Выраженная лейкоцитарная реакция что это: Онкоцитология шейки матки — мазок на онкоцитологию. Цитограмма воспаления с расшифровкой

Содержание

Цитологическое исследование: лейкоцитарная реакция — выраженная — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.45% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Патоморфологическая диагностика эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита по биопсии слизистой оболочки пищевода

Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловлена ее высокой распространенностью, которая, по данным ряда авторов, среди взрослого населения достигает 20—40% [1]. Особое место среди форм ГЭРБ занимают эрозивно-язвенные поражения, которые могут осложняться перфорацией, рубцовой стриктурой пищевода, приводить к медиастиниту и являться причиной смерти. Для их характеристики обычно используют эндоскопические классификации, учитывающие распространенность поражений к общей площади дистального отдела пищевода. Сведения о гистологической характеристике и морфогенезе острых язв и эрозий слизистой оболочки пищевода (СОП) остаются неполными [2, 3], в то время как аналогичные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке хорошо изучены и подробно описаны [4—6]. В то же время знание особенностей развития и заживления деструктивных поражений СОП под влиянием содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки должно способствовать разработке особых методов лечения, с использованием, помимо антисекреторных, противовоспалительных препаратов и цитопротекторов слизистой оболочки, синергистов или антагонистов факторов роста.

Цель исследования — изучить морфологическую характеристику и морфогенез эрозивно-язвенных поражений при ГЭРБ.

В работе использовали материал 2220 биоптатов слизистой оболочки дистального отдела пищевода и области сквамозно-цилиндроклеточного соединения (СЦС) у 669 пациентов (у 90 больных проводились повторные исследования в динамике лечения ИПП). Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, метиленовым синим по Лефлеру, комбинированным методом — алциановым синим и PAS-реакцией.

Пептические эрозии выявлены в 24% наблюдений, язвы — в 17%. Они, как правило, локализовались в области СЦС или зоны, выстланной многослойным плоским эпителием (МПЭ).

При эрозиях дефекты ограничивались слизистой оболочкой до мышечной пластинки, для язв характерно было проникновение в подслизистый и мышечный слои. Микроскопически эрозии в биоптатах не всегда легко выявить в связи с тем, что они маскируются регенерирующим, резко утолщенным МПЭ. Нередко создается впечатление, что биоптат представлен только пластами эпителиоцитов. Лишь его тщательное исследование позволяет обнаружить едва заметные очаги некроза или скопления нейтрофилов рядом с МПЭ, свидетельствующие об остром процессе. Иногда при отслаивании МПЭ зоны некроза располагаются не на поверхности слизистой оболочки, а под эпителиальным пластом.

Отличительный признак острых пептических поражений — возникновение своеобразного некроза коллагеновых и мышечных волокон, который в литературе часто обозначают термином «фибриноидный» некроз. На самом деле в тех единичных случаях, когда удается увидеть начальные стадии повреждения СОП желудочным соком, типичной картины «фибриноида» не наблюдается.

Покровный МПЭ обычно некротизируется и отслаивается на значительном протяжении пластами или ограниченно, с образованием узких щелевидных дефектов. В подлежащих слоях межуточное вещество соединительной ткани подвергается мукоидному набуханию, ядра клеток лизируются, в то время как контуры пучков коллагеновых и мышечных клеток сохраняются. Наблюдается резкое расширение сосудов, мультицентрический рост, с повышением проницаемости стенок и пропитыванием их фибрином. В дальнейшем некротические ткани приобретают вид гомогенных эозинофильных PAS-положительных, пикринофильных масс, лишенных клеточных элементов (рис. 1, а).Рисунок 1. Пептические эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. а — некротические массы на дне и краях острой пептической язвы слизистой оболочки пищевода; б — грануляционная ткань на дне язвы, богатая сосудами и клетками; в — эпителизация грануляционной ткани; г — полиповидная структура на месте зажившей язвы; д — цилиндроклеточная метаплазия кардиального типа на краях эпителизирующейся эрозии; е — очаги интестинальной метаплазии с бокаловидными клетками на фоне железистого эпителия кардиального типа.

Окрашивание: а — PAS-реакция; б—г — гематоксилином и эозином; д, е — PAS-реакция и алциановый синий. ×200. Они могут иметь небольшой размер, занимать лишь поверхностные отделы субэпителиальной зоны или распространяться до наружного слоя стенки пищевода. В некротизированных массах видны расширенные сосуды с гомогенными бесструктурными стенками, в просветах их нередко выявляются тромбы. Эти изменения мы обозначили как стадию некроза.

Возможны два варианта заживления таких эрозий и язв.

В 27% наблюдений внутри или вокруг очагов некроза отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация с расплавлением некротических масс, их секвестрацией и отторжением (II стадия). В области краев или дна дефекта уже ко 2-м суткам можно увидеть новообразование капилляров и формирование грануляционной ткани. В биоптатах редко визуализируются все стадии процесса. Часто рядом с пластами МПЭ или изолированно обнаруживаются лишь очаговые скопления нейтрофилов, фибрина и/или некротических масс, указывающие на наличие острых пептических поражений.

Степень развития грануляционной ткани варьирует от очень мелких очагов в краях до обширных участков, занимающих всю площадь биоптата (рис. 1, б). Новообразованная молодая соединительная ткань представлена многочисленными сосудами капиллярного типа, иногда хорошо различимыми или невидимыми из-за обильной инфильтрации клеточными элементами. На поверхности грануляционной ткани видны скопления фибрина, лейкоцитов, а также микробов (чаще кокков), нити грибов типа Candida. При специальном окрашивании можно выявить характерный вертикальный ход капилляров к поверхности язвы. В глубоких отделах они располагаются параллельно поверхности дефекта и распространяются в мышечные слои. Эндотелий капилляров часто набухший, с крупными гиперхромными ядрами, на обычных препаратах приобретает сходство с опухолевыми клетками. Только использование специального окрашивания для выявления базальных мембран капилляров, а иногда и иммуногистохимических реакций позволяет выявить истинный характер изменений.

С момента повреждения начинается регенерация эпителиоцитов. В МПЭ происходят пролиферация клеток базального слоя (базально-клеточная гиперплазия), удлинение сосочков, что сопровождается значительным утолщением пласта; железистый эпителий в виде пласта смещается на эрозированную поверхность или грануляционную ткань. Нередко в эпителиоцитах желез, непосредственно граничащих с зоной повреждения, появляется смешанная желудочно-кишечная или кишечная слизь, интенсивно окрашивающаяся алциановым синим. Иногда на поверхности грануляционной ткани находятся группы недифференцированных клеток цилиндрического и многослойного плоского эпителия, лежащие изолированно друг от друга (стадия эпителизации;

рис. 1, в). На этом фоне могут появляться островки более зрелого многослойного плоского эпителия с погружным ростом в грануляционную ткань или одиночные железы, выстланные цилиндрическими или бокаловидными клетками, содержащими PAS-положительную или смешанную (PAS-положительную и алцианофильную) слизь.

Постепенно происходит полное закрытие дефектов сквамозным или цилиндрическим эпителием, которые иногда сосуществуют в виде изолированных островков или наслаиваются друг на друга. Поверхность эпителизированных дефектов ровная или ворсинчатая, с формированием полиповидных структур
(рис. 1, г). Постоянно происходит новообразование слизистых оболочек желез. Заживление эрозий и язв занимает 4—8 нед. Таким образом, при эпителизации дефектов в 19% случаев возникает цилиндроклеточная метаплазия (ЦМ) сквамозного эпителия. В 74% наблюдений выявляется ЦМ кардиального типа: столбчатые клетки сходны с покровно-ямочным эпителием слизистой оболочки желудка, содержат в цитоплазме PAS+-слизь (рис. 1, д). В 26% наблюдений ЦМ расценена как кишечная. Во всех случаях она была неполной, сочеталась с ЦМ кардиального типа, имела разную распространенность (от отдельных бокаловидных клеток (БК) до крупных очагов с плоской или ворсинчатой поверхностью), наиболее обширной была в зоне СЦС, в краях глубоких язв (рис. 1, е). Помимо БК, в биоптатах обнаруживались и другие клеточные элементы кишечного типа: цилиндрические абсорбирующие с синей каймой, секретирующие с синей цитоплазмой, промежуточные клетки («тонко-толстокишечные», «желудочно-кишечные», «муцинозно-плоскоклеточные»). Количество БК возрастало с увеличением степени активности воспалительного процесса и снижалось при его затухании на фоне антисекреторной и противовоспалительной терапии. Таким образом формировался пищевод Барретта — участок ЦМ слизистой оболочки с кишечными бокаловидными и цилиндрическими клетками.

При хронизации язв в глубоких отделах отмечается фиброзная ткань, содержащая коллагеновые волокна, фибробласты, лимфоидные и макрофагальные инфильтраты. На вертикальном срезе можно различить три слоя: фибринозно-лейкоцитарный (внутренний), грануляционной и фиброзной ткани с выраженной воспалительной инфильтрацией.

Помимо описанного варианта заживления пептических эрозий и язв возможен второй путь — без развития типичной грануляционной ткани, за счет организации некротических масс, который встречался в 15% наблюдений.

Его развитию, на наш взгляд, способствует лейкоцитарно-макрофагальная недостаточность. Плотные гомогенные пикринофильные некротические массы не подвергаются расплавлению и отторжению лейкоцитами, а окружаются фиброзной тканью, инкапсулируются. Со стороны неизмененных тканей в них врастают немногочисленные сосуды и фибробласты, расслаивая на глыбки, которые в дальнейшем подвергаются гиалинозу и окрашиваются фуксином в красный цвет (рис. 2, а).Рисунок 2. Пептические эрозии и язвы слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. а — очаги гиалиноза в собственном слое слизистой оболочки при втором варианте заживления; б — пролиферация клеток многослойного плоского эпителия в краях каллезной язвы; в — острые эрозии слизистой оболочки на фоне цилиндроклеточной метаплазии кардиального типа; г — новообразование бокаловидных клеток при регенерации железистого эпителия. Окрашивание: а — пикрофуксином по Ван-Гизону; б, в — гематоксилином и эозином; г — PAS-реакция и алциановый синий.

×200. Эти гиалинизированные участки выявляются на дне эрозий и язв или сохраняются инкапсулированными в толще слизистой оболочки. Отсутствие характерной грануляционной ткани, богатой сосудами и клеточными элементами, являющимися источниками факторов роста, необходимых для регенерации эпителия, препятствует заживлению дефектов. На гиалинизированную соединительную ткань не наползает ни железистый, ни плоский эпителий. Так формируются своеобразные застывшие «каллезные» эрозии и язвы, с гиалинизированными краями и дном, иногда они частично покрыты резко уплощенным атрофированным эпителием. В их краях (в покровном и железистом эпителии соответственно) отмечается резко выраженная пролиферация клеток с признаками атипии, требующая повторных исследований и динамического наблюдения для исключения диспластических изменений (рис. 2, б). Если гиалинизированные очаги некроза сохраняются в толще слизистой оболочки, то вокруг них всегда резко выражена лимфогистиоцитарная инфильтрация, активно формируются железы разного типа: от простых, трубчатых до альвеолярных, напоминающих дольки поджелудочной железы.

В их клетках увеличивается количество слизистого секрета, который становится амфифильным или ярко окрашивается алциановым синим, т.е. приобретает признаки кишечной слизи.

Острые поражения на фоне предсуществующей ЦМ МПЭ СОП поверхностны (рис. 2, в). Это свидетельствует о том, что ЦМ является своеобразной приспособительной реакцией организма в ответ на воздействие кислого желудочного или щелочного дуоденального содержимого. Небольшие очаги некроза слизистой оболочки инфильтрируются нейтрофилами и отторгаются. При регенерации железистого эпителия появляются БК (рис. 2, г), усиливается новообразование желез. Многие из них кистозно расширяются. В их эпителиальной выстилке также появляются элементы с кишечной слизью и типичные БК. При каждом обострении число элементов с кишечной слизью увеличивается. Так расширяется зона пищевода Барретта.

Помимо пептических эрозий и язв, могут возникать деструктивные процессы другого происхождения. Так, при желудочной метаплазии слизистой оболочки часть эрозий связана с повреждением эпителия Helicobacter pylori. Такие изменения характеризуются поверхностным расположением, инфильтрацией нейтрофилами при отсутствии зон некроза. По сравнению с пептическими поражениями слабо выражена реактивная гиперплазия слизистых оболочек желез. Возможно участие и других микроорганизмов. Инфицирование микробами и грибами, как правило, сопровождается выраженным гнойным воспалением, новообразованием лимфоидных фолликулов, HPV и HSV — своеобразными изменениями многослойного плоского эпителия.

Конечной стадией репарации при острых эрозивно-язвенных поражениях является ремоделирование слизистой оболочки и подслизистого слоя в виде формирования на поверхности акантом и папиллом, железистых гиперплазиогенных полипов, репликации мышечной ткани t. muscularis mucosae, склероза, гиалиноза, ангиоматоза.

При развитии рубцовых стенозов в биоптатах выявляется резкое утолщение МПЭ с папилломатозом, гиперкератозом, акантозом, выраженным гиалинозом подлежащей соединительной ткани.

Таким образом, по данным биопсий, эрозивно-язвенные поражения СОП были выявлены в 41% наблюдений, несмотря на то, что эндоскопию и забор материала проводили обычно после курса терапии ИПП. Наиболее тяжелые эрозивно-язвенные формы наблюдаются в области СЦС или в зонах МПЭ. Можно выделить 5 типичных стадий их развития — некроз, лейкоцитарную инфильтрацию и отторжение некротических масс, гранулирование, эпителизацию и ремоделирование тканей после рубцевания. Заживление язв — длительный процесс, занимающий не менее 4—8 нед.

Помимо классического варианта нами описан второй возможный путь репарации — инкапсуляция и организация некротических масс, превращение их в очаги гиалиноза. В этих случаях слабо выражены лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация, резко угнетен ангиогенез, вследствие чего не формируется богато васкуляризированная соединительная (грануляционная) ткань. Нарушается реэпителизация, в краях дефектов отмечается активная пролиферация клеток многослойного плоского и железистого эпителия, в окружающих тканях происходит гиперплазия слизистых оболочек желез. Именно на этом фоне часто регистрируется интестинальная метаплазия и создаются условия для формирования предопухолевых состояний.

При предсуществующей ЦМ острые деструктивные поражения СОП поверхностны. В процессе регенерации эпителия происходит кишечная метаплазия покровного и железистого эпителия. Так постепенно формируется пищевод Барретта.

Следовательно, острые эрозии и язвы, возникающие в зонах многослойного плоского и цилиндрического эпителия, представляют собой закономерный этап в цепи изменений, предшествующих развитию пищевода Барретта и способствующих его прогрессированию.

Учитывая частоту пептических поражений СОП, длительность заживления, возникающие грубые морфологические изменения, в комплекс лечебных мероприятий помимо антисекреторной терапии следует, по-видимому, включать противовоспалительные и цитопротекторные препараты.

Все стадии развития пептических эрозий и язв должны найти отражение в гистологических заключениях по биоптатам СОП, и их необходимо учитывать при назначении местного и общего лечения.

Сибирская язва

Сиби́рская я́зва (карбункул злокачественный, антракс) — особо опасная инфекционная болезнь сельскохозяйственных и диких животных всех видов, а также человека. Болезнь протекает молниеносно, сверхостро, остро и подостро (у овец и крупного рогатого скота), остро, подостро и ангинозно (у свиней), преимущественно в карбункулёзной форме — у человека. Встречаются также орофарингеальная и гастроинтестинальная формы^[1]. Характеризуется интоксикацией, развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов; протекает в кожной или септической форме (также у животных встречаются кишечная и лёгочная формы).

Происхождение названия

Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и учёных. Подробное описание клиники этой болезни было сделано французским врачом Мораном в 1766 году. В дореволюционной России в виду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название «сибирская язва», когда русский врач С. С. Андреевский в 1788 году описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям.

Возбудитель

Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849—1850 годах сразу тремя исследователями: А. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 году Р. Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека бактерий возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы — антракс, от др.-греч. ἄνθραξ «уголь, карбункул»: такое название было дано по характерному угольно-чёрному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни.Возбудитель сибирской язвы — бацилла Bacillus anthracis. Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5—10 × 1—1,5 мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на мясопептонных средах, содержат капсульный и соматический антигены и способны выделять экзотоксин, представляющий собой белковый комплекс, состоящий из вызывающего отёк (повышение концентрации цАМФ), протективного (взаимодействует с мембранами клеток, опосредует активность других компонентов) и летального (цитотоксический эффект, отёк лёгких) компонентов. Капсула — антифагоцитарная активность.Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры бактерий сибирской язвы могут сохраняться годами; пастбище, заражённое испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки быстро погибают при кипячении и воздействии обычных дезинфектантов. При автоклавировании споры при температуре 110 °C гибнут лишь через сорок минут. Сухой жар при температуре 140 °C убивает споры через два с половиной — три часа. Прямые солнечные лучи споры сибирской язвы выдерживают в течение десяти — пятнадцати суток. Спороцидным действием обладают также активированные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода.

Эпизоотология

Источником инфекции являются больные сельскохозяйственные животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы, олени, верблюды, у которых болезнь протекает в генерализованной форме. Домашние животные — кошки, собаки — мало восприимчивы.

Сибирская язва у животных характеризуется следующими особенностями:

короткий инкубационный период, обычно не превышающий 3—4 дня;
выраженная клиника в виде тяжёлого лихорадочного состояния, упадка сердечно-сосудистой деятельности, менингеальных явлений, кровавой диареи и рвоты;
стремительное развитие инфекционного процесса, заканчивающегося гибелью животных в течение, как правило, первых 2—3 суток.

Крупный рогатый скот и лошади: как правило протекает остро и подостро. Характеризуется: (септическая форма) резким повышением температуры, апатией, снижением продуктивности, отеками головы, шеи и подгрудка; (кишечная форма) апатией, отказом от корма, кровавой диареей и рвотой, тимпанией.

Свиньи: (ангинозная форма) встречается только у свиней и протекает бессимптомно; изменения можно обнаружить только при ветеринарно-санитарной экспертизе туш по характерному катарально-геморрагическому воспалению лимфатических узлов. Эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам — хранилищам возбудителей. Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п. Вторичные почвенные очаги возникают путём смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами. Заражение может произойти при участии большого числа факторов передачи. К ним относятся выделения из шкуры больных животных, их внутренние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воздух, предметы внешней среды, обсеменённые сибиреязвенными спорами.Восприимчивость к сибирской язве у человека не зависит от возрастных, половых и других физиологических особенностей организма; она связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.

Патогенез

Воротами инфекции для сибирской язвы обычно является повреждённая кожа. В редких случаях бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отёком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом. Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина сибиреязвенной палочки, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отёк тканей и коагуляционный некроз. Вне зависимости от входных ворот инфекции первая стадия представляет собой локализованное поражение регионарных лимфатических узлов, вторая стадия — генерализацию процесса. Генерализация инфекции с прорывом возбудителей сибирской язвы в кровь и развитием септической формы происходит при кожной форме сибирской язвы чрезвычайно редко. Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих случаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных или мезентериальных лимфатических узлов приводит к генерализации процесса. Бактериемия и токсинемия могут явиться причиной развития инфекционно-токсического шока.

В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, который состоит, по крайней мере, из трёх компонентов или факторов:

первого (I), эдематозного (воспалительного) фактора;
второго (II), протективного (защитного) фактора;
третьего (III), летального фактора. Добавление I фактора ко II фактору увеличивает иммуногенные свойства, III фактора — их снижает.

Смесь I и II факторов вызывает увеличение воспалительной реакции и отёка за счёт увеличения проницаемости капилляров. Смесь II и III факторов усиливает действие летального фактора и приводит к гибели морских свинок, крыс и мышей. Смесь трёх факторов сибиреязвенного токсина (I, II, III) оказывает воспалительное (эдематозное) и летальное действие.Морфологической сущностью сибиреязвенного сепсиса является острое серозно-геморрагическое, геморрагическое, реже — фибринозно-геморрагическое воспаление. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления при сепсисе выражена слабо или отсутствует. В органах иммуногенеза (селезёнка, лимфоузлы, вилочковая железа) имеется подавление иммунной защиты организма с замещением лимфоидной ткани макрофагами и наличие примитивной защитной реакции в виде макрофагального незавершенного фагоцитоза возбудителя.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до дней, чаще всего составляет 2—3 дня. Заболевание может протекать в локализованной (кожной) или генерализованной (легочной и кишечной) форме.

Кожная форма сибирской язвы

Встречается в 98—99 % всех случаев сибирской язвы. Наиболее частой её разновидностью является карбункулёзная форма, реже встречаются эдематозная, буллёзная и эризипелоидная формы заболевания. Поражаются преимущественно открытые части тела; особенно тяжело протекает болезнь при локализации карбункулов на голове, шее, слизистых оболочках рта и носа . Клиника генерализации сибиреязвенной инфекции, вне зависимости от формы — кожной или висцеральной, — при крайнем многообразии проявлений в начальном периоде болезни в терминальной стадии однотипна: она сопровождается выходом в периферическую кровь сибиреязвенных бактерий, концентрация которых достигает сотен тысяч и миллионов бактериальных клеток в 1 мм³ крови, что может рассматриваться как сибиреязвенный сепсис (см.), и представляет собой клинику инфекционно-токсического шока. Это тяжёлые нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, ацидоз, острая почечная недостаточность, падение температуры тела ниже нормы, сильнейшая интоксикация. Обычно карбункул бывает один, но иногда их количество доходит до 10—20 и более. На месте входных ворот инфекции последовательно развивается пятно, папула, везикула, язва. Безболезненное пятно красновато-синего цвета и диаметром 1—3 мм, имеющее сходство со следом от укуса насекомого, через несколько часов переходит в папулу медно-красного цвета. Нарастает зуд и ощущение жжения. Через 12—24 ч. папула превращается в пузырёк диаметром 2—3 мм, заполненный жидкостью, которая темнеет и становится кровянистой. При расчёсывании (иногда и самопроизвольно) пузырёк лопается, и на его месте образуется язва с тёмно-коричневым дном, приподнятыми краями и серозно-геморрагическим отделяемым. Через сутки язва достигает 8—15 мм в диаметре. В результате некроза центральная часть язвы через 1—2 недели превращается в чёрный безболезненный плотный струп, вокруг которого имеется выраженный воспалительный валик красного цвета. Внешне струп напоминает уголёк в пламени, что и послужило поводом для названия этой болезни (Antrax — уголь). Это поражение и получило название карбункула.

Септическая форма сибирской язвы

Септическая форма встречается довольно редко. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба и повышения температуры до 39—40 °C. Наблюдаются выраженные тахикардия, одышка, тахипноэ, боли в груди и кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Определяются признаки пневмонии и плеврального выпота. При развитии инфекционно-токсического шока возникает геморрагический отёк лёгких. В крови и мокроте обнаруживают большое количество сибиреязвенных бактерий. У части больных появляются боли в животе, присоединяются тошнота, кровавая рвота, жидкий кровянистый стул. В последующем развивается парез кишечника, возможен перитонит. Обнаруживаются симптомы менингоэнцефалита. Инфекционно-токсический шок, отёк и набухание головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит могут явиться причиной летального исхода уже в первые дни заболевания.

Диагностика

Диагноз ставится на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы, а в целях ранней диагностики — иммунофлюоресцентный. Применяют также аллергологическую диагностику сибирской язвы путём внутрикожной пробы с антраксином, дающей положительные результаты после 5-го дня болезни. Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения и рвотные массы при септической форме. Сибирскую язву различают с сапом, банальными фурункулами и карбункулами, чумой, туляремией, рожей, пневмониями и сепсисом иной этиологии.

Лечение и профилактика

Этиотропную терапию сибирской язвы проводят антибиотиками. Назначают пенициллин. В патогенетической терапии используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин, глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства при кожной форме болезни недопустимы: они могут привести к генерализации инфекции. Профилактические мероприятия осуществляют в тесном контакте с ветеринарной службой. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать; инфицированные объекты необходимо обеззараживать. Для дезинфекции шерсти и меховых изделий применяется камерная дезинфекция. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. Важное значение имеет вакцинация людей и животных сухой живой сибиреязвенной вакциной. Первую вакцину изобрёл и испытал французский микробиолог и химик Луи Пастер.

Прогноз

Прогноз во многом определяется формой заболевания, в целом является условно неблагоприятным и возможен летальный исход даже при адекватном и своевременном лечении. При отсутствии соответствующего лечения кожной формы летальность составляет 10—20 %. При лёгочной форме заболевания в зависимости от штамма возбудителя летальность может превышать 90—95 %, даже при соответствующем лечении. Кишечная форма — около 50 %. Сибиреязвенный менингит — 90 %.

Эпизоотологическая обстановка

Вспышки сибирской язвы регистрируются в России и по сегодняшний день. Так 23 июля 2016 года появилось извещение ветеринарного надзора о падеже оленей на одном участке тундры в ямальском районе. 3 августа 2016 года появились сообщения об эпидемии сибирской язвы в Ямало-Ненецком АО. Для ликвидации вспышки сибирской язвы привлекались Вооружённые Силы Российской Федерации. 9 ноября 2016 года на севере Волгоградской области, в Нехаевском районе, граничащим с Ростовской и Воронежской областями был установлен случай падежа коровы

Лейкемоидная реакция — обзор

Клинические признаки

Клинические признаки и симптомы связаны с замещением клеток костного мозга лейкемическими бластами и инфильтрацией экстрамедуллярных участков. Бледность, усталость, петехии, кровотечение или жар могут быть вызваны панцитопенией. Боль в костях и артралгии, начало хромоты и отказа от ходьбы и даже откровенный артрит — не редкость. Симптомы опорно-двигательного аппарата можно спутать с остеомиелитом или ювенильным ревматоидным артритом, что может отсрочить постановку диагноза.Нечасто поражение центральной нервной системы (ЦНС) может проявляться в виде признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления, таких как головные боли и отек диска зрительного нерва; или паралич черепных нервов, ригидность затылочной кости и, в редких случаях, гиперфагия и ожирение, вызванные инфильтрацией гипоталамуса. Явный лейкоз яичек проявляется безболезненным увеличением яичек. Поражение средостения, распространенное при Т-клеточном ОЛЛ, может вызывать одышку и синдром верхней полой вены.

Клинические лабораторные исследования часто включают анемию и тромбоцитопению.Примерно у 20% детей количество лейкоцитов> 50 000 / мкл. Важно отметить, что примерно у 40% детей количество лейкоцитов <10 000 / мкл, и лейкозные бласты могут быть или не обнаружены в мазках периферической крови. Поэтому диагноз лейкемии иногда может быть пропущен при рутинном автоматическом анализе крови. Повышенная сывороточная активность лактатдегидрогеназы и концентрации мочевой кислоты и фосфора часто встречаются у пациентов с большим количеством лейкозных клеток.

Диагноз ОЛЛ устанавливается при исследовании костного мозга.Нормальный костный мозг содержит <5% бластов. Для диагностики ОЛЛ необходимо минимум 25% лимфобластов при дифференциальном исследовании аспирата костного мозга. У большинства детей с ОЛЛ имеется гиперклеточный костный мозг с бластами, составляющими 60–100% ядерных клеток.

Традиционно лейкоз ЦНС определяется как наличие по крайней мере пяти лейкоцитов на микролитр спинномозговой жидкости (CSF) и обнаружение лейкемических бластных клеток по наличию паралича черепных нервов или поражению сетчатки при офтальмоскопии. .Хотя явный лейкоз ЦНС относительно редок, субмикроскопическое поражение ЦНС присутствует при диагностике, по крайней мере, у половины пациентов при отсутствии каких-либо неврологических симптомов. Таким образом, терапия, направленная на ЦНС, обычно включается в терапию ОЛЛ.

Дифференциальный диагноз ОЛЛ включает опухолевые и неопухолевые заболевания. Поскольку у детей с ОЛЛ наблюдаются разнообразные неспецифические симптомы, некоторые детские незлокачественные заболевания можно спутать с лейкемией. Поскольку лечение стероидами может маскировать наличие ОЛЛ, необходимо серьезно подумать о диагнозе ОЛЛ до начала лечения стероидами любого детского незлокачественного заболевания.В случае сомнений рекомендуется исследование костного мозга.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — частая причина синяков и петехий у детей. ИТП характеризуется отсутствием каких-либо других гематологических отклонений. Костный мозг следует исследовать при наличии анемии или гепатоспленомегалии.

Инфекционный мононуклеоз может проявляться лихорадкой, недомоганием, аденопатией, спленомегалией, сыпью и лимфоцитозом. Атипичные лимфоциты морфологически могут напоминать лейкозные лимфобласты.В редких случаях может потребоваться проточная цитометрия, чтобы отличить активированные атипичные лимфоциты от незрелых лейкозных лимфобластов.

Лейкемоидные реакции, наблюдаемые при сепсисе, остром гемолизе и других заболеваниях, обычно легко отличить от ОЛЛ с помощью морфологического исследования мазка периферической крови. Поскольку иногда ОЛЛ проявляется панцитопенией, апластическая анемия также входит в список дифференциальной диагностики.

Clinical Pearls

Острый лимфобластный лейкоз (ALL) и ревматоидные заболевания

•: ALL может имитировать ювенильный идиопатический артрит (ЮИА; Глава 53) и другие нарушения опорно-двигательного аппарата.
•: Поскольку лейкозные бласты могут отсутствовать в периферической крови, у любого ребенка с ЮИА следует рассмотреть возможность обследования костного мозга, особенно до начала стероидной терапии.

До 10% детей с ОЛЛ сначала проходят обследование в детских ревматологических клиниках. Лихорадку, артралгию, артрит или хромоту, сопровождающуюся анемией, легкой спленомегалией и лимфаденопатией, часто можно спутать с ювенильным идиопатическим артритом (Глава 53) или остеомиелитом.Этих пациентов можно лечить антибиотиками и противовоспалительными средствами в течение от нескольких недель до месяцев, прежде чем будет окончательно поставлен диагноз ОЛЛ. У таких пациентов следует серьезно подумать об исследовании костного мозга.

Поскольку лейкозные лимфобласты при окрашивании гематоксилином и эозином выглядят как маленькие круглые синие клетки, их редко можно спутать с метастатическими мелкоклеточными опухолями у детей, включая нейробластому, рабдомиосаркому и ретинобластому.

Иммунная система (для подростков) — Nemours KidsHealth

Идете ли вы в душе босиком после занятий физкультурой или касаетесь дверной ручки ванной, вы подвергаетесь воздействию микробов.К счастью для большинства из нас, иммунная система постоянно находится на связи, чтобы бороться с ошибками, которые могут вывести нас из строя.

Что такое иммунная система?

Иммунная система — это защита организма от инфекций. Иммунная система (произносится: ih-MYOON) атакует микробы и помогает нам оставаться здоровыми.

Какие части иммунной системы?

Многие клетки и органы работают вместе, чтобы защитить тело. Лейкоциты, также называемые лейкоцитами (произносится: LOO-kuh-sytes), играют важную роль в иммунной системе.

Некоторые типы лейкоцитов, называемые фагоцитами (произносится: FAH-guh-sytes), поглощают вторгшиеся организмы. Другие, называемые лимфоцитами (произносится: LIM-fuh-sytes), помогают организму запоминать захватчиков и уничтожать их.

Одним из типов фагоцитов является нейтрофил (произносится: НОО-тру-фил), который борется с бактериями. Если у кого-то может быть бактериальная инфекция, врачи могут назначить анализ крови, чтобы узнать, вызвало ли оно много нейтрофилов в организме.Другие типы фагоцитов выполняют свою работу, чтобы убедиться, что организм реагирует на захватчиков.

Двумя типами лимфоцитов являются B-лимфоциты и T-лимфоциты . Лимфоциты берут начало в костном мозге и либо остаются там и созревают в В-клетки, либо переходят в вилочковую железу для созревания в Т-клетки. В-лимфоциты похожи на военную разведывательную систему организма — они находят свои цели и посылают средства защиты, чтобы заблокировать их. Т-клетки похожи на солдат — они уничтожают захватчиков, которых обнаруживает система разведки.

Как работает иммунная система?

Когда организм улавливает чужеродные вещества (называемые антигенами), иммунная система распознает антигены и избавляется от них.

В-лимфоциты запускаются, чтобы вырабатывать антитела (также называемые иммуноглобулинами ). Эти белки фиксируются на определенных антигенах. После того, как они вырабатываются, антитела обычно остаются в нашем организме на тот случай, если нам снова придется бороться с тем же микробом. Вот почему тот, кто заболевает какой-либо болезнью, например ветряной оспой, обычно не заболевает ею снова.

Таким же образом иммунизация (вакцина) предотвращает некоторые заболевания. Иммунизация вводит в организм антиген таким образом, чтобы никто не заболел. Но это позволяет организму вырабатывать антитела, которые защитят человека от будущих атак со стороны микробов.

Хотя антитела могут распознавать антиген и фиксироваться на нем, они не могут уничтожить его без посторонней помощи. Это работа Т-клеток . Они разрушают антигены, помеченные антителами или инфицированными или каким-либо образом измененными клетками.(Некоторые Т-клетки на самом деле называются «клетками-киллерами».) Т-клетки также помогают сигнализировать другим клеткам (например, фагоцитам), чтобы они выполняли свою работу.

Антитела также могут:

нейтрализует токсины (ядовитые или повреждающие вещества), вырабатываемые различными организмами
активирует группу белков под названием комплемент , которые являются частью иммунной системы. Комплемент помогает убивать бактерии, вирусы или инфицированные клетки.

Эти специализированные клетки и части иммунной системы обеспечивают защиту организма от болезней.Эта защита называется иммунитетом.

У людей есть три типа иммунитета — врожденный, адаптивный и пассивный:

Врожденный иммунитет: Каждый человек рождается с врожденным (или естественным) иммунитетом, типом общей защиты. Например, кожа действует как барьер, препятствующий проникновению микробов в организм. И иммунная система распознает, когда некоторые захватчики являются чужими и могут быть опасными.
Адаптивный иммунитет: Адаптивный (или активный) иммунитет развивается на протяжении всей нашей жизни.У нас развивается адаптивный иммунитет, когда мы подвергаемся болезням или когда мы иммунизируемся против них вакцинами.
Пассивный иммунитет: Пассивный иммунитет «заимствован» из другого источника и длится непродолжительное время. Например, антитела в материнском грудном молоке дают ребенку временный иммунитет к заболеваниям, которым подверглась мать.

Иммунная система нуждается в помощи вакцин. Своевременное получение всех рекомендуемых вакцин поможет вам сохранить максимальное здоровье.Точно так же можно хорошо и часто мыть руки, чтобы избежать заражения, правильно питаться, много спать и заниматься спортом, а также регулярно проходить медицинские осмотры.

границ | Количество лейкоцитов и неблагоприятные клинические исходы у пациентов с острым ишемическим инсультом

Введение

Считается, что воспалительная реакция связана со всеми стадиями ишемического инсульта и приводит к развитию ишемического повреждения и обострению неврологической функции (1–3).Количество лейкоцитов как маркер воспаления, с одной стороны, связано с тяжестью ишемического поражения (4, 5). Установлено, что ранний лейкоцитоз связан с объемом ткани, пораженной инфарктом, у пациентов с острым ишемическим инсультом (6). С другой стороны, предыдущие исследования показали, что количество лейкоцитов является важным независимым предиктором плохих клинических исходов и инвалидности при выписке (5). Это также связано с повышенным риском смерти от всех причин после ишемического инсульта (7). Более того, по сообщениям, повышенное количество лейкоцитов связано с более высоким риском повторного ишемического инсульта (8).

Постишемическая воспалительная реакция — сложный процесс, на который могут влиять многие факторы, такие как возраст, пол и т. Д. Некоторые из этих факторов характеризуются хроническим воспалительным состоянием средней степени тяжести. Эти факторы могут влиять на исходы острого ишемического инсульта через воспалительную реакцию. Например, появляющиеся данные демонстрируют различия в составе циркулирующих и инфильтрирующих лейкоцитов, рекрутированных в ишемический мозг старых самцов мышей после инсульта, по сравнению с молодыми самцами мышей (9).Кроме того, обострение воспалительной реакции на острый ишемический инсульт у старых мышей приводит к более серьезным повреждениям головного мозга и поведенческой дисфункции (10). Недавние исследования показывают, что половые различия в иммунном ответе на ишемический инсульт также могут влиять на результаты (11). Сообщается, что в экспериментальной мышиной модели диабета острые воспалительные реакции нарушаются в головном мозге после инсульта, и это изменение связано с обострением повреждения, вызванного инсультом (12). Более того, эксперимент на животных показывает, что ранее существовавшая гипертензия вызывает большие размеры инсульта, возможно, как следствие значительного увеличения постинсультного воспаления (13).

Тем не менее, те фактор-зависимые роли воспалительного ответа, связанные с повышенным ишемическим повреждением головного мозга, полностью не выяснены. В настоящее время также неясно, могут ли результаты, полученные в экспериментах на животных, быть перенесены на пациентов с ишемическим инсультом. Кроме того, насколько нам известно, в настоящее время существует ограниченное количество исследований, посвященных влиянию воспалительной реакции на исход ишемического инсульта при различных факторах. Итак, мы выбрали количество лейкоцитов в качестве маркера постишемического воспалительного ответа и провели это исследование, чтобы выяснить, различаются ли эффекты количества лейкоцитов на прогноз у пациентов с острым ишемическим инсультом в разных подгруппах факторов.

Методы

Популяция исследования

Мы взяли данные из Китайского национального регистра инсультов II (CSNR II). CSNR II — это общенациональное многоцентровое проспективное регистрационное исследование, запущенное Министерством здравоохранения Китая с целью создания надежной национальной базы данных об инсульте и оценки оказания помощи при инсульте в клинической практике (14). В общей сложности 25 018 пациентов были последовательно набраны из 219 больниц, добровольно участвовавших в CSNR II с июня 2012 г. по январь 2013 г., которые соответствовали следующим критериям: (1) возраст> 18 лет; (2) диагноз в течение 7 дней после индексного события ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки, спонтанного внутримозгового кровоизлияния или субарахноидального кровоизлияния, подтвержденный визуализацией головного мозга; (3) прямая госпитализация из поликлиники или отделения неотложной помощи; и (4) информированное согласие пациента или его законного представителя.Протокол исследования CNSR II был одобрен Центральным экспертным советом больницы Тяньтань в Пекине. Перед участием все пациенты или их представители предоставили письменное информированное согласие.

Среди всех пациентов, включенных в CSNR II, у 19 604 был диагностирован ишемический инсульт. После исключения пациентов с внутрибольничной пневмонией ( n = 1 501), отсутствием доступного количества лейкоцитов ( n = 1315) и потерянных для последующего наблюдения ( n = 2110), 14 678 пациентов были включены в наши исследования. анализ.

Сбор данных

Исходная информация, включая возраст, пол, статус курения и употребления алкоголя, историю болезни и время от появления симптомов до прибытия, систематически собиралась посредством личных интервью во время госпитализации обученными координаторами исследований в каждой участвующей больнице. Баллы по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) при поступлении оценивались обученными неврологами, не имеющими отношения к клинической информации пациентов.

Определение количества лейкоцитов

Образцы цельной крови натощак из венепункции были взяты в течение первых 24 часов после помещения в вакуумную пробирку, содержащую ЭДТА, и хранили при комнатной температуре.После этого количество лейкоцитов анализировали автоматическим гематологическим анализатором в течение 1 часа после сбора образцов в каждом исследовательском центре. Все измерения проводились лабораторным персоналом, не знающим клинических ситуаций испытуемых.

Оценка результатов

пациентов, включенных в исследование, были опрошены по телефону через 3 месяца и 1 год после начала инсульта в соответствии с протоколом исследования CSNR II. Конечные события, включая рецидив инсульта, смерть от всех причин и инвалидность, оцененные по модифицированной шкале Рэнкина (mRS), собирались подготовленными координаторами исследования в каждой участвующей больнице, которые следовали стандартным сценариям и не знали исходных характеристик пациентов.Неблагоприятные клинические исходы определялись как повторный инсульт, смерть от всех причин и плохие функциональные исходы (3 ≤ mRS ≤ 5). Рецидивирующий инсульт включал как ишемический, так и геморрагический инсульт в течение периода наблюдения.

Статистический анализ

Мы представили непрерывные переменные в виде медианы с межквартильным размахом и категориальных переменных в виде пропорций. Включенные пациенты были разделены на четыре группы по квартилям количества лейкоцитов. Исходные данные сравнивали по группам, получавшим учетверенное количество лейкоцитов, с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и теста Краскела – Уоллиса для непрерывных переменных.Мы использовали многомерную логистическую регрессию для исследования связи между количеством лейкоцитов и неблагоприятными клиническими исходами. Чтобы внести поправку на другие потенциально мешающие переменные, был проведен многомерный анализ, включая возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, диабет, перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, употребление алкоголя, курение и оценку NIHSS при поступлении. По кривым рабочей характеристики приемника (ROC) мы определили точность уровней лейкоцитов, которые служат в качестве прогноза.Площадь под кривой (AUC) рассчитывалась как критерий точности теста. При анализе подгрупп мы выбрали возраст, пол, анамнез гипертонии, анамнез диабета, анамнез предыдущего инсульта или транзиторной ишемической атаки и статус курения в качестве факторов подгруппы. Во-первых, мы также использовали многомерную логистическую регрессию для исследования связи количества лейкоцитов с неблагоприятными клиническими исходами в каждой подгруппе и скорректировали с учетом тех же потенциальных смешивающих переменных, указанных выше. Кроме того, мы провели тест на взаимодействие между количеством лейкоцитов и факторами каждой подгруппы. P <0,05 для двусторонней проверки гипотез считалось статистически значимым. Все статистические анализы проводились с помощью программного обеспечения SAS версии 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Базовые характеристики

Всего в наш анализ было включено 14 678 пациентов. В таблице 1 показаны исходные характеристики по сравнению между включенными и исключенными пациентами. Среднее (IQR) количество лейкоцитов составило 6,695 (5,500–8,200) × 10 ⁹ / л.Исходные характеристики включенных пациентов, стратифицированных по квартилям в соответствии с количеством лейкоцитов, показаны в таблице 2. Из всех пациентов средний возраст (IQR) составлял 65,0 лет (56,0–74,0), 5364 (36,54%) составляли женщины, а медиана (IQR) время от появления симптомов до появления симптомов составляло 23 часа (6–56). Диабет, фибрилляция предсердий и артериальная гипертензия чаще встречались у пациентов с более высокими квартилями, а другие истории болезни не различались по квартилям. Медиана баллов по шкале NIHSS при поступлении от самого низкого до самого высокого квартиля составляла 3 (2–6), 3 (2–6), 4 (2–6) и 4 (2–8), соответственно.Таким образом, пациенты из более высоких квартилей чаще страдали тяжелым неврологическим дефицитом. Более того, пациенты из более высоких квартилей чаще курили и употребляли алкоголь. Таким образом, по сравнению с пациентами с более низким количеством лейкоцитов, пациенты из более высоких квартилей с большей вероятностью будут моложе, мужчины, курильщики и пьющие, и у них будет более короткое время от появления симптомов до прибытия, большая доля случаев диабета в анамнезе, предсердий фибрилляция и гипертония, а также более высокая степень тяжести инсульта (таблица 2).

Таблица 1 . Исходные характеристики включенных и исключенных пациентов.

Таблица 2 . Исходные характеристики пациентов, стратифицированные квартилями по количеству лейкоцитов.

Связь количества лейкоцитов с неблагоприятными клиническими исходами

Через 3 месяца наблюдения у 595 (4,08%) пациентов был повторный инсульт, 507 (3,45%) пациентов умерли и 2136 (14,55%) пациентов имели плохие функциональные результаты, а через год наблюдения — 847 ( 6.05%) произошел рецидив инсульта, 1032 (7,03%) пациента закончились смертью и 1859 (12,67%) пациентов имели плохие функциональные исходы. Риск неблагоприятных клинических исходов в квартилях количества лейкоцитов показан в таблице 3. Как через 3 месяца, так и через год наблюдения, по сравнению с самым низким квартилем, взятым в качестве эталона, более высокие квартили были достоверно связаны с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов. . Это означало, что пациенты из более высоких квартилей с большей вероятностью имели неблагоприятные клинические исходы.После внесения поправок на возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, диабет, перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, употребление алкоголя, курение и оценку NIHSS при поступлении, связь между квартилями количества лейкоцитов и неблагоприятными клиническими исходами все еще оставалась существенный. Итак, мы посчитали, что количество лейкоцитов у пациентов может влиять на клинические исходы (таблица 3).

Таблица 3 . Риск неблагоприятных клинических исходов стратифицирован квартилями количества лейкоцитов.

В соответствии с кривой ROC в таблице 4 показаны оптимальные значения отсечки уровня количества лейкоцитов, прогнозируемые неблагоприятные клинические исходы, а также чувствительность, специфичность и AUC. Подсчет лейкоцитов имеет умеренную точность для прогнозирования неблагоприятных клинических исходов как через 3 месяца, так и через год наблюдения (таблица 4).

Таблица 4 . Кривая рабочих характеристик приемника для подсчета лейкоцитов при неблагоприятных клинических исходах.

Анализ подгрупп

На основании результатов существующих исследований и исходных характеристик в нашем исследовании мы выбрали возраст, пол, анамнез гипертонии, анамнез диабета, анамнез предыдущего инсульта или транзиторной ишемической атаки и статус курения в качестве факторов подгруппы.Результаты анализа подгрупп о взаимосвязи между квартилями количества лейкоцитов и риском неблагоприятных клинических исходов показаны в таблицах 5, 6. После поправок на возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, диабет, перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, инфаркт миокарда, предсердия фибрилляция, употребление алкоголя, курение и оценка NIHSS при поступлении в большинстве подгрупп, квартили количества лейкоцитов были значимо связаны с неблагоприятными клиническими исходами через 3 месяца и год наблюдения.Влияние квартилей количества лейкоцитов на неблагоприятные клинические исходы было одинаковым во всех подгруппах. Однако как через 3 месяца, так и через год наблюдения влияние квартилей количества лейкоцитов на смерть от всех причин оказалось более выраженным среди пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку ( P = 0,0194 для взаимодействие при 3-месячном наблюдении и P ( = 0,0003) для взаимодействия при 1-летнем наблюдении). Более того, через 3 месяца последующего наблюдения по сравнению с пациентами с диабетом у пациентов без диабета в более высоких квартилях с большей вероятностью были плохие функциональные результаты ( P = 0.0056 для взаимодействия). К сожалению, мы не получили аналогичного результата через 1 год наблюдения ( P = 0,0656 для взаимодействия). Таким образом, не было значительной разницы во взаимосвязи между количеством лейкоцитов и неблагоприятными клиническими исходами в большинстве подгрупп, таких как возраст, пол, гипертензия в анамнезе и курение. Между тем, взаимосвязь между количеством лейкоцитов и смертью от всех причин в соответствии с историей предыдущего инсульта или транзиторной ишемической атаки через 3 месяца и через год наблюдения значительно различалась.Взаимосвязь между количеством лейкоцитов и плохими функциональными результатами также значительно различалась у пациентов с диабетом и без него через 3 месяца наблюдения (таблицы 5, 6; рисунки 1, 2).

Таблица 5 . Подгрупповой анализ взаимосвязи между квартилями количества лейкоцитов и риском неблагоприятных клинических исходов через 3 месяца наблюдения.

Таблица 6 . Подгрупповой анализ взаимосвязи между квартилями количества лейкоцитов и риском неблагоприятных клинических исходов через 1 год наблюдения.

Рисунок 1 . Скорректированные отношения шансов по квартилям количества лейкоцитов для смерти от всех причин через 3 месяца и через год наблюдения в соответствии с историей предыдущего инсульта или транзиторной ишемической атаки. ИЛИ — отношение шансов; 95% ДИ, 95% доверительный интервал. Были сделаны поправки на возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, диабет, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, употребление алкоголя, курение и оценку NIHSS при поступлении.

Рисунок 2 . Скорректированные отношения шансов по квартилям количества лейкоцитов для плохих функциональных исходов через 3 месяца и год наблюдения в соответствии с историей диабета.ИЛИ — отношение шансов; 95% ДИ, 95% доверительный интервал. Были сделаны поправки на возраст, пол, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, перенесенный инсульт или преходящую ишемическую атаку, инфаркт миокарда, фибрилляцию предсердий, употребление алкоголя, курение и оценку NIHSS при поступлении.

Обсуждение

В этом анализе исследования CSNR II мы сначала подтвердили, что у пациентов с острым ишемическим инсультом более высокое количество лейкоцитов в течение первых 24 часов после госпитализации было связано с краткосрочными и долгосрочными неблагоприятными клиническими исходами, включая повторный инсульт, все — вызывают смерть и плохие функциональные результаты.Согласно таблице 1, исключенные нами пациенты имели более высокую долю факторов риска ишемического инсульта и более высокую степень тяжести инсульта. Следовательно, у них может быть больше шансов иметь неблагоприятные клинические исходы, и это может повлиять на прогностическую ценность количества лейкоцитов для неблагоприятных клинических исходов в нашем исследовании. Кроме того, мы обнаружили, что, хотя не было значительной разницы во взаимосвязи между количеством лейкоцитов и неблагоприятными клиническими исходами в зависимости от возраста, пола, гипертонии и курения в анамнезе, влияние количества лейкоцитов как на краткосрочные, так и на долгосрочные общие причины смерть была более выражена среди пациентов с предыдущим инсультом или транзиторной ишемической атакой, и аналогичный результат был обнаружен во влиянии количества лейкоцитов только на краткосрочные плохие функциональные исходы у пациентов без диабета.Эти результаты могут свидетельствовать о том, что количество лейкоцитов при поступлении после острых цереброваскулярных событий было полезно для оценки клинических исходов, особенно у пациентов с определенными специфическими характеристиками.

После начала инсульта надпочечники немедленно выделяют гормоны стресса, в частности катехоламины, и запускают устойчивую активацию иммунной системы (2, 3, 15) через лимфоидные органы, напрямую иннервируемые симпатической нервной системой (16, 17). В то же время некротические клетки в ишемической области могут вызывать высвобождение провоспалительных цитокинов, хемокинов и привлечение иммунных клеток в центральную нервную систему (18, 19).В целом, постишемическая ткань мозга проявляется в активации эндотелия, дисфункции барьера, повышенном образовании медиаторов воспаления и привлечении лейкоцитов (20). Среди них вопрос о влиянии рекрутирования лейкоцитов является спорным (18). Эти клетки могут участвовать в восстановлении тканей, но их пагубные последствия более значительны (18). Предыдущие исследования показали, что повышенное количество и активация циркулирующих лейкоцитов могут активно способствовать ишемии органа за счет увеличения адгезии и повреждения эндотелия (21).Лейкоциты могут высвобождать протеазы, медиаторы воспаления и свободные радикалы, которые вызывают протеолитическое и окислительное повреждение эндотелиальных клеток (8). Кроме того, лейкоциты крупнее других клеток крови и могут напрямую закупоривать микрососуды (22). Таким образом, повышенные и активированные лейкоциты участвуют в патофизиологии ишемического повреждения головного мозга через различные механизмы и влияют на его развитие. Таким образом, считается, что лейкоциты способны прогнозировать и влиять на клинические результаты после острого ишемического инсульта (18).

Недавно несколько экспериментов на животных показали определенные характерные различия в постишемических воспалительных реакциях, которые могут способствовать клиническим исходам. У старых мышей, мышей с диабетом и гипертонией после ишемического инсульта наблюдались обостренные воспалительные реакции, которые приводили к более серьезным повреждениям головного мозга и неблагоприятным клиническим исходам. Однако об иммунологических механизмах, лежащих в основе вышеуказанных эффектов, известно немного. Возможное объяснение возрастных различий состоит в том, что старение характеризуется хроническим воспалительным состоянием слабой степени с повышением системных воспалительных цитокинов (10, 23-25).Вкладом в половые различия могут быть различные эндокринные состояния, генетическое кодирование, специфичное для пола, эпигенетический контроль экспрессии генов и специфичные для пола изменения микробиома, метаболизма и коагуляции (11, 26, 27). Что касается эффекта диабета, объяснение заключается в том, что диабет включает хроническое системное воспаление низкой степени, проявляющееся генерацией активных форм кислорода, экспрессией провоспалительных цитокинов и активацией других медиаторов воспаления (28). Обнаружение, связанное с гипертензией, можно объяснить увеличением количества и статусом активации циркулирующих миелоидных лейкоцитов и повышенными уровнями привлекающих лейкоциты хемокинов (13).

Однако мы не получили аналогичных результатов с предыдущими экспериментами на животных. Мы обнаружили, что не было значительной разницы во взаимосвязи между количеством лейкоцитов и неблагоприятными клиническими исходами в зависимости от возраста, пола, гипертонии и курения в анамнезе. Мы думаем, что причины несоответствия результатов анализа пациентов и экспериментов на животных могут быть следующими. Во-первых, воспалительная реакция после острого ишемического инсульта — сложный процесс, и влияние различных факторов на постишемический воспалительный ответ будет более сложным.Механизмы и цели этих факторов остаются неизвестными. Таким образом, выбор только количества лейкоцитов может быть неуместным. Эти факторы могут влиять на воспалительную реакцию не только за счет привлечения, увеличения количества или активации лейкоцитов. Во-вторых, в предыдущих экспериментах на животных в основном использовалась модель острого ишемического инсульта на мышах. Влияние факторов на постишемический воспалительный ответ может быть различным у мышей и пациентов. Таким образом, взаимосвязь между воспалительным ответом и неблагоприятными клиническими исходами в подгруппах также может быть разной у мышей и пациентов.

Более того, мы обнаружили, что соотношение между количеством лейкоцитов и общей смертью значительно различается в зависимости от перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. Наиболее правдоподобное объяснение состоит в том, что у пациентов с предыдущим инсультом или транзиторной ишемической атакой могло быть хроническое воспалительное состояние средней степени тяжести в центральной нервной системе, а когда ишемический инсульт повторяется снова, воспалительная реакция может быть значительно усилена и быстро активирована. таким образом влияя на клинические результаты.Хотя считается, что диабет связан с хроническим системным воспалением низкой степени, мы обнаружили связь повышенного количества лейкоцитов с худшими 3-месячными функциональными результатами у пациентов с острым ишемическим инсультом без диабета, и причины этого остаются неизвестными. Возможное объяснение состоит в том, что воспалительная реакция после ишемического инсульта у пациентов с диабетом и без него различна. Возможно, постишемический воспалительный ответ у пациентов с диабетом характеризуется активацией медиатора воспаления и не предполагает значительного увеличения количества лейкоцитов.

Основным преимуществом нашего исследования является большой, многоцентровый, последовательный дизайн включения пациентов и проспективный сбор демографических, клинических и последующих данных. Однако в нашем исследовании все же были некоторые ограничения. Во-первых, неоднородность оборудования в исследовательских центрах может привести к необъективным оценкам результатов, но это может иметь небольшое влияние, потому что оборудование в каждом исследовательском центре находится под строгим контролем качества при повседневном использовании. Во-вторых, в нашем исследовании оценивалось только количество лейкоцитов.Другие воспалительные маркеры могут быть более значимыми в отражении влияния различных факторов на воспалительную реакцию после острого ишемического инсульта. В-третьих, в нашем исследовании не было динамических данных о количестве лейкоцитов и не оценивалось изменение количества лейкоцитов во время госпитализации. Однако динамическое изменение количества лейкоцитов с течением времени может предоставить ценную информацию для понимания основного механизма воспалительного ответа после инсульта и его клинического значения. В-четвертых, средний балл (IQR) по шкале NIHSS при поступлении от общего числа пациентов, включенных в наш анализ, составлял 4 (2–6).Тяжесть ишемического инсульта может быть легкой, и это может ограничивать возможность оценки связи количества лейкоцитов с клиническими исходами у пациентов с более тяжелым ишемическим инсультом. Наконец, остаточная систематическая ошибка может все еще существовать из-за влияния сопутствующих заболеваний или факторов окружающей среды, таких как опухоль, травма и острый токсикоз.

Заключение

Наши результаты показывают, что количество лейкоцитов при поступлении связано с краткосрочными и долгосрочными клиническими исходами у пациентов с острым ишемическим инсультом и может играть роль предиктора клинических исходов, особенно у пациентов с определенными специфическими характеристиками, хотя это требует дальнейшего изучения. исследование, чтобы подтвердить это.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в статью / дополнительный материал.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Центральным институциональным наблюдательным советом пекинской больницы Тяньтань. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

KQ и YW разработали концепцию этой работы.Статистический анализ был проведен AW, XZ и KQ. KQ подготовил рукопись. YW был гарантом этой бумаги. Все авторы одобрили протокол.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантами Национальной программы ключевых исследований и разработок Китая (2017YFC1310901, 2016YFC0

1 и 2016YFC0

2), Пекинского муниципального комитета науки и технологий (D151100002015003), Плана миссии муниципальной администрации больниц Пекина (SML20150502), Министерство науки и технологий Китайской Народной Республики (2011BAI08B02, 2012ZX09303 и 2013BAI09B03) и Пекинский институт болезней мозга (BIBD-PXM2013_014226_07_000084).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Zhao L, Dai Q, Chen X, Li S, Shi R, Yu S, et al. Отношение количества нейтрофилов к лимфоцитам позволяет прогнозировать продолжительность пребывания в стационаре и стоимость больницы для оказания неотложной помощи пациентам с острым ишемическим инсультом. J Stroke Cerebrovas Dis . (2016) 25: 739–44. DOI: 10.1016 / j.jstrokecerebrovasdis.2015.11.012