Симфизит 2 степени после родов: 404, Страница не найдена!

Содержание

почему возникает, как долго проходит, что делать?

Любая беременная женщина хочет, чтобы роды прошли легко, а сама роженица быстро восстановилась после них. Увы, так происходит далеко не всегда. Иногда последствиями родоразрешения могут стать всевозможные осложнения и проблемы определенного характера, в число которых входит симфизит, или расхождение лонного сочленения.

Что такое лобковый симфиз?

Чтобы лучше понять, что такое лобковый симфиз, необходимо иметь минимальные представления о том, как в действительности устроен женский таз. Он сформирован из 2 тазовых костей по бокам, которые сзади соединяются при помощи крестца и связок. Спереди аналогичную соединительную функцию выполняет лобковый симфиз, который представляет собой волокнисто-хрящевой диск. В его центральной части имеется суставная полость, напоминающая щель и заполненная суставной жидкостью.

Укрепление симфиза со всех сторон осуществляется посредством связок, обеспечивающих высокую прочность. Такое сочленение носит название лонного. Оно относится к числу полусуставов. Ширина щели симфиза способна достигать 1 сантиметра, правда, при родах она увеличивается и становится шире.

Сам лобок располагается непосредственно перед лонным симфизом. Под ним проходят нервные окончания и сосуды, а позади него находится мочеиспускательная система.

Описание симфизита после родов

Прежде всего, разберемся, что происходит с лонным сочленением во время родов. В ходе этого процесса плоду требуется пройти через костный таз мамы, при этом идет растяжение хрящевых тканей, а у женщины возникают боли в области таза. Впоследствии эти боли особенно ярко проявляются при ходьбе.

В норме хрящам лонного сочленения свойственна неэластичность, но к рождению ребенка они размягчаются под воздействием гормона релаксина. Правда, расхождение их незначительно, максимум до 2 сантиметров.

Симфизит – это совокупность всех возможных повреждений лонного сочленения, от растяжения до разрывов и воспалений, которые обычно появляются после родов, но могут начаться и во время беременности. Это достаточно опасная патология, которая действительно способна привести к тому, что кости таза станут более подвижны и разойдутся. В медицине симфизит называют также:


  • симфизиопатия;
  • артропатия;
  • сакроилеопатия;
  • дисфункция лонного симфиза.

Причины патологии

Почему происходит расхождение сочленения? Причина обусловлена физиологическими изменениями, которые происходят в организме женщины, ожидающей ребенка. Обычно спустя некоторое время после появления малыша на свет кости таза его матери возвращаются в норму, хрящи лонного сочленения уплотняются и сходятся обратно, а щель между ними становится меньше. То, сколько времени займет восстановление, зависит от индивидуальных особенностей и того, как протекали роды. Обычно период, когда сходятся кости таза после родов, длится от 6 до 8 недель.

Однако иногда после родов у женщины наблюдается сильное расхождение и разрыхление сочленений. Причинами этого служат:

  1. Нарушенный кальциево-фосфорный обмен. Кальций и фосфор просто необходимы для зубов и костей. Если они поступают в недостаточном количестве, то ребенок начинает получать эти вещества из костей самой мамы. В результате костно-суставная система становится ослабленной и уязвимой к развитию патологических процессов.
  2. Дефицит витамина D. Он отвечает за регулирование обмена фосфора и кальция в организме. При его недостатке нарушается всасывание требуемых микроэлементов из кишечника. Снова начинают страдать кости, что негативно отражается на их минерализации.

Симптомы симфизита

Самые первые симптомы симфизита могут появиться еще при беременности:

  • начинают крошиться зубы;
  • ночью появляются судороги ног;
  • беременная быстро утомляется;
  • ногти становятся ломкими;
  • возникают боли в области тазовых костей и поясницы, напоминающие радикулит.

Достаточно часто симфизиопатия проходит в скрытой форме, и до родов женщина не будет наблюдать симптомы недуга. Обычно со второй половине беременности происходит сдерживание лобковых сочленений в результате того, что мышцы брюшного пресса напрягаются сильнее, из-за увеличения размеров матки. После родов они становятся дряблыми.

Среди основных симптомов патологического процесса после родов отмечаются:

  • боль, затрагивающая лобок, крестец и имеющая стреляющий характер;
  • болят кости бедра при его движении;
  • нарушение осанки;
  • болезненные ощущения во время ходьбы или совершения любых движений;
  • болит внизу живота, спине и в ногах;
  • проблемные дефекации;
  • треск и щелчки при пальпации лона.

Методы диагностики

Будучи серьезным заболеванием, несущим угрозу женскому здоровью, симфизит требует своевременной установки диагноза. Для диагностики патологии применяется широкий спектр методик:

  1. Рентген. На снимке определяется расхождение симфиза, но сама патология не регестрируется.
  2. КТ. Показывает, в каком состоянии находится лонное сочленение после родов.
  3. УЗИ. Оценивается симфиз.
  4. МРТ. Дает возможность провести оценку симфиза, костных и мягких тканей.

Благодаря этим методам также исключают или подтверждают наличие разрыва лонного сочленения, которое чаще бывает в послеродовой период. Требуются дополнительные консультации с некоторыми узкими специалистами.

Ввиду того, что симптомы недуга схожи со многими другими патологиями, для установки диагноза необходимо провести дифференцированную диагностику. Надо исключить такие варианты болезней, как:

  • инфицирование мочевых путей;
  • уретрит;
  • грыжа;
  • люмбаго, характеризующееся острой болью в пояснице;
  • защемление седалищного нерва;
  • тромбоз бедренной вены;
  • повреждение межпозвоночного диска;
  • остеомиелит;
  • сифилис.

Методы лечения

Лечить подобную проблему нужно в обязательном порядке. Лечение обходится без оперативного вмешательства и сводится к следующим методикам:

  1. Сокращение физической нагрузки. Желательно после родов соблюдать постельный режим. В некоторых ситуациях вставать с постели нельзя достаточно долгий период.
  2. Ношение бандажа или корсета. Они помогут удерживать прочными симфиз и мышцы пресса.
  3. Ортопедический матрас. Он прекрасно разгружает позвоночный столб и сокращает боли в спине.
  4. Прием полезных микроэлементов. К ним относятся калий, кальций, магний. Это поможет поддержать проблемную кость и все другие кости и суставы.
  5. Прием поливитаминных препаратов. В их составе должны присутствовать витамины группы В.
  6. Проведение солнечных ванн. Обеспечат хорошее усвоение микроэлементов.
  7. Физиотерапевтические процедуры и массаж.
  8. Наложение холодных компрессов в области симфиза в течение 24 часов после родов.
  9. Комплекс упражнений. Его разрешено делать только при малом расхождении. Когда оно достигает 2 или 3 степени, любые упражнения находятся под запретом. Самые эффективные упражнения: вращение тазом по и против часовой стрелки, движение тазом вперед и назад, разведение в стороны согнутых в коленях ног в положении лежа, а также их попеременное перекладывание с правой на левую ногу, и наоборот.
  10. Мази. Снижают воспалительный процесс, помогают снять отечность и купировать боль. Их применение нужно согласовывать с лечащим врачом.

Какие могут быть последствия?

При родах наличие симфизита не является критическим. Только если степень расхождения представляет угрозу тазовым костям, прибегают к кесареву сечению. Также возможен разрыв симфиза, что происходит при сочетании узкого таза и сильной родовой деятельности.

Из стандартных последствий недуга для женщины можно отметить необходимость придерживаться постельного режима и ограничить свою двигательную активность. Из более серьезных осложнений стоит отметить вероятность повреждения мочевого пузыря при разрыве лонного сочленения. Это влечет за собой образование гематом и развитие воспаления. Тогда требуется хирургическое вмешательство. После подобной операции восстанавливать физическую активность разрешено не раньше, чем через 4-6 месяца.

Во избежание осложнений подобного рода женщине стоит:

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

кесарево или естественные, во сколько недель рожают?

Технология экстракорпорального оплодотворения – это шанс родить малыша, когда естественным путем женщине не удается забеременеть по каким-либо причинам. Сейчас эта процедура является чрезвычайно востребованной и помогает многим парам стать родителями. Однако некоторые семьи сомневаются в безопасности ЭКО.

Многих женщин интересует, как протекает беременность после процедуры. Есть ли какие-то особенности развития малыша, зачатого при помощи этого метода? Во сколько недель дети рождаются после ЭКО? Можно ли женщине родить самой, если она прошла через экстракорпоральное оплодотворение? В каких случаях врачи рекомендуют будущей маме сделать кесарево сечение?

Особенности течения беременности после ЭКО

На сегодняшний день процедура ЭКО хорошо отработана и не вызывает сложностей при проведении. Однако некоторые женщины опасаются возникновения осложнений при беременности после данной процедуры. В ряде случаев они действительно могут появляться, но это никак не связано со способом зачатия. Проблемы, появляющиеся на ранних или поздних сроках вынашивания малыша, зависят от состояния здоровья его матери.

Женщина, попытки которой забеременеть естественным путем не увенчались успехом, явно имеет определенные нарушения. Они могут касаться репродуктивной системы, гормонального фона и т. д. Именно эти факторы становятся причиной осложнений течения беременности.

Среди всех сложностей, с которыми приходится сталкиваться будущим мамам, больше всего опасений вызывают преждевременные роды. Чтобы снизить риск данного осложнения и родить ребенка в установленный срок, женщине нужно регулярно посещать акушера-гинеколога, у которого она стоит на учете, своевременно делать все назначенные анализы, чтобы врач смог выявить возможные риски и принять необходимые меры к сохранению беременности. Соблюдение предписаний гинеколога позволит женщине выносить здорового малыша и сохранить собственное здоровье.

Особенность наблюдения за женщиной, забеременевшей в результате ЭКО, заключается в необходимости постоянного контроля уровня гормонов в ее организме. Это обусловлено гормональной стимуляцией работы яичников, проводившейся перед процедурой оплодотворения. В некоторых случаях по этой причине гормональная терапия продолжается и в первом триместре.


Показания к кесареву сечению

Всегда ли после ЭКО делают операцию, или женщина может родить сама? При помощи кесарева сечения младенец появляется на свет, минуя этап прохождения по родовым путям. Еще не так давно считалось, что мамы, забеременевшие после экстракорпорального оплодотворения, должны рожать именно таким способом. Однако естественные роды после процедуры ЭКО также возможны.

Почему же процент детей, рожденных методом кесарева, в специализированных репродуктивных клиниках все-таки выше? Этот факт объясняется наличием показаний для кесарева у самой мамы, которая, как правило, имеет патологии, не позволяющие ей родить малыша самостоятельно. Если же будущая мама не имеет никаких заболеваний, входящих в список показаний к кесареву сечению, и находится в молодом репродуктивном возрасте, то ей вполне по силам обычные физиологические роды.

Среди основных факторов, дающих врачам основание сделать женщине кесарево сечение после искусственного оплодотворения, выделяют следующие:

  • Возраст. Чем старше женщина, тем выше становится риск осложнений в процессе родов, поэтому специалисты рекомендуют проводить кесарево женщинам, возраст которых превышает 35 лет. При этом уменьшается возможность получения травм как малышом, так и мамой.
  • Бесплодие. Операция проводится при условии, что женщина стояла на учете по бесплодию более 5 лет.
  • Серьезные и хронические заболевания матери, патологии сердечно-сосудистой системы, печени или почек.
  • Риск самопроизвольного прерывания беременности, развитие позднего гестоза, влияющего на состояние матери и плода.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Ожидание 2 и более младенцев. При многоплодной беременности врачи советуют делать кесарево даже женщинам, зачавшим естественным путем.
  • Тазовое предлежание плода.

Мнение женщины учитывается при принятии решения о родах. Даже если она боится рожать, следует помнить, что кесарево сечение может осложнить (а иногда сделать невозможной) следующую беременность. Поэтому идти на операцию нужно только по показаниям. Если они отсутствуют, за несколько месяцев женщина сможет настроиться и подготовиться к естественным родам.

Можно ли после ЭКО родить самостоятельно?

Женщины, которым предстоят роды после ЭКО, часто волнуются и не могут определиться, как рожать ребенка. Однозначного ответа на этот вопрос нет, каждый случай нужно рассматривать индивидуально, учитывая состояние матери, течение беременности, размеры плода и другие факторы.

Преимуществом кесарева сечения является отсутствие риска получения родовой травмы новорожденным. Однако восстановление после операции происходит дольше. Роды связаны с большим риском, но этот процесс происходит по механизму, заложенному природой, поэтому и послеродовое восстановление проходит легче.

Если женщина после ЭКО решила родить малыша самостоятельно, то ей предстоит пройти обследование, чтобы специалисты, принимающие окончательное решение о способе рождения малыша, могли убедиться в отсутствии противопоказаний у будущей мамы к родам. При отсутствии заболеваний, хороших результатах анализов женщина имеет все шансы благополучно родить малыша без оперативного вмешательства.

Физиологические роды после проведения ЭКО обычно проходят так же, как и при нормальном зачатии. В начальной стадии схваток будущую маму отправляют в родильный дом, где ее принимают, делают все требуемые лабораторные анализы, проводят ультразвуковую диагностику и определяют в предродовое отделение.

При желании родить самостоятельно будущая мама должна обратиться в клинику, где ей проводили процедуру ЭКО, так как специалисты этого учреждения наблюдали за течением беременности и могут адекватно оценить способность роженицы к самостоятельному родоразрешению.

Врачи другого родильного дома, чтобы избежать осложнений, могут провести кесарево сечение, несмотря на желание и возможности женщины.

На каком сроке обычно рожают после ЭКО?

Чаще всего при планировании родов после экстракорпорального оплодотворения будущую маму помещают в родильный дом за 10–14 дней до предполагаемой даты появления малыша. Такая мера необходима для проведения полного обследования женщины и состояния плода, чтобы не допустить возникновения осложнений.

Врачи каждый день наблюдают за малышом при помощи кардиотокографии, проводят допплерометрию и УЗИ. Данные методы исследования помогают акушерам определить правильность кровотока в матке и плаценте, оценить объем амниотической жидкости, убедиться в правильном расположении ребенка, рассчитать массу его тела.

Результаты этих исследований дают основание докторам принять верное решение о способе родов. При наличии высокого риска осложнений в родовой деятельности предпочтение отдается методу кесарева сечения и назначается дата операции.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

кесарево или естественные, во сколько недель рожают?

Технология экстракорпорального оплодотворения – это шанс родить малыша, когда естественным путем женщине не удается забеременеть по каким-либо причинам. Сейчас эта процедура является чрезвычайно востребованной и помогает многим парам стать родителями. Однако некоторые семьи сомневаются в безопасности ЭКО.

Многих женщин интересует, как протекает беременность после процедуры. Есть ли какие-то особенности развития малыша, зачатого при помощи этого метода? Во сколько недель дети рождаются после ЭКО? Можно ли женщине родить самой, если она прошла через экстракорпоральное оплодотворение? В каких случаях врачи рекомендуют будущей маме сделать кесарево сечение?

Особенности течения беременности после ЭКО

На сегодняшний день процедура ЭКО хорошо отработана и не вызывает сложностей при проведении. Однако некоторые женщины опасаются возникновения осложнений при беременности после данной процедуры. В ряде случаев они действительно могут появляться, но это никак не связано со способом зачатия. Проблемы, появляющиеся на ранних или поздних сроках вынашивания малыша, зависят от состояния здоровья его матери.

Женщина, попытки которой забеременеть естественным путем не увенчались успехом, явно имеет определенные нарушения. Они могут касаться репродуктивной системы, гормонального фона и т. д. Именно эти факторы становятся причиной осложнений течения беременности.

Среди всех сложностей, с которыми приходится сталкиваться будущим мамам, больше всего опасений вызывают преждевременные роды. Чтобы снизить риск данного осложнения и родить ребенка в установленный срок, женщине нужно регулярно посещать акушера-гинеколога, у которого она стоит на учете, своевременно делать все назначенные анализы, чтобы врач смог выявить возможные риски и принять необходимые меры к сохранению беременности. Соблюдение предписаний гинеколога позволит женщине выносить здорового малыша и сохранить собственное здоровье.

Особенность наблюдения за женщиной, забеременевшей в результате ЭКО, заключается в необходимости постоянного контроля уровня гормонов в ее организме. Это обусловлено гормональной стимуляцией работы яичников, проводившейся перед процедурой оплодотворения. В некоторых случаях по этой причине гормональная терапия продолжается и в первом триместре.


Показания к кесареву сечению

Всегда ли после ЭКО делают операцию, или женщина может родить сама? При помощи кесарева сечения младенец появляется на свет, минуя этап прохождения по родовым путям. Еще не так давно считалось, что мамы, забеременевшие после экстракорпорального оплодотворения, должны рожать именно таким способом. Однако естественные роды после процедуры ЭКО также возможны.

Почему же процент детей, рожденных методом кесарева, в специализированных репродуктивных клиниках все-таки выше? Этот факт объясняется наличием показаний для кесарева у самой мамы, которая, как правило, имеет патологии, не позволяющие ей родить малыша самостоятельно. Если же будущая мама не имеет никаких заболеваний, входящих в список показаний к кесареву сечению, и находится в молодом репродуктивном возрасте, то ей вполне по силам обычные физиологические роды.

Среди основных факторов, дающих врачам основание сделать женщине кесарево сечение после искусственного оплодотворения, выделяют следующие:

  • Возраст. Чем старше женщина, тем выше становится риск осложнений в процессе родов, поэтому специалисты рекомендуют проводить кесарево женщинам, возраст которых превышает 35 лет. При этом уменьшается возможность получения травм как малышом, так и мамой.
  • Бесплодие. Операция проводится при условии, что женщина стояла на учете по бесплодию более 5 лет.
  • Серьезные и хронические заболевания матери, патологии сердечно-сосудистой системы, печени или почек.
  • Риск самопроизвольного прерывания беременности, развитие позднего гестоза, влияющего на состояние матери и плода.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Ожидание 2 и более младенцев. При многоплодной беременности врачи советуют делать кесарево даже женщинам, зачавшим естественным путем.
  • Тазовое предлежание плода.

Мнение женщины учитывается при принятии решения о родах. Даже если она боится рожать, следует помнить, что кесарево сечение может осложнить (а иногда сделать невозможной) следующую беременность. Поэтому идти на операцию нужно только по показаниям. Если они отсутствуют, за несколько месяцев женщина сможет настроиться и подготовиться к естественным родам.

Можно ли после ЭКО родить самостоятельно?

Женщины, которым предстоят роды после ЭКО, часто волнуются и не могут определиться, как рожать ребенка. Однозначного ответа на этот вопрос нет, каждый случай нужно рассматривать индивидуально, учитывая состояние матери, течение беременности, размеры плода и другие факторы.

Преимуществом кесарева сечения является отсутствие риска получения родовой травмы новорожденным. Однако восстановление после операции происходит дольше. Роды связаны с большим риском, но этот процесс происходит по механизму, заложенному природой, поэтому и послеродовое восстановление проходит легче.

Если женщина после ЭКО решила родить малыша самостоятельно, то ей предстоит пройти обследование, чтобы специалисты, принимающие окончательное решение о способе рождения малыша, могли убедиться в отсутствии противопоказаний у будущей мамы к родам. При отсутствии заболеваний, хороших результатах анализов женщина имеет все шансы благополучно родить малыша без оперативного вмешательства.

Физиологические роды после проведения ЭКО обычно проходят так же, как и при нормальном зачатии. В начальной стадии схваток будущую маму отправляют в родильный дом, где ее принимают, делают все требуемые лабораторные анализы, проводят ультразвуковую диагностику и определяют в предродовое отделение.

При желании родить самостоятельно будущая мама должна обратиться в клинику, где ей проводили процедуру ЭКО, так как специалисты этого учреждения наблюдали за течением беременности и могут адекватно оценить способность роженицы к самостоятельному родоразрешению.

Врачи другого родильного дома, чтобы избежать осложнений, могут провести кесарево сечение, несмотря на желание и возможности женщины.

На каком сроке обычно рожают после ЭКО?

Чаще всего при планировании родов после экстракорпорального оплодотворения будущую маму помещают в родильный дом за 10–14 дней до предполагаемой даты появления малыша. Такая мера необходима для проведения полного обследования женщины и состояния плода, чтобы не допустить возникновения осложнений.

Врачи каждый день наблюдают за малышом при помощи кардиотокографии, проводят допплерометрию и УЗИ. Данные методы исследования помогают акушерам определить правильность кровотока в матке и плаценте, оценить объем амниотической жидкости, убедиться в правильном расположении ребенка, рассчитать массу его тела.

Результаты этих исследований дают основание докторам принять верное решение о способе родов. При наличии высокого риска осложнений в родовой деятельности предпочтение отдается методу кесарева сечения и назначается дата операции.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

кесарево или естественные, во сколько недель рожают?

Технология экстракорпорального оплодотворения – это шанс родить малыша, когда естественным путем женщине не удается забеременеть по каким-либо причинам. Сейчас эта процедура является чрезвычайно востребованной и помогает многим парам стать родителями. Однако некоторые семьи сомневаются в безопасности ЭКО.

Многих женщин интересует, как протекает беременность после процедуры. Есть ли какие-то особенности развития малыша, зачатого при помощи этого метода? Во сколько недель дети рождаются после ЭКО? Можно ли женщине родить самой, если она прошла через экстракорпоральное оплодотворение? В каких случаях врачи рекомендуют будущей маме сделать кесарево сечение?

Особенности течения беременности после ЭКО

На сегодняшний день процедура ЭКО хорошо отработана и не вызывает сложностей при проведении. Однако некоторые женщины опасаются возникновения осложнений при беременности после данной процедуры. В ряде случаев они действительно могут появляться, но это никак не связано со способом зачатия. Проблемы, появляющиеся на ранних или поздних сроках вынашивания малыша, зависят от состояния здоровья его матери.

Женщина, попытки которой забеременеть естественным путем не увенчались успехом, явно имеет определенные нарушения. Они могут касаться репродуктивной системы, гормонального фона и т. д. Именно эти факторы становятся причиной осложнений течения беременности.

Среди всех сложностей, с которыми приходится сталкиваться будущим мамам, больше всего опасений вызывают преждевременные роды. Чтобы снизить риск данного осложнения и родить ребенка в установленный срок, женщине нужно регулярно посещать акушера-гинеколога, у которого она стоит на учете, своевременно делать все назначенные анализы, чтобы врач смог выявить возможные риски и принять необходимые меры к сохранению беременности. Соблюдение предписаний гинеколога позволит женщине выносить здорового малыша и сохранить собственное здоровье.

Особенность наблюдения за женщиной, забеременевшей в результате ЭКО, заключается в необходимости постоянного контроля уровня гормонов в ее организме. Это обусловлено гормональной стимуляцией работы яичников, проводившейся перед процедурой оплодотворения. В некоторых случаях по этой причине гормональная терапия продолжается и в первом триместре.


Показания к кесареву сечению

Всегда ли после ЭКО делают операцию, или женщина может родить сама? При помощи кесарева сечения младенец появляется на свет, минуя этап прохождения по родовым путям. Еще не так давно считалось, что мамы, забеременевшие после экстракорпорального оплодотворения, должны рожать именно таким способом. Однако естественные роды после процедуры ЭКО также возможны.

Почему же процент детей, рожденных методом кесарева, в специализированных репродуктивных клиниках все-таки выше? Этот факт объясняется наличием показаний для кесарева у самой мамы, которая, как правило, имеет патологии, не позволяющие ей родить малыша самостоятельно. Если же будущая мама не имеет никаких заболеваний, входящих в список показаний к кесареву сечению, и находится в молодом репродуктивном возрасте, то ей вполне по силам обычные физиологические роды.

Среди основных факторов, дающих врачам основание сделать женщине кесарево сечение после искусственного оплодотворения, выделяют следующие:

  • Возраст. Чем старше женщина, тем выше становится риск осложнений в процессе родов, поэтому специалисты рекомендуют проводить кесарево женщинам, возраст которых превышает 35 лет. При этом уменьшается возможность получения травм как малышом, так и мамой.
  • Бесплодие. Операция проводится при условии, что женщина стояла на учете по бесплодию более 5 лет.
  • Серьезные и хронические заболевания матери, патологии сердечно-сосудистой системы, печени или почек.
  • Риск самопроизвольного прерывания беременности, развитие позднего гестоза, влияющего на состояние матери и плода.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Ожидание 2 и более младенцев. При многоплодной беременности врачи советуют делать кесарево даже женщинам, зачавшим естественным путем.
  • Тазовое предлежание плода.

Мнение женщины учитывается при принятии решения о родах. Даже если она боится рожать, следует помнить, что кесарево сечение может осложнить (а иногда сделать невозможной) следующую беременность. Поэтому идти на операцию нужно только по показаниям. Если они отсутствуют, за несколько месяцев женщина сможет настроиться и подготовиться к естественным родам.

Можно ли после ЭКО родить самостоятельно?

Женщины, которым предстоят роды после ЭКО, часто волнуются и не могут определиться, как рожать ребенка. Однозначного ответа на этот вопрос нет, каждый случай нужно рассматривать индивидуально, учитывая состояние матери, течение беременности, размеры плода и другие факторы.

Преимуществом кесарева сечения является отсутствие риска получения родовой травмы новорожденным. Однако восстановление после операции происходит дольше. Роды связаны с большим риском, но этот процесс происходит по механизму, заложенному природой, поэтому и послеродовое восстановление проходит легче.

Если женщина после ЭКО решила родить малыша самостоятельно, то ей предстоит пройти обследование, чтобы специалисты, принимающие окончательное решение о способе рождения малыша, могли убедиться в отсутствии противопоказаний у будущей мамы к родам. При отсутствии заболеваний, хороших результатах анализов женщина имеет все шансы благополучно родить малыша без оперативного вмешательства.

Физиологические роды после проведения ЭКО обычно проходят так же, как и при нормальном зачатии. В начальной стадии схваток будущую маму отправляют в родильный дом, где ее принимают, делают все требуемые лабораторные анализы, проводят ультразвуковую диагностику и определяют в предродовое отделение.

При желании родить самостоятельно будущая мама должна обратиться в клинику, где ей проводили процедуру ЭКО, так как специалисты этого учреждения наблюдали за течением беременности и могут адекватно оценить способность роженицы к самостоятельному родоразрешению.

Врачи другого родильного дома, чтобы избежать осложнений, могут провести кесарево сечение, несмотря на желание и возможности женщины.

На каком сроке обычно рожают после ЭКО?

Чаще всего при планировании родов после экстракорпорального оплодотворения будущую маму помещают в родильный дом за 10–14 дней до предполагаемой даты появления малыша. Такая мера необходима для проведения полного обследования женщины и состояния плода, чтобы не допустить возникновения осложнений.

Врачи каждый день наблюдают за малышом при помощи кардиотокографии, проводят допплерометрию и УЗИ. Данные методы исследования помогают акушерам определить правильность кровотока в матке и плаценте, оценить объем амниотической жидкости, убедиться в правильном расположении ребенка, рассчитать массу его тела.

Результаты этих исследований дают основание докторам принять верное решение о способе родов. При наличии высокого риска осложнений в родовой деятельности предпочтение отдается методу кесарева сечения и назначается дата операции.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Симфизит › Болезни › ДокторПитер.ру

Симфизит – это воспалительный процесс в лобковом сочленении. В норме это сочленение – симфиз – неподвижно, однако, в некоторых ситуациях оно может воспаляться, отекать и даже приобретает подвижность. Такое состояние бывает во время беременности и после родов.

Признаки

Основной симптом симфизита – боль в области лобка и в области бедер. Боль может беспокоить в покое, при ходьбе, при надавливании. Боль возникает и при подъеме по лестнице. Характерный признак заболевания – боль в области лобка при попытке поднять прямую ногу из положения «лежа». Часто страдающие симфизитом жалуются также и на боль в крестце.

Походка у женщины, страдающей симфизитом, становится утиной, бедра при этом немного повернуты кнаружи, колени согнуты.

Температура тела при симфизите чаще всего нормальная, но может быть и субфебрильной.

Описание

Таз женщины состоит из двух тазовых костей по бокам и крестца сзади. Сзади кости соединяются двумя крестцово-подвздошными сочленениями, а спереди тазовые кости соединяются лобковым сочленением – симфизом. Сам симфмиз образован волокнисто-хрящевым диском, а посередине его находится суставная полость, заполненная суставной жидкостью. Это не полноценный сустав, он обладает ограниченной подвижностью.

Обычно боль в области симфиза начинает беспокоить женщину в третьем триместре беременности. Точная причина возникновения этого состояния пока неизвестна, но врачи предполагают, что развивается симфизит из-за недостатка кальция в организме, а также из-за гормональных изменений в организме женщины. Под действием гормона релаксина, который выделяется яичниками и плацентой, суставные хрящи набухают и суставы становится более подвижными. Это естественное состояние перед родами, обеспечивающее ребенку более комфортное прохождение по родовым путям. Однако иногда суставы становятся слишком мягкими, а связки – слишком растяжимыми. В случае когда лонное сочленение отекает и становится подвижнее, чем нужно, развивается симфизит.

Некоторые врачи считают, что симфизит развивается лишь у женщин с проблемами опорно-двигательной системы.

Довольно часто при симфизите женщина не может родить сама, ей требуется кесарево сечение.

Симфизит может беспокоить женщину и после родов. В этом случае это последствие тяжелых родов или физиологических изменений, произошедших во время беременности. Различают три степени расхождения лонного сочленения:

  • при расхождении первой степени, при которой лонные кости расходятся на 5-9 мм, пациентки обычно жалоб не предъявляют;
  • при расхождении второй степени, когда кости расходятся на 10-20 мм, женщины жалуются на боли в области симфиза и крестца;
  • при расхождении третьей степени кости расходятся более чем на 20 мм, а боли при этом настолько сильные, что женщина не может ходить, переворачиваться на бок, двигать ногами.

Симфизит может развиться и в результате попадания инфекции в область симфиза, например, при операциях на органах малого таза.

Диагностика

Беременным рентген делать нельзя, поэтому гинеколог часто ставит диагноз на основании жалоб пациентки и результатов ультразвукового исследования (УЗИ). Однако в 40 % случаев УЗИ никаких изменений не показывает.

Рентген делают после родов. В случае симфизита на рентгенограмме видно расхождение лобковых костей. Информативны также компьютерная томография (КТ) и сцинтиграфия.

При инфекционном симфизите требуется чрескожная биопсия с последующим высеиванием исследуемого материала на питательную среду.

Лечение

При симфизите беременным рекомендуют носить специальный бандаж. В некоторых случаях, при очень сильных болях, врачи назначают противовоспалительные препараты.  Также назначают витаминные комплексы и препараты кальция.

Если симфизит развился как следствие родов, также назначают бандаж. Кроме того, рекомендуется прикладывать холод к больному месту. При воспалении назначают антибактериальные средства.

При инфекционном симфизите также назначают антибактериальные средства с учетом возбудителя.

Образ жизни

При симфизите необходимо:

  • ограничить подъемы по лестницам;
  • не сидеть дольше одного часа;
  • не сидеть, положив ногу на ногу;
  • в положении стоя распределять вес на обе ноги равномерно;
  • принимать препараты кальция и продукты, содержащие кальций;
  • контролировать прибавку веса, так как лишний вес усиливает боли.

Кроме того, нужно больше отдыхать и ограничить физическую нагрузку.

Врачи рекомендуют делать комплекс упражнения для укрепления мышц таза, поясницы и бедер. Эти упражнения нужно делать  несколько раз в день, особенно, если боли усиливаются.

  1. Лежа на спине согните колени и подтяните ступни как можно ближе к ягодицам. Медленно разведите колени в сторону, а потом медленно верните их в исходное положение. Повторить 6-10 раз.
  2. Исходное положение для следующего упражнения такое же, как для предыдущего, только ступни нужно немного отставить от ягодиц. Медленно поднимайте таз вверх, а потом медленно возвращайтесь в исходное положение. На поздних сроках высоко поднимать таз не получится, но этого и не требуется. В это время достаточно просто отрывать его от пола и медленно возвращать обратно. Повторите упражнение 6-10 раз.
  3. Встаньте на колени, руками упритесь в пол, расслабьте спину. Но при этом следите, чтобы спина, таз, шея и голова находились на одном уровне. Выгните спину вверх, опустив при этом шею и голову вниз. Мышцы живота и бедер при этом должны быть напряжены. Повторить это упражнение 3 раза.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития симфизита во время беременности нужно заниматься спортом, вести здоровый образ жизни и правильно питаться еще до наступления беременности.

Профилактика послеродового симфизита – физиологичные роды и их грамотное ведение.

© Доктор Питер

Естественные роды - «Симфизит. Естественные роды с симфизитом. Состояние у которого нет лечения, сильнейшие боли во время беременности и после родов.»

Здравствуйте!

 

Сегодняшний отзыв будет посвящен довольно тяжёлому и болезненному осложнению течения беременности - симфизиту.

 

За плечами у меня 2 беременности и двое естественных родов, обе с симфизитом. Хочется поделиться с девочками, которые сейчас мучаются этой же проблемой, потому что информации мало и она на вес золота.

 

Итак, что же такое собственно СИМФИЗИТ.

 

Симфизитом принято обозначать расхождение костей лонного сочленения, которое сопровождается их размягчением и растяжением. Подобная ситуация чаще наблюдается во время вынашивания плода. Под давлением тела плода и увеличенной матки кости, образующие тазовое кольцо, расходятся. Это естественный процесс, предусмотренный природой для облегчения процесса родов. Однако при избыточном расхождении тазовых костей возникает воспаление, которое вызывает болезненность и припухлость в области лобка. Женщине становится тяжело передвигаться и вставать, нарушается походка. Симфизит во время беременности требует врачебного контроля, так как сильное расхождение костей может вызвать осложнение беременности и процесса родов.

Впервые я узнала что это, ещё в первом триместре первой беременности. Просто появились боли.... Как сейчас помню, было около 10 недель, а у меня уже были прострелы в крестце, иногда бывало так, что согнулся ты одеть обувь, а выпрямиться не можешь. С течением времени ситуация только ухудшалась, постепенно стала меняться походка, теперь она была "утиная", появились боли ночью, перевернуться с одного бока на другой было невыносимо, это не давало спать. Тяжело было сесть, встать, нагнуться, идти.

 

Лет в 11-12 у меня была травма копчика, вооружившись снимками я пошла на прием к травматологу, вердикт был один - родишь пройдет.

 

Затем был рентгенолог, дабы убедиться что кривой копчик не помешает прохождению малыша. Здесь тоже самое - все нормально.

 

Затем, ведущая мою беременность гинеколог, направила меня на консультацию в род дом. Вы удивитесь, но ответ был все тот же - родишь пройдет.

 

Настал день Х и на свет появилась моя долгожданная дочь, слава богу, я родила ее в 37 недель, весом 3040 гр! Окружность головки была 37 см, это очень много.

 

И вот тут меня накрыло, были очень сильные боли в лобке, тяжело ходить, особенно если делать широкий шаг. А вот крестец, действительно, прошел. Честно скажу, у меня достаточно низкий болевой порог и я просто забила, думала так и должно быть. Ну оттуда же прошел ребенок, как оно может не беспокоить?

 

Но, к моему удивлению, боль не прошла ни через месяц, ни через два. О том, чтобы заниматься и приводить себя в форму не могло быть и речи. Да, при ходьбе спокойным шагом вроде бы сильно не беспокоило, но стоило ускориться, не говоря уже о том, чтобы побежать, поднять тяжёлое или просто пошире раздвинуть ноги, сразу появлялись рези.

 

После очередного приема и осмотра гинеколога мне, наконец, поставили диагноз, СИМФИЗИТ. На вопрос, как скоро пройдет ответ был не утешительный - болеть будет около года. Так и получилось, помогло только время.

 

Постепенно я восстановилась и отправилась заниматься в тренажерный зал. Перед второй беременностью я успела отходить туда год, чувствовала себя прекрасно, тонус в теле, набрала мышечную массу, лобковый симфиз совершенно не давал о себе знать.

 

Через 2 года 7 месяцев случилась моя вторая беременность. На этот раз симфизит посетил меня только к 20 неделе. Я вижу четкую взаимосвязь с посещением тренажерного зала, если бы не противопоказания, связанные с ИЦН (об этом здесь https://irecommend.ru/content/pessarii-vaginalnyi-... ) и возможность продолжать ходить, конечно снизив нагрузки, я думаю, мой недуг дебютировал бы еще позже.

 

Все повторилось по новой, но теперь я знала что со мной и начала искать способы лечения или, хотя бы, облегчения состояния.

 

На самом деле, точную причину симфиза никто не знает, самые распространенные теории:

 

1. Недостаточное поступление в организм кальция. Данная ситуация нередка при гестации, когда большая часть минералов в организме женщины уходит на посторонние скелета плода.

2. Избыточная продукция гормона релаксина. Это вещество отвечает за подготовку организма беременной к родам, способствуя расхождению костей таза и размягчению суставных сосоединений.

 

В этот раз, помимо молочных продуктов, я добавила в свой рацион миндаль и черный кунжут, лидеры по содержанию кальция. Читала, что кому-то помог козий сыр, на мне не сработало. Принимала кальций и витамин D в таблетках до 34 недель. Беременность пришлась на лето, мы много гуляли и постоянно были на солнце.

 

Не жалейте денег на бандаж, только берите НЕ трусами, они совсем не держат. Я начинала носить со второго триместра, когда уже хорошо выпячивает животик, если брать качественный, то он очень выручает, стягивает и уменьшает боль в лобке при ходьбе.

Вот такой был у меня, покупала в ортопедическом салоне, очень хорошо фиксирует таз и спину, поддерживает живот.

 

Во время третьего скрининга я попросила сделать мне УЗИ лобкового симфиза, если вас беспокоят боли или дискомфорт, не стесняйтесь просить, там все прекрасно видно. В 32 недели расхождение было 1 см, это достаточно много. Со стороны врачей появились намеки на кесарево.

 

Здесь поясню, что выделяют 3 степени расхождения лобкового сочленения I, II, III. При первой возможны ЕР, вторая с натяжкой, третья является показанием к КС.

Я вышла и расплакалась, мне совершенно не хотелось делать полостную операцию. Муж тоже расстроился, на семейном совете решено было, что с ребенком гуляет он, вечером после работы, я старалась больше лежать, чтобы замедлить процесс.

 

Однажды, ища информацию в интернете, я наткнулась на форум, где девушка рассказывала, что родила 4 детей естественным путем с расхождением 2 см. Были и обратные отзывы, где вроде бы расстояние было не критичным, а женщина лежала месяцы в гамаке и потом долгое время передвигалась на костылях, и таких отзывов было не мало. Самым опасным осложнением этого состояния является разрыв лонного сочленения, во время прохождения головки по родовым путям. Это приводит к инвалидизации, в самых сложных случаях к оперативному лечению и долгой реабилитации. Ни о каком счастливом материнстве не может быть и речи, женщина сама нуждается в постоянном уходе. Конечно перспектива была совсем не радужная.

Вот так выглядит оперированный лобковый симфиз, ставят штифты, которые соединяют между собой тазовые кости.

 

На 37 неделе я сделала узи, расхождение было 19 мм. Боли были сильные, на этот раз болел и лобок, и крестец, но я могла самостоятельно ходить и подниматься по лестнице. Очень сложно было встать из положения лежа, на бок повернуться нереально, встать прямо мешает огромный живот, в итоге выходило что-то среднее.

 

Сын родился на сроке 38,5 недель с весом 2880 и окружностью головы 34 см. Я думаю, на тот момент расхождение было уже больше 2 см, если бы не меньшие размеры, особенно головки, честно скажу, я не решилась бы рожать естественным путем. Отлично помню сомневающиеся глаза акушерки в родовой, когда речь зашла о таком расстоянии.

 

Восстановление после вторых родов тоже проходило не просто, лобок болел меньше, зато крестец дал о себе знать по полной, первое время ощущала себя куклой- марионеткой, у которой все такое не устойчивое. Пила кальций и принимала витамины после родов, толку ноль. Окончательно все прошло через 9 месяцев, после возвращения в тренажерный зал.

 

Я прошу вас понять меня правильно, я не маньяк и не фанат ЕР. КС это не панацея и она тоже имеет множество осложнений, как для матери, так и для ребенка. Здесь нужно правильно взвешивать все за и против. Я боялась, что мальчик будет большего веса и не ела выпечку, сахар, конфеты,а наоборот налегала на овощи, зелень, медленные углеводы и это помогло. Меньший размер головки, аж на целых 3 см, стал для меня решающим фактором в пользу ЕР. Во второй раз, в послеродовой палате, со мной лежали девочки после КС и это, я вам скажу, не сахар. Им было очень тяжело, намного сложнее чем мне. По сравнению с ними я просто летала.

 

На данный момент я хочу посетить мануального терапевта, при длительной ходьбе иногда бывает дискомфорт в крестце, я думаю, все таки кое-какие смещения имели место быть, в родах или при подъёме старшей 18 кг дочери, мне это точно не помешает.

 

Если у вас болит лобок или крестец во время беременности, не закрывайте на это глаза, это очень серьезно, халатность может иметь плачевные последствия. Сходите и сделайте УЗИ у хорошего специалиста, если отказывают, значит доктор просто не умеет, ищите другого. Будьте внимательны и прислушивайтесь к своему телу, особенно в такой сложный для нас период, как беременность.

Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.718.3-001.67

Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы)

А.Л. Петрушин, А.В. Прялухина

ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница»

Ул. Ленина, д. 47, 164600, п. Карпогоры, Архангельская обл., Россия

Реферат

Цель исследования — обобщить и систематизировать опубликованную в научной литературе информацию и представить современные взгляды на эпидемиологию, диагностику и лечебную тактику при расхождении лонного сочленения во время беременности и родов.

Расхождением лонного сочленения во время беременности и родов считается наличие симптомного диастаза шириной более 10 мм. Диастаз шириной более 14-25 мм может сочетаться с разрывами крестцово-под-вздошных сочленений. Распространенность этой патологии составляет от 0,03 до 2,8%. Среди основных факторов риска отмечают многоплодные и повторные роды. Симптоматика лонных расхождений складывается из болевого синдрома и признаков нестабильности таза, появляющихся сразу после родов или через короткий промежуток времени. Основным методом диагностики является рентгенография в прямой проекции, однако все чаще используется УЗИ. Лечение расхождений лонного сочленения в основном консервативное. Оперативное лечение лонных расхождений показано при ширине диастаза более 30-50 мм, наличии разрывов крестцово-подвздошных сочленений, открытых повреждений, отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии урологических расстройств. Предпочтение отдается внутренней фиксации с использованием пластин и винтов. Ряд авторов используют наружную фиксацию, отдаленные результаты использования этих методов значительно не отличаются. Регресс болевого синдрома после операции происходит в сроки от 3 нед. до 6 мес., ходьба с частичной нагрузкой восстанавливается через 5-14 дней, полная нагрузка на ноги возможна через 6 мес. Показания к удалению имплантатов после внутренней фиксации четко не определены. После оперативного лечения расхождения лонного сочленения большинство авторов склоняются к последующим оперативным родам.

Ключевые слова: расхождение лонного сочленения, разрыв симфиза, послеродовые осложнения, повреждения таза.

DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156

ш Петрушин А.Л., Прялухина А.В. Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2018;24(3):145-156. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156.

Cite as: Petrushin A.L., Pryalukhina A.V. [Pubic Symphysis Diastasis in Pregnancy and Delivery (Review)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2018;24(3):145-156. (in Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156.

Kl Петрушин Александр Леонидович. Ул. Ленина, д. 47, 164600, п. Карпогоры, Архангельская обл., Россия / Alexander L. Petrushin. 47, ul. Lenina, 164600, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation; e-mail: [email protected]

Рукопись поступила/Received: 18.05.2018. Принята в печать/Accepted for publication: 25.06.2018.

Pubic Symphysis Diastasis in Pregnancy and Delivery (Review)

A.L. Petrushin, A.V. Pryalukhina

Karpogorsky Central District Hospital

47, ul. Lenina, 164600, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation Abstract

Purpose of the study — to generalize and arrange the data published in scientific literature and to present current views on epidemiology, diagnostics and treatment options for pubic symphysis diastasis during pregnancy and delivery.

Semeiotic separation wider than 10 mm is considered pubic symphysis diastasis during pregnancy and delivery. Diastasis above 14-25 mm might be associated with ruptures of sacroiliac joints. Frequency of such pathology is reported in the range from 0,03 to 2,8%. Key risk factors of this pathology include multiparity and repeated labor. Symptoms of pubic separation include pain and signs of pelvic instability manifesting immediately after delivery or within a short period of time after the delivery. AP roentgenography is the principal diagnostics method however lately ultrasound exam is done more frequently. Conservative option prevails in treatment of pubic symphysis diastasis. Surgical procedures are recommended in case of separation above 30-50 mm, ruptures of sacroiliac joints, open lesions, failed conservative treatment and urological dysfunction. In such cases preferred option is the internal fixation by plate and screws. Some authors use external fixation. Late-term outcomes of both methods do not demonstrate significant differences.

Pain regress after the surgery is observed within 3 weeks to 6 months postoperatively, walking with partial load is restored in 5-14 days, full load on the lower limbs is possible 6 months postoperatively. Indications for removal of implants after internal fixation are not clearly defined. Following surgical treatment of pubic symphysis diastasis the majority of authors incline to subsequent operative delivery.

Keywords: pubic symphysis diastasis, symphysis rupture, postpartum complications, pelvic lesions.

DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-145-156 Competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.

введение

Расхождение лонного сочленения (РЛС) является одним из осложнений со стороны опорно-двигательной системы, развивающимся при беременности и родах. Не угрожая жизни, тем не менее, РЛС способно ограничить функциональные возможности пациенток, ухудшить качество жизни, затруднить или сделать невозможным уход за ребенком, а в некоторых случаях — на длительный срок приковать к постели. В ряде случаев РЛС сочетается с висцеральной патологией малого таза, требуя мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению с участием акушеров, ортопедов, урологов, проктологов и других специалистов. У пациенток, перенесших РЛС, существует высокий риск его рецидива при последующих беременностях и родах.

Современная литература, посвященная РЛС, ограничена описанием отдельных наблюдений и небольших серий случаев. Доказательные исследования с хорошим дизайном и большим количеством наблюдений отсутствуют. В связи с этим остается неясной распространенность РЛС, точно не определены факторы риска и методы профилактики, а также показания к оперативному лече-

нию, не разработана классификация РЛС, отсутствуют доказательно подтвержденные программы консервативной терапии. В вопросах о тактике ведения последующих беременностей и родов имеются противоречия. Все это дезориентирует лечащих врачей при клиническом обследовании и лечении пациентов.

Цель исследования — обобщить и систематизировать опубликованную в научной литературе информацию и представить современные взгляды на эпидемиологию, диагностику и лечебную тактику при расхождении лонного сочленения во время беременности и родов.

материал и методы

В базах данных PubMed, PubMed Central, Google Scholar и eLibrary выполнен поиск публикаций по ключевым словам: pubic symphysis diastasis, symphysis pubis separation, symphysis rupture, perupartum pubic symphysis diastasis, perupartum complications pubic symphysis, pregnancy pubic symphysis complications, delivery symphysis pubis separation, disjonction pubienne, а также по их русских аналогам. В исследование были включены источники на русском, английском и французском

языках (полнотекстовые статьи и рефераты статей), содержащие информацию об эпидемиологии, клинике, диагностике, лечебной тактике и исходах описываемой патологии. Выборка в основном ограничивалась 1997-2018 гг. Материалы, опубликованные ранее 1997 г., включались в настоящий обзор, если они содержали принципиально важные данные, не отраженные в более новых публикациях.

Симфиз (лонное сочленение) является несиновиальным моноартикулярным фиброзно-хря-щевым соединением между верхними ветвями лонных костей. сочленение укреплено четырьмя связками: передней, задней, верхней и нижней [1].

Наибольшее значение в стабильности сустава имеют межлобковый хрящ и передняя межлонная связка. Основным элементом сустава является фиброзно-хрящевой диск, заключенный между ветвями лонных костей. У женщин он имеет большую толщину, чем у мужчин. Физиологическая ширина симфиза подвержена возрастной вариации: она составляет в среднем 10 мм в возрасте 3 лет, 6 мм — в возрасте 20 лет и 3 мм — в возрасте 50 лет. Физиологический объем движений в лонном сочленении у взрослых составляет около 2 мм во фронтальной и сагиттальной плоскостях и около 1° ротации [2].

Во время беременности, благодаря действию прогестерона, эстрогена и релаксина, происходит изменение экстрацеллюлярного матрикса симфиза и релаксация связочного аппарата, однако роль каждого из перечисленных гормонов в этом процессе не ясна [3]. Линейной зависимости между сывороточным уровнем прогестерона, эстрогена и релаксина и степенью релаксации не выявлено [4]. По данным системного обзора I. Becker с соавторами, концентрация релаксина в плазме крови достигает пика к 12-й нед. беременности, а затем постепенно снижается — до 50% от пиковой концентрации к 20-й нед. и далее поддерживается на достигнутом уровне, в то время как релаксация симфиза прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности [2]. Размягчение сочленения начинается на 10-й нед. беременности и продолжается в течение 4-12 нед. после родов [5, 6]. Следствием этих гормональных изменений является увеличение межлонного расстояния на 2-3 мм, при этом увеличивается и диаметр таза [7]. По данным H. Cicek с соавторами, межлонное расстояние может увеличиваться до 7-8 мм, не вызывая симптоматики. Средний размер увеличения составляет 4,8 мм [8]. По данным J.J. Chawla с соавторами, увеличение расстояния во время беременности наблюдается у 59-94% пациентов и начинается в начале 1-го триместра, в конечном итоге ширина симфиза может увеличиться на 9-139% от первоначальной [9]. Расширение симфиза и крестцово-подвздошных сочленений

в совокупности увеличивают диаметр тазового выхода в положении лежа с разведенными конечностями на 1,5-2,0 см [8]. По данным О.П. Сергеевой, ширина симфиза по мере прогрессирования беременности существенно не изменялась, составляя на сроке 20-24 нед. 7,2-1,5 мм, на сроке 3740 нед. — 7,1-2,0 мм. Основным фактором, влиявшим на ширину лонного сочленения, по мнению автора, являлся возраст женщины: у беременных возрастной группы 16-25 лет во всех сроках исследования ширина лонного сочленения была значимо ниже, чем в группе старше 26 лет [10]. Имеются исследования, демонстрирующие асимметрию таза, развивающуюся при беременности вследствие более значительного расширения таза во фронтальной плоскости, чем в сагиттальной. Именно эта асимметрия является причиной болей в пояснице у беременных [11].

Расхождением лонного сочленения считается симптомный диастаз симфиза шириной более 10 мм [8, 12-15]. В настоящее время наиболее распространена биомеханическая теория развития РЛС. Увеличивающийся поясничный лордоз при беременности приводит к смещению центра тяжести тела кзади и повышению нагрузки на лонное и крестцово-подвздошное сочленения [8]. Разрыв симфиза может быть вызван сильными толчками мышц-абдукторов и воздействием головки плода, которая, продвигаясь под лонную дугу во время схваток, действует в виде клина. В результате несогласованных усилий, вызываемых сокращением матки и мышц брюшного пресса, происходят разрыв лонного сочленения и расхождение лонных костей [14]. Однако, по мнению других исследователей, при нормальных родах мышечные усилия, возникающие при изгнании плода, не достигают значений, необходимых для разрыва [8].

Данные о распространенности РЛС крайне противоречивы и составляют от 0,03 до 2,8% [1, 16, 17]. Подобные противоречия объясняются различиями в определении РЛС, когда дисфункция лонного сочленения без расхождения и с его наличием не дифференцируются. Боли в области симфиза выявляются у 22-37,5% беременных, у 5% носят выраженный характер [7, 18]. Однако диастаз в области лона возникает далеко не во всех случаях. По данным ряда исследователей, частота РЛС может зависеть от клинической настороженности лечащих врачей, повышаясь при пристальном внимании к проблеме, и, наоборот, понижаясь, если боль и диастаз симфиза после родов воспринимаются как преходящий послеродовый признак [16, 17]. В 2014 г. J.J. Yoo с соавторами опубликовали проспективное исследование, одной из задач которого было определение распространенности послеродовых РЛС. Авторы проводили ортопедическое и инструментальное

обследование у всех пациенток, предъявлявших жалобы на боли в области симфиза после родов. Среди 2155 пациенток РЛС было выявлено у 11, его частота составила 0,26% [17]. Однако, по мнению авторов, относительно высокие показатели распространенности могут частично объясняться пристальным вниманием к проблеме и этническими причинами (в исследование включены лишь пациентки из Юго-Восточной Азии) [17]. По данным ретроспективного исследования С. Gillaux с соавторами, во Франции из 29 129 вагинальных родов за период с 1999 по 2008 г. РЛС наблюдалось у 10 пациенток (0,03%) [19].

В различных источниках упоминаются множество факторов риска РЛС, включая аномально продолжительный или, наоборот, короткий период родов, быстрый период изгнания, наличие у матери предшествующих травм или аномалий развития таза, рахита, тазобедренных артритов, туберкулеза, дисплазии тазобедренных суставов, остеомаляции и хондромаляции, а также возраст первородящих. В качестве факторов риска называются множественные и первые роды, макросомию, цефало-тазовую диспропорцию, затруднение в выведении плечиков во время родов [8, 20]. одним их факторов риска может являться использование эпидуральной анестезии в родах, она же способна сглаживать клиническую картину РЛС [9, 21, 22]. Также среди факторов риска упоминается ряд акушерских приемов, в частности прием McRoberts, который используется при затруднении выведения плечиков плода [13, 23]. Прием заключается в гиперфлексии бедер в тазобедренных суставах с прижатием их к животу. Давление на дно матки во время потуг для сокращения длительности потужного периода также признается фактором риска РЛС, т.к. при этом приеме возникает избыточное и неконтролируемое усилие, действующее на кости таза и лонное сочленение [8, 24]. Фактором риска считается использование акушерских щипцов и вакуум-экстракторов плода [17, 25]. Все перечисленные факторы указаны в исследованиях, описывающих один или серию случаев, и не подтверждены статистическим анализом.

По данным проспективного исследования J.J. Yoo с соавторами, на распространенность послеродового РЛС не влияют возраст беременной (р = 0,09), срок беременности (р = 0,5), пол ребенка (р = 0,1) и вес ребенка при рождении (р = 0,7). По данным моновариантного анализа, факторами риска признаны вагинальные роды (р = 0,03), многоплодные роды (р = 0,02) и повторные роды (р = 0,03). По данным мультивариантного анализа, независимыми факторами риска также признаны вагинальные роды (р = 0,02) и многоплодные роды (р = 0,001) [17]. Таким образом, влияние различных

факторов на частоту РЛС остается неясным и нуждается в дальнейшем изучении.

Симптоматика РЛС развивается непосредственно после родов или в течение последующих 1-2 суток, однако описаны случаи позднего развития симптоматики и асимптомного течения РЛС [19]. В редких случаях РЛС может развиваться в дородовом периоде [25]. Для дородового РЛС характерным является появление симптомов в последнем триместре и постепенное их нарастание по мере прогрессировала беременности [26]. При использовании эпидуральной анестезии в родах симптоматика может проявляться позже, по мере прекращения действия анестетика [21]. Наиболее характерными признаками РЛС являются боли в области симфиза, нарушения статических и динамических функций нижних конечностей и таза и локальный отек мягких тканей. В ряде случаев при расхождении во время родов женщины ощущают характерный щелчок или хруст в области лона [27]. Боли в области лона усиливаются при попытке встать, ходьбе, сгибании в тазобедренных суставах. Иногда болевой синдром может быть настолько выраженным, что пациентки не могут ходить или стоять [28]. Боли могут иррадиировать в поясницу и нижние конечности. В положении стоя и при перемене положения тела могут ощущаться щелчки в области симфиза. У некоторых пациенток наблюдаются дизуриче-ские расстройства [29, 30]. При клиническом исследовании выявляется локальная болезненность в области симфиза, при наличии достаточно широкого диастаза пальпаторно в области лона определяется дефект. Дефект в области симфиза можно определить и при вагинальном исследовании [8]. Патогномоничным признаком РЛС считается возникновение болей при компрессии больших вертелов и невозможность активного сгибания в тазобедренных суставах в положении лежа [31]. При сочетании с моно- или билатеральным разрывом крестцово-подвздошных сочленений дополнительно выявляется болезненность при соответствующей локальной пальпации. Характерными для заинтересованности крестцово-подвздошных сочленений являются боли в области гребня подвздошной кости, болезненность при локальной пальпации и давлении и признаки нестабильности таза при стрессовой наружной ротации [8, 32]. При значительных разрывах может наблюдаться отек мягких тканей вульвы [33]. Выраженность симптомов часто не коррелирует с шириной диастаза [9]. Симптоматика РЛС в ряде случаев может напоминать признаки спинальной компрессии, поэтому РЛС, развившиеся на фоне эпидуральной анестезии, следует дифференцировать от осложнений данного метода обезболивания. Наиболее надежным методом дифференциальной диагностики в этих случаях является КТ [21].

Обычно при РЛС общее состояние пациенток не страдает. Однако при сочетании с разрывами тазового дна, влагалища или матки может наблюдаться картина геморрагического шока с последующей выраженной анемией [27]. Значительные расхождения могут сочетаться с повреждением венозных сплетений таза [20]. При клиническом обследовании пациентов симптоматика РЛС сочетается с наличием сопутствующих повреждений, характерным является образование значительных по объему гематом. О разрыве тазового дна может свидетельствовать destot-гематома большой половой губы [20]. Такие пациентки нуждаются в проведении интенсивного обследования с использованием визуализирующих методов, противошоковой терапии с гемотрансфузиями [13, 27].

Основным методом диагностики РЛС является рентгенография таза в прямой проекции, при которой определяется диастаз между лонными костями [1, 34]. Ширина диастаза варьирует в широких пределах: минимальная составляет не менее 10 мм [25, 35]. В среднем ширина диастаза при РЛС составляет 20 мм, однако описаны случаи расхождений симфиза до 120 мм, а крестцово-под-вздошных сочленений до 40 мм [8, 24]. Ширина диастаза более 14-20 мм может свидетельствовать о наличии сочетанного разрыва крестцово-под-вздошных сочленений [1, 36]. Для диагностики сочетанных крестцово-подвздошных повреждений и вертикальной нестабильности используется рентгенография таза, выполняемая в положении пациента стоя на одной ноге (поза фламинго). признаком вертикальной нестабильности является наличие вертикального смещения одной из лонных костей [1].

В последнее время появились сообщения об использовании УЗИ для диагностики РЛС. По мнению авторов, в точности УЗИ не уступает рентгенографии, но имеет ряд существенных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки и возможность выполнения исследования у беременных у кровати больной, легкая воспроизводимость [37]. При подозрении на патологию симфиза УЗИ включает измерение ширины лонного сочленения по верхнему краю лонных костей в положении лежа, а также определение вертикального смещения лонных костей по методике Chamberlain. Суть этой методики состоит в следующем: пациентка в положении лежа сгибает прямую ногу до угла 40° в тазобедренном суставе, при этом одноименная половина тазового кольца опускается, в этот момент оценивается смещение лонных костей относительно друг друга. Кроме диастаза, при РЛС на УЗИ определяется пониженная эхогенность окружающих тканей, нечеткость контуров лонных костей, гипоэхогенные очаги с отчетливыми контурами, расположенные в проекции симфиза [10].

Ширина симфиза, измеряемая эхографиче-ски, несколько больше, чем при рентгенографии. Несоответствие рентгенологических и эхографи-ческих данных обусловлено клиновидной формой лонного сочленения, расширяющейся в верхнем отделе, а также более широким хрящевым образованием спереди, чем сзади, и Т-образной формой хряща [14]. При ультразвуковом сканировании с использованием конвексных датчиков ультразвуковые волны проходят параллельно межлонной щели, поэтому ширина между передними поверхностями лонных костей измеряется более точно [14].

КТ и МРТ позволяют получить более детальную информацию, особенно это касается случаев с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений [1, 7, 38]. МРТ позволяет не только идентифицировать и измерить ширину диастаза, но и оценить состояние окружающих мягких тканей, в частности связочного аппарата симфиза и костного мозга, что бывает необходимым в случае дифференциальной диагностики с воспалительными процессами [39]. Иногда для дифференциальной диагностики с воспалительными и неопластическими процессами может потребоваться радиоизотопное сканирование [1].

Описаны случаи сочетания РЛС с повреждениями родовых путей, анальных сфинктеров [20, 40], уретры и мочевого пузыря [41], а также тяжелые гнойно-некротические процессы, развившиеся на фоне РЛС [42]. Одним из последствий РЛС является мочевая инконтиненция [14, 43].

С ортопедической точки зрения РЛС относятся к повреждениям таза типов А и В по классификации Tile или APC I-III по классификации Young-Burgess. При наличии сочетанных расхождений крестцово-подвздошных сочленений повреждения могут классифицироваться как В!-П по классификации Tile и APC II-III по классификации Young-Burgess [8, 44]. В лечении РЛС следует использовать те же принципы, которые используются в лечении пациентов с травматическими повреждениями [8].

По данным литературы, основная масса пациенток с до- и послеродовым РЛС лечится консервативно [8, 9, 15, 22, 45]. Базовыми методами консервативной терапии являются постельный режим, анальгетики и ношение тазового бандажа [8, 25, 32]. Постельный режим рекомендуется с латеропо-зицией [17, 25, 46], однако, по мнению некоторых исследователей, латеропозиция может доставлять пациентам дополнительные неудобства [47]. Для профилактики тромбоэмболических осложнений ряд авторов на период постельного режима рекомендуют фракционированные гепарины [8, 13]. Кроме анальгетиков, предлагается использовать и другие противовоспалительные препара-

ты [1, 13]. Продолжительность постельного режима широко варьирует и составляет от 1 до 40 суток [8, 33], не коррелируя с шириной диастаза, наличием или отсутствием крестцово-подвздошных повреждений. Критерием прекращения постельного режима в основном является способность пациентки стоять и ходить с помощью костылей или специальных приспособлений. Предлагается также использование тракционного воздействия в специальных гамаках [48]. Ряд авторов используют инъекции местных анестетиков непосредственно в область симфиза [22, 49]. По мнению N. Agar с соавторами, введение анестетиков в комбинации с кортикостероидами эффективнее, т.к. последние потенцируют анальгезирую-щий эффект. Авторы использовали введение 1% раствора лидокаина в комбинации с 40 мг ме-тилпреднизолона непосредственно в хрящевую зону симфиза, располагающуюся под связочным аппаратом. Противопоказания к методу не отличаются от общих противопоказаний к местной анестезии и местным анестетикам. Авторы использовали локальную инфильтрацию при стойком болевом синдроме и отсутствии эффекта от приема анальгетиков и сообщают об уменьшении интенсивности болевого синдрома, более быстром восстановлении двигательной активности, однако сравнительных исследований по данному методу не проводилось [49]. Ряд исследователей предлагают использовать чрескожную электронейростиму-ляцию рецепторов лонного сочленения [29, 30, 49]. Процедура проводилась дважды в неделю в течение 4 нед. В качестве оценочных критериев были выбраны десятибалльная ВАШ оценки боли, где 0 обозначал отсутствие боли, 10 — болевые ощущения наиболее интенсивные из переносимых, а также время, затраченное на преодоление дистанции в 5 м. Болевые ощущения оценивались до и после каждой процедуры, время, затраченное на ходьбу — ежедневно. По данным авторов, при использовании чрескожной нейростимуляции отмечено статистически значимое уменьшение интенсивности болевых ощущений (р = 0,015), а также сокращение времени, затраченного на преодоление пятиметровой дистанции (р<0,05) по сравнению с контрольной группой [29]. Однако необходимо отметить, что как основная, так и контрольная группы исследования включали лишь по одной пациентке. Среди прочих адъювантных методов консервативного лечения РЛС упоминаются массаж, криотерапия и тепловые процедуры [50].

Одним из ключевых методов консервативного лечения РЛС считается физическая терапия (ки-незотерапия, лечебная гимнастика, дозированная нагрузка и тренировка ходьбы) [28, 30, 48, 51, 52]. Начало сеансов физической терапии варьирует от 2-го до 14-го дня после родов [51, 53]. В большин-

стве исследований физиотерапия предлагается в качестве обучения ходьбе, мобилизации под наблюдением методистов, тренировки ключевой мускулатуры, хотя конкретная программа детализирована лишь в немногих источниках. Более того, по данным обзора М.А. Urraca-Gesto с соавторами, представленные программы настолько отличались друг от друга, что трудно было найти двух женщин, получавших одинаковую терапию [25].

Лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна и бедер и восстановление их тонуса, в значительной мере утраченного при беременности [48]. В основном используются модифицированные комплексы упражнений, разработанные для лечения дисфункции симфиза во время беременности [46, 48, 54]. J.H. Shim с соавторами использовали комплекс упражнений, складывающийся из трех этапов: стабилизации и повышения тонуса мускулатуры, активизации пациентки в пределах кровати и тренировки ходьбы. Лечебная физкультура начиналась с гимнастики передней брюшной стенки, мышц поясницы и промежности, аддукторов бедра, выполняемой в положении лежа. Использовались упражнения со статическим напряжением мышц соответствующих анатомических областей. По мере стихания болевого синдрома добавлялись динамические упражнения: повороты и присаживания в кровати. при восстановлении способности к поддержке вертикального положения тела добавлялись упражнения, связанные с подъемом со стула и ходьбой с помощью ходунков. Упражнения последнего этапа выполнялись в тазовом бандаже [48].

E.R. Howell с соавторами рекомендуют гимнастику для мышц тазового дна (сокращение мышц промежности), статические нагрузочные упражнения в виде позиционирования с опорой на локти и носки из положения на животе и на локти и внешний край стопы из положения на боку. Среди других видов кинезотерапии разными авторами упоминаются упражнения с мячом или подушкой, зажатой между коленями, повороты и наклоны в положении сидя, упражнения, направленные на растяжку портняжной мышцы, сгибателей бедра и голени [46].

Авторы, пропагандирующие лечебную гимнастику, утверждают, что укрепляющие и стабилизирующие программы усиливают глубокую мускулатуру (поперечный мышцы живота и поясничные многораздельные мышцы), способствуют оптимизации динамической стабильности и функции позвоночника и генерируют развитие мышечного кольца, стабилизирующего таз путем нейромуску-лярного механизма [46, 48]. В пользу этой теории имеется ряд анатомо-физиологических исследований. В частности, по данным С.А. Richardson

с соавторами, укрепление поперечной мышцы живота уменьшает растяжимость крестцово-под-вздошных сочленений и ассоциированную с ней симптоматику [55].

После консервативной терапии ширина лонного диастаза прогрессивно уменьшается, однако временные рамки сокращения лонного диастаза значительно варьируют и составляют от 10 суток до 6 нед. [17, 35, 51, 56, 57]. Болевой синдром сохраняется от 3 дней до 6 нед. [8, 32, 33, 48]. Контрольная рентгенография через 6-10 нед. позволяет оценить аппроксимацию лонных костей и является одним из критериев оценки эффективности консервативной терапии [33]. Продолжительность стационарного лечения при консервативной терапии варьирует от 1 до 15 суток [8, 13, 32, 33, 48]. Продолжительность болевого синдрома и длительность стационарного лечения не коррелирует с шириной диастаза, наличием или отсутствием вовлеченности крестцово-подвздошных сочленений. Сроки полного восстановления функции варьируют от 3 нед. до 6 мес. [17, 35, 45, 51, 56]. В отдаленном периоде (через год и более) может сохраняться диастаз симфиза до 2,0-2,4 см, не вызывающий клинических проявлений [17, 32].

В настоящее время отсутствуют исследования, сравнивающие результаты базовой консервативной терапии (тазовый бандаж, анальгетики, постельный режим) с лечебной программой, при которой дополнительно использовались физические методы (лечебная физкультура и постепенная мобилизация). Однако, по данным обзора М.А. Urraca-Gesto с соавторами, у женщин, получавших дополнительную физиотерапию (прогрессивную мобилизацию, упражнения, направленные на укрепление мышц, растяжку или стабилизацию таз), в большинстве случаев полный регресс симптоматики РЛС наступал в течение 3 мес. или ранее. У женщин, получавших базовую консервативную терапию (тазовый бандаж и постельный режим с латеропозицией), в большинстве случаев полный регресс симптоматики наступал в течение 6 мес. женщины, у которых наблюдалась пер-систенция симптоматики в отдаленном периоде, не получали дополнительной стабилизирующей и укрепляющей физиотерапии, или программа физиотерапии не была детализирована. Авторы приходят к заключению о том, что использование физиотерапевтических программ, включающих прогрессивную мобилизацию, растяжку, укрепляющие и стабилизирующие упражнения может быть полезным при отсутствии эффекта от базовых консервативных мероприятий — постельного режима с латеропозицией и тазового бандажа [25].

Однако консервативная терапия не всегда приводит к полному выздоровлению. Среди остаточных явлений называют боли в области симфиза

при ходьбе и подъеме по лестнице, боли при половом акте, периодические щелчки в области симфиза [17, 31]. По данным J.J. Yoo с соавторами, из 11 пациенток с послеродовым РЛС у 3 через 2-6 мес. сохранялся диастаз до 40 мм, у 2 из них — боли в области симфиза [17]. В исследовании M.W. Scriven с соавторами из 9 женщин с послеродовым РЛС в отдаленном периоде (в среднем через 37 мес.) у 4 женщин сохранялись боли в области симфиза, у 2 — боли в пояснице, у 2 — нарушения при ходьбе [58]. Р. Rommens с соавторами описывают 3 пациенток с РЛС шириной от 15 до 40 мм, у которых после 3 мес. консервативной терапии также сохранялись стойкие боли в области лона и выраженные нарушения при ходьбе [59].

Показания и сроки оперативного лечения РЛС в настоящее время четко не определены. По данным разных авторов, оперативное лечение показано при ширине диастаза более 30-50 мм, наличии разрывов крестцово-подвздошных сочленений, открытых повреждений, отсутствии эффекта от консервативное терапии, наличии урологических расстройств [15, 16, 25, 32, 59]. Одним из показаний являются высокие функциональные требования пациентки и необходимость (в силу определенной профессии) быстрого восстановления двигательной активности [25].

Наиболее часто оперативная фиксация лонного сочленения выполняется при широких диастазах в сочетании с разрывами крестцово-подвздошных сочленений. Критическими показателями ширины диастаза являются 30-50 мм, хотя описаны случаи успешной консервативной терапии диастазов шириной от 50 до 95 мм, в том числе и при сочетании с разрывом крестцово-подвздошного сочленения [51, 56, 60]. Однако, по мнению других исследователей, при консервативном лечении широких диастазов в течение продолжительного времени (более 6 мес.) сохраняется болевой синдром, остаточный диастаз лонного сочленения превышает 20 мм, что увеличивает риск склероза симфиза и функциональных нарушений [15, 28, 57, 61]. По мнению D. Pennig с соавторами, диастаз менее 25 мм при наличии вертикальной нестабильности также является показанием к оперативной фиксации [38].

Сроки оперативного лечения при широких диастазах также не определены. По разным источникам, они составляют от 1 до 14 суток [24, 43]. Ряд авторов при диастазах более 30-40 мм предлагают выполнять оперативную фиксацию как можно скорее — раннее оперативное вмешательство, по их мнению, ускоряет функциональную активность пациенток [24, 31, 52]. Частота оперативных вмешательств при РЛС остается неясной, т.к. исследования, непосредственно посвященные этой проблеме, отсутствуют. В работе J.J. Yoo с соавторами

из 11 наблюдаемых до сих пор пациенток с РЛС оперативное лечение потребовалось двум (18,2%). У обеих пациенток ширина диастаза превышала 40 мм [17]. исследовании N.B. Mulchandani с соавторами приводится литературная справка, в которой с учетом авторского наблюдения приведены 12 случаев РЛС из разных литературных источников за 1995-2015 гг. Девять пациенток лечились консервативно, 3 (25,0%) выполнена оперативная фиксация симфиза. Ширина диастаза у получавших консервативную терапию составляла от 1,1 до 5,5 см, у оперированных — от 5 до 8 см [32].

Следующим по частоте показанием к оперативной репозиции и фиксации является отсутствие эффекта от консервативной терапии. Сроки проводимой консервативной терапии значительно разнятся и варьируют от 1 недели до 3 лет [25, 57], однако большинство исследователей рекомендуют ограничить продолжительность неэффективной консервативной терапии 4-6 нед. [28, 57, 59]. Ряд авторов настаивают на ранней оперативной фиксации, указывая на пролонгацию болей и функциональных ограничений при задержке операции [57, 61]. По другим данным, хирургическое лечение может быть показано при перси-стенции симптоматики в течение длительного периода (более 36 мес.) [25]. F.D. Kharrazi с соавторами выполнили оперативную фиксацию двум пациенткам с персистирующими болями в задних отделах таза через 2 года после РЛС [61]. R.E.S. Pires с соавторами представили пациентку, оперированную через неделю после родов в связи с персистирующим упорным болевым синдромом и отсутствием сужения диастаза на рентгенограммах [20]. Необходимо отметить, что в большинстве случаев у пациенток, оперированных в отдаленном периоде в связи с персистирующим болевым синдромом или нестабильностью лонного сочленения, изначальная ширина диастаза была более 40 мм, однако имеются наблюдения диастазов шириной до 15 мм, потребовавших оперативной фиксации в связи с неэффективным консервативным лечением [59].

при открытых повреждениях и сочетании с повреждениями окружающих органов (уретры, влагалища), а также при наличии объемных гематом в области симфиза оперативная фиксация лона предшествует восстановлению поврежденных структур или выполняется одномоментно [27, 41, 62].

наиболее распространенным способом оперативной фиксации симфиза является внутренний остеосинтез с использованием пластин и винтов. Большинство авторов предпочитают доступ по Пфанненштилю [20, 24, 63]. Я.Г. Гудушаури с соавторами указывают на необходимость частичной или полной резекции хряща, соединяющего

лонные кости. Сохранение поврежденного соединительного хряща замедляет сращение, может являться причиной вторичного смещения костей и фактором несостоятельности металлоостео-синтеза, деформации или перелома пластин [14]. После репозиции лонное сочленение фиксируют верхней пластиной на 4-6 винтах. S.K. Tripathri с соавторами предлагают дополнять фиксацию серкляжным швом [50]. У пациентов с тяжелой нестабильностью или ожирением возможно сочетание передней и верхней пластины [20]. По мнению Z. Hou с соавторами, фиксация двумя ортогональными пластинами повышает жесткость конструкции и способствует более раннему восстановлению нормальной ходьбы [47]. По данным других авторов, использование ортогональных пластин сопряжено со значительной хирургической травмой [64]. сопутствующее расхождение крестцово-подвздошных сочленений фиксируют канюлиро-ванными винтами [14, 34].

Сторонники хирургического лечения РЛС утверждают, что результатом оперативной фиксации является более быстрое разрешение болевого синдрома, восстановление нормальной активности и возможности ухода за ребенком [8, 59, 61]. Согласно литературным данным, полный регресс болевого синдрома после операции происходит в сроки от 3 нед. до 6 мес. [24, 31], сроки стационарного лечения составляют от 4 суток до 4 нед. [24, 31, 50, 52], ходьба с частичной нагрузкой на ноги — через 5-14 дней [50, 62], полная нагрузка на ноги, бег, прыжки, возможность занятия спортом восстанавливались через 6 мес. [31]. Нагноение раны развилось у одной пациентки с сочетанными влагалищными повреждениями [27]. По данным ретроспективного исследования S. Najibi с соавторами, из 10 оперированных пациенток в отдаленном периоде (в среднем через 29 мес.) отличные и хорошие результаты наблюдались у 7, удовлетворительные и неудовлетворительные — у 3. Все неудачные результаты были у пациенток, оперированных после неэффективной консервативной терапии в срок от 2 нед. до 6 мес. [6].

В 2017 г. S.P. Nayak с соавторами опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению эффективности оперативного и консервативного лечения РЛС. В основной и контрольной группах было по 8 пациенток с РЛС шириной более 50 мм. В основной группе выполнялись репозиция и внутренняя фиксация симфиза пластинами, в контрольной — стандартная консервативная терапия. Болевые ощущения оценивались по 100-балльной ВАШ, функциональные результаты — по шкале EO-5D. Оценка результатов проводилась при обращении, а также через 3, 6 нед., 3 и 6 мес. после родов. По данным авторов, средняя оценка по ВАШ

в первые сутки в группах исследования не различалась и составила 90±5,7 в основной и 90±4,5 в контрольной группах (р = 1,0). Оценка по шкале EO-5D в первые сутки также не выявила значимых различий: 14,5 и 14,1 (р = 0,3). Однако через исследуемые промежутки времени в основной группе оценка по ВАШ составила соответственно 66,4; 40,4; 3,4 и 1,1 балла, в контрольной группе — 79,0; 56,6; 45,7 и 26,0 баллов (р от 0,002 до <0,001). Оценка функциональных результатов по шкале EO-5D в основной группе составила 10,6; 8,3; 6,4 и 5,3 балла, в контрольной — 12,6; 10,0; 7,8, и 6,6 баллов (р от 0,01 до 0,002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности оперативной фиксации в плане более быстрого стихания болей, улучшения общего состояния и восстановления двигательной активности. Однако исследование ограничено небольшим количеством включенных пациентов, отсутствием подробной информации о проводимой консервативной терапии и коротким периодом наблюдения [63].

Ряд авторов предпочитают наружную фиксацию [38, 52, 65]. По мнению J. Chang с соавторами, наружная фиксация показана при сочетании РЛС с открытыми повреждениями родовых путей. Она позволяет избежать инфекционных осложнений — нагноений послеоперационных ран и остеомиелита [65]. J.M. Zhou с соавторами при РЛС типа АВС 1 рекомендуют консервативную терапию, типа АВС 2 — наружную, типа АВС 3 — внутреннюю фиксацию передней и задней пластинами [66]. Наружные фиксирующие устройства удаляют через 7-8 нед. [38]. По мнению K. Ма с соавторами, использование наружной фиксации позволяет избежать таких недостатков погружного остеосин-теза, как инфекции операционного поля, прорезывание винтов, перелом пластин, травмы мягких тканей в зоне расположения внутренних половых органов [64]. По данным других авторов, частота инфекционных осложнений выше при использовании наружной фиксации, а надежность — при внутренней [40, 67]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что вопрос использования наружной или внутренней фиксации решается согласно предпочтению автора. Отдаленные результаты использования этих методов значительно не отличаются [8, 24, 38].

Показания к удалению имплантатов после внутренней фиксации до настоящего времени четко не определены. Большинство авторов склоняются к отсутствию необходимости обязательного удаления имплантатов [8, 20, 68]. Решение об удалении имплантатов принимается индивидуально с учетом присутствующей симптоматики [59, 68]. Среди показаний к удалению называют переломы металлоконструкции, миграцию винтов, наличие болей и неудобств при сексуальной активности

[20, 24]. По данным обзора R. Raman с соавторами, из 10 представленных наблюдений оперативной фиксации послеродовых РЛС с помощью пластин боли в области симфиза имели место в 2 случаях, удаление металлоконструкций выполнено у 3 пациенток через 6 мес. после операции [68]. наличие пластины, фиксирующей симфиз, не является противопоказанием для последующей беременности и родов. Однако в ряде случаев (в основном при наличии показаний к оперативному родоразреше-нию) она может быть помехой в ходе операции. Ряд авторов, с учетом последующих беременностей, рекомендуют удалять пластины через год после их установки [12, 47]. По мнению E. Karantanis с соавторами, удалять имплантат необходимо лишь при планировании вагинальных родов, перед оперативными родами удаление металлоконструкций не показано [40].

После консервативного лечения РЛС частота его рецидивов при последующих родах оценивается в 50-85% [1, 7, 19, 51]. Симптомы расхождения часто развиваются не только после родов, но и на протяжении последующих беременностей [8]. Однако наличие в анамнезе РЛС не является абсолютным противопоказанием к родам через естественные родовые пути, хотя риск кесарева сечения значительно возрастает [40]. Большинство авторов рекомендуют решать вопрос индивидуально с учетом состояния женщины, плода, а также с учетом баланса между высокой вероятностью рецидива РЛС и возможностью осложнений оперативных родов [8, 19, 51]. После внутренней фиксации большинство авторов рекомендуют оперативные роды [27, 40, 67].

Таким образом, расхождение лонного сочленения является специфическим осложнением беременности и родов, связанным с физиологическими изменениями сочленений таза, которые происходят под влиянием гормональных сдвигов при беременности. Патогенез его до настоящего времени недостаточно изучен, среди ключевых факторов риска называют факторы, способствующие чрезмерной релаксации лонного сочленения и траматичности второго периода родов (многоплодные и повторные роды, наличие РЛС при предыдущих беременностях и родах).

Основным методом лечения РЛС остается консервативный метод, базовыми принципами которого являются постельный режим с преимущественной латеропозицией, анальгетики и использование тазового бандажа. Показания и сроки оперативного лечения до настоящего времени четко не определены. Частота рецидивов РЛС после консервативной терапии достигает 50-85%, в связи с чем встает проблема ведения последующих беременностей и родов. Однозначных решений этой проблемы нет, большинство исследователей

после предшествующего консервативного лечения РЛС рекомендуют решать вопрос индивидуально с учетом состояния женщины, плода, а также с учетом баланса между высокой вероятностью рецидива РЛС и возможностью осложнений оперативных родов. После оперативного лечения РЛС большинство авторов склоняются к последующим оперативным родам.

Конфликт интересов: не заявлен.

источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

литература [References]

1. Khorashadi L., Petscavage J.M. Richardson M.L. Postparum symphysis pubis diastasis. Radiolog Case Rep. 2011;6(3):1-3. DOI: 10.2484/rcr.v6i3.542.

2. Becker I., Woodley S.J., Stringer M.D. The adult human pubic symphysis: a systematic review. J Anat. 2010; 217(5):475-487.

DOI: 10.ПЩЛ469-7580.2010.01300.Х.

3. Samuel C.S., Butkus A., Coghlan J.P., Bateman J.F. The effect of relaxin on collagen metabolism in the nonpregnant rat pubic symphysis: the influence of estrogen and progesterone in regulating relaxin activity. Endocrinol. 1996;137(9):3884-3890.

DOI: 10.1210/endo.137.9.8756561.

4. Marnach M.L., Ramin K. D, Ramsey P. S., Song S.-W., Stensland J. J., and An K.-N. Characterization of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(2):331-335. DOI: 10.1016/S0029-7844(02)02447-X.

5. Schauberger C.W., Rooney B.L., Goldsmith L., Shenton D., Silva P.D., Schaper A. Peripheral joint laxity increases in pregnancy but does not correlate with serum relaxin levels. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:667-671. DOI: 10.1016/S0002-9378(96)70447-7.

6. Najibi S., Tannast M., Klenck R.E., Matta J.M. Internal fixation of symphyseal disruption resulting from childbirth. J Orthop Trauma. 2010;24:732-739.

DOI: 10.1097/BOT.0b013e3181d70259.

7. Jain S., Eedarapalli P., Jamjute P., Sawdy R. Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management. Obstet Gynaecolog. 2011;24(3):153-158.

DOI: 10.1576/toag.8.3.153.27250.

8. £igek H., Keskin H., Tuhanioglu Ü., Kiligarslan K., Ogur H. Simultaneous disruption of the pubic symphysis and sacroiliac joint during vaginal birth. Case Rep Orthop. 2015;2015:1-5. DOI: 10.1155/2015/812132.

9. Chawla J.J., Arora D., Sandhu N., Jain M., Kumari A. Pubis symphysis diastasis: a case series and literature review. Oman Med J. 2017;32(6):510-514.

DOI: 10.5001/omj.2017.97.

10. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде по данным эхографии. Казанский медицинский журнал. 2003;84(4):261-263.

Sergeeva O.P. [State of pubic joint in pregnancy and postnatal period by echographic data]. Kazansky medicinski jurnal [Kazan medical journal]. 2003;84(4):261-263. (in Russian).

11. Yamaguchi M., Morino S., Nishiguchi S., Fukutani N., Tashiro Y., Shirooka H. et al. Compartion of pelvic alightment among never-pregnant women, pregnant women and postpartum women (pelvic alightment and

pregnancy). J Womens Health Care. 201б;5(1):1-5. DOI: 10.4172/21б7-0420.1000294.

12. Hierholzer C., Ali A., Toro Arbelaez J.B., Suk M., Helfet D.L. Traumatic disruption of pubis symphysis with accompanying posterior pelvic injury after natural childbirth. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2007;36:E167-170.

13. Laadioui M., Slimani W.2.

25. Urraca-Gesto M.A., Plaza-Manzano G., Ferragut-Garcias A., Pecos-Martin D., Gallego-Izquierdo T., Romero Franco N. Diastasis of symphesis pubis and labor: Systematic review. JRehabilit Research Develop. 2015;52(б):б29-б40. DOI: 10.1682/JRRD.2014.12.0302.

26. Серов В.Н., Ананьев Е.В. Оценка тяжести дисфункции лонного сочленения и выбор метода родораз-решения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;(3):45-48.

Serov V.N., Ananyev E.V. [The evaluation of the degree of symphysis pubis dysfunction and the choice of delivery method]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2011:(3):45-48. (in Russian).

27. Buitenduk M., Brennan B., Vora P., Smith P., Winsor S. Acute intrapartium rupture of the pubic symphysis requiring resuscitations and surgical intervention: a case report. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(1): 68-71. DOI: 10.1016/j.jogc.2017.05.028.

28. Jain N., Sternberg L.B. Symphyseal separation. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 2):1229-1232. DOI: 10.1097/01. A0G.0000149744.82912.ea.

29. Gabriel A.O., Oladire O., Jovita D.A., Ethelbert O.O., Chukwuemeka O.C. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in the management of peripartium diastasis symphysis pubis (DSP): cases report. Ind J Physiotherap Occup Therap. 2015;9(3):221-225.

DOI: 10.5958/0973-5674.2014.00001.X.

30. Snow R.E., Neubert A.G. Peripartum pubic symphysis separation: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1997;52:438e43.

31. Erickson D., Low J., Shumway J. Management of postpartum diastasis ofthe pubic symphysis. Orthopedics. 2016;39(2):367-369.

DOI: 10.3928/01477447-20160307-02.

32. Mulchandani N.B., Jauregui J.J., Abraham R., Seger E., Illical E. Post-partum management of severe pubic diastasis. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(3):464-466. DOI: 10.12891/ceog3533.2017.

33. Palvia V., Kim S., Warholic H., Anasti J. Severe pubic symphysis diastasis managed conservatively: case report and review. Case Rep Clin Med. 2017;6:120-126. DOI: 10.4236/crcm.2017.64010.

34. Herren C., Sobjttke R., Dagdar A., Ringe M.J., Graf M., Keller K., Eystel P., Mallmann P., Siewe J. Peripartum pubic symphysis separation - current strategies in diagnosis and therapy and presentation of two cases. Injury. 2015;46(6):1074-1080.

DOI: 10.1016/j.injury.2015.02.030.

35. Topuz S., Citil I., Lyibozkurt A.C., Dursun M., Akhan S.E., Has R., Berkman S. Pubic symphysis diastasis: imaging and clinical features. Eur J Radiol Extra. 2006;59(3): 127-129. DOI: 10.1016/j.ejrex.2006.04.021.

36. Bahlmann F., Merz E., Macchiella D., Weber G. [Ultrasound imaging of the symphysis fissure for evaluating damage to the symphysis in pregnancy and postpartum]. Z Geburtshilfe Perinatol. 1993;197(1):27-30. (in German).

37. Svelato A., Ragusa A., Perino A., Meroni M.G. Is x-ray compulsory in pubic symphysis diastasis diagnosis? Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 2014;93:218-220.

DOI: 10.1111/aogs.12275.

38. Pennig D., Gladbach B., Majchrowski W. Disruption of the pelvic ring during spontaneous chlidbirth. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(3):438-440.

39. Brandon C.1., Jacobson J.A., Low L.K., Park L., DeLancey J., Miller J. Pubic bone injuries in primiparous women: magnetic resonance imaging in detection and differential diagnosis of structural injury. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39(4):444-451.

DOI: 10.1002/uog.9082.

40. Karantanis E., Fynes M.M., Thum M-Y., Bircher M., Stantjn S.L. Symphyseal diastasis and vestibular rupture

during spontaneous vaginal delivery. Am Intern J Obstet

Gynecol. 2003;110(6):630-632.

DOI: 10.1046/j.1471-0528.2003.02122.x.

41. Klotz I., Derakhshani P., Vorreuther R., Engelmann U. Complete rupture of the urethra in combination with anterior pelvic fracture and symphyseal rupture after spontaneous vaginal delivery. Urologe. 1998;37(1):79-82. DOI: 10.1007/s001200050153.

42. Athanassaopoulos A., Creagh T., McMillan W. Necrotizing fasciitis after the post partum diastasis of the symphysis pubis. New Zel Med J. 2006;119(1247):U2366.

43. Shippey S., Roth J., Gaines R. Pubic symphysis diastasis with urinary incontinence: collaborative surgical management. Int Urogynecolog J. 2013;234(10):1757-1759. DOI: 10.1007/s00192-013-2120-0.

44. Zhou J.M., Zhang Y.C., Shi G.C., Fang W.S. [Treatment strategies for the diastasis of the symphysis pubis]. Zhonggou Gu Shang. 2008; 21(1): 58-59. (in Chinese).

45. Dunbar R.P., Ries A.M. Puerperal diastasis of the pubic symphysis. A case report. J Reprod Med. 2002; 47(7):581-583.

46. Howell E.R. Pregnancy-related symphysis pubis dysfunction management and postpartum rehabilitation: Two case reports. J Can Chiropr Assoc. 2012;56(2): 102-111. DOI: 10.1097/00007632-200202150-00015.

47. Hou Z., Riehl J.T., Smith W.R., Strohecker K.A., Maloney P.J. Severe postpartum disruption of the pelvic ring: Report of two cases and review of the literature. Patient Saf Surg. 2011;5(1):2.

DOI: 10.1186/1754-9493-5-2.

48. Shim J.H., Oh D.W. Case report: Physiotherapy strategies for a woman with symphysis pubis diastasis occurring during labor. Physiotherapy. 2012;98(1):89-91.

DOI: 10.1016/j.physio.2011.01.005.

49. Agar N., Gremeau A.S., Bonnin M., Vendittelli F. Local analgesic infiltration and post-partum hyperalgetic symphysis pubis dysfunction. Gynecol Obstetric Case Rep. 2016;2(1):1-3.

50. Tripathi S.K., Kumar S., Agarwal N.K., Khan A., Jain P., Nanda S.N. Post partum diastasis: a case report. Ann Int Med Dent Res. 2016;2(5):10-11.

51. Culligan P., Hill S., Heit M. Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet Gynecol. 2002;10(5):1114-1117. DOI: 10.1016/S0029-7844(02)02155-5.

52. Dunivan G., Hickman A., Connolly A. Severe separation of the pubic symphysis and prompt orthopedic surgical intervention. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 2):473-475. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181998bd1.

53. Dunbar R.P., Ries A.M. Puerperal diastasis of the pubic symphysis. A case report. J Reprod Med. 2002;47(7):581-583.

54. Depledge J., McNair J., Keal-Smith C., Williams M. Management of symphysis pubis dysfunction during pregnancy using exercises and pelvic support belt. Phys Ther. 2005;85(12):1290-1300.

DOI: 10.1093/ptj/85.12.1290.

55. Richardson C.A., Snijders C.J., Hides J.A., Damen L., Pas M.S., Storm J. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(4):399-405.

56. Cowling P.D., Rangan A. A case of postpartum pubic symphysis diastasis. Injury. 2010;41(6):657-659.

DOI: 10.1016/j.injury.2010.01.112.

57. Nitsche J.F., Howell T. Peripartum pubic symphysis separation: a case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2011;66(3):153-158.

DOI: 10.1097/OGX.0b013e31821f84d9.

58. Scriven M.W., Jones D.A., McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth: a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis. JR SocMed. 1995;88(1):28-30.

59. Rommens P. Internal fixation in postpartum symphysis pubis rupture: report of three cases. J Orthop Trauma. 1997;11(4):273-276.

60. Idrees A. Management of chronic symphysis pubis pain following child birth with spinal cord stimulator. J Pak Med Assoc. 2012;62:71-73.

61. Kharrazi F.D., Rodgers W.B., Kennedy J.G., Lhowe D.W. Parturition-induced pelvic dislocation: a report of four cases. J Orthop Trauma. 1997;11(4):277-281.

62. Graf C., Sellei R.M., Schrading S., Bauerschlag D.O. Treatment of parturition-induced rupture of pubic symphysis after spontaneous vaginal delivery. Case Rep Obstet Gynecolog. 2014;2014.

DOI: 10.1155/2014/485916.

63. Nayak S.P., Panda C.K. Comparison between conservative and surgical management in postpartum pubic symphysis diastasis: a randomized controlled

trail. Int J Res Orthop. 2017;3(6):1211-1217.

DOI: 10.18203/issn.2455-4510.IntJResOrthop20174716.

64. Ma K., Zhu L., Fang Y. [Progress in treatment of pubic symphysis diastasis]. ZhongguoXiu Fu ChongJian WaiKe Za Zhi. 2014;28(2):250-254. (in Chinese).

65. Chang J., Wu V. External fixation of pubic symphysis diastasis from postpartum trauma. Orthopedics. 2008;31(5):1-3. DOI: 10.3928/01477447-20080501-05.

66. Zhou J.M., Zhang Y.C., Shi G.C., Fang W.S. [Treatment strategies for the diastasis of the symphysis pubis]. Zhongguo Gu Shang. 2008;21(1):58-59. (in Chinese).

67. Osterhoff G., Ossendorf C., Ossendorf-Kimmich N., Zimmermann R., Wanner D.A., Simmen H.P., Werner C.M.L. Surgical stabilization of postpartum symphyseal instability: two cases and a review of the literature. Gynecol Obstet Invest. 2012;73(1):1-7.

DOI: 10.1159/000331055.

68. Raman R., Roberts C., Pape H., Giannoudis P. Implant retention and removal after internal fixation of the symphysis pubis. Injury. 2005;36(7):827-831.

DOI: 10.1016/j.injury.2004.11.012.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Петрушин Александр Леонидович — канд. мед. наук, заведующий хирургическим отделением, ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница», п. Карпогоры Архангельская обл.

Прялухина Анастасия Владимировна — врач акушер-гинеколог, ГБУЗ АО «Карпогорская центральная районная больница», п. Карпогоры, Архангельская обл.

INFORMATION ABOUT AUTHORS: Alexander L. Petrushin — Cand. Sci. (Med.), head of the Surgical Department, Karpogory Central District's Hospital, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation

Anastasia V. Pryaluchina — obstetrician-gynecologist, Karpogory Central District's Hospital, Karpogory, Archangelsk Oblast, Russian Federation

Два описания клинических случаев и обзор литературы

Реферат

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Расширение лонного сустава более чем на 10 мм является диагностическим и определяется как диастаз лобкового симфиза и считается осложнением родов через естественные родовые пути или беременности. Поскольку это редкая патология (от 1 из 300 до 1 из 30000 беременностей), золотого стандарта лечения не определено.

РЕЗЮМЕ

В данном исследовании исследуются два случая: 27-летняя женщина (беременность 1, параграф 1) и 32-летняя женщина (беременность 2, параграф 2), которые обратились в клинику после беспрепятственного вагинального поставки.У обеих пациенток наблюдалась нормальная беременность без осложнений. Сильная боль в лобковой области возникла после родов и сопровождалась затрудненным движением. Диастаз лонного симфиза был подтвержден рентгенологически, рекомендован постельный режим с расположением в положении лежа на боку. Для купирования обострений боли назначались пероральные нестероидные противовоспалительные препараты. После лечения симптомы уменьшились. Магнитно-резонансная томография (МРТ) после лечения в первом случае показала уменьшение симфизарного разделения без признаков остита.Через три года симптомы вернулись; МРТ не показала дальнейшего расширения симфиза или признаков остита. Был диагностирован рецидив симфизарного разделения, и было повторно проведено консервативное лечение, что привело к успешному восстановлению. Во втором случае боль возобновилась при втором зачатии. На этот раз никаких преимуществ после консервативного лечения не наблюдалось. Постоянная боль и затрудненное движение привели к сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника и несоответствию длины ног, поэтому было выбрано хирургическое лечение и проведен внутренний лобковый синтез.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом хирургическое лечение, вызванное недостаточным консервативным лечением, показало высокий риск послеоперационных осложнений после лечения послеродового диастаза лонного симфиза.

Ключевые слова: Диастаз лобкового симфиза, консервативное лечение, внутренний лобковый синтез, беременность, вагинальные роды, клинический случай

Основной наконечник: Расширение лонного сустава более чем на 10 мм является диагностическим и определяется как диастаз лобкового симфиза и считается осложнением вагинальных родов или беременности.Поскольку это редкая патология и не определено золотого стандарта лечения, мы представляем два случая сильной боли в лобковой области после родов, сопровождающейся затрудненным движением. Диастаз лобкового симфиза в обоих случаях подтвержден рентгенологически, рекомендовано консервативное лечение. Никакого улучшения после консервативного лечения не наблюдалось, поэтому было выбрано хирургическое лечение и проведен внутренний лобковый синтез. Эти случаи показывают, что стандартизация консервативного и хирургического лечения или исследования возможных осложнений не определены; следовательно, послеоперационные инфекции могут осложнить хирургическое лечение.В целом, наши результаты демонстрируют важность правильного выбора между консервативным и хирургическим лечением из-за возможных осложнений после хирургического вмешательства, таких как инфекция, ослабление винтов, свищ и повторное хирургическое вмешательство.

ВВЕДЕНИЕ

Лонный симфиз - это несиновиальный сустав, который соединяет правую и левую верхние лонные ветви с нормальной шириной разделения на рентгенограмме от 4 до 5 мм. Из-за гормональных изменений и физиологических изменений, наблюдаемых во время беременности, разрыв может увеличиваться на 2-3 мм и оставаться после родов, такое разделение называется физиологическим диастазом лобкового симфиза.В редких случаях вагинальные роды могут приводить к расширению сустава более чем на 10 мм, что является диагностическим и определяется как патологический диастаз лобкового симфиза [1]. Физиологическое расширение симфизического сустава основано на нормальных эндокринных изменениях во время беременности; следовательно, он не зависит от способа родоразрешения, а патологический диастаз считается осложнением вагинального метода родов и может быть предотвращен путем кесарева сечения [2]. Разделение более 25 мм вызывает повреждение связок, связанных с лобковыми костями; таким образом, можно определить разрыв лобка [3].Это редкая патология, обнаруживаемая у женщин в послеродовом периоде, с оценочной распространенностью от 1 на 300 до 1 на 30 000 беременностей [4]. Возможные предрасполагающие факторы включают количество предыдущих беременностей, макросомию плода, узкое выходное отверстие таза или цефало-тазовую диспропорцию, быстрые и плотные сокращения во время родов, эпидуральный путь анестезии, предыдущую травму в области таза, остеомаляцию, хондромаляцию и инфекции [5, 6]. Диастаз лобкового симфиза может быть симптоматическим или бессимптомным.Хотя точное количество женщин с бессимптомным состоянием неясно, отчеты литературы показывают, что послеродовые пациенты с бессимптомным разделением имеют более высокий риск развития симптомов после вторичной травмы или весового стресса [7]. Ведущим симптомом разделения симфиза является боль и воспаление в лонных суставах. Боль может распространяться в брюшную или паховую область, в нижние конечности или в спину. Симптомы имеют тенденцию ухудшаться при движении, переносе нагрузки или поднятии ноги. Иногда это может способствовать возникновению симфизарного дискомфорта или дискомфорта в пояснице или сопровождаться сложной локомоцией, ведущей к нестабильности и потере трудоспособности при ходьбе или стоянии [1].Менее распространенными проявлениями являются дисфункция мочеиспускания и усиление и / или неравномерность движений тазовых суставов [8]. Существуют различные варианты безоперационного и оперативного лечения, но до сих пор не определено никакого золотого стандарта лечения. Целью данного исследования был обзор доступных в настоящее время подходов, подчеркивающих показания к лечению диастаза лонного симфиза, их эффективность и осложнения. Представлены два клинических случая послеродового диастаза лонного симфиза, описаны их послеоперационное консервативное лечение, осложнения и исходы.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Жалобы главного врача

Случай 1: Пациентка 28 лет (беременность 1, параграф 1) поступила в клинику через 3 месяца после родов после естественных родов без осложнений с жалобой на резкие, чрезвычайно интенсивные боль в лобковой области.

Случай 2: У 32-летней женщины (беременность 2, параграф 2) во время родов возникла острая боль в передней части лобка. Эта передняя лобковая боль распространялась на левую ягодицу и бедро. Боль сохранялась в послеродовом периоде и усиливалась при любом движении.Кроме того, этому способствовала боль в крестцово-подвздошной области.

Анамнез настоящего заболевания

Случай 1: У пациентки была нормальная беременность до последнего триместра, когда она начала жаловаться на боли в лобковой области. У нее были естественные роды здоровых близнецов без осложнений. Боль после родов усилилась и стала невыносимой. Клинические и визуальные исследования подтвердили диастаз лонного симфиза с вторичным лобковым оститом. Консервативное лечение проводилось по поводу стойкой лобковой боли.Состояние улучшилось. К сожалению, через 3 месяца боль повторилась. Пациент начал жаловаться на сильную боль, сопровождающуюся затрудненным движением. Рентгенологически выявлено прогрессирование симфизарного разделения с расширенными признаками остита и смещением лонных костей. Учитывая рецидив симптомов после консервативного лечения, было выбрано хирургическое лечение. Проведен внутренний лобковый синтез под спинальной анестезией. Через разрез Пфанненштиля слой за слоем достигали лобкового симфиза.Операция выявила вертикальную и горизонтальную нестабильность таза и наличие воспалительной жидкости 0,5 мм в лонном симфизе. Были выполнены санация и репозиция, пластина с 6 отверстиями и 6 винтов были использованы для фиксации диастаза верхнего симфиза. После операции пациенту была разрешена частичная нагрузка на костылях в течение 3 мес. Послеоперационный период протекал без осложнений. Однако спустя несколько месяцев в месте рубца образовался свищ.Диагностическое обследование не показало нестабильности таза или разрыва вставленной пластины. Проведена антибактериальная терапия, свищ зажил. Однако положительный результат был временным, так как свищ повторялся несколько раз, вызывая сильные боли в области лонного сустава. Рентген показал четыре незакрепленных винта, поэтому фиксационная пластина была удалена. Пациент поправился, через год жалоб не предъявило. Кроме того, не было обнаружено никаких радиологических признаков нестабильности скелета или инфекции.

Случай 2: У пациентки с неосложненным пренатальным течением возникла острая боль в передней лобковой части во время первых и нормальных родов. Эта передняя лобковая боль распространялась на левую ягодицу и бедро. Боль сохранялась в послеродовом периоде и усиливалась при любом движении. Рентгенограммы подтвердили диастаз лонного симфиза, назначено консервативное лечение. Эффект был кратковременным, было несколько периодов обострения симптомов. Когда пациентка забеременела во второй раз, острая боль в передней части лобка возобновилась и сопровождалась болью в крестцово-подвздошной области.Были подтверждены диастаз симфиза и вторичный лобковый остит, но на этот раз не наблюдалось никакой пользы от консервативного лечения. Постоянные боли и затрудненное движение привели к сколиотической деформации поясничного отдела позвоночника и несоответствию длины ног.

История перенесенного заболевания

Случай 1: Пациент не имел в анамнезе каких-либо серьезных заболеваний или каких-либо хирургических вмешательств в прошлом.

Случай 2: В анамнезе пациента не было серьезных заболеваний или хирургических вмешательств в прошлом.

Личный и семейный анамнез

Случай 1: Не было зарегистрировано ни одной аллергии, вредных привычек или приема лекарств.

Случай 2: Аллергии и вредных привычек не зарегистрированы. Пациент принимал добавки витамина D.

Осмотр при поступлении

Случай 1: При клиническом обследовании пальпация в лобковой области болезненна. Кроме того, лобковая боль была вызвана давлением на гребни подвздошной кости в переднезаднем и медиальном направлениях.Неврологической патологии не было.

Случай 2: При пальпации передней поверхности лонного сочленения возникла боль. Наблюдался положительный знак Тренделенбурга. Активный подъем прямой ноги был ограничен из-за дающей боли. Двусторонняя компрессия вертела также вызывала боль.

Лабораторные исследования

Случай 1: Лейкоцитоз (11 × 10 9 / л) был обнаружен во время первого посещения, который разрешился во время консервативного лечения и был зарегистрирован снова, когда боль возобновилась.Нейтрофильный лейкоцитоз (15 × 10 9 / л) и повышение уровня С-реактивного белка (350 мг / л) были зарегистрированы, когда фистула возникла в месте рубца. Других значительных отклонений при лабораторных исследованиях не наблюдалось.

Случай 2: Никаких значительных отклонений от нормы при лабораторных исследованиях не наблюдалось.

Визуальные исследования

Случай 1: При поступлении рентгенограмма таза показала симфизарный зазор 1,5 см с рентгенологическими характеристиками вторичного лобкового остита (рисунок).Поскольку через 3 месяца боль возобновилась, рентген был повторен, и было обнаружено симфизическое разделение 2,5 см с расширенными признаками остита и смещением лонных костей (рисунок). После оперативного лечения свищ в месте рубца появлялся несколько раз; Таким образом, снова был проведен рентгеновский снимок, который показал четыре незакрепленных винта (рисунок). После удаления фиксирующей пластины не было обнаружено никаких рентгенологических признаков нестабильности скелета или инфекции (рисунок).

Рентгеновские снимки Случай 1.А: диастаз лобкового сочленения 1,5 см и признаки вторичного лобкового остита; B: симфизиолиз 2,5 см, усиление признаков лобкового остита и вертикальный вывих лобковых ветвей; C: 9 мес. После первоначальной фиксации, признаков инфекции нет, но 4 средних винта ослаблены. D: 12 мес. После аппаратного удаления, признаки лобкового остита, признаков нестабильности нет.

Случай 2: При поступлении рентгенограммы подтвердили диастаз лонного симфиза, осложненный оститом (рисунок). Рентгенологию повторили после репозиции и фиксации диастаза лонного симфиза пластиной и винтами (рисунок).

Рентгеновские снимки случая 2. A: Диастаз лобкового сочленения 2,7 см и признаки вторичного лобкового остита; B: 2 мес. После первоначальной фиксации, признаков инфекции нет.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диастаз лобкового симфиза и вторичный лобковый остит.

ЛЕЧЕНИЕ

Случай 1

Устные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции стероидов в лобковый симфиз были введены для устранения стойкой лобковой боли. Несмотря на временное улучшение, симптомы вернулись, и было выбрано хирургическое лечение.Проведен внутренний лобковый синтез под спинальной анестезией. Лобковый симфиз слой за слоем через разрез Пфанненштиля. Операция выявила вертикальную и горизонтальную нестабильность таза и наличие воспалительной жидкости 0,5 мм в лонном симфизе. Были выполнены санация и репозиция, пластина с 6 отверстиями и 6 винтов были использованы для фиксации диастаза верхнего симфиза. После операции пациенту была разрешена частичная нагрузка на костылях в течение 3 мес.Послеоперационный период протекал без осложнений. Через несколько месяцев в месте рубца образовался свищ, который успешно лечился антибактериальной терапией. Однако положительный результат был только временным, так как свищ повторялся несколько раз, и четыре незакрепленных винта были обнаружены рентгенологически; Таким образом, было выполнено снятие фиксирующей пластины.

Случай 2

После появления первого приступа боли для купирования боли были назначены НПВП и парацетамол.Однако обезболивание было недостаточным; Таким образом, применялись интрасимфизарные инъекции стероидов в сочетании с местными анестетиками. Эффект был кратковременным, было несколько периодов обострения симптомов. Во время второй беременности вводили те же лекарства, но на этот раз не наблюдалось никакой пользы от консервативного лечения. С учетом осложнений (сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника и несоответствие длины ног) было показано оперативное вмешательство.Операция проводилась в два этапа: сначала левый крестцово-подвздошный сустав фиксировали пластиной и винтами, затем второй этап репозиции и фиксации диастаза лонного симфиза пластиной и винтами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Случай 1

Пациент выздоровел после операции и через год не предъявил никаких жалоб. Кроме того, не было обнаружено никаких радиологических признаков нестабильности скелета или инфекции.

Случай 2

К сожалению, после операции симптомы не исчезли.Поскольку оперативное лечение было неэффективным, боль купировалась анальгетиками, антидепрессантами и нейролептиками в сочетании с физиотерапией и тазовыми связывающими средствами. Чтобы исправить несоответствие длины ног, стелька была скорректирована на более короткую ногу.

ОБСУЖДЕНИЕ

Послеродовое расслоение лонного симфиза - это клинический диагноз, основанный на клинических признаках, из которых наиболее частой является боль в симфизарных и крестцово-подвздошных суставах, в некоторых случаях наблюдается затрудненное движение или походка вразвалкой [1].В литературе упоминаются три клинических теста, высоко оцененных по своей специфичности и чувствительности и использовавшихся для оценки симфизиолиза: болезненность в определенной области сустава при пальпации, положительный тест Патрика (Фабера) и положительный знак Тренделенбурга, показавший наивысшую чувствительность [9]. Несмотря на то, что клинической оценки достаточно для выявления диастаза лонного симфиза [10], для подтверждения используются методы диагностической визуализации, такие как рентгенография, УЗИ, компьютерная томография и МРТ [11].

Своевременное обнаружение симптомов и постановка диагноза необходимы для стратегии раннего лечения и могут замедлить прогрессирование состояния [1]. Хотя существует множество вариантов лечения, варьирующихся от консервативных до хирургических методов, это редкая патология с недостаточными доказательными показаниями для каждого из них, а также отсутствием исследований, подчеркивающих осложнения. Минимальное расширение симфизарного сустава часто не имеет клинических проявлений и вообще не требует лечения [12].Большинство симптоматических случаев связаны с легкими жалобами, и, как рекомендовано в литературе, консервативного лечения в качестве начального варианта лечения достаточно. Выбор между хирургической или нехирургической стратегией важен, поскольку раннее оперативное лечение может не только иметь более быстрый положительный эффект на общее состояние здоровья и уменьшение боли, но также может помочь избежать неполного заживления или последующих трудностей в лечении [13].

В общей практике неосложненные и легкие случаи лечат консервативным лечением.Если консервативное лечение не дает результатов или развиваются тяжелые и / или сложные случаи, проводится операция. Как правило, чаще встречаются неосложненные случаи и случаи с легкими симптомами. Применяются многие консервативные методы. Их эффективность обсуждалась многими авторами, которые работают над новыми неинтервенционными методами.

Консервативное лечение проводится для облегчения боли и обычно сочетается с другими методами для обеспечения адекватного обезболивания. НПВП и парацетамол в качестве анальгетиков первой линии для снятия послеродовой боли считаются подходящими для беременных и женщин в послеродовом периоде, а также в период кормления грудью.Тем не менее, противоречивые результаты были получены в метаанализе, в котором сообщалось об аналогичной эффективности парацетамола и плацебо у небеременных женщин [14,15].

Терапия НПВП обычно начинается с ибупрофена в дозе от 400 до 600 мг четыре раза в день. Другой вариант - напроксен в дозе от 250 до 500 мг два раза в день. Дозы можно регулировать в соответствии с потребностями и уменьшать по мере переносимости [16].

В случаях порочного цикла боли, сопровождающейся мышечными спазмами, поясничная эпидуральная анальгезия может применяться в течение 24–72 часов, поскольку в нескольких случаях сообщалось о хороших результатах при использовании эпидурального морфина, бупивакаина или фентанила.Рекомендуемая доза для поясничной эпидуральной анальгезии - 0,1% бупивакаина в сочетании с 2 мкг / мл фентанила для периодических дозаправок в течение 72 часов [17].

Имеются основанные на исследованиях данные об успешном лечении боли с помощью интрасимфизарных инъекций стероидов в сочетании с местными анестетиками, особенно гидрокортизоном, химотрипсином и лидокаином [18]. Bonnin и др. [19] предложили протокол локальной инфильтрации, который состоял из 5 мл 1% лидокаина и 40 мг метилпреднизолона.Эти авторы представили отчет о случае, когда инфильтрация одним лидокаином была не так эффективна, как лидокаин в сочетании с метилпреднизолоном. Внутрикожная инъекция вводится перпендикулярно к лобковому симфизу. Когда игла достигнет фиброэластичного хряща, ее нужно немного вынуть, и инъекцию следует завершить без сопротивления. Местная инфильтрация - это простой и быстрый метод с долгосрочным эффектом. Хотя эта процедура требует навыков анестезиолога, риск развития ятрогенной инфекции или аллергии на лекарства сохраняется.Таким образом, эти инъекции противопоказаны пациентам с повышенной чувствительностью к стероидам или местным анестетикам [19]. Кроме того, внешнее тепло, лед или массаж могут помочь уменьшить симптомы. Назначение соответствующей анальгезии должно сопровождаться постельным режимом, при котором ключевым моментом является положение в положении лежа на боку или рекомендуется лежать в гамаке [1]. ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! В качестве дополнительной терапии чрескожная электрическая стимуляция нервов также показала положительные клинические результаты [20]. Есть несколько статей, подтверждающих преимущества физиотерапии и иглоукалывания, поскольку стабилизирующие упражнения показывают значительное улучшение функционального статуса [21].Физиотерапия направлена ​​на укрепление мышц туловища и таза, и пациенты должны научиться избегать нагрузки на таз. Эти методы в сочетании с иглоукалыванием превосходят традиционные методы лечения и рекомендуются в качестве дополнения к стандартному лечению [22]. Тем не менее эффективное обезболивание необходимо, поскольку боль отрицательно влияет на психологическое состояние пациентов. Принимая во внимание, что послеродовые пациенты имеют более высокий спрос на эмоциональную и социальную поддержку, полезны встречи в группах самопомощи, когда доступна полезная письменная информация и могут обсуждаться практические решения между пациентами, затронутыми одними и теми же проблемами [23].

Наряду с адекватной анальгезией используются другие методы консервативного лечения для обеспечения эффективного заживления. Например, необходимо поддерживать целостность тазового кольца и необходимо круговое сжатие. Для достижения этой цели используются опоры или скобы, такие как тазовые фиксаторы, поясные скобы или поддерживающие тазовые / симфизарные ремни. Ортез или пояс обеспечивает сжатие и стабильность крестцово-подвздошных суставов и улучшает распределение опорных сил в тазу, спине, бедрах и ногах.Поддерживающие скобы полезны для заживления, поскольку они обеспечивают поддержку таза при движении и уменьшают боль. В недавнем исследовании эффективности тазовых бинтов использовалась мультидетекторная компьютерная томография и сравнивались результаты лечения различных степеней нестабильности таза. Полученные данные свидетельствуют о том, что в глобально нестабильных случаях чрезмерное уменьшение связующего может привести к преобладанию поврежденного симфиза [11,24]. Mulchandani и его коллеги подтвердили эффективность тазового фиксатора в обзоре четырех случаев консервативного лечения с диастазом от 4 до 9.6 см. Отказ от хирургического вмешательства в этих случаях привел к быстрой выписке в послеродовой период и безболезненному наблюдению [8]. Новинка в этой области - устройство на резинке из неопреновых ремешков. Он ограничивает сократительную способность мышц внутреннего вращения, движений таза и, как доказано, уменьшает патологическое расширение симфизического сустава и сводит к минимуму болевой синдром. Резинка - это медицинское изделие, сертифицированное на соответствие европейским стандартам [25].

Консервативное лечение состоит из нескольких различных компонентов и должно основываться на мультидисциплинарном командном подходе.

Хирургическое лечение редко бывает обязательным. Несомненно, показанием к операции является диастаз, осложненный сдавлением нерва, травмой урогенитального тракта или массивным кровотечением. Еще одно показание - неэффективное консервативное лечение длительностью от 1 до 1,5 мес. поэтому пациенты после консервативного лечения должны находиться под тщательным наблюдением. Еще один признак - большое расширение сустава. Предыдущим показанием к операции было расширение, превышающее 2,5 см [26], в то время как недавние исследования показывают, что консервативное лечение дает хорошие результаты и может быть эффективным в случаях с более широким разделением.Поэтому сейчас операция показана только при диастазе более 4 см [27]. С другой стороны, переднее разделение лонного симфиза более 2,5 см вызывает прогрессирующее повреждение заднего тазового кольца, включая разрыв крестцово-подвздошного сустава или перелом крестца, таким образом, боль в крестцово-подвздошной области может указывать на дальнейшее нарушение [28]. .

Ортопедическая хирургическая коррекция у пациентов с симфизным зазором более 4 см была поддержана сокращением продолжительности госпитализации, более быстрым возвращением к нормальной повседневной жизни, необходимостью ухода за младенцами, меньшим количеством дней боли и отсутствием побочных эффектов при дефекации [29].Основными хирургическими методами лечения являются пломбирование переднего серкляжа, переднее покрытие и внешняя фиксация [12]. Сообщается, что процедура внутренней фиксации с использованием пластины вызывает меньше осложнений по сравнению с фиксацией с использованием только проволоки или только винта. Поэтому этот метод чаще всего используется в общей практике. В некоторых исследованиях сравнивали результаты использования различных типов пластин [30], и в отношении уменьшения диастаза метод пластин с двумя отверстиями описывается как более эффективный, чем пластина с 4 отверстиями [31].Положительные результаты полного разрушения симфиза после внутренней фиксации наблюдались в острых, подострых и хронических случаях [32].

Внутренняя фиксация сомнительна в случаях повреждения органов репродуктивной системы, так как это может увеличить риск инфицирования костей или мягких тканей; поэтому в этих случаях следует рассматривать внешнюю фиксацию как метод выбора [33].

С другой стороны, хирургическое лечение с фиксацией пластиной связано с часто наблюдаемыми осложнениями, наиболее частыми из которых являются загрязнение вставленного штифта или другие инфекции, раздражение мягких тканей, неспособность фиксации, ослабление или замена винтов и периодическое расширение. это может потребовать повторной операции [11,30].Одно исследование ретроспективно проанализировало 148 пациентов, получавших фиксацию пластины, и обнаружило, что поломка оборудования произошла у 43% пациентов, хотя большинство из них протекало бессимптомно; поэтому авторы предполагают, что высокая частота неудач поздней фиксации клинически не важна [34]. В этом контексте инфекционные осложнения имеют первостепенное значение, потому что любая инфекция с большей вероятностью будет иметь тяжелое течение или привести к осложнениям, поскольку иммунная недостаточность наблюдается во время беременности, и было обнаружено, что ось Th2 и подавление цитотоксичности естественных киллеров также сохраняются в ранние послеродовые.Полное восстановление иммунитета может занять от 3 до 4 месяцев после родов [35]. Если имеется задняя нестабильность тазовой дуги, открытая репозиция и внутренняя фиксация передней пластиной лонного симфиза с задней чрескожной винтовой фиксацией крестцово-подвздошных суставов является вариантом лечения для одновременной коррекции нестабильности симфизарного и крестцово-подвздошного суставов [28].

За последние 20 лет во многих хирургических специальностях использование малоинвазивной хирургии широко расширилось, поскольку она считается более безопасной и более эффективной техникой для удовлетворения хирургических потребностей, чем открытая хирургия; поэтому при данной патологии все чаще используются лапароскопические методы.Учитывая, что основным недостатком открытой хирургии симфизарного диастаза является высокий риск инфицирования, лапароскопические методы могут быть полезными из-за меньшего размера ран и отсутствия необходимости удалять вставленную пластину. Более того, исследование, демонстрирующее восстановление разделения симфиза с помощью фиксации якоря и стабилизации шовной ленты, также подчеркивает, что такое лечение снижает риск грыжи, наблюдается уменьшение послеоперационной боли и отсутствие вставленных жестких конструкций, таких как пластины или винты, позволяет движение, которое более интенсивно. физиологические и более полезные для исцеления.В послеоперационном периоде пропагандируется мобилизация с ограничением нескольких занятий в течение двух недель. Однако, несмотря на отсутствие исследований этого метода, было продемонстрировано несколько недостатков. Во-первых, это требует наличия технически квалифицированного общего хирурга, а во-вторых, операция может быть неудачной и привести к устойчивой боли, если якоря установлены неправильно или шов недостаточно натянут [36]. Другой малоинвазивный метод - это тазовый мостик, чрескожный метод подкожной фиксации переднего тазового кольца, выполняемый через два разреза над каждым передним гребнем подвздошной кости и один разрез над симфизом.Реконструктивная пластина или спинной стержень вводится через подкожный туннель, перекрывающий внешнюю косую фасцию в подкожной клетчатке, и достигается фиксация на гребне подвздошной кости и лобке для обеспечения стабильности. Этот метод выгоден и включает меньше раневых осложнений и меньшую боль в области хирургического вмешательства [37].

Быстрое улучшение консервативных и малоинвазивных методов лечения предполагает, что хирургическое лечение необходимо только в очень немногих случаях. Операции, требующие открытых методов, связаны с высоким уровнем осложнений, особенно инфекций; Таким образом, консервативная терапия, по-видимому, является лучшим вариантом в большинстве случаев диастаза тазового симфиза.Необходимо учитывать возможность стойких болей после операции. Наши клинические случаи также подтверждают мнение о том, что необходимо строго учитывать необходимость хирургического вмешательства. Что касается хирургических осложнений и улучшения результатов неинтервенционных методов, некоторая критика может быть отнесена к показанию к хирургическому лечению в случаях разделения менее 4 см с возможностью консервативного лечения при еще более широких разделениях [8,27] .

Информация для авторов

Кристина Норвилайте, Клиника акушерства и гинекологии, Институт клинической медицины, Медицинский факультет, Вильнюсский университет, Вильнюс LT-08661, Литва.

Моника Кезевичюте, Вильнюсский университет, Институт клинической медицины, медицинский факультет, Вильнюс, LT-08661, Литва.

Диана Рамасаускайте, Клиника акушерства и гинекологии, Институт клинической медицины, Медицинский факультет, Вильнюсский университет, Вильнюс LT-08661, Литва. [email protected]

Аудроне Арлаускене, Клиника акушерства и гинекологии, Институт клинической медицины, Медицинский факультет, Вильнюсский университет, Вильнюс LT-08661, Литва.

Дайва Барткявичене, Клиника акушерства и гинекологии, Институт клинической медицины, Медицинский факультет, Вильнюсский университет, Вильнюс LT-08661, Литва.

Валентинас Уваровас, отделение ортопедии и травматологии, Институт клинической медицины, медицинский факультет, Вильнюсский университет, Вильнюс LT-08661, Литва.

Травматическая травма тазового кольца после родов с полным диастазом лобкового симфиза

Случай . Травматическое повреждение тазового кольца после родов - редкое, но изнурительное состояние.Мы представляем случай 28-летней женщины, получившей травму тазового кольца после родов с полным разделением лонного симфиза на 5,6 см, успешно пролеченную безоперационным лечением. Заключение . Описано оперативное и консервативное лечение травматических повреждений тазового кольца после родов без универсального принятия единого метода лечения. Мы надеемся, что это тематическое исследование дополнит сбор данных, которые помогут в принятии медицинских решений в будущем, когда хирурги будут сталкиваться с пациентами с аналогичными ортопедическими травмами.

1. Введение

Травматическое повреждение тазового кольца с полным диастазом лонного симфиза после родов через естественные родовые пути является редким, но изнурительным состоянием. Расширение хрящевого сустава во время беременности до родов является физиологичным и способствует расширению родовых путей для успешных родов [1]. Однако сообщения о нефизиологическом диастазе лобка, превышающем диастаз, необходимый для родов (обычно более 1 см), могут вызывать у матерей слабость и сильную боль.Сообщается, что частота полного разделения лобкового симфиза находится в пределах от 1: 300 до 1: 30 000, при этом многие случаи, вероятно, не диагностируются [1, 2]. Хирургу-ортопеду необходимо принять трудное решение при лечении этих травм, поскольку женщины являются кандидатами на хирургическое вмешательство с высоким риском в период перибеременности, а длительная слабость может повлиять на уход за их новорожденным. Мы представляем следующий клинический случай 28-летней женщины, которая получила травму тазового кольца с полным лобковым диастазом 5.6 см, который был успешно вылечен безоперационным лечением, вернувшись к полноценной функции через год после травмы. Мы представляем этот клинический случай в надежде предоставить информацию хирургам-ортопедам, которым поставлен этот сложный и изнурительный диагноз.

2. Заявление об информированном согласии

Нашей пациентке сообщили, что данные, относящиеся к ее случаю и лечению, будут представлены для публикации, и она согласилась.

3. История болезни

Нашим пациентом является 28-летняя женщина из группы G2PO, которая обратилась в наше учреждение во время родов по поводу рождения своего первого ребенка.На момент обращения положение ребенка было головным. Пациент отрицает предшествующую боль в области таза или трудности с передвижением до родов. Активные роды были начаты с увеличения питоцина. Ей была проведена спинальная эпидуральная анестезия. После 3 часов толчков пациент родил мальчика весом 6 фунтов 11,2 унции (3040 граммов). Пациент действительно перенес разрыв малоберцовой кости 1 степени, который был закрыт преимущественно швом.

Через два часа после родов врач-акушер осмотрел пациентку на предмет стойкой и усиливающейся боли в передней тазовой области и боли в пояснице с невозможностью передвигаться.Затем она была оценена с помощью рентгенограммы таза, которая показала полный диастаз лонного симфиза 5,6 см с расширением двусторонних крестцово-подвздошных суставов кзади (рис. 1), что повторно продемонстрировано с помощью трехмерной КТ-реконструкции (рис. 2). В тот вечер бригаду ортопедических хирургов попросили оценить состояние пациента. После оценки пациенту был наложен общий тазовый фиксатор, и повторная визуализация не показала значительного улучшения ее диастаза и не почувствовала уменьшения боли.Пациент был оставлен в тазовом бандаже с постоянным осмотром кожи и ему разрешили нагружать медведя, если это допустимо. Были рассмотрены как оперативная открытая репозиция с передней внутренней фиксацией пластиной, так и продолжение консервативного лечения; однако пациент и его семья решили продолжить консервативное лечение под тщательным наблюдением.



На следующий день пациентку перевели в отделение ортопедической хирургии нашего учреждения, где она дважды в день занималась физиотерапией для помощи в мобилизации, начиная со следующего дня после постановки диагноза.Пациентка страдала стойкой тазовой болью и затруднялась передвигаться. На 8-й день больницы, поскольку пациентка могла только сидеть на краю кровати и передвигаться на несколько футов с помощью ходунка, ее перевели в стационар реабилитации, где она провела 15 дней, прежде чем выписалась домой, будучи способной ходить с минимальными затратами времени. боль при помощи ходунка. Пациентка вернулась в офис для первого осмотра в клинике через 6 недель после родов. На рентгенограмме малого таза переднего отдела позвоночника было обнаружено 2.0 см остаточного лобкового диастаза (рис. 3), и пациент время от времени использовал ходунки на неровной поверхности, но был в состоянии подниматься по лестнице и выполнять ADL. Она продолжала работать с амбулаторной физиотерапией в общей сложности в течение 6 месяцев, прежде чем вернулась к работе на полную ставку. Через год наблюдения она вернулась к полноценной работе, передвигается как внутри, так и вне дома без посторонней помощи, может подниматься по лестнице, выполнять ADL и ухаживать за своим ребенком с легкой периодической болью в пояснице. управляется безрецептурными противовоспалительными средствами.


4. Обзор литературы

В настоящее время ведется много споров о подходящем методе лечения послеродового диастаза лонного симфиза. Харрази и др. описали четырех пациентов со средним диастазом лонного симфиза 6,4 см, всех леченных без операции с тазовым бандажом. У этих пациентов диастаз уменьшился до 1,7 см; однако у всех четверых была стойкая боль в крестцово-подвздошных суставах. Они предлагают рассмотреть возможность оперативного лечения при диастазе> 4 см.Дуниван описал успешное использование внешнего фиксатора у женщины с диастазом 6,2 см, способной выдерживать нагрузку на второй день после операции и выписанной на четвертый день после родов, способной передвигаться с ходунками.

В литературе описаны также случаи открытой репозиции внутренней фиксации (ORIF) диастаза лонного симфиза. Наджиби и др. описать десять пациентов, прооперированных с внутренней фиксацией [3]. У трех пациентов был отличный результат, у четырех - хороший результат, у трех - удовлетворительный или плохой результат.Ромменс описал успешную внутреннюю фиксацию трех пациентов с диастазом от 15 до 45 мм, которым не удалось консервативное лечение. Yoo et al. определили, что первородящие самки имели более высокий риск диастаза.

Физиотерапия для лечения диастаза лобкового симфиза хорошо известна. Растяжение и часто полный разрыв как верхней, так и нижней лобковых связок приводит к разделению симфиза. Укрепление окружающих мягких тканей, включая прямую мышцу живота, грудопоясничную мускулатуру и фасцию, четырехглавую мышцу и подколенные сухожилия, помогает стабилизировать и уменьшить напряжение через лобковый симфиз [4].Стабильный симфиз без повторяющихся нагрузок на сустав позволяет медленно возвращаться к анатомическому положению с рубцеванием разорванных связок обратно к месту их прикрепления. Для ускорения процесса заживления рекомендуется сочетание упражнений с замкнутой цепью, нацеленных на эти группы мышц, с измененным положением во время сна (подушка между ног во время сна) [5].

5. Обсуждение

Расширение лобкового симфиза во время родов является физиологичным и является благоприятным приспособлением для расширения родовых путей во время родов.Однако чрезмерное расширение лобкового симфиза может быть патологическим и приводить к изнурительной боли. Послеродовое разделение более чем на 1 см исторически считается патологическим и симптоматическим заболеванием [1]. Кроме того, в литературе предлагается рассмотреть возможность оперативного лечения при разделениях более 4 см [6]. Релаксин, гормон, выделяемый плацентой во время беременности, достигает пика в первом триместре и снова в послеродовом периоде. Модулятор податливости артерий и сердечного выброса во время беременности, релаксин также служит для расслабления связок таза и способствует размягчению хряща лонного симфиза для подготовки родовых путей к родам [7, 8].Выявленные факторы риска послеродового диастаза лобкового симфиза включают первородящих женщин, многоплодную беременность и длительные активные роды [2]. При рассмотрении вопроса об оперативном лечении послеродового диастаза симфиза важно учитывать и учитывать физиологические изменения беременности, которые могут осложнить операцию. Беременность и послеродовой постельный режим связаны с повышенным риском тромбоза глубоких вен [2]. Кроме того, анатомия таза может быть искажена после рождения, а также было показано, что повышенный уровень релаксина связан с увеличением маточного кровотечения, что усложняет хирургическое лечение [2, 9].Лечение, описанное для диастаза таза, включает неоперативное лечение с наложением тазового фиксатора в сочетании с физиотерапией и немедленной нагрузкой, ненагруженная нагрузка с постельным бельем, закрытая репозиция с наложением связующего, наложение переднего внешнего фиксатора с фиксацией крестцово-подвздошных винтов или без нее и передняя внутренняя фиксация пластиной и винтами. В то время как у нашего пациента первоначально был диастаз 5,63 см, мы продолжили консервативное лечение с наложением тазового фиксатора и немедленной физиотерапией с неограниченной нагрузкой.Через 6 недель повторное обследование показало улучшение диастаза до 2,0 см со значительным улучшением симптомов. Через 1 год наша пациентка передвигается без посторонней помощи и вернулась к повседневной жизни и уходу за своим ребенком.

Прогноз благоприятный для большинства пациентов, у которых наблюдается послеродовой диастаз лобкового симфиза, и в большинстве случаев ожидается полное выздоровление без стойкой боли [1]. Последующие рентгенограммы в большинстве рассмотренных клинических исследований показывают почти полное закрытие лобкового симфиза и полное исчезновение симптомов в течение 3 месяцев.Некоторым пациентам действительно требовалась дополнительная физиотерапия на срок до 6 месяцев, включая нашего пациента, представленного выше. Существенных отдаленных последствий не выявлено. Нет никаких окончательных рекомендаций относительно изменения ухода за будущей беременностью, и это было бы хорошей областью для будущих исследований. Мы надеемся, что это тематическое исследование поможет будущим лечащим врачам.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2019 Aaron Seidman et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

После родов: проблемы с тазовыми костями | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Разделенный лобковый симфиз

Левая и правая кости тазового пояса соединены спереди узким участком хряща и связки.Это называется лобковым или лобковым симфизом. По мере расшатывания костей таза во время беременности лобковый симфиз может временно отделиться. Это не опасное состояние. Но это может быть болезненно.

Вы можете почувствовать лобковый симфиз, нажав на нижнюю переднюю тазовую кость чуть выше области гениталий. Ваш лечащий врач может определить, когда он отделен или смещен, просто нажав на него. Во время беременности и после родов вы можете перестроить лобковый симфиз, лежа на локтях и сжимая подушку между приподнятыми коленями.Это может временно уменьшить боль и давление.

Самостоятельное заживление отделенного лобкового симфиза может занять от 3 до 8 месяцев. У большинства женщин с этим заболеванием боль или дискомфорт сохраняются примерно на 2 месяца после родов.

Перелом копчика

Во время родов давление со стороны головы ребенка может привести к перелому копчика или копчика. Перелом копчика может быть довольно болезненным, и симптомы могут исчезнуть через несколько месяцев. Многие женщины получают облегчение примерно через 2 месяца физиотерапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и льда.Если ваша боль сильная и продолжительная, поговорите со своим врачом о обезболивающих.

Кредиты

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Киртли Джонс, доктор медицины - акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

По состоянию на 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Кэтлин Ромито, доктор медицины - семейная медицина и Адам Хусни, доктор медицины - семейная медицина, и Киртли Джонс, доктор медицины - акушерство и гинекология, репродуктивная эндокринология

Послеродовая тазовая боль является обычным явлением, но не нормальным

Автор: Кортни Эджкомб, DPT

Послеродовая физиотерапия тазового дна все чаще используется для помощи молодым мамам в восстановлении после беременности и родов.

Нормальны ли боли после родов? Конечно, это чрезвычайно открытый вопрос, и я бы получил разные ответы почти от каждой мамы (и от каждой из ее беременностей). Но трудно определить, что нормально, а что нет, и молодой маме понадобятся ответы, если она испытывает боль после родов. Возможно, вы слышали о «обычных» болях, которые ожидаются от родов драгоценного малыша, таких как:

  • Вагинальная или промежностная боль
  • Нежная или болезненная грудь
  • Головные боли
  • Мышечные боли
  • Боль в спине
  • «После болей» (Схватки)

Обычно в течение первых 6 недель эти симптомы должны исчезнуть, и ваш акушер поможет вам вернуться к упражнениям, сексу и т. Д.при следующем осмотре. Однако через 6 недель вы все равно можете не чувствовать себя лучше или испытывать другую боль, которой нет в списке выше. Если это так, надеюсь, вы сможете сообщить об этом своему акушеру во время 6-недельного осмотра. Тем не менее, возможно, вам было трудно об этом говорить или вы не получили полного ответа; и вы можете уйти разочарованным и все еще сбитым с толку своей болью. Вероятно, это последнее, что вам нужно при уходе за новорожденным. Итак, давайте разберемся, почему возникает послеродовая боль, какие симптомы могут проявляться и какие варианты лечения могут помочь.

Гормональные изменения :

После родов уровень эстрогена резко падает и остается таким в течение многих месяцев, если вы кормите грудью. Одна из многих важных ролей, которые эстроген играет в организме, - регулировать здоровье тканей, особенно влагалища. Когда во влагалище отсутствует необходимое количество эстрогена, это может уменьшить смазку и толщину тканей. В свою очередь, это делает ткань тоньше, слабее, суше и чувствительнее. Теперь, если вы задавались вопросом, почему секс причиняет боль после того, как ваш акушер подтвердил ваше мнение на 6-недельном обследовании, это ваш ответ.Это все равно что тереть наждачной бумагой, ОЙ! По мере того, как ваши ткани становятся более раздраженными, а боль усиливается, это, вероятно, приведет к сильному раздражению окружающих их мышц. Я расскажу об этом ниже.

Кесарево сечение :

Это КРУПНАЯ операция. Тело женщины уже прошло достаточно, чтобы вынашивать ребенка, а затем в брюшной полости и плаценте делают надрез, чтобы родить ребенка. Есть много слоев, чтобы добраться до ребенка, и все они должны зажить после того, как были разрезаны и сшиты вместе.Рубцовая ткань образуется по мере естественного заживления тела, но она не выравнивается должным образом с окружающими тканями и не такая эластичная. Попробуйте сделать большой разрез на животе, и вы можете почувствовать застревание, напряжение или просто приступ боли. По мере того как рубцовая ткань продолжает формироваться, она может цепляться за ткани поблизости и удерживать все от движения, как это было раньше. Ваше тело захочет переехать откуда-то еще, и со временем это может привести к боли, поскольку мышцы и суставы к этому не привыкли.

Эпизиотомия или разрыв промежности:

Рубцовая ткань возникает в результате эпизиотомии или разрыва промежности, очень похоже на после кесарева сечения.Окружающая среда становится плотной, липкой и чувствительной. Ваше влагалище уже заживает после родов, но теперь оно заживает и от травм, и от швов. Это выздоровление может сильно отличаться от женщины к женщине, но это ненормально, что боль сохраняется через 6-8 недель. Эпизиотомия или разрыв промежности могут вызвать болезненный половой акт, затруднения при сидении, затруднения при выполнении упражнений, зуд, жжение или повышенную чувствительность.

Диастаз прямых мышц живота:

Во время беременности прямая мышца живота (например, 6 частей) разделяется посередине на кусок соединительной ткани, удерживающий ее вместе, называемый белой линией.Это позволяет животу расширяться во время роста ребенка. Он естественным образом закрывается после родов, но у 1 из 3 женщин по прошествии 6 недель разрыв будет более 2 сантиметров. Это разделение очень затрудняет эффективную работу ваших основных мышц, и вам придется компенсировать это где-то в другом месте. Сгибатели бедра, поясница, ягодичные мышцы или тазовое дно будут работать сверхурочно и в конечном итоге достигнут своего предела. Иногда этим пределом является боль в бедре, боль в спине, боль в ягодицах или дисфункция тазового дна (подробнее об этом ниже).

Тазовая нестабильность :

Слабость, вялость, изменение осанки и центра тяжести оказывают огромное влияние на состояние таза женщины во время беременности, родов и в послеродовой период. Гормоны влияют не только на ткани влагалища, как я упоминал выше, но они также влияют на тазовый пояс, так что организм женщины может приспособиться к растущему ребенку и подготовиться к родам. Релаксин в первую очередь ответственен за это изменение, поскольку он способствует ослаблению связок, поддерживающих наши суставы.Обычно связки вокруг бедер расслабляются, и таз может расширяться. Это отлично подходит для родов, но не так хорошо, когда потеря устойчивости приводит к боли. Тазобедренные и тазовые суставы не так сильно поддерживаются связками, что иногда приводит к разделению суставов, в том числе:

  • Вертлужная впадина: там, где бедренная кость встречается с тазом с каждой стороны,
  • Крестцово-подвздошный сустав: где основание позвоночника встречается с тазом сзади,
  • Лонный симфиз: там, где лобковая кость соединяется спереди.

Однако ваше тело по-прежнему пытается создать стабильность, напрягая окружающие мышцы и меняя позу. Вы получите двойной удар, если окружающие мышцы вначале будут слабыми. Все эти изменения могут привести к боли в бедре, спине, боли в копчике, боли в лобке, боли в ягодицах и, возможно, дисфункции тазового дна. Вы видите тенденцию? Для некоторых это пройдет, как только вы поприветствуете своего драгоценного новорожденного, но для других боль продолжается и в послеродовой период. Не волнуйтесь, мы почти подошли к тому, как вам поправиться.

Дисфункция тазового дна:

Прежде всего, что такое тазовое дно? Что ж, если вы читали какие-либо другие наши блоги или проводили предварительные исследования, возможно, у вас уже есть хорошая идея. Если нет, то все равно объясню. Тазовое дно - это группа мышц, имеющих форму чаши в нижней части таза, которые контролируют мочеиспускательную, половую и кишечную функции и помогают поддерживать органы малого таза. Беременность и роды создают дополнительную нагрузку на эти мышцы из-за веса ребенка, изменений осанки, поддержки таза при ослаблении связок и толчков во время детского труда.Итак, как я упоминал выше, когда предел достигается после сверхурочной работы, возникает дисфункция тазового дна. AKA Боль во влагалище, боль в промежности, боль в копчике, боль в пояснице, боль в области таза, боль в анусе, болезненный половой акт, болезненное мочеиспускание или дефекация, боль при сидении или выполнении упражнений. Тазовое дно может привести к множеству ситуаций из-за очень напряженных мышц и триггерных точек. Хотя в этом блоге я сосредоточен на боли, я все же хочу отметить, что дисфункция тазового дна может также проявляться в виде позывов или частого мочеиспускания, напряжения при мочеиспускании, пролапса тазовых органов, запоров или недержания мочи.Так что не огорчайтесь, если боль не обязательно является вашей основной жалобой.

Дисфункция соединительной ткани:

Обычно это согласуется со всем, о чем я уже говорил, но стоит отметить, что это становится важной частью лечения многих из этих состояний. Соединительная ткань образует слои мягких тканей между кожей и мышцами, которые называются фасциями. Он помогает удерживать мышцы, нервы, сосуды и т. Д. На своих местах и ​​окружен смазывающей жидкостью, поэтому ваше тело движется с легкостью.Однако эта жидкость может стать липкой, или фасция может сжаться вместе с прикрепленными к ней мышцами. Все начинает тереться и раздражаться, затем усиливаются болевые реакции из-за нервов во всех трех слоях. Так как гормоны влияют на ткани; кесарево сечение создает рубцовую ткань; паттерны компенсации формируются из-за диастаза прямых мышц живота, нестабильности таза или дисфункции тазового дна; слои соединительной ткани изменяются в ответ. Также необходимо лечить фасцию, чтобы можно было восстановить правильное движение, функцию нервов и кровоток.

Раздражение нервов:

Как мы уже говорили выше, ваше тело и осанка претерпевают множество изменений в ответ на вынашивание ребенка. Еще одно заболевание, к которому это может привести, - это нервная боль, которая чаще всего затрагивает седалищный нерв или половой нерв из-за их прохождения и иннервации в тазу. Сжатие или растяжение нервов - в результате всего вышеперечисленного - является типичным виновником нервной боли, включая жжение, прострелы, колющие боли, покалывание, онемение, зуд или чувствительность.Эта боль может быть в ягодицах, пояснице, нижней части живота, задней части ног, передней части бедер, паху, промежности или вульве. И это может сохраняться в послеродовом периоде, потому что нервы не заживают так быстро, как другие ткани, а нервная система имеет сложное взаимодействие с хронической болью. Также существует вероятность того, что роды могли повредить или растянуть нервы, пока ребенок проходит через вагинальный канал. Рубцовая ткань в результате кесарева сечения, эпизиотомии или разрыва промежности может ограничивать подвижность окружающих нервов и вызывать жжение, прострелы, болезненные ощущения при половом акте, зуд и т. Д.

Возьмите домой сообщение:

Всем молодым мамам будет полезно пройти обследование с помощью физкультуры тазового дна, поскольку организм каждой женщины по-разному реагирует на беременность, роды и роды. Тем не менее, у нас все еще есть несколько советов, которые большинство молодых мам могут безопасно использовать для выздоровления. Следите за обновлениями в блоге на следующей неделе, чтобы узнать больше!

Хотите получить дополнительную информацию?

Посмотрите интервью соучредителя PHRC Стефани Прендергаст с Кэти Лоуз в подкасте Katie’s Crib!

… и интервью Стефани с докторомЭллиот Берлин в подкасте "Информированная беременность"!

Посетите недавнее выступление физиотерапевта тазового дна Сары Рирдон (также известной как Vaginal Whisperer) на Теде на PT!

Ресурсы

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Вы не можете приехать к нам лично? Мы также предлагаем виртуальную физиотерапию!

Мы понимаем, что из-за COVID-19 люди могут предпочесть пользоваться нашими услугами из дома.Мы также понимаем, что многие люди не имеют доступа к физиотерапии тазового дна, и мы здесь, чтобы помочь! Центр здоровья и реабилитации тазовых органов - это многогородская компания, в которой работают высококвалифицированные и специализированные физиотерапевты тазового дна, которые стремятся помочь людям улучшить здоровье тазовых органов и устранить боль и дисфункцию таза. Мы здесь для вас и готовы помочь, будь то лично или онлайн.

Виртуальные сеансы доступны с физиотерапевтами по лечению тазового дна PHRC через нашу видеоплатформу Zoom или по телефону.Стоимость этой услуги составляет 75 долларов США за 30 минут. Для получения дополнительной информации и расписания посетите нашу страницу цифрового здравоохранения.

В дополнение к виртуальной консультации с нашими физиотерапевтами мы также предлагаем комплексные медицинские услуги с Jandra Mueller, DPT, MS. Джандра - физиотерапевт тазового дна, также имеет степень магистра в области комплексного здоровья и питания. Она предлагает такие услуги, как тестирование на гормоны с помощью теста DUTCH, комплексное тестирование стула при проблемах со здоровьем желудочно-кишечного тракта, а также комплексный инструктаж по здоровью и планирование питания.Для получения дополнительной информации о ее услугах и расписании посетите нашу страницу веб-сайта Integrative Health.

PHRC также предлагает индивидуальные занятия с движениями, которые проводит Karah Charette, DPT. Кара - физиотерапевт тазового дна в больницах Беркли и Сан-Франциско. Она сертифицирована по классическому коврику и реформатору пилатеса, а также является зарегистрированным 200-часовым учителем Аштанга Виньяса йоги. Существуют варианты 30-минутных и 60-минутных занятий, на которых вы можете: (1) Проконсультироваться о том, какой тип занятий пилатесом или йогой будет уместен для участия (2) Рассмотреть способы изменения поз в соответствии с вашими индивидуальными потребностями и (3) Создать синтез вашей домашней программы упражнений в поток движений.Чтобы назначить встречу один на один, позвоните нам по телефону (510) 922-9836

Тазовая боль при беременности (SPD)

Если вы получите правильный совет и лечение, это действительно может помочь, поэтому не стесняйтесь поднимать этот вопрос с акушеркой или врачом.

Ежедневные советы, которые помогут упростить PGP

  • Старайтесь избегать действий, которые усугубляют боль. Например, если боль усиливается при расставании ног, скатывайтесь с кровати и поднимайтесь по лестнице по очереди.
  • Если возможно, попросите помощи в заботе о других детях.
  • Если у вас есть малыш, возьмите его в коляске, чтобы вы могли использовать его, чтобы поддерживать себя во время ходьбы (и не носить его с собой), и постарайтесь не заходить слишком далеко, если возвращаться будет болезненно.
  • Носите поддерживающую обувь на плоской подошве.
  • Делайте покупки в Интернете или попросите кого-нибудь сделать для вас покупки.
  • Избегайте брасс, если вы плаваете, и будьте осторожны с другими плавными движениями.
  • Одевайся сидя.

Могу ли я заниматься спортом, если у меня есть PGP?

Помимо лечебной физкультуры, вы должны продолжать оставаться активными, не причиняя вам боли.Ваш уровень активности, скорее всего, будет зависеть от степени боли. Если вы раньше были активны, это может быть очень неприятно, когда вы обнаружите, что вам нужно прекратить или уменьшить тренировку.

Если можете, пробуйте разные упражнения, пока не найдете то, что работает. Некоторые женщины говорят, что езда на велосипеде не причиняет боли, тогда как ходьба очень болезненна, для других плавание или водные упражнения могут обеспечить некоторый комфорт. Если вы записываетесь на занятия по акванатальному лечению, спросите инструктора, есть ли у них опыт работы с PGP.

Во время плавания избегайте грудного поглаживания, так как это может вызвать еще большую боль.

Главное запомнить - прекратить любую деятельность, которая вызывает боль.

Как PGP влияет на роды?

Вы можете попросить физиотерапевта и акушерку помочь вам учесть PGP в вашем плане родов.

Рождение в воде может быть полезным, потому что вода может поддержать вас и позволить вам двигаться более легко. Вы также можете найти некоторые рабочие места лучше других, и они могут посоветовать вам, какие из них лучше.

Сколько времени нужно, чтобы PGP исчезла после рождения?

Это будет зависеть от тяжести вашего PGP, но большинство женщин могут ожидать, что их симптомы улучшатся через 2-6 недель после родов, поскольку их гормоны и организм восстанавливаются после беременности.

Это может расстраивать, когда у вас есть новорожденный, но найдите время отдохнуть и примите любую помощь, которую вам предлагают. Во время беременности вы можете подумать о том, какая поддержка вам понадобится после рождения ребенка и кто сможет помочь вам, пока вы выздоравливаете.

Если вы все еще испытываете боль при посещении терапевта на 6-недельном обследовании, сообщите ему, потому что он может направить вас на физиотерапию.

Узнайте больше о своем теле после рождения.

Эмоциональное воздействие тазовой боли при беременности

«Очень важно получить помощь раньше, чем позже, поскольку это временами истощает физически и психически». Молли

Ежедневная физическая боль может действительно утомить вас эмоционально, особенно если вам тоже трудно заснуть.Если вы чувствуете, что PGP влияет на ваше настроение, и вы расстраивались чаще, чем обычно, в течение двух или более недель, поговорите со своей акушеркой или врачом.

План благополучия Томми поможет вам выразить свои чувства словами, если вы не знаете, с чего начать разговор.

Дополнительная информация

Тазовые, акушерские и гинекологические физиотерапевты (POGP)

POGP - это филиал Chartered Society of Physiotherapy, члены которого должны быть доступны, если вам потребуется совет, дополнительная информация или лечение.

Тазовое партнерство

The Pelvic Partnership предоставляет женщинам и медицинским работникам информацию о передовых методах лечения и ведения PGP, связанных с беременностью. Посетите веб-сайт pelvicpartnership.org.uk для получения информации и поддержки.

BabyCentre UK

Поделитесь своим опытом работы с PGP и обменивайтесь советами с другими участниками дружной группы поддержки PGP BabyCentre.

Диастаз прямых мышц живота во время беременности и через 12 месяцев после родов: распространенность, факторы риска и отчет о пояснично-тазовой боли

Введение

Диастаз прямых мышц живота (ДРА) определяется как разделение двух мышц живота прямой мышцы живота.1 DRA часто описывается в связи с беременностью, но встречается как у женщин в постменопаузе2, так и у мужчин.3, 4 Поиск на PubMed выявил лишь несколько исследований распространенности DRA во время беременности и в послеродовой период, 2, 5–9 и показателей распространенности. варьировались в выявленных исследованиях. На сегодняшний день также имеется скудная информация о факторах риска, но были предложены такие факторы, как высокий возраст, многоплодие, кесарево сечение, увеличение веса, высокий вес при рождении, многоплодная беременность, этническая принадлежность и уход за детьми2, 8–11. исследования, изучающие факторы риска развития ДРА в период> 6 месяцев после родов, и имеется скудная информация о последствиях ДРА.Утверждается, что DRA может изменять осанку и вызывать большее напряжение спины из-за снижения силы и функций, что приводит к боли в пояснице.12, 13 Однако некоторые исследования также опровергают эту гипотезу.5, 14 Кроме того, все большее внимание уделяется как женщинам вернуть «плоский животик» после родов. Скудные научные знания в этой области резко контрастируют с информацией и мнениями, которые женщины получают в социальных сетях относительно упражнений на пресс, связанных с DRA. Следовательно, существует потребность в исследованиях распространенности, факторов риска, возможных последствий и влияния абдоминальных тренировок на профилактику и лечение этого состояния.15

Целями настоящего исследования были: (1) изучить распространенность ДРА среди нерожавших беременных во время беременности и в первый год после родов; (2) изучить наличие возможных факторов риска среди женщин с ДРА и без него через 12 месяцев после родов и (3) изучить сообщения о пояснично-тазовой боли у женщин с ДРА и без него через 12 месяцев после родов.

Методы

Исследование было частью когортного исследования в Университетской больнице Акерсхуса (Ахус), Норвегия.Для участия в исследовании были приглашены все роженицы, впервые родившиеся в больнице с запланированным местом рождения в период с января 2010 года по апрель 2011 года.16, 17 Данные были собраны с помощью электронного опроса на 21 неделе гестации в дополнение к 6 неделям, 6 месяцам и 12 месяцев после родов. В этих четырех точках оценки клинические осмотры проводились двумя физиотерапевтами. Данные о способе родов и весе ребенка при рождении были собраны из женского электронного медицинского журнала в больнице.Когортное исследование было одобрено Региональным комитетом по медицинской этике (2009/170) и сотрудником по защите данных в Ахусе (2799026). Все женщины дали письменное информированное согласие перед включением в исследование, и процедуры соответствовали Хельсинкской декларации (2008 г.). Исследование проводилось в соответствии с руководящими принципами отчетности STROBE.

Критерии включения и исключения

Включение проводилось одновременно с рутинным ультразвуковым исследованием на 18–22 неделе гестации. Критерии включения: женщины в возрасте ≥18 лет и способность понимать и говорить на скандинавском языке.Исходными критериями исключения были серьезные заболевания, многоплодная беременность и наличие в анамнезе предыдущей беременности продолжительностью более 16 недель. В течение периода исследования женщины с самопроизвольным абортом, мертворождением или преждевременными родами до 32 недели гестации были исключены, а женщины, включенные в тренировочную группу в параллельном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) по тренировке мышц тазового дна, начиная с 6 недель после родов, были исключены18. , данные о женщинах с новой беременностью сроком> 6 недель были исключены из анализа (рисунок 1).

Рисунок 1

Блок-схема. РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

Расчет мощности

Исследование было запланированной частью проекта, посвященного нескольким вопросам, связанным с тазовым дном во время беременности и после родов. В то время как расчет мощности для когортного исследования был основан на ожидаемых изменениях в области перерыва леватора, оцененных с помощью ультразвука 19, в настоящем исследовании DRA не было априорного расчета мощности.

Измерение DRA и порогового значения

Все клинические обследования проводились двумя физиотерапевтами, не имеющими отношения к данным, собранным с помощью вопросника.По практическим причинам физиотерапевт не обязательно наблюдал за одними и теми же женщинами на протяжении всего периода исследования. DRA измеряли путем пальпации на 4,5 см выше, на уровне и на 4,5 см ниже пупка. 6 Женщин тестировали в стандартном положении лежа на спине, лежа на черепахе, скрестив руки на груди. Им было приказано выполнять скручивания живота, пока лопатки не оторвутся от скамьи. Пальпация ДРА у женщин в послеродовом периоде показала хорошую внутриратериальную надежность (K w > 0.70) и умеренную межэкспертную надежность (K w = 0,53) .20

Женщины были разделены на четыре категории в зависимости от наибольшего измеренного расстояния между прямыми мышцами из трех местоположений: (1) отсутствие DRA было установлено как разделение <2 пальца на ширину, (2) легкий диастаз, разделение на 2–3 пальца, (3) умеренный диастаз на 3-4 пальца и (4) тяжелый диастаз, разделение на 4 или более пальца. Наблюдаемое выпячивание вдоль белой линии было классифицировано как DRA, даже если пальпируемое расстояние было менее 2-х пальцев.Разделение на категории было основано на исследовании Candido et al .8. Распространенность DRA анализировалась как да / нет, а легкая, умеренная и тяжелая степени DRA были объединены в основном анализе.

Факторы риска

Выбор факторов риска был основан на существующей литературе и клинических соображениях. Были выбраны следующие переменные: возраст, рост, средний вес до этой беременности, прибавка в весе во время беременности, способ родов, вес ребенка при рождении, синдром доброкачественной гипермобильности суставов, поднятие тяжестей, а также уровень тренировок мышц брюшного пресса и тазового дна с упражнениями и общая тренировка 12 месяцев после родов.

Гипермобильность оценивалась по шкале Бейтона, включая девять субтестов: сгибание туловища ладонями на полу, гиперэкстензия левого / правого локтя более 10 °, гиперэкстензия левого / правого колена более 10 °, пассивное движение большого пальца левой / правой руки вверх к предплечью и пассивное разгибание пятого левого / правого пястно-фалангового сустава на угол более 90 ° .21 Каждый субтест оценивается от нуля до единицы. Максимальный балл теста составляет 9 баллов, пороговое значение для гипермобильности было установлено на 5 / 9,22–26. Тест Бейтона показал хорошие результаты внутриэкспертного тестирования (Spearman r 0.86) и межэкспертную (Spearman r 0,87) надежность проверяли у женщин в возрасте 15–45 лет. 22

Пояснично-тазовая боль

Боль, связанная с поясницей и тазовым поясом, регистрировалась с помощью электронного вопросника. Были использованы два вопроса типа «да / нет»: «Беспокоит ли вас боль в пояснице?» И «Беспокоит ли вас боль в тазу?» При ответе «да» на боль в тазовом поясе участников дополнительно просили определить местонахождение боли. со следующими альтернативами: (1) задняя тазовая боль справа, (2) задняя тазовая боль слева, (3) двусторонняя задняя тазовая боль и / или (4) передняя тазовая боль.Синдром тазового пояса был определен как наличие боли в передней и двусторонней задней части.27 В основном анализе боль в пояснице и / или боль в тазовом поясе были объединены с пояснично-тазовой болью. Кроме того, независимо выполнялся субанализ боли в тазовом поясе или пояснице.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием SPSS (V.21, Inc, Чикаго, Иллинойс, США). Фоновые переменные были представлены в виде средних значений со стандартными отклонениями или частотами и процентными значениями.Женщин с ДРА и без него сравнивали по факторам риска с помощью t-критерия Стьюдента независимой выборки для числовых данных и точного критерия χ 2 / Фишера для категориальных переменных. Логистическая регрессия использовалась для расчета OR для различных факторов риска, представленных как OR с 95% доверительным интервалом. Корреляция Спирмена между переменными использовалась, чтобы исследовать основу для поправок на возможные смешивающие факторы. Различия в отчетах о пояснично-тазовой боли сравнивали с точным тестом Фишера.Отсутствующие данные были исключены. Уровень значимости был установлен> 0,05.

Результаты

В общей сложности 2621 женщина должна была родить в Ахусе в течение периода включения. Когорта состояла из 300 первородящих женщин европейской национальности (96%) в возрасте от 19 до 40 лет (таблица 1). Распространенность ДРА составила 33,1% на 21 неделе беременности, 60,0% через 6 недель после родов, 45,5% через 6 месяцев после родов и 32,6% через 12 месяцев после родов (таблица 2). Локацией с наибольшей распространенностью DRA был пупок для всех временных точек.

Таблица 1

Общие характеристики 300 нерожавших женщин с запланированным местом рождения в Университетской больнице Акерсхуса, Норвегия

Таблица 2

Распространенность диастаза прямых мышц живота, классифицированная как нормальная, легкая, умеренная и тяжелая

Таблица 3 не показала значимых различий в оцененных факторах риска, когда сравнение женщин с ДРА и без него через 12 месяцев после родов. Было три пограничных значения: рост, поднятие тяжестей и участие в силовых упражнениях. OR для DRA был в два раза выше среди женщин, которые поднимали тяжелые веса 20 раз в неделю или больше, чем у женщин, которые сообщали о меньшем подъеме тяжестей (таблица 4).Других значимых факторов риска обнаружено не было.

Таблица 3

Сравнение возможных факторов риска между женщинами с и без диастаза прямых мышц живота (DRA) через 12 месяцев после родов

Таблица 4

OR с 95% доверительным интервалом для факторов риска по сравнению между женщинами с диастазом прямых мышц живота и без него через 12 месяцев после родов

Таблица 5 не показала различий в пояснично-тазовой боли у женщин с ДРА и без нее через 12 месяцев после родов. У четырех женщин был синдром тазового пояса, у одной женщины были боли спереди и сзади с одной стороны.

Таблица 5

Отчет о боли в пояснице и тазовом поясе у женщин с диастазом прямых мышц живота (DRA) и без него через 12 месяцев после родов

Обсуждение

На 21 неделе гестации, 6 недель, 6 месяцев и 12 месяцев после родов распространенность ДРА составляла 33,1%, 60,0%, 45,4% и 32,6% соответственно. Среди женщин, сообщающих о том, что они подвергались тяжелой атлетике 20 или более раз в неделю, была большая вероятность DRA, рассчитанная с помощью OR, но никакие другие факторы риска не были обнаружены статистически значимыми.Женщины с DRA не чаще сообщали о боли в пояснично-тазовой области по сравнению с женщинами без DRA.

Распространенность DRA

Не существует универсального согласия в отношении определения DRA, 15, 28, и различия в показателях распространенности между исследованиями можно объяснить использованием разных пороговых значений и местоположений вдоль белой линии, 11, 29 градусов. активации брюшных мышц во время измерения, 30, 31 использование различных инструментов измерения, 20 паритет, 2, 9–11, 29 и изученные популяции. Выбранное пороговое значение для DRA в настоящем исследовании согласуется с несколькими исследованиями, в которых изучаются похожие группы населения, 6–8, 10, и часто используется выбранное место измерения.6, 14, 32, 33

Мы выявили только два исследования, изучающих распространенность ДРА во время беременности.5, 6 Наш результат 33,1% соответствует результатам Буассонно и Блашака6 о распространенности 27% во втором исследовании. триместр. Они оценили DRA пальпацией в тех же трех точках вдоль белой линии и с такими же пороговыми значениями, как в настоящем исследовании. Mota et al 5 измерили DRA с помощью ультразвука в течение 35 недели гестации и сообщили о 100% распространенности. Разница в методе измерения, времени оценки и использовании 1.6 см в качестве порогового значения затрудняет прямое сравнение исследований. Насколько нам известно, Mota et al 5 - единственное исследование, в котором сообщается о распространенности ДРА через 6 недель и 6 месяцев после родов. Их результаты в 52,4% и 39% ниже наших результатов в 60% и 45,4% в те же моменты времени. Boissonnault и Blaschak's, 6, которые измерили DRA от 5 недель до 3 месяцев после родов, сообщили о распространенности 36%.

Насколько нам известно, настоящее исследование является единственным, оценивающим DRA через 1 год после родов.Turan и соавт. 9 исследовали DRA пальпацией минимум через 6 месяцев после родов и сообщили о распространенности 19,7% при нанесении отрезка на 2 или более пальца на 3–4 см выше пупка. В том же месте настоящее исследование показало распространенность 10,2%, измеренных через 1 год после родов (данные не показаны), и среди всех трех точек измерения наш результат составил 32,6%.

Возможные факторы риска DRA через 12 месяцев после родов

Наши данные не показывают четких факторов риска DRA через 12 месяцев после родов.Широкий ДИ для операционной при поднятии тяжестей указывает на то, что этот результат следует интерпретировать с осторожностью. В подтверждение, та же самая переменная была только на границе с использованием точного критерия Фишера, и из-за множества переменных, исследованных в этом исследовании, риск ошибки типа I увеличивается.34 Данные по тяжелой атлетике были собраны с помощью анкеты, и ни то, ни другое не было. определяется и не измеряется напрямую. Некоторые авторы обсуждали, как частое поднятие и ношение детей может вызвать повышенную нагрузку на брюшную стенку и ДРА, не приводя никаких прямых данных в пользу этой гипотезы.8 Следовательно, этот предлагаемый фактор риска требует дальнейшего изучения. Не было корреляции между возможными смешивающими факторами и DRA или исследованными факторами риска; поэтому было сочтено, что это не является основанием для расчета скорректированного OR.

При сравнении женщин с ДРА и без него в настоящем исследовании не было обнаружено различий в количестве женщин, выполняющих рекомендации по общим упражнениям, силовым тренировкам или специальной тренировке мышц тазового дна через 1 год после родов. При распространенности ДРА более 30% через 12 месяцев после родов, вероятно, будут разработаны профилактические и лечебные стратегии.Поскольку мы не проводили РКИ, мы не можем, основываясь на наших данных, посоветовать женщинам, как предотвратить или лечить это состояние. В недавнем систематическом обзоре сделан вывод о том, что на данный момент нет высококачественных РКИ по влиянию программ абдоминальных тренировок для руководства клинической практикой в ​​этой области15. поэтому оправдано.

В соответствии с Mota et al , 5 наше исследование не показало связи между отчетом о регулярных упражнениях и DRA.В противоположность этому Candido et al 8 обнаружили, что женщины с легкой или нулевой ДРА чаще занимались регулярными интенсивными упражнениями три раза в неделю и более и регулярно ходили ходьбой во время беременности по сравнению с женщинами со средней или тяжелой ДРА. В нашей выборке было только две женщины с умеренным ДРА и ни у одной женщины с тяжелым ДРА через 12 месяцев после родов. Тот факт, что у большинства женщин была легкая ДРА, может быть причиной того, что не видят каких-либо различий между группами по всем факторам риска.Использование разных категорий упражнений также может объяснить несопоставимые результаты. Мы использовали рекомендации Американского колледжа спортивной медицины по упражнениям при установке порогового значения для частоты упражнений35. Другими факторами, которые могут защитить от более тяжелого диастаза в нашей популяции, является включение только первородящих женщин, вынашивающих единственный плод. Lo и др. 10 обнаружили, что беременность двойней является фактором риска ДРА; однако это не было подтверждено исследованием Candido et al .8

Пояснично-тазовая боль через 12 месяцев после родов

Несколько авторов постулировали связь между DRA и болью в пояснице, 9, 12, 13, 36–38, но доказательства такой связи скудны.14 Наш результат не показал различий между женщины с ДРА и без него, а также с преобладанием болей в пояснице и / или тазовом поясе. Это согласуется с Mota et al 5 и Parker et al .14 Однако последнее исследование обнаружило связь между DRA и болью в области живота и таза, и утверждалось, что отсутствие связи между DRA и болью в пояснице может быть связано с включением женщин с нетяжелой ДРА.Максимальное разделение в их исследовании составило 5,02 см, что сопоставимо с нашим результатом, когда только у одной женщины разделение было больше 4-х пальцев. Другим объяснением результата отсутствия ассоциации может быть небольшой размер выборки в нашем исследовании.

Сильные стороны и ограничения

Продольный дизайн и ослепление экспертов по симптомам и факторам риска можно считать сильными сторонами исследования. Кроме того, у нас была большая выборка по сравнению с другими опубликованными исследованиями в послеродовой период 5, 6, а также была исследована выборка однородных первородящих женщин.Кроме того, исследование провели два обученных физиотерапевта, которые знали о подводных камнях метода пальпации.

Было обнаружено, что пальпация имеет умеренную межэкспертную надежность и может считаться ограничением исследования.20 Сегодня ультразвук рекомендуется как более точный и надежный метод оценки межплечий суставов.20, 39 Однако Ван де Уотер и Бенджамин40 утверждали, что пальпация может быть достаточным методом для определения наличия ДРА. Это было основной целью нашего исследования в дополнение к сравнению факторов риска и пояснично-тазовой боли у женщин с диастазом и без него.Пальпация является наиболее часто используемым методом в клинической практике, 41 и поэтому результаты можно считать клинически понятными и актуальными для большинства практикующих врачей. Тем не менее, мы поддерживаем рекомендации по использованию ультразвука для получения более подробной информации о DRA в будущих исследованиях.20

Еще одним ограничением настоящего исследования является отсутствие данных о нормальной ширине белой линии до беременности. Однако более ранние исследования не показали распространенности ДРА среди первородящих женщин с использованием аналогичных пороговых значений.6, 9 Кроме того, использование анкеты для диагностики боли в пояснице и тазовом поясе может быть ограничением, поскольку диагноз боли в тазовом поясе рекомендуется подтверждать с помощью специальных клинических тестов.42 Использование анкеты для данных упражнений также является потенциальным источником предвзятости, поскольку вопросы, связанные с упражнениями, могут быть склонны к систематической ошибке воспоминаний43 и переоценке.44 Однако систематическая ошибка воспоминаний в настоящем исследовании была самой высокой для данных о беременности, и считается, что использование анкет может помочь разделить участников, выполняющих рекомендации по упражнениям. и нет.43 Вопросы, используемые в отношении физических упражнений, аналогичны тем, которые были разработаны для норвежского когортного исследования матери и ребенка.45 В целом, следует проявлять осторожность при определении факторов риска на основе данных анкет; тем не менее, анкеты являются широко используемым, простым и экономичным способом сбора информации.43 Что касается данных, связанных с массой тела, одним из недостатков является то, что не было прямого измерения нагрузки на брюшную стенку. Кроме того, могли быть важны окружность живота и глазное дно симфиза.

Возможность обобщения настоящего исследования ограничена из-за однородности включенных участников. Не было никакого априорного расчета мощности для исследуемых переменных, но это исследование является одним из немногих продольных исследований в послеродовой период, и будущие расчеты мощности могут быть основаны на результатах настоящего исследования. Учитывая высокую распространенность послеродового ДРА, а также озабоченность и концентрацию внимания на мышцах живота после родов, существует потребность в более научно обоснованных знаниях о последствиях, профилактике и лечении этого состояния.Наше исследование не подтвердило, что легкий диастаз вызывает пояснично-тазовую боль. Однако на сегодняшний день мало что известно о женщинах с большим разлучением. Для окончательного доказательства этой связи требуется дальнейшее исследование с использованием проверенного вопросника по боли в пояснице и тазу в сочетании с более объективным тестированием.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить профессора биостатистики Ингара Холме, факультет спортивной медицины Норвежской школы спортивных наук, за ценные советы по статистическому анализу; гинеколог Катрин Реймерс для очистки данных и ввода данных; физиотерапевта Кристин Гьестланд и акушерки Тоне Брайнес Симонсен за набор участников, клиническое тестирование и ввод данных; и гинекологов Йетте Стур-Йенсен и Франциски Сиафарикас за клинические испытания и ввод данных.

Послеродовой период - AMBOSS

Последнее обновление: 20 января 2021 г.

Резюме

Послеродовой период - это период от шести до восьми недель после рождения ребенка, в течение которого организм восстанавливается после изменений, вызванных беременность и роды. За это время в организме происходит несколько физиологических изменений, таких как инволюция матки, выделение лохий и начало процесса лактации. Женщины также подвержены осложнениям в послеродовом периоде, таким как инфекции, тромбоз, недостаточное послеродовое восстановление и послеродовая депрессия.Измерение высоты дна дна и появление лохий (послеродовых выделений из влагалища) дают важные подсказки для возможных основных состояний.

Нормальные послеродовые изменения

Низкая температура, озноб и лейкоцитоз - частые симптомы в течение первых 24 часов после родов и не обязательно указывают на инфекцию.

Инволюция матки

  • Начинается сразу после рождения и выхода плаценты
  • Послеродовые боли: болезненные спазмы от сокращений матки после родов.
  • Матка возвращается к своим нормальным размерам к 6 –8 неделе после родов.

  • Определение
    • Процесс родов и отслойка плаценты приводят к поражениям матки, которые при заживлении выделяют особый секрет.
    • Этот секрет вместе со слизью шейки матки и другими компонентами образует лохии.
  • У большинства женщин лохии проходят примерно через 4 недели после родов; в некоторых случаях это длится 6–8 недель.
    • Lochia rubra: кроваво-красный; ок. первые 4 дня после рождения
    • Lochia serosa: коричнево-красные; водянистая консистенция, держится ок.2–3 недели
    • Lochia alba: желто-белый; длится ок. 1-2 недели
–21 st день

Время

Высота дна в послеродовом периоде Лохия
Сразу после рождения Между пупком и симфизом Кроваво-красный
После 1 дня день Пупок Кроваво-красный
3 rd день На 3 пальца ниже пупка (опускается на 1 палец в день) Кроваво-красный на коричнево-красный
7 th день Между пупком и симфиз Коричнево-красный
10 th день Симфиз Коричнево-красный
12 th –14 th день Симфиз 8 Желтоватый
Симфиз Желто-белый

Потеря веса

Каталожные номера: [1] [2] [3] [4] [5]

Питание детей грудного возраста и отлучение от груди

Общие соображения

  • Рекомендуется, чтобы младенцы находились на исключительно грудном вскармливании до возраста 6 месяцев.
  • Рекомендуется кормление по запросу.
  • Грудное вскармливание играет важную роль в отношениях между матерью и ребенком.

Физиология лактации

Состав грудного молока

Грудное молоко содержит все необходимые питательные вещества (за исключением витамина D и витамина К) для младенцев до 6 месяцев.

906 .4 жирные кислоты

Зрелое молоко (с 14 -го дня)

г / 100 мл

Коровье молоко

г / 100 мл

Белки7 1
Углеводы 7 4,6
Жир 3,8 3,7
Калорийность (ккал) 66
Соли / минералы 0,2

0,8

Преимущества грудного вскармливания

[7]
  • Детские пособия [9]
  • Материнское пособие

Противопоказания к грудному вскармливанию

[7] [10]
  • Абсолютный
  • Временное (относительное)

Осложнения и проблемы

Кормовые смеси

[11] [12] [13]
  • Добавление формулы рекомендуется только в том случае, если:
    • Новорожденный теряет> 7% массы тела при рождении в течение первых 10 дней жизни
    • Неонатальный диурез снижен
    • Неонатальный диурез снижен (в день)
    • Производство материнского грудного молока недостаточное
    • Грудное вскармливание противопоказано
  • Смеси на основе белка лактозы должны быть обогащены железом, чтобы удовлетворить потребности ребенка в железе.

Дополнение

Отлучение от груди

[18] [19]
  • У младенцев в возрасте от 4 до 6 месяцев твердую пищу следует начинать медленно, продолжая кормить грудью / смесью.
  • Рекомендуемый корм при отлучении от груди - рисовая каша, обогащенная железом.
  • Следует вводить один новый продукт в неделю, чтобы облегчить выявление пищевой аллергии.
  • Мясное пюре, зеленые листовые овощи и сушеные бобы - хорошие источники железа и цинка.
  • Мед нельзя давать младенцам из-за риска заболевания ботулизмом.
  • Коровье молоко можно вводить в рацион после 1 года жизни.

Послеродовые осложнения

Маточные осложнения

  • Субинволюция матки
    • Нарушение втягивания мышц матки
    • Может вызвать сильное кровотечение
  • Задержка плаценты
    • Остатки плаценты; которые еще не были изгнаны, могут привести к длительному или периодическому кровотечению.
    • Эти остатки также приводят к субинволюции матки.
  • Послеродовой эндометрит [20] [21] [22]
  • Послеродовое кровотечение

Тромбоэмболические осложнения

Психиатрические осложнения

Другие осложнения мочеиспускания

81
  • Нестабильность таза
    • Определение: редкое осложнение послеродового периода, приводящее к расшатыванию тазового кольца, вызывающему боль при ходьбе и сильную болезненность симфиза; больному трудно стоять на одной ноге.
    • Диагностика: может быть подтверждена ультразвуком или рентгеном органов малого таза.
    • Лечение: анальгетики и снижение физической активности в течение 1-2 недель
  • 7 Вт послеродовой лихорадки: матка (эндометрит), ветер (пневмония), вода (ИМП), ходьба (тромбоэмболия легочной артерии), рана (разрез, эпизиотомия), отлучение от груди (абсцесс груди, мастит), чудо-препараты (лекарственная лихорадка)

    Ссылки

    1. Chen KT. Послеродовой эндометрит. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/postpartum-endometritis?source=search_result&search=postpartum+endometritis . Последнее обновление: 9 сентября 2016 г. Дата обращения: 27 апреля 2017 г.
    2. Схемы приема антибиотиков при послеродовом эндометрите. http://www.cochrane.org/CD001067/PREG_antibiotic-regimens-postpartum-endometritis . Обновлено: 2 февраля 2015 г. Доступ: 27 апреля 2017 г.
    3. Ривлин М.Е. Эндометрит. Эндометрит . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/254169-overview . Обновлено: 20 марта 2016 г. Дата обращения: 27 апреля 2017 г.
    4. Chellman-Jeffers MR. Тромбоз яичниковой вены. В: Lin EC, Тромбоз яичниковой вены . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/404364 . Обновлено: 9 января 2016 г. Дата обращения: 30 октября 2017 г.
    5. Chen KT. Септический тромбофлебит таза. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/septic-pelvic-thrombophlebitis . Последнее обновление: 24 февраля 2016 г. Дата обращения: 30 октября 2017 г.
    6. Септический тромбофлебит. http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T922454/Septic-thrombophlebitis . Обновлено: 5 сентября 2018 г. Доступ: 1 июня 2019 г.
    7. Беренс П. Обзор послеродового ухода. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-care . Последнее обновление: 3 марта 2017 г. Дата обращения: 27 апреля 2017 г.
    8. Мангези Л., Доусвелл Т. Лечение нагрубания груди во время кормления грудью .. Кокрановская база данных Syst Rev. . 2010; 8 (9). DOI: 10.1002 / 14651858.CD006946.pub2. . | Открыть в режиме чтения QxMD
    9. Каковы серьезные противопоказания для грудного вскармливания ?. https: // педиатрическое образование.org / 2010/09/13 / какие-значительные-противопоказания-кормления грудью / . Обновлено: 13 сентября 2010 г. Доступ: 27 апреля 2017 г.
    10. Dudenhausen JW, Obladen M. Практическое акушерство . Walter de Gruyter GmbH & Co KG ; 2014 г.
    11. Wagner CL. Человеческое молоко и период лактации. В: Rosenkrantz T, Human Milk and Lactation . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/1835675 .Обновлено: 2 февраля 2015 г. Дата обращения: 30 октября 2017 г.
    12. Биннс С., Ли М.К., Лоу Вайоминг. Долгосрочная польза грудного вскармливания для общественного здоровья. Asia Pac J Public Health . 2016; 28 год (1): стр.7-14. DOI: 10.1177 / 1010539515624964. | Открыть в режиме чтения QxMD
    13. Грудное вскармливание. https://www.cdc.gov/breastfeeding/index.htm . Обновлено: 12 апреля 2017 г. Доступ: 30 июня 2017 г.
    14. Мур М.Л.Текущие исследования продолжают поддерживать преимущества грудного вскармливания. J Perinat Educ . 2001; 10 (3): с.38–41. DOI: 10.1624 / 105812401X88327. | Открыть в режиме чтения QxMD
    15. Schanler RJ, Abrams SA, Hoppin AG. Преимущества грудного вскармливания для младенцев. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/infant-benefits-of-breastfeeding . Последнее обновление: 9 декабря 2016 г. Дата обращения: 27 июня 2017 г.
    16. Раздел AAP по грудному вскармливанию.Грудное вскармливание и употребление человеческого молока. Педиатрия . 2012; 129 (3): p.e827-e841. DOI: 10.1542 / peds.2011-3552. | Открыть в режиме чтения QxMD
    17. Приемлемые медицинские причины для использования заменителей грудного молока. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69938/1/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf . Обновлено: 1 января 2009 г. Доступ: 30 июня 2017 г.
    18. О'Коннор Н. Детское питание. Врач Фам .2009; 79 (7): с.565-570.
    19. Формула кормления. http://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/care-of-newborns-and-infants/formula-feeding . Обновлено: 1 ноября 2016 г. Доступ: 30 июня 2017 г.
    20. Misra M, Motil KJ, Drezner MK, Hoppin AG. Недостаточность и дефицит витамина D у детей и подростков. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / Vitamin-d-недостаточность-и-дефицит-у детей и подростков . Последнее обновление: 30 ноября 2016 г. Дата обращения: 27 июня 2017 г.
    21. við Streym S, Højskov CS, Møller UK, et al. Содержание витамина D в грудном молоке человека: последующее исследование через 9 месяцев. Am J Clin Nutr . 2015; 103 (1): с.107-114. DOI: 10.3945 / ajcn.115.115105. | Открыть в режиме чтения QxMD
    22. КТО. Рекомендации по ежедневному добавлению железа младенцам и детям .Всемирная организация здоровья ; 2016 г.
    23. Информационный бюллетень о витамине B12 для медицинских работников. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminB12-HealthProfessional/ . Обновлено: 30 марта 2020 г. Дата обращения: 4 сентября 2020 г.
    24. Твердая пища в младенчестве. http://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/care-of-newborns-and-infants/solid-foods-in-infancy . Обновлено: 1 ноября 2016 г.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *