Сифилис поздний скрытый: Поздний сифилис — Статьи — Роспотребнадзор — Государственные организации информируют

Содержание

симптомы и лечение скрытого сифилиса

Когда сифилитическая инфекция диагностируется по лабораторным анализам, но отсутствуют какие-либо симптоматические признаки, такое состояние называют скрытым. Причем оно может возникнуть как на ранних, так и на поздних порах развития болезни. Скрытый недуг гораздо труднее обнаружить: дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза, результата осмотра специалиста и положительных реакций на сифилис. В этом случае лабораторные анализы являются основанием для начала лечения возбудителя инфекции. Данная форма заболевания устанавливается, как правило, спустя 3-5 лет после заражения.

Задать вопрос

Ранний скрытый сифилис

Разделение на поздний и ранний период весьма условное, поскольку во врачебной практике бывают случаи, когда клиническое состояние пациента нельзя отнести ни к одной из вышеперечисленных форм. Тем не менее, ранний скрытый недуг диагностируется тогда, когда на фоне отсутствия специфических симптомов есть положительная реакция на сифилис, установленная спустя не более двух лет после последнего обследования. Чаще всего его обнаруживают в следующих случаях:

  • при проверке партнеров больного сифилисом;
  • при плановом осмотре;
  • во время планирования беременности;
  • для получения справки;
  • при посещении врача по иным причинам.

По статистике, всего семь процентов больных самостоятельно обращаются за сдачей анализа на сифилис после полового контакта с малознакомым партнером. Если человек незадолго до обследования принимает антибиотики, это может вызвать бессимптомное течение болезни. Данная форма недуга чаще всего диагностируется у молодых людей до сорока лет.

Симптомы

Ранний латентный (скрытый) период заболевания характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений, кроме положительного результата лабораторных анализов. Его развитие возможно от начала заражения до перехода во вторую стадию. В это время у больного могут возникнуть активные проявления возбудителя, которые оказываются заразными для окружающих. Скрытая форма сифилиса в ранний период характеризуется следующими особенностями:

  • возникает в первые 2 года после заражения;
  • больной может быть заразным;
  • он представляет эпидемиологическую опасность;
  • его возраст — до сорока лет;
  • наблюдается отсутствие симптомов.

Медицинские мероприятия в данном случае будут направлены на изоляцию пациента от других людей, санацию организма и борьбу с основной болезнью. Поздний латентный период недуга характеризуется следующими отличиями:

  • болезнь возникает в период от 3 лет после заражения;
  • появляется, в основном, у людей после 40 лет;
  • влияет на работу внутренних органов;
  • больной менее опасен для других людей;
  • возможно возникновение повторной активности;
  • возникает сыпь на коже;
  • появляются малозаразные третичные сифилиды.

Поздняя скрытая форма заболевания может нанести серьезный ущерб здоровью больного, однако она менее заразна для окружающих. Как и на раннем этапе, недуг протекает бессимптомно, пока не случится рецидив.

Скрытый сифилис — ранний, лечение скрытого сифилиса, симптомы

Сифилис может протекать и в скрытой форме.

Такой вариант течения болезни носит название скрытого сифилиса. Скрытый сифилис с момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными.

 В венерологической практике принято различать ранний и поздний скрытый сифилис: если больной заразился сифилисом меньше, чем 2 года назад, говорят о раннем скрытом сифилисе, а если более 2 лет назад — то о позднем.

Если определить вид скрытого сифилиса невозможно, венерологставит предварительный диагноз скрытого неуточненного сифилиса, в ходе обследования и лечения диагноз может быть уточнен.

Ранний скрытый сифилис

Как правило, ранним скрытым сифилисом болеют молодые люди (моложе 40 лет), у многих из которых в течение последнего времени могли быть контакты с больными венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом.

Выявляются такие больные либо при обследовании половых партнеров больного сифилисом человека, либо во время медицинских профилактических осмотров (во время беременности, при получении различных медицинских справок и т.д.).

К сожалению, самостоятельно обратившихся к врачу для обследования на сифилис, например, после полового контакта с малознакомым или незнакомым человеком среди таких больных всего 7%. Многие из этих пациентов незадолго до обращения к врачу принимали антибиотики для лечения какой-либо инфекционной болезни, что и могло спровоцировать бессимптомное течение болезни.

Поздний скрытый сифилис

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, старше 40 лет, при этом большинство из них состоит в браке. Больные поздним скрытым сифилисом в 99% случаев выявляются при массовых профилактических обследованиях населения, а оставшийся 1 процент — при обследовании семейных контактов больных сифилисом.

Как правило, такие больные точно не знают, когда и при каких обстоятельствах они могли заразиться, и не замечали у себя каких-либо проявлений, подобных симптомам заразного сифилиса.

При диагностировании скрытого сифилиса есть вероятность ошибки, так как положительная серологическая реакция, на которой обычно основывается диагноз, может возникнуть и в некоторых не связанных с сифилисом случаях. Поэтому больных с подозрением на скрытый сифилис необходимо обследовать чрезвычайно тщательно, чтобы либо уверенно поставить диагноз, либо отказаться от него.

Внедрение в человеческий организм бледной трепонемы воздействует на все системы организма, в том числе на центральную, периферическую и вегетативную нервную систему.

Все органические поражения нервной системы сифилисом объединены под названием сифилис нервной системы или нейросифилис.

Патологические изменения нервной системы начинаются с первых дней инфицирования, хотя клинически это выражается только изменением в составе жидкости спинного мозга.

Сифилитические поражения нервной системы обычно условно делятся на ранний нейросифилис (до 5 лет с момента заражения) и поздний нейросифилис. По симптоматике же различаются мезодермальный нейросифилис, для которого характерно поражение мозговых оболочек и сосудов, и эктодермальный нейросифилис, протекающий в виде спинной сухотки, прогрессивного паралича, амиотрофического сифилиса.

Не доводите до серьезных последствий. Случайные контакты чреваты, а сифилис и другие половые инфекции, даже скрытые, способны передаваться вашим любимым и членам семьи. Получить консультацию венеролога, сдать анализ на сифилис и другие половые инфекции, пройти медикаментозную профилактику сифилиса вы всегда можете в нашем медицинском центре «Евромедпрестиж».

Поздние формы сифилиса: современное состояние проблемы | #06/15

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

При поздних формах сифилиса немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов, в первую очередь нетрепонемных, из которых в настоящее время используется реакция микропреципитации (МРП) [8, 11–13]. Проведенный нами анализ заболеваемости поздним сифилисом с 1991 по 2013 гг. (901 больной) установил, что большая часть этих пациентов (68,8%) выявлена в период с 2005 по 2014 годы после внедрения в 2005 г. серологического тестирования методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). При этом результат МРП у наблюдаемых был отрицательным в 65,7% случаев. Почти все больные инфицировались в период эпидемии сифилиса в 90-е гг. ХХ века. Удлинение диагностического маршрута в подавляющем большинстве случаев было вызвано антибиотикотерапией, причины назначения которой были довольно разнообразны. В 5,0% случаев больные получали в прошлом превентивное лечение (всегда дюрантными препаратами пенициллина) как контактные по сифилису, в 7,3% — лечились по поводу других ИППП, в 13,4% — занимались самолечением или обращались к услугам «теневого» медицинского бизнеса, в 17,8% — антибиотики были назначены как терапия интеркуррентных заболеваний. Ранее перенесли сифилис 22,8%, из них получили лечение дюрантными препаратами 85,0% пациентов. И, наконец, небольшая часть (4,1%) наблюдалась у дерматовенерологов с диагнозом «ложноположительные серологические реакции». Только треть (29,6%) пациентов до выявления у них поздней формы сифилитической инфекции никогда не болела сифилисом и не лечилась антибиотиками. Обращает на себя внимание, что до установления диагноза треть пациентов наблюдаемой группы (35,6%) тестировалась методами МРП и комплексом серологических реакций (КСР) от одного раза в жизни до нескольких в год с отрицательным результатом.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Больные с диагнозом «другие симптомы позднего сифилиса» или более привычный по терминологии «третичный сифилис» в настоящее время встречаются крайне редко. Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), названный А. Фурнье «самой злополучной станцией, на которой сталкиваются наиболее важные и тяжелые проявления болезни», в конце ХIХ века занимал 59,4–87,0% от всех его форм [4, 9, 14]. В 1911 г. его удельный вес в городах России составлял 29,6%, в селах — 55,9%, в 1921 г. — от 33,0 до 77,0% в различных регионах РСФСР [1]. После введения в арсенал противосифилитической терапии препаратов мышьяка, а затем антибиотиков регистрация третичной формы стала заметно снижаться и в 70–80 гг. прошлого века составляла всего лишь 3,2% от общей заболеваемости сифилисом [4, 9, 15]. В настоящее время третичные сифилиды встречаются редко, т. к. лечение пенициллином ранних форм предупреждает постэпидемический рост поздних проявлений. Не менее значимыми причинами снижения являются активная диспансерная работа и массовые скрининговые мероприятия, проводившиеся в СССР после вспышки сифилитической инфекции 1970-х годов, а также широкое и бесконтрольное употребление населением антибиотиков [4, 15–17]. В Российской Федерации в 2007 г. было диагностировано 5 случаев гуммозного сифилиса, а в 2008 — ни одного. Однако после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина ожидается рост поздних форм с клинической симптоматикой, о чем уже имеются сообщения в отечественной и зарубежной литературе. К возврату гуммозного сифилиса, спинной сухотки и прогрессирующего паралича может привести также ассоциация бледной трепонемы с возбудителями других ИППП, особенно с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что подтверждает Н. С. Потекаев (2004), наблюдавший ВИЧ-инфицированного больного с диффузным гуммозным менингоэнцефалитом [10, 18–22]. В Республике Татарстан последняя регистрация гуммозной формы относилась к 1960 году. Однако в 2009 г. было диагностировано сразу 2 случая этого клинического варианта инфекции.

Клиническими проявлениями позднего сифилиса являются деструктивные поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы (рис. 1–3). Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [1, 14, 20]. На коже и слизистых оболочках сифилиды проявляются бугорками или гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. Поздний сифилис костей проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит развивается чаще и представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца. Диффузный остео­периостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием костных мозолей. При диффузном гуммозном остеопериостите изменения сходны с ограниченным процессом, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество с деструкцией центральной части очага и возникновением реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Морфологически наблюдается продуктивно-некротическое воспаление с формированием бугорков, гумм (сифилитическая гранулема) и гуммозных инфильтратов. Гумма и бугорковый сифилид являются инфекционными гранулемами, сопровождающимися выраженными изменениями кровеносных сосудов. Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза, края которого состоят из крупных фибробластов, напоминающих эпителиоидные клетки при туберкулезе. Вокруг определяется воспалительный мононуклеарный инфильтрат из плазмоцитов и небольшого количества лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко. В гуммозных инфильтратах наблюдается типичная картина с формированием периваскулярных воспалительных муфт. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации. Иногда по соседству встречаются микроскопические гранулемы, по своему строению практически ничем не отличающиеся от туберкулезных и саркоидных гранулем.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специ­фической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

  1. Сифилис, перенесенный в прошлом.
  2. Любые варианты антибактериальной терапии.
  3. Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
  4. Другие перенесенные в прошлом заболевания.
  5. Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
  6. У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход преды­дущих беременностей.
  7. Характерные жалобы.
  8. Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

  1. Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином. 2010. С. 367.
  2. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 3. С. 4–12.
  3. Кубанова А. А., Мелехина Л. Е., Кубанов А. А. и др. Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации за период 2002–2012 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 6. С. 24–32.
  4. Милич М. В. Эволюция сифилиса. М.: Медицина, 1987. 159 с.
  5. Чеботарев В. В. Сифилис. Монография. Ставрополь. 2010. С. 444.
  6. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR. 2006. Vol 55. 94 p.
  7. Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect. 2006. 82 (Suppl IV). Р. 13–15.
  8. Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 3. С. 18–26.
  9. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Поражения внутренних органов при ранних и поздних формах сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: ООО «Альфа-К», 2014. 55 с.
  10. Москвин И. П., Бржозовская М. Г., Лукина Ю. С. Гумма позвоночника как проявление третичного сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 1. С. 33–36.
  11. Рунина А. В., Хайруллин Р. Ф., Рог К. В. и др. Новые рекомбинантные антигены Treponema pallidum Тр0453 и Тр0319 в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 3. С. 72–79.
  12. Фриго Н. В., Манукьян Т. Е., Ротанов С. В. и др. Диагностика ранних форм сифилиса методом иммунохемилюминесценции // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 3. С. 66–73.
  13. Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R. W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis // Nat Rev Microbiol. 2006. 4 (12 Suppl). Р. 33–40.
  14. Ге А. Г. Курс венерических болезней. Казань, 1903. 598 c.
  15. Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок, 2013. 36 с.
  16. Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008. № 47. Р. 1813–1817.
  17. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395–459
  18. Musher D. M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS // J. Infect. Dis. 1991. V. 163 (6). P. 1201–1206.
  19. Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology. 2003. Р. 995-10-71.
  20. Parc С. Е. Manifestations and treatment of ocular syphilis during an epidemic in France // Sex Transm Dis. 2007. V. 34, № 8. P. 553–556.
  21. Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395–459.
  22. Monteiro F., Julião B. Oral Manifestation of Tertiary Syphilis // Case Report. Braz. Dent. J. 1999. V. 10 (2). P. 117–121.

Г. И. Мавлютова1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: [email protected]

Скрытый сифилис: особенности заболевания и лечение

Скрытый сифилис – болезнь, при которой реакции серологического типа дают положительный результат, а признаки поражения слизистых оболочек, кожного покрова и внутренних органов полностью отсутствует.

Формы

В медицине скрыты сифилис имеет две формы:

  • ранний скрытый сифилис;
  • поздний скрытый сифилис.

Признаки скрытого сифилиса ранней формы

Ранняя форма сифилиса является приобретенной и характеризуется давностью не больше 2 лет, при которой клиническая симптоматика скрытого сифилиса полностью отсутствует, а реакции  серологического типа — положительные.

Диагностирование ранней формы данного заболевания происходит в результате профилактического медицинского осмотра или при выявлении сифилиса у партнера по сексу.

Пути передачи

Скрытый сифилис передается практически всегда половым путем. Бытовой сифилис (при пользовании столовой посудой, общим полотенцем или средства личной гигиены), трансплацентарный (от матери к ребенку в период беременности) и трансфузионный (в процессе переливания крови или ее составляющих, которые заражены) пути передачи инфекции встречаются редко.

Симптомы скрытого сифилиса поздней формы

Поздняя скрытая форма сифилиса в большинстве случаев диагностируется у людей с приобретенной формой, с давностью болезни больше 2 лет, без клинических признаков, с нормальными показателями спинномозговой жидкости и положительными результатами серологических реакций.

Практически все случаи выявления пациентов, у которых диагностирована поздняя форма скрытого сифилиса, происходят в процессе профилактических осмотров населения. Только в единичных случаях данная форма сифилиса обнаруживается во время обследования членов семьи человека, который заболел сифилисом.  В большинстве случаев больные и не подозревают о том, что они больны и не знают, когда и при каких обстоятельствах могли заразиться, так как отсутствовали какие-либо симптомы данной болезни.

Диагностирование и анализ

При диагностировании позитивного результата реакции серологического типа человеку нельзя сразу устанавливать диагноз скрытого сифилиса, так как данная реакция может появляться и при других заболеваниях. Поэтому таких пациентов, у которых есть подозрения на какую-либо форму, в том числе на вторичный скрытый сифилис, необходимо более тщательно обследовать.

Последствия

Сифилис скрытой формы проявляется на коже, но такие поражения при отсутствии должного лечения уходят очень быстро, но поражение внутренних органов усугубляется. Наиболее тяжкие последствия наблюдаются в третичном периоде заболевания, после которое восстановить физическое и психологическое здоровье практически не удается.

Скрытый сифилис: беременность

После лечения скрытой формы сифилиса беременность возможна при условии, что было проведено эффективное и правильное лечение. Парам, которые переболели сифилисом, необходимо планировать зачатие ребенка, так как на абсолютное восстановление человеческого организма требуется не один год.

В некоторых случаях скрытый сифилис может сопровождаться тяжелыми осложненными явлениями органов половой системы, которые в результате приводят к неизлечимому бесплодию. Также стоит помнить, что как при ранней, так и при поздней форме скрытого сифилиса существует вероятность развития врожденной формы скрытого сифилиса у будущего ребенка.

Лечение скрытого сифилиса

Около 7% людей после сексуального контакта с малознакомым человеком обращаются за медицинской консультацией к врачу. Таким образом, многие непроизвольно провоцируют протекание заболевания без каких-либо симптомом путем приема препаратов антибиотиковой группы для лечения какой-либо болезни инфекционного происхождения.

Поздний сифилис скрытый

ПОЗДНИЙ СИФИЛИС СКРЫТЫЙ

Шифр А.52.8.

 

Название услуг

(диагностика, консультация специалистов)

Назначение

показания

кратность

1

2

3

Консультация специалистов

   

терапевт***

+

1

невропатолог

+

1

офтальмолог***

+

1

кардиолог***

+

1

Лабораторные исследования

   

Общий анализ крови*

+

2

Общий анализ мочи*

+

2

Биохимический анализ крови*

+

1

Кровь на МР*, КСР**, РИТ***, РИФ***

+

2

Инструментальные и другие методы исследования

   

Бакпосев отделяемого половых органов

+

1

Офтальмоскопия (исследование глазного дна)*

+

1

УЗИ паренхиматозных органов**

+

1

Электроэнцефалография***

+

1

Реоэнцефалография***

+

1

ЭКГ, ЭхоКГ

+

1

Люмбальная пункция***

+

1

 

Фармакотерапия

Наименование группы лекарств

Антибиотики***

Витамины***

Иммуномодуляторы ***

 

Исход лечения:

Клинические критерии улучшения состояния больного:

— Нормализация лабораторных показателей крови

 

Примечание:

* — проводится на уровне СВП, поликлиник, ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед. учреждений

** — проводится на уровне ЦРБ/ЦГБ, специализированных мед.учреждений

*** — проводится на уровне специализированных мед.учреждений

± — по показаниям

+ — проводится обязательно


Среди больных сифилисом женщин каждая десятая

За 2008 г. в Красноярском крае зарегистрирован 1191 случай заболеваемости сифилисом (показатель 68,9 на 100 тыс. населения, за 2007 г. — 70,0 на 100 тыс. населения). Несмотря на тенденцию к снижению, уровень заболеваемости остается высоким. Настораживает тот факт, что на фоне общего снижения, наблюдается повышение удельного веса беременных женщин, соответственно, рождаются дети с врожденным сифилисом.
Среди больных сифилисом женщин каждая десятая – беременна. У каждой третьей беременной сифилис выявляется во второй половине беременности, что снижает шансы на благоприятный прогноз специфического лечения. Иногда при позднем выявлении сифилиса будущая мама не успевает пролечиться до родов. Часто к началу лечения плод уже поражен патологическим процессом. К тому же, шансы развития врожденного сифилиса у плода зависят не только от срока беременности, на котором выявлено заболевание и начато лечение, но и от стадии сифилиса у беременной.

Возможность передачи инфекции плоду максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса у беременной обеспечивают до 80-85% врожденного сифилиса. Общепризнано, что единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду — это инфицирование через плаценту. По данным специалистов Краевого кожно-венерологического диспансера, около 75% беременных женщин, больных сифилисом обращаются к врачам на поздних сроках. Причины запоздалого выявления сифилиса у беременных становятся понятными при изучении социальных и поведенческих характеристик беременных. В подавляющем большинстве случаев беременность была внебрачной и наступила на фоне беспорядочной половой жизни, вследствие чего, многие беременные затруднялись назвать отца ребенка. Более 75% матерей нигде не работали, а 10% бродяжничали. Таким образом, большинство матерей, родивших больных сифилисом детей, были безразличными, как к своему здоровью (13 из них уклонялись от лечения), так и к здоровью будущего ребенка. В связи с этим, они не стремились к медицинскому наблюдению во время беременности, более 50% в женскую консультацию не обращались.

Ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. В «классических случаях» новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный «старческий вид», кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью. Дети очень медленно набирают в весе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут. В последнее время очень часто встречается тяжелое состояние детей, больных врожденным сифилисом, соответственно, велика опасность летального исхода.

Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в каждой стране еще в 20-х годах прошлого века. Профилактика состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении сифилиса у беременных и их адекватном лечении. Обязательное трехкратное серологическое обследование беременных женщин — в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом, полностью себя оправдывает.

В настоящее время не существует научных критериев для непременного прерывания беременности при выявлении у беременной женщины сифилиса. Во-первых, своевременные эффективные методы лечения позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис у младенца  при выявлении заболевания у матери в первые месяцы беременности. Во-вторых, лечение беременной является уже и лечением плода и, наконец, родившийся ребенок также получает лечение. И врач делает все возможное, чтобы пролечить будущую маму и предупредить либо излечить сифилис у ребенка.

Дополнительная информация
По статистике, у нелеченных беременных больные дети рождались в 10 раз чаще, чем у леченных. Болен был каждый третий ребенок, а мертворождения происходили в 3,5 раза чаще. Мертвым рождался каждый пятый ребенок.

Скрытый сифилис — причины, симптомы, диагностика и лечение

Скрытый сифилис — вариант развития сифилитической инфекции, при котором не выявляются какие-либо клинические проявления заболевания, но наблюдаются положительные результаты лабораторных исследований на сифилис. Диагностика скрытого сифилиса сложна и основана на данных анамнеза, результатах тщательного осмотра пациента, положительных специфических реакциях на сифилис (РИБТ, РИФ, RPR- тест), выявлении патологических изменений со стороны цереброспинальной жидкости. Для исключения ложноположительных реакций практикуется многократное проведение исследований, повторная диагностика после лечения сопутствующей соматической патологии и санации инфекционных очагов. Лечение скрытого сифилиса осуществляется препаратами пенициллина.

Общие сведения

Современная венерология сталкивается с ростом случаев скрытого сифилиса по всему миру. В первую очередь это может быть связано с широким применением антибиотиков. Пациенты с недиагностированными начальными проявлениями сифилиса самостоятельно или по назначению врача проходят антибиотикотерапию, считая что больны другим венерическим заболеванием (гонореей, трихомониазом, хламидиозом), ОРВИ, простудой, ангиной или стоматитом . В результате такого лечения сифилис не излечивается, а приобретает скрытое течение.

Многие авторы указывают на то, что относительное увеличение заболеваемости скрытым сифилисом может быть обусловлено его более частым выявлением в связи с принятым в последнее время в стационарах и женских консультациях массовым обследованием на сифилис. По данным статистики около 90% скрытого сифилиса диагностируется в ходе профилактических осмотров.

Скрытый сифилис

Классификация скрытого сифилиса

Ранний скрытый сифилис соответствует периоду от первичного сифилиса до рецидивного вторичного сифилиса (примерно в течение 2-х лет со времени заражения). Хотя у пациентов отсутствуют проявления сифилиса, в эпидемиологическом отношении они являются потенциально опасными для окружающих. Это связано с тем, что в любой момент ранний скрытый сифилис может перейти в активную форму заболевания с различными кожными высыпаниями, содержащими большое число бледных трепонем и являющимися источником заражения. Установка диагноза раннего скрытого сифилиса требует проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление бытовых и половых контактов пациента, его изоляцию и лечение до полной санации организма.

Поздний скрытый сифилис диагностируется при давности возможного заражения более 2-х лет. Пациенты с поздним скрытым сифилисом не считаются опасными в инфекционном плане, поскольку при переходе заболевания в активную фазу его проявления соответствуют клинике третичного сифилиса с поражением внутренних органов и нервной системы (нейросифилис), кожными проявлениями в виде малозаразных гумм и бугорков (третичных сифилидов).

Неуточненный (неведомый) скрытый сифилис включает случаи заболевания, когда пациент не располагает никакой информацией о давности своего заражения и врач не может установить сроки заболевания.

Диагностика скрытого сифилиса

В установлении вида скрытого сифилиса и давности заболевания врачу-венерологу помогают тщательно собранные анамнестические данные. Они могут содержать указание не только на подозрительный в отношении сифилиса половой контакт, но и на отмечавшиеся в прошлом у пациента единичные эрозии в области половых органов или на слизистой ротовой полости, высыпания на коже, прием антибиотиков в связи с каким-либо заболеванием, схожим с проявлениями сифилиса. Также принимается во внимание возраст пациента и его половое поведение. При осмотре пациента с подозрением на скрытый сифилис нередко обнаруживается рубец или остаточное уплотнение, сформировавшиеся после разрешения первичной сифиломы (твердого шанкра). Могут быть выявлены увеличенные и фиброзированные после перенесенного лимфаденита лимфатические узлы.

Большую помощь в диагностике скрытого сифилиса может оказать конфронтация — выявление и обследование на сифилис лиц, находящихся в половом контакте с пациентом. Выявление у полового партнера ранней формы заболевания свидетельствует в пользу раннего скрытого сифилиса. У половых партнеров пациентов с поздней формой скрытого сифилиса чаще не выявляются никакие признаки этого заболевания, реже наблюдается поздний скрытый сифилис.

Диагноз скрытого сифилиса обязательно должен быть подтвержден результатами серологических реакций. Как правило, у таких пациентов отмечается высокий титр реагинов. Однако у лиц, получавших антибактериальную терапию, он может быть и низким. Проведение RPR-теста должно быть дополнено РИФ, РИБТ и ПЦР-диагностикой. Обычно при раннем скрытом сифилисе результат РИФ резко положительный, в то время как РИБТ у некоторых пациентов может быть и отрицательной.

Диагностика скрытого сифилиса представляет для врача сложную задачу, поскольку нельзя исключить ложноположительный характер реакций на сифилис. Такая реакция может быть обусловлена перенесенной ранее малярией, наличием у пациента инфекционного очага (хронический синусит, тонзиллит, бронхит, хронический цистит или пиелонефрит и др.), хронических поражений печени (алкогольная болезнь печени, хронический гепатит или цирроз), ревматизма, туберкулеза легких. Поэтому исследования на сифилис проводят несколько раз с перерывом, повторяют их после лечения соматических заболеваний и ликвидации очагов хронической инфекции.

Дополнительно производят исследование на сифилис цереброспинальной жидкости, взятой у пациента путем люмбальной пункции. Патология в цереброспинальной жидкости свидетельствует о скрытом сифилитическом менингите и чаще наблюдается при позднем скрытом сифилисе.

Пациенты со скрытым сифилисом в обязательном порядке консультируются терапевтом (гастроэнтерологом) и неврологом для выявления или исключения интеркурентных заболеваний, сифилитических поражений соматических органов и нервной системы.

Лечение скрытого сифилиса

Лечение раннего скрытого сифилиса направлено на предупреждение его перехода в активную форму, представляющую собой эпидемиологическую опасность для окружающих. Основной целью лечения позднего скрытого сифилиса является профилактика нейросифилиса и поражений соматических органов.

Терапия скрытого сифилиса, как и других форм заболевания, проводится в основном системной пенициллинотерапией. При этом у пациентов с ранним скрытым сифилисом в начале лечения может наблюдаться температурная реакция обострения, что является дополнительным подтверждением правильно установленного диагноза.

Эффективность лечения скрытого сифилиса оценивается по снижению титров в результатах серологических реакций и нормализации показателей цереброспинальной жидкости. В ходе лечения раннего скрытого сифилиса к концу 1-2 курса пенициллинотерапии обычно отмечается негативация серологических реакций и быстрая санация ликвора. При позднем скрытом сифилисе негативация серологических реакций происходит лишь к концу лечения или вообще не происходит, несмотря на проводимую терапию; изменения в ликворе сохраняются длительное время и регрессируют медленно. Поэтому терапию поздней формы скрытого сифилиса предпочтительно начинать с подготовительного лечения препаратами висмута.

ВВЕДЕНИЕ – Руководство ВОЗ по лечению бледной трепонемы (сифилиса)

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, БРЕМЕНА И КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Сифилис – это бактериальная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), вызываемая Treponema pallidum . Это приводит к значительной заболеваемости и смертности. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. во всем мире было зарегистрировано 5,6 млн новых случаев сифилиса среди подростков и взрослых в возрасте 15–49 лет при общемировом коэффициенте заболеваемости 1,5 случая на 1000 женщин и 1.5 на 1000 мужчин. По оценкам, в 2012 г. было зарегистрировано 18 миллионов распространенных случаев сифилиса, что означает глобальную распространенность 0,5% среди женщин и 0,5% среди мужчин в возрасте 15–49 лет, при этом самая высокая распространенность наблюдается в Африканском регионе ВОЗ (1).

Передача от матери к ребенку может произойти, если будущая мать болеет сифилисом. Передача сифилиса от матери ребенку (врожденный сифилис) обычно губительна для плода в тех случаях, когда материнская инфекция не выявляется и не лечится на достаточно ранних сроках беременности.Бремя заболеваемости и смертности от врожденного сифилиса велико. В 2012 г. примерно 350 000 неблагоприятных исходов беременности во всем мире были связаны с сифилисом, в том числе 143 000 преждевременных смертей плода/мертворождений, 62 000 неонатальных смертей, 44 000 недоношенных детей/детей с низкой массой тела при рождении и 102 000 инфицированных младенцев. Также отмечается рост передачи ВИЧ от матери ребенку среди беременных женщин, коинфицированных сифилисом и ВИЧ. Невылеченные инфекции первичного и вторичного сифилиса во время беременности обычно приводят к тяжелым неблагоприятным исходам беременности, включая гибель плода в значительной части случаев.Инфицирование латентным сифилисом во время беременности более чем в половине случаев приводит к тяжелым неблагоприятным исходам беременности. Бремя болезней является самым высоким в странах с низким и средним уровнем дохода, особенно в Африканском регионе ВОЗ (2).

Однако врожденный сифилис можно предотвратить, и ликвидация передачи сифилиса от матери ребенку может быть достигнута за счет внедрения эффективных стратегий раннего скрининга и лечения сифилиса у беременных женщин (3). Плод можно легко вылечить с помощью лечения, а риск неблагоприятных исходов для плода минимален, если мать получает адекватное лечение на ранних сроках беременности, в идеале до второго триместра.Имеются признаки того, что передача сифилиса от матери ребенку во всем мире начинает снижаться из-за активизации усилий по обследованию и лечению беременных женщин на сифилис.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЕ

Сифилис передается половым путем при инфекционных поражениях слизистых оболочек или ссадин кожи, при переливании крови или трансплацентарно от беременной к плоду. Без лечения заболевание длится много лет и делится на стадии. Ранний сифилис состоит из первичного сифилиса, вторичного сифилиса и раннего латентного сифилиса, тогда как поздний сифилис состоит из позднего латентного сифилиса и третичного сифилиса.

Первичный сифилис классически проявляется в виде одиночного безболезненного шанкра в месте инокуляции, обычно во влагалище, половом члене или анусе (но может быть экстрагенитальным), после среднего инкубационного периода 21 дня (диапазон: 9–90 дней). дней). Первичное поражение начинается как приподнятая папула и изъязвляется до заживления в течение 3–10 недель, с лечением или без него. Первичный шанкр может остаться незамеченным больными. При отсутствии лечения заболевание переходит во вторичную стадию через четыре-восемь недель после появления первичного очага.

Вторичный сифилис характеризуется генерализованными кожно-слизистыми поражениями кожи и слизистых оболочек. Сыпь при вторичном сифилисе может широко варьироваться и имитировать другие инфекционные или неинфекционные состояния, но обычно поражает ладони и подошвы. Сыпь часто бывает симметричной и не вызывает зуда, но может иметь несколько проявлений и может быть достаточно минимальной, чтобы ее можно было не заметить. На теплых и влажных участках тела, таких как анус и половые губы, в результате распространения трепонем из первичного очага развиваются крупные белые или серые приподнятые очаги.

Они известны как широкие кондиломы. Поражения кожи и слизистых оболочек могут сопровождаться неспецифическими конституциональными симптомами недомогания, лихорадки и лимфаденопатии. Симптомы и признаки вторичного сифилиса проходят спонтанно, даже без лечения, и при отсутствии лечения больной переходит в латентную стадию.

Латентный сифилис характеризуется положительной серологической картиной сифилиса без клинических симптомов или признаков. Скрытый сифилис часто подразделяют на две фазы: ранний скрытый сифилис определяется как инфекция в течение менее двух лет, а поздний скрытый сифилис — это наличие заболевания в течение двух лет или более.Лечение латентного сифилиса различно для ранней и поздней фаз. Больных с неизвестной продолжительностью инфекции следует лечить от позднего латентного сифилиса. Передача половым путем обычно происходит только при первичной, вторичной и ранней латентной инфекции. Однако документально подтверждено, что передача инфекции от матери к ребенку происходит в течение нескольких лет после первоначального заражения.

Если не лечить, у большинства пациентов останется латентная стадия. Приблизительно у 25% развиваются поздние клинические последствия третичного сифилиса (4), которые могут поражать любую систему органов в течение 30 и более лет после заражения.Основными проявлениями третичного сифилиса являются неврологические заболевания (нейросифилис), сердечно-сосудистые заболевания (кардиосифилис) и гумматозные поражения (гуммы).

Нейросифилис может возникнуть на любой стадии сифилитической инфекции, даже в первые несколько месяцев. Ранние неврологические проявления включают острые изменения психического статуса, менингит, инсульт, дисфункцию черепных нервов и слуховые или офтальмологические и глазные аномалии. Поздний нейросифилис возникает через 10–30 и более лет после заражения и характеризуется спинной сухоткой и общим парезом.

Наиболее частым проявлением врожденного сифилиса является потеря плода во втором или третьем триместре или преждевременные роды. Таким образом, серологическое тестирование на сифилис следует проводить всем матерям с мертворожденными детьми для документального подтверждения сифилиса. По оценкам, в большинстве стран большинство случаев врожденного сифилиса приводит к сифилитическим мертворождениям, и эти случаи часто не распознаются как вызванные сифилисом. Младенцы, рожденные от матерей с положительной серологией на сифилис, должны быть обследованы на наличие признаков и симптомов раннего врожденного сифилиса, включая буллезную сыпь, ринит, ларингит, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, остеохондрит, периостит, менингит и хориоретинит.К признакам позднего врожденного сифилиса у детей старше 2 лет относятся воспалительные проявления, поражающие глаза, уши и суставы, а также пороки развития скелета и стигмы, возникающие в результате нарушений развития на ранних стадиях сифилиса. Однако важно иметь в виду, что у многих младенцев с сифилисной инфекцией не будет явных клинических признаков или симптомов.

ВСТАВКА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ВОЗ ГЛОБАЛЬНОГО ЭПИДНАДЗОРА ЗА ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ

  • Мертворождение, живорождение или потеря плода на сроке более 20 недель беременности или более 500 г у матери с серопозитивным сифилисом без адекватного лечения сифилиса; или

  • Мертворождение, живорождение или ребенок в возрасте до 2 лет с клиническими (как указано выше) или микробиологическими признаками инфекции сифилиса.Микробиологические признаки врожденного сифилиса включают любое из следующего:

    демонстрацию с помощью темнопольной микроскопии или прямого флуоресцентного теста на наличие антител T. pallidum в пуповине, плаценте, выделениях из носа или материалы поражения кожи;

    обнаружение T. pallidum -специфического IgM;

    младенец с положительным нетрепонемным серологическим титром, по крайней мере, в четыре раза превышающим титр матери.

Источник: Глобальное руководство по критериям и процессам валидации: ликвидация передачи ВИЧ и сифилиса от матери ребенку (ЕММР). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2014 (5).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз на сифилис ставится на основании анамнеза, физического осмотра, лабораторных анализов и иногда радиологических исследований. Доступные лабораторные тесты для диагностики сифилиса включают методы прямого обнаружения (т. е. микроскопию в темном поле, прямой флуоресцентный тест на антитела и тест на амплификацию нуклеиновых кислот), серологию (трепонемные и нетрепонемные тесты) и исследование спинномозговой жидкости (6).

МЕТОДЫ ПРЯМОГО ОБНАРУЖЕНИЯ

Методы прямого обнаружения требуют экссудата из очагов первичного, вторичного или раннего врожденного сифилиса и требуют тщательного сбора образцов.

Темнопольная микроскопия, выявляющая трепонемы с характерной морфологией и подвижностью в экссудате или ткани очага поражения, является наиболее специфическим методом диагностики ранних стадий сифилиса. Исследование в темном поле должно быть выполнено сразу же после сбора образцов из первичных шанкров, влажных вторичных поражений или лимфатических узлов или кожно-слизистых поражений у новорожденных.Микроскопия в темном поле требует специального оборудования и обученного опытного микроскописта, и поэтому обычно ограничивается специализированными лабораториями. Темнопольная микроскопия высокоспецифична, поэтому наличие характерных спирохет является диагностическим признаком активной инфекции. Однако его чувствительность составляет менее 50%, поэтому отрицательный результат не исключает сифилиса. Хотя темнопольная микроскопия является одним из самых простых и надежных методов прямого обнаружения T. pallidum , ее доступность становится все более ограниченной.

В тесте прямого флуоресцентного антитела (DFA) используется флуоресцентный микроскоп для обнаружения спирохет, окрашенных меченым флуоресцеином анти- глобулином T. pallidum . Образцы получают так же, как и при микроскопии в темном поле, но микроорганизмы, окрашенные флуоресцеином, легче обнаружить, и их вряд ли можно спутать с другими микроорганизмами, что обеспечивает более высокую чувствительность и специфичность теста DFA. Однако для этого требуется специальное оборудование, а конкретный конъюгат флуоресцеина недоступен в продаже в большинстве стран.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) непосредственно определяют ДНК T. pallidum с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах любого экссудата, ткани или жидкости организма. Чувствительность варьируется в зависимости от конкретного анализа ПЦР; большинство анализов могут обнаруживать примерно 10 эквивалентов микроорганизмов, хотя некоторые из них могут обнаруживать один микроорганизм за реакцию ПЦР. Коммерческие ПЦР-тесты на T. pallidum еще не поступили в продажу и поэтому являются относительно дорогостоящими по сравнению с другими тестами, используемыми для диагностики сифилиса.Для исследований с тестированием, проводимым в хорошо оборудованных лабораториях, были разработаны тесты мультиплексной ПЦР для выявления наиболее распространенных причин генитальных язв, включая сифилис, вирус простого герпеса и H. ducreyi (мягкий шанкр).

СИФИЛИС СЕРОЛОГИЯ

Существует два типа серологических тестов на сифилис: нетрепонемные и трепонемные. Предположительный диагноз сифилиса требует положительного результата хотя бы одного из этих типов тестов. Подтвержденный диагноз требует положительных результатов обоих типов серологических тестов.

Сыворотка является предпочтительным образцом для серологического тестирования, хотя плазма может использоваться в некоторых нетрепонемных серологических тестах. Цереброспинальная жидкость используется для диагностики врожденного и третичного сифилиса, а также при наличии неврологической симптоматики.

Наиболее широко доступными нетрепонемными тестами являются микроскопический тест Лаборатории исследований венерических заболеваний (VDRL) и макроскопический экспресс-тест на реагин плазмы (RPR). Эти тесты обнаруживают антитела против липидного иммуноглобина M или G (IgM или IgG).Поскольку эти антитела могут вырабатываться и при других заболеваниях, нетрепонемные тесты не обладают высокой специфичностью в отношении сифилиса и могут давать ложноположительные результаты при таких состояниях, как острые лихорадочные вирусные инфекции и некоторые хронические аутоиммунные заболевания. Большинство ложноположительных результатов имеют низкие титры менее 1 : 4. Нетрепонемные тесты могут быть отрицательными в течение четырех недель после появления очага первичного сифилиса и могут быть отрицательными при позднем латентном сифилисе; кроме того, при первичном и вторичном сифилисе эти тесты могут быть ложноотрицательными из-за реакции на прозону (т.е. помехи из-за высоких концентраций антител в образце, которые можно обнаружить при разбавлении и повторном анализе). При первичном сифилисе может потребоваться повторное тестирование через две и четыре недели, чтобы исключить сифилис при наличии подозрительных поражений. Отрицательный нетрепонемный тест через три месяца после появления первичного шанкра практически исключает диагноз сифилиса.

Нетрепонемные тесты могут быть качественными или количественными. Количественные титры нетрепонемных тестов можно использовать для мониторинга ответа на лечение.Ожидается, что титры будут снижаться после эффективного лечения и увеличиваться при нелеченой активной инфекции. Четырехкратное или более высокое изменение титра, эквивалентное изменению не менее чем на два разведения (например, с 1:16 до 1:4 для эффективного положительного ответа на лечение или с 1:8 до 1:32 для продолжающейся активной инфекции). считается значительным различием между двумя последовательными тестами с использованием одного и того же метода (например, VDRL или RPR) и предпочтительно в одной и той же лаборатории. Титры, отличающиеся только одним разведением (т.г. 1 : 8 по сравнению с 1 : 4 или 1 : 2 по сравнению с 1 : 1) не считаются значимыми и могут представлять собой только различия в лабораторной интерпретации).

Трепонемные тесты включают анализ гемагглютинации Treponema pallidum (TPHA), анализ Treponema pallidum агглютинации частиц (TPPA) и тесты абсорбции флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS). Эти тесты очень специфичны, поскольку они обнаруживают антитела против специфических трепонемных антигенов; однако они не отличают венерический сифилис от эндемического сифилиса (последний включает фрамбезию и пинту).Классически один из этих тестов используется в качестве подтверждающего теста после положительного нетрепонемного теста. Трепонемные тесты обычно остаются положительными (85%) в течение всей жизни пациента, независимо от лечения. Таким образом, положительный трепонемный тест не делает различий между активной инфекцией и ранее леченной инфекцией.

Все живые или мертворожденные дети серопозитивных матерей должны быть обследованы на наличие признаков врожденного сифилиса. Живорожденных младенцев следует осматривать и тестировать при рождении и ежемесячно в течение трех месяцев, пока не будет подтверждено, что серологические тесты у младенцев являются и остаются отрицательными.Антитела могут передаваться от матери пассивно, что усложняет интерпретацию лабораторных результатов у новорожденных, но обычно исчезают в течение трех-четырех месяцев после рождения. Однако материнские антитела иногда могут сохраняться до 18 месяцев. В таких случаях следует провести повторное тестирование с титрованием и при выявлении четырехкратного и более увеличения титра нетрепонемного или трепонемного теста ребенка лечить от врожденного сифилиса.

БЫСТРЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

За последнее десятилетие был разработан ряд экспресс-тестов (ДЭТ) по месту оказания медицинской помощи на трепонемные антитела при сифилисной инфекции.ДЭТ дают результаты на трепонемные антитела через 10–15 минут и могут проводиться в любых условиях, поскольку не требуют хранения в холодильнике или лабораторного оборудования. Чувствительность ДЭТ колеблется от 85% до 98%, а специфичность — от 93% до 98% по сравнению с TPHA или TPPA в качестве эталонных стандартов. В целом, ДЭТ с более высокой чувствительностью, как правило, имеют более низкую специфичность, и наоборот.

Большинство первоначальных ДЭТ используют антигены T. pallidum для обнаружения трепонемоспецифических антител.Во многих тестах используются иммунохроматографические полоски, которые работают за счет пропитки тест-полоски трепонемными антигенами, которые реагируют с антителами к сифилису в цельной крови или сыворотке. Тесты работают по тому же принципу, что и описанные выше специфические трепонемные тесты, поэтому положительный результат не делает различий между активными и ранее леченными инфекциями.

Совсем недавно были разработаны тесты, которые могут обнаруживать антитела против материалов, подобных кардиолипину, которые работают по тому же принципу, что и другие нетрепонемные тесты.Они доступны в сочетании с трепонемными ДЭТ, обеспечивая как скрининг (эквивалент RPR/VDRL), так и подтверждающий (эквивалент TPHA/TPPA) компонент. Однако эти двойные ДЭТ еще недостаточно оценены или испытаны в полевых условиях, чтобы их можно было рекомендовать.

1.2. ОБОСНОВАНИЕ ДЛЯ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Необходим обзор и переоценка рекомендаций по лечению сифилиса с учетом последних данных об эффективности и профилях антимикробной чувствительности азитромицина.Бензатин пенициллин рекомендуется для лечения сифилиса уже более 70 лет. Доксициклин рекомендуется в качестве альтернативного лечения небеременным пациентам с аллергией на пенициллин. Некоторые исследования предполагают, что азитромицин может быть эквивалентен бензатин пенициллину для лечения раннего сифилиса. Азитромицин имеет дополнительное преимущество однократного перорального приема и должен рассматриваться как возможная альтернативная терапия для беременных с аллергией на пенициллин. Однако эти преимущества необходимо сопоставлять с растущим числом сообщений о T.pallidum устойчивость к азитромицину. Также следует изучить другие варианты лечения пациентов с аллергией на пенициллин, такие как десенсибилизация и ежедневные инъекции цефтриаксона.

Руководство ВОЗ по ведению инфекций, передающихся половым путем, опубликованное в 2003 г. (7), рекомендует проводить ранний скрининг и лечение беременных женщин с сифилисом, в идеале до второго триместра беременности, чтобы избежать каких-либо осложнений у плода. Кроме того, в рекомендациях ВОЗ по ИППП 2003 г. рекомендуется лечение раннего и позднего врожденного сифилиса.На основании этой рекомендации врачу важно поставить диагноз и дифференцировать ранний и поздний врожденный сифилис. Диагностика врожденного сифилиса остается сложной задачей, поскольку требует клинической проницательности и наличия лабораторных тестов. Учитывая эти проблемы, страны выразили потребность в руководствах по диагностике и рекомендациях по лечению, основанных не только на клинических признаках и лабораторных тестах на врожденный сифилис, но также на серологическом статусе и лечении сифилиса у матери.

Сифилис (для родителей) — Nemours KidsHealth

Что такое сифилис?

Сифилис – это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП). Своевременное лечение может вылечить сифилис (SIFF-ill-iss) и предотвратить долгосрочные проблемы.

Что такое ЗППП?

ЗППП (также называемые инфекциями, передающимися половым путем, или ИППП) — это инфекции, передающиеся половым путем (вагинальным, оральным или анальным). Некоторые ЗППП могут распространяться через тесный контакт с гениталиями или биологическими жидкостями.(Генитальные органы — это половые или репродуктивные органы, находящиеся снаружи тела.)

Как люди заражаются сифилисом?

Сифилис обычно распространяется при прикосновении к язвам (называемым шанкром  [ШАНКЕР]) или бородавчатым поражениям (называемым широкой кондиломой ), вызванным сифилисом. Это может произойти во время секса (вагинального, орального или анального) или тесного полового контакта.

Шанкр или широкую кондилому (kon-duh-LOW-muh LAH-tuh) может быть трудно увидеть, поэтому кто-то может не знать, что они у них есть.

Инфицированная беременная женщина может заразить своего будущего ребенка во время беременности или родов.

Каковы признаки и симптомы сифилиса?

Сифилис имеет разные стадии. В том порядке, в котором они происходят, они таковы:

  1. первичный сифилис
  2. вторичный сифилис
  3. скрытый сифилис
  4. поздний сифилис (также называемый третичным сифилисом)

Каковы признаки и симптомы первичного сифилиса?

Основным признаком первичного сифилиса является наличие одного или нескольких шанкров (язвочек).Они развиваются примерно через 3 недели после заражения. Шанкры возникают там, где произошел половой контакт (половые органы, рот или ректальная область). Обычно они безболезненны.

Шанкр проходит примерно через 3–6 недель даже без лечения. Но без лечения сифилис перейдет в следующую стадию, вторичный сифилис.

Каковы признаки и симптомы вторичного сифилиса?

Через несколько недель или месяцев после появления шанкра могут появиться следующие симптомы:

  • сыпь, часто на ладонях и подошвах стоп
  • гриппоподобные симптомы, такие как лихорадка, головная боль, утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, боли в суставах и боль в горле
  • увеличение желез (лимфатических узлов)
  • бородавчатые поражения (широкие кондиломы) в теплых и влажных местах, таких как рот и область вокруг гениталий и заднего прохода
  • выпадение волос

Со временем вторичный сифилис может привести к проблемам с печенью, почками и желудочно-кишечным трактом.

Симптомы вторичного сифилиса исчезнут. Но без лечения сифилис перейдет в следующую стадию, латентный сифилис.

Каковы признаки и симптомы латентного сифилиса?

Кто-то с латентным сифилисом инфицирован, но не имеет никаких симптомов («латентный» означает, что он не является очевидным или не вызывает симптомов). Сифилис может оставаться латентным на всю жизнь. Или он может перейти в поздний сифилис.

Каковы признаки и симптомы позднего сифилиса?

Если латентный сифилис прогрессирует до позднего сифилиса (также называемого третичным сифилисом ), он вызывает серьезное поражение сердца и кровеносных сосудов, мозга, нервной системы и других органов.

Поздний сифилис может развиться в любое время от 1 до 30 лет после заражения. Даже тот, у кого не было симптомов первичного или вторичного сифилиса, может прогрессировать до позднего сифилиса.

Что такое нейросифилис?

Нейросифилис — это сифилис, поразивший головной мозг и нервную систему. Это может произойти на любой из стадий сифилиса. Люди с нейросифилисом могут иметь:

  • сифилитический менингит
  • изъятия
  • деменция
  • повреждение спинного мозга
  • проблемы со зрением, которые могут привести к слепоте

Что вызывает сифилис?

Тип

бактерии под названием Treponema pallidum вызывают сифилис.

Как диагностируется сифилис?

Чтобы узнать, есть ли у кого-то сифилис, поставщики медицинских услуг обычно делают анализ крови. Жидкость из шанкра также может быть проверена. Тому, у кого есть симптомы нейросифилиса, сделают спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию). Этот тест собирает немного жидкости вокруг головного и спинного мозга для тестирования в лаборатории.

Как лечится сифилис?

Поставщики медицинских услуг лечат сифилис с помощью

антибиотики. Эти лекарства вводятся в виде укола или внутривенно (крошечная трубка, которая вводится в вену).Продолжительность лечения зависит от того, на какой стадии сифилиса находится человек.

Сифилис можно вылечить. Но медицинские проблемы, к которым это может привести, такие как слабоумие, повреждение артерий или слепота, обычно неизлечимы.

После лечения повторное тестирование позволит убедиться в излечении инфекции.

Все половые партнеры должны быть обследованы и при необходимости пролечены:

  • При первичном сифилисе: партнеры за последние 3 месяца
  • При вторичном сифилисе: партнеры за последние 6 месяцев
  • При латентном сифилисе: партнеры с прошлого года (поскольку мог быть незамеченный шанкр или широкая кондилома)

Может ли человек заболеть сифилисом более одного раза?

Да, люди могут снова заразиться сифилисом, если вступят в половую связь с инфицированным человеком.

Можно ли предотвратить сифилис?

Единственный способ предотвратить сифилис и другие ЗППП – не заниматься сексом (оральным, вагинальным или анальным). Если кто-то решает заняться сексом, использование латексного презерватива каждый раз может предотвратить большинство ЗППП.

Любой, кто ведет активную половую жизнь, должен проходить обследование на ЗППП каждый год или чаще, если это рекомендовано их лечащим врачом.

Сифилис | The BMJ

  1. Патрик О’Бирн, доцент, практикующая медсестра1 2,
  2. Пол Макферсон, специалист по инфекционным заболеваниям3
  1. 1 Школа медсестер, Оттавский университет, Оттава, Онтарио
  2. 07 9002, Онтарио, Онтарио 07 Канада
  3. 2 Клиника сексуального здоровья, Оттава общественное здравоохранение, Оттава, Ontario K1N 5P9
  4. 3 Отдел инфекционных заболеваний, Отавская больница Генеральный кампус, Оттава, Онтарио
  1. Соответствие: P O’Byrne Патрик.obyrne{at}uottawa.ca

Что вам нужно знать

  • Показатели заболеваемости сифилисом значительно возросли во всем мире, в основном среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и людей, инфицированных ВИЧ

  • Имеют высокий индекс подозрения на сифилис у любого сексуально активного пациента с генитальными поражениями или сыпью

  • Первичный сифилис классически проявляется одиночной безболезненной затвердевшей генитальной язвой (шанкром), но эта картина чувствительна только в 31% случаев; поражения могут быть болезненными, множественными и экстрагенитальными

  • Диагноз обычно основывается на серологии с использованием комбинации трепонемных и нетрепонемных тестов.Сифилис остается чувствительным к бензатин пенициллину G

  • Определение стадии сифилиса важно, поскольку оно является основой ведения (лечение, ожидаемый ответ на лечение, периоды наблюдения и наблюдение партнера)

  • Пациенты с сифилисом должны проходить скрининг на ВИЧ, гонорею и хламидиоз

Вызывается бактериями Treponema pallidum ,12 Сифилис передается при прямом (обычно половом) контакте с инфицированными поражениями слизистой оболочки.Другие биологические жидкости также являются заразными, если у пациентов имеется бактериемия. При заразности до 10–30 % при половом контакте или 60 % за отношения3, заболеваемость сифилисом возросла на 300 % с 2000 г. во многих западных странах. также встречаются.4567 В дополнение к увеличению частоты, сифилис может вызывать ранние осложнения, такие как необратимая потеря зрения, поэтому осведомленность об инфекции важна для клиницистов первичной медико-санитарной помощи.8910

Какие симптомы должны насторожить меня в отношении этого диагноза?

В то время как сифилис вызывает различные симптомы (вставка 1), диагноз следует рассматривать у любого сексуально активного пациента с поражением половых органов или сыпью.161718

Вставка 1

Симптомы сифилиса в зависимости от стадии инфекции (см. рис. 1)

  • Симптомы появляются через 10–90 дней (в среднем 21 день) после воздействия

  • Основной симптом — шанкр <2  см: одиночные, уплотненные, чистое основание (специфичность 98%, чувствительность 31%)

  • На головке, венчике, половых губах, фуршете или промежности

  • Треть экстрагенитальные у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и у женщин

  • Локализованная безболезненная лимфаденопатия

  • Вторичная
    • Симптомы появляются в период от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2-12 недель) после воздействия.Может быть одновременно с шанкром или через 8 недель после шанкра %)

    • Лихорадка, головные боли, генерализованная безболезненная лимфаденопатия

    • Неврологические симптомы — параличи черепных нервов (II,VIII), покраснение или боль в глазах, менингит, изменения психического состояния или памяти

    Латентный 3

    Нет симптомов

  • На ранней латентной стадии (<12 месяцев* или <24 месяцев† после заражения) у 25% субъектов возникает рецидив вторичного сифилиса (90% из них в первый год, 94% в течение 2 лет)

  • На поздней латентной стадии (>12* или 24† месяцев после заражения), без рецидивов и неинфекционных заболеваний Salis

  • CardiovaScular-Aortitis

    • * По данным США, 11 Великобритании, 12 и Canadian13 Руководство

    • † Согласно Всемирнотному здравоохранению14 и руководящими принципами Европы15

    ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

    Первичный сифилис — У пациентов с первичным сифилисом (рис. 1) в месте прививки имеется шанкр — классически солитарная, безболезненная, затвердевшая, неэкссудативная язва (рис. 2).1719 Часто на головке полового члена, венчике, половых губах, фуршете или промежности он может возникать во рту (рис. 3), прямой кишке или влагалище. объясняя, почему 60% пациентов не помнят об этом поражении. Шанкры могут быть множественными, болезненными или атипичными из-за коинфекции другими бактериями или вирусом герпеса.20 В зависимости от размера инокулята шанкры появляются через 10-90 дней после заражения (в среднем 21 день).17 Может возникать локализованная безболезненная лимфаденопатия.17

    Рис. 2

    Шанкр (болячка) на половом члене, вызванный сифилисом

    Science Photo Library Рис. 3

    Сифилис во рту

    CDC/Science Photo Library Рис. 4 syphilis— Вторичный сифилис является проявлением бактериальной диссеминации и классически проявляется в виде диффузной, симметричной, медно-папулезной, возможно зудящей сыпи любой морфологии, кроме везикулярной (рис. 5).172021 Часто встречается сыпь на ладонях или подошвах (11-70%, рис. 6). Также могут отмечаться слизистые поражения (рис. 7), очаговая алопеция, лихорадка, головные боли и генерализованная безболезненная лимфаденопатия. с шанкрами или в течение восьми недель после них и спонтанно исчезают через несколько недель с маркировкой или без нее. Рис. 7 ) в течение одного года после заражения.17 Латентный сифилис имеет раннюю и позднюю стадии.17 Раннее латентное заболевание включает период потенциального рецидива симптомов, который классифицируется в руководствах ВОЗ14 и Европы15 как <2 лет после прививки и как <1 года в руководствах США,11 Великобритании,12 и Канады13. Поскольку рецидив симптомов указывает на репликацию бактерий, раннее латентное заболевание может быть инфекционным. Поздний скрытый сифилис возникает >1-2 лет после заражения и не является инфекционным (см. рис. 1).

    Третичный сифилис — Без лечения у 14–40% людей с сифилисом развивается третичное заболевание — необратимое поражение любого органа — в течение 1–46 лет.Повреждение в первую очередь неврологическое, сердечно-сосудистое или гуммозное (некротические гранулематозные поражения, патогномоничные для третичного сифилиса).217

    Какой диагностический тест следует провести (таблица 1)?

    Таблица 1

    Диагностические тесты на сифилис232425

    Бледная трепонема может быть визуализирована из поражений с помощью микроскопии в темном поле, прямого флуоресцентного анализа на антитела или полимеразной цепной реакции.1112131415 Поскольку эти тесты не являются широко доступными, диагностика преимущественно основывается на серологии.172627 Хотя серологические тесты и лабораторные алгоритмы различаются, тестирование обычно начинается со скринингового трепонемного теста, такого как ферментный или иммунохемилюминесцентный анализ (ИФА или ХЛИА) для обнаружения трепонемных антител. Положительный скрининговый тест должен сопровождаться подтверждающим трепонемным тестом, как правило, тестом агглютинации частиц T pallidum (TPPA). Если оба теста положительны, заражение сифилисом подтверждается. После этого следует использовать экспресс-тест на реагин плазмы (RPR) (количественный нетрепонемный тест) для измерения активности заболевания и отслеживания ответа на лечение (хотя 15–41% пациентов остаются реактивными даже после успешного лечения).28

    Сроки проведения теста

    Скрининговые трепонемные тесты (ИФА или ХЛИА) обычно дают первые результаты, часто в течение двух недель после появления шанкра. Тем не менее, пациенты с отрицательными результатами, которые имеют сифилисоподобные симптомы или сообщают о контакте с высоким риском, должны пройти повторное тестирование еще через две-четыре недели.13

    Тест RPR может оставаться нереактивным в течение четырех недель после шанкр, поэтому при первичном сифилисе он часто бывает отрицательным, но при вторичном сифилисе он чувствителен на 98-100%. Однако, поскольку RPR представляет собой тест на неспецифическое повреждение тканей, он может быть положительным по причинам, отличным от сифилиса.15

    При отсутствии лечения отрицательный нетрепонемный тест через три месяца после потенциального контакта эффективно исключает новую инфекцию сифилиса.

    Обратите внимание, что трепонемные тесты не могут отличить активную инфекцию от вылеченной и обычно остаются положительными на всю жизнь (см. таблицу 2).

    Таблица 2

    Интерпретация результатов диагностических тестов на сифилис

    Стадирование сифилиса

    Стадирование сифилиса не может быть проведено только на основании результатов лабораторных исследований и требует сбора анамнеза и обследования.Первичный и вторичный сифилис являются симптоматическими; ранний и поздний скрытый сифилис обычно протекают бессимптомно. Тщательное обследование для выявления каких-либо симптомов, не замеченных пациентом, имеет важное значение и должно включать тщательный аногенитальный и дерматологический осмотр. ранний скрытый сифилис может быть расценен как скрытый сифилис или как сифилис неизвестной продолжительности.

    Блок 2

    Критерии стадирования раннего латентного сифилиса 1112131415

    Пациенты с ранним латентным сифилисом бессимптомны и имеют один из следующих признаков: ≥4-кратное увеличение титра RPR по сравнению с предыдущим тестом, проведенным в течение 12* или 24† месяцев

  • Однозначные симптомы первичного или вторичного сифилиса в течение предшествующих 12* или 24† месяцев

  • Только одно возможное воздействие

    • *Согласно рекомендациям США,11 Великобритании,12 и Канады13

    • что мне делать с неубедительными результатами?

      Как правило, неубедительные результаты возникают при ранней инфекции или из-за снижения уровня антител при поздней инфекции.Наиболее распространенные комбинации:

      • Положительный результат RPR с отрицательным результатом трепонемного скрининга (ИФА/ХЛИА) и подтверждающих тестов (TPPA) предполагает, что результат RPR является ложноположительным подтверждающий тест (TPPA) и отрицательный RPR, вероятно, является ложноположительным, но может указывать на раннюю инфекцию инфекции или новой инфекции.

      Если результаты неубедительны, клиницисты должны узнать о предшествующей инфекции сифилиса и лечении и, если возможен ранний сифилис, провести повторное тестирование через две-четыре недели. поздняя невылеченная инфекция, пролеченная инфекция или невенерическая трепонемная болезнь у взрослых из эндемичных стран Южной и Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки.

      Какие рекомендуемые варианты лечения? (вставка 3)

      Вставка 3

      Рекомендуемые методы лечения сифилиса

      Первичное, вторичное и раннее латентное заболевание
      • Лечение первой линии

        • Бензатин пенициллин G 2.4 × 10 6 единиц, единичная внутримышечная доза * †

        • DoxyCycline 100 мг, принимаемая устно в два раза в день в течение 14 дней * †

      • альтернативные процедуры

        • Ceftrixone 1 г, внутривенный или внутримышечный один раз Ежедневно в течение 10 дней *

        • Procaine Penicillin G 1.2 × 10 6 единиц, внутримышечных один раз в день в течение 10 дней †

        • азитромицин 2 г, одноральная доза †

      4
    • Лечение первой линии

      • Бензатин пенициллин G 2.4 × 10 6 единиц, внутримышечная доза один раз в течение 3 недель * †

      • DoxyCycycline 100 мг, взятые в устном два раза в день в течение 28 дней * †

    • альтернативные обработки

      • Ceftrixone 1 г, внутривенно или внутримышечно один раз в день в течение 10 дней*

      • Прокаин пенициллин G 1,2×10 6 единиц, внутримышечно один раз в день в течение 14-21 дней†

    • и Канадское13 руководство

    • †В соответствии с ВОЗ14, Великобританией12 и Европейским15 руководством

    ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

    При первичном, вторичном и раннем латентном сифилисе, при отсутствии неврологических симптомов, лечением первой линии является бензатин пенициллин Г (БПГ) 2.4×10 6 единиц в виде однократной внутримышечной инъекции. Поздний скрытый сифилис лечится той же дозой BPG еженедельно в течение трех недель с интервалом между дозами не более 14 дней (не более 7 дней для беременных).1112131415 Дополнительные дозы BPG не улучшают результаты лечения пациентов с ранним сифилисом,282930 хотя некоторые рекомендации предполагают, что беременные женщины с ранним сифилисом могут получать до двух доз.13 BPG не оценивался в контролируемых исследованиях, но остается терапией первой линии, поскольку он обладает длительным действием (поэтому охватывает длительное время деления T pallidum ) и потому, что сифилис, устойчивый к пенициллину, не был зарегистрирован за 60 лет использования препарата.283031

    Небеременным пациентам с аллергией на пенициллин можно назначать доксициклин по 100 мг перорально два раза в день в течение двух недель при первичном, вторичном и раннем латентном сифилисе или в течение четырех недель при позднем латентном сифилисе,1112131415 хотя доксициклин по сравнению с BPG, может привести к большему количеству неудач лечения (определяется в соответствии с CDC как четырехкратное или более высокое увеличение титра RPR).283031 Альтернативного лечения BPG для беременных женщин не существует.

    Сообщите пациентам о возможных реакциях Яриша-Герксгеймера, которые начинаются через два-четыре часа после лечения и обычно проходят в течение 24 часов.Симптомы включают лихорадку и системные симптомы (такие как озноб, озноб, миалгии, артралгии) с усилением сыпи или шанкра.17 В то время как в британских руководствах12 говорится, что преднизолон можно использовать для купирования симптомов, в других руководствах11131415 рекомендуются только безрецептурные жаропонижающие средства.

    Как насчет последующего наблюдения?

    Поскольку сифилис не имеет теста на излечение, переход на нереактивный RPR является лучшим доказательством успешного лечения.28 Пациенты должны быть обследованы в начале лечения и находиться под наблюдением через шесть и 12 месяцев.Клинические данные не помогают интерпретировать титры RPR после лечения, и рекомендации основаны на мнении экспертов. См. в таблице 3 рекомендации европейских, британских, американских, канадских и ВОЗ руководств.

    Показания к люмбальной пункции и оценке спинномозговой жидкости (ЦСЖ) включают неврологические симптомы или третичное заболевание (таблица 3).1112131415 Оценка ЦСЖ также может быть рассмотрена для 10-20% пациентов с более ранним заболеванием, у которых не достигается четырехкратное снижение титров RPR через 6-12 месяцев после лечения.1112131415

    Поскольку БФГ плохо проникает в ЦСЖ, нейросифилис следует лечить с водным пенициллином G, 4×10 6 ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней. Если нейросифилис исключен, оптимальное лечение неясно.11 Клиницисты могут контролировать титр RPR до тех пор, пока он не станет низким или нереактивным, или повторить лечение раннего или позднего латентного сифилиса.11 Факторы, ограничивающие снижение RPR после лечения при отсутствии нейросифилиса, включают предшествующую инфекцию, большую продолжительность инфекции, пожилой возраст, коинфекцию ВИЧ и низкие титры до лечения.11121415

    Оценка спинномозговой жидкости и должна быть рассмотрена для пациентов с неопределенным диагнозом или плохим ответом на лечение.

    Существуют ли особые соображения для пациентов с ВИЧ?

    Сифилис и ВИЧ-инфекция часто сосуществуют.3233 Пациенты с сифилисом должны пройти скрининг на ВИЧ и, в случае отрицательного результата, предложить доконтактную профилактику.323334 Их также следует обследовать на гонорею и хламидиоз. У ВИЧ-позитивных пациентов есть дополнительные показания для исследования ЦСЖ (см. таблицу 3). В противном случае диагностика и лечение остаются без изменений.31353637

    Как мне организовать отслеживание контактов?

    Контактные лица (люди, имевшие половые контакты с лицом, у которого диагностирован инфекционный (ранний) сифилис) в течение 90 дней должны получить лечение одной дозой БФГ, даже если их серологические результаты отрицательные; бессимптомные контакты, у которых был секс с инфицированным человеком более 90 дней назад, могут отложить лечение до получения результатов их серологического исследования, но только при условии последующего наблюдения.Обсуждения об отслеживании контактов не должны носить стигматизирующего характера и должны учитывать обеспокоенность пациентов по поводу конфиденциальности. Объясните, что отслеживание контактов имеет важные преимущества для соответствующих лиц и их контактов. Это помогает ограничить текущую передачу серьезной инфекции и предотвратить повторное заражение. Пациенты нуждаются в помощи и поддержке, чтобы конфиденциально уведомить контакты.

    Как создавалась эта статья

    Эта статья была создана на основе обзора международных руководств, мнения экспертов (местного отдела здравоохранения, клиники ИППП и инфекционного отделения), а также обзора Medline и CINAHL с использованием поиска термин «сифилис».Мы также провели ручную проверку списков ссылок на выявленные статьи.

    Практическое обучение

    • Рассматриваете ли вы сифилис как дифференциальный диагноз поражений половых органов и сыпи у сексуально активных пациентов?

    • Как бы вы подошли к разговору об отслеживании контактов с молодым человеком, которому недавно поставили диагноз?

    Как пациенты были вовлечены в эту статью

    Мы рассмотрели содержание этого материала с Максом Оттавой, местной «общественной организацией, которая занимается максимизацией здоровья и благополучия геев, бисексуалов, двудуховных, квир, и другие парни, которым нравятся парни, как цисгендерные, так и трансгендерные.”

    Благодарности

    PO’B занимает кафедру исследований в области общественного здравоохранения и профилактики ВИЧ в Сети лечения ВИЧ Онтарио.

    Сноски

    • Конкурирующие интересы: Мы прочитали и поняли политику BMJ в отношении декларирования интересов, и у нас нет соответствующих интересов для декларирования.

    • Происхождение и рецензирование: по заказу; рецензируется внешними экспертами.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0) лицензия, которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно процитирована и использование является некоммерческим. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

    Сифилис — Инфекционные болезни — Справочник MSD Профессиональная версия

    Примерно у одной трети нелеченых людей развивается поздний сифилис, хотя и не раньше, чем через годы или десятилетия после первоначального заражения.Поражения могут быть клинически классифицированы как

    Доброкачественный третичный гуммозный сифилис обычно развивается в течение 3–10 лет после заражения и может поражать кожу, кости и внутренние органы. Гуммы представляют собой мягкие, деструктивные, воспалительные массы, которые обычно локализованы, но могут диффузно инфильтрировать орган или ткань; они растут и заживают медленно и оставляют шрамы.

    Доброкачественный третичный сифилис костей приводит либо к воспалению, либо к деструктивным поражениям, вызывающим глубокую сверлящую боль, обычно усиливающуюся ночью.

    Сердечно-сосудистые сифилис обычно проявляются от 10 до 25 лет после начальной инфекции как любое из следующих:

    • Аневризмальное расширение восходящей аорты

    • Недостаточность аортального клапана

    • Сужение коронарных артерий

    Пульсация расширенной аорты может вызывать симптомы, сдавливая или разрушая соседние структуры грудной клетки. Симптомы включают резкий кашель и затруднение дыхания из-за давления на трахею, охриплость голоса из-за паралича голосовых связок в результате сдавления левого гортанного нерва и болезненные эрозии грудины и ребер или позвоночника.

    Neurosyphilis имеет несколько форм:

    • бессимптомных нейросифилиса

    • менинговаскулярный Нейросифилис

    • паренхиматозного нейросифилиса

    бессимптомных нейросифилиса вызывает легкое менингит в приблизительно 15% пациентов, первоначально диагнозом скрытый сифилис, у 25-40% больных вторичным сифилисом, у 12% больных сердечно-сосудистым сифилисом и у 5% больных доброкачественным третичным сифилисом.Без лечения он развивается в симптоматический нейросифилис в 5%. Если исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) не выявляет признаков менингита через 2 года после первичной инфекции, развитие нейросифилиса маловероятно.

    Менинговаскулярный нейросифилис возникает в результате воспаления крупных и средних артерий головного или спинного мозга; симптомы обычно возникают через 5–10 лет после заражения и варьируются от отсутствия до инсультов. Начальные симптомы могут включать головную боль, ригидность затылочных мышц, головокружение, поведенческие аномалии, плохую концентрацию, потерю памяти, усталость, бессонницу и нечеткость зрения.Поражение спинного мозга может вызвать слабость и атрофию мышц плечевого пояса и рук, медленно прогрессирующую слабость в ногах с недержанием мочи или кала или и то, и другое, и, редко, внезапный паралич ног из-за тромбоза спинномозговых артерий.

    Паренхиматозный нейросифилис (общий парез или паралитическая деменция) возникает, когда хронический менингоэнцефалит вызывает разрушение кортикальной паренхимы. Обычно он развивается через 15–20 лет после первоначального заражения и обычно не поражает пациентов до 40–50 лет.Поведение постепенно ухудшается, иногда имитируя психическое расстройство или слабоумие. Распространены раздражительность, трудности с концентрацией внимания, ухудшение памяти, нарушение суждений, головные боли, бессонница, утомляемость и вялость; возможны судороги, афазия и транзиторный гемипарез. Гигиена и уход ухудшаются. Пациенты могут стать эмоционально нестабильными и депрессивными, у них может развиться мания величия с недостатком интуиции; может произойти истощение. Могут возникать тремор рта, языка, вытянутых рук и всего тела; другие признаки включают аномалии зрачков, дизартрию, гиперрефлексию и, у некоторых пациентов, разгибательные подошвенные реакции.Почерк обычно неровный и неразборчивый.

    Tabes dorsalis (локомоторная атаксия) включает медленную прогрессирующую дегенерацию задних столбов и нервных корешков. Обычно он развивается через 20–30 лет после первоначального заражения; механизм неизвестен. Обычно самым ранним, наиболее характерным симптомом является интенсивная, колющая (молниеносная) боль в спине и ногах, неравномерно повторяющаяся с потерей вибрационной чувствительности, проприоцепции и рефлексов в нижних конечностях. Атаксия походки, гиперестезия и парестезия могут вызывать ощущение ходьбы по пенорезине.Потеря чувствительности мочевого пузыря приводит к задержке мочи, недержанию мочи и рецидивирующим инфекциям. Эректильная дисфункция является распространенным явлением.

    Большинство пациентов со спинной сухоткой худощавые, с характерным печальным выражением лица и зрачками Аргайл-Робертсона (зрачки, которые приспосабливаются к зрению вблизи, но не реагируют на свет). Возможна атрофия зрительного нерва. При осмотре ног выявляют гипотонию, гипорефлексию, нарушение вибрационной и позиционной чувствительности, атаксию в пяточно-голеневой пробе, отсутствие глубокой болевой чувствительности, симптом Ромберга.Tabes dorsalis имеет тенденцию быть трудноизлечимой даже при лечении.

    Висцеральные кризы (эпизодические боли) являются вариантом спинной сухотки; пароксизмы болей возникают в различных органах, чаще всего в желудке (вызывая рвоту), а также в прямой кишке, мочевом пузыре и гортани.

    Скрытый сифилис

    Определение (NCI) Стадия сифилиса, характеризующаяся серологическими признаками заражения бледной трепонемой без сопутствующих признаков или симптомов, связанных с заболеванием.
    Концепции Болезнь или синдром ( Т047 )
    МШ D013592
    МКБ9 097.1
    МКБ10 А53.0
    SnomedCT 444150000, 186

    3

    Английский Сифилис, латентный, латентный сифилис неуточненный, латентный сифилис, неуточненный ранний или поздний, латентный сифилис (диагноз), латентный сифилис, латентный сифилис, латентный сифилис (нарушение), латентный сифилис БДУ, сифилис, латентный [заболевание/обнаружение], латентная стадия сифилис, сифилис, латентная стадия, латентная стадия сифилис, сифилис, латентная стадия, скрытый сифилис, неуточненный, сифилис скрытый, скрытый сифилис неуточненный (заболевание), скрытый; сифилитический, сифилис; латентный, скрытый сифилис
    Шведский Сифилис, латентный
    Чехия сифилис латентный, латентный сифилис, латентный сифилис, ближняя неврологическая
    Финский Пиилевя куппа
    Русский СИФИЛИС ЛАТЕНТНЫЙ, СИФИЛИС ЛАТЕНТНЫЙ
    Немецкий Латентный сифилис, nicht als frueh oder spaet bezeichnet, Латентный сифилис, латентный сифилис, неспецифический, Сифилис, латентный, Сифилис, латентный, Латенс сифилиса
    Корейский 조기인지 만기인지 상세불명의 잠복성 매독
    Испанский латентный сифилис (трасторно), латентный сифилис, латентный сифилис, латентный сифилис без специфического, латентный сифилис без специфического, латентный сифилис без специфического (трасторно), латентный сифилис
    Голландский латентный сифилис, niet-gespecificeerd, латентный сифилис, латентный; сифилис, сифилис; латентный, латентный сифилис, niet gespecificeerd als vroeg of laat, латентный сифилис, сифилис, латентный
    Португальский Сифилис латентный NE, Сифилис латентный, Сифилис латентный
    Итальянский Сифилид латентный неспецифический, Сифилид латентный
    Французский Латентный сифилис, неточный, Латентный сифилис, Скрытый сифилис, Серологический сифилис, Латентный серологический сифилис, латентный
    Японский 潜伏梅毒, 潜伏梅毒, 詳細不明, センプクバイドクショウサイフメイ, センプクバ~
    польский Кила утайона
    Венгерский Латенс сифилис, nem meghatározott, Латенс сифилис
    Норвежский Скрытый сифилис

    Руководство по сифилису: лечение и последующее наблюдение

    Это руководство посвящено лечению первичного, вторичного, латентного и третичного сифилиса.Включена некоторая информация о нейросифилисе и врожденном сифилисе, однако их лечение выходит за рамки данного документа. Лица с этими состояниями должны находиться под наблюдением специалиста по инфекционным заболеваниям или опытного коллеги или в консультации с ним.

    На этой странице

    Ведение и лечение

    T. pallidum высокочувствителен к пенициллину, и бактерии перестают быть инфекционными в среднем в течение 24 часов после обработки бензатинпенициллином G длительного действия (LA).Бензатин пенициллин длительного действия необходим для адекватного лечения инфекционного сифилиса и достижения определяемых уровней пенициллина в сыворотке в течение двух (2)–четырех (4) недель у небеременных взрослых. Для лечения более длительных инфекций (поздний скрытый и/или третичный сифилис) требуется более длительный курс лечения.

    Препараты пенициллинового ряда короткого действия недостаточны для лечения сифилиса Сноска 1 . Хотя схемы лечения, содержащие новокаин пенициллин ежедневно в/м в течение 10–14 дней, столь же эффективны, как и схемы, содержащие бензатин пенициллин G-LA, бензатин пенициллин G-LA предпочтительнее, поскольку менее частое введение (еженедельно) обычно приводит к лучшему соблюдению режима лечения.

    Людям, получающим альтернативные методы лечения (например, доксициклин, цефтриаксон), может потребоваться больше времени, чтобы стать неинфекционным. Этим лицам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов без презерватива до завершения лечения и, в идеале, в течение семи (7) дней после завершения лечения. Данные об эффективности, подтверждающие использование этих агентов, ограничены, и поэтому их следует использовать только в исключительных обстоятельствах и при условии тщательного наблюдения за пациентом.

    Имеются ограниченные данные для принятия окончательного решения по ведению пациентов с ВИЧ с ранним сифилисом.Основываясь на серологическом ответе на лечение, имеющиеся данные позволяют предположить, что эти люди должны получать такое же лечение, как и люди без ВИЧ, и что они будут адекватно реагировать на однократную дозу бензатинпенициллина G-LA. Некоторые эксперты рекомендуют три (3) еженедельных дозы (всего 7,2 миллиона единиц) бензатин пенициллина G-LA у ВИЧ-положительных людей.

    Примечание. Во избежание ненужного повторного лечения соберите и задокументируйте предыдущую историю лечения сифилиса и предшествующие серологические результаты.

    Лечение

    Следующие варианты лечения рекомендуются при отсутствии противопоказаний. Проконсультируйтесь с монографиями о противопоказаниях и побочных эффектах.

    Рекомендуемое лечение сифилиса у небеременных взрослых
    Сцена Предпочтительное лечение Альтернативное лечение людей с аллергией на пенициллин
    Первичный,
    вторичный и
    ранний скрытый сифилис
    Бензатин пенициллин G-LA 2.4 миллиона единиц в/м в виде разовой дозы [A-II]
    • Доксициклин 100 мг внутрь два раза в день в течение 14 дней [B-II] Сноска 8, Сноска 9
    • В исключительных обстоятельствах и при условии тщательного наблюдения:
      • Цефтриаксон 1 г в/в или в/м ежедневно в течение 10 дней [B-II] Сноска 10
    Латентный, позднелатентный, сердечно-сосудистый сифилис и гумма Бензатин пенициллин G-LA 2.4 миллиона единиц в/м еженедельно по три (3) дозы [AII] Сноска 11, Сноска 12
    • Рассмотрите возможность десенсибилизации пенициллином
      • Доксициклин 100 мг внутрь два раза в день в течение 28 дней [B-II] Сноска 13
    • В исключительных обстоятельствах и при условии тщательного наблюдения:
      • Цефтриаксон 1 г в/в или в/м ежедневно в течение 10 дней[C-III] Сноска 14
    Все взрослые: нейросифилис
    • Направить к неврологу или инфекционисту

    Беременные и кормящие самки

    Однократная доза бензатинпенициллина G-LA эффективна в большинстве случаев раннего сифилиса Сноска 2 .Некоторые эксперты рекомендуют лечить первичные, вторичные и ранние латентные случаи двумя (2) дозами бензатинпенициллина G-LA по 2,4 миллиона единиц с интервалом в одну (1) неделю, особенно в третьем триместре . Сноска 15 . Это из-за:

    • Трудность точной постановки случаев сифилиса
    • Физиологические изменения во время беременности, которые могут изменить фармакокинетику пенициллина и снизить уровень пенициллина в плазме
    • Ограниченные данные, указывающие на возможную пользу от дополнительной терапии Сноска 16  

    Эффективность дополнительных доз для предотвращения сифилиса плода неизвестна.Повторное лечение во время беременности не требуется, если нет клинических или серологических признаков новой инфекции (четырехкратное повышение титра NTT), серологических признаков неадекватного ответа на лечение или недавнего полового контакта с больным сифилисом в анамнезе , сноска 2, . Сноска 17, Сноска 18 .

    Ведите людей с диагнозом инфекционный сифилис во время беременности в консультации с акушером/специалистом по охране материнства и плода.

    Рекомендуемое лечение инфекционного сифилиса при беременности
    Предпочтительная обработка Альтернативное лечение людей с аллергией на пенициллин
    Бензатин пенициллин G-LA 2.4 миллиона единиц внутримышечно однократно [B-II]
    или
    Бензатин пенициллин-LA G 2,4 миллиона единиц в/м однократно еженедельно в течение двух (2) доз [C-III]
    • Настоятельно рассмотреть вопрос о десенсибилизации пенициллином с последующим лечением пенициллином [A-III]
    • Не существует удовлетворительной альтернативы пенициллину для лечения сифилиса у беременных. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать цефтриаксон при беременности

    Врожденный сифилис

    Все дети, рожденные от матерей с диагнозом сифилис, в идеале должны быть осмотрены при родах специалистом по инфекционным заболеваниям.Если специалиста нет, проконсультируйтесь с опытным коллегой, разбирающимся в лечении врожденного сифилиса.

    Младенцы должны получать лечение при рождении, если:

    • Симптоматический
    • NTT младенца как минимум в четыре (4) раза выше, чем у матери при рождении
    • Лечение матери было неадекватным, не содержало пенициллин, неизвестно или проводилось на последнем месяце беременности, или если серологический ответ матери был неадекватным
    • Адекватное последующее наблюдение за младенцем не может быть обеспечено

    Рекомендации по лечению врожденного сифилиса или детей, рожденных от матерей с серологически реактивным сифилисом, см. в статье Канадского педиатрического общества «Врожденный сифилис: больше не только исторический интерес».

    Особые соображения

    Информируйте своих клиентов о возможной реакции Яриша-Герксхаймера на лечение пенициллином Сноска 19, Сноска 20 . Эта реакция включает острое лихорадочное заболевание с головной болью, миалгией, ознобом и ознобом. Это может произойти уже через два (2) часа после лечения и обычно проходит в течение 24 часов. Эта реакция чаще встречается при вторичном сифилисе (от 70% до 90%), но может возникнуть на любой стадии инфекции. Обычно это не имеет клинического значения, если нет неврологического или офтальмологического поражения, или во время беременности, потому что это может вызвать дистресс плода и преждевременные роды.

    Персистирующая и рецидивирующая инфекция

    Не существует общепринятых критериев для определения повторного заражения, однако повышение NTT после лечения может указывать на неэффективность лечения или повторное инфицирование. При подозрении на неэффективность лечения (например, при разведении RPR ≥1:32) может потребоваться дальнейшее обследование (включая исследование ликвора).

    Стойкий низкий титр CSF-VDRL после курса лечения может потребовать повторного лечения, но если плеоцитоз CSF и повышенные уровни белка разрешились, а титр RPR в сыворотке не повысился, дополнительное лечение не требуется Сноска 21 .

    Риск неэффективности лечения при врожденном сифилисе увеличивается при сонографических признаках внутриутробного сифилиса. Ультрасонографические аномалии плода и неэффективность лечения при сроке беременности менее 20 недель встречаются редко. Сообщалось о неэффективности лечения при увеличении времени от заражения до начала лечения, инфицировании в третьем триместре или высоких титрах RPR (разведения ≥1:32). Если УЗИ в норме, лечите амбулаторно и посоветуйте женщине немедленно обратиться за медицинской помощью, если в течение 24 часов после лечения у нее появится лихорадка, снижение активности плода или регулярные схватки.

    Обсудите варианты лечения для людей с неудачным лечением с коллегой, имеющим опыт работы в этой области.

    Консультации

    Рекомендуйте людям, получающим однократную дозу бензатин пенициллина G-LA, воздерживаться от половых контактов без презерватива в течение семи (7) дней после лечения, чтобы обеспечить запас прочности.

    Примечание. Людям, получающим доксициклин или цефтриаксон, может потребоваться больше времени, чтобы стать неинфекционным. Посоветуйте им воздерживаться от половых контактов без презерватива до завершения лечения и, в идеале, в течение семи (7) дней после завершения лечения.

    Последующие действия

    Серология после лечения

    Ответ на лечение оценивают на основании клинической картины и изменений титра НТТ. Периодически контролируйте NTT, пока они не станут отрицательными или не достигнут стабильно низкого титра (например, разведения ≤1:4). Скорость снижения титра может варьироваться после лечения и зависит от стадии сифилиса и проводимого лечения Сноска 22 . Повторное тестирование не требуется, если исходный или последующий NTT становится нереактивным, но его можно рассмотреть у ВИЧ-инфицированных лиц или при недавнем контакте с сифилисом (т.г. ранний первичный сифилис).

    Чтобы убедиться, что титр НТТ не повышается, некоторые эксперты рекомендуют начинать последующее тестирование через один (1) месяц после лечения у пациентов с первичным, вторичным, ранним латентным сифилисом и у пациентов с коинфекцией ВИЧ.

    Рекомендуемое последующее серологическое исследование после лечения
    Сцена Частота серологических тестов после лечения
    Первичная, вторичная и ранняя латентная
    Поздний скрытый и третичный сифилис (кроме нейросифилиса)
    Нейросифилис
    Коинфекция ВИЧ
    • 3, 6, 12 и 24 месяца, а затем ежегодно, независимо от стадии

    Базовое серологическое исследование после лечения у ранее леченных беременных на стадии и времени предыдущего лечения.Дополнительное тестирование может быть оправдано, если стадия диагноза неясна или есть опасения по поводу повторного заражения.

    Люди, получавшие лечение во время беременности
    Сцена Частота серологических тестов после лечения
    Первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис
    • Ежемесячно до родов при высоком риске повторного заражения
    • Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения
    Поздний скрытый сифилис
    • На момент поставки и через 12 и 24 месяца

    Рекомендации по серологическому тестированию на врожденный сифилис или у детей, рожденных от матерей с реактивным сифилисом, см. в статье Канадского педиатрического общества «Врожденный сифилис: больше не только исторический интерес».

    Примечание: Всегда собирайте и раскрывайте соответствующую медицинскую информацию в соответствии с требованиями провинции/территории. Это особенно важно, когда ребенок рождается у матери, у которой во время беременности был диагностирован сифилис, и ребенок находится под опекой службы защиты детей. В этих случаях медицинская информация о диагнозе матери может иметь решающее значение для постоянной защиты и наблюдения за здоровьем младенца.

    Адекватный серологический ответ при инфекционном сифилисе

    Серологическое снижение NTT после лечения вариабельно, и четкие критерии излечения или неэффективности лечения не установлены.Серологический ответ на лечение зависит от нескольких факторов:

    • Стадия инфекции на момент лечения (например, более ранние стадии сифилиса с большей вероятностью уменьшатся в четыре раза и станут нереактивными)
    • Уровень исходных титров НТТ (более низкие титры с меньшей вероятностью демонстрируют четырехкратное снижение, чем более высокие титры)
    • Предварительное лечение сифилиса (т. е. титры могут снижаться медленнее у человека, ранее леченного от сифилиса) Сноска 23, Сноска 24

    Большинство людей с реактивной ТТ будут иметь реактивные тесты на всю оставшуюся жизнь, независимо от лечения или активности заболевания.Однако от 15% до 25% пациентов, получавших лечение на начальной стадии, через два (2)–три (3) года возвращаются к серологически нереактивным состояниям . Сноска 25 .

    Сцена Адекватный серологический ответ

    Первичный сифилис

    • 4-кратная капля в 6 месяцев
    • 8-кратное снижение через 12 месяцев
    Вторичный сифилис
    • 8-кратное снижение в возрасте 6 месяцев
    • 16-кратное снижение в 12 месяцев
    Ранний скрытый сифилис

    Исследование спинномозговой жидкости после лечения

    Людям с нейросифилисом и отклонениями результатов исследований ЦСЖ следует проводить тщательное наблюдение после завершения лечения, включая повторную люмбальную пункцию (обычно каждые шесть (6) месяцев) до тех пор, пока параметры ЦСЖ не нормализуются.

    Плеоцитоз спинномозговой жидкости обычно является первой мерой улучшения и должен происходить примерно через шесть (6) месяцев Сноска 26 . Повышенный уровень белка, если он присутствует, обычно начинает снижаться в течение первых шести (6) месяцев, но для нормализации может потребоваться до двух (2) лет. Белок ЦСЖ может снижаться медленнее у людей с неврологическими отклонениями по сравнению с неврологически нормальными людьми Сноска 27 .

    Титр CSF-VDRL должен снижаться (в четыре раза в течение года), если он изначально высокий, но могут пройти годы, прежде чем он снова станет отрицательным Сноска 26 .Стойкий низкий титр CSF-VDRL после курса лечения может потребовать повторного лечения, но если плеоцитоз CSF и повышенные уровни белка разрешились, а титр RPR в сыворотке не повысился, дополнительное лечение вряд ли принесет пользу . Сноска 21 .

    Все лабораторные параметры спинномозговой жидкости нормализуются медленнее у людей с коинфекцией ВИЧ Сноска 27 . Рассмотрите возможность неудачи лечения, если есть клиническое прогрессирование, увеличение RPR на ≥2 разведений или плеоцитоз CSF не разрешается.Варианты лечения для людей с неудачным лечением следует обсудить с коллегой, имеющим опыт работы в этой области.

    Отчетность и уведомление партнера

    Национальное/провинциальное/территориальное уведомление

    Инфекционный сифилис (первичный, вторичный и ранний скрытый сифилис) подлежит регистрации во всех провинциях и территориях и уведомлению Агентства общественного здравоохранения Канады. Неинфекционный сифилис (поздний скрытый, сердечно-сосудистый и нейросифилис) может быть зарегистрирован на провинциальном/территориальном уровне.

    Уведомление партнера

    Выявление случаев заболевания и уведомление партнеров имеют решающее значение для борьбы с сифилисом. Уведомлять, клинически оценивать/оценивать и тестировать все половые или перинатальные контакты в течение следующих периодов времени. Лечите половые или перинатальные контакты, если их серология реактивна. Период отслеживания относится к периоду времени до появления симптомов или дате сбора образцов (при отсутствии симптомов).

    Люди с диагнозом сифилис и партнеры должны воздерживаться от половых контактов без презерватива до тех пор, пока не будет завершено лечение основного случая и (если указано) всех существующих партнеров, и в идеале в течение семи (7) дней после завершения лечения.

    Сцена Период обратной трассировки

    Первичный сифилис

    Вторичный сифилис

    Ранний скрытый сифилис

    Поздний латентный/третичный

    • При необходимости оцените других постоянных партнеров и детей.Решение проверить эти контакты зависит от предполагаемой продолжительности инфекции в индексном случае. Если стадия в индексном случае не определена, проконсультируйтесь с коллегой, имеющим опыт лечения сифилиса

    Продлить срок уведомления партнера, включив в него дополнительное время до даты лечения следующим образом:

    • Если в индексном случае указано, что в течение рекомендуемого периода отслеживания не было партнеров, уведомить последнего партнера
    • Если у всех отслеженных партнеров (в соответствии с рекомендуемым периодом отслеживания) тест отрицательный, уведомить всех партнеров до периода отслеживания

    Настоятельно рассмотреть вопрос об эпидемиологическом лечении половых контактов больных первичным, вторичным и ранним латентным сифилисом в течение предшествующих 90 дней, особенно если они могут быть потеряны для последующего наблюдения, не могут быть протестированы или последующее наблюдение за контактом невозможно Сноска 28 .Эпидемиологическое лечение инфекционного сифилиса может быть целесообразным, если человек, вероятно, находится в пределах инкубационного периода.

    Рекомендации по эпидемиологическому лечению

    Бензатинпенициллин G-LA 2,4 миллиона единиц внутримышечно однократно [B-II]

    Ссылки

    Сноска 1

    Питер Г., Дадли М.Н. Клиническая фармакология бензатинпенициллина G. Pediatr Infect Dis J .1985;4(5):586-591.

    Вернуться к сноске 1

    Сноска 2

    Клемент М.Э., Океке Н.Л., Хикс С.Б. Лечение сифилиса: систематический обзор. ДЖАМА . 2014;312(18):1905-1917.

    Вернуться к сноске 2

    Сноска 3

    Ганесан А., Меснер О., Окулич Дж. Ф. и соавт. Однократная доза бензатин пенициллина G так же эффективна, как многократные дозы бензатин пенициллина G для лечения ВИЧ-инфицированных с ранним сифилисом. Клин Заражение Дис . 2015;60(4):653-660. doi: 10.1093/cid/ciu888 [doi].

    Вернуться к сноске 3

    Сноска 4

    Казинс Д., Тейлор М., Ли В. Результаты лечения раннего сифилиса различными схемами бензатин-пенициллина у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов. Int J STD AIDS . 2012;23(9):632-634.

    Вернуться к сноске 4

    Сноска 5

    Кнауте Д.Ф., Граф Н., Лаутеншлагер С., Вебер Р., Босхард ПП.Серологический ответ на лечение сифилиса в зависимости от стадии заболевания и ВИЧ-статуса. Клинические инфекционные болезни . 2012;55(12):1615-1622.

    Вернуться к сноске 5

    Сноска 6

    Tittes J, Aichelburg MC, Antoniewicz L, Geusau A. Расширенная терапия первичного и вторичного сифилиса: продольный ретроспективный анализ показателей излечения и связанных факторов. Int J STD AIDS .2013;24(9):703-711.

    Вернуться к сноске 6

    Сноска 7

    Нирагира О., Ха С., Погани Л., Сингх А. Обновленная информация об ИППП: бензатин пенициллин G для лечения раннего сифилиса среди лиц с коинфекцией ВИЧ: систематический обзор. Отчет об инфекционных заболеваниях Канады . 2016;42(2):30.

    Вернуться к сноске 7

    Сноска 8

    Харшан В., Джаякумар В.Доксициклин при раннем сифилисе: долгосрочное наблюдение. Индиан Дж Дерматол . 1982;27(4):119-124.

    Вернуться к сноске 8

    Сноска 9

    Ганем К.Г., Эрбельдинг Э.Дж., Ченг В.В., Ромпало А.М. Доксициклин по сравнению с бензатин пенициллином для лечения раннего сифилиса. Клинические инфекционные болезни . 2006;42(6):e45-e49.

    Вернуться к сноске 9

    Сноска 10

    Мурти Т.Т., Ли К.Т., Лим К.Б., Тан Т.Цефтриаксон для лечения первичного сифилиса у мужчин: предварительное исследование. Секс Трансм Дис . 1987;14(2):116-118.

    Вернуться к сноске 10

    Сноска 11

    Рольфс РТ. Лечение сифилиса, 1993. Clin Infect Dis . 1995; 20 Приложение 1: S23-38.

    Вернуться к сноске 11

    Сноска 12

    Augenbraun MH, Рольфс Р.Лечение сифилиса, 1998: Небеременные взрослые. Клин Заражение Дис . 1999; 28 Приложение 1:S21-8. doi: 10.1086/514724 [doi].

    Вернуться к сноске 12

    Сноска 13

    Онода Ю. Терапевтическое действие перорального доксициклина на сифилис. Бр Дж Венер Дис . 1979;55(2):110-115.

    Вернуться к сноске 13

    Сноска 14

    Аугенбраун М, Ворковски К.Цефтриаксоновая терапия сифилиса: отчет сети новых инфекций. Клинические инфекционные болезни . 1999;29(5):1337-1338.

    Вернуться к сноске 14

    Сноска 15

    Дондерс Г.Г., Десмитер Дж., Хоофт П., Дьюэт Х.Г. Очевидная неэффективность одной инъекции бензатин пенициллина G при сифилисе во время беременности у серонегативных африканских женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Секс Трансм Дис .1997;24(2):94-101.

    Вернуться к сноске 15

    Сноска 16

    Dabis R, Radcliffe K. Полезно ли проводить рентген грудной клетки у бессимптомных пациентов с поздним скрытым сифилисом? Int J STD AIDS . 2011;22(2):105-106.

    Вернуться к сноске 16

    Сноска 17

    Уокер Г. Антибиотики при сифилисе, диагностированном во время беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2001(3):1-22.

    Вернуться к сноске 17

    Сноска 18

    Вендель-младший Г.Д., Шеффилд Дж.С., Холлиер Л.М., Хилл Дж.Б., Рэмси П.С., Санчес П.Дж. Лечение сифилиса при беременности и профилактика врожденного сифилиса. Клинические инфекционные болезни . 2002; 35 (Приложение_2): S200-S209.

    Вернуться к сноске 18

    Сноска 19

    Де Сантис М., Де Лука С., Маппа И. и др.Инфекция сифилиса во время беременности: риски для плода и клиническое ведение. Infect Dis Obstet Gynecol . 2012;2012.

    Вернуться к сноске 19

    Сноска 20

    См. С., Скотт Э.К., Левин М.В. Пенициллин-индуцированная реакция Яриша-Герксгеймера. Энн Фармакотер . 2005;39(12):2128-2130. doi: aph.1G308 [pii].

    Вернуться к сноске 20

    Сноска 21

    Иордания КГ.Современный нейросифилис — критический анализ. Вест Дж Мед . 1988;149(1):47-57.

    Вернуться к сноске 21

    Сноска 22

    Люкхарт С.А. Серологическое тестирование после лечения сифилиса: есть ли тест на излечение? Энн Интерн Мед . 1991;114(12):1057-1058.

    Вернуться к сноске 22

    Сноска 23

    Ганем К.Г., Эрбельдинг Э.Дж., Винер З.С., Ромпало А.М.Серологический ответ на лечение сифилиса у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных, посещающих венерологические диспансеры. Заражение сексом . 2007;83(2):97-101. doi: sti.2006.021402 [pii].

    Вернуться к сноске 23

    Сноска 24

    Сена А.С., Вольф М., Мартин Д.Х. и др. Предикторы серологического излечения и серобыстрого состояния после лечения у ВИЧ-негативных лиц с ранним сифилисом. Клинические инфекционные болезни . 2011;53(11):1092-1099.

    Вернуться к сноске 24

    Сноска 25

    Романовский Б., Сазерленд Р., Фик Г.Х., Муни Д., Лав Э.Дж. Серологический ответ на лечение инфекционного сифилиса. Энн Интерн Мед . 1991;114(12):1005-1009.

    Вернуться к сноске 25

    Сноска 26

    Даттнер Б., Томас Э.В., Де Мелло Л.Критерии лечения нейросифилиса. Am J Med . 1951;10(4):463-467.

    Вернуться к сноске 26

    Сноска 27

    Marra CM, Longstreth Jr W, Maxwell CL, Lukehart SA. Разрешение аномалий сыворотки и спинномозговой жидкости после лечения нейросифилиса: влияние сопутствующей инфекции вирусом иммунодефицита человека. Секс Трансм Дис . 1996;23(3):184-189.

    Вернуться к сноске 27

    Сноска 28

    Крюк EW, Стивенс Дж., Эннис Д.М.Азитромицин по сравнению с пенициллином G бензатином для лечения инкубационного сифилиса. Энн Интерн Мед . 1999;131(6):434-437.

    Вернуться к сноске 28

    Поздний нейросифилис и третичный сифилис в провинции Гуандун, Китай: результаты поперечного исследования

    За период исследования в период с 2009 по 2014 год в CCRS было зарегистрировано в общей сложности 297 782 случая сифилиса, из них 3936 (1,3%). были зарегистрированы как случаи третичного сифилиса (Приложение А).В период с апреля по октябрь 2015 года мы успешно отследили и собрали дополнительную информацию по 3 805 из этих случаев, при этом процент ответов составил 96,7%.

    Из 3805 случаев средний возраст пациентов составлял 52,5 ± 16,9 года. Треть (32,4%) пациентов были старше 60 лет. Кроме того, большинство участников были женаты (90,3%), около четверти из них были фермерами (25,8%), и около одной пятой случаев сообщили, что их основная работа заключается в том, чтобы сидеть дома (19.9%) (табл. 1).

    Таблица 1 Демографические и больничные данные о зарегистрированных третичных случаях в Гуандуне, Китай, 2009–2014 гг. (N = 3805).

    Более двух пятых (42,6%) участников были диагностированы и зарегистрированы в психиатрических отделениях различных больниц, и около одной шестой (16,3%) участников были диагностированы и зарегистрированы в отделениях дерматологии или ЗППП.

    Большинство случаев было зарегистрировано в больницах городского уровня (69,9%), в то время как больницы районного или поселкового уровня сообщили о четверти случаев (23.4%). Ежегодное количество зарегистрированных случаев было одинаковым в течение периода исследования (2009–2014 гг.). Кроме того, около трех десятых (28,9%) зарегистрированных случаев заболевания были зарегистрированы в больницах, расположенных в районе дельты Жемчужной реки, в которую входят девять из 21 города уровня префектуры в провинции Гуандун (таблица 1).

    Ошибочный диагноз

    На основании имеющихся медицинских записей и диагностических критериев ЗППП 9 , всего 1837 случаев соответствовали критериям ошибочного диагноза (48,3%, без клинических проявлений третичного сифилиса).Далее мы проверили медицинские результаты 1837 неправильно классифицированных случаев и обнаружили, что 28 (1,5%) случаев можно рассматривать как первичный сифилис (Trust и TPPA-положительные и с симптомами первичного сифилиса), 23 (1,3%) случая — как вторичный сифилис. (Trust и TPPA-положительные и с симптомами вторичного сифилиса), 1106 (60,2%) случаев можно рассматривать как латентный сифилис (Trust- и TPPA-положительные, но без клинических проявлений, связанных с сифилисом, или Trust-положительные, но TPPA-отрицательные и без клинических проявлений, связанных с сифилисом). ) и 680 (37.0%) случаев можно считать отрицательными на сифилис (отрицательны оба теста Trust и TPPA) (Приложение B).

    Частота ошибочных диагнозов неуклонно снижалась в течение периода исследования с 54,2% (313/578) в 2009 г. до 41,8% (276/660) в 2014 г. ( p для тренда < 0,001) (рис. 1).

    Рисунок 1

    Тенденция ошибочной диагностики третичного сифилиса в провинции Гуандун, Китай, 2009–2014 гг.

    Нейросифилис

    Среди правильно диагностированных случаев 1615 (82,1%) соответствовали диагностическим критериям нейросифилиса и относились к поздним случаям нейросифилиса.Наиболее частыми подтипами нейросифилиса были парезы (68,4%), затем менинговаскулярный сифилис (11,5%) и сифилитический менингит (11,1%) (табл. 2). На случаи нейросифилиса приходилось лишь 0,54% (1 615/297 782) от общего числа зарегистрированных случаев сифилиса.

    Таблица 2. Подтипы правильно диагностированного третичного сифилиса в провинции Гуандун, Китай, 2009–2014 гг. (n = 1968).

    После исключения ошибочно диагностированных случаев уровень заболеваемости нейросифилисом продолжает расти [увеличился с 0.21 случай на 100 000 человек (202/95 432 603) в 2009 г. до 0,31 случая на 100 000 человек (327/106 443 914) в 2014 г.]. В целом 70,5% случаев нейросифилиса получили лечение после постановки диагноза. Однако только 27,1% из них получили стандартное лечение.

    Третичный сифилис

    Из 1968 правильно диагностированных третичных сифилисов наиболее частым подтипом был нейросифилис (82,1%), затем сердечно-сосудистый сифилис (7,4%, с сифилитическим аортитом), поражение слизистых оболочек кожи (6.1%) и костный сифилис (2,6%). Правильно диагностированные случаи третичного сифилиса составили лишь 0,66% (1 968/297 782) от общего числа зарегистрированных случаев сифилиса за период исследования.

    Общая заболеваемость третичным сифилисом увеличилась с 0,28 случая на 100 000 человек (265/95 432 603) в 2009 г. до 0,36 случая на 100 000 человек (384 295/106 443 914) в 2014 г. (рис. 2). Однако только 65,7% третичных случаев получали лечение после установления диагноза, и только 27,3% из них получали стандартное лечение.

    Рисунок 2

    Тенденция частоты диагностики нейросифилиса и всех видов третичного сифилиса на уровне населения в Гуандуне, Китай, 2009–2014 гг.

    Корреляты ошибочного диагноза

    Результаты бинарной логистической регрессии показали, что по сравнению с отделениями психиатрии, отделениями дерматологии/ЗППП, сердечно-сосудистыми/ортопедическими/офтальмологическими и другими отделениями была более высокая вероятность ошибочного диагноза нейросифилиса или другого третичного сифилиса с грубыми ОШ (cORs) 3,13 [95% доверительный интервал (ДИ): 2.59–3,80], 5,40 (95% ДИ: 4,10–7,11) и 5,24 (95% ДИ 4,47–6,14) соответственно. Кроме того, по сравнению с больницами провинциального уровня, в больницах окружного или поселкового уровня была выше вероятность ошибочного диагноза с cOR 2,92 (95% ДИ: 2,19–3,89). Наши результаты также показали, что по сравнению с 2013–2014 гг., 2009–2010 и 2011–2012 гг. имели значительно более высокие уровни ошибочной диагностики с cOR 1,46 (95% ДИ: 1,25–1,72) и 1,27 (95% ДИ: 1,09–1,48). соответственно. По сравнению с больницами в районе дельты Жемчужной реки, в больницах других регионов вероятность ошибочного диагноза была выше, с cOR 1.77 (95% ДИ: 1,54–2,04). Аналогичные результаты были получены в моделях многомерной логистической регрессии после поправки на возраст участников, семейное положение и профессию.

    Корреляты стандартного лечения среди случаев нейросифилиса

    Результаты многопараметрической логистической регрессии показали, что по сравнению с психиатрическими отделениями поздние случаи нейросифилиса, выявленные в отделениях дерматологии или ЗППП, а также в других отделениях, с большей вероятностью получали стандартное лечение со скорректированными OR (aORs) из 2.23 (95% ДИ: 1,59–3,13) и 2,01 (95% ДИ: 1,52–2,66) соответственно. Кроме того, по сравнению с больницами провинциального уровня, случаи нейросифилиса, выявленные в больницах городского уровня, с большей вероятностью получали стандартное лечение с ОШ 3,68 (95% ДИ: 1,74–7,80). Случаи нейросифилиса, выявленные в период с 2011 по 2012 г., реже получали стандартное лечение по сравнению с пациентами, выявленными в период с 2013 по 2014 г. (СОШ 0,71, 95% ДИ: 0,54–0,92). Случаи нейросифилиса, выявленные за пределами района дельты Жемчужной реки, также с меньшей вероятностью получали стандартное лечение, с aOR равным 0.76 (95% ДИ: 0,57–1,02) (таблица 3).

    Таблица 3 Корреляты ошибочного диагноза среди зарегистрированных третичных случаев в провинции Гуандун в 2009–2014 гг., Китай (N = 3805).

    Корреляты стандартного лечения среди случаев третичного сифилиса

    Подобно случаям нейросифилиса, случаи третичного сифилиса, выявленные в отделениях дерматологии или ЗППП и других отделениях, с большей вероятностью получали стандартное лечение, с ОШ 2,62 (95% ДИ: 1,98– 3,46) и 1,64 (95% ДИ 1,27–2,10) соответственно.Кроме того, по сравнению со случаями, выявленными в больницах провинциального уровня, случаи третичного сифилиса, выявленные в больницах городского уровня, с большей вероятностью получали стандартное лечение с ОШ 1,65 (95% ДИ 1,08–2,50).

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *