Сфеноидит что это за болезнь: Сфеноидит: симптомы, причины, диагностика, лечение

Содержание

Сфеноидит: симптомы, причины, диагностика, лечение

Сфеноидит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки клиновидной пазухи, которая располагается глубоко в основании черепа и находится рядом с очень важными анатомическими структурами - зрительными нервами, сонными артериями, гипофизом. Как показывает клиническая практика, такое близкое расположение может привести к серьезным осложнениям сфеноидита.

Симптомы

При сфеноидите появляется ноющая головная боль в затылочной области, «каскообразная» головная боль, которая не проходит после приема обезболивающих средств. В ряде случаев может развиваться снижение зрения, повышение температуры тела, слабость, выделения из носа могут отсутствовать, т.к. отделяемое из сфено-этмоидального кармана стекает по задней стенке глотки.

Причины

Сфеноидит, как и другие виды синуситов, вызван инфекцией, которая может быть вирусного, бактериального или грибкового характера и протекает в двух формах – острой и хронической. Острый сфеноидит характеризуется резким отеком слизистой оболочки носа, может быть как односторонним, так и двухсторонним. Хронический

сфеноидит развивается вследствие анатомических особенностей, а также несвоевременного или неправильного лечения.

Диагностика и лечение

В ФГБУ НМИЦ оториноларингологии ФМБА России лечение сфеноидита проводится в научно-клиническом отделе заболеваний носа и глотки под руководством одного из лучших оториноларингологов России, к.м.н. Авербуха В.М.. Специалистами Центра накоплен большой и успешный опыт в лечении заболеваний носа, которые активно применяют в своей работе самые современные методы лечения сфеноидита. Наши специалисты при диагностики этого заболевания используют данные, полученные при компьютерной томографии околоносовых пазух (КТ ОНП), которая со 100 % точностью позволяет определить состояние внутриносовых структур: перегородка носа, носовые раковины, а также степень вовлеченности и характер патологического процесса околоносовых пазух.

При лечении острого сфеноидита применяют системные антибиотики, местные противовоспалительные и сосудосуживающие препараты. В случае хронической формы сфеноидита или часто повторяющихся острых формах,возникает необходимость в проведении хирургического лечения –

эндоскопической операции на клиновидной пазухе, которое направлено на устранение причин воспаления и санацию пазухи.

Современное оборудование Центра и опыт врачей позволяют успешно проводить такие сложные операции. Операции выполняют с помощью эндоскопической хирургии, которая, на сегодняшний день, считается самым эффективным и оптимальным способом решением проблемы сфеноидита. Подобные операции проводятся под наркозом. Эндоскопическое оборудование позволяет хирургу беспрепятственно приблизиться к выводному отверстию клиновидной пазухи, расширить его и удалить патологическое содержимое. После эндоскопической операции наши пациенты наблюдаются в стационаре 1-2 дня, в течении которыхпроводится медикаментозная терапия и промывание околоносовых пазух лекарственными растворами.

Пациенты должны знать, что лечение сфеноидита народными средствами малоэффективно, а в остром периоде недопустимо, т.к. может быть чревато риногенными внутричерепными осложнениями. Своевременное и правильное лечение сфеноидита, назначенное опытным врачом-оториноларингологом, полностью избавляет пациента от этого недуга, и как показывает наш опыт, рецидивы заболевания случаются крайне редко.

Сфеноидит - причины, симптомы, диагностика и лечение в Челябинске

Она расположена возле гипофиза, сонных артерий и глазных нервов; такая опасная


локализация воспаления нередко приводит к серьезным осложнениям.

Сфеноидит — редкая, но коварная патология, вызванная воспалением клиновидной пазухи. Это одна из форм синусита, самая острая и активно развивающаяся. Вызвать сфеноидит может самая безобидная простуда и недолеченный насморк. При сфеноидите болезненные ощущения могут возникать в висках, в области лба и глаз. Появляется дискомфорт в носу. Больной начинает чувствовать слабость, работоспособность снижается, может по- явиться бессонница.

Приняв эти симптомы за обычную простуду, многие отказываются от помощи врачей и начинают лечение привычными способами. Как распознать сфеноидит, каковы первые тревожные симптомы и как обезопасить себя от этой патологии, расскажут опытные отолорингологи.

 

Белошангин Артем Сергеевич, к.м.н., врач-оториноларинголог,
медицинского центра «Newmed» 

«Сфеноидит—одна из форм синусита, самая острая и активно развивающаяся. Вызвать сфеноидит может самая безобидная простуда и недолеченный насморк. При попадании в оболочку
носа бактерий и вирусов начинаются неизбежные патологиче- ские процессы. Пораженная слизистая оболочка клиновидной пазухи может негативно влиять на соседние анатомические
образования: глазные нервы, костные перегородки и мозг. Нередки случаи бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Но даже при отсутствии жалоб и выраженных
признаков болезнь продолжает развиваться.»

Сфеноидит опасен своей незаметностью и схожестью симптомов с другими болезнями. При сфеноидите болезненные ощущения могут возникать в висках, в области лба и глаз. Появляется дискомфорт в носу. Больной начинает чувствовать слабость, работоспособность снижается, может появиться бессонница. Приняв эти симптомы за обычную простуду, многие отказываются от помощи врачей и начинают лечение привычными способами, что значительно усугубляет ситуацию.

Головные боли сопровождают большинство воспалительных процессов при ЛОР-заболеваниях, но отличить сфеноидит можно по ноющей боли в области затылка. Она несильная, проходит при приеме обезболивающих препаратов, но может вернуться. После обнаружения болезни и определения стадии врач назначает лечение, цель которого—избавить больного от инфицированной слизи, скопившейся в носовых пазухах. Обычно терапия начинается с антибактериальных препаратов и лекарств, оказывающих сосудосуживающий эффект.

Ими обильно орошают слизистую носа.

При острой форме болезни назначают антибиотики, физиотерапевтические процедуры, промывания носа, муколитики и секретолитики. Процедуры проводятся до полного прекращения гнойных выделений. Хронический сфеноидит лечат с помощью зондирования. Эта достаточно сложная, но эффективная процедура проводится с помощью синус-катетеров. В крайних случаях, когда никакие способы лечения результатов не приносят, больному назначают операцию. Эндоскопический аппарат вводят в полость носа. Гной удаляется путем вскрытия клиновидной пазухи.

Лечить заболевание в домашних условиях народными средствами можно, но только с разрешения врача.

Это единственное условие и пожелание тем, кто по разным причинам избегает врачей и решает, что справится сам. В случае с таким заболеванием, как сфеноидит, есть риск навредить здоровью и усугубить ситуацию».

____________________

Ждём Вас на консультации и процедуры в МЦ Newmed

Сфеноидит:симптомы и лечение | Беттертон

Одним видов синусита является сфеноидит. Он развивается в клиновидной пазухе (второе название — основная пазуха) и зачастую совмещается с воспалением эпителия других пазух.

Навигация по странице:

Также рекомендуем почитать:

Что такое сфеноидит?

Сфеноидит – это инфекционный воспалительный процесс слизистой оболочки носа, при котором поражается клиновидная пазуха.  Она локализована в центральной части черепного основания,  является частью клиновидной кости и имеет ряд функций, в том числе — воздухоносную.

Причины возникновения

Сфеноидит вызывают респираторные вирусы, бактерии и грибки. Совокупность нескольких микроорганизмов нередко провоцирует воспалительные процессы пазух носа. Способствовать развитию сфеноидита могут такие причины:

  • Миниатюрные размеры и нарушения проходимости соустья пазухи — места, которое соединяет синус с носовой полостью
  • Существование в носовой пазухе лишних перегородок
  • Кривизна основной перегородки носа, ухудшающая носовое дыхание
  • Полипы, кисты, опухоли
  • Травмы
  • Инородное тело в пазухе носа

Симптомы

Воспалительный процесс в основной пазухе носа называется сфеноидит. Симптомы и общие его признаки отличаются, зависимо от возраста человека, состояния его организма и прочих факторов.

У взрослых

Клиническая картина заболевания следующая:

  • «Каскообразная» ноющая головная боль, активизируется от яркого света, высокой температуры, в ночное время
  • Неприятные ощущения и раздражение от гнойных выделений в носоглотке
  • Ухудшение обоняния
  • Зловонный запах в носу
  • Расстройство остроты зрения
  • Состояние слабости и недомогания
  • Ломота в конечностях
  • Слабость;
  • Повышенная телесная температура

У детей

Малышам диагностировать сфеноидит гораздо сложнее потому, что они зачастую не могут озвучить свои жалобы. У маленьких детей болезнь быстро прогрессирует и дает осложнения. Родителей должно насторожить, что ребенок все время пытается дышать ртом, чихает, капризничает.

Классификация

Как и любое воспаление, спровоцированное инфекцией верхних дыхательных путей, сфеноидит по длительности течения имеет две формы – острую и хроническую. По клиническим особенностям различают экссудативную и продуктивную.

Острый

Острая форма течения болезни сопровождается сильной отечностью слизистой оболочки носа, как одно-, так и двухсторонним. Симптоматика проявляется активно, но при правильном лечении болезнь проходит довольно быстро.

Хронический

Хронический сфеноидит появляется из-за анатомических особенностей или несвоевременного и некорректного лечения заболевания. В его течении наблюдаются фазы обострения и ремиссии. Иногда его симптомы длятся месяцами.

Экссудативный

О заболевании экссудативной формы свидетельствуют патологические выделения. При этом наблюдается два вида хронического сфеноидита – катаральный и гнойный. Все зависит от того, каким содержимым заполнена пазуха.

Продуктивный

Эта форма болезни в большинстве случаев приводит к патологическому перерождению слизистой оболочки. В ней образуются полипы, кисты и другие новообразования.

Диагностика

Диагностику врач начинает с подробного опроса пациента о жалобах, симптомах и развитии болезни. Он проводит риноскопию –инструментальный осмотр полости носа. Производится эндоскопическое зондирование пазух носа для получения их патологического содержания с дальнейшим проведением  лабораторного анализа, определяющего возбудителей заболевания. Выполняется забор крови для выявления лейкоцитоза и часто возникающего при сфеноидите анемического синдрома.

Для уточнения диагноза назначается компьютерная томография околоносовых пазух. С его помощью оценивается состояние всех частей лицевого отдела черепа. При необходимости прибегают к помощи метода компьютерной томографии. Полученные результаты дают исчерпывающую картину состояния основных пазух носа.

Осложнения

Чем опасен сфеноидит? Клиновидные пазухи располагаются в опасной близости с гипофизом, зрительными нервами и сонными артериями, поэтому их воспаление может вызвать серьезные осложнения в этих важных анатомических органах и системах.

У взрослых

При отсутствии адекватного лечения воспаление слизистой клиновидной пазухи рискует перекинуться в самые серьезные центры жизнедеятельности организма. Это происходит редко, так как ярко выраженные болезненные симптомы заставляют людей обращаться за врачебной помощью.

У детей

Из-за сложности своевременного диагностирования и отсутствия правильного лечения, довольно часто сфеноидит становится причиной потери зрения. В медицинской практике редко, но наблюдались необратимые  внутричерепные осложнения:

  • гнойный менингит;
  • абсцесс головного мозга;
  • энцефалит.

Лечение сфеноидита

Важным условием лечения сфеноидита является устранение возбудителя болезни и отечности, а также повышение оттока гноя и слизи.

Народные средства

Лечение народными средствами помогает укреплять иммунитет, но вылечить с его помощью такую сложную и опасную болезнь как сфеноидит, невозможно.

Такой подход приводит к тому, что патология прогрессирует и вызывает осложнения.

В ЛОР-центре «Беттертон»

Руководствуясь степенью тяжести и фазой заболевания, врачи назначают медикаментозные препараты, а в некоторых случаях – хирургическое лечение. В начальном периоде пациентам прописывают лечение антибиотиками широкого спектра действия.

В центре Беттертон успешно классическими способами с использованием новейших методов лечат сфеноидит, отзывы пациентов подтверждают, что здесь им помогли избавиться от этого коварного и опасного заболевания. Прекрасных результатов специалисты добиваются применением криотерапии.

Воздействие жидкого азота позволяет контролировать течение хронического процесса. Лечение, отзывы о нём и  его последствиях только положительные. Процедура «заморозки» ликвидирует патогенную среду и её последствия, излечивая сфеноидит. Кто вылечил болезнь таким методом, заверяют, что процедура безболезненна и помогла многим избежать операции.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний пазух носа, верхних дыхательных путей, санация полости рта является профилактикой сфеноидита. Вовремя сделанная коррекция врожденных или приобретенных от травм дефектов лицевого отдела черепа предупредит развитие осложнений. Также необходимо придерживаться здорового образа жизни и укреплять иммунитет, чтобы не болеть.

Записаться на прием к врачу:

Об авторе статьи:

Отоларинголог (ЛОР) для детей и взрослых

Лор-врач Мазанович А.В. занимается диагностикой, лечением и профилактикой воспалительных, аллергических, дегенеративных процессов в ухе, носу, глотке и гортани.

Опыт работы:

4 года


Последние публикации от автора

Лечение сфеноидита | ЛДЦ №1 Липецк

Запись по телефонам
+7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52

Записаться на приём онлайн

Сфеноидит – это воспаление, затрагивающее слизистую оболочку клиновидной пазухи, находящейся в клиновидной кости. Эта пазуха, относящаяся к придаточным пазухам носа, выполняет воздухоносную функцию. Часто она воспаляется со слизистыми оболочками других пазух.

Признаки сфеноидита

Прежде всего, проявления болезни зависят от характера ее течения (острое или хроническое). Если заболевание развивается впервые и для него характерно острое воспаление, то симптомы обычно имеют схожесть с признаками обычной простуды:

  • заложенность носа;
  • выделения из носовых путей, представляющие собой слизистый или слизисто-гнойный экссудат;
  • признаки интоксикации – повышение температуры, боль в суставах и мышцах, слабость, головная боль.

Из-за такой симптоматики человек может и не догадываться, что у него сфеноидит, а не простуда.

Если к воспалению присоединяется бактериальная инфекция, проявления болезни становятся более интенсивными. Появляются боли в затылке, нарастает заложенность носа, выделения приобретают гнойный характер. Когда сфеноидит становится хроническим, указанные симптомы появляются только в периоды обострения.

В зависимости от тяжести заболевания и выраженности симптомов выделяют четыре основных вида сфеноидита:

Катаральный. Является начальной формой воспаления, при которой наблюдается только отечность слизистой.
Экссудативный. Это следующая стадия, для которой характерно образование экссудата в полости пазухи.
Гнойный. Образование гноя возникает по причине бактериальной инфекции.
Полипозный. Развивается в результате хронического течения болезни. Слизистая оболочка начинает разрастаться.

Также сфеноидит может быть односторонним (лево- или правосторонним) и двусторонним.

Причины сфеноидита

Основная причина воспаления слизистой, покрывающей изнутри клиновидную пазуху, это действие бактерий, вирусов или грибов. Из-за этого можно сказать, что обычная простуда способна спровоцировать развитие сфеноидита.

На фоне некоторых факторов повышается риск возникновения заболевания:

  • опухоли в пазухе;
  • полипозные разрастания или кистозные полости;
  • небольшие размеры пазухи или узость отверстий, посредством которых пазуха имеет связь с окружающей средой;
  • искривление перегородки носа;
  • чужеродное тело в пазухе.

Возбудители заболевания могут попасть в полость пазухи аэрогенным путем (при вдыхании воздуха) или одонтогенным (по кровеносной системе из зубов, пораженных кариесом). Чаще всего сфеноидит провоцируется риновирусами, вирусом гриппа, пневмококком, гемофильной палочкой, кандидами, аденовирусами, синегнойной палочкой, золотистым стафилококком. Острый сфеноидит обычно развивается из-за действия бактерий и вирусов, хронический – бактерий и грибков.

Диагностика сфеноидита

Для постановки правильного диагноза используется комплекс методов. Прежде всего, врач проводит переднюю и заднюю риноскопию, выполняет эндоскопическое обследование носоглотки и полости носа с помощью специального оборудования с микрокамерой. Может понадобиться рентгенография черепа или КТ.

Необходимо понять, что именно спровоцировало сфеноидит. Для этого применяется лабораторная диагностика в виде микробиологического исследования. Оно позволит выявить возбудитель болезни и определить его чувствительность к определенными препаратам – противогрибковым, антибиотикам и пр.

Лечение сфеноидита в Липецке

Прежде всего, усилия врача направлены на устранение причины сфеноидита. По результатам лабораторного исследования назначаются препараты, направленные на ликвидацию провокатора заболевания. Также пациента могут лечить с помощью сосудосуживающих, противовоспалительных, муколитических медикаментов. Указанные действия выполняются в рамках консервативного лечения. Но, оно не всегда способно помочь. Например, в случае с полипозным сфеноидитом показано хирургическое вмешательство.

В ЛДЦ №1 города Липецк проводится грамотное лечение сфеноидита. Для этого наши высококвалифицированные и опытные ЛОР-врачи используют новое инструментальное оборудование, а пациенты пребывают в комфортных условиях. В случае необходимости проведения оперативного лечения мы применяем малотравматичные методы, для которых характерно быстрое восстановление и отсутствие следов вмешательства.

Лор в Липецке: +7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52, также вы можете записаться онлайн 

Сфеноидит (синусит клиновидной пазухи): симптомы, диагностика, лечение

  • Как и любой синусит, сфеноидит может быть острым и хроническим.
  • Типичным симптомом сфеноидита – головная боль, чаще не локализованная в затылочной области, глазнице, темени, висках.
  • Диагноз ставится только после клинического обследования.
  • Для лечения сфеноидита доступны различные методы, но предпочтительна эндоскопическая хирургия (сфенотомия).

Острая форма любого синусита, в том числе и сфеноидита (синусит клиновидной пазухи) обычно возникает в результате респираторных инфекций. Параназальные пазухи вовлечены почти в каждый ринит или насморк. В 5-10% случаев возникает также бактериальный сфеноидит.

Что такое острый сфеноидит?

Параназальные пазухи – заполненные воздухом образования в черепе, которые связаны узкими проходами с полостью носа. К ним относятся верхнечелюстные, эмоидальные, лобные и клиновидные (сфеноидальные) пазухи. Они гораздо реже воспаляется чем, например, гайморова (верхнечелюстная) пазуха. Однако сфеноидит достаточно сильно подвержен хроническому течению заболевания.

В околоносовых пазухах образуются выделения и слизь, которые в норме поступают через соустья в носовую полость. Однако если эти проходы закупориваются отеком слизистой от простуды или от других причин, то отток отделяемого нарушается. Тогда существует опасность скопления бактериальной или вирусной инфекции в пазухах.

В 90% случаев сфеноидит является вирусным (грипп, ОРЗ и др.) и только в ходе продолжения заболевания бактерии присоединяются к этому процессу (бактериальная суперинфекция).

Что такое хронический сфеноидит?

Если сфеноидит длится более 12 недель, его называют хроническим, что затрудняет его лечение обычными нехирургическими методами.

Какие симптомы вызывает сфеноидит?

  • Острая головная боль, особенно при ее наклоне.
  • При сфеноидите боль, чаще не локализованная, а разлитая и ощущается в затылочной области, глазнице, темени, висках.
  • Лихорадка, плоть до высоких цифр (39 оC).
  • Заложенность носа – не во всех случаях.
  • Накопление выделений и слизи в области носоглотки (часто гнойных).
  • Ощущение неприятного запаха и привкуса.

Сфеноидит чаще сочетается с гайморитом и фронтитом. Одиночная локализация встречается достаточно редко.

Какие осложнения сфеноидита?

Если воспалительный процесс не проходит из-за отсутствия или неправильного лечения, то инфекция мигрирует в рядом расположенные отделы. Впоследствии из-за этого может возникнуть менингит, энцефалит (скопление гноя в мозговых оболочках), абсцессы и тромбоз сосудов головного мозга. Другие осложнения включают ухудшение зрения, вплоть до необратимой слепоты.

Как врач диагностирует сфеноидит?

ЛОР-врач после предварительного осмотра и опроса пациента, проводит клиническое обследование с помощью назальной эндоскопии. С помощью эндоскопии можно обнаружить воспалительные (гнойные) очаги в околоносовых пазухах.

Эта так называемая «эндоскопия» не является болезненной, но может быть дискомфортной. Чтобы избежать этого, полость носа предварительно обрабатывают местным анестетиком.

Для диагностики сфеноидита необходимо выполнение Компьютерной томографии (КТ) пазух носа.

Как лечится сфеноидит?

Существует два варианта лечения сфеноидита:

  • Медикаментозный.
  • Хирургический.

Медикаментозное лечение

Обезболивающие препараты, такие как парацетамол или ибупрофен, подходят для лечения острой боли.

Противоотечные средства, такие как ксилометазолин, псевдоэфедрин или фенилэфрин в форме капель для носа или спреев для носа, способствуют дренажу секрета из околоносовых пазух и клиновидной в том числе.

Кортикостероиды (кортизон), такие как мометазон или флутиказон, могут использоваться в качестве назального спрея.

Если симптомы не проходят более 10 дней, и они усиливаются, или наблюдается высокая температура, это свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Тогда врачом назначается терапия антибиотиками.

Хирургическое лечение

В случае если медикаментозное лечение не помогает, тогда назначается хирургическое лечение. Наиболее эффективным методом является эндоскопическая сфенотомия – это минимально травматическое воздействие с низким риском осложнений. Так же эта процедура позволяет в более короткие сроки восстановиться пациенту, выписка из стационара обычно происходит через сутки после операции.

Сфеноидит - Натали-Мед

Сфеноидит – это воспалительный процесс в клиновидной пазухе. Это заболевание является острой формой синусита и лечится ЛОРом в Строгино. Привести к сфеноидиту может обычная простуда, бактерии, попадая на слизистую оболочкуоболочка клиновидной пазухи, вызывают воспаление, которое может оказать влияние и на глазные нервы, костные структуры и даже мозг. Сфеноидит способен привести к серьезным патологиям, поэтому важно вовремя обратиться к ЛОРу в Строгино.

Симптоматика

Бывают случаи, когда болезнь никак себя не проявляет на ранних стадиях. Эта болезнь представляет большую опасность своей незаметностью.

Сфеноидит провоцирует боли в височной области, в области носа, глаз и в лобной части. Возникает утомляемость и слабость. Симптомы схожи с обычной простудой, поэтому не всегда больной сразу обращается к врачу.

Народная медицина может снять воспалительный процесс, но профессиональная врачебная помощь просто необходима. Запущенное заболевание может привести к серьезным последствиям.

При сфеноидите всегда возникает головная боль, как и при других ЛОР заболеваниях, но для сфеноидита характерна болезненность в затылочной области. Безошибочно определить болезнь может только опытный ЛОР в Строгино при помощи ряда обследований: рентгенологический снимок пазух носа и КТ.

Причины возникновения сфеноидита

  • Основная причина заключается в аномальном строении клиновидной пазухи носа.
  • При врожденных дефектахносовой полости, ассимметричность, отверстия и дополнительные перегородки.
  • Наличие кисты, которая может блокировать выводные пути.
  • Кривизна перегородки носа.
  • Опухоли и полипы.
  • Инородные тела в полости носа.
  • Недостаточно широкие или слишком узкие выводные пути.

Виды сфеноидита

Болезнь может быть как острого, так и хронического характера. Грамотное лечение в медицинском центре «НАТАЛИ-МЕД» позволит довольно легко и быстро помочь пациенту, избежав осложнений.

Для сфеноидита характерны следующие проявления:

  • Болезненность в затылке, в лобной части и в висках.
  • Выделения из носовой полости.
  • Головокружение.
  • Больной может перестать ощущать запахи.
  • У пациента может повыситься температура тела.
  • Повышенная утомляемость и сонливость.

Вызвать болезнь могут опухоли, венерическиезаболевания, вирусы или бактерии. Для хронического сфеноидита характерна периодичность появления – минимум два раза в год с выделением гноя.

При обнаружении перечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться к ЛОРу в медицинский центр «НАТАЛИ-МЕД» .

Лечение 

Чтобы предотвратить возникновение болезни нужно закаляться, уделять достаточное внимание ЛОР-заболеваниям, не допускать попадания бактерий и вирусов на слизистую оболочку носа.

Лечение сфеноидита в медицинском центре «НАТАЛИ-МЕД» заключается в избавлении пациента от слизи, которая скопилась в пазухах. ЛОР в Строгино назначает антибактериальные и сосудосуживающие лекарства. Иногда может потребоваться назначение антибиотиков, физиотерапии, или промывание до тех пор, пока не будут выведены все гнойные массы.

Хроническая форма лечится зондированием с применением синус-катетеров. В особо тяжелых случаях больному назначается операция.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Сфеноидит – воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Основные клинические проявления – головная боль, повышение температуры тела до фебрильных цифр, нарушения зрения и обоняния, астеновегетативный синдром, наличие гнойных или катаральных выделений, дисфункция III, IV и VI пары черепно-мозговых нервов. Диагноз базируется на анамнестических сведениях и жалобах больного, результатах риноскопии, диагностического зондирования, лабораторных тестов, лучевых методов исследования. В лечении используют антибактериальные препараты, симптоматические медикаментозные средства, оперативные вмешательства.

Общие сведения

Сфеноидит – относительно редкое заболевание в отоларингологии. Поражение придаточных пазух носа в сочетании с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости наблюдается у 10-17% населения Земли. Воспаление клиновидного синуса составляет всего 3-5% среди всех вариантов данной патологии. Чаще всего оно встречается у подростков и лиц среднего возраста. У детей до 3-х лет болезнь практически всегда протекает с осложнениями, при этом в каждом пятом случае выявляется поражение глазниц. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Интракраниальные осложнения обнаруживаются у 2-3% пациентов.

Сфеноидит

Причины сфеноидита

В основе этиологии заболевания лежит проникновение патогенных микроорганизмов в полость сфеноидальной пазухи. В роли возбудителей выступают стафилококки, стрептококки, грибы или вирусы. Довольно часто сфеноидит возникает на фоне скарлатины, гриппа, ОРВИ, острых ринитов, риносинуситов, назофарингитов или тонзиллитов. Иногда причиной развития болезни становятся специфические патологии клиновидной кости – сифилис, туберкулез, остеомиелит. Хронический вариант часто является результатом некорректной терапии острого процесса. Выделяют ряд факторов, способствующих формированию сфеноидита:

  • Аномалии развития. Включают врожденные пороки носоглотки и клиновидной пазухи с нарушением ее вентиляции: искривление носовой перегородки в задневерхней части, атрезию или стеноз входных отверстий, наличие дополнительных бухт или трабекул в синусе, его чрезмерную узость или малый объем.
  • Травматические повреждения. Травмы средней трети лицевого черепа могут сопровождаться деструкцией костных структур клиновидной кости и задней части носовой перегородки, приводящей к обтурации выводящих протоков пазухи. Аналогичное состояние иногда возникает при проникновении инородных тел в соустье синуса.
  • Объемные образования. Патологию провоцируют кисты, полипы, доброкачественные и злокачественные опухоли, располагающиеся рядом с устьем сфеноидальной пазухи и перекрывающие его просвет.
  • Иммунодефицитные состояния. Способствовать развитию сфеноидита могут заболевания и состояния, приводящие к снижению общих и местных защитных сил организма: переохлаждение, ВИЧ-инфекция и СПИД, сахарный диабет, авитаминозы, гипотиреоз, длительный бесконтрольный прием цитостатиков и глюкокортикоидов, онкогематологические заболевания, врожденные нарушения иммунитета.

Патогенез

При проникновении патогенной микрофлоры, содержащейся во вдыхаемом воздухе, в полости основного синуса возникает деструкция эпителиальных клеток с развитием воспалительных изменений. На фоне общей отечности сужается просвет естественного входного отверстия, ухудшается воздухообмен, что способствует дальнейшему прогрессированию воспаления. Из-за лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки выводной проток полностью закупоривается, отток экссудативных масс прекращается. Эти изменения в комбинации с локальным кислородным голоданием создают благоприятные условия для жизнедеятельности анаэробной микрофлоры и образования гнойного экссудата. Последний постепенно полностью заполняет всю клиновидную пазуху, провоцируя головную боль и ощущение давления на глазные яблоки.

Второй путь развития сфеноидита основывается на формировании отека без непосредственного инфицирования пазухи. Длительно протекающие инфекционные поражения носоглотки или новообразования этой области проводят к отечности слизистых естественного отверстия синуса, вход в пазуху перекрывается снаружи. Внутри синуса поглощается оставшийся кислород, накапливается углекислый газ, оказывающий цитотоксическое воздействие на клетки слизистой оболочки, что приводит к развитию воспаления и деструкции. Третий патогенетический вариант заключается в проникновении микроорганизмов в клиновидную полость из других инфекционных очагов гематогенным, лимфогенным или контактным путем.

Классификация

С учетом этиологии, продолжительности и особенностей клинической симптоматики принято выделять несколько форм сфеноидита. Использование классификации позволяет упростить процесс диагностики и подбор соответствующей терапевтической схемы. В практической отоларингологии различают две основных формы воспаления клиновидной пазухи:

  • Острая. Сопровождается ярко выраженными проявлениями, продолжается до 20-23 дней. Развивается на фоне острых вирусных и бактериальных инфекций верхних дыхательных путей.
  • Хроническая. В клиническом течении имеются периоды обострений и ремиссий. Зачастую симптомы сохраняются на протяжении нескольких месяцев. В качестве провоцирующих факторов часто выступают врожденные аномалии и хронические патологии носоглотки.

На основании клинических и морфологических особенностей выделяют две формы хронического сфеноидита:

  • Экссудативная. В симптоматике этого варианта заболевания превалирует синдром патологических выделений. Различают два подвида хронического воспаления основной пазухи – катаральное и гнойное.
  • Продуктивная. Преимущественно сопровождается изменениями со стороны слизистой оболочки. Возможно ее патологическое утолщение (пристеночно-гиперпластическая форма) или образование полипов, кист (полипозный и кистозный подвиды).

Симптомы сфеноидита

Клинические проявления зачастую малоспецифичны. Наиболее распространенным первым симптомом острого сфеноидита является ноющая головная боль средней интенсивности без четкой локализации. Пациенты описывают ее как «болевые ощущения в центре головы». Одновременно повышается температура тела до 37,5-38,5° С. При заполнении полости синуса экссудативными массами эпицентр болевого синдрома смещается в затылочную область, возникает иррадиации в глазницу, виски. Тяжелые формы проявляются сильной жгучей и давящей болью в орбитах, что ощущается больными как «выдавливание глаз». При пребывании в условиях жары и повышенной сухости воздуха болевой синдром усиливается. Анальгетики обычно неэффективны.

При хроническом сфеноидите головная боль выражена незначительно. Основную роль в таких случаях играют астеновегетативные нарушения. В клинической картине преобладают неврологические расстройства: потеря аппетита, ухудшение качества сна и памяти, бессонница, парестезии, головокружения, генерализованная слабость и недомогание, повышенная раздражительность. Один из основных симптомов как острой, так и хронической формы патологии – наличие выделений слизистого или гнойного характера. Отмечаются постоянный дискомфорт и чувство раздражения в глубине носа и глотки, которые не изменяются после покашливания. У некоторых больных появляется неинтенсивный неприятный запах изо рта.

Реже первыми симптомами сфеноидита становятся расстройства зрительного и/или обонятельного анализатора. При распространении воспалительного процесса на полость носа возникает дисфункция обонятельных рецепторов, что вызывает искажение восприятия запахов, а в тяжелых случаях – аносмию. При вовлечении в патологический процесс хиазмы зрительных нервов наблюдается снижение остроты и частичное выпадение полей зрения, формируются скотомы, фотофобия. При сопутствующем поражении отводящего нерва развивается диплопия, глазодвигательного – птоз верхнего века, блокового – косоглазие.

Осложнения

Осложнения сфеноидита связаны с распространением патогенной флоры в прилегающие структуры. Относительно часто, особенно в детском возрасте, заболевание приводит к гнойно-септическим поражениям орбиты, которые впоследствии могут стать причиной полной утраты зрения. Реже возникают внутричерепные осложнения, связанные с проникновением инфекционных агентов в среднюю черепную ямку через кровеносные сосуды центральной нервной системы или при деструкции клиновидной кости. К таковым относятся гнойный менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса. На фоне системного иммунодефицита или отсутствия лечения происходит генерализация процесса с развитием сепсиса, септикопиемии и образованием метастатических очагов инфекции.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется с учетом данных анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При опросе больного отоларинголог выясняет текущие жалобы, первичные симптомы заболевания и динамику их развития, наличие способствующих факторов, сопутствующих патологий. Как правило, опытный врач уже на этом этапе может установить предварительный диагноз. Для подтверждения сфеноидита проводятся:

  • Передняя и задняя риноскопия. Острое поражение клиновидной пазухи сопровождается гиперемией и отеком слизистой оболочки, скоплением патологических масс в общем и верхнем носовом ходу, между средней раковиной и носовой перегородкой. Хронический вариант отличается умеренным количеством вязкого секрета, стекающего по бледной, истонченной оболочке задней стенки глотки.
  • Диагностическое зондирование. Суть процедуры заключается в визуализации и аспирации содержимого основной пазухи. Наличие слизистых или гнойных выделений в ее просвете указывает на сфеноидит. Полученный материал направляется на микроскопическое и бактериологическое исследование, позволяющее выявить возбудителя, определить его чувствительность к основным группам антибиотиков.
  • Лабораторные тесты. В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз выше 9´109/л, повышение СОЭ более 10 мм/час. При воспалении бактериальной этиологии в лейкоцитарной формуле наблюдается нейтрофилез (сдвиг влево), при вирусной – сдвиг вправо. При затяжном, вялотекущем характере заболевания возникает анемический синдром.
  • Рентгенография околоносовых пазух. Основная диагностическая методика, используемая для подтверждения поражения сфеноидальной пазухи. Для максимальной информативности рентгенографию выполняют в двух проекциях. На сфеноидит указывает затемнение просвета синуса – симптом «вуали». Зачастую в процесс вовлекаются лабиринты решетчатой кости. При низкой диагностической ценности снимков дополнительно проводят КТ околоносовых пазух.

КТ придаточных пазух носа. Правосторонний гнойный сфеноидит, этмоидит

Лечение сфеноидита

Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение отечности слизистых оболочек носоглотки и клиновидного синуса, стимуляцию оттока патологических масс, борьбу с инфекционными агентами. В зависимости от степени тяжести и характера патологических изменений используют медикаментозные и/или хирургические средства. Программа лечения сфеноидита включает:

  • Антибиотикотерапию. Имеет решающее значение в лечении. Вначале применяют антибиотики широкого спектра действия – пенициллины или цефалоспорины II-III поколения. При необходимости после получения данных о чувствительности высеянной микрофлоры медикаменты заменяют. При вирусном или грибковом происхождении заболевания назначают противовирусные или антимикотические средства соответственно.
  • Симптоматическую фармакотерапию. Включает сосудосуживающие препараты, уменьшающие отечность и угнетающие процесс экссудации. С учетом клинической картины используют жаропонижающие, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства. Выраженную интоксикацию купируют путем внутривенной инфузионной терапии. С целью профилактики расстройств ЖКТ массивную антибиотикотерапию дополняют пробиотиками.
  • Оперативные вмешательства. К хирургическим методикам (сфенотомии) прибегают при продуктивных формах хронического сфеноидита, невозможности восстановить проходимость входного отверстия клиновидной пазухи другим путем и неэффективности консервативного лечения. При эндоназальном доступе под визуальным контролем расширяют естественное соустье синуса и опорожняют его полость. При экстраназальном варианте операции проводят вскрытие пазухи путем удаления задней трети носовой перегородки, средней носовой раковины и задних ячеек решетчатой кости.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром сфеноидите благоприятный, при хронической форме сомнительный. Своевременно начатое лечение в подавляющем большинстве случаев дает возможность избежать внутричерепных септических осложнений. К профилактическим мероприятиям, позволяющим снизить вероятность воспаления сфеноидального синуса, относятся полноценное лечение поражений носовой полости, носоглотки, ротоглотки и иммунодефицитных состояний, коррекция врожденных пороков развития, предупреждение переохлаждений и травматических повреждений лицевого черепа, рациональный прием ранее назначенных медикаментозных средств.

[Диагностика и лечение изолированного сфеноидита у детей]

Задача: Ретроспективный анализ клинических проявлений, диагностики и лечения изолированного сфеноидита у детей должен был получить больше информации о заболевании и назначить правильное лечение на ранней стадии.

Метод: Ретроспективно проанализированы симптомы, признаки и данные изображений семнадцати пациентов с изолированным сфеноидитом, госпитализированных в нашем отделении с июня 2001 г. по январь 2010 г.

Результат: Девять из семнадцати пациентов имели основную жалобу на головную боль, у трех пациентов была кровь в выделениях из носа и была лихорадка, а у пяти пациентов были постназальные выделения с головной болью и небольшой лихорадкой. Болезнь длилась от трех месяцев до одного года. У пяти пациентов были выявлены выделения из носа при ринологическом обследовании, у одного пациента были одиночные полипы в области клиновидной щели, у восьми пациентов была аденоидная гипертрофия, а у последних трех пациентов не было выявлено никаких положительных симптомов.КТ или МРТ выявили помутнение в области клиновидной пазухи. Восемь пациентов получили нормативную антибактериальную терапию и выздоровели. Остальным девяти пациентам была проведена эндоскопическая операция на носовых пазухах. Жалобы уменьшились после операции, признаков рецидива не было через 1–5 лет наблюдения.

Заключение: Головная боль может быть главным и уникальным симптомом изолированного сфеноидита у детей, который легко ошибиться и не поставить диагноз.КТ или МРТ были подтверждением диагноза. При остром сфеноидите можно использовать антибактериальную терапию. Пациентам с хроническим сфеноидитом как можно раньше следует провести эндоскопическую операцию на носовых пазухах. От супратурбинальной до клиновидной пазухи естественные устья - лучший способ клиновидности.

Острый сфеноидит с поражением второй ветви тройничного нерва | QJM: Международный медицинский журнал

Учебный пункт для клиницистов

Острый сфеноидит может поражать вторую ветвь тройничного нерва по анатомическим причинам и должен быть включен в дифференциальный диагноз у пациентов с головной болью, сопровождающейся онемением лица.

История болезни

В нашу больницу обратился 67-летний мужчина с жалобами на головную боль, рвоту и онемение правой стороны лица. Он отметил предшествующие преходящие симптомы со стороны верхних дыхательных путей за 7 дней до своего визита. Головная боль, возникшая за 2 дня до его визита, была самой сильной, которую он когда-либо испытывал, и усилилась. Накануне визита сопровождалось рвотой и онемением правой стороны лица. Физикальное обследование показало температуру 36.6 ° C, артериальное давление 167/83 мм рт.ст., частота пульса 72 удара в минуту и ​​сатурация кислорода 99%, измеренная с помощью пульсоксиметрии (SpO 2 ). Жесткости шеи и отека диска зрительного нерва глазного дна не наблюдалось. Как тактильное чувство, так и тепловое восприятие были нарушены в областях, соответствующих второй ветви тройничного нерва, таких как верхняя губа, боковая сторона крыльев носа, щечная область и верхнечелюстная десна на правой стороне лица. Гематологические тесты показали количество лейкоцитов 10 000 / мкл и уровень С-реактивного белка 3.8 мг / дл, что указывает на воспалительную реакцию. Анализ спинномозговой жидкости не выявил отклонений от нормы. Компьютерная томография (КТ) головы (рис. 1а) показала скопление жидкости без разрушения кости в правой клиновидной пазухе. Диагностирован правый клиновидный синусит.

Рис. 1.

КТ головы показывает клиновидный синусит. (а) КТ головы: в правой клиновидной пазухе наблюдается тень без деструкции кости (красная стрелка). (b) При компьютерной томографии головы выявлено, что кость, разделяющая правую клиновидную пазуху и соседнее правое круглое отверстие (красная стрелка), нечеткая по сравнению с костью с левой стороны (синяя стрелка).

Рис. 1.

КТ головы показывает клиновидный синусит. (а) КТ головы: в правой клиновидной пазухе наблюдается тень без деструкции кости (красная стрелка). (b) При компьютерной томографии головы выявлено, что кость, разделяющая правую клиновидную пазуху и соседнее правое круглое отверстие (красная стрелка), нечеткая по сравнению с костью с левой стороны (синяя стрелка).

Начато внутривенное вливание сульбактама / ампициллина в дозе 6 г / сут.Когда гнойная пробка, обнаруженная в правом устье клиновидной кости с помощью носового эндоскопа, была удалена, большое количество гноя было удалено. Одновременно заметно уменьшилась головная боль. На 6-й день госпитализации лечение было изменено на пероральный прием противомикробных препаратов (амоксициллин 500 мг / сут + клавуланат 125 мг / сут), и пациент был выписан. Патогенные бактерии не были выделены из гноя или идентифицированы путем посева крови (два набора).

Обсуждение

Синусит, который возникает только в области клиновидной пазухи, является относительно редким заболеванием, составляющим <3% всех случаев синусита. 1 Лоусон et al. 2 сообщили, что головная боль, которая наблюдается в 100% случаев, является наиболее частым симптомом, за ней следуют потеря зрения в 13% и краниальная невропатия в 8% в порядке убывания. Головная боль по своим характеристикам неспецифична и может возникать в любой части черепно-лицевой области. Считается, что частота назальных симптомов ниже, чем у головной боли и нарушения зрения. В случаях без осложнений разрешение может быть достигнуто консервативным лечением только противомикробными препаратами.Однако эндоскопический дренаж следует проводить в случаях, резистентных к консервативному лечению, и в случаях с осложнениями. 1

Структуры, связанные с осложнениями сфеноидита, включают черепные нервы II, III, IV, V1, V2 и VI, твердую мозговую оболочку, гипофиз, кавернозный синус, внутреннюю сонную артерию, клиновидно-небный ганглий, клиновидно-небную артерию, крыловидный канал и крыловидный нерв. 1 , 3 Наиболее распространенным типом краниальной невропатии является поражение отводящего нерва из-за того, что нерв проходит ближе всего к клиновидной пазухе. 1 , 2 Однако мы не нашли сообщений о случаях сфеноидита, поражающего только вторую ветвь тройничного нерва, как в нашем случае. На КТ-изображениях, сделанных в нашем случае (рис. 1b), правое круглое отверстие (красная стрелка), через которое проходит вторая ветвь правого тройничного нерва, оказывается рядом с клиновидной пазухой, а кость разделяет правое круглое отверстие и клиновидная пазуха нечеткая по сравнению с костью слева (синяя стрелка).Предполагалось, что воспаление в клиновидной пазухе распространилось на круглое отверстие и вторую ветвь тройничного нерва, проходящую через это отверстие.

Конфликт интересов : Не объявлен.

Список литературы

1

Тан

HKK

Онг

YK.

Острый изолированный сфеноидный синусит

.

ann acad med singapore

2004

;

33

:

656

-

9

.2

Lawson

W

Reino

AJ.

Изолированная болезнь клиновидной пазухи: анализ 132 случаев

.

Ларингоскоп

1997

;

107

:

1590

-

5

,3

Proetz

AW.

Клиновидная пазуха

.

Br Med J

1948

;

2

:

243

-

5

.

© Автор 2016.Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Рецидивирующий паралич контралатерального отводящего нерва при остром одностороннем сфеноидите




Резюме


Цель

Мы описываем пациента, у которого был рецидивирующий паралич контралатерального отводящего нерва в результате острого сфеноидита.


Методы

Были проанализированы истории болезни пациента и визуализационные исследования.Был проведен обзор литературы об осложнениях сфеноидита.


Результаты

У нашего пациента были симптомы, соответствующие инфекции верхних дыхательных путей, а также сильная головная боль, нарушение равновесия и диплопия. При физикальном обследовании выявлен левосторонний паралич шестого черепного нерва. Визуализирующие исследования подтвердили воспалительное заболевание правой клиновидной пазухи. Ее история болезни имела важное значение для аналогичного эпизода 9 лет назад, который лечился с медицинской точки зрения.Текущий эпизод был подвергнут экстренному лечению антибиотиками и преднизоном. После исчезновения симптомов ей была сделана эндоскопическая сфеноидотомия.


Выводы

Хотя сообщалось о параличах черепных нервов, связанных с изолированным сфеноидитом, мы описываем уникальный случай рецидивирующего изолированного сфеноидита, вызывающего паралич контралатерального отводящего нерва. Неотложная помощь может быть медикаментозной, с хирургической терапией, предназначенной для рефрактерных случаев или для предотвращения будущих эпизодов.


1


Введение

Изолированный сфеноидит - редкое заболевание. Обычно воспалительное заболевание клиновидной пазухи сопровождается заболеванием других придаточных пазух носа. В отличие от других пазух, клиновидная кость расположена вблизи многих важных структур, включая гипофиз, кавернозный синус, внутреннюю сонную артерию, черепные нервы (CN) II-VI, клиновидно-небную артерию и нерв, а также крыловидный канал и нерв. Наиболее частым признаком изолированного клиновидного синусита является головная боль, которая является неспецифической и может быть неправильно диагностирована.Иногда воспаление близлежащих структур вызывает более специфические признаки или симптомы, поэтому следует учитывать патологию клиновидной кости. При подозрении необходимо соответствующее обследование и лечение для диагностики и лечения сфеноидита. Рецидивирующий осложненный сфеноидит необычен и редко описывается в литературе. Мы представляем атипичный случай рецидивирующего изолированного сфеноидита с глазными осложнениями. Мы также представляем обзор литературы об осложнениях сфеноидита.




2


История болезни

Женщина 45 лет обратилась в наше учреждение с основной жалобой на двоение в глазах и головные боли.Она сообщила о 2-недельной истории инфекции верхних дыхательных путей. Первоначально ее осмотрел лечащий врач и назначил азитромицин. За четыре дня до обращения она была осмотрена в отделении неотложной помощи по поводу резкого ухудшения ее симптомов, включая головокружение, диплопию и трудности со стоянием. Компьютерная томография (КТ) головы не показала внутричерепной патологии; однако правая клиновидная пазуха была полностью помутнена. Ей выписали амоксициллин / клавуланат и преднизон (60 мг в день в течение 5 дней) для лечения заболевания носовых пазух.Она не отметила улучшения своих симптомов в течение 4 дней после этой встречи и поэтому обратилась в нашу больницу. В ее медицинском анамнезе был отмечен эпизод правого сфеноидита с такими же проявлениями 9 лет назад. Этот эпизод купировался с медицинской точки зрения с помощью длительного курса антибиотиков и преднизона. Другой ее медицинский анамнез не содержал сведений. Ее прошлый хирургический анамнез имел важное значение для хирургии носовых пазух примерно 15 лет назад. Она не курила и иногда употребляла алкоголь.

При поступлении у пациента отсутствовала лихорадка. При физикальном обследовании выявлены диплопия левого бокового взора и паралич левой боковой прямой мышцы. Острота зрения практически не нарушена. Гнойной ринореей не болела. Носовая эндоскопия показала диффузное воспаление слизистой оболочки и эритему на всем протяжении. Была оценена большая правая шпора перегородки. Остаток правой средней носовой раковины диффузно отечен. Не было слизисто-гнойного гноя, исходящего из общего конечного прохода, верхнего прохода или клиновидно-этмоидальной впадины справа.В области естественного устья клиновидной пазухи обнаружен полиповидный отек. Носоглотка без особенностей.

Компьютерная томография придаточных пазух носа показала утолщение слизистой оболочки и жидкость, почти непрозрачную для правой клиновидной пазухи, со скудным утолщением слизистой оболочки в правой верхней и решетчатой ​​пазухах (рис. 1). Правая клиновидная пазуха была доминирующей по размеру и пересекала среднюю линию сзади с расширением до левой кавернозной пазухи. Отмечены послеоперационные изменения, соответствующие предыдущей этмоидэктомии.Следует отметить значительное отклонение перегородки вправо с костной шпорой перегородки вправо. Костное расхождение стенок клиновидной кости не оценивалось.




Рис. 1

Осевое КТ-изображение демонстрирует утолщение слизистой оболочки правого клиновидного синуса и полости решетчатой ​​кости (сплошные стрелки). Перегородка в правом клиновидной пазухе (открытая стрелка) пересекает среднюю линию и вставляется кпереди от заднего края левой кавернозной пазухи.


Магнитно-резонансная томография головного мозга, орбит и пазух не выявила внутричерепной патологии и признаков патологии орбиты или воспаления.Кавернозные пазухи имели нормальную морфологию и увеличивались симметрично и однородно. Доказательств участия CN не было. Правый клиновидный синус продемонстрировал периферическое гиперинтенсивное утолщение слизистой оболочки на Т2-взвешенных изображениях, соответствующее отеку слизистой оболочки и центральному гипоинтенсивному материалу, соответствующему сгущенному секрету (рис. 2). Увеличение воспаленной слизистой оболочки было отмечено на Т1-взвешенных изображениях после гадолиния с подавлением жира (рис. 3).




Рис. 2

Корональное Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает гиперинтенсивный сигнал в воспаленной слизистой оболочке правого клиновидного синуса (стрелки).Гипоинтенсивный сигнал, уплотнение в центре (звездочка) указывает на хроническое заболевание. Обратите внимание на нормальный вогнутый латеральный край левой кавернозной пазухи (открытая стрелка).




Рис. 3

Осевое T1-взвешенное МР-изображение постгадолиния с подавлением жира демонстрирует усиление периферической воспаленной слизистой оболочки (стрелки) и снижение сигнала в центральных задержанных секретах. Обратите внимание на хорошо вентилируемую левую клиновидную пазуху (открытая стрелка).


Больной госпитализирован на внутривенное введение антибиотиков и стероидную терапию.Она была начата на декадроне и эртапенаме. Была получена консультация офтальмолога и подтвержден шестой левый паралич CN (CN VI). Боль в глазнице и головная боль неуклонно уменьшались и были купированы к моменту выписки через 3 дня. Ее диплопия постепенно улучшилась, но все еще присутствовала во время выписки. Пациент был выписан с трехнедельного перорального приема амоксициллина / клавуланата и постепенного снижения дозы преднизона. За ней внимательно наблюдали, регулярно посещая офис, и было отмечено, что ее симптомы постепенно улучшаются.

В течение 2 месяцев после этого острого приступа все ее симптомы полностью исчезли. Пациент решил пройти эндоскопическую операцию на пазухах, направленную на открытие клиновидного устья, чтобы предотвратить будущие эпизоды. Ей была сделана направленная септопластика с последующей эндоскопической правосторонней клиновидностью. Пациент перенес процедуры хорошо, симптомы не рецидивировали.




2


История болезни

Женщина 45 лет обратилась в наше учреждение с основной жалобой на двоение в глазах и головные боли.Она сообщила о 2-недельной истории инфекции верхних дыхательных путей. Первоначально ее осмотрел лечащий врач и назначил азитромицин. За четыре дня до обращения она была осмотрена в отделении неотложной помощи по поводу резкого ухудшения ее симптомов, включая головокружение, диплопию и трудности со стоянием. Компьютерная томография (КТ) головы не показала внутричерепной патологии; однако правая клиновидная пазуха была полностью помутнена. Ей выписали амоксициллин / клавуланат и преднизон (60 мг в день в течение 5 дней) для лечения заболевания носовых пазух.Она не отметила улучшения своих симптомов в течение 4 дней после этой встречи и поэтому обратилась в нашу больницу. В ее медицинском анамнезе был отмечен эпизод правого сфеноидита с такими же проявлениями 9 лет назад. Этот эпизод купировался с медицинской точки зрения с помощью длительного курса антибиотиков и преднизона. Другой ее медицинский анамнез не содержал сведений. Ее прошлый хирургический анамнез имел важное значение для хирургии носовых пазух примерно 15 лет назад. Она не курила и иногда употребляла алкоголь.

При поступлении у пациента отсутствовала лихорадка. При физикальном обследовании выявлены диплопия левого бокового взора и паралич левой боковой прямой мышцы. Острота зрения практически не нарушена. Гнойной ринореей не болела. Носовая эндоскопия показала диффузное воспаление слизистой оболочки и эритему на всем протяжении. Была оценена большая правая шпора перегородки. Остаток правой средней носовой раковины диффузно отечен. Не было слизисто-гнойного гноя, исходящего из общего конечного прохода, верхнего прохода или клиновидно-этмоидальной впадины справа.В области естественного устья клиновидной пазухи обнаружен полиповидный отек. Носоглотка без особенностей.

Компьютерная томография придаточных пазух носа показала утолщение слизистой оболочки и жидкость, почти непрозрачную для правой клиновидной пазухи, со скудным утолщением слизистой оболочки в правой верхней и решетчатой ​​пазухах (рис. 1). Правая клиновидная пазуха была доминирующей по размеру и пересекала среднюю линию сзади с расширением до левой кавернозной пазухи. Отмечены послеоперационные изменения, соответствующие предыдущей этмоидэктомии.Следует отметить значительное отклонение перегородки вправо с костной шпорой перегородки вправо. Костное расхождение стенок клиновидной кости не оценивалось.




Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes Тема

WordPress от UFO themes

Текущее ведение изолированного сфеноидита

  • 1.

    Ada M, Kaytaz A, Tuskan K, Güvenç MG, Selçuk H (2004) Изолированный клиновидный синусит, проявляющийся односторонним параличом VI-го нерва. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 68: 507–510

    PubMed Статья Google Scholar

  • 2.

    Brook I (2002) Бактериология острого и хронического клиновидного синусита. Анн Отол Ринол Ларингол 111: 1002–1004

    PubMed Google Scholar

  • 3.

    Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delù G (2005) Эндоскопическое лечение изолированных поражений клиновидной пазухи. Eur Arch Otorhinolaryngol 262: 142–147

    PubMed Статья Google Scholar

  • 4.

    Deans JA, Welch AR (1991) Острый изолированный сфеноидный синусит: заболевание с осложнениями. J Laryngol Otol 105: 1072–1074

    PubMed CAS Google Scholar

  • 5.

    Friedman A, Batra PS, Fakhri S, Citardi MJ, Lanza DC (2005) Изолированное заболевание клиновидной пазухи: этиология и лечение. Отоларингол Хирургия головы и шеи 133: 544–550

    PubMed Статья Google Scholar

  • 6.

    Haimi-Cohen Y, Amir J, Zeharia A, Danziger Y, Ziv N, Mimouni M (1999) Изолированный сфеноидальный синусит у детей. Eur J Pediatr 158: 298–301

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 7.

    Hnatuk LA, Macdonald RE, Papsin BC (1994) Изолированный сфеноидный синусит: опыт больницы для больных детей Торонто и обзор литературы. J Отоларингол 23: 36–41

    PubMed CAS Google Scholar

  • 8.

    Киефф Д.А., Бусаба Н. (2002) Лечение изолированного воспалительного заболевания клиновидной пазухи эндоскопической сфеноидотомией без этмоидэктомии. Ларингоскоп 112: 2186–2188

    PubMed Статья Google Scholar

  • 9.

    Lahat E, Danieli J, Cohen H, Paret G, Barzilai A (1997) Острый изолированный сфеноидный синусит у детей. Pediatr Infect Dis J 16: 1180–1182

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 10.

    Lawson W, Reino AJ (1997) Изолированная болезнь клиновидной пазухи: анализ 132 случаев. Ларингоскоп 107: 1590–1595

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 11.

    Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, Weber AL, Baker AS (1983) Сфеноидный синусит. Обзор 30 дел. N Engl J Med 309: 1149–1154

    PubMed CAS Google Scholar

  • 12.

    Marseglia GL, Pagella F, Licari A, Scaramuzza C, Marseglia A, Leone M et al (2006) Острый изолированный сфеноидный синусит у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 70: 2027–2031

    PubMed Статья Google Scholar

  • 13.

    Oruckaptan HH, Akdemir P, Ozgen T (2000) Изолированный абсцесс клиновидной пазухи: клиническая и радиологическая неудача в предоперационной диагностике. Клинический случай и обзор литературы. Surg Neurol 53: 174–177

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 14.

    Rothfield RE, de Vries EJ, Rueger RG (1991) Изолированная болезнь клиновидной пазухи. Голова шеи 13: 208–212

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 15.

    Sethi DS (1999) Изолированные поражения клиновидной кости: диагностика и лечение. Otolaryngol Head Neck Surg 120: 730–736

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 16.

    Шоно Т., Нишио С., Муратани Х., Ясуда Т., Фукуи М., Мутаи К. (1999) Абсцесс гипофиза, вторичный по отношению к изолированному клиновидному синуситу. Минимально инвазивный нейрохирург 42: 204–206

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 17.

    Станкевич Я.А. (1989) Мукоцеле клиновидной пазухи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115: 735–740

    PubMed CAS Google Scholar

  • 18.

    Tan HK, Ong YK (2004) Острый изолированный сфеноидный синусит. Ann Acad Med Singapore 33: 656–659

    PubMed CAS Google Scholar

  • 19.

    Urquhart AC, Fung G, McIntosh WA (1989) Изолированный сфеноидит: диагностическая проблема.J Laryngol Otol 103: 526–527

    PubMed Статья CAS Google Scholar

  • 20.

    Ван З.М., Кано Н., Дай С.Ф., Кутлер Д.И., Сюй Р., Чи Ф.Л. и др. (2002) Изолированное заболевание клиновидной пазухи: анализ 122 случаев. Анн Отол Ринол Ларингол 111: 323–327

    PubMed Google Scholar

  • [Полный текст] Хронический клиновидный риносинусит: проблемы управления

    Отделение отоларингологии хирургии головы и шеи, Медицинский факультет, Университет Чулалонгкорн и Мемориальная больница Кинг Чулалонгкорн, Бангкок, Таиланд

    Резюме: Хронический сфеноидный риносинит имеет спектр воспалительных заболеваний изолированной клиновидной пазухи, которые могут сохраняться в течение 12 недель.Это заболевание отличается от других типов риносинусита, поскольку клинические проявления включают головную боль, потерю зрения или диплопию, а у пациентов может быть заложенность носа или выделения из носа, а могут и не быть. Эндоскопическое исследование носа полезно, компьютерная томография обязательна. Заболевание требует всесторонних знаний и соответствующей техники визуализации для диагностики. Для лечения пациентов с хроническим клиновидным риносинуситом часто требуется хирургическое лечение с эндоскопической трансназальной сфеноидотомией.Поскольку в последнее время нет обновленных обзоров хронического клиновидного риносинусита, в этой статье мы рассматриваем анатомию клиновидной пазухи и ее клиническую связь с клиническими признаками и симптомами заболевания, результаты визуализации каждого диагноза и комплексные хирургические методы.

    Ключевые слова: клиновидная пазуха, клиновидный синусит, хронический, риносинусит, грибковый риносинусит, мукоцеле

    Введение

    Риносинусит определяется как воспаление носа и придаточных пазух носа, характеризующееся клиническими симптомами заложенности носа или выделений из носа, иногда сопровождающихся лицевой болью или потерей обоняния.Эндоскопические исследования могут выявить полипоз носа, слизисто-гнойные выделения или обструкцию носового прохода слизистой оболочкой. Изменения слизистой оболочки носовых пазух также можно наблюдать с помощью компьютерной томографии (КТ). 1 Хронический риносинусит определяется как клинические симптомы, которые длятся не менее 12 недель без полного исчезновения. 1 Поскольку нет четкого определения хронического клиновидного риносинусита, в этой статье мы определяем хронический клиновидный риносинусит как спектр инфекционных или воспалительных заболеваний, возникающих исключительно в клиновидной пазухе с одной или обеих сторон, сохраняющихся более 12 лет. недель.Это может включать бактериальный риносинусит, грибковый риносинусит и мукоцеле.

    Изолированное поражение клиновидной кости - необычное заболевание, частота случаев которого возрастает. 2 Пациенты могут иметь неспецифические симптомы, такие как головная боль, боль в лице и чувство полноты. Носовые симптомы часто отсутствуют. Среди изолированных заболеваний клиновидной кости воспалительные поражения являются наиболее частыми с частотой более 50%. 3–5 В настоящее время они чаще диагностируются благодаря лучшему распознаванию болезни лечащим врачом, а также большей доступности диагностических инструментов, таких как эндоскопия и методы визуализации, включая КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ).Ранняя диагностика с соответствующей рентгенологической оценкой и своевременное лечение являются важными факторами, снижающими вероятность постоянных нейроофтальмологических осложнений. 3 Поскольку в последнее время нет обновленных обзоров хронического клиновидного риносинусита, в этой статье мы рассматриваем анатомию клиновидной пазухи и ее клиническую связь с клиническими признаками и симптомами заболевания, результаты визуализации каждого диагноза и всесторонние хирургические методы.

    Анатомия клиновидной пазухи

    Клиновидная пазуха развивается после рождения.Пневматизация прогрессирует в возрасте 6 лет и завершается с девятого по двенадцатый год. 6 Самому молодому пациенту, у которого был диагностирован сфеноидит, было 10 лет. 3 Клиновидная пазуха лежит кзади в верхушке носовой полости. Стенки этого синуса прилегают к зрительному каналу, твердой мозговой оболочке, гипофизу и кавернозному синусу, которые содержат внутренние сонные артерии, а также третий, четвертый, пятый и шестой черепные нервы. Инфекция полости может напрямую распространиться на эти структуры из-за непосредственной близости к самой полости пазухи, что часто приводит к серьезным последствиям.

    Клиническое проявление

    Пациенты с изолированным хроническим клиновидным риносинуситом могут иметь неспецифические симптомы и признаки. Головная боль - наиболее частое проявление, проявляющееся более чем в 80% случаев. 4,7,8 Пациенты могут испытывать периодические головные боли в течение нескольких лет. Боль описывается как тупая или острая. Обычно это может мешать сну и не снимается анальгетиками. 2 Типичная локализация головной боли - ретроорбитальная или вершинная. 7 Описаны также лобно-височная, лобно-орбитальная и гемикраниальная боль. 9 Механизмом головной боли считается раздражение первой и второй ветвей тройничного нерва через носоцилиарный и клиновидно-небный нервы, которые иннервируют клиновидную пазуху. 9

    Хотя вовлечение черепных нервов чаще наблюдается при новообразовании клиновидной кости, эти проявления не редкость при сфеноидите. Сообщалось о 12% случаев потери зрения и поражения других черепных нервов при наличии симптомов клиновидного риносинусита. 10 Ухудшение зрения может быть вызвано воспалением зрительного нерва в случае бактериального риносинусита или масс-эффектом в случае грибкового комка или аллергического грибкового риносинусита. 11,12

    Диплопия является результатом паралича третьего, четвертого или шестого нервов из-за близкого расположения клиновидной и кавернозной пазух. Отводящий нерв является наиболее часто поражаемым черепным нервом при изолированном клиновидном синусите, и этот эффект может проявляться изолированно или в сочетании с другими черепными параличами. 7,12,13

    Медицинский осмотр

    Жесткая носовая эндоскопия должна выполняться каждому пациенту с подозрением на хронический сфеноидит (рис. 1). Хотя некоторые пациенты могут не сообщать о назальных симптомах, эндоскопическое обследование может выявить различные признаки воспалительного заболевания клиновидной кости, такие как слизисто-гнойные выделения, отек или полипы в клиновидной нише. 7 Однако назальная эндоскопия не отменяет необходимости в визуализации. 12 Известно, что нормальный вид клиновидной канавки при носовой эндоскопии не исключает патологии клиновидной кости. 7 С другой стороны, наличие слизисто-гнойных выделений, вытекающих из клиновидной впадины, не следует рассматривать исключительно как бактериальную инфекцию. Для выявления потенциальных хирургических случаев все еще требуется расширенное визуализационное исследование.

    Рисунок 1 Постназальные выделения из левого клиновидно-этмоидального углубления.

    Примечания: Эндоскопический вид клиновидной впадины. Звездочки указывают на гнойные выделения в области клиновидной впадины и носоглотки.

    Сокращения: NS, носовая перегородка; MT, средняя носовая раковина; SER - клиновидно-этмоидальное углубление; ММ, средний проход.

    Визуальные исследования

    КТ околоносовых пазух обязательно. Его всегда следует выполнять для диагностики и предоставления плана хирургии носовых пазух. 12 Компьютерная томография может отличить воспалительное заболевание от новообразования и бактериальные от грибковых инфекций с различными характеристиками слизистых оболочек и костей каждого заболевания.МРТ не всегда необходима; это требуется только при подозрении на внутричерепное или орбитальное расширение, чтобы очертить границу раздела с соседними структурами и исключить любую связанную внутричерепную патологию. 3 Это может быть полезно для дифференциации мукоцеле, доброкачественных опухолей, энцефалоцеле и аневризмы внутренней сонной артерии. 10

    Хирургическое управление

    Лишь несколько случаев хронического клиновидного риносинусита были зарегистрированы в литературе как медикаментозные, 3 , а остальные требовали хирургического вмешательства.Операция на клиновидной пазухе показана, когда диагноз бактериального синусита был поставлен без клинического ответа на соответствующее лечение в течение определенного периода в 6–8 недель и когда был поставлен диагноз грибкового риносинусита или мукоцеле. В случаях поражения черепных нервов может потребоваться более срочное хирургическое лечение для своевременного восстановления или оптимизации всех нервных функций.

    Эндоскопическая трансназальная сфеноидотомия признана золотым стандартом хирургического лечения хронического клиновидного риносинусита. 3,14 По сравнению с внешними доступами, эндоскопическая хирургия обеспечивает лучшую визуализацию и, таким образом, обеспечивает более быстрое заживление, лучший эстетический результат, более низкую заболеваемость и более высокую вероятность успеха. 14 Клиновидная пазуха открывается несколькими способами. К остии можно подойти напрямую. Доступ к головотрубке клиновидной кости осуществляется между средней и верхней носовой раковиной латерально и перегородкой медиально. В отличие от хирургии опухолей, резекция нижней части средней носовой раковины обычно не требуется.Затем клиновидное устье широко открывается и увеличивается, так что инфекционное или воспалительное содержимое внутри полости клиновидной пазухи может быть полностью удалено. Затем выполняется полный осмотр полости клиновидной пазухи для обеспечения полного удаления.

    Некоторые хирурги могут предпочесть доступ к клиновидной пазухе из задней части решетчатой ​​пазухи. 15 Трансетмоидальный доступ следует выполнять при наличии у пациента патологии решетчатой ​​пазухи или обширной опухоли. В случаях, когда невозможно идентифицировать устье, необходимо использовать надежный ориентир.Стенки глазницы - это фиксированные анатомические ориентиры, используемые, когда устье клиновидной пазухи не видно четко. 16 Уровень дна глазницы всегда ниже крыши клиновидной кости, что указывает на уровень устья клиновидной кости. 16 Медиальная стенка глазницы указывает на боковую стенку клиновидной пазухи, включая расположение зрительного нерва и внутренней сонной артерии. Традиционно широко предлагается расширение клиновидной пазухи нижнемедиальным способом, потому что это безопаснее, когда клиновидная пазуха удаляется вдали от жизненно важных структур.Этого нельзя придерживаться, если уровень крыши клиновидной кости, зрительного нерва и внутренней сонной артерии четко обозначен нижней и медиальной стенками глазницы. Максимального раскрытия клиновидной пазухи можно добиться, если она расширена кверху и сбоку.

    Болезни хронического клиновидного риносинусита

    Бактериальный риносинусит

    Бактериальный риносинусит - наиболее частая патология при изолированном воспалительном поражении клиновидной кости. В большинстве исследований, описанных в литературе, нет четкого определения пациента как страдающего острой или хронической инфекцией.Может быть трудно определить точную продолжительность имеющегося симптома, потому что наиболее частый сфеноидит, проявляющийся симптомом головной боли, неспецифичен и может быть нераспознан точно. Однако пациенты с хроническим бактериальным риносинуситом могут выглядеть менее больными, чем пациенты с острой инфекцией. 2 Имеющиеся симптомы, а также физические и эндоскопические данные могут быть неотличимы от грибкового риносинусита или мукоцеле (рис. 2). КТ может быть ключом к правильному диагнозу.Компьютерная томография при хроническом бактериальном сфеноидите может продемонстрировать отклонения от нормы в виде утолщения слизистой оболочки, изменений в уровне жидкости и воздуха, а также частичного или полного помутнения (рис. 3).

    Рисунок 2 Эндоскопическое исследование бактериального сфеноидита.

    Примечание: Гнойное отделяемое из левого клиновидно-этмоидального углубления.

    Рис. 3 КТ бактериального сфеноидита.

    Примечание: КТ осевого окна кости демонстрирует полное помутнение обеих клиновидных пазух.

    Сокращение: КТ, компьютерная томография.

    После постановки диагноза рекомендуется лечение антибиотиками для культуральных организмов. 2 Сообщалось, что стафилококки являются наиболее распространенным возбудителем в культуре. Другие патогены, о которых сообщалось, включают Streptococcus pneumoniae , аэробные грамотрицательные бациллы ( Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Escherichia coli ) и анаэробные бактерии ( Poceptobecus Prevotella и Porphyromonas ). 2,4,7,17,18

    При неэффективности лечения после комплексного фармакологического лечения антибиотиками на основе посева, интраназальных кортикостероидов и местных деконгестантов в течение 6–8 недель требуется хирургическое вмешательство. Однако хирургическое вмешательство может потребоваться раньше в случаях осложнений поражения черепных нервов, поскольку раннее дренирование клиновидной пазухи может предотвратить стойкие последствия. Интраоперационные признаки хронического бактериального сфеноидита могут включать гнойные выделения, заполненные в полости пазухи, утолщение слизистой оболочки или полипы.

    Грибковый риносинусит

    Грибковый риносинусит можно в общих чертах классифицировать как инвазивный и неинвазивный грибковый риносинусит. Инвазивный грибковый риносинусит можно отличить от неинвазивного заболевания по наличию грибковой инвазии в ткани носовых пазух при гистопатологическом исследовании. Считается, что грибковый риносинусит включает по крайней мере пять подтипов; 19 Однако только три подтипа могут быть диагностированы как хронический сфеноидит, которые включают хронический инвазивный грибковый риносинусит, аллергический грибковый риносинусит и аспергиллому.Управление каждого подтипа,

    , как и его прогноз, отличается.

    Аспергиллома

    Аспергиллома или грибковый комок - неинвазивный тип грибкового риносинусита. Он диагностируется при наличии плотного скопления гиф и сырного или похожего на глину материала в полости пазухи и когда гистопатология выявляет хронический воспалительный ответ слизистой оболочки без преобладания эозинофилов, гранулематозного ответа и признаков тканевой или сосудистой инвазии. 12,20 Хотя ранее в литературе сообщалось, что грибковый клубок клиновидной пазухи встречается редко, 7,13,21 в настоящее время чаще диагностируется с частотой 10–20% в более поздних сериях случаев. 4,8 Клиновидная пазуха считается вторым по частоте поражением пазухой грибкового комка. 14 Пациенты обычно имеют нормальный иммунологический статус. В опубликованных отчетах он чаще диагностировался у пожилых пациентов (старше 50 лет), и наблюдалось преобладание женщин. 22 Необходимо провести эндоскопическое исследование носа; однако обследования могут не дать ключа к диагнозу, поскольку отрицательные результаты были получены для всех 12 пациентов в серии Lee et al. 22

    КТ - отличный инструмент для диагностики шарика клиновидной кости. Как правило, грибковый клубок выглядит как повышенное напряжение при неконтрастной компьютерной томографии из-за плотно сплетенных гиф. Воспаленная слизистая оболочка носовых пазух, однако, гипоаттенуируется. Металлические кальцификации внутри пазухи отмечаются в 50% случаев. 14 Костная стенка пазухи может быть склеротической и утолщенной или расширенной и истонченной с очагами эрозии из-за некроза под давлением (рис. 4). Эрозия костей отмечается в 63% случаев грибкового комка и не является признаком инвазивного грибкового риносинусита. 23 Результаты МРТ показывают, что грибковый комок гипоинтенсивен на T1-взвешенных и T2-взвешенных изображениях. Кальцификации также создают области отсутствия сигнала на T2-взвешенных изображениях. 24

    Рис. 4 КТ-обнаружение грибкового клубочкового сфеноидита.

    Примечание: КТ корональной части костного окна демонстрирует склеротические изменения кости с металлической кальцификацией внутри синуса.

    Сокращение: КТ, компьютерная томография.

    Медикаментозное лечение аспергилломы не дает результатов. Всегда показано хирургическое вмешательство. 12 При интраоперационном исследовании можно выявить конкремент грибка со слизисто-гнойным отделяемым или без него (рис. 5). Слизистая оболочка клиновидной пазухи должна иметь нормальный цвет. Слизистую пазуху следует отправить на гистопатологию. Тканевая или сосудистая инвазия указывает на инвазивный грибковый риносинусит. 12

    Рисунок 5 Интраоперационное обнаружение клиновидного грибкового шарика.

    Примечание: Конкремент грибка в клиновидной пазухе.

    Аллергический грибковый синусит

    Аллергический грибковый синусит (AFS) - еще одна форма неинвазивного грибкового риносинусита. Основные критерии диагноза, предложенные Бентом и Куном, включают наличие полипоза носа, характерные результаты компьютерной томографии носовых пазух с неоднородной гипертензией, которая часто бывает односторонней и асимметричной, гиперчувствительность 1 типа, эозинофильный муцин и положительное окрашивание или посев на грибок. 25 Пациенты иммунокомпетентны. AFS обычно демонстрирует низкую интенсивность сигнала содержимого пазухи на T1-взвешенных изображениях на МРТ. Отсутствие сигнала Т2 также наблюдается из-за высокой концентрации различных металлов, сконцентрированных грибковым организмом, а также высокого содержания белка и сухого вещества аллергического муцина. 24 Эрозия кости с ремоделированием кости является одним из наиболее частых клинических проявлений AFS, о котором сообщалось почти у 50% пациентов. 26 Таким образом, AFS в клиновидной пазухе может легко вызвать компрессионные симптомы краниальной невропатии, окружающей клиновидную пазуху.Сообщалось, что черепные невропатии развиваются у 10% клиновидной AFS с эрозией кости. 26 Гиперпролактинемия и гинекомастия, вторичные по отношению к компрессии гипофиза AFS, также были зарегистрированы как симптомы клиновидной AFS. 27,28 Чтобы соответствовать критериям диагноза, полипоз носа должен быть видимым либо при проведении эндоскопического исследования носа, либо во время хирургического лечения.

    Лечение AFS - хирургическое. Эндоскопическая сфеноидотомия с полным удалением густого муцина и грибковых остатков является методом выбора.Важно, чтобы все пораженные пазухи были широко открыты. В случае изолированного клиновидного синуса клиновидной пазухи следует максимально расширить его, чтобы оптимизировать послеоперационный уход и местную стероидную терапию. 29,30 Традиционная эндоскопическая трансназальная сфеноидотомия и традиционная эндоскопическая хирургия носовых пазух с концепцией малых отверстий могут не достичь этой цели. Послеоперационные системные стероиды можно постепенно сократить, если будет эффективно назначена агрессивная местная стероидная терапия. Гистопатологию следует проводить как с образцами слизистой оболочки носовых пазух, так и с муцином, чтобы подтвердить диагноз AFS.В послеоперационном периоде рекомендуется иммунотерапия.

    Хронический инвазивный грибковый риносинусит

    Инвазивный грибковый синусит определяется как грибковый синусит, при котором микотические организмы проникают в слизистую пазухи. Хронический инвазивный грибковый синусит изолированной клиновидной пазухи встречается редко. В большинстве случаев иммунологический статус пациентов нормальный или незначительно ненормальный. Симптомы часто неспецифичны. Диагноз следует подозревать, если у пациентов есть поражение соседних структур, таких как паралич черепных нервов или поражение гипофиза.Заболевание может быть трудно отличить от грибкового комка с помощью КТ или МРТ, если нет поражения костей. Обычно наблюдается очаговая или диффузная деструкция кости. С другой стороны, также часто отмечаются склеротические изменения костей. 31

    Диагноз можно поставить на основании материала, полученного во время операции из клиновидной пазухи, и гистопатологического подтверждения инвазии грибка в слизистую пазухи. Aspergillus sp. сообщается как наиболее частый возбудитель.Золотым стандартом лечения является радикальная хирургическая обработка раны с длительным применением системных противогрибковых средств. Поскольку клиновидная пазуха прилегает к нескольким жизненно важным структурам, обширная сфеноидэктомия с агрессивным удалением слизистой оболочки может быть затруднена. Широкая сфеноидотомия с длительным применением противогрибковых препаратов - приемлемое хирургическое вмешательство с удовлетворительным результатом. 32 Амфотерицин B и вориконазол обычно назначают для лечения инвазивных грибковых заболеваний. 32 Интраоперационные находки нельзя отличить от грибкового комка; тем не менее, интраоперационный некроз слизистой оболочки может указывать на инвазивный характер. 31 Присутствие грибкового комка предполагает возможность предшествующей трансформации грибкового комка в инвазивный грибковый сфеноидит. 31 Прогноз хронического инвазивного грибкового риносинусита довольно плохой, смертность составляет 25%. 31

    Мукоцеле

    Мукоцеле - доброкачественные инкапсулированные поражения, заполненные слизью и выстланные эпителием.Они расширяются и местно деструктивны со способностью резорбировать кость, вызывая эрозию костных стенок пазухи. Мукоцеле клиновидной пазухи встречается довольно часто. Он составляет до 20% всех слизистых оболочек придаточных пазух носа. 33 Патофизиология этого поражения все еще неизвестна, но считается, что оно вызвано обструкцией устья пазухи, кистозной дилатацией железистых структур или кистозным развитием из остатков эмбрионального эпителия. 34 Также предполагается облучение в области головы и шеи. 33

    Мукоцеле клиновидной пазухи может протекать бессимптомно. Обычно это обнаруживается случайно после КТ или МРТ области головы и шеи. 35 Пациенты с мукоцеле клиновидной пазухи могут проявлять симптомы, когда мукоцеле сжимает или смещает структуры вокруг клиновидной пазухи. Клинические симптомы могут имитировать новообразование. Таким образом, потеря зрения чаще встречается при мукоцеле клиновидной пазухи, чем при других воспалительных заболеваниях клиновидной кости.

    КТ требуется для диагностики и определения точных границ мукоцеле.Мукоцеле может демонстрировать различные особенности визуализации в зависимости от их содержимого. Они часто имеют низкое затухание на КТ, низкий сигнал на Т1-взвешенной МРТ и высокий сигнал на Т2-взвешенной МРТ из-за их водянистого содержания. На КТ и Т1-взвешенной МРТ обычно нет улучшения или, в лучшем случае, незначительного улучшения, тогда как многие поражения при дифференциальной диагностике показывают усиление контрастности. В мукоцеле с высоким содержанием белка Т1-взвешенная МРТ показывает поражение, которое является однородно гиперинтенсивным в центре с окружающим краем гипоинтенсивной слизистой оболочки. 33

    Медикаментозное лечение не является эффективным вариантом лечения мукоцеле. Бессимптомное мукоцеле не требует хирургического лечения и требует дальнейшего наблюдения. Мукоцеле требует хирургического вмешательства, если оно симптоматично, быстро растет или имеет обширное поражение орбиты и головного мозга.

    Заключение

    Обсуждаемое состояние, ключевые диагностические данные, рекомендуемые методы визуализации и лечение приведены в таблице 1. Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, эндоскопическое обследование и расширенные визуализационные исследования позволяют установить соответствующий клинический диагноз.Гистопатология и микробиология важны для постановки точного диагноза. Эндоскопическая сфеноидотомия является методом выбора и должна выполняться своевременно, чтобы предотвратить необратимые последствия.

    Таблица 1 Краткое описание хронического клиновидного риносинусита

    Сокращения: КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Список литературы

    1.

    Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа 2012 г. Ринология . 2012; 50 (1): 1–12.

    2.

    Лью Д., Саутвик Ф.С., Монтгомери В.В., Вебер А.Л., Бейкер А.С. Клиновидный синусит. Обзор 30 дел. N Eng J Med . 1983. 309 (19): 1149–1154.

    3.

    Нур Ю.А., Аль-Мадани А., Эль-Дали А., Гаафар А. Изолированная патология клиновидной пазухи: спектр методов диагностики и лечения. Аурис Насус Гортань . 2008. 35 (4): 500–508.

    4.

    Friedman A, Batra PS, Fakhri S, Citardi MJ, Lanza DC. Изолированная болезнь клиновидной пазухи: этиология и лечение. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2005. 133 (4): 544–550.

    5.

    Ng YH, Sethi DS. Изолированная болезнь клиновидной пазухи: дифференциальная диагностика и лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2011; 19 (1): 16–20.

    6.

    Som PM, Lawson W, Fatterpekar GM, Zinreich SJ. Эмбриология, анатомия, физиология и визуализация придаточных пазух носа. В: Som PM, Curtin HD, редакторы. Визуализация головы и шеи . 5-е изд. Сент-Луис: Elsevier Health Sciences; 2011: 102–165.

    7.

    Sethi DS. Изолированное поражение клиновидной кости: диагностика и лечение. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1999. 120 (5): 730–736.

    8.

    Мартин Т.Дж., Смит Т.Л., Смит М.М., Лорл Т.А. Оценка и хирургическое лечение изолированной болезни клиновидной пазухи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2002. 128 (12): 1413–1419.

    9.

    Leroux E, Valade D, Guichard JP, Herman P. Шарики клиновидного грибка: клиническая картина и долгосрочное наблюдение у 24 пациентов. Цефалгия . 2009. 29 (11): 1218–1223.

    10.

    Lawson W, Reino AJ. Изолированная болезнь клиновидной пазухи: анализ 132 случаев. Ларингоскоп . 1997; 107 (12 Pt 1): 1590–1595.

    11.

    Wang JK, Lin SY, Lai PC, Jou JR.Компрессионная оптическая нейропатия, вторичная по отношению к аспергиллезу клиновидной пазухи. Дж Нейроофтальмол . 2005. 29 (2): 77–80.

    12.

    Charakorn N, Snidvongs K. Изолированный паралич глазодвигательного нерва, вызванный грибковым риносинуситом клубочков: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Азиатский носорог J . 2016; 3 (1): 57–60.

    13.

    Wyllie JW 3rd, Kern EB, Djalilian M. Изолированные поражения клиновидной пазухи. Ларингоскоп . 1973; 83 (8): 1252–1265.

    14.

    Пагелла Ф., Матти Э., Де Бернарди Ф. и др. Шарик грибка околоносовых пазух: диагностика и лечение. Микозы . 2007. 50 (6): 451–456.

    15.

    Станкевич Я. Эндоскопический доступ к клиновидной пазухе. Ларингоскоп . 1989. 99 (2): 218–221.

    16.

    Wuttiwongsanon C, Chaowanapanja P, Harvey RJ, et al. Орбитальное дно является хирургическим ориентиром для азиатского переднего основания черепа. Am J Rhinol Allergy. 2015; 29 (6): e216 – e219.

    17.

    Socher JA, Cassano M, Filheiro CA, Cassano P, Felippu A. Диагностика и лечение изолированной болезни клиновидной пазухи: обзор 109 случаев. Акта Отоларингол . 2008. 128 (9): 1004–1010.

    18.

    Брук И. Бактериология острого и хронического клиновидного синусита. Анн Отол Ринол Ларингол . 2002. 111 (11): 1002–1004.

    19.

    deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Грибковый синусит. N Engl J Med . 1997. 337 (4): 254–259.

    20.

    deShazo RD, O’Brien M, Chapin K, et al. Критерии диагностики мицетомы пазухи. J Allergy Clin Immunol . 1997. 99 (4): 475–485.

    21.

    Руоппи П., Сеппа Дж., Пуккила М., Нуутинен Дж. Изолированные болезни клиновидной пазухи: отчет о 39 случаях. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2000. 126 (6): 777–781.

    22.

    Ли Т.Дж., Хуанг С.Ф., Чанг PH. Характеристики изолированной аспергилломы клиновидной пазухи: отчет о двенадцати случаях и обзор литературы. Анн Отол Ринол Ларингол . 2009. 118 (3): 211–217.

    23.

    Panda NK, Balaji P, Chakrabarti A, Sharma SC, Reddy CE. Аспергиллез околоносовых пазух: его категоризация для разработки протокола лечения. Микозы . 2004. 47 (7): 277–283.

    24.

    Арибанди М., Маккой В.А., Базан С. 3-й. Особенности визуализации инвазивного и неинвазивного грибкового синусита: обзор. Рентгенография . 2007. 27 (5): 1283–1296.

    25.

    Bent JP 3rd, Kuhn FA. Диагностика аллергического грибкового гайморита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1994. 111 (5): 580–588.

    26.

    Illing EA, Dunlap Q, Woodworth BA. Исходы черепно-мозговой невропатии, вызванной аллергическим грибковым риносинуситом. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015; 152 (3): 541–545.

    27.

    Menendez JY, Woodworth BA, Johnston JM Jr. Гинекомастия и гиперпролактинемия вторичные по отношению к прогрессирующему аллергическому грибковому риносинуситу у педиатрического пациента. Турок Нейросург . 2016; 26 (1): 166–168.

    28.

    Чапурин Н., Ван С., Стейнберг Д.М., Янг Д.В. Гиперпролактинемия вторичная по отношению к аллергическому грибковому синуситу, сдавливающему гипофиз. Корпус Rep Отоларингол .2016; 2016: 7260707.

    29.

    Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Sivasubramaniam R, Cope D, Harvey RJ. Хирургия носовых пазух и способ доставки влияют на эффективность местных кортикостероидов при хроническом риносинусите: систематический обзор и метаанализ. Am J Rhinol Allergy . 2013. 27 (3): 221–233.

    30.

    Snidvongs K, Pratt E, Chin D, Sacks R, Earls P, Harvey RJ.Орошение носа кортикостероидами после эндоскопической хирургии носовых пазух при лечении хронического риносинусита. Международный форум Allergy Rhinol . 2012. 2 (5): 415–421.

    31.

    Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Joo YE, Park KH, Lim SC. Инвазивный грибковый синусит клиновидной пазухи. Clin Exp Оториноларингол . 2014. 7 (3): 181–187.

    32.

    Baumann A, Zimmerli S, Hausler R, Caversaccio M.Инвазивный сфеноидальный аспергиллез: успешное лечение с помощью сфеноидотомии и вориконазола. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . 2007. 69 (2): 121–126.

    33.

    Soon SR, Lim CM, Singh H, Sethi DS. Мукоцеле клиновидной пазухи: 10 случаев и обзор литературы. Дж Ларингол Отол . 2010. 124 (1): 44–47.

    34.

    Kosling S, Hintner M, Brandt S, Schulz T., Bloching M.Мукоцеле клиновидной пазухи. евро J Радиол . 2004. 51 (1): 1–5.

    35.

    Джованнетти Ф., Филиач Ф., Рамиери В., Унгари С. Изолированный мукоцеле клиновидной пазухи: этиология и лечение. Дж. Краниофак Сург . 2008. 19 (5): 1381–1384.

    Исследователи ЛЭТИ предложили эффективный и безопасный способ контроля качества лечения заболеваний уха, носа и горла

    Инновационный подход к диагностике, основанный на интраоперационном измерении объема клиновидной пазухи, поможет лечить пациентов с изолированным грибковым сфеноидитом.

    07.09.2020 271

    Более 20% взрослых и детей в мире страдают различными формами опасного заболевания, называемого сфеноидитом. Это воспаление клиновидных пазух, расположенных глубоко в полости носа рядом со многими жизненно важными структурами. Сфеноидит возникает как осложнение после гриппа, скарлатина, ангины, ринита и других заболеваний.Из всех гайморитов это заболевание является наиболее тяжелым, так как оно быстро прогрессирует и может иметь необратимые последствия. Одна из разновидностей заболевания - изолированный сфеноидит - сложно диагностировать и лечить, состояние пазухи можно оценить только во время операции.

    Компьютерная томография (КТ) считается «золотым стандартом» для ранней неинвазивной диагностики аномалий клиновидных пазух. Это необходимо для адекватного планирования операции. Также важно подтвердить успешную очистку пазухи во время эндоскопической операции.Это сложно сделать из-за анатомических особенностей: даже с изогнутыми эндоскопами хирург не всегда может полностью рассмотреть пазуху. Соответственно, не всегда удается получить визуальное подтверждение успешного удаления всех грибковых масс. В свою очередь, оставшиеся грибковые массы примерно в 70% случаев приводят к рецидиву изолированного сфеноидита. До недавнего времени не существовало стандартизированных методик прямого интраоперационного измерения объема пазухи у пациентов с изолированным сфеноидитом.

    Ученые Санкт-Петербургского электротехнического университета «ЛЭТИ» и Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Павлова предложили новую интраоперационную методику измерения объема клиновидных пазух. Методика предполагает заполнение пазухи 0,01% раствором метиленового синего с помощью инсулинового шприца после эндоскопической эндоназальной сфеноидотомии с последующим измерением объема введенной жидкости.

    Научный коллектив ГЭТУ «ЛЭТИ», состоящий из Дмитрия Каплуна , доцента кафедры автоматизации и процессов управления, и Михаила Богачева , главного научного сотрудника НИЦ «Цифровые телекоммуникационные технологии», обосновал отсутствие существенных различий между данными компьютерной томографии. и предлагаемый подход с использованием статистических методов обработки результатов предоперационных измерений трехмерных моделей, полученных с помощью компьютерной томографии.

    Новый метод диагностики апробирован при измерении объема носовых пазух у 40 ЛОР-пациентов клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Павлова с изолированным сфеноидитом. Измерения проводились до и после операции. На основании полученных статистических данных был сделан вывод о возможности его использования в клинической практике. Ученые опубликовали результаты исследования в журнале «Диагностика».

    «Результаты наших измерений показали, что методику интраоперационного измерения объема пазухи можно использовать как метод двойного контроля. Во всех случаях не было существенных различий между результатами интраоперационного измерения и измерения объема по данным КТ. результаты исследования подтверждают возможность использования данной методики для оценки хирургического лечения клиновидной пазухи ».

    Богачев Михаил , главный научный сотрудник НИЦ цифровых телекоммуникационных технологий СПбГЭТУ «ЛЭТИ»

    «Предлагаемая методика не требует привлечения специализированных интраоперационных компьютерных томографов и позволяет избежать избыточной дозы облучения пациента во время дополнительной послеоперационной компьютерной томографии, используемой для подтверждения успеха операции.Мы планируем внедрить методику в клиническую практику, что повысит безопасность и эффективность лечения больных изолированным сфеноидитом », Сергей Карпищенко , заведующий отделением отоларингологии клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Павлова, комментарии.


    НЕВРОЛОГИЯ 20135 26608 176..176

    % PDF-1.4 % 43 0 объект > эндобдж 75 0 объект > поток Акробат Дистиллятор 7.0 (Windows) D: 00000000000201 + 00'01'2021-03-27T18: 15: 44-07: 000-00-00T00: 02: 01 + 00: 01Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510 / W Unicode2021-03-27T18 : 15: 44-07: 00приложение / pdf

  • НЕВРОЛОГИЯ 2013 5 26 608 176..176
  • uuid: bffb77f7-0896-4109-9791-b5d8739a0767uuid: 539e3743-1dd2-11b2-0a00-aa001892c0ff4 ноября 2013 г. конечный поток эндобдж 56 0 объект > эндобдж 51 0 объект > эндобдж 40 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / Properties> / XObject >>> / Rotate 0 / Type / Page >> эндобдж 76 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 79 0 объект [87 0 R 88 0 R 89 0 R 90 0 R 91 0 R 92 0 R 93 0 R] эндобдж 80 0 объект > поток q 192 0 0 51 200.5 659 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 191.17007 570.99988 тм (DOI 10.1212 / 01.wnl.0000436936.24787.82) Tj 8,2635 1 тд (2013; 81; e176) Tj / T1_1 1 Тс -4.47201 0 Тд (Неврология \ 240) Tj / T1_0 1 Тс -6.8045 1.00001 Td (Апостолос Сафурис, Андрей Брагин, Кьяра Мабилья и др.) Tj / T1_2 1 Тс 10,554 1 тд (паралич) Tj -7.22248 1 тд (: Изолированный сфеноидит: необычная причина отводящего нерва) Tj / T1_3 1 Тс -3.00002 0 Тд (Изображения) Tj / T1_2 1 Тс -6.861 0 Тд (Обучение нейро) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 12 0 0 12 166,34811 544 тм (Эта информация актуальна на 2 декабря 2013 г.) Tj ET 72 303 449 233 пере 0 0 мес. S BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82 506.99997 Тм (Услуги) Tj 0 1 ТД (Обновленная информация и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 415,1698 506,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -18.41698 0 Тд (http://n.neurology.org/content/81/23/e176.full)Tj 0 г Т * (включая рисунки с высоким разрешением, можно найти по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82 484 тм (Дополнительный материал) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 492.40002 473.99997 тм () Tj 0 0 1 рг -26.14 0 Тд (http://n.neurology.org/content/suppl/2013/11/29/81.23.e176.DC1)Tj 0 г Т * (Дополнительный материал можно найти по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82 456 тм (Ссылки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 455.15958 445.99997 тм () Tj 0 0 1 рг -22.41596 0 Тд (http://n.neurology.org/content/81/23/e176.full#ref-list-1)Tj 0 г Т * (В этой статье цитируются 2 статьи, 0 из которых вы можете получить бесплатно по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82 428 тм (Коллекции по специальностям) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 473,22995 377,99985 тм () Tj 0 0 1 рг -24.22299 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/diplopia_double_vision)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Диплопия \ (двоение в глазах \)) Tj / T1_0 1 Тс 19.99798 1.00001 Td () Tj 0 0 1 рг -19.99798 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/all_headache)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Все головные боли) Tj / T1_0 1 Тс Т * (следующая коллекция \ (s \):) Tj 0 1.00001 TD (Эта статья, наряду с другими статьями по аналогичным темам, опубликована в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 82 349,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Разрешения и лицензирование) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 488,76996 339,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -25.777 0 Тд (http://www.neurology.org/about/about_the_journal#permissions)Tj 0 г Т * (полностью ее можно найти в Интернете по адресу:) Tj 0 1.00001 TD (Информация о воспроизведении данной статьи по частям \ (рисунки, таблицы \) о \ г в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 82 311,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Отпечатки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 405,42996 311,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -17,443 0 Тд (http://n.neurology.org/subscribers/advertise)Tj 0 г Т * (Информацию о заказе репринтов можно найти в Интернете 🙂 Tj ET 72 173 449 46 ре 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 77 180,99994 тм (права защищены. Печатный ISSN: 0028-3878. Интернет-ISSN: 1526-632X.) Tj Т * (1951 г., сейчас это еженедельный выпуск с 48 выпусками в год. Copyright \ 251 2013 Am \ Эриканская Академия Неврологии. Все) Tj 4.47202 1.00001 Td (\ 256 - официальный журнал Американской академии неврологии. Publi \ пролить непрерывно, так как) Tj / T1_1 1 Тс -4.47202 0 Тд (Неврология \ 240) Tj ET q 246,75 0 0 77,25 173,125 77,75 см -1 TL / Im1 Do Q конечный поток эндобдж 85 0 объект > поток у] Cz + z] zk +

    .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *