С м жильбера: Синдром Жильбера: симптомы, лечение, диагностика

Содержание

Синдром Жильбера: симптомы, лечение, диагностика

⁠Наследственная доброкачественная дисфункция печени, которая приводит к увеличению в крови уровня свободного билирубина, называется синдромом Жильбера. Многие авторы научных работ не считают эту патологию заболеванием, характеризуя ее как передаваемую наследственным путем конституциональную особенность. В той или иной степени она встречается, как минимум, у 3% населения, а среди жителей Африки ее распространенность достигает 10%. У мужчин синдром Жильбера встречается в несколько раз чаще, чем у женщин, – по разным оценкам, от трех до семи раз.

Общие сведения

Основным внешним признаком синдрома Жильбера служит характерное пожелтение кожных покровов, глазной склеры и слизистых оболочек полости рта. Патология не вызывает структурных изменений в тканях печени и носит периодический характер. Как правило, дефекты обмена до достижения подросткового возраста никак не проявляются и обнаруживаются случайно, при обследовании, проводимом по другой причине.

Врожденная наследуемая патология представляет собой уменьшение выработки в тканях печени фермента глюкуронилтрансферазы, из-за чего в крови остается некоторое количество несвязанного билирубина – продукта распада гемоглобина. Обострение, как правило, происходит из-за:

  • вирусной или бактериальной инфекции, протекающей с повышением температуры;
  • травмы или хирургической операции;
  • у женщин – наступления месячных;
  • нарушения рекомендованной диеты, употребления в пищу продуктов, создающих добавочную нагрузку на печень;
  • недостаточного питания или голодания;
  • чрезмерной инсоляции;
  • недостатка сна;
  • сильной потери жидкости;
  • высоких физических или психологических нагрузок, стрессов;
  • приема определенных лекарств, в число которых входят некоторые антибиотики, гормональные препараты, кофеин и др.;
  • алкогольной интоксикации.

Различают врожденную форму синдрома Жильбера, причиной которой является дефект гена второй хромосомы, и приобретенную, которая развивается после острого гепатита вирусной этиологии.

В целом, заболевание протекает без серьезных осложнений и с благоприятным прогнозом, хотя и сопровождается понижением детоксикационной функции печени.

Проявления патологии

Латентное течение характерно примерно для трети всех случаев заболевания. Чаще всего патологию обнаруживают в периоде между 13 и 30 годами при обследовании, проводимом по другому поводу – например, во время медицинского освидетельствования молодых мужчин призывного возраста. При обострениях синдрома Жильбера симптомы зависят от формы патологии:

  • при диспептической – с тошнотой, изжогой, метеоризмом, металлическим привкусом во рту и болями в правой подреберной области;
  • при астеновегетативной – со слабостью, головными болями, повышенным потоотделением, сердцебиениями, нарушениями сна, тревожностью, мышечными болями;
  • при желтушной – с ярким желтушным окрашиванием кожных покровов и склер без изменения цвета выделений;
  • при латентной – с отсутствием внешних проявлений.

У части пациентов наблюдаются расстройства эмоциональной сферы – депрессивные состояния, раздражительность, беспричинные страхи и приступы паники, а в некоторых случаях повышается склонность к поступкам асоциального характера. Медики объясняют эти расстройства самовнушением, связанным с напряжением психики из-за необходимости посещать врачей, сдавать анализы и проходить обследование.

У вас появились симптомы синдрома Жильбера?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Как определяют заболевание

Наиболее важными методами диагностики синдрома Жильбера являются лабораторные исследования, в числе которых:

  • общие анализы крови и мочи – в крови увеличено количество незрелых эритроцитов и слегка пониженный гемоглобин, в моче может присутствовать билирубин;
  • биохимический анализ крови – может быть слегка снижен уровень сахара, содержание белков в пределах нормы, АЛТ и АСТ в пределах нормы, отрицательный результат тимоловой пробы;
  • анализ крови на билирубин – общее содержание повышено за счет роста непрямого билирубина;
  • анализ крови на свертываемость – без отклонений;
  • анализ на маркеры вирусных гепатитов – отрицательный.
  • возможны анализы на содержание железа в сыворотке и другие пробы, связанные с железом крови.

Кроме того, пациенту в обязательном порядке проводят УЗИ печени, чтобы исключить возможность других печеночных патологий. Размеры печени могут немного увеличиваться в периоды обострений. Молекулярно-генетический анализ венозной крови выполняют редко из-за его высокой стоимости, однако он позволяет определить дефектную ДНК, которая является причиной синдрома Жильбера.

Чтобы подтвердить диагноз, проводят нагрузочные пробы:

  • с голоданием – при полном голодании либо при ограничении калорийности уровень свободного билирубина повышается в 2-3 раза;
  • с фенобарбиталом – после пятидневного приема уровень свободного билирубина понижается;
  • с никотиновой кислотой – внутривенная инъекция препарата повышает уровень свободного билирубина в 2-3 раза;
  • с рифампицином – введение препарата приводит к увеличению количества билирубина.

Чтобы исключить хронический гепатит или цирроз, может быть назначена пункция печени.

Как снизить билирубин?

Поскольку патология не приводит к резкому ухудшению состояния пациента, то лечение синдрома Жильбера обычно сводится к формированию образа жизни, при котором риск обострения и повышения уровня билирубина будет сведен к минимуму. Для этого пациент должен избегать:

  • чрезмерных физических нагрузок – занятий спортом, тяжелого физического труда;
  • голодания и недостатка жидкости;
  • длительного пребывания на солнце;
  • употребления алкоголя;
  • приема препаратов с побочным токсическим воздействием на печень.

Важнейшее значение приобретает специальная диета при синдроме Жильбера, которой необходимо придерживаться в течение всей жизни, но наиболее тщательно в периоды обострений. В питании должны преобладать каши, преимущественно гречневая и овсянка, овощные блюда, обезжиренные или маложирные молочные продукты, нежирные сорта мяса, птицы и рыбы. Желательно исключить из меню сладости, выпечку, шоколад, жирные и острые блюда. Порции должны быть небольшими, интервалы между приемами пищи – уменьшенными.

Во время обострений могут назначаться курсы витамина В6 и пищеварительных ферментов, а также короткие курсы фенобарбитала – вещества, связывающего свободный билирубин.

Часто возникающие вопросы

Чем опасен синдром Жильбера?

Сам по себе синдром Жильбера не создает опасности для здоровья и самочувствия. Однако при повышении уровня свободного билирубина постепенно может понижаться выделение желчи, развиваться желчнокаменная болезнь, холецистит или дуоденит.

Почему при синдроме Жильбера нельзя загорать?

Из-за негативного влияния солнечного ультрафиолета на функцию печени загорать при синдроме Жильбера нежелательно ни на открытом солнце, ни в солярии. Прямого запрета нет, но длительная инсоляция может активизировать увеличение несвязанного билирубина. Поэтому желательно выходить на пляж на короткое время (не более получаса) и делать это только в утренние или вечерние часы.

Как передается синдром Жильбера?

Это генетическая патология с аутосомно-доминантным типом наследования, т.е. при наличии у одного из родителей ребенок получает заболевание в 50% случаев.

Не нашли ответа на свой вопрос?

Наши специалисты готовы проконсультировать вас по телефону:

Синдром Жильбера - причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Синдром Жильбера: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия), или семейная доброкачественная гипербилирубинемия носит наследственный характер и, соответственно, имеет пожизненное течение. Заболевание относится к хроническим патологиям печени и отличается чередованием периодов ремиссии и эпизодов желтухи, которые, как правило, провоцируются какими-либо факторами.

Синдром Жильбера манифестирует у подростков в период пубертата. У мужчин встречается в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Причины появления синдрома Жильбера

Непосредственной причиной развития синдрома Жильбера является нарушение обмена билирубина, вызванное мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент (белок) уридиндифосфат (УДФ) – глюкуронилтрансферазу. Этот белок работает в клетках печени (гепатоцитах), а основная его функция – преобразование билирубина.

Выделяют две разновидности билирубина: прямой и непрямой.

Непрямой билирубин при накоплении в больших количествах достаточно токсичен для организма.

И именно непрямой билирубин способен накапливаться в коже, вызывая ее желтую окраску.

Основным источником непрямого билирубина являются разрушенные красные кровяные тельца (эритроциты). У взрослого человека длительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего старые клетки разрушаются и им на смену приходят новые. Непрямой билирубин, высвобождающийся из разрушенного эритроцита, связывается с белком крови альбумином и переносится в печень. Здесь непрямой билирубин захватывается гепатоцитом, преобразуется при помощи УДФ- глюкоронилтрансферазы в прямой билирубин и выделяется из печени с желчью в просвет кишечника. Таким образом, вредный для организма непрямой билирубин обезвреживается и выводится.

У людей, страдающих синдромом Жильбера, нарушается процесс преобразования билирубина, в результате чего у них умеренно повышается уровень непрямого билирубина. В большинстве случаев заболевание не представляет опасности для здоровья человека, но вызывает пожелтение кожи, слизистых и склер глаз.

Классификация заболевания

Как таковой классификации синдрома Жильбера не существует. Однако для врача становится критически важным исключить другие виды желтухи, которые могут быть признаками значительно более грозных заболеваний, нежели синдром Жильбера.

По причине развития выделяют:

  • желтухи гемолитические,
  • желтухи печеночные,
  • желтухи механические.

Синдром Жильбера относится к печеночному типу желтухи, поскольку связан с нарушением работы печени по утилизации непрямого билирубина.

Симптомы синдрома Жильбера

Для заболевания характерно пожелтение кожи, слизистых и склер глаз, которое может иметь различную степень выраженности и носит волнообразный характер.

Эпизоды обострения могут быть спровоцированы различными внешними и внутренними факторами. Типичные эпизоды желтухи могут сопровождаться тяжестью и болями в правом подреберье, что связано с нарушением оттока желчи из-за изменения ее состава. По той же причине отмечаются признаки нарушения пищеварения, например, изменение характера стула, появление отрыжки, усиление газообразования. В некоторых случаях наблюдаются астеновегетативные проявления - подавленное настроение, быстрая утомляемость, плохой сон, головокружение.

Диагностика синдрома Жильбера

При развитии у пациента желтухи наряду с клиническим анализом крови с подсчетом лейкоцитарной формулы назначают биохимический анализ крови.


В данном анализе врача в первую очередь будут интересовать печеночные маркёры: общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), билирубин и его фракции, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ). 

Чтобы исключить другие заболевания печени проводится исследование на наличие маркеров гепатита А (anti-HАV IgM/IgG), гепатита В (HBsAg), гепатита С (anti- HCV-total).


Поражение печени и желчных путей могут вызывать некоторые простейшие, например печеночный сосальщик. Для исключения данного заболевания проводят исследование кала на яйца глистов.
С целью визуализации структуры печени и желчных протоков проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В ходе этого исследования также исключают одно из осложнений синдрома Жильбера – желчнокаменную болезнь.
Подтверждают синдром Жильбера при помощи молекулярно-генетического исследования и выявления мутации гена UGT1A1.
К каким врачам обращаться

Первым врачом, к которому обращаются при появлении желтухи и других симптомов синдрома Жильбера, является терапевт или педиатр. После тщательного обследования и исключения других заболеваний он направит пациента к генетику, гастроэнтерологу или гепатологу (врачу, который занимается диагностикой и лечением болезней печени).

Лечение синдрома Жильбера

Поскольку заболевание имеет в абсолютном большинстве случаев доброкачественный характер, специфического лечения, как правило, не требуется.

Пациенту необходимо соблюдать рациональную диету, придерживаться режима питания для нормальной работы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.

В некоторых случаях может быть показан прием препаратов, улучшающих отделение желчи, нормализующих ее состав, а также влияющих на работу печени.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением синдрома Жильбера является образование желчных камней. Это связано с недостаточным количеством желчных пигментов в составе желчи. Камни могут образовывать пролежни в желчных протоках, что чревато их разрывом или образованием свищей. Наличие желчных камней является показанием для консультации хирурга.

Профилактика синдрома Жильбера

Профилактические мероприятия при синдроме Жильбера направлены на предупреждение желтушных кризов и желчнокаменной болезни. С этой целью пациенту рекомендовано воздерживаться от избыточных физических нагрузок, исключить из рациона питания консервированную, жареную, жирную и слишком пряную пищу.

Важно помнить, что прием некоторых лекарственных препаратов также может спровоцировать развитие эпизодов желтухи. Однако в каждом конкретном случае врач совместно с пациентом определяет необходимость приема таких медикаментов, так как зачастую польза от них значительно выше, нежели угроза развития желтухи.

Желтуху может спровоцировать любое инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, поэтому методы специфической (вакцинация) и неспецифической (общеукрепляющие мероприятия, закаливание, соблюдение правил личной гигиены и т.д.) профилактики инфекционных заболеваний снижают риск развития эпизодов желтухи.

Стоит помнить, что синдром Жильбера может иметь более тяжелое течение на фоне различных заболеваний печени, например алкогольной болезни печени, вирусных гепатитов.

В связи с этим должны быть приняты меры по их профилактике и своевременному лечению.

С целью профилактики основного осложнения синдрома Жильбера – желчнокаменной болезни – необходимы регулярные скрининговые обследования с проведением биохимического анализа крови и, при необходимости, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Раннее начало консервативной терапии при появлении первых признаков сгущения желчи может предупредить образование камней в желчных путях и избавить от операции по поводу их удаления.

Источники:

  1. Клинический протокол диагностики и лечения синдрома Жильбера. Министерство здравоохранения РК. 2014.
  2. Детские болезни: Учебник для вузов / под ред. Н.П. Шабалова. – в 2 т. – 2015.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет

Синдром Жильбера

Синдром Жильбера (СЖ) - это состояние, характеризующееся повышением уровня свободного билирубина в сыворотке крови. Встречается с частотой 3-10% в разных популяциях и занимает первое место по частоте среди наследственных функциональных гипербилирубинемий. Причина - наследственно обусловленный дефект фермента глюкуронилтрансферазы, который находится в печеночной клетке и "отвечает" за связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в связанный билирубин. Заболевание выявляется преимущественно в детском или юношеском возрасте. Наиболее часто отмечаются: непостоянное желтушное окрашивание склер, слизистой оболочки полости рта, кожных покровов; слабость, повышенная утомляемость; дискомфорт и незначительные боли в правом подреберье. При биохимическом исследовании крови обращает на себя внимание повышение общего билирубина за счет непрямой фракции; остальные печеночные пробы, как правило, не изменены. Заболевание дифференцируют, в первую очередь, с гепатитом (вирусным, лекарственным и др.) и гемолитической анемией, а также с другими заболеваниями печени.

Повышение уровня билирубина при синдроме Жильбера провоцируется значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками, пищевыми погрешностями, голоданием, приемом некоторых медикаментов, инфекционными заболеваниями (вирусный гепатит - нередко заболевание возникает после него, грипп, ОРВИ, кишечные инфекции и др.). Поэтому основное значение в лечении имеет соблюдение режима (труда, питания, отдыха), а не прием каких-либо медикаментов. Пациентам противопоказаны профессиональные занятия спортом. Если билирубин нерезко повышен (например, в 2 раза), то необходимости его "понижать" нет. Если повышение билирубина более выражено и сопровождается слабостью и плохим самочувствием, то по рекомендации врача назначаются препараты, активирующие глюкуронилтрансферазу.

При планировании беременности (независимо от того, кто болен - муж или жена) необходима консультация медицинского генетика для оценки риска возникновения заболевания у потомства. 
Заболевание отличается хорошим прогнозом, но требует соблюдения диеты и некоторых других разумных ограничений. Следует иметь ввиду наследственный характер заболевания. 
Наиболее частым генетическим дефектом при СЖ является динуклеотидная инсерция в области ТА повтора в промоторе гена UGT1A1 в гомо- или гетерозиготном состояниях. Шесть ТА повторов А(ТА)6ТАА в промоторе соответствуют нормальной функциональной активности фермента УДФ-ГТ1; увеличение числа ТА повторов до семи в гомозиготном состоянии приводит к снижению функциональной активности УДФ-ГТ1 примерно на 30%, обуславливая гипербилирубинемию. В связи с тем, что УДФ-ГТ1 принимает участие в метаболизме некоторых лекарственных препаратов, у лиц, с наличием инсерции в гомо- или гетерозиготном состоянии в промоторе гена UGT1A1, возможна манифестация СЖ с развитием токсических реакций при приеме лекарств.

В связи с высокой частотой СЖ в популяции рекомендуется проведение генетического анализа перед началом лечения с использованием лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическими эффектами. В молекулярно-генетической лаборатории проводится прямая ДНК-диагностика синдрома Жильбера посредством анализа промоторной области гена UGT1A1.

Результаты молекулярно-генетического анализа (ДНК диагностики) действительны всю жизнь их можно провести однократно.

этиология, симптомы, диагностика, способы лечения

В данной статье мы расскажем о наследственном заболевании печени – синдроме Жильбера, также именуемым в медицинской литературе, как конституциональная печеночная дисфункция, семейная негемолитическая желтуха, простая семейная холемия и идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия. Причиной к написанию этой статьи послужило недавнее обнаружение синдрома Жильбера у одного из сотрудников нашей компании, нежелательные проявления которого он успешно контролирует. Но об этом позже.

Синдром Жильбера: этиология, симптоматика, диагностика

Синдром Жильбера – наследственное заболевание печени, при котором в крови пациента накапливается пигмент билирубин. У здоровых людей билирубин, продукт расщепления гемоглобина, перерабатывается печенью и выводится из организма естественным путем. При синдроме Жильбера в организме нарушаются процессы захвата, транспорта или коньюгации (обезвреживания) билирубина в гепатоцитах. Причиной этому является мутация гена и возникающий из-за нее дефект фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (УДФГТ), ответственного за вышеназванные процессы.

Симптоматика

Первые симптомы болезни обычно проявляются в 20-30 лет, при этом по статистике у мужчин данное заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у женщин. Заболевание остается на всю жизнь, однако, 30% больных не ощущают его, а при соблюдении режима и правильном питании купировать проявления болезни не очень тяжело. Для синдрома Жильбера свойственно:

  • Небольшое повышение уровня непрямого билирубина в крови
  • Снижение активности фермента УДФГТ на 70% и больше
  • Снижение высокого уровня билирубина под влиянием фенобарбитала
  • Отсутствие иных функциональных или анатомических изменений печени
  • Образование билирубинатных камней в желчном пузыре или желчных протоках.

 Проявляться синдром Жильбера может следующими путями:

  • Быстрая утомляемость
  • Частые головокружения, чувство слабости
  • Приступы бессонницы, нарушения сна
  • Ноющая боль или дискомфорт в правом подреберье
  • Пожелтение склер различной степени, в редких случаях – проявление желтого оттенка на коже
  • Реже больные жалуются на проблемы с пищеварением: горечь во рту, изжога, отрыжка, потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, нарушения стула, вздутие, ощущение переполненности желудка.

Диагностика

Если у врача после сбора анамнеза и проведения осмотра появилось подозрение на синдром Жильбера, то пациенту назначают проведение ряда лабораторных и аппаратных исследований:

  • Общий анализ крови – у здоровых людей нормой считаются показатели 5,1-17,1 мкмоль/л для общего билирубина; 1,7—5,1 мкмоль/л для прямого; 3,4-12 мкмоль/л для непрямого билирубина. Для людей с синдромом Жильбера оптимальным показателем общего билирубина является значение 21-24 мкмоль/л
  • Общий анализ мочи с определением билирубина
  • Копрограмма с определением стеркобилина
  • Проба с голоданием – одним из признаков синдром Жильбера является увеличение показателя общего билирубина на фоне голодания (на протяжении 48 часов пациент потребляет не более 400 ккал/сутки). Проба будет считаться положительной, если билирубин увеличится на 50-100%
  • Реже в условиях стационара применяют пробы с фенобарбиталом и с никотиновой кислотой: организм больного синдромом Жильбера реагирует повышением билирубина на никотиновую кислоту и, наборот, понижением на фенобарбитал.
  • Анализ ДНК гена УДФГТ на наличие мутаций
  • УЗИ органов брюшной полости
  • При наличии показаний назначаются дополнительные исследования: на протромбиновое время, на маркеры вирусов гепатита B, C, D, бромсульфалеиновая проба, биопсия печени и др.

Теперь, после того как вы получили некоторое представление о синдроме Жильбера, мы поделимся историей нашего коллеги.

История болезни Алексея

Пациент Алексей О., 27 лет. В сентябре 2015 года был поставлен диагноз «синдром Жильбера», на момент обследования показатель общего билирубина составлял 70 мкмоль/л.

Лечащий врач назначил: «Гептрал» 800 мг (внутривенно капельно, на 200 мл физраствора) – 10 дней, «Гептрал» 400 мг по 2 таблетки утром после еды – 10 дней, далее 1 таблетка – 10 дней, «Урсофальк» – 2 капсулы 3 раза в день после еды, питание по диете №5 с исключением острой, копченой, жирной пищи, газированных напитков, кофе, томатов, уксуса, баранины, грибов, желтков и порекомендовал пить желчегонные чаи и сборы.

В течение первого месяца после постановки диагноза, Алексей соблюдал диету, исключающую сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной, жареные блюда, тугоплавкие жиры и продукты с высоким содержанием пурина и холестерина. С другой стороны, упор в питании был сделан на приеме овощей, некислых ягод и фруктов, круп, супов, молочных продуктов, нежирного мяса (куриное филе, индейка, телятина) и рыбы. Подобный рацион питания стимулировал усиление желчегонного действия, нормализовал перистальтику кишечника и поспособствовал выведению из организма холестерина. В результате, спустя месяц диеты и медикаментозного лечения в домашних условиях, уровень билирубина опустился до показателя 60 мкмоль/л.

Повторный курс медикаментозного лечения был рекомендован для повторения с периодичностью в полгода. Но весьма дорогостоящие капельницы весной и осенью 2016 года не принесли желаемого результата, поэтому было принято решение попробовать санаторное лечение в качестве альтернативы медикаментозному.

Следующим этапом в лечении стала поездка на 10 дней в декабре 2017 года в санаторий «Vytautas mineral SPA» в Бирштонасе (Литва). На протяжении всего срока пребывания в Литве, Алексей продолжал соблюдать диету, проходил питьевой курс минеральной воды «Витаутас» и вел активный образ жизни: много гулял, бегал, выполнял различные упражнения.За 10 дней, проведенных в санатории, общий билирубин в крови снизился до 47 мкмоль/л. Для справки: минеральная вода «Витаутас» насыщена натрием, бромом, калием, кальцием, магнием, сульфатами, хлоридами и гидрокарбонатами. Вода «Витаутас» нормализует кислотность и процесс выделения желудочного сока, улучшает работу желудка. При заболеваниях печени вода помогает тем, что стимулирует образование желчи и ее отток в 12-перстную кишку, улучшает биофизические свойства и химический состав желчи.

Следующие 2 месяца Алексей провел дома, продолжая питаться в соответствии с диетой №5, пил чаи, лекарственные отвары. Строгое соблюдение режима позволило сохранить к середине февраля билирубин на уровне 47 мкмоль/л.

Завершающим этапом длительного лечебного курса стала поездка в феврале в Карловы Вары. На протяжении 21 дня Алексей проживал в санатории «Pavlov», продолжал питаться по диете № 5, активно гулял и бегал и трижды в день пил минеральную воду из источника №6 – «Мельничного» или «Млынского» источника. Итогом стало снижение уровня билирубина до уровня 27 мкмоль/л, что при норме 24 мкмоль/л является прекрасным результатом.

Подводя итоги, стоит сказать, что люди с синдромом Жильбера практически здоровы и в случае своевременного обнаружения, а также при соблюдении режима ведут нормальный образ жизни. Несмотря на то, что гипербилирубинемия сопровождает больных всю жизнь, она не влияет на сокращение продолжительности жизни, но если запустить болезнь, то могут развиться холелитиаз, психосоматические расстройства, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, иногда возникают дуоденальные язвы. При обнаружении первых симптомов незамедлительно обращайтесь к врачу, а если диагноз подтвердится, то строго следуйте рекомендациям врача и сможете быстро вернуться к привычному образу жизни. Помните, что болезнь поддается санаторно-курортному лечению. Желаем здоровья!

Синдром Жильбера

Около 5  % жителей России страдает синдромом Жильбера. Это состояние проявляется неспецифическими симптомами: болями в животе, расстройствами пищеварения (тошнотой, отрыжкой, запорами, диареей), усталостью, общим недомоганием, тревожностью, иногда легкой желтушностью кожи и склер. Причина синдрома Жильбера – снижение активности фермента уридинфосфатглюкуронилтрансферазы, из-за которого повышается концентрация билирубина в крови. Его своевременная диагностика позволяет дифференцировать диагноз с тяжелыми заболеваниями печени и крови, вовремя ограничить прием препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, скорректировать свой образ жизни до полного исчезновения дискомфорта, вызываемого гипербилирубинемией.

Самый быстрый способ выявления синдрома Жильбера – прямая ДНК-диагностика, заключающаяся в определении числа (TA)-повторов в гене UGT1A1 – уридинфосфатглюкуронилтрансферазы. Увеличение количества этих повторов – обязательное условие возникновения синдрома Жильбера. Лечения в большинстве случаев не требуется. Главной профилактикой развития клинических симптомов является избегание провоцирующих факторов.

Русские синонимы

Доброкачественная гипербилирубинемия, ювенильная перемежающаяся желтуха.

Английские синонимы

OMIM #143500, Gilbertsyndrome, Hyperbilirubinemia.

Симптомы

Основные симптомы: повышение уровня билирубина и желтуха, которая может быть разной степени выраженности (от легкой желтушности склер до выраженной желтушности кожи и слизистых оболочек)

Астенические явления: повышенная утомляемость, слабость, нарушения сна.

Другие возможные проявления: тяжесть в правом подреберье, тошнота, изжога, неспецифические боли в животе, реже пигментные пятна на теле, лице.

Общая информация о заболевании

Синдром Жильбера встречается в среднем у 5  % населения. Это наследственное заболевание, характеризующееся эпизодами желтухи, которое развивается вследствие повышения непрямого билирубина в сыворотке крови. В основе синдрома Жильбера – снижение функциональной активности фермента печени – уридинфосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). При распаде эритроцитов выделяется непрямой билирубин, который затем поступает в кровь и в норме в гепатоцитах (клетках печени) связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФГТ. При недостаточности данного фермента нарушается захват билирубина и его конъюгация, что приводит к повышению уровня билирубина и его накоплению в тканях – этим объясняется желтушность.

Фермент УДФГТ кодируется геном UGT 1A1. Мутация в промоторной области гена UGT 1A1 характеризуется увеличением количества (ТА)-повторов (в норме их число не превышает 6). Если их становится 7 в гомозиготном или гетерозиготном состоянии, функциональная активность фермента УДФГТ снижается – это обязательное условие для возникновения синдрома Жильбера. У гомозиготных носителей мутации заболевание характеризуется более высоким уровнем билирубина и выраженными клиническими проявлениями. У гетерозиготных носителей преобладает латентная форма, проявляющаяся, как правило, в возрастании уровня билирубина.

Заболевание может проявляться в разном возрасте, у мальчиков чаще в подростковом. В большинстве случаев клинические симптомы возникают после перенесенного острого заболевания, в основном вирусной этиологии, после эмоциональной или физической нагрузки, употребления алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ. Также желтуха может быть спровоцирована такими факторами, как голодание, солнечное облечение, нарушения питания (употребление жирных, консервированных продуктов с избыточным количеством специй).

Типичным проявлением болезни Жильбера является желтуха. Наблюдаются также астеновегетативные расстройства: слабость, нарушения сна, повышенная утомляемость. При длительно текущей гипербилирубинемии бывают депрессии. Также характерны диспептические явления и тяжесть в правом подреберье. Редко под влиянием света появляется тенденция к пигментации кожных покровов. По некоторым данным, синдром Жильбера сочетается с дискинезией желчевыводящих путей.

Гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина) чаще всего составляет не более 100 ммоль/л с преобладанием непрямой фракции. Остальные печеночные пробы, как правило, не изменены.

Часто отмечается бессимптомное течение, когда синдром Жильбера может обнаруживаться при случайно выявленных отклонениях в биохимическом анализе крови (показатель билирубина).

Кто в группе риска?

Люди, имеющие близких родственников с диагностированным синдромом Жильбера.

Диагностика

  • Определение уровня общего билирубина и его фракций.
  • Генетическая диагностика.Самый быстрый способ выявить синдром Жильбера – прямой ДНК-анализ, заключающийся в определении числа (TA)-повторов в гене UGT1A1.
  • Узи печени и желчного пузыря.

Лечение

Как правило, синдром Жильбера не требует лечения. При клинических проявлениях необходимо избегать провоцирующие факторы риска: значительные физические нагрузки, обезвоживание, голодание, злоупотребление алкоголем. Пациентам с синдромом Жильбера не рекомендуется прием препаратов, в метаболизме которых участвует фермент УДФГТ, так как возможно развитие гепатокосических реакций. Лекарственные препараты назначает врач по показаниям, оценивая соотношение польза-риск, в зависимости от наличия эпизодов желтухи, уровня билирубина. При обострении синдрома Жильбера рекомендуется придерживаться диеты № 5 по Певзнеру, а из лекарственной терапии в основном используют фенобарбитал. Также в терапии могут применяться гепатопротекторы, они назначаются курсом.

Профилактика

Своевременная диагностика синдрома Жильбера позволяет отличить его от других заболеваний печени и крови, вовремя ограничить прием препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, скорректировать образ жизни пациента до полного исчезновения дискомфорта, вызываемого гипербилирубинемией.

Рекомендуемые анализы

Синдром Жильбера - лечение и симптомы болезни | Сдать анализ на синдром Жильбера по низкой цене

Синдром Жильбера - врожденное заболевание печени, основным проявлением которого является гипербилирубиномия преимущественно за счет неконъюгированного (свободного) непрямого билирубина, желтуха, накопление в гепатоцитах пигмента липофусцина.

Болезнь Жильбера описана в 1900 г. под названием «простая семейная холемия», доброкачественная семейная негемолитическая гипербилирубиномия, наследственная энзимопатия. Передается по аутосомно-доминантному типу.

Интерес к этой болезни обусловлен тем, что она встречается не так редко, как предполагалось ранее. В различных регионах частота встречаемости синдрома Жильбера составляет от 5 до 11% в популяции. В связи с этим  синдром Жильбера необходимо включать в программу диагностического скрининга у больных с гипербилирубиномией. Мужчины страдают синдрмом Жильбера в 10 раз чаще женщин.

Клиническая симптоматика (симптомы)

В основе патогенеза болезни Жильбера лежит нарушение захвата, транспорта или конъюгации билирубина в гепатоцитах, связанное с генетически обусловленным  дефектом микросомного фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), при участии которого в микросомах цитоплазматической сети происходит связывание билирубина с глюкуроновой кислотой. Из-за недостаточной активности УДФГТ печень может полностью терять способность конъюгировать (обезвреживать) билирубин

В патогенезе заболевания, кроме того, важную роль играет нарушение транспортной функции белков, доставляющих билирубин к микросомам гепатоцита.

Как правило, заболевание проявляется в подростковом возрасте и продолжается в течение всей жизни. Около 30% больных не предъявляют никаких жалоб. Длительное время оно может протекать латентно, не сопровождаться изменением цвета кожи и склер, заметных для пациента и родственников. В большинстве случаев синдром бывает случайной находкой при обследовании больного по поводу других заболеваний.

Обычно заболевание протекает триадой симптомов:

  1. перемежающаяся желтуха – гипербилирубиномия обусловлена преимущественно повышением уровня неконъюгированного билирубина;
  2. астеноневротические симптомы;
  3. абдоминальные боли и диспепсические нарушения.

Для клиники заболевания типична легкая иктеричность склер, желтушное окрашивание кожи. Появление желтухи провоцируется влиянием самых разнообразных факторов: нервного и физического напряжения, острых простудных заболеваний, приема некоторых препаратов, острой, жареной пищи, а также голодания. Отмечается непереносимость алкогольных напитков.

Кроме того, необходимо учитывать, что из-за сниженной активности микросомных ферментов печени проявляется токсическое действие метаболитов парацетамола, образующихся в системе цитохрома Р-450.

Больные часто могут жаловаться на тяжесть, постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отрыжку, чередование запоров и поносов. В связи с увеличением концентрации в крови свободного билирубина могут появляться симптомы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головной болью, реже – нарушением сна.

Прогноз благоприятный. Однако при длительном течении заболевания нередко развивается желчнокаменная болезнь, обнаруживаются дуоденальные язвы. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом. Селезенка у большинства больных нормальных размеров. Общий анализ крови: в 30% случаев выявляется увеличение содержания гемоглобина (свыше 160 г/л), эритроцитоз, уменьшенная СОЭ. Моча остается обычной окраски, не содержит билирубин, иногда обнаруживаются следы уробилиногена. Активность цитолитических ферментов сыворотки крови в период ремиссии остается нормальной. В период обострения заболевания их активность может незначительно увеличиваться. Кал обесцвечен, иногда слабо окрашен за счет стеркобилина.

Течение болезни Жильбера длительное, волнообразное. С течением времени она может трансформироваться в хронический персистирующий гепатит.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови; общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина; копрограмма с определением стеркобилина. Общий анализ крови при синдроме Жильбера, как правило остается без изменений.

Исследуют биохимические показатели: содержание билирубина и его фракций, холестерина, активность АЛТ, АСТ, ГГТ, определяют наличие маркеров  вирусных инфекции - гепатит В,  гепатит С и гепатит G. Для болезни Жильбера характерно увеличение  уровня свободной фракции  билирубина. Прямой генетический анализ позволяет выявить полиморфизм генов, ответственных за клинические проявления синдрома Жильбера.

Инструментальное обследование

Для детально диагностики болезни Жильбера проводят УЗИ органов брюшной полости, в сомнительных случаях пункционную биопсию печени. В биоптатах печени больных синдромом Жильбера выявляется нормальная морфологическая картина при значительном накоплении в гепатоцитах липофусцина.

Болезнь Жильбера: лечение

Синдром Жильбера не является поводом для назначения какого-либо специфического лечения. Рекомендуется полноценное, калорийное питание с достаточным содержанием жиров. Запрещается употребление алкоголя, следует избегать эмоциональных и физических перегрузок, приема лекарственных препаратов, способных индуцировать желтуху.
При частых эпизодах гипербилирубиномии  для лечения больных с синдромом Жильбера применяют фенобарбитал, который назначают по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день в течение 1-2 недели. Обычно через 7-10 дней уровень билирубина в крови снижается до нормы.

Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– В нашей секции «Гепатология» профессор Рейзис Анна Романовна. Синдром Жильбера.

Обычно очень много вопросов вызывает.

«Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия».

Ара Романовна Рейзис, профессор, доктор медицинских наук:

– Дорогие коллеги.

Существуют заболевания, которые сквозной линией проходят через всю жизнь человека – от детства и отрочества до самых преклонных лет. На этом пути попадают в поле зрения врачей самых разных специальностей, очень широкого круга врачей. Важно, чтобы этот широкий круг был в курсе того нового, что происходит в наших представлениях об этом заболевании.

К таким заболеваниям относится синдром Жильбера (СЖ). С тех пор как в 1901-м году Августин Жильбер описал этот синдром, прошло более века. За это время появилось много нового в наших представлениях об этом заболевании. Именно в аспекте этого нового мне и хочется сегодня представить эту патологию.

С институтских времен мы помним, что это такое. Синдром Жильбера – то наследственное нарушение обмена билирубина, которое состоит в недостаточности его глюкуронирования (обязательного для его поступления в желчевыводящие пути) и развитии в связи с этим доброкачественной неконьюгированной гипербилирубинемии.

Мы знаем также тот набор клинических и лабораторных критериев, которые всегда лежали в основе постановки этого диагноза нами. Известно, что он выявляется в основном у подростков в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще всего в семье мы имеем некие данные о наследственной семейной предрасположенности к этому синдрому.

Как правило, интенсивность желтухи небольшая. Максимум – субиктеричность кожи и иктеричность склер. Появление или усиление желтухи часто связано с интеркурентными заболеваниями или с голоданием, физическим или психоэмоциональным перенапряжением. А также с применением ряда лекарств. Особенно так называемых аглюконов, сульфамидов, группы салицилатов. Об этом мы будем говорить чуть дальше более подробно.

Чаще всего гепатомегалия отсутствует либо незначительная. В лабораторных тестах повышение билирубина в 2-5 (редко более) раз за счет преимущественно свободной фракции. При нормальной активности трансаминаз и отсутствии маркеров вирусных гепатитов и данных за гемолитическую анемию.

Такого набора клинико-лабораторных данных нам бывало достаточно, чтобы диагностировать этот синдром.

03:24

Последнее время ситуация изменилась в том смысле, что мы получили возможность объективного генетического анализа, который подтверждает или не подтверждает этот диагноз.

Стало известно генетическое лицо СЖ, которое заключается в том, что в промоторной области кодирующего фермента глюкуронил-трансферазы происходит мутация. Она заключается в ди-нуклеотивной вставке тирозин-аргинин. Эта вставка повторяется различное число раз. В зависимости от этого мы имеем либо классический вариант СЖ, либо его вариации (аллели).

Возможность объективного подтверждения этого диагноза, объективной его постановки во многом коренным образом изменила наши представления об этом синдроме. Изменила некоторые мифы, которые были достаточно устойчивы на протяжении всего века, что мы знакомы с этим синдромом.

Первое – распространенность СЖ. Считалось, что это достаточно редкое заболевание. С помощью генетического диагноза стало очевидно, что это достаточно частое заболевание. От 7% до 10% Земного шара страдают СЖ. Это каждый десятый. Для наследственного заболевания это необычайная частота.

В африканской популяции до 36%. В нашей популяции (европейской и азиатской) 2-5%. В нашей стране и в нашей популяции происходит учащение постановки этого диагноза.

(Демонстрация слайда).

Данные нашей клиники, где с СЖ мы встречаемся как с объектом дифференциальной диагностики вирусного гепатита. За 20 лет мы имеем (с 1990-х годов до нынешнего времени) рост частоты постановки этого диагноза более чем в 4 раза.

Второй миф, который уходит в прошлое с возможностью генетической постановки диагноза СЖ. Это миф о том, что СЖ – это, прежде всего, желтуха. Это совершенно необязательный симптом для СЖ. Это лишь верхушка, видимая часть айсберга. Основная часть больных СЖ не имеет желтухи или проявляет ее в каких-то особых жизненных ситуациях. Это совсем не обязательный симптом, что тоже очень важно.

07:10

Третий миф, с которым мы должны в наше время расстаться. Миф о том, что СЖ – заболевание совершенно безобидное. Мы привыкли к тому, что это так и есть. Он не ведет к фиброзированию или переходу в цирроз печени. В связи с этим он не требует нашего внимания.

На самом деле в последнее время выяснилось, что он вносит очень серьезную лепту в развитие и частоту развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) в мире. В частности, ряд исследований об этом говорит достаточно масштабно.

Генетическое исследование 2009-го года, где около двухсот пациентов с ЖКБ и около 150-ти пациентов без таковой были обследованы генетически на СЖ. Выяснилось с высокой достоверностью, что среди тех, кто имеет СЖ, существенно чаще встречается ЖКБ.

В 2010-м году появилось еще более масштабное исследование. Это мета-анализ целого ряда исследований. Оно охватывает около трех тысяч пациентов с ЖКБ и около полутора тысяч пациентов без нее. Выяснилось, что пациенты, у которых генетически подтвержден СЖ, имеют полный риск ЖКБ. Главным образом, этот привар имеют мужчины.

Женщины вообще чаще страдают ЖКБ в силу гормонального устройства, эстрогенов и так далее. Мужчины же попадают в эту категорию, главным образом, если имеют СЖ. Увеличение ЖКБ у мужчин при СЖ происходит на 21%.

Еще одно новое направление, совершенно новый аспект в наших современных представлениях о СЖ. Этот тот факт, что изучение особенностей метаболизма лекарств на фоне СЖ легло в основу возникновения совершенно нового направления в фармакологии. Так называемые фармакогенетики, которые имеют огромное значение для разработки лекарственных средств и их практического использования.

Многие лекарства, так называемые аглюконы для того, чтобы быть выведенными из организма и вообще пройти свой путь метаболизма в организме, должны также соединиться с глюкуроновой кислотой, как билирубин. Нагружают тот же самый фермент – глюкуронил-трансферазу.

Соответственно, билирубин из связи с глюкуроновой кислотой вытесняют. Нарушают его выведение в желчные канальцы, в результате чего и появляется желтуха.

10:57

При разработке и испытании целого ряда препаратов на большом контингенте пациентов фармакологи столкнулись с тем, что ряд пациентов выявляют выраженную желтуху. Это могло трактоваться как истинная гепатотоксичность препарата, что иногда бросало тень на весьма важные и перспективные препараты, существенные для соответствующей категории больных.

Работа 2011-го года показывает, как при испытании «Токсилизумаба» ("Tocilizumab") – перспективного препарата, применяемого при ревматоидном артрите, у двух пациентов был высокий подъем уровня билирубина. Когда же этих пациентов обследовали, то оказалось, что у обоих этих пациентов (и только у них из всех участвующих в испытании) оказался генотип, характерный для СЖ.

Это вывело этот препарат из под подозрения в плане истинной гепатотоксичности.

Но количество соответствующих публикаций множится. Вот еще одно указание на это. При таком заболевании как акромегалия сейчас нередко бывает устойчивость к соматостатину. Новый препарат, который при этом испытывался, показал высокую степень, высокую частоту развития желтухи. Выяснилось, что у всех этих пациентов был СЖ.

Значительно более близкий нам пример – это противовирусная терапия хронического гепатита С интерферонами с «Рибавирином» ("Ribavirin"). Такая же картина. Два пациента дали подъем уровня билирубина в 17 раз. Но оказалось, что именно у этих двух пациентов имеется СЖ. Отмена «Рибавирина» привела к нормализации билирубина. Дополнительной тени на «Рибавирин» не бросило.

До сих пор речь шла преимущественно о данных мировой литературы. Хочу привести собственные данные за 20 лет детской клиники. Мы за это время наблюдали 181-го ребенка и подростка с СЖ. Выяснилось, что очень высокий процент этих пациентов (более половины из них) имели дискинезию желчевыводящих путей со сладж-синдромом и без такового, имели развитие ЖКБ, при том, что это дети.

Но особенно важные и интересные сведения мы получили тогда, когда своих пациентов разделили на две группы, на два десятилетия: 1992 – 2000 годы и 2001 – 2010 годы. Эти десятилетия отличались тем, что на первом этапе они не получали препаратов «Урсодезоксихолиевой кислоты» ("Ursodeoxycholic acid"). Или получали по показаниям, когда мы уже имели развившуюся картину поражения билиарного тракта.

У этих пациентов нормальное состояние билиарного тракта было только у 11,8% детей. У 76,5% имелась дискинезия желчевыводящих путей, почти у половины из них со сладж-синдромом. Почти у 12% детей уже развившаяся ЖКБ.

15:40

На втором этапе (второе десятилетие) 105 пациентов. Уже начиная с первых шагов, как только ставился диагноз СЖ, проводили превентивные курсы «Урсодезоксихолиевой кислоты» (УДХК) два раза в год в виде препарата «Урсосан» ("Ursosan"), с которым мы работаем уже много лет.

Результаты. У этих пациентов почти в 65% случаев нормальное состояние билиарного тракта. Количество больных с ЖКБ сократилось в 4,5 раза (до 2,8%).

Это говорит о том, что все-таки СЖ заслуживает нашего внимания и некоторого терапевтического воздействия. Оно направлено на снижение общего уровня билирубина, как непрямого, свободного для уменьшения общей интоксикации (поскольку непрямой билирубин токсичен для нервной системы). А также снижение прямого связанного билирубина для предотвращения поражений билиарного тракта.

Что мы для этого сегодня имеем. В плане снижения уровня непрямого билирубина по-прежнему применяется препарат «Фенобарбитал» ("Phenobarbital"). Известно, что он имеет некую способность повышения активности глюкуранил-трансфераз. Благодаря этому в какой-то степени снижается уровень непрямой гипербилирубинемии и уменьшается интоксикация, влияние на центральную нервную систему (ЦНС).

Для того чтобы уменьшить или предотвратить поражение билиарного тракта, мы считаем правильным применение УДХК («Урсосан», в частности). Она, по нашим данным, существенно уменьшает или даже предотвращает осложнения со стороны билиарного тракта, включая ЖКБ.

18:17

(Демонстрация слайда).

Здесь есть стрелочка от УДХК к уменьшению влияния на ЦНС. Нам попались на глаза любопытные данные пока экспериментальных исследований. Они говорят о том, что УДХК способна уменьшить чувствительность нервных клеток к поражающему действию непрямого билирубина.

Культура нервных клеток крысы (астроциты и нейроны) инкубировались с непрямым билирубином или с непрямым билирубином в присутствии УДХК. В случае инкубации моно имелось повышение апоптоза в 4-7 раз в этих клетках.

В случае, когда они инкубировались непрямым билирубином в присутствии УДХК, шла существенная защита (60%). Снижение уровня апоптоза менее 7%.

Таким образом, лечение СЖ на сегодня, как нам представляется, что должно в себе содержать. Что касается диетических ограничений, то они могут быть связаны только с возможной фолий-патией и носить такой характер. Достаточно строгими они быть не должны, но в порядке здорового образа жизни.

Что касается второго пункта – режим щажения – он очень важен. Пациенты должны об этом хорошо знать. Физическое и психоэмоциональное перенапряжение чрезвычайно неблагоприятно и напрямую приведет к пожелтению.

Очень важным пунктом является медикаментозное щажение – минимизация лекарственных воздействий по всем направлениям. В первую очередь, это касается глюкокортикостероидов, которые являются прямыми аглюконами. Салицилаты – вся группа. Сульфаниламиды. «Диакарб» ("Diacarb"), достаточно часто применяющийся. «Ментол» ("Меnthоlum") и целый ряд других препаратов.

Вообще на знамени пациента с СЖ должно быть написано: «Минимизация лекарственных воздействий».

Что касается лекарственной терапии самого синдрома, то «Фенобарбиталом» в возрастной дозировке пользуются только в случаях высокого подъема билирубина (выше пяти и более норм). При меньшем уровне подъема билирубина – «Валокордин» ("Valocordin"), который в малых количествах содержит фенобарбитал. У детишек или подростков 1 капля на год жизни, 20 – 30 капель у взрослых 3 раза в сутки.

Что касается УДХК, то 10 – 12 мг на килограмм в сутки. Профилактические курсы по 3 месяца (весна-осень) ежегодно полезны и, как я показала на нашем опыте, достаточно эффективны в плане профилактики поражения желчевыводящих путей и ЖКБ.

Показано при повышении прямого билирубина до его нормализации. При возникновении дискинезии желчевыводящих путей со сладж-синдромом до их ликвидации и 1-2 месяца после для удержания полученного.

22:24

Таким образом, СЖ – это наследственное нарушение билирубинного обмена, своевременное распознавание и коррекция которого имеет существенное значение, как для пациента, так и для популяции в целом.

Современный этап развития медицины, сделавший возможным объективное подтверждение диагноза СЖ генетическими методами, ставит его диагностику на новую ступень.

Доброкачественность синдрома, состоящая в отсутствии фиброзирования и исхода в цирроз печени, не исключает таких неблагоприятных последствий, как заболевания билиарного тракта, вплоть до ЖКБ.

Последнее. Для профилактики и лечения этих неблагоприятных последствий целесообразно применение УДХК, в частности «Урсосана».

Благодарю за внимание.

Какова роль визуализационных исследований в диагностике синдрома Жильбера?

Автор

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H Профессор педиатрии, консультант по детской гастроэнтерологии, гепатологии и клиническому питанию, Медицинский факультет Университета Иордании, Иордания

Хишам Назер, MBBCh, FRCP, DTM & H является членом следующих медицинских общества: Американская ассоциация врачей-лидеров, Королевский колледж педиатрии и здоровья детей, Королевский колледж хирургов в Ирландии, Королевское общество тропической медицины и гигиены, Королевский колледж врачей и хирургов Соединенного Королевства

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Шоукат Башир, доктор медицины Доцент, кафедра медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия

Шоукат Башир, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мануп С. Бутани, доктор медицины Профессор, содиректор Центра эндоскопических исследований, обучения и инноваций (CERTAIN), директор Центра эндоскопического ультразвука, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Медицинское отделение Техасского университета; Директор отдела эндоскопических исследований и разработок, Онкологический центр Андерсона Техасского университета

Мануп С. Бутани, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского института ультразвука в медицине и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джек Брэгг, DO Доцент кафедры клинической медицины Медицинского факультета Университета Миссури

Джек Брэгг, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа остеопатических терапевтов и Американской остеопатической ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Annie T Chemmanur, MD Лечащий врач, Медицинский центр Метровест и Мемориальная больница Массачусетского университета, кампус Мальборо

Энни Т. Чемманур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей - Американского общества внутренней медицины, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Массачусетского медицинского общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кармен Каффари, доктор медицины Доцент кафедры педиатрии, отделение гастроэнтерологии / питания, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Кармен Каффари, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания и Королевского колледжа врачей и хирургов Канады

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Гаутам Дехадрай, доктор медицины Заведующий отделением, начальник отделения отделения интервенционной радиологии, Норманская региональная больница

Гаутам Дехадрай, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Медицинского совета Индии и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джаянт Деодхар, доктор медицины Доцент педиатрии, Медицинский колледж Би Джей, Индия; Почетный консультант отделения педиатрии и неонатологии, Мемориальный госпиталь короля Эдуарда, Индия

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ширли Донельсон, директор программы MD , доцент, кафедра внутренней медицины, отделение болезней органов пищеварения, Медицинская школа Университета Миссисипи

Ширли Донельсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Миссисипи

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сандип Мукерджи, MB, BCh, MPH, FRCPC Доцент, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Университета Небраски; Консультанты отделения гастроэнтерологии и гепатологии Медицинского центра по делам ветеранов

Раскрытие информации: Merck Honoraria Выступление и обучение; Членство в Правлении гонорара Ikaria Pharmaceuticals

Дена Назер, доктор медицины Медицинский директор Центра защиты детей Детской больницы Мичигана; Доцент, Государственный университет Уэйна

Дена Назер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Амбулаторная педиатрическая ассоциация, Американская академия педиатрии, Американское профессиональное общество по борьбе с жестоким обращением с детьми и Helfer Society

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Mohamed Othman, MD Врач-резидент, Отделение внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Нури Озден, доктор медицины Доцент кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Мехарри

Нури Озден, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид А. Пикколи, доктор медицины Заведующий отделением детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Детская больница Филадельфии; Профессор Медицинского факультета Пенсильванского университета

Дэвид А. Пикколи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Североамериканского общества детской гастроэнтерологии и питания

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алессио Пигацци, доктор медицинских наук , доктор медицинских наук, руководитель программы минимально инвазивной хирургии, отделение хирургии, отделение общей онкологической хирургии, Национальный медицинский центр «Город надежды»

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Гастроэнтеролог, Фонд клиники Окснера; Младший научный сотрудник Института респираторных исследований Лавлейс; Главный редактор Интернет-журнала гастероэнтерологии; Редакционный совет, Signal Transduction Insights; Редакционная коллегия Интернет-журнала эпидемиологии; Редакционная коллегия, Письмо с обзором эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Жанетт Дж. Смит, доктор медицинских наук , научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский факультет Университета Коннектикута

Джанетт Дж. Смит, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американской ассоциации общественного здравоохранения

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джордж И Ву, доктор медицины, доктор философии Профессор, кафедра медицины, директор секции гепатологии, кафедра исследований гепатита Германа Лопата, медицинский факультет Университета Коннектикута

Джордж И Ву, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества клинических исследований и Ассоциации американских врачей

Раскрытие информации: Гонорар Springer за консультационные услуги Консультации; Гонорар Gilead Consulting Членство в экспертной комиссии; Vertex Honoraria Выступление и обучение; Bristol-Myers Squibb Honoraria Выступление и преподавание; Членство в комиссии Springer Royalty Review; Merck Honoraria Выступление и обучение

aromatic% 20oil% 20massage - определение английского языка, грамматика, произношение, синонимы и примеры

Вино и / или свежее виноградное сусло с ферментацией, остановленной добавлением спирта, используемое для приготовления ароматизированного вина , должно присутствовать в готовом продукте в количестве не менее 75%.

ЕврЛекс-2

Вина, используемые при приготовлении ароматизированного напитка на винной основе , должны присутствовать в готовом продукте в количестве не менее 50%.

ЕврЛекс-2

2205 || Вермут и прочие вина из свежего винограда, ароматизированные растительными или ароматическими веществами

ЕврЛекс-2

Была также представлена ​​информация о наблюдаемых осаждениях тяжелых металлов (кадмия и хрома), азота и полициклических ароматических углеводородов во мхах.

UN-2

Ключевые слова: ароматических соединений, кофермент А-лигаза, анаэробные микроорганизмы.

Гига-френ

Этот поток, вероятно, будет содержать 5 мас. % или более из 4-6-членных конденсированных циклов ароматических углеводородов.)

ЕврЛекс-2

Описан способ выполнения нитрования ароматических соединений, содержащих амино- или гидрокси-функцию, в диапазоне мкг.

спрингер

Основными составляющими внешней оболочки являются алкилрезорцины, состоящие из длинных алифатических цепей и ароматических колец.

WikiMatrix

Настоящее изобретение относится к интегрированному способу превращения сырой нефти в нефтехимические продукты, включающему перегонку сырой нефти, раскрытие ароматического кольца и синтез олефинов, который включает обработку углеводородного сырья ароматическим раскрытием кольца для получения СНГ и обработку СНГ. производится в интегрированном процессе синтеза олефинов.

патенты-wipo

(3) Директива 2005/69 / EC Европейского парламента и Совета от 16 ноября 2005 г., в 27-й раз вносящая поправки в Директиву Совета 76/769 / EEC о сближении законов, постановлений и административных положений государств-членов, касающихся ограничения на маркетинг и использование определенных опасных веществ и препаратов (полициклические ароматические углеводороды в маслах для наполнения и шинах) (OJ L 323, 9.12.2005, с. 51).

ЕврЛекс-2

Показано, что они, а также псевдоптерозины и их производные и пренилированные ароматические структурные имитаторы псевдоптерозинов / псевдоптероксазолов проявляют антибактериальную активность, в том числе против нереплицирующихся микобактерий, при этом некоторые из них не проявляют токсичности или обладают ограниченной токсичностью в отношении клеток млекопитающих.

патенты-wipo

Выход требуемых энантиомеров может быть увеличен за счет трансформированного рацемического разделения, диастереомерная соль осаждается, когда нежелательный энантиомер рацемизируется в присутствии (гетеро) ароматических альдегидов.

патенты-wipo

Тяжелая нафта - это продукт, который используется в качестве сырья в процессах нефтепереработки и в производстве очень широкого спектра химических продуктов, а не только при производстве ароматических углеводородов .

ЕврЛекс-2

ПРОЦЕСС ПОЛУЧЕНИЯ $ g (a) -OLEFIN / AROMATIC VINYL COPOLYMER

патенты-wipo

Венгрия не хочет, чтобы кто-то путал сухое и ароматное итальянское Tocai Friulano (которое само по себе является уникальным вином) с их вином под названием Tokaji.

ЛАЗЕР-википедия2

Кроме того, в способе крекируют поток углеводородов C11 + с образованием потока углеводородов C6-C10 и экстрагируют ароматических углеводородов из потока углеводородов C6-C10 с образованием потока экстракта.

патенты-wipo

Состоит в основном из ароматических с двумя кольцами, гидрогенизированных ароматических и нафтеновых соединений, их алкильных производных и алканов с числом атомов углерода преимущественно в диапазоне от C9 до C14.

ЕврЛекс-2

Пробелы в деятельности, которые необходимо было быстро заполнить: химический состав ТЧ, полициклические ароматические углеводороды , летучие органические соединения, диоксины, ртуть по секторам, полулетучие соединения, которые привели к образованию вторичных аэрозолей, методики расчета неучтенных выбросов , исторические наборы выбросов и информация, относящаяся к выбросам в других средах;

UN-2

представляет собой аминокислотный остаток с ароматической или алифатической боковой цепью, A¿4?

патенты-wipo

Центр исследований международного развития> Исследовательские программы и проекты IDRC> Другие корпоративные проекты и сайты> Программа по лекарственным и ароматическим растениям в Азии> Связанные веб-сайты français

Гига-френ

Кроме того, способ включает обработку потока нафты C6-C10 и потока экстракта в комплексе ароматических углеводородов с образованием выбранных ароматических продуктов .

патенты-wipo

Способ получения ароматических солей диазония

патенты-wipo

ароматизированный напиток на винной основе , полученный путем смешивания вина, полувино игристого вина или полувидного вина с добавлением СО2 с игристым вином или игристого вина с добавлением СО2, и добавления натуральных веществ лимона или их экстрактов, вкус которых должен преобладающий.

ЕврЛекс-2

Он состоит преимущественно из алифатических, алициклических и ароматических углеводородов.

ЕврЛекс-2

Герметик или клей получают с использованием полиола и, возможно, эпоксидного силана и / или соединения меламина в основном компоненте композиции; и форполимерный продукт реакции, включающий остатки ксиленола или ксиленола и дополнительного полиола, и полимерный изоцианат, ароматический диизоцианат или полимерный изоцианат и ароматический диизоцианат , и необязательно эпоксисилан и / или соединение меламина. в активаторном компоненте рецептуры.

патенты-wipo

DNB, Katalog der Deutschen Nationalbibliothek

Андере Намен Лафайет, Мари-Жозеф Поль Ив Рош Гилбер ДюМотье де
Ла Файет, Мари Джозеф Поль Ив Рош Жильбер ДюМотье де
Лафайет, генерал
Ла Файет, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош-Жильбер ДюМотье де
Ла Ж. de
Lafaiet, Zhil'ber de Mot'e de
Lafaiet, Mari Zhozef Pol 'Iv Rok Zhil'ber diu Mot'e de
La Fayette, Joseph M.de
Fayette, Marie J. de la
Motier, Marie J.
Du Motier de la Fayette, Gilbert
Du Mortier de la Fayette, Marie J.
La Fayette, Gilbert de
La Fayette, Marie-Joseph-Paul-Roch -Ив-Жильбер де
Дю Мотье, Мари Дж.
Лафайет, Мари Жан Поль Рош Ив Жильбер Мотье де
Лафайет, Мари Жан Поль де
Ла Файет, Жильбер ДюМотье
Ла Файет, Жильбер Д.
Ла Файет, Мари-Жозеф P.
La Fayette, Marie-Joseph Paul-Roch-Yves-Gilbert DuMotier
La Fayette, Gilbert M.
Fayette, Gilbert DuMotier la
LaFayette, Marie-Joseph-Paul-Yves-Roch-Gilbert DuMotier de
LaFayette, Marie J. de
LaFayette, Joseph M. de
DuMotier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette, Gilbert
DuMortier de LaFayette,
LaFayette, Gilbert de
LaFayette, Marie-Joseph-Paul-Roch-Yves-Gilbert de
DuMotier, Marie J.
LaFayette, Gilbert DuMotier
LaFayette, Gilbert D.
LaFayette, Marie-Joseph P.
Marie LaFayette, Marie-Joseph P.
Marie LaFayette, Marie-Joseph P.
Marie LaFayette, Marie-Joseph P.
Marie LaFayette, Marie-Joseph P. Джозеф Поль-Рош-Ив-Жильбер ДюМотье
ЛаФайет, Гилберт М.
La Fayette, Marie Joseph Paul Yves Gilbert Motier de
La Fayette, Marie Joseph Paul Roche Ив Gilbert Du Motier
Lafayette, Marie Jean Paul Roch Ив Жильбер де
Lafayette, Marie Joseph Paul Roch Ив Гильбер
Lafayette, Marie Joseph Paul Yves Roch Gilbert Du Motier
LaFayette
LaFayette, Marie Joseph Paul Roch Yves Gilbert DuMotier de
La Fayette
LaFayette de
LaFayette, Marie Jean Paul Roch Ив Жильбер Мотье де
LaFayette, Marie Joseph Paul Roch Ивье Gilbert LaMo Yves Gilbert Motier de
La Fayette, Gilbert Du Motier
La Fayette, Gilbert Du Motier de
La Fayette, Marie-Joseph-Paul-Yves-Roch-Gilbert du Motier de
La Fayette, Marie Joseph Motier
Lafayette, Marie-Joseph -Пол-Ив-Рош-Жильбер дю Мотье де
Ла Файет, Ив-Жильбер
Дю Мотье, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош-Жильбер
Файет, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош-Жильбер дю Мотье де la
Де Ла Файет, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош-Жильбер дю Мотье,
Дю Мотье де Ла Файет, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош-Жильбер,
Мотье де Ла Файет, Мари-Жозеф-Поль-Ив-Рош -Gilbert du
De La Fayete
LaFayette, Marie Joseph Paul Yves Roch Gilbert DuMotier

Использование нитрата карбамида в гидрометаллургии урана

  • 1

    Молодкин А.К., Эллерт Г.В., Иванова О.М., Скотникова Г.А., Журн. Неорг. Хим., 1967, т. 12, вып. 4, стр. 947.

    CAS Google Scholar

  • 2

    Нараянан Кутти, Т. и Васудева Мурти, A.R., Indian J. Chem., 1973, vol. 11, вып. 3, стр. 253.

    Google Scholar

  • 3

    Островский Ю.В., Заборцев Г.М., Шпак А.А., Якобчук С.П., Александров А.Б., Хлытин А.Л., Гусев А.А., Радиохимия, 2004, т. 46, нет. 3, стр. 252. https://doi.org/10.1023/B:RACH.0000031682.39026.a3

    CAS Статья Google Scholar

  • 4

    Островский, Ю.В. и Заборцев Г.М., Вестник УГТУ-УПИ, Радиохимия, Труды II Уральской конф., Екатеринбург, 2004.

  • 5

    Островский Ю.В., Заборцев Г.М., Шпак А.А., Александров А.Б. Сайфутдинов, С.Ю., Дробязь А.И., Хлытин А.И. Патент RU № 2253161 (опубл. 27.05.2005), Бюл. Изобретения, , 2005. №2. 15.

  • 6

    Нурахметов Н.Н., Итоги науки и техники, Сер .: Физ. Хим., , 1989, вып. 4, стр. 64.

  • 7

    Жильбер Ш., Антуан Ф., Сильви Д. Патент RU № 2179761, (опубл. 20.02.2002), Бюл. Изобретения, 2002, № 2, с. 5.

  • 8

    Квекенбуш, А. Б. RU Патент. 2 061 671 (опубл. 10.06.1996), Бюл.Изобрет., , 1996, № 2, с. 16.

  • 9

    Васильев Ю.Б., Эвентов В.Л., Громыко В.А., Гададымов В.Б., Итоги науки и техники, Сер .: Электрохим., 1990, т. 31, стр. 55.

    Google Scholar

  • 10

    Химическая энциклопедия в 5 томах , т. 3: Меди сульфиды-полимерные красители (сульфиды меди – полимерные красители), Кнунянц И.Л., Зефиров Н.С., Кулов, Н.Н., Золотов, Ю.А., Кабанов, В.А., Калечиц, И.В., Колотыркин, Я.М., Коптюг, В.А., Кутепов, А.М., Малюсов, В.А., Нефедов, О.М., Тальрозе, В.Л. , Спирин А.С., Степанов Н.Ф., Шолле В.Д., Ягодин Г.А., ред., Москва: Сов. Энциклопедия, 1992.

  • 11

    Островский Ю.В., Заборцев Г.М., Александро В.А., Дробязь А.И., Сайфутдинов С.Ю., Хлытин А.Л. 2 295 168 (опубл. 10.03.2007), Бюл. Изобретения, 2007, № 2, с. 7.

  • 12

    Островский, Ю.В., Заборцев Г.М., Чапаев И.Г., Александров А.Б., Сайфутдинов С.Ю., Хлытин А.Л., Радиохимия, 2009, т. 51, нет. 1, стр. 30. https://doi.org/10.1134/S10663622093

    CAS Статья Google Scholar

  • 13

    Емельянов В.С. и Евстюхин А.И., Металлургия ядерного топлива, , М .: Атомиздат, 1968.

    . Google Scholar

  • 14

    Шевченко, В.Б., Судариков Б.Н., Технология урана, , Москва: Гос. Изд. Лит. Обл. Атомн. Науки и техн., 1961.

    Google Scholar

  • 15

    Голощапов Р.Г., Дедов Н.В., Дорда Ф.Л., Скотнова В.Н. Тезисы статей. Конф. по радиохимии, Димитровград: НИИАР, 1997.

  • 16

    Островский Ю.В., Заборцев Г.М., Жерин И.И., Островский Д.Ю., Егоров Н.Б., Альтерн. Energ. Экол., 2017, № 13–15 (225–227), с. 101.

    Google Scholar

  • 17

    Санников В.Н. и Луценко Н.И., Горн. Ж., 2017. 8, стр. 23.

    Статья Google Scholar

  • Истоки неофициального комитета Александра I по JSTOR

    Информация журнала

    Русское обозрение - многопрофильный научный журнал, посвященный истории, литературе, культуре, изобразительному искусству, кино, обществу и политике народов бывшей Российской империи и бывшего Советского Союза.Каждый выпуск содержит оригинальные исследовательские статьи авторитетных и начинающих ученых, а также а также обзоры широкого круга новых публикаций. «Русское обозрение», основанное в 1941 году, является летописью. продолжающейся эволюции области русских / советских исследований на Севере Америка. Его статьи демонстрируют меняющееся понимание России через взлет и закат холодной войны и окончательный крах Советского Союза Союз. «Русское обозрение» - независимый журнал, не связанный с любой национальной, политической или профессиональной ассоциацией.JSTOR предоставляет цифровой архив печатной версии The Russian Рассмотрение. Электронная версия "Русского обозрения" - доступно на http://www.interscience.wiley.com. Авторизованные пользователи могут иметь доступ к полному тексту статей на этом сайте.

    Информация для издателя

    Wiley - глобальный поставщик контента и решений для рабочих процессов с поддержкой контента в областях научных, технических, медицинских и научных исследований; профессиональное развитие; и образование.Наши основные направления деятельности выпускают научные, технические, медицинские и научные журналы, справочники, книги, услуги баз данных и рекламу; профессиональные книги, продукты по подписке, услуги по сертификации и обучению и онлайн-приложения; образовательный контент и услуги, включая интегрированные онлайн-ресурсы для преподавания и обучения для студентов и аспирантов, а также для учащихся на протяжении всей жизни. Основанная в 1807 году компания John Wiley & Sons, Inc. уже более 200 лет является ценным источником информации и понимания, помогая людям во всем мире удовлетворять их потребности и реализовывать их чаяния.Wiley опубликовал работы более 450 лауреатов Нобелевской премии во всех категориях: литература, экономика, физиология и медицина, физика, химия и мир. Wiley поддерживает партнерские отношения со многими ведущими мировыми обществами и ежегодно издает более 1500 рецензируемых журналов и более 1500 новых книг в печатном виде и в Интернете, а также базы данных, основные справочные материалы и лабораторные протоколы по предметам STMS. Благодаря растущему предложению открытого доступа, Wiley стремится к максимально широкому распространению и доступу к публикуемому контенту, а также поддерживает все устойчивые модели доступа.Наша онлайн-платформа, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), является одной из самых обширных в мире междисциплинарных коллекций онлайн-ресурсов, охватывающих жизнь, здоровье, социальные и физические науки и гуманитарные науки.

    Cyclon

    Цепной лифт Цепной лифт 000, зависимый от оператора
    Cyclon

    Cyclon в Nokkakivi Park

    Data
    Тип Тип Стальной седельный холм
    Производитель Interpark
    проем 1986 (первая поставка)
    Длинный 335 м
    высота 10 м 10 м 10 м
    Время в пути 1:20 мин
    пропускная способность 800 человек в час
    Invest 0
    Theming
    3 9066 9cl имя Стальная модель американских горок от производителя Interpark, первая поставка которой состоялась в 1986 году.По данным производителя, продано более 120 поставок, это одна из самых продаваемых моделей американских горок.

    Схема трассы основана на компоновке известного Z40 серии Zyklon от производителя Pinfari. Маршрут длиной 335 м простирается на площади 40 м × 17 м и достигает высоты 10 м. Тележки, каждая из которых вмещает четырех человек, поднимаются цепным подъемником. Таким образом, с Cyclon могут ездить до 800 человек в час.Вся система весит около 45 т и имеет подключенную нагрузку 25 кВт.

    Расположение

    Super Cyclon

    9070
    Super Cyclon
    Тип Сталь с седлом
    модель Super Cyclon
    Тип привода Super Cyclon
    Тип привода Interpark
    проем 1986 (первая поставка)
    Длинный 350 м
    высота 10 м
    Габаритные размеры 4057 9037 40 × 17 м² Время хода 1:20 мин
    вместимость 800 человек в час
    Поезда 2 поезда, 2 вагона / поезд, 2 ряда сидений / вагон, 2 места / ряд сидений
    Invest 0
    Тематика зависит от оператора ent

    С Super Cyclon есть немного адаптированный вариант Cyclone , который впервые был поставлен в 2016 году.В отличие от оригинальной модели, Super Cyclone работает не с отдельными вагонами, а с целыми поездами, состоящими из двух вагонов каждый.

    Ссылки

    ЭКСКУРСИЙ ПО ПЛОЩАДКЕ

    В программе Летней школы искусств - экскурсии по городу. Гродно - город с многовековой историей. Это один из старейших городов на территории Беларуси. Гродно расположен на границе с Польшей и Литвой в красивейшем месте на берегу реки Неман.Этот белорусский город производит впечатление европейского благодаря сохранившимся архитектурным ансамблям. Во время экскурсии вы увидите много интересного: достопримечательности, старинную архитектуру, красивые природные места, улыбчивых и гостеприимных местных жителей

    Каложская православная церковь

    Каложская церковь, также известная как церковь Бориса и Глеба, - архитектурная жемчужина древнего Гродно, уникальный памятник древней православной архитектуры 12 -го -го века в Беларуси и во всей Восточной Европе.Построенная на северо-западе Древней Руси, Каложская церковь не похожа ни на одну церковь в мире. Православная церковь, история которой насчитывает девять веков, включена в предварительный список объектов Всемирного наследия ЮНЕСКО.

    Уникальной особенностью церкви является множество керамических сосудов-голосов, встроенных в своды стен и выходящих наружу шейками, благодаря которым на протяжении многих веков здесь сохраняется прекрасная акустика и так красиво звучат церковные хоры.Еще одна известная особенность Коложи - отделка фасадов и стен вставками из крупных шлифованных камней и разноцветной майоликой в ​​виде крестов.

    Сегодня Каложская церковь - один из старейших действующих храмов Беларуси, где совершаются богослужения и таинства. Также при Борисоглебской церкви действует воскресная школа и домовая церковь в честь иконы Божией Матери Каложской.

    Старый и Новый дворцы в Гродно

    Первое оборонительное сооружение в Гродно, возведенное в XI годах на берегу Немана для защиты от набегов крестоносцев, в 1389 году по приказу Витовта превращено в каменный готический замок - одну из главных резиденций легендарного князь.

    Современный вид дворцово-паркового ансамбля в стиле ренессанс Новый Замок приобрел во времена правления короля Стефана Батория. Построенный в начале XVIII -го века рядом со Старым дворцом, он служил королевской резиденцией. Именно здесь был подписан договор о третьем разделе Речи Посполитой.

    Сегодня в Старом и Новом дворцах находится богатая экспозиция Гродненского историко-археологического музея, насчитывающая около 7000 экспонатов.

    Католический собор Святого Франциска Ксавери

    Католический собор Святого Франциска Ксаверия на Советской площади - архитектурная доминанта исторического центра города. В 1991 году, после образования Гродненской католической епархии, храм стал Соборным. Величественный храм с богатой историей, неподвластной времени, разрушительным войнам и правящим режимам - визитная карточка города над Неманом.

    Собор входил в комплекс монастыря иезуитов, некогда самого богатого в Речи Посполитой, занимал целый квартал в центральной части города (в здании монастыря с XIX -х годов века до наших дней. это тюрьма).Высота башен собора 65 метров. В одном из них есть часы - одни из старейших действующих часов в Восточной Европе.

    Архитектурный стиль собора - барокко. Собор долгое время был самым богатым во всей Восточной Европе. Его внутреннее убранство просто потрясающее. В убранстве собора широко использовалась архитектурная пластика, скульптура и живопись. Особую красоту интерьеру придает проработанная многоярусная композиция (более 40 скульптур) в главном алтаре и столбы, украшенные декоративными колоннами иконостаса, полностью выполненными из дерева.Эти декоративные элементы имеют высокую художественную ценность. Фресковая живопись состоит из многофигурных композиций, расположенных в арочных нишах, арках и др. Главный алтарь - один из самых красивых барочных татар в Европе (21 м в высоту).

    На церемонии освящения католического собора Святого Франциска Ксаверия в 1705 году присутствовали такие исторические личности, как польский король Август I и император Российской империи Петр I.

    Костёл Открытия Святого Креста и монастырь Бернардино

    Архитектурный ансамбль костела и монастыря Бернардино построены в XV – XVIII -х годах века, многократно перестраивались.Разные архитекторы смешали в зданиях стили готики, ренессанса и барокко. Сама церковь построена по правилам католической базилики. Церковь является старейшей действующей католической церковью в Гродно и одной из старейших в западной Беларуси. Здесь находится действующий орган XII -го годов, интерьер оформлен в стиле барокко, есть скульптуры апостолов и великие фигуры Речи Посполитой. В советское время этот храм не работал, а сегодня в нем располагается католическая семинария.

    Православный собор Покрова Пресвятой Богородицы

    Собор расположен в старой части города, которая в 1988 году была объявлена ​​памятником градостроительства и архитектуры и находится под охраной государства. Православный собор Покрова Пресвятой Богородицы - это не только культовое сооружение, но и памятник. Построен в 1904 году по проекту М. Прозорова в память о воинах, погибших в русско-японской войне. Собор является памятником архитектуры неорусского стиля, его украшают красивые купола и тонкая лепнина.Главный фасад здания венчает колокольня с куполом, она выполнена в форме восьмиугольного шатра и имеет высоту около 10 метров.

    Сегодня Собор Святозащиты находится в действующей Православной церкви. В нем несколько особо почитаемых святынь: икона Казанской Божией Матери, мощи мученика Гавриила Заблудовского, а также иконы XIX -х годов века.

    В отличие от других религиозных учреждений, он работал непрерывно как в годы немецкой оккупации, так и во время гонений на религию в советское время.В 2000-е годы, накануне 100--летия -летия, комплекс полностью отреставрировали.

    Костёл Девы Марии Ангельской

    Католический монастырь францисканцев на левом берегу Немана - памятник архитектуры XVII -го века. Это целый комплекс построек 1635 года в стиле барокко: колокольня, ворота с оградой, церковь и жилой дом. Монастырь выглядит необычно, чему способствует неровный рельеф, что внесло свои коррективы в композицию построек.

    В целом монастырь выглядит строго, но довольно ярко - в декоре много зеленого и синего цветов, есть фрески в стиле романтизма.

    В церкви семь алтарей. Один из них деревянный, украшен скульптурами и искусной резьбой на потолке. Остальные алтари каменные, украшены скульптурами и соответствующими изображениями. В оформлении интерьера сочетаются несколько стилей - барокко разного возраста и рококо.

    Посетив монастырь, вы окунетесь в атмосферу тишины и покоя и полюбуетесь прекрасными видами, открывающимися с высокого берега Немана на город.

    Лютеранская церковь Св. Иоанна

    Единственная действующая протестантская церковь в Гродно. Он был построен на средства богатой немецкой общины в конце XVIII -го века немецкими промышленниками с согласия польского короля. В 1912 году была проведена первая реконструкция. После двух мировых войн, когда большинство немцев покинуло Гродно, церковь пребывала в запустении, пока власти не переделали ее под склад. В 1995 году здание было передано возрожденной лютеранской общине.

    Большая хоральная синагога

    Первая еврейская церковь в Гродно была построена в XVI годах по проекту С. Гуччи, но здание сгорело в 1617 году. Та же участь постигла и следующее здание. Современная и третья синагога построена по проекту И. Фрункина в 1905 году в эклектичной манере с преобладанием мавританских элементов. В годы Великой Отечественной войны сильно пострадала богатая внутренняя отделка, которую начали активно восстанавливать в 1990-е годы.

    Собор и монастырь Святой Бригиты

    Ансамбль считается памятником архитектуры раннего барокко. Он был построен в первой половине XVII -го века на средства К. Веселовского, государственного деятеля Великого княжества Литовского. Упадок монастыря начался в XIX -м веке, в результате чего почти все монахини покинули его к началу ХХ -го -го века. В советское время здесь располагалось медицинское учреждение, а в 1990 году комплекс был возвращен католикам.

    Монастырь Рождества Богородицы

    Православный женский монастырь был католическим до середины XIX века, когда Гродно перешел под протекторат Российской империи. Игумения и ее послушники переехали сюда из Оршанского монастыря, чтобы начать монашескую жизнь.

    Церковь Рождества Богородицы входит в состав Василианского православного женского монастыря. Он был построен в 1726 году итальянским архитектором И. Фонтана. До этого здесь был Пречистенский храм.Сначала он был деревянным, а в XII веке - каменным.

    История этого монастырского комплекса богата событиями. Он был сожжен и реконструирован, реформирован, снят и снова восстановлен. Лишь в конце ХХ века монашеская жизнь в Гродно вернулась в прежнее состояние. Заведение функционировало до 1960-х годов, а затем закрылось. Монашеская жизнь возродилась в 1990-е годы вместе с реконструкцией ветхих построек.

    Интересно знать, что в 1877 году происходило мироточение чудотворной копии Владимирской иконы Божией Матери.Это длилось шесть месяцев. Мирру собрали в крестообразный ковчег, который до сих пор находится в монастыре.

    Гродно улица Советская

    Одной из старейших и самых популярных достопримечательностей Гродно является пешеходная улица Советская. Он расположен в центральной части города и имеет длину 500 метров. Он начинается с Советской площади. Здесь можно увидеть множество достопримечательностей - как старинные постройки, так и культурные объекты. Советская улица в Гродно представляет европейскую культуру.Некоторые постройки были возведены в 15 -х годах века. Здесь находится одна из старейших аптек. Открыта она была в 1709 году. Улица невероятно домашняя и красивая.

    Аптека-музей в Гродно

    Аптека-музей - интересное место в Гродно. Он расположен на улице Советской. Он был основан в 1709 году и проследил множество исторических событий. Аптека действовала во время войны и во время других катаклизмов. Неудивительно, что сегодня это и аптека, и музей.В одной части здания находится музей, в другой - действующая аптека. В музейной части представлены различные экспонаты: старые лекарства, аптечная утварь, книги и др.

    Водонапорные башни «Кася» и «Бася»

    Высота этих двух башен составляет 20 метров. Они считаются памятниками промышленной архитектуры XIX - начала XX веков. Сейчас здесь располагаются художественные мастерские. Подобные сооружения можно встретить во многих городах России и Беларуси.Но только в Гродно эти две башни расположены рядом, что было обусловлено особенностями системы водоснабжения. При реконструкции одна башня была окрашена в пастельно-розовый цвет, другая - в бежевый.

    Пожарная каланча и музей истории пожаротушения в Гродно

    Пожарная часть и Башня появились в городе после крупного пожара в конце XIX века, уничтожившего 600 домов. После трагедии горожане решили один раз потратиться, чтобы избежать серии пожаров в будущем.Башня представляет собой шестиуровневую конструкцию из кирпича. Он примыкает к станции прямоугольной формы. Верхний ярус - смотровая площадка. Туда ведет винтовая лестница.

    10 октября 2008 г. состоялось торжественное открытие пожарной части и музейной экспозиции. Слева от здания, примыкающего к старейшей пожарной вышке страны, находится Исторический музей пожаротушения. В составе музея два экспозиционных зала и выставочные помещения Башни. Его экспонаты отражают практически все этапы развития отечественного пожаротушения, начиная со средневековья, когда все горожане использовали различные подручные средства для тушения пожара, и заканчивая упорным трудом сегодняшних пожарных. Экспонаты, собранные в разных уголках страны, дать прекрасную возможность узнать больше об истории пожаротушения в Беларуси и познакомиться с подвигами нескольких поколений пожарных, которые приложили все усилия, чтобы защитить и спасти наш народ.

    Музей Максима Богдановича в Гродно

    М.А.Богданович, белорусский поэт-классик, родился в Минске. Он жил с родителями в Гродно с 1892 по 1896 год. Музей был создан в их доме в 1986 году. Потребовалась большая работа по воссозданию интерьера и сбору семейных вещей и архивных документов. К 1995 году в коллекции было более 13 тысяч предметов.

    Дом-музей Элизы Ожешко

    Элиза Ожешко пользовалась популярностью не только в Беларуси - ее литературное творчество высоко ценится в Польше.Музей, названный в ее честь, расположен в доме, который является точной копией здания, в котором Элиза жила до своей смерти в 1910 году. Музей был создан в 1958 году. В 1976 году было решено реконструировать все здание.

    Гродненский государственный университет-музей Янки Купалы

    Музей университета собирает и демонстрирует, популяризирует и сохраняет историческое и культурное наследие, вносит большой вклад в массовое образование и духовный рост.

    Музей проводит научные исследования, культурно-просветительскую, идейную и информационную работу с использованием всех основных достижений современной педагогической науки и техники.

    Гродненский зоопарк

    Гродненский зоопарк - крупнейший зоопарк Беларуси. Он был основан в 1927 году. Его общая площадь составляет 5,35 га. Здесь обитает более 3000 животных разных видов. Здесь можно увидеть млекопитающих, земноводных, грызунов, птиц, рыб и т. Д.

    Парк Жилибера (Сквер Жилибер)

    Гродненский парк Жилибера расположен в центре города. Парк назван в честь человека, много сделавшего для города - Жана Эммануэля Жилибера.8 апреля 1775 года известный французский ученый заложил Гродненский ботанический сад, на месте которого сейчас находится городской парк. Через два года здесь выросло 1200 видов экзотических растений, а через год - 2000 из них.

    Парк Жилибера - прекрасное место как для активного семейного отдыха, так и для спокойного отдыха.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *