Ревматический кардит: Публикации в СМИ

Содержание

Публикации в СМИ

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, инициируемое -гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей. Широко распространённый на практике термин ревматизм в настоящее время употребляют для обозначения патологического состояния, объединяющего острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца.

Статистические данные. Заболеваемость: 2,1 на 100 000 населения в 2001 г. Частота ревматических пороков сердца в России составляет 0,17%. Преобладающий возраст — 8–15 лет.
Этиология. -Гемолитический стрептококк группы А, «ревматогенные» серотипы М3, М5, М18, М24. М-протеин на мембране стрептококка имеет антигенные детерминанты, сходные с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Генетические аспекты

. Аг D8/17 B-лимфоцитов выявляют у 75% больных ОРЛ.
Патогенез • За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда с развитием иммунного асептического воспаления ответственны противострептококковые АТ, перекрёстно реагирующие с тканями сердца (молекулярная мимикрия) • М-протеин обладает свойствами «суперантигена», вызывающего активацию Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга Аг-презентирующими клетками и взаимодействия с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости.

Клиническая картина
Начало заболевания. Более чем в половине случаев через 2–4 нед после перенесённой стрептококковой носоглоточной инфекции возникают лихорадка, асимметричные боли в суставах, боли в области сердца, одышка, сердцебиение. У остальных больных дебют протекает как моносиндром (кардит, артрит или хорея) • Повторная атака протекает с симптомами кардита.

Артралгии и ревматический полиартрит (80% пациентов) — типичный реактивный синовит с выпотом жидкости в полость сустава, отёчностью и покраснением периартикулярных тканей, иногда с выраженной болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных движений. Характерные признаки:

•• поражение крупных суставов (коленных [чаще всего], голеностопных, локтевых, плечевых и намного реже — лучезапястных) •• симметричность поражения •• мигрирующий, летучий характер артрита •• полная обратимость суставного синдрома, отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов •• у детей признаки артрита, как правило, полностью исчезают, а у взрослых можно наблюдать персистирующее течение, ведущее к развитию синдрома Жакку (безболезненной деформации кистей рук с ульнарной девиацией без воспалительных явлений в суставах и без нарушения функций сустава) •• при ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко возникает не артрит, а полиартралгия.

Лихорадка (90%).
Подкожные узелки (10% пациентов) размером от зерна до горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут появиться в период острой ревматической лихорадки. Эти узелки не беспокоят больных, они безболезненны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит в период от нескольких дней до нескольких недель. Наблюдают только у детей.

Кольцевидная эритема — бледные розовато-красные пятна в диаметре до 5–7 см с чёткими, не всегда ровными краями. Характерны локализация на коже груди, живота, спины и конечностей, спонтанное исчезновение и (редко) рецидивирование. Возникает менее чем у 5% пациентов. Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма не характерна.

Хорея возникает у 10–15% пациентов, чаще у девочек, через 1–2 мес после перенесённой стрептококковой инфекции. Представляет собой хаотические непроизвольные подёргивания конечностей и мимической мускулатуры. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне.
Ревматический кардит (ревмокардит) может быть первичным (первая атака) и возвратным (повторные атаки), с формированием клапанного порока или без него. Клинические симптомы ревмокардита:
•• Кардиалгия. Характерны продолжительные колющие, ноющие боли в области сердца, обычно без иррадиации. При перикардите боли связаны с дыханием, усиливаются в горизонтальном положении.
•• В большинстве случаев отмечают увеличение сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки.
•• Аритмии как проявление миокардита ••• Синусовая тахикардия (100 и более в минуту), регистрируемая в покое ••• Фибрилляция предсердий возникает, как правило, при появлении признаков стенозирования митрального клапана ••• Желудочковые (редко) или наджелудочковые экстрасистолы ••• Атриовентрикулярная блокада с удлинением интервала P–Q свыше 0,2 с или появлением периодов Венкебаха (Самойлова–Венкебаха).
•• Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, появление третьего тона и шумов. Нежный дующий систолический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности и проводимый в подмышечную область — симптом митрального вальвулита. Протодиастолический шум вдоль левого края грудины — признак аортального вальвулита.
•• Признаки застойной сердечной недостаточности редко наблюдают при первичном ревмокардите, намного чаще они сопутствуют возвратному ревмокардиту.
• Острая ревматическая лихорадка длится 6–12 нед. Хронического или непрерывно-рецидивирующего течения не существует.

Лабораторные данные • Увеличение СОЭ, повышение титров антистрептолизина О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250 • При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают -гемолитический стрептококк группы А.
Инструментальные данные • ЭКГ • Рентгенография органов грудной клетки • ЭхоКГ.
Дифференциальная диагностика • Реактивные артриты • Болезнь Лайма • Инфекционный эндокардит • Вирусный (Коксаки В) миокардит • Пролапс митрального клапана • Функциональные сердечные шумы.
Критерии диагноза Киселя–Джонса–Нестерова (пересмотренные в 1992 г.) • Большие критерии: •• кардит •• полиартрит •• хорея •• кольцевидная эритема •• подкожные узелки • Малые критерии: •• клинические симптомы (лихорадка, суставные боли) •• лабораторные изменения (увеличение СОЭ, появление СРБ, удлинение интервала Р–Q •• Дополнительные признаки: положительные посевы с миндалин на -гемолитический стрептококк группы А, увеличение титров антистрептолизина-О и/или других противострептококковых АТ.


Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с обязательным наличием дополнительных признаков позволяет считать достоверным диагноз острой ревматической лихорадки.
Несмотря на наличие проверенных временем критериев, диагноз ОРЛ продолжает оставаться проблемой, поскольку отдельные критерии (лихорадка, СОЭ и др.) не специфичны, а подкожные узелки и кольцевидную эритему наблюдают редко.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. При острой ревматической лихорадке показана госпитализация, постельный режим, диета с низким содержанием соли и богатая витаминами и белком. Основа лекарственного лечения — антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Лекарственное лечение • Антибактериальная терапия •• Бензилпенициллин 1,5–4 млн ЕД/сут для подростков и 400–600 000 ЕД/сут для детей в течение 10–14 дней с последующим переходом на бензатин бензилпенициллин или бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина •• При аллергии к пенициллинам следует выбрать макролид: рокситромицин детям 5–8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут, кларитромицин детям 7,5 мг/кг/сут, взрослым по 250 мг 2 р/сут. Следует помнить, что к эритромицину в настоящее время возрастает резистентность стрептококка.
НПВС в течение 3,5–4 мес (во время лечения необходимо периодически проводить исследования крови, мочи, функциональные пробы печени) •• Диклофенак по 50 мг 3 р/сут.
Назначение ГК наиболее обосновано при панкардите. Одна из схем лечения — преднизолон 20–30 мг/сут до клинического эффекта, затем постепенное снижение дозы за 20–30 дней. 

Профилактика
Первичная профилактика: рациональное лечение стрептококковых заболеваний ротоглотки в течение 10 дней •• Аминопенициллины ••• амоксициллин по 750 мг/сут детям, 1500 мг/сут взрослым •• Цефалоспорины ••• цефалексин детям при массе тела <40 кг — 25–50 мг/кг/сут, взрослым 250–500 мг 2–4 р/сут (суточная доза 1–2 г) ••• цефаклор детям 20 мг/кг 3 р/сут, взрослым 750 мг 3 р/сут ••• цефуроксим детям по 125–250 мг 2 р/сут, взрослым по 0,25–0,5 г 2 р/сут •• Макролиды ••• рокситромицин детям 5–8 мг/кг/сут, взрослым по 150 мг 2 р/сут •• Пенициллины с ингибиторами -лактамаз ••• амоксициллин + клавулановая кислота (взрослым 375 мг 3 р/сут) в течение 10 дней.
Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Наилучшие результаты даёт круглогодичная бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин по 600 000–1200 000 ЕД (детям), 2400 000 ЕД (взрослым) 1 раз в 3 нед. Бензатин бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина по 1500 000 ЕД 1 раз в 10–12 дней. Длительность вторичной профилактики •• не менее 5 лет после последней достоверной ревматической атаки для больных, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита •• более 5 лет — для больных, перенесших ревматический кардит •• при рецидивах пожизненно.

Профилактика инфекционного эндокардита на фоне сформированного ревматического порока сердца при проведении каких-либо хирургических вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) — см. Эндокардит инфекционный.

Синоним. Болезнь Сокольского–Буйо.
Сокращения. ОРЛ — острая ревматическая лихорадка.

МКБ-10 • I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца • I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

Острая ревматическая лихорадка | Кафедра внутрішньої медицини № 3 та ендокринології

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы в связи с инфицированием b-гемолитическим стрептококком группы А у предрас-положенных лиц

Ревматическая болезнь сердца

Заболевание с поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза створок или порока сердца сформировавшиеся после перенесенной ОРЛ

Эпидемиология

В мире – 0,005% Женщины – 70%. Манифестация – 7-15 лет
Украина – 0,07%, Россия – 0,03% Болеют в 2,6 раза чаще В 1920-1950 – наиболее частая причина смерти детей и подростков
В бедных перенаселенных семьях

Эволюция современной ОРЛ

Стабилизация заболеваемости в мире Увеличение частоты ОРЛ в старшем возрасте (20-30 лет)
Увеличение частоты случаев с затяжным и латентным течением Малосимптомность и многогранность поражений
Уменьшение частоты поражений клапанов

Факторы риска ОРЛ

Возраст 7-20 лет Неблагоприятные условия проживания Наследственная отягощенность
Женский пол Врожденные аномалии соединительной ткани
Недоношенность ↑ влажность Перенесенные острые стрептококковые инфекции
↓ температура Частые носоглоточные инфекции

Этиология

Штаммы b-гемолитического стрептококка группы А (b-ГЛСК-А) Генетическая предрасположенность
Генетические маркеры
с высокой контагиозностью – М-1, М-3, М-5, М-18, М-24 Группа крови А(II) и В(III)
Антигены гистосовместимости HLA-A11, B35, DR5, DR7

Патогенез

Прямое токсическое повреждение миокарда ферментами b-ГЛСтрК-А

Иммунный ответ организма на антигены b-ГЛСтрК-А :

Синтез противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека ( молекулярная мимикрия)

Стрептолизин-О и – S

Антистрептолизин-О (АСЛ-О)

Стрептогиалуронидаза

Антистрептогиалуронидазы (АСГ)

Стрептокиназа

Антистрептокиназы (АСК)

Дезоксирибонуклеаза В

Антидезоксирибонуклеазы (антиДНКазы В)

Этапы развития ОРЛ

I период

II период

III период

Тонзиллит, фарингит

Бессимптомный

Типичная ревматическая атака

Симптомы инфициро-вания b-ГЛСтрК-А

Мнимое благополучие

Лихорадка, ознобы, ночные поты

Аутоиммунные процессы в тканях

Первичный ревматизм – артрит, кардит, васкулит, хорея

Симптомы исчезают полностью (1 неделя)

Симптомов нет или астенизация, потливость (2-4 недели)

Формирование порока сердца

Патоморфологические изменения

I стадия

II ст

III стадия

IV стадия

Мукоидное набухание Фибри-ноид-ный некроз Стадия гранулематоза (пролифера-тивная) Ашофф-Талалаевская гранулема Стадия склероза и гиалиноза
Дезорганизация волокон коллагена Вокруг сосудов скапливаются гистиоциты, лимфоидые, плазматические, тучные клетки Клетки гранулемы превра- щаются в фибробласты. Формируются рубцы, пороки
обратима необрат

необратима

необратима

1-2 месяца

1-2 месяца

Локализация поражений

Вальвулиты

Васкулиты

Серозиты

Поражение митрального, аортального или трехстворчатого с исходом в кардио-склероз, пороки клапанов Неспецифическое пораже-ние микроциркуляторного русла во всех органах При высокой активности ОРЛ серозное, сереозно-фибриноз-ное воспаление оболочек

Поражение ЦНС

Поражение кожи

Артриты

Поражение клеток полосатого тела, субталамических ядер, мозжечка, коры головного мозга Васкулит, эндотелиоз, очаговая воспалительная инфильтрация Экссудативное воспаление, васкулит, просесс обратим на I- II стадиях

Клиническая классификация РЛ (2001 г) институт ревматологии РАМН

1

2

3

4

Клинические варианты

Клинические проявления

Активность процесса

Исход

Основные:

1. 1. Острая ревмати ческая лихорадка 2.1. Кардит

Минимальная (I)

4.1. Без явных  сердечных изменений
2.2. Артрит
  1.2 Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка 2.3. Хорея

Умеренная (II)

4.2. Ревматическая болезнь сердца
2.4. Кольцевидная эритема
2.5. Ревматические узелки А) без пороков сердца

Дополнительные

Высокая (III)

Б) порок сердца
2.1. Лихорадка В) неактивная фаза
2.2. Артралгии

 

2.3. Абдоминальный синдром 5. СК, ФК
2.4. Серозиты I, IIA, IIB, III

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ОРЛ (1992 г)

Большие диагности-ческие критерии Малые диагностические критерии Подтверждение инфицирования b-ГЛСтрК-А
1. Полиартрит Клинические данные: Артралгия, Лихорадка Позитивная культура b-ГЛСтрК-А из зева
2. Полиартрит Положительный тест быстрого определения антигена b-ГЛСтрК-А
3. Хорея Лабораторные данные:увеличение острофазовых реактантов: СОЭ. СРП
4. Кольцевидная эритема Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител
5. Подкожные узелки Удлинение интервала P-Q

Клинико-функциональные критерии и признаки активности РЛ

III степень активности процесса (высокая)

Клин. с-мы

Лихорадка

Эксуда-тивные явления

Поражение ВО

Серозиты

ЭКГ

ФКГ Rg

ЛЦ

СОЭ

СРП

Острофазовые показатели

Ярко выра-жены 38-39 Преоб-ладают Полиартрит Миокардит Панкардит Пневмония Плеврит

+

+

­

10-15х 109

↑ 40 мм 3+ 4+ Фибриноген >8 г/л Серомукоид 0,2-0,6 Сиаловые кислоты ↑ α2-глобул. ≥13-14% γ-глобул. ≥25% ДФА 0,25-0,5 ЕД АСЛ ↑ в 3-5 раз АСК ↑ в 3-5 раз АСГ ↑ в 3-5 раз

II степень активности процесса (умеренная)

Клин. с-мы Лихорадка Эксудат явления Поражение ВО Серозиты ЭКГ ФКГ ЛЦ СОЭ СРП Острофазовые показатели
Уме-ренно выра-жены N-37 Не выра-жены Полиорган-ные поражения 2-3 органов

нет

+/-

10 х 109

20-30 мм/ч 1+ 2+ Фибриноген

I степень активности процесса (минимальная)

Клин. с-мы Лихо-радка Эксудат явления Поражение ВО Серо-зиты ЭКГ ФКГ ЛЦ СОЭ СРП Острофазовые показатели
Слабо выр. N Нет Моносидромные поражения

нет

Минимальные отклонения или отсуствуют

Ревматический полиартрит

В 2/3 случаев первой атаки ОРЛ

Реактивный синовиит с эксудацией в полость суставов
Острое начало Выраженное ограничение активных и пассивных движений Тяжелые мучительные боли в суставах
Летучесть – миг- рация артрита Отечность и покраснение периартикулярных тканей Повышение температуры кожи над суставом
Симметричность поражений Диссоциация между скудными клиническими данными и сильными болями Быстрое обратное развитие – на фоне терапии боли исчезают за часы
Поражаются крупные суставы: коленные, голеностопные, локте-вые, плечевые, лучезапястные
Отсутствие деформаций и Rg изменений Функция сустава восста-навливается полностью
Полиартрит изолированный (у15%) Полиартралгии без внешних признаков воспаления (у 15%)

Ревматический кардит (ревмокардит) 90-95% случаев ОРЛ. Определяет тяжесть и ее исход

Вальвулит (эндокардит)

Миокардит

Появление шумов признак вальвулита

Очаговый

Диффузный

Систолический шум

Систолический шум

Митральная регургитация Функциональный – гипотония сосочковых мышц
Длительный, дующий На ФКГ среднеамплитудный, среднечастотный
Занимает большую часть систолы На ФКГ овальной формы, убывающий
Максимален на верхушке Максимален в V точке, реже – на легочной артерии
Проводится в аксилярную область За пределы сердечной области не проводится
Связан с I тоном Регистрируется сразу за I тоном
Не зависит от положения тела Ослабление I тона –  выпадение мышечного комонента
Не зависит от фазы дыхания Дополнительный III тон (45-75%) При тяжелом течении
Недостаточность МК (через 2-3 мес) Дополнительный IV  тон (15-25%) При тяжелом течении
Стеноз МК (через 1-2 года) Одышка, ортопноэ
Базальный протодиастолический шум Кардиалгия, сердцебиение
Аортальная регургитация: недостаточность КА Аритмии: дыхательная аритмия, экстрасистолия, синусовая тахикардия, брадикардия
Начинается сразу после II тона
Высокочастотный, дующий, убывающий
Максимум вдоль левого края грудины Кардиомегалия при диффузном миокардите
Усиливается после глубокого выдоха. Усиливается при наклоне вперед Застойная СН при диффузном миокардите
На ЭКГ ↓ АВ-проводимости: инт. P-Q>0,2 сек

Ревматический коронарит

Перикардит

Васкулит венечных артерий

сухой

экссудативный

Стенокардия Чувство тяжести в области сердца Нарастает одышка и тахикардия
Эффективен нитроглицерин Кардиомегалия
Типичные изменения ЭКГ: изменение конечной части желудочкового комплекса (интервала S-T, зубца T) Боль в области сердца Исчезает верхушечный толчок
Резкое ослабление тонов сердца
Шум трения перикарда Правожелудочковая недостаточность: набухание вен шеи, гепатомегалия, отеки

Ревматический васкулит

Поражение капилляров и более крупных сосудов

Выраженность от минимальной до геморагий

Ревматические васкулиты церебральных сосудов

Волноообразное течение с повторными нарушениями мозгового кровообращения
Головные боли Головокружения Онемение участков кожи

Ревматический тромбоваскулит церебральных сосудов

Кровоизлияния

Психозы

Эпилептиформные припадки

Ревматическая хорея (хорея Сиденхема)

Единственное проявление ОРЛ у 10%

Сочетается с поражением других органов у 6-30%

Астенизация

Гиперкинезы

Начало постепенное Хаотические непроизвольные подергивания мышц туловища, конечностей, лица
Плаксивость, раздражительность

Вегетативная дистония

Односторонние (гемихорея) или двусторонние
Повышенная потливость Усиливаются при волнении, ослабевают во сне
Стойкий красный дермографизм Непроизвольное гримасничанье
Дискоординация (неловкость) движений
Нарушен почерк. Невнятная речь. Дизартрия
Некоординированные беспорядочные движения
Пробы на координацию движений нарушены
Затруднения при надувании щек, оскаливании зубов
Не может одновременно зажмурить глаза, коснуться указательным пальцем кончика носа, высунуть язык на 15 сек
Задержка обратного сгибания голени при проверке коленного рефлекса
Снижение мышечного тонуса
Положительный симптом дряблых плеч: при поднимании больного за подмышки голова глубоко «погружается» в плечи
Втягивание эпигастральной области при вдохе
Продолжительность хореи – 2-3 месяца

Кольцевидная (анулярная) эритема

У 6-12% больных, чаще молодых

D 5-7 см

Бледные розовато-красноватые пятна
Появляются на высоте атаки ОРЛ

Без

зуда

Четкие неровные края, кольцевидные
В течение суток исчезают бесследно Сливаются с образованием «кружев»
На груди, животе, спине, конечностях Не возвышаются над уровнем кожи
Никогда не бывают на лице Исчезают при надавливании

Подкожные ревматические узелки

У 1-3% больных, чаще молодых

От 1-2 мм до

1-2 см

Круглые, плотные, безболезненные

Появляются при первой атаке ОРЛ

Расположены подкожно, над костными поверхностями, над сухожилиями

Исчезают бесследно в течение 1-2 мес
Образованы Ашофф-Талалаевскими гранулемами

Коленные, локтевые, пястно-фаланговые суставы.

Предплечья. Голени. Затылочная область.

Ревматические серозиты

Ревматический перитонит (абдоминальный синдром)

У 5-7% больных Боли в животе

Различная выраженность

При первой атаке ОРЛ На фоне терапии быстро исчезают

Различная локализация

Ревматический гломерулонефрит

Мочевой синдром

ХПН

Ревматическая пневмония

Двухсторонняя

Может сочетаться с сухим или экссудативным плевритом

Чувствительны к противо-ревматической терапии

Быстро разрешается

Течение ОРЛ

Острое течение (6-12 нед. )

Затяжное течение (более 6 мес.)

Диагностика ОРЛ

ЭКГ –признаки ФКГ Rg УЗИ
Динамичны – на 1-2 недели Снижена амплитуда I тона Рас-шире-ние в попе-реч-нике Снижение систолической экскурсии ЗСЛЖ
Зубец Р зазубренный, двугорбый, сниженный или увеличенный Дополнительный III тон (протодиастолический галоп)
Интервал P-Q удлинен – снижена АВ-проводимость Дополнительный IV тон (пресистолический галоп) Снижение систолической экскурсии МЖП
Интервал S-T смещен вниз Систолический шум
Зубец Т уплощен, двухфазный Протодиастолический шум  
Высокие титры противострептококковых антител у 80-90% Контроль каждые 2 недели
Наличие стрептококка в мазке из зева у 15-20% Возможно носительство

Лечение ОРЛ

Антибиотики

в начале

для подавления очагов СтрК инфекции

10-14 дней

Пенициллин

2-6 млн ЕД/сут

 

 

 

Эритромицин

0,25х4 рд

 

 

 

Противоспалительные препараты

Кортикостероиды при первичном ревмокардите, вальвулите

Преднизолон

1-3 мг/кг 10-14 дней

дозу постепенно уменьшать 10 дней

поддерживающая терапия 10-15 мг

1 рд 4-6 мес

Нестероидные противовоспалительные препараты В течение 3-4 мес

Аспирин 1,0х3 рд 1-3 мес  
Индометацин 0,25х3-4 рд  
Вольтарен 0,25х3-4 рд  
Бруфен 0,7х2 рд  

Аминохинолиновые препараты При затяжных формах и первичном РК с вальвулитом

Плаквенил 0,2 г/сут  
Делагил 0,25 г/сут  
Лечение РЛ высокой активности с поражением сердца АБ ПЦ +Кортикостероиды +НПВП
Лечение РЛ затяжных и рецидивирующих форм АБ ПЦ + НПВП +Аминохинолиновые

Вторичная профилактика РЛ

  Бициллин-5 (1,5 млн ЕД) каждые 3 недели 3 года – первичная ОРЛ без порока

Бициллин-5 (1,5 млн ЕД) каждые 3 недели 5 лет – первичная ОРЛ с пороком или повторная ОРЛ

кардит ревматический — это.

.. Что такое кардит ревматический?
кардит ревматический
(с. rheumatica) см. Ревмокардит.

Большой медицинский словарь. 2000.

  • кардит
  • кардит ревматоидный

Смотреть что такое «кардит ревматический» в других словарях:

  • ревмокардит — (rheumocarditis; ревмо + кардит; син. кардит ревматический) воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме; характеризуется мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани, образованием ревматических… …   Большой медицинский словарь

  • Ревмокарди́т — (rheumocarditis; Ревмо + Кардит, син. кардит ревматический) воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме; характеризуется мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани, образованием ревматических… …   Медицинская энциклопедия

  • Ревмокардит —         ревматический кардит (от греч. kardía сердце), поражение сердца при Ревматизме. Ревматический процесс захватывает различные оболочки сердца эндокард (см. Эндокардит), миокард (см. Миокардит) и перикард (см. Перикардит). Наиболее часто… …   Большая советская энциклопедия

  • Ревматизм — I Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского Буйо) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Развивается у… …   Медицинская энциклопедия

  • ЛИХОРАДКА ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ — мед. Лихорадка острая ревматическая заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое В гемолитическим стрептококком группы А. При отсутствии …   Справочник по болезням

  • ЭНДОКАРДИТ — (endocarditis), воспаление эндокарда, т. е. внутренней оболочки сердца. Наибольшее практическое значение имеет поражение клапанного аппарата сердца вальвуляр ный, или клапанный Э.; поражение пристеночного эндокарда обозначают как париетальный… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Кисели-Джонса-Нестерова критерии — (А. А. Кисель, 1859 1938, сов. педиатр; Т. D. Jones; А. И. Нестеров, 1895 1979, сов. терапевт) общее название признаков, сочетание которых характерно для активной фазы ревматизма; к наиболее специфичным критериям отнесены кардит, полиартрит,… …   Большой медицинский словарь

  • Гиперкине́зы — (греч. hyper + kinēsis движение) непроизвольные движения, вызванные сокращением мышц лица, туловища, конечностей, реже гортани, мягкого неба, языка, наружных мышц глаз. Развиваются при инфекционных поражениях ц.н.с. (эпидемический энцефалит,… …   Медицинская энциклопедия

  • Ки́селя — Джо́нса — Не́стерова крите́рии — (А.А. Кисель, 1859 1938, советский педиатр; T.D. Jones; А. И. Нестеров, 1895 1979, советский терапевт) общее название признаков, сочетание которых характерно для активной фазы ревматизма; к наиболее специфичным критериям отнесены кардит,… …   Медицинская энциклопедия

  • Поро́ки се́рдца приобретённые — Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… …   Медицинская энциклопедия

Книги

  • Внутренние болезни, Е. М. Тареев. 1951 год, Москва, МЕДГИЗ. Издательский переплет. Сохранность хорошая. В данном учебнике широко освещаются основные внутренние болезни: различные пневмонии, гепатиты, рак желудка, сахарный… Подробнее  Купить за 560 руб

Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии Научное заявление Американской ассоциации сердца (в сокращении) Одобрены Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)

Статья опубликована на с. 43-56

Хотя частота возникновения острой ревматической лихорадки (ОРЛ) в Европе и Северной Америке за последние 4–6 десятилетий снизилась, данная патология по-прежнему остается одной из наиболее важных причин сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди социально и экономически неблагополучных групп населения во всем мире, особенно в развивающихся странах, в которых проживает большинство населения мира. Распространенность заболевания в упомянутых странах по-прежнему достигает эпидемического уровня [1]. Критерии Джонса, которыми руководствуются в диагностике ОРЛ с 1944 года, в последний раз пересматривались Американской ассоциацией сердца (American Heart Association, AHA) в 1992 году [2]. Их повторное подтверждение в целом состоялось в 2000 году [3] на научной конференции, спонсором которой выступила AHA. Критерии исторически представляют клинический стандарт для постановки диагноза ОРЛ. Тем не менее новые разработки в ряде отраслей, наблюдавшиеся за последние несколько лет, побудили к пересмотру традиционных критериев Джонса. Например, теперь основное внимание уделяется ограниченной диагностической роли эхокардиографии при выявлении кардита, установленной в критериях Джонса пересмотра 1992 года [5]. Сегодня необходимость в такой позиции исчезает, поскольку в течение последних 2 лет во всем мире все более широко применяются эхокардиографические методики и оборудование, в том числе количественное и цветовое допплеровское картирование. Недавно в другие национальные и региональные рекомендации диагностики ОРЛ также было включено применение эхокардиографии и допплерографии [4, 5]. Многочисленные исследования, проведенные в различных клинических условиях, показали, что эхокардиографию можно более широко использовать в качестве метода диагностики кардита даже при отсутствии явных клинических признаков данного нарушения («субклинический кардит») [6–30]. Кроме того, в мировых скрининговых программах эхокардиография (ЭхоКГ) стала краеугольным камнем для оценки распространенности ревматической болезни сердца (РБС) [31–35].

Кроме обсуждения надлежащей роли эхокардиографии в диагностике ОРЛ, поднимались вопросы из других клинических областей. Например, в критериях Джонса редакции 1992 года [2] моноартрит предлагался к рассмотрению в том случае, если пациент получал лечение нестероидными противовоспалительными препаратами до постановки диагноза; с тех пор были опубликованы доказательные данные, свидетельствующие, что в отдельной популяции высокого риска моноартрит может служить основным проявлением артрита [36]. Кроме того, в предыдущих руководствах АНА по ОРЛ рекомендации не были классифицированы с использованием категорий текущей Классификации рекомендаций и уровней доказательности, преимущество которой отдается во всем мире. Перед группой авторов была поставлена задача провести оценку доказательных данных и привести классификацию рекомендаций в соответствие с системой классификации Американского колледжа кардиологии/AHA [37]. Классификация рекомендаций представляет собой оценку размера эффекта лечения, в которой учитываются риски и преимущества в дополнение к доказательным данным и/или соглашениям относительно того, являются или нет данные лечение или процедура полезными/эффективными или, как вариант, могут ли причинить пациенту вред. Уровень доказательности — это оценка определенности или точности лечебного эффекта. Группа авторов рассмотрела и распределила доказательные данные в поддержку каждой рекомендации, оценивая их значимость как уровень доказательности A, B или C в соответствии с конкретными обозначениями, приведенными в табл. 1.

В условиях, при которых имеется недостаточно доказательных данных, рекомендации основываются на консенсусе экспертов и клиническом опыте, им присваивают уровень доказательности С. Данная система также предлагает фразы для написания рекомендаций с учетом их класса.

Наконец, при рассмотрении вопроса, у каких пациентов может быть установлен диагноз ОРЛ, нужно ссылаться и на последние мнения в отношении диагностики острого стрептококкового фарингита, которые были рассмотрены в научном заявлении AHA 2009 года [38].

Как и в прошлых заявлениях AHA о критериях Джонса, данный пересмотр сосредоточен на диагностике ОРЛ, а не на вопросах, касающихся наблюдения и диагностики хронической РБС или ее последствий.

Эпидемиологические предпосылки

Понимание того, каким образом лучше всего определить правильное применение диагностических критериев для ОРЛ в определенной популяции, требует краткого обзора текущей эпидемиологии заболевания.

Хорошо известно, что в течение ХХ столетия частота развития ОРЛ и распространенность РБС существенно снизились в Европе, Северной Америке и развитых странах других географических регионов [39, 40]. Эта тенденция была обусловлена улучшением личной гигиены, доступа к антибиотикам и медицинской помощи, снижением бытовой скученности и другими социально-экономическими изменениями [39, 41]. Изменения эпидемиологии ассоциированных с ОРЛ инфекционных заболеваний, вызванных конкретными штаммами стрептококка группы А, также могли сыграть определенную роль в снижении отмеченного выше уровня заболеваемости [42]. Хотя в развитых странах по-прежнему наблюдались спорадические случаи ОРЛ, наиболее тяжелое бремя данной болезни в настоящее время наблюдается в странах с низким и средним уровнем доходов и среди отдельных коренных народов различных регионов мира. Картина заболеваемости в регионах с высокой распространенностью ОРЛ часто гиперэндемична; при этом случаи болезни регистрируются круглогодично и практически полностью отсутствуют вспышки. Напротив, в странах с высоким уровнем доходов наблюдается низкий фоновый уровень заболеваемости с периодически регистрируемыми вспышками [28, 43].

Существуют также свидетельства различий уровня заболеваемости даже в популяциях, обитающих в пределах одной страны, что еще раз демонстрирует непропорциональность распространения заболевания. Например, хотя общий средний уровень заболеваемости ОРЛ в Новой Зеландии за последние 2 десятилетия вырос на 55 %, этот же показатель среди населения Новой Зеландии, не принадлежащего к маори, и выходцев Океании за тот же период снизился на 70 % [44]. Аналогичные расхождения в распространенности наблюдаются и в Австралии, где среди коренного населения был отмечен один из самых высоких в мире уровней заболеваемости ОРЛ (количество ежегодно регистрируемых случаев ОРЛ составляет 153–380 на 100 000 человек в 5–14-летней возрастной группе [45]), тогда как в других группах австралийского населения уровень заболеваемости приближается к европейским и североамериканским показателям.

В целом глобальное распределение ОРЛ/РБС является явно диспропорциональным. Некоторые географические регионы и конкретные этнические и социально-экономические группы населения испытывают очень высокие уровни заболеваемости ОРЛ, в то время как в других регионах заболевание практически исчезло. Это привело к озабоченности по поводу равномерной чувствительности критериев Джонса, даже несмотря на их регулярный пересмотр в течение многих лет, когда дело касается применения к географическим областям или группам населения в регионах, где ОРЛ является гиперэндемичным заболеванием.

Применение результатов эпидемиологического анализа

Учитывая то, что клиническое применение диагностических исследований определяется рядом факторов, в том числе предсказуемостью результатов испытаний и фоновым уровнем заболеваемости, и в связи с отмеченной выше неоднородностью глобального распространения заболевания одного набора диагностических критериев может быть недостаточно для всех групп населения и географических регионов. Чтобы избежать гипердиагностики в странах, где наблюдается низкий уровень заболеваемости, и гиподиагностики — в группах населения с высоким риском ОРЛ, авторы австралийских рекомендаций по ревматической лихорадке считают целесообразным делать различия в применении диагностических критериев среди населения с низким риском по сравнению с населением с высоким риском ОРЛ [4]. Появляются эпидемиологические данные, указывающие на следующее:

1. Низкий риск развития ОРЛ целесообразно рассматривать у человека, который проживает в условиях или относится к популяции с низким риском ОРЛ или РБС (класс рекомендации IIa; уровень доказательности C).

2. При наличии надежных эпидемиологических данных низкий риск целесообразно определять при уровне заболеваемости ОРЛ < 2 случаев на 100 000 детей школьного возраста (обычно 5–14 лет) в год или распространенности РБС среди всех возрастных групп ≤ 1 на 1000 человек в год (класс рекомендации IIa; уровень доказательности С).

3. Детей, принадлежность которых к популяции с низким уровнем риска четко не определена, следует рассматривать как имеющих умеренный или высокий риск развития ОРЛ в зависимости от их референтной популяции (класс рекомендации I; уровень доказательности С).

Клинические проявления ОРЛ

В целом клинический профиль ОРЛ в странах с низким и средним уровнем доходов напоминает таковой в странах с высоким уровнем доходов [46–48]. Наиболее распространенными проявлениями во время первого эпизода ОРЛ (большие критерии диагностики) остаются кардит (50–70 %) и артрит (35–66 %) [1, 9, 28, 46–48]. За ними следуют по частоте хорея (10–30 %), которая, как было установлено, преобладает среди женщин, а затем подкожные узелки (0–10 %) и ревматоидная эритема (< 6 %), которые остаются значительно более редкими, но весьма специфическими проявлениями ОРЛ [9, 46–48]. Несмотря на эту общую закономерность развития каждого из классических основных проявлений заболевания, недавние данные предполагают возможность существенной изменчивости данных проявлений в определенных обстоятельствах и популяциях.

Например, в группах населения наиболее высокого риска, таких как коренное население Австралии, были описаны различия в типичных проявлениях критериев Джонса [9, 36, 45]. Как обсуждается ниже, сюда относятся такие проявления, как асептический моноартрит, полиартралгия и субфебрильная температура тела (в отличие от традиционно рассматриваемой лихорадки). Эти переменные проявления были учтены в австралийских критериях 2012 года [4] с целью повышения чувствительности диагностики у пациентов из упомянутых групп населения высокого риска. На сегодняшний день, однако, применимость данных переменных клинических проявлений в популяции с низким риском развития ОРЛ проверена не была, и поэтому они не могут быть рекомендованы к применению.

В целом стандартной практикой остается продолжительное наблюдение за пациентом в случае клинических проявлений ОРЛ. Непрерывная переоценка поступающей клинической информации важна для любого пациента, поскольку при применении критериев Джонса всегда существовал риск «наложения» диагнозов, то есть диагностирования заболеваний с частично совпадающими симптомами. В дополнение к вышесказанному, также было уделено много внимания роли соответствующих неинвазивных методов визуализации сердца, а именно — эхокардиографии в сочетании с допплерографией в диагностике кардита, вызванного ОРЛ.

Кардит: диагностика в эпоху широкодоступной эхокардиографии

Классически, как описано в заявлении AHA о пересмотре критериев Джонса 1992 года, кардитом в качестве основного проявления ОРЛ считался клинический диагноз, поставленный на основе аускультации типичных шумов, указывающих на недостаточность митрального или аортального клапана (одного или двух). Таким образом, хотя кардит при ОРЛ считается панкардитом и может включать поражение эндокарда, миокарда и перикарда, вальвулит на сегодняшний день является наиболее характерной особенностью ОРЛ, а изолированный перикардит или миокардит редко, если вообще, считается имеющим ревматическое происхождение. Клинически проявляющийся кардит остается общепринятым основным проявлением ОРЛ во всех популяциях; однако вследствие появления новых доказательных данных возникли некоторые вопросы, требующие, по крайней мере, определенного пересмотра классической точки зрения. Кроме того, в эпоху, когда клинические навыки аускультации могут ухудшаться наряду с повсеместным распространением достоверных ультразвуковых методов исследования сердца, эхокардиография все чаще используется для диагностики кардита. Таким образом, понятие субклинического кардита было включено в другие рекомендации и совместные экспертные заявления в качестве утвержденного основного проявления ревматической лихорадки [4, 5], как показано в табл. 2.

Субклинический кардит относится исключительно к тем случаям, когда классические аускультативные признаки клапанной дисфункции либо отсутствуют, либо не были выявлены врачом, но при этом эхокардиография/допплерография указывают на наличие воспаления митрального или аортального клапанов. Применение эхокардиографических данных и обоснование их использования с целью определения связанных с ОРЛ изменений клапанов рассмотрены ниже. Эти изменения приведены в табл. 3, 4 и являются аналогичными нарушениям со стороны клапанов, также описанным при РБС в недавнем заявлении Всемирной федерации сердца по данному заболеванию [51].

Клинические исследования роли эхокардиографии

В многочисленных исследованиях, проведенных в течение последних 20 лет, оценивалась роль эхокардиографии (по сравнению с непосредственно клинической оценкой) в диагностике ОРЛ. Отчеты о данных исследованиях (как минимум 20 случаев ОРЛ) рассматриваются в табл. 5.

В целом более чем в 25 исследованиях сообщалось о данных эхокардиографических/допплеровских исследований, свидетельствовавших о недостаточности митрального или аортального клапана у больных с ОРЛ при отсутствии классических аускультативных признаков. Данные исследования проводились в различных географических регионах и популяциях. Отчеты о вспышке ОРЛ в штате Юта были одними из первых в развитых странах мира, которые указали на применимость допплеровской эхокардиографии в диагностике кардита, вызванного ОРЛ [23]. В отличие от всех упомянутых выше отчетов за тот же период времени только в 1 исследовании сообщалось о том, что эхокардиография не имеет дополнительной диагностической ценности у пациентов без традиционных клинических признаков кардита [25]. В поддержку результатов целого ряда отдельных исследований свидетельствует метаанализ исследований субклинического кардита при ОРЛ [52]. В данном обзоре 23 статей распространенность субклинического кардита варьировала от 0 % (1 исследование) до 53 %. Взвешенная общая распространенность субклинического кардита составляла 16,8 % (95% доверительный интервал 11,9–21,6 %). Данный показатель несколько увеличился (до 18,1 %), когда анализ был ограничен 10 исследованиями, в которых использовались полные критерии Всемирной организации здравоохранения [49]. Взвешенный общий показатель персистенции или ухудшения течения заболевания у пациентов с субклиническим кардитом составил 44,7 % (95% доверительный интервал 19,3–70,2 %) [52]. Однако авторы отметили, что качество данных последующего наблюдения в большинстве исследований было неудовлетворительным, длительность периодов последующего наблюдения отличалась, а также нарушалась непрерывность наблюдения за пациентами, у которых отмечались признаки улучшения состояния.

Кроме того, ни в одном из упомянутых исследований не ставилась под сомнение польза эхокардиографии/допплерографии для оценки сердечно-сосудистого статуса пациентов с ОРЛ, подтвержденной обычными клиническими критериями, или их применения в рамках долгосрочного наблюдения за пациентом. В целом, не принимая во внимание приведенный выше отдельный доклад 1996 года, все рассмотренные исследования в подавляющем большинстве выступали в поддержку использования результатов эхокардиографии/допплерографии в качестве диагностических критериев для подтверждения наличия кардита у пациентов с подозреваемой ОРЛ. Соответственно, рабочая группа пришла к следующим выводам.

1. Допплерографию следует выполнять во всех случаях подтвержденной и подозреваемой ОРЛ (класс рекомендации I; уровень доказательности B).

2. Целесообразно рассмотреть необходимость выполнения последовательных эхокардиографических/допплеровских исследований у любого пациента с подтвержденной или подозреваемой ОРЛ, даже при отсутствии ранее подтвержденного кардита во время исследования (класс рекомендации IIa; уровень доказательности C).

3. Эхокардиографию/допплерографию следует проводить (со строгим выполнением рекомендаций по поиску патологических изменений, указанных в табл. 2, 3) для оценки наличия кардита при отсутствии аускультативных признаков, в частности, среди представителей групп населения умеренного и высокого риска и в случаях, когда ОРЛ не может быть исключена (класс рекомендации I; уровень доказательности B).

4. Результаты эхокардиографии/допплерографии, не согласующиеся с признаками кардита, должны исключать данный диагноз у пациентов с сердечными шумами, которые прежде вызвали подозрения на ревматический кардит (класс рекомендации I; уровень доказательности B).

Артрит

Согласно критериям Джонса пересмотра 1992 года [2], в большинстве случаев при ОРЛ воспаление суставов представляет собой мигрирующий полиартрит, а наиболее часто поражаются более крупные суставы, в том числе коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Быстрое улучшение при использовании салицилатов или нестероидных противовоспалительных препаратов также довольно характерно для ОРЛ. Как правило, артрит при ОРЛ имеет ограниченное течение (даже без терапии) продолжительностью около 4 недель [53].

Долгосрочная деформация суставов не наблюдается. Поражение мелких суставов рук и ног и позвоночника при ревматическом артрите встречается гораздо реже, чем при других видах артрита.

Реактивный артрит

В первоначальных критериях Джонса 1944 года [54] артралгия рассматривалась в качестве основного проявления ОРЛ, но с внесением изменений в 1956 году [55, 56] основным проявлением ОРЛ начали считать только мигрирующий полиартрит, а артралгию классифицировали как второстепенное проявление данного заболевания. Пациенты с инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, и поражением суставов, не соответствующим классическим критериям Джонса для постановки диагноза ОРЛ, иногда рассматриваются как имеющие постстрептококковый реактивный артрит/артралгию. В настоящее время однозначного мнения относительно вторичной профилактики для этих пациентов нет [57]. У некоторых пациентов детского возраста с постстрептококковым реактивным артритом позже развиваются эпизоды ОРЛ или РБС [58, 59], что, вероятно, указывает на то, что первоначальным диагнозом все же была ОРЛ. Напротив, в проспективном исследовании, проведенном в Нидерландах среди взрослого белокожего населения с низким уровнем риска развития ОРЛ, было выявлено, что постстрептококковый реактивный артрит не ассоциируется с долгосрочными негативными последствиями со стороны сердца [60].

Асептический моноартрит

Исследования, проведенные в Индии, Австралии и Фиджи, указали, что асептический моноартрит может быть важным клиническим проявлением ОРЛ в определенных популяциях высокого риска [9, 36, 61–64]. Было обнаружено, что среди коренного населения Австралии с высоким риском асептический моноартрит присутствует в 16–18 % подтвержденных случаев ОРЛ. Согласно результатам одного исследования [36], у 55 % представителей данной популяции (15/27), которые удовлетворяли бы критериям Джонса в случае, если бы моноартрит считался основным критерием, впоследствии развились бы либо ОРЛ, либо РБС. Имеется только 1 североамериканский доклад о небольшой серии случаев асептического моноартрита [65].

1. В настоящее время положение о том, что моноартрит может быть одним из проявлений ОРЛ, должно ограничиваться пациентами с умеренным — высоким риском развития данного заболевания (класс рекомендаций I; уровень доказательности C).

Полиартралгия

Полиартралгия является очень распространенным и крайне неспецифическим проявлением целого ряда ревматических заболеваний. До 1956 года данный признак считался основным критерием для диагностики ОРЛ, но поскольку критерии Джонса на протяжении десятилетий пересматривались с целью выполнения первоначального намерения доктора Джонса не допустить гипердиагностики ОРЛ, полиартралгия была переведена в категорию малых проявлений. Настоящая рабочая группа не нашла убедительных доказательных данных для внесения изменений в этот вывод в популяциях с низким уровнем риска развития ОРЛ.

Как отмечалось ранее, артрит, вызванный ОРЛ, хорошо поддается терапии салицилатами и нестероидными противовоспалительными препаратами, которые в настоящее время доступны по всему миру без рецепта и, следовательно, часто используются еще до клинической оценки состояния пациента. Использование таких препаратов до момента установления диагноза может маскировать развитие классической мигрирующей природы полиартрита и подчеркивает необходимость тщательного сбора анамнеза у всех пациентов с подозреваемой ОРЛ. Кроме того, предрасположенные к развитию ОРЛ пациенты часто имеют повышенный риск развития других инфекционно-воспалительных заболеваний, которые могут проявляться артралгией или артритом. Поэтому врачи должны быть осведомлены о необходимости проведения исчерпывающей дифференциальной диагностики поражений суставов и особенно осторожны при исключении других причин артрита, в особенности септического артрита (табл. 6).

Как отмечается в прочих разделах настоящего заявления, положительная прогностическая ценность любого признака или симптома увеличивается по мере повышения распространенности заболевания в популяции. Таким образом, дети с полиартралгией имеют повышенную вероятность развития ОРЛ, если они относятся к популяции с высоким уровнем заболеваемости ОРЛ в сравнении с противоположными случаями, если бы они относились к популяции с низким уровнем заболеваемости. Как подтвердила рабочая группа, в последнем случае полиартралгия почти всегда является симптомом другого заболевания, отличного от ОРЛ, и поэтому эксперты высказались за необходимость оставить полиартралгию в качестве малого проявления ОРЛ в популяциях низкого риска в соответствии с первоначальными критериями Джонса.

1. Включение полиартралгии в категорию основных проявлений ОРЛ допустимо только для популяций с умеренным или высоким уровнем заболеваемости и только после тщательного рассмотрения и исключения других причин артралгии, таких как аутоиммунные, вирусные или реактивные артропатии (табл. 6) (класс рекомендаций IIb; уровень доказательности C).

Хорея (хорея Сиденгама)

Хорея при ОРЛ характеризуется непреднамеренными, непроизвольными, нестереотипными движениями туловища или конечностей [66]. Данное нарушение часто связано с мышечной слабостью и эмоциональной лабильностью. В табл. 6 представлена дифференциальная диагностика хореи. У некоторых пациентов хорея может быть преимущественно односторонней и требует тщательного неврологического обследования с целью исключения других неврологических расстройств. Следует исключить хорею Хантингтона, системную красную волчанку, болезнь Вильсона и побочные реакции на лекарственные средства, а движения необходимо дифференцировать от тиков, атетоза, конверсионных реакций и гиперкинезов. Доказательство связи хореи с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией может оказаться сложной или даже невозможной задачей ввиду длительного латентного периода между развитием стрептококковой инфекции и началом хореи. Ухудшение хореиформных движений у ребенка с перенесенной слабовыраженной остаточной хореей трудно отличить от нового приступа хореи.

Кожные признаки

Ревматоидная эритема — это специфичная кратковременная розовая сыпь с бледным центром и закругленными или серпигинозными (ползучими) краями.

Сыпь обычно присутствует на туловище и верхних конечностях, однако не наблюдается на лице. Появление сыпи может провоцироваться воздействием тепла, а при надавливании ее элементы бледнеют. Как и в случае с другими высыпаниями, ревматоидную эритему труднее обнаружить у темнокожих лиц. Подкожные узелки являются твердыми безболезненными образованиями в виде бугорков, которые обнаруживаются на разгибательных поверхностях определенных суставов, в том числе коленных, локтевых и лучезапястных, а также в области затылка и вдоль остистых отростков грудных и поясничных позвонков. Для них не характерна расовая или популяционная вариабельность. Узелки чаще наблюдаются у пациентов с кардитом и, как и в случае с ревматоидной эритемой, практически никогда не встречаются в качестве изолированного основного проявления ОРЛ.

Другие клинические признаки: малые критерии

В критериях Джонса пересмотра 1965 года [56] авторы отметили, что во время эпизода ОРЛ температура тела, как правило, превышает 38 °C, а в редакции 1992 года [2] данный показатель был изменен на 39 °С. Тем не менее в вышеупомянутой популяции коренных жителей Австралии, являющейся группой населения высокого риска, определение лихорадки как температуры тела > 38 °С привело к повышению чувствительности диагностического критерия: 75 % лиц с ОРЛ соответствовали данному критерию по сравнению только с 25 % в случае, когда граничное значение было увеличено до > 39 °C. Граничное значение > 37,5 °С позволило бы диагностировать лихорадку в 90 % подозреваемых случаев ОРЛ. Это имеет потенциально важное значение, поскольку у 41 % представителей данной конкретной группы населения с недиагностированной ОРЛ вследствие отсутствия лихорадки (определяемой как температура тела 38 °C или 39 °C) впоследствии развилась ОРЛ или РБС [36]. Однако в большинстве случаев, включая все популяции с низким уровнем риска, связанная с ОРЛ лихорадка, как правило, превышает 38,5 °C при измерении температуры тела в ротовой полости. Как и в случае с артритом, широкое распространение жаропонижающих лекарственных средств требует детального сбора анамнеза для правильной трактовки повышенной температуры.

Как правило, между популяциями и регионами низкого и более высокого риска не отмечалось разницы в частоте развития других малых клинических проявлений ОРЛ (повышение уровня С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), удлинение интервала PR на электрокардиограмме, анамнез ревматической лихорадки или РБС) [2, 4, 45, 61]. Для большинства групп населения СОЭ > 60 мм в первый час и уровень С-реактивного белка > 3,0 мг/дл считаются типичными для ОРЛ.

При ОРЛ значения уровня С-реактивного белка всегда должны превышать верхнюю границу нормы любой лаборатории и, как правило, составляют > 7,0 мг/дл или даже выше, в зависимости от используемого лабораторного метода. Некоторые эксперты, впрочем, рассматривают СОЭ > 30 мм/ч как сопоставимую с диагнозом ОРЛ [4]. Нормальные значения скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка делают необходимым серьезный пересмотр диагноза ОРЛ, потому что, за исключением пациентов с изолированной хореей, данные показатели в случае ОРЛ практически никогда не находятся в пределах нормального диапазона.

Боль в области живота, учащенный пульс в положении лежа, несоизмеримая с лихорадкой тахикардия, недомогание, анемия, лейкоцитоз, носовое кровотечение и боль в области сердца также могут наблюдаться у пациентов с ОРЛ. Хотя приведенные выше клинические и лабораторные особенности не имеют особой диагностической ценности, они, конечно, совместимы с наличием ОРЛ. Поскольку данные признаки и симптомы часто встречаются и при многих других заболеваниях, их диагностическая польза меньше, чем у основных малых критериев. Семейный анамнез ревматической лихорадки также может усилить подозрения относительно данного заболевания.

Доказательства перенесенной стрептококковой инфекции

Поскольку другие заболевания могут достаточно сильно напоминать ОРЛ, при возможности необходимо получить лабораторные данные, подтверждающие перенесенную ранее инфекцию, вызванную стрептококком группы А; в случае отсутствия таких доказательных данных диагноз ставится под сомнение. Исключением является хорея, которая может быть единственным проявлением ревматической лихорадки во время ее развития, и, редко, хронический вялотекущий ревматический кардит с постепенным началом и медленным прогрессированием. Последний касается пациентов, у которых отсутствует ОРЛ в анамнезе, имеющих субклинический кардит, не обнаруженный ранее, который может быть единственным проявлением перенесенной ОРЛ у пациентов с наличием сердечно-сосудистых последствий обострения ОРЛ спустя некоторое время после начального эпизода [34]. Интерпретация результатов серологических исследований может быть затруднена в популяциях с эндемическим уровнем инфекций кожи или верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А. В данных условиях отрицательный результат анализа на антистрептококковые антитела позволяет исключить недавно перенесенную инфекцию, но положительный результат не обязательно указывает на наличие инфекции в последние несколько месяцев.

Согласно недавнему заявлению AHA, любой из приведенных ниже признаков может служить подтверждением перенесенной стрептококковой инфекции [38].

1. Повышенный или возрастающий титр антистрептолизина О или других антистрептококковых антител (анти-ДНКазы В) (класс рекомендаций I; уровень доказательности B) [38]. Нарастание титра антител является более надежным подтверждением в сравнении с однократно определенным повышенным титром.

2. Положительный результат культурального исследования мазка из зева на β-гемолитический стрептококк группы A (класс рекомендаций I; уровень доказательности B) [38].

3. Положительный результат быстрого теста на углеводный антиген стрептококка группы А у ребенка, клиническая картина которого свидетельствует о высокой вероятности предварительного диагноза стрептококкового фарингита (класс рекомендаций I; уровень доказательности B) [38].

Дифференциальная диагностика ОРЛ

Очень важно иметь рабочий дифференциальный диагноз с учетом каждого из основных критериев диагностики ОРЛ. В табл. 6, созданной на основе австралийских и новозеландских рекомендаций [4, 5], представлен список альтернативных диагнозов, которые необходимо принимать во внимание при оценке пациентов с артритом, кардитом или хореей. Принятие основанных на результатах ЭхоКГ критериев диагностики кардита при отсутствии клинических данных требует знания других признаков, которые могли бы указывать на ревматический кардит, особенно в популяциях с низким уровнем риска. Эхокардиографический диагноз кардита лучше всего устанавливать в строгом соответствии с табл. 3 и 4. В этом отношении частью эхокардиографической оценки считается учет условий циркуляторной нагрузки. На 3 из 4 критериев, используемых для диагностики патологической митральной или аортальной регургитации (длина потока, скорость и завершенность допплеровской огибающей), влияет системное артериальное давление [67]. Поскольку у взволнованных пациентов и пациентов с лихорадкой артериальное давление имеет тенденцию к быстрому изменению, целесообразно, если позволяют обстоятельства, измерять артериальное давление во время проведения эхокардиографии с целью установления наличия аномальной циркуляторной нагрузки (высокой или низкой), и при регистрации серии эхокардиограмм включать показатели артериального давления, что будет способствовать соответствующему сравнению их результатов. Следует также рассматривать возможность наличия других неревматических нарушений митрального клапана, включая физиологическую митральную регургитацию, пролапс митрального клапана, миксоматозный митральный клапан, синдром Барлоу и врожденные нарушения митрального клапана. Эндокардит и расширение фиброзного кольца митрального клапана, вызванные состояниями, связанными с дилатацией левых отделов сердца, в том числе миокардитом и кардиомиопатией, также следует включить в дифференциальную диагностику. Постоянно-волновая допплерография регургитационного потока митрального клапана позволяет отличить физиологическую регургитацию от патологической. Сигналы, не являющиеся голосистолическими, и пиковая скорость < 3,0 м/с, скорее всего, указывают на физиологическую, нежели патологическую регургитацию. Пролапс митрального клапана у пациентов с ОРЛ отличается от такового при миксоматозном митральном клапане и синдроме Барлоу [68]. При вальвулите, вызванном ОРЛ, пролабирует только смыкающаяся часть края передней створки митрального клапана и не наблюдается пролабирование медиальной части или тела створки. Пролапс края створки приводит к патологическому смыканию створок, образованию регургитационного отверстия митрального клапана и регургитационного потока, который, как правило, направлен в заднебоковом направлении.

Изолированные врожденные аномалии митрального клапана встречаются относительно редко, но их необходимо включать в дифференциальную диагностику вновь выявленной митральной регургитации. К таким нарушениям относятся расщепленный митральный клапан, митральный клапан с двойным отверстием, варианты парашютного митрального клапана и фиброэластомы. Врожденные аномалии аортального клапана следует включать в дифференциальную диагностику вновь выявленной аортальной регургитации; однако изолированная аортальная регургитация редко является единственным клапанным признаком ревматического кардита. К врожденным нарушениям, которые следует принимать во внимание, относятся двустворчатый аортальный клапан, спонтанно закрывшийся дефект межжелудочковой перегородки с пролапсом аортального клапана, мембранный субаортальный стеноз и синдромное расширение корня аорты. Инфекционный эндокардит можно ошибочно принять за ревматический кардит, если очевидные вегетации отсутствуют, а повреждение клапана уже произошло.

Рецидивы ревматической лихорадки

Согласно рекомендациям 1992 года [2], пациенты с анамнезом ОРЛ или РБС в случае повторного инфицирования стрептококками группы А имеют высокий риск повторного обострения. Такое обострение считается новым эпизодом ОРЛ, но таковым, при котором полный набор критериев Джонса, даже пересмотренных, не может быть полностью удовлетворен.

1. При наличии подтвержденного анамнеза ОРЛ или установленной РБС и при условии подтвержденной инфекции, вызванной стрептококком группы А, 2 больших или 1 большого и 2 малых, или 3 малых критериев может быть достаточно для постановки предварительного диагноза (класс рекомендаций IIb; уровень доказательности С).

2. При наличии только малых критериев ОРЛ перед постановкой диагноза рецидива ОРЛ рекомендуется исключить другие, более вероятные причины клинической картины (класс рекомендаций I; уровень доказательности C).

Возможная ревматическая лихорадка

В некоторых случаях клинические проявления могут не соответствовать обновленным критериям Джонса, однако врач может иметь серьезный повод подозревать диагноз ОРЛ. Подобная ситуация может возникнуть в условиях с высоким уровнем заболеваемости, когда, например, результаты лабораторных анализов для выявления реактантов острой фазы или для подтверждения недавно перенесенной стрептококковой инфекции отсутствуют, медицинская документация не содержит четких данных или анамнез заболевания не считается надежным. В таких ситуациях клиницисту следует действовать по своему усмотрению, используя свои собственные клиническое чутье и суждение при постановке наиболее вероятного, как ему кажется, диагноза и назначении соответствующего лечения.

1. При наличии подлинной неопределенности целесообразно рассмотреть вопрос о проведении 12-месячной вторичной профилактики с последующей переоценкой, включающей тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в дополнение к повторной эхокардиографии (класс рекомендаций IIa; уровень доказательности С).

2. При рецидиве симптомов (в частности, с вовлечением суставов) у пациента, который был привержен рекомендациям по профилактике, но у которого не хватает серологических признаков стрептококковой инфекции группы А и эхокардиографических доказательств вальвулита, разумно прийти к выводу, что текущие симптомы, вероятно, не связаны с ОРЛ. В таком случае целесообразным может быть прекращение антибиотикопрофилактики (класс рекомендаций IIa; уровень доказательности С).

Влияние модификации критериев Джонса в популяциях высокого риска

В ретроспективном исследовании, проведенном в Северном Квинсленде, Австралия, изучалось влияние добавления субклинического кардита, моноартрита и субфебрильной температуры тела (> 37,5 °C) в перечень критериев Джонса пересмотра 1992 года [36]. Из 98 пациентов с клиническим диагнозом ОРЛ только 71,4 % удовлетворяли пересмотренным критериям Джонса. Обсуждаемая выше модификация критериев привела к увеличению доли случаев, соответствующих диагностическим критериям, до 91,8 %. Среди 28 человек, не отвечающих традиционным критериям Джонса, у 12 (42 %) впоследствии возникли признаки хронической РБС. При подтверждении результатов данного исследования можно предположить, что добавление в критерии Джонса моноартрита и субклинического кардита в качестве основных проявлений и субфебрильной температуры тела в качестве малого проявления может увеличить чувствительность критериев при применении в группах населения высокого риска. Кроме того, исследование применения новозеландских рекомендаций по ОРЛ продемонстрировало увеличение диагностирования ОРЛ на 16 % по сравнению с критериями Джонса пересмотра 1992 года [29]. Дополнительные данные, которые бы подтверждали указанные результаты для популяций с более низкой частотой развития ОРЛ, отсутствуют.

Подводя итог вышесказанному, в контексте предыдущего обсуждения стоит отметить, что пересмотр критериев Джонса с целью удовлетворения текущих технологических достижений и клинических потребностей является оправданным. Таким образом, строгое применение результатов эхокардиографии/допплерографии (табл. 3, 4) может быть полезно для подтверждения основного критерия ОРЛ — кардита, даже при отсутствии классических аускультативных признаков. Кроме того, моноартрит или полиартралгия могут рассматриваться в качестве основных критериев артрита, но только в популяциях с умеренным или высоким риском. Для популяций низкого риска моноартрит не включается в критерии, а полиартралгия остается малым критерием. Кроме того, требование наличия лихорадки может быть выполнено при условии задокументированной температуры тела 38 °С, измеренной в ротовой полости, тимпанальном канале или ректально в группах населения с умеренным — высоким риском, однако для всех остальных популяций температура должна составлять ≥ 38,5 °C. Рабочая группа подтверждает целесообразность сохранения проверенного временем подхода, за который изначально выступал доктор Джонс, отдававший предпочтение низкой чувствительности и высокой специфичности в оценке критериев для диагностики ОРЛ в популяциях с низким уровнем риска.

В табл. 7 и на рис. 1 обобщены диагностические стратегии с использованием пересмотренных критериев Джонса.

Перспективы

В дополнение к эпидемиологическим вопросам и широкому распространению грамотного применения эхокардиографии, что привело к предлагаемым изменениям в критериях Джонса, описанным в данном заявлении, недавние находки, свидетельствующие о генетических факторах предрасположенности к ОРЛ [69–71], однажды могут указать на совершенно новый набор диагностических средств. При изменениях в будущем необходимо продолжать выполнять первоначальную цель доктора Джонса, в частности, в популяциях с низким уровнем риска, чтобы избежать гипердиагностики и ее нежелательных последствий [54].

Bibliography

1. Seckeler M.D., Hoke T.R. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease // Clin. Epidemiol. 2011; 3: 67–84. doi: 10.2147/CLEP.S12977.

2. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z., Bisno A.L., Denny F.W., Durack D.T., Ferrieri P., Freed M., Gerber M., Kaplan E.L., Karchmer A.W., Markowitz M., Rahimtoola S.H., Shulman S.T., Stollerman G., Takahashi M., Taranta A., Taubert K.A., Wilson W., Durack; Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, 1992 update [published correction appears in JAMA. 1993; 269: 476] // JAMA. 1992; 268: 2069–2073.

3. Ferrieri P.; for the Jones Criteria Working Group. Proceedings of the Jones criteria workshop // Circulation. 2002; 106: 2521–2523.

4. RHDAustralia (ARF/RHD Writing Group), National Heart Foundation of Australia, Cardiac Society of Australia and New Zealand // The Australian Guideline for Prevention, Diagnosis, and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease (2nd ed). Casuarina, Australia: RHDAustralia; 2012.

5. Atatoa-Carr P., Lennon D., Wilson N.; New Zealand Rheumatic Fever Guidelines Writing Group. Rheumatic fever diagnosis, management, and secondary prevention: a New Zealand guideline // N. Z. Med. J. 2008; 121: 59–69.

6. Vijayalakshmi I.B., Mithravinda J., Deva A.N. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of acute rheumatic fever // Cardiol. Young. 2005; 15: 583–588. doi: 10.1017/S1047951105001745.

7. Vijayalakshmi I.B., Vishnuprabhu R.O., Chitra N., Rajasri R., Anuradha T.V. The efficacy of echocardiographic criterions for the diagnosis of carditis in acute rheumatic fever // Cardiol. Young. 2008; 18: 586–592. doi: 10.1017/S1047951108003107.

8. Ozdemir O., Işık S., Abacı A., Hızlı S., Akelma A.Z., Kışlal F.M., Celik A., Razi C.H., Koзak M. Silent enemy in acute rheumatic fever: subclinical carditis [in Turkish] // Turk. Kardiyol. Dern. Ars. 2011; 39: 41–46.

9. Cann M.P., Sive A.A., Norton R.E., McBride W.J., Ketheesan N. Clinical presentation of rheumatic fever in an endemic area // Arch. Dis. Child. 2010; 95: 455–457. doi: 10.1136/adc.2008.157107.

10. Beg A., Sadiq M. Subclinical valvulitis in children with acute rheumatic fever // Pediatr. Cardiol. 2008; 29: 619–623. doi: 10.1007/s00246-007-9173-0.

11. Caldas A.M., Terreri M.T., Moises V.A., Silva C.M., Len C.A., Carvalho A.C., Hilаrio M.O. What is the true frequency of carditis in acute rheumatic fever? A prospective clinical and Doppler blind study of 56 children with up to 60 months of follow-up evaluation // Pediatr. Cardiol. 2008; 29: 1048–1053. doi: 10.1007/s00246-008-9242-z.

12. Rayamajhi A., Sharma D., Shakya U. Clinical, laboratory and echocardiographic profile of acute rheumatic fever in Nepali children // Ann. Trop. Paediatr. 2007; 27: 169–177. doi: 10.1179/146532807X220271.

13. Ozer S., Hallioğlu O., Ozkutlu S., Celiker A., Alehan D., Karagоz T. Childhood acute rheumatic fever in Ankara, Turkey // Turk. J. Pediatr. 2005; 47: 120–124.

14. Panamonta M., Chaikitpinyo A., Kaplan E.L., Pantongwiriyakul A., Tassniyom S., Sutra S. The relationship of carditis to the initial attack of Sydenham’s chorea // Int. J. Cardiol. 2004; 94: 241–248. doi: 10.1016/j.ijcard.2003.04.020.

15. Ozkutlu S., Hallioglu O., Ayabakan C. Evaluation of subclinical valvar disease in patients with rheumatic fever // Cardiol. Young. 2003; 13: 495–499.

16. Karaaslan S., Demirоren S., Oran B., Baysal T., Başpinar O., Uсar C. Criteria for judging the improvement in subclinical rheumatic valvitis // Cardiol. Young. 2003; 13: 500–505.

17. Khriesat I., Najada A., Al-Hakim F., Abu-Haweleh A. Acute rheumatic fever in Jordanian children // East Mediterr. Health J. 2003; 9: 981–987.

18. Lanna C.C., Tonelli E., Barros M.V., Goulart E.M., Mota C.C. Subclinical rheumatic valvitis: a long-term follow-up // Cardiol. Young. 2003; 13: 431–438.

19. Figueroa F.E., Fernаndez M.S., Valdés P., Wilson C., Lanas F., Carriуn F., Berríos X., Valdés F. Prospective comparison of clinical and echocardiographic diagnosis of rheumatic carditis: long term follow up of patients with subclinical disease // Heart. 2001; 85: 407–410.

20. Hilаrio M.O., Andrade J.L., Gasparian A.B., Carvalho A.C., Andrade C.T., Len C.A. The value of echocardiography in the diagnosis and followup of rheumatic carditis in children and adolescents: a 2 year prospective study // J. Rheumatol. 2000; 27: 1082–1086.

21. Elevli M., Celebi A., Tombul T. Cardiac involvement in Sydenham’s chorea: clinical and Doppler echocardiographic findings // Acta Paediatr. 1999; 88: 1074–1077.

22. Da Silva C.H.; Pediatric Committee, Sao Paulo Pediatric Rheumatology Society. Rheumatic fever: a multicenter study in the state of Sao Paulo // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paolo. 1999; 54: 85–90.

23. Minich L.L., Tani L.Y., Pagotto L.T., Shaddy R.E., Veasy L.G. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic «silent» mitral regurgitation in patients with rheumatic fever // Clin. Cardiol. 1997; 20: 924–926.

24. Hoffman T.M., Rhodes L.A., Pyles L.A., Balian A.A., Neal W.A., Einzig S. Childhood acute rheumatic fever: a comparison of recent resurgence areas to cases in West Virginia // W. V. Med. J. 1997; 93: 260–263.

25. Vasan R.S., Shrivastava S., Vijayakumar M., Narang R., Lister B.C., Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis // Circulation. 1996; 94: 73–82.

26. Maheu B., Costes P., Lionet P., Kamblock J., Papouin G., Mansourati J., Genet L., Blanc J.J. Contribution of Doppler echocardiography to the diagnosis of the first attack of acute rheumatic fever [in French] // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1995; 88: 1833–1839.

27. Abernethy M., Bass N., Sharpe N., Grant C., Neutze J., Clarkson P., Greaves S., Lennon D., Snow S., Whalley G. Doppler echocardiography and the early diagnosis of carditis in acute rheumatic fever // Aust. N. Z. J. Med. 1994; 24: 530–535.

28. Veasy L.G., Tani L.Y., Hill H.R. Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States // J. Pediatr. 1994; 124: 9–16.

29. Wilson N.J., Voss L., Morreau J., Stewart J.M., Lennon D. New Zealand guidelines for the diagnosis of acute rheumatic fever: small increase in the incidence of definite cases compared to the America Heart Association Jones criteria // N. Z. Med. J. 2013; 126: 50–59.

30. Caldas A.M., Terreri M.T., Moises V.A., Silva C.M., Carvalho A.C., Hilаrio M.O. The case for utilizing more strict quantitative Doppler echocardiographic criterions for diagnosis of subclinical rheumatic carditis // Cardiol. Young. 2007; 17: 42–47. doi: 10.1017/S1047951106001296.

31. Marijon E., Ou P., Celermajer D.S., Ferreira B., Mocumbi A.O., Jani D., Paquet C., Jacob S., Sidi D., Jouven X. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening // N. Engl. J. Med. 2007; 357: 470–476. doi: 10.1056/NEJMoa065085.

32. Saxena A., Ramakrishnan S., Roy A., Seth S., Krishnan A., Misra P., Kalaivani M., Bhargava B., Flather M.D., Poole-Wilson P.P. Prevalence and outcome of subclinical rheumatic heart disease in India: the RHEUMATIC (Rheumatic Heart Echo Utilisation and Monitoring Actuarial Trends in Indian Children) study // Heart. 2011; 97: 2018–2022. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300792.

33. Paar J.A., Berrios N.M., Rose J.D., Cаceres M., Peсa R., Pеrez W., Chen-Mok M., Jolles E., Dale J.B. Prevalence of rheumatic heart disease in children and young adults in Nicaragua // Am. J. Cardiol. 2010; 105: 1809–1814. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.01.364.

34. Beaton A., Okello E., Lwabi P., Mondo C., McCarter R., Sable C. Echocardiography screening for rheumatic heart disease in Ugandan schoolchildren // Circulation. 2012; 125: 3127–3132. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.092312.

35. Webb R.H., Wilson N.J., Lennon D.R., Wilson E.M., Nicholson R.W., Gentles T.L., O’Donnell C.P., Stirling J.W., Zeng I., Trenholme A.A. Optimising echocardiographic screening for rheumatic heart disease in New Zealand: not all valve disease is rheumatic // Cardiol. Young. 2011; 21: 436–443.

36. Carapetis J.R., Currie B.J. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever // Arch. Dis. Child. 2001; 85: 223–227.

37. Gibbons R.J., Smith S., Antman E. American College of Cardiology/American Heart Association clinical practice guidelines: part 1: where do they come from? // Circulation. 2003; 107: 2979–2986. doi: 10.1161/01.CIR.0000063682.20730.A5.

38. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B., Gewitz M., Rowley A.H., Shulman S.T., Taubert K.A. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research // Circulation. 2009; 119: 1541–1551. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959.

39. Gordis L. The virtual disappearance of rheumatic fever in the United States: lessons in the rise and fall of disease: T. Duckett Jones Memorial Lecture // Circulation. 1985; 72: 1155–1162.

40. Levinson S.S., Bearfield J.L., Ausbrook D.K., Muriel H., Shireman L., Pacelli C., Stanton H., Masterson J. The Chicago rheumatic fever program: a 20 plus year history // J. Chronic. Dis. 1982; 35: 199–206.

41. Markowitz M. The decline of rheumatic fever: role of medical intervention: Lewis W. Wannamaker Memorial Lecture // J. Pediatr. 1985; 106: 545–550.

42. Shulman S.T., Stollerman G., Beall B., Dale J.B., Tanz R.R. Temporal changes in streptococcal M protein types and the near-disappearance of acute rheumatic fever in the United States // Clin. Infect. Dis. 2006; 42: 441–447. doi: 10.1086/499812.

43. Pastore S., De Cunto A., Benettoni A., Berton E., Taddio A., Lepore L. The resurgence of rheumatic fever in a developed country area: the role of echocardiography // Rheumatology (Oxford). 2011; 50: 396–400. doi: 10.1093/rheumatology/keq290.

44. Milne R.J., Lennon D.R., Stewart J.M., Vander Hoorn S., Scuffham P.A. Incidence of acute rheumatic fever in New Zealand children and youth // J. Paediatr. Child Health. 2012; 48: 685–691. doi: 10.1111/j.1440–1754.2012.02447.x.

45. Parnaby M.G., Carapetis J.R. Rheumatic fever in indigenous Australian children // J. Paediatr. Child Health. 2010; 46: 527–533. doi: 10.1111/j.1440-1754.2010.01841.x.

46. Jamal M., Abbas K.A. Clinical profile of acute rheumatic fever in children // J. Trop. Pediatr. 1989; 35: 10–13.

47. Vinker S., Zohar E., Hoffman R., Elhayany A. Incidence and clinical manifestations of rheumatic fever: a 6 year community-based survey // Isr. Med. Assoc. J. 2010; 12: 78–81.

48. Grassi A., Fesslovа V., Carnelli V., Boati E., Dell’era L., Salice P., Bardare M., Corona F. Clinical characteristics and cardiac outcome of acute rheumatic fever in Italy in the last 15 years // Clin. Exp. Rheumatol. 2009; 27: 366–372.

49. World Health Organization. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. WHO Technical Report Series 923. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/en/cvd_trs923.pdf. Accessed May 18, 2011.

50. Working Group on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Cardiology Chapter of Indian Academy of Pediatrics. Consensus guidelines on pediatric acute rheumatic fever and rheumatic heart disease // Indian Pediatr. 2008; 45: 565–573.

51. Remеnyi B., Wilson N., Steer A., Ferreira B., Kado J., Kumar K., Lawrenson J., Maguire G., Marijon E., Mirabel M., Mocumbi A.O., Mota C., Paar J., Saxena A., Scheel J., Stirling J., Viali S., Balekundri V.I., Wheaton G., Zuhlke L., Carapetis J. World Heart Federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease: an evidence-based guideline // Nat. Rev. Cardiol. 2012; 9: 297–309. doi: 10.1038/nrcardio.2012.7.

52. Tubridy-Clark M., Carapetis J.R. Subclinical carditis in rheumatic fever: a systematic review // Int. J. Cardiol. 2007; 119: 54–58. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.07.046.

53. Jaggi P. Rheumatic fever and post group-A streptococcal arthritis // Pediatr. Infect. Dis. J. 2011; 30: 424–425.

54. Jones T.D. Diagnosis of rheumatic fever // JAMA. 1944; 126: 481–484. doi:10.1001/jama.1944.02850430015005.

55. Jones criteria (modified) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever: report of the Committee on Standards and Criteria for Programs of Care // Circulation. 1956; 13: 617–620.

56. Committee Report. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever // Circulation. 1965; 32: 664–668.

57. De Cunto C.L., Giannini E.H., Fink C.W., Brewer E.J., Person D.A. Prognosis of children with poststreptococcal reactive arthritis // Pediatr. Infect. Dis. J. 1988; 7: 683–686.

58. Merino Muсoz R., Viota Losada F., Sancho Madrid B., Castro Gussoni C., Garcia-Consuegra Molina J. Rheumatic fever and post-streptococcal arthritis: clinical review [in Spanish] // An. Esp. Pediatr. 1991; 35: 239–242.

59. Koзak G., Imamoğlu A., Tutar H.E., Atalay S., Turkay S. Poststreptococcal reactive arthritis: clinical course and outcome in 15 patients // Turk. J. Pediatr. 2000; 42: 101–104.

60. Van Bemmel J.M., Delgado V., Holman E.R., Allaart C.F., Huizinga T.W., Bax J.J., van der Helmvan Mil A.H. No increased risk of valvular heart disease in adult poststreptococcal reactive arthritis // Arthritis Rheum. 2009; 60: 987–993. doi: 10.1002/art.24401.

61. Tani L.Y. Rheumatic fever and rheumatic heart disease / Allen H.D., Driscoll M.D., Shaddy R.E., Feltes T.F. // Moss and Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013: 1303–1330.

62. Parks T., Kado J., Colquhoun S., Carapetis J., Steer A. Underdiagnosis of acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country [published correction appears in Trop. Med. Int. Health. 2010; 15: 384] // Trop. Med. Int. Health. 2009; 14: 1407–1413. doi: 10.1111/j.1365–3156.2009.02385.x.

63. Noonan S., Zurynski Y.A., Currie B.J., McDonald M., Wheaton G., Nissen M., Curtis N., Isaacs D., Richmond P., Ramsay J.M., Elliott E.J., Carapetis J.R. A national prospective surveillance study of acute rheumatic fever in Australian children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2013; 32: e26–e32. doi: 10.1097/INF.0b013e31826faeb3.

64. Sanyal S.K., Thapar M.K., Ahmed S.H., Hooja V., Tewari P. The initial attack of acute rheumatic fever during childhood in North India: a prospective study of the clinical profile // Circulation. 1974; 49: 7–12.

65. Harlan G.A., Tani L.Y., Byington C.L. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis // Pediatr. Infect. Dis. J. 2006; 25: 743–746. doi: 10.1097/01.inf.0000227726.44519.00.

66. Markowitz M., Kuttner A.G. Rheumatic Fever. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1972.

67. Stout K.K., Verrier E.D. Acute valvular regurgitation // Circulation. 2009; 119: 3232–3241. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292.

68. Anyanwu A.C., Adams D.H. Etiologic classification of degenerative mitral valve disease: Barlow’s syndrome and fibroelastic deficiency // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 19: 90–96.

69. Guilherme L., Kоhler K.F., Postol E., Kalil J. Genes, autoimmunity and pathogenesis of rheumatic heart disease // Ann. Pediatr. Cardiol. 2011; 4: 13–21. doi: 10.4103/0974–2069.79617.

70. Bryant P.A., Robins-Browne R., Carapetis J.R., Curtis N. Some of the people, some of the time: susceptibility to acute rheumatic fever // Circulation. 2009; 119: 742–753. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.792135.

71. Engel M.E., Stander R., Vogel J., Adeyemo A.A., Mayosi B.M. Genetic susceptibility to acute rheumatic fever: a systematic review and meta-analysis of twin studies // PLoS One. 2011; 6: e25326. doi: 10.1371/journal. pone.0025326.

Ревматическая болезнь сердца — StatPearls

Программа повышения квалификации

Ревматическая болезнь сердца — это системное иммунное заболевание, которое возникает как осложнение ревматической лихорадки. Это происходит после бета-гемолитической стрептококковой инфекции горла. Ревматический порок сердца — критическая форма приобретенного порока сердца у детей и взрослых во всем мире. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение ревматической болезни сердца и рассматривает роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите аберрантный иммунный ответ на инфекцию Streptococcus pyogenes в патофизиологии ревматической болезни сердца.

  • Опишите анамнез пациента, связанный с ревматической болезнью сердца.

  • Обобщите эхокардиографические критерии диагностики ревматической болезни сердца.

  • Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой, чтобы подчеркнуть важность строгого последующего наблюдения для улучшения результатов у пациентов с ревматической болезнью сердца.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ревматическая болезнь сердца — это системный иммунный процесс, который является следствием бета-гемолитической стрептококковой инфекции глотки. Это наиболее распространено в развивающихся странах. Ежегодно он является причиной 250 000 смертей молодых людей во всем мире. Более 15 миллионов человек страдают ревматическим заболеванием сердца. [1]

Этиология

Ревматическая болезнь сердца возникает в результате единичных или повторяющихся приступов ревматической лихорадки, которые приводят к ригидности и деформации створок клапана, сращению спаек или укорочению и сращению сухожильных хорд.Через 2–3 десятилетия возникает клапанный стеноз и / или регургитация. При хронической ревматической болезни сердца один только митральный клапан является наиболее часто поражаемым клапаном примерно в 50–60% случаев. Комбинированное поражение как аортального, так и митрального клапанов встречается в 20% случаев. Поражение трехстворчатого клапана происходит примерно в 10% случаев, но только в сочетании с поражением митрального клапана или аорты. Считается, что случаи трехстворчатого клапана чаще встречаются при повторных инфекциях. Легочный клапан поражается редко.

Эпидемиология

Ревматическая болезнь сердца (РБС) — наиболее критическая форма приобретенного порока сердца у детей и молодых людей, живущих в развивающихся странах. RHD составляет примерно от 15 до 20 процентов всех пациентов с сердечной недостаточностью в эндемичных странах [2].

Исследование случаев ревматической болезни сердца показало, что в 2015 году во всем мире было зарегистрировано 33,4 миллиона случаев RHD, 10,5 миллиона лет жизни с поправкой на инвалидность из-за RHD и 319400 смертей из-за RHD.[3] Заболеваемость ревматической болезнью сердца наиболее высока в Океании, Центральной Африке к югу от Сахары и Южной Азии. В 2015 году было отмечено 3,4 случая на 100 000 населения в неэндемичных странах и 444 случая на 100 000 населения в эндемичных странах [3].

Ревматическая болезнь сердца поражает преимущественно тех, кто живет в бедности с недостаточным доступом к медицинскому обслуживанию и неконтролируемым воздействием стрептококка группы А. Систематический обзор и метаанализ рассчитали распространенность клинически бессимптомной RHD (21.1 на 1000 человек) примерно в семь-восемь раз выше, чем у клинически манифестного заболевания (2,7 на 1000 человек). Распространенность ревматической болезни сердца увеличивается с возрастом с 4,7 на 1000 детей в возрасте 5 лет до 21,0 на 1000 детей в возрасте 16 лет [4]. Основываясь на этих данных, можно сделать вывод, что бремя РЖС может увеличиться вдвое, чем в исследовании «Глобальное бремя болезней». Исходя из того факта, что дети в странах Африки к югу от Сахары составляют от 6 до 7 процентов общего глобального бремени РЖС, в настоящее время во всем мире может быть от 50 до 80 миллионов человек, страдающих РЖС.[5]

Патофизиология

Ревматическая болезнь сердца является результатом повреждения клапанов, вызванного аномальным иммунным ответом на инфекцию Streptococcus pyogenes , которая классифицируется как стрептококк группы А, вызывающий острую ревматическую лихорадку [6]. Острая ревматическая лихорадка возникает примерно через три недели после стрептококкового фарингита группы А и может поражать суставы, кожу, мозг и сердце [7]. После нескольких эпизодов ревматической лихорадки может развиться прогрессирующий фиброз сердечных клапанов, что может привести к ревматическому пороку сердца.Если не лечить клапанный порок сердца, может наступить сердечная недостаточность или смерть. Точная патофизиология не очень хорошо известна. [6] Ревматический кардит характеризуется узелками Ашоффа и бляшками Маккаллума. Тела Ашоффа видны в узелках в сердцах, пораженных ревматической лихорадкой. Они возникают в результате воспаления сердечной мышцы. Бляшки MacCallum видны на клапанах и субэндокарде в левом предсердии.

История и физика

Ревматическая лихорадка — основная причина приобретенных пороков сердца у детей и молодых людей во всем мире.Ревматическая лихорадка возникает через 2–3 недели после инфицирования глотки бета-гемолитическим стрептококком группы А. [8]

Кардит — наиболее серьезное проявление ревматической лихорадки. Симптомы и признаки кардита зависят от пораженных участков сердца, включая перикард, миокард или сердечные клапаны. Представление трения перикарда при аускультации склоняется к диагнозу перикардита. Присутствие признаков застойной сердечной недостаточности указывает на диагноз миокардита, который включает, помимо прочего, отек нижних конечностей, одышку при физической нагрузке или отдыхе, вздутие живота или неспособность лежать плоско из-за одышки (ортопноэ). .Миокардит при отсутствии порока клапанов сердца вряд ли имеет ревматическое происхождение. Следовательно, апикальный систолический или базальный диастолический шум следует выслушивать при физикальном обследовании. Митральная регургитация — наиболее частое поражение клапана, представляющее собой апикальный пансистолический шум при аускультации [8]. Регургитация аорты встречается реже. Если пациенты имеют в анамнезе ревматический порок сердца, изменение характера шума или наличие нового шума при аускультации приводит к диагнозу острой ревматической лихорадки сердца.Ревматический порок сердца преимущественно поражает левые сердечные клапаны. [8] Трикуспидальный клапан и, в редких случаях, легочный клапан могут быть поражены, но без поражения митрального клапана маловероятно.

Оценка

Ревматическая болезнь сердца имеет множество клинических проявлений, включая миокардит, декомпенсированную застойную сердечную недостаточность, аритмии (т. Е. Фибрилляцию предсердий) и порок клапанов сердца.

Миокардит может привести к нарушению проводимости в сердце.Поэтому необходима электрокардиограмма (ЭКГ). ЭКГ может показать различные формы сердечной блокады, включая АВ-блокаду первой, второй или третьей степени.

Рентген грудной клетки необходимо выполнить для оценки кардиомегалии или закупорки легочных сосудов, которые могут быть признаками застойной сердечной недостаточности.

Трансторакальная эхокардиограмма более чувствительна и специфична, чем аускультация во время физического обследования для выявления ревматической болезни сердца. Ревматическая болезнь сердца, наблюдаемая при трансторакальном эхо без признаков шума при аускультации, называется «субклинической ревматической болезнью сердца».”[8]

Митральная регургитация — наиболее частое проявление ревматической болезни сердца у молодых людей. Однако ревматический порок сердца является наиболее частой причиной митрального стеноза во всем мире. [9] Обычные описания митрального клапана на эхокардиографии — это деформации «собачья лапа», «локоть» или «хоккейная клюшка», которые помогают описать утолщение и ограниченное движение передней створки митрального клапана [8].

В 2012 году Всемирная федерация сердца опубликовала критерии эхокардиографической диагностики ревматической болезни сердца.Критерии зависят от возраста и делятся на возраст старше или младше 20 лет.

Эхокардиографические критерии для лиц в возрасте до 20 лет или менее

Определенная ревматическая болезнь сердца (A, B, C или D)

A: Патологическая митральная регургитация и как минимум два морфологических признака ревматической болезни сердца митрального клапана

B: Средний градиент митрального стеноза больше или равен 4 мм рт. Ст.

C: Патологическая аортальная регургитация и как минимум два морфологических признака: ревматическая болезнь сердца аортального клапана

D: пограничное заболевание как аортального, так и митрального клапанов

Пограничная ревматическая болезнь сердца (A, B или C)

A: По крайней мере, два морфологических признака ревматической болезни сердца митрального клапана без патологической митральной регургитации или митрального стеноза

B: Патологическая митральная регургитация

C: Патологическая аортальная регургитация

Нормальные результаты эхокардиографии (все четыре)

  1. Митральная регургитация не соответствует всем четырем критериям допплеровской эхокардиографии (физиологическая митральная регургитация)

  2. Аортальная регургитация не соответствует всем четырем критериям допплеровской эхокардиографии (физиологическая аортальная регургитация)

  3. Изолированный морфологический признак ревматизма сердца митральный клапан (например, клапанное утолщение) без какого-либо связанного патологического стеноза или регургитации

  4. Морфологические особенности ревматического порока сердца аортального клапана (например, утолщение клапана) без какого-либо связанного патологического стеноза или регургитации

Эхокардиографические критерии для лиц старше 20 лет

Определенная ревматическая болезнь сердца (любая из четырех)

  1. Патологическая митральная регургитация и как минимум два морфологических признака ревматической болезни сердца митрального клапана

  2. Средний градиент митрального стеноза больше или равен 4 мм рт. Ст.

  3. Патологическая аортальная регургитация и как минимум два морфологических признака: ревматическая болезнь сердца аортального клапана, только у лиц младше 35 лет

  4. Патологическая аортальная регургитация и по крайней мере два морфологических признака ревматического порока сердца митрального клапана

Морфологические особенности ревматической болезни сердца

Митральный клапан

  • Утолщение передней створки митрального клапана больше или равно 3 мм (в зависимости от возраста)

  • Утолщение хорд

  • Ограниченное движение створки

  • Чрезмерное движение кончика створки во время систолы

Аортальный клапан

Патологическая митральная регургитация (должны соблюдаться все четыре критерия Доплера)

  • Видно на двух изображениях

  • По крайней мере на одном обзоре длина струи больше или равна 2 см

  • Пиковая скорость не менее 3 метров в секунду

  • Пансистолическая струя в минимум один конверт

Патологическая аортальная регургитация (должны соблюдаться все четыре критерия Доплера)

  • При просмотре с двух сторон

  • По крайней мере, на одном обзоре длина струи больше или равна 1 см

  • Пиковая скорость не менее 3 метров в секунду

  • Пандиастолическая струя не менее один конверт

Лечение / ведение

Лечение ревматического порока сердца можно разделить на профилактику и долгосрочное ведение.Первичная профилактика ревматической болезни сердца заключается в скорейшем распознавании и лечении стрептококкового фарингита группы А для предотвращения развития острой ревматической лихорадки. Бензатин-пенициллин G для внутримышечного введения является наиболее широко используемым антибиотиком для лечения стрептококкового фарингита группы А. [10]

Если у пациента установлен диагноз острой ревматической лихорадки, целью лечения является подавление воспалительной реакции для минимизации воздействия воспаления на сердце и суставы.По данным Всемирной кардиологической федерации, единственным экономически эффективным подходом к предотвращению прогрессирования ревматической болезни сердца является вторичная профилактика в виде инъекций пенициллина каждые 3-4 недели для предотвращения рецидивирующей стрептококковой инфекции группы А, которая вызывает повторяющиеся эпизоды острой ревматической лихорадки. , что приводит к прогрессированию ревматической болезни сердца. [8] [10] Оптимальная продолжительность вторичной профилактики неизвестна. [10]

Чрескожная митральная баллонная вальвулопластика — стандартная терапия первой линии в случаях ревматического митрального стеноза при отсутствии регургитации, аритмий и тромба левого предсердия.[9] Хирургическое вмешательство обычно является основой лечения тяжелых случаев порока сердца. Хирургическое вмешательство может заключаться в замене клапана или ремонте.

Если у пациента развивается сердечная недостаточность из-за порока клапана, пациенту следует назначить медикаментозную терапию, которая переносится при сердечной недостаточности, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретики и бета-адреноблокаторы.

В настоящее время нет лекарства от ревматического порока сердца.

Клиницисты должны также вести надлежащее наблюдение за пациентами с диагнозом ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца, чтобы как можно раньше начать соответствующую терапию.

Дифференциальный диагноз

  • Эндокардит

  • Функциональная митральная регургитация, связанная с вирусным заболеванием, таким как вирусный миокардит

  • Пролапс митрального клапана из-за дегенеративной миксоматозной болезни

9000 9000 Прогноз при болезни сердца От 200 000 до 2 500 000 преждевременных смертей ежегодно. [6] Это также основная причина смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у детей и молодых людей в странах, где медицинское обслуживание мало.Если заболевание клапанов сердца не контролируется серийно, пациент может не явиться до тех пор, пока не появится тяжелая сердечная недостаточность, что приведет к хирургическому противопоказанию.

Осложнения

Ревматическая болезнь сердца обычно протекает латентно или бессимптомно до тех пор, пока в позднем взрослом возрасте не разовьются сердечные осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются инфекционный эндокардит, эмболическое событие, сердечная недостаточность, легочная гипертензия и фибрилляция предсердий в результате нелеченого тяжелого порока клапана сердца [10].

Сдерживание и обучение пациентов

Ревматическая болезнь сердца широко распространена в развивающихся странах, являясь причиной большинства сердечно-сосудистых заболеваний и смертности среди молодых людей.В рекомендациях Всемирной федерации здравоохранения указано, что наиболее экономически эффективным способом предотвращения ревматической болезни сердца является профилактика антибиотиками после постановки диагноза ревматической лихорадки. Пациенты должны быть проинформированы о своем диагнозе ревматической лихорадки, а также об осложнениях, связанных с плохим соблюдением антибиотиков и последующим наблюдением, включая клапанные пороки сердца, сердечную недостаточность и аритмии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Пациентов с ревматическим пороком сердца лучше всего лечит межпрофессиональная команда.Клиницисты первичного звена, у которых есть пациенты с известным диагнозом ревматической лихорадки, должны поддерживать и подчеркивать важность строгого наблюдения за пациентами. Чтобы предотвратить ревматический порок сердца, пациенты должны проходить тщательное наблюдение с полным анамнезом, медицинскими обследованиями и трансторакальной эхокардиографией. Пациентов следует направлять в кардиологию, если у них появляются новые шумы, признаки и симптомы сердечной недостаточности, аритмии или признаки порока сердца при трансторакальной эхокардиографии.При серьезном повреждении митрального и / или аортального клапана часто требуется хирургическое вмешательство.

Ссылки

1.
Seckeler MD, Hoke TR. Мировая эпидемиология острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Clin Epidemiol. 2011 22 февраля; 3: 67-84. [Бесплатная статья PMC: PMC3046187] [PubMed: 21386976]
2.
Боччи Э.А., Гимарайнш Г., Тарасути Ф., Спина Г., Мангини С., Бакал Ф. Кардиомиопатия, клапанная болезнь взрослых и сердечная недостаточность в Южной Америке.Сердце. 2009 Март; 95 (3): 181-9. [PubMed: 18977804]
3.
Уоткинс Д.А., Джонсон CO, Колкухун С.М., Картикеян Дж., Битон А., Бухман Дж., Форузанфар М.Х., Лонгенекер Коннектикут, Майози Б.М., Менса Г.А., Насименто Б.Р., Рибейро АЛП, Сейбл, Калифорния, Стир А.С., Нагави М., Мокдад А.Х., Мюррей К.Д., Вос Т., Карапетис Дж. Р., Рот Г.А. Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990-2015 гг. N Engl J Med. 2017 24 августа; 377 (8): 713-722. [PubMed: 28834488]
4.
Rothenbühler M, O’Sullivan CJ, Stortecky S, Stefanini GG, Spitzer E, Estill J, Shrestha NR, Keizer O, Jüni P, Pilgrim T.Активный эпиднадзор за ревматической болезнью сердца в эндемичных регионах: систематический обзор и метаанализ распространенности среди детей и подростков. Ланцет Glob Health. 2014 декабрь; 2 (12): e717-26. [PubMed: 25433627]
5.
Вайнберг Дж., Битон А., Алику Т., Лваби П., Сэйбл С. Распространенность ревматической болезни сердца в африканском школьном возрасте: экстраполяция результатов эхокардиографического скрининга с использованием Руководства Всемирной федерации сердца 2012 года. Int J Cardiol. 2016 01 января; 202: 238-9. [PubMed: 26402451]
6.
Марион Э., Мирабель М., Челермайер Д.С., Жувен X. Ревматическая болезнь сердца. Ланцет. 2012 10 марта; 379 (9819): 953-964. [PubMed: 22405798]
7.
Лю М., Лу Л., Сунь Р., Чжэн Ю., Чжан П. Ревматическая болезнь сердца: причины, симптомы и лечение. Cell Biochem Biophys. 2015 июл; 72 (3): 861-3. [PubMed: 25638346]
8.
Ременьи Б., Уилсон Н., Стир А., Феррейра Б., Кадо Дж., Кумар К., Лоуренсон Дж., Магуайр Дж., Марихон Е., Мирабель М., Мокумби А.О., Мота С., Паар Дж., Саксена А., Шил Дж., Стирлинг Дж., Виали С., Балекундри В. И., Уитон Дж., Цюльке Л., Карапетис Дж.Критерии Всемирной федерации сердца для эхокардиографической диагностики ревматической болезни сердца — руководящие принципы, основанные на фактических данных. Nat Rev Cardiol. 2012 28 февраля; 9 (5): 297-309. [Бесплатная статья PMC: PMC5523449] [PubMed: 22371105]
9.
Нулу С., Бухман Г., Кван Г.Ф. Ревматическая болезнь сердца: незаконченная глобальная повестка дня. Cardiol Clin. 2017 Февраль; 35 (1): 165-180. [PubMed: 27886787]
10.
Уоткинс Д.А., Битон А.З., Карапетис Дж. Р., Картикеян Г., Майози Б. М., Вайбер Р., Якуб М. Х., Цюльке Л. Дж..Ревматическая болезнь сердца во всем мире: Научная группа экспертов JACC. J Am Coll Cardiol. 18 сентября 2018; 72 (12): 1397-1416. [PubMed: 30213333]

Детская ревматическая болезнь сердца: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

  • Всемирная организация здравоохранения. Серия технических отчетов ВОЗ № 923. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца . 2004. Доступно по адресу https://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/trs923/en/.

  • Всемирная организация здравоохранения.Семьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. Пункт предварительной повестки дня 12.8. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца. Отчет Генерального директора . 12 апреля 2018 г. Доступно по адресу https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA71/A71_25-en.pdf.

  • Parks T, Smeesters PR, Steer AC. Стрептококковая инфекция кожи и ревматический порок сердца. Curr Opin Infect Dis . 2012 Апрель 25 (2): 145-53. [Медлайн].

  • Wannamaker LW. Различия между стрептококковыми инфекциями горла и кожи.I. N Engl J Med . 1970, 1 января. 282 (1): 23-31. [Медлайн].

  • Гарсия А.Ф., Ямага К.М., Шафер Л.А. и др. Эпитопы сердечного миозина, распознаваемые аутоантителами при острой ревматической лихорадке и ревматической лихорадке в период выздоровления. Pediatr Infect Dis J . 2016 Сентябрь 35 (9): 1021-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Стрептококковые инфекции группы А. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, ред. Красная книга: 2018-2021 Отчет Комитета по инфекционным болезням .31-е изд. Итаска, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2018. 748-62.

  • Анам А., Фейсал А.В.К., Афзал Н., Шахзад Ф. Активация иммунной системы при ревматической болезни сердца. J Coll врачей Surg Pak . 2018 июл.28 (7): 518-22. [Медлайн].

  • Lanna CC, Tonelli E, Barros MV, Goulart EM, Mota CC. Субклинический ревматический вальвит: отдаленное наблюдение. Кардиол Янг . 2003 октября, 13 (5): 431-8. [Медлайн].

  • Роча Араужо Ф. Д., Брандао К. Н., Араужо Ф. А., Васконселос Севериано GM, Алвес Мейра З.М.Тампонада сердца как редкая форма проявления ревматического кардита. Am Heart Hosp J . 2010 Лето. 8 (1): 55-7. [Медлайн].

  • Zühlke L, Engel ME, Karthikeyan G, et al. Характеристики, осложнения и пробелы в научно-обоснованных вмешательствах при ревматической болезни сердца: Глобальный реестр ревматических заболеваний сердца (исследование REMEDY). Eur Heart J . 2015 7 мая. 36 (18): 1115-22a. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J.Ревматическая лихорадка и ревматический порок сердца: генетика и патогенез. Сканд Дж. Иммунол . 2007 авг-сен. 66 (2-3): 199-207. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gomaa MH, Ali SS, Fattouh AM, Hamza HS, Badr MM. Полиморфизм гена MBL2 rs1800450 и ревматическая лихорадка с ревматическим заболеванием сердца и без него: пилотное исследование в Египте. Pediatr Rheumatol Online J . 2018 13 апреля. 16 (1): 24. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Mukhopadhyay S, Varma S, Gade S, Yusuf J, Trehan V, Tyagi S.Дефицит регуляторных Т-клеток при ревматической болезни сердца: предварительное обсервационное исследование. J Диск сердечного клапана . 2013 22 января (1): 118-25. [Медлайн].

  • Bas HD, Baser K, Yavuz E, et al. Сдвиг в балансе регуляторных Т- и Т-хелперов 17 при ревматическом пороке сердца. Дж. Исследование Мед. . 2014 Январь 62 (1): 78-83. [Медлайн].

  • Eriksson JG, Kajantie E, Phillips DI, Osmond C, Thornburg KL, Barker DJ. Истоки развития хронической ревматической болезни сердца. Ам Джам Биол . 2013 сен-окт. 25 (5): 655-8. [Медлайн].

  • Pande S, Tewari P, Agarwal SK, et al. Доказательства апоптоза при дисфункции правого желудочка при ревматическом стенозе митрального клапана. Индийский журнал J Med Res . 2016 ноябрь 144 (5): 718-24. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сяо П., Чжан К., Тао З. и др. Bmi1 и BRG1 управляют восстановлением миокарда, регулируя функцию сердечных стволовых клеток при острой ревматической болезни сердца. Эксперт Тер Мед .2017 14 октября (4): 3812-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gumus G, Giray D, Bobusoglu O, Tamer L, Karpuz D, Hallioglu O. Значения микроРНК у детей с ревматическим кардитом: предварительное исследование. Ревматол Инт . 2018 июль 38 (7): 1199-1205. [Медлайн].

  • Лу Кью, Сан И, Дуань И и др. Комплексное профилирование микроРНК выявляет возможное усиление пути IL1 при ревматическом пороке сердечного клапана. BMC Cardiovasc Disord .2018 16 марта. 18 (1): 53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS и др. Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США. N Engl J Med . 1987, 19 февраля. 316 (8): 421-7. [Медлайн].

  • Бреда Л., Марцетти В., Гаспари С., Дель Торто М., Кьярелли Ф., Альтобелли Э. Популяционное исследование заболеваемости и клинических характеристик ревматической лихорадки в Абруццо, Центральная Италия, 2000-2009 гг. Дж. Педиатр . 2012 май. 160 (5): 832-6.e1. [Медлайн].

  • Бхатиа С., Тарик А., Эранде А., Малик С. Характеристики и временные тенденции у пациентов с диагнозом острой ревматической лихорадки в Соединенных Штатах с 2001 по 2011 годы. Дж. Ам Кол Кардиол . 2016 Апрель 67 (13 Дополнение): 1892. [Полный текст].

  • Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Ланцет Infect Dis .2005 5 ноября (11): 685-94. [Медлайн].

  • Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в ​​мире: систематический обзор популяционных исследований. Сердце . 2008 декабрь 94 (12): 1534-40. [Медлайн].

  • Уоткинс Д.А., Джонсон СО, Колкухун С.М. и др. Глобальное, региональное и национальное бремя ревматической болезни сердца, 1990-2015 гг. N Engl J Med . 2017 24 августа. 377 (8): 713-722. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Naghavi M, Wang H, Lozano R, et al, для участников исследования ГББ 2013 «Смертность и причины смерти». Глобальная, региональная и национальная смертность от всех причин и причин смерти с разбивкой по возрасту и полу от 240 причин смерти, 1990–2013 гг .: систематический анализ для исследования Global Burden of Disease Study 2013. Lancet . 2015 10 января. 385 (9963): 117-71. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Seckeler MD, Hoke TR. Мировая эпидемиология острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Clin Epidemiol . 2011 22 февраля. 3: 67-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Морберг Д.П., Альзате Лопес Ю.А., Морейра С., Прата Н., Райли Л.В., Берроуз Пена МС. Парадокс здравоохранения при ревматическом заболевании сердца: стойкость заболеваний в трущобах, несмотря на всеобщий охват услугами здравоохранения — качественное исследование с точки зрения поставщиков медицинских услуг. Общественное здравоохранение . 171: 15-23 июня 2019. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY и др. Для Комитета Американской кардиологической ассоциации по ревматической лихорадке, эндокардиту и др.Пересмотр критериев Джонса для диагностики острой ревматической лихорадки в эпоху допплеровской эхокардиографии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 903 13. 2015 г. 19 мая. 131 (20): 1806-18. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Допплерэхокардиография различает физиологическую и патологическую «тихую» митральную регургитацию у пациентов с ревматической лихорадкой. Клин Кардиол .1997 20 ноября (11): 924-6. [Медлайн].

  • Pathania M, Rathaur VK, Pattupara AJ, Arya S, Bansal S, Kaeley N. Носовые кровотечения как начальное проявление в случае ревматической болезни сердца. J Family Med Prim Care . 2018 сен-окт. 7 (5): 1136-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Attar A, Marzban P, Moaref A, Aghasadeghi K. Связь уровня высокочувствительного С-реактивного белка в плазме с ревматической болезнью сердца: возможная роль воспаления. Индийское сердце J . 2018 май — июнь 70 (3): 346-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Khare R, Dwivedi S. NT-ProBNP как потенциальный маркер дисфункции левого предсердия при ревматическом митральном стенозе: корреляция с функцией левого предсердия после PBMV. J Диск сердечного клапана . 2016 Сентябрь 25 (5): 613-8. [Медлайн].

  • Саркар С., Растоги М., Чаудхари П. и др. Связь ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца с вероятными маркерами ранней и поздней стадии заболевания. Индийский журнал J Med Res . 2017 июн.145 (6): 758-66. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Юсуф Дж., Джотинат П., Мухопадхьяй С., Виньеш В., Тьяги С. Оценка сывороточных уровней 25-гидроксивитамина D при кальцинированном ревматическом митральном стенозе — поперечное исследование. Индийское сердце J . 2018 март-апрель. 70 (2): 206-213. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Ремени Б., Уилсон Н., Стир А. и др. Критерии Всемирной федерации сердца для эхокардиографической диагностики ревматической болезни сердца — руководящие принципы, основанные на фактических данных. Нат Рев Кардиол . 2011. 9 (5): 297-309. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al. Распространенность ревматической болезни сердца, выявленная при эхокардиографическом обследовании. N Engl J Med . 2007 августа 2. 357 (5): 470-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nunes MCP, Sable C, Nascimento BR, et al. Упрощенные критерии скрининга эхокардиографии для диагностики и прогнозирования прогрессирования латентной ревматической болезни сердца. Circ Cardiovasc Imaging . 2019 12 февраля (2): e007928. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Битон А., Алику Т., Окелло Е. и др. Польза портативной эхокардиографии для ранней диагностики ревматической болезни сердца. J Am Soc Echocardiogr . 2014 27 января (1): 42-9. [Медлайн].

  • Годоун Дж., Лу Дж. К., Битон А. и др. Сравнение портативной эхокардиографии и аускультации для выявления ревматической болезни сердца. Педиатрия .2015 апр. 135 (4): e939-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ntusi NA. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы при ревматическом пороке сердца. Cardiovasc J Afr . 2018 май / июн. 29 (3): 135-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Уилсон В., Тауберт К.А., Гевиц М. и др. Для Американской кардиологической ассоциации. Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи и Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии, и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов. Дж. Ам Дент Асс . 2008, январь 139 Дополнение: 3S-24S. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Американская кардиологическая ассоциация. Инфекционный эндокардит. Доступно на https://www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis. Дата обращения: 30 ноября 2019 г.

  • [Рекомендации] Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Рекомендации по диагностике ревматической лихорадки. Критерии Джонса, обновление 1992 г. Специальная группа авторов Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых Американской кардиологической ассоциации. JAMA . 1992, 21 октября, 268 (15): 2069-73. [Медлайн].

  • Каплан ЭЛ. Состояние носителя стрептококка верхних дыхательных путей группы А: загадка. Дж. Педиатр . 1980 сентябрь 97 (3): 337-45. [Медлайн].

  • Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Противовоспалительное лечение кардита при острой ревматической лихорадке. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 28 мая. CD003176. [Медлайн].

  • Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS и др.Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США. N Engl J Med . 1987, 19 февраля. 316 (8): 421-7. [Медлайн].

  • Файнштейн А.Р., Вуд Х.Ф., Эпштейн Дж. А., Таранта А., Симпсон Р., Турски Е. Контролируемое исследование трех методов профилактики стрептококковой инфекции в популяции детей с ревматическими заболеваниями. II. Результаты первых трех лет исследования, включая методы оценки поддерживающей пероральной профилактики. N Engl J Med .1959, 2 апреля. 260 (14): 697-702. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи и Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов. Тираж 903 13. 2007 Октябрь 9. 116 (15): 1736-54. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hand RM, Salman S, Newall N, et al. Популяционное фармакокинетическое исследование применения бензатин-бензилпенициллина G у детей и подростков с ревматической болезнью сердца: новые идеи для улучшенных стратегий вторичной профилактики. J Antimicrob Chemother . 1 июля 2019 г. 74 (7): 1984-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Mejia OAV, Антунес М.Дж., Гончаров М. и др.Прогнозирование шести оценок риска смертности и разработка новой модели в проспективной когорте пациентов, перенесших операцию на клапанах, вторичных по отношению к ревматической лихорадке. PLoS Один . 2018.13 (7): e0199277. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Иноуэ К., Оваки Т., Накамура Т., Китамура Ф., Миямото Н. Клиническое применение трансвенозной митральной комиссуротомии с помощью нового баллонного катетера. J Thorac Cardiovasc Surg . 1984 Март 87 (3): 394-402. [Медлайн].

  • Шривастава С., Дев В., Васан Р.С. и др.Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика при ювенильном ревматическом стенозе митрального клапана. Ам Дж. Кардиол . 1991 15 апреля. 67 (9): 892-4. [Медлайн].

  • Talwar S, Rajesh MR, Subramanian A, et al. Восстановление митрального клапана у детей с ревматической болезнью сердца. J Thorac Cardiovasc Surg . 2005 апр. 129 (4): 875-9. [Медлайн].

  • Nezafati MH, Nezafati P, Hosseinzadeh M, Тегеран, SO. Минимально инвазивная хирургия митрального клапана с помощью мини-торакотомии и прямой канюляции. Asian Cardiovasc Thorac Ann . 2015 23 марта (3): 271-4. [Медлайн].

  • Саркар А., Патил С., Ахмед И. Баллонная митральная вальвотомия у самого молодого зарегистрированного пациента с ревматическим митральным стенозом. Катетер Cardiovasc Interv . 2015 Ноябрь 86 (5): E213-6. [Медлайн].

  • Якуб М.А., Диллон Дж., Кришна Мурти П.С., Пау К.К., Нордин М.Н. Является ли ревматическая этиология предиктором неблагоприятного исхода в нынешнюю эпоху восстановления митрального клапана? Современные отдаленные результаты восстановления митрального клапана при ревматическом пороке сердца. евро J Cardiothorac Surg . 2013 Октябрь 44 (4): 673-81. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Armstrong C. Руководящие принципы AHA по профилактике ревматической лихорадки, а также диагностике и лечению острого стрептококкового фарингита. Американский семейный врач . 2010 г. 1. 18 (3): 346-59.

  • Ганди Г.Д., Кришнамурти Н., Мотал УМА, Якуб М. К разработке вакцины от ревматической болезни сердца. Glob Cardiol Sci Pract . 2017 31 марта.2017 (1): e201704. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Стрептококковые инфекции группы А. Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Кимберлин Д.В., Лонг СС, ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2009 год . 28 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2009. 616-28.

  • Абернети М., Басс Н., Шарп Н. и др. Допплерэхокардиография и ранняя диагностика кардита при острой ревматической лихорадке. Aust N Z J Med .1994 24 октября (5): 530-5. [Медлайн].

  • Asbahr FR, Garvey MA, Snider LA, et al. Обсессивно-компульсивные симптомы у пациентов с хореей Сиденхема. Биологическая психиатрия . 2005 May 1. 57 (9): 1073-6. [Медлайн].

  • Браунвальд Э. Ревматическая лихорадка. Болезни сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 1997.

  • Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Острая ревматическая лихорадка. Ланцет . 2005 9-15 июля. 366 (9480): 155-68. [Медлайн].

  • Cilliers AM, Manyemba J, Saloojee H. Противовоспалительное лечение кардита при острой ревматической лихорадке. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003. CD003176. [Медлайн].

  • Рабочая группа по ревматической лихорадке Совета медицинских исследований Великобритании и Подкомитет главных исследователей Американского совета по ревматической лихорадке и врожденным порокам сердца Американской кардиологической ассоциации.Естественное течение ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Десятилетний отчет о совместном клиническом исследовании АКТГ, кортизона и аспирина. Тираж 903 13. 1965 Сентябрь 32 (3): 457-76. [Медлайн].

  • Котран Р.С., Кумар В., Коллинз Т., Роббинс С.Л. Патологическая основа болезни Роббинса . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 1999.

  • Даджани А., Тауберт К., Ферьери П., Питер Г., Шульман С. Лечение острого стрептококкового фарингита и профилактика ревматической лихорадки: заявление для специалистов в области здравоохранения.Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи Американской кардиологической ассоциации. Педиатрия . 1995, октябрь 96 (4, часть 1): 758-64. [Медлайн].

  • Doshi H, Shukla V, Korula RJ. Экстренная замена клапана при ревматическом пороке сердца. J Диск сердечного клапана . 2003 июл.12 (4): 516-9. [Медлайн].

  • Эллис Н.М., Ли Ю., Хильдебранд В., Фишетти В.А., Каннингем М.В.Мимикрия Т-клеток и эпитопная специфичность перекрестно-реактивных клонов Т-клеток ревматической болезни сердца. Дж. Иммунол . 2005 15 октября. 175 (8): 5448-56. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fae KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. Как аутоиммунная реакция, вызванная молекулярной мимикрией между стрептококковым M-белком и белками сердечной ткани, приводит к поражениям сердца при ревматической болезни сердца. J Аутоиммунный . 2005 24 марта (2): 101-9. [Медлайн].

  • Guilherme L, Fae K, Oshiro SE, Kalil J. Молекулярный патогенез ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Эксперт Рев Мол Мед . 2005 8 декабря. 7 (28): 1-15. [Медлайн].

  • Massell BF, Файлер, округ Колумбия, Рой С.Б. Клиническая картина ревматической лихорадки: диагноз, ближайший прогноз, течение и терапевтические значения. Ам Дж. Кардиол . 1958, апрель, 1 (4): 436-49. [Медлайн].

  • Нарула Дж., Вирмани Р., Редди К.С., Тандон Р. Ревматическая лихорадка . Вашингтон, округ Колумбия: Американский регистр патологии; 1999.

  • Orun UA, Ceylan O, Bilici M, et al. Острая ревматическая лихорадка в регионе Центральной Анатолии в Турции: 30-летний опыт работы в одном центре. Eur J Pediatr . 2012 Февраль 171 (2): 361-8. [Медлайн].

  • Rimoin AW, Hamza HS, Vince A и др. Оценка клинического правила принятия решений ВОЗ при стрептококковом фарингите. Арч Дис Детский .2005 Октябрь 90 (10): 1066-70. [Медлайн].

  • Робертсон К.А., Волминк Ю.А., Майози Б.М. Антибиотики для первичной профилактики острой ревматической лихорадки: метаанализ. BMC Cardiovasc Disord . 2005 31 мая. 5 (1): 11. [Медлайн].

  • Sampaio RO, Гринберг М., Лейте Дж. Дж. И др. Влияние эналаприла на диаметр левого желудочка и переносимость физической нагрузки у бессимптомных или умеренно симптоматических пациентов с регургитацией, вызванной пролапсом митрального клапана или ревматической болезнью сердца. Ам Дж. Кардиол . 1 июля 2005 г. 96 (1): 117-21. [Медлайн].

  • Swedo SE, Леонард Х.Л., Гарви М. и др. Педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями: клиническое описание первых 50 случаев [опубликованная ошибка появляется в Am J Psychiatry, Apr 1998; 155 (4): 578]. Am J Psychiatry . 1998 Февраль 155 (2): 264-71. [Медлайн].

  • Walker KG, Lawrenson J, Wilmshurst JM. Психоневрологические двигательные расстройства, вызванные стрептококковой инфекцией. Дев Мед Детский Нейрол . 2005 ноябрь 47 (11): 771-5. [Медлайн].

  • Zegeye N, Asrat D, Woldeamanuel Y, et al. Частота положительных результатов посева из горла и картина чувствительности к антибиотикам бета-гемолитических стрептококков у детей, получающих вторичную профилактику ревматической болезни сердца. BMC Infect Dis . 2016 23 сентября. 16 (1): 510. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Карапетис Дж. Р., Битон А., Каннингем М. В. и др. Острая ревматическая лихорадка и ревматический порок сердца. Праймеры Nat Rev Dis . 2016 14 января, 2: 15084. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Парнаби MG, Карапетис-младший. Ревматическая лихорадка у детей коренных австралийцев. J Детский педиатр . 2010 Сентябрь 46 (9): 527-33. [Медлайн].

  • Hashkes PJ, Tauber T, Somekh E, et al, для Исследовательской группы детской ревматологии Израиля. Напроксен как альтернатива аспирину для лечения артрита ревматической лихорадки: рандомизированное исследование. Дж. Педиатр . 2003 Сентябрь 143 (3): 399-401. [Медлайн].

  • Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезням Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж 903 13. 2009 24 марта. 119 (11): 1541-51. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Нишимура Р.А., Отто С.М., Боноу Р.О. и др. Для Американского колледжа кардиологов, Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации и др. Руководство AHA / ACC от 2014 года по ведению пациентов с пороком клапанов сердца: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж 903 13. 2014 июн 10.129 (23): e521-643. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Нисимура Р.А., Отто С.М., Боноу Р.О. и др. Обновление рекомендаций AHA / ACC от 2014 года по ведению пациентов с пороками клапанов сердца, сфокусированное на 2017 г. Тираж 903 13. 2017. 20 июня. 135 (25): e1159-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • патогенных механизмов ревматического кардита: в центре внимания клапанный эндотелий | Журнал инфекционных болезней

    Аннотация

    Для выяснения иммуно-опосредованных механизмов ревматической болезни сердца, вызванной стрептококковой инфекцией группы А, ткани клапана ревматических пациентов с пороком сердца, которым требовалась замена клапана, изучались на реактивность с моноклональными анти-CD4 или анти-CD8 моноклональными антителами или антисосудистыми антителами. молекула клеточной адгезии — 1 (VCAM-1).На поверхности клапана CD4 + и CD8 + Т-лимфоциты были прикреплены к эндотелию клапана и проникли через субэндотелиальный слой. Экстравазация Т-клеток в клапан через поверхностный клапанный эндотелий оказалась важным событием в развитии ревматической болезни сердца. VCAM-1 экспрессировался на клапанном эндотелии ревматических клапанов. Данные свидетельствуют о том, что патогенез ревматической болезни сердца включает активацию поверхностного клапанного эндотелия с экспрессией VCAM-1 и экстравазацию лимфоцитов CD4 + и CD8 + через активированный эндотелий в клапан.Лимфоцитарная инфильтрация через эндотелий поверхности клапана не рассматривается как потенциальный инициирующий этап в патогенезе заболевания.

    Стрептококки группы А являются важными патогенами человека, вызывающими ряд гнойных инфекций у людей, включая фарингит, который может привести к острой ревматической лихорадке (ОПН) у восприимчивого хозяина [1]. ОПН является ведущей причиной сердечных заболеваний у детей во всем мире [1], а с 1985 г. в США наблюдается возрождение ОПН [2].Патогенез ОПН сложен и может зависеть от ряда стрептококковых факторов и факторов хозяина, особенно от аутоиммунных реакций на ткани хозяина. На восприимчивость к ОПН влияют как наследственные, так и экологические факторы [1].

    Основные клинические проявления ОПН включают кардит / вальвулит, хорею, полиартрит, маргинальную эритему и подкожные узелки [3]. Кардит — наиболее серьезное заболевание [4]. Патологические признаки ревматического кардита, в том числе миоциты Аничкова [5] и узелки Ашоффа, могут развиваться в тканях сердца пациентов с ОПН [4].При повреждении клапана на митральном клапане образуются бородавки или узелки с отеком и клеточной инфильтрацией створок. Клапаны повреждены, что приводит к стенозу клапана или регургитации. Предыдущие исследования показали наличие как субпопуляций Т-клеток CD4 + , так и CD8 + в клапанах ARF [6-8], а также экспрессию антигена класса II главного комплекса гистосовместимости (MHC) на эндотелии сосудов и клапанных фибробластах [7, 9].

    Образцы сыворотки от пациентов с ОПН содержат реактивные для сердца или миозин-реактивные антитела, часто в высоких титрах, которые также обнаруживаются в миокарде и тканях клапанов пациентов с ОПН [1].В исследованиях антистрептококковых / противосердечных моноклональных антител (MAb) от ревматического кардита перекрестно-реактивные антитела реагируют как с миокардом, так и с клапанным эндотелием [10]. Связывание антистрептококковых / антимиозиновых антител с клапанным эндотелием может служить воспалительным сигналом для усиления экспрессии молекул адгезии на клапанной поверхности эндотелия, который затем может служить местом инфильтрации лимфоцитов в клапан. В этом исследовании мы исследовали митральные клапаны людей с ОПН, чтобы определить, может ли эндотелий поверхности клапана (эндокард) играть роль в патогенезе ОПН.

    Методы

    Больные ревматическим кардитом

    Были обследованы шесть пациентов с клиническим диагнозом ревматический вальвулит, но только у 2 пациентов было достаточно интактного клапанного эндотелия для включения в исследование. У всех была митральная регургитация.

    Салфетки

    клапанных образца были получены во время операции или вскрытия у пациентов с ревматической болезнью сердца в университете Витватерсранда (Йоханнесбург, Южная Африка) и в больнице короля Фейсала (Эр-Рияд, Саудовская Аравия).Пациентам было 8–65 лет. Ревматические клапаны сравнивали с 3 анатомически и функционально нормальными митральными клапанами при аутопсии мужчин среднего возраста после инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Только 2 ревматических клапана от детей 8–11 лет содержали достаточно поверхностного эндотелия, чтобы получить информацию для нашего исследования. Нормальные миндалины и лимфатические узлы использовали в качестве положительного контроля для иммуноокрашивания субпопуляций Т-лимфоцитов, а ткань миндалин использовали в качестве положительного контроля для активированных эндотелиальных клеток.Ткани фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали парафином.

    Гистология

    Исследование гематоксилин-эозином (HE) — окрашенные срезы характеризовались в соответствии с клеточной инфильтрацией, фиброзом (рубцеванием), неоваскуляризацией и минерализацией в клапанах. Клапаны имели лимфоцитарные инфильтраты с признаками хронического вальвулита, определяемого наличием воспалительных клеточных инфильтратов (преимущественно лимфоцитов), с рубцеванием, неоваскуляризацией и отсутствием значительной минерализации.У пациентов младше 13 лет минерализация не наблюдалась.

    МАБ

    Все используемые MAb являются IgG1. MAb против CD4 (клон DD4-2; Southern Biotech Associates) реагирует с белком массой 55-60 кДа, обнаруженным в 54% лимфоцитов периферической крови и 50% тимоцитов, и с MAb против CD8 (клон C8 / 144B; Southern Biotech ) реагирует с 13 C-концевыми аминокислотами цитоплазматического домена молекулы CD8. Молекула-1 против адгезии сосудистых клеток (VCAM-1; CD 106) MAb (клон 1.4C3; Dako) взаимодействует с человеческим доменом VCAM-1 2. Изотипическое контрольное MAb (№ 102-01, партия A085-UA25) было получено от Southern Biotech.

    Специфичность анти-CD4 MAb была подтверждена реакцией с фиксированными формалином CD4 + CD8 клетками (клон ATCC CRL 2105). Специфичность анти-CD8 MAb тестировали с использованием фиксированных формалином лимфоцитов периферической крови человека, выделенных градиентом фиколл-гипак. Процент окрашенных клеток (~ 28%) соответствовал ожидаемой популяции CD8 + лимфоцитов периферической крови.

    Гистохимия и иммуногистохимия

    Мы поместили срезы тканей толщиной 4–5 мкм на предметные стекла (ProbeOn Plus; Fisher Biotech) и обработали их для окрашивания HE, как описано в другом месте [11]. Срезы ткани клапана классифицировались по степени фиброза или рубцевания, воспалительных клеточных инфильтратов, неоваскуляризации и минерализации по шкале от 0 до ≥4.

    Срезы тканей обрабатывали для иммунохимии с помощью реагентов Microprobe System (Research Genetics) при комнатной температуре, если не указано иное.Срезы депарафинизировали в смеси Hemo-D: ксилол 3: 1, промывали 100% этанолом, промывали в автоматическом режиме (50 м M Tris [pH 7,5] и 0,1% Triton-X 100), инкубировали. в Protein Blocker в течение 15 мин при 37 ° C и снова промывали при автоматической промывке. Затем срезы инкубировали с одним из следующих моноклональных антител: анти-CD4 (100 мкг / мл), анти-CD8 (10 мкг / мл), анти-VCAM-1 (10 мкг / мл) или контрольным изотипом IgG1 (100 мкг / мл). мкг / мл) в течение 2 ч, а затем промывали в автоматическом режиме и инкубировали в течение 20 мин при 37 ° C с универсальным вторичным биотинилированным антителом, разведенным 2: 1 PBS.Срезы промывали автоматической промывкой, инкубировали со стрептавидиновой щелочной фосфатазой (Dako) при 1,5 мкг / мл (в 100 м M Tris, 500 м M NaCl, 5 м M MgCl 2 и 0,1% Tween 20 [pH 8,0]) в течение 15 минут при 37 ° C, промывали автоматической промывкой и обрабатывали быстрым красным субстратом (BioGenex) в течение 15 минут при 37 ° C. Затем срезы снова промывали при автоматической промывке, окрашивали НЕ и устанавливали (Crystal Mount; Biomeda). Перед иммуноокрашиванием анти-CD8 и анти-VCAM-1 MAb депарафинизированные срезы подвергали извлечению антигена с помощью микроволновой обработки в течение 15 мин в цитратном буфере (pH 6), как описано в другом месте [12].

    Результаты

    Иммуногистохимия ревматических клапанов: субпопуляции лимфоцитов

    Мы использовали анти-CD4 и анти-CD8 MAb, чтобы отличить хелпер / индуктор от цитотоксических / супрессорных Т-лимфоцитов, соответственно. CD4 + Т-лимфоциты были локализованы как вдоль поверхностного эндотелия (эндокарда) выстилки клапана, так и непосредственно под эндотелием клапана (рис. 1). Оба образца митрального клапана содержали инфильтраты лимфоцитов CD4 + , включая прилипание к поверхностному эндотелию и миграцию лимфоцитов CD4 + через эндотелиальный слой ревматического клапана (рис. 1A и 1B).Лимфоциты CD8 + также прикрепились к эндотелию клапана и инфильтрировали клапанное поражение (рис. 1C. Изотип контрольные MAb не реагировали с ревматическим клапаном (рис. 1D). Таким образом, имелись доказательства прилипания Т-лимфоцитов к эндотелию клапана с экстравазацией Неоваскуляризация пораженных клапанов также сопровождалась экстравазацией лимфоцитов CD4 + и CD8 + через вновь образованные стенки сосудов в окружающую рубцовую ткань (данные не показаны).

    Рисунок 1

    Адгезия и экстравазация Т-лимфоцитов (окрашенных в красный цвет) в ревматический клапан при раннем вальвулите. A и B , Экстравазация CD4 + лимфоцитов. C , Экстравазация лимфоцитов CD8 + в клапан через клапанный эндотелий (эндокард). Контрольное моноклональное антитело изотипа IgG1 не реагировало с тем же клапаном (D) . Оригинальные увеличения: A, и C, , × 200; B и D , × 400.

    Рисунок 1

    Адгезия и экстравазация Т-лимфоцитов (окрашенных в красный цвет) в ревматический клапан при раннем вальвулите. A и B , Экстравазация CD4 + лимфоцитов. C , Экстравазация лимфоцитов CD8 + в клапан через клапанный эндотелий (эндокард). Контрольное моноклональное антитело изотипа IgG1 не реагировало с тем же клапаном (D) . Оригинальные увеличения: A, и C, , × 200; B и D , × 400.

    Эндотелий клапана

    Чтобы исследовать роль поверхностного эндотелия в экстравазации Т-лимфоцитов в клапан непосредственно из крови, антитела против VCAM-1 реагировали с участками клапана. Ревматический клапанный эндотелий экспрессировал VCAM-1 на поверхности эндотелия клапана (рис. 2А). Срезы ткани ревматического клапана не реагировали с контрольным изотипом MAb (рис. 2В). Анти-VCAM-1 не реагировал с эндотелием 3 нормальных контролей сердечных клапанов (не показаны).

    Рисунок 2

    Экспрессия молекулы адгезии сосудистых клеток — 1 (VCAM-1) ревматическим клапанным эндотелием при раннем вальвулите. Моноклональное антитело против VCAM-1 реагировало с ревматическим клапанным эндотелием (B) , но не с нормальным клапаном (не показано). Контрольный изотип IgG1 не реагировал с ревматическим клапаном (A) . Оригинальное увеличение, × 400.

    Рисунок 2

    Экспрессия молекулы адгезии сосудистых клеток -1 (VCAM-1) ревматическим клапанным эндотелием при раннем вальвулите.Моноклональное антитело против VCAM-1 реагировало с ревматическим клапанным эндотелием (B) , но не с нормальным клапаном (не показано). Контрольный изотип IgG1 не реагировал с ревматическим клапаном (A) . Оригинальное увеличение, × 400.

    Обсуждение

    В нашем исследовании ревматических клапанов эндотелий поверхности клапана был заметным местом лимфоцитарной инфильтрации при ревматической болезни сердца, и лимфоциты прилипали к эндотелию поверхностной поверхности клапана, который экспрессировал VCAM-1.Эндотелиальная трансмиграция лимфоцитов на поверхность эндотелия клапана может быть важным начальным этапом в патогенезе заболевания.

    Предыдущие исследования показали CD4 + и CD8 + лимфоцитарных инфильтратов в неоваскуляризованных областях клапана [7]. Наблюдались ревматические клапаны с интактным эндотелием [5], но значение эндотелия поверхности клапана (эндокарда) в патогенезе заболевания не было признано. Предыдущая работа была сосредоточена на идентичности клеток Аничкова и поражений Ашоффа [6, 13].Патология тела Ашоффа элегантно описана Столлерманом [4]. Наша работа была сосредоточена на важности эндотелия поверхности клапана в патогенезе ревматического кардита.

    Поражения внутри клапанов ARF содержат лимфоциты CD4 + и CD8 + , а антигены MHC экспрессируются на макрофагоподобных клетках в очагах поражения [7, 9]. Тип макрофагальных клеток также был описан при поражениях ARF [13]. Присутствие активированных макрофагов в ревматических поражениях согласуется с образованием гранулемы и развитием ответа лимфоцитов CD4 + Th2.Исследования цитокинового профиля предполагают продукцию фактора некроза опухоли α и интерлейкина-1 макрофагами в тельцах Ашоффа [14]. Гипотетически, продукция интерферона-γ как продукта гранулематозного ответа Th2 может усилить цитотоксическую активность лимфоцитов CD8 + , присутствующих в очагах поражения, но в меньшем количестве, чем лимфоциты CD4 + (не показаны).

    Мы обнаружили доказательства иммунных механизмов в патогенезе ревматического кардита. Первоначальная стрептококковая инфекция с активацией В- и Т-лимфоцитов стрептококковыми антигенами и суперантигенами у восприимчивых пациентов может привести к выработке антител и цитокинов [1].Реакция антистрептококковых / антимиозиновых антител от ревматического кардита с эндокардом клапана поддерживает гипотезу о том, что перекрестно-реактивные антитела могут связываться с эндотелием и приводить к воспалению, клеточной инфильтрации и рубцеванию клапана [10]. Связывание перекрестно-реактивных антител с клапанными эндотелиальными клетками при ARF может активировать VCAM-1 на эндотелии. Влиятельные цитокины также могут влиять на эндотелий и экспрессию VCAM-1. В любом случае клапан станет локальным микроокружением для непрерывной продукции цитокинов и инфильтрации лимфоцитов.

    Экспрессия VCAM-1 на эндотелии является признаком воспаления и предвещает клеточную инфильтрацию [15]. Хотя не удивительно, что VCAM-1 экспрессируется на эндотелии ревматической клапанной поверхности, ранее это не было обнаружено. VCAM-1 взаимодействует с очень поздним антигеном-4 на активированных лимфоцитах и ​​приводит к экстравазации активированных лимфоцитов CD4 + и CD8 + в ткань клапана.

    Рубцевание — важное событие в прогрессировании порока клапанов, поскольку оно сопровождается неоваскуляризацией ткани клапана, которая в противном случае не имеет сосудов.Тот факт, что клапан не имеет сосудов, подчеркивает важность наших выводов о том, что экстравазация первоначально должна происходить через эндокард. Поскольку в норме клапан не имеет сосудов, трансэндотелиальная миграция лимфоцитов через эндотелиальную поверхность может играть важную роль в патогенезе порока сердца. Когда створки воспаляются через эндотелий клапанной поверхности и происходит неоваскуляризация, лимфоциты могут проникать в клапан как через эндотелий клапанной поверхности снаружи, так и через неоваскуляризацию изнутри.Даже при минерализованных поражениях клапана у пожилых людей присутствует лимфоцитарный инфильтрат, что указывает на прогрессирование стойкого заболевания клапана. Очевидно, что активированный эндотелий играет решающую роль в начальном развитии ревматического вальвулита и прогрессировании заболевания на протяжении всей жизни.

    Таким образом, наши результаты подтверждают гипотезу о том, что активированный эндотелий поверхности клапана связывает активированные Т-клетки, которые проникают в клапан и приводят к циклу рубцевания, неоваскуляризации и инфильтрации лимфоцитов.Бессосудистая клапанная ткань обычно защищена эндотелием до тех пор, пока какой-либо инициирующий фактор, которым могут быть антитела, влиятельные цитокины или и то, и другое, не разрушит эндотелиальный барьер для клапана и не позволит начать цикл клеточной инфильтрации и рубцевания. Данные свидетельствуют о том, что механизм патогенеза ревматического кардита начинается на эндотелии поверхности клапана.

    Благодарности

    Мы благодарим Джона Б. Барлоу (Университет Витватерсранда, больница Йоханнесбурга, Южная Африка) за поддержку, а также Кума Купера и Венди Фрейзер (отделения анатомической патологии и иммунологии, Школа патологии, Южноафриканский институт медицинских исследований, Университет Витватерсранда) за обеспечение фиксированных тканей.

    Список литературы

    1 ..

    Патогенез стрептококковых инфекций группы А

    ,

    Clin Microbiol Rev

    ,

    2000

    , vol.

    13

    (стр.

    470

    511

    ) 2.,,.

    Персистенция острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США

    ,

    J Pediatr

    ,

    1994

    , vol.

    124

    (стр.

    9

    16

    ) 3 ..

    Рекомендации по диагностике ревматической лихорадки (критерии Джонса, обновление 1992 г.)

    ,

    JAMA

    ,

    1992

    , vol.

    268

    (стр.

    2069

    73

    ) 4 ..,

    Ревматическая лихорадка и стрептококковая инфекция

    ,

    1975

    Нью-Йорк

    Grune and Stratton

    5 ..

    Характерные ревматические поражения полосатых и полосатых тканей без поперечно-полосатых или гладкомышечных клеток сердца

    ,

    Медицина (Балтимор)

    ,

    1963

    , vol.

    42

    (стр.

    73

    118

    ) 6.,,,,.

    Идентификация моноклональных антител мононуклеарных клеток в биоптатах эндомиокарда от пациента с ревматическим кардитом

    ,

    Hum Pathol

    ,

    1985

    , vol.

    16

    (стр.

    332

    8

    ) 7.,,,,.

    Идентификация мононуклеарных клеток и субпопуляций Т-клеток при ревматическом вальвулите

    ,

    Clin Immunol Immunopathol

    ,

    1989

    , vol.

    52

    (стр.

    225

    37

    ) 8.,,, Et al.

    Клоны Т-клеток человека, фильтрующие сердце, от пациентов с ревматической болезнью сердца распознают как стрептококковые, так и сердечные белки

    ,

    Circulation

    ,

    1995

    , vol.

    92

    (стр.

    415

    20

    ) 9.,,, И др.

    Аберрантная экспрессия антигена HLA-DR на клапанных фибробластах пациентов с активным ревматическим кардитом

    ,

    Clin Exp Immunol

    ,

    1986

    , vol.

    66

    (стр.

    88

    94

    ) 10.,,,.

    Цитотоксические моноклональные антитела ревматического кардита реагируют с эндотелием человека: последствия для ревматической болезни сердца

    ,

    J Clin Invest

    ,

    2000

    , vol.

    106

    (стр.

    217

    24

    ) 11.,,,,,,.

    Иммунохимия

    ,

    Текущие протоколы иммунологии

    ,

    1996

    , т.

    Том. 1

    Нью-Йорк

    John Wiley and Sons

    (стр.

    5.8.1

    5.8.22

    ) 12.,,,,,.

    Сравнительное исследование методов поиска антигенов

    ,

    CAP Today

    ,

    1995

    сентябрь

    (стр.

    16

    23

    ) 13.,,,.

    Фенотипический анализ инфильтрирующих клеток при миокардите человека

    ,

    Arch Pathol Lab Med

    ,

    1989

    , vol.

    113

    (стр.

    1357

    62

    ) 14.,,,,.

    Повторное посещение ревматических узлов Ашоффа. II. Экспрессия цитокинов подтверждает недавно предложенные последовательные стадии

    ,

    Histopathology

    ,

    1997

    , vol.

    31

    (стр.

    460

    4

    ) 15 ..

    Сигналы трафика для рециркуляции лимфоцитов и эмиграции лейкоцитов: многоступенчатая парадигма

    ,

    Cell

    ,

    1994

    , vol.

    76

    (стр.

    301

    14

    )

    Заметки автора

    © 2001 Американское общество инфекционных болезней

    границ | Ревматическая болезнь сердца: молекулы, участвующие в воспалении клапанной ткани, ведущем к аутоиммунному процессу и Anti-S.pyogenes Vaccine

    Введение

    Ревматическая лихорадка (RF) и ее основные последствия Ревматическая болезнь сердца (RHD) — это аутоиммунные заболевания, которые возникают после инфицирования горла S. pyogenes у детей и молодых людей (3–19 лет), у которых присутствуют генетические компоненты, вызывающие восприимчивость к заболеванию.

    Заболевание по-прежнему остается основной причиной сердечнососудистой инвалидности у школьников и молодых людей и представляет собой тяжелое бремя для общественного здравоохранения в развивающихся странах.Заболеваемость этой болезнью в так называемых «горячих точках» колеблется от 20 до 51 на 100 000 жителей, вызывая около 500 000 смертей ежегодно (1). В Бразилии число инфекций горла, вызванных бета-гемолитическим стрептококком, составляет ~ 10 миллионов случаев в год, что приводит к 30 000 новых случаев РЧ, из которых у ~ 15 000 случаев развивается РБС (2).

    Цель этого обзора — изучить роль нескольких генов в контроле инфекции S. pyogenes и связанных с ней аутоиммунных реакций, а также описать молекулярные механизмы, приводящие к этим аутоиммунным реакциям.

    Генетический фон

    Поскольку RF и RHD являются постинфекционными заболеваниями, которые включают воспалительную реакцию в дополнение к Т- и В-клеткам, несколько генов вовлечены в предрасположенность и проявление болезни. В таблице 1 приведены гены, участвующие в развитии RF / RHD, и их роль.

    Таблица 1 . Гены генетической предрасположенности RF и RHD .

    Гены, связанные с врожденным иммунным ответом

    Первая линия защиты хозяина от патогена S.pyogenes в случае RF и RHD включает несколько молекул, которые связываются со специфическими патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) через специфические молекулы в хозяине, определяемые как рецепторы распознавания паттернов (PRR). Эти PRR могут быть растворимы в сыворотке крови человека или могут быть связаны с клетками, и они описаны ниже.

    Толл-подобные рецепторы (TLR) представляют собой сенсоры чужеродных микробных продуктов, которые инициируют защитные реакции хозяина в многоклеточных организмах. Генотип 753Arg / Gln гена TLR 2, полученный в результате замены аргинина глутамином в кодоне 753, чаще присутствовал в турецкой когорте ARF по сравнению с контролем (3).

    Маннан-связывающий лектин (MBL) представляет собой воспалительный белок фазы I, кодируемый различными вариантами областей промотора и экзона 1 гена MBL2 . Аллели A и O кодируют соответственно высокую и низкую продукцию MBL. Интересно, что пациенты с RHD с митральным стенозом (MS) демонстрировали ассоциацию с аллелем A, в то время как большинство пациентов с RHD с аортальной регургитацией (AR) имели аллель O. Количество MBL в сыворотке пациентов с RF и RHD характеризовалось высоким и низким уровнями MBL в сыворотке соответственно (4, 5).Эти результаты предполагают, что ген MBL2 может играть роль в развитии клапанного стеноза или регургитации.

    Фиколины запускают врожденный иммунный ответ либо путем связывания с рецепторами коллиновых клеток, либо инициируя лектиновый путь комплемента. У людей идентифицировано три гена фиколина с разными функциями, последовательностями и специфичностью. Полиморфизмы при -986, -602 и -4 в промоторной области фиколина 2 ( FCN2 ) связаны с уровнями этого белка в сыворотке.У бразильских пациентов с хроническим RHD гаплотип G / G / A (-986 / -602 / -4) встречался чаще, чем в контрольной группе, и коррелировал с низким уровнем этого белка, что приводило к более длительному времени инфицирования или к повторным стрептококковым инфекциям. (6).

    Гены, связанные с адаптивным иммунным ответом

    Восприимчивость к развитию RF / RHD была впервые связана с аллелями генов HLA класса II ( DRB1 , DQB и DQA ). Среди аллелей DRB1 HLA-DR2, DR3, DR4, DR7 были наиболее часто связаны с заболеванием, причем HLA-DR7 был наиболее часто ассоциированным аллелем HLA, обнаруженным у пациентов с RF / RHD в Бразилии, Турции, Египте и Латвии [обзор в исх.(7)]. Роль молекул HLA, кодируемых этими генами, заключается в том, чтобы представлять антигены Т-клеточному рецептору (TCR), тем самым активируя адаптивный иммунный ответ.

    Гены, связанные как с врожденным, так и с адаптивным иммунным ответом

    Ген TNF -α играет воспалительную роль и расположен на той же хромосоме, что и гены HLA класса II. Полиморфизм SNP в промоторной области TNFA-308G / A был связан с восприимчивостью пациентов из Мексики, Турции, Бразилии и Египта к RHD (8-11).

    IL-1α и IL-1β представляют собой цитокины, которые участвуют в воспалительных реакциях и кодируются геном IL-1Ra . Наиболее распространены аллели 1 и 2, которые кодируют антагонисты IL-1α и IL-1β. Отсутствие или искажение обоих аллелей приводит к сильному воспалительному ответу. Исследования у бразильских пациентов с RHD с тяжелым кардитом показали низкие частоты аллеля 1, что позволяет предположить отсутствие контроля воспаления (12). Некоторые исследования показали, что аллели гена TGFβ1 являются факторами риска развития клапанных поражений RHD (13, 14), поскольку этот ген кодирует воспалительный белок, секретируемый многими типами клеток, включая макрофаги.Таким образом, воспалительные стимулы, активирующие макрофаги, усиливают высвобождение активного TGF-β.

    Хроническое воспаление клапана сердца

    Процесс заживления ревматического кардита приводит к различной степени фиброза и повреждению клапана. Тело Ашоффа считается признаком болезни и состоит из гранулематозного узла, обычно расположенного в соединительной ткани вокруг мелких сосудов. Эта структура способствует воспалительному процессу как медиатор ревматических поражений сердца.Некоторые воспалительные клетки, такие как нейтрофилы, макрофаги и Т- и В-лимфоциты, проникают как в миокард, так и в клапаны. Эти клетки проникают через миокард и клапаны при повышении экспрессии молекул адгезии. Группа Каннингема показала, что перекрестно-реактивные антитела к стрептококкам сердца и ткани увеличивают количество VCAM-1 на клапанной эндотелиальной поверхности, что приводит к миокардиту и вальвулиту (15, 16). Недавно мы подтвердили, что ICAM, еще один интегрин, также активирован, в дополнение к Р-селектину и нескольким хемокинам и их рецепторам.Среди хемокинов экспрессия гена CCL3 / MIP1α была повышена в миокарде, тогда как CCL1 / I-309 и CXCL9 / Mig были высоко экспрессированы в клапанной ткани пациентов с RHD (17). Анализ in vitro продемонстрировал, что поражения клапанов, инфильтрирующие Т-клетки, мигрировали в основном в направлении градиента CXCL9 / Mig, предполагая, что специфические хемокины могут опосредовать рекрутирование как CD4 + , так и CD8 + Т-клеток в очаг воспаления в сердце. (17).

    Цитокины являются важными вторичными сигналами после инфекции, поскольку они запускают эффективные иммунные ответы у большинства людей и, скорее всего, вызывают пагубные реакции у пациентов с аутоиммунным заболеванием.Цитокины обычно действуют локально.

    В RHD, как в миокарде, так и в клапанной ткани, было обнаружено большое количество инфильтрирующих мононуклеарных клеток, секретирующих воспалительные цитокины IFNγ и TNFα. Интересно, что только небольшое количество клеток, продуцирующих IL-4, было обнаружено в клапанах, в то время как несколько клеток, продуцирующих IL-10, были обнаружены. Эти данные убедительно указывают на то, что низкое количество клеток, продуцирующих IL-4, может способствовать прогрессированию клапанных поражений при RHD (18). Недавно мы идентифицировали большое количество клеток, продуцирующих IL-17 и IL-23, в клапанах; IL-17 и IL-23 представляют собой цитокины подгруппы Th27, которые также часто участвуют в развитии аутоиммунных заболеваний (19).Все известные в настоящее время события, связанные с воспалением и инфильтрацией сердечной ткани Т-клетками, сведены в Таблицу 2.

    Таблица 2 . Молекулы, участвующие в клеточной инфильтрации ткани сердца .

    Аутоиммунная реактивность

    Наличие похожих или идентичных антигенов у микробов (вирусов, бактерий и других патогенов) и их хозяев позволяет микробу уклоняться от иммунного ответа хозяина.Механизм, известный как «молекулярная мимикрия», с помощью которого аутоантигены распознаются после инфекции по перекрестной реактивности, был введен Дамианом (20).

    Наличие сердечно-реактивных антител было описано более 50 лет назад в сыворотках животных, иммунизированных продуктами клеточной стенки стрептококков, и в сыворотках пациентов с острой RF и RHD.

    Используя методы иммунофлуоресценции, Каплан обнаружил иммуноглобулины и комплемент, связанные с миокардом пациентов с острой РФ (21).Исследования, проведенные Забриски и соавт. подтвердил гипотезу о том, что RF имеет аутоиммунное происхождение, описав присутствие антител, которые были перекрестно реактивными с антигенами стрептококковой мембраны в сыворотках с острым RF (22).

    Многие исследования были сосредоточены на идентификации перекрестно-реактивного стрептококкового эпитопа, распознаваемого антителами в сыворотке крови как животных, так и человека (23). Идентификация аминокислотных последовательностей N-концевой части белка М в 1980-х годах привела к открытию перекрестно-реактивных эпитопов.Молекулярная мимикрия между белками стрептококков группы А и некоторыми белками тканей человека приводит к аутоиммунным реакциям при различных фенотипах заболевания (24). Sydenham Chorea (SC), одно из основных проявлений заболевания поражает центральную нервную систему (ЦНС), при которой лизоганглиозид G M1 из нейрональных клеток является мишенью перекрестно-реактивных антител против N -ацетил-β- d-глюкозамин, антиген, который присутствует в клеточной стенке S. pyogenes (25).При RHD клапаны серьезно повреждены как гуморальными, так и клеточными аутоиммунными реакциями.

    Роль клеточного звена иммунного ответа в РФ начали исследовать только через 25 лет после описания сердечных антител в сыворотках пациентов с РФ. Первые исследования были сосредоточены на реактивности Т-клеток периферической крови пациентов с РФ и РБС против стрептококкового М-белка (26, 27). Эти исследования сопровождались описанием увеличения количества клеток CD4 + в миндалинах и периферической крови пациентов с РФ по сравнению со здоровыми субъектами (28).Также была описана цитотоксическая активность CD8 + Т-клеток из нормальной периферической крови по отношению к иммортализованным клеткам сердца человека (29). В настоящее время точно установлено, что воспаление сердечной ткани начинается с перикардита, за которым следуют миокардит и вальвулит, которые вызывают серьезное повреждение сердечных клапанов из-за инфильтрации как аутореактивных антител, так и Т-лимфоцитов, что приводит к развитию клапанных поражений и, как следствие, , С правым рулем.

    Примечательно, что клетки CD4 + преобладают при ревматических поражениях сердечной ткани.Анализ реактивности Т-клеток, проникающих в ткань сердца, и периферических клеток против пептидов, производных от белка М N-концевой области, и белков ткани сердца, выявил три иммунодоминантных области белка М5 (остатки 1–25, 81–103). , и 163–177), которые были перекрестно реактивными как с миокардом, так и с белками, происходящими из клапанов (26, 27). Распознавание этих областей происходило в основном в контексте молекулы HLA-DR7, которая, как упоминалось выше, является одним из наиболее частых аллелей HLA класса II, связанных с восприимчивостью к заболеванию (27).Среди белков ткани сердца сердечный миозин, белок, наиболее распространенный в миокарде, является одной из мишеней перекрестно-реактивных антител к стрептококкам и Т-лимфоцитов, инфильтрирующих ткань сердца. Аутоиммунная реакция против нескольких синтетических пептидов бета-цепи области легкого меромиозина сердечного миозина (LMM) была описана Ellis et al. (30) и Fae et al. (31) и представляют собой примеры аутореактивности в отношении ткани миокарда, опосредованной как антителами, так и Т-клетками. Однако интересно отметить, что постоянные ревматические поражения возникают в клапанной ткани, скорее всего, из-за миграции этих аутореактивных Т-клеток из миокарда в клапанную ткань.В клапанах мы обнаружили несколько олигоклональных популяций Т-клеток, определенных анализом TCR (32, 33), которые распознают пептиды белка М из N-концевой области и пептиды бета-цепи сердечного миозина человека, как упоминалось выше, а также белки, происходящие из ткани клапана (31), как показано на рисунке 1. Среди клапанных белков мы идентифицировали виментин и белок-предшественник дисульфидизомеразы ER-60 (PDIA3) и предшественник регулируемого глюкозой белка (HSPA5) массой 78 кДа в качестве мишеней для аутоиммунные реакции (34).Интересно отметить, что, по-видимому, распознавание Т-клетками происходит в каскаде реактивности от миокарда к клапанам.

    Рис. 1. Реактивность Т-клеток против стрептококкового белка M5 и белков сердечной ткани . Клоны Т-клеток, полученные из клапана внутри очага поражения, от трех пациентов с RHD, перенесших операцию по коррекции клапана, были установлены in vitro , как описано ранее (26), и проанализированы на их реактивность против белков митрального клапана и синтетических пептидов легкого меромиозина (LMM) и белок М5 (26, 31).Черный ящик: положительная реакция в анализах пролиферации с индексом стимуляции (SI)> 2,5.

    Таким образом, некоторые сердечные белки и стрептококковые пептиды M распознаются как антителами, так и Т-клетками. Перекрестная реактивность может происходить сначала за счет мимикрии, которая приводит к распознаванию других белков человека, особенно белков клапана, и, в конечном итоге, через механизмы распространения эпитопа и вырождения, которые увеличивают количество аутоантигенов, которые являются мишенями аутоиммунных реакций.

    Анти-

    S. pyogenes Разработка вакцины

    Эпидемиологический рост стрептококковых заболеваний в неразвитых и развивающихся странах побудил многие группы изучить вакцины-кандидаты для предотвращения инфекций, вызываемых стрептококками группы A (GAS).

    Существует четыре кандидата на вакцину против ГАЗ, нацеленных на белок М, и восемь других кандидатов, нацеленных на альтернативные стрептококковые антигены, включая СНО группы А, пептидазу С5а (SCPA), цистеиновую протеазу (Spe B), связывающие белки, подобные фибронектину, фактор непрозрачности, липопротеины, Spes (суперантигены) и стрептококковые пили (35).

    Мы разработали вакцинный эпитоп (StreptInCor), состоящий из 55 аминокислотных остатков С-концевой части, который является высококонсервативным среди S. pyogenes . Эпитоп StreptInCor распознается людьми, несущими разные молекулы HLA класса II, и его можно рассматривать как универсальный вакцинный эпитоп (36, 37).

    Используя трансгенных мышей BALB-c, Swiss и HLA класса II, мы оценили иммунный ответ в течение длительного периода и обнаружили, что StreptInCor способен вызывать устойчивый иммунный ответ во всех моделях (38-40).Вакцинированные мыши Swiss, зараженные вирулентным штаммом S. pyogenes , имели 87% выживаемость в течение 30 дней. Против сердечных белков перекрестной реакции не наблюдалось (40). Безопасность вакцинного эпитопа оценивалась гистопатологически, аутоиммунных или патологических реакций в сердце или других органах не наблюдалось (39). Антитела против StreptInCor были способны нейтрализовать / опсонизировать штаммов S. pyogenes , что указывает на то, что иммунизация StreptInCor эффективна против нескольких S.pyogenes и может предотвратить инфекцию и последующие последствия, не вызывая вредных реакций (41). Эти свойства суммированы в таблице 3. Принимая во внимание все результаты, StreptInCor может быть безопасной и эффективной вакциной против заболеваний, вызванных стрептококками.

    Таблица 3 . Свойства «StreptInCor» — кандидатная вакцина против S. pyogenes .

    Заключение

    Аутоиммунный процесс, приводящий к образованию сердечных поражений при RHD, включает несколько генов, которые контролируют как врожденный, так и адаптивный иммунный ответ.Следовательно, несколько молекул играют роль в разных фазах болезни. Механизм молекулярной мимикрии приводит к распознаванию собственных белков, в основном белков ткани сердца, в случае RHD. Аутоиммунные реакции усугубляются воспалительным Т-хелпером 1 (Th2) и цитокинами Th27. На рисунке 2 суммированы события, приведшие к миокардиту и ревматическому вальвулиту, а затем к хронической ревматической болезни сердца.

    Рисунок 2.Схематическое изображение инфильтрации ткани сердца Т-клетками и аутоиммунной реактивности . S. pyogenes -реактивные Т-клетки инфильтрируют как миокард, так и клапанную ткань через специфические интегрины (VCAM, ICAM) и хемокины (CCL1 / I-309, CXCL3 / MIP1α, CXCL9 / Mig) (16, 17). Попадая в миокард, Т-клетки распознают миозин сердца. В клапанах виментин, коллаген VI и другие белки являются мишенями аутоиммунных реакций. В воспалительный процесс вовлечены несколько воспалительных цитокинов.Наличие большого количества регуляторных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) в ткани миокарда позволило излечить миокардит, в то время как низкое количество продуцирующих ИЛ-4 клеток в клапанах способствует необратимому повреждению клапана (18).

    Знания, полученные нами и другими, упомянутыми в тексте, позволили найти защитный эпитоп, что дает перспективу разработки эффективной и безопасной вакцины.

    Заявление о конфликте интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Благодарности

    Мы благодарим сотрудников и студентов Медицинского факультета Института сердца (InCor) Университета Сан-Паулу, которые внесли свой вклад в научные данные, которые были опубликованы в других местах и ​​описаны в этом обзоре. Эта работа была поддержана грантами от «Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)» и «Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)» и «Coordenação de Aperfeiçoamento de Paulo». Бразилия.

    Список литературы

    2. Барбоса П.Дж.Б., Мюллер Р.Э., Латадо А.Л., Ахутти А.С., Рамос А.И.О, Векслер С. и др. Бразильские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ревматической лихорадки от обществ кардиологов, педиатров и ревматологов Бразилии. Braz Arch of Cardiol (2009) 93 : 1–18.

    3. Бердели А., Челик Х.А., Озюрек Р., Догрузоз Б., Айдын Х. Х. Полиморфизм Arg753Gln гена TLR-2 тесно связан с острой ревматической лихорадкой у детей. J Mol Med (2005) 83 : 535–41. DOI: 10.1007 / s00109-005-0677-x

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    4. Messias Reason IJ, Schafranski MD, Jensenius JC, Steffensen R. Связь между полиморфизмом гена связывающего маннозу лектина и ревматической болезнью сердца. Hum Immunol (2006) 67 : 991–8. DOI: 10.1016 / j.humimm.2006.08.296

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    5.Рамасавми Р., Спина Дж., Фэй К.С., Перейра А.С., Нисихара Р., Мессиас Ризон И.Дж. и др. Связь полиморфизма гена манноз-связывающего лектина, но не манноз-связывающей сериновой протеазы 2, с хронической тяжелой аортальной регургитацией ревматической этиологии. Clin Vaccine Immunol (2008) 15 : 932–6. DOI: 10.1128 / CVI.00324-07

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    6. Мессиас-Ризон И.Дж., Шафрански М.Д., Кремснер П.Г., Кун Дж.Ф.Функциональный полиморфизм фиколина 2 (FCN2) и риск ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Clin Exp Immunol (2009) 157 : 395–9. DOI: 10.1111 / j.1365-2249.2009.03975.x

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    8. Эрнандес-Пачеко Дж., Флорес-Домингес К., Родригес-Перес Дж. М., Перес-Эрнандес Н., Фрагосо Дж. М., Саул А. и др. Полиморфизм промотора фактора некроза опухоли альфа у мексиканских пациентов с ревматической болезнью сердца. J Autoimmun (2003) 21 : 59–63. DOI: 10.1016 / S0896-8411 (03) 00079-9

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    9. Саллакчи Н., Аккурин Г., Кёксой С., Карделен Ф., Угуз А., Джошкун М. и др. Полиморфизм TNF-альфа G-308A связан с ревматической лихорадкой и коррелирует с повышенным продуцированием TNF-альфа. J Autoimmun (2005) 25 : 150–4. DOI: 10.1016 / j.jaut.2005.05.005

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    10.Рамасавми Р., Фаэ К.С., Спина Дж., Виктора Г.Д., Танака А.С., Паласиос С.А. и др. Ассоциация полиморфизмов в промоторной области фактора некроза опухоли альфа с клиническими исходами ревматической лихорадки. Mol Immunol (2007) 44 : 1873–8. DOI: 10.1016 / j.molimm.2006.10.001

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    11. Сеттин А, Абдель-Хади Х., Эль-Баз Р., Сабер I. Полиморфизмы генов TNF-альфа (-308), IL-10 (-1082), IL-6 (-174) и IL-1Ra (VNTR ), связанных с предрасположенностью и тяжестью ревматической болезни сердца. Pediatr Cardiol (2007) 28 : 363–71. DOI: 10.1007 / s00246-006-0002-7

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    12. Азеведо П.М., Бауэр Р., Капарбо Вде Ф., Силва Калифорния, Бонфа Е., Перейра Р.М. Полиморфизм гена антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL1RN), возможно, связан с тяжестью ревматического кардита в бразильской когорте. Цитокин (2010) 49 : 109–13. DOI: 10.1016 / j.cyto.2009.09.003

    CrossRef Полный текст

    13. Камаль Х., Хусейн Г., Хассоба Х., Мосаад Н., Гад А., Исмаил М. Трансформирующие полиморфизмы C-509T и T869C гена фактора роста-бета1 как возможные факторы риска ревматической болезни сердца в Египте. Acta Cardiol (2010) 65 : 177–83. DOI: 10.2143 / AC.65.2.2047051

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    14.Chou HT, Chen CH, Tsai CH, Tsai FJ. Связь между полиморфизмами C-509T и T869C гена трансформирующего фактора роста-бета1 и ревматической болезнью сердца. Am Heart J (2004) 148 : 181–6. DOI: 10.1016 / j.ahj.2004.03.032

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    15. Галвин Дж. Э., Хемрик М. Е., Уорд К., Каннингем М. Цитотоксические моноклональные антитела ревматического кардита реагируют с эндотелием человека: последствия для ревматической болезни сердца. J Clin Invest (2000) 106 : 217–24. DOI: 10.1172 / JCI7132

    CrossRef Полный текст

    16. Робертс С., Косанке С., Терренс Данн С., Янкелоу Д., Дюран С.М., Каннингем М.В. Патогенетический механизм ревматического кардита: фокус на клапанный эндотелий. J Infect Dis (2001) 183 : 507–11. DOI: 10.1086 / 318076

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    17.Faé KC, Palacios SA, Nogueira LG, Oshiro SE, Demarchi LM, Bilate AM и др. CXCL9 / Mig опосредует привлечение Т-клеток к поражениям клапанной ткани у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца. Воспаление (2013) 36 (4): 800–11. DOI: 10.1007 / s10753-013-9606-2

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    18. Гильерме Л., Кьюри П., Демарчи Л. М., Коэльо В., Абель Л., Лопес А. П. и др. Ревматическая болезнь сердца: провоспалительные цитокины играют роль в прогрессировании и поддержании клапанных поражений. Am J Pathol (2004) 165 : 1583–91. DOI: 10.1016 / S0002-9440 (10) 63415-3

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    20. Дамиан RT. Молекулярная мимикрия: совместное использование антигена паразитом и хозяином и его последствия. Натуралист (1964) 98 : 129–49.

    21. Каплан М.Х., Свец К.Х. Иммунологическая связь стрептококковых и тканевых антигенов.III. Наличие в сыворотке крови человека стрептококковых антител, перекрестно реактивных с тканью сердца. связь со стрептококковой инфекцией, ревматической лихорадкой и гломерулонефритом. J Exp Med (1964) 119 : 651–66. DOI: 10.1084 / jem.119.4.651

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    22. Забриски Ж.Б. Миметические отношения между стрептококками группы А и тканями млекопитающих. Adv Immunol (1967) 7 : 147–88.DOI: 10.1016 / S0065-2776 (08) 60128-5

    CrossRef Полный текст

    23. Забриски Дж. Б., Сюй К. С., Сигал BC. Сердечно-реактивные антитела, ассоциированные с ревматической лихорадкой: характеристика и диагностическое значение. Clin Exp Immunol (1970) 7 : 147–59.

    24. Каннингем М.В. Патогенез стрептококковых инфекций группы А. Clin Microbiol Rev (2000) 13 : 470–511.DOI: 10.1128 / CMR.13.3.470-511.2000

    CrossRef Полный текст

    26. Гильерме Л., Кунья-Нето Е., Коэльо В., Снитковски Р., Померанцефф П.М., Ассис Р.В. и др. Проникающие в сердце человека клоны Т-клеток от пациентов с ревматической болезнью сердца распознавали как стрептококковые, так и сердечные белки. Тираж (1995) 92 : 415–20. DOI: 10.1161 / 01.CIR.92.3.415

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    27.Гильерме Л., Оширо С.Е., Фаэ К.С., Кунья-Нето Е., Ренесто Г., Голдберг А.С. и др. Реактивность Т-лимфоцитов против стрептококковых антигенов на периферии отражает реактивность инфильтрирующих Т-лимфоцитов сердца у пациентов с ревматической болезнью сердца. Infect Immun (2001) 69 : 5345–535. DOI: 10.1128 / IAI.69.9.5345-5351.2001

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    28. Бхатиа Р., Нарула Дж., Редди К.С., Койча М., Малавия А.Н., Потинени Р.Б. и др.Субпопуляции лимфоцитов при острой ревматической лихорадке и ревматической болезни сердца. Clin Cardiol (1989) 12 : 34–8. DOI: 10.1002 / clc.4960120106

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    29. Дейл Дж. Б., Симпсон В. А., Офек И., Бичи Э. Бластогенные ответы лимфоцитов человека на структурно определенные полипептидные фрагменты стрептококкового белка М. J Immunol (1981) 126 : 1499–505.

    30. Эллис Н.М., Ли Й., Хильдебранд В., Фишетти В.А., Каннингем М.В. Мимикрия Т-клеток и эпитопная специфичность перекрестно-реактивных клонов Т-клеток ревматической болезни сердца. J Immunol (2005) 175 : 5448–56.

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

    31. Faé KC, da Silva DD, Oshiro SE, Tanaka AC, Pomerantzeff PM, Douay C, et al. Мимикрия в распознавании пептидов сердечного миозина клонами Т-клеток внутри очага поражения от ревматической болезни сердца. J Immunol (2006) 176 : 5662–70.

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст

    32. Гильерме Л., Дульфи Н., Дуэ К., Коэльо В., Кунья-Нето Е., Оширо С. Е. и др. Молекулярные доказательства антиген-зависимых иммунных ответов при поражениях сердца у пациентов с ревматической болезнью сердца. Int Immunol (2000) 12 : 1063–74. DOI: 10.1093 / intimm / 12.7.1063

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    33.Faé K, Kalil J, Toubert A, Guilherme L. Проникающие в сердце клоны Т-клеток от пациента с ревматической болезнью сердца демонстрируют обычное использование TCR и вырожденный паттерн распознавания антигена. Mol Immunol (2004) 40 : 1129–35. DOI: 10.1016 / j.molimm.2003.11.007

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    34. Faé KC, Oshiro SE, Toubert A, Charron D, Kalil J, Guilherme L. Как аутоиммунная реакция, вызванная молекулярной мимикрией между стрептококковым M-белком и белками сердечной ткани, приводит к поражениям сердца при ревматической болезни сердца. J Autoimmun (2005) 24 : 101–9. DOI: 10.1016 / j.jaut.2005.01.007

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    36. Гильерме Л., Фаэ К.С., Хига Ф., Чавес Л., Оширо С.Е., Фрески де Баррос С. и др. На пути к вакцине против ревматической лихорадки. Clin Dev Immunol (2006) 13 (2–4): 125–32. DOI: 10.1080 / 17402520600877026

    CrossRef Полный текст

    37.Гильерме Л., Постол Е., Фрески де Баррос С., Хига Ф., Аленкар Р., Ластре М. и др. Вакцина против S. pyogenes : дизайн и экспериментальный иммунный ответ. Методы (2009) 49 (4): 316–21. DOI: 10.1016 / j.ymeth.2009.03.024

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    38. Гильерме Л., Альба М.П., ​​Феррейра Ф.М., Оширо С.Е., Хига Ф., Патарройо М.Э. и др. Эпитоп вакцины против стрептококка группы А: структура, стабильность и его способность взаимодействовать с молекулами HLA класса II. J Biol Chem (2011) 286 (9): 6989–98. DOI: 10.1074 / jbc.M110.132118

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    39. Guerino MT, Postol E, Demarchi LM, Martins CO, Mundel LR, Kalil J, et al. У трансгенных мышей HLA класса II развивается безопасный и продолжительный иммунный ответ против StreptInCor, кандидата на вакцину против стрептококка группы А. Vaccine (2011) 29 : 8250–6. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2011.08.113

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    40. Постол Э., Аленкар Р., Хига Ф.Т., Фрески де Баррос С., Демарчи Л.М.Ф., Калил Дж. И др. StreptInCor: эпитоп-кандидат вакцины против инфекции S. pyogenes индуцирует защиту у беспородных мышей. Plos One (2013) 8 (4): e60969. DOI: 10.1371 / journal.pone.0060969

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    41.Де Амицис Марафиго К., Фрески де Баррос С., Аленкар Р. Э., Постол Э., Оливейра Мартинс С., Аркури Н. А. и др. Анализ охвата вакциной-кандидатом StreptInCor против Streptococcus pyogenes . Вакцина (2013 г.). DOI: 10.1016 / j.vaccine.2013.08.043. [Epub перед печатью].

    Pubmed Аннотация | Pubmed Полный текст | CrossRef Полный текст

    Об острой ревматической лихорадке и ревматической болезни сердца

    Острая ревматическая лихорадка

    Острая ревматическая лихорадка — это заболевание, вызванное аутоиммунным ответом на стрептококк группы А или инфекцию Strep A.Бактерии Strep A могут вызывать инфекцию в различных частях тела, включая горло (ангина) и кожу (кожные язвы, пиодермия, импетиго). У некоторых людей, страдающих стрептококковой инфекцией А, иммунная система теряет сознание, реагируя на инфекцию, и в результате возникает генерализованное воспалительное заболевание, называемое острой ревматической лихорадкой.

    Подробнее ….

    Ревматическая болезнь сердца

    Ревматический порок сердца — серьезное заболевание сердца, сопровождающееся повреждением одного или нескольких из четырех малых сердечных клапанов.Поражение клапана может остаться после острой ревматической лихорадки. Во время ревматической лихорадки ткань сердечного клапана, а иногда и другие части сердца (слизистая оболочка или мышцы) могут опухать, и это называется кардитом. После кардита сердечные клапаны могут оставаться поврежденными, а затем становиться рубцами, что приводит к нарушению нормального кровотока через поврежденные клапаны. Когда сердце повреждено таким образом, сердечный клапан не может нормально функционировать, и это называется ревматической болезнью сердца.

    Подробнее ….

    Женщины, девочки и беременность

    Ревматическая болезнь сердца в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и поражает женщин в детородном возрасте. Путь женщины с острой ревматической лихорадкой и ревматической болезнью сердца часто начинается до беременности, и беременность может быть рискованным временем для некоторых женщин с ревматической болезнью сердца. Решения о лечении болезни в детстве и подростковом возрасте имеют последствия на всю жизнь для женщин, которые хотят иметь семью.

    Если острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца диагностируются на ранней стадии и хорошо контролируются, а беременность и роды хорошо спланированы и тщательно контролируются медицинскими специалистами, женщины с ревматическим заболеванием сердца могут иметь безопасную беременность и родить здоровых детей.

    Дополнительная информация для медицинских работников

    Carditis — обзор | Темы ScienceDirect

    Кардит

    Ревматический кардит является наиболее важным прогностическим фактором при ОПН, поскольку кардит может перерасти в хронический ПР.В зависимости от того, поставлен ли диагноз только на основании клинической оценки или в сочетании с эхокардиографией, частота кардита во время начального приступа ОПН колеблется от 40% до 91%. 17–20 В обзоре Bland and Duckett, проведенном в 1951 г. среди 1000 пациентов с ОПН, у 21 65% был диагностирован кардит, а во время вспышки ОРЛ в 1987 г. в штате Юта в США 22 91% имели кардит при клинических проявлениях. обследование сочеталось с эхокардиографической оценкой. Более поздние исследования, в которых сообщается как о клиническом, так и о субклиническом кардите, показывают схожие показатели кардита: например, 85% из 66 детей с определенной или вероятной ОПН страдали кардитом. 23 В целом, чем моложе пациент, тем выше частота кардита во время эпизода ОПН.

    Кардит может быть обнаружен при обращении вместе с лихорадкой и артритом, хотя он часто появляется в течение 2–4 недель после острого заболевания, что подчеркивает важность повторного обследования пациента после первого обращения. Клинические проявления ревматического кардита могут быть разными, варьируя по степени тяжести от легкого субклинического поражения (до 53%) 24 до тяжелого кардита (20%), приводящего к острой сердечной недостаточности. 17 Смерть — тоже редкое, но хорошо описанное осложнение острого заболевания. Однако у большинства тех, кто обращается с ОПН впервые, кардит, как правило, не является тяжелым: исследование реальных первых эпизодов ОПН в Новой Зеландии показало, что тяжелый кардит встречается у <10% таких пациентов. 25 У пациентов с рецидивирующей ОПН кардит почти всегда рецидивирует, если первоначальный эпизод поражает сердце, и с каждым эпизодом кумулятивное повреждение сердечного клапана может ухудшаться. В международном масштабе острый кардит на фоне хронической RHD может быть столь же распространенным, как и истинный первый эпизод ARF.Однако в этой главе основное внимание уделяется первым эпизодам ОРЛ, а не хронической РБС.

    Ревматический кардит может поражать все слои сердца, включая перикард (перикардит), миокард (миокардит) и эндокард (эндокардит), поэтому в некоторых описаниях ревматического кардита используется термин «панкардит». Следует подчеркнуть, что эндокардит, являющийся частью ревматического кардита, является воспалительным, а не инфекционным по происхождению и характеризуется воспалением левых сердечных клапанов, что приводит к острой или подострой клапанной регургитации (вальвулит).Учитывая, что термин «эндокардит» в данном контексте может сбивать с толку, его следует избегать и вместо этого использовать вальвулит.

    Перикардит и миокардит редко, если вообще возникают, протекают без сопутствующего вальвулита. 2 Следовательно, диагноз ревматического кардита следует пересмотреть, если клинические признаки перикардита или миокардита возникают при отсутствии вальвулита.

    Нечасто кардит может также развиться более незаметно в течение нескольких месяцев после инфекции ГАЗ (известной как вялотекущий (коварный) кардит) и может быть единственной характерной чертой ОРЛ.Индолентный кардит характеризуется подострым заболеванием, продолжающимся несколько недель или месяцев, с тяжелым поражением сердца и незначительными симптомами со стороны суставов или их отсутствием. Во многих случаях проявляется подострая сердечная недостаточность. У детей младшего возраста может наблюдаться сердечная кахексия с потерей веса. 4 Пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью операция на сердечном клапане может быть противопоказана из-за тяжелого нарушения функции левого желудочка, при этом трансплантация сердца является единственным хирургическим вариантом. 4

    Ревматический вальвулит. Вальвулит — непременное условие ревматического кардита. Он проявляется как митральная регургитация (MR) или аортальная регургитация (AR), или как клинически при обнаружении соответствующего шума (вставка 3.2), так и субклинически при эхокардиографии (см. Следующий раздел). Митральный клапан почти всегда поражается при ревматическом вальвулите, а аортальный клапан также поражается до одной трети случаев. Изолированный аортальный вальвулит встречается только у 2% пациентов, а правосторонний вальвулит встречается только в сочетании с левым 26 : следовательно, кардит не может быть диагностирован только на основании правосторонней регургитации.Также важно исключить перегрузку объемом и давлением из-за левых поражений, прежде чем относить даже умеренную трикуспидальную регургитацию к вальвулиту. 4 Стенотические клапанные поражения не возникают как часть острого заболевания, но возникают после перехода от ревматического кардита к хроническим клапанным изменениям, которые определяют RHD, которые развиваются в течение нескольких месяцев или лет после одного или нескольких эпизодов ARF.

    Вставка 3.2

    Кардиологическое обследование при ревматическом вальвулите.

    ARF острая ревматическая лихорадка; РВС ревматический порок сердца; МР-митральная регургитация; AMVL передняя створка митрального клапана; PMVL задняя створка митрального клапана

    Важно помнить, что клинические данные, связанные с острой клапанной регургитацией (например,g., при ОПН) часто значительно отличаются от результатов при хронической клапанной регургитации (например, при ПР)

    Митральная регургитация . При пальпации артериальный пульс может быть быстрым и низкой амплитудой, а импульс левого желудочка может быть заметным при тяжелой МР. При аускультации острая МР может быть обнаружена как дующий пансистолический шум, который распространяется в спину или подмышечную впадину. Он также может быть коротким и мягким или даже быть неслышным из-за быстрого уравновешивания давления в левом предсердии и желудочке.Шум лучше всего слышен на верхушке, когда пациент находится в положении лежа на левом боку с помощью диафрагмы стетоскопа. Шум ревматической МР обычно распространяется в подмышечную впадину из-за направленной назад струи МР, вторичной по отношению к пролапсу AMVL. Реже возникает изолированное пролапс PMVL, приводящее к направленной вперед струе MR, и этот шум наиболее громкий у нижнего левого края грудины. Наиболее надежным аускультативным признаком, указывающим на высокий объем регургитации (тяжелая МР) и перегрузку объемом левого желудочка, является левосторонний галоп S3.

    Кэри Кумбс Мурмур. Этот миддиастолический шум указывает на тяжелую МР и вызван повышенным кровотоком через митральный клапан в результате большого объема регургитации. Обычно это короткий миддиастолический гул, который можно отличить от шума митрального стеноза по отсутствию щелчка при открытии.

    Аортальная регургитация. При пальпации типичные признаки хронической аортальной регургитации, указывающие на гипердинамическое кровообращение, могут отсутствовать при острой аортальной регургитации.При аускультации выявляется ранний диастолический шум лучшего сердца на левой границе грудины, низкий, тихий и короткий (или иногда неслышный при очень сильной регургитации) из-за быстрого уравновешивания диастолического давления аорты и левого желудочка. Шум можно усилить, если попросить пациента сесть и наклониться вперед, задерживая дыхание после выдоха. АР также может быть трудно определить при наличии тахикардии.

    Помимо острой / подострой клапанной регургитации, три наиболее частых клинических проявления вальвулита составляют кардиомегалия и сердечная недостаточность. 3 Каждую из этих характеристик можно использовать для оценки степени тяжести ревматического кардита (таблица 3.1), что помогает определять надлежащее медикаментозное и хирургическое лечение и определять длительность вторичной профилактики в долгосрочной перспективе. У пациентов с правосторонним и левосторонним поражением диагностическая серьезность определяется левосторонним поражением. 4

    Таблица 3.1. Оценка степени тяжести ревматического кардита.

    Степень тяжести Клинические признаки
    Легкий кардит Легкая митральная и / или аортальная регургитация клинически a и / или по данным эхокардиографии (см. Таблицу 3.6 для минимальных эхокардиографических критериев)
    Отсутствуют клинические доказательства сердечной недостаточности и увеличения камеры сердца при эхокардиографии, рентгенографии или ЭКГ
    Умеренный кардит Любое поражение митрального или аортального клапана средней степени тяжести при клиническом обследовании a или Увеличение камеры сердца на эхокардиограмме или любое поражение митрального или аортального клапана, классифицированное как умеренное на эхокардиограмме

    митральная регургитация: широкая проксимальная струя высокой интенсивности, заполняющая половину левого предсердия или меньший объем высокой интенсивности струя, вызывающая заметное притупление притока в легочные вены

    аортальная регургитация: диаметр регургитирующей струи составляет 15–30% диаметра выходного тракта левого желудочка с реверсированием потока в верхней нисходящей аорте

    Тяжелый кардит Любая угроза или угроза кардиохирургия или любое поражение клапана, классифицированное как тяжелое при клиническом обследовании a или любое поражение клапана, связанное со значительной кардиомегалией или сердечной недостаточностью или любое поражение клапана, классифицированное как тяжелое на эхокардиограмме

    У детей : Аномальный цвет регургитации и доплеровский режим кровотока в легочных венах (митральная регургитация) и реверсирование допплера в нижней нисходящей аорте (тяжелая аортальная регургитация)

    У взрослых: реверсирование допплеровского кровотока в легочных венах (тяжелая МР) или брюшной аорты (для тяжелой АР) специфичны, если они присутствуют, но их может быть труднее обнаружить, и их отсутствие не исключает тяжелую регургитацию, если не обнаружено.

    Рентген грудной клетки CXR; ЭКГ электрокардиограмма; МР-митральная регургитация; AR аортальная регургитация

    Воспроизведено с разрешения Новой Зеландии 4 Heart Foundation

    Вальвулит не всегда может быть очевидным при обращении. Те, у кого впоследствии развивается вальвулит, обычно заболевают в течение 2 недель 27 или, самое позднее, в течение 4 недель. 25 Следовательно, если исходная эхокардиограмма отрицательная или сомнительная, следует выполнить вторую эхокардиограмму в течение 2–4 недель после постановки диагноза, чтобы достоверно исключить ревматический вальвулит.

    Субклинический кардит. Эхокардиографические исследования за последние 20 лет также показали, что у значительного числа пациентов с ревматическим вальвулитом (до 53%) шум отсутствует. 24 Это дало начало термину субклинический кардит , который относится исключительно к обстоятельствам, когда у пациента обнаруживается патологическая МР и / или АР при эхокардиографии, но когда классические аускультативные данные отсутствуют или не распознаются лечащий врач. 2

    Клиническое течение субклинического кардита сходно с клиническим течением легкого кардита, выявляемого по шуму. Метаанализ 2007 года, в который вошли 23 исследования со всего мира, показал, что результаты эхокардиографии сохраняются или прогрессируют у 44,7% пациентов с диагнозом субклинический кардит. 28 Таким образом, хотя шум остается важным проявлением вальвулита, он больше не является единственным средством диагностики кардита: и клинический, и субклинический кардит теперь считаются основным критерием ОПН Американской кардиологической ассоциацией. — и настройки от умеренного до высокого риска (см. Диагностика острой ревматической лихорадки).

    Перикардит. Острый перикардит часто возникает через 7–10 дней после первоначальной лихорадки и артрита и встречается примерно у 15% пациентов. 29 Перикардит следует заподозрить, если пациент жалуется на боль в груди или у него обнаружено трение или приглушенные тоны сердца. Трение может маскировать шумы в сердце. Ранние изменения ЭКГ, которые часто характеризуют перикардит (то есть диффузная вогнутая восходящая элевация ST с вертикальными зубцами T и депрессия сегмента PR), обычно отсутствуют при ревматическом перикардите.

    Боль в груди обычно бывает прекардиальной или загрудинной и может распространяться на трапециевидный гребень (нижнюю часть лопатки), шею, левое плечо или левую руку. Боль в груди, как правило, усиливается в положении лежа или во время вдоха и облегчается, если вы сядете и наклонитесь вперед. Ревматический перикардит может привести к перикардиальному выпоту, который обычно бывает маленьким или умеренным по размеру и только очень редко приводит к тампонаде сердца (см. Главу 16). Констриктивный перикардит также является очень редким осложнением ОПН. 30

    Миокардит. Ревматический миокардит часто протекает бессимптомно. В отличие от многих других форм миокардита, ревматический миокардит не приводит к нарушению функции желудочков при отсутствии вальвулита 31 и не производит повышенных сердечных тропонинов в сыворотке крови. 32 Напротив, увеличение левого желудочка и систолическая дисфункция, связанные с тяжелым кардитом, являются вторичными по отношению к перегрузке объемом от острой клапанной дисфункции. Если тропонины повышены, это должно вызвать подозрение на альтернативный диагноз, такой как вирусный миокардит (см. Дифференциальный диагноз (далее) и главу 16).

    Профилактика ревматической болезни сердца

    Фарм США . 2020; 45 (2): HS-2-HS-6.

    РЕФЕРАТ: Ревматическая болезнь сердца (RHD) является серьезной проблемой в развивающихся странах и является причиной большей части сердечно-сосудистой смертности среди молодых людей. Острая ревматическая лихорадка, предвестник ревматической болезни сердца, может поражать различные органы и приводить к необратимому повреждению клапана и сердечной недостаточности. В руководящих принципах лечения особое внимание уделяется профилактике с помощью антибиотиков против рецидивирующих эпизодов острой ревматической лихорадки.Ранняя диагностика и лечение возможны, если будут обследованы люди с риском РЖС в эндемичных районах. Эхокардиографический скрининг сыграл ключевую роль в повышении точности диагностики РБС и выявил бремя болезни.

    Ревматическая болезнь сердца (RHD) характеризуется необратимым повреждением клапанов сердца, которое развивается как серьезное последствие повторных эпизодов острой ревматической лихорадки (ARF), аутоиммунной реакции на стрептококк группы A (GAS) бактериальная инфекция.Сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и инсульт — частые осложнения RHD, приводящие к значительной преждевременной заболеваемости и смертности. 1-3 Несмотря на успешное искоренение в развитых странах, RHD по-прежнему является наиболее распространенным глобальным сердечно-сосудистым заболеванием у лиц моложе 25 лет. Его сохраняющаяся высокая распространенность в развивающихся странах приводит к большому количеству операций на сердечных клапанах, что ложится экономическим бременем как на пациентов, так и на соответствующие министерства здравоохранения. 4

    В 2015 году было около 320 000 смертей от правостороннего побочного действия и 33 миллиона человек, живущих с ним. В странах Африки к югу от Сахары, Южной Азии и Океании общая распространенность RHD оценивается в 10–15 случаев на 1000. 5 RHD встречается у 60–65% пациентов, хотя цифры различаются. 6 Больше всего пострадали регионы Африки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые в 2015 году пришлось 84% всех распространенных случаев и 80% всех расчетных смертей от РЖС.Ревматическая болезнь сердца непропорционально поражает девочек и женщин. 7 Риск РЖС у женщин в 1,6–2,0 раза выше, вероятно, из-за нескольких факторов, включая обострение существующего заболевания во время беременности, воздействие ГАЗ во время воспитания детей, ограниченный доступ к услугам и внутренние / гормональные факторы. Социально-экономические и экологические факторы, такие как перенаселенность, плохие жилищные условия, недоедание и отсутствие доступа к здравоохранению, играют определенную роль в сохранении этого заболевания в развивающихся странах. 8

    Эхокардиография — золотой стандарт диагностики RHD. Систематический скрининг с помощью эхокардиографии по сравнению с клиническим скринингом показывает гораздо более высокую распространенность RHD (примерно в 10 раз больше). 9 Эхокардиография рекомендуется для выявления пациентов с субклиническим ревматическим кардитом. Пациенты с легкой формой RHD, которая не может быть обнаружена клинически, подвержены повышенному риску смерти и осложнений от других сердечных причин. Например, временная или стойкая фибрилляция предсердий иногда наблюдается у клинически бессимптомных пациентов с легким или умеренным ревматическим митральным стенозом, который часто диагностируется на эхокардиографии после возникновения таких осложнений, как инсульт. 10

    Критерии Всемирной кардиологической федерации

    Всемирная кардиологическая федерация установила критерии для эхокардиографической диагностики RHD, которые классифицируют заболевание как определенное или пограничное для лиц в возрасте 20 лет или младше (Таблица 1) . Короче говоря, для определения RHD требуется сочетание по крайней мере 2 морфологических критериев с патологической регургитацией, митральным стенозом или пограничным заболеванием аортального и митрального клапанов. Пограничный RHD определяется как минимум двумя морфологическими признаками или наличием патологической митральной или аортальной регургитации. 9,11 Доказано, что эхокардиография более чувствительна и специфична, чем аускультация. RHD, обнаруженный при эхокардиографии без ассоциированного клинически патологического сердечного шума, обозначается как субклинический RHD . Эхокардиографические изменения, соответствующие критериям определенного RHD ​​, считаются ревматическими по происхождению, при условии, что другие этиологии были исключены эхокардиографией и клиническим контекстом. 12


    Критерии Джонса

    Клинический диагноз RHD с использованием критериев Джонса основан на патологическом клапанном шуме сердца, обнаруженном при аускультации. Согласно основным критериям (более частые клинические данные), установленным Джонсом и пересмотренным Американской кардиологической ассоциацией, заболевание проявляется в виде кардита (от 50% до 60%), полиартрита, хореи, краевой эритемы и / или подкожных узелков. 13 Хорея Сиденхама , вызванная инфекцией ГАЗ, является основным критерием ОПН и характеризуется непроизвольными движениями, особенно лица и конечностей, мышечной слабостью и нарушениями речи, походки и произвольных движений. 13,14 Острый ревматический кардит обычно проявляется тахикардией и сердечными шумами с преходящими нарушениями ритма или без них (отражающими поражение миокарда) или шумом трения (отражающим перикардит). Ревматический кардит средней и тяжелой степени может привести к кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности с гепатомегалией, периферическим отеком и отеком легких. Ревматический кардит — единственное проявление, которое может привести к длительной инвалидности или смерти. 15 За исключением подгруппы детей, у которых ревматическая лихорадка (RF) приводит к тяжелому кардиту и раннему RHD, RHD обычно клинически не проявляется («латентно»), пока не проявляется во взрослом возрасте.Многие люди в странах, эндемичных по РЖС, на поздних стадиях болезни проявляют одно или несколько последствий, которые могут включать, среди прочего, сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, инсульт и инфекционный кардит. 16

    Вальвулит / эндокардит

    Самая распространенная форма РБС поражает сердечные клапаны и почти всегда связана с шумом вальвулита, что делает его отличительным признаком РБС. Несостоятельность митрального клапана — наиболее частое поражение клапана у пациентов с РБС, особенно на ранних стадиях.Митральный стеноз обычно развивается позже в результате стойкого или рецидивирующего вальвулита с бикомиссуральным сращением, хотя митральный стеноз описан у подростков. Регургитация аорты чаще всего связана с некоторой степенью митральной регургитации, но она может быть изолированной и тяжелой. Трикуспидальная регургитация часто бывает функциональной, в основном вызванной митральным стенозом с высоким легочным давлением и, как следствие, дилатацией правого желудочка. Изолированная легочная и трикуспидальная регургитация не являются классическими признаками RHD.Заболевание также может проявляться после осложнения, такого как предсердная аритмия, эмболическое событие, острая сердечная недостаточность или инфекционный эндокардит. 17 Первый эпизод ревматического кардита следует заподозрить у пациента, у которого в анамнезе нет данных о предыдущей RF или RHD, и у которого развивается новый апикальный систолический шум митральной регургитации (с апикальным средне-диастолическим шумом или без него) и / или базальный ранний диастолический шум аортальной регургитации. С другой стороны, у человека с предыдущим RHD явное изменение характера любого из этих шумов или появление нового значительного шума указывает на наличие кардита.

    Миокардит

    Сам по себе миокардит при отсутствии вальвулита вряд ли имеет ревматическое происхождение и сам по себе не должен использоваться в качестве основы для такого диагноза. Он всегда должен быть связан с апикальным систолическим или базальным диастолическим шумом. Клинически очевидная застойная сердечная недостаточность (ЗСН) и рентгенологическое увеличение сердца указывают на то, что миокард, вероятно, вовлечен в первичный эпизод РФ, хотя роль необъяснимой ЗСН в диагностике рецидива ревматического кардита подвергается сомнению. 17

    Перикардит

    Поражение перикарда в РЧ может вызвать далекие сердечные тоны, шум трения и боль в груди. Иногда, однако, трение может маскировать шум митральной регургитации, который становится очевидным только после того, как перикардит утихнет. Поскольку изолированный перикардит не является надежным доказательством ревматического кардита без подтверждающих доказательств клапанного шума регургитации, допплеровская эхокардиография может быть полезной в таких обстоятельствах для поиска признаков митральной регургитации. 18

    Основные мероприятия по профилактике и контролю RHD включают снижение воздействия ГАЗ; первичная профилактика для предотвращения начальных эпизодов РФ; и вторичная профилактика для предотвращения повторных эпизодов РФ. Поскольку рецидивирующие эпизоды RF вызывают все более серьезные сердечные осложнения, вторичная профилактика является наиболее важной особенностью эффективной программы RHD. Третичная профилактика используется для предотвращения осложнений после установления РПС. 19,20 Стратегии профилактики являются наиболее привлекательным вариантом устойчивого контроля над болезнями в развивающихся странах.

    Первичная профилактика

    Первичная профилактика в основном сосредоточена на социально-экономическом развитии, поскольку она напрямую влияет на гигиену, доступ к медицинскому обслуживанию и условия жизни (например, предотвращение переполненности). 21

    Первичная профилактика

    Первичная профилактика RHD зависит от предотвращения начальных приступов ARF посредством краткосрочного перорального или внутримышечного лечения пенициллином у пациентов с острой ангиной (фарингитом), вызванной инфекцией GAS.Препятствия на пути к первичной профилактике в развивающихся странах включают плохой доступ к первичной медико-санитарной помощи, нехватку квалифицированного персонала, стоимость микробиологической диагностики, плохую осведомленность населения о диагностике и своевременном лечении предполагаемого ГАЗ-фарингита, а также высокую заболеваемость ОПН без боли в горле. Однако первичная профилактика в развивающихся странах получила меньшее распространение. Это связано как с препятствиями на пути его реализации, так и с озабоченностью по поводу его рентабельности. 22

    Вторичная профилактика

    Всемирная организация здравоохранения определяет вторичную профилактику как «непрерывное введение определенных антибиотиков пациентам с предыдущим приступом ревматической лихорадки или хорошо документированным ревматическим заболеванием сердца.Цель состоит в том, чтобы предотвратить колонизацию или инфицирование верхних дыхательных путей бета-гемолитическими стрептококками группы А и развитие рецидивирующих приступов ревматической лихорадки ». Минимальная продолжительность вторичной профилактики в большинстве рекомендаций составляет 10 лет. В тяжелых случаях может быть рекомендовано регулярное пожизненное введение бензатин-пенициллина G. 23

    Третичная профилактика

    Третичные вмешательства при РБС включают лечение сердечной недостаточности, оперативное лечение поражений клапанов и лечение последствий РБС, включая инсульт, инфекционный эндокардит и аритмию. 24

    RHD — одно из наиболее распространенных и предотвратимых приобретенных пороков сердца, отличительным признаком которого является поражение клапанов сердца. Хотя количество случаев заболевания в развитых странах резко сократилось, этого нельзя сказать о развивающихся странах. 25 Существует множество возможностей вмешаться на пути от стрептококка A к RHD и предотвратить заболеваемость и смертность. Эхокардиография позволяет выявить его раньше, когда пенициллин остается эффективным и доступным средством профилактики прогрессирующего порока клапана. 26 При таком заболевании, как RHD, точный диагноз является особенно важным вопросом: ложноположительный диагноз подвергнет пациента ненадлежащему и длительному лечению (обычно 10 лет или дольше), потенциально может нанести психологический вред и стигматизацию в связи с заболеванием. (есть даже свидетельства того, что один только эхокардиографический скрининг RHD снижает показатели качества жизни как для лица, осуществляющего уход, так и для ребенка, прошедшего скрининг), и излишне увеличивает финансовое и кадровое бремя и без того перегруженных систем здравоохранения многих развивающихся стран.И наоборот, ложноотрицательный результат рискует упустить возможность предотвратить потенциально смертельное заболевание. 27

    ССЫЛКИ

    1. Лю М., Лу Л., Сан Р. и др. Ревматический порок сердца: причины, симптомы и лечение. Ячейка Биохимия Биофиз . 2015; 72 (3): 861-863.
    2. Leal MTBC, Passos LSA, Guarçoni FV, et.al. Ревматическая болезнь сердца в современную эпоху: последние события и текущие проблемы. Rev Soc Бюстгальтеры Med Trop . Epub 14 марта 2019.
    3. Катценелленбоген Дж. М., Ральф А. П., Вайбер Р., Карапетис Дж. Р. Ревматический порок сердца: инфекционное происхождение, лечение хронических больных. BMC Health Serv Res . 2017; 17 (1): 793.
    4. Батт Х.И., Шахбаз А., Наваз Х., Батт К. Сравнительные клинические характеристики пациентов с ревматической болезнью сердца, перенесших хирургическое протезирование клапана. Cureus. 2019; 11 (6): e4889.
    5. Абдуллахи Л.Х., Смит И., Энгель М.Э. и др. Разделение задач для улучшения профилактики, диагностики и лечения ревматической болезни сердца: протокол систематического обзора. BMJ Open. 2018; 8 (2): e019511.
    6. Палафокс Б., Мокумби А.О., Кумар Р.К. и др. Дорожная карта WHF по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний посредством профилактики и контроля RHD, Glob Heart. 2017; 12 (1): 47-62.
    7. Семьдесят первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения ВОЗ A71 / 25, пункт 12.8 предварительной повестки дня. Ревматическая лихорадка и ревматический порок сердца. Отчет генерального директора. 12 апреля 2018 г.
    8. Цюльке Л.Дж., Битон А., Энгель М.Э. и др. Стрептококк группы А, острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: эпидемиология и клинические аспекты. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2017; 19 (2): 15.
    9. Марихон Э., Мирабель М., Челермайер Д.С., Жувен X. Ревматическая болезнь сердца. Ланцет. 2012; 379: 953-964.
    10. Сохраби Б., Ранджбар А. Глобальное бремя ревматической болезни сердца. N Engl J Med. 2018; 378: e2.
    11. Shrestha NR, Karki P, Maht R. Распространенность субклинической ревматической болезни сердца в восточном Непале — перекрестное школьное исследование. Джама Кардиол . 2016; 1 (1): 89-96.
    12. Ремени Б., Уилсон Н., Стир А. и др.Критерии Всемирной кардиологической федерации для эхокардиографической диагностики ревматической болезни сердца — руководящие принципы, основанные на фактических данных. Nat Rev Cardiol. 2012; 9: 297-309.
    13. Манесс DL, Мартин М., Митчелл Г. Постстрептококковая болезнь: распознавание и лечение. Ам Фам Врач . 2018; 97 (8): 517-522.
    14. Гильерме Л., Рамасауми Р., Калил Дж. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца: генетика и патогенез. Сканд Дж. Иммунол . 2007; 66: 199-207.
    15. Низет В., Арнольд Дж. К. в Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А).In Long SS, Prober CF, Fischer M, eds. Принципы и практика детских инфекционных болезней (пятое издание) . 2018; 715-723.e2.
    16. Уоткинс Д.А., Битон А.З., Карапетис Дж. Р. и др. Всемирная группа научных экспертов JACC по ревматической болезни сердца. J Am Coll Cardiol. 2018: 72 (12): 1397-1416.
    17. Марихон Э., Мирабель, М., Челермайер, Д.С., Жувен, X. Ревматическая болезнь сердца. Ланцет. 2012; 379: 953-964.
    18. Серия технических отчетов ВОЗ 923. Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца — отчет консультации экспертов ВОЗ, Женева, 29 октября — 1 ноября 2001 г.Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2004.
    . 19. Eisenberg MJ. Ревматическая болезнь сердца в развивающихся странах: распространенность, профилактика и контроль. Евро Сердце J . 1993; 14 (1): 122-128.
    20. Венугопал П., Гупта П.К. Выявление и диагностика факторов риска и симптомов ревматической болезни сердца. J Ресурсы по кардиоваскулярной болезни . 2018; 9 (3): 109-114.
    21. Мирабель М., Нараянан К., Джувен Х, Мариджон Э. Профилактика острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца. Тираж. 2014; 130: e35-e37.
    22. Ирлам Дж, Майози Б.М., Энгель М., Газиано Т.А. Первичная профилактика острой ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца с помощью пенициллина у южноафриканских детей с фарингитом, анализ экономической эффективности, Circ Cardiovasc Qual Outcomes . 2013; 6: 343-351.
    23. Wyber R, Taubert K, Marko S, Kaplan EL. Бензатин Пенициллин G для лечения РЖС: озабоченность по поводу качества и доступа, а также возможности вмешательства и улучшения.Антиквариат Сердце . 2013; 8 (3): 227-234.
    24. Катценелленбоген Дж. М., Ральф А. П., Вайбер Р., Карапектис Дж. Р. Ревматический порок сердца: инфекционное происхождение, лечение хронических больных. BMC Health Serv Res . 2017; 17 (1): 793.
    25. Анимасахун Б.А., Акпоембеле Д., Мадисе Вобо А.Д., Итиола А.Ю. и др. Бремя ревматической болезни сердца среди детей в Лагосе: как мы справляемся? Pan African Med J . 2018; 29: 150.
    26. Битон А., Окелло Э, Лваби П. и др.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *