Псориаз генерализованный пустулезный: Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, осложненный тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Содержание

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша, осложненный тромбозом глубоких вен нижних конечностей

Генерализованный пустулезный псориаз (ГПП), тип Цумбуша — тяжелая форма псориаза, требующая неотложной помощи и правильной врачебной тактики, так как от этого часто зависит жизнь пациентов. ГПП относится к редкой разновидности псориаза с острым, реже подострым или хроническим течением, развивается спонтанно или в результате трансформации из других форм псориаза и, как правило, переходит в обычную форму псориаза [1]. Впервые пустулезный псориаз был описан немецким дерматологом L. Zumbusch в 1909 г., хотя, возможно, приоритет в его описании принадлежит M. Kaposi в 1893 г. и O. Kren в 1907 г. [2]. Мюнхенский дерматолог Цумбуш описывал ГПП как гнойный чешуйчатый лишай (psoriasis suppurativa). Рассматривался случай заболевания брата и сестры: у брата пустулезные высыпания возникали периодически на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей, у сестры же острый приступ внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла [3].

Наиболее типично заболевание развивается у лиц старше 40 лет, спонтанно (тип Цумбуша) либо на фоне обычного псориаза. Взрослые болеют чаще, дети страдают очень редко. Заболевание может начинаться с поражения акральных частей и сгибательных поверхностей конечностей. ГПП обычно ассоциируется с выраженными системными признаками и может приводить к угрожающим жизни осложнениям, таким как бактериальная суперинфекция, сепсис и обезвоживание [2]. Состояние относится к числу тяжелых и может закончиться летальным исходом [4].

Возникновению острого ГПП способствуют инфекции, гормональные нарушения, выраженные стрессовые воздействия, применение в прогрессирующей стадии псориаза мышьяка, антималярийных препаратов, препаратов лития, антибиотиков, β-блокаторов, фенилбутазона, пероральных контрацептивов, быстрая отмена кортикостероидов, нерациональная наружная терапия дегтем, антралином и прочие факторы [5]. Считается, что при пустулезном псориазе посев содержимого пустул не дает роста микроорганизмов, т.

е. они стерильны. Однако некоторые авторы, в частности Г.Я. Шарапова и соавт., отмечают присутствие золотистого стафилококка у некоторых пациентов [6].

Острый ГПП начинается с резкого ухудшения общего состояния (лихорадка, недомогание, разбитость, артралгии, лейкоцитоз, повышение СОЭ) и диссеминации по всему туловищу и конечностям, включая ногтевые ложа, ладони и подошвы эритематозных папул и бляшек с поверхностными пустулами диаметром 2—3 мм и скоплением гноя [1, 2, 6]. В течение нескольких часов развивается яркая огненно-красная эритема, которая охватывает обширные участки кожи вплоть до состояния эритродермии. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болью [5]. Кожа становится чрезвычайно чувствительной. На фоне эритемы появляются мелкие сгруппированные поверхностные пустулы, их становится все больше, они сливаются с образованием «гнойных озер» [6]. Гнойные элементы могут появляться как на непораженной коже, так и на очагах псориаза у больных, ранее болевших псориазом, или у здоровых людей.

«Гнойные озера» могут быстро превратиться в очаги, покрытые корочками, после отторжения которых обнажаются сочные эрозированные поверхности. Эрозии быстро эпителизируются. Пустулы могут появляться волнообразно в течение от 1 нед до 2 мес, по мере подсыхания одних элементов на соседних участках появляются другие. С момента исчезновения пустул большинство других симптомов, таких как головная боль и лихорадка, обычно стихают. На коже может сохраняться яркая эритема и проявления обычного псориаза [7]. На слизистой оболочке полости рта патологический процесс характеризуется расположенными в области языка мигрирующими кольцевидными эритематозными элементами, покрытыми набухшими белыми чешуйками или эрозиями с географическими очертаниями [2].

Течение острого ГПП сопровождается ремиссиями и обострениями. После прекращения новых пустулезных высыпаний состояние больного улучшается, снижается температура тела [8]. ГПП с лихорадкой и интоксикацией без адекватного лечения может вызвать летальный исход в острую фазу заболевания в связи с развитием сердечной и легочной недостаточности. Более тяжелый прогноз у пожилых пациентов с ГПП. В крайне редких случаях ситуация осложняется острым респираторным дистресс-синдромом [7]. Осложнения возникают у 17% больных, летальные исходы — в 2% случаев ГПП [9].

Приводим наше наблюдение. Пациент С., 52 лет, 4 февраля 2014 г. поступил в стационарное отделение областного кожно-венерологического диспансера с жалобами на слабость, обширные высыпания на коже лица, волосистой части головы, туловища, конечностей, выраженный зуд и чувство жжения, повышение температуры тела до 38,4 °С. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии пациент был направлен из дерматовенерологического отделения Центральной городской больницы (ЦГБ) Ноябрьска с диагнозом: генерализованный пустулезный псориаз. Сопутствующие заболевания: острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности; остеохондроз поясничного отдела позвоночника; хронический тонзиллит, вне обострения (прилагался выписной эпикриз медицинской карты стационарного больного).

Anamnesis morbi. Считает себя больным с 27 ноября 2013 г., когда на фоне полного здоровья отметил изменения нескольких ногтевых пластин кистей в виде покраснения околоногтевых валиков с наличием гнойного отделяемого из-под них. Был госпитализирован в инфекционное отделение ЦГБ 30.11.13 с диагнозом «стрептодермия». Спустя 2 дня (02.12.13) пациент переведен в дерматовенерологическое отделение с диагнозом «аллергический контактный дерматит кистей, осложненный пиодермией, распространенные аллергиды.

При бактериологическом посеве отделяемого из раны паронихии (от 05.12.13) был выделен Streptococcus рyogenes. Осмотрен хирургом, который диагностировал паронихию. Проведена хирургическая обработка с удалением ногтевых пластин. На фоне антибактериальной и гормональной терапии состояние продолжало ухудшаться. Процесс приобрел генерализованный характер в виде эритродермии и гиперстезии кожных покровов, сопровождался лихорадкой до фебрильных цифр.

08.12.13 состояние осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности, по поводу чего проведена операция (кроссэктомия справа). Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом «генерализованная инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки, множественные гнойные паронихии кистей, целлюлит бедер, токсико-аллергический дерматит». Получал лечение: инфузионная терапия, внутримышечно цефтриаксон, сультасин; внутривенно авелокс, преднизолон в дозе 360 мг (пульс-терапия) с переводом на метилпреднизолон 48 мг в сутки перорально с дальнейшим снижением дозы на 8 мг 1 раз в 3 дня; метотрексат 20 мг внутримышечно 1 раз в неделю; местная терапия топическими глюкокортикостероидами. На фоне проводимого лечения состояние оставалось без положительной динамики: кожный процесс приобрел универсальный характер, отмечалось нарастание гиперемии кожи, крупнопластинчатое шелушение; на коже предплечий, бедер, груди, в паховых и подмышечных складках на фоне четко ограниченной гиперемии были видимы множественные мелкие поверхностные пустулы, экссудативные корки.

После заочной консультации со специалистами Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз» и рекомендовано к схеме лечения добавить ацитретин 30 мг в сутки. Рецидив острого тромбоза глубоких вен правой нижней конечности развился у пациента 25.01.14. Ангиохирургом назначен варфарин 5 мг в сутки, эноксапарин натрия 0,8 мл подкожно 2 раза в день, эластичное бинтование конечности.

Проведено обследование в ЦГБ города Ноябрьска. При спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости (от 03.01.14) обнаружены признаки артеросклероза аорты, небольшой двусторонний плевральный выпот. Цитологическое исследование (от 09.01.14): пласты, скопления, изолированные безъядерные чешуйки многослойного плоского эпидермиса (МПЭ) — признак гиперкератоза. Небольшое число клеток МПЭ средних и нижних слоев с умеренными реактивными изменениями в виде пролиферации, дистрофии. Выраженный воспалительный фон — преобладают нейтрофилы, немного лимфоцитов, моноцитов, единичные эозинофилы.

Участки волокнистых структур. Обильная мелкая смешанная флора. Большое количество округлых мелких структур (артефакты? споры гриба?). Цитологические признаки гиперкератоза, выраженного воспалительного процесса.

Антинуклеарные антитела не обнаружены (от 09.01.14). Уровень IgE (от 13.01.14) — 966 МЕ/мл. Маркеры гепатита В, С (от 19.12.13), а также антитела к ВИЧ, HBsАg (от 23.12.13) не обнаружены. Бактериологическое исследование крови (от 16.12.13) — аэробная микрофлора не выделена. Биохимический анализ крови (от 02.02.14): протромбиновый индекс — 41,0% (норма 70—105%), протромбиновое время — 22,1 с (12,5—15,5 с), международное нормализованное отношение — 1,96 (0,80—1,20).

Было принято решение о переводе пациента в Областной кожно-венерологический диспансер (ОКВД) Тюмени.

Аnamnesis vitae. В районе Крайнего Севера проживает с 1996 г. Проходил срочную службу в Афганистане, где имел ножевое ранение в область сердца в 1980 г. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, В, С отрицает. Отмечает остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит по одной пачке сигарет в день, алкоголь употребляет редко.

Status localis. При поступлении в ОКВД Тюмени патологический процесс на коже носит распространенный диффузный характер и локализуется на коже головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей (см. рисунок, а, б, в). Процесс представлен множественными эритематозно-сквамозными элементами, сливающимися между собой по типу эритродермии, умеренно инфильтрированными, ярко-красного цвета. На передней поверхности брюшной стенки, на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей сгруппированы мелкие пустулы с мутным содержимым, местами покрытые серозно-гнойными корками. На коже волосистой части головы и в области ушных раковин отмечается обильное мелко-пластинчатое шелушение.

На коже ладоней и подошв имеются очаги гиперкератоза, шелушения, подчеркнут кожный рисунок. Ногтевые пластинки кистей деформированы, разрыхлены, на первых пальцах имеют вид наслоения гиперкератотических масс. Язык гипертрофирован, на его поверхности отмечается складчатость, в бороздах — белый налет (см. рисунок, г). На коже правой голени подкожные вены извитые, в области внутренней лодыжки выражена гиперпигментация кожи. Индекс PASI — 57,6.

Клинико-морфологическая картина генерализованного пустулезного псориаза Цумбуша у пациента С., 52 лет, до (а—г) и после (д) комбинированной терапии с ацитретином.

Обследование. Общий анализ крови (от 05.02.14): лейкоциты — 17,65·10⁹/л, эритроциты — 4,19·10¹²/л, гемоглобин — 121 г/л, тромбоциты — 224·10⁹/л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 87, лимфоциты — 4, моноциты — 7, СОЭ — 40 мм/ч. Общий анализ мочи (от 07.02.14): рН 6,0, прозрачная, желтая, удельный вес — 1030, белок — отрицательно; сахар — 2,8 ммоль/л; уробилиноген — отрицательно; лейкоциты, эритроциты — отрицательно; кетон — отрицательно; нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 06.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 1 мкмоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 32 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 34 Ед/л, щелочная фосфатаза — 243 Ед, серомукоид — 0,89, С-реактивный белок (СРБ) — 3 Ед, глюкоза в крови — 6,7 ммоль/л, триглицериды (ТГ.— 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 66 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 7,7 ммоль/л, креатинин — 91 мкмоль/л, холестерин — 5,73 ммоль/л.

При бактериологическом посеве содержимого пустул кожи туловища (от 05.02.14) выделен Staphylococcus еpidermidis. Бактериологический посев содержимого пустул кожи предплечья (от 05.02.14) — умеренный рост S. аureus. Бактериологический посев слизистой миндалин (от 05.02.14) — выделена Escherichia coli — 10² КОЕ/г.

На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз «генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша), прогрессирующая стадия, впервые выявленный, тяжелое течение. Посттромбофлебитический синдром. Хроническая венозная недостаточность I—II степени».

Проводимое лечение в ОКВД Тюмени: цефазолин 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки в течение 7 дней; 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 внутривенно 1 раз в сутки 7 дней; 1% раствор тавегила 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки 7 дней; 30% раствор натрия тиосульфата 10,0 внутривенно 7 дней; капсулы ацитретин 50 мг в сутки 9 дней; метилпреднизолон 24 мг в сутки перорально; варфарин 3,25 мг по 2 таблетки в сутки; раствор эноксапарин натрия 4000 ЕД внутрикожно 2 раза в сутки. Наружное лечение: крем белогент 2 раза в день 10 дней.

В динамике общий анализ крови (от 12.02.14): лейкоциты — 13,88·10⁹/л, эритроциты — 4,23·10¹²/л, гемоглобин — 127 г/л, тромбоциты — 327·10⁹/л, эозинофилы — 0, палочкоядерные — 2, сегментоядерные — 77, лимфоциты — 11, моноциты — 10, СОЭ — 36 мм/ч. Общий анализ мочи (от 12.02.14): рН 6,5, прозрачная, желтая, удельный вес — 1025; белок, сахар, уробилиноген, лейкоциты, эритроциты, кетон, нитраты — отрицательно. Биохимический анализ крови (от 12.02.14): общий билирубин — 12 мкмоль/л, прямой билирубин — 2 мкмоль/л, АСТ — 42 Ед/л, АЛТ — 39 Ед/л, щелочная фосфатаза — 256 Ед, серомукоид — 0,25, СРБ — отрицательно, сахар крови — 6,7 ммоль/л, ТГ — 2,9 ммоль/л, амилаза — 35 Ед/л, общий белок — 67 г/л, ревмофактор — 1 Ед, мочевина — 6,4 ммоль/л, креатинин — 106,9 мкмоль/л, холестерин — 6,93 ммоль/л.

Пациент был выписан с клиническим улучшением: пустулезные элементы на коже регрессировали, инфильтрация значительно уменьшилась, сохранялась умеренная гиперемия кожных покровов, незначительное шелушение кожи волосистой части головы, тыла стоп кистей (см. рисунок, д). Индекс РАSI составил 12,5.

Рекомендовано продолжить прием ацитретина по 25 мг в сутки, метилпреднизолон по 20 мг в сутки перорально с последующим снижением на одну таблетку в 3 дня, омепразол по 20 мг 2 раза в день, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день, наблюдение дерматовенеролога, сосудистого хирурга.

Данный клинический случай демонстрирует необходимость ранней диагностики тяжелой формы ГПП, угрожающего осложнения в виде тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также положительный эффект от комбинированной терапии с ацитретином. Кроме того, нахождение в содержимом пустул патогенных стафилококков, а также на слизистой зева кишечной палочки подразумевает важную роль инфекции в развитии и течении ГПП. Высокий уровень IgЕ (966 МЕ/мл) подтверждает иммунореактивный характер поражения кожи.

Клиническое наблюдение часто рецидивирующего генерализованного пустулезного псориаза | #02/17

Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее распространенных хронических дерматозов. Интерес к этому заболеванию объясняется не только высоким удельным весом псориаза из числа других болезней кожи (среди дерматологических больных доля пациентов с псориазом составляет 12–15%), но и некоторым ростом заболеваемости этим дерматозом в последнее время, учащением случаев тяжелых форм псориаза, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудативного и пустулезного псориаза, распространенного бляшечного псориаза с выраженной резистентностью к терапии [1–4].

Распространенность пустулезной формы в группе больных псориазом не превышает 0,1–0,7%. Семейная отягощенность по псориазу не является характерной для этой формы псориаза [5]. Нередко пустулезный псориаз Цумбуша сочетается с другой тяжелой формой этого заболевания — псориатическим артритом.

Впервые в 1909 г. гнойный чешуйчатый лишай (рsoriasis suppurativa) описал мюнхенский дерматолог Цумбуш. Болели сестра и брат. У сестры острый приступ псориаза внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла. У брата пустулезные высыпания возникали лишь временами на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей. До Цумбуша о похожих случаях сообщили Капоши (1893) под названием «тяжелого псориаза, осложненного экземой», и Крен (1907). В 1910 г. Цумбуш описал 24-летнего больного, у которого после длительной раздражающей наружной терапии появились высыпания, характеризующиеся яркой эритемой и отеком с многочисленными пустулами. В течение 20-летнего наблюдения эпизоды пустулезного псориаза повторялись 9 раз. Первое подробное описание пустулезного псориаза в России принадлежит А. П. Иордану (1924) [5].

Некоторые авторы различают два вида пустулезного псориаза — настоящий пустулезный псориаз и «псориаз с пустулизацией». При этом одни (Бернхард, 1936) для случаев обычного псориаза предлагают пользоваться названием «псориаз с пустулизацией», при котором пустулезные высыпания возникают от разных причин, чаще всего лекарственных. Другие же (Шуппенер, 1958) рассматривают как «псориаз с пустулизацией» случаи доброкачественного течения пустулезного псориаза, видя в них наиболее выраженную форму экссудативного псориаза, противопоставляя ее злокачественному пустулезному псориазу Цумбуша. Но здесь нужно вспомнить, что один из двух случаев самого Цумбуша протекал вполне доброкачественно и если придерживаться терминологии Шуппенера, его следовало бы отнести к «псориазу с пустулизацией» (Л. Н. Машкиллейсон, 1965) [5].

При генерализованном пустулезном псориазе Цумбуша на неизмененной коже или гиперемированном основании появляются пузырьки, которые в дальнейшем подвергаются пустулизации и, вскрываясь, засыхают в корочки. Пустулы, как правило, стерильны. Высыпания имеют обширное распространение по кожному покрову. У больных может наблюдаться повышение температуры тела, лейкоцитоз. Позже, при высыхании пустул в корочки, возникают типичные псориатические бляшки.

Для гистологической картины псориаза характерен комплекс изменений: паракератоз, истончение надсосочковых участков мальпигиева слоя эпидермиса, акантоз, отек сосочков дермы, изменение их формы. При генерализованном пустулезном псориазе эпидермоциты, расположенные непосредственно под паракератотическим рогом, иногда могут быть разъединены скоплениями нейтрофилов с образованием спонгиоформных микропустул Когоя. При прорыве их в слой паракератозных клеток образуются скопления нейтрофилов в эпидермисе (микроабсцессы Мунро).

Клиническое наблюдение

Больной Г., 1955 г. рождения, 28 ноября 2012 г. поступил в кожное отделение НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД» в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 38–39 °C, слабость, высыпания по всему телу, боли и отечность в суставах кистей.

Из анамнеза известно, что с февраля 2011 г. пациент страдает псориазом. Наследственность по псориазу не отягощена. Дебют заболевания и настоящее обострение на фоне психоэмоционального напряжения и перенесенного ОРЗ. Данная госпитализация за весь период заболевания четвертая. После выписки из стационара в феврале 2011 г. рекомендации по поддерживающему лечению не выполнял. В анамнезе у пациента язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Объективный статус при поступлении в дерматологическое отделение: пониженного питания (ИМТ 17,5). Температура тела 38,3 °C. При физикальном исследовании выявлено ослабленное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, приглушенные ритмичные тоны сердца. Кисти резко отечны, активные и пассивные движения в суставах кистей ограничены. Наблюдается генерализованная эритродермия с синюшным оттенком, множественные милиарные поверхностные пустулы на туловище, верхних и нижних конечностях, легко вскрывающиеся при дотрагивании с образованием серозно-гнойных корок (рис. 1, 2).

Стопы также отечны, между пальцев эрозии, мокнутие, ощущается неприятный запах. В области дистальных фаланг I пальца левой стопы и IV пальца правой стопы на месте ногтевых пластинок эрозии.

На волосистой части головы диффузная алопеция. Паховые лимфатические узлы увеличены с двух сторон до размера «боба», безболезненные, плотно-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови: при поступлении гемоглобин — 132 г/л, эритроциты — 4,1 × 10¹²/л, лейкоциты — 20,4 × 10⁹/л, тромбоциты 449 тыс/л, эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 2%, сегментоядерные нейтрофилы — 79%, миелоциты — 5%, лимфоциты — 8%, моноциты — 5%, СОЭ — 22 мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови: глюкоза — 6,1 ммоль/л, аланинаминотрансфераза — 19,6 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза — 30,8 ЕД/л, щелочная фосфатаза — 233,8 ЕД/л, мочевина — 5,9 ммоль/л, креатинин — 89,9 мкмоль/л, общий билирубин — 20,1 мкмоль/л, общий белок — 63,8 г/л, С-реактивный белок, ревмофактор, антистрептолизин — О — отрицательный. Анализ крови на HbsAg, HCV, HIV, MR отрицательный. Кал на яйца гельминтов отрицательный. Иммуноферментный анализ С. trachomatis IgG: положительный (титр 1:10). Онкомаркеры (ПСА общий, АФП, РЭА, СА-19,9) — в норме. ТТГ — в норме. РПТА (иерсиниоз О3, О9, псевдотуберкулез, сыпной тиф, сальмонеллез, дизентерия Fl, N, S, туляремия, бруцеллез) — отрицательный. Электролитный баланс: кальций — 1,86 мМ/л, хлор — 105, 1 мМ/л, калий — 4,6 мМ/л, натрий — 131 мМ/л.

Липидограмма: при поступлении общий холестерин — 2,1 ммоль/л, триглицериды — 1,3 ммоль/л, ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) — 0,0, ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) — 1,6 ммоль/л; на 7-е сутки пребывания в стационаре общий холестерин — 2,8 ммоль/л, триглицериды — 1 ммоль/л, ЛПНП — 1,8 ммоль/л, ЛПВП 0,2 ммоль/л; при выписке общий холестерин — 3,6 ммоль/л, триглицериды — 1,3 ммоль/л, ЛПВП — 0,5 ммоль/л, ЛПНП — 2 ммоль/л.

Хемилюминесцентный анализ сыворотки крови на вторые сутки пребывания в стационаре: I б. в. (интенсивность быстрой вспышки) — 1410 отн. ед., tg подъема — 52,94, tg спада — 28, S светосумма медленной вспышки — 37340 отн. ед. (рис. 3).

Посев содержимого пустул на флору и чувствительность к антибиотикам: выделен S. aureus II ст., чувствительный к ципрофлоксацину, цефазолину, гентамицину, линкомицину, оксациллину. При бактериологическом исследовании отделяемого эрозий пальцев стоп выделен S. epidermidis IV ст., чувствительный к ципрофлоксацину, цефазолину, гентамицину.

Инструментальные исследования

УЗИ суставов кистей: деформирующий остеоартроз, осложненный воспалительной реакцией периартикулярных тканей в суставах обеих кистей.

УЗИ плечевых суставов: деформирующий остеоартроз обоих плечевых суставов.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, небольшая спленомегалия. Диффузные изменения в печени. Деформация желчного пузыря. Увеличенный желчный пузырь.

Рентгенография органов грудной клетки: пневмосклероз. Атеросклероз аорты.

Рентгенография кистей: без костных патологических изменений.

Консультирован ревматологом (диагноз: деформирующий остеоартроз суставов кистей, осложненный воспалительной реакцией периартикулярных тканей в суставах обеих кистей, плечевых суставов). Рекомендованы курсы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) под защитой гастропротекторов. Неврологом поставлен диагноз: «Дисметаболическая полинейропатия нижних конечностей. ДЭП IIА, выраженное астеническое состояние. Люмбошалгия вертеброгенная». Рекомендованы курсы НПВС, анальгезирующие, антипсихотические средства. Консультация хирурга: диагноз «поверхностные эрозии I пальца левой стопы и IV пальца правой стопы». Назначено наружное лечение. Терапевтом поставлен диагноз «язвенная болезнь 12-перстной кишки», назначено лечение сопуствующей соматической патологии.

Учитывая тяжелое состояние пациента, лихорадку, выделение бактериальной флоры из пустул, был назначен курс антибактериальной терапии Ванкомицином, Преднизолон 120 мг внутривенно капельно, десенсибилизирующая терапия. Отмечалось временное улучшение кожного процесса, но впоследствии после посещения душа, а также погрешностей в питании отмечалось ухудшение общего состояния, суставного синдрома, появление новых высыпаний, в связи с чем пациент получал курсы антибактериальных препаратов, Амикацина, Азитромицина, Бисептола, Меронема. Также был назначен Метотрексат по 2,5 мг 2 раза в неделю 5 дней, с последующим переходом на схему 7,5 мг в неделю. Наружно использовали Циндол, цинковую пасту, на отдельные участки салициловую мазь 1%, пустулы тушировались растворами анилиновых красителей.

Пациент был выписан из стационара на 36-е сутки в удовлетворительном состоянии на поддерживающей дозе Метотрексата 7,5 мг в неделю и Метипреда 20 мг в сутки с рекомендацией последующего снижения дозы под наблюдением дерматолога по месту жительства (рис. 4, 5).

Своеобразие данного клинического наблюдения заключается в том, что на фоне обострения генерализованного пустулезного псориаза у пациента наблюдалась дислипидемия в виде снижения общего холестерина и низкого уровня (вплоть до полного отсутствия при поступлении) липопротеидов высокой плотности. Впервые для оценки состояния антиоксидантной системы был применен хемилюминесцентный метод, который не выявил значимых изменений в кинетике реакции. Также в очередной раз было показано, что содержимое пустул при псориазе Цумбуша не всегда стерильно, что не исключает данный диагноз и зачастую, учитывая состояние больных, ведет к назначению антибактериальной терапии.

Таким образом, генерализованный пустулезный псориаз должен рассматриваться как неотложное состояние в дерматологии, требующее своевременного назначения антибиотиков по показаниям, стероидов и цитостатиков, а также привлечение других специалистов для выявления сопутствующей соматической патологии, которая может повлиять на терапию генерализованного пустулезного псориаза.

Литература

Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В. Псориаз. Современные методы лечения. СПб: Сотис, 1999. 134 c.
Hawilo A., Zaraa I., Benmously R., Mebazaa A., El Euch D. , Mokni M., Ben Osman A. Erythrodermic psoriasis: epidemiological clinical and therapeutic features about 60 cases // Tunis Med. 2011, Nov; 89 (11): 841–847.
Raychaudhuri S. P. A Cutting Edge Overview: Psoriatic Disease // Clin Rev Allergy Immunol. 2012, Feb 23.
Tam L. S., Leung Y. Y., Li E. K. Psoriatic arthritis in Asia//Rheumatology (Oxford). 2009, Dec; 48 (12):1473–7. Epub 2009 Aug 27.
Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь. Саратов: СГУ 1992; 1: 176.

А. А. Зирчик*^{, 1}
И. Е. Торшина**, доктор медицинских наук

* НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД», Смоленск
** ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ, Смоленск

¹ Контактная информация: [email protected]

Псориаз. Возможно ли успешное лечение?

«Когда болезнь понята,лечение наполовину совершилось».
А.Ш. Монро

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и занимает в дерматологии одно из первых мест и по количеству больных и по сложности лечения.

По разным данным, более 3% населения планеты страдает псориазом.

Несмотря на значительное число исследований и появления новых лекарственных средств, проблема эффективной и рациональной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных.

Псориаз может давать осложнения, приводить к инвалидизации и психосоциальной дезадаптации больных, ухудшению качества жизни пациентов.

Одной из тяжелых форм псориаза является артропатический псориаз, который распространен у 7-40% больных.

Псориаз – многофакторное заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью, нарушением функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятного внешнего воздействия (стресс, алкоголь, лекарственные препараты), инфекции и др. Описан ряд генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания. У больных чаще всего выявлялся параллелизм аллелей HLA-B57, HLA-Cw6, HLA-DR7.

Типичный анамнез

Псориаз обычно начинается в относительно молодом, но может проявиться впервые в любом возрасте, от первого года жизни до старости. Важные особенности:

Наследственная отягощенность псориазом.
Начало заболевания после физического или психического напряжения (травмы, стрессы, роды, инфекции).
Появление высыпаний на местах травмирования кожи – симптом Кебнера.
Сезонность обострений: осень-зима, весна-лето, все сезонный.
Отсутствие жалоб на зуд.
Может сопутствовать артрит мелких суставов или одного (нескольких) крупных.

Клиническая картина

Псориаз — хроническое неинфекционное кожное заболевание, которое поражает кожу, ногти и суставы.

Типичные высыпания на коже: розовые или красные четко очерченные папулы и бляшки, округлой формы, впоследствии покрытые серебристо-белыми чешуйками. Высыпания чаще всего расположены на разгибательных поверхностях локтей, коленей, на туловище, волосистой части головы, могут иметь распространенный характер. Часто поражаются ногти: утолщенные или с точечными углублениями: в форме «наперстка».

Возможны и атипичные проявления: толстая, ороговевшая кожа на ладонях, подошвах, гнойнички.

Характерен для псориаза феномен Кёбнера (феномен «раздраженной кожи»): высыпания появляются на местах механических и химических воздействий (трение, давление, расчесы, порезы, воздействие кислот, щелочей и т.д.).

Различают три формы заболевания: зимняя (характеризуется обострениями в осенне–зимний период) и летняя (более редкая форма, рецидивы случаются летом), смешанная. У каждой формы свои особенности лечения.

Клинические формы псориаза

В зависимости от характера и локализации процесса, выделяют несколько видов псориаза:

Вульгарный псориаз.
Каплевидный псориаз.
Псориаз кожных складок.
«Пеленочный» псориаз.
Генерализованный пустулезный псориаз.
Ладонно-подошвенный псориаз.
Псориатическая эритродермия.
Псориаз артропатический.

Наиболее тяжелыми формами псориаза являются псориатическая эритродермия, пустулезный и артропатический псориаз.

• Псориатическая эритродермия – острый процесс, при котором высыпания сливаются в единый гигантский инфильтрат. Ухудшается общее самочувствие пациента (повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, боли в суставах),появляются признаки общей интоксикации (головная боль, отек кожных покровов, зуд, стянутость кожи, а также выпадение волос и болезненность в конечностях при движении).
• Пустулезный псориаз – образование на фоне яркой эритемы мелких гнойничков. Процесс сопровождается болезненностью и жжением. Очаги поражения быстро разрастаются так, что псориатические бляшки перестают быть различимыми, происходит отслаивание поверхностных слоев эпидермиса в виде т. н. «гнойных озер».
• Артропатический псориаз – помимо типичных высыпаний на коже, происходит поражение суставов (чаще мелких). Хараrтерны болезненность, припухлость, ограничение подвижности суставов, а в дальнейшем их вывихи, анкилозы, деформация. Данная форма нередко приводит к инвалидизации пациента.

Столь разнообразная клиническая картина заболевания затрудняет диагностику – необходимо дифференцировать псориаз от значительного числа заболеваний (напр., красного плоского лишая, сифилиса, себорейного дерматита, атопического дерматита, ревматоидного артрита и др.). Это может сделать только специалист.

Шелушение, покраснение, высыпания на коже нельзя оставлять без внимания – это могут быть симптомы псориаза и других дерматологических заболеваний, которые будут прогрессировать без лечения.
Опытный врач-дерматолог нашей клиники проведет необходимые исследования и поставит правильный диагноз.

Терапия больных псориазом

Лечение больных псориазом направлено на уменьшение клинических проявлений, субъективных ощущений и частоты рецидивов заболевания и часто состоит в подавлении иммунной системы иммуносупрссивными препаратами и кортикостероидами.

В комплексную программу лечения псориаза включены общая и местная терапия, назначение антигистаминных препаратов, физиотерапевтические методы и т.д.

Местная лекарственная терапия (с помощью средств, содержащих серу, нафталан, деготь и др. компоненты) направлена на уменьшение воспалительных явлений, шелушения кожи.

Часто назначаются глюкокортикостероиды, применение которых имеет ряд ограничений и должно назначаться исключительно специалистом. Так, применение сильных глюкокортикостероидов сопряжено с высоким риском синдрома отмены, который выражается в резком обострении процесса, развитием эритродермии и пустулизацией, а длительное их применение приводит к атрофии и дегенеративным изменениям кожи.

В лечении псориаза также важны соблюдение специальной диеты, особый уход за кожей, санаторно-курортное лечение и др.

Многие препараты для лечения псориаза как общего, так и местного действия лишь временно облегчают состояние пациента, загоняя болезнь внутрь.

Испробовав все доступные средства борьбы с болезнью больные псориазом так и не получают ожидаемого результата. Как правило, следующий рецидив тяжелее предыдущего и полной ремиссии не наблюдается. При неадекватной терапии и самолечении болезнь может осложнятся тяжелым состоянием – псориатической эритродермией.

Лечение в нашей клинике

До сих пор заболевание считалось неизлечимым, однако появились методики, которые не только дают заметное облегчение пациенту, но и обеспечивают стойкую ремиссию псориаза. Лечение основано на применении инновационных технологий.

В нашей клинике успешно лечится псориаз. Лечение этого и других дерматологических заболеваний ( атопический дерматит, экзема) проводится с помощью авторской методики, основанной на междисциплинарном подходе и влиянии на патогенез заболевания. Мы знаем, как значительно снизить проявления псориаза и добиться стойкой ремиссии даже в сложных случаях
Кроме того, такой подход позволяет пациенту отказаться от приема стероидных (гормональных) препаратов и иммуносупрессивной терапии.

Основываясь на 20-летнем опыте работы с псориазом и новых научных данных, разработан комплексный системный подход к лечению данной патологии. Это безопасная и эффективная методика.

Уникальная авторская методика позволяет добиться:
стойкой, длительной ремиссии
уменьшить частоту рецидивов
значительно снизить проявления

Обследование пациента оновывается на выявлении глубинных причин, провоцирующих данную наследственную патологию. Организм человека – это целостная система. Состояние любого органа зависит от слаженной работы всего организма. Безуспешно лечить что-то в отдельности, будь то кожа или сустав.

Очень важно, как можно раньше начать лечение псориаза!

После необходимых лабораторных и инструментальных исследований назначается лечение с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. В результате лечения происходит детоксикация организма, структурное и функциональное восстановление органов-мишеней при псориазе и организма вцелом, нормализуются обменные процессы, и психоэмоциональное состояние пациента. Тщательно подобранная специальная диета и особый питьевой режим для больных псориазом помогает в лечении.

Любое самолечение псориаза без участия опытных специалистов может не только не дать необходимых положительных результатов, но и сильно навредить организму.

Наша тарапия исключает препараты, имеющие вредные, опасные, побочные эффекты; наш метод свободен от неудобных, «грязных», дегтярных средств и от потенциально опасных форм ультрафиолетового облучения.

Напротив, лечение дает дополнительные «побочные эффекты»: нормализуется сахар, давление, пациент избавляется от ряда патологий: сндрома хронической усталости, патологии кишечника и др. нарушений.

Мы позаботимся о здоровье вашей кожи и организма в целом!

Генерализованный пустулезный псориаз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Генерализованный пустулезный псориаз – редкая разновидность тяжёлого течения псориаза с экссудативно-пролиферативными процессами в дерме, чередованием ремиссий и рецидивов. Клинически проявляется эритемой, на фоне которой высыпает пузырная сыпь, с течением времени превращающаяся в мелкие ярко-розовые пустулы. Высыпания не имеют предпочтения в локализации, сливаются между собой, регрессируя, вскрываясь, шелушась, инфильтрируя поражённые участки кожи. Основной диагностический критерий — наличие псориатической триады: феномена стеаринового пятна, терминальной плёнки, капельного кровотечения. Лечение направлено на купирование воспаления и подавление пролиферации.

Общие сведения

Генерализованный пустулезный псориаз (болезнь Цумбуша) – хронический, рецидвирующий иммуноопосредованный дерматоз тяжёлого течения, представляющий опасность для жизни человека. В отличие от вульгарного псориаза, составляющего около 3% всех кожных заболеваний, пустулёзный псориаз широко не распространён. Он не имеет гендерной окраски, может дебютировать в любом возрасте, но преимущественно возникает в период полового созревания. Не обладая эндемичностью, пустулёзный псориаз даёт высокую заболеваемость в районах, где употребление в пищу «жирных» продуктов приводит к нарушениям липидного обмена (атерогенный профиль питания).

Первые упоминания о псориазе под именем «лепры», «псоры», «лихена» есть уже в трудах Гиппократа. Разновидности псориаза описывали А. Цельс, Р. Виллан, Д.Вильсон, однако объединил их в одно целое Ф. Герба в 1841 году. Пустулёзный псориаз первым описал австрийский дерматолог Цумбуш в 1910 году, дав своё имя этому дерматозу. В 1917 году под видом пузырного псориаза эту разновидность патологии описал немецкий врач А. Кисмайер, в нашей стране в 1965 году — профессор Л.Н. Машкиллейсон. Актуальность генерализованного пустулезного псориаза связана с возможностью летального исхода.

Генерализованный пустулезный псориаз

Причины

Единого мнения о причине возникновения и развития заболевания не существует. Известно, что генерализованный пустулёзный псориаз в 60% случаев возникает у пациентов, уже болеющих вульгарным псориазом, в 40% — развивается «спонтанно», на фоне полного благополучия. Если причина недуга в первом случае практически ясна – это неадекватная терапия вульгарного псориаза с «перебором» в дозировке и длительности применения цитостатиков, кортикостероидов, топических препаратов, вызывающая своеобразный аллергический контактный дерматит, то со «спонтанным» развитием патологии всё гораздо сложнее. Причина такого дебюта заболевания неизвестна.

Патогенез

Механизм развития не изучен до конца. В настоящее время в дерматологии основными считаются две теории: иммунная и обменная. Современные исследователи полагают, что наиболее вероятен иммунный механизм развития генерализованного пустулёзного псориаза с выраженным генетическим акцентом. Пусковым механизмом являются экзо-эндогенные «провокаторы» (наследственная предрасположенность, стресс, алкоголь, инфекция, лекарство, травма кожи).

Сбой в работе иммунитета происходит на клеточно-гуморальном уровне. В периферической крови нарушается соотношение иммунных комплексов, Т- и В-лимфоцитов, что приводит к сенсибилизации кожи, развитию реакции антиген-антитело. При этом роль антигена начинают играть, в том числе, клетки собственного эпидермиса. Параллельно нарушается внутриклеточная регуляция, вызывая гиперпролиферацию здоровой кожи. Агрессивное изменение поведения кератиноцитов способствует развитию воспаления в дерме, новой активации Т-лимфоцитов, заставляя их заново выполнять роль медиаторов воспаления, пролиферации. Так создаётся порочный круг, определяющий хроническое течение дерматоза.

В основе обменной теории патогенеза генерализованного пустулёзного псориаза лежит дислипидемия: низкий уровень ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), высокий — общего холестерина, триглицеридов (ТГ), окисленно модифицированных липидов, ЛПНП (липопротеинов низкой плотности). При этом клетки кожи начинают секрецию специальных белков – цитокинов. В коже усиливаются ферментативные процессы, убыстряется цикл развития эпидермоцитов, активизируется процесс образования гиперкератоза. В пользу обменной теории свидетельствует тот факт, что при генерализованном пустулёзном псориазе выражен метаболический синдром, включающий дислипидемию в качестве основной составляющей.

Классификация

Единого мнения о классификации генерализованного пустулёзного псориаза нет. Некоторые авторы интерпретируют этот дерматоз, как конструктор, состоящий из 3-х составляющих: пустулёзного псориаза Цумбуша, генерализованного акродерматита Аллопо, герпетиформного импетиго. Однако акродерматит Аллопо, поражающий исключительно конечности, и герпертиформное импетиго, возникающее у беременных, по сути, являются самостоятельными нозологическими единицами. Поэтому, на наш взгляд, классифицировать болезнь Цумбуша можно только с точки зрения стадийности процесса. При этом выделяют следующие стадии заболевания:

стадия прогрессирования – развитие воспалительного процесса, сопровождающегося высыпанием первичных элементов, зудом, шелушением;
стационарная стадия – никаких изменений в клинической картине не происходит;
стадия регресса – финал кожного процесса с регрессом первичных элементов, начинающимся с центра, с исходом в депигментацию.

Симптомы

Для генерализованного пустулёзного псориаза характерно острое начало: высокая температура, лихорадка, озноб, внезапное появление яркой гиперемии в любом месте кожного покрова. Эритематозное пятно горячее на ощупь, сопровождается чувством жжения кожи. Почти сразу же на фоне эритемы возникают первичные элементы воспалительного процесса – мелкие пузырьки, наполненные прозрачным содержимым, которые быстро мутнеют, трансформируясь в пустулы. Элементы сыпи начинают сливаться между собой в очаги псориатического воспаления, где пустулы вскрываются, подсыхают, образуют чешуйко-корки на поверхности элементов, начинают шелушиться. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту, о чём свидетельствует яркий воспалительный венчик, лишённый чешуек, по периметру.

Так протекает стадия «созревания», прогрессирования заболевания. Вслед за ней наступает относительный покой. Очаги воспаления приобретают вид бляшек, новых элементов не появляется, кожа инфильтрирована, обильно шелушится. Это – стационарная стадия. Наконец, наступает стадия регресса, когда эритема и инфильтрация заметно уменьшаются, шелушение прекращается, бляшки начинают разрешаться с центра, по периферии возникает псевдоатрофический поясок. Исход регресса — депигментация.

При генерализованной форме пустулёзного псориаза поражаются ногти. Они утолщаются, становятся мутно-жёлтыми, крошатся, ломаются. На ногтевой пластинке появляются мелкие вдавления, ноготь становится похожим на исколотую иголкой пластину, напёрсток. Подногтевое пространство поражается пустулами, величиной с булавочную головку, визуально этот процесс напоминает масляное пятно. Часто происходит полная деформация (онихогрифоз), «растворение» ногтевой пластинки (онихолизис). Волосистая часть кожи головы поражается на «общих основаниях», волосы не изменяются, не выпадают.

От выраженности, скорости распространения патологического процесса зависит степень тяжести генерализованного пустулёзного псориаза, финалом которого может быть летальный исход. В связи с этим очень важным становится прогнозирование течения патологии с помощью PASI – специального индекса, рассчитываемого в баллах (всего 72) с учётом площади поражённой поверхности кожи, степени гиперемии, инфильтрации, шелушения. Тяжёлые формы оцениваются на 50 и более баллов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании выявления специфической триады клинических симптомов, которые можно получить на отдельных бляшечных элементах распространённого процесса: стеариновое пятно при поскабливании чешуек на поверхности бляшки, терминальная плёнка под удалёнными чешуйками с проступающим сквозь неё капельным кровотечением. Учитывают симптом «напёрстка» ногтевых пластинок, «масляного пятна» в подногтевом пространстве; появление новых элементов в местах нарушения целостности кожного покрова в результате ссадины или травмы (симптом Кебнера). Дифференцируют генерализованный пустулёзный псориаз с себореей, красным плоским лишаём, розовым лишаём Жибера, нейродермитом, парапсориазом, токсикодермией.

Лечение генерализованного пустулёзного псориаза

Терапия болезни Цумбуша требует времени, терпения, настойчивости. Необходимо провести симптоматическое, противовоспалительное лечение, подавить пролиферацию с учётом степени тяжести и распространённости процесса. 50-балльные формы (и более) лечат стационарно, подбирая пациентам индивидуальный курс терапии. В лечении используют ретиноиды, иммуносупрессоры (циклоспорин), цитостатики (метотрексат), гепатопротекторы, ингибиторы фосфодиэстеразы (винпоцетин). Показаны плазмаферез, гемосорбция, селективная фототерапия. Купировать процесс полностью нельзя, но добиться длительной ремиссии возможно.

Формы с оценкой менее 50 баллов лечат амбулаторно. Применяют ретиноиды, витаминотерапию (D, С, Е), антигистаминные средства (клемастин), седативные препараты, ПУВА-терапию псориаза, гемодез, УФО. Наружно наносят кератолитики, гормональные мази. Показано климатолечение: Мацеста, Нафталан, Мертвое море. Прогноз относительно неблагоприятный, учитывая возможность летального исхода.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Редко встречающаяся тяжелая форма псориаза с экссудативно-пролиферативными процессами в дерме, а также постоянным чередованием периодов ремиссии и рецидивов.

Причины

На данный момент не существует единого мнения в отношении того, почему именно развивается данная патология. Выявлено, что генерализованный пустулезный псориаз примерно в половине случаев возникает у пациентов, которые уже до этого страдали вульгарным псориазом, в 40% случаев заболевание обусловлено спонтанным развитием, на фоне полного благополучия. Если причина развития патологии в первом случае обусловлена неадекватной терапией вульгарного псориаза с несоблюдением дозы и длительности применения цитостатиков, кортикостероидов, топических препаратов, что сопровождается развитием своеобразного аллергического контактного дерматита, то во втором случае причина такого дебюта заболевания не установлена.

В целом механизм развития заболевания изучен недостаточно. В настоящее время в дерматологии выделяют две теории: иммунную и обменную. Современные исследователи полагают, что наиболее вероятен является иммунный механизм развития генерализованного пустулезного псориаза с выраженным генетическим акцентом. Триггерами недуга являются экзо-эндогенные «провокаторы». Сбой в работе иммунитета происходит на клеточно-гуморальном уровне. В периферической крови нарушается соотношение иммунных комплексов, Т- и В-лимфоцитов, что приводит к сенсибилизации кожи, развитию реакции антиген-антитело, в которой роль антигена начинают играть, клетки собственного эпидермиса. Параллельно возникает нарушение внутриклеточной регуляции, вызывая гиперпролиферацию здоровой кожи.

В основе обменной теории патогенеза заболевания лежит дислипидемия, обусловленная низким уровнем липопротеинов высокой плотности, высокими показателями общего холестерина, триглицеридов, окисленно модифицированных липидов, липопротеинов низкой плотности. При этом клетки кожи начинают секрецию специальных белков – цитокинов, что усиливает ферментативные процессы, убыстряется цикл развития эпидермоцитов, инициирует процесс образования гиперкератоза. В пользу обменной теории свидетельствует тот факт, что при генерализованном пустулезном псориазе выражен метаболический синдром, включающий дислипидемию в качестве основной составляющей.

Симптомы

В течении заболевания выделяют такие стадии:

стадию прогрессирования, она обусловлена развитием воспалительного процесса, сопровождающегося высыпанием первичных элементов, зудом и шелушением;

стационарную стадию, характеризующуюся отсутствием каких-либо изменений в клинической картине заболевания;

стадия регресса, представляет собой финал кожного процесса с регрессом первичных элементов, начинающимся с центра, с переходом в депигментацию.

Заболевание обусловлено острой манифестацией. На начальном этапе у больного отмечается повышение температуры тела, лихорадка, озноб, внезапное появление яркой гиперемии в любом месте кожного покрова. Эритематозное пятно горячее на ощупь, сопровождается чувством жжения кожи. Почти сразу же на фоне эритемы возникают первичные элементы воспалительного процесса, обусловленные появлением мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым, которые быстро мутнеют и трансформируясь в пустулы. Элементы сыпи начинают сливаться между собой в очаги псориатического воспаления, где пустулы вскрываются, подсыхают, образуют чешуйко-корки на поверхности элементов, начинается шелушение. Очаги имеют тенденцию к периферическому росту, на что указывает наличие воспалительного венчика, который лишен чешуек по периметру.

Очаги воспаления приобретают вид бляшек, новых элементов не появляется, кожа инфильтрирована, обильно шелушится. Это – стационарная стадия. После начала регресса, эритема и инфильтрация заметно уменьшаются, шелушение прекращается, бляшки начинают разрешаться с центра, по периферии возникает псевдоатрофический поясок. В заключении остается депигментация.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании специфической триады клинических симптомов, которые можно получить на отдельных бляшечных элементах распространенного процесса: стеариновое пятно при поскабливании чешуек на поверхности бляшки, терминальная пленка под удаленными чешуйками с проступающим сквозь нее капельным кровотечением.

Лечение

Терапия заболевания потребует повышенной настойчивости от больного. Сначала проводится симптоматическое, противовоспалительное лечение, направленное на ингибироование пролиферации с учетом степени тяжести и распространенности процесса. В лечении используют ретиноиды, иммуносупрессоры, цитостатики, гепатопротекторы, ингибиторы фосфодиэстеразы. Показаны плазмаферез, гемосорбция, селективная фототерапия. Купировать процесс полностью нельзя, но добиться длительной ремиссии все же возможно.

Профилактика

На данный момент не разработано специфических методов профилактики развития генерализованного пустулезного псориаза.

Клинические исследование Пустулезный псориаз (ПП): биологический отбор, Фенотипическое описание, Фотография — Реестр клинических исследований

Вторичный результат

Мера	Временное ограничение
Изменение площади и индекса тяжести генерализованного пустулезного псориаза (GPP)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение индекса качества жизни дерматологов (DLQI)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение EuroQol (EQ-5D)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Анкета по изменению производительности труда и нарушений активности — общее состояние здоровья (WPAI-GH)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение шкалы симптомов псориаза (PSS)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение активности заболевания Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Количество вспышек за последние 2 года	на исходном уровне
Количество вспышек с последнего посещения	На неделе 12, неделе 24, неделе 36, неделе 52, неделе 64, недели 76, недели 104, недели 130, недели 156, недели 182, недели 208, недели 234, недели 260
Изменение площади ладонно-подошвенного пустулеза (PPP) и индекса тяжести (PPPASI)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260
Изменение площади и индекса тяжести псориаза (PASI)	На исходном уровне, неделя 12, неделя 24, неделя 36, неделя 52, неделя 64, неделя 76, неделя 104, неделя 130, неделя 156, неделя 182, неделя 208, неделя 234, неделя 260

Приемлемость

Метод отбора проб: Пример вероятности

Критерии:

Критерии включения:

— Письменное информированное согласие пациента или законного представителя в реестре

— Диагноз ПП, подтвержденный дерматологом участнице. Тип ПП может быть любой из PPP, GPP / острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP), ACH или смешанный фенотип, по заключению исследователя

— GPP: первичные, стерильные, макроскопически видимые эпидермальные пустулы на неакральной коже. с системным воспалением или без него; с псориазом или без него; или рецидивирующий (> 1 эпизод) или постоянный (> 3 месяцев)

— PPP: первичный, стойкий (> 3 месяцев), стерильный, макроскопически видимый эпидермальный пустулы на ладонях и / или подошвах с псориазом или без него

— ACH: первичный, стойкий (> 3 месяцев), стерильный, макроскопически видимый эпидермальный пустулы, поражающие ногтевой аппарат с бляшечным псориазом или без него

— На момент включения у участника должна быть активная пустуляция с белые, желтые или коричневые пустулы

— Достаточные языковые навыки (на языках, на которых пациенты получают информацию и имеется форма согласия) для информированного согласия на участие

— Могут быть включены пациенты любого происхождения и типа пигмента кожи

— Непосредственные не затронутые взрослые (> 18 лет) родственники участника (до двух, а именно мать, отец, брат или сестра) с целью предоставить ДНК для семейного трио анализ последовательности

Критерий исключения:

— Любое медицинское или психологическое состояние по мнению лечащего врача, которое может предотвратить участие пациента в реестре в течение следующих 5 лет

— Отсутствие информированного согласия на участие в реестре

Пол: Все

Минимальный возраст: 6 месяцев

Максимальный возраст: Нет данных

Здоровые волонтеры: Нет

Типы и течение псориаза

Обыкновенный псориаз может быть либо локализованным, либо распространенным. Это наиболее распространенная форма заболевания, затрагивающая около 80% больных псориазом. Обычно псориаз локализуется на локтях, коленях, волосистой части головы и нижней части спины. Псориаз проявляется в виде воспаленных красных участков утолщенной кожи, покрытых серебристо белыми чешуйками.

Каплевидный псориаз в основном поражает детей, подростков и юношей. Он выглядит как маленькие красные элементы, как капли воды на коже. Каплевидный псориаз может появиться совершенно неожиданно и обычно возникает после инфекционных заболеваний, таких как тонзиллит, инфекции горла, в ответ на стресс или повреждение кожи.

Экссудативный псориаз. Он локализуется обычно в складках кожи таких как подмышки, пах, под грудью, вокруг гениталий и ягодиц. Проявляется в виде ярко-красных гладких и лоснящихся пятен. Трение и потливость могут усугублять воспалительный процесс. Данному типу псориаза чаще подвержены люди с избыточной массой тела.

Пустулезный псориаз. Чаще всего наблюдается у взрослых, выглядит пустулезный псориаз как небольшие белые волдыри неинфекционного гноя (содержащего белые кровяные клетки) с красным венчиком вокруг. Разновидностями пустулезного псориаза являются генерализованный псориаз типа Цумбуша и ладонно-подошвенный пустулезный псориаз типа Барбера. Пустулезный псориаз может быть вызван внутренними лекарствами, раздражающими местными средствами, чрезмерным ультрафиолетовым излучением, беременностью, системными стероидами, инфекцией, стрессом и внезапной отменой системных препаратов или сильнодействующих стероидов (гормонов).

Псориатическая эритродермия — редкая форма псориаза, поражающая большую часть поверхности кожи тела. Проявляется в виде обширных ярко-красного цвета очагов воспаления и крупнопластинчатого шелушения (а не в виде хлопьев, как при обычном псориазе). Люди, страдающие этой формой псориаза, чаще других испытывают зуд и боль, а иногда и изменения температуры тела. Людям, которые думают, что у них может быть сориатическая эритродермия следует обратиться к врачу как можно скорее, так как это может привести к высокому уровню потери жидкости. Триггерами псориатической эритродермии могут быть внезапное прекращение системного лечения псориаза, в том числе кортизоном; аллергическая реакция на препарат; солнечные ожоги, инфекции и лекарства, такие как литий и противомалярийные препараты.

Псориатический артрит встречается примерно у 5-10% людей, страдающих заболеванием псориаз. По данным зарубежных исследований псориатический артрит чаще встречается у мужчин с распространенным или пустулезным псориазом. Патологический процесс может ограничиваться одним или несколькими суставами (чаще поражаются колени). В случае поражения псориатическим артритом суставов рук и ног, это может привести к отекам и деформации мелких суставов, изменению ногтей. Боль в спине может указывать на артрит позвоночника и (или) крестцово-подвздошных суставов (находятся в нижней части спины). Если у вас есть псориаз и Вы испытываете боль в суставах или припухлость, следует обратиться к врачу. Ранняя диагностика и лечение могут предотвратить потенциально необратимые разрушения в пораженных суставах.

Генерализованный пустулезный псориаз — StatPearls

Введение

Пустулезный псориаз — редкая и крайняя форма псориаза, характеризующаяся появлением стерильных пустул, которые могут принимать разные формы. Акцентируются все основные патологические особенности болезни. Генерализованный пустулезный псориаз клинически неоднороден по возрасту начала, факторам, вызывающим заболевание, степени тяжести и естественному течению. Распознаются многие частично совпадающие клинические объекты. Между этими образованиями и бляшечным псориазом существует взаимосвязь, поскольку у некоторых людей могут быть эпизоды бляшечного псориаза, предшествующие или следующие за генерализованным пустулезным псориазом, но у других генерализованный пустулезный псориаз возникает как единственный фенотип без бляшечного псориаза в любое время.[1] [2] [3]

Этиология

Факторы, которые могут вызывать или обострять генерализованный пустулезный псориаз, включают:

Инфекции

Вирусные или бактериальные инфекции являются частыми обостряющими факторами, о которых сообщалось у 12 из 16 пациентов с известным генерализованным псориазом. пустулезный псориаз в одной серии.

Наркотики

Самая важная лекарственная провокация — кортикостероиды. Имеются веские доказательства того, что отмена системной терапии кортикостероидами может ускорить генерализованный пустулезный псориаз, а также местная терапия сильнодействующими кортикостероидами при окклюзии.Имеются сообщения о индукции заболевания при отмене циклоспорина. Иногда также используются другие системные препараты, включая тербинафин, пропранолол, бупропион, литий, фенилбутазон, салицилаты и йодид калия. Каменноугольная смола и дитранол могут спровоцировать пустуляцию при неосторожном применении в нестабильном состоянии.

Психологический стресс

Многие люди сообщают об ухудшении состояния во время психологического стресса.

Гипокальциемия

Гипокальциемия может возникать как следствие генерализованного пустулезного псориаза, но также сообщалось о запуске активного заболевания в результате гипокальциемии, вызванной гипопаратиреозом.

Беременность

Беременность признана одним из факторов риска.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность

Генерализованный пустулезный псориаз встречается редко. Ежегодная заболеваемость и распространенность среди французского населения оценивается как минимум в 0,64 и 1,76 на миллион соответственно. Распространенность в Японии оценивается в 7,46 на миллион.

Возраст начала заболевания

Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 59 лет, но также регистрируются случаи младенческого и подросткового возраста.У людей с чистым генерализованным пустулезным псориазом без бляшечного псориаза возраст начала заболевания обычно бывает раньше.

Пол

В некоторых опубликованных сериях количество женщин превышает количество мужчин примерно в 2: 1, но это не является постоянным во всех когортах.

Сопутствующие заболевания

Воспалительный полиартрит является обычным явлением. В одной серии в конечном итоге пострадала треть пациентов. Метаболический синдром также часто ассоциируется; в одной большой серии сообщенные сопутствующие заболевания включали ожирение (43%), гипертонию (26%), дислипидемию (26%) и диабет (24%).

Патофизиология

Сообщалось о вредных мутациях зародышевой линии в IL36RN при семейном и спорадическом генерализованном пустулезном псориазе в популяциях из Великобритании, Германии, Туниса, Малайзии, Китая и Японии. Мутации различаются между популяциями, что свидетельствует об эффекте основателя; у европейцев наиболее распространенная мутация IL36RN приводит к замене p.Ser113Leu и присутствует у 0,03% здорового европейского населения. Пациенты с генерализованным пустулезным псориазом с мутациями IL36RN также с большей вероятностью будут иметь раннее начало заболевания и системную воспалительную реакцию.[4] [5]

IL36RN кодирует антагонист рецептора IL-36 (IL36-Ra), который экспрессируется в основном в коже и является антагонистом трех провоспалительных цитокинов семейства IL-1 (IL-36 альфа , бета и гамма). Эти цитокины активируют сигнальные пути, такие как NF-kB и митоген-активированный протеин (MAP) киназа, и связаны между собой цитокинами Th27 и TNF-альфа. Цитокины IL-36 также сверхэкспрессируются в коже при псориазе бляшек, что согласуется с концепцией, что аномальная передача сигналов IL-36 играет важную роль в возникновении кожного воспаления, но, предположительно, за счет другого механизма, чем при генерализованном пустулезном псориазе.Время от времени поступают сообщения о мутациях в CARD14, , особенно у пациентов с сопутствующим псориазом бляшек.

Гистопатология

При остром генерализованном пустулезном псориазе наблюдается сильное воспаление. Самый ранний инфильтрат — лимфоцитарный. Сильный папиллярный и эпидермальный отек вызывает спонгиоз. Поступление масс нейтрофилов приводит к образованию губчатых пустул (пустулы Когожа) и абсцессам, которые быстро становятся макроскопическими. Имеется акантоз с удлинением ребер ретейна.Роговой слой вскоре становится паракератозом, и подкорнеальные пустулы удаляются из-за ускорения обновления эпидермиса. Подобные черты видны как в подострой форме, так и в острой форме, но в менее выраженной форме.

Анамнез и физика

В остром состоянии пациент жалуется на ощущение жжения в коже, связанное с некоторой болью, обычно без какого-либо пускового фактора. Лихорадка и общая слабость сопровождают появление пустул. Некоторые люди жалуются на боли в суставах. [6] [7] [8]

Ниже приведены клинические подтипы, основанные на морфологии и естественном течении болезни:

Самая острая и крайняя форма пустулезного псориаза — это фон Зумбуш.Это название было дано в честь Лео фон Зумбуша, который описал болезнь у двух братьев и сестер, вызванную каким-либо местным лечением. Диагноз основывается на клинических признаках и аномальных лабораторных исследованиях (лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок), а также на гистопатологических доказательствах губчатых пустул.

Бляшечный псориаз с ранним началом может через несколько лет перерасти в пустулезный псориаз, обычно причиной являются стероиды или любой другой фактор окружающей среды, или начало может быть de novo , обычно после инфекции. В любой из форм самым ранним симптомом является ощущение жжения в коже, которая становится сухой и нежной. Эти опасные признаки, которые обнаруживаются не во всех случаях, сопровождаются внезапным повышением температуры и тяжелым недомоганием. Существовавшие ранее поражения превращаются в мелкие пустулы. Происходит обострение эритемы, и пустулы распространяются на ранее нормальную кожу, в основном на изгибы и области гениталий. Пустулы могут иметь форму дискретных пустул, озер гноя, круглых очагов поражения, эритематозных бляшек, покрытых пустулами, или генерализованной эритродермии.Пустулы появляются серией, а высохшие пустулы начинают отслаиваться. Изменения ногтей включают утолщение и подногтевые области гноя. Также могут быть поражены слизистая оболочка рта и язык. Заболевание может пройти в течение нескольких дней или недель; псориаз может вернуться в нормальное состояние или может развиться эритродермия.

Редкая подострая форма представляет собой генерализованный пустулезный псориаз в младенчестве и раннем детстве. Заболевание начинается с отдельных участков эритемы, которые увеличиваются в размерах.Пустулы появляются по периферии на переднем крае, становятся сухими и теряют форму чешуек по мере постепенного прогрессирования поражения. Сопутствующих системных симптомов нет.

Impetigo herpetiformis представляет собой широко распространенный пустулезный псориаз, возникающий во время беременности. Начало обычно в третьем триместре беременности, но может быть раньше и было зарегистрировано в первый месяц беременности и в первый день послеродового периода. Заболевание часто сохраняется до рождения ребенка и может длиться после родов.Для него характерны характерные черты генерализованного пустулезного псориаза, обычно начинающегося с изгибных поверхностей в виде симметричных сливных участков пустуляции. Вспышка поражений начинается в области паха и других изгибов, с небольшими пустулами, появляющимися на воспаленной коже. Они распространяются радиально, становятся сухими в центре или образуют бляшки, которые могут стать обширными и оставлять красновато-коричневую пигментацию по мере заживления. Язык, полость рта и даже пищевод могут быть поражены с образованием эрозий после пустул.

Осложнения включают делирий, желудочно-кишечные расстройства, тетанию, сердечную или почечную недостаточность и, в конечном итоге, смерть. Риски плацентарной недостаточности включают мертворождение, неонатальную смерть или аномалии развития плода и прямо пропорциональны тяжести и хроническому течению заболевания. Заболевание рецидивирует при следующих беременностях и при последующем использовании оральных контрацептивов.

У младенцев системные симптомы часто отсутствуют, и болезнь может не нуждаться в лечении.Пустулезный псориаз может продолжаться только на участках изгиба, например на шее. Более тяжелые формы с системным поражением требуют активного лечения.

У детей возраст начала обычно составляет от 2 до 10 лет. Поражения могут быть по типу фон Зумбуша, но чаще встречаются кольцевые и округлые формы. Приступы могут прекратиться в течение нескольких дней, но возможны рецидивы с воспалительными эпизодами. У детей старшего возраста болезнь похожа на болезнь взрослых и может протекать по любой схеме.

Оценка

Следующие лабораторные исследования помогут в оценке заболевания:

Повышенная скорость оседания эритроцитов
Повышенный уровень С-реактивного белка
Абсолютная лимфопения в начале, за которой быстро следует полиморфно-ядерный лейкоцитоз
Аномально низкий уровень альбумина, цинка и кальция в плазме
Нарушение липидного профиля

Лечение / лечение

Генерализованный пустулезный псориаз лечат по следующим направлениям:

0 91 9 Консервативное лечение

Поощрять потребление жидкости и белка

Мониторинг ввода / вывода

Лечить инфекцию, если таковая имеется, антибиотиком

Прервать беременность, если есть риск для материнской жизни

Предотвратить переохлаждение

90 095

Местно

Системное

Первая линия

Ацитретин (не назначается при беременности) в дозе 1 мг / кг / день
Циклоспорин, 3. От 5 до 5 мг / кг / день
Метотрексат, от 0,2 до 0,4 мг / кг / день

Вторая линия

Третья линия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз распространенных нефолликулярных пустул. В острой фазе наличие лихорадки, лейкоцитоза и повышенных воспалительных маркеров может привести к ошибочному диагнозу системной инфекции, что иногда приводит к контрпродуктивному прекращению иммуносупрессивного лечения.Острый генерализованный экзантематозный пустулез — это фебрильная сыпь с эритемой и пустулами. Гистопатология показывает нейтрофильный экзосероз с внутриэпидермальными или подкорнеальными пустулами, отек сосочкового слоя дермы, а также нейтрофильный и эозинофильный дермальный инфильтрат. Острый генерализованный экзантематозный пустулез вызывается лекарствами или инфекциями и обычно проходит через две недели после прекращения действия триггерного фактора. Подкорнеальный пустулезный дерматоз Снеддона и Уилкинсона — это эритематозный и пустулезный дерматоз туловища и интертригинозных областей. Его ссылка на пустулезный псориаз остается спорной. Пемфигус IgA может имитировать генерализованный пустулезный псориаз, но гистологический анализ и иммунофлюоресценция позволят различить их. Истощение, глоссит и анемия, связанные с мигрирующим некролитическим извержением глюкагономы, должны позволять дифференцировать.

Прогноз

При отсутствии эффективного лечения смерть может наступить в острой стадии. Прогноз благоприятный при подостром кольцевидном и циркулярно генерализованном пустулезном псориазе и, как следствие, при заболеваниях у детей.При генерализованном пустулезном псориазе прогноз лучше при наличии четкого триггера, например генерализованного пустулезного псориаза при беременности. У генерализованного пустулезного псориаза, развивающегося из континуального акродерматита Халлопо, по-видимому, худший прогноз [9] [10].

Осложнения

В острой фазе человек системно плохо себя чувствует.

Гиповолемия и олигемия могут вызывать острое повреждение почек
Гипоальбуминемия может быть серьезной из-за внезапной потери белка плазмы в тканях и кишечной мальабсорбции
Гипокальциемия может возникать как следствие гипоальбуминемии 91 Ферменты печени могут иметь аномалии
Холестатическая желтуха как следствие нейтрофильного холангита
Синдром острого респираторного дистресс-синдрома, хотя и редко
Стафилококковая инфекция может осложнить течение болезни
Выпадение волос на всех участках тело, если болезнь становится продолжительной
Телогеновая элиминация может последовать через 2-3 месяца после пика болезни
Амилоидоз, редкое позднее осложнение

Улучшение результатов группы здравоохранения

Псориаз в целом, проводится дерматологом, но за большинством пациентов наблюдают лечащий врач и практикующая медсестра. Одной из редких форм псориаза является пустулезный псориаз, характеризующийся появлением стерильных пустул, которые могут иметь множество форм. Акцентируются все основные патологические особенности болезни. Генерализованный пустулезный псориаз клинически неоднороден по возрасту начала, факторам, вызывающим заболевание, степени тяжести и естественному течению. Лечение идентично обычному псориазу, но при отсутствии эффективного лечения смерть может наступить в острой стадии. Прогноз благоприятный при подостром кольцевидном и циркулярно генерализованном пустулезном псориазе и, как следствие, при заболеваниях у детей.При генерализованном пустулезном псориазе прогноз лучше при наличии четкого триггера, например генерализованного пустулезного псориаза при беременности. У генерализованного пустулезного псориаза, развивающегося из континуального акродерматита Галлопо, по-видимому, наихудший прогноз. (уровень V)

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Пустулезный псориаз. Предоставлено DermNetNZ

Ссылки

1.: Nagai M, Imai Y, Wada Y, Kusakabe M, Yamanishi K.Уровни прокальцитонина и пресепсина в сыворотке крови у пациентов с генерализованным пустулезным псориазом. Маркеры Дис. 2018; 2018: 9758473. [Бесплатная статья PMC: PMC6311837] [PubMed: 30647802]
2.: Peccerillo F, Odorici G, Ciardo S, Conti A, Pellacani G. Оценка генерализованного пустулезного псориаза с помощью отражательной конфокальной микроскопии. Skin Res Technol. 2019 Май; 25 (3): 402-403. [PubMed: 30614082]
3.: Акияма М. Генерализованный пустулезный псориаз с ранним началом является типичным представителем аутовоспалительных заболеваний кератинизации.J Allergy Clin Immunol. 2019 Февраль; 143 (2): 809-810. [PubMed: 30606494]
4.: Мейер-Шиссер Б., Фельдмейер Л., Янкович Д., Меллетт М., Сато Т.К., Йерли Д., Наварини А., Абэ Р., Явалкар Н., Чанг У.Х., французский Л. Э., Контассо Э. Виновник Лекарства вызывают специфическую сверхэкспрессию IL-36 при остром генерализованном экзантематозном пустулезе. J Invest Dermatol. 2019 Апрель; 139 (4): 848-858. [PubMed: 30395846]
5.: Li L, You J, Fu X, Wang Z, Sun Y, Liu H, Zhang F. Варианты CARD14 являются предрасполагающими факторами для генерализованного пустулезного псориаза (GPP) с вульгарным псориазом, но не только для GPP в китайской популяции.Br J Dermatol. 2019 Февраль; 180 (2): 425-426. [PubMed: 30387497]
6.: Twelves S, Mostafa A, Dand N, Burri E, Farkas K, Wilson R, Cooper HL, Irvine AD, Oon HH, Kingo K, Köks S, Mrowietz U, Puig L, Reynolds N, Tan ES, Tanew A, Torz K, Trattner H, Valentine M, Wahie S, Warren RB, Wright A, Bata-Csörgő Z, Szell M, Griffiths CEM, Burden AD, Choon SE, Smith CH, Barker JN, Наварини А.А., Кейпон Ф. Клинические и генетические различия между подтипами пустулезного псориаза. J Allergy Clin Immunol.2019 Март; 143 (3): 1021-1026. [Бесплатная статья PMC: PMC6403101] [PubMed: 30036598]
7.: Ho PH, Tsai TF. Успешное лечение рефрактерного ювенильного генерализованного пустулезного псориаза с помощью монотерапии секукинумабом: отчет о клиническом случае и обзор опубликованных работ. J Dermatol. 2018 ноя; 45 (11): 1353-1356. [PubMed: 30230584]
8.: Бонер А., Наварини А.А., Эйерих К. Генерализованный пустулезный псориаз — модельное заболевание для специфической целевой иммунотерапии, систематический обзор. Exp Dermatol.Октябрь 2018; 27 (10): 1067-1077. [PubMed: 29852521]
9.: Чжоу Л.Л., Георгакопулос Дж. Р., Игани А., Йунг Дж. Системные монотерапевтические методы лечения генерализованного пустулезного псориаза: систематический обзор. J Cutan Med Surg. 2018 ноябрь / декабрь; 22 (6): 591-601. [PubMed: 29707979]
10.: Hoegler KM, John AM, Handler MZ, Schwartz RA. Генерализованный пустулезный псориаз: обзор и обновленная информация о лечении. J Eur Acad Dermatol Venereol. Октябрь 2018; 32 (10): 1645-1651. [PubMed: 29573491]