Позадилонная радикальная простатэктомия: ОТКРЫТАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ | Чибичян

Содержание

РАДИКАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ: ПЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ 15-ЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ | Велиев

1. Bosetti C., Bertuccio P., Chatenoud L. et al. Trends in mortality from urologic cancers in Europe, 1970–2008. Eur Urol 2011;60:1–15.

2. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011;(2–3):6–7.

3. Салищев Э.Г. Полное иссечение предстательной железы с нижними частями семенных пузырьков и двух нижних третей прямой кишки при раке их. Хирургическая летопись 1896, №5.

4. Young H.H. Conservative perineal prostatectomy: the results of two years experience and report of seventy-five cases. Ann Surg 1905;41:549–557.

5. Millin T. Retropubic prostatectomy. J Urol 1948;59:267–74.

6. Reiner W.G., Walsh P.C. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini’s plexus during radical retropubic surgery. J Urol 1979;121:198–200.

7. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492–7.

8. Oelrich T.M. The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 1980;158:229–46.

9. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473–85.

10. Walsh P.C., Partin A.W., Epstein J.I. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years. J Urol 1994;152:1831–6.

11. Mullins J.K., Feng Z., Trock B.J. et al. The impact of anatomical radical retropubic prostatectomy on cancer control: the 30-year anniversary. J Urol 2012;188:219–24.

12. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz B.S. et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1988;280:969–74.

13. Han M., Partin A.W., Pound C.R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28:555–65.

14. Roehl K.A., Han M., Ramos C.G. et al. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3,478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004;172:910–4.

15. Kim S.C., Jeong I., Song C. et al. Biochemical recurrence-free and cancer-specific survival after radical prostatectomy at a single institution. Korean J Urol 2010;51:836–42.

16. Roder M.A., Berg K.D., Gruschy L. et al. First Danish single-institution experience with radical prostatectomy: biochemical outcome in 1200 consecutive patients. Prostate Cancer 2011, 2011: doi:10.1155/2011/236357.

17. Черняев В.А., Матвеев В.Б., Волков а М.И. и др. Факторы прогноза биохимического рецидива локализованного и местно-распространенного рака простаты после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2012;4:58–64.

18. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. Predicting prostate specific antigen outcome preoperatively in the prostate specific antigen era. J Urol 2001;166:2185–8.

19. Boorjian S.A., Karnes R.J., Rangel .LJ. et al. Mayo Clinic validation of the D’Amico risk group classification for predicting survival following radical prostatectomy. J Urol 2008;179:1354–61.

20. Blute M.L., Bergstralh E.J., Iocca A. et al. Use of Gleason score, prostate specific antigen, seminal vesicle and margin status to predict biochemical failure after radical prostatectomy. J Urol 2001;165:119–25.

21. Stephenson A.J., Scardino P.T., Eastham J.A. et al. Postoperative nomogram predicting the 10-year probability of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005;23:7005–12.

22. Hull G.W., Rabbani F., Abbas F. et al. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002;167:528–34.

23. Eifler J.B., Humphreys E.B., Agro M. et al. Causes of death after radical prostatectomy at a large tertiary center. J Urol 2012;188:798–802.

Радикальная простатэктомия: от открытой хирургии до роботизированной лапароскопической операции | Виланд

1. Bagshaw M.A., Kaplan I.D., Cox R.C. Prostate cancer. Radiation therapy for localized disease. Cancer. 1993;71(3 Suppl): 939–52. DOI: 10.1002/1097-0142(19930201)71:3+<939::aidcncr2820711409>3.0.co;2-0

2. Leisrink H., Ahlsberg A. Tumor prostatae: totale extirpation der prostata. Arch Klin Chir. 1882;28:578–80.

3. Raymond G., Chevallier D., Amiel J. 1987: the 100th anniversary of transvesical prostatic adenomectomy. J Urol (Paris). 1988;94(7):353–6. PMID: 2464651

4. Young H.H. VIII. Conservative perineal prostatectomy: the results of two years’ experience and report of seventy-fi ve cases. Ann Surg. 1905;41(4):549–57. PMID: 17861624

5. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982;128(3):492–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)53012-8

6. Ormond J.K. Radical perineal prostatectomy for carcinoma of prostate. Surgery. 1946;20(2):257–62. DOI: 10.5555/uri:pii:0039606046901432

7. Chute R. Radical retropubic prostatectomy for cancer. J Urol. 1954;71(3):347–72. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67796-6

8. McDonald H.P., Upchurch W.E., Sturdevant C.E. Perineal biopsy combined with radical retropubic prostatectomy for early carcinoma of the prostate. J Urol. 1955;73(3):575–9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67440-8

9. Ferguson R. S. Recent advances in the diagnosis of carcinoma of the prostate. Can Med Assoc J. 1933;29(5):497–501. PMID: 20319293

10. Franzen S., Giertz G., Zajicek J. Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy: a preliminary report. Br J Urol. 1960;32:193–6. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1960.tb03763.x

11. Rifk in M.D., Kurtz A.B., Goldberg B.B. Prostate biopsy utilizing transrectal ultrasound guidance: diagnosis of nonpalpable cancers. J Ultrasound Med. 1983;2(4):165–7. DOI: 10.7863/jum.1983.2.4.165

12. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., Meadows T.R., Kumasaka G.H., Borlaza G.S., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: location, echogenicity, histopathology, and staging. Prostate. 1985;7(2):117–29. DOI: 10.1002/pros.2990070202

13. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., Stamey T.A. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989;142(1):71–4; discussion 74–5. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)38664-0

14. Naughton C.K., Miller D.C., Mager D.E., Ornstein D.K., Catalona W.J. A prospective randomized trial comparing 6 versus 12 prostate biopsy cores: impact on cancer detection. J Urol. 2000;164(2):388–92. PMID: 10893592

15. Fink K.G., Hutarew G., Pytel A., Esterbauer B., Jungwirth A., Dietze O., et al. One 10-core prostate biopsy is superior to two sets of sextant prostate biopsies. BJU Int. 2003;92(4):385–8. DOI: 10.1046/j.1464-410X.2003.04350.x

16. Rubens D.J., Hadley M.A., Alam S.K., Gao L., Mayer R.D., Parker K.J. Sonoelasticity imaging of prostate cancer: in vitro results. Radiology. 1995;195(2):379–83. DOI: 10.1148/radiology.195.2.7724755

17. Turkbey B., Xu S., Kruecker J., Locklin J., Pang Y., Shah V., et al. Documenting the location of systematic transrectal ultrasound-guided prostate biopsies: correlation with multi-parametric MRI. Cancer Imaging. 2011;11(1):31–6. DOI: 10.1102/1470-7330.2011.0007

18. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S., van der Kwast T., et al. European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014;65(1):124–37. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.09.046

19. Chiari R., Harzmann R. Perineal and transrectal needle biopsy of the prostate. Urologe A. 1975;14(6):296–8. PMID: 813345

20. Phillips J.L., Sinha A.A. Patterns, art, and context: Donald Floyd Gleason and the development of the Gleason grading system. Urology. 2009;74(3):497–503. DOI: 10.1016/j.urology.2009.01.012

21. Gleason D.F. Classifi cation of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):125–8. PMID: 5948714

22. Gleason D.F., Mellinger G.T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol. 1974;111(1):58–64. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)59889-4

23. Pennington J. W., Prentiss R.J., Howe G. Radical prostatectomy for cancer: signifi cance of perineural lymphatic invasion. J Urol. 1967;97(6):1075–7. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)63180-x

24. Ablin R.J., Bronson P., Soanes W.A., Witebsky E. Tissue- and speciesspecifi c antigens of normal human prostatic tissue. J Immunol. 1970;104(6):1329–39. PMID: 4986767

25. Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. Purifi cation of a human prostate specifi c antigen. Invest Urol. 1979;17(2):159–63. DOI: 10.1016/j.juro.2016.10.100

26. Papsidero L.D., Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P., Chu T.M. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res. 1980;40(7):2428–32. PMID: 7388802

27. Desireddi N.V., Roehl K.A., Loeb S., Yu X., Griffi n C.R., Kundu S.K., et al. Improved stage and grade-specifi c progression-free survival rates aft er radical prostatectomy in the PSA era. Urology. 2007;70(5):950–5. DOI: 10.1016/j.urology.2007.06.1119

28. Hutch J.A., Fisher R. Continence aft er radical prostatectomy. Br J Urol. 1968;40(1):62–7. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1968.tb11813.x

29. Finkle A.L., Taylor S.P. Sexual potency aft er radical prostatectomy. J Urol. 1981;125(3):350–2. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)55034-x

30. Walsh P.C., Mostwin J.L. Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing technique. Br J Urol. 1984;56(6):694–7.

31. McCullough D.L., Leadbetter W.F. Radical pelvic surgery for locally extensive carcinoma of the prostate. J Urol. 1972;108(6):939–43. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)60912-1

32. Schuessler W., Schulam P., Clayman R. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997;50(6):854–57. DOI: 10.1016/S0090-4295(97)00543-8

33. Bollens R., Vanden Bossche M., Roumeguere T., Damoun A., Ekane S., Hoff mann P., et al. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Results aft er 50 cases. Eur Urol. 2001;40(1):65–9. DOI: 10.1159/000049750

34. Rassweiler J., Frede T., Seemann O., Stock C., Sentker L. Telesurgical laparoscopic radical prostatectomy. Initial experience. Eur Urol. 2001;40(1):75–83. DOI: 10.1159/000049752

35. Stolzenburg J.U., Do M., Pfeiff er H., König F., Aedtner B., Dorschner W. Th e endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002;20(1):48–55. DOI: 10.1007/s00345-002-0265-4

36. Jeong W., Kumar R., Menon M. Past, present and future of urological robotic surgery. Investig Clin Urol. 2016;57(2):75–83. DOI: 10.4111/icu.2016.57.2.75

37. Binder J., Kramer W. Robotically-assisted laparoscopic prostatectomy. BJU Int. 2001;87(4):408–10. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2001.00115.x

38. Turpen R., Atalah H., Su L.M. Technical advances in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Th er Adv Urol. 2009;1(5):251–8. DOI: 10.1177/1756287210364207

39. Su L.M., Link R.E., Bhayani S.B., Sullivan W., Pavlovich C.P. Nervesparing laparoscopic radical prostatectomy: replicating the open surgical technique. Urology. 2004;64(1):123–7. DOI: 10.1016/j.urology.2004.02.010

40. Castle E.P., Lee D., Working Group of Urologic Robotic Surgeons Scientifi c Committee. Nomenclature of robotic procedures in urology. J Endourol. 2008;22(7):1467–70. DOI: 10.1089/end.2008.0197

41. Munver R., Volfson I.A., Kesler S.S., Nazmy M., Sawczuk I.S. Transition from open to robotic-assisted radical prostatectomy: 7 years experience at Hackensack University Medical Center. J Robot Surg. 2007;1(2):155–9. DOI: 10.1007/s11701-007-0023-0

42. Rocco B., Matei D.V., Melegari S., Ospina J.C., Mazzoleni F., Errico G. , et al. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009;104(7):991–5. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08532.x

43. Ahlering T.E. Robotic versus laparoscopic radical prostatectomy. Nat Clin Pract Urol. 2004;1(2):58–9. DOI: 10.1038/ncpuro0040

44. Magheli A., Gonzalgo M.L., Su L.M., Guzzo T.J., Netto G., Humphreys E.B., et al. Impact of surgical technique (open vs laparoscopic vs robotic-assisted) on pathological and biochemical outcomes following radical prostatectomy: an analysis using propensity score matching. BJU Int. 2011 Jun;107(12):1956–62. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09795.x

45. Tang K., Jiang K., Chen H., Chen Z., Xu H., Ye Z. Robotic vs. Retropubic radical prostatectomy in prostate cancer: A systematic review and an meta-analysis update. Oncotarget. 2017;8(19):32237–57. DOI: 10.18632/oncotarget.13332 46 Van den Broeck T., van den Bergh R.C.N., Briers E., Cornford P., Cumberbatch M., Tilki D., et al. Biochemical recurrence in prostate cancer: the European association of urology prostate cancer guidelines panel recommendations. Eur Urol Focus. 2020;6(2):231–4. DOI: 10.1016/j.euf.2019.06.004

46. Cao L., Yang Z., Qi L., Chen M. Robot-assisted and laparoscopic vs open radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer: perioperative, functional, and oncological outcomes: A Systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(22):e15770. DOI: 10.1097/MD.0000000000015770

47. Forsmark A., Gehrman J., Angenete E., Bjartell A., Björholt I., Carlsson S., et al. Health economic analysis of open and robot-assisted laparoscopic surgery for prostate cancer within the prospective multicentre LAPPRO Trial. Eur Urol. 2018;74(6):816–24. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.07.038

48. Shkolyar E., Shih I.F., Li Y., Wong J.A., Liao J.C. Robot-assisted radical prostatectomy associated with decreased persistent postoperative opioid use. J Endourol. 2020;34(4):475–81. DOI: 10.1089/end.2019.0788

49. Yaxley J.W., Coughlin G.D., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet. 2016;388(10049):1057–66. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30592-X

50. Du Y., Long Q., Guan B., Mu L., Tian J., Jiang Y., et al. Robot-assisted radical prostatectomy is more benefi cial for prostate cancer patients: a system review and meta-analysis. Med Sci Monit. 2018;24:272–87. DOI: 10.12659/msm.907092

51. Coughlin G.D., Yaxley J.W., Chambers S.K., Occhipinti S., Samaratunga H., Zajdlewicz L., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018;19(8):1051–60. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30357-7

52. Di Pierro G.B., Baumeister P., Stucki P., Beatrice J., Danuser H., Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol. 2011;59(1):1–6. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.10.026

53. Ficarra V., Novara G., Fracalanza S., D’Elia C., Secco S., Iafrate M. , et al. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 2009;104(4):534–9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08419.x

54. Lovegrove C., Novara G., Mottrie A., Guru K.A., Brown M., Challacombe B., et al. Structured and modular training pathway for robot-assisted radical prostatectomy (RARP): validation of the RARP assessment score and learning curve assessment. Eur Urol. 2016;69(3):526–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.10.048

55. Kaushik D., High R., Clark C.J., LaGrange C.A. Malfunction of the Da Vinci robotic system during robot-assisted laparoscopic prostatectomy: an international survey. J Endourol. 2010;24(4):571–5. DOI: 10.1089/end.2009.0489

56. Luciani L.G., Mattevi D., Mantovani W., Cai T., Chiodini S., Vattovani V., et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a comparative analysis of the surgical outcomes in a single regional center. Curr Urol. 2017;11(1):36–41. DOI: 10.1159/000447192

57. Mukherjee K., Kamal K.M. Variation in prostate surgery costs and outcomes in the USA: robot-assisted versus open radical prostatectomy. J Comp Eff Res. 2019;8(3):143–55. DOI: 10.2217/cer-2018-0109

58. Yu H.Y., Hevelone N.D., Patel S., Lipsitz S.R., Hu J.C. Hospital surgical volume, utilization, costs and outcomes of retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer. Adv Urol. 2012;2012:189823. DOI: 10.1155/2012/189823

59. Faiena I., Dombrovskiy V. Y., Modi P.K., Patel N., Patel R., Salmasi A.H., et al. Regional cost variations of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy. Clin Genitourin Cancer. 2015;13(5):447–52. DOI: 10.1016/j.clgc.2015.05.004

60. Schroeck F.R., Jacobs B.L., Bhayani S.B., Nguyen P.L., Penson D., Hu J. Cost of new technologies in prostate cancer treatment: systematic review of costs and cost eff ectiveness of robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, intensity-modulated radiotherapy, and proton beam therapy. Eur Urol. 2017;72(5):712–35. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.03.028

61. Dobbs R.W., Nguyen T.T., Shahait M., Lee D.J., Kim J.L., El-Fahmawi A., et al. Outpatient robot-assisted radical prostatectomy: are patients ready for same-day discharge? J Endourol. 2020;34(4):450–5. DOI: 10.1089/end.2019.0796

Функциональные результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы | Раснер П.

И., Котенко Д.В., Прилепская Е.А., Пушкарь Д.Ю.

В статье приведены результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы

    Материалы и методы

    В настоящее ретроспективное исследование вошли две группы пациентов с верифицированным локализованным раком предстательной железы, перенёсшие хирургическое лечение в период с декабря 2008 по декабрь 2013 года в клинике урологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Первую группу составили 512 пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП). Вторую группу составил 71 пациент, перенёсший радикальную позадилонную простатэктомию (РПП). Подробную демографическую характеристику пациентов мы приводим в таблице 1.


    Желая структурировать прогноз и жалобы пациентов, мы выделяли два понятия – немедленное удержание мочи (достижение полного контроля над мочеиспусканием в течение первых 3 суток после удаления уретрального катетера) и собственно удержание мочи – функцию, восстановление которой может быть пролонгировано во времени, начиная с 4-ого дня после удаление катетера и далее. Абсолютно идеальный результат – полное удержание сразу после удаления уретрального катетера. Под полным удержанием мочи мы понимали состояние, которое, согласно критериям International Continence Society, определяется как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной.

    При наличие заинтересованности пациента в сохранении эректильной функции (ЭФ), сумме баллов по шкале Глисона не более 7, признаках локализованного поражения простаты по данным предварительного обследования, ПСА не более 10 нг/мл, мы выполняли сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП). Сохранение СПН оценивалось нами по описанию препаратов патоморфологом в зависимости от наличия структур СНП в удаленном препарате. В зависимости от формулировки заключения мы выделяли частичное сохранение, полное сохранение и отсутствие сохранения СНП.

    В группе РАРП сохранение СНП выполнено 311 пациентам (60,5%). Из них полное сохранение СНП имело место в 41,5% случаев, а частичное – в 19%. В группе РПП сохранение СНП проводилось меньшему проценту пациентов – 46,5%. При этом полное сохранение выполнено 15,3%, а частичное 31,3%. Очевидно, что соотношение полного и частичного сохранения 2:1 в группе РАРП и 1:2 в группе РПП.

    При оценке степени реабилитации ЭФ кроме факта сохранения СНП нами были сформулированы дополнительные критерии включения и ограничения в технике выполнения оперативных вмешательств, общие для обеих групп. В группы, где проводился анализ, не вошли больные, которым в послеоперационном периоде проводилась дистанционная лучевая или гормональная терапия. У всех пациентов, вошедших в группы, исходный балл IIEF превышал 17. Мы исключили использование электрокоагуляции и всех прочих высокоэнергетических методов гемостаза в зоне прохождения СНП, снижая риск температурного повреждения нервной ткани. Сознательно увеличивая потенциальный риск кровопотери, мы использовали преимущественно острое выделение тканей в этой зоне, выполняя последующий гемостаз путем поверхностного прошивания отдельных кровеносных сосудов рассасывающимся монофиломентным шовным материалом 3/0. Во всех случаях обнаружения дополнительной срамной артерии (ДСА) мы выполняли ее сохранение, поскольку, как известно, в 70% случаев ДСА является основным источником кровоснабжения полового члена, а в 10% случае – единственным.

    Всем пациентам из обеих групп, заинтересованным в реабилитации ЭФ, перенесшим нервосохраняющий вариант операции, в раннем послеоперационном периоде назначался Тадалафил в дозе 5 мг/сут ежедневно. Это единственный препарат из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-ого типа, рассчитанный на длительное систематическое ежедневное применение. Части пациентов терапию начинали уже на 2-ой день после операции, части – после удаления катетера. Рекомендованная продолжительности приема препаратов значилась как «не менее 12 месяцев или до достижении стойкого клинического эффекта».

    ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    По истечении 12 месяцев после операции мы задавали пациентам два вопроса – удовлетворен ли он данной операцией и рекомендовал бы он данную операцию своему родственнику или другу. Удовлетворённость операцией регистрировалась при положительном ответе на оба вопроса.

    Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программ SPSS и SAS. С целью проверки корректности применения методов параметрической статистики для всего набора наблюдений рассчитаны коэффициенты ассиметрии и эксцесса. Статистическая достоверность различий обозначалась нами как р. При выполнении условий корректной применимости методов параметрической статистики использовались критерии Пирсона и Стьюдента, в противном случаи – критерии Колмагорова-Смирнова и Манна-Уитни. Оценка разли- чий между группами в динамике восстановления удержания мочи осуществлялась при помощи Логрангового критерия.

    Результаты

    Оценивая немедленное удержание мочи, мы использовали три определяющих это понятие критерия – способность удержать мочу при изменении положения тела, способность прервать струю мочи при мочеиспускании и удерживать мочу в положении лёжа. На рисунке 1 приведен процент пациентов, у которых имело место немедленное удержание мочи в группах РАРП и РПП.

    Пациентов, демонстрировавших немедленное удержание мочи после удаления катетера, было в 1,7 раз больше в группе РАРП по сравнению с РПП – 33,2% против 19,6%. (р = 0,002). С целью выявления влияния демографических, интраоперационных и послеоперационных факторов на немедленное удержание, выполнен корреляционный анализ, с поправкой на тип операции. Таким образом, мы определили, что индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не оказывают влияния на вероятность немедленного удержания мочи (все коэффициенты корреляции принимали значение ниже 0,2). Фактор сохранения СНП был единственным, продемонстрировавшим корреляционную зависимость (КК 0,45) с немедленным удержанием мочи. Внутри каждой из групп мы подсчитали вероятность немедленного удержания мочи у пациентов, которым выполнялось сохранение СНП в сравнении с теми, у которых этого сохранения выполнено не было. Полученные нами данные приведены на рисунке 2. 


    Существует очевидная зависимость вероятности немедленного удержания мочи и сохранности СНП. В группе РПП эта закономерность особенно очевидна – сохранение сосудисто-нервных пучков привело к увеличению вероятности исследуемой функции в два раза (т.е. 100% прирост), что статистически значимо (р < 0,001).

    Несмотря на крайнюю привлекательность перспективы немедленного удержания, предварительные беседы с пациентами свидетельствуют, что большинство из них относительно спокойно оценивают перспективу возможного частичного недержания мочи сразу после операции, но крайне негативно относятся к сохранению недержания в долгосрочной перспективе.

    Восстановление функции удержания мочи после операции, прослеживалось нами на протяжении 12 месяцев в формате ежеквартального опроса. На рисунке 3 представлены результаты этого анализа в графическом отражении.

    Согласно полученным нами результатам, полное удержание мочи имело место у 91,5% пациентов в группе РАРП и 88,3% в группе РПП (p 0,022). Очевидно преимущество техники РАРП над РПП.

    Графическое отображение частоты полного удержания мочи в процентах внутри групп приведено на рисунке 4.


    Проведя анализ влияния сохранения сосудисто-нервных пучков внутри каждой из групп,становится очевидным, что, несмотря на несколько больший процент полного удержания мочи в группе РАРП по сравнению с РПП, результаты с учётом нервосбережения оказались более близкие. Как без сохранения СНП, так и с сохранением последних, техника РАРП имела значимые преимущества – 93,2% против 89,6% и 91% против 86,8%, соответственно. Анализ прогностической ценности дополнительных гипотетических факторов прогноза полного удержания мочи, таких как индекс массы тела, объем простаты, наличие средней доли, реконструкция шейки мочевого пузыря и длительность катетеризации не показали никакой зависимости с исследуемым параметром. Значения коэффициентов корреляции полного удержания мочи с вышеприведенными фаторами составили менее 0,2. Таким образом, на результат оказывал влияние преимущественно только тип операции.

   Кроме абсолютных цифр, представляет интерес анализ темпов восстановления удержания. На рисунке 5 представлен анализ зависимости темпов восстановления полного удержания мочи от времени, прошедшего после операции в группах РАРП и РПП. В анализ не вошли пациенты, у которых регистрировалось немедленного удержания мочи и те, у которых удержание мочи так и не восстановилось.

    Очевидно, что несколько быстрее процесс восстановления полного удержания мочи проходил у пациентов в группе РАРП по сравнению с тем же показателем в группе РПП. Необходимо отметить, что к 6 месяцу после операции два графика становятся практически идентичными. По Логранговому критерию р = 0,008 – различия в динамике восстановлении удержания мочи между РПП и РАРП значимы. 


    Все пациенты из группы РАРП, у которых восстановилось полное удержание, достигли этого результата к отметке 9 месяцев после операции. Для пациентов группы РПП это время было несколько большим и составило 11 месяцев.

    Для большинства пациентов, у которых не отмечалось немедленного восстановления полного удержания мочи, вынужденной мерой борьбы с недержанием являлось использование гигиенических прокладок. Мы подсчитали, что доля пациентов использующих прокладки (1 и более) после РПП, составила 30,4% ± 4,6 против 8,6% ± 2,9 в группе РАРП (р = 0,0001). Надо сказать, что сравнительный анализ количества прокладок не выявил никаких статистически значимых различий между группами – 2,06 ± 0,24 и 2,17 ± 0,29 в группах РПП и РАРП, соответственно. (р = 0,78) Таким образом, количество используемых прокладок примерно совпадало, но число пациентов, нуждающихся в их использовании, в группе РПП оказалось в 4 раза больше, чем в группе РАРП.

    Мы провели анализ частоты восстановления ЭФ после операции у пациентов в группах РАРП и РПП, у которых были сохранены СНП. Если сохранение пучков не проводилось, то в группе РПП ни у одного из таких пациентов ЭФ не восстановилась. В группе РАРП это произошло у 4,9% пациентов.

    Реабилитация сексуальной функции к 12 месяцу наблюдения после операции была признана удовлетворительной у 77,1% пациентов в группе РАРП и у 27,6% в группе РПП. Относительная разница полученных результатов превышает 100%. ЭФ считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, был > 17 баллов.

    Темпы сексуальной реабилитации пациентов представлены в таблице 2 и на рисунке 6.

    Обращает на себя внимание, что с 9 по 12 месяц общий процент пациентов с восстановившейся ЭФ не изменился. Эта закономерность выявлена нами в обеих исследованных группах. Крайне демонстративным представляется нам тот факт, что в группе РАРП уже через 3 месяца наблюдения эрекция отмечалась у 37,1% пациентов, в то время как в группе РПП никто из больных не восстановил к этому времени ЭФ.

    Балл IIEF пациентов в группах РАРП и РПП мы привели в таблице 3. Кроме несколько более низкого уровня послеоперационного балла в группе РПП по сравнению с РАРП, обращает на себя внимание достижение дооперационного уровня ЭФ по вопроснику IIEF-5 у 27,3% пациентов группы РАРП.


    При этом ни у кого из пациентов группы РПП не зафиксировано достижение дооперационных показателей. Хочется отметить очевидно больший процент восстановления ЭФ в группе РАРП по сравнению с РПП и больший процент «полного сохранения СНП», что является доказательством высокой точности и меньшей травматичности робот-ассистированных операций. Восстановление эректильной функции после РАРП происходит значительно быстрее.

    Считается, что удовлетворенность пациента – очень важный показатель, и в иерархии цели терапии он должен занимать место не ниже других характеристик качества жизни больного, таких как достижение полного удержания мочи, сохранения ЭФ и т. д. На рисунках 7 и 8 приведены результаты анализа общей удовлетворенности лечением в группах РАРП и РПП с указанием причин неудовлетворенности, если такая имела место.

    Следует отметить, что общая удовлетворенность была существенно выше в группе РАРП – 93,6% против 83,1% в группе РПП. Распределение причин неудовлетворенности довольно равномерно. Самым популярным ответом о причинах неудовлетворенности было недержание мочи. Остальные четыре причины – стриктура УША, недостаточная ЭФ и онкологический результат занимают примерно равные доли внутри групп РАРП и РПП. Интересно то, что процент пациентов, высказавших свою неудовлетворенность результатами лечения в связи с наличием у них ЭД и недержания мочи оказался меньше, чем абсолютный процент наличия этих проблем в каждой из групп. Это чуть менее очевидно в отношение недержания мочи – соотношение объективной частоты распространенности этого состояния и признания результата лечения неудовлетворительным вследствие его наличия следующие – 8,5% к 7,7% в группе РАРП и 11,7% к 3,2% в группе РПП. В отношении ЭФ разница между распространенностью ЭД и признанием эффективности лечения недостаточной вследствие наличия ЭД оказалась гораздо выше – 33,3% к 0,8% и 72,4% к 3,1%. Это несоответствие наводит на мысль, что ценность сохранения эректильной функции как фактора удовлетворенности пациента результатом лечения, не столь высока. С другой стороны, относительно «спокойное» отношение пациентов к ЭД после операции объясняется тем фактом, что все они были неоднократно предупреждены на дооперационном этапе о возможности подобного осложнения.

    Обсуждение

    Совершенствование техники выполнения РПП происходило вследствие появления новейших анатомо-топографических данных строения малого таза [2, 3], Результаты последних исследований показывают, что пациенты после выполнения им РПП удерживают мочу в 60–93% случаев, в зависимости от используемого определения «удержание мочи» [4]. Применяемые в роботической системе daVinci оптическая система, трехмерная визуализация изображения, а также инструменты с семью степенями свободы позволяют хирургу осуществлять точные и аккуратные движения и, таким образом, уменьшить риск повреждения анатомических образований, ответственных за удержание мочи и ЭФ. В ходе многочисленных исследований авторы изучали способность к удержанию мочи у пациентов после роботической и открытой радикальной простатэктомии. Проанализированные нами исследования указывали на способность к удержанию мочи в 79–93,7% случаев в группе РПП и в 74–97% случаев в группе РАРП спустя год наблюдения[5, 6, 7, 8]. Hu et al, сообщили о повышенном в 1,3 раза о риске развития недержания мочи у пациентов в группе РПП [5], тогда как восстановление способности к удержанию мочи быстрее происходит у пациентов после перенесенной РАРП [6]. Опубликованные до 2008 года сравнительные исследования, не позволили получить достоверные доказательства превосходства какой-либо техники выполнения радикальной простатэктомии в аспекте восстановления удержания мочи. В проанализированных работах встречаются различные определения термина «удержание мочи». При этом логичным является тот факт, что процент пациентов с недержанием мочи выраженно варьирует. Так, например, если считать, что пациент удерживает мочу только в случае, отсутствия необходимости в использовании прокладок, то частота недержания мочи колеблется от 4 до 31%, со средним значением равным 16%. Если же считать, что пациент удерживает мочу, используя не более одной прокладки в день, то тогда частота недержания мочи составит от 8 до 11%, со средним значением равным 9%. Лишь в одном исследовании Xylinas et al, сообщалось об удержании мочи пациентами спустя 24 месяца наблюдения после выполнения им РАРП. При этом у 12% пациентов отмечалось недержание мочи. Авторы использовали определение удержание мочи, как отсутствие необходимости в использовании прокладок [9].

    В мировой литературе доступно достаточное количество работ, посвященных попыткам сравнить показатели сексуальной функции у больных после радикальной простатэктомии. По данным проанализированных нами исследований, сексуальная функция была сохранена у 26–62,8% пациентов после РПП и у 55–70% пациентов, перенесших роботическую радикальную простатэктомию спустя 12 месяцев наблюдения [5, 6, 7, 10]. В трех исследо- ваниях отмечена достоверная разница в исследуемом показателе между группами [5, 6, 10]. Однако, в исследование Di Pierro et al [7], были включены лишь 22 пациента, имевших сексуальную активность до операции. В работе Rocco et al [6], нет указаний на применение нервосберегающей методики. Авторы распределили пациентов по возрасту и проанализировав результаты пришли к выводу, что показатель послеоперационной сексуальной активности выше у пациентов моложе 65 лет. При этом в группе РПП исследуемый показатель составил 48% по сравнению с 71% в группе РАРП. В своем популяционном исследовании Hu et al [5], обнаружили повышение риска развития эректильной дисфункции в 1,4 раза после перенесенной РАРП по сравнению с РПП. В исследовании, проведенном Krambeck et al [10], не было обнаружено достоверной разницы в показателе сексуальной активности у пациентов после перенесенной РАРП и РПП. Обзор исследований за 1990–2005 гг., показал крайне неоднозначные результаты наблюдений за пациентами, которым была выполнена РПП по билатеральной нервосберегающей методике. Сохранение ЭФ наблюдалось в 31–86% случаев [11].

    За последнее десятилетие было проведено достаточно работ по изучению анатомии кавернозных нервов. В них было показано, что распределение и ход СНП не всегда соответствует тому описанию, которое дал Walsh. В частности, у мужчин с небольшим размером предстательной железы, пучки могут располагаться по переднебоковой поверхности простаты, а также возможно их ассиметрич- ное расположение [12]. Использование роботизированной системы daVinci могли улучшить функциональные результаты данной операции – сохранение ЭФ после РАРП наблюдалось в 70–80% случаев [4]

    Широкий диапазон литературных данных о темпах и степени восстановления ЭФ может быть объяснен несколькими причинами. Во-первых, разные исследователи пользуются разными определениями и критериями оценки эректильной дисфункции. Во-вторых, зачастую существенно разнится между собой выборка пациентов и технические особенности выполняемых им операций. И наконец, существуют определенные различия в послеоперационном ведении пациентов. Анализ прогностических факторов показывает, что предоперационные, интраоперационные и послеоперационные различия в выборке пациентов, оказываемом им оперативном пособии и послеоперационном ведении могут оказывать существенное влияние на успех сохранения у пациента ЭФ. [4, 11] Проведенный анализ работ позволяет предположить, что возраст пациента, наличие ЭФ до операции, а также наличие сопутствующих заболеваний оказывают значимое влияние на достижение функционального результата в аспекте ЭФ. [8, 9] Более того, становится все более ясно, что нервосберегающая операция наиболее эффективна у достаточно молодых пациентов, ведущих половую жизнь, и которые не страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Выводы

    Анализ полученных нами данных показал значительное превосходство РАРП над РПП с точки зрения вероятности послеоперационного удержания мочи и восстановления ЭФ спустя 12 месяцев наблюдения после операции. Существенные различия наблюдаются не только в общем проценте пациентов,у которых достигнут хороший функциональный результат, но и в темпах восстановления функции. 

    В результате многофакторного анализа причин, оказывающих влияние на восстановление сексуальной функции и удержания мочи, подтверждение прогностической значимости получено нами для двух факторов – тип операции и сохранение СНП в процессе ее выполнения. Сохранение СНМП является положительным фактором прогноза полного удержания мочи в обеих исследуемых группах. (p = 0,0003)

    Время оценки степени восстановления ЭФ после операции может быть сокращено по сравнению с общепринятыми 12 месяцами до 9 месяцев в обеих группах – РАРП и РПП. В отношении удержания мочи финальный анализ можно проводить спустя 9 месяцев после РАРП и 11 месяцев после РПП.

    Субъективный анализ пациентами проведенного лечения показал, что радикальная простатэктомия, выполненная по показаниям пациентам с локализованным раком предстательной железы, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает хороший результат и высокую удовлетворенность проведенным лечением. И тот, и другой показатель выше в группе РАРП по сравнению с РПП, что обеспечивается меньшей травматичностью робот-ассистированных операций. 

Опубликовано: Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2015, т. 10, No 1, стр. 78-83

 

.

Радикальные операции в урологии uMEDp

Онкоурологические заболевания занимают все большую долю в структуре урологических заболеваний. Неуклонный рост заболеваемости раком предстательной железы, почки, мочевого пузыря за последнее десятилетие диктуют необходимость в проведении более агрессивных и тем самым радикальных методов лечения последних. Внедрение в рутинную практику скрининговых программ, таких как определение уровня сывороточного простатспецифического антигена и выполнение пальцевого ректального исследования предстательной железы позволяет выявлять локализованные формы рака предстательной железы (РПЖ) в более молодой группе пациентов.

Нет лучшего лечения локализованной формы рака предстательной железы, как полное удаление простаты со злокачественной опухолью. Данная ситуация привела к большему распространению в практике такой операции, как радикальная простат­эктомия (РПЖ). Последняя – единственный метод лечения РПЖ, который продемонстрировал уменьшение риска смерти от рака простаты в плацебо-контролируемом исследовании.

Имея более чем столетний опыт применения, радикальная простат­эктомия является золотым стандартом в лечении локализованного рака предстательной железы, демонстрируя как лучшие онкологические, так и функциональные результаты.

Технически радикальная простат­эктомия – одна из наиболее сложных операций в урологии. Наиболее важными тремя факторами, характеризующими положительный результат РПЭ, являются: полное удаление злокачественной опухоли, достижение функции мочевого контроля и сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде. Великолепные навыки тазовой хирургии, огромный опыт оперирующего хирурга, применяемые при правильно определенных показаниях во время данной операции, позволяют достичь всех трех вышеперечисленных целей операции.

Детальное описание локализации и техники сохранения сосудистонервных пучков для сохранения половой функции P.Walsh в 1982 г. привело к популяризации данной операции во всем мире.

В настоящее время радикальная позадилонная простатэктомия состоит из следующих этапов:

  • доступ в позадилонное пространство;
  • лимфаденэктомия;
  • вскрытие внутритазовой фасции;
  • перевязка дорзального венозного комплекса;
  • апикальная диссекция;
  • пересечение «ножек» простаты с сохранением или широким иссечением сосудистонервных пучков;
  • выделение семенных пузырьков;
  • отсечение простаты от шейки мочевого пузыря;
  • формирование шейки мочевого пузыря по типу теннисной ракетки с ее везикализацией;
  •  наложение уретровезикального анастомоза;
  •  дренировование и ушивание послеоперационной раны.

Активная разработка и внедрение лапароскопической и роботоассистированной радикальной прос­татэктомии за последние 10 лет не могли не привести к изменениям, направленным в сторону улучшения открытой позадилонной радикальной простатэктомии. Различные модификации коснулись практически всех этапов операции.

В настоящее время расширились показания к выполнению радикальной простатэктомии. Данная операция стала активно применяться у пациентов, страдающих раком предстательной железы и имеющих высокий риск прогрессии последнего. К данной группе относятся пациенты с местно-распространенными формами РПЖ, высоким (> 20 нг/мл) пред­операционным уровнем ПСА, низкодифференцированной опухолью (сумма Глисона 7 (4 + 3) или более). Радикальная простатэктомия позволяет достичь у 60% пациентов безрецидивную 5-летнюю выживаемость, только как монотерапия. Также РПЭ продемонстрировала хорошие результаты как компонент мультимодальной терапии, особенно среди пациентов 50-60-летнего возраста и имеющих высокий риск прогрессии заболевания.

Сегодня доступ в позадилонное пространство от пупочного кольца до лобковой кости ушел в прошлое. В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО вошел в практику и прочно зарекомендовал себя позадилонный минидоступ. Последний, также располагаясь по средней линии в надлобковой области, имеет протяженность от 5 до 7 см. Данная длина равняется сумме разрезов под порты при лапароскопической простатэктомии, что делает минидоступ таким же малоинвазивным и малотравматичным. Выполнение операции через минидоступ значительно снижает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, что позволяет практически отказаться от обезболивающих препаратов со второго-третьего дня после операции, проводить раннюю активизацию больного через 12 часов после операции, что значительно снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, в том числе и такого грозного, как тромбоэмболия легочной артерии. Столь малая длина разреза при наличии одного опытного ассистента и применении ретрактора Omni tract абсолютно не ограничивает движения кисти хирурга и позволяет, так же как и при стандартном (12-15 см) доступе, выполнять лимфаденэктомию, в том числе и расширенную, апикальную диссекцию простаты и нервосберегающую технику.

Тазовая лимфаденэктомия также претерпела изменения за последние 10 лет. Связано это с тем, что был доказан лечебный эффект расширенной лимфаденэктомии. Последняя позволяет выявить и удалить большее количество пораженных метастазами лимфатических узлов, а при наличие последних продлить безрецидивную и общую выживаемость пациентов. Сегодня в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО расширенная лимфаденэктомия является стандартным этапом во время РПЭ у пациентов с высоким риском прогрессии РПЖ.

Наша клиника является пионером в России и одним из двух центров  в мире, где разработана и применена в практике лимфаденэктомия  из промежностного доступа. Таким образом, промежностная простат­эктомия с лимфаденоэктомией лишается своего самого главного недостатка перед позадилонным доступом – невозможностью удаления лимфатических узлов, и имеет явные преимущества, в том числе и с экономической точки зрения, над комбинацией лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия + промежностная простатэктомия.

Улучшение понимания перипростатической анатомии привело к значительному уменьшению интраоперационных осложнений, особенно такого грозного, как кровотечение. Согласно мировой статистике, значительное кровотечение встречается от 1,1 до 11,5%. Наш самый большой опыт (более 1000 операций) радикальных позадилонных простатэктомий в России привел к появлению новых стандартов интраоперационной кровопотери. Так, в клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО при выполнении нервосберегающей техники, последняя составляет в среднем 150-250 мл, а при широком иссечении СНП средняя кровопотеря равняется всего лишь 50-100 мл. Этот фантастический показатель позволил полностью отказаться от аутозабора крови перед операцией, переливания компонентов крови во время операции, а показатель гемоглобина крови на следующий день после операции не выходит за нижнюю границу нормы.

Тщательная апикальная диссекция – важнейший этап операции, определяющий впоследствии наличие местного рецидива и восстановления мочи. Связано это с тем обстоятельством, что, с одной стороны, апекс простаты прилежит к поперечно-полосатому сфинктеру, ответственному за функцию удержания мочи, а с другой – апекс является наиболее частым местом позитивного хирургического края. Полное понимание анатомии данной области, знание элементов, ответственных за удержание мочи, и большой опыт позволяют клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО гордиться своими показателями сохраненной в послеоперационном периоде континенции. Тяжелая форма недержания мочи встречается менее чем у 1% пациентов и связана обычно с прорастанием сфинктера опухолью или достижением большего радикализма при местно-распространенном процессе, локализованном в апексе.

Нервосберегающая техника – один из главных этапов операции, определяющий дальнейшее качество жизни пациента. Уже ни у кого не вызывает сомнения, что отказ от коагуляции и применение увеличительных луп является неотъемлемым компонентом данной методики. Расширение представлений о прохождении нервных стволов кавернозных нервов привело к трансформации нервосберегающей техники. Анатомически более обоснованным является вскрытие простатической капсулы по переднелатеральной поверхности предстательной железы. Этот маневр позволяет сохранить мелкие веточки кавернозных нервов, которые могут проходить не по заднелатеральной, а по латеральной поверхности капсулы простаты. Применение профилактики эректильной дисфункции (ночные малые дозы ингибиторов фосфоди­эстеразы 5 типа и интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов) позволяют значительно сократить период нейропраксии и избежать формирование кавернозного фиброза в послеоперационном периоде, что является залогом восстановления половой функции после радикальной простатэктомии.

Сегодня радикальная позадилонная простатэктомия – это высокотехнологичная операция, сопровождающаяся минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений, возможностью активизацией больного через 12 часов после операции, необходимостью пребывания в стационаре от 3 до 6 дней после операции и, самое главное, по-прежнему демонстрирующая лучшие онкологические результаты среди остальных методов лечения, тем самым дающая пациентам шанс на излечение от рака предстательной железы и сохраняющая дооперационное качество жизни, а именно: функцию удержания мочи и возможность продолжения половой жизни.

Сравнительный анализ функциональных и онкологических результатов радикальной простатэктомии – позадилонной, лапароскопической и робот-ассистированной

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является «золотым стандартом» лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы (РПЖ) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

В данной статье мы приводим обзор литературы, посвященной методам оперативного лечения РПЖ – позадилонной радикальной простатэктомии (РПП), лапароскопической (ЛРП) и робот-ассистированной (РАРП), а также сравнению их функциональных и онкологических результатов. Нами были отобраны и проанализированы 44 статьи, опубликованные в период с 1999 по 2013 г. Так, средняя кровопотеря во время проведения РПП, ЛРП, РАРП составила 935, 442 и 191 мл, гемотрансфузия потребовалась в 19,9; 6,3 и 4,6 % случаях соответственно. Говоря о функциональных результатах, отметим, что у пациентов после РАРП через 6 и 12 мес наблюдения полное удержание мочи отмечается в 89,1 и 92,7 % случаев соответственно.

Объективная оценка эректильной функции была затруднена в связи с малым объемом точных данных и отсутствием стандарт- ного метода ее оценки. При оценке онкологических результатов имело место статистически достоверное различие в количе- стве наблюдений положительного хирургического края у пациентов, перенесших РПП и ЛРП, по сравнению с РАРП в пользу последней.

Однако серьезным ограничением данных исследований являются отсутствие в большинстве случаев рандомизированного подхода и относительно небольшой период наблюдений, что не позволяет сделать однозначные выводы о преимуществе той или иной тех- ники выполнения РПЭ.

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является наи- более распространенным онкологическим заболева- нием у мужчин старше 50 лет. Ежегодно в мире реги- стрируют более 550 тыс. новых случаев. Наивысшей показатель отмечен в США, Канаде и странах Европы, где РПЖ занимает 1-е место в структуре онкологиче- ских заболеваний. В США ежегодно диагностируют около 232 тыс. новых случаев РПЖ, в Европе – около 238 тыс. случаев.

В России заболеваемость РПЖ также неуклонно растет. По величине прироста он занимает 2-е место по- сле меланомы кожи (35,0 %) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0 %) и желудка (10,2 %). Использование простатспецифического анти- гена (ПСА) как метода скрининга РПЖ привело к уве- личению числа случаев его диагностики и выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) [1].

РПЭ является «золотым стандартом» лечения па- циентов с клинически локализованным РПЖ (T1с – T2с) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) до недавнего времени оставалась самым рас- пространенным методом радикального лечения РПЖ. За последнее десятилетие отмечается успешное разви- тие минимально инвазивной техники оперативного лечения различных заболеваний.

В 1997 г. W. Schuessler и соавт. выполнили первую лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРП) и указали на преимущества лапароскопической техники оперативного лечения РПЖ перед открытой РПЭ [2]. Впоследствии, в 1999 г., B. Guillonneau и G. Vallancien улучшили технику [3]. Несмотря на продемонстрированную эффективность лапаро- скопической хирургии, этот метод лечения полностью не вытеснил РПП. В основном это связано с дли- тельным периодом обучения, возможностью 2D-изо- бражения и ограниченной свободой движения ин- струментов [4–6].

Появление роботической техники оперативных вмешательств – еще один эволюционный шаг в раз- витии минимально инвазивной хирургии предста- тельной железы. 3D-визуализация, вращение инстру- ментов робота Да Винчи во всех направлениях под углом 90 °, а также 7 степеней свободы движения ин- струментов значительно уменьшают период обучения [7, 8]. Несмотря на распространение лапароскопиче- ской и роботической хирургии, лишь несколько ис- следований было проведено по сравнению этих ин- новационных методик с классическим открытым доступом.

Цель исследования – оценка онкологических и функциональных результатов выполнения РПП, ЛРП и робот-ассистированной радикальной простат- эктомии (РАРП).

Читать оригинал

Простатэктомия – поиск специалистов и врачей

Определение: Что такое простатэктомия?

Простатэктомия представляет собой операцию по удалению предстательной железы. Существуют различные хирургические методы, с помощью которых проводят полную или частичную резекцию простаты. Поскольку это сложная процедура, которая имеет долгосрочные последствия для тех, кто ее перенес, есть необходимость в исследованиях, направленных на разработку новых более щадящих методов. Выбор процедуры, при которой пациент может достичь наилучших результатов, всегда зависит от индивидуальной ситуации и опыта хирурга.

Когда же показано удаление простаты?

Простатэктомия является стандартным методом лечения при следующих заболеваниях:

  • Рак простаты : при злокачественной карциноме простаты радикальная простатэктомия является стандартной урологической процедурой. Тип операции и доступа в первую очередь зависит от пожеланий пациента и опыта хирурга.
  • Увеличение простаты (гиперплазия предстательной железы) : при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (простаты) часто проводится частичная простатэктомия (частичное удаление предстательной железы).

Хирургические методы: Какие виды операций на предстательной железе существуют?

Простатэктомия делится на частичное (частичная простатэктомия) и полное удаление органа (радикальная простатэктомия).

Радикальная простатэктомия: обзор хирургических методов

Для полного удаления предстательной железы есть открытые хирургические методы и минимально инвазивные процедуры.

Открытые операции

  • Радикальная позадилонная простатэктомия (РПП)
  • Радикальная промежностная простатэктомия (РППЭ)

Минимально инвазивная хирургия

РПП осуществляется со стороны живота пациента (разрез в нижней части живота), а РППЭ со стороны промежности, то есть в области между мошонкой и анусом (= разрез между анусом и пенисом). Позадилонная простатэктомия является наиболее распространенным вариантом. Все большее значение приобретает такая хирургическая техника, как роботизированная радикальная простатэктомия.

При радикальной простатэктомии удаляется предстательная железа, а также семенные пузырьки, семявыносящие протоки и внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Уретра, которая проходит через центр простаты, должны быть рассечена и сшита снова. В зависимости от риска метастазирования удаляются близлежащие лимфатические узлы в области таза.

Радикальная простатэктомия используется при лечении опухолей предстательной железы. Если рак простаты ограничивается железой и окружающими лимфатическими узлами, есть реальный шанс выздоровления после удаления органа.

Частичная простатэктомия: хирургические методы

При частичном удалении простаты в основном используются два метода.

  • трансуретральная резекция простаты (ТУРП, "срезание" увеличенной ткани предстательной железы через мочеиспускательный канал),
  • трансуретральное инцизия простаты (ТУИП).

Данные процедуры легко устраняют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (увеличение предстательной железы), однако, довольно распространены побочные эффекты. Если мужчина часто страдает от инфекций мочевых путей или камней в мочевом пузыре, существует необходимость в проведении данных операциях.

При процедуре ТУРП, которая в настоящее время является стандартным методом лечения гиперплазии, используются тонкие хирургические инструменты, которые продвигают до простаты через мочеиспускательный канал. Простата окружает уретру, следовательно, до внутренней части железы очень удобно добираться трансуретрально (через мочеиспускательный канал). Доброкачественные изменения в предстательной железе, как правило, встречаются внутри железы, в то время как  злокачественные – в основном  снаружи, поэтому доступ через мочеиспускательный канал в случае удаления карциномы простаты непрактичен. При проведении ТУРП увеличенные ткани железы срезают и удаляют с помощью электрической проволочной петли.

При ТУИП в простате выполняется один или два разреза и пространство для сдавленного мочеиспускательного канала увеличивается. Данное вмешательство в редких случаях вызывает кровотечение и применимо только при незначительном увеличении простаты и, возможно, потребует повторного проведения.

Возможные осложнения и риски после частичной простатэктомии

Побочные эффекты после частичной простатэктомии, особенно после ТУРП, к сожалению, довольно распространенное явление. Так, например, часто встречается ретроградная эякуляция (сухое семяизвержение). При этом из-за повреждения мышечных структур может произойти ошибочное перенаправление спермы в сторону мочевого пузыря. Ретроградная эякуляция не вызывает боли или изменения ощущений во время оргазма, но она снижает детородную функцию пациента. Эректильная функция также может ухудшиться после ТУРП, однако, длительные расстройства встречаются редко. Другим следствием ТУРП является частое воспаление мочевых путей и иногда недержание мочи (потеря контроля над мочеиспусканием).

Долгосрочные результаты и возможные побочные эффекты после простатэктомии – преимущества и недостатки различных хирургических методов

Поскольку простата находится в тесном соседстве с различными структурами и органами, радикальная простатэктомия является крайне сложной операцией. Железа труднодоступна снаружи и  оплетена тонкой сетью нервов, которые, в частности, отвечает за эректильную функцию и удержание мочи. Хирург всегда стремится сохранить нервы и, следовательно, эректильную функцию и способность контролировать мочеиспускание, но это не всегда возможно. В зависимости от распространения опухоли и опыта хирурга до 80% мужчин остаются постоянными импотентами.

Временным побочным эффектом является недержание мочи после радикальной простатэктомии (непреднамеренная потеря мочи). В течение определенного периода времени от этого страдают более половины мужчин (недели/месяцы). Только у 5-10% пациентов развивается постоянное недержание мочи.

Опытный хирург сравнивает различные хирургические методы, исходя из их результатов и частоты осложнений. При лапароскопических и роботизированных операциях уменьшается потеря крови, количество обезболивающих препаратов, пребывание пациента в больнице, но увеличивается время самой процедуры, а также усложняется техника проведения и ее осваивание врачом.

Недавние исследования показывают, что потенция (эректильная функция) и континеция (удержание мочи) при лапароскопическом (минимально инвазивном) хирургическом вмешательстве, как правило, ухудшаются. При роботизированной лапароскопической хирургии встречается меньше долгосрочных побочных эффектов (потеря воздержания и потенции), чем при лапароскопических операциях.

Дтородная функция после простатэктомии

После радикальной простатэктомии, возможность иметь детей, как правило, утрачивается, так как семенные пузырьки во время операции удаляются. При планировании детей пациенту стоит подумать о процедуре замораживания спермы перед хирургическим вмешательством.

Альтернативы удаления простаты

В качестве альтернативы частичной простатэктомии есть возможность лазерного или термического воздействия ( ТУИА- трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы ). С помощью данной терапии, простата может быть успешно уменьшена. В настоящее время данные терапевтические подходы не включены в стандартное лечение, однако их первоначальные результаты являются весьма удовлетворительными и соизмеримыми с ТУРП.

Альтернативы радикальной простатэктомии для рака простаты универсальны. Возможные методы лечения всегда зависят от стадии заболевания, опыт врача и, самое главное, от пожелания пациента. Так на ранней стадии существует тактика «выжидания и наблюдения», при которой осуществляется активный и тщательный контроль.

Кроме того, существует возможность лучевой, гормональной терапии, химиотерапии, иммунотерапии, HIFU- терапии и радионуклидной терапии (PSMA) . Часто врачи применяют комбинацию нескольких таких вариантов лечения. Полное излечение от опухоли, как правило, возможно только при хирургическом удалении или лучевой терапии.

Критерии диагностики и лечения осложнений позадилонной радикальной простатэктомии

На правах рукописи

Артемов Артем Викторович

Критерии диагностики и лечения осложнений позадилонной радикальной простатэктомии

14. 01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ьш 2015

Москва 2015

005558072

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

Костин Андрей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Чепуров Александр Константинович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры урологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. Ч » ЯНВАРЯ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак простаты — опухоль, имеющая злокачественное строение и происходящая из железистого эпителия альвеолярно-трубчатых структур в основном периферической зоны простаты. Возникает данное заболевание чаще у мужчин старше 50 лет. В связи с этим оно представляет колоссальную проблему в развитых странах (в том числе и РФ), где доля таких мужчин выше. За последнее десятилетие отмечено резкое увеличение в структуре заболеваемости раком предстательной железы трудоспособного мужского населения чей возраст не достиг и 50-60 лет, что в свою очередь является значимой социальной проблемой. В настоящее время рак простаты - наиболее частое онкоурологическое заболевание, которому посвящены многочисленные научные труды как урологов, так и онкологов, периодические российские и зарубежные публикации, учебники и монографии. Несмотря на это общемировая заболеваемость раком простаты неуклонно растёт. Увеличение частоты заболеваемости можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин примерно на 20 лет за прошедшие семь десятилетий. Гак же немаловажным фактором в росте заболеваемости является улучшение диагностики данного заболевания, разработкой стандартов обследования мужчин после 45 летнего возраста. Радикальное хирургическое лечение РПЖ заключается в выполнении радикальной проетатэктомии, при которой предстательная железа от уретры до мочевого пузыря удаляется единым блоком с семенными пузырьками и парапростатической клетчаткой в объеме, достаточном для получения отрицательного хирургического края. Часто эта операция сопровождается двусторонней тазовой лимфаденэктомией для достижения наилучшего результата. У мужчин с локализованным раком простаты и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет цель выполнения РГЮ независимо от доступа и техники выполнения — удаление опухоли с сохранением адекватного акта мочеиспускания и, если это возможно, эректильной функции. Недержания мочи пациенты перед операцией «боятся» больше всего. На возможное отсутствие потенции после радикальной проетатэктомии соглашаются более половины анкетированных пациентов, а вот перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает с опасением. Причина кроется в огромном социально дезадаптирующем воздействии этого грозного осложнения радикальной проетатэктомии. Постоянная потребность сменять прокладки и белье

\

в значительной степени влияет на семейную жизнь, карьерное благополучие. За проблемой восстановления удержания мочи в виду ее частой встречаемости в тени остается проблема нарушения качества мочеиспускания, связанная с его затруднением. По данным Европейского общества урологов за 2013 год данная проблема по частоте встречаемости занимает лишь третье место, однако в абсолютных цифрах носит крайне угрожающий характер.

В ранее представленных работах (Surya BV. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J. Urol. 1990 Apr. C. 755-8) более половины пациентов при оперативном лечении по поводу стриктуры анастомоза нуждались помимо оптического бужирования в рассечении места сужения ее просвета. Сама по себе оптическая уретротомия была эффективна лишь в 62% случаев, а не попавшие в данный процент пациенты в дальнейшем периодически нуждались в выполнении оптического бужирования уретры для достижения адекватной скорости мочеиспускания. Использование же электрокоагуляции (монополярный инструмент) во время рассечение элементов рубцовой ткани почти в ста процентах случаев приводило к ухудшению функции удержания мочи.

В более поздних работах (Popken G. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur. Urol. 1998. C. 382-6) no данным детального анализа, основанного на рентгеиоконтрастных методах исследования, было установлено, что в большинстве случаев рубцовая ткань после радикальной позадилонной простатэктомии формируется выше зоны дистального сфинктера уретры и мышечного аппарата, формирующего дно таза. Именно данный факт позволил выполнять пациентам трансуретральную резекцию зоны сужения просвета уретры. Через 12-72 месяца после выполнения трансуретральной резекции не было отмечено ни одного случая ухудшения функции удержания мочи. Таким образом, исследователи продемонстрировали в своей работе возможность применения трансуретралыюй резекции вместо общепринятого рассечения зоны сужения пузырно-уретралыюго анастомоза холодным ножом уретротома или бужирования. При отсутствии влияния на функцию удержания мочи, данный метод восстановления проходимости уретры позволяет в большей степени расширить ее просвет.

В настоящее время основными методами коррекции просвета уретры для восстановления оттока по ней мочи являются: оптическое бужирование, оптическая уретротомия (с применением холодного ножа или лазера) или биполярная электрорезекция. В каждом конкретном случае в зависимости от протяженности Рубцовых изменений и их выраженности хирургом может использоваться любой из предложенных методов. При рецидивирующем

характере рубцовых осложнений зачастую лечение носит периодический и многоэтапный характер.

Самое распространенное осложнение эндоскопических вмешательств - рецидив стриктуры пузырно-уретрального анастомоза (уретры). Примерный успех при выполнении первичной операции не превышает и 20% (Ma/dak Н. Effect of mitomycin С on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. EurUrol, Apr. 2007. C. 1089-92). Большую роль в патогенезе стриктур играет фиброз, связанный с чрезмерным включением коллагена в структуру тканей. В литературе встречается большое количество сообщений об эффективности Митомицина в борьбе с чрезмерной пролиферацией фибробластов. Стоит отметить, что препарат Митомицин имеет выраженные антифибробластические свойства и препятствует образованию коллагена в тканях. (Ayyildiz A. Effect of intraurethral Mitomycin-C on healing and fibrosis in rats with experimentally induced urethral stricture. Int J Urol. 2004. C. 1122-6. ) Информация о его применении при трабекулотомии и миринготомии (рассечение барабанной перепонки) часто встречается в периодических изданиях. В результате проведенного анализа данных исследований в урологии можно с точностью сказать, что после выполнения 2 процедур оптической уретротомии по поводу рубцовых осложнений у 89% пациентов последующих оперативных вмешательств не требуется, и это подтверждает эффективность Митомицина как аптипролиферативпого фактора. (Vanni AJ. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin С for the management of recurrent bladder neck contractures. J. Urol. 2011 Jul. C. 156-60)

Целью работы является улучшение результатов радикальной простатэктомии при локализованном раке простаты.

Задачи исследования:

• Определить частоту формирования рубцовых изменений мочевых путей после радикальной простагжгомии па современном этапе ее технического развития.

• Изучить причины рубцовых изменений шейки мочевого пузыря и зоны анастомоза после радикальной простатэктомии.

• Изучить влияние сопутствующих заболеваний па дальнейшее течение послеоперационного периода и формирование рубцовых осложнений.

• Оценить методы профилактики формирования послеоперационных рубцовых изменений, в том числе сроки удаления уретрального катетера.

• Оценить возможность и безопасность применения различных способов коррекции просвета пузырно-уретралыюго анастомоза при его стриктурах.

• Оценить эффективность применения препарата "Митомицип" на собственном опыте при рецидивирующих стриктурах уретры у пациентов после радикальной простатэктомии.

Научная новизна

В рамках работы и проводимого исследования будут впервые разработаны алгоритмы ведения пациентов с Рубцовыми осложнениями после радикальной простатэктомии, выявлены наиболее эффективные способы эндоскопической коррекции просвета пузырно-урстралыюго анастомоза (уретры), дана оценка эффективности внутритканевого использования препарата "Митомицип" как метода профилактики рецидива формирования рубцовых тканей после трансуретральной оптической уретротомии или резекции зоны анастомоза.

Практическая значимость

В проводимой работе уточнены критерии отбора пациентов, перенесших открытую радикальную простатэктомию, в группу «риска» по развитию рубцовых осложнений.

Определены сроки, минимальный объем, критерии оценки обследования пациентов, у которых выявлены рубцовые осложнения после радикальной простатэктомии.

Определены наиболее рациональные эндоскопические способы коррекции просвета уретры (пузырно-уретралыюго анастомоза) у данной тяжелой категории пациентов.

Для нужд практического здравоохранения намечен алгоритм обследования пациентов, которым была выполнена эндоскопическая коррекция рубцовых осложнений после простатэктомии.

Выполнена оценка эффективности препарата «Митомицип» при внутритканевом введении в качестве фактора, снижающего избыточную пролиферацию тканей после эндоскопического рассечения суженного участка уретры.

Основные положения, выносимые на защиту:

Рубцовые осложнения суммарно занимают третье место среди всех осложнений после открытой радикальной простатэктомии.

Независимо от способа и методов выполнения радикальной простатэктомии пока существует пузырно-уретральный анастомоз возможно образования его стриктуры.

При ухудшении мочеиспускания в послеоперационном периоде в план обследования необходимо включить урофлоуметрию, восходящую уретрографию, микциоппую цистоуретрографию, диагностическую уретроскопию.

Рецидив стриктуры пузырно-уретрального анастомоза при оптической уретротомии и/или трансурегралыюй резекции остается высоким и значительно превышает половину всех наблюдений.

Внутритканевые инъекции препарата Митомиципа в зону оптической уретротомии и/или трансурегралыюй резекции зоны анастомоза не дают стойкого снижения функции удержания мочи, но в значительной степени снижают вероятность рецидива стриктуры пузырно-уретрального анастомоза.

Системной реакции па введение препарата отмечено не было, что характеризует его как безопасный метод лечения.

Апробацпя работы

Материалы диссертации доложены на:

• VIII Конгрессе Российского общества опкоурологов, Москва 2-4 октября 2013 г.

• VIII Конгрессе Российского общества опкоурологов, Москва 2-4 октября 2013 г. - выполнена работа в виде постера.

• XIII Конгрессе Российского общества урологов, Москва 6-8 ноября 2013 г.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных с Рубцовыми осложнениями после радикальной позадилонной простатэктомии в клинике урологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в журналах, рецензируемых Высшей Аттестационной Комиссией. Так же опубликовано 4 работы с тезисами в сборниках научно-практических конференций за 2012-2013г.

Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 - урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем

Область исследования диссертации - изучение этиологии, патогенеза и распространенности, урологических заболеваний; разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов, главу собственных данных и их обсуждение, заключение; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, включает 3 схемы, 6 таблиц, 60 диаграмм, 25 рисунков. В обзоре литературы представлены материалы 103 опубликованных научных источников, из которых отечественных авторов - 13 источников, зарубежных - 90 источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объекты, материал и методы исследования.

Для участия в исследовании было отобрано в случайном порядке и проанализирован архивный материал 189 пациентов, которым в период с января 2009 года по октябрь 2013 года была выполнена открытая радикальная позадилонная простатэктомия по поводу рака предстательной железы в условиях стационара урологической клиники Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Критерии включения пациентов:

Пол: мужчины. Возраст: 40-80 лет. В том числе пациент!,I после трансуретралыюй резекции простаты и сфокусированной ультразвуковой абляции простаты. Верифицированный диагноз по данным гистологического исследования ткани после биопсии или трансуретралыюй резекции (при гиперплазии) простаты. Все полученные стеклопрепараты обязательно консультированы врачами патологоанатомической службы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для подтверждения диагноза. В работу так же включены пациенты, лечение которых потребовало применения дополнительно лучевой или гормональной терапии в предоперационном и/или послеоперационном периоде. По данным инструментальных методов исследования стадии рака простату,! Т1-3, N0-1, М0-1. Пациенты с любыми сопутствующими заболеваниями, предусматривающими включение дополнительного оперативного пособия (одномоментное грыжесечение и т.д.). Пациенты по сумме сопутствующего соматического фона, подходящие для выполнения эндотрахсальпого наркоза.

Критерии исключения пациентов из исследования:

Рецидив рака простаты на момент обследования и последующего наблюдения по данным фискальных и инструментальных методов исследования - данных пальцевого ректального исследования, данных УЗИ и/или МРТ (при росте уровня ПСЛ). Стадия процесса T4Nx-lMx-l.

Основными интраопераиионпыми причинами, способствующими формированию в последующем рубцовых тканей зоны анастомоза, которым было уделено особое внимание, были определены следующие:

• Чрезмерное использование коагулирующих инструментов (в том числе биполярных ножниц) при выделении предстательной железы и осуществлении гемостаза.

• Чрезмерное сужение шейки мочевого пузыря мри ее формировании.

• Малая конгруэнтность сопоставляемых краев «пузырь-уретра».

• Неравномерное распределение по окружности и неправильная ориентация фиксирующих анастомоз швов.

• Грубая фиксация анастомоза (чрезмерно захватываемый в шов как край культи уретры, так и пузыря), прорезывание швов при затягивании.

Возраст паииенгов колеблется в пределах от 44 до 78 лет, средний возраст пациентов 62,2 года. Вес пациентов: минимальный вес составляет 50 кг, максимальный - 125 кг, средний вес 86,3 кг.

Сроки нахождения большинства пациентов в стационаре не превысили календарного месяца. Минимальный срок составляет 7 дней. Среднее число койко-дней - 23 дня. Большая часть пациентов после операции находились не более 20 дней в стационаре. Среднее - 18 койко-дней. Учитывая эти данные, среднее время пребывания в стационаре до операции было - 5 дней.

Один пациент из выборки был после перенесенного трансуретралыюго вмешательства с последующим сеансом ВИФУ. Два пациента помимо рака предстательной железы имели опухоли иной локализации.

Минимальное значение ПСА составило 0,06 нг/мл (на фоне проведения МАБ), максимальное - 60 нг/мл. Среднее значение - 11,5 иг/мл. У большинства пациентов из выборки ПСА не превышало 20 иг/мл. Все пациенты были представлены в виде 10 групп (в соответствии с суммой баллов по Глисону), две самые большие из которых (52 и 61 пациент соответственно), у которых сумма баллов по Глисону была 5 и 6. Так же в исследование были включены два пациента радикальная простатоктомия которым была выполнена по результатам иммуногистохимического исследования.

Фоновые заболевания имелись у 131 пациента, у 58 они отсутствовали. У большинства пациентов (п=165) ишемическая болезнь сердца не была выявлена по данным ЭКГ и обследования терапевтом, у 18 - была. Из всей группы у 6 пациентов был в анамнезе инфаркт миокарда с отсутствием данных за дальнейшее прогрессирование нарушения кровоснабжения стенок сердца. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 4 пациентов. Около 15% пациентов курили сигареты и отмечали явления бронхита курильщика. Среди 189 пациентов из двух групп у 20 пациентов был в анамнезе сахарный диабет 2 типа. У 16% (п=31) пациентов по причине отложенного оперативного вмешательства или в качестве неоадъювантной терапии проводилось лечение в режиме максимальной андрогениой блокады (антиандроген нестероидной природы + агопист ГнРГ).

Средняя величина предстательной железы - 39,4 см3. В редких случаях (у трех пациентов) объем железы превышал 100 см3. Наименьшие объемы предстательной железы были у пациентов, которым проводилось лечение в объеме МАБ.

В дооперационном периоде в связи с наличием признаков инфравезикальной обструкции (жалобы на затрудненное мочеиспускание) урофлоуметрия была выполнена более чем у половины пациентов в группах. Большинство пациентов имели нормальный анализ мочи в связи с чем посев мочи с последующей антибактериальной терапией не проводился.

Время выполнения радикальной позадилонной простатэктомии: среднее время операции составляет 196 мин., минимальное - 80 мин., максимальное - 330 мин. Максимальный размер кровопотери во время операции составил 2100 мл. Средний размер кровопотери - 720 мл. В зависимости от кровопотери и снижения показателей эритроцитов и гемоглобина лечащим врачом и анестезиологом решался вопрос о необходимости переливания компонентов крови. Во время операции у большинства пациентов компоненты крови не использовались вовсе (п=126) - восполняемый объем был компенсирован коллоидными и кристаллоидными растворами. У 24 пациентов выполнялось переливание как СЗП, так и массы эритроцитов.

Степень поражения лимфатического аппарата при раке предстательной оценивалась и определялась данными номограмм. При высоком риске и данных (МРТ) за наличие регионарных метастазов в 76 случаях для снижения онкологического риска была выполнена радикальная простатэктомия с расширенной лимфодиссекцией.

В послеоперационном периоде особое внимание уделялось срокам стояния страховых дренажей. При отсутствии отделяемого (менее 50 мл/сут) по страховым дренажам они удалялись. В большинстве случаев полностью

страховые дренажи были удалены в срок от 4-6 дней. Сроки удаление уретрального катетера: минимальное значение - 7 дней. Среднее - 14 дней. По данным ретроградной цистографии затек контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза был выявлен почти в 27% случаев (п=189). Мочеиспускание не восстановилось всего у 1 % (п=2) пациентов. В данном случае был установлен повторно уретральный катетер - у одного пациента перед установкой была выполнена уретроцистоскопия с проведением струны-проводника. В последующем у этих пациентов были повторно удалены уретральные катетеры с восстановлением мочеиспускания. Недержание мочи при смене положения тела в раннем послеоперационном периоде отметил 121 пациент.

В соответствии с планом проводимого исследования все пациенты после выполненной радикальной простатэктомии были разделены па две группы в соответствии с выявлением затека контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза при выполнении первичной ретроградной цистоуретро графин.

Именно деление пациентов по группам в зависимости от наличия послеоперационного затека контрастного препарата за пределы анастомоза является логичным, так как именно этот фактор указывается некоторыми авторами как причина формирования рубцовых осложнений.

Проанализировав работы, где уретральный катетер удалялся в ранние сроки, в виду возможности развития ОЗМ и рубцовых осложнений после повторной катеризации, ни одному из пациентов ретроградная цистография и удаление уретрального катетера не выполнялась раньше 7 суток с момента радикальной простатэктомии.

В послеоперационном периоде у 26 (13,8%) (Схема 1) пациентов было отмечено затруднение мочеиспускания вследствие формирования рубцовых изменений пузырно-уретрального анастомоза. При этом только лигатуры (шовный материал) в зоне рубцовой ткани были выявлены у двух пациентов, у 5 пациентов были выявлены камни зоны анастомоза (лигатурные) и «свободные» камни мочевого пузыря. Минимальное время с момента удаления уретрального катетера после выполненной радикальной простатэктомии и ухудшения мочеиспускания (формирования стриктуры) составляет 21 день, максимальное -664 дня, среднее - 164 дня.

СЧсма I

И Юяиакмтса Цисографив

Уратротсш«я/ТУ? К»» амаспмю» (эд*>«*г»е)

. Ц'ЦДМ!

Про4н/ч»тиа ПрофюМЩ I

греюдаа ме ореждоао!

■ Пиаце«*-« • 13 пац»»"-оа

ур»?гето«и«/ТУР Юн»

■ 11гаш»«-о1

■ШчЧпГИ ' 11 ггич-ч»

Почти у пссх пациентов р\бновыс ос.южнсния сформировались уже в течение 400 л ней. Максимальное значение соответствует времени позднего обращения нациста, который длительное время отмечал прогрессивное ухудшение мочеиспускания и поступил и стационар но повод) (ЯМ.

Н 53% (14 мациептов) в стационар пациенты с р>бновыми изменениями после выполненной радикальной нростатжгомии поступали с задержкой мочеиспускания. Дренировать моченой пузырь, учитывая значительное сужение просвета уретры, катетером даже минимального диаметра не представлялось возможным, а чрезмерное упорстю при попытке может заканчиваться травматическим повреждением \peipu. 11отгом\ оптимальным способом лечения в первые часы после посту пления является -»кстрсшшя оптическая уретротомия.

Мри поступлении пациентов (474: - 12 пациентов) в стационар в плановом порядке по поводу ухудшения качества мочеиспускания выполнялось комплексное обследование.

Среди обследованных пациент* ни у одною из них не было выявлено значимого роста уровня ПСА и отсутствовали любые данные »а рецидив рака проемам.!. В виду данного обстоятельства ни одному пациенту не была выполнена

в ходе проводимого исследования трансректальиая биопсия зоны пузырно-уретралыюго анастомоза с целью верификации диагноза.

Жалобы

Зачастую процесс формирования грубой рубцовой деформации просвета мочеиспускательного канала, которая затрудняет прохождение мочи, возникает не моментально, а растянут во времени. С момента операции пациенты отмечают именно постепенное ухудшение мочеиспускания. Гак же пациенты в меньшей степени отмечают появление стойкого ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистого мочеиспускания.

Урофлоуметрня

Одним из наиболее простых способов отображения и выявления обструкции мочевых путей является урофлоуметрня. Для диагностики обструкции всем пациентам проводилась урофлоуметрня с использованием уродинамической системы «DISA, Video Uro Color 2100» фирмы Dantec Electronic (Дания) и «Duet Multi P» фирмы Medtronic (Дания).

Согласно рекомендациям комитета стандартизации International Continence Society (1989,1991), а также в соответствии с Материалами Международного Совещания по лечению доброкачественной гиперплазии простаты (Париж, 1993, 1997), нижней границей максимальной скорости потока мочи, при которой отсутствует инфравезикальная обструкция, является 15 мл/сек. Однако, следует отметить, что в исследовании принимали участие пациенты, у которых предстательная железа оперативно удалено. Поэтому независимо от возраста пациента данную скорость возможно считать условно максимальной. Исследование считалось достоверным, если объем выделенной мочи превышал 150 мл. Всем без исключения пациентам сразу после проведения урофлоуметрии измерялся объем остаточной мочи в мочевом пузыре при УЗИ.

Ультразвуковое исследование

Инструментальное обследование пациента так же начиналось с ультразвукового сканирования, которое проводилось на верхних и нижних мочевых путях. Исследование нижних мочевых путей проводилось как абдоминальным, так и ректальным датчиками, оценивались размеры мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря, наличие дополнительных структур в зоне пузырно-уретральпого анастомоза и паравезикалыю. Наличие остаточной мочи, также определялось путем УЗИ.

Восходящая уретрография

Наиболее наглядным для уролога способом установления причины ухудшения мочеиспускания в послеоперационном периоде является восходящая уретрография. Именно этот метод дает возможность дифференцировать истинное сужение зоны пузырно-уретрального анастомоза от стриктур нижележащих отделов уретры. В нашем исследовании всем пациентам, поступившим в стационар по поводу ухудшения мочеиспускания в плановом порядке, выполнялось данное исследование. В качестве контрастного препарата мы использовали 20 мл 76% раствора Урографина, разведенного на 30-40 мл физиологического раствора. У единственного пациента с аллергической реакцией на Урографин в анамнезе нами был использован раствор Омиипака. Ни у одного пациента во время проведения исследования и после не было отмечено возникновения аллергических реакций, что может его характеризовать как безопасный, эффективный и экономически целесообразный способ диагностики.

Оптическая уретротомия

Конечным результатом обследования пациента, безусловно, являлось выполнение оптической уретротомии или трапсуретралыюй электрорезекции шейки мочевого пузыря (зоны анастомоза). Оперативное лечение целесообразно выполнять под спииальной анестезией для того чтобы при необходимости расширить стандартную уретротомию до резекции шейки мочевого пузыря (анастомоза) при значительном сужении просвета и большого массива рубцовых тканей. В нашем исследовании веем пациентам перед операцией была выполнена спинальная анестезия. Для выполнения операции использовалось стандартное для эндоскопических вмешательств положение - пациент находился на операционном столе лежа на спине с разведенными и поднятыми ногами. В нашем исследовании оптическое бужированис не применялось в виду формирования достаточно плотной рубцовой ткани анастомоза и невозможности преодоления данной зоны без применения чрезмерного и сложно контролируемого бужирующего усилия.

Техника выполнения оптической уретротомии при стриктурах пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии мало отличается от стандартной описанной во многих руководствах. Пузырло-уретральный анастомоз "удовлетворительного" для осуществления адекватного оттока мочи из мочевого пузыря диаметра свободно проходим для инструмента 21-24СН. Степки его представлены бессосудистыми Рубцовыми тканями.

Для безопасного рассечения зоны суженного участка уретры целесообразно, а в некоторых случаях и необходимо, воспользоваться струной, которая проводится по каналу резектоскопа. Струна служит в качестве надежного проводника и ориентира при рассечении стенки.

Рассечение рубцовои ткани производилось на 12 часах условного циферблата, ориентируясь на проведенную струну при помощи холодного ножа уретротома.

Зачастую выполнение только оптической уретротомии не дает желаемого результата - просвет анастомоза становится проходим для уретротома, однако окружающие рубцовые ткани сильно затрудняют манипуляции инструментом за счет своей плотности и при низведении его вновь полностью закрывают просвет. В данных случаях нами была выполнена биполярная экономная электрорезекция зоны пузырно-уретральиого анастомоза. Резекция шейки мочевого пузыря была выполнена только биполярным резектоскопом с целью меньшего термического повреждения ткани в зоне пузырного анастомоза, уменьшением вероятности повторного рубцевания и профилактики формирования стойкого недержания мочи. Обработка зоны анастомоза производилась лишь в тех местах, где было наибольшее скопление закрывающей просвет рубцовои ткани. Петля инструмента не погружалась в ткани более чем на половину своего радиуса с целыо сохранения механизма удержания мочи и исключения парауретрального выхода.

Шовный материал.

В нашей практике встречались случаи выявления при оптической уретротомии зоны пузырно-урстралыюго анастомоза шовного материала у пациентов поступивших с затрудненным мочеиспусканием. В таких случаях достигнуть нормальной проходимости уретры без удаления этого материала невозможно в виду того, что он является фактором, стимулирующим образование соединительной (рубцовои) ткани и условием для присоединения вторичной инфекции.

Первым этапом при помощи холодного ножа уретротома рассекалась ткань суженного участка пузырно-уретралыюго анастомоза, ориентируясь на предварительно проведенную в мочевой пузырь струну. Далее при помощи холодного ножа уретротома экономно выделялся выявленный шовный материал от прилежащей рубцовои ткани.

Оптимальным способом удаления шовного материала считаем "экономную" резекцию при помощи петли резектоскопа с последующим удалением его остатков при помощи эндоскопических щипцов.

Камни мочевого пузыря.

Из всех обследованных нами пациентов с Рубцовыми осложнениями после выполненной открытой радикальной простатэктомии камни мочевого пузыря были выявлены лишь у пяти. Основной жалобой, предъявляемой ими, помимо ухудшения мочеиспускания было прерывание его при сохраняющемся позыве. После смены положения тела или через некоторое время пациенты могли помочиться вновь с достаточным объемом мочи. Все пациенты проходили стандартный описанный нами комплекс обследования в который входило УЗИ мочевого пузыря. По лишь у двоих камень мочевого пузыря был выявлен в виде гиперэхогенлого образования с четкой акустической дорожкой. Стоит так же отметить, что ни у одного из пациентов в анамнезе не было данных за наличие мочекаменной болезни. Таким образом можно считать данные камни вторичными и их образование напрямую связано с нарушением оттока мочи в течение достаточно продолжительного времени

У пациентов, у которых камни мочевого пузыря не были выявлены при УЗИ, они стали случайной находкой при выполнении уретроцистоскопии с последующей оптической уретротомией. Особенностью камней является их лигатурный характер, а место расположения в зоне пузырно-уретралыюго анастомоза.

Эндоскопический способ внутритканевого введения препарата Митомицин.

С целью профилактики повторного образования рубцовой ткани операцию дополняли введением в местах рассечения при помощи эндоскопической иглы препарата Митомицин, разведенного в физиологическом растворе в дозе 0.2 мг/мл, 5 мл на зону анастомоза).

Если рассматривать процесс формирования рубцовой ткани в зоне рассечения с точки зрения патофизиологии, то все каскады процессов можно представить как ступени острого воспаления в зоне повреждения ткани ножом уретрогома или электропетли (первый этап в течение 7-10 дней) (Схема 2). На фоне физического (рассечение) или коагуляционного (электрического) взаимодействия с тканями зоны пузырно-уретралыюго анастомоза возникает изменение структур клеток, нарушаются местные механизмы регуляции. В результате этого происходит массивное повреждение мембранных структур клеток и структур межклеточного вещества с выходом ферментов клетки в него. Все это вызывает изменение зонального кровообращения с изменением проницаемости сосудов для активных клеточных элементов крови. В дальнейшем происходит миграция лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. На этом этапе оказывается полезным иммунодепрессивное действие Митомицина, которое сказывается на создании местного клеточного иммунитета, а в частности инфильтрации ткани

лимфоцитами (прсддикторамн воспаления). Поете ттаиа активации фагоцитоза следует пролонгированный >тап пролиферации тканей зоны альтерации. Именно на »том этапе Митоминин проявляет свои цитостатическис (антинро.шферашвпые) свойства, снижая резкое увеличение стромальных клеток - основных элементов рубнового процесса.

Схема 2

От МТИМСХОГО «1№г*|10

Стлан*! процесса. ■ укяич«ни«ичм(М < ■ лето«, а тан та о маашпгтечимо атцаегаа а с

Эмиграция ламиочик«. Вмяод тромбоцитов. Вы.од аритроцитоа.

е

Внутритканевое введение препарата Митоминин осуществлялось после выполнения оптической уретротомии или трансурстралмшй элсктрорсзекции зоны пузыриоурстралыюго анастомоза. При отсутствии кровотечения зона оперативного вмешательства обкалывалась при помощи специальной эндоскопической иглы. 11»>слс введения иглы в ткани под давлением ширина подавалось небольшое количество (не более 0.5 мл на одну зону) препарата, далее происходило последовательное обкалывание других зон. В эксперименте использовались два типа игл (Рису нок I). Разница в удобстве введения препарата между двумя иглами отсутетвовата.

Рисунок I

I) зависимости ог выполняемого оперативного лечения (уретротомия или ТУР) и ,|ля выполнения введения Миюмниипа использовались различные точки. Мри оптической уретротомии препарат вводился от 9 до 3 часов условного циферблат при том. что место рассечения уретры холодным ножом находилось на 12 часах того же циферблата. При выполнении транс) рстралмюй олсктро резекции юны пузырно-урстралыюго анастомоза, учитывая больший объем вмешательства, нами выполнялось введение Миюминина но кр\г) как представлено на Схеме 3.

Схема 3

Учитывая введение Миюминина в зон) значительно измененной рубиовой ткани в небольших количествах, имеющей в основном бессосудистос строение, в виде болюса, достигается минимальное попадание препарата в сосудистое русло, а далее и в системный кровоток. Данный аспект представляется достаточно важным в связи с тем. что достигается местное, а не системное действие препарата. Попадающий в мочевой пузырь препарат при внутритканевом введении так же не оказывал какого-либо системного или местной) воздействия.

Послеоперационный контроль: мнмикжнам uiictoypeipoiрафии

Для оптимальной визуализации проходимости мочевых путей но время удаления уретрального катетера > пациентов после выполненной оптической уретротомии или трансурстралышй хтсктрорезекции больше всего подходит метод микционной цнстоурстрографни.

IJсе пациенты после выполненного эндоскопического вмешательства проходили контрольное обследование (урофдоумстрия. УЗИ с определением

остаточной мочи) по следующему календарю: каждый месяц до 4 месяца после оптической уретротомии (ТУР), в 6 месяцев с момента операции, 1 год с момента операции, далее 1 раз в год.

Результаты исследования и их обсуждение

Были проанализированы средние, минимальные и максимальные значения по отдельным показателям по группам с объединенной группой. о £ Общая группа Общая группа Группа без затека Группа без затека Группа без затека Группа без затека Группа с затеком Группа с затеком Группа с затеком Группа с затеком

Возраст 62,185 6,3407 44 78 62,108 6,4510 44 78 62,392 6,0895 49 75

Вес 85,761 12,828 50 125 85,724 12,802 55 125 85,117 13,005 50 118

Койко-день 22,677 7,8500 7 68 21,347 5,5928 7 41 26,274 11,310 10 68

К/д после операции 18,269 6,7898 2 58 16,826 4,6070 2 30 22,176 9,6885 9 58

ПСА 11,503 9,7856 0,06 60 11,970 10,401 0,27 60 10,256 7,8689 0,06 45

Объем п ре дстател ьн ой железы 39,425 21,364 5 170 38,102 20,851 5 170 43,007 22,516 13 140

Максимальная скорость мочеиспускания 16,125 9,2599 4,8 58,7 15,837 9,4795 4,8 58,7 16,976 8,7061 6,4 33,7

Средняя скорость мочеиспускания 8.6898 4,8804 2,3 31,6 8,4135 4,8471 2,3 31,6 9,508 4,9863 2,4 21,9

Объем мочи 269,24 134,51 64 627 264,47 138,05 64 627 283,36 125,02 132 567

Лейк. е моче. 3,1322 7,4696 0 100 3,3840 8,6727 0 100 2,4509 1,7471 0 8

Время операции 195,82 53,544 80 330 190,10 52,685 80 330 211.27 53,299 110 320

Кровопотеря 719,62 429,08 0 2100 693,91 420,18 0 2000 789,21 449,14 100 2100

Удаление дренажей 6,2010 5,1603 2 27 5,8913 4,8641 2 27 7,0392 5,8581 2 27

Удаление катетера 14,285 7,3660 7 35 11,427 3,2237 7 34 22,019 9,5905 9 65

Как видно, средний возраст, вес, койко-депь, в том числе, после операции, ПСА, объем железы отличаются незначительно. Есть заметные различия между средними таких параметров, как время операции (выше в группе с затеком), а также кровопогеря и удаление катетера (также выше показатели в группе с затеком).

На момент исследования 131 пациент (69,3%) имели сопутствующий соматический фон перед выполнением радикальной простагэктомии. Для изучения влияния сопутствующего соматического фона были выделены пять групп заболеваний, которые в разной степени могут снижать микроциркуляцию в зоне пузырно-уретрального анастомоза и способствовать формированию рубцовой ткани. Данных по выделенным группам в участии формирования рубцовой ткани получено не было.

Общий процент пациентов, которым выполнялось переливание компонентов крови составило 33,4%. Однако средний объем кровопотери в проводимой работе составил 719,6 мл, что несильно отличается от представленных цифр в работах зарубежных коллег. Стоит отметить что во время операции в 65% случаев использовались заранее заготовленные аутокомпоненты крови. На момент выписки из стационара 64% пациентов отмечали элементы недержания мочи. Как уже отмечалось рубцовые осложнения в послеоперационном периоде были выявлены у 26 из 189 пациентов (13,8%).

При рассмотрении корреляционной зависимости между отдельными признаками и возникновением рубцовой деформации зоны пузырно-уретрального анастомоза были выявлены наиболее значимые коэффициенты.

Можно сказать, что наиболее сильно влияют на возникновение рубцовой деформации такие признаки, как вес (чем выше вес, тем больше вероятность возникновения рубцовой деформации - прямая зависимость), стадия (чем выше стадия), длительность дренирования малого таза страховыми дренажами (соответственно и длительное отделение по ним крови или лимфы), длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

В Таблице 2 приведено количество качественных показателей для группы пациентов с возникшей рубцовой деформацией, а также с распределением по

группам - для тех пациентов, кому вводился Митомицип, и тех, кому он не вводился во время эндоскопических вмешательств.

Таблица 2

Формирование Рубцовых осложнений (26 пациентов) |

Значение Общая Не вводился Вводился

Да 19 11 8

Да + камни м/п 5 1 4

Лигатуры зоны анастомоза 2 1 1

Количество уретротомии

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

0 7 1 б

1 19 12 7

2 9 8 1

3 2 2 0

Количество ТУР зоны анастомоза

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

0 14 8 6

1 12 5 7

2 2 1 1

3 1 1 0

Уретротомия+ТУР зоны анастомоза

Значение (всего кол-во) Общая Не вводился Вводился

1 26 13 13

2 13 11 2

3 4 3 1

4 1 1 0

По данным результатов в группе где вводился Митомицип больше пациентов, которым выполнено ТУР зоны анастомоза и есть пациенты которым данная операция выполнялась повторно. Однако, лечения Рубцовых осложнений зачастую в пашей работе носило комплексный характер: оптическая уретротомия сочеталась с повторной трапсуретральпой резекцией зоны анастомоза и наоборот.

Сравнивая общее количество операций, которые были выполнены пациентам с Рубцовыми осложнениями, можно отметить, что у пациентов, которым вводился Митомицип, в значительной мере меньше вероятность рецидива (таблица 3) стриктуры уретры и меньше количество повторных оперативных вмешательств.

Среднее время повторного обращения в стационар по поводу ухудшения мочеиспускания после эндоскопической коррекции составило 221 день.

Таблица 3

Рецидив (количество операций) Не вводился Митомицин (п=13) Вводился Митомицин (п=13)

Рецидив (1) 11 пациентов (85%) 2 пациента (15%)

Рецидив (2) 3 пациента (23%) 1 пациент (7%)

Рецидив (3) 1 пациент (7%) нет

В группе из 26 пациентов после оптической уретротомии или трапсуретралыюй электрорезекции зоны анастомоза:

• через 1 месяц в 65% (п=17) случаев отмечено восстановление функции удержания мочи.

• через 3 месяца было отмечено восстановление функции удержания мочи до исходного уровня у 100% пациентов.

Выводы

1. Независимо от способа выполнения радикальной простатэктомии при существовании пузырпо-уретралыюго анастомоза высока вероятность формирования рубцовой ткани в этой зоне. Рубцовые осложнения при открытой позадилонной простатэктомии выявляются у 26 из 189 (13,8%) пациентов.

2. При многофакторном анализе было выявлено, что наиболее неблагоприятными факторами, предрасполагающими формирование рубцовой деформации пузырно-уретрального анастомоза, являются следующие: вес пациента, стадия заболевания (Т), длительность дренирования малого таза страховым дренажем и длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

3. Значимой корреляции между формированием рубцовой деформации зоны пузырпо-уретралыюго анастомоза и артериальной гипертепзией, ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких, бронхитом курильщика, бронхиальной астмой, сахарным диабетом не получено.

4. Основными способами профилактики формирования рубцовой ткани является раннее удаление страховых дренажей и уретрального катетера: 5±4 дней и 11±3 дней соответственно. В группе, где был выявлен затек контрастного препарата при цистографии аналогичные показатели - 7±5 дней и 22±9 дня. При этом в послеоперационном периоде рубновые осложнения зоны пузырно-уретралыюго анастомоза были выявлены у 8

(5.8% из 138) пациентов без затека и у 18 (35,3% из 51) с затеком контрастного препарата.

5. Оптимальными способами восстановления проходимости пузырно-уретралыюго анастомоза являются оптическая уретротомия и/или трансуретральная биполярная электрорезекция, при отсутствии медикаментозной противорецидивиой терапии эффективность первичного вмешательства не превышает 16%.

6. С целью профилактики образования рецидива стриктуры пузырно-уретрального анастомоза оптическую уретротомию и/или биполярную трансуретральную резекцию целесообразно дополнить внутритканевым введением в эту зону при помощи эндоскопической иглы препарата Митомииии, разведенного в физиологическом растворе в дозе 0.2 мг/мл - 5 мл в шести точках по окружности (эффективность при первичном применении - 85%).

Практическне(клннические) рекомендации

1. После удаления последнего страхового дренажа всем пациентам через сутки (или рапсе по показаниям) рекомендуется выполнение УЗИ малого таза с целыо выявления жидкостных образований (гематома, лимфоцелс, уринома), требующих повторного дренирования.

2. Для определения герметичности нузырно-урстралыюго анастомоза всем пациентам без исключения показано выполнение ретроградной иистографии с предварительно опорожненным баллоном уретрального катетера начиная с 7-8 суток с момента операции.

3. Тучные пациенты, а также все пациенты с наличием затека контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза, пациенты у которых длительно проводилось дренирование малого таза страховым дренажем и мочевого пузыря уретральным катетером должны быть включены в «группу риска» для последующего наблюдения с целыо выявления развития рубцовых послеоперационных осложнений.

4. Оптимальными сроками проведения контрольного обследования пациентов «группы риска» формирования рубцовых осложнений являются следующие: каждый месяц после РПЭ или оптической уретротомии (ТУР) до 4 месяца с момента операции, в 6 месяцев с момента операции, в 1 год с момента операции, а далее ! раз в год. В комплекс обследования входят следующие инструментальные методы: урофлоуметрия, УЗИ с определением остаточной мочи.

5. Всем пациентам с отрицательной динамикой по данным урофлоуметрии или выявленной остаточной мочой после акта мочеиспускания

рекомендуется выполнить ретроградную уретроцистографию с целью исключения стриктуры уретры и/или пузырно-уретрального анастомоза.

Опубликованные работы.

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Рубцовые осложнения позадилонной радикальной простатэктомии. Профилактика и лечение. Сборник тезисов VII Международного Конгресса ПААР. 2012.-С. 2627.

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Профилактика Рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Андрология и геннтальная хирургия. М., 2012.-N 3.-С.55-60.

3. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Митомицин в комплексном лечении стриктур пузырно-уретрального соустья после позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. 2013.-С. 405-407.

4. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Профилактика Рубцовых осложнений радикальной простатэктомии. Российские медицинские вести. М„ 2013. - N 4.-С. 50-60.

5. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Применение митомицина в лечении рубцовых осложнений после радикальной простатэктомии. Андрология и геннтальная хирургия. М., 2013.-N2.-C. 19-26.

6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Комбинированное лечение рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов. 2013.-С. 42-43.

7. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Артемов A.B. Комбинированная терапия рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии. Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. 2013.-С. 394-395. Список сокращений

ВИФУ- высокой интенсивности фокусированный ультразвук (HIFU)

МАБ - максимальная андрогенная блокада

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПСА - простатический специфический антиген

РПЖ (РП) - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

СЗП - свежезамороженная плазма

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 12.01.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Заказ № 195. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8 (495) 213-88-17

Радикальная простатэктомия | Johns Hopkins Medicine

Обзор процедуры

Что такое простатэктомия?

Простатэктомия - это хирургическая процедура частичного или полного удаления простаты. Это может быть выполнено для лечения рак простаты или же доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Обычный хирургический подход к простатэктомии включает в себя хирургическое вмешательство. разрез и удаление предстательной железы (или ее части). Это может быть выполняется одним из двух методов: позадилонным или надлобковым разрез (нижняя часть живота) или разрез промежности (через кожу между мошонка и прямая кишка).

Перед простатэктомией часто необходимо биопсия простаты . Пожалуйста, смотрите эту процедуру для получения дополнительной информации.

Что такое предстательная железа?

Предстательная железа размером с грецкий орех окружает шею мужской мочевой пузырь и уретра - трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря. Он частично мускулистый, частично железистый, с протоками, открывающимися в простатическая часть уретры. Он состоит из трех долей, центра мочка с одной долей с каждой стороны.

Являясь частью мужской репродуктивной системы, предстательная железа функция заключается в выделении слабощелочной жидкости, которая является частью семенная жидкость (сперма), жидкость, несущая сперму. Во время мужского оргазма (оргазм), мышечные железы простаты помогают продвигать простату жидкость, помимо спермы, которая была произведена в яичках, в уретра. Затем сперма проходит через кончик полового члена во время эякуляция.

Исследователи не знают всех функций предстательной железы.Тем не мение, предстательная железа играет важную роль как в половом, так и в мочевом функция. Предстательная железа обычно увеличивается в размерах у мужчин возраст, и мужчина также может столкнуться с некоторым типом простаты проблема в его жизни.

Многие распространенные проблемы, не требующие радикальной простатэктомии: связанные с предстательной железой. Эти проблемы могут встречаться у мужчин любого возрастов и включают:

  • Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) . Это возрастное увеличение простаты, которое не злокачественный. ДГПЖ - наиболее частая доброкачественная проблема простаты, встречается у большинства мужчин к 60 годам. Симптомы медленная, прерывистая или слабая струя мочи; срочность с утечкой или дриблинг; и частое мочеиспускание, особенно ночью. Несмотря на то что это не рак, симптомы ДГПЖ часто похожи на рак простаты.

  • Простатизм. Это связано с уменьшением силы мочеиспускания из-за затруднения потока. через предстательную железу. Самая частая причина простатизма - ДГПЖ.

  • Простатит. Простатит - это воспаление или инфекция предстательной железы. характеризуется дискомфортом, болью, частой или нечастой мочеиспускание и иногда лихорадка.

  • Простаталгия. Это связано с болью в предстательной железе, также называемой простатодиния.Часто это симптом простатита.

Рак простаты - распространенная и серьезная проблема для здоровья. В соответствии с Американского онкологического общества, рак простаты является наиболее распространенной формой рак у мужчин старше 50 лет и третья по значимости причина смерти от рак.

Есть разные способы добиться удаления предстательной железы. когда есть рак. Методы выполнения простатэктомии включают:

  • Хирургическое удаление включает радикальную простатэктомию (РП), либо позадилонный или промежностный доступ.Радикальная простатэктомия - это удаление всей предстательной железы. Нервосберегающая хирургия удаление важно для сохранения максимально возможной функции.

  • Трансуретральная резекция простаты, или ТУРП, которая также предполагает удаление части предстательной железы, это подход выполняется через половой член с помощью эндоскопа (маленькой гибкой трубки со светом и линзой на конце). Эта процедура не лечит рак простаты, но может удалить препятствие, пока врачи план окончательного лечения.

  • Другой метод - лапароскопическая операция, выполняемая вручную или роботом. удаления предстательной железы.

Существуют ли разные виды радикальной простатэктомии?

Существует несколько методов радикальной простатэктомии:

  • Радикальная простатэктомия с позадилонным (надлобковым) доступом. Это наиболее распространенный хирургический подход, используемый урологами. (врачи, специализирующиеся на заболеваниях и хирургии мочевыводящих тракт).Если есть основания полагать, что рак распространился на лимфатические узлы, врач удалит лимфатические узлы вокруг предстательная железа, помимо предстательной железы. Рак имеет Распространяется за пределы предстательной железы, если обнаруживается в лимфатических узлах. В таком случае операцию можно прекратить, так как она не лечит рак должным образом. В этой ситуации дополнительные могут быть использованы методы лечения.

  • Нервосберегающая простатэктомия. Если рак запутался в нервах, возможно, будет невозможно поддерживать функцию или структуру нерва. Иногда нервы должны быть вырезать, чтобы удалить раковые ткани. Если обе стороны нервы перерезаны или удалены, мужчина не сможет эрекция. Со временем это не улучшится (хотя есть вмешательства, которые могут восстановить эректильную функцию).

    Если перерезана или удалена только одна сторона пучка нервов, мужчина может иметь меньшую эректильную функцию, но, возможно, будет иметь некоторые функция слева.Если во время операции не поврежден ни один нервный пучок, функция может оставаться нормальной. Однако иногда на это уходят месяцы. после операции узнать, наступит ли полное выздоровление. Это потому что нервы обрабатываются во время операции и могут не функционировать должным образом некоторое время после процедуры.

  • Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Хирург делает несколько небольших надрезов и длинные тонкие инструменты помещается внутрь разрезов.Хирург вставляет тонкую трубку с видео камера (лапароскоп) внутри одного из разрезов и инструменты через другие. Это помогает хирургу во время процедуры видеть изнутри.

  • Роботизированная лапароскопическая простатэктомия . Иногда лапароскопическая операция выполняется с помощью роботизированной системы. В Хирург перемещает роботизированную руку, сидя за монитором компьютера возле операционного стола. Для этой процедуры требуется специальное оборудование. и обучение.Не в каждой больнице можно сделать роботизированную операцию.

  • Радикальная простатэктомия промежностным доступом. Радикальная простатэктомия промежности применяется реже, чем ретропубический доступ. Это потому, что нервы нельзя щадить, как легко и невозможно удалить лимфатические узлы с помощью этого хирургического техника. Однако эта процедура занимает меньше времени и может вариант, если не нужен нервосберегающий подход. Такой подход также подходит, если удаление лимфатических узлов не требуется.Промежность простатэктомия может быть использована, если другие медицинские условия исключают с использованием ретропубического подхода.

    При позадилонном доступе имеется скрытый разрез меньшего размера. для улучшенного косметического эффекта. Также основные группы мышц избегали. Следовательно, обычно меньше боли и времени на восстановление.

Причины проведения процедуры

Цель радикальной простатэктомии - полностью удалить рак простаты. RP это используется, когда считается, что рак поражает предстательную железу.Во время процедуры предстательная железа и некоторые ткани вокруг железы, включая семенные пузырьки, удаляются. Семенные пузырьки - это два мешочка, которые соединяются с семявыносящим протоком (трубка, проходящая через яички) и выделяют сперму.

К другим менее частым причинам радикальной простатэктомии относятся:

  • Невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь

  • Рецидивирующее кровотечение из простаты

  • Камни мочевого пузыря при увеличении простаты

  • Очень медленное мочеиспускание

  • Повышенное давление на мочеточники и почки со стороны мочевыводящих путей. задержка (так называемый гидронефроз)

Ваш врач может порекомендовать вам простатэктомию и по другим причинам.

Риски процедуры

Как и при любой хирургической процедуре, могут возникнуть определенные осложнения. Немного возможные осложнения как позадилонного, так и промежностного подходов к РПН может включать:

  • Недержание мочи . Недержание мочи включает неконтролируемое непроизвольное выделение мочи, которые могут улучшиться со временем, даже через год после операции. Этот симптом может быть хуже, если вы старше 70 лет, когда операция выполняется.

  • Подтекание или подтекание мочи. Этот симптом усиливается сразу после операции, и обычно со временем улучшается.

  • Эректильная дисфункция , также известное как импотенция. Восстановление половой функции может занять до двух лет после операции. и может быть неполным. Простатэктомия с сохранением нервов уменьшает шанс импотенции, но не гарантирует, что этого не произойдет.

  • Бесплодие . RP перерезает соединение между яичками и уретрой и вызывает ретроградную эякуляцию. Это приводит к тому, что мужчина не может для обеспечения спермой биологического ребенка. Мужчина может иметь оргазм, но эякулята не будет. Другими словами, оргазм «сухой».

  • Лимфедема. Лимфедема - это состояние, при котором жидкость накапливается в мягких тканях. ткани, в результате чего возникает отек.Лимфедема может быть вызвана воспаление, обструкция или удаление лимфатических узлов во время хирургия. Хотя это осложнение встречается редко, если лимфатические узлы удаляется во время простатэктомии, жидкость может скапливаться в ногах или генитальная область с течением времени. Результат - боль и отек. Физический терапия обычно помогает при лечении последствий лимфедемы.

  • Изменение длины полового члена. Небольшой процент операций приведет к уменьшению полового члена длина.

Некоторые риски, связанные с операцией и анестезией в целом, включают:

  • Реакции на лекарства, такие как анестезия.

  • Затрудненное дыхание

  • Кровотечение

  • Инфекционное заболевание

Одним из рисков, связанных с ретропубическим подходом, является возможность травма прямой кишки, вызывающая недержание кала или позывы.

В зависимости от вашего конкретного заболевания могут быть другие риски. Быть Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Перед процедурой

Вот некоторые вещи, которых вы можете ожидать перед процедурой:

  • Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит возможность задать любые вопросы о процедура.

  • Вам будет предложено подписать форму согласия, которая дает ваше разрешение. сделать процедуру.Внимательно прочтите форму и задавайте вопросы, если что-то не понятно.

  • В дополнение к полной истории болезни ваш врач может выполнить медицинский осмотр, чтобы убедиться, что вы находитесь в хорошем состоянии, прежде чем вы пройти процедуру. Вы также можете сдать анализы крови и другие диагностические тесты.

  • Перед процедурой вас попросят поститься в течение восьми часов. обычно после полуночи.

  • Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к любому из них или у вас аллергия на него. лекарства, латекс, йод, лента, контрастные красители и анестетик агенты (местные или общие).

  • Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (назначенных и превышающих counter) и травяные добавки, которые вы принимаете.

  • Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови или если вы принимаете антикоагулянтные (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Это может быть необходимо прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

  • Если вы курите, вам следует бросить курить как можно скорее до процедура, чтобы повысить ваши шансы на успешное восстановление после операции и улучшение общего состояния здоровья.

  • Вы можете получить успокаивающее средство перед процедурой, чтобы помочь вам расслабляться.

  • В зависимости от вашего состояния врач может запросить другие специфическая подготовка.

Во время процедуры

Радикальная простатэктомия требует нахождения в больнице. Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего врача.

Как правило, радикальная простатэктомия (позадилонный или промежностный доступ) следует за этим процессом:

  1. Вас попросят удалить все украшения или другие предметы, которые могут мешают проведению процедуры.

  2. Вас попросят снять одежду и передадут платье носить.

  3. Перед процедурой вас попросят опорожнить мочевой пузырь.

  4. В вашу руку будет введена внутривенная (IV) линия.

  5. Если на месте операции слишком много волос, их можно подстричь. выключенный.

  6. Кожа над местом операции будет очищена антисептиком. решение.

  7. Анестезиолог будет постоянно следить за вашим пульсом, артериальное давление, дыхание и уровень кислорода в крови во время хирургия.

  8. После того, как вы введете успокоительное, через ваш горло в легкие, и вы будете подключены к вентилятору, который будет дышать за вас во время операции.

  9. Врач может выбрать региональную анестезию вместо общей. анестезия. Регионарная анестезия - это лекарство, вводимое через эпидуральная анестезия (в спину), чтобы обезболить оперируемую область. Вы будете принимать лекарства, которые помогут вам расслабиться, и обезболивающие от обезболивание.Врач определит, какой вид анестезии подходит для вашей ситуации.

  10. В мочевой пузырь будет введен катетер для слива мочи.

Радикальная простатэктомия, позадилонный или надлобковый доступ

  1. Вы окажетесь на операционном столе, лежа на спине.

  2. Разрез будет сделан снизу от пупка (пупка) до лобковая область.

  3. Обычно врач сначала выполняет лимфатическую диссекцию. В нервные пучки будут осторожно выпущены из предстательной железы и уретра (узкий канал, по которому моча выходит из мочевой пузырь вне тела) будут идентифицированы. Семенные пузырьки при необходимости может быть удален.

  4. Будет удалена предстательная железа.

  5. Будет вставлен слив, обычно в правой нижней части разрез.

Радикальная простатэктомия, перинеальный доступ

  1. Вы будете помещены в положение лежа на спине (лежа на спине), в котором бедра и колени будут полностью согнуты, ноги разведены и приподнят, ступни опираются на ремни. Стремена будут положить под ноги для поддержки.

  2. В области промежности делается перевернутый U-образный разрез. (между мошонкой и анусом).

  3. Врач постарается свести к минимуму любую травму нервных пучков в область простаты.

  4. Предстательной железы и любой ненормальной ткани в прилегающая территория будет удалена.

  5. Семенные пузырьки (пара мешочковидных желез, расположенных на каждой сторона мужского мочевого пузыря, которая выделяет семенную жидкость и способствовать движению сперматозоидов по уретре) могут быть удалены если есть опасения по поводу аномальных тканей в пузырьках.

Завершение процедуры, оба метода

  1. Надрезы снова зашьют.

  2. Будет наложена стерильная повязка или повязка.

  3. Вас переведут с операционного стола на кровать, а затем доставят в отделение постанестезиологической помощи.

После процедуры

После процедуры вас могут отправить в палату восстановления, чтобы контролируется.Вы будете подключены к мониторам, которые будут постоянно отображать ваше сердцебиение (электрокардиограмма - ЭКГ или ЭКГ), кровяное давление, другие показания давления, частоты дыхания и уровня кислорода.

При необходимости вы можете получить обезболивающее медсестрой или самостоятельно вводить его через устройство, подключенное к вашему внутривенному линия.

Когда вы проснетесь и ваше состояние стабилизируется, вы можете начать пить пить. Ваша диета может постепенно переходить на более твердую пищу по мере того, как вы способен их терпеть.

Дренаж обычно удаляют на следующий день после операции.

Ваша активность будет постепенно увеличиваться, когда вы встанете с постели и начнете ходить. вокруг в течение более длительных периодов времени.

Мочевой катетер останется на месте после выписки и примерно в течение одного дня. через три недели после операции. Вам будут даны инструкции по уходу за ваш катетер дома.

Будет организовано повторное посещение вашего врача.

Дома

Когда вы вернетесь домой, важно содержать операционную в чистоте и сухой.Ваш врач даст вам конкретные инструкции по купанию. В швы или хирургические скобки будут удалены во время контрольного осмотра посещение, если они не были удалены перед выпиской из больницы.

Хирургический разрез может быть болезненным или болезненным в течение нескольких дней после операции. простатэктомия. Примите обезболивающее, как рекомендовано вашим врач.

Вы не должны садиться за руль, пока врач не скажет вам об этом. Другая деятельность могут применяться ограничения.

После того, как катетер будет удален, у вас, вероятно, появится утечка мочи.Продолжительность этого может быть разной.

Ваш врач даст вам рекомендации по улучшению контроля над мочевым пузырем. В течение следующих нескольких месяцев вы и ваш врач будете оценивать любую сторону эффекты и работа над улучшением проблем с эректильной дисфункцией.

Сообщите своему врачу о любом из следующего:

  • Лихорадка и / или озноб

  • Покраснение, припухлость, кровотечение или другой дренаж из разреза сайт

  • Усиление боли вокруг места разреза

  • Невозможность опорожнения кишечника

  • Невозможность помочиться после удаления катетера

Ваш врач может дать вам дополнительные или альтернативные инструкции после процедура, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Радикальная ретропубическая простатэктомия | Моффит

Радикальная позадилонная простатэктомия - это хирургическая процедура, при которой предстательная железа удаляется через разрез в брюшной полости, а кровеносные сосуды, соединенные с предстательной железой, перевязываются. Единственная разница между этим вариантом и радикальной простатэктомией промежности заключается в том, что при последней операции хирург делает разрез промежности.Простатэктомия часто используется при лечении рака предстательной железы на ранней стадии и может быть очень эффективной при раке, который не распространился за пределы предстательной железы.

По сравнению с традиционной / открытой радикальной простатэктомией, радикальная позадилонная простатэктомия является менее инвазивной альтернативой, которая может сократить время восстановления и снизить частоту осложнений. А когда хирург применяет инновационные нервосберегающие техники, пациенты могут также сохранять чувствительность и контролировать мочеиспускание в половом члене - результаты, которые реже достигаются при радикальной открытой простатэктомии.

В онкологическом центре Моффитта наши хирурги ежегодно проводят большое количество простатэктомий. Поскольку наша команда хорошо знакома с уникальными проблемами, возникающими в результате операции, они могут регулярно добиваться исключительных результатов, помогая нашим пациентам сохранять высокое качество жизни после операции.

Когда мужчина приходит к Моффиту для радикальной позадилонной простатэктомии, он не только выиграет от опыта одного хирурга. Вместо этого он будет работать с многопрофильной группой квалифицированных медицинских специалистов, в том числе:

  • Хирурги и врачи, занимающиеся исключительно лечением пациентов с раком простаты
  • Анестезиологи
  • Провизоры
  • Персонал лаборатории
  • Диетологи, социальные работники и другие специалисты по поддерживающей терапии

Предоставление пациентам многочисленных экспертных медицинских заключений - это лишь часть нашего подхода к комплексной онкологической помощи.Все наши методы лечения рака простаты - от хирургии, лучевой терапии и химиотерапии до биологической терапии и клинических испытаний - доступны в одном удобном месте. Кроме того, каждую неделю наша многопрофильная комиссия по опухолям проверяет прогресс каждого пациента, чтобы определить, нужно ли вносить какие-либо изменения в его план лечения.

Медицинское заключение провела Моника Чатвал, доктор медицины.

Чтобы получить дополнительную информацию о предлагаемых нами операциях по поводу рака простаты, позвоните по телефону 1-888-663-3488 или заполните онлайн-форму регистрации нового пациента; рефералы не требуются.Наши онкологи могут помочь определить, будет ли радикальная позадилонная простатэктомия наиболее подходящей операцией при раке простаты для ваших нужд

Радикальная ретропубическая простатэктомия при раке предстательной железы: предпосылки, показания, противопоказания

  • Walsh PC, Donker PJ. Импотенция после радикальной простатэктомии: понимание этиологии и профилактики. Дж Урол .1982 Сентябрь 128 (3): 492-7. [Медлайн].

  • Гавамиан Р., Кнолл А., Бочко Дж., Мелман А. Сравнение оперативных и функциональных результатов лапароскопической радикальной простатэктомии и радикальной позадилонной простатэктомии: опыт одного хирурга. Урология . 2006 июн. 67 (6): 1241-6. [Медлайн].

  • Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Лапароскопическая радикальная простатэктомия: начальный краткосрочный опыт. Урология .1997 Декабрь 50 (6): 854-7. [Медлайн].

  • Alemozaffar M, Sanda M, Yecies D, Mucci LA, Stampfer MJ, Kenfield SA. Ориентиры оперативных результатов роботизированной и открытой радикальной простатэктомии: результаты последующего исследования медицинских работников. Евро Урол . 2015 Март 67 (3): 432-8. [Медлайн].

  • Тевари А., Эль-Хаким А., Рао С., Раман Дж. Д.. Идентификация ретротригонального слоя как ключевого анатомического ориентира во время радикальной простатэктомии с помощью робота. БЖУ Инт . 2006 Октябрь 98 (4): 829-32. [Медлайн].

  • Patel VR, Thaly R, Shah K. Роботизированная радикальная простатэктомия: результаты 500 случаев. БЖУ Инт . 2007 май. 99 (5): 1109-12. [Медлайн].

  • Laurila TA, Huang W, Jarrard DF. Роботизированная лапароскопическая и радикальная позадилонная простатэктомия дает одинаковые положительные показатели у пациентов с низким и средним риском. Урол Онкол . 2009 сентябрь-октябрь. 27 (5): 529-33.[Медлайн].

  • Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на рак простаты: рекомендации Рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2008 5 августа. 149 (3): 185-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ohmann EL, Loeb S, Robinson D, Bill-Axelson A, Berglund A, Stattin P. Общенациональное популяционное исследование миграции стадий рака простаты между категориями клинического риска и внутри них. Сканд Дж. Урол .2014 Октябрь 48 (5): 426-35. [Медлайн].

  • Vellekoop A, Loeb S. Более агрессивный рак простаты у пожилых мужчин. Ред. Урол . 2013. 15 (4): 202-4. [Медлайн].

  • Джемал А., Федева С.А., Ма Дж., Сигел Р., Лин СС, Броули О. и др. Заболеваемость раком простаты и шаблоны тестирования PSA в отношении рекомендаций USPSTF по скринингу. ЯМА . 2015 17 ноября. 314 (19): 2054-61. [Медлайн].

  • Биббинс-Доминго К., Гроссман, округ Колумбия, Карри С.Дж.Рабочая группа США по профилактическим услугам, 2017 г. Проект заявления с рекомендациями по скринингу на рак простаты: приглашение для обзора и комментариев. ЯМА . 2017 16 мая. 317 (19): 1949-1950. [Медлайн].

  • Overholser S, Nielsen M, Torkko K, Cwilka D, Weaver B, Shi X и др. Активное наблюдение представляет собой подходящую стратегию управления для части мужчин, у которых диагностирован рак простаты на основе тестирования на специфический антиген простаты. Дж Урол . 2015 Сентябрь 194 (3): 680-4.[Медлайн].

  • Eggener SE, Scardino PT, Walsh PC, Han M, Partin AW, Trock BJ, et al. Прогнозирование 15-летней смертности от рака простаты после радикальной простатэктомии. Дж Урол . 2011 Март 185 (3): 869-75. [Медлайн].

  • Статистика рака: рак простаты. Национальный институт рака: программа надзора, эпидемиологии и конечных результатов. Доступно по адресу https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html. Доступ: 20 февраля 2018 г.

  • Симидзу Х., Росс Р.К., Бернштейн Л., Ятани Р., Хендерсон Б.Э., Мак TM. Рак предстательной железы и груди среди японских и белых иммигрантов в округе Лос-Анджелес. Рак Дж. . 1991 июн.63 (6): 963-6. [Медлайн].

  • Petimar J, Wilson KM, Wu K, Wang M, Albanes D, van den Brandt PA et al. Объединенный анализ 15 проспективных когортных исследований связи между потреблением фруктов, овощей и зрелой фасоли и риском рака простаты. Эпидемиологические биомаркеры рака Предыдущая . 2017 26 августа (8): 1276-1287. [Медлайн].

  • Стейнберг Г.Д., Картер Б.С., Бити Т.Х., Чайлдс Б., Уолш П.С. Семейный анамнез и риск рака простаты. Простата . 1990. 17 (4): 337-47. [Медлайн].

  • Аль Олама А.А., Котэ-Джараи З., Берндт С.И., Конти Д.В. и др. Мета-анализ 87 040 человек выявил 23 новых локуса восприимчивости к раку простаты. Нат Генет . 2014 Октябрь.46 (10): 1103-9. [Медлайн].

  • Гири В.Н., Гросс Л., Гомелла Л.Г., Хаятт С. Как я это делаю: генетическое консультирование и генетическое тестирование на наследственный рак простаты. Банка Дж. Урол . 2016 23 апреля (2): 8247-53. [Медлайн].

  • Agalliu I, Gern R, Leanza S, Burk RD. Связь рака простаты высокой степени злокачественности с мутациями-основателями BRCA1 и BRCA2. Clin Cancer Res . 2009 г. 1. 15 (3): 1112-20. [Медлайн].

  • Райан С., Дженкинс Массачусетс, Вин АК.Риск рака простаты при синдроме Линча: систематический обзор и метаанализ. Эпидемиологические биомаркеры рака Предыдущая . 2014 марта, 23 (3): 437-49. [Медлайн].

  • Вальц Дж., Галлина А., Саад Ф., Монторси Ф., Перротт П., Шариат С.Ф. и др. Номограмма, прогнозирующая 10-летнюю ожидаемую продолжительность жизни у кандидатов на радикальную простатэктомию или лучевую терапию по поводу рака простаты. Дж. Клин Онкол . 2007 20 августа. 25 (24): 3576-81. [Медлайн].

  • Абдолла Ф, Сан М., Шмитгес Дж., Тиан З., Джелдрес С., Бриганти А. и др.Смертность от рака и других причин после радикальной простатэктомии в сравнении с наблюдением за пациентами с раком простаты: анализ конкурирующих рисков в большой когорте населения Северной Америки. Евро Урол . 2011 Ноябрь 60 (5): 920-30. [Медлайн].

  • Yacoub JH, Oto A, Miller FH. МРТ простаты. Радиол Клин Норт Ам . 2014 июл.52 (4): 811-37. [Медлайн].

  • Nezolosky MD, Dinh KT, Muralidhar V, Mahal BA, Chen YW, Beard CJ, et al.Значительное увеличение простатэктомии и снижение радиации при клиническом раке простаты T3 с 1998 по 2012 год. Urol Oncol . 2016 Февраль 34 (2): 57.e15-22. [Медлайн].

  • Акакура К., Сузуки Х, Итикава Т., Фудзимото Х., Маеда О., Усами М. и др. Рандомизированное исследование, сравнивающее радикальную простатэктомию плюс эндокринную терапию с дистанционной лучевой терапией плюс эндокринная терапия местнораспространенного рака простаты: результаты при среднем сроке наблюдения 102 месяца. JPN J Clin Oncol .2006 Декабрь 36 (12): 789-93. [Медлайн].

  • Lennernäs B, Majumder K, Damber JE, Albertsson P, Holmberg E, Brandberg Y, et al. Радикальная простатэктомия в сравнении с облучением в высоких дозах при локализованном / местнораспространенном раке простаты: шведское многоцентровое рандомизированное исследование с результатами, сообщаемыми пациентами. Акта Онкол . 2015 июнь 54 (6): 875-81. [Медлайн].

  • Cristini C, Di Pierro GB, Leonardo C, De Nunzio C, Franco G. Безопасная цифровая изоляция сплетения santorini во время радикальной позадилонной простатэктомии. БМК Урол . 2013 27 февраля, 13:13. [Медлайн].

  • Palisaar RJ, Graefen M, Karakiewicz PI, Hammerer PG, Huland E, Haese A, et al. Оценка клинических и патологических характеристик, предрасполагающих к рецидиву заболевания после радикальной простатэктомии у мужчин с патологически ограниченным раком простаты. Евро Урол . 2002 Февраль 41 (2): 155-61. [Медлайн].

  • Zincke H, Oesterling JE, Blute ML, Bergstralh EJ, Myers RP, Barrett DM.Отдаленные (15 лет) результаты после радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного (стадия T2c или ниже) рака простаты. Дж Урол . 1994, ноябрь 152 (5, часть 2): 1850-7. [Медлайн].

  • Ghavamian R, Blute ML, Bergstralh EJ, Slezak J, Zincke H. Сравнение клинически непальпируемых простат-специфических антигенов (cT1c) и пальпируемых (cT2) рака простаты у пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Урология . 1999 июл.54 (1): 105-10.[Медлайн].

  • Boxer RJ, Kaufman JJ, Goodwin WE. Радикальная простатэктомия при раке простаты: 1951–1976. Обзор 329 пациентов. Дж Урол . 1977 Февраль 117 (2): 208-13. [Медлайн].

  • Элдер Дж. С., Джуэтт Х. Дж., Уолш П.С. Радикальная простатэктомия промежности при карциноме простаты клинической стадии B2. Дж Урол . 1982 Апрель 127 (4): 704-6. [Медлайн].

  • Bekelman JE, Mitra N, Handorf EA, Uzzo RG, Hahn SA, Polsky D, et al.Эффективность андрогенной депривации и лучевой терапии для пожилых мужчин с местнораспространенным раком простаты. Дж. Клин Онкол . 2015 г. 1. 33 (7): 716-22. [Медлайн].

  • Грин К.Л., Менг М.В., Элкин Е.П., Куперберг М.Р., Паста Д.Д., Каттан М.В. и др. Валидация предоперационной номограммы Каттана для рецидива рака простаты с использованием когорты по месту жительства: результаты стратегических урологических исследований рака простаты (capsure). Дж Урол .2004 июн 171 (6, часть 1): 2255-9. [Медлайн].

  • Каттан MW. Следует ли врачам использовать обновленные таблицы Партина для прогнозирования патологической стадии у пациентов с раком простаты? Нат Клин Практ Урол . 2007 4 ноября (11): 592-3. [Медлайн].

  • Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. Предоперационная номограмма рецидива заболевания после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты. Национальный институт рака .1998 20 мая. 90 (10): 766-71. [Медлайн].

  • Abdollah F, Schmitges J, Sun M, Thuret R, Djahangirian O, Tian Z, et al. Прямое сравнение трех обычно используемых предоперационных инструментов для прогнозирования инвазии лимфатических узлов при радикальной простатэктомии. Урология . 2011 декабрь 78 (6): 1363-7. [Медлайн].

  • Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE, et al. Комбинация простатоспецифического антигена, клинической стадии и шкалы Глисона для прогнозирования патологической стадии локализованного рака простаты.Мультиинституциональное обновление. ЯМА . 1997, 14 мая. 277 (18): 1445-51. [Медлайн].

  • Blute ML, Bergstralh EJ, Partin AW, Walsh PC, Kattan MW, Scardino PT и др. Валидация таблиц Партина для прогнозирования патологической стадии клинически локализованного рака простаты. Дж Урол . 2000 ноябрь 164 (5): 1591-5. [Медлайн].

  • Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP, Litwin MS, Latini DM, Du Chane J, et al. Оценка риска рака предстательной железы Калифорнийского университета в Сан-Франциско: простой и надежный предоперационный прогностический фактор рецидива заболевания после радикальной простатэктомии. Дж Урол . 2005 июн 173 (6): 1938-42. [Медлайн].

  • Crawford ED, Stone NN, Yu EY, Koo PJ, Freedland SJ, Slovin SF и др. Проблемы и рекомендации по раннему выявлению метастатических заболеваний при раке простаты. Урология . 2014 марта 83 (3): 664-9. [Медлайн].

  • Бересфорд М.Дж., Гиллатт Д., Бенсон Р.Дж., Аджиткумар Т. Систематический обзор роли визуализации перед спасательной радиотерапией для биохимического рецидива после простатэктомии. Clin Oncol (R Coll Radiol) . 2010 22 февраля (1): 46-55. [Медлайн].

  • Патель А., Дори Ф, Франклин Дж, деКернион Дж. Б. Характер рецидивов после радикальной позадилонной простатэктомии: клиническая полезность времени удвоения специфического антигена простаты и логарифмического наклона специфического антигена простаты. Дж Урол . 1997 Октябрь 158 (4): 1441-5. [Медлайн].

  • Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Естественный анамнез прогрессирования после повышения уровня ПСА после радикальной простатэктомии. ЯМА . 1999 5 мая. 281 (17): 1591-7. [Медлайн].

  • Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood DP Jr, et al. Неоадъювантная абляция андрогенов перед радикальной простатэктомией при раке простаты cT2bNxMo: результаты за 5 лет. Дж Урол . 2002 Январь 167 (1): 112-6. [Медлайн].

  • Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL, Warner J, Saad F, Klotz LH, et al. Рандомизированное сравнительное исследование 3 и 8-месячной неоадъювантной гормональной терапии перед радикальной простатэктомией: биохимические и патологические эффекты. Дж Урол . 2001 август 166 (2): 500-6; обсуждение 506-7. [Медлайн].

  • Пауэлл И.Дж., Танген К.М., Миллер Г.Дж., Лоу Б.А., Хаас Г., Кэрролл П.Р. и др. Неоадъювантная терапия перед радикальной простатэктомией по поводу клинической карциномы простаты T3 / T4: 5-летнее наблюдение, Фаза II Юго-Западная онкологическая группа, исследование 9109. J Urol . 2002 Ноябрь 168 (5): 2016-9. [Медлайн].

  • Tosco L, Laenen A, Briganti A, Gontero P et al. Влияние неоадъювантной гормональной терапии на выживаемость перед радикальной простатэктомией для лечения рака простаты высокого риска. Рак предстательной железы Простатический диск . 2017 г. 9 мая. [Medline].

  • Купелян П.А., Катчер Дж., Левин Х.С., Кляйн Э.А. Рак простаты стадии T1-2: многомерный анализ факторов, влияющих на биохимические и клинические неудачи после радикальной простатэктомии. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 1997 15 марта. 37 (5): 1043-52. [Медлайн].

  • Пинто Ф, Молитва-Галетти Т., Гардиман М., Сакко Э, Чачча М., Фракаланза С. и др. Клинические и патологические характеристики пациентов с биохимическим прогрессированием после радикальной позадилонной простатэктомии по поводу патологически ограниченного органа при раке простаты. Урол Инт . 2006. 76 (3): 202-8. [Медлайн].

  • Вигель Т., Боттке Д., Штайнер Ю., Зигманн А., Гольц Р., Штёркель С. и др. Послеоперационная адъювантная лучевая терапия фазы III после радикальной простатэктомии по сравнению с радикальной простатэктомией при раке простаты pT3 с послеоперационным неопределяемым простатспецифическим антигеном: ARO 96-02 / AUO AP 09/95. Дж. Клин Онкол . 2009 20 июня. 27 (18): 2924-30. [Медлайн].

  • Bolla M, van Poppel H, Tombal B, Vekemans K et al.Послеоперационная лучевая терапия после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты высокого риска: долгосрочные результаты рандомизированного контролируемого исследования (исследование EORTC 22911). Ланцет . 2012 8 декабря. 380 (9858): 2018-27. [Медлайн].

  • Томпсон И.М. мл., Танген С.М., Парадело Дж., Люсия М.С., Миллер Дж., Тройер Д. и др. Адъювантная лучевая терапия при патологически распространенном раке простаты: рандомизированное клиническое испытание. ЯМА . 2006 15 ноября. 296 (19): 2329-35. [Медлайн].

  • Ost P, Lumen N, Goessaert AS, Fonteyne V, De Troyer B, Jacobs F, et al.Высокодозная радиотерапия с модулированной интенсивностью с целью сохранения или без андрогенной депривации после радикальной простатэктомии по поводу повышенного или персистирующего простатоспецифического антигена: результаты за 5 лет. Евро Урол . 2011 Октябрь 60 (4): 842-9. [Медлайн].

  • Wiegel T, Lohm G, Bottke D, Höcht S, Miller K, Siegmann A, et al. Достижение неопределяемого уровня ПСА после лучевой терапии для биохимического прогрессирования после радикальной простатэктомии является независимым предиктором биохимического результата - результатов ретроспективного исследования. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2009 15 марта. 73 (4): 1009-16. [Медлайн].

  • Стивенсон А.Дж., Скардино П.Т., Каттан М.В., Писанский Т.М., Славин К.М., Кляйн Е.А. и др. Прогнозирование исхода спасительной лучевой терапии при рецидиве рака простаты после радикальной простатэктомии. Дж. Клин Онкол . 2007 20 мая. 25 (15): 2035-41. [Медлайн].

  • Bartkowiak D, Bottke D, Wiegel T. Адъювантная лучевая терапия или радиотерапия раннего спасения при раке предстательной железы pT3R0 или pT3R1. Curr Opin Urol . 2013 июл.23 (4): 360-5. [Медлайн].

  • Кэрри С., Хасбини А., де Ларош Г., Ришо П., Гериф С., Латозеф И. и др. Спасательная лучевая терапия с или без краткосрочной гормональной терапии для повышения концентрации простат-специфического антигена после радикальной простатэктомии (GETUG-AFU 16): рандомизированное многоцентровое открытое исследование фазы 3. Ланцет Онкол . 2016 июн.17 (6): 747-756. [Медлайн].

  • Alemozaffar M, Regan MM, Cooperberg MR, Wei JT, Michalski JM, Sandler HM, et al.Прогнозирование эректильной функции после лечения рака простаты. ЯМА . 2011 21 сентября. 306 (11): 1205-14. [Медлайн].

  • Lim SK, Kim KH, Shin TY, Rha KH. Текущее состояние роботизированной лапароскопической радикальной простатэктомии: как она соотносится с другими хирургическими подходами ?. Инт Дж Урол . 2013 марта 20 (3): 271-84. [Медлайн].

  • Розенблюм Н., Левин М.А., Хэндлер Т., Лепор Х. Роль предоперационного эпоэтина альфа у мужчин, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию. Дж Урол . 2000 Март 163 (3): 829-33. [Медлайн].

  • Hedican SP, Уолш ПК. Послеоперационное кровотечение после радикальной позадилонной простатэктомии. Дж Урол . 1994 Октябрь 152 (4): 1181-3. [Медлайн].

  • Tyritzis SI, Wallerstedt A, Steineck G, Nyberg T., Hugosson J, Bjartell A, et al. Тромбоэмболические осложнения у 3544 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с лимфодиссекцией или без нее. Дж Урол .2015 Январь 193 (1): 117-25. [Медлайн].

  • Эллиотт С.П., Менг М.В., Элкин Е.П., МакАнинч Дж.В., Дюшан Дж., Кэрролл П.Р. и др. Заболеваемость стриктурами уретры после первичного лечения рака простаты: данные CaPSURE. Дж Урол . 2007, август, 178 (2): 529–34; обсуждение 534. [Medline].

  • Эриксон Б.А., МакАнинч Д.В., Айзенберг М.Л., Вашингтон С.Л., Брейер Б.Н. Лечение рака предстательной железы, связанного со стенозом задней уретры и шейки мочевого пузыря, с использованием стентов. Дж Урол . 2011, январь 185 (1): 198-203. [Медлайн].

  • Herschorn S, Elliott S, Coburn M, Wessells H, Zinman L. Консультация SIU / ICUD по стриктурам уретры: стеноз задней уретры после лечения рака простаты. Урология . 2014 март 83 (3 доп.): S59-70. [Медлайн].

  • Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, Schlossberg SM, Jordan GH. Лечение рецидивирующего стеноза анастомоза после радикальной простатэктомии с использованием гольмиевого лазера и инъекции стероидов. БЖУ Инт . 2008 сентябрь 102 (7): 796-8. [Медлайн].

  • Adamakis I, Vasileiou I, Constantinides CA. Лечение ятрогенного недержания мочи у мужчин: последние результаты и перспективы на будущее. Rev. Последние клинические испытания . 2013 марта 8 (1): 36-41. [Медлайн].

  • Walsh PC, Marschke PL. Инвагинация реконструированной шейки мочевого пузыря приводит к более раннему удержанию мочи после радикальной простатэктомии. Урология . 2002 июн. 59 (6): 934-8.[Медлайн].

  • Walsh PC, Marschke P, Ricker D, Burnett AL. Пациенты сообщили о задержке мочи и сексуальной функции после радикальной анатомической простатэктомии. Урология . 2000, январь, 55 (1): 58-61. [Медлайн].

  • Андерсон С.Б., Кауфман М.Р., Дитрих М.С., Барокас Д.А., Чанг С.С., Куксон М.С. и др. Восстановление мочевыделительной функции после радикальной простатэктомии: определение групп траектории кластера. Дж Урол . 2012 Апрель 187 (4): 1346-51.[Медлайн].

  • Haab F, Yamaguchi R, Leach GE. Постпростатэктомическое недержание мочи. Урол Клин Норт Ам . 1996 23 августа (3): 447-57. [Медлайн].

  • Singla N, Singla AK. Недержание мочи после простатэктомии: этиология, оценка и лечение. Тюрк Дж Урол . 2014 Март 40 (1): 1-8. [Медлайн].

  • Kim PH, Pinheiro LC, Atoria CL, Eastham JA, Sandhu JS, Elkin EB. Тенденции использования процедур недержания мочи после радикальной простатэктомии: популяционный анализ. Дж Урол . 2013 Февраль 189 (2): 602-8. [Медлайн].

  • Трост Л., Эллиотт Д.С. Стрессовое недержание мочи у мужчин: обзор вариантов хирургического лечения и результатов. Адв. Урол . 2012. 2012: 287489. [Медлайн].

  • Herschorn S. Последняя информация о ведении недержания мочи после простатэктомии в 2013 г. Can Urol Assoc J . 2013 Сентябрь 7 (9-10 Дополнение 4): S189-91. [Медлайн].

  • Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS.Эффективность, воздержание и частота осложнений после 1870 последовательных радикальных позадилонных простатэктомий. Дж Урол . 1999 Август 162 (2): 433-8. [Медлайн].

  • Куинлан Д.М., Эпштейн Д.И., Картер Б.С., Уолш П.С. Сексуальная функция после радикальной простатэктомии: влияние на сохранение сосудисто-нервных пучков. Дж Урол . 1991 Май. 145 (5): 998-1002. [Медлайн].

  • Zippe CD, Jhaveri FM, Klein EA, Kedia S, Pasqualotto FF, Kedia A, et al.Роль Виагры после радикальной простатэктомии. Урология . 2000 Февраль 55 (2): 241-5. [Медлайн].

  • Нандипати К., Райна Р., Агарвал А., Zippe CD. Ранняя комбинированная терапия: интракавернозные инъекции и силденафил после радикальной простатэктомии повышают сексуальную активность и возвращают естественную эрекцию. Int J Impot Res . 2006 сентябрь-октябрь. 18 (5): 446-51. [Медлайн].

  • Sirad F, Hlaing S, Kovanecz I., Artaza JN, Garcia LA, Rajfer J, et al.Силденафил способствует сохранению гладкой мускулатуры и уменьшает фиброз за счет модуляции внеклеточного матрикса и экспрессии гена фактора роста ткани после двусторонней резекции кавернозного нерва у крысы. Дж. Секс Мед . 2011 г., 8 (4): 1048-60. [Медлайн].

  • Монторси Ф., Брок Дж., Ли Дж., Шапиро Дж., Ван Поппель Х., Грэфен М. и др. Влияние ночного приема варденафила по сравнению с назначением варденафила на восстановление эректильной функции у мужчин после двусторонней радикальной простатэктомии с сохранением нервов. Евро Урол . 2008 г., 54 (4): 924-31. [Медлайн].

  • Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, Mulhall J, Moncada I, Patel HR, et al. Влияние тадалафила на восстановление эректильной функции после двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (REACTT). Евро Урол . 2014 Март 65 (3): 587-96. [Медлайн].

  • Райна Р., Агарвал А., Осмундсон С., Лакин М., Нандипати К.С., Монтегю Д.К. и др.Раннее использование вакуумного сужающего устройства после радикальной простатэктомии способствует ранней сексуальной активности и потенциально более раннему восстановлению эректильной функции. Int J Impot Res . 2006 янв-фев. 18 (1): 77-81. [Медлайн].

  • Tal R, Jacks LM, Elkin E, Mulhall JP. Использование имплантатов полового члена после лечения рака простаты: анализ базы данных SEER-Medicare. Дж. Секс Мед . 2011 июн. 8 (6): 1797-804. [Медлайн].

  • Menard J, Tremeaux JC, Faix A, Pierrevelcin J, Staerman F.Эректильная функция и сексуальное удовлетворение до и после имплантации протеза полового члена у пациентов с радикальной простатэктомией: сравнение с пациентами с васкулогенной эректильной дисфункцией. Дж. Секс Мед . 2011 Декабрь 8 (12): 3479-86. [Медлайн].

  • % PDF-1.4 % 1512 0 объект > endobj xref 1512 64 0000000016 00000 н. 0000002709 00000 н. 0000002890 00000 н. 0000003495 00000 н. 0000003524 00000 н. 0000003665 00000 н. 0000003811 00000 н. 0000003840 00000 н. 0000004282 00000 п. 0000004991 00000 п. 0000005406 00000 п. 0000006055 00000 н. 0000006326 00000 н. 0000006392 00000 п. 0000006505 00000 н. 0000006620 00000 н. 0000007050 00000 н. 0000007321 00000 н. 0000007952 00000 н. 0000008220 00000 н. 0000008690 00000 н. 0000010318 00000 п. 0000010761 00000 п. 0000011198 00000 п. 0000011660 00000 п. 0000012053 00000 п. 0000012531 00000 п. 0000012799 00000 п. 0000014272 00000 п. 0000014610 00000 п. 0000015841 00000 п. 0000017350 00000 п. 0000019199 00000 п. 0000020899 00000 н. 0000022598 00000 п. 0000023099 00000 п. 0000024799 00000 п. 0000025319 00000 п. 0000041801 00000 п. 0000042084 00000 п. 0000059498 00000 п. 0000064540 00000 п. 0000064644 00000 п. 0000064715 00000 п. 0000064830 00000 н. 0000074022 00000 п. 0000084241 00000 п. 0000087333 00000 п. 0000087523 00000 п. 0000087602 00000 п. 0000088105 00000 п. 0000088499 00000 н. 0000088731 00000 п. 0000088815 00000 п. 0000088872 00000 п. 0000092717 00000 п. 0000092980 00000 п. 0000093353 00000 п. 0000093433 00000 п. 0000093532 00000 п. 0000093681 00000 п. 0000093794 00000 п. 0000002498 00000 н. 0000001611 00000 н. трейлер ] / Назад 232621 / XRefStm 2498 >> startxref 0 %% EOF 1575 0 объект > поток hb``f`` Ab, O @

    e6 / pP! DGA ۺ Aat 沛 ś $ Y) CY {(48 \ / 蔚 nIT͕WX9SS` {[Ϸ + ٗ ir] șʕz? lib2 {NGgM * A`JV zԚv = Uc> t'bA ~ KvR + [۲Z [Y {"v.k1ͫeOhgi8 $ 6%)]] ˉ} г . $ Ll6C37j9O1ONl. ܛ Vz} knPȵ%] k]! (((THq, l \ pa4 $ a (R9R% XLtih (6

    Радикальная ретропубическая простатэктомия - обзор

    Кровотечение

    Кровотечение во время RRP чаще всего встречается во время разделения дорсального венозного комплекса полового члена. До описания Уолшом анатомического подхода к радикальной простатэктомии было серьезное кровотечение. часто встречается при неконтролируемом отделении венозного комплекса. Иногда такое кровотечение было достаточно серьезным, чтобы потребовать вырезания диафиза препубикального полового члена и идентификации втянутого неконтролируемого венозного комплекса под фасцией Бака для перевязки.

    Несмотря на достижения в технике, все еще существует возможность значительного кровотечения во время разделения дорсального венозного комплекса и оставшейся части процедуры. Средняя интраоперационная кровопотеря, о которой сообщалось в больших сериях радикальной простатэктомии, сильно варьировала и колеблется от 579 мл до> 2 л и, вероятно, зависит от операционной техники, наличия или отсутствия защиты нервов, времени и опыта хирурга. 5,10 Несколько хирургов предложили различные способы периоперационного контроля крови, чтобы минимизировать потребность в переливании крови.Частота аллогенных переливаний в современных сериях варьировала от 2,4% до 21% независимо от донорства аутологичной крови. 5,11-15 Повторная операция по поводу кровотечения крайне редка, с зарегистрированной частотой всего 0,3% в одной большой серии. 15

    Ранее было показано, что использование аутологичного донорства крови снижает риск аллогенного переливания крови. Несколько исследователей оспорили необходимость сдачи крови. 13,16,17 Koch and Smith 13 сообщили об общей частоте переливаний в результате интраоперационного кровотечения, равной 2.4% у 124 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию без предоперационной сдачи аутологичной крови. Потому что маловероятно, что большинству хирургов посчастливится испытать такую ​​минимальную вероятность интраоперационного и послеоперационного кровотечения, и по этой причине рекомендуется назначить какую-либо форму профилактического лечения пациентов, перенесших радикальную простатэктомию.

    Чун и соавторы 18 предложили использовать предоперационные инъекции эритропоэтина вместо аутологичного донорства.Пациентам делали одну-две инъекции эритропоэтина при условии, что их гематокрит до операции был <48%. 18 В среднем, увеличение гематокрита на 3% было отмечено при введении 600 Ед / кг за 7–14 дней до операции. Используя этот метод, исследователи продемонстрировали идентичный риск аллогенной трансфузии у лиц, сдающих аутологичную кровь, примерно 9,6%. 18 Основываясь на безопасности и эффективности проспективного исследования 283 мужчин, проходящих РРП в нашем учреждении, в настоящее время мы вводим эпоэтин альфа перед операцией в двух дозах по 600 МЕ / кг. 19

    Хотя дорсальное венозное сложное кровотечение может возникнуть независимо от выбранной техники контроля, несколько анатомических точек могут быть полезны для предотвращения обильного кровотечения. Дорсальный венозный комплекс проходит под симфизом лобка в виде пучка вен над перепончатым мочеиспускательным каналом, прежде чем распространяться над передней поверхностью простаты и шейкой мочевого пузыря. При неконтролируемом делении может возникнуть кровотечение различной степени. Первоначальные описания анатомической позадилонной простатэктомии включали изоляцию дорсального венозного комплекса с прохождением прямоугольного зажима между перепончатой ​​уретрой и комплексом с последующим резким разделением лезвием ножа.В последние годы мы решили перевязать комплекс проксимально и дистально перед разделением.

    Дорсальный венозный комплекс покрыт лежащим выше отражением внутримазовой фасции. Чтобы эффективно контролировать все вены, протекающие по простате в пределах комплекса, внутримозговая фасция должна быть полностью рассечена вдоль боковой борозды передней части простаты. Этот разрез делается в канавке между простатой и поднимающей мускулатурой во время мягкого втягивания простаты в противоположную сторону ( Рис.44-1А ). Разрез необходимо провести до основания простаты и шейки мочевого пузыря, чтобы обеспечить эффективную подвижность проксимально расположенных вен.

    Перекрест внутритазовой фасции, называемый пубопростатической связкой , лежит на обоих боковых краях венозного комплекса, соединяя его переднюю поверхность с задней поверхностью лобковой кости. Обычно мы не разделяем пубопростатические связки, но этот прием может помочь отвести венозный комплекс от лобка.Это особенно полезно при работе с большими железами, которые сжимают дорсальный венозный комплекс или железы с большим передним или задлобковым компонентом, и когда пубопростатические связки переходят на переднюю поверхность предстательной железы. В этих ситуациях мы разделяем только ту часть пубопростатической связки, которая необходима для воздействия. Сохранение пубопростатической связки до некоторой степени удерживает культи вены фиксированной и предотвращает ретракцию и неконтролируемое кровотечение.

    После того, как внутримозговая фасция рассечена с обеих сторон железы, а поверхностная дорсальная вена определена и заполнена, комплекс глубоких вен сгруппирован по центру для контроля (см.рис.44-1B). Угловой или прямой длинный зажим Эллиса вставляется по одной челюсти в каждый разрез лица. Венозный комплекс затем группируется по центру на уровне средней части простаты, при этом необходимо следить за тем, чтобы охватить все вены, но избегая повреждения капсулы предстательной железы. Трудности с образованием пучков можно исправить дальнейшим проксимальным разрезом внутри тазовой фасции. Как только зажим находится на месте, венозный комплекс контролируется с помощью шовной лигатуры из 2-0 полиглактина 910 (Викрил) на широкой изогнутой игле на уровне размещения зажима.Зажим снимается при перевязке проксимальной вены. Затем накладывают шовную лигатуру вокруг дистального венозного комплекса как можно дальше каудально (см. Рис. 44-1C). Это достигается за счет более апикального размещения зажима Аллиса и легкого нажатия на видимую верхушку простаты, обнажая таким образом дистальную вену, проходящую через перепончатую уретру. Двойное прохождение каждой шовной лигатуры зафиксирует ее на месте и предотвратит соскальзывание при разделении вены.

    Затем начинают резкий разрез дорсального венозного комплекса между проксимальным и дистальным швами ( Рис.44-2 ). Внутри дорсального комплекса резко формируется плоскость рассечения, при этом проявляется большая осторожность, чтобы не повредить переднюю капсулу предстательной железы. Помощник использует губку для втягивания простаты краниально и осторожно откатывает ее от лобка по мере разделения венозной ткани. Хирург всегда должен ошибаться в том, чтобы вырезать дистальный шов, а не повредить переднюю часть простаты. Если удален дистальный шов, следует завершить полное разделение дорсального венозного комплекса, после чего культю дорсального венозного комплекса можно непосредственно перевязать швом.Разрез дорсального венозного комплекса проводят последовательно до обнажения передней уретры. Следует приложить усилия для максимального сохранения передней толщины уретры.

    Во время процедуры может возникнуть кровотечение. Это кровотечение часто возникает из ложа сосудисто-нервного пучка, если выполняется нервосбережение, из семенных пузырьков артерий или из шейки мочевого пузыря. Педикулы простаты обычно перевязывают непосредственно перед разделением, и по этой причине они не должны быть основным источником кровотечения.Кровотечение из сосудисто-нервных пучков иногда можно контролировать путем обрезания перфорирующих ветвей простаты перед разделением, но часто это бесполезная попытка. При процедуре, не сохраняющей нервы, ранняя перевязка сосудисто-нервного пучка может избавить от многих проблем, когда кто-то пытается наложить шов на культю после ее втягивания. Когда наблюдается устойчивое кровотечение, обычно лучше продолжить процедуру, потому что время операции, вероятно, предсказывает кумулятивную кровопотерю. Фулгурация или клипирование сосудисто-нервных пучков может непреднамеренно повредить нерв, поэтому этого следует избегать.

    Некоторые исследователи рекомендовали антеградный подход к радикальной простатэктомии, чтобы избежать раннего кровотечения, 20 , но в целом, если процедура должна выполняться своевременно с ранним контролем дорсального венозного комплекса, в этом нет необходимости.

    Dr Tim Nathan Урология | Открытая ретропубическая радикальная простатэктомия

    Что такое простата?

    Простата - одна из мужских половых желез. Простата добавляет в сперму питательные вещества и жидкость.Во время эякуляции простата выделяет жидкость, которая является частью семенной жидкости. Другими важными половыми железами у мужчин являются яички и семенные пузырьки. Вместе эти железы хранят и выделяют жидкости, из которых состоит сперма. Простата размером с грецкий орех и может быть разделена на две части, называемые правой и левой долями. Он расположен чуть ниже мочевого пузыря и окружает верхнюю часть уретры. Уретра - это трубка, по которой моча из мочевого пузыря и сперма из половых желез выводятся наружу через половой член.Простата как одна из половых желез мужчины находится под влиянием мужских половых гормонов. Эти гормоны стимулируют активность простаты и замену клеток простаты по мере их износа. Главный мужской гормон - тестостерон, почти полностью вырабатываемый яичками.

    Что такое рак?

    Наши тела состоят из клеток; каждая клетка может делиться, чтобы образовать две новые клетки. Иногда процесс деления клеток идет не так, и клетка продолжает неконтролируемое деление, вызывая развитие рака, который без лечения может в конечном итоге распространиться на другие части тела.Недавно я узнал, что у вас рак простаты, и порекомендовал вам сделать операцию, которая называется радикальной позадилонной простатэктомией. Это означает, что ваша простата будет удалена, чтобы попытаться вылечить вас от рака.

    Что такое радикальная ретропубическая простатэктомия?

    Радикальная простатэктомия - это удаление всей предстательной железы. Retropubic относится к хирургическому доступу, с помощью которого это выполняется - через разрез 8-10 см в нижней части живота.Операция также удаляет семенные пузырьки. Я сделаю все возможное, чтобы сохранить нервы, проходящие рядом с простатой, которые помогают производить эрекцию. Однако, возможно, придется пожертвовать ими, чтобы полностью удалить рак простаты. Я также могу удалить лимфатические узлы, дренирующие простату - я обсудю это с вами перед операцией.

    Каковы преимущества радикальной ретропубической простатэктомии?

    Если оставить в покое, рак простаты может разрастаться и проникать в окружающие структуры e.грамм. кишечник и мочевой пузырь, или даже распространиться на другие части тела, например лимфатические железы и кости. Как только рак распространился за пределы простаты, он неизлечим. Операция направлена ​​на удаление всего рака, прежде чем он сможет распространиться за пределы простаты.

    Каковы риски, последствия и альтернативы, связанные с радикальной ретропубической простатэктомией?

    Как субспециалист по раку простаты, вас направили ко мне, потому что я выполняю много таких операций (примерно 50 в год).Большинство операций просты; однако, как и при любой серьезной хирургической процедуре, существует вероятность побочных эффектов или осложнений.

    Серьезные или часто встречающиеся риски

    Часто

    • Эректильная дисфункция (трудности в достижении и поддержании эрекции): риск от 20 до 100% в зависимости от возраста, уровня сексуальной функции до операции и того, можно ли сохранить один или оба нерва, что связано со степенью рака. Для восстановления половой функции после операции может потребоваться 12 месяцев и более.Пожалуйста, обсудите ваш индивидуальный риск с доктором Натаном.

    Иногда

    • Временное введение катетера мочевого пузыря и дренажа раны.
    • Сухой оргазм без образования семенной жидкости, вызывающий бесплодие.
    • Кровопотеря, требующая переливания или очень редко повторного хирургического вмешательства.
    • Недержание мочи, временное или постоянное, требующее защитных прокладок или дополнительной операции.
    • Обнаружение того, что раковые клетки уже вышли за пределы простаты и нуждаются в наблюдении или дальнейшем лечении, включая лучевую терапию или гормональную терапию.
    • Рубцевание и стягивание стыка между мочевым пузырем и уретрой, вызывающие блокировку оттока мочи и необходимость дальнейшей эндоскопической операции для снятия закупорки.
    • Задержка заживления сустава между мочевым пузырем и уретрой (анастомоз), при котором дренаж и катетер остаются в течение более длительного периода времени.
    • Некоторые мужчины сообщают об укорочении полового члена примерно на 1-2 см. Иногда это может сопровождаться искривленной эрекцией (болезнь Пейрони).

    Редкий

    • Инфекция или грыжа разреза, требующие дальнейшего лечения.
    • Проблемы с анестезией или сердечно-сосудистой системой, которые могут потребовать госпитализации в отделении интенсивной терапии (включая инфекцию грудной клетки, эмболию легочной артерии, инсульт, тромбоз глубоких вен, сердечный приступ и смерть).
    • Травма прямой кишки, очень редко требуется временная колостомия.
    • Важно обсудить со мной, что именно будет происходить во время операции. Если вас беспокоит какой-либо из этих рисков или у вас есть дополнительные вопросы, свяжитесь со мной напрямую.

    Альтернативы радикальной ретропубической простатэктомии

    • Активное наблюдение - мониторинг уровня ПСА и повторение биопсии через определенные промежутки времени.
    • Лучевая терапия - лучевая терапия простаты.
    • Брахитерапия - имплантация радиоактивных семян в простату.
    • Гормональная терапия - для паллиативного лечения запущенных заболеваний.
    • Перинеальное, лапароскопическое или роботизированное удаление простаты Я обсудю с вами эти альтернативы.

    Готовимся к работе

    Операция обычно откладывается примерно на 6 недель после биопсии, чтобы воспаление улеглось - это облегчает высвобождение эректильных нервов из простаты во время операции.

    Если вы курите, постарайтесь сократить или, желательно, бросить курить, поскольку это снижает риск сердечных и грудных осложнений во время и после операции. Если вы не занимаетесь спортом регулярно, попробуйте делать это хотя бы полчаса в день, например быстрая прогулка или плавание. Если у вас избыточный вес, постарайтесь привести себя в лучшую форму.

    Также рекомендуется регулярно выполнять упражнения для тазового дна в течение 1 месяца до операции, чтобы ускорить возвращение к полному воздержанию после операции.Если вы не знаете, как это сделать, можно организовать направление к физиотерапевту.

    Если вы принимаете лекарства для разжижения крови, такие как варфарин, аспирин, плавикс, исковер, или добавки, такие как рыбий жир, пожалуйста, сообщите д-ру Натану по крайней мере за 10 дней до операции, так как эти лекарства, возможно, необходимо прекратить, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение во время операции. время операции. Вы можете продолжать принимать другие лекарства в обычном режиме.

    Поговорите со своим анестезиологом (мой администратор сообщит вам подробности) и обсудите ваши анестезиологические и обезболивающие.

    Перед операцией вам будет предложено подписать форму согласия. Перед тем, как подписать форму согласия, важно, чтобы вы прочитали этот информационный буклет для пациента и обсудили с доктором Натаном последствия радикальной простатэктомии.

    Вам дадут бланк из кабинетов доктора Натана для выполнения обычных анализов крови и анализа мочи за несколько дней до операции.

    За день до госпитализации можно до 20:00 соблюдать легкую диету (избегать продуктов, приготовленных во фритюре, красного мяса и макарон).Избегайте обезвоживания. Вы можете продолжать пить прозрачные жидкости до полуночи, а затем не принимать внутрь. Утром в день операции вас доставят в больницу. Если операция проводится во второй половине дня, можно пить простую воду глотками только утром за 4 часа до операции (не позднее 9 утра). Вам будут прописаны 2 клизмы: одну следует взять дома за 4–8 часов до операции, а другую - сразу же после поступления в больницу утром в день операции. Клизмы помогают очистить прямую кишку и предотвратить повреждение прямой кишки во время операции.

    Будут приняты меры предосторожности, чтобы не допустить образования тромба; Вас попросят носить эластичные поддерживающие чулки, а после операции сделают инъекции разжижающих кровь препаратов.

    Утром в день операции вам следует принять ванну или душ. Перед тем, как пойти в театр, вам дадут театральное платье. Медсестра или носильщик проведут вас в приемную операционной, ваши данные будут проверены, и вы пройдете в анестезиологический кабинет.

    Какой наркоз мне нужен?

    Анестезиолог посетит вас перед операцией, чтобы обсудить это с вами. Эта операция проводится под общим наркозом. Это означает, что во время операции вы будете спать полностью.

    Чего ожидать после операции?

    После операции вы обычно вернетесь в хирургическое отделение. Иногда пациенты обращаются в отделение с высокой зависимостью на 24 часа, где врачи и медсестры могут более внимательно следить за вами.Цель вашего пребывания здесь - контролировать ваше кровяное давление, частоту сердечных сокращений и уровень жидкости с помощью точного оборудования. Вам будет вводиться кислород через маску или носовую трубку; это поможет вашему выздоровлению.

    Физиотерапевт посетит вас и обсудит ваш прогресс после операции, включая дыхательные упражнения и упражнения для ног, ходьбу и лестницу.

    Боль

    Боль от этой операции легко контролировать. Доступны различные методы обезболивания, включая эпидуральную анальгезию и обезболивание, контролируемое пациентом.Ваш анестезиолог объяснит вам их преимущества и недостатки. Если вы испытываете боль, важно сообщить об этом медсестрам, чтобы они могли скорректировать прием лекарств, чтобы контролировать ее. Обычно через пару дней боль уменьшается, поэтому ее можно контролировать с помощью одних таблеток.

    Еда и питье

    Вы можете начать пить небольшое количество прозрачной жидкости сразу после операции. У вас также будет капельница, которая даст вам дополнительные жидкости, которые вам нужны.Если вас тошнит, рекомендуется не пить, пока это чувство не пройдет. Если чувство не проходит, вам предложат лекарство. Вы сможете начать есть на следующий день после операции.

    Дренажи раневые

    У вас будет одна или две гибкие трубки, выходящие из брюшной полости, рядом с раной; их цель - слить любую жидкость, скапливающуюся под вашей раной. Трубка соединяется с мешком или бутылкой. Когда количество жидкости, поступающей из трубки, снизится до небольшого количества, я посоветую медсестрам удалить ее.

    Катетер

    Мочевой катетер - это трубка, которая выходит из мочевого пузыря через кончик полового члена и стекает в мешок. Таким образом важно слить мочу до тех пор, пока не заживут новые соединения, образовавшиеся после удаления простаты. Катетер остается внутри в течение 7–14 дней, поэтому обычно вы идете домой, не снимая катетера. Через 10–14 дней после операции вас доставят в больницу для удаления катетера. Иногда перед удалением катетера может быть проведен рентгеновский анализ (цистограмма), чтобы убедиться, что внутреннее соединение зажило.Вам назначат дату, когда вам удалят катетер.

    Не позволяйте никому извлекать катетер до того, как он должен выйти.

    [Примечание разработчика: выделите абзац выше, используя панель Foundation]

    Сколько времени потребуется на восстановление?

    Большинство пациентов остаются в больнице примерно 3-5 дней. Я буду следить за вашим прогрессом и решать, когда вам пора домой.

    Прежде, чем вас пустят домой:

    • Вы должны нормально есть и пить.
    • У вас, должно быть, был открыт кишечник.
    • Легкие обезболивающие, такие как Парацетамол и Вольтарен, должны адекватно контролировать любую боль.
    • Ваша температура должна быть нормальной.
    • Ваша рана должна заживать.
    • Через 7–14 дней после операции вы будете повторно госпитализированы для удаления катетера.

    Информация о выписке и консультации на дому

    Боль

    Легких обезболивающих, таких как парацетамол, должно хватить, чтобы справиться с любой болью.

    Кишки

    Важно, чтобы у вас не было запора. Нет никаких диетических ограничений, но вы должны хорошо пить (3 литра жидкости в день) и стараться есть много фруктов и овощей и цельнозерновой хлеб. Если вы чувствуете, что у вас запор, обратитесь к терапевту. После операции я советую пациентам в течение 6 недель избегать клизм или суппозиториев, чтобы не повредить прямую кишку.

    Катетер

    Если у вас возникнут проблемы с катетером, позвоните мне в палату или в хирургическое отделение и попросите совета.Очень важно, чтобы катетер не блокировался и не смещался.

    НИКОМУ НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ ИЗВЛЕЧАТЬ ВАШ КАТЕТЕР, ЕСЛИ ВЫ НЕ ДОПУСКАЛИСЬ В БОЛЬНИЦУ

    Упражнение

    Вам следует расслабиться в течение месяца, хотя важно выполнять некоторые легкие упражнения, например ходьбу, так как вы подвергаетесь небольшому риску образования тромба в ногах.

    В течение первых 6 недель нельзя:

    • Поднимайте или перемещайте тяжелые предметы.
    • Выкопайте огород.
    • Делаем работу по дому.
    • Провести покупки.

    Работа

    Восстановление занимает 6-8 недель с момента операции; Я смогу сообщить вам, когда можно будет безопасно вернуться к работе, поскольку это зависит от вашей профессии. Мои комнаты могут предоставить вам медицинскую справку по вашей работе.

    Вождение автомобиля

    Вы можете возобновить вождение через 2–4 недели после операции, как только катетер вынут, если вы чувствуете себя хорошо, чувствуете себя комфортно и не нуждаетесь в сильных обезболивающих.

    Половое сношение

    Вопрос о возобновлении половой функции будет обсуждаться с вами до операции, так как этот тип операции влияет на половую функцию. Это проблема, к которой можно вернуться после операции, когда вы почувствуете, что для этого настало время. Редко возникает эрекция сразу после удаления катетера, и я могу порекомендовать попробовать некоторые таблетки (например, Виагра, Левитра, Сиалис) на ранней стадии выздоровления, чтобы повысить шансы на достижение эрекции.

    Заявление об ограничении ответственности

    Эта информация предназначена в качестве общего учебного пособия и может не относиться к вашей ситуации. Вы не должны полагаться на эту информацию в качестве альтернативы консультации с урологом или другим медицинским работником.

    Перечислены не все возможные осложнения, и вы должны поговорить со своим урологом об осложнениях, характерных для вашей ситуации.

    Роботизированная радикальная простатэктомия по сравнению с лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомией: функциональные результаты через 18 месяцев после постановки диагноза по данным национального когортного исследования в Англии

    В этом современном наблюдательном исследовании всех мужчин с диагнозом РПЖ в английской NHS в период с 1 апреля 2014 г. 31 октября 2014 г. у которых была проведена РПЭ в центрах простатэктомии по всей стране, RARP был связан с лучшей сексуальной функцией, чем LRP или ORP, через 18 месяцев после постановки диагноза.Однако разница в показателях сексуальной функции EPIC-26 (разница в 3,5 балла для RARP по сравнению с LRP и разница в 4 балла для RARP по сравнению с ORP по шкале от 0 до 100) значительно меньше установленного порога для клинически значимого изменения. (10–12 баллов) (Skolarus et al, 2015). Это говорит о том, что большинство пациентов не считают это различие в сексуальной функции важным. Не было значительных различий в других измеренных функциональных параметрах, включая удержание мочи или качество жизни.

    Наши результаты совпадают с результатами недавнего рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) 3 фазы, в котором сравнивали 163 мужчин, перенесших RARP, и 163 мужчин, имеющих ORP (Yaxley et al, 2016). Это, насколько нам известно, самое крупное РКИ на сегодняшний день, не выявило существенных различий в показателях EPIC сексуальной и мочевыделительной функции через 12 недель после операции. Тем не менее, это РКИ включало молодую группу пациентов (средний возраст 60 лет), сравнивало двух хирургов большого объема и использовало инструмент EPIC-50, а не EPIC-26, и эти различия в дизайне исследования, вероятно, объясняют более низкий показатели сексуальной функции, представленные в нашем наблюдательном исследовании.В предыдущих небольших РКИ сообщалось, что у пациентов с RARP была значительно улучшена сексуальная функция через год после операции (Asimakopoulos et al, 2011) и улучшилось восстановление как мочевой, так и сексуальной функции (Porpiglia et al, 2013). Это согласуется с результатами предыдущих систематических обзоров, сравнивающих RARP с другими типами RP, включая исследования с различными дизайнами (Ficarra et al, 2012a).

    Другие популяционные или многоцентровые исследования продемонстрировали отсутствие или, в лучшем случае, умеренное улучшение функциональных результатов с RARP.Однако эти исследования ограничены использованием нестандартных инструментов или отдельных элементов для определения сексуальной или мочевыделительной функции и включения отдельных групп населения (Barry et al, 2012; Haglind et al, 2015; Gershman et al, 2016; O'Neil et al, 2016; Herlemann et al, 2017).

    В трех исследованиях в США сравнивали RARP и ORP. Первое из этих исследований включало пациентов из базы данных, основанной на утверждениях, и обнаружило, что пациенты сообщали об умеренной или большой проблеме с удержанием мочи после RARP, но не было никакой разницы в сексуальной функции (Barry et al, 2012).Во втором исследовании сравнивали мужчин, страдающих RARP в 2011 и 2012 годах, с исторической группой сравнения, которые подвергались ORP преимущественно в 1994 и 1995 годах, и не обнаружили значительных различий в функции мочеиспускания через 12 месяцев и умеренного увеличения сексуальной функции с помощью RARP (O'Neil и др., 2016). Третье исследование включало мужчин, у которых был РПЖ примерно в 2011 г. и демонстрировали более высокие нескорректированные 12-месячные показатели недержания мочи для РЗПИ без каких-либо различий в функционировании после этого времени (Herlemann et al, 2017).

    Исследование, сравнивающее пациентов с RARP, LRP и ORP, выполняемых хирургами большого объема (> 25 процедур в год) в двух центрах в США, не обнаружило доказательств связи сексуальных или мочевых функциональных результатов с типом хирургического вмешательства (Gershman et al. др, 2016).Важно отметить, что европейские популяционные исследования отсутствуют. Одно исследование, проведенное в Швеции, включающее 14 центров, показало, что у пациентов с RARP несколько лучше 12-месячная сексуальная функция по сравнению с ORP, но небольшая разница в функции мочеиспускания (Haglind et al, 2015).

    Сильная сторона нашего исследования заключается в том, что в нем представлены результаты современного национального когортного исследования, в котором проспективно собирались данные обо всех мужчинах, впервые диагностированных с РПЖ в Национальной службе здравоохранения Англии в 2014 году. Другие сильные стороны включают в себя надежный размер выборки, высокий процент ответов на обзор (77.0%), сбор данных пациентов о функциональных результатах в фиксированный период времени после постановки диагноза и использование одних и тех же проверенных инструментов для определения специфической для заболевания функции и качества жизни HR у всех пациентов.

    Наше исследование может быть искажено по клиническим показаниям. Однако характеристики наблюдаемого пациента и опухоли были очень похожи в зависимости от типа простатэктомии, что снижает потенциальное влияние искажения. Были небольшие различия, которые могли оказать благоприятное влияние на пациентов, у которых был RARP, учитывая, что эти мужчины были немного моложе с меньшим количеством сопутствующих заболеваний.Напротив, пациенты, которые перенесли ОВП, чаще имели местно-прогрессирующее / прогрессирующее заболевание (узловая позитивность, оценка по Глисону ≥8 или уровень ПСА ≥10), что может иметь менее благоприятное влияние на этих пациентов. В анализах мы скорректировали возраст, сопутствующую патологию, этническую принадлежность, социально-экономическое положение и профиль риска рака, но эти характеристики оказали очень небольшое влияние на разницу между группами RP. Кроме того, выбор типа операции сильно зависел от того, где пациенту проходило лечение, а не от его конкретных характеристик, поскольку большинство больниц предлагают только одну хирургическую технику в определенный момент времени (неопубликованные данные NPCA).Это дополнительно снижает вероятность назначения пациентов на то или иное лечение на основе их индивидуальных характеристик риска при постановке диагноза. Данные о лимфодиссекции были недоступны в этом исследовании.

    Подобно предыдущим исследованиям, проведенным в Англии, в которых были представлены результаты, сообщаемые пациентами, не ответившие на лечение лица были моложе, чаще небелыми и жили в менее благополучных районах (Hutchings et al, 2012). Однако частота ответа не менялась в зависимости от типа простатэктомии, что позволяет предположить, что влияние отсутствия ответа на наблюдаемую разницу, вероятно, будет очень небольшим.Поскольку мужчины были обследованы через 18 месяцев после постановки диагноза, время от операции до ее завершения варьировалось. Однако большинство мужчин прошли обследование через 12–18 месяцев после операции, и не было доказательств того, что время операции было связано с типом RP.

    Нам не удалось заполнить анкету во время постановки диагноза, что сделало невозможным корректировку потенциальных исходных различий в функции пациентов, беспокойстве и общем HRQoL. Однако мы включили один вопрос в нашу 18-месячную анкету для мужчин: « Как бы вы оценили свою способность иметь эрекцию на момент постановки диагноза?» .Доля мужчин, которые указали, что это было «очень плохо / отсутствовала», не варьировалась в зависимости от типа простатэктомии (19,4% мужчин, перенесших RARP, 20,3% имели LRP и 20,7% имели ORP), что далее подтверждает достоверность нашего сравнения.

    Наконец, это исследование проводилось в то время, когда использование RARP быстро росло в английской NHS. В 2010 году 12 из 65 центров простатэктомии (19%) предоставляли RARP, но к 2017 году это число изменилось до 42 из оставшихся 49 центров (86%) (Aggarwal et al, 2017).Таким образом, «кривая обучения» могла повлиять на результаты. Постоянный сбор данных о результатах радикального лечения РПЖ в NHS, о которых сообщают пациенты, потенциально продемонстрирует, в какой степени результаты с RARP будут улучшаться.

    Роботизированная радикальная простатэктомия была быстро принята во многих странах и стала наиболее распространенным типом РП в английской NHS (Национальный аудит рака простаты, 2016b; Aggarwal et al, 2017; Sujenthiran et al, 2017). Его использование было частично основано на большой экономической оценке, которая показала, что RARP имеет более низкий уровень положительных хирургических полей (18%), чем LRP (24%), в дополнение к меньшей кровопотере и более короткой продолжительности пребывания в больнице, хотя нет различий в функциональных возможностях. сообщалось о результатах (Ramsay et al, 2012).В первом РКИ фазы 3, сравнивающем RARP и ORP, не было обнаружено различий в статусе хирургической границы (Yaxley et al, 2016).

    Результаты нашего исследования с отсутствием клинически значимых различий в функциональных результатах и ​​общем HRQoL среди пациентов с RARP, LRP или ORP, не подтверждают резкий переход к RARP, который произошел в английской NHS.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *