После операции на кишечнике: Информация о резекции толстой кишки

Содержание

Резекции кишечника | Медицинский Центр Рамбам

О методе лечения

Резекцию кишечника проводят с помощью лапаротомии или лапароскопии. Лапаротомия – это когда хирург делает продольный разрез живота. В этом случае у врача есть возможность видеть операционное поле, и нет нужды использовать высокотехнологичное оборудование и специально обученный персонал.

Преимущества метода лечения

Лапароскопия предполагает использование оборудования, с помощью которого делают пару отверстий, чтобы ввести лапароскопический инструмент. У такого метода множество достоинств, но не всегда она возможна. Главный плюс в том, что не нужно делать широкий разрез, пациент быстрее выздоравливает после того, как была сделана операция.

После того, как хирург делает продольный разрез передней брюшной стенки, он проводит осмотр полости живота, и найдя пораженный участок кишечника, иссекает его. Как только кишечная стенка рассечена, удаляется и часть брыжейки. Сосуды брыжейки перевязывают, а ее иссекают.

Кишечник удаляют очень аккуратно, чтобы не вызвать поражение тканей. Если удаляют всю тонкую или толстую кишку, это тотальная резекция. Если иссекают только часть отдела, это субтотальная резекция.

Чтобы снизить риск возникновения инфекции, ткани изолирую специальными хирургическими салфетками, инструменты периодически меняют по мере оперативного вмешательства.

Когда удален пораженный участок кишечника, врач должен еще и осуществить наложение соединения между концами кишечника. Очень трудно растянуть кишку, и хирургу приходится использовать все свое мастерство, чтобы все сделать. Иногда это не удается сделать, и больному накладывают выводное отверстие на стенку брюшной полости.

 

Типы соединений кишечника после резекции:

  • Конец в конец – его считают самым анатомически подходящим. Просветы соединяются так же, как они были до операции. Но могут образовываться рубцы;
  • Бок в бок – противоположные концы кишки соединяют боковыми поверхностями;
  • Бок в конец – используется, когда соединяют разные по анатомии отделы кишечника.

Если у хирурга нет возможности обеспечить продвижение содержимого кишечника максимально анатомически верно или дистальный конец должен восстанавливаться долгое время, тогда врач накладывает выводное отверстие на переднюю стенку брюшной полости. Такое отверстие может остаться навсегда, если удалены большие участки кишечника, или непостоянным, чтобы облегчить процесс заживления оставшихся частей кишки.

Колостома – это проксимальный отрезок кишечника, который выведен и зафиксирован к стенке брюшной полости, и через него уже и выходит кал. Дистальный фрагмент ушивают наглухо. Если колостома временная, тогда спустя пару месяцев делают еще одну операцию, чтобы восстановить нормальную целостность кишечника.

Резекция толстой кишки отличается рядом особенностей. Как правило, ее проводят, когда у человека диагностируют новообразования. В этом случае удаляется вся толстая кишка, часть ободочной или ее половина. На операцию уходит много времени, проводится она под общим наркозом.

Хирург производит разрез не менее двадцати пяти сантиметров, проводит осмотр толстой кишки, и после нахождения пораженной области, иссекает его, предварительно перевязав сосуды брыжейки. Когда толстый кишечник удален, накладывают один из видов соединения концов или выводят колостому.

После оперативного вмешательства брюшную полость промывают, ушивают ткани живота, устанавливают в него дренажные трубки, чтобы обеспечить отток отделяемого.

Лапароскопическая резекция также может быть проведена, но не всегда возможно это сделать, так как часто толстая кишка сильно поражена. Поэтому ее проводят не так часто, как хотелось бы и хирургу, и пациентам.

 

Операции на прямой кишке отличаются от таковых на других отделах, что связано не только с особенностями строения и расположения органа (прочная фиксация в малом тазу, близость органов мочеполовой системы), но и с характером выполняемой функции (накопление каловых масс), которую вряд ли способна на себя взять другая часть толстой кишки.

Если заболевание располагается в верхних двух третях органа, тогда существует вероятность сохранения анального сфинктера. Во время операции хирурги удаляют часть кишки, далее перевязываются сосуды брыжейки и ее отсекают. После этого формируется соединение, которое наиболее приближено к анатомическому ходу терминального отдела кишечника –передняя резекция прямой кишки.

Опухоли нижнего отрезка ректума предполагают иссечение элементов анального канала, в том числе и сфинктер. Подобные операции всегда делают с пластикой, чтобы в той или иной степени обеспечить опорожнение кишечника каловыми массами. Сейчас очень редко проводят брюшно-промежностную экстирпацию, и то лишь в том случае, если у человека поражен сфинктер, кишка, ткани таза. Когда их удаляют, единственная возможность отвести кал – постоянная колостома.  

Сфинктеросохраняющая резекция делается, если нет раковых клеток в анальном жоме, и есть возможность сохранить естественное опорожнение кишечника. Операция проводится под общим наркозом, в конце устанавливают дренажи в малый таз.

Несмотря на высокую квалификацию врачей и использование высокотехнологического оборудования, крайне редко операция обходится без осложнений. К сожалению, кишечник содержит в себе огромное количество бактерий, и они являются источником инфекции.

Чаще всего среди осложнений после проведенной резекции кишечника бывают такие, как:

  1. Нагноение в месте послеоперационных швов;
  2. Кровотечение;
  3. Перитонит из-за несостоятельности швов;
  4. Стеноз (сужение) участка кишки в зоне анастомоза;
  5. Диспепсические расстройства.

 

Период после оперативного вмешательства

Процесс восстановления организма больного после того, как была проведена операция во многом зависит от того, в каком объеме проводилось оперативное вмешательство, физического состояния больного, образа жизни и выполнения пациентом предписаний лечащего специалиста. Кроме мер, направленных на предотвращение заражения раны, огромное значение имеет питание больного, так как с пищей столкнется оперированный ранее кишечник.  

Что касается характера питания, то у него есть отличия после того, как провели операцию, и потом он меняется в сторону более привычных для пациента продуктов питания. Человеку, перенесшему операцию нельзя использовать копчености, маринады, острые и жирные блюда, напитки, содержащие газ. Желательно не пить кофе и напитки, содержащие алкоголь.  

В ранний послеоперационный период питание осуществляют до 8 раз в день. Объемы должны быть небольшими. Пища должна быть теплой, жидкой в первые 2 дня. С третьего дня можно включать в рацион смеси, в которых есть белок, витамины. Через одну неделю пациенту можно перейти на протертую пищу.

 Если больному проводят тотальную или субтотальную резекцию тонкого кишечника, когда большая часть системы пищеварения удаляется, тогда период реабилитации затягивается на несколько месяцев. В течение первой недели больному назначают парентеральное питание, затем 2 недели питание предполагает применения особых смесей. Их объем не должен превышать два литра.

Через один месяц в питание можно включать бульон на основе мяса, кисель, кашу, компот, блюда из рыбы. Если больной хорошо переносит питание, тогда можно добавить котлеты из мяса и рыбы на пару. В рацион питания также можно добавить еще блюда из картофеля, кабачки. Свежие овощи и капусту нельзя употреблять.

Через некоторое время, исходя из состояния больного, можно перейти на мелко нарезанную пищу. Срок реабилитации после таких резекций составляет не менее одного года, хотя четкого срока нет. Все индивидуально. Естественно, больному навсегда приходится отказываться от ранее привычной еды. Его рацион станет совсем иным. Но это необходимо делать, чтобы хорошо себя чувствовать и не допускать развития осложнений.

Влияние питания в течение первых 24 часов после операции на кишечнике на длительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения

Вопрос обзора

Выяснить, может ли кормление пациентов через желудок в ранние часы после операции (перорально или через трубку) помочь им быстрее выписаться из больницы с меньшим числом осложнений.

Актуальность

Традиционно после операции на желудочно-кишечном тракте пациенты обычно не получали никакой пищи, пока их кишечник не восстановит какую-либо функцию (определяемую, например, по кишечным шумам, отхождению газов, сокращениям кишечника). В исследованиях выясняли, может ли кормление пациентов в раннем периоде после операции помочь уменьшить осложнения (например, пневмонию), но результаты неоднозначны. Важно сделать это обновление обзора, поскольку доказательств в предыдущих обзорах не достаточно. Важность раннего кормления с последующим его включением в программу ухода за пациентами (также известную как усиленное восстановление после операции (УВПО)) остается важным вопросом, требующим ответа.

Характеристика исследований

В этом обзоре было найдено 17 соответствующих исследований, в которых приняли участие 1437 человек, перенесших операцию на нижнем отделе желудочно-кишечного тракта (дистальнее связки Трейца).

Основные результаты

Мы нашли доказательства того, что пациенты, которые получали питание в течение первых 24 часов после операции, смогли выписаться из больницы почти на два дня раньше, чем те пациенты, которым не давали питание до тех пор, пока не возобновилась активность кишечника.

Однако качество доказательств низкое, и поэтому раннее кормление после операции может не привести к тому, что пациенты выпишутся из больницы раньше. У них также может быть уменьшенный риск смерти. Однако, мы обнаружили слабые доказательства того, что пациенты, которым давали питание в течение первого дня после операции, больше подвержены риску рвоты. Не было никаких различий в частоте осложнений (таких как раневая инфекция или пневмония) между пациентами, которых начали кормить рано, и теми, кого начинали кормить в более позднем периоде.

Качество доказательств

Все исследования были низкого качества, что может означать, что их результаты менее надежны. Чтобы исследовать дальше раннее кормление после операции, необходимы дополнительные более крупные и более качественные исследования.

Профилактический анастомотический дренаж при колоректальной операции

Актуальность

Мы разработали этот обзор, чтобы сравнить наличие и отсутствие дренажа у людей, которым делают колоректальную операцию (процедура, с помощью которой устраняют повреждения толстой кишки, прямой кишки, ануса и мышц нижней части живота) с анастомозом кишечника (при котором два конца кишки соединяют друг с другом). Плановая колоректальная операция (когда операция планируется заранее, а не проводится в экстренном порядке) часто сопровождается удалением части толстой кишки при различных диагнозах с последующим анастомозом. Хирург может поместить дренаж во время операции, чтобы предотвратить подтекание из анастомоза. Это называется профилактическим дренажом. Авторы Кокрейновского обзора оценили доказательства в пользу рутинного использования профилактического дренажа после формирования колоректального анастомоза.

Характеристика исследований

Мы включили три клинических испытания, в которые были включены 908 участников. Испытания были проведены в Германии и Франции. Все клинические испытания изучали применение рутинного дренажа анастомоза по сравнению с его отсутствием после плановой колоректальной операции. Доказательства были актуальны по февраль 2015 года.

Основные результаты

Этот обзор не показал какой-либо видимой разницы по следующим критериям (исходам): подтекание анастомоза, смертность, рентгенологические (рентгеновские) показатели подтекания анастомоза, раневые инфекции или потребность в повторной операции. Мы не нашли достаточных доказательств в поддержку использования рутинных профилактических дренажей после планового колоректального анастомоза. Мы основываем наши выводы на ограниченных результатах исследования с относительно небольшим числом участников; это предполагает определенные трудности в обнаружении различий между группами лечения, которые могут существовать.

Качество доказательств

Качество доказательств было низким, что сделало невозможным формулирование четких выводов об использовании рутинных профилактических дренажей после планового колоректального анастомоза. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить вывод, сделанный в результате систематического обзора и обеспечить дальнейший анализ с использованием современных методов колоректальной хирургии. Мы не нашли каких-либо новых доказательств со времени предыдущей версии нашего систематического обзора 2004 года.

Послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта

Рассматриваются патогенетические и клинические аспекты состояния пищеварительной системы в раннем послеоперационном периоде.

Одной из причин и принципиально важной составной частью  дисметаболических изменений у пациентов после хирургических вмешательств является нарушение функций пищеварительного тракта, известное как синдром энтеральной недостаточности (син. — синдром кишечной недостаточности, послеоперационная мальдигестия).  Большинство авторов под послеоперационной дисфункцией пищеварительного тракта (при любом ее терминологическом обозначении) понимает невозможность энтерального питания с ограничением или полным исключением абсорбции адекватного количества питательных веществ, возникающую в период 72 часов с момента окончания операции и охватывающую большое число нежелательных явлений от тошноты и рвоты до стойкого пареза, выраженной нутритивной и, в коечном счете,  полиорганной недостаточности. При этом принято считать, что послеоперационное нарушение функции пищеварительного тракта, как таковое, является стандартной реакцией на хирургическое вмешательство и в крайних негативных своих проявлениях существенно увеличивает летальность и стоимость лечения.

            Нарушение перистальтики в ближайшем послеоперационном периоде является стандартной ситуацией для абдоминальной хирургии и возникает не менее чем у 90% больных. Несмотря на это ряд авторов сообщает о том, что на фоне мультимодального подхода к ведению больных в послеоперационном периоде собственно илеус (динамическая кишечная непроходимость)  возникает не более чем у 5% пациентов.  Дисфункция пищеварительного тракта является более широким понятием, чем послеоперационный парез, и включает в себя широкий диапазон изменений, зависящих степени хирургической агрессии. Относительно небольшое число иследований включает пациентов с нарушениями функции пищеварительной трубки после экстраабдоминальных оперативных вмешательств. Тем не менее в ряде рандомизированных  исследований было продемонстрировано, что экстраабдоминальные оперативные вмешательства сопровождались нарушениями функции пищеварительного тракта, что проявлялось невозможностью полного энтерального питания на протяжении 7 суток у 42 – 51% пациентов. При этом именно нарушение функции пищеварительного тракта являлось основным статистически значимым фактором развития послеоперационных осложнений, пролонгирования и значительного увеличения стоимости госпитализации. Было установлено, что стоимость лечения пациентов с послеоперационными осложнениями, связанными с дисфункцией пищеварительного тракта (14% от исследуемой группы), составила примерно 50% от всей стоимости лечения всех пациентов исследуемой группы.

            Патогенез послеоперационной дисфункции пищеварительного тракта представляет собой целый комплекс различных факторов. Синдром энтеральной недостаточности объединяет в себе несколько взаимосвязанных и протекающих последовательно или параллельно патологических процессов в пищеварительном тракте, а именно: нарушение моторики пищеварительной трубки, нарушение внутрипросветного и пристеночного пищеварения, нарушение абсорбции питательных веществ, возникновение феномена бактериальной транслокации. Указанные патологические процессы являются закономерным  следствием изменений нейрогуморальной регуляции, системной дисциркуляции и воспаления, развивающихся в ходе ответной реакции на операционную травму. Заметим однако, что дискуссия о патогенезе послеоперационной дисфункции пищеварительного тракта продолжается и в настоящее время, что подтверждается в первую очередь отсутствием четкой доказательной базы в отношении тех или иных лечебных мероприятий.

            Традиционно в качестве ведущей составляющей синдрома энтеральной недостаточности у оперированных пациентов рассматривается нарушение моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Исследования, посвященные изучению механизмов возникновения послеоперационного пареза пищеварительной трубки имеют длительную историю. Впервые угнетающее влияние спинальных рефлексов на деятельность кишечника в эксперименте установил еще в 1872 году F. Goltz. В 1899 году в своем классическом труде «The movements and innervation of the small intestine» W. Bayliss и E. Starling показали, что абляция nn. splanchnici  может повышать моторную активность кишечника, угнетенную после лапаротомии. Авторы установили данную связь, используя так называемый энтерограф, позволивший им исследовать моторику  интактной и поврежденной тонкой кишки в эксперименте. В последующие десятилетия ряд работ подтвердил влияние симпатической нервной системы на возникновение послеоперационного пареза пищеварительной трубки.

С точки зрения современной физиологии нормальная перистальтика является результатом комплекса взаимодействий нервных сплетений пищеварительной трубки, центральной нервной системы, гормональных влияний, локальных факторов, влияющих на гладкомышечную активность. Известно, что перистальтика желудка и тонкой кишки зависит от фазы пищеварения. По сравнению с периодом голодания перистальтика после приема пищи представляет собой набор низкочастотных, с вариабельной амплитудой, несгруппированных сокращений, чьи число, интенсивность и продолжительность зависят от физического состояния и химического состава пищи.  Тем не менее и в межпищеварительный период (время голода) так называемый мигрирующий моторный комплекс, впервые описанный J. Szurszewski в 1969году,  определяет возникновение периодических сокращений кишечной трубки и тем самым обеспечивает продвижение содержимого просвета кишечника длительное время после приема пищи. У человека подобные сокращения возникают примерно один раз каждые 1 – 2 часа.  Мигрирующий моторный комплекс в межпищеварительный период включает в себя четыре фазы. Первая фаза заключается в изменении мембранного потенциала гладкомышечных клеток без мышечного сокращения. Появление перемежающихся мышечных сокращений знаменует переход ко второй фазе. В течение третьей фазы отмечаются максимальные по своей частоте сокращения, следующие за медленными волнами перистальтики (примерно 3 сокращения в минуту для желудка, 11 сокращений в минуту для двенадцатиперстной кишки). Четвертая фаза характеризуется снижением частоты перистальтических волн и возникновением относительного покоя кишечной трубки. Прием пищи нарушает функционирование мигрирующего моторного комплекса с возникновением нерегулярных, различных по частоте и силе сокращений гладкой мускулатуры.

Как известно мышечная оболочка желудка и тонкой кишки представлена тесно ассоциированным клеточным массивом, предполагающим возможность реализации электрофизиологических отправлений. Различают три разновидности электропотенциала мышечной оболочки: потенциал покоя, медленноволновой потенциал и пиковый потенциал, вызывающий гладкомышечные сокращения. При этом пиковый потенциал может возникнуть только при фоновом наличии медленноволнового потенциала,  обусловленного активностью кишечного пейсмекера. Мнение об основополагающем и определяющем влиянии гастроинтестинальных гормонов на моторную активность пищеварительной трубки в последние годы подверглось серьезному пересмотру. В настоящее время принято считать, что моторная активность желудка и тонкой кишки определяется комплексом взаимодействий локальных электрофизиологических процессов, нисходящих нервных влияний и действия гастроинтестинальных гормонов.

Толстая кишка, чья основная роль заключается в абсорбции воды и формировании кала, по своей структуре и функционированию от других отделов кишечника. Измерение электрической активности толстой кишки показало наличие нерегулярных импульсов с различной амплитудой. Гладкая мускулатура толстой кишки не содержит достаточного числа специфических межклеточных контактов и поэтому не функционирует как единое целое. В толстой кишке также различают три вида электрической активности: собственно мембранный потенциал, дискретную электрическую активность, представляющую собой периодически возникающие пиковые потенциалы, накладывающиеся на осцилляции мембранного потенциала, и продолжительную электрическую активность, не относящуюся к осцилляциям мембранного потенциала, но определяющую возникновение мышечных сокращений и пассаж пищевых масс.

Хирургические манипуляции на пищеварительной трубке сопровождаются нарушением нормальной базальной электрической активности гладкомышечных клеток желудка и тонкой кишки. В частности в желудке отмечается нерегулярность  возникновения пиковой активности и медленноволновой активности.  Единственным стимулом перистальтических сокращений кишечника в послеоперационном периоде у пациентов, не получающих энтерально пищевые субстанции, остается мигрирующий моторный комплекс. Поэтому голодание в послеоперационном периоде уже само по себе закономерно влечет наличие минимальной перистальтической активности кишечника.

Установлено, что многие фармакологические агенты, например средства для наркоза, могут оказывать весьма вариабельное воздействие на активность мигрирующего моторного комплекса. Так галотан ингибирует активность мигрирующего моторного комплекса, в то время как энфлюран, напротив  — возбуждает. Рассечение париетальной брюшины также уменьшает активность мигрирующего моторного комплекса, а длительное угнетение его активности наблюдается при любых механических воздействиях на кишечник в ходе операции. Вследствие операционной травмы также нарушаются и все три вида  электрической активности толстой кишки.  При этом восстановление продолжительной электрической активности, определяющей возникновение мышечных сокращений, занимает значительный период времени (около 72 часов после операции) и знаменуется началом отхождения газов и появлением стула. Несмотря на то, что очевидной причиной послеоперационного пареза является сниженная электрическая активность пищеварительной трубки, восстановление электрической активности гладкомышечных клеток не всегда совпадает с разрешением  пареза.

Моторика пищеварительной трубки во многом определяется балансом стимулирующих влияний парасимпатического отдела и тормозящих влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы. Влияние симпатической нервной системы, являясь эфферентной составляющей  многих патологических рефлексов, является определяющим в ингибировании моторной активности кишечника. Механизм симпатического ингибирования заключается в препятствовании освобождению ацетилхолина в синапсах и проведению стимулирующего моторную активность нервного импульса волокнами парасимпатического мезентериального сплетения. Подтверждением этого является возможность нивелирования послеоперационного пареза кишечника и угнетения моторики желудка медикаментозной симпатэктомией с помощью 6-гидроксидопамина. Подтверждением роли симпатической нервной системы в развитии послеоперационного пареза может служить и  экспериментально выявленный факт быстрого выхода из кишечного депо катехоламинов в ответ на операционную травму.  Тем не менее клинические наблюдения показывают, что блокады симпатических нервных сплетений не всегда успешны в разрешении послеоперационного пареза. Очевидно в этой связи, что в развитии послеоперационного угнетения моторной активности пищеварительной трубки, помимо адренергических и холинергических влияний, играют роль и другие патогенетические механизмы. К настоящему времени доказано влияние на возникновения послеоперационного пареза активации калликреин-кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; снижения биологической активности клеток APUD-системы (продуцентов серотонина — субстанции Р и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и определяющих локальную гемоперфузию кишечной стенки; дисрегуляторного поступления секретина, холецистокинина и энтероглюкагона. Так, в качестве факторов, влияющих на развитие послеоперационного пареза, рассматривалось большое число нейротрансмиттеров, локальных регуляторных полипептидов и гормонов, однако не один из них не был признан определяющим. Тем не менее механизмы влияния тех или иных факторов достаточно хорошо изучены и подтверждены экспериментально. Вазоактивный интестинальный пептид (VIP) потенцирует влияние холинэргических нейронов в желудке, что проявляется снижением активности мышечного слоя антрального отдела и пилоруса. Субстанция Р, являющаяся нейротрансмиттером и участвующая в эфферентной ноцицептивной передаче, напротив, оказывает стимулирующее влияние на перистальтику в послеоперационном периоде. Се­ро­то­нин также усиливает дви­га­тель­ную ак­тив­ность гладкой мускулатуры, бла­го­да­ря уси­ле­нию сек­ре­ции суб­стан­ции Р в окон­ча­ни­ях сен­сор­ных ней­ро­нов и пу­тем воз­дейст­вия на ионо­троп­ные и ме­та­бо­троп­ные ре­цеп­то­ры.

В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95 % от серотонина во всем организме. Основная часть серотонина содержится в энтерохроматофинных клетках кишечного эпителия, в пределах которого серотонин синтезируется из L-триптофана и хранится в секреторных гранулах. Серотонин действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки. Серотонин, выделяемый из энтерохроматофинных клеток, в ответ на химическую или механическую стимуляцию, воздействует на желудочно-кишечную моторику и кишечный транспорт электролитов. Перистальтика различных отделов кишечника координируется нейронами тонкокишечной нервной системы, которые после активации серотониновых механизмов продуцируют другие медиаторы. Помимо этого серотонин, находящийся в энтерохроматофинных клетках, регулирует рост соседних эпителиоцитов и может замедлять кишечное поглощение сахара и L-альфа-аминоизокапроновой кислоты (И.А. Соловьев, 2013).

В 2003 году А.П. Симоненков и соавт. представили патогенетическую концепцию серотониновой недостаточности как ключевого фактора развития синдрома энтеральной недостаточности, в том числе и в послеоперационном периоде. Согласно данной концепции, дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. На основании экспериментальных и клинических исследований установлено, что при патологических состояниях в организме увеличивается количество лигандов серотониновых рецепторов. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серотониновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты напротив вызывают спазм гладкой мускулатуры. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Всё это ведёт к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления, приводя к повреждению, как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза.

Оксид азота (NO) в настояще время рассматривается как наиболее значимый нехолинергический и неадренергический ингибитор мышечной активности пищеварительной трубки. Считается, что свое ингибирующее действие NO оказывает внутри кишечных нейронов вследствие активизации NO-синтетазы. В экспериментах показано, что антагонист вазоактивного интестинального пептида, субстанция Р, и ингибиторы NO-синтетазы, достоверно усиливают кишечную перистальтику. Кальцитонин ген-связанный пептид присутствует в афферентных нейронах пищеварительного тракта, а также в интерстициальных рецепторах. Показана роль кальцитонин ген-связанного пептида в замедлении перистальтики и, в частности, в задержке эвакуации из желудка. Предполагается, что высвобождение кальцитонин ген-связанного пептида стимулируется операционной травмой и реализуется в замедлении перистальтики, что подтверждается влиянием антагонистов рецепторов данного медиатора или специфических моноклональных тел к нему на активизацию моторной активности пищеварительной трубки.

Эндогенные опиоиды, в большом количестве высвобождаемые в ответ на операционную травму, также рассматриваются как фактор возникновения послеоперационного пареза. Их тормозящий эффект на моторную активность желудка и кишечника реализуется посредством активации мю-опиоидных рецепторов. Так энкефалин вызывает угнетение желудочной и кишечной перистальтики и считается одним из факторов возникновения послеоперационного пареза.

Как обсуждалось выше кортикотропин-релизинг фактор (КРФ) является одним из ключевых медиаторов любой стрессовой реакции организма. Установлено, что КРФ и КРФ-связанный пептид индуцируют задержку эвакуации из желудка и ингибируют кишечную перистальтику, создавая картину, аналогичную послеоперационному парезу. При этом замедление перистальтики не зависит от приема питательных субстанций как энтерально, так и  парентерально. В эксперименте было показано, что введение антагонистов КРФ-рецепторов перед оперативным вмешательством исключает возникновение пареза даже в случае механического воздействия на кишечник как минимум в течение 3 часов после операции. Отмечено повышение плазменного уровня КРФ в ответ на операционную травму, однако место синтеза данного медиатора до настоящего времени не установлено. Известно лишь, что данный пептид имеется в мозговом слое надпочечников, а активность чревных нервов и гормональная стимуляция катехоламинами является триггером к его высвобождению в кровоток. Отмечено также, что вазопрессин, выделяемый в ответ на физический стресс, может способствовать высвобождению КРФ.

В 2001 году N. Schwarz в эксперименте установил факт увеличения экспрессии  циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2) в тканевых макрофагах и нейронах кишечной стенки после механических манипуляций на кишечной трубке, что сопровождается увеличением концентрации простагландинов в перитонеальной жидкости и в плазме. При этом повышение концентрации простагландинов коррелирует со степенью снижения моторной активности кишечника, а ингибиторы ЦОГ-2 восстанавливают моторику кишечной трубки.

Как указывалось выше целый ряд средств анестезиологического пособия оказывают выраженное влияние на послеоперационные изменения моторики пищеварительного тракта. Известно, что средства для наркоза оказывают наибольшее ингибирующее влияние на моторику толстой кишки, что связано с особенностями ее автономной иннервации, а именно — с отсутствием плотных интрацеллюлярных контактов в гладкомышечном слое. Задержка эвакуации из желудка наиболее часто наблюдается при длительном воздействии препаратов, используемых при проведении нароза, таких как атропин, галотан, энфлюран.

Эпидуральная анестезия способна блокировать афферентные и эфферентные рефлексы, ингибирующие перистальтику, увеличивать спланхнический кровоток и оказывать противовоспалительное действие. Помимо этого еще одним положительным фактором проведения эпидуральной анестезии является способность к блокаде афферентных стимулов, служащих триггерами для развития эндокринной и метаболической реакции на стресс,  что опосредованно снижает интенсивность послеоперационного катаболизма. Многочисленными исследованиями показано, что эпидуральная анестезия бупивокаином (за исключением нижне-грудного и поясничного уровней) достоверно снижает выраженность послеоперационного пареза пищеварительного тракта по сравнению с системным или эпидуральным введением опиоидов. Сами по себе опиоиды оказывают выраженный ингибирующий эффект на моторную активность желудка, вызывая при этом гипертонус его антрального отдела и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Влияние опиоидов на тонкую кишку более сложно. Морфин имеет двухфазное действие: 1) инициальная стимуляция моторики кишечника при активации третьей фазы мигрирующего моторного комплекса, 2) возникновение атонии мышечного слоя кишечной трубки. Морфин повышает тонус и амплитуду непропульсивных сокращений и снижает выраженность пропульсивных волн в толстой кишке, что в целом сопровождается снижением ее моторной активности. Вместе с тем использование антагониста опиоидных рецепторов налоксона оказывается неэффективным в лечении послеоперационного пареза. С другой стороны новые антагонисты опиоидных рецепторов, не оказывающие центрального действия (метилналтрексон) в клинических исследованиях зарекомендовали себя как средства, способствующие разрешению пареза на фоне системной анальгезии морфином. Новые агонисты опиоидных рецепторов k (ADL-8-2698), обладая анальгетическими свойствами опиоидов, при этом не оказывают влияния на перистальтику кишечника и даже способствуют раннему разрешению послеоперационного пареза.

Нарушение моторики пищеварительной трубки, а именно – возникновение ее пареза, определяет нарушение пассажа химуса, возникновение внутрипросветного дисбаланса его жидкой и газовой фаз, влекущего за собой, помимо нарушения всасывания, изменение микробной флоры кишки и проницаемости кишечной стенки.

Согласно патогенетической концепции, изложенной И.П. Колесник (2007), непосредственно после возникновения пареза пищеварительной трубки, несмотря на глубокое угнетение ее моторной функции, вследствие сохранности гемоциркуляции в кишечной стенке скопления газов и жидкости в просвете кишки не происходит. При этом процессы всасывания,  моррфологическая структура эпителиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки и микроциркуляции в кишечной стенке не нарушены. При сохранении пареза нарушение абсорбции начинается с угнетения всасывания сначала газов, а затем воды, электролитов и мономеров основных питательных веществ. Происходит растяжение кишечных петель и скопление в просвете кишки больших объемов газа и жидкости. Морфологические исследования выявляют выраженные изменения со стороны эпителия ворсинок и сосудов микроциркуляции, что проявляется нарушением оттока из ворсин по венам и лимфатическим сосудам, что при сохранности артериального притока ведет к увеличению фильтрационной секреции в просвет кишечной трубки и нарушению всасывания. Данный процесс принято обозначать термином «внутрипросветная секвестрация жидкости». В дальнейшем прогрессирование нарушения моторной и  эвакуаторной функции   приводит к нарушению всасывания газов и дальнейшему повышению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что в свою очередь обуславливает дальнейшее растяжение кишечных петель и нарушение артериальной перфузии кишечной стенки.

Возникновение ишемии пищеварительной трубки в послеоперационном периоде является закономерным следствием системной дисциркуляции и по мнению целого ряда авторов играет решающую роль в развитии синдрома энтеральной недостаточности. К основным причинам ишемизации стенки кишечника (вообще и в послеоперационном периоде — в частности) относят системное токсическое влияние медиаторов воспаления (цитокины, активированные нейтрофилы, свободные кислородные радикалы), нарушение микроциркуляции и периферического шунтирования крови (нарушение реологии, чрезмерный выброс цитокинов и вазоактивных веществ, активация эластиназы), системные нарушения кровоснабжения кишечника (централизация кровообращения, артериальная гипотония, снижение сердечного выброса), анатомические особенности кровоснабжения слизистой кишечника («феномен шпилькообразной петли и сепарации плазмы»), открытие артериоло-венулярных шунтов и выключение из кровообращения части микрососудистой сети, перивазальные изменения в виде отека тканей, лейкоцитарной инфильтрации и микрогеморрагий.

Очевидно, что перфузия кишечной стенки ухудшается по мере повышения внутриполостного кишечного давления. А.А. Курыгин и совт. (2007) указывают на то, что критическое давление в просвете кишки составляет 30 мм рт. ст. При повышении давления до 40-60 мм рт. ст. почти вся кровь минует интрамуральную капиллярную сеть и шунтируется в венозное русло. При этом нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции ведут к недостаточной доставке кислорода и энергетических субстратов к тканям стенки кишки, в результате чего развиваются вторичная тканевая гипоксия и глубокие нарушения метаболических процессов. Ишемия приводит к анаэробному метаболизму, ацидозу, исчерпанию энергетических запасов клетки и необратимым её изменениям. Снижается активность дыхательных ферментов клетки, уменьшается образование макроэргов. Активизируются распад тканевых липидов, катаболизм белков, дезаминирование и переаминирование аминокислот. Нарушение процесса окислительного фосфорилирования, который происходит в митохондриях, может приводить к переходу клетки на анаэробный метаболизм даже в присутствии кислорода. На сегодняшний день общепризнанной является точка зрения, согласно которой максимальное повреждающее действие на ткани оказывает не столько ишемия, сколько феномен реперфузии. В условиях восстановленного кровотока в присутствии кислорода фермент ксантиноксидаза преобразует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы (О2‾, ОН+), запускающие процесс перекисного окисления тканей. Причем, это явление происходит не только при абсолютной, но и на фоне относительной гипероксии. Происходят активация перекисного окисления липидов, приводищее, в первую очередь, к повреждению клеточных мембран, состоящих из фосфолипидов. Перекисное окисление белков вызывает инактивацию ферментов; углеводов — деполимеризацию полисахаридов, составляющих основу межклеточного вещества. Кроме того, при реперфузии повреждающим механизмом является перемещение ионов кальция внутрь клетки. При этом разрушаются рибосомы с последующим нарушением синтеза белка и АТФ, развивается вазоспазм, активируется метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит в результате к усилению расстройств микроциркуляции и нарушению проницаемости мембран. По А.П. Зильберу (1995) возросшая в условиях ишемии осмолярность тканей (на 40—50 мосм) после восстановления кровотока способствует привлечению воды в чрезмерно большом количестве, что неизбежно приводит к развитию отека тканей.

Морфологическими проявлениями нарушения гемоперфузии кишечной стенки является разрушение микроворсинок щеточной каймы, гликокаликса и самой цитоплазматической мембраны с выходом в просвет кишки цитоплазматических органелл и включений, а также к расширение межклеточных контактов и разрыхлению самой плазмоллемы. При длительной гипоксии кишечной стенки выявляются некроз и слущивание энтероцитов в просвет кишки, в глубокие дистрофические изменения структуры миоцитов и клеток серозной оболочки. При этом возникает утрата эпителиальной целостности слизистой оболочки с формированием эрозий и язв.

 Следствием гипоксии кишечной стенки и дистрофических изменений в ее мышечном слое является нарушение проводимости в интрамуральных нервных сплетениях и резкое снижение сократительной способности гладкомышечных клеток. Данная ситуация в еще большей степени усугубляет парез пищеварительной трубки и тем самым усиливает нарушение ее гемоперфузии, замыкая circulus vitiosus.

Нарушение пассажа кишечного содержимого практически сразу же влечет за собой нарушение микробного пейзажа кишечника. При этом имеет место восходящая миграция толстокишечной микрофлоры и  избыточная (от 10 4 до 10 12 КОЕ/мл) бактериальное обсеменение тонкой кишки, обозначаемая в литературе как синдром избыточной бактериальной колонизации. Гиперпролиферация условно-патогенных бактерий сопровождается усилением бродильных процессов и повышением газообразования, что определяет дальнейшее повышение внутрипросветного давления с растяжением кишечной стенки. Происходит избыточное образование высокотоксичных веществ: индола, скатола, кадаверина. Дополнительное повреждающее действие на кишечную стенку оказывают и образующиеся в процессе микробного метаболизма аммиак и сероводород. Вследствие гипоксии и нарушения кровообращения подавляется биосинтез муцина и эпителий слизистой повреждается ферментами. Прогрессирующие деструктивные процессы слизистой оболочки, а именно — разрушение слоя слизи и гликокаликса, щеточной каймы и самих энтероцитов, деструкция базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, приводят к утрате кишечной трубкой барьерной функции и возникновению феномена бактериальной транслокации. Лимфоидная ткань пищеварительной трубки в норме предотвращает внедрение инфекционных агентов во внутреннюю среду организма. В экспериментах установлено, что при стимуляции моторики усиливается синтез IL-4 и IL-10 собственной оболочкой тонкого кишечника, что увеличивает  продукцию IgA на поверхности слизистой и ингибирует внутриклеточную молекулу адгезии — 1 (ICAM-1) сосудистого эндотелия и последующие нейтрофил-ассоциированное воспаление и повреждение. При возникновении пареза кишечной трубки утрачивается антагонистическая активность эпителия по отношению к патогенным микроорганизмам. Усиленное их размножение и активное функционирование нарушают транспорт электролитов и усиливают секрецию в просвет кишки. Происходит адгезия микробов к кишечному эпителию с последующим внедрением в энтероциты, под базальную мембрану и собственную пластинку. При этом экзо- и эндотоксины микробных клеток, сами бактерии и токсичные продукты их метаболизма проникают в лимфатическое русло и кровоток, определяя резкое усугубление системной воспалительной реакции. Нарушение барьерной функции кишечника принято рассматривать как принципиально важное звено в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, индуцированных воспалительными цитокинами. В настоящее время именно бактериальной транслокации придаётся ведущая роль в насыщении организма эндотоксином (с включением липополисахаридного комплекса), являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Считается, что с интенсивностью бактериальной транслокации связаны характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции.

В результате сочетанного действия вышеуказанных факторов энтеральной недостаточности развиваются имеющие принципиальное значение в нарушении системного метаболизма нарушение полостного и пристеночного пищеварения и нарушение всасывания питательных веществ. Динамическое исследование амилолитической активности слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки в ранние сроки после  операций большого объема позволило выявить функциональные нарушения процессов полостного, пристеночного и внутриклеточного пищеварения и структурные изменения в стенке органа, обусловленные тяжелыми послеоперационными расстройствами микроциркуляции. При этом первоначально отмечается повышение ферментативной активности слизистой, что многие авторы склонны расценивать как компенсаторно-приспособительный механизм, обеспечивающий усиление переваривания поступающих в пищеварительный тракт нутриентов и всасывания мономеров в критических состояниях. А. М. Уголевым и соавт. (1995) в эксперименте было доказано, что имеет место отрицательная корреляция между повышением активности полостной фракции фермента и одновременным снижением активности фракций фермента щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки, и наоборот. У больных после резекции желудка увеличивается содержание энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном содержимом, а после гастрэктомии активность этих ферментов в тощей кишке в 6-8 раз превышает показатели у здоровых людей. Данные компенсаторные возможности ферментовыделительной функции тонкой кишки зависят от состояния питания организма. У истощенных субъектов  с исходными нарушениями деятельности пищеварительной системы значительного увеличения активности ферментов не наступает. Согласно данным, полученным Л.О. Барской и соавт. (2013), уже через 6 часов после операции большого объема выявляется значительное повышение активности полостной фракции амилазы во всех отделах тонкой кишки на фоне явного снижения активности десорбируемых фракций щеточной каймы дистальных отделов органа. По мнению исследователей это следует расценивать как компенсаторно-приспособительную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на чрезмерное поступление панкреатического сока в полость двенадцатиперстной кишки, тем более что на данном сроке послеоперационного периода структурных изменений в стенке тонкой кишки выявлено не было. Однако к 12 часам послеоперационного периода в двенадцатиперстной кишке на фоне повышенной активности полостной амилазы выявляется значтельное повышение внутриклеточной фракции фермента, что свидетельствует о нарушении прочности связей фермента с мембраной энтероцитов и поступлении его в полость кишки, суммируя эффект нарастания активности поджелудочной фракции амилазы. Кроме этого, нарушаются процессы адсорбции в щеточной кайме, обусловленные ее гипоксическим, ишемическим и реперфузионным повреждением. Однако уже спустя сутки после операции на фоне высокой активности полостной амилазы возрастает активность всех фракций фермента тонкой и подвздошной кишок, а морфологические проявления нарушений микроциркуляции носят неравномерный характер и приходятся на зоны максимального скопления сосудов. Они выражаются деструктивными изменениями слизистой оболочки в местах максимальной плотности микрососудов и нарастанием отека периваскулярных образований собственной пластинки и подслизистого слоя тонкой кишки. Все эти структурные изменения отражаются и на функциональном состоянии щеточной каймы: вследствие резкого уменьшения площади пищеварения снижается адсорбционная способность и угнетаются процессы пристеночного гидролиза полисахаридов. В последующие  сутки  послеоперационного периода на фоне достаточно высокой активности панкреатической фракции амилазы прогрессирует повышение активности всех фракций щеточной каймы тонкой кишки, что свидетельствует о снижении адсорбционной способности и угнетении процессов пристеночного пищеварения. Данные функциональные изменения имеют структурную основу: в эти сроки наблюдаются деструктивные изменения всех отделов тонкой кишки, а именно поверхностные эрозии слизистой оболочки с отсутствием в них ворсин. К 7-м суткам отчетливо выражены процессы репаративной регенерации кишечных ворсин. Однако данный эпителий морфологически незрел, а значит, и неспособен выполнять свою специфическую пищеварительную функцию в условиях послеоперационного периода. А.А. Курыгин и совт. (2003) считают, что, благодаря компенсаторным процессам, максимальный уровень снижения амилолитической активности в первые дни после операций на проксимальном отделе пищеварительной трубки не превышает 50 %. В течение 10 сут после операции полного восстановления функций энтероцитов проксимального отдела тощей кишки не происходит, однако уровень амилолитической активности позволяет проводить энтеральное зондовое питание не только моно- и олигосахаридами, но и полисахаридами.

В раннем послеоперационном периоде происходят выраженные изменения условий функционирования гидролитического механизма тонкой кишки во всех его основных звеньях — синтез кишечных ферментов, транслокация, встраивание в апикальную мембрану энтероцитов, а также адсорбция ферментов (преимущественно панкреатических) из полости кишечной трубки. Недостаточное образование ферментов, расщепляющих белки, транспортных переносчиков конечных продуктов пищеварения через кишечную стенку приводит к дефициту аминокислот и белковому голоданию организма. Дефекты процесса гидролиза, расстройство всасывания и утилизации углеводов обусловливают дефицит моно- и дисахаридов. Нарушение процессов расщепления и всасывания липидов усиливает стеаторею. Патология слизистой оболочки наряду с дисбактериозом кишечника, пониженной секрецией панкреатической липазы и нарушением эмульгирования жиров желчными кислотами ведут к недостаточному всасыванию жиров. Расстройство всасывания жира возникает и при избыточном поступлении солей кальция и магния. На дефицит водо- и жирорастворимых витаминов, железа, микроэлементов, связанный с изменением всасывания этих веществ обращают внимание многие исследователи.

Большинство современных исследователей, рассматривая проблему послеоперационной мальдигестии, акцентируют внимание на высокой чувствительности самой тонкой кишки к белково-энергетической недостаточности питания, связанной  с ежедневными специфическими потерями питательных веществ из-за необходимости перманентного обновления кишечного эпителия (период полного обновления составляет в среднем 2-3 дня). Известно, что тонкая кишка получает питание не только из системы кровообращения, но и непосредственно из собственного просвета не менее чем на 50%, а толстая — не менее чем на 70%. Энтероциты страдают без поступления важнейших веществ, содержащихся обычно в химусе, при сбалансированной диете, включающей основные нутриенты, а также витамины, витаминоподобные вещества, микроэлементы и антиоксиданты. При отсутствии поступления и расщепления пищевых субстанций в прсвете кишечной трубки формируется еще один порочный круг. Патологический процесс в тонкой кишке при недостаточном поступлении нутриентов в энтероциты характеризуется истончением слизистой оболочки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением верхних отделов тонкой кишки бактериями, что приводит к еще более выраженным трофическим нарушениям в самой слизистой. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при длительном парентеральном питании возникает выраженная атрофия секреторных желез слизистой, появляется прогрессирующая ферментная недостаточность, нарушается экскреция желчи. При этом помимо слизистой оболочки страдает ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань, нарушается биоценоз и усиливается бактериальная транслокация.

Параллельно в патогенез синдрома энтеральной недостаточности включается угнетение резорбции жидкости из просвета кишки, полностью прекращающаяся при повышении внутрикишечного давления примерно до уровня диастолического давления крови. В просвет кишки поступают значительные объемы жидкости. Помимо транссудации, большую роль играет усиленная, так называемая «паралитическая», секреция кишечных желез. В гастродуоденальной зоне она возрастает до 120 мл/час (норма 30-35 мл/час), в тонкой кишке – до 65 мл/час (норма 1,5 мл/час). Вместе с жидкостью в просвет кишки поступает значительное количество электролитов и белка, прежде всего калия и альбуминов из-за относительно небольшого размера их молекул. Принято считать, что снижение абсорбционной способности кишечной трубки связано с цитоплазматической перегрузкой кальцием и истощение запасов АТФ в эпителиоцитах, со сниженной активностью ферментов щеточной каймы,  с  уменьшением всасывательной поверхности эпителия, а также с  гипоальбуминемией. Введение в просвет кишки легкоусваиваемых питательных веществ (олиго- и мономеров) сохраняет запасы АТФ в энтероцитах, защищает от повреждения слизистую и улучшает ее абсорбирующую способность. С другой стороны вследствие повреждения структуры слизистой оболочки тонкой кишки изменяется ее пассивная проницаемость, благодаря чему крупные макромолекулы могут проникать в субэпителиальные ткани, повышается вероятность функционального повреждения межклеточных связей.

Во многом нарушение пищеварения при синдроме энтеральной недостаточности связаны с избыточной бактериальной колонизацией тонкой кишки. При этом бактериальная флора действует как конкурент макроорганизма в метаболизации пищевых субстратов и секрета кишки, нарушая таким образом процессы полостного пищеварения и переваривания пищевых веществ. Кроме того, имеются данные о поражении микробами щеточной каймы и гликокаликса энтероцитов, в результате чего нарушаются процессы мембранного пищеварения и всасывания. Посредством гидролитических ферментов кишечных бактерий происходит замена собственного пищеварения симбионтным и интенсивное образование биологически активных среднемолекулярных пептидов. В свою очередь  низкомолекулярные фракции этих соединений, поступая через нарушенный кишечный барьер в кровь и лимфу, оказывают системный провоспалительный эффект и локальное воздействие, провоцируя вазодилатацию и повышение проницаемости капиллярной стенки.  Таким образом избыточная бактериальная колонизация значительно усугубляет и без того имеющиеся нарушения полостного пищеварения, переваривания в слоях слизи, мембранного пищеварения и всасывания, которые в свою очередь способствуют прогрессированию гиперпролиферации бактериальной флоры. Следует отметить, что помимо нарушения пищеварительной функции избыточная бактериальная колонизация имеет отношение и к нарушению процесса абсорбции питательных веществ. Нарушение всасывания белков при   гиперколонизации возникает вследствие собственно утилизации пищевых белков бактериями, вызванных микробной инвазией функциональных расстройств слизистой оболочки со значительным уменьшением всасывания аминокислот, а также вследствие  потери белков при усиленной транссудации. Мальабсорбция углеводов при этом также относится к многофакторным процессам, включающим внутриполостной бактериальный катаболизм и нарушение всасывания. Доказано, что некоторые виды бактерий, особенно В. fragilis, С. perfringens и S.faecalis, содержат протеазы, способные удалять мальтазу из щеточной каймы, а некоторые виды бактероидов образуют протеазы, разрушающие дисахаридазы щеточной каймы энтероцитов человека. Наиболее частым проявлением  избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки является мальабсорбция жиров, которая клинически проявляется стеатореей, когда с фекалиями выделяется больше жиров, чем поступает с пищей. При наличии способных к деконъюгации бактерий концентрация связанных желчных солей снижается, что собственно и приводит к недостаточному образованию мицелл, мальабсорбции жиров и стеаторее. Нарушение метаболизма жирных кислот в свою очередь определяет нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

            Очевидно, что в наибольшей степени выраженные нарушения пищеварения отмечаются у пациентов после операций на структурах пищеварительного тракта. Из курса нормальной физиологии нам известно, что кишечное переваривание и всасывание белков, углеводов, жиров и других нутриентов начинается в двенадцатиперстной кишке и почти заканчивается в пределах первых 120–150 см тощей кишки. Тонкая кишка получает дополнительно 6–8 л жидкости ежедневно, 80% которой всасывается в дистальной части подвздошной кишки. Подвздошная кишка является единственным местом всасывания витамина В12 и солей желчных кислот. Только от 1,5 до 2 л жидкости входит в толстую кишку, где все, за исключением 150 мл, реабсорбируется. Данные факты объясняют возникновение умеренной диареи после обширной резекции тощей кишки. И напротив, полная резекция подвздошной кишки приводит к большим расстройствам всасывания, и диарея зависит не от повышенного объема жидкости, входящей в толстую кишку, а и от солей желчных кислот и невсосавшихся жирных кислот, достигающих толстой кишки и вызывающих диарею и стеаторею со значительной потерей жирорастворимых витаминов. Сохранение толстой кишки способствует ферментации растворимых пищевых волокон до короткоцепочечных жирных кислот, таким образом повышая всасывание энергетических субстратов на 5%.

            После обширной резекции тонкой кишки возникает значительный дефицит всасывающей поверхности, снижается стимуляция функций поджелудочной железы секретином и холецистокинином, синтез которых в оставшейся после резекции кишке снижается. При резекции дистальных отделов подвздошной кишки с удалением или выключением илеоцекальной области бактериальная флора из толстой кишки легко проникает в тонкую, в результате чего может развиться синдром избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки со свойственным ему синдромом мальабсорбции и мальдигестии. Развитию энтеральной недостаточности после резекции тонкой кишки способствует ускорение транзита химуса по укороченной кишке, как было сказано выше, наиболее выраженное после резекции подвздошной кишки.

По данным А.А. Курыгина и соавт. (2003) абсолютной зависимости между тяжестью синдрома мальабсорбции и объемом резекции тонкой кишки нет, если удаляется менее половины ее длины. Состояние пищеварения после операции зависит от многих факторов. Основными из них являются: протяженность и локализация резекции, сохранение илеоцекального отдела кишечника, вариант межкишечного анастомоза (тонко-тонкокишечный или тонко-толстокишечный), морфологическое и функциональное состояния слизистой оболочки тонкой кишки до операции, состояние желудка, печени и поджелудочной железы. Резекция 40 % тонкой кишки хорошо переносится больными при условии сохранения двенадцатиперстной кишки, дистальной половины подвздошной и илеоцекального сфинктера. Резекция дистальных отделов подвздошной кишки с илеоцекальной областью может вызвать выраженную диарею и мальабсорбцию, если удалено даже менее 25 % тонкой кишки. Резекция более 50 % тонкой кишки приводит к выраженной энтеральной недостаточности, а 70 % и более — к катастрофическим последствиям.

            Безусловно, на функционирование пищеварительного тракта влияют резекция его анатомических образований и те или иные варианты реконструкции пищеварительной трубки. Так M. Chang et al. (2013), анализируя изменения функционирования  пищеварительного тракта после гастропанкреатодуоденальной резеции, отметил, что дуоденэктомия не только разрушает согласованную работу мигрирующего моторного комплекса желудка и кишечника, но и нарушает взаимосвязь пищеварительной моторики и панкреатической секреции, циклические колебания уровня гастроинтестинальных гормонов в плазме крови в межпищеварительном периоде. С другой стороны А.А. Курыгин и соавт. (2003) на основании анализа функциональных результатов операций на гастродуоденальной зоне пришли к выводу о том, что действительно как в ранние, так и в отдаленные сроки после резекции желудка всегда имеются те или иные функциональные расстройства тонкой кишки. Эти изменения у разных больных могут касаться различных функций (в первую очередь тех, нарушения которых уже имелись до операции), могут быть выражены в различной степени (нередко на субклиническом уровне), но в большинстве случаев не вызывают значительных диспепсических расстройств благодаря компенсаторным механизмам органов пищеварительной системы.

Таким образом послеоперационные нарушения функции пищеварительного тракта, являясь закономерным следствием нейро-гуморальных составляющих системного ответа на операционную травму,     с одной стороны определяют возникновение дефицита экзогенных питательных субстанций, что в свою очередь, усугубляет процессы катаболизма с расходованием эндогенных источников энергии и пластического материала, а с другой стороны — возникновением бактериальной транслокации, продукцией цитокинов и эйкозаноидов способствуют прогрессированию системной воспалительной реакции.  

Статья добавлена 27 января 2016 г.

Папа римский Франциск впервые после операции появился на публике :: Общество :: РБК

Папа римский впервые вышел к верующим после операции. Понтифика госпитализировали неделю назад, ему удалили часть толстой кишки

Папа римский Франциск впервые после операции на кишечнике, которую ему провели неделю назад, появился перед верующими, сообщил Reuters.

Он вышел на балкон 11-го этажа римской больницы, где проходит лечение. В ходе своего десятиминутного выступления папа римский заявил о том, что бесплатное медицинское обслуживание должно быть доступно для всех, а также призвал положить конец «витку насилия» на Гаити, где был убит президент Жовенель Моиз.

Video

84-летнего папу римского Франциска госпитализировали 4 июля. Ему провели плановую операцию на толстую кишку.

Лечение рака кишечника — Docrates

Рак кишечника бывает нескольких типов: поверхностным, локализованным или же метастазирующим. Предоперационные обследования и лечение подбираются в каждом случае индивидуально. Например, при раке прямой кишки может быть целесообразным сначала провести наружную лучевую терапию или совместить ее с химиотерапией для того, чтобы уменьшить размер опухоли и снизить риск ее местного повторного возникновения (рецидива).

а) Хирургическая операция при pакe кишечника

При раке толстой и прямой кишки первоочередным и единственным эффективным методом лечения является операция. Клиника Дократес организует операции в кратчайшие сроки. Все необходимые предоперационные обследования, к примеру, сканирования, делаются также в Дократес. Сама операция проводится в клиниках-партнерах Дократес. Благодаря слаженной работе личного врача пациента, координирующей медсестры клиники Дократес и медперсонала оперирующей клиники – операцию удается провести без промедления, и она проходит максимально безопасно.

За последние годы техника проведения хирургических операций изменилась. Современные оперативные методы показывают хорошие результаты и позволяют удалять обширные опухоли с минимальной кровопотерей. Долгосрочное наложение кишечной стомы требуется все реже, что, несомненно, влияет на качество жизни пациента. При раке толстой кишки обычно проводится частичная резекция (частичная колэктомия). При раке прямой кишки в зависимости от локализации опухоли во время операции прямая кишка удаляется полностью, либо только верхняя ее часть. Если опухоль расположена вблизи ануса, то существует вероятность удаления самого ануса и сфинктера. В этом случае появляется необходимость в установке стомы. После операции патолог тщательно исследует удаленную раковую опухоль, в том числе и на предмет метастазирования в лимфатические узлы.

б) Медикаментозное лечение pакa кишечника

После проведения хирургической операции онкологи клиники Дократес подбирают пациенту необходимое медикаментозное лечение. Такое лечение всегда подбирается индивидуально. Выбор врачей основывается на последних результатах исследований, национальных и международных рекомендациях по лечению.

Задача вспомогательной (адъювантной) терапии — предотвратить рецидив рака после проведенной операции. Такая дополняющая химиотерапия назначается после операции, если рак обнаружен в ближайших лимфатических узлах или если с опухолью и/или с операцией связаны другие факторы риска рецидива заболевания. Задача химиотерапии — уничтожить одиночные раковые клетки, которые, возможно, распространились по организму, и таким образом предотвратить формирование метастазов. Вспомогательная терапия основана на таких препаратах, как 5-фторурацил и Капецитабин в таблетках. При необходимости терапию дополняют препаратом Оксалиплатин. Обычно при проведении химиотерапии возможны некоторые побочные эффекты, профилактике и лечению которых мы уделяем повышенное внимание.

в) Лучевая терапия при pакe кишечника

При раке прямой кишки перед операцией обычно проводится лучевая терапия, это необходимо для снижения риска локального рецидива опухоли. В некоторых случаях лучевая терапия требуется и при метастазировании рака в костную ткань. В клинике Дократес лучевая терапия проводится с применением новейшего оборудования и всегда индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.

Употребление кофе способствует более быстрому восстановлению функции кишки после лапароскопических операций

09.09.2019

В новом исследовании ученые из Швейцарии продемонстрировали, что употребление кофе после перенесенной лапароскопической операции на толстой кишке значимо ускоряет процесс восстановления функции кишечника. Ключевым выводом работы стало снижение времени до восстановления перистальтики кишечника после плановой операции с 74,1 часа до 65,2 в группе потребления кофе. 

Результаты исследования “Does Coffee Intake Reduce Postoperative Ileus After Laparoscopic Elective Colorectal Surgery? A Prospective, Randomized Controlled Study: The Coffee Study” опубликованы в Diseases of the Colon & Rectum. 

Авторы отмечают, что парез кишечника в послеоперационном периоде является довольно частой проблемой и значительно увеличивает продолжительность госпитализации и расходы на лечение пациента. Это и послужило причиной проведения исследования.

Пациентов рандомизировали на 2 группы: в основной группе пациенты пили кофе, в контрольной группе пациенты в послеоперационном периоде пили чай. В каждой из них пациент 3 раза в день выпивал по 1 чашке (150 мл) соответствующего напитка вплоть до выписки. Первичной конечной точкой являлось время до восстановления перистальтики, а вторичной — частота применения препаратов, стимулирующих перистальтику,  введение назогастрального зонда, длительность пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения.

56 пациентов были включены в основную группу и 59 пациентов в контрольную группу. Все пациенты пили одинаковое количество и тип кофе.

В группе употребления кофе восстановление перистальтики в среднем наступало через 65,2 часа по сравнению с 74,1 часа в контрольной группе (p=0,008). При анализе вторичных точек в основной группе отмечалась более короткая продолжительность госпитализации (6 дней против 7 дней в контрольной группе; p=0,043).

«Наше исследование демонстрирует, что употребление кофе в раннем послеоперационном периоде приводит к более раннему восстановлению функции кишечника, что в свою очередь сокращает продолжительность госпитализации пациентов” — отметили авторы исследования. 

«Благодаря своей доступности и низкой частоте возникновения серьезных побочных осложнений кофе может быть использован для ведения пациентов после плановой лапароскопической резекции толстой кишки».

Источник: Hasler-Gehrer S et al:  Does Coffee Intake Reduce Postoperative Ileus After Laparoscopic Elective Colorectal Surgery? A Prospective, Randomized Controlled Study: The Coffee Study. Dis Colon Rectum 2019; 62(8): 997-1004.

Резекция кишечника | Мичиган Медицина

Обзор хирургии

Резекция — это другое название любой операции по удалению ткани или части органа. Резекция кишечника, также называемая частичной колэктомией, удаляет больную или поврежденную часть толстой или прямой кишки. Резекция кишечника может быть сделана при многих заболеваниях, поражающих толстую кишку, таких как колоректальный рак, дивертикулит или болезнь Крона.

Целью резекции кишечника является удаление той части толстой или прямой кишки, в которой возникла проблема.Если врач удаляет рак из толстой кишки, близлежащие лимфатические узлы извлекаются и проверяются на рак. Затем здоровые части толстой или прямой кишки сшиваются вместе. Резекция кишечника выполняется либо путем вскрытия брюшной полости (открытая резекция), либо путем лапароскопии.

Лапароскопия для резекции кишечника обычно включает от 3 до 6 очень маленьких разрезов вместо одного большого. Время восстановления быстрее.

Вы и ваш врач будете думать о нескольких вещах, решая, следует ли вам делать открытую резекцию или лапароскопию.К ним относятся:

  • Место и степень заболевания.
  • Общее состояние вашего здоровья.
  • Есть ли у вас рубцовая ткань в области после предыдущей операции.
  • Знания и опыт вашего врача.

Иногда во время операции лапароскопическую операцию необходимо заменить открытой резекцией.

Чего ожидать

Для резекции кишечника требуется общая анестезия. Вы можете оставаться в больнице от 4 до 7 дней или до 2 недель после операции.

Иногда две части толстой или прямой кишки не могут быть повторно соединены, поэтому хирург выполняет колостомию. Это создает отверстие, называемое стомой, на внешней стороне тела, через которое стул или фекалии проходят в мешок для колостомы. Обычно колостома временная, до заживления толстой или прямой кишки. Если нижняя часть прямой кишки удалена, колостома остается постоянной.

Когда выполняется двухэтапная операция, время между операциями обычно составляет от 6 до 12 недель.

Время восстановления после одноэтапной операции или после заключительной операции двухэтапной операции обычно составляет от 6 до 8 недель.

Почему это делают

Резекция кишечника может быть сделана для удаления рака или когда толстая кишка не может нормально функционировать из-за повреждения или болезни. Вам может потребоваться резекция кишечника, если у вас есть:

  • Непроходимость кишечника.
  • Рак толстой кишки.
  • Болезнь Крона.
  • Дивертикулит.

Как это работает

Резекция кишечника — наиболее успешный метод лечения инвазивного колоректального рака.

До 12 из 100 человек, перенесших операцию по поводу дивертикулита, снова заболевают дивертикулитом. сноска 1 Но обычно в другой операции не требуется.

Некоторым людям, перенесшим двухэтапную операцию, может не потребоваться вторая часть операции по повторному прикреплению кишечника и восстановлению колостомы. Часто это происходит из-за того, что кишечник не заживает достаточно хорошо, чтобы воссоединиться. сноска 2

Хирургическое вмешательство не является лекарством от болезни Крона. Когда требуется операция по поводу болезни Крона, удаляется как можно меньшая часть кишечника, чтобы кишечник работал нормально.Заболевание имеет тенденцию возвращаться в другие области кишечника после операции. У детей операция может улучшить самочувствие и качество жизни, а также восстановить нормальный рост и половое развитие.

Риски

Все операции сопряжены с риском инфицирования, сильного кровотечения или осложнений от общей анестезии.

Возможные проблемы после резекции кишечника:

  • Рубцовая ткань (спайки).
  • Утечка между соединенными участками толстой кишки.
  • Травма мочевого пузыря, мочеточников или кровеносных сосудов.

Что думать

Эта операция обычно не вызывает проблем даже у пожилых людей. Возраст не должен быть поводом для отказа от резекции кишечника.

Людям, у которых есть колостомы, нужны инструкции по уходу за мешком для сбора и изменениям в питании, которые могут уменьшить запах и газообразование. Им также нужна эмоциональная поддержка, потому что многим людям неловко делать колостому.

Список литературы

Цитаты

  1. Дэвис Б. Р., Мэтьюз Дж. Б. (2006). Дивертикулярная болезнь толстой кишки. В M Wolfe et al., Eds., Терапия расстройств пищеварения, , 2-е изд., Стр. 855–859. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер.
  2. Харфорд, Западная Вирджиния (2010). Дивертикулез, дивертикулит и аппендицит. В издании EG Nabel, ACP Medicine , раздел 4, гл. 12. Гамильтон, Онтарио: BC Decker.

Кредиты

По состоянию на 15 апреля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Кеннет Барк, доктор медицины, общая хирургия, хирургия толстой кишки и прямой кишки

По состоянию на: 15 апреля 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина и Кеннет Барк, доктор медицины — общая хирургия, хирургия толстой и прямой кишки

Дэвис Б. Р., Мэтьюз Дж. Б. (2006).Дивертикулярная болезнь толстой кишки. В M Wolfe et al., Eds., Therapy of Digestive Disorders , 2nd ed., Pp. 855-859. Филадельфия: Сондерс Эльзевьер.

Харфорд, Западная Вирджиния (2010). Дивертикулез, дивертикулит и аппендицит. В издании EG Nabel, ACP Medicine , раздел 4, гл. 12. Гамильтон, Онтарио: BC Decker.

Что это такое, процедура, риски, преимущества

Обзор

Что такое колэктомия?

Колэктомия — это операция по удалению (резекции) кишечника.Во время процедуры хирург удаляет часть или всю толстую кишку.

Что такое толстая кишка?

Толстая кишка — это еще одно название толстой кишки. Некоторые врачи называют это толстым кишечником.

Ободочная кишка выглядит как длинная извилистая трубка. Он оборачивается от одной стороны живота до другой, образуя квадратную форму. Его длина составляет около 5 футов.

Ободочная кишка — это пищеварительный орган. Он начинается там, где заканчивается тонкая кишка (подвздошная кишка), проходит через живот и заканчивается прямой кишкой.Это помогает вашему организму переваривать пищу. Процесс работает так:

  1. Пища попадает в толстую кишку из тонкой кишки.
  2. По мере того, как пища движется по толстой кишке, вода медленно всасывается.
  3. Переваренные пищевые отходы попадают в прямую кишку в виде стула.
  4. Стул выходит из тела через задний проход, когда вы какаете.

Почему выполняется колэктомия?

Хирурги выполняют колэктомию, чтобы удалить ткань толстой кишки, которая не работает должным образом. Многие проблемы могут помешать работе толстой кишки должным образом, в том числе:

  • Воспаленные ткани , вызванные такими состояниями, как воспалительное заболевание кишечника или дивертикулит.
  • Инфекция , вызванная порезом или отверстием в стенке толстой кишки
  • Закупорка , препятствующая прохождению пищи или газа через толстую кишку.
  • Болезнь , повреждающая ткань толстой кишки.
  • Рак толстой кишки.

Кому нужна колэктомия?

В некоторых случаях врач может порекомендовать операцию колэктомии как лучший способ лечения такого заболевания, как рак толстой кишки. В других случаях врачи рассматривают возможность колэктомии, когда менее инвазивные методы лечения, такие как лекарства, не контролируют ваши симптомы.

Реже хирургам может потребоваться выполнить колэктомию, чтобы удалить закупорку или остановить кровотечение в толстой кишке. Эти проблемы могут привести к потенциально серьезной инфекции, если их не лечить. Если у вас закупорка толстой кишки или кровотечение, вашей медицинской бригаде может потребоваться быстрое принятие решений для защиты вашего здоровья.

Операция по колэктомии может вылечить:

Детали процедуры

Что такое тотальная колэктомия?

У поставщиков медицинских услуг есть особые названия для операций колэктомии в зависимости от участка толстой кишки, удаленного во время процедуры. Во время тотальной колэктомии хирург удаляет всю толстую кишку.

Что такое частичная колэктомия?

Частичная колэктомия описывает любую операцию колэктомии, при которой удаляется одна часть толстой кишки.

Типы операций частичной колэктомии включают:

  • Гемиколэктомия: Хирург удаляет левую или правую часть толстой кишки.
  • Проктоколэктомия: Хирург удаляет часть или всю толстую и прямую кишку.
  • Сигмоидэктомия: Эта процедура включает удаление нижней части толстой кишки.Эта часть, сигмовидная кишка, соединяется с прямой кишкой. Медицинские работники также могут назвать эту операцию колэктомией сигмовидной кишки.

Что такое лапароскопическая колэктомия?

Хирурги могут выполнять операцию колэктомии с использованием открытых (традиционных) или лапароскопических (малоинвазивных) методов:

  • Открытая операция: Хирург делает один или несколько длинных разрезов для доступа, удаления и восстановления пораженных тканей толстой кишки.
  • Лапароскопическая колэктомия: Хирург делает несколько крошечных разрезов.Они проводят через эти разрезы передовые гибкие инструменты (с камерой на конце). Камера отображает увеличенные изображения изнутри вашего тела на видеомонитор возле операционного стола. Эти методы и инструменты позволяют хирургу точно удалять и восстанавливать ткани.

Как выполняется колэктомия?

Специфика вашей операции по колэктомии зависит от деталей и тяжести вашего случая. Ваш врач даст вам конкретные инструкции по подготовке к операции.Перед операцией вам может потребоваться выпить специальную жидкость для опорожнения кишечника и принять таблетки антибиотика, чтобы предотвратить инфекцию.

Для операции колэктомии вы лежите на спине на операционном столе. Этот «стол» больше похож на больничную койку. Его конструкция помогает операционной бригаде легко расположить вас и делает операцию более безопасной.

В целом, вы можете ожидать, что ваш провайдер будет:

  1. Усыпить под общим наркозом, чтобы во время операции вы были в безопасности и ничего не подозревали.
  2. Сделайте один или несколько надрезов на животе (в области живота).
  3. Тщательно отделите и удалите пораженную ткань толстой кишки.
  4. Соедините здоровые концы кишечника скобами или швами.
  5. Закройте надрезы брюшной полости.

В чем разница между колэктомией и колостомией?

Не для всех операций колэктомии требуется колостомия. Если вашему хирургу удастся восстановить соединение обоих концов здоровой ткани толстой кишки, вы можете практически не заметить изменений в том, как ваше тело переваривает пищу.

Иногда двоеточие не может быть восстановлено сразу (или вообще). В этом случае ваш хирург создаст колостому.

Во время процедуры колостомии хирург:

  1. Делает отверстие (так называемое стомой) в брюшной стенке.
  2. Соединяет здоровый конец толстой кишки со стомой.
  3. Подключает к этому отверстию пластиковый пакет (называемый пакетом для колостомы).

Этот водонепроницаемый мешок собирает отходы из пищеварительного тракта. Вам нужно будет опорожнять этот мешок в течение дня.

Пакеты для колостомы постоянные?

Не всегда. Многие люди нуждаются в колостоме только на короткое время, пока ткань их толстой кишки заживает. Во время второй операции ваш хирург повторно соединяет толстую кишку и удаляет мешок для колостомы. Но в определенных ситуациях колостома бывает постоянной.

Мысль о мешке для колостомы (и о том, как он может изменить вашу жизнь) может нервировать. Перед операцией спросите своего врача, может ли вам понадобиться колостома. Во многих больницах есть специально обученные медсестры, которые могут научить вас ухаживать за мешком для колостомы, если он вам понадобится.

Как долго длится операция колэктомии?

Операция по колэктомии может занять от одного часа до четырех часов. Многое зависит от того, что влечет за собой операция, в том числе от того, сколько ткани толстой кишки необходимо удалить вашему врачу.

Риски / преимущества

Каковы потенциальные риски или осложнения колэктомии?

Осложнения обычно редки. Но они могут случиться после любой операции. Следование рекомендациям вашего поставщика как можно точнее может снизить эти риски.

Возможные осложнения колэктомии включают:

  • Кровотечение.
  • Инфекция.
  • Тромбы.
  • Утечка в месте восстановления соединения тканей толстой кишки.
  • Травма близлежащих органов, например тонкой кишки или мочевого пузыря.

Восстановление и Outlook

Что я могу ожидать после операции колэктомии?

После операции колэктомии вы можете оставаться в больнице от двух до четырех дней. Если у вас малоинвазивная процедура, ваше пребывание в больнице может быть меньше.

В некоторых случаях хирург может вставить катетер (длинную тонкую трубку) в мочевой пузырь во время операции. Этот катетер собирает мочу в прикрепленный мешок. Если вам нужен мочевой катетер, ваш врач, скорее всего, установит его после того, как вы отправитесь спать на операцию, и удалит его перед выпиской из больницы.

Как выглядит восстановление после колэктомии?

Восстановление после операции колэктомии у всех разное. Многое зависит от того, зачем вам понадобилась колэктомия и какая процедура была задействована.

Перед тем, как вы отправитесь домой из больницы, ваш врач объяснит, как операция может повлиять на то, что вы можете есть, или как ваше тело избавляется от шлаков (фекалий). Восстановление может включать незначительные или большие изменения в функционировании вашего тела. Эти изменения могут быть временными (на короткое время) или постоянными (на всю жизнь).

Ваш врач даст вам четкие инструкции о том, как позаботиться о себе во время выздоровления. Они проведут вас в:

  • Как справиться с любой болью , которую вы чувствуете.
  • Уход за разрезом .
  • Уход за мешком для колостомы (если он у вас есть).
  • Выбирайте здоровую пищу , чтобы не подвергать пищеварительную систему стрессу во время заживления.
  • Остерегайтесь предупреждающих знаков возможных осложнений, таких как инфекция.
  • Выполнение правильных действий — вам, возможно, придется на некоторое время ограничить количество подъемов и переноски во время заживления.

Будьте открыты к своему поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые у вас есть, до и после операции.Они понимают многие общие опасения людей по поводу операции колэктомии. И они могут дать вам полезные советы.

Ваш врач посоветует вам расслабиться сразу после операции. Постарайтесь быть осторожными с собой в первые несколько дней после возвращения домой. Для вас полезно встать, чтобы прогуляться. Но не надо делать слишком много, слишком рано. Ваш провайдер может помочь вам понять, как именно это выглядит для вас.

Многие люди возвращаются к своему обычному распорядку дня через две недели после операции.Спросите своего поставщика, нужно ли вам принять дополнительные меры предосторожности перед возобновлением каких-либо конкретных действий, таких как душ, работа, вождение или секс.

Что можно есть после колэктомии?

Ваш врач может порекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки в течение одного месяца после операции. К продуктам с низким содержанием клетчатки относятся белая паста и хлеб. Эти продукты создают меньше работы для толстой кишки, пока она пытается зажить.

Ваш лечащий врач может также порекомендовать вам увеличить количество питьевой воды каждый день.Скорее всего, после операции вы встретитесь с диетологом или другим специалистом по питанию. Этот поставщик может помочь вам выбрать правильную диету, которая лучше всего подходит для вашего тела.

Когда звонить доктору

Когда мне позвонить врачу?

Ваш лечащий врач объяснит, на какие признаки вам следует обращать внимание после операции.

Звоните своему провайдеру в любое время, когда у вас есть проблемы, особенно если у вас есть:

  • Покраснение, припухлость или неприятный запах возле места разреза.
  • Любая боль (особенно в области живота), усиливающаяся со временем.
  • Отсутствие испражнения в течение двух-трех дней после операции.
  • Лихорадка.
  • Рвота.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если ваш врач рекомендовал вам сделать колэктомию, вы можете спросить:

  • Насколько комфортно и опытно вы выполняете эту процедуру?
  • Планируете ли вы использовать лапароскопический или открытый доступ к операции? Почему вы рекомендуете такой подход?
  • Как мне подготовиться к операции?
  • Чего мне следует ожидать во время выздоровления? Когда я смогу почувствовать себя нормальным?
  • Каковы основные риски и осложнения этой процедуры?
  • Изменит ли эта операция то, как я ем или пользуюсь ванной?
  • Есть ли у меня другие варианты решения моей проблемы?

Записка из клиники Кливленда

Хотя колэктомия — серьезная операция, она в значительной степени безопасна и эффективна.Последние медицинские достижения могут помочь вам вернуться к привычному распорядку дня быстрее, чем вы ожидаете. Если вас беспокоит необходимость в колостоме, обратитесь к своему врачу. Они могут ответить на любые ваши вопросы или опасения по поводу того, как мешок для колостомы может повлиять на вашу жизнь. Возможно, он вам вообще не понадобится. Но если вы это сделаете, вы должны знать, что наличие мешка для колостомы не должно мешать вам жить полноценной, активной и счастливой жизнью.

Проблемы после операции | Рак кишечника

Существует риск проблем или осложнений после любой операции.

Возможные проблемы после операции по поводу рака кишечника включают утечку, когда хирург соединил концы вашей толстой кишки вместе, или ваш кишечник не работает должным образом. Другие риски включают инфекцию, образование тромбов и кровотечение.

Многие проблемы незначительны, но некоторые могут быть опасными для жизни. Важно вылечить их как можно скорее.

Утечка в месте соединения концов толстой кишки

Утечка может произойти, когда хирург соединяет концы толстой кишки вместе.Это называется утечкой анастомоза. Это серьезная проблема, и вам нужно немедленно лечиться.

В обращение входит:

  • прекращение еды и питья
  • антибиотики

Этого может быть достаточно, чтобы залечить утечку. Но некоторым людям требуется дополнительная операция, чтобы устранить утечку, если другие методы лечения не работают. Эта операция обычно связана с необходимостью удаления стомы.

Кишечник не работает

Ваш кишечник может медленно начать работать после операции.

В обращение входит:

  • прекращение еды и питья и введение жидкости через капельницу
  • трубка, вводимая через нос в желудок (назогастральный зонд), чтобы слить желчь и избавить вас от плохого самочувствия

Обычно со временем это становится лучше. Но некоторым людям требуется дополнительная операция, если есть непроходимость кишечника. Очень редко возникает закупорка вскоре после операции по поводу рака кишечника.

Прочие риски

После любой серьезной операции существует риск:

Инфекции

Вы рискуете заразиться инфекцией после операции, например, раной, грудной клеткой или инфекцией мочи.Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть какие-либо симптомы инфекции.

Сюда входят:

  • высокая температура
  • дрожь
  • ощущение жара и холода
  • общее плохое самочувствие
  • кашель
  • плохое самочувствие
  • опухоль или покраснение вокруг раны

Ваш врач может прописать вам антибиотики. Иногда из-за инфекции в ране или тазу может потребоваться еще одна операция.

Сгустки крови

Сгустки крови (тромбоз глубоких вен, ТГВ) — возможное осложнение после операции, потому что вы можете не двигаться так много, как обычно.Сгустки могут блокировать нормальный кровоток по венам. Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть опухшая, горячая, красная или болезненная область на ноге.

Существует риск того, что сгусток крови может оторваться и попасть с кровотоком в легкие, вызывая там закупорку (тромбоэмболию легочной артерии). Симптомы включают:

  • одышка
  • боль в груди
  • кашель с кровью
  • чувство головокружения или головокружения

Если у вас есть какие-либо симптомы тромба, когда вы находитесь дома, обратитесь к терапевту или обратитесь в ближайший к вам несчастный случай и неотложную помощь отдел (A&E).

Чтобы предотвратить образование тромбов, важно выполнять упражнения для ног, которым вас научила медсестра или физиотерапевт. Медсестра может также сделать вам инъекцию прямо под кожу, чтобы снизить риск, пока вы находитесь в больнице. Возможно, вам придется продолжать делать эти инъекции в течение 4 недель, даже после того, как вы вернетесь домой. Это зависит от типа вашей операции.

Медсестра может научить вас делать эти инъекции самостоятельно, прежде чем вы пойдете домой. Или участковая медсестра может прийти к вам домой, чтобы сделать их.

Важно продолжать носить компрессионные чулки, если вам так сказал врач.

Кровотечение

Существует риск кровотечения после операции. Бригада, наблюдающая за вами, будет внимательно следить за вами на предмет признаков кровотечения. Необходимое вам лечение зависит от того, что вызывает кровотечение и сколько крови вы теряете.Возможно, вам понадобится переливание крови.

Инфекция грудной клетки

Вам будут назначать антибиотики, чтобы снизить риск развития инфекции после операции. Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть какие-либо симптомы инфекции. В их числе:

  • самочувствие в целом плохое
  • дрожь
  • Ощущение горячего и холодного
  • плохое самочувствие
  • припухлость или покраснение вокруг раны

Жизнь после операции на кишечнике

Занятие сексом

Перед тем, как снова заняться сексом, вам понадобится время, чтобы пережить операцию.Дайте себе хотя бы шесть недель после серьезной операции.

Эффекты, упомянутые ниже, не влияют на всех, кто лечится от рака кишечника. Некоторые проблемы со временем могут исчезнуть. Но некоторые изменения могут быть постоянными. Вам может быть очень неловко говорить с врачами или медсестрами о сексуальных проблемах. Но если вы расскажете им о своих проблемах, они найдут способы помочь вам с ними справиться.

Операция на прямой кишке может повредить нервы половых органов.Мужчина может не получить или сохранить эрекцию или у него могут быть проблемы с оргазмом и эякуляцией. Женщины также могут заметить изменения.

У вас может быть операция по поводу рака нижней части прямой кишки по удалению заднего прохода и прямой кишки. Если вы привыкли заниматься анальным сексом, вы больше не сможете. Ваш хирург и медсестра-специалист расскажут вам об этом до и после операции. В этом может помочь обмен мыслями и чувствами с партнером.

Ваш кишечник

После операции вы можете заметить изменения в кишечнике, в том числе:

  • какает чаще
  • с небольшим предупреждением или без предупреждения о том, что вам нужно помочиться или уйти от ветра
  • изменения в вашем помете, такие как жидкий жидкий стул (диарея) или твердый, трудно выводимый стул (запор)
  • Ощущение вздутия и попутного ветра
  • Проблемы с полным опорожнением кишечника при мочеиспускании

Возможно, ваш кишечник никогда не вернется к тому состоянию, в котором он был до лечения рака.Но все должно уладиться, чтобы вы выработали новый «нормальный» паттерн. Поначалу это может показаться трудным. Но помните, что со временем ситуация может стать лучше. Ваша медсестра или врач-специалист может посоветовать вам, что вы можете сделать, чтобы справиться с этими изменениями.

Послеоперационные инструкции по абдоминальной хирургии — Colon & Rectal Surgery Associates

Операции на тонкой, толстой или прямой кишке считаются серьезной операцией. Большинство людей остаются в больнице около 7 дней после операции, но нормальным считается срок от 4 до 14 дней.Как скоро вы вернетесь домой, будет зависеть от того, насколько хорошо вы питаетесь, насколько хорошо работает ваш кишечник и насколько хорошо вы справляетесь с болью. Когда вы будете стабильны в этих областях и без других осложнений, вас выпишут.

После выписки

Функция кишечника: После удаления части кишечника беспорядочная дефекация является нормальным явлением. Они часто бывают более рыхлыми и частыми. Это состояние обычно проходит в течение нескольких недель или его можно контролировать с помощью диеты или лекарств.

Диета: Как правило, после выписки вы можете вернуться к хорошо сбалансированной диете. Ваш врач сообщит вам, когда следует добавить в свой рацион дополнительную клетчатку.

Лекарства: Вы будете выписаны с рецептом на обезболивающие и все лекарства, которые вы принимали до операции. Если вам нужны дополнительные лекарства или пополнение, вы должны позвонить своему врачу в обычные рабочие часы. Наша политика заключается в том, что мы не пополняем рецептурные обезболивающие в нерабочее время или в выходные дни, потому что ваша карта недоступна.Дежурному врачу не разрешается пополнять запасы рецепта.

Разрез: Вам следует ожидать некоторого дискомфорта в области разреза, особенно при увеличении активности. Если вы заметили увеличивающееся покраснение или новый дренаж, позвоните своему врачу.

Активность: Постепенно увеличивайте свою активность каждый день. Как правило, нет ограничений для ходьбы, подъема по лестнице или езды на автомобиле. Спросите своего врача о возобновлении физической сексуальной активности.Ваш врач посоветует вам, когда вернуться к работе.

Последующее наблюдение: Обычно вас просят назначить контрольный визит в офис через одну-четыре недели после операции. Если у вас есть какие-либо вопросы, связанные с последующим наблюдением, приемом лекарств или вашим состоянием, позвоните в офис.

Причины беспокойства
Если произойдет что-либо из следующего, позвоните в наш офис и поговорите с медсестрой, которая поможет вам с вашей проблемой, или попросите врача позвонить вам.

  • Проблемы с разрезом, в том числе усиливающаяся боль, отек, покраснение или дренаж.
  • Усиливающаяся боль в животе.
  • Тошнота или рвота.
  • Лихорадка или озноб.
  • Запор (отсутствие дефекации в течение трех дней).
  • Диарея (более трех водянистых стула в течение 24 часов).
  • Кровотечение из прямой кишки, раны или стомы.

Часто задаваемые вопросы

В: Какие лекарства мне понадобятся дома?
A: Вам дадут обезболивающее.Вам следует возобновить прием обычных лекарств по указанию врача. Если вам нужно пополнить запас обезболивающего, вы должны позвонить в аптеку в обычные рабочие часы. Наша политика заключается в том, что мы не пополняем запасы обезболивающих или рецептурных препаратов в нерабочее время или в выходные дни, потому что ваша карта недоступна. Дежурному врачу не разрешается пополнять запасы рецепта.

В: Как скоро я смогу водить машину?
О: Обычно вы можете водить машину от одной недели до десяти дней после выписки из больницы.

Q: Когда я смогу вернуться на работу?
О: Обычно вы можете вернуться к работе через три-четыре недели после операции.

В: Что мне нужно делать дома?
О: Вы сможете позаботиться о себе, но вам может понадобиться помощь с приготовлением пищи, уборкой и покупкой продуктов.

В: Нужно ли мне, чтобы кто-нибудь оставался со мной дома?
A: Было бы предпочтительнее, чтобы кто-нибудь остался с вами.

В: Когда я могу заниматься сексом?
О: В большинстве случаев вы можете возобновить секс через несколько недель.

Если ваш врач недоступен, дежурный врач доступен 24 часа в сутки, каждый день в году. В нерабочее время позвоните в любой из наших офисов, и автоответчик найдет одного из наших врачей. В экстренных случаях попробуйте связаться с нами для получения совета перед тем, как отправиться в больницу. Телефонный звонок может сэкономить вам много времени, дискомфорта и денег.

Содействие восстановлению функции кишечника после колоректальной хирургии: Альвимопан и жевание резинки

Clin Colon Rectal Surg.2013 сен; 26 (3): 186–190.

Дебора Келлер

1 Отделение колоректальной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр университетских больниц, Кливленд, Огайо

Шэрон Л. Стейн

1 Отделение колоректальной хирургии, Отделение хирургии, Случай университетских больниц Медицинский центр, Кливленд, Огайо

1 Отделение колоректальной хирургии, Отделение хирургии, Университетские больницы Case Medical Center, Кливленд, Огайо

Адрес для корреспонденции Sharon L.Штейн, доктор медицины, отдел колоректальной хирургии FACS, Медицинский центр университетских больниц, 11100 Евклид-авеню, LKS 5047, Кливленд, Огайо 44106, [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Послеоперационная кишечная непроходимость часто возникает после колоректальной хирургии и оказывает огромное влияние на LOS в больнице. В условиях серьезного кризиса цен в Соединенных Штатах очень важно безопасно сократить продолжительность пребывания в стране. Жевательная резинка и фармакологическое лечение альвимопаном являются безопасными и простыми средствами для уменьшения послеоперационной кишечной непроходимости и связанных с этим затрат.Будущие исследования определят, является ли интеграция этих инструментов с лапароскопическими процедурами и улучшенными путями восстановления лучшей практикой в ​​колоректальной хирургии.

Ключевые слова: послеоперационная кишечная непроходимость, алвимопан, жевательная резинка, обращение за медицинской помощью, улучшенные пути восстановления

Цели: По завершении этой статьи читатель должен иметь возможность обобщить этиологию и стоимость послеоперационной кишечной непроходимости, а также доказательства использования альвимопана и жевательной резинки при послеоперационной кишечной непроходимости.

Одним из основных препятствий на пути восстановления после колоректальной хирургии является восстановление функции кишечника. Примерно у 25% пациентов возникает послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) после колоректальной хирургии. 1 Помимо дискомфорта и неудовлетворенности пациента, задержка перистальтики кишечника является основным фактором увеличения продолжительности пребывания в стационаре (LOS) и затрат на медицинское обслуживание. 2 Развитие POI связано с увеличением количества дней в стационаре на 29%, а затраты в США превышают 1,75 миллиарда долларов. 3

Разработка стандартизированных протоколов ускоренного приема или усовершенствованных путей восстановления оптимизировала восстановление функции кишечника. Сведение к минимуму использования системных наркотиков, раннее возобновление кормления и отказ от стандартных назогастральных зондов — все это играет определенную роль в облегчении ухода за пациентом и рассматривается в других разделах этого выпуска Clinics in Colon and Rectal Surgery . Лечение и профилактика кишечной непроходимости также включает использование фармакологических и желудочно-стимулирующих средств; это будет рассмотрено в этой статье.

Послеоперационная подвздошная кишка: определение и этиология

Послеоперационная кишечная непроходимость определяется как прекращение координированной перистальтики кишечника, препятствующей переносимости перорального приема. Как правило, задержка, продолжающаяся более 3 дней после лапароскопической операции или более 5 дней после открытой операции, считается отсроченным POI. 3 Патофизиология кишечной непроходимости хорошо изучена, но остается не совсем понятной. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) контролируется комбинацией неврологических, гормональных, воспалительных и внешних факторов, которые определяют время восстановления функции кишечника. 4 , 5 , 6 Многие из этих факторов перечислены в.

Таблица 1

Неврологические, гормональные, воспалительные и внешние факторы, способствующие послеоперационной кишечной непроходимости

Неврологические факторы
Симпатическая иннервация: Тормозящие
Моторные иннервационные комплексы функция тонкой кишки после операции
Медиаторы местного воспаления
Макрофаги и инфильтрация нейтрофилов высвобождают медиаторы воспаления, которые способствуют развитию кишечной непроходимости:
  • Вазоактивный кишечный пептид

  • Оксид азота

  • Пептид, связанный с геном кальцитонина

  • Кортикотропин-рилизинг-фактор

  • Циклооксигеназа 2 (ЦОГ-2)

Анестезия
Ингаляционный анестетик Икс часто уменьшает опорожнение желудка.
Эпидуральная анестезия: может блокировать афферентные и эфферентные тормозные рефлексы
Наркотики: увеличивать непропульсивные волны в толстой кишке
Хирургические факторы
• Более длительная операция, усиление манипуляций с кишечником и открытые операции могут усиливать отек кишечника и отрицательные эффекты кишечной непроходимости
потеря: препятствует восстановлению кишечника
• Отек: препятствует восстановлению кишечника

Парасимпатическая нервная система оказывает стимулирующее действие на кишечник и обычно уравновешивается тормозными сигналами от симпатической нервной системы.Стресс хирургического вмешательства и прямые манипуляции с кишечником вызывают всплеск симпатической стимуляции, подавляя парасимпатическую стимуляцию и замедляя работу кишечника. 7 Эффекты этого наиболее выражены в толстой кишке, где может потребоваться 2–3 дня для восстановления нормальной перистальтики в послеоперационном периоде. 8 Тонкий кишечник в значительной степени иннервируется внутренней кишечной стимуляцией, также известной как мигрирующие моторные комплексы (MMC). 4 , 6 Поскольку симпатическая стимуляция не подавляет MMC, функция тонкой кишки восстанавливается быстрее, через 1-2 дня после операции. 4 , 9 Интересно, что абдоминальные случаи — не единственный вид хирургического вмешательства, который может вызвать кишечную непроходимость. Ортопедические операции и операции на конечностях также вызывают симпатическую стимуляцию и задержку перистальтики кишечника без непосредственных манипуляций с кишечником. 10

Гормональные и местные воспалительные факторы играют жизненно важную роль в развитии кишечной непроходимости. Манипуляции с кишечником, отек и кровопотеря вызывают миграцию нейтрофилов, повреждение плотных контактов и высвобождение воспалительных и паракринных медиаторов.Эти местные факторы изменяют местную воспалительную среду и вызывают подавляющее воздействие на холинергические нейроны, снижая активность желудка. 11 , 12 Было показано, что антагонистическая активность по отношению к вазоактивному пептиду и веществу P улучшает послеоперационное восстановление кишечника. 13 , 14 Кортикотропин-рилизинг-фактор и пептид, связанный с геном кальцитонина, вызывают задержку опорожнения желудка и кишечную непроходимость кишечника. 12 , 15 Оксид азота высвобождается из местных клеток после операции, вызывая угнетение моторики желудочно-кишечного тракта; эксперименты продемонстрировали улучшение перистальтики кишечника при блокировании выработки оксида азота. 16

Анестетики также могут влиять на восстановление функции кишечника. Некоторые ингаляционные анестетики, такие как галотан, замедляют перистальтику желудка, в то время как закись азота обладает стимулирующими свойствами. 17 Экзогенные наркотики связываются с рецепторами в желудочно-кишечном тракте и замедляют моторику. 18 Считается, что периоперационная эпидуральная анестезия создает симпатическую блокаду, которая может уменьшить влияние стресса на ПНЯ. 19

Хирургические факторы также способствуют развитию кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.Лапароскопия с меньшим размером разреза, степенью симпатической активации и уменьшением манипуляций с кишечником может уменьшить продолжительность и распространенность кишечной непроходимости. 4 Другие обнаружили, что нарушение обмена веществ, кровопотеря или гипоальбуминемия могут коррелировать с более высокой частотой кишечной непроходимости. 20

Фармакологические агенты

Несколько фармакологических агентов были испытаны в попытках снизить или устранить частоту возникновения ПНЯ. Испытания β-блокады адренергических рецепторов, направленные на снижение симпатической стимуляции, были проведены еще в 1983 году. 21 Неостигмин, ингибитор ацетилхолина, и цизаприд, антагонист серотониновых рецепторов, также были испытаны. Результаты были смешанными, а профили побочных эффектов, включая спазмы в животе и значительные сердечно-сосудистые события, ограничивали их полезность и клиническое использование. 22 , 23 Метоклопрамид также использовался. Хотя он снижает риск тошноты и рвоты, не было обнаружено, что он снижает продолжительность или частоту POI. 24

Альвимопан — наиболее многообещающий из селективных мю-опиоидных рецепторов для выхода на рынок.Размер и состав альвимопана (Entereg ® , Adolor и GlaxoSmithKline, Exton, PA) не позволяют молекуле пересекать гематоэнцефалический барьер и, следовательно, обеспечивают антагонизм к опиоидам в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая при этом продолжающееся воздействие на центральную нервную систему болеутоляющее средство. 25 Исследования показали, что побочные эффекты схожи с плацебо, а наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и рвота. 26

Первые двойные слепые проспективные результаты послеоперационного использования алвимопана были опубликованы Taguchi в 2001 году. 27 Семьдесят восемь пациентов подверглись тотальной абдоминальной гистерэктомии (TAH) или открытой резекции толстой кишки и были рандомизированы для получения альвимопана или плацебо. В экспериментальной группе наблюдалось значительное сокращение времени до отхождения первых газов, первого испражнения и выделения. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование подтвердило результаты с сокращением времени до твердой пищи, газов или дефекации: 86,2 часа в группе алвимопана по сравнению с 100,3 часа в группе плацебо. 28 Алвимопан также ускоряет время до разряда. 29 Комплексный метаанализ, охватывающий пять исследований с участием более 1500 пациентов, обнаружил, что алвимопан ускоряет восстановление функции кишечника и снижает послеоперационную LOS на 2–15 часов (4/5 исследований). 30

Данные Ludwig et al показали, что количество, необходимое для лечения (NNT), чтобы получить клинические преимущества, невелико. В объединенном анализе только семи пациентам потребовалось лечение для достижения значительного ускорения восстановления кишечника и порядка выписки. 31 Был единственный отчет, который продемонстрировал незначительное сокращение среднего времени, необходимого для принятия твердой пищи, первых газов или дефекации; преимущества были отмечены только для пациентов, получавших послеоперационную анальгезию под контролем пациента. 32

Преимущества алвимопана для пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, менее очевидны. У пациентов, перенесших лапароскопическую колэктомию, отмечается меньшая боль, меньшая потребность в опиоидах и более короткое время восстановления на исходном уровне. 33 Одно исследование с участием нескольких рук продемонстрировало значительное снижение LOS у пациентов с открытой / ручной лапароскопической операцией, получавших алвимопан (5,6 ± 2,5 против 6,8 ± 3,3 дня, p = 0,009), но без разницы в POI ( р = 1.00) или LOS ( p = 0,305) в лапароскопической группе. 34 В более поздней серии случаев отмечены преимущества алвимопана при плановой неосложненной лапароскопической колэктомии. 35 В этой серии случаев добавление алвимопана к протоколу улучшенного восстановления значительно снизило LOS (1,55 дня, p <0,0001) и частоту POI (2% против 20%; p <0,0001) .

Алвимопан может иметь значительное влияние на стоимость за счет снижения LOS. Анализ стоимости алвимопана в исследованиях в Северной Америке показал, что средняя продолжительность пребывания в больнице на один полный день короче со средней экономией от 879 до 977 долларов на пациента, когда пациенты получали в среднем 8.9 доз. 36 Дальнейший анализ проспективных и ретроспективных данных продемонстрировал снижение послеоперационной LOS на 1,2 дня в группе альвимопана ( p = 0,01) с еще большей разницей (3,2 дня) у пожилых пациентов. 37 В этом исследовании была отмечена средняя экономия затрат в размере 531 долларов США на пациента после лапароскопии и 997 долларов США на пациента открытого доступа. Используя математическую формулу, Гейнс обнаружил, что для экономии затрат необходимо сокращение на 24 часа, если пациент получает шесть или меньше доз альвимопана, а для пациентов, получающих более шести доз, LOS должен составлять 2 дня, чтобы снизить общие расходы на больницу. 38

Основываясь на преимуществах альвимопана для восстановления желудочно-кишечного тракта, его использование может быть рекомендовано пациентам, перенесшим открытую операцию, с небольшим сокращением общих затрат на больницу, но значительным сокращением LOS. Для лапароскопической хирургии как стоимость, так и клиническая польза требуют дальнейшей оценки и изучения для определения пользы.

Жевательная резинка

Жевательная резинка после плановой резекции кишечника была впервые предложена в литературе в 2002 году в качестве механизма имитационного кормления и стимуляции желудка. 39 Было отмечено, что ложное кормление способствует головной фазе пищеварения за счет холинергической стимуляции блуждающего нерва и высвобождения гормонов GI в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. 40 , 41 Жевательная резинка представляет собой недорогой, удобный и физиологический метод стимуляции этих путей, 42 , избегая при этом осложнений пищевой непереносимости, связанных с приемом пищи. 43 Жевание резинки перед операцией и в прямой послеоперационной фазе может улучшить ПНЯ и ускорить послеоперационное восстановление. 44

Asao et al. Впервые описали более ранний возврат газов (1,1 дня, p <0,01), время до дефекации (2,7 дня, p <0,01) и время выхода (1 день, незначительно) у 19 пациентов, рандомизированных для жевания резинки после лапароскопической колэктомии. 39 Хотя это исследование не имело достаточной мощности, более крупное рандомизированное многоцентровое исследование подтвердило данные; у пациентов, которые жевали резинку четыре раза в день после лапароскопической операции, продолжительность кишечной непроходимости была короче (2.6 против 3,3 дня, p = 0,0047) и пребывания в больнице (4,0 против 5,3 дня, p = 0,029) по сравнению с контролем (45). Испытание открытой колэктомии сигмовидной кишки отметило статистически уменьшенное время до газообразования (65,4 против 80,2 ч, p = 0,05), дефекации (63,2 против 89,4 ч, p = 0,04) и LOS (4,3 против 6,8 дня, p = 0,01) у 34 пациентов, рандомизированных для жевания резинки. 45

Данные других исследований менее убедительны. Матрос не обнаружил значительного уменьшения отхождения газов или уменьшения кишечной непроходимости у 66 пациентов, рандомизированных для жевания резинки после открытой колэктомии. 46 Второе рандомизированное исследование 38 пациентов, перенесших открытую операцию, обнаружило незначительное сокращение времени до газообразования ( p = 0,56), первого дефекации ( p = 0,38) и LOS ( p = 0,75). 47 Бахена-Апонте также обнаружил, что, хотя оральная переносимость и время до первой дефекации происходили значительно быстрее в группе жевательных резинок ( p = 0,05), продолжительность пребывания в больнице существенно не различалась между леченными и нелеченными пациентами. 48 Совсем недавно рандомизированное исследование, проведенное Zaghyan et al., Продемонстрировало отсутствие разницы во времени переносимости диеты, газов, дефекации или LOS у 114 пациентов, которые были переведены на раннее энтеральное питание и рандомизированы для жевания резинки или контрольной группы. Кроме того, у пациентов, которые жевали жевательную резинку, наблюдалось вздутие живота, несварение желудка и отрыжка. 49

Систематический обзор Chan et al. Показал, что при комбинированном стандартном послеоперационном уходе и жевании резинки у пациентов было значительно более раннее время отхождения газов (24.На 3% раньше, p = 0,0006), времени до дефекации (на 32,7% раньше, p = 0,0002) и времени до выписки (на 17,6% раньше, p <0,00001), чем в контрольной группе. 50 Более поздний систематический обзор показал, что жевательная резинка постоянно сокращает время отхождения газов и стула, но результаты были неоднозначными в снижении госпитальной LOS (одно из трех испытаний). 51 Более поздние мета-анализы жевания резинки подтвердили эти результаты, 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 продемонстрировали статистически значимое сокращение времени до образования газов и дефекации, но только два исследования продемонстрировали значительное влияние на продолжительность пребывания в больнице. 54 , 58

Сложности в этих исследованиях включают небольшие размеры выборки, неслепые исследования и вариации в методах. Некоторые исследования включают использование открытой и лапароскопической хирургии, эпидуральной анестезии и расширенных протоколов восстановления, что усложняет анализ данных. В целом исследования лапароскопической хирургии без использования эпидуральной анестезии продемонстрировали наибольший эффект в снижении ПНЯ. 39 , 45 , 59 Кроме того, хотя в большинстве исследований использовалась жевательная резинка без сахара, последнее исследование Zaghyan et al. Может быть осложнено использованием сахарной жевательной резинки и потерей катарсического действия сорбита. или добавки без сахара. 60

Хотя доказательства могут быть не исчерпывающими, риски и затраты при жевании резинки минимальны. Финансовые затраты на жевание жевательной резинки оцениваются как минимальные: анализ Шустера за 2006 год показал затраты в размере 0,04 доллара на палочку жевательной резинки три раза в день в течение 5 дней 45 по сравнению с предполагаемой ежедневной стоимостью больничной палаты в 1500 долларов. Хотя теоретические осложнения, такие как аспирация, могут существовать, только одно исследование продемонстрировало усиление желудочно-кишечного расстройства у пациентов, рандомизированных для употребления жевательной резинки.Нет никаких физиологических доказательств того, что жевание резинки увеличивает объем или кислотность желудочного секрета или что глотание резинки увеличивает риск аспирации; напротив, есть доказательства того, что жевание резинки способствует моторике желудочно-кишечного тракта и физиологическому опорожнению желудка. 61

В заключение, жевание жевательной резинки без сахара до операции и в непосредственной послеоперационной фазе является простым и недорогим инструментом для стимуляции перистальтики кишечника и уменьшения кишечной непроходимости после колоректальной хирургии. Кроме того, это потенциально может снизить расходы на здравоохранение при регулярном внедрении.Имея потенциал для существенной экономии средств, необходимы более масштабные слепые рандомизированные контролируемые испытания.

Ссылки

1. Асгейрссон Т., Эль-Бадави К. И., Махмуд А., Барлетта Дж., Лучтефельд М., Сенагор А. Дж. Послеоперационная кишечная непроходимость: это стоит дороже, чем вы ожидаете. J Am Coll Surg. 2010. 210 (2): 228–231. [PubMed] [Google Scholar] 2. Айер С., Сондерс В. Б., Стемковски С. Экономическое бремя послеоперационной кишечной непроходимости, связанной с колэктомией в США. J Manag Care Pharm. 2009. 15 (6): 485–494.[PubMed] [Google Scholar] 4. Luckey A, Livingston E, Taché Y. Механизмы и лечение послеоперационной кишечной непроходимости. Arch Surg. 2003. 138 (2): 206–214. [PubMed] [Google Scholar] 5. Баиг М. К., Векснер С. Д. Послеоперационная кишечная непроходимость: обзор. Dis Colon Rectum. 2004. 47 (4): 516–526. [PubMed] [Google Scholar] 6. История С. К., Чемберлен Р. С. Всесторонний обзор научно обоснованных стратегий профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости. Dig Surg. 2009. 26 (4): 265–275. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ливингстон Э. Х., Пассаро Э. П. мл.Послеоперационная кишечная непроходимость. Dig Dis Sci. 1990. 35 (1): 121–132. [PubMed] [Google Scholar] 8. Вальдхаузен Дж. Х. Шаффри М. Е. Скендерис Б. С. И. Джонс Р. С. Ширмер Б. Д. Желудочно-кишечные миоэлектрические и клинические модели восстановления после лапаротомии Энн Сург 19
    6777–784., Обсуждение 785 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Кентвентер Дж. Блуждающий контроль моторики двенадцатиперстной и подвздошной кишки и кровотока. Acta Physiol Scand. 1965; 63: 1–68. [Google Scholar] 10. Бедерман С.С., Бетси М., Виньярски Р., Селдес Р. М., Шаррок Н. Э., Скулько Т. П.Послеоперационная кишечная непроходимость при артропластике нижних конечностей. J Артропластика. 2001. 16 (8): 1066–1070. [PubMed] [Google Scholar] 11. Deloof S, Croix D, Tramu G. Роль вазоактивного кишечного полипептида в ингибировании антральной и пилорической электрической активности у кроликов. J Auton Nerv Syst. 1988. 22 (2): 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 12. Циттель Т. Т., Ллойд К. К., Ротенхёфер И., Вонг Х., Уолш Дж. Х., Рейбоулд Х. Э. Пептид, связанный с геном кальцитонина, и спинальные афференты частично опосредуют послеоперационную кишечную непроходимость у крыс.Операция. 1998. 123 (5): 518–527. [PubMed] [Google Scholar] 13. Эспат Н. Дж., Ченг Дж., Келли М. С., Фогель С. Б., Снински С. А., Хокинг М. П. Вазоактивный кишечный пептид и антагонисты рецептора вещества Р улучшают послеоперационную кишечную непроходимость. J Surg Res. 1995 [PubMed] [Google Scholar] 14. Де Винтер Б. И, Робберехт П., Бёкксстенс Г. Э. и др. Роль рецепторов VIP1 / PACAP в послеоперационной кишечной непроходимости у крыс. Br J Pharmacol. 1998. 124 (6): 1181–1186. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Таше Y, Mönnikes H, Bonaz B, Rivier J.Роль CRF в связанных со стрессом изменениях моторной функции желудка и толстой кишки. Ann N Y Acad Sci. 1993; 697: 233–243. [PubMed] [Google Scholar] 16. Калфф Дж. С., Шраут В. Х., Биллиар Т. Р., Симмонс Р. Л., Бауэр А. Дж. Роль индуцибельной синтазы оксида азота в послеоперационной дисфункции гладких мышц кишечника у грызунов. Гастроэнтерология. 2000. 118 (2): 316–327. [PubMed] [Google Scholar] 17. Огилви А. Дж., Смит Г. Желудочно-кишечный тракт после анестезии. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1995; 10: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 18.Прасад М., Мэтьюз Дж. Б. Дефляция послеоперационной кишечной непроходимости. Гастроэнтерология. 1999. 117 (2): 489–492. [PubMed] [Google Scholar] 19. Маррет Э., Реми Ц., Бонне Ф. Группа форума по послеоперационной боли. Мета-анализ эпидуральной анальгезии по сравнению с парентеральной опиоидной анальгезией после колоректальной хирургии. Br J Surg. 2007. 94 (6): 665–673. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кронберг У., Киран Р. П., Солиман М. С. и др. Характеристика факторов, определяющих послеоперационную кишечную непроходимость после лапароскопической колэктомии, позволяет получить новую прогностическую оценку.Ann Surg. 2011. 253 (1): 78–81. [PubMed] [Google Scholar] 21. Abrahamsson H, Lyrenäs E, Dotevall G. Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на моторику сигмовидной кишки человека. Dig Dis Sci. 1983. 28 (7): 590–594. [PubMed] [Google Scholar] 22. Holte K, Kehlet H. Послеоперационная кишечная непроходимость: прогресс на пути к эффективному лечению. Наркотики. 2002. 62 (18): 2603–2615. [PubMed] [Google Scholar] 23. Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Отмена троглитазона и цизаприда. ДЖАМА. 2000; 283 (17): 2228. [PubMed] [Google Scholar] 24.Чип Дж. Д., Векснер С. Д., Джеймс К., Ягельман Д. Г. Уменьшает ли метоклопрамид длину кишечной непроходимости после колоректальной хирургии? Проспективное рандомизированное исследование. Dis Colon Rectum. 1991. 34 (6): 437–441. [PubMed] [Google Scholar] 25. Лю С.С., Ходжсон П.С., Карпентер Р.Л., Фрике Дж. Р.Дж. Младший. ADL 8-2698, транс-3,4-диметил-4- (3-гидроксифенил) пиперидин, предотвращает желудочно-кишечные эффекты морфина внутривенно, не влияя на анальгезию. Clin Pharmacol Ther. 2001. 69 (1): 66–71. [PubMed] [Google Scholar] 26. Герцог Т. Дж., Коулман Р. Л., Герьери Дж. П. Дж. Мл.и др. двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование III фазы безопасности альвимопана у пациентов, перенесших простую тотальную абдоминальную гистерэктомию. Am J Obstet Gynecol. 2006. 195 (2): 445–453. [PubMed] [Google Scholar] 27. Тагучи А., Шарма Н., Салим Р. М. и др. Избирательное послеоперационное ингибирование желудочно-кишечных опиоидных рецепторов. N Engl J Med. 2001. 345 (13): 935–940. [PubMed] [Google Scholar] 28. Делани С. П. Уиз Дж. Л. Хайман Н. Х. и др. Альвимопан Группа исследования послеоперационной подвздошной кишки Фаза III испытания алвимопана, нового мю-опиоидного антагониста периферического действия, для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после обширной абдоминальной хирургии Dis Colon Rectum 20054861114–1125., обсуждение 1125-1126, ответ автора 1127-1129 [PubMed] [Google Scholar] 29. Делани С.П., Вольф Б.Г., Вискузи Э. Р. и др. Альвимопан, для послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: объединенный анализ исследований фазы III. Ann Surg. 2007. 245 (3): 355–363. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Тан Э. К., Корниш Дж., Дарзи А. В., Теккис П. П. Мета-анализ: альвимопан по сравнению с плацебо в лечении послеоперационной непроходимости кишечной непроходимости. Алимент Pharmacol Ther. 2007. 25 (1): 47–57. [PubMed] [Google Scholar] 31. Людвиг К., Вискузи Э. Р., Вольф Б. Г., Делани С. П., Сенагор А., Технер Л.Альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после резекции кишечника: характеристика клинической пользы с помощью анализа объединенных респондентов. Мир J Surg. 2010. 34 (9): 2185–2190. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бюхлер М. В., Зайлер С. М., Монсон Дж. Р. и др. Клиническое испытание: альвимопан для лечения послеоперационной кишечной непроходимости после абдоминальной хирургии: результаты международного рандомизированного двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования. Алимент Pharmacol Ther. 2008. 28 (3): 312–325.[PubMed] [Google Scholar] 33. Аугестад К. М., Делани С. П. Послеоперационная кишечная непроходимость: влияние фармакологического лечения, лапароскопической хирургии и улучшенные пути восстановления. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2010. 16 (17): 2067–2074. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Барлетта Дж. Ф., Асгейрссон Т., Эль-Бадави К. И., Сенагор А. Дж. Введение альвимопана в протокол улучшенного восстановления при колэктомии дает преимущества при открытой, но не лапароскопической колэктомии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21 (10): 887–891.[PubMed] [Google Scholar] 35. Итави Э. А., Савойя Л. М., Ханна А. Дж., Апостолидес Г. Ю. Альвимопан в дополнение к стандартному периоперационному пути восстановления. JSLS. 2011. 15 (4): 492–498. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Белл Т. Дж., Постон С. А., Крафт М. Д., Сенагор А. Дж., Делани С. П., Технер Л. Экономический анализ алвимопана в исследованиях эффективности фазы III в Северной Америке. Am J Health Syst Pharm. 2009. 66 (15): 1362–1368. [PubMed] [Google Scholar] 37. Абшер Р. К., Геркин Т. М., Банарес Л. В. Использование альвимопана при лапароскопической и открытой резекции кишечника: клинические результаты в большой системе общественных больниц.Энн Фармакотер. 2010. 44 (11): 1701–1708. [PubMed] [Google Scholar] 38. Гейнс С. Л. Жиру К. Томас С. Грегори Дж. С. Реальная эффективность алвимопана у пациентов с плановой резекцией кишечника: анализ статистической и клинической значимости Am J Surg 20122033308–311., Обсуждение 311–312 [PubMed] [Google Scholar] 39. Асао Т., Кувано Х., Накамура Дж., Моринага Н., Хираяма И., Идэ М. Жевание жевательной резинки ускоряет восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после лапароскопической колэктомии. J Am Coll Surg. 2002. 195 (1): 30–32.[PubMed] [Google Scholar] 40. Соффер Э. Э., Адриан Т. Э. Влияние состава пищи и фиктивного кормления на моторику двенадцатиперстной кишки у людей. Dig Dis Sci. 1992. 37 (7): 1009–1014. [PubMed] [Google Scholar] 41. Стерн Р. М., Кроуфорд Х. Э., Стюарт В. Р., Васи М. В., Кох К. Л. Ложное кормление. Головно-блуждающие влияния на миоэлектрическую активность желудка. Dig Dis Sci. 1989. 34 (4): 521–527. [PubMed] [Google Scholar] 42. Shang H, Yang Y, Tong X, Zhang L, Fang A, Hong L. Жевание резинки немного улучшает раннее восстановление послеоперационной кишечной непроходимости после кесарева сечения: результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования.Am J Perinatol. 2010. 27 (5): 387–391. [PubMed] [Google Scholar] 43. Стюарт Б. Т., Вудс Р. Дж., Коллопи Б. Т., Финк Р. Дж., Маккей Дж. Р., Кек Дж. О. Раннее кормление после плановой открытой колоректальной резекции: проспективное рандомизированное исследование. Aust N Z J Surg. 1998. 68 (2): 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 44. Бергманс Т. М., Хулсеве К. В., Буурман В. А., Люьер М. Д. Стимуляция вегетативной нервной системы в колоректальной хирургии: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. Испытания. 2012; 13: 93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45.Schuster R, Grewal N, Greaney G.C, Waxman K. Жевание резинки уменьшает кишечную непроходимость после плановой открытой колэктомии сигмовидной кишки. Arch Surg. 2006. 141 (2): 174–176. [PubMed] [Google Scholar] 46. Матрос Э., Роча Ф., Зиннер М. и др. Уменьшает ли жевание резинки послеоперационную кишечную непроходимость? Результаты проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. J Am Coll Surg. 2006. 202 (5): 773–778. [PubMed] [Google Scholar] 47. Куах Х. М., Самад А., Нитей А. Дж., Хэй Д. Дж., Мо А. Уменьшает ли жевание резинки послеоперационную кишечную непроходимость после открытой колэктомии при левостороннем раке толстой и прямой кишки? Проспективное рандомизированное контролируемое исследование.Colorectal Dis. 2006. 8 (1): 64–70. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бахена-Апонте Дж. А., Карденас-Лайлсон Э., Чавес-Тапиа Н., Флорес-Гама Ф. [Полезность жевательной резинки для разрешения послеоперационной кишечной непроходимости при резекции левой толстой кишки] Rev Gastroenterol Mex. 2010. 75 (4): 369–373. [PubMed] [Google Scholar] 49. Загиян К., Фельдер С., Овсепян Г. и др. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование сахаросодержащей жевательной резинки на восстановление желудочно-кишечного тракта после обширной колоректальной хирургии у пациентов, которым было проведено раннее энтеральное питание.Dis Colon Rectum. 2013. 56 (3): 328–335. [PubMed] [Google Scholar] 50. Чан М. К., Ло В. Л. Использование жевательной резинки для уменьшения послеоперационной кишечной непроходимости после плановой колоректальной резекции: систематический обзор. Dis Colon Rectum. 2007. 50 (12): 2149–2157. [PubMed] [Google Scholar] 51. Хосевар Б. Дж., Робинсон Б., Грей М. Сокращает ли жевательная резинка продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов, перенесших абдоминальную операцию и создание стомы? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010. 37 (2): 140–146. [PubMed] [Google Scholar] 52.de Castro S. M., van den Esschert JW, van Heek N. T. и др. Систематический обзор эффективности жевания резинки для улучшения послеоперационной кишечной непроходимости. Dig Surg. 2008. 25 (1): 39–45. [PubMed] [Google Scholar] 53. Пуркаястха С., Тилни Х.С., Дарзи А. В., Теккис П. П. Метаанализ рандомизированных исследований по оценке жевательной резинки для улучшения послеоперационного восстановления после колэктомии. Arch Surg. 2008. 143 (8): 788–793. [PubMed] [Google Scholar] 54. Ноубл Э. Дж., Харрис Р., Хози К. Б., Томас С., Льюис С. Дж. Жевание резинки уменьшает послеоперационную кишечную непроходимость? Систематический обзор и метаанализ.Int J Surg. 2009. 7 (2): 100–105. [PubMed] [Google Scholar] 55. Васкес В., Эрнандес А. В., Гарсиа-Сабридо Дж. Л. Полезно ли жевание резинки при кишечной непроходимости после плановой колоректальной хирургии? Систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Gastrointest Surg. 2009. 13 (4): 649–656. [PubMed] [Google Scholar] 56. Фитцджеральд Дж. Э., Ахмед И. Систематический обзор и мета-анализ терапии жевательной резинкой для уменьшения послеоперационной паралитической кишечной непроходимости после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Мир J Surg. 2009. 33 (12): 2557–2566.[PubMed] [Google Scholar] 57. Парнаби К. Н., Макдональд А. Дж., Дженкинс Дж. Т. Фальшивка или фальсификация? Метаанализ рандомизированных клинических испытаний, оценивающих влияние жевания резинки на функцию кишечника после плановой колоректальной хирургии. Int J Colorectal Dis. 2009. 24 (5): 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 58. Yeh Y C, Klinger E V, Reddy P. Фармакологические варианты предотвращения послеоперационной кишечной непроходимости. Энн Фармакотер. 2009. 43 (9): 1474–1485. [PubMed] [Google Scholar] 59. Маккормик Дж. Т., Гарвин Р., Куашадж П. и др. Влияние жевания резинки на функцию кишечника и пребывание в больнице после лапароскопической и открытой колэктомии: проспективное рандомизированное исследование, проведенное в нескольких учреждениях.J Am Coll Surg. 2005; 201: s66 – s67. [Google Scholar] 60. Маккормик Дж. Т. Жвачка в послеоперационном периоде: что-то жевать. Dis Colon Rectum. 2013. 56 (3): 273–274. [PubMed] [Google Scholar] 61. Поултон Т. Дж. Жевание резинки во время преданестезиологического голодания. Педиатр Анаест. 2012. 22 (3): 288–296. [PubMed] [Google Scholar]

    Информация о пациентах с лапароскопической резекцией толстой кишки из SAGES

    О традиционной хирургии толстой кишки…

    Ежегодно в США проводится более 600 000 хирургических процедур для лечения ряда заболеваний толстой кишки.Пациенты подвергаются хирургическому вмешательству на толстой кишке по поводу ряда состояний, включая колоректальный рак, полипы, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), инерцию толстой кишки, стриктуру толстой кишки и операцию дивертикулита по удалению всей или части толстой кишки, известную как колэктомия.

    Традиционные процедуры «открытой» хирургии толстой кишки могут потребовать одного длинного разреза брюшной полости. Традиционное хирургическое вмешательство приводит в среднем к пребыванию в больнице в течение недели или более и, как правило, к выздоровлению в течение 6 недель. Многим пациентам, которым предстоит операция на толстой кишке, доступны менее инвазивные методы лечения.Наиболее распространенной из них является лапароскопическая хирургия, при которой используются меньшие разрезы.

    О резекции толстой кишки

    Что такое толстая кишка?

    Ободочная кишка — это толстый кишечник; это нижняя часть пищеварительного тракта. Кишечник — это длинный трубчатый орган, состоящий из тонкой кишки, толстой кишки и прямой кишки, которая является последней частью толстой кишки. После проглатывания пища начинает перевариваться в желудке, а затем попадает в тонкий кишечник, где всасывается пищевая часть пищи.Оставшиеся отходы проходят через толстую кишку в прямую кишку и выводятся из организма. Ободочная и прямая кишки поглощают воду и удерживают отходы, пока вы не будете готовы их изгнать.

    Что такое лапароскопическая резекция толстой кишки?

    Техника, известная как минимально инвазивная лапароскопическая хирургия толстой кишки, позволяет хирургам выполнять многие стандартные операции на толстой кишке через небольшие разрезы. В зависимости от типа процедуры пациенты могут покинуть больницу через несколько дней и вернуться к нормальной деятельности быстрее, чем пациенты, восстанавливающиеся после открытой операции.

    При большинстве лапароскопических резекций толстой кишки хирурги оперируют 4 или 5 небольшими отверстиями (каждое около четверти дюйма), наблюдая увеличенное изображение внутренних органов пациента на телевизионном мониторе. В некоторых случаях одно из маленьких отверстий может быть увеличено до 2 или 3 дюймов для завершения процедуры.

    Каковы преимущества лапароскопической резекции толстой кишки?

    Результаты могут отличаться в зависимости от типа процедуры и общего состояния пациента. Общие преимущества:

    • Меньше послеоперационной боли
    • Может сократить пребывание в больнице
    • Может привести к более быстрому возвращению к твердой диете
    • Может привести к более быстрому восстановлению функции кишечника
    • Более быстрое возвращение к нормальной деятельности
    • Улучшение косметических результатов
    Вы кандидат на лапароскопическую резекцию толстой кишки?

    Хотя лапароскопическая резекция толстой кишки имеет много преимуществ, она может не подходить для некоторых пациентов.Получите тщательное обследование у хирурга, имеющего квалификацию лапароскопической резекции толстой кишки, после консультации с лечащим врачом, чтобы выяснить, подходит ли эта техника вашему состоянию.

    Какая требуется подготовка?

    Предварительные испытания…

    Большинство заболеваний толстой кишки диагностируется с помощью одного из двух тестов: колоноскопии или бариевой клизмы. Колоноскоп — это мягкая гибкая трубка толщиной с указательный палец, которую вводят в задний проход и затем продвигают через всю толстую кишку.Бариевая клизма — это специальный рентгеновский снимок, при котором белая «жидкость молочного коктейля» вводится в прямую кишку и с легким давлением проталкивается по всей толстой кишке. Эти тесты позволяют хирургу заглянуть внутрь толстой кишки. Кроме того, может потребоваться компьютерная томография брюшной полости.

    Подготовка к операции…

    • Предоперационная подготовка включает анализ крови, медицинское обследование, рентген грудной клетки и ЭКГ в зависимости от вашего возраста и состояния здоровья.
    • После того, как ваш хирург обсудит с вами потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо будет предоставить письменное согласие на операцию.
    • В зависимости от вашего состояния может потребоваться переливание крови и / или продуктов крови. В редких случаях может потребоваться переливание крови и / или продуктов крови
    • Рекомендуется принять душ накануне или утром перед операцией.
    • Ваш хирург может пожелать, чтобы ваша толстая и прямая кишки была полностью опорожнена перед операцией.В этом случае необходимо выпить специальный очищающий раствор. Перед операцией вы можете принимать прозрачные жидкости, слабительные и клизмы в течение нескольких дней.
    • Обычно назначают пероральные антибиотики. Ваш хирург или его / ее сотрудники дадут вам инструкции относительно процедуры очистки, которую следует использовать.
    • Тщательно следуйте инструкциям хирурга. Если вы не можете принимать препарат или антибиотики, обратитесь к своему хирургу.
    • Если вы не завершите подготовку, операция может быть небезопасной, и ее, возможно, придется перенести.
    • После полуночи накануне операции вы не должны есть и пить ничего, кроме лекарств, которые ваш хирург разрешил вам запивать глотком воды утром в день операции.
    • Прием таких лекарств, как аспирин, антикоагулянты, противовоспалительные препараты (лекарства от артрита) и витамин Е необходимо будет временно прекратить на несколько дней или неделю до операции.
    • Диетические лекарства или зверобой нельзя использовать в течение двух недель до операции.
    • Бросить курить и организовать любую помощь по дому.
    Как выполняется лапароскопическая резекция толстой кишки?

    «Лапароскопическая» хирургия описывает методы, которые хирург использует для получения доступа к брюшной полости. Специализированная камера, называемая лапароскопом (крошечный телескоп, подключенный к видеокамере), вводится через канюлю (инструмент, похожий на узкую полую трубку). В начале процедуры живот наполняется углекислым газом, чтобы создать рабочее пространство для хирурга.Лапароскоп передает изображения внутри брюшной полости, давая хирургу увеличенное изображение внутренних органов пациента на телевизионном мониторе.

    Вставляется несколько других канюль, чтобы хирург мог работать внутри и удалять часть толстой кишки. Вся процедура может быть завершена через канюли или удлинение одного из небольших разрезов канюли.

    Лапароскопическое удаление надпочечников

    Что произойдет, если операция не может быть выполнена или завершена лапароскопическим методом?

    У ряда пациентов лапароскопический метод невозможен.Факторы, которые могут увеличить возможность выбора или перехода на «открытую» процедуру, могут включать:

    • Ожирение
    • История предшествующих операций на брюшной полости с образованием плотной рубцовой ткани
    • Невозможность визуализировать органы
    • Проблемы с кровотечением во время операции
    • Большие опухоли

    Решение о проведении открытой процедуры — это суждение, принимаемое вашим хирургом до или во время самой операции. Когда хирург считает, что безопаснее всего преобразовать лапароскопическую операцию в открытую, это не осложнение, а, скорее, здравое хирургическое решение.Решение перейти на открытую процедуру строго основано на безопасности пациента.

    После операции

    Чего мне следует ожидать после операции?

    После операции важно следовать указаниям врача. Хотя многие люди чувствуют себя лучше через несколько дней, помните, что вашему телу нужно время, чтобы зажить.

    • Рекомендуется вставать с постели на следующий день после операции и ходить. Это поможет уменьшить болезненность мышц.
    • Вероятно, вы сможете вернуться к своей обычной деятельности через одну-две недели. Эти действия включают принятие душа, вождение автомобиля, подъем по лестнице, работу и вступление в половую связь.
    • Позвоните и назначьте повторный прием в течение 2 недель после операции.

    Осложнения

    Какие осложнения могут возникнуть?

    Эти осложнения включают:

    • Кровотечение
    • Инфекция
    • Утечка в месте соединения толстой кишки.
    • Травма соседних органов, например тонкой кишки, мочеточника или мочевого пузыря
    • Сгустки крови в глубоких венах ног, которые могут попасть в легкие.

    Для вас важно распознать первые признаки возможных осложнений. Обратитесь к своему хирургу, если вы заметили сильную боль в животе, лихорадку, озноб или ректальное кровотечение.

    Когда звонить врачу

    Обязательно позвоните своему врачу или хирургу, если у вас возникнет одно из следующих событий:

    • Стойкая лихорадка выше 101 градуса F (39 C)
    • Кровотечение из прямой кишки
    • Увеличение вздутия живота
    • Боль, которую не снимают лекарства
    • Постоянная тошнота или рвота
    • Озноб
    • Постоянный кашель или одышка
    • Гнойный дренаж (гной) из любого разреза
    • Покраснение вокруг любого разреза, которое усиливается или увеличивается
    • Вы не можете есть или пить жидкость

    Эта брошюра предназначена для предоставления общего обзора лапароскопической хирургии толстой кишки.Он не предназначен для замены профессионального медицинского обслуживания или обсуждения между вами и вашим хирургом необходимости лапароскопической операции на толстой кишке. Конкретные рекомендации могут различаться среди специалистов в области здравоохранения. Если у вас есть вопрос о вашей необходимости в лапароскопической операции на толстой кишке, ваших альтернативах, выставлении счетов или страховом покрытии, или о вашей подготовке и опыте хирургов, не стесняйтесь спрашивать об этом своего хирурга или его / ее офисный персонал. Если у вас есть вопросы об операции или последующих действиях, обсудите их со своим хирургом до или после операции.

    цветных изображений: Атлас минимально инвазивной хирургии, Jones DB, et al. Авторское право 2006 Cine-Med.

    446 465

    Связанные


    Хирургия кишечника | Медицинская информация

    Что происходит во время операции на кишечнике?

    Операция по резекции кишечника включает удаление пораженных частей кишечника и, если возможно, соединение двух здоровых концов вместе с помощью швов или скоб.Это называется анастомозом.

    Иногда вашему хирургу может потребоваться провести здоровый конец кишечника через брюшную стенку на поверхность кожи. Это называется стомой. Если операция затрагивает толстую кишку, она называется колостомией. если это касается тонкой кишки, это называется илеостомией. Отходы из кишечника выходят из стомы и собираются в мешок, который вы надеваете поверх стомы. Стома может быть временной или постоянной, в зависимости от типа операции и объема удаления кишечника хирургом.

    Если ваш хирург считает, что вам может понадобиться стома, он назначит вам прием к медсестре-специалисту по лечению стомы перед операцией. В наших ответах на часто задаваемые вопросы более подробно объясняется, как колостома может повлиять на вашу повседневную жизнь.

    Если вам предстоит проктоколэктомия для удаления всей толстой кишки и заднего прохода, ваш хирург может создать «мешочек» на конце тонкой кишки. Это может накапливать отходы из кишечника и позволять выводить отходы (фекалии) через задний проход.

    Способы проведения операции

    Есть два основных способа хирургического вмешательства на кишечнике: замочная (лапароскопическая) и открытая операция.

    • При хирургии замочной скважины хирург вводит инструменты и телескопическую камеру в виде трубки через небольшие разрезы («порты») в брюшной полости. Затем они удаляют соответствующий отдел кишечника через более крупный разрез. Изображения с камеры отображаются на мониторе, чтобы хирург мог видеть, что они делают.
    • При открытой операции хирург сделает один большой разрез на животе, чтобы добраться до кишечника и удалить пораженный участок.

    Люди часто быстрее восстанавливаются после операции по замочной скважине, им не нужно так долго оставаться в больнице, и после этого у них может быть меньше боли.Однако не всем можно сделать операцию по замочной скважине — это зависит от ваших обстоятельств. Иногда вашему хирургу нужно будет переключиться с замочной скважины на открытую операцию во время операции.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.