Посев мочи сколько дней делают: Бактериологический посев мочи на микрофлору и чувствительность

Содержание

Бак посев мочи — Медицинский центр «На Сенной» в СПб, доступная цена

Показания для исследования

Уролог назначает бак посев мочи, если подозревает инфекцию мочевыводящих путей.

У большинства пациентов воспалительные заболевания мочевыделительной системы протекают с явно выраженными симптомами. При обращении к врачу люди жалуются на:

  • неприятные ощущения или боль внизу живота или в пояснице;
  • болезненное мочеиспускание;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • мочеиспускание малыми порциями, не полностью;
  • повышение температуры, признаки интоксикации – если другие, чаще встречающиеся причины таких состояний исключены.

При таких состояниях терапевт или уролог назначает общий клинический анализ мочи. По отклонениям в его результатах специалист по органам мочевыделительной системы определяет, насколько вероятна инфекция мочевыводящих путей, и если все указывает на нее, назначает бактериологическое исследование.

Бакпосев могут назначить и безо всяких жалоб.

Например, в протоколе ведения беременности предусмотрена как минимум однократная сдача этого анализа – при первом обращении женщины к гинекологу.

Порой у пациентов встречается бессимптомная бактериурия. Это выделение бактерий с мочой, при котором у пациента нет никаких симптомов заболевания. В обычном состоянии бессимптомная бактериурия не требует лечения, но при беременности может привести к внутриутробному инфицированию плода и в результате – выкидышу или тяжелой болезнью ребенка после рождения. Поэтому выделение бактерий с мочой у беременных требует лечения.

Бактериурия может возникнуть и в ходе беременности. Если это случится, врач увидит характерные отклонения в клиническом анализе мочи, который регулярно сдается во время беременности. В этом случае бакпосев будет назначен еще раз.

Подготовка к сдаче анализа

Мочу для исследования собирают самостоятельно. Пробирку для исследований может выдать врач. Если этого не произошло, подойдет стерильный контейнер для мочи из аптеки.

Выбирая дату сбора пробы, женщинам следует учитывать дату менструации. Если сдача приходится на рубеж цикла (5 дней до и 5 дней после менструации), стоит обсудить сроки сдачи с лечащим врачом. В саму менструацию не сдаются никакие анализы мочи. После цитоскопии до сдачи анализа должна пройти неделя.

Если сдача мочи на бактериологический анализ планируется на фоне приема антибиотиков, принимающихся по любому поводу, назначивший анализ врач должен об этом знать. Он проанализирует ситуацию и скорректирует сроки проведения исследования.

Прочие ограничения, связанные со сдачей бакпосева мочи, такие же, как у всех других анализов мочи. Накануне запрещены мочегонные препараты, алкогольные напитки, много сладкого, соленого, острого.

Женщинам накануне сдачи анализа нужно убедиться, что чистоте забора не помешают слишком длинные волосы в области паха.

Как собрать материал

Идеальное время для сбора мочи на посев – первое утреннее мочеиспускание. Если по каким-то причинам собрать пробу не удалось, до следующей попытки должно пройти не менее 2-3 часов. Антисептиками пользоваться запрещено, они могут исказить результат.

Стерильный контейнер извлекают из индивидуального упаковочного пакета и ставят так, чтобы удобно было его взять. Крышку не открывают.

Начинают мочеиспускание, затем открывают контейнер, забирают 20-40 мл мочи и продолжают мочиться в унитаз. Важно, чтобы края контейнера не касались пальцы, волосы, посторонние предметы.

Срок хранения образца 2 часа при комнатной температуре (+20 градусов) и 6 часов при хранении в холодильнике (+8 градусов). Замораживать образец нельзя.

С коротким сроком хранения образца связано то, что мочу на бактериальный посев лаборатории обычно принимают до определенного времени, которое необходимо уточнить заранее. Некоторые лаборатории заканчивают прием образцов уже в 9 утра, какие-то могут позволить себе подождать до 12-13:00.

Срок выполнения

Срок выполнения анализа составляет 5-14 дней. Он зависит от используемых в лаборатории питательных сред и условий культивации бактерий, а также от результатов. Если бактерии из пробы не выделены, значит, не нужно делать проверку на чувствительность к антибиотикам. Это сокращает время изготовления анализа на несколько дней.

Расшифровка результатов

Нормальным считается результат, когда бактерии в сданной моче не обнаружены. Если микробы нашлись, лаборатория приводит несколько вариантов антибиотиков, которые на них действуют. Такой результат требует обязательной консультации с врачом.

Просто выбрать антибиотик из тех, для которых лаборатория указала высокую чувствительность, недостаточно. Разные лекарства лучше проникают в различные органы и ткани. Существуют важные особенности назначения антибактериальных средств при беременности. Могут отличаться и сроки, на которые назначаются лекарства.

Что влияет на результат анализа

Бактериологический посев мочи требователен ко многим факторам получения материала. На результат анализа влияют:

  • аккуратность забора образца;
  • прием антибактериальных препаратов пациентов во время забора и до 2 недель до него;
  • диета накануне сдачи анализа;
  • сроки доставки образца в лабораторию;
  • условия хранения;
  • для небеременных женщин фертильного возраста – фаза менструального цикла.

Чтобы получить точный результат, важно полностью соблюдать правила подготовки к анализу и его сдачи. Правильно собранный и сданный образец поможет врачу подобрать наиболее эффективное лечение или убедиться в том, что бактериальной инфекции у пациента нет.

Где сдать анализ в СПб

Анализ мочи на посев – распространенное исследование. Его проводят все крупные сетевые лаборатории. Учитывая особенности транспортировки пробы, лучше выбирать лаборатории, офис которых расположен ближе к дому.

Бактериологический посев — цены на исследования. Культуральные исследования в Москве

Микробиологический посев грудного молока на аэробную микрофлору и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов (одна локализация)
org/Offer»>
Микробиологический посев грудного молока на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов (одна локализация)
Микробиологический посев кала на кишечную микрофлору (дисбактериоз) и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов и фагам
Микробиологический посев мочи на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов и бактериофагам на приборе ADAGIOМикробиологический посев на аэробную микрофлору отделяемого половых органов: вагина, цервикальный канал, уретра, секрет простаты, сперма и определение чувствительности к бактериофагам и основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один лМикробиологический посев на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы отделяемого половых органов: вагина, цервикальный канал, уретра, секрет простаты, сперма и определение чувств-ти к расш. спектру антибак. преп. на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на аэробную, анаэробную микрофлору и грибы и определение чувствительности к расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого из глаза на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам и основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого из уха  на аэробную микрофлору и определение чувствительность к основному спектру антимикробных  препаратов-на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого из уха на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус)Микробиологический посев отделяемого половых органов: уретра, цервикальный канал, вагина на выявление возбудителей M. Hominis и Ureaplasma spp. и определение чувствительности к антимикробным препаратам (одна локализация)Микробиологический посев раневого отделяемого, ткани, поверхности кожи, пункционного материала на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы и определение чувствительности к бактериофагам расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIOМикробиологический скрининг на обнаружение дрожжевые грибы и определение чувствительности к основному спектру антимикотических препаратов — (одна локализация)Определение антибиотикограммы на анализаторе «ADAGIO» с составлением отчета по режимам дозирования антимикробных препаратов
Микробиол. посев на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы отделяемого половых органов: вагина, цервикальный канал, уретра, секрет простаты, сперма и определение чувств-ти к бактериофагам и расширенному спектру антибак. преп. на приборе ADAGIO (1 локус) 3 700
1 530
Микробиологический посев мочи без определения чувствительности к антимикробным препаратам 790
Микробиологический посев на анаэробную микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам 1 340
Микробиологический посев отделяемого из вагины на наличие возбудителя Streptococcus agalactiae (микробиологический скрининг невынашивания беременности) 1 170
Микробиологический посев  отделяемого из глаза на аэробную микофлору и определение чувствительности к основному спектру  антимикробных  препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 060
Микробиологический посев  раневого отделяемого,  ткани, поверхности кожи, пункционного материала   на аэробную микрофлору и определение чувствительности к  антимикробным  препаратам на приборе ADAGIO. (один локус) 2 060
Микробиологический посев грудного молока на аэробную микрофлору и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов и бактериофагам (одна локализация) 1 700
1 770
Микробиологический посев желчи на микрофлору и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов 1 160
Микробиологический посев желчи на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов 2 090
Микробиологический посев кала на кишечную микрофлору (дисбактериоз) и определение чувствительности к фагам 1 850
1 900
Микробиологический посев кала на патогенную кишечную флору (Salmonella spp., Shigella spp.) и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов 930
Микробиологический посев мочи  на аэробную микрофлору и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO 1 500
Микробиологический посев мочи на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам и основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO 1 680
2 140
Микробиологический посев мочи на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO 1 920
Микробиологический посев мочи на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов и бактериофагам 1 900
Микробиологический посев на аэробную микрофлору  отделяемого половых органов: вагина, цервикальный канал, уретра, секрет простаты, сперма и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антимикробных  препаратов на приборе ADAGIO 3 000
1 910
Микробиологический посев на аэробную микрофлору отделяемого половых органов: вагина, цервикальный канал, уретра, секрет простаты, сперма и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 1 680
Микробиологический посев на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (соскоб слизистой прямой кишки) 4 700
3 500
Микробиологический посев отделяемого из зева на стрептококк группы А и определение чувствительности к основному спектру антибактериальных препаратов 860
Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на аэробную микрофлору  и  определение чувствительности к основному спектру антимикробных  препаратов  на приборе ADAGIO (один локус) 2 600
3 100
Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 900
Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на аэробную, анаэробную микрофлору и грибы и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 3 200
3 000
Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей (зев, нос) на наличие возбудителя дифтерии (одна локализация) 1 000
Микробиологический посев отделяемого верхних дыхательных путей на наличие возбудителя коклюша/паракоклюша (Bordetella pertussis и parapertussis) 1 250
Микробиологический посев отделяемого из вагины на обнаружение возбудителя гарднереллеза (Garnerella vaginalis) и определение чувствительности к антимикробным препаратам 1 250
2 250
Микробиологический посев отделяемого из глаза на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 590
Микробиологический посев отделяемого из глаза на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 180
2 060
Микробиологический посев отделяемого из уха на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам основному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 250
Микробиологический посев отделяемого из уха на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам и расширенному спектру антибактериальных препаратов на приборе ADAGIO (один локус) 2 710
2 480
Микробиологический посев отделяемого нижних дыхательных путей (мокрота, трахеобронхиальные смывы) на аэробную микрофлору  с определением чувствительности к основному спектру антимикробных  препаратов на приборе ADAGIO  и микроскопией мазка 2 060
Микробиологический посев отделяемого нижних дыхательных путей (мокрота, трахеобронхиальные смывы) на аэробную микрофлору с определением чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO и микроскопией мазка 2 370
1 850
Микробиологический посев раневого отделяемого, ткани, поверхности кожи, пункционного материала на аэробную микрофлору и определение чувствительности к бактериофагам антимикробным препаратам и на приборе ADAGIO 2 250
Микробиологический посев раневого отделяемого, ткани, поверхности кожи, пункционного материала на аэробную микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратам на приборе ADAGIO 3 100
4 000
Микробиологический посев раневого отделяемого, ткани, поверхности кожи, пункционного материала на аэробную, анаэробную микрофлору, грибы и определение чувствительности к расширенному спектру антимикробных препаратов на приборе ADAGIO 3 750
Микробиологический скриниг на выявление золотистого стафилококка (S.aureus) и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов 1 000
1 390
Микробиологический скрининг на выявление золотистого стафилококка (S.aureus) без определения чувствительности к антимикробным препаратам 710
Микробиологический скрининг на выявление золотистого стафилококка (S.aureus) и определение чувствительности к основному спектру антимикробных препаратов и бактериофагам 1 050
Обнаружение антигена токсинов А и В Clostridium dificile в кале 1 500
750
Посев крови на анаэробную флору на анализаторе гемокультур Bactec 2 350
Посев крови на аэробную флору на анализаторе гемокультур Bactec 1 950
Посев, расширенная идентификация и антибиотикочувствительность микроорганизмов рода Staphylococcus 1 400
Экспресс-посев на дрожжевые грибы (зев, ухо, нос, влагалище, уретра) 600

Бакпосев: что это такое? | МРТ Эксперт

Такой метод исследования, как бактериологический посев, довольно часто назначают врачи различных специальностей. Зачем делают бакпосев? О чём могут рассказать его результаты? На эти и другие вопросы ответил врач-инфекционист, главный врач «Клиники Эксперт» Воронеж Владислав Александрович Чередниченко.

— Владислав Александрович, расскажите, бакпосев – что это за анализ? Когда его назначают и для чего он нужен?

— Бактериологический посев представляет собой исследование биологического материала, помещённого в особую питательную среду, подходящую для роста бактерий. Данный анализ назначается при подозрении на бактериальную инфекцию и в целях профилактики. Он помогает очень точно выявить типы бактерий (возбудителей многих инфекций), и, кроме того, определить их чувствительность к антибиотикам. Это немаловажно с точки зрения назначения правильного и действенного лечения.

Анализ на бакпосев применяется в гинекологии, урологии, онкологии, хирургии. Его также используют дерматологи, гастроэнтерологи, оториноларингологи и другие специалисты.

— Какой материал может использоваться для бакпосева?

— Это может быть любая биологическая жидкость и выделения, патологическое отделяемое и т. п., а также ткань практически с любого участка человеческого организма. Например:

  • слизистая из горла и носа;
  • слизистая глаз;
  • мазок из уретры;
  • мазок из цервикального канала;
  • содержимое уха;
  • суставная жидкость;
  • плевральная жидкость;
  • секрет простаты;
  • желчь;
  • кал;
  • моча;
  • гной;
  • кровь;
  • грудное молоко;
  • содержимое кист, воспалительных очагов, отделяемое раны и др.

— Что показывает анализ на бакпосев?

— Как я уже говорил, бакпосев – максимально точный способ распознавания инфекций, вызываемых болезнетворными бактериями и грибками. Его цель – установить, какие микроорганизмы находятся в исследуемом материале. При проведении анализа можно обнаружить, например, кишечную палочку, трихомонады, хламидии, стафилококк, стрептококк, пневмококк, сальмонеллы, различные грибки и проч.

— Как правильно сдавать анализ на бакпосев? Нужна ли какая-то особая подготовка? И если да, какие есть особенности, отличия в подготовке в зависимости от того, какой материал сдаётся для исследования?

— Для получения достоверного результата по согласованию с лечащим врачом за 7 дней до взятия материала прекращают приём антибиотиков или антибактериальных препаратов. Если проводится местное лечение, также прекращают медикаментозную обработку очага поражения.

Перед сдачей некоторых анализов необходимо соблюдать определённые инструкции. Если ими пренебрегать, это может привести к получению сомнительных данных, и анализ придётся проводить повторно. В зависимости от того, какой биологический материал берётся для анализа, лечащий врач, назначая исследование, расскажет пациенту, как к нему подготовиться.

Возьмём, к примеру, анализ на бакпосев мочи. Как его правильно сдавать? Забор мочи нужно производить в специально предназначенную для этого стерильную одноразовую ёмкость, которую можно приобрести в любой аптеке. Нельзя сдавать мочу в нестерильные, бывшие ранее в употреблении ёмкости. Наиболее достоверно исследование средней утренней порции мочи – после ночного сна и до завтрака.

Мазок на бакпосев из цервикального канала также нужно сдавать, соблюдая конкретные правила. За несколько дней до назначенной процедуры нельзя применять вагинальные свечи, контрацептивные средства, спринцевания. Необходимо также воздержаться от сексуальных контактов за сутки до исследования. Анализ нужно сдавать приблизительно через 7 дней после прекращения менструации.

— Сколько дней нужно для получения результатов анализа?

— От 5 до 13 рабочих дней, в зависимости от того, на какой микроорганизм был взят материал для исследования.

— Как прочитать полученный результат бакпосева?

— По итогам исследования лаборатория выдаёт заключение. В нём указывается, какие микроорганизмы были обнаружены, их численность, а также чувствительность каждого из них к медикаментам. В любом случае, точно прочитать полученный результат и сделать по нему назначение может только специалист.

— Помимо бакпосева есть и другие методы, которые позволяют обнаруживать микроорганизмы – например ПЦР. Не могут ли они полностью заменить бакпосев?

— Нет, так как только бакпосев может определить чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. И вообще говоря, эти методики очень отличаются друг от друга. Поэтому вопрос, который иногда задают: что лучше ПЦР или бакпосев – в принципе, не совсем правильный. Бакпосев – «золотой стандарт» диагностики многих инфекций ввиду его высокой чувствительности и информативности, а также основной метод контроля эффективности лечения. Его единственный недостаток – длительность выполнения. У ПЦР, других методов исследования микроорганизмов – свои задачи.

Хотите узнать больше о лабораторных анализах? Читайте статьи в нашей рубрике

Беседовала Марина Воловик

Редакция рекомендует:

Почему антибиотики не помогают?
Вирусы и бактерии – в чём принципиальное отличие?
Микроб, открой «личико»!

Для справки

Чередниченко Владислав Александрович    

В 2000 г. окончил Донецкий медицинский университет по специальности «Лечебное дело».

С 2000 по 2002 г. проходил ординатуру по специальности «Врач-инфекционист» в Украинской военно-медицинской академии.  

В 2019 г. окончил ординатуру по специальности «Врач-рентгенолог».

В настоящее время – главный врач «Клиники Эксперт» Воронеж.

Правила сдачи анализов

Общие рекомендации при подготовке перед сдачей анализов

1. Анализ мочи

1.1. Общий анализ мочи

  • Накануне сдачи анализа не рекомендуется употреблять фрукты и овощи, изменяющие цвет мочи (свекла, морковь и др.), не принимать диуретики.
  • Перед сбором мочи необходимо произвести тщательную гигиену половых органов.
  • Женщинам во время менструации не рекомендуется сдавать анализ мочи.

Правила сдачи:

Специализированный пластиковый контейнер — оптимальное средство сбора и транспортировки мочи для лабораторных исследований. Контейнер продается в аптеках. Он представляет собой широкогорлый градуированный полупрозрачный стаканчик емкостью 125 мл с герметично завинчивающейся крышкой. Контейнер стерилен, не требует предварительной обработки и полностью готов к использованию.

Соберите утреннюю мочу в контейнер. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 — 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить контейнер для сбора мочи, в который собрать приблизительно 50-100 мл мочи. Плотно закройте контейнер завинчивающейся крышкой.

1.2. Проба Нечипоренко

Для анализа мочи по методу Нечипоренко — собирают утреннюю порцию в середине мочеиспускания («средняя порция»). Достаточно 15-25 мл.

 

2. Анализ кала

  • Нельзя проводить исследования кала раньше чем через 2 дня после клизмы, рентгенологического исследования желудка и кишечника, колоноскопии.
  • Нельзя накануне принимать лекарственные вещества в том числе:- слабительные; — активированный уголь; — препараты железа, меди, висмута; — использовать ректальные свечи на жировой основе.
  • Не допускать попадания в образец мочи или воды.
  • Проводить исследование кала у женщин во время менструации.

Собирать кал для исследования следует утром. Если это затруднительно, можно подготовить пробу заранее, но не более чем за 8 часов перед сдачей кала в лабораторию. В этом случае хранить пробу следует в холодильнике (не замораживать). Тщательная гигиена наружных половых органов и области заднего прохода. Предварительно помочиться. Дефекацию производить в сухую, чистую емкость (судно или ночную вазу). Перенести пробу кала объемом 3-5 куб. см в заранее подготовленный чистый сухой контейнер для хранения и транспортировки.

 

3. Сдача мазка на ПЦР, РИФ, посева на флору, микоплазму, трихомонаду, грибковую инфекцию

  • Нельзя проводить такие исследования в период приема любых антибактериальных препаратов.
  • Эти исследования не сдаются в период менструации и в течение 1-2 дней после её окончания.
  • За 2-3 дня до визита в клинику следует прекратить использование любых влагалищных таблеток, шариков, свеч — и лечебных, и противозачаточных (Фарматекс, Пантекс-Овал, клион Д, Полижинакс и прочие).
  • Накануне вечером и с утра в день взятия мазка не следует подмываться и спринцеваться.
  • ВАЖНО! Нельзя брать мазки на ПЦР после проведения кольпоскопических проб.

 

4. Анализ крови

4.1. Сдача крови на гормоны

Правила касаются пациентов любого возраста и пола. Забор крови производится из вены. Подготовка необходима, т.к. на содержание гормонов влияют многие факторы, которые необходимо исключить, чтобы быть уверенным в точности метода.

  • Секреция биоактивных веществ зависит от суточного ритма жизни. Установлено, подсчитывать количественный уровень только утром и натощак.
  • Нельзя перед сдачей курить (выдержать хотя бы один час).
  • Накануне следует прекратить физическую работу и тренировки.
  • Постараться обеспечить себе спокойный сон, отсутствие стрессовых ситуаций.
  • Алкоголь противопоказан за день до проведения анализа.
  • На 7 дней необходимо прекратить прием гормональных средств. Это касается кортикостероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, контрацептивов.
  • Ограничение для женщин: сдавать кровь можно только с пятого по седьмой дни правильного менструального цикла (за первый берется день начала менструации).
  • Не рекомендуется в течение суток вступать в интимные отношения.

4.2. Сдача крови на биохимию

  • Последний прием пищи должен быть за 8 ч до посещения врача. Кроме того, в этот период нельзя пить любые напитки, в которых содержится сахар.
  • За два дня до анализа необходимо полностью отказаться от употребления любых алкогольных напитков и придерживаться правильно питания, ограничив употребление жирной пищи.
  • За день до сдачи крови следует избегать тяжелых физических нагрузок и сильных эмоциональных переживаний.
  • В день сдачи анализа категорически запрещается принимать любые лекарственные препараты, а также проходить какие-либо лечебные процедуры или подвергаться другим видам диагностики.

Подготовка к анализам

За несколько дней до сдачи анализа необходимо строго ограничить потребление продуктов: сыры,  фрукты (авокадо, бананы), грецкие орехи, бобы, алкоголь, ограничить прием лекарственных препаратов.

Необходимо избегать любых ситуаций, которые могут вызвать повышение катехоламинов: быть в тепле, не перегреваться, пить достаточно воды, ни волноваться, ни подвергаться сильным физическим нагрузкам.

Сбор мочи для исследования:

Для данного исследования собирается суточная моча с добавлением консерванта (навеска лимонной кислоты).

1) В ходе утреннего мочеиспускания, мочевой пузырь полностью опорожнить, эту порцию вылить. Отметить точное время начала сбора мочи. Собирать последующую мочу в емкость (не менее трех литров), которая должна хранится в прохладном месте.

2) Добавить навеску лимонной кислоты к первой порции мочи.

3) После завершения сбора измерьте объем собранной мочи. Данные суточного объема необходимо предоставить  в лабораторию, отметить в графе «Суточный диурез____ мл»

4) Тщательно перемешать всю собранную мочу. Около 50мл суточной мочи отобрать в стерильный контейнер и доставить в лабораторию.


  За день до сдачи бакпосева, желательно исключить из рациона питания пересоленные, копченые, жирные продукты, алкоголь и лекарственные препараты. Не рекомендуется также употребление большого объема сладкой и кислой пищи, исключить прием антибактериальных препаратов. После приема антибактериальных препаратов рекомендуется сдавать анализ не ранее, чем через 7-10 дней.

Анализ сдать утром, после ночного сна.

Перед сбором мочи необходимо очистить область мочеполовой системы от биологических выделений, то есть подмыться, но при этом, не использовать антибактериальные средства для интимной гигиены.

Для бакпосева нужно сдавать среднюю порцию мочи, в количестве до пятидесяти миллилитров. То есть, первую часть спустить в туалет, среднюю порцию собрать в строго стерильный контейнер, а остаток снова в туалет.

Наполненную емкость желательно сразу сдать в лабораторию, при этом, не сильно взбалтывать и не допускать перепадов температуры. Если анализ мочи не удается сразу отправить на исследование, то можно поместить емкость с мочой в прохладное и темное место, но не больше чем на два часа.


1.За сутки до сдачи мочи необходимо скорректировать свой рацион: отказаться от употребления в пищу мяса, жидкостей ярко окрашенных (морковного, свекольного соков), алкоголя (в том числе пива), газированных напитков, сладостей, меда и кондитерских изделий.

  1. Исключить применение диуретиков и антибактериальных препаратов, а так же интенсивные физические нагрузки, так как они могут исказить результаты анализа.
  2. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов.

4.Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации.

  1. В контейнер для мочи собирается примерно 50 мл утренней мочи.

6.Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1-2 сек) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания собрать примерно 50 мл мочи.

7.Сразу после сбора мочи плотно закройте контейнер и в течение ближайшего времени доставьте в клинику.

Режим приема анализа на Социалистической 208: Пн — Пт: 07:00 — 17:00. Сб.: 07:00 — 12:00


Рекомендации по сбору мочи такие же как на общий анализ мочи, но в контейнер собирается строго средняя порция мочи.

Режим приема анализа на Социалистической 208: Пн — Пт: 07:00 — 17:00. Сб.: 07:00 — 12:00

Общий тест на инфекции мочевого пузыря пропускает слишком много случаев: прививки

Большинство женщин слишком хорошо знают боль и дискомфорт, вызванные инфекцией мочевыводящих путей. Они также знают, что им, вероятно, придется пойти к врачу для анализа мочи, чтобы получить рецепт на антибиотики.

Конечно, должен быть способ получше.

Первым шагом для женщин с инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе может быть пропуск стандартного теста, который в любом случае не очень хорош для выявления инфекций мочевого пузыря.

«Следует проводить меньше тестов», — говорит доктор Майкл Донненберг, профессор медицины Медицинской школы Университета Мэриленда, который не участвовал в исследовании. «Это даже более плохой тест, чем мы думали».

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, инфекции мочевыводящих путей приводят к 8 миллионам посещений врачей в год. Это приводит к большим расходам и неудобствам, которые во многих случаях могут не стоить этих усилий.

У врачей есть два варианта проведения анализов мочи: тест с полосками, который дает почти мгновенные результаты и полезен для исключения инфекции, и посев мочи.Это делается в лаборатории и занимает от одного до трех дней.

Посев мочи, формально называемый посевом мочи в середине потока, точно идентифицировал большинство женщин с инфекциями мочевого пузыря бактериями E. coli , которые вызывают не менее трех четвертей инфекций, как показало исследование.

Но в тесте не учитывались женщины, у которых были инфекции, вызванные другими бактериями, или у которых был низкий уровень E. coli , которого было достаточно, чтобы женщины заболели.

Многие лаборатории игнорируют эти низкоуровневые тесты.Томас Хутен, профессор Медицинской школы Университета Майами, который руководил исследованием.

Если врачи собираются делать посев мочи, они должны, по крайней мере, настоять на том, чтобы лаборатории искали низкие уровни E. coli , говорит Хутен. Он сказал Шотсу, что он скажет: «Послушайте, ребята, низкое количество колоний E. coli имеет значение, не отбрасывайте эти результаты».

Результаты были только что опубликованы в журнале New England Journal of Medicine .

В исследовании приняли участие 226 женщин в возрасте от 18 до 49 лет. Образцы брали как в результате промежуточного анализа, так и путем введения катетера в мочевой пузырь.

При сравнении этих образцов обнаружилось нечто странное, удивившее врачей.

Около четверти женщин вообще не имели бактерий в мочевом пузыре, хотя у них были классические симптомы инфекции. И у многих из этих женщин действительно было много бактерий в промежуточном тесте.

«Мы могли бы предположить, что причина того, что у вас было большое количество в культуре среднего течения, заключается в том, что у них было большое количество в мочевом пузыре», — говорит Донненберг, который написал редакционную статью, сопровождающую исследование.

Может быть, у этих женщин инфекция уретры, а не мочевого пузыря, сказал Донненберг Шотсу, или, может быть, происходит что-то еще, о чем врачи не знали. Доктора действительно не знают.

«Я не знаю, получают ли они пользу от лечения, потому что у них действительно бактериальный уретрит, или они подвергаются ненужному воздействию антибиотиков», — говорит Донненберг.

Хорошо, это все очень интересно, но как это поможет женщине, которая думает, что, вероятно, у нее ИМП? Прямо сейчас?

К сожалению, у врачей нет более точного теста для замены посева мочи.

В результате врачи стали все более комфортно назначать антибиотики без посева мочи, говорит Донненберг, и это исследование поддерживает то, что нужно делать здоровым пациентам женского пола. «Если их врач не делает посевы, это не должно вызывать у них беспокойства».

Посев мочи часто является хорошей идеей, когда у женщины впервые появляются симптомы ИМП, говорит Донненберг, чтобы убедиться, что эти симптомы не вызваны хламидией или гонореей, передающимися половым путем.

«Но как только женщина узнает, что это ИМП, потому что у нее было несколько, она вызывает врача и говорит:« У меня есть еще одна, могу ли я получить рецепт? » Это хорошо.»

Культура культивирования — важность знания, когда заказывать посев мочи

Слайд 1: Культура культивирования — важность знания, когда следует заказывать посев мочи

Добро пожаловать на сегодняшнюю образовательную сессию по культуре культивирования: важность знания, когда следует заказывать культивирование мочи для жителей, которых мы обслуживаем.Этот модуль является частью Программы безопасности долгосрочного ухода Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (или AHRQ), которая касается инфекций, связанных со здравоохранением (или ИСМП) и Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (или CAUTI) .

Эта обучающая сессия была разработана специально для всех сотрудников, работающих в учреждении длительного ухода. Каждый член команды важен для того, чтобы сделать наше учреждение долгосрочного ухода безопасным местом для жизни и работы! Вы не поверите, но даже такой простой тест, как посев мочи, может причинить постоянный вред при неправильном использовании.

Слайд 2: Цели

По завершении этого тренинга участники смогут:

  • Объясните, почему ненужные посевы мочи могут привести к увеличению числа сообщений о катетер-ассоциированных инфекциях мочевыводящих путей (CAUTI) и причинению вреда жителям.
  • Определите, когда (или нет) заказывать посев мочи.
  • Используйте научно обоснованные коммуникационные стратегии для более эффективного информирования о методах посева мочи.

Слайд 3: Как заказ посева мочи может причинить вред жителям?

Изображение: Блок-схема, показывающая, как мочевые катетеры и ненужные посевы мочи могут причинить постоянный вред.

У пациентов с мочевыми катетерами в мочевом пузыре есть бактерии — обычно они просто колонизируют мочевой пузырь или «тусуются» там. Однако из-за бактерий моча может плохо пахнуть, выглядеть мутной или даже иметь осадок. Но эти условия не обязательно вредны, и они, конечно же, не являются причиной для посылки посева мочи, особенно если у пациента нет каких-либо специфических симптомов ИМП.

Если будет отправлен посев мочи и обнаружены бактерии (другими словами, положительный результат посева мочи), этот резидент почти наверняка получит антибиотики для обработки мочи.Но бактерии в моче не могут причинить никакого вреда! Между тем реальная проблема, которая вызывает у пациента жар, спутанность сознания или недомогание, может быть упущена из виду, потому что мы «покрываем мочу».

Кроме того, если у вас есть положительный результат посева мочи у пациента с лихорадкой, вы можете в конечном итоге сообщить об этом как ОСТОРОЖНО, даже если у пациента явно есть другой источник лихорадки. Чтобы прояснить это на простом примере, если у вашего резидента явная гангрена ноги и лихорадка, но вы отправили посев мочи, и результат оказался положительным — об этом может случайно сообщить как ОСТОРОЖНО.

Точно так же неправильный порядок посева мочи может привести к неправильному использованию антибиотиков. Таким образом, неправильное культивирование мочи может повысить шансы жителей на развитие устойчивых к лекарствам бактерий и инфекций, таких как C diff .

Слайд 4: Бактериурия — это не то же самое, что и CAUTI

1

  • Что такое бактериурия?
    • Бактерии в моче
      • Бактериурия означает, что у пациента положительный посев мочи
  • В чем основное отличие бактериурии от CAUTI?
    • Бактериурия может быть симптоматической или бессимптомной.
      • Бессимптомная бактериурия (ASB)
    • CAUTI требует наличия симптомов, соответствующих ИМП

Изображение: Диаграмма Bacteriuria Venn, показывающая, что ASB и CAUTI отличаются

1. Николле Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 1 марта 2005 г .; 40 (5): 643-54. PMID: 15714408.

Слайд 5: Общие признаки, которые не являются подходящими триггерами для посева мочи

1

Пациенты с хронической катетеризацией имеют бактериурию 99% случаев .

  • Признаки бактериурии
    • Цвет мочи
    • Запах мочи
    • Осадок мочи
    • Мутная моча
    • Пиурия (лейкоциты или лейкоциты в моче)
    • Положительный щуп
  • Бактериурия отличается от CAUTI

1. Николле Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 1 марта 2005 г .; 40 (5): 643-54. PMID: 15714408.

Слайд 6: Пьюрия не является диагностическим признаком CAUTI

2

Пиурия, как и бактериурия, не помогает дифференцировать бессимптомную бактериурию от CAUTI.

  • Почему?
    • Пиурия в моче неспецифическая
    • Pyuria может быть от:
      • Сам катетер
      • Расширение мочевого пузыря
      • Бессимптомная бактериурия
  • Как правило, избегайте использования масляных щупов у катетеризованных пациентов

2. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Рекомендации Консультативного комитета по практике инфекционного контроля в здравоохранении (HICPAC) по профилактике катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей, 2009 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний.

Слайд 7: Каковы признаки и симптомы CAUTI?

3

ОДИН или НЕСКОЛЬКО из следующих:

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ обозначаются наличием одного или нескольких из следующих:

  • Лихорадка
  • Ригорс
  • Новое замешательство или функциональное снижение (без альтернативного диагноза И повышенного количества лейкоцитов в крови) — у пожилых людей вы должны соответствовать всем этим критериям, чтобы сказать, что ОСТОРОЖНО является причиной замешательства или снижения.
  • Новая боль или болезненность в надлобковой области (над лобковой костью в брюшной полости) или реберно-позвоночным углом (в углу между нижней частью ребер и позвоночником) — теперь это действительно довольно специфично для CAUTI.
  • Новое начало гипотензии без альтернативной неинфекционной причины (например, прием лекарств, травма).
  • Острая боль, отек или болезненность яичек, придатка яичка или простаты.
  • Выделение гноя вокруг катетера.

Изображение: в таблице перечислены признаки и симптомы, которые могут быть связаны с CAUTI

.

3. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Выявление инфекций, связанных со здравоохранением (HAI), для эпиднадзора NHSN.

Слайд 8: Критерии CAUTI NSHN * Определения Карманная карта

Действительно полезным инструментом, который можно использовать у постели больного для всех сотрудников, является Карманная карта определений NHSN, которую можно найти на веб-сайте AHRQ. Эту карточку стоит распечатать и распространить, поскольку она может помочь вам в принятии решений.

В нем даются подробные определения конституционных критериев для долгосрочного проживания; например лихорадка, лейкоцитоз, изменение психического статуса и функциональный спад.Он также предоставляет руководство по принятию клинических решений для определения CAUTI.

Изображения: Лицевая сторона карты с определениями NHSN. Карманная карточка с критериями CAUTI.
. Оборотная сторона страницы с определениями NHSN. Карманная карта с критериями CAUTI и списком основных критериев.

* Национальная сеть безопасности здравоохранения

Слайд 9: Сценарий дела: миссис Белл

Миссис Белл, 86 лет, проживает в вашем учреждении. Ее переводят после недельного пребывания в больнице. У нее есть постоянный мочевой катетер, но вы не знаете, зачем он был установлен.Вчера ее моча была прозрачной и желтой, а сегодня моча мутная и плохо пахнет.

Что делать дальше?

  1. Анализ мочи
  2. Посев мочи
  3. Общий анализ мочи и антибиотики
  4. Культура и антибиотики
  5. Ничего

Слайд 10: Ответ по делу миссис Белл

Ничего!

  • По крайней мере, не отправляйте мочу на анализ мочи или посев.
  • Однозначно не начинайте прием антибиотиков!

Вы бы ничего не сделали

  • Спросите, что она ела.
  • Посмотрите на ее лекарства.
  • Обследование на травму катетера.
  • Оцените, чтобы убедиться, что она находится на исходном уровне.
  • Предлагаю жидкости; часто лучший начальный шаг.

Слайд 11: SBAR для связи в сфере здравоохранения

4,5

  • SBAR — это платформа TeamSTEPPs, позволяющая членам команды эффективно передавать информацию друг другу
  • Сообщите следующую информацию:
    • S ituation ― Что происходит с резидентом?
    • B ackground ― Каковы клинические данные или контекст?
    • Оценка ― Как я думаю, в чем проблема?
    • R Рекомендация ― Что бы я порекомендовал?
  • SBAR можно использовать с врачами, резидентами и семьями

4. Видео об успешном формировании команды — Помощь в неострой форме. Версия TeamSTEPPS® для длительного ухода. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Апрель 2013.
5. Общение: слайды инструктора. TeamSTEPPS® Версия для долгосрочного ухода: Модуль 6. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Ноябрь 2012 г. По состоянию на 1 октября 2015 г.

Слайд 12: Использование SBAR для общения с жителями и семьями

  • Иногда жители и семьи настаивают на посеве мочи и антибиотиках.
  • SBAR можно использовать для улучшения общения с жителями и семьями.
  • При формировании SBAR обязательно учитывайте
    • О чем действительно просят жители и их семьи.
    • Альтернативы заказу посевов и использованию антибиотиков.
    • Возможные побочные эффекты от использования антибиотиков.
  • Содействовать совместному принятию решений.

Слайд 13: Ссылки

  1. Николле Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др.Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 1 марта 2005 г .; 40 (5): 643-54. PMID: 15714408.
  2. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Рекомендации Консультативного комитета по практике инфекционного контроля в здравоохранении (HICPAC) по профилактике катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей, 2009 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний.
  3. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Выявление инфекций, связанных со здравоохранением (HAI), для эпиднадзора NHSN.
  4. Видео об успешном формировании команды — Помощь в подострых случаях. Версия TeamSTEPPS® для длительного ухода. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Апрель 2013.
  5. Коммуникация: Слайды для инструктора. TeamSTEPPS® Версия для долгосрочного ухода: Модуль 6. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; Ноябрь 2012 г. По состоянию на 1 октября 2015 г.

ИМП — устарело ли тестирование традиционных культур?

Дата публикации: марта 2020 г. .3 миллиарда расходов на здравоохранение ежегодно в Соединенных Штатах. 2,3,4,5

Это тяжелое бремя для пациентов и системы здравоохранения продолжает расти — например, тенденции к старению населения и распространение устойчивых к противомикробным препаратам бактерий усиливают потребность в интенсивной терапии и лечении. госпитальная смертность из-за инфекций мочевыводящих путей. 6,7

Такие факторы повышают потребность в диагностике инфекций мочевыводящих путей и оптимизации противомикробной терапии эффективно и точно.Однако новые методы тестирования и наше новое понимание микробиома мочи поднимают вопросы об актуальности традиционного посева мочи. В этой статье я рассматриваю основные типы инфекций мочевыводящих путей, современные подходы к использованию посева мочи и тестирования чувствительности, последние данные о микробиоме мочи, новые коммерчески доступные тесты и будущие подходы к обнаружению инфекций мочевыводящих путей, включая новые биомаркеры и алгоритмы машинного обучения.

Сравнение неосложненных инфекций мочевыводящих путей и осложненных

Различение неосложненных и осложненных инфекций мочевыводящих путей является важным первым шагом в руководстве лечением.Неосложненные инфекции мочевыводящих путей — один из наиболее часто леченных типов инфекций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Женщины подвергаются наибольшему риску: заболеваемость в течение жизни приближается к 50%, а частота рецидивов составляет примерно 33%. 8

Большинство пациенток с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей — это небеременные женщины в пременопаузе, у которых мало сопутствующих заболеваний или они отсутствуют вовсе. Эти пациенты обычно обращаются с такими симптомами цистита, как дизурия, частые и неотложные позывы. 9 Надлобковая боль и гематурия возникают нечасто, пиелонефрит отсутствует.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей обычно поражают пациентов любого пола, у которых есть структурные или функциональные аномалии мочевыводящих путей. 9 Эти пациенты часто перенесли предыдущие урологические процедуры, недавнее воздействие антибиотиков, недавнюю или длительную катетеризацию, недавнюю или текущую госпитализацию (внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей). Другие группы высокого риска включают беременных женщин, пациентов с сахарным диабетом и пациентов с другими иммунодефицитными состояниями.

Пациенты с осложненными инфекциями мочевыводящих путей обычно проявляют симптомы пиелонефрита, включая лихорадку, озноб и боль в боку, с тошнотой или без нее. У них может быть подтвержденная или предполагаемая история инфекции (инфекций) с более вирулентными бактериями. Посев мочи может выявить разнообразную микробиоту и паттерны устойчивости к противомикробным препаратам выше среднего. К сожалению, оба эти фактора могут снизить эффективность противомикробной терапии.

Когда рассматривать посев мочи и чувствительность

Исторически золотым стандартом диагностики инфекций мочевыводящих путей было выполнение стандартного посева мочи (то есть распространение 1 микролитра средней мочи на 5% овечью кровь и агар МакКонки и инкубирование их аэробно). 1 В этом контексте инфекция мочевыводящих путей определялась как присутствие изолированного известного уропатогена в концентрации> 105 КОЕ / мл или> 102 КОЕ / мл у пациента с симптомами. Учитывая высокую распространенность инфекций мочевыводящих путей и тот факт, что посев мочи не является тестом в месте оказания медицинской помощи, стоит подумать, когда можно отказаться от посева без ущерба для результатов лечения.

Текущие рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) не рекомендуют рутинный стандартный посев мочи для пациентов с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей. 10 Существует множество доказательств того, что анализ мочи является информативным в этой ситуации. В одном исследовании примерно 94% пациентов с отрицательным анализом мочи также имели отрицательный посев. 11 В продольном ретроспективном исследовании почти 21 000 женщин-амбулаторных больных отрицательный анализ мочи был связан с в 2,5 раза большей вероятностью получения отрицательного посева (<103 КОЕ / мл) по сравнению с положительным анализом мочи. 12 У пациентов с рецидивирующими симптомами инфекции мочевыводящих путей предыдущий отрицательный анализ мочи или посев мочи, текущее раздражение или выделения из влагалища были связаны со статистически значимым увеличением вероятности отрицательного посева.

Лейкоцитарная эстераза особенно информативна при оценке подозреваемых неосложненных инфекций мочевыводящих путей. В большом ретроспективном исследовании более 8500 таких пациентов отрицательный результат для лейкоцитарной эстеразы предсказал отрицательный результат посева мочи с точностью 95% (отрицательная прогностическая ценность, 0,95), в то время как отрицательные результаты для лейкоцитарной эстеразы и нитрата были лишь немного более точными. (комбинированная отрицательная прогностическая ценность 0,96). 13 Следует отметить, что один отрицательный результат по нитратам был значительно менее надежен для прогнозирования отрицательного результата посева (отрицательная прогностическая ценность, 0.87).

Для пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей в рекомендациях IDSA рекомендуется выбирать среди следующих препаратов для эмпирической антимикробной терапии: 10

• Нитрофурантоин 100 мг два раза в день (BID) в течение 5 дней

• Триметоприм / сульфаметоксазол (Бактрим DS) в течение 3 дней, если уровень местной резистентности составляет <20% (если у вас еще нет доступа к этим данным, рассмотрите возможность обращения в местные, окружные или государственные органы здравоохранения)

• Фосфомицин (однократная доза 3 грамма)

• Обратите внимание, что фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, больше не рекомендуются для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей из-за высокого уровня резистентности в некоторых регионах. обоснованное предположение относительно наиболее вероятного уропатогена.В исследовании с участием более 9000 женщин с подтвержденными посевом неосложненных инфекций мочевыводящих путей 19% изолятов были устойчивы к триметоприм-сульфаметоксазолу и 12% были устойчивы к нитрофурантоину (10% были устойчивы к ципрофлоксацину, который больше не рекомендуется для эмпирической терапии. ). 14 Существенными предикторами устойчивости к противомикробным препаратам были проживание в почтовом индексе с уровнем устойчивости к противомикробным препаратам выше среднего, наличие в анамнезе инфекции резистентным уропатогеном или назначение противомикробной терапии в течение последних 2 лет.Основываясь на этих данных, исследователи разработали алгоритм, который выбирал подходящую противомикробную терапию в 92% случаев, что превышает показатель выбора поставщика в 87,5%.

В заключение, для пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей традиционный посев мочи не является устаревшим, но в большинстве случаев в нем нет необходимости.

Пациентам с подозрением на осложненные инфекции мочевыводящих путей клиницисты должны выбрать начальную (эмпирическую) антимикробную терапию на основании исторических данных о культуре и чувствительности, если таковые имеются, в дополнение к текущим результатам анализа мочи и местным моделям устойчивости к противомикробным препаратам.Если анализ мочи отрицательный и у пациента в анамнезе были отрицательные посевы, то согласно последним данным, существует 87% вероятность того, что настоящие симптомы не вызваны инфекцией мочевыводящих путей. 12 У этих пациентов должны быть обследованы другие причины их симптомов, такие как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) или опухоли мочевыводящих путей. Если анализ мочи положительный, я рекомендую провести эмпирическое лечение и заказать посев мочи и чувствительность, чтобы при необходимости изменить лечение.

Моча не стерильна

До недавнего времени парадигмой лечения как неосложненных, так и сложных инфекций было устранение микроорганизмов из мочевыводящих путей. Теперь эксперты признают, что этот подход ограничен двумя ключевыми взаимосвязанными факторами: микробиота присутствует в бессимптомных (здоровых) мочевых путях, а стандартная культура относительно нечувствительна к обнаружению микроорганизмов в моче.

Надежные и растущие доказательства существования разнообразного микробиома мочи ставят под сомнение старую клиническую максиму о том, что «моча стерильна.” 15 В одном недавнем исследовании исследователи провели количественную ПЦР рибосомной РНК 16S из 16 образцов мочи здоровых мужчин и женщин в возрасте от 26 до 90 лет. 16 Пять образцов дали положительный результат на один тип бактерий и от одного до шести родов, тогда как остальные содержали в среднем пять типов и от восьми до 36 родов. В другом исследовании ученые выполнили высокопроизводительное ПЦР-секвенирование образцов мочи от восьми женщин, у всех из которых был отрицательный стандартный посев мочи. 17 Все образцы были полимикробными и показали значительную вариабельность между образцами: было идентифицировано 45 уникальных видов бактерий, из которых девять были связаны с инфекциями мочевыводящих путей, а 20 имели неизвестный патогенный потенциал.Подобные исследования подтвердили это открытие, 18 предполагая, что моча здоровых людей часто содержит бактерии, которые стандартные посевы мочи не обнаруживают.

В другом исследовании использовались более глубокие методы количественного посева мочи (EQUC) для определения жизнеспособности бактерий, выявленных в образцах мочи. 19 Этот метод включает высев больших объемов мочи, инкубацию образцов в более широком диапазоне условий роста и использование более длительных периодов инкубации.Среди 65 образцов мочи, оцененных EQUC, в 80% выросли бактерии, из которых 92% не были обнаружены с помощью стандартной культуры. Было идентифицировано всего 35 родов, из которых наиболее распространены Lactobacillus , Corynebacterium , Streptococcus , Actinomyces и Staphylococcus . Большинство видов бактерий размножались до количества ниже порога обнаружения стандартных протоколов посева мочи. Эти результаты были подтверждены другим недавним исследованием 150 взрослых (половина из которых сообщали о симптомах мочеиспускания), в котором использование EQUC выявило 182 уропатогена — в три раза больше, чем при стандартной культуре. 20

В совокупности результаты этих исследований подтверждают, что разнообразная микробиота мочи присутствует как у здоровых людей, так и у пациентов с мочевыми симптомами, и что стандартные методы посева мочи относительно нечувствительны для характеристики этого микробиома, включая уропатогены. Стандартные культуры также ненадежно моделируют биопленки, такие как те, что образуются в мочевых катетерах, а окончательные результаты стандартных культур и анализов чувствительности требуют дней, чтобы сообщить о них. 11,21 Очевидно, что есть возможности для улучшения.

Новые коммерчески доступные тесты на инфекции мочевыводящих путей

Три имеющихся в продаже теста мочи выявляют уропатогены с большей чувствительностью, чем стандартный посев мочи, а также быстро проверяют наличие устойчивости к противомикробным препаратам (Таблица 1). 18,19,22 Потенциальные преимущества этих тестов включают более быструю идентификацию патогенов, более точные результаты чувствительности и индивидуальное лечение, что теоретически может улучшить результаты лечения пациентов. 23,24,25

Тест Vikor Urine-ID ™ — это анализ на основе ПЦР, который позволяет обнаруживать несколько видов бактерий, а также может идентифицировать до 30 бактериальных генов, кодирующих устойчивость к антимикробным препаратам. 26 Результаты теста доступны примерно через 12–24 часа (Таблица 1). Вместе с результатами испытаний производитель предоставляет информацию о региональных моделях чувствительности к противомикробным препаратам, спектрах активности антибиотиков, стоимости лекарств и соответствующих инструкциях от U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).

Набор для анализа мочи MicroGenDX UTI — это двухэтапный тест. 27 Во-первых, количественная ПЦР используется для скрининга на 16 типов бактерий, а также на Candida albicans. Результаты предоставляются в течение 24 часов. Во-вторых, секвенирование следующего поколения (NGS) используется для сравнения ДНК микробиоты из образца мочи с базой данных, содержащей более 30 000 видов микробов, с результатами через 3-5 дней (таблица 1). По словам производителя, набор для анализа мочи на ИМП идентифицирует все микробы в образце мочи с помощью 99.Точность 9%.

Таблица 1 . Обзор новых коммерчески доступных тестов на инфекции мочевыводящих путей

Тест Pathnostics Guidance состоит из набора новых тестов мочи для пациентов с простатитом, интерстициальным циститом и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей28. для 45 патогенов и 38 генов устойчивости. Метод Pathnostics Guidance также генерирует фенотипические данные и объединенные результаты чувствительности к противомикробным препаратам.В тесте можно использовать мочу с мочеиспусканием или катетер, которую можно хранить при комнатной температуре до 5 дней. Результаты доступны через 24–28 часов.

Одно предостережение требует упоминания. Как мы уже обсуждали, эти высокочувствительные анализы могут обнаруживать бактерии в моче бессимптомных людей и лиц, симптомы которых не связаны с инфекциями мочевыводящих путей. Следовательно, врачи не должны основывать свои решения о лечении только на результатах анализов. Это может иметь неблагоприятные последствия для пациентов.В одном исследовании с участием 673 женщин молодого и среднего возраста с бессимптомной бактериурией и рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей в анамнезе половина пациентов получала противомикробную терапию, а остальные — нет. 22 Через 6 и 12 месяцев антимикробная терапия ассоциировалась со статистически значимым увеличением частоты рецидивов мочевых симптомов. Чтобы избежать чрезмерного использования противомикробных препаратов и связанных с ними побочных эффектов, стоимости и выбора противомикробной резистентности, жизненно важно, чтобы клиницисты оценивали результаты тестов в контексте общего риска и анамнеза инфекций мочевыводящих путей пациента и текущей клинической картины.

Будущие направления тестирования мочи

Несмотря на то, что недавно утвержденные тесты существенно улучшат выявление и лечение инфекций мочевыводящих путей по сравнению с одним стандартным посевом, исследователи продолжают искать способы улучшения диагностики, обнаружения патогенов, количественная оценка чувствительности к противомикробным препаратам и алгоритмы лечения. Примеры включают использование методов машинного обучения, составного анализа новых биомаркеров и тестов на сигнатуры клеточных белков.

Алгоритмы машинного обучения уже давно показали себя многообещающими для улучшения выявления и оценки пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. Например, в одном исследовании оценивали 17 клинических переменных и 42 иммунологических переменных, чтобы определить лучшие предикторы результатов посева мочи. Мутность (помутнение) мочи была лучшим клиническим прогностическим показателем с положительной прогностической ценностью 0,65 (что означает, что наличие помутнения мочи идентифицировало положительный посев мочи с точностью 65%) и отрицательной прогностической ценностью 0.79 (это означает, что отсутствие помутнения мочи позволило идентифицировать образец с отрицательным посевом с точностью 79%) .29 Следовательно, помутнение мочи было относительно нечувствительным, но показало разумную специфичность для обнаружения образца с положительным посевом. Вместе четыре биомаркера в моче — матриксная металлопептидаза 9, липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, интерлейкин (ИЛ) -8 и ИЛ-1β, — достигли существенно более высокого положительного прогностического значения 0,82 и сопоставимого отрицательного прогностического значения 0,76. Хотя объединение этих четырех биомаркеров мочи с мутностью мочи не улучшило эти прогностические значения, результаты исследования показали, что алгоритмы машинного обучения могут надежно идентифицировать большинство пациентов с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. 29

По мере того, как модели машинного обучения становятся более совершенными, их прогностическая ценность может улучшиться, что может еще больше улучшить диагностику и лечение инфекций мочевыводящих путей у уязвимых групп населения при одновременном сокращении диагностической нагрузки. Например, в недавнем крупном исследовании было проанализировано более 212000 отчетов о результатах микроскопии мочи, посевов и чувствительности из трех больниц и амбулаторных служб в Великобритании.30 Специальные алгоритмы машинного обучения были разработаны для подгрупп высокого риска, таких как беременные женщины, дети, и люди с постоянными или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.Машинное обучение обнаружило примерно 95% образцов с положительным посевом, снизив при этом рабочую нагрузку, связанную с посевом мочи, примерно на 41% и достигнув примерно на 24% большей специфичности, чем эвристическая модель, основанная на количестве лейкоцитов и бактерий. Эти результаты особенно примечательны в эпоху, когда старение населения и появление устойчивых к противомикробным препаратам бактерий усиливают потребность в эффективном и точном обнаружении инфекций мочевыводящих путей, требующих лечения.

Было обнаружено, что рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (исторически определяемые как минимум две инфекции мочевыводящих путей за последние 6 месяцев или более трех инфекций за последний год) поражают примерно 50% женщин в возрасте старше 55 лет и 27 лет. % молодых женщин. 31, 32 Текущие руководящие принципы призывают к интенсивному ведению с такими мерами, как профилактическая антимикробная терапия, ограничение использования спермицидов, мочеиспускание после полового акта, иммуноактивная профилактика с помощью OM-89, вагинальная вакцинация с помощью Уровака и использование вагинальных кремов с эстрогеном или колец в послеродовом периоде. женщины. 31, 33 Анализ сывороточных и мочевых биомаркеров может помочь лучше предсказать, у каких пациентов разовьются рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, чтобы они получили более раннее целенаправленное вмешательство. 32 Соответствующие биомаркеры для рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей включают снижение сывороточных уровней витамина D и простатоспецифического антигена, повышение сывороточных уровней иммуноглобулинов, фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов, фактора, стимулирующего колонию макрофагов, и IL-5, в то время как соответствующие биомаркеры в моче включают повышенные уровни IL-8 и пониженные уровни фактора роста нервов и липокалина, связанного с желатиназой нейтрофилов.

Будущая диагностика может также включать анализы биомаркеров в месте оказания медицинской помощи, которые дополняют или уменьшают потребность в посевах мочи. Идеальный тест был бы таким же быстрым и недорогим, как тест с полосками мочи, но более точным и точным. Потенциальные кандидаты включают триметиламин и ацетат, которые являются маркерами бактериального метаболизма, а также ксантиноксидазу и миелопероксидазу, которые являются ферментными биомаркерами. 34

В будущих исследованиях можно также оценить экзосому мочи как потенциальный биомаркер инфекций мочевыводящих путей.Экзосома состоит из небольших внеклеточных пузырьков, которые несут клеточные белки. В одном исследовании белки мочи Akt (внутриклеточный сигнальный белок) и CD9 (внутриклеточный трансмембранный белок) были значительно повышены у женщин с инфекциями мочевыводящих путей по сравнению с женщинами с бессимптомной бактериурией, а уровни обоих белков значительно снизились после антимикробной терапии. 35 Результаты таких исследований могут когда-нибудь облегчить разработку коммерческих тестов, которые оценивают экзосомы мочи, чтобы помочь принять решение о лечении.

Резюме

Оценка и лечение инфекций мочевыводящих путей являются неотъемлемой частью урологической практики. При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей посев мочи обычно не требуется, и целесообразно эмпирическое лечение в соответствии с текущими рекомендациями IDSA. Эмпирическая терапия, основанная на исторической культуре и результатах чувствительности, также подходит для сложных инфекций мочевыводящих путей, но должна быть изменена с учетом текущей культуры и чувствительности. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей могут потребовать интенсивных терапевтических и поведенческих вмешательств.

Хотя это наши текущие передовые методы, они оставляют существенные возможности для улучшения, особенно с учетом недавних доказательств существования микробиома мочи и ограничений стандартного скрининга и посева. Существует потребность в быстрых и надежных анализах для лучшего обнаружения уропатогенов, дифференцирования клинически значимого дисбактериоза мочи от клинически несущественной бактериурии и проведения антимикробной терапии на основе персонализированных данных о резистентности. Теперь доступны анализы чувствительности, основанные на количественной ПЦР и секвенировании нового поколения.В будущем использование расширенных методов количественного посева мочи может также улучшить клиническую помощь. Исследователи также оценивают алгоритмы машинного обучения, которые включают биомаркеры сыворотки и мочи и другие клинические переменные, чтобы более эффективно обнаруживать инфекции мочевыводящих путей, прогнозировать рецидивы и сокращать диагностическую нагрузку. Объединение этих новых подходов с данными о местном сопротивлении и повторной госпитализации может повысить их полезность. Конечная цель — разработать чувствительные, специфические, рентабельные тесты и практические алгоритмы, которые улучшат лечение и результаты лечения пациентов.

Автор: Эдвард Шеффер, доктор медицины, доктор философии, заведующий кафедрой урологии, Медицинская школа Файнберга, директор программы, Программа по онкологии мочеполовой системы, Комплексный онкологический центр Роберта Х. Лурье, Северо-Западный университет, Чикаго, Иллинойс

Ссылки :

1. Schaeffer, AJ., Matulewicz, RS., & Klumpp, DJ. (2016). Инфекции мочевыводящих путей. В AJ. Wein и др. (Eds.), Campbell-Walsh Urology, Eleventh Edition Philadelphia: Elsevier-Saunders.
2. Schappert, S. M., and E. A. Rechtsteiner. «Оценка использования амбулаторной медицинской помощи на 2007 год». Статистика естественного движения населения и здоровья. Серия 13, данные Национального обзора здравоохранения 169 (2011): 1-38.
3. Фоксман, Бетси. «Синдромы инфекции мочевыводящих путей: возникновение, рецидив, бактериология, факторы риска и бремя болезни». Инфекционная клиника Северной Америки 28, вып. 1 (2013): 1-13.
4. Фоксман, Бетси. «Эпидемиология инфекции мочевыводящих путей.» Nature Reviews Urology 7, № 12 (2010): 653.
5. Симмеринг, Джейкоб Э., Фан Танг, Джозеф Э. Кавано, Линнеа А. Полгрин и Филип М. Полгрин.» Увеличение числа госпитализаций для инфекций мочевыводящих путей и связанных с ними затрат в США, 1998–2011 гг. »In Open forum Infcational Dealcosis , vol. 4, no. 1. Oxford University Press, 2017.
6. Nguyen, Hoa Q., Nga Т. К. Нгуен, Кармел М. Хьюз и Киаран О’Нил. «Тенденции и влияние устойчивости к противомикробным препаратам на пожилых стационарных пациентов с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП): национальное ретроспективное обсервационное исследование.» PloS one 14, № 10 (2019).
7. Кричли, Ян А., Николь Котронео, Майкл Дж. Пуччи и Родриго Мендес.» Бремя устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов Escherichia coli мочевыводящих путей в Соединенные Штаты в 2017 году. « PloS one 14, № 12 (2019).
8. Гупта, Калпана и Барбара В. Траутнер.» Диагностика и лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин. « Bmj 346 (2013): f3140.
9. Тан, Чи Вей и Мацей Петр Хлебицкий.«Инфекции мочевыводящих путей у взрослых». Сингапурский медицинский журнал 57, нет. 9 (2016): 485.
10. Гупта, Калпана, Томас М. Хутон, Курт Г. Набер, Бьорн Вулт, Ричард Колган, Лорен Г. Миллер, Грегори Дж. Моран и др. «Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний». Клиника инфекционных болезней 52, вып.5 (2011): e103-e120.
11. Хуанг, Бинь, Лэй Чжан, Вэйчжэн Чжан, Кан Ляо, Шихонг Чжан, Чжицюань Чжан, Синьян Ма и др. «Прямое обнаружение и идентификация бактериальных патогенов в моче с оптимизированной обработкой образцов и улучшенным алгоритмом тестирования». Журнал клинической микробиологии 55, вып. 5 (2017): 1488-1495.
12. Коэн, Джейсон Э., Эмили М. Юра, Лики Чен и Энтони Дж. Шеффер. «Прогностическая ценность предшествующих отрицательных посевов мочи у женщин с подозрением на рецидивирующие неосложненные инфекции мочевыводящих путей.« Журнал урологии 202, № 5 (2019): 979-985.
13. Маркес, Александр Гименес, Яцир Пастернак, Марсио душ Сантуш Дамаскена, Каролина Нуньес Франса и Маринес Далла Валле Мартино». скрининговый тест с помощью тест-полоски как предиктор отрицательного посева мочи ». Эйнштейн (Сан-Паулу) 15, № 1 (2017): 34-39.
14. Коэн, Джейсон Э., Лики Чен и Энтони Дж. Шеффер. «Алгоритмы, использующие предыдущую резистентность, предыдущие рецепты противомикробных препаратов и место жительства пациента, улучшают эмпирическую терапию для женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей.» Урология 137 (2020): 72-78.
15. Финукейн, Томас Э.» Инфекция мочевыводящих путей и микробиом «. Американский медицинский журнал 130, № 3 (2017): e97- e98.
16. Льюис, Дебби Энн, Ричард Браун, Джон Уильямс, Пол Уайт, Сьюзен Ким Джейкобсон, Джулиан Марчези и Маркус Джон Дрейк. «Микробиом мочи человека; бактериальная ДНК в мочеиспускании бессимптомных взрослых ». Frontiers in Cellular and Infective Microbiology 3 (2013): 41.
17. Siddiqui, Huma, Alexander J.Недербрагт, Карин Лагесен, Стиг Л. Жанссон и Кьетилл С. Якобсен. «Оценка разнообразия микробиоты женской мочи с помощью высокопроизводительного секвенирования ампликонов 16S рДНК». BMC микробиология 11, нет. 1 (2011): 244.
18. Вулф, Алан Дж., Эвелин То, Норико Шибата, Руйхен Ронг, Кимберли Кентон, МэриПэт Фицджеральд, Элизабет Р. Мюллер и другие. «Доказательства наличия некультивируемых бактерий в мочевом пузыре взрослой женщины». Журнал клинической микробиологии 50, вып. 4 (2012): 1376-1383.
19. Хилт, Эванн Э., Кэтлин МакКинли, Меган М. Пирс, Эми Б. Розенфельд, Майкл Дж. Зиллиокс, Элизабет Р. Мюллер, Линда Брубакер, Сяову Гай, Алан Дж. Вулф и Пол К. Шрекенбергер. «Моча не стерильна: использование расширенных методов посева мочи для обнаружения резидентной бактериальной флоры в мочевом пузыре взрослой женщины». Журнал клинической микробиологии 52, вып. 3 (2014): 871-876.
20. Прайс, Трэвис К., Танака Дюн, Эван Э. Хилт, Кристал Дж. Томас-Уайт, Стефани Клиетермес, Синтия Бринкат, Линда Брубейкер, Алан Дж.Вулф, Элизабет Р. Мюллер и Пол К. Шрекенбергер. «Клинический посев мочи: усовершенствованные методы улучшают обнаружение клинически значимых микроорганизмов». Журнал клинической микробиологии 54, вып. 5 (2016): 1216-1222.
21. Сатианантамурти, Санчута, Джеймс Мэлоун-Ли, Кирен Гилл, Анна Таймон, Транг К. Нгуен, Шрадха Гурунг, Линда Коллинз и другие. «Переоценка рутинной посевов в середине потока в диагностике инфекции мочевыводящих путей». Журнал клинической микробиологии 57, вып.3 (2019): e01452-18.
22. Кай, Томмазо, Сандра Маццоли, Никола Мондаини, Франческа Меаччи, Габриэлла Неси, Каролина Д’Элия, Джанни Малоссини, Вьери Бодди и Риккардо Бартолетти. «Роль бессимптомной бактериурии у молодых женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей: лечить или не лечить?». Клиника инфекционных болезней 55, вып. 6 (2012): 771-777.
23. Леманн, Лутц Э., Стефан Хаузер, Томас Малинка, Свен Клащик, Стефан У. Вебер, Йенс-Кристиан Шеве, Франк Штубер и Мальте Бук.«Быстрая качественная идентификация возбудителя инфекции мочевыводящих путей с помощью ПЦР в реальном времени SeptiFast®». PLoS One 6, № 2 (2011).
24. Шмидт К., К. К. Стэнли, Р. Хейл, Л. Смит, Дж. Уэйн, Дж. О’грейди и Д. М. Ливермор. «Оценка тестов мультиплексной тандемной ПЦР (МТ-ПЦР) для обнаружения генов устойчивости к бактериям среди Enterobacteriaceae в клинической моче». Журнал антимикробной химиотерапии 74, нет. 2 (2019): 349-356.
25. Барчак, Эми К., Джеймс Э. Гомес, Бенджамин Б.Кауфманн, Элла Р. Хинсон, Лиза Козими, Марк Л. Боровски, Эндрю Б. Ондердонк и др. «Сигнатуры РНК позволяют быстро идентифицировать патогены и чувствительность к антибиотикам». Известия национальной академии наук 109, вып. 16 (2012): 6217-6222.
26. Urine-IDTM — Vikor Scientific. https://www.vikorscientific.com/test-menu/urine-id/. По состоянию на 15 февраля 2020 г.
27. Набор для мочеиспускания ИМП — Страхование | Диагностика MicroGen. https://microgendx.com/product/urine-kit-ins/. Проверено 15 февраля 2020 г.
28. Руководство — Патностики. https://www.pathnostics.com/physICAL/tests/guidance/. По состоянию на 15 февраля 2020 г. «Идентификация клинических биомаркеров и биомаркеров в моче для неосложненной инфекции мочевыводящих путей с использованием алгоритмов машинного обучения». Научные отчеты 9, вып. 1 (2019): 1-11.
30. Бертон, Росс Дж., Махаблешвар Альбур, Матиас Эберл и Симона М.Манжета. «Использование искусственного интеллекта для уменьшения нагрузки на диагностику без ущерба для выявления инфекций мочевыводящих путей». BMC медицинская информатика и принятие решений 19, no. 1 (2019): 171.
31. Бонкат, Г., Р. Пикард, Р. Бартолетти, Ф. Брюйер, С. Э. Герлингс и Ф. Вагенленер. «Рекомендации по урологическим инфекциям. Рекомендации ЕАУ». Европейская ассоциация урологов (2017).
32. Джанг, Цзя-Фонг и Ханн-Чорнг Куо. «Последние достижения в области рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей — от патогенеза и биомаркеров до профилактики.» Tzu-Chi Medical Journal 29, № 3 (2017): 131.
33. Дэйсон, Шон, Джеяпанди Т. Дэйсон и Анил Капур.» Рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. « Журнал канадской урологической ассоциации 5, № 5 (2011): 316.
34. Карлсен, Х. и Т. Донг.» Биомаркеры инфекций мочевыводящих путей: современное состояние и многообещающие применения для быстрого стриптиза. на основе химических сенсоров ». Аналитические методы 7, № 19 (2015): 7961-7975.
35. Мизутани, Косуке, Кёдзиро Каваками, Кенго Хори, Ясунори Фудзита, Кодзи Камеяма, Таку Като, Кейта Накане и др. «Экзосома мочи как потенциальный биомаркер инфекции мочевыводящих путей». Клеточная микробиология 21, вып. 7 (2019): e13020.

Материалы по теме:

Скачать: Повседневная урология: Том 5, выпуск 1

Последующие посевы мочи и повышение температуры у детей с инфекцией мочевыводящих путей | Инфекционные болезни | JAMA Педиатрия

Фон Параметр практики Американской академии педиатрии для инфекции мочевыводящих путей предполагает повторный посев мочи, если ожидаемый клинический ответ не достигается в течение первых 48 часов терапии.Польза повторных посевов мочи и клиническое значение лихорадки через 48 часов неясны.

Цели Определить частоту положительных повторных посевов мочи у детей, поступивших в больницу с инфекцией мочевыводящих путей, и описать кривые лихорадки у детей, поступивших в больницу с инфекцией мочевыводящих путей.

Дизайн и методы Мы рассмотрели все случаи инфекции мочевыводящих путей у детей 18 лет и младше, которые были госпитализированы в течение 5 лет в Детскую больницу Висконсина (Милуоки).Мы записали температуру от поступления в больницу до выписки, возраст, пол, первоначальные и последующие результаты посева, полученные антибиотики, выполненные изображения и историю болезни.

Результаты Инфекция мочевыводящих путей была выявлена ​​у 364 пациентов, у 291 (79,9%) были контрольные посевы мочи. Ни один из них не был положительным. Последующие посевы принесли пациенту 21 388,50 долларов США. У 32% пациентов лихорадка длилась более 48 часов. У детей старшего возраста вероятность повышения температуры выше 48 часов.

Выводы Последующие посевы мочи не помогли у детей, госпитализированных с инфекцией мочевыводящих путей, в том числе у детей с лихорадкой, продолжающейся более 48 часов, или у детей с основным урологическим заболеванием. Лихорадка более 48 часов является обычным явлением, и ее не следует использовать в качестве критерия для получения повторного посева мочи. Эти выводы справедливы для детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Такой подход приведет к значительной экономии средств.

Инфекция МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (ИМП) является частой причиной госпитализации детей. 1 -3 Практический параметр Американской академии педиатрии (AAP) для детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет с впервые лихорадочной ИМП предполагает повторный посев мочи, если ожидаемый клинический ответ (обычно определяемый как лихорадка) не достигается в течение первых 48 часов терапии. 4

Во многих статьях по ИМП у детей рекомендуются стандартные повторные посевы мочи для обеспечения стерильности мочи в какой-то момент после начала лечения. 2 , 3,5 -10 Параметр практики AAP предполагает, что повторный посев мочи предоставит полезную информацию, которая изменит клиническое ведение.Однако нет никаких доказательств, подтверждающих эту рекомендацию, когда есть идентифицированный организм с чувствительностью к антибиотикам из исходной культуры. Кроме того, параметр практики AAP подразумевает, что лихорадка более 48 часов является ненормальной и требует расследования. Предыдущее исследование показало, что 11% детей в возрасте 2 лет и младше, госпитализированных по поводу ИМП, сохраняли лихорадку через 48 часов. 11

Нет предыдущих исследований, определяющих полезность контрольных посевов мочи и кривых лихорадки у всех пациентов моложе 19 лет, госпитализированных по поводу ИМП.Цели этого исследования — определить частоту положительных повторных посевов мочи у детей с ИМП и описать кривые лихорадки у детей, госпитализированных с ИМП.

Наблюдательный совет Детской больницы Висконсина (Милуоки) одобрил это исследование. Мы ретроспективно проанализировали истории болезни всех пациентов 18 лет и младше, которые были выписаны из Детской больницы штата Висконсин с основным диагнозом ИМП или пиелонефрита (с использованием кодов Международной классификации болезней девятой редакции [МКБ-9] кодов) в течение 5 лет подряд. , С 1997 по 2001 год.ИМП определяли как ≥10 000 чистых колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллилитр на катетеризованном образце или ≥100000 КОЕ на миллилитр на чистом образце. Было 73 и 286 культур, полученных чистым уловом и катетеризацией, соответственно (метод не был зарегистрирован у 5 пациентов). Ни у одного пациента не было мочи, полученной надлобковой аспирацией. Было 3 пациента, у которых было выделено 2 разных организма; еще у 2 пациентов было выделено 2 разных штамма Escherichia coli .Пациенты были исключены, если они получали антибиотики амбулаторно до госпитализации, если они выполняли регулярную самокатетеризацию по поводу расщелины позвоночника или других причин нейрогенного пузыря, если у них были урологические стенты или если у них была стома мочевого пузыря, требующая самокатетеризации.

Мы записали соответствующий медицинский анамнез, включая пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), предшествующие ИМП, анамнез трансплантации почек, серповидно-клеточную анемию или задние уретральные клапаны. Эти расстройства были одними из самых распространенных коморбидных состояний, отмеченных в нашей популяции.Кроме того, часто считается, что они либо вносят вклад в патогенез ИМП (из-за механических или иммунологических факторов), либо требуют специального лечения, если диагностирована ИМП. Мы записали VUR, который был выявлен в течение 1 месяца после поступления в больницу. Мы регистрировали максимальную температуру в каждом 8-часовом временном блоке после поступления в больницу с нулевым временем, определяемым как время госпитализации. Лихорадка определялась как температура тела ≥38,0 ° C для ректальной или оральной температуры и ≥37,0 ° C для подмышечной температуры. 11 -13 Поскольку температура в больнице не регистрируется постоянно, время до дефекации было разделено на 12 категорий, каждая из которых представляет собой 8-часовой временной блок. Некоторые пациенты были выписаны менее чем через 88 часов, когда все еще оставалась лихорадка: они были классифицированы отдельно, как и пациенты, у которых никогда не было лихорадки. Мы также регистрировали организм и чувствительность с указанием количества КОЕ на исходной культуре, антибиотика (ов), введенного в больнице, организма и чувствительности с количеством КОЕ на любой повторной культуре, наличия или отсутствия эстеразы или нитрита лейкоцитов в моче на любых повторных тест-полосках. , и любое выполненное изображение и его результат.Категориальные данные анализировали с помощью критерия χ 2 .

Среди проанализированных медицинских карт 364 пациента соответствовали всем критериям включения. Их возраст варьировался от 1 недели до 18 лет, средний возраст составлял 7 месяцев, а средний возраст — 31 месяц. Двести двадцать два пациента (61%) были моложе 1 года, 103 (28%) были в возрасте от 1 до 8 лет и 39 (11%) были в возрасте от 9 до 18 лет. Семьдесят шесть процентов составляли девочки. Этот показатель варьировался от 72% у детей младше 1 года, 86% у детей в возрасте от 1 до 8 лет и 74% у детей в возрасте от 9 до 18 лет.Ранее поставленные диагнозы в исследуемой популяции включали 84 пациента с ПМР (36 из них имели III, IV или V степень), 54 — с перенесенной ИМП, 16 — с серповидно-клеточной анемией, 6 — с трансплантацией почек в анамнезе и 2 — с клапанами задней уретры. . Наиболее частым микроорганизмом была E coli (87%), за ней следовали Klebsiella pneumonia (3,5%), Pseudomonas aeruginosa (1,92%) и Enterococcus (1,64%).

Из 364 идентифицированных пациентов 291 (79.9%) имели контрольный посев мочи в течение 72 часов после поступления в больницу. Ни один из них не соответствовал критериям позитивной культуры, и поэтому ни один из них не привел к смене руководства.

На рис. 1 показаны характеристики лихорадки для всего населения. У 32% пациентов температура превышала 48 часов. Среднее время исчезновения лихорадки составило 40 часов, при этом у 75% пациентов лихорадка исчезла через 64 ​​часа (2,5 дня). В таблице 1 сравниваются характеристики лихорадки у пациентов на основании наличия или отсутствия ПМР или ИМП в анамнезе.Не было существенной разницы в процентном отношении пациентов с отсутствием лихорадки через 48 часов между пациентами с ПМР и без нее ( P = 0,28). Лихорадка через 48 часов возникла у 42% детей с ИМП в анамнезе и у 30% детей без ИМП ( P = 0,13).

Число пациентов, у которых на каждый день госпитализации развилась лихорадка (N = 348).

Таблица 1.

Влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей в анамнезе на продолжительность лихорадки

В таблице 2 сравниваются характеристики лихорадки по возрасту.Лихорадка более 48 часов наблюдалась у 27% детей младше 1 года и у 39% детей старше 1 года ( P = 0,03).

Таблица 2.

Влияние возраста на продолжительность лихорадки *

Из 291 пациента, прошедшего контрольный посев, 256 (88%) имели контрольные полоски мочи при контрольном обследовании. Два были положительными на нитриты и 172 (59%) были положительными на лейкоцитарную эстеразу.

Процент детей, у которых были повторные посевы мочи в течение каждого года исследования, представлен в таблице 3.Повторные посевы мочи были выполнены у 86% пациентов, у которых была лихорадка более 48 часов, и у 79% пациентов, у которых была лихорадка через 48 часов ( P = 0,14).

Таблица 3.

Процент детей с повторным посевом мочи по годам

В нашем учреждении стоимость посева мочи составляет 73,50 долларов. Общая стоимость повторных посевов мочи у этих пациентов составила 21 388,50 долларов.

Практический параметр AAP для диагностики, лечения и оценки начальной ИМП у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой рекомендует повторный посев мочи, когда ребенок не достигает ожидаемого клинического ответа в первые 2 дня антимикробной терапии. 4 Хотя сила доказательств классифицируется как «хорошая», опубликованных данных, подтверждающих эту рекомендацию, мало. Хотя «ожидаемый клинический ответ» явно не определен в параметре AAP, в медицинском сообществе принято обозначать разрешение лихорадки. Из этого утверждения можно поднять 2 вопроса. Во-первых, какова типичная продолжительность лихорадки у детей, госпитализированных с ИМП? Другими словами, разумно ли ожидать исчезновения лихорадки в течение 48 часов после терапии? Во-вторых, какую дополнительную информацию добавляет повторная культура, учитывая, что организм и чувствительность доступны из исходной культуры?

Исследование Бачура 11 дало нам некоторые из этих ответов.Он показал, что из 288 детей в возрасте 2 лет и младше у 11% сохранялась лихорадка после 48 часов терапии. Среди 93% его пациентов, у которых были повторные посевы мочи, все были отрицательными.

В нашем исследовании у 32% детей температура превышала 48 часов. Существует ряд возможных объяснений более высокого процента пациентов в нашем исследовании, у которых сохранялась лихорадка через 48 часов по сравнению с исследованием Бачура (11%). 11 В это исследование были включены только пациенты младше 2 лет и исключены пациенты с ИМП в анамнезе.Мы обнаружили, что пожилой возраст является фактором риска лихорадки после 48 часов. Кроме того, мы не исключили детей с другими медицинскими проблемами, включая диагноз ПМР, серповидноклеточной анемии, клапанов задней уретры или перенесенную трансплантацию почки в анамнезе. Хотя наше определение лихорадки было таким же, как у Бачура, возможно, что существуют различия в измерении или регистрации температуры между двумя больницами.

Большинство наших пациентов составляли девочки, и более 80% инфекций были вызваны E coli , как это наблюдалось в других исследованиях детей с ИМП. 1 , 14

В нашем исследовании вероятность повторного посева мочи у детей с лихорадкой более 48 часов была несколько выше. Тем не менее, все посевы были отрицательными, что противоречило полезности использования продолжительной лихорадки в качестве критерия для получения последующего посева. Это особенно актуально, учитывая высокий процент детей, у которых температура превышает 48 часов.

Повторные посевы мочи были выполнены у 79% пациентов, несмотря на то, что лихорадка исчезла менее чем через 48 часов после госпитализации.Хотя возможно, что повторные посевы были выполнены из-за стойкости клинических симптомов, отличных от лихорадки, вполне вероятно, что они были выполнены в обычном порядке, поскольку не было продолжительного повышения температуры, побуждающего к повторному посеву. Ни одна из этих культур не добавила дополнительной полезной информации. Обычной практикой является повторный посев мочи у детей с ИМП для подтверждения бесплодия. 2 , 3,5 -10,15 Однако нет четких доказательств в поддержку этой практики.Фактически, рутинный повторный посев (при отсутствии ожидаемого клинического ответа) не рекомендуется в параметре практики AAP. 4 Принято считать, что повторный посев теоретически может выявить осложнение ИМП, такое как абсцесс почек. Ни у одного из наших пациентов не развился абсцесс почек или другое осложнение, которое могло быть обнаружено при повторном посеве мочи. Кроме того, исследования показали, что только около 50% детей с абсцессом почек имеют положительный анализ мочи или посев мочи. 16 -18

Также обычным явлением в исследуемой популяции был повторный тест-полоска мочи. Среди пациентов с повторным тестированием мочи (выполненным не менее чем через 24 часа после начала терапии) большинство (59%) все еще были положительными на лейкоцитарную эстеразу. Тем не менее, все посевы были отрицательными, утверждая, что постоянно положительный индикатор мочи не имеет прогностической ценности. Нет смысла использовать контрольную пробу мочи для последующего наблюдения; похоже, это рефлекторный приказ при получении контрольного посева мочи.Отказ от контрольных пробников мочи приведет к экономии затрат без ущерба для ухода за пациентами.

Наши пациенты были госпитализированы в течение 5-летнего периода с 1997 по 2001 год. В 1999 году были опубликованы параметры практики AAP, в которых рекомендовалось отказаться от рутинных контрольных посевов мочи, если ожидаемый клинический ответ не наступил в течение 48 часов. 4 Тем не менее, в нашем обзоре медицинских карт мы не заметили никаких изменений в поведении врачей в отношении получения контрольных культур мочи в 2000 или 2001 годах.Почти все врачи, ухаживающие за пациентами в Детской больнице Висконсина, являются педиатрами, и большинство из них являются членами AAP. Это подчеркивает, что параметры практики не обязательно меняют поведение врача. 19 , 20 Одним из препятствий к принятию рекомендации AAP является наличие многочисленных обзорных статей, в которых пропагандируются рутинные повторные посевы мочи у детей с ИМП. 6 -10 Вторая трудность с параметром практики AAP заключается в том, что он ограничен детьми в возрасте от 2 месяцев до 2 лет.Аналогичным образом, исследование Bachur 11 включает только детей младше 2 лет и исключает многих пациентов, которые обычно госпитализируются по поводу ИМП (т. Е. Пациентов с известной ПМР или ИМП в анамнезе). Наше исследование, включив всех пациентов моложе 19 лет, доказывает универсальность рекомендации о том, что последующие посевы мочи не нужны даже у ребенка, у которого через 48 часов сохраняется лихорадка.

Еще одним препятствием для принятия практического параметра AAP является рекомендация о необходимости посева, если ожидаемый клинический ответ не наступает в течение 48 часов.Выдержка 48 часов перед повторным посевом может потребовать от пациента дополнительных 24-48 часов в больнице, прежде чем посев будет отрицательным. Это может привести к получению повторного посева до 48 часов, чтобы можно было задокументировать раннее «доказательство излечения», что позволит быстрее выписаться из больницы. В нашем исследовании не выясняется, почему врачи заказывают контрольный посев мочи. В будущих исследованиях следует рассмотреть этот вопрос и определить, какие образовательные мероприятия могут привести к более широкому принятию параметров практики.Кроме того, в нашем исследовании не рассматривается вопрос о повторных посевах мочи после завершения терапии пациентом. В то время как дети подвергаются повышенному риску ИМП после окончания терапии, роль обычных контрольных культур не определена. Текущие руководящие принципы AAP не рекомендуют рутинную культуру последующего наблюдения. 4

Ограничения этого исследования включают невозможность сделать какие-либо выводы о кривой лихорадки или ожидаемом клиническом ответе среди определенных субпопуляций, которые присутствовали в небольшом количестве (например, реципиенты почечного трансплантата и пациенты с задними клапанами уретры).Кроме того, у 16 ​​наших пациентов (4%) истинная продолжительность лихорадки не могла быть определена, потому что они были отправлены домой до того, как у них началась лихорадка, хотя маловероятно, что эта небольшая популяция существенно изменила бы наши результаты. Мы исключили этих пациентов, сообщая о продолжительности лихорадки.

Наше исследование было сосредоточено на госпитализированных пациентах, получающих антибиотики внутривенно. В нем не рассматривается полезность повторных посевов мочи в амбулаторных условиях. Пероральные антибиотики могут быть менее эффективными из-за плохого соблюдения пациентом режима приема или снижения эффективности.Тем не менее, даже в амбулаторных условиях частота положительного последующего посева мочи составляла всего 1% в популяции пациентов с высоким уровнем послабления. 21

В нашей исследуемой популяции у 80% пациентов были повторные посевы мочи. Наряду с прямыми затратами на посев мочи, существуют потенциально значительные скрытые затраты из-за задержки выписки из больницы, вызванной ожиданием получения образца для повторного посева или ожиданием результатов посева. Это особенно важно, учитывая доказательства того, что внутривенные и пероральные антибиотики дают одинаковые результаты у детей с ИМП. 22 Кроме того, повторные посевы мочи у младенцев и детей ясельного возраста часто получают путем катетеризации. Это может вызвать физическую боль и эмоциональный стресс. 23 Кроме того, существует небольшой риск осложнений при катетеризации уретры. 24

Основываясь на наших выводах, рутинное использование повторного посева мочи у госпитализированных детей младше 19 лет с ИМП, когда имеется исходный положительный посев с чувствительностью, не оправдан.Нет никаких доказательств того, что процедура дает какую-либо дополнительную полезную информацию (у пациентов с длительной лихорадкой или без нее). Лихорадка более 48 часов является обычным явлением и поэтому не является подходящим критерием для оправдания повторного посева или продления госпитализации.

Статья

Автор, ответственный за переписку: Ларри А. Гринбаум, доктор медицины, доктор философии, кафедра педиатрии, Медицинский колледж Висконсина, 8701 Watertown Plank Rd, Milwaukee, WI 53226 (электронная почта: lgreen @ mcw.edu).

Принята к публикации 14 июля 2003 г.

Практический параметр AAP для диагностики, лечения и оценки начальной ИМП у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой рекомендует повторный посев мочи, когда ребенок не достигает ожидаемого клинического ответа в течение первых 2 дней антимикробной терапии. Хотя повторные посевы мочи, как рутинные, так и из-за продолжительной лихорадки, обычно выполняются, нет предыдущих исследований, определяющих полезность последующих посевов мочи и кривых лихорадки у пациентов моложе 19 лет, госпитализированных с ИМП.

Мы обнаружили, что у большинства детей, госпитализированных с ИМП, был повторный посев мочи, но ни один из них не был положительным. Кроме того, обычным явлением была температура свыше 48 часов. Это свидетельствует о том, что в рутинном последующем посеве мочи нет необходимости и что лихорадка более 48 часов не является подходящим критерием для получения повторного посева мочи.

1.Хонкинен OLehtonen OPRuuskanen OHuovinen П.М. Мертсола J Когортное исследование видов бактерий, вызывающих инфекции мочевыводящих путей и аномалии мочевыводящих путей у детей. BMJ. 1999; 318770-771PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Ansari BMJewkes FDavies SG Инфекция мочевыводящих путей у детей, часть I: эпидемиология, естественное течение, диагностика и лечение. J Заражение. 1995; 303-6PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Старший JSBehrman Р., Клигман Р., Дженсон Х., ред. Урологические расстройства у младенцев и детей. Учебник педиатрии Нельсона 16-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co2000; 1621–1625 Google Scholar4.Американская академия педиатрии, Комитет по улучшению качества, Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей, Параметр практики: диагностика, лечение и оценка начальной инфекции мочевыводящих путей у младенцев с лихорадкой и маленьких детей. Педиатрия. 1999; 103843-852PubMedGoogle Scholar5.Winberg Яндерсен HJBergstrom TJacobsson БЛарсон HLincoln K Эпидемиология симптоматической инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте. Acta Paediatr Scand Suppl. 1974; 2521-20PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Craig JVLancaster Г.А.Уильямсон PRSmyth RL Температура, измеренная в подмышечной впадине по сравнению с прямой кишкой у детей и молодых людей: систематический обзор. BMJ. 2000; 3201174-1178PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Murray ДЛРудольф CD, Рудольф AM, Hostetter MK, Lister G, Siegel NJ, ред. Инфекционные болезни. Педиатрия Рудольфа 21-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк Макгроу-Хилл, 2003; 889 Google Scholar 14.Кунин CM Десятилетнее исследование бактериурии у школьниц: заключительный отчет о бактериологических, урологических и эпидемиологических данных. J Infect Dis. 1970; 122382-393PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Brook I Роль анаэробных бактерий в перинефрических и почечных абсцессах у детей. Педиатрия. 1994; 93261-264PubMedGoogle Scholar17.Casullo VABottone Э. Герольд BC Peptostreptococcus asaccharolyticus почечный абсцесс: редкая причина лихорадки неизвестного происхождения. Педиатрия. 2001; 107E11PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Cuspidi С.М.ичев Илонати L и другие. Соблюдение рекомендаций по гипертонии в клинической практике: многоцентровое пилотное исследование в Италии. J Hum Hypertens. 2002; 16699-703PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Дэвис GKHomer CSBrown MA Гипертония при беременности: имеют ли значение консенсусные утверждения? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002; 42369-373PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Абрахамссон Ханссон SLarsson PJodal U Лечение антибиотиками в течение пяти дней эффективно у детей с острым циститом. Acta Paediatr. 2002; 9155-58PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Hoberman AWald ERHickey RW и другие. Пероральная терапия по сравнению с начальной внутривенной терапией инфекций мочевыводящих путей у маленьких детей с лихорадкой. Педиатрия. 1999; 10479-86PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Kleiber CMcCarthy AM Родительское поведение и детский стресс во время катетеризации уретры. J Soc Pediatr Nurs. 1999; 495-104PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Carlson DMowery Стандарты BD по профилактике осложнений катетеризации мочи у детей: надо и нужно завязать узлы. J Soc Pediatr Nurs. 1997; 237-41PubMedGoogle ScholarCrossref

Лабораторная диагностика инфекций мочевыводящих путей у взрослых пациентов | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных бактериальных инфекций и составляют значительную часть рабочей нагрузки в лабораториях клинической микробиологии.Кишечные бактерии (в частности, Escherichia coli ) остаются наиболее частой причиной ИМП, хотя распределение патогенов, вызывающих ИМП, меняется. Более важным является повышение устойчивости к некоторым антимикробным агентам, в частности устойчивости к триметоприм-сульфаметоксазолу, наблюдаемой у E. coli . Врачи отличают ИМП от других заболеваний, которые имеют схожие клинические проявления, с помощью небольшого количества тестов, ни один из которых, при индивидуальном использовании, не обладает адекватной чувствительностью и специфичностью.Среди диагностических тестов анализ мочи полезен в основном для исключения бактериурии. Посев мочи может не требоваться при обследовании амбулаторных пациентов с неосложненными ИМП, но он необходим амбулаторным пациентам, у которых рецидивирующие ИМП, неэффективное лечение или осложненные ИМП, а также для стационарных пациентов, у которых развиваются ИМП.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одни из самых распространенных бактериальных инфекций. Было подсчитано, что симптоматические ИМП приводят к 7 миллионам обращений в поликлиники, 1 миллиону обращений в отделения неотложной помощи и 100 000 госпитализаций ежегодно [1].ИМП стали самой распространенной внутрибольничной инфекцией, на которую приходится до 35% внутрибольничных инфекций, и они являются второй по частоте причиной бактериемии у госпитализированных пациентов [2, 3]. Ежегодные затраты системы здравоохранения США, связанные только с внебольничными ИМП, оцениваются примерно в 1,6 миллиарда долларов [4].

ИМП являются сложной задачей не только из-за большого количества инфекций, которые происходят каждый год, но и из-за того, что диагностика ИМП не всегда проста.Врачи должны отличать ИМП от других заболеваний, которые имеют схожую клиническую картину, некоторые ИМП протекают бессимптомно или имеют атипичные признаки и симптомы, а для диагностики ИМП у пациентов с нейтропенией (у которых обычно нет пиурии) могут потребоваться диагностические критерии, отличные от используемых. для общей популяции пациентов. Из-за этих факторов врачи часто полагаются на небольшое количество несовершенных лабораторных тестов для улучшения клинических впечатлений; даже если клинический диагноз однозначен, врачи могут назначить лабораторные анализы для определения причины инфекции и / или предоставить изоляты для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.Поэтому неудивительно, что лабораторное исследование образцов мочи составляет значительную часть рабочей нагрузки во многих больничных лабораториях. Фактически, во многих клинических лабораториях посев мочи является наиболее распространенным типом посевов, составляя 24–40% представленных культур; 80% этих посевов мочи получают в амбулаторных условиях.

Цель этого обзора — обобщить лабораторную диагностику рутинных ИМП с использованием современных методов диагностики.Обзор не будет охватывать диагностику ИМП у особых групп пациентов — тема, заслуживающая отдельного обзора.

Причины ИМП

Этиологические агенты внебольничных и внутрибольничных ИМП различаются (таблица 1) [5–14]. Было опубликовано лишь ограниченное количество данных об изменениях частоты возбудителей заболеваний среди амбулаторных пациентов. Кишечные бактерии (в частности, Escherichia coli ) были и остаются наиболее частой причиной ИМП, хотя есть некоторые свидетельства того, что процент ИМП, вызываемых E.coli уменьшается [6, 15]. Напротив, с 1980 г. сообщалось о значительных изменениях причин внутрибольничных ИМП. Bronsema et al. [13] сообщили, что с 1980 по 1991 год процент ИМП, вызываемых видами E. coli, Proteus и видами Pseudomonas , снизился, тогда как процент ИМП, вызванных дрожжами, стрептококками группы B и Klebsiella pneumoniae. увеличился. Weber et al. [6] сообщили о различных изменениях в возбудителях ИМП, с уменьшением процента ИМП, вызываемых видами Enterobacter , но с увеличением процента ИМП, вызываемыми видами Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa . Candida albicans является наиболее частой причиной фунгурии, за ней следуют Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei и другие дрожжи [16].

Таблица 1

Процентное распределение этиологических агентов инфекций мочевыводящих путей среди амбулаторных и стационарных пациентов по патогенам.

Таблица 1

Процентное распределение этиологических агентов инфекций мочевыводящих путей среди амбулаторных и стационарных пациентов по патогенам.

Сбор, транспортировка и обработка образцов

Сбор образцов . Надлобковая аспирация — лучший метод предотвращения заражения образцов бактериями дистального отдела уретры. Этот метод сбора используется нечасто, поскольку он не показан клинически (за исключением редких случаев), является инвазивным и неудобным, а также требует слишком много времени и ресурсов, чтобы быть практичным. Сбор мочи с использованием одного катетера (метод прямого катетера) является следующим лучшим методом для получения образцов мочи с минимальным загрязнением, но, опять же, он не показан клинически для большинства пациентов, потому что это слишком трудоемко и дорого для рутинной работы. использовать, и это инвазивно.Он имеет дополнительные недостатки, потому что процесс введения катетера через уретру может привести к попаданию бактерий в мочевой пузырь (и тем самым вызвать ИМП), и сообщалось о редких осложнениях.

Большинство образцов мочи берутся у взрослых пациентов с помощью метода чистого улова в середине потока. Эта методика имеет следующие преимущества: она неинвазивна и не вызывает дискомфорта, проста и недорога, ее можно применять практически в любых клинических условиях, нет риска занесения бактерий в мочевой пузырь путем катетеризации и нет риска осложнений. .Количество колоний в образцах мочи, собранных этим методом, достаточно хорошо коррелирует с таковыми в образцах, собранных с помощью надлобковой аспирации или прямой катетеризации [15]. Очевидным недостатком этого метода является то, что образец мочи проходит через дистальный отдел уретры и может быть загрязнен комменсальными бактериями. Простые процедуры, разработанные для снижения уровня заражения, включают очищение кожи и слизистых оболочек, прилегающих к отверстию уретры перед мочеиспусканием, позволяя первой части потока мочи пройти в туалет, и сбор мочи для посева из среднего потока [17 ].Хотя метод «чистого улова» в середине потока принят и широко используется, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что процедуры очистки не могут значительно снизить уровень загрязнения мочи и, следовательно, могут быть ненужными в качестве рутинной процедуры [18–23]. Могут возникнуть трудности с надлежащим отбором образцов у пожилых пациентов, а также у пациентов с физическими или иными нарушениями, что повышает важность правильного сбора образцов во избежание контаминации.

Как обсуждается ниже, правильная обработка и обращение с образцами мочи, а также правильная интерпретация результатов анализа зависят от метода, используемого для сбора образца.Поэтому для клиницистов очевидна важность указать метод сбора в бланке заявки на тестирование. Другая информация, которая должна быть включена в бланк заявки на тестирование, включает дату и время сбора образца, демографические данные пациента и любую клинически значимую информацию (например, лечился ли пациент противомикробными препаратами или были ли анатомические аномалии, камни или наличие мочевой катетер).

Транспортировка образцов .Несколько исследований продемонстрировали неблагоприятное влияние задержек с транспортировкой или обработкой образцов мочи на их качество [24–26]. В каждом исследовании образцы мочи помещали в чашки в течение 2 часов после сбора, а затем снова помещали в чашки после задержек до 24 часов; результаты сравнивали, чтобы определить, привели ли задержки в посеве к увеличению количества колоний. В каждом из исследований некоторые из отложенных культур показали увеличение количества колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл до> 10 5 КОЕ / мл, что привело к ложноположительным результатам.Следует отметить, что эти 3 исследования были выполнены до публикации текущих критериев интерпретации количественных культур мочи, и что влияние на интерпретацию было бы еще больше, если бы использовалось количество колоний 10 2 или 10 3 КОЕ / мл. определить вероятную инфекцию у конкретных пациентов [15]. На основе результатов этих и других подобных исследований в настоящее время рекомендуется помещать образцы мочи на чашки в течение 2 часов после сбора, если образцы не были охлаждены или хранились в консерванте [17].

Обработка образцов . Обычные посевы мочи следует посеять с использованием калиброванных петель для полуколичественного метода. Преимущество этого метода заключается в предоставлении информации о количестве КОЕ / мл, а также в предоставлении изолированных колоний для идентификации и тестирования чувствительности. Типы сред, используемых для обычных культур, должны быть ограничены кровяным агаром и агаром МакКонки. Для образцов мочи, взятых у амбулаторных пациентов, нет необходимости в рутинной инокуляции среды, которая является селективной для грамположительных бактерий, потому что почти все ИМП у амбулаторных пациентов вызываются аэробными и факультативными грамотрицательными бактериями (таблица 1) [27, 28] .Даже в группах пациентов, у которых Staphylococcus saprophyticus является частой причиной ИМП, нет необходимости использовать селективные среды. Напротив, образцы мочи, полученные от госпитализированных пациентов, могут содержать энтерококки, которые стали второй по частоте причиной внутрибольничных инфекций. Лаборатории могут захотеть рассмотреть возможность посева образцов мочи, полученных от госпитализированных пациентов или пациентов, у которых есть подозрение на грамположительную бактериальную инфекцию, но не подтвержденную документально, в среду, которая является селективной для грамположительных кокков.Такая среда, как фенилэтиловый спирт, подавляет рост роящихся видов Proteus и других грамотрицательных бацилл, которые могут перерастать грамположительные кокки в образце. Перед считыванием посевы мочи необходимо инкубировать в течение ночи при температуре от 35 ° C до 37 ° C на воздухе. Инкубация обычных культур мочи в течение 48 часов не дает дополнительных преимуществ при условии, что образцы инкубируются в течение полных 24 часов и что образцы мочи, содержащие <10 4 уропатогенов, или образцы от пациентов с подозрением на грибковую инфекцию, инкубируются в течение 48 часов [29– 31].

Большинство патогенных дрожжей хорошо растут на чашках с кровяным агаром, поэтому нет необходимости использовать селективные грибковые среды для посева мочи, даже для образцов, полученных от пациентов с подозрением на фунгурию. Селективные грибковые среды могут использоваться в тех редких случаях, когда существует высокая клиническая вероятность того, что ИМП вызвана более привередливыми дрожжами или плесенью. Образцы мочи, взятые у пациентов с подозрением на микобактериальные инфекции мочевыводящих путей, должны быть обработаны и помещены в соответствующие микобактериальные среды [32].

Некультуральные методы лабораторной диагностики ИМП

Обнаружение бактериурии с помощью микроскопии мочи . Бактериурию можно обнаружить микроскопически с помощью окрашивания по Граму нецентрифугированных образцов мочи, окрашивания по Граму центрифугированных образцов или прямого наблюдения бактерий в образцах мочи. Окраска по Граму нецентрифугированных образцов мочи — простой метод. Объем мочи наносят на предметное стекло микроскопа, дают высохнуть на воздухе, окрашивают красителем по Граму и исследуют под микроскопом.Рабочие характеристики теста четко не определены, поскольку для определения положительного результата теста использовались разные критерии. В одном исследовании было обнаружено, что тест чувствителен к обнаружению ≥10 5 КОЕ / мл, но нечувствителен к обнаружению меньшего количества бактерий (таблица 2) [28]. Другие исследователи обнаружили, что этот тест имеет низкую чувствительность для выявления ИМП [33–42].

Таблица 2

Рабочие характеристики окрашивания по Граму для выявления бактериурии.

Таблица 2

Рабочие характеристики окрашивания по Граму для выявления бактериурии.

Окрашивание мочи по Граму имеет важное преимущество, так как дает немедленную информацию о природе инфекционных бактерий или дрожжей (редко инфекционных агентов, таких как микроспоридии) и тем самым помогает врачу выбрать эмпирическую антимикробную терапию. Это важно в некоторых условиях, но тест с окрашиванием по Граму имеет 3 недостатка, которые ограничивают его полезность в большинстве клинических условий.Во-первых, это нечувствительный тест, который является достоверно положительным только в том случае, если концентрация бактерий в моче ≥10 5 КОЕ / мл; инфекции с бактериальной концентрацией 10 2 –10 3 КОЕ / мл могут не быть обнаружены с помощью этого теста. Во-вторых, этот тест является слишком трудоемким для большинства лабораторий клинической микробиологии, чтобы предлагать его на более чем выборочной основе. Наконец, поскольку он может не обнаруживать бактерии при концентрациях 10 2 –10 3 КОЕ / мл, его не следует использовать в амбулаторных условиях для пациентов с неосложненными ИМП.Из-за этих ограничений его использование должно быть ограничено пациентами со случаями острого пиелонефрита, пациентами с инвазивными ИМП или другими пациентами, для которых важно иметь немедленную информацию о природе инфекционного патогена.

Обнаружение бактериурии нитритным тестом . Бактериурию можно обнаружить химически, когда бактерии производят нитрит из нитрата. Биохимическая реакция, обнаруживаемая с помощью нитритного теста, связана с членами семейства Enterobacteriaceae (патогены, наиболее часто вызывающие ИМП), но полезность теста ограничена, поскольку выработка нитритов не связана с патогенами мочевыводящих путей, такими как как S.saprophyticus, виды Pseudomonas или энтерококки [43]. Еще одним ограничением теста является то, что он требует тестирования образца первой мочи, произведенной утром, поскольку требуется ≥4 часов, чтобы бактерии превратили нитрат в нитрит на уровне, который можно надежно обнаружить.

Обнаружение пиурии с помощью микроскопии мочи . Пиурию можно обнаружить и количественно определить микроскопически путем измерения скорости выделения лейкоцитов с мочой, подсчета лейкоцитов с помощью гемоцитометра, подсчета лейкоцитов в образцах мочи с помощью окрашивания по Граму или подсчета лейкоцитов в центрифугированном образце.Преимущества микроскопии мочи заключаются в том, что лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры и другие клеточные элементы наблюдаются напрямую. Одним из недостатков микроскопии мочи является то, что лейкоциты быстро разрушаются в несвежей или недостаточно сохраненной моче. Кроме того, каждый из этих методов имеет недостатки, ограничивающие его полезность в качестве стандартного теста [28]. Из-за этих недостатков микроскопию мочи следует ограничивать пациентами с подозрением на пиелонефрит или другие более серьезные инфекции.

Самый точный микроскопический метод количественной оценки пиурии — это измерение скорости экскреции лейкоцитов с мочой [43]. У пациентов с симптоматическими ИМП уровень экскреции лейкоцитов с мочой составляет ≥400 000 лейкоцитов в час [43]. Однако этот тест нецелесообразен для клинического использования, поэтому лабораториям необходимо использовать другие методы. Простая и недорогая альтернатива — подсчет лейкоцитов мочи с помощью гемоцитометра. Сравнение показателей гемоцитометра со скоростью экскреции лейкоцитов с мочой показало, что количество гемоцитомеров ≥10 лейкоцитов / мм 3 коррелирует со скоростью экскреции лейкоцитов с мочой ≥400000 лейкоцитов / час [43].Более того, корреляция количества гемоцитометра с количеством колоний в моче показала, что у пациентов с симптоматическими ИМП и бактериальной концентрацией> 10 5 КОЕ / мл количество лейкоцитов в моче ≥10 лейкоцитов / мм 3 [43]. Корреляция количества клеток гемоцитометра для пациентов с бактериальными концентрациями <10 90 10 1 5 90 10 2 КОЕ / мл была изучена Stamm et al. [15], которые обнаружили, что количество лейкоцитов в моче ≥8 клеток / мм 3 коррелировало с бактериальными концентрациями <10 5 КОЕ / мл в образцах, полученных при надлобковой аспирации или прямой катетеризации от женщин с острым дизурическим синдромом.Хотя использовать гемоцитометр для подсчета лейкоцитов проще, чем измерять скорость экскреции лейкоцитов с мочой, для клинических лабораторий нецелесообразно использовать гемоцитометр для подсчета лейкоцитов на регулярной основе. Наиболее практичный микроскопический метод включает подсчет количества лейкоцитов в осадке центрифугированных образцов мочи. Согласно обзору Паппаса [43], этот метод неточен из-за неадекватной стандартизации метода. По этим причинам, а также для облегчения обработки большого количества образцов большинство лабораторий используют экспресс-тесты на лейкоцитарную эстеразу в качестве заменителя микроскопического подсчета лейкоцитов.

Обнаружение пиурии с помощью тестов на лейкоцитарную эстеразу . Тесты на лейкоцитарную эстеразу основаны на гидролизе сложноэфирных субстратов белками с эстеролитической активностью [44]. Нейтрофилы человека продуцируют до 10 белков с эстеролитической активностью. Эти белки реагируют с сложноэфирными субстратами с образованием спиртов и кислот, которые затем вступают в реакцию с другими химическими веществами, вызывая изменение цвета, пропорциональное количеству эстеразы в образце [44]. Эти тесты имеют преимущество в обнаружении как эстераз в интактных лейкоцитах, так и эстераз, высвобождаемых после лизиса клеток; поэтому даже образцы, которые не хранились должным образом, могут дать положительный результат теста.Тесты на лейкоцитарную эстеразу могут давать ложноположительные результаты, если моча загрязнена бактериями, присутствующими во влагалищной жидкости; когда образец содержит эозинофилы или виды Trichomonas , оба из которых могут действовать как источники эстераз; и когда окислители или формалин вступают в реакцию с тест-полосками с получением ложноположительных результатов теста [44, 45]. Тесты на лейкоцитарную эстеразу могут показать снижение положительных результатов теста, если образец имеет повышенный удельный вес и / или повышенные уровни белка и глюкозы; когда присутствуют консерванты борной кислоты; когда присутствует большое количество аскорбиновой или щавелевой кислоты; и когда пациент получал противомикробные препараты, такие как цефалотин, цефалексин или тетрациклин [44, 45].Высокие концентрации тетрациклина могут привести к ложноотрицательным результатам теста [45]. Как показано в таблице 3, когда он используется отдельно, тест на лейкоцитарную эстеразу имеет относительно низкую чувствительность и специфичность и низкую положительную прогностическую ценность, как тест на ИМП, с более высокой отрицательной прогностической ценностью [28, 35, 38, 46–54] .

Таблица 3

Рабочие характеристики тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитрит, по отдельности или в комбинации, для выявления бактериурии и / или пиурии.

Таблица 3

Рабочие характеристики тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитрит, по отдельности или в комбинации, для выявления бактериурии и / или пиурии.

Одновременное выявление бактериурии и пиурии . Коммерческие продукты для анализа мочи включают тесты как на нитрит, так и на лейкоцитарную эстеразу, что позволяет проводить тесты как на бактериурию, так и на пиурию. Как показано в таблице 3, ряд клинических оценок определил рабочие характеристики этих тестов.Оценки нельзя сравнивать напрямую, потому что исследования проводились в течение 20-летнего периода в различных лабораториях и медицинских учреждениях, было множество дизайнов исследований и в исследованиях использовались различные коммерческие продукты. Тем не менее, результаты достаточно последовательны, чтобы можно было сделать некоторые выводы. Во-первых, два теста, когда они используются вместе, работают лучше, чем любой тест, когда они используются по отдельности. Во-вторых, тесты обладают лучшими характеристиками для выявления бактериурии при большом количестве колоний, чем при низком [51].В-третьих, эти тесты имеют низкую чувствительность, высокую специфичность, низкую положительную прогностическую ценность и высокую отрицательную прогностическую ценность. Взятые вместе, рабочие характеристики этих тестов делают их полезными в качестве способа исключения бактериурии на основе отрицательного результата теста.

Ряд препаратов может изменять цвет мочи; ненормальный цвет мочи может повлиять на анализы мочи, основанные на интерпретации изменений цвета. В некоторых случаях это может маскировать изменения цвета, а в других может привести к ложноположительной интерпретации [45].

Посевы и лабораторная диагностика ИМП

Обычный посев мочи на бактерии . Посев мочи может не потребоваться при обследовании амбулаторных пациентов с неосложненными ИМП [55, 56]. Однако посев мочи необходим амбулаторным пациентам, у которых рецидивирующие ИМП, неэффективное лечение или осложненные ИМП. Посев мочи также необходим стационарным пациентам, у которых развиваются ИМП. Бактериальный посев остается важным тестом в диагностике ИМП не только потому, что он помогает документировать инфекцию, но также потому, что он необходим для определения личности инфекционного микроорганизма (ов) и для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам.Это особенно верно из-за увеличения случаев устойчивости к противомикробным препаратам.

Наиболее часто используемым критерием для определения значительной бактериурии является наличие ≥10 5 КОЕ на миллилитр мочи [15, 57, 58]. Этот критерий был установлен только для женщин с острым пиелонефритом или женщин, у которых не было симптомов, но было несколько культур мочи, которые дали такое количество бактерий; однако этот критерий часто применяется к другим группам пациентов [15].Однако большинство пациентов с ИМП не попадают ни в одну из категорий, и у 30–50% пациентов с острым уретральным синдромом количество колоний будет <10 5 КОЕ / мл [15]. По этой причине многие лаборатории предпочли использовать более низкое количество колоний в качестве критерия для интерпретации и представления результатов. Одним из общих критериев является количество колоний 10 4 КОЕ / мл, что, как ожидается, увеличит чувствительность теста, не делая его непрактичным для клиницистов и лабораторий.

Катетеризованные пациенты (у которых могут быть низкие концентрации бактерий, которые могут прогрессировать до более высоких концентраций) и многие пациенты с инфекциями нижних мочевыводящих путей имеют количество колоний намного ниже 10 5 КОЕ / мл, если образцы взяты через надлобковый аспират или катетеризация [59]. Соответственно, наиболее подходящим диагностическим критерием для образцов культур мочи, полученных с помощью надлобкового аспирата или катетеризации, является концентрация бактерий ≥10 2 КОЕ / мл [15, 59].

Регулярные последующие посевы культур для теста на излечение не рекомендуются пациентам, которые лечились от бессимптомной бактериурии, острого неосложненного цистита или острого неосложненного пиелонефрита [60], и для которых есть доказательства надлежащего клинического ответа на терапию. [2]. Тем не менее, последующие посевы рекомендуются пациентам с инфекциями, которые не реагируют на терапию, пациентам с рецидивирующими ИМП, пациентам с анатомическими или функциональными аномалиями мочевыводящих путей или пациентам, у которых по-прежнему остаются необъяснимые аномальные результаты анализа мочи.

Анаэробные бактериальные посевы мочи . Нормальная флора толстого кишечника, влагалища и кожи содержит большое количество анаэробных бактерий. Однако, поскольку анаэробные бактерии вызывают ИМП только в редких случаях, извлечение анаэробных бактерий из мочи путем посева не имеет клинического значения для большинства пациентов с ИМП. Посев мочи на анаэробные бактерии следует ограничивать пациентами с анатомическими аномалиями (например, энтеровезикулярными свищами), которые увеличивают вероятность заражения анаэробными бактериями.

Посев мочи на грибы . Как указывалось ранее, микробиологическое выявление почти всех случаев фунгурии может быть достигнуто с использованием обычных бактериальных сред. Имеются ограниченные данные об использовании тестов, отличных от посевов, для обнаружения фунгурии. Хуанг и др. [61] сообщили, что пиурия не коррелировала с фунгурией, независимо от того, была ли у пациентов сопутствующая бактериурия или постоянный мочевой катетер. Кауфман и др. [16] сообщили, что из 648 пациентов с фунгурией, у которых были взяты образцы мочи, 354 (54.6%) имели пиурию и 230 (35,5%) гематурию. Из 648 пациентов только у 410 были отчеты об образцах мочи, которые включали комментарий относительно наличия или отсутствия дрожжевых грибков; У 247 (60,2%) из этих 410 пациентов образцы мочи были положительными на дрожжи [16]. На основании этих наблюдений и поскольку нитритный тест бесполезен при обнаружении фунгурии, использование анализа мочи для обнаружения фунгурии в настоящее время представляется ограниченным. Этот вывод может измениться по мере публикации дополнительной информации о клинических исходах пациентов с фунгурией, результатах лабораторных исследований образцов мочи и эффектах химиотерапии.

Посев мочи на микобактерии . Хотя внелегочный туберкулез встречается редко в США, он может поражать мочеполовые пути. Традиционная лабораторная диагностика микобактериальных ИМП проводится с помощью кислотоустойчивых мазков и микобактериальных культур [62], но более свежие данные показывают, что диагноз также можно поставить с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот [63, 64]. Однако есть лишь ограниченные данные об использовании таких тестов для диагностики туберкулеза мочеполовых органов, и ни один из этих тестов не был одобрен или одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для этого показания.До тех пор, пока не будут получены более точные данные, авторы рекомендуют не использовать рутинные тесты амплификации нуклеиновых кислот, особенно у пациентов с низким клиническим подозрением на туберкулез мочеполовой системы.

Поскольку нетуберкулезные микобактерии, такие как Mycobac terium smegmatis , могут присутствовать в качестве колонизирующей флоры (и для уменьшения количества контаминирующих бактерий), перед получением образцов следует промыть наружные гениталии [64]. Лучший образец для посева мочи на микобактерии — это первое мочеиспускание.Может потребоваться несколько образцов, поскольку результаты посева микобактерий положительны у 25–95% пациентов, а мазки — у 50–70% пациентов с туберкулезными инфекциями мочеполовых путей [62].

Интерпретация результатов посева мочи . Микробиологам необходимо интерпретировать микробиологическое значение роста на чашках для культивирования, чтобы определить необходимость дальнейшей идентификации и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам. Большинство результатов культивирования можно легко интерпретировать; отсутствие роста и сильное загрязнение являются однозначными результатами, как и чистые культуры обычных патогенов, растущие в количестве> 10 5 КОЕ на миллилитр мочи.Интерпретация культур, которые дают чистый рост в меньших количествах, также ясна для образцов, полученных с помощью надлобковой аспирации или прямой катетеризации. С другой стороны, интерпретация посевов мочи, которые дают смешанную флору в различных количествах, может быть затруднена. Хотя был разработан ряд алгоритмов для интерпретации посевов мочи, большое количество потенциальных комбинаций микроорганизмов — в различных количествах — и необходимость соотносить эти результаты с различными типами ИМП ограничивают полезность любого алгоритма.Один алгоритм представлен в таблице 4.

Таблица 4

Интерпретация результатов посева образцов мочи, дающих общие патогены мочевыводящих путей.

Таблица 4

Интерпретация результатов посева образцов мочи, дающих общие патогены мочевыводящих путей.

Независимо от алгоритма, используемого для интерпретации, лаборатории должны сообщать результаты посева с инструкциями по интерпретации, чтобы помочь лечащему врачу оценить клиническую значимость результатов.Культуры, которые дают однозначные результаты культивирования, должны интерпретироваться и сообщаться как таковые. Отчеты об испытаниях культур, которые дают смешанную флору в различных количествах, должны указывать выделенные микроорганизмы, количество каждого микроорганизма и вероятную клиническую важность каждого изолята.

Тестирование чувствительности к противомикробным препаратам . В каждой лаборатории должны быть инструкции по тестированию патогенов на чувствительность к противомикробным препаратам. Эти руководящие принципы должны быть разработаны, и тесты на чувствительность к противомикробным препаратам должны быть выполнены и представлены в соответствии с самой последней версией руководящих принципов NCCLS.Бактериальные или грибковые изоляты неопределенного клинического значения не должны тестироваться на чувствительность к противомикробным препаратам в целях повседневного ухода за пациентами.

Заключение

У большинства пациентов с неосложненным острым циститом есть случаи, которые клинически просты, и им может не потребоваться никаких лабораторных исследований, кроме анализа мочи. Однако для значительного числа пациентов одного только клинического анамнеза и физических данных может быть недостаточно для постановки окончательного диагноза ИМП.Этим пациентам и пациентам с осложненными ИМП необходимы лабораторные тесты для постановки диагноза и предоставления конкретной информации, касающейся личности патогенов и их чувствительности к антимикробным препаратам. И лабораторный диагноз, и клинический диагноз по результатам лабораторных анализов должны быть сделаны в свете используемого метода сбора данных; Клиницисты должны указать метод сбора в бланках заявки на тестирование. Из доступных лабораторных тестов анализ мочи полезен в первую очередь как средство исключения бактериурии, но он не является заменителем посева.Хотя посевы идентифицируют патогены, точная интерпретация результатов посева требует клинической информации, которая обычно доступна только клиницисту. Мы надеемся, что врачи-инфекционисты, в частности, поймут как сильные стороны, так и ограничения лабораторных диагностических исследований ИМП, которые были рассмотрены в этой статье, и мы надеемся, что они включат это понимание в текущие рекомендации по лечению [65 ] для оптимизации ухода за пациентами.

Список литературы

1.

Амбулаторные посещения врачебных кабинетов, амбулаторных отделений больниц и отделений неотложной помощи: США, 1997 г.

,

Vital Health Stat 13

,

1999

, vol.

143

(стр.

i

i

) 2.

Научные и клинические проблемы в лечении инфекций мочевыводящих путей

,

Am J Med

,

2002

, vol.

113

(стр.

1

4

) 3« и др.

Клиническое значение положительных посевов крови в 1990-е годы: проспективная комплексная оценка микробиологии, эпидемиологии и исходов бактериемии и фунгемии у взрослых

,

Clin Infect Dis

,

1997

, vol.

24

(стр.

584

602

) 4.

Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты

,

Am J Med

,

2002

, vol.

113

(стр.

5

13

) 5,,.

Инфекции мочевыводящих путей в Норвегии: бактериальная этиология и восприимчивость. Ретроспективное исследование клинических изолятов

,

Clin Microbiol Infect

,

2001

, vol.

7

(стр.

543

7

) 6,,,,,.

Тенденции изменения частоты и устойчивости возбудителей мочевых патогенов к противомикробным препаратам в амбулаторных клиниках и больницах на юге Израиля, 1991–1995 гг.

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1997

, vol.

16

(стр.

834

8

) 7,,,.

Устойчивость к противомикробным препаратам уропатогенов, вызывающих внебольничные инфекции мочевыводящих путей у женщин: общенациональный анализ

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

33

(стр.

89

94

) 8,,,,.

Европейский взгляд на внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей I. Отчет о микробиологической нагрузке, этиологии и чувствительности к противомикробным препаратам (исследование ESGNI-003)

,

Clin Microbiol Infect

,

2001

, vol.

7

(стр.

523

31

) 9,,,,.

Европейский взгляд на внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей II. Отчет о заболеваемости, клинических характеристиках и исходах (исследование ESGNI-004)

,

Clin Microbiol Infect

,

2001

, vol.

7

(стр.

523

31

) 10,,,,,.

Меняющиеся паттерны бактериальных внутрибольничных инфекций: девятилетнее обследование в больнице общего профиля

,

Химиотерапия

,

1997

, vol.

43

(стр.

69

76

) 11,,,.

Характеристики патогенов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей в больницах Северной Америки: результаты программы антимикробного надзора SENTRY, 1997 г.

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

1999

, vol.

35

(стр.

55

63

) 12,,.

Эпидемиология и частота резистентности среди патогенов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей у 1510 госпитализированных пациентов: отчет программы SENTRY Antimicrobial Surveillance Programme (Северная Америка)

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

2001

, vol.

40

(стр.

129

36

) 13,,,.

Световые тенденции в частоте и этиологии внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей в университетской больнице

,

J Urol

,

1993

, vol.

150

(стр.

414

6

) 14

Отчет Национальной системы надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS), сводка данных за январь 1990 г.

.

май 1999, выдан июнь 1999

,

Am J Infect Control

,

1999

, vol.

27

(стр.

530

2

) 15« и др.

Диагностика колиформной инфекции у женщин с острым дизурией

,

N Engl J Med

,

1982

, vol.

307

(стр.

463

8

) 16« и др.

Проспективное многоцентровое наблюдение за грибком у госпитализированных пациентов

,

Clin Infect Dis

,

2000

, vol.

30

(стр.

14

8

) 17,,. ,

Cumitech 2B: лабораторная диагностика инфекций мочевыводящих путей

,

1998

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологов

18,,.

Очищение промежности перед мочой в середине потока, необходимый ритуал?

,

Ланцет

,

1979

, т.

2

(стр.

158

9

) 19,,.

Уменьшает ли чистый образец мочи бактериальное заражение?

,

N Engl J Med

,

1993

, vol.

328

(стр.

289

90

) 20,,.

Уровни бактериального заражения мочи в неочищенном и чистом уловах у мальчиков

,

J Pediatr

,

1986

, vol.

109

(стр.

659

60

) 21,,.

Уровни бактериального заражения в сборе мочи у девочек

,

J Pediatr

,

1989

, vol.

114

(стр.

91

3

) 22,.

Амбулаторный посев мочи: имеет ли значение метод сбора?

,

Arch Intern Med

,

2000

, т.

160

(стр.

2537

40

) 23,,,,.

Оценка техники сбора мочи на микробные культуры

,

Am J Infect Control

,

1996

, vol.

24

(стр.

219

21

) 24,,,.

Задержка транспортировки и микробиологическое качество клинических образцов

,

Am J Clin Pathol

,

1975

, vol.

64

(стр.

689

93

) 25,,.

Влияние задержки на посев мочи

,

J Clin Microbiol

,

1976

, vol.

4

(стр.

102

3

) 26,.

Размножение контаминантных бактерий в моче и интерпретация отложенного посева

,

J Clin Pathol

,

1977

, vol.

30

(стр.

615

9

) 27,.

Доказательства практичности и рентабельности планшета для селекции грамположительных кокков для рутинных посевов мочи

,

J Clin Microbiol

,

1981

, vol.

14

(стр.

617

9

) 28,,,,,.

Лабораторная оценка инфекций мочевыводящих путей в амбулаторной клинике

,

Am J Clin Pathol

,

1994

, vol.

101

(стр.

100

3

) 29,,.

Сравнение однодневной и двухдневной инкубации культур мочи

,

Diagn Microbiol Infect Dis

,

1995

, vol.

21

(стр.

55

6

) 30,,.

Оценка микробиологической обработки образцов мочи: сравнение ночной и двухдневной инкубации

,

J Clin Microbiol

,

1992

, vol.

30

(стр.

1600

1

) 31,,,,,.

Производительность четырех хромогенных культуральных сред мочи после одного или двух дней инкубации по сравнению с эталонными средами

,

J Clin Microbiol

,

2002

, vol.

40

(стр.

1500

3

) 32,,.,,,,.

Mycobacterium

,

Руководство по клинической микробиологии

,

1999

7-е изд.

Вашингтон, округ Колумбия

Американское общество микробиологии Press

(стр.

399

437

) 33,.

Автоматизированное прямое определение чувствительности к антимикробным препаратам при микроскопическом скрининге культур мочи

,

J Clin Microbiol

,

1980

, vol.

11

(стр.

157

61

) 34,,,.

Обнаружение значительной бактериурии при микроскопическом исследовании мочи

,

Lab Med

,

1981

, vol.

12

(стр.

294

6

) 35,,.

Оценка активности эстеразы лейкоцитов как метод быстрого скрининга бактериурима

,

J Clin Microbiol

,

1982

, vol.

15

(стр.

852

4

) 36,,.

De La Maza Luis. Скрининг посевов мочи тремя автоматизированными системами

,

J Clin Microbiol

,

1982

, vol.

15

(стр.

468

74

) 37,,, et al.

Применение окрашивания по Граму на предметных стеклах по сравнению с количественным посевом для диагностики инфекции мочевыводящих путей

,

Am J Clin Pathol

,

1993

, vol.

99

(стр.

132

6

) 38,,,.

Лабораторное определение лейкоцитарной эстеразы и нитрита в качестве альтернативы микроскопии мочи [письмо]

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1996

, vol.

15

(стр.

663

4

) 39,,.

Оценка цитоцентрифужного окрашивания по Граму в качестве скринингового теста на бактериурию в образцах из конкретных популяций пациентов

,

Am J Clin Pathol

,

1997

, vol.

108

(стр.

515

24

) 40,,,.

Упрощенный метод выявления значительной бактериурии при микроскопическом исследовании мочи

,

J Clin Microbiol

,

1998

, vol.

36

(стр.

820

3

) 41,,,.

Оценка центрифугированного и окрашенного по Граму мазка, анализа мочи и теста с полосками с реагентами для выявления бессимптомной бактериурии у акушерских пациентов

,

Am J Obstet Gynecol

,

2000

, vol.

182

(стр.

1076

9

) 42,,.

Клиническая оценка трех скрининговых тестов мочи

,

J Clin Microbiol

,

1987

, vol.

25

(стр.

467

70

) 43.

Лаборатория диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей

,

Med Clin N Amer

,

1991

, vol.

75

(стр.

313

25

) 44,,. , , , и другие.

Базовое исследование мочи

,

Клиническая диагностика и ведение лабораторными методами

,

2001

20-е изд.

Филадельфия

WB Saunders

(стр.

367

402

) 45

Multistix 10 SG, Multistix 9, Multistix 9 SG, Multistix 8 SG, Multistix 7, N-Multistix GS, N-Multistix, N-Multistix, Multistix, Bili-Labstix Reagent Strips [вставка в упаковку]

,

1992

Elkhart, IN

Bayer

46,.

Использование активности лейкоцитарной эстеразы-нитрата в качестве прогностического анализа значительной бактериурии

,

J Clin Microbiol

,

1983

, vol.

18

(стр.

1256

7

) 47,.

Оценка лейкоцитарного теста, используемого для скрининга культур мочи

,

J Clin Microbiol

,

1984

, vol.

20

(стр.

820

1

) 48,.

Активность лейкоцитарной эстеразы и тест на нитриты как быстрый скрининг на значительную бактериурию

,

Am J Clin Pathol

,

1985

, vol.

83

(стр.

84

7

) 49,.

Лабораторная оценка тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитрит для выявления бактериурии

,

J Clin Microbiol

,

1985

, vol.

21

(стр.

840

2

) 50,.

Использование быстрых скрининговых тестов при обработке образцов мочи традиционным посевом и AutoMicrobic System

,

J Clin Microbiol

,

1985

, vol.

21

(стр.

783

7

) 51,,,.

Обнаружение бактериурии и пиурии в течение двух минут

,

J Clin Microbiol

,

1985

, vol.

21

(стр.

578

81

) 52,,,.

Ограниченная полезность тест-полосок для определения мочи для выявления катетер-ассоциированной бактериурии у пациентов интенсивной терапии

,

Anaesth Intensive Care

,

1995

, vol.

23

(стр.

706

7

) 53,.

Оценка скрининговых тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитриты для выявления бактериурии у женщин с подозрением на неосложненные инфекции мочевыводящих путей

,

J Clin Microbiol

,

1999

, vol.

37

(стр.

3051

2

) 54,,.

Плохая прогностическая способность анализа мочи и микроскопического исследования для выявления инфекции мочевыводящих путей

,

Am J Clin Pathol

,

2000

, vol.

113

(стр.

709

13

) 55,.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых

,

N Engl J Med

,

1993

, vol.

329

(стр.

1328

34

) 56,,,.

Ограниченное клиническое применение посевов крови и мочи при лечении острого пиелонефрита во время беременности

,

Am J Obstet Gynecol

,

2000

, vol.

182

(стр.

1437

41

) 57.

Бессимптомные инфекции мочевыводящих путей

,

Trans Assoc Am Phys

,

1956

, vol.

69

(стр.

56

63

) 58.

Бактериурия и диагностика инфекций мочевыводящих путей

,

Arch Intern Med

,

1957

, vol.

100

(стр.

709

14

) 59,.

Бактериурия у катетеризованного пациента: какой количественный уровень бактериурии актуален?

,

N Engl J Med

,

1984

, vol.

311

(стр.

560

4

) 60,,,,.

Посев мочи после лечения неосложненного цистита у женщин

,

South Med J

,

1989

, vol.

74

(стр.

165

9

) 61,,.

Пиурия и фунгурия [письмо]

,

Ланцет

,

1995

, vol.

346

(стр.

582

3

) 62,. ,

Микобактериология общественного здравоохранения: руководство для лаборатории уровня III

,

1985

Атланта

Центры по контролю и профилактике заболеваний

стр.

25

63« и др.

Быстрая идентификация комплекса Mycobacterium tuberculosis в образцах мочи с помощью теста амплификации Gen-Probe

,

Urol Res

,

1997

, vol.

25

(стр.

391

4

) 64,,,,,.

Полимеразная цепная реакция при клиническом подозрении на мочеполовой туберкулез: сравнение с внутривенной урографией, биопсией мочевого пузыря и посевом кислотоустойчивых микобактерий в моче

,

Урология

,

2000

, vol.

56

(стр.

570

4

) 65,,,,,.

Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного острого бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин

,

Clin Infect Dis

,

1999

, vol.

29

(стр.

745

58

)

© 2004 Американским обществом инфекционных болезней

Обработка посева мочи и результаты

Обработка посева мочи и результаты

Все исследования посевов мочи выполняются вручную.Методика культивирования соответствует национальным рекомендациям и полностью аккредитована UKAS.

Ручное тестирование позволяет тестировать большее количество мочи, чем предыдущий автоматизированный метод, что позволяет лаборатории определять более низкое количество бактерий (до 10 3 КОЕ / мл), а также облегчает наблюдение за значительными организмами, выросшими из смешанных культур.

Если результат посева указывает на инфекцию мочевыводящих путей, чувствительность к антибиотикам будет проверена по росту культуры и будет доступна через 24 часа после получения результата посева.«Прямая чувствительность» больше не выполняется. Тестирование на прямую чувствительность не контролируется посевным материалом, дает неточные результаты и не аккредитовано UKAS.

Результаты посева следует интерпретировать наряду с подсчетом лейкоцитов при микроскопии и клиническими признаками и симптомами. Значительный рост на культуре в отсутствие пиурии может указывать на контаминацию региональной флорой, а не на истинную инфекцию. Однако следует отметить, что лейкоциты разлагаются в моче довольно быстро, и задержки между сбором образцов и микроскопией могут привести к ложно заниженным показаниям лейкоцитов, которые могут объяснить эти результаты.

Что означает результат «Нет значительного роста»?

Уровень роста ниже порогового значения для инфекции мочевыводящих путей (<103 КОЕ / мл).

Лабораторных доказательств инфекции мочевыводящих путей нет.

Иногда это можно увидеть на очень ранних стадиях инфекции или при частично вылеченной инфекции мочевыводящих путей. Поэтому, если симптомы не исчезнут, пришлите повторный образец.

Что означает результат «сомнительная значимость смешанного роста»?

Это означает, что культура выявила интенсивный рост по крайней мере 3 организмов без преобладающего организма; это представляет собой загрязнение мочи флорой пациента во время сбора.

Этот результат не исключает инфекции мочевыводящих путей, но невозможно определить возбудитель среди смеси организмов.

Если симптомы не исчезнут, пришлите повторный образец мочи и убедитесь, что пациент понимает оптимальную технику сбора.

Если вы получаете много результатов «смешанный рост сомнительной значимости», обратите внимание на следующее:

  • Инструкции, которые даются пациентам по сбору пробы мочи
    Плохая методика сбора является наиболее частой причиной сильно неоднородного роста пробы мочи.Практически невозможно собрать образец мочи без какого-либо загрязнения нормальной бактериальной флорой, которая обитает в области, окружающей отверстие уретры, но оптимальная техника сбора минимизирует это загрязнение и позволит выявить и идентифицировать истинную инфекционную причину (инструкция для пациента листовка имеется).
  • Задержки между сбором образца и лабораторной обработкой
    Время между сбором образца и лабораторной обработкой может позволить небольшим количествам контаминирующей бактериальной флоры размножиться до более высоких количеств до лабораторных испытаний, что может привести к интенсивному смешанному росту бактерий в культуре.Использование емкости для образцов с красной крышкой, содержащей консервант борной кислоты, минимизирует это.

Емкости с борной кислотой с красной крышкой

Консервант снижает чрезмерный рост организмов и, в меньшей степени, снижает деградацию лейкоцитов во время транспортировки, что приводит к более точным лабораторным результатам как для микроскопии, так и для культивирования. UKAS рекомендует использовать контейнеры с борной кислотой для всех проб мочи для микроскопии и посева (моча M, C и S) для улучшения качества микробиологических результатов.

Емкости с борной кислотой с красной крышкой предназначены ТОЛЬКО для запросов на микроскопию мочи и посев мочи (MC&S). Емкость с борной кислотой ЗАПРЕЩАЕТСЯ использовать для:

  • Другие микробиологические тесты мочи (например, исследования на хламидиоз, микобактерии, шистосомоз, анализ мочи на антигены)
  • Анализ мочи методом ПЦР
  • Образцы мочи для немикробиологических тестов (например, биохимия, вирусология, тесты на беременность)
  • Очень маленькие объемы мочи (<20 мл) e.грамм. новорожденные

Использование индикаторных полосок для определения мочи: борная кислота может подавлять показания индикаторных полосок лейкоцитарной эстеразы; Тестирование с помощью щупа, выполненное на образце в контейнере с борной кислотой, следует интерпретировать с осторожностью.

Если необходимы дополнительные тесты в дополнение к микроскопии мочи и посеву, необходимо отправить дополнительный образец в универсальном контейнере с белым верхом . В этом случае рекомендуется собирать чистую уловленную мочу в середине потока в стерильную емкость, а затем переносить в необходимые емкости для образцов.

Если, несмотря на эти меры, у пациента есть повторяющиеся отчеты о смешанном росте из нескольких моч, это может указывать на аномальную архитектуру мочевыводящих путей, иммуносупрессию или другую неинфекционную причину, которая требует других лабораторных исследований или направления к специалисту. Если требуется дополнительная информация, позвоните в лабораторию и попросите обсудить случай с одним из наших микробиологов-консультантов.

Сколько стоит обследование и лечение ИМП?

Простой анализ мочи может диагностировать ИМП, и они лечатся антибиотиками.Тип, доза и продолжительность лечения инфекции мочевыводящих путей зависят от того, что вызвало инфекцию, и от вашей истории болезни.

Как мне пройти тест на ИМП?

Вы должны поговорить с медсестрой или врачом, чтобы точно узнать, есть ли у вас ИМП. Обычно обследование начинается с того, что медсестра или врач обсуждает с вами вашу историю болезни и ваши симптомы. Они также проведут простой анализ, называемый анализом мочи: все, что вы делаете, это мочитесь в чашку, и они проверяют его на наличие определенных бактерий или других признаков инфекции.

В дополнение к анализу мочи ваш врач или медсестра могут проверить вас на наличие определенных ЗППП, которые могут привести к ИМП или иметь аналогичные симптомы.

Есть ли лечение ИМП?

Большинство ИМП легко поддаются лечению. Лечение ИМП обычно заключается в приеме антибиотиков, которые избавляют от инфекции. При желании вы также можете принимать безрецептурные обезболивающие.

Антибиотики обычно бывают быстрыми и эффективными — большинство симптомов проходят в течение дня или двух после приема лекарства. Но обязательно примите все лекарства, даже если симптомы исчезнут.Если вы преждевременно прекратите лечение ИМП, инфекция может остаться или вернуться.

Если симптомы не проходят через несколько дней или при более серьезных инфекциях, таких как инфекция почек или простаты, ваш врач или медсестра могут порекомендовать дополнительные анализы, другие лекарства или направить вас к специалисту.

Где я могу пройти обследование или пройти курс лечения от ИМП?

Ваш местный медицинский центр планирования семьи, многие другие клиники и кабинеты частных врачей предлагают тесты и лечение ИМП.

Как я могу предотвратить ИМП?

Если у вас когда-либо была инфекция мочевыводящих путей, вы знаете, что одного раза более чем достаточно. Хорошая новость в том, что вы можете предотвратить ИМП. Попробуйте эти простые советы:

  • Пейте много жидкости (включая воду).

  • Писай, когда тебе нужно. Не держи это.

  • Писать до и после секса.

  • Вымойте кожу вокруг ануса и гениталий теплой водой с мягким мылом.

  • Используйте такие барьеры, как презервативы и зубные прокладки во время секса, особенно во время полового контакта с вашим анусом.

Кроме того, все, что касается вашего ануса или входит в него, например, палец, пенис или секс-игрушки, следует тщательно промыть перед тем, как прикасаться к другим гениталиям.

Если у вас вульва, протрите ее спереди назад после посещения туалета и держите вульву чистой и сухой. Вы можете сделать это, надев нижнее белье с хлопчатобумажной промежностью и не используя спринцевание, пудру или дезодорант во влагалище.

Если у вас частые ИМП, употребление клюквенного сока (несладкого, а не коктейля из подслащенных соков) или прием клюквенных добавок могут помочь предотвратить их. Если ничего из этого не помогает, медсестра или врач могут прописать вам антибиотик в низкой дозе, который вы должны принимать регулярно или после секса. Поэтому неплохо было бы поговорить с врачом или медсестрой, чтобы узнать, есть ли другие причины, по которым вы можете заболеть ИМП.

Была ли эта страница полезной?

Помогите нам стать лучше — чем эта информация может быть полезнее?

Как эта информация вам помогла?

Ты лучший! Спасибо за ваш отзыв.

Спасибо за ваш отзыв.

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *