Порок это в медицине: лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Содержание

Пороки сердца — ПроМедицина Уфа

Пороки сердца – это аномалии и деформации отдельных функциональных частей сердца: клапанов, перегородок, отверстий между сосудами и камерами. Вследствие их неправильного функционирования происходит нарушение циркуляции крови, и сердце перестаёт полноценно выполнять свою главную функцию – снабжение кислородом всех органов и тканей.

Как результат, развивается состояние, которое в медицине именуют «гипоксия» или же «кислородный голод». Постепенно будет нарастать сердечная недостаточность. Если своевременно не оказать квалифицированную медицинскую помощь, то это приведёт к инвалидности или даже к летальному исходу.

Причины

Классификация делит пороки сердца на две большие группы по механизму возникновения: приобретенные и врожденные.

Приобретенные возникают в любом возрасте. Причиной чаще всего является ревматизм, сифилис, гипертоническая и ишемическая болезнь, выраженный атеросклероз сосудов, кардиосклероз, травма сердечной мышцы.

Врожденные формируются у плода в результате неправильного развития органов и систем на стадии закладки групп клеток. Принято выделять две причины этих нарушений:

— внешние — плохие экологические условия, болезнь матери во время беременности (вирусные и другие инфекции), применение лекарственных препаратов, обладающих токсическим действием на плод;

— внутренние — связаны с наследственной предрасположенностью по линии отца и матери, гормональными изменениями.

Симптомы

Имея врожденный порок сердца, некоторое время после рождения младенец может выглядеть внешне вполне здоровым. Однако такое мнимое благополучие редко сохраняется дольше, чем до третьего года жизни. Впоследствии болезнь начинает проявлять себя: ребенок отстает в физическом развитии, появляется одышка при физических нагрузках, бледность или даже синюшность кожи.

Существуют компенсированные пороки сердца, которые, как правило, протекают скрытно и декомпенсированные, проявляющиеся одышкой, учащенным сердцебиением, быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в сердце, и обморокам. При митральной недостаточности левое предсердно-желудочковое отверстие не полностью перекрывается двустворчатым клапаном во время систолы левого желудочка, из-за этого происходит обратный заброс крови в предсердие.

При компенсированном митральном пороке сердца ослабляется сократительная способность миокарда левых отделов сердца. Наблюдается застой в малом, и большом круге кровообращения. Декомпенсированная форма проявляется отеками нижних конечностей, увеличением печени, происходит набухание вен шеи. В этом периоде развитие застоя в малом круге кровообращения провоцирует кашель, перебои и боли в сердце, кровохарканье. Визуально врач выявляет покраснение и синюшность кожи пациента.

Обычно период компенсации проходит без каких-либо серьезных нарушений. Дети, страдающие пороком сердца, отстают в физическом развитии, становятся инфантильными, наблюдается появление «сердечного горба».

Часто  при пороке сердца развивается мерцательная аритмия, снижается систолическое и повышается диастолическое давление. Порок сердца, при котором присутствует аортальная недостаточность, со временем приводит к относительной коронарной недостаточности, больные ощущают сильные толчки и боль в области сердца. Это происходит потому, что ухудшается кровенаполнение венечных артерий при низком давлении в аорте во время диастолы и развивается гипертрофия миокарда.

Проявлениями сердечной недостаточности могут быть головные боли, пульсация в голове и шее. У больных кружится голова, часто они подвергаются обморокам, поскольку есть нарушение кровоснабжения мозга. Когда ослабляется сократительная деятельность левого желудочка, отмечается бледность кожи, вызванная недостаточным кровенаполнением артерии в диастолу.

Диагностика

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Лечение

На начальных стадиях развития пороков возможно проведение консервативной терапии. Выбор необходимых препаратов проводится на основании типа дефекта, стадии заболевания и тяжести сердечной недостаточности. Консервативное лечение заключается в  профилактике осложнений. Также все усилия лечебной терапии направлены на предупреждение рецидивов первичного заболевания, например, ревматизма, инфекционного эндокардита. Обязательно проводится коррекции нарушений ритма и сердечной недостаточности под контролем кардиохирурга.

При прогрессировании симптомов проводится хирургическое лечение – пластика или протезирование пораженного клапана. При определенных пороках – таких как аортальный стеноз или недостаточность – это можно сделать с помощью малоинвазивной методики. Но в большинстве случаев проводится открытая операция на сердце с искусственным кровообращением.

Больным рекомендуется заниматься теми видами трудовой деятельности, которые не  связаны с физическими перегрузками.   Отказ от курения и алкоголя, исполнение лечебной физкультуры, санаторное лечение на кардиологических курортах – одни из многих способов лечения пороков.

Врожденные пороки развития плода | Малоритская Центральная Районная больница

 Врожденные пороки развития (ВПР) стоят на третьем месте среди факторов, приводящих к смертности плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Осложнения, вызванные этими пороками, могут сказываться на здоровье человека на протяжении всей жизни. Различают пороки развития:

— легко-корригируемые;

— несовместимые с жизнью;

— совместимые с жизнью, но существенно осложняющие её. 

ВПР возникают как следствие нарушений внутриутробного развития плода. ВПР являются наиболее серьезной угрозой нормального развития беременности, которая в большинстве случаев приводит к детской инвалидности и смертности. Среди врожденных пороков развития различают анэнцефалию (неразвитость головного мозга), пороки развития нервной системы, пороки сердца, спина Бифида (наружная грыжа спинного мозга), пороки конечностей или их отсутствие, челюстно-лицевые деформации, в частности волчья пасть, заячья губа и пр.  

 Почему это происходит?

Причины врожденных пороков развития могут быть весьма разнообразны.

 Довольно часто причиной являются наследственные факторы, в частности, отклонения в наборе хромосом одного или обоих родителей. Различные вредные факторы, такие как инфекции (корь, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус), употребление наркотиков или больших доз алкоголя, также могут привести к развитию пороков у плода.

Часто встречающейся причиной врожденных пороков развития является дефицит витаминов в рационе беременной, в особенности недостаток фолиевой кислоты. Естественно, правильный образ жизни беременной женщины и рацион питания являются немаловажными факторами для развития здорового ребенка. И наоборот, нехватка витаминов часто становится причиной сбоя в развитии умственных и физических способностей малыша.

 Влияние негативных факторов окружающей среды: рентгеновских лучей, ионизирующего излучения, атомной энергии и пр. Воздействие химических негативных факторов может привести к гипоксии плода и вызвать формирование врожденных пороков развития плода.

 Особую опасность составляют такие вещества, как никотин, ртуть, противозачаточные средства, бензол, лако-красочные вещества и отдельные лекарственные препараты.

 Механические факторы, в частности, опухоли матки, неправильное расположение плода, имплантация яйцеклетки могут стать причиной таких аномалий, как спина бифида, отклонения в развитии нервной трубки. Травмы матери в процессе беременности и эндокринные заболевания также являються предрасполагающими факторами формировании ВПР.

Следует отметить, что практически в половине случаев врожденных пороков у плода причины их возникновения остаются невыясненными. 

Грубые врожденные пороки развития (ВПР) встречаются у 2-6% новорожденных . База данных Белорусского регистра ВПР ежегодно пополняется более чем 2,5 тысячами наблюдений. Первое место в структуре регистрируемых аномалий развития занимают пороки сердца, на которые в сумме приходится около трети всех диагностированных случаев (1 на 150 новорожденных). Достаточно распространена группа множественных ВПР и хромосомной патологии (1 из 200 новорожденных), а также пороки нервной трубки (1 из 600 новорожденных).

Часто встречается расщелина губы/нёба (у 1 из 800 новорожденных). При современном уровне развития пренатальной диагностики свыше ⅓ ВПР диагностируется внутриутробно, что позволяет прервать беременность с такой патологией у плода. В последние годы в Республике прерывается свыше 600 беременностей в связи с выявлением ВПР плода.

Как диагностируются врожденные пороки развития?

 В наше время, благодаря достижениям современной медицины, возможна ранняя диагностика врожденной патологии во внутриутробном периоде.

 Существуют непрямые и прямые методы диагностики врожденных пороков развития плода.

Непрямые методы диагностики врожденных пороков: анализы крови на АФП, ХГЧ, гормоны, иммунологические, серологические, генетические тесты, которые проходят беременные во время первого посещения медико-генетической консультации в сроке до 13нед беременности. На основании результатов этих исследований можно предположить наличие или высокий риск развития врожденных пороков плода.

  Помимо этих способов исследования, все беременные проходят неинвазивные прямые методы диагностики врожденных пороков-это ультразвуковое обследование плод(УЗИ), которое проводится 3 раза в течение всего срока беременности, но при необходимости назначают дополнительные процедуры. Так как к 19-20 неделе уже сформированы практически все органы и системы, то видны на УЗИ врожденные пороки развития плода в 80-86% случав .

Информация, полученная после диагностики врожденных пороков, необходима для принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациентки:

срочного лечения врожденного порока;

проведения родов в специализированных учреждениях для своевременного лечения врожденных пороков;

прерывание беременности при невозможности лечения врожденного порока и нарушениях, несовместимых с жизнью.

  Профилактика врожденных пороков

 Большинство беременных женщин впервые обращаются к врачу на сроке 8-10 недель беременности или даже позже, то есть на тех сроках, когда многие потенциально-опасные моменты во внутриутробном развитии уже пройдены.

Около половины всех беременностей наступает не запланировано, зачастую женщины на ранних сроках не знают о своём положении и продолжают вести обычный образ жизни — курить, употреблять алкоголь, принимать разнообразные лекарственные препараты и биологически-активные добавки, нанося вред развитию своего будущего ребенка. Кроме того, в наше время до сих пор имеют место случаи неявки пациенток для постановки на учет по беременности, тем самым лишая возможности свого будущего ребенка, в случае наличия у него ВПР, своевременно провести хирургическое лечение в специализированном медицинской учреждении г.Минска и сохранить ему жизнь.

 

Идеальной является ситуация, когда женщина обращается за консультацией на стадии планирования беременности. Тогда у врача есть время для проведения всех необходимых исследований, составления индивидуально плана периконцепционной профилактики, который способен обеспечить наилучшие условия для созревания яйцеклетки, ее имплантации и раннего развития эмбриона.

Какие мероприятия необходимо провести, если супружеская пара планирует беременность?

Медико-генетическое обследовaние:

 где специалист определяет степень риска развития врожденного порока плода. Чаще всего к генетику обращаются семьи, в которых есть наследственные или врожденные патологии у кого-либо из родственников, либо рождение у семейной пары ребенка с ВПР а также возрастные семейные пары( жена старше 35 лет, муж старше 40 лет), с учетом того, что с возрастом увеличивается риск рождения детей с хромосомными нарушениями. Врач генетик составляет проектирование совокупности генов, позволяющее определить риск формирования врожденного порока развития плода из-за нарушений генетического материала или составления неправильных комбинаций,

 определяет носительства мажорных мутаций фенилкетонурии, муковисцидоза, миодистрофии Дюшенна, наследственного рака молочной железы, болезни Тея-Сакса, талассемии, нейросенсорной тугоухости и др., проведение HLA-типирования, определение уровня гомоцистеина в плазме крови.

Исследование на наличие инфекционных заболеваний

ВИЧ, Сифилис, гепатиты В и С, токсоплазмоз, герпес, СМВ, краснуха. Исследование для выявление распространенных инфекций, передаваемых половым путём.

При необходимости — иммунизация против гепатита В, краснухи, ветрянки

При необходимости — лечение хронических инфекционных заболеваний у обоих супругов.

Рекомендации неинфицированным женщинам, как снизить риск заражения вирусными инфекциями и токсоплазмозом: частое мытьё рук, уменьшение контакта с детьми дошкольного возраста, исключение контакта с сырым мясом, открытым грунтом, кошками.

Производственные и средовые вредности

Оценка риска производственных вредностей. Исключение контакта с растворителями, красителями, пестицидами.

Обратить внимание на химические вещества, часто применяемые в быту. Сократить до минимума контакт с ними, при возможности заменить на безопасные аналоги — соду, хозяйственное мыло и т.д.

Общая оценка состояния здоровья

Следует пройти ежегодную диспансеризацию и обсудить с лечащим врачом, какие препараты представляют наименьшую угрозу для развития беременности. Записать названия средств, которые можно принимать во время беременности при повышении температуры, возникновении аллергии и других частых ситуаций. 

Посетить стоматолога и вылечить имеющийся кариес;

При наличие хронического заболевания, требующего постоянного приёма лекарств, попросить специалиста выбрать наиболее безопасную схему лечения, и следовать ей

Контроль за состоянием здоровья и вредными привычками

Прекратить курение;

Сократить до минимума количество алкогольных напитков;

Исключить прием наркотических и психотропных веществ;

Ограничить прием кофеин-содержащих напитков двумя чашками в день;

Нормализация питания

Исключить риск дефицита питательных веществ. Обсудить с врачом проблему ограничительных диет, если вы им следуете.

Избегать передозировки витаминов, не превышать дозы:

Витамина А не более 3000 МЕ/день;

Витамина D не более 400 МЕ/день;

Приём фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/день для здоровых женщин и 1000 мкг в день для пациенток, страдающих диабетом и эпилепсией. Если у женщины уже есть ребенок, рожденный с дефектами развития нервной трубки, то доза повышается до 4 мг в сутки. Прием фолиевой кислоты необходимо начать за 3 месяцв до зачатия и продолжить первые 3 месяцв беременнсоти;

Помнить, что избыточный вес так же опасен для нормального развития беременности, как и недостаток массы тела;

Нормализовать полноценное разнообразное питание;

Рекомендации по здоровому образу жизни

Придерживаться регулярных умеренных физических упражнений, ввести в правило пешие прогулки на свежем воздухе;

Избегать перегревания: посещения сауны, инфракрасных кабин, солярия, и др.

  К сожалению, даже в странах, проводящих активную агитацию, доля беременных, проходящих прегравидарную подготовку согласно рекомендациям, как правило, не превышает одной трети. К моменту, когда женщина осознаёт, что она беременна, многие возможности превентивного характера уже упущены.

Поэтому для повышения эффективности проводимых мер профилактики рождения детей с ВПР прежде всего необходимо существенно увеличить процент запланированных беременности.

Отдельно следует остановиться на хронических заболеваниях, которыми страдают молодые женщины, планирующие беременность.

 Сахарный диабет является наиболее полно изученным заболеванием в плане неблагоприятного влияния на протекание беременности. Если женщина, больная сахарным диабетом или имеющая нарушенную толерантность к глюкозе, планирует наступление беременности, она должна получать полноценное лечение по крайней мере за несколько месяцев до предполагаемого зачатия.

Те женщины, в крови которых определяется повышенный уровень гликированного гемоглобина (>8,4%), имеют риск спонтанного прерывания беременности, равный 32%. В случае доношенной беременности в этих случаях риск врожденных аномалий плода превышает 7-кратное значение по сравнению с тем риском, который имеют больные диабетом женщины, чьё заболевание грамотно контролируется.

Лечение сахарного диабета, начатое за несколько месяцев до зачатия, значительно снижает риск невынашивания и врожденных пороков развития. Общими рекомендациями для тех женщин, у которых при планировании беременности выявлены нарушения углеводного обмена, являются:

Применение строгой контрацепции до того момента, когда не будет проведена тщательная диагностика и налажено лечение, позволяющее контролировать уровень сахара в крови;

Следование сбалансированной программе питания, обязательное занятие физическими упражнениями;

Тщательный контроль уровня глюкозы путем регулярного определения фруктозамина или гликированного гемоглобина;

Гипертония во время беременности может провоцировать развитие достаточно серьёзных осложнений. Поэтому в этом случае проводится более тщательный контроль за риском развития преэклампсии, поражения почек и внутриутробной задержки роста плода. Женщины, страдающие гипертонической болезнью, должны избегать незапланированного наступления беременности.

При планировании беременности женщиной, получающей лечение по поводу повышенного давления, лечащий врач должен исключить из схемы терапии препараты с потенциально тератогенным действием. Во время 1-го и 2-го триместра беременности следует отказаться от приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фактора, антагонистов рецепторов ангиотензина II и тиазидовых диуретиков. При планировании беременности следует обратиться к врачу для подбора безопасного для плода лечения.

Эпилепсия. Дети, рожденные матерями, страдающими эпилепсией, имеют повышенный риск врожденных аномалий развития. Этот риск может быть обусловлен проводимым противосудорожным лечением или отражать имеющиеся генетические предпосылки.

Женщины, страдающие эпилепсией, должны получать во время беременности адекватное лечение, так как при развитии судорожного эпизода плод испытывает значительную гипоксию.

Наряду с лечением, контролирующим возникновение приступов, необходимо назначать повышенные дозы фолиевой кислоты. Также обязательным является прохождение генетического консультирования для определения риска возникновения эпилепсии у ребенка.

Большое количество препаратов, применяемых для лечения эпилепсии, во время беременности являются небезопасными, в связи с наличием у них тератогенного риска. Оптимальным является назначение одного препарата в минимально возможной дозировке. В случае лечения беременной пациентки с эпилепсией невозможно порекомендовать какой-либо один безопасный препарат. Лечение должно быть тщательно подобрано лечащим врачом.

Общим правилом является избегать назначения новых мало изученных в плане тератогенного риска препаратов.

Тромботические состояния и тромбоэмболия. Те женщины, у которых был эпизод тромбоэмболического или тромботического заболевания, или в семье у которых повышен риск тромбозов, должны пройти тщательное обследование при планировании беременности. 

У тех женщин, которые перенесли риск глубокого венозного тромбоза, риск рецидива во время беременности составляет 10%. В таких случаях показано проведения профилактики тромбообразования путём назначения низкомолекулярного гепарина с первых дней беременности. Такое лечение позволяет избежать рецидива тромбоза и осложнений в развитии беременности. Если планирующая беременность женщина получает лечение варфарином, то необходимо заменить этот препарат на гепарин, так как варфарин способен вызывать врожденные аномалии развития плода (варфариновую фетопатию).

Таким образом,индивидуальный план периконцепционной профилактики способен значительно улучшить исходы беременности. Грамотно составленный план будет содержать все необходимые рекомендации по улучшению здоровья семейной пары и созданию оптимальных условий для зачатия и вынашивания ребенка. 

Аортальный порок сердца

Как известно, аорта является самой крупной артерией в теле человека. Именно она несет кровь ко всем внутренним органам. Выходит аорта из левого желудочка, а место ее отхождения называется устьем аорты. Между сердцем и аортой находится трехстворчатый клапан, который пропускает кровь только в одном направление – из желудочка в аорту. В момент сокращения левый желудочек выталкивает кровь в аорту, а в момент расслабления клапан закрывается, тем самым препятствуя обратному току крови. Если клапан поражен, то он не может больше выполнять свою функцию «закрывания», а это значит, что кровь беспрепятственно возвращается обратно в сердце. Зачастую поражение клапана происходит в результате сужения устья аорты (стеноз).

Этиология

Аортальный порок сердца, как правило, возникает вследствие перенесенного ревматизма. Причиной возникновения данного заболевания также могут служить перенесенный инфекционный эндокардит, атеросклеротическое поражение аорты.

Аортальный порок сердца можно отнести к разряду опасных сердечно-сосудистых заболеваний, так как самочувствие больного на протяжении длительного времени может оставаться хорошим: аортальная недостаточность компенсируется усиленной работой мощного левого желудочка. Очень часто порок выявляется случайно в результате медицинского осмотра. Вот почему крайне важно регулярно проходить медицинское обследование даже в тех случаях, когда Вас ничего не беспокоит.

Симптомы

В случае аортального порока сердца пациенты могут жаловаться на сильные толчки сердца, сердцебиение, пульсацию сосудов шеи, головокружение, обмороки, боль в области сердца. Наблюдаются бледность кожи, покачивания головы в такт сердечным ударам.

Диагностика

Для диагностики данного сердечно-сосудистого заболевания в «Кардиологическом центре диагностики и NLS лечения» наряду с ЭКГ аппаратом, ЭХОКГ, УЗИ и рентгеном применяются новейшие технологии в виде NLS-графии. Это современная методика, которая за короткий срок успела доказать свою эффективность на практике. Использование NLS повышает точность диагностики до 89-98%, что положительно влияет на результаты оперативного лечения. Применение нового способа NLS-графии снижает или полностью исключает рентгеновское облучение пациентов.

Лечение

После обследования важно правильно подобрать соответствующее лечение. Главная задача при лечении аортального порока сердца – это нормализация тока крови из левого желудочка в аорту, избавление от сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца.

«Кардиологический центр диагностики и NLS лечения» оснащен новейшей медицинской аппаратурой. Индивидуально для каждого пациента подбирается наиболее эффективный метод лечения аортального порока сердца. Преимуществом нашего центра также является тот факт, что мы стараемся избежать госпитализации и хирургического вмешательства. Конечно же, бывают случаи, когда, казалось бы, без операции никак не обойтись, но благодаря современным медицинским разработкам это стало возможным.

«Кардиологический центр диагностики и NLS лечения» — это высокопрофессиональные врачи, максимально комфортные условия пребывания в центре, обслуживание по высшему разряду и самое главное – безошибочная диагностика и качественное лечение.

Мы поможем Вам восстановить Ваше здоровье! Ваше сердце начнет биться по-новому!

 


Пациент Святого Луки — «ИнфоМедФармДиалог»

Картина попала в палаццо лишь в 2011 году, итальянское государство выкупило ее из частной коллекции. По оценкам экспертов, картина кисти Джованни Ланфранко, одного из мастеров итальянского барокко, была завершена около 1620 года. На картине изображен пожилой мужчина, держащий за запястье маленького ребенка, а молодая женщина (скорее всего, мать ребенка) стоит позади них, ее взор обращен к старцу, вероятно, целителю. Мать смотрит на пожилого мужчину с надеждой. Правой рукой она поддерживает ребенка, а левой указывает на бедное дитя – она пришла за помощью. Старец держит вялую руку ребенка, смотрит вверх, как бы прося Небеса помочь в исцелении.

Над головой старца виден тонкий ободок свечения, или нимб – иконографический символ божественности. Стандарты религиозной живописи позволяют идентифицировать старца как Святого Луку, апостола, почитаемого автора одного из четырех Евангелий. Лука был врачом (Кол. 4:14), возможно, судовым доктором. Мураториев канон сообщает, что Лука также был знатоком права, кроме того, в православной и католической традициях он считается первым живописцем, так как именно он создал первый портрет Девы Марии. У его коленей лежит книга, на корешке которой читается надпись: «Гиппократ».

Это изображение Луки, одновременно врача и художника, считается беспрецедентным в итальянском искусстве. Но еще более интересно изображение ребенка, которого Лука должен излечить. Этот малыш – эмоциональный центр картины.

Ребенок выглядит больным не только из‑за того, что его рука безвольно висит в руке Святого Луки, а мать придерживает его спину, будто боясь, что он вот‑вот упадет. Судя по пропорциям, малышу около 3 лет или чуть больше. Цвет его кожи сильно отличается от материнской: серый, с землистым оттенком. Для создания этого «нездорового» цвета художник использовал голубоватые цвета. Склеры ребенка – пепельно‑серого цвета. Кажется, что мальчик не может стоять самостоятельно, даже его голова склоняется к руке матери – возможно, он слишком слаб, чтобы держать собственную голову. В отличие от пристальных взглядов мужчины и женщины, взгляд ребенка не фиксирован, а устремлен неизвестно куда. Живот у малыша сильно увеличен в размерах, а его глаза и лицо отечны. У ребенка асцит.

Слово «асцит», обозначающее патологическое скопление жидкости в брюшной полости, имеет греческое происхождение (askites/askhos) и означает «мешок», «пузырь» или «тара для хранения». Асцит может возникнуть в любом возрасте и даже внутриутробно.

Картина называется «Святой Лука, исцеляющий отечного ребенка» (S. Luca guarisce il bambino idropico). Слово «idropico» в итальянском языке явно указывает на «водянку» («idropico» имеет общее происхождение с греческим «hydrops»). Раньше этот термин использовался для описания любого избыточного накопления жидкости, в том числе отеков, затем ему на смену для обозначения жидкости в животе пришел термин «брюшная водянка», или асцит.

Перинатальный центр — диагностика врожденной и наследственной патологии

Врожденные аномалии развития плода. Что с этим делать?

Наследственные и врожденные заболевания сейчас, как и десять – двадцать лет назад, лидируют среди причин детской инвалидности и младенческой смертности. По данным ВОЗ, 4-6% новорожденных в мире ежегодно появляются на свет с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР)  и наследственными болезнями, более 50% из них требуют сложного и крайне дорогостоящего лечения. При этом тяжелые формы ВПР, а также ВПР с летальным исходом выходят на первое место среди причин младенческой смертности. По-прежнему, остро стоит проблема выявления врожденных аномалий на пренатальной стадии развития младенца. 

Дородовая диагностика и профилактика врожденных и наследственных болезней за последнее десятилетие достигла очень больших успехов в нашей стране. Однако и сейчас статистика не утешает. Даже у здоровых родителей может родиться неполноценный ребенок. Виной тому – плохая экология, стрессы, другие неблагоприятные факторы. Во всем мире давно уже принято говорить о планируемой беременности. Это означает не просто запланировать рождение ребенка на то время, когда вам это удобно – в материальном плане, а пройти полное медицинское обследование. Особенно важно проводить весь комплекс дородовой диагностики и лечения женщинам, которые уже родили ребенка с врожденным пороком и планируют еще иметь детей.

Главное, к чему стремятся врачи – разграничить неперспективные беременности и возможность оказания эффективной медицинской помощи новорожденному с врожденными пороками развития, а это возможно только при своевременной диагностике в период беременности.

Пренатальная диагностика отвечает на вопрос: болен будущий малыш или нет. Обследуют как саму беременную женщину (непрямые методы), так и зародыш (прямые). Неинвазивную диагностику (когда полость матки не затрагивается) желательно проводить всем беременным. Это специальный тест крови и УЗИ. Правда, абсолютно безвредных процедур диагностики в природе не существует вообще. Поэтому даже УЗИ не следует чрезмерно увлекаться.

Каждой беременной женщине необходимо знать следующее.

1. Основная масса врожденных пороков развития (ВПР) формируется до 12 недель беременности. Поэтому этот период беременности является наиболее важным и должен быть свободен от любых вредных воздействий (курение, алкоголь, лекарства, профессиональные вредности и др.). В этот период следует принимать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно.

2. К врачу акушеру-гинекологу в связи с наличием беременности необходимо явиться не позднее 12 недель. Ранняя явка на учет по беременности поощряется государством и предполагает выплату пособия.

3. Ультразвуковое исследование при беременности обязательно и совершенно бесплатно проводится 3 раза (по показаниям – больше): в 11-14, 19-21 и 30-32 недели беременности. Для того чтобы пройти исследование, нужно состоять на учете и записаться заранее. Многие аномалии или пороки развития, которые можно выявить на сроке 11-14 недель, определить позднее невозможно. А их выявление позволяет заранее спланировать родоразрешение, необходимое оперативное вмешательство, план лечения, и, как следствие, сохранить ребенку здоровье.

4. В день проведения первого УЗИ (I скрининг) или в течение 2-3 дней после него из вены берется кровь на биохимический скрининг для выявления группы высокого риска хромосомных аномалий (поломок в генетическом аппарате ребенка). Это обязательное для беременных обследование также проводиться бесплатно.

Если беременная вошла в группу высокого риска по хромосомным аномалиям, ее и ее лечащего врача оповещают врачи генетики для проведения инвазивной пренатальной диагностики (прокол живота под контролем УЗИ для взятия фрагмента плаценты или околоплодных вод), которая позволяет с точностью 95-98% определить набор хромосом (кариотип) у плода. По выявлении хромосомной аномалии у плода семья решает, вынашивать такую беременность или прерывать.

Исследование крови.Для оценки состояния плода проводится скрининг маркерных эмбриональных сывороточных белков в крови беременной. Они вырабатываются клетками плода и поступают в кровь матери. Концентрация их неодинакова в норме и при различной патологии. Измерение содержания этих веществ на 15-18-й неделе беременности позволяет выявить женщин, рискующих родить ребенка с дефектами развития внутренних органов и с хромосомными аномалиями, прежде всего болезнью Дауна.

УЗИ.Самый распространенный и простой метод пренатальной диагностики – ультразвуковое скринирование. Проведенное в информативные сроки (чаще это 20-я неделя беременности) и на должном уровне, оно позволяет выявить до 70% плодов с видимыми дефектами (пороками) развития. Кроме того, с помощью УЗИ можно определить пол и возраст ребенка, сколько плодов находится в матке, является ли беременность маточной или внематочной, нет ли угрозы выкидыша. К сожалению, возможности ультразвукового исследования не безграничны. Болезнь Дауна, как и другие хромосомные заболевания, УЗИ не определяет. Для этого нужны специальные, более глубокие инвазивные исследования. В настоящее время охват беременных ультразвуковыми исследованиями в регионе достиг высокого показателя (97%). Беременная женщина подвергается ультразвуковому исследованию иногда не два и не три, а десяток раз, и все равно бывают случаи, когда рождаются дети с несовместимым с жизнью пороком.

Инвазивные методы предполагают вторжение в полость матки для забора плодного материала. Обычно это делается так. Иглой прокалывается брюшная стенка беременной женщины, берется кусочек плаценты, пуповинная кровь плода, околоплодная жидкость или ворсинки на конце пуповины. Все манипуляции происходят под контролем ультразвукового аппарата. Затем в лаборатории проводится генетическое исследование клеток плода. Такие операции выполняются строго по показаниям: возраст женщины старше 35-39 лет, наличие в семье ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, наследственные заболевания у ближайших родственников, выкидыши на ранних сроках беременности, отклонения или дефекты, обнаруженные УЗИ. Вероятность осложнений инвазивных процедур мала, но она есть. Любое медицинское вторжение в организм потенциально опасно. Возможны случайные механические повреждения стенок матки, плодного пузыря, инфицирование плода, кровотечение, выкидыш. Поэтому, прежде чем направить женщину на такую диагностику, врачи оценивают, насколько риск осложнений меньше, чем вероятность тяжелой болезни у ребенка.

Разработка тактики ведения беременности при врожденных аномалиях плода

Если диагностика выявила наследственное заболевание у плода, родители тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане лечения и реабилитации ребенка и принимают решение – продолжить вынашивание или прервать беременность.А врач обязан предоставить всю информацию о болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске при последующих беременностях.

Диагностика до родов не уменьшила число больных детей, но, безусловно, уменьшила число рождающихся с врожденными пороками развития. Мы, как и все прогрессивные врачи, считаем, что прерывание беременности при неблагоприятном прогнозе – иногда необходимая и гуманная задача. Дети, появившиеся на свет с тяжелейшей пожизненной психосоматической патологией, обречены страдать всю жизнь. У современной медицины пока нет решения, как их лечить. И все же, как ни цинично звучит мнение ученых и врачей, но решение – прервать беременность или рожать ребенка при неблагоприятном прогнозе – всегда принимает семья. Какое бы ни приняли решение родители, врачи Хабаровского перинатального центра готовы прийти на помочь и сделать все возможное, чтобы дети были здоровы, а мамы и папы счастливы.

Созданная система оказания медицинской помощи открыла новые возможности для выхаживания детей с врожденной патологией, значительно повысила шансы больных на высокое качество жизни. Но, к сожалению, всерьез задумываться о здоровье малыша будущие мамы начинают с наступлением беременности, а то и после рождения ребенка, когда изменить что-либо бывает поздно. Между тем существуют способы предупредить появление на свет неизлечимо больного ребенка и родить заведомо здоровое дитя. Для этого мы призываем наших пациентов планировать беременность, то есть обследоваться до ее наступления!

Врожденные аномалии развития плода. Что с этим делать?

Наследственные и врожденные заболевания сейчас, как и десять – двадцать лет назад, лидируют среди причин детской инвалидности и младенческой смертности. По данным ВОЗ, 4-6% новорожденных в мире ежегодно появляются на свет с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР)  и наследственными болезнями, более 50% из них требуют сложного и крайне дорогостоящего лечения. При этом тяжелые формы ВПР, а также ВПР с летальным исходом выходят на первое место среди причин младенческой смертности. По-прежнему, остро стоит проблема выявления врожденных аномалий на пренатальной стадии развития младенца. 

Дородовая диагностика и профилактика врожденных и наследственных болезней за последнее десятилетие достигла очень больших успехов в нашей стране. Однако и сейчас статистика не утешает. Даже у здоровых родителей может родиться неполноценный ребенок. Виной тому – плохая экология, стрессы, другие неблагоприятные факторы. Во всем мире давно уже принято говорить о планируемой беременности. Это означает не просто запланировать рождение ребенка на то время, когда вам это удобно – в материальном плане, а пройти полное медицинское обследование. Особенно важно проводить весь комплекс дородовой диагностики и лечения женщинам, которые уже родили ребенка с врожденным пороком и планируют еще иметь детей.

Главное, к чему стремятся врачи – разграничить неперспективные беременности и возможность оказания эффективной медицинской помощи новорожденному с врожденными пороками развития, а это возможно только при своевременной диагностике в период беременности.

Пренатальная диагностика отвечает на вопрос: болен будущий малыш или нет. Обследуют как саму беременную женщину (непрямые методы), так и зародыш (прямые). Неинвазивную диагностику (когда полость матки не затрагивается) желательно проводить всем беременным. Это специальный тест крови и УЗИ. Правда, абсолютно безвредных процедур диагностики в природе не существует вообще. Поэтому даже УЗИ не следует чрезмерно увлекаться.

Каждой беременной женщине необходимо знать следующее.

1. Основная масса врожденных пороков развития (ВПР) формируется до 12 недель беременности. Поэтому этот период беременности является наиболее важным и должен быть свободен от любых вредных воздействий (курение, алкоголь, лекарства, профессиональные вредности и др.). В этот период следует принимать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно.

2. К врачу акушеру-гинекологу в связи с наличием беременности необходимо явиться не позднее 12 недель. Ранняя явка на учет по беременности поощряется государством и предполагает выплату пособия.

3. Ультразвуковое исследование при беременности обязательно и совершенно бесплатно проводится 3 раза (по показаниям – больше): в 11-14, 19-21 и 30-32 недели беременности. Для того чтобы пройти исследование, нужно состоять на учете и записаться заранее. Многие аномалии или пороки развития, которые можно выявить на сроке 11-14 недель, определить позднее невозможно. А их выявление позволяет заранее спланировать родоразрешение, необходимое оперативное вмешательство, план лечения, и, как следствие, сохранить ребенку здоровье.

4. В день проведения первого УЗИ (I скрининг) или в течение 2-3 дней после него из вены берется кровь на биохимический скрининг для выявления группы высокого риска хромосомных аномалий (поломок в генетическом аппарате ребенка). Это обязательное для беременных обследование также проводиться бесплатно.

Если беременная вошла в группу высокого риска по хромосомным аномалиям, ее и ее лечащего врача оповещают врачи генетики для проведения инвазивной пренатальной диагностики (прокол живота под контролем УЗИ для взятия фрагмента плаценты или околоплодных вод), которая позволяет с точностью 95-98% определить набор хромосом (кариотип) у плода. По выявлении хромосомной аномалии у плода семья решает, вынашивать такую беременность или прерывать.

Исследование крови.Для оценки состояния плода проводится скрининг маркерных эмбриональных сывороточных белков в крови беременной. Они вырабатываются клетками плода и поступают в кровь матери. Концентрация их неодинакова в норме и при различной патологии. Измерение содержания этих веществ на 15-18-й неделе беременности позволяет выявить женщин, рискующих родить ребенка с дефектами развития внутренних органов и с хромосомными аномалиями, прежде всего болезнью Дауна.

УЗИ.Самый распространенный и простой метод пренатальной диагностики – ультразвуковое скринирование. Проведенное в информативные сроки (чаще это 20-я неделя беременности) и на должном уровне, оно позволяет выявить до 70% плодов с видимыми дефектами (пороками) развития. Кроме того, с помощью УЗИ можно определить пол и возраст ребенка, сколько плодов находится в матке, является ли беременность маточной или внематочной, нет ли угрозы выкидыша. К сожалению, возможности ультразвукового исследования не безграничны. Болезнь Дауна, как и другие хромосомные заболевания, УЗИ не определяет. Для этого нужны специальные, более глубокие инвазивные исследования. В настоящее время охват беременных ультразвуковыми исследованиями в регионе достиг высокого показателя (97%). Беременная женщина подвергается ультразвуковому исследованию иногда не два и не три, а десяток раз, и все равно бывают случаи, когда рождаются дети с несовместимым с жизнью пороком.

Инвазивные методы предполагают вторжение в полость матки для забора плодного материала. Обычно это делается так. Иглой прокалывается брюшная стенка беременной женщины, берется кусочек плаценты, пуповинная кровь плода, околоплодная жидкость или ворсинки на конце пуповины. Все манипуляции происходят под контролем ультразвукового аппарата. Затем в лаборатории проводится генетическое исследование клеток плода. Такие операции выполняются строго по показаниям: возраст женщины старше 35-39 лет, наличие в семье ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, наследственные заболевания у ближайших родственников, выкидыши на ранних сроках беременности, отклонения или дефекты, обнаруженные УЗИ. Вероятность осложнений инвазивных процедур мала, но она есть. Любое медицинское вторжение в организм потенциально опасно. Возможны случайные механические повреждения стенок матки, плодного пузыря, инфицирование плода, кровотечение, выкидыш. Поэтому, прежде чем направить женщину на такую диагностику, врачи оценивают, насколько риск осложнений меньше, чем вероятность тяжелой болезни у ребенка.

Разработка тактики ведения беременности при врожденных аномалиях плода

Если диагностика выявила наследственное заболевание у плода, родители тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане лечения и реабилитации ребенка и принимают решение – продолжить вынашивание или прервать беременность.А врач обязан предоставить всю информацию о болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске при последующих беременностях.

Диагностика до родов не уменьшила число больных детей, но, безусловно, уменьшила число рождающихся с врожденными пороками развития. Мы, как и все прогрессивные врачи, считаем, что прерывание беременности при неблагоприятном прогнозе – иногда необходимая и гуманная задача. Дети, появившиеся на свет с тяжелейшей пожизненной психосоматической патологией, обречены страдать всю жизнь. У современной медицины пока нет решения, как их лечить. И все же, как ни цинично звучит мнение ученых и врачей, но решение – прервать беременность или рожать ребенка при неблагоприятном прогнозе – всегда принимает семья. Какое бы ни приняли решение родители, врачи Хабаровского перинатального центра готовы прийти на помочь и сделать все возможное, чтобы дети были здоровы, а мамы и папы счастливы.

Созданная система оказания медицинской помощи открыла новые возможности для выхаживания детей с врожденной патологией, значительно повысила шансы больных на высокое качество жизни. Но, к сожалению, всерьез задумываться о здоровье малыша будущие мамы начинают с наступлением беременности, а то и после рождения ребенка, когда изменить что-либо бывает поздно. Между тем существуют способы предупредить появление на свет неизлечимо больного ребенка и родить заведомо здоровое дитя. Для этого мы призываем наших пациентов планировать беременность, то есть обследоваться до ее наступления!

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск)

Открытый атриовентрикулярный канал (АВК) — это порок сердца, при котором имеются дефекты (отверстия) межпредсердной и межжелудочковой перегородок (стенок между предсердиями и между желудочками сердца) и расщепление (разделение на две части) створок митрального и трехстворчатого клапанов сердца.

АВК  может сочетаться с другими врожденными пороками сердца (открытым артериальным протоком, аномалиями полых вен) и пороками развития других органов (селезенки, печени) либо с тяжелыми генетическими заболеваниями (синдром Дауна – врожденное заболевание, вызванное мутацией хромосом (переносчиков генетической информации), проявляющееся в характерных внешних признаках и снижении интеллекта).

Полная  форма АВК (рисунок Б) имеет несколько составляющих: дефект межпредесердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки, сливающиеся в одно огромное отверстие,  и одно общее для обоих желудочков клапанное кольцо, регулирующееся двумя большими общими створками. Все отделы сердца работают с огромной перегрузкой, постоянно увеличенным объемом крови. Особенно оказывается переполненным малый круг. Давление в нем, естественно, повышается и, как и при больших ДМЖП, опасность быстрого развития необратимых изменений легочных сосудов очень высока.

Клинически порок протекает тяжело. Симптомы сердечной недостаточности появляются уже в первые месяцы жизни, и состояние ребенка требует постоянной лекарственной поддержки. Сердце быстро увеличивается в размерах — все его четыре камеры перегружены и с трудом справляются с работой. Ребенок очень болен, плохо ест и развивается, постоянно «подхватывает» простудные заболевания, часто заканчивающиеся воспалением легких. Состояние не критическое, но очень опасное. Операция необходима вскоре после точного установления диагноза. В нашей клинике радикальную коррекцию данного порока проводят в возрасте 3-6 мес.

В некоторых случаях оперативное лечение необходимо разбить на два этапа, т.е. вначале сузить легочную артерию (как при ДМЖП), а через несколько месяцев сделать радикальную операцию.

Неполная форма АВК (рисунок А) характеризуется отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки, протекает более благоприятно. Оперативное лечение проводится обычно в возрасте старше 1 года. 

 

МАРС – синдром. Диагноз как название планеты.

В Беларуси в последние годы наблюдается увеличение числа детей с МАРС. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением в практику детских врачей кардиологов ультразвукового исследования сердца.

Многие родители начинают волноваться,  когда слышат, что их ребенку выставлен диагноз – МАРС. В популярной литературе об этом синдроме практически нет информации в доступной форме. Теперь попробуем разобраться в этом синдроме, ответив на самые распространенные вопросы, которые задают родители врачу кардиологу на приеме.

Что такое МАРС?

Малые аномалии  развития сердца (или МАРС) – это одно из проявлений не совсем правильного развития  соединительной ткани. Соединительная ткань находится во всех органов. Она формирует  каркас сердца, клапаны и стенки крупных сосудов. За счет этого ткань сердце эластична, но довольно прочная. Малыми аномалиями развития сердца считают наличие анатомических врожденных изменений сердца и его крупных сосудов. При таком состоянии соединительная ткань или слишком слабая, или формируется в избытке, не в тех местах, где надо в норме.  МАРС в основном выявляется у детей в первые 2 – 3 года жизни и не имеет тенденции к прогрессированию. Многие МАРС исчезают с ростом ребенка.

Причины развития МАРС?

Считается, что к формированию МАРС причастны множественные факторы. Выделяют две большие группы — внешние и внутренние. К внешним факторам относят влияние экологии, питание беременной, болезни материи прием медикаментов во время беременности, облучение, курение, алкоголь, стрессы. К внутренним факторам относятся: наследственность, генетические и хромосомные аномалии.

Какие аномалии сердца встречаются у детей

Наиболее известная и распространенная МАРС – это пролапс митрального клапана (ПМК). ПМК – это провисание двустворчатого клапана  в момент сокращения сердца в полость левого желудочка, за счет чего и возникает небольшое завихрение тока крови в сердце. К МАРС относят только первую степень пролапса. Все остальные степени сопровождаются выраженными нарушениями кровообращения и должны считаться пороками сердца.

Довольно распространенная вторая МАРС, это дополнительные хорды в полости левого желудочка (ДХПЛЖ) или по-другому аномальные хорды (АРХ ЛЖ). Эта МАРС, которая проявляется в наличии внутри полости желудочка дополнительных тяжей из соединительной ткани или мышц, прикрепленных к стенкам желудочка  или межжелудочковой перегородке. В норме они прикрепляются к створкам клапанов. Чаще всего ложные (дополнительные) хорды встречаются у мальчиков. Ложные хорды бывают единичными, множественными, встречаются как отдельно, так и в сочетании с другими аномалиями. Расположение может быть вдоль тока крови, поперек его или по диагонали. От этого будет зависеть степень выраженности шума в сердце. Хорды могут давать нарушение ритма, поэтому пациенты требуют особого наблюдения врача кардиолога.

Третьей распространенной МАРС является открытое овальное окно (ООО). Вариантом нормы считается наличие незначительного дефекта до 2 – 3 мм в возрасте до года. Но при его наличии в старшем возрасте в одних случаях идет речь об аномалии развития (при размере дефекта до 5 мм), в других – о пороках сердца (когда дефект выражен и имеется нарушение кровообращения).

Как себя проявляет МАРС?

В большинстве случаев МАРС никак себя не проявляет, и дети ничем не отличаются от сверстников. Очень редко, но могут быть жалобы на боли в области сердца, чувство перебоев  в сердце, скачки артериального давления, аритмии на электрокардиограмме.

Очень часто аномалии сердца сочетаются с другими аномалиями соединительной ткани: зрения, скелета, кожи, желчного пузыря, почек.  Поэтому и проявления  будут системными, то есть на уровне всего организма. Эти изменения могут быть как минимальными, так и достаточно выраженными.

При внимательном осмотре ребенка можно обнаружить сколиоз (искривление позвоночника), различные формы плоскостопия, гипермобильность (избыточная подвижность суставов). Самые частые  встречаются сочетания  МАРС — это гастроэзофагальный рефлекс (обратный заброс содержимого желудка в пищевод), перегиб желчного пузыря, мегауретер (расширение мочеточника). Кроме того, МАРС часто сопровождается  нейровегетативными расстройствами — несбалансированно  работает периферическая и центральная нервная система. Это может проявляться недержанием мочи, дефектом речи, вегето-сосудистой дистонией, нарушением поведения. Все эти сочетания не приводят к тяжелым нарушениям функции органов  и систем и не ухудшают жизнедеятельности ребенка.

Какие могут быть осложнения?

Не всегда, но в отдельных случаях могут отмечаться нарушения сердечного ритма, нарушения проведения импульса по сердцу, которые выявляются на электрокардиограмме и сопровождаются жалобами на боли в сердце, сердцебиение. Это требует дополнительного обследования у врача кардиолога. Как правило, эти нарушения характерны для  пролапсов митрального клапана (ПМК) и аномально расположенных хорд.

Какое лечение данного синдрома?

Основные принципы лечения детей с МАРС это:

  • Соблюдение режима дня. Исключение  психоэмоциональных  стрессов, сон не менее положенного по возрасту количества часов.
  • Рациональное и сбалансированное питание с обязательным включением продуктов богатых магнием и калием (бобовые, свежая зелень, и овощи, различные крупы, сухофрукты).
  • Водные процедуры, массаж, физиолечение.
  • Занятие физкультурой.
  • Витамины (группа В) и препараты магния (магний В6, магнерот, магвит)

Резюме

МАРС — синдром, это не приговор, это особое состояние ребенка, требующее наблюдения и незначительной коррекции. Это не повод   ограничивать вашего ребенка от физических нагрузок. Не нужно относиться к ребенку с диагнозом МАРС как к больному. Большинство МАРС  протекает благоприятно и ребенку никак не мешают. Требуется только изменить свой образ жизни и регулярно наблюдаться у врача кардиолога.

УЗ «11-ая городская детская поликлиника» 

Врач кардиолог, к. м. н. Бандажевская Г.С. 

«Это безумие» — пациенты говорят, что британская система медицинского каннабиса не работает

растений каннабиса в коммерческой медицинской лаборатории в Великобритании. Фото: Эндрю Ллойд / Alamy Stock Photo

Производство медицинской конопли в Великобритании выросло почти на 700 процентов за последние пять лет. Однако с тех пор, как в 2018 году препарат был легализован для использования в медицинских целях, было выписано всего три рецепта на масло каннабиса от NHS. Частный рынок растет — на него выписано около 6000 рецептов, но многие из них с трудом платят дорогие сборы каждый месяц.

В своем годовом отчете Международный комитет по контролю над наркотиками (МККН), орган ООН, регулирующий торговлю контролируемыми лекарствами для медицинского использования, подсчитал, что Великобритания накопила почти 190 тонн медицинской каннабиса, или 92 процента законных мировых поставок. по состоянию на 2019 год после производства 320 тонн, что делает его крупнейшим производителем в мире.

Огромный рост производства почти полностью обусловлен многомиллиардной биофармацевтической компанией GW Pharmaceuticals, чья лицензированная продукция на основе каннабиса пользуется растущим глобальным спросом после того, как она стала первой компанией в мире, получившей разрешение на продажу в любой стране продукта, полученного из каннабиса. медицина в 2010 году.

Пероральный раствор

GW Epidyolex — лекарство от эпилепсии, изготовленное на основе CBD, терапевтического соединения каннабиса, которое не дает вам кайфа, — вызвало огромный рост с момента получения одобрения FDA и Европейского медицинского агентства, продажи которого в прошлом году составили 360 миллионов фунтов стерлингов.

Лили Темпертон, консультант по рынку каннабиса Hanway Associates, сообщила, что GW Pharma увеличила производство в Великобритании, чтобы удовлетворить растущий мировой спрос на лицензированные фармацевтические продукты каннабиса. «Истинный масштаб их операций неизвестен, но, поскольку GW является единственным активным коммерческим поставщиком, мы можем ожидать, что они будут представлять подавляющее большинство продукции Великобритании», — сказала она VICE World News.

Epidyolex и Sativex — лекарства на основе каннабиса от рассеянного склероза, которые содержат ТГК и также производятся GW — являются единственными одобренными лекарствами на основе каннабиса растительного происхождения в мире и прошли тщательные испытания, подтверждающие их эффективность.

Это позволяет компании, недавно приобретенной Jazz Pharmaceuticals, пользоваться, по словам некоторых наблюдателей, почти монопольным статусом в более чем 40 странах, импортирующих продукцию (в 2017 году GW заявила, что «не создает монополию.Скорее, мы прокладываем путь для любых других лекарств, отпускаемых по рецепту CBD, которые могут последовать »).

Epidyolex доступен для пациентов в Великобритании, если уже были опробованы некоторые другие варианты лечения. И Epidyolex, и Sativex оказывают глубокое положительное влияние на многих пациентов, но некоторые эксперты считают, что более простые препараты нелицензионного масла каннабиса с полным экстрактом, содержащего как ТГК, так и CBD, импортируемые из Нидерландов и доступные только в частном порядке, могут быть более эффективными.

Из-за обременительных правил, нелицензированные лекарства от каннабиса никогда не выращивались, не обрабатывались и не поставлялись в Великобритании, несмотря на то, что эти продукты составляют большую часть рецептов пациентов в Великобритании через частные клиники. Тем не менее, медицинские культиваторы каннабиса Northern Leaf недавно получили лицензию в Джерси, что указывает на потенциальное намерение регулирующих органов расширить число производителей на Британских островах.

Кампания United Patients Alliance в 2017 году. Фото: Марк Керрисон / Alamy Live News

В 2016 году Великобритания произвела 95 тонн легальной каннабиса и экспортировала почти 68 процентов от общего объема медицинских трав в мире, что сделало ее крупнейшим в мире экспортером. медицинских продуктов каннабиса — до тех пор, пока он не был вытеснен Канадой в 2019 году, несмотря на то, что с тех пор его урожай увеличился более чем в три раза.Но способы доступа к полному экстракту масла каннабиса, содержащего как THC, так и CBD, остаются узкими и дорогими.

«Я не всегда могу позволить себе стоимость рецепта, но лекарство от каннабиса — это то, что мне лучше всего подходит, и, что немаловажно, имеет наименее вредные побочные эффекты», — сказал 40-летний Мартин О’Нил, страдающий от изнуряющей боли из-за мешомы. состояние, возникшее в результате серьезных осложнений хирургии грыжевой сетки.

«Совершенно безумие, что я могу получить невероятно сильное лекарство, большую часть которого я не хочу, раздаваемое бесплатно в NHS, но если я хочу использовать лекарство от каннабиса, которое работает лучше всего, тогда я должен платить. сотни фунтов в месяц », — добавил он.«Каннабис позволяет мне жить своей жизнью. Но когда закончатся последние пять граммов каннабиса, все — я потратил все свои сбережения ».

Профессор Майк Барнс, временно исполняющий обязанности председателя Совета индустрии каннабиса, сказал: «Несмотря на репутацию доминирующего в мире производителя лекарственного каннабиса, Великобритания почти полностью не в состоянии удовлетворить потребности местных пациентов. В настоящее время существует множество ограничений на полный доступ к медицинскому обслуживанию из-за неясной правительственной бюрократии, отсутствия медицинского образования и ограничительных указаний NICE и других регулирующих органов.

В своем отчете, выделенном жирным шрифтом, МККН ошпарил Соединенное Королевство: «Комитет призывает правительство Соединенного Королевства с учетом его обязательств по международным договорам о контроле над наркотиками и с учетом его важности как крупного производственного предприятия. , страна-импортер и страна-экспортер, предоставлять своевременные и надежные данные в Совет ».

Представитель Департамента здравоохранения и социального обеспечения (DHSC) сказал: «Мы сочувствуем каждому пациенту и каждой семье, мужественно противостоящим жизни с трудными для лечения состояниями.В ноябре 2018 года правительство изменило закон, разрешив врачам-специалистам прописывать продукты на основе каннабиса для использования в медицинских целях, где это клинически целесообразно и в наилучших интересах пациентов.

«Мы рассматриваем, какие дальнейшие действия мы можем предпринять в отношении более широкого доступа к нелицензированным продуктам на основе каннабиса, уделяя немедленное внимание прекращению поставок масел Bedrocan из Нидерландов, которые получают многие пациенты».

Познакомьтесь с анархистами, создающими свое собственное лекарство

Самые захватывающие истории в Интернете.

Когда я впервые столкнулся с Майклом Лофером, он бросал домашние лекарства на тысячи долларов в переполненную аудиторию на конференции «Хакеры на планете Земля» (НАДЕЖДА), проводимой раз в два года в Нью-Йорке.

«Здесь кто-нибудь страдает анафилактическим шоком и не имеет доступа к адреналину?» — спросил Лауфер у аудитории. Поднялись несколько рук, и Лофер сунул в одну из них самодельный EpiPen. «Это одна из первых, которые мы сделали», — сказал он. «Используйте это хорошо».

После нескольких минут злорадства по поводу фармацевтического брата Мартина Шкрели, «гниющего в Форт-Диксе» из-за повышения цены на дараприм, жизненно важное лекарство от ВИЧ, с 13 до 750 долларов, Лауфер стал серьезным.«Прошло два года, но, несмотря на все, что произошло, цена на Дараприм не изменилась», — сказал он. Он полез в карман и достал горсть белых таблеток. «Думаю, мне лучше раздать еще немного», — сказал Лауфер, бросая дараприм в аудиторию.

С бритой головой, тёмной бородой и вездесущей камуфляжной курткой Лауфер не похож на человека, которого вы ищите за медицинской помощью, но именно в этом его суть. Как член-основатель Four Thieves Vinegar, волонтерской сети анархистов и хакеров, разрабатывающих медицинские технологии своими руками, Лауфер провел последнее десятилетие, работая над освобождением жизненно важных фармацевтических препаратов от крупных корпораций, владеющих ими.У Лауфера нет медицинского образования, и он первым скажет вам, что он не врач. Фактически, с нормативной точки зрения он более квалифицирован для математической работы по ядерному оружию, чем для лечения пациентов. Но Лауфер никогда не был из тех, кто позволял правилам и предписаниям стоять на своем пути.

Я встретил Лауфера в баре через дорогу от НАДЕЖДЫ после того, как он закончил свой доклад о медицине своими руками. Он встречался со своими сотрудниками Four Thieves, которые прилетели со всей страны, чтобы присутствовать на конференции и представить новые медицинские технологии, разрабатываемые коллективом.Лауфер начал торжество тостом.

«Тост за мертвых, за детей, больных раком и СПИДом», — сказал Лауфер, подняв стакан бурбона и процитировав хип-хоп исполнителя Фелипе Андреса Коронеля, более известного как Immortal Technique. «Лекарство существует, и вы, вероятно, могли бы спастись».

За последнее десятилетие Four Thieves вступила в конфликт с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, руководителями фармацевтических компаний-миллиардеров, докторами и химиками в некоторых из самых престижных университетов США.Действительно, Лауфер и его сотрудники не могут перестать злить влиятельных людей, потому что «Четыре вора» — живое доказательство того, что эффективные лекарства можно разрабатывать за счет бюджета, выходящего за рамки институциональных каналов.

В аптеке пара одноразовых эпипенов Mylan может стоить более 600 долларов, а общая версия компании стоит 300 долларов за пару, но постоянный дефицит означает, что вы, вероятно, не сможете их найти, даже если можете себе их позволить. В ответ Four Thieves опубликовали в Интернете инструкции по изготовлению самодельного эпипена, который можно сделать за 30 долларов в готовых частях и перезагрузить за 3 доллара.Шкрели поднял цену на жизненно важное лекарство от ВИЧ, которое продает Дараприм, до 750 долларов за таблетку. Итак, Four Thieves разработали портативную химическую лабораторию с открытым исходным кодом, которая позволяет любому производить свой собственный Дараприм всего за 25 центов за штуку.

Фармацевтическая промышленность в США оценивается в 446 миллиардов долларов, и ее стены строго контролируются регулирующими органами, такими как FDA и Управление по борьбе с наркотиками. Свободно распространяя планы на медицинские устройства и фармацевтические препараты, свободный коллектив анархистов и хакеров угрожает вырвать почву из-под одной из самых регулируемых и прибыльных отраслей в мире.И они только начинают.

БЕСПЛАТНЫЕ ЛЕКАРСТВА

Four Thieves утверждает, что успешно синтезировали пять различных видов фармацевтических препаратов, все из которых были изготовлены с использованием MicroLab. Устройство пытается имитировать дорогую машину, которую обычно можно найти только в химических лабораториях за небольшую часть цены, с использованием легко доступных готовых деталей. В случае MicroLab реакционные камеры состоят из маленькой каменной кувшины, установленной внутри каменной кувшины большего размера с крышкой, напечатанной на 3D-принтере, инструкции по печати которой доступны в Интернете.Затем через крышку прикрепляют несколько небольших пластиковых шлангов и термистор для измерения температуры, чтобы жидкость циркулировала через устройство, вызывая химические реакции, необходимые для производства различных лекарств. Весь процесс автоматизирован с помощью небольшого компьютера, который стоит около 30 долларов.

На сегодняшний день компания Four Thieves использовала это устройство для производства самодельного налоксона, препарата, используемого для предотвращения передозировки опиатами, более известного как наркан; Дараприм, препарат, который лечит инфекции у людей с ВИЧ; Каботегравир, лекарство от ВИЧ, которое нужно принимать только четыре раза в год; и мифепристон и мизопростол, два химических вещества, необходимые для фармацевтических абортов.

Учитывая кандидатов администрации Трампа на место судьи Энтони Кеннеди в Верховном суде, коллектив ощущает растущую потребность в совершенствовании своих препаратов для прерывания беременности. Они опасаются, что федеральное правительство вскоре позволит штатам выбирать, могут ли аборты предлагаться на законных основаниях, и многие жители останутся без каких-либо средств для прерывания беременности. Это побудило Тима Хейлерса, бывшего специалиста по сонарам ВМС из Луисвилля, присоединиться к Four Thieves в феврале прошлого года.

«Кентукки — очень консервативный штат, и я думаю, что у нас есть вполне реальная возможность стать первым штатом, в котором вообще нет доступа к абортам», — сказал мне Хейлерс. «Я считаю очень важным дать людям возможность производить мифепристон, если они в этом нуждаются».

Несмотря на то, что «Четыре вора» успешно выпустили пять лекарств, пока только Дараприм доступен для скачивания на сайте коллектива. Частично это связано с различиями в том, насколько сложно продуцировать различные молекулы.Налоксон, например, представляет собой особую проблему, потому что в качестве антидота от передозировки опиатов используются те же прекурсоры, что и сами опиаты. Эти прекурсоры находятся под контролем федерального правительства и разрешены только утвержденным лабораториям в небольших дозах. Чтобы обойти эту проблему, Лауфер и его сотрудники приняли, казалось бы, нелогичный протокол: они будут делать лекарства из яда.

Несмотря на то, что они не могли законно купить прекурсоры налоксона, Лауфер понял, что сами опиаты очень легко достать.Получив оксиконтин на улице, члены коллектива смогли провести несколько химических реакций, чтобы извлечь из препарата необходимые прекурсоры и использовать их для производства налоксона.

«Вы бы предпочли нарушить закон и жить, или быть порядочным гражданином и трупом?»

«Некоторые очень умные торговцы наркотиками в 90-х годах обнаружили, что можно провести однократную реакцию [с оксиконтином] и получить оксиморфон, который примерно в шесть раз сильнее», — сказал Лауфер.«Вы можете сделать налоксон из оксиморфона за один прием. Это довольно просто, и теперь вы сделали лекарство из яда ».

Такого рода неортодоксальные подходы к здравоохранению — это игра в фармацевтическом хакерстве, цель которого — помочь людям любой ценой.

Есть, например, лекарство под названием каботегравир, которое является доконтактным профилактическим средством, которое, как было доказано, предотвращает распространение ВИЧ через общие иглы у макак. В отличие от других предконтактных профилактических средств, которые необходимо принимать ежедневно, каботегравир может потребоваться только четыре раза в год, чтобы защитить пользователя от ВИЧ.Хотя первоначальные клинические результаты с каботегравиром были чрезвычайно многообещающими, Four Thieves с нетерпением ждали, когда он станет коммерчески доступным. (Препарат в настоящее время проходит III фазу испытаний FDA, что означает, что он проходит клинические испытания на большой когорте людей.) Более того, исходя из других препаратов для предэкспозиционной профилактики, каботегравир почти наверняка будет продаваться по непомерно высокой цене — Трувада, сопоставимый препарат, который необходимо принимать ежедневно, стоит около 2000 долларов за 30-дневный запас.Итак, группа придумала, как это сделать самостоятельно.

Cabotegravir все еще проходит доклинические испытания, но это не помешало Four Thieves попытаться передать доконтактную профилактику (PrEP) тем, кто в ней нуждается. Поскольку группа продолжает экспериментировать с синтезом своего собственного каботегравира, некоторые филиалы Four Thieves начали закупать коммерчески доступный PrEP под названием тенофовир, смешивая его с инертным буфером, а затем предоставляя его торговцам героином, которые могут разрезать свой продукт с помощью PrEP. как «услугу» для своих клиентов.Для тех клиентов, которые решают воспользоваться услугами дилеров, «у их героина есть новый побочный эффект, — сказал Лауфер. — От него больше не заразится ВИЧ».

Очевидно, что Four Thieves Vinegar Collective идет по тонкой грани, когда дело доходит до законности их предприятия. Хотя Лауфер превратил подрывную деятельность в медицинской промышленности в искусство, судебные тяжбы остаются постоянной угрозой для его миссии по освобождению медицины. компания производит новый препарат, им принадлежит патент на молекулы, которые делают препарат эффективным.Тем не менее Лауфер и его коллеги могут воспроизвести эти молекулы, потому что они описаны в патентных заявках и часто в академических журналах. Все, что нужно, — это правильная технология.

Поскольку Four Thieves на самом деле не продает и не распространяет лекарства, сделанные своими членами, то, что они делают, технически не является незаконным в глазах FDA, даже несмотря на то, что агентство сделало публичное предупреждение о методах коллективного самоделания. . Вскоре после того, как Four Thieves представила свой эпипен для самостоятельного изготовления за 30 долларов, FDA опубликовало заявление для СМИ, в котором говорилось, что «использование неутвержденных рецептурных лекарств для личного пользования является потенциально опасной практикой», но без упоминания Four Thieves по имени.По иронии судьбы, всего несколько месяцев спустя FDA направило Pfizer письмо с предупреждением за неспособность расследовать «сотни» жалоб на отказы epipen, некоторые из которых привели к смерти пользователя. В мае FDA выпустило еще одно предупреждение о хронической нехватке эпипена.

Что касается DEA, ни один из фармацевтических препаратов, производимых коллективом, не является контролируемым веществом, поэтому их владение регулируется только местными законами о лекарствах, отпускаемых по рецепту. Если у человека есть заболевание и у него есть рецепт на лекарство для лечения этого заболевания, он не должен сталкиваться с какими-либо юридическими проблемами, если он будет производить свое собственное лекарство.Four Thieves фактически просто распространяет информацию о том, как производить определенные лекарства в домашних условиях, и разрабатывает инструменты с открытым исходным кодом, чтобы это произошло. Если кто-то решает производить наркотики с помощью коллективных гидов, то это его личное дело, но Four Thieves не делает вид, что публикуемая информация предназначена «только для образовательных целей».

«Люди, защищающие закон об интеллектуальной собственности, говорят, что это кража», — сказал мне Лауфер. «Если вы принимаете это аксиоматически, то по той же логике, когда вы закрываете доступ к жизненно важным лекарствам, это убийство.С моральной точки зрения, чтобы предотвратить убийство, необходимо совершить воровство ».

«Так что да, мы поощряем людей нарушать закон», — добавил Лауфер. «Если вы собираетесь умереть и вам отказывают в лекарстве, которое может вас спасти, вы бы предпочли нарушить закон и жить, или быть порядочным гражданином и трупом?»

ВРАЧИ БЕЗ ЗАКАЗОВ

Катализатором для Four Thieves Vinegar Collective стала поездка Лауфера в Сальвадор в 2008 году, когда он еще учился в аспирантуре.Во время посещения сельской поликлиники в составе посланника, документирующего нарушения прав человека в стране, он узнал, что за три месяца до этого кончились противозачаточные средства. Когда клиника связалась с центральной больницей Сан-Сальвадора, ей сообщили, что другая больница также вышла из строя. Лауфер сказал мне, что был ошеломлен тем, что в больницах не смогли найти противозачаточные средства, относительно простое в производстве лекарство, которое существует уже более полувека. Он полагал, что если бы наркоторговцы в стране могли использовать подпольные лаборатории для производства запрещенных наркотиков, аналогичный подход можно было бы применить к жизненно важным лекарствам.

Лауфер основал коллектив вскоре после своего возвращения из Центральной Америки, но о его существовании стало известно только на HOPE в 2016 году. Во время своего первого выступления на хакерской конференции Лауфер продемонстрировал сделанную группой «EpiPencil» за 30 долларов, распространял самодельный Дараприм среди людей. аудитория продемонстрировала ранний прототип MicroLab и позвонила Мартину Шкрели на сцене (он не ответил). Когда начинались Four Thieves, Лауфер в основном работал один. Теперь, когда группа вышла из подполья, группа стала намного больше, хотя Лауфер сказал, что невозможно узнать ее реальный размер — участники приходят и уходят, когда хотят, вкладывая столько знаний и времени, сколько могут.

Все, с кем я разговаривал в Four Thieves, имеют техническое образование, но никто из них не был профессионалами в области медицины. Лауфер, например, имеет образование в области ядерной физики и является директором математической программы в колледже Менло в Кремниевой долине на своей основной работе. Результат разнообразного технического опыта Four Thieves говорит сам за себя. В коллективе теперь есть независимые команды по биологии, химии, науке о данных, программированию и аппаратному обеспечению, степень сотрудничества которых определяется текущим проектом.

Four Thieves ничего не продает, но у коллектива есть два основных «продукта». Первый — это оборудование с открытым исходным кодом, такое как epipencil и химический синтезатор MicroLab, которые могут быть изготовлены из готовых и напечатанных на 3D-принтере компонентов. Вторая — это инструкции по использованию этих инструментов для производства лекарств, которые включают в себя все, от того, как использовать MicroLab для выполнения простых реакций, до того, как получить химические прекурсоры.

«Я считаю, что абсолютно необходимо, чтобы информация о том, как производить собственные лекарства, была как можно более доступной для всех, кто может иметь хотя бы мимолетный интерес», — сказал мне Лауфер.«Цель группы — дать людям возможность делать эти вещи самостоятельно. Идея о том, что кто-то может загрузить инструкции, прочитать список материалов, заказать их, прочитать инструкции о том, как собрать и запрограммировать его, загрузить код, заказать химические вещества-прекурсоры, а затем произвести лекарство ».

Все инструменты Four Thieves были разработаны при практически несуществующем бюджете — единственные деньги, которые есть у коллектива, — это то, что его члены поставляют из своих собственных карманов, — и пока лекарства, которые они производили, никого не убили.Тем не менее, некоторые эксперты предостерегают от приема лекарств, произведенных DIY-технологиями, которые не прошли достаточную проверку.

СНИЖЕНИЕ ВРЕДА

Эрик фон Хиппель, экономист Массачусетского технологического института, исследующий «открытые инновации», с энтузиазмом относится к перспективам производства лекарств своими руками, но только при определенных условиях. Он привел пилотную программу в Нидерландах, которая изучает независимое производство лекарств, специально разработанных для отдельных пациентов, как хороший пример безопасного производства лекарств своими руками.Эти препараты производятся в больнице обученными специалистами. Фон Хиппель считает, что это может быть опасно, когда пациенты самостоятельно производят лекарства.

«Если человек не проводит химические реакции в подходящих условиях, он может легко создать опасные побочные продукты вместе с лекарством, которое он пытается произвести», — сказал мне фон Хиппель в электронном письме. «Тщательный контроль условий в реакторе маловероятен в самодельных химических реакторах, таких как конструкция MicroLab, бесплатно предлагаемая Four Thieves Vinegar Collective.

Его коллега Гарольд ДеМонако, приглашенный ученый из Массачусетского технологического института, согласился. ДеМонако предположил, что более рациональным решением рассматриваемых проблем было бы сотрудничество пациентов с аптеками-рецепторами. Аптеки-компаунды готовят индивидуализированные лекарства для своих клиентов, и DeMonaco заявила, что они могут синтезировать те же лекарства, которые производит Four Thieves по низким ценам, но с «соответствующими гарантиями».

«Если система не является защитой от идиотов и не включает проверку конечного продукта, пользователю предоставляется полный список довольно неприятных вещей», — сказал мне ДеМонако в электронном письме.«Широкое использование [устройств Four Thieves] обеспечило бы совершенно новую категорию для награждения Darwin Awards».

Фон Хиппель и DeMonaco пришли к соглашению о том, что способность очищать препараты для самостоятельной сборки и проводить тесты контроля качества конечного продукта имеет первостепенное значение для их безопасного использования пациентами. Фон Хиппель предположил, что для решения этих проблем в DIY-фармацевтике потребуются ученые с опытом работы в области медицинской химии.

«Я рассматриваю деятельность Майкла Лауфера как ценную форму социальной активности, указывающую путь к многообещающему будущему», — сказал фон Хиппель.«Но я думаю, что оборудование и вопросы медицины должны быть значительно доработаны, прежде чем производство лекарств своими руками станет безопасным».

В некотором смысле Four Thieves — это лишь небольшая версия того, что уже делают многие больницы. Столкнувшись с ростом цен на лекарства и их нехваткой, многие больницы начали производить свои собственные лекарства на месте, чтобы сократить расходы. Однако разница в том, что эти больницы часто имеют доступ к современным лабораториям и обученному медицинскому персоналу, что значительно снижает риск того, что что-то пойдет не так.

Four Thieves не наивно оценивает риски, связанные с предоставлением документации, позволяющей другим делать свои собственные лекарства. Всегда возможно, что кто-то неправильно выполняет инструкции группы и случайно производит токсичное химическое вещество. Тем не менее, есть способы уменьшить вероятность этого, и один из самых значительных вкладов Four Thieves в развитие DIY-медицины — это приоритет снижения вреда в своих исследованиях и разработках.

Подробнее: Американцы боятся биохакинга, даже когда это хорошо для вас

Существует несколько способов производства данной молекулы, и некоторые пути синтеза проще или допускают гораздо большую погрешность, чем другие.Таким образом, Four Thieves стремится открыть пути синтеза, которые снижают риск токсических реакций до минимально возможного уровня. Когда коллектив только начинал, им помогал в этом стартап под названием Chematica, который собрал 250-летние исследования по органическому химическому синтезу в базу данных и разработал программное обеспечение, которое использовало эти данные для прогнозирования и создания новых путей синтеза желаемых молекул. . С помощью этой базы данных и программного обеспечения Four Thieves смогли создать простые и безопасные способы синтеза, которые позволили бы производить жизненно важные лекарства.

Это прекрасно работало, пока Chematica не была куплена в прошлом году международным фармацевтическим гигантом Merck. После продажи Four Thieves потеряли доступ к программному обеспечению и, что более важно, к базе данных. Лауфер рассказал мне, что группа специалистов по обработке данных Four Thieves создала версию программного обеспечения Chematica с открытым исходным кодом и даже собрала небольшую базу данных по органическим химическим веществам, чтобы протестировать ее. Программное обеспечение грубовато по сравнению с Chematica, но Лауфер сказал, что оно работает достаточно хорошо. Однако для улучшения программного обеспечения коллективу требуется больше данных, которые теперь являются собственностью Merck.

Но, как известно любому хакеру, иногда данные «падают с грузовика». Это хороший способ сказать, что база данных Chematica в настоящее время размещена на защищенном паролем веб-сайте в темной сети. Во время своего выступления на HOPE в этом году Лауфер умолял аудиторию помочь со взломом пароля и опубликованием данных в мире. Получение доступа к данным Chematica о путях синтеза откроет дверь для нового набора лекарств, сделанных своими руками, но до тех пор это будет довольно медленно.

БУДУЩЕЕ DIY МЕДИЦИНЫ

Самый дорогой препарат на рынке называется Glybera и используется для лечения семейной недостаточности липопротеинлипазы, наследственного заболевания, встречающегося только у 7000 человек во всем мире. Дефицит липопротеин липазы препятствует нормальному расщеплению жиров в организме, что приводит к болям в животе, острому панкреатиту, увеличению печени и почек и накоплению жировых отложений под кожей. Глибера помогает лечить эти симптомы и имеет решающее значение для качества жизни людей с FLLD.Единственная загвоздка в том, что лекарства обходятся каждому пациенту в 1,2 миллиона долларов в год — если они вообще доступны. В 2017 году компания UniQure, производящая Glybera, прекратила продажу препарата в Европе из-за крайне ограниченного спроса. Это означает, что примерно 1200 европейцам с FLLD не повезло с лечением.

Ситуация более или менее такая же для тех, кто страдает другими сиротскими болезнями, которые определяются как состояния, от которых страдают менее 200 000 человек во всем мире.Если лекарство от болезни существует, его получение обычно непомерно дорогое. Если компания не видит достаточного спроса на свой продукт, она, скорее всего, уберет его с рынка. Таким образом, для многих редких заболеваний может существовать лекарство или паллиативное лекарство, но оно слишком дорогое для пациентов или недостаточно прибыльно, чтобы выпускать его на рынок.

В будущем Лауфер хочет, чтобы Four Thieves сосредоточились на производстве лекарств от орфанных болезней, чтобы те, у кого редкие заболевания, никогда не остались без своих лекарств.Однако у этих типов лекарств есть свои уникальные проблемы.

Например, Лауфер сказал, что многие лекарства от орфанных болезней сделаны из биологического материала, такого как грибок. Лауфер сказал, что Four Thieves работает над созданием сайта BioTorrent для распространения органических материалов, необходимых для производства лекарств для сирот. BioTorrent был бы похож на обычный сайт для обмена файлами, такой как PirateBay, но вместо того, чтобы загружать музыку и фильмы, люди могли загружать инструкции о том, как синтезировать свое собственное лекарство и обмениваться органическими материалами друг с другом.Поскольку биологические клетки самовоспроизводятся, это просто потребует от одного пользователя вырастить достаточное количество клеток для себя, прежде чем отправлять некоторые клетки другому пользователю, который будет повторять процесс, подобно тому, как люди «засевают» медиафайл на торрент-сайтах. .

Тогда вопрос будет заключаться в том, как доставить биологический материал дешево и не попасться. С этой целью Four Thieves исследует возможность использования книг и футляров для компакт-дисков в качестве среды для выращивания биологических прекурсоров. Мицелии в основном являются «корнями» многих грибов и питаются целлюлозой, которую в изобилии можно найти на страницах книги.Итак, Лауфер и его сотрудники начали вводить в книги грибницу, которая питается страницами и вырастает из книги. Точно так же компакт-диски достаточно похожи на чашки Петри, поэтому, если на них правильно нанесены штрихы, их можно использовать в качестве питательной среды для бактерий и других биологических предшественников. Преимущество этого состоит в том, что члены Four Thieves, использующие сайт BioTorrent, могут отправлять эти ячейки по более низкой «ставке», взимаемой почтовой службой США за такие предметы, как книги и компакт-диски, избегая при этом проверки со стороны правоохранительных органов.

Тем временем, однако, Four Thieves по-прежнему в основном сосредоточены на улучшении своей MicroLab и синтезе новых лекарств. Недавно коллектив начал производство собственных печатных плат для MicroLab, что упростит настройку устройства в домашних условиях. Лауфер сказал, что планирует начать раздачу этих плат уже в следующем месяце. В то же время группа работает над усовершенствованием синтеза Солвади, одноразового лечения, которое может вылечить гепатит С. Этот препарат присутствует на рынке почти пять лет, но его цена в 84000 долларов делает его недоступным для многих людей. кому это нужно.Если Four Thieves добьется своего, гепатит C скоро уйдет в прошлое для всех, независимо от их дохода.

В то время, когда многим американцам не хватает даже элементарного медицинского обслуживания, идеи Лофера кажутся столь же интуитивными, сколь и радикальными. Его работа основана на представлении о том, что слишком много важных решений, касающихся нашего здоровья, было передано на аутсорсинг частным лицам, которые больше заботятся о своей прибыли, чем о благополучии своих клиентов. Для Лауфера «Четыре вора» — это столько же о медицине, сколько о праве на свободный поток информации и личную автономию.По его мнению, одно не может существовать без другого.

«Заниматься наукой — это право человека», — сказал Лауфер. «Фактически, это право человека, из которого вытекают все остальные права. Вы должны уметь делать со своим телом все, что хотите, и думать так, как хотите ».


Исправление (8/2/2018): В предыдущей версии этой статьи говорилось, что Four Thieves давали доклиническую доклиническую профилактику под названием каботегравир, которую группа синтезировала для торговцев героином.Фактически используемый PrEP — это тенофовир, который коммерчески закупается группой, связанной с Four Thieves, в сочетании с героином, и предлагается дистрибьюторам в качестве «услуги» для их клиентов. Материнская плата сожалеет об ошибке.

Лидерство | UW Медицина

Райт Л. Ласситер III является президентом и главным исполнительным директором системы здравоохранения Генри Форда, курирует интегрированную систему здравоохранения стоимостью 6,6 миллиардов долларов, состоящую из пяти больниц неотложной помощи, трех психиатрических лечебных учреждений, регионального плана здравоохранения и широкого спектра амбулаторных, розничных и других медицинских учреждений. службы здравоохранения, состоящие из более чем 250 пунктов по всему Мичигану и 33 000 сотрудников.

Ласситер присоединился к Генри Форду в декабре 2014 года в качестве президента и вступил в должность президента и генерального директора в 2016 году. С момента своего прихода он руководил Советом директоров и высшим руководством, осуществляя комплексные усилия по стратегическому планированию, чтобы позиционировать Генри Форда на будущее. Под его руководством Генри Форд завершил два успешных слияния, расширив географию своего присутствия и получив дополнительный доход в размере 1 миллиард долларов. Кроме того, под его руководством бренд Генри Форда расширился по всему миру с открытием в 2020 году партнерских больниц в Саудовской Аравии и Индии.Система значительно повысила качество и финансовые показатели, получив высшие награды в нескольких публично заявленных программах качества и получив повышение прогнозов и рейтингов от служб Moody’s и S&P. Делая основной упор на сотрудничество, Система наладила крупные партнерские отношения с множеством организаций, включая Detroit Pistons, Университет штата Мичиган, General Motors, Syapse, Acadia Healthcare, Presbyterian Villages of Michigan и Beckman Coulter.

Опытный руководитель здравоохранения, Ласситер имеет 30-летний опыт работы в крупных и сложных системах здравоохранения, включая Далласскую методистскую систему здравоохранения и сеть здравоохранения JPS в Форт-Уэрте, штат Техас.До прихода в Генри Форда Ласситер был генеральным директором Alameda Health System в Окленде, штат Калифорния, где ему приписывали руководство расширением и реструктуризацией системы общественного здравоохранения стоимостью 865 ​​миллионов долларов.

В 2021 году Ласситер получил награду Crain’s Detroit Business Health Care Heroes — Corporate Achievement Award. За свою приверженность поиску решений он был назван The Detroit News «Мичиганцем года» в 2020 году, а также вошел в список «10 лучших ньюсмейкеров» 2020 года по версии Crain’s Detroit Business во второй раз за три года.Среди других его наград — признание журнала Modern Healthcare «100 самых влиятельных людей в сфере здравоохранения» в течение нескольких лет; «Топ-25 руководителей здравоохранения из числа меньшинств в системе здравоохранения США» по ​​версии журнала Modern Healthcare; «Лучшие чернокожие в сфере здравоохранения США» от Центра Джонса Хопкинса по решению проблем неравенства в отношении здоровья; и «20 человек, которые делают здравоохранение в США лучше» журнала HealthLeaders. В 2011 году Fast Company особо отметила работу Ласситера по восстановлению Alameda Health. В дополнение к признанию индустрии здравоохранения, Ласситер получил отраслевую награду (2019 г.) от наставничества по результатам, премию за корпоративное лидерство (2018 г.) от национальных медицинских стипендий и премию «Наследие» (2014 г.) от Коалиции по трудоустройству и жилищному строительству.

Активный лидер сообщества и защитник, Ласситер станет избранным в 2021 году председателем Попечительского совета Американской ассоциации больниц (AHA) и примет на себя роль председателя AHA в 2022 году, став высшим избранным должностным лицом национальной организации, представляющей больницы и больницы Америки. системы здравоохранения. Другие некоммерческие услуги правления включают Детройтскую региональную палату (председатель правления), Детройтский детский фонд, Invest Detroit, Motown Museum и Downtown Detroit Partnership. Кроме того, опыт правления Ласситера используется в нескольких корпоративных кругах, включая работу в Совете директоров Федерального резервного банка Чикаго, Quest Diagnostics (NYSE: DGX) и DT Midstream, Inc (NYSE: DTM).Он также является советником Arsenal Capital Partners. Ласситер получил степень магистра в области управления здравоохранением в Университете Индианы, где он стал первым в своем классе и получил степень бакалавра с отличием по химии в колледже Лемуан.

Школа медицины и медицинских наук Whole Health

Whole Health School of Medicine and Health Sciences ищет динамичного, выдающегося руководителя для работы в качестве первого заместителя декана по клиническим вопросам и последующему медицинскому образованию (VDCA).VDCA будет ценным членом команды руководителей, создающих Школу медицины и медицинских наук Whole Health School. Эта роль будет иметь решающее значение для достижения цели зачисления в первый класс студентов-медиков в 2024 году. Школа медицины и медицинских наук планирует начать строительство нового ультрасовременного образовательного и учебного центра в Бентонвилле, Арканзас осенью 2022 года.

Цель Школы медицины и наук о здоровье Whole Health состоит в том, чтобы переосмыслить представление о медицинском образовании, создавая ряд медицинских специалистов, обученных традиционной медицине и концепции Whole Health — нового подхода, который вооружает людей и дает им возможность активно оптимизировать свое физическое здоровье. умственное и духовное благополучие.Предполагается, что медицинский вуз принесет в регион рабочие места и создаст поток выпускников, которые будут оставлены для обучения в ординатуре и, в конечном итоге, на практике. Это приведет к увеличению числа поставщиков медицинских услуг в штате и внесет вклад в здоровье и благополучие жителей Арканзаса. Программа является аллопатической, выпускники имеют степень доктора медицины (MD).

VDCA будет обеспечивать стратегическое руководство, надзор и управление инфраструктурой клинического обучения школы.Подчиняясь декану-основателю, VDCA будет создавать, развивать и поддерживать клинические филиалы, достаточные для обеспечения необходимого и факультативного клинического образования. Они будут развивать инфраструктуру последипломного медицинского образования, необходимую для поддержки клинической подготовки студентов-медиков. VDCA будет поддерживать связь с отделом трансформации здравоохранения Северо-Западного совета Арканзаса в рамках плана расширения последипломного медицинского образования и других инициатив, связанных со здравоохранением. VDCA будет развивать связи с местными, государственными и региональными сообществами по оказанию медицинской помощи, включая сертифицированные на федеральном уровне медицинские центры и районные больницы и их дочерние клиники, в том числе Университет медицинских наук Арканзаса в Северо-Западном Арканзасе и Литл-Роке, Служба здравоохранения для ветеранов. Система Озарков в Фейетвилле, Арканзас, и Больница Милосердия Северо-Западного Арканзаса в Роджерсе, Арканзас.Вместе с этими стратегическими партнерами VDCA будет обеспечивать руководство в предоставлении клинической подготовки студентам-медикам и укреплять синергию в области здоровья и благополучия сообщества в долгосрочной перспективе. VDCA будет поддерживать прочные и поддерживающие отношения с другими администраторами, преподавателями, персоналом и студентами медицинского факультета и окружающих клинических учреждений.

Это беспрецедентная возможность для лидера в академической медицине, стремящегося помочь сформировать новую медицинскую школу с уникальным целостным подходом к здоровью и болезням человека, огромным потенциалом социального воздействия и стремлением добиться долгосрочных изменений в жизни людей. местный регион Северо-Восточного Арканзаса и нация в целом.Несмотря на то, что количество новых медицинских школ продолжает расти, не было создано ни одной школы, которая бы использовала принципы целостного здоровья и опыта, которые предлагает Медицинская школа целостного здоровья. Эти активы будут применены к региону США таким образом, чтобы стимулировать будущее сотрудничество между рядом окружающих медицинских и академических учреждений, поддержать исследования и усилия по коммерциализации, а также стимулировать региональное экономическое развитие.

Успех в этой важной роли потребует опыта высшего руководства, знания клинической практики, опыта последипломного медицинского образования и понимания бизнеса здравоохранения.Требуется степень доктора медицины, а также завершение последипломного медицинского образования в аккредитованной ACGME программе резидентуры по любой медицинской специальности с действующей сертификацией Совета. Предпочтительна ученая степень в области здравоохранения или бизнеса. VDCA будет заметным, проактивным и выдающимся коммуникатором, способным налаживать отношения и сложные партнерские отношения в регионе и приверженным принципам разнообразия, справедливости и инклюзивности.

Конфиденциальный интерес, номинации или рекомендации могут быть отправлены Деборе (Ди) Уинг, доктору медицины, магистра делового администрирования, Ким Смит или Керри Куили по электронной почте: WHSOMViceDean @ wittkieffer.com или 630-575-6159.

Школа медицины и медицинских наук Whole Health является работодателем, предоставляющим равные возможности, и стремится к созданию и поддержанию культурно разнообразных рабочих мест, свободных от дискриминации и притеснений любого рода. Мы призываем женщин, меньшинства, людей с ограниченными возможностями и ветеранов подавать заявки. Все квалифицированные кандидаты получат вознаграждение за трудоустройство независимо от расы, религии, цвета кожи, национального происхождения, пола, сексуальной ориентации, гендерной идентичности, возраста, статуса ветерана или любого другого статуса, защищенного законами или постановлениями в регионах, где мы работаем.

Медицинский центр Винчестера — Вице-президент по медицинским вопросам

Винчестер, штат Вирджиния — Valley Health System (VHS) ищет динамичного и прогрессивного врача, который будет выполнять обязанности вице-президента по медицинским вопросам (VPMA) в своей ведущей больнице, Winchester Medical Center (WMC). VPMA присоединится к клинически совершенной больнице и системе и усилит оказание помощи, а также будет поддерживать и согласовывать плюралистический медицинский персонал, чтобы способствовать участию медицинского персонала в продвижении миссии системы здравоохранения.Это захватывающая возможность обеспечить лидерство врачей в высокоэффективной и растущей системе здравоохранения с возможностью интегрировать предоставление медицинских услуг, трансформировать культуру и обеспечить высококачественное обслуживание пациентов для базы пациентов, которая охватывает широкую географию от Вирджинии, Мэриленда и Западной Вирджинии.

VHS превратилась из относительно децентрализованной системы в более интегрированное предприятие, которое разрослось и теперь включает шесть больниц, штат врачей с почти 300 поставщиками услуг и примерно 1 миллиард долларов дохода.Как ведущая больница на 495 коек и специализированный специализированный центр для VHS, WMC выступает в качестве основного поставщика медицинских услуг в коридоре долины Шенандоа и прилегающих округах. WMC — больница, признанная магнитом, и отмеченная многочисленными наградами.

Подотчетный главному врачу VHS, VPMA будет поддерживать общие цели и инициативы на системном уровне и будет уделять особое внимание поддержке президента WMC и обеспечению руководства WMC как ключевого члена исполнительной группы WMC и Acute Care. .Этот руководитель будет нести ответственность за руководство всеми вопросами, связанными с медициной, развитием лидерских качеств врачей, и будет работать в партнерстве с сотрудником по качеству и безопасности пациентов VHS (QPSO) над повышением качества. VPMA возглавит усилия по клинической стандартизации для обеспечения высококачественного ухода за пациентами и улучшения впечатлений пациентов. В результате недавней реорганизации WMC VPMA также будет обеспечивать руководство и руководство в двух больницах Valley Health — Медицинском центре Винчестера и Мемориальной больнице Уоррена — и сосредоточится на предоставлении клинической помощи, аттестации и координации другого медицинского персонала в рамках Центра неотложной помощи. Больницы по уходу.

Роль VPMA требует сильного исполнительного руководства, эффективных административных навыков и непоколебимой приверженности предоставлению высококачественной и рентабельной помощи. VPMA должен уметь вовлекать других в изменения, а также доводить до сведения медицинских работников и WMC клиническое обоснование и преимущества для пациентов в достижении этих целей. Способность привлекать поставщиков потребует ясности цели, высокоразвитых коммуникативных навыков и подтвержденного лидерского опыта. Залогом успеха VPMA является понимание и поддержка со стороны медицинского персонала за счет развития доверия, уважения и видимости, а также роль образца для подражания благодаря качеству, безопасности и опыту пациентов с искренней искренностью по отношению к коллегам.Успешный кандидат будет обладать исключительными навыками взаимоотношений и командообразования, а также привнесет инновационный системный подход к решению проблем, достижению консенсуса и продвижению инициатив по совершенствованию современных процессов.

Номинации, выражения заинтересованности и заявки должны быть отправлены Полу Бону, Рэйчел Полхемус или Дэну Дименстейну и могут быть сделаны с помощью кнопок ниже. Кроме того, информационную поддержку можно также направить напрямую по адресу [email protected] или по телефону 240-644-6032.

Вице-президент по медицинским вопросам и декан медицинского факультета, медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Вице-президент по медицинским вопросам и декан медицинского факультета

Университет Сент-Луиса (SLU), один из старейших и самых престижных иезуитских католических университетов страны, ищет кандидатуры и выражения интереса к должности вице-президента по медицинским вопросам и декана медицинского факультета (вице-президент / декан).Это возможность для лидера в академической медицине возглавить медицинскую школу, ориентированную на студентов, ориентированную на сообщества, в продвижении ее образовательных, исследовательских и клинических программ и укрепить репутацию Школы как одного из самых инновационных учреждений страны в области биомедицинского образования и обучение.

Медицинский факультет

SLU имеет давние традиции передового опыта в области образования, исследований, клинической помощи и взаимодействия с общественностью. Учрежденная в 1836 году, школа удостоилась первой медицинской степени к западу от реки Миссисипи.Доктор Эдвард Дойзи, профессор и заведующий кафедрой биохимии с 1923 по 1965 год, был удостоен Нобелевской премии в 1943 году за открытие витамина К. Сегодня в Школе работают более 550 преподавателей, 720 студентов-медиков и 625 резидентов в 63 ACGME. программы последипломного медицинского образования, включая ординатуры, ординатуры по узким специальностям и стипендии. Школа является активным центром исследований в области инфекционных заболеваний, заболеваний печени, старения, рака и сердечно-сосудистых заболеваний.

Подотчетный президенту SLU, вице-президент / декан отвечает за продвижение академических, клинических и исследовательских миссий школы.Вице-президент / декан будет играть ключевую и стратегическую роль в поддержании прочных и совместных отношений с клиническим партнером Школы, SSM Health, для поддержки ухода за пациентами, медицинского образования и исследований.

Университет Сент-Луиса ищет кандидатов, которые стремятся к академическому превосходству, высочайшему уровню личной честности и этическим стандартам, с хорошей репутацией в отношении сострадания, справедливости и объективности. Успешный кандидат будет выдающимся академическим лидером, уважаемым исследователем и клиницистом, продемонстрировавшим способность вдохновлять, управлять, наставлять и развивать культурно разнообразный преподавательский состав и персонал.Важное значение имеют предшествующий административный и лидерский опыт, приобретенный в академической медицине, а также сильные межличностные и коммуникативные навыки, дополняющие стремление к совершенству и достижениям. Как и следовало ожидать, вице-президент / декан будет находить отклик и поддерживать иезуитскую, католическую миссию и ценности Университета, включая его приверженность социальной справедливости.

WittKieffer помогает школе медицины Университета Сент-Луиса в этом поиске. Приглашаются все заявки, номинации и запросы.Номинации, личные запросы и заявки (которые должны включать биографию и сопроводительное письмо) следует отправлять в электронном виде консультантам Университета по поиску, Деннису Бардену, Энтони Барбато, доктору медицины, Клаудии Тешки и Бри Лидделл по адресу [email protected] .

Университет Сент-Луиса — работодатель равных возможностей / позитивных действий. Все квалифицированные кандидаты получат рассмотрение заявленной должности независимо от расы, цвета кожи, религии, пола, возраста, национального происхождения, инвалидности, семейного положения, сексуальной ориентации, военного статуса / статуса ветерана, гендерной идентичности или других факторов, не связанных с заслугами.Мы приветствуем и поощряем заявки от меньшинств, женщин, защищенных ветеранов и лиц с ограниченными возможностями (включая ветеранов-инвалидов). Если для заполнения заявки и / или проведения собеседования необходимы дополнительные условия, ВиттКиффер может позвонить по телефону [email protected] .

Вице-президент по медицинским вопросам и декан медицинского факультета

Вице-президент по медицинским вопросам и декан медицинского факультета

Университет Сент-Луиса (SLU), один из старейших и наиболее престижных иезуитских католических университетов страны, ищет кандидатуры и выражения интереса к должности вице-президента по медицинским вопросам и декана медицинского факультета (вице-президент / декан).Это возможность для лидера в академической медицине возглавить медицинскую школу, ориентированную на студентов, ориентированную на сообщества, в продвижении ее образовательных, исследовательских и клинических программ и укрепить репутацию Школы как одного из самых инновационных учреждений страны в области биомедицинского образования и обучение.

Медицинский факультет

SLU имеет давние традиции передового опыта в области образования, исследований, клинической помощи и взаимодействия с общественностью. Учрежденная в 1836 году, школа удостоилась первой медицинской степени к западу от реки Миссисипи.Доктор Эдвард Дойзи, профессор и заведующий кафедрой биохимии с 1923 по 1965 год, был удостоен Нобелевской премии в 1943 году за открытие витамина К. Сегодня в Школе работают более 550 преподавателей, 720 студентов-медиков и 625 резидентов в 63 ACGME. программы последипломного медицинского образования, включая ординатуры, ординатуры по узким специальностям и стипендии. Школа является активным центром исследований в области инфекционных заболеваний, заболеваний печени, старения, рака и сердечно-сосудистых заболеваний.

Подотчетный президенту SLU, вице-президент / декан отвечает за продвижение академических, клинических и исследовательских миссий школы.Вице-президент / декан будет играть ключевую и стратегическую роль в поддержании прочных и совместных отношений с клиническим партнером Школы, SSM Health, для поддержки ухода за пациентами, медицинского образования и исследований.

Университет Сент-Луиса ищет кандидатов, которые стремятся к академическому превосходству, высочайшему уровню личной честности и этическим стандартам, с хорошей репутацией в отношении сострадания, справедливости и объективности. Успешный кандидат будет выдающимся академическим лидером, уважаемым исследователем и клиницистом, продемонстрировавшим способность вдохновлять, управлять, наставлять и развивать культурно разнообразный преподавательский состав и персонал.Важное значение имеют предшествующий административный и лидерский опыт, приобретенный в академической медицине, а также сильные межличностные и коммуникативные навыки, дополняющие стремление к совершенству и достижениям. Как и следовало ожидать, вице-президент / декан будет находить отклик и поддерживать иезуитскую, католическую миссию и ценности Университета, включая его приверженность социальной справедливости.

WittKieffer помогает школе медицины Университета Сент-Луиса в этом поиске. Приглашаются все заявки, номинации и запросы.Номинации, личные запросы и заявки (которые должны включать биографию и сопроводительное письмо) следует отправлять в электронном виде консультантам Университета по поиску, Деннису Бардену, Энтони Барбато, доктору медицины, Клаудии Тешки и Бри Лидделл по адресу [email protected]

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *