Показания для назначения антибиотиков: Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике

Содержание

4.8. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 / КонсультантПлюс

4.8. Антибактериальная терапия при осложненных

формах инфекции у беременных, рожениц и родильниц

с COVID-19

Показания к назначению антибактериальных препаратов:

— При подтвержденной COVID-19 инфекции (ПЦР, КТ, клиническая картина) не требуется назначения эмпирических антибиотиков.

— Эмпирические антибиотики должны быть применены лишь в случае, если есть подозрение на бактериальную инфекцию с характерными симптомами (нейтрофильный сдвиг, долевое уплотнение на КТ или рентгене и т.д.). Однако отсутствие этих признаков не исключает бактериальную инфекцию.

При решении о назначении антибактериальных препаратов необходимо:

— Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза пневмонии в течение 4-х часов, при тяжелой пневмонии немедленно (в течение часа).

— Микробиологическое исследование мокроты назначают до начала антимикробной терапии, но лечение начинают, не дожидаясь результатов микробиологического исследования.

После получения результатов проводят деэскалацию (при положительной динамике) или коррекцию с учетом выделенных возбудителей для пациентов с отрицательной динамикой или без динамики.

— Начать лечение в течение 1 часа, если есть подозрение на сепсис у пациента.

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

Для стартовой терапии пациентов средней степени тяжести с признаками вторичной бактериальной пневмонии показана однокомпонентная схема лечения, включающая ингибитор защищенные аминопенициллины или цефалоспорины III поколения для беременных женщин. Беременным пациенткам терапию ингибитор защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами целесообразно сочетать с макролидами (азитромицин, джозамицин), учитывая возможность вторичной пневмонии, связанной с внутриклеточными патогенами (микоплазмы, хламидии).

У пациенток в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: ингибитор защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) или цефалоспорины 5 поколения (цефтаролина фосамил) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой после родоразрешения является применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009 — 2010) и вспышек коронавирусной инфекции (2004, 2012), было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококком, в том числе MRSA [2, 16, 43, 58]. Учитывая этот факт, у отдельных категорий пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином внутривенно.

У пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков) рекомендованы комбинация -лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином; альтернатива-комбинация -лактамного препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II — III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.

В случае клинической неэффективности, развития нозокомиальных осложнений, выбор антимикробного препарата осуществлять на основании факторов риска резистентных возбудителей, предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

— цефалоспорин III поколения макролид;

— защищенный аминопенициллин макролид.

При нозокомиальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

— цефалоспорин IV поколения + макролид;

— карбапенемы;

— ванкомицин;

— линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Длительность антимикробной терапии определяется на основании клинической динамики пациента по данным клинического статуса, клинического анализа крови, СРБ, прокальцитонина, но не должна быть менее 7 дней. Плановая смена антимикробной терапии без отрицательной динамики в клиническом и лабораторном статусе пациента не является оправданной и не должна использоваться в рутинной практике. Смена на второй и более курс антибактериальной терапии должен быть основан на данных микробиологических исследований, но не проводится эмпирически, поскольку эффективность не повышается, а риск вторичных осложнений, связанных с полирезистентными микроорганизмами, увеличивается.

Правила приема антибиотиков: нет алкоголю, апельсиновому соку и самолечению

 

Основное правило приема антибиотиков состоит в том, чтобы принимать антибактериальные препараты только в тех случаях, когда без них невозможно обойтись. И только по рекомендации врача.  

При ОРВИ многие занимаются самолечением, что может привести к избыточному и необоснованному применению лекарственных средств. А ведь прием антибактериальных препаратов при инфекциях, которые вызвали вирусы, может привести к чрезмерной медикаментозной нагрузке организма. Мало кто знает, что всего два одновременно принимаемых препарата, которые человек принимает без согласования с врачом, могут стать причиной развития негативных последствий лекарственного взаимодействия. 1

Антибиотики не стоит принимать в качестве профилактики тех или иных заболеваний и в целях купирования симптомов ОРВИ.

2 Это может принести больше вреда, чем пользы. Для назначения антибактериальных препаратов необходимо обратиться к врачу, который поставит правильный диагноз и если потребуется, то порекомендует пройти лабораторные исследования для определения возбудителя. При отсутствии показаний антибиотики не стоит в том числе принимать совместно с лекарствами для лечения заболеваний горла. При таких распространенных и чаще всего вирусных заболеваниях, как тонзиллит, фарингит и ларингит применяйте симптоматическую местную терапию,3 которая помогает бороться с дискомфортом в горле.  

Если же курс лечения с применением антибиотиков уже назначен, стоит согласно советам ВОЗ придерживаться рационального использования лекарственных средств – правильного, соответствующего и надлежащего. 4 Давайте разберемся, что входит в эти определения.

Следуйте инструкции. Если запивать, то водой

Чай, кофе, апельсиновый, яблочный и любые другие соки, молоко и молочные продукты – в большинстве случаев все это не подходит для того, чтобы запивать антибиотики, предназначенные для перорального приема. Эти напитки ускоряют выведение препарата и могут снизить эффективность лечения. 5 Соки к тому же содержат различные кислоты, которые способны вступить в реакцию с лекарственными препаратами и стать причиной появления нежелательных реакций.6

Наиболее рационально при приеме лекарственных препаратов использовать воду, если иное не указано в инструкции. Обязательно изучите ее перед началом лечения. Чай и кофе тоже нежелательны, потому что они содержат кофеин, танины и катехины, которые способны изменить всасывание и фармакологическое действие многих лекарственных средств.7

До еды, во время или после

Необходимо учитывать вид антибиотика, рекомендации врача и информацию, указанную в инструкции.

Некоторые препараты надо принимать исключительно на пустой желудок, другие же – во время или после еды.

Недопустимо принимать лекарство тогда, когда вспомните о нем, не обращая внимания на инструкцию к препарату.

Придерживайтесь строгого графика приема

Антибиотики принимают столько раз в сутки, сколько предписано врачом. Если рекомендовано три раза в сутки – это чаще всего значит, что препарат надо принимать утром, днем и вечером через равные промежутки времени.

При двухразовом приеме интервал составляет 12 часов. Придерживайтесь дозы препарата, которую порекомендовал врач, самостоятельно не увеличивайте и не уменьшайте ее.

Нельзя прекращать прием лекарства сразу, как вам стало лучше

Даже если симптомы заболевания уменьшились и вам кажется, что лечение можно заканчивать и не обязательно принимать оставшиеся препараты, без консультации врача этого делать ни в коем случае нельзя. Иначе возможно развитие резистентности микроорганизмов к препарату, когда ослабленные бактерии, которые уже попали под воздействие лекарства и еще живы, мутируют и перестают реагировать на антибиотик.

Таким образом принимаемый препарат может в следующий раз оказаться бесполезным и выздоровление надолго отложится.8

Индивидуальный подбор комбинаций

Иногда требуется комбинированный прием лекарственных средств, благодаря чему происходит синергизм – усиление фармакологического эффекта. Сочетание препаратов между собой с учетом дозировки и типа действия на патологический процесс позволяет увеличивать эффективность проводимого лечения. Одновременно можно принимать как антибиотики разных видов, так и комбинацию антибиотиков с другими препаратами. Но подбирает схему и составляет план лечения только врач.

Самостоятельные эксперименты «а не принять ли мне еще и эту таблетку, моему другу она помогла» могут привести к непредсказуемым последствиям.

Антибиотики несовместимы с алкоголем

Алкоголь способен снижать или вовсе блокировать лечебное воздействие многих антибиотиков. Также он может стать причиной усиления побочных эффектов антимикробных препаратов и привести к появлению сонливости, головокружения, тошноты, рвоты, резкому повышению кровяного давления, учащенному сердцебиению и сильным головным болям. 9

Коктейль из алкоголя и антибиотиков может привести к токсическому поражению внутренних органов, в первую очередь печени и почек.

Чем лечить боль в горле? 

Можно попробовать Стрепсилс® Интенсив, таблетки для рассасывания [апельсиновые] с содержанием флурбипрофена – противовоспалительного средства из группы производных пропионовой кислоты, которое обладает болеутоляющим действием.

Препарат Стрепсилс® Интенсив, таблетки для рассасывания [апельсиновые] способствует уменьшению отека, устраняет затруднения при глотании и борется с болью, дискомфортом и ощущением раздражения в горле. Его можно применять при вирусных, бактериальных и грибковых заболеваниях. 10

Способ применения и дозировки

10

Взрослые и дети старше 12 лет: медленно рассасывать по одной таблетке каждые 3-6 часов.

Максимальная суточная доза: 5 таблеток.

Продолжительность курса лечения – не более 3 дней. Если при приеме препарата в течение 3 дней симптомы сохраняются или усиливаются, необходимо прекратить лечение и обратиться к врачу.

Перед применением препарата ознакомьтесь с инструкцией.

Также можно применять Стрепсилс® Интенсив спрей для местного применения дозированный с флурбипрофеном. Препарат проникает в ткани горла и действует на причину боли – воспаление. Способствует облегчению боли в горле. Интервал между приемами препарата – до 6 часов. Рекомендуется 1 дозу препарата принимать каждые 3-6 часов, но не более 5 доз в течение 24 часов. 11

Способ применения и дозировки

11

Взрослые и дети старше 12 лет: 1 дозу препарата (3 нажатия на дозатор) распылять по задней стенке ротоглотки каждые 3-6 часов. Не вдыхать при распылении.

Максимальная суточная доза: 5 доз (15 нажатий на дозатор).

Не превышайте указанную дозу.

Продолжительность курса лечения – не более 3 дней. Если при приеме препарата в течение 3 дней симптомы сохраняются или усиливаются, необходимо прекратить лечение и обратиться к врачу.

Перед применением препарата ознакомьтесь с инструкцией.

кому, когда и как принимать

Когда их назначают, стоит ли бояться побочных эффектов и почему результат может быть неожиданным? Расcказываем, что врачи думают об антибиотиках.

Не повторяйте дома

Антибиотик — сильнодействующее лекарство, и его всегда должен назначать врач. Больше двух десятилетий многие аптеки, стремясь повысить выручку, свободно продавали рецептурные препараты, кроме наркотических и психотропных. Это привело к тому, что многие врачи разучились оформлять рецептурные бланки, выписывая рецепты на листках блокнота, даже не ставя печать. А пациенты покупали для самолечения антибактериальные, они же противомикробные, препараты. Контроль ужесточился только в последние два года.

«Еще до того, как я начала работать в Детской клинике „Фэнтези“, — рассказывает педиатр Виктория Алипова, — на прием привели ребенка, который жаловался на боли в животе и нарушение стула. Анамнез показал, что мальчик 12 раз за последний год проходил курс лечения антибиотиками при каждой простуде, в том числе ОРВИ, когда такие лекарства бесполезны. В первый раз антибиотик выписал врач, а затем мама ребенка действовала по аналогии. Достаточно было отменить препарат, и проблема с кишечником нормализовалась бы. Детям можно принимать противомикробные в виде сиропов или суспензий даже с рождения, но только по показаниям, которые определяются доктором. Многие же врачи назначают такие лекарства по любому поводу».

У антибиотиков немало побочных эффектов. В первую очередь они разрушают микрофлору кишечника: появляются диарея, рвота, возможны колиты, нарушения функции печени и почек, аллергия. В таких случаях параллельно часто назначают пробиотики или другие препараты, нормализующие функции ЖКТ. Впрочем уролог Риназ Камалетдинов говорит, что в клинических рекомендациях не указано, что подобные лекарства способны стабилизировать микрофлору кишечника на фоне антибактериальной терапии. А при каждом случае болезни решение о виде терапии может принимать только специалист:

«Лечение антибиотиками должен проводить врач, — уверен доктор Камалетдинов. — Даже в случае повторного появления похожих симптомов не стоит принимать оставшиеся с прошлой болезни таблетки. С врачом же можно проконсультироваться онлайн или по телефону. В урологии используют разные типы антибиотиков, чаще всего фторхинолоны, особенно левофлоксацин. Часто приходится менять фармакологическую группу, дозу, длительность и график приема. К примеру, пациент с бактериальным простатитом, вызванным кишечной палочкой, получал один вид антибиотика. Лечение требует 28 дней, но на 3-й неделе симптомы вернулись. Оказалось, что в организме появилась вторая инфекция, а кишечная палочка выработала резистентность к лекарству. Пришлось дополнительно назначить препарат другого спектра».

Можно ли победить резистентность

Со временем бактерии приспосабливаются, вырабатывая гены, которые защищают от воздействия антибиотиков. Если человек заражается такими бактериями лечить его намного сложнее. Процесс этот всепланетного масштаба, и во многом в проблеме виноваты сами врачи. Часто они бездумно применяют антибиотики широкого спектра, которые, подобно ковровым бомбардировкам, уничтожают микрофлору слизистых оболочек.

«Проще выписать антибиотик ребенку с высокой температурой или пациенту реанимации, находящемся без сознания, и не беспокоиться о дальнейшем лечении, — сетует терапевт и медицинский блогер Филипп Кузьменко. — Врач упрощает себе работу, стреляя „из пушки по воробьям“, добивается выздоровления пациента, но слишком дорогой ценой».

В следующий раз, когда выздоровевшего настигнет та же самая болезнь, прежнее лекарство может не сработать, поскольку бактерии научились ему противостоять. В этой гонке вооружений у микробов явные преимущества. Всегда найдутся бактерии, против которых будут бессильны даже препараты последнего поколения.

«Самолечение антибиотиками это убийство наших внуков и правнуков, — убежден доктор Кузьменко. — Каждый день получаю письма о том, что неопытные или некомпетентные врачи назначают при ОРВИ антибиотики. Смертность от гриппа не превышает 2−3%, а от бактериальной инфекции, для которой нет лекарства, доходит до 50%. Лично я в первый год практики выписывал антибиотики часто, затем реже и на 4−5-й год — почти никогда. Есть 3 группы так называемых антибиотиков выбора или первого ряда: пенициллины, макролиды и цефалоспорины. Эти препараты назначаются в случае угрожающей ситуации еще до подтверждения точного диагноза. Это миф, что пневмонию на ранней стадии можно „выслушать“, а ведь в некоторых случаях пациент может и до аптеки не дойти. Поэтому эмпирическим путем из множества антибиотиков были выбраны препараты „широкого спектра“, действующие на 20−25 видов бактерий».

Когда антибиотики нужны?

Противомикробные препараты показаны только в крайних случаях острого протекания болезни: при пневмонии, ангине, остром пиелонефрите, гнойном отите, менингококковой инфекции и в случае очень высокой температуры с подозрением на сепсис. При ринитах, бронхитах, ларингитах и многих других болезнях принимать антибиотики не стоит. Однако в российских протоколах лечения такая возможность предусмотрена.

«Бактериальные отит или синусит гораздо эффективнее лечить интраназальными стероидами и промыванием носа, — рассказывает отоларинголог GMS Clinic Олег Абрамов. — Практика показала, что 80% острых заболеваний не требуют антибиотиков. Если все же я их назначаю, то это препараты пенициллиновой группы, цефтриаксон, клиндамицин. Но никогда сразу. При бактериальном риносинусите, когда с начала простуды более 10 дней не проходит насморк, еще 5 дней я пробую решить проблемы иными средствами. Если это не помогает, назначаю антибиотик. Здесь крайне важно соблюдать длительность приема, поскольку болезнь коварна. После исчезновения симптомов препарат нужно принимать еще 5 дней. А например, при пневмококковой инфекции стандартная дозировка не справляется с бактерией, и дозу антибиотика необходимо удвоить».

При большинстве заболеваний антибактериальная терапия приносит больше вреда, чем пользы.

«За 7 лет практики я наблюдал около 700 тысяч человек с простудой и не более 10 пневмоний, — рассказывает Филипп Кузьменко. — В одном случае пневмония была вызвана супербактерией — чрезвычайно устойчивым к большинству известных антибиотиков микробом. Мы перепробовали множество препаратов, но ни один не справился, и пациент не выжил».

При подозрении на болезнь, при которой антибиотики необходимы, врачи сразу начинают антибактериальную терапию, но они обязаны убедиться в правильности диагноза и при необходимости скорректировать лечение. Пневмонию можно подтвердить рентгеном легких, в иных случаях обычно берут кровь или мочу на посев, определяя, к какому антибиотику избирательного действия чувствителен микроб. Но, в отличие от рентгена, бактериальный посев занимает существенное время. «Анализ крови или выделений из уретры в нашей клинике требует 3−5 дней, — рассказывает Риназ Камалетдинов. — Самые современные лаборатории справляются за 1−2 дня».

По словам Филиппа Кузьменко, бактериальный посев актуален в условиях стационара, а в амбулаторных условиях им по многим причинам пренебрегают. А вот Олег Абрамов полагает, что в соответствии с западными стандартами лечения, никакой доказанной диагностической эффективности бакпосев не имеет, и не назначает его никогда.

Некоторые доктора не учитывают, что любое острое состояние болезни антибиотиками переводится в хроническое. Иммунитет подавляется этими лекарствами, не успевая выработать необходимые антитела, которые позволили бы избежать последующей хронической стадии заболевания.

А вот опасности в получении ненужных антибиотиков с мясом птицы или скота врачи не видят. Для лечения животных действительно используют те же пенициллин, тетрациклин, левомицетин, но будучи переваренными, они теряют агрессивные лечебные свойства, и в организм человека попадают уже безвредными.

  • Антибиотики нужны в редких случаях обострения:
    • пневмонии
    • ангины
    • менингита
    • гнойного отита
    • острого пиелонефрита и цистита
    • случаев длительной и очень высокой температуры
  • Принимать антибиотики можно только по назначению врача, который выбирает конкретный препарат, дозировку, длительность и график приема
  • У антибиотиков много побочных эффектов
  • Бактерии вырабатывают резистентность к большинству антибиотиков. Однажды подействовавший препарат может в следующий раз не сработать

Самолечение антибиотиками при вирусной инфекции недопустимо

Антибиотики (противомикробные средства) спешат принять при любом подозрении на инфекцию, чтобы быстрее и эффективнее вылечиться. Часто люди начинают принимать антибиотики или дают их детям без консультации с врачом. Однако антибактериальных препаратов очень много, и неправильно подобранное средство делает лечение неэффективным.

Подходящее лекарство должен определять компетентный специалист, поскольку бактерии обладают различной чувствительностью к разным антибиотикам.

Все ученые уже давно признают существование прямой зависимости между приобретением микробами устойчивости и бесконтрольным приемом антибиотиков. Их выписывают и покупают самостоятельно даже при незначительных недомоганиях – таких, как кашель, головная боль или насморк.

— Между тем при респираторно-вирусных инфекциях только в 6 процентах случаев действительно требуется назначение антибиотиков. Эти препараты бессильны против вирусов. Мало того, они могут мешать проводимой при респираторных заболеваниях терапии, заселяя дыхательные пути чуждой микрофлорой, чаще всего кишечной, — отметил врач (потом уточню, как правильно звучит) Коми республиканской клинической больницы Павел Плесовский.

При самолечении антибиотиками существует опасность использования неправильных доз и назначения слишком короткого или слишком длительного курса лечения. Это может привести к различным осложнениям. Между тем доза препарата рассчитывается не только в соответствии с возрастом больного, но и с учетом других заболеваний. Таким образом, необходимые дозы не всегда соответствуют тем, которые указаны в аннотации и рассчитаны на средние параметры без учета индивидуальных особенностей.

Длительность лечения также имеет очень важное значение. При самолечении люди часто, почувствовав себя лучше, перестают принимать антибиотик после 2–3 дней приема. Они считают, что дальше их организм сам справится с болезнью. Однако это не так. Не вылеченная до конца инфекция приобретает форму вялотекущей, при этом она незаметно распространяется по всему организму и может стать причиной заболеваний сердца, почек и других органов. К тому же преждевременное прекращение приема антибиотика приводит к формированию устойчивости бактерий к данному препарату.

Слишком длительное лечение антибиотиками может приводить к развитию осложнений – таких, как дисбактериоз или аллергия. Особенно риск возрастает при лечении синтетическими антибактериальными препаратами.

Кроме того, синтетические антибактериальные препараты часто токсичны для печени и почек. Принимая антибиотик без назначения врача, человек не может учесть все противопоказания и показания. Он может неправильно назначить себе и те препараты, которые используются параллельно с антибиотиком в качестве прикрытия, ослабляя его патогенное воздействие на организм.

Ни в коем случае нельзя «прописывать» себе антибиотики без назначения врача при вирусной инфекции. Неверно назначенные антибиотики при вирусной инфекции не эффективны. Самодеятельность в обращении с антибиотиками может привести к тому, что вирусная инфекция будет прогрессировать, а лечения при этом никакого не оказывается. С другой стороны, при таком самостоятельном приеме препарат перестает воздействовать на возбудителя инфекции, терапевтический эффект пропадает.

Следует помнить: только врач может правильно оценить состояние пациента и поставить верный диагноз. Если человек попытается заниматься самолечением, то высок риск того, что неверным может оказаться как сам диагноз, так и оценка тяжести состояния.

Пресс-служба Министерства здравоохранения Республики Коми.

Общие принципы антимикробной терапии | Антибиотик — надёжное оружие, если цель — бактериальная инфекция

Антимикробная терапия (АТ) — вид терапии, предполагающий использование антимикробных препаратов (АМП) — группы лекарственных средств (ЛС), действие которой избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Под избирательным действием понимают активность только в отношении возбудителей инфекции при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие не на все, а на определённые роды и виды микроорганизмов.

Все АМП, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, объединяет ряд специфических свойств: мишень для их действия находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма; активность данной группы ЛС не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микроорганизмов лекарственной устойчивости/резистентности.

Прогресс в области клинической микробиологии, существенно расширивший представления о возбудителях инфекционных заболеваний, а также неизменная потребность в новых классах АМП, обусловленная распространением антибиотикорезистентных возбудителей и растущими требованиями к безопасности фармакотерапии, превратили АМП в самую многочисленную группу ЛС. Так, в РФ в настоящее время используется более 30 групп АМП, а общее число препаратов (без учета генериков) превышает 200.

АМП, как и другие ЛС, подразделяются на группы и классы (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и т.д.). Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания общности механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных реакций (НР).

Необходимо отметить, что между АМП одного поколения или класса, незначительно отличающимися по химической структуре, могут быть существенные различия по фармакодинамике и фармакокинетике. Поэтому их неверно рассматривать как взаимозаменяемые.

Виды антимикробной терапии и критерии выбора АМП

АТ может быть этиотропной и эмпирической. Этиотропная АТ — это целенаправленное применение АМП, активных в отношении установленного возбудителя инфекции. Данный вид АТ является наиболее рациональным, так как позволяет выбрать препарат(-ы) узкого спектра с наиболее оптимальным соотношением эффективность/безопасность.

Эмпирическая АТ — это применение АМП до получения сведений о возбудителе инфекционного процесса и его чувствительности к АМП. Она составляет основу современной терапии внебольничных инфекций. Эмпирическая АТ проводится с учётом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и предполагаемой их чувствительности к доступным АМП. При этом по возможности, следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов. Существует несколько общих принципов назначения системных АМП, обеспечивающих их наиболее эффективное использование в клинической практике:

  • Точно поставленный диагноз, позволяющий определить с одной стороны локализацию инфекционного процесса, с другой — предполагаемого возбудителя.
  • Обоснованность применения АМП. Некоторые бактериальные и многие вирусные инфекции не требуют специфического лечения. В то же время их применение способствует селекции антибиотико­резистентных штаммов микроорганизмов и создаёт потенциальный риск развития НР.
  • Выбор оптимального АМП/комбинации АМП с учётом характера инфекции, её локализации и тяжести течения, а также индивидуальных особенностей пациента и фармакологических свойств ЛС. Известно, что большинство инфекционных заболеваний на сегодняшний день может успешно лечиться одним препаратом (монотерапия), однако в опредёленных случаях следует использовать одновременно два и более АМП (комбинированная терапия).

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определённого микроорганизма: аддитивное действие, синергизм, антагонизм. Существует несколько показаний для использования комбинаций АМП:

  1. Профилактика формирования резистентности микроорганизмов к АМП. Несмотря на то, что данное показание является одним из наиболее частых при назначении комбинированной АТ, преимущества такого подхода доказаны только в отдельных клинических ситуациях — туберкулёз, инвазивная синегнойная инфекции. Это же показание лежит в основе использования рифампицина в комбинации с другими АМП для лечения стафилококковых инфекций.
  2. Лечение инфекций полимикробной этиологии. При ряде полимикробных инфекций достаточно использования монотерапии АМП. В то же время, в некоторых случаях (например, при интраабдоминальных инфекциях, вызванных смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой), возникает необходимость в использовании комбинаций препаратов. В то же время необходимо отметить, что подобному подходу существует альтернативы в виде назначения карбапенемов, ингибиторозащищённых пенициллинов или антианаэробных фторхинолонов (моксифлоксацин).
  3. Эмпирическая терапия у пациентов с нейтропенией или инфекциями неясной этиологии. В случае необходимости начинать терапию до получения результатов микробиологического исследования, целесообразно назначение комбинации АМП, позволяющей охватить возможно более широкий спектр предполагаемых возбудителей. В последующем после получения результатов микробиологического исследования возможен перевод пациента на монотерапию.
  4. Синергизм. Использование комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro для лечения инфекций, вызванных микроорганизмами со сниженной чувствительностью, является чрезвычайно привлекательным подходом. Однако в условиях in vivo только при ограниченном числе инфекций комбинированная АТ оказалась более эффективной, чем монотерапия. Одним из наиболее показательных примеров является терапия энтерококкового эндокардита. Лечение данного заболевания пенициллинами в монотерапии приводит к высокой частоте неэффективности вследствие того, что энтерококки имеют сниженную природную чувствительность к данному препарату. Добавление к пенициллину гентамицина или стрептомицина приводит и in vitro, и in vivo к синергизму с достижением клинической эффективности, аналогичной таковой при стрептококковом эндокардите. Более высокая клиническая эффективность комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro, по сравнению с монотерапией была продемонстрирована у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

В то же время следует помнить, что комбинированная АТ, как правило, является более дорогой терапевтической альтернативой. Кроме того, совместное применение нескольких АМП повышает вероятность развития НР, причём в случае их появления чрезвычайно сложно определить, с каким конкретно препаратом связаны НР. Необходимо избегать использования неизученных комбинаций АМП, так как они могут ослаблять действие друг друга и ухудшать исход лечения пациента.

  • Выбор оптимального режима дозирования (разовой дозы, кратности применения) и пути введения, показаний к мониторингу его концентрации в сыворотке крови.
  • Определение продолжительности АТ. За некоторым исключением, оптимальная продолжительность АТ остается не до конца определённой в связи с отсутствием клинических исследований, направленных на изучение данного вопроса. Рекомендуемая продолжительность АТ основывается преимущественно на анализе клинического опыта ведения пациентов с определённой инфекцией и может зависеть от многих факторов — возбудителя, локализации инфекции, состояния иммунной системы, наличия значимых сопутствующих заболеваний и осложнений. Для пациентов с нетяжёлыми инфекциями длительность приёма АМП обычно не превышает 7-14 дней, в литературе всё чаще появляются исследования, свидетельствующие о возможности ещё большего сокращения сроков применения АМП при респираторных инфекциях; а приём одной дозы фосфамицина является высокоэффективной терапевтической альтернативой лечения острого неосложнённого цистита. В то же время пациентам с иммуносупрессией, некоторыми бактериальными (остеомиелит, эндокардит, хронический простатит) и вирусными инфекциями (хронический гепатит, ВИЧ-инфекция) необходимы продолжительные курсы АТ.

Наиболее значимые характеристики АМП и факторы со стороны пациента, определяющие выбор АМП представлены в таблице. Рациональная АТ должна обеспечивать максимально высокую вероятность клинического излечения (тактическая цель) и минимальный риск развития и распространения антибиотикорезистентности (стратегическая цель). Поскольку для лечения одной и той же инфекции на рынке обычно присутствует несколько терапевтических альтернатив со сходными микробиологическими и клиническими характеристиками, немаловажную роль при выборе АМП играют стоимость терапии и удобство применения.

Таблица. Факторы, значимые при выборе АМП для эмпирической АТ

Пациент АМП
1 Возраст, генетические особенности Данные об эффективности
2 Эпидемиологические данные Данные о профиле безопасности
3 Тип инфекции по месту возникновения — внебольничные, связанные с оказанием медицинской помощи (включая нозокомиальные) Спектр и уровень природной активности
4 Локализация и степень тяжести инфекции Данные о распространённости вторичной резистентности
5 Предшествующая АТ Характер действия в терапевтических концентрациях («цидное» или «статическое»)
6 Известная гиперчувствительность к АМП Проникновение в труднодоступные очаги и через естественные барьеры (гематоэнцефалический, капсула предстательной железы)
7 Сопутствующие заболевания
8 Функция органов элиминации
9 Беременность, кормление грудью

Возраст пациента является одним из существенных факторов при выборе АМП. Так, у детей раннего возраста и пожилых пациентов существуют некоторые особенности в этиологии инфекций, что в первом случае обусловлено внутриутробным инфицированием и недостаточной зрелостью иммунной системы, во втором — наличием хронических сопутствующих заболеваний и физиологическим ослаблением факторов противоинфекционной защиты. Вероятность инфицирования микроорганизмов с определёнными механизмами вторичной резистентности также может зависеть от возраста. Так, известным фактором риска выявления пенициллинорезистентного S. pneumoniae является возраст моложе 2 и старше 65 лет.

С возрастом может меняться и фармакокинетика АМП. Так, рН желудочного сока у детей в возрасте до 3 лет и у лиц старше 60 лет выше по сравнению с другими возрастными группами. Это обусловливает, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является функция почек, которая снижена у новорождённых и пожилых пациентов. Вследствие этого дозу АМП, которые выводятся преимущественно через почки, необходимо корригировать пропорционально степени уменьшения клубочковой фильтрации. Новорождённые также отличаются незрелостью ферментных систем печени, изменением распределения АМП вследствие большего объёма внеклеточной жидкости, более низким содержанием альбуминов в плазме крови. Лица пожилого возраста нередко получают другие ЛС в связи с наличием хронических сопутствующих заболеваний, поэтому они больше подвержены риску лекарственных взаимодействий, а НР на АМП регистрируются у них достоверно чаще. Ряд АМП (например, фторхинолоны) не разрешён к применению у детей, другие имеют возрастные ограничения (в частности, тетрациклины не применяются у детей в возрасте до 8 лет). При выборе АМП как у детей, так и у пожилых пациентов особое внимание нужно уделять удобству назначенного режима АТ. Для детей при пероральном приёме актуально использование специальных детских лекарственных форм, у пожилых пациентов нужно стремиться к назначению АМП с 1-2-кратным приёмом в сутки, что повышает комплаентность к проводимой терапии.

Генетические и метаболические особенности. Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или переносимость некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые «быстрые ацетиляторы» наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, «медленные» — в США и Северной Европе. Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у лиц с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы.

Анализ предшествующего приёма АМП позволяет оценить их переносимость, в том числе наличие и характер аллергических реакций. Кроме того, факт недавнего приёма АМП (1-3 месяца до развития данного эпизода инфекции) значим с точки зрения оценки структуры потенциальных возбудителей и профиля их антибиотикорезистентности.

Место возникновения инфекции играет ключевую роль при выборе режима эмпирической АТ, так как определяет структуру возбудителей и их чувствительность к АМП. Внебольничные инфекции развиваются у пациентов, находящихся вне стационара. К нозокомиальным относят инфекции, развившиеся у пациента не менее чем через 48 ч с момента госпитализации при условии, что при поступлении в стационар признаков инфекции не наблюдалось, и пациент не находился в инкубационном периоде инфекционного заболевания. К этой же категории относят инфекции, явившиеся следствием предшествующей госпитализации (≤90 дней) и инфекционные заболевания у медицинских работников. Наряду с традиционным термином «нозокомиальная инфекция» в последние годы используется термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи», который более полно отражает факт связи инфицирования с пребыванием пациента в стационаре. К этой категории, в частности, относятся инфекции, развивающиеся у лиц в учреждениях длительного пребывания (дома престарелых, инвалидов, хосписы и др.). Структура возбудителей внебольничных инфекций и их профиль чувствительности к АМП, как правило, является легко прогнозируемым и не требует дополнительных исследований. Этиология нозокомиальных инфекций зависит от многих факторов — профиля стационара, контингента пациентов, политики применения АМП. Нозокомиальные инфекции могут вызываться так называемыми «оппортунистическими» патогенами с относительно невысокой вирулентностью, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к АМП.

Выбор АМП для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций представляет непростую задачу. Он предполагает регулярный мониторинг структуры возбудителей и антибиотикорезистентности в конкретном ЛПУ и его структурных подразделениях, который должен включать оценку распространённости штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), MRSA, уровень продукции металлобеталактамаз среди P. aeruginosa и Acinetobacter spp., устойчивость возбудителей нозокомиальных инфекций к фторхинолонам, аминогликозидам и ингибиторозащищённым пенициллинам.

Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом не только при выборе конкретного АМП, но и пути его введения и режима дозирования. Для обеспечения эффективной элиминации возбудителя концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (как минимум, быть не ниже МПК в отношении возбудителя). Концентрации АМП, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако могут быть трудно достижимыми в ряде очагов. Наибольшую проблему для достижения терапевтических концентраций и эффективной элиминации возбудителей представляют инфекции в так называемых «забарьерных» органах (инфекции ЦНС, простаты, глазного яблока), локусах с нарушенным кровоснабжением (абсцессы), при наличии инородных тел (шунты, искусственный сустав и др.) Для прогнозирования клинической эффективности чаще всего используются сывороточные концентрации АМП. Однако их прогностическая ценность в большинстве случае (за исключением бактериемии) носит относительный характер, так как может существенно отличаться от тканевых концентраций АМП.

Тяжесть инфекции играет решающее значение при определении сроков начала АТ и пути введения АМП. Известно, что у пациентов с  тяжёлыми инфекциями целесообразно как можно раннее с момента постановки диагноза назначение АМП, так как это достоверно улучшает прогноз. Так, временной интервал для принятия решения об инициации АТ при сепсисе не должен превышать 60 минут, при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов — 4 часа. Выбор оптимального пути введения АМП определяется тяжестью клинических проявлений инфекции и возможностью перорального приёма ЛС, которая, в свою очередь, зависят от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. У пациентов с нетяжёлыми инфекциями АМП назначаются внутрь, при этом предпочтение следует отдавать препаратам с высокой и предсказуемой биодоступностью, которая не зависит от приёма пищи и других ЛС. При тяжёлых, особенно угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) АТ должна начинаться с внутривенного введения АМП. В дальнейшем при клиническом улучшении возможен перевод пациента на пероральный приём того же или близкого по спектру АМП. Такой режим лечения известен как «ступенчатая» терапия, при равной с парентеральным введением эффективности он обеспечивает существенное сокращение затрат и более раннюю выписку пациента из стационара. Необходимо отметить, что лечение пациентов в стационаре не всегда должно начинаться с парентерального введения АМП, у лиц с нетяжёлой инфекцией и благоприятным преморбидным фоном можно начинать АТ сразу с пероральных лекарственных форм препаратов.

В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер при терапии менингитов, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей. В то же время, внутривенное введение АМП позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях, вследствие чего их введение непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Функция печени и почек является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса о выборе АМП, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. Так как большинство АМП частично или полностью выводятся через почки, в случае нарушения их функции для многих из них требуется коррекция режима дозирования (дозы и/или кратности применения). Исходя из степени влияния почечной недостаточности на экскрецию АМП можно разделить на 3 группы:

  1. ЛС, которые применяются в обычной дозе. К ним, например, относится большинство макролидов, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпенициллин, клиндамицин.
  2. ЛС, которые противопоказаны при почечной недостаточности, так как экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек. В эту группу относят нефторированные хинолоны, нитрофурантоин, сульфаниламиды, тетрациклин.
  3. ЛС, режим дозирования которых меняется в зависимости от степени почечной недостаточности.

Инактивация некоторых АМП (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться при нарушении функции печени. Следует отметить, что в условиях печёночной недостаточности при приёме таких АМП за счёт возрастающей «нагрузки» на гепатоциты, в свою очередь, увеличивается риск развития печёночной комы. Поэтому при наличии клинических и/или лабораторных признаков печёночной недостаточности необходима коррекция режима дозирования, либо отказ от приёма АМП, интенсивно метаболизирующихся в печени. Каких-либо чётких рекомендаций по коррекции дозы АМП при печёночной недостаточности не существует, обычно в случае тяжёлых заболеваний печени суточная доза уменьшается на 50%.

Беременность и лактация. Выбор АМП у беременных и кормящих грудью также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП в той или иной степени способны проникать через плаценту, вследствие этого их назначение беременным может оказывать прямое воздействие на плод. Однако степень проникновения АМП и «последствия» для плода могут существенно варьировать. В настоящее время используется несколько классификаций, определяющих безопасность применения АМП у беременных. Широкое распространение в РФ получили категории риска, разработанные FDA (Администрация по контролю за ЛС и пищевыми продуктами США). В соответствии с критериями, приведёнными ниже, все АМП по риску применения у плода делятся на 5 категорий:

А — в контролируемых исследованиях у беременных женщин не выявлено риска неблагоприятного действия на плод. Повреждающее действие на плод маловероятно.

В — исследования у животных не выявлено риска для плода; в исследованиях у животных были получены данные о нежелательном действии на плод, однако эти данные не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин.

С — исследования у животных выявили неблагоприятное действие на плод, контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременной, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск, либо исследования у животных и беременных женщин не проводились.

D — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск (ситуация, угрожающая жизни женщины, при которой другие ЛС неэффективны или не могут применяться).

Х — исследования у животных и клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные на основании опыта применения ЛС у человека; риск, связанный с применением ЛС у беременной, превышает потенциальную пользу. Данная группа ЛС противопоказана беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим адекватные методы контрацепции.

Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтверждённых данных о тератогенном потенциале АМП у людей, источником информации могут быть исследования у животных, а также анализ практического опыта применения в рамках эпидемиологических исследований. Так, на сегодняшний день известно, что большинство пенициллинов и цефалоспоринов безопасны для плода при использовании у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов, поэтому его не рекомендуется назначать беременным в I триместре.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определённых ЛС способны привести к неблагоприятным последствиям для ребёнка. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в грудном молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами) у недоношенных новорождённых.

Следует подчеркнуть, что при отсутствии достоверных данных о безопасности того или иного АМП у беременных и/или кормящих от их применения лучше воздерживаться. Кроме того, назначение любого АМП у данной категории пациентов должно тщательно мониторироваться в связи с отсутствием препаратов с подтверждённой в контролируемых исследованиях безопасностью для плода (категория А).

Оценка эффективности антимикробной терапии

Основным методом оценки эффективности АТ у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания, а также результатов параклинических методов обследования. Для некоторых АМП (например, аминогликозиды, ванкомицин) может проводиться мониторинг их сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Ещё одним методом мониторинга эффективности терапии является определение бактерицидного титра сыворотки (использовался у пациентов с остеомиелитом, бактериемией и инфекционным эндокардитом). Принцип метода основан на инкубации серийных разведений сыворотки пациента с бактериальной взвесью возбудителя с целью определения максимального разведения, при котором подавляется рост или наступает гибель выделенного у больного микроорганизма. Согласно результатам многоцентрового исследования, пиковый и остаточный титры, соответственно, по крайней мере, 1:64 и 1:32 являются прогностическими показателями эффективности терапии инфекционного эндокардита. Однако вследствие сравнительно низкой стандартизации метода, он не нашёл широкого распространения в клинической практике.

Эффективность эмпирически назначенной АТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения, при достаточном клиническом ответе АТ продолжается, при отсутствии должного эффекта — пересматривается. Смена режима АТ проводится при документированной клинической неэффективности, развитии угрожающих здоровью или жизни пациента НР, вызванных АМП, при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения вследствие кумулятивной токсичности (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

К смене АМП в случае неэффективности нужно подходить осмысленно с учётом особенностей клинической картины заболевания и характеристик препарата. Неудачи АТ могут быть связаны со множеством причин. При этом в первую очередь нужно оценить правильность постановки диагноза, так как многие неинфекционные заболевания вызывают сходные с инфекциями клинические симптомы. Отсутствие эффекта от проводимой АТ может быть связано с неправильным выбором АМП, который выполнен без учёта его природной активности и уровня антибиотикорезистентности ключевых патогенов, поздним началом лечения, использованием низких доз, нерационального пути введения и недостаточной продолжительностью курса АТ.

Эффективность АМП может снижаться при одновременном назначении других ЛС, обладающих антагонизмом, либо оказывающих влияние на метаболизм и выведение АМП. Даже при должной чувствительности возбудителя к АМП возможны неудовлетворительные результаты лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфекции вследствие его физико-химических свойств, недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера вокруг очага инфекции, присоединения суперинфекции.

Следует отметить, что лихорадка, являющаяся одним из ключевых клинических проявлений инфекции, может развиваться и на приём АМП. Применение этиотропных средств должно дополняться адекватной дезинтоксикационной терапией, а также использованием препаратов или средств патогенетической терапии, улучшающих прогноз (вазопрессоры, кислородотерапия, дексаметазон, активированный протеин С и др.). Не менее важным является учёт комплаентности к проводимой терапии.

Антибиотики при COVID-19: ответы на частые вопросы

24.09.2021

Помогают ли антибиотики на ранних стадиях лечения новой коронавирусной инфекции?

Нет. Антибиотики не лечат вирусную инфекцию. Они созданы для лечения бактериальных заболеваний, причем разные антибиотики для разных заболеваний и разных типов бактерий.

Почему мой лечащий врач назначил мне антибиотик для приема дома?

Вероятно, это связано с тем, что диагноз COVID-19 у вас не подтвержден, и имеются основания подозревать, что ваши симптомы вызваны бактериальной флорой, или вы страдаете хроническим заболеванием, при котором в вашем организме постоянно присутствуют патогенные микроорганизмы.

Что будет, если я самостоятельно начну принимать антибиотики, которые мне не были назначены врачами, но с учетом личного опыта перенесенного заболевания рекомендовали соседи, родственники «которым помогло», блогеры в интернете?

Вероятнее всего, ничего хорошего или плохого с вами сразу не произойдет. Однако, если вам впоследствии потребуется лечение антибиотиками уже с конкретной правильной целью, врачу, скорее всего, придется назначать вам не таблетированные антибиотики, а антибиотики в инъекционных формах (уколы). Из-за самой простой хирургической операции, например удаления зуба или вскрытия панариция, может потребоваться госпитализация, так как антибиотик для профилактики гнойных осложнений нужно будет долго подбирать и не факт, что это удастся. Ведь микрофлора вашего организма при бесконтрольном приеме антибиотиков становится к ним в дальнейшем менее восприимчива, причем не только к конкретно выбранному вами, но и к другим антибиотикам из этой группы.

По данным ВОЗ, заболевания, сопровождающиеся антибиотикорезистентностью (устойчивостью к антибиотикам), станут к 2050 годупричиной смерти 10 миллионов человек в год.

Вы тоже можете попасть в число пациентов с легкими, тяжелыми и летальными осложнениями, к которым приводит самолечение антибиотиками. К ним относятся: клостридиальная суперинфекция (жизнеугрожающая диарея), грибковые осложнения, которые потребуют длительного и дорогостоящего лечения; аллергические реакции, включающие, в крайних своих проявлениях, синдром Лайелла с отслоением кожных покровов ; поражение почек, вследствие которого можно стать постоянным пациентом гемодиализного центра для лечения тяжелой хронической почечной недостаточности; поражение проводящей системы сердца, которое может привести к его внезапной остановке; поражение костного мозга и ряд других серьезных осложнений.

Как может диарея угрожать жизни?

Прием антибиотиков является одним из основных факторов, который повышает вероятность инфицирования весьма специфической бактерией C. difficile. Антибиотики могут убивать естественные, полезные бактерии желудочно-кишечного тракта, что дает клостридии возможность размножиться и начать выделение токсичных веществ. Эти токсины вызывают диарею и другие симптомы инфекции, отражающие развитие некроза стенки кишечника и вторичного сепсиса.

Что такое «плесень» о которой часто пишут в СМИ про эпидемию коронавируса в Индии?

«Плесень» – это вторичные грибковые поражения органов и систем организма, связаны, в том числе, и с неадекватным использованием антибиотиков. Мукормикоз (черная плесень) – тяжелейшее грибковое заболевание, которое в России встречается обычно у онкогематологических пациентов. Вызывается оно мукомицетами, распространенными повсеместно, которые поражают глаза, носоглотку, дыхательные пути. В Индии, где антибиотики входят в официальные схемы лечения COVID-19, такая проблема зарегистрирована уже более чем у 4000 пациентов. Данный факт сопровождается плохим прогнозом по выживаемости. Аспергиллез (белая плесень) встречается у пациентов с COVID-19 крайне часто, поражает преимущественно легочную ткань, требует длительного токсичного лечения. Пациенты с инвазивным аспергиллезом также входят в группу риска летального исхода.

Существуют ли отсроченные последствия приема антибиотиков?

Безусловно. Все группы антибиотиков способны запускать серьезные аутоимунные заболевания. Существуют даже некоторые работы, которые доказывают, что антибиотики, подавляя определенные звенья иммунной системы, создают благоприятные условия для размножения вируса и могут приводить к смерти пациентов с новой коронавирусной инфекцией, утяжеляя ее течение.

Что такое гриппоподобный синдром при приеме антибиотиков?

Ряд часто используемых антибиотиков при использовании без показаний, способны сами по себе провоцировать появление симптомов, напоминающих грипп: миалгии, озноб, одышку, боли в суставах, головную боль, астенизацию. Всё это затруднит диагностику и лечение основного заболевания.

Мне сказали, что антибиотики, которые я использовал, азитромицин, цефтриаксон, левофлоксацин, достаточно безвредны. Так ли это?

Азитромицин, весьма широко используемый при самостоятельной терапии, очень непростой антибиотик. Он способен провоцировать развитие печеночной недостаточности, вплоть до некроза печени, анафилактические реакции (в редких случаях со смертельным исходом), судороги, нарушение слуха вплоть до глухоты, нарушение восприятия вкуса и запаха, что часто имитирует клинику коронавируса.

Левофлоксацин имеет огромный список возможных побочных эффектов. Может вызывать психотические реакции типа галлюцинаций и депрессий, возбужденное состояние, судороги и спутанность сознания; нарушения зрения и слуха, вкусовой чувствительности и обоняния; способен поражать сухожилия, вплоть до их разрыва.

Цефтриаксон – антибиотик, который чаще на дому используется внутримышечно, довольно часто становится виновником клостридиальной инфекции, нарушений в системе кроветворения, тяжелого поражения почек.

Поэтому, с учетом выше изложенного, назначение антибиотиков показано именно тогда, когда есть конкретная цель лечения. Показания к назначению антибиотиков определяет только врач с учетом оценки клинических проявлений, лабораторных и инструментальных методов исследований, анамнеза пациента.

Из-за ковида люди массово (и в основном бессмысленно)

Пандемия коронавируса спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний — для профилактики инфекции, «на всякий случай» и «для очистки совести». Однако это опасно и для заболевших ковидом, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам и в критический момент они могут просто не сработать.


Спецкор «Медузы» Светлана Рейтер и научный редактор «Медузы» Александр Ершов выяснили, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи — и с какими последствиями увлечения антибиотиками будет в России бороться комиссия под руководством Дмитрия Медведева.

Одна из журналисток «Медузы» заболела ковидом в самом конце сентября — она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала — разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, вместе получили положительные результаты, вдвоем дождались врача.

Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин. «Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: „А это нужно пить?“ Он сказал: „Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами“», — вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных ковидом, которым без показаний дали антибиотики.

«Это шаблон сознания, понимаете? — говорит „Медузе“ врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. — Любой врач думает: если ковид, то может быть пневмония. Пневмония — значит, инфекция дыхательных путей. Инфекция дыхательных путей — значит, антибиотики». 

  

По оценке Авдеева, в российских регионах от 50 до 80% больных COVID-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу, в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ — но уже в мировых масштабах: антибиотики назначали 72% пациентов с COVID-19.

«Смысла в антибиотиках на начальном этапе ковида нет, это же вирусное заболевание, — продолжает Авдеев. — Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. Будет ли она, заранее предсказать сложно. И из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция — это не грипп».

Несмотря на сходство — вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, — при ковиде, в отличие от гриппа, бактериальные инфекции развиваются только у 7–8% госпитализированных больных. По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении COVID-19, а при среднетяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.

Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц — когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.

   

Смерть в реанимациях

Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.

Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Лет семидесяти — сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».

Сам Зырянов болел ковидом в марте — тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. «Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в ковиде. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал», — объясняет врач.

За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от ковида почти три тысячи пациентов. Летальность — стандартные для Москвы 10–15%. 

Основную причину летальности при ковиде в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. «Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID-19. <…> 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису», — сказал Проценко. По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз. На вопросы «Медузы» Проценко отвечать отказался. 

О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций, «Медузе» на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских ковидных больниц. 

Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно — «она же не сверкает и не светится», объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. «Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте, — грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда — до пандемии, в пандемию». Однако у пациентов с поврежденными COVID-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.

«Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов», — жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.

Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли — комбинации из нескольких лекарств — в надежде, что это сработает. «Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре», — рассказывает Зырянов. Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови — чтобы при необходимости оперативно менять состав.

В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от ковида и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет «Медузе» профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов. 

Профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов. Фото: Sk.ru

   

«Дал лекарство — снял с себя ответственность»

«Медуза» поговорила с двумя десятками больных с легкой и среднелегкой формами ковида — они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).

«То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов: около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик — не помогает, через три дня второй — не помогает, потом третий и так далее. В больницу пациенты поступали, успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!» — вспоминает Камышова.

«Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство — снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных ковидом, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет — ну, поживем — увидим», — говорит «Медузе» участковый терапевт одной из московских поликлиник.

Схожую терапию используют и в самих ковидных больницах. «Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло — пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы, и лекарства стали давать», — написал корреспонденту «Медузы» один из пациентов больницы № 15 им. Филатова — одного из самых крупных ковидных госпиталей Москвы. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент, антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.

«Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при ковиде — только при лейкоцитозе, высоком уровне прокальцитонинаи гнойной мокроте. Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать», — рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.

«Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония — значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, — спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. — Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть — нужны». При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, «в качестве профилактики инфекций» (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами — антибиотиками резерва.

В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя Университета штата Вашингтон в Сиэтле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.

«Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать. Из-за пандемии ковида ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним выросла тоже. Короче говоря, все плохо», — говорит «Медузе» микробиолог Константин Северинов.

      

Источник: meduza.io

Новые рекомендации по назначению антибиотиков с упором на более короткие курсы

5-дневный курс антибиотиков обычно так же эффективен, как и более длительные курсы, но с меньшим количеством побочных эффектов и сниженным общим воздействием антибиотиков при ряде распространенных бактериальных состояний, согласно новым клиническим рекомендациям, опубликованным сегодня Американским колледжем врачей.

Руководство сосредоточено на лечении неосложненных случаев, включая пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, целлюлит, обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и острый бронхит.Целью руководящих принципов является дальнейшее улучшение рационального использования антибиотиков с учетом возрастающей угрозы устойчивости к антибиотикам и побочных эффектов антибиотиков.

«Любое использование антибиотиков (включая необходимое) имеет побочные эффекты, помимо лечения инфекции», — сказала Medscape Medical News Доун Нолт, доктор медицинских наук, профессор педиатрических инфекционных заболеваний в Орегонском университете здравоохранения и науки в Портленде. Нолт не участвовал в разработке этих рекомендаций.«К нежелательным результатам относятся аллергические реакции, диарея и устойчивые к антибиотикам бактерии. Когда мы сокращаем количество ненужных антибиотиков, мы уменьшаем нежелательные результаты», — сказала она.

Согласно справочной информации, приведенной в документе, каждый десятый пациент получает рецепт на антибиотики во время визитов, но почти треть из них (30%) не нужны и действуют слишком долго, особенно при синусите и бронхите. Между тем чрезмерное употребление антибиотиков, особенно широкого спектра действия, приводит к резистентности и побочным эффектам почти у 20% пациентов.

«Практика назначения лекарств может варьироваться в зависимости от типа поставщика, условий, в которых назначается антибиотик, географического региона, на который вы изучаете, медицинской причины, по которой назначается антибиотик, фактического микроба, на который направлено действие, и типа. пациента, — сказал Нолт. «Но эта изменчивость может быть уменьшена, если врачи, выписывающие рецепты, будут знать и следовать стандартам передовой практики, как указано в этой статье».

По словам Нолта, новое руководство ACP — это квинтэссенция рекомендаций существовавших ранее организаций по борьбе с инфекционными заболеваниями, но нацеленные конкретно на тех, кто занимается внутренней медициной.

«Мы определяем надлежащее использование антибиотиков как назначение правильного антибиотика в правильной дозе в течение правильного времени для конкретного состояния», — пишут в статье Рэйчел А. Ли, доктор медицинских наук, магистр медицины из Университета Алабамы в Бирмингеме, и ее коллеги. подробное описание новых руководящих принципов. «Несмотря на доказательства и рекомендации, поддерживающие более короткую продолжительность использования антибиотиков, многие врачи не назначают краткосрочные курсы лечения, часто переходя к 10-дневным курсам независимо от состояния.«

Причины такого ответа по умолчанию могут быть разными. Хотя некоторые врачи назначают более длительные курсы специально для предотвращения устойчивости к антибиотикам, нет доказательств того, что продолжение приема антибиотиков после исчезновения симптомов на самом деле снижает вероятность устойчивости, отмечают авторы.

«Фактически, устойчивость — это задокументированный побочный эффект длительного использования антибиотиков из-за давления естественного отбора», — пишут они.

Еще одна распространенная причина — привычка.

«Это было« общепринятым мнением »в течение долгого времени, когда мы просто пытались убедиться, что все бактерии, вызывающие инфекцию, были полностью уничтожены, без отставших, которые подверглись воздействию антибиотика, но не исчезли и теперь могут развиться в устойчивые организмы», Жаклин В. Финчер, доктор медицины, врач первичной медико-санитарной помощи и президент Американского колледжа врачей, рассказала Medscape Medical News . «Хотя рациональное использование антибиотиков было очень важным на протяжении более десяти лет, теперь у нас есть более свежие непосредственные исследования / данные, показывающие, что в этих четырех состояниях более короткие курсы лечения столь же эффективны, с меньшим количеством побочных эффектов и нежелательных явлений.«

Исследователи рассмотрели все существующие клинические руководства, касающиеся бронхита с обострениями ХОБЛ, внебольничной пневмонии, инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и целлюлита, а также любые другие соответствующие исследования в литературе. Хотя они не проводили формального систематического обзора, они составили рекомендации специально для всех терапевтов, семейных врачей и других клиницистов, ухаживающих за пациентами с этими состояниями.

«Хотя большинство пациентов с этими инфекциями будут наблюдаться в амбулаторных условиях, эти практические рекомендации также применимы к пациентам, которые находятся в стационарных условиях», — пишут авторы.Они также отмечают важность обеспечения пациенту правильного диагноза и соответствующего назначения антибиотиков. «Если состояние пациента не улучшается с помощью соответствующих антибиотиков, для клинициста важно переоценить другие причины симптомов, а не переходить к более длительному лечению антибиотиками», — пишут они, называя более длительный курс «исключением, а не правилом». . »

Острый бронхит с обострениями ХОБЛ

Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ и острого неосложненного бронхита с признаками бактериальной инфекции не должно превышать 5 дней.Авторы определяют это состояние как острую респираторную инфекцию при нормальном рентгеновском снимке грудной клетки, чаще всего вызываемую вирусом. Хотя пациенты с бронхитом не нуждаются в антибиотиках автоматически, если нет доказательств пневмонии, авторы рекомендуют антибиотики в случаях, связанных с ХОБЛ и высокой вероятностью бактериальной инфекции. Клиницисты должны основывать свой выбор антибиотиков на наиболее распространенной бактериальной этиологии: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, и Moraxella catarrhalis .Идеальные кандидаты для лечения могут включать аминопенициллин с клавулановой кислотой, макролид или тетрациклин.

Внебольничная пневмония

Начальный курс антибиотиков должен составлять не менее 5 дней при пневмонии и продлеваться только после рассмотрения подтвержденных доказательств клинической стабильности пациента, таких как восстановление нормальных показателей жизнедеятельности, умственной активности и способности есть. Множественные рандомизированные контролируемые испытания не показали улучшенной пользы от более длительных курсов, хотя более длительные курсы связаны с увеличением нежелательных явлений и смертности.

Опять же, используемые антибиотики должны «покрывать общие патогены, такие как S pneumoniae, H influenzae, Mycoplasma pneumoniae, и Staphylococcus aureus , а также атипичные патогены, такие как Legionella видов», пишут авторы. Варианты включают «амоксициллин, доксициклин или макролид для здоровых взрослых или b-лактам с макролидом или респираторный фторхинолон для пациентов с сопутствующими заболеваниями».

ИМП: неосложненный цистит и пиелонефрит

При бактериальном цистите у женщин — 75% из которых вызывается Escherichia coli — , рекомендации рекомендуют нитрофурантоин в течение 5 дней, триметоприм-сульфаметоксазол в течение 3 дней или фосфомицин в виде однократной дозы.При неосложненном пиелонефрите как у мужчин, так и у женщин врачи могут назначать фторхинолоны в течение 5-7 дней или триметоприм – сульфаметоксазол в течение 14 дней, в зависимости от чувствительности к антибиотикам.

Эта рекомендация не распространяется на ИМП у беременных женщин или ИМП с другими функциональными нарушениями, такими как непроходимость. Авторы также намеренно исключили острый бактериальный простатит из-за его сложности и продолжительности лечения.

Целлюлит

Метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA), распространенность которого растет, является основной причиной инфекций кожи и мягких тканей, таких как некротические инфекции, целлюлит и рожа.Если у пациента нет проникающей травмы, признаков инфекции MRSA в другом месте, употребления инъекционных наркотиков, носовой колонизации MRSA или синдрома системной воспалительной реакции, в руководстве рекомендуется 5-6-дневный курс цефалоспорина, пенициллина или клиндамицина, продленный только в том случае, если инфекция не улучшилась за 5 дней. Дальнейшие исследования помогут подобрать наиболее подходящий курс лечения.

Это руководство не относится к гнойному целлюлиту, например, состояниям с абсцессами, фурункулами или карбункулами, которые обычно требуют разреза и дренирования.

Продолжение передачи сообщения

Финчер подчеркнул важность продолжения распространения сообщений для врачей о сокращении ненужного использования антибиотиков.

«В медицине нас постоянно засыпают новой информацией. Именно те пациенты и заболевания, которые мы наблюдаем и лечим каждый день, особенно важны для нас, как врачей и других клиницистов, чтобы поддерживать наши навыки и базу знаний в актуальном состоянии, когда речь идет об использовании антибиотиков », — сказал Финчер Medscape Medical News .«Нам просто нужно продолжать обучать и распространять данные, руководящие принципы и рекомендации».

Нольт добавил, что важно подчеркнуть, как воплотить эти национальные рекомендации в местные практики, поскольку местные рекомендации могут также повысить осведомленность и способствовать соблюдению требований на местном уровне.

«Другие стратегии по сокращению чрезмерного использования антибиотиков» включают ограничение на использование антибиотиков, доступных в системах здравоохранения (ограничение по формуле), запрет на использование антибиотиков, если нет обсуждения случая пациента (предварительное разрешение), а также рассмотрение случаев пациентов, принимающих антибиотики, и предоставление рекомендаций по дальнейшим действиям. шаги (предполагаемый аудит и обратная связь) », — сказала она.

Исследование финансировалось ACP. Ли получал личные гонорары от Medscape и Prime Education, LLC. Финчер владеет акциями Johnson & Johnson и Procter and Gamble. Нолт и соавторы статьи не раскрыли никаких финансовых отношений.

Ann Intern Med. Опубликовано в Интернете 5 апреля 2021 г. Клинические рекомендации

Следите за новостями Medscape в Facebook, Twitter, Instagram, YouTube и LinkedIn

Надлежащее назначение противомикробных препаратов: подходы, ограничивающие устойчивость к антибиотикам

1.Олсон Б, Вайнштейн Р.А., Натан С, Чемберлин В, Кабинс С.А. Эпидемиология эндемической синегнойной палочки: почему усилия по борьбе с инфекцией потерпели неудачу. J Заразить Dis . 1984; 150: 808–16 ….

2. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Купер Р.Дж., Хикнер Дж. М., Хоффман-младший, и другие. Принципы правильного применения антибиотиков для лечения острых респираторных инфекций у взрослых: история вопроса, конкретные цели и методы. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 479–86.

3. Дорн Г.В., Брейггеманн А, Холли HP младший, Раух AM. Устойчивость Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам, выявленная у амбулаторных пациентов в США в зимние месяцы 1994–1995 годов: результаты национального эпиднадзора в 30 центрах. Противомикробные агенты Chemother . 1996; 40: 1208–13.

4. Кристинссон К.Г. Влияние использования противомикробных препаратов и других факторов риска на устойчивость пневмококков к противомикробным препаратам. Устойчивость к лекарствам Microb . 1997; 3: 117–23.

5. Сеппала H, Клаукка Т, Вуопио-Варкила Ж, Муотиала А, Хелениус H, Лагер К, и другие. Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. Финская исследовательская группа по устойчивости к противомикробным препаратам. N Engl J Med . 1997; 337: 441–6.

6. Ручей I, Гобер А.Е. Профилактика среднего отита амоксициллином или сульфизоксазолом: влияние на восстановление пенициллин-резистентных бактерий у детей. Clin Infect Dis . 1996; 22: 143–5.

7. Boken DJ, Chartrand SA, Геринг Р.В., Крюгер Р, Харрисон CJ. Колонизация пенициллин-резистентным Streptococcus pneumoniae в детском саду. Pediatr Infect Dis J . 1995; 14: 879–84.

8. Маккейг Л.Ф., Хьюз Дж. М.. Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в офисах США. ЯМА . 1995; 273: 214–9.

9. Бергус Г.Р., Леви БТ, Леви С.М., Slager SL, Кирицы МЦ. Использование антибиотиков в течение первых 200 дней жизни. Арка Фам Мед . 1996; 5: 523–6.

10. Принципы разумного использования противомикробных препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Педиатрия . 1998; 101suppl: 163–84.

11. Фэи Т, Акции N, Томас Т. Количественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих антибиотик и плацебо при остром кашле у взрослых. BMJ . 1998; 316: 906–10.

12. Уотсон Р.Л., Доуэлл С.Ф., Джаяраман М, Кейзерлинг Х, Кольчак М, Шварц Б. Применение противомикробных препаратов при инфекциях верхних дыхательных путей у детей: практика, реальная практика и убеждения родителей. Педиатрия . 1999; 104: 1251–7.

13. Аворн Дж., Соломон DH. Культурные и экономические факторы, которые (неверно) определяют использование антибиотиков: нефармакологическая основа терапии. Энн Интерн Мед. . 2000. 133: 128–35.

14. Франкс П., Gleiner JA. Лечение острого бронхита триметопримом и сульфаметоксазолом. J Fam Pract . 1984; 19: 185–90.

15. Верхей Т.Ю., Германс Дж., Каптейн А.А., Вейкель Д., Малдер Дж. Д. Острый бронхит: взгляд врачей общей практики на диагностику и лечение. Фам Прак . 1990; 7: 175–80.

16. Гонсалес Р., Барретт PH младший, Кран Л.А., Штайнер Дж. Ф.Факторы, связанные с применением антибиотиков при остром бронхите. J Gen Intern Med . 1998; 13: 541–8.

17. Гонсалес Р., Санде М. Что нужно сделать, чтобы врачи перестали назначать антибиотики при остром бронхите? Ланцет . 1995; 345: 665–6.

18. Wald ER. Гнойные выделения из носа. Pediatr Infect Dis J . 1991; 10: 329–33.

19. Снежный V, Моттур-Пилсон C, Гонсалес Р.Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неспецифических инфекций верхних дыхательных путей у взрослых. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 487–9.

20. Ирвин Р.С., Буле LP, Клотье ММ, Фуллер Р, Золотой ПМ, Хоффштейн V, и другие. Управление кашлем как защитный механизм и как симптом. Консенсусный отчет Американского колледжа грудных врачей. Сундук . 1998 г .; 1142 доп. Управление: С133–81.

21. Гадомский AM. Возможные меры по профилактике пневмонии у детей раннего возраста: отсутствие эффекта от лечения антибиотиками при инфекциях верхних дыхательных путей. Pediatr Infect Dis J . 1993; 12: 115–20.

22. Macfarlane J, Холмс В, Макфарлейн Р, Бриттен Н. Влияние ожиданий пациентов на антибиотикотерапию острых заболеваний нижних дыхательных путей в общей практике: анкетирование. BMJ .1997; 315: 1211–4.

23. Хамм Р.М., Хикс Р.Дж., Бембен Д.А. Антибиотики и респираторные инфекции: удовлетворены ли пациенты больше, когда ожидания оправдываются? J Fam Pract . 1996; 431: 56–62.

24. Барден Л.С., Доуэлл С.Ф., Шварц Б, Лэки К. Текущее отношение к использованию противомикробных препаратов: результаты обсуждений в фокус-группах с врачом и родителями. Клиника Педиатр . 1998. 37: 665–71.

25. Гонсалес Р., Sande MA. Неосложненный острый бронхит. Энн Интерн Мед. . 2000; 133: 981–91.

26. Hueston WJ. Сравнение альбутерола и эритромицина для лечения острого бронхита. J Fam Pract . 1991; 335: 476–80.

27. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Купер Р.Дж., Хикнер Дж. М., Хоффман-младший, и другие. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001; 134: 521–9.

28. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Образовательные инструменты. Получено в июне 2001 г. с сайта http://www.cdc.gov/antibioticresistance/tools.htm.

29. Gonzales R, Steiner JF, Lum A, Barrett PH Jr. Снижение использования антибиотиков в амбулаторной практике: влияние многомерного вмешательства на лечение неосложненного острого бронхита у взрослых. JAMA 1999; 281: 1512–9. Получено в июне 2001 г. с: http://www.uchsc.edu/uh/gim/educate/bronchitis.html.

Назначение антибиотиков пациентам с тяжелыми инфекционными заболеваниями в двух частных больницах в Центральной Индии — анализ временных рядов за 10 лет | BMC Infectious Diseases

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сравнивается практика назначения антибиотиков для отдельных инфекционных диагнозов за 10-летний период в двух индийских больницах частного сектора. В NTH количество назначений антибиотиков по всем показаниям, включая антибиотики, специально предназначенные для диагностики целлюлита, пневмонии, перитонита и сепсиса, увеличилось с 2008 по 2017 год.В TH, хотя практика назначения антибиотиков не изменилась в течение периода исследования, назначение антибиотиков при целлюлите, пневмонии и перитоните увеличивалось и уменьшалось при сепсисе. В период с 2008 по 2017 год количество выписываемых часов , часов и FDC антибиотиков выросло в NTH, а количество прописанных часов , резервных и FDC увеличилось в TH.

В этом исследовании мы проанализировали соблюдение различных международных рекомендаций по назначению антибиотиков: рекомендации ВОЗ по эмпирическому лечению антибиотиками при целлюлите и пневмонии, рекомендации по эмпирическому лечению антибиотиками из «Кампании по выживанию при сепсисе» при сепсисе и мировые рекомендации. Общество неотложной хирургии перитонита [15, 18, 19].Приверженность этим международным рекомендациям повысилась в TH по сравнению с NTH в течение периода исследования, особенно при назначении антибиотиков при перитоните и пневмонии.

Рекомендации по эмпирическому лечению антибиотиками часто основываются на том, является ли инфекция связанной со здоровьем или приобретена в сообществе. Поскольку как бактериальная флора, так и паттерны восприимчивости различаются во всем мире, при выборе наиболее подходящего антибиотика важно учитывать следующие факторы: бактерия, которая, скорее всего, является причиной инфекции, клинический статус пациента, аллергия на определенные антибиотики и текущая или предыдущая устойчивость к антибиотикам. и ответы на лечение антибиотиками [1, 18, 19].В этом исследовании у большинства пациентов посевы не отправлялись на анализ, так как использование микробиологических анализов было ограничено в обеих больницах. Отсутствие микробиологических анализов затрудняет объяснение причин, лежащих в основе практики назначения антибиотиков в больницах. Однако назначение антибиотиков широкого спектра действия в обеих больницах было высоким, что согласуется с предыдущими сообщениями о назначении антибиотиков широкого спектра действия в индийских больницах [12, 20]. Поскольку все пациенты в NTH платили за полученное лечение, пациенты могли оказать давление на своих врачей, чтобы они прописали антибиотики широкого спектра действия.В качественном исследовании с участием 36 индийских врачей Kotwani et al. сообщили, что врачи сталкивались с требованиями от своих пациентов прописывать «сильные» антибиотики и что они иногда прописывали антибиотики, потому что у них не было времени на обсуждение с пациентами из-за нехватки времени в загруженных медицинских учреждениях [21]. Вышеупомянутые факторы, а также желание избежать повторных консультаций могли способствовать назначению антибиотиков широкого спектра действия в больницах в рамках настоящего исследования.

В NTH, комбинированные препараты антибиотиков (J01R) обычно прописывались всем пациентам, включая пациентов с целлюлитом, перитонитом, пневмонией и сепсисом. Напротив, в TH реже прописывались КПФД. Назначение КПФ по всем показаниям увеличилось в группе ТГ в течение периода исследования, но уменьшилось в отношении диагнозов пневмонии и сепсиса. Не рекомендуется назначать комбинированные препараты антибиотиков, поскольку было показано, что они вызывают резистентность к антибиотикам, что является частым следствием необоснованного назначения антибиотиков, часто в неправильных дозах [22].Соответствующее назначение антибиотиков требует, чтобы доза была адаптирована для конкретного пациента, что часто невозможно при назначении КПФД. Известно, что некоторые КПФД, содержащие неутвержденные составы, широко используются в Индии [23,24,25,26]. В марте 2016 г. правительство Индии запретило около 330 КПД лекарств, из которых 63 (19%) составляли КПД антибиотиков [27]. Однако на индийском рынке по-прежнему доступно более 118 FDC антибиотиков [27]. Присутствие медицинских представителей и отсутствие местных инструкций по назначению, возможно, способствовали более частому назначению FDC антибиотиков в NTH по сравнению с TH, где медицинские представители запрещены, а руководство закупает в основном непатентованные лекарства.Предыдущие исследования показали, что давление со стороны фармацевтических компаний влияет на практику назначения лекарств врачами в Индии [28].

Независимо от страны или настройки, антибиотики access должны использоваться в первую очередь для экономии, тогда как watch и резервные антибиотики следует использовать только по специфическим и ограниченным показаниям у пациентов в критическом состоянии или пациентов с инфекциями, вызванными бактериями с известная устойчивость к антибиотикам [17]. В обеих больницах резервных антибиотиков составили менее 1% от общего количества прописанных антибиотиков.В TH, доступа чаще всего назначали антибиотиков (61% прописанных антибиотиков), за которыми следовало часов антибиотиков (29%). Однако в NTH, access и watch антибиотики были прописаны в равных количествах (по 40% каждый). Эти результаты показали, что на часов антибиотиков составляли более высокую долю антибиотиков, прописанных в NTH, чем в TH. Кроме того, в TH, назначение часов и резерва антибиотиков для лечения целлюлита или перитонита увеличилось в обеих больницах в течение периода исследования, тогда как назначение этих антибиотиков при сепсисе уменьшилось.

Как отмечалось ранее, отсутствие микробиологических анализов затрудняет объяснение причин, лежащих в основе практики назначения антибиотиков в этих двух больницах. Тем не менее, практика назначения лекарств может рассматриваться с точки зрения международных рекомендаций по антибиотикам, направленных на снижение возникновения устойчивости к антибиотикам. Основываясь на результатах настоящего исследования, в обеих больницах необходимо более строго придерживаться международных рекомендаций по эмпирическому лечению антибиотиками, чтобы оптимизировать использование антибиотиков.Доступ к , часы и резервируют категоризацию антибиотиков предоставляет практическое руководство по правильному назначению антибиотиков и может стать основой для разработки местных руководств по назначению [17].

Относительно низкая заболеваемость некоторыми инфекционными заболеваниями, такими как инфекционный эндокардит, среди госпитализаций в NTH и TH может быть объяснена недостаточной диагностикой, которая является серьезной проблемой в больницах, как описано в предыдущем исследовании инфекционного эндокардита в Индии [ 29].Во многих медицинских учреждениях в СНСД микробиологические тесты и методы визуализации используются редко из-за отсутствия доступа к этим диагностическим методам или нехватки времени и денег [8, 21]. Лишь в небольшом количестве случаев в настоящем исследовании образцы были отправлены на микробиологические анализы, несмотря на то, что такие анализы легко доступны в обеих больницах. Факторы, связанные с пациентом и назначением препарата, были выдвинуты для объяснения того, почему тесты на культуральные исследования обычно не проводятся в больницах [12, 21, 30].К факторам, связанным с пациентом, относятся пациенты, которые не могут позволить себе пройти тесты или предпочитают оставаться там на короткое время, чтобы платить меньше в NTH. Факторы, связанные с назначением врача, могут включать в себя врачей, у которых нет времени ждать результатов лабораторных исследований из-за переполненности больниц, или дополнительный фактор, который может быть обусловлен деньгами, когда врачам платят за количество пациентов, которых они принимают в больницу, поэтому они могут пожелать чтобы увидеть как можно больше пациентов за данный период [12, 21, 30]. Регулярное использование диагностических методов, таких как микробиологический анализ и методы визуализации, для пациентов с подозрением на инфекцию может способствовать лучшему ведению и выработке рекомендаций по лечению антибиотиками инфекционных заболеваний с целью сокращения чрезмерного использования антибиотиков.

Методологические соображения

Сильные стороны и ограничения

Сильной стороной этого исследования является дизайн сбора данных. В больницах, включенных в это исследование, не было компьютеризированных систем медицинской записи, и данные собирались вручную с использованием одного и того же метода в течение длительного периода времени. Поскольку сбор данных и ввод данных в реестр выполнялись вручную, существовал риск потери данных. Чтобы свести к минимуму этот риск, персонал, заполняющий формы и ввод данных, регулярно проходил обучение.Еще одной сильной стороной этого исследования было то, что для сбора данных в обеих больницах использовалась одна и та же форма, что позволило сравнивать назначения антибиотиков в разных больницах. Ограничением этого исследования было отсутствие медицинских карт и документации предыдущей истории болезни включенных пациентов. Поскольку не было доступной медицинской документации или документации, никакие предрасполагающие факторы среди пациентов не могли быть оценены. Еще одним ограничением было то, что ни одна из больниц не использовала микробиологический анализ (посевы) постоянно.Следовательно, большинство диагнозов было основано на клинических подозрениях. Поскольку почти все назначения антибиотиков были эмпирическими, было невозможно оценить, были ли назначены антибиотики рационально. Однако, применяя категории антибиотиков ВОЗ: доступ, часы и резерв, , а также существующие руководящие принципы эмпирического назначения для каждого диагноза, можно было оценить уместность практики назначения антибиотиков в обеих больницах. Наконец, это исследование включало только взрослых пациентов.Для этого было две причины: во-первых, система «установленной суточной дозы» основана на взрослых пациентах. Таким образом, использование антибиотиков среди педиатрических пациентов не может быть оценено с использованием определенной системы суточных доз. Во-вторых, рекомендации, использованные для оценки рациональности назначения антибиотиков в этом исследовании, были предназначены только для взрослых.

Почему врачи назначают антибиотики, даже если им не следует

Для многих распространенных инфекций существуют четкие инструкции относительно того, когда следует использовать антибиотики, а когда нет.Например, антибиотики не могут вылечить вирусные заболевания, такие как грипп или простуда, поэтому принимать их при этих состояниях бесполезно. Кроме того, ненужное использование антибиотиков подвергает пациентов риску побочных эффектов, которых можно избежать. И все же неправильное назначение антибиотиков по-прежнему широко распространено в США

.

Недавнее исследование Центров по контролю и профилактике заболеваний и Благотворительного фонда Pew Charitable Trusts показывает, что почти каждый третий антибиотик, назначаемый в амбулаторных учреждениях, включая кабинеты врачей, отделения неотложной помощи и поликлиники на базе больниц, не является необходимым, что составляет 47 миллионов рецептов. год.

Так почему же так много ненадлежащих назначений этих жизненно важных лекарств? Многие факторы приводят к такому ненужному использованию, в том числе:

  • Удовлетворенность пациентов и давление. Пациенты или их семьи могут рассчитывать на получение рецепта при посещении кабинета, независимо от того, нужен ли антибиотик. И даже если пациенты или их семьи не ожидают приема антибиотиков, врачи могут подумать, что они есть. Исследования показывают, что это давление — реальное или мнимое — может повлиять на врачей, и в результате они с большей вероятностью будут прописывать антибиотики.
  • Ограничения по времени. В амбулаторных условиях врачи часто имеют ограниченное время для приема пациентов, диагностики их заболеваний и составления плана лечения. Интервью с врачами показывают, что они могут быстро прописать антибиотики, потому что хотят избежать длинных объяснений того, почему лекарства не нужны, а также потому, что более короткий визит в офис позволяет им увидеть больше пациентов. По крайней мере, в одном исследовании врачей общей практики более занятые врачи, которые наблюдают за большим количеством пациентов, прописывают антибиотики чаще, чем их менее занятые коллеги.
  • Усталость решения. Процесс повторной диагностики и лечения большого числа пациентов также может повлиять на способность врача принимать последовательные решения о назначении лекарств. Это снижение способности принимать решения после повторного выбора лечения известно как усталость от принятия решений и может способствовать неправильному использованию антибиотиков. Например, недавнее исследование показало, что по мере того, как их рабочий день приближался к концу, врачи стали гораздо чаще прописывать антибиотики пациентам с острыми респираторными инфекциями — состояниями, при которых эти препараты рекомендуются редко.
  • Неопределенный диагноз. Пациенты с вирусными и бактериальными инфекциями часто имеют похожие симптомы — заложенность носа, кашель, боль в горле, что затрудняет врачам различение этих двух симптомов в отсутствие диагностического теста. В этих случаях врачи могут пойти дальше и прописать антибиотики, потому что они считают, что риск их неиспользования выше, чем риск из-за ненужного использования антибиотиков.
  • Если предположить, что проблема в других докторах. В некоторых случаях, даже когда врачи соглашаются с тем, что чрезмерное употребление антибиотиков является серьезной проблемой, или знают, что лекарства не подходят для конкретного состояния, они могут не думать, что их индивидуальные практики или методы лечения сверстников в той же медицинской специальности вносят значительный вклад в эта проблема. Скорее, исследования показывают, что врачи приписывают неправильное назначение другим врачам или обвиняют другие области медицины.

Понимание основных поведенческих факторов, которые способствуют неправильному назначению антибиотиков, может помочь направить развитие эффективного управления антибиотиками.И некоторые исследователи уже начали интегрировать методы науки о поведении в стратегии управления, и получили некоторые обнадеживающие результаты.

Например, одно исследование показало, что врачи, чьи кабинеты демонстрировали «плакат с обязательством», объясняли их обещание следовать руководящим принципам для надлежащего назначения антибиотиков и причины, по которым лекарства не всегда нужны, имели на 20 процентов меньше случаев неправильного назначения, чем те, кто не выписывал им лекарства. показ плаката. Другие исследования с использованием вмешательств, направленных на поведенческие факторы, также показали многообещающие результаты.Один требовал, чтобы врачи приводили обоснование в карте пациента, когда антибиотики назначались при состояниях, при которых антибиотики не показаны, а другой оценивал врачей на основе их уровня несоответствующего назначения (т. Е. Тем, у кого более высокий уровень несоответствующих назначений, сказали, что они были « не лучший исполнитель »). И то, и другое привело к значительному сокращению количества неправильных назначений по сравнению с традиционными подходами.

Принятие решения о назначении антибиотика может быть сложным процессом, во время которого на врачей влияет не только медицинская информация, но и их взаимодействие с пациентами, неопределенности, связанные с принятием медицинских решений, и организационные проблемы оказания помощи в многолюдных амбулаторных условиях.Понимая факторы, влияющие на решения врачей о назначении антибиотиков, и применяя концепции социальных и поведенческих наук, можно уменьшить количество неправильных назначений, что, в свою очередь, может снизить угрозу резистентности.

Дэвид Хен, доктор медицины, работает над проектом по обеспечению устойчивости к антибиотикам благотворительного фонда Pew Charitable Trusts.

Новое руководство ADA не рекомендует назначать антибиотики при большинстве зубных болей и отеков

25 октября 2019 г., Согласно новому руководству Американской стоматологической ассоциации, опубликованному в ноябрьском выпуске журнала Американской стоматологической ассоциации, антибиотики не нужны для лечения большинства зубных болей и внутриротового отека, связанных с пульпальными и периапикальными инфекциями.

В руководстве «Основанное на доказательствах клиническое руководство по применению антибиотиков для неотложной помощи при пульпальной и периапикальной зубной боли и внутриротовом отеке: отчет Американской стоматологической ассоциации» не рекомендуется использовать антибиотики при большинстве пульпальных и периапикальных состояний и вместо этого рекомендует использовать только стоматологическое лечение и, при необходимости, безрецептурные обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен.

«Антибиотики, конечно, чрезвычайно важные лекарства», — сказал доктор Питер Б. Локхарт, председатель комиссии, которая разработала руководство, и профессор исследований в Медицинском центре Каролины — Атриум Хелс. «Тем не менее, жизненно важно, чтобы мы использовали их с умом, чтобы они оставались эффективными, когда это необходимо для борьбы с инфекцией».

Комиссия, созванная Советом по научным вопросам ADA и работавшая вместе с методистами Центра доказательной стоматологии ADA и библиотеки и архивов ADA, рассмотрела существующую литературу о вреде и пользе антибиотиков для лечения пульпарной и периапикальной анестезии. в условиях, обнаружение лекарств может причинить значительный вред, но при этом принесет незначительную пользу.

В соответствии с рекомендациями, стоматологи должны отдавать предпочтение таким видам лечения, как пульпотомия, пульпэктомия, нехирургическое лечение корневых каналов или разрез и дренирование, при симптоматическом необратимом пульпите, симптоматическом апикальном периодонтите и локализованном остром апикальном абсцессе у взрослых пациентов с нормальной иммунной системой.

Если состояние пациента прогрессирует до появления признаков или симптомов системного поражения, таких как лихорадка или недомогание, стоматологи должны прописать антибиотики, говорится в руководстве.

«Лечение зубов без антибиотиков часто бывает достаточно для лечения зубной инфекции, но когда оно недоступно и у пациента есть такие признаки и симптомы, как лихорадка или увеличение лимфатических узлов, может потребоваться назначение антибиотиков», — сказал доктор Локхарт. «Но в большинстве случаев, когда у взрослых болит зуб и доступ к стоматологическому лечению, антибиотики могут принести больше вреда, чем пользы».

Рекомендации ADA являются частью глобальных усилий по предотвращению неэффективности антибиотиков при лечении бактериальных инфекций, включая U.Проблема устойчивости правительства к противомикробным препаратам. Согласно руководству, стоматологи общего и специального профиля занимают третье место в списке назначений антибиотиков во всех амбулаторных условиях в США.

Чтобы прочитать руководство в JADA, посетите JADA.ADA.org. Дополнительные ресурсы можно найти на сайте ADA.org/antibiotics.

В других статьях ноябрьского выпуска JADA обсуждаются характеристики локализованного агрессивного пародонтита, которые подтверждают его классификацию как отдельную подкатегорию пародонтита, метод на основе данных для улучшения словаря черепно-лицевого и орального фенотипа, а также связь грудного вскармливания с уменьшением сосания пустышки у детей. .

Каждый месяц статьи JADA публикуются на сайте JADA.ADA.org перед печатной публикацией.

Оценка соответствия рецептов антибиотиков для профилактики инфекций перед стоматологическими процедурами, 2011–2015 гг. | Клиническая фармация и фармакология | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Правильно ли прописываются антибиотики для профилактики инфекций перед стоматологическими процедурами?

Выводы В этом когортном исследовании приняли участие 91 438 пациентов, получивших антибиотикопрофилактику во время 168 420 посещений стоматолога с 2011 по 2015 г., всего 90.В 7% посещений стоматолога проводились манипуляции с десной или периапексом зуба, но только 20,9% пациентов имели сердечное заболевание с самым высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита. Таким образом, 80,9% предписаний по профилактике антибиотиков не соответствовали рекомендациям.

Значение В большинстве антибиотиков, назначаемых для профилактики инфекций перед стоматологическими процедурами, нет необходимости.

Важность Пациентам с некоторыми сопутствующими заболеваниями перед определенными стоматологическими процедурами рекомендуются антибиотики для предотвращения серьезных инфекций отдаленных участков.

Объектив Оценить целесообразность антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами с помощью Truven, национальной интегрированной базы данных заявлений о вреде для здоровья.

Дизайн, обстановка и участники Ретроспективное когортное исследование. Визиты к стоматологу с 2011 по 2015 годы были связаны с заявками на медицинские услуги и рецепты с 2009 по 2015 годы. Даты анализа были с августа 2018 по январь 2019 года. Участниками были пациенты из США с коммерческой стоматологической страховкой без госпитализации или экстраоральной инфекции за 14 дней до антибиотикопрофилактики (определено в качестве рецепта с запасом ≤2 дней, выданного в течение 7 дней до посещения стоматолога).

Открытия Наличие или отсутствие кардиологических диагнозов и стоматологических процедур с манипуляциями с десной или периапексом зуба.

Основные результаты и мероприятия Соответствующая профилактика антибиотиками была определена как рецепт, выписанный перед визитом к стоматологу с процедурой, которая манипулирует десной или периапексом зуба у пациентов с соответствующим кардиологическим диагнозом. Для оценки связи между характеристиками посещения пациента или стоматолога и соответствующей антибиотикопрофилактикой использовалась многовариантная логистическая регрессия.Проверка априорных гипотез проводилась с уровнем α 0,05.

Результаты С 2011 по 2015 год антибиотикопрофилактика назначена на 168420 стоматологических посещений 91438 пациентов (средний возраст 63 года; межквартильный размах 55-72 года; 57,2% женщины). В целом, эти 168420 визитов к стоматологу были связаны с 287029 кодами стоматологических процедур (диапазон от 1 до 14 за посещение). Большинство посещений стоматолога были классифицированы как диагностические (70,2%) и / или профилактические (58,8%). В 90,7% посещений стоматолога выполнялась процедура, которая требовала антибиотикопрофилактики у кардиологических пациентов с высоким риском.Распространенные сопутствующие заболевания включают протезы суставов (42,5%) и сердечные заболевания с самым высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита (20,9%). Согласно руководящим принципам, 80,9% рецептов профилактики антибиотиками перед посещением стоматолога были ненужными. Клиндамицин, скорее всего, был ненужным по сравнению с амоксициллином (отношение шансов [ОШ], 1,10; 95% ДИ, 1,05–1,15). Протезы суставов (OR, 2,31; 95% ДИ, 2,22-2,41), процедуры имплантации зубов (OR, 1,66; 95% ДИ, 1,45-1,89), женский пол (OR, 1.21; 95% ДИ 1,17–1,25), а посещения, происходящие в западных штатах США (ОШ, 1,15; 95% ДИ, 1,06–1,25), были связаны с ненужной профилактикой антибиотиками.

Заключение и актуальность В более чем 80% антибиотиков, назначаемых для профилактики инфекций перед визитом к стоматологу, не было необходимости. Применение антимикробных препаратов в стоматологической практике дает возможность улучшить назначение антибиотиков для профилактики инфекций.

Стоматологи выписывают 1 из 10 рецептов антибиотиков и являются ведущими специалистами по назначению антибиотиков в Соединенных Штатах. 1 Стоматологи выписывают антибиотики — это обычное дело, составляющее почти 60% рецептов получателям Medicare Part D. 2 В то время как в масштабах страны наблюдается снижение количества назначений антибиотиков, количество назначений стоматологов остается стабильным. 3 Это несмотря на изменения в клинических рекомендациях, сужающие показания для антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами. 4 -8

Предыдущие руководства по профилактике инфекций рекомендовали, чтобы пациенты с определенными заболеваниями (например, пациенты с недавно установленными имплантатами протезных суставов) получали антибиотикопрофилактику до посещения стоматолога.Обоснованием профилактики было то, что пациенты с этими состояниями имеют повышенный риск серьезных инфекций отдаленных участков (например, инфекционного эндокардита и инфекций протезных суставов), вторичных по отношению к бактериемии, возникшей во время стоматологической помощи. Однако рекомендации по применению антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита и инфекций протезных суставов были пересмотрены в 2007 и 2013 годах, соответственно. 5 , 8 Обоснование этих изменений было вторичным по отношению к недостаточным доказательствам эффективности антибиотикопрофилактики, отсутствию связи между эндокардитом и инфекциями суставов и стоматологической помощью, а также риском побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков. 5 , 6,9 Устойчивость к антибиотикам, риск инфекции Clostridioides difficile и общие побочные эффекты перевешивают любую потенциальную пользу, которая, вероятно, будет небольшой. 6 , 9 , 10 Таким образом, антибиотики перед стоматологическими процедурами рекомендуются только в соответствии с рекомендациями пациентам с сердечными заболеваниями с самым высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита, подвергающимся инвазивным стоматологическим процедурам. 5

В то время как исследования в амбулаторных учреждениях первичной медицинской помощи показали, что 30% назначенных антибиотиков не нужны, 11 ни одно исследование не оценивало целесообразность назначения антибиотиков стоматологами.Таким образом, целью данного исследования было оценить целесообразность антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами.

В этом ретроспективном когортном исследовании мы провели анализ взрослых пациентов, посещавших стоматолога с 2011 по 2015 годы, с использованием коммерческих заявлений и встреч Truven MarketScan, дополнительных услуг Medicare и согласования льгот. Truven — это национальная интегрированная база данных заявлений о состоянии здоровья, содержащая неидентифицированные заявки на лечение в амбулаторных условиях, в больницах, по рецептам и стоматологу.В то время как медицинские требования являются национально репрезентативными для застрахованного населения США с точки зрения возраста, пола и географического положения, 12 -15 стоматологическая область представляет собой удобную выборку из 8 миллионов человек, зачисленных в медицинские (коммерческое страхование или Medicare) и стоматологические (коммерческие) планы медицинского страхования. Это единственный национальный набор данных с подробными данными о стоматологических заявках и связями между медицинскими и рецептурными заявлениями. 16 Согласно другим исследованиям служб здравоохранения, проведенным Американской стоматологической ассоциацией, 16 -20 мы собрали демографические данные на индивидуальном уровне (возраст и пол пациента), стационарные и амбулаторные медицинские диагнозы (в Международной классификации болезней , Девятая редакция [ICD-9] или Международная статистическая классификация болезней , 10-я редакция , Клиническая модификация [ICD-10-CM] формат ), медицинские процедуры (в современной процедурной терминологии , и Кодирование общих процедур здравоохранения Системный формат), претензии по рецептам в розницу и по почте, а также претензии стоматологов (в формате Кодекса стоматологических процедур и номенклатуры [CDT] ).Dental visit Коды CDT были объединены в категории в соответствии со стандартизованной структурой кодирования, установленной Американской стоматологической ассоциацией. Поскольку для посещения можно было закодировать несколько кодов CDT , наши анализы оценивали посещения с определенной закодированной категорией CDT по сравнению с посещениями без закодированной категории CDT . Для всех представленных здесь анализов коды ICD-9 до 1 октября 2015 г. были преобразованы в коды ICD-10-CM в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний. 21 Это исследование проводилось в соответствии с Руководством по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE). Чикагский совет по расследованию исследований Университета Иллинойса посчитал, что это исследование не подлежит обзору и осознанному согласию.

претензий по рецептам было выявлено в данных о претензиях по рецептам Truven, а стоматологические процедуры были указаны в данных коммерческих претензий Truven (2011-2015 гг.), А распространенность сердечных или других заболеваний была выявлена ​​в данных Truven по медицинским и больничным претензиям (2009-2015 гг.). ) перед выдачей рецептов на антибиотики при посещении стоматолога.Даты анализа: с августа 2018 года по январь 2019 года. Подходящими для исследования пациентами были пациенты с 12-месячным непрерывным включением в планы с медицинским страхованием и покрытием по рецептам и с 30-дневным стоматологическим покрытием до и включая дату посещения стоматолога. Мы выявляли пациентов, у которых был выписан рецепт на любой системный антибиотик с дневным запасом не более 2 дней в течение 7 дней до посещения стоматолога. В этом исследовании эти антибиотики были определены как назначаемые для предпроцедурной профилактики инфекции и соответствуют стандарту предыдущих исследований, ручному просмотру стоматологических записей и руководству клинических экспертов. 22 Антибиотики с дневным запасом на 2 дня или меньше, выданные в течение 7 дней до посещения стоматолога, соответствовали нашему определению использования для профилактики антибиотиками по сравнению с лечением оральной или системной инфекции (требующей лечения ≥3 дней). 22 Мы также исключили посещения, во время которых пациенты имели недавнюю госпитализацию или активную или недавнюю экстраоральную инфекцию (например, недавнюю инфекцию дыхательных путей), определенную кодами диагноза при любом амбулаторном обращении. Недавняя госпитализация или экстраоральная инфекция определялись как произошедшие в течение 14 дней до даты отпуска антибиотика. 23 , 24

Поскольку посещения стоматолога обычно связаны друг с другом (например, зуб, требующий удаления, идентифицируется при одном посещении, но удаляется при втором посещении), мы объединили все посещения стоматолога, происходящие в пределах 7 дней друг от друга, в одно наблюдение или эпизод лечения. Все коды от каждого посещения были объединены и представлены в эпизоде ​​оказания помощи. Например, диагностический визит к стоматологу, за которым через 3 дня следует посещение стоматолога с имплантатом зуба, объединяется в эпизод лечения с диагностическим кодом и кодом имплантата.При кластеризации посещений по эпизодам оказания помощи было исключено 13825 посещений (6,8% когорты имели 2 посещения, а 0,3% имели ≥3 посещения) (Рисунок 1). Из посещений, сгруппированных по эпизодам оказания помощи, 23,8% приходились на следующий день (с интервалом в 1 день), 14,4% — с интервалом в 2 дня, 9,6% — с интервалом в 3 дня, 8,9% — с интервалом в 4 дня, 11,2% — с интервалом в 5 дней. , 13,5% — 6 дней, а 18,5% — 7 дней. Расширение определения эпизода оказания помощи до 14- и 30-дневных связанных посещений, которые вряд ли будут иметь клиническое значение, и, таким образом, охватило несколько дополнительных посещений.Об эпизодах оказания помощи здесь сообщается как о посещениях, но на самом деле посещения сведены к эпизодам оказания помощи, как описано ранее.

Рекомендации по применению антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита основаны на конкретных запланированных стоматологических процедурах и истории болезни. Рекомендации по применению антибиотикопрофилактики перед стоматологическими процедурами, содержащиеся в текущих и предыдущих руководствах, приведены в таблице 1. 5 , 8 , 25 Для профилактики инфекционного эндокардита должна быть показана антибиотикопрофилактика, как стоматологическая процедура, так и история болезни должна соответствовать рекомендациям. 26 Стоматологические процедуры, для которых профилактика инфекционного эндокардита считается подходящей, — это все процедуры, которые включают манипуляции с тканью десны или периапикальной областью зубов или перфорацией слизистой оболочки полости рта (называемые здесь манипуляциями с деснами). 5 Все коды CDT , Текущая процедурная терминология и Общая система кодирования процедур здравоохранения, связанные с посещениями стоматолога в течение периода исследования, оценивались на предмет манипуляций с деснами 6 общими и 6 специалистами-стоматологами.Когда оценщики не согласились, консенсус был определен дополнительной группой оценщиков, состоящей из 3 стоматологов общего профиля и 1 хирурга-стоматолога. Пациентам с сердечными заболеваниями, которые связаны с самым высоким риском неблагоприятного исхода от эндокардита, рекомендуется получать антибиотикопрофилактику при стоматологических процедурах, связанных с манипуляциями с деснами. Сердечные заболевания, при которых антибиотики показаны в соответствии с руководящими принципами, включают протез сердечного клапана или материал, используемый для восстановления сердечного клапана, перенесенный ранее инфекционный эндокардит, некоторые врожденные пороки сердца и реципиентов сердечного трансплантата с сердечной вальвулопатией. 5 Сердечные заболевания, возникшие с 2009 года до даты выдачи антибиотика, были оценены и определены в соответствии с предыдущими исследователями. 8 , 27 -39

Антибиотики не рекомендуются для профилактики инфекций протезных суставов, 6 -8 определяется как недавние (предшествующие 2 года) или исторические заявления (таблица 1). До 2012 г. в руководствах по профилактике инфекций протезных суставов рекомендовалась профилактика антибиотиками у пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями (например, протезирование сустава плюс рак) (Таблица 1).Больничные и медицинские заявления о любых имплантатах протезного сустава или осложнениях (например, ревизия или инфекция), возникших до даты выдачи антибиотиков, были определены в соответствии с предыдущими исследователями. 40 -43 Таким образом, «соответствующая» антибиотикопрофилактика была определена как рецепт, выписанный перед визитом к стоматологу с процедурой, которая манипулирует десной или периапексом зуба (как определено стоматологами, описанными в предыдущем абзаце) у пациентов с соответствующий кардиологический диагноз, как указано в руководствах. 5 При отсутствии сердечных заболеваний в первичном анализе антибиотикопрофилактика считалась ненужной. 6 -8

Принимая во внимание различные руководящие принципы и рекомендации, появляющиеся в течение периода исследования (обновленные руководства по профилактике инфекций протезных суставов были опубликованы в 2013 году и подтверждены в 2015 году), 7 , 8 мы провели анализ чувствительности, варьируя определение того, что подпадает под в качестве показания для профилактики заболеваний суставов (1) определение 2-летнего окна назначения соответствующих антибиотиков после установки протеза сустава (период наивысшего риска инфицирования) 7 и (2) с использованием предыдущих руководств 25 согласно рекомендациям Локхарт. 44 Другие анализы чувствительности, оценивающие уместность антибиотикопрофилактики, включали различные критерии выбора в пределах вероятных сценариев (1) непрерывное участие в медицинском плане на протяжении всего периода исследования, (2) стратифицированные оценки по годам, чтобы отразить изменения в практике и рекомендациях руководств, и (3) стратификация пациентов с диагнозами или процедурами протезирования суставов и без них.

Описательные характеристики групп, посещения которых были определены как имеющие надлежащее применение антибиотикопрофилактики, и групп, в которых не использовалась антибиотикопрофилактика, сравнивались с использованием теста независимых выборок t для непрерывных переменных и критерия χ 2 для категориальных переменных.В анализ были включены отсутствующие данные (55 наблюдений), которые в многомерном анализе помечены как неизвестные. Модели многовариантной логистической регрессии использовались для расчета скорректированных отношений шансов (OR) и 95% доверительных интервалов с надежными стандартными ошибками для связи между характеристиками на уровне пациента и на уровне посещения и соответствующим применением антибиотиков. Кроме того, в анализах, которые включали несколько посещений каждого пациента (54,3% в первичном анализе), для оценки соответствующих OR и 95% доверительных интервалов использовались обобщенные оценочные уравнения с авторегрессионной рабочей матрицей первого порядка. 45 Переменные, значимые в нескорректированных анализах или идентифицированные как факторы, связанные с ненужной профилактикой антибиотиками, были включены в модель. Была выбрана самая экономная модель, включая только те конечные переменные, которые существенно связаны с назначением. SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc), использовалась для всех анализов. Проверка априорных гипотез проводилась с двусторонним уровнем α 0,05.

Более 3 миллионов посещений стоматолога и назначения антибиотиков были обнаружены в коммерческой стоматологической базе данных Truven за период исследования с 2011 по 2015 годы.После применения критериев включения и исключения в этот анализ были включены 168420 подходящих визитов к стоматологу (или эпизодов лечения) с антибиотикопрофилактикой для 91438 уникальных пациентов (рис. 1). Характеристики выборки перечислены в таблице 2. Средний возраст когорты составлял 63 года (межквартильный размах, 55-72 года), и большинство из них составляли женщины (57,2%). В целом, эти 168420 визитов к стоматологу были связаны с 287029 кодами стоматологических процедур (диапазон от 1 до 14 за посещение). Большинство посещений с целью профилактики антибиотиками произошло на Среднем Западе США (46.9%), за которым следует юг США (31,5%), и произошел в городских условиях (56,7%). Большинство стоматологических процедур, проводимых во время визитов к стоматологу с профилактикой антибиотиками, были классифицированы как диагностические (70,2%), за которыми следовали профилактические (58,8%), и включали некоторые виды манипуляций с деснами и / или разрезы слизистой оболочки (90,7%). Сопутствующие заболевания были распространены в когорте, особенно протезы суставов (42,5%) и сердечные заболевания с самым высоким риском неблагоприятного исхода инфекционного эндокардита (20.9%). Использование медицинских услуг в предыдущие 6 месяцев было обычным явлением: половина из них посещала первичную медико-санитарную помощь (50,7%), а большинство — посещали специалиста (80,4%).

Из 168420 подходящих визитов к стоматологу с антибиотикопрофилактикой наиболее часто назначались антибиотики амоксициллин (69,4%), затем клиндамицин (16,0%) (таблица 2). Только 19,1% назначенных антибиотиков были подходящими; Таким образом, 80,9% предписаний по профилактике антибиотиков перед визитом к стоматологу не соответствовали рекомендациям.Тем, кому проводилась ненужная антибиотикопрофилактика, был назначен более низкий процент амоксициллина, но более высокий процент цефалексина и других типов антибиотиков, чем тем, кто получал соответствующую антибиотикопрофилактику. По сравнению с посещениями с соответствующей профилактикой антибиотиками, посещения с ненужной профилактикой антибиотиками были связаны с более высоким процентом женщин, городских жителей и протезами суставов, но более низким процентом категорий диагностических и профилактических стоматологических процедур, манипуляций с деснами, сердечными заболеваниями и предыдущим состоянием здоровья. уход использовать.Также наблюдались значительные различия в зависимости от географического региона переписи населения США и целесообразности антибиотикопрофилактики. Наибольшее количество ненужных назначений наблюдалось на Западе (84,5% назначений для профилактики антибиотиков не было необходимости на Западе), а наименьшее — на Северо-Востоке (78,2% назначений для профилактики антибиотиков не требовались на Северо-Востоке). Ненужная профилактика антибиотиками снизилась за период с 2011 по 2015 год с 84,5% до 78,8% в целом и во всех географических регионах ( P <.001) (Рисунок 2).

Согласно многопараметрическому анализу, ненужная антибиотикопрофилактика со временем уменьшалась (Таблица 3). Пациенты в возрасте 65 лет и старше и люди в возрасте от 35 до 44 лет имели более низкие шансы на назначение ненужной антибиотикопрофилактики по сравнению с пациентами в возрасте от 18 до 34 лет, в то время как женщины (по сравнению с мужчинами; отношение шансов [OR], 1,21; 95% ДИ, 1,17- 1.25) имели более высокие шансы на ненужное назначение. Сохранялись значительные региональные различия: по сравнению со Средним Западом, Северо-Восток и Юг имели более низкие шансы на ненужную профилактику антибиотиками, в то время как Запад (OR, 1.15, 95% ДИ, 1,06–1,25) имели более высокие шансы ненужной антибиотикопрофилактики. Кроме того, пребывание в сельской местности было связано с меньшими шансами на ненужную антибиотикопрофилактику. Стоматологические процедуры, определяемые как диагностические, профилактические, челюстно-лицевая хирургия, пародонтология и эндодонтия, имели более низкие шансы ненужной антибиотикопрофилактики по сравнению с процедурами без этих категорий процедур CDT ; дополнительные общие услуги, услуги по имплантации (OR, 1,66; 95% ДИ, 1,45-1.89), протезирование, ортодонтия и челюстно-лицевое протезирование имели более высокие шансы на ненужное назначение. Ненужная антибиотикопрофилактика была менее распространена у пациентов с диабетом, иммунодефицитными состояниями или у пациентов, обращавшихся за медицинской помощью в предыдущие 6 месяцев, в то время как протезирование суставов (OR, 2,31; 95% ДИ, 2,22-2,41) было связано с ненужным назначением по сравнению с тем, у кого нет протеза. Наконец, ненужная антибиотикопрофилактика больше всего ассоциировалась с тем, что антибиотики попадали в категорию «другие», а затем — клиндамицин (OR 1.10; 95% ДИ 1,05–1,15) по сравнению с амоксициллином.

Анализ чувствительности был проведен, чтобы оценить, насколько наши результаты были устойчивы к предположениям критериев отбора в пределах правдоподобного диапазона. В случае, если медицинское кодирование не позволило поставить диагноз сердечного заболевания, мы ограничили нашу когорту пациентами, постоянно включенными в медицинский план с 2009 года до даты визита. В этот непрерывный анализ охвата были включены 60,1% (n = 101231) когорты и 80.2% назначений антибиотикопрофилактики были признаны ненужными. Рекомендации 2003 г. по профилактике инфекций протезных суставов также изменились в течение периода нашего исследования (обновленные рекомендации были опубликованы в 2013 г. [опубликованы в Интернете в 2012 г.]) (Таблица 1). 8 , 25 Результаты были аналогичными после изменения нашего определения соответствующей антибиотикопрофилактики с рекомендациями в руководстве по инфекциям протезных суставов 2003 г.7% в 2011-2013 гг. И 74,1% в 2014-2015 гг.]). Период наибольшего риска инфекции протезного сустава после имплантации сустава составляет 2 года. 25 После включения установки протеза сустава в течение 2 лет в наше определение соответствующей антибиотикопрофилактики, 80,9% антибиотиков, прописанных для профилактики инфекций до посещения стоматолога, не потребовались. Субанализ когорты с посещениями, сгруппированными по эпизодам оказания помощи (n = 13825), 82,7% пациентов при первом посещении, 84,6% при втором посещении и 84.3% при третьем посещении получали ненужную антибиотикопрофилактику. При стратификации всей когорты по наличию или отсутствию протезного сустава, 11,2% пациентов с протезным суставом получали соответствующую антибиотикопрофилактику на фоне сопутствующего сердечного заболевания (n = 71651). После исключения пациентов с протезами суставов процент посещений с ненужной антибиотикопрофилактикой снизился до 75,0% (n = 96769). Было обнаружено, что аналогичные характеристики связаны с ненужной антибиотикопрофилактикой, как указано в полном анализе (еТаблицы 1, 2 и 3 в Приложении).

Наши результаты показывают, что в большинстве антибиотиков, назначаемых для профилактики инфекций перед визитом к стоматологу, нет необходимости. Эти данные вызывают беспокойство, поскольку стоматологи назначают значительную часть антибиотиков и являются ведущими прописывающими клиндамицин в Соединенных Штатах. 1 , 46 Антибиотики, назначаемые стоматологами для профилактики инфекций, были связаны с инфекцией Cdifficile , ассоциированной с населением. 27 , 47 , 48 Одна доза клиндамицина имеет эквивалентный риск Cdifficile по сравнению с длительным курсом. 49 Таким образом, вызывает тревогу тот факт, что клиндамицин чаще назначали неправильно, чем амоксициллин. Тем не менее, за период исследования наблюдалось значительное снижение эффективности антибиотикопрофилактики. Это может указывать на то, что рекомендации 2013 года по профилактике инфекций протезных суставов применяются к лечению пациентов.

Эти результаты согласуются с результатами из других стран, где от 58% до 81% назначений стоматологических антибиотиков не соответствуют рекомендациям, особенно по профилактике инфекций. 50 -58 Однако стоматологи хорошо осведомлены о рекомендациях по профилактике антибиотиками и в целом удовлетворены ими. 59 Тем не менее, 70% опрошенных стоматологов сообщили, что назначают антибиотикопрофилактику без показаний. 59 Стоматологи в США определили факторы, связанные с назначением антибиотиков в соответствии с рекомендациями, с учетом последипломного образования, городских условий и небольшой группы пациентов. 60 Причины более частого назначения антибиотиков включали в себя более широкое использование зубных имплантатов, старение населения, недостаточное страхование использования антибиотиков в качестве замены оральной хирургии, медленное принятие новых руководящих принципов, недостаточную осведомленность о роли стоматологов в устойчивости к антибиотикам, а также врачей и давление пациента. 50 , 61 Эти характеристики аналогичны характеристикам, связанным с чрезмерным назначением антибиотиков врачом. 62 Следовательно, стратегии рационального использования антибиотиков, показавшие свою эффективность в амбулаторных медицинских клиниках, могут также улучшить назначение антибиотиков в стоматологии.Фактически, недавний пример предоставил первые доказательства того, что внедрение Центров по контролю и профилактике заболеваний основных элементов амбулаторного управления антибиотиками в стоматологической практике было эффективным. 63

Ограничения и последствия для общественного здравоохранения

Эти результаты не без ограничений.Когорта представляет собой удобную выборку американских пациентов с коммерческой стоматологической страховкой. Таким образом, наши результаты могут не отражать незастрахованных и недостаточно представленных лиц, получающих льготы Medicaid и Medicare. Medicare, как правило, не покрывает стоматологические услуги, а предоставление стоматологических льгот взрослым по программе Medicaid не является обязательным. 64 , 65 В результате эти люди не включены в нашу выборку, если не были приобретены дополнительные коммерческие стоматологические льготы. Из-за ограничений в наборе данных рецепты не могут быть напрямую связаны с обращением за медицинской помощью или врачом, выписавшим рецепт.Мы адаптировали методы, используемые другими исследователями, чтобы связать назначения антибиотиков с обращениями за медицинской помощью и исключить другие показания для применения антибиотиков. Чтобы повысить специфичность наших посещений стоматолога по поводу приема антибиотиков, мы консервативно определили когорту, в которой другие показания к применению антибиотиков маловероятны. В отличие от поставщиков медицинских услуг, стоматологи редко используют диагностические коды ( ICD-9 или ICD-10-CM ) и получают компенсацию на основе кодов процедур ( CDT ). 66 , 67 Поэтому сложно связать диагноз с рецептом. Чтобы увеличить вероятность того, что антибиотик был прописан для профилактики инфекции (по сравнению с лечением оральной инфекции), дневной запас по рецепту антибиотика был ограничен до 2 дней или меньше (тогда как оральные инфекции, вероятно, будут лечиться в течение ≥3 дней) . Мы не оценивали посещения стоматолога, при которых антибиотик был показан, но не прописан. Хотя рекомендации 2007 г. по инфекционному эндокардиту значительно снизили количество пациентов с показаниями для профилактики, 5 данные противоречивы относительно связи этого изменения с частотой эндокардита. 28 , 29,68 -70 Однако единственное исследование 70 с результатами, указывающими на рост инфекционного эндокардита в США, не включало данные посещений стоматолога и не могло скорректировать на рост инфекционного эндокардита. наблюдается при эпидемии опиоидов. Таким образом, трудно выяснить причинный фактор (посещение стоматолога или злоупотребление психоактивными веществами). Мы не применяли рекомендации группы экспертов 2017 г. (после периода нашего исследования) относительно клинических сценариев, при которых антибиотикопрофилактика может быть целесообразной у пациентов с протезами суставов. 71 Все сценарии включают пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями (например, протезный сустав плюс неконтролируемый диабет и протезный сустав плюс состояние с ослабленным иммунитетом). Поскольку сопутствующие заболевания в рекомендациях группы экспертов 71 аналогичны таковым в рекомендациях по протезам суставов 2003 г., 25 мы ожидаем, что результаты рекомендаций группы экспертов будут аналогичны результатам рекомендаций по протезам суставов 2003 года. Из-за сложности выявления конкретных диагнозов мы расширили определение определенных состояний, включив в него всю трансплантацию сердца (устранение сердечной вальвулопатии), весь диабет (по сравнению с только типом 1) и все врожденные пороки сердца.Следовательно, количество ненужных назначений, вероятно, больше, чем показывают наши результаты.

Эти результаты имеют большое значение для общественного здравоохранения. Насколько нам известно, это первый национальный анализ чрезмерного назначения антибиотиков для профилактики инфекций перед стоматологическими процедурами, и он должен вызвать призыв к действию в общественном здравоохранении и стоматологическом сообществе, чтобы улучшить назначение антибиотиков для профилактики инфекций. Поскольку стоматологи в первую очередь назначают антибиотики для профилактики инфекций, 49 уменьшение ненужной антибиотикопрофилактики значительно снизит общее количество назначений антибиотиков стоматологами.Таким образом, следует разработать, внедрить и оценить эффективность в улучшении назначения антибиотиков для профилактики инфекций перед стоматологическими процедурами.

Более 80% профилактических назначений антибиотиками перед стоматологическими процедурами не требуются: использование клиндамицина, наличие протезов суставов и проживание в западных Соединенных Штатах были связаны с ненужным назначением.В то время как антибиотикопрофилактика надлежащим образом назначается при указанных стоматологических процедурах у пациентов с сердечными заболеваниями, большая часть антибиотикопрофилактики назначается пациентам, у которых отсутствуют факторы риска, определенные в рекомендациях. Хотя назначение антибиотиков постепенно улучшается, высокая доля антибиотиков, которые были признаны ненужными в нашем исследовании, вызывает беспокойство. Применение противомикробных препаратов в стоматологической практике дает возможность улучшить назначение антибиотиков для профилактики инфекций.

Принято к публикации: 27 марта 2019 г.

Опубликовано: 31 мая 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.3909

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии. © 2019 Suda KJ et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Кэти Дж. Суда, доктор медицинских наук, фармацевтический колледж, Иллинойский университет в Чикаго, 833 S Wood St, Room 227 (Mail Code 871), Chicago, IL 60612 (ksuda @ uic.эду).

Вклад авторов: Доктора Суда и Чжоу имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Suda, Calip, Zhou, Gross, Perez, McGregor, Evans.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Суда, Калип, Чжоу, Роуэн, Гросс, Хершоу, МакГрегор.

Составление рукописи: Суда, Калип, Чжоу, Перес, Эванс.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Суда, Калип, Чжоу, Роуэн, Гросс, Хершоу, МакГрегор.

Статистический анализ: Суда, Калип, Чжоу, МакГрегор, Эванс.

Получено финансирование: Суда.

Административная, техническая или материальная поддержка: Suda, Gross, Perez.

Надзор: Суда.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Суда сообщил о получении финансирования от Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ), Департамента США по исследованиям и развитию служб здравоохранения по делам ветеранов (VA HSR & D), Исследовательской инициативы по повышению качества VA, Центров болезней Контроль и предотвращение и Фонд Ройбала.Д-р Роуэн сообщил о получении грантов от AHRQ. Доктор Гросс сообщил, что получал личные гонорары от Paratek. Д-р МакГрегор сообщил о получении грантов от AHRQ, VA HSR & D и Merck. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Исследование, описанное в этой публикации, было поддержано Агентством исследований и качества в области здравоохранения в рамках награды R01 HS25177 (д-р Суда).

Роль спонсора / спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Авторы несут исключительную ответственность за содержание и не обязательно отражают официальную точку зрения Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения. Высказанные мнения принадлежат авторам и не отражают точку зрения Министерства по делам ветеранов США или правительства США.

Презентация на встрече: Эта работа была частично представлена ​​на IDWeek 2018; 5 октября 2018 г .; Сан — Франциско, Калифорния.

1.Hicks Лос-Анджелес, Барточес MG, Робертс RM, и другие. Различия в назначении антибиотиков в амбулаторных условиях в США в зависимости от географии, популяции пациентов и специализации провайдера в 2011 году. Clin Infect Dis . 2015; 60 (9): 1308-1316. DOI: 10.1093 / cid / civ076PubMedGoogle Scholar2.Koppen L, Суда KJ, Роуэн С, МакГрегор Дж., Эванс CT. Назначение стоматологами антибиотиков и опиоидов получателям программы Medicare Part D: лекарства, оказывающие большое влияние на здоровье населения. Дж. Ам Дент Асс . 2018; 149 (8): 721-730. DOI: 10.1016 / j.adaj.2018.04.027PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Durkin MJ, Feng Q, Уоррен K, и другие; Центры по контролю и профилактике заболеваний Эпицентры. Оценка неправильного назначения антибиотиков среди большой когорты стоматологов общего профиля в США. Дж. Ам Дент Асс . 2018; 149 (5): 372-381.e1. DOI: 10.1016 / j.adaj.2017.11.034PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Уилсон W, Таубер KA, Gewitz М, и другие; Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Американской кардиологической ассоциации; Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи; Совет Американской кардиологической ассоциации по клинической кардиологии; Совет Американской кардиологической ассоциации по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии; Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов.Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи и Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии Американской кардиологической ассоциации и Междисциплинарная рабочая группа по исследованию качества медицинской помощи и результатов. Тираж . 2007; 116 (15): 1736-1754. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.183095PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Sollecito TP, Abt Э, Локхарт ПБ, и другие. Использование профилактических антибиотиков перед стоматологическими процедурами у пациентов с протезами суставов: научно обоснованное руководство по клинической практике для практикующих стоматологов: отчет Совета Американской стоматологической ассоциации по научным вопросам. Дж. Ам Дент Асс . 2015; 146 (1): 11-16.e8. DOI: 10.1016 / j.adaj.2014.11.012PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Rethman MP, Уоттерс W III, Abt E, и другие; Американская академия хирургов-ортопедов; Американская стоматологическая ассоциация.Руководство по клинической практике Американской академии хирургов-ортопедов и Американской стоматологической ассоциации по предотвращению инфицирования ортопедических имплантатов у пациентов, подвергающихся стоматологическим процедурам. J Bone Joint Surg Am . 2013; 95 (8): 745-747. DOI: 10.2106 / 00004623-201304170-00011PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Duval Х, Алла F, Hoen B, и другие. Предполагаемый риск эндокардита у взрослых с предрасполагающими сердечными заболеваниями, подвергающихся стоматологическим процедурам с или без антибиотикопрофилактики. Clin Infect Dis . 2006; 42 (12): e102-e107. DOI: 10.1086 / 504385PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Aizcorbe А, Либман E, упаковка S, Катлер DM, Чернев Я, Розен AB. Измерение затрат на медицинское обслуживание лиц, имеющих медицинское страхование, спонсируемое работодателем, в США: сравнение данных обследования и требований. Стат. J IAOS . 2012; 28 (1-2): 43-51. DOI: 10.3233 / SJI-2012-0743PubMedGoogle Scholar15.Dunn А, Либман E, упаковка S, Шапиро А.Индексы цен на медицинское обслуживание для пациентов со страховкой, предоставленной работодателем: репрезентативные оценки на национальном уровне по данным MarketScan. Health Serv Res . 2013; 48 (3): 1173-1190. DOI: 10.1111 / 1475-6773.12008PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Nasseh К., Вуйчич М, Глик M. Взаимосвязь между периодонтальными вмешательствами и расходами на здравоохранение и их использованием: данные из интегрированной базы данных коммерческих заявлений в стоматологии, медицине и аптеке. Экономика здоровья .2017; 26 (4): 519-527. doi: 10.1002 / hec.3316PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Национальный центр статистики здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний. Классификация болезней, функционирования и инвалидности: Международная классификация болезней , 10-я редакция , Клиническая модификация ( МКБ-10-CM ). http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm. По состоянию на 26 февраля 2017 г. 23. Evans. CT, Смит Б, Парада JP, Куричи JE, Уивер FM.Тенденции назначения антибиотиков при острой респираторной инфекции у ветеранов с повреждениями и заболеваниями спинного мозга. J Антимикробный Chemother . 2005; 55 (6): 1045-1049. DOI: 10.1093 / jac / dki137PubMedGoogle ScholarCrossref 24. Фитцпатрик Массачусетс, Суда KJ, Сафдар N, и другие. Уникальные риски и клинические исходы, связанные с β-лактамазой расширенного спектра Enterobacteriaceae у ветеранов с травмой или заболеванием спинного мозга: исследование случай-случай-контроль. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol .2016; 37 (7): 768-776. DOI: 10.1017 / ice.2016.60PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Thornhill MH, Дайер MJ, Форд JM, и другие. Влияние руководства NICE, рекомендующего прекращение антибиотикопрофилактики для профилактики инфекционного эндокардита: до и после исследования. BMJ . 2011; 342: d2392. DOI: 10.1136 / bmj.d2392PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Pasquali СК, Он X, Мохамад Z, и другие. Тенденции госпитализаций при эндокардите в детских больницах США: влияние рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2007 года по профилактике антибиотиками. Am Heart J . 2012; 163 (5): 894-899. DOI: 10.1016 / j.ahj.2012.03.002PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Fedeli U, Schievano E, Буонфрат D, Пеллицер G, Spolaore P. Увеличение заболеваемости и смертности от инфекционного эндокардита: популяционное исследование с использованием системы записи данных. BMC Infect Dis . 2011; 11:48. DOI: 10.1186 / 1471-2334-11-48PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Mujib М, Ханна N, Мазумдер НК, и другие.Коагулопатия перед трансплантацией и исходы в больнице у реципиентов трансплантата сердца: исследование общенациональной стационарной выборки с учетом предрасположенности. Клин Кардиол . 2015; 38 (5): 300-308. DOI: 10.1002 / clc.22391PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Broberg C, МакЛарри Джей, Митчелл J, и другие. Точность административных данных для выявления и категоризации взрослых пациентов с врожденными пороками сердца из электронной медицинской карты. Педиатр Кардиол . 2015; 36 (4): 719-725.DOI: 10.1007 / s00246-014-1068-2PubMedGoogle ScholarCrossref 45.

Diggle PJ, Heagerty П, Лян KY, Зегер SL, ред. Анализ продольных данных . Оксфорд, Великобритания: Издательство Оксфордского университета; 2002.

48. Бай М, Уиттен Т, Хольцбауэр S. Назначение антибиотиков при стоматологических процедурах при внебольничных случаях Clostridium difficile, Миннесота, 2009-2015 гг. Открытый форум Infect Dis . 2017; 4 (приложение 1): S1.DOI: 10.1093 / ofid / ofx162.001Google ScholarCrossref 49.Thornhill MH, Дайер MJ, Прендергаст B, Баддур LM, Джонс S, Локхарт ПБ. Частота и характер побочных реакций на антибиотики, применяемые для профилактики эндокардита. J Антимикробный Chemother . 2015; 70 (8): 2382-2388. DOI: 10.1093 / jac / dkv115PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Prior М, Элуафкауи П, старейшины А, и другие; Исследовательская методическая группа «Переводческие исследования в стоматологической клинике» (TRiaDS).Оценка вмешательства аудита и обратной связи для снижения поведения при назначении антибиотиков в общей стоматологической практике (исследование RAPiD): протокол рандомизированного исследования частичного факторного кластера. Реализация Sci . 2014; 9:50. DOI: 10.1186 / 1748-5908-9-50PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Seager JM, Хауэлл-Джонс RS, Дунстан FD, Льюис Массачусетс, Ричмонд S, Томас DW. Рандомизированное контролируемое исследование клинического просвещения с целью рационализации назначения антибиотиков при острой зубной боли в условиях первичной медико-санитарной помощи. Br Dent J . 2006; 201 (4): 217-222. DOI: 10.1038 / sj.bdj.4813879PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Kudiyirickal MG, Холлинсхед F. Практика назначения противомикробных препаратов стоматологами: исследование, проведенное двумя центрами первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. Минерва Стоматол . 2011; 60 (10): 495-500.PubMedGoogle Scholar59.Lockhart ПБ, Хэнсон NB, Ристик H, Менезеш AR, Baddour L. Принятие и влияние на практикующих стоматологов и пациентов рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по профилактике антибиотиками. Дж. Ам Дент Асс . 2013; 144 (9): 1030-1035. DOI: 10.14219 / jada.archive.2013.0230PubMedGoogle ScholarCrossref 63.Gross AE, Ханна D, рябина SA, Блисдейл Южная Каролина, Суда KJ. Успешное внедрение программы рационального использования антибиотиков в академической стоматологической практике. Открытый форум Infect Dis . 2019; 6 (3): ofz067. DOI: 10.1093 / ofid / ofz067PubMedGoogle ScholarCrossref 69.Desimone DC, Tleyjeh IM, Корреа де Са DD, и другие; Группа исследования сердечно-сосудистых инфекций Мэйо.Заболеваемость инфекционным эндокардитом, вызванным стрептококками группы viridans, до и после публикации рекомендаций по профилактике эндокардита Американской кардиологической ассоциации 2007 года. Тираж . 2012; 126 (1): 60-64. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.112.095281PubMedGoogle ScholarCrossref 71.Quinn RH, Мюррей JN, Пезольд Р, Севарино KS; Члены комиссий по написанию и голосованию AUC по ведению пациентов с ортопедическими имплантатами, которым проводятся стоматологические процедуры.Американская академия хирургов-ортопедов надлежащим образом использует критерии для лечения пациентов с ортопедическими имплантатами, которым проводятся стоматологические процедуры. J Bone Joint Surg Am . 2017; 99 (2): 161-163. DOI: 10.2106 / JBJS.16.01107PubMedGoogle ScholarCrossref

Назначение антибиотиков: как отсрочить появление устойчивости к антибиотикам?

Профилактика используется в медицинских (например, предотвращение рецидивов ревматической лихорадки или распространения менингококковой инфекции) и хирургических целях (профилактика раневой инфекции).Рекомендации по применению антибиотикопрофилактики при конкретном виде хирургической операции даются с учетом:

  • заболеваемость хирургической раневой инфекцией
  • обычное воздействие этой инфекции
  • продемонстрирована эффективность профилактики этих инфекций антибиотиками (данные рандомизированного исследования).

Снижение отбора бактериальной резистентности с помощью антибиотикопрофилактики

Воздействие хирургической профилактики антибиотиками часто является первичным избирательным давлением, оказываемым на бактериальную флору пациента при поступлении в больницу.Флора модифицируется таким образом, чтобы облегчить колонизацию (и потенциальную последующую инфекцию) более устойчивыми больничными бактериями. Чтобы свести к минимуму это неблагоприятное воздействие и максимизировать эффективность антибиотикопрофилактики, следует использовать препараты узкого спектра в течение как можно более короткого времени (таблица 1).

Эмпирическая терапия

Пациенты часто обращаются с симптомами, которые могут быть вызваны инфекцией. Затем необходимо принять решение о вероятной причине инфекции и необходимости лекарственного лечения.Иногда эмпирическая терапия также используется для предотвращения осложнений, связанных с незначительной инфекцией.

Показаны ли антибиотики?

Решение об использовании антибиотиков в конкретной клинической ситуации является сложным. Он уравновешивает естественную историю болезни или синдрома, потенциальную серьезность его исходов, доказательства того, что антибиотики влияют на эти исходы, и потенциальные побочные эффекты антибактериальной терапии. Теперь мы признаем, что антибиотики являются ценным ресурсом, имеющим решающее значение для лечения многих потенциально смертельных инфекций (таких как менингит).Чтобы активно гарантировать будущую эффективность антибиотиков при этих заболеваниях, мы должны уменьшить нашу зависимость от антибиотиков при легких или самоограничивающихся состояниях в больницах и в обществе.

Госпиталь

Трудности часто возникают в отделениях интенсивной терапии, где клинические особенности часто неспецифичны. Например, хотя антибиотики обычно назначают для консолидации легких у тяжелобольных пациентов, по оценкам, менее 50% этих пациентов действительно имеют инфекционную причину консолидации. 7

Сообщество

Большинство антибиотиков назначают пациентам с инфекциями верхних дыхательных путей (острый средний отит, фарингит, синусит) и острым бронхитом. Эти состояния чаще всего вызываются вирусами и носят самоограничивающийся характер. Рандомизированные исследования показывают, что антибиотики имеют ограниченное влияние или не оказывают никакого воздействия. В рекомендациях по применению антибиотиков, опубликованных в The терапевтических руководствах 6 , все большее внимание уделяется эффективному (неантибиотическому) лечению симптомов, профилактическим мерам, таким как иммунизация, и, по возможности, отбору на основе фактических данных подгрупп пациентов, которым с наибольшей вероятностью будет полезна терапия антибиотиками.Например, при остром среднем отите дети с системными симптомами, такими как высокая температура или рвота, с большей вероятностью, чем дети без этих симптомов, получат пользу от терапии антибиотиками. 8, 9 Лечение среднего отита антибиотиками не может быть оправдано профилактикой мастоидита, поскольку данные исследований показывают, что это осложнение редко встречается в развитых странах (1 на 1000 или меньше).

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *