Почки раздвоение что это: Лечение удвоения почки (раздвоения почки) в Израиле

Содержание

Удвоение почки / Почки / Здоровье / 36on.ru Воронежский городской портал

Удвоение почки – это врожденная аномалия развития мочевыделительной системы, заключающаяся в образовании у одной из почек дополнительной лоханки и мочеточника (при наличии и относительно нормальном функционировании второй почки). Однако различают как одностороннее, так и двустороннее удвоение почек. При последнем удваиваются обе почки сразу.

 

Среди физиологических аномалий строения почек – это наиболее часто встречающийся случай (примерно 1 на 120-160, согласно данным патологоанатомических исследований). У женщин удвоение почки диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин.

 

По размеру удвоенная почка гораздо больше нормальной, при этом верхняя ее половина меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки осуществляется двумя почечными артериями. Каждая из половин удвоенной почки, по сути своей, является отдельным недоразвитым органом.

 

Сама по себе удвоенная почка не представляет опасности для жизни и здоровья человека, однако (как и в случае любой другой аномалии строения мочевыделительного аппарата) при этом возрастает риск сопутствующих хронических заболеваний почек.

 

Причины

 

Удвоенная почка образуется во внутриутробном периоде, когда в метанофрогенной бластеме образуются два очага индукции дифференциации. В итоге, в одной или в обеих почках формируются по две чашечно-лоханочные системы и два мочеточника, однако полного разделения органов не происходит. В противном случае, можно говорить о более редкой аномалии – добавочной почке, когда в организме образуется третья почка с собственной фиброзной капсулой, чашечно-лоханочной системой, мочеточником и системой кровоснабжения.

 

Симптомы и диагностика

 

Зачастую удвоение одной или обеих почек может сопровождаться такими заболеваниями, как хронический пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь. Все эти опасные недуги можно распознать по характерным симптомам (болевой синдром, слабость, повышение артериального давления, кровь и песок в моче, приступы почечной колики и т.д.).

 

Диагностируется удвоение почки методом ультразвукового исследования (в режиме цветового доплеровского картирования). Более полную картину можно составить на основе дополнительных обследований: цистоскопии, эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, экскреторной урографии и т.д.

 

Лечение

 

При обнаружении аномалии, лечение, как правило, назначается для устранения сопутствующих заболеваний (пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.). Однако если в добавочной почке развиваются те или иные патологические процессы – показано ее хирургическое удаление.

как вылечить, причины, симптомы, профилактика, консультация врача, последствия

Удваивание почки – наиболее часто встречающаяся разновидность отклонений мочеиспускательной системы человека. Эта патология встречается у мальчиков реже, чем у девочек и не представляет опасности для организма. Однако иногда почечное удвоение является причиной формирования серьезнейших расстройств.

Содержание статьи

Что же это такое – раздвоение почки? Сущность расстройства состоит в полном либо частичном удваивании почки. Наряду с этим орган имеет очертания 2-ух объединенных в одно целое почек, каждая из которых имеет отдельное кровоснабжение и лоханки. Как правило, такие видоизменения возникают только с одной стороны, но периодически отмечаются особые ситуации двустороннего удвоения.

Главная первопричина раздвоения почки у ребенка – влияние на организм женщины в период вынашивания плода вредоносных факторов. К ним относят: ионизирующее излучение, нехватку в организме матери витаминов, прием медпрепаратов, распитие спиртных напитков и курение. Удвоение органа у малыша можно выявить при помощи ультразвука после 26-и недель беременности.

Частичное раздвоение правой почки фиксируется столь же многократно, как и левой. Размеры органа увеличены, в нем можно различить два отдела. И тот и другой из них имеет собственноличную артерию. В то время как чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не удваивается.

При полном удвоении наблюдается процесс формирования двух органов, вместо одного, и происходит раздвоение ЧЛС почки.

Симптомы раздвоения почки

Клиническая симптоматика неполного почечного удваивания выражена не ярко, поэтому не всегда удается выявить заболевание. Некоторые пациентки живут всю жизнь с данной патологией и даже не подозревают о ее существовании.

При полном удвоении возникает недостаточное удаление мочи из лоханки почки, которая менее развита. Вследствие этого у женщины возникают такие симптомы: обратный отток урины из мочеточников, ее скапливание в лоханке и формирующийся воспалительный процесс. Воспаление сопровождается появлением болезненных ощущений в области поясницы, повышением температуры тела, отеком нижних конечностей, острыми почечными коликами, быстрой утомляемостью, слабостью, болезненным мочевыделением и гипертонией.

Последствия раздвоения почки

Последствия раздвоения почки при частичном удвоении не несут какой-либо опасности для человека. Опасность возникает только в том случае, когда происходит деление ЧЛС и мочеточников. Для установления правильного заключения нужно пройти такое инструментальное исследование, как экскреторная урография.

Не следует забывать, что орган с аномальной развитостью более уязвим. Поэтому пациентке нужно придерживаться следующих профилактических мероприятий во избежание осложнений:

  • остерегаться переохлаждений;
  • регулярно проходить плановый осмотр у уролога и гинеколога с целью исключения всех патологий мочевой и половой систем;
  • ограничить употребление соленой и жирной пищи.

Лечение, консультация уролога по вопросу раздвоения почки

Терапевтические манипуляции при таком расстройстве производятся в связи с возникновением осложнений. Если же женщину абсолютно ничто не тревожит, жалобы отсутствуют, назначается систематическое обследование. Необходимо два раза в год проводить клиническое изучение урины и ультразвуковое исследование мочеполовой системы.

При появлении воспаления назначается антибиотикотерапия. В случае выявления камней и почечных колик, назначаются анальгетики и спазмолитики.

Хирургическое вмешательство назначается, если заболевание не поддается лекарственной терапии.

Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения

Иодковский К.М., Ковальчук В.И.

Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Удвоение почек и мочеточников — самая частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных [2,5]. У девочек эта аномалия встречается в 2 и даже в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Отмечается полное (ureter duplex) и неполное (ureter fissus) их удвоение.

К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].

Материалы и методы. В хирургическом отделении ГОДКБ с 1991 по 2007 гг. оперировано 48 детей с удвоением почек и мочеточников, 41 (85,4%) составили девочки. Возраст пациентов был следующим: до 1 года — 8 больных, от 1 до 3 лет — 15, 4-6 лет — 9, 7-10 лет — 12 и 11-15 лет — 4 больных. У 9 детей аномалия развития почек выявлена внутриутробно, в 28 случаях удвоение почек заподозрено при амбулаторном УЗИ обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Остальные 11 детей поступали с диагнозом гидронефроз, киста почки, ОРВИ, острый аппендицит, энурез. Одностороннее удвоение наблюдалось у 37 (справа — 19, слева — 18) и двустроннее у 11 больных, из них полное одностороннее у 25, неполное — 12, полное двустороннее у 2 детей, неполное — 4 и комбинированное у 5 (когда с одной стороны было полное, с другой — неполное удвоение мочеточников).

На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.

Результаты и обсуждение. У 40 (83,3 %) больных с удвоенной почкой отмечен пиелонефрит обструктивного характера. Нарушения уродинамики носили механический и динамический характер, которые привели к гидронефротической трансформации, а в последующем к частичной гибели почечной паренхимы у 21 (44 %) больных и в одном случае — к полной потере функции почки. 31 ребенок продолжительное время, от 3 до 10 лет, неэффективно лечился в педиатрических отделениях районных и областной больнице от рецидивирующей инфекции мочевых путей.

Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.

Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.

Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.

Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.

Геминефруретерэктомия выполнена у 21 больного, нефруретерэктомия у 1 и органосохраняющие операции — у 26 больных. В том числе: мочеточниково-лоханочные анастомозы у 3 детей, уретеропиелоанастомоз по Хайнсону-Андерсону — 4, уретеронеоцистоанастомоз (УНЦА) по Ледбеттеру-Политано — 11, УНЦА по Ледбеттеру-Политано в модификации Калитинского — 6, УНЦА по КОЭНУ — 3. Двум больным с мегауретером III ст. добавочного мочеточника как I этап наложена Т-образная уретерокутанеостома.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных: забрюшинная гематома вследствие кровотечения из почечной артерии, что потребовало релюмботомии и перевязки кровоточащего сосуда, в другом случае вскрытие плеврального синуса с развитием пневмоторакса, который был ликвидирован плевральной пункцией. У одного больного наступила рубцовая стриктура дистальной части мочеточника после Т — образной уретерокутанеостомы, что потребовало наложения пункционной нефростомы, а в дальнейшем — резекции дистального отдела мочеточника с пластикой по Боари.

Выводы:

  1. Многовариантность удвоения почек и мочеточников и сочетанность аномалий мочеточника обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ).
  2. Показанием к хирургическому лечению удвоения почек и мочеточников являются обструкция верхнего или нижнего сегмента мочеточника а так же недостаточность пузырно-мочеточникового соустья.
  3. Корригирующие операции при удвоении почек и мочеточников должны выполнятся по мере их выявления. Ранние операции способствуют адекватному морфофункциональному развитию почки.
  4. Одной из причин недержания мочи у девочек может быть внепузырная эктопия добавочного мочеточника, которая требует хирургического лечения.

Литература:

  1. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Межлоханичные, мочеточниково-лоханочные и межмочеточниковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника. — Урология и нефрология, 1995. — №1. — с.6 — 10.
  2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. — М.: Медицина. 1990. — 208 с.
  3. Савченко Н.Е., Юшко Е.И., Скобеюс И.А. и соавт. Лечение обструктивного мегауретера (ОМУ) удвоенной почки у детей. — Рецепт, 2005. — №2. — с.39 — 41.
  4. Чумаков П.И. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении и утроении мочеточников. — Детская хирургия, 2004. -№6. — с. 19 — 22.
  5. Kim S.H. Мочеточник // Детская хирургия. Под редакцией К.У. Ашкрафта, Т.М. Холдера. — СПб., Пит-Тал, 1997, т.2. — С.296 — 307.
Тематики и теги

Варианты удвоения почек и мочеточников у девочек и некоторые особенности клинических проявлений и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.61/.617-007.256-07-089-055.2

ВАРИАНТЫ УДВОЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ

К.М. Иодковский, В.И. Ковальчук, А.И. Гринь

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Представлен анализ наблюдений удвоения почек и мочеточников у 34 девочек у 6 из которых имела место внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника с клинической картиной недержания мочи. Больные оперированы, что позволило сохранить почку и устранить симптом недержания мочи.

Ключевые слова: удвоение почки, эктопия устья мочеточника.

The article comprises analysis ofobservation of duplication of kidneys and ureter in 34 girls. In 6 of them extravesical ectopy of the opening of the additional ureter was present along with the clinical picture of enuresis. The patients under study underwent surgical treatment that enabled to save their kidney as well as to get rid of the symptom of enuresis.

Key words: duplication of kidneys, extravesical ectopy of the opening of ureter.

Введение

Удвоение почек и мочеточников — самая частая аномалия мочевой системы, встречающаяся у 1 из 150 новорожденных [2, 5]. У девочек эта аномалия встречается в 2 и даже в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Отмечается полное (ureter duplex) и неполное (ureter fissus) их удвоение.

При неполном удвоении оба мочеточника отходят от лоханок удвоенной почки и на пути к мочевому пузырю на различном расстоянии сливаются в один. При полном удвоении коллекторной системы каждый из мочеточников впадает в мочевой пузырь отдельным устьем, причем устье верхнего мочеточника располагается дистальнее устья нижнего (закон Вейгерта — Мейера). При этом у девочек он может оказаться эктопированным в шейку мочевого пузыря, уретру, преддверие влагалища, влагалище или матку. Характерных симптомов при удвоении мочеточников не наблюдается, и при отсутствии сопутствующих пороков, выявляют аномалию при случайном УЗИ. По мере развития осложнений появляются и клинические признаки. По данным Лопаткина Н.А., повышение температуры, болевой синдром выявляется у (52 %), дизурческие расстройства у 41 % детей, ночное и дневное недержание мочи, неудержание мочи у 16 %, лейкоцитурия обнаруживается у 98,4 % детей [2].

С.Я. Долецкий предлагает всех детей с удвоением верхних мочевых путей разделить в соответствии с клиническими проявлениями на 3 группы: 1 — больные с удвоенной почкой не нуждающиеся в лечении; 2 — больные с пиелонефритом без грубых анатомо-функциональных изменений мочевых путей, требующие консервативного лечения; 3 -больные, нуждающиеся в хирургическом лечении. К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов

удвоения верхних мочевых путей [1, 4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрально-го сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мо-чевыводящей системы при этой патологии многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3, 5].

Материалы и методы

В хирургическом отделении ГОДКБ с 1991 по 2005 гг. оперировано 39 детей с удвоением почек и мочеточников, 34 (87%) составили девочки. В настоящем сообщении представлен материал, касающийся аномалий развития мочевыводящей системы только у девочек. Возраст пациенток был следующим: до 1 года — 4 девочек, от 1 до 3 лет -12, 4-6 лет — 6, 7-10 лет — 8 и 11-15 лет — 4 больных. У 6 детей аномалия развития почек выявлена внутриутробно, в 21 случае удвоение почек заподозрено при амбулаторном УЗИ обследовании по поводу инфекции мочевых путей. Остальные 7 детей поступали с диагнозом гидронефроз, киста почки, ОРВИ, острый аппендицит, энурез. Одностороннее удвоение наблюдалось у 24 (справа — 14, слева -10) и двусторннее у 10 больных, из них полное одностороннее у 19, неполное — 6, полное двустороннее у 2 девочек, неполное — 4 и комбинированное у 4 (когда с одной стороны было полное, с другой -неполное удвоение мочеточников).

6 девочек длительно наблюдались детским гинекологом всилу хронически протекавшего вуль-вита (влагалищная эктопия устья мочеточника).

При обследовании детей с удвоениями почек и мочеточников, кроме общих клинических исследований крови и мочи, всем больным проводились: УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урог-рафия, по показаниям с отсроченными рентгено-

Журнал ГрГМУ 2006 № 2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

граммами через 1, 2, 3 часа, микционная цистог-рафия, цистоскопия; радиоизотопные методы исследования выполнены у 12 детей и в сложных случаях рентгеновская и компьютерная томография или магнитно-резонансная томография почек (4 больных).

На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: орга-ноуносящие (18 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (16 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.

Результаты и обсуждение

У 24 (70,5%) больных с удвоенной почкой отмечен пиелонефрит обструктивного характера. Нарушения уродинамики носили механический и динамический характер, которые привели к гидро-нефротической трансформации, а в последующем к частичной гибели почечной паренхимы у 17(50%) больных и в одном случае к полной потере функции почки. В 91% случаев это произошло из-за врожденной патологии терминального отдела мочеточника, проявляющейся обструкцией. 28 детей продолжительное время, от 3 до 10 лет, неэффективно лечились в педиатрических отделениях районных и областной больниц от рецидивирующей инфекции мочевых путей.

По нашим наблюдениям, патологический процесс чаще локализировался в верхней половине или поражал всю почку.

Варианты удвоения почек и мочеточников представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы полное удвоение почек наблюдалось у 22 больных, неполное у 12, причем недостаточность пузырно-уретрального сегмента чаше наблюдалась при неполном удвоении, а обструкция — при полном удвоении мочеточников.

Многие авторы считают, что недоразвитие структурных элементов почки, лоханки и мочеточника, определяющее развитие уродинамических нарушений и пиелонефрита чаще относится к верхней части органа [2, 4, 5]. Поэтому мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку удвоенной почки, называется добавочным, а основным — мочеточник, отходящий от лоханки нижней половины почки [1]. Наши наблюдения совпадают с большинством авторов, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронеф-роз верхней половины наблюдался у 4 (33,3%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (86,3%) с полным удвоением мочевыводящих путей.

Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пузырно-уретральном

Таблица 1. Варианты удвоения почек и мочеточников

Характер аномалии.

I. Неполное удвоение:

— неполное удвоение обеих почек с ПМР в одну из почек.

— неполное удвоение обеих почек с ПМР в обе почки.

— неполное удвоение одной почки с ПМР.

— неполное удвоение почки с ПМР и уретероцеле, и ПМР в противоположную почку.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины и неполное удвоение противоположной почки.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом верхней половины и уретероцеле, полное удвоение противоположной почки.

— неполное удвоение почки с уретерогидронефрозом обеих половин.

— неполное удвоение почки с рефлюксирующим уретерогидронефрозом обеих половин и полное удвоение противоположной почки.

II. Полное удвоение

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и внепузырной эктопией устья мочеточника.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины, внепузырной эктопией устья мочеточника и ПМР в нижнюю половину этой же почки, неполное удвоение противоположной почки.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и ПМР в нижнюю половину этой же почки, ПМР в противоположную почку.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхней половины и гидронефрозом нижней половины.

— полное удвоение почки с обструктивным уретерогидронефрозом обеих половин и уретероцеле.

— полное удвоение правой половины подковообразной почки с обструктивным уретерогидронефрозом верхнего плюса.

— полное удвоение почки с рефлюксирующим уретерогидронефрозом верхней половины.

— полное удвоение почки с ПМР в верхнюю половину, неполное удвоение противоположной с ПМР.

— полное удвоение обеих почек с ПМР в обе половины удвоенной почки.

— полное удвоение обеих почек с 2-х сторонним ПМР в нижние половины.

— полное удвоение почки с ПМР в нижнюю половину и ПМР в противоположную почку.

— полное удвоение почки с гидронефрозом нижней половины.

ИТОГО:

Кол-во больных

сегменте, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах через 2-3 часа. На УЗИ определяется только кис-тозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урогра-фии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.

Среди наших больных у 9 — наблюдалось отсутствие функции верхнего полюса, (по данным экскреторной урографии), паренхиматозная перетяжка у 18 больных, увеличение почки у 16, киста почки у 6 больных, уменьшение размеров почки у 10 (по данным УЗИ). В 3 случаях диагноз был по-

2

3

1

ставлен только во время оперативного лечения, у 2 — по поводу гидронефроза и у 1 — по поводу ПМР.

Из 34 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, а у 1 девочки оперированной по поводу ПМР удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства (при выделении мочеточника, в ретропузырном пространстве был обнаружен второй резко расширенный мочеточник, устье которого располагалось дистальнее шейки мочевого пузыря).

Ни в одном случае нам не удалось обнаружить при цистоскопии эктопирванного устья добавочного мочеточника во влагалище, преддверии влагалища или шейке мочевого пузыря. В большинстве случаев экстравезикальной эктопии мочеточников верхний сегмент почки «молчит», в таких случаях помощь в диагностике может оказать компьютерная томография.

Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.

Структура операций при удвоении почек и мочеточников представлена в таблице 2.

Эктопическое уретероцеле было у 4 девочек, чрезпузырное иссечение уретероцеле с реимплан-тацией мочеточников произведено у одной больной, в остальных случаях после верхней геминефруре-терэктомии при контрольном обследовании через 6

месяцев и 1 год уретероцеле уже не определялось и необходимости в иссечении уретероцеле не было. Из 6 больных с недержанием мочи у 5 девочек после операции, недержание мочи ликвидировалось, так как в 3 случаях было связано с вне-пузырной эктопией верхнего мочеточника и у двух тоже по видимому наблюдалась эта аномалия, но не было диагностирована до операции.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных: забрюшинная гематома вследствие кровотечения из почечной артерии, что потребовало релюмботомии и перевязки кровоточащего сосуда, в другом случае вскрытие плеврального синуса с развитием пневмоторакса, который был ликвидирован плевральной пункцией. У одного больного наступила рубцовая стриктура дистальной части мочеточника после Т-образной уретерокутанеостомы, что потребовало наложения пункционной нефростомы, а в дальнейшем резекции дистального отдела мочеточника с пластикой по Боари.

Выводы

1. Многовариантность удвоения почек и мочеточников и сочетанность аномалий мочеточника обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики.

2. Показанием к хирургическому лечению удвоения почек и мочеточников являются обструкция верхнего или нижнего сегмента мочеточника а так же недостаточность пузырно-мочеточнико-вого соустья.

3. Корригирующие операции при удвоении почек и мочеточников должны выполнятся по мере их выявления. Ранние операции способствуют адекватному морфо-функциональному развитию почки.

4. Одной из причин недержания мочи у девочек может быть внепузырная эктопия добавочного мочеточника, которая требует хирургического лечения.

Литература

1. Деревянко, И.М., Деревянко, Т.И. Межлоханичные, мочеточ-никово-лоханочные и межмочеточниковые анастомозы при удвоении почки и мочеточника // Урология и нефрология. -1995. — № 1. — С. 6 — 10.

2. Лопаткин, Н.А., Пугачев, А.Г. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс. — М.: Медицина, 1990. — 208 с.

3. Савченко, Н.Е., Юшко, Е.И., Скобеюс, И.А. Лечение обструк-тивного мегауретера (ОМУ) удвоенной почки у детей. // Рецепт. — 2005. — № 2. — С. 39 — 41.

4.Чумаков, П.И. Хирургическое лечение пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса при полном удвоении и утроении мочеточников // Детская хирургия. — 2004. — № 6. — С. 19 — 22. 5. Kim, S.H. Мочеточник / Детская хирургия. Под редакцией К.У Ашкрафта, Т.М. Холдера. — СПб., Пит-Тал, 1997. — Т. 2. — С. 296 — 307.

Таблица 2. Структура операций при удвоении почек и мочеточников.

Оперативное вмешательство. Число

больных

— нефруретерэктомия 1

— геминефруретерэктомия 16

— мочеточниково-лоханочный анастомоз с удалением 1

дистальной части мочеточника.

— уретеропиелоанастомоз по Хайнсу-Андерсону нижней 1

половины почки

— мочеточниково-лоханочный анастомоз верхней половины 1

+ уретеропиелоанастомоз по Хайнсу-Андерсону нижней

половины почки.

— геминефруретерэктомия верхнего полюса + Т — образная 1

уретерокутансостома нижнего плюса.

— мочеточниково-лоханочный анастомоз верхней половины 1

+ Т-образная уретерокутанеостома нижней половины

почки.

— уретеронеоцистоанастомоз по Леадбеттеру-Политано 1

нижней половины + геминефруретерэктомия верхнего

полюса почки.

— уретеронеоцистоанастомоз по Коэну нижней половины 1

почки единым блоком.

— уретеронеоцистоанастомоз по Леадбеттеру-Политано 5

единым блоком.

— уретеронеоцистоанастомоз с разделением мочеточников 3

по Калитинскому.

— иссечение уретероцеле + уретеронеоцистоанастомоз с 1

разделением мочеточников по Калитинскому .

— уретеронеоцистоанастомоз с разделением мочеточников 1

по Калитинскому с обеих сторон (в 2 этапа).

ВСЕГО: 34

Полное удвоение левой почки с дистальной эктопией мочеточника верхнего сегмента

В октябре 2016 года в нашу клинику обратились родители пациентки (возраст 4 года) с жалобами на недержание мочи у ребенка. По месту жительства (г. Владивосток) было выполнено обследование, по результатам которого у ребенка выявлено полное удвоение левой почки с дистальной эктопией мочеточника верхнего сегмента (предположительно мочеточник впадал во влагалище, что и являлось причиной недержания).

Была предложена открытая реконструктивная операция, от которой родители отказались, в связи с ее высокой травматичностью и возможными тяжелыми осложнениями.

Получив информацию о том, что подобное вмешательство можно провести эндоскопически в Морозовской ДГКБ, обратились к нам через форму на этом сайте. В течение нескольких дней родители получили наш ответ, содержащий все инструкции для госпитализации.

Уже через 2 недели ребенок был в отделении урологии-андрологии Морозовской ДГКБ.

Внимательно изучив данные исследований, проведенных по месту жительства, было решено выполнить дообследование, включающее компьютерную томографию с ангиографией и ультразвуковое исследование.

Изобр.1, 2. Компьтерная томография с внутривенным контрастированием.

При проведении КТ подтверждено наличие удвоения левой почки, мегауретер верхнего сегмента (изображение 1). При тщательном рассмотрении томограмм создается впечатление, что визуализирован не только проксимальный, но и дистальный отдел мочеточника верхнего сегмента (изображение 2).

Изображение 3,4. Сонограммы (перед оперативным вмешательством)

При ультразвуковом исследовании также представляется, что мочеточник верхнего сегмента расширен на всем протяжении.

Учитывая данные проведенных исследований, решено выполнить уретероцистонеоимплантацию мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки.

Основные этапы операции представлены в видеофрагменте.

Тег video не поддерживается вашим браузером. Скачайте видео.

Интраоперационная картина отличалась от той, которую мы предполагали увидеть на основании проведенных исследований.

Была выявлена настолько протяженный стеноз дистальной трети мочеточника верхнего сегмента, что выполнить уретероцистонеоимплантацию или наложить дистальный межмочеточниковый анастомоз не было возможности.

Во время операции принято решение наложить проксимальный межмочеточниковый анастомоз на стенте внутреннего дренирования, что и было успешно выполнено.

Послеоперационный период протекал гладко, болевой синдром на протяжении всего периода не был выражен и ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7-е послеоперационные сутки.

Через месяц удален стент внутреннего дренирования. Жалоб на недержание мочи или иных жалоб родители не предьявляли.

Таким образом, благодаря малотравматичным инновационным технологиям, используемым в отделении урологии-андрологии МДГКБ, ребенок полностью здоров и избежал высокотравматичной операции.

Подробнее на эту тему можно прочитать в документе.

Лечение гидронефроза у детей — гидронефроз почки у ребенка Статья EMC

Рассказывает Зухра Сабирзянова,

детский уролог-андролог, к.м.н.

При гидронефрозе у детей неправильно формируется мочеточник. Это врожденное состояние, которое может проявляться на разных стадиях внутриутробного развития, начиная с первого триместра. 

Виды гидронефроза у детей

Гидронефроз может быть необструктивным и не требовать хирургического лечения.

Так же часто встречается коррегированный гидронефроз. Это когда после пластики лоханочно-мочеточникового сегмента почка всё равно не сокращается, расширенные чашечки остаются достаточно широкими, но при этом отток мочи восстанавливается. Часто это случается, когда оперируют почку с очень плохой функцией. Главное, за что мы боремся, — это не сужение лоханки, а восстановление оттока из почки. В таких случаях иногда необходимо бывает проведение повторной операции, когда ребенок вырастет.

Есть международная классификация по степеням гидронефроза – SFU (Society of fetal urology, Международное общество пренатальной урологии). Согласно этой классификации, существует 5 степеней гидронефроза (от 0 до 4). Степени гидронефроза 2 и 3 по SFU  у большинства детей самостоятельно разрешаются на первом году жизни в процессе роста. Это происходит, потому что грудной ребенок преимущественно лежит, у него слабая и неразвитая мышца лоханки. С ростом ребенка мочевые пути начинают «созревать». Созревают гладкие мышцы кишечника, созревает скелет, мускулатура, то же самое происходит и с гладкими мышцами верхних мочевых путей. В вертикальном положении мочевым путям работать гораздо легче. Именно поэтому гидронефроз у маленьких детей рекомендуется наблюдать в течение первого года (если сохранна функция почки, если нет воспалительного процесса, если это односторонний процесс). 

Причины гидронефроза у детей

Причиной развития гидронефроза может стать внутриутробный порок: стриктура, стеноз лоханочно-мочеточного сегмента, добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника, камень, опухоль, наружная спайка.

Симптомы заболевания

Если гидронефроз не диагностировали внутриутробно, то он может не проявляться в течение длительного времени (если гидронефротическая трансформация не связана с острой обструкцией почек). Именно поэтому в рамках диспансеризации детей первого года жизни обязательно выполняют УЗИ органов брюшной полости, включая органы мочевыделительной системы. Это скрининговое УЗИ, которое позволит заподозрить порок развития мочевыделительной системы и выявить его до присоединения осложнений, например, острого воспалительного процесса из-за нарушения оттока мочи из почки.

Если это гидронефротическая трансформация без нарушения функции почки, заподозрить её практически невозможно. Поэтому мы настраиваем родителей на то, чтобы они не пренебрегали диспансеризацией детей и проводили ее в полном объеме. Т.е. сдавали анализы мочи и проводили ультразвуковые исследования.

Диагностические методы

С учетом возможностей пренатальной диагностики часто УЗИ плода позволяет установить диагноз еще до рождения.

Однако не всегда врачи выявляют эту патологию у плода при ультразвуковых исследованиях во время плановых скринингов на 20–22 и 31–33 неделях беременности.  Но если нарушение выявляется, то называют его, как правило, не гидронефрозом, а внутриутробной пиелоэктазией – расширением лоханки.

Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что специалисты внутриутробной диагностики, видя односторонний процесс, небольшое расширение лоханки, говорят мамам, что ребенок родится, «прописается», и все пройдет. Возможно, это правильно с точки зрения сохранения спокойствия беременной. Но любая мама, которой во время беременности сообщили о неправильном формировании почки и мочевых путей плода, должна понимать, что на 5 — 7 сутки после рождения малыша необходимо провести ультразвуковой скрининг. Именно в 5-7 сутки, а не раньше, потому что в первые дни после родов через мочеточник ребенка ещё не проходит достаточного количества жидкости, почки выделяют мало мочи и ультразвуковая диагностика не будет столь информативной. Именно на 5 – 7 сутки после рождения у ребенка формируется диурез. Поэтому если речь не идет о критическом состоянии ребенка, двустороннем процессе или плохих показателях биохимического анализа крови, ультразвуковой скрининг целесообразно проводить на 5 -7 сутки жизни ребенка.

УЗИ — это скрининговый метод, который позволяет заподозрить аномалию развития (неправильно развитую почку, расширенную лоханку, расширенные чашечки и т.д.). Но чтобы установить диагноз гидронефроз, этого исследования не достаточно.

Самое важное в диагностике гидронефротической трансформации — это определить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей. То есть важна сохранность функции почки (секреторной, отвечающей за формирование и накопление мочи и выделительной) и уродинамика верхних мочевых путей (показатель того, как быстро моча по верхним мочевым путям поступает в мочевой пузырь). Экскреторная урография, принятая в нашей стране в большинстве клиник, даже выполненная на самом современном цифровом оборудовании, по своей методологии не позволит диагностировать гидронефроз, это исследование дает представление только об анатомическом состоянии почки.

Динамическая сцинтиграфия – это единственный метод, который позволяет оценить картину заболевания, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции. В некоторых случаях помимо УЗИ и динамической сцинтиграфии мы проводим компьютерную томографию (КТ) для определения причины гидронефроза, анатомии почки и планирования хирургического вмешательства.  

Лечение гидронефроза у детей

Медикаментозной терапии гидронефроза не существует. Но важно проводить профилактику воспалительных осложнений. Если к расширенной лоханке присоединяется инфекция, будет нарушен отток мочи из нее, может сформироваться воспалительный процесс — пиелонефрит.

После того, как диагноз установлен, когда врач увидел, что гидронефроз обструктивный, что действительно нарушен отток мочи из почки, он приступает к формированию плана лечения. Хирургическое лечение направлено на то, чтобы устранить зону сужения в мочеточнике и выполнить пластику между ним и лоханкой.  Существуют различные виды вмешательств:

  • классическая операция через «разрез» (люмботомия),
  • лапароскопическая (операция через «проколы» в брюшной стенке),
  • ретроперитонеоскопическая операция,
  • робот-ассистированная пластика.

Мы оперируем не лоханку мочеточника, а ребенка. Поэтому метод хирургического лечения подбирается индивидуально. Хороший хирург-уролог должен владеть всеми техниками проведения операций, а клиника обладать всем необходимым оборудованием и инструментарием.

Безусловно, перед открытыми операциями лапароскопические методики имеют ряд преимуществ: более точный результат, сокращенный восстановительный период, отсутствие шрамов, меньшие риски послеоперационных осложнений. Роботическая консоль позволяет хирургам с ювелирной точностью и минимальной травматизацией тканей создать анастомоз. Ширина анастомоза у ребенка составляет 1,5 — 2 см, а накладывается на эту область около 15 – 20 швов.

Но может получиться так, что робот-ассистированная технология не подходит для конкретного ребенка. Всё зависит от возраста, общего соматического состояния, антропометрических показателей, которые могут не позволить установить роботическую консоль. При планировании лапароскопического вмешательства важно, можно ли провести адекватную анестезию, потому что здесь тоже есть свои особенности.

Таким образом, вид операции определяется не индивидуально хирургом, а командой, которая включает в себя анестезиолога, педиатра, хирурга с позиции того, что будет максимально эффективно и безопасно для конкретного ребенка.

Но не нужно бояться шрамов. Вопрос не в величине разреза, а в том, чтобы хирургическое лечение было произведено максимально эффективно и безопасно для конкретного пациента.

Особенности лечения двухстороннего гидронефроза

Двусторонний процесс – это более серьезная ситуация. Уже с выписки из роддома таких детишек берут под наблюдение детские урологи и планируют проведение оперативного вмешательства. Редко проводят операции сразу с двух сторон. Иногда ставится дренаж с одной стороны, а с другой производится пластика. Но это очень индивидуально.

Прогноз и возможные осложнения

Если говорить о классическом одностороннем гидронефрозе с сохранной функцией почки, прогноз очень хороший, и большинство наших пациентов к подростковому возрасту не имеют никаких ограничений.

Если гидронефроз не лечить, почка потеряет свои функции, и её придётся удалить.

Восстановление после операции

В течение 3-7 дней после любого реконструктивно-пластического вмешательства у пациента стоят дренажи, нефростома, стент. В это время пациента наблюдает уролог в условиях стационара полного дня, либо дневного стационара в зависимости от состояния пациента.

Когда ребенку не требуется инфузионная терапия, обезболивание и непрерывное наблюдение, мы выписываем его из стационара. Конечно, мы остаемся на связи с нашими пациентами и готовы круглосуточно проконсультировать и оказать помощь.

После применения робот-ассистированной техники у ребенка восстановительный период составляет всего 3 дня вместо 6-7 дней после лапароскопической операции.

В дальнейшем ребенку обязательно нужно проходить регулярные обследования, позволяющие оценить, как работает созданный анастомоз, почка, как растет мочеточник и т.д. Мы наблюдаем детей до 18-20 лет, чтобы быть уверенными в том, что прооперированный орган успевает расти вместе с ребенком.

Питание

По питанию нет ограничений. Но мы рекомендуем соблюдать питьевой режим для формирования правильной функции почки.

Физические нагрузки

Если ребенок занимается в спортивных секциях, ограничения по физическим нагрузкам после операции нужно соблюдать около 1 месяца. Если же оперировали маленького ребенка, то речи об ограничениях не идёт. Малыши уже на вторые сутки после операции ходят, бегают, прыгают и ведут себя как обычно.

Преимущества лечения в ЕМС

  • ЕМС – единственная клиника в России, где хирурги-урологи проводят роботические операции при пороках верхних мочевых путей у детей, то есть для лечения гидронефроза и уретерогидронефроза, удвоения почек и любых аномалиях мочеточников и верхних мочевых путей.
Первую такую операцию по пластике мочеточника выполнил специалисты ЕМС двухлетнему ребенку в 2017 году. В настоящее время робот-ассистированные вмешательства детям выполняются в нашей клинике в плановом режиме.
  • Мы проводим любые реконструктивно-пластические и робот-ассистированные операции детям всех возрастов.
  • Детские урологи ЕМС прошли стажировки в лучших клиниках Европы и США.
  • В ЕМС пациенты могут пройти диагностику и лечение в минимальные сроки.
  • Мы используем только современные международные протоколы диагностики и лечения.

 

​Удвоение почки: грозит ли вынашиванию беременности — «Клиника Рамазановых »

Диагностика удвоения почки обычно расстраивает человека, поначалу даже пугает. Но надо пройти полное обследование, чтобы врач понял, в чём дело. В клинике Рамазановых в Махачкале при подозрении на удвоение почки врач-уролог никогда не станет расстраивать пациента, наоборот, успокоит, предложит подождать результатов обследования.

Иной раз достаточно сделать лабораторные анализы, УЗИ, цистоскопию, цистографию, чтобы убедиться, что удвоение – это врождённая патология, с нормально расположенными мочеточниками и нормальной функцией каждой из лоханки. Значит, такую почку можно считать здоровой, она нормально работает, и никаким образом не сможет помешать зачатию ребёнка и вынашиванию беременности.

Медицинское учреждение «Клиника Рамазановых» специализируется на урологии, гинекологии, репродуктивной системе человека. Поэтому здесь уделяется большое значение урологическому здоровью женщины, готовящейся стать мамой. В практике врачей Рамазановых был случай, когда они наблюдали девочку после операции на удвоенной почке. В 3 годика девочке проводилась пластика гидронефроза с перестановкой мочеточников. Всё детство, а главное, весь пубертатный период девочка была практически здорова, даже не болела привычными простудными заболеваниями.

Мама наблюдала здоровье девочки, чтобы быть уверенной в её репродуктивном здоровье. Это очень важно для дагестанских женщин – рожать здоровых детей, чтобы поддерживать здоровье нации. Семьи в Дагестане, как правило, многодетные, поэтому женщина обязательно должна быть здоровой.

Если удвоение почки проблемное

При подозрении на нарушение функций удвоенных почек уролог клиники Рамазановых с целью диагностики назначает проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной урографии. На снимках чётко видно, полное ли это удвоение, или только частичное разделение ЧЛС. Проводится и восходящая урография, и цистография с контрастным веществом. На цистоскопии уролог видит устье мочеточников, их количество, направленность, длину, расположение в лоханке.

Если при полном удвоении почки мочеточники выходят из нижних отделов лоханок, можно говорить о здоровой почке, учитывая все результаты обследования. Если же мочеточников больше, или они перекручены, или расположены не в нижней точке лоханки, предлагается операция пластики. Обычно после таких операций происходит нормальное заживление тканей, чему способствует физиологический состав мочи, и после восстановительного периода уролог констатирует нормальные функции почек, которые видны на лабораторном исследовании. Тогда уролог утверждает, что с такими почками вполне можно вынашивать беременность.

стентов при стенозе бифуркации почечной артерии: отчет о болезни

Пациентка 39 лет обратилась с плохо контролируемой гипертензией, и она была направлена ​​на почечную ангиограмму и возможную ангиопластику почек. Почечная ангиограмма показала бифуркационное поражение правой почечной артерии. Направляющая проволока использовалась для пересечения верхней ветви, в то время как нижняя ветвь была защищена другой направляющей проволокой того же типа через тот же интродьюсер. Два тонких монорельсовых шара использовались для расширения двух ветвей; однако, несмотря на баллонную дилатацию, стеноз сосудов сохранялся.Затем была предпринята попытка применения техники «поцелуя баллончика» путем одновременного надувания обеих ветвей с использованием одних и тех же баллонов, но в каждой ветке сохранялся остаточный стеноз более 70%. В конце концов, через главную почечную артерию были установлены два стента «поцелуем». Визуализация и клинические результаты были хорошими, без каких-либо связанных с процедурой осложнений. Трехлетнее клиническое наблюдение также было хорошим, без каких-либо причин для дальнейшего вмешательства.

1. Введение

Доказано, что тяжелые поражения почечных артерий, особенно устьевые, эффективно лечатся чрескожным вмешательством с баллонно расширяемыми стентами, что приводит к усилению почечного кровотока и контролю артериального давления [1].Подход к реваскуляризации осложняется при бифуркации почечной артерии, поскольку существует возможность создания полной окклюзии боковой ветви во время расширения баллона [2].

Настоящим мы сообщаем о случае стеноза бифуркации почечной артерии, который лечили путем последовательной чрескожной баллонной дилатации и стентирования обеих ветвей почечной артерии с превосходными ангиографическими изображениями и клиническими результатами. Также обсуждаются технические аспекты этой процедуры при лечении стеноза бифуркации почечной артерии.

2. Изложение дела
2.1. История болезни

У 39-летней женщины с головной болью была обнаружена гипертония с артериальным давлением 170/100 мм рт. Пациент имел нормальный сывороточный холестерин и липидный профиль, нормальный уровень СРБ и не курил. В анамнезе не было диабета и атеросклероза в семейном анамнезе. Креатинин сыворотки (112 мкМ моль / л) был в пределах нормы (82–126 мкМ моль / л). Несмотря на первоначальное лечение двумя гипотензивными средствами, ее кровяное давление оставалось плохо контролируемым через 6 месяцев с систолическим кровяным давлением от 150 до 170 мм рт. Ст. И диастолическим кровяным давлением от 100 до 115 мм рт.Сканирование диэтилентриаминпентауксусной кислоты (DTPA), меченной каптоприлом Tc, было положительным для стеноза правой почечной артерии, тогда как ультразвуковое допплеровское исследование показало нормальную длину (9,8 см) правой почки с индексом сопротивления (RI) 0,52 в сегментарных почечных артериях. Ввиду относительно молодого возраста пациентки и плохо контролируемой артериальной гипертензии ее направили на почечную ангиографию и возможную ангиопластику почек.

2.2. Методика процедуры

Артериальный доступ был заменен иглой катетера сосудистого доступа с углом 0.Гидрофильный проводник диаметром 035–180 см и интродьюсер 5–10 см. Почечная ангиограмма, выполненная с помощью катетера 5 F Cobra, показала бифуркационное поражение правой почечной артерии (рис. 1). Левая почечная артерия имела нормальный вид. Решено было провести чрескожную транслюминальную ангиопластику правой почечной артерии. Была введена внутривенная болюсная доза 5000 единиц гепарина. В правую почечную артерию был введен сосудистый футляр длиной 7 F – 65 см. Направляющий провод 0,014–180 см использовался для пересечения верхней ветви, в то время как нижняя ветвь была защищена другим 0 такого же типа.014-дюймовый проводник через один интродьюсер. Два монорельсовых аэростата диаметром 3–15 мм (Mercury, Abbott) использовались для расширения двух ветвей, сначала при номинальном давлении 8 атмосфер в течение одной минуты, а затем в течение еще одной минуты при 12 атмосферах (максимальное давление 16 атмосфер). Несмотря на баллонную дилатацию, стеноз сосудов сохранялся. Затем была предпринята попытка применить технику «поцелуя воздушного шара» путем одновременного надувания обеих ветвей с помощью одних и тех же воздушных шаров при одинаковом давлении. Несмотря на это, в каждой из ветвей был остаточный стеноз более 70% (рис. 2).В данном конкретном случае установка стентов была решена путем «поцелуя» через главную почечную артерию с двумя расширяемыми монорельсовыми баллонными стентами размером 3–15 мм (Vision, Abbott), надутыми при номинальном давлении 9 атмосфер (максимальное давление 16 атмосфер).



Наконец-то были достигнуты хорошие ангиографические результаты (рис. 3). Дальнейшей постстентирующей баллонной дилатации не потребовалось. Гепарин был отменен, и пациент был переведен в отделение промежуточной медицинской помощи на ночь.На следующий день без антигипертензивных препаратов кровяное давление у пациентки было 120/70 мм рт. Ст., И она была выписана домой на 300 мг аспирина и 250 мг тиклопидина 2 раза в день в течение 4 недель.


Пациент оставался здоровым с артериальным давлением 130/80 мм рт. Ст. Через 1 год наблюдения. Ультразвуковая допплерография показала RI около 0,80 в почке нормальной длины. Повторное сканирование каптоприла DTPA показало хорошую перфузию в обеих почках без дифференциальной функции почек или задержки во времени транзита.

Согласно литературным данным, ангиографический успех определяется как достижение стеноза конечного диаметра 30% для всех пролеченных поражений у любого данного пациента [3–5]. Клинический успех определяется как нормализация артериального давления (систолическое <150 мм рт. Ст. И диастолическое <90 мм рт. Ст.), Когда пациент получает такое же или меньшее количество лекарств без серьезных осложнений, связанных с процедурой. Основные осложнения включают смерть, связанную со стентированием, инфаркт миокарда, кровотечение, требующее переливания или восстановления сосудистой хирургии, почечную недостаточность, требующую диализной терапии, экстренную операцию по шунтированию почечной артерии или тромбоз стента в течение 30 дней после процедуры.Ангиографический рестеноз определяется как стеноз 50% диаметра в месте установки стента.

В нашем успешном случае визуализация и клинические результаты были хорошими, без каких-либо связанных с процедурой осложнений. Трехлетнее клиническое наблюдение с измерением артериального давления и ультразвуковой допплерографии почечных артерий также было хорошим, с нормальной функцией почек и без каких-либо причин для дальнейших интервенционных процедур.

3. Обсуждение

Стеноз почечной артерии — частая причина вторичной гипертензии [2, 4, 6].Тяжелый стеноз может привести к потере выделительной функции почек. Атеросклеротические поражения в основном бывают остиальными или проксимальными. Эти поражения часто эксцентричны, эластичны и плохо поддаются одной только баллонной ангиопластике со значительным остаточным стенозом и рестенозом. Было показано, что установка стента в этом контексте улучшает ближайший и отдаленный результат [1, 3, 4].

Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика является общепринятым методом лечения отдельных стенозов почечных артерий, вызванных фиброзно-мышечной дисплазией [6].Установка стента представляется очень привлекательной терапией для пациентов с поражениями, которые трудно лечить с помощью баллонной ангиопластики, а также после неоптимального результата баллонной ангиопластики. Результаты после установки стента в почечную артерию продемонстрировали лучшие гемодинамические и ангиографические результаты по сравнению с опубликованными результатами только баллонной ангиопластики [6–8].

Точная этиология стеноза почечной артерии в нашем случае неясна. Поражение не имеет вида «нитки бус», типичного для фиброзно-мышечной дисплазии.Плохой ответ на баллонную ангиопластику, несмотря на технику поцелуя с баллоном, также нетипичен для фиброзно-мышечной дисплазии. С другой стороны, относительно молодой возраст пациента, отсутствие каких-либо факторов риска атеросклероза и среднесегментарное расположение поражения предполагают, что причиной является фиброзно-мышечная дисплазия.

Бифуркационные поражения всегда были серьезной проблемой при коронарной ангиопластике. Распространенным подходом к бифуркационным повреждениям является метод последовательной дилатации с помощью двойного проводника [9].Когда второй проводник защищает одну из ветвей, расширение выполняется последовательно в каждой из ветвей. Однако это не предотвращает смещение налета или сужение боковых ветвей. В технике поцелуя с воздушным шаром воздушные шары надуваются одновременно по схеме поцелуя, чтобы предотвратить смещение бляшки и сужение боковых ветвей [10, 11]. Этот метод также обеспечивает оптимальную дилатацию проксимального сосуда большего калибра без чрезмерного расширения меньшего сосуда дистальнее бифуркации. В этом случае стентирование бифуркационного очага стентом по методике «поцелуй стента» дало хороший немедленный и отдаленный результат.Результат также согласуется с данными, указанными в литературе, где нормальная длина (9,8 см) и низкий RI (0,52) до ангиопластики хорошо коррелируют с хорошим результатом [12].

4. Заключение

Техника чрескожной транслюминальной ангиопластики и стентирования — надежный и безопасный метод лечения бифуркационного стеноза почечной артерии со стабильными отдаленными результатами с улучшенными клиническими и лабораторными результатами.

Согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и сопутствующих изображений.Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору журнала.

Конфликт интересов

Оба автора заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

П. Паппас лечил, лечил пациента и интерпретировал данные пациента. П. Леонарду помогал во время процедуры и участвовал в написании и редактировании статьи. П. Паппас был главным консультантом и консультировал по ведению дела и написанию статьи.Оба автора прочитали и одобрили окончательный вариант.

Авторские права

Авторские права © Политими Леонарду и Пэрис Папас, 2011 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Стеноз раздвоенной почечной артерии — эндоваскулярный сегодня

Ноябрь 2008 г.

Раздвоение РАС у пациента с рефрактерной гипертензией и отеком легких.

Шакил Усмани, доктор медицины; Дэвид Дж. Джеймс, доктор медицины; и Иссам Д. Мусса, доктор медицины

Посмотреть PDF Репринты


Стеноз почечной артерии (РАС) может привести к трудно контролируемой гипертензии или необъяснимой азотемии.1,2 Кроме того, пациенты с двусторонним РАС или его эквивалентом могут иметь рецидивирующую застойную сердечную недостаточность (ЗСН) или внезапный отек легких.3,4 В нескольких отчетах показано, что чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) с имплантацией стента приводит к улучшению контроля артериального давления, а также предотвращению или облегчению симптомов рецидивирующей ЗСН. 5-7 Основные осложнения, помимо повторяющегося внезапного отека легких и гипертонического криза. включают атрофию почек и диализ. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 75-летний мужчина был переведен в наше учреждение для лечения дыхательной недостаточности и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST. В его истории болезни были обнаружены гипертония, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких.Обследование при переводе было значимым для артериального давления 200/100 мм рт. тупость при перкуссии обоих оснований легких; нормальный сердечный ритм с S1, S2 и S4; и легкий двусторонний отек стопы. Лабораторные данные были замечательными по повышению тропонина I (максимум 6 мг / дл) и уровню креатинина 2 мг / дл. Электрокардиография показала синусовый ритм с неспецифическими нарушениями реполяризации. Эхокардиография выявила нормальную систолическую функцию левого желудочка без значительного порока клапана.Подробный анализ курса лечения пациента в учреждении, где он был переведен, показал, что первоначальная дыхательная недостаточность произошла и быстро разрешилась. У него была стойкая неконтролируемая гипертензия с артериальным давлением, превышающим 200/100 мм рт. Ст., Несмотря на лечение четырьмя пероральными препаратами и капельным введением нитроглицерина. Пациент подтвердил, что, хотя он много лет страдал гипертонией, ее контролировали двумя лекарствами, а в последнее время она превратилась в более трудно контролируемую гипертензию.Кроме того, в прошлом у него были подобные эпизоды острой дыхательной недостаточности. ПРИНЯТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ И АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В свете клинических проявлений мы подозревали, что у пациента имеется основная ишемическая болезнь сердца, осложненная неконтролируемой артериальной гипертензией с высокой вероятностью РАС. Поэтому мы запланировали коронарную и двустороннюю селективную почечную ангиографию. Коронарная ангиография выявила обструкцию на 70% средней левой огибающей коронарной артерии и полностью закупоренную проксимальную правую коронарную артерию, которая была коллатерализована от левой передней нисходящей артерии.Селективная двусторонняя почечная ангиография показала очаговую тяжелую почечную недостаточность левого отверстия (рис. 1) и тяжелый стеноз в начале раздвоенной правой почечной артерии, затрагивающей устья обеих ветвей (рис. 2). ПРОЦЕДУРА Чрескожная реваскуляризация обеих почечных артерий выполнялась в два этапа, чтобы минимизировать риск контрастно-индуцированной нефропатии. Сначала лечили левый РАС с использованием стандартной методики, после чего был успешно имплантирован стент Herculink Plus Rx размером 5 х 15 мм (Abbott Vascular, Санта-Клара, Калифорния) с отличным ангиографическим результатом (рис. 3).Предметом данного отчета является техническая проблема, связанная с местонахождением правильного УЗВ. Вмешательство на правой почечной артерии было отложено на 3 дня, чтобы обеспечить стабильный уровень креатинина. Артериальный доступ был получен в левой общей бедренной артерии с помощью интродьюсера Pinnacle 8-F X 10 см (Terumo Interventional Systems, Сомерсет, Нью-Джерси). Правую почечную артерию обрабатывали направляющей для хоккейной клюшки 8-F (Medtronic Vascular, Санта-Роза, Калифорния) с использованием техники «без касания». Направляющая 8-F использовалась для одновременной установки двух стентов.Бивалирудин использовался как антикоагулянт. Проволочная канюляция обеих ветвей правой почечной артерии была очень сложной задачей из-за серьезности стеноза и изгиба ветвей. После отказа нескольких проводов успешная разводка обеих ветвей была достигнута с использованием стандартного провода Synchro (0,014 дюйма X 190 см) (Boston Scientific Corporation, Натик, Массачусетс). Проволоки Synchro не обеспечивают адекватной поддержки для доставки стента; поэтому эти провода были заменены на коронарные провода с высокой опорой.Двухпросветный катетер Twin Pass (Vascular Solutions, Миннеаполис, Миннесота) использовался для обеспечения этого обмена. Затем проводили внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) (Revolution 45 МГц, Volcano Corporation, Ранчо Кордова, Калифорния) на обеих ветвях почечной артерии. ВСУЗИ выявило очень короткий сегмент правой главной почечной артерии с обструктивным заболеванием в этом сегменте, а также устья обеих ветвей (рис. 4). Мы решили продолжить установку стента с одновременным поцелуем. Два баллона Quantum Maverick RX 3–15 мм (Boston Scientific Corporation) были продвинуты к бифуркационному поражению, и было выполнено одновременное надувание баллона для поцелуя до 14 атм (рис. 5).Это было повторено с баллонами, расположенными проксимальнее, у устья главной почечной артерии. Затем два стента Vision ML RX размером 4х15 мм (Abbott Vascular) были размещены одновременно в обеих ветвях так, чтобы их проксимальные края выходили примерно на 1 мм проксимальнее устья главной почечной артерии в аорту. Затем была использована техника одновременного поцелуя стента для раскрытия обоих стентов при давлении 10 атм. Затем баллоны стента использовались для последующего расширения стентов последовательно, а затем одновременно.Повторная ангиография показала оптимальное расположение стента без дистального рассечения (рис. 6). Повторная визуализация ВСУЗИ показала хорошо расширенные и прилегающие друг к другу стенты, которые выходили сразу за устье левой почечной артерии (рис. 7). Больничный курс пациента протекал без осложнений. На 1-й день постпроцедуры его артериальное давление находилось в диапазоне от 120 до 140 мм рт. Выписан домой через 2 дня после процедуры со стабильным уровнем креатинина. Пациенту назначена двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрель) в течение 6 месяцев.При 4-недельном наблюдении пациентка принимала два гипотензивных препарата с хорошим контролем артериального давления. ОБСУЖДЕНИЕ Этот случай РАС представляет собой техническую проблему из-за вовлечения устья раздвоенной правой почечной артерии с двумя важными крупными ветвями. Обе ветви были большими и были скомпрометированы в их устье. Обсуждался вариант предварительной установки одного стента в одну ветвь и выполнения ЧТА на другой, но мы чувствовали, что этот подход вряд ли приведет к достижению оптимального результата в обеих ветвях из-за тяжелого заболевания обеих устьев.Техника стента одновременного поцелуя используется при бифуркационных поражениях коронарных артерий, особенно когда стеноз затрагивает как устье левой передней нисходящей артерии, так и левую огибающую артерию с вовлечением или без поражения дистальной части левой главной коронарной артерии. Морфология правой РАС у нашего пациента в чем-то похожа на морфологию коронарных артерий, описанную выше. Использование ВСУЗИ в этом случае было очень полезно для определения точного местоположения и степени стеноза обеих ветвей, а также соответствующего размера ветвей.Использование гидрофильных проводников сыграло важную роль в успешной канюлировании обеих ветвей почечной артерии. Однако очень важно отметить, что гидрофильные проволоки могут увеличить вероятность дистальных перфораций и должны быть заменены негидрофильными проволоками до проведения ЧТА и установки стента. У этого пациента использование катетера Twin Pass позволило заменить два коротких провода Synchro без необходимости удлинения проводов. Мы выбрали коронарную, а не билиарную платформу стента (обе считаются использованием не по назначению для этого показания) из-за низкого профиля стента Vision, который позволил разместить два стента в направляющей 8-F.Два стента для лечения РАС нечасто, поскольку морфология поражения, требующая такой стратегии, встречается очень редко. Следовательно, нет данных о частоте рестеноза у этих пациентов. Если бы мы экстраполировали данные литературы по коронарному вмешательству, было бы вероятно, что поражения, обработанные двумя стентами, будут иметь более высокую частоту рестеноза, чем поражения, требующие одного стента, из-за более сложной природы поражений, требующих двух стентов. Использование дуплексной ультразвуковой визуализации для определения проходимости стента при последующем наблюдении у этого пациента будет проблематичным из-за перекрытия проксимальной части стентов.Поэтому мы выполнили дуплексное ультразвуковое исследование на следующий день после вмешательства, чтобы получить новые исходные данные для будущего сравнения. ВЫВОДЫ Двусторонний РАС — это недооцененная проблема у пациентов с рефрактерной артериальной гипертензией и ХСН. ЧТП почечной артерии и имплантация стента являются эффективным терапевтическим методом у этих пациентов. Большинство РАС расположены в устье небифуркационной артерии и легко поддаются лечению с помощью имплантации одного стента. Однако иногда РАС может включать раннюю бифуркацию, что создает техническую проблему.Методы бифуркационного стентирования, используемые в коронарном кровообращении, могут быть адаптированы и, при необходимости, изменены для оптимального лечения этого необычного, но сложного анатомического варианта. Шакил Усмани, доктор медицины, работает в пресвитерианской больнице Нью-Йорка / Медицинском центре Weill Cornell, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Он сообщил, что не имеет финансовой заинтересованности в продуктах или производителях, упомянутых здесь. С доктором Усмани можно связаться по телефону (212) 746-4644. Дэвид Джей Джеймс, доктор медицины, работает в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка / Медицинском центре Weill Cornell, Нью-Йорк, Нью-Йорк.Он сообщил, что не имеет финансовой заинтересованности в продуктах или производителях, упомянутых здесь. С доктором Джеймсом можно связаться по телефону (212) 746-4644. Иссам Д. Мусса, доктор медицины, директор эндоваскулярной службы отделения кардиологии Нью-Йоркской пресвитерианской больницы / Медицинского центра Вейл Корнелл, Нью-Йорк, Нью-Йорк. Он сообщил, что является оплачиваемым консультантом Abbott Vascular. С доктором Муссой можно связаться по телефону (212) 746-2157; [email protected] 1. Textor SC, Wilcox C. Ишемическая нефропатия / азотемическая реноваскулярная болезнь.Семин Нефрол. 2000; 20: 489-502. 2. Риммер Дж. М., Дженнари Ф. Дж. Атеросклеротическое реноваскулярное заболевание и прогрессирующая почечная недостаточность. Ann Intern Med. 1993; 118: 712-719. 3. Даймонд-младший. Вспышка отека легких и диагностическое подозрение на скрытый стеноз почечной артерии. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 328-30. 4. Басария С., Фред Х.Л. Вспышка отека легких, предвещающая стеноз почечной артерии. Тираж. 2002; 105: 899. 5. Пикеринг Т.Г., Герман Л., Деверо Р.Б. и др. Рецидивирующий отек легких при артериальной гипертензии из-за двустороннего стеноза почечной артерии: лечение ангиопластикой или хирургической реваскуляризацией.Ланцет. 1988; 2: 551-552. 6. Хосла С., Уайт К.Дж., Коллинз Т.Дж. и др. Эффекты имплантации стента почечной артерии у пациентов с реноваскулярной гипертензией с нестабильной стенокардией или застойной сердечной недостаточностью. Am J Cardiol. 1997; 80: 363-366. 7. Грей Б.Х., Олин Дж. В., Чайлдс М.Б. и др. Клиническая польза ангиопластики почечной артерии со стентированием для контроля рецидивирующей и рефрактерной застойной сердечной недостаточности. Сосудистая медицина. 2002; 7: 275-279.


Визуализация стеноза почечной артерии и рестеноза внутреннего стента

Автор: Олусегун О.Осинбовале, Мэриленд, и Юнг-Вей Чи, DO

стрелка влевоCreated with Sketch. Предыдущая статья

Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта

Автор Alex Abou-Chebl, MD

Следующая статья стрелка вправоCreated with Sketch.


Анатомия, брюшная полость и таз, почечная артерия Артикул


Введение

Почечные артерии — единственные сосуды, кровоснабжающие почки.Они возникают из латеральной части брюшной аорты, обычно на уровне межпозвоночного диска L1 / L2, непосредственно ниже места начала верхней брыжеечной артерии. Они приблизительно от 4 до 6 см в длину, от 5 до 6 мм в диаметре и проходят в латеральном и заднем направлениях из-за положения ворот. Они проходят кзади от почечной вены и входят в почечные ворота перед почечной лоханкой. Почечная артерия также снабжает надпочечники и мочеточник на ипсилатеральной стороне.[1] [2] [3]

Правая почечная артерия берет начало от переднебоковой части аорты и проходит нижним ходом позади нижней полой вены, достигая правой почки, а левая почечная артерия берет начало немного выше и от более латеральный аспект аорты и проходит почти горизонтально к левой почке. Почечные артерии перед входом в ворот почек разделяются на передний и задний отделы, в которые поступает примерно 75% и 25% крови соответственно.Передний отдел далее делится на верхнюю, среднюю, нижнюю и верхушечную сегментарные артерии, а задний отдел образует заднюю сегментарную артерию. Сегментарные артерии впоследствии делятся на долевые, междолевые, дугообразные и междольковые артерии до образования афферентных артериол, которые питаются капиллярами клубочков.

Структура и функции

Курс:

Почечные артерии отходят от аорты и кровоснабжают почки.Правая почечная артерия проходит нижним курсом, который проходит кзади от нижней полой вены и правой почечной вены, достигая ворот правой почки. Левая почечная артерия имеет гораздо более короткий путь и проходит немного ниже, чем правая почечная артерия. Левая почечная артерия имеет более горизонтальное направление и может быть обнаружена позади левой почечной вены, прежде чем она войдет в ворот левой почки. [1]

Анатомические отношения: Знание анатомических отношений очень важно для хирургов, поскольку важные структуры могут быть повреждены во время различных хирургических процедур, требующих доступа к почечным артериям.

Правая почечная артерия: Спереди проксимальная часть правой почечной артерии связана с нижней полой веной, а дистальная часть связана с более короткой правой почечной веной. Эти структуры отделяют его от второй части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Сзади он связан с правой почечной лоханкой и мочеточником в его дистальном отделе, тогда как правая ножка диафрагмы, большая поясничная мышца, правый симпатический ствол, цистерна хили и тело 2-го поясничного позвонка в его проксимальной части.

Левая почечная артерия: Левая почечная вена отделяет левую почечную артерию от тела и хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Сзади, , , его проксимальная часть связана с левой ножкой диафрагмы, левой большой поясничной мышцей, левым симпатическим стволом и телом второго поясничного позвонка. Дистальная часть связана с левой почечной лоханкой и мочеточником сзади.

Эмбриология

Почечная система развивается через ряд последовательных фаз: пронефрос, мезонефрос и метанефрос.Самая незрелая форма почек — это пронефрос, тогда как наиболее развитая фаза — метанефрос, который после рождения сохранится как почка. Метанефрос формируется на уровне первого крестцового позвонка (S1) и бифуркации аорты. После индукции метанефральной мезенхимы нижний сегмент нефрального протока будет перемещаться вниз и в конечном итоге соединиться с мочевым пузырем через мочеточники. У плода мочеточники переносят мочу из почек в мочевой пузырь, который затем выводит ее в амниотический мешок.По мере роста плода туловище расширяется, а почки перемещаются вверх и вращаются, что также приводит к увеличению длины мочеточников. [4]

Во время подъема почка снабжается несколькими транзитными сосудами, берущими свое начало от аорты. Во время подъема дефинитивные почечные артерии возникают из поясничной области аорты, в то время как переходные сосуды обычно исчезают. [4]

Кровоснабжение и лимфатика

И правая, и левая почечные артерии выделяют несколько небольших артерий в проксимальных сегментах.Эти ветви маленькие и часто не видны при большинстве визуализационных исследований. Три ключевые ветви почечной артерии включают нижнюю надпочечниковую артерию, капсульную артерию и мочеточниковую артерию. Сразу после того, как почечная артерия достигает ворот, она отдает вентральную и дорсальную ветви, которые в дальнейшем делятся на множество более мелких сегментарных артерий, прежде чем они попадут в почечную паренхиму. Эти сегментарные артерии далее делятся на долевые ветви. Афферентные артериолы, отходящие от междольковых артерий, питают клубочки.[1]

Нервы

Почки окружены почечным сплетением, волокна которого проходят вместе с почечной артерией с каждой стороны. Также имеется влияние симпатической нервной системы, которая может вызвать сужение сосудов и уменьшить кровоток в почечных сосудах. Почки также получают иннервацию парасимпатического нерва через блуждающий нерв — сенсорный сигнал от почек передается в спинной мозг на уровне Т10-Т11.Когда почка воспалена, больной обычно чувствует отраженную боль по бокам. [1]

Мышцы

Обе почки представляют собой забрюшинные структуры по обе стороны от позвоночника. Правая почка расположена немного ниже левой почки из-за печени. Каждая почка имеет длину около трех позвонков. Оба надпочечника находятся выше почек в пределах почечной фасции (фасции Героты). Левая и правая почки находятся над большой поясничной и квадратной мышцами поясницы.[1]

Физиологические варианты

По крайней мере, у тридцати процентов населения можно обнаружить добавочные почечные артерии. В редких случаях появляются аберрантные почечные артерии, которые входят не в почечные ворота, а в почечную капсулу. Примерно у десяти процентов населения наблюдается раннее разветвление почечных артерий. Это раннее ветвление обычно происходит в 15-20 мм от ворот почек; это очень важно знать при проведении трансплантации почки.[5] [6]

Хирургические аспекты

Почечные артерии могут быть вовлечены во многие хирургические заболевания, такие как аневризмы почечной артерии, стеноз почечной артерии, расслоение почечной артерии и фиброзно-мышечная дисплазия. Уролог должен быть особенно осведомлен об анатомии почечной артерии при хирургическом вмешательстве почек, особенно при трансплантации [1].

Клиническая значимость

Часто встречаются вариации, более 30% из которых имеют более одной артерии, снабжающей почку.Они могут возникать в широком диапазоне (T11-L4) и часто из аорты или подвздошных артерий. Большинство из них попадает в почки в воротах почек, хотя также происходит прямое попадание через кору почек. Добавочные артерии, кровоснабжающие нижний полюс почки, препятствуют лоханочно-мочеточниковому переходу. Еще более вероятно, что внематочные почки имеют более одной почечной артерии, и их происхождение может быть связано с целиакией, верхней брыжеечной или подвздошной артерией. [1]

Сегментарные артерии не содержат коллатеральной системы, и поэтому перевязка или окклюзия этих артерий приводит к ишемии и инфаркту в нижнем сегменте почки.Относительно бессосудистая плоскость Броделя может быть использована хирургическим путем для доступа к тазово-чашечной системе. Его положение находится между передней и задней сегментарными артериями в заднебоковом выпуклом крае почки. [7] [8] [1] [8]

Прочие проблемы

Стеноз почечной артерии — частая причина реноваскулярной гипертензии. У пожилых людей обычной этиологией стеноза почечной артерии является атеросклеротическое заболевание. По мере сужения просвета артерии почечный кровоток падает, что нарушает перфузию почек.У пациентов со стенозом почечной артерии может наблюдаться азотемия, шум в животе и усиление артериальной гипертензии. Иногда острая почечная недостаточность может быть спровоцирована назначением пациенту ингибиторов АПФ. К сожалению, лечение стеноза почечной артерии с помощью ангиопластики и стентирования не всегда может привести к восстановлению функции почек [9].



(Щелкните изображение, чтобы увеличить)
Анатомия почек
Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Kissing stent Управление стенозом двух ветвей бифуркации левой почечной артерии: история болезни | Журнал медицинских историй болезни

История болезни

46-летняя азиатская женщина была направлена ​​в наше отделение для прохождения почечной ангиограммы после 8 месяцев неконтролируемой гипертензии, несмотря на прием лекарств.Первоначально пациент пожаловался на сильную головную боль и утомляемость. В анамнезе она не курила или употребляла алкоголь, не страдала диабетом и не страдала диабетом в семье. У нее не было атеросклероза в анамнезе. Не считая высокого кровяного давления, результаты ее физического обследования были ничем не примечательными; ее общие, сердечно-сосудистая система, респираторная система и обследования брюшной полости без особенностей. Неврологическое обследование при поступлении показало, что больная бдительна, внимательна, ориентирована.Ее речь была четкой и плавной, с хорошим повторением, пониманием и называнием. Она вспомнила 3/3 объекта за 5 мин. Все ее черепные нервы были целы. Двигательное обследование не выявило смещения пронатора в вытянутых руках. Ее мышечная масса и тонус были в норме. Ее сила была полной с обеих сторон. Ее рефлексы и сенсорное восприятие остались нетронутыми. Ее координация и походка были нормальными. Лабораторные исследования показали нормальный общий анализ крови, холестерин сыворотки, липидный профиль и функцию почек (креатинин сыворотки 119 мкмоль / л).Размер ее левой почки был нормальным — 9,6 см на 4,8 см. Почечная допплерография подтвердила стеноз почечной артерии с индексом резистентности почек 0,58. До первой баллонной ангиопластики процент стеноза почечной артерии в двух ветвях левой почечной артерии составлял 70% и 75% соответственно; после первой баллонной ангиопластики эти проценты остались прежними. После второй процедуры баллонирования и стентирования была достигнута реваскуляризация. Пациент регулярно посещал клинику гипертонии и получал гипотензивные препараты в течение последних 8 месяцев под тщательным наблюдением.Несмотря на это лечение и уход, ее кровяное давление оставалось высоким — 175/110 мм рт.ст., что, по заключению лечащего врача, было неконтролируемым кровяным давлением. Первоначальная визуализация показала стеноз левой почечной артерии, и пациент был направлен в наше отделение (рис. 1). До постановки диагноза стеноз почечной артерии пациент получал амлодипин 10 мг два раза в день, бисопролол 10 мг два раза в день и индапамид 2,5 мг каждое утро.

Рис.1

a Аортограмма. b Размещение баллона в верхней и нижней ветвях, соответственно, через одну и ту же сосудистую оболочку. c Постбаллонная артериограмма показывает сохранение стеноза. d Артериограмма после стентирования показывает улучшение просвета и хороший кровоток в обеих ветвях

Эндоваскулярная процедура

Процедура проводилась под контролем цифровой субтракционной ангиографии (напольная Artis zee; Siemens Medical Solutions, Мюнхен, Германия) с использованием техника Сельдингера.Когда пациент находился под местной анестезией, правая бедренная артерия была пунктирована иглой для сосудистого доступа 21 калибра с угловым наконечником 0,035-дюймовым проводником, затем катетеризована интродьюсером 5-French (Terumo Interventional Systems, Токио, Япония). Первая аортограмма была получена с использованием катетера «косичка» (рис. 1а), затем 8-французский направляющий катетер (Cook Medical, Блумингтон, Индиана, США; Cordis, Хайалиа, Флорида, США) был использован для получения селективных почечных ангиограмм, при этом проксимальная ангиограмма были выявлены основной кровоток и стеноз обеих ветвей и их соответствующий дистальный отток на левой почке.Правая почечная артерия имела нормальный вид. Затем ангиограмма левой почечной артерии использовалась в качестве эталона для дальнейших управляемых интервенционных процедур, в которых измеряли индивидуальную длину и диаметр стеноза. Было принято решение выполнить чрескожную транслюминальную ангиопластику почек, а длина и диаметр необходимого баллона были откалиброваны. С двумя баллонами 4 мм × 18 мм (Biotronik, Берлин, Германия) оба были расширены одновременно. Несмотря на усилия специалистов по дилатации, стеноз сохранялся (рис.1в). Было рассмотрено размещение стента, и процедура была продолжена. Перед процедурой было введено внутривенное болюсное введение 5000 МЕ гепарина. Используя два 0,014-дюймовых проводника (V14; Boston Scientific, Натик, Массачусетс, США), интервенционный радиолог направил стент через верхнюю и нижнюю ветви, соответственно, через ту же сосудистую оболочку (, рис. 1b). Два расширяемых баллона стента размером 4 мм × 18 мм и 5 мм × 18 мм (Biotronik) были размещены параллельно (поцелуи) и одновременно надувались обе ветви.Был выявлен хороший ангиографический результат (рис. 1г), без необходимости дальнейшего баллонирования. Использовали контрастные вещества для ангиографии (Omnipaque 350; GE Healthcare, Шанхай, Китай). Объемы 25 мл контрастного вещества вводили со скоростью 5 мл / с. Была получена окончательная ангиограмма, чтобы подтвердить положение стента, проходимость просвета и дистальный кровоток. Наконец, бедренный доступ закрывали Perclose ProGlide (Abbott Vascular, Чикаго, Иллинойс, США). После процедуры пациентка помещена в амбулаторное отделение для дальнейшего наблюдения.У нее контролировали и записывали артериальное давление, оно показало значительное снижение артериального давления до 128/87 мм рт. Через 24 ч наблюдения пациент был выписан домой с аспирином (100 мг / сут) и клопидогрелом (75 мг / сут в течение 3 месяцев). В течение 12 месяцев наблюдения пациент оставался здоровым, артериальное давление составляло 126/87 мм рт. Ультразвуковое исследование почек показало двусторонние почки нормального размера и формы с хорошей кортикальной дифференцировкой мозгового вещества. Двустороннее исследование почечной допплерографии оказалось нормальным.

Мочеточники — анатомический курс

Мочеточники представляют собой две толстые трубки, по которым моча транспортируется из почек в мочевой пузырь.

Они примерно 25 см в длину и расположены с обеих сторон, при этом каждый мочеточник дренирует одну почку.

В этой статье мы рассмотрим анатомию мочеточников — их анатомическое течение, сосудисто-нервное кровоснабжение и клинические корреляции.


Анатомический курс

Мочеточники возникают в брюшной полости как продолжение почечной лоханки и заканчиваются в полости малого таза, где они впадают в мочевой пузырь.

Таким образом, анатомическое течение мочеточников можно разделить на абдоминальный и тазовый компоненты.

Брюшная часть

Мочеточники возникают от почечной лоханки — воронкообразной структуры, расположенной в воротах почки. Почечная лоханка получает мочу из основных чашечек. Точка, в которой почечная лоханка сужается, образуя мочеточник, называется лоханочно-мочеточниковым переходом.

Отойдя от лоханочно-мочеточникового соединения, мочеточники спускаются через брюшную полость по передней поверхности большой поясничной мышцы.Здесь мочеточники представляют собой забрюшинную структуру , (расположенную за брюшиной).

В области крестцово-подвздошных суставов мочеточники пересекают край таза и входят в полость таза. В этот момент они также пересекают бифуркацию общих подвздошных артерий.

Рис. 1. Анатомическое строение мочеточников от почечной лоханки до мочевого пузыря. [/ caption]

Тазовая часть

Попадая в полость таза, мочеточники проходят вниз по боковым стенкам таза.На уровне седалищных шипов они поворачиваются переднемедиально, перемещаясь в поперечной плоскости по направлению к мочевому пузырю.

Достигнув стенки мочевого пузыря, мочеточники прокалывают его латеральную сторону под углом , . Это создает односторонний клапан, при котором высокое давление в полости матки разрушает мочеточники, предотвращая обратный ток мочи.

[старт-клиника]

Клиническая значимость — сосудистые отношения мочеточников

Анатомическое строение мочеточников имеет хирургическое значение, поскольку они проходят близко к другим структурам лоханки.Их необходимо идентифицировать во время операции на органах малого таза, чтобы не повредить их случайно.

Женский

Когда мочеточники пересекают край таза, они находятся в непосредственной близости от яичников . Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточники во время овариэктомии, особенно во время лигирования яичниковых артерий .

Примерно на 2 см выше седалищной ости, мочеточники проходят под маточной артерией .Во время гистерэктомии, когда удаляются матка и маточная артерия, существует опасность случайного повреждения мочеточника. Отношения между ними можно вспомнить, используя фразу «вода под мостом».

Рис. 2. Взаимосвязь между мочеточником и маточной артерией. [/ caption]

Мужской

У мужчин вместо маточных артерий семявыносящий проток пересекает мочеточники спереди.

[окончание клинической]

Нейроваскулярное снабжение

Мочеточник представляет собой структуру, которая развивалась через зачаток мочеточника из мезонефрального протока, а затем следовала за почкой во время ее подъема до конечного положения поясницы в забрюшинном пространстве.

Этот длинный восходящий путь позволил мочеточнику охватить на своем пути сосуды (артерии, вены и лимфатические сосуды) различного происхождения. Артериальное кровоснабжение мочеточников можно разделить на абдоминальное и тазовое:

  • Брюшная полость — почечная артерия, яичковая / яичниковая артерия и ветви мочеточника непосредственно от брюшной аорты
  • Таз — верхняя и нижняя пузырные артерии.

Венозный дренаж осуществляется по сосудам, соответствующим вышеупомянутым артериям.

Нервное питание мочеточников осуществляется через почечное, яичко-яичниковое и гипогастральное сплетения. Сенсорные волокна из мочеточников входят в спинной мозг в точках T11-L2, с болью в мочеточнике, относящейся к этим дерматомным областям.

Рис. 3. Сосудисто-нервное и лимфатическое снабжение мочеточников. [/ caption]

[старт-клиника]

Клиническая значимость: камень мочеточника

Камень мочеточника (или камень в почках) — это наличие твердого камня в мочевыводящих путях, образованного из минералов в моче.Они могут затруднять отток мочи, вызывая почечную колику (острую и сильную боль в пояснице) и гематурию (кровь в моче).

Есть три места, где мочеточники наиболее узкие — именно здесь камень застревает с большей вероятностью:

  • Тазовый переход
  • Края таза
  • Место, где мочеточник входит в мочевой пузырь

Золотым стандартом исследования при подозрении на камень мочеточника является компьютерная томография почек, мочеточников и мочевого пузыря (CT-KUB).

Рис. 4. Камень мочеточника на CT KUB [/ caption]

[окончание клинической]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Артикул — Внематочная диспластическая почка

изображение галерея

ОПИСАНИЕ ДЕЛА

52-летний мужчина с саркоидозом в анамнезе поступил с постоянной болью в правом боку и спине в течение четырех месяцев.КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением выявила дольчатое поражение мягких тканей, простирающееся от бифуркации аорты до переднего края L5, размером до 8 см в краниокаудальном измерении и содержащее периферическое кольцо, подобное очагам кальцификации. Правая почка не визуализировалась. Обзор компьютерной томографии, выполненной за четыре года до этого, показал стабильность этого поражения. Предполагаемый диагноз внематочная почка был подтвержден цистоскопией с ретроградной пиелографией. Пациенту сообщили, что наличие внематочной почки вряд ли может быть причиной его боли.Однако из-за сильной боли и беспокойства пациента, что отчасти было связано с задержкой постановки диагноза, по просьбе пациента эктопическая почка была удалена хирургическим путем. После операции пациент сообщил, что боль в правом боку и спине уменьшилась на «короткий период», но недавно он сообщил, что боль возвращается. Ему помогают обезболивающие, в том числе тайленол.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОБРАЖЕНИЯ

Первоначальная КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением, выполненная для обследования боли в животе пациента, продемонстрировала дольчатое поражение мягких тканей на уровне бифуркации аорты, простирающееся ниже переднего края L5 (Рисунок 1).Он был немного ниже по ослаблению по сравнению с мышцами, размером 2 × 3 × 8 см (переднезадний × поперечный × краниокаудальный) и содержал периферическое кольцо, подобное очагам кальцификатов. Правая почка отсутствовала. Поражение также было частично визуализировано на двух последовательностях (Т2 и Т1 через 45 минут после задержки гадолиния) МРТ, которая была выполнена для дальнейшей характеристики аномалии желчного пузыря. Поражение таза демонстрировало круглые гиперинтенсивные кистозные очаги Т2 (рис. 2) и диффузное усиление (рис. 3).Первоначальный дифференциал включал опухолевые поражения, такие как лимфома и карциноид. Однако, когда старая компьютерная томография брюшной полости и таза, выполненная за четыре года до этого, стала доступной для обзора, которая продемонстрировала стабильность поражения, предполагаемым диагнозом стала доброкачественная этиология поражения, такая как эктопическая почка. Оглядываясь назад, на КТ наблюдалась линейная конфигурация правого надпочечника (рис. 4).

Для подтверждения диагноза выполнена цистоскопия с ретроградной пилеограммой.При цистоскопии было отмечено правое отверстие мочеточника вдоль правого треугольного гребня; однако он был расположен значительно дальше и медиальнее, чем можно было ожидать. Ретроградная пиелограмма показала небольшой, но открытый мочеточник, простирающийся до уровня поражения (рис. 5).

ДИАГНОСТИКА

Диспластическая внематочная почка малого таза. Диагноз был подтвержден патологически с помощью интраоперационных (Рисунок 6) и гистопатологических изображений (Рисунок 7).

ОБСУЖДЕНИЕ

Внематочная тазовая почка возникает в результате ненормальной остановки миграции почки из лоханки в ее нормальное положение во время эмбриогенеза.Почки чаще имеют диспластический вид и могут быть меньше по размеру, чем обычно, с отклонениями в форме и вращении. 1 Кроме того, поскольку почка не находится в почечной ямке, вместо того, чтобы принимать ее более обычный вид Y или V, надпочечник приобретает более шаровидный или линейный вид, обычно называемый лежачим или блинным. надпочечник. 2 Кровоснабжение происходит из соседних сосудов, при этом почечная артерия и вена могут быть не видны на уровне пустой почечной ямки. 3 Мочеточник также может вставляться в эктопическом месте. 4

Почечная эктопия у большинства пациентов протекает бессимптомно. Внематочная почка может функционировать нормально или вообще не функционировать. Внематочные почки более подвержены заболеваниям, чем нормальные. Они более уязвимы для непроходимости, пузырно-мочеточникового рефлюкса, инфекций, камней, почечной сосудистой гипертензии и травм. Когда у пациента наблюдаются симптомы патологии внематочной почки, это может представлять диагностическую дилемму, поскольку проявления нетипичны.Хроническая непроходимость может привести к кистозной дисплазии. Мультикистозная диспластическая почка также может наблюдаться при внематочной почке. 5

Бессимптомная внематочная почка лечится консервативно; тем не менее, хирургическое лечение может потребоваться при наличии резистентных камней или инфекции. 5 Увеличивается частота аномалий половых путей на фоне почечной эктопии, таких как гипоспадия и крипторхизм у мужчин и агенезия матки и влагалища или единорога у женщин.Кроме того, почечная эктопия также может быть связана с аномалиями позвоночника. 6

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациента с пустой почечной ямкой чаще бывает внематочная почка, чем агенезия почек. Внематочные почки могут иметь диспластический вид, различный размер, форму и вращение. Важно знать о возможности наличия внематочной почки и о том, что она может иметь атипичный вид, чтобы избежать ошибочного диагноза и потенциально ненужной операции или биопсии.

ССЫЛКИ

  1. Глассберг К.И. Нормальное и ненормальное развитие почек: интерпретация текущих знаний клиницистом. Дж Урол . 2002; 167 (6): 2339-2350; обсуждение 2350-2351.
  2. Хоффман СК, Фили Р.А., Каллен П.В. Признак «лежания» надпочечников: сонографический индикатор агенезии или эктопии почек у плодов и новорожденных. J Ultrasound Med. , 1992; 11: 533-536.
  3. Gulsun M, Balkanci F, Cekirge S, Deger A. Тазовая почка с необычным кровоснабжением: результаты ангиографии. Хирургическая радиология Анат . 2000; 22: 59-61.
  4. Lin VC, Weng HC, Kian-Lim E, Lin IC, Yu TJ. Атрофически пересеченная сращенная почка с эктопическим вагинальным мочеточником, вызывающая недержание мочи. Урология . 2010 июл; 76 (1): 55-56.
  5. Cinman NM, Okeke Z, Smith AD. Тазовая почка: сопутствующие заболевания и лечение. Дж Эндоурол . 2007 августа; 21 (8): 836-842.
  6. Guarino N, Tadini B, Camardi P, Silvestro L, Lace R, Bianchi M. Частота ассоциированных урологических аномалий у детей с почечной эктопией. Дж Урол. , октябрь 2004 г .; 172 (4 балла 2): 1757-1759.
Вернуться к началу

Дагинавала Н., Цинь Х., Лернер Л., Джати А. Внематочная диспластическая почка. Appl Radiol. 2016; 45 (12): 28-30.

Об авторе

Назнин Дагинавала, доктор медицины; Хуан Цинь, доктор медицинских наук; Лори Лернер, доктор медицины; и Анупма Джати, доктор медицины

Подготовил Др.Дагинавела во время службы в Департаменте Радиология в Медицинском центре Бостонского университета в Бостоне, штат Массачусетс; Д-р Цинь в отделении патологии, доктор Лернер в отделении урологии и д-р Джати, находясь в отделении радиологии в ВА Система здравоохранения Бостона в Бостоне, штат Массачусетс,

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *