Перелом 6 ребра: Лечение перелома ребра в медицинской клинике EMC

Содержание

Клинические исследование Перелом ребра: Резекция с фиксацией пластины или без нее — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Переломы ребер — болезненная и инвалидизирующая травма, обычно встречающаяся у пациентов с травмами. По данным Национального центра статистики здравоохранения, около 350 000 человек с ребром переломы лечили в отделениях неотложной и амбулаторной помощи в США в 2006 год. Общенациональная выборка стационарных пациентов по проекту «Стоимость и использование здравоохранения» 2003 год показал, что 102 000 пациентов с переломами ребер были госпитализированы в США. больницы, что составляет 7% от всех пострадавших. В течение последнего десятилетия у подгруппы пациентов с симптоматическим несращением перелома ребер были идентифицированы. Это пациенты, которые обращаются к терапевтам и хирургам. в клиниках более 3 месяцев или в некоторых случаях несколько лет после травмы ребра с жалобами на боли в ребрах, связанные с постоянным движением при переломах. Они обычно врач сказал, что хирургическое вмешательство является ненужным или бесплодным и лечится схемами лечения хронической боли. Истинная заболеваемость и отдаленный результат этого синдрома полностью неизвестны. В OHSU исследователей давно интересовали показания и результаты ремонта перелома ребра. Один из первых из трех почти одновременных отчетов об успешном хирургическое вмешательство при несращении симптоматического перелома ребра началось здесь, в OHSU, в 2001 году. Два других успешных случая болезни появились совсем недавно. Следователи в настоящее время к ним часто обращаются пациенты или их врачи, в основном за пределами штата, для рассмотрения ремонта трещины ребра без соединения. Наш постоянный опыт лечения переломов ребер ремонт без профсоюзов был благоприятным, но исследователи полагают, что предполагаемый Необходимо клиническое исследование с послеоперационным исходом не менее 6 месяцев. Кроме того, потому что процесс утверждения страховой компанией хирургического вмешательства по поводу перелома ребра отсутствие союза часто составляет 2–3 месяца, а иногда и дольше, у исследователей есть возможность проследить среднесрочную естественную историю несращения перелома ребра для за несколько месяцев до хирургического вмешательства. Основанием для проведения этого исследования является демонстрация в проспективном исследовании того, что Система восстановления RibLoc ® долговечна и безопасна для пациентов с переломом ребер. не союз. Хотя эти данные клинического исхода не требуются FDA для вывода на рынок и имплантировать этот протез, исследователи полагают, что для установления клинической пользы от Устройство RibLoc® для восстановления без образования сращения, необходимы проспективно собранные данные о результатах. Исследователи могут использовать другие устройства, одобренные FDA (например, BioBridge ™ Bioresorbable Bone. Пластина для перелома), или определите, что устройство не показано (т. Е. Резекция ребра без аппаратное обеспечение). Исследователи ожидают узнать о клинических результатах хирургической помощи в этой группе пациентов, как с применением аппарата, так и без него.

Бандаж при переломе ребер, цена в Москве


Бандаж при переломе ребер

Перелом ребер является достаточно распространенной травмой, которую можно получить при неудачном падении или посредством ударных воздействий. Чаще всего с такой проблемой сталкиваются любители активного образа жизни, хотя не застрахован никто. Правильное срастание грудных костей не так просто контролировать, поэтому в период восстановления рекомендуется использовать специальный бандаж.

Назначение изделия

Бандаж для ребер предназначен для решения следующих задач:

  • Снижение амплитуды движения грудной клетки. Человеку достаточно сложно постоянно контролировать дыхание, поэтому сломанные ребра трудно зафиксировать в нужном положении, чтобы они правильно срослись. Корсет помогает если и не исключить полностью нежелательные движения, то снизить их амплитуду.

  • Фиксация позвоночника. Эта функция снижает нагрузку на спину в период восстановления и позволяет поддерживать осанку, что так же крайне важно для состояния ребер.

  • Снижение нагрузки на позвоночник и грудную клетку. Это позволяет снять напряжение в грудной клетке и ускорить процесс восстановления.

  • Компрессия. Эффект сжатия в области груди обеспечивает дополнительную фиксацию. Она актуальна не только при переломах, но и после операций, связанных с разрезом грудины.

Как правило, корсет для ребер представляет собой эластичное изделие с несколькими фиксирующими ремнями. Многие модели имеют дополнительные жесткие вставки, помогающие фиксировать грудную клетку или позвоночник, а также перераспределять нагрузки.

Когда используется изделие?

Наиболее очевидное применение подобному бандажу – перелом ребер. Опасность подобного состояния заключается в том, что некоторые переломы можно даже не заметить поначалу, а формирование осколков и риск дальнейших сдвигов способны привести к тяжелым осложнениям.

Корсет предотвращает смещение поврежденных ребер, что ускоряет их срастание и предотвращает развитие осложнений.

Кроме того, изделия данного типа применяются:

  • Для профилактики травм в области груди при выполнении специфической деятельности. В большинстве случаев, для этой цели используются облегченные модели, которые лишь частично ограничивают подвижность.

  • Послеоперационный восстановительный период.

  • Некоторые разновидности межреберной невралгии.

  • Диагностированные трещины ребер.

Виды изделий

Существует несколько разновидностей поддерживающих ортопедических изделий для грудной клетки:

  • Мягкие. Это обычный эластичный бандаж без каких-либо дополнений. К этой категории часто относят циркулярный бандаж, представляющий собой ленту, которая обматывается вокруг груди.

  • Полужесткие. Имеют пластиковые вставки, снижающие степень подвижности пациента.

  • Жесткие. В таких моделях вставки являются металлическими. Они обеспечивают сильную фиксацию целевой области и принимают на себя высокие нагрузки.

  • Послеоперационный торакальный бандаж. Компрессионное изделие, применяемое после оперативного вмешательства.

В силу анатомических особенностей и размеров, принято выделять в отдельные группы мужские и женские модификации изделий.

Как выбрать подходящий бандаж?

Оптимальную модель грудного корсета будет выбирать врач. Только специалист сможет правильно учесть все особенности травмы и общего состояния пациента. Самостоятельный подбор изделия (особенно при серьезных травмах) чреват лишними рисками.

Подбирая конкретную модель по рекомендациям врача, обратите внимание на следующее:

  1. Материал. Корсет не должен вызывать дискомфорт и раздражение кожи даже при длительном ношении.

  2. Размер. Максимальная эффективность бандажа обеспечивается при правильно подобранном размере.

  3. Количество и качество застежек, плюс возможность регулировки. Все люди разные, поэтому даже правильно выбранный размер не гарантирует, что изделие будет сидеть, как влитое. Наличие регулировки на фиксирующих ремнях исправит эту проблему.

Срок ношения бандажа зависит от специфики решаемых задач.

Реабилитационное изделие носят весь период восстановления после травмы. Профилактические модели используются краткосрочно – на время потенциально опасной деятельности.

Где приобрести эффективный бандаж?

В данном разделе нашего магазина вы можете обнаружить большой выбор специальных ортопедических средств, предназначенных для использования в области грудной клетки. Среди них есть все: от простейших эластичных повязок, до современных высокотехнологичных поддерживающих изделий.


Переломы рёбер — это… Что такое Переломы рёбер?

Перело́мы рёбер — нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер. Перелом одного ребра или переломы небольшого количества рёбер, не сопровождающиеся осложнениями и другими повреждениями, обычно срастаются самостоятельно и не требуют значительных вмешательств или иммобилизации.

Эпидемиология

Переломы рёбер составляют 5-15% всех переломов.

Этиология

Переломы рёбер возникают в результате ударов, падений на выступающие предметы, а также без прямой травмы (сдавление грудной клетки). Они могут возникать при различных опухолевых, инфекционных заболеваниях, остеопорозе (патологический перелом).

Клиническая картина

Характерны жалобы на выраженную боль в грудной клетке, усиливающуюся при глубоком дыхании и кашле. Поэтому дыхание больного становится поверхностным, что увеличивает риск развития пневмонии как осложнения.

При осмотре можно выявить отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, иногда в месте перелома обнаруживается отек. При пальпации в области перелома отмечают болезненность, нередко — крепитацию и деформацию в виде ступеньки. Характерен симптом «прерванного вдоха», который не выявляют при ушибе грудной клетки, — прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли. Выявляют симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону) и симптом осевых нагрузок — при поочерёдном сдавливании грудной клетки в сагитальной и фронтальной плоскостях, боль возникает в области дефекта кости, а не в месте сдавления.

Для исключения осложнений проводят пальпацию брюшной полости, аускультацию, измерение ЧСС и артериального давления. При повреждении лёгкого сломанным ребром может возникать кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмо- или гемоторакс.

Осложнения

Диагностика

Проводят рентгенографию грудной клетки. Однако при данном методе не всегда удаётся выявить перелом. Поэтому диагноз перелома рёбер обычно устанавливают на основании клинических данных (анамнез, жалобы, объективные данные). Для исключения осложнений проводят клинический анализ крови и мочи.

Заживление переломов ребер

Срастание перелома ребра происходит путем образования мозоли в три стадии: соединительнотканная мозоль, остеоидная мозоль, костная мозоль.[1]

Соединительнотканная мозоль

В месте перелома образуется скопление крови (гематома), в которую мигрируют фибробласты (клетки, вырабатывающие соединительную ткань).

Остеоидная мозоль

Далее происходит превращение соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления (отложения неорганических соединений, составляющих основу нормальной кости). Раньше ошибочно остеоидную мозоль называли «хрящевой».

Костная мозоль

Обогащаясь апатитами (гидроксиапатитами), остеоидная ткань превращается в костную. Сначала костная мозоль рыхлая, по размерам — больше поперечника сломанной кости. Затем начальная костная мозоль уменьшается в размерах, приобретает нормальную архитектонику (фаза обратного развития костной мозоли).

Лечение

При первой врачебной помощи вводят обезболивающее — 1 мл 2% промедола. На время транспортировки грудную клетку туго бинтуют.

В стационаре применяют спиртово-прокаиновую блокаду. Для этого в месте перелома вводят 10-15 мл 1-2% раствора прокаина и, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При устранении боли становится возможным глубокое дыхание и кашель. При сохранении боли блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают анальгин внутрь, отхаркивающие средства.

Прогноз

Прогноз при неосложнённых переломах благоприятен и сращение происходит через 3-4 недели. При переломе нескольких рёбер трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Источники

  1. Рентгенологическая диагностика давности переломов ребер. Судебная медицина от Forens Ru
  Переломы (Sx2)
Переломы черепа
Переломы позвоночника
Шейный отдел  • Грудной отдел  • Поясничный отдел  • Крестец  • Копчик
Компрессионный перелом позвоночника
Переломы грудной клетки Рёбра • Грудина • Болтающаяся грудная клетка
Переломы предплечья Лучевая кость  • Локтевая кость
Переломы запястья Ладьевидная кость
Лопатка  • Ключица  • Плечо  • Пясть  • Пальцы Перелом бедренной кости Шейка  • Вертельный  • Диафиз  • Нижний конец Перелом голени Большеберцовая кость  • Малоберцовая кость  • Медиальная лодыжка  • Латеральная лодыжка Колено Надколенник (коленная чашечка) Переломы стопы Таранная кость  • Пяточная кость  • Предплюсны  • Плюсна  • Пальцы Перелом костей таза Подвздошная кость  • Лобковая кость  • Вертлужная впадина См. также Отрывной перелом  • Вколоченный перелом  • Патологический перелом  • Надлом кости  • Эпифизеолиз (Перелом Салтера-Харриса)  • Автоперелом  • Клиновидный перелом  • Компрессионный перелом

Глава Кемерово рассказал, как сломал ребра

https://ria.ru/20210305/perelom-1600019654.html

Глава Кемерово рассказал, как сломал ребра

Глава Кемерово рассказал, как сломал ребра — РИА Новости, 05.03.2021

Глава Кемерово рассказал, как сломал ребра

Глава города Кемерово Илья Середюк, госпитализированный с переломом пяти ребер, рассказал о том, как он получил травму. РИА Новости, 05.03.2021

2021-03-05T08:26

2021-03-05T08:26

2021-03-05T08:40

происшествия

кемерово

здоровье — общество

илья середюк

россия

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/03/04/1599905673_0:67:1280:787_1920x0_80_0_0_2157ab7214ce44b30367c8c164170723.jpg

КЕМЕРОВО, 5 мар — РИА Новости. Глава города Кемерово Илья Середюк, госпитализированный с переломом пяти ребер, рассказал о том, как он получил травму.Ранее со ссылкой на пресс-службу главы города сообщалось, что мэр попал в больницу с переломом пяти ребер и что он идет на поправку.

кемерово

россия

РИА Новости

internet[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/03/04/1599905673_72:0:1209:853_1920x0_80_0_0_d3dd98adbec20f1345a0b9d345a6ad9f.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

происшествия, кемерово, здоровье — общество, илья середюк, россия

Межреберная блокада при переломах рёбер. Статьи — материалы курсов ОЦ КВС


Техники местной анальгезии, включая межреберные, эпидуральные и спинальна блокады часто используются для лечения боли, связанной с операцией на грудной клетке или при травме (например, переломе рёбра).
Боль, связанная с травмой грудной клетки или имеющая хирургическое происхождение, может привести к гиповентиляции, отсроченному выздоровлению, повышенной болезненности и длительной госпитализации. Местная анестезия на уровне межреберных промежутков обеспечивает пользу, подходит для эпидуральной анестезии грудного отдела, вызывая меньшую симпатическую блокаду, устраняя боль ближе к началу болевого пути и обеспечивая полную блокаду всех болевых волокон с минимальным влиянием на вентиляцию. Было доказано, что межреберные нервные блокады улучшают функцию лёгких в послеоперационном периоде у людей и ветеринарных пациентов, перенёсших торакотомию; кроме того, у людей блокады межреберных нервов, используемые для лечения множественных переломов рёбер показывают свою эффективность и снижают количество системных опиоидов, необходимых для контроля боли. Собаки и кошки с множественными переломами рёбер подвержены риску снижения легочной функции и могут потребовать большое количество системных анальгетиков для купирования боли.

Таблица дозировок местных анестетиков для межреберного блока

 Препарат (концентрация)*      Продолжительность действия**      Дозировка (собаки)      Максимальная дозировка (собаки)       Дозировка (кошки)       Максимальная дозировка (кошки)

Бупивакаин 

(0,5% или 0,25%)

 4-12 ч (в среднем, около 6-8ч)        0,5-1мг/кг  

2мг/кг

 

     0,25-0,5мг/кг

   

 1мг/кг

Лидокаин (2%) 

1-2ч (в среднем, около 90мин)       1-2мг/кг   

5-6мг/кг

 

0,5-1мг/кг

Примечание: следует избегать системного действия, убедитесь, что блокада не идёт внутривенно 1-2мг/кг

     

   1-2мг/кг

 Морфин 
(10мг/мл или 25мг/мл)

   

 4-6ч 

   

 0,1мг/кг

     

-

   

 0,1мг/кг

     

-

 Метадон (10мг/мл) 

   

 4-6ч 

     

0,1мг/кг

 
   

 -

     

0,1мг/кг 

   

 -

 Дексмедетомидин

(0,5мг/мл)

   

 4-6ч 

     

1-2мкг/кг

 

-

      

1-2мкг/кг 

—   

* Начало действия местного анестетика может занять до 20 минут, и зависит от используемого препарата(ов). Препараты с быстрым началом действия (например, лидокаин, а2 агонисты) могут быть добавлены к препаратам с более медленным началом действия (например, бупивакаин, опиоиды), чтобы способствовать более быстрому началу анальгезии.
**Продолжительность самой блокады может меняться в зависимости от препарата и доз, выбранных для каждого пациента.

Анатомия.
Паравертебральное пространство включает корешок спинного нерва, который непрерывен с межреберным нервом. Это пространство не полностью отделено; лекарственные препараты, вводимые в одно конкретное паравертебральное пространство могут распространяться краниально и каудально в дополнительные паравертебральные пространства, а также медиально и латерально в эпидуральное и межреберное пространство. Это межреберье непрерывно с паравертебральным пространством и включает нервные корешки, которые разветвляются от паравертебрального нерва и снабжают рёбра, межреберные мышцы и кожу. В целом, сосудисто-нервные структуры, которые выстилают грудную полость, имеют как черепную, так и хвостовую ветви, которые разделяют и снабжают кожу и межреберные мышцы сегментами, прилегающими к этому паравертебральному пространству.
Из-за этого коллатерального кровообращения/иннервации рекомендуется блокировать участки, прилегающие к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию в предполагаемом участке. Риски, связанные с этой процедурой, включают ятрогенный пневмоторакс, внутривенные или внутрисосудистые инъекции, системную токсичность местных анестетиков и, редко, попадание бактерий в межреберье или параветребральное пространство.

Препараты для межреберных блокад.
Препараты, используемые в межреберных блокадах, могут включать местные анестетики, опиоиды или а2 агонисты; комбинация препаратов часто рекомендуется для усиления воздействия на болевые пути. Бупивакаин, местный анестетик, который обеспечивает длительное обезболивание, часто рекомендуется, потому что он обеспечивает от 6 до 8 часов блокады. Смешивание бупивакаина с опиоидом (например, морфином без консервантов) или а2 агонистом (например, дексмедетомидином) может обеспечить дополнительную анальгезию путём активации местных опиоидных рецепторов и а2 и через системное всасывание. Исследование на людях показало, что риск местной анестезирующей токсичности наиболее высок, когда местные анестетики вводятся в паравертебральное пространство, а другое отметило, что местные анестетики также быстро всасываются из межреберного пространства.
Следует соблюдать осторожность при расчете доз лекарств (таблица), и следует учитывать влияние системного всасывания местных анестетиков и вспомогательных веществ. Если имеется множество мест перелома рёбер, и надлежащего блокирования всех рёбер требуется больший объём, идеальным является снижение дозы бупивакаина и добавление лидокаина для увеличения объёма; однако это уменьшит общую продолжительность действия. Добавление стерильной воды (или физиологического раствора) в объём местного анестетиков также может быть целесообразным. После определения количества переломанных рёбер необходимо рассчитать количество участков, которые нужно заблокировать, и количество аликвот местного анестетика для подготовки (см расчет межреберных участков). Если на одной стороне сломаны несколько рёбер, многие из этих участков будут перекрываться краниально и каудально.

Расчет межреберных участков
Место перелома (ребро #) =7
Краниальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7
Затронутые участки: 7-8
Каудальные межреберные промежутки: 8-9, 9-10
Всего мест для блокировки: 5
Место перелома (ребро #) =4, 6
Краниальные межреберные промежутки: 2-3, 3-4; 4-5, 5-6
Затронутые участки: 4-5, 6-7
Каудальные межреберные промежутки: 5-6, 6-7; 7-8, 8-9
Всего мест для блокировки: 8 (Примечание: некоторые из этих пространств перекрываются между двумя участками переломов.)
Рекомендуется блокирование участков, прилегающих к переломам рёбер, чтобы обеспечить соответствующую анальгезию на предполагаемом участке.

Что вам понадобится:
• Машинка для стрижки и материалы для подготовки места инъекции (например, хлоргексидиновый скраб, спирт)
• Перчатки
• Выбранные препараты делятся на аликвоты в зависимости от количества блокируемых участков (см. расчет межреберных участков)
• Аликвоты стерильного физиологического раствора
• Новая спинальная или гиподермальная игла (22-25g) для каждого участка

ШАГ 1
Седируйте (при необходимости рассмотрите общую анестезию) пациента с помощью опиоида и бензодиазепина или А2-агонист, в зависимости от сердечно-сосудистого и общего состояния здоровья пациента.
Совет автора:
Если пациент поступил по поводу травмы рекомендован мониторинг ЭКГ, ушибы сердца часто сопровождаются аритмиями. Наличие аритмии может изменить ваш выбор лекарств для седации, общей анестезии и/или паравертебральной блокады

ШАГ 2
Выполните рентген грудной полости, чтобы подтвердить положение сломанного ребра/ребер.

ШАГ 3
Необходимо заблокировать как минимум 2 межреберных
пространства краниальнее и каудальнее сломанного ребра на той же стороне, для того чтобы полностью обезболить перелом.
Очистите место инъекции о загрязнений, длинные волосы животного можно сбрить, если они мешают пальпации необходимого участка.

Шаг 4
Уложите пациента на бок, травмированной стороной вверх, и обеспечьте оксигенацию.
Вставьте спинальная иглу (<22G) как можно дорсальнее (возле межпозвонкового отверстия), по каудальной границе ребра краниальнее необходимого межреберного промежутка.
Совет автора:
Носовые канюли для оксигенации предпочтительнее маски, и если они уже установлены у пациента, то не следует заменять их на маску.

Шаг 5
Смещайтесь от поверхности ребра в каудальном направлении,
После этого обязательно проведите аспирационную пробу,(для этого необходимо чтобы шприц с физиологическим расвором был присоединен к игле- вам необходимо потянуть за поршень на себя) чтобы исключить внутрисосудистый и внутриплевральный доступ.
Совет автора:
Визуализация (УЗИ, флюороскопия) может помочь подтвердить правильное расположение иглы.

Шаг 6
Введите небольшое количество стерильного физиологического раствора. Если сопротивления нет, отсоедините этот шприц и подсоедините шприц с местным анестетиком;
При возникновении сопротивления осторожно перенаправьте иглу, опасаясь попадания в плевральную полость.
Медленно , более чем за 2 минуты, введите общий объем анестетика для межреберного участка. Повторите процесс для каждого дополнительного межреберья.
Необходимо проводить мониторинг пациента, что бы выявить изменения частоты / характера дыхания или признаки дыхательной недостаточности — это может свидетельствовать о пневмотораксе.

ШАГ 7
Продолжайте оксигенацию пациента, и в случае подозрения на пневмоторакс выполните торакоцентез.

Ультразвуковая диагностика переломов ребер (клинические наблюдения)

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

В современном обществе наблюдается высокий уровень травматизма, причем количество травм не становится меньше. Большинство травм легко диагностируются как клинически, так и при помощи рентгенологического исследования, однако некоторые — травмы небольшие, без смещения переломы ребер в нижнебоковых отделах грудной клетки, диагностируются намного труднее. В первую очередь из-за органов брюшной полости, которые «наслаиваются» на нижние ребра. Диагностировать такие переломы рентгенологически трудно и врачом часто устанавливается диагноз «ушиб грудной клетки» вместо перелома ребер, который не подтвержден инструментальными методами исследования [1-3].

Однако нераспознанные переломы ребер нижних отделов грудной клетки доставляют много неудобств и болей пациентам, которым хочется знать четкое происхождение болей и убедиться в том, что у них нет «ничего серьезного». Безусловно, все это может приводить к конфликтным ситуациям и недопониманию между врачом и пациентом. В статье представлены собственные наблюдения автора, подтверждающие необходимость проведения УЗИ пациентам с травмой грудной клетки.

Материал и методы

За 11 мес 2015 г. в кабинет УЗИ клиники самостоятельно обратились 5 пациентов с жалобами на непрекращающиеся боли в нижнебоковых отделах грудной клетки после травм. Время, прошедшее после травмы, составляло от 5 до 14 дней. Трое из них находились на амбулаторном лечении, были осмотрены хирургом и аускультативно выслушаны, при рентгенологическом исследовании грудной клетки переломов ребер выявлено не было, анализы мочи без патологии. Один из пациентов страдал эпилепсией, боли в нижних отделах грудной клетки появились после очередного приступа, во время которого он и получил травму. Всех пациентов беспокоили непрекращающиеся боли в нижнебоковых отделах грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, при поворотах туловища и перемене положения тела. Характерным являлось то, что пациенты четко указывали болевую точку на поверхности грудной клетки.

Результаты и обсуждение

Исследование проводилось на аппаратах SonoAce-8000, SonoAce-X8 и Accuvix-V10 (компании Medison) линейными датчиками 5-9 и 5-12 МГц в В-режиме в положении пациента стоя, без специальной подготовки. Обследование начиналось с осмотра болевой точки, на которую указывал пациент, что является безусловным достоинством метода, обеспечивая точность и короткое время исследования. Во всех случаях были выявлены переломы VII, VIII или IX ребер грудной клетки с обеих сторон по передней, средней и задней подмышечной линиям. У одного из пациентов был выявлен перелом двух ребер (рис. 1, 2). Все переломы были неполные и без смещения. В пяти случаях наблюдался перелом с острым концом костного отломка (рис. 2-6), в одном — у пациента с переломом двух ребер — двойной «окончатый» перелом (см. рис. 1). В трех случаях в месте переломов наблюдалось местное кровоизлияние в мягкие ткани (см. рис. 1, 2, 4), которое визуализировалось в виде гипоэхогенной зоны небольших размеров.

Рис. 1. Двойной «окончатый» перелом VII ребра правой половины грудной клетки (указан стрелками).

Рис. 2. Косой перелом VIII ребра правой половины грудной клетки (указан стрелкой).

Рис. 3. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).

Рис. 4. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).

Рис. 5. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).

Рис. 6. Косой перелом ребер нижнебоковых отделов грудной клетки (указан стрелкой).

Следует напомнить, что речь идет о диагностике небольших переломов без смещения отломков, которые вызывали у пациентов боли, однако не ограничивали в движениях.

Заключение

В условиях больших амбулаторных приемов действия хирургов и травматологов, методы их работы и постановки диагноза часто стандартизированы и внедрение УЗИ в повседневную практику врача при диагностике переломов ребер затруднено, и чаще, как убедился автор статьи, вызывает недоумение и настороженность врачей. Сохраняющиеся жалобы у пациентов на боли в нижних отделах грудной клетки после травмы (при не распознанной рентгенологически патологии грудной клетки) должны насторожить врача, и он обязан назначить УЗИ грудной клетки в месте наибольшей болезненности для исключения костной патологии и правильной постановки диагноза. Особенно хочется подчеркнуть, что ни один из пяти осмотренных пациентов не был направлен на УЗИ врачом. Все пациенты обратились к врачу ультразвуковой диагностики самостоятельно. УЗИ доступно практически во всех больницах и становится рутинным при обследовании многих органов, а представленные случаи свидетельствуют о том, что возможности УЗИ еще не исчерпаны и оно должно активно внедряться в работу врачей ультразвуковой диагностики.

Литература

  1. Пасынков Д.В. Сонография в современной лучевой диагностике переломов костей и контроль за их репарацией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
  2. Приказ МЗ РФ 20 декабря 2012 г. No 1110Н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ребра (рёбер) и грудины».
  3. Клюшкина Ю.А., Клюшкин И.В., Газизянова Р.М. Сонография в диагностике «нераспознанных» переломов рёбер // Вестник современной клинической медицины. 2014; Т. 7, приложение 2: 92-97.
УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Врач-травматолог в Брянске | Прием и консультация

Симптомы перелома шейки бедра

Наиболее важно, как утверждают учебники по хирургии — это вовремя понять, что произошел перелом шейки бедра. Существует несколько симптомов, по которым можно определить наличие такого перелома. Первый — возникновение боли, которая концентрируется в паховой области. Однако, эта боль не очень сильная и пострадавший может не подумать, что подвергся перелому. Но при попытках совершить движение поврежденной конечностью боль резко усиливается. Также наблюдается усиление боли, если попробовать слегка постукивать по пятке той ноги, которая подверглась перелому.

Второй симптом — это наружный поворот, то есть подверженная перелому конечность выворачивается наружу. Особенно это становится заметным по расположению стопы. Третий симптом — конечность становится как бы короче, точнее ее длина в принципе не изменяется, а происходит относительное укорочение ее длины по отношению к другой ноге приблизительно на 20-40мм. Это явление связано с тем, что при переломе мышцы, сокращаясь, как бы притягивают поломанную конечность ближе к тазовой области. Четвертый симптом — это так называемая «прилипшая» пятка. При попытке удержать на весу пострадавшую конечность, пятка постоянно будет ползти по поверхности, на которой лежит пострадавший, хотя другие простые движения вполне могут быть выполнимыми. В редких случаях происходят такие переломы, после которых пострадавший человек способен самостоятельно передвигаться довольно долгое время. Но такие случаи крайне редки. Признаки перелома в этих случаях аналогичны вышеописанным, однако болевые ощущения не так ярко выражены, что позволяет человеку двигаться.

Перелом ладьевидной кости
Переломы ладьевидной кости возникают при падении на согнутую кисть, прямом ударе по ладони или ударе кулаком по твердому предмету. Обычно ладьевидная кость ломается на две части. Иногда одновременно с переломом ладьевидной кости происходит и вывих полулунной кости. Тогда такое повреждение называется переломо-вывих де Кервена. Пациент жалуется на болезненность и припухлость в области лучезапястного сустава со стороны большого пальца. Нагрузка на первый и второй пальцы усиливает боль. Боль усиливается также при сжатии кисти в кулак, что чаще всего становится невозможным. Для уточнения диагноза производятся рентгеновские снимки в трех проекциях.

Перелом полулунной кости встречается редко. Механизм перелома – падение на кисть или прямой удар по кисти. Пациент жалуется на боли в кисти, усиливающиеся при тыльном разгибании кисти и при нагрузке на третий и четвертый пальцы. Для уточнения диагноза выполняются рентгеновские снимки.

Перелом гороховидной кости
Механизм перелома гороховидной кости – прямой удар по кисти или удар боковой поверхностью кисти по твердому предмету. Пациент предъявляет жалобы на боли в области боковой поверхности лучезапястного сустава, в области возвышения мизинца. Боль усиливается при попытке согнуть мизинец или сжать кисть в кулак. Диагноз устанавливают с помощью рентгеновских снимков в специальных проекциях.

Перелом первой пястной кости
Он встречается чаще всего среди переломов пястных костей и наиболее часто у мужчин. Механизм травмы – прямой удар согнутым первым пальцем о твердый предмет.


    Выделяют:
  • переломы основания
  • переломы диафиза (средней части) первой пястной кости.

Перелом основания первой пястной кости бывают внутрисуставные и внесуставные или поперечные. Пациент жалуется на боли в области перелома.

Первый палец согнут и прижат к ладони. Обычно возникает выраженный отек и припухлость в зоне повреждения. При прощупывании перелома боли резко усиливаются и можно прощупать отломок в области «анатомической табакерки». Если небольшой треугольный осколок первой пястной кости остается на месте, а кость выворачивается в сторону лучевой кости, такой перелом называется перелом Беннета. Перелом с вывихом, но многооскольчатый, называется перелом Роланда. Диагноз уточняется при помощи рентгеновских снимков в двух проекциях.

Перелом диафиза
Перелом диафиза – тела первой пястной кости встречается редко, так как кость достаточно подвижна. Механизмом травмы обычно является прямой удар по кости. Перелом может быть со смещением и без него. Пациента беспокоит боль в области травмы, усиливающаяся при движении первым пальцем, при нагрузке на первый палец.

Переломы фаланг пальцев
Переломы пальцев случаются часто, происходят под влиянием прямого удара или непрямой травмы. Возникают переломы поперечные, оскольчатые, винтообразные, внесуставные и внутрисуставные. Пациент жалуется на боли в сломанном пальце, припухлость и отек пальца. Движения в пальце ограничены и резко болезненны, особенно попытка разгибание пальца. При осмотре заметна деформация и искривление пальца. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

При переломе ребер

Переломы ребер составляют до 5% от всех переломов. В связи с уменьшением эластичности ребер с возрастом, чаще ломаются ребра у пожилых людей.


    Переломы ребер возникают:
  • при падении
  • при прямом ударе по грудной клетке
  • при сдавливании грудной клетки.

Перелом одного ребра называется изолированным, перелом нескольких ребер – множественным. Различают: трещину поднадкостничный перелом, когда ломается костная ткань, а надкостница остается неповрежденной полный перелом ребра. Сами по себе переломы ребер не опасны и достаточно быстро заживают, опасность представляют собой сопутствующие повреждения внутренних органов.

Перелом грудины возникает обычно в результате прямого удара в область грудины, что чаще происходит при автомобильных авариях. При переломе происходит смещение тела грудины вверх и внутрь. Форма грудины приобретает вогнутый вид. Грудина находится в передней части грудной клетки. Она представляет собой вытянутую плоскую кость. Она плотно соединена с ключицей в верхнебоковых частях, и по бокам с реберными хрящами. Грудина спереди покрыта плотной надкостницей и укреплена поперечной грудной мышцей, поэтому переломы грудины встречаются редко.

Обычно одновременно с переломом грудины возникает и повреждение ребер в месте их прикрепления к грудине в области перелома. Пациенты жалуются на боли в грудине, усиливающиеся при дыхании. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияния. При прощупывании обнаруживается боль и иногда прощупываются отломки грудины.

Перелом ключицы чаще всего возникает из-за прямого воздействия травмирующей силы, т.е. удара по ключице. Повреждение ключицы может появиться в результате падения на плечо, прямую руку, локоть. Под влиянием тяги мышц (в основном грудино-ключично-сосцевидной или кивательной мышцы) центральный отломок ключицы смещается вверх и назад, а периферический, вследствие тяжести конечности смещается вниз и кнутри. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

Ключица представляет собой трубчатую кость. Центральный конец ключицы соединен с грудиной, а боковой с акромиальным отростком лопатки.

Перелом таза
Переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью повреждения внутренних органов, с большой кровопотерей при переломах костей таза, с возникновением шока вследствие кровопотери и болевого синдрома. Таз располагается в основании позвоночника. Он служит опорой позвоночнику и всему скелету человека. С помощью таза нижние конечности соединяются с туловищем. Кроме этого тазовые кости и образованное ими костное ложе – тазовое кольцо – являются вместилищем части внутренних органов, которые называют тазовыми. Пациенты с переломами костей таза, осложненными кровотечением или повреждением внутренних органов находятся в тяжелом состоянии. Часто они без сознания или в состоянии шока. Неосторожная транспортировка такого пострадавшего может привести к смещению отломков и еще более утяжеляет его состояние. Если пострадавший в сознании он жалуется на боли в месте перелома. Возникает нарушение конфигурации таза, отек в месте перелома. Движения ногами резко болезненны. Опора на ноги невозможна. Часто пострадавшие принимают характерную позу – «поза лягушки», с разведенными и полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. При повреждении мочевых путей в моче появляется кровь, при повреждении прямой кишки – кровь может выделяться из заднего прохода.

Перелом голени
Перелом голени встречается часто, более чем в трети случаев от переломов всех костей скелета. Делят переломы голени на: переломы верхнего отдела ( мыщелков большеберцовой кости, бугристости большеберцовой кости, переломы головки и шейки малоберцовой кости) переломы средней части костей голени – диафиза малоберцовой или большеберцовой кости переломы обоих диафизов костей голени и переломы нижнего отдела голени – области голеностопного сустава.

Перелом стопы
Переломы стопы составляют до трети из всех закрытых переломов костей. Травматические повреждения стопы происходят в результате падения с высоты на ноги, в результате прямого удара, вследствие подвывихов стопы при хождении по неровной поверхности.


    Переломы пяточной кости могут быть:
  • внесуставными
  • внутрисуставными.

Внесуставными переломами считаются и переломы области сустава между пяточной и кубовидной костями. К ним относятся переломы по типу «клюва попугая» и многооскольчатые переломы этой области. Внутрисуставными переломами называются переломы, линия которых заходит в подтаранный сустав. Они делятся на переломы со смещением и переломы без смещения. Пациент жалуется на боли в пятке. Может измениться форма. Пятка уплощается, расширяется ее основание. Возникает отек, который обычно распространяется на область ахиллова сухожилия. Боли выраженные, резко усиливаются при прощупывании. Наступить на пятку невозможно из-за сильной боли, но движения в голеностопном суставе сохраняются.

Перелом ребра — StatPearls — Книжная полка NCBI

Упражнение для повышения квалификации

Когда на ребро будет приложена достаточная сила, ребро сломается. Большинство изолированных переломов ребер можно вылечить выжидательно. Однако определенные типы переломов ребер связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью и потребуют дальнейшей оценки для других основных травм и неотложного лечения. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение переломов ребер и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Опишите патофизиологию переломов ребер.

  • Просмотрите общие симптомы переломов ребер.

  • Опишите подходящее лечение острых переломов ребер и грудной клетки.

  • Объясните важность хорошо интегрированной межпрофессиональной и межпрофессиональной команды для оптимизации лечения переломов ребер и улучшения результатов для пострадавших пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы ребра возникают, когда достаточно значительная сила, направленная на ребро, вызывает перелом. Всего в грудном отделе 12 пар ребер. Первые семь ребер прикрепляются спереди к грудины, а сзади к позвоночнику. Ребра с 8 по 10 прикрепляются аналогично, но соединяются с реберным хрящом грудины спереди. Ребра 11 и 12 имеют название «плавающих» ребер, поскольку они прикрепляются только сзади, но не прикрепляются спереди.Под каждым ребром находится межреберный нерв, артерия и вены, которые обеспечивают кровоснабжение и иннервацию. Ребра защищают нижележащие органы и структуры грудной полости. Любой перелом ребер требует тщательного обследования любых сопутствующих повреждений, включая легкие, сердце, почки, селезенку, печень и сосудисто-нервную систему. [1]

Этиология

Переломы ребер могут быть травматическими или атравматическими. Большинство переломов ребер происходит из-за прямой проникающей или тупой травмы грудной клетки.Ребра с 1 по 3 сложнее всего сломать и в случае перелома указывают на значительную степень травмы. Ребра с 4 по 10 обычно наиболее уязвимы, в то время как ребра с 11 по 12 более подвижны и, следовательно, их труднее сломать. У пожилых людей падения являются распространенной этиологией переломов ребер и связаны с более высокой смертностью и заболеваемостью, чем у более молодых пациентов [2]. Переломы ребер также могут быть патологическими в результате метастазирования рака из других органов. Из-за повторяющегося стресса и микротравм у спортсменов могут развиться переломы ребер при хроническом употреблении.Самопроизвольные переломы ребер также могут возникать из-за сильного кашля и более вероятны у пациентов с остеопорозом или основным заболеванием легких. [3] Поскольку у детей, как правило, более эластичные ребра, чем у взрослых, у детей меньше вероятность переломов ребер. Следовательно, наличие у детей переломов ребер является признаком серьезной травмы и требует расследования возможного жестокого обращения с детьми. [4] [5]

Эпидемиология

Частота и распространенность переломов ребер зависят от травмы и тяжести травмы.У детей меньше шансов получить переломы ребер, чем у взрослых, из-за более эластичных ребер. Пожилые люди, как правило, более подвержены переломам ребер, чем молодые люди, с более высокой смертностью и заболеваемостью. [6]

Патофизиология

Переломы ребер могут возникать в результате прямой проникающей или тупой травмы. У спортсменов также могут развиться определенные модели стрессовых переломов в зависимости от их вида спорта [7]. Наиболее опасным осложнением переломов ребер является грудная клетка, при которой три или более перелома ребер в двух точках вовлеченных ребер создают плавающий сегмент ребра и заставляют этот сегмент парадоксальным образом двигаться вместе с остальной грудной стенкой.Смертность от сундука с цепом составляет от 10% до 15%. [8]

История и физика

Большинство изолированных переломов ребер можно диагностировать с помощью клинического обследования. Как правило, пациенты сообщают историю недавней тупой или проникающей травмы грудной клетки и боли в этом месте. Они также могут демонстрировать снижение способности выполнять полный вдох из-за боли. Медицинский осмотр может выявить синяк на грудной стенке, а также болезненность костей при сердцебиении или крепитации. Любые аномалии жизненно важных функций, такие как гипоксия, тахипноэ или значительный респираторный дистресс, должны пройти дополнительную оценку других возможных травм, таких как пневмоторакс, гемоторакс, ушибы сердца и легких.Повреждения нижнего сегмента ребра необходимо обследовать на почки, печень и селезенку. Любой пациент с парадоксальным движением грудной клетки или подозрением на множественные переломы ребер должен быть обследован на предмет наличия грудной клетки и лечиться соответствующим образом.

Оценка

Переломы ребер могут быть диагностированы клинически на основании анамнеза и физического осмотра без визуализации. Специальная серия рентгеновских снимков ребер обычно не требуется из-за доброкачественного клинического течения изолированных переломов ребер. Если есть подозрение на множественные переломы ребер или значительную травму с повреждением основного органа, следующим шагом может быть визуализация.Однако рентгенограммы грудной клетки ограничены и могут диагностировать только около 50% изолированных переломов ребер. [9] Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи может надежно обнаружить переломы ребер наряду с осложнениями переломов ребер, такими как пневмоторакс. [10] Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — золотой стандарт обнаружения переломов ребер, хотя обнаруженные переломы могут не иметь клинического значения. Полезность КТ грудной клетки во время обследования имеет большее значение при общей оценке травмы при других травмах.

Лечение / ведение

При простых изолированных переломах ребер обычно достаточно консервативной терапии, которая включает соответствующую анальгезию, покой и лед. Следует поощрять использование стимулирующего спирометра для предотвращения легочного ателектаза и шинирования. Блокады межреберных нервов также могут применяться для облегчения боли. [11] Реберная лента больше не является рекомендуемым лечением, так как она может затруднить вдох. Когда консервативное лечение не помогает или при более тяжелых переломах ребер, хирургическая стабилизация может быть вариантом.Типичные показания для хирургического лечения включают несращение перелома ребер, деформацию или дефект грудной клетки, рефрактерную боль при переломах ребер, вызывающую дыхательную недостаточность, и грудную клетку. [12] Если операция необходима, более раннее оперативное вмешательство приводит к лучшим результатам, а также к сокращению или отказу от ИВЛ. [13] Кроме того, любые другие лежащие в основе травмы, такие как пневмоторакс или гемоторакс, следует лечить с помощью введения дренажной трубки при наличии показаний.

Прогноз

В зависимости от тяжести полученной травмы и степени боли переломы ребер можно лечить амбулаторно или стационарно.Изолированные переломы ребер, как правило, хорошо заживают и не требуют дополнительных вмешательств, кроме обезболивания, отдыха и льда. Множественные переломы ребер, переломы ребер со смещением или сопутствующие травмы могут потребовать стационарного наблюдения за дыхательной недостаточностью или хирургической коррекции. Пожилые люди с переломами ребер, как правило, имеют более высокий уровень смертности, чем молодые люди, и могут потребовать более тщательного наблюдения.

Осложнения

Наиболее тяжелыми осложнениями, связанными с переломами ребер, являются грудная клетка и повреждение нижележащих структур.Травмы твердых органов, связанные с переломами ребер, включают повреждения печени и селезенки. Как правило, чем выше перелом ребра в грудной клетке, тем выше вероятность повреждения печени или селезенки. [14] Особое внимание следует уделять респираторному статусу пациента, так как переломы ребер могут вызвать у пациента развитие острой дыхательной недостаточности из-за недостаточного дыхательного усилия и может потребоваться искусственная вентиляция легких и хирургическая стабилизация.

Сдерживание и обучение пациентов

Учитывая, что переломы ребер у пожилых людей связаны с более высокой смертностью и заболеваемостью, особое внимание и ресурсы необходимо направить на профилактику падений, чтобы снизить частоту переломов ребер.Исследования показывают, что междисциплинарная команда может значительно снизить риск падений у пожилых людей, и поэтому клиницисты и персонал больницы должны пройти обучение тому, как предоставить необходимые инструменты и ресурсы, необходимые для предотвращения падений. [15]

Улучшение результатов группы здравоохранения

Как и в случае со всеми серьезными травмами, для первоначальной оценки, лечения и стабилизации требуется команда обученных и преданных своему делу профессионалов, включая врачей неотложной помощи, хирургов-травматологов, медсестер скорой помощи и отделений интенсивной терапии.Раннему выявлению потенциальной декомпенсации пациента следует уделять внимание как команде, а возможные вмешательства, такие как интубация, дренажная трубка, торакотомия, должны обсуждаться в команде для достижения оптимального ухода за пациентом и клинических результатов. [Уровень V] При незначительной травме и простых переломах ребер пациенты могут быть безопасно выписаны после обследования.

Рисунок

Переломы ребер у младенцев вследствие жестокого обращения с детьми. Предоставлено Национальным институтом здравоохранения (NIH)

Рисунок

КТ перелом ребра, компьютерная томография, пневмоторакс, коллапс легкого.Предоставлено Стивом Бхимджи, MS, MD, PhD

Рисунок

Последовательные переломы ребер после тупой травмы. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.
Graeber GM, Nazim M. Анатомия ребер и грудины и их связь со структурой и функцией грудной стенки. Thorac Surg Clin. 2007 ноябрь; 17 (4): 473-89, vi. [PubMed: 18271162]
2.
Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Переломы ребер у пожилых людей.J Trauma. 2000 июн; 48 (6): 1040-6; обсуждение 1046-7. [PubMed: 10866248]
3.
Катранчиоглу О., Аккас Ю., Арслан С., Сахин Э. Спонтанные переломы ребер. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 июл; 23 (6): 701-3. [PubMed: 25957093]
4.
Гарсия В.Ф., Готшалл С.С., Эйхельбергер М.Р., Боуман Л.М. Переломы ребер у детей: маркер тяжелой травмы. J Trauma. 1990 июн; 30 (6): 695-700. [PubMed: 2352299]
5.
Кемп А.М., Данстан Ф., Харрисон С., Моррис С., Манн М., Рольф К., Датта С., Томас Д.П., Сиберт-младший, Магуайр С.Модели переломов скелета при жестоком обращении с детьми: систематический обзор. BMJ. 2 октября 2008 г .; 337: a1518. [Бесплатная статья PMC: PMC2563260] [PubMed: 18832412]
6.
Бёле ван Хенсбрук П., Малдер С., Луитсе Дж. С., ван Оойен М. Р., Гослингс Дж. С.. Лестничное падение: группы высокого риска и характеристики травм у 464 пациентов. Травма, повреждение. 2009 август; 40 (8): 884-9. [PubMed: 19486973]
7.
Ивамото Дж., Такеда Т. Стрессовые переломы у спортсменов: обзор 196 случаев. J Orthop Sci. 2003; 8 (3): 273-8.[PubMed: 12768465]
8.
Петтифорд Б.Л., Лукетич Д.Д., Ландрено Р.Дж. Управление цеповым сундуком. Thorac Surg Clin. 2007 Февраль; 17 (1): 25-33. [PubMed: 17650694]
9.
Асси А.А., Назал Ю. Перелом ребра: различные рентгенологические проекции. Pol J Radiol. 2012 Октябрь; 77 (4): 13-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3529706] [PubMed: 23269931]
10.
Turk F, Kurt AB, Saglam S. Ультразвуковая оценка травматических переломов ребер, пропущенных при рентгенографии. Emerg Radiol.2010 ноя; 17 (6): 473-7. [PubMed: 20652719]
11.
Hwang EG, Lee Y. Эффективность блокады межреберного нерва для лечения боли у пациентов с переломом ребер. J Exerc Rehabil. 2014 Август; 10 (4): 241-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4157932] [PubMed: 25210700]
12.
Добен А.Р., Эрикссон Э.А., Денлингер К.Э., Леон С.М., Куйяр Д.Д., Фахри С.М., Миншалл, штат Коннектикут. Хирургическая фиксация ребер при деформации грудной клетки с цепом улучшает освобождение от механической вентиляции. J Crit Care. 2014 Февраль; 29 (1): 139-43.[PubMed: 24075300]
13.
Пиераччи Ф.М., Коулман Дж., Али-Осман Ф., Манграм А., Маджерчик С., Уайт Т.В., Еремицкий Е., Добен А.Р. Многоцентровая оценка оптимальных сроков хирургической стабилизации переломов ребер. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Янв; 84 (1): 1-10. [PubMed: 29077677]
14.
Ростас Дж. У., Лайвли ТБ, Бревард С. Б., Симмонс Дж. Д., Фротан М. А., Гонсалес Р. П.. Переломы ребер и их связь с повреждением твердых органов: более высокие переломы ребер имеют большее значение для скрининга повреждений твердых органов.Am J Surg. 2017 Апрель; 213 (4): 791-797. [PubMed: 27663650]
15.
Клоуз Дж., Эллис М., Хупер Р., Глюксман Э., Джексон С., Свифт С. Испытание по предотвращению падений у пожилых людей (PROFET): рандомизированное контролируемое испытание. Ланцет. 1999, 9 января; 353 (9147): 93-7. [PubMed: 10023893]

Перелом ребра — обзор

Переломы ребра

Переломы ребер являются наиболее частой травмой грудной клетки и часто обнаруживаются на рентгенограммах грудной клетки после травмы (рисунки с 6-121 по 6-124). 26 Реберные пленки обычно не показаны для оценки перелома ребер, так как лечение чаще всего определяется лежащим в основе травмой паренхимы или клиническим статусом пациента. 26 Рентгенологическое исследование необходимо проверить на наличие ассоциированного пневмоторакса, плеврального выпота (гемоторакса) и ушибов легких. КТ также обычно не показана для лечения переломов ребер, если не подозреваются другие серьезные травмы грудной клетки.

Ребра следует проследить от их сочленения с фасетками грудного отдела позвоночника до грудины.Смещенные переломы обычно легко заметны и не должны отвлекать от отдельного тщательного поиска ассоциированного пневмоторакса, гемоторакса или ушиба легких, как описано ранее. Тонкие корковые дефекты распознать труднее. Перекрытие ребер может создавать непонятные пересекающиеся линии, которые могут быть ошибочно приняты за трещины или могут скрыть их. Могут возникать одиночные переломы ребер, но, как и в случае с другими кольцевыми структурами тела, ребра часто ломаются в нескольких местах или смещаются в местах сочленения с другими структурами, поэтому обнаружение перелома ребра должно побудить к поиску дополнительных переломов или вывихов.Если два или более соседних ребра сломаны в двух или более местах, имеется «сегмент цепа», который может значительно мешать механике дыхания. Пациенты с сегментами цепа подвержены повышенному риску респираторной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях или эндотрахеальной интубации. 27 Переломы первого и второго ребер исторически были связаны с высокоэнергетическими механизмами травмы и травмой аорты. Однако несколько исследований не предполагают повышенного риска повреждения аорты с переломами верхнего ребра, грудины, лопатки или грудного отдела позвоночника. 17,18,26,28 Lee et al. 17,18 обнаружили, что частота повреждения грудной аорты увеличивалась в статистически значимой, но не клинически значимой степени у пациентов с переломами ребер. 17,18

Stawicki et al. 29 отметил рост смертности, связанный с увеличением числа переломов ребер, особенно у пожилых людей. В целом, вполне вероятно, что переломы ребер являются маркером высокоэнергетической травмы и заболеваемости от других травм (включая внегрудные повреждения), хотя в этом исследовании множественные переломы ребер были независимыми предикторами смертности.Ли и др. 18,30 предположил, что три или более перелома ребер были показанием для перевода в травматологический центр из-за повышенной смертности, среднего балла тяжести травмы, среднего пребывания в больнице, среднего количества дней в отделении интенсивной терапии и показателей печени и селезенки. травмы. Другие исследования показали, что боль при переломах ребер является значительной причиной инвалидности, причем в некоторых случаях боль сохраняется дольше 30 дней. 31

Комплексный подход к ведению пациента с множественными переломами ребер: обзор и внедрение протокола лечения комплексных переломов ребер

Введение

Типы переломов и клинические исходы

Переломы ребер встречаются примерно в 9–10% случаев пациентов с травмами, 1, 2 и являются маркерами тяжелых телесных повреждений и повреждений твердых органов.Помимо сопутствующих травм грудной клетки, переломы ребер связаны с травмами головы, конечностей, живота и тупыми травмами сердца.1–4 У этих пациентов плохие общие клинические исходы и повышенный риск множественных осложнений. Грудные осложнения переломов ребер являются распространенными, включая пневмонию, выпот в легкие, аспирацию, синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), легочную эмболию и ателектаз или долевой коллапс; 1, 4 они важны, поскольку целенаправленные вмешательства могут способствовать снижению риска.Оценка Национального банка данных о травмах (NTDB) с 1994 по 2003 гг. Выявила уровень смертности 10% и 13% осложнений, из которых 48% приходились на легочные осложнения2. Среди 711 пациентов травматологического центра II уровня 45%. у пациентов с переломом ребер возникли осложнения, в том числе у 35% возникли легочные осложнения1. Кроме того, 34% были выписаны в учреждения длительного лечения и 12% умерли; легочные осложнения составили 54% поздних смертей в этой популяции.1

Число устойчивых переломов ребер коррелирует со смертностью и риском осложнений в многочисленных исследованиях.В исследовании NTDB 1994–2003, описанном выше, пациенты с переломами одного ребра имели 5,8% смертность, 5 переломов ребер приводили к 10% смертности, 6 — 11,4%, 7 — 15% и 8 или более — 34,4% смертности. Аналогичным образом, дополнительные переломы ребер были связаны с повышенным риском смерти, пневмонии, ОРДС, пневмоторакса, аспирационной пневмонии, эмпиемы, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и госпитализации. % смертности среди пациентов с переломами 1-2 ребер и 29% смертности среди пациентов с 7 и более переломами; 52% их пациентов с переломом ребер в целом нуждались в помощи на уровне интенсивной терапии; Кроме того, количество переломов ребер коррелировало со смертностью, гипотонией и шкалой тяжести травмы (ISS).1 Однако исследование NTDB показало, что количество переломов коррелировало со смертностью при однофакторном, но не многомерном анализе 5, а исследование 594 пациентов из одного учреждения показало, что количество переломов ребер не было связано со смертностью. -анализ показал, что большее количество переломов ребер было связано со смертностью, с комбинированным отношением шансов (OR) 2,02 (95% ДИ 1,89 до 2,15) для смерти среди пациентов с тремя или более переломами ребер по сравнению с пациентами с меньшим количеством переломов ребер.7

Расположение и характер перелома ребра имеют клиническое значение. Наличие двусторонних переломов и сопутствующих повреждений паренхимы легкого было связано с повышенным риском смерти от грудной клетки в когорте из 1495 пациентов из одного учреждения.8 В другой когорте из 1490 пациентов с тупой травмой грудной клетки смертность была связана с наличием грудной клетки в виде цепа. в дополнение к количеству переломов.9 Только цепная грудная клетка связана со смертностью 16–17% .9–11 Риск смертности повышается до 42%, когда ушиб легкого присутствует в дополнение к цепу.10 Наличие первого перелома ребра было связано с 36% летальностью в одном исследовании и высокой вероятностью сопутствующих травм. 12

Системы оценки

Клинические и рентгенографические системы оценки были разработаны для пациентов с травмой грудной клетки и переломами ребер для оценки риска. Pape и др. 8 сообщили о системе оценки с площадью под кривой рабочих характеристик приемника 0,916–0,924 для грудных осложнений или смерти на основе количества переломов ребер, артериального давления кислорода: фракционного отношения вдыхаемого кислорода, наличия ушибов легких. , вовлечение плевры и возраст пациента.Чепмен и его коллеги создали RibScore, систему радиографической оценки, оценивающую наличие ≥6 переломов ребер, двусторонних переломов, грудной клетки с цепом, ≥3 переломов с серьезным смещением, перелома первого ребра и наличия переломов в передней, боковой и задней областях. Эта система баллов была связана с развитием пневмонии, острой дыхательной недостаточности и трахеостомии с областями под кривыми рабочих характеристик приемника 0,71–0,75,3. Пациенты, у которых развилась пневмония, острая дыхательная недостаточность или которым потребовалась трахеостомия, имели более высокие суммарные баллы RibScores, чем те, кто таких осложнений не возникло.Аналогичным образом, двумерный анализ показал, что каждая из переменных в RibScore коррелировала с одними и теми же осложнениями.3

Долгосрочные результаты

Что касается отдаленных результатов, Мараско и его коллеги оценивали пациентов с травмой, поступивших в их учреждение с множественными ребрами. переломы, в том числе пациенты с изолированными повреждениями грудной клетки, а также пациенты с политравмой. Они обнаружили, что через 6 месяцев только 36% пациентов с изолированной травмой грудной клетки и 23% пациентов с политравмой имели расширенную оценку результатов Глазго (GOS-E) на уровне 7-8, а через 24 месяца только 44% пациентов с изолированной травмой грудной клетки и 30% пациентов с политравмой имели 7–8 баллов по шкале GOS-E.13 GOS-E — это функциональная оценка на основе интервью с баллами от 1 до 8, где 7 и 8 указывают на хорошее восстановление (верхнее и нижнее), 5 и 6 указывают на умеренную инвалидность (верхнюю и нижнюю), 3 и 4 указывают на тяжелую инвалидность ( верхний и нижний), 2 указывает на вегетативное состояние, а 1 указывает на смерть.14, 15 Пациенты, получившие 7 баллов, вернулись к состоянию работы до травмы, хотя могут иметь нарушения в социальной и внешкольной деятельности; пациенты с оценкой 8 имеют минимальные последствия травм, влияющие на их повседневную жизнь, или их отсутствие.

Проспективное исследование с участием 203 человек в одном учреждении показало аналогичные тенденции к длительной боли и инвалидности после переломов ребер. Сто восемьдесят семь из 203 включенных пациентов находились под наблюдением в течение 2 месяцев после травмы, при этом 76% имели стойкую инвалидность, определенную на основании снижения работы или функционального статуса, а 59% имели постоянную боль в груди на основе опросника Макгилла по боли и текущей боли. Оценка интенсивности.16 Сто шестьдесят один из 203 включенных пациентов находился под наблюдением в течение 6 месяцев после травмы, при этом 53% имели хроническую инвалидность и 22% имели хроническую боль.Из 89 пациентов с изолированными переломами ребер 40% имели хроническую инвалидность и 28% страдали хронической болью.17

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов постоянно наблюдались худшие исходы после переломов ребер, которые могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями, сниженным физиологическим резервом. , а также труднее оценивать и контролировать гемодинамику.4 Мета-анализ показал, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше комбинированная OR смертности составляла 1,98 по сравнению с пациентами более молодого возраста, 9 с низкой гетерогенностью.7 В исследовании с использованием Тайваньской национальной исследовательской базы данных по медицинскому страхованию за период с 2002 по 2004 годы было оценено 18 856 пациентов с переломами ребер в результате дорожно-транспортных происшествий и обнаружено, что возраст был связан с повышенным грубым и скорректированным риском смерти в течение 24 часов; 18 13-летнее исследование 27 855 пациентов с травмой в Пенсильвании с множественными переломами ребер обнаружили, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше смертность составляла 20,1% по сравнению с 11,4% у более молодых пациентов, в том числе при стратификации по количеству переломов ребер.19 Пожилые пациенты в этом исследовании имели более длительные госпитализации, более длительные сроки пребывания в отделении интенсивной терапии, более длительные потребности в аппарате ИВЛ и больший риск острой дыхательной недостаточности, пневмонии и легочного выпота. 10 лет показали, что пациенты ≥65 лет имели более длительные средние дни вентиляции легких, дни интенсивной терапии и пребывание в больнице; смертность была в два раза выше у пожилых пациентов и увеличивалась с увеличением числа переломов ребер.4 Что касается осложнений, это исследование показало, что пневмония возникла у 31% пожилых людей по сравнению с 17% молодых пациентов, поздний излияние в легкие произошло у 41% пожилых и 14 человек. % молодых, ОРДС возник у 9% пожилых и 5% молодых, а крупозный коллапс — у 8% пожилых и 3% молодых пациентов.У пожилых пациентов с 3–4 переломами ребер уровень смертности составлял 19%, а частота пневмонии — 31%; у пациентов с более чем 6 переломами ребер смертность составила 33%, а частота пневмонии — 51%.

Терапевтические вмешательства, основанные на фактических данных

Учитывая множественные осложнения, связанные с переломами ребер, для снижения риска было предложено несколько основанных на фактических данных стратегий. Надлежащая анальгезия и раннее агрессивное лечение, по-видимому, уменьшают развитие легочных осложнений4, 20, 21 за счет улучшения функциональных возможностей пациентов, таких как уменьшение шинирования и улучшение легочной функции.

Катетерная анальгезия

Катетерная анальгезия, включая эпидуральные и паравертебральные нервные катетеры, может быть полезной у пациентов с множественными переломами ребер. Эпидуральная анальгезия была связана с более низкой смертностью у пожилых и молодых взрослых пациентов, 2, 4, 22, и считается, что она может уменьшить осложнения за счет улучшения выведения секрета, поддержания легочной функции, уменьшения ателектазов от наложения шины и большей легкости отлучения от груди. от вентилятора.2, 4 В недавнем руководстве по совместной практике Восточной ассоциации хирургии травм (EAST) и Общества травматологической анестезиологии представлены рекомендации относительно катетерной анальгезии у взрослых пациентов с тупой травмой грудной клетки. Эпидуральная анальгезия была условно рекомендована по сравнению с данными нерегиональными методами, хотя качество доказательств было признано низким. 23 Они обнаружили, что включенные исследования были неоднозначными в отношении результатов относительно снижения смертности, а метаанализ не показал существенной разницы.Оцениваемые исследования включали рандомизированное исследование с 46 пациентами, рандомизированными для получения эпидуральных опиоидов по сравнению с системными, в котором пациенты в эпидуральной группе имели улучшенный контроль боли, более низкую частоту пневмонии, более короткую продолжительность вентиляции и аналогичные LOS и смертность в ОИТ. 24 Другое оцененное исследование с использованием данных из базы данных Национального исследования затрат и результатов травм показало, что пациенты, которым вводили эпидуральные катетеры, с большей вероятностью лечились в травматологических центрах, имели более низкие шансы смерти через 30, 90 и 365 дней по сравнению с контрольной группой, подобранной по склонности.22

Кроме того, по результатам метаанализа рекомендаций EAST не было значительных различий в послеоперационных легочных осложнениях.23 В объединенных данных они обнаружили, что эпидуральная анальгезия была связана с более низкими показателями боли через 24 и 48 часов, но не через 72 часа. часы; кроме того, эпидуральная анестезия была связана с меньшим количеством дней на ИВЛ, хотя и с более высокими шансами на необходимость искусственной вентиляции легких, с более коротким LOS в ОИТ и без снижения общей больничной LOS. В целом, данные рандомизированных контролируемых испытаний, качество исследований различного качества и разнородные данные были ограничены.Авторы отмечают, что определенные группы населения могут получить больший эффект.23

Хотя эти данные предполагают, что эпидуральная анестезия может быть полезной у пациентов с множественными переломами ребер, пациенты с мультисистемной травмой могут иметь противопоказания. Связанная с эпидуральной анестезией симпатическая блокада анестетиками может привести к гипотензии, 25 что может быть проблематичным у пациентов с нестабильной гемодинамикой и / или конкурирующими травмами. Кроме того, пациенты с переломами ребер могут иметь сопутствующее повреждение грудного отдела позвоночника, что является техническим противопоказанием к эпидуральной анестезии.26 Низкомолекулярный гепарин является рекомендуемым профилактическим средством при тромбоэмболии у большинства пациентов с мультисистемной травмой, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений; 27, 28 однако не рекомендуется при установке или удалении эпидуральных катетеров из-за риска развития эпидуральной гематомы. 28– 30 Пациенты с тромбоцитопенией или коагулопатией также могут быть неподходящими кандидатами. 26 В конечном счете, необходимо тщательно продумать время профилактики, сопутствующую травму и индивидуальные факторы риска пациента.

В контексте этих потенциальных противопоказаний были рассмотрены другие методы регионарной анестезии. В рекомендациях EAST также оценивалась блокада паравертебрального нерва, непрерывные внутриплевральные инфузии и непрерывные межреберные инфузии, но было обнаружено недостаточно исследований, чтобы дать рекомендации.23 В одном исследовании, в котором сравнивалась блокада паравертебрального нерва с эпидуральной у 30 пациентов, не было значительных различий в контроле боли между группами. . Частота осложнений и госпитальный LOS были одинаковыми в двух группах.31

Предыдущая рабочая группа EAST по практическому руководству опубликовала рекомендации по обезболиванию при тупой травме грудной клетки, предоставляя рекомендации уровня I в пользу эпидуральной анальгезии вместо наркотической для уменьшения субъективного восприятия боли, а также улучшения легочной функции, предполагая, что эпидуральная анестезия должна быть предпочтительная техника после тупой травмы грудной клетки. Рекомендации уровня II предполагают эпидуральную анестезию пациентам с ≥4 переломами ребер или возрастом ≥65, если нет противопоказаний, а также для более молодых пациентов, если нет противопоказаний.Кроме того, были данные уровня II в поддержку уменьшения количества дней вентиляции легких, ОРИТ и госпитальной ЛОС с эпидуральной анестезией по сравнению с наркотиками, а также относительно полезности паравертебральных или экстраплевральных инфузий для уменьшения боли и, возможно, легочной функции.21

Мультимодальная терапия боли

Мультимодальная Системная анальгезия, сочетающая опиоиды с неопиоидными добавками, была рекомендована в некоторых исследованиях, хотя данные также ограничены. В последних рекомендациях EAST и Trauma Anesthesiology Society содержится условная рекомендация в пользу мультимодальной терапии с учетом некоторых данных об улучшении анальгезии и известных побочных эффектах опиоидов.23 Введение внутривенного (IV) ибупрофена пациентам с травматическими переломами ребер было связано с более низкой потребностью в опиоидах и улучшением показателей боли по сравнению с пациентами, которые не получали внутривенный ибупрофен в небольшом исследовании.32 В ретроспективном исследовании пациентов с множественными переломами ребер, получавших Кеторолак по сравнению с пациентами, которые этого не сделали, кеторолак был связан с уменьшением частоты пневмонии, увеличением количества дней без вентиляции и большего количества дней без интенсивной терапии. Осложнения от приема кеторолака в их когорте были редкостью.33

Мультимодальная терапия рекомендуется после амбулаторной хирургии34 и кардиохирургии посредством стернотомии.35 Исследование 86 пациентов, которым требовалась торакотомия для лобэктомии, показало, что введение парекоксиба по сравнению с плацебо, в дополнение к контролируемой пациентом грудной эпидуральной анестезии, было связано с уменьшением боли. оценки и более низкие уровни кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в сыворотке крови.36

Данные о габапентине встречаются чаще; однако в большинстве исследований оценивали предоперационное использование.В проспективном рандомизированном исследовании пациентов с плановой торакотомией, получавших однократную дозу 600 мг габапентина перед операцией по сравнению с плацебо в качестве дополнения к стандартной эпидуральной анальгезии, кеторолаку, ацетаминофену и внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом, не было различий между группами по оценке боли, тошноте. / рвота, угнетение дыхания или хроническая боль через 3 месяца после операции.37 Напротив, метаанализ предоперационного введения габапентина (а также послеоперационного габапентина в некоторых исследованиях) среди хирургических пациентов (абдоминальных, позвоночных, ортопедических, гинекологических, грудных и хирургических). ухо, нос и горло) показали улучшение показателей боли и снижение суточного потребления опиоидов среди реципиентов габапентина по сравнению с контролем.38 Другой мета-анализ хирургических пациентов (абдоминальные, ортопедические, гинекологические, щитовидная, грудная, простатэктомия, кесарево сечение и торакотомия) показал, что предоперационный габапентин связан с более низким послеоперационным употреблением опиоидов, хотя и с увеличением послеоперационной сонливости. ограниченные данные о мультимодальной терапии, в частности, у пациентов с переломами ребер, данные в этих других условиях подтверждают ее потенциальную полезность.

Легочная гигиена

Легочная гигиена была рекомендована для уменьшения развития осложнений после переломов ребер или травм грудной клетки.20 Стимулирующая спирометрия — это легко реализуемая мера, которой могут руководить прикроватные медсестры.20 Бахос и его коллеги сообщили, что у 38 пациентов в возрасте 65 лет и старше с переломами ребер в результате тупой травмы грудной клетки прикроватное измерение жизненной емкости легких специалистом по респираторной терапии в течение 48 часов после госпитализация коррелировала с LOS в больнице, LOS в ОИТ и выпиской в ​​учреждение расширенного ухода, хотя не коррелировала с последующим развитием легочных осложнений в этой небольшой выборке. В отделении неотложной помощи у пациентов с травмой туловища была ниже инспираторная способность, полученная при помощи спирометрии, хотя исходы для пациентов не оценивались.40

Оперативная стабилизация

Хирургическая стабилизация может быть показана некоторым пациентам с тяжелыми переломами ребер, хотя в настоящее время нет опубликованных руководств по управлению практикой, относящихся к этой теме.

Два метаанализа на объединенных анализах продемонстрировали пользу хирургической фиксации в условиях грудной клетки. Первое выявило 11 исследований, сравнивающих фиксацию с неоперативным лечением, из которых два были рандомизированными испытаниями; Объединенный анализ показал, что хирургическая фиксация была связана с более короткой продолжительностью работы аппарата ИВЛ, LOS в ОИТ и LOS в больнице, а также с уменьшением вероятности пневмонии, сепсиса, трахеостомии, деформации грудной клетки и даже смертности.41 Второй метаанализ включал девять исследований, семь из которых также участвовали в предыдущем исследовании. Они пришли к аналогичным выводам, обнаружив, что фиксация была связана с более короткой продолжительностью работы аппарата ИВЛ, LOS в интенсивной терапии и LOS в больнице, а также со снижением риска пневмонии, трахеостомии и смертности. NTDB обнаружила, что только 0,7% из 3467 взрослых с цепной грудью в результате тупой травмы, которые лечились в травматологических центрах I и II уровней, подверглись хирургической фиксации.11 В дополнительном проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном после этих метаанализов, изучались 23 пациента, пролеченных оперативно, и 23 пациента, пролеченных неоперативно, в Австралии; они отметили, что у операционной группы была более короткая LOS ОИТ и меньший риск получения неинвазивной вентиляции после экстубации или трахеостомии. Наблюдалась тенденция к более низкой частоте пневмонии и отсутствовала значительная разница в неэффективности экстубации, повторной госпитализации в ОИТ, ЛОС в больнице или смертности. Оценка качества жизни через 6 месяцев не показала разницы в заданиях Краткой формы-36.Анализ затрат продемонстрировал экономию среди оперативно управляемой группы, учитывая сокращение потребностей в ОИТ, несмотря на стоимость операции.43

Среди пациентов с множественными переломами ребер без цепа в нескольких исследованиях сообщалось об успешном институциональном использовании хирургической стабилизации с обнадеживающими результатами; 44–47, однако, необходимы проспективные исследования.

Объединенные схемы клинической помощи

Стандартизированные схемы клинической помощи использовались в различных дисциплинах для оптимизации и улучшения помощи.Некоторые из них были представлены в литературе, которые касаются пациентов с множественными переломами ребер.

Sesperez et ​​al 48 сообщили о внедрении нескольких связанных с травмами клинических путей, в том числе для пациентов с переломами ребер или грудины, в их учреждении в 1998–1999 гг. Хотя детали протокола не были предоставлены, авторы заявляют, что этот и другие четыре протокола травм (тяжелая травма головы, перелом таза, тупая травма живота, перелом бедренной кости) включают оценку, лечение, исследования, питание / гидратацию, устранение, обезболивание, лекарства. , активность, целостность кожи, физиотерапия, консультации, обучение и выписка пациента.Приверженность к такому лечению оценивалась на основе количества наблюдаемых и ожидаемых отклонений в ходе реализации; Достижение результата для пути перелома ребра составило 93–96% за период исследования, что указывает на осуществимость. Исходы пациентов не оценивались; однако последующие исследования других клинических путей перелома ребер действительно включают данные об исходах.

Сахр и его коллеги сообщили о протоколе сортировки в отделениях неотложной помощи (ED) для пациентов в возрасте ≥65 лет, оцениваемых в травматологическом центре уровня I, таким образом, что пациенты с ≥3 переломами ребер, гемодинамическими аномалиями или гемотораксом автоматически направлялись в травматологическую службу, так как а также тех, кто выдерживает падение с высоты выше земли или недавно использовавших антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты.Эти пациенты, которые были автоматически направлены в травматологическую службу, по сравнению с пациентами, соответствующими препротоколу тех же клинических критериев, имели более короткую продолжительность пребывания в больнице и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии при однофакторном анализе.49 В то время как это исследование оценивало небольшую когорту и имело неотъемлемые ограничения до и после исследования, оно поддерживает идею о том, что простое вмешательство, сфокусированное на процессе, может улучшить результаты.

Тодд и др. 50 сообщили о многопрофильном клиническом подходе в своем травматологическом центре I уровня, включив пациентов в возрасте> 45 лет с ≥4 переломами ребер, за исключением пациентов с шкалой комы Глазго (GCS) <8 и аномальной КТ головного мозга.Подходящие пациенты были помещены на койки под наблюдением, были обучены стимулирующей спирометрии и получили контролируемое пациентом обезболивание. В течение первых 3 дней медперсонал оценивал боль пациентов (от 1 до 10), объем вдоха и кашель. Пациенты с оценкой боли> 6, стимулирующим объемом спирометрии <15 мл / кг или слабым кашлем были включены в путь с респираторными вмешательствами, консультацией службы боли (с учетом эпидуральной анальгезии или других режимов), физиотерапией для повышения силы и подвижности и оптимизация питания.Данные институционального реестра травм использовались для анализа пациентов, травм и результатов после внедрения пути по сравнению с историческим контролем до внедрения. Авторы обнаружили, что после внедрения анальгезия, контролируемая пациентом, использовалась чаще, и эпидуральные катетеры стали использоваться чаще. Многофакторный анализ показал, что пациенты после внедрения метода лечения значительно снизили LOS в отделениях интенсивной терапии, LOS в больницах, пневмонию и смертность50. исходы для пациентов.

Протокол лечения перелома ребер Медицинского центра Харборвью

Медицинский центр Харборвью — это назначенный штатом центр травм взрослых и детей уровня I, обслуживающий Вашингтон, Аляску, Монтану и Айдахо. Ежегодно в учреждении проходят лечение около 4000–4500 пациентов с тупой травмой, из которых около 600 в год имеют как минимум три перелома ребер. В нашем учреждении используется многопрофильный комплексный подход к лечению пациентов с множественными переломами ребер, который будет представлен в этом разделе.Он включает в себя многие принципы, предложенные Тоддом и др. , но с более широкими критериями включения, ранним началом мультимодальной терапии боли и частой оценкой функциональных возможностей, проводимой медперсоналом и пациентом.

Протокол лечения переломов ребер Харборвью применяется ко всем пациентам, поступившим с острым переломом (переломами) ребер и / или грудины, которые соответствуют следующим критериям: возраст> 14 лет, экстубированные или недавно экстубированные, GCS 13–15 и отсутствие высокого позвоночника. травма пуповины.Пациенты старше 65 лет с ≥3 переломами ребер должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Протокол включает вмешательства и мониторинг со стороны медперсонала, респираторных терапевтов и врачей, а также включает специальные рекомендации для пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии и неотложной помощи, как показано на рисунке 1.

Рисунок 1 Протокол лечения перелома ребер Медицинского центра

Harborview. ICU, отделение интенсивной терапии; IS, стимулирующая спирометрия; IV, внутривенно; ПОС, боль, объем вдоха и кашель; PCA, обезболивание, контролируемое пациентом.

Инструмент оценки PIC

Путь использует инструмент оценки PIC для серийной оценки и мониторинга пациентов, ссылаясь на P ain, I n дыхательной способности и C ough, как показано на рисунке 2. Первоначально эта оценка была разработан больницей Wellspan York, Йорк, штат Пенсильвания, США, и представлен на заседании Проекта улучшения качества травм в 2014 году. Мы приняли эту оценку с их разрешения. Суммарный балл может варьироваться от 3 до 10, где 10 — это результат гола.Боль оценивается по шкале от 1 до 3, что соответствует оценке боли, сообщаемой пациентом, по субъективной шкале от 0 до 10: 3 балла, если контролируемая (субъективная числовая шкала 0–4), 2 балла, если умеренно контролируемая (субъективная числовая шкала 5–7). ), или 1 балл, если тяжелая (субъективная числовая шкала 8–10). Инспираторная способность оценивается по шкале от 1 до 4, относящаяся к «целевому» и «предупредительному» уровням инспираторной спирометрии на основе прогностических нормограмм для пола и возраста, представленных на вкладышах спирометра (цель установлена ​​на 80%). ожидаемой способности вдоха, уровень опасности составляет 15 мл / кг или максимум 1500 мл).Пациенты получают четыре балла, если они могут достичь как минимум целевого объема инспираторной спирометрии, три, если они находятся между целевым и тревожным уровнями, два, если меньше, чем тревожный объем, и один балл, если не могут выполнить инспираторную спирометрию. Наконец, прикроватная медсестра субъективно оценивает кашель и присваивает ему три балла, если он сильный, два балла, если он слабый, и один балл, если он отсутствует.

Рисунок 2 Табло PIC

Медицинского центра Харборвью. IS, стимулирующая спирометрия; PIC, боль, объем вдоха и кашель.

Показатели PIC объясняются пациенту и его семье и наносятся на карту на видном месте в палате пациента, а также в электронной медицинской карте.Пациенты, получающие помощь в отделении интенсивной терапии, проходят ежечасную оценку по шкале PIC в бодрствующем состоянии, а пациенты, получающие неотложную помощь на уровне пола, проходят оценку каждые 4 часа. Ответственный врач и респираторный терапевт уведомляются, если пациент получает 1 балл в любой категории или общий балл ≤4, несмотря на вмешательства.

Мультимодальная системная анальгезия

В соответствии с протоколом лечения перелома ребер пациенты получают мультимодальное системное обезболивание при поступлении. Если нет противопоказаний, пациенты должны получать любые обезболивающие в домашних условиях (включая психоактивные препараты и опиоиды), пероральный габапентин (доза, скорректированная с учетом возраста и функции почек), пероральный или внутривенный ацетаминофен (за исключением гериатрических пациентов или пациентов с дисфункцией печени) и либо кеторолак внутривенно, либо целекоксиб перорально.Кроме того, пациентам назначают пероральные опиоиды или контролируемую пациентом опиоидную анальгезию с титрованием эффекта или побочных эффектов.

Когда исходная мультимодальная системная анальгезия неэффективна, мы консультируемся со Службой острой боли нашего учреждения для рассмотрения вопроса о размещении нейроаксиального катетера.

Компоненты для медсестер, респираторной терапии и врача

Врач первичного звена размещает электронные распоряжения для протокола с распоряжениями о госпитализации или во время экстубации, если пациенты изначально интубированы.Это включает ежечасную гигиену легких, минимизацию внутривенного введения жидкости, насколько это возможно, частую мобилизацию, подъем изголовья кровати, респираторную терапию и мультимодальную анальгезию. Показатели PIC и объемы спирометрии включаются в ежедневные командные раунды и используются для принятия решений о лечении.

Медсестринские вмешательства включают оценку и составление графиков оценок PIC, просвещение пациентов и членов их семей, поощрение частой гигиены легких и раннюю мобилизацию. Предоставляется брошюра по обучению пациентов и их семей, и членам семьи предлагается поддержать пациента в стимулирующем использовании спирометрии для улучшения своих результатов.

Респираторные терапевты обследуют всех пациентов интенсивной терапии в течение 1 часа после поступления и всех пациентов отделения неотложной помощи в течение 6 часов после поступления. Терапевты устанавливают цель и предупреждают об уровнях инспираторной спирометрии, как описано выше, и проводят частый мониторинг и уход. Пациенты интенсивной терапии по протоколу получают респираторную терапию каждые 4 часа; Пациенты неотложной помощи получают терапию каждые 6 часов.

Для пациентов без улучшения показателей боли и респираторных параметров, несмотря на 6–8 часов мультимодальной анальгезии, обращаются в Службу анестезиологии по острой боли нашей больницы для рассмотрения вопроса о размещении нейроаксиального катетера.Решение о размещении нейроаксиального катетера принимается индивидуально для каждого пациента с учетом уровня боли, дыхательной способности, статуса коагуляции, психического статуса, травм позвоночника и ограничений позиционирования, сепсиса или инфекции, аллергии, сопутствующих заболеваний и гемодинамики.

Ранняя хирургическая стабилизация ребер (в течение 72 часов после поступления с травмой) рассматривается для пациентов, соответствующих любому из следующих анатомических критериев: 3 или более перелома ребра со смещением, сегмент цепа, пациенты, которым требуется торакоскопическая хирургия с помощью видео (VATS) или торакотомия, или пациенты, у которых есть заметные переломы грудины и перекрывающиеся переломы грудины.Аналогичным образом, хирургическая стабилизация ребер рассматривается для пациентов, у которых попытки экстубации оказались неудачными из-за механической нестабильности или боли.

Количество переломов ребра со смещением более предсказуемо для осложнений у пациентов с травмой грудной клетки | Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine

В этом ретроспективном когортном исследовании мы обнаружили, что количество смещенных или полных переломов ребер, двусторонних переломов ребер и переломов ребер более чем в двух областях было связано с легочными осложнениями, включая пневмоторакс, гемоторакс. , и ушиб легких.Для пациентов с менее чем тремя переломами ребер без смещения ребер и начальных травм легких или других органов амбулаторное лечение может быть безопасным и эффективным.

Двусторонние переломы ребер в нашем исследовании были редкими (6,9%), но частота осложнений значительно возросла (100%). Исключительная сила опасных механизмов, включая падение с высоты или наезд на пешехода автомобилем, может вызвать двусторонние переломы ребер. В группе пешеходов у 27,3% были двусторонние переломы ребер. Как сообщает Ливингстон и соавт.Мы также обнаружили, что у пациентов с переломами ребер, расположенных более чем в одной анатомической области, частота осложнений возрастала [16]. Двусторонний перелом ребер и переломы ребер в нескольких областях, таким образом, могут служить хорошими индикаторами осложнений.

Многие исследования выявили аналогичную тенденцию увеличения частоты осложнений с увеличением количества переломов ребер, как в нашем [3, 4]. Следовательно, госпитализация необходима при обнаружении трех или более переломов ребер. Однако было 18/57 (31.6%) у пациентов с переломами менее трех ребер развились легочные осложнения. Из этих 18 пациентов с легочными осложнениями у пяти пациентов были отсроченные осложнения. За исключением одного 20-летнего пациента, у остальных четырех пациентов был как минимум один перелом ребра со смещением. Другими словами, у пациентов с менее чем тремя переломами ребер без смещения ребра отсроченное легочное осложнение было редким, если первоначальные обследования не выявили повреждения легкого. Кроме того, наши результаты показывают, что три или более перелома ребер имеют низкую специфичность (59.1%) для прогнозирования таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легких и удар грудной клетки (таблица 5). Напротив, три или более перелома ребра со смещением имеют более высокую специфичность для прогнозирования осложнений (95,5%, таблица 6). Некоторые клинические случаи показывают, что пациенты со смещением переломов ребер склонны к развитию отсроченного гемоторакса [6]. Переломы ребер со смещением чаще вызывают повреждение межреберных сосудов и проникают через плевру в паренхиму легких. Чувствительность трех или более переломов ребер или любого смещения для прогнозирования легочных осложнений выше, чем TTSS и Ribscore (Таблица 8).Следовательно, для пациентов с незначительной травмой грудной клетки наличие менее трех переломов ребер без смещения может быть показателем безопасного и эффективного ведения амбулаторного лечения.

Таблица 8 Эффективность трех или более тотальных и любых переломов ребра со смещением, TTSS и Ribscore при прогнозировании осложнения

Из-за растущей популярности компьютерной томографии высокого разрешения диагностика переломов ребер в настоящее время более точна, чем десятилетия назад, и можно обнаружить даже крошечные линейные переломы ребер.Кроме того, также легко обнаруживаются крошечный пневмоторакс и гемоторакс. Простой перелом ребра без смещения, обнаруженный с помощью КТ с более высоким разрешением, может не иметь большого клинического значения. Эти факторы также могут влиять на разницу между тотальными или смещенными переломами ребер при прогнозировании тяжелых сопутствующих заболеваний.

Пациенты с переломами ребер нуждаются в агрессивном обезболивании, легочном туалете, адекватной респираторной реабилитации и разумном приеме жидкости для предотвращения возможных отсроченных легочных осложнений.Могут применяться несколько методов обезболивания, такие как подкожная локальная инъекция регионарной блокады и установка эпидурального катетера с инфузией опиоидов [17, 18]. Однако, если медицинские работники не осознают риск, у пациентов без соответствующего лечения могут развиться такие осложнения, как ателектаз и пневмония. Следовательно, простые предикторы потенциальных осложнений будут важны для улучшения результатов лечения пациентов.

Смертность от травм грудной клетки колеблется от 5,7% до 12% [3, 19–21].В настоящем исследовании уровень смертности составил 2,4%, что, вероятно, связано с исключением пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, печени, селезенки или таза. Авила Мартинес и др. также отметили низкий уровень смертности 1,1% при исключении тяжелой черепно-мозговой травмы, травмы живота и использования аппарата ИВЛ [22].

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, размер выборки и уровень смертности в нашем исследовании невелики. Однако мы использовали несколько различных стратифицированных анализов, чтобы преодолеть это ограничение. Во-вторых, не всем пациентам проводилась КТ грудной клетки.Точность и особенно чувствительность количества переломов ребер для выявления пневмоторакса и гемоторакса могут быть переоценены из-за ошибки проверки. Вкратце, пациенты с подозрением на пневмоторакс и гемоторакс при физикальном обследовании или простой рентгенографии непропорционально чаще получали КТ грудной клетки, и поэтому могло быть обнаружено больше мелких или линейных переломов ребер. Однако, если мы выберем только группу пациентов, которым необходимо пройти КТ грудной клетки, в этой популяции может не оказаться группы с небольшими переломами ребер.Кроме того, основным механизмом травмы грудной клетки в исследуемой популяции является авария на мотоцикле, и мы предостерегаем читателей от обобщения наших результатов на другие группы населения.

Клиника переломов ребер | Шведский медицинский центр Сиэтл и Иссакуа

Шведская торакальная хирургия / First Hill
Посмотреть все

Услуги в шведском

Шведская клиника острых переломов ребер для взрослых предназначена для комплексного обследования и лечения пациентов с острыми переломами ребер.Мы предлагаем мониторинг симптомов, строгие рекомендации по агрессивной гигиене легких и стремимся справиться с сопутствующей болью. Мы также можем предоставить дренаж плевральной полости в офисе и хирургическое вмешательство в тех редких случаях, когда это может потребоваться.

Мы считаем, что наш опыт позволит нам обеспечить качественный уход за пациентами, улучшить результаты и повысить удовлетворенность пациентов. Свяжитесь с нами сегодня, чтобы записаться на прием или направить пациента.

Частота переломов ребер

Переломы ребер являются наиболее частой травмой грудной клетки, на которую приходится от 10 до 15 процентов всех травм в США.S. Около 300 000 человек ежегодно попадают в отделения неотложной помощи по поводу переломов ребер, и 7 процентам этого населения потребуется госпитализация для лечения, лечения боли и / или хирургического вмешательства.

Осложнения у пациентов с переломом ребра

Сопутствующие переломы ребер, включая ушибы легких, гемоторакс, пневмоторакс и плевральный выпот, могут привести к сложным легочным проблемам с повышенным риском дополнительной заболеваемости, предотвратимой госпитализации или даже смерти.

Переломы ребер и обезболивание

Переломы ребер болезненны, заживление часто занимает от 6 недель до 6 месяцев, и пациенты перестают болеть. Исторически сложилось так, что хороший контроль боли был единственным лечебным вмешательством для этих пациентов. Плохой или неадекватный контроль боли часто приводит к прогрессирующему ателектазу и пневмонии, особенно у пожилых людей или активных курильщиков.

Обшивка ребра

Узнайте о новом, улучшенном способе ремонта сломанных ребер из следующего видео.Покрытие ребер может ускорить выздоровление от нескольких месяцев до недель и значительно облегчить боль.

Переломы ребер — обвинение родителей

Когда у младенца обнаруживается перелом ребра, у врачей могут возникнуть опасения, и может быть начата процедура оказания медицинской помощи.

Обычно считается, что механизмом перелома ребра является сдавливание грудной клетки. Величина силы, необходимой для того, чтобы вызвать перелом ребра, неизвестна, но считается, что нормальное обращение или грубая игра не вызовут перелом у ребенка с нормальными костями.Ребра у младенца мягкие и податливые, поэтому считается, что для их разрушения требуется значительная сила.

Прямые исследования силы отсутствуют из-за ограничений на экспериментирование, однако литература, которую часто считают подкрепляющей эту теорию, включает в себя 50-летний обзор СЛР, проводимой на детях (где грудь сильно толкается — на треть — для реанимации). в котором очень мало детей получили переломы ребер, и обзор переломов ребер во время родов (хотя грудная клетка у младенцев была сдавлена ​​во время родов, очень мало сообщений о переломах в результате родов).

Однако следует иметь в виду, что большинству детей рентген грудной клетки не делают после СЛР или после рождения. Таким образом, точное количество детей, перенесших переломы, вероятно, больше, но в настоящее время неизвестно. Большинство экспертов, однако, по-прежнему придерживаются мнения, что роды должны были быть в некотором роде трудными или травматическими и обычно связаны с использованием щипцов, вакуумных родов или очень большого ребенка.

У нас 12 пар ребер. «Передняя часть» относится к ребрам в передней части тела.«Задний» относится к ребрам на задней части тела.

Поскольку переломы ребер при несчастных случаях случаются редко, многие эксперты считают, что переломы ребер являются признаком NAI, особенно переломы заднего отдела позвоночника.

Выявить переломы ребер на рентгеновском снимке очень сложно, особенно если переломы острые (новые). Только когда кости начинают заживать, мозолистые образования становятся видимыми (между 4 и 11 днями после возникновения перелома, обычно около 7 дней) и выявляются переломы ребер.Поэтому довольно часто первая серия рентгеновских снимков при поступлении в больницу не выявляет никаких переломов ребер, но при обследовании скелета или повторной рентгенографии через пару дней обнаруживают. Понятно, что это может вызвать у родителей недоумение относительно того, когда были вызваны переломы. Из-за этой трудности датировать переломы ребер, радиологи обычно могут указать только «окно» того, когда перелом мог быть вызван (например, «в течение последних 7-10 дней» или «в возрасте 2-4 недель»)

При свежем переломе ребра родитель или врач могут почувствовать движение в туловище или услышать потрескивание, известное как крепитация.Это концы трещины, трущиеся друг о друга.

Также будут поздние стадии заживления, очевидные примерно через 4 недели, и ожидается, что перелом полностью заживет к 3-6 месяцам. Скорость заживления у разных детей разная.

Многие эксперты считают, что ребенок будет испытывать страдания, получив перелом ребра. В суде нам часто говорят, что взрослые считают переломы ребер очень болезненными, особенно при дыхании и движении, и поэтому ребенок, скорее всего, будет чувствовать то же самое.Однако исследования говорят нам, что болевой порог различается от ребенка к ребенку. В настоящее время существует консенсус, что родитель, который не причинил какой-либо травмы, не будет знать, что был перелом, поскольку, хотя ребенок может быть обеспокоен / расстроен, он часто неспецифичен и может быть списан на прорезывание зубов или колики. Действительно, врачи общей практики, медсестры и врачи-сортировщики часто пропускают перелом ребра при осмотре.

Переломы ребер у пожилых людей

Тупая травма грудной клетки в результате падений или столкновений с автомобилем — частая причина посещений отделения неотложной помощи и частый источник переломов ребер.Хотя многие пациенты с переломами ребер могут быть выписаны домой с пероральными анальгетиками и стимулирующим спирометром, некоторые пациенты имеют гораздо более высокий риск заболеваемости и смертности. В этом посте будет рассмотрено, какие пациенты подвержены риску, какие факторы предсказывают повышенную смертность, а также стационарные вмешательства, которые могут снизить смертность, с акцентом на риски у пожилых людей.

Возраст и риск смерти при переломах ребер

Во всем мире на травмы грудной клетки приходится 10-15% всех пациентов с травмами ED и 20% смертей от травм [3,8].Неудивительно, что летальных исходов от тупой травмы грудной клетки возрастают с возрастом лет. Пожилые люди с переломами ребер подвержены повышенному риску пневмонии, ОРДС и последующей дыхательной недостаточности, а также имеют более длительные сроки пребывания в больнице и в отделении интенсивной терапии (LOS). 10-летнее ретроспективное исследование молодых (18-64) и старших (> 64) когорт пациентов со сравнимыми показателями тяжести травм показало, что у 17% более молодой когорты развилась пневмония по сравнению с 31% пожилых людей. Уровень смертности среди молодых людей составил 10%, а среди пожилых — 22% (p <0.01) [1]. Смертность и частота пневмонии также увеличивались с увеличением количества переломов. Для каждого дополнительного перелома ребра отношение шансов пневмонии составляло 1,16, а для смерти — 1,19 [1].

Интересно, что когда количество переломов ребер достигает 5-6, показатели смертности становятся более сопоставимыми для младших и старших групп. Частично это может быть связано с другой травмой. Например, пациент с 5 переломами ребер, вероятно, получил серьезную травму и может иметь другие травмы, такие как внутричерепные кровотечения или другие травмы грудной клетки или живота.Это подтвердилось в исследовании около 65000 пациентов с переломами ребер в Национальной базе данных травм, которое показало, что [2]:

Пациенты с переломами 6 и более ребер подвергаются значительному риску смерти от причин, не связанных с переломами ребер. .

Предикторы смертности при тупой травме грудной клетки

При оценке пациента на предмет возможной выписки или госпитализации после тупой травмы вам необходимо знать, какие пациенты подвергаются наибольшему риску пневмонии и смерти.Недавний систематический обзор и метаанализ были направлены на определение факторов, способствующих смертности после тупой травмы грудной клетки [3]. Они обнаружили следующее:

  • Пожилой возраст увеличивает риск смерти вдвое. У пациентов старше 64 лет ОШ смерти составляло 1,98 (1,86–2,11, 95% ДИ).
  • Три или более перелома ребер также удваивают риск смерти: с OR 2,02 (1,89–2,15, 95% ДИ).
  • Ранее существовавшее сердечно-легочное заболевание , такое как CHF, дало OR для смерти 2.43 (1,03-5,72, 95% ДИ).
  • Развитие пневмонии оказывает огромное влияние на смертность , с OR 5,24 (3,51-7,82, 95% ДИ). В отделении неотложной помощи после первичной оценки травмы, конечно, вы не узнаете, у каких пациентов разовьется пневмония. Однако , если пациент «возвращается» в отделение неотложной помощи с пневмонией после тупой травмы грудной клетки и переломов, у вас должен быть очень низкий порог для приема пациента с учетом высокого OR для смертности, особенно если они старше или имеют сопутствующие заболевания. заболевание легких.

Диагностика переломов ребер

Многие из более ранних исследований смертности и переломов ребер основывались только на рентгенографии для диагностики переломов. CXR выявляют некоторые из наиболее серьезных переломов, но скрининговые CXR могут пропустить до 50% переломов ребер [4]. По мере того как все больше и больше пациентов получают изображения с помощью компьютерной томографии, может показаться, что смертность от переломов ребер снижается, поскольку обнаруживаются более тонкие переломы. Преимущество КТ состоит в том, что она позволяет лучше определить, есть ли повреждение паренхимы, и выявлять другие внутригрудные повреждения, но с точки зрения прогноза не может существенно улучшить рентгенологическое исследование [4]: ​​

Хотя КТ-сканирование туловища заметно улучшило диагностику. и выявления переломов ребер, скрининговая рентгенография была лучшим предиктором последующей легочной заболеваемости и смертности.

Ультразвук также становится все более популярным методом диагностики переломов ребер. Однако в настоящее время его использование не является широко распространенным, и необходимы дополнительные исследования и обучение.

Стационарные вмешательства для снижения заболеваемости

Пациенты с переломами ребер подвержены риску пневмонии из-за низкого дыхательного объема, поскольку экскурсия грудной клетки ограничивается болью, а пневмония связана с более высокой летальностью . Эффективно уменьшая боль, можно снизить уровень пневмонии и смертности.В нескольких исследованиях сравнивали эпидуральную анальгезию с внутривенным введением обезболивающих. Была надежда, что эпидуральная анальгезия обеспечит лучший контроль над болью и снизит частоту пневмонии. Например, в одном рандомизированном контролируемом исследовании пациентам с тупой травмой грудной клетки назначали эпидуральную или внутривенную анальгезию [5]. Они обнаружили, что частота пневмонии составляла 18% и 38% в группах эпидуральной анестезии и внутривенного введения опиоидов соответственно (скорректированный OR 6,0, p = 0,05). У пациентов с эпидуральной анальгезией также было вдвое меньше дней на вентиляции (p <0.001).

Однако, , два последующих метаанализа не выявили значительного улучшения показателей пневмонии, продолжительности пребывания в больнице, дней зависимости от аппарата ИВЛ или смертности при эпидуральной анальгезии по сравнению с традиционными внутривенными опиоидами [6,7]. В целом было обнаружено, что данные имеют высокий риск систематической ошибки и низкое качество, поэтому в будущем один метод может оказаться лучше другого. Однако главный вывод заключается в том, что пациенты нуждаются в адекватном обезболивании, чтобы они могли глубоко дышать и поддерживать хорошую легочную функцию.

Одним из способов улучшения показателей смертности и госпитальной LOS для пациентов с переломами ребер является мультидисциплинарный алгоритм «клинического пути» [8], который включает раннюю оценку объема стимулирующей спирометрии, оценки боли и силы кашля. Они мобилизуют такие услуги, как физиотерапевты и эрготерапевты (PT / OT) для улучшения мобильности, респираторных терапевтов (RT) для «протокола увеличения объема», консультации по питанию и оценки медсестер, среди прочего.Использование этого клинического пути в проспективном когортном исследовании показало снижение LOS в ОИТ на 2,4 дня (p = 0,01), LOS в больнице на 3,7 дня (p = 0,02), OR для пневмонии 0,12 (p <0,001) и тенденция к снижению смертности с OR 0,37 (p = 0,06).

Резюме
  • Смертность у пациентов с переломами ребер высока у пожилых людей (20% смертность при 3-4 переломах).
  • Факторы риска смерти включают возраст> 65 лет, ≥3 переломов, хроническую сердечную недостаточность и развитие пневмонии .
  • Для пожилых людей с тупой травмой грудной клетки имеют низкий порог госпитализации для пациентов с множественными переломами, чтобы оптимизировать обезболивание и легочную терапию.
  • В настоящее время данные не подтверждают преимущество эпидуральной анальгезии по сравнению с внутривенным введением опиоидов. Междисциплинарный подход с сестринским уходом, PT, OT и RT для оптимизации контроля боли и легочной функции может снизить смертность и снизить уровень госпитализации / интенсивной терапии LOS .

Ссылки:
  1. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ.Переломы ребер у пожилых людей. J Травма . 2000; 48 (6): 1040-6; PMID 10866248
  2. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL и др. Полдюжины ребер: предел смертности. Хирургия . 2005; 138 (4): 717-23; PMID 16269301
  3. Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Факторы риска, предсказывающие смертность пациентов с тупой травмой грудной стенки: систематический обзор и метаанализ. Травма . 2012; 43 (1): 8-17. PMID 21256488
  4. Ливингстон Д.Х., Шоган Б., Джон П., Лавери РФ.КТ-диагностика переломов ребер и прогноз острой дыхательной недостаточности. J Травма . 2008; 64 (4): 905-911. PMID 18404055
  5. Балджер Э.М., Эдвардс Т., Клотц П., Юркович Г.Дж. Эпидуральная анальгезия улучшает исход после множественных переломов ребер. Хирургия . 2004; 136 (2): 426-430. PMID 15300210
  6. Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC и др. Эффект эпидуральной анальгезии у пациентов с травматическими переломами ребер: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *