Отставание в развитии плода на 2 недели: Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

Содержание

Лечение и диагностика задержки внутриутробного развития плода в ЕМС

10% беременных во всем мире слышали о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) . Врач ставит такой диагноз по результатам ультразвукового исследования, если обнаружены отклонения от нормы веса, характерного для текущего срока беременности.Об этом можно судить . В акушерстве используют таблицы контроля соответствия веса плода количеству недель беременности.

Причины ЗВУР

Бывает, что вопреки поставленному диагнозу отсутствуют патологии или отклонения. Например, когда родители невысокого роста и ребенок, закономерно, наследует их конституцию и телосложение. Тогда, отклонение от нормы веса и роста ребенка это всего лишь исключение из правил, ведь все мы разные и не всегда укладываемся в рамки среднестатистических значений. Такие дети не нуждаются в специфической терапии ни во время внутриутробного развития, ни после родов.

Однако, во всех прочих случаях к несоответствию веса плода сроку беременности нужно отнестись серьёзно.

Дефицит питательных веществ и кислорода — самая распространенная причина синдрома ЗВУР. Это означает, что малышу недостаточно питание. О чем говорит дефицит питания?

  • хромосомный набор с особенностями;
  • злоупотребление мамой алкоголем, табаком или наркотическим веществами;
  • наличие заболеваний. Например, анемии, гипертонии, сердечно-сосудистые заболевания;
  • аномальное прикрепление плаценты.

Кроме этого существуют факторы риска, которые увеличивают вероятность синдрома ЗВУР. Например, многоплодная беременность, инфекционные заболевания, неправильное питание (нередко это происходит, когда женщина в стремлении сохранить фигуру перестают полноценно питаться в период беременности) и самостоятельный приём лекарств.

Симптомы ЗВУР

После 24 недель врач может заподозрить ЗВУР. Диагностировать такую патологию можно в ходе УЗ-исследования. Какие показатели могут насторожить врача?

  • Обхват бедренной кости и головы ребёнка;
  • Частота сердечных сокращений;
  • Количество околоплодных вод;
  • Скорость кровотока в плаценте;
  • Окружность живота;
  • Нарушения функционирования плаценты.

Однако встречаются случаи, когда эта патология протекает бессимптомно.

В классификации синдрома ЗВУР выделяют 3 степени:

  • I степень. Плод не успевает в развитии за гестационным возрастом на 1-2 недели. Это состояние можно скорректировать вовремя назначенной терапией — соблюдением режима питания и отдыха. Этих методов достаточно, чтобы минимизировать или даже свести к нулю вероятность отрицательных последствий.
  • II степень. Задержка — 3-4 недели. Требуется серьёзная терапия.
  • III степень. Диагностируется, когда врач фиксирует отставание сроком более, чем на 1 месяц.

Формы задержки внутриутробного развития

Асимметричная форма

О наличии асимметричной формы говорит существенное снижение массы тела в сочетании с нормальным ростом, несвоевременное формирование тканей живота и груди, туловище развивается некорректно, внутренние органы так же растут неравномерно. Если вовремя не диагностировать ассиметричный ЗВУР и не обратиться за необходимым лечением, то есть риск заторможенного развития головного мозга у ребенка. Асимметричная вариация синдрома ЗВУР, как правило, наблюдается после 24 недели беременности на фоне плацентарной недостаточности.

Симметричная форма

Этот вариант ЗУВР отличается равномерным уменьшением массы тела, внутренних органов и тканей с сохранением общих пропорций. Симметричная форма чаще проявляется в 1-2 триместрах беременности и повышает риски рождения малыша с недоразвитой ЦНС.

Диагностика и лечение ЗВУР

УЗИ — главный метод диагностики ЗВУР. Если врач заподозрит эту патологию, то рекомендовано пройти допплерометрию и КТГ, собрать анамнез и провести физикальное обследование.

Лечение ЗВУР

В современном акушерстве практикуют несколько основных протоколов лечения ЗВУР.

Во-первых, это стимулирование кровотока в цепочке «матка-плацента-плод». Врач направляет пациентку в стационар, где основной формой «лечения» станет отдых и полноценное питание. В стационаре за динамикой развития ситуации наблюдает УЗ-специалист.

В качестве медикаментозного сопровождения терапии беременной назначаются токолитики — препараты для снижения тонуса матки.

Для коррекции тяжелых случаев ЗВУР тактика лечения выбирается индивидуально, исходя из особенностей каждого конкретного случая.

Радикальный способ лечения ЗВУР — досрочное родоразрешение. Это показано в двух случаях — отсутствие динамики роста плода в течение 2 недели и существенное ухудшение состояния плода внутри матки. Если силами медикаментозной терапии удаётся стимулировать темпы роста малыша, то беременность сохраняют до 37 недель, после чего родоразрешают пациентку.

Можно ли избежать ЗВУР?

Вдумчивое отношение к беременности и планирование — универсальные способы предотвратить многие патологии. За 6 месяцев до предполагаемой беременности рекомендуется навестить терапевта, осуществить чекап и купировать хронические заболевания. Отказаться от вредных привычек, наладить питание и добавить физическую активность.

После зачатия необходимой систематически наблюдаться у акушера-гинеколога, не пренебрегать скринингами и стандартными исследованиями. Ранняя диагностика — залог подбора максимально эффективной терапии.

Преимущества лечения ЗВУР клинике EMC

С целью профилактики всех возможных патологий в ЕМС рекомендуют внимательно относиться к планированию беременности и лечению хронических заболеваний и очагов инфекции. Индивидуальное ведение беременности с привлечением нескольких специалистов – является визитной карточкой ЕМС.  В клинике самое новейшее оборудование, позволяющее в кратчайшие сроки поставить диагноз ЗВУР и немедленно начать лечение или выходить новорожденных младенцев. Поэтому ведение беременности и родов в ЕМС является гарантией успешного родовспоможения.

Задержка развития плода (ЗРП)

Бывает, что будущие мамы слышат на приеме у лечащего врача или в кабинете УЗИ пугающе непонятную аббревиатуру – ЗРП. Ее расшифровка пугает еще больше: «задержка развития плода». Беременную женщину, столкнувшуюся с подобным диагнозом, мучает множество вопросов.

Насколько опасно это состояние? Как оно отразится на здоровье малыша? Сможет ли он «наверстать» упущенное?

Задержка развития плода (ЗРП)

Взрослые люди не похожи друг на друга, и среди множества внешних отличий они разнятся ростом и весом. Даже один и тот же человек в различные периоды своей жизни  может худеть или полнеть, и это не вызывает ни у кого тревогу. Другое дело совсем маленькие дети: для них рассчитаны четкие критерии, отклонение от которых свидетельствует о том, что с малышом что-то не так. И чем меньше ребенок, тем большее значение имеет соответствие его физического развития определенным нормам. А для оценки состояния внутриутробного развития плода его размеры – самый  объективный критерий.

Вес ребенка при рождении имеет очень большое значение для его развития, особенно в первый год жизни, и оказывает влияние на состояние его здоровья в последующем. Дети, рожденные с низкой массой тела (до 2500 грамм), больше подвержены акушерским осложнениям: они хуже переносят роды, у них чаще, чем у детей с нормальным весом,  развивается гипоксия и даже асфиксия, встречаются и неврологические нарушения.

Как следствие, эти малыши плохо адаптируются  в новой жизни.  В младенчестве они страдают от гипервозбудимости, повышенного или наоборот пониженного мышечного тонуса, вяло сосут и часто срыгивают пищу, плохо прибавляют в весе, могут несколько отставать в психомоторном развитии от своих ровесников.  Даже в возрасте 7-8 лет такие детишки  гиперактивны,  неуклюжи и не умеют долго концентрировать внимание на необходимом предмете. Различия между здоровыми детьми и маловесными  малышами стираются лишь к 9-10 годам, хотя по росту и весу они догоняют своих сверстников уже к двухлетнему возрасту. Однако  последствия перенесенного состояния могут “аукнуться” уже во взрослом возрасте. Недавние исследования доказали связь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета и повышенного уровня  липидов в крови – все эти болезни связаны с врожденной патологией эндокринной системы, наблюдающейся  у маловесных детей. Поэтому такая патология как 

«задержка развития плода« (ЗРП или гипотрофия плода) заслуживает особого внимания.

ЗРП может быть симметричной, когда все органы уменьшены равномерно, и асимметричной, когда головной мозг и  скелет соответствуют сроку беременности, а  внутренние органы отстают в развитии.  Причинами этого бывают  курение, употребление алкоголя, хромосомные аномалии, инфекции, но чаще всего – фетоплацентарная недостаточность и другие состояния, приводящие к нарушению кровообращения: повышенное или пониженное артериальное давление, токсикозы второй половины  беременности, сахарный диабет с повреждением сосудов, болезни почек и др.

На развитие гипотрофии плода влияет возраст материДело в том, что организм слишком юных матерей (16-18 лет) просто еще не готов к предстоящим нагрузкам, а у более взрослых (32-40 лет) — чаще всего уже имеется “багаж” хронических заболеваний. Курение, пристрастие к спиртному и любым наркотикам явно способствуют развитию гипотрофии, поскольку вызывают выраженное сужение сосудов и уменьшают маточно-плацентарный кровоток. Увы, но достаточно часто гипотрофия наблюдается при многоплодной беременности, поскольку двум, а то и трём близнецам приходится делить, в буквальном смысле слова по братски, получаемые от мамы питательные вещества.

Одним из самых простых методов контроля развития плода является измерение размеров матки. Как только  её можно будет легко прощупать над лоном – приблизительно на четвёртом месяце беременности, при  каждом визите врач будет измерять  высоту дна матки,  а во второй половине беременности еще и окружность живота на уровне пупка. Это позволит доктору ориентировочно судить о размерах плода. Очевидно, что эти показатели недостаточно объективны, ведь  на их величину влияют и толщина передней брюшной стенки, и количество околоплодных вод, и телосложение женщины.

Самым точным методом диагностики является применяющаяся в нашей Клинике ультразвуковая биометрия, при которой измеряется  и оценивается несколько параметров плода. Наиболее  традиционным является измерение головки, животика и бедренной кости, но если  у врача есть сомнения, он проведёт и дополнительные измерения. Точность диагноза  обеспечивается высокой квалификацией врача, проводящего исследование, отличной разрешающей способностью нашего УЗ-сканера “Sonix OP” и возможностью проведения допплерометрического исследования. УЗИ также контролирует количество околоплодных  вод, выявляет признаки нарушения работы плаценты, а также изменения кровотока в ней,  что помогает врачу достаточно точно поставить предварительный диагноз и начать лечение. Для уточнения диагноза мы проводим доплеровское исследование сосудов плаценты, пуповины и крупных сосудов плода, а также кардиотокографию (КТГ), которая позволяет регистрировать сердцебиение плода и характер изменений частоты его сердечных сокращений в ответ  на шевеления или на сокращения  матки. Важно, что нормальные данные  доплерометрии и КТГ – даже при наличии низкого веса свидетельствуют о благополучии малыша. Если при обследовании не было выявлено никаких отклонений, то становится понятным, что речь идет о здоровом  маловесном плоде. В этом случае женщину мы просто наблюдаем, не проводя никакой терапии.

Первые признаки ЗРП могут обнаружиться при таком исследовании  уже в 24-26 недель, и при этом чаще отмечается её симметричная   форма. Возникновение же гипотрофии после 32 недель более характерно для асимметричной формы, причём обычно к ней присоединяется и гипоксия плода.

Выявленную задержку развития плода необходимо лечить. Цель лечения в этом случае – не «откормить ребенка», а нормализовать обменные процессы и поддержать жизненные функции плода. Конечно, успех лечения во многом зависит и от того, насколько своевременно оно начато. Для лечения гипотрофии применяется большой арсенал медикаментов. Оно должно быть индивидуальным, с учетом причины, вызвавшей ЗРП в данном конкретном случае и направленным на терапию и заболеваний женщины, и осложнений беременности. Для будущих мам, вынашивающих маленького ребенка, очень важно полноценное питание, богатое витаминами и животными белками, а также режим с ограничением физической активности. Хотя переедать не стоит, помня о том, что излишества в рационе совсем не приводят к пропорциональному увеличению количества питательных веществ, отбираемых плацентой для плода.

В зависимости от тяжести состояния плода, лечение проводят амбулаторно, например, в нашем дневном стационаре, или в родильном доме.  Хотя, как известно, дома и стены помогают, но в тяжелых случаях лучше не отказываться от госпитализации. В больнице проще наблюдать за состоянием мамы и малыша, а значит, и оказать более эффективную помощь. Эффект от проведения лечебных мероприятий необходимо постоянно контролировать при помощи УЗИ и КТГ, которые обычно назначаются с интервалом в 2 недели, а при необходимости и чаще. Лечение ЗРП почти всегда дает хорошие результаты. В большинстве случаев удается наблюдать адекватный рост плода: например, за 7-10 дней размеры плода увеличиваются соответственно, а не отстают еще больше, что считается вполне удовлетворительным результатом.

Метод и сроки родоразрешения во многом зависят  от состояния плода. Если  лечение  ЗРП проходит успешно  и малыш растёт, то не имеет смысла торопить события, поскольку к концу беременности  он может достигнуть вполне приличных размеров. Если же, несмотря на все усилия,  ребенок не набирает вес или имеет еще какие-либо проблемы, то прибегают к досрочному родоразрешению.  При сроке беременности близком к доношенному и готовых родовых путях обычно стимулируют естественную родовую деятельность. При этом роды ведут под тщательным  врачебным контролем. Однако если малыш настолько слаб, что обычные роды будут слишком большим испытанием для него, то прибегают к операции кесарева сечения. Женщинам, у которых диагностируется гипотрофия плода, необходимо выбрать роддом, на базе которого организована современная служба выхаживания маловесных детей, ведь такому ребенку важно оказать квалифицированную помощь с первых минут жизни.

Но лучший способ предотвратить  эту проблему – профилактика. При планировании беременности необходимо пройти тщательное обследование у специалистов, санировать очаги хронической инфекции, распрощаться с вредными привычками. Иногда беременным из группы высокого риска по ЗРП мы рекомендуем курсы медикаментозной профилактики на сроках до 12 недель, в 20-23 и 30-32 недели, в состав которых входят сосудорасширяющие средства и витамины.

«Маловесная» проблема с «увесистыми» последствиями

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Задержка роста  плода — осложнение беременности, при котором плод по характеристикам массы и длины отстает от усредненных норм. Маловесным принято считать новорожденного весом 2 500 г, ростом 47 см. Однако это справедливо только при появлении на свет в 37 недель. С увеличением гестационного срока должна расти и масса тела ребенка, достигая к 40 неделям 2 600–2 650 г. 

Не факт! Но фактор риска

В период внутриутробного развития плод реализует генетически запрограммированный потенциал роста, который является величиной изменчивой и подверженной влиянию ряда факторов. Наиболее значимые три группы причин задержки роста плода (ЗРП) — материнские, плацентарные и плодовые. При этом плацентарные (инфаркты плаценты, плацентарный мозаицизм, низкая плацентация) и значительная доля материнских (возраст, раса, антропометрические данные и др.) факторов являются немодифицируемыми, и диапазон терапевтического воздействия в этом случае достаточно узок.

До настоящего времени остается не до конца проясненным вклад каждого фактора риска в формирование гипотрофии плода. 

Различают два варианта ЗРП: гипопластический (симметричный) и гипотрофический (ассиметричный). Первый тип дебютирует очень рано — во втором триместре беременности — и проявляется одновременным снижением как длины, так и массы тела плода. При втором, более позднем, варианте, отставание преимущественно массы тела обнаруживается в третьем триместре, ближе к доношенному сроку.

Вопрос в масштабе

Частота патологии различается в зависимости от региона. В Беларуси, как и в других европейских странах, ЗРП осложняет до 7–14 % беременностей (см. рис. внизу). Учитывая гипердиагностику, гипотрофия новорожденных в республике отмечается примерно в 3,5–4 % от общего числа рождений. 

Кажущаяся редкость патологии —  лишь вершина айсберга, впечатляют отдаленные последствия для здоровья детей, родившихся маловесными.  Суть проблемы не столько в малых размерах новорожденного, сколько в сопутствующем нарушении тонких механизмов регуляции функций органов и систем такого ребенка. Наличие задержки роста плода определяет высокую неонатальную заболеваемость — в 8 раз выше, чем у новорожденных с нормальной массой тела. Часто  встречаются осложнения со стороны ЦНС, а в недалеком будущем таких детей весьма вероятно поджидают артериальная гипертензия, метаболический синдром, заболевания эндокринной системы. 

Диагностическая дилемма

Оценивать параметры «внутриутробного пациента» удобнее с помощью УЗИ. В доультразвуковую эпоху акушерам приходилось проявлять недюжинную интуицию и клиническое мышление, чтобы, замеряя высоту дна матки и окружность живота сантиметровой лентой, заподозрить наличие этого грозного осложнения беременности. Однако и с повсеместным внедрением УЗД проблема своевременной диагностики ЗРП не была решена. Систематический обзор в отчете Cochrane 2000 года показал, что рутинное проведение фетометрии после 24 недель у беременных в группе низкого риска не улучшает перинатальные исходы. Наше исследование выявило, что чувствительность простой фетометрии (включало только измерение окружности живота, бипариетального размера головки и длины бедра плода) для диагностики гипотрофии на амбулаторном и стационарном этапах составляет 31,8 % и 38,6 % соответственно.   А это говорит о том, что только чуть более трети всех случаев ЗРП были выявлены при использовании указанной методики в качестве рутинной. Прогностическая ценность положительного заключения для амбулаторного этапа оказания помощи беременным равнялась 53,8 %, стационарного — 58,6 %, а значит эффективность описываемой методики можно сравнить с подбрасыванием монетки.

Не оправдывает себя и применение различных биохимических и иммунологических маркеров — интерлейкинов, С-реактивного белка, мочевой кислоты и других. Изолированное их применение с прогностической целью выявило низкие показатели чувствительности и специфичности и в настоящее время остается прерогативой сугубо научных изысканий.

 Одним из решений  проблемы своевременной диагностики и наблюдения беременных с гипотрофией плода может стать применение разработанного нами дифференцированного подхода к тактике ведения беременности и родоразрешению (Инструкция по применению № 033-0515, утвержденная  Минздравом 18.07.2015, доступна для скачивания по ссылке.

Данный подход подразумевает учет факторов риска формирования патологии и регламентирует кратность и объем диагностических мероприятий при подозрении на наличие гипотрофии плода.

 Егор Ковалев, врач-акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ,  кандидат мед. наук.

Источник: medvestnik.by

 

Вопросы про задержки развития плода: страница 1

Чем может быть вызвана задержка развития плода? Чем отличаются акушерский и эмбриональный сроки беременности? Соответствуют ли сроку данные полученные на УЗИ? На вопросы о задержке или опережении развития плода отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

Беременность 29 нед 2 дня. По УЗИ 28 нед 3 дня (бпр-72,лзр-96,окрг-267,окржив-245,дб-52,плечо-49).Ставят задержку 1 степени и хотят положить в стационар. На УЗИ в 20 недель все соответствовать сроку. Ходила ещё на УЗИ в 26 недель 1 день по собственному желанию 4d,хотела иметь фото. Там выяснилось, что плод развит на 25 недель 3 дня. То есть, в динамике плод вырос за 3 недели как раз на 3 недели. Зрелость плаценты 0,толщина 29. Не является ли моя госпитализация преждевременной? Может ли эта задержка на 6 дней быть особенностью ?

Действительно, размеры плода могут находиться в пределах индивидуальных колебаний. Это учитывается при проведении УЗИ. Если была выставлена задержка развития – у врачей были на то основания. Что касается госпитализации – это только Ваше решение.

На втором скрининге следующие показатели фетометрии: БПР 46 мм, ОГ 152мм, мозжечок 18,7 мм, ОЖ 117 мм, Бедренная кость 26 мм,плечевая кость 26,9 мм, вес 209 гр., чсс 147 уд./мин. Степень зрелости плаценты 0, допплер в норме. Врач настояла на поврном УЗИ через неделю и вот что получилось: БПР 43 мм, ОГ 161 мм, мозжечок 20 мм, ОЖ 127 мм, Бедренная кость 28 мм,плечевая кость 28 мм, вес 242 гр., чсс 145 уд./мин. Степень зрелости плаценты 0, допплер в норме. О чем это говорит? Что делать?

Делать ничего не нужно. Доктор хотела оценить темпы роста плода в динамике. Размеры соответствуют сроку беременности и находятся в пределах индивидуальных колебаний.

Мне 32 года. Первая беременность 28 нед 3 дня. Врачу на приёмах в течение месяца не нравится что плод маловат. Сделали УЗИ — плацента 2 стадии зрелости, кальценатами и множественные анэхогенные участки до 14 мм с расширенными сосуда и мвп. Поставят под вопросом ассиметричное зврп 1ст. Бпр 72мм. Лзр 94мм. Ог 268. Ож 229. Длинна бед кости 46 мм. Длинна плечевой 43 мм. По размерам только голова соответствует сроку, а остальное на 2 нед отставание. Страдаю активным генитальным герпесом до и во время беременности. Малыш стал менее активно драться. На 26 нед прошла курс Иммуноглобулина. Крайний раз УЗИ делала месяц назад, так же была разница но в 1.5 нед и доплер норма. Чем это грозит малышу. Очень переживаем. Пугает, что пропорционально голова и тело, малыш долгожданный.

В Вашем случае есть явная тенденция к развитию задержки развития плода на фоне имеющейся герпетической инфекции. Требуется динамическое наблюдение за состоянием плода по УЗИ (темпы роста плода, соответствие их сроку беременности, состояние плаценты, околоплодных вод, допплерометрии для оценки кровоснабжения, после 34 недель –кардиотокография) и оценка шевелений плода.

Беременность 31-32 недели. На УЗИ поставили 30 недель беременности: размер головы 76, окружность головы 274, окружность живота 82, длина бедренной кости 58, плацента расположена в дне, степень зрелости 1-2, нмпк 1А степени. Что это? Почему имеется расхождение по срокам беременности?

Срок беременности в 3 триместре уже не пересчитывается. Считается от первого дня последней менструации и в Вашем случае составил 31-32 недели. Размеры малыша могут варьировать в пределах 1.5-2 недель, что может являться конституциональной особенностью Вашего малыша. НМПК 1А означает, что есть изменения кровотока в одной или обеих маточных артерий. Это состояние не является критическим, но заслуживает повышенного внимания со стороны Вашего акушера-гинеколога. Учитывая изменение кровотока, желательно посмотреть темпы роста плода в динамике (минимум через 10-14 дней), чтобы исключить задержку развития плода.

26 недель и 6 дней беременности, диагноз — сзрп и умеренное маловодие, фетометрия: БПР 56 мм, ОГ 21 мм, ОЖ 184мм, ДБК 42 мм, ДПК 41 мм, на 23-24 недели, вес 540 гр. Сейчас срок 31-32 недель беременности — та же картина, плод отстает, по размерам 28-29 недель, вес 1010 гр., живот для такого срока маленький, я высокая и очень худая, папа тоже. Может ли это быть особенностью ребенка, а не патология? Очень переживаю, врач отправляет в стационар. Что делать?

В третьем триместре отклонения в размерах малыша, связанные с конституциональными особенностями родителей, составляют 1,5-2 недели. В Вашем случае малыш отстает по размерам на 3-4 недели, что выходит за рамки допустимых показателей. Чаще всего задержка развития плода (СЗРП) связана с фетоплацентарной недостаточностью, при которой так же выявляются маловодие и нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. В этом случае возможно проведение терапии, направленной на «подкармливание» вашего малыша. Однако существуют пороки развития и хромосомные нарушения, которые тоже могут приводить к СЗРП, но не лечатся. Желательно сделать экспертное УЗИ для исключения нарушений развития и маркеров хромосомной патологии и прислушаться к советам врача о необходимости стационарного лечения.

37,4 недели беременности. БПР 86 мм, ЛЗР 107.5 мм, ОГ 308 мм, ОЖ 290.4 мм, ДБ 67.5 мм, ДП 57.9 мм, вес 2200, ЧСС 130 ударов в минуту, допплерометия в норме. Заключение: СЗРП 2 степени симметричной формы. Результаты КТГ в норме, проведено лечение в стационаре. Точно ли что симметричная форма СЗРП, а не ассиметричная? И возможно ли с такими данными плода продлить беременность до 40 недели и родить естественным путем? Мне 28 лет.

Если Вы сомневаетесь в правильности заключения врача УЗ-диагностики, сделайте экспертное УЗИ. Продление беременности до 40 недель теоретически возможно, но решение об этом принимается на основании оценки состояния плода в динамике. В зависимости от этого решается вопрос и о способе родоразрешения.

36.1 недель беременности, по УЗИ: БРГ 94мм(39-40 недель), ЛЗР 111мм(35-36 недель), ОЖ 92мм(34недель), ДБК71мм(37-38 недель), ДКГ 60 мм(37-38 недель) , ДПК 61мм(37 недель), ДП 51мм(37недель). Заключение: 37-38 недель, ВЗРП 1 степени, ассиметричная форма. Что все это означает? Каковы шансы родить здорового малыша? Эти параметры говорят о генетических отклонениях или о том, что плод маленький? Мне 26 лет.

ВЗРП расшифровывается как внутриутробная задержка развития плода и означает, что малыш отстает по фетометрическим показателям от нормативных значений для данного срока. Если отстают размеры только животика, или же окружность живота отстает сильнее других параметров, говорят об асимметричной форме ВЗРП. Чем позже срок, на котором у малыша развивается ВЗРП, тем больше шансов на успешное завершение беременности. Для того чтобы оценить, связано ли наличие ВЗРП с генетическими отклонениями или же является результатом нарушенной функции плаценты можно провести экспертное УЗИ с допплеромерией.

Беременность вторая, роды первые. По скринингу в 12 и 21 неделю была разница с акушерским сроком примерно 1.5 недели, но задержку развития не ставили. К третьему скринингу в 31 неделю ситуация выровнилась и дочка соответствовала сроку. На сроке 34.5 недели попала на сохранение и выявили звурп 1 степени, ребёнок соответствовал 32-33 неделям. Через 10 дней была на повторном УЗИ , дочка подросла, но развитие ставят ОГ 31-32 недели, ОЖ 33-34 недели, бедро 32-33 недели, вес 2130. При этом говорят не волноваться, только наблюдение каждые 10-14 дней. Что мне делать и чем грозит такое отставание? Мне 25 лет.

Контролировать ситуацию на УЗИ с допплерометрией и КТГ необходимо, минимум раз в две недели(14 дней), препараты должен назначить наблюдающий Вас акушер-гинеколог.

37 недель беременности, бипариетальный размер головы 88 (35 недель), окружность головы 303 (31-32 недели), окружность живота 278 (31-32 недели), длина бедренной кости 65 (34 недели), предполагаемая масса 2058г. Самое большое беспокойство вызывает плацента: 37 мм, 1-2 степень зрелости, умеренное маловодие, амниотический индекс 9.5см. Сейчас кладут в родильное отделение, в патологию. Действительно ли нужно сейчас искусственно вызывать роды и действительно ли есть возможность потерять ребёнка или же можно просто спокойно дождаться нормальных родов?

Если по данным самых ранних УЗИ у Вас сейчас 37 недель беременности, речь идет о плацентарной недостаточности, задержке роста плода. Малыш сильно страдает. Без своевременного родоразрешения он может погибнуть.

Первая беременность, 29 недель и 4 дня. По УЗИ: БПР — 74 мм, ЛЗР — 90 мм, ОГ — 263 мм, ОЖ — 223 мм, ДП — 48 мм, длина предплечья — 45 мм, длина бедра — 52 мм, длина большеберцовый — 49 мм. Заключение: признаки взрп асимметричная форма, ранее созревание плаценты — 1 степени, толщина плаценты — 36 мм, кистозное включение, единичные кальцинаты. Умеренное маловодие. Насколько критична ситуация в данном случае? Мне 26 лет.

Похоже, действительно, имеет место плацентарная недостаточность и отставание плода в росте. Для уточнения ситуации повторите УЗИ через 2 недели на фоне адекватного лечения.

Вопросы про УЗИ при беременности


На вопросы отвечает Заведующая женской консультацией, врач акушер – гинеколог высшей категории Сафонова Вера Александровна

Что такое УЗИ и зачем оно нужно?

Ультразвуковое исследование плода проводится с целью диагностики отклонений в его развитии (пороки развития, совместимые и несовместимые с жизнью, аномалий пуповины, осложнения функции плаценты, отклонения в структуре и характере прикрепления плаценты). Цель УЗИ – своевременное выявление отклонений и определение тактики последующего ведения беременности. УЗИ основано на эффекте ДОППЛЕРА- отражение звука от границы раздела двух сред разной плотности .

Как часто можно делать УЗИ?

УЗИ производится три раза : в 11,2 -13,6 недель, 18-21 недели, 32-34 недели . При наличии медицинских показаний чаще.

Какие бывают виды предлежания ,чем они опасны и чем характеризуются?

Предлежащей частью может быть головка плода, ягодицы, ножки, ягодицы с одной или двумя ножками. Предлежащая часть-это часть плода, опредяющаяся над входом в малый таз. Нормальное предлежание — головное. При других предлежаниях за счет отсутствия разделения вод на передние и задние, высока опасность преждевременного излития вод, выпадения петель пуповины, преждевременных родов , внутриутробной гибели плода. При поперечном положении плода предлежащая часть отсутствует. Матка перетянута в поперечном направлении, высока опасность преждевременного прерывания беременности при сроке с 28 и более недель.

Что такое бипариетальный размер головы (БПР) ? Норма и отклонения.

БПР измеряется во время УЗИ. Существуют нормативы для каждого срока беременности. Уменьшение размеров менее минимальных значений норматива может трактоваться как задержка развития плода. Увеличение более максимального значения норматива может являться следствием крупного плода или при сочетании с аномальной картиной структур мозга — порок развития . Клубникообразная или лимонообразная форма головки настораживает врача на возможную хромосомную аномалию. Абсолютным показанием для прерывания беременности является отсутствие костей свода черепа, отсутствие мозговой ткани головного мозга у плода.

Окружность живота ОЖ .

Окружность живота оценивается в комплексе с другими размерами плода. Увеличение ОЖ может сочетаться с водянкой плода, гепатоспленомегалией, внутрибрюшными кистами и др.аномалиями плода.

Длинные трубчатые кости плода.

Длинные трубчатые кости плода могут иметь отклонения в развитии (укорочения, деформации, полное отсутствие). Беременная с выявленными пороками костей внутриутробного плода консультируется на предмет исключения хромосомных аномалий. Наиболее частые находки при обследовании позвоночника – спинно мозговые грыжи. Наиболее частая локализация в шейном и крестцово- копчиковых отделах. При локализации : в шейном отделе – 100% прерывание беременности ; в крестцокопчиковом отделе – при отсутствии поражения вещества мозга беременной можно продлить после консультации нейрохирургов.

Носовая косточка. Длина в норме и отклонения .

Определение длины носовой косточки имеет значение при диагностике синдрома Дауна ( укорочение после 12 нед ) симптом используется в сочетании с другими обследованиями.

Легкие .

Легкие должны иметь однородную структуру и различную степень зрелости для разного срока беременности. При выявлении отклонений вопрос о продлении беременности решается совместно с генетиком .

Строение сердца. На каких сроках можно выявить отклонения? Насколько они опасны?

Закладка сердца внутриутробного плода происходит в сроке до 5 недель беременности. Влияние всевозможных вредных факторов в эти сроки на организм беременной ( курение, алкоголь, наркотики, прием лекарственных препаратов, экология и другие) могут приводить к нарушению нормального органогенеза. После 11-12 недель производиться обследование сердца плода. Возможно выявление врожденных пороков и в ранние сроки беременности (расположение сердца за пределами грудной клетки, в правом отделе грудной клетки, аномальное смещение сердца). Существуют пороки сердца совместимые с жизнью плода после его рождения с несовместимые с жизнью, требующие прерывания беременности после решения консилиума. Среди врожденных пороков сердца встречаются такие, как дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аномальное отхождение магистральных сосудов (аорта, легочная артерия), стенозы, клапанные пороки, сочетанные комбинированные пороки .

ЧСС что такое? Какие нормы?

Сердечный ритм внутриутробного плода в норме от 120-160 ударов/мин. Меньше 120 встречается при врожденных аномалиях сердца, но может быть и вариантом нормы, если при динамичном наблюдении нет прогрессирования в брадикардии до 90 ударов/мин . Учащение сердцебиения выше 160 уд/мин может наблюдаться при волнении матери, в родах, как реакция на схватку кратковременно. Длительная тахикардия может рассматриваться как угрожающий для плода симптом.

Желудок.

Определение желудка при УЗИ — важный диагностический, отсутствие эхотени может указывать на хромосомную аномалию плода или быть вариантом нормы после его сокращения. Возможно наличие аномалий ЖКТ даже при определении эхотени желудка.

Печень .

При определении гиперэхогенных включений в печени плода необходимо исключить наличие внутриутробной инфекции.

Почки.

Почки не должны занимать более 1/3 объема брюшной полости плода и иметь характерную анатомическую структуру. При отклонении в развитии ( расширение чашечек, лоханок) беременность продлевается под динамичном наблюдением акушера, генетика и врача ультразвуковой диагностики ( УЗД ). При прогрессировании процесса вопрос о продлении беременности решается на комиссии . Возможно полное отсутствие почек , что требует в 100% прерывание беременности . Возможно отсутствие эхотени мочевого пузыря в зоне его анатомического расположения. Причины — расположение в другом в нехарактерном месте, нарушения развития мочеточников или как вариант нормы после его физиологического сокращения.

Кишечник. Что означает расширенный кишечник?

Существуют нормативные показатели размеров (поперечных) в разные сроки. Увеличение размеров более нормативных данному сроку беременности может свидетельствовать о врожденном пороке ануса.

Место впадения пуповины.

Внутриутробный плод связан с организмом матери пуповиной. Место впадения пуповины у плода оценивается врачом при УЗИ: не должно быть грыжевых образований и аномального количества сосудов пуповины ( в норме – 3 сосуда). При обнаружении 2х сосудов в пуповине необходима консультация генетика. При обнаружении грыжевых образований – тактика ведения зависит от срока, величины дефекта, состава грыжевого содержимого.

Масса плода на различных сроках беременности, норма и отклонения.

Разработаны табличные показатели массы плода для разных сроков беременности. Отклонения допускаются не более чем на 1 неделю, при большем отклонении веса вопрос решается индивидуально (конституциональный фактор, маловесный плод, недостаток питания женщины, истиная задержка развития плода от 1 до 3 степени). Задержка развития плода развивается как следствие имеющейся патологии у матери ( анемия, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, вредные привычки у матери, осложненное течение беременности- гестоз и др. )

Плацента. Что такое и какие есть стадии зрелости и что они означают?

Плацента прикреплена к матке якорными ворсинами, очень не плотно. Содержит большое количество сосудов. Выполняет функции : секреторную, дыхательную, обменную, гормональную, питательную и др. При нарушении функций плаценты изменяется состояние внутриутробного плода вплоть до его внутриутробной гибели ( бактериальное поражение плаценты, вирусное поражение, нарушения кровотока, нарушения характера прикрепления и плацентации). Изменения в структуре плаценты происходит в соответствии с ее ростом и созреванием, что характеризует различные степени созревания. Появления признаков преждевременного созревания данному сроку беременности свидетельствует о наличии функциональных изменений плацента.

Толщина стенок матки.

При обследовании стенок матки возможно выявление опухолевидных образований(миома). Миометрий – мышечный слой матки , состоит из 3 слоев ( внутренний , средний и наружный).

Околоплодные воды. Функция и их количество. Что бывает при отклонениях от норма количества вод.

Околоплодные воды – составная и неотъемленная часть внутриутробного существования плода. Определяется визуально на УЗИ и при акушерском обследовании беременной. Многоводие приводит к перерастяжению матки, риску преждевременного излития околоплодных вод и преждевременных родов, является маркером внутриутробного инфицирования плода, врожденных пороков развития плода или вариантом нормы в сроке 23-24 недели. При реализации инфекционного фактора возможна внутриутробная гибель плода. Маловодие возможно при хромосомных аномалиях плода, аномалиях мочевыделительной системы плода и других состояниях. Требуется консультация генетика. Изменение структуры околоплодных вод- множественные подвижные хлопьевидные включения могут быть следствием инфекции или вариантом нормы при доношенной беременности .

Каков нормальный цвет околоплодных вод?

В норме воды светломолочного или светложелтого цвета . При зеленом цвете вод (мекониальные воды) имеются признаки длительного внутриутробного страдания плода (анемия, инфекция почек, гестоз, водянка беременной, вредные привычки у женщины, угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Шейка матки. Норма и отклонения.

Шейка матки во время беременности имеет различный норматив по длине перво – и повторобеременных. Укорочение шейки является угрожающим симптомом для последующего вынашивания беременности . Критичным является длина шейки 25-30 мм.

Условия визуализации какие бывают и от чего зависят?

Визуализация может быть удовлетворительной и неудовлетворительной , зависят от срока беременности, положения и предлежания плода, свойств ткани самой женщины, что сказывается на отражение ультразвуковой волны.

Почему даже УЗИ не может выявить грубые пороки плода?

100 % диагностики на сегодняшнем этапе не дает ни один метод обследования, даже на машинах экспертного класса. Существующий порок может «расти и развиваться» вместе с плодом и быть обнаруженным в более поздние сроки. Пропуск пороков можно объяснить удовлетворительными условиями визуализации ( в т.ч.маловодие), сроком, положением и предлежанием плода, а также от опыта врача и оборудованием.

Не опасно ли УЗИ для матери и плода?

За весь многолетний опыт обследования женщин на УЗИ отрицательного влияния на мать и плод не описано. Существует миф о том, что после УЗИ плод задерживается в развитии или погибает. Беременные обследуются специальными датчиками с определенной длиной ультразвуковой волны. Всегда имеются медицинские показания для обследования плода при аномальном течении беременности.

Какие ограничения есть при прохождении УЗИ. Можно ли его делать всем ?

Ограничения для прохождения УЗИ: ситуации при которых существует угроза жизни плода , а время потраченное на УЗИ откладывает мероприятие по спасению его жизни( подозрение и отслойка плаценты, острая гипоксия плода) . УЗИ дело добровольное. Если имеется религиозный мотив или другие причины отказа от обследования, оформляется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст. 31,32,33) .

Что такое индекс амниотической жидкости?

Объем околоплодных вод, измеренных в 4 квадратах полости матки. Имеется норматив для каждого срока беременности .

Области придатков. Норма и отклонения.

Это зона проекции труб и яичников справа и слева от матки. В норме патологических образований не должно определяться. Отклонения от нормы : определение кистозных и плотных образований.
Причины :
• вариант нормы при имеющейся кисте желтого тела, поддерживающей развитие беременности и исчезающей после 16 недель.
• истинная киста яичника или опуховидное образование, требующие хирургического лечения.

Что такое 3D, 4D, 5D УЗИ ? Какие виды бывают и чем отличаются друг от друга?

Это объемное изображение условий визуализации. Обычное УЗИ — двухмерное 2D.

Что такое УЗИ доплеровское?

Допплеровское исследование – исследование кровотока в сосудах пуповины, маточных артериях, мозговых артериях плода и других сосудах с целью выявления нарушений кровообращения .

Что такое скрининг?

Скрининг- «просеивание». 100% охват каким либо методом обследования.

Критерии при определении срока беременности?

Акушеры гинекологи во всем мире пользуются следующим способом определения срока : первый день менструации , которая была в последний раз и ходила регулярно, минус 3 месяца плюс 7 дней. Можно использовать дату зачатия ( если он известен женщине). Или результаты раннего УЗИ обследования до 12 недель. Существуют сроки беременности : по началу шевеления плода, но они малодостоверны ( первобеременная — с 20 недель, повторнобеременая – с 18 недель )

Как по диаметру плодного яйца определить срок беременности?

Определяется по среднему диаметру плодного яйца, которые имеют свои нормативы для разного срока .

Что такое фетометрия?

Измерение плода.

Что такое задержка внутриутробного развития?

Отставание фетометрических показателей на 2 недели и более или при определении высоты стояния дна матки уменьшение более чем на 2 см для данного срока беременности. Всегда является следствием влияния неблагоприятных факторов на течение беременности (анемия, инфекция почек, водянка беременной, гестоз, вредные привычки у женщины , угроза прерывания беременности и другие эстрагенитальные заболевания).

Что такое синдром задержки развития плода?

Старое определение задержки внутриутробного плода. В настоящее время использование данной формулировки некорректно.

Равномерно ли развивается плод?

Для разных сроков имеются свои закономерности развития плода.

Что такое воротниковое пространство и на что влияют его размеры?

Это пространство между внутренней поверхностью кожи шейного отдела плода и мягких тканей прилежащих к позвонкам шейного отдела. Увеличение размеров больше нормативных является поводом посещения генетика, т.к. высок риск хромосомных аномалий. ТВП ( трансворотниковое пространство )– маркер возможных сердечно- сосудистых аномалий.

Обвитие пуповиной. Опасно или нет. Как избавиться от него. К чему может привести?

Во время беременности обвитие пуповиной не влияет на состояние плода. Риск имеется при родоразрешении. В схватку может нарушаться кровоток, при потугах — может нарушаться частота сердцебиения плода. Применяются медикаментозное лечение, в случае его отсутствия – оперативное пособие (операция кесарева сечение или рассечение промежности). Избавиться внутриутробно нельзя. Больше 50 % родов протекают с обвитием пуповины вокруг шеи плода. В родах ведется наблюдение частоты сердечных сокращений плода. В зависимости от акушерской ситуации определяется тактика дальнейшего ведения родов.

Что такое акушерская неделя?

7 дней.

На каком сроке отчетливо можно услышать сердцебиение ?

Сердцебиение плода лоцируется с 7 недель беремен на УЗИ, допплеровским аппаратом зарегистрировать сердечные сокращения — с 10 недель, ухом акушерским фонендоскопом -с 23 недель .

С какого срока можно установить пол?

Окончательное формирование пола можно установить к исходу 24 недели.

На каком сроке при УЗИ можно разглядеть беременность?

В 2- 3 недели, если она маточная.

Какое УЗИ лучше внутренне или внешнее?

Существуют разные показания для обследования влагалищным и трансвезикальным датчиком. Возможно совмещение разных методов. Характер обследования зависит от целей и имеющейся патологии.

Помогает ли УЗИ выявить внематочную беременность?

Помогает, но не в 100 % случаях. Трудности возникают при сочетании маточной и внематочной беременности.

Может ли женщина отказаться от УЗИ совсем?

Да, имеет такое право. Но стандарт обследования беременных обязывает врача назначать УЗИ, но право выбора остается за вами . Требуется информированный отказ от обследования в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан». ( ст.31,32,33) . Ст. 33 « Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином и медицинским работником)

Показания УЗИ для прерывания беременности. По каким показаниям и отклонениям принимается решение о прерывании беременности ? Если первое УЗИ выявило отклонения от нормы, то какова дальнейшая процедура принятия решения?

При обнаружении отклонений в развитии плода вопрос о дальнейшем продлении беременности решается с привлечением врачей смежных с специальностей ( хирург, ортопед, генетик.) Существуют медицинские показания для прерывания беременности в любом сроке в случае подтверждения порока развития, несовместимого с жизнью. Медицинские показания определяет главный генетик области комиссионно. Существуют такие отклонения от нормы, которые требуют динамичного наблюдения врачом УЗИ разных уровней (расширение лоханки почек, гиперэхогенные фокусы в полости сердца, гиперэхогеный кишечник , вентрикуломегалия, отсутствие эхотени желудка и мочевого пузыря и др . При отсутствии отрицательной динамики или неподтвержденные ранее подозрения в ходе динамичного наблюдения позволяют беременность пролонгировать дальше.

Вопросы по ведению беременности в женской консультации

Обязательно вставать на учет по беременности?

Для благополучного исхода любых родов важное значение имеет обязательное и правильное медицинское ведение беременности в женской консультации:

        
  • своевременная постановка на диспансерный учет по беременности в женской консультации
  •     
  • регулярное посещение врача акушера–гинеколога
  •     
  • выполнение назначений, обследований и всех рекомендаций врачей акушеров-гинекологов, терапевта и других врачей специалистов
  •     
  • выполнение режима сохранения беременности
  •     
  • посещение «Школы материнства»
  •     
  • постановка на учет в детскую поликлинику в 30 недель беременности
  •     
  • стабильное психологическое состояние женщины на протяжении всей беременности
  •     
  • своевременное обсуждение возникающих вопросов совместно с врачом и акушеркой. Тесный контакт «беременная — врач- акушерка — беременная» за период наблюдения повышает самоорганизацию женщины, повышает её ответственность за исход беременности.

В какой срок надо вставать на учет по беременности?

Постановка на учет по беременности осуществляет врач женской консультации при осмотре женщины до 12 недель. При обращении в ранние сроки 5-6 недель, допускается осмотр в динамике с целью подтверждения развивающейся беременности.

На основании каких приказов, стандартов ведется ведение беременных на диспансерном учете?

Ведение беременности у женщин различной степени риска осуществляется согласно «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»(за исключением использования репродуктивных технологий), утвержденному приказом № 572н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г.
Существует обязательное базовое обследование, по показаниям — расширение обследования и лечения согласно уровню ЛПУ.

Как часто надо посещать женскую консультацию при беременности?

Ведение беременных осуществляется в строгом соответствии «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г.

Обязательно ли посещения других врачей специалистов?

Обязательно посетить терапевта и окулиста в 1, 2, 3 триместр беременности, стоматолога в 1 и 2 триместрах беременности.
В зависимости от имеющейся патологии консультация смежных специалистов: кардиолога, нефролога, невропатолога, хирурга, психиатра, нарколога и др.

Справка о ранней постановке на учет для чего выдается?

Пособие по этой справке выплачивается по месту работы или месту учебы. Если пособие Вам не нужно, Ваше право не предоставлять документы для платы. Пособие — как поощрение женщины за раннее обращение, соблюдение режима сохранения беременности.

Обменная карта. Когда выдается обменная карта? Примут на роды, если на момент поступления у беременной не окажется обменной карты?

Обменная карта – единая форма, действующая на всей территории РФ. В ней содержатся сведения о беременной, течении её беременности, результатах дополнительных и обязательных обследований, листе нетрудоспособности, родовом сертификате. Обменная карта выдается на руки беременным в сроке 18 недель, которая должна находиться при женщине всегда, где бы она не находилась.

Иностранным гражданам экстренная помощь оказывается бесплатно, плановая медицинская — без наличия полиса обязательного медицинского страхования за счет средств гражданина.

Важно отметить, что при поступлении на роды обязательно наличие полиса обязательного медицинского страхования.

задержка роста плода и крупный плод

Акушерство

Тамара Барковская:

Добрый вечер, уважаемые зрители и слушатели! В эфире Медиаметрикс, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня моим гостем является врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, заведующий консультативно-диагностическим отделением Перинатального центра ГКБ 24, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, член Общества специалистов доказательной медицины Кузнецов Павел Андреевич. Здравствуйте, Павел!

Павел Кузнецов:

Добрый вечер, Тамара! Добрый вечер, уважаемые зрители!

Тамара Барковская:

И тема нашего сегодняшнего эфира «Задержка развития роста плода и крупный плод». Эта тематика, на самом деле, является предметом не только научных дискуссий и споров, но и волнует всех беременных женщин в мире. Давайте начнем с того, что считать нормальным развитием плода на всех этапах беременности? Расскажите об этом подробно.

Павел Кузнецов:

Чтобы разобраться, что такое патология, мы должны понять, какая норма. Дело в том, что нормативы – это среднестатистические данные. Для того чтобы их рассчитать, берут огромную популяцию пациентов, и всех детей, родившихся в этой популяции, взвешивают и составляют специальные графики (номограммы так называемые), и получается, что если мы берем, например, доношенный срок беременности, среднеевропейскую страну, то средний вес ребенка при рождении будет 3,500-3,600, и большая часть детей будет примерно плюс-минус 200-300 грамм укладываться в эти границы. Но будут дети, которые будут серьезно отставать по своему размеру, и будут дети, которые будут серьезно опережать. И было замечено, когда проводили анализ, что те дети, которые укладываются в 10% самых маленьких детей и в 10% самых больших, имеют повышенный риск всех возможных осложнений и, в частности, заболеваемость и смертность как основных интегральных показателей.

Тут очень важно понимать, что все эти номограммы должны быть рассчитаны четко для конкретной популяции, то есть для конкретной местности, для конкретной расовой принадлежности, потому что если мы начнем оценивать средние показатели размера ребенка, родившегося в горах (например, в Непале), по нормативам, которые разработаны в Голландии, где самые высокие люди живут (естественно, и дети там рождаются крупнее), то у нас получится, что у нас все дети отстают в размере. Конечно, должны быть для каждой страны рассчитаны свои номограммы.

Более того, есть данные о том, что с годами меняется средний размер детей, и поэтому эти номограммы должны пересматриваться. И то, что мы периодически сейчас оцениваем детей по номограммам, разработанным в 70-80-е годы, уже, возможно, некорректно, потому что вполне возможно, что сейчас дети по размеру немножко другие.

Тамара Барковская:

А периодически – это раз в десятилетие, раз в несколько десятилетий?

Павел Кузнецов:

Ну, по крайней мере, лет за 20-30 надо обязательно пересматривать эти номограммы. Поэтому вот эти 10% называются 90-й перцентиль (те, что крупнее, самые крупные 10%) и 10-й перцентиль (те, которые 10% самых маленьких). И, соответственно, те дети, которые у нас оказывается меньше, чем вот эта отсечка 10% (10-й перцентиль), они называются дети с задержкой роста плода. И вот у них как раз самые повышенные показатели перинатальной заболеваемости и смертности. И для каждого срока беременности рассчитаны эти нормативные показатели. То есть если мы возьмем эту табличку, то в 34 недели, например, мы будем знать, что средний размер ребеночка 2,200. Но если ребеночек меньше, чем 1,700, то это будет отставание. Если больше, чем 2,500, то это будет опережение в росте. И такие дети требуют дополнительного внимания и дополнительной диагностики.

Тамара Барковская:

То есть последний раз у нас в России пересматривались эти показатели где-то в 80-х годах?

Павел Кузнецов:

Обычно ориентируются на средний показатель 80-х годов. Но сейчас большая компьютеризация происходит, собираются большие массивы данных, и уже, например, в Москве есть централизованная программа перинатального скрининга, и первые-вторые ультразвуковые скрининги проводятся в одной единой программе, и все данные, полученные в этих скринингах, собираются в единую базу данных. И, конечно, они позволяют переоценивать эти показатели и со временем отслеживать (менять) средний. Я думаю, что в ближайшее время средние нормативы будут устаканены и будут корректироваться от года к году по мере изменения их в общей популяции.

Тамара Барковская:

Павел Андреевич, что мы можем называть задержкой роста плода, а что можем назвать задержкой развития плода? Давайте в этой терминологии разберемся.

Павел Кузнецов:

Вот то, о чем мы с Вами говорим – о размерах ребенка, о том, что он отстает в весе, мы называем терминологически задержкой роста плода. А задержка развития подразумевает под собой какое-то психоневрологическое развитие, и используется термин для детей, которые не имеют каких-то навыков к определенному возрасту, то есть тут называется задержкой развития. И когда расшифровывают термин СЗРП (синдром задержки роста плода) как синдром задержки развития плода, у многих матерей сразу складывается ощущение, что ребеночек будет неполноценным, с каким-то отставанием, а это совершенно не так.

Когда расшифровывают термин СЗРП (синдром задержки роста плода) как синдром задержки развития плода, у многих матерей сразу складывается ощущение, что ребеночек будет неполноценным, с каким-то отставанием, а это совершенно не так.

Тамара Барковская:

Вот это очень важный комментарий, чтобы было понимание у будущих мам, поскольку многие путают эти понятия.

Павел Кузнецов:

То есть совершенно не факт. То, что ребенок отстает в размерах, не значит, что он будет умственно неполноценным. Совершенно никакой корреляции в этом нет. Поэтому правильный термин «синдром задержки роста плода» несмотря на то, что оцениваем не в длине, а в весе. Тоже есть определенные терминологические особенности, но термин такой общепринятый – синдром задержки роста плода. И так же он и в англоязычной литературе – growth restriction, то есть задержка роста. Так общепринято называть таких детей.

Тамара Барковская:

А по каким причинам может происходить задержка, отставание в размерах?

Павел Кузнецов:

Когда мы начинаем говорить об отставании в размерах и получаем результат того, что ребенок у нас меньше вот этой отсечки в 10% (10-й перцентиль), в первую очередь, мы должны задуматься, правильно ли у нас установлен срок беременности. Вот с этого надо начать, потому что мы традиционно привыкли, что срок беременности рассчитывается с первого дня последней менструации (по неделькам), и мы знаем, что в среднем 40 недель продолжительность этой беременности. Но это касается только четко регулярного менструального цикла продолжительностью 28 дней, и если овуляция произошла прямо ровно в середине цикла на 14-й день.

Но в большинстве случаев мы не знаем, когда произошла овуляция. Она могла произойти раньше, могла произойти позже, и реальный срок беременности может оказаться и на неделю позже, и на неделю раньше. Соответственно, когда мы выставляем срок беременности, сопоставляем тот срок беременности, который мы получили от первого дня последней менструации, сопоставляем его с результатами первого ультразвукового скрининга, который выполняется в 11-13 недель. Вот в эти сроки (в 11-13 недель) еще все дети одинаковые, нет никаких еще опережений/отставаний в росте, они еще все одинаковые, и по размеру ребеночка, по его копчико-теменному размеру, то есть от головы до копчика измеряется он, и по этому размеру можно точно установить срок беременности.

Если у нас есть серьезная разница между сроком, рассчитанным от первого дня после менструации, с тем сроком, который мы получили на первом скрининге, то мы дальше должны ориентироваться уже на срок, поставленный по скринингу, этот срок более точный. Если примерно (плюс-минус 5 дней) мы попадаем в результат, значит мы ориентируемся по первому дню последней менструации.

Вот мы получили, соответственно, этот показатель, мы уточнили срок беременности. Действительно, получается, что ребеночек чуть-чуть у нас меньше нормы. Дальше мы должны сориентироваться в том, какая у нас сама мама фенотипически. Естественно, если мама полтора метра ростом, маленькая, худенькая, то ждать, что у нее ребенок вырастет 4 килограмма не приходится. И опять же, имеет место генетический фактор. Мы спрашиваем: «А с каким весом Вы сами родились, с каким весом родился Ваш муж?» И если сами они оба родились в 2,5 килограмма, то мы ожидаем, что и ребеночек будет чуть меньше по размерам у нее, чем средние популяционные показатели. И то, что он немножко отстает, может оказаться совершенно нормальным для данной конкретной женщины. И такие дети называются просто конституционально маленькими.

Если мама полтора метра ростом, маленькая, худенькая, то ждать, что у нее ребенок вырастет 4 килограмма не приходится.

Что может быть еще причиной отставания в размерах? Чаще всего подразумевают плацентарную недостаточность как причину задержки роста плода, то есть ситуацию, когда плацента недостаточно пропускает к ребенку питательные вещества. На самом деле, это не самая частая причина задержки роста, но она имеет место. Такие ситуации бывают, когда плацента изначально, как правило, формируется не совсем правильно (не до конца врастает в стенку матки, не до конца формирует свою структуру), то до определенного момента питательных веществ, которые она пропускает, хватает, но на каком-то этапе прекращается поступление питательных веществ, и тогда ребенок перестает их получать. И первое, на чем он остановится, он остановится в росте.

Тамара Барковская:

А эту причину можно назвать основной при задержке?

Павел Кузнецов:

Если взять всех детей с четко поставленным диагнозом синдром задержки роста плода, на самом деле, из них процентов 60 будут нормальные, просто маловесные дети. На втором месте будет именно плацентарная недостаточность.

Тамара Барковская:

А еще какие причины бывают?

Павел Кузнецов:

Конечно, различные генетические и хромосомные заболевания. Дети с пороками развития, с пороком развития сердца всегда будут маленькие, дети с некоторыми генетическими заболеваниями маленькие. Дауны, например, не маленькие, дауны по размеру вырастают нормально. Но есть генетические заболевания, при которых дети будут существенно отставать в размерах. Мы можем пытаться что-то делать, как-то лечить, а в итоге окажется, что причина была именно в этом.

Кроме того, есть определенные факторы, не то что плацента не пропускает, а может быть мама недополучает. Например, мама питается каким-то особым способом, сидит на диете с жесткими ограничениями. Но, как правило, вегетарианцы знают, чем восполнить свой дефицит белков и в целом питаются более-менее гармонично. Но есть женщины, которые стараются не потолстеть, не набрать слишком большой вес во время беременности, очень серьезно себя ограничивают в каких-то питательных веществах и, оказывается, что именно вот это является причиной того, что ребенок не растет.

Есть женщины, которые стараются не потолстеть, не набрать слишком большой вес во время беременности, очень серьезно себя ограничивают в каких-то питательных веществах и, оказывается, что именно вот это является причиной того, что ребенок не растет.

Естественно, есть и серьезные системные заболевания у женщин. Если у женщины порок сердца, и у нее общее кровообращение нарушено, то, конечно, и ребенку будет не хватать. Это более редкая причина, но такое тоже может быть. У женщины эндокринное заболевание, в частности, ожирение, оно может способствовать тому, что ребенок будет очень большой, но бывает при ожирении дети, наоборот, очень маленькие. Если у женщины предсуществующий сахарный диабет, то есть у нее сахарный диабет первого-второго типа, который существовал до беременности, то, как правило, тоже нарушается формирование плаценты, и дети часто бывают серьезно маленькими. Ну, пожалуй, основные причины мы с Вами перечислили.

Тамара Барковская:

А каким образом все-таки отличить то, о чем Вы упомянули, – маловесный плод от задержки роста?

Павел Кузнецов:

По большому счету, у нас есть признаки плацентарной недостаточности, которые мы должны в данной ситуации отследить, есть они или нет. Помимо того, что ребенок отстает в размерах, у него есть и другие проблемы. То есть если ребенок недополучает питательных веществ, то в первую очередь он начинает экономить на росте наименее, скажем так, значимых частей, то есть костно-мышечной системы, и не делает запасы «про запас», поэтому у него оказывается маленький животик.

На втором этапе, когда уже не хватает питательных веществ дальше и дальше, ребенок начинает меньше писать, у него начинают менее активно работать почки, и тогда у ребеночка будет нарастать маловодие, это мы тоже по ультразвуку четко увидим. Если мы видим сочетание отставания в размерах и маловодия, то наверняка у ребенка плацентарная недостаточность. Кроме того, мы оцениваем показатель допплерометрии кровотока, это очень хороший информативный метод, который есть в нашем арсенале. Он появился с 70-80-х годов XX века. Сейчас он достиг совершенно умопомрачительных результатов. Мы можем отследить скорость кровотока и динамику изменения этой скорости во времени в очень разных сосудах плода. И можем следить в пуповине, в аорте, в средней мозговой артерии у плода.

Есть еще очень важный показатель – так называем венозный проток, в котором мы по динамике изменения скорости кровообращения можем сделать вывод: у ребенка есть признаки страданий (нарушения кровообращения) или нет. Если, соответственно, у нас есть и маловодие, и нарушение допплерометрии, то мы не сомневаемся, что это плацентарная недостаточность. А вот если у нас ребенок по размеру меньше, но при этом нормальное количество вод, нормальные кровотоки, мы не видим никаких пороков и аномалий развития, то тут нам может подсказать только степень отставания, и если она небольшая, то четко нам поставить диагноз позволят изменения в динамике.

Если есть и маловодие, и нарушение допплерометрии, то мы не сомневаемся, что это плацентарная недостаточность.

То есть мы делаем ультразвук через 2 недели. Мы измерили ребеночка, получили какой-то вес, который мы, конечно, рассчитали условно, вес рассчитывается по длине, по размерам головы, живота, ножек, высчитывается по формуле. Скажем, мы делаем ультразвук в 34 недели, ребенок у нас на 32 недели. Отставание есть в 2 недели, все остальное нормально. Мы делаем ультразвук через 2 недели в динамике, перемеряем, а он вырос на те же самые 2 недели, то есть отставание осталось точно таким же. Значит, мы можем не волноваться: если у него динамика роста хорошая, никаких изменений в его состоянии нет, то просто отслеживаем этого ребеночка дальше в динамике, понимая, что, скорее всего, все у этого ребенка будет нормально. Он родится чуть-чуть меньше, чем средние размеры, но это не страшно. А вот если у него степень отставания увеличилась, то есть за 2 недели он вырос всего на недельку, например, и отставание увеличилось, тогда этот ребенок требует более внимательного динамического контроля, а, возможно, и более раннего родоразрешения.

Тамара Барковская:

Всегда ли задержка роста – это гарантированная гипоксия плода?

Павел Кузнецов:

Тут тоже терминология. Иногда ставят знак равенства между плацентарной недостаточностью, гипоксией плода, задержкой роста плода. Мы договорились с Вами, что задержка роста – это просто описание его размеров, независимо от причины, при этом может быть причиной и не плацентарная недостаточность. Гипоксия – это состояние, когда у ребенка низкая концентрация кислорода в крови, то есть он недополучает кислород. Как правило, даже у детей с синдромом задержки роста плода концентрация кислорода остается нормальной. Им недостает питательных веществ, но за счет внутренних компенсаторных механизмов все равно это компенсируется, что им необходимо, и пока функциональность стабильная, у них кислородного голодания как такового не происходит.

Более того, дети недоношенные очень устойчивы к гипоксии, поэтому могут переносить даже достаточно серьезные дефициты кислорода, и при этом у них серьезных нарушений в составе крови, кислотно-основном состоянии не происходит. Поэтому, конечно, это не всегда одно и то же и не всегда одно следует за другим.

Тамара Барковская:

Плацентарная недостаточность. Серьезный вопрос: лечить или не лечить?

Павел Кузнецов:

Исходя из того, что мы с Вами уже обсудили, мы понимаем, что если это действительно плацентарная недостаточность, это то, что сформировалось у женщины в первой половине беременности, когда формировалась плацента. Изменить структуру плаценты мы физически не можем. Мы не можем изменить кровообращение и передачу питательных веществ. Нет никаких лекарственных препаратов, которые смогли бы увеличить передачу питательных веществ. И когда серьезное отставание в размерах, конечно, женщине хочется сделать все что угодно, и назначить ей хоть что-нибудь, хоть какие-то лекарства.

Иногда врачи назначают препараты, но мы понимаем, что реально повлиять на внутриутробный рост ребенка не представляется возможным. И наша задача сводится к тому, чтобы контролировать его состояние и при его ухудшении вовремя родоразрешить.

Реально повлиять на внутриутробный рост ребенка не представляется возможным. И наша задача сводится к тому, чтобы контролировать его состояние и при его ухудшении вовремя родоразрешить.

Что может серьезно сказаться на компенсации, по крайне мере, плацентарной недостаточности, чтобы она не прогрессировала? Это стабилизация общесоматических заболеваний. То есть если у женщины, например, очень высокое артериальное давление, у нее скачет постоянно давление (то 120, то 180), на этом фоне, естественно, у нее будет плацентарная недостаточность, и стабилизация артериального давления на достаточных цифрах (около 130-140, но стабильное артериальное давление) может позволить стабилизироваться кровообращению и позволить ребенку просуществовать внутриутробно достаточно долго. И мы зачастую такие ситуации видим, когда у нас вроде бы уже серьезная плацентарная недостаточность, а после стабилизации артериального давления состояние плода тоже стабилизируется.

Но здесь очень важно не переборщить. У женщин с гипертензией, с гипертонией плацента изначально формируется на повышенных цифрах артериального давления, и она приспособлена к кровообращению более высокого давления. И, соответственно, если мы давление вдруг у женщины с артериальной гипертензией доведем до цифры 110/70, то, наоборот, мы придем к декомпенсации и к очень быстрому ухудшению состояния плода. К сожалению, такие ситуации встречаются часто, когда женщина попадает к нам с давлением 170-180, мы пытаемся ей помочь, потому что мы же боимся не только за плод, но и за нее с таким давлением, стабилизируем артериальное давление, и на следующий день мы видим ухудшение состояния ребенка, потому что у него кровотоки падают. Все очень взаимосвязано – гемодинамика матери и гемодинамика плода. Влияя на общую гемодинамику женщины, мы можем повлиять на плацентарное кровообращение, на состоянии ребенка.

Кроме того, мы можем стабилизировать уровень гормонов, если у женщины патология щитовидной железы, и уровень сахара, если у женщины сахарный диабет. И это очень важно в плане того, что повышенные сахара, которые возникают при гестационном сахарном диабете, то есть во время беременности, приводят к формированию крупного плода. Ограничение сахара может привести к замедлению роста ребеночка. Но в целом, за счет каких-то лекарственных средств плацентарную недостаточность вылечить точно невозможно. И никакие препараты, например, препарат из вытяжки бычьей крови, у которого в показаниях ничего подобного про беременность нет, у него в показаниях прописаны только неврологические различные заболевания, но его очень часто назначают беременным, он, конечно же, не вырастит никаким образом ребенка внутриутробно.

Поэтому наша задача в этой ситуации – очень детально провести с женщиной беседу, объяснить ей, что есть плацентарная недостаточность, это все серьезно, это требует постоянного динамического контроля состояния ребенка и вовремя его родоразрешить. Главное – не упустить момент, когда он начнет ухудшаться, вовремя родоразрешить, и внеутробно мы, конечно, ему сможем помочь гораздо больше и гораздо эффективнее. Мы его уже сможем накормить, дать ему любые питательные вещества, которые через плаценту просто не проникают.

Тамара Барковская:

То есть женщина обязана контролировать все свои процессы и держать на контроле сопутствующие заболевания, какие у нее имеются, для того чтобы не усилить задержку роста и развитие плода.  А какие методы контроля существуют для того, чтобы мы могли внутриутробно отслеживать состояние плода?

Павел Кузнецов:

Про допплерометрию в общих чертах уже сказали, и ультразвуковые. Почему, кстати, ультразвук надо делать через 2 недели, почему не чаще? Конечно, женщина волнуется, говорит: «Сделайте мне чаще, сделайте мне быстрее, подрос, не подрос?» Огромные исследования проведены, и все это вычислено, что если мы сделаем ультразвук раньше, чем 2 недели, то у нас очень много будет ложно отрицательных результатов, то есть нам будет казаться, что он не вырос, потому что прошло слишком мало времени. Если мы сделаем через больший промежуток времени (через 3-4 недели), то у нас есть риск того, что мы упустим тот момент, когда ребенок перестал расти. И поэтому 2 недели – это золотой стандарт.

Если у нас есть отставание в размерах, то золотой стандарт измерений – перемерить ребенка через 2 недели. Через 2 недели мы точно сможет сказать – растет, не растет, и динамику его состояния. Допплерометрия нам позволяет сиюминутно описать его внутриутробное кровообращение и сделать выводы о его состоянии. Есть также метод функциональной оценки состояния плода КТГ – это запись сердцебиения ребеночка в виде кривой, как оно меняется (его частота) в динамике. КТГ – метод очень хороший, он, конечно, не панацея и не всегда нам дает стопроцентно правильные ответы на наши вопросы, но он с очень хорошей достоверностью нам говорит о том, как ребенок чувствует себя в настоящий момент времени, причем, как работает его центральная нервная система – то, что нас волнует больше всего. Оно показывает, как работает у ребенка головной мозг, страдает он от недостаточности чего-то или нет.

Что показывает КТГ? Изменение частоты сердцебиения в динамике рисуется на такой ленточке, и мы отслеживаем, как ребенок реагирует на собственные движения. Для нас совершенно очевидно, что когда мы пробежимся, сделаем какие-то активные движения, у нас учащается сердцебиение. Это нормально, так у нас устроена система, мы должны активно прокачать все мышцы, чтобы их все питать, когда мы шевелимся. Точно так же и ребенок. Если он внутри пошевелился, и в ответ у него участилось сердцебиение, увидев такое на КТГ, мы с очень высокой долей вероятности можем сказать, что у этого ребенка все хорошо, на данный момент он чувствует себя нормально. Но прогностическая ценность КТГ примерно 3 дня. То есть мы можем сказать, что сейчас с ним все нормально, в ближайшие 2 дня тоже, скорее всего, все будет хорошо, но не дальше. Поэтому если у нас есть отставание в размерах ребенка, то КТГ имеет смысл делать раз в 3 дня.

Прогностическая ценность КТГ примерно 3 дня. То есть мы можем сказать, что сейчас с ним все нормально, в ближайшие 2 дня тоже, скорее всего, все будет хорошо, но не дальше. Поэтому если у нас есть отставание в размерах ребенка, то КТГ имеет смысл делать раз в 3 дня.

Это те инструментальные методы диагностики, которыми мы, как врачи, можем оценивать состояние ребенка. Но немаловажную роль играет и частота шевеления ребенка, и нам в такой ситуации может подсказать только мама, и она должна ориентироваться на то, как шевелится ее ребенок. Есть, конечно, нормативы. Считается, что женщина должна ощущать не меньше 2-х шевелений в час. Но, как правило, каждая беременная, начиная недель с 20-ти, когда она начинает ощущать шевеление, неделям к 26-28 знает режим шевелений своего собственного ребенка. У кого-то ребенок шевелится больше с утра, к вечеру поспокойней. У кого-то, наоборот: она говорит, просыпаюсь с утра, до 12-ти не шевелится, а потом начнет активно шевелиться, то есть свои ритмы у ребенка.

Как правило, ребенок после рождения будет примерно в том же режиме первые несколько недель жить. Если он активно шевелился по ночам, то будут проблемы с тем, чтобы его перевести в нормальный ночной сон. Но, соответственно, мама знает, как шевелится ее ребенок, и она отметит, если ритм шевелений изменился.

И, конечно, очень тревожным симптомом является уменьшение количества шевелений плода. Нас может взволновать также и очень бурное шевеление, неожиданное. Если у женщины всегда обычный режим шевелений достаточно стандартный, и вдруг он начал резко бурно шевелиться и долго шевелится без остановки, то это должно натолкнуть женщину на мысль, что надо что-то посмотреть, все ли нормально. Часто такое бывает, когда пациентки обращаются к нам в перинатальный центр: «Что-то у меня бурно шевелится…» Все правильно делают. Мы лучше сделаем ультразвук, КТГ, оценим, что с ребенком все хорошо, скажем: «Все нормально, не волнуйтесь». Все успокоимся и разойдемся. Но иногда в таких ситуациях мы обнаруживаем, что это начальные признаки страданий. То есть он сначала начал очень бурно шевелиться, а потом затих, и может все закончится очень печально. А вот если резко снижается шевеление плода, то есть гораздо меньше, чем обычно, это повод бить тревогу совершенно точно. Поэтому женщина должна на это обязательно обратить внимание и обратиться к врачу, если она чувствует меньше шевелений, чем обычно.

Тамара Барковская:

А как родоразрешают пациенток с задержкой роста плода?

Павел Кузнецов:

Здесь важное значение имеет степень отставания в размерах. Мы разделяем, как правило, 3 степени задержки роста плода. Если отставание ребенка на 2 недели – это I степень задержки роста, на 4 недели от срока – это II степень, III степень – это отставание 6 недель и больше. Это, конечно, очень тяжелая ситуация, очень тяжелые дети, и это всегда сразу показания к родоразрешению, и сразу показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. На каком бы сроке беременности мы не обнаружили такое серьезное отставание, мы понимаем, что роды, скорее всего, он не перенесет, это для него будет очень тяжелым стрессом.

Как правило, когда дети с отставанием в размере II степени, мы стараемся максимально бережно родоразрешить, и часто мы заканчиваем эти роды кесаревым сечением. Если отставание I степени, то есть отставание в 2 недели, то, в общем, такие дети совершенно спокойно могут рождаться самостоятельно. То есть для доношенного срока нормальными границами являются 2,700-4,000 килограмма. Ну, если ребенок в доношенном сроке рождается весом 2,500, например, то никаких поводов для серьезных волнений у нас нет. Как правило, такие дети совершенно нормально рождаются, все у них будет хорошо. А вот если он 2 килограмма, например, и меньше в доношенном сроке беременности, то это уже серьезный повод задуматься о том, перенесет он роды или нет. И, скорее всего, мы склоняемся в такой ситуации к операции кесарева сечения, это будет для него более бережным.

Если ребенок 2 килограмма и меньше в доношенном сроке беременности, то это уже серьезный повод задуматься о том, перенесет он роды или нет. И мы склоняемся в такой ситуации к операции кесарева сечения, это будет для него более бережным.

Тамара Барковская:

А какой плод принято считать крупным, что в это понятие вкладывается?

Павел Кузнецов:

Крупным, если мы оцениваем динамику по разным срокам беременности по ультразвуку, то мы также считаем 10% самых больших детей, тех, которые выходят за рамки. Но самое интересное, что нередко, когда мы обнаруживаем, например, в районе 30 недель беременности, что ребенок выходит за рамки либо в меньшую, либо в большую сторону, мы переделываем в динамике ультразвук, а он оказывается нормальным. Дело в том, что дети растут скачкообразно (внутриутробные), и они зачастую, сделав скачок, потом немножко замедляются в росте, и наоборот. Мы можем сделать ультразвук как раз перед скачком, то есть сейчас мы видим, что вроде чуть отстает, а на следующем ультразвуке он уже абсолютно в пределах нормы. Поэтому для нас очень важно изменение в динамике.

Если брать общемировую тенденцию, то крупным плодом везде называется ребенок, родившийся с весом больше 4-х килограмм, больше 5-ти килограмм называется гигантским плодом. Тут, конечно, есть определенное ложное мнение среди людей, которое широко распространено, что крупный ребенок – это хорошо, такой богатырь родился, все замечательно! Но, к сожалению, это не совсем так, и зачастую это дети с серьезными заболеваниями, с серьезными проблемами, или те, которые потом будут страдать какими-то серьезными заболеваниями и проблемами. Например, самый крупный ребенок, родившийся за всю историю через естественные родовые пути в Индонезии, был 8 килограмм 600 грамм. Но, я думаю, вряд ли это был здоровый ребенок в дальнейшем. Но мама его родила через естественные родовые пути, это, конечно, уникальный случай. В нашем перинатальном центре был ребеночек, которого мы родоразрешили с весом 7 килограмм 200 грамм, но этот ребеночек, к сожалению, страдал очень серьезным генетическим заболеванием, которое стало причиной таких его больших размеров, и это заболевание на всю жизнь у него осталось.

Тамара Барковская:

В любом случае, это отклонение от нормы?

Павел Кузнецов:

Да. И поэтому такие крайние ситуации, конечно, это однозначно ненормально, и это однозначно плохо. Но дети, которые рождаются чуть больше 4-х килограмм, зачастую остаются совершенно нормальными и здоровыми детьми.

Тамара Барковская:

Какие факторы приводят к развитию крупного плода?

Павел Кузнецов:

Почему дети бывают крупными? Здесь тоже играет роль генетика. Если папа большой, мама большая, и родились они крупные, то, соответственно, высока вероятность того, что в данной ситуации у женщины родится крупный ребенок, то есть 4 килограмма с небольшим. Самым частым фактором считается гестационный сахарный диабет.

Тамара Барковская:

Это один из самых известных факторов…

Павел Кузнецов:

Самый известный. Все обычно говорят, что у Вас крупный ребенок, наверное, у Вас диабет. Хотя, на самом деле, если взять из всех факторов соматических эндокринных заболеваний, это не самая частая причина. Но гестационный сахарный диабет – очень распространенная патология, поэтому если у женщины во второй половине беременности начинают повышаться уровни сахаров, а это встречается нередко, по некоторым данным даже до 20% всех беременных, то есть ее организм не справляется с тем количеством сахара, который оно потребляет, то складывается такая ситуация – у женщины повышенная концентрация сахара в крови. Сахар проникает через плаценту очень легко, и выравнивается его концентрация (у плода столько же сахара, сколько у мамы), поэтому у мамы высокий, у ребенка тоже высокий. Но ребенок при этом здоров и сформирован совершенно нормально. И он реагирует на то, что много сахара тем, что начинает вырабатывать больше инсулина, потому что инсулин – гормон, который помогает тканям переработать сахар.

Он вырабатывает все больше и больше инсулина, а сахара поступает все равно много. То есть сколько бы он не производил инсулина, у него в крови все равно будет много сахара, потому что он через плаценту проникает. И получается, что у этих детей гипертрофируется поджелудочная железа и вот эта зона, которая вырабатывает инсулин. А инсулин стимулирует рост тканей, причем рост в первую очередь идет не головы, а трубчатых костей, то есть растут руки, ноги, широкие плечи становятся. То есть вот такие дети, которые на фоне высоких сахаров растут, имеют специфические характеристики. Они не только крупные, но и диспропорциональные. Это называется диабетическая фетопатия. И такая ситуация, конечно, достаточно опасна, когда плечи очень большие, а головка относительно небольшая, хотя он весь большой. Но часто причиной является, например, нарушение функции щитовидной железы, и по некоторым данным, это самая частая причина крупных плодов.

Гипотиреоз, то есть недостаточная функция щитовидной железы, приводит к тому, что дети становятся крупными. Поэтому такое внимание уделяется скринингу, во-первых, на гормоны щитовидной железы. Обязательно всем беременным этот гормон контролируется. И обязательно всем тем, кто живет в зоне, дефицитной по йоду (а это мы все в ней живем, не страдают от этого только люди, живущие на побережье моря, которые могут постоянно есть морепродукты), должны получать дополнительно препараты йода. Соответственно, гипотиреоз тоже является важным фактором развития крупных плодов и увеличения в размерах.

Гипотиреоз, то есть недостаточная функция щитовидной железы, приводит к тому, что дети становятся крупными.

Кроме того, некоторые генетические заболевания. Анормальное развитие – это, само собой, тоже может быть причиной. Не всегда мы можем это все понять по ультразвуку, не все признаки видно, не все заболевания имеют какие-то характерные симптомы до рождения. Иногда только после рождения, когда мы проводим генетический анализ, мы обнаруживаем какие-то проблемы. Но это все-таки редкие причины. А примерно в 40% случаев мы понятия не имеем, почему он большой.

Тамара Барковская:

Это из-за невозможности определить, исключив все возможное?

Павел Кузнецов:

Мы исключаем все возможные факторы. Нет проблем с щитовидкой, нет проблем с диабетом, и вроде бы родители не крупные генетически, и ожирения нет, нарушений другого метаболизма нет, но при этом ребенок крупный.

Тамара Барковская:

Какие имеются риски для крупного плода в родах и после них?

Павел Кузнецов:

Мы больше всего опасаемся травматизма. Ребенок крупный, он имеет больший шанс травмировать, во-первых, маму (родовые пути). Разрывы промежности – это не самое страшное, что может быть. Мы волнуемся гораздо больше, что ребенок сам пострадает, у него будут серьезную травмы, которые скажутся потом на его дальнейшей жизни. И здесь риски очень большие именно для детей с диабетической фетопатией, то есть вот именно те, у которых проблемы в высоком уровне сахара и которые немножко диспропорциональны. Потому что есть такое серьезное осложнение, которое называется дистоция плечиков – это состояние, когда головка родилась, а плечики застряли. И вот одним из самых главных предвестников случаев, когда чаще всего это происходит, это диабетическая фетопатия. Поэтому, если мы видим сочетание крупных размеров плода и диабетической фетопатии, то в такой ситуации мы предлагаем женщине кесарево сечение, потому что риски есть достаточно большие (плечики больше, чем голова).

В остальном, по большому счету, риски сводятся к тому, что может просто сформироваться клинически узкий таз, то есть данный ребенок окажется для данного таза, для данной конкретной женщины просто большим, и он не родится. Раскрытие шейки матки пройдет хорошо (первый период родов), а дальше головка не будет опускаться, и роды, соответственно, закончатся в такой ситуации кесаревым сечением. И такое бывает. Во всех нормативных документах у нас прописано, что для первых родов показанием кесарева сечения является размер плода 4,500 и больше, для вторых родов 5 килограмм и больше. Конечно, если ребенок больше 5-ти килограмм, то мы должны сделать кесарево сечение независимо от того, какие роды у женщины. Иногда это вызывает достаточно серьезные сомнения и, казалось бы, с формальной точки зрения мы правы, а реально мы не знаем, правильно поступаем или нет.

Во всех нормативных документах у нас прописано, что для первых родов показанием кесарева сечения является размер плода 4,500 и больше, для вторых родов 5 килограмм и больше.

Вот недавно была пациентка, и мы все сломали голову. У нее третьи роды, первого ребеночка родила 4,600, второго 4,700, а сейчас у нее 5 килограмм ультразвук. И вот как? То есть с формальной точки зрения мы должны сделать кесарево сечение? Должны (5 килограмм). С другой стороны, мы понимаем, что она родила, в общем, детей ненамного меньше, и родила нормально. Но учитывая, что там были сомнения как раз в пропорциях, то есть по некоторым данным оказалось, что плечики больше, чем голова, мы все-таки сделали кесарево сечение, он оказался 5,200. Ну, наверное, все-таки мы сделали правильно. Там действительно по размерам плечики были больше, чем голова, поэтому риски были достаточно большие. И несмотря на то, что, наверно, могла бы родить – может и могла бы, но риски были большие, и если бы случилось осложнение, то мы бы себе этого не простили, потому что мы должны были в данной ситуации сделать, конечно, кесарево сечение. Поэтому 4,500 для первородящих, 5 килограмм для повторнородящих.

Ну, к сожалению, здесь мы становимся заложниками измерения веса по данным ультразвукового исследования (погрешности метода). Метод измерения веса ребенка становится тем менее точным, чем больше ребенок. Вот чем он крупнее, тем сложнее рассчитать вес, потому что есть предел у длины волны и ее проникновения через ткани. И получается, что если мы измеряем головку, которая размером больше 10-ти сантиметров, то уже очень серьезное искажение идет только за счет этого. И мы понимаем, что он крупный, но приблизительно считаем еще по бедру, по животу. Получается, что он больше 4,500, но понять – он 4,700 или 5,500 бывает зачастую практически невозможно. Здесь, конечно, еще важно наружные размеры измерять и не забывать, что можно и так оценивать размеры плода. И иногда наши наружные измерения (то, что мы измеряем высоту стояния дна матки, окружность живота) оказываются даже более точными, чем то, что показывает ультразвук. Не потому, что врачи ультразвука плохо делают, а именно из-за погрешности метода.

Тамара Барковская:

Таким образом, чем крупнее плод, тем выше эта самая погрешность?

Павел Кузнецов:

Тем выше ошибка, тем выше разброс показателей относительно того, что получится. Чем меньше, тем точнее мы, как правило, определяем его вес и размеры.

Тамара Барковская:

Но несмотря на то, что чаще всего родоразрешается крупный плод с помощью кесарева сечения, это требуется не всегда. Все зависит уже от каждого конкретного случая и анамнеза женщины. Ваши пожелания нашим зрительницам и слушательницам, и будем завершать эфир. Спасибо за интереснейшую беседу!

Павел Кузнецов:

Я очень всем советую внимательно относиться к своему здоровью. Помните о том, что все, что Вы делаете во время беременности, скажется на развитии Вашего ребенка, на его формировании, и может в дальнейшем оказать плохую службу, и потом Вы вспомните об этих проблемах. Когда мы, например, диагностируем гестационный сахарный диабет и рекомендуем женщинам диету, это не оттого, что мы злые и хотим, чтобы женщины не ели сладкого, а потому, что мы понимаем, что если уже у ребенка, как я рассказывал, формируется гипертрофия поджелудочной железы, и потом у такого ребенка с диабетической фетопатией риски того, что у него у самого в 10-15 лет будет тяжелое ожирение, очень-очень велики. И, таким образом, если Вы скомпенсируете сахара, если будете придерживаться диеты, то все у него будет хорошо, и он, на самом деле, будет совершенно нормальным здоровым ребенком в дальнейшем. И в Ваших руках многие проблемы решить.

Кроме того, отказ от курения позволит снизить частоту плацентарной недостаточности очень серьезно. Есть на этот счет очень серьезные данные о том, что у курящих женщин дети в среднем мельче. И опять же, первый скрининг, который сейчас проводится в нашей стране, позволяет оценить риск синдрома задержки роста плода. И когда мы видим высокие риски синдрома задержки роста плода, у нас есть данные о том, что назначение аспирина в профилактической дозировке на второй триместр беременности позволит снизить вероятность рождения ребенка с синдромом задержки роста плода. Тоже прислушайтесь, пожалуйста, к этому.

Тамара Барковская:

Но, опять-таки, это назначает только врач.

Павел Кузнецов:

Конечно, только по результатам первого скрининга. Если Вам такие рекомендации дают, то прислушайтесь, пожалуйста, к этому.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Павел Андреевич, за такую важную и полезную информацию! Ждем Вас на последующие эфиры! Спасибо, уважаемые зрители и слушатели, за внимание! И замечательных предстоящих выходных вам! Всего доброго! До встречи в эфире!

Павел Кузнецов:

До свидания!

 

диагностика и оптимальный метод родоразрешения » Акушерство и Гинекология

Кишиневский государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, Республика Молдова

Цель исследования. Оценка эффективности современных диагностических методов исследования и выбора метода родоразрешения в зависимости от степени выраженности задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 410 случаев доношенной беременности по данным медицинской документации, включающей анамнез, результаты динамического наблюдения, УЗИ, допплерометрию, сведения о состоянии новорожденных. Выделены 3 основные группы в зависимости от степени ЗВРП (310 женщин). Группа сравнения — 50 женщин с конституциональной гипотрофией и массой плода менее 2800 г. Контрольная группа ‒ 50 женщин с массой плода более 2800 г. Каждая из групп была разделена на подгруппы в зависимости от способа родоразрешения: через естественные родовые пути и методом кесарева сечения. Результаты исследования. Диагноз гипотрофии плода был установлен с помощью УЗИ в 74,44% случаев. При ЗВРП предполагаемая масса плода находилась ниже 10-й перцентили в 187 (60,32%) случаях, окружность живота ‒ в 51,61%, длина бедра ‒ в 50,32%, бипариетальный диаметр ‒ в 48,06%, а окружность головки ‒ в 41,61% случаев. Параллельно прогрессированию патологического процесса было выявлено повышение индексов резистентности и пульсатильности, что имело место в 83,8% случаев при III степени ЗВРП. В 168 (54,2%) случаях ЗВРП патологические значения индексов при допплерометрии позволили определить внутриутробное страдание плода, что диктовало необходимость срочного родоразрешения путем кесарева сечения. Уровень перинатальной смертности при родах через естественные родовые пути составил 48,8‰ (8 случаев). После кесарева сечения не зарегистрировано ни одного случая смерти новорожденного. Были отмечены различия в уровне заболеваемости детей, рожденных через естественные родовые пути (86,7%) и с помощью кесарева сечения (44,7%) (рКлючевые слова

задержка внутриутробного развития плода

ультразвуковое исследование

биометрические параметры плода

допплерометрия

1. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. Значение одновременного использования автоматизированной кардиотокографии и ультразвуковой допплерометрии для оценки состояния плода во время беременности//SonoAce-Ultrasound. – 2001. ‒ № 9. ‒ С. 73‒80.
2. Миколайович Я. Затримка розвитку плода (Патогенез, прогнозування, профшактика i лжування): Автореф. дис. …д-ра. мед. наук. ‒ Киiв, 2002.
3. Пчелинцев В.В., Сидоров А.В. Особенности состояния здоровья женщин, родоразрешившихся плодом с внутриутробной задержкой развития // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тезисы докл. ‒ М., 2003. ‒ С. 179‒180.
4. Стрижаков А.Н. Внутриутробная задержка развития плода (СЗРП) //Материалы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тезисы докл. — М., 2003. – С. 44‒45
5. Brodsky H. Current concepts in intrauterine growth restriction //Obstet. and Gynec. ACOG. – 2000. – Vol. 19, № 6. ‒P. 307.
6. Carbillon L. Diagnostic du retard de croissance intra-uterine//J.Réalit. Gynécol. Obstét. ‒ 2006. – Vol. 92. ‒ P. 32‒38.
7. Carbonne ., Cynober E. Indications et résultats du Doppler cérébral foetal // J. Réalit. Gynéc.-Obstét. ‒ 2006. – Vol. 107. ‒ P. 11‒14.
8. Cuttini M., Cortinovis I., Bossi A. et al. Proportionality of small for gestational age babies as a predictor of neonatal mortality and morbidity// Paediatr. Perinat. Epidemiol. – 2001. ‒ Vol. 5. — P. 56‒63.
9. Daikoku N.H., Johnson J.W., Graf G. et al. patterns of intrauterine growth retardation// Obstet. and Gynecol. ACOG. ‒ 2005. ‒ Vol. 54, № 2. ‒ P. 211.
10. Divon M.Y., Hsu H.W. Maternal and fetal blood flow velocity waveforms in intrauterine growth retardation// Clin. Obstet. Gynecol. – 2002. ‒ Vol. 35. ‒ P. 156‒171.
11. Fraser A.M., Broken J.E., Ward R.H. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes //N. Engl. J. Med. – 1995. ‒ Vol. 332. ‒ P. 1113‒1117.
12. Lin C.C., Santolaya-Forgas J. Current concepts of fetal growth restriction: Causes, classification, and pathophysiology//Obstet. and Gynecol. ACOG. – 2000. – Vol. 19, № 6. ‒ P. 310.
13. Ott W.J., Doyle S. Ultrasonic diagnosis of altered fetal growth by use of a normal ultrasonic fetal weight curve// Obstet. and Gynecol. – 2002. ‒ Vol. 78. ‒ P. 582.
14. Seeds J.W. Impaired fetal growth: ultrasonic evaluation and clinical management// Obstet. and Gynecol. ACOG. – 2005. ‒ Vol. 64, № 4. ‒ P. 577.
15. Uzan M. Examen Doppler en cas du retard de croissance intrauterine// J.Réalit. en Gynécol.-Obstét. – 2006. ‒ Vol. 9. ‒ P. 83‒96.

Табуйко Ульяна Георгевна, канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии ФУВ Кишиневского гос. университета медицины и фармации им. Н. Тестемицану
Адрес: Республика Молдова, г. Кишинев, ул. Буребиста, д. 20
E-mail: [email protected]

Диагностика, риски и возможные причины

Изображение: Shutterstock

Что мы говорим, когда люди спрашивают нас, «Кого вы хотите, сына или дочь?» У большинства будущих мам только один ответ: «Неважно, я просто хочу здорового ребенка». Не правда ли? Здоровье плода очень важно для его матери.

Знаете ли вы, что даже после надлежащего ухода во время беременности плод иногда может расти медленно? MomJunction расскажет вам о причинах задержки роста плода, возможных рисках и профилактических мерах, которые вы можете предпринять.

Что такое ограничение роста плода?

Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) — состояние, указывающее на медленный рост ребенка во время беременности. В этом состоянии размер ребенка меньше, чем средний размер в этом возрасте беременности (1).

Различные типы IUGR во время беременности

Существует два основных типа ограничений внутриутробного развития, возникающих во время беременности:

  1. Симметричная или первичная IUGR : тело ребенка симметрично пропорционально внутренним органам, но меньше размером с нормального ребенка этого возраста.
  1. Асимметричная или вторичная ЗВУР: У ребенка нормальные голова и мозг, но тело меньше, чем должно быть в этом гестационном возрасте. Это состояние не проявляется до третьего триместра.

ЗВУР может быть результатом определенных проблем со здоровьем матери.

Причины ограниченного роста плода во время беременности

Причины ЗВУР разделены на три большие категории: материнские, фетальные и плацентарные (2) .

  • Здоровье матери важно, чтобы ребенок получал все необходимые питательные вещества для своего роста.
  • Здоровье плода необходимо для того, чтобы ребенок получал питательные вещества, поставляемые матерью.
  • Плацента должна быть достаточно здоровой, чтобы переносить питательные вещества от матери к плоду.

[Читать: Чего следует избегать во время беременности ]

Все факторы, упомянутые ниже, попадают в одну из трех категорий:

  1. Гипертония, вызванная беременностью: Во время беременности ваше кровяное давление постоянно контролируется для проверки при гипертонии.Повышенное артериальное давление может указывать на гипертоническое расстройство беременности (гестационная гипертензия, хроническая гипертензия, преэклампсия). Приток крови к плаценте снижается, что снижает снабжение плода достаточным количеством кислорода и добавок, что приводит к замедлению роста плода (3).
  1. Многоплодная беременность: В некоторых случаях многоплодной беременности медленное развитие плода происходит из-за неэффективности плаценты для удовлетворения потребностей в питании многоплодных детей.Кроме того, высока вероятность гипертонического расстройства при многоплодной беременности. ЗВУР встречается в 25-30% беременностей двойней (4).
  1. Инфекции: Любые инфекции, переданные от матери во время беременности, могут привести к замедлению роста плода. Такие инфекции, как сифилис (бактериальная инфекция, передаваемая половым путем), токсоплазмоз (паразитарная инфекция, передающаяся в основном через недостаточно приготовленное мясо), цитомегаловирус (вирусная инфекция, оказывающая значительное влияние во время беременности из-за более слабого иммунитета) и краснуха (немецкая корь), повышают вероятность МСГР (5).
  1. Нижний уровень околоплодных вод: Для нормального развития плода необходимо, чтобы в мешочке было достаточно околоплодных вод. Однако низкий уровень жидкости (также называемый олигогидрамнионом) может привести к задержке роста плода (6). Различные факторы, в том числе здоровье матери, некоторые лекарства и небольшой разрыв амниотического мешка, вызывают снижение уровня жидкости.
  1. Плацентарная недостаточность: В этом состоянии плацента не работает должным образом.Это приводит к недостаточному снабжению ребенка кислородом и питательными веществами от матери, что приводит к замедлению роста (7).
  1. Патология пуповины: Пуповина соединяет плод с плацентой. Он содержит одну пупочную вену и две пупочные артерии, по которым кровь проходит между плодом и плацентой. Однако, если в пуповине есть только одна артерия, то эта аномалия приводит к задержке роста плода (8).

[Читать: Влияние пуповины на беременность ]

7.К другим причинам со стороны матери и плода относятся:

  • Маленький размер матери, ведущий к конституционально маленькому ребенку
  • Потребление пищи матерью во время беременности
  • Аномальная форма или размер матки
  • Хроническое заболевание в утробе матери. мать, например серповидноклеточная анемия, диабет, гипертония, сердечные заболевания
  • Хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера и синдром Дауна у плода
  • Генетические и скелетные аномалии у плода

Может также возникнуть медленный рост плода. к образу жизни матери, например, если она:

  • подверглась воздействию высоких доз радиации или химикатов (11)

Во время дородового осмотра врач измерит высоту дна матки, чтобы определить размер ребенка.

Размер вашего ребенка будет контролироваться на протяжении всей беременности, и измерения будут занесены в таблицу роста. Если врач обнаруживает какие-либо отклонения от нормы, он делает ультразвуковое сканирование, чтобы точно измерить рост ребенка.

Измерение роста плода важно, потому что медленный рост может привести к определенным проблемам со здоровьем у ребенка.

Риски ЗВРП

Дети с ЗВРП имеют повышенные шансы получить проблемы со здоровьем как до, так и после рождения. Риски включают (12), (13):

  • Проблемы с дыханием и кормлением
  • Снижение способности бороться с инфекцией
  • Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови)
  • Низкие баллы по шкале Апгар (оценка по шкале Апгар составляет тест, проводимый для оценки физического состояния новорожденного и определения срочной потребности в медицинской помощи.Оценка определяется по шкале от 0 до 2, где 2 — лучший результат)
  • Аномально высокое количество эритроцитов
  • Проблемы с поддержанием температуры тела

Чтобы избежать этих рисков для ребенка , врач регулярно измеряет рост плода, когда вы идете на осмотр.

[Читать: Причины низкой массы тела при рождении у младенцев ]

Как диагностируется ограничение роста плода?

Размер плода можно оценить, измерив высоту дна дна.Однако существуют и другие процедуры для диагностики ЗВУР и оценки здоровья ребенка:

  1. Ультразвук: Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений строения ребенка и измерения его головы и живота. Эти измерения сравниваются с диаграммой роста для оценки веса плода.
  1. Доплеровский кровоток: Этот метод используется для измерения скорости и количества кровотока в кровеносных сосудах головного мозга плода и пуповины с помощью звуковых волн.
  1. Проверки веса: Это еще один способ оценки роста плода. Во время каждого дородового визита врач проверяет и записывает вес матери. Если беременная женщина не набирает необходимый вес, это может привести к замедлению роста плода. Медленным ростом плода можно эффективно управлять беременным женщинам с помощью регулярных осмотров и здорового образа жизни.

Как осуществляется управление ЗВУР?

ЗВУР управляют в зависимости от степени тяжести (14). Это зависит от срока гестации, на котором поставлен диагноз.IUGR можно разделить на IUGR с ранним началом и IUGR с поздним началом, в зависимости от того, произошло ли это до 34 недель или после этого. В соответствии с компромиссом плода, IUGR делится на стадии I-IV на основе эффективного веса плода, цереброплацентарного соотношения, PI маточной артерии, кровотока в венозном протоке и может быть запланировано лечение в зависимости от стадии и гестационного возраста при диагностированном ведении.

  • Стадия 0: Вы находитесь на амбулаторном лечении и делаете допплеровский тест каждые две недели.Если результаты согласуются, доставка может быть в срок. Но если результаты допплерографии отклоняются от нормы, плод переходит в стадию I.
  • Нет ЗВУР: Если ребенок конституционно мал, но параметры допплера в норме, беременность можно принять до 40 недель. Роды могут быть вызваны на 40 неделе, если у пациентки не начнутся роды к 40 неделе и нет противопоказаний для нормальных вагинальных родов. Если срок беременности менее 40 недель, мать находится под наблюдением еженедельно до 40 недель, а индукция проводится раньше в случае любого ухудшения.
  • Стадия I: Еженедельное наблюдение требуется до 37 недель, а индукция родов проводится при отсутствии противопоказаний для нормальных вагинальных родов.
  • Этап II: Необходим более строгий контроль каждые два-три дня. Роды производятся путем кесарева сечения (КС), так как ребенок не может выдержать родовой стресс. Обычно это рекомендуется на 34 неделе.
  • Стадия III: Мониторинг каждые 24-48 часов и родоразрешение обычно через КС, как правило, через 30 недель после приема стероидов.
  • Стадия IV: Мониторинг каждые 12–24 часа и родоразрешение через CS при сроке беременности более 26 недель. Долгосрочный прогноз остается неблагоприятным из-за крайней недоношенности.

Если ваш врач подозревает ЗВУР, тогда:

  • Вам будут регулярно проходить сканирование для проверки роста вашего ребенка. С помощью допплеровской пробы проверяется количество кровотока от плаценты к плоду.
  • Если есть какие-либо опасения по поводу роста плода, ваш врач порекомендует мониторинг КТГ, регулярное сканирование и консультации с консультантом.
  • Вам будет рекомендовано внимательно следить за движениями вашего ребенка.
  • Если ограничение роста является серьезным, врач может порекомендовать ранние роды посредством кесарева сечения (16), поскольку роды через естественные родовые пути будут вызывать стресс. В таком случае ваш ребенок будет помещен в отделение для новорожденных, где он будет расти лучше, чем в вашей утробе.

Прежде всего, вам нужно позаботиться о себе, питаясь питательной пищей и много отдыхая.

Что делать в случае ЗВУР?

Регулярно посещайте врача и проходите тщательный осмотр.Внимательно следите за движениями вашего ребенка. Если ваш ребенок не очень часто двигается, обратитесь к врачу и следуйте его инструкциям.

Задайте своему врачу несколько вопросов, например:

  • Каких действий вам следует избегать?
  • Какие меры предосторожности нужно предпринять?
  • На какие симптомы или проблемы следует обращать внимание?

Вы мало что можете сделать для борьбы с ЗВУР, но некоторые изменения образа жизни могут помочь.

[Прочтите: Пищевые продукты для употребления во время беременности ]

Как предотвратить ЗВУР?

Следующие ниже меры могут снизить риск ЗВУР:

  • Соблюдайте здоровую диету.Здоровая пища обеспечивает правильное питание вашего ребенка.
  • Бросить курить и употреблять алкоголь во время беременности.
  • Ограничьте потребление кофеина.
  • Проконсультируйтесь с врачом, если какие-либо лекарства, которые вы принимаете, создают риск ЗВУР.
  • Больше отдыхайте и избегайте стресса. Старайтесь спать хотя бы восемь часов каждый день.

Медленный рост плода не в ваших руках. Но вы можете вести здоровый образ жизни, заниматься спортом и воздерживаться от вредных привычек, таких как курение.Поговорите со своим врачом и следуйте его инструкциям. Если рост плода по-прежнему медленный, все, что вам остается, — это ждать, пока ребенок выйдет из вашей матки. Грудное вскармливание и тщательное воспитание могут помочь вам справиться с вредом.

Есть чем поделиться? Оставьте комментарий ниже.

Рекомендуемые статьи:

Ограничение роста плода (ограничение внутриутробного развития)

Младенцев иногда называют маленькими для гестационного возраста (SGA) или маленькими для фиников (SFD). Большинство младенцев, которые меньше ожидаемого, будут здоровыми.Но до 10% беременностей будут затронуты FGR и потребуют тщательного наблюдения во время беременности. В некоторых случаях вам может потребоваться родить раньше, чем ожидалось.

Что вызывает FGR?

FGR может произойти, когда плацента не работает достаточно хорошо, чтобы обеспечить ребенка питательными веществами, необходимыми для нормального роста. Однако мы не всегда знаем, почему происходит FGR.

Иногда это может быть вызвано другими состояниями, например, хромосомными проблемами или инфекциями, такими как цитомегаловирус или токсоплазмоз.

Есть ли что-нибудь, что увеличивает риск ЛГР?

Есть несколько вещей, которые могут увеличить риск FGR. Наиболее частые риски:

Если во время беременности у вас было кровотечение, с болью или без нее, очень важно проверить его.

Что означает FGR для моего ребенка?

Если у вашего ребенка FGR, существует повышенный риск осложнений во время беременности. К сожалению, это может включать мертворождение. Но ваша медицинская бригада будет внимательно следить за ростом и самочувствием ребенка, чтобы снизить риск этого.Они также расскажут вам о наилучшем времени для родов. Скорее всего, это будет раньше установленного срока.

Раннее и маленькое рождение также может привести к осложнениям после рождения. Это включает более высокий риск высокого кровяного давления, ишемической болезни сердца, диабета 2 типа и заболеваний щитовидной железы в более позднем возрасте. Некоторым младенцам может потребоваться время в специализированном детском отделении (отделении интенсивной терапии новорожденных или NICU).

Однако после рождения вашего ребенка его рост, как правило, не будет отличаться от роста других детей.Наличие FGR не означает, что они будут меньше других детей в школьном возрасте.

Могу я сделать что-нибудь, чтобы снизить риск?

Мы не знаем, почему FGR влияет на некоторые беременности, а на некоторые — нет. Но вряд ли это будет связано с чем-то, что вы делали до или во время беременности. Важно не винить себя.

«Друзья из лучших побуждений, но не обученные медицине, посоветовали мне есть больше калорий, спать как можно больше и перестать беспокоиться, потому что беспокойство может повлиять на личность и рост моего ребенка! Насколько мне известно, эти комментарии не могут помочь никому, кто сталкивается с этим.Лучше всего послушать медицинских специалистов, отвечающих за ваше лечение ».

Лаура

Некоторые вещи, повышающие риск рождения маленького ребенка, изменить нельзя. Но есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить риск, в том числе:

Если у вас избыточный вес, у вас с большей вероятностью разовьется высокое кровяное давление, которое может вызвать осложнения, ведущие к проблемам с ростом ребенка. Это может помочь поддерживать здоровый вес до и во время беременности.

Высокий уровень кофеина во время беременности связан с низкой массой тела при рождении, а также с выкидышем. Постарайтесь ограничить потребление кофеина до 200 миллиграммов (мг) в день. Это примерно как 2 кружки растворимого кофе. Используйте наш калькулятор кофеина, чтобы проверить потребление кофеина.

Если вы находитесь в группе риска FGR

Если считается, что вы подвержены риску заражения FGR, ваша медицинская бригада может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь с 12 недель беременности до 36 недель.

Как я узнаю, что мой ребенок плохо растет?

Если у вас нет факторов риска FGR, выявленных на ранних сроках беременности, ваша акушерка начнет измерять ваш живот с 24 недели во время обычных дородовых посещений, чтобы проверить, хорошо ли растет ваш ребенок. Это простой тест с использованием рулетки. Они будут измерять вашу шишку от верхушки матки (матки) до лобковой кости. Затем результат измерения должен быть нанесен на график роста в вашей личной истории беременности.Если у вашей акушерки возникнут какие-либо опасения по поводу роста ребенка в результате этого измерения, вас направят на ультразвуковое исследование в течение 72 часов. Это не обязательно означает, что что-то не так. Сканирование — это просто более точный способ оценки роста ребенка.

Если у вас есть какие-либо факторы риска FGR, рост вашего ребенка будет контролироваться с помощью ультразвукового сканирования, а не с помощью рулетки.

В зависимости от вашего медицинского анамнеза и истории беременности вас также могут направить на ультразвуковое сканирование для измерения кровотока к плаценте (это известно как допплерография маточной артерии).Это измерение проводится на 20–24 неделе беременности. Он определит, как часто вам нужно будет проходить ультразвуковое сканирование во время беременности.

Что мне делать, если я беспокоюсь, что моя шишка не становится больше?

Детские шишки бывают разных форм и размеров. Хотя это может быть сложно, постарайтесь не сравнивать шишку вашего ребенка с чьей-либо еще. Нет двух одинаковых женщин или двух беременностей. Если вы обеспокоены, вы можете позвонить своей акушерке в любое время.

Что произойдет, если мой ребенок маленький или не растет?

Если ваша акушерка или врач считает, что у вашего ребенка может быть FGR, вас направят на ультразвуковое сканирование, чтобы оценить рост вашего ребенка.Во время этого сканирования будут проводиться другие тесты, чтобы проверить благополучие вашего ребенка. К ним относятся оценка кровотока через пуповину между плацентой и ребенком (допплерография пупочной артерии) и оценка жидкости вокруг ребенка (объем ликвора).

После этой оценки вам сообщат, как растет ваш ребенок. Если будет подтверждено, что у вашего ребенка FGR, вам потребуются дополнительные сканирования, чтобы более внимательно следить за беременностью, пока ваш ребенок не родится. Частота этих сканирований будет зависеть от размера вашего ребенка и измерений кровотока в пупочной артерии.Вас также могут попросить отследить частоту сердечных сокращений вашего ребенка, известную как кардиотокограф (КТГ). Ваша медицинская бригада также может обсудить преимущества родов до предполагаемой даты родов (EDD).

Если допплеровский тест пупочной артерии не соответствует норме, вас также могут направить на более подробное сканирование к специалисту по фетальной медицине.

Наблюдение за движениями вашего ребенка

Очень важно следить за движениями вашего ребенка во время беременности. Большинство женщин обычно начинают чувствовать шевеление ребенка между 16 и 24 неделями беременности.Движение ребенка можно охарактеризовать как что угодно: от пинка, трепета, взмахов или перекатывания. Нет установленного количества нормальных движений. Если вам кажется, что движения вашего ребенка замедлились или прекратились, важно немедленно связаться с родильным отделением. Акушерка всегда доступна 24 часа в сутки. Не ждите следующего дня, чтобы обратиться за советом . Это особенно важно, если есть опасения по поводу роста вашего ребенка во время беременности.

Узнайте больше о движениях вашего ребенка во время беременности.

Повлияет ли FGR на то, как я рожаю?

Большинство женщин, желающих роды, могут попробовать роды через естественные родовые пути, если не возникнут другие осложнения. Но есть вероятность, что вам посоветуют рожать раньше срока. Это может быть на неделю раньше ожидаемой даты родов или на несколько недель раньше, в зависимости от состояния вашего ребенка. Некоторые дети могут быть слишком маленькими для родов и вагинальных родов, поэтому вам могут посоветовать сделать кесарево сечение. Ваш лечащий врач поговорит с вами о том, что, по их мнению, лучше всего.

Вам могут посоветовать рожать в больнице, где есть специализированное детское отделение (отделение интенсивной терапии новорожденных или NICU). Это связано с тем, что вашему ребенку может потребоваться дополнительный уход, особенно если он очень маленький и родился рано (преждевременно). Не всем маленьким детям нужно будет обращаться в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от того, когда и как вы собираетесь родить ребенка, вам могут предложить стероиды, чтобы помочь развитию легких вашего ребенка и снизить вероятность проблем с дыханием после рождения. Вам также могут предложить сульфат магния, который назначают перед родами для снижения риска церебрального паралича.

Повлияет ли FGR на мою следующую беременность?

Если вы снова забеременеете, риск снова иметь маленького ребенка немного выше. Но вы можете снизить свой риск, стараясь вести здоровый образ жизни. Может помочь:

При следующей беременности ваш врач может порекомендовать вам принимать низкие дозы аспирина (150 мг) на ночь, начиная с 12 недели беременности.

Постарайтесь не слишком волноваться, если хотите снова забеременеть. Ваше лечение, вероятно, будет зависеть от факторов риска, которые у вас есть, но если у вас раньше был маленький ребенок, ваша медицинская бригада будет внимательно следить за вами во время следующей беременности.

Если вам нужен кто-то, чтобы поговорить, позвоните в нашу службу поддержки беременных акушерок по телефону 0800 014 7800 (с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00) или по электронной почте [электронная почта защищена]

Диагностика и причины медленного роста плода

Медленный рост плода также известен как ограничение внутриутробного развития (ЗВУР), которое относится к состоянию, указывающему на медленный рост ребенка во время беременности. Даже после надлежащего ухода ваш плод может расти медленно. В этом случае ребенок меньше среднего размера на этом этапе вашей беременности.Вот что вам следует знать о медленном росте плода:

Типы ограничений внутриутробного развития

Существует два основных типа ограничений внутриутробного развития во время беременности.

  1. Симметричная или первичная ЗВУР: Ребенок имеет симметричное тело пропорционально внутренним органам, но меньше, чем размер нормального ребенка в этом возрасте.
  2. Асимметричная или вторичная ЗВУР: У ребенка нормальные голова и мозг, но меньшие размеры для этого срока беременности.Обычно это не проявляется до третьего триместра.

Причины медленного роста плода

Причиной медленного роста плода могут быть различные факторы, такие как материнский, эмбриональный и плацентарный. Вот некоторые из проблем, которые могут вызвать IUGR:

  1. Преэклампсия : Повышение артериального давления может сдавливать вены, что ограничивает приток крови к плаценте. Это сокращает снабжение плода кислородом и добавками, что приводит к замедлению роста плода.
  2. Многоплодная беременность : В некоторых случаях многоплодной беременности медленное развитие плода вызвано неэффективностью плаценты для удовлетворения потребностей в питании многоплодных детей.
  3. Инфекции: Любая инфекция, переданная от матери во время беременности, может привести к замедлению роста плода.
  4. Низкий уровень околоплодных вод: Недостаточное количество околоплодных вод в мешочке может привести к задержке роста плода.

Ваш врач будет регулярно измерять рост плода во время вашего осмотра, чтобы своевременно принять меры в случае замедления роста.

Диагностика

Размер плода можно определить, измерив высоту дна дна. Однако можно использовать и другие процедуры. К ним относятся:

  1. Ультразвук: Ультразвук использует звуковые волны для создания изображений строения ребенка, а также для измерения его головы и живота.
  2. Доплеровский кровоток: Этот метод используется для измерения скорости и количества кровотока в кровеносных сосудах головного мозга и пуповины плода с помощью звуковых волн.
  3. Проверка веса: Это также помогает оценить рост плода. Врачи будут проверять и записывать вес матери во время дородовых посещений. Если прибавка веса не подходит, это может указывать на медленный рост плода.

Медленным ростом плода можно управлять с помощью регулярных осмотров и ведения здорового образа жизни.

Способы предотвращения замедленного роста плода

Вы можете снизить риск ЗВУР следующими способами:

  • Ешьте здоровую пищу, обеспечивающую правильное питание вашего ребенка.
  • Ограничьте потребление кофеина.
  • Посоветуйтесь со своим врачом относительно принимаемых вами лекарств, которые могут вызвать ЗВУР.
  • Достаточно отдыхайте и избегайте стресса.
  • Старайтесь спать хотя бы восемь часов в день.
  • Оставайтесь в форме, занимаясь спортом.

Вы не всегда можете контролировать медленный рост плода. Однако определенные вещи и образ жизни могут помочь предотвратить ЗВУР. Наши врачи в KIMS Cuddles могут помочь вам выбрать правильное лечение, чтобы ваш ребенок хорошо рос.

* Информация, представленная здесь, предназначена для общих целей. Прежде чем принимать какое-либо решение, прислушайтесь к совету врачей.

Комментарии к этой публикации закрыты.

Развитие плода: по месяцам беременности

Когда наступает беременность?

Начало беременности — это фактически первый день вашей последней менструации. Это называется сроком беременности или менструальным возрастом.Это примерно за две недели до фактического зачатия. Хотя это может показаться странным, дата первого дня последней менструации будет важной датой при определении срока родов вашего ребенка. Ваш лечащий врач спросит вас об этом свидании и будет использовать его, чтобы выяснить, как долго вы находитесь в беременности.

Как происходит зачатие?

Каждый месяц ваше тело проходит репродуктивный цикл, который может закончиться одним из двух способов. У вас либо будет менструальный цикл, либо вы забеременеете.Этот цикл постоянно происходит в течение вашего репродуктивного возраста — от полового созревания в подростковом возрасте до менопаузы около 50 лет.

В цикле, который заканчивается беременностью, есть несколько этапов. Сначала группа яйцеклеток (называемых ооцитами) готовится покинуть яичник для овуляции (высвобождения яйцеклетки). Яйца развиваются в небольших заполненных жидкостью кистах, называемых фолликулами. Думайте об этих фолликулах как о небольших контейнерах для каждой незрелой яйцеклетки. Из этой группы яиц одно созреет и продолжит цикл.Затем этот фолликул подавляет все остальные фолликулы в группе. Остальные фолликулы перестают расти.

Созревший фолликул открывается и высвобождает яйцеклетку из яичника. Это овуляция. Овуляция обычно происходит примерно за две недели до начала следующего менструального цикла. Обычно это середина вашего цикла.

После овуляции открытый (разорванный) фолликул развивается в структуру, называемую желтым телом. Это выделяет (высвобождает) гормоны прогестерон и эстроген.Прогестерон помогает подготовить эндометрий (слизистую оболочку матки). Эта подкладка — место, где оплодотворенная яйцеклетка оседает и развивается. Если вы не забеременеете во время цикла, эта подкладка — это то, что сбрасывается во время менструации.

В среднем оплодотворение происходит примерно через две недели после последней менструации. Когда сперма проникает в яйцеклетку, в белковой оболочке яйца происходят изменения, препятствующие проникновению других сперматозоидов.

В момент оплодотворения генетический состав вашего ребенка, включая его пол, завершен.Пол вашего ребенка зависит от того, какой сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку в момент зачатия. Как правило, у женщин генетическая комбинация XX, а у мужчин — XY. Как мать, вы предоставляете каждой яйцеклетке X. Каждый сперматозоид может быть X или Y. Если оплодотворенная яйцеклетка и сперма представляют собой комбинацию X и Y, это мальчик. Если икс два, то это девочка.

Что происходит сразу после зачатия?

В течение 24 часов после оплодотворения яйцеклетка начинает быстро делиться на множество клеток.Он остается в маточной трубе примерно три дня после зачатия. Затем оплодотворенная яйцеклетка (теперь называемая бластоцитом) продолжает делиться, медленно проходя через маточную трубу в матку. Оказавшись там, его следующая задача — прикрепиться к эндометрию. Это называется имплантацией.

Однако перед имплантацией бластоцит вырывается из своего защитного покрытия. Когда бластоцит контактирует с эндометрием, эти два гормона обмениваются, чтобы помочь бластоциту прикрепиться. Некоторые женщины замечают кровянистые выделения (небольшое кровотечение) в течение одного или двух дней после имплантации.Это нормально, и вам не о чем беспокоиться. В этот момент эндометрий становится толще, а шейка матки (отверстие между маткой и родовыми путями) закрывается слизистой пробкой.

В течение трех недель клетки бластоцитов в конечном итоге образуют маленький шарик или эмбрион. К этому времени у ребенка уже сформировались первые нервные клетки.

Ваш развивающийся ребенок уже претерпел несколько изменений в имени в первые несколько недель беременности. Обычно от зачатия до восьмой недели развития вашего ребенка называют эмбрионом.После восьмой недели ребенок будет называться плодом до тех пор, пока он не появится на свет.

Как рано я могу узнать, что беременна?

С момента зачатия в вашей крови будет присутствовать гормон хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Этот гормон создается клетками, образующими плаценту (источник пищи для вашего ребенка в утробе матери). Это также гормон, обнаруженный в тесте на беременность. Несмотря на то, что этот гормон присутствует с самого начала, требуется время, чтобы он сформировался в вашем теле. Обычно требуется от трех до четырех недель с первого дня последней менструации, чтобы уровень ХГЧ увеличился настолько, что его можно было обнаружить с помощью тестов на беременность.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг по поводу новой беременности?

Большинство поставщиков медицинских услуг заставят вас подождать, пока вы не придете на прием, пока у вас не будет положительного результата домашнего теста на беременность. Эти тесты будут очень точными, если по вашему телу будет циркулировать достаточное количество ХГЧ. Это может быть через несколько недель после зачатия. После положительного результата теста на беременность лучше всего позвонить своему лечащему врачу, чтобы записаться на прием.

Когда вы позвоните, ваш лечащий врач может спросить вас, принимаете ли вы витамины для беременных.Эти добавки содержат фолиевую кислоту. Важно, чтобы вы получали не менее 400 мкг фолиевой кислоты каждый день во время беременности, чтобы нервная трубка вашего ребенка (начало головного мозга и позвоночника ребенка) развивалась правильно. Многие медицинские работники рекомендуют принимать пренатальные витамины с фолиевой кислотой, даже если вы не беременны. Если до беременности вы не принимали витамины для беременных, врач может попросить вас начать их как можно раньше.

Каковы сроки развития моего ребенка?

Ваш ребенок сильно изменится на протяжении типичной беременности.Это время разделено на три этапа, называемых триместрами. Каждый триместр — это набор примерно из трех месяцев. Ваш лечащий врач, вероятно, расскажет вам о развитии вашего ребенка в неделях. Итак, если у вас три месяца беременности, вам около 12 недель.

Вы увидите отчетливые изменения в своем ребенке и в себе во время каждого триместра.

Традиционно мы думаем о беременности как о девятимесячном процессе. Однако это не всегда так. Срок доношенной беременности составляет 40 недель или 280 дней.В зависимости от того, на каком месяце вы беременны (некоторые короче, а некоторые длиннее) и на какой неделе вы родите, вы можете быть беременными в течение девяти или десяти месяцев. Это совершенно нормально и здорово.

Когда вы приближаетесь к концу беременности, вы можете услышать несколько названий категорий, касающихся начала родов. Эти ярлыки разделяют последние несколько недель беременности. Их также используют для выявления определенных осложнений у новорожденных. Младенцы, родившиеся в раннем доношенном периоде или раньше, могут иметь более высокий риск проблем с дыханием, слухом или обучением, чем дети, родившиеся на несколько недель позже в течение полного срока.Когда вы смотрите на эти ярлыки, важно знать, как они написаны. Сначала вы можете увидеть неделю (38), а затем вы увидите два числа, разделенных косой чертой (6/7). Это означает, сколько дней вы в настоящее время находитесь на гестационной неделе. Итак, если вы видите 38 6/7, это означает, что вы находитесь на шестом дне 38-й недели.

Последние несколько недель беременности делятся на следующие группы:

  • Ранний семестр : от 37 0/7 недель до 38 6/7 недель.
  • Полный семестр : от 39 0/7 недель до 40 6/7 недель.
  • Поздний семестр : от 41 0/7 недель до 41 6/7 недель.
  • Срок службы : 42 0/7 недель и далее.

Обсудите со своим врачом любые вопросы, которые могут у вас возникнуть относительно гестационного возраста вашего ребенка и срока родов.

Этапы роста по месяцам при беременности

Первый триместр

Первый триместр длится от зачатия до 12 недель. Обычно это первые три месяца беременности. В течение этого триместра ваш ребенок превратится из небольшой группы клеток в плод, который начинает приобретать черты ребенка.

1 месяц (недели с 1 по 4)

По мере роста оплодотворенного яйца вокруг него образуется водонепроницаемая оболочка, постепенно заполняющаяся жидкостью. Это называется амниотическим мешком, и он помогает смягчить растущий эмбрион.

За это время также развивается плацента. Плацента — это круглый плоский орган, который передает питательные вещества от матери к ребенку и переносит отходы от ребенка. Воспринимайте плаценту как источник пищи для вашего ребенка на протяжении всей беременности.

В эти первые несколько недель примитивное лицо примет форму с большими темными кругами вместо глаз. Развиваются рот, нижняя челюсть и горло. Клетки крови обретают форму, и начинается кровообращение. К концу четвертой недели крошечная «сердечная» трубка будет биться 65 раз в минуту.

К концу первого месяца ваш ребенок вырастет примерно на 1/4 дюйма в длину — меньше рисового зерна.

Месяц 2 (недели с 5 по 8)

Черты лица вашего ребенка продолжают развиваться.Каждое ухо начинается с небольшой складки кожи сбоку от головы. Формируются крошечные бутоны, которые со временем превращаются в ручки и ножки. Также формируются пальцы рук и ног и глаза.

Нервная трубка (головной, спинной и другие нервные ткани центральной нервной системы) в настоящее время хорошо сформирована. Начинают развиваться пищеварительный тракт и органы чувств. Кость начинает заменять хрящ.

Голова вашего ребенка на этом этапе большая по сравнению с остальным телом. Примерно на 6 неделе сердцебиение ребенка обычно можно определить.

После 8-й недели вашего ребенка называют плодом, а не эмбрионом.

К концу второго месяца ваш ребенок вырастает примерно на 1 дюйм в длину и весит около 1/30 унции.

Месяц 3 (недели с 9 по 12)

Руки, кисти, пальцы, ступни и пальцы ног вашего ребенка полностью сформированы. На этом этапе ваш ребенок начинает немного исследовать, делая такие вещи, как открывание и закрывание кулаков и рта. Начинают развиваться ногти на руках и ногах и формируются наружные уши.Под деснами формируются зачатки зубов. Репродуктивные органы вашего ребенка также развиваются, но пол ребенка сложно определить на УЗИ.

К концу третьего месяца ваш ребенок полностью сформирован. Все органы и конечности (конечности) присутствуют и будут продолжать развиваться, чтобы стать функциональными. Кровеносная и мочевыделительная системы ребенка также работают, печень вырабатывает желчь.

В конце третьего месяца ваш ребенок достигает 4 дюймов в длину и весит около 1 унции.

Поскольку наступил самый важный этап развития вашего ребенка, вероятность выкидыша значительно снижается через три месяца.

Второй триместр

Этот средний период беременности часто считается лучшей частью опыта. К этому времени утреннее недомогание, вероятно, исчезнет, ​​а неприятные ощущения от ранней беременности исчезнут. В этом месяце у ребенка начнут развиваться черты лица. Вы также можете начать чувствовать движение, когда ваш ребенок переворачивается и поворачивается в матке.В течение этого триместра многие люди узнают пол ребенка. Обычно это делается во время анатомического сканирования (ультразвукового исследования, которое проверяет физическое развитие вашего ребенка) около 20 недель.

4 месяц (с 13 по 16 недели)

Сердцебиение вашего ребенка теперь может быть слышно с помощью прибора, называемого допплером. Пальцы рук и ног четко очерчены. Формируются веки, брови, ресницы, ногти и волосы. Зубы и кости уплотняются. Ваш ребенок может даже сосать большой палец, зевать, потягиваться и гримасничать.

Нервная система начинает работать. Репродуктивные органы и гениталии полностью развиты, и ваш врач может увидеть на УЗИ, есть ли у вас мальчик или девочка.

К концу четвертого месяца ваш ребенок вырастает около 6 дюймов в длину и весит около 4 унций.

Месяц 5 (недели с 17 по 20)

На этом этапе вы можете почувствовать, как ваш ребенок двигается. Ваш ребенок развивает мышцы и тренирует их. Это первое движение называется ускорением и может ощущаться как трепетание.

На голове ребенка начинают расти волосы. Плечи, спина и виски вашего ребенка покрыты мягкими тонкими волосами, называемыми лануго. Эти волосы защищают вашего ребенка и обычно выпадают в конце первой недели жизни ребенка.

Кожа ребенка покрыта белесым налетом, который называется vernix caseosa. Считается, что это «сырное» вещество защищает кожу вашего ребенка от длительного воздействия околоплодных вод. Этот налет сбрасывается незадолго до рождения.

К концу пятого месяца ваш ребенок достигает 10 дюймов в длину и весит от 1/2 до 1 фунта.

6 месяц (с 21 по 24 недели)

Если бы вы могли прямо сейчас заглянуть в матку своего ребенка, вы бы увидели, что кожа вашего ребенка красноватого цвета, морщинистая и сквозь прозрачную кожу ребенка видны вены. Видны отпечатки пальцев рук и ног малыша. На этом этапе веки начинают раздвигаться, а глаза открываются.

Ребенок реагирует на звуки, двигая или учащая пульс. Вы можете заметить подергивание, если ребенок икнет.

При преждевременном рождении ваш ребенок может выжить после 23-й недели при интенсивной терапии.

К концу шестого месяца ваш ребенок достигает 12 дюймов в длину и весит около 2 фунтов.

Месяц 7 (недели с 25 по 28)

Ваш ребенок будет продолжать развиваться и накапливать запасы жира. К этому моменту слух ребенка полностью развит. Ребенок часто меняет положение и реагирует на раздражители, включая звук, боль и свет. Амниотическая жидкость начинает уменьшаться.

В случае преждевременного рождения ребенок, скорее всего, выживет после седьмого месяца.

В конце седьмого месяца ваш ребенок достигает 14 дюймов в длину и весит от 2 до 4 фунтов.

Третий триместр

Это последняя часть вашей беременности. У вас может возникнуть соблазн начать обратный отсчет до срока родов и надеяться, что он наступит раньше, но каждая неделя этого заключительного этапа развития помогает вашему ребенку подготовиться к родам. В течение третьего триместра ваш ребенок будет быстро набирать вес, добавляя жировые отложения, которые помогут после рождения.

Помните, хотя популярная культура упоминает только девять месяцев беременности, на самом деле вы можете быть беременны в течение 10 месяцев.Типичная доношенная беременность составляет 40 недель, что может привести к десятому месяцу беременности. Также возможно, что вы можете просрочить срок на неделю или две (41 или 42 недели). Ваш лечащий врач будет внимательно следить за вами по мере приближения срока родов. Если у вас истечет срок родов и у вас не начнутся самопроизвольные роды, ваш поставщик может побудить вас. Это означает, что для того, чтобы у вас начались схватки и роды, будут использоваться лекарства. Обязательно поговорите со своим врачом о вашем плане родов в этом триместре.

8 месяц (недели с 29 по 32)

Ваш ребенок будет продолжать развиваться и накапливать запасы жира. Вы можете заметить, что ваш ребенок пинается больше. Мозг ребенка в это время быстро развивается, и он может видеть и слышать. Большинство внутренних систем хорошо развиты, но легкие еще могут быть незрелыми.

Ваш ребенок около 18 дюймов в длину и весит до 5 фунтов.

Месяц 9 (недели с 33 по 36)

На этом этапе ваш ребенок будет продолжать расти и созревать.К этому моменту легкие почти полностью развиты.

Рефлексы вашего ребенка скоординированы, поэтому он или она может моргать, закрывать глаза, поворачивать голову, крепко хвататься и реагировать на звуки, свет и прикосновения.

Ваш ребенок от 17 до 19 дюймов в длину и весит от 5 ½ фунтов до 6 ½ фунтов.

10 месяц (с 37 по 40 недели)

В этот последний месяц у вас могут начаться роды в любое время. Вы можете заметить, что ваш ребенок меньше двигается из-за ограниченного пространства.На этом этапе положение вашего ребенка, возможно, изменилось, чтобы подготовиться к рождению. В идеале ребенок должен находиться в матке головой вниз. Вы можете чувствовать себя очень некомфортно в этот последний отрезок времени, когда ребенок падает в ваш таз и готовится к рождению.

Ваш ребенок готов познакомиться с миром в этот момент.

Ваш ребенок от 18 до 20 дюймов в длину и весит около 7 фунтов.

Ограничение внутриутробного роста (нарушение роста плода) | ColumbiaDoctors

Что такое ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ограничение внутриутробного развития — это термин, используемый для описания состояния, при котором плод меньше ожидаемого в течение нескольких недель беременности.Плод с ЗВУР часто имеет предполагаемый вес плода менее 10-го перцентиля или менее 90 процентов от всех других плодов того же гестационного возраста.

ЗВУР может начаться на любом сроке беременности. Раннее начало ЗВУР часто связано с хромосомными аномалиями, материнскими заболеваниями или серьезными проблемами с плацентой. Задержка роста (после 32 недель) обычно связана с другими проблемами. С ЗВУР рост всего тела и органов ребенка ограничен, а клетки тканей и органов могут не вырасти настолько большими или многочисленными.Когда кровоток через плаценту недостаточен, плод может получать только небольшое количество кислорода. Это может привести к снижению частоты сердечных сокращений плода, подвергая ребенка большому риску.

Что вызывает задержку внутриутробного развития плода?

Ограничение внутриутробного развития возникает, когда проблема или аномалия препятствуют росту клеток и тканей или вызывают уменьшение размеров клеток. Это может произойти, когда плод не получает необходимых питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции.Некоторые факторы, которые могут способствовать ЗВУР, включают следующее:

Материнские факторы:

  • высокое кровяное давление
  • хроническая болезнь почек
  • диабет на поздней стадии
  • Болезнь сердца или органов дыхания
  • недоедание, анемия
  • заражение
  • Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики)
  • курение сигарет

Факторы, влияющие на матку и плаценту:

  • снижение кровотока в матке и плаценте
  • Отслойка плаценты (отслоение плаценты от матки)
  • Предлежание плаценты (прикрепление плаценты низко в матке)
  • Инфекция в тканях вокруг плода

Факторы, связанные с развитием ребенка (плода):

  • многоплодие (двойня, тройня и др.))
  • заражение
  • врожденные дефекты
  • хромосомная аномалия

Как диагностируется задержка внутриутробного развития?

Во время беременности размер плода можно оценить по-разному. Высота глазного дна (верхняя часть матки матери) может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели. Если для количества недель измерения низкие, ребенок может быть меньше, чем ожидалось.Другие диагностические процедуры могут включать следующее:

  • Ультразвук: Ультразвук (тест с использованием звуковых волн для создания изображения внутренних структур) — более точный метод оценки размера плода. Можно измерить голову и живот плода и сравнить их с диаграммой роста для оценки веса плода. Окружность живота плода является полезным индикатором питания плода.
  • Допплеровский кровоток: Другой способ интерпретировать и диагностировать ЗВУР во время беременности — это Допплеровский кровоток, который использует звуковые волны для измерения кровотока.Звук движущейся крови создает волны, отражающие скорость и количество крови, движущейся по кровеносному сосуду. Кровеносные сосуды головного мозга плода и кровоток в пуповине можно проверить с помощью допплеровских исследований кровотока.
  • Увеличение веса матери: прибавка в весе матери также может указывать на рост ребенка. Небольшая прибавка в весе матери во время беременности может соответствовать маленькому ребенку.

Как контролируется задержка внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ведение ЗВУР зависит от степени ограничения роста и от того, насколько рано возникла проблема во время беременности.Как правило, чем раньше и серьезнее ограничение роста, тем выше риск для плода. Может потребоваться тщательное наблюдение за плодом с ЗВУР и постоянное тестирование. Вот некоторые из способов обнаружения потенциальных проблем:

  • Подсчет движений плода: отслеживание толчков и движений плода. Изменение количества или частоты может означать, что плод находится в состоянии стресса.
  • Нестрессовое тестирование: тест, который отслеживает частоту сердечных сокращений плода на предмет учащения с движениями плода, что является признаком благополучия плода.
  • Биофизический профиль: тест, сочетающий нестрессовый тест с ультразвуком для оценки благополучия плода.
  • Ультразвук: Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и для оценки кровотока по различным сосудам. Ультразвук используется для наблюдения за ростом плода.
  • Допплеровские исследования кровотока: Тип ультразвука, при котором для измерения кровотока используются звуковые волны.

Хотя обратить вспять ЗВУР невозможно, некоторые виды лечения могут помочь замедлить или минимизировать эффекты, в том числе:

  • Питание: Некоторые исследования показали, что увеличение питания матери может увеличить прибавку в весе во время беременности и рост плода.
  • Постельный режим: Постельный режим в больнице или дома может улучшить кровообращение плода.
  • Роды: Если ЗВУР угрожает здоровью плода, могут потребоваться ранние роды.

% PDF-1.6 % 9 0 объект > / ViewerPreferences> / Metadata 6 0 R / Pages 5 0 R / StructTreeRoot 516 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 6 0 obj > поток 2014-03-06T15: 29: 02-05: 002014-04-23T16: 33: 21-04: 002014-04-23T16: 33: 21-04: 00 Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AIIDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCU + VfKvlm58s6R PPpFjLNLYWrySPaxOzO0KMzMxjJJJO + Q4t00m3 + DfKoP / HD08 + P + hw / 9U8eJaX / 4P8pkUGg6eT4 / VIP + qeDiWmv8HeVP + rFp3y + qwf8AVPBxELSxvJflY7DRNOH / AEaxf9U8NlW18neVgaHQ9OI / 5g4f 4x4BIrTyPzNaadqGuTxadpltb2sLmNFt4Y05Kh5l / gQdTkTOurbGFoZ4dJs1WH6hbyP0PqRIWP4V yHqPVnUR0ak07TJCJba3g3FWhMa1B8B8IwcUhzK8MS9O8o6T5L17Skl / Q2nm6gAjuVNrDUMBs1OH 7Q3yyNkc2mQop6fJ / k5dv0HpxP8AzCQ / 9U8mxXjyf5P6 / oPTd / 8Al0g / 6p4RauXyd5QYn / cFp3 / S JB / 1TxVx8m + UB / 0otN / 6RIf + qeC1d / g3yiTQ6HpoH / MHB / 1Tx3Vs + TPKXbQ9N / 6Q4P8Aqnh4Vv8A wX5Q / wCrFp3 / AEiQf9U8UIfyYWHlTRDT / pXWn / JmPB1SnvKvWorh5q3U0oKDFVnMLuSMGytCQciT 0wWqX + Yr9rHRbu6hHxpHRD4FiEB / HBM0GUI2XnflBrF47u9m4llkMJLfshT / ABO + U1TlwFjZMLrS NFvy831dWbdeQqKHG + 5nHGDzYxr2jw2EEc9snExN + 8IY7j5Gv68INsMkAOSbflnIx80TxIaRvatJ uTv8SU2G3WuTx8nHyPVyrAAEgDLKLUvMa8d2PywkKtCdd / vORASuCd / HDSLXCMbknCIrbYHvhAQ3 QYaCse8mivlPRK9P0daf8mI8iebJO + CUrSv0nGgh4ELvSuNKu5Aj4VxtaWU3NQd8ilLfMlr9Z0G + hA3MTMP9h8f / ABrjMelMD6ngtld3 + mX0pjpJDLKGnhYVVqEnIGiG6JMSz06lbL6sWkmNk5gtuaEk AseVTt2yunLgQdggfMFtdXYW2RgPXouAGixlGwmHlLQJtIuhqYlIuOPEADbj / KfnkxItUsYeixar ZyR8rl1t2h3vUYKPoLUy6MhJxpYpBGqFC12IO4PXJAMC18BNV3PtkdlXA + 2SBQ3xHXDSu + Htiq7C qQ + Th / zqGhU / 6ttn / wAmI8FJtNqGuzfRTIlVwBrQmuFW6U3GNIW / ETQ0Hvg3KVskfqI0bGquCpHs dsVeIatpEmn61NbOu3KgPY0P9uYpNbOWBe7JYPL02krcSyxhbWRGcy0rGisteTUqRxPTLIxNsOLu bgex1IxyWMEojgkWt3cMOb8AQVSNPhUb + 5wzgIt8TO9yitQ1 + 10xOEdJbmnwxA7L7v4YceMyZjGZ Fid7q9xeSmW4b1H7V6KPBRl4iA3iIiKDNfI / nT63NHoWpELIRxtJezcR / dh4oPhxIdfqsNGwz0Ch 2yNOK6hxpWzUYq7virq4bVIvJu / lHQv + 2bZ / 8mI8HVKc8VxoItsKBhAW2iB1xIV22BWqDDSpbqXl / S9Vb1LuGrj9tSVP3jK54oyZxyyixvzbc22kaS2ixTyXElxx + CUq3pRqeXZVO5A2OTxwpyNNAzlx EMNOs3UVpHaWwFuiLxLjd2Pc9NqnHwhdlzI4upSl5QGNe + 5Y9SffLGzkoFw246HFF26G4e2uIriM lXhdZEINCGUhgR9IwFqyCw + hbW4jvLWG7h4juEWVK / yuAw / XkXVkUVXFDTMMBKaW / D8zgVfQeGS2 VjPlPUbGDyhofryrHx060BLVAr6MfemHhXdMjrmlV2u4 / wDgsHCVb / Tulf8ALXEfpxorTv05pJ / 4 + 4 / + Cw0UU79N6R / y1xf8Fjwlab / Tekf8tcX / AAWNFaQuo + YrOCymkspo5rhV / dJyAqx2HWnTHhJZ 44gy3eY3FvqV3O9zc0klkJZiZE3J / wBnkqdlHNiA5oSTTL9jXgv / ACMj / wCa8U / mcfeg59F1J / sx rX / jJH / zXiwlqId6tp3l3ULn4ZjDahRuZJFIJr24FsBKPzMAEwm8oRLESL5JJP5V4gfez5Eyl3MD qIl6R5a1SxstBsbS9u4 / XgiEbgsKjjUDpXthALh5N5FNP07o / wDy2Rffh5WDv07o / wDy2Rffg4Sl dHrGlytxiuUdgKkLUmn0DHhKqv6Qs / 8Afn / Ct / TDwlaLGfLGi2195Q0RbglkfT7RuPv6MfgRjxra M / whpVf7vb5t / wA1YDJdm / 8ACOkDqn4t / wA1Y8a7Nf4R0j + T8W / 5qx4l2bHlHSP99 / i3 / NWHiXZ3 + ENI / wB9 / i3 / ADVhtGyjeeUtMS1meIKjohZWctxBUV + L4umC2Uat5vcawIdvq0ZPajN / XC535OCB fzMyH / eSM / 7Jv64sTpYKZ81P2tI / + Cb + uBH5eCJ0rzNFPqMFtd2qCGZgjMGb4S2ynr44JGgxOniz S4sbGNOSQA / S3 / NWVHMVGnijvLejaZq9vM08QSWCTiQCx + Eiqn7XzyyE7DTlgIFN / wDB2kVpw / Fv + aslxNezf + DtI / k / Fv8AmrG12Vbbyxp9o5kt6xuRxJFTtse7Hww8S2if0Qn + / D92PGvEgfJrj / CG h + 2m2n / JiPK1Tb11xtCwTxliGWhwWEq1FoCMICHVphV2 + BWG + dfNUFvbT6RZkm4eizN2VD1APiem SiQS5em05sSLyy4cuSSf6 / fknOKEIUdBWnhixU3Zh2FB74EEqdjAb7UYLdCaySKtVBNN + vw4CWmR svYboRwxugfmqEqrnbkoNA2YsimPmreRrkPqV / Ahqvpox + asR / xtlmJx9Szagy2nGbwq7FXYqxfy U4HlPRqjb9h3n / JmPKyUp0 / F13FOIrXKjJVMRVUMpoW338MkCoVI2kQ8SeXvkoyUq4NRlnNCjf3H 1WynnJ48EJB8D2 / HATQZQjxSAeK6jLPe30qofXd5GEfHfkK1Wn0Y46EXbDYId9C1jiZPqcpUb7Df 7uuHjigyCX + hNJL9XSNml6emAS1f9Ub5KwthNrLyXqFyRJd8bSI71ehf6F / rlcsoDEyDKLDT9J0K KlogaUijTNQufp7D2GUykZc2FqM093qcv1WxjaeRuioK09ycAFsZTACfeXLa28ozyvrd2sdzdRKV hRXfivJt2dVIqSMvhEhxMuQST / 8Axd5f / wCWv / knL / 1TydNTX + LtA / 5a / wDknL / 1TwUVR1hq2n6m rvZS + qIyA3wstCf9dRg5Ki + XscbViXk9mHlbRdqD6haitOv7lMiatKdRhmDKDQN1yBjurZehUHtt jSqyladdz1rhpWhIwOx2yQKqN0GubSeACryIwUV2rT4fxxO7LGeGQLxo6VeyzulFtlhZvVkkPBIz XpU71GSMhEbuzMwy7RbWHTbWvrvcvNR2lck1FNuIZjQZRIgtUjbWo6 / YWCmSeaOCvj9pqdh54ACU Egc2M3nneGSv1ZXkHY0p / wAS45MYpFF3ySG780ahM1FQRqe5bkfwpkxiAYkl6 / 5AnE / lq2uECCQl lmKgAswY / ap7EYy2LRlHqVdQXWBO0k11p0UTswg + tABuANQtXj7A5KJDSULyvx / x / wCi / fH / ANU8 krud + f8Aj / 0X74 / + qeKpvpFtrsU6STS2bWbjkfqy0LVHwEERqD9 + BU / qcd1Y95QhZ / J + hqVFDp1o evjDHlZhK1TVbSRakbE ++ Dgkq76s / MEgEDv74 + HJWjaHcgb / ADw8BTa1La4XY0I + eDgkpK42r7UN Dk + EqxDWvJmo3Gpte2CQv6repWZiVhc / adYtgzGmxriYkhyYZ48NFAy + WvOEcVx6MMUlFpD6kymR 3J + J3IooA7KMj4S + PFitz + XfnG9mNxeRxvL0BaVKKPBQMsjERSM0Fn / Ks / NHX0om / wCeifxyTL8x Dvc35X + awa / V4folT + uNoOeDNfy + 0LX / AC / 9Zg1VES0kXkgVw9JAR2XptkZC2nLkjIbIrzJ5o8pW TrFrkcsnp / EhRGIHOo / ZZf5MiNmswNJJ / jX8sqcha3BHekchp8 / 3mG0cJUz55 / LCu1vP8vTk / wCq mNlaZH5e / Mfynq91Do + mPKkgjpEjxlRxjX7IJJ / ZGELTIf05YeLfa4fZ748SKYPYWE / 6C0S4Ooi0 SbTLIpH + 9Oy20Kn + 7UjqMmC5cdREY4iyK8h4qn1OT / q9D7p / + qeNr + Yj / Ol8h + t31OT / AKvQ + 6f / AKp42v5iP86XyH621tHBqdZU + 1J / + qeILbg1mPHKzcvgGRaJqmn6dZm3ur0TSFy3ILKdiBt8Se2C Rto1meGbJcRQTJNf0iR1jS4qzkKo4PuTsP2MDjJjiq1vsnFUE4 + JsKGlGxxSiHG2BVID4GGKvNvO Хорошо / pKN3lQemvJY2qeVevQDjQHbrlEyQ5eOIkKeXvpjp / fVicErUg7Ed / kcRk3YnFslksXByVbkO5 6e2WW0kJ / wDl / FI / m + wEexVyx + QU8vwwhBezcf8AqIwKt0zTbm + 8q + W3gh9UJpdoCagU / cx + MiZN iv8A8P6j / wAsv / DL / wBV8KHf4f1H / ll / 4Zf + q + Ku / wAP6j / yy / 8ADL / 1XxV3 + H9R / wCWX / hl / wCq + Kq1poF4t1C01txjV1Lmq9AanpOcVZbgSsk / u2 + WKoQ4VaXvgVEnpiqlwDq6HowoaYqxjUbUWxkt 5gDb9UJ3Yttv4DMfJGnNxzEgCObAfMWk / WlMdopdid + IJNPorlMTUm3JHiiwmXTpkle0MTvPyoqq CWNOooPll8Z24soUzn8tvKV / bamdev4Wt4kiZLdJAVdmf4SxU9BSuWxaZ0zyn / UTgVBWsF3L5X8t G2hmmA0q0qYldgD6MfXhNHljFZ9T1T / lku / + Rc3 / AGVYod9T1T / lku / + Rc3 / AGVYq76nqn / LJd / 8 i5v + yrFXfU9U / wCWS7 / 5Fzf9lWKpjb + WtSnhSYyrFzFfTlNwHX2YCc4qmmjaLeaddtPPNHIjIUop lJ3Kn / dkjDtgSnMn2G + WKoUjFWlG + FUR2GBVq9TiqAv7eG4k4TIHWlaHAYiXNlGZjyY7qNnaWMAE P7oVJ3JJqxr3rmPmgBycnT5CebCdU06eC8i1Ox2nhcSow3 + JTyymNwLfOImGdaDr8WswASAQ3iCs sPbbbkle2ZmPIJhwcuIwKIp / 1E4WKCsL + 5tPK3ltYJniDaVaEhXC1 / cx + NvNkmLf6a1D / lrl / wCR q / 8AZFhQ79Nah / y1y / 8AI1f + yLFVW21HV7uZbe3uJXkevFfWQVoCx3ayA6DFUd9X80 / zS / 8ASRD / ANkmBKtar5lt5RJLG1wtCPTkuYwu / f4LZTiqbWc19Lz + u2y21KcOMvq8q1r + wlKYqiJPsHFUKcVa HUYqrj7I + WKtDqcVS2 + uoo7sQVrIU5ED9kVoCfn2xJpMY2k + oBZiQ4DA9jlchbfDZLzY2sR4IAZa VI6qlelR0Le3bIcIDZxGXuY1qN3qGmXYnhncmM1UEkj5U6UyrxDGTacUZR5Jr / jWz / 33 + x9Y6 / 7t / wB9f25d4ocXwCyLRLrVLfyp5dGnxvIp0u0LlYRLQ + jh4M0VMuaET + kfMn ++ Jf8ApFX / ALK8Vd + k fMn ++ Jf + kVf + yvFXfpHzJ / viX / pFX / srxV36R8yf74l / 6RV / 7K8VRNnN5iuy4ZltuFN57anKvhxu XxVFeh5g / wCWy2 / 5EN / 1WxVMCG9KjkFqbkbAnFUMcVcPtDFVZfsjFVrMEBY9t8VYzye7uJp2 + Eeo wbcbsDxC / QKDI0ZFtsRihppGZisaMZNmqQVoCCTyMihR1HQnLBABgZksd07VRJIsbMfUJo9epbuT 88wTI27ARFKevwhlLZXNnDkxHi3h4pg4kcL1rRodRl8qeXTZTGJRpdpyAmWKp9GPs0Mtc2Lq0R9U 1 / 8A5a2 / 6TE / 7JMUO + qa / wD8tbf9Jif9kmKu + qa // wAtbf8ASYn / AGSYq76pr / 8Ay1t / 0mJ / 2SYq uWx8wv8AYuXanWl2p / 7FMVVYLLzHDKspkaUKa8JLoFW9jS1BxSncLXL29btEjl3qsbF167blVxVS OKuh3h8xiqsOmKqU6GSNkXqRhCEkm9OGJ4YyqcSzyAgkjkWdm35b1auSC3aTyyUlMclWeKPnVaFV PWPm9FYFhUmpFRXY9cSUhj2o2sRm + txx0dGaWKRCV22ffb4h269BtttlM8Yk3QyGKI1NhLaBxvyF cwpinPxm2JemfD9v8MrZU9KsI9Nfyt5bN9c / V2GlWnEfVhPUejh4MUlM2jqG / Q8v / wDVw / 6cF / 7J 8KHeh5f / AOrh / wBOC / 8AZPirvQ8v / wDVw / 6cF / 7J8VRdjomm6lz + p3gk9KnOtlElOVafbhXwxSmd r5fubHl9TvzB6lOfp28C1pWlaR ++ BUR + jtV / 6u0n / ImH / qniqNjSSO3CSyGZ1FGkIClj40UAYqo + PzxVomm + Kq4xVB6hK0du5WvQ1K7kbE9Ov3YQgsWvDKkAmVnDoCzUP2UC8X5MAvudq9NvDJopK5Xv FjR5pmR5STv1FANkIWrkdT06 + xwFkErvw3prPM4kC8kalGA + HZqh5fpHfxyJZAroGMulxcgUpyBV hQjc7H5Zh5h6nO059KW + gn / DZRTkM707UfqXlby2v1iaDnpVoaQtAAf3MfX19 / uzZOnX / p7 / AJfr v / g7PCh46e / 5frv / AIOzxV36e / 5frv8A4OzxVMdJln1f1fR1G6T0eNam2avLl / vtW / lwJZDCjRxJ G7mVlABdqVY + JoAMVX4qtk + wcVQhY0Ptirj0xVWU7V + nFUrv5iXEHqBHc7ptyK7 + PYgdvDJBDGrh 7SaSWJ1E7utEowYBAQyMKHszcgK / LthVAlWdgyhllJ9NlXqzV + 2oJPy7 + xOJSlFzL6gkjch4ZR6Z 6BitadaV26U / ysgWQdHIOE6K / ONiZEYmtamjEHk21e368o1EerlaWXRLfW / 4lmI5ds0HmzRPLPlP yuNXsmuzc6XbFGVI24hIYag + oQd + XbNk6hQb8zfLAYr / AIfumooYlbeE / Cw5A7P4Yqyfyvqmhear GW + tNN + rCCZreSO4hjVw6qj9F5bUcYqnP6M03 / lkg / 5Fp / zTiqrDbW1vX6vCkPKnL01C1p0rxA8c VVcVeYap5q8x2WpXcKagZI1muI4FSKEIvD7IYyRcmoQV2NSdvAlSmnk / zLq + ta1c29 / PWCO1qICk a / vUaFHkVlAYgljt + z0OKGYPWm / 0Yqs7YqtupWis5JU3KqPHpWhpTvTphCsfuZ2lkDHiHNPSVfjb bkeVCSFXoAfHx6ZJCV3BlN3UqDIjBQoAQOC7JVi9aqU6r9wxVL0jW45uzlvTYSeqoYmMszVAAkDA nkpPbAyQ11BOZi3q8 / hYLyCH0qlWOw / aqW3 / AMzGchEM8eMzKWX8yxVSI1LfaPc9swsuUyLnYsYg Et5H + OU220y7U / KmseY / LPk + bS4opltNMg9QSvxAZoYOOxpXoe + bN1CWnyF + YEd1Pc2sNtF68nqC s3Jl414UJ6UB7Yqzv8vPL2qeXNHuLbV / SFxc3TXHGE1VVMcUYHQD / dfbFWV4q7FXYq8r1XyR5kv7 3ULmK3aLnPJJBxuF4yKWLhivqbMwUL93TeilO / JPl7WdJv7q61S2FqrQcI1jaH0 + TOHbjHD9n7Py 64oZe6nqfuxVSFePTFVDUf8AjnTVJUcQWIBNAG32Wp6YQhiyPcNC0MyurL8JcKWBB + Lj3r8vpw3S RElBXcywhfVsppCCAzIjMXHwU + xQihA3PYHBxhl4ckCRMsCRESxR7s0dSSWcfEe9PtEVrXxyqeau TdjwXzQk88qoUiiZR2AU / wBMxZTlJy4xjEJS1td3M3Fo3QbHkVO9SR / Dr0pvksemJ3LVk1QGwb + r j / lnl / 330Xp / N8 / x9sv8GHc4 / jT73ouh + aLPR / LWgWk8MkjHSrJ6pxpQwoO7Dwy1pRn + PdN / 5Zp / + E / 5qw0rv8e6b / yzT / 8ACf8ANWNK7 / Hum / 8ALNP / AMJ / zVjSu / x7pv8AyzT / APCf81Y0rv8AHum / 8s0 // Cf81Y0rv8e6b / yzT / 8ACf8ANWNK7 / Hum / 8ALNP / AMJ / zVjSu / x7pv8AyzT / APCf81Y0qd6T q1trFubi2DKEPFlcUINA3avjgVJtY1PXrbUZYbNHNuOPpkQBwaqpNGLiu9cVQX6b80f77f8A6R1 / 6qYUO / Tfmf8A32 // AEjj / qpirv035n / 32 / 8A0jj / AKqYq79N + Z / 99v8A9I4 / 6qYqr2Wt + YfrCtc2 008C15pHbgMag039Q98Usp9Q / wAjfZ5f82 / PAryry / 5q1CDQdLt1li4w2dvGoZFJAWJABUofDDSp 9pnmOW6MpvLyCELxCCkSk15cvtp8sIASAj / 0zb / 9XGH77f8A5ow8ITQd + mLf / q4w / fb / APNGPCFo Ie519omAt7iK4BFSRJapT2 + JMaCKUf8AEl14xf8AI60 / 5owUFp3 + JLrxi / 5HWn / NGNBad / iS68Yv + R1p / wA0Y0FpHfpm3 / 6uMP32 / wDzRh5Qmg0 + vCGJmg1CJ2G4RXt15H5lKY8IRQSe71b6 / cc7xIpi iKFLT2uwJbvxwUtKXr2X / LPB / wAj7X + mGlp3r2f / ACzQf8j7X + mNLTvXsv8Almg / 5h3v9MaWlSCT TZJAs0dvCh6v61s1PoUY0FpNLO907T + f1K + hg9SnPi0O / GtP2ffGgmgif0 + v / V0j / wCCg / 5ox4Qt BjOjK1xomhW8F00E5sbOMxCULy5RRlaAONzy74LRbJk0zUFaSCNJQ4ijAkZo3b7Um55Pvh5gtrH0 vV4oZnnaSZBG / wAJEK9utVauPEtqs + laxJJyiaSFf5AIW / FmrjxLbX6P1MvJEqOsoiiBl / dE1rJv xL03pjxBNrH0zV4oJ3nMky + k / wAJEK0NOvwtXHiRapNpWsySFonkhU0ogEDU + lmrjxLbR0 / U2eSJ EdJfSi / ej0iftSb8S9N6Y8QTaxtM1aKCdpy8y + m2xEK026 / A1ceJFrp9L1gs8qyvDGN + NICFAG + 7 NjxLaxbS + u2f6mxqqR1ljaF60MlR9sjHiC22dM1aJeU5knUvGApEK0PqJv8AC2PEtrn0jW2dmSWR FJJC8YDQeFS2PEtrZNM1SaG4hiR1mDqPU5qu4SOteEg6 + 2PEFtSg0jV7WNjdK8paSIL + 8DAfGv8A PK2IkoKsdI1wkkTSAE7DjBt / w2PEtor6hqH ++ W6U6x9fH7ePEE2xzQvL2o3mgaPcw8fTk06yK1lC 9LeIdPQbw8cgxZLp9wuix + hqzx2wWONI29Tnz + KZjWkaU64qpW1rHOt1qFvqdzdRRiUCNpS0Tcoz + zTsW2 + WKpxLfPHex2YtpXWQV9ZePBR3rVq7fLFUI2t6VFqktpJcKs1IouFGrz5SbfZ / yhiqprcc 0tm0dvO9u5Dk8ApqoU8q8gdv44qiXu7WySOO8uo43KgBpXVC9KAtQkYqhXS7uNUaS3ujbwQLEJY + CMJaNIWHJtx / Ltiqhq / 1TU7YtbX8gaJWHCznADchX95xDVACH8cVVYp7HTrIwzzT3YKNJIJwZ5Ap ryEvFSFGxHxUHXFVWyit7LkI1jjQQws3oqArMTJVgEArXFUJq8FhrCxwXEBkeOVQhclVWror7xuK n / J6 / LFWorCPTXFnZzXCp1jVW5Ij05svGQitR8QUEnriq9ZLyAXEome5BlUKIwquzFIxxCGJ + nff b6MVQM + pak1uyzerbO0g9IyBKKUkRqsPT3 + h5tvlTFUsn0 / X9MvI9ShuHvTyYzGN + QYKR6nJeMYF ONP8zirOsVSXyZ / yh + g / 9s2z / wCTEeKpg8KTXMqOP91xEHuCGlIIriqTQy3Lzag8qmMD1LULUcJE RZ3EqIrnjuvHfwPfFWtevJ7TW9OjFZo74G1SFZmgILMDLLzQ1qBxoKHv07qoeG6e7tru9glmnW3M AEnF1la3IEsiUUBhTkR / NQdziqCGo6W0d2PQtre6hWMxTW49IyopjE3GMDkv2z8PJgRtU8a4qmus 6q + i3jVVTPqTtHamZl9IhYUWP1eIMiosxoaCg51xVdDDHa2moWrsvo2awepHI1FVAPXliLtQcW5N 12oadMVQFnrA1uKTU4QRa2nqwoZCRP8Avnkh5sPSVAhqhC8q / CPpVW6lrMGnaxNo8TxepeGSQTB5 XEbyJ9meCFCHNYadaqlTUd1U1NwLSxv5lUv9TVnhRRs4ilnlijT2oAuKoewvv0nFaX6RzW8c00R9 Jo0SEuWlZ5EpyYsxajVPavuVURd6vaRXz6UsjRyMJGW5EYPoysrbq0o4sVFTty8CPFVF2Qje3umk l4qLh39aoFKcSG3FMVSaz1uC / wBO / SEsTxXCvAiyTKFmm9CWoJSOvHl6h37EsOoIxVGaRfTtNcAo UjilkiihHPgKvRVrIitzPwmnQAmm2Kq3 / eNxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVMwK3cwBpWKPcdvil8cVS 9bKSG1labkWSKQuWblykKvun + SObUrvvv0xVvVtMvrq6truwnWJ7c8uEo5RlunLhxap41Wood + uK pdLGYn1HTpJON3qEYc3CN6axyuJELhlZSgUcaCvI + / XFXW + mao1k / wCmY4Tcwxt616iqZJwh5xqr VJC1QcqgfLwVTDVbK7mvI7qK1gvUgQhFmbg6s54v6Z4MB8IH9RiqVXttfXUUtnGLc3V44 + tCaQNR SJ44yVBozBRHyXcbHYjfFURYaPPaaYsd5BBDLaQuskluqqbh2VlRjxh3QtDvuW8KbqoWy07VLW / N 7qMli0kqujQuxPpE8eMgL / zUPwgCnTv8KqJvrO0nZYTcwOkaAyySMeZZ3kZnT02G / In4em + Koy39 R7SFZOB + qypRUkEhNZVWNiwPUpWte56mnIqqGmWupi5a71GzXm6hVFY / g2RmJ + Nzu / 8AlOf4qqk0 N80xsoog9vJN6k89aFZQIJECpQ / DyqWr2FO + KpffQvb3KxR2UxuGmjnWdEZo3mQRRcmb + 7UmtQW6 74qnNtaenH6XA / WWRI5puJAqqiN5FkPiqigB8PfFUw9KP + Rfs8Og + z / L8sVSjyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKoXzI3mGO59bRJBHFFBzuSfT6AuQf3qP2r0ycKZQphc / nPXTA / qagfTZSCTAAKEU6 / VBk + AeT ZwDyUv8AlYupf9Xdf + RI / wCyTLPy57vx82f5eXcEFP5tFzcPc3F5DLJIFDO9upJ47f8ALJ4YPAPc v5eV8gi5PzC1GSN4zqykOpUj0RvUU / 5ZMTgPcp08q5Bd / wArF1L / AKu6 / wDIkf8AZJh / Lnu / HzX8 vLuC6HVNTmuTfxTwtM3GQTejEG5VY8t7brlZgAWePRZcnKI / HxRV35i82vbSLHfx8mUj40j40P2v s24PTCIxvdsHZuUbmO3v / altxe + b7qUzXM + nyyNQF3gUk02G / oZPhxdzb / Jkv5v2j9avY6b521Ln JZJp0vCiufSiUDqRs8QwHwQXHzYIYZVIUj4tL / M2xRvQ + owLI0fL01hWrBh6daR9mOAnC1HwEX6P 5v8A + / 7T7of + aMN4E3gRWkJ + YoacX8kRf1PiI9HjXitKcVr9mmVz8Po2YTpb9XL4o + 4Tzl6Y5yQ0 5x / ydea0 / Z8cj6W6R0HQH7VTh50 / 35D / AMJ / zTj6U32f3H7XcPOn + / If + E / 5px9K32f3H7UX5M / 5 Q / Qf + 2bZ / wDJiPIOrTIoklzPHIAyPDGrKehBMoIOKpNq3lXRG0u8W00 + 2juDby + i7RiiycG4Mdj0 PtkxM2yEzbzzWvLl75fNsl9FYyPchyvpLFT93w5V52af78GXDKT1bhlJ6sbvbsRy + nELWFl2cNBE 4r12pbUy7GCebfiBO5Nob67KdvUtPotYx / 2L5OQ2ZyGzjeynb1LT / pFj / wCybDTKk30nzFHZoRdy pITsOMKkClexjXxyqeLiOzbp8ghI3dJg / m6wdGQFasCB + 4Tv / sMrOCVORPU4zE7S + f7VSHzVZzyr DEAzOaD9xGP1ricEgn81i / pfP9rL / L / mCz01Z0u6lpODL6MagU + LrThvlMo2Xh2uhnnyAx7upTO4 84aS8YAWbaSM / ZHZ1P8AN7ZHgLinsnOO5V / xlpH8s3 / AD / mrHgKf5Iz + SlD5w0lZJyVm + OQEfCP5 EH83tjwFA7JznudcecNJeMALNtJGfsjs6n + b2x4Cp7JzjuVf8ZaR / LN / wA / 5qx4Cn + SM / k7 / ABlp H8s3 / AD / AJqx4Cv8kZ / JV8mf8ofoP / bNs / 8AkxHkXXJmn + 9kv / GKP / iUuKuvf947j / jE / wDxE4qu ntba54 / WYY5uNePqKGpXrTkD4YQSEgkIRdM0363KPqkFBHGQPTTu0v8Ak48R714j3uvNM01bSci0 gBEbkERp / Kf8nHiPevEe9u40fT5beWKO2gjeRGVXEa1UkUDCgHTCJm0iZt43clEluLX69Mjws0Jk 5EHlG7ISA12P5cyASC3gkSSh7wI7RnVb5ipKn4QVNNuv1vpl5Fjk5BFxulhvYmpy1O + NDUVjGx / 6 S8PD5BlXkE20rzItuRDLeXtwzkIrv4V9528cqnistmLJwSJItlULG7lgt0vJw08sSAkbAs6jf977 5jnZzcxEcXFwjv8AxsyP / CV // wBXJvub / mvI8Y7nC / lXF / qf4 + SnF5Uv2eYDUmHFwDs2 / wACH + f3 x4wgdqYwT6HT + VL9EBOpMfjQdG7uo / n98eMLLtTGR9Cp / hK // wCrk33N / wA148Y7k / yri / 1P8fJ3 + Er / AP6uTfc3 / NePGO5f5Vxf6n + Pko + VtT1CPy1okFtbxyqum2fEs0oY / wCjxV + FYW7 ++ QdQnlje XLzzPfQGFikYX00ldSAZO5iXffFURd3KNazKqSlmjcACGSpJB / yMVYxqnnTWrK7uYLbRnuI4GKxt SYNIB3oICN / nlkYRPVsjCJSkfmH5lErS / wCGZ6uqrT97 + yWP ++ f8rLPBh / ObPBh / OdL + YfmWaJ4j 5ZnAkUqT + 92qKf75xOGH85Thh / OX / wDKx / M3 / UsT / wDJX / qhj4EP5y + BD + csH5h + ZRK0v + GZ6uqr T97 + yWP ++ f8AKx8GH85fBh / OYm9z5md3c6Xd0dmY8lmP2iTToPHLDGHezlCH85b6 / mf / AKtV3 / wM + PBD + cngh / OULhPM85VhY6hCRt + 6Ewr86qclDgiebKHBE80w0PT9Y5m6mS + MgIUxusjMArePHIZp xqg34TjMrJZFTVP99Xv / AAMv / NGU2HYeNp ++ PyRmmWUlz67X11c2BDDgJEkPMcRUioXpTAZAOJqN djxHaIlf7EXNpNqEHHVpmPNNvTfpyWp69uuDi8miXakT / AFT9E2n / V4m / wCAf + uPH5J / lWP + pj8f BU / w + n / VzuenL + 5l6ePXHj8l / lWP + pj8fBhWh4vlmFtN1BtQtzdLpNlBJG2oQWyhkt4EZCdmVl47 jl7YfEPBTjEQ / LDfe + TIP8R6D / y12f8A3Ho / + qmVuI7 / ABHoP / LXZ / 8Acej / AOqmKu / xHoP / AC12 f / cej / 6qYq7 / ABHoP / LXZ / 8Acej / AOqmKu / xHoP / AC12f / cej / 6qYqrWnm7RbOX1orqwZqFaSa3C 4ofZ2IxVGf8AKwtO / wB / 6X / 3FrXFUfZ + ePLU0PO81bTLWSpHpi / t5NvHkHGKoa9 / Mbypbc0g1K0u JUpxpcxCNq0r8as / b2xVJrv8w9OuZA8WqW1qoWhSO9hIJqfi + O3Y98VUP8eWf / V7h / 6TLf8A7JcK Hf48s / 8Aq9w / 9Jlv / wBkuKqFx5u0a7Km61S0nKV4mW5tXpXw5WhxVR / xH5b / AOW2w / 5h3n / ZHirv 8R + W / wDltsP + R9p / 2R4qyz / GPlP / AKvGn / 7×0 / 3qt + v +++ vX2 / DAl // Z
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAD / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AIIDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCY + VPLnk2fyvo0 91pWmSzy2Fq8sklvAzs7QxlmdmSpJPWuNMhjmeibf4X8jf8AVn0n / pGt / wDmjGk + FPuLv8L + Rv8A qz6T / wBI1v8A80Y0vhT7i7 / C / kb / AKs + k / 8ASNb / APNGNL4U + 4tp5U8kyHjHoulO3gtrbk / hHigw kOYVP8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFi7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk / / qw6b / 0hwf8AVPFVL / C / kb / qz6T / ANI1v / zRjTPwp9xd / hfyN / 1Z9J / 6Rrf / AJoxpfCn3F3 + F / I3 / Vn0n / pGt / 8AmjGl8KfcXf4X8jf9WfSf + ka3 / wCaMaXwp9xd / hfyN / 1Z9J / 6Rrf / AJoxpfCn3F3 + F / I3 / Vn0n / pGt / 8AmjGl8KfcXf4X8jf9WfSf + ka3 / wCaMaXwp9xd / hfyN / 1Z9J / 6Rrf / AJoxpfCn 3FiOmeWLFPKGj6hqGpm0hns7VqiImjPCrBahz + rJcWzmy7REsQgYnauR / YpjRvK5NB5hap / 4pf8A rgto8eH9L / Tf8da / Q / lb / qYm / wCRL / 1xtfHh / S / 03 / HXfofyt / 1MTf8AIl / 642vjw / pf6b / jqZ6I fLGjXkd0NbE / p8iFaJwTyUp138cPFtTZPWg4TjAO / Um / 0Mk / xj5a / wCW9P8AgX / 5oyLhO / xj5a / 5 b0 / 4F / 8AmjFU1tLu3vrdLq1cSwyiqOKgEA0708MVVJE9SNoyacwVqO1RTFMTRt5xqHl / y / a3kkF3 rrQTIRzj9FttgexOSJty8usjkkZES + Ev2If9DeV / + phbb / il / wCuC2Hjw / pf6b / jrX6H8rf9TE3 / ACJf + uNr48P6X + m / 4679D + Vv + pib / kS / 9cbXx4f0v9N / x136H8rf9TE3 / Il / 642vjw / pf6b / AI6j 7fT9Aup47a31tZJZWCIogfcnoN2yXiOf / Lf9D7f2Jt / gb / l + / wCSP / X3HxF / lv8Aofb + x3 + Bv + X7 / kj / ANfcfEX + W / 6h3 / sUrWT0vy90BvXNt / oNiPUE7W3 / AB7rt6iI5 + imQdOlP10 / 9XZv + 4pN / wBk 2Ku + un / q7N / 3FJv + ybFXfXT / ANXZv + 4pN / 2TYqmcGka9cwpcQXE8kUqhkcapNQg9CP8AR8VVP0D5 j / 39cf8AcTl / 7J8VTzR9JlsaXFxdXUszpxeKa4aeJSSDVeSrvt1piqa4q7FWMappGt3F / NNayTLC 5BQJfyQr0A2jWFgv34qhf0D5j / 39cf8AcTl / 7J8Vd + gfMf8Av64 / 7icv / ZPirv0D5j / 39cf9xOX / ALJ8VTb / AAyn / V01P / pLfFXf4ZT / AKump / 8ASW + Ko / T9OGnI6C5uLrma8rqUykeylugxVGYqxbRb + TTvImgXETRKTYWS1n9TjQwJ / vpHau3hiqn / AIsvf9 + af / wV1 / 2S4q7 / ABZe / wC / NP8A + Cuv + yXF Xf4svf8Afmn / APBXX / ZLirv8WXv + / NP / AOCuv + yXFXf4svf9 + af / AMFdf9kuKomx1rWtSd0shp8r RirDncrQH / Wtxiqe2hvDApv1iWffkIWZkpXahdVPT2xVXxVier6Gl3qM9wZbBS5G00lwsmygfEI7 qNfuXFUF / hqP / f2m / wDI27 / 7LcVd / hqP / f2m / wDI27 / 7LcVd / hqP / f2m / wDI27 / 7LcVV7Py5p6zj 69JYtBQ8hDPcq / tQvdsOvtiqYf4d8of5P / SXL / 1WxVM9N0fTdLLvp8Zj9YDkTJJJUCtP7x28cVR + KsT0qzu73yFoENlvL9Qsm / vXg2Fun7cYJ + jFUN / h4zB4f9zC4 / 5oxV3 + HfMHh / 3MLj / mjFXf4d8w eH / cwuP + aMVd / h4zB4f9zC4 / 5oxV3 + HfMHh / 3MLj / mjFUdp3lm4dX / Sks8LAj0 / QvJnBG9a8uOKs gs7VLK2S2jd5FjrRpWLuaktuzbnriqvirENZsp5dSndbKSVWIo62FrMCKD / dksqs30jFUD + jZ / 8A q3S / 9wux / wCq2Ku / Rs // AFbpf + 4XY / 8AVbFVyaXO7qpsJF5EDk2l2VBXuf3xxVNf8IH / AH9af9w6 3 / piqLsfLFjb + p9dhtLzlTh / ocMXGla / YXeuKp0qqihVAVVFABsABireKsLt4rab8vNAS6kt4o / q VieV0HKV + rrt + 7ZTXFUn + o6L / wAtmk7f5Fx / 1WxV31HRf + WzSf8AgLj / AKrYq76jov8Ay2aT / wAB cf8AVbFUytvKh2yBLm1 / RssMgqjrHPQ0NP8Af / tiqcaD5dudHvGnItFR0KP6CSBzuCN5JHHUYqyL FXYqgtXl1OGxeTR4UuLwFeEchopBI5dXj7e + KpENe8zU3srKv / MWn / NeKt / p7zL / AMsVl / 0lp / zV irv095l / 5YrL / pLT / mrFXfp7zL / yxWX / AElp / wA1Yq79PeZf + WKy / wCktP8AmrFUTp2tavLdKmpQ WlvbkHlIlyjsDTb4eXjiqfqyuoZSGVhUEbgg4q3irEtMeVPIOgGF542 + oWXxWzRo9Pq6d5yFpiqD Nzf0 / wB6tT / 5HWf8HxVv6xf / APLVqf8AyOsv + a8VR2n61cWSOk0V5elzUNPNa1X2HGVcVTK08wLc zrFLbPaoQayySwFRQf5ErH8MVTcEMAymoO4I6EYq3irsVdirz / 8AQs // AFL9j / 0ln / qrirv0LP8A 9S / Y / wDSWf8Aqrirv0LP / wBS / Y / 9JZ / 6q4q79Cz / APUv2P8A0ln / AKq4q79Cz / 8AUv2P / SWf + quK trodyx4r5dsmPgLsn / mZirJ9EfWVpa39hFZW0ESpD6UvqfZoqr1P7OKpxirDLQn / AJV / 5eVYhOz2 ViFjNsLup + rBtoiR2HXFUu9K6oaab / 3JQO / + tiqK08QxTM2o6K9zFwICR6QIyGqKGtW7V2xVMPrH l / 8A6lm4 / wC4aP8AmnFXfWPL / wD1LNx / 3DR / zTiqOTzHDGixx6VqSIgCqq2jAADYAAYqnSNzRXoV 5AGjChFexGKrsVdirz79Fv8A9Stb / wDScn / VTFXfot / + pWt / + k5P + qmKu / Rb / wDUrW // AEnJ / wBV MVd + i3 / 6la3 / AOk5P + qmKu / Rb / 8AUrW // Scn / VTFUTYW + oWFytzYeWYI51BCst6hNCKHYue2Kst0 2e / uLUSajbCznJIMQdZKAdDyXbfFUXirEtLW9PkPy + dPWUzrY2RHoenzA + rqCR63w98VQ / 8Aztv / AGsP + nTFXf8AO2 / 9rH / p0xV3 / O2 / 9rH / AKdMVd / ztv8A2sf + nTFXf87b / wBrH / p0xVM7LTNdubdZ rjVLu0kJNYnSBmFDTqikb4qn0KPFDHHI5ldFVWkYAFyBQsQNt8VQ0us6RbyNDPf20UiGjI8yKwPu C1cVYFbJoF7IYrPy4biQDkUivi7BQQK0WQ7b4qif0TZf9Sjcf9JUn / NeKqUWl2zNIJPKU9FaiUuJ l29 + T7 / Riqr + ibL / AKlG4 / 6SpP8AmvFUy0nyvod + spvNCk08xkBRJPK3OtakUkHTFU5sPK + haZcr eWNr6U6AhX9SRqBhQ7O7DFU2xV2KpL5M / wCUP0H / ALZtn / yYjxVOsVdirsVdirsVdirsVS + fQtGu ZWnuLGCWWQ1d2QEk + 5xVAR3flbR7qQW8h2a4SsTtDazdKgkckiIIqMVQl75puRO36Oa3Nvtx + sQX ofpvXhbkdcVUP8Vax42X / Im // wCybFXf4q1jxsv + RN // ANk2KoK + 1W / 1B0eeSBSgoPRGpxDfxEcC 1xVC + rcf7 + X / AJGat / 1SxVknlFpG + t + o4enp0o121P7z / ltRf + F + ntirJMVSXyZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVeV6J5v1ew8taVFEYikVnbRqGUDZYkA3 + jJ8Ip209HhhgjOtzXWkR / ysDXP + KPwwbOLw4v5o / wBM7 / lYGuf8UfhjsvDi / mj / AEzv + Vga5 / xR + GOy8OL + aP8ATO / 5WBrn / Fh5Y7Lw4v5o / wBM7 / lYGuf8UfhjsvDi / mj / AEzv + Vga5 / xR + GOy8OL + aP8ATMz8r6pd6vprXN6FWVZWSidKAKw / 4lgIphq8IxSG1WL7 + 9NZnMcMkg3KKWH0CuBogLkA88l8 961HIyfuDTuSoP3ZMgB2ObT4cczHh / 2dLP8Ah3teEH / BLg2a + DD / ADR / px + p3 + Pta8IP + CXHZeDD / NH + nH6nf4 + 1rwg / 4Jcdl4MP80f6cfqd / j7WvCD / AIJcdl4MP80f6cfqd / j7WvCD / glx2Xgw / wA0 f6cfqREHnXWJlryiBHUKA1PpGSEQXL02h0 + aN / cbVf8AF + s / zR / 8B / bjwBv / AJJwebtM0zRbTyRo l / LbQtJLZWfM3E0saFngViary3r7ZDiLqBr84iI3sPIIb19C / wCWTTf + k2f / AKpY8RR + ezd4 + Q / U 719C / wCWXTf + k2f / AKpY8RX89m7x8h + p3r6F / wAsmm / 9Js // AFSx4iv57N3j5D9TvX0L / lk03 / pN n / 6pY8RX89m7x8h + p3r6F / yyab / 0mz / 9UseIr + ezd4 + Q / UibF / KUkjDUIrGCMD4WiuZpCWr0IZUx 4iv57N3j5D9TMNJi02KyVtJC / VZSXVlJYMfsk1Yk / s4k21Zs08srkUYyhlKsKhhQjxBwNYNFgWqt oFhqE9obSzrEQP3txcK + 6htwsbjv44eIuUdfmPX7B + pB / XfL / wDyx2H / AElXX / VDHiKPz2bvHyH6 nfXfL / 8Ayx2H / SVdf9UMeIr + ezd4 + Q / U7675f / 5Y7D / pKuv + qGPEV / PZu8fIfqd9d8v / APLHYf8A SVdf9UMeIr + ezd4 + Q / UqQ3GgzzRwpZWBaVlRQLq5qSxoOsIx4iv57N3j5D9TLh5V0Bfs2gHyeT / m vHiLKPaOePI / YP1N / wCFtC / 5Zf8AkpJ / zXh5yn + U9T / O + wfqSnTJfS8g6A1bgf6BZD / RHWOT / edP 2nIFMi4aE + vDx1j / AKSof + a8Vd9eHjrH / SVD / wA14q768PHWP + kqH / mvFURZayLOYy + lqdxUFeE8 8Lrv3p6g3xVHf4tH / VuuP + Ch / wCquKu / xaP + rdcf8FD / ANVcVTjT7z6 / apdek0HMkcHKkihI / YLD tiqKxVi2q6dq0 + oTS29xIkTEcVXUHhA + Ef7qWFgv34qg / wBE65 / y1S / 9xWT / AKoYq79E65 / y1S / 9 xWT / AKoYqm / 6Atf + rxqH / SY2Ku / QFr / 1eNQ / 6TGxVw8v2xNBrGokn / l8bFU1sbMWNuLcTTXFCT6l w5kfftyOKonFWh3AgP5f6ALhgifUbHc24uhX6uv + 62DffiqX8NJ / 38n / AHBk / wCqeKoyxm8tW4cX sCXhYjif0X6XHx + xFviqK + veTP8Aq2J / 3D2 / 6o4q7695M / 6tif8AcPb / AKo4q7695M / 6tif9w9v + qOKplY6d5b1CAXNvptvwJK / vLVUNR / kvGDiqaQW8FrEsFtGkMSV4xxqFUVNTRVoOpxVUxVg + u6bN Pq1xKtm0oYij / UTNX4V / 3Z6y1 + 7FUv8A0PP / AMsDf9w0 / wDZRirv0PP / AMsDf9w0 / wDZRirv0PP / AMsDf9w0 / wDZRirv0PP / AMsDf9w0 / wDZRiq + PS7qGRJYrF1eNgysNNNQQag / 70YqzHRL67uYTFfR TrOlS0ssHoIwJ2Cjm / QYqmmKsW0axm1DyJoEEIjZvqFk1JXljWggT9qBlbviqn / hfUP992v / AEk3 3 / VbFUXYeV4v3n6TjXt6f1e5u / fly9Sb5UxVF / 4X0b / fc3 / STcf9VsVd / hfRv99zf9JNx / 1WxV3 + F9G / 33N / 0k3H / VbFWx5Y0ZSGEctQaj / Sbj / qtiqbYq7FWN6l5Xe / vpbsCyIlIP763d32AHxMJlr0 8MVQ3 + DJP5dO / wCkV / 8AsoxV3 + DJP5dO / wCkV / 8AsoxV3 + DJP5dO / wCkV / 8AsoxV3 + DJP5dO / wCk V / 8AsoxVUt / JqLMjXMdhJCD8aJburEezGdqfdiqb23l7RLOdLm1s44po90dRuKinj74qmWKpF5S / 5Q3QP + 2dZ / 8AJiPFU2GBWxhVvFW8VaxVYxp2wKqRGqA + OFV0is0bKh5swIDeBI64piQC80v7a8sr uS2uNfht5EI5Rn1mIqK9fSOSMnY5NbCUriSB3cEf1oesv / UyQfdN / wBUceJh + bH84 / 6SP63Vl / 6m SD7pv + qOPEv5sfzj / pI / rdWX / qZIPum / 6o48S / mx / OP + kj + t1Zf + pkg + 6b / qjjxL + bH84 / 6SP618 UdzNKkMXmOFpJGCItJt2Y0A / useJfzY / nH / SR / WncXlLzMhJl1KOQU2HORf1JhEg24dfjgfVcv8A NiP0qv8AhXzB / wAtkf8AyNl / 5ow8Yb / 5T0v80 / IfrR / l24itPImi3MziOOLTLNnc9FHoR7nKy6UA k7Nr5t8tgfFqlv8A8GMjxBmcMx0TG81fTtPto7u7nWKGagjY / tchUU + jCZADdrpFRypNEs0DCRJF Doy9GBFRTCqW3fmGwtOMcjcZ3bgsR + 1y8CMFppGQ3CIIoppB68gqEYgOa / 5ONrwki6YzJbahLqNw pvpwgmcBA5AArsM53W9oajHqTCJ6ufjx4zjBIZdAOMSqd6ACpzoo8g68quFWIaxFdnU52jv / AEVq KR / pNoKfCP8AdIibj9 + KoIW97UctToO5 / TDdP + ROKpt + j9H / AOphu / 8AuIf24q79H6P / ANTDd / 8A cQ / txV36P0f / AKmG7 / 7iH9uKu / R + j / 8AUw3f / cQ / txVNdIFjBG9ta37X7cjIWlnE8gBCrStahdsV THFWP + WIop / JGhwTKJIpdMtEdG6MrW6Ag4lIJBsMah / Kfy7HrX1xmkkth + 8S0NKBq926lcrGMAuT k12ScaK / VpLu7u7azuVVUhnEcLRqaKrHhSu4 + zgyYxkFFxoyIZta28VlbR2kO0cK8Fr4DLAKFIQk uh6XPqSao8CG5Wjc + I3YCisfcY0m1K508S + YrTUSVrbwuoUj4m57VB9srljuYk5OPVmOmli / nEH5 O9H / AHJz + DMG + 8DNRqtNxa4h4LCf7pOY / s5vHFX4qwTX4nbV7kiPkKih + p2Uv7K / tznmfpxVLvQf / fX / AE4ad / zViquNL1BgGWylIO4I03T6EYq3 + itR / wCWGb / uG2GKu / RWo / 8ALDN / 3DbDFXforUf + WGb / ALhthirMtF0y3sbOGQQRx3UkY9WRYI4ZDy + Li4hAG3TbFUyxVjnly5jtfJOgSyAkfo + zHw7n / edD / DEqhh5oRdVWNopGgdeCqiVkVq / ab4vsnAqWXckSX0ThxRr2IhATWhkWoNa4FTC9uryP67ND qIijt5JB6RUlh + 0AD / ssx5wz8Rqe3ub4zxVvHf3olNf43ltDwdofR / eNwPIv2IXwzIDSUc2tW6zi P05d1Nfg + VMNoSeXzNajWfRMFz8SqBUBQCK1PHqRkDCJldbsrNMosbhbq3EyAqCTs2xywMURirCt culTVbhPqenS0I + OexnmkPwr9qRF4nFUB9cX / lg0n / uG3P8AzRiqOTzRrEaLHGbNEQBVVbO8AAGw AAxVv / Fet / z2n / SJe4q7 / Fet / wA9p / 0iXuKr4fMuvXE0cEb2fOVlReVreKKsaCpOwxVlNj9fFuP0 kYTcVNTbhglO394ScVROKsc8t2S33kry / EzlOOn2b1Ar0t0H8cVRaeXYEuDciU + oV4FuIqQMFKlk 3kSCa9S8N7KpSVZuAUUJU8gOvtjSqlz5F0 + 7nlnluJqzMzsAaCrHwymWmhKVt8dTKMaTVNFij9Ok jViTgpIFaDLqaLbbSVZw / rNsCOg740qFk8tRSXRujcPyKqtKD9n / AG8iYG7tN7JpZ2otIfRDF9ya n3yaFfFXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FWM + UNX0uLynoccl3Erpp1orKXAIIhjBBw0W + OkzSFiJTj9NaR / wAtkP8AwYx4Sn8nn / ml36a0j / lsh / 4MY8JX8nn / AJpd + mtI / wCWyH / gxjwlfyef + aXfprSP + WyH / gxjwlfyef8Aml36a0j / AJbIf + DGPCV / J5 / 5pd + mtI / 5bIf + DGPCV / J5 / wCaUTb3Nvdp6ttIsyA8 eSEEVHbbBTVkxyxmpClQkAVOwHU4sEF + mtI / 5bIf + DGHhLkfk8 / 80u / TWkf8tkP / AAYx4Sv5PP8A zS79NaR / y2Q / 8GMeEr + Tz / zS79NaR / y2Q / 8ABjHhK / k8 / wDNLv01pH / LZD / wYx4Sv5PP / NLv01pH / LZD / wAGMeEr + Tz / AM0u / TWkf8tkP / BjHhK / k8 / 80u / TWkf8tkP / AAYx4Sv5PP8AzS800bytrd95 b0uSG2DJJaW8iMzpQqYlINOYPfJWCHYT1WDJp4w4hYrmCr / 4G8wf8ssf / Bp / 1UwbOLw4P50flJ3 + BvMH / LLH / wAGn / VTHZeHB / Oj8pKsfkjVwtJbJWbxEiAf8nMI4XIxHQiPqIJ90l / + CdT / AOWEf8jU / wCqmPpbOLs78cTv8E6n / wAsI / 5Gp / 1Ux9K8XZ344lSLyhrMIIjs + IO5 / eR / 9VMIlEN2HWaPEKia + BZb5Y0 + 707T5IbxPTkaZnC1DbFUX9kkfs5GRsus7SzwzZQYnak1nQyQSRr9p0ZR8yKZFxIGpAvM pPJvmCeV3S1SlafFIAaj / noMmSCXY6jLiyZDISH + zW / 4I8x / 8ssf / I0f9VcGzVeL + dH / AGbv8EeY / wDllj / 5Gj / qrjst4v50f9m7 / BHmP / llj / 5Gj / qrjst4v50f9m2PJHmKu9rH / wAjR / 1Vx2UHF / Oj / s0UnkzV42DpZkMOh9VD + uTJAxDn48 + hxysHf / OVf8La7 / yy / wDJSP8A5rw8Ycj + U9N / O + w / qd / h bXf + WX / kpH / zXjxhf5T03877D + pMrKKCb8vtAS4lghT6jZHldNIqV + rr3hkiav05U80ln1DSf + W7 Sf8Akdd / 9luKu + oaT / y3aT / yOu / + y3FXfUNJ / wCW7Sf + R13 / ANluKu + oaT / y3aT / AMjrv / stxV31 DSf + W7Sf + R13 / wBluKplaeVrg + jeWhsHFVlikVrxlNPiUit2QcVZhH6npr6pBkoOZUELypvStdsV XYqwrW70RarcRm99LiR8H6Qnhp8K / wC60iZVxVAfpJf + rgP + 4rcf9UcVd + kV / wCrh / 3Nbn / qjirv 0iv / AFcP + 5rc / wDVHFXfpFf + rh / 3Nbn / AKo4qjbGDUdTRpLCd7hYzxYpqlwaE7 / 76xVl9is8dnDH cikqIFYczJ9napkYAsfEnFURirC7eQx / l5oDB2j / ANCsRyWdLY / 7zr / uyVJB9FMVSf643 / LVL / 3F rb / slxV31xv + WqX / ALi1t / 2S4q7643 / LVL / 3Frb / ALJcVd9cb / lql / 7i1t / 2S4qujuXkkWMXM1XY KKarbk7mnT6rir0eGMQxJCGLCNQvJt2NBSppTfFV + KuxViureZ72x1Ca0ilslSIgASx3ZfdQfiMU DJ37HFUJ / jLUf9 / af / yLvv8AsmxV3 + MtR / 39p / 8AyLvv + ybFXf4y1H / f2n / 8i77 / ALJsVd / jLUf9 / af / AMi77 / smxVE2HmHXNTnNtZPp0koUvQreJsKd5IFHfFWT231n0E + uCMXFP3giJKV / yeVDTFVX FWJaZLdReQdAaz9T1TY2Q / cwLcNT6uv + 65HjH01xVB / WvMXhe / 8AcKg / 7KsVd9a8xeF7 / wBwqD / s qxV31rzF4Xv / AHCoP + yrFXfWvMXhe / 8AcKg / 7KsVd9b8xDcC + / 7hUH / ZViqvBe + ​​aJpo4TNfReoyp 6kmmwhF5GnJj9ZOw74qzLFXYqwfXWpq1yPrax / EPgNzdpT4V / ZhgZB9BxVL + f / L8n / SXf / 8AZPir uf8Ay / J / 0l3 / AP2T4q7n / wAvyf8ASXf / APZPiruf / L8n / SXf / wDZPiqJsYbm6uo4rO7SWavJUa7v QDx + LflAB2xVmFi2tGUjUo7VIuJ4m3eRm5VFKh50FKVxVh5q8l0nzPqtr5b0dFkj421tbCLmgPHj CEHQE1pkzEU7bJpMMNPGdbmud / oRP + Pde / 3 / AAf8iz / zRkdnE / c / 0f8AZO / x7r3 + / wCD / kWf + aMd l / c / 0f8AZNr578wOwRZ4CWNAPT7n / YYdkwjjlIACNn + siP8AF3mn / fkH / AD + mHgcv + TJ / wA2PzLM PLOo3WpWEk92wd1mZAQAuwVD2 / 1sEhRcXtLTwwZAI9ycZFwnYq7FWN6lqmswX00Vt6npKRw46fNM KUH + 7EkUNiqG / TPmD / i3 / uF3H / VXFXfpnzB / xb / 3C7j / AKq4q79M + YP + Lf8AuF3H / VXFXfpnzB / x b / 3C7j / qrirv0z5g / wCLf + 4Xcf8AVXFU10bVLm5P1e9in9Y1b1WtJbeLiKbfvC2 / 04qnGKsG0yys rTyPod7Fa27TyWVnzadJnU8oELGlurtWvth5i5EdbniKEihvrY / 5ZdO / 5Eah / wBk2PEU / ns / 84u + tj / ll072 / cah / wBk + PEV / PZ / 5xd9bH / LLp3 / ACI1D / smx4iv57P / ADi762P + WXTv + RGof9k2PEV / PZ / 5xRVrr1 / ZRmK1SwiQnkVWC / pU0Ff95vbATbTlyzyG5G0zsdU8zakHa0GnsIyA3MXcfXp / ewpX piwZFF6vpJ63h2eI58K8eVN + Nd6VxVfiqW3Pl / SLyd7m4t + csm7NzcVoKdFcDtiql / hbQf8All / 5 KSf814q7 / C2g / wDLL / yUk / 5rxV3 + FtB / 5Zf + Skn / ADXirv8AC2g / 8sv / ACUk / wCa8Vd / hbQf + WX / AJKSf814qjrKwtNOiMFnH6UbMXIqzfEQBX4ifDFUTirEtMjaXyDoCrJHEfqFkeU072y / 7zp / uyL4 voxVB / U5v + Wyy / 7it1 / TFXfU5v8Alssv + 4rdf0xV31Ob / lssv + 4rdf0xV31Ob / lssv8AuK3X9MVd 9Tm / 5bLL / uK3X9MVT3Tl0SxZZxqCmYpxcPeNKlTTlxEsh7jY0xVOkdJEWSNg6OAyspqCDuCCMVXY q7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqxCwjEv5f6ArJLIPqNkeMNul03 + 86 / 7rlVl + nFUt + pw / 8sl9 / wBwa2 / 6 o4qmFm2jwQiO50K6u5Kk + q2lxoaHtSNFGKq / 1jy // wBSzcf9w0f804q76x5f / wCpZuP + 4aP + acVd 9Y8v / wDUs3H / AHDR / wA04q76x5f / AOpZuP8AuGj / AJpxVk0AjWCNYk9KMIoSPjx4KBsvEdKeGKqm KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2Ksc8t6fZ6n5J0G2vohNF + jrNuJJG4gQfskeOKogeTvLQ6WCf8E // ADXi rF7u58m2d3PaNoc7tbyPEWWvElGK1H73ptiqMsPOWiaZB9WsNLuoYixfiFB3NKn4nPhiqJ / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5 WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NW Ku / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKu / 5WFY / 8sF3 / wACv / NWKp7omsxa5aPdwwyQKkhiKzABiQqtXYnb4sVT HFXYqw / yn5s8q23lXRbe41rT4ZodPtY5I5LqFXR1hjVlZWkBBBG4xVNv8Z + T / wDq / ab / ANJkH / VT FULqXm3y5PYzRaf5j0y3umA9KVruAhTUV / bbtirHP01d / wDU76P / ANJMH9MVd + mrv / qd9H / 6SYP6 Yq79NXf / AFO + j / 8ASTB / TFXfpq7 / AOp30f8A6SYP6Yq79NXf / U76P / 0kwf0xV36au / 8Aqd9H / wCk mD + mKu / TV3 / 1O + j / APSTB / TFXfpq7 / 6nfR / + kmD + mKu / TV3 / ANTvo / 8A0kwf0xV36au / + p30f / pJ g / piqZaH5ksrS4kfWfNulXkTJRES6gBDVG / Ve2Kp3 / jPyf8A9X7Tf + kyD / qpirv8Z + T / APq / ab / 0 mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKv / 9k =
  • uuid: 1159e513-4478-4f1f-81ed-8d7a0f8d916axmp.сделал: 1B77D2371B216811871F892DF299C350xmp.did: 1B77D2371B216811871F892DF299C350proof: pdf
  • createdxmp.iid: 1B77D2371B216811871F892DF299C3502014be: 07-03-05Tes:
  • savedxmp.iid: 2077D2371B216811871F892DF299C3502014-03-05T16: 10: 24-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2177D2371B216811871F892DF299C3502014-03-05T16: 10: 24-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 376066DE1C216811871F892DF299C3502014-03-05T16: 15: 21-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3C6066DE1C216811871F892DF299C3502014-03-05T16: 15: 57-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 3D6066DE1C216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 00: 33-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9B27D5AB23216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 04: 02-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A127D5AB23216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 07: 49-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A227D5AB23216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 08: 23-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A327D5AB23216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 11: 53-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 2D912BF124216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 13: 08-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 33912BF124216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 14: 25-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 5AE08B2925216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 14: 43-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 60E08B2925216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 15: 29-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 45D8177F25216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 17: 06-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1E9D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 17: 18-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1F9D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T17: 19: 01-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 209D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 35: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 269D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 36: 30-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 279D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 36: 53-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 289D408625216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 38: 01-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 14D464DE30216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 38: 30-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 15D464DE30216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 39: 21-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 1BD464DE30216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 39: 28-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: C446E01E31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 40: 18-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CA46E01E31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 42: 39-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CB46E01E31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 43: 01-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: CC46E01E31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 43: 40-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 917C5A9A31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 43: 45-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 927C5A9A31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 44: 50-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 937C5A9A31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 45: 11-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 947C5A9A31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 45: 46-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 957C5A9A31216811871F892DF299C3502014-03-05T18: 46: 19-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E60A8F444B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 07: 20-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E70A8F444B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 07: 30-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E80A8F444B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 07: 43-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 0F3BAFA44B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 10: 01-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 153BAFA44B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 10: 26-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F2C7A5FD4B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 12: 31-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F8C7A5FD4B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 13: 18-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F9C7A5FD4B216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 13: 50-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F6E93C604C216811871F892DF299C3502014-03-06T10: 15: 16-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 213C36AB6C216811871F892DF299C3502014-03-06T15: 26: 03-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: E6F43D166D216811871F892DF299C3502014-03-06T15: 27: 36-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • 153application / pdf Adobe PDF Library 9.9 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 516 0 объект > эндобдж 130 0 объект > эндобдж 238 0 объект > эндобдж 237 0 объект > / CM1> / CM2> / CM3> / CM4> / CM5> / CM6> / CM7> / CM9 >>> эндобдж 131 0 объект [517 0 R 518 0 R 519 0 R 520 0 R 521 0 R 522 0 R 523 0 R 524 0 R 525 0 R 526 0 R 527 0 R 528 0 R 529 0 R 530 0 R 531 0 R 533 0 R 535 0 535 р. 0 536 р. 0 538 р. 0 539 р. 0 541 р. 0 542 р.] эндобдж 285 0 объект [543 0 R 547 0 R 548 0 R 550 0 R 551 0 R 554 0 R 555 0 R 558 0 R 559 0 R 561 0 R 562 0 R 564 0 R 565 0 R 567 0 R 568 0 R 570 0 R 571 0 573 руб. 0 574 руб. 0 576 руб. 0 577 руб. 0 605 руб. 579 0 580 руб. 0 582 руб. 0 583 руб. 0 586 руб. 0 606 руб. 0 607 руб. 588 0 руб. 589 0 591 руб. 592 0 R 594 0 R 595 0 R 608 0 R 597 0 R 598 0 R 600 0 R 601 0 R 603 0 R 604 0 R 612 0 R 613 0 R 615 0 R 616 0 R 618 0 R 619 0 R 621 0 623 0 R 623 0 R 624 0 R 625 0 R 629 0 R 630 0 R 632 0 R 633 0 R 652 0 R 635 0 R 636 0 R 638 0 R 639 0 R 641 0 R 642 0 R 653 0 R 644 0 645 руб. 0 647 руб. 0 648 руб. 0 650 руб. 0 651 руб. 654 руб.] эндобдж 543 0 объект > эндобдж 547 0 объект > эндобдж 548 0 объект > эндобдж 550 0 объект > эндобдж 551 0 объект > эндобдж 554 0 объект > эндобдж 555 0 объект > эндобдж 558 0 объект > эндобдж 559 0 объект > эндобдж 561 0 объект > эндобдж 562 0 объект > эндобдж 564 0 объект > эндобдж 565 0 объект > эндобдж 567 0 объект > эндобдж 568 0 объект > эндобдж 570 0 объект > эндобдж 571 0 объект > эндобдж 573 0 объект > эндобдж 574 0 объект > эндобдж 576 0 объект > эндобдж 577 0 объект > эндобдж 605 0 объект > эндобдж 579 0 объект > эндобдж 580 0 объект > эндобдж 582 0 объект > эндобдж 583 0 объект > эндобдж 585 0 объект > эндобдж 586 0 объект > эндобдж 606 0 объект > эндобдж 607 0 объект > эндобдж 588 0 объект > эндобдж 589 0 объект > эндобдж 591 0 объект > эндобдж 592 0 объект > эндобдж 594 0 объект > эндобдж 595 0 объект > эндобдж 608 0 объект > эндобдж 597 0 объект > эндобдж 598 0 объект > эндобдж 600 0 объект > эндобдж 601 0 объект > эндобдж 603 0 объект > эндобдж 604 0 объект > эндобдж 612 0 объект > эндобдж 613 0 объект > эндобдж 615 0 объект > эндобдж 616 0 объект > эндобдж 618 0 объект > эндобдж 619 0 объект > эндобдж 621 0 объект > эндобдж 623 0 объект > эндобдж 624 0 объект > эндобдж 625 0 объект > эндобдж 629 0 объект > эндобдж 630 0 объект > эндобдж 632 0 объект > эндобдж 633 0 объект > эндобдж 652 0 объект > эндобдж 635 0 объект > эндобдж 636 0 объект > эндобдж 638 0 объект > эндобдж 639 0 объект > эндобдж 641 0 объект > эндобдж 642 0 объект > эндобдж 653 0 объект > эндобдж 644 0 объект > эндобдж 645 0 объект > эндобдж 647 0 объект > эндобдж 648 0 объект > эндобдж 650 0 объект > эндобдж 651 0 объект > эндобдж 654 0 объект > эндобдж 282 0 объект > эндобдж 620 0 объект > эндобдж 1 0 obj > / ColorSpace> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 661 0 объект > поток HWYoH ~ ‘Џ`DuW3dEYv $ 9y ڿ’ () d} TWu1 {= ,; o% Hc \ ~ 5) p4N} -f @ ݶ 5% ˂ H} K87ibR8 # 8E} np + rK0 «) ^ % H / D3RF 䜷 WjNVV 胟) PNZTJ; QRʾSV3: (NZo] cˁ \ JmaT, dЧ4b + ǔpDQ ȄO5bvErhqNK & Je 4 (qN% GOAzx + BǙM & w2n «)! 4ҒL90 & JBLw! I ݠ R.E0 pG * 5

    Развитие ребенка, симптомы и многое другое

    Это вторая неделя вашего 40-недельного путешествия по беременности. Как и на первой неделе, технически вы все еще не беременны, но вы ближе, чем когда-либо, к этой цели. На 2 неделе ваше тело готовится к овуляции.

    Чтобы максимально увеличить ваши шансы на создание новой жизни, сейчас самое время обратить внимание на тонкие сигналы вашего тела о фертильности и провести качественное интимное время со своим партнером.

    Помните, что ваш лечащий врач рассчитывает дату родов и 40-недельный обратный отсчет с первого дня вашей последней менструации.Итак, если у вас только что был положительный тест на беременность и вы думаете, что беременны в течение двух недель, то на самом деле вы находитесь на четвертой неделе.

    Какой триместр? Первый триместр

    Сколько осталось недель? 38 недель

    Развитие вашего ребенка за 2 недели

    Хотя в настоящее время нет развития плода, оно идет, и ваше тело готовится к нему. В вашем яичнике яйцеклетка созревает и готовится вырваться на свободу.

    Между тем, слизистая оболочка вашей матки растет и становится толще, чтобы принимать и питать новую жизнь.В конце недели произойдет овуляция, когда ваш яичник выпустит яйцеклетку в маточные трубы.

    Яйцо может выжить от 12 до 24 часов после овуляции. Но вам не обязательно заниматься сексом в день овуляции. Поскольку сперматозоиды могут жить в плодородной цервикальной слизи до пяти дней, вы можете иметь половой акт через день в течение 2-й недели или время полового акта за день или два до овуляции, чтобы подготовить сперму и дождаться яйцеклетки, когда наступит овуляция. выпущен.

    Из миллионов сперматозоидов, которые начинают путь к яйцеклетке, только часть самых здоровых и сильных попадает в маточную трубу.Оказавшись там, только один войдет в яйцо. Когда сперматозоид и яйцеклетка соединяются вместе, это называется оплодотворением.

    Я беременна? Настоящие женщины делятся своими ранними признаками

    Общие симптомы на этой неделе

    Если у вас есть месячные в зеркале заднего вида, вы можете чувствовать себя неплохо на этой неделе. У вас может не быть никаких симптомов или вы можете заметить несколько изменений в своем теле. Симптомы второй недели не связаны с беременностью, но могут быть признаками овуляции.

    Если ваш обычный цикл составляет 28 дней или короче, к концу недели у вас, скорее всего, произойдет овуляция.Если ваш цикл имеет тенденцию быть немного длиннее, у вас может произойти овуляция немного позже. Следите за симптомами, указанными ниже.

    Изменения шейки матки

    По мере приближения к овуляции шейка матки становится высокой, мягкой и слегка приоткрытой. Цервикальная слизь, которая была густой, липкой или кремообразной, начинает разжижаться. Он становится прозрачным и водянистым или очень эластичным, как сырой яичный белок. Водянистая цервикальная слизь из яичного белка позволяет сперматозоидам выжить и поплыть к яйцеклетке, которая вскоре будет выпущена.

    Что говорят эксперты

    «Перед овуляцией уровень эстрогена повышается, что разжижает цервикальную слизь.Слизь выглядит почти как свежий яичный белок — как прозрачный белый гель. Это большой признак того, что овуляция произойдет в ближайшие несколько дней ».

    Эллисон Хилл, Мэриленд, акушерство и гинекология

    Повышенное сексуальное влечение

    Кажется, что у природы всегда есть способ знать, что делать. Гормональные изменения, ведущие к овуляции, могут повысить сексуальное желание в самый плодородный период женского цикла.

    Если вы чувствуете себя более возбужденным, чем обычно, вы, вероятно, приближаетесь к овуляции.Поймите намек и делайте то, что кажется естественным.

    Фертильная слюна

    По мере приближения овуляции уровень гормона эстрогена увеличивается. Повышение уровня эстрогена вызывает изменения слюны. Когда вы смотрите на это под микроскопом, высушенная нефертильная слюна выглядит как точки и линии, тогда как сухая плодородная слюна имеет узор оплодотворения, похожий на ветви папоротника или пальмового листа. Исследования показывают связь между слюной и овуляцией.

    Mittelschmerz

    Mittelschmerz, или средняя боль, — это тупая и ноющая или внезапная острая боль в одной стороне нижней части живота, возникающая в середине менструального цикла.Обычно это длится недолго и связано с овуляцией.

    Проблема в том, что не все женщины испытывают боль при овуляции, а те, кто испытывает ее, могут не ощущать ее каждый месяц. Кроме того, боли в животе могут вызывать и другие заболевания, например, газы или расстройство желудка. Таким образом, хотя миттельшмерц может быть признаком того, что яйцеклетка только что вырвалась из яичника, это не обязательно надежно.

    Советы по уходу за собой

    Попытка зачать ребенка может быть захватывающей, но также может вызвать стресс, особенно если прошло несколько месяцев.Обязательно позаботьтесь о своем физическом и психическом здоровье на этой неделе.

    Уход за собой

    Правильное питание, регулярные упражнения и достаточный сон могут помочь вам чувствовать себя хорошо и бороться со стрессом. Это также может направить вас на правильный путь, чтобы поддерживать здоровый вес и оставаться в рамках рекомендуемых рекомендаций по увеличению веса в будущем. беременность.

    Принимайте витамины

    Начните или продолжайте принимать фолиевую кислоту или витамины для беременных, чтобы получить все питательные вещества, необходимые для поддержания здоровья во время беременности, и помочь предотвратить проблемы со здоровьем для вас и вашего будущего ребенка.

    Попробуйте уменьшить стресс

    Типичный повседневный стресс вряд ли помешает забеременеть или остаться в живых. Но высокий уровень стресса и давление попыток зачать ребенка могут отрицательно повлиять на фертильность.

    Что говорят эксперты

    «Мы действительно знаем, что стресс может снизить половое влечение и привести к проблемам со сном, что может помешать« процессу беременности », но обычные повседневные стрессоры редко вызывают какие-либо долгосрочные проблемы с фертильностью или влияют на беременность.”

    — Эллисон Хилл, Мэриленд, акушер-гинеколог

    Вы можете попытаться держать стресс под контролем, практикуя техники релаксации, медитируя, гуляя или проводя время с друзьями. Если вы чувствуете чрезмерный стресс или тревогу, вы можете поговорить со своим врачом или специалистом по психическому здоровью.

    Свяжитесь со своим партнером

    Постарайтесь, чтобы секс между вами и вашим партнером оставался приятным. Иногда, когда слишком много внимания уделяется цели, а не друг другу, это может больше походить на работу.

    Советы партнерам

    Партнеры должны участвовать во всех аспектах беременности. Они должны обеспечивать поддержку, ободрение и, в общем, партнерство. В конце концов, вы двое в этом вместе.

    Но вторая неделя приносит партнеру самую важную роль. Для продолжения производства требуется яйцеклетка и сперматозоид , так что на этой неделе ваш партнер идет.

    Поначалу попытки зачать ребенка могут быть захватывающими. Но если этого не происходит в первые несколько месяцев, это может вызвать стресс.Когда сексуальные контакты, которые когда-то были спонтанными, романтическими и веселыми, заменяются диаграммами фертильности, наборами для овуляции и сексом по требованию, чтобы зачать ребенка, это может оказаться трудным и напряженным в ваших отношениях.

    Занимаясь сексом для зачатия ребенка на этой неделе, постарайтесь найти время, чтобы пообщаться и сосредоточиться друг на друге, а не на текущей задаче.

    Многие пары используют смазку во время полового акта как для комфорта, так и для удовольствия. Это может быть особенно полезно для тех, кто занимается сексом чаще, чем обычно, при попытке зачать ребенка.

    Если вы его используете, имейте в виду, что коммерческие лубриканты могут повлиять на сперматозоиды и их подвижность. При попытке зачать ребенка рекомендуется использовать лубриканты, не влияющие на фертильность.

    Рекомендуемые товары

    Возможно, вы подумываете об использовании тестов и полосок для определения овуляции, которые помогут вам определить наиболее фертильные дни. На этой неделе вы также можете подумать о других продуктах, которые помогут максимизировать вашу фертильность и период фертильности.

    Тесты на овуляцию

    Примерно за день до овуляции в вашем организме повышается уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ).Полоски, тесты и наборы для прогнозирования овуляции обнаруживают всплеск ЛГ, чтобы предупредить вас о скорой овуляции. Выбор времени для полового акта с положительным тестом на овуляцию может увеличить ваши шансы на беременность.

    Продукты плодородия

    Возможно, вы ищете благоприятную для фертильности смазку, чтобы помочь сперматозоидам двигаться к яйцеклетке, а не убивать их. Или, возможно, вам нужен календарь фертильности, который может отслеживать все: от овуляции до имплантации и того, когда нужно пройти тест на беременность, до этапов следующих девяти месяцев.Хотя для зачатия вам не нужны все продукты, связанные с фертильностью, поиск того, что вам подходит, может немного упростить этот процесс.

    Особенности

    В связи с приближающейся овуляцией на этой неделе главными целями являются секс и оплодотворение яйцеклетки. Несколько вещей, которые следует учитывать, — это время секса и реальные шансы забеременеть в этом цикле.

    Время секса

    Лучше всего предположить, что вы можете забеременеть в любое время в течение вашего цикла, если у вас незащищенный секс, особенно если у вас нерегулярные периоды.Однако, когда вы пытаетесь забеременеть, у вас больше шансов достичь своей цели, если вы будете заниматься сексом в самый период фертильности.

    Здоровая сперма может оставаться в цервикальной слизи до пяти дней, поэтому ваше окно фертильности длится примерно шесть дней — день овуляции и пять дней до нее. Однако ваше пиковое окно фертильности, вероятно, составляет два дня. перед овуляцией, а также в день овуляции.

    Для тех, у кого регулярный 28-дневный цикл, наиболее плодородным временем является день с 12 по 14.Если у вас более длинные циклы, овуляция может наступить позже. При более коротких циклах овуляция может наступить раньше.

    Сколько времени нужно, чтобы забеременеть

    Некоторые пары зачатие в первый же месяц попытки. Но для многих других это может занять больше времени.

    Прискорбно, когда вы готовы и планируете создать семью, но обнаруживаете, что это происходит не сразу. Однако важно помнить, что здоровым парам до 35 лет может потребоваться до года, чтобы забеременеть.Взаимодействие с другими людьми

    Что говорят эксперты

    «В нормальных условиях вероятность того, что пара забеременеет в течение любого месяца, составляет всего 20%. Так важно помнить, что для того, чтобы забеременеть, нужно время ».

    — Эллисон Хилл, Мэриленд, акушер-гинеколог

    В каждом цикле у здоровых пар до 35 лет вероятность беременности составляет около 20%. Это означает, что около 80% пар должны будут попробовать еще раз в следующем месяце.

    После года безуспешных попыток обсудите возможные проблемы со своим врачом или акушеркой.Если вам больше 35 лет, после шести месяцев попыток лучше обратиться за советом к врачу.

    Слово Verywell

    В течение 2-й недели вы должны обращать внимание на признаки фертильности, поскольку ваше тело готовится к овуляции. Регулярные половые отношения со своим партнером на этой неделе предоставят вам наилучшую возможность для зачатия.

    Вы также можете начать или продолжать работать над выбором здорового образа жизни, например, добавляя больше питательных продуктов и продуктов, богатых фолиевой кислотой, в свой ежедневный план питания и пытаясь держать стресс под контролем.

    Приготовьтесь к важному событию на следующей неделе — зачатию! Многие считают, что беременность официально начинается с оплодотворения яйцеклетки. Другие считают, что все начинается с имплантации или положительного теста на беременность.

    Как бы вы ни думали, зачатие — важное событие, потому что это крошечное оплодотворенное яйцо вырастет и превратится в вашего ребенка.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.