От чего может быть разрыв селезенки: провоцирующие факторы, характерные признаки, диагностика и принципы лечения

Содержание

Спонтанный разрыв селезенки, как показательный признак хронического лимфолейкоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Случай практики

УДК. 616. 155. 392. 2: 616. 411-001. 43

СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ СЕЛЕЗЕНКИ, КАК ПОКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК

ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМфОЛЕЙКОЗА

Полынский А.А., Сухоцкий Д.В.2

1-УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2-УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно», Гродно, Беларусь

В статье описан случай интраоперационной диагностики хронического лимфолейкоза при спонтанном разрыве селезенки.

Ключевые слова: селезенка, спонтанный разрыв, хронический лимфолейкоз.

Спонтанные разрывы селезенки, возникающие без видимой внятной причины, наблюдаются значительно реже, чем травматические. Определение «самопроизвольный или спонтанный» разрыв условное, потому что при нем часто удается установить незначительную травму, которая при нормальной и неизмененной паренхиме селезенки не могла бы привести к нарушению целостности органа. При патологически измененной селезенке для ее спонтанного разрыва достаточно бывает таких воздействий, как поворот больного в постели, смех, кашель, рвота. Описаны случаи спонтанных разрывов селезенки при малярии, раке печени, поджелудочной железы, легких, болезни Гоше [1, 2, 3].

Разрыв селезенки — редкое ее потенциально-фатальное состояние, вызывающее синдром острого живота и нарушение гемодинамики. Это состояние нуждается в срочном диагностическом обследовании и лечении. Часто выполняется спленэктомия, реже проводится консервативная терапия или эмболизация селезеночной артерии.

Следует отметить, что диагноз «спонтанный разрыв» селезенки практически диагностируется только на операционном столе во время выполнения операции.

Мы располагаем клиническим наблюдением первичной диагностики хронического лимфолейкоза, установленного после спленэктомии, выполненной по экстренным показаниям на фоне спонтанного разрыва селезенки.

Приводим наше наблюдение:

Больной М., 70 лет, 25.07.2013 года обратился к хирургу 3-й городской поликлиники г. Гродно с жалобами на боли в нижних отделах живота, умеренную общую слабость, потливость, недомогание, повышение температуры до 37оС. Заподозрен диагноз «острый аппендицит», с которым пациент направлен в дежурный хирургический стационар УЗ «Городская клиническая больница № 4 г.Гродно», куда он добрался на общественном транспорте 25.

07.2013 в 11 часов 25 минут.

При осмотре хирургом в приемном покое общее состояние пациента удовлетворительное. В сознании. Жалуется на боли в нижних отделах живота, больше справа, без иррадиации, общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, жажду, сухость во рту.

Болен около суток. Боли в животе появились без всякой причины во время работы на даче. Травму отрицает.

В 2008 году оперирован по поводу водянки яичка. Другими заболеваниями не болел и за медицинской помощью не обращался. Около 2-х месяцев тому назад отметил у себя увеличение подмышечных и паховых лимфатических узлов до размера «лесного ореха». Пациент правильного телосложения, нормального питания, толщина кожной кладки на уровне пупка около 1,5 см. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Пальпируются, увеличенные до 1,0-1,5 см шейные, подмышеч-

ные и паховые лифматические узлы, безболезненные, смещаемые, не спаянные с кожей, без очагов размягчения. Костно-суставная и мышечная система не изменены. Температура тела 37о С.

В легких перкуторно определяется легочный звук, при аускультации над всеми полями выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыханий 24 в в 1 минуту. Пульс 118 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом, живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, здесь же определяются слабо положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Роздольского. Перистальтика кишечника выслушивается. Мочится самостоятельно. Стул был утром. При ректальном осмотре патологии не выявлено. Выполнены: УЗИ органов брюшной полости — констатировано в свободной брюшной полости наличие большого количества жидкости, в полости малого таза густое жидкое содержимое. Селезенка 16,6×8,9 см, структура ее однородная.

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки без видимых изменений.

При ФГДС выявлен хронический атрофический гастрит.

Анализ крови: эр.: 3.81х1012/л; нВ.: 112,3 г/л; L -18.2х109/л.

Анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, следы мути, реакция — кислая; уд. вес — 1030, белок положительный; сахар — нет; кетоновые тела — нет.

Микроскопия — эпителий плоский -2-4

эритроциты — 0-1-2 в п/3р. лейкоциты — 3-4; цилиндры гиалиновые — 1-2; ураты +; бактерии +;

слизь ++++

Группа крови О (I) Rh (+).

Выполнена ЭКГ, пациент осмотрен терапевтом. Заключение: ИБС; диффузный кардиосклероз, Но.

Выставлен диагноз: острый аппендицит, разлитой перитонит.

В 13 часов 35 минут пациент взят в операционную, где ему под эндотрахеальным наркозом выполнена лапароскопия, во время которой установлено наличие тотального гемоперитонеума.

Произведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости в рану обильно вытекает кровь. Установлено профузное продолжающееся кровотечение из нижнего полюса селезенки, которая резко увеличена в размерах и составляет 22х19 см, багрового цвета, рубцово спаяна с органами, окружающими ее, хвостом поджелудочной железы и левым боковым каналом. Селезенка в лапаро-томную рану не выводится. Выполнен дополнительный

124 Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 4 2013 г.

Случай практики

разрез в левом подреберье, селезенка выведена в лапа-ротомную рану, сосудистая ножка отжата, перевязана. Селезенка удалена вместе с хвостом поджелудочной железы, кровотечение остановлено. Произведена реинфузия 700 мл крови, взятой из брюшной полости. Сгустки удалены. Брюшная полость промыта, осушена. К ложу селезенки в левом подреберье на участок диффузно кровоточащих тканей подведена пластинка тахокомба. В левое подреберье из отдельного прокола подведен ПВХ дренаж, второй дренаж поставлен в малый таз. Контроль гемостаза. Из брыжейки тонкой кишки взяты для исследования два лимфатических узла диаметром до 1,5-1,7 см. Рана послойно ушита наглухо. Йодонат. Асептическая повязка.

Макропрепарат: селезенка, размером 22,0 х 19,0 см темно-багрового цвета с глубоким разрывом у нижнего полюса, величиной 9х4 см. Гистологическое заключение № 27944-4 от 26 июля 2013 г. . В лимфатических узлах и селезенке отмечается резко выраженная стертость рисунка с отсутствием реактивных центров и диффузной пролиферацией лимфоидной ткани, с инфильтрацией капсулы и жировой ткани в лимфатических узлах.

Отмеченная картина крайне характерна для хронического лимфолейкоза.

Для дальнейшего лечения пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проведена заместительная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Кровопотеря компенсирована введением 1230 мл свежезамороженной плазмы и 720 мл эритроцитарной массы О (I) группы Rh (+) резус положительной. 26.07.2013 переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.

Литература

1. Д.В. Богомолов, О.В. Должанский. Геморрагическая псевдокиста поджелудочной железы со спонтанным разрывом селезенки / Архив патологии. Т. 64. — № 4, 2002. — С. 44-45.

2. А.Н. Геллер, С.И. Геллер. О спонтанных разрывах селезенки / «Клиническая хирургия» № 11., 1973. — С. 79-80.

3. Н.И. Ракшина, Е.С. Голованов. Спонтанный разрыв селезенки у ребенка при тяжелой форме мононуклеоза / «Детская хирургия» № 4. — 2004. — С. 49.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Общий анализ крови от

29.07.2013 эритроциты 4,7х1012/л, соэ 40 мм/ч. Биохимический анализ крови от 20.07.2013. Билирубин общий -10,4 мкмоль/л, общий белок 73 г/л, креатинин 43 ммоль/ л, хлориды 105 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, альфа-амелаза 18г/л, мочевина — 3,9 ммоль/ л. АсАТ — 65 ммоль/г.л; АлАТ — 32 ммоль/л.

Коагулограмма от 29.07.2013: протромбиновое время (ПВ) 11,9 с., протромбированый индекс 0,92. Фибриноген А-3,1. Гемотокрит 0,25.

Анализ мочи общий от 29.07.2013. Цвет — соломенножелтый, реакция — кислая, прозрачная, удельный вес 1018; белок — нет. Сахар — отрицательный. Микроскопия — эпителий плоский 0-2; эритроциты 2-3 в п/зр. RW от 29.07.2013 № 947 — результат отрицательный. УЗИ предстательной железы, почек, мочевого пузыря от 05.08.2013. Предстательная железа 4,5х3,9 см, неоднородная, повышенной эхогенности. Почки: положение обычное, форма сохранена, контуры четкие, паренхима 1,4 см, почечно-лоханочная система не расширена. Мочевой пузырь без особенностей.

05.08.2013 пациент консультирован онкологом и гематологом. Диагноз: хронический лимфолейкоз. Лимфо-аденопатия паховых, подмышечных и подчелюстных лим-фотических узлов. Гиперспленизм. Спонтанный разрыв селезенки. Гемоперитонеум. Хронический гастрит. ИБС; диффузный кардиосклероз Но.

07.08.2013 в удовлетворительном состоянии выписан домой под дальнейшее наблюдение и лечение у гематолога областной поликлиники.

Literature

1. D.V. Bogomolov, O.V. Dolzhanskij. Gemoragicheskaja psevdokista podzheludochnoj zhelezy so spontannym razryvom selezenki / Arhiv patologii. T. 64. — № 4.-2002. — S. 44-45.

2. A.N. Geller, S.I. Geller. O spontannyh razryvah selezenki / «Klinicheskaja hirurgija» № 11. — 1973. — S. 79-80.

3. N.I. Rakshina, E.S. Golovanov. Spontannyj razryv selezenki u rebenka pri tjazheloj forme mononukleoza / «Detskaja hirurgija» № 4. — 2004. — S. 49.

SPONTANEOUS RUPTURE OF SPLEEN AS A SIGNIFICANT SIGN OF CHRONIC

LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

Polynskiy A.A., Sukhotskiy D.V.2

1-Educational Establishment «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus 2-Health Institution «Grodno Regional Clinical Hospital № 4», Grodno, Belarus

This article describes a case of intraoperative diagnosis of chronic lymphocytic leukemia with spontaneous rupture of spleen.

Key words: spleen, spontaneous rupture, chronic lymphocytic leukemia.

Адрес для корреспонденции: е-mail: [email protected]

Поступила 06.11.2013

Журнал Гродненского государственного медицинского университета № 4 2013 г. 125

УЗИ селезенки — Медицинский центр Mira Med г. Львов

 

В человеческом организме селезенка выполняет целый ряд функций — начиная с утилизации старых тромбоцитов и кровяных клеток, заканчивая синтезом билирубина и гемосидерина. Также селезенка выполняет функцию «хранилища» эритроцитов, и поддерживает их соответствующее количество в крови. Кроме того, селезенка вырабатывает антитела и служит своеобразным фильтром для чужеродных частиц, бактерий. Селезенка редко беспокоит человека, однако очень уязвима к механическим повреждениям, ударам в область живота. Заболевания эндокринной системы или проблемы с кровью также могут вызвать реакцию селезенки.

УЗИ селезенки необходимо пройти при:

  • Травмах, ушибах

  • Аномалии в развитии селезенки

  • Опухоли селезенки

  • Хронические и острые инфекции

  • Циррозе

  • Заболевания крови

  • Других проблемах эндокринной системы

  • Портальная гипертензия

  • Спленомегалия (увеличение селезенки)

  • Заболеваниях подавляющие эндокринную систему человека (инсульты, инфаркты, туберкулез и другие)

Симптомы заболевания селезенки:

  • Боль в левом подреберье

  • Головокружение, потеря сознания

  • Снижение артериального давления

  • Жажда, тошнота, иногда рвота

  • Ощущение распирания в левом подреберье

  • В случае внутреннего кровотечения могут быть видны синяки в области живота

  • Удар область живота может вызвать разрыв или трещину селезенки и внутреннее кровотечение

Подготовка к УЗИ селезенки

  • Несколько дней перед обследованием необходимо соблюдать диету — исключить пищу, способствует образованию газов, а именно овощи, бобовые, некоторые фрукты, хлеб и хлебобулочные изделия, сладости, газированные напитки, в том числе алкогольные.

  • Одновременно с диетой необходимо принимать препараты-сорбенты

  • Не есть 6 часов перед обследованием (лучше назначить обследование на утро)

Обычно УЗИ селезенки делается вместе с обследованием органов брюшной полости или в комплексе с другими органами эндокринной системы. Перед обследованием следует обратиться за консультацией к врачу.

«В противном случае о спорте высших достижений говорить сложно»

Александр Богомоев потерял селезенку

Известный российский борец вольного стиля Александр Богомоев попал в реанимацию и был прооперирован по поводу разрыва селезенки. Спортсмен получил тяжелые травмы в драке, которая произошла на банкете после детского турнира в его родном поселке Усть-Ордынском.

Член сборной России по вольной борьбе, неоднократный чемпион и призер первенств страны и победитель Европейских игр – 2015 в категории до 61 кг Александр Богомоев был госпитализирован с ушибом головного мозга, тупой травмой брюшной полости и разрывом селезенки после участия в конфликте между тренером Баиром Ильиным и депутатом районной думы Антоном Асалхановым, который в прошлом на серьезном уровне занимался карате.

По сведениям infpol.ru, инцидент случился на торжественном банкете по поводу окончания турнира «Сила традиций» среди школьников в поселке Усть-Ордынский Иркутской области, куда 27-летний Богомоев был приглашен в качестве почетного гостя.

Как сообщили изданию «Номер один» в Следственном комитете России по Иркутской области, вторым серьезно пострадавшим в пьяной ссоре оказался 30-летний Ильин, получивший четыре ножевых ранения. У него также пробито легкое и почка. По словам правоохранителей, Богомоев и «еще один участник драки» находились в состоянии алкогольного опьянения.

Согласно свидетельствам очевидцев, на которых ссылаются «Вести Иркутск», Богомоев вступился за Ильина, за что получил удар обрезком трубы в живот. Это привело к обильной кровопотере. Асалханова, в свою очередь, били обухом топора по голове. Если верить этому источнику, в кафе Богомоев сидел за столом у барной стойки с тремя девушками, но не употреблял спиртное и ни к кому не приставал. В этот момент вспыхнул конфликт между двумя группами молодых людей. Чуть позже они продолжили выяснять отношения дома у депутата.

В настоящий момент Асалханов находится в больничной палате под круглосуточной охраной. Богомоева во вторник должны перевести из отделения реанимации.

«Были проведены все мероприятия противошокового характера, — рассказал главный врач областной больницы №2 Усть-Ордынского Алексей Анганаев. — Проведено оперативное лечение. Устранен разрыв селезенки».

Посвященный Богомоеву паблик в социальной сети «ВКонтакте», насчитывающий более 8,5 тыс. подписчиков, призвал «не верить слухам», что Богомоев и Ильин в момент драки пребывали в нетрезвом виде. Этот ресурс уточняет точное время ЧП — ночь на 23 апреля.

«Разрыв селезенки может быть достаточно коварным, — отметил заместитель главного врача по хирургической части Данзан Рыбдылов. — В медицине есть понятие «двухэтапный разрыв селезенки». На первом этапе орган может зажить и прийти в относительное равновесие, но на втором могут быть внезапные осложнения.

Надеемся, что с Александром, у которого молодой и тренированный организм, этого не произойдет. Избежать удаления органа можно при отсутствии кровотечения, в противном случае о спорте высших достижений говорить сложно. Нужно понимать, что борьба — контактный и высокотравматичный вид. Спортсмена без селезенки ждет длительный реабилитационный период — от полугода и больше, при этом нужно беречься».

Профессиональный спорт знает случаи, когда атлеты возвращались к выступлениям после удаления этого органа. Самые известные примеры в России — вратарь московского футбольного «Динамо» Сергей Нарубин и защитник клуба Национальной хоккейной лиги «Торонто Мейпл Лифс» Алексей Марченко.

Личный тренер пострадавшего борца Валерия Иванов рассказал infpol.ru, что Богомоев лишь недавно оправился от травмы и приступил к тренировкам. Он начал бегать, играл в футбол, но на ковер еще не выходил.

Как пояснил президент Федерации спортивной борьбы России (ФСБР) Михаил Мамиашвили, спортсмен не отправился на сборы национальной команды, которая сейчас готовится к майскому чемпионату Европы в Нови-Саде, поскольку восстанавливался после проблем со спиной.

«Там налетела толпа, была поножовщина, все получилось на ровном месте, — заявил ТАСС главный тренер сборной России по вольной борьбе Дзамболат Тедеев. — Саша уже пришел в себя, кризис миновал. Желаю, чтобы он выкарабкался из этой ситуации».

Богомоев окончил факультет физической культуры, спорта и туризма Бурятского государственного университета. На внутренних соревнованиях одновременно представляет два региона — Бурятию и Иркутскую область.

В 2011 году в составе сборной он стал обладателем Кубка мира, а в 2014-м завоевал Кубок европейских наций.

Источник: Gazeta.ru

Фото из официальной группы «Вконтакте» — Александр Богомоев

Кисты и доброкачественные новообразования селезенки — Клиника хирургии «Кураре»

Селезенка — непарный орган, отвечающий в организме человека за кроветворение, иммунитет и кровоснабжение. Строение селезенки:  уплощенная овальная форма и в основном состоит из лимфоидной ткани.

Размеры в норме:  16 х 6 х 1.5 — 2.5 см,

Основной процент заболеваний селезенки связан с вторичным процессом, являющиеся следствием заболеваний других органов и систем – болезней крови, иммунных патологий, опухолей, системных заболеваний или повреждений (травм) селезенки. К ним относятся: инфаркт селезенки, перекрут ножки селезенки, абсцесс селезенки, разрыв селезенки, киста селезенки, доброкачественные и злокачественные образования селезенки.

Кисты селезенки

Одной из более частой патологии селезенки являются киста селезенки. Формирование кисты обусловлено многими факторами (причины):

-нарушение эмбрионального развития плода (формирование полостей)

-травма селезенки (закрытая  и открытая травма живота, оперативные вмешательства)

-острый воспалительный процесс селезенки (тяжелые инфекционные заболевания)

-инфаркт селезенки

-паразитарные заболевания

 

Классификация кист селезенки:

-истинные (врожденные)

-ложные (приобретенные)

 

Клиническая картина: клиническая картина зависит от размеров кисты селезенки. При наличии кисты размерами до 2-3 см характерно бессимптомное течение заболевания. При воспалении кисты селезенки,  при резком увеличении в размерах кисты появляется боль в левом подреберье, повышение температуры тела, тошнота, головокружение. При очень больших размерах боль отдает в левую лопатку и плечо, тяжесть в левом подреберье после приема пищи, периодически возникает рвота.

 

Лечение:

-если киста размерами до 3 см и исключен паразитарный характер кисты, требуется динамическое наблюдение.

-киста более 3 см, имеющая тенденцию к увеличению в размерах, существует  опасность перерождения в злокачественную опухоль, опасность разрыва и инфицирования кисты, —  является показанием к оперативному лечению.

Объем и метод операций индивидуален как каждого случая,  зависит размеров, расположения (центральная, периферическая), характера кисты (паразитарная и непаразитарная), от тяжести состояния пациента, сопутствующей терапевтической патологии.

 

Виды операций:

-открытая спленэктомия

-лапароскопическаяспленэктомия

-лапароскопическая резекция кисты селезенки

Миниинвазивные манипуляции:

-чрескожная  пункция и дренирование кисты , склеротерапия под ультразвуковым наведением

 

Первичные новообразования селезенки могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

 

Доброкачественные опухоли селезенки

Из доброкачественных опухолей селезенки встречаются гемангиомы (опухоли сосудистого происхождения), лимфангиомы, лимфомы (опухоли лимфоидной ткани), эндотелиомы, гамартомы, фибромы.

При малых размерах опухолей нет никаких проявлений. При прогрессировании процесса (вплоть до разрыва селезенки) и увеличения в размерах, капсула селезенки растягивается и пациента  начинают беспокоить боли постоянного характера.

Лечение: только хирургическое. Объем операции и метод операции зависит от размеров, расположения (центральная, периферическая), от тяжести состояния пациента по сопутствующей терапевтической патологии.

 

Виды операций:

-открытая спленэктомия

-лапароскопическая спленэктомия

-лапароскопическая резекция селезенки

 

Злокачественные опухоли селезенки

Злокачественные опухоли селезенки могут быть первичными или вторичными (метастатическими).

К первичным опухолям селезенки относятся  саркомы, злокачественная лимфома (первичный очаг только в селезенке).

К вторичным опухолям селезенки относятся  метастазы рака другой локализации.

Лечение: комбинированное (хирургическое — удаляют пораженный орган + химиотерапия).

Виды операций:

-открытая спленэктомия

-лапароскопическая спленэктомия

Борец Богомоев получил разрыв селезенки в пьяной ссоре

Известный российский борец вольного стиля Александр Богомоев попал в реанимацию и был прооперирован по поводу разрыва селезенки. Спортсмен получил тяжелые травмы в драке, которая произошла на банкете после детского турнира в его родном поселке Усть-Ордынском.

Читайте также

Член сборной России по вольной борьбе, неоднократный чемпион и призер первенств страны и победитель Европейских игр – 2015 в категории до 61 кг Александр Богомоев был госпитализирован с ушибом головного мозга, тупой травмой брюшной полости и разрывом селезенки после участия в конфликте между тренером Баиром Ильиным и депутатом районной думы Антоном Асалхановым, который в прошлом на серьезном уровне занимался карате.

По сведениям infpol.ru, инцидент случился на торжественном банкете по поводу окончания турнира «Сила традиций» среди школьников в поселке Усть-Ордынский Иркутской области, куда 27-летний Богомоев был приглашен в качестве почетного гостя.

Как сообщили изданию «Номер один» в Следственном комитете России по Иркутской области, вторым серьезно пострадавшим в пьяной ссоре оказался 30-летний Ильин, получивший четыре ножевых ранения. У него также пробито легкое и почка. По словам правоохранителей, Богомоев и «еще один участник драки» находились в состоянии алкогольного опьянения.

Согласно свидетельствам очевидцев, на которых ссылаются «Вести Иркутск», Богомоев вступился за Ильина, за что получил удар обрезком трубы в живот. Это привело к обильной кровопотере. Асалханова, в свою очередь, били обухом топора по голове. Если верить этому источнику, в кафе Богомоев сидел за столом у барной стойки с тремя девушками, но не употреблял спиртное и ни к кому не приставал. В этот момент вспыхнул конфликт между двумя группами молодых людей. Чуть позже они продолжили выяснять отношения дома у депутата.

В настоящий момент Асалханов находится в больничной палате под круглосуточной охраной. Богомоева во вторник должны перевести из отделения реанимации.

«Были проведены все мероприятия противошокового характера, — рассказал главный врач областной больницы №2 Усть-Ордынского Алексей Анганаев. — Проведено оперативное лечение. Устранен разрыв селезенки».

Посвященный Богомоеву паблик в социальной сети «ВКонтакте», насчитывающий более 8,5 тыс. подписчиков, призвал «не верить слухам», что Богомоев и Ильин в момент драки пребывали в нетрезвом виде. Этот ресурс уточняет точное время ЧП — ночь на 23 апреля.

«Разрыв селезенки может быть достаточно коварным, — отметил заместитель главного врача по хирургической части Данзан Рыбдылов. — В медицине есть понятие «двухэтапный разрыв селезенки». На первом этапе орган может зажить и прийти в относительное равновесие, но на втором могут быть внезапные осложнения.

Надеемся, что с Александром, у которого молодой и тренированный организм, этого не произойдет. Избежать удаления органа можно при отсутствии кровотечения, в противном случае о спорте высших достижений говорить сложно. Нужно понимать, что борьба — контактный и высокотравматичный вид. Спортсмена без селезенки ждет длительный реабилитационный период — от полугода и больше, при этом нужно беречься».

Профессиональный спорт знает случаи, когда атлеты возвращались к выступлениям после удаления этого органа. Самые известные примеры в России — вратарь московского футбольного «Динамо» Сергей Нарубин и защитник клуба Национальной хоккейной лиги «Торонто Мейпл Лифс» Алексей Марченко.

Личный тренер пострадавшего борца Валерия Иванов рассказал infpol.ru, что

Богомоев лишь недавно оправился от травмы и приступил к тренировкам. Он начал бегать, играл в футбол, но на ковер еще не выходил.

Как пояснил президент Федерации спортивной борьбы России (ФСБР) Михаил Мамиашвили, спортсмен не отправился на сборы национальной команды, которая сейчас готовится к майскому чемпионату Европы в Нови-Саде, поскольку восстанавливался после проблем со спиной.

«Там налетела толпа, была поножовщина, все получилось на ровном месте, — заявил ТАСС главный тренер сборной России по вольной борьбе Дзамболат Тедеев. — Саша уже пришел в себя, кризис миновал. Желаю, чтобы он выкарабкался из этой ситуации».

Богомоев окончил факультет физической культуры, спорта и туризма Бурятского государственного университета. На внутренних соревнованиях одновременно представляет два региона — Бурятию и Иркутскую область.

В 2011 году в составе сборной он стал обладателем Кубка мира, а в 2014-м завоевал Кубок европейских наций.

В том же году Богомоев выступил на чемпионате планеты в Ташкенте, где, впрочем, не сумел пройти дальше четвертьфинала. Неудача постигла борца и на ЧМ-2015.

Летом 2016-го Богомоев рассматривался в качестве кандидата на поездку в олимпийский Рио, однако ФСБР в конечном счете сделала выбор в пользу Виктора Лебедева, который при скандальном судействе выиграл отборочный чемпионат России, затем отказался от Игр, но все же туда отправился и уступил во второй схватке.

С другими новостями и материалами вы можете ознакомиться на странице хроники, а также в группах отдела спорта в социальных сетях Facebook и «ВКонтакте».

Разрыв селезенки и его возможные последствия

Селезенка – многофункциональный орган. Ее повреждение ухудшает важные процессы жизнедеятельности организма, и соответственно качество жизни пациента. Тяжесть осложнений зависит от степени повреждения тканевой структуры и своевременности медицинской помощи. Задержка врачебного вмешательства чревата развитием обильного кровотечения и неблагоприятными для здоровья последствиями, вплоть до летального исхода.

Разрыв – причины, симптомы

Селезенка – орган лимфоидной системы, располагающийся в верхней области брюшной полости в зоне левого подреберья (рядом с желудком). Селезенка не принадлежит к ряду жизненно важных органов, но отведенная ей природой роль достаточно значительна для полноценной работы организма. Она осуществляет следующие функции:

  1. Участвует в иммунных процессах, вырабатывает антитела, нейтрализующие действие бактериальных, вирусных инфекций и токсинов.
  2. В период развития плода в материнской утробе участвует в кроветворении, производит тромбоциты.
  3. Фильтрует кровь, разрушая неполноценные, отжившие свой век эритроциты или удаляя из них загрязненные элементы.
  4. Играет роль хранилища крови.
  5. Участвует в обменных процессах (усвоении белка, минеральных элементов).

Повреждение органа происходит по ряду причин:

  1. Травмирующий удар в зону брюшины или ребер.
  2. Воспалительные процессы, провоцирующие расширение органа и истончение тканей.
  3. Поднятие тяжестей или усиленные родовые потуги, вызывающие сильное напряжение брюшины.
  4. Патологии, влекущие осложнения (заболевания почек, печени, туберкулез).

Пострадавший может не почувствовать боль сразу после повреждения. В момент порыва железистой ткани человек ощущает небольшой толчок в левой части живота. Кровь сначала собирается в капсуле селезенки. Когда ее масса становится критической, происходит прорыв капсулы и кровоизлияние в брюшную полость. Поражение проявляется нарастанием и усложнением клинических признаков:

  • Усиливающаяся боль в животе.
  • Тянущие боли в левом подреберье, в верхней области брюшины. Иногда боль ощущается в плече или под лопаткой.
  • Появляется головокружение, слабость, тошнота, рвота.
  • Зачастую происходит нарушение двигательной функции кишечника, сопровождающееся метеоризмом.
  • Пострадавший застывает в вынужденной позе (обычно ложится на левый бок и поджимает ноги).
  • Геморрагический шок (вследствие большой кровопотери) с утратой сознания (в результате нарушения мозгового кровотока).

Особо опасен разрыв органа с обширным повреждением тканей, провоцирующий обильные и интенсивные кровотечения. Важно незамедлительно вызвать врача. В противном случае потеря крови очень быстро достигнет критической отметки, при которой жизнедеятельность организма прекращается (наступает летальный исход).

Возможные последствия

В случае неглубоких, частичных разрывов орган удается сохранить. Поверхностные ранки сшивают с помощью рассасывающегося натурального шовного материала. После оперативной процедуры пациент проходит терапевтический курс.

Селезенка продолжает выполнять свою функцию хранилища крови, а это значит, что каждое наполнение капсулы создает давление на стенки с реставрированным участком. Всегда существует риск повторного разрыва наполненного кровью сосуда.

Спровоцировать рецидив может воспалительное заболевание, поднятие тяжестей, излишняя двигательная активность и иные факторы. Пациенту необходимо всю жизнь следить за своим здоровьем, вести умеренно подвижный образ жизни, избегать любых заражений и опасных ситуаций, влекущих контузию селезенки.

Серьезное поражение с массивным кровотечением не дает шансов сохранения природного сосуда. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству служат следующие повреждения:

  1. Рваные, глубокие, сквозные раны.
  2. Большое количество разрывов и трещин.
  3. Огромные гематомы в тканях.
  4. Необратимые изменения мягких тканей.
  5. Отрыв сосудистой ножки с расположенной на ней селезеночной веной и артерией.

Удаление пораженного элемента из организма не смертельно. Основные его функции берут на себя костный мозг и печень. Однако с его потерей организм становится намного уязвимее. Среди возможных послеоперационных осложнений стоит отметить:

  • Повреждение целостности тканей в зоне оперативных манипуляций.
  • Кровотечение.
  • Воспалительный процесс, вызванный инфицированием раны.
  • Сепсис крови.
  • Появление грыжи в зоне проникновения в брюшную полость хирургических инструментов.
Сепсис

В списке отдаленных последствий фигурируют следующие негативные проявления:

  1. Тромбоз. Уникальная функция по очищению крови от старых эритроцитов не замещается ни одним из органов, поэтому риск образования сгустков из неполноценных кровяных телец (тромбов) и закупорки ими просветов сосудов очень велик. Пациентам, перенесшим радикальную хирургию, рекомендуют пить антикоагулянты и наблюдаться у гематолога.
  2. Ухудшение работы иммунной системы.
  3. Изменения в формуле крови.
  4. Значительное увеличение (из-за отсутствия хранилища) содержания тромбоцитов в кровотоке.
  5. Потеря главного фильтра ведет к ограничению возможностей организма противостоять патогенным возбудителям и возникновению различных инфекционных заболеваний.
  6. Снижение функциональности печени, вызванное образованием тромбов в печеночных сосудах.
  7. Воспаление поджелудочной железы (панкреатит).
  8. Ателектаз легких – поражение легочной ткани, ухудшающее процесс газообмена в легких и вызывающее дыхательную недостаточность.
  9. Синдром диспепсии желудка (боль, дискомфорт при переваривании пищи).

Рекомендации

Всю последующую жизнь человек, перенесший радикальную операцию, должен тщательно заботиться о своем здоровье и придерживаться некоторых рекомендаций:

  1. Свести к минимуму возможность инфекционных патологий (проходить вакцинацию).
  2. При возникновении простудных и иных заболеваний сразу обращаться к врачу.
  3. Принимать лекарственные препараты исключительно по назначению врача.
  4. Раз в год проводить контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости.
  5. Перед путешествием в экзотические места делать прививки.
  6. Избегать посещения стран, где существует риск заражения малярией.
  7. Не посещать места с большим количеством людей (парадов, очередей, общественного транспорта в час пик).
  8. Вести умеренно активный образ жизни, избегать излишних физических нагрузок.
  9. Отказаться от вредных привычек.

Соблюдая простые правила, человек с удаленной селезенкой не почувствует дискомфортного изменения состояния организма.

Вывод

Повреждение селезенки провоцирует массивное кровотечение и функциональные расстройства организма. Опасное поражение всегда требует экстренной медицинской помощи. Решение о сохранении или удалении органа принимается врачами по итогам исследования степени тяжести поражения.

После удаления селезенки все ее функции (кроме фильтрации крови) переходят к печени и костному мозгу. Организм продолжает нормально работать, но становится более уязвимым к различным патологиям вследствие снижения иммунной защиты. Во избежание возможных осложнений пациенту необходимо всю жизнь следовать определенным правилам и тщательно заботиться о своем здоровье.

Профилактикой опасного повреждения служит соблюдение некоторых мер безопасности. Рекомендуется:

  1. Соблюдать постельный режим в период развития инфекционного заболевания.
  2. Избегать ситуаций, влекущих контузию органа.
  3. Не заниматься поднятием тяжестей без общей физической подготовки.
  4. В процессе тренировок увеличивать нагрузки постепенно.
  5. Женщинам в период беременности желательно носить специальный бандаж.

Недопущение повреждения селезенки – лучший способ избавления от риска ее потери, общего ослабления организма и возникновения негативных последствий.

Похожие записи

Травматический разрыв селезенки-Общая хирургия-хирургический-Healthfrom.com

Вступление

Введение в травматический разрыв селезенки

Травматический разрыв селезенки, распространенный в военное и мирное время, может происходить при закрытых повреждениях брюшной полости (целостность кожи живота, брюшная полость без раны для связи с внешним миром), также может происходить при открытых повреждениях брюшной полости (потеря целостности кожи живота) Брюшная полость сообщается с внешней стороной через рану).

Базовые знания

Доля заболеваний: 0,001%

Восприимчивые люди: нет особых людей

Режим заражения: неинфекционный

Осложнения: переломы ребер, повреждение почек, повреждение спинного мозга, повреждение печени, повреждение легких, черепно-мозговая травма, повреждение желудка

патогенный микроорганизм

Причины травматического разрыва селезенки

Травма селезенки (35%):

Высокая частота может быть объяснена механизмом травмы.В 1965 году эксперимент Гизелера доказал, что не только прямая травма левого живота может вызвать травму селезенки, но также косвенная травма может вызвать травму селезенки, плотный сустав селезенки и стенки желудка и плотную фиксацию окружающей связки. Ограничивает внезапное движение селезенки, особенно когда давление в брюшной полости резко увеличивается, верхний и нижний полюсы селезенки очень узкие, а крестцовая поверхность изогнута в чрезвычайно выпуклую форму, а дно перенапряжено, чтобы чрезвычайно легко перемещать селезенку. В случае травмы давление в селезенке и давление в желудке увеличиваются, и увеличение запаса крови в селезенке приводит к увеличению вероятности травмы.

Косвенное воздействие (25%):

Косвенное воздействие во время беременности может также вызвать внезапное повреждение селезенки. Даже небольшая гематома может привести к разрыву паренхимы селезенки на более поздних стадиях беременности. Расширение матки повышает давление в брюшной полости, и селезенка дополнительно поднимается, будучи окруженной окружающими связками. Плотно зафиксированный, в этом случае небольшое повышение брюшного давления может привести к тому, что селезенка изгибается или разрывается сильнее.

Чрезвычайные изменения в напряжении связки на поверхности селезенки также могут привести к травме селезенки.Этот механизм травмы может объяснить повреждение селезенки во время быстрого замедления тела. Прямая травма, такая как травма левой верхней части живота, является вторичной по отношению к причине травмы селезенки. Чтобы быть в положении, если происходит травма, в момент ингаляции селезенка подвержена травме, селезенка перемещается в каудальную и вентральную стороны, отделена от защиты окружающей грудной клетки и находится в направлении силы, а дуга левого ребра сокращается. Селезенка ушиблена. В целом, может возникнуть только эластическая грудная клетка у детей и молодых людей. В то же время часто переломы ребер сочетаются, и фрагменты ребер могут непосредственно нанести удар селезенке.

По сравнению с тупыми травмами живота шансы на травму селезенки, вызванную проникающими травмами, такими как царапины на животе, колотые и огнестрельные ранения, намного меньше, поэтому следует учитывать все раны ниже шестого ребра на левой стороне, включая вход или выход пули. Травма селезенки и другие повреждения органов брюшной полости, вход и выход огнестрельной раны могут быть травмой селезенки, даже если она находится далеко от левой верхней части живота. Замедленная боеголовка часто может перемещаться далеко под кожу или под фасцию при входе в брюшную полость. Расстояние, боеголовка с более высокой кинетической энергией часто поворачивается из-за окружающих тканей (таких как ткань брюшины), и происходит совершенно неожиданный процесс, который может повредить селезенку или другие органы.

Большинство разрывов селезенки перпендикулярно оси селезенки, вдоль края между сегментами селезенки, непросто повредить крупные кровеносные сосуды возле селезенки, и имеется несколько повреждений сосудов селезенки. Этот боковой разрыв обычно имеет умеренный объем кровотечения и время кровотечения. Также более короткие продольные рваные раны охватывают границы между сегментами селезенки, часто с более сильным кровотечением, и 40% травм селезенки — это множественные рваные раны селезенки.

Травма селезенки классифицируется в зависимости от степени ее повреждения, начиная от небольшого разрыва капсулы селезенки и заканчивая полным разрывом селезенки. Только 1/3 разрывов происходит на выпуклой поверхности селезенки. Другие травмы часто имеют повреждения селезенки, а вогнутые разрывы селезенки часто Это более опасно, чем рваная рана лица, потому что селезенка покрыта толстой селезенкой и селезенкой.

Травма паренхимы селезенки (20%):

Если паренхима селезенки повреждена, а капсула селезенки все еще не сломана, возникнет субкапсулярная гематома, и ее будет нелегко обнаружить, пока не будет повреждена селезенка. Большое количество крови накапливается в брюшной полости. Если капсула селезенки может выдержать давление, гематома будет медленной. Медленно поглощается с образованием волокнистых рубцов или псевдокист.

Некоторые небольшие рваные раны часто останавливаются сами по себе, а вогнутые селезенки и большие рваные раны кровеносных сосудов часто имеют большое кровоизлияние в брюшную полость, которое можно быстро диагностировать из-за резкого снижения объема крови и симптомов шока. Однако такое кровотечение или Большие кровеносные сосуды разрываются и кровоточат, и иногда могут останавливаться самостоятельно, что может быть связано со следующими причинами: сосудистое давление в селезенке и пониженное кровяное давление, образование сгустка крови, окклюзия сальника, эндоваскулярная ретракция и сосудистый просвет Внутренний тромбоз и т. Д., Перераспределение кровотока в селезенке также может играть роль, так как было обнаружено, что есть движения и венозные шунты.

Иногда, особенно после травмы селезенки у детей и молодых людей, часто обнаруживается, что кровотечение прекратилось во время операции, поэтому, хотя селезенка сильно повреждена, иногда может возникать ситуация относительно стабильного кровообращения, но повторное кровотечение может быть в любом Время наступает, особенно после большой замены жидкости.

профилактика

Предотвращение травматического разрыва селезенки

1. Развивайте хорошие привычки, бросьте курить и ограничьте употребление алкоголя. Всемирная организация здравоохранения по курению прогнозирует, что если люди больше не будут курить, через пять лет рак в мире уменьшится на 1/3, во-вторых, не употреблять алкоголь. Дым и алкоголь являются чрезвычайно кислыми и кислыми веществами. Люди, которые курят и пьют в течение длительного времени, могут легко привести к кислотному организму.

2. Не ешьте слишком много соленой и острой пищи, не ешьте слишком перегретую, слишком холодную, просроченную и испорченную пищу: слабые или имеющие определенные генетические заболевания должны употреблять противораковые продукты с высоким содержанием щелочи в зависимости от ситуации. Щелочная пища поддерживает хорошее психическое состояние.

усложнение

Травматические осложнения разрыва селезенки Осложнения перелом ребра травма почки повреждение спинного мозга повреждение печени повреждение легких черепно-мозговая травма повреждение желудка

Разрыв селезенки может сочетаться с различными множественными травмами.Согласно статистическим данным, закрытая травма живота или нижней части грудной клетки, только 30% травмированной селезенки, в то же время травмы других органов или тканей встречаются чаще, в сочетании с множественными травмами могут встречаться в В брюшной полости это также может происходить в брюшной полости. Заболеваемость происходит в убывающем порядке для грудной клетки (включая перелом ребра), почек, спинного мозга, печени, легких, черепно-мозговой, тонкой кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и т. Д., Разрыв селезенки в сочетании с множественными повреждениями, диагностированными неправильно Показатель составляет от 11% до 66%, а травма более серьезная, сложная, со многими осложнениями и высокой смертностью. Согласно статистическим данным, смертность только от разрыва селезенки составляет 10%, в сочетании с другими поражениями органов — 25%, множественные травмы ≥4. Орган 45,5%, более 5 органов — 100%.

симптом

Травматические симптомы разрыва селезенки общие симптомы боль в животе шок падение кровяного давления шум в ушах дыхание быстрый рефлекс рвота конечности слабость недостаточность кровообращения учащенное сердцебиение

1. Симптомы и признаки разрыва селезенки

Учитывая количество и скорость кровотечения, характер и степень разрыва, а также наличие или отсутствие сочетанных травм или множественных травм в других органах, только пациенты с субкапсулярным разрывом или центральным разрывом, в основном проявляющиеся как боль в левой верхней части живота, Дыхание может быть ухудшено, в то же время, селезенка опухла и чувствительна, а напряжение мышц живота, как правило, не очевидно, нет тошноты или рвоты, других внутренних кровотечений также не существует, таких как неполный разрыв после полного разрыва. Острые симптомы появятся быстро, и состояние быстро ухудшится.

Как только произойдет полный разрыв, сначала появятся симптомы раздражения брюшины, и кровотечение будет медленным, а количество невелико. Боль в животе может быть ограничена левым ребром, если кровотечение более рассеянное и весь живот, это может вызвать диффузную боль в животе, но все же Левое ребро является наиболее выраженным, и рефлекторная рвота является распространенной, особенно на ранней стадии начала, иногда из-за стимуляции крови левой диафрагмы, которая может вызывать боль в левом плече (распределение четвертого шейного нерва), и часто Глубокое дыхание, обострение, известное как знак Кера, затем у пациентов в течение короткого периода времени могут появиться очевидные симптомы внутреннего кровотечения, такие как жажда, сердцебиение, сердцебиение, шум в ушах, слабость конечностей, одышка, артериальное давление, потеря сознания и т. Д .; В краткосрочной перспективе он умер из-за чрезмерного кровотечения и недостаточности кровообращения.

При физикальном обследовании можно обнаружить, что брюшная стенка имеет универсальную нежность и ригидность мышц. Наиболее заметна левая верхняя часть живота. Также часто увеличивается площадь голосового отдела селезенки левого ребра. Например, в брюшной полости много скоплений крови и подвижная тупость. Однако из-за присутствия тромбов вокруг селезенки левая талия пациента может быть пустой, когда лежит на левой стороне, а в левой поясничной части левой стороны часто фиксируется звонкий звук, называемый знаком балланса.

2. Классификация

В дополнение к так называемому спонтанному разрыву селезенки, общий травматический разрыв селезенки можно условно разделить на три типа:

(1) Немедленный разрыв селезенки: разрыв селезенки, на который обычно ссылаются в клинике, составляет от 80% до 90% травматического разрыва селезенки. Это разрыв селезенки сразу после травмы, внутрибрюшное кровоизлияние, геморрагический шок и тяжелые случаи могут быть острыми. Кровотечение и смерть в течение короткого периода времени.

(2) Отсроченный (поздний) разрыв селезенки: особый тип травматического разрыва селезенки, на который приходится около 10% закрытого разрыва селезенки, с бессимптомным периодом более 48 часов между травмой и разрывом селезенки и кровотечением (Инкубационный период Боде).

(3) Оккультный разрыв селезенки: только субкапсулярное кровоизлияние или незначительное рваное раны после травмы селезенки, симптомы не очевидны, даже нет четкой истории травмы, проследить нелегко, при наличии анемии, левой верхней части живота, псевдокисты селезенки Или диагностируется разрыв, внутрибрюшное кровоизлияние и т. Д. Этот тип встречается редко, и частота случаев закрытого разрыва селезенки составляет менее 1%.

3. Вообще говоря, у пациентов с разрывом селезенки в клинической практике могут быть три следующих процесса.

(1) Стадия раннего шока: это своего рода рефлекторный шок после травмы живота.

(2) Промежуточная стадия маскировки: пациент восстановился после раннего шока, и симптомы внутреннего кровотечения не очевидны. Продолжительность этого периода различна. Короткая продолжительность составляет от 3 до 4 часов, обычно от 10 часов до 3-5 дней. Отдельные заболевания, такие как под капсулой Кровотечение или незначительное порезы также могут длиться до 2-3 недель, прежде чем перейти в явную стадию кровотечения.В течение этого периода прошел легкий шок пациента, и симптомы сильного кровотечения еще не появились, поэтому ситуация в основном хорошая, за исключением ребра левой четверти Есть боль, нежность и сухожилие. Есть только частичные комки в животе, и живот немного выпуклый. Лучевая боль в левом плече не распространена. Однако, если диагноз не может быть поставлен вовремя, это является основной причиной плохого прогноза у большинства пациентов. Следует быть осторожным, история травмы не ясна, состояние пациента все еще хорошее, нет явных внутренних симптомов кровотечения, нет типичного признака Кера или знака Балланса и парализовано или неправильно.

(3) Поздняя стадия кровотечения: нет сомнений в том, что на этой стадии диагностики симптомы и признаки кровотечения были очень очевидными, состояние пациента ухудшилось, и прогноз стал более серьезным.

Открытые травмы, вызванные острыми предметами, чаще встречаются в военное время. Пули или осколки могут повредить селезенку, где бы они не попали в брюшную полость. Эти открытые травмы обычно сопровождаются другими висцеральными травмами. Требуется ранняя лапаротомия. Хирургическое вмешательство: был ли диагноз разрыва селезенки перед операцией трудным или ненужным. Следует отметить, что травмы живота с симптомами внутреннего кровотечения являются более неотложными, чем травмы простых полых органов.

исследовать

Травматический разрыв селезенки

Рутинные анализы крови на эритроциты и гемоглобин часто имеют прогрессирующее снижение, в то время как количество лейкоцитов может быть увеличено примерно до 12 × 109 / л, что является реакцией на острое кровотечение.

1. Рентгенологическое исследование брюшной полости

Травматические пациенты могут снимать рентгенограммы брюшной полости, наблюдать за изменением контура селезенки, формы, размера и положения, сопровождаемые визуализацией перелома ребра, что очень полезно для диагностики травмы селезенки.

2. УЗИ брюшной полости

Когда селезенка повреждена, контур селезенки не является аккуратным, изображение прерывается, подозревается субкапсулярная гематома, и селезенка постепенно увеличивается, и отображается изображение с двойным контуром. В то же время может наблюдаться выпот более 100 мл в брюшную полость. Когда капсула селезенки нарушена, ее можно увидеть. Поверхность селезенки не является гладкой и опрятной, непрерывность прерывается, и темная полоса шнура может быть обнаружена. Эхо селезенки все еще однородно. Селезенка и левая и правая подмышки могут быть исследованы с различными жидкими темными областями. Когда капсула селезенка Одновременно с разрывом капсула селезенки разрушается, и в паренхиме селезенки может быть обнаружена одна или несколько нерегулярных гипоэхогенных областей: селезенка, печень, печень и почка, а также левая и правая подмышки могут обнаружить большое количество темных жидких областей. Когда отсроченная разрыв селезенки, многократные ультразвуковые исследования требуются, чтобы обнаружить существенный разрыв.

3. КТ брюшной полости

КТ может определить наличие повреждения селезенки и степень ее повреждения с очень высокой чувствительностью и специфичностью. Субкапсулярная гематома селезенки проявляется в виде локализованного субкапсулярного кровоизлияния, напоминающего форму полумесяца или полумесяца с соответствующей значительной Давление плоское или неровное. Плотность исходной гематомы аналогична плотности селезенки. Значение КТ гематомы в течение 10 дней постепенно уменьшается, что ниже, чем плотность паренхимы селезенки. Повышенная КТ показывает, что паренхима селезенки усиливается, а гематома не изменяется. Разница в плотности является важным дополнительным исследованием гематомы при плоском сканировании: гематома в паренхиме селезенки обычно округлая или овальная в той же плотности или области низкой плотности, а также разрывы единственной селезенки в расширенной паренхиме селезенки. Внутри области низкой плотности линии множественные разрывы селезенки часто появляются в виде раздробленной селезенки, показывая множественные области низкой плотности, обычно проникающие в капсулу селезенки, а также с брюшным кровоизлиянием, селезенка не усилена, что свидетельствует о повреждении Или поставьте артериальную эмболизацию сегмента селезенки.

Разрыв селезенки показал полосатость селезенки, пятнистую или нерегулярную тень низкой плотности, с множественными признаками брюшного кровоизлияния, плотность гематомы селезенки изменяется со временем, свежая гематома равна или немного выше плотности, со временем При пролонгации, лизисе гемоглобина и увеличении объема гематомы вода постепенно уменьшается, плотность гематомы легко диагностируется, КТ субкапсулярной гематомы селезенки имеет одинаковую или чуть большую величину, чем тень плотности селезенки, и гематому той же плотности в селезенке, КТ легко пропустить при диагностике, Для подтверждения диагноза необходимо сделать КТ. В литературе указывается, что от 1% до 15% пациентов с повреждением селезенки увидят нормальное КТ сразу после травмы, а КТ выявит признаки повреждения селезенки через 48 часов, обычно около 3 недель, несколько инкубационных периодов. В месяцы или годы компьютерная томография не только чувствительна и специфична для диагностики повреждения селезенки, но также может дополнительно оценить степень повреждения, тем самым направляя разработку планов клинического лечения и прогнозируя прогноз пациентов.

4. Диагностический пункционный абдоминальный лаваж

Хотя он не может указать место повреждения, он не может объяснить степень повреждения, но полезно определить показания лапаротомии. Уровень диагностической точности составляет более 90%. Из-за широкого применения ультразвука и КТ, брюшная пункция, по-видимому, ограничена.

5. Радионуклидная томография

МРТ не используется для экстренного обследования пациентов из-за продолжительного времени визуализации, к некоторому спасательному оборудованию трудно получить доступ к машинам МРТ и т. Д., Но МРТ является своего рода сравнением, когда состояние стабильно или когда состояние осложнено, особенно при проверке кровотечения и гематомы. Эффективные методы обследования, различные патологические изменения после травмы селезенки отражаются на изображении МРТ, и результаты КТ в основном одинаковы, в то время как МРТ может быть коронарной и сагиттальной, показывая общее изменение и другие повреждения органов, связанные с травмой живота КТ является более полным. Изменение интенсивности МРТ-сигнала кровоизлияния связано со временем кровотечения. Внутриболостное кровоизлияние и образование гематомы являются ранними, взвешивание Т1 в области кровоизлияния является равным сигналом, взвешивание Т2 является областью низкого сигнала, и кровотечение составляет 3 ~ 14 дней, взвешенное изображение Т1 Белые сигналы высокой интенсивности также показывают изображения высокой интенсивности на T2-взвешенных изображениях.

6. Выборочная чревная ангиография

Это инвазивное исследование с высокой степенью специфичности и точности, которое может использоваться для специфической диагностики и одновременного выполнения суперселективной эмболизации селезенки.

диагностика

Диагностика и диагностика травматического разрыва селезенки

диагностика

Закрытый разрыв селезенки в соответствии с очевидной травмой в анамнезе левой верхней части живота или левого ребра, и может иметь местный контузию мягких тканей и перелом ребра, а также раздражение брюшины и внутренние кровотечения после травмы, общий диагноз не представляет трудностей, особенно в области живота Люди с подвижной тупостью могут проколоть левую нижнюю часть живота, и диагноз может быть подтвержден при аспирации крови.

Неполная или только легкая рваная рана и разрыв селезенки, которые были заблокированы сгустком, поставить диагноз нелегко, пациент выздоравливает от раннего шока, и внутреннее кровотечение не имеет существенного значения, и диагноз затруднен. Такие подозрительные случаи, только для повышения бдительности, пристального наблюдения, чтобы не задерживать заболевание, обращают внимание на то, расширился ли объем боли, увеличилось ли напряжение брюшной стенки, есть ли боль в левом плече, вздуто ли брюшное полость, ослаблены ли звуки кишечника и постепенно ли ускоряется пульс Независимо от того, продолжает ли снижаться определение количества эритроцитов и гемоглобина, обычно можно вовремя обнаружить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, а также своевременное рентгенологическое исследование, У-УЗИ, КТ и другие обследования, при диагностике затруднений, МРТ, селективной целиакии, ангиографии печени, ядра печени и селезенки. Визуальная визуализация и т. Д. Или лапаротомия.

Дифференциальный диагноз

Травматический разрыв селезенки следует дифференцировать от печени, почек, поджелудочной железы, брыжеечного сосудистого разрыва, перелома левого ребра и внематочной беременности, а также от некоторых медицинских заболеваний, таких как острый гастроэнтерит и даже инфаркт миокарда.

Редкое опасное для жизни состояние; Ранняя диагностика и успешное лечение

Am J Case Rep. 2013; 14: 13–15.

Хелен Уивер, A, B, D, E, F Vishal Kumar, B, E, D, Fcer Apen, Kate Spen B, D, E, F Mohamed Maatouk, A, B, D, E, F и Sohail Malik A,

E Департамент

E Хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, больница общего профиля Уэстон, Уэстон-сьюпер-Мэр, U.K.

Адрес автора: Хелен Уивер, отделение хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, больница общего профиля Уэстон, Уэстон-сьюпер-Мэр, Великобритания, электронная почта: [email protected]

Вклад авторов:

A Дизайн исследования

B Сбор данных

C Статистический анализ

D Интерпретация данных

E Подготовка рукописи

F Поиск литературы

G Сбор средств

сентябрь 2012 г.

; Принята в печать 21 декабря 2012 г.

Эта работа находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Резюме

Предпосылки:

Разрыв селезенки — потенциально опасное для жизни состояние, часто связанное с травмой грудной клетки или брюшной полости. Самопроизвольный разрыв очень редок и обычно рассматривается как вторичный по отношению к основным патологическим состояниям.

История болезни:

Мы обсуждаем случай 56-летнего мужчины, у которого внезапно возникла левосторонняя боль в животе без травм в анамнезе.

Выводы:

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила разрыв селезенки со свободной жидкостью в брюшной полости. Консервативное лечение было неэффективным, пациенту была выполнена лапаротомия и спленэктомия с последующим стандартным лечением после спленэктомии. Он был выписан домой и остается здоровым.

Ключевые слова: Разрыв селезенки, атравматический, этиология неизвестна

Предпосылки

Разрыв селезенки является потенциально опасным для жизни состоянием, и в большинстве случаев это вторичная травма.С разрывом селезенки также связаны множественные патологии, в том числе гематологические, опухолевые, воспалительные и инфекционные. Атравматический разрыв селезенки случается редко [1,2]. Разрыв селезенки часто не учитывается при дифференциальной диагностике боли в животе при отсутствии травмы, результаты которой могут быть катастрофическими. Первые сообщения о случаях атравматического разрыва селезенки были сделаны Рокитанским (1861 г.) и Аткинсоном (1874 г.). Weidemann (1927) впервые определил «спонтанный разрыв селезенки» как «разрыв, возникший в результате инцидента без внешней силы.Кноблиш (1966) отличил «нетравматический разрыв селезенки» от крайне редкого «нетравматического разрыва селезенки неизвестной этиологии», то есть истинного «спонтанного разрыва селезенки» [1,3].

Диагноз разрыва селезенки является клиническим и подтверждается либо компьютерной томографией, либо лапаротомией (у гемодинамически нестабильных пациентов). Для разрыва селезенки было создано несколько систем оценки, основанных на результатах КТ или УЗИ, и каждая из них оказалась полезной для принятия управленческих решений.

Имеются многочисленные сообщения о случаях спонтанного разрыва селезенки, но всесторонняя оценка показателей заболеваемости, причин, конкретных симптомов, вариантов лечения и прогноза не проводилась [3].

История болезни

Пациент, 56 лет, поступил в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей сильной болью в животе с левой стороны, которая разбудила его ото сна. Боль сопровождалась тошнотой, но не рвотой. Он отрицал наличие в анамнезе травм, изменений в привычке кишечника или симптомов мочеиспускания.Он сообщил о 2 эпизодах аналогичной, но гораздо менее сильной боли на предыдущей неделе. В прошлом у него не было серьезной истории болезни, и он не принимал никаких регулярных лекарств.

При первичном осмотре пульс 110 ударов в минуту, АД 110/78 мм рт.ст., ОР 20 и уровень насыщения 91% на 5 л. Обследование грудной клетки без особенностей. Обследование живота показало болезненность слева. PR-экспертиза ничем не примечательна. АД этого джентльмена внезапно упало до 70/40 мм рт. Ст., А пульс участился до 130 ударов в минуту.

После первой успешной инфузионной реанимации он прошел компьютерную томографию, которая показала свободную жидкость в брюшной полости и периспленочную гематому с нарушением паренхимы селезенки ().Первоначальный анализ крови был без особенностей, но повторный анализ крови через 6 часов показал Hb 7,5.

Коронарный разрез КТ брюшной полости показывает свободную жидкость в брюшной полости и гематому селезенки.

Первоначально лечение травмы селезенки проводилось консервативно, включая переливание 3 единиц эритроцитов. При повторной оценке живот слева оставался болезненным. Поскольку пациент оставался гемодинамически нестабильным, было принято решение перейти к спленэктомии.

При лапаротомии у пациента было примерно 2 литра гемолизированной крови в брюшной полости и большая периспленочная гематома с повреждением селезенки IV степени (i.е. разрыв затронул ворота селезенки). Во время операции ему перелили еще 2 единицы. Гистопатология показала нормальную ткань селезенки и никаких других патологий.

В послеоперационном периоде больная получила пневмококковую, менингококковую и гемофильную вакцины и выписана на пожизненную профилактику пенициллином.

Обсуждение

Атравматический разрыв селезенки был впервые задокументирован в 19-м, -м, -м веке. С тех пор он был связан с несколькими основными патологиями, включая инфекционные (например,грамм. малярия и железистая лихорадка), желудочно-кишечного тракта (например, панкреатит), гематологического (например, лимфома) и системного (например, саркоидоз) [2,4,5].

При отсутствии травмы диагноз разрыва селезенки не всегда ставится с учетом только классических признаков и симптомов боли в левом верхнем квадранте (LUQ), защиты и гемодинамической нестабильности [3]. Как и в представленном случае, атравматический анамнез и отсутствие основных патологий означало, что только симптомы левосторонней боли в животе (не особенно боль LUQ) и внезапная гемодинамическая нестабильность вызывали подозрение на разрыв селезенки.Боль в кончике левого плеча в результате раздражения диафрагмы (симптом Кера) сообщается примерно в 50% случаев [6,7], но в данном случае отсутствовала.

Клиницисты должны иметь высокий индекс подозрительности при диагностике атравматического разрыва селезенки; особенно у пациента с изолированной болью в животе слева. Другие различия у такого пациента будут включать ишемию сердца, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию, язвенную болезнь желудка или разрыв сигмовидного дивертикулита [6,7].

КТ часто необходима для постановки диагноза и оценки повреждения селезенки, хотя ультразвуковое сканирование может быть клинически полезным.Наиболее частой находкой на КТ является спленомегалия с разрывами селезенки и внутрибрюшинным или субкапсулярным кровотечением [6]. Мы используем систему оценок I – V на основе результатов компьютерной томографии. Эта шкала учитывает размер разрыва селезенки и связанной с ней гематомы, а также поражение корней [8].

Травмы низкой степени (I – II) можно лечить консервативно, тогда как травмы более высокой степени (IV – V) обычно требуют хирургического вмешательства. Однако есть свидетельства того, что клиническая ситуация должна быть наиболее важным фактором при принятии управленческих решений [8].Даже пациенты с тяжелыми повреждениями селезенки могут лечиться консервативно, если они гемодинамически стабильны. И наоборот, отсроченный разрыв селезенки, требующий хирургического вмешательства, может произойти у пациентов, у которых на начальной компьютерной томограмме выявлено легкое повреждение селезенки [8]. В представленном случае первоначально была предпринята попытка консервативного лечения, но она потерпела неудачу, поскольку у пациента была травма селезенки IV степени, и она становилась все более нестабильной.

Выводы

Спонтанный разрыв селезенки — редкое явление, и врачи должны иметь высокий индекс подозрительности для постановки диагноза.КТ брюшной полости часто необходима для обнаружения этого потенциально смертельного состояния, особенно если клинический диагноз неясен. Также следует учитывать другие воспалительные, неопластические и инфекционные причины атравматического разрыва селезенки. Консервативное лечение маловероятно при повреждении селезенки IV степени, и должен быть низкий порог для лапаротомии, если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на реанимацию.

Ссылки:

1. Аль Машат FM, Сибиани AM и др.Спонтанный разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе. Саудовская Дж. Гастроэнтерол. 2003. 9: 84–86. [PubMed] [Google Scholar] 2. Леунг К.А., Рафаат М. Сыпь, связанная с амоксициллином у пациента с инфекционным мононуклеозом. Int J Dermatol. 2003. 42: 553–55. [PubMed] [Google Scholar] 3. Либерман М.Э., Левитт М.А. Спонтанный разрыв селезенки: описание случая и обзор литературы. Am J Emerg Med. 1989. 7 (1): 28–31. [PubMed] [Google Scholar] 4. Саба Х.И., Гарсия В., Хартманн РС. Спонтанный разрыв селезенки: необычная особенность лимфомы Ходжкина.Саут Мед Дж. 1983; 76: 247–49. [PubMed] [Google Scholar] 5. Шарма ОП. Разрыв селезенки при саркоидозе. Сообщение о необычном случае. Am Rev Respir Dis. 1967; 96: 101–2. [PubMed] [Google Scholar] 6. Форман Б.Х., Маклер Л., Маллой Э.Д. Можем ли мы предотвратить разрыв селезенки у пациентов с инфекционным мононуклеозом? J Fam Pract. 2005; 54: 547–48. [PubMed] [Google Scholar] 7. Лузли А., Хотурас А., Нунес К. М., Барлоу А. П.. Атравматический разрыв селезенки вследствие инфекционного мононуклеоза: отчет о болезни и обзор литературы.Грандиозные туры по медицине. 2009 г. DOI: 10.1102 / 1470-5206.2009.0002. [CrossRef] [Google Scholar] 8. Becker CD, Spring P, Glattli A, Schweizer W. Тупая травма селезенки у взрослых: можно ли использовать результаты компьютерной томографии для определения необходимости хирургического вмешательства. AJR. 1994. 162 (2): 343–47. [PubMed] [Google Scholar]

Разрыв селезенки — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 29 июля 2021 г.

Резюме

Повреждение селезенки чаще всего является результатом тупой травмы живота. В редких случаях это также может быть вызвано спонтанным разрывом в результате инфекции или гематологического состояния.Разрыв селезенки может привести к массивному внутрибрюшному кровотечению и поэтому требует неотложной медицинской помощи. Разрыв селезенки может быть острым или отсроченным: острый разрыв, при котором пациент сразу же испытывает сильную боль и шок, отличается от отсроченного разрыва, который проявляется внезапным появлением боли и шока после бессимптомного интервала продолжительностью от нескольких дней до недели. В зависимости от тяжести травмы может рассматриваться консервативная терапия с наблюдением в отделении с высокой степенью зависимости, но большинству пациентов требуется хирургическое вмешательство.По возможности выполняется маневр по спасению селезенки (то есть наложение швов, коагуляция); однако спленэктомия обычно показана при обширном повреждении ворот селезенки и может быть процедурой, спасающей жизнь.

Этиология

Травматический разрыв селезенки

[1]

Атравматический разрыв селезенки

[2]

Патофизиология

  • Анатомия
  • Механизмы разрыва селезенки
    • Острый разрыв: повреждение капсулы селезенки и, возможно, паренхимы селезенки → острое внутрибрюшное кровотечение
    • Отсроченный разрыв: повреждение ткани паренхимы селезенки в первоначально интактной капсуле селезенки → центральная или субкапсулярная гематома → интервал (от дней до недель) по мере того, как гематома расширяется внутри капсулы → последующий разрыв капсулы с внутрибрюшным кровотечением

Ссылки: [4]

Клинические особенности

Важно выявить признаки любой другой серьезной травмы, опасной для жизни, у пациента с политравмой! (подробнее см. тупая травма живота) Каталожные номера: [4]

Диагностика

Повторное ультразвуковое исследование имеет решающее значение, особенно при консервативном лечении разрыва селезенки!

  • У гемодинамически стабильных пациентов (или у нестабильных пациентов, у которых временная стабилизация с помощью внутривенной инфузионной реанимации успешна)
  • Всегда учитывайте другие органы, которые могут быть повреждены (см. «Дифференциальный диагноз» ниже)

Ссылки: [4]

Дифференциальная диагностика

Каталожные номера: [5] [6]

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

  • При травме низкой степени тяжести у гемодинамически стабильных пациентов
  • При тяжелых травмах селезенки и / или гемодинамически нестабильных пациентах
    • Лапаротомия
      • Если только периферический разрыв: проба спасения селезенки — наложение швов, коагуляция или лигирование поврежденного кровеносного сосуда
        • Альтернатива: частичная резекция селезенки
      • При разрыве корня грудной клетки: спленэктомия
        • При необходимости реимплантация ткани селезенки
    • Альтернатива: рассмотрите возможность ангиографической эмболизации, если пациенты стабильны

Спленэктомия — это процедура, спасающая жизнь в случае разрыва селезенки высокой степени или продолжающегося кровотечения! Ссылки: [4] [ 7] [8]

Осложнения

Обширная инфекция после спленэктомии — потенциально опасное для жизни осложнение!

Каталожные номера: [4] [8]

Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

Ссылки

  1. Субеди Н. Травмы печени и селезенки и связанные с ними переломы ребер: исследование вскрытия. J Forensic Res . 2014; 05 (05). DOI: 10.4172 / 2157-7145.1000240. | Открыть в режиме чтения QxMD
  2. Renzulli P, Hostettler A, Schoepfer AM, Gloor B, Candinas D. Систематический обзор атравматического разрыва селезенки. Br J Surg . 2009; 96 (10): с.1114-1121.DOI: 10.1002 / bjs.6737. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Дэйв А., Дханд Х, Мухалде А. Спонтанный разрыв селезенки во время беременности. Журнал акушерства и гинекологии Индии . 2012; 62 (6): с.692-693. DOI: 10.1007 / s13224-012-0141-0. | Открыть в режиме чтения QxMD
  4. Bjerke HS, Geibel J. Разрыв селезенки. Разрыв селезенки . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/432823-overview#a6 .Обновлено: 24 ноября 2014 г. Дата обращения: 5 декабря 2016 г.
  5. Maung AA, Kaplan LJ. Лечение травмы селезенки у взрослого пациента с травмой. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient . Последнее обновление: 27 апреля 2016 г. Дата обращения: 5 декабря 2016 г.
  6. Maung AA, Каплан LJ. Хирургическое лечение травмы селезенки у взрослого пациента с травмой. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления .Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient?source=see_link#h31 . Последнее обновление: 6 июля 2016 г. Дата обращения: 5 декабря 2016 г.
  7. Саксена А.К., Гревал Х. Детская абдоминальная травма. Детская абдоминальная травма . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1984811-overview#a5 . Обновлено: 14 августа 2015 г. Дата обращения: 5 декабря 2016 г.
  8. Frost, JL. Дети и травмы .Адвокаты и судьи ; 2001 г.

Разрыв селезенки — TeachMeSurgery

Введение

Селезенка — это чрезвычайно сосудистый орган , и, следовательно, разрыв селезенки может привести к обширному внутрибрюшинному кровотечению , быстро ведущему к смертельному геморрагическому шоку.

Несмотря на то, что она защищена грудной клеткой (рис. 1), большинство случаев травмы селезенки являются вторичными по отношению к травме живота — особенно тупой травме.Распространенные ситуации, при которых повреждается селезенка, включают травмы ремня безопасности в дорожно-транспортных происшествиях и падения на левую сторону (например, поскользнувшиеся пациенты по льду или пожилые пациенты, упавшие в ванной).

меньшинство случаев являются ятрогенными или вторичными из-за основной спленомегалии, вызванной гематологическим злокачественным новообразованием или инфекционными причинами (такими как вирус Эпштейна-Барра). В этих случаях по мере роста селезенки капсула растягивается и истончается, становясь более хрупкой и предрасполагающей к разрыву.

Рис. 1. Анатомическое положение селезенки в брюшной полости [/ caption]

Клинические особенности

Диагноз чаще всего ставится на основании исследования боли в животе после травмы в анамнезе.

Пациенты могут жаловаться на боль в животе , однако у некоторых пациентов будут присутствовать только клинические признаки гиповолемического шока . Только диагностическая визуализация подтвердит диагноз.

При осмотре у пациентов может быть болезненность в левом верхнем квадранте и / или перитонизм (часто становящийся все более генерализованным по мере увеличения кровопотери).Свободная кровь может раздражать диафрагму и вызывать боль в левом плече ир. (известную как симптом Кера).


Расследования

Пациенты с гемодинамически нестабильными с перитонизмом после травмы имеют брюшное кровотечение, пока не будет доказано обратное, и требуют немедленной лапаротомии .

Гемодинамически стабильным пациентам с подозрением на травму брюшной полости потребуется срочная компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием (рис.2)

КТ

позволяет идентифицировать и оценить повреждение селезенки *, наряду с любыми другими поражениями внутренних органов брюшной полости. В частности, это также позволяет классифицировать травму селезенки для руководства дальнейшим лечением.

* FAST-сканирование в отделении неотложной помощи может выявить свободную перитонеальную жидкость или жидкость в перикарде, однако, будучи потенциально полезным дополнением, они не должны откладывать компьютерную томографию и / или хирургическое вмешательство

Рис. 2. Травматический разрыв селезенки, видимый на компьютерной томографии, край на нижнем краю демонстрирует признаки свободной жидкости (крови) [/ caption]

Шкала травмы органа

Американская ассоциация хирургии травм (AAST) Шкала травм селезенки (таблица 1) является наиболее часто используемой системой для классификации травм селезенки.

Он используется, чтобы помочь определить , какие пациенты могут получить пользу при консервативном лечении и которым требуется хирургическое вмешательство.

Степень травмы

Описание

1

— Капсульный разрыв <1 см глубиной паренхимы
— Субкапсулярная гематома <10% площади поверхности

2

— Капсульный разрыв паренхимы на глубину 1-3 см
— Субкапсулярный 10-50% площади поверхности или внутрипаренхиматозный <5 см

3

— Капсульный разрыв паренхимы глубиной> 3 см или любой разрыв, затрагивающий трабекулярные сосуды
— Субкапсулярный> 50% площади поверхности, или внутрипаренхиматозный> 5 см, или любая расширяющаяся или разорванная гематома.

4

— Разрыв сегментарных или прикорневых сосудов, деваскуляризация> 25% селезенки

5

— Полностью разорванная селезенка или повреждение сосуда внутри корня, деваскуляризация всей селезенки

Таблица 1 — Шкала травмы селезенки AAST


Менеджмент

Все пациенты с подозрением на повреждение селезенки должны пройти обследование, реанимацию и лечение в соответствии с принципами ATLS.Пациентам с гемодинамической нестабильностью * или с травмой степени 5 (раздробленная селезенка или обширное повреждение внутригрудного сосуда) требуется срочная лапаротомия .

Гемодинамически стабильные пациента с травмами 1-3 степени без активной экстравазации можно лечить консервативно . Их следует реанимировать с использованием принципа разрешающей гипотензии, поместить в зону повышенной зависимости для наблюдения и пройти серийные обследования брюшной полости для выявления любых признаков ухудшения состояния.Пациент должен быть помещен на строгий постельный режим и пройти повторную компьютерную томографию через 1 неделю после травмы .

Рис. 3. Разрыв селезенки после лапаротомии со спленэктомией [/ caption]

При любых признаках увеличения болезненности или перитонита должен быть низкий порог для повторной визуализации и / или лапаротомии (так как сопутствующие травмы, такие как повреждения тонкой кишки, легко не заметить при первоначальной компьютерной томографии).

Все пациенты, проходящие консервативное лечение, должны пройти профилактическую вакцинацию (против Strep Pneumoniae, Haemophilus Influenzae B (HIB) и Meningococcus) при выписке.

* Если есть доказательства активной экстравазации контраста во время артериальной фазы компьютерной томографии, пациенту следует пройти эмболизацию (если возможно на месте) или лапаротомию со спленэктомией.

[старт-клиника]

Эмболизация при травме селезенки

Пациентам с сосудистыми аномалиями или повреждениями селезенки более высокой степени может быть полезна эмболизация сосудов селезенки.

Это направлено на снижение частоты лапаротомии и спленэктомии; однако не всегда можно увидеть точку кровотечения.В самом деле, даже если сосуд эмболизирован, все равно остается небольшой процент людей, которым требуется спленэктомия.

[окончание клинической]

Осложнения лечения

Основными осложнениями консервативного лечения или эмболизации являются:

  • Продолжающееся кровотечение
  • Селезенки Некроз
  • Селезенка абсцесс или киста образование
  • Тромбоцитоз *

Общий уровень смертности пациентов, поступивших в больницу с травмой селезенки составляет около 10% .

* Тромботический риск, включая ТГВ и тромбоз воротной вены, увеличивается с увеличением количества тромбоцитов. Обычно, когда количество тромбоцитов превышает 1000 x10 9 / л, для снижения этого риска следует начать прием аспирина

Подавляющая инфекция после спленэктомии (OPSI)

Селезенка — иммунологически активный орган , играющий активную роль в уничтожении инкапсулированных организмов , таких как пневмококк, менингококк и H.Influenzae.

Пациенты с аспленией , следовательно, неспособны вызвать нормальный иммунологический ответ против этих организмов, и инфекция может привести к тяжелому сепсису.

Следовательно, любой пациент с аспленией, в том числе после спленэктомии, должен пройти вакцинацию против этих трех организмов . Кроме того, следует рассмотреть возможность профилактического применения пенициллина V (это может не потребоваться на протяжении всей жизни у пациентов из группы низкого риска).

[старт-клиника]

Ключевые моменты

  • Любой пациент, у которого в анамнезе был коллапс или травма с левосторонней болью в животе, должен считаться имеющим разрыв селезенки, пока не будет доказано обратное
  • У пациентов с гемодинамической нестабильностью и перитонизмом наблюдается абдоминальное кровотечение, пока не будет доказано обратное, и требуется немедленная лапаротомия
  • Пациентам с гемодинамической нестабильностью и подозрением на травмы брюшной полости или грудной клетки требуется срочная компьютерная томография грудной клетки / брюшной полости / таза с внутривенным контрастированием
  • Все пациенты должны пройти обследование, реанимацию и лечение в соответствии с принципами ATLS
  • Пациентам с гемодинамической нестабильностью или с травмой 5 степени (раздробленная селезенка или обширное повреждение сосуда в корне) требуется срочная лапаротомия

[окончание клинического испытания]

Атравматический разрыв селезенки после подъема тяжестей у пациента с болью в левом плече | Военная медицина

РЕФЕРАТ

Мы обсуждаем 23-летнего мужчины, находящегося на действительной военной службе, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в левом плече после тяги с тяжелыми весами накануне.Его медицинский осмотр показал безболезненное и ничем не примечательное левое плечо с полным диапазоном движений и легкой болезненностью при пальпации в левом верхнем квадранте живота. Прикроватная оценка с помощью ультразвукового исследования травмы (FAST) показала свободную жидкость в брюшной полости, а компьютерная томография показала разрыв селезенки и спленомегалию. Позже он дал положительный результат на инфекционный мононуклеоз. Это первый случай атравматического разрыва селезенки после подъема тяжестей.Этот случай иллюстрирует важность широкого дифференциала и высокого индекса подозрительности у пациента с недифференцированной болью в животе для диагностики потенциально смертельного заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Атравматический разрыв селезенки — редкое, но потенциально смертельное заболевание. Это может произойти у пациентов с основной патологией селезенки, вызванной такими инфекциями, как мононуклеоз и малярия, злокачественными новообразованиями, нарушениями обмена веществ и гемангиомами. 1,2 Это контрастирует с еще более редким «спонтанным» разрывом селезенки, который происходит у пациентов без какого-либо основного процесса. 3 Пациенты часто не знают об основных состояниях, которые могут сделать их селезенку более восприимчивой к разрыву, и, если врачи не учтут это, диагноз может быть пропущен или отложен.

Инфекционный мононуклеоз (моно), часто вызываемый вирусом Эпштейна-Барра, является распространенной инфекцией, и около 90% людей заражаются в зрелом возрасте. 4 Спленомегалия встречается примерно у 50% инфицированных пациентов. 5 Моно — наиболее частая причина атравматического разрыва селезенки в западном мире, по сообщениям до 0.5% пациентов с доказанным моно, а также является основной причиной смерти в этой популяции пациентов. 2,4,5 Боль в животе при моно еще более редка, присутствует только у 1-2% пациентов и обычно свидетельствует о разрыве селезенки. 5

ДЕЛО

23-летний мужчина, находящийся на действительной военной службе, поступил в отделение неотложной помощи с основной жалобой на боль в левом плече. Пациент описал ноющую боль в левом плече, которая началась накануне вечером при выполнении становой тяги с тяжелыми весами.Пациент отрицал лихорадку, головокружение, боль в горле, боль в груди, одышку или боль в спине. При обследовании у него не было лихорадки, гемодинамика стабильна. При фокусированном осмотре левого плеча не было выявлено никаких анатомических аномалий, синяков или изменений кожи, очаговой болезненности при пальпации, полного и безболезненного диапазона движений и нормального неврологического обследования. Поскольку сообщенные пациентом симптомы и физикальное обследование не коррелировали, мы расширили нашу оценку. При обследовании брюшной полости при пальпации обнаружена легкая болезненность в левом подреберье без защиты и отдачи.Учитывая неожиданную болезненность живота с необъяснимой болью в плече, лабораторные исследования, включая уровень гемоглобина, были получены и находились в пределах нормы. Прикроватная оценка с помощью ультразвукового исследования травмы (FAST) показала свободную жидкость в левом большем верхнем квадранте, чем в правом верхнем квадранте, и увеличенную селезенку. Общая хирургия была проконсультирована по поводу раннего вовлечения, учитывая возможность декомпенсации. Пациенту был поставлен диагноз: разрыв селезенки 3 степени и спленомегалия без активного кровотечения на компьютерной томографии (рис.1 и 2). Его тест на одно пятно был положительным. Пациент госпитализирован для наблюдения и серийного обследования брюшной полости. На следующее утро он оставался гемодинамически стабильным со стабильным гемоглобином. Его симптомы улучшались, и он выдерживал диету, поэтому в тот день его выписали домой с ограничениями по физической активности. При контрольном обследовании в клинике общей хирургии через две недели симптомы у пациента улучшились. На момент публикации у пациента не было никаких осложнений в связи с разрывом селезенки.

РИСУНОК 1.

Поперечный вид КТ брюшной полости, показывающий гемоперитонеум.

РИСУНОК 1.

Поперечный вид КТ брюшной полости, показывающий гемоперитонеум.

РИСУНОК 2.

КТ-вид корональной части брюшной полости, показывающий спленомегалию. Также показана неоднородность селезенки, указывающая на разрыв в данном контексте.

РИСУНОК 2.

КТ-вид корональной части брюшной полости, показывающий спленомегалию. Также показана неоднородность селезенки, указывающая на разрыв в данном контексте.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов, касающихся оценки врачом неотложной медицинской помощи и ведения случаев, в которых отсутствует прямая презентация. Этот случай особенно применим в военной медицине, где пациенты обычно молодые, здоровые и активные взрослые.

Сначала этот пациент поступил нетипично. Разрыв селезенки обычно проявляется болью в левом верхнем квадранте живота с сопутствующей болезненностью.Боль в левом плече при пальпации левого верхнего квадранта, известная как симптом Кера, может быть связана с гемоперитонеумом, раздражающим диафрагму. В тяжелых случаях может наблюдаться гемодинамическая нестабильность, бледность, потоотделение или другие признаки шока. Основная жалоба нашего пациента заключалась в боли в плече. Он был гемодинамически стабильным, и этому событию не предшествовала травма. Учитывая анамнез подъема тяжестей с болями в верхних конечностях, первоначальная оценка была сосредоточена на скелетно-мышечной этиологии.При осмотре у него была болезненность в животе, которая была несоразмерна представлению, что потребовало дальнейшего обследования. Имеются и другие сообщения о случаях атравматического разрыва селезенки, при которых пациент предъявляет основную жалобу, отличную от боли в животе. Например, у подростка с болью в шее и плече и у пожилого мужчины с болью в эпигастрии и левой груди, у обоих в конечном итоге был диагностирован атравматический разрыв селезенки. 4,6 Привязка к первичной основной жалобе может привести к пропущенному диагнозу.Расширение дифференциала, когда история болезни и физикальное обследование не коррелируют, важно для того, чтобы врач мог поставить правильный диагноз.

Во-вторых, история подъема тяжестей нашего пациента обычно не связана с внутрибрюшным разрывом твердого органа, и он отрицает наличие в анамнезе тупой травмы живота, которая чаще связана с разрывами селезенки. Предполагается, что при атравматических разрывах селезенки пораженная селезенка более восприимчива к незначительным травмам. Debnath et al.сравните больную селезенку с «патологическим переломом кости», чтобы описать хрупкость селезенки по отношению к незначительным, часто необнаруживаемым повреждениям. 2 Предлагаемый механизм разрыва заключается в том, что инфекция, злокачественная инфильтрация и нагрубание приводят к микроразрывам и ослаблению капсулы селезенки, которая подвержена повышенному давлению в воротной вене из-за маневра вальсальвы и внешнего сдавления в результате сокращения диафрагмы или брюшной стенки. 1,3,5 Хотя есть задокументированные случаи разрыва селезенки в результате чихания, снежного кома и падения с высоты у педиатрического пациента, на момент публикации не было сообщений о случаях разрыва селезенки при поднятии тяжестей. . 3,7,8

Еще больше усложняя представление нашего пациента, он отрицал конституциональные симптомы, указывающие на инфекционный мононуклеоз, и не практиковал избегание активности, поскольку его замечательная спленомегалия еще не была диагностирована. Имеются сообщения о случаях остановки сердца после атравматического разрыва селезенки, в том числе у маленького ребенка с известным инфекционным мононуклеозом. 3,5 Хотя травматические и атравматические разрывы селезенки могут быть фатальными, у нашего пациента, к счастью, был хороший результат.Соответствующие ограничения активности и меры предосторожности при возникновении боли в животе у пациентов со спленомегалией необходимы и могут спасти жизнь.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этот пациент мало чем отличается от тысяч других здоровых пациентов, находящихся на активной службе, которые обращаются в клиники и отделения неотложной помощи с жалобами на боли в плече или животе. Патологию селезенки необходимо учитывать в списке дифференциальных диагнозов. Широкий дифференциальный диагноз и тщательное физикальное обследование имеют решающее значение при оценке недифференцированной боли в животе, чтобы не пропустить потенциально смертельный диагноз в отделении неотложной помощи.Все пациенты со спленомегалией, особенно с инфекционным мононуклеозом, должны быть проинформированы об ограничениях активности в рамках мер предосторожности при выписке.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Нет.

ССЫЛКИ

1.

Agarwal

AA

,

Sonkar

A

,

Kushwaha

J

,

Gaurav

K

:

Самопроизвольный разрыв селезенки, вызывающий 9036 вазепермидон и 9036 кровоизлияние 936

.

BMJ Case Rep

2013

;

2013

: bcr2013008851.2.

Debnath

D

,

Valerio

D

:

Атравматический разрыв селезенки у взрослых

.

J R Coll Surg Edinb

2002

;

47

(

1

):

437

45

. 3.

Reinhold

G

,

Melonakos

T

,

Lyman

D

:

Спонтанный разрыв селезенки при почти смертельном чихании: клинический случай и обзор литературы

.

Clin Prac Cases Emerg Med

2017

;

1

(

3

):

190

3

. 4.

Sergent

SR

,

Johnson

SM

,

Ashurst

J

,

Johnston

G

:

Атравматическая боль при разрывах селезенки и плеча, связанная с вирусом Эпштейна-Барра

.

Am J Case Rep

2015

;

16

:

774

7

.5.

Rinderknecht

AS

,

Pomerantz

WJ

:

Спонтанный разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе: клинический случай и обзор литературы

.

Педиатр скорой помощи

2012

;

28

(

12

):

1377

9

,6.

MacKenzie

KA

,

Soiza

RL

:

Спонтанный разрыв селезенки, имитирующий пневмонию: клинический случай

.

Ящики J

2008

;

1

(

1

): 35,7.

Бушкова

J

,

Полачкова

MJ

,

Павловский

Z

:

Снежный бой — необычная причина травмы селезенки

.

Суд Лек

2017

;

62

(

1

):

6

7

. 8.

Briassoulis

G

,

Fitrolaki

D-M

,

Tavladaki

T

,

Voloudaki

A

,

Ilia

S

: 9000?

Скорая педиатрическая помощь

2016

;

32

(

1

):

34

5

.

Заметки автора

Взгляды, выраженные в данном отчете, принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную политику или позицию Министерства военно-морского флота, Министерства обороны или правительства США.

Мы военнослужащие. Эта работа была подготовлена ​​в рамках наших служебных обязанностей. Название 17 U.S.C. 105 гласит, что «Защита авторских прав под этим заголовком недоступна для какой-либо работы правительства Соединенных Штатов.”Название 17 U.S.C. 101 определяет работу правительства США как работу, подготовленную военнослужащим или служащим правительства США в рамках официальных обязанностей этого человека.

Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации военных хирургов США 2020. Эта работа написана (а) государственным служащим (ами) США и находится в открытом доступе в США.

Эта работа написана (а) государственным служащим (ами) США и находится в общественном достоянии США.

РАЗРЫВ СЛЕЗЕНКИ МОЖЕТ БЫТЬ УБИЙЦЕЙ

Разрыв селезенки — состояние, которое может возникнуть в результате неожиданно легких травм, — стало известно врачам как скрытая бомба замедленного действия, которая может убить в любое время, от нескольких часов до нескольких недель.

Чтобы спасти жизнь Мэтта Снелла, защитника New York Jet, хирурги удалили его разрыв селезенки во время экстренной операции в больнице Ленокс Хилл здесь в понедельник, на следующий день после того, как он получил два сломанных ребра и разрыв селезенки в игре. против дельфинов Майами.

Никто не знает, сколько других профессиональных футболистов страдали от разрыва селезенки, потому что Национальная футбольная лига не видит причин для ведения таких записей. Но г-н Снелл — лишь один из тысяч американцев, которым ежегодно делают операцию, называемую спленэктомией, по удалению разорванной селезенки.

Quick Action Vital

Селезенка может быть разорвана при различных несчастных случаях.

Врачи 15 271 средней школы и 461 студенческой футбольной команды обычно учитывают возможность разрыва селезенки при обследовании травмированных игроков.

Так же поступают и врачи отделения неотложной помощи, оказывающие помощь жертвам ограблений и автомобильных аварий.

Педиатры также задаются вопросом о разрыве селезенки, когда осматривают детей, пострадавших в авариях на санях и велосипедах.

Какой бы ни была причина, если врач не заподозрит это заболевание, а затем быстро примет меры, разрыв селезенки может быстро убить, вызвав массивное внутреннее кровотечение. Например, врачи г-на Снелла сказали, что сделали ему три переливания крови, несмотря на операцию.

Селезенка расположена в верхней левой части живота, под ребрами. Грудная клетка и окружающие мышцы обеспечивают ей хорошую защиту, но селезенка — хрупкий орган. Он подвержен разрыву от проникающих ран, например, от пуль или ножей, а также от тупых ударов в живот и нижние ребра.

Часто хирурги случайно порезают селезенку при операции на желудке или двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни и кишечнике при раке, и спленэктомия является осложнением другой операции.

Профессора хирургии подчеркивают студентам-медикам, что селезенка может разорваться даже через несколько недель после травмы. Такие случаи необычны, но отсроченные разрывы обычно возникают, когда сгусток крови, который образовался и защищал от дальнейшего кровотечения во время травмы, позже смещается и приводит к массивному кровотечению в брюшную полость.

Не имеет значения для жизни

Симптомы, вызванные разрывом селезенки, зависят от степени разрыва. В самых тяжелых случаях пациент может впасть в шок от кровопотери в течение нескольких минут после травмы.Когда разрыв менее серьезен, пациент может стать слабым и почувствовать боль в животе или в верхней левой части. Иногда может возникать боль в левом плече из-за раздражения диафрагмы, разделяющей грудную и брюшную полости. Боль от диафрагмы часто ощущается в плече.

В случаях, когда диагноз не сразу становится ясным, врачи могут ввести иглу в брюшную полость, чтобы обнаружить лужу крови. Или они могут ввести краситель в кровеносный сосуд, чтобы сделать серию рентгеновских снимков, называемых ангиограммами, для обнаружения кровотечения из селезенки.

Аристотель был одним из первых, кто узнал, что селезенка не важна для жизни. Когда он удаляется, другие органы тела берут на себя нормальные функции селезенки.

Другие с. Аристотель обнаружил, что селезенка фильтрует около 350 литров крови каждый день, служа кладбищем старых эритроцитов.

Селезенка также может производить эритроциты, хотя костный мозг является местом, где формируется большая часть этих клеток, переносящих кислород.

В настоящее время исследователи изучают, как селезенка вырабатывает некоторые антитела для борьбы с инфекциями и как этот орган функционирует в иммунологической системе организма.

В результате знаний, полученных в последние десятилетия, хирурги теперь выборочно удаляют селезенку у пациентов, страдающих некоторыми видами анемии и другими заболеваниями крови.

Но именно знание о потенциально летальных опасностях разрыва селезенки заставляет хирургов рассматривать случайные ненужные диагностические операции на брюшной полости как небольшую плату за защиту, обеспечиваемую спленэктомией.

Разрыв селезенки как осложнение колоноскопии — FullText — GE — Portuguese Journal of Gastroenterology 2017, Vol.24, № 4

Абстрактные

Разрыв селезенки — редкое, но серьезное осложнение после колоноскопии с высокой общей смертностью (5%). Диагностика требует высокого уровня подозрительности, потому что представление может быть незаметным, неспецифическим и откладываться от нескольких часов до дней, а затем нелегко отнести к недавней эндоскопии. Срочная спленэктомия — наиболее распространенный вариант лечения. 73-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи через 8 часов после диагностической колоноскопии.У нее были боли в животе и обморок. Был поставлен диагноз разрыв селезенки, срочно выполнена спленэктомия. Послеоперационное выздоровление пациента протекало без осложнений. Разрыв селезенки — редкое осложнение колоноскопии, которое нельзя недооценивать при дифференциальной диагностике боли в животе после этой процедуры. Повреждение селезенки может произойти при явно неосложненной, легкой колоноскопии, выполненной опытными эндоскопистами, без выявления факторов риска, как в этом случае.

© Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia, 2016 г. Опубликовано С.Karger AG, Базель



Rotura Esplénica Como Complicação da Colonoscopia

Palavras Chave

Colonoscopia / efeitos adversos · Esplenectomia · Rotura esplénica / etiologia

Resumo

A rotura. . O Diagnóstico desta entidade Requer um alto índice de suspeição uma vez que a apresentação clínica pode ser subtil, inespecífica e com início tardio, horas ou dias após o exame, затруднительно связанное с получением сообщения об ошибке.Первая терапевтическая операция — это неотложная эспленэктомия. Apresentamos o caso de uma mulher com 73 anos que foi admitida no serviço de urgência 8 h após a realização de uma coloscopia por dor abdominal e síncope. O Diagnóstico de Rotura esplénica foi feito e a doente foi submetida de forma urgente a uma esplenectomia. Não ocorreram intercorrências no período pós-operatório. Испытанная ротура — это сложная работа, связанная с колоноскопией, и без того, чтобы диагностировать дифференциальную диагностику спины брюшной полости, как основание колоноскопии.Rotura esplénica pode ocorrer em columnsoscopias aparentemente fáceis, realizadas por gastrenterologistas испытывает e em doentes sem fatores de risco Identificados, como o caso que se apresenta.

© 2016 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Publicado por S. Karger AG, Базель

Введение

Колоноскопия — это безопасная, хорошо переносимая и безопасная диагностическая и терапевтическая процедура с низким уровнем риска [1]. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечение и перфорация, частота которых оценивается в 1.8–2,5% и 0,34–2,14% соответственно [1]. Разрыв селезенки — редкое осложнение, до конца 2012 г. было опубликовано 103 случая [1]. Его истинная частота остается неизвестной, но некоторые серии описывают его в 0,0001–0,004% колоноскопий [1,2,3]. Реальная частота разрыва селезенки, вероятно, может быть выше, а количество опубликованных случаев явно отражает занижение сведений или связано с предвзятостью в отношении публикации тяжелых случаев [1,3,4]. Эти пациенты в основном женщины (71,5%), средний возраст 63 года, а также в анамнезе абдоминальные операции (50.8-65%) [1]. Диагностика требует серьезного подозрения, поскольку клиническая картина неспецифична, а время появления симптомов может меняться. Иногда жалобы пациента начинаются через несколько дней после колоноскопии и не связаны с ней [3,5].

Из-за повышенной заболеваемости и смертности очень важно выявить это осложнение и как можно скорее начать лечение [2,4,5].

Авторы представляют случай разрыва селезенки после колоноскопии у пациента без факторов риска этого осложнения и обзор лечения этого осложнения.

Клинический случай

Женщина 73 лет поступила в отделение неотложной помощи с обмороком и болями в животе. Боль началась в левом подреберье, постепенно становясь постоянной и диффузной. В анамнезе у нее не было ранее операций на брюшной полости или травм, и она не получала никаких антиагрегантов или антикоагулянтов. Тем не менее, пациент сообщил, что его отправили на колоноскопию на 8 часов раньше в целях скрининга. Колоноскопия была проведена опытным эндоскопистом без седативных препаратов и терапевтических процедур.Подготовка кишечника была подходящей, и продвижение к слепой кишке не было трудным. Пациент испытывал легкий дискомфорт во время введения и был выписан с легкими болями в животе после обследования. Время восстановления после колоноскопии составило менее 30 мин. При поступлении пульс 86 уд / мин, артериальное давление 81/50 мм рт. При пальпации живота выявлено вздутие и разлитая болезненность без признаков перитонизма. Пальцевое ректальное исследование было нормальным. Лабораторный анализ показал нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, гемоглобин 9.6 г / дл (11,5-16,0 г / дл), МНО 1,04 и С-реактивный белок 246 мг / л (<5,0 мг / л).

При рентгенографии брюшной полости пневмоперитонеум не выявлен. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало умеренный перитонеальный выпот и эхогенную неоднородную область, занимающую левое поддиафрагмальное пространство, что свидетельствует о гематоме селезенки. Была проведена КТ брюшной полости с контрастным усилением, на которой была выявлена ​​большая интрапаренхиматозная гематома селезенки размером 155 × 106 мм (шкала травмы селезенки, степень III) и гемоперитонеум средней степени тяжести (рис.1).

Рис. 1

КТ-сканирование артериальной фазы ( a ) и воротно-венозной фазы ( b ), выявляющих большую интрапаренхиматозную гематому селезенки (стрелки) и гемоперитонеум (стрелки).

Была произведена срочная лапаротомия, в ходе которой был обнаружен большой разрыв селезенки с вовлечением ворот и активное кровотечение, при этом около 1000 мл крови внутри брюшной полости. Не было ни спаек селезенки, ни поражений селезеночного угла толстой кишки. Была выполнена тотальная спленэктомия, пациенту потребовалось переливание крови в послеоперационном периоде (2 единицы эритроцитов).

Выздоровление протекало без осложнений, пациент был выписан домой на 13-й день после госпитализации. Гистопатологическое исследование селезенки не выявило серьезных аномалий.

Обсуждение

Разрыв селезенки — редкое осложнение колоноскопии, и его патогенез до конца не выяснен. Ретроспективные данные пришли к выводу, что при отсутствии травмы или предшествующего заболевания селезенки колоноскопия является наиболее частой процедурой, связанной с разрывом селезенки (14,2%) [6]. Были описаны три механизма: прямая травма, когда эндоскоп пересекает угол селезенки или когда биопсия берется в этом месте; разрыв капсулы селезенки из-за чрезмерного натяжения селезеночно-ободочной связки; и разрыв капсулы селезенки из-за натяжения спаек между селезенкой и толстой кишкой, что может быть результатом ранее перенесенных операций, воспаления или инфекции [2,5,7].

Таким образом, известными факторами риска разрыва селезенки после колоноскопии являются: перенесенное ранее заболевание селезенки или спленомегалия; терапевтическая колоноскопия; внутрибрюшные спайки; избыточная толстая кишка; глубокая седация пропофолом; пероральные антикоагулянты; и несоответствующая кишечная подготовка [1,7]. Обзор 77 случаев не связал спленомегалию, антикоагулянтную терапию и технически сложную процедуру с большим риском [7]. Недавнее популяционное исследование пришло к выводу, что колоноскопия в условиях глубокой седации не увеличивает риск разрыва селезенки [8].Многие травмы селезенки произошли при очевидной несложной, легкой колоноскопии, выполненной опытными эндоскопистами, и часто без выявленных факторов риска [1,4]. Левое боковое положение считалось защитным фактором, поскольку селезенка и селезеночный угол толстой кишки сближались с левой стороны, уменьшая чрезмерное натяжение селезеночно-ободочной связки или возможные спайки [1,5].

Разрыв селезенки может быть внутрипаренхиматозным, субкапсулярным или с внутрибрюшинным расширением [9].Поражения можно разделить на 5 степеней (I-V) в соответствии со шкалой повреждения селезенки (шкала повреждения органов Американской ассоциации хирургии травм), представленной в таблице 1 [7,10]. В упрощенной форме рваные раны менее 1 см относятся к травмам I степени, 1-3 см — степени II и более 3 см — степени III; травмы грудных клеток относятся к IV степени, а раздробленные селезенки — к V степени [7,10].

Таблица 1

Шкала травм селезенки (редакция 1994 г.) согласно Американской ассоциации хирургии травм [7,8]

Клинические проявления неспецифичны и вариабельны [1,5].После колоноскопии часто возникает дискомфорт в животе из-за надувания воздуха; Некоторые случаи разрыва селезенки легкой степени могут быть ошибочно признаны постколоноскопическим дискомфортом [1,5]. В большинстве случаев симптомы появляются в первые 24 часа после колоноскопии [1,5]. Реже признаки и симптомы разрыва селезенки могут проявляться позже, и следует иметь в виду, что был описан интервал до 8 дней между колоноскопией и началом симптомов [9,11]. Наиболее частыми симптомами являются боли в животе, которые могут быть диффузными, располагаться в левом верхнем квадранте или относиться к левому плечу (признак Кера, 27%) [1,9].

Реже могут возникать обмороки, гемодинамическая нестабильность или геморрагический шок [1,11]. Лабораторные тесты выявляют анемию и лейкоцитоз [1,11], но уровни гемоглобина могут быть нормальными при поступлении и не отражать реального воздействия кровотечения в течение 6-24 часов после разрыва.

Золотым стандартом диагностического обследования является компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением, которая позволяет идентифицировать и характеризовать поражения селезенки и корней (гематома, псевдоаневризм, разрыв или разрыв) и идентифицировать гемоперитонеум [1,9].Ультразвук (обычный и с контрастным усилением) эффективен в диагностике и характеристике повреждений селезенки. Этот метод не следует рассматривать как замену компьютерной томографии, но он является хорошей альтернативой пациентам с противопоказаниями к контрастным агентам для КТ (почечная недостаточность или тяжелая аллергия) и пациентам с гемодинамическими нарушениями (сфокусированная оценка травмы с помощью сонографии — FAST) [7] .

Существует 3 варианта лечения: консервативное, хирургическое или эмболизация селезеночной артерии [7].Решение о лечении зависит от клинической картины, результатов визуализации и сопутствующих заболеваний у пациента. Неотложная лапаротомия со спленэктомией — наиболее распространенный вариант лечения [1,2], рекомендованный при активном кровотечении, нестабильности гемодинамики и / или гемоперитонеуме [1,7]. Спленэктомия лапароскопическим доступом эффективно использовалась у отдельных пациентов [1,5].

Безоперационное лечение считается методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов с разрывом селезенки [11].Этот подход включал только наблюдение или те, которые дополнялись эмболизацией селезеночной артерии [11].

В некоторых случаях ограниченного субкапсулярного кровотечения, отсутствия гемоперитонеума и стабильности гемодинамики можно выбрать консервативное лечение с тщательным наблюдением, внутривенным введением жидкости, антибиотиками и поддержкой переливания крови [1,3,11]. Однако до 44% пациентов, изначально лечившихся консервативно, в конечном итоге потребуют спленэктомии или эмболизации [7]. Таким образом, пациенты со снижением систолического артериального давления, несмотря на адекватные меры реанимации, переливание более 4 единиц эритроцитов, признаки перитонизма или признаки внутрибрюшной гипертензии, должны быть как можно скорее подвергнуты хирургической процедуре.

Эмболизация селезеночной артерии, которая сохраняет функцию селезеночного органа, является эффективным терапевтическим методом у гемодинамически стабильных пациентов с разрывами I-IV степени и без заболеваний селезенки в анамнезе [7,11].

Несмотря на то, что было заявлено ранее, общая смертность после разрыва селезенки, связанного с колоноскопией, высока (5%) [3,7].

После спленэктомии существует риск развития опасных для жизни инфекций из-за инкапсулированных организмов, и Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют иммунизацию против Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitides, и [12,13].Вакцинация должна быть проведена как минимум за 2 недели до операции, чтобы обеспечить оптимальный гуморальный ответ. Однако в случае экстренной спленэктомии оптимальные сроки вакцинации после операции не ясны, но ее следует проводить в течение 2 недель после операции [12,13].

В нашем случае мы допускаем, что чрезмерное натяжение селезеночно-ободочной связки было наиболее вероятной причиной разрыва, поскольку это была скрининговая колоноскопия у пациента, ранее не перенесшего абдоминальную операцию или заболевание, и во время операции не наблюдалось спаек селезенки.Спленэктомия путем срочной лапаротомии была решена как лучшее лечение из-за гемодинамической нестабильности и наличия повреждения селезенки III степени с гемоперитонеумом.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Заявление об этике

Это исследование не требовало информированного согласия или одобрения соответствующего комитета по этике.

Ссылки

  1. Piccolo G, Di Vita M, Cavallaro A, Zanghì A, Lo Menzo E, Cardì F и др.: Презентация и лечение травмы селезенки после колоноскопии: систематический обзор.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014; 24: 95-102.
  2. Гарсиа-Гарсия М.Дж., Кастаньера-Гонсалес Р., Мартин-Ривас Б., Гомес Руис М., Риверо Тирадо М.Л .: Разрыв селезенки после скрининга на колоректальный рак. Ред. Esp Enferm Dig 2015; 107: 705-706.
  3. Рекс Д.К .: Колоноскопическая травма селезенки требует большего внимания.Gastrointest Endosc 2013; 77: 941-943.
  4. Эррерос де Техада А., Хименес-Альвира Л., Ван ден Брюле Е., Санчес-Юсте Р., Маталланос П., Бласкес Е. и др.: Тяжелый разрыв селезенки после колоректального эндоскопического расслоения подслизистой оболочки. Всемирный журнал J Gastroenterol 2014; 20: 9618-9620.
  5. Абунная С., Панаит Л., Палести Дж. А., Макарон С.: Лапароскопическая спленэктомия при травматическом повреждении селезенки после скрининг-колоноскопии.Case Rep Gastroenterol 2012; 6: 624-628.
  6. Обри-Басслер Ф.К., Сауэрс N: 613 случаев разрыва селезенки без факторов риска или ранее диагностированного заболевания: систематический обзор. BMC Emerg Med 2012; 12:11.
  7. Corcillo A, Aellen S, Zingg T, Bize P, Demartines N, Denys A: Эндоваскулярное лечение активного селезеночного кровотечения после колоноскопии: систематический обзор литературы.Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36: 1270-1279.
  8. Купер Г.С., Коу Т.Д., Рекс Д.К.: Осложнения после колоноскопии с помощью анестезии: популяционный анализ. JAMA Intern Med 2013; 173: 551-556.
  9. Fishback SJ, Pickhardt PJ, Bhalla S, Menias CO, Congdon RG, Macari M: Отсроченное проявление разрыва селезенки после колоноскопии: клинические данные и результаты КТ.Emerg Radiol 2011; 18: 539-544.
  10. Мур Е.Е., Когбилл Т.Х., Юркович Г.Дж., Шакфорд С.Р., Малангони М.А., Чемпион HR: Масштабирование повреждений органов: селезенка и печень (редакция 1994 г.). J. Trauma 1995; 38: 323-324.
  11. Brennan IM, Faintuch S, Sacks B: Суперселективная эмболизация селезеночной артерии для лечения разрыва селезенки после колоноскопии.Acta Radiol Short Rep 2014; 3: 2047981614524199.
  12. Kealey GP, Dhungel V, Wideroff MJ, Liao J, Choi K, Skeete DA, et al: Обучение пациентов и отзыв о прививках после спленэктомии. J Surg Res 2015; 199: 580-585.
  13. Хаммерквист Р.Дж., Мессершмидт К.А., Поттебаум А.А., Хеллвиг Т.Р.: Прививки у взрослых с аспелезией.Am J Health Syst Pharm 2016; 73: e220-e228.

Автор Контакты

Доктор Сандра Барбейро

Отделение гастроэнтерологии, Госпитальный центр Лейрии / Помбал

Руа дас Ольхалвас

PT-2410-197 Лейрия (Португалия)

Электронная почта sandrabarbeiro @ gmail.com


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 13 июля 2016 г.
Принято: 9 октября 2016 г.
Опубликовано онлайн: 30 ноября 2016 г.
Дата выпуска: июль 2017 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 1

ISSN: 2341-4545 (печатный)
eISSN: 2387-1954 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/PJG


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

травм селезенки в спорте — что нужно знать родителям

Выберите автора: Аарон Барбер, AT, ATC, PESAbbie Roth, MWC, Адам Остендорф, MD, Адриан Бейлис, PhD, CCC-SLP, Adrienne M.Flood, CPNP-AC Advanced Healthcare Provider Council, Aila Co, MDAlaina White, AT, ATCAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlecia Jayne, AuDAlessandra Gasior, DOAlex Kemper, MD, Александра Фанк, PharmD, DABATA ДеПойЭллисон Роуленд, AT, ATCAllison Strouse, MS, AT, ATCAmanda E. Graf, MDAmanda Smith, RN, BSN, CPNAmanda Sonk, LMTAmanda Whitaker, MDAmber Patterson, MDAmberle Prater, PhD, LPCCAmy Coleman, LISWAmy E. , MScAmy Fanning, PT, DPTAmy Garee, CPNP-PCAmy Hahn, PhDAmy HessAmy Leber, PhDAmy LeRoy, CCLSAmy Moffett, CPNP-PCAmy Randall-McSorley, MMC, EdD Candidate, Анастасия Фишер, MD, FACSMAndrea-HardyBoerger, MEd, CCC-SLPЭндрю АксельсонЭндрю Крогер, MD, MPHA Эндрю Швадерер, Анджела Абенайм, Анджела Биллингсли, LISW-SAnn Pakalnis, MD Анна Лиллис, MD, PhDAnnette Haban-BartzAnnie Drapeau, MDAnnie Temple, MS MDAri Rabkin, PhDAriana Hoet, PhDArielle Sheftall, PhDArleen Karczewski, Ashleigh Kussman, MDAshley Eckstein, Ashley Kroon Van Diest LISW-SAshley Tuisku, CTRSAsuncion Mejias, MD, PhDAurelia Wood, MD Бейли Янг, DOBecky Corbitt, RNBelinda Mills, MD Бенджамин Филдс, PhD, MEdBenjamin Kopp, MDBernadette Burke, AT, ATC, MSBethlDD, RNBethl Доктор медицины Бетани Уокер, доктор философии Бхувана Сетти, доктор медицинских наук Билл Кулджу, магистр медицины, АТБлейк Скиннер, Бонни Гурли, MSW, LSW, Брэд Чайлдерс, RRT, BS, Брэнди Когдилл, RN, BSN, CFRN, ​​EMT-PBreanne L.Бауэрс, PT, DPT, CHT, CFST Брендан Бойл, MD, MPH Брайан Бо, MD Брайан К. Каспар, доктор философии Брайан Келлог, MD Бриана Кроу, PT, DPT, OCS Агри Торунер, доктор медицинских наук, Кейтлин Талли, Калеб Мосли, Каллиста Дамман, Ками Винкельспехт, доктор философии Канис Креран, доктор медицинских наук, доктор Карл Х. Бэкес, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхард, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхардт, доктор медицинских наук, Кейси Коттрилл, доктор медицинских наук, Би-би-си Нэбассен PhDCharae Keys, MSW, LISW-SC, Чарльз Элмараги, MD Челси Достер, BSC, Шерил Буп, MS, OTR / L, Шерил Г.Бакстер, CPNPШерил Гариепи, MDChet Kaczor, PharmD, MBAChris Smith, RNChristina Ching, MDChristina DayChristine Johnson, MA, CCC-SLPChristine Mansfield, PT, DPT, OCS, MDChristine PrusaChristopher Goettee, PTSC, DPChristopher Goettee, PTSC, DPC PT, DPT, OCS, NASM-PESCody Hostutler, PhDConnor McDanel, MSW, LSWCorey Rood, MDCorinne Syfers, CCLSCourtney Bishop. PA-CC Кортни Холл, CPNP-PC, Кортни Портер, RN, MSCrystal Milner, Курт Дэниелс, доктор медицины Синтия Холланд-Холл, доктор медицинских наук, MPHDana Lenobel, FNP, Дана Ноффсингер, CPNP-AC, Дейн Снайдер, MD Дэниел Кури, MD Дэниел Пи Джуста, MD Дэниел, Дэниел Wessells, PT, MHAD, Дэвид Аксельсон, MD Дэвид Стукус, MD Дин Ли, MD, PhD Дебби Терри, Н. П. Дебора Хилл, LSW, Дебора Зеркл, LMTDeena Chisolm, PhD Дейпанджан Нанди, MDDeipanjan NandiDS, MDDenisomin, R.Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, дипломированный специалистDonna TeachDoug WolfДуглас Маклафлин, MDDrew Duerson, MDEd MinerEdward Oberle, MD, RhMSUSEdward Shepherd, MDEileen Chaves, PhDElise Berlan, MDElise DawkinsElizabeth A. Cannon, LPCCa, LPCC , MT-BCE Эмили А. Стюарт, доктор медицинских наук, Эмили Декер, доктор медицинских наук, Эмили Гетчман, Эмма Высоцки, PharmD, RDNEric Butter, PhDEric Leighton, AT, ATCEric Sribnick, MD, PhDErica Domrose, RD, LDEricca L Lovegrove, RDErika Roberts, Эрин Гейтс, М.Ed., CSCSErin Shann, BSN, RNErin TebbenFarah W. Brink, MDGail Bagwell, DNP, APRN, CNSGail Besner, MDGail Swisher, ATGarey Noritz, MDGary A. Smith, MD, DrPHGeri Hewitt, MDGina Hounam, PhDGina Mcregotory Paul Д. Пирсон, MDGriffin Stout, MDGuliz Erdem, MDHailey Blosser, MA, CCC-SLPHanna MathessHeather Battles, MDHeather ClarkHeather Yardley, PhD, Генри Спиллер, Генри Сян, MD, MPH, PhDHerman Hundley, MS, ATH, MDH, DHerman Hundley, MS, ATH, MD, CSC MPH, MSHoward Jacobs, MDHunter Wernick, DOIbrahim Khansa, MDIhuoma Eneli, MDIlana Moss, PhDIlene Crabtree, PTIrene Michael, MDIrina Buhimschi, MDIvor Hill, MDJackie Cronau, BC, RN, CWOCNJacqueline-DJ, PhacquelineD WynnD, PhDJacquelineDWynnD, PhDJacquelineD, PhD Доктор медицины Джеймс Мураками, доктор медицины Джеймс Попп, доктор медицины Джеймс Руда, доктор медицины Джеймсон Маттингли, доктор медицины Джейми Маклин, доктор медицины Джейн Абель, Джанель Хьюфнер, магистр медицины, CCC-SLP, Дженис Таунсенд, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Джаред Сильвестр, Джейссон Эйхольц, доктор медицинских наук, Джин Хрущак, Джен Хрущак, Дженн Хрущак, Джен Хрущак, Дженн Хрущак, Дженн Хрущак Хоффман, доктор медицины Джеффри Леонард, доктор медицины Джен Кэмпбелл, PT, MSPT Джена Хек, Дженн Гоня, доктор философии, Дженнифер Борда, PT, DPTMendell, MD Джессалин Майер, MSOT, OTR / L, Джессика Бейли, PsyD, Jessica Bogacik, MS, MT-BC, Джессика Боуман, MD, Джессика Брок, Джессика Баллок, MA / CCC-SLP, Джессика Бушманн, RD, Джессика Шерр, PhD, Джим О’Ши, O’Shea, OTJo, MOT, MOT -SJohn Ackerman, PhD John Caballero, PT, DPT, CSCSJohn Kovalchin, MD Джонатан Д. Теккерей, MD Джонатан Финлей, MB, ChB, FRCPJonathan M. Grischkan, MD Джонатан Наполитано, MD Джошуа Уотсон, MDJulee, RT , OTR / LJulie ApthorpeJulie Leonard, MD, MPHJulie Racine, PhD, Julie Samora, MD Джастин Индик, MD, PhD, Кэди Лейси, Кейли Хейг, MA, MT-BC , RD, LD, CLC Кари А.Meeks, OTKari Dubro, MS, RD, LD, CWWSKari Phang, MDKarla Vaz, MDKaryn L. Kassis, MD, MPHKasey Strothman, MDKatherine Deans, MDKatherine McCracken, MDKathleen (Katie) RoushKathryn B.S. Обринба, доктор медицины Кэти Бринд’Амур, магистр Кэти Томас, APR Катрина Холл, Массачусетс, CCLS, Катрина Руге, LPCC-SKatya Harfmann, MD Кайла Зимпфер, PCCKelley SwopeKelli Dilver, PT, DPTKelly AbramsKelly BooneKelly HustonNally, J. PCKelly Pack, LISW-SKelly Tanner, PhD, OTR / L, BCPKelly Wesolowski, PsyDKent Williams, MDKevin Bosse, PhD, Кевин Клингеле, MDKim Bjorklund, MDKim Hammersmith, DDS, MPH, MSKimberly Bates, MDKimberly DPS, PT, DPT, SCS Кирк Сабалка, Крис Джатана, MD, FAAP Криста Победитель, AuD, CCC-AKristen Armbrust, LISW-SKristen Cannon, MD Кристен Мартин, OTR / LKristi Roberts, MS MPHКристина Бут, MSN, CFNPKristina Reberzie, MDKyleen, MDKyleen , МАЛАура Брубакер, BSN, RN, Лаура ДаттнерL Аурел Бивер, LPCЛорен Дуринка, AuDLauren Garbacz, PhDLauren Justice, OTR / L, MOTLauren Madhoun, MS, CCC-SLPLauryn RozumLee Hlad, DPMLeena Nahata, MD , DPT Линдси Шварц, Линдси Фатер, PsyD, Лиза Голден, Лиза М.Хамфри, MD Логан Бланкемейер, MA, CCC-SLPLori Grisez PT, DPTLorraine Kelley-QuonLouis Bezold, MDLourdes Hill, LPCC-S Любна Мазин, PharmDLuke Tipple, MS, CSCSLynda Wolfe, PhDLyndsey MillerLynn Rosenthal, MS , Доктор медицинских наук Манмохан К. Камбодж, доктор медицинских наук Марк Левит, доктор медицинских наук Марк П. Михальский, доктор медицинских наук Марсель Дж. Казавант, доктор медицинских наук Марси Джонсон, LISW-SMarco Corridore, доктор медицинских наук Марк Смит, MS RT R (MR), физик ABMP Марни Вагнер, доктор медицины Мэри Энн Абрамс, доктор медицины, магистр здравоохранения Мэри Фристад, доктор философии, ABPP Мэри Кей Шарретт Мэри Шулл, доктор медицины Мэттью Уошам, доктор медицины, магистр здравоохранения Миган Хорн, МА Меган Брандретт, доктор Мэгэн Лиган Меган, OTR Доктор медицинских наук, М.Эд Меган Касс, PT, DP TM Меган Фишер, BSN, RN Meika Eby, MD Мелани Флуеллен, LPCC Мелани Люкен, LISW-SMelissa и Микаэль Макларен Мелисса МакМиллен, CTRS Мелисса Винтерхальтер, MDMeredith Merz Lind, MDMichael T. DPTMitch Ellinger, CPNP-PCMolly Gardner, PhDMonica Ardura, DOMonica EllisMonique Goldschmidt, MDMotao Zhu, MD, MS, PhDMurugu Manickam, MDNancy AuerNancy Cunningham, MD PsyDNancy Wright, BS, RRT, RCP, AE-C, Naomi-C. , LICDC-CS Натали Роуз, BSN, RN Натали Мейтр, доктор медицинских наук, Национальная детская больница, Национальная детская больница, эксперты по поведенческому здоровью Ниту Бали, доктор медицины, магистр здравоохранения Нехал Парих, DO, MS Николь Майер, OTR / L, MOTNicole Caldwell, MDNicole LSNicole, MDNicole, Nicole, PhD Пауэлл, PsyD, BCBA-DNina WestNkeiruka Orajiaka, MBBSOliver Adunka, MD, FACSOlivia Stranges, CPNP-PCOlivia Thomas, MDOmar Khalid, MD, FAAP, FACCOnnalisa Nash, CPNP-PCOula KhouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige н, доктор философии Патрик С.Уолц, доктор медицины Патрик Куин, BSN, RNПедро Вайследер, доктор медицины Миннечи, доктор медицины Питер Уайт, доктор философии Прити Джагги, доктор медицины Рэйчел Марокко-Занотти, Дорчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, доктор медицины Рэйчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, CPNP-ПК CCLSRebecca Lewis, AuD, CCC-ARebecca Romero ShakReggie Ash Jr. Рено Равиндран, MD Ричард Киршнер, MD Ричард Вуд, MD Роберт А. Ковач, MD, Ph.D. Рошель Крауз, CTRSRohan Henry, MD, MSRose Ayross, MDRose Доктор медицины Райан Ингли, ATC, Саманта Боддапати, доктор медицинских наук, Саманта Мэлоун, Сэмми Лебедь, Сандра К.Ким, доктор медицины Сара Бентли, MT-BC Сара Боде, доктор Сара Брейдиган, магистр медицины, AT, ATC Сара Н. Смит, MSN, APRN Сара О’Рурк, MOT, OTR / L, клинический руководитель Сара Шредер, доктор медицины Сара А. Денни, доктор медицины Сара Клайн, CRA, RT (R) Сара Дрисбах, CPN, APN, Сара Гринберг, Сара Хасти, BSN, RNC-NIC Сара Кейм, доктор наук Сара Майерс, Сара О’Брайен, доктор медицинских наук, Сара Саксбе, Сара Шмидт, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук. Ковен, доктор медицины, магистр здравоохранения, Скотт Хики, доктор медицинских наук, Шон Эйнг, Шон Роуз, доктор медицины Сет Альперт, доктор медицинских наук, Шана Мур, Массачусетс, CCC-А, Шаннон Рейнхарт, LISW-SS, Шари Ункафер, Шарон Врона, DNP, PNP, PMHSS, Шон Питчер, BS, RD, USAW, Миллс Скотт, Саймон Уайтс, Миллс, Саймон, Уайтс APRN, MS, CPNP-AC / PC, CPON Стефани Бестер, MDStefanie Hirota, OTR / LStephanie Burkhardt, MPH, CCRCStephanie CannonStephanie Santoro, MDStephanie Vyrostek BSN, RNStephen Herlen, MD Стивен АлленМатсон, доктор медицины Стивен Чичора, доктор медицины Стивен Кафф, Суэллен Шарп, OTR / L, MOT Сьюзан Колас, доктор медицины Сьюзан Крири, доктор медицины Суруп Пинто, доктор медицины Табата Баллард, Таббета Греко, Таби Эванс, Табита Джонс-Макнайт, доктор медицины Тэхагод Мохаммед, доктор медицинских наук, Дэниэл-Макнайт, доктор Тэхагод Мохаммед, доктор медицинских наук, Дамара Янг-Маар, MS, RPhТереза ​​Миллер, BA, RRT, RCP, AE-C, CPFTThomas Pommering, DOThomas Savage, Тиаша Летостак, PhD, Tiffanie Ryan, BCBA Тим Робинсон, Тимоти Крайп, MD, PhD, Трейси Л. Сиск, RN, BSN, MHATracie Robo, MD MATravis Gallagher, ATTrevor MillerTyanna Snider, PsyDTyler Congrove, ATVanessa Shanks, MD, FAAPVenkata Rama Jayanthi, MDVidu Garg, MDVidya Raman, MDW.Гаррет Хант, доктор медицины Уолтер Самора, доктор медицины Уоррен Д. Ло, доктор медицины Венди Андерсон, доктор медицины Венди Кливленд, Массачусетс, LPCC-SW, Уитни Маккормик, CTRSУитни Рэглин Биньял, доктор медицины Уильям Коттон, доктор медицины Уильям Дж. Барсон, доктор медицинских наук Уильям Рэй, доктор медицинских наук Уильям Рэй 92, доктор медицинских наук Уильям 910

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *