Острый живот хирургия: Острый живот, причины, симптомы

Содержание

Острый живот, причины, симптомы

Термином «острый живот» обозначают внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни, заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.

Задачей первичной диагностики «острого живота» является распознавание наличия или отсутствия опасности для жизни и проведения срочного лечения, включая оперативное.

Основные клинические симптомы острого живота:

  • боли в животе различного характера
  • рвота
  • кровотечение
  • шок
  • резкое повышение температуры тела
  • учащение пульса и дыхания

Основные причины развития острого живота:

  • Острый аппендицит (воспаление отростка слепой кишки.
    Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать, так как может быть связано с прободением — разрывом стенки воспаленной кишки)
  • Острая кишечная непроходимость (в поздних стадиях наблюдается высокая смертность; чтобы этого не случилось, необходимо немедленно вызвать “скорую помощь”. Категорически запрещается прием слабительных средств!)
  • Ущемление грыжи (Экстремальная ситуация, которая требует немедленной госпитализации в хирургический стационар и выполнения экстренного оперативного вмешательства. Недопустимо пытаться самостоятельно вправить грыжу. Промедление с вызовом “скорой помощи” может привести к некрозу (омертвению) ущемленных органов и гнойному воспалению брюшной полости, которое очень часто заканчивается смертельным исходом. При ущемлении более суток умирает более 30% больных, несмотря на сделанную операцию.)
  • Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы. В типичном случае жалобы на постоянную боль в подложечной области, которая отдает в плечи, лопатки и имеет опоясывающий характер, сопровождается тошнотой и рвотой, живот вздут и напряжен)
  • Острый холецистит (приступ возникает в результате ущемления камня в шейке желчного пузыря, в протоках при желчнокаменной болезни или при проникновении в желчный пузырь инфекции)
  • Острое воспаление почек (острый нефрит), почечная колика (проявляется внезапной, острой, мучительной болью в поясничной области, отдающей по ходу мочеточников в пах, половые органы, ногу. Приступ сопровождается нарушениями мочеиспускания, тошнотой, рвотой, метеоризмом)
  • Прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки (Боль возникает внезапно, “как от удара кинжалом в живот”. Необходимо помнить — больному с подозрением на перфоративную язву нельзя давать есть и пить)
  • Эмболия или тромбоз сосудов тонкого и/или толстого кишечника
  • Перитонит и абсцессы брюшной полости (абсцедирующий сальпингит)
  • Острые желудочно-кишечные кровотечения
  • Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника
  • Разрыв кисты яичника
  • Перекрут яичника
  • Внематочная беременность

Весьма часто встречается сочетание вышеуказанных патологий.

При остром животе прогноз ухудшается с каждой минутой, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стационар, где будут в кратчайшие сроки проведены необходимые диагностические и оказаны все лечебные мероприятия в объеме неотложной первой помощи. Это даст возможность врачу устранить угрозу жизни пациента и более детально разобраться в заболевании.

Основным методом диагностики, кроме исследования крови и мочи, является УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза.

Появившаяся острая боль в животе требует незамедлительного обращения к хирургу, так как затягивание с диагностикой и, как следствие, с операцией, может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода.

Оценка острого живота — Дифференциальная диагностика симптомов

Термин «острый живот» употребляется в отношении быстрого нарастания тяжелых симптомов, которые могут свидетельствовать о потенциально опасной для жизни внутрибрюшной патологии, при которой необходимо срочное медицинское вмешательство.

Клинические признаки

Признаком является боль в животе, однако острый живот может развиться и без боли, особенно у пожилых людей, у детей, у пациентов с ослабленным иммунитетом и на последнем триместре беременности. Часто наблюдаются острые симптомы со стороны брюшной полости.[1]Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006 Sep;33(3):659-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088154?tool=bestpractice.com [2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com Оценки варьируют, но в одном исследовании была выявлена частота возникновения боли в брюшной полости приблизительно у 50% людей,[4]Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com в то время, как в обширном телефонном опросе было установлено, что 45% людей испытывали как минимум один симптом со стороны желудочно-кишечного тракта за последние 3 месяца.

[5]Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;3(6):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952096?tool=bestpractice.com

Острая боль в брюшной полости является частой жалобой пациентов отделения неотложной медицинской помощи. Боль может:

  • Локализоваться в любом квадранте брюшной полости

  • Быть интермиттирующей, острой или тупой, ноющей или колющей

  • Распространяться от места очага

  • Сопровождаться тошнотой и рвотой.

Немедленная оценка должна быть направлена на выявление пациентов с истинными симптомами острого живота, при которых необходимо срочное хирургическое вмешательство и которые необходимо отличать от симптомов, при которых первично можно проводить консервативное лечение.[2]Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991. Данные по Великобритании указывают на то, что обращение к опытному хирургу снижает уровень нецелесообразной госпитализации.[6]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). April 2014 [internet publication]. https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80%8BCommissioning+guide%3a+emergency+general+surgery%E2%80%8B

Состояние пациента с острой хирургической патологией может быстро ухудшаться, таким образом, пациентам с тяжелыми непрекращающимися симптомами в течение первых нескольких часов необходимо проведение интенсивного исследования и тщательного мониторинга.

Диагностическое обследование

Острый живот диагностируется комплексно с учетом анамнеза, физикального обследования, рентгенографии и результатов лабораторных исследований.

Если симптомы не указывают на необходимость немедленного хирургического вмешательства, а визуализация не позволяет установить окончательный диагноз, помочь определить основную причину может дальнейшее обследование брюшной полости опытным врачом.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com Кроме того, диагностическая лапароскопия может проводиться для отдельных пациентов.[7]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com [8]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3. http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com [9]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. April 2010 [internet publication].
Guidelines for Diagnostic Laparoscopy
 Лапароскопия является не только полезным инструментом при диагностике, ее чаще всего используют в качестве терапевтической меры при аппендиците, холецистите, лизисе спаек, грыж и многих гинекологических причин возникновения острого живота.

Точность диагностики можно повысить за счет применения алгоритмов или инструментов принятия решений, хотя для полного оценивания их клинического использования требуются дальнейшие проспективные исследования. Шкала для оценивания воспалительного ответа при аппендиците (AIR) и новый калькулятор риска детского аппендицита (pARC) помогают стратифицировать риск аппендицита у пациентов с острой болью в брюшной полости.[10]Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al.

Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25727811?tool=bestpractice.com [11]Kharbanda AB, Vazquez-Benitez G, Ballard DW, et al. Development and validation of a novel Pediatric Appendicitis Risk Calculator (pARC). Pediatrics. 2018 Apr;141(4). https://pediatrics.aappublications.org/content/141/4/e20172699.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29535251?tool=bestpractice.com

Наркотические анальгетики

Применение наркотических анальгетиков пациентам с неподтвержденным диагнозом острый живот, как правило, не рекомендовано.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.

com [13]Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009 Oct;10(7):1183-99. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2009.00718.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818030?tool=bestpractice.com Это обусловлено опасениями, что симптомы могут быть скрыты, исследование затруднено и поэтому может быть установлен ошибочный диагноз. Однако недавние обзоры свидетельствуют о том, что применение наркотических анальгетиков не препятствует лечению и повышает комфорт пациента.[12]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com [ ] In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca. html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullПоказать ответ Фентанил или один из его аналогов может быть полезным агентом в такой ситуации благодаря сочетанию эффективности и короткого периода полураспада.

Специальные группы

Боль в брюшной полости у пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и беременных женщин часто имеет атипичные проявления. В сочетании с недостаточным пониманием физиологических изменений в ответах пациентов на определенные заболевания это означает, что диагностика и лечение заболеваний часто задерживаются, а вероятность возникновения осложнений и уровень смертности соответственно повышаются.[14]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

  • Пожилые люди

    • Пациенты пожилого возраста по сравнению с молодыми людьми обычно имеют более длительные сопутствующие заболевания, что в дальнейшем может повлиять на возможность воспроизведения характерного физиологического ответа (это может быть вызвано непосредственным влиянием самого сопутствующего заболевания, либо действием препаратов, применяемых для лечения этого сопутствующего заболевания). Пожилые пациенты также находятся в группе повышенного риска развития более тяжелой формы заболевания вследствие ослабления иммунной функции.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

    • Центральная и периферическая нервная системы страдают от процессов старения. Такие состояния, как деменция, могут ограничивать способность пожилого человека общаться, а снижение функции периферической нервной системы может изменить восприятие боли и температуры, усложняя диагностику и лечение. В одном исследовании пациентов с перфорированными язвами было выявлено, что только у 21% пациентов пожилого возраста был перитонит.[15]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

  • Беременность

    • Физические и физиологические изменения, связанные с беременностью, могут стать препятствием для диагностирования и лечения. Важным является проведение быстрого и тщательного обследования, поскольку задержка с диагностированием и лечением может причинить вред матери и плоду.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

      Расширение матки, которая смещает и сдавливает органы внутри брюшной полости, а также вялость брюшной стенки затрудняют локализацию боли и могут притупить перитонеальные симптомы.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com У беременных иногда может наблюдаться легкая форма физиологического лейкоцитоза, поэтому данный симптом является неспецифическим для таких пациенток с острым животом. Если есть высокий уровень подозрения на внутрибрюшную патологию, необходимы дальнейшие исследования, которые могут охватывать дополнительные лабораторные исследования, рентгенографические исследования или, в некоторых случаях, серийные физикальные осмотри.

    • Существует обеспокоенность среди медицинских работников и пациентов в связи с проблемой выполнения рентгенографии у беременных. Хотя известно, что влияние ионизированного излучения может привести к гибели клеток, мутации зародышевых клеток и обладает канцерогенным действием, пока не существует общепринятой современной радиографической процедуры, которая приводила бы к облучению на уровне, который ставит под угрозу самочувствие эмбриона или плода.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com Радиационное воздействие дозой <5 рад (доза облучения при компьютерной томографии брюшной полости/таза составляет 3,5 рад) не вызывает нарушений в развитии плода и не приводит к его потере.[16]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com Тщательное экранирование пациента может также минимизировать влияние. Важно отметить, что применение ультразвукового исследования для установления диагноза во время беременности является абсолютно безопасным, хотя данный метод необходимо применять исключительно для оценивания и ответа на определенную клиническую проблему.[17]American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of obstetrical ultrasound. 2018 [internet publication]. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Obstetrical.pdf

    • Перед проведением рентгенографии важно обсудить с пациентом риски и пользу, связанные с ее проведением. Любой риск должен быть тщательно уравновешен с повышенным риском смерти плода или матери в результате задержки установления диагноза и лечения. Для таких пациентов важную роль играют альтернативные методы визуализации с применением ионизирующего излучения, такие как УЗИ и МРТ.

Острый живот — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Представлен материал по диагностике «острого живота». Рассмотрены основные причины его возникновения. Детально описаны кардинальные симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особое внимание уделено интерпретации болевого синдрома, исходя из анатомо-физиологических особенностей иннервации внутренних органов и передней брюшной стенки. Даны рекомендации по предупреждению диагностических ошибок.

Acute abdomen

The material for the diagnosis of «acute abdomen» and the main reasons for its occurrence are presented. It is detailed description of the cardinal symptoms of acute surgical diseases of abdominal organs. Particular attention is paid to the interpretation of pain at the basis of anatomical features physiological innervation of internal organs and abdominal wall. The recommendations for the prevention of diagnostic errors are given.

Анализ летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости показывает, что в большинстве случаев в их основе лежат поздние сроки поступления больных в хирургический стационар. И как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь тяжелому больному.

Диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе имеет характерную особенность — специалист, который первый осматривает пациента, в большинстве случаев врач нехирургического профиля. Поскольку фактор времени в неотложной хирургии играет решающую роль в развитии патологического процесса, то квалификация данного врача и определяет в конечном итоге дальнейшую судьбу больного.

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования. К сожалению, приходится констатировать и обратное явление.

Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Однако известно множество примеров, когда пациенты своевременно обращались за медицинской помощью, но симптомы «острого живота» не распознавались и оперативные вмешательства выполнялись, когда клиника перитонита не вызывала сомнений. Существует также целый ряд нехирургических заболеваний, проявление которых нередко сопровождается абдоминальной симптоматикой. Выполнение у таких больных напрасной лапаротомии может усугубить течение основного патологического процесса и привести к летальному исходу. Итак, что же такое «острый живот» и как избежать ошибок в его распознавании?

«Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Таким образом, термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания.

Причины, вызывающие ОЖ, многочисленны и могут быть сгруппированы следующим образом:

  • травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
  • перфорации полых органов;
  • внутрибрюшные кровотечения;
  • острая кишечная непроходимость;
  • острое нарушение мезентериального кровообращения.

При возникновении у больного симптомокомплекса ОЖ перед хирургом ставятся вопросы, требующие безотлагательного ответа:

1.  Действительно ли имеющиеся симптомы обусловлены острой хирургической патологией?

2.  Нуждается ли больной в операции и какова степень ее неотложности?

Для ответа на первый вопрос следует помнить, что, несмотря на многообразие причин возникновения ОЖ, его клиническая картина строго очерчена и определяется рядом кардинальных симптомов:

1.   Боль.

2.  Рвота.

3.  Задержка газов и отсутствие стула.

4.  Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Выраженность кардинальных симптомов зависит от длительности заболевания, возраста больного и функционального состояния организма. Наибольшие трудности возникают при постановке правильного диагноза у детей и стариков, беременных женщин, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения и наркотического воздействия, больных с тяжелыми психическими расстройствами. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения этих симптомов. Поскольку боли в животе, как правило, сопровождают любое острое заболевание органов брюшной полости и являются основной причиной обращения больных за медицинской помощью, внимание врача должно быть в первую очередь сосредоточено на выяснении их причины, времени возникновения, характера и локализации.

Чувство боли возникает непроизвольно под действием болевого раздражителя, который возбуждает болевые рецепторы и перерабатывается в промежуточном мозге. Таким образом, боль является субъективным ощущением человека, что необходимо учитывать для ее правильной интерпретации.

В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа болей:

1. Висцеральная боль.

2. Соматическая боль.

3. Иррадиирующая (отраженная) боль.

Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, находятся на висцеральной брюшине, которая покрывает внутренние органы, и реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражители (ожег, разрез, некроз). Болевые импульсы, идущие по висцеральным афферентам, достигают только подкорковых центров, поэтому такие боли не имеют четкой локализации. В зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота и т.д. Она не усиливается при изменении положения тела больного, по интенсивности может носить волнообразный или приступообразный характер.

Примером таких болей являются различные колики (желчная, кишечная, аппендикулярная, почечная и т.д.), что не исключает острую хирургическую патологию в начальной стадии своего развития (острый холецистит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, мезентериальный тромбоз). Переход схваткообразной боли в постоянную может свидетельствовать о нарушении кровообращения в стенке органа вследствие высокого внутриполостного давления. Известный симптом Волковича — Кохера при остром аппендиците показывает, как висцеральная боль, локализующаяся в начальной стадии заболевания в подложечной области, перемещается в последующем в правую подвздошную область. Такая особенность связана с переходом воспалительного процесса с висцеральной брюшины аппендикса на париетальную брюшину подвздошной ямки. Боль, которая при этом возникает, называется соматической. Ее рецепторы находятся в париетальной брюшине. Поскольку импульсы, идущие по соматическим афферентным путям, достигают коры головного мозга, эти боли всегда локализованы, носят постоянный характер и нарастают по интенсивности. Они усиливаются при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе и ходьбе. Из-за интенсивных болей, возникающих при перфорации полых органов, пациенты предпочитают лежать на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мускулатуру передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние. В момент перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки болевые ощущения сразу достигают своих максимальных значений. Спустя некоторое время интенсивность соматической боли может уменьшиться, что связано с особенностями воздействия патологического содержимого на париетальную брюшину. Такой период «мнимого благополучия» может быть неправильно интерпретирован, что приводит к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. При этом врачу, проводящему обследование, следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации (жажда, сухость во рту, тахикардия) и пареза кишечника, (тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов).

Таким образом, клинические признаки соматической боли, подтвержденные в сомнительных случаях специальными методами исследования, служат показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Особенности сегментарных анатомических взаимосвязей между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто приводят к иррадиации (отражению) висцеральных болей. Поскольку на одни и те же нейроны задних рогов спинного мозга поступают импульсы, идущие от внутренних органов и с поверхности тела, центральная нервная система не всегда точно дифференцирует исходный пункт раздражения. При этом боль проецируется не на область очага патологического процесса в брюшной полости, а на поверхность тела, которая иннервируется данным спинальным центром. Локализация таких иррадиирующих болей соответствует зонам Захарьина — Геда. Нередко боли распространяются за пределы живота. Типичным примером может служить боль, которая появляется в надплечьи и боковой поверхности шеи при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме, деструктивном процессе в желчном пузыре (симптом Элекера). Вследствие раздражения диафрагмы патологическим содержимым брюшной полости (кишечное содержимое, желчь, кровь) болевые импульсы передаются по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту и области, которые иннервируются CIV. Такая особенность заставляет пациента принимать положение, способствующее перемещению перитонеального содержимого в другие отделы брюшной полости и снижению тем самым болевой импульсации. При насильственной попытке его изменения больной вновь занимает исходное положение (симптом «ваньки-встаньки»). Другим примером иррадиирующих болей может служить торакоабдоминальный синдром, возникающий при патологии органов грудной клетки. Поскольку шесть нижних межреберных нервов принимают участие в иннервации передней брюшной стенки, нижнедолевые пневмонии, плевриты, повреждения ребер, перикардиты могут протекать с острыми болями в области живота и напряжением брюшных мышц (торако-абдоминальный синдром). Знание особенностей иррадиирующих болей может помочь в постановке правильного диагноза и избежать напрасных лапаротомий.

Важной особенностью болей в животе при острой хирургической патологии является и то, что они, как правило, предшествуют появлению других симптомов (рвоте, повышению температуры, иктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, метеоризму и диареи), которые со временем могут иметь самостоятельное значение.

Остается добавить, что интенсивные болевые ощущения непроизвольно влияют на вегетативную иннервацию, что может сопровождаться тахикардией, падением артериального давления, повышенной потливостью, непроизвольным мочеиспусканием.

Рвота является следующим по частоте симптомом ОЖ. Ее наличие и характер чаще не имеют самостоятельного значения за исключением случаев острой кишечной непроходимости и гастродуоденальных кровотечений. Так, при высокой тонкокишечной непроходимости рвота, являясь ранним признаком заболевания, носит постоянный характер и приводит к быстрому истощению больного. Однако при низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота присоединяется на поздних стадиях заболевания. Рвотные массы имеют зловонный характер («каловая рвота») и значительны по объему. Рвота может наблюдаться не только при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, но и возникать рефлекторно при почечной колике, перекруте кисты яичника, остром панкреатите, остром холецистите. При остром аппендиците рвота чаще однократная, реже повторная или многократная, но неукротимой она не бывает. У большинства больных с продолжающимся интенсивным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается рвота кровью со сгустками. Характерна рвота «фонтаном» или «полным ртом», которая возникает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Нередко отмечается рвота цвета кофейной гущи. Такой вид она приобретает вследствие соединения гемоглобина со свободной соляной кислотой с образованием солянокислого гематина, что имеет место при неинтенсивных, либо остановившихся гастродуоденальных кровотечениях.

Отсутствие стула и неотхождение газов является важным симптомом ОЖ, свидетельствующим о механической либо функциональной кишечной непроходимости. Данный симптом является ранним признаком толстокишечной непроходимости. Необходимо помнить также, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания (первые 6 часов) может быть стул и самостоятельное отхождение газов вследствие опорожнения дистальных отделов кишечника. Развитие перитонита приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности кишечника. Однако при тазовых перитонитах могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения перитонеальным экссудатом ампулы прямой кишки. Такая особенность часто наблюдается при деструктивном тазовом аппендиците.

N.B. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптом защитного мышечного напряжения (defense musculaire) клинически проявляется вследствие раздражения париетальной брюшины и возникает параллельно с соматической болью, являясь результатом висцеромоторного рефлекса. Раздражителями рецепторов брюшины могут быть желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, кровь и перитонеальный экссудат. Импульсы, идущие с рецепторного поля, передаются в соответствующий сегмент спинного мозга и с двигательных нейронов его передних рогов на иннервируемые данным сегментом мышцы, которые приходят в состояние двигательного сокращения. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки вызывает своеобразную иммобилизацию и обеспечивает покой органам брюшной полости, создавая оптимальные условия для отграничения патологического процесса. Оценивая клиническое значение симптома защитного мышечного напряжения, известный французский хирург Г. Мондор писал: «Из всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель». Важность для диагностики данного показателя заключается в том, что его локализация в основном соответствует месторасположению больного органа, интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. Несмотря на кажущуюся простоту, его выявление во многом будет зависеть от опыта и умения хирурга. Выраженность данного симптома определяется не только качеством действующего раздражителя, но и местом его воздействия на брюшину. Последнее объясняется тем, что не все участки брюшины равноценны как рецепторные поля этого рефлекса. Так, отчетливый defense musculaire возникает при раздражении париетальной брюшины, выстилающей верхние и средние этажи брюшной полости. Менее выражено защитное мышечное напряжение (ЗМН) при раздражении брюшины в области малого таза. Важное практическое значение имеет продолжительность ЗМН, которое может наблюдаться в течение нескольких суток. Эта необычайная длительность сокращения скелетных мышц, которые легко утомляются в нормальных условиях, говорит о включении особых механизмов в реализации ЗМН. Со временем (примерно через 12 часов) наблюдается постепенное ослабление мышечного напряжения, к которому присоединяются нарастающая эндогенная интоксикация, метаболические и водно-электролитные нарушения, характерные для поздних стадий разлитого гнойного перитонита.

Решающее значение для обнаружения незначительных признаков ЗМН имеет соблюдение ряда методических приемов, которыми должен владеть врач, обследующий пациента. Обращают внимание на следующие особенности:

  • Исследование должно проходить в теплом помещении.
  • Больной должен лежать спокойно и расслабленно (насколько это возможно при данной патологии).
  • Перед началом пальпации следует согреть руки, попросить пациента глубоко подышать животом и покашлять. При этом может наблюдаться резкое усиление болей, если воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину.
  • Начинать пальпацию живота следует поверхностно на максимальном удалении от области, где больной ощущает наибольшую болезненность, постепенно и методично перемещая руки в эту зону.
  • При выявлении симптома ЗМН необходимо определить его произвольный или непроизвольный (истинный) характер. Произвольное сокращение мышц, как правило, уменьшается при глубоком вдохе и последующем выдохе, сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах (ложный defense musculaire).
  • Глубокую пальпацию следует проводить в самом конце исследования для диагностирования опухолевидных образований и глубоко локализованных источников боли.

Интенсивный и быстроразвивающийся симптом ЗМН наблюдается при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Меньшее воздействие на париетальные рецепторы оказывают излившиеся в брюшную полость желчь и моча. Наименьшее раздражение вызывает кровь. Однако в генерации и посылке импульсов к брюшным мышцам принимают участие рецепторы не только париетальной брюшины, образующие основное рецептивное поле ЗМН, но и самих внутренних органов. Эта особенность позволяет объяснить целый ряд нетипичных клинических случаев, связанных с трудностью диагностики острой хирургической патологии. Следует также учитывать и физиологические особенности организма. Так, симптом ЗМН менее выражен у лиц старческого возраста, в раннем послеродовом периоде, у больных в состоянии коллапса, токсемии, шока, алкогольного опьянения.

Помочь в диагностике «острого живота» могут и другие симптомы, выявляемые при обследовании пациентов с болями в животе. При этом не следует особо увлекаться их воспроизведением, помня о том, что симптомы следует не считать, а взвешивать. Опытный клиницист пользуется лишь несколькими, хорошо проверенными на практике, признаками.

Симптомы острого аппендицита

1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 900. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

Ратнера — Викера. Длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем удовлетворительном состоянии пациента. Характерен для прикрытой перфорации.

Элекера (френикус-симптом). Боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку. Может возникать также при внутрибрюшных кровотечениях.

Перитонеальные симптомы:

Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Стокса закон. Распространенные воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.

Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

Щеткина — Блюмберга. Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:

Куленкампфа. При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.

Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.

Анамнез и результаты физикального исследования дают до 60-70% информации, необходимой для установления правильного диагноза. Чтобы не осложнить течение патологического процесса и не завуалировать его клинические проявления до осмотра хирурга, не следует: назначать аналгетики и антибиотики, применять слабительные и очистительные клизмы, промывать желудок, назначать тепловые процедуры. На догоспитальном этапе всегда имеет место гипердиагностика «острого живота», что говорит о настороженности врачей поликлинической сети и скорой медицинской помощи относительно острых хирургических заболеваний, дефиците времени и возможностей на детальное исследование пациента. Тем не менее процент роковых диагностических ошибок, когда острая хирургическая патология вовремя не распознается, продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому существует правило, согласно которому все больные с острыми болями в животе должны в обязательном порядке направляться в хирургический стационар для проведения безотлагательных мероприятий по уточнению характера заболевания. Проведение динамического наблюдения за такими пациентами в амбулаторных условиях является грубой ошибкой.

В настоящее время в арсенал неотложной диагностической программы вошли современные методы лучевого исследование живота (УЗИ, КТ) и видеолапароскопия. Это оказывает неоценимую помощь в объективизации диагнозов острого холецистита, деструктивного панкреатита, аппендицита, острой гинекологической патологии, травматических повреждений живота.

Как ни парадоксально, но использование в неотложной хирургии необоснованных диагностических тестов повышает вероятность получения ложноположительных результатов и процент напрасных лапаротомий. Однако когда данные объективного исследования можно трактовать неоднозначно и причина острых болей в животе остается неясной, задержка с выполнением лапароскопии и настойчивое продолжение консервативного лечения следует считать грубой тактической ошибкой.

И.С. Малков

Казанская государственная медицинская академия

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

Синдром «острого живота» у детей

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей составляют одну из наиболее сложных групп заболеваний в диагностическом аспекте. Большое количество заболеваний у детей (в том числе и брюшной полости) проявляется одним из основных манифестирующих синдромов — болевым синдромом, что и объединяет их в группу так называемого «острого живота», требующего достаточно быстрого дифференцирования, установления истинного диагноза и действий в соответствии с поставленным диагнозом. «Острый живот» — группа заболеваний, при которых совершается наибольшее количество диагностических ошибок, а равно и неправильных лечебных действий, которые приводят к осложнениям и даже к летальным исходам.

Изучение и обсуждение диагностических ошибок – один из наиболее действенных способов совершенствования врачебного мастерства. Еще Н.И. Пирогов говорил: «Описав в подробности все мои промахи и ошибки, сделанные у постели больных, я не щадил себя». Бывают ошибки, которые зависят от недостатков организации обследования, отсутствия современной аппаратуры для исследования и лечения, недостаточно разработанной диагностики того или иного заболевания, а иногда они (ошибки) связаны с невозможностью воспользоваться квалифицированной консультацией. Врачебные ошибки также неизбежны при недостатке теоретических знаний и малом практическом опыте врача. Пробелы в знаниях — частая причина диагностических ошибок.

Особенностью профессии врача является то, что в за­труднительных случаях он далеко не всегда имеет возможность долго размышлять, почитать нужную книгу или посоветоваться. У хирургов такие случаи особенно часто встречаются именно при диагностике острых заболеваний брюшной полости у детей. Очень часто бывает так, что врач должен быстро и самостоятельно принять решение. Поэтому и нужно непрерывно совершенствовать свои знания в этой области. Грубая ошибка в распознавании и лечении болезни (особенно в ургентной хирургии) чаще всего связана с недостаточными знаниями и опытом врача.

Развиваемая сейчас в Украине тенденция к повсеместному внедрению принципов семейной медицины привносит в проблему диагностики острых хирургических заболеваний у детей новые и существенные трудности, связанные с привлечением к этому процессу семейных врачей, которые не имеют опыта общения с больным ребенком, достаточных знаний и опыта в диагностике заболеваний из группы «острого живота», что побудило к написанию этой статьи, целью которой стало желание познакомить врачей с основами диагностики острых хирургических заболеваний у детей.

Наиболее частым острым хирургическим заболеванием брюшной полости у детей является острый аппендицит. Именно при этом заболевании совершается наибольшее количество диагностических ошибок. Детский организм обладает высокой реактивностью на различные внутренние и внешние раздражители. Анатомо-физиологические особенности детского организма, наличие у детей сложных висцеральных рефлексов с отдаленной болевой и функциональной иррадиацией делают понятными те трудности, которые возникают у врача при определении диагноза острого аппендицита у детей.

Аппендицит у детей встречается в любом возрасте, начиная с грудного, но до 2–3 лет он бывает реже. Редкость заболевания в раннем возрасте объясняется многими факторами, среди которых большое значение имеет отсутствие сложившегося пейзажа микробной флоры желудочно-кишечного тракта, характерного для детей более старшего возраста, характер питания и пр. Однако при возникновении острого аппендицита у детей раннего возраста недоразвитие сальника и несовершенная пластическая функция брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости. Бурная реакция, сопровождающая острый воспалительный процесс, уже через 12 часов приводит к деструктивным изменениям в червеобразном отростке.

Сложность распознавания аппендицита у детей такого возраста заключается в трудности собирания анамнеза, и врач руководствуется только рассказами родителей. Поэтому тщательность клинических исследований особенно важна — она решает диагноз заболевания.

Остановимся на ошибках диагноза у самых маленьких детей. Они заболевают остро, появляющиеся боли вызывают беспокойство ребенка, он отказывается от еды, плачет, не спит, наступает вялость. Одновременно с болями в животе появляются рвота, повышение температуры тела до 38 °С, тахикардия, нарастает в крови лейкоцитоз. У многих детей появляется жидкий стул.

При объективном исследовании обращает внимание поза ребенка, который старается лежать неподвижно на спине. Живот отстает в акте дыхания. В начале заболевания живот обычной конфигурации, но по мере развития болезни начинает вздуваться. При бимануальной пальпации можно определить слабое напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Во время пальпации ребенок не всегда дает возможность пальпировать брюшную стенку: он отталкивает руку или при продвижении ее к месту наибольшей болезненности начинает плакать. То же происходит и при перкуссии. Симптомы же раздражения брюшины у детей раннего возраста не всегда легко определяются.

Симптоматику острого аппендицита у детей симулируют многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся абдоминальным синдромом: корь, скарлатина, ангина, менингит и др. Особого внимания заслуживает правосторонняя пневмония, которая у детей может протекать с явлениями псевдоаппендицита. Это усугубляется тем, что любое воспалительное заболевание у детей, сопровождающееся повышением температуры, может начинаться рвотой. Нередко ребенку, больному пневмонией, ставят диагноз «острый аппендицит», но еще опасней, когда острый аппендицит трактуют как пневмонию и поэтому не оперируют. Любой ребенок с диагнозом «острый аппендицит» должен быть тщательно обследован для исключения заболевания легких.

Осматривая ребенка с неясным диагнозом, нужно обращать внимание на все, даже на мелкие подробности: положение в постели, поведение, окраску лица, дыхание, высыпание на коже. Отметив, как ребенок реагирует на пальпацию, необходимо изменить его положение и снова произвести пальпацию живота. Далее необходимо произвести тщательное всестороннее исследование органов дыхания. Дети с пневмонией инстинктивно для облегчения дыхания принимают полусидячее положение, стонут, дыхание у них учащенное, в нем принимают участие крылья носа, температура высокая, развивается кашель.

При пальпации живота обращает на себя внимание разница в реакции на глубокую и поверхностную пальпацию. При поверхностной пальпации напряжение мышц живота выявляется более четко, а при глубокой — болезненность не усиливается и мышечное напряжение менее выражено. Изменяется также напряжение мышц живота при изменении положения ребенка: оно становится менее выраженным при переходе из горизонтального положения в полусидячее. Лейкоцитоз при пневмонии значительно выше, чем при остром аппендиците.

Грубые ошибки возникают, когда у ребенка диагностируют пневмонию, а в действительности имеет место нераспознанный аппендицит. При обследовании таких детей внимание врача не должно сосредоточиваться только на патологии в легких, необходимо тщательно обследовать живот в динамике заболевания, тогда чаще диагноз может быть поставлен правильно.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике острого аппендицита, сопровождающегося поносом. В таких случаях ребенку нередко ставят кишечную инфекцию и лечат в соответствии с поставленным диагнозом. При наличии жидкого стула у ребенка с абдоминальным синдромом необходимо скрупулезно разобраться в характере стула, его кратности, наличии патологических примесей в испражнениях и, в первую очередь, приложить все усилия для исключения острого аппендицита, а затем лечить кишечную инфекцию.

Одним из частых и специфических для детского возраста является острый мезаденит. Воспаление брыжеечных лимфоузлов является малоизвестной широкому кругу врачей патологией. Ее тем более слабо знают медицинские работники первичных звеньев здравоохранения. Это заболевание начинается и протекает с болями в животе, тошнотой и рвотой, нарушением стула, часто напоминая ряд острых хирургических заболеваний, прежде всего острый аппендицит, что требует внимательного обследования в процессе динамического наблюдения.

Причину возникновения мезаденита многие ученые связывают с бактериями и их токсинами, которые поступают в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхождении острого мезаденита. В связи с дискутабельностью патогенеза до настоящего времени существуют различные представления о симптоматологии мезаденита, что отрицательно сказывается на диагностике и лечении этих больных. В клинической картине мезаденита можно выделить общие, диспептические и местные проявления. И хотя общие характеристики заболевания являются преимущественно субъективными, их правильная интерпретация позволяет лучшим образом раскрыть данные объективных обследований и определить присущие мезадениту признаки в отличие от другой патологии органов брюшной полости.

Из общих данных прежде всего необходимо собрать и оценить анамнез и жалобы, определить самочувствие и состояние ребенка. Сделать это у детей раннего, младшего и даже предшкольного возраста всегда бывает трудно с учетом общих и местных анатомо-физиологических возрастных особенностей.

В клинической картине мезаденита можно выделить два периода:

— начальный («маскирующий»), но склонный к гиперсенсибилизации и аллергическим проявлениям, когда на фоне субфебрилитета возникают катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктивита, гиперемии зева, симулируя заболевание этих органов, что продолжается 12–24 часа, а иногда и более 2–3 суток;

— период клинических проявлений заболевания, характеризующийся ноющими, а затем приступообразными болями в средней части живота (область пупка, справа и ниже от него), что выступает на первый план в жалобах детей.

В начальный период при первичном осмотре такого больного легко склониться к выставлению ошибочного диагноза ОРЗ, ОРВИ, грипп и т.д., если не провести тщательную пальпацию живота, при которой можно выявить болезненность в проекции брыжейки кишечника. Этому во многом поможет соблюдение техники последовательной пальпации живота — с поглаживания его, поверхностной пальпации в левой и правой подвздошной областях и средней части, а затем в такой же последовательности проведения глубокой пальпации. Субъективный признак боли в центре живота и объективное определение болезненности в области корня брыжейки тонкой кишки (тем более с обнаружением увеличенных ее лимфоузлов) относятся к ведущему симптомокомплексу мезаденита. Живот при этом бывает симметричным, равномерно участвует в акте дыхания, отсутствует его напряжение. Болевой синдром обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель вследствие проявления своего рода функциональной кишечной непроходимости спастического типа. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующим неотхождением газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе может быть указание на недавно перенесенный грипп, ангину, ОРЗ и ОРВИ.

Общее состояние изменяется и чаще соответствует оценке средней тяжести. У преимущественного большинства больных детей с мезаденитом температура тела не превышает 38 °С, однако около 25 % больных имеют и более высокие ее показатели.

Для мезаденита является характерным симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2–4 см ниже пупка. Другим специфичным для мезаденита является симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок, что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки. Третьим важным симптомом считается симп­том Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезатериальных лимфоузлов в ней.

Несомненно, у всех детей с подозрением на мезаденит необходимо взять мочу и кровь для общего анализа. Уже в первом периоде заболевания чаще наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускоренная СОЭ. Во втором периоде заболевания патологические сдвиги в крови усиливаются почти вдвое. При наличии интоксикации может быть патологический анализ мочи.

Несмотря на кажущуюся относительную простоту симп­томатики мезаденита, установление диагноза представляется трудной задачей даже для опытного врача. С нею легче справляются детские хирурги, неоднократно встречавшиеся с этим заболеванием и хорошо знающие хирургическую и пограничную соматическую патологию, проявляющуюся болями в животе, диспептическими явлениями.

Однако с такими больными, в первую очередь, встречается врач-педиатр, который чаще всего показывает их другому специалисту ввиду наличия признаков, принадлежащих его патологии (инфекционист, отоларинголог, гастроэнтеролог). В лучшем случае ребенок осматривается хирургом общей практики, который чаще склоняется к соматической гастроэнтерологической патологии.

Такое многообразие ошибочных диагнозов указывает на необходимость более тщательного проведения диф­ференциальной диагностики всех случаев болей в животе у детей, следует помнить также о возможности мезаденита.

Резюмируя вышеизложенное, можно еще раз обратить внимание на многочисленность различных заболеваний детского возраста, которые сопровождаются выраженным абдоминальным синдромом. Провести их детальную характеристику в рамках одной статьи не представляется возможным, однако необходимо настойчиво обращать внимание врачей различных специальностей на необходимость тщательного дифференцирования при постановке диагноза и, в первую очередь, всеми возможными способами решать вопрос о наличии или отсутствии у ребенка такого грозного заболевания, как острый аппендицит.

Bibliography

1. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / Под ред. И.Н. Григорович. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. — 256 с.

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. — СПб.: Питер Пресс, 1997. — 464 с.

3. Боднар Б.М., Шестобуз С.В. Гострий брижовий лімфаденіт у дітей. — Чернівці: медакадемія, 2003. — 108 с.

4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. — М.: Медицина, 1980. — 192 с.

5. Москаленко В.З., Веселый С.В. Клиническая стандартизация общего адаптационного синдрома у детей с острыми хирургическими процессами живота // Клиническая хирургия. — 1987. — № 6. — С. 42-43.

6. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. — Прага: Авиценум, 1987. — 471 с.

7. Шестобуз С.В., Боднар Б.М., Брожик В.Л., Кухар­чук О.Л. Диференційно-діагностичні відмінності між гострим брижовим лімфаденітом та апендицитом у дітей // Клінічна хірургія. — 2000. — № 7. — С. 39-40.

8. John S.D. Imaging of acute abdominal emergencies in infants and children // Curr. Probl. Diagn. Radiol. — 2000. — V. 229, № 5. — P. 141-79.

9. Lee J.H., Rhee P.L., Lee K.T., Son H.J., Kirn J.J., Koh K.C., Paik S.W., Lee W.J., Lim H.K., Rhee J.C. The etiology and clinical characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults // J. Korean. Med. Sci. — 1997. — V. 12, № 2. — P. 105-110.

10. Puylaert J.B., van der Zant F.M. Mesenteric lymphadenitis or appendicitis? // Am. J. Roentgenol. — 1995. — V. 165, № 2. — P. 490.  

Некротизирующий саркоидный гранулематоз с клинической картиной рецидивирующего «острого живота». Описание случая и обзор литературы

АНФ — антинуклеарный фактор

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ГГТП γ-глутамилтранспептидаза

ГКС — глюкокортикостероиды

ГК — грудная клетка

ГП — гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера)

ДТЛ — диссеминированный туберкулез легких

КТ — компьютерная томография

ЛУ — лимфатические узлы

КПТ — комбинированная пульс-терапия

МРТ — магнитно-резонансная томография

МБТ — микобактерии туберкулеза

НСГ — некротизирующий саркоидный гранулематоз

РРМИ — рентгенорадиологические методы исследования

РФ — ревматоидный фактор

СКТ — спиральная компьютерная томография

СРБ — С-реактивный белок

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УС — узловатый саркоидоз

ЦФ — циклофосфамид

ЭПП — экстрапульмональные поражения

В 1973 г. A. Liebow впервые описал заболевание, характеризующееся саркоидоподобными гранулемами, васкулитом и вариабельной степенью некрозом ткани в пораженных органах, и дал ему название «некротизирующий саркоидный гранулематоз» (НСГ). Автор предложил свою классификацию легочных ангиитов и гранулематозов, подчеркивая, что НСГ не вызывается инфекционными агентами и не связан с известными ревматологическими заболеваниями [1]. По сравнению с другими гранулематозными поражениями НСГ является редким заболеванием и может быть классифицирован только при изучении больших образцов биопсированной ткани. Возможно поэтому до настоящего времени в англоязычной литературе описано не более 179 случаев, но только 103 случая соответствовали гистологическим критериям этого заболевания при анализе публикаций к 2015 г. [2—4]. Диагностика и назначение правильного лечения бросает вызов различным специалистам из-за сходства данных клинических, лабораторных, рентгенорадиологических методов исследования (РРМИ) и морфологических проявлений НСГ с другими онкогематологическими (опухоли легкого, метастатические поражения легких при лимфомах), инфекционными гранулемами (грибы, гистоплазмоз, туберкулез и т. д.), гранулематозными ангиитами с поражением легких при (классическом саркоидозе, узловатой формой саркоидоза (УС), ревматоидном артрите (РА) с узелками, гранулематозе с полиангиитом (ГП) и т. д.), создающими трудности при дифференциальной диагностике [1—19]. Заболевание чаще поражает женщин (соотношение женщин и мужчин составляет 2—4:1) в возрасте от 8 до 75 лет (средний возраст при постановке диагноза от 36 до 44 лет) и у 1/3 больных заболевание дебютирует в возрасте моложе 40 лет, реже у детей [4, 11, 14, 18]. У большинства больных НСГ проявляется поражением легких с признаками респираторных нарушений (сухой кашель, одышка, боли и напряжение в грудной клетке (ГК), редко кровохарканье) и/или системными проявлениями, включающими лихорадку, снижение массы тела, ночные поты, слабость, артралгии и общее недомогание. У 25% больных наблюдается бессимптомное течение заболевания, которое выявляется случайно при рентгенорадиологических исследованиях ГК [1—4]. При этом у большинства больных определяется двустороннее поражение, один или более очагов поражения легких диаметром от 1—5 см и более, реже — одиночные узлы и мелкоточечные поражения, которые при динамическом наблюдении формируют узлы. Внутригрудная лимфаденопатия, плевральные выпоты и образование полостей выявлялась у 64, 85 и 7% больных соответственно [1—4, 12, 20—24]. Нередко РРМИ представляют картину, не отличимую от периферической опухоли легкого [8,9] или опухоли головного мозга при экстапульмональном поражении (ЭПП) в дебюте заболевания [10, 19]. Следует отметить, что в 101 из 103 анализируемых гистологически подтвержденных случаев диагноз НСГ верифицирован при хирургических вмешательствах на открытом легком и в 2 случаях — на аутопсии [4]. До 1980 г. в литературе отсутствовали гистологически подтвержденные случаи развития ЭПП у больных с НСГ. N. Singh и соавт. [11] в 1981 г. первые описали гранулематозное изменения в удаленной ткани, полученной при ламинэктомии позвонков СVII—ТII у 12-летней девочки с развитием пареза левой кисти. Но только спустя 2 года при появлении изменений в легких и проведении открытой биопсии средней доли был диагностирован НСГ. В настоящее время у 25% больных описываются ЭПП, при этом у 12% без признаков поражения легких. Наиболее частыми описанными ЭПП у больных с НСГ являются поражение глаз и его придатков (дакриоаденит, увеит, сухой кератоконъюнктивит) [2—4, 12, 17, 18], центральной и периферической нервной систем [4, 10, 11, 15, 19] и крайне редко кожи [13], селезенки/печени [1, 14, 15] и желудка [15, 16]. Лабораторные проявления НСГ неспецифичны (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов — СОЭ и уровня С-реактивного белка — СРБ) и анализируются только при описании отдельных случаев. Наличие кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии и диагностика ДНК микобактерий в биоптатах с помощью полимеразной цепной реакции, обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) исключает заболевание, тогда как повышение уровней ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) исключительно редко описывали при этой форме заболевания в отличие от саркоидоза, при котором повышение уровня АПФ выявляется у большинства больных [2—4]. Экссудативные плевриты, увеличение слюнных/слезных желез, увеит, поражения кожи, печени, селезенки, периферической и центральной нервной систем отсутствовали при описании первых серий больных НСГ [1, 20—22], но стали чаще диагностироваться при изучении этой патологии в последние четыре 10-летия [4, 12, 23—25], поднимая вновь вопрос о принадлежности НСГ к УС или классической форме саркоидоза. Анализируя все работы в англоязычной и отечественной литературе, посвященные изучению НСГ, мы не встретили публикаций о дебюте заболевания с рецидивирующих клинических проявлений «острого живота», что привело к неоднократным полостным операциям, длительному лечению септического состояния с последующим развитием системных проявлений заболевания, включающих очаговые поражения печени, селезенки, слезных желез, некроза внутрибрюшинных лимфатических узлов (ЛУ), диссеминированной инфильтрации легких, развитием увеита с односторонней потерей остроты зрения. В мировой литературе также отсутствуют данные о применении флударабина у больных НСГ при отсутствии эффекта при длительном приеме глюкокортикостероидов (ГКС) и циклофосфамида (ЦФ).

Описание клинического случая.

Больная Г., 22 года, 10.10.11 поступила в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой с жалобами на слабость, фебрильную лихорадку, проливные поты, снижение массы тела до 20 кг за год, снижение остроты зрения на левый глаз. При поступлении: больная резко пониженного питания (рост 174 см, масса тела 47 кг). На коже живота множественные послеоперационные рубцы, отек век и снижение остроты зрения на левый глаз (рис. 1). Рис. 1. Поражение OS при поступлении. Температура тела 38 °C. Другие органы и системы без видимой патологии. Из анамнеза: с 2005 г. диагностируется хронический аднексит, с 09—10.10.10 обратила внимание на снижение массы тела на 3—4 кг за месяц, 25.10.10 появились боли в животе, 01.11.10 госпитализирована в больницу по месту жительства с лихорадкой 39 °C, клиническими признаками «острого живота». Проведена лапаротомия и с диагнозом аппендикулярного инфильтрата больная переведена в областную больницу (Hb 113 г/л, л. 17·109/л, п.я. 3%, СОЭ 56 мм/ч). При пункции получено 10 мл мутной жидкости (посев отрицательный). По данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) выявлены множественные очаговые образования селезенки, спленомегалия, инфильтрация правой подвздошной области. Диагноз: сепсис, метастатические абсцессы селезенки (источник — деструктивный аппендицит?). В начале декабря выполнены срединная лапаротомия, спленэктомия. Селезенка в инфильтрате, вскрыто жидкостное образование, получено 50 мл мутной жидкости без запаха, поверхность селезенки с множественными инфильтратами, покрытыми фибрином. Гистологическое заключение: апостематозный спленит, септическая метаплазия селезенки (посев отрицательный). Назначено лечение антибиотиками; 22.12.10. больная выписана из стационара с рекомендацией аппендектомии в плановом порядке через 2—3 мес. Однако 03.02.11 вновь появились лихорадка и боли в животе. При СКТ: множественные очаги 3—8 мм в печени, увеличение ЛУ малой кривизны желудка и корня брыжейки. Проведена плановая аппендэктомия (как возможный источник инфицирования). Ревизия 1,5 м подвздошной кишки патологии не выявила. Гистологически диагностирован хронический аппендицит. При контрольной СКТ отмечена положительная динамика, очаги в печени не определяются. Несмотря на лечение антибиотиками 20.04.11 вновь возникли лихорадка, слабость и боли в поясничной области. На СКТ определяется генерализованная внутрибрюшная лимфаденопатия, ЛУ диаметром до 25 мм. Пункция образования в области поджелудочной железы: 5 мл мутной жидкости (посев отрицательный). Пункция межпетлевого абсцесса в правой подвздошной области в диаметре до 3 см: получено 5 мл густого беловатого содержимого (посев отрицательный). В мазке детрит, лейкоциты. Прокальцитониновый тест и посевы крови дали отрицательный результат. При пункционной биопсии печени от 11.05.11 картина активного гепатита (лекарственного? рис. 2). Рис. 2. Гигантская многоядерная клетка. Гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Серологический анализ на йерсиниоз, псевдотуберкулез, хламидии, токсокароз, токсоплазмоз отрицательный. Ввиду неэффективности консервативной антибактериальной терапии вновь проведено хирургическое вмешательство: 24.05.11 выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлено незначительное количество желтоватого выпота. Имеются плотные, увеличенные ЛУ в забрюшинном пространстве вдоль аорты, в корне брыжейки тонкой кишки. Местами Л.У. образуют конгломераты с участками размягчения, на разрезе сливкообразный гной. Взяты посев (результат отрицательный) и ЛУ для гистологического исследования. В биоптате ткань ЛУ с выраженным фиброзом окружающей ткани, в паренхиме узла определяются множественные гранулемы с валом из эпителиоидных клеток и единичными клетками Пирогова—Лангханса и клетками инородных тел, в просвете гранулем гнойный нейтрофильный инфильтрат с кариорексисом в части ядер. Гистологическая картина туберкулоидной гранулематозной реакции. Микобактерий не выявлено. Посев отрицательный. 14.06.11 пациентка отметила снижение остроты зрения и выпадение полей зрения в левом глазу. Диагностирован тромбоз ветви центральной артерии сетчатки. Сохранялась лихорадка до 39 °C. Нb 93 г/л, л. 24·109/л, п. 9%, лимф. 7%, СОЭ 64 мм/ч, аспартатаминотрансфераза 48 ед., аланинаминотрансфераза 41 ед. Больная переведена из КОБ в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, увеличение брыжеечных Л.У. Свободная жидкость в малом тазу. Небольшое количество жидкости в правой плевральной области. По данным компьютерной томографии легких, появились 23 очага 2—7 мм в паренхиме правого и 11 очагов в левом легком воспалительной природы, внутригрудные ЛУ до 13 мм. Очаги кольцевидной формы (6 мм) со стенками толщиной 1—2 мм, характерные для сепсиса. Лимфаденопатия брюшной полости (ЛУ до 20 мм). Жидкость в полости малого таза. При колоноскопии обнаружен выраженный спаечный процесс в брюшной полости. При пересмотре препаратов удаленной селезенки выявлены некрозы, пролиферация лимфоидных и ретикулярных клеток. Данных, подтверждающих специфический процесс, нет. Исключались туберкулез, лимфопролиферативный процесс и грибковое поражение; 27.06.11 в связи с наличием признаков непроходимости тонкой кишки больная экстренно прооперирована — выполнено рассечение спаек и взят материал для бактериологического и гистологического исследования (брюшина, мезентериальные ЛУ). Микроскопически: узел с казеозным некрозом в центре. Материал представлен фрагментами фиброзной и жировой ткани с фокусами хронического продуктивного воспаления, мелкими эозинофильными участками некроза и единичными гигантскими многоядерными клетками. Гистологическая картина не позволяет исключить туберкулезный процесс. При молекулярно-генетическом исследовании с помощью гранулематозного лимфаденита данных, подтверждающих МКТ, не получено (ДНК нескольких типов Mycobacterium tuberculosis). Окраска по Цилю—Нильсену, Ван-Гизону, Броун—Хоппсу, Шифф-реакция с ЛУ отрицательные. Иммуногистологическое исследование: данных, подтверждающих наличие микобактерий туберкулеза, нет. Больная 8.07.11 обратила внимание на появление выраженных болей в левом глазу, прогрессирующее снижение зрения в нем. Предположен увеит туберкулезной этиологии. Отмечены прогрессирующее снижение зрения, инъекция склер, слезотечение, птоз левого глаза. Диагностирован увеит неясной этиологии. Сохранялись лихорадка, лейкоцитоз до 14·109/л, прокальцитониновый тест менее 0,5 нг/мл. Больная консультирована в ГНЦ, предположен системный гранулематозный васкулит AНЦA+. Рекомендовано дополнительное обследование в НИИР. С диагнозом: мезаденит. Сепсис. Состояние после лапаротомии, дренирование брюшной полости по поводу аппендикулярного инфильтрата от 1.11.10, спленэктомия по поводу абсцессов селезенки от 3.12.10, аппендэктомии от 3.2.11, пункционной биопсии печени от 11.5.11, срединной лапаротомии от 24.5.11, лапаротомии в связи с непроходимостью тонкой кишки от 27.6.11. Множественные инфильтраты легких. Конъюнктивит, увеит левого глаза неясного генеза. По данным МРТ, органической патологии головного мозга, глазниц не выявлено. Утолщение слизистой оболочки носовых раковин, решетчатой кости слева. Таким образом, в настоящее время заключительный клинический диагноз до конца неясен. Онкогематологическое (лимфопролиферативное заболевание?) с учетом регресса размеров очагов (септических?) в печени и легких на фоне антибактериальной терапии маловероятен, нельзя исключить инфекционный процесс (орнитоз?), туберкулез, токсоплазмоз и саркоидоз. При- водим результаты обследования при поступлении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Анализ крови: Hb 110 г/л, л. 15,7·109/л, п. 5%, с. 71%, лимф. 20%, мон. 4%, тр. 764·109/л, СОЭ 42 мм/ч. Биохимия: γ-глутамилтранс-пептидаза (ГГТП) 81 ед/л (норма 5—50 ед/л), общий белок 85—92 г/л, γ-глобулины 28,4—29%. Иммунология: ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, рAНЦA/cAНЦA — отрицательный, высокочувствительный СРБ 74 мг/мл (норма 0,0—5,0 мг/мл), компонент комплемента С3 2,39 г/л (норма 0,9—1,8 г/л). КТ легких: пересмотр до июня 2011 г. Полученные данные позволяют предполагать саркоидоз с поражением легочной ткани, ЛУ средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства. Незначительный двусторонний гидроторакс, асцит, состояние после спленэктомии. КТ органов ГК и брюшной полости от 28.10.11: единичные мелкие очаги в субплевральных отделах легких. Увеличение Л.У. в брюшной полости и забрюшинного пространства, гепатомегалия. Положительная динамика. Комбинированное УЗИ глаз и глазниц с обеих сторон: отмечается асимметрия скоростных показателей ветвей глазной артерии с обеих сторон, которая выражена в снижении (в основном диастолической составляющей) значений допплеровского сдвига частот потоков крови по центральной артерии сетчатки и цилиарным артериям с левой стороны. По ходу сосудистого потока в ультразвуковом срезе зрительного нерва отмечается наличие «муфт». Признаков дислокации внутриглазных оболочек нет. Биопсия околоушной железы: отсутствуют признаки гранулематозного поражения. Консультация офтальмолога: на конъюнктиве гранулем не выявлено, имеются признаки хориоретинита слева (задний увеит). При пересмотре послеоперационного материала и пункционной биопсии печени: в ткани печени выраженные лимфогистиоцитарные инфильтраты портальных трактов с примесью единичных эозинофилов. Продуктивные васкулиты. В гепатоцитах выраженная гиалиново-капельная и белковая дистрофия. Фиброза нет. Пролиферация звездчатых ретикулоцитов и дискомплексации балок нет. Заключение: персистирующий гепатит (вероятно, лекарственный; рис. 3. Рис. 3. Персистирующий гепатит. Гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400.см.). Фрагмент слизистой оболочки толстой кишки: собственная пластинка резко утолщена в связи с массивной лимфоцитарной инфильтрацией и пролиферацией лимфоидных фолликул. В подслизистом слое патологических изменений нет. Заключение: выраженный хронический колит. Препараты Л.У. и окружающей клетчатки: в ЛУ определяются массивные очаги некроза (рис. 4) Рис. 4. Некротические массы в ЛУ, лейкоцитарная инфильтрация. Гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. с гигантоклеточной реакцией (см. рис. 2, рис. 5). Рис. 5. Эпителиоидные клетки (1), лимфогистиоцитарные элементы (2) и гигантская многоядерная клетка Пирогова—Лангханса (3). Гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. В клетчатке и соединительной ткани вокруг узлов определяются очаги лимфоцитарной инфильтрации и множество артериол с морфологическими признаками продуктивно-деструктивного васкулита (рис. 6). Рис. 6. Продуктивно-деструктивные васкулиты. Гранулематозная реакция. Гистологический препарат. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Таким образом, с учетом неоднократных обострений абдоминального синдрома, протекающего с выраженными конституциональными проявлениями (фебрильная лихорадка, значительное снижение массы тала, выраженная слабость) и высокой воспалительной активностью (анемия, лейкоцитоз, высокие уровни СРБ и СОЭ), с вовлечением в процесс внутрибрюшных ЛУ и сосудов клетчатки и постепенным развитием патологических изменений в селезенки, печени, легких, внутригрудных ЛУ, глаз и его придатков, отсутствия роста микроорганизмов при неоднократных посевах крови, удаляемой жидкости и органов брюшной полости при пункции и хирургических вмешательствах, малоизмененный характер удаленного червеобразного отростка, отрицательных результатов при изучении туберкулезной и АНЦА-ассоциированной природы заболевания, а также наличия в биоптатах саркоидоподобных гранулем, интенсивного некроза и продуктивно-деструктивного васкулита, диагноз сепсиса с первичным очагом в червеобразном отростке является ошибочным. Больной диагностирован некротизирующий саркоидный гранулематоз. Начата комбинированная пульс-терапия (КПТ) высокими дозами глюкокортикостероидов и циклофосфана (внутривенно капельно 1 мл солю-медрола и 1 мл циклофосфана) 1 раз в 2 нед и ежедневный прием 8 мг метилпреднизолона. После 6 курсов КПТ в феврале 2012 г. повторная госпитализация в НИИР с диагнозом: НСГ, генерализованная форма с вовлечением ЛУ брюшной полости, забрюшинного пространства, средостения, легких, селезенки, печени, глаза (задний увеит) с гранулематозным и лимфоцитарным васкулитом сосудов ЛУ, брюшины, селезенки и левого глаза. При поступлении органы без видимой патологии, масса тела увеличилась на 11 кг (масса тела 58 кг, температура тела 36,8 °С). В анализах крови: Hb 139 г/л, л. 10,2·109/л, СОЭ 5 мм/ч, все биохимические показатели в норме, высокочувствительный CРБ 8,9 мг/л (норма до 5 мг/л), иммунологические показатели в пределах нормы. КТ органов ГК и брюшной полости с контрастированием от 11.03.12: единичные мелкие очаги в субплевральных отделах легких. Единичные увеличенные ЛУ средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства. Гепатомегалия. При сравнении с КТ от 06.11., 07.11. и 28.10.11 отмечается дальнейшая положительная динамика, появление мелкой кисты в поджелудочной железе. Рекомендовано снижение дозы метипреда до 4 мг через день и циклофосфан внутримышечно по 200 мг 1 раз в неделю. С 10.12 больную вновь стали беспокоить боли в животе. При МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости при сравнении с МСКТ от 03.12 отмечается разнонаправленная динамика: исчезновение очагов в легких, очага в поджелудочной железе, уменьшение количества и размеров ЛУ в брюшной полости и забрюшинном пространстве, появление множественных очаговых изменений в печени (рис. 7). Рис. 7. Паренхима печени. Визуализируются множественные округлой формы очаги, слабо пониженной плотности, визуализация которых улучшается на фоне введения контраста, расположенные в VII сегменте, размером 1,2×0,9, в VIII и III сегментах, размером до 0,9×0,9 см, в IV сегменте, размером 0,7×0,6 см, в VI сегменте, размером 0,8×0,6 см. В VIII и IV сегментах печени определяются 3 фокуса неравномерно пониженной плотности, размерами 4,5×3,1, 3,9×2,5 см (VIII сегмент), 3,0×2,7 см (IV сегмент). Больная 13.12.12 госпитализирована в НИИР для коррекции терапии. Небольшой птоз на левый глаз. При пальпации отмечаются умеренная болезненность живота в правой подвздошной области и дискомфорт при пальпации эпигастральной области. Край печени закруглен, при пальпации умеренно болезненный. Другие органы без особенностей. Анализ крови: Hb 114 г/л, л. 21,0·109/л, п. 2%, с. 77%, лимф. 10%, мон. 11%, тр. 659·109/л, СОЭ 26 мм/ч; общий белок 82 г/л, α2— глобулины 12,8% (норма до 10%), γ-глобулины19% (норма до 14%), ГГТП 56,5 ед/л (норма до 30 ед/л), другие параметры в пределах нормы, иммунология: высокочувствительный СРБ 51,1 г/л (норма до 5 г/л). При УЗИ глаза и глазницы отмечена положительная динамика — уменьшение поперечного размера продольного УЗ-среза прямых экстраокулярных мышц, однако отмечается увеличение слезных желез с обеих сторон (справа 1,8×0,97 см, слева 1,74×0,94 см) по сравнению с таковыми при предыдущем исследовании. Структура их гетерогенная, имеются гиперэхогенные зоны неправильной формы. Отмечается отрицательная динамика по a. сentralis retinae, a. сiliaris post.br.lat. c левой стороны при нормальных гемодинамических параметрах в слезной артерии с правой стороны. При изучении порог-лабильность: правый глаз — умеренное снижение проводимости аксиального пучка зрительного нерва, левый глаз — значительное снижение электрочувствительности сетчатки и проводимости зрительного нерва, резкое снижение критической частоты слияния мельканий (не видит носовую половину объекта). Таким образом, при снижении дозы гормональной и цитотоксической терапии у больной вновь отмечены усиление воспалительной активности, появление инфильтрации печени, увеличение слезных желез и прогрессирование сосудистых нарушений в левом глазу. С учетом возраста больной и желания в дальнейшем иметь ребенка, а также проведенной терапии циклофосфаном решено при лечении обострения использовать курсы флударабина. Больной проведены 6 курсов флударабина в стандартной дозе 40 мг/м2/сут перорально 5 дней подряд. Начало следующего курса на 29-е сутки с приемом бисептола в стандартной дозировке и малых доз ГКС (4 мг метилпреднизолона). При контрольном клиническом, лабораторном исследовании и РРМИ от 01.11.13. зафиксирована полная ремиссия заболевания, метипред в дозе 4 мг отменен и больной через 6 мес разрешена беременность. При сроке беременности 28—29 нед (26.6.15) наблюдалось только повышение СОЭ до 46 мм/ч, периодически акушерами-гинекологами фиксировался гипертонус матки. Родоразрешение кесаревым сечением 09.15, родился здоровый мальчик массой тела 3700 г. При обследовании в январе 2017 г. у пациентки признаков рецидива НСГ не выявлено, ребенок также здоров. Больная находится без терапии в течение 3 лет.

Представленный нами длительно прослеженный случай НСГ является уникальным с точки зрения обсуждения экстрапульмональных (ЭПП), клинических, рентгенорадиологических, лабораторных, морфологических проявлений, а также оценки терапии этого малоизученного заболевания. В отечественной литературе мы встретили описание клинического случая НСГ [27] и две публикации, посвященные различным морфологическим аспектам гранулематозных поражений легких из одного учреждения [28, 29]. Следует отметить, что как в описании случая НСГ [27], так и в статье по дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза легких (ДТЛ) и НСГ по данным морфологического исследования [28] кислотоустойчивые микобактерии найдены у 7 (58%) из 12 пациентов, следовательно, постановка диагноза НСГ некорректна [25]. Лекция [29], основанная на материалах тех же авторов, опровергает результаты трехлетнего исследования по дифференциальной диагностике ДТЛ. Единственный метод диагностики — морфологическое исследование, главный постулат морфологов авторов этих статей. Следует отметить, что 131 (23,2%) случай некротизирующей гранулемы из 566 открытых операций на легких в клинике Мейо [30] в период с 1994 по 2004 г. остались неуточненного происхождения, несмотря на тщательное морфологическое исследование. Клинические исследования и РРМИ позволили установить причину у 13 больных, лабораторные методы, базируемые на культуральных методах исследования, у 40 больных и гистологический пересмотр препаратов с использованием специальных методов позволил установить диагноз в 47 случаях (41 — инфекционные и 6 — неинфекционные причины).Таким образом, инфекционный характер некротизирующей гранулемы установлен у 64 (49%), нозологический неинфекционный диагноз (ревматоидный артрит, ГП, саркоидоз) — у 15 (11,5%) и причина не установлена, несмотря на все клинико-лабораторные, РРМИ и морфологические методы исследования у 52 (39,5%) с подтверждением васкулита соответственно у 63, 91,5 и 54% и гранулем в стенке сосудов у 40, 53 и 29% в каждой категории больных. В 1982 г. W. Edwards [7], анализируя концепцию легочных васкулитов и гранулематозных заболеваний, предложенную в 1973 г. A. Liebow [1] c точки зрения полученной новой информации по изучению 62 сообщенных случаев НГС [1, 8, 11, 21, 22] останавливался не только на рентгенологической, морфологической, но и на клинической картине (отсутствие характерной внутригрудной лимфаденопатии, увеитов, поражений слюнных/слезных желез, суставов, печени, кожи, центральной и периферической нервной системы), позволяющей провести дифференциальную диагностику с классической формой саркоидоза и другими формами гранулематозных ангиитов легких. Действительно, наиболее частыми диагнозами при поступлении больных с единичными или множественными узловатыми поражениями легких до проведения открытой биопсии легких были ГП, карцинома легких, саркоидоз [20—22], а при наличии в дебюте лихорадки, высокой воспалительной активности и мелкоочаговой инфильтрации легких — различные варианты инфекции и септические состояния [9, 23, 25—30]. Начиная с первой публикации гистологически доказанных ЭПП при НСГ [11,31], появились многочисленные сообщения при описании отдельных случаев и небольших серий случаев, указывающих на возможность развития ЭПП у больных как с поражением легких, так и без таковых [4, 12—16, 19, 25, 32—34]. Более поздние описания больных с НСГ стали выявлять увеличение ЛУ корней легких и высокую частоту плевритов (60—100% случаев НСГ) [14, 28, 34], что стимулировало новую волну дискуссий о связи НСГ с классической формой саркоидоза или У.С. Учитывая, что этиология и механизмы НСГ остаются неустановленными, а основные гистологические изменения могут выявляться при разнообразных клинических состояниях, дискуссионный вопрос, представляет ли заболевание самостоятельный некротизирующий ангиит с саркоидной реакцией [21, 28, 29, 31—36] или это УС с некрозом гранулем и сосудов [11, 17, 23, 24, 37], разделил исследователей на два лагеря. Тщательные клинические, лабораторные, рентгенорадиологические, морфологические и терапевтические подходы могут привести к консенсусу при изучении этого редкого заболевания. В нашем случае болезнь дебютировала с конституциональных нарушений и клинических признаков рецидивирующей острой хирургической патологии в брюшной полости с лабораторными признаками воспаления (анемия, лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига и высокая СОЭ), без рентгенологических изменений органов ГК и появлением массивной инфильтрации в правой подвздошной области с последующим появлением некроза ЛУ брюшной полости, в селезенке, печени с инфильтрацией легких и развитием увеита. Неоднократные посевы крови, серологические исследования на различные варианты инфекции, исследования удаленного гноеродного содержимого при пункции брюшной полости, отрицательный прокальцитониновый тест не подтверждали инфекционного воспаления. Отсутствовали также признаки инфекции по данным морфологических исследований удаленных селезенки, ЛУ брыжейки, слизистой оболочки кишечника и червеобразного отростка. Обнаружение некротизирующего гранулематозного лимфаденита ЛУ брыжейки трактовалось как туберкулезное, иерсиниозное или грибковое поражение, несмотря на отсутствие морфологических и бактериологических подтверждений. По течению заболевания у 26-летней молодой женщины, повторным хирургическим вмешательствам на легких с массивным некрозом паренхимы легких, напоминающим гнойные расплавление тканей, и длительному неоправданному лечению антибиотиками и противотуберкулезными препаратами, несмотря на отсутствие подтверждения инфекции, наш случай сходен с описанием D. Rolfes и соавт. [35], тогда как по дебюту заболевания с ЭПП — с описанием двух случаев НСГ у девочек 11 и 12 лет, дебютировавших с поражения центральной и периферической нервной систем, васкулита сетчатки с последующим поражением легких [11, 31]. В нашем случае при поступлении больной дифференциальный диагноз нужно было проводить с классической формой саркоидоза с гранулематозным васкулитом, УС, НСГ и Г.П. При классическом саркоидозе, УС в дебюте с ЭПП (поражение кожи, периферических ЛУ, слюнных/слезных желез, глаз, печени, селезенки, почек) всегда обнаруживаются значительная внутригрудная лимфаденопатия и интерстициальные или узловатые поражения легких [38—41], а эти проявления отсутствовали как при дебюте, так и при длительном наблюдении у нашей больной. Даже при наличии гранулематозного васкулита при саркоидозе, всегда имеется поражения внутригрудных ЛУ и легких, а при наличии лихорадки в 100% случаев выявляется классическая саркоидная гранулема в биоптатах околоушных желез при верификации диагноза [40, 42]. Морфологическое исследование селезенки, печени, биопсия печени и околоушных желез у высоколихорадящей больной дали отрицательный результат, отсутствовали также узлы в легких при длительном наблюдении, что позволило отвергнуть диагноз классического саркоидоза и У.С. Ввиду отсутствия поражений носоглотки, кожи, легких и почек, а также с учетом неоднократных отрицательных результатов при определении АНЦА [36, 43] диагноз ГП был исключен. Наличие саркоидоподобных гранулем, массивного гранулематозного некротического распада внутрибрюшных ЛУ, продуктивного и продуктивно-деструктивного васкулита в удаленных тканях позволило диагностировать НСГ. Несмотря на то что заболевание имеет благоприятный прогноз в большинстве случаев, в многоцентровом исследовании при длительном наблюдении 14 больных НСГ в течение 18—114 мес у 50% больных наблюдали неблагоприятное течение заболевания [33]. Рецидивирующий характер течения НСГ на фоне отмены или снижении дозы гормональной, цитотоксической терапии [8, 12, 19, 33, 35, 44], летальные исходы при описании случаев [5, 6, 8] и анализе серий больных [4, 20, 22—24, 33] отражены в литературе. Данные литературы демонстрируют более тяжелое течение НСГ у детей с ЭПП [11, 14, 31] при сравнении с больными, имеющими только легочные проявления заболевания [45].

В терапии НСГ при одиночных узлах иногда после хирургического удаления узла или после биопсии наступает регресс заболевания без лечения, у 1/3 больных используются ГКС и при прогрессирующих формах заболевания комбинация ГКС с циклофосфамидом [4, 23, 33]. Следует отметить, что в случаях терапии тяжелых форм, дебютировавших с ЭПП, как правило, использовались комбинации цитотоксических препаратов и ГКС [14, 31, 33, 38—40, 46]. В нашем случае, учитывая неуклонное прогрессирование ЭПП НСГ, наличие системного васкулита, мы использовали КПТ высокими дозами ГКС и Ц.Ф. Учитывая развитие рецидива при снижении поддерживающей дозы ГКС и ЦФ, а также детородный возраст женщины, впервые в мировой практике использовали флударабин в терапии, что привело к полной ремиссии этого заболевания. В литературе описаны случаи неэффективности высоких доз преднизолона и ЦФ в терапии ЭПП НСГ с последующим летальным исходом [33] и тяжелой формы ГП c полной длительной ремиссией при использовании флударабина [47]. Результатом лечения флудорабином явилось полное обратное развитие НСГ — больная родила здорового ребенка и в течение 3 лет наблюдения нет рецидивов НСГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Страница статьи : Детская хирургия

Баряева О.Е., Флоренсов В.В., Кузьмина Н.И., Фалюш Л.Н. Дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома у девочек. Сибирский медицинский журнал; 2009; 3: 170-1.

Юрасов И.В., Пестрикова Т.Ю. Воспалительные заболевания органов малого таза: современные аспекты тактики. Дальневосточный медицинский журнал; 2013: 130-3.

Kielly M., Jamieson M.A. Pelvic inflammatory disease in virginal adolescent females without tubo-ovarian abscess. J Pediatr Adolesc Gynecol; 2014; 27:е5-7.

Поддубный И.В., Фатькина О.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек — перспективы развития. Детская хирургия; 2013; 2: 45-51.

Поддубный И.В., Фатькина О.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек. Детская хирургия; 2013; 1: 52-4.

Сафронов Б.Г., Волков И.Е., Буров И.С., Царьков М.В., Частухина Е.А., Бабанов Д.В. и др. Оценка сложных случаев болевого абдоминального синдрома у детей в условиях хирургического стационара. Детская хирургия; 2012; 2: 33-5.

Дударев В.А., Маисеенко Д.А., Галактионова М.Ю. Трудности дифференциальной диагностики гинекологической и хирургической патологии у девочек-подростков, находящихся на лечении в детских отделениях многопрофильной больницы. Мать и Дитя в Кузбассе; 2016; 4(67): 36-9.

Ирышков Д.С. Острый живот в гинекологии. Учебное пособие. (для врачей общей практики). Пенза; 2008. 26 с.

Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Богданова Е.А., Колтунов И.Е., Смаль Т.А. Репродуктивное здоровье девочек и девушек г. Москвы. Предложения по сохранению репродуктивного потенциала. Репродуктивное здоровье детей и подростков; 2016; 2 (67): 13-4.

Детская хирургия: национальное руководство. Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков М.: ЭликсКом; 2004.

Акушерство: национальное руководство. под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

Гинекология: национальное руководство /под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

Яковлева Э.Б., Лоскутова О.В., Руденко И.И. Острый живот в гинекологии подростков (дифференциальная диагностика). Медицина неотложный состояний; 2011; 6 (37): 94-7.

Малков И.С. Заболевания, симулирующие острый живот. Практическая медицина; 2011; 1 (49): 7-11.

Адамян Л.В., Дьяконова Е.Ю., Сибирская Е.В., Поддубный И.В., Глыбина Т.М., Гафарова Д.А., Бекин А.С. Хирургическая тактика при перекруте придатков матки у детей. Репродуктивное здоровье детей и подростков; 2014; 4 (57): 35-41.

Сибирская Е.В., Шарков С.М., Шостенко А.В., Медведева А.О. Злокачественные новообразование яичников у детей и подростков. Детская хирургия; 2018; 5: 258-62.

Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Боли в животе у девочек, связанные с гинекологической патологией: ошибки диагностики и лечения. Педиатрическая фармакология; 2014; 11 (4): 23-8.

Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Яцык С.П., Гераськина С.Г. Абдоминальный болевой синдром у девочек при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки. Российский педиатрический журнал; 2015; 18 (3): 54-9.

Струтынский А.В. Острый живот: диагноз и дифференциальный диагноз в практике терапевта. Фарматека; 2012; 8: 56-60.

Карасева О.В. Острый живот в практике педиатра. Педиатрическая фармакология; 2011; 8 (5): 21-6.

Петлах В.И., Коновалов А.К., Константинова И.Н., Сергеев А.В., Беляева О.А., Окулов Е.А. Лечебно-диагностический алгоритм при абдоминальном болевом синдроме у девочек. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; 2012; II (1): 65-70.

Юрасов И.В., Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А. Клинические проявления и дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний малого таза. Дальневосточный медицинский журнал; 2013: 92-5.

Михальчук М.А. “Острый живот” в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии, основные принципы и методы хирургических вмешательств: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию. Винница; 2012.

Путинцева О.Г., Веревкина Е.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: учебное пособие. Благовещенск; 2017.

Фатькина О.А., Сибирская Е.В., Поддубный И.В., Глыбкина Т.М. Алгоритм обследования и лечения девочек с аппендикулярно-генитальным синдромом. Проблемы репродукции; 2014; 20 (1): 33-40.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских вузов. 5 изд., испр. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2015. 736 с.: ил.

Большаков О. П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер; 2015.

Philip Bufler, Martina Gross, Holm H. Uhlig. Chronische Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Deutsches Aerteblatt; 2011; 108 (17): 295-304.

Borut Marincek. Akutes Abdomen: Bildgebung heute. Deutsches Aerteblatt; 2002; 99 (45): A3010-7.

Esther Schmitt-Eggenberger. Akuter Unterbauchschmerz Vorgehen in der Praxis. Gynaekologie; 2013; 4: 32-4.

Hagen Sandholzer, Thomas Lipp, Peggy Bungert-Kahl, Maximilian A. Sandholzer, Thomas Karg. Symptome in der Primärversorgung. Der akute Bauchschmerz: zwischen banal und hochgefährlich. Notfall & Hausarztmedizin; 2006; 32 (5): 238-43.

Beatrice Müller, Marc Sidler. Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen — Ein Update. Paediatrica; 2014; 1: 8-11.

Адамян Л.В., Макиян З.Н., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Плюшкина А.А. Особенности диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков (аналитический обзор). Репродуктивное здоровье детей и подростков; 2014; 3 (56): 16-22.

«Острый живот»

«Острый живот»

16.11.2018 14:33

Ряд заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложной хирургической помощи, объединяют под названием «острый живот».

В эту группу заболеваний входят: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемлённая грыжа, острое желудочно-кишечное кровотечение и некоторые редко встречающиеся заболевания.

Чаще всего острые хирургические заболевания органов брюшной полости развиваются на фоне всеобщего благополучия. Наиболее частым симптомом является боль в животе. При различных заболеваниях боль может быть различной по локализации, характеру, интенсивности, но возникает она, как правило, внезапно.

Практически всегда боли при «остром животе» сопровождаются симптомами нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта: нарушение аппетита, тошнота, рвота, запоры или понос, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Также возможны некоторые общие симптомы: повышение температуры тела, общая слабость, потливость. При внутреннем кровотечении характерны бледность, учащение пульса, обморок.

При подозрении на наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, решающее значение имеет грамотное оказание первой медицинской помощи и скорейшая транспортировка в хирургический стационар для уточнения диагноза.

Категорически противопоказано применение обезболивающих средств до момента осмотра врачом. Обезболивание может скрыть истинную картину заболевания и привести к диагностической ошибке. Не следует больным с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости делать в домашних условиях клизмы, класть грелки на живот, делать промывание желудка, применять слабительное средство. В качестве первой помощи можно применять холод на живот (пузырь со льдом).
Больному нужно предоставить покой, уложить в постель. Необходимо вызвать скорую помощь и как можно быстрее доставить больного в лечебное учреждение в положении лёжа под наблюдением медработников.

Ред.


Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

Целей:

  • Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

  • Опишите обследование пациента с острым животом.

  • Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

  • Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе.Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе. Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в первую неделю жизни, в 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

Патофизиология

Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкая кишка и аппендикс, околопупочная область и задняя кишка, толстая кишка и прямая кишка до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль от соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

Анамнез и медосмотр

Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли свидетельствует о сосудистом событии, например о ишемии брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в крайней степени. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства каждому пациенту с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

Оценка

Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

Лечение / ведение

Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных организмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов — стандарт лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических проявлений или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

Прогноз

В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвуковое исследование и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, поэтому хирург заранее знает, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

Послеоперационное и реабилитационное лечение

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше всего лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуется внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Консультации

  • Инфекционное заболевание

  • Акушер

  • Гинеколог

  • Уролог

  • Сосудистый хирург

  • 0

  • Сосудистый хирург

  • 0

    14 Другие 9115 9115

    Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

    Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

    Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

    Улучшение результатов группы здравоохранения

    Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

    Межпрофессиональный подход и результаты

    Хотя общий хирург почти всегда занимается лечением пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных рекомендации по конкретным клиническим заболеваниям, которые пересматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

    Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

    Список литературы

    1.
    Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]
    2.
    Малеки Верки М., Мотамед H. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]
    3.
    Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]
    4.
    Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]
    5.
    де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]
    6.
    Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]
    7.
    Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]
    8.
    Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]
    9.
    Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]
    10.
    Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

    Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Острый живот — это состояние, которое требует неотложного внимания и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

    Целей:

    • Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

    • Опишите обследование пациента с острым животом.

    • Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

    • Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

    Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе.Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

    Этиология

    Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в первую неделю жизни, в 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

    Эпидемиология

    Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

    Патофизиология

    Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

    Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкая кишка и аппендикс, околопупочная область и задняя кишка, толстая кишка и прямая кишка до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль от соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

    Анамнез и медосмотр

    Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли свидетельствует о сосудистом событии, например о ишемии брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

    Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

    Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

    Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в крайней степени. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства каждому пациенту с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

    Оценка

    Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

    Лечение / ведение

    Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных организмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов — стандарт лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических проявлений или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

    Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

    Прогноз

    В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвуковое исследование и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, поэтому хирург заранее знает, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

    Осложнения

    Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

    Послеоперационное и реабилитационное лечение

    Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше всего лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуется внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

    Консультации

    • Инфекционное заболевание

    • Акушер

    • Гинеколог

    • Уролог

    • Сосудистый хирург

    • 0

    • Сосудистый хирург

    • 0

      14 Другие 9115 9115

      Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

      Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

      Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

      Улучшение результатов группы здравоохранения

      Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

      Межпрофессиональный подход и результаты

      Хотя общий хирург почти всегда занимается лечением пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных рекомендации по конкретным клиническим заболеваниям, которые пересматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

      Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

      Список литературы

      1.
      Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]
      2.
      Малеки Верки М., Мотамед H. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]
      3.
      Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]
      4.
      Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]
      5.
      де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]
      6.
      Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]
      7.
      Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]
      8.
      Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]
      9.
      Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]
      10.
      Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

      Острый живот — StatPearls — Книжная полка NCBI

      Непрерывное обучение

      Острый живот — это состояние, которое требует неотложного внимания и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за этими пациентами.

      Целей:

      • Объясните, как может поступить пациент с острым животом.

      • Опишите обследование пациента с острым животом.

      • Создайте дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

      • Объясните, как хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход может улучшить результаты для пациентов с острым животом.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Острый живот — это состояние, требующее неотложной помощи и лечения.Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью. У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

      Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физический осмотр. Местоположение боли имеет решающее значение, поскольку оно может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом это может проявляться диффузной болью в животе.Аускультация может выявить отсутствующие звуки кишечника, а пальпация может выявить болезненность отскока и настороженность, что наводит на мысль о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфорированную язвенную болезнь, острый панкреатит, разрыв сигмовидного дивертикула, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1] [2] [3]

      Этиология

      Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит.Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого внутреннего органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острую брюшную полость, включают ишемию брыжейки и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают разрыв внематочной беременности и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться как острая боль в животе. Многие авторы считают непроходимость тонкой кишки причиной острого живота.Новорожденные могут иметь некротический энтероколит. Заворот средней кишки присутствует в 40% случаев в первую неделю жизни, в 50% в первый месяц и 75% в первый год. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее частой причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

      Эпидемиология

      Точных цифр нет, но от 7% до 10% обращений в отделения неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные обследования амбулаторной медицинской помощи национальных больниц с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов обращений в отделения неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, а на боль в животе приходилось 12.5% неотложных или неотложных пациентов. Примерно у одной трети пациентов с болью в животе диагностируется неспецифическая боль в животе. Еще 30% страдают острой почечной коликой. [5]

      Патофизиология

      Патофизиология каждого заболевания выходит за рамки настоящего обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и непроходимость (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще развиваются дивертикулит, холецистит и неотложные сосудистые заболевания.

      Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль часто бывает срединной, плохо локализованной, глубокой и тупой. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, излучается в эпигастрий.Структуры средней кишки, тонкая кишка и аппендикс, околопупочная область и задняя кишка, толстая кишка и прямая кишка до нижней части живота. Соматические сенсорные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль острее и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль по точке Макберни, когда воспаленный или разорванный аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная боль от соматического распределения.Этим объясняется иррадиация холецистита в правую лопатку.

      Анамнез и медосмотр

      Анамнез и медицинский осмотр служат для исключения одних диагнозов и предложения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний. Немедленное появление боли свидетельствует о сосудистом событии, например о ишемии брыжейки. Обморок указывает на кровопотерю, как на разрыв внематочной аневризмы брюшной аорты (ААА). Классические проявления имеют различные причины острого живота.Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая усиливается и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство болезней не проявляются классически. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться как почечная колика или как очевидно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

      Боль в разных квадрантах предполагает разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно проявляется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полностью развернутым острым животом несложно. Поразительно трудно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

      Прошлая история болезни может иметь значение. Гипертония является фактором риска аневризмы брюшной аорты.Также помогает социальный анамнез в отношении употребления алкоголя и возможного панкреатита.

      Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные показатели жизнедеятельности или общий внешний вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны предупреждать клинициста о том, что пациент может находиться в крайней степени. Необходимо пройти полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить шумы кишечника. При пальпации масса, боль, защита и отскок важны.Классическое обучение требует ректального вмешательства каждому пациенту с болью в животе. Литература предполагает, что ректальный осмотр, по крайней мере, при аппендиците, не добавляет никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение или проблемы с простатой. При подозрении на гинекологический источник боли следует провести гинекологический осмотр. Молодому мужчине с болями в животе необходимо обследование яичек, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на грыжу должно быть обычным.

      Оценка

      Опять же, быстрая первичная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение.Оценка и лечение должны проводиться одновременно. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину очевидной сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с ишемией брыжейки фибрилляция предсердий. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или ишемии брыжейки следует назначать лактат. При обследовании внематочной беременности необходим анализ мочи или сыворотки крови на беременность.Диагностическая визуализация быстро продвинулась вперед за последние три десятилетия. Прикроватное ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи может диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Диагностическое ультразвуковое исследование является предпочтительным методом лечения холецистита, детского аппендицита, эктопического разрыва и перекрута яичников. Мультисрезовое спиральное КТ-сканирование значительно упростило диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в / в) контраста.Пероральный контраст занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за того, что потенциально нестабильному пациенту требуется время. [6] [4] [7]

      Лечение / ведение

      Гипотония и тахикардия предполагают кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной агрессивной жидкостной реанимации с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, защищающие от грамотрицательных кишечных организмов, следует вводить своевременно, когда речь идет о инфекции, перитонеальном загрязнении или сепсисе.Больных пациентов следует наблюдать с постоянной реанимацией жизненно важных функций. Адекватное обезболивание с помощью опиоидов — стандарт лечения. Также важно использование противорвотных средств. При подозрении на неотложное хирургическое вмешательство на основании клинических проявлений или результатов физикального обследования следует в срочном порядке проконсультироваться с хирургом. Перед проведением потенциально трудоемкого исследования необходимо связаться с хирургом.

      Таким образом, острый живот состоит из нескольких внутрибрюшных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения.Острый живот может проявляться очевидным или незаметным образом, но его всегда следует распознавать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, также обязательна ранняя консультация хирурга.

      Прогноз

      В целом, обнаружение острого живота указывает на хирургическую проблему, и в прошлом пациента доставили прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозной терапии.Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, криз надпочечников и пиелонефрит. Сегодня ультразвуковое исследование и / или компьютерная томография широко используются для определения причины острого живота, поэтому хирург заранее знает, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если состояние пациента стабильно, можно провести визуализационные исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство.Прогноз пациентов зависит от причины. [8] [9]

      Осложнения

      Если не лечить, острый живот может привести к следующему:

      Послеоперационное и реабилитационное лечение

      Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше всего лечить в отделениях интенсивной терапии. Часто требуется внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Требуется тщательное наблюдение, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

      Консультации

      • Инфекционное заболевание

      • Акушер

      • Гинеколог

      • Уролог

      • Сосудистый хирург

      • 0

      • Сосудистый хирург

      • 0

        14 Другие 9115 9115

        Острый живот — заболевание, требующее неотложной помощи и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, закупоркой сосудов или непроходимостью.У пациента обычно появляется внезапная боль в животе с тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом кажутся больными.

        Анамнез и медицинский осмотр помогают исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о способах проявления этих заболеваний.

        Острый живот может проявляться очевидным или неуловимым образом, но его всегда необходимо распознать. Обязательны быстрое соответствующее обследование и сопутствующая реанимационная терапия.Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация хирурга обязательна.

        Улучшение результатов группы здравоохранения

        Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причина острой боли в животе может быть связана с множеством диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологии. Хотя физикальное обследование может показать, что у пациента хирургическая брюшная полость, причину трудно определить без надлежащих визуальных исследований.

        Межпрофессиональный подход и результаты

        Хотя общий хирург почти всегда занимается лечением пациентов с острым животом, важно проконсультироваться с межпрофессиональной группой специалистов, в которую входят акушер, гинеколог и сосудистый хирург. Медсестры также являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они следят за жизненными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, инфицировании раны и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики.Радиолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема усложняется, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — это основанные на фактических данных рекомендации по конкретным клиническим заболеваниям, которые пересматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов, чтобы определить целесообразность радиологической визуализации и процедур лечения комитетом.В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное заключение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень A]

        Исход острого живота зависит от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется оперативная консультация межпрофессиональной группы специалистов.

        Список литературы

        1.
        Эльхарделло О.А., МакФи Дж. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J.2018 сентябрь; 35 (9): 579-580. [PubMed: 30030218]
        2.
        Малеки Верки М., Мотамед H. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о болезни. Emerg (Тегеран). 2018; 6 (1): e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]
        3.
        Kaushal-Deep SM, Anees A, Khan S, Khan MA, Lodhi M. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся как острый живот, и критическая оценка их текущих стратегий лечения в экстренных случаях с обзором литературы.Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь; 8 (2): 90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]
        4.
        Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль неконтрастной компьютерной томографии в оценке пациентов с хирургическим вмешательством брюшной полости. Am Surg. 1 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]
        5.
        де Бурле К., Лам А., Ларсен П., Деннет Э. Острая боль в животе — изменения, которые мы оцениваем в течение десятилетия. N Z Med J. 2017 г., 6 октября; 130 (1463): 39-44.[PubMed: 28981493]
        6.
        Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы прямой брюшной полости для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой абдоминальной болью. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]
        7.
        Mohammed MF, Elbanna KY, Mohammed AME, Murray N, Azzumea F, Almazied G, Nicolaou S. Брюшная полость.Radiol Clin North Am. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]
        8.
        Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между оценками последовательной органной недостаточности и смертностью пациентов с сепсисом в течение первой недели: исследование JSEPTIC DIC. J Intensive Care Med. 2020 июл; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]
        9.
        Pucher PH, Картер NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического доступа в неотложной абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев.Ann R Coll Surg Engl. 2018 Апрель; 100 (4): 279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]
        10.
        Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD, Simpson L , Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. Ультразвук, июнь 2016; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

        [Острый (хирургический) живот — эпидемиология, диагностика и общие принципы лечения]

        Цель: В этом обзоре рассматриваются эпидемиология, диагностика и общие принципы хирургического лечения пациентов с острым животом.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Наиболее частой причиной острой боли в животе является неспецифическая боль в животе (24–44,3% исследуемых популяций), за которой следуют острый аппендицит (15,9–28,1%), острое заболевание желчевыводящих путей (2,9–9,7%) и кишечная непроходимость или дивертикулиты у пожилых пациентов. Острый аппендицит является причиной хирургического вмешательства у двух третей детей с острым животом.

        Диагноз: Стандартное физикальное обследование в сочетании с ультрасонографией (УЗИ) представляет собой начальное обследование пациентов с острой болью в животе.Из-за риска, связанного с радиацией, и из-за затрат рекомендуется выборочное использование компьютерной томографии. Рабочий процесс, представленный в этой статье, ограничивает использование компьютерной томографии менее чем 50% пациентов с острой болью в животе. Диагностическую лапароскопию следует рассматривать у пациентов без определенного диагноза после соответствующей визуализации и в качестве альтернативы активному клиническому наблюдению, которое в настоящее время является практикой у пациентов с неспецифической болью в животе.

        Управление: Острая непроходимость тонкой кишки ранее считалась относительным противопоказанием для лапароскопического лечения, но тем временем было показано, что лапароскопическое лечение является элегантным инструментом для лечения простой ленточной непроходимости тонкой кишки.Прикроватная диагностическая лапароскопия рекомендуется пациентам отделения интенсивной терапии (ОИТ) с острым абдоменом или сепсисом неизвестного происхождения, при подозрении на острый холецистит, диффузную гипоперфузию кишечника и мезентериальную ишемию или при рефрактерном лактоацидозе, особенно после кардиохирургических вмешательств. Раннее назначение анальгезии пациентам с острой болью в животе в отделении неотложной помощи уменьшит дискомфорт пациента без ухудшения клинически важной диагностической точности и рекомендуется на основе некоторых проспективных рандомизированных исследований.Однако влияние на точность диагностики зависит от дозировки, способа применения и причины острой боли в животе. Поэтому практика разумного обезболивания кажется безопасной. Существуют значительные различия между знанием современной литературы и рутинной практикой обезболивания, поскольку исследование показало, что менее 50% педиатрических врачей неотложной помощи и детских хирургов обычно готовы провести обезболивание до постановки окончательного диагноза.

        Острый живот — Knowledge @ AMBOSS

        Последнее обновление: 9 августа 2021 г.

        Резюме

        Острый живот означает сильную боль в животе, продолжающуюся ≤ 5 дней. Основная патология может быть внутрибрюшной, грудной или системной и может потребовать срочного хирургического вмешательства. Первоначальный подход к лечению острого живота должен заключаться в оценке непосредственно угрожающих жизни причин (например, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации кишечника) путем проверки основных показателей жизнедеятельности, быстрого физического обследования и немедленного проведения соответствующих целенаправленных диагностических тестов (например,г., УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости). После исключения неотложных причин необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, чтобы сузить диапазон дифференциальных диагнозов и направить дальнейшие диагностические исследования и терапию. Травматические причины боли в животе, травмы живота и хронические боли в животе здесь не рассматриваются.

        Подход

        Подход к управлению

        [1]
        • Обследование ABCDE
        • Доступ к внутривенному вводу с двумя периферийными капельницами большого диаметра
        • Внутривенная инфузионная реанимация (см. Инфузионная терапия)
        • Гемодинамическая и респираторная поддержка
        • Статус НКО
        • Выполните целенаправленный сбор анамнеза и физический осмотр.
        • Выполните целевую диагностику (см. «Диагностика» ниже) и дальнейшие тесты по мере необходимости.
        • Ранняя консультация хирурга
        • При необходимости назначьте поддерживающую терапию.
        • Выявить и лечить основную причину.

        Тревожные симптомы боли в животе

        Сразу угрожающие жизни диагнозы

        Диагностика

        При диагностике следует руководствоваться предтестовой вероятностью рассматриваемых диагнозов. Следующий список включает некоторые часто используемые диагностические инструменты, которые могут помочь диагностировать или исключить возможную этиологию у пациента с острой болью в животе.

        Анализ мочи на беременность следует проводить каждой женщине репродуктивного возраста, независимо от того, какие средства контрацепции используются в настоящее время.
        Пациентам с явными признаками разлитого перитонита не требуется дальнейшая диагностическая визуализация и следует сразу перейти к хирургическому лечению.

        Визуализация

        [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

        Подход

        • Первоначальный вид изображения должен быть руководствуясь рабочим диагнозом, основанным на анамнезе пациента, показателях жизненно важных функций и обследовании.
        • Следующие рекомендации относятся к небеременным взрослым.
        • У беременных с острой болью в животе предпочтительными методами первичной визуализации являются УЗИ и / или МРТ брюшной полости и / или таза без контраста.

        По подозрению на диагноз

        [5]

        По локализации боли

        Рассмотрите возможность проведения диагностической лапароскопии у гемодинамически стабильных пациентов, у которых диагноз все еще остается неясным после полного физического обследования и визуализации.Пациентам с нестабильностью гемодинамики или сильным вздутием живота проводят диагностическую лапаротомию. [16]

        У беременных, независимо от места боли, УЗИ и МРТ являются предпочтительными методами начальной визуализации.

        Сердечно-сосудистые причины

        Желудочно-кишечные причины

        Желчные и панкреатические причины

        Мочеполовые причины

        Эмпирическая антибактериальная терапия при внутрибрюшных инфекциях

        Подход

        Метронидазол противопоказан в первом триместре беременности.

        Инфекции, связанные со здравоохранением

        [54] [70] [71] [72]

        Инфекции, связанные со здравоохранением, с большей вероятностью будут устойчивыми к антибиотикам, поэтому следует учитывать антибиотики как в учреждении, так и у отдельных пациентов при выборе эмпирического режима!

        • Следует учитывать охват следующих организмов:
        • Агенты, которых следует избегать в качестве эмпирической терапии:

        Получите посевы, если необходимо, перед введением эмпирических антибиотиков внутривенно.

        Пациентам с аллергией на бета-лактам или карбапенем можно назначить ванкомицин с азтреонамом и метронидазолом.

        Дифференциальные диагнозы

        Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

        Ссылки

        1. Картрайт С., Кнудсон М. Оценка острой боли в животе у взрослых. Врач Фам . 2008 г. .
        2. Макалузо К., Макнамара. Оценка и лечение острой боли в животе в отделении неотложной помощи. Международный журнал общей медицины . 2012 г. : с.789. DOI: 10.2147 / ijgm.s25936. | Открыть в режиме чтения QxMD
        3. Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С. и др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis . 2010; 50 (2): с.133-164. DOI: 10,1086 / 649554. | Открыть в режиме чтения QxMD
        4. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Острая нелокализованная боль в животе. https://acsearch.acr.org/docs/69467/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 30 марта 2018 г.
        5. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Подозрение на непроходимость тонкой кишки. https://acsearch.acr.org/docs/69476/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2013 г. Доступ: 3 июня 2019 г.
        6. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Аппендицит в правом нижнем квадранте с подозрением на боль. https://acsearch.acr.org/docs/69357/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 11 июня 2019 г.
        7. Картрайт С.Л., Кнудсон МП. Диагностическая визуализация острой боли в животе у взрослых. Американская академия семейных врачей . 2015; 91 (7): с.452-9.
        8. Маттсон Б., Дулайми К. 4 квадранта: острая патология брюшной полости и текущие рекомендации по визуализации. Семинары по УЗИ, КТ и МРТ .2017; 38 (4): с.414-423. DOI: 10.1053 / j.sult.2017.02.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
        9. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии (ACR) — Боль в левом нижнем квадранте. https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 28 августа 2019 г.
        10. Паолантонио П., Ренго М., Феррари Р., Лаги А. Многодетекторная компьютерная томография в экстренной радиологии: острая и генерализованная нетравматическая боль в животе. Br J Radiol . 2016; 89 (1061): с.20150859. DOI: 10.1259 / bjr.20150859. | Открыть в режиме чтения QxMD
        11. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — визуализация мезентериальной ишемии. https://acsearch.acr.org/docs/70909/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 29 октября 2019 г.
        12. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии — острый панкреатит. https://acsearch.acr.org/docs/69468/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2019 г. Доступ: 29 октября 2019 г.
        13. Moore CL, Carpenter CR, Heilbrun ME и др. Визуализация при подозрении на почечную колику: систематический обзор литературы и консенсуса многих специалистов. Журнал Американского колледжа радиологии . 2019 г. . DOI: 10.1016 / j.jacr.2019.04.004. | Открыть в режиме чтения QxMD
        14. Пульсирующая масса брюшной полости, подозрение на аневризму брюшной аорты. https://acsearch.acr.org/docs/69414/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2016 г. Доступ: 10 января 2020 г.
        15. Американский колледж радиологии Критерии соответствия ACR® Боль в правом верхнем квадранте. https://acsearch.acr.org/docs/69474/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2018 г. Доступ: 28 августа 2019 г.
        16. Острая тазовая боль в группе репродуктивного возраста. https: // acsearch.acr.org/docs/69503/Narrative/ . Обновлено: 1 января 2015 г. Доступ: 28 августа 2019 г.
        17. Навез Б., Навез Дж. Лапароскопия в остром животе. Передовая практика и исследования в клинической гастроэнтерологии . 2014; 28 год (1): стр. 3-17. DOI: 10.1016 / j.bpg.2013.11.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
        18. Сартелли М. Акцент на внутрибрюшных инфекциях. Всемирный журнал неотложной хирургии .2010; 5 (1): с.9. DOI: 10.1186 / 1749-7922-5-9. | Открыть в режиме чтения QxMD
        19. Армстронг К. Практические рекомендации: Обновленное руководство по диагностике и лечению внутрибрюшных инфекций. Врач Фам . 2010 г. .
        20. Гоми Х., Соломкин Дж. С., Шлоссберг Д. и др. Токийские руководящие принципы 2018: антимикробная терапия острого холангита и холецистита. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук .2018; 25 (1): стр. 3-16. DOI: 10.1002 / jhbp.518. | Открыть в режиме чтения QxMD
        21. Ли C-T, Tu Y-K, Yeh Y-C и др. Влияние гемоперфузии полимиксина B на гемодинамику и прогноз у пациентов с септическим шоком. J Crit Care . 2018; 43 год : с.202-206. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2017.04.035. | Открыть в режиме чтения QxMD
        22. Перфорация кишечника.
        23. Перфорация кишечника. https: // Radiopaedia.орг / статьи / перфорация кишечника-1 . . Дата обращения: 25 ноября 2019 г.
        24. Джексон П.Г., Райджи М.Т. Оценка и лечение кишечной непроходимости. Американский семейный врач . 2011; 83 (2): с.159-165.
        25. Гриффитс С., Глэнси Д.Г. Кишечная непроходимость. Хирургия . неопределенный; 35 год (3): стр.3. DOI: 10.1016 / j.mpsur.2016.12.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
        26. Ди Саверио и др.Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2016; 11 (1). DOI: 10.1186 / s13017-016-0090-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
        27. Перес К., Аллен С. Осложненный аппендицит и рекомендации по интервальной аппендэктомии. Журнал американской академии медицинской помощи . 2018; 31 год .
        28. Снайдер MJ, Guthrie M, Cagle S.Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение .. Am Fam Physician . 2018; 98 (1): с.25-33.
        29. Рашинг А., Бугаев Н., Джонс С. и др. Ведение острого аппендицита у взрослых: Практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травм. Журнал хирургии травм и неотложной помощи . 2019; 87 (1): с.214-224. DOI: 10.1097 / ta.0000000000002270. | Открыть в режиме чтения QxMD
        30. Кавитт Р.Т., Липовска А.М., Аньян-Йебоа А., Гралнек И.М.Диагностика и лечение язвенной болезни. Am J Med . 2019; 132 (4): с.447-456. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2018.12.009. | Открыть в режиме чтения QxMD
        31. Сато К., Йошино Дж., Акамацу Т. и др. Основанные на фактических данных клинические рекомендации по лечению язвенной болезни, 2015 г. J Gastroenterol . 2016; 51 (3): с.177-194. DOI: 10.1007 / s00535-016-1166-4. | Открыть в режиме чтения QxMD
        32. Fashner J, Gitu AC.Диагностика и лечение язвенной болезни и инфекции H. pylori. Я семейный врач. . 2015; 91 (4): с.236-242.
        33. Столлман Н., Смолли В., Хирано И. и др. Рекомендации Института Американской Гастроэнтерологической Ассоциации по лечению острого дивертикулита. Гастроэнтерология . 2015; 149 (7): 1944-1949. DOI: 10.1053 / j.gastro.2015.10.003. | Открыть в режиме чтения QxMD
        34. Куомо Р., Карджолли М., Кассарано С., Каработти М., Аннибале Б.Лечение дивертикулярной болезни, нацеливание на симптомы или основные механизмы. Curr Opin Pharmacol . 2018; 43 год : с.124-131. DOI: 10.1016 / j.coph.2018.09.006. | Открыть в режиме чтения QxMD
        35. Резапур М., Столлман Н. Антибиотики при неосложненном остром дивертикулите: давать или не давать ?. Воспалительные заболевания кишечника . 2018; 3 (2): с.75-79. DOI: 10,1159 / 000489631. | Открыть в режиме чтения QxMD
        36. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р.Диагностика и лечение острого дивертикулита. Американский семейный врач . 2013; 87 (9): с.612-620.
        37. Точиги Т., Косуги С., Шуто К., Мори М., Хирано А., Кода К. Лечение осложненного дивертикулита толстой кишки .. Анналы гастроэнтерологической хирургии . 2018; 2 (1): стр.22-27. DOI: 10.1002 / ags3.12035. | Открыть в режиме чтения QxMD
        38. Сиверт Б., Тай Дж., Крускал Дж., Сосна Дж., Опелька Ф.Влияние дренирования под контролем КТ в лечении дивертикулярных абсцессов: размер имеет значение. Американский журнал рентгенологии . 2006; 186 (3): с.680-686. DOI: 10.2214 / ajr.04.1708. | Открыть в режиме чтения QxMD
        39. Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Am Fam Physician . 2013; 87 (9): с.612-20.
        40. Crockett et al. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): с.1096-1101. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.01.032. | Открыть в режиме чтения QxMD
        41. D Джеффри. Острый панкреатит. AAFP . 2014 г. .
        42. Веге С.С., ДиМаньо М.Дж., Форсмарк С.Е., Мартель М., Баркун А.Н. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология . 2018; 154 (4): стр.1103-1139. DOI: 10.1053 / j.gastro.2018.01.031. | Открыть в режиме чтения QxMD
        43. Европейская ассоциация изучения печени (EASL). Руководство EASL по клинической практике по профилактике, диагностике и лечению камней в желчном пузыре .. J Hepatol . 2016; 65 (1): с.146-181. DOI: 10.1016 / j.jhep.2016.03.005. | Открыть в режиме чтения QxMD
        44. Ширли А., Риверо Х. и др. Хирургическое и нехирургическое лечение желчных камней. Врач Фам . 2014 г. .
        45. Тазума С., Унно М., Игараси Ю. и др. Доказательные клинические рекомендации по лечению холелитиаза, 2016. J Gastroenterol . 2016; 52 (3): с.276-300. DOI: 10.1007 / s00535-016-1289-7. | Открыть в режиме чтения QxMD
        46. Клен Дж. Т., Бен-Менахем Т., Андерсон М. А. и др. Роль эндоскопии в оценке подозрения на холедохолитиаз. Гастроинтест Эндоск .2010; 71 (1): стр.1-9. DOI: 10.1016 / j.gie.2009.09.041. | Открыть в режиме чтения QxMD
        47. Копелан А, Капур Б.С. Холедохолитиаз: диагностика и лечение. Tech Vasc Interv Radiol . 2015; 18 (4): с.244-255. DOI: 10.1053 / j.tvir.2015.07.008. | Открыть в режиме чтения QxMD
        48. Холедохолитиаз. https://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis . Обновлено: 1 января 2019 г.Дата обращения: 10 декабря 2019 г.
        49. Ёкоэ М., Хата Дж., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: диагностические критерии и степень тяжести острого холецистита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25 (1): с.41-54. DOI: 10.1002 / jhbp.515. | Открыть в режиме чтения QxMD
        50. Окамото К., Судзуки К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: блок-схема лечения острого холецистита. Журнал гепатобилиарной панкреатологии . 2017; 25 (1): с.55-72. DOI: 10.1002 / jhbp.516. | Открыть в режиме чтения QxMD
        51. Kiewiet JJS, Leeuwenburgh MMN, Bipat S, Bossuyt PMM, Stoker J, Boermeester MA. Систематический обзор и метаанализ диагностической эффективности изображений при остром холецистите. Радиология . 2012; 264 (3): с.708-720. DOI: 10.1148 / radiol.12111561. | Открыть в режиме чтения QxMD
        52. Ахмед М.Острый холангит — актуальная информация. World J Gastrointest Pathophysiol . 2018; 9 (1): стр.1-7. DOI: 10.4291 / wjgp.v9.i1.1. | Открыть в режиме чтения QxMD
        53. Миура Ф., Окамото К., Такада Т. и др. Токийские рекомендации 2018: начальное лечение острой билиарной инфекции и блок-схема при остром холангите. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25 (1): с.31-40. DOI: 10.1002 / jhbp.509. | Открыть в режиме чтения QxMD
        54. Мукаи С., Итои Т., Барон Т.Х. и др.Показания и методы дренирования желчных путей при остром холангите в обновленных Токийских рекомендациях 2018 .. Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2017; 24 (10): с.537-549. DOI: 10.1002 / jhbp.496. | Открыть в режиме чтения QxMD
        55. Кирияма С., Козака К., Такада Т. и др. Токийские руководящие принципы 2018: диагностические критерии и степень тяжести острого холангита (с видео). Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук . 2018; 25 (1): стр.17-30. DOI: 10.1002 / jhbp.512. | Открыть в режиме чтения QxMD
        56. О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г. и др. Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013 г. Тираж . 2013; 127 (4). DOI: 10.1161 / cir.0b013e3182742cf6. | Открыть в режиме чтения QxMD
        57. Э. А. Амстердам, Н. К. Венгер, Р. Г. Бриндис, Д. Э. Кейси-младший, Т. Г. Ганиатс, Д. Р. Холмс-младший, А. С. Джаффе, Х. Джнейд, Р. Ф. Келли, М. К.Контос, Г. Н. Левин, П. Р. Либсон, Д. Мукерджи, Э. Д. Петерсон, М. С. Сабатин, Р. В. Смоллинг, С. Дж. Зиман. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. Журнал Американского кардиологического колледжа . 2014 г. . DOI: 10.1016 / j.jacc.2014.09.017. | Открыть в режиме чтения QxMD
        58. Фидельман Н., Абу Рахма А.Ф., Cash BD и др. Критерии соответствия ACR ® Радиологическое лечение ишемии брыжейки. Журнал Американского колледжа радиологии . 2017; 14 (5): стр.S266-S271. DOI: 10.1016 / j.jacr.2017.02.014. | Открыть в режиме чтения QxMD
        59. Брандт LJ, Boley SJ. Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Гастроэнтерология . 2000; 118 (5): с.954-968. DOI: 10.1016 / s0016-5085 (00) 70183-1. | Открыть в режиме чтения QxMD
        60. Бала М., Кашук Дж., Мур Е.Е. и др. Острая брыжеечная ишемия: рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии. Всемирный журнал неотложной хирургии . 2017; 12 (1). DOI: 10.1186 / s13017-017-0150-5. | Открыть в режиме чтения QxMD
        61. Tilsed JVT, Casamassima A, Kurihara H и др. Рекомендации ESTES: острая мезентериальная ишемия. Европейский журнал травм и неотложной хирургии . 2016; 42 (2): с.253-270. DOI: 10.1007 / s00068-016-0634-0. | Открыть в режиме чтения QxMD
        62. Чайкоф Е.Л., Далман Р.Л., Эскандари М.К. и др.Практические рекомендации Общества сосудистой хирургии по уходу за пациентами с аневризмой брюшной аорты. Журнал сосудистой хирургии . 2018; 67 (1): с.2-77.e2. DOI: 10.1016 / j.jvs.2017.10.044. | Открыть в режиме чтения QxMD
        63. Цай Т.Т., Ниенабер CA, Eagle KA. Острые синдромы аорты .. Кровообращение . 2005; 112 (24): с.3802-13. DOI: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.534198. | Открыть в режиме чтения QxMD
        64. Хирацка Л.Ф., Бакрис Г.Л., Бекман Дж. А. и др.Руководство ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты, 2010 г. Тираж . 2010; 121 (13): p.e266-369. DOI: 10.1161 / CIR.0b013e3181d4739e. | Открыть в режиме чтения QxMD
        65. Марик П.Е., Ривера Р. Неотложные состояния при гипертонии. Curr Opin Crit Care . 2011; 17 (6): с.569-580. DOI: 10.1097 / mcc.0b013e32834cd31d. | Открыть в режиме чтения QxMD
        66. Барнхарт К., Франасиак Дж. И Комитет по практическим бюллетеням — гинекологии.Бюллетень ACOG № 191: Тубальная внематочная беременность. Акушерство и гинекология . 2018; 131 (2): p.e65-e77. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002464. | Открыть в режиме чтения QxMD
        67. Р. Эскандер, М. Берман, Л. Кедер. Бюллетень практики № 174. Акушерство и гинекология . 2016; 128 (5): p.e210-e226. DOI: 10.1097 / aog.0000000000001768. | Открыть в режиме чтения QxMD
        68. Перекрут яичника. https: // Radiopaedia.орг / статьи / перекрут яичника . Обновлено: 1 января 2019 г. Доступ: 10 января 2020 г.
        69. Шарп VJ, Арлен AM. Перекрут яичка: диагностика, оценка и лечение. Врач Фам . 2013; 88 (12): с.835-840.
        70. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. и др. Краткое содержание: Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis . 2011; 52 (5): с.561-564. DOI: 10.1093 / cid / cir102. | Открыть в режиме чтения QxMD
        71. Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у женщин. Врач Фам . 2011 г. .
        72. Рамакришнан К., Шайд, округ Колумбия. Диагностика и лечение острого пиелонефрита у взрослых .. Am Fam Physician . 2005; 71 (5): с.933-942.
        73. Бенсон А.Почечный кортикомедуллярный абсцесс. В: Post TW, Почечный кортикомедуллярный абсцесс . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. https://emedicine.medscape.com/article/440073-treatment . Обновлено: 28 июня 2018 г. Дата обращения: 30 сентября 2018 г.
        74. О’Коннелл, Техас. Секреты USMLE Step 2 . Эльзевир Сондерс ; 2013
        75. Мавилия М.Г., Молина М., Ву Г.Я. Эволюционная природа печеночного абсцесса: обзор. J Clin Transl Hepatol .2016; 4 (2). DOI: 10.14218 / jcth.2016.00004. | Открыть в режиме чтения QxMD

        Оценка острого живота — Дифференциальная диагностика симптомов

        Термин «острый живот» относится к быстрому появлению тяжелых симптомов абдоминальной патологии. Острый живот может указывать на потенциально опасное для жизни состояние, требующее срочного хирургического вмешательства. Острая боль в животе — частая причина обращения в отделение неотложной помощи. [1] Hooker EA, Mallow PJ, Oglesby MM.Характеристики и тенденции посещений отделений неотложной помощи в США (2010-2014 гг.). J Emerg Med. 2019 Март; 56 (3): 344-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30704822?tool=bestpractice.com

        Клинические особенности

        Немедленная оценка должна быть направлена ​​на различение пациентов с истинным острым брюшком, требующим срочного хирургического вмешательства, от пациентов, которым изначально можно лечить консервативно. [2] Ранняя диагностика острого живота Silen W. Cope. 22-е изд.Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2010. Данные из Великобритании показывают, что доступ к опытному хирургу снижает количество ненужных госпитализаций. [3] Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии. Руководство по вводу в эксплуатацию: неотложная общая хирургия (острая боль в животе). Апрель 2014 г. [интернет-публикация]. https://www.evidence.nhs.uk/document?id=2092186&returnUrl=search%3fq%3d%25e2%2580%258bCommissioning%2bguide%253a%2bemergency%2bgeneral%2bsurgery%25e2%2580%258b&q=%E2%80 % 8B Ввод в эксплуатацию + руководство% 3a + неотложная + общая + хирургия% E2% 80% 8B

        У пациента с острой хирургической патологией возможно быстрое ухудшение состояния; Пациенты с тяжелыми, неослабевающими симптомами требуют тщательного обследования и тщательного наблюдения.

        Боль может:

        • локализоваться в любом квадранте живота

        • быть прерывистой, острой или тупой, болезненной или пронизывающей

        • исходить от очага

        • сопровождаться тошнотой и рвота.

        Острый живот может протекать без боли у пожилых людей, детей и лиц с ослабленным иммунитетом, а также в последнем триместре беременности.

        Диагностическое обследование

        Острый живот диагностируется на основании анамнеза, физического осмотра, визуализации и лабораторных результатов.

        Диагностическая лапароскопия может быть рассмотрена у отдельных пациентов. [4] Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. Роль диагностической лапароскопии при острых абдоминальных состояниях: обзор, основанный на фактах. Surg Endosc. 2009 Янв; 23 (1): 16-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com [5] Маджио А.К., Рис-Смит А.М., Тан Т.Ю. и др. Ранняя лапароскопия в сравнении с активным наблюдением при острой боли в животе: систематический обзор и метаанализ. Int J Surg. Октябрь 2008 г .; 6 (5): 400-3.http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com [6] Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов. Рекомендации по диагностической лапароскопии. Апрель 2010 г. [интернет-публикация].

        Guidelines for Diagnostic Laparoscopy

        Аналгезия

        Один метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых были задействованы взрослые пациенты с острой болью в животе, показал, что опиоидная анальгезия не увеличивает риск ошибки диагноза или ошибочного решения о лечении и улучшает комфорт пациентов.[7] Мантерола С., Фиал М., Морага Дж. И др. Обезболивание у больных с острой болью в животе. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 19 января; (1): CD005660. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com [] Каким образом опиоидная анальгезия влияет на процесс клинической оценки у людей с острой абдоминальной болью с неустановленной причиной? /Cca.html? TargetUrl = http: // cochraneclinicalanswers.com / doi / 10.1002 / cca.536 / fullПоказать мне ответ

        Специальные группы

        Боль в животе у пожилых людей, женщин с ослабленным иммунитетом и беременных часто проявляется атипично, что может привести к поздней диагностике опасной для жизни патологии брюшной полости. [ 8] Чен Э. Х., Миллс А. М.. Боль в животе у особых групп населения. Emerg Med Clin North Am. 2011 Май; 29 (2): 449-58. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com

        Пожилые люди

        • Сопутствующие заболевания или лекарства, используемые для их лечения, могут повлиять на способность пожилого пациента вызывать характерную физиологическую реакцию.

        • Пожилые пациенты подвергаются более высокому риску более тяжелого заболевания из-за снижения иммунной функции. [9] Рэгсдейл Л., Саутерленд Л. Острая боль в животе у пожилых людей. Emerg Med Clin North Am. 2011 Май; 29 (2): 429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

        • Центральная и периферическая нервная система подвержена старению. Такие состояния, как деменция, могут ограничивать способность пожилого человека сообщать о проблемах, а снижение функции периферической нервной системы может изменять восприятие боли и температуры, что затрудняет диагностику и лечение.

        • Одно исследование пациентов с перфорированными язвами показало, что только 21% пожилых пациентов имели перитонит. [9] Ragsdale L, Southerland L. Острая боль в животе у пожилых людей. Emerg Med Clin North Am. 2011 Май; 29 (2): 429-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com

        Беременные женщины

        • Физические и физиологические изменения, связанные с беременностью, могут затруднить диагностику и лечение.

        • Увеличение матки, которое смещает и сдавливает внутрибрюшные органы, а также слабость брюшной стенки затрудняют локализацию боли и могут притупить симптомы брюшины. [10] Килпатрик С.К., Монга М. Подход к лечению острый живот при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 сентябрь; 34 (3): 389-402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com

        • У беременных женщин может быть умеренный физиологический лейкоцитоз, поэтому это открытие неспецифично для беременных с острым животом.

        • Если есть высокий индекс подозрения на внутрибрюшную патологию, необходимы дальнейшие исследования, которые могут включать дополнительные лабораторные исследования, рентгенографические исследования или, в некоторых случаях, серийные медицинские осмотры.

        Пациенты с ослабленным иммунитетом

        • Пациенты с ослабленным иммунитетом демонстрируют измененный воспалительный ответ и могут проявлять атипичные симптомы и признаки острой абдоминальной патологии. Боль в животе обычно неспецифическая, и физический осмотр часто не дает результатов.[11] Маккин Дж., Ронан-Бентл С. Боль в животе у пациента с ослабленным иммунитетом — вирус иммунодефицита человека, трансплантат, рак. Emerg Med Clin North Am. 2016 Май; 34 (2): 377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com

        • Пациенты с ослабленным иммунитетом восприимчивы к оппортунистическим инфекциям, например цитомегаловирусному колиту у пациентов со СПИДом.

        • Острый живот может возникнуть в результате иммуносупрессивной терапии.Тифлит (нейтропенический энтероколит) — это осложнение химиотерапии, которое обычно проявляется лихорадкой, нейтропенией и болью в правой подвздошной ямке через 10–14 дней после начала химиотерапии. [12] Спенсер С.П., Пауэр Н. Острый живот у хозяина с ослабленным иммунитетом. Визуализация рака. 2008 22 апреля; 8: 93-101. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2365454 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18442955?tool=bestpractice.com

        • У пациентов с ослабленным иммунитетом требуется более низкий порог для поступления в больницу и получение изображений поперечного сечения.[11] Маккин Дж., Ронан-Бентл С. Боль в животе у пациента с ослабленным иммунитетом — вирус иммунодефицита человека, трансплантат, рак. Emerg Med Clin North Am. 2016 Май; 34 (2): 377-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133250?tool=bestpractice.com

        Распространенные причины острой боли в животе

        Распознавание признаков и симптомов распространенных жалоб со стороны брюшной полости имеет жизненно важное значение при сортировке пациентов в отделениях обезболивания и неотложной помощи.

        Диагностика и лечение острой боли в животе — это совместные усилия, часто начинающиеся в отделении неотложной помощи (ED).Более 50% жалоб, поступающих в отделение неотложной помощи, связаны с острой болью, при этом на боль в животе приходится 7% всех посещений отделения неотложной помощи. 1-2

        Боль теперь считается пятым жизненно важным признаком, наряду с кровяным давлением, пульсом, частотой дыхания и температурой. Как жизненно важный показатель, он позволяет врачам отслеживать изменения в состоянии пациента и лучше оценивать клиническую картину. 3 Однако вопрос о том, как лучше справиться с острой болью в отделении неотложной помощи, остается спорным. Одна школа мысли призывает к минимальному обезболиванию до тех пор, пока не будет поставлен диагноз и не будет исключена операция. 4,5 Согласно другой точке зрения, недостаточное лечение боли может затруднить выздоровление и снизить удовлетворенность пациента. 6,7 Однако недавние исследования пациентов, получавших трамадол перед операцией, показали, что его использование не влияет на принятие решений. 8 Кроме того, было показано, что раннее введение сильнодействующих анальгетиков, таких как морфин, уменьшает боль, но не затрудняет постановку диагноза. 9,10

        Проблема недостаточного лечения боли более выражена у детей и пожилых людей.В одном исследовании было показано, что педиатрические пациенты реже получают анальгетики, чем взрослые. 11 Одной из причин недостаточного лечения детей является миф о том, что дети, особенно младенцы, не чувствуют боли так, как взрослые. 12 Другая причина — опасения врачей перед побочными эффектами опиоидов, такими как гиперседация, угнетение дыхания, гипотензия и наркомания. Наконец, многие врачи не уверены в фармакокинетике и дозировании опиоидных препаратов в педиатрической популяции, особенно в отделениях неотложной помощи. 13,14 Проблема не только с дозированием во время пребывания в ЭД, детей часто выписывают с неадекватными дозами анальгетиков. 13 Пожилые люди сталкиваются с аналогичными проблемами — не получают адекватного обезболивания и ждут значительно дольше, чем молодые люди, прежде чем их боль будет устранена. 15

        В этой статье обсуждаются наиболее распространенные острые заболевания брюшной полости, которые лечат в отделении неотложной помощи.

        Дифференциальная диагностика

        Когда пациент обращается в отделение неотложной помощи с болью в животе, одним из основных соображений является дифференциация наиболее опасных диагнозов от неэкстренных причин (Таблица 1). 16 Тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение, потому что травма определенной области и / или определенное прогрессирование симптомов делают одни диагнозы более вероятными, чем другие. Такие состояния, как острая ишемия брыжейки, приводят к значительной заболеваемости и смертности и требуют ранней диагностики и вмешательства. 17

        Расположение, расположение, расположение

        Расположение боли соответствует разным анатомическим структурам. Например, боль в спине обычно указывает на забрюшинный источник боли в животе.Мочевой пузырь, дистальный отдел толстой кишки и органы малого таза относят боль к надлобковой области. Структуры тонкой кишки, аппендикса и средней кишки часто вызывают околопупочную боль. 18 Боль в желудке, поджелудочной железе, печени и желчном пузыре часто сопровождается болью в эпигастрии. 19 Местоположение и время возникновения боли, облегчение боли при приеме пищи и другая информация, полученная из истории болезни пациента, — это лишь некоторые из подсказок, которые врачи реанимации используют для диагностики и лечения боли в животе.

        Болезни в животе

        Одними из наиболее частых причин боли в животе являются аппендицит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), панкреатит, заболевание желчного пузыря, дивертикулит и непроходимость тонкого кишечника.

        Аппендицит

        Аппендицит — это наиболее частая неотложная помощь со стороны брюшной полости, наблюдаемая в отделении неотложной помощи, а также наиболее частая причина для срочного хирургического вмешательства. Ежегодно в США выполняется 250 000 аппендэктомий. 20,21 Диагноз аппендицита необходимо ставить быстро, потому что риск разрыва или перфорации значительно возрастает через 36 часов с момента появления симптомов. 22

        Типичное проявление аппендицита включает жалобу пациента на околопупочные колики и боли, которые усиливаются в течение первых 24 часов. Затем боль локализуется в правом нижнем квадранте живота и усиливается. Эта миграция боли является наиболее частым признаком аппендицита. 23,24

        И все же неправильный диагноз аппендицита остается проблемой. 25 Лабораторные показатели, указывающие на воспалительную реакцию, могут помочь в постановке диагноза.Потеря аппетита наблюдается более чем у двух третей пациентов. Однако у пожилых людей потеря аппетита встречается гораздо реже и наблюдается только у одной трети пожилых пациентов. 26

        В дополнение к физическому обследованию и лабораторным результатам, методы визуализации помогают при дифференциальной диагностике. Было показано, что сканирование компьютерной томографии (КТ) имеет большую чувствительность, чем ультразвук при обнаружении аппендицита, но положительные прогностические значения двух аналогичны, и ультразвук является хорошей методикой первой линии. 27,28 Хотя аппендицит является наиболее частой причиной хирургического вмешательства из-за боли в правом нижнем квадранте, существует множество других заболеваний, которые могут имитировать или спутать картину, включая дивертикулит, воспаление брыжейки, болезнь Крона, инфекционный энтероколит, эндометриоз, эктопию. беременность и инвагинация, и это лишь некоторые из них. 29

        Когда пациент поступает в отделение неотложной помощи, морфин — отличный выбор для уменьшения боли, не препятствуя диагностике аппендицита; он имеет долгую историю использования с хорошими результатами. 30

        GERD

        ГЭРБ — распространенная жалоба, от которой ежедневно страдают 7% населения США, а ежемесячно — до 40%. 31,32 Помимо типичных симптомов ГЭРБ (изжога и срыгивание), другие симптомы могут включать кислый привкус в горле, кашель, астму и стеноз (проблемы с глотанием). 33 Данные показывают, что на ГЭРБ может приходиться от 25% до 55% случаев некардиальной боли в груди, обращающейся к врачам. 34 Это, однако, не должно заставлять врачей относить боль в груди к ГЭРБ.Пациенты с сердечными заболеваниями и стенокардией могут иметь симптомы, сходные с симптомами ГЭРБ, и они могут даже чувствовать облегчение после лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) или гистамином-2 (блокаторами рецепторов H 2 ). 35 Следовательно, врач скорой помощи должен исключить сердечные и более серьезные причины боли в груди у пациентов с ГЭРБ, особенно у пожилых пациентов. 36

        Как и многие другие заболевания, лечение ГЭРБ начинается с изменения образа жизни, включая отказ от еды в течение 2–3 часов перед сном, приподнятие изголовья кровати, отказ от курения, похудание и соблюдение диеты с низким содержанием жиров.Также полезно избегать таких продуктов, как шоколад, мята и лук, а также таких напитков, как алкоголь, чай и газированные напитки.

        Если эти изменения образа жизни не работают, то ИПП и блокаторы H 2 можно использовать в качестве лекарственной терапии первой линии. ИПП полезны при язвенной болезни и ГЭРБ. 37-39 Класс препаратов очень безопасен, с очень низким риском серьезных побочных эффектов. 39 H 2 блокаторы имеют больше межлекарственных взаимодействий, потому что они влияют на систему цитохрома P-450 3A4 и потенциально могут влиять на метаболизм таких лекарств, как варфарин, противосудорожные препараты и бензодиазепины. 40 ИПП обладают лучшим ингибирующим действием на секрецию желудочного сока, но они начинают действовать через 2–3 дня, тогда как блокаторы H 2 действуют намного быстрее, что делает их более подходящими для использования при ЭД. 41 Врачи должны осознавать, что у пациентов с ГЭРБ после прекращения терапии часто возникают рецидивы симптомов. В этих случаях может потребоваться длительная терапия. 42

        Панкреатит

        Острый панкреатит стал основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечных заболеваний в США. 43 Подавляющее большинство случаев панкреатита (80%) связано с заболеванием желчного пузыря и злоупотреблением алкоголем. 44 Реже панкреатит связан с гипертриглицеридемией или гиперкальциемией в анамнезе, семейным анамнезом заболевания поджелудочной железы, анамнезом рецептурных и безрецептурных лекарств, историей травм и сопутствующих аутоиммунных заболеваний. 45

        Хотя лечение острого панкреатита эволюционировало за последние два десятилетия, до сих пор нет единого мнения относительно правильного ведения пациентов с острым панкреатитом.По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), большинство пациентов с острым панкреатитом выздоравливают только после общей поддерживающей терапии. Однако у 1 из 5 пациентов разовьется тяжелый острый панкреатит, и 20% из этих пациентов могут умереть. 46

        Стремясь сформировать консенсус, AGA разработало рекомендации по ведению пациентов как с легким, так и с тяжелым острым панкреатитом. Согласно AGA, диагноз острого панкреатита должен быть поставлен в течение 48 часов после поступления в больницу.Для подтверждения диагноза используются медицинский осмотр и лабораторные анализы. Диагноз ставится на основании двух из следующих признаков: боль в верхней части живота, иррадиирующая в спину, уровень амилазы в сыворотке в 3 раза выше верхней границы нормы и уровень липазы в сыворотке в 3 раза выше верхней границы нормы, 46 с повышенным уровнем липазы. будучи несколько более конкретным.

        Для подтверждения диагноза острого панкреатита (но не для прогнозирования степени тяжести) некоторые специалисты рекомендуют компьютерную томографию с использованием контрастного красителя.Клиницисты должны знать, что ранняя компьютерная томография (в течение 72 часов после начала заболевания) может недооценивать степень панкреонекроза. Прогнозирование тяжелого заболевания лучше всего достигается путем непрерывной тщательной клинической оценки в сочетании с использованием визуализационных исследований и многофакторной системы оценки, предпочтительно системы оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE) II с использованием порогового значения ≥8. Пациенты с прогнозируемым или фактическим тяжелым заболеванием, а также пациенты с другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны быть серьезно рассмотрены для сортировки в отделение интенсивной терапии или промежуточное медицинское учреждение. 47 Последующее сканирование КТ может быть выполнено через 5-7 дней у пациентов с прогнозируемым тяжелым заболеванием (оценка APACHE II ≥8) и у пациентов с признаками органной недостаточности в течение первых 72 часов для выявления любых местных осложнений, связанных с панкреатит, такой как псевдокиста, некроз или абсцесс. 47 Для врачей неотложной помощи очень важно действовать быстро при лечении панкреатита, потому что наибольший риск органной дисфункции возникает в первые 12–24 часа после обращения. 48

        Первоначальное лечение панкреатита начинается с общей поддерживающей терапии, состоящей из интенсивной жидкостной реанимации, дополнительного кислорода по мере необходимости, коррекции электролитных и метаболических нарушений и контроля боли. В таблице 2 приведены рекомендации AGA по соответствующей терапии. 46

        Средства первой линии для обезболивания при остром панкреатите включают морфин, гидроморфин и оксикодон. Морфин может повышать тонус сфинктера Одди, но не было доказано, что это усиливает процесс болезни. 49 Бупренорфин, частичный агонист опиоидов, оказался столь же эффективным, как и меперидин (который больше не рекомендуется пациентам с панкреатитом из-за побочных эффектов), но не вызывает сокращения сфинктера Одди. 50,51

        Амбулаторное ведение пациента с панкреатитом имеет решающее значение, поскольку хронический панкреатит — болезненное состояние, требующее тщательного наблюдения. Врачи первичной медико-санитарной помощи должны способствовать изменению образа жизни, поскольку употребление алкоголя, курение и заболевания желчевыводящих путей являются основными факторами риска рецидива. 52 Предотвращение риска должно быть подчеркнуто пациентом, потому что до 25% пациентов будут иметь повторные эпизоды в течение нескольких лет после приступа. 53 Людей с алкогольным панкреатитом следует направлять в консультационные службы и службы по прекращению курения, если применимо. Пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует незамедлительно пройти холецистэктомию и / или эндоскопическую сфинктеротомию, в зависимости от их общего состояния здоровья.

        Пациенты с хроническим панкреатитом должны очень внимательно относиться к своей диете.Изменения в диете должны включать диету с низким содержанием жиров, замену ферментов поджелудочной железы при внешнесекреторной недостаточности и дополнительные калории для предотвращения истощения тканей. 54,55 Помимо дисфункции экзокринной железы, до 30% пациентов с сахарным диабетом потребуются инсулин и диетическое питание. 56 Отказ от алкоголя (и отказ от курения) жизненно важен, потому что он уменьшает боль и замедляет прогрессирование заболевания, одновременно снижая вероятность развития таких осложнений, как карцинома. 57

        Болезнь желчного пузыря

        Желчнокаменная болезнь — распространенная медицинская проблема, поражающая от 10% до 15% населения США. Ежегодно в этой стране диагностируется около 1 миллиона новых случаев желчнокаменной болезни. 58 Желчные камни классифицируются как холестериновые, пигментные и смешанные, однако холестериновые желчные камни гораздо чаще встречаются в Соединенных Штатах и ​​других западных странах, составляя около 75% желчных камней. 59 Холестериновые камни в желчном пузыре связаны с такими факторами риска, как ожирение, диабет 2 типа, дислипидемия и гиперинсулемия. 60-64

        Пациент с болью в желчевыводящих путях обычно проявляет сильную боль в правом верхнем квадранте живота. 65 Боль в желчном пузыре также часто проявляется в виде боли в правой лопатке или симптома Кера, который представляет собой раздражение диафрагмы, вызывающее боль в плече. 66 Боль в желчном пузыре, хотя и называется коликами, обычно длится в среднем от 5 до 16 часов. Пациенту следует голодать, чтобы избежать выброса холецистокинина (ХЦК), который вызывает сокращение желчного пузыря. 67

        Исследования показали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) столь же эффективны при желчной колике, как и опиоиды, и имеют меньше побочных эффектов. 68 НПВП также полезны тем, что они могут уменьшить воспаление и риск прогрессирования острого холецистита. 69 Если боль в желчных путях осложняется лейкоцитозом, тошнотой, желтухой, рвотой и лихорадкой, следует подозревать холецистит. Пациент должен быть госпитализирован и проконсультирован у хирурга.

        Лапароскопическая холецистэктомия — наиболее широко применяемая терапия. Этот менее инвазивный метод связан с меньшей послеоперационной болью, более быстрым заживлением и лучшими косметическими результатами, чем открытая холецистэктомия. Обычно пациент может вернуться домой из больницы в течение дня и вернуться к нормальной деятельности в течение нескольких дней. 70

        Хотя лапароскопические процедуры составляют более 90% холецистэктомий, лапароскопия не может использоваться во всех случаях. Например, в случаях сильного воспаления желчного пузыря и камней в желчном протоке все же предпочтительнее открытая холецистэктомия.Операция на желчном пузыре может осложняться повреждением желчного протока, что приводит либо к утечке желчи, либо к рубцеванию и закупорке протока. Легкие случаи часто можно лечить без хирургического вмешательства, но тяжелые травмы обычно требуют операции на желчных протоках. Повреждение желчного протока — наиболее частое осложнение лапароскопической холецистэктомии.

        Для врачей важно своевременно диагностировать и лечить острый холецистит, потому что лапароскопическая операция в течение 72 часов после появления симптомов связана с меньшим количеством осложнений и меньшей потребностью в открытых операциях. 70

        Дивертикулит

        Распространенность дивертикулеза увеличивается с возрастом, поражая примерно 70% людей в возрасте 80 лет и старше в Соединенных Штатах. 71,72 Пациенты с дивертикулезом могут испытывать острые осложнения, включая дивертикулит, перитонит, непроходимость, фистулизацию или образование абсцесса, 73-75 и хронические осложнения, включая клиническую картину, напоминающую синдром раздраженного кишечника. 76 Частота дивертикулярных осложнений растет, и число пациентов, страдающих дивертикулярной болезнью, будет продолжать расти по мере старения населения. 77

        Рост дивертикулярной болезни связан со снижением потребления клетчатки среди детей с ростом детского ожирения. 78,79 К другим факторам риска относятся увеличение индекса массы тела и окружности талии, что значительно увеличивает риск дивертикулита. 80 Годами учили, что существует связь между орехами, семенами и попкорном с дивертикулитом. Однако этого не произошло при тестировании на большой группе пациентов. 81 Несмотря на отсутствие доказательств, 47% колоректальных хирургов посоветовали своим пациентам с дивертикулярной болезнью держаться подальше от этих продуктов. 82 Врачи должны поощрять своих пациентов есть больше клетчатки и увеличивать физическую активность, оба из которых, как было доказано, связаны с меньшим количеством эпизодов дивертикулита. 83-85

        Пациенты с дивертикулитом сигмовидной кишки обычно имеют классическую триаду: болезненность в левом нижнем квадранте, лихорадка и лейкоцитоз. 86 Диагноз подтвержден компьютерной томографией. Хотя левосторонний дивертикулит гораздо чаще встречается у кавказцев, правосторонний дивертикулит составляет более половины дивертикулита, наблюдаемого у азиатов. 87 В прошлом правосторонний дивертикулит ошибочно принимали за аппендицит; однако более широкое использование компьютерной томографии помогло с диагностической точностью. 88

        Лечение дивертикулита начинается с антибиотиков широкого спектра действия, цефтриаксона и метронидазола, пиперациллина / тазобакта и меропенема, которые являются приемлемыми внутривенными схемами в больнице. 82,89 Вне больницы пероральные схемы могут включать ципрофлоксацин и метронидазол или амоксициллин / клавулонат. 82 В дополнение к антибиотикам, в рамках лечения показан покой кишечника или жидкая диета, а также обезболивание. 90 В первые несколько дней лечения опиоиды эффективны для обезболивания; спазмолитики не имеют подтвержденного преимущества при лечении. 91

        Если присутствуют симптомы или рентгенологические признаки осложненного дивертикулита, необходима консультация хирурга.Американское общество хирургов толстой и прямой кишки рекомендовало, чтобы стандартом оказания неотложной хирургической помощи при дивертикулите была процедура Хартмана. 92 Процедура Хартмана включает резекцию пораженного сегмента кишечника, создание концевой колостомы и зашивание дистальной культи. За этой процедурой часто следует реверсирование, во время которого колостома и дистальная культя в конечном итоге повторно анастомозируют. 93

        В течение многих лет врачей учили, что плановая сигмоидэктомия является стандартом лечения после 2 приступов неосложненного дивертикулита.Это было основано на предположении, что после 2 атак высока вероятность повторных приступов и осложнений, включая перфорацию. 89 Эти традиционные учения ставятся под сомнение, и теперь рекомендуется, чтобы лечение основывалось больше на индивидуальной основе. 92 Пациентам с дивертикулярной болезнью следует рекомендовать не постоянно использовать парацетамол или НПВП, поскольку они связаны с осложнениями, особенно с кровотечением. 94

        Непроходимость тонкого кишечника

        Спайки от предыдущих операций на брюшной полости составляют примерно 60% непроходимости тонкой кишки (SBO). 95 Тем не менее, ущемленные грыжи и злокачественные новообразования по-прежнему составляют высокую долю смертности. 96 Острый SBO — частая причина экстренной хирургии. Это происходит, когда есть нарушение кровотока через тонкую кишку либо внешне, либо внутренне. На его долю приходится от 12% до 16% хирургических госпитализаций. 97-99 SBOs связаны с опасными для жизни осложнениями, такими как инфаркт кишечника и перфорация. С увеличением использования компьютерной томографии и лабораторных тестов уровень смертности от SBO снизился с 25% 60 лет назад до 5% сегодня. 99 Тем не менее, SBO остается проблемой для врачей, поскольку они решают, проводить ли лечение консервативно или отправлять пациентов на операцию. 100,101

        Традиционными кардинальными симптомами SBO являются боль в животе, рвота, вздутие живота и абсолютный запор. Однако у многих пациентов проявляются не все симптомы, а у некоторых все равно будут выделяться газы или стул. 102 Таким образом, пациенты с подозрением на SBO должны пройти рентгеновское обследование по прибытии в отделение неотложной помощи; это позволит выявить расширение кишечника и уровень жидкости в воздухе, если имеется непроходимость. 103 Если на рентгеновском снимке нет признаков непроходимости, но все еще есть достаточные подозрения, следует выполнить компьютерную томографию с оральным контрастированием. 104

        Первоначальная терапия предназначена для коррекции любых нарушений жидкости или электролитов. Пациента следует поместить на опору для кишечника (NPO) и установить назогастральный зонд. Если выполняется КТ, водорастворимое контрастное вещество, используемое для компьютерной томографии, снижает частоту операций и продолжительность пребывания в больнице. 105 Частичная непроходимость кишечника можно лечить с помощью поддерживающих мер и серийных обследований, чтобы увидеть, разрешится ли ситуация. 106 Если есть признаки полной непроходимости, удушения, перфорации или ситуация не разрешается, то показано хирургическое вмешательство. 107 После операции обычно назначают опиоидные анальгетики для снятия боли, но НПВП предпочтительнее, если пациент может их переносить, поскольку перистальтика кишечника восстанавливается быстрее с НПВП, чем с опиоидами. 108
        Сводка

        Диагностика и лечение острой боли в животе требует скоординированных усилий, часто начинающихся в отделении неотложной помощи.Распознавание признаков и симптомов распространенных жалоб со стороны брюшной полости имеет жизненно важное значение при сортировке пациентов с болью в клиниках по лечению боли и в отделениях неотложной помощи. Раннее лечение часто позволяет избежать последующих осложнений и последствий, снижая риск того, что эти состояния перерастут в хронические заболевания.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *