Описание огнестрельной раны: Огнестрельные повреждения — КРИМИНАЛИСТЫ.РУ

Содержание

v1_2012.p65

%PDF-1.4 % 1 0 obj [email protected]>@) /Creator (PageMaker 6.5) /ModDate (D:20120427144452+03’00’) /Producer (Acrobat Distiller 6.0 \(Windows\)) /CreationDate (D:20120427142527+03’00’) /PXCViewerInfo (PDF-XChange Viewer;2.5.196.0;Jun 30 2011;20:37:10;D:20120427144452+03’00’) >> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > stream

  • v1_2012.p65
  • Администратор
  • PageMaker 6.52012-04-27T14:25:27+03:002012-04-27T14:44:52+03:00Acrobat Distiller 6.0 (Windows) endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > stream HWMoKiD68

    ƠdQAWohEWtsHYN޻{ιZҴ=َ%C|HY]˒. tH Dss骨u2ijpJROiT4MqQiJr:I0|hP»|V

    AMj }1

    Оружейные черепно-мозговые ранения мирного времени



    Изучением оружейных ранений мирного времени (ОЧМР) мы стали заниматься с 1990 г. Это обусловлено тем, что до 1990 года, больных с ОЧМР в год поступало не более двух раненых, почему и проблемного интереса они не представляли. После 1992 года количество подобных раненых резко возросло, что потребовало сконцентрировать внимание на особенностях диагностики и лечения подобных пострадавших.

    Огнестрельные ранения. Под огнестрельными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого огнестрельного оружия или устройства (пистолет, ружье, орудие, мина, самодельное стреляющее устройство и пр.), снаряд из которого (вне зависимости от его типа: пуля, газ, дробь, «сечка», осколки первичные или вторичные и пр.) выбрасывается посредством взрыва взрывчатого вещества (порох, пластит, динамит и др.).

    Оружейные ранения. Под оружейными ранениями подразумеваются ранения, нанесенные из любого не огнестрельного оружия или устройства (лук, арбалет, духовое (пневматическое) ружье или пистолет, ружье для подводной охоты, производственные устройства (дюбель) и др.

    ), снаряд из которого, вне зависимости от его типа (пуля, стрела, металлический стержень и пр.), выпускается посредством любого метательного устройства, несвязанного с взрывом (пружина, тетива, сжатый воздух).

    Резкое увеличение количества таких пострадавших мы объясняем криминализацией России, когда споры между отдельными группировками «бизнеса» стали решаться не на правовом, а на криминальном поле, а расслоение общества на очень бедных, нищих и очень богатых породило процветающий бандитизм. Приобретение же огнестрельного оружия (в том числе и табельного) не представляет труда.

    В мирное время в первые, два часа после ранения в нейрохирургический стационар поступает 78,8% раненых, а позже 7 часов с момента ранения они вообще не поступают или такие поступления единичны и составляют десятые или сотые доли процента.

    Это обусловливает два принципиальных положения:

    • в нейрохирургических стационарах, в мирное и военное время, структура раненых (по виду и тяжести ЧМР) различна;
    • специализированную медицинскую помощь в мирное время оказывают быстрее, чем во время войны.

    Быстрая, в течение первых часов, доставка раненых в нейрохирургическое отделение приводит к тому, что в специализированный стационар попадают раненые, которые в военное время погибают на поле боя. Это обычно пострадавшие в коматозном состоянии с радиальными, диаметральными (завершенными или не завершенными) ранениями, а также ранениями задней черепной ямки. Эти ранения (особенно задней черепной ямки) относятся к разряду очень тяжелых. Кроме необычно тяжелых огнестрельных черепно-мозговых ранений нанесенных из табельного оружия, в мирное время встречаются и другие особенности огнестрельных ранений.

    К особенностям огнестрельных ранений мирного времени относят и ранения из газового пистолета. Выстрелы обычно производят или в упор, или с малого расстояния (1-2 метра). При этом особенно если ранение причинено в область чешуи височной кости, оно может быть проникающим и сопровождаться повреждением головного мозга не только частицами заряда (прокладки типа пыжей) или костными отломками, но и самим зарядом (газом).

    Степень повреждения мозга зарядом, зависит от состава газа (слезоточивый, нервнопаралитический и пр.). Такое ранение может сопровождаться развитием специфического энцефалита, а присоединившаяся гнойная инфекция может значительно отяжелить состояние раненого.

    Специфичны также ОЧМР, нанесенные из гладкоствольного: длинноствольного — охотничьи ружья или короткоствольного — переделанные под дробовой заряд газового пистолета, или дробового пистолета иностранного производства. Заряд такого пистолета чаще всего содержит дробь № 9 – «бекасинник».

    Ранения, нанесенные с малого расстояния (до 2 метров) могут быть проникающими и сопровождаться повреждением твёрдой мозговой оболочки и вещества мозга, как самим зарядом, так и костными отломками. Дробовой заряд обычно глубоко в мозг не проникает, располагается компактно в корковых отделах мозга, хотя отдельные дробины могут проникать и достаточно глубоко в белое вещество.

    Тяжесть огнестрельных ранений нанесенных их охотничьего длинноствольного не нарезного оружия зависит от калибра ружья, сверловки его ствола (цилиндр, чок, получок) и заряда (дробь, пуля). Здесь применяют дробь разного калибра, чаще всего № 3 и большего, вплоть до картечи. Такой заряд, выпущенный с малого расстояния, при попадании в тело человека, ведет себя как разрывная пуля, причиняя глубокую, рваную рану с массивным повреждением вещества мозга.

    Возможны и иные ранения, нанесенные из самопалов, обычно изготовленными кустарно и подростками. Такое устройство представляет собой металлическую гладкоствольную трубку, наглухо заделанную с одной стороны (казенная часть) и имеющую отверстие для запала. Пороховым зарядом может быть как порох (чаще всего охотничий или извлеченный из боевых патронов), а также и самодельное взрывное вещество (смесь селитры, толченого угля, серы, порошка марганцовокислого калия и иных ингредиентов в произвольной пропорции). Оружие крайне неустойчивое, опасное для применения, часто взрывается в руках стреляющего. Несовершенство такого оружия приводит к тому, что почти одинаково часто из него вылетает как заряд («сечка», дробь, стальные шарики), так и казенная часть (последняя в голову стреляющего).

    При выстрелах с ближнего расстояния огнестрельная рана осложняется ожогами термическими и химическими, особенно если в состав взрывной смеси входит марганцово-кислый калий. Такие ожоги могут привести к трудно поддающемуся лечению токсическому энцефалиту.

    Проникающие ранения черепа могут возникать при выстрелах из «безобидного» неогнестрельного оружия. Такие ранения достаточно часты при выстрелах с близкого расстояния из пневматического («духового») оружия, особенно если оно заряжено стальными шариками или свинцовыми пулями, а оружие автоматическое и в голову попадает сразу несколько зарядов (особенно в чешую височной кости).

    Не менее серьезными черепно-мозговыми ранениями могут быть ранения, нанесенные стрелой, выпущенной из лука. Стрела, выпущенная из арбалета, может пробить грудь взрослого лося насквозь. Попадая в череп человека, она может причинить диагональное (радиальное) проникающее ранение черепа.

    В диагностике ОЧМР решают две основные задачи:

    • оценка общего состояния раненого и выявление жизнеопасных нарушений и
    • определение самого характера ОЧМР.

    При всех обстоятельствах (возможность быстрого после ранения) оказания специализированной медицинской помощи имеет первостепенное значение.

    Основным принципом хирургического лечения оружейных ран черепа и мозга является их ранняя, радикальная санация путем первичной хирургической обработки с удалением всех инородных тел, жидкой крови и кровяных сгустков, мозгового детрита и некротизированных тканей мозга с активным дренированием раны, свободной пластикой твердой мозговой оболочки и зашиванием раны наглухо (вокруг дренажа).

    При хирургической первичной обработке оружейного ранения необходимо помнить, что наиболее инфицированными инородными телами мозга (в течение первого полугодия), являются костные отломки, частицы головного убора, а не сама пуля. Поэтому действия хирурга должны быть направлены на удаление

    всех инородных тел. Погоня «за пулей» не является самоцелью операции, хотя ее удаление (вместе с другими инородными телами) желательно. Кроме того, не следует забывать, что раневой канал не является гладкостенной трубкой. Благодаря тому, что при прохождении через мозг возникает временно пульсирующая полость, происходит растрескивание мозга на расстоянии от основного раневого канала. Вследствие этого от основного раневого канала, на всем его протяжении отходит множество микротрещин направляющихся в глубину, в вещество мозга. Эти трещины инфицированы также как и основной раневой канал.

    Следует также иметь в виду, что инородные тела (костные отломки, волосы, части головного убора и пр.) у входного отверстия внедряются вглубь черепа и мозга, а у выходного, наоборот, в мягкие ткани, в покровы черепа. Основная масса инородных тел (кроме пули) концентрируется в полости черепа у входного отверстия на глубине до 5-7 см. Погоня за отдельными дробинами, находящимися в глубине мозга, в его ядрах или желудочках далеко не всегда целесообразна. Следует учитывать, что при этом само хирургическое вмешательство может причинить травму большую, чем само оружейное ранение. В то же время, чем радикальнее произведена первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, тем меньше шансов возникновения гнойных осложнений (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, гнойный вентрикулит) – одной из основных причин летальности при ОЧМР.

    Рис. 1. Компьютерная томограмма. Диаметральное незавершенное пулевое ранение черепа. Виден раневой ход (одна стрелка), проходящий через срединные структуры, инородное тело (две стрелки), признаки диффузного отека мозга, пневмоцефалия.

    Рис. 2. Краниограмма. Проникающее слепое пулевое ранение черепа. Видно входное дырчатое отверстие, костные отломки в полости черепа, инородное тело (пуля), расположенное в проекции орбиты, металлические осколки, расположенные в области входного отверстия.

    Рис. 3. Компьютерная томограмма. Проникающее слепое дробовое ранение черепа. В костном режиме определяется инородное тело (дробь), костные фрагменты в проекции входного отверстия в левой височно-теменной области. Отек, дислокация головного мозга.

    Рис. 4. Краниограмма. Проникающее слепое дробовое ранение головы из самодельного оружия. В полости черепа определяются множественные металлические инородные тела.

    Рис. 5. Краниограмма. Множественное непроникающее дробовое ранение мягких тканей головы. Ранение из газового оружия, выстрел произведен с небольшого расстояния.

    Рис. 6. Компьютерная томограмма. Проникающее пулевое сквозное ранение головы, сопровождающееся образованием острой субдуральной гематомы. В костном режиме – костные фрагменты в области входного отверстия. Переломы костей черепа в области выходного отверстия.

    Описание места преступления. Огнестрельные раны

    Возможно, ваш детективный роман начинается с того, что умудрённому опытом офицеру полиции прострелили бедро во время проведения обычной проверки на дорогах. Или, может быть, полицейский новобранец в вашем рассказе получил пулю в плечо, пытаясь закрыть собой молодую девушку от выстрела наркоторговца. Как долго сможет каждый из персонажей оставаться в живых без медицинской помощи? Смогут ли они в состоянии  уйти на своих ногах с места преступления? Смогут ли они управлять своими повреждёнными конечностями? Будет ли боль от полученной раны настолько сильной, что они будут кричать в агонии? Или у них будет шоковое состояние, и они вообще ничего не будут чувствовать? Это те типы вопросов, на которые обязан ответить автор, до того как начнёт описывать сцену с огнестрельными ранениями.  

    Учитывая тот факт, что в большинство из нас никогда не стреляли, как мы можем правильно писать о травмах, которых у нас никогда не было? Ну, хорошая новость, что в большинство читателей, тоже никто и никогда не стрелял, поэтому они не смогут подвергнуть критике ваше описание огнестрельных ран. Но это не должно отговорить вас от того, чтобы попытаться описать всё реалистично. 

    Знайте свою анатомию 

    Если только пуля не попала в голову и не повредила головной мозг, мой персонаж выживет, правильно? Ньет, товарисч. И у  патрульного и новичка-полицейского описанных выше, могут быть серьёзные неприятности, хотя пуля не попала им в голову или  в тело. По бедру идёт бёдренная артерия, а плечевая артерия расположена как раз в верхней части руки. Обе эти артерии имеют жизненно важное значение и через них идёт циркуляция крови к остальным частям тела. Если пуля повредила одну из них, ваш персонаж может умереть менее чем за десять минут, если ему не будет оказана надлежащая медицинская помощь. Кровопотеря, является наиболее серьёзной проблемой для медиков имеющих дело с любым огнестрельным ранением. Используйте эту потерю крови, пока ваш персонаж ждёт помощи, для того, чтобы создать напряжение в своей рукописи. На этом сайте есть замечательные таблицы показывающие какие симптому развиваются у пострадавшего в зависимости от объема потерянной крови. 

    Травматический шок, критическое медицинское состояние, который автоматически происходит после получения травмы. Большинство из нас знают это, но многие авторы предпочитают игнорировать или забывают описать шок возникший при получении серьёзных травм. Описание шока, также может стать замечательным дополнением для вашей работы. Бледная кожа, прерывистое дыхание, тремор конечностей, снижение артериального давления и расширение зрачков, это всё стандартная реакция людей получивших пулевые ранения. Большая кровопотеря ослабляет пульс пострадавшего. Спутанность сознания и плохая концентрация также могут возникнуть при огнестрельных ранениях, даже если эти раны не повлекли повреждений головного мозга, из-за шока. При описании таких сцен замечательно получаются описания последовательности действий приведших к  перестрелке и раскрытие мыслей и эмоций ваших персонажей, после того как их ранили, но не забывайте про их физические тела и рассказывайте читателю, что с ними в это время происходит. 

    Во время моей юридической карьеры, у меня было много возможностей поговорить с теми людьми, в которых стреляли и я могу вам сказать, что их описания боли от раны и реакции организма сильно различаются. Каждая огнестрельная рана отличается. Некоторые пули пробивают человеческое тело насквозь, оставляя входное и выходное отверстия. Другие застревают в теле и их необходимо хирургически  извлекать. Место расположение раны, тип оружия из которого стреляли и боеприпасов, расстояние от стрелявшего до жертвы – это всё факторы, которые влияют на то несколько серьёзной может быть рана.  И вот именно здесь и нужны ваши исследования. 

    Не забывайте о последствиях

    Как часто вам попадались детективные романы, в которых персонаж получал огнестрельное ранение, а спустя всего две главы, он уже бодро бежал за преступником по улице, перебираясь через заборы? Удостоверьтесь, что ранение и те последствия которые оно причинило, соответствуют активности персонажа, которую он осуществляет до окончания повествования. Пулевые ранения часто наносят непоправимый урон мышцам, нервам и сухожилиям, вызывающим ограничение подвижности и хронические боли. Даже в случае полного восстановления, «простая» огнестрельная рана может заживать месяцами или даже годами, а психологическое восстановление занимает гораздо больше времени. Плюс, не забудьте об огромном количестве сильных  антибиотиков и риске инфицирования при получении такой раны. 

    Последнее, но не менее важное, мы все читали о персонажах, которым попали выстрелом в ноги или руку и которые после этого продолжали что-то делать относительно нормально, просто преодолевая боль. И в руках и в ногах есть множество мелких костей и соединений, которые скорее всего будут раздроблены пулей, не говоря уже о сухожилиях и нервах, которые также будут повреждены. Такие повреждения вызывают мучительную боль и серьёзно ограничивают способность персонажа к управлению повреждённой конечностью. У них не получится, кого-то бить, перезаряжать или даже набирать по телефону 9-1-1 повреждённой рукой. Они не смогут пройти через парковку, сесть в полицейскую машину и поехать, если им прострелили ногу. 

    Огнестрельные ранения конечностей — Медсанбат

    Автор: Артем Куценко, тренер Медсанбата

    Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а так же отрывами сегментов конечностей.

    Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные отломки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы.

    Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и мягких тканей создаст благоприятные условия для развития раневой инфекции.

    Классификация огнестрельных переломов конечностей:

    1.По виду ранящего снаряда:

    А) пулевые;

    Б) осколочные.

    2.По характеру ранения:

    А) сквозные;

    Б) слепые;

    В) касательные

    3. По виду перелома:

    А) неполные- дырчатые, краевые;

    Б) полные- поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

    4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

    5.По уровню переломов длинных трубчатых костей: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.

    6. По сопутствующим повреждениям

    А) мягких тканей: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей.

    Б) крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности.

    В) нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

    Доврачебная помощь.

    На поле боя бойцы оказывают само- и взаимопомощь. Она включает остановку наружного кровотечения(жгут, гемостатические бинты), накладывание давящей повязки(израильский бандаж или ИПП), иммобилизация конечности, противошоковая терапия.

    Квалифицированная хирургическая помощь должна производиться в максимально ранние сроки.

    Задачи:

    1.Остановка кровотечения.

    2.Выведение раненого из состояния шока.

    3.Предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных.

    4.Обеспечения благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.

    5.Улучшение иммобилизации конечности.

    После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование, ПХО (первичная хирургическая обработка) огнестрельной раны / перелома, которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

    ПХО ран конечностей включает:

    1. Широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краёв поврежденной кожи.
    2. Декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального.
    3. Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
    4. Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей(в основном подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований.
    5. Многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9%NaCl, 3% перекись водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости.
    6. Сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями.
    7. Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования.
    8. Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по задне-боковой поверхности сегмента и введением дренажных трубок с внутренним диаметром не менее 10мм для создания естественного оттока раневого содержимого.
    9. Околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действий.
    10. Рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами осмотического действия.
    11. Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми повязками, при отсутствии – табельными транспортными шинами.

    Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений костей.

    Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

    -повреждения крупных магистральных сосудов,

    -отрывы и размозжения конечностей,

    -осложнения раневой инфекцией.

    Первичную хирургическую обработку производят в полном соответствии с её принципами.

     Если хирургическая обработка раны производилась в ранние сроки и радикально, то после инфильтрации раны раствором антибиотиков мышечную рану закрывают редкими кетгутовыми швами,  в глубину её вводят дренажную трубку для постоянного или фракционного орошения растворами антисептиков и антибиотиками.

    Когда хирургическую обработку производят поздно, нерадикально и при наличии клинических признаков воспаления рану оставляют зияющей, для хорошего оттока отделяемого.Кожную рану не зашивают, применяя в последующем вторичные швы.Оперированную конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами.

    Наряду с хирургическим лечением для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно переливания крови и кровозамещающих растворов.

    виды ран, общие правила, алгоритм действий, осложнения

    Какие существуют виды ранений

    Ранением называют повреждение кожи, слизистых, иногда — глубоких тканей. Травма сопровождается кровотечением и болью разной силы. Боль обусловлена повреждением нервных окончаний и рецепторов. Интенсивность боли зависит от нескольких факторов:

    • числа пострадавших нервных окончаний;
    • чувствительности пострадавшего;
    • характера оружия.

    Интенсивность кровотечения определяется количеством поврежденных сосудов. Наиболее сильно идет кровь при повреждении крупной артерии. Зияние определяет глубину, масштаб и уровень нарушения эластичных волокон, а также характер повреждения.

    Грамотное оказание первой медицинской помощи при ранениях предотвратит опасные последствия, а в некоторых ситуациях — спасет жизнь. Чтобы не навредить раненому, следует немного разбираться в типах повреждений и способах оказания помощи до приезда медиков. В некоторых случаях от грамотного поведения окружающих зависит человеческая жизнь.

    Классификация ранений учитывает характер повреждений. Различают следующие виды ранений:

    Огнестрельное

    В результате осколочного либо пулевого воздействия. Бывает сквозным (есть вход и выход в теле), слепым (пуля застряла в мягкой или костной ткани), касательным (лишь слегка задеты кожа и мягкие ткани).

    Резаное

    Повреждение острыми режущими предметами, такими как стекло или нож. Края у раны ровные, а зона поражения обычно небольшая. Кровотечение при открытом ранении сильное. Опасны резаные раны на шее и конечностях на участках пролегания крупных вен и артерий.

    Колотое

    Как результат проникновения в тело острого предмета (шила, иглы, штыка и пр.). Кожные покровы и слизистые повреждаются мало, но глубина поражения значительная. Опасность таких травм заключается в поражении внутренних органов и риске внутреннего кровотечения.

    Рубленое

    Следствие воздействия острого предмета с параллельным ушибом тканей. Опасная травма, поскольку глубокое проникновение ранящего предмета вызывает сильные разрушения.

    Ушибленное

    Возникает от удара тупым предметом. Основные характеристики ушибленных ран — широкий участок размозжения, кровоподтеки, неровные края.

    Укушенное

    Последствия контакта с животными. Раны характеризуются неправильной формой, заражаются слюной, поэтому сложно заживают.

    Политравмы

    Они же множественные, сочетанные. Предполагают наличие ряда повреждений, которые опасны для жизни.

    Определив вид травмы, первую помощь при ранении оказывают в соответствии со специфическими правилами.

    Правила оказания первой помощи пострадавшему при ранениях

    Несмотря на то, что действия при ранениях разного типа отличаются, общая последовательность оказания первой помощи при ранении подразумевает следующий алгоритм действий:

    1. Осмотреть пострадавшего, визуально оценить его состояние.
    2. Вызвать бригаду неотложной помощи.
    3. Пока медики в пути, попытаться остановить кровотечение.
    4. По необходимости наложить повязку и придать телу пострадавшего безопасное положение с учетом характера травмы.
    5. Контролировать состояние раненого, пока не приедут врачи.

    Пытаясь спасти кому-то жизнь, главное — не навредить еще больше. Поэтому нужно руководствоваться основными правилами оказания первой помощи при ранениях. Речь о том, что любые манипуляции следует проводить чистыми руками. Если нет мыла с водой, продезинфицировать их спиртосодержащими средствами или крепкими алкогольными напитками. Нельзя промывать рану ни лекарственными средствами, ни водой. Запрещено пользоваться спиртом и йодом, самостоятельно удалять инородное тело из раны, вдавливать выпавшие органы и ткани.

    Первая помощь при ранениях головы

    Любые ранения головы выглядят особенно устрашающе, поскольку сопровождаются обильным кровотечением из-за того, что в области головы кровеносные сосуды расположены очень близко к поверхности кожи.

    Первая помощь при ранении головы состоит в наложении давящей повязки. Делается это в следующем порядке:

    1. Наложить на рану стерильную марлевую повязку, плотно зафиксировав ее.
    2. Края раны при необходимости максимально совместить руками, чтобы обеспечить необходимый давящий эффект.
    3. Пострадавшего уложить на спину таким образом, чтобы голова и плечи находились в приподнятом положении относительно туловища.

    Первая помощь при проникающих ранениях грудной клетки

    Проникающие ранения грудной клетки очень опасны из-за высокой вероятности повреждения плевральной полости. При подобных ранениях возможно попадание туда воздуха, вследствие чего легкое сжимается и перестает выполнять свои функции. У пострадавшего наблюдается частое затрудненное дыхание, пульс слабеет, возможна потеря сознания.

    Для оказания первой помощи при ранении грудной клетки нужно первым делом усадить пострадавшего, наклонив корпус в сторону ранения, чтобы обеспечить нормальное функционирование неповрежденного легкого.

    Затем нужно закрыть рану ладонью, если пострадавший в сознании, то он может сделать это сам. На рану следует наложить повязку, прикрыв ее воздухонепроницаемым материалом. Повязку нужно зафиксировать бинтом или пластырем и ждать прибытия бригады медиков.

    Важно постоянно контролировать состояние пострадавшего, чтобы в случае необходимости своевременно провести реанимационные мероприятия.

    Первая помощь при ранениях в область живота

    Ранения в области живота чрезвычайно опасны, поскольку повреждения органов брюшной полости нередко сопровождаются внутренним кровотечением и перитонитом, которые могут привести к летальному исходу. Ни в коем случае нельзя давать пострадавшему какое-либо питье, ограничьтесь смачиванием губ водой. Также следует воздержаться от введения обезболивающих препаратов.

    При ранениях в область живота в ране могут находиться посторонние предметы. В некоторых случаях подобные травмы могут сопровождаться выпадением внутренних органов. Инородный предмет ни в коем случае нельзя извлекать из раны. Наоборот, нужно его надежно зафиксировать, чтобы не спровоцировать лишние повреждения. После этого пострадавшего необходимо разместить в полусидячем положении, хорошенько укрыть одеялом и ждать прибытия медицинской помощи.

    Выпавшие внутренние органы нужно собрать максимально близко и накрыть влажной марлей. Важно исключить риск их высыхания во избежание некроза и отмирания. К ране следует приложить холод.

    Оказание первой медицинской помощи при ранениях области живота состоит в максимально быстрой остановке кровотечения:

    1. Рану очищают от крови и грязи.
    2. Кожу вокруг нее обрабатывают антисептическими средствами.
    3. Поверхность раны прикрывают стерильной повязкой, зафиксировав ее и приложив холод.

    Первая помощь при ранениях глаза

    Ранение глаза может быть тупым или проникающим. От вида повреждения зависит то, каким образом оказать первую помощь при ранении глаз. При тупой травме их нужно промыть чистой, желательно кипяченой водой и закапать 2–3 капли глазного противомикробного средства. Поврежденный глаз ни в коем случае нельзя тереть: это может привести к инфицированию.

    Проникающие ранения глаз плохо поддаются лечению и могут привести к  серьезным осложнениям. Из глаза нельзя извлекать инородный предмет. Напротив, чтобы предотвратить дополнительные повреждения, нужно надежно зафиксировать его.

    Затем на глаз следует наложить стерильную повязку, полностью покрывающую травмированную область. Таким образом, кровотечение уменьшится, а место повреждения будет защищено от инфицирования.

    Кровотечения при ранении: первая помощь

    Ранения чаще всего сопровождаются кровотечением. В зависимости от вида поврежденного сосуда различают венозное, артериальное, капиллярное кровотечение, а также кровотечение внутренних органов (паренхиматозное).

    Венозное кровотечение сопровождается истечением крови темного цвета. При повреждении капилляров кровоточит вся поверхность раны. Такая травма выглядит весьма пугающе, особенно в случае обширной раны.

    Первая медицинская помощь при ранениях и травмах, вызвавших обширное кровотечение, состоит в наложении стерильной салфетки и давящей повязки.

    Наиболее серьезным считается кровотечение из артерии, поскольку за короткое время может произойти большая кровопотеря. Для него характерно истечение крови ярко-алого цвета. Кровь вытекает толчкообразно, с каждым ударом сердца.

    Первая помощь при ранении артерии

    Артериальное кровотечение очень опасно, поскольку может стать причиной летального исхода даже при условии оказания своевременной квалифицированной медицинской помощи.

    Для оказания первой помощи при ранах, сопровождающихся повреждением артерии, кровотечение необходимо остановить в течение первых двух–трех минут, а если задеты крупные артерии, то этот интервал сокращается до одной–двух минут. С каждой секундой давление в системе снижается, сердце испытывает дефицит кислорода, сознание пострадавшего угасает и увеличивается вероятность летального исхода.

    В первую очередь место кровотечения необходимо пережать рукой. Затем следует незамедлительно  наложить жгут выше места повреждения. Он может быть как специальным медицинским, так и изготовленным из подручных средств — шарфа или ремня. Жгут следует накладывать плотно и туго, но не передавливая артерию полностью.

    Если поврежденная артерия расположена на конечности, но перелома при этом нет, можно согнуть конечность и зафиксировать ее бинтом в этом положении. Жгут можно оставлять на теле не более чем на полтора часа, чтобы предотвратить омертвение тканей и паралич из-за сдавливания нервных волокон.

    Опасные осложнения и последствия ранений

    В процессе оказания первой помощи при ранениях нужно учитывать, к каким последствиям может привести травма. Главным осложнением становится большая кровопотеря как угроза жизни. Другие риски связаны с повреждением важных внутренних органов, развитием шока от травмы. Сразу после ранения пострадавший находится в состоянии шока и крайнего возбуждения, жалуется на боль. Возможно проявление агрессии, панической атаки. Второй этап сопровождается учащением пульса, снижением АД и температуры, отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители. Эта стадия наступает, если вовремя не оказать правильную первую помощь при ранении. В таком состоянии возникает реальная угроза жизни человека.

    Основные виды повязок

    В зависимости от цели, с которой накладывают медицинскую повязку, и характера первой доврачебной помощи при ранениях, выбирают следующие типы:

    • защитные, предупреждающие механическое повреждение и высыхание;
    • давящие, останавливающие кровотечение;
    • иммобилизирующие, ограничивающие подвижность поврежденного участка;
    • с вытяжением;
    • корригирующие, чтобы изменить положение части тела.

    В зависимости от используемых материалов, повязки делятся на мягкие и жесткие. Первые накладывают с помощью марли, бинта, х/б ткани. Вторые предполагают использование дерева, металла, гипса, пластика и других твердых материалов.

    Правила бинтования разных частей тела

    Способы наложения повязок выбирают с учетом характера повреждений. Одни варианты подходят в качестве первой помощи при ранах, растяжениях и ушибах, а другие — при артериальном кровотечении и переломе.

    Правила бинтования разных частей тела:

    1. Голеностоп, локоть, пятка, бедро, плечо, предплечье, грудь — спиральная повязка.
    2. Шея, грудь, гортань, руки и кисти, затылок — крестообразная повязка.
    3. Череп — «чепец», напоминающий шлем.
    4. Выпадение органов — слабая повязка без вправления внутренностей.

    Человек, решивший оказать первую медицинскую помощь при ранениях, должен по возможности продезинфицировать повреждение и применять стерильные материалы для перевязки. Если нет возможности, кровотечение останавливают подручными материалами и дожидаются приезда неотложной помощи. 

    Огнестрельное ранение у собаки — клинические случаи от Фауна-сервис

    Внимание! Присутствуют снимки открытых ран!

    Барбос и Яся — собаки с нелегкой судьбой. Обе были подобраны на улице в щенячьем возрасте, после того, как они были сбиты машинами. В разное время, в разных местах. Но обе собаки вытянули «счастливый билет» — их не бросили, их спасли, хотя и одному и другому животному пришлось перенести не одну операцию. Но все уже было позади. Собаки поправились, нашли любящую их хозяйку, которой полностью отдали свои собачьи души.

    Все было у них очень хорошо, пока не нашлись «добрые люди», которые расстреляли собак из мелкокалиберной винтовки. Барбос сам вернулся после прогулки домой, испуганный и окровавленный. Ясю нашли позже, самостоятельно она не могла передвигаться – у собаки было огнестрельное ранение с переломом бедра и большая кровопотеря.

    После обследования в Фауна-сервис выяснилось, что Барбосу крупно повезло, у него были задеты только мягкие ткани. Пули извлекли, он быстро поправился и отправился домой восстанавливаться.

    Одна из пуль, извлеченных во время операции у Барбоса

    У Яси проблемы были гораздо серьезнее. Рентген исследования у собаки показали, что бедренная кость разбита на мелкие осколки и без операции не обойтись. Пациента подготовили к проведению сложной операции: перелили кровь, вывели из шока и стабилизировали состояние животного.

    Рентген исследование: многооскольчатый огнестрельный перелом бедра

    Стоит заметить, что огнестрельные ранения, а особенно переломы, имеют целый ряд особенностей, отличающихся от обычных переломов, или колотых, резаных ран. Все дело в том, что пули имеют большую кинетическую энергию, которую они отдают окружающим тканям и костям при ранениях. Поэтому, такие раны сопровождаются четырьмя дополнительными зонами повреждения, что приводит к более тяжелому течению раневого процесса и длительному заживлению.

    У Яси был очень сложный многооскольчатый перелом, причем костные отломки оторваны от мягких тканей, костный мозг в области перелома просто отсутствовал, а мышцы и сосуды разорваны и размозжены. Все эти повреждения в значительной степени снижают вероятность хорошего заживления раны и консолидации (сращения) перелома.

    Вид костных отломков во время операции.

    Лечение подобных переломов требует специальных знаний, опыта и соответствующего оборудования. В Фауна-сервис применяются различные варианты фиксации костных отломков, как внутренние, так и наружные. Случай, с которым мы столкнулись у Яси, требовал комбинированного варианта фиксации: и внутреннего, и наружного. Вначале необходимо было собрать все отломки и осколки, скрепить их внутри проволокой и пластиной, а затем установить дополнительно аппарат внешней фиксации для стабилизации места перелома.

    Завершение операции

     

    Окончание операции. Аппарат Пульняшенко для внешней фиксации костных отломков.

    Рентген исследование через 3 недели после операции. Костные отломки хорошо фиксированы, определяется формирующаяся костная мозоль.

    Аппарат для внешней фиксации костных отломков был изобретен мной 15 лет тому назад и тех пор успешно применяется в травматологии мелких домашних животных. Он имеет ряд преимуществ перед существующими аналогами, а самое главное, очень прост и эффективен в работе. С помощью комбинированного варианта фиксации сломанной кости, нам удалось добиться хорошего результата лечения: через три недели после операции Яся уверенно опирается на травмированную конечность и совсем скоро будет бегать!

     

    Через три недели после операции

    Врачи ветеринарного госпиталя «Фауна-сервис» выполняют оперативные вмешательства различной сложности. Травматология является одной из ведущих специализацией госпиталя. Обращайтесь! Сделаем все возможное для того,чтобы Ваш любимец был здоров!

    Публикации по теме: 

    Аутотрансплантация костного фрагмента

    О бесконечной любви к собаке

    Переломы костей у домашних животных

    Металлоостеосинтез у полугодовалого щенка

    Огнестрельное ранение у собаки — пуля в позвоночнике

    Ортопедические операции у собак и кошек

    Аутокостная трансплантация

    Огнестрельные и укушенные раны у мелких животных

    Огнестрельные раны

    Ветеринарные клиники, расположенные в больших городах и в сельской местности, регулярно сталкиваются с огнестрельными ранениями животных. Используемое оружие до некоторой степени варьирует в зависимости от местности. Легкое огнестрельное оружие более распространено в крупных городах и их пригородах, тогда как винтовки и охотничьи ружья чаще встречаются в сельской местности. Огнестрельные раны, нанесенные гладкоствольным пневматическим оружием и пневматическим оружием с нарезным стволом, вероятнее всего являются результатом стрельбы подростков.

    Выпускаемые огнестрельным оружием остроконечные пули или шарообразные пули (шарики) могут иметь разный диаметр (калибр), массу (веса), состав материала, форму, конструкцию и скорость. Баллистика конкретной пули, т.е. характеристики ее полета, начиная с движения по стволу и заканчивая заключительным прохождением через мишень, также различается в зависимости от этих переменных величин. В результате, тяжесть повреждения тканей варьирует в зависимости от характеристик пули, кинетической энергии, поглощаемой при ударе, и тканей, испытывающих ударное воздействие остроконечной пули.

    Пули обычно содержат свинцовый сердечник и могут быть изготовлены с наружной оболочкой (или рубашкой), регулирующей деформацию пули. Пули с частичной оболочкой содержат открытый участок свинцового сердечника – форма и конструкция открытого свинцового конца могут быть изменены для того, чтобы усилить деформацию пули или ее фрагментацию при ударе. Например, полые участки или борозды увеличивают способность пули к уплощению, за счет чего ее движение через мишень замедляется и увеличивается поглощение кинетической энергии пули, что вызывает более сильное повреждение тканей. Фрагментация пули также увеличивает деструкцию тканей при проникновении пули в ткань или при ее движении через ткань.

    Деструктивный потенциал пули определяется ее кинетической энергией.

    Кинетическая энергия (КЭ) = Масса х скорость2/2

    Удвоение массы пули удваивает ее кинетическую энергию, тогда как удвоение скорости учетверяет ее кинетическую энергию. Пули можно классифицировать в зависимости от их скорости: низкоскоростные (менее 1000 фт/с), среднескоростные (от 1000 до 2000 фт/с), высокоскоростные (более 2000 фт/с). Большая часть легкого огнестрельного оружия относится к диапазону низко- и среднескоростных, тогда как большая часть ружей с шарообразными пулями относится к диапазону средне- и высокоскоростных. С увеличением скорости увеличивается и деструктивная способность пули.

    Когда пуля наносит удар по ткани, она вызывает повреждение за счет нескольких процессов:  разрыв и раздавливание ткани, ударная волна и кавитация. Пули с низкой скоростью двигаются через ткань по прямой линии, создавая устойчивый раневой канал. Поражаются только ткани, вступающие в прямой контакт, и преимущественным повреждением ткани является раздавливание или разрыв ткани. Высокоскоростные пули вызывают значительное повреждение тканей. По мере того как пуля продвигается через ткань, она передает энергию соседней ткани, вызывая высокочастотные ударные волны и кавитацию.

    Кавитация – это кратковременное быстрое расширение или раздувание тканей, расположенных рядом с траекторией движения пули, причем ширина этого участка может в 30 раз превышать диаметр пули.

    Ударные волны, образующиеся во время движения пули, сжимают и растягивают ткани, расположенные по сторонам и перед пулей. Это кратковременное явление также создает эффект вакуума, который способен засасывать загрязнения глубоко в рану. Ткани разрушаются, региональное кровообращение нарушается, а мягкие ткани, расположенные вне траектории движения  пули, могут быть сильно повреждены. Риск инфекции выше при повреждениях, вызванных высокоскоростными пулями, из-за обширного повреждения тканей и нарушения кровоснабжения.

    Во время полета пули могут потерять стабильность и отклониться от продольной оси. В результате этого перед ударом об участок тела пуля может отклониться от курса и начать кувыркаться, за счет чего увеличивается профиль ее контакта во время движения через ткани. Кувыркание высокоскоростных пуль увеличивает деструкцию тканей и может усиливать фрагментацию пули, что еще больше увеличивает повреждение тканей. Пули, отражающиеся от твердой поверхности (рикошет), могут деформироваться и кувыркаться, поэтому они потенциально способны вызывать более тяжелые раны, несмотря на снижение скорости. Деструкция тканей больше, если вся кинетическая энергия пули поглощается, по сравнению с пулей, которая прошла через участок тела и вышла, оставшись относительно интактной.

    Дробовики способны выпускать круглые дробинки, размер и количество которых могут быть разными. Картина рассеивания дроби обычно расширяется по мере удаления от ствола и имеет коническую конфигурацию. По сравнению с одиночной пулей, при сходном диапазоне скоростей дробовик способен развивать огромную кинетическую энергию и вызывать массивную деструкцию тканей из-за концентрированной плотности дробинок и охвата большой площади поверхности мишени.

    Относительная упругость ткани влияет на степень тяжести повреждения тканей – упругие ткани, способные растягиваться, лучше выдерживают огнестрельную травму, чем менее упругие ткани. Плотные ткани, такие как кость, поглощают большую часть кинетической энергии пули; в свою очередь, костные фрагменты могут перемещаться в окружающие ткани в виде вторичных пуль, вызывая дополнительное повреждение. Кожа и легкие обладают более выраженными упругими свойствами и в большей степени способны поглощать кинетическую энергию пули. Несмотря на то, что скелетные мышцы и ткань печени обладают одинаковой плотностью, печень более упруга, что делает ее более уязвимой к образованию разрывов или расслаиванию, в частности – из-за кавитационных эффектов высокоскоростных пуль.

    Во многих случаях владелец животного не знает, что по его питомцу был произведен выстрел. Большинство травм возникает, когда питомец убегает от хозяина или остается без присмотра, и они могут быть ошибочно приняты за укушенные раны или автомобильные травмы. Высокоскоростные пули с большей вероятностью проходят насквозь через большинство мягких тканей, не оставляя явных металлических осколков, видимых на рентгенограммах. Раны, находящиеся на противоположных сторонах животного или выглядящие визуально ориентированными (входное и выходное отверстия раны), должны вызывать наибольшие подозрения.

    Большинство животных с огнестрельными ранами поступают через службу скорой помощи, поэтому в случае нестабильности пациента (при необходимости) должны быть приняты экстренные меры. Необходимо получить полный набор рентгеновских снимков затронутой области тела. Если обнаружены сквозные ранения одной или несколькими пулями, то необходимо сделать дополнительные рентгеновские снимки краниально и каудально относительно входного и выходного отверстий.

    Дефинитивный диагноз огнестрельной раны часто затруднен, кроме тех случаев, когда в ране сохранились металлические фрагменты пули. У пациентов с тяжелыми травмами рекомендуется определить развернутую формулу крови и биохимический профиль сыворотки, которые помогут оценить состояние пациента и выявить органы, которые могли быть повреждены пулей.

    В зависимости от местоположения и характера ран можно использовать ультрасонографию, пульсоксиметрию, электрокардиографию и анализ газов крови для дополнительной оценки состояния пациента с критическими травмами.

    После того как выявлены опасные для жизни травмы и состояние пациента стабилизировано, следует произвести тщательное исследование области раны. В случае некоторых ран оценка степени тяжести повреждения может быть трудной. Первоначальная очистка раны, небольшая санация и наложение временной повязки на рану более предпочтительны, нежели агрессивная обработка раны, так как они дают время для большей стабилизации повреждения тканей. Немедленная агрессивная обработка в этих случаях может привести к удалению ткани, которая на самом деле была жизнеспособной, но находилась в состоянии сосудистого стаза. Седация или наркотизация пациента для проведения процедуры, повторение которой может потребоваться позже, может создать ненужный риск для пациента. Уровень повреждения тканей обычно можно адекватно оценить в течение 24 часов. В этот период ожидания следует обеспечить поддержку раны повязкой и аналгезию и начать системную антибиотикотерапию. Наиболее частыми бактериями, встречающимися в наружных ранах, являются коагулазо-позитивные стафилококки и Escherichia coli.

    В случае пациентов с тяжелыми травмами или сильными болями седация может способствовать адекватной очистке раны. Состригание шерсти вокруг раны облегчает оценку раны. Размещение в ране стерильного водорастворимого геля или заполнение раны стерильной салфеткой, пропитанной физиологическим раствором, предотвращает дальнейшее загрязнение раны шерстью. Шерсть с краев раны можно удалить с помощью ножниц, на лезвия которых нанесен стерильный гель для улавливания шерсти. Показано, что водопроводная вода является цитотоксичной для фибробластов, но ее можно использовать в случае сильного загрязнения. Если загрязнение минимальное или умеренное, то первоначальную очистку раны можно провести с использованием стерильного физиологического раствора или разбавленного антисептического раствора (повидон-йод в разведении 1:9 или хлоргексидин в разведении 1:40). Поскольку основное значение имеет физический аспект промывания, то антисептические растворы могут быть не обязательными; это зависит от уровня загрязнения. Можно приложить подходящее давление (4-15 фунтов/кв. дюйм) с помощью шприца объемом 20 мл и иглы 18 калибра. Более высокое давление может привести к перемещению дебриса и бактерий в глубину тканей, а не к их удалению. Небольшие гемостатические зажимы-москиты можно использовать для осторожного расширения раны, чтобы способствовать промыванию и дренажу данной области. Необходимо провести осторожное исследование (зондирование) раны для оценки затронутых тканей и степени повреждения. Необходимо очень осторожно исследовать раны, расположенные над полостями тела, для предотвращения случайного загрязнения глубоких тканей или вскрытия плевральной или перитонеальной полостей. Во время начального обследования раны следует использовать стерильные инструменты и асептическую технику, независимо от степени загрязнения раны. Если это возможно, то на раны следует наложить стерильную повязку. Частота смены повязок зависит от количества и типа отделяемого. Не рекомендуется зашивать раны, чтобы обеспечить дренаж в процессе заживления раны. Может потребоваться периодическая санация раны до образования здорового грануляционного ложа.

    Отравление свинцом редко наблюдается в случае задержанных в организме пуль, поскольку они обычно с течением времени окружаются соединительной тканью. Удаление пуль следует обдумать только в том случае, если они легкодоступны и их удаление не создает дополнительного риска для пациента.

    Большинство пуль способно вызывать переломы костей в зависимости от массы и скорости пули, количества мышц, окружающих кость, и площади удара (трубчатая кость  против губчатой кости). Более мягкая губчатая кость менее чувствительна к фрагментации. Высокоскоростные пули способны дробить кость, направляя фрагменты в прилежащие мягкие ткани и усиливая деструкцию тканей. Проникновение пуль в суставы требует артротомии для удаления металлических осколков и фрагментов хряща и кости. Свинец медленно растворяется в суставной жидкости и с течением времени всасывается в системный кровоток.

    У стабильного пациента за рентгенографией обычно следует обследование раны, ее санация и обильный лаваж. Стабилизация переломов зависит от конкретного перелома, но сохранение кровотока в местных тканях и костных сегментах критично для положительного исхода. Обширное мертвое пространство обычно обрабатывают с использованием замкнутой отсасывающей дренажной системы. В случае обширной травмы конечностей может быть целесообразна ампутация.

    Большинство пациентов с тяжелой огнестрельной травмой мозга обычно подвергают эвтаназии. Однако для многих пациентов с минимальной неврологической недостаточностью может быть достаточно поддерживающего лечения и антибиотиков широкого спектра действия.

    Пациентов с подозрением на спинальную травму следует зафиксировать, чтобы предотвратить движение. Перед седированием пациента рекомендуется провести полное неврологическое обследование, но при интерпретации результатов неврологического обследования следует быть осторожным, если состояние пациента по-прежнему остается нестабильным. Для оценки тяжести травмы и для определения необходимости стабилизации перелома или декомпрессии спинного мозга используют рентгеновские снимки и КТ.

    Диагностическая лапаротомия всегда рекомендована в случае проникающих или перфорирующих ран брюшной стенки и в случае проникающих ран грудной клетки. Хирург должен быть подготовлен к лечению разнообразных повреждений мягких тканей.

    Укушенные раны

    Укушенные раны у собак и кошек составляют от 10% до 15% от всех случаев ветеринарных травм, хотя точная заболеваемость неизвестна. Все укушенные раны следует считать загрязненными, независимо от того, являются ли они открытыми (проникающими через кожу) или закрытыми (раздавливающими кожу). Наиболее часто выявляемым в культуре патогенным организмом является Pasteurella multocida. Челюсти собак могут развивать давление от 150 до 450 фунтов/кв. дюйм. Резцы и клыки собак могут прикладывать к коже сдвиговые усилия, если они действуют перпендикулярно поверхности кожи и остро разрезают ткани. При углах менее 90 градусов растягивающие усилия могут вызывать отрыв кожи, а также грыжи и омертвение подлежащих тканей. Сжимающие усилия вызывают классические колотые раны, оставляемые клыками собак, или раздавленные раны, оставляемые премолярами или молярами.

    Уникальные патологические результаты (в случае укушенных ран) обусловлены  проникновением упругой кожи в менее упругие подлежащие ткани с повреждением большой прямой кожной артерии и вены и нарушением коллатерального кровоснабжения. Подъем и встряхивание кожи часто приводят к выглядящему безобидным поверхностному повреждению с потенциальной возможностью тяжелого повреждения более глубоких тканей и нижележащих органов (так называемый «эффект айсберга»).

    Множественные и тяжелые укушенные раны могут вызвать синдром системной воспалительной реакции (SIRS), при котором избыточная активация или утрата местного регулирования воспаления приводят к генерализованному иммунному ответу. После стадии воспаления заживление раны не будет происходить до тех пор, пока мертвая или инфицированная ткань не будет удалена из раны и присутствие таких тканей потенцирует SIRS.

    Укушенные раны, в зависимости от их тяжести и анатомического положения, могут вызвать широкий спектр опасных для жизни проблем. Всех пациентов с укушенными ранами следует обследовать на наличие сердечно-сосудистых или респираторных аномалий. Необходимо определить степень гемодинамических нарушений и скорректировать их посредством внутривенного введения электролитов, коллоидных растворов или продуктов крови. Сосуды, продолжающие кровоточить, несмотря на давящие повязки, необходимо найти и лигировать. Конечности, голова и шея являются наиболее частыми местами укушенных ран, затем следуют ткани грудной клетки или живота. Раны промежности являются наименее частыми. Среди собак мелких пород наиболее частыми являются раны грудной клетки и живота.

    Укушенные раны необходимо исследовать с целью оценки степени травмы нижележащих органов. Перед асептической хирургической операцией следует состричь шерсть на обширном участке вокруг укушенной раны, обработать кожу и накрыть ее стерильными салфетками. В случае ран грудной клетки и живота операционное поле должно быть достаточно большим, чтобы при необходимости можно было выполнить торакотомию или диагностическую лапаротомию.

    Жизнеспособность укушенной конечности можно оценить по цвету поврежденной ткани, температуре конечностей, по наличию кровотечения из срезанного когтя на задней лапе (при достаточном системном артериальном давлении), по результатам периферической пульсоксиметрии или допплеровской ультрасонографии, измерения температуры межпальцевой перепонки или селективной ангиографии.

    Колотые раны можно хирургически иссечь, создав отверстие, в которое можно поместить стерильный гемостатический материал или ввести палец в перчатке для того, чтобы раздвинуть подлежащие ткани и получить доступ к коже, фасциям и мышцам. Раны с небольшой или минимальной травмой тканей можно оставить открытыми для дренажа и заживления вторичным натяжением или закрыть кожными швами после тщательного лаважа. В случае более загрязненных ран удаляют шерсть и чужеродный материал. Раздробленные или некротизированные мышцы, жир и фасции иссекают. В идеале санацию раны осуществляют в одну стадию. Если на шее или туловище есть свободная кожа, возможна более агрессивная санация. К конечностям необходим более консервативный подход.

    Каждую укушенную рану необходимо рассматривать индивидуально с учетом того, давно ли была нанесена травма, тяжести травмы, одиночная ли рана или несколько ран, степени загрязнения и качества кровоснабжения. При наличии сомнений отсрочьте закрытие раны. При закрытии укушенной раны обширное локальное иссечение всех загрязненных и травмированных тканей позволяет стандартное закрытие без мертвого пространства, без чрезмерного натяжения и с минимальным использованием абсорбируемого шовного материала. Если есть сомнения относительно состояния тканей, то следует установить дренаж. Альтернативой может быть отсроченное первичное закрытие с чередованием влажных и сухих повязок в течение 3-5дней, которое позволит отличить жизнеспособные ткани от нежизнеспособных.

    Лечение раны посредством заживления вторичным натяжением должно обеспечить преимущества грануляции, сокращения и эпителизации при оптимальном дренаже раны против длительности и высокой стоимости лечения раны, риска рубцовой контрактуры над суставом, приводящей к нарушению функции сустава, и потенциальной возможности плохого косметического эффекта. Для предотвращения образования мертвого пространства и образования серомы необходим дренаж. В зависимости от раны следует использовать простые прямые разрезы, пассивные дренажи или активные дренажные системы.

    При наличии инфекции рекомендуется выполнить посевы раневого отделяемого на аэробные и анаэробные культуры для выбора подходящих антибиотиков. Посевы из острых неинфицированных укушенных ран бесполезны для определения потенциально инфекционных микроорганизмов. Лучше всего выбрать бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Антибиотиками выбора являются пенициллин для внутривенного введения или производные пенициллина.  Фторхинолоны можно использовать против устойчивых грамположительных и грамотрицательных инфекций. Антибиотики не являются заменой соответствующего хирургического лечения укушенных ран.

    Огнестрельные ранения Судебная патология — StatPearls

    Введение

    Огнестрельные ранения представляют собой сложные тяжелые травмы, которые обычно встречаются в судебно-медицинской практике. Эти травмы вызваны пробитием тела снарядами, выброшенными из ствола в результате воспламенения пороха. Изучение этих повреждений также называется баллистикой ран [1]. В дополнение к травме и снаряду судебные патологоанатомы должны иметь практические знания о пламени, газах, дыме, несгоревшем порохе, металлических царапинах и жирах из ствола, которые сопровождают снаряд и могут попасть в окружающую кожу или в травму. тракт.

    Травмы, вызванные снарядом, могут повлиять на постоянную полость, поврежденные ткани на пути, по которому следует снаряд, а также на временную полость, ткань, окружающую постоянную полость, которая подвержена временным силам, включая радиальное ускорение, сдвиг и т. Д. растяжение и сжатие. Хотя силы, вызывающие временную полость, действуют в течение короткого периода, результаты могут быть долгосрочными.

    Судебно-патологоанатомы, исследующие огнестрельное ранение, должны задокументировать тип, размер, форму, место и расположение, как и при любой другой травме.Кроме того, они должны исследовать и обдумать причину и характер травмы, характеристики входа и выхода, расстояние и направление огня, а также жизнеспособность раны. Огнестрельные ранения могут привести к смерти из-за кровотечения, повреждения органов и раневой инфекции. Эта информация может быть чрезвычайно важной при определении характера травмы, особенно смертельной, для оказания помощи в судебно-медицинском и уголовном расследовании того, была ли травма суицидальной или убийственной [2].

    Также важно определить путь, пройденный снарядом, чтобы определить прогноз, лечение и лечение огнестрельных ранений.[3]

    Биохимическая и генетическая патология

    Один из наиболее частых вопросов, с которыми сталкиваются судмедэксперты, — это определение лица, стреляющего из оружия. Идентификация характерных или непротиворечивых следов огнестрельного оружия должна учитывать как химический состав, так и морфологию исследуемых частиц. Золотым стандартом анализа остатков после выстрела является исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа с энергодисперсионным рентгеновским спектрометром (SEM-EDX).Исследование подтверждает наличие грунтовочной смеси, которая помечена как «характерный остаток от выстрелов», если все три соединения тяжелых металлов: свинец — азид или стифнат свинца, трисульфид сурьмы — сурьма и нитрат бария — бария. Присутствие одного или нескольких соединений, но не всех трех, помечено как «совместимое с остатками от выстрела».

    Последние достижения в области анализа остатков огнестрельного оружия привели к разработке синтезированного эталонного образца, который может помочь определить распространенность, стойкость, перенос и загрязнение.Этот анализ еще больше усложняется наличием современных грунтовочных смесей, включая титан, алюминий, силицид кальция и т.д., современных окислителей, включая пероксид цинка, нитрат калия и т.д. элементы подписи »для определения производителя. Этот остаток был использован для создания «подписи» для полицейских боеприпасов — титан и цинк использовались для различения 9-мм боеприпасов немецких, голландских и бельгийских полицейских сил.Однако эта практика получила распространение во всем мире для производства боеприпасов, не содержащих тяжелых металлов. В настоящее время характерны патроны полиции с наличием галлия или гадолиния в качестве подписи. Остатки огнестрельного оружия не полицейских боеприпасов менее характерны и поэтому требуют анализа остатков, собранных из оружия, чтобы сделать однозначный вывод.

    Помимо определения остатков огнестрельного оружия, прогресс в аналитических методах позволяет отличать периоды огня менее 5 часов от периодов продолжительностью более 1-2 дней.[8]

    Клиническая значимость

    Тип огнестрельного оружия

    Эти устройства можно разделить на две основные категории в зависимости от типа огнестрельного оружия, а именно нарезное огнестрельное оружие и гладкоствольное огнестрельное оружие (дробовики). Третья категория включает огнестрельное оружие отечественного производства, в котором используются необычные снаряды, и оно чаще встречается в менее развитых странах.

    Огнестрельные ранения также могут быть классифицированы в зависимости от начальной скорости снаряда и относятся к низкоскоростным и высокоскоростным огнестрельным ранениям.Британские исследователи обычно использовали скорость звука в воздухе, то есть 1100 футов в секунду (335 м / с), чтобы классифицировать эти различия. Между тем американские исследователи использовали произвольную классификацию, используя 2000, 2500 или 3000 м / с для классификации огнестрельного оружия на низкоскоростное и высокоскоростное. [9] [10] [11] Они также классифицируются как малое и большое оружие соответственно.

    Помимо прямого воздействия снаряда и сопутствующих компонентов, огнестрельные ранения, особенно крупнокалиберные, могут сопровождаться звуковой волной; Обычно это не имеет серьезных последствий, за исключением случаев, когда затрагиваются полые внутренние органы, такие как кишечник, которые могут быть повреждены.Вторичные эффекты огнестрельного ранения более серьезны из-за явления, известного как временная кавитация. Эти временные силы включают радиальное ускорение, сдвиг, растяжение и сжатие и приводят к разрыву ткани вдали от основного тракта повреждения. Они более обширны в твердых несжимаемых органах.

    Входная и выходная рана

    Расстояние и направление выстрела также влияют на характеристики раны, включая форму, инвагинацию ткани, воздействие сопутствующих компонентов, включая пламя, дым, газ, несгоревшие частицы, металлические отходы и жир.Огнестрельные ранения могут приводить к двум типам ран, в зависимости от направления полета снаряда. Это входные и выходные раны — входные раны обычно меньше и более регулярны, чем выходные. Входные раны показывают инвагинацию ткани в рану, в то время как выходные раны показывают скос ткани наружу. Кожа, окружающая входную рану, будет иметь вышеуказанные характеристики в зависимости от расстояния, как описано ниже; это включает наличие ожогов пламенем и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.Точно так же наличие абразивной кромки и жировой манжеты вокруг раны также указывает на то, что это входная рана. ( См. Рис. 1, ) Однако ободок для истирания может также присутствовать на выходной ране, когда кожа упирается в твердую поверхность.

    Выходные раны для сравнения крупнее и неправильной формы. Они показывают фаску мягких тканей и краев. Входные раны не будут иметь признаков, включая ожоги и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.У них нет абразивной кромки или жировой манжеты, за исключением случаев, когда кожа упирается в твердую поверхность. ( См. Рисунок 2 )

    Дальность огня

    В зависимости от дальности огня рана также может быть классифицирована как контактная рана — опять же, разделенная на плотный контакт и свободный контакт — ранения ближнего или ближнего контакта, раны средней или средней дальности, дальние или дальние. ранения дальнего действия и ранения неопределенного происхождения.

    Контактные раны не требуют пояснений и диагностируются по отпечатку морды на коже.Близконтактные раны или раны на близком расстоянии можно определить по ожогам пламенем и опаливанию волос. Раны средней или средней дальности не имеют ожогов пламенем или опаливания волос, но показывают присутствие дыма, газа и несгоревших частиц. Дистанционные или дальние раны будут заделаны любыми сопутствующими компонентами, кроме смазки, образующей смазочную манжету. Неизбирательные раны — это нетипичные раны за пределами досягаемости оружия, имеющие неправильную форму из-за рыскания (изменения оси и направления полета снаряда).

    Нарезное огнестрельное оружие

    Из объяснения выше очевидно, что определение дистанции огня зависит от типа огнестрельного оружия. Обычно стрелковое оружие, включая револьверы и пистолеты, выбрасывает пламя на расстояние 15 см, в то время как большое оружие, включая большинство автоматических «штурмовых» винтовок, выбрасывает пламя на расстояние 30 см. Сопутствующие компоненты также демонстрируют резкую разницу в пройденном расстоянии в зависимости от типа оружия и могут составлять от 15 до 30 см для дыма и газа, от 30 до 60 см для несгоревших частиц и металлолома в стрелковом оружии, которое может быть продвинуто гораздо дальше. расстояния в больших руках.Хотя эти расстояния являются произвольными и дают общее представление о дальности стрельбы, каждое оружие может иметь индивидуальные вариации и, следовательно, должно быть проверено для подтверждения.

    В дополнение к вышеизложенному, расстояние огня также влияет на характер раны, особенно при контактных ранах. Таким образом, контактные раны можно разделить на два разных класса: плотный контакт и неплотный контакт. При ранениях с неплотным контактом газы, порох, пламя и другие материалы в основном попадают в рану.Однако из-за неплотного контакта небольшая его часть может выскользнуть из зазора между муфелем и кожей и может быть обнаружена на коже вокруг травмы. В случае плотных контактных ран характер повреждений также зависит от подлежащей ткани. При контактных огнестрельных ранениях с мягкими тканями, лежащими в основе травмы, повреждения аналогичны повреждениям, вызванным отсутствием контакта, за исключением того, что окружающая кожа и ткани свободны от ожогов пламенем, копоти, татуировок и других изменений. Эти находки присутствуют в глубине раны.Кроме того, вокруг раны виден четкий рисунок морды.

    При контактных огнестрельных ранениях с костной тканью, лежащей в основе травмы, повреждения обычно называют звездчатой ​​раной, когда газы выходят из ствола раньше снаряда. В результате газ сталкивается с костной тканью, что приводит к отражению газов. Этот газ вызывает расширение подкожного пространства и давление, что приводит к взрывному повреждению, разрыву и разрывам кожи и подкожной ткани, в результате чего образуется звездчатая рана.Кроме того, расширяющиеся газы также вызывают брызги мягких тканей и крови на огнестрельное оружие и пальцы.

    Точно так же расположение раны на теле может повлиять на характеристики раны и, что, возможно, более важно, на результат травмы. Совершенно очевидно, что поражение крупного органа или сосуда может привести к опасным для жизни травмам. Твердые органы подвержены более серьезным повреждениям по сравнению с полыми органами или эластичной тканью. Местоположение травмы также может повлиять на характеристики раны за счет воздействия промежуточных слоев одежды или других предметов, которые могут не только уменьшить скорость снаряда, но также предотвратить осаждение сопутствующих компонентов.[11]

    Гладкоствольное огнестрельное оружие

    Гладкоствольное огнестрельное оружие или дробовики имеют совершенно иной профиль повреждений по сравнению с нарезным огнестрельным оружием. Эта разница определяется в первую очередь типом снарядов в дробовике. Патроны для дробовика состоят из нескольких снарядов, которые рассеиваются на небольшом расстоянии от дульного среза, что приводит к более значительным повреждениям. Однако проникающая способность каждого снаряда снижается.

    Также существенным отличием гладкоствольного оружия от нарезного является снаряд.В то время как один снаряд выбрасывается из дула нарезного огнестрельного оружия, весь патрон выпускается из гладкоствольного огнестрельного оружия. Этот патрон состоит из множества плотно упакованных гранул, которые рассеиваются по мере движения патрона к цели. Эти пули или снаряды закрепляются с помощью пластиковых или картонных пыж, которые помогают отделить капсюль и порох от снарядов, а также предотвращают распространение давления и газа при их сгорании. Таким образом, гладкоствольное огнестрельное оружие вызывает травмы, на которых также видны ссадины и ушибы, вызванные снарядами, патронами и пыжами.Кроме того, травма может содержать куски картона или пластика, называемые пыжами,

    Дробовики, как правило, также распространяют пламя на расстояние 15 см, дым и газ на 30 см, несгоревшие частицы и металлические обрезки на 60 см. . Контактные травмы похожи на нарезное огнестрельное оружие, как в сжатом, так и в незакрепленном состоянии, а также с подлежащими костями и мягкими тканями. При вдавливании или твердом контакте на коже может быть двойной отпечаток дула от двойного ствола.

    Как правило, огнестрельные ранения в результате выстрела из гладкоствольного оружия в пределах 30 см представляют собой круглую рану с гладкими или зубчатыми краями без сателлитных пуль и наличия тампонов в раневом тракте, помимо воздействия сопутствующих компонентов, в том числе ожоги кожи и опаливание из-за пламени, загрязнение и покраснение тканей из-за газа и дыма, нанесение татуировок из несгоревшего порошка и металлических обрезков.

    Гранулы имеют тенденцию к диспергированию более 60 см, что проявляется в виде откусывания круглой раны «крысиная дыра» с минимальными повреждениями спутников и комков, которые могут присутствовать. Ожоги пламенем и опаливание отсутствуют, и кроме того, наблюдается минимальное покраснение ткани от окиси углерода или его отсутствие.

    На расстоянии более 1 метра гранулы становятся достаточно рассредоточенными, чтобы продемонстрировать центральную рану «крысиное отверстие» с множеством спутниковых отверстий для гранул без горения или опаливания. , без покраснения тканей, без загрязнения, без татуировок и без тампонов в раневом тракте.

    На расстоянии более 10 м гранулы полностью рассредоточены, что проявляется в виде множественных мелких точечных повреждений с отсутствием центральной раны. Точно так же ни один из сопутствующих компонентов не достигает травмы, и их эффекты не видны.

    Разброс гранул очень разнообразен и зависит от оружия и патрона. Это еще больше осложняется практикой подавления ствола, преднамеренного сужения дульного среза, что увеличивает разброс гранул на заданном расстоянии.Как и в случае с нарезным огнестрельным оружием, важно тестировать каждое оружие на предмет индивидуальных вариаций.

    Огнестрельные ранения Судебная патология — StatPearls

    Введение

    Огнестрельные ранения представляют собой сложные тяжелые травмы, которые обычно встречаются в судебно-медицинской практике. Эти травмы вызваны пробитием тела снарядами, выброшенными из ствола в результате воспламенения пороха. Изучение этих повреждений также называется баллистикой ран [1]. В дополнение к травме и снаряду судебные патологоанатомы должны иметь практические знания о пламени, газах, дыме, несгоревшем порохе, металлических царапинах и жирах из ствола, которые сопровождают снаряд и могут попасть в окружающую кожу или в травму. тракт.

    Травмы, вызванные снарядом, могут повлиять на постоянную полость, поврежденные ткани на пути, по которому следует снаряд, а также на временную полость, ткань, окружающую постоянную полость, которая подвержена временным силам, включая радиальное ускорение, сдвиг и т. Д. растяжение и сжатие. Хотя силы, вызывающие временную полость, действуют в течение короткого периода, результаты могут быть долгосрочными.

    Судебно-патологоанатомы, исследующие огнестрельное ранение, должны задокументировать тип, размер, форму, место и расположение, как и при любой другой травме.Кроме того, они должны исследовать и обдумать причину и характер травмы, характеристики входа и выхода, расстояние и направление огня, а также жизнеспособность раны. Огнестрельные ранения могут привести к смерти из-за кровотечения, повреждения органов и раневой инфекции. Эта информация может быть чрезвычайно важной при определении характера травмы, особенно смертельной, для оказания помощи в судебно-медицинском и уголовном расследовании того, была ли травма суицидальной или убийственной [2].

    Также важно определить путь, пройденный снарядом, чтобы определить прогноз, лечение и лечение огнестрельных ранений.[3]

    Биохимическая и генетическая патология

    Один из наиболее частых вопросов, с которыми сталкиваются судмедэксперты, — это определение лица, стреляющего из оружия. Идентификация характерных или непротиворечивых следов огнестрельного оружия должна учитывать как химический состав, так и морфологию исследуемых частиц. Золотым стандартом анализа остатков после выстрела является исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа с энергодисперсионным рентгеновским спектрометром (SEM-EDX).Исследование подтверждает наличие грунтовочной смеси, которая помечена как «характерный остаток от выстрелов», если все три соединения тяжелых металлов: свинец — азид или стифнат свинца, трисульфид сурьмы — сурьма и нитрат бария — бария. Присутствие одного или нескольких соединений, но не всех трех, помечено как «совместимое с остатками от выстрела».

    Последние достижения в области анализа остатков огнестрельного оружия привели к разработке синтезированного эталонного образца, который может помочь определить распространенность, стойкость, перенос и загрязнение.Этот анализ еще больше усложняется наличием современных грунтовочных смесей, включая титан, алюминий, силицид кальция и т.д., современных окислителей, включая пероксид цинка, нитрат калия и т.д. элементы подписи »для определения производителя. Этот остаток был использован для создания «подписи» для полицейских боеприпасов — титан и цинк использовались для различения 9-мм боеприпасов немецких, голландских и бельгийских полицейских сил.Однако эта практика получила распространение во всем мире для производства боеприпасов, не содержащих тяжелых металлов. В настоящее время характерны патроны полиции с наличием галлия или гадолиния в качестве подписи. Остатки огнестрельного оружия не полицейских боеприпасов менее характерны и поэтому требуют анализа остатков, собранных из оружия, чтобы сделать однозначный вывод.

    Помимо определения остатков огнестрельного оружия, прогресс в аналитических методах позволяет отличать периоды огня менее 5 часов от периодов продолжительностью более 1-2 дней.[8]

    Клиническая значимость

    Тип огнестрельного оружия

    Эти устройства можно разделить на две основные категории в зависимости от типа огнестрельного оружия, а именно нарезное огнестрельное оружие и гладкоствольное огнестрельное оружие (дробовики). Третья категория включает огнестрельное оружие отечественного производства, в котором используются необычные снаряды, и оно чаще встречается в менее развитых странах.

    Огнестрельные ранения также могут быть классифицированы в зависимости от начальной скорости снаряда и относятся к низкоскоростным и высокоскоростным огнестрельным ранениям.Британские исследователи обычно использовали скорость звука в воздухе, то есть 1100 футов в секунду (335 м / с), чтобы классифицировать эти различия. Между тем американские исследователи использовали произвольную классификацию, используя 2000, 2500 или 3000 м / с для классификации огнестрельного оружия на низкоскоростное и высокоскоростное. [9] [10] [11] Они также классифицируются как малое и большое оружие соответственно.

    Помимо прямого воздействия снаряда и сопутствующих компонентов, огнестрельные ранения, особенно крупнокалиберные, могут сопровождаться звуковой волной; Обычно это не имеет серьезных последствий, за исключением случаев, когда затрагиваются полые внутренние органы, такие как кишечник, которые могут быть повреждены.Вторичные эффекты огнестрельного ранения более серьезны из-за явления, известного как временная кавитация. Эти временные силы включают радиальное ускорение, сдвиг, растяжение и сжатие и приводят к разрыву ткани вдали от основного тракта повреждения. Они более обширны в твердых несжимаемых органах.

    Входная и выходная рана

    Расстояние и направление выстрела также влияют на характеристики раны, включая форму, инвагинацию ткани, воздействие сопутствующих компонентов, включая пламя, дым, газ, несгоревшие частицы, металлические отходы и жир.Огнестрельные ранения могут приводить к двум типам ран, в зависимости от направления полета снаряда. Это входные и выходные раны — входные раны обычно меньше и более регулярны, чем выходные. Входные раны показывают инвагинацию ткани в рану, в то время как выходные раны показывают скос ткани наружу. Кожа, окружающая входную рану, будет иметь вышеуказанные характеристики в зависимости от расстояния, как описано ниже; это включает наличие ожогов пламенем и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.Точно так же наличие абразивной кромки и жировой манжеты вокруг раны также указывает на то, что это входная рана. ( См. Рис. 1, ) Однако ободок для истирания может также присутствовать на выходной ране, когда кожа упирается в твердую поверхность.

    Выходные раны для сравнения крупнее и неправильной формы. Они показывают фаску мягких тканей и краев. Входные раны не будут иметь признаков, включая ожоги и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.У них нет абразивной кромки или жировой манжеты, за исключением случаев, когда кожа упирается в твердую поверхность. ( См. Рисунок 2 )

    Дальность огня

    В зависимости от дальности огня рана также может быть классифицирована как контактная рана — опять же, разделенная на плотный контакт и свободный контакт — ранения ближнего или ближнего контакта, раны средней или средней дальности, дальние или дальние. ранения дальнего действия и ранения неопределенного происхождения.

    Контактные раны не требуют пояснений и диагностируются по отпечатку морды на коже.Близконтактные раны или раны на близком расстоянии можно определить по ожогам пламенем и опаливанию волос. Раны средней или средней дальности не имеют ожогов пламенем или опаливания волос, но показывают присутствие дыма, газа и несгоревших частиц. Дистанционные или дальние раны будут заделаны любыми сопутствующими компонентами, кроме смазки, образующей смазочную манжету. Неизбирательные раны — это нетипичные раны за пределами досягаемости оружия, имеющие неправильную форму из-за рыскания (изменения оси и направления полета снаряда).

    Нарезное огнестрельное оружие

    Из объяснения выше очевидно, что определение дистанции огня зависит от типа огнестрельного оружия. Обычно стрелковое оружие, включая револьверы и пистолеты, выбрасывает пламя на расстояние 15 см, в то время как большое оружие, включая большинство автоматических «штурмовых» винтовок, выбрасывает пламя на расстояние 30 см. Сопутствующие компоненты также демонстрируют резкую разницу в пройденном расстоянии в зависимости от типа оружия и могут составлять от 15 до 30 см для дыма и газа, от 30 до 60 см для несгоревших частиц и металлолома в стрелковом оружии, которое может быть продвинуто гораздо дальше. расстояния в больших руках.Хотя эти расстояния являются произвольными и дают общее представление о дальности стрельбы, каждое оружие может иметь индивидуальные вариации и, следовательно, должно быть проверено для подтверждения.

    В дополнение к вышеизложенному, расстояние огня также влияет на характер раны, особенно при контактных ранах. Таким образом, контактные раны можно разделить на два разных класса: плотный контакт и неплотный контакт. При ранениях с неплотным контактом газы, порох, пламя и другие материалы в основном попадают в рану.Однако из-за неплотного контакта небольшая его часть может выскользнуть из зазора между муфелем и кожей и может быть обнаружена на коже вокруг травмы. В случае плотных контактных ран характер повреждений также зависит от подлежащей ткани. При контактных огнестрельных ранениях с мягкими тканями, лежащими в основе травмы, повреждения аналогичны повреждениям, вызванным отсутствием контакта, за исключением того, что окружающая кожа и ткани свободны от ожогов пламенем, копоти, татуировок и других изменений. Эти находки присутствуют в глубине раны.Кроме того, вокруг раны виден четкий рисунок морды.

    При контактных огнестрельных ранениях с костной тканью, лежащей в основе травмы, повреждения обычно называют звездчатой ​​раной, когда газы выходят из ствола раньше снаряда. В результате газ сталкивается с костной тканью, что приводит к отражению газов. Этот газ вызывает расширение подкожного пространства и давление, что приводит к взрывному повреждению, разрыву и разрывам кожи и подкожной ткани, в результате чего образуется звездчатая рана.Кроме того, расширяющиеся газы также вызывают брызги мягких тканей и крови на огнестрельное оружие и пальцы.

    Точно так же расположение раны на теле может повлиять на характеристики раны и, что, возможно, более важно, на результат травмы. Совершенно очевидно, что поражение крупного органа или сосуда может привести к опасным для жизни травмам. Твердые органы подвержены более серьезным повреждениям по сравнению с полыми органами или эластичной тканью. Местоположение травмы также может повлиять на характеристики раны за счет воздействия промежуточных слоев одежды или других предметов, которые могут не только уменьшить скорость снаряда, но также предотвратить осаждение сопутствующих компонентов.[11]

    Гладкоствольное огнестрельное оружие

    Гладкоствольное огнестрельное оружие или дробовики имеют совершенно иной профиль повреждений по сравнению с нарезным огнестрельным оружием. Эта разница определяется в первую очередь типом снарядов в дробовике. Патроны для дробовика состоят из нескольких снарядов, которые рассеиваются на небольшом расстоянии от дульного среза, что приводит к более значительным повреждениям. Однако проникающая способность каждого снаряда снижается.

    Также существенным отличием гладкоствольного оружия от нарезного является снаряд.В то время как один снаряд выбрасывается из дула нарезного огнестрельного оружия, весь патрон выпускается из гладкоствольного огнестрельного оружия. Этот патрон состоит из множества плотно упакованных гранул, которые рассеиваются по мере движения патрона к цели. Эти пули или снаряды закрепляются с помощью пластиковых или картонных пыж, которые помогают отделить капсюль и порох от снарядов, а также предотвращают распространение давления и газа при их сгорании. Таким образом, гладкоствольное огнестрельное оружие вызывает травмы, на которых также видны ссадины и ушибы, вызванные снарядами, патронами и пыжами.Кроме того, травма может содержать куски картона или пластика, называемые пыжами,

    Дробовики, как правило, также распространяют пламя на расстояние 15 см, дым и газ на 30 см, несгоревшие частицы и металлические обрезки на 60 см. . Контактные травмы похожи на нарезное огнестрельное оружие, как в сжатом, так и в незакрепленном состоянии, а также с подлежащими костями и мягкими тканями. При вдавливании или твердом контакте на коже может быть двойной отпечаток дула от двойного ствола.

    Как правило, огнестрельные ранения в результате выстрела из гладкоствольного оружия в пределах 30 см представляют собой круглую рану с гладкими или зубчатыми краями без сателлитных пуль и наличия тампонов в раневом тракте, помимо воздействия сопутствующих компонентов, в том числе ожоги кожи и опаливание из-за пламени, загрязнение и покраснение тканей из-за газа и дыма, нанесение татуировок из несгоревшего порошка и металлических обрезков.

    Гранулы имеют тенденцию к диспергированию более 60 см, что проявляется в виде откусывания круглой раны «крысиная дыра» с минимальными повреждениями спутников и комков, которые могут присутствовать. Ожоги пламенем и опаливание отсутствуют, и кроме того, наблюдается минимальное покраснение ткани от окиси углерода или его отсутствие.

    На расстоянии более 1 метра гранулы становятся достаточно рассредоточенными, чтобы продемонстрировать центральную рану «крысиное отверстие» с множеством спутниковых отверстий для гранул без горения или опаливания. , без покраснения тканей, без загрязнения, без татуировок и без тампонов в раневом тракте.

    На расстоянии более 10 м гранулы полностью рассредоточены, что проявляется в виде множественных мелких точечных повреждений с отсутствием центральной раны. Точно так же ни один из сопутствующих компонентов не достигает травмы, и их эффекты не видны.

    Разброс гранул очень разнообразен и зависит от оружия и патрона. Это еще больше осложняется практикой подавления ствола, преднамеренного сужения дульного среза, что увеличивает разброс гранул на заданном расстоянии.Как и в случае с нарезным огнестрельным оружием, важно тестировать каждое оружие на предмет индивидуальных вариаций.

    Огнестрельные ранения Судебная патология — StatPearls

    Введение

    Огнестрельные ранения представляют собой сложные тяжелые травмы, которые обычно встречаются в судебно-медицинской практике. Эти травмы вызваны пробитием тела снарядами, выброшенными из ствола в результате воспламенения пороха. Изучение этих повреждений также называется баллистикой ран [1]. В дополнение к травме и снаряду судебные патологоанатомы должны иметь практические знания о пламени, газах, дыме, несгоревшем порохе, металлических царапинах и жирах из ствола, которые сопровождают снаряд и могут попасть в окружающую кожу или в травму. тракт.

    Травмы, вызванные снарядом, могут повлиять на постоянную полость, поврежденные ткани на пути, по которому следует снаряд, а также на временную полость, ткань, окружающую постоянную полость, которая подвержена временным силам, включая радиальное ускорение, сдвиг и т. Д. растяжение и сжатие. Хотя силы, вызывающие временную полость, действуют в течение короткого периода, результаты могут быть долгосрочными.

    Судебно-патологоанатомы, исследующие огнестрельное ранение, должны задокументировать тип, размер, форму, место и расположение, как и при любой другой травме.Кроме того, они должны исследовать и обдумать причину и характер травмы, характеристики входа и выхода, расстояние и направление огня, а также жизнеспособность раны. Огнестрельные ранения могут привести к смерти из-за кровотечения, повреждения органов и раневой инфекции. Эта информация может быть чрезвычайно важной при определении характера травмы, особенно смертельной, для оказания помощи в судебно-медицинском и уголовном расследовании того, была ли травма суицидальной или убийственной [2].

    Также важно определить путь, пройденный снарядом, чтобы определить прогноз, лечение и лечение огнестрельных ранений.[3]

    Биохимическая и генетическая патология

    Один из наиболее частых вопросов, с которыми сталкиваются судмедэксперты, — это определение лица, стреляющего из оружия. Идентификация характерных или непротиворечивых следов огнестрельного оружия должна учитывать как химический состав, так и морфологию исследуемых частиц. Золотым стандартом анализа остатков после выстрела является исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа с энергодисперсионным рентгеновским спектрометром (SEM-EDX).Исследование подтверждает наличие грунтовочной смеси, которая помечена как «характерный остаток от выстрелов», если все три соединения тяжелых металлов: свинец — азид или стифнат свинца, трисульфид сурьмы — сурьма и нитрат бария — бария. Присутствие одного или нескольких соединений, но не всех трех, помечено как «совместимое с остатками от выстрела».

    Последние достижения в области анализа остатков огнестрельного оружия привели к разработке синтезированного эталонного образца, который может помочь определить распространенность, стойкость, перенос и загрязнение.Этот анализ еще больше усложняется наличием современных грунтовочных смесей, включая титан, алюминий, силицид кальция и т.д., современных окислителей, включая пероксид цинка, нитрат калия и т.д. элементы подписи »для определения производителя. Этот остаток был использован для создания «подписи» для полицейских боеприпасов — титан и цинк использовались для различения 9-мм боеприпасов немецких, голландских и бельгийских полицейских сил.Однако эта практика получила распространение во всем мире для производства боеприпасов, не содержащих тяжелых металлов. В настоящее время характерны патроны полиции с наличием галлия или гадолиния в качестве подписи. Остатки огнестрельного оружия не полицейских боеприпасов менее характерны и поэтому требуют анализа остатков, собранных из оружия, чтобы сделать однозначный вывод.

    Помимо определения остатков огнестрельного оружия, прогресс в аналитических методах позволяет отличать периоды огня менее 5 часов от периодов продолжительностью более 1-2 дней.[8]

    Клиническая значимость

    Тип огнестрельного оружия

    Эти устройства можно разделить на две основные категории в зависимости от типа огнестрельного оружия, а именно нарезное огнестрельное оружие и гладкоствольное огнестрельное оружие (дробовики). Третья категория включает огнестрельное оружие отечественного производства, в котором используются необычные снаряды, и оно чаще встречается в менее развитых странах.

    Огнестрельные ранения также могут быть классифицированы в зависимости от начальной скорости снаряда и относятся к низкоскоростным и высокоскоростным огнестрельным ранениям.Британские исследователи обычно использовали скорость звука в воздухе, то есть 1100 футов в секунду (335 м / с), чтобы классифицировать эти различия. Между тем американские исследователи использовали произвольную классификацию, используя 2000, 2500 или 3000 м / с для классификации огнестрельного оружия на низкоскоростное и высокоскоростное. [9] [10] [11] Они также классифицируются как малое и большое оружие соответственно.

    Помимо прямого воздействия снаряда и сопутствующих компонентов, огнестрельные ранения, особенно крупнокалиберные, могут сопровождаться звуковой волной; Обычно это не имеет серьезных последствий, за исключением случаев, когда затрагиваются полые внутренние органы, такие как кишечник, которые могут быть повреждены.Вторичные эффекты огнестрельного ранения более серьезны из-за явления, известного как временная кавитация. Эти временные силы включают радиальное ускорение, сдвиг, растяжение и сжатие и приводят к разрыву ткани вдали от основного тракта повреждения. Они более обширны в твердых несжимаемых органах.

    Входная и выходная рана

    Расстояние и направление выстрела также влияют на характеристики раны, включая форму, инвагинацию ткани, воздействие сопутствующих компонентов, включая пламя, дым, газ, несгоревшие частицы, металлические отходы и жир.Огнестрельные ранения могут приводить к двум типам ран, в зависимости от направления полета снаряда. Это входные и выходные раны — входные раны обычно меньше и более регулярны, чем выходные. Входные раны показывают инвагинацию ткани в рану, в то время как выходные раны показывают скос ткани наружу. Кожа, окружающая входную рану, будет иметь вышеуказанные характеристики в зависимости от расстояния, как описано ниже; это включает наличие ожогов пламенем и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.Точно так же наличие абразивной кромки и жировой манжеты вокруг раны также указывает на то, что это входная рана. ( См. Рис. 1, ) Однако ободок для истирания может также присутствовать на выходной ране, когда кожа упирается в твердую поверхность.

    Выходные раны для сравнения крупнее и неправильной формы. Они показывают фаску мягких тканей и краев. Входные раны не будут иметь признаков, включая ожоги и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.У них нет абразивной кромки или жировой манжеты, за исключением случаев, когда кожа упирается в твердую поверхность. ( См. Рисунок 2 )

    Дальность огня

    В зависимости от дальности огня рана также может быть классифицирована как контактная рана — опять же, разделенная на плотный контакт и свободный контакт — ранения ближнего или ближнего контакта, раны средней или средней дальности, дальние или дальние. ранения дальнего действия и ранения неопределенного происхождения.

    Контактные раны не требуют пояснений и диагностируются по отпечатку морды на коже.Близконтактные раны или раны на близком расстоянии можно определить по ожогам пламенем и опаливанию волос. Раны средней или средней дальности не имеют ожогов пламенем или опаливания волос, но показывают присутствие дыма, газа и несгоревших частиц. Дистанционные или дальние раны будут заделаны любыми сопутствующими компонентами, кроме смазки, образующей смазочную манжету. Неизбирательные раны — это нетипичные раны за пределами досягаемости оружия, имеющие неправильную форму из-за рыскания (изменения оси и направления полета снаряда).

    Нарезное огнестрельное оружие

    Из объяснения выше очевидно, что определение дистанции огня зависит от типа огнестрельного оружия. Обычно стрелковое оружие, включая револьверы и пистолеты, выбрасывает пламя на расстояние 15 см, в то время как большое оружие, включая большинство автоматических «штурмовых» винтовок, выбрасывает пламя на расстояние 30 см. Сопутствующие компоненты также демонстрируют резкую разницу в пройденном расстоянии в зависимости от типа оружия и могут составлять от 15 до 30 см для дыма и газа, от 30 до 60 см для несгоревших частиц и металлолома в стрелковом оружии, которое может быть продвинуто гораздо дальше. расстояния в больших руках.Хотя эти расстояния являются произвольными и дают общее представление о дальности стрельбы, каждое оружие может иметь индивидуальные вариации и, следовательно, должно быть проверено для подтверждения.

    В дополнение к вышеизложенному, расстояние огня также влияет на характер раны, особенно при контактных ранах. Таким образом, контактные раны можно разделить на два разных класса: плотный контакт и неплотный контакт. При ранениях с неплотным контактом газы, порох, пламя и другие материалы в основном попадают в рану.Однако из-за неплотного контакта небольшая его часть может выскользнуть из зазора между муфелем и кожей и может быть обнаружена на коже вокруг травмы. В случае плотных контактных ран характер повреждений также зависит от подлежащей ткани. При контактных огнестрельных ранениях с мягкими тканями, лежащими в основе травмы, повреждения аналогичны повреждениям, вызванным отсутствием контакта, за исключением того, что окружающая кожа и ткани свободны от ожогов пламенем, копоти, татуировок и других изменений. Эти находки присутствуют в глубине раны.Кроме того, вокруг раны виден четкий рисунок морды.

    При контактных огнестрельных ранениях с костной тканью, лежащей в основе травмы, повреждения обычно называют звездчатой ​​раной, когда газы выходят из ствола раньше снаряда. В результате газ сталкивается с костной тканью, что приводит к отражению газов. Этот газ вызывает расширение подкожного пространства и давление, что приводит к взрывному повреждению, разрыву и разрывам кожи и подкожной ткани, в результате чего образуется звездчатая рана.Кроме того, расширяющиеся газы также вызывают брызги мягких тканей и крови на огнестрельное оружие и пальцы.

    Точно так же расположение раны на теле может повлиять на характеристики раны и, что, возможно, более важно, на результат травмы. Совершенно очевидно, что поражение крупного органа или сосуда может привести к опасным для жизни травмам. Твердые органы подвержены более серьезным повреждениям по сравнению с полыми органами или эластичной тканью. Местоположение травмы также может повлиять на характеристики раны за счет воздействия промежуточных слоев одежды или других предметов, которые могут не только уменьшить скорость снаряда, но также предотвратить осаждение сопутствующих компонентов.[11]

    Гладкоствольное огнестрельное оружие

    Гладкоствольное огнестрельное оружие или дробовики имеют совершенно иной профиль повреждений по сравнению с нарезным огнестрельным оружием. Эта разница определяется в первую очередь типом снарядов в дробовике. Патроны для дробовика состоят из нескольких снарядов, которые рассеиваются на небольшом расстоянии от дульного среза, что приводит к более значительным повреждениям. Однако проникающая способность каждого снаряда снижается.

    Также существенным отличием гладкоствольного оружия от нарезного является снаряд.В то время как один снаряд выбрасывается из дула нарезного огнестрельного оружия, весь патрон выпускается из гладкоствольного огнестрельного оружия. Этот патрон состоит из множества плотно упакованных гранул, которые рассеиваются по мере движения патрона к цели. Эти пули или снаряды закрепляются с помощью пластиковых или картонных пыж, которые помогают отделить капсюль и порох от снарядов, а также предотвращают распространение давления и газа при их сгорании. Таким образом, гладкоствольное огнестрельное оружие вызывает травмы, на которых также видны ссадины и ушибы, вызванные снарядами, патронами и пыжами.Кроме того, травма может содержать куски картона или пластика, называемые пыжами,

    Дробовики, как правило, также распространяют пламя на расстояние 15 см, дым и газ на 30 см, несгоревшие частицы и металлические обрезки на 60 см. . Контактные травмы похожи на нарезное огнестрельное оружие, как в сжатом, так и в незакрепленном состоянии, а также с подлежащими костями и мягкими тканями. При вдавливании или твердом контакте на коже может быть двойной отпечаток дула от двойного ствола.

    Как правило, огнестрельные ранения в результате выстрела из гладкоствольного оружия в пределах 30 см представляют собой круглую рану с гладкими или зубчатыми краями без сателлитных пуль и наличия тампонов в раневом тракте, помимо воздействия сопутствующих компонентов, в том числе ожоги кожи и опаливание из-за пламени, загрязнение и покраснение тканей из-за газа и дыма, нанесение татуировок из несгоревшего порошка и металлических обрезков.

    Гранулы имеют тенденцию к диспергированию более 60 см, что проявляется в виде откусывания круглой раны «крысиная дыра» с минимальными повреждениями спутников и комков, которые могут присутствовать. Ожоги пламенем и опаливание отсутствуют, и кроме того, наблюдается минимальное покраснение ткани от окиси углерода или его отсутствие.

    На расстоянии более 1 метра гранулы становятся достаточно рассредоточенными, чтобы продемонстрировать центральную рану «крысиное отверстие» с множеством спутниковых отверстий для гранул без горения или опаливания. , без покраснения тканей, без загрязнения, без татуировок и без тампонов в раневом тракте.

    На расстоянии более 10 м гранулы полностью рассредоточены, что проявляется в виде множественных мелких точечных повреждений с отсутствием центральной раны. Точно так же ни один из сопутствующих компонентов не достигает травмы, и их эффекты не видны.

    Разброс гранул очень разнообразен и зависит от оружия и патрона. Это еще больше осложняется практикой подавления ствола, преднамеренного сужения дульного среза, что увеличивает разброс гранул на заданном расстоянии.Как и в случае с нарезным огнестрельным оружием, важно тестировать каждое оружие на предмет индивидуальных вариаций.

    Огнестрельные ранения Судебная патология — StatPearls

    Введение

    Огнестрельные ранения представляют собой сложные тяжелые травмы, которые обычно встречаются в судебно-медицинской практике. Эти травмы вызваны пробитием тела снарядами, выброшенными из ствола в результате воспламенения пороха. Изучение этих повреждений также называется баллистикой ран [1]. В дополнение к травме и снаряду судебные патологоанатомы должны иметь практические знания о пламени, газах, дыме, несгоревшем порохе, металлических царапинах и жирах из ствола, которые сопровождают снаряд и могут попасть в окружающую кожу или в травму. тракт.

    Травмы, вызванные снарядом, могут повлиять на постоянную полость, поврежденные ткани на пути, по которому следует снаряд, а также на временную полость, ткань, окружающую постоянную полость, которая подвержена временным силам, включая радиальное ускорение, сдвиг и т. Д. растяжение и сжатие. Хотя силы, вызывающие временную полость, действуют в течение короткого периода, результаты могут быть долгосрочными.

    Судебно-патологоанатомы, исследующие огнестрельное ранение, должны задокументировать тип, размер, форму, место и расположение, как и при любой другой травме.Кроме того, они должны исследовать и обдумать причину и характер травмы, характеристики входа и выхода, расстояние и направление огня, а также жизнеспособность раны. Огнестрельные ранения могут привести к смерти из-за кровотечения, повреждения органов и раневой инфекции. Эта информация может быть чрезвычайно важной при определении характера травмы, особенно смертельной, для оказания помощи в судебно-медицинском и уголовном расследовании того, была ли травма суицидальной или убийственной [2].

    Также важно определить путь, пройденный снарядом, чтобы определить прогноз, лечение и лечение огнестрельных ранений.[3]

    Биохимическая и генетическая патология

    Один из наиболее частых вопросов, с которыми сталкиваются судмедэксперты, — это определение лица, стреляющего из оружия. Идентификация характерных или непротиворечивых следов огнестрельного оружия должна учитывать как химический состав, так и морфологию исследуемых частиц. Золотым стандартом анализа остатков после выстрела является исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа с энергодисперсионным рентгеновским спектрометром (SEM-EDX).Исследование подтверждает наличие грунтовочной смеси, которая помечена как «характерный остаток от выстрелов», если все три соединения тяжелых металлов: свинец — азид или стифнат свинца, трисульфид сурьмы — сурьма и нитрат бария — бария. Присутствие одного или нескольких соединений, но не всех трех, помечено как «совместимое с остатками от выстрела».

    Последние достижения в области анализа остатков огнестрельного оружия привели к разработке синтезированного эталонного образца, который может помочь определить распространенность, стойкость, перенос и загрязнение.Этот анализ еще больше усложняется наличием современных грунтовочных смесей, включая титан, алюминий, силицид кальция и т.д., современных окислителей, включая пероксид цинка, нитрат калия и т.д. элементы подписи »для определения производителя. Этот остаток был использован для создания «подписи» для полицейских боеприпасов — титан и цинк использовались для различения 9-мм боеприпасов немецких, голландских и бельгийских полицейских сил.Однако эта практика получила распространение во всем мире для производства боеприпасов, не содержащих тяжелых металлов. В настоящее время характерны патроны полиции с наличием галлия или гадолиния в качестве подписи. Остатки огнестрельного оружия не полицейских боеприпасов менее характерны и поэтому требуют анализа остатков, собранных из оружия, чтобы сделать однозначный вывод.

    Помимо определения остатков огнестрельного оружия, прогресс в аналитических методах позволяет отличать периоды огня менее 5 часов от периодов продолжительностью более 1-2 дней.[8]

    Клиническая значимость

    Тип огнестрельного оружия

    Эти устройства можно разделить на две основные категории в зависимости от типа огнестрельного оружия, а именно нарезное огнестрельное оружие и гладкоствольное огнестрельное оружие (дробовики). Третья категория включает огнестрельное оружие отечественного производства, в котором используются необычные снаряды, и оно чаще встречается в менее развитых странах.

    Огнестрельные ранения также могут быть классифицированы в зависимости от начальной скорости снаряда и относятся к низкоскоростным и высокоскоростным огнестрельным ранениям.Британские исследователи обычно использовали скорость звука в воздухе, то есть 1100 футов в секунду (335 м / с), чтобы классифицировать эти различия. Между тем американские исследователи использовали произвольную классификацию, используя 2000, 2500 или 3000 м / с для классификации огнестрельного оружия на низкоскоростное и высокоскоростное. [9] [10] [11] Они также классифицируются как малое и большое оружие соответственно.

    Помимо прямого воздействия снаряда и сопутствующих компонентов, огнестрельные ранения, особенно крупнокалиберные, могут сопровождаться звуковой волной; Обычно это не имеет серьезных последствий, за исключением случаев, когда затрагиваются полые внутренние органы, такие как кишечник, которые могут быть повреждены.Вторичные эффекты огнестрельного ранения более серьезны из-за явления, известного как временная кавитация. Эти временные силы включают радиальное ускорение, сдвиг, растяжение и сжатие и приводят к разрыву ткани вдали от основного тракта повреждения. Они более обширны в твердых несжимаемых органах.

    Входная и выходная рана

    Расстояние и направление выстрела также влияют на характеристики раны, включая форму, инвагинацию ткани, воздействие сопутствующих компонентов, включая пламя, дым, газ, несгоревшие частицы, металлические отходы и жир.Огнестрельные ранения могут приводить к двум типам ран, в зависимости от направления полета снаряда. Это входные и выходные раны — входные раны обычно меньше и более регулярны, чем выходные. Входные раны показывают инвагинацию ткани в рану, в то время как выходные раны показывают скос ткани наружу. Кожа, окружающая входную рану, будет иметь вышеуказанные характеристики в зависимости от расстояния, как описано ниже; это включает наличие ожогов пламенем и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.Точно так же наличие абразивной кромки и жировой манжеты вокруг раны также указывает на то, что это входная рана. ( См. Рис. 1, ) Однако ободок для истирания может также присутствовать на выходной ране, когда кожа упирается в твердую поверхность.

    Выходные раны для сравнения крупнее и неправильной формы. Они показывают фаску мягких тканей и краев. Входные раны не будут иметь признаков, включая ожоги и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.У них нет абразивной кромки или жировой манжеты, за исключением случаев, когда кожа упирается в твердую поверхность. ( См. Рисунок 2 )

    Дальность огня

    В зависимости от дальности огня рана также может быть классифицирована как контактная рана — опять же, разделенная на плотный контакт и свободный контакт — ранения ближнего или ближнего контакта, раны средней или средней дальности, дальние или дальние. ранения дальнего действия и ранения неопределенного происхождения.

    Контактные раны не требуют пояснений и диагностируются по отпечатку морды на коже.Близконтактные раны или раны на близком расстоянии можно определить по ожогам пламенем и опаливанию волос. Раны средней или средней дальности не имеют ожогов пламенем или опаливания волос, но показывают присутствие дыма, газа и несгоревших частиц. Дистанционные или дальние раны будут заделаны любыми сопутствующими компонентами, кроме смазки, образующей смазочную манжету. Неизбирательные раны — это нетипичные раны за пределами досягаемости оружия, имеющие неправильную форму из-за рыскания (изменения оси и направления полета снаряда).

    Нарезное огнестрельное оружие

    Из объяснения выше очевидно, что определение дистанции огня зависит от типа огнестрельного оружия. Обычно стрелковое оружие, включая револьверы и пистолеты, выбрасывает пламя на расстояние 15 см, в то время как большое оружие, включая большинство автоматических «штурмовых» винтовок, выбрасывает пламя на расстояние 30 см. Сопутствующие компоненты также демонстрируют резкую разницу в пройденном расстоянии в зависимости от типа оружия и могут составлять от 15 до 30 см для дыма и газа, от 30 до 60 см для несгоревших частиц и металлолома в стрелковом оружии, которое может быть продвинуто гораздо дальше. расстояния в больших руках.Хотя эти расстояния являются произвольными и дают общее представление о дальности стрельбы, каждое оружие может иметь индивидуальные вариации и, следовательно, должно быть проверено для подтверждения.

    В дополнение к вышеизложенному, расстояние огня также влияет на характер раны, особенно при контактных ранах. Таким образом, контактные раны можно разделить на два разных класса: плотный контакт и неплотный контакт. При ранениях с неплотным контактом газы, порох, пламя и другие материалы в основном попадают в рану.Однако из-за неплотного контакта небольшая его часть может выскользнуть из зазора между муфелем и кожей и может быть обнаружена на коже вокруг травмы. В случае плотных контактных ран характер повреждений также зависит от подлежащей ткани. При контактных огнестрельных ранениях с мягкими тканями, лежащими в основе травмы, повреждения аналогичны повреждениям, вызванным отсутствием контакта, за исключением того, что окружающая кожа и ткани свободны от ожогов пламенем, копоти, татуировок и других изменений. Эти находки присутствуют в глубине раны.Кроме того, вокруг раны виден четкий рисунок морды.

    При контактных огнестрельных ранениях с костной тканью, лежащей в основе травмы, повреждения обычно называют звездчатой ​​раной, когда газы выходят из ствола раньше снаряда. В результате газ сталкивается с костной тканью, что приводит к отражению газов. Этот газ вызывает расширение подкожного пространства и давление, что приводит к взрывному повреждению, разрыву и разрывам кожи и подкожной ткани, в результате чего образуется звездчатая рана.Кроме того, расширяющиеся газы также вызывают брызги мягких тканей и крови на огнестрельное оружие и пальцы.

    Точно так же расположение раны на теле может повлиять на характеристики раны и, что, возможно, более важно, на результат травмы. Совершенно очевидно, что поражение крупного органа или сосуда может привести к опасным для жизни травмам. Твердые органы подвержены более серьезным повреждениям по сравнению с полыми органами или эластичной тканью. Местоположение травмы также может повлиять на характеристики раны за счет воздействия промежуточных слоев одежды или других предметов, которые могут не только уменьшить скорость снаряда, но также предотвратить осаждение сопутствующих компонентов.[11]

    Гладкоствольное огнестрельное оружие

    Гладкоствольное огнестрельное оружие или дробовики имеют совершенно иной профиль повреждений по сравнению с нарезным огнестрельным оружием. Эта разница определяется в первую очередь типом снарядов в дробовике. Патроны для дробовика состоят из нескольких снарядов, которые рассеиваются на небольшом расстоянии от дульного среза, что приводит к более значительным повреждениям. Однако проникающая способность каждого снаряда снижается.

    Также существенным отличием гладкоствольного оружия от нарезного является снаряд.В то время как один снаряд выбрасывается из дула нарезного огнестрельного оружия, весь патрон выпускается из гладкоствольного огнестрельного оружия. Этот патрон состоит из множества плотно упакованных гранул, которые рассеиваются по мере движения патрона к цели. Эти пули или снаряды закрепляются с помощью пластиковых или картонных пыж, которые помогают отделить капсюль и порох от снарядов, а также предотвращают распространение давления и газа при их сгорании. Таким образом, гладкоствольное огнестрельное оружие вызывает травмы, на которых также видны ссадины и ушибы, вызванные снарядами, патронами и пыжами.Кроме того, травма может содержать куски картона или пластика, называемые пыжами,

    Дробовики, как правило, также распространяют пламя на расстояние 15 см, дым и газ на 30 см, несгоревшие частицы и металлические обрезки на 60 см. . Контактные травмы похожи на нарезное огнестрельное оружие, как в сжатом, так и в незакрепленном состоянии, а также с подлежащими костями и мягкими тканями. При вдавливании или твердом контакте на коже может быть двойной отпечаток дула от двойного ствола.

    Как правило, огнестрельные ранения в результате выстрела из гладкоствольного оружия в пределах 30 см представляют собой круглую рану с гладкими или зубчатыми краями без сателлитных пуль и наличия тампонов в раневом тракте, помимо воздействия сопутствующих компонентов, в том числе ожоги кожи и опаливание из-за пламени, загрязнение и покраснение тканей из-за газа и дыма, нанесение татуировок из несгоревшего порошка и металлических обрезков.

    Гранулы имеют тенденцию к диспергированию более 60 см, что проявляется в виде откусывания круглой раны «крысиная дыра» с минимальными повреждениями спутников и комков, которые могут присутствовать. Ожоги пламенем и опаливание отсутствуют, и кроме того, наблюдается минимальное покраснение ткани от окиси углерода или его отсутствие.

    На расстоянии более 1 метра гранулы становятся достаточно рассредоточенными, чтобы продемонстрировать центральную рану «крысиное отверстие» с множеством спутниковых отверстий для гранул без горения или опаливания. , без покраснения тканей, без загрязнения, без татуировок и без тампонов в раневом тракте.

    На расстоянии более 10 м гранулы полностью рассредоточены, что проявляется в виде множественных мелких точечных повреждений с отсутствием центральной раны. Точно так же ни один из сопутствующих компонентов не достигает травмы, и их эффекты не видны.

    Разброс гранул очень разнообразен и зависит от оружия и патрона. Это еще больше осложняется практикой подавления ствола, преднамеренного сужения дульного среза, что увеличивает разброс гранул на заданном расстоянии.Как и в случае с нарезным огнестрельным оружием, важно тестировать каждое оружие на предмет индивидуальных вариаций.

    Огнестрельные ранения Судебная патология — StatPearls

    Введение

    Огнестрельные ранения представляют собой сложные тяжелые травмы, которые обычно встречаются в судебно-медицинской практике. Эти травмы вызваны пробитием тела снарядами, выброшенными из ствола в результате воспламенения пороха. Изучение этих повреждений также называется баллистикой ран [1]. В дополнение к травме и снаряду судебные патологоанатомы должны иметь практические знания о пламени, газах, дыме, несгоревшем порохе, металлических царапинах и жирах из ствола, которые сопровождают снаряд и могут попасть в окружающую кожу или в травму. тракт.

    Травмы, вызванные снарядом, могут повлиять на постоянную полость, поврежденные ткани на пути, по которому следует снаряд, а также на временную полость, ткань, окружающую постоянную полость, которая подвержена временным силам, включая радиальное ускорение, сдвиг и т. Д. растяжение и сжатие. Хотя силы, вызывающие временную полость, действуют в течение короткого периода, результаты могут быть долгосрочными.

    Судебно-патологоанатомы, исследующие огнестрельное ранение, должны задокументировать тип, размер, форму, место и расположение, как и при любой другой травме.Кроме того, они должны исследовать и обдумать причину и характер травмы, характеристики входа и выхода, расстояние и направление огня, а также жизнеспособность раны. Огнестрельные ранения могут привести к смерти из-за кровотечения, повреждения органов и раневой инфекции. Эта информация может быть чрезвычайно важной при определении характера травмы, особенно смертельной, для оказания помощи в судебно-медицинском и уголовном расследовании того, была ли травма суицидальной или убийственной [2].

    Также важно определить путь, пройденный снарядом, чтобы определить прогноз, лечение и лечение огнестрельных ранений.[3]

    Биохимическая и генетическая патология

    Один из наиболее частых вопросов, с которыми сталкиваются судмедэксперты, — это определение лица, стреляющего из оружия. Идентификация характерных или непротиворечивых следов огнестрельного оружия должна учитывать как химический состав, так и морфологию исследуемых частиц. Золотым стандартом анализа остатков после выстрела является исследование с использованием сканирующего электронного микроскопа с энергодисперсионным рентгеновским спектрометром (SEM-EDX).Исследование подтверждает наличие грунтовочной смеси, которая помечена как «характерный остаток от выстрелов», если все три соединения тяжелых металлов: свинец — азид или стифнат свинца, трисульфид сурьмы — сурьма и нитрат бария — бария. Присутствие одного или нескольких соединений, но не всех трех, помечено как «совместимое с остатками от выстрела».

    Последние достижения в области анализа остатков огнестрельного оружия привели к разработке синтезированного эталонного образца, который может помочь определить распространенность, стойкость, перенос и загрязнение.Этот анализ еще больше усложняется наличием современных грунтовочных смесей, включая титан, алюминий, силицид кальция и т.д., современных окислителей, включая пероксид цинка, нитрат калия и т.д. элементы подписи »для определения производителя. Этот остаток был использован для создания «подписи» для полицейских боеприпасов — титан и цинк использовались для различения 9-мм боеприпасов немецких, голландских и бельгийских полицейских сил.Однако эта практика получила распространение во всем мире для производства боеприпасов, не содержащих тяжелых металлов. В настоящее время характерны патроны полиции с наличием галлия или гадолиния в качестве подписи. Остатки огнестрельного оружия не полицейских боеприпасов менее характерны и поэтому требуют анализа остатков, собранных из оружия, чтобы сделать однозначный вывод.

    Помимо определения остатков огнестрельного оружия, прогресс в аналитических методах позволяет отличать периоды огня менее 5 часов от периодов продолжительностью более 1-2 дней.[8]

    Клиническая значимость

    Тип огнестрельного оружия

    Эти устройства можно разделить на две основные категории в зависимости от типа огнестрельного оружия, а именно нарезное огнестрельное оружие и гладкоствольное огнестрельное оружие (дробовики). Третья категория включает огнестрельное оружие отечественного производства, в котором используются необычные снаряды, и оно чаще встречается в менее развитых странах.

    Огнестрельные ранения также могут быть классифицированы в зависимости от начальной скорости снаряда и относятся к низкоскоростным и высокоскоростным огнестрельным ранениям.Британские исследователи обычно использовали скорость звука в воздухе, то есть 1100 футов в секунду (335 м / с), чтобы классифицировать эти различия. Между тем американские исследователи использовали произвольную классификацию, используя 2000, 2500 или 3000 м / с для классификации огнестрельного оружия на низкоскоростное и высокоскоростное. [9] [10] [11] Они также классифицируются как малое и большое оружие соответственно.

    Помимо прямого воздействия снаряда и сопутствующих компонентов, огнестрельные ранения, особенно крупнокалиберные, могут сопровождаться звуковой волной; Обычно это не имеет серьезных последствий, за исключением случаев, когда затрагиваются полые внутренние органы, такие как кишечник, которые могут быть повреждены.Вторичные эффекты огнестрельного ранения более серьезны из-за явления, известного как временная кавитация. Эти временные силы включают радиальное ускорение, сдвиг, растяжение и сжатие и приводят к разрыву ткани вдали от основного тракта повреждения. Они более обширны в твердых несжимаемых органах.

    Входная и выходная рана

    Расстояние и направление выстрела также влияют на характеристики раны, включая форму, инвагинацию ткани, воздействие сопутствующих компонентов, включая пламя, дым, газ, несгоревшие частицы, металлические отходы и жир.Огнестрельные ранения могут приводить к двум типам ран, в зависимости от направления полета снаряда. Это входные и выходные раны — входные раны обычно меньше и более регулярны, чем выходные. Входные раны показывают инвагинацию ткани в рану, в то время как выходные раны показывают скос ткани наружу. Кожа, окружающая входную рану, будет иметь вышеуказанные характеристики в зависимости от расстояния, как описано ниже; это включает наличие ожогов пламенем и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.Точно так же наличие абразивной кромки и жировой манжеты вокруг раны также указывает на то, что это входная рана. ( См. Рис. 1, ) Однако ободок для истирания может также присутствовать на выходной ране, когда кожа упирается в твердую поверхность.

    Выходные раны для сравнения крупнее и неправильной формы. Они показывают фаску мягких тканей и краев. Входные раны не будут иметь признаков, включая ожоги и опаливание, загрязнение и покраснение от газа, а также татуировку от несгоревших частиц и металлических обрезков.У них нет абразивной кромки или жировой манжеты, за исключением случаев, когда кожа упирается в твердую поверхность. ( См. Рисунок 2 )

    Дальность огня

    В зависимости от дальности огня рана также может быть классифицирована как контактная рана — опять же, разделенная на плотный контакт и свободный контакт — ранения ближнего или ближнего контакта, раны средней или средней дальности, дальние или дальние. ранения дальнего действия и ранения неопределенного происхождения.

    Контактные раны не требуют пояснений и диагностируются по отпечатку морды на коже.Близконтактные раны или раны на близком расстоянии можно определить по ожогам пламенем и опаливанию волос. Раны средней или средней дальности не имеют ожогов пламенем или опаливания волос, но показывают присутствие дыма, газа и несгоревших частиц. Дистанционные или дальние раны будут заделаны любыми сопутствующими компонентами, кроме смазки, образующей смазочную манжету. Неизбирательные раны — это нетипичные раны за пределами досягаемости оружия, имеющие неправильную форму из-за рыскания (изменения оси и направления полета снаряда).

    Нарезное огнестрельное оружие

    Из объяснения выше очевидно, что определение дистанции огня зависит от типа огнестрельного оружия. Обычно стрелковое оружие, включая револьверы и пистолеты, выбрасывает пламя на расстояние 15 см, в то время как большое оружие, включая большинство автоматических «штурмовых» винтовок, выбрасывает пламя на расстояние 30 см. Сопутствующие компоненты также демонстрируют резкую разницу в пройденном расстоянии в зависимости от типа оружия и могут составлять от 15 до 30 см для дыма и газа, от 30 до 60 см для несгоревших частиц и металлолома в стрелковом оружии, которое может быть продвинуто гораздо дальше. расстояния в больших руках.Хотя эти расстояния являются произвольными и дают общее представление о дальности стрельбы, каждое оружие может иметь индивидуальные вариации и, следовательно, должно быть проверено для подтверждения.

    В дополнение к вышеизложенному, расстояние огня также влияет на характер раны, особенно при контактных ранах. Таким образом, контактные раны можно разделить на два разных класса: плотный контакт и неплотный контакт. При ранениях с неплотным контактом газы, порох, пламя и другие материалы в основном попадают в рану.Однако из-за неплотного контакта небольшая его часть может выскользнуть из зазора между муфелем и кожей и может быть обнаружена на коже вокруг травмы. В случае плотных контактных ран характер повреждений также зависит от подлежащей ткани. При контактных огнестрельных ранениях с мягкими тканями, лежащими в основе травмы, повреждения аналогичны повреждениям, вызванным отсутствием контакта, за исключением того, что окружающая кожа и ткани свободны от ожогов пламенем, копоти, татуировок и других изменений. Эти находки присутствуют в глубине раны.Кроме того, вокруг раны виден четкий рисунок морды.

    При контактных огнестрельных ранениях с костной тканью, лежащей в основе травмы, повреждения обычно называют звездчатой ​​раной, когда газы выходят из ствола раньше снаряда. В результате газ сталкивается с костной тканью, что приводит к отражению газов. Этот газ вызывает расширение подкожного пространства и давление, что приводит к взрывному повреждению, разрыву и разрывам кожи и подкожной ткани, в результате чего образуется звездчатая рана.Кроме того, расширяющиеся газы также вызывают брызги мягких тканей и крови на огнестрельное оружие и пальцы.

    Точно так же расположение раны на теле может повлиять на характеристики раны и, что, возможно, более важно, на результат травмы. Совершенно очевидно, что поражение крупного органа или сосуда может привести к опасным для жизни травмам. Твердые органы подвержены более серьезным повреждениям по сравнению с полыми органами или эластичной тканью. Местоположение травмы также может повлиять на характеристики раны за счет воздействия промежуточных слоев одежды или других предметов, которые могут не только уменьшить скорость снаряда, но также предотвратить осаждение сопутствующих компонентов.[11]

    Гладкоствольное огнестрельное оружие

    Гладкоствольное огнестрельное оружие или дробовики имеют совершенно иной профиль повреждений по сравнению с нарезным огнестрельным оружием. Эта разница определяется в первую очередь типом снарядов в дробовике. Патроны для дробовика состоят из нескольких снарядов, которые рассеиваются на небольшом расстоянии от дульного среза, что приводит к более значительным повреждениям. Однако проникающая способность каждого снаряда снижается.

    Также существенным отличием гладкоствольного оружия от нарезного является снаряд.В то время как один снаряд выбрасывается из дула нарезного огнестрельного оружия, весь патрон выпускается из гладкоствольного огнестрельного оружия. Этот патрон состоит из множества плотно упакованных гранул, которые рассеиваются по мере движения патрона к цели. Эти пули или снаряды закрепляются с помощью пластиковых или картонных пыж, которые помогают отделить капсюль и порох от снарядов, а также предотвращают распространение давления и газа при их сгорании. Таким образом, гладкоствольное огнестрельное оружие вызывает травмы, на которых также видны ссадины и ушибы, вызванные снарядами, патронами и пыжами.Кроме того, травма может содержать куски картона или пластика, называемые пыжами,

    Дробовики, как правило, также распространяют пламя на расстояние 15 см, дым и газ на 30 см, несгоревшие частицы и металлические обрезки на 60 см. . Контактные травмы похожи на нарезное огнестрельное оружие, как в сжатом, так и в незакрепленном состоянии, а также с подлежащими костями и мягкими тканями. При вдавливании или твердом контакте на коже может быть двойной отпечаток дула от двойного ствола.

    Как правило, огнестрельные ранения в результате выстрела из гладкоствольного оружия в пределах 30 см представляют собой круглую рану с гладкими или зубчатыми краями без сателлитных пуль и наличия тампонов в раневом тракте, помимо воздействия сопутствующих компонентов, в том числе ожоги кожи и опаливание из-за пламени, загрязнение и покраснение тканей из-за газа и дыма, нанесение татуировок из несгоревшего порошка и металлических обрезков.

    Гранулы имеют тенденцию к диспергированию более 60 см, что проявляется в виде откусывания круглой раны «крысиная дыра» с минимальными повреждениями спутников и комков, которые могут присутствовать. Ожоги пламенем и опаливание отсутствуют, и кроме того, наблюдается минимальное покраснение ткани от окиси углерода или его отсутствие.

    На расстоянии более 1 метра гранулы становятся достаточно рассредоточенными, чтобы продемонстрировать центральную рану «крысиное отверстие» с множеством спутниковых отверстий для гранул без горения или опаливания. , без покраснения тканей, без загрязнения, без татуировок и без тампонов в раневом тракте.

    На расстоянии более 10 м гранулы полностью рассредоточены, что проявляется в виде множественных мелких точечных повреждений с отсутствием центральной раны. Точно так же ни один из сопутствующих компонентов не достигает травмы, и их эффекты не видны.

    Разброс гранул очень разнообразен и зависит от оружия и патрона. Это еще больше осложняется практикой подавления ствола, преднамеренного сужения дульного среза, что увеличивает разброс гранул на заданном расстоянии.Как и в случае с нарезным огнестрельным оружием, важно тестировать каждое оружие на предмет индивидуальных вариаций.

    Огнестрельные ранения — обзор

    Огнестрельные ранения почек

    Хотя огнестрельные ранения почек составляют менее 5% всех почечных травм, в последнее время наблюдается их рост в результате роста городского насилия. Огнестрельные ранения существенно отличаются от колотых ранений почек. Огнестрельные ранения вызывают гораздо большее локальное повреждение почек из-за взрывного действия высокоэнергетического снаряда и с большей вероятностью вызывают связанные с ним повреждения органов.Пациенты, получившие огнестрельные ранения, обычно имеют более тяжелые травмы и более склонны к гемодинамической нестабильности. При сравнении относительной тяжести повреждения в результате колотых ранений почки с огнестрельными ранениями средняя потребность в переливании в двух больших сериях составила 1978 мл для 95 колотых ран почечных и 3742 мл для 87 огнестрельных ранений почек. 58,60

    Как и в случае колотых ран, расположение огнестрельного ранения может дать некоторое представление о возможности повреждения почек. Из всех огнестрельных ранений почек 54% составляют ранения живота, 36% ранений на бок, 20% ранений грудной клетки и 11% ранений спины. 70 Признаки повреждения почек такие же, как и при колотых травмах, и включают болезненность бока, массу бока и гематурию. McAninch et al. 70 проанализировали 87 огнестрельных ранений почек и обнаружили, что у 50% наблюдалась макрогематурия, у 29% — микрогематурия и у 13% гематурия отсутствовала.

    Высокая частота сочетанных повреждений органов с огнестрельными ранениями почек. В исследовании, проведенном в Сан-Франциско, 94% огнестрельных повреждений почек имели другие внутрибрюшные повреждения, включая тонкую кишку (38%), толстую кишку (38%), печень (33%), желудок (30%) и селезенку (23%). ).При оценке степени тяжести почечного повреждения у 32% были незначительные разрывы и ушибы почек, а у 68% — тяжелые повреждения почек. 70 По этим причинам компьютерная томография необходима для оценки всех огнестрельных ранений, которые могут поражать почку. Чувствительность компьютерной томографии при огнестрельных поражениях почек составила 90,5%, а специфичность — 96% в серии из 100 гемодинамически стабильных пациентов, которые считались кандидатами на консервативное лечение. 71 Результаты КТ привели к смене лечения у 40 пациентов.В отличие от колотых ран, пациенты часто оказываются слишком нестабильными для полной рентгенологической оценки, и в серии, проведенной McAninch и соавторами, 70 24% пациентов потребовали экстренной хирургической операции перед адекватной визуализацией.

    Как и в случае с почечными колотыми ранениями, текущее лечение огнестрельных ранений почек становится все более консервативным, и многие из них лечатся без первоначального хирургического вмешательства. Ушибы почек и незначительные разрывы почек, вызванные огнестрельным оружием, можно лечить с помощью постельного режима и поддержки. 72,73 При консервативном лечении более серьезные разрывы и сосудистые травмы имеют высокий уровень осложнений, в основном из-за отсроченного кровотечения. Из-за сложности повреждения почек и связанных с ним повреждений органов большинство огнестрельных ранений почки подверглось обследованию. McAninch et al. 70 обследовали 79% из 87 пациентов с огнестрельными ранениями почек и обнаружили 11 легких повреждений почек; 46 перенесли реконструкцию почек, а 12 — нефрэктомию из-за непоправимого повреждения почек.Даже при раннем обследовании было обнаружено четыре осложнения, включая позднее кровотечение и раневую инфекцию.

    Абсолютные показания к хирургическому вмешательству при огнестрельных ранениях почек включают любые признаки стойкого почечного кровотечения, включая расширяющуюся гематому, снижение показателей крови, гипотонию и стойкую макрогематурию. Относительные показания к хирургическому вмешательству включают экстравазацию мочи и нежизнеспособной почечной ткани при компьютерной томографии. Современное лечение пациентов с огнестрельными ранениями почек привело к сохранению поврежденной почки с выживаемостью 86% и 94% пациентов. 70 Изолированные повреждения почек, независимо от их тяжести, редко являются причиной смерти.

    огнестрельных ранений; Информация о огнестрельных ранениях (GSW)

    Огнестрельные ранения возникают, когда кто-то застрелен пулей или другим снарядом из огнестрельного оружия. В мирное время огнестрельные ранения возникают в самых разных ситуациях — в криминальных и террористических инцидентах (включая выстрелы, произведенные сотрудниками правоохранительных органов), при попытках самоубийства, а также в непреднамеренных «несчастных случаях» с огнестрельным оружием (как среди гражданского населения, так и среди вооруженных сил).Несмотря на освещение в СМИ убийств с применением огнестрельного оружия, преступления с применением огнестрельного оружия не являются ни массовым, ни широко распространенным явлением в Великобритании, и большинство врачей редко сталкиваются с огнестрельными ранениями. Специалисты обычно работают в военных хирургических службах или объединяются в региональных травматологических центрах.

    Механизм поражения

    Существует много разных типов пуль, но самый распространенный тип состоит из свинцового сердечника с некоторым типом гильзы. При поражении снаряд может двигаться со скоростью до 1500 метров в секунду, в зависимости от боеприпасов и типа орудия.Наиболее важными факторами, вызывающими серьезные травмы или смерть, являются их расположение и траектория полета снаряда. Голова и туловище являются наиболее уязвимыми областями, которые становятся недееспособными из-за нарушения ЦНС или массивного разрушения органов и кровотечения. Степень травмы тканей и органов будет зависеть от конечной баллистики, на которую влияют тип пули, ее скорость и масса, а также физические характеристики проникающей ткани.

    Ранение наносится несколькими способами:

    • Во-первых, снаряд разрушает конструкции вдоль своего пути, как и другие формы проникающих ранений.Временная кавитация вызывает срезание и сжатие, иногда разрыв структур (как в случае твердых внутренних органов брюшной полости) или растяжение неэластичной ткани (особенно подвержен головной мозг), аналогично тупой травме. По мере того, как ткани отталкиваются и горячие газы рассеиваются, мягкие ткани разрушаются внутрь, в результате чего возникает постоянная полость. Пули с большим рысканием будут связаны с повышенной временной кавитацией.
    • Во-вторых, передача кинетической энергии происходит во время замедления пули, и это может вызвать повреждение за пределами тракта.Факторы, влияющие на эффективность передачи кинетической энергии, включают:
      • Кинетическая энергия тела, пропорциональная массе и скорости.
      • Деформация и фрагментация снаряда.
      • Входной профиль и пройденный путь через кузов.
      • Биологические характеристики транзитных тканей.
      Снаряды обычно классифицируются как низкоскоростные (<300 гм / сек) или высокоскоростные (> 300 гм / сек). На этом основании можно ожидать, что те, у кого более высокая скорость, будут рассеивать больше энергии в окружающие ткани, поскольку они замедляются и вызывают большее повреждение тканей, но это только очень приблизительное руководство.Эта теория «сброса кинетической энергии» является спорной, поскольку высокоскоростные травмы часто менее обширны, чем можно было бы прогнозировать, и фрагментация, по-видимому, является наиболее эффективным механизмом ранения, а не рысканием или другими механизмами для быстрого замедления высокоскоростных снарядов.
    • Вторичное загрязнение.

    Интерпретация смертельных огнестрельных ранений при вскрытии чревата и требует внимания специалиста.

    Эпидемиология

    Смертность от огнестрельного оружия отражает его доступность в различных странах.Определенную роль должны играть и другие факторы — в Швейцарии относительно большое количество владельцев оружия и низкий уровень убийств (но высокий уровень самоубийств с применением огнестрельного оружия) по сравнению с США.

    Бремя смертности от огнестрельного оружия не распределяется симметрично между полами или возрастом. Мужчины подвергаются более высокому риску непреднамеренной смерти при игре с огнестрельным оружием в молодом возрасте, участия в убийствах с применением огнестрельного оружия в подростковом и юношеском возрасте, а также более широкого использования огнестрельного оружия в качестве средства самоубийства на протяжении всей взрослой жизни [1] .Хотя мужчины чаще всего становятся объектами насилия с применением огнестрельного оружия, они также являются наиболее вероятными преступниками, часто в контексте домашнего насилия и насилия в отношениях.

    В том же году Уголовный ущерб и Насилие против личности (VATP) категории преступлений соответственно составили 24,9% и 28,5% преступлений, связанных с применением огнестрельного оружия с использованием воздушного и не воздушного оружия [2] . Грабеж и Хранение оружия На преступления приходилось 18,3% и 14,0% соответственно.

    Пистолеты остаются наиболее часто используемым типом огнестрельного оружия, не связанного с воздухом, на долю которого в 2018/19 году приходилось 40% правонарушений, не связанных с огнестрельным оружием [2] . Среди правонарушений, не связанных с применением огнестрельного оружия, больше всего возросло использование имитационного огнестрельного оружия.

    Пневматические ружья и пневматические винтовки представляют собой потенциально смертоносное низкоскоростное оружие, стреляющее свинцовыми гранулами или шарикоподшипниками. Их часто рассматривают скорее как игрушки, чем как оружие, и считается, что они принадлежат до 4 миллионов семей в Великобритании. В Англии и Уэльсе они вызывают большое количество травм из-за частого использования огнестрельного оружия.Обычно это случайные травмы, причиненные мальчикам ими самими или другими детьми. Большинство травм относительно незначительны, но все же случаются смертельные травмы. Чаще всего встречаются травмы глаз, шеи и живота, но также существует вероятность серьезных травм головного мозга и грудной клетки. Закон о сокращении числа насильственных преступлений 2006 года ограничил продажу воздушного оружия лицензированным торговцам огнестрельным оружием и увеличил минимальный возраст владения с 14 до 18 лет.

    Presentation

    См. Также отдельную статью об оценке травм.

    • Как и в любой аварийной ситуации, прежде чем приближаться, сначала оцените БЕЗОПАСНОСТЬ — себя и других сотрудников службы экстренной помощи. Стрелок все еще поблизости? Вооружены ли другие (включая пациента)? Обычно парамедики и медработники догоспитальной неотложной помощи носят бронежилеты на все случаи нападения, нанесения ножевых ранений или стрельбы и требуют поддержки полиции перед тем, как попасть в потенциально опасную ситуацию.
    • Используйте стандартные протоколы жизнеобеспечения при травмах для первоначальной оценки (дыхательные пути, дыхание, кровообращение) и реанимации — принципы такие же для огнестрельных ранений, как и для любых серьезных травм.
    • При столкновении с огнестрельными ранениями врач может задать еще несколько полезных вопросов:
      • Какой тип оружия был использован? Например, небольшой пистолет, дробовик или мощная винтовка (если это снайперская атака). Жертва или свидетели могут ответить.
      • Где входная рана и где выходная рана? Чрезмерное беспокойство по поводу входной раны может означать, что выходная рана игнорируется.
      • Какие конструкции могли быть повреждены между ними? Могут быть поражены легкие, крупные сосуды, сосудистые органы, такие как печень, почки или кости.Если траектория была под необычным углом, может быть необычная комбинация.

    Первичное обследование

    Дыхательные пути
    Используйте основные маневры (отсасывание, подъем подбородка, ротоглоточные дыхательные пути), чтобы открыть дыхательные пути и подать высокопоточный кислород через лицевую маску. Не наклоняйте голову и не двигайте шею, если есть опасения по поводу травмы шейного отдела позвоночника.

    Дыхание
    Дыхательная недостаточность после огнестрельного ранения может быть вызвана болью, ударом грудной клетки или травмой диафрагмы.Пациентам с апноэ или гиповентиляцией требуется вентиляция с помощью сумки и маски перед интубацией трахеи и вентиляцией. Вставьте дренаж из грудной клетки, если есть подозрение на повреждение легких, бронхов или грудной стенки.

    Обращение
    Оцените общее состояние пациента. Обильное кровотечение может происходить изнутри и, следовательно, быть скрытым. Пациенты часто молоды и в хорошей физической форме, поэтому хорошо компенсируют это до тех пор, пока они не достигнут крайнего предела — тахикардия может быть отсроченной, а гипотензия предполагает очень выраженную кровопотерю.Как можно скорее обеспечьте хороший внутривенный доступ. Если возможно, обезопасьте кровоточащие сосуды. В противном случае допускается сжатие до кровотечения из ствола. Использование жгутов вызывает споры. В условиях больницы убедитесь, что кровь быстро сгруппирована и сопоставлена. Быстрое кровотечение может потребовать операции до проведения адекватной реанимации, но анестезия может вызвать коллапс нарушенного кровообращения, и опытный анестезиолог необходим.

    Инвалидность
    Выполните быструю оценку неврологического статуса.

    Воздействие
    Одежду следует снять и всю поверхность тела обследовать на предмет входных и выходных ран. NB : их легко не заметить в волосатых частях тела, таких как кожа головы, подмышечная впадина и промежность.

    Ведение

    Всем пациентам с нетривиальными огнестрельными ранениями необходимо:

    • Перекрестное сопоставление шести единиц крови.
    • По крайней мере, одна и, предпочтительно, две канюли для внутривенных вливаний большого диаметра: необходимы для интенсивного замещения жидкости.Однако избегайте гипертонии, которая может усугубить кровопотерю — стремитесь к систолическому АД 100-110 мм рт.
    • Исследование: Рентген (передний и боковой) на одну область тела выше и одну под любой раной, а также на ту, которая непосредственно поражена, для поиска дальнейших встроенных выстрелов / пуль.
    • Мониторинг: жизненно важные функции, газы крови, рентгенография, мониторинг ЭКГ.
    • Пациенты с большой зависимостью или интенсивной терапии.

    Травмы грудной клетки

    • Проникновение в грудную клетку может привести к повреждению плевры, легких, магистральных сосудов, сердца, средостения, диафрагмы и содержимого брюшной полости.Наиболее частая травма — гемопневмоторакс из-за повреждения легкого и грудной стенки. Для этого требуется большой (взрослый: 32G) слив в груди. Любое ухудшение состояния или остановка сердца требует немедленной торакотомии. Раны межреберных сосудов или сердца могут вызвать массивное кровотечение. Если исходный объем дренажа> 1500 мл или> 300 мл / час, необходима торакотомия.
    • Сосущие раны грудной клетки должны быть немедленно закрыты. Марлевые тампоны Vaseline®, запечатанные только с трех сторон, могут действовать как пороговый клапан. Герметизация завершена, когда вставлен дренаж грудной клетки.
    • Снимите любой напряженный пневмоторакс, проткнув грудную клетку на стороне предполагаемого поражения, прежде чем вставлять дренаж грудной клетки 32G или делать рентгеновские снимки. Промедление может быть фатальным. Напряженный пневмоторакс дает гиперрезонанс на этой стороне, и трахея отклоняется от него.
    • Инфекция — серьезная проблема. Риск снижается за счет раннего дренирования гемоторакса, широкой обработки поврежденной ткани, отсроченного закрытия ран и длительного применения антибиотиков.

    Тампонада сердца

    • 15% глубоких повреждений грудной клетки затрагивают сердце.
    • Диагностика затруднена, поэтому следует иметь высокий индекс подозрения после проникающей травмы:
      • Триада Бека — повышение венозного давления, падение системного давления и маленькое спокойное сердце, но часто этого не наблюдается. Уловить приглушенные тоны сердца на шумной сцене травмы может быть невозможно.
      • Парадоксальный пульс может быть отмечен как при констриктивном перикардите.
      • JVP может быть не виден при гиповолемии.
      • Аспирация перикарда — полезный диагностический инструмент и может спасти жизнь.Это также позволяет выиграть время перед окончательной переднебоковой торакотомией.
      • Если оборудование доступно и время позволяет, эхокардиография является предпочтительным диагностическим исследованием.
    • Чтобы снять тампонаду, введите иглу 18G слева от мечевидного отростка. Цельтесь в левое плечо, но так, чтобы игла была направлена ​​вниз под углом 45 ° к горизонтали.
    • Проникающие повреждения сердца также могут возникать без начального гемодинамического нарушения.

    Травмы живота

    Травмы живота связаны с высокой частотой внутренних травм.Все, кроме самых поверхностных проникающих ранений брюшной полости, требуют полной исследовательской лапаротомии; хотя исследования показывают, что выборочное неоперативное лечение безопасно, если оно проводится у гемодинамически стабильных пациентов без пониженного уровня сознания или признаков перитонита [3]

    Одно только наблюдение неадекватно, поскольку может быть скрытое кровотечение или перфорация кишечника. Чтобы исключить повреждение полых внутренних органов, требуется компьютерная томография с последовательным клиническим обследованием, подсчетом гемоглобина и лейкоцитов.Антибиотики широкого спектра действия следует назначать на ранней стадии при любой травме живота.

    Травмы конечностей

    Нервы, сухожилия и сосуды в опасности, поэтому внимательно осмотрите конечность. Проверьте наличие импульсов, но их наличие не исключает повреждения артерии. Обратите внимание на ощущение потоотделения и потливость. Любое выявленное повреждение потребует формального хирургического вмешательства, хотя у некоторых пациентов безоперационное лечение с уходом за раной и антибиотиками может быть достаточным для предотвращения инфекции после травматических артротомий, связанных с огнестрельным оружием [4] .

    Закрытие раны

    Значительное повреждение тканей может произойти как при использовании пуль с низкой, так и высокой скоростью. Некоторые высокоскоростные пули (особенно пули из военных винтовок) предназначены для того, чтобы оставаться неповрежденными после удара, ограничивая тяжесть раны и необходимость массивной обработки раны. Тем не менее, многие огнестрельные ранения с низкой скоростью можно безопасно лечить с помощью местного ухода за ранами и амбулаторного осмотра, в зависимости от отсутствия каких-либо повреждений костей или сосудов. Пули с высокой скоростью всасывают инородный материал (обычно одежду) как через входные, так и через выходные раны, и он может распространяться по плоскостям рассеченных тканей.Для удаления инородного материала и мертвых тканей может потребоваться широкое иссечение или фасциотомия. Первичный шов часто откладывают из-за высокоскоростных травм, с трансплантацией и наложением шва через 3-5 дней.

    Огнестрельные ранения особенно подвержены анаэробной инфекции, особенно столбняку и газовой гангрене. Убедитесь, что покрытие от столбняка обновлено, а внутривенная антибиотикопрофилактика продолжительностью 24-48 часов обычно проводится после переломов, вызванных высокоскоростным оружием или дробовиком.

    Юридические и судебно-медицинские аспекты

    Сообщение о огнестрельных ранениях

    Генеральный медицинский совет (GMC) выпустил дополнительное руководство, касающееся сообщения о травмах, связанных с огнестрельным оружием и ножом.В них говорится, что [5] :

    • Полиция должна быть проинформирована всякий раз, когда человек прибывает в медицинское учреждение (обычно в больницу) с огнестрельным ранением, поскольку они несут ответственность за оценку риска (как риска для пациента, так и другим) и гарантировать, что важная статистическая информация о преступлениях с использованием огнестрельного оружия не будет потеряна.
    • В отношении раскрытия личной информации о пациенте (включая его личность) должно быть принято профессиональное суждение.Раскрытие личной информации без согласия может быть оправдано общественными интересами, если невыполнение этого может подвергнуть других риску смерти или серьезного вреда, и, в таком случае, должно происходить незамедлительно. Однако медицинский персонал должен активно запрашивать согласие пациента на раскрытие информации, где это возможно, и должен учитывать любые причины отказа. В идеале, пациент должен быть проинформирован до раскрытия информации без его согласия, при условии, что это не ставит под угрозу безопасность.
    • Пациент должен всегда оставаться в центре внимания медицинской бригады, и прибытие полиции не должно задерживать или препятствовать лечению или ставить под угрозу выздоровление пациента. Если состояние пациента и лечение позволяют ему поговорить с полицией, его следует спросить, готовы ли они сделать это, и объяснить им последствия отказа от разговора с полицией. Медицинская бригада и полиция должны соблюдать это решение.

    Криминалистические доказательства

    Медицинские работники также обязаны сохранять потенциальные судебно-медицинские доказательства при работе с жертвами и виновниками насилия.С этой целью убедитесь, что вся одежда пациента, вещи и любые осколки ракет сохранены, упакованы, промаркированы и хранятся в безопасности до передачи в полицию, обеспечивая «цепочку опеки».

    Лицензирование огнестрельного оружия и дробовика

    Доктора не обязаны выступать в качестве соучастников или судей при выдаче лицензий на огнестрельное оружие или дробовик. Руководство Британской медицинской ассоциации (BMA) предлагает [6] :

    • Вы можете действовать как человек с «хорошей репутацией» там, где этот человек никогда не был пациентом.
    • Если человек является пациентом, поддерживайте приложение только в том случае, если вы уверены, что обладаете достаточными знаниями о человеке, чтобы обосновать суждение о безопасности человека при владении огнестрельным оружием и управлении им.
    • В общем, проясните, что вы не в состоянии судить о «будущей опасности».
    • Полиция может обращаться к врачам общей практики с просьбой предоставить дополнительную информацию, касающуюся лицензирования — предоставлять информацию только с согласия и относящуюся к заявке.
    • Если вы считаете, что у человека есть доступ к огнестрельному оружию и он представляет опасность, побудите его вернуть свою лицензию и сдать огнестрельное оружие. Уверенность должна быть нарушена, если риск смерти или серьезного вреда третьим лицам перевешивает интересы пациента в отношении конфиденциальности. Опять же, пациента следует проинформировать до того, как раскрыть информацию, где это практически возможно. Соответствующее лицо или орган (главный констебль или комиссар столичной полиции) должны быть проинформированы о проблемах.Любое нарушение конфиденциальности может быть оправдано GMC или судом.

    Предотвращение

    Бронежилет

    Бронежилет предлагает некоторую защиту от травм от высокоскоростного оружия, но имеет значительные ограничения. Предлагаемая защита имеет степень от I до IV. По большому счету, I и II будут защищать от пистолетов, но для штурмовых винтовок и другого мощного оружия требуется керамическая плитка III или IV степени. Как и средневековые доспехи, они довольно тяжелые и громоздкие.

    Контроль над огнестрельным оружием

    Уменьшение травм и смертей, вызванных насильственным применением огнестрельного оружия, является очень важной проблемой общественного здравоохранения. Право на ношение оружия в США закреплено в их конституции и горячо и эффективно защищается Национальной стрелковой ассоциацией, в то время как в Великобритании действуют одни из самых строгих законов о контроле за оружием в мире.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *