Нормы рфмк: Показатели гемостазиограммы: норма и отклонения

Содержание

Показатели гемостазиограммы: норма и отклонения

Гемостазиограммой называют расширенное исследование системы гемостаза. В государственных медицинских учреждениях РФ, как правило, осуществляется сокращенный вариант этого анализа (коагулограмма), включающий в себя такие показатели, как:

  • Фибриноген – белок, растворенный в плазме крови, который обычно не препятствует нормальному кровообращению. Однако в том случае, если свертывающая система активизируется, он преобразуется в фибрин, нити которого являются основой сгустка, перекрывающего поврежденный участок и тем самым позволяющего прекратить кровотечение. Чем выше этот показатель, тем значительнее тромбогенный потенциал крови.

В норме этот показатель варьирует в пределах от 2 до 4 г/л. Концентрация фибриногена в периоде гестации выше и на поздних сроках может составлять порядка 6-7 г/л.

  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – период времени, за который при условии добавления определенных веществ-активаторов образуется сгусток крови. Диапазон нормальных значений составляет 28-40 секунд. Повышение значений свидетельствует о замедлении образования сгустка, снижение – об ускорении. Следует иметь в виду, что отклонения в ту или иную сторону не являются показателем нарушения свертываемости крови, поскольку могут наблюдаться при приеме определенных разжижающих средств, а также при аутоиммунных патологиях (то есть такие результаты могут стать поводом для углубленного обследования).
  • МНО (международное нормализованное отношение) позволяет осуществлять мониторинг свертывания у пациентов, которым назначен антикоагулянт варфарин. Для каждого больного определяется диапазон нормальных значений (как правило, это 2-3), которые в отсутствие приема препарата бывают более низкими. Нужно иметь в виду, что это единственная ситуация, когда оценка данного показателя имеет значение.
  • ПТИ (протромбиновый индекс), ПТВ (протромбиновое время), протромбин по Квику – все эти показатели позволяют оценить активность протромбина (белка, являющегося, как и следует из названия, предшественником тромбина - фермента, под воздействием которого фибриноген превращается в фибрин).

Нормальные значения протромбина по Квику варьируют в диапазоне от 70 до 120%. Уменьшение значений свидетельствует о склонности к тромбозам, увеличение -  о склонности к кровоточивости. При этом, разумеется, следует иметь в виду, что на основании единичного изменения отдельно взятого показателя поставить диагноз нельзя. 

Гемостазиограмма, кроме стандартных, может включать следующие показатели:

  • РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) отражают активность тромбообразования. В норме значения не должны превышать 4,0.  При этом нужно иметь в виду, что во время беременности уровень РФМК заметно увеличивается, достигая на поздних сроках 12-15. Повышение значений свидетельствует об излишней активности свертывающей системы, однако лечение требуется не всегда. Если у пациентки выявлены факторы тромботического риска, увеличение показателей может стать поводом к назначению разжижающих препаратов. Если же у здоровой женщины факторы риска отсутствуют, даже весьма высокие значения, как правило, не требуют коррекции.
     
  • Д-димер – это продукт распада фибрина, своего рода обломки тромба, которые остаются после того, как он растворится. Условно нормой принято считать значения до 250 нг/мл.

Повышенные значения возможны при тромбозах. В периоде гестации высокий Д-димер может являться нормой. В частности, на поздних сроках даже повышение показателя вплоть до 1000 нг/мл, как правило, не считается критичным. Однако при наблюдении за беременной женщиной необходимо оценивать изменение значений в динамике. В течение всего срока допустимо увеличение исходных показателей в три-пять раз. При этом оценка текущих значений должна основываться на предшествующих результатах. Иногда крайне высокий уровень может наблюдаться у совершенно здоровой женщины, и это не препятствует нормальному течению беременности, а также не требует проведения лечебных мероприятий.

  • Хагеман-зависимый и эуглобиновый лизис дает возможность оценить скорость растворения имеющихся сгустков и понять, насколько быстро восстанавливается проходимость сосудов.

Если замедление лизиса значительно (хагеман-зависимый превышает 12 мин., эуглобиновый - 240-250 мин.), то даже небольшое повышение тромбообразования может спровоцировать сосудистые осложнения. В периоде гестации это чревато прерыванием беременности на ранних сроках. Кроме того, замедление лизиса может быть одной из причин неудачного ЭКО.

  • Плазминоген – это фермент, с помощью которого осуществляется лизис (фибринолиз). Нередко определяют не скорость лизиса, а его активность в процентах от нормы. Если она снижена (до 75% и менее), то даже небольшое повышение тромбообразования может спровоцировать сосудистые осложнения. Если она повышена (до 160% и более), в случае приема разжижающих препаратов увеличивается риск развития кровотечений.
  • Антитромбин – естественный антикоагулянт, препятствующий избыточному тромбообразованию. Если уровень антитромбина составляет менее 70%, это свидетельствует о высоком риске развития тромбозов. Повышение значений опасным не является.
  • Агрегация тромбоцитов – это процесс склеивания клеток с образованием сгустков. При снижении агрегации время кровотечения из ран может увеличиваться. Повышение агрегации, наоборот, способно спровоцировать беспричинное тромбообразование.

Исследование может выполняться как спонтанно, так и с добавлением определенных индукторов (например, коллагена). Для каждого из таких анализов существуют отдельные нормы. В различных лабораториях они различаются в зависимости от имеющейся базы реактивов.

Хотелось бы отметить, что, решая вопрос о необходимости проведения терапии, врач обязательно учитывает результаты гемостазиограммы, однако в первую очередь опирается на собранный анамнез и наличие факторов риска. В акушерской практике обязательно оценивается течение беременности. Таким образом, лечение может быть назначено даже при отличных результатах исследования, а при наличии отклонений, напротив, необходимость в нем может отсутствовать.

РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) | Новая диагностика

Срок выполнения, дней: 1

Код исследования: К10

РФМК-тест предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), являющихся маркерами тромбинемии при внутрисосудистом свертывании крови.

 

Принцип метода состоит в определении времени появления в плазме, содержащей РФМК, зерен (паракоагулята) фибрина после добавления к ней раствора о-фенантролина.

 

 

Подготовка пациента: 

Кровь рекомендуется сдавать утром, натощак при  обычном питьевом режиме. Оптимальное  время сдачи – с 8 до 11 часов. Если исследование проводится с целью лабораторного контроля за свертывающей системой крови при приеме антикоагулянтов, повторные исследованные рекомендуется проводить в одинаковых условиях, в одной лаборатории, в одно время суток.

Материал: Венозная кровь на  3,8 % (0,109 моль/л) в цитрате натрия. 


Метод: Метод определения времени появления в плазме зерен (паракоагулята) после добавления раствора фенатролина.

Тест – система: РФМК-тест (Технология стандарт).

Референсные значения (норма): 3.0 - 4.5 мг/100мл.


Основные показания к назначению анализа:
1. Предоперационный скрининг;
2. Диагностика тромбозов и ДВС-синдрома;
3. Мониторинг гепаринотерапии, определение ее эффективности и достаточности.


Интерпретация результатов:
Повышение значения:
1. Активация свертывания крови, причем, чем больше их концентрация, тем выше риск внутрисосудистого тромбообразования (при тромбофилии, тромбозах и ДВС синдромах).


Понижение значения:
1.Эффективность лечения гепарином (обычным или низкомолекулярными) проявляется снижением уровня РФМК в плазме. Это позволяет использовать данную методику для обьективного отбора пациентов, нуждающихся в гепаринопрофилактике и гепаринотерапии, при мониторировании антикоагулянтной терапии, а также определяться в сроках окончания курса приема гепарина.

Анализ крови на РФМК - «Сдавала анализ каждую беременность. Чем грозит повышенный РФМК и что делать, если он повышен.»


Привет!

 

Беременность чудесное время. Осознание того, что в тебе развивается новая жизнь окрыляет женщину. Ну если её не мучает токсикоз. У меня обе беременности прошли относительно нормально. Токсикоз был слабый только во вторую беременность. И то, у меня в памяти только прекрасные моменты как я вставала в туалет ночью по 33 раза.

В первую беременность я помню как только узнала о ней, сразу пошла ко врачу, а это 7 дней задержки. Меня конечно отправили на анализы, но сказали, что на учет встают попозже.

 

Так как я меняла место жительства, то мне пришлось и гинеколога поменять. К этому времени срок у меня был уже около 9 недель.

Новый гинеколог меня отправил сдавать анализ на РФМК при консультации. Когда я пришла на прием, врач мне сказала, что цифра у меня зашкаливает. И отправил пересдавать в частный медицинский центр. Естественно я пошла это делать, ведь я и испугалась даже. Конечно, полезла читать в интернет, что такое это самое РФМК.

 

ОПИСАНИЕ

При ряде форм патологии, характеризующихся активацией свертывания крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии), происходит расширение пула фибриногена. Активация фибринолиза сопровождается повышенным образованием продуктов деградации фибриногена. ПДФ взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов(РФМК). Используется ортофенантролиновый тест, позволяющий качественное и количественное определение РФМК. Исследование проводится в течение 2-х часов с момента взятия крови.

 

Из описания я поняла, что это таки опасно и нужно контролировать его уровень. Вместе с этим у меня закрались сомнения по поводу анализа, сделанного при консультации. Что то я сомневаюсь, что они начали выполнять анализ в течение двух часов.

 

СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ АНАЛИЗА

В течении 2-х часов с момента взятия крови.

Мне конечно не так быстро выдали анализ. Но сдавать РФМК пригласили в определенное время. У нас его брали без 15 каждого часа до 13 дня, то есть в 8.45, 9.45 и т.д. Мне объяснили, что сразу после сдачи курьер уносит в лабораторию. Ответ я получила после 15 часов.

 

ЦЕНА - примерно 300р

 

ПОДГОТОВКА К СДАЧЕ АНАЛИЗА

Забор крови производится натощак (спустя 8-12 часов после последнего приема пищи), желательно в утренние часы, в любой день недели, кроме воскресенья.

 

Я поехала сдавать анализ как проснулась, потому что беременным терпеть голод - это такое себе занятие, не реально почти.

 

Вот мой первый результат из частной лаборатории. Показатель был 10 единиц при норме 3,38 - 4,5

С этим ответом я пошла к гинекологу, который вел мою беременность. Он же отправил меня к гематологу. Что то мне подумалось, что не особо он разбирается в этом анализе, так как его интерпретация и гематолога совсем разная.

Гематолог (врач, который лечит заболевания крови) мне сказала, что результат беременных и не должен вписываться в промежуток нормы. Так как беременность особое состояние и трактуется результат по другому.

Еще она мне сказала, что у беременных результат может быть в 2 раза верхней границы нормы. Так же она мне дала рекомендацию сдать анализ повторно через месяц. С этим результатом мне ничего не было назначено.

 

В первую беременность я вообще сдавала много раз этот анализ. Сама много беспокоилась, надумывала и переживала.

Естественно копалась в интернете, изучала что такое, чем грозит.

 

ЗАЧЕМ НАЗНАЧАЮТ АНАЛИЗ

Показания к назначению исследования

1. При подозрении на ДВС-синдром на фоне проявлений основного заболевания: синюшность кожных покровов, одышка, тошнота, сильные боли в области живота, миалгии;
2. При симптомах тромбозов глубоких вен: выраженные боли в нижних конечностях, отеки, бледность, болезненность;
3. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии: одышка, затруднение дыхания, резкая боль в грудной клетке, сопровождающаяся кашлем и кровохарканьем;
4. При признаках тромбозов других локализаций, в частности при подозрении на тромбозы сосудов головного мозга;
5. При подозрении на патологичное течение беременности;
6. При планировании беременности, мониторинге течения беременности;
7. При травмах, ожогах, оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей и в условиях искусственного кровообращения;
8. При оценке эффективности проводимой антикоагулянтной терапии.

 

При следующей сдаче результат прыгнул до 15.

И мне сразу назначили пить препарат - курантил.

Здесь же ниже контроль через пару недель уже на курантиле.

Всю оставшуюся беременность я пила курантил и контролировала показатель РФМК.

и если сначала цифра резко упала, то потом снова начала потихоньку расти вверх.

Врач говорил, что это нормально, показатель не превышает допустимой границы. Я так поняла, что если более 18 то это уже серьезный повод беспокоится и могут либо увеличить дозу курантила, либо уже уколы.

Но у меня на таблетках цифра держалась ровно. Примерно на одном сроке со мной была знакомая, которая считала что это всё ерунда и не пила таблетки. Закончилась история уколами в живот.

Тот случай когда лучше перестраховаться.

 

Если оценить сколько я всего сдавала этот анализ при первой беременности и это не считая пары раз в консультации.

Во время второй беременности я была спокойна как удав. А может мне некогда было, я работала напропалую.

Сдавала анализ всего 2 раза платно и несколько раз в консультации. Но там у меня другие заморочки были. Меня гоняли на узи, потому что врачу что то не понравилось и мне чуть ли не порок у ребенка пообещали. Слава богу всё обошлось.

Я родила здоровую девочку.

 

Считаю важным сдавать анализ, даже если врач вам его не назначил. В срок 12-15 недель нужно сходить в хорошую платную лабораторию и сдать анализ. Нужно смотреть референсные значения в конкретной лаборатории. Для беременных такого срока допустимо превышение верхней границы нормы в 2 раза. Если более, то это повод обратиться в врачу. И если ваш гинеколог не обращает на это внимание, то нужно искать гематолога. Это не такой популярный специалист, у нас например, их всего 3 на город. И поэтому к одной самой опытной сидит длинная очередь из беременных женщин.

 

Как правило РФМК повышен при следующих состояниях

  • тромбообразовании
  • увеличенной свертываемости крови
  • нарушенном кровообращении в плаценте

 

Чем опасен высокий показатель РФМК

  1. Наличие тромба в пуповине. Если подобное явление подтверждается, плод может погибнуть в любой момент.
  2. Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках.
  3. Преждевременное старение плаценты.
  4. Нарушение функциональности плаценты.
  5. Недостаток кислорода у плода.
  6. Преждевременные осложненные роды.
  7. Нарушение внутриутробного развития плода.

Как видите последствия повышения РФМК весьма серьезны. Поэтому лучше самой позаботиться о себе и своем малыше, нежели получить какие то нехорошие последствия.

Да и если что то случится, вам никто не скажет, что это было из за РФМК, или из за того, что вас недообследовали. Найдут других причин, по которым вина будет на вас. Знаю много историй. Я считаю, что ответственность лежит и на матери ребенка. Если что то беспокоит, не нравится в своем беременном состоянии, то надо сходить к врачу, ко второму врачу. У меня так было с узистами. Я 3 раза во время второй беременности ходила на сроке 12-15 недель на узи. Пока не нашла выход на лучшего узиста города, который разбирается в патологиях. И он меня на сроке 15 недель успокоил и сказал, что пороков у ребенка нет. А до этого момента я 2 недели жила как на иголках. Я помню вышла от него и разревелась от облегчения.

 

Рада быть полезной!

РФМК: кому назначают анализ и как к нему подготовиться.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) - один из показателей, который позволяет понять состояние системы гемостаза.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы это высокомолекулярное взаимодействие фибрин мономера с фибриногеном и веществами, образующимися при его распаде, которые активируются в плазме в период свертывания крови, и сопровождают некоторые патологические состояния в организме.


Что выявляет РФМК - тест

Общий фибриноген, который определяют с помощью иммунологического метода, не всегда соответствует физиологически активному фибриногену.

РФМК - исследование необходимо для подсчета в сыворотке крови повышения содержания фибриногена, которое является сигналом высокого содержания тромбина при таких заболеваниях, как тромбоэмболия и тромбоз. Тест позволяет отличить РФМК от веществ нарушения фибрина.


Кому назначают анализ и как к нему подготовиться


Исследование назначается:
  • В предоперационный период.
  • При заболеваниях, которые повышают свертывание крови тромбофилия, тромбоз сосудов.
  • При нарушении свертывания крови в состояниях, опасных для жизни пациента.
Перед сдачей крови на тест важно отказаться от приема кофе, алкоголя и медикаментов. Воздержаться от физической нагрузки и избежать стресса.

Взятие крови проводится на голодный желудок пациента (допускается прием воды до 200 мл), в утреннее время.


Какие результаты дает данный анализ


Повышение растворимых комплексов фибриномономеров позволяет выявить тяжелые патологические состояния организма. Это могут быть нарушения внутри системы гемостаза, которые характерны образованием внутри сосудов множества микросгустков фибрина и ведут к сильным изменениям - тромбозы глубоких вен, эмболия легочной артерии и геморрагические состояния.

Понижается уровень растворимых комплексов мономерных фибринов

при заболеваниях, которые влекут за собой склонность к кровотечениям.

Для чего нужен РФМК тест

Данное исследование проводят:
  • Для выявления эффективности гепаринотерапии; мониторинга и корректировки.
  • Во время вынашивания ребенка -при беременности нарушения уровня содержания растворимых комплексов фибриномономеров грозит отклонениями в кровообращении плаценты и оказывает негативное влияние на здоровье будущего ребенка.
  • При подготовке к ЭКО (экстракорпоральному оплодотворению).

Нормы РФМК


Для выявления отклонений используют этаноловый, протаминсульфатный и ортофенантролиновый методы.

В этих методах вычисляют время проявления коагулянта фибрина.

У мужчин и женщин
всех возрастов нормальным является показатель - 3,39 мг/100 мл. 

При вынашивании ребенка результат 3,98мг/100 мл считается нормальным, а при достижении цифр 5,0 мг/100мл и выше - есть повод для беспокойства.

Для правильной оценки состояния системы гемостаза и назначения эффективного лечения изолированных показателей недостаточно. Необходимо осуществить другие лабораторные исследования системы гемостаза и фибринолитической системы крови. Возможно, нужно лечь в стационар для постоянного контроля и наблюдения


Гемостаз при беременности - норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями2:

  • Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
  • Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
  • Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови3. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина1:

  • Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
  • Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
  • Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
  • Уровень фактора IX увеличивается незначительно
  • Уровень фактора XI незначительно снижается
  • Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
  • Уровень факторов II и V существенно не изменяется
  • Антитромбин часто остается на прежнем уровне
  • Активность протеина С, предположительно, не изменяется
  • Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
  • Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
  • Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

  1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

    Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

    Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

  2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

    Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

    Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

    В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

    1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
    2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
    3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.
  3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

    Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

    Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

  4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

    Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

    При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

    Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы
  1. Prisco D. , Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
  2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
  3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина - 2014. - Т. 4. - № 11. - С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

Гемостазиограмма и коагулограмма — Медицинский центр «Лотос»

Прокопьева Ольга Борисовна

Заведующая клинико-диагностической лабораторией, врач клинической лабораторной диагностики

Гемостазиограмма и коагулограмма

Гемостазиограмма и коагулограмма - это исследования, выполняемые с целью оценки системы свертывания крови, назначаются пациентам при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся высоким риском тромбозов или кровотечений. Чаще всего это подготовка к оперативному вмешательству, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные болезни, болезни печени, прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, кардиомагнил, курантил, варфарин, гепарин, пероральные контрацептивы) и т.п.

Гемостаз призван поддерживать нормальное аг­регатное состояние крови, это одна из физиологических систем организма, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, а также растворение образующихся тромбов.

В нормальных условиях целостность кровеносной системы поддерживается благодаря взаимодействию между компонентами свертывающей системы - сосудистой стенкой, тромбоцитами, плазменными факторами свертывания крови, факторами противосвертывающей системы, такими как физиологические антикоагулянты, и системой фибринолиза.

Нарушение существующего в норме равновесия между свертывающей и противосвертывающей активностью может стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических со­стояний и привести к серьезным последствиям, таким, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия.

Кратко процесс тромбообразования можно описать так: при повреждении сосудистой стенки происходит активация тромбоцитов, формируется пристеночный тромб, изменяется активность свертывающей и противосвертывающей системы крови и сосудистой стенки. Результатом этих процессов является активация тромбопластина ткани и крови. Далее под действием тромбопластина из протромбина образуется активный тромбин, под влиянием которого осуществляется превращение фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Нити фибрина представляют собой основную массу тромба. В ячейках образованной сети располагаются клетки крови (агрегированные тромбоциты, скопления лейкоцитов и эритроцитов). На заключительном этапе свертывания крови происходит сжатие (ретракция) и уплотнение сгустка, образуется тромб.

В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови, такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны.

Тесты, характеризующие состояние системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты – это клетки крови, способные фиксироваться к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба. Тромбоциты также способны агрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб, который может привести к окклюзии сосуда с возникновением ишемии и некроза.

Активация тромбоцитов в лабораторных условиях происходит при добавлении определенных веществ – индукторов агрегации. В лаборатории ООО МЦ «ЛОТОС» выполняется исследование агрегации тромбоцитов со следующими индукторами агрегации: АДФ, адреналин, коллаген.

Оценивается спонтанная агрегация, которая в норме не превышает 3 %, АДФ-индуцированная агрегация – 50-70 %, адреналин-индуцированная агрегация - 40-70%, коллаген-индуцированная агрегация - 50-80%.

Повышение агрегации тромбоцитов может быть при атеросклерозе, сахарном диабете, беременности и пр.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит при значительном снижении количества тромбоцитов или заболеваниях с нарушением их функции, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (кардиомагнил, тиклид, аспирин, курантил и др.)

Протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО)

Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина, используется для оценки внешнего пути свертывания крови.

Референсные значения протромбинового времени составляют 11,8—15,1 секунды.

Получив показатель протромбинового времени, вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 87—112 %.

Для получения так называемых «стандартизованных результатов» - результатов, которые могут быть сопоставимы при исследованиях в разных лабораториях, на разном оборудовании и с использованием разных реагентов, используется международное нормализованное отношение (МНО), референсные значения которого в норме находятся в пределах 0,9-1,2.

Увеличение ПТИ и снижение МНО указывает на гиперкоагуляцию (повышение свертываемости) и риск развития тромбозов при различных заболеваниях, а также может отмечаться в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Снижение ПТИ и увеличение МНО указывает на гипокоагуляцию (снижение свертываемости), может наблюдаться при дефиците некоторых плазменных факторов, приеме антикоагулянтов непрямого действия, таких как варфарин, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и специального реагента, этот показатель используется для оценки внутреннего пути свертывания крови. Референсные значения составляют 24—35 секунд.

Укорочение АЧТВ указывает на наличие гиперкоагуляции и может наблюдаться при тромбозах, тромбоэмболии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваниях, а также при нормально протекающей беременности.

Удлинение АЧТВ может наблюдаться при дефиците некоторых факторов свертывания крови более 30 % от нормы, при лечении гепарином, прадаксой и другими антикоагулянтами, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Тромбиновое время (ТТ) — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин, это показатель, характеризующий общий путь свертывания крови. Референсные значения составляют 12,6—16,6 секунд.

Укорочение тромбинового времени свидетельствует о гиперкоагуляции, которая часто связана с повышенным уровнем фибриногена.

Увеличение тромбинового времени может наблюдаться при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена, при лечении гепарином, прадаксой или фибринолитическими средствами.

Фибриноген — белок, образующийся в печени и под действием тромбина превращающийся в фибрин, структурную основу тромба. Нормой содержания фибриногена в крови считается 2—4 г/л.

Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, после хирургических вмешательств, при беременности, особенно в третьем триместре, после родов.

Уменьшение фибриногена чаще всего связано с тяжелыми заболеваниями печени или врожденной недостаточностью фибриногена.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при разрушении фибрина, являются как показателями активации свертывающей системы крови, так и активации системы фибринолиза. У здоровых людей содержание РФМК не превышает 4 мг/дл.

Антитромбин III - белок, синтезирующийся в печени, характеризуется наибольшей противосвертывающей активностью. Референсные значения антитромбина III – 86-116%.

Снижение уровня антитромбина III наблюдается при избыточной активации системы свертывания крови и его повышенном расходе, при заболеваниях печени, кровопотерях, ожогах, приеме пероральных контрацептивов.

Система фибринолиза – протеолитическая система плазмы крови, результатом действия которой является разрушение образовавшегося сгустка-тромба и создание условий для нор­мального кровообращения.

В лабораторных условиях исследуется эуглобулиновый фибринолиз (в норме рассасывание сгустка происходит за 150-240 минут) и Хагеман-зависимый фибринолиз (норма составляет 4-12 минут).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при повышенной концентрации фибриногена: при беременности, воспалительных и инфекционных заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы.

Активация фибринолиза (укорочение времени фибринолиза) наблюдается при сниженном количестве фибриногена, тяжелых заболеваниях внутренних органов.

С целью оценки различных звеньев гемостаза врач назначает пациенту гемостазиограмму или коагулограмму, которые различаются набором показателей.

Показатели, входящие в коагулограмму: активированное время рекальцификации плазмы (АВР), активированное частичтное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген и вес фибрина.

Гемостазиограмма включает в себя более широкий набор показателей, то есть все показатели, входящие в коагулограмму, а также определение тромбинового времени, уровня антитромбина III, исследование системы фибринолиза, определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и оценку агрегационной способности тромбоцитов.

Кровь для исследования показателей коагулограммы и гемостазиограммы сдается утром, натощак. Для сдачи крови на гемостазиограмму необходимы сведения об уровне гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов (на основании общего анализа крови сроком не более 10 дней).

В заключение хочется добавить, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечения­ми значительно дороже, чем любые лаборатор­ные исследования, поэтому заболевание лучше предотвратить, пройдя своевременное и качественное обследование.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

  • Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении гепарином.
  • Диагностика гемофилии.
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

  • Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

    Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

    Показания к исследованию:

    • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
    • Исследование патологии свертывания крови.
    • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
    • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

    Клиническая интерпретация:

    Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

    Снижение активности (снижение %):

    • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
    • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
    • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
    • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
    • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
    • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).
  • МНО (международное нормализованное отношение).

    Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др. ). Для скринига и оценки функции печени не используется.

    Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

    МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

    При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

    • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
    • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
    • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
    • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Определение дефицита или дефективности фибриногена.
  • Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
  • Снижение синтетической функции печени.
  • Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование.
  • Обследование при беременности.
  • Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

  • Наследственный дефицит АТ III.
  • Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
  • Хирургические вмешательства.
  • Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

  • Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
  • Осложненное течение беременности.
  • Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

  • Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
  • ДВС-синдром.
  • Инфекции, сепсис.
  • Воспаление (небольшое повышение).
  • Болезни печени.
  • Обширные гематомы.
  • Наличие ревматоидного фактора.
  • Беременность.
  • Хирургические вмешательства.
  • Возраст старше 80 лет.
  • Онкологические заболевания.
  • Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

параметров РФМК, D-димер. Что значит изменить их?

Еще 20 лет назад во время беременности женщина сдавала ограниченное количество анализов крови. Сейчас количество анализов увеличилось в несколько раз, среди них - РФМК.

У млекопитающих есть специальная система гемостаза. Она отвечает за физический и химический состав крови. У здорового человека состояние крови должно быть следующим: она всегда должна быть жидкой, складываться при кровотечении, растворять возникающие в ней сгустки.

Классификация гемостаза

В зависимости от выполняемых функций гемостаз можно одновременно разделить на несколько видов:

  • Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. При спазме сосудов молекулы коллагена прилипают к их стенкам, что вызывает адгезию тромбоцитов. Система не должна допускать этого.
  • Коагуляционный гемостаз. При повреждении сосудов должны образовываться красные тромбы, из-за которых образуются фибриновые сгустки, закупоривающие поврежденный участок.
  • Фибринолиз. В этом процессе « Лишний » Тромбы, которые образовались при « Ремонт » Сосудистая стенка должна полностью раствориться.

Во время беременности к большим и малым кругам кровообращение добавляется еще одно - плацентарное. Через него происходит поступление к плоду полезных веществ. Его образование существенно влияет на состав крови, это повышает РФМК.

Что такое RMMC и D-димер

При беременности его надо немного увеличить -Так организм готовится к родам.Но есть определенные нормы, превышение которых может вызвать выкидыш. Поэтому анализ на РФМК и D-димер при беременности должна сдавать каждая женщина в третьем триместре - на 28 неделе, а при необходимости - по индивидуальным показаниям.

Чтобы понять, почему вам нужно знать RFMC во время беременности и спланировать, какой анализ на D-димер, вам необходимо представить значение этих показателей.

Аббревиатура РФМК расшифровывается как растворимые комплексы фибрин-мономер - это остатки небольших сгустков крови, когда в организме развиваются тромбозы.

Если RFMC выше нормы, то кровь конденсируется, что приводит к усилению тромбоза. Закупорка или сужение сосудов значительно ухудшает снабжение плода кислородом и полезными веществами, может возникнуть гипоксия, повышается риск прерывания беременности.

D-димеры представляют собой белковые вещества, продукты распада фибринов. Они принимают участие в процессе кроветворения и входят в состав тромбов. Если их уровень в крови повышен, это может привести к усилению тромбообразования.

В настоящее время обязательные тесты на D-димеры чаще выполняются в США при планировании беременности или проведении ЭКО. Считается, что этот анализ необходим обязательно, чтобы исключить возможность тромбоза.

В странах СНГ анализ RFMC чаще проводят и уже во время беременности.

Сдать кровь на D-димер беременной довольно сложно - анализ требует некоторой подготовки. 12-14 часов нужно голодать, допустимо лишь немного выпить чистой воды.

Таким образом, тест на D-димер предназначен для выявления опасных состояний у лиц других категорий, а не у беременных женщин. Причем может усиливаться при заболеваниях печени, воспалительных и инфекционных заболеваниях, под влиянием возрастных изменений. То есть показатель не всегда надежен. При беременности значение этого показателя должно составлять 248 нг / мл. Более 1500 нг / мл считается ненормальным.

Нормы РФМ при беременности

Анализ уровня РФМК ничем не отличается от проведения любого анализа.Кровь берут из вены утром натощак.

Нормальное значение составляет от 3,4 мг до 5,0 мг на 100 мл крови. Если RFMC, принятый на 28 неделе беременности, увеличен, снижает эффективность плацентарного барьера.

Что мне делать, если RFMC возникает во время беременности? Все зависит от того, насколько увеличился этот показатель. В некоторых случаях врач просто наблюдает за течением беременности, а при необходимости беременной назначают препараты, стабилизирующие систему гемостаза.

Один из них - « Currantil ». Эти таблетки назначают при беременности для стабилизации поступления кислорода к плаценте. Кроме того, он стимулирует выработку интерферона и является иммуномодулятором. Поэтому его можно использовать при эпидемии сезонных инфекционных заболеваний в профилактических целях.

На «Курантил» может быть индивидуальная непереносимость, и тогда его заменяют препаратами, аналогичными по действию.

Что может означать результат при понижении показателя РФМК при беременности? Если перед родами этот показатель снижен, то следует сообщить об этом врачу, принимающему малыша - у малышки есть риск кровотечения.

На практике снижение РФМК происходит крайне редко - только после приема беременной женщиной препаратов, влияющих на свертываемость крови. Например, для лечения варикозного расширения вен приходилось использовать местные средства с гепарином.

Они почти не всасываются в кровь и очень быстро выводятся из организма, но если в это время сдать тест на РФМК, результат может быть занижен.

Снижение RFMC может вызвать преждевременную отслойку плаценты, риск попадания околоплодных вод в кровоток матери, что впоследствии приводит к острой дыхательной недостаточности у ребенка.

Анализ крови на беременность

Во время вынашивания очень важно следить за работой системы гемостаза, определять основные показатели крови. Сдавать кровь на коагулограмму необходимо один раз в триместре и перед самыми родами.

Его основными параметрами, кроме РФМК, являются следующие показатели:

  • Плазма фибриногена - максимальное значение, которого он достигает до рождения, организм готовится к остановке кровотечения.
  • ATHP - это активированное частичное тромбопластиновое время, которое показывает, сколько тромба образуется в сосуде.У беременных к концу срока он увеличивается в 17-20 раз;
  • Коагулянт волчанки - его наличие может быть одним из симптомов аутоиммунного заболевания. Если в крови есть этот показатель, беременную следует госпитализировать. Дополнительные симптомы состояния - повышение артериального давления, поздний гестоз. В анализе мочи обнаруживается белок. Если не принять необходимых мер, развитие беременности может остановиться.
  • TV - тромбиновое время. Во время беременности за счет увеличения количества фибриногена тромбином это время увеличивается в 3 раза.
  • Повышение протромбинового индекса и снижение антитромбина указывают на угрозу отслойки плаценты.

Нельзя игнорировать анализы, отмечающие изменения в системе гемостаза.

Хорошее здоровье мамочки не является гарантией нормального развития плода. Согласно РФМК, врач может отследить все отклонения в развитии плода и своевременно принять меры, которые помогут сохранить беременность до назначенного срока.

Шерил Шуман выступит на фестивале Seattle Hempfest

ЛОС-АНДЖЕЛЕС, Калифорния.и КАРСОН-СИТИ, Невада, 15 августа 2012 г. / PRNewswire / - Сегодня компания Rapid Fire Marketing (Pink Sheets: RFMK) объявила, что официальный представитель компании, директор по связям со знаменитостями, СМИ и общественностью Шерил Шуман будет выступать на конференции. Сиэтл Хемпфест 17-19 августа 2012 г. (http://www.hempfest.org/festival/speakers/). Шерил будет доступна для встреч и приветствий, работая вместе с GotVape.com, пока что крупнейшим дистрибьютором CANNAcig. Seattle Hempfest - крупнейшее в мире ежегодное мероприятие по реформе законодательства о каннабисе.Он включает шесть сцен мирового класса, колонки и развлечения. Среди прошлых выступавших были актер Вуди Харрельсон, конгрессмен США Деннис Кусинич, мэр Сиэтла Майк Макгинн и бывший начальник полиции Сиэтла Норм Стэмпер. В этом году ожидается более 250 000 человек.

CANNAcig от RFMK недавно фигурировал в новостях, когда был представлен Томми Чонгу во время интервью с Шерил Шуман. С тех пор товар улетает с прилавков. «Я очень рад выступить на всех трех этапах в этом году.Мне всегда нравится работать с Nano на GotVape.com, а также встречаться с инвесторами и поклонниками CANNAcig. Размещение наших продуктов с Томми Чонгом и Уилфредом в сети FX будет транслироваться в этом месяце, так что время нашего появления на Seattle Hempfest идеально подходит. В пятницу вечером я с гордостью провожу частную дегустацию каннабиса для VIP-персон и лидеров сообщества каннабиса ", - сказала Шерил Шуман.

«Я рад возможности объявить об участии Шерил в Сиэтлском фестивале Hempfest от имени нашей компании.Тот факт, что Шерил Шуман - одна из двух представительниц публично торгуемых компаний, связанных с каннабисом, - большая честь для РФМК. Я также рад, что она будет в компании нашего крупнейшего покупателя, которым является GotVape.com; это может только укрепить связь между нашими компаниями ", - сказал Том Аллиндер, генеральный директор Rapid Fire Marketing.

Безопасная гавань:

Время от времени Компания может выпускать выпуски новостей, которые содержат «прогнозные заявления» в значении Раздела 27A Закона о ценных бумагах 1933 года и Раздела 21E Закона о фондовых биржах 1934 года, и подлежит безопасной гавани. созданный этими разделами.Этот материал может содержать заявления об ожидаемых будущих событиях и / или финансовых результатах, которые носят прогнозный характер и подвержены рискам и неопределенностям. В отношении этих заявлений Компания требует защиты положений о прогнозных заявлениях, содержащихся в Законе о реформе судебных разбирательств по частным ценным бумагам 1995 года и любых поправках к нему. Любые заявления, которые выражают или включают обсуждения в отношении прогнозов, ожиданий, убеждений, планов, прогнозов, целей, целей, предположений, будущих событий или показателей, не являются утверждениями исторических фактов и могут быть «прогнозными заявлениями».«Заявления о перспективах» основаны на ожиданиях, оценках и прогнозах на момент создания заявлений, которые связаны с рядом рисков и неопределенностей, которые могут привести к тому, что фактические результаты или события будут существенно отличаться от ожидаемых.

SOURCE Rapid Fire Marketing

% PDF-1.3 % 691 0 объект > endobj xref 691 290 0000000016 00000 н. 0000006170 00000 п. 0000006315 00000 н. 0000007890 00000 н. 0000008048 00000 н. 0000008115 00000 п. 0000008218 00000 н. 0000008321 00000 п. 0000008542 00000 н. 0000008715 00000 н. 0000008861 00000 н. 0000009034 00000 н. 0000009206 00000 н. 0000009372 00000 п. 0000009575 00000 н. 0000009703 00000 н. 0000009821 00000 н. 0000010039 00000 п. 0000010236 00000 п. 0000010398 00000 п. 0000010557 00000 п. 0000010763 00000 п. 0000010973 00000 п. 0000011097 00000 п. 0000011213 00000 п. 0000011339 00000 п. 0000011472 00000 п. 0000011601 00000 п. 0000011797 00000 п. 0000011969 00000 п. 0000012132 00000 п. 0000012312 00000 п. 0000012430 00000 п. 0000012559 00000 п. 0000012689 00000 п. 0000012823 00000 п. 0000012957 00000 п. 0000013091 00000 п. 0000013233 00000 п. 0000013425 00000 п. 0000013541 00000 п. 0000013698 00000 п. 0000013957 00000 п. 0000014120 00000 п. 0000014282 00000 п. 0000014405 00000 п. 0000014556 00000 п. 0000014742 00000 п. 0000014878 00000 п. 0000015007 00000 п. 0000015255 00000 п. 0000015421 00000 п. 0000015543 00000 п. 0000015696 00000 п. 0000015816 00000 п. 0000015983 00000 п. 0000016118 00000 п. 0000016297 00000 п. 0000016450 00000 п. 0000016564 00000 п. 0000016738 00000 п. 0000016900 00000 п. 0000017059 00000 п. 0000017234 00000 п. 0000017363 00000 п. 0000017514 00000 п. 0000017659 00000 п. 0000017810 00000 п. 0000017968 00000 п. 0000018154 00000 п. 0000018306 00000 п. 0000018440 00000 п. 0000018577 00000 п. 0000018724 00000 п. 0000018883 00000 п. 0000019055 00000 п. 0000019197 00000 п. 0000019311 00000 п. 0000019464 00000 п. 0000019592 00000 п. 0000019710 00000 п. 0000019865 00000 п. 0000020027 00000 н. 0000020159 00000 н. 0000020293 00000 п. 0000020450 00000 п. 0000020617 00000 п. 0000020770 00000 п. 0000020951 00000 п. 0000021130 00000 п. 0000021256 00000 п. 0000021403 00000 п. 0000021554 00000 п. 0000021682 00000 п. 0000021799 00000 н. 0000021930 00000 н. 0000022081 00000 п. 0000022233 00000 п. 0000022366 00000 п. 0000022483 00000 п. 0000022633 00000 п. 0000022787 00000 п. 0000022930 00000 н. 0000023083 00000 п. 0000023234 00000 п. 0000023386 00000 п. 0000023639 00000 п. 0000023812 00000 п. 0000024044 00000 п. 0000024201 00000 п. 0000024355 00000 п. 0000024611 00000 п. 0000024816 00000 п. 0000024978 00000 п. 0000025134 00000 п. 0000025274 00000 п. 0000025427 00000 н. 0000025624 00000 п. 0000025837 00000 п. 0000025989 00000 п. 0000026123 00000 п. 0000026285 00000 п. 0000026413 00000 п. 0000026560 00000 п. 0000026707 00000 п. 0000026873 00000 п. 0000027028 00000 п. 0000027178 00000 п. 0000027315 00000 н. 0000027444 00000 н. 0000027586 00000 п. 0000027764 00000 н. 0000027926 00000 н. 0000028100 00000 п. 0000028215 00000 п. 0000028416 00000 п. 0000028623 00000 п. 0000028826 00000 п. 0000029011 00000 п. 0000029216 00000 п. 0000029393 00000 п. 0000029514 00000 п. 0000029637 00000 п. 0000029819 00000 п. 0000030025 00000 п. 0000030190 00000 п. 0000030359 00000 п. 0000030498 00000 п. 0000030628 00000 п. 0000030750 00000 п. 0000030881 00000 п. 0000031048 00000 п. 0000031215 00000 п. 0000031352 00000 п. 0000031549 00000 п. 0000031743 00000 п. 0000031895 00000 п. 0000032046 00000 п. 0000032213 00000 п. 0000032402 00000 п. 0000032599 00000 п. 0000032769 00000 п. 0000032881 00000 п. 0000033033 00000 п. 0000033181 00000 п. 0000033386 00000 п. 0000033595 00000 п. 0000033711 00000 п. 0000033849 00000 п. 0000033971 00000 п. 0000034199 00000 п. 0000034356 00000 п. 0000034503 00000 п. 0000034648 00000 п. 0000034808 00000 п. 0000034962 00000 п. 0000035146 00000 п. 0000035307 00000 п. 0000035496 00000 п. 0000035673 00000 п. 0000035829 00000 п. 0000036019 00000 п. 0000036207 00000 п. 0000036332 00000 п. 0000036466 00000 п. 0000036615 00000 п. 0000036740 00000 п. 0000036872 00000 п. 0000037009 00000 п. 0000037163 00000 п. 0000037299 00000 п. 0000037443 00000 п. 0000037608 00000 п. 0000037750 00000 п. 0000037907 00000 п. 0000038102 00000 п. 0000038332 00000 п. 0000038453 00000 п. 0000038596 00000 п. 0000038752 00000 п. 0000038901 00000 п. 0000039009 00000 п. 0000039192 00000 п. 0000039350 00000 п. 0000039520 00000 н. 0000039689 00000 п. 0000039847 00000 п. 0000040024 00000 п. 0000040138 00000 п. 0000040284 00000 п. 0000040413 00000 п. 0000040587 00000 п. 0000040703 00000 п. 0000040851 00000 п. 0000040986 00000 п. 0000041114 00000 п. 0000041233 00000 п. 0000041406 00000 п. 0000041625 00000 п. 0000041842 00000 п. 0000042027 00000 н. 0000042187 00000 п. 0000042422 00000 п. 0000042641 00000 п. 0000042757 00000 п. 0000042892 00000 п. 0000043039 00000 п. 0000043176 00000 п. 0000043297 00000 п. 0000043426 00000 п. 0000043572 00000 п. 0000043740 00000 п. 0000043876 00000 п. 0000044010 00000 п. 0000044162 00000 п. 0000044305 00000 п. 0000044483 00000 п. 0000044687 00000 п. 0000044858 00000 н. 0000045054 00000 п. 0000045257 00000 п. 0000045420 00000 п. 0000045547 00000 п. 0000045725 00000 п. 0000045910 00000 п. 0000046029 00000 п. 0000046145 00000 п. 0000046276 00000 п. 0000046390 00000 н. 0000046537 00000 п. 0000046733 00000 п. 0000046885 00000 п. 0000047013 00000 п. 0000047140 00000 п. 0000047328 00000 п. 0000047460 00000 п. 0000047635 00000 п. 0000047788 00000 п. 0000047938 00000 п. 0000048087 00000 п. 0000048242 00000 н. 0000048396 00000 п. 0000048552 00000 п. 0000048725 00000 п. 0000048887 00000 н. 0000049032 00000 п. 0000049199 00000 п. 0000049333 00000 п. 0000049466 00000 п. 0000049592 00000 п. 0000049757 00000 п. 0000049950 00000 н. 0000050106 00000 п. 0000050290 00000 н. 0000050414 00000 п. 0000050524 00000 п. 0000050636 00000 п. 0000050753 00000 п. 0000050875 00000 п. 0000051058 00000 п. 0000052625 00000 п. 0000052737 00000 п. 0000054100 00000 п. 0000054207 00000 п. 0000054285 00000 п. 0000056607 00000 п. 0000056714 00000 п. 0000056990 00000 п. 0000006457 00000 н. 0000007867 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 692 0 объект > endobj 693 0 объект , ✮}? 'W \ rZU) / U ('Ƭ Ս! Xx6 ܅ Teÿ] ΗY. > z1EeWU) wir-eaQPSBʝē zi`

% PDF-1.3 % 265 0 объект > endobj xref 265 150 0000000016 00000 н. 0000003370 00000 н. 0000003515 00000 н. 0000004324 00000 п. 0000004482 00000 н. 0000004549 00000 н. 0000004653 00000 п. 0000004756 00000 н. 0000004888 00000 н. 0000005045 00000 н. 0000005240 00000 п. 0000005445 00000 н. 0000005604 00000 п. 0000005797 00000 н. 0000006004 00000 п. 0000006127 00000 н. 0000006245 00000 н. 0000006422 00000 н. 0000006544 00000 н. 0000006662 00000 н. 0000006867 00000 н. 0000006990 00000 н. 0000007108 00000 н. 0000007309 00000 н. 0000007431 00000 н. 0000007549 00000 н. 0000007729 00000 н. 0000007852 00000 п. 0000007970 00000 п. 0000008092 00000 н. 0000008211 00000 п. 0000008333 00000 п. 0000008452 00000 п. 0000008659 00000 н. 0000008772 00000 н. 0000008884 00000 н. 0000009010 00000 н. 0000009143 00000 п. 0000009311 00000 п. 0000009425 00000 н. 0000009550 00000 н. 0000009704 00000 н. 0000009904 00000 н. 0000010036 00000 п. 0000010170 00000 п. 0000010284 00000 п. 0000010485 00000 п. 0000010597 00000 п. 0000010721 00000 п. 0000010875 00000 п. 0000011075 00000 п. 0000011251 00000 п. 0000011401 00000 п. 0000011615 00000 п. 0000011807 00000 п. 0000011953 00000 п. 0000012073 00000 п. 0000012191 00000 п. 0000012360 00000 п. 0000012499 00000 п. 0000012680 00000 п. 0000012868 00000 п. 0000013020 00000 н. 0000013164 00000 п. 0000013345 00000 п. 0000013481 00000 п. 0000013630 00000 п. 0000013740 00000 п. 0000013849 00000 п. 0000013972 00000 п. 0000014170 00000 п. 0000014278 00000 п. 0000014408 00000 п. 0000014556 00000 п. 0000014686 00000 п. 0000014860 00000 п. 0000015012 00000 п. 0000015135 00000 п. 0000015266 00000 п. 0000015410 00000 п. 0000015553 00000 п. 0000015697 00000 п. 0000015831 00000 п. 0000016023 00000 п. 0000016135 00000 п. 0000016246 00000 п. 0000016436 00000 п. 0000016586 00000 п. 0000016730 00000 п. 0000016907 00000 п. 0000017129 00000 п. 0000017275 00000 п. 0000017389 00000 п. 0000017516 00000 п. 0000017687 00000 п. 0000017844 00000 п. 0000018014 00000 п. 0000018151 00000 п. 0000018288 00000 п. 0000018421 00000 п. 0000018591 00000 п. 0000018702 00000 п. 0000018812 00000 п. 0000018968 00000 п. 0000019179 00000 п. 0000019317 00000 п. 0000019424 00000 п. 0000019539 00000 п. 0000019665 00000 п. 0000019794 00000 п. 0000019905 00000 п. 0000020032 00000 н. 0000020175 00000 п. 0000020366 00000 п. 0000020576 00000 п. 0000020689 00000 п. 0000020845 00000 п. 0000020998 00000 н. 0000021172 00000 п. 0000021285 00000 п. 0000021451 00000 п. 0000021593 00000 п. 0000021733 00000 п. 0000021876 00000 п. 0000022018 00000 н. 0000022150 00000 п. 0000022345 00000 п. 0000022453 00000 п. 0000022580 00000 п. 0000022722 00000 п. 0000022836 00000 п. 0000022965 00000 п. 0000023124 00000 п. 0000023265 00000 п. 0000023426 00000 п. 0000023578 00000 п. 0000023715 00000 п. 0000023897 00000 п. 0000024019 00000 п. 0000024129 00000 п. 0000024241 00000 п. 0000024358 00000 п. 0000024513 00000 п. 0000026080 00000 п. 0000026192 00000 п. 0000027443 00000 п. 0000027550 00000 п. 0000027629 00000 н. 0000003656 00000 н. 0000004302 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 266 0 объект > endobj 267 0 объект , ✮}? 'W \ rZU) / U (τBR} XO {plXk.Туалет. 'ؾ% Q4 ܣ3`1 Y "[: - ZzYWn, fkw =` Wx_ 10I @ * 83] P = C -dLQ9 {o "BEj конечный поток endobj 414 0 объект 550 endobj 268 0 объект > endobj 269 ​​0 объект > endobj 270 0 объект \\) / Dest [16 0 R / FitH 785] / Родитель 269 0 R / След. 405 0 R >> endobj 271 0 объект > endobj 272 0 объект ч,%) / Dest [235 0 R / FitH 785] / Родитель 269 0 R / Назад 273 0 R / След. 271 0 руб. >> endobj 273 0 объект 듙 c \ n * xE4Š0s & p {4hNz "X +) / Dest [229 0 R / FitH 785] / Родитель 269 0 R / Назад 274 0 R / След. 272 ​​0 руб. >> endobj 274 0 объект \\ / iQS] M * Z! ԨO) / Dest [220 0 R / FitH 566] / Родитель 269 0 R / Назад 275 0 R / След. u_L; шестеренка $ Q) / Dest [223 0 R / FitH 433] / Родительская 274 0 R / Назад 281 0 R / След. 277 0 руб. / Первые 282 0 руб. / Последний 283 0 руб. / Счетчик -2 >> endobj 279 0 объект 'Z2 糩) / Dest [226 0 R / FitH 716] / Родитель 277 0 R / След. 280 0 R >> endobj 280 0 объект _O` ݡ + ~ e) / Dest [226 0 R / FitH 564] / Родитель 277 0 R / Назад 279 0 R >> endobj 281 0 объект yZ] p \ nC) / Dest [223 0 R / FitH 563] / Родительская 274 0 R / Назад 284 0 R / След. 278 0 руб. / Первые 285 0 руб. / Последний 286 0 руб. / Счетчик -2 >> endobj 282 0 объект } h {n = p $ klD) / Dest [223 0 R / FitH 409] / Родитель 278 0 R / След. 283 0 руб. >> endobj 283 0 объект > endobj 284 0 объект ܈% ۭ * & E% H: & @) / Dest [223 0 R / FitH 727] / Родительская 274 0 R / Назад 287 0 R / След. 281 0 руб. / Первые 288 0 руб. / Последний 289 0 руб. / Счетчик -2 >> endobj 285 0 объект Uqg7h א 9 с ~ \ () / Dest [223 0 R / FitH 539] / Родитель 281 0 R / След. 286 0 R >> endobj 286 0 объект @cRi> endobj 287 0 объект S9-wY) / Dest [220 0 R / FitH 200] / Родительская 274 0 R / Назад 290 0 R / След. 284 0 руб. / Первые 291 0 руб. / Последний 292 0 руб. / Счетчик -2 >> endobj 288 0 объект U "q.{] qwaD / ɬ) / Dest [223 0 R / FitH 703] / Родитель 284 0 R / След. 289 0 руб. >> endobj 289 0 объект , $ چ &) / Dest [223 0 R / FitH 633] / Родитель 284 0 R / Назад 288 0 R >> endobj 290 0 объект ! \ (- Н \ (Ь * \\ `R) / Dest [220 0 R / FitH 421] / Родительская 274 0 R / Назад 276 0 R / След. 287 0 руб. / Первые 293 0 руб. / Последний 294 0 руб. / Счетчик -2 >> endobj 291 0 объект > endobj 292 0 объект $ 7LgcNt *) / Dest [223 0 R / FitH 785] / Родитель 287 0 R / Назад 291 0 руб. >> endobj 293 0 объект

Портфельная теория страховой емкости в JSTOR

В актуарной литературе проанализированы возможности страховщика с точки зрения вероятности разорения.Поскольку этот подход имеет определенные ограничения, в данной статье исследуется альтернативный взгляд, основанный на теории рынка капитала. Страховщика сравнивают с портфельным инвестором, который желает поддерживать эффективность своего существующего портфеля. Лимиты андеррайтинга могут быть получены в зависимости от характеристик риска и доходности предлагаемого полиса, существующего страхового портфеля и портфеля инвестиций, принадлежащих страховщику.

Журнал рисков и страхования публикует подробные оригинальные исследования. в экономике страхования и управлении рисками.Сюда входят следующие области по специализации: (1) производственная организация страховых рынков; (2) менеджмент рисков в частном и государственном секторах; (3) страхование финансов, финансовое ценообразование, финансовый менеджмент; (4) экономика выплат сотрудникам, пенсионные планы, и социальное страхование; (5) теория полезности, спрос на страхование, моральный риск, и неблагоприятный отбор; (6) страховое регулирование; (7) актуарные и статистические методология; и (8) экономика страховых организаций. И теоретические, и эмпирические представления приветствуются.Эмпирическая работа должна предоставить тесты гипотезы, основанные на прочных теоретических основах. JSTOR предоставляет цифровой архив печатной версии журнала. риска и страхования. Электронная версия журнала рисков и страхования доступна по адресу http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code;=jori. Авторизованные пользователи могут иметь доступ к полному тексту статей на этом сайте.

Американская ассоциация рисков и страхования (ARIA) - всемирная группа академические, профессиональные и нормативные лидеры в области страхования, управления рисками, и смежных областях, объединенных вместе, чтобы продвинуть изучение и понимание поле.Основанная в 1932 году, ARIA делает упор на исследования, относящиеся к оперативной заботы и функции профессионалов в области страхования и управления рисками и обеспечивает ресурсы, информация и поддержка по важному страхованию и управлению рисками проблемы. Две основные цели организации: 1) расширение и улучшение академической инструкция по управлению рисками и страхованию, и, 2) поощрение исследований по всем значимым аспектам управления рисками и страхования.

аттракторов для модификаций трехмерных уравнений Навье-Стокса в JSTOR

Статья журнала

Аттракторы для модификаций трехмерных уравнений Навье-Стокса

О.А. Ладыженская

Философские труды: физические науки и инженерия

Издатель: Королевское общество

https://www.jstor.org/stable/54322

Копировать

Рассмотрены модификации трехмерных уравнений Навье-Стокса, которые я предложил ранее для описания течений вязкой жидкости с большими градиентами скоростей. Доказано, что первая начально-краевая задача для этих уравнений в любой ограниченной трехмерной области имеет компактный минимальный глобальный B-аттрактор. Установлены некоторые свойства аттрактора.

Королевское общество - это самоуправляемое товарищество многих самых выдающихся ученых мира, представляющих все области науки, техники и медицины, и старейшая научная академия из всех существующих. Основная цель Общества, отраженная в его учредительных документах 1660-х годов, заключается в признании, продвижении и поддержке передового опыта в науке, а также в поощрении развития и использования науки на благо человечества.Общество сыграло роль в некоторых из самых фундаментальных, значительных и изменяющих жизнь открытий в истории науки, а ученые Королевского общества продолжают вносить выдающийся вклад в науку во многих областях исследований.

× Закрыть оверлей

Закрыть просмотр

Germantown News из Джермантауна, штат Теннесси, 24 февраля 1994 г. · 14

6B Germantown News, четверг, 24 февраля 1994 г. Zjlv jt J r r! 0-JLJJL-.... ДЖ. Л. КРОССВОРД, ТОМАС ДЖОЗЕФ ЧЕРЕЗ 1 Криминальный автор eKbla 11 Мудрое изречение 12 Классический фильм Джина Тирни 13 Где маты когда-то играли 15 До Байрона 16 Британцы 17 Рыбалка 18 Эдем-искуситель 20 Гнев 21 Большой бейсбол 22 Одежда невесты 23 Апельсиновые корки 26 Фермерские постройки 27 Автор «Исхода» 28 Мойн 29 Яичный напиток 30 Юго-западный салон 34 Маленькая купюра 35 Выбор хлеба 36 Гавайи Хо 37 Где пираты однажды играли. 40 Фаст-фуд Подол 41 Отмечено 42 Театральные светильники 43 Истории ВНИЗ 1 Треска и май 2 Идолизовать 3 Менее красочно 4 Самонадеянно 5 Улицы 6 В воздухе 7 de cologne 8 Более веселый 9 Доставить еду 10 Приглушенные цвета 14 Безумно доставить P ARERnCARpr iRATj OCEAN NOVASjWE DGE US'IlTH iLli 0 W PfN NYA RjC A 0 CARV EJTd R ESS ASEA TA RE t NJCK EL 0 DJeIoTn IDZ 1 1 3 nner evens centLIter1se Jo tr Вчерашний ответ 19 Держатели гороха 22 В значительной степени 23 Решающие выборы 24 Магнитный рок 25 Сосед Бенина и Чада 26 Мероприятие по сбору денег 28 Ящики с календарем 30 Салатный зеленый 31 Идеально 32 Актер Ник 33 Горы Ламы 38 Ставка 39 Писатель Левин ипп ррс ррс ра ни 13 U IS IIS 17 TT "18 3 '; a -i 23 "ST" 5 27 '' 8 "" JO 31 "32 '133" 5? 35 7-1 38 57 38 "39: jj--; '12-7 QTI I II DC n? Чтобы получить ответы на сегодняшний кроссворд, позвоните в V I UlllrCLi 1-

-73ni99trwminute, на дисковые телефоны с тональным набором. (Только для 18.) Услуга King Features, Нью-Йорк. ; ; ,: L Если вы думаете о покупке или продаже - вы заслуживаете самого лучшего !! Звоните ВЕДУЩЕЙ ДАМЫ СРЕДНЕГО ЮГА! ПРИВЕТСТВУЮЩИЙ АГЕНТ PYRAMID, специализирующийся в Germantown, Collierville, Cordova & amp; Восточный Мемфис продает более 100 домов на 14 миллионов долларов в год! PYRAMID REALTORS 1J2 T1MBERCREEK DR., MEMPOHIS, TN 38018 757-250d JOYCE CHASTEEN Broker, GRI, CRB, CRS 0FFICEM0. 485-3986 РЕЗИДЕНЦИЯ 853-0310 ПИРАМИДНЫЕ РИЭЛТОРЫ r Список с а. Победитель! Тридцать с лишним транзакций в год помогли более 400 физическим лицам и семьям в их переходе к (XJ -другой, пожизненному члену - Multi Million Dollar Club Is William Whitman Broker Агентство покупателей национальной реферальной системы RfMK! 0tlM GROUP REALTORS 759-9488 Toll Бесплатно 1-800-200-7344 Y Mil jn I itj ir J 1 JLj JLJ v V v D Первое место по продажам из 600 агентов CRYE-LEIKE в 1993 году.100 проданных домов, закрыто в 1993 году. 18 лет опыта. 700 проданных домов закрыты с 1976 года. Изменили свой образ жизни? Позвоните в Welcome Wagon Когда вы меняете свой образ жизни, меняются и ваши потребности. Welcome Wagon может помочь вам найти услуги, соответствующие вашим требованиям. Моя корзина с подарками и информацией абсолютно БЕСПЛАТНА. С нами связываются миллионы американцев ... помолвленные женщины, молодые родители, новые граждане США и люди, которые только что переехали. Вы изменили свой образ жизни или знаете кого-то другого? Позвоните мне: ЛЮСИ КРОМЕР.... .755-0803 JUDY DRAKE 756-0732 Если вы живете в моем районе, я буду рад вас навестить. Если вы проживаете в другом месте, я направлю вас к другому представителю. Если в вашем районе никого нет, возможно, вы сами заинтересуетесь этой позицией. Я перешлю ваш запрос о приеме на работу в наш офис в Мемфисе, штат Теннесси. 2 Джим Мелтон Брокер; Лицензия штата Теннесси. '- и Миссисипи CRYE-LEIKE REALTORS K 1 на Среднем Юге! ----- i - - Услуги в сфере недвижимости, адаптированные к вашим конкретным потребностям.Покупаете ли вы или продаете, позвоните мне, чтобы получить своевременные результаты . .. Я не буду удовлетворен, пока вы не будете удовлетворены! 17-летний опыт работы в соответствии с высочайшими стандартами профессионализма в сфере недвижимости (901) 754-0800 или (901) 684-0448 тариф WMi it i 4 I ... Переезжаете? Позвоните в Norm, чтобы получить бесплатный пакет для переезда, и получите персональное внимание, которого вы ожидаете и заслуживаете. . «Мы обслуживаем мировой рынок ... Я один человек за раз» Norman Guthrie Office 754-7100 Home 854-0249 Семейные риэлторы ri r nrinn rn? O 93 Toyota Tted Corollas Great Selection Colors & amp; Комплектация 93 Mazda 626 s с предварительным названием Большой выбор цветов и цветов Комплектация Митсубиси 93 Pre- Titled.vvi3 г. Я 93 Nissan Tt'ed Sentras Great Selection Colors & amp; Параметры Большой выбор Цвета & amp; Комплектация SrjD3ccDS) Q5z25nDarj Don 93 Mitsubishi Titled '. До 93 года Hyundai под названием Elantras Great Selection Colors & amp; Параметры Большой выбор Цвета & amp; Комплектация 93 Hyundai Titled Excels Большой выбор цветов и цветов Комплектация 93 Mazda Titled 323'S S3 Большой выбор Colors & amp; Комплектация Homer Skelton Тойота Мазда Ниссан Митсубиси Хонда Хундай 31 Все автомобили имеют предыдущие названия, так что вы экономите деньги.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *