Низкое плацентарное предлежание при беременности: Низкая плацента при беременности: чем опасна и как рожать

Содержание

Низкая плацентация — симптомы и лечение, советы врачей

  • 1

    Плацента: строение, функции, расположение.

  • 2

    Что такое низкая плацентация.

  • 3

    Миграция плаценты.

  • 4

    Причины низкой плацентация.

  • 5

    Чем опасна низкая плацентация при беременности.

  • 6

    Симптомы низкой плацентации.

  • 7

    Рекомендации при низкой плацентации.

  • 8

    Методы лечения.

  • 9

    Особенности родов при низкой плацентации.

  • 10

    Профилактика.

Плацента — это развивающийся в полости матки во время беременности орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом. Основной частью плаценты являются особые ворсины, которые разветвляются в ней и формируются с начала беременности. Внутри ворсин циркулирует кровь малыша, а снаружи ворсины активно омываются поступающей от матери кровью. То есть плацента сочетает в себе сразу две системы кровообращения — материнскую со стороны матки и плодовую со стороны околоплодных оболочек и малыша, но не позволяет смешиваться крови матери и будущего ребенка.

Функции плаценты:

  • Газообменная: кислород из крови матери проникает в кровь плода, а в обратном направлении транспортируется углекислый газ.
  • Трофическая и выделительная: через плаценту плод получает воду, электролиты, питательные и минеральные вещества, витамины, также плацента участвует в удалении метаболитов.
  • Гормональная: плацента работает как эндокринная железа, она производит гормоны, важные для вынашивания ребенка и для налаживания лактации. В ней образуются хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин, прогестерон, эстрогены, также плацента способна секретировать тестостерон, серотонин, релаксин и другие гормоны.
  • Защитная: плацента обладает иммунными свойствами, играет роль в регуляции и развитии иммунной системы матери и плода. В то же время она предупреждает возникновение иммунного конфликта между организмами матери и ребенка. Плацента не защищает плод от некоторых наркотических веществ, лекарств, алкоголя, никотина и вирусов.

В норме плацента прикрепляется на передней или задней стенке матки ближе к ее дну (дно матки находится вверху) — в этом месте много кровеносных сосудов, поэтому создаются наиболее благоприятные условия для прикрепления плаценты и становления маточно-плацентарного кровотока. Существует ряд факторов, которые препятствуют нормальному расположению плаценты в полости матки, это могут быть миомы матки, опухоли стенки матки, пороки ее развития, множество беременностей в прошлом, воспалительные процессы в матке, аборты. В этих случаях может происходить низкое прикрепление плаценты.

Низкая плацентация — это расположение плаценты ближе, чем на 5,5 — 6 см от внутреннего зева матки. Это далеко не редкое состояние, но паниковать не стоит, так как, если данный диагноз поставлен до 30 — 34 недели беременности, он не является окончательным. Плацента может передвигаться, мигрировать, стенки матки растягиваются неравномерно, и есть очень большая вероятность, что к 34 неделе плацента будет выше, чем 5 — 6 см от внутреннего зева матки. Но стоит помнить, что, если диагноз был поставлен даже на ранних сроках, беременная женщина должна соблюдать определенные рекомендации по образу жизни и регулярно обследоваться.

Миграция плаценты

В течении беременности плацента немного меняет свою толщину и общий объем, что приводит к изменению ее вида и локализации. Низкое расположение плаценты часто выявляют в ранние сроки, но по мере роста плода и увеличения размеров матки, она растет, поднимаясь ближе ко дну матки. Как правило, ближе к моменту родов, детское место занимает правильное положение. Чаще всего так происходит при прикреплении плаценты по задней стенке.

При расположении плаценты по передней стенке может произойти миграция плаценты вниз. Это происходит за счет того, что передняя стенка растяжима сильнее, и если задняя тянется в направлении от шейки вверх, ко дну, то передняя стенка — и от центра, и в стороны, и ко дну и к шейке матки. Именно поэтому возможно, что плацента останется близко к шейке матки, при этом не исключено формирование как низкой плацентации, так и предлежания плаценты.

Причины низкой плацентации:

  • воспалительные процессы стенок матки;
  • инфекционные поражения стенок матки;
  • последствия выкидышей и абортов;
  • выскабливания матки;
  • рубцы после кесарева сечения;
  • швы после операций;
  • миома матки;
  • недоразвитие матки, двурогая, седловидная матка, инфантильная матка;
  • многоплодная беременность;
  • возраст мамы старше 30 — 35 лет.

Чем опасна низкая плацентация при беременности

В первую очередь необходимо разобраться в каких случаях нет причин для беспокойства

  • Если плацента расположена низко при первом УЗИ на сроках в 12-16 недель, то повода для волнения нет. Скорее всего, по мере роста матки плацента изменит свое положение и поднимется вверх. При этом процесс вынашивания плода не нарушается, роды проходят самостоятельно без осложнений.
  • Если низкая плацентация выявлена в сроки более 20-ти недель, также не стоит переживать, именно с этого периода начнется активный рост плода и процесс миграции плаценты вверх пойдет активнее.
  • Если низкая плацентация выявлена после 30-ти недель, понадобится дополнительный контроль, но также не стоит слишком переживать, так как плацента может мигрировать до 34 — 36 недель включительно, а при низкой плацентации возможны естественные роды без осложнений.

Но, к сожалению, начиная со второго триместра беременности, не исключено развитие осложнений, что связано с увеличением массы плода и повышением давление на эмбриональный орган. К таким осложнениям относятся:

  • анемия у беременной, к которой могут привести частые кровотечения;
  • при сдавливании сосудов наступает ухудшение кровотока, что грозит гипоксией и задержкой развития плода;
  • недостаточное пространство для плода в матке приводит к неправильному предлежанию плода;
  • отслойка плаценты может привести к нарушению кровообращения у плода;
  • низко расположенный плацентарный орган мешает опущению головки малыша в малый таз, что приведет к затруднению естественных родов;
  • во время схваток плацента может сместиться и перекрыть родовые пути, что сделает естественные роды невозможными и придется срочно проводить кесарево сечение;
  • при необходимости кесарева сечения низкая плацентация по передней стенке матки затрудняет проведение операции и приводит к большой кровопотере.

Но в любом случае, даже при постановке данного диагноза на поздних сроках беременности, паниковать не стоит, так как в 90% случаев такая беременность благополучно заканчивается рождением здорового малыша, в 60% получается рожать самостоятельно, в 40% — с помощью кесарева сечения.

Симптомы низкой плацентации

Как правило, на ранних сроках беременности низкая плацентация протекает бессимптомно, обнаружить патологию можно только на 12 — 13 неделе при ультразвуковом исследовании. Чем ниже плацента расположена к выходу из матки, тем сильнее будут проявляться признаки низкой плацентации:

  • боли внизу живота, имеющие тянущий характер;
  • небольшие кровянистые выделения после сильных физических нагрузок;
  • боль в пояснице и внизу живота при отслойке.

У 20% беременных при низкой плацентации также могут наблюдаться:

  • головная боль или головокружение;
  • пониженное давление;
  • тошнота и рвота;
  • отеки.

Чем раньше будет диагностирована низкая плацентация, тем меньше риск развития опасных осложнений, именно поэтому на раннем сроке обязательно следует посещать гинеколога. Низкую плацентацию на ранних сроках беременности диагностируют почти у 80% женщин, но после 30 недель у большинства беременных эмбриональный орган поднимается.

Рекомендации при низкой плацентации

Категорически противопоказаны:

  • резкие движения;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • вагинальные процедуры;
  • поднятие тяжестей;
  • стрессы и переутомления.

Рекомендуется:

  • в положении сидя и лежа придавать ногам возвышенное положение, это улучшает кровообращение в области плаценты и способствует ее подъему;
  • не сидеть со скрещенными ногами, так как подобная поза препятствует нормальному кровообращению.
  • ложиться и вставать аккуратно, без рывков;
  • при появлении первых же признаков кровомазания необходимо обратиться к врачу, при появлении кровотечения — вызвать скорую помощь.

Секс при низкой плацентации возможен только при отсутствии явных симптомов и противопоказаний (отслоение плацентарного органа, боль, кровотечение).

При занятии с партнером сексом важно соблюдать элементарные меры предосторожности:

  • соблюдение гигиены, обязательно перед началом интимной близости посетить ванную комнату;
  • не делать резких движений, сильные толчки могут навредить, поэтому фрикции необходимо совершать мягко, проникновение неглубокое.
  • выбор позиции также важен, давление на матку будет меньше, если женщина будет лежать на боку.
  • при угрозе прерывания беременности половые контакты противопоказаны, в этот период даже мастурбация и анальный секс могут вызвать серьезные осложнения из-за сокращения матки при оргазме, что приведет к отслоению плаценты.

Методы лечения низкой плацентации

Медикаментозного лечения данного заболевания нет. По статистике 8 — 9 из 10 случаев плацентарный орган самостоятельно занимает правильную позицию, так как матка растет. Поэтому диагноз, поставленный на 20 — 22 неделе или 32 неделе беременности, считать критичным не стоит. До 34 — 36 недели положение плаценты меняется, это означает, что есть возможность полного исчезновения патологии, необходимо только выполнять все рекомендации врача. На протяжении всей беременности при низком расположении плаценты важно наблюдаться у специалиста и регулярно проходить ультразвуковое исследование. При кровотечении и сильном болевом синдроме необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Особенности родов при низкой плацентации

Если при низкой плацентации беременность проходила под контролем врачей и выполнялись все рекомендации, то, как правило, естественное родоразрешение проходит без осложнений и заканчивается благополучно.

На течение родов влияет несколько факторов:

  • место крепления плаценты;
  • характер протекания беременности;
  • возникновение осложнений в период вынашивания;
  • сопутствующие патологии.

Если плацента не перекрывает маточный зев, то, как правило, проводится прокалывание околоплодного пузыря, в результате чего малыш головкой прижимает плаценту к маточной стенке, не давая ей отслоиться. Кесарево сечение показано в случае отслойки, плацентарного предлежания или неправильного положения плода.

Профилактика

До беременности необходимо избегать инфекций, воспалительных процессов, абортов. В целях профилактики во время беременности следует уделить внимание питанию будущей мамы, увеличить количество поступающих в организм витаминов и минералов, в особенности полезны кальций, магний и железо. Необходимо больше отдыхать и гулять на свежем воздухе. Во время отдыха рекомендуется ноги располагать чуть выше, подкладывая подушку или валик, это обеспечит активизацию кровообращения в плаценте, что поспособствует перемещению ее вверх.

Самое главное — при постановке диагноза низкой плацентации не следует впадать в панику, так как, скорее всего, плацента поднимется, а, если нет, то при выполнении всех рекомендаций беременность заканчивается благополучно и рождается здоровый малыш даже при низком расположении плаценты.

МРТ плаценты в Ижевске. Стоимость, записаться на МРТ в Верум

МРТ плаценты – исследование с широкой областью применения в гинекологии, имеет высокую диагностическую ценность, является неинвазивным, безболезненным методом. Проводится перед родоразрешением, желательно на 34-36 неделе.

МРТ использует мощное магнитное поле, радиоволны и компьютер, чтобы произвести детальные изображения внутренних структур тела. МРТ не использует ионизирующее излучение (рентгеновские лучи). Подробные МР-изображения позволяют врачам лучше оценить области тела и некоторые патологические процессы, которые не могут быть оценены адекватно при помощи других методов визуализации, таких как рентген, ультразвук или компьютерная томография (КТ). МРТ плаценты часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны.

Исследование проводится без введения контрастного вещества.

Патологии плаценты, которые можно диагностировать с помощью МР-диагностики
  • предлежание плаценты;

Предлежание плаценты (placenta praevia) — патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев.

Классификация:

  1. I степень – низкое предлежание — плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см;
  2. II степень – краевое предлежание — нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его;
  3. III степень – частичное предлежание — частичное предлежание — нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал;
  4. IV степень — полное или центральное предлежание – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты.


Золотым стандартом в постановке диагноза является МРТ в сагиттальной плоскости, но чаще патологию обнаруживают на УЗИ при втором (18 неделя) и третьем скрининге (30 неделя).

  • прирастание (врастание) плаценты;

Врастание плаценты остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии.

Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Истинное врастание плаценты происходит, когда ворсинки плаценты (хориона) распространяются в миометрий и за его пределы, то есть инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. Основными методами диагностики в настоящее время считаются ультрасонографический метод, лабораторная диагностика (повышение хориогонадотропина человека и плацентарного лактогена), боли и наличие выделений из половых путей в анамнезе. Магнитно-резонансная диагностика считается вспомогательным методом, способным определить степень врастания плаценты (глубину инвазии).

В зависимости от глубины проникновения ворсин хориона в миометрий различают три варианта приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. При placenta accreta губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуры. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий, нарушая его структуру. При placenta percreta ворсины хориона прорастают миометрий по всей глубине, вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

  • плацентарная дисфункция и аномалии развития плаценты;

Плацентарная дисфункция является распространенной акушерской проблемой, которая осложняет 5-10% всех беременностей. Это прогрессирующее состояние, при котором внутриутробное снабжение кислородом и питательными веществами является недостаточным для поддержания нормального роста плода и развития органов.

Своевременная антенатальная диагностика плацентарной дисфункции и оценка оксигенации плаценты приводит к улучшению неонатального исхода, так как это обеспечивает своевременное родоразрешение и тем самым снижает риск необратимого повреждения органов плода.

В настоящее время скрининг плацентарной дисфункции фокусируется на оценках веса плода и измерениях допплеровского кровотока плода и пуповины. Тем не менее, размер плода недостаточно точно отражает функцию плаценты, кроме того, при поздней дисфункции плаценты допплер не обнаруживает патологии. МРТ плаценты обнаруживает плацентарную дисфункцию в том числе и на поздних сроках беременности, поскольку задержка внутриутробного роста связана с уменьшением площади поверхности обмена на уровне ворсин, что приводит к меньшей диффузионной проводимости плаценты.

Основные показания к проведению МРТ плаценты:
  • подозрение на предлежание плаценты — в случае, если другие методы диагностики показали спорные, неубедительные результаты или необходимо точно диагностировать степень предлежания;
  • необходимость оценки глубины инвазии плаценты в ткани матки или мочевого пузыря;
  • подозрение на дисфункцию и аномалии развития плаценты в третьем триместре текущей беременности;
  • пациентка находится в зоне риска возникновения дисфункции плаценты: имеется рубец после кесарева сечения, после миомэктомии со вскрытием полости матки или в анамнезе есть случаи плацентарной дисфункции.
Преимущества МРТ плаценты в Верум
  1. оборудование экспертного класса – высокопольный томограф Philips Achieva 1,5T SE;
  2. высокоинформативная расшифровка снимков МР-изображений по результатам обследования, с указанием всех патологических изменений;
  3. высококвалифицированные врачи, регулярно повышающие свой уровень и проходящие международную сертификацию. Мы абсолютно бесплатно проведем консилиум экспертов для точного описания снимка!
Противопоказания к проведению МРТ плаценты

Абсолютные противопоказания:

  • искусственные водители ритма (кардио-, нейростимуляторы), несъемные слуховые аппараты, суточное ЭКГ, другие вживленные электронные устройства;
  • искусственные клапаны сердца;
  • аппарат Илизарова.

Относительные противопоказания:

  • татуировки с примесью металла – в месте расположения возникает ощущение зуда и жжения;
  • клаустрофобия;

Если у Вас клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или избыточная тревога, Вы можете попросить Вашего лечащего врача прописать Вам слабые успокаивающие препараты до запланированного исследования. Обязательно предупредите сотрудников нашего Центра. Мы рекомендуем в таких случаях прийти с кем-то из родственников, заранее посмотреть томограф и даже устроить «тест-драйв» — попробовать прилечь;

  • внезапно возникающие судороги и мышечные спазмы, гиперкинез, невозможность сохранять неподвижность;
  • крайне тяжелое состояние.
Подготовка к проведению МРТ плаценты

С собой на исследование необходимо взять направление от лечащего врача, разрешение на проведение МРТ-исследования и результаты УЗИ-диагностики.

Какой-либо особой подготовки к исследованию не требуется. Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Предпочтительнее проводить исследование в те часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии.

Как проходит процедура МРТ плаценты

Процедура проходит на специальном оборудовании, представляющем собой стол-платформу, который задвигается в томограф, выполняющий снимки исследуемой области. Во время процедуры необходимо сохранять неподвижность, во избежание искажений результатов.

Исследование проводится в положении лежа на спине или на боку.

Результаты обследования

В «Верум» диск со снимками Вы получите сразу после прохождения МРТ. Результаты обследования (описание и заключение специалиста) могут выдать Вам на руки уже через 60-90 минут после процедуры. При необходимости консилиума, описание может занимать до трех суток. По желанию Вы можете получить всю необходимую информацию в электронном виде.

Цены и список услуг МРТ плаценты центра «Верум» в Ижевске:
Магнитно-резонансные исследования: Цены в рублях
4 Магнитно-резонансные исследования органов малого таза:  
4.6 Плацента   3 000  

 

Записаться на МРТ

МРТ плаценты в Новосибирске. Стоимость, записаться на МРТ в Сибирский окружной томографический центр

МРТ плаценты – исследование с широкой областью применения в гинекологии, имеет высокую диагностическую ценность, является неинвазивным, безболезненным методом. Проводится перед родоразрешением, желательно на 34-36 неделе.

МРТ использует мощное магнитное поле, радиоволны и компьютер, чтобы произвести детальные изображения внутренних структур тела. МРТ не использует ионизирующее излучение (рентгеновские лучи). Подробные МР-изображения позволяют врачам лучше оценить области тела и некоторые патологические процессы, которые не могут быть оценены адекватно при помощи других методов визуализации, таких как рентген, ультразвук или компьютерная томография (КТ). МРТ плаценты часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны.

Исследование проводится без введения контрастного вещества.

Патологии плаценты, которые можно диагностировать с помощью МР-диагностики
  • предлежание плаценты;

Предлежание плаценты (placenta praevia) — патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев.

Классификация:

  1. I степень – низкое предлежание — плацента находится в области отверстия шейки матки, но ее край отстоит от зева не менее чем на 3 см;
  2. II степень – краевое предлежание — нижняя часть плаценты расположена буквально на краю входа в цервикальный канал, но не перекрывает его;
  3. III степень – частичное предлежание — частичное предлежание — нижняя часть плаценты перекрывает вход в цервикальный канал полностью. При этом большая часть плаценты расположена на какой-либо одной стенке (передней или задней) матки, и только небольшой участок закрывает вход в цервикальный канал;
  4. IV степень — полное или центральное предлежание – плацента полностью расположена на нижнем сегменте матки и перекрывает вход в цервикальный канал своей центральной частью. При этом на передней и задней стенках матки расположены одинаковые части плаценты.


Золотым стандартом в постановке диагноза является МРТ в сагиттальной плоскости, но чаще патологию обнаруживают на УЗИ при втором (18 неделя) и третьем скрининге (30 неделя).

  • прирастание (врастание) плаценты;

Врастание плаценты остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии.

Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Истинное врастание плаценты происходит, когда ворсинки плаценты (хориона) распространяются в миометрий и за его пределы, то есть инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. Основными методами диагностики в настоящее время считаются ультрасонографический метод, лабораторная диагностика (повышение хориогонадотропина человека и плацентарного лактогена), боли и наличие выделений из половых путей в анамнезе. Магнитно-резонансная диагностика считается вспомогательным методом, способным определить степень врастания плаценты (глубину инвазии).

В зависимости от глубины проникновения ворсин хориона в миометрий различают три варианта приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. При placenta accreta губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуры. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий, нарушая его структуру. При placenta percreta ворсины хориона прорастают миометрий по всей глубине, вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

  • плацентарная дисфункция и аномалии развития плаценты;

Плацентарная дисфункция является распространенной акушерской проблемой, которая осложняет 5-10% всех беременностей. Это прогрессирующее состояние, при котором внутриутробное снабжение кислородом и питательными веществами является недостаточным для поддержания нормального роста плода и развития органов.

Своевременная антенатальная диагностика плацентарной дисфункции и оценка оксигенации плаценты приводит к улучшению неонатального исхода, так как это обеспечивает своевременное родоразрешение и тем самым снижает риск необратимого повреждения органов плода.

В настоящее время скрининг плацентарной дисфункции фокусируется на оценках веса плода и измерениях допплеровского кровотока плода и пуповины. Тем не менее, размер плода недостаточно точно отражает функцию плаценты, кроме того, при поздней дисфункции плаценты допплер не обнаруживает патологии. МРТ плаценты обнаруживает плацентарную дисфункцию в том числе и на поздних сроках беременности, поскольку задержка внутриутробного роста связана с уменьшением площади поверхности обмена на уровне ворсин, что приводит к меньшей диффузионной проводимости плаценты.

Основные показания к проведению МРТ плаценты:
  • подозрение на предлежание плаценты — в случае, если другие методы диагностики показали спорные, неубедительные результаты или необходимо точно диагностировать степень предлежания;
  • необходимость оценки глубины инвазии плаценты в ткани матки или мочевого пузыря;
  • подозрение на дисфункцию и аномалии развития плаценты в третьем триместре текущей беременности;
  • пациентка находится в зоне риска возникновения дисфункции плаценты: имеется рубец после кесарева сечения, после миомэктомии со вскрытием полости матки или в анамнезе есть случаи плацентарной дисфункции.
Преимущества МРТ плаценты в Сибирском окружном томографическом центре
  1. оборудование экспертного класса – высокопольный томограф Philips Achieva 1,5T SE;
  2. высокоинформативная расшифровка снимков МР-изображений по результатам обследования, с указанием всех патологических изменений;
  3. высококвалифицированные врачи, регулярно повышающие свой уровень и проходящие международную сертификацию. Мы абсолютно бесплатно проведем консилиум экспертов для точного описания снимка!
Противопоказания к проведению МРТ плаценты

Абсолютные противопоказания:

  • искусственные водители ритма (кардио-, нейростимуляторы), несъемные слуховые аппараты, суточное ЭКГ, другие вживленные электронные устройства;
  • искусственные клапаны сердца;
  • аппарат Илизарова.

Относительные противопоказания:

  • татуировки с примесью металла – в месте расположения возникает ощущение зуда и жжения;
  • клаустрофобия;

Если у Вас клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или избыточная тревога, Вы можете попросить Вашего лечащего врача прописать Вам слабые успокаивающие препараты до запланированного исследования. Обязательно предупредите сотрудников нашего Центра. Мы рекомендуем в таких случаях прийти с кем-то из родственников, заранее посмотреть томограф и даже устроить «тест-драйв» — попробовать прилечь;

  • внезапно возникающие судороги и мышечные спазмы, гиперкинез, невозможность сохранять неподвижность;
  • крайне тяжелое состояние.
Подготовка к проведению МРТ плаценты

С собой на исследование необходимо взять направление от лечащего врача, разрешение на проведение МРТ-исследования и результаты УЗИ-диагностики.

Какой-либо особой подготовки к исследованию не требуется. Непосредственно перед исследованием пациентке необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Предпочтительнее проводить исследование в те часы, когда плод и мать находятся в наиболее спокойном состоянии.

Как проходит процедура МРТ плаценты

Процедура проходит на специальном оборудовании, представляющем собой стол-платформу, который задвигается в томограф, выполняющий снимки исследуемой области. Во время процедуры необходимо сохранять неподвижность, во избежание искажений результатов.

Исследование проводится в положении лежа на спине или на боку.

Результаты обследования

В «Сибирском окружном томографическом центре» диск со снимками Вы получите сразу после прохождения МРТ. Результаты обследования (описание и заключение специалиста) могут выдать Вам на руки уже через 60-90 минут после процедуры. При необходимости консилиума, описание может занимать до трех суток. По желанию Вы можете получить всю необходимую информацию в электронном виде.

Цены и список услуг МРТ плаценты «Сибирского окружного томографического центра» в Новосибирске:
Магнитно-резонансные исследования: Цены в рублях
4 Магнитно-резонансные исследования органов малого таза:  
4.6 Плацента   3 600  

 

Записаться на МРТ

Если у вашего ребенка тазовое предлежание | Ричмонд акушер-гинеколог

Если у вашего ребенка тазовое предлежание

Большинство младенцев переходят в нормальное положение вниз головой в матке матери за несколько недель до рождения. Но если этого не произойдет, ягодицы ребенка или ягодицы и стопы будут на месте, чтобы выйти первыми во время родов. Это называется тазовым предлежанием. Это происходит примерно в 3 из каждых 100 доношенных родов.

Хотя большинство детей с тазовым предлежанием рождаются здоровыми, риск возникновения определенных проблем у них немного выше, чем у детей в нормальном положении.Большинство этих проблем выявляются на УЗИ в 20 недель. Так что, если до этого момента ничего не было выявлено, то, скорее всего, ребенок нормальный. Ваш врач может посоветовать кесарево сечение или попытаться повернуть ребенка в правильное положение с помощью процедуры, называемой внешней версией.

Представление затвора

К 3-4 неделям до родов у матери большинство младенцев переходят в предлежание головкой вниз, или затылочное предлежание. Большинство детей, которые не перевернутся к тому времени, будут в предлежании предлежания, когда придет время родов.Ребенок по-видимому, сидит в матке, со своей головой и его ягодицами, ногами или оба вниз-на входе на родинец канал, готовый во-первым.

Диагноз

.

Один из способов для доктора, чтобы рассказать, в какой позиции ребенок — это тщательно почувствовать ребенка через живот и матку матери. Размещая его руки в определенные очки на нижней части живота, доктор может попытаться разобрать общую позицию головы ребенка, спины и ягодиц. Если доктор считает, что ребенок может быть в казенной презентации, ультразвук может быть использован для подтверждения диагностики.Поскольку ваш ребенок может продолжать двигаться до конца беременности, мы не сможем сказать, наверняка ли ваш ребенок поселился в казенную презентацию до начала работы труда.

связанные факторы


Причинам презентации казены не совсем понятна. Однако известно, что тазовое предлежание чаще встречается при наличии других факторов:

  • У матери было более одной беременности
  • Существует более одного плода (близнецов или больше) в матке
  • Матка удерживает слишком много или слишком мало амниотической жидкости (жидкость, которая окружает ребенка внутри матки)
  • Матка не является нормальной формой или имеет ненормальные роста, такие как миома
  • Плацента (ткань внутри матки, которая связана с ребенком) частично или полностью закрывает отверстие матки — состояние, известное как предлежание плаценты
  • Ребенок не может по какой-то причине повернуться

Недоношенные дети (рожденные на 3 или более недель раньше срока и весом менее 5 1/2 фунтов) также чаще страдают тазовым предлежанием.На ранних сроках беременности форма матки, форма головы и тела ребенка таковы, что чаще встречается тазовое предлежание. Врожденные дефекты также чаще встречаются у детей с тазовым предлежанием и могут объяснить, почему эти дети не повернулись в правильное положение перед родами. Шансы на это очень малы, потому что большинство этих дефектов было бы видно на предыдущих УЗИ.

Можно ли изменить предлежание казенной части?

В некоторых случаях положение ребенка можно изменить с помощью метода, называемого внешней версией.Этот метод заключается в ручном перемещении или повороте ребенка в положение вниз головой. Это не связано с хирургическим вмешательством. Врач кладет руки на определенные ключевые точки на нижней части живота, а затем осторожно пытается подтолкнуть ребенка в положение головкой вниз, как если бы ребенок медленно кувыркался внутри матки.

Часто матери сначала дают лекарство, чтобы расслабить матку. Этот препарат может вызвать у вас нервозность и учащенное сердцебиение, но обычно это легко.Кроме того, на случай возникновения проблем используется несколько защитных мер. Заранее проведенное ультразвуковое исследование позволяет врачу лучше изучить состояние и положение ребенка, расположение плаценты, количество амниотической жидкости в матке. Если колени ребенка вытянуты, шанс успеха версии очень низок.

До, во время и после переворачивания сердцебиение вашего ребенка будет тщательно проверено. Если возникнут какие-либо проблемы, попытки перевернуть ребенка будут немедленно прекращены. Около половины попыток версии удаются.В случае неудачи практически нет шансов, что ребенок перевернется сам по себе. Некоторые дети возвращаются к тазовому предлежанию после успешной версии. Если это произойдет, ваш врач может попробовать еще раз, но версия, как правило, становится все труднее выполнять по мере приближения времени родов.

Риски версии

Риск версии очень низок. Главный риск – боль. Давление на живот может быть неудобным. Если это слишком неудобно, процедура будет остановлена.Риск для ребенка – дистресс. Этого можно избежать, наблюдая за частотой сердечных сокращений ребенка во время процедуры. Еще один риск – разрыв плодных оболочек. Это маловероятно, но является одной из причин, по которой это делается в больнице. Редко у пациентов будет кровотечение. С любыми возникающими проблемами можно справиться, ведь пациентку можно наблюдать на мониторе или сделать кесарево сечение.

Вагинальные роды: риски и осложнения

Во время рождения голова ребенка является самой большой частью его тела, а также самой твердой.Есть шанс, что тело родит, но голова застрянет. Это маловероятно, но если это произойдет, это может стать серьезной проблемой для ребенка и/или матери. По этой причине большинство пар не хотят рисковать, и кесарево сечение является предпочтительным путем родов, если вариант не был предпринят или не увенчался успехом. Недоношенные дети с тазовым предлежанием почти всегда рождаются путем кесарева сечения.

Другая проблема называется выпадением пуповины. Это означает, что пуповина сползает на дно матки, в сторону родовых путей.Когда ягодицы и ножки ребенка опускаются в родовые пути, пуповина может сдавливаться, что замедляет поступление кислорода и крови к ребенку. Это риск для пациенток с ребенком в тазовом предлежании и раскрытой шейкой матки, у которых начинаются роды или разрываются плодные оболочки. Поэтому, если у вашего ребенка тазовое предлежание и что-то из этого происходит, вам следует как можно скорее обратиться к врачу.

Наконец…

Большинство детей с тазовым предлежанием рождаются здоровыми и нормальными. Тем не менее, тазовое предлежание ставит перед матерью и врачом ряд трудных задач.Некоторые проблемы тазового предлежания остаются, несмотря на используемый метод родоразрешения. Когда вы знаете о проблемах и возможных решениях, вы будете в лучшем случае работать с врачом, чтобы обеспечить максимально гладко доставку.

Глоссарий

  1. Ягодичное предлежание: Ситуация, при которой плод располагается ягодицами или ножками вниз, в верхней части родовых путей, готовый родиться первым.
  2. Cesarean Рождение: Доставка ребенка через разрез, сделанный в животе матери и матку.
  3. Электронный мониторинг плода: метод, при котором электронные инструменты используются для записи сердцебиения плода и сокращений матки матери.
  4. Внешний вариант: Техника, применяемая на поздних сроках беременности, при которой врач вручную пытается переместить тазового предлежания ребенка в нормальное положение головой вниз.
  5. Предлежание плаценты: Состояние, при котором плацента располагается очень низко в матке, так что отверстие матки частично или полностью закрыто.
  6. Преждевременный: Родился до 37 недель.
  7. Вертикальное предлежание: Положение, обычно принимаемое плодом перед родами и родоразрешением, при котором головка располагается вниз, у входа в родовой канал, готовый родиться первым.

Если у вашего ребенка тазовое предлежание

Амниотическая жидкость : Жидкость в мешочке, в котором находится плод.

Анестезия : Облегчение боли путем потери чувствительности.

Тазовое предлежание : Положение, при котором ножки или ягодицы плода появляются первыми во время родов.

Шейка матки : Нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Кесарево сечение : Извлечение плода из матки через разрез, сделанный в брюшной полости женщины.

Внешний головной мозг (ECV) : Техника, выполняемая на поздних сроках беременности, при которой врач пытается вручную переместить ребенка с тазовым предлежанием в положение головой вниз.

Плод : Стадия развития человека после 8 полных недель после оплодотворения.

Фибромы : Наросты, образующиеся в мышцах матки. Фибромы обычно незлокачественные.

Кислород : Элемент, который мы вдыхаем для поддержания жизни.

Тазовый осмотр : Физикальное обследование органов малого таза женщины.

Плацента : Ткань, обеспечивающая питание плода и выводящая отходы из него.

Предлежание плаценты : Состояние, при котором плацента закрывает отверстие матки.

Отслойка плаценты : Состояние, при котором плацента начинает отделяться от матки до рождения плода.

Разрыв плодных оболочек до родов : Разрыв амниотических оболочек, происходящий до начала родов. Также называется преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM).

Недоношенные : Менее 37 недель беременности.

Ультразвуковое исследование : Исследование, при котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела.Во время беременности с помощью УЗИ можно проверить состояние плода.

Пуповина : Структура, похожая на пуповину, содержащая кровеносные сосуды. Он соединяет плод с плацентой.

Матка : Мышечный орган в женском тазу. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.

Влагалище : трубчатая структура, окруженная мышцами. Влагалище ведет от матки к внешней стороне тела.

Вертексное предлежание : Предлежание плода, при котором головка расположена вниз.

Что означает наличие передней плаценты

Плацента жизненно важна для здоровой беременности. Этот орган обеспечивает плод питательными веществами, гормонами, иммунитетом и кислородом. Однако многие люди, которые ожидают, мало знают об этом. Если вы обнаружите, что у вас есть передняя плацента, вы, вероятно, удивитесь, что это значит.

Не волнуйтесь, наличие передней плаценты не оказывает негативного влияния на здоровье вашего ребенка. Вот что вам нужно знать о наличии передней плаценты, в том числе о том, как это повлияет на вашу беременность и роды.

Веривелл / Александра Гордон

Обзор

Плацента – это орган, который начинает развиваться, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки. Он уникален тем, что присутствует только во время беременности. Хотя плацента полностью сформирована и функционирует к 12 неделям, она продолжает расти на протяжении всей беременности.

Плацента также соединяет вас и вашего ребенка через пуповину. Вместе плацента и пуповина переносят кислород, питательные вещества, гормоны и иммунную защиту от вашего организма к ребенку.Эти же структуры также забирают отходы у вашего ребенка.

Важно помнить, что лекарства, вирусы и другие вещества, которые вы принимаете внутрь, могут попасть к ребенку через плаценту.

После рождения ребенка плацента отделяется от стенки матки и выходит из вашего тела в виде последа. Если у вас кесарево сечение, ваш врач удаляет плаценту хирургическим путем после родов.

Расположение плаценты

Переднее расположение плаценты встречается относительно часто и не вызывает беспокойства.Чаще всего плацента развивается там, где прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка, и она может расти в любом месте матки. Это технические названия различных общих мест, где находятся плаценты:

  • Передний : Передняя часть матки по направлению к передней части тела и живота
  • Дно : Верх матки
  • Боковой : Правая или левая сторона матки Низкорасположенный : На дне матки, иногда покрывая шейку матки
  • Задний : Задняя часть матки по направлению к задней части тела и позвоночнику

Плацента также может развиваться между любой из этих областей, например, сверху и сзади, сверху и сбоку, снизу и спереди и т. д.

Общее размещение

Наиболее частым местом имплантации и расположением плаценты является верхняя и задняя часть матки. К концу беременности передняя плацента встречается реже, но ее можно увидеть от четверти до половины всех беременных женщин, особенно при раннем УЗИ.

Неясно, почему происходит разное расположение плаценты, но предполагается, что плацента имеет тенденцию расти к верхней и задней части матки, потому что это увеличивает доступ к этим областям, богатым кровеносными сосудами.

Диагностика

Медицинские работники могут видеть положение плаценты во время УЗИ. Ваш врач проверит расположение плаценты, когда вы пройдете УЗИ второго уровня в середине беременности или анатомическое сканирование примерно в 20 недель.

Если вы сделали УЗИ на ранних сроках беременности, вы можете раньше узнать о передней плаценте. Однако наличие передней (или даже низко расположенной) плаценты на раннем УЗИ не означает, что плацента останется там.

Очень часто положение плаценты изменяется по мере растяжения и роста матки. Передняя плацента может мигрировать к верхней, боковой или задней части матки в течение нескольких недель.

Чем отличается передняя плацента

Наличие передней плаценты не означает, что с вами, вашей беременностью или вашим ребенком что-то не так. Тем не менее, есть несколько вещей, которые отличают переднюю плаценту от других мест.

Когда плацента находится перед ребенком, она может:

  • Сделать некоторые пренатальные тесты, такие как амниоцентез, немного сложнее (но не увеличивает риск выкидыша при амниоцентезе)
  • Подождите немного, чтобы почувствовать толчок ребенка
  • Потратьте немного больше времени на то, чтобы ваш врач нашел сердцебиение или ребенка во время дородовых посещений

Движение плода

Беременные женщины могут начать чувствовать толчки своего ребенка уже в 18-недельном возрасте и уже в 24-недельном возрасте.Это может произойти раньше у людей, у которых был ребенок, потому что они знакомы с ощущением трепетания и у них уже есть растянутый живот. Для первородящих родителей и тех, у кого передняя плацента, часто требуется больше времени, чтобы распознать эти движения.

Передняя плацента — это дополнительный слой между ребенком и внешней стенкой живота. Эта амортизация может затруднить ощущение пинков вашего ребенка до третьего триместра, когда ваш ребенок станет достаточно большим, чтобы делать более заметные движения.

Мониторинг движений вашего ребенка

Чувствовать, как шевелится ваш ребенок, не только волнующе, но и обнадеживающе. Это позволяет вам и вашему поставщику медицинских услуг знать, что с вашим ребенком все в порядке. Однако чрезмерное беспокойство по поводу отслеживания движений вашего ребенка может стать ненужным источником стресса.

К началу третьего триместра ребенок обычно имеет более предсказуемый характер активности, поэтому вы можете начать отслеживать движения, которые вы чувствуете. Некоторые провайдеры также могут попросить вас вести ежедневный подсчет ударов дома.

Счет ударов ногами

Когда вы выполняете подсчет ударов, вы проверяете удары ногами, а также перекаты, удары и другие действия. Обычно вы отслеживаете это движение, измеряя, сколько времени требуется, чтобы почувствовать 10 действий. В большинстве случаев за два часа должно быть не менее 10 движений. Если вы не чувствуете толчков или трепетания, возможно, ваш ребенок спит.

Вы также с меньшей вероятностью почувствуете движения во время активности, что отвлекает вас и может усыпить вашего ребенка.Чтобы лучше чувствовать движения ребенка, попробуйте:

  • Концентрация на ощущении движений по бокам живота и внизу таза
  • Перекус или выпивка сока (Этот прилив энергии может помочь вашему ребенку стать более активным.)
  • Изучение типичного режима сна вашего ребенка , бодрствование и время активности 
  • Лежа или удобно сидя

Когда звонить своему провайдеру

При наличии передней плаценты вам, возможно, придется уделять больше внимания движениям вашего ребенка, чтобы чувствовать их, но вы все равно должны чувствовать, как ваш ребенок извивается. Вам следует обратиться к своему провайдеру, если:

Пренатальные осмотры и анализы

В зависимости от точного расположения вашей плаценты, ваш врач может счесть некоторые пренатальные тесты более сложными. Не пугайтесь, если эти процедуры потребуют дополнительного времени или усилий на ваших предродовых консультациях.

Поиск сердцебиения

Во время обычных пренатальных обследований врачи находят и прослушивают сердце ребенка с помощью фетального доплера. Услышать сердцебиение, когда оно находится за плацентой, может быть немного сложнее, поэтому ожидайте, что вашему врачу или акушерке потребуется немного больше времени, чтобы Найди это.

Чувство ребенка

Врачи и акушерки руками определяют положение и размер ребенка через живот. Передняя плацента действует как барьер, который может затруднить определение размера и положения ребенка. Однако, несмотря на то, что это может потребовать дополнительных усилий, ваши медицинские работники все же могут нащупать ребенка под передней плацентой.

Амниоцентез

Амниоцентез — это пренатальный тест, который исследует амниотическую жидкость.Чтобы получить образец, врач вводит иглу в брюшную полость. Если плацента расположена вдоль передней стенки живота, она может мешать. Это создает неудобства, но у вашего медицинского работника будут стратегии работы вокруг передней плаценты.

Низколежащая плацента и предлежание плаценты

Если передняя плацента растет низко в матке, она может частично или полностью закрывать шейку матки. Если она остается низкой, это может привести к осложнению, называемому предлежанием плаценты.При предлежании плаценты плацента прикрепляется низко в матке, покрывая всю или часть шейки матки.

В тех случаях, когда плацента остается впереди шейки матки, плацента блокирует выход ребенка из матки. Это может вызвать кровотечение во время беременности и опасно во время родов. Если во время родов плацента все еще находится низко и покрывает шейку матки, ребенок будет доставлен с помощью кесарева сечения.

Роды и передняя доставка плаценты

В большинстве случаев наличие передней плаценты никак не повлияет на ваши роды.Пока ваша плацента не опущена и у вас нет никаких проблем с беременностью, вы, вероятно, можете родить через естественные родовые пути и следовать своему плану родов.

Тем не менее, некоторые исследования показывают, что женщины с передней плацентой могут подвергаться большему риску родов в спине, то есть сильной боли в спине во время родов.

Передняя плацента также не является проблемой при кесаревом сечении, если только плацента не расположена низко. Низко расположенная передняя плацента может находиться в области типичного разреза кесарева сечения.В этом случае врач сделает УЗИ, чтобы найти самое безопасное место для разреза и рождения ребенка.

Будьте здоровы 

Если у вас есть передняя плацента, вам не нужно ничего делать, чтобы оставаться здоровым во время беременности. При любом положении плаценты следует:

  • Всегда пристегивайтесь ремнем безопасности в автомобиле.
  • Избегайте травм живота при физической активности с высоким риском.
  • Избегайте курения, алкоголя и наркотиков.
  • Лечите любые состояния здоровья, которые могут привести к осложнениям беременности и плаценты, такие как высокое кровяное давление, ожирение и диабет.
  • Обратитесь к врачу за регулярными плановыми осмотрами перед родами и обследованием.

Осложнения

В целом, наличие передней плаценты не подвергает вас большему риску осложнений при беременности или родах, чем любое другое расположение плаценты.

Приведенные ниже осложнения могут возникнуть при любой беременности, но некоторые исследования показывают, что у женщин с передней плацентой вероятность некоторых осложнений может быть несколько выше. Вы можете с большей вероятностью столкнуться с этими состояниями, если у вас есть передняя плацента:

Когда обращаться к врачу

Передняя плацента вряд ли вызовет какие-либо особые проблемы у вас или вашего ребенка во время беременности. Однако, как и при любой беременности, следует обратиться к врачу, если:

Слово из Веривелла

Плацента может выполнять свою работу, поддерживая вашего растущего ребенка, будь то сверху, сбоку, спереди или сзади матки.Возможно, вам придется подождать немного дольше, чтобы почувствовать первые толчки вашего ребенка, и они могут быть не такими сильными, как если бы у вас была задняя плацента, но в целом у вас, скорее всего, будет обычная, здоровая беременность с передней плацентой.

Осложнения случаются редко, но чтобы убедиться, что с вашей беременностью все идет гладко, обратитесь к врачу или за регулярным дородовым уходом. Ваш поставщик также может ответить на любые другие вопросы или опасения, которые могут у вас возникнуть.

Предлежание плаценты является относительно редким осложнением беременности (оно встречается примерно в 1 из 200 беременностей).Однако почти в 90% беременностей с идентифицированной низкорасположенной плацентой плацента мигрирует вверх и в сторону от шейки матки до родов.

Аномальная ложь плода и предлежание

ВВЕДЕНИЕ

Нормальный процесс родов частично зависит от физических взаимоотношений между плодом и выходом костей матери. Кроме того, поза плода, расположение плаценты и пуповины, а также мягкие ткани матери также являются факторами эффективности и безопасности родового процесса.

В этой главе обсуждается, как определять, диагностировать и управлять клиническими последствиями аномалий положения и неправильного предлежания плода. Наиболее распространенной клинической корреляцией аномального положения плода и предлежания является тазовое предлежание плода.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

При описании фетотазовых взаимоотношений врач должен тщательно придерживаться стандартной акушерской номенклатуры. Ложь плода относится к взаимосвязи между длинной осью плода и длинной осью матери.Возможности включают продольную ложь, поперечную ложь и, в некоторых случаях, косую ложь. Предлежание плода относится к той части плода, которая находится над входом в таз матери.

Наиболее частым соотношением между плодом и матерью является продольное положение, головное предлежание. Ягодичное предлежание плода также представляет собой продольное положение, предлежащей частью которого являются ягодицы плода. Ягодичное тазовое предлежание также называют неправильным предлежанием из-за множества связанных с ним проблем.Плоды, находящиеся в поперечном положении, могут представлять ко входу в таз спинку плода (или плечи, как при акромиальном предлежании), мелкие части (ручки и ножки) или пуповину (как при пуповинном предлежании). При косом положении длинная ось плода находится под углом к ​​костному входу, и пальпируемая часть плода обычно отсутствует. Эта ложь обычно преходяща и возникает во время внутриутробной конверсии между другими ложью.

Наиболее зависимая часть представляемой части известна как точка направления.Затылок является точкой направления хорошо согнутого плода в головном предлежании. Позиция плода относится к расположению точки направления по отношению к четырем квадрантам выходного отверстия матери с точки зрения исследователя. Таким образом, положение может быть правым или левым, а также передним или задним.

Положение плода относится к позе плода во время родов. Плоды млекопитающих имеют тенденцию принимать полностью согнутую позу во время развития и во время родов. Сгибание головки плода на груди позволяет родить головку наименьшего диаметра кости.Потеря этой согнутой позы представляет собой прогрессивно увеличивающуюся головку плода по отношению к костному тазу во время родов (рис. 1). Ручки и ножки плода также склонны принимать полностью согнутое положение. Продольное положение плода также согнуто в нормальных условиях.

Рис. 1. Важность сгибания черепа подчеркивается увеличением диаметра родовых путей при прогрессирующем отклонении. A. Согнутая головка. Б. Военная позиция. C, D. Поступательное отклонение. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)

Механизм родов, а также их безопасность и эффективность определяются спецификой фетотазовых взаимоотношений в начале родов. Дальнейшие корреляции с фетотазовыми отношениями важны до рождения.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Относительная частота различных фетотазовых соотношений зависит от диагностических и клинических подходов к лечению.При продольном расположении примерно 1 из 25 плодов в начале родов имеет не головное, а тазовое предлежание. 1 Из различных положений, которые может принять плод, примерно 1 из 100 является поперечным или косым, также называемым неаксиальным.

По мере того, как беременность приближается к сроку, большинство плодов принимают продольное положение относительно материнского выхода. И наоборот, когда роды считаются отдаленными от срока, доля плодов в аномальном и субоптимальном расположении увеличивается (таблица 1).

Таблица 1. Британская презентация гестационного возраста

Total поставки

двадцать одна тысяча двести сорок один 2,5 33-36 9 29-32 19,4 25-28

% Braeke

37-42

531

3117

214

6.

787

153

221

82

37,1

Всего

25,366

25,366

980

980

3,9


Поперечная и наклонная лежит также с большей частотой более ранней частоты во время беременности.Плод в поперечном положении может представить исследователю плечо или акромион как точку отсчета. По мере приближения срока спонтанная конверсия в продольную ложь становится нормой. Как видно при тазовом предлежании, в третьем триместре наблюдается быстрое уменьшение неаксиального положения. С комплексным применением УЗИ в дородовом периоде увеличилось выявление поперечного или косого положения. Однако неаксиальное положение плода обычно носит преходящий характер.

ЭТИОЛОГИЯ

Аномальное положение плода часто наблюдается при многоплодной беременности, особенно при второй двойне.Поперечное расположение может встречаться при больших расхождениях фетотазовых параметров, например, при крайней степени недоношенности и макросомии. Эта тенденция более выражена у женщин с большим количеством родов, у которых в качестве предрасполагающего фактора указывается расслабление брюшной и маточной мускулатуры. Искажение формы полости матки, такое как наблюдаемое при лейомиомах, предшествующей операции на матке или аномалиях развития (дефекты мюллеровского слияния), сосуществует как с аномалиями положения плода, так и с неправильным предлежанием.Расположение плаценты также может играть роль. Фундальная и роговая имплантация чаще наблюдается при тазовом предлежании. Предлежание плаценты является хорошо описанным сопутствующим явлением как при поперечном, так и при тазовом предлежании. 2

Врожденные аномалии плода также наблюдаются в сочетании с аномалиями предлежания или лжи. 3 Независимо от того, является ли это причиной (например, оптимальное прилегание полости матки) или следствием (невромышечное заболевание плода, препятствующее нормальному механизму поворота), обнаружение аномального положения или неправильного предлежания требует тщательного поиска пороков развития плода.Наблюдаемые аномалии включают хромосомные (аутосомные трисомии) и структурные аномалии (гидроцефалия), а также синдромы множественного влияния (фетальный алкогольный синдром) (табл. 2).

Таблица 2. Аномалии часто диагностируется в казенной части плодов

CNS

Система влияет

Диагноз

Гидроцефалия

Анэнцефалия

Meningomyelocele

Dysautonomia

GU

синдром

Поттер

костно-мышечной

Миотоническая дистрофии

Врожденная дислокация бедер

множественные аномалии

Трисомия 13, 18, 21

Синдром

де Ланге синдром

Золлингера-Эллисона

Смита-Лемли-Опиц

Алкогольный синдром плода

ЦНС , Центральная нервная система; ГУ, мочеполовой.
(Адаптировано из Brenner WE, Bruce RS, Hendricks CH: The характеристик и опасностей тазового предлежания. Am J Obstet Gynecol 118:700–712, 1974)


Врожденные аномалии основных структур наблюдаются в 3–5% всех случаев рождения. Частота тазовых родов в три раза выше при контроле гестационного возраста. Среди недоношенных детей с тазовым предлежанием заболеваемость еще выше, как и у всех плодов, рожденных недоношенными.

Недоношенность является решающим фактором в заболеваемости, а также в клинических последствиях аномального положения плода и неправильного предлежания.Размеры и форма плода претерпевают значительные изменения во втором и третьем триместре (рис. 2, табл. 3).

Таблица 3. Окружность головы: отношение окружности брюшной полости от гестационного возраста

Общая окружность головы / 140004

Гестационный возраст (недели)

-2 SD

Среднее

+2 SD

20

1055

+1,178

1,305

24

1,030

1,145

1,265

28

1000

1,110

1.225

32

0,945

1,060

1,175

36

0.910

+1,005

1,120

40

0,895

0,965

1,046

SD, стандартные отклонения
(адаптировано из Campbell S, Metreweli C [ред]: Практическое УЗИ брюшной полости, Чикаго, Year Book Medical Publishers, 1978)

Соотношение трех диаметров, которые приближаются к форме (бипариетальный, бисакромиальный и межвертельный), становится более благоприятным по мере того, как гестационный возраст достигает срока. Это обычно отражается ультразвуковыми измерениями окружности головы и окружности живота, достигающими единицы. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995).


и в начале третьего триместра плод, как правило, проводит большую часть своего времени в тазовом предлежании или в неаксиальном положении, поскольку он вращается вперед и назад между головным и тазовым предлежаниями.Относительно большой объем амниотической жидкости облегчает эту динамику.

Тазовое предлежание чаще встречается на ранних сроках гестации и, следовательно, чаще встречается у новорожденных с низкой массой тела при рождении 4 (таблица 4). Младенцы с тазовым предлежанием с большей вероятностью будут маленькими для гестационного возраста, независимо от их гестации на момент родов.

Таблица 4. Заболеваемость презентацией Bareeke презентация по сравнению с рождением

3 1000

6

вес рождения (G)

80005

Все рождения

4

> 2500

<2500

15

<

40

1000-1499

30

1500-1999

15

2000-2499

2000-2499

999994

10



Небольшое размеры предыдущего плода дополнительно скомпированы возникающие специфические искажения.При меньшем неврологическом и мышечном контроле наблюдаются изогнутые или даже расширенные варианты предлежания плода. Наиболее распространены «неполные» типы тазового предлежания, такие как ножное тазовое предлежание (рис. 3, табл. 5 и 6). Сгибание головки плода, чаще наблюдаемое у недоношенных плодов, приводит к дальнейшему риску осложнений при родах.

Таблица 5. сортов казенной презентации

Отношение на колено

Complete

Flexion (Оба)

сгибание (оба)

Фрэнк

Неполные

сгибание (оба)

сгибание

)

Сгибание или разгибание

(Адаптировано из Гимовски М.Л., Петри Р.Х.: Презентация казенной части.Эванс М., Флетчер Дж., Дикслер А. и др. (ред.): диагностика и терапия плода, стр. 276–295. Филадельфия, Дж.

гестационный возраст (недели)

Frank

Полная

с двумя ногами

с одной ногой

41-42 64

27

52

19

39-40

72

41

46

15

37–38

80

43

45

11

35-36

55

31

38

9

33-34 36

22

30

12

31-32

20

11

20

14

29-30 14

10

19

15

27-28

6

2

13

9

25–26

6

3

903 74

14

12

(Адаптировано из Гимовски М., Петри Р.Х.: Казенная презентация.В Evans M, Fletcher J, Dixler A et al [eds]: Fetal Diagnosis and Therapy, стр. 276–295. Philadelphia, JB Lippincott, 1989.)

9097

64

Рис. 3. Варианты тазового предлежания. (O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995). при преждевременных родах и родах.В срок аналогичные, хотя обычно менее драматичные последствия могут наблюдаться у плодов, находящихся в ненормальном положении.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ

Перинатальная заболеваемость и смертность в три раза выше при тазовом предлежании, чем при головном предлежании. Большая часть этого чрезмерного компромисса вызвана факторами, которые нельзя предотвратить напрямую. По данным Kaupilla, 5 64% смертей среди доношенных детей с тазовым предлежанием были вызваны врожденными пороками развития или инфекцией.В другой популяции Todd and Steer 6 обнаружили, что 23 из 34 смертей при тазовом предлежании среди 1006 доношенных детей не были связаны с осложнениями тазового предлежания, но были связаны с аномалиями, инфекцией и изоиммунизацией.

Как отмечалось ранее, недоношенные и маловесные для гестационного возраста дети обычно связаны с тазовым предлежанием и родоразрешением. Что касается доношенных детей с тазовым предлежанием, опыт показывает, что большинство наблюдаемых неблагоприятных исходов не связаны с тазовым предлежанием. Таким образом, для всех тазовых предлежаний около трети избыточных перинатальных потерь приходится на родовую травму и асфиксию.

ОСЛОЖНЕНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Осложнения, связанные с аномальным положением плода и неправильным предлежанием , включают осложнения как у матери, так и у плода. Как отмечалось ранее, недоношенность и неправильное предлежание тесно связаны. Обстоятельства, при которых могут произойти преждевременные роды, также включают материнские осложнения, такие как вызванная беременностью гипертензия и медицинские осложнения (сердечно-сосудистые, неопластические), а также акушерские проблемы, такие как преждевременный разрыв плодных оболочек и хориоамнионит.Обстоятельства, диктующие родоразрешение, могут еще больше скомпрометировать недоношенный плод.

Акушерские осложнения для плода включают разнообразную группу злоключений. Выпадение пуповины, внутриутробная инфекция, неправильное развитие в результате маловодия, асфиксия и родовая травма — все это вызывает опасения.

Родовая травма, особенно головы и шейного отдела позвоночника, представляет значительный риск как для доношенных, так и для недоношенных детей, которые поступают в тазовом предлежании или в неаксиальном положении. 7 , 8 , 9 В отличие от головного плода, у которого могут возникнуть часы адаптации к костному тазу матери (формирование), послеродовая головка плода в тазовом предлежании должна быстро опуститься и родиться. без существенного изменения формы. Поэтому небольшие изменения размеров или формы костного таза матери или положения головки плода могут иметь серьезные последствия. Как обсуждалось ранее, этот процесс представляет больший риск для недоношенных детей из-за относительного размера головы и тела плода.Травма головы не устраняется кесаревым сечением; как внутричерепная, так и шейная травма позвоночника может быть результатом защемления в разрезах на матке или брюшной полости. 10

Плод в поперечном положении, независимо от срока беременности, как правило, требует кесарева сечения. При кесаревом сечении родоразрешению может способствовать перевод плода в продольное положение для родов после входа в брюшную полость. Это преобразование может позволить использовать поперечный разрез матки вместо более болезненного вертикального разреза.

Наружный головной вариант (ECV) следует рассматривать у нерожавших пациентов. Когда диагноз впервые ставится в срок, спонтанная конверсия в продольное положение встречается реже, чем в тазовое предлежание. Это происходит из-за более высокой частоты структурных причин поперечной лжи.

Когда при беременности близнецов возникает аномальное предлежание или ложь, лечение включает более широкий спектр вариантов. Преобразование резервной поперечной второй двойни, либо внутренней, либо внешней версии во время родов, является вариантом для опытного клинициста.Когда во время родов спина опущена, разумным путем родоразрешения плода в поперечном положении является кесарево сечение. В этом случае следует уделить особое внимание разрезам при родах, широко используется вертикальный разрез матки.

Когда плод в поперечном положении диагностируется далеко от родов, как это происходит во время УЗИ, врач сталкивается с дополнительной дилеммой. Спонтанный разрыв плодных оболочек может привести к выпадению пуповины или риску асфиксии плода.Роды во время предродового УЗИ до срока могут привести к риску из-за недоношенности. Внешний вариант в качестве коррекции может быть предпринят, если УЗИ исключает предлежание плаценты и документирует соответствующее количество амниотической жидкости. Опыт продемонстрировал некоторый успех, хотя в целом использование ECV, скорее всего, будет успешным для плода в тазовом предлежании.

Пациент должен быть тщательно проинструктирован о проблеме и присущих ей рисках. Можно рассмотреть вопрос о госпитализации и наблюдении.Однако соотношение «затраты-выгода» в эту эпоху управляемой помощи делает длительную госпитализацию маловероятной в большинстве случаев. Я рекомендую два раза в неделю проводить наблюдение за плодом для оценки компрометации пуповины. Пациентку следует предупредить о признаках и симптомах преждевременных родов и побудить ее явиться на роды в случае возникновения этих состояний. При определенных обстоятельствах мониторинг активности матки в домашних условиях может оказаться полезным дополнением.

Дородовой диагноз стойкого тазового предлежания сопровождается аналогичными опасениями.Кроме того, необходима тщательная оценка аномалий развития плода. Прицельное ультразвуковое исследование, проводимое опытным врачом УЗИ, полезно для диагностики структурных дефектов плода и определения надлежащего роста плода. Может быть показана пренатальная диагностика путем материнского скрининга или амниоцентеза.

При преждевременном разрыве плодных оболочек следует рассмотреть вопрос о своевременном родоразрешении. В зависимости от гестационного возраста, объема амниотической жидкости и оценки шейки матки может быть показан ограниченный курс токолиза, антибиотиков и введения стероидов.Когда в этих обстоятельствах появляется плод с аномальным положением или неправильным предлежанием, лечение в стационаре лучше всего проводить в рамках родовспоможения, когда наблюдение за плодом может поддерживаться на постоянной основе. Это показано в первую очередь из-за риска выпадения или компрометации пуповины. При тяжелом маловодии высокая частота внутриутробной инфекции заметно увеличивает риск сохранения плода в утробе матери, и срочные роды обычно оправданы.

ИНТРАРОДОВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Как обсуждалось ранее, новый интранатальный диагноз поперечного положения обычно приводит к ускоренному кесареву сечению. Когда поперечная ложь связана с выпадением пуповины, может возникнуть настоящая акушерская неотложная помощь. Следует провести гинекологический осмотр с уменьшением давления на пуповину и ввести парентеральный токолизис, если нет противопоказаний. Изменения положения матери, особенно положение лежа на боку, обычно хорошо переносятся как пациентом, так и практикующим врачом.

Транспортировка в родильное отделение, оборудованное для кесарева сечения, должна быть осуществлена ​​незамедлительно. Когда установка завершена, выполняется абдоминальное родоразрешение. Соображение относительно ограниченной попытки версии может сыграть роль в этом клиническом сценарии после того, как анестезия была удовлетворительно достигнута.

Клинически более распространенным является диагноз тазового предлежания в доношенном или ближайшем будущем. Пренатальные визиты в третьем триместре должны включать пробы Леопольда и часто должны включать УЗИ в качестве дополнения.Кроме того, они всегда должны включать в себя соображение о том, что может существовать неправильное представление. Диагностика этой ситуации до начала родов должна быть целью, потому что это дает более широкий и безопасный выбор вариантов. 11

После подтверждения диагноза пациент заслуживает столь подробного объяснения, которого требует конкретная ситуация. Вероятно, она слышала, по крайней мере, периферийно, что тазовое предлежание означает обязательное кесарево сечение.

Несмотря на то, что в этой простой ассоциации есть доля правды, я твердо верю, что как защитники интересов пациентов врачи берут на себя ответственность за более полное обсуждение.Большинство тазовых предлежаний в срок не представляют собой сложной проблемы. У большинства нет врожденных аномалий или других неблагоприятных акушерских проблем. Их потенциальная проблема связана с риском асфиксии и травм во время родов.

Ясно, что этой группы рисков, несмотря на то, что клиницисты прилагают клинические усилия для их минимизации, по возможности лучше избегать. Таким образом, диагноз тазового предлежания до родов позволяет пациентке пройти ECV и, возможно, родить головным плодом (рис. 4). ECV — проверенный временем подход к исправлению «неправильного представления».В прошлом его применяли, как только ставился диагноз тазового предлежания плода. Это привело ко многим процедурам во втором триместре и в начале третьего триместра. Учитывая размер плода и количество амниотической жидкости, неудивительно, что частота неудач была высокой. Поскольку большинство этих плодов спонтанно трансформировались бы в головное предлежание во время родов, использование ECV привело к множеству ненужных процедур 12 (Таблица 7).

Таблица 7. Спотеленное преобразование казен для головного презентации

39

1

Гестационные недели

Multiama

Nullipara

Предыдущая казенной

32

78

46

32

33

75

35

28

34

70

30

24

35

65

22

14

36

53

15

10

37

35

10

7

38

22

2

3

39

7

1

1

2

(адаптированы из Вестгрена М, Эдвулл H, Nordstrom L и др.: Спонтанный головной вариант тазового предлежания в последнем триместре.Br J Obstet Gynaecol 92:19, 1985)

 

Рис. 4. Внешний головной вариант. Изображена версия «с ног на голову». (Из O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995). необходимость кесарева сечения при данных обстоятельствах, что применялась общая анестезия, а также регионарная анестезия и анальгетики.К сожалению, большие силы были связаны с серьезной травмой плаценты и матки. Также наблюдались спонтанный разрыв матки и плодных оболочек, отслойка плаценты и изоиммунизация плода, что привело к отказу от этого подхода.

ECV, проводимая на плоде в срок и без материнской анестезии или обезболивания, вернулась в практику в 1970-х годах. 13 , 14 Благодаря выполнению ECV в срок спонтанная конверсия уменьшила популяцию, нуждающуюся в кесаревом сечении по поводу тазового предлежания. 12 Благодаря выполнению ЭКВ в срок и в родильном отделении были доступны средства для немедленного кесарева сечения, если возникла проблема. Несколько групп продемонстрировали высокую степень успеха ECV в конце третьего триместра. 15 , 16 , 17

Даже при таких обстоятельствах и мерах безопасности ECV не является полностью безопасным. Хотя обычно это не имеет клинических последствий, брадикардия плода часто встречается во время процедуры.Описаны дородовые кровотечения, изоиммунизация и гибель плода (острая и отдаленная). 18 Кроме того, конверсия может вызвать отклонение головки плода или привести к пупочному предлежанию, что само по себе может потребовать кесарева сечения. 19 , 20

Если ECV не работает или если пациент считает ее неприемлемой, остается как минимум два дополнительных варианта. Первый – родоразрешение путем кесарева сечения. Если пациентка является кандидатом, вторая является выборочной пробой родов.

После подтверждения диагноза тазового предлежания и неудачных попыток ECV и пациент, и врач должны прилагать повышенные усилия при общении, чтобы обеспечить составление плана лечения, который является взаимоприемлемым. Потенциальные риски для тазового предлежания плода, приближающегося к сроку, включают выпадение пуповины, выпадение плода до полного раскрытия шейки матки и быстро прогрессирующие роды с неизбежными родами по прибытии или даже на пути к родам и родам.

Выпадение пуповины — необычное осложнение у доношенного плода на ранних сроках родов. Поскольку плод в тазовом предлежании представляет собой меньшее и менее полное покрытие входа в таз, этот риск выше для всех плодов с тазовым предлежанием по сравнению со всеми головными плодами. У плода с тазовым предлежанием чем менее полное сгибание нижних конечностей, например, при тазовом предлежании на ножке, тем выше риск.

Однако другие факторы играют роль в уменьшении или увеличении этого риска.Плод без асфиксии обычно имеет набухшую пуповину, покрытую вартоновским желе. При нормальном кровотоке выпадение пуповины маловероятно, независимо от положения. Выпадение пуповины также значительно чаще встречается во втором периоде родов, когда материнские усилия по изгнанию приводят к излиянию содержимого матки (таблица 8).

Таблица 8. Внешняя цефальная версия в конце беременности

90 375

%, в состоянии конвертировать

% вершины при доставке

% управления вершинами

Брокс и др., 1984 15

41

100

14

Махомед и др., 1991 16

85

82

17

Vanveelen et al., 1989 17

55

56

14



Исключение возникает, когда шнур находится как самый зависимый феталь часть в начале родов, как видно в фанических представлениях.Ультразвуковое исследование в сочетании с цветным допплеровским сканированием может помочь определить точное положение пуповины и должно выполняться во время ECV.

Выпадение плода до достижения полного раскрытия шейки матки, особенно при быстро прогрессирующих родах, является еще одной проблемой. Плод, который, скорее всего, испытает неблагоприятные последствия этого осложнения, имеет низкий вес при рождении и, как правило, недоношенный. 21 Ягодичный плод с неполным сгибанием (одно- и двухногая разновидности) имеет большую склонность к выпадению при таком преждевременном опущении.К сожалению, эта группа непропорционально представлена ​​среди плодов, рожденных недоношенными. Наиболее распространенные тазовые предлежания, явные и полные предлежания, составляют большинство тазовых предлежаний в срок. Риск выпадения пуповины или выпадения тела у них до второй стадии лишь незначительно выше, чем у их головных собратьев. Таким образом, пациент и врач, столкнувшиеся с явным или полным тазовым предлежанием в срок и после неудачной попытки ECV, должны быть уверены, что, хотя эти риски существуют, их возникновение редко, порядка 1-3 на 1000. 22

Что делать женщине с чрезвычайно быстрыми родами или пациентке, проживающей на большом расстоянии от больницы? Доставка плода в тазовом предлежании требует участия опытного клинициста, чтобы обеспечить максимальную безопасность как ребенка, так и матери. Серьезное внимание следует уделить индукции родов в срок, после того как обеспечено созревание легких плода. Созревание шейки матки и индукция родов могут проводиться таким же образом, как и в случае головного плода. Запланировав роды с тазовым предлежанием либо путем кесарева сечения, либо путем индукции, можно обеспечить надлежащие ресурсы, как персонал, так и оборудование. 23 , 24

Если выбрано кесарево сечение, могут быть приняты соответствующие меры, как указано выше в отношении запланированной индукции родов. Кесарево сечение до начала родов позволяет избежать дополнительных рисков как выпадения пуповины, так и тела до полного раскрытия и связано с меньшим риском анестезии для роженицы. 25

ИНТРАРОДОВОЕ ВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение широко используется для снижения перинатальной смертности и заболеваемости при тазовом предлежании плода.Возможность избежать родовой травмы и асфиксии привела к его более широкому применению даже в начале 20 века, когда безопасность кесарева сечения была под большим вопросом. По мере увеличения его использования перинатальная смертность, связанная с живым неаномальным плодом в срок, резко снизилась 90 383 26 90 384 (рис. 5).

Wright в 1959 г., 27 , призывал к исключительному использованию кесарева сечения при тазовом предлежании плода. В эту и более ранние эпохи недоношенность, низкий вес при рождении или врожденные аномалии не лечили или лечили недостаточно, и поэтому единственной группой тазовых плодов, у которых был шанс на выживание, были дети, рожденные с нормальным весом в срок.Исход можно улучшить, если избежать интранатальной асфиксии или родовой травмы, полученной во время родов. Действительно, большая разница в результатах была приписана некоторыми рискам родов 28 (Таблица 9).

Таблица 9. Итоги казенных младенцев весом более 2500 г, 1973-1980

74

Cesarean Доставка

Нет.Младенцев

185

4874

19,3 / 1000

3,4 / 1000

Перинатальная заболеваемость (%)

5.7

0.8

0,8

9034

APGAR оценка <7 в 5 мин (%)

5.8

5,8

1,1

1,1

(адаптировано из Уингальд А.Б.: Управление казенной презентацией.В Иффи Л., Чарльз С. [ред.]: Оперативная перинатология, стр. 357–553. New York, Macmillan, 1984)

 

(Из Гимовски М.Л., Петри Р.Х.: Стратегия выбора наилучшего пути родоразрешения для плода в тазовом предлежании. Contemp Obstet Gynecol 21:201, 1983)


озабоченность по поводу того, оправдано ли его рутинное использование.В исследовании, проведенном Грином и его коллегами, 29 частота кесарева сечения по поводу тазового предлежания увеличилась с 22% до 94% в той же медицинской службе за 15-летний интервал. Несмотря на такое широкое применение кесарева сечения, перинатальный исход, измеренный по признакам асфиксии, травмы или интранатальной смерти, не изменился (табл. 10).

Таблица 10. Итоги казены, представляя плода на срок по методу доставки

978 — 79

1963 64

Частота кесарева сечения (%)

22

94

№плодов

595

175

Асфиксия (%)

16,3

17,1

Травма (%)

1,51

0.57

0.51

0,00



Cesaran Доставка Увеличивает материнскую заболеваемость и смертность, хотя и в меньшей степени, чем в прошлом.Относительные риски и преимущества как для матери, так и для ребенка должны быть представлены пациенту врачом (таблица 11). Стоимость, как экономическая, так и психологическая, кесарева сечения также обсуждалась. В прошлые эпохи более высокая стоимость в долларах была связана с абдоминальным родоразрешением. С более коротким пребыванием и улучшенными подходами к кесареву сечению разница сократилась.

Таблица 11. Перинатальная и болезнь материнской помощи, связанная с казенным трудом и доставкой

281 младенцев> 2000 г

330 предлежательных родов

5 мин Оценка по шкале Апгар <7

245 CD

Вагинальные роды 5/784%)

1 C / HysterExtomy

C / S 6/203 (3,0%) P = NS

1 псевдохолинестераза дефицит

Травма плечевого сплетения

2 аспирационные пневмонии

5

вагинал доставки 2/78 (2,6%)

9 рану инфекции

CD 2/203 (1,0%)

85 вагинальные поставки

p = NS

Без значимых осложнений


К/гистерэктомия, кесарево сечение и гистерэктомия; C/D, кесарево сечение; НС, не существенно.
(адаптировано из Gimovsky M, Paul R: Singleton предлежание таза в родах: опыт 1980 г. Am J Obstet Gynecol 143:733, 1982)


Другой подход заключается в избирательном использовании пробных родов. Определив, какие плоды и матери в тазовом предлежании имеют наибольший предсказуемый риск, кесарево сечение можно использовать для группы, которая, вероятно, получит наибольшую пользу. Избегая кесарева сечения в парах с низким риском, использование кесарева сечения может быть сведено к минимуму с последующей экономией ограниченных ресурсов системы здравоохранения.

Многие авторы осознают потенциальные преимущества такого подхода. 30 , 31 , 32 При частоте 4% и 4 млн родов в год около 160 000 беременностей осложняются тазовым предлежанием плода в срок ежегодно. При частоте кесарева сечения около 90% это приводит к 144 000 процедур, что составляет почти одну пятую часть кесарева сечения. Путем выбора группы низкого риска для пробных родов общее использование кесарева сечения по этому показанию может быть снижено до 50%, что позволит сэкономить более 60 000 крупных операций в год, или 8% от общего числа выполненных кесаревых сечений.

Эта экономия была бы спорной, если бы имел место соответствующий рост перинатальной заболеваемости и смертности, связанный с этим изменением практики. Имеющиеся данные выборочных исследований родов поддерживают такой подход и предполагают, что дополнительный риск для плода минимален и оправдан снижением материнской заболеваемости и смертности.

Некоторые факторы, которые необходимо учитывать при определении риска для отдельного пациента, уже упоминались. Учитывая размер и форму плода с низкой массой тела при тазовом предлежании при рождении, большинство авторов согласны с тем, что плодам с тазовым предлежанием, требующим рождения от 1000 до 2000 г, лучше всего подходит кесарево сечение.Группа недоношенных плодов с массой тела менее 1000 г, нуждающихся в родоразрешении, требует индивидуальной оценки. Травма, которую следует избегать при вагинальных родах, может возникнуть при кесаревом сечении. Необходимость вертикальных разрезов матки, которые могут потребовать расширения на дно, затрудняет экстракцию тазового предлежания. Это особенно верно при наличии разрыва плодных оболочек. Особое беспокойство в этой весовой группе вызывает захват головы после удара. Как указывалось ранее, предрасполагающими факторами являются соотношение головы и живота и частота «неполных» типов тазового предлежания.Защемление происходит как при кесаревом сечении, так и при вагинальных родах у этих детей с низкой массой тела при рождении. Роды «в колпачке» могут уменьшить риск защемления головы при кесаревом сечении или вагинальных родах после рождения маленького плода.

С другой стороны, макросомное тазовое предлежание плода также является показанием для кесарева сечения. Даже при благоприятном соотношении головки и живота в доношенном сроке дистоция может встречаться при родах либо с животом плода, либо с послеродовой головкой.

Когда головка плода выдвинута, возникает повышенная обеспокоенность по поводу безопасности родов любым путем. 8 , 33 Тщательная рентгенограмма или ультразвуковое исследование должны быть частью дородового обследования пациентки с тазовым предлежанием, независимо от выбранного пути родоразрешения. 34 Разгибание послеродовой головки, диагностированное как угол более 105 градусов между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника, может повредить шейный отдел спинного мозга во время родов (см. рис. 1). Расширение встречается редко (менее 5%) и может быть результатом зоба плода, затылочного канатика или аномалий формы полости матки.Кроме того, разгибание может быть вызвано или может быть признаком неврологического нарушения плода, при котором плод не может адекватно согнуть голову на груди. Удлинение должно привести к родоразрешению путем кесарева сечения. При кесаревом сечении следует проявлять особую осторожность, чтобы вызвать сгибание головки плода во время родов путем приложения силы к головке плода во время родов. Это уменьшает склонность к выдвижению плода, которая возникает при экстракции тазового предлежания, используемой некоторыми при кесаревом сечении. 35

Выпадение пуповины в первом периоде родов встречается крайне редко.Однако при тазовом предлежании плода на одной и на двух ножках риск значительно возрастает во время второй стадии. Поэтому некоторые авторы исключают эти специфические типы тазового предлежания из рассмотрения при проведении пробных родов.

Для более распространенных явных и полных типов тазового предлежания риск выпадения пуповины такой же или лишь незначительно выше, чем для головного плода. Именно в этой группе, которая составляет большинство тазовых предлежаний в срок, селективная попытка родов принесет наибольшую пользу 36 (Таблица 12).

Таблица 12. Характеристики отбора пробных родов при тазовом предлежании

 

Выберите ?

Гестационный возраст (недели)

37-41

<37; >41

Расчетная масса плода (г)

2000–4000

>4000; 1000–2000

Тип затвора

Франк; полный

Подножка; неполный

Угла головки плода

<105

> 105

Таза по КТ

Адекватных

Пограничных

Других

Нет противопоказания к труду

Противопоказания к труду

опытный врач, внутренний отдел анестезии, внутренний отдел педиатрии

Прием пациентов, информированное согласие

 

КТ, компьютерная томография.


Измерение костного таза проводится для исключения пограничных размеров таза. Я выступаю за использование радиологического измерения костного таза матери. Компьютерная томография достоверно измеряет размеры таза и положение головки плода. Магнитно-резонансная томография также успешно используется в этой ситуации. 37 Исход родов в тазовом предлежании в срок может быть улучшен, если разрешить исследование только у женщин с тазовыми измерениями, которые связаны с успешными родами в тазовом предлежании. 38 Todd and Steer, 6 , проанализировав более 1000 тазовых родов в срок, продемонстрировали критическую разницу в перинатальном исходе, когда размер входа в таз превышал 12 см в поперечном направлении и больше 11 см в поперечном направлении. Диаметр АП. Gimovsky и соавт. 38 расширили этот список, включив в него диаметр средней части таза более 10 см (таблица 13). Несколько авторов продемонстрировали эффективность этой меры. 39 Использование компьютерной томографии приводит к ограниченному воздействию ионизирующего излучения на плод. 40 Дополнительным преимуществом является воспроизводимость и простота измерения таза.

Таблица 13. Результаты рентгенотазовой тазовой метрии в группе женщин, перенесших успешные роды по протоколу )

> 11

119 ± 0,8

Поперечная

> 12

12,8 ± 0,6

Midpelvis

интерспинозного

> 10

10,5 ± 0,5

(Адаптировано из Gimovsky M, Wallace R, Schifrin B et al: Рандомизированное ведение невыраженного тазового предлежания в срок: предварительный отчет.Am J Obstet Gynecol 146:34, 1983)


Обычно получают три проекции (рис. 6). Поскольку у большинства пациенток будет неудачная попытка ECV, я провожу тазовую метрию в это время для пациентки, выбранной для пробных родов. У пациентов, у которых мы не можем преобразовать тазовое предлежание, маловероятно, что произойдет спонтанная конверсия. В качестве альтернативы, тазовую метрию можно провести в начале родов.

Рис. 6. Компьютерно-томографическое тазовое исследование. A. Боковая цифровая разведочная проекция для измерения переднезаднего диаметра входного отверстия и средней части таза. B. Переднезадняя цифровая проекция для измерения поперечного диаметра входного отверстия и межостистого диаметра. C. Аксиальный разрез через бедренную ямку. Это измерение имеет тенденцию к завышению межостистого диаметра.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ И РОДОВ

Когда проводятся пробные роды с тазовым предлежанием плода, крайне важно, чтобы ускоренное кесарево сечение было постоянно доступно.Обычные показатели благополучия плода, а также адекватность течения родов в некоторых случаях могут служить основанием для показаний к кесареву сечению. Критерии, клинически используемые при наблюдении за родами головного плода, следует применять к выбранному сроку тазового предлежания. По моему опыту, как и по опыту других, созревание шейки матки, индукция окситоцина и партографический анализ родов безопасны и эффективны. Увеличение, когда оно показано, должно потребовать вдумчивой переоценки всех аспектов ситуации.Например, размер плода меньше 4000 г? Происходило ли снижение постепенно во время второй стадии? Разве адекватные материнские усилия по изгнанию не привели к «венчанию»? Аугментацию окситоцином следует использовать только после того, как датчик внутреннего давления покажет неадекватные сокращения. Кесарево сечение следует широко использовать во всех других обстоятельствах.

Наблюдение за плодом во время родов должно быть непрерывным. После спонтанного разрыва плодных оболочек можно использовать внутренний мониторинг.Паттерны сердечного ритма плода, особенно во втором периоде родов, могут иметь выраженные вариабельные замедления. При тазовом предлежании нарушение кровообращения в пуповине может быть более частым, но, как правило, без последствий. Кроме того, интенсивность и продолжительность стимуляции блуждающего нерва с сопутствующим влиянием на частоту сердечных сокращений плода отличаются от таковых при головных родах. Изучение кислотно-щелочного состояния при рождении свидетельствует о тенденции к респираторному ацидозу при тазовом предлежании через естественные родовые пути.Это может объяснить большую долю детей с более низкой оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте. Однако дефицит оснований у этих детей обычно находится в пределах нормы. 41

Соображения анестезии диктуют полезность региональной анестезии, в отличие от более ранних подходов, которые использовали комбинацию местных и общих методов. Как показал Crawford, регионарная анестезия 42 предотвращает преждевременные попытки изгнания у матери, что должно повысить безопасность родов (таблица 14).

Таблица 14. Влияние анестезии на казенную доставку

Доставка

(%) 1-минутные оценки APGAR <4

(%) 5 мин Апгар 7

Вагинальный — нет эпидуральной

23

29

Вагинальный — эпидуральной

11

9

кесарево – эпидуральная

17

7

(адаптировано из Weingold AB: The Management of Breech Presentation.В Иффи Л., Чарльз Д. [ред.]: Оперативная перинатология, стр. 537–553. New York, Macmillan, 1984)

Второй период родов следует вести в условиях двойной установки. Должен присутствовать ассистент в халате и перчатках, а также анестезиолог и педиатр. Пациент должен быть проинструктирован и поощрен эффективно тужиться. Следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода. Нерожавшей женщине следует разрешить тужиться до 2 часов, повторнородящей — до 1 часа. Если роды не являются неизбежными, следует выполнить кесарево сечение с диагнозом «неудачное родоразрешение».

После бокового сгибания туловища переднее бедро прижимается к симфизу и под ним. Затем следует изгнание с рождением передней, а затем задней ягодицы. Во время «коронки» следует выполнить эпизиотомию, чтобы облегчить родоразрешение.

Используя модифицированный прием Брахта, вокруг живота плода помещают теплое влажное полотенце, и плод захватывают за заднюю часть тазового пояса плода, стараясь не задеть почки и надпочечники плода. Осуществляется мягкая тяга вниз.

После полного выталкивания ягодиц спина рождается путем вращения вперед. Это позволяет плечам войти в таз по поперечному диаметру входа в таз. При нарушении переднего вращения плод родится с тазовым предлежанием, и последовательность маневров, используемых для помощи при родах, будет различаться в зависимости от ситуации.

Когда видно переднее плечо у входа, оператор проводит правой плечевой костью по грудной клетке младенца. Осторожное вращение позволяет родиться задней части плеча и плечевой кости, завершая прием Лёвсета (рис.7).

Когда ребенок рождается через пупок, некоторые авторы рекомендуют использовать маточные релаксанты, чтобы облегчить оставшуюся часть родов. Использование общей анестезии галотаном было вытеснено парентеральными бета-миметиками. Для этой цели мы использовали небольшие аликвоты внутривенного нитроглицерина. 43 , 44

Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


Доставка последующей головки следует с помощью мануальной помощи или щипцов.

Далее следует маневр Морико-Смелли-Вьета (рис. 8). Плод укладывается животом вниз на правую руку оператора. Левая рука поддерживает шейку плода. Указательный и средний пальцы правой руки кладут на верхнюю челюсть плода, чтобы помочь сохранить сгибание головы. Ассистент может применить надлобковое давление, чтобы вытолкнуть последующую головку (прием Науйока; рис.9). Если родоразрешение дополнительно осложняется вращением спинки плода кзади, Пражский маневр позволяет произвести роды в затылочно-заднем тазовом предлежании.

Рис. 8. Маневра Naujok (от О’Градий JP, Гимвский ML, Mcilhargie CJ [EDS]: оперативная акушерство. Балтимор, Уильямс и Уилкинс, 1995)

9. Маневр Морико-Смелли-Вьета (Из O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics.Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


Щипцы могут быть использованы для облегчения доставки последующей головки (рис. 10). Поддержание сгибания головы имеет решающее значение. Тяга не требуется. Пинцет Piper специально разработан для этой задачи 45 и действует как рычаг класса 1. Поскольку головка плода видна и должна быть выровнена, как в переднем положении затылка, показаны любые выходные щипцы, которые можно применять как простое тазовое приложение.В этой ситуации особенно полезны щипцы Эллиотта. Использование щипцов может быть полезным у нерожавших или при маленьком и доношенном плоде (менее 2500 г).

Рис. 10. Щипцы Пайпера для доставки послеродовой головки (Из O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ [eds]: Operative Obstetrics. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995)


Затем младенца следует передать лечащему педиатру.Сегмент пуповины для кислотно-щелочного анализа следует получать в плановом порядке. Затем внимание может быть направлено на завершение третьего периода родов, а также на заживление эпизиотомии и разрывов половых путей.

Полная продиктованная оперативная записка должна быть заполнена во время доставки. Следует указать весь процесс родов, родоразрешения и непосредственный неонатальный исход. Необходимо упомянуть каждый конкретный этап, а также клинические наблюдения, касающиеся относительной легкости или трудности процесса родоразрешения.

Кесарево сечение

Большинство плодов с тазовым предлежанием рождаются путем кесарева сечения. Не меньшее значение в этой группе имеет внимание к деталям доставки.

Если выбрано кесарево сечение, перед операцией следует оценить плод с помощью ультразвукового исследования у постели больного. Следует провести тщательный осмотр плода, чтобы диагностировать разгибание головы, наличие или отсутствие затылочных плеч и расположение плаценты. Хотя оценка массы плода может быть менее точной для плодов с тазовым предлежанием, предполагаемая масса плода должна быть сделана с использованием стандартизированной формулы. 46 Также следует следить за объемом амниотической жидкости и расположением пуповины.

Эти наблюдения могут быть важны для понимания проблем новорожденных после кесарева сечения. Они позволяют как врачу, так и пациенту оценить состояние плода непосредственно перед рождением. Важные наблюдения, которые были подтверждены до родов, включают наличие ненормальных поз, переломов костей и случайного поперечного положения (или даже недиагностированного второго близнеца).

Кесарево сечение должно быть ускорено, если пациент находится в родах.Краткосрочный токолиз использовался для того, чтобы можно было ввести наиболее подходящую анестезию. Экстренное кесарево сечение с большим риском заболеваемости как для матери, так и для ребенка должно быть выбрано в качестве крайней меры.

Брюшную полость обычно вскрывают поперечным разрезом. Хирургический выбор разреза может варьироваться в зависимости от габитуса матери, предшествующей операции или предпочтений оператора. Можно использовать любой разрез при условии адекватной визуализации и быстрой мобилизации плода.

Пальпация матки перед ее разрезом должна подтвердить представление. Низкий шейный поперечный разрез должен быть сделан осторожно по средней линии и продолжен на глубину, необходимую для обнажения плодных оболочек. На практике это легче сделать, если мембраны целы. Важным моментом является то, что плод может быть случайно надрезан, если не принять меры предосторожности. Младенец, рожденный путем кесарева сечения, должен быть тщательно обследован после рождения в этом отношении.

Перед родами плод следует повернуть (при необходимости) спиной кпереди.Ассистент оказывает давление на дно, пока оператор направляет ягодицы вверх через разрез на матке. Применение силы к дну позволяет послеродовой головке тазового предлежания оставаться в согнутом положении. Этот подход также должен свести к минимуму потерю сгибания рук плода, что может привести к смещению затылочных мышц.

Брюшную полость плода оборачивают теплым влажным полотенцем, чтобы защитить плод от травм и предотвратить начало дыхательных движений перед родами.

Таким образом, при помощи ассистента, оказывающего давление на дно матки, родоразрешение плода в тазовом предлежании при кесаревом сечении зеркально отражает вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании. Избегайте тотального извлечения ягодичного предлежания при кесаревом сечении: это по своей сути представляет больший риск для плода, чем вспомогательные или спонтанные роды при ягодичном предлежании.

Как и при вагинальных родах, следует отправить часть пуповины на анализ кислотно-щелочного состояния. Внимание уделяется описанию процесса доставки в рамках оперативного отчета.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД

Наиболее важным фактором неонатального исхода для всех новорожденных является гестационный возраст. Это справедливо и для детей с тазовым предлежанием.

Во многих сериях, как правило, ретроспективных, некоторые с помощью метаанализа, изучалось влияние способа родоразрешения как на немедленный, так и на отдаленный результат. При отсутствии врожденных аномалий роды плода, рожденного в конечном счете путем кесарева сечения или вагинального родоразрешения, имеют сходные исходы, которые определяются гестационным возрастом и массой тела.Выпадение пуповины, которое происходит до госпитализации или остается незамеченным, хотя и редко встречается в срок, играет серьезную и компрометирующую роль для недоношенных детей. Так же бывает и при выпадении тела плода через не полностью раскрытую шейку матки. Защемление головки после родов может иметь серьезные неблагоприятные последствия для младенца, который также является недоношенным. Это может произойти как при кесаревом сечении, так и при вагинальных родах.

Младенцы, рожденные сразу после поступления в роды и после родов, также имеют наибольший риск асфиксических и травматических повреждений, проявляющихся в ближайшем неонатальном периоде.Женщины и их плоды, у которых тазовое предлежание не выявляется до родов и которые в конечном итоге родоразрешены путем кесарева сечения, подвергаются наибольшему риску материнской заболеваемости. 47

Независимо от частоты кесарева сечения, тазовые предлежания имеют повышенный риск перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности. Кесарево сечение играет роль в уменьшении, но не в устранении этой проблемы. Младенцы с казенным предлежанием имеют более высокие показатели неврологических осложнений, чем их сверстники с головным мозгом.В этом различии маршрут доставки играет незначительную роль. 48 .

Международное исследование доношенных тазовых предлежаний 47 , 48 , 49 было проведено для определения наилучшего подхода к ведению тазовых предлежаний в срок. Это исследование оказалось ограниченным и противоречивым в нескольких отношениях 49 , и впоследствии было сообщено об исследовании PREMODA 50 . Изучив гораздо большую когорту, авторы определили, что не было различий в неонатальных исходах между родами через естественные родовые пути и кесаревым сечением при явном тазовом предлежании плода.Следовательно, Американский колледж акушеров и гинекологов выпустил пересмотренное заключение комитета (№ 340, июль 2006 г.), в котором делается вывод о том, что с адаптацией строгого протокола и на основе опыта поставщиков пробные роды для доношенного плода с явным тазовым предлежанием были приемлемым вариантом. 51 Практический бюллетень Общества акушеров и гинекологов Канады за 2009 г. согласен с этим избирательным подходом к ведению родов. 52  

Проблемы, возникающие при попытке достичь оптимального исхода для каждой беременности, осложненной тазовым предлежанием, включают психологические, социальные и социальные ценности.Строго медицинская парадигма не может идеально соответствовать каждой отдельной ситуации. Таким образом, разнообразие подходов соответствует стандарту медицинской помощи. Обучение резидентов тазовому предлежанию должно включать как подход к родам при кесаревом сечении, так и вагинальные роды. 53 Все вовлеченные стороны должны понимать риски и преимущества любых предлагаемых подходов. Поскольку больше внимания уделялось экономическим соображениям, произошел сдвиг в принятии решений от индивидуальной пары пациент-врач к рассмотрению всего населения.Обе стратегии должны быть согласованы.

Предлежание и механизмы родов

Для оценки потенциального влияния плода на характеристики родового процесса важно, чтобы акушер был знаком с основными понятиями, обычно используемыми для описания расположения тела плода в матка. Акушер должен уметь определять положение, предлежание и положение плода, используя позвоночник и таз матери в качестве ориентиров, с помощью маневров Леопольда, влагалищного исследования и, при необходимости, УЗИ.

Маневры Леопольда

Маневры Леопольда 1 состоят из осмотра брюшной полости, разделенного на четыре этапа пальпации беременной матки и плода (рис. 1). Исследователь может пальпировать предлежащую часть. Кроме того, можно провести клиническую оценку степени зацепления предлежащей части, хотя окончательное определение зацепления должно быть сделано посредством вагинального исследования. С помощью маневров Леопольда также можно получить клиническую оценку массы плода, хотя это не является формальной частью данного обследования.Точность маневров Леопольда может быть затруднена габитусом тела матери, наличием миомы матки, многоплодной беременностью или многоводием. Далее следует описание этих маневров:

Рис. 1. Маневры Леопольда. Плод находится в переднем положении левой затылочной кости (Pritchard JA, MacDonald PC: William’s Obstetrics, 16-е изд., Нью-Йорк, Appleton-Century-Crofts, 1980).Глазное дно пальпируют кончиками пальцев обеих рук, обращенными к материнскому мечевидному хрящу. Это должно позволить идентифицировать части плода в верхнем полюсе (дне) матки.

Упражнение II: После оценки части плода, присутствующей на дне матки, руки помещаются по обе стороны от живота матери. С помощью этого маневра врач сможет определить расположение спинки плода.

Упражнение III: Одной рукой исследователь захватывает предлежащую часть между большим и остальными пальцами.Делается это внизу живота, на несколько сантиметров выше лобкового симфиза. Это позволит экзаменатору разработать дальнейшую идентификацию представляющей части и оценку ее участия.

Маневр IV: Этот последний маневр похож на первый, но вместо того, чтобы смотреть на глазное дно, врач смотрит на таз пациента. Ладони обеих рук располагаются по обе стороны нижней части живота матери, кончики пальцев обращены к входу в таз. Этот маневр должен позволить идентифицировать части плода в нижнем полюсе матки.

После осмотра брюшной полости проводят пальцевое вагинальное исследование. Состояние амниотических оболочек и степень вовлечения предлежащей части являются показателями предлежания и положения плода. Вагинальное исследование также позволяет врачу оценить степень раскрытия и сглаживания шейки матки. Если предлежащая часть пальпируется с трудом, важно получить дополнительную оценку путем проведения ультразвукового исследования. УЗИ должно быть на 100% точным в диагностике типа предлежания плода.

Ложь плода

Используя методы, описанные выше, клиницист должен быть в состоянии разработать оценку взаимосвязи между задними столбами плода и матери (продольной осью человеческого тела). Если колонка плода и матери параллельны (на одной и той же длинной оси), такое положение называется вертикальным или продольным. Это самая распространенная ложь плодов в родах. Противоположным этому является поперечное положение , при котором плод располагается под углом 90° по отношению к спине матери.Возможны варианты этих двух положений, при которых плод может находиться в переходе из вертикального положения в поперечное. Это косой лжи.

Плод может находиться в нестабильном или переменном положении , когда головка полностью свободна и плавает. Такая ситуация наблюдается в основном в случаях тяжелого многоводия и недоношенности. Акушер должен знать, что плод в этом конкретном типе ложа подвержен травме пуповины, если пациентка находится в активных родах и ее шейка раскрывается.

Отношение

Помимо лжи, у плода есть отношение . Это определяется как отношение различных частей плода друг к другу. В нормальном положении плод находится в универсальном сгибании. Анатомическое объяснение этой позы заключается в том, что она позволяет плоду занимать наименьшее количество места во внутриматочной полости. Положение плода крайне сложно, если вообще возможно, оценить без помощи ультразвукового исследования.

Презентация

После оценки положения плода клиницист должен дополнительно детализировать плод, описав самую нижнюю структуру плода в тазу матери.Это называется предлежанием плода. В вертикальном (или продольном) положении предлежание плода может быть либо головным , либо тазовым . При поперечном лежании предлежание обычно спинное или плечевое; в косом положении это обычно плечо или рука.

Головное предлежание может быть далее классифицировано в зависимости от степени сгибания головки плода: хорошо согнутая головка описывается как вершинное предлежание , неполное сгибание как темячное предлежание , частично разогнутое (согнутое) голова как презентация бровей и полное расширение головы как презентация лица.

Тазовое предлежание можно классифицировать на основе положения или сгибания тазобедренных и коленных суставов. Если имеется сгибание в тазобедренном суставе и разгибание в коленях, плод находится в явном предлежании. Если имеется сгибание и в тазобедренном, и в коленном суставах, плод находится в полном или полном тазовом предлежании. У галифе со стопой одно или оба бедра и колени находятся в частичном или промежуточном разгибании; этот плод иногда называют неполным тазовым предлежанием.

Другие предлежания, кроме головного или тазового предлежания при одноплодной беременности, требуют абдоминального способа родоразрешения.Эти проявления встречаются редко и встречаются менее чем в 1–2% всех родов. Аномальные проявления чаще возникают при многоплодной беременности, обычно поражая второго близнеца. В зависимости от клинического состояния возможно вагинальное родоразрешение второй близнецовой аномалии.

Положение

Следующий шаг в оценке плода состоит в определении положения предлежащей части. Это описание отношения предлежащей части плода к тазу матери.

При продольном положении с верхушечным предлежанием затылочный свод черепа плода является ориентиром, используемым для описания положения. Когда затылок обращен к материнскому лобковому симфизу, положение называется прямым затылочным симфизом . Если затылок находится между седалищными остями и симфизом, он называется правым или левым передним затылком. Если затылок расположен на полпути между мысом крестца и симфизом, такое положение называется левым или правым поперечным затылком. Когда затылок приближается к крестцу, он становится либо правым, либо левым затылком сзади. Когда затылок направлен прямо вниз ( т. е. , лицом к крестцу или копчику), положение называется прямым затылком назад. Этот метод описания положения плода может быть применен к другим представлениям путем замены вершины предлежащего анатомического ориентира плода. В случаях тазового предлежания для положения используется крестец плода.

При поперечном и косом положении для описания положения можно использовать плечевые структуры (акромион).Частота поперечной лжи составляет 0,3%. 2 Пороки развития плода могут вызывать эти (и другие) аномалии предлежания. Эти два типа лжи были связаны с дедушками, узким тазом матери, предлежанием плаценты, недоношенностью, многоводием и аномалиями матки, такими как поперечная перегородка или лейомиома. Пациентке на последнем месяце беременности с плодом в поперечном или косом положении потребуется УЗИ и физикальное обследование для оценки любого из вышеперечисленных факторов риска.Если противопоказаний не выявлено, одной из возможных альтернатив будет наружная головная версия . Успешность наружного доступа на голову в случаях поперечного положения достигает 83%, 3 , даже при выполнении во время родов. Если плановое кесарево сечение должно быть выполнено, оно должно быть запланировано на последнюю неделю беременности, потому что 83% поперечных предлежаний спонтанно преобразуются в вертексное предлежание до 39 недель. 4 Выжидательная тактика должна быть индивидуальной.Пациентки с признаками ранних родов или с раскрытием шейки матки являются кандидатами на попытку наружного варианта или родоразрешение путем кесарева сечения до 39 недель.

Анатомические ориентиры плода, используемые для описания положения в предлежании бровей и лица, — это брегма и ментум. Перспективы стойкого бровного предлежания при вагинальных родах плохие. Приблизительно две трети представлений бровей будут преобразованы в вершину или лицо. 2 К счастью, это редкое проявление, с частотой всего 0.05%. 5 Если предлежание сохраняется как бровь, следует выполнить кесарево сечение. Частота лицевого предлежания оценивается как 0,21% всех родов. 6 В случаях лицевого предлежания роды через естественные родовые пути чаще всего могут быть выполнены с передним положением mentum , но заднее положение mentum будет препятствовать пятому основному движению родов (разгибанию). Большинство плодов в положении лицом или задней головкой, которые рожают через естественные родовые пути, делают это после преобразования во время внутреннего вращения в переднюю или поперечную позицию задней мозговой оболочки.

Плод в стойком заднем положении плодного пузыря может родиться через естественные родовые пути, если он был очень недоношенным или у матери большой таз. Чаще всего этого не будет. Более 75% доношенных плодов с задним положением ментума потребуют родоразрешения путем кесарева сечения из-за родовой дистоции. Это контрастирует с более чем 88% успешностью родов через естественные родовые пути при переднем положении ментума. 7 Принимая во внимание эти данные, многие клиницисты предпочитают выполнять кесарево сечение плодам с лицевым предлежанием и задним расположением ворот ума, не допуская пробных родов.Даже при вагинальном родоразрешении переднего предлежания ментума диаметр предлежащей части может превышать объем таза матери. Такая ситуация также потребует абдоминального родоразрешения. Прежде чем разрешить вагинальное родоразрешение плода в лицевом предлежании и переднем положении мозга, врач должен исключить возможность порока развития плода, вызывающего неправильное предлежание. Внешний вид бровей и лица должен насторожить врача о возможности врожденной аномалии плода, такой как тиреомегалия, кистозная гигрома, анэнцефалия, энцефалоцеле, дефекты шейной нервной трубки и тератомы, которые могут препятствовать сгибанию головы.Кроме того, материнские факторы, такие как преждевременные роды, аномалии таза, многоплодная беременность и низкое расположение плаценты, связаны с отклонением головки плода. После исключения возможности порока развития плода с помощью детального ультразвукового исследования клиницист должен исключить возможность суженного таза матери. Если при клинической пельвиметрии обнаруживаются какие-либо признаки аномалии таза, клиницист должен рассмотреть возможность проведения рентгенографии или цифровой пельвиметрии.

В дополнение к вышеперечисленным предлежаниям и положениям плода существуют сложные предлежания, при которых одна или несколько конечностей плода предстают в дополнение к макушке или ягодичному предлежанию. Это было описано как «выпадение конечности рядом с предлежащей частью, когда обе части входят в тазовый канал одновременно». 8 Сообщалось, что частота этого типа проявления колеблется от 0,15% 9 до 0,4%. 10 Наиболее часто встречается комбинация вершины и руки, на которую приходится 58% случаев. 9 За этим следует по частоте встречаемости сочетание макушки, кисти и пуповины (17%). Чрезвычайно важно, чтобы клиницист исключил наличие выпадения пуповины при обследовании пациента со сложной клинической картиной. Факторы риска для этого типа предлежания включают суженный таз матери, преждевременные роды, малый для гестационного возраста плод и наличие бабушек и дедушек. Большинство женщин, чьи плоды имеют сложное предлежание, могут рожать вагинально. В серии из 131 пациентки 10 только 2 потребовалось кесарево сечение.Во время родов конечность обычно соскальзывает в сторону от тела, и сложное предлежание спонтанно преобразуется в верхушечное предлежание.

Станция

Помимо положения плода, предлежания и положения, важным фактором родового процесса является уровень или положение предлежащей части в тазу матери. Для этой оценки в качестве анатомических ориентиров используются седалищные бугры таза матери. Если предлежащая часть находится над шипами, она описывается с использованием отрицательных чисел.Если предлежащая часть не пальпируется, то она находится на плавучей станции ; если его хорошо приложить к шейке матки, но над шипами, он может колебаться от -1 до -3. Среди экзаменаторов существуют значительные субъективные различия в назначении станции. Некоторые считают эти числа эквивалентными сантиметрам. Как только предлежащая часть находится на уровне позвоночника, считается, что она задействована и находится в нулевой позиции. Ниже станции 0 используются положительные числа. Если предлежащая часть прилегает к тазовому дну, она находится на +3 станции.

Кардинальные родовые движения

Чтобы приспособиться к размерам материнского таза, плод должен претерпеть ряд изменений в положении предлежащей части. Это необходимо для спуска плода по родовым путям. Основные движения родов при вертексном предлежании следующие:

  1. Помолвка: Вершина помолвлена, когда бипариетальный диаметр находится на уровне входа в таз или ниже. В клинической практике это выражается в пальпации затылка на нулевой позиции.
  2. Происхождение: Это кардинальное движение обычно происходит одновременно с помолвкой и обычно документируется в конце активной фазы первого периода родов.
  3. Сгибание: Когда макушка опускается в материнский таз, она встречает сопротивление со стороны материнских мышц тазового дна. Это вызовет сгибание головки плода на грудную клетку.
  4. Внутренняя ротация: В момент зацепления и опускания головки в таз плод будет находиться в поперечном положении.Из-за анатомической конфигурации лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц затылок будет вынужден поворачиваться к лобковому симфизу. Это самая широкая область тазового дна, через которую проходит плод.
  5. Добавочный номер: В момент рождения головки плода комбинированное воздействие сокращений матки и тазового дна приводит к этому кардинальному движению.
  6. Внешнее вращение: Это движение происходит в результате выравнивания головки плода с его позвоночником, когда уменьшается давление материнского таза и мышц на головку плода.
  7. Изгнание: После рождения головки переднее плечо опускается под лобковую кость. По мере родов он будет следовать внешнему вращению головки плода.

Читателю важно понять, что это не отдельные события. Все они тесно связаны между собой, а некоторые происходят одновременно.

Одновременно с кардинальными движениями может происходить значительная формовка предлежащей части.На этот сложный процесс может сильно влиять большое количество факторов. Аномалии формы и размера предлежащей части или таза матери могут вызвать проблемы, влияющие не только на способность плода опускаться, но и на его внутреннее вращение. Большинство плодов инициируют кардинальные движения в затылочно-поперечном положении. Если бы его внутреннее вращение было нарушено, плод мог бы предстать в затылочно-заднем положении. На внутреннюю ротацию можно повлиять введением эпидуральной анестезии.Если мускулатура тазового дна внезапно расслабляется сильным эпидуральным блоком, внутренняя ротация может быть направлена ​​к материнскому крестцу, а не к симфизу. Кроме того, головка плода могла стать асинклитической. Это состояние возникает, когда голова не находится на одной продольной оси с позвоночником плода. Грубым видом асинклитической головы является боковой наклон к плечу. Основная проблема асинклитизма заключается в том, что он заставляет головку представлять больший диаметр по отношению к тазу матери, чем в противном случае.Это может привести к дистоции родов из-за относительной диспропорции таза головного мозга.

Дополнительные проблемы, связанные с внезапным расслаблением мышц тазового дна, включают возможное отсутствие сгибания предлежащей части. У плода в вертексном положении это может привести к бровному или лицевому предлежанию.

Другие факторы, которые могут повлиять на положение предлежащей части, включают положение матери во время родов, наличие аномалий плода или матки и тип таза матери.В западном обществе женщины обычно работали на спине или на боку. Акушерки часто заставляют своих пациентов рожать в другом положении, кроме положения на спине или на боку, чтобы предотвратить положение затылка сзади, хотя эта практика объективно не изучалась.

Форма и размер таза матери были предметом серьезной оценки и описания. Большая часть современных знаний по этому вопросу основана на классических вкладах Колдуэлла, Молоя и Д’Эсопо. 11 , 12 Клиническое распознавание различных типов таза важно из-за их различной емкости, акушерского значения и, как следствие, прогностической важности. 13

Четыре основных типа материнского таза и их характеристики приведены ниже: A. Вид на вход. B. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

  1. Просторный и округлый задний сегмент
  2. A Входное отверстие слегка овальной или круглой формы
  3. Широкий, округлый передний таз (передний сегмент) среднего размера
  4. A 90крестовидно-крестцовый
  5. Средний наклон и кривизна крестца
  6. Широкая подлобковая дуга
  7. Широкие межостистые и межбугорковые диаметры
  8. Кости по строению от средних до тонких поперечное положение, за которым по частоте следуют переднее и заднее положения.
  • Android (рис. 3)

    Рис. 3. Android таз. A. Вид на вход. B. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

    1. клинообразный вход в форме клина
    2. Узкий ретропубический угол (передний сегмент)
    3. плоский, широкий задний сегмент
    4. узкая сегментация SCOSCIATIC NOTCH
    5. передняя сакральный наклон
    6. узкий клиновидная «готическая» подлобковая дуга
    7. Сходящиеся боковые стенки, узкие межостистый и межбугорковый диаметры
    8. Кости по строению от средних до тяжелых
      Втягивание в этот тип таза чаще всего происходит при поперечном положении плода, затем по частоте по задней и передней позициям.Этот тип таза должен насторожить клинициста, что существует возможность заднего положения.
  • Антропоидный (рис. 4)

    Рис. 4. Антропоидный таз. A. Вид на вход. B. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

    1. длинный, узкий, овальный ввод в форме
    2. длинный, узкий, хорошо округлый передний сегмент
    3. длинный, узкий задний сегмент
    4. очень широкий, неглубокий средний SCOSCIATIC NOTCH
    5. Длинный, узкий крестец со средним наклоном и кривизной
    6. Слегка узкая подлобковая дуга
    7. Прямые боковые стенки с диаметром межостистых и межбугорных суставов ниже среднего
    8. Кости от средних до нежных
      Вхождение в этот тип таза происходит с плодом либо в переднем, либо в поперечном положении, но переднее положение кажется более характерным.
  • Платипеллоидный (рис. 5)

    Рис. 5. Платипеллоидный таз. A. Вид на вход. B. Вид сбоку. C. Вид подлобковой дуги.

    1. поперечный, овальный ввод в форме овальной формы
    2. Очень широкий, круглый ретропубический угол
    3. очень широкий, плоский задний сегмент
    4. узкая наситация SCOSCIATIATIC NOTCH
    5. Средняя сакральная наклона
    6. очень широкая подлобковая дуга
    7. Прямые боковые стенки с очень широкими межостистыми и межбугорковыми диаметрами
    8. Кости от средних до тонких по структуре
  • Вращение в этом типе таза почти всегда происходит с плодом в поперечном направлении должность.Из-за уплощенности формы этого таза внутренняя ротация макушки может быть ограничена, вызывая глубокую поперечную остановку.

    Наиболее часто встречающийся тип таза — гинекоидный, за ним следуют андроидный, антропоидный и платипеллоидный. Различают не менее 10 смешанных форм, состоящих из сочетаний передних и задних сегментов чистых типов тазов (рис. 6). В общих чертах можно сказать, что гинекоидный и антропоидный таз благоприятны для родов через естественные родовые пути, тогда как андроидный и платипеллоидный — субоптимальны.Значительное количество пациентов попадет в промежуточные категории (рис. 7). Клиническая оценка состояния таза матери (пельвиометрия) обычно проводится клиницистами при первом пренатальном посещении или при поступлении в родильное отделение. Эту концепцию клинической пельвиметрии должны освоить все акушеры. Клиническая тазовая метрия всегда должна быть задокументирована в пренатальной карте или справке о поступлении в родильное отделение. В исследовании, опубликованном в 1940 году, Колдуэлл и его коллеги 12 сообщили об интересном открытии: из более чем 3000 тематических исследований только 2% касались сужения таза, половина из которых была вызвана рахитом.

    Рис. 6. Принцип объединения тазовых сегментов для классификации смешанных входных типов. Чистые типы имеют характерную форму переднего и заднего сегментов. ( г. н.э.). Смешанные формы классифицируются по сочетанию сегментов. Первый член комбинации обозначает задний сегмент, второй термин — передний сегмент. A. Чистый антропоид. B. Чистый гинекоид. C. Чистый андроид. D. Чистая квартира. E. Антропоидно-гинекоидный. Ф. Антропоид-андроид. Г. Гинекоидно-антропоидный. Х. Гинекоид-андроид. I. Гинекоидно-плоский. J. Андроид-антропоид. К. Андроид-гинекоид. Л. Андроид-плоский. М. Плоский андроид. Н. Плоский гинекоид. (С любезного разрешения Американского журнала акушерства и гинекологии)

    Рис. 7. Схематическое изображение факторов, влияющих на форму таза взрослого человека.Эволюционные факторы показаны на вертикальной оси диаграммы, иллюстрирующей переход от продольно-овального (антропоидного) таза к плоскому (платипеллоидному). На поперечной оси показаны половые факторы, иллюстрирующие переход от поперечно-овальной формы (андроид) к круглой или слегка овальной форме (гинекоид). (Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Дальнейшие исследования строения таза. (Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: Дальнейшие исследования строения таза. Am J Obtet Gynecol 28:482, 1934)

    Помимо попытки определить тип таза, врач должен попытаться оценить его диаметр.Чаще всего измеряют два диаметра: диагональный конъюгат и би-ишиальный. Диагональный сопряженный диаметр измеряется от нижнего края лобкового симфиза до мыса крестца. Он служит для оценки переднезаднего диаметра входа в таз. Этот диаметр должен быть больше 11,5 см. Би-ишиальный диаметр — расстояние между седалищными буграми. Ожидаемый диаметр должен быть не менее 8 см. В отчете о пельвиметрии клиницист также должен прокомментировать, насколько полый крестец, а также степень выступа крестцового мыса.Угол лобка используется для классификации типа таза. Конвергенция боковых стенок или выступающие седалищные ости являются неблагоприятными прогностическими признаками. Любые отклонения, отмеченные во время клинической пельвиметрии, должны быть тщательно задокументированы. Эти отклонения следует тщательно учитывать при оценке течения родов у пациентки. От рутинной оценки таза матери с помощью рентгенологических исследований в основном отказались, за исключением плодов в тазовом предлежании.

    Рентгенопельвиметрия

    Наиболее распространенный метод рентгенопельвиметрии был впервые описан в 1944 г. Colcher и Sussman. 14 Раньше методы считались технически сложными и громоздкими. 15 Техника Колхера-Сасмана включала следующие основные принципы:

    1. Простые пересекающиеся диаметры истинного таза
    2. Простое позиционирование пациента
    3. Простая линейка для быстрых и прямых измерений в сантиметрах.

    С помощью этого метода пересекающиеся диаметры входа, средней части таза и выхода складываются, чтобы получить три соответствующих значения.Нормальные диапазоны этих значений составляют от 22 до 24 см для входа, от 20 до 22 см для средней части таза и от 16 до 18,5 см для выхода. На Рис. 8 и Рис. 9 показано положение пациентки при рентгенотазовой тазовой метрии.

    7

    Рис. 8. A и B. Иллюстрации бокового и переднезаднего положения с линейками. C и D. Иллюстрации трех уровней таза с пересекающимися диаметрами. Впуск: фактический переднезадний диаметр впускной линии G-I пересекает впускной поперечный диаметр A-A ‘.Средний таз: Переднезадний диаметр П-М пересекает поперечный диаметр В-В ‘. Выходное отверстие: Переднезадний диаметр выходного отверстия TS делит пополам середину поперечного диаметра CC ‘. (Colcher AE, Sussman W: Практический метод рентгенотазовой тазовой метрии с новым позиционированием. AJR 51:207, 1944)

    Рис. 9. A. Иллюстрация латерального позиционирования с продольной линейкой на уровне середины крестца. B. Иллюстрация переднезаднего положения. Линейка располагается на уровне седалищных бугров. (Адаптировано из Colcher AE, Sussman W: Практический метод рентгенопельвиметрии с новым позиционированием. AJR 51:207, 1944)

    К сожалению, x- лучевая тазовая метрия не оправдала ожидаемых клинических результатов. Несколько статей продемонстрировали его ограниченную роль в современной акушерской практике. 16 , 17 Этому есть несколько причин:

    1. Очевидно, что в случаях представления вершин при использовании этого метода происходит значительное количество ложноположительных и отрицательных результатов.Вагинальные роды могут быть осуществлены в случаях пограничной адекватной тазовой метрии. Это вторично по отношению к способности головки плода формироваться.
    2. Метод не позволяет оценить влияние материнских мягких тканей стенок влагалища на вместимость таза.
    3. Существует обеспокоенность по поводу развития злокачественных новообразований у детей, в частности лейкемии, вследствие воздействия ионизирующего излучения на плод. 18 , 19

    Данные по этому вопросу крайне противоречивы; однако относительный риск малигнизации кажется небольшим.

    Совсем недавно, использование современных рентгенографических методов, таких как компьютеризированная томография (CT) , , , , , 23 , , , 25 , 26 и магнитно-резонансная томография (МРТ), 27 , 28 , 29 считаются более надежными инструментами дляИспользование компьютерной томографии вместо обычной рентгенографии может быть оправдано на основании простоты выполнения, интерпретации и снижения лучевой нагрузки на плод. 23 С помощью компьютерной томографии можно также оценить положение и положение плода. 24

    Методика КТ-пельвиметрии была впервые описана Federle и соавт. 20 Виды получены в переднезадней и боковой проекциях (рис. 10). Они позволяют измерить поперечный и переднезадний диаметры входа в таз и средней части таза соответственно.Переднезадний диаметр входного отверстия должен быть не менее 10 см. Поперечный диаметр входного отверстия должен быть не менее 11,5 см. Третий вид получают на уровне ямок головок бедренных костей. Этот последний вид представляет собой одиночный аксиальный томографический разрез. Он используется для измерения би-ишиального диаметра, который должен быть не менее 9,5 см. 23

    Рис. 10. Виды, полученные при компьютерной томографической (КТ) тазовой полости. Плод предлежит в виде предлежания. A. Переднезадняя проекция, используемая для измерения поперечного диаметра входа в таз. B. Боковой вид, используемый для измерения переднезаднего диаметра входного отверстия и средней части таза. C. Аксиальная проекция на уровне ямок головок бедренных костей, которая используется для измерения диаметра двух седалищных костей. (Изображения КТ предоставлены доктором Джозефом Коллеа, Медицинский центр Джорджтаунского университета.)

    Этими же преимуществами обладает МРТ плюс отсутствие какого-либо ионизирующего излучения.Кроме того, он имеет более высокое разрешение и контрастность, чем КТ. 27 МРТ противопоказана пациентам с металлическими протезами. В настоящее время не было отмечено каких-либо вредных воздействий на плод, вызванных использованием МРТ. 28

    Одним явным недостатком КТ и МРТ по сравнению с обычной рентгенографией таза является их стоимость: МРТ стоит почти 1000 долларов, а КТ-исследование стоит от 200 до 300 долларов. Напротив, рентгеновская тазовая метрия стоит менее 200 долларов. Дополнительную стоимость цифровых методов можно оправдать их лучшим качеством и меньшим или отсутствующим ионизирующим излучением.Насколько нам известно, было проведено только одно сравнительное исследование КТ по ​​сравнению с рентгенотазовой тазовой метрией. 21 Это было небольшое исследование, в котором сообщалось только о четырех пациентах. Данные свидетельствуют о том, что более точные измерения могут быть получены с помощью КТ-пельвиметрии. Все опубликованные исследования МРТ-пельвиметрии носили описательный характер.

    Доступность цифровых технологий иногда ограничена. Не во всех учреждениях есть отделения КТ или МРТ; для тех, кто это делает, существуют проблемы, потому что эти подразделения должны использоваться всеми клиническими службами в учреждении.

    Типы плацентарных заболеваний | BIDMC Бостона

    Когда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки, это называется приращением плаценты, врастанием или перкретой, в зависимости от тяжести и глубины прикрепления плаценты. Риски включают кровотечение и последующие осложнения. Ребенка нужно будет родить с помощью кесарева сечения за несколько недель до положенного срока. А поскольку плацента с трудом отделяется от стенки матки, часто необходима гистерэктомия (удаление матки).

    Плацента Аккрета

    Placenta accreta возникает, когда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки, но не проникает в маточную мышцу.

    Наиболее тяжелые осложнения возникают при родах. При беременности без аномалий плаценты плацента обычно отделяется от стенки матки сразу после рождения. При приращении плаценты часть или вся плацента остается прикрепленной, что может вызвать сильную кровопотерю после родов. Если это состояние диагностируется во время беременности, пациенткам, вероятно, потребуется раннее кесарево сечение с последующей гистерэктомией.Placenta accreta является наиболее распространенным из трех плацентарных нарушений, на долю которого приходится примерно 75% всех случаев.

    Конкретная причина приращения плаценты неизвестна, но это часто связано с предлежанием плаценты и предыдущим кесаревым сечением. Кесарево сечение увеличивает вероятность приращения плаценты в будущем, и чем больше кесаревых сечений, тем больше это увеличение. История нескольких предыдущих кесаревых сечений обнаруживается более чем в 60% случаев приращения плаценты. Другими факторами риска являются преклонный возраст матери и предшествующая операция на матке.

    Симптомы:
    Placenta accreta часто не вызывает никаких признаков или симптомов во время беременности, хотя в третьем триместре могут возникать вагинальные кровотечения.

    Диагноз:
    При УЗИ обнаружено приращение плаценты.

    Лечение:
    Если диагностировано приращение плаценты, ваша акушерская помощь будет передана группе специалистов, специализирующихся на заболеваниях плаценты. В эту команду входят специалисты в области медицины матери и плода, урологии, гинекологии, онкологии, интервенционной радиологии, акушерской анестезии, интенсивной терапии, ухода за больными и банка крови.Во время родов обычно рекомендуется гистерэктомия.

    Placenta Increta и Percreta

    Placenta increta возникает, когда плацента прорастает как минимум наполовину через стенку матки и прикрепляется к мышце матки. Из всех случаев приращения, инкреты и перкреты инкрета встречается примерно в 15% случаев.

    При прорастании плаценты происходит полное прорастание плаценты через стенку матки; в некоторых случаях ткань плаценты продолжает прорастать в близлежащие органы малого таза, включая мочевой пузырь или толстую кишку.Плацента percreta является наименее распространенным типом плацентарных нарушений, проявляясь примерно в 5% всех этих случаев.

    Наиболее тяжелые осложнения возникают при родах. При беременности без аномалий плаценты плацента обычно отделяется от стенки матки сразу после рождения. При врастании и прорастании плаценты часть или вся плацента остается прикрепленной, что может вызвать сильную кровопотерю после родов. Если это состояние диагностируется во время беременности, пациенткам, вероятно, потребуется раннее кесарево сечение с последующей гистерэктомией.

    Симптомы Increta и Percreta:
    Placenta increta и percreta часто не вызывают никаких признаков или симптомов во время беременности, хотя в третьем триместре могут возникать вагинальные кровотечения.

    Диагностика:
    Эти состояния обычно диагностируются с помощью УЗИ. В некоторых случаях ваша акушерская бригада может порекомендовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ безболезненна и безопасна для вас и вашего ребенка.

    Лечение:
    Если у вас диагностирована increta или percreta плацента, ваша акушерская помощь будет передана группе специалистов, специализирующихся на заболеваниях плаценты.В эту команду входят специалисты в области медицины матери и плода, урологии, гинекологии, онкологии, интервенционной радиологии, акушерской анестезии, интенсивной терапии, ухода за больными и банка крови. Во время родов, вероятно, потребуется гистерэктомия.

    Антенатальная оценка состояния плаценты в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности после снижения шевеления плода

    Аннотация

    Цель

    Оценить значение in utero плацентарной оценки в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности после сообщения об уменьшении движений плода (RFM).

    Метод

    Неинтервенционное проспективное когортное исследование женщин (N = 300) с субъективным RFM на сроке беременности ≥28 недель при одноплодной неаномальной беременности в родильном доме третичного уровня в Великобритании. Была проведена клиническая, сонографическая (масса плода, размер плаценты и артериальная допплерография матери, плода и плаценты) и биохимическая (материнская сыворотка ХГЧ, hPL, прогестерон, PlGF и sFlt-1) оценка. Множественная логистическая регрессия выявила комбинации измерений (моделей), наиболее предсказывающие неблагоприятный исход беременности (перинатальная смертность, масса тела при рождении <10 th центиля, пятиминутная оценка по шкале Апгар <7, рН пупочной артерии <7.1 или базовое превышение <-10, госпитализация новорожденных в реанимацию). Модели сравнивали по характеристикам эффективности теста (кривая ROC, чувствительность, специфичность, положительное/отрицательное прогностическое значение, положительное/отрицательное отношение правдоподобия) с исходным лечением (расчетный процентильный вес плода, индекс амниотической жидкости и срок беременности при поступлении).

    Результаты

    61 (20,6%) беременность закончилась неблагоприятным исходом. Модели, включающие отношение PlGF/sFlt-1 и доплеровский импеданс свободной петли пупочной артерии, продемонстрировали умеренное улучшение в области ROC для неблагоприятного исхода (базовый уровень помощи 0.69 по сравнению с предложенными моделями 0,73–0,76, p<0,05). Однако другие характеристики теста незначительно улучшились (базовый уровень по сравнению с лучшей предложенной моделью: чувствительность 21,7% [95% доверительный интервал 13,1–33,6] по сравнению с 35,8%% [24,4–49,3], специфичность 96,6% [93,4–98,3] по сравнению с 94,7% [90,7–97,0], PPV 61,9% [40,9–79,3] против 63,3% [45,5–78,1], NPV 82,8% [77,9–86,8] против 85,2% [80,0–89,2], положительный LR 6,3 [2,8 –14,6] против 6,7 [3,4–3,3], отрицательный LR 0,81 [0,71–0,93] против 0,68 [0,55–0,83]) и широкие доверительные интервалы. Вероятность отрицательного результата после теста оставалась высокой (16.7% против 14,0%).

    Заключение

    Антенатальная оценка плаценты может улучшить выявление RFM беременностей с самым высоким риском неблагоприятного исхода беременности, но требуется дальнейшая работа, чтобы понять и уточнить доступные в настоящее время определения результатов и диагностические методы для повышения клинической полезности.

    Образец цитирования: Higgins LE, Myers JE, Sibley CP, Johnstone ED, Heazell AEP (2018)Антенатальная плацентарная оценка в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности после уменьшения движений плода.ПЛОС ОДИН 13(11): е0206533. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206533

    Редактор: Эндрю Шарп, Ливерпульский университет, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО

    Поступила в редакцию: 28 февраля 2018 г.; Принято: 15 октября 2018 г .; Опубликовано: 5 ноября 2018 г.

    Авторское право: © 2018 Higgins et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Файлы данных доступны в репозитории данных Mendeley (DOI: http://dx.doi.org/10.17632/vsxsjhp6n3.1) по лицензии Creative Commons CC BY-NC (некоммерческое использование) . Предоставляется минимальный набор данных для воспроизведения результатов исследования, за исключением некоторых косвенно идентифицирующих данных (которые в сочетании друг с другом и с подразумеваемыми данными, такими как пол участницы, место родовспоможения и даты исследования, могут быть использованы для идентификации отдельных участниц). ) в соответствии с рекомендациями по подготовке данных (BMJ 2010;340:c181).

    Финансирование: LH был поддержан стипендией Манчестерского центра биомедицинских исследований NIHR (HIGLa899; https://www.manchesterbrc.nihr.ac.uk) и стипендией Action Medical Research Training Fellowship (GN2136; https:/ /www.action.org.uk). AEPH и JM поддерживаются стипендиями Национального института медицинских исследований для клинических ученых (соответственно CS-13-009 и CS-011-020; https://www.nihr.ac.uk). Исследование было поддержано благотворительной организацией Tommy’s — Baby Charity (https://www.tommys.org).Спонсоры не участвовали в разработке, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Выводы отражают точку зрения авторов, а не спонсоров.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Введение

    До одной из 250 беременностей в странах с высоким уровнем дохода заканчивается мертворождением [1], треть из которых приходится на срок ≥37 недель беременности [2–5] и потенциально может быть предотвращена родоразрешением без значительных неонатальных осложнений.Женщины с ограниченными движениями плода (RFM) относятся к группе риска, с повышенным риском мертворождения и задержки роста плода (FGR) [6–8].

    В настоящее время не существует точного прогностического клинического теста, определяющего, какие беременности подвергаются наибольшему риску гибели плода [9], что приводит к разнообразию практики [10–12]. Стандартная помощь, как определено Королевским колледжем акушеров и гинекологов, включает кардиотокографию и оценку размера плода и объема ликвора; Допплерография пупочной артерии в настоящее время не рекомендуется [13].Никаких дополнительных указаний относительно продолжающегося наблюдения за этими беременностями не дается при условии, что шевеления плода вернутся к норме. При повторяющихся эпизодах, особенно в преддверии и после срока беременности, роды часто ускоряются [14]. Тем не менее, при отсутствии вмешательства интервал между обращением с RFM и родами может составлять несколько недель. Младенцы явно подходящего размера при первоначальном обращении с RFM могут впоследствии столкнуться с нарушением траектории внутриутробного роста или нарушением функции плода во время физиологического стресса родов.Это могут быть клинические признаки плацентарной недостаточности.

    Ex vivo плаценты от RFM беременностей с неблагоприятным исходом беременности имеют структурно-функциональные признаки плацентарной недостаточности, сходные с таковыми у мертворожденных или живорожденных ЗРП [15–17]. Соответствующие аспекты структуры и функции плаценты можно оценить с помощью ультразвука (например, диаметр и объем плаценты [18], васкуляризация тканей [19]) или по концентрации гормонов плацентарного происхождения в кровотоке матери (например,г. плацентарный лактоген человека (hPL) и хорионический гонадотропин человека (hCG)). Поэтому плацентарная оценка предлагается как средство улучшения прогнозирования неблагоприятного исхода беременности путем выявления плацентарной недостаточности [20].

    Мы предположили, что антенатальная оценка состояния плаценты улучшит прогноз RFM беременностей с самым высоким риском неблагоприятного исхода беременности, обусловленного плацентой, по сравнению с исходным лечением. Мы стремились проверить диагностическую точность различных моделей прогнозирования неблагоприятного исхода беременности после RFM.

    . Материалы и методы. 11/NW/0650).

    Набор участников

    Женщины с одноплодной беременностью ≥28 недель гестации с субъективным снижением воспринимаемой активности плода [13] в период с января 2012 г. по май 2014 г. были проспективно обследованы в процессе плановой клинической оценки (завершенной в течение максимум 72 часов с момента поступления) до 300 женщины предоставили письменное информированное согласие.Критерии исключения: немедленная компрометация плода на кардиотокограмме, аномалии плода или ранее существовавшая гипертония или диабет. Доступ к записям пациентов осуществлялся одновременно с согласия пациента для записи необходимых фоновых данных.

    Фетоплацентарная оценка

    внутриутробно

    Состояние плода оценивалось одним человеком (LH) в соответствии с политикой подразделения / рекомендациями Королевского колледжа акушеров и гинекологов [13] следующим образом: расчетная масса плода (EFW) центиль (базовый центильный калькулятор v6.7 (Великобритания), Gestation Network, Бирмингем, Великобритания), четырехквадрантный индекс амниотической жидкости [21] и количественная оценка сосудистого импеданса в средней трети пупочной артерии (UAD-Free) по индексу пульсации (PI) и индексу резистентности ( РИ) [22]. Эти результаты были представлены клинической команде. Разрешалось максимальное время сканирования 45 минут (сокращение, если возникал дискомфорт у пациента), при этом измерения, необходимые для рутинного ухода, имели приоритет над исследовательскими измерениями.

    Дальнейшие ультразвуковые измерения проводились следующим образом: криволинейная длина плаценты, ширина, максимальная глубина и объем (методика VOCAL с углом поворота 30°, программа 4Dview v.5 (GE Healthcare)) [18], сосудистый импеданс в абдоминальной (UAD-Abdomen) и плацентарной (UAD-Placenta) точках прикрепления артерии пуповины [23, 24], средний импеданс четырех артерий хорионической пластинки и внутриплацентарных артерий соответственно, трансабдоминально доплеровский индекс PI, RI и статус вырезки в маточной артерии [25], PI средней мозговой артерии, RI и пиковая систолическая скорость [26–30]. Венозную кровь матери (BD Vacutainer, Franklin Lakes, США) обрабатывали для получения сыворотки и хранили при -80°C. Сывороточные концентрации hCG*, hPL*, прогестерона*, плацентарного фактора роста # (PlGF) и растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 # (sFlt-1) измеряли с использованием наборов для твердофазного иммуноферментного анализа в соответствии с инструкции производителя (*DRG International, Спрингфилд, США. # R&D systems, Абингдон, Великобритания).

    Определение результатов и сбор данных

    Для отчетности по результатам не был определен соответствующий набор основных результатов. Неблагоприятный исход беременности определяли как совокупность любого из следующих факторов: мертворождение или неонатальная смерть, индивидуальный центиль массы тела при рождении <10 (базовый центильный калькулятор версии 6.7 (Великобритания) (Gestation Network, Бирмингем, Великобритания), пятиминутная оценка по шкале Апгар <7, рН пупочной артерии <7,1 или избыток оснований <-10 или госпитализация новорожденных в реанимацию в течение 24 часов после рождения в соответствии с предыдущими исследованиями [31, 32].Нормальный исход был определен как отсутствие этих неблагоприятных исходов и не обязательно указывает на отсутствие других неблагоприятных исходов, не связанных с плацентой.

    После оценки, проведенной исследовательской группой, участники возвращались к обычному уходу, если только не было выявлено отклонения в измерениях исходного ухода, и в этом случае об этом сообщалось клинической группе, оказывающей помощь женщинам. Важно отметить, что для этого обсервационного исследования исследовательская группа не участвовала в определении последующей дородовой или интранатальной помощи.Исследовательская группа была уведомлена о родах пациента и просматривала истории болезни пациента после выписки из больницы для сбора данных о результатах или через 28 дней после ожидаемой даты родов, если уведомление не было получено. Если в больнице не было записи о родах, подробности о родах запрашивались у терапевта пациента. Если из этого источника невозможно было получить подробную информацию о результатах, участник считался «выпавшим из-под наблюдения».

    Статистический анализ

    Обезличенные данные об участниках исследования, за исключением потенциальных идентификаторов пациентов [33], доступны в Интернете [34].Статистический анализ проводили с использованием Stata 13 (StataCorp, College Station, США). Данные участников и неучастников сравнивали с помощью однофакторного анализа (критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и критерий хи-квадрата с поправкой Йейтса, как требуется для параметрических, непараметрических и категориальных данных соответственно). В случае отсутствия данных знаменатель соответственно уменьшался. Сонографическая точность оценки веса плода в течение семи дней после родов оценивалась по графику Бланда-Альтмана (систематическая ошибка, 95% доверительные интервалы).Скорость снижения (центильная разница/интервал от сканирования до доставки) для всей когорты представлялась как медиана (межквартильный диапазон) и сравнивалась между теми, у кого был и не был неблагоприятный исход, с помощью U-критерия Манна-Уитни.

    Были проанализированы демографические данные участников, прошлые медицинские и акушерские истории, особенности эпизодов RFM, сонографические и эндокринные переменные, по отдельности или в комбинации, в зависимости от исхода беременности. Переменные были отклонены, если одномерный анализ продемонстрировал отсутствие потенциальной связи с неблагоприятным исходом беременности ( априори пороговое значение p≥0.10). Затем были рассчитаны отношения шансов неблагоприятного исхода беременности для оставшихся предикторов (преобразованные там, где они непараметрические) после поправки на связь с элементами текущего стандартного лечения (центиль EFW, индекс амниотической жидкости) и гестационным возрастом (поскольку клиническая помощь имеет тенденцию варьироваться в зависимости от гестационного возраста [14], а также для смягчения гестационного изменения исследуемых предикторов). Эти объединенные три непрерывные переменные (гестационный возраст, центиль EFW, индекс амниотической жидкости) далее называются базовой моделью.Переменные со статистически значимыми скорректированными отношениями шансов неблагоприятного исхода беременности (p<0,05) были рационализированы с помощью факторного анализа, чтобы обеспечить включение в разработку модели только независимых предикторов из каждой категории переменных. В регрессионном анализе использовались только полные наборы данных. Остальные предикторы были объединены в множественной логистической регрессии для выявления комбинаций переменных (прогностических моделей), которые продемонстрировали более высокую площадь кривой рабочих характеристик приемника (ROC), чем исходное лечение (p<0.05). Предложенные модели отклонялись, если а) отсутствующие данные снижали количество неблагоприятных исходов беременности в модели до уровня ниже 10/переменная или б) если площадь под ROC-кривой существенно не отличалась от базовой модели.

    Предложенные модели сравнивали с базовым уходом по тестовым характеристикам (чувствительность, положительные и отрицательные прогностические значения, положительные и отрицательные отношения правдоподобия и вероятности после тестирования) с целью достижения положительного отношения правдоподобия> 10 и отрицательного отношения правдоподобия <0.2. Тестовые характеристики были представлены вместе с 95% доверительными интервалами. Отчет об исследовании представлен в соответствии с рекомендациями Стандартов отчетности об исследованиях диагностической точности (STARD) (таблица S1). Учитывая плохую дискриминацию ангиогенных маркеров >37 недель в предыдущих исследованиях [35, 36], был проведен анализ чувствительности для оценки эффективности модели у женщин, обратившихся в >37 недель.

    Основываясь на ожидаемой частоте неблагоприятных исходов беременности в 20%, продемонстрированной в предыдущих когортах беременностей RFM [31], с 5% потерей для наблюдения, ожидалось, что N = 300 участниц обеспечит достаточную мощность для корректировки индивидуального риска неблагоприятного исхода беременности. до шести прогностических факторов риска/измерений.

    Результатов

    Было опрошено 347 женщин. По сравнению с неучаствующими (N = 47) участники (N = 300) с большей вероятностью были белыми европейцами (68,0% против 36,2%, p <0,001) и имели более низкий паритет (медиана 0 (межквартильный диапазон 0–1). против 0 (0–2), р = 0,039). Четыре участника были исключены (N = 2 выбыли из наблюдения, N = 2 с постнатальным диагнозом аномалии плода). На рис. 1 показан поток участников в ходе исследования. Из 296 проанализированных беременностей 61 (20,6%) закончилась неблагоприятным исходом беременности: (неисключительные категории: мертворождение N = 1, центиль массы тела при рождении <10, N = 43, пятиминутная оценка по шкале Апгар <7, N = 6, рН пупочной артерии <7). .1 N = 6, избыток основания пупочной артерии <-10 N = 6, поступление новорожденных в отделение интенсивной терапии N = 9, неонатальная смерть N = 0) (рис. 2). После поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных (поступления в основном по поводу сепсиса, желтухи и аномалий развития плода не учитывались) дети находились в среднем 6 (6–7) дней в отделении новорожденных.

    Рис. 2. Распределение неблагоприятных исходов беременности в когорте исследования FEMINA2.

    Неблагоприятный исход беременности диагностировали на основании наличия одного или нескольких классификаторов неблагоприятного исхода: мертворождение, индивидуальный центиль массы тела при рождении (IBC) <10, пятиминутная оценка по шкале Апгар <7, рН пупочной артерии <7.1 или базовый избыток <-10, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (за исключением аномалий плода, желтухи или сепсиса) или неонатальная смерть перед выпиской.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206533.g002

    Те, у кого был неблагоприятный исход беременности, с большей вероятностью сообщали о более длительном отсутствии движений (p = 0,014), о развитии индуцированной беременностью непротеинурической гипертензии ( p<0,001), родоразрешение до 34 недель беременности (p = 0,047) или родоразрешение в связи с предполагаемым дистрессом плода (p = 0.004) (таблица 1), чем без неблагоприятного исхода (235/296 [79,4%]). Тенденции также были показаны в тенденции для женщин с неблагоприятным исходом беременности сообщать о более длительной общей продолжительности RFM (p = 0,073), родоразрешении до 37 недель беременности (общий p = 0,071; ятрогенный p = 0,060), родоразрешении до кесарево сечение в родах (p = 0,092), статический рост выше 10 th персонифицированных центилей (p = 0,067) и клинический диагноз отслойки плаценты (2/61 [3,3%], p = 0.050).

    Точность оценки EFW была хорошей со средней погрешностью -2,8% (рис. 3). Тем не менее, во всей когорте медиана 13,1 центилей/ребенка снизилась между сканированием и родами. Беременности с неблагоприятным исходом продемонстрировали большее общее процентильное снижение (p<0,001), несмотря на отсутствие существенной разницы в интервале от сканирования до родов (p = 0,99), что указывает на более резкое снижение центилей с поправкой на интервал от сканирования до родов (p = 0,014).

    Рис. 3. Точность оценки веса плода в течение семи дней после рождения.

    График Бланда-Альтмана, сравнивающий разницу между предполагаемой массой плода и фактической массой тела при рождении (ось Y) с самой массой тела при рождении (ось X) для родов, произошедших между 0–7 днями после включения в исследование. Это показывает минимальную систематическую ошибку в расчетной массе плода (серая сплошная линия). Пунктирные линии показывают пределы согласия.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206533.g003

    Следуя нашей заранее определенной стратегии анализа, из 107 переменных 30 продемонстрировали потенциальную одномерную связь с неблагоприятным исходом беременности (p<0.10; Таблица S2). После поправки на центиль EFW, индекс амниотической жидкости и беременность (элементы «базового ухода») девять переменных считались независимо связанными с неблагоприятным исходом беременности (p<0,05; таблица 2). Они включали три переменные, относящиеся к PlGF (общий PlGF, соотношение PlGF/sFlt-1 и «свободный-PlGF»), пять показателей импеданса кровотока по пупочной артерии (UAD-абдоминальный RI, UAD-Free PI и RI и отношения UAD-плацента/UAD-свободный для PI и RI) и одна переменная, относящаяся к брахиоцефальному отведению крови (соотношение средней мозговой артерии допплер/UAD-свободный RI).После факторного анализа, определяющего количественную ковариацию связанной переменной, соотношение PlGF/sFlt-1, PI и RI без UAD и допплеровское исследование средней мозговой артерии/RI без UAD предпочтительно сохраняли выше связанных переменных. Показатели допплера (PI без UAD, RI и отношение доплера средней мозговой артерии/RI без UAD) были введены в модели по отдельности и не использовались в комбинации.

    Признавая, что на практике текущая помощь в значительной степени учитывает центильный индекс EFW и индекс амниотической жидкости в категориальных терминах (отклонение от нормы, если <10 th центилей и <5 th центилей соответственно), была также оценена эффективность этой «категориальной» базовой помощи.Эта производительность этой модели была значительно хуже, чем у «непрерывной» базовой модели (категориальная площадь ROC 0,61 (95% ДИ 0,53–0,69) по сравнению с непрерывной площадью ROC 0,69 (0,60–0,78), p = 0,031). Поэтому мы использовали центильный индекс EFW и индекс амниотической жидкости в качестве непрерывных переменных в нашей базовой модели ухода. Множественная логистическая регрессия с обратным исключением (при которой переменная (переменные), вносящая наименьший вклад в любую заданную комбинацию переменных, удалялась на каждой итерации до тех пор, пока новая модель не теряла значимости по сравнению с базовой моделью или предыдущей предложенной моделью) выявила три потенциально полезные новые прогностические модели. (таблица 3).На рис. 4 показаны кривые ROC для базовой «непрерывной» и предложенной моделей.

    Рис. 4. Сравнение характеристик оператора приемника.

    Демонстрация эффективности модели в прогнозировании неблагоприятного исхода беременности (АПО) для исходной и предложенной моделей (компоненты модели см. в Таблице 3) на N = 258* беременностях, из которых 52 (20,2%) испытали АПО. Предложенные модели превосходили базовые модели (p<0,05). AUC = площадь под кривой рабочей характеристики приемника. * образец материнской крови недоступен в 36 случаях, измерение индекса амниотической жидкости недоступно в 2 случаях.

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206533.g004

    ROC-область моделей, сочетающих доплеровские измерения с соотношением PlGF/sFlt-1 и базовым уходом (модели B и C), не была значительно лучше, чем модель A (отношение PlGF/sFlt-1 n& базовый уход; p = 0,24–0,28). Потенциальная модель, сочетающая исходное лечение с соотношением PlGF/sFlt-1 и отношением допплеровской допплерографии средней мозговой артерии/UAD-Free RI, продемонстрировала статистическую значимость по сравнению с исходным лечением (площадь ROC 0,76, p = 0.016), но был отклонен из-за значительного риска переобучения (44 неблагоприятных исхода беременности в N = 189 случаях) и не продемонстрировал превосходства над моделью А (p = 0,45). Тестовые характеристики предложенных моделей представлены с их максимальной чувствительностью и отрицательными прогностическими значениями (табл. 4).

    По сравнению с базовыми моделями каждая предложенная модель продемонстрировала превосходную статистику производительности тестов, однако 95% доверительные интервалы значительно перекрывались. Следовательно, не было значительного увеличения числа скринингов, необходимых для выявления дополнительного случая неблагоприятного исхода (по сравнению с исходным обнаружением) с любой предложенной моделью (p>0.05). Кроме того, несмотря на положительный коэффициент правдоподобия> 4 для каждой модели с вероятностью неблагоприятного исхода беременности после положительного теста ≥61,5%, ни одна модель не достигла отрицательного отношения правдоподобия <0,2, что привело к значительной остаточной вероятности неблагоприятного исхода беременности после отрицательного теста. Не было значительных изменений в областях ROC, полученных любой моделью, ограниченной женщинами, у которых срок беременности >37 недель (30/152 беременностей с неблагоприятным исходом беременности ≥37 недель; таблица 5). Кроме того, отношения шансов, связанные с центильным индексом EFW и PlGF/sFlt-1, были сопоставимы >37 недель, хотя UAD не сохранял значимости.

    Обсуждение

    Наши результаты обеспечивают ограниченную поддержку гипотезы о том, что антенатальная оценка плаценты может помочь в выявлении RFM беременностей с самым высоким риском неблагоприятного исхода беременности (плацентарного происхождения) по сравнению с текущим лечением. Однако использование практичного, хотя и неточного, определения неблагоприятного исхода и чувствительности/надежности доступных в настоящее время тестов на плацентарную дисфункцию не оправдывают немедленного клинического применения. В частности, соотношение PlGF/sFlt-1 показано как многообещающий биомаркер плацентарной дисфункции и заслуживает дальнейшего развития и оценки в этом контексте.

    Высокий уровень индукции родов отмечен во всей когорте (44%), что, вероятно, отражает повышенную осведомленность о характере высокого риска этой группы населения в основной больнице (где проводились предыдущие исследования RFM [15, 17, 31]). , 32]). В других отделениях, возможно, применялась более избирательная политика родовспоможения [10], что могло изменить наблюдаемые исходы беременности между двумя группами. Отсутствие статистически значимой разницы в частоте кесарева сечения между двумя группами может дополнительно отражать влияние круглосуточного присутствия акушера-консультанта в базовом стационаре на частоту экстренных кесаревых сечений [37].Это подтверждается значительно более высокой частотой экстренного родоразрешения по поводу дистресса плода в группе с неблагоприятным исходом беременности, что отражает более высокую частоту вспомогательных вагинальных родов при этих беременностях.

    Произошло две отслойки плаценты, обе в группе с неблагоприятным исходом. Один был связан с фульминантной преэклампсией и привел к мертворождению через восемь дней после обращения с RFM в 31 неделю. Другой случай привел к экстренному кесареву сечению и рождению ребенка с тяжелыми нарушениями при отсутствии гипертензивных осложнений через 46 дней после поступления с RFM.Оба случая продемонстрировали одностороннюю допплеровскую форму волны маточной артерии с высоким сопротивлением при представлении с RFM и, вероятно, отражают нарушение имплантации плаценты материнского происхождения, а не дисфункцию плаценты per se .

    Основным преимуществом этого исследования является мультидоменная проспективная оценка in utero плацентарной структуры и функции в контексте общей антенатальной жалобы в разнообразной популяции с высококачественным сбором данных. Средства и опыт для измерения этих аспектов структуры и функции плаценты существуют в странах с высоким уровнем дохода во всем мире, что делает модель (модели) широко применимой.Использование клинических параметров (таких как процентиль EFW, индекс амниотической жидкости и импеданс UAD) в качестве непрерывных переменных приводит к более благоприятным характеристикам эффективности теста для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности, чем использование категориальных переменных (таких как центиль EFW <10, индекс амниотической жидкости <5). th центиль, импеданс UAD >95 th центиль). Это согласуется со знанием того, что у многих доношенных новорожденных с хронической плацентарной недостаточностью наблюдаются явно «нормальные» клинические признаки, такие как импеданс UAD <95 th сантилей [38–40], даже у тех, кто приводит к мертворождению [41].Калькуляторы риска, работающие с несколькими непрерывными переменными, могут быть более полезными в клинической практике, чем классические «отсечки».

    Предыдущие исследования сообщали об улучшенном прогнозировании неблагоприятного исхода беременности среди беременностей высокого риска с использованием ограниченной структурной, сосудистой и эндокринной оценки плаценты в первом [8] и втором [7, 42] триместрах. Здесь мы демонстрируем, что многогранная оценка состояния плаценты на более поздних сроках беременности (когда роды возможны) возможна и потенциально полезна.Хотя эффективность прогностических моделей в этом исследовании была скромной, связь между измененным балансом ангиогенных маркеров была последовательной во всех прогностических моделях и, что важно, сохранялась у женщин, поступивших >37 недель. Мы считаем, что эти результаты представляют собой ключевой шаг в сужении масштабов будущих исследований в этой области, включая лучшее понимание взаимосвязи между плацентарной дисфункцией и соотношением PlGF/sFlt-1, особенно в конце третьего триместра.

    Ранее были описаны низкие материнские концентрации PlGF [43, 44] и высокие материнские концентрации sFlt-1 [45–49], приводящие к неблагоприятному исходу беременности.Кроме того, ранее мы продемонстрировали повышенное высвобождение sFlt-1 ворсинками в плацентах при RFM-беременностях с неблагоприятным исходом беременности [15], в то время как Benton et al . [50] показали гистологическую плацентарную недостаточность высокой степени у беременных с PlGF <5 th центилей. Дополнительно Ukah и др. . подчеркнули, что основная роль тестов на основе PlGF при гипертензивных заболеваниях у беременных заключается в прогнозировании неблагоприятных исходов для плода (плаценты) [51] и Griffin et al .[36] также продемонстрировали повышенный прогноз рождения детей с малым весом для гестационного возраста, когда измерение PlGF сочеталось с процентильным значением EFW.

    Мы не смогли воспроизвести потенциальную прогностическую ценность hPL, hCG или диастолического артериального давления для неблагоприятного исхода беременности после RFM, о которой мы сообщали ранее [31]. Это может быть связано с исключением преждевременных родов из нашего определения неблагоприятного исхода беременности в этом исследовании. Кроме того, наша неспособность подтвердить в третьем триместре прогностическую ценность допплерометрии маточных артерий при RFM беременностях, ранее показанную в первом и втором триместре [7, 8], может отражать позднюю нормализацию допплеровского импеданса маточных артерий [52–54].

    Признан ряд ограничений, в частности, использование составного определения неблагоприятного исхода беременности [55], элементы которого могли быть подвергнуты цензуре акушерским вмешательством. Прогностическое значение центиля массы тела при рождении <10 неясно [56–58] и могло привести к неправильной классификации плодов с малым телосложением и плодами со снижающейся траекторией роста. Вполне вероятно, что прогностическая точность оценки состояния плаценты будет значительно улучшена при более надежном/точном определении неблагоприятного исхода беременности.

    Мы признаем возможность систематической ошибки, которая была введена в это исследование на двух ключевых этапах. Во-первых, в больнице не ведутся записи обо всех проявлениях RFM в течение периода исследования (поскольку нет клинического кода для RFM). Таким образом, количество потенциальных участников, не соответствующих требованиям из-за немедленной патологии плода, неизвестно, как и количество потенциально подходящих участников, которые не были направлены в исследовательскую группу. Во-вторых, систематическая ошибка могла быть вызвана тем, что исследователь, проводивший ультразвуковые исследования, не был ослеплен историей болезни или обычными результатами ультразвукового исследования (EFW, импеданс UAD) во время проведения других сонографических измерений.Тем не менее, этот человек не имел никакого влияния на клиническую помощь, оказанную участнику после оценки исследования, и оценка соотношения PlGF/sFlt1 проводилась без учета клинических и сонографических деталей.

    Кроме того, субоптимальная надежность внутри наблюдателя [59] (например, объем плаценты [18]) и отсутствующие данные (например, импеданс средней мозговой артерии) могли привести к преждевременному отклонению потенциально полезных измерений/моделей (например, отклонение модели, которая включала плацентарное соотношение).Усовершенствование таких методов, включая стандартизированные протоколы и опыт оператора в получении таких измерений на поздних сроках беременности (например, успешно достигнутый в случае средней мозговой артерии [60]), может повысить клиническую полезность. Цереброплацентарное соотношение показало себя многообещающим для прогнозирования нарушений плода в предыдущих исследованиях [61], в которых не сообщалось о частоте пропущенных данных [60]. Объяснения высокого уровня пропуска данных для этой переменной в текущем исследовании могут включать более строгий отказ от неоптимальных углов озвучивания или ограниченную продолжительность сканирования в нашем исследовании по сравнению с протоколами исследований других авторов.Ожидаются результаты исследования RATIO37 [62].

    Заключение

    RFM является часто встречающейся проблемой в родильных домах. Текущая помощь не позволяет проспективно выявить многие беременности, впоследствии закончившиеся неблагоприятным исходом беременности после RFM. В этом исследовании были выявлены два клинических показателя, относящихся к здоровью плаценты (импеданс UAD и соотношение PlGF/sFlt1 в материнской сыворотке), которые потенциально могут постепенно улучшать прогнозирование неблагоприятного исхода беременности после RFM.Однако эти тесты требуют дальнейшей разработки и оценки их связи с плацентарной дисфункцией и благополучием плода. Полный диагностический потенциал этих тестов, особенно отношения PlGF/sFlt1, необходимо оценить в будущих исследованиях. Учитывая значительное снижение процентиля веса плода для всех беременностей с RFM (независимо от категории исхода), следует также учитывать клиническую пользу и экономический эффект для здоровья от интервального сканирования беременностей, продолжающегося после поступления с RFM.

    Вспомогательная информация

    Таблица S2. Переменная редукция.

    Распределения переменных между группами сравнивали с помощью однофакторного анализа. Непараметрические данные (M) представлены как медиана (IQR) и сравниваются с помощью U-критерия Манна-Уитни, параметрические данные (T) как среднее значение ± стандартное отклонение и сравниваются с помощью T-критерия Стьюдента и категориальные данные (C) как число (% ) и при необходимости сравнивали с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса. Жирным шрифтом обозначены переменные, соответствующие априорным критериям уменьшения переменных p<0.10. Обозначение: RFM = уменьшение движений плода. КТГ = кардиотокография. Bpm = удары в минуту. EFW = расчетная масса плода (центиль, рассчитанный с помощью калькулятора объемных центилей версии 6.7 (Великобритания) (Gestation Network, Бирмингем, Великобритания)). CoV = коэффициент дисперсии. UAD = допплерография пупочной артерии. СМА = допплерография средней мозговой артерии. PI = индекс пульсации. RI = индекс сопротивления. ХГЧ = хорионический гонадотропин человека. hPL = плацентарный лактоген человека. PlGF = плацентарный фактор роста. sFlt-1 = растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1. ¥ = концентрация гормонов / сонографический объем плаценты. = свободный-PlGF, рассчитанный как PlGF x (PlGF/sFlt-1).

    https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206533.s002

    (DOCX)

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить женщин, участвовавших в этом исследовании, и акушерок больницы Святой Марии в Манчестере за их помощь в наборе участников.

    Каталожные номера

    1. 1. Фленади В., Миддлтон П., Смит Г.К., Дьюк В., Эрвич Дж.Дж., Хонг Т.И. и др.Мертворождения: путь вперед в странах с высоким уровнем дохода. Ланцет. 2011;377(9778):1703–17. пмид:21496907
    2. 2. МакДорман МФ. Фетальная и перинатальная смертность, США, 2006 г. Национальные отчеты по статистике естественного движения населения, том 60, номер 8, 2012 г. [цитируется; Доступно по адресу: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_08.pdf
    3. 3. Министерство здравоохранения. Внутриутробная и младенческая смертность, 2008 и 2009 гг., 2012 г. [цит.; Доступно по адресу: http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/fetal-infant-deaths-2008-2009.pdf
    4. 4. Цейтлин Дж. М., А .; Делнорд М. Европейский отчет о перинатальном здоровье. Здоровье и уход за беременными женщинами и детьми в Европе в 2010 г.; 2013.
    5. 5. Уорд Платт М. Отчет о перинатальном наблюдении MBRRACE-UK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016;101(1):F4–5. пмид:26527636
    6. 6. О’Салливан О, Стивен Г., Мартиндейл Э., Хизелл А.Э. Прогнозирование неблагоприятного перинатального исхода у женщин со снижением шевеления плода. J Obstet Gynaecol.2009;29(8):705–10. пмид:19821662
    7. 7. Пагани Г., Д’Антонио Ф., Халил А., Аколекар Р., Папагеоргиу А., Бхид А. и др. Связь между снижением движений плода в срок и аномальными допплеровскими индексами маточных артерий. УЗИ Акушерство Гинекол. 2014;43(5):548–52. пмид:24123633
    8. 8. Пагани Г., Д’Антонио Ф., Халил А., Папагеоргиу А., Бхайд А., Тилаганатан Б. Связь между снижением движений плода в срок и маркерами нарушения развития плаценты в первом триместре.Плацента. 2014;35(8):606–10. пмид:24951173
    9. 9. Смит ГК. Прогнозирование дородового мертворождения. Клин Обстет Гинекол. 2010;53(3):597–606. пмид:20661044
    10. 10. Хизелл А.Э., Грин М., Райт С., Фленади В., Фроен Дж.Ф. Знания акушерок и акушеров и ведение женщин с уменьшением шевелений плода. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(3):331–9. пмид:18307074
    11. 11. Фленади В., Макфейл Дж., Гарденер Г., Чадха Ю., Магомед К., Хизелл А. и др.Обнаружение и лечение сниженных движений плода в Австралии и Новой Зеландии: обзор акушерской практики. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009;49(4):358–63. пмид:19694688
    12. 12. Смит В., Бегли С., Девейн Д. Выявление и лечение сниженных движений плода в Ирландии: национальный обзор практики акушерок и акушеров. Акушерство. 2014;30(1):43–9. пмид:23522665
    13. 13. Уитворт М.К.Ф., М.; Heazell A.E.P. Уменьшение движений плода. Лондон: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2011.
    14. 14. McCarthy CM, Meaney S, O’Donoghue K. Перинатальные исходы ограниченных движений плода: когортное исследование. BMC Беременность Роды. 2016;16(1):169. пмид:27430891
    15. 15. Хиггинс Л.Э., Рей де Кастро Н., Аддо Н., Уэринг М., Гринвуд С.Л., Джонс Р.Л. и др. Плацентарные особенности позднего неблагоприятного исхода беременности. ПЛОС Один. 2015;10(6):e0129117. пмид:26120838
    16. 16. Винье Б.А., Роальд Б., Кристенсен Н.П., Фроен Дж.Ф. Плацентарная патология при беременности с воспринимаемым матерью снижением движений плода — популяционное гнездовое когортное исследование.ПЛОС Один. 2012;7(6):e39259. пмид:22723978
    17. 17. Варрандер Л.К., Батра Г., Бернатавичус Г., Гринвуд С.Л., Даттон П., Джонс Р.Л. и др. Восприятие матерью уменьшенных движений плода связано с измененной структурой и функцией плаценты. ПЛОС Один. 2012;7(4):e34851. пмид:22523561
    18. 18. Хиггинс Л.Э., Симкокс Л., Сибли С.П., Хизелл А.Е., Джонстон Э.Д. Объем плаценты в третьем триместре и измерение биометрии: исследование разработки метода. Плацента. 2016;42:51–8.пмид:27238714
    19. 19. Rizzo G, Capponi A, Pietrolucci ME, Capece A, Arduini D. Объем и васкуляризация плаценты в первом триместре, измеренные с помощью 3-мерной допплерографии при беременности с низким уровнем белка в плазме крови, связанным с беременностью. J УЗИ Мед. 2009;28(12):1615–22. пмид:19

      3
    20. 20. Хизелл А.Е., Вортон С.А., Хиггинс Л.Е., Ингрэм Э., Джонстон Э.Д., Джонс Р.Л. и соавт. Лекция IFPA Gabor Than Award: Распознавание плацентарной недостаточности является ключом к спасению жизни младенцев.Плацента. 2015;36 Приложение 1:S20–8.
    21. 21. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Индекс амниотической жидкости и единственный самый глубокий карман: слабые индикаторы аномальных амниотических объемов. Акушерство Гинекол. 2000; 96 (5 ч. 1): 737–40.
    22. 22. Ачарья Г., Вильсгаард Т., Бернтсен Г.К., Мальтау Дж.М., Кисеруд Т. Референтные диапазоны для серийных измерений допплеровских индексов пупочной артерии во второй половине беременности. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(3):937–44.пмид:15746695
    23. 23. Sonesson SE, Fouron JC, Drblik SP, Tawile C, Lessard M, Skoll A, et al. Референсные значения допплерометрических показателей плодного и плацентарного концов пупочной артерии при нормальной беременности. Дж. Клин Ультразвук. 1993;21(5):317–24. пмид:8514899
    24. 24. Ачарья Г., Вильсгаард Т., Бернтсен Г.К., Мальтау Дж.М., Кисеруд Т. Референтные диапазоны для серийных измерений скорости кровотока и индекса пульсации во внутрибрюшной части, а также на плодном и плацентарном концах пупочной артерии.УЗИ Акушерство Гинекол. 2005;26(2):162–9. пмид:15883983
    25. 25. Гомес О., Фигерас Ф., Фернандес С., Беннасар М., Мартинес Дж. М., Пуэрто Б. и др. Референтные диапазоны для среднего индекса пульсации маточной артерии на 11–41 неделе беременности. УЗИ Акушерство Гинекол. 2008;32(2):128–32. пмид:18457355
    26. 26. Курманавичус Дж., Флорио И., Виссер Дж., Хебиш Г., Циммерманн Р., Мюллер Р. и др. Референсные показатели резистентности пупочной, средней мозговой и маточной артерий плода в 24–42 недели гестации.УЗИ Акушерство Гинекол. 1997;10(2):112–20. пмид:
    27. 20
    28. 27. Бахлманн Ф., Рейнхард И., Крумменауэр Ф., Нойберт С., Маккиелла Д., Веллек С. Кривые скорости кровотока в средней мозговой артерии плода в нормальной популяции: контрольные значения от 18 недель до 42 недель беременности. J Перинат Мед. 2002;30(6):490–501. пмид:12530106
    29. 28. Паласио М., Фигерас Ф., Самора Л., Хименес Дж.М., Пуэрто Б., Колл О. и др. Референтные диапазоны индекса пульсации пупочной и средней мозговой артерий и цереброплацентарного отношения при пролонгированной беременности.УЗИ Акушерство Гинекол. 2004;24(6):647–53. пмид:15517536
    30. 29. Эббинг С., Расмуссен С., Кисеруд Т. Скорость кровотока в средней мозговой артерии и индекс пульсации и коэффициент цереброплацентарной пульсации: продольные референтные диапазоны и условия для серийных измерений. УЗИ Акушерство Гинекол. 2007;30(3):287–96. пмид:17721916
    31. 30. Моралес-Роселло Дж., Халил А., Морландо М., Папагеоргиу А., Бхид А., Тилаганатан Б. Изменения допплеровских индексов плода как маркер недостижения потенциала роста в срок.УЗИ Акушерство Гинекол. 2014;43(3):303–10. пмид:24488879
    32. 31. Даттон П.Дж., Варрандер Л.К., Робертс С.А., Бернатавичус Г., Берд Л.М., Гэйз Д. и др. Предикторы неблагоприятного перинатального исхода после восприятия матерью уменьшения движений плода — проспективное когортное исследование. ПЛОС Один. 2012;7(7):e39784. пмид:22808059
    33. 32. Heazell AE, Bernatavicius G, Roberts SA, Garrod A, Whitworth MK, Johnstone ED, et al. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее стандартное или интенсивное лечение при уменьшении движений плода после 36 недель беременности — технико-экономическое обоснование.BMC Беременность Роды. 2013;13:95. пмид:235
    34. 33. Гринашкевич И., Нортон М.Л., Викерс А.Дж., Альтман Д.Г. Подготовка исходных клинических данных к публикации: руководство для редакторов журналов, авторов и рецензентов. BMJ 2010;340:c181 pmid:20110312
    35. 34. Хиггинс Л., Джонстон Э., Хизелл А. ФЕМИНА2. Данные Менделея, v1. http://dx.doi.org/10.17632/vsxsjhp6n3.1
    36. 35. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, et al. Циркулирующие ангиогенные факторы и риск преэклампсии.N Engl J Med. 2004;350(7):672–83. пмид:14764923
    37. 36. Гриффин М., Сид П.Т., Вебстер Л., Майерс Дж., МакКиллоп Л., Симпсон Н. и др. Диагностическая точность плацентарного фактора роста и ультразвуковых параметров для прогнозирования рождения ребенка с малым весом для гестационного возраста у женщин с уменьшенной высотой симфиза и дна. УЗИ Акушерство Гинекол. 2015;46(2):182–90. пмид:25826778
    38. 37. Knight HE, van der Meulen JH, Gurol-Urganci I, Smith GC, Kiran A, Thornton S, et al.Рождение «в нерабочее время»: оценка акушерской практики и результатов по присутствию старших акушеров в родильном отделении. PLoS Med 2016;13(4):e1002000 pmid:27093698
    39. 38. Королевство Дж. К., Баррелл С. Дж., Кауфманн П. Патология и клинические последствия аномальных доплеровских волн пупочной артерии. УЗИ Акушерство Гинекол. 1997;9(4):271–86. пмид:80
    40. 39. Орос Д., Фигерас Ф., Крус-Мартинес Р., Мелер Э., Манмани М., Гратакос Э. Продольные изменения допплеровских индексов матки, пуповины и плода у плодов с поздним началом и маленькими для гестационного возраста плодами.УЗИ Акушерство Гинекол. 2011;37(2):191–5. пмид:20617509
    41. 40. Бабович И., Тадич Дж., Плешинак С., Радойчич З., Плекас Д. Допплеровская оценка между патологическим исследованием плаценты и поздней внутриутробной гибелью плода. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(1):43–5. пмид:21485724
    42. 41. Джорн Х., Кляйн А., Кюльвайн Х., Рат В. Критическое сравнение индексов и пороговых значений для оценки работы плаценты с использованием ультразвуковой допплерографии. Ультразвук Медицина Биол.1997;23:1179–1183 пмид:9372566
    43. 42. Toal M, Chaddha V, Windrim R, Kingdom J. Ультразвуковое обнаружение плацентарной недостаточности у женщин с повышенным уровнем альфа-фетопротеина в сыворотке второго триместра или хорионическим гонадотропином человека. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(3):198–206. пмид:18364097
    44. 43. Кауфманн П., Мэйхью ТМ, Чарнок-Джонс Д.С. Аспекты фетоплацентарного васкулогенеза и ангиогенеза человека. II. Изменения при нормальной беременности. Плацента. 2004;25(2–3):114–26.пмид:14972444
    45. 44. Clark DE, Smith SK, He Y, Day KA, License DR, Corps AN, et al. Антагонист сосудистого эндотелиального фактора роста продуцируется плацентой человека и высвобождается в кровоток матери. Биол Репрод. 1998;59(6):1540–8. пмид:9828203
    46. 45. Шибата Э., Раджакумар А., Пауэрс Р.В., Ларкин Р.В., Гилмор С., Боднар Л.М. и др. Растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 повышается при преэклампсии, но не при нормотензивной беременности с маленькими для гестационного возраста новорожденными: связь с циркулирующим плацентарным фактором роста.J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(8):4895–903. пмид:15886253
    47. 46. Romero R, Nien JK, Espinoza J, Todem D, Fu W, Chung H, et al. Продольное исследование ангиогенных (плацентарный фактор роста) и антиангиогенных (растворимый эндоглин и рецептор растворимого сосудистого эндотелиального фактора роста-1) факторов при нормальной беременности и у пациенток, у которых предрасположенность к развитию преэклампсии и рождению новорожденного с малым весом для гестационного возраста. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(1):9–23. пмид:18175241
    48. 47.Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennstrom M, et al. Прогностическое значение соотношения sFlt-1:PlGF у женщин с подозрением на преэклампсию. N Engl J Med. 2016;374(1):13–22. пмид:26735990
    49. 48. Chaiworapongsa T, Romero R, Korzeniewski SJ, Kusanovic JP, Soto E, Lam J, et al. Концентрации ангиогенных/антиангиогенных факторов в плазме матери в третьем триместре беременности для выявления пациентки с риском мертворождения в срок или в ближайшем будущем и тяжелой поздней преэклампсией.Am J Obstet Gynecol. 2013;208(4):287 e1-e15. пмид:23333542
    50. 49. Эспиноза Дж., Чайворапонгса Т., Ромеро Р., Ким Ю.М., Ким Г.Дж., Ниен Дж.К. и др. Необъяснимая смерть плода: еще одно антиангиогенное состояние. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20(7):495–507. пмид:17674262
    51. 50. Benton SJ, McCowan LM, Heazell AE, Grynspan D, Hutcheon JA, Senger C, et al. Плацентарный фактор роста как маркер задержки роста плода, вызванной плацентарной дисфункцией. Плацента. 2016; 42:1–8.пмид:27238707
    52. 51. Уках У.В., Хатчеон Дж.А., Пейн Б., Хаслам М.Д., Ватиш М., Ансермино Дж.М. и др. Фактор роста плаценты как прогностический инструмент у женщин с гипертензивными нарушениями беременности: систематический обзор. Hypertens 2017;70(6):1228–1237
    53. 52. Кэмпбелл С., Блэк Р.С., Лис К.С., Армстронг В., Пикок Дж.Л. Ультразвуковая допплерография маточных артерий матери: исчезновение аномальных кривых и связь с массой тела при рождении и исходом беременности. Acta Obstet Gynecol Scand.2000;79(8):631–4. пмид:10949225
    54. 53. Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Задержка нормализации допплеровских волн маточных артерий не является доброкачественным явлением. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;117(1):20–3. пмид:15474238
    55. 54. Prefumo F, Guven M, Ganapathy R, Thilaganathan B. Продольное изменение картины кровотока в маточной артерии в зависимости от массы тела при рождении. Акушерство Гинекол. 2004;103(4):764–8. пмид:15051571
    56. 55. Смит ГК.Изучение новых методов скрининга неблагоприятного исхода беременности: уроки преэклампсии. ПЛОС Мед. 2012;9(7):e1001274. пмид:22859910
    57. 56. Унтершайдер Дж., Дейли С., Гири М.П., ​​Кеннелли М.М., Маколифф Ф.М., О’Донохью К. и др. Оптимизация определения задержки внутриутробного развития: многоцентровое проспективное исследование PORTO. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(4):290 e1-6. пмид:23531326
    58. 57. МакКован Л.М., Хардинг Дж.Е., Стюарт А.В. Индивидуальные процентили массы тела при рождении позволяют прогнозировать беременность SGA с перинатальной заболеваемостью.БЖОГ. 2005;112(8):1026–33. пмид:16045513
    59. 58. Фигерас Ф., Фигерас Дж., Мелер Э., Эйксарх Э., Колл О., Гратакос Э. и др. Индивидуальные стандарты массы тела при рождении позволяют точно прогнозировать перинатальную заболеваемость. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(4):F277–80. пмид:17251224
    60. 59. Хан К.С., Чиен П.Ф. Оценка клинического теста. I: оценка надежности. БЖОГ. 2001;108(6):562–7. пмид:11426888
    61. 60. Прайор Т., Маллинз Э., Беннетт П., Кумар С.Прогнозирование компрометации плода в родах. Акушерство Гинекол. 2014;123(6):1263–71. пмид:24807326
    62. 61. Vollgraff Heidweiller-Schreurs CA, de Boer MA, Heymans MW, Schoonmade LJ, Bossuyt PMM, Mol BWJ и др. Прогностическая точность плацентарного соотношения и допплерографии средней мозговой артерии для неблагоприятных перинатальных исходов: систематический обзор и метаанализ.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *