Нагноение кости: Приволжский исследовательский медицинский университет

Содержание

Остеомиелит - Клиника 29

«Остеомиелит» — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Остеомиелит определяют также как инфекцию в кости.

Остеомиелит — местный воспалительный процесс,  развивающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробных тел. Главным пусковым моментом гематогенного остеомиелита служит  эндогенная инвазия микробных тел в костномозговой канал; при экзогенном остеомиелите микробная инвазия происходит в результате травмы кости или окружающих тканей. Нагноение вокруг спиц и стержней, а также «спицевой» остеомиелит остаются наиболее  распространёнными осложнениями при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В мире ежегодно производят около 1 млн операций протезирования коленного и тазобедренного сустава – отдельной большой проблемой является остеомиелит, возникающий после эндопротезирования.

Острый остеомиелит характеризуется как гнойная инфекция, сопровождаемая отёком, сосудистым стазом и тромбозом мелких сосудов.

В остром периоде  болезни вследствие локального воспаления внутрикостное и периостальное  кровоснабжение нарушаются, формируются большие фрагменты мёртвой кости (секвестры). Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективной реакции макроорганизма, а также неадекватное лечение приводят к хронизации болезни. Наличие мёртвой кости часто служит причиной образования свищей, через которые гной поступает в окружающие мягкие ткани и в конечном счёте выходит на поверхность кожи,  формируя хронический свищ.

В настоящее время для диагностики хронического остеомиелита, уточнения локализации и объёма поражения, а также для определения эффективности  лечения используют лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования. В условиях отделения гнойной хирургии ГКБ29 Вы можете получить весь спектр необходимого обследования – анализ крои на маркеры воспаления (уровень лейкоцитоза, С-реактивный белок, СОЭ и др.), бактериологический анализ раневого отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам – с целью назначения адекватной антимикробной терапии; рентген, а при необходимости КТ исследования пораженного сегмента конечности в динамике.

В условиях стационара ведущим является комплексный подход в лечении остеомиелита с участием специалистов по химиотерапии, травматологии, и, при необходимости, других врачей-консультантов. В отделении гнойной хирургии ГКБ29 оказывается широкий спектр оперативных пособий в рамах лечения остеомиелита (см.услуги отделения), в каждом конкретном случае тактика хирургического лечения определяется индивидуально.

Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит - это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины


Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка - порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.


Симптомы


Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика


При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.


Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:
  • Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
  • Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
  • Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
  • Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит: виды и симптомы - причины, диагностика и лечение

Причины

Остеомиелит чаще всего вызывают следующие бактерии: стрептококк, стафилококк, сальмонелла и кишечная палочка. Реже воспаление кости может возникать, как осложнение туберкулеза, сифилиса, проказы и некоторых других заболеваний. Для того, чтобы попасть в кость, у бактерий существует всего два пути: внутренний и наружный. В первом случае инфекция переносится вместе с током крови из отдаленного болезнетворного очага (гематогенный остеомиелит). Это может произойти при кариесе, гайморите, ангине, кишечном свище и т.п. Во втором — пусковым механизмом служат травмы. Инфекция проникает в кость при открытых переломах, огнестрельных ранениях, глубоких травмах и нестерильных хирургических операциях (травматический остеомиелит).

Чем это проявляется?

Гематогенный остеомиелит более опасен, чем травматический. Чаще всего ему предшествует короткий период (1-4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, при этом местные проявления отсутствуют. Затем резко повышается температура, столбик термометра может подняться до 39-40 градусов. Боль, четко локализованная в пораженном участке кости, возникает почти сразу. Острая, сверлящая или распирающая изнутри, усиливающаяся при малейшем движении — такую боль сложно с чем-нибудь перепутать.

Дальнейшее развитие болезни происходит очень быстро. Ухудшается общее состояние, гнойный процесс распространяется на окружающие мышцы и кожу, нередко развивается сепсис. Если не принять экстренных мер, возможен летальный исход.

При травматическом остеомиелите болезнь может перейти в хроническую форму, при которой гной и продукты распада тканей выходят наружу через свищевые ходы. При тяжелом течении исходы болезни такие же, как при гематогенном остеомиелите.

Диагностика

При появлении описанных симптомов немедленно обращайтесь к врачу-травматологу, а если не можете идти самостоятельно — вызывайте «скорую помощь». Важно распознать болезнь как можно скорее. Для этого понадобятся общий анализ крови и общий анализ мочи, по которым врач узнает, насколько далеко зашел воспалительный процесс. Чтобы оценить состояние пораженного участка, выполняют рентгеновский снимок. Правда, необходимо учитывать, что на начальной стадии болезни этот метод исследования не всегда информативен. А вот с помощью радиоизотопного сканирования достоверный результат можно получить уже спустя два дня с момента инфицирования. Иногда для уточнения диагноза врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию кости.

Лечение

Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Антибиотики придется принимать в течение 4-6 недель. Прием противомикробных препаратов внутрь зачастую дополняют местным введением. Широко применяется хирургческое лечение. В ходе операции вычищают гнойный очаг, удаляют омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проводят резекцию (иссечение) поврежденного участка кости.

Остеомиелит — Заболевания — Медкомпас

Остеомиелит – это гнойное воспаление, поражающее кость со всеми ее элементами: самой костной тканью, надкостницей и костным мозгом.

Симптомы болезни

Как правило, заболевание начинается остро: резко поднимается температура тела, появляется озноб и другие признаки гнойной интоксикации.

В этот же период больных беспокоит боль в пораженной кости распирающего характера, которая значительно усиливается при любых движениях. При этом внешних проявлений нет, – они появляются только на 1-2 неделе заболевания. Кожа над пораженной костью становится отечной, гиперемированой, прикосновение к этой области крайне болезненно.

При дальнейшем развитии заболевания гной прорывается в окружающие ткани, поражая мышцы и связки. В связи с тем, что давление в кости после прорыва гноя уменьшается, боль тоже стихает, но это «улучшение» обманчиво, поскольку является свидетельством развития флегмоны. 

Причины болезни

Остеомиелит бывает гематогенным (если инфекция заносится в кость с током крови) и посттравматическим. Однако причиной остеомиелита, вне зависимости от его вида, является проникновение в кость инфекционных агентов.

Чаще всего причиной этого заболевания становятся золотистый стафилококк, кишечная палочка, стрептококки и т.д.

Чаще всего гематогенным остеомиелитом болеют дети 7-14 лет: по причине несостоятельности иммунитета и благодаря тому, что кости в этот период растут особенно активно, и кровообращение в них мощное.

Посттравматический остеомиелит возникает на фоне открытых переломов костей, огнестрельных ранений или перенесенных операций в области поражения.  

Диагностика

В клиническом анализе крови определяются неспецифические признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

На рентгене какие-либо изменения в кости можно увидеть только к концу второй недели заболевания: на снимках определяется разрушение кости и отслоение надкостницы. Позже образуются секвестры – участки отмерших тканей кости.

Кроме того, в диагностике остеомиелита используют томографию, УЗИ, исследования с мечеными изотопами.

Если гной выходит наружу через свищ, проводится фистулография – исследование свищевого хода.

Осложнения

Чаще всего остеомиелит (как острый, так и хронический) осложняется такими состояниями, как:

  • Анкилозы (сращения) суставов
  • Патологические переломы, «ложные суставы», дефекты костной ткани, плохая регенерация
  • Деформации костей
  • Образование опухолей на месте хронического воспаления (нередко – злокачественных).

Лечение болезни

Лечение остеомиелита включает как местные, так и общие мероприятия. Используются антибиотики, введение растворов для борьбы с интоксикацией, поддержка иммунной системы. Почти всегда это заболевание требует назначения обезболивающих и противовоспалительных средств.

Местное лечение включает перевязки (часто – фиксирующие). Хирургическое лечение показано только при самых тяжелых формах: в случае развития флегмоны мягких тканей вокруг кости.

Остеомиелит и его лечение - ГБУЗ "Городская больница №4 г. Сочи" МЗ КК

Опубликовано .

В общей структуре гнойных заболеваний остеомиелит занимает особое место. Так, например, гнойными заболеваниями костей страдает порядка 20-25% пациентов отделения раневой инфекции городской больницы №4.

Принято выделять два вида остеомиелита – гематогенный и посттравматический. И если в детском возрасте речь идет преимущественно об остром гематогенном остеомиелите, то у взрослых это заболевание проявляется в виде осложнений после различных травм и плановых хирургических вмешательств.

Посттравматический остеомиелит может возникнуть в следствие имплантации, в том числе металлических конструкций, эндопротезирования крупных (коленных, тазобедренных, плечевых) и мелких суставов. Другая категория пациентов – те, кому после полученных травм путем рассверливания костно-мозгового канала были установлены интрамедуллярные стержни, либо применен надкостный погружной остеосинтеза (введение фиксирующих элементов непосредственно в зону перелома). Следует отметить, что оба метода позволяют пациентам начать ходить практически сразу после фиксации переломов, но, в тоже время, повышается риск развития инфекционных осложнений. По данным российских и зарубежных авторов, при соблюдении мер профилактики развития гнойных осложнений, остеомиелит развивается в 0,3-8,5 % случаев.

XXI век можно смело назвать веком развития имплантологии в медицине. Все более широкую популярность получают имплантаты зубов, молочных желез, сосудов и т.д. Так, например, погружной металлоостеосинтез применяется на разных костях: при переломах черепа, позвоночника, ребер, костей таза. А при переломах длинных и коротких трубчатых костей ставятся специальные интрамедуллярные стержни либо надкостные пластины. При переломе лицевого скелета также используются мелкие пластины, которые позволяют в ранние сроки восполнить функцию поврежденной кости.

Следует отметить, что остеомиелитические поражения после плановых и экстренных операций имеют очень широкий диапазон. В связи с этим в медицине выделен отдельный раздел, занимающийся лечением гнойного воспаления костной ткани, – гнойная остеология. Часто повреждение кости связано с травмой мягких тканей, при этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов.

Остеомиелит – заболевание, которое может привести к инвалидности, так как нередко заканчивается потерей конечности, если речь идет о поражении руки или ноги. Именно поэтому перед гнойными остеологами стоит сложная задача не только по восстановлению кости и ее формы, но и функции. Потому и лечение должно сопровождаться подходами, направленными на сохранение каркаса скелета.

В случае, когда пациент попадает в небольшой процент осложнений, приведших к остеомиелиту, ему необходимо специализированное лечение. Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при ранних нагноениях в области металлических конструкций. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов физической обработки ран, которые позволяют предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, дает возможность сохранить как имплантат, так и конечность.

При поздних нагноениях тактика лечения основывается на удалении имплантата и решения вопроса о дальнейшем лечении кости. В этом случае основополагающими факторами являются распространенность и глубина поражения кости. Здесь следует добавить, что идеологами в лечении остеомиелитов всегда были военные хирурги, и все наработки военного времени были успешно перенесены в гражданскую медицину.

Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей, возникшее после высокоэнергетических травм, к которым относятся ДТП и спортивные травмы. Особняком в этой группе стоят огнестрельные и минно-взрывные ранения, поскольку в характере перелома играют роль взрывная волна и ожог пламенем окружающих тканей. При проведении хирургического лечения подобных пациентов должна учитываться зона молекулярного сотрясения, в которой через некоторое время после получения травмы образуется зона вторичного некроза.

Зачастую при остеомиелитах приходится применять резекционные методы с удалением части длинных трубчатых костей на протяжении до 12-20 сантиметров. Важно, чтобы уже во время первой операции по удалению части кости хирургом была спланирована тактика замещения этого дефекта.

Конечной целью лечения остеомиелита является работа хирурга с восполнением костной ткани, восстановлением ее формы, протяженности и функции конечности в целом. Для выполнения этой задачи проводится работа по сохранению металла, который был установлен после перелома. Но если решить эту проблему не удается, встает вопрос о замещении костного дефекта и решается он несколькими способами.

Метод Илизарова

Данная методика лечения наиболее известна в России и заключается в том, что по заживлению мягкотканой раны проводится остеотомия (иссечение кости либо выше, либо ниже зоны перелома), и далее – низведение, то есть постепенное перемещение, здоровой кости в сторону перелома. Данный процесс достаточно длительный, его скорость составляет 1 миллиметр в сутки. Как правило, пациенты обучаются данной методике в стационаре и продолжают выполнять ее в домашних условиях, самостоятельно контролируя низведение костного лоскута. Следует понимать, что для лечения дефекта кости длиной 10 сантиметров требуется 3 месяца для «подкручивания» аппарата внешней фиксации и столько же – для формирования костной мозоли. Таким образом, для того чтобы «нарастить» дефект размером 10 сантиметров, требуется от полугода до года.

Перемещение костно-мышечно-кожного лоскута

Данная методика является более современной и позволяет ускорить решение задачи по восстановлению костного дефекта. Для ее выполнения используется костно-мышечно-кожный лоскут (например, фрагмент лучевой кости) с кожей, фасцией и самое главное – с питающим сосудом, который переносится в зону перелома (чаще всего на нижнюю конечность). Лоскут внедряется между костно-мягкотканым дефектом на конечности и далее выполняется сосудистый анастомоз – соединение сосудов путем соустья.

Данный метод хорошо себя зарекомендовал, но имеет сложности в выполнении. В частности, требует подготовленных специалистов и не исключает определенный процент неудач, возникающих вследствие тромбоза артериального анастомоза, приводящего к гибели лоскута.

Мембранный остеогенез

Метод мембранного остеогенеза стал применяться сравнительно недавно. Его суть заключается в том, что в ходе хирургического вмешательства пространство между пораженными костями заполняется костным цементом с антибиотиком, рана ушивается. Через определенный промежуток времени проводится повторная операция, в ходе которой первичная манжета открывается и засыпается костной стружкой. За счет внедренных в мембрану костных клеток этого же организма происходят регенерация и восстановление костной ткани.

ВАЖНО:

Нельзя не упомянуть о том, что еще одной серьезной проблемой при лечении остеомиелитов является закрытие мягкотканых кожных дефектов. Специалисты городской больницы №4 имеют немало патентов по данной тематике. Например, успешно используется методика дозированного растяжения мягких тканей, к которой в современной медицине в последнее время возрос интерес. Особенно эта тактика актуальна при лечении фрагментов, где кость близко прилежит к коже, а сама кожа плохо тянется.

Методы дозированного растяжения широко разрабатываются краевыми специалистами, а в нашей клинике изучаются и внедряются на базе кафедры хирургии №1 ФПК и ППС, возглавляемой д.м.н., профессором, главным хирургом Краснодарского края, главным врачом ГБ №4 А.А.Завражновым. На сегодняшний день разработанные методы позволяют в более половине случаев закрыть кость своими тканями, когда лоскут приносится либо из отдаления, либо выкраивается местно, что способствует сохранению конечности.

Безусловно, лечение остеомиелита должно проводиться в клиниках, располагающих специализированными отделениями, в которых есть не только соответствующее оборудование, но и обученные, квалифицированные кадры как врачебного, так и среднего медицинского звена. Пластическая восстановительная хирургия при лечении остеомиелита на территории Краснодарского края используется лишь в нескольких клиниках. Лечение данной патологии на базе городской больницы №4 стало возможным с открытием отделения раневой инфекции (гнойной хирургии).

Чтобы получить консультацию специалиста, занимающегося данной патологией, необходимо записаться на прием к гнойному остеологу в регистратуре поликлиники городской больницы №4, либо по телефону: 261-05-31.

Консультативный прием осуществляется по вторникам и четвергам с 15 до 16 часов. При себе необходимо иметь направление из поликлиники по месту проживания, свежие рентген-снимки и всю имеющуюся медицинскую документацию по данной патологии: выписки, обследования, результаты анализов.

Что такое остеомиелит, и чем он опасен

Чем вызван остеомиелит, какие осложнения возможны при этом заболевании?

Иван Дмитриевич, Барановичи


Остеомиелит — воспалительное заболевание кости. Раньше эту болезнь называли костоеда. Преимущественно остеомиелит встречается у детей и подростков, но им могут болеть и взрослые, особенно пожилые люди — на их долю приходится до 20% случаев.

При остеомиелите в основном поражаются длинные трубчатые кости — кости бедра, голени, плеча, предплечья. Чаще всего заболевание вызывает золотистый стафилококк, реже — пневмококк и другие микроорганизмы. Но возбудитель не может просто так добраться до костной ткани. Различают посттравматический и гематогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите микроорганизм проникает в костную ткань из любого очага инфекции. Это могут быть гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны), пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т. д. Заболевание нередко начинается и при травматическом повреждении кости.

Клиническая картина весьма изменчива, но основным симптомом являются боли в очаге поражения. Боль четко локализуется в поврежденном участке, она усиливается при малейшем движении или надавливании. Быстро возникает нарушение функции конечности, больной не только не может пользоваться ею — даже пассивные движения становятся невозможны. В области поражения появляются покраснение и отек. Однако это более характерно для острого остеомиелита, при хроническом симптомы не так выражены.

У детей заболевание протекает с высокой температурой, у взрослых температура может быть повышена не так сильно. Но важным диагностическим критерием являются патологические изменения крови. Рентгенологические изменения появляются только через три недели. Ранним методом диагностики могут быть компьютерная или магниторезонансная томография кости. Острый процесс часто переходит в хронический, для которого характерно рецидивирующее течение. При этом возможно образование свищей, из которых выделяются гной и костные секвестры (омертвевшие кусочки костной ткани). Больной страдает от общей слабости, утомляемости, интоксикации. Температура при этом либо субфебрильная, либо вообще отсутствует. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Только при отсутствии рецидивов в течение 3—4 лет можно говорить об излечении от данного заболевания.

Осложнением процесса может быть поражение близлежащих суставов с развитием гнойного артрита. У детей поражаются зоны роста кости, что в итоге приводит к укорочению конечности даже при успешно проведенном лечении. Самым тяжелым осложнением, которое может закончиться и летальным исходом, является сепсис. Исход заболевания во многом зависит от своевременно начатого лечения. В его основе лежит антибиотикотерапия, причем не одним, а чаще всего несколькими препаратами (их выбор основывается на определении чувствительности к ним возбудителя заболевания). Лечение проводится в стационаре, поскольку антибиотик очень часто вводят внутривенно. При хроническом гнойном остеомиелите необходимо оперативное вмешательство.

Юрий Кузьменков, врач РНПЦ “Кардиология”  

Сфера интересов доктора — терапия, кардиология, эндокринология.

Ждем ваших вопросов, друзья!

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Остеомиелит: Причины,Симптомы,Лечение | Doc.ua

Причины

Причины остеомиелита подразумевают под собой различные инфекционные процессы, возникшие в организме и распространившиеся на костную ткань. Обычно возникновение остеомиелита происходит в период укрепления и формирования костей – до 21 года. В частности, выявляется остеомиелит у детей в возрасте от 13 до 17 лет. Тяжесть и скорость развития такой болезни как остеомиелит обуславливаются многими факторами: характером инфекции, степенью сопротивляемости организма и иммунитетом.

Гнойный остеомиелит могут спровоцировать любые гноеродный микроорганизмы. Обычно это стафилококк, стрептококк, смешанные кокковые инфекции, тифозная палочка, диплококк и многие другие микроорганизмы.
Источниками инфекции при указанной болезни могут быть местные инфекционные процессы, такие как гнойники, флегмоны, гнойные воспаления суставов, кариес, воспаления придаточных полостей носа или среднего уха, зараженные раны, ангины и прочее.

Также началом для остеомиелита могут выступать различные болезни — корь, оспа, тиф, дифтерия, скарлатина и другие.

Одновременно, инфекция может проникнуть прямо в костный мозг при травме. Это может быть перелом, операция или огнестрельное ранение. Воспаление может также распространится на кость или костный мозг с гнойного очага. В таких случаях гнойные тромбы и воспаления вен вокруг очага способствуют передаче инфекции.

Первичный хронический остеомиелит кости можно повстречать в форме костного абсцесса Броди, возбуждаемого, обычно, золотистым стафилококком. Гнойник находится в метафизе длинных костей близко к эпифизу, во многих случаях прилегает к суставу. Вокруг гнойника кость припухшая, надкостница чуть утолщена. Полость в кости устлана плотной толстой оболочкой. В полости присутствует редкий или сгустившийся гной, часто он находится под давлением.

Симптомы

Симптомы остеомиелита могут отличаться в зависимости от характера воспалительного процесса. Типичный острый гнойный остеомиелит начинается с периода предвестников (длится от 1 до 3 дней) для которого свойственны: недомогание, ломота в конечностях, головные боли и боли в мышцах.

Далее наступает внезапный озноб с температурой до 39 градусов или выше. Язык обложен, сухой, выражена общая слабость, присутствует головная боль и рвота, иногда наблюдается потеря сознания, ощущаются сильные боли в области пораженной кости, происходит нарушение двигательных функций, визуально просматривается отечность мягких тканей. После нескольких дней происходит размягчение покровов: кожа приобретает багрово-красный цвет, она отечна, вены расширены, а регионарные лимфатические железы увеличены.

При септическом остеомиелите воспаление начинается без предвестников, через некоторое время после травмы, ранения или охлаждения. Температура поднимается до 40–41 градуса и выше, человека трясет сильный озноб, он теряет сознание, печень и селезенка увеличиваются в размерах. В 30% случаев такой формы заболевания, в начальные дни после заболевания человек умирает. Смерть наступает от проблем со стороны легких, плевры, перикарда, почек, печени и мозга.

Эпифизарный остеомиелит у детей раннего возраста выявляется нервным поведением ребенка по причине болей при перевертывании, купании или осмотре. Температура повышается до 38–39 градусов. Можно увидеть припухлость в области больного эпифиза и прилегающего сустава – ребенок плохо двигает конечностью, мало ее тревожит.

Подострый гематогенный остеомиелит может наблюдаться при общем удовлетворительном самочувствии, средней болезненности пораженной части, характеризуясь обычной температурой, отсутствием озноба. Осложнения редки так же, как и смертные исходы.

Хронический последовательный остеомиелит зачастую проходит без увеличения температуры, иногда без болей или с болями по ночам, может обостряться в связи со сменой погоды. Мягкие ткани на больном участке плотны и немного отечны. При обострении заболевания температура повышается, появляются сильные боли, припухлость.

Первичные хронические остеомиелиты протекают почти как подострые. Все процессы происходят медленно. Примечательны боли в костях, их утолщение, некоторое уплотнение близлежащих мягких тканей.

Остеомиелит челюсти – это гнойный процесс, происходящий в кости и тканях, окружающих челюстной аппарат. Воспалительный процесс начинает разрастаться после попадания инфекции в костную ткань. При выявлении болезни следует обратить внимание, что человека беспокоит слабость, головная боль, плохой сон. Температура тела растет до 38 градусов, в некоторых случаях поднимается и выше. Существует несколько вариантов возникновения остеомиелита челюсти, но 2/3 случаев вызваны проникновением инфекции в кость сквозь испорченный (кариозный) зуб.

Диагностика

Диагностика остеомиелита предполагает обязательную консультацию у врача травматолога, ортопеда или хирурга и проведение таких исследований пораженной области как:

  • рентгенография;
  • компютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.

Лечение

Пациенты, болеющие острым остеомиелитом, нуждаются в обязательной госпитализации. Лечение остеомиелита предполагает инъекционное введение антибиотиков и, в случае необходимости, хирургические операции по выскабливанию и очищению костной полости. При радикальных операциях проводится удаление кости. При паллиативных операциях используют секвестрэктомию – свищ удаляют и вскрывают остеомиелитический флегмон.

Хронический гнойный средний отит: основы практики, анатомия, патофизиология

Автор

Денни Варугезе, MD Врач-резидент, Отделение отоларингологии - хирургия головы и шеи, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Ю-лан Мэри Ин, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии, хирургии головы и шеи, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Лечащий отоларинголог, горная больница Hackensack UMC, больница Святого Варнавы и университетская больница

Ю-лан Мэри Ин, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи, Американское общество нейротологов, Североамериканский череп Базовое общество, Исследовательская группа отосклероза

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получил доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получил акции от RxRevu; Получил долю владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Питер С. Роланд, доктор медицины Профессор отделения неврологической хирургии, профессор и председатель отделения отоларингологии - хирургии головы и шеи, директор Клинического центра слуховых, вестибулярных и лицевых нервных расстройств, заведующий педиатрической отологией Техасского университета Юго-Западный медицинский центр; Заведующий детской отологией Детского медицинского центра Далласа; Президент медицинского персонала Мемориальной больницы Паркленда; Адъюнкт-профессор коммуникативных расстройств, Школа поведенческих и мозговых наук, руководитель медицинской службы, Центр коммуникативных расстройств Каллиер, Школа человеческого развития Техасского университета

Питер С. Роланд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американская академия отоларингической аллергии, Американская академия отоларингологии - хирургия головы и шеи, Американское слуховое общество, Американское нейротологическое общество, Американское отологическое общество, Североамериканское общество основания черепа, Общество университетских отоларингологов - хирургов головы и шеи, Триологическое общество

Раскрытие информации: получил гонорары от Alcon Labs за консультации; Получал гонорары от Advanced Bionics за членство в совете директоров; Получал гонорары от Cochlear Corp за членство в совете директоров; Получал гранты на поездки от Med El Corp за консультации.

Брэндон Исааксон, доктор медицины, FACS Доцент, отделение отоларингологии, хирургия головы и шеи, Юго-западный медицинский центр Техасского университета

Брэндон Исааксон, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии - руководитель и хирургия шеи, Американский колледж хирургов, Североамериканское общество основания черепа, Техасская медицинская ассоциация, Триологическое общество, Американское общество невротологов

Раскрытие информации: Получено вознаграждение за консультацию от института Medtronic Midas Rex Insitute; Получил медицинский консультативный совет от Advanced Bionics для членства в совете; Получил гонорар от Страйкер за выступление и преподавание.

Благодарности

Анураг Джайн, MBBS, FRCS (Ирландия), MS, FRCS (Oto), MS (Oto), DLO (RCSEngland) Специалист-регистратор, Отделение отоларингологии, Общая больница Пиндерфилдс, Уэйкфилд, Великобритания

Anurag Jain, MBBS, FRCS (Ire), MS, FRCS (Oto), MS (Oto), DLO (RCSEngland) является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация отоларингологов Индии, Британская ассоциация оториноларингологов, Head and Neck Хирурги, Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж хирургов в Ирландии и Королевский колледж хирургов Англии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Роберт Найт, MBChB, FRCS Хирург-консультант, отделение отоларингологии, Университетская больница Mayday, Лондон

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Си Ли, доктор медицины Частная практика в отологии и невротологии; Медицинский директор, Balance Center

Джон Си Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии - хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американского общества нейротологов, Американской ассоциации тиннитуса, Флоридской медицинской ассоциации и Североамериканского черепа. Базовое общество

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Дэвид Парри, MD штатный врач отделения отоларингологии - хирургии головы и шеи, ЛОР-партнеры детской больницы, Бостон

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Reference Salary Employment

Питер А. Вайскопф, доктор медицины Невротолог, консультанты по отоларингологии в Аризоне; Заведующий отделением невротологии, Неврологический институт Барроу

Питер А. Вайскопф, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии - хирургии головы и шеи и Американского колледжа хирургов

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ортопедических заболеваний | Центр медицинских наук Техасского технологического университета

Нагноение, связанное с костью, обычно представляется нам в трех формах:

Во-первых, наиболее часто встречается между поверхностью кости и надкостницей. Когда это происходит в какой-либо части длинной кости в результате остита и периостита, если абсцесс предоставлен самому себе, причинив ему много страданий, он лопнет, и обычно после некоторого отслоения кости медленно заживают с белым сияющим рубцом плотно прилегает к кости.[...] Боль усиливается ночью [...]. Отек больше всего выступающий около его центра, простирающийся до бугорка над [...] припухлостью твердый, за исключением его центра, где он мягкий, колеблющийся и нежный. Покровы в этой ситуации имеют желтовато-красный цвет и отечны. [...] Кожа горячая; потеет по ночам; пульс 92; Головная боль. [...] Вышел гной, смешанный с кровью.

Во-вторых, диффузное нагноение в кости - наиболее опасное поражение: сама кость. часто разрушается, надкостница отделяется от поверхности кости [...] кость, полная гноя, [...] боль и припухлость конечности, которая обычно бывает отечной. [...] В других случаях материя, к сожалению, попадает в косяк, который затем сильно воспаляется, что приводит к потере конечности или вызывает скованность и анкилозированный сустав.[...] Это, к счастью, не очень распространенная привязанность; это больше всего часто наблюдается у молодых [...].

В-третьих, [...] острые, ограниченные абсцессы с сильной болью, [...] опухолью, покраснение и изысканная нежность. [...] Через свободный разрез выходит некоторое количество толстого, желтое вещество, с большим облегчением.Поверхность кости, лишенная надкостницы, был грубым и твердым, материя располагалась между ним и надкостницей. Неровное отверстие в большеберцовой кости вело в полость: когда кончик зонда коснулся дна или боков, это дало сильную боль.

Смит, W.G.(1856 г.). Арт. II - Абсцесс кости Джона Гамильтона. В Дублинском ежеквартальном медицинском журнале Science (Vol. 21) Pg. 9-12.

Принял: Аюши Чинтакаяла, 02.07.2020

Контуры патологии - Острый гнойный

Нижняя и верхняя челюсти

Остеомиелит и воспалительные заболевания

Острый гнойный


Тема завершена: 1 июля 2014 г.

Незначительные изменения: 8 июля 2020 г.


Авторские права: 2004-2018, PathologyOutlines.com, Inc.

PubMed Search: Остеомиелит [название] нижней челюсти верхней челюсти


просмотров страниц в 2020 г .: 3,435

просмотров страниц в 2021 г. на сегодняшний день: 631

Цитируйте эту страницу: Моррисон А. Острое нагноение. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/mandiblemaxillaacuteosteomyelitis.html. По состоянию на 13 марта 2021 г.

Определение / общее

  • Ранняя фаза остеомиелита, обычно гнойное (гнойное) состояние, которое возникает, когда острый воспалительный процесс перемещается от места первоначальной инфекции и распространяется через костномозговое пространство кости
  • В большинстве случаев прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на наличие воспалительного инфильтрата

Терминология

  • Кортикальная кость
    • Также называется компактной костью; один из двух типов костной ткани, образующей кости; образует кору или внешнюю оболочку большинства костей; плотнее, тверже, прочнее и жестче губчатой ​​кости
  • губчатая кость
    • Также называется губчатой ​​костью; состоит из стенок костномозговой полости; выстланы остеопрогениторными клетками (эндостом)
  • Медуллярная кость / костно-мозговая полость / полость костного мозга
    • Медуллярная полость (мозговое вещество, самая внутренняя часть) кости - это центральная полость, в которой хранится красный костный мозг или желтый костный мозг (жировая ткань); следовательно, костномозговая полость также известна как полость костного мозга
  • Надкостница
    • Соединительнотканная мембрана, выстилающая кости наружной / внешней поверхности, за исключением суставов длинных костей
    • Состоит из внешнего волокнистого и внутреннего камбиевого / остеогенного слоя
  • Эндост
    • Тонкий слой соединительной ткани, выстилающий костномозговую полость внутри костей
    • Содержит клетки-остеопрогениторы, включая остеобласты (строят новую кость) и остеокласты (резорбируют кость для поддержания необходимой толщины кости)
  • Периапикальная гранулема
    • Острое или хроническое воспаление с примесью фиброзной или грануляционной ткани локально в апикальной или периапикальной области некротизированного или частично некротизированного зуба
    • Без эпителия (i.е. выстилки кисты нет)

Участки

  • Преимущественно поражает нижнюю челюсть
  • Верхняя челюсть имеет более высокую васкуляризацию и тонкие кортикальные пластинки, что снижает ее частоту возникновения остеомиелита.

Патофизиология

  • Инфекция (например, зубная гранулема) устанавливается и распространяется через кость, обычно через костномозговое пространство
  • Гнойный / клеточный дебрис или отек в костномозговой полости и под надкостницей нарушают местное кровоснабжение; ишемия может привести к некрозу и секвестрации, что является классическим признаком остеомиелита.

Этиология и патогенез, подклассификационные группы

  • Травматические повреждения, радиация и некоторые химические вещества могут вызывать воспаление в костномозговой области
  • В полости рта обитает большое количество бактерий, которые могут вызвать инфекцию челюстной кости.
  • Принимая во внимание высокую частоту, а иногда и тяжесть одонтогенных инфекций в повседневной стоматологической и челюстно-хирургической практике, а также тесную связь верхушек корней зубов с костномозговой полостью челюстной кости, примечательно, что случаи остеомиелита не наблюдаются чаще.
  • Низкая частота остеомиелита челюстных костей может быть объяснена этими основными факторами, которые ответственны за глубокую бактериальную инвазию в мозговую полость и кортикальную кость и, следовательно, за возникновение инфекции:
    1. Количество патогенов и вирулентность патогенов
      • Хотя S.aureus, S. epidermidis и . Актиномицеты недавно обсуждались как основные патогены, более поздние исследования подтверждают концепцию полимикробной инфекции с несколькими ответственными патогенами.
      • Этот сдвиг объясняется в основном современными сложными методами культивирования, особенно с использованием анаэробных сред, которые позволяют более точно идентифицировать возможные патогены.
      • Многие патогены, часто обнаруживаемые в здоровой флоре полости рта, связаны с остеомиелитом челюстной кости; однако длительная антибиотикотерапия перед забором образца и возможное пероральное заражение усложняют интерпретацию каждого результата
    2. Местный и системный иммунитет хозяина
      • Полость рта, как никакая другая часть человеческого тела, постоянно подвергается воздействию различных потенциальных агрессоров.
      • Многие из этих бактерий, если есть шанс, могут вызвать серьезную инфекцию и повреждение тканей.
      • Благодаря уникальной окружающей среде было разработано множество эффективных стратегий предотвращения проникновения бактерий в глубокие ткани.
      • Для лечащего врача важно учитывать компромисс со стороны хозяина и лечить любое компромиссное состояние:
        • Алкоголь и табак, аутоиммунные расстройства, СПИД, агранулоцитоз, анемия (особенно серповидноклеточная), химиотерапия, кортикостероиды и другая иммуносупрессивная терапия, цитомегаловирусная инфекция, диабет, злоупотребление наркотиками, вирус простого герпеса (опоясывающий лишай), лейкемия, серьезное хирургическое вмешательство, недоедание, значительное заболевание пародонта (обнаружено у 51% в одном исследовании), сифилис
    3. Местная перфузия тканей
      • Нарушение местного кровоснабжения - критический фактор в развитии остеомиелита
        • Системные и местные состояния, которые изменяют кровоснабжение костей, предрасполагают к остеомиелиту и включают: остеохемонекроз, вызванный бисфосфонатами, злокачественные новообразования костей (первичные или метастатические), сахарный диабет, фиброзная дисплазия, цветочная костная дисплазия, остеопетроз, остеопетроз (остеопетроз) , остеорадионекроз, другие остеонекрозы (ртуть, висмут, мышьяк), болезнь Педжета, лучевая терапия, табак
        • В этих условиях иммунные клетки и кислород не могут достичь целевой области надлежащим образом
        • Это способствует росту и распространению микроорганизмов, особенно анаэробов, что приводит к возникновению и прогрессированию остеомиелита.
        • Во многих случаях острого и вторичного хронического остеомиелита ни один из этих факторов не может быть обнаружен, но их всегда необходимо учитывать, искать и в конечном итоге лечить (Baltensperger 2003)

Клинические особенности

  • Локальная боль, отек, уменьшение объема движений
  • Тризм (затруднение открывания рта), дисфагия (затруднение глотания)
  • Анестезия или парестезии (изменения или снижение чувствительности) в распределении подбородочного нерва (передний подбородок, нижняя губа)
  • Системные симптомы: лихорадка, озноб, лимфаденопатия, утомляемость, тошнота.

Диагноз

  • Зависит от клинических и рентгенологических данных с подтверждением гистопатологическим и микробиологическим исследованием

Рентгенологическое описание

  • Простые пленки: нерегулярная радиопрозрачность, прилегающий участок перелома (если имеется), остеомиелит
  • CT: литические проницаемые изменения с воспалением мягких тканей
  • Магнитно-резонансная томография: артефакт зубной амальгамы поражается реже, чем КТ; если амальгама затемняет, можно выполнить МРТ, чтобы выявить абсцесс
  • Сцинтиграфия костей: чувствительная к остеомиелиту; Сцинтиграфия лейкоцитов с радиоактивной меткой оказалась полезной для обнаружения септической активности в кости челюсти

Факторы прогноза

  • Патологический перелом, связанный с более длительным / сложным выздоровлением
    • Требуются антибиотики
    • Часто требует хирургической обработки раны
    • Риск развития хронического остеомиелита при задержке диагностики / лечения, обширном некрозе костей, недостаточной продолжительности антибактериальной терапии, неадекватной хирургической обработке раны, снижении способности хозяина бороться с инфекцией
  • Рецидивы уменьшаются при лечении факторов риска (например, диабет, ослабленный иммунитет, плохая гигиена полости рта)

Лечение

  • Хирургическая обработка раны
  • Культуры и чувствительность к антибиотикам
  • Консультация по инфекционному заболеванию при рассмотрении расширенной схемы приема антибиотиков; может потребоваться аугментация при развитии устойчивости к антибиотикам (часто)

Описание брутто

  • Фрагменты неправильной кости (+/- зубы) с гнойным или некротическим костным мозгом

Общее количество образов


Образы, размещенные на других серверах:

Различные изображения

Микроскопическое (гистологическое) описание

  • Согласно Цюрихской классификации остеомиелита челюстей, патология считается вторичным критерием классификации - патология подтверждает диагноз остеомиелита, если клиническая оценка и диагностические изображения не являются окончательными
  • Гистологическое исследование остеомиелита челюсти всегда должно дополняться и интерпретироваться в сочетании с клиническими и радиологическими данными и не должно использоваться независимо
  • Важно отметить, что гистология - важный инструмент для исключения дифференциального диагноза.
  • Преимущественно острое воспаление и фибрин встречаются часто, но могут иметь различную степень инфильтрации плазматических клеток с фиброзом костного мозга
  • Различить острые и хронические заболевания исключительно на основании гистопатологии не всегда возможно
  • Использование контекста с клинической картиной и визуализационными исследованиями предоставит более точный диагноз

Микроскопические (гистологические) изображения


Изображения, размещенные на других серверах:

H&E и GMS

Нейтрофилы и резорбция кости

Дополнительные ссылки

  • Википедия: Periosteum [Доступно с 1 июня 2018 г.], Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 29: 641, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 30: 396, Oral Maxillofac Surg Clin Север Ам 2011; 23: 401
  • J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 1294, J Can Dent Assoc 1995; 61: 441, J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: 43
  • Топазиан: оральные и челюстно-лицевые инфекции, 4-е издание, 2002 г. (стр.251 - 88), Baltensperger: Остеомиелит челюсти, 2008 г. (стр. 55 - 56)
  • Oral Maxillofac Clin North Am 1991; 3: 367, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1991; 3: 355
Вернуться наверх

Отчет о трех случаях и обзор литературы

В прошлом остеомиелит был частым заболеванием и характеризовался длительным течением, неопределенностью ответа на лечение и случайным обезображиванием. Сегодня болезнь встречается реже; считается, что снижение распространенности может быть связано с увеличением доступности антибиотиков и улучшением общего состояния здоровья.В настоящее время наблюдаются более распространенные варианты остеомиелита, а именно остеорадионекроз (ORN) и остеонекроз челюстей, связанный с бисфосфонатами (BRONJ). Остеомиелит, ORN и BRONJ могут проявляться схожими симптомами, признаками и рентгенологическими данными. Однако каждое состояние представляет собой отдельную сущность с разными подходами к лечению. Таким образом, точный диагноз важен для адекватного лечения и улучшения прогноза пациента. Цель данной статьи - сообщить о трех случаях воспалительных поражений челюстей - остеомиелите, ORN и BRONJ - и обсудить их этиологию, клинические аспекты, рентгенографические данные, гистопатологические особенности, варианты лечения и профилактические меры.

1. Введение

Остеомиелит - это воспалительное состояние кости, которое обычно начинается с инфицирования костного мозга, быстро поражает гаверсовские каналы и в конечном итоге распространяется на надкостницу [1]. В прошлом остеомиелит был частым и характеризовался длительным течением, неопределенностью ответа на лечение и случайным обезображиванием (из-за потери костей и зубов и возникающих в результате рубцов на лице). Сегодня это заболевание встречается реже, и считается, что снижение распространенности может быть связано с увеличением доступности антибиотиков и улучшением общего состояния здоровья [2].Тем не менее, остеомиелит остается сложной болезнью как для врачей, так и для пациентов.

В настоящее время наблюдаются более распространенные варианты остеомиелита. ОРН является одним из наиболее серьезных осложнений при лечении злокачественных новообразований головы и шеи и определяется как ишемический некроз облученной кости, который становится гиповаскулярным, гипоцеллюлярным и гипоксическим [3, 4]. BRONJ является одним из наиболее недавно зарегистрированных серьезных побочных эффектов лечения бисфосфонатами, которые используются для лечения онкологических пациентов и предотвращения переломов при остеопорозе [5, 6].

Остеомиелит, ORN и BRONJ могут проявляться схожими симптомами, признаками и рентгенологическими данными. Однако каждое условие представляет собой отдельную сущность с разными подходами к управлению [7]. Таким образом, цель данной статьи - сообщить о трех случаях воспалительных поражений челюстей - остеомиелите, ORN и BRONJ - и обсудить их этиологию, клинические аспекты, рентгенологические данные, гистопатологические особенности, варианты лечения и профилактические меры. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов.

2. Отчеты о случаях заболевания

Случай 1. В Клинике оральной медицины Федерального университета Альфенаса (UNIFAL-MG) была обнаружена 77-летняя белая женщина с бессимптомной опухолью с гладкой поверхностью и нормальным цветом на ее поверхности. передний нижнечелюстной альвеолярный гребень, эволюция которого составила два месяца. Также присутствовала точка дренажа с гнойным материалом (рис. 1 (а)). История болезни пациента без особенностей, при внеротовом осмотре изменений не отмечено. Рентгенологическое исследование выявило остеолиз и секвестрацию кости на альвеолярном отростке нижней челюсти (рис. 1 (b)).На основании клинических и рентгенологических данных поставлен предварительный диагноз остеомиелита. Пациенту вводили амоксициллин (500 мг три раза в день) в течение 15 дней, после чего было выполнено удаление секвестра кости и выскабливание грануляционной ткани (рис. 2). Материал был отправлен на гистопатологическое исследование, которое выявило нежизнеспособную кость и смешанный воспалительный инфильтрат лимфоцитов и плазматических клеток, что подтвердило диагноз хронического гнойного остеомиелита.Эта область зажила надлежащим образом в течение одного месяца (Рисунки 3 (a) и 3 (b)). Пациент находится под наблюдением 5 лет без признаков рецидива.


Случай 2. 46-летний мужчина был осмотрен в Клинике оральной медицины UNIFAL-MG с основной жалобой на боль в области № зуба. 20. В анамнезе за 15 месяцев до этого был выявлен плоскоклеточный рак полости рта. Рак лечили с помощью 40 сеансов лучевой терапии и 7 курсов химиотерапии за шесть месяцев до этого.Хирургическое лечение и стоматологическая оценка перед лучевой терапией не проводились. Сообщалось также об употреблении табака и алкоголя в анамнезе. Клиническое обследование показало шинирование передних зубов из-за пародонтоза, отсутствия зубов и генерализованного лучевого кариеса. Рентгенологическое исследование показало общую потерю костной массы. Ввиду неудовлетворительного состояния полости рта и короткого периода после окончания лучевой терапии был применен консервативный подход. Проведены профилактические и восстановительные процедуры в стоматологическом учреждении.Впоследствии нет. 28 и передние резцы с обширными кариозными поражениями с периапикальным поражением были извлечены при лечении антибиотиками (500 мг амоксициллина три раза в день в течение 10 дней). Через 15 дней участка добычи в районе нет. 28 не зажили должным образом. Таким образом, была проведена ирригация йодидом натрия и хлоргексидином, а также хирургическая обработка раны. Через 7 дней улучшения не было; Клиническое обследование выявило язву с эритематозным ореолом и серофибринозной псевдомембраной (рис. 4 (а)).Нижележащая кортикальная кость была обнажена и некротизирована, сообщалось о сильной боли. Был установлен диагноз ОРН, и пациенту была проведена сегментарная остеотомия пораженной области. На данный момент у пациента не было признаков рецидива поражения или остаточной опухоли. К сожалению, первичное закрытие не было получено, и в конечном итоге у пациента развился патологический перелом в течение одного года (рис. 4 (b)). Через несколько месяцев у пациента начались метастазы в печени.

Корпус 3. 51-летняя женщина была направлена ​​на обследование подподбородочной фистулы с гнойным дренажом с течением 7 дней (рис. 5 (а)). В анамнезе выявлен рак груди и употребление памидроната (90 мг) в течение последних двух лет. Клинический осмотр показал отсутствие всех зубов и нормальной слизистой оболочки. Рентгенологических изменений не наблюдалось (рис. 5 (б)). Основываясь на истории болезни и результатах, диагностическая гипотеза была BRONJ. Гнойный материал собирали и культивировали, и было выявлено присутствие Staphylococcus epidermidis с чувствительностью к клиндамицину.На основании микробиологического анализа пациенту вводили 300 мг клиндамицина перорально в течение 35 дней, и прием памидроната был прекращен. По истечении этого периода наблюдалось закрытие свища и отсутствие дренажа. В настоящее время пациентка находится под наблюдением без признаков рецидива.

3. Обсуждение

Остеомиелит, ORN и BRONJ чаще встречаются в нижней челюсти (угол и тело), ​​чем в верхней челюсти. Вероятно, это происходит из-за повышенной плотности нижней челюсти и меньшей васкуляризации кортикальных пластинок.Также, в отличие от верхней челюсти, нижняя челюсть имеет только один источник кровоснабжения от нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка [8, 9]. Согласно литературным данным [10, 11], все наши случаи развивались на нижней челюсти.

Местные и системные факторы хозяина являются ключевыми в понимании патогенеза остеомиелита [12]. Причина остеомиелита носит преимущественно одонтогенный (связанный с зубной инфекцией) или травматический (связанный с переломом) характер. В большинстве случаев основными жалобами являются отек, боль или дренирующий свищ.Другие начальные признаки включают патологический перелом, неправильный прикус, секвестры и обнаженную кость, лихорадку и тризм [9]. Широкий спектр микроорганизмов способствует развитию хронического остеомиелита [12]. Не обнаружено, что какой-либо конкретный микроорганизм является преобладающим этиологическим агентом остеомиелита [9]. Различие между острым и хроническим остеомиелитом основано на эволюции; острый процесс развивается до месяца после появления симптомов, хронический - более месяца [13, 14]. Случай 1 развивался в течение 2 месяцев, характеризуя хронический остеомиелит.Наиболее частыми проявлениями остеомиелита являются диффузный склероз, периферический склеротический ободок, кортикальное расслоение (обертка), центральная потеря трабекулярного рисунка с внутренними круглыми рентгенопрозрачными резорбтивными путями, минимальное расширение челюсти и уменьшение альвеолярной коры при рентгенологическом исследовании [8, 11 ], особенности, которые присутствовали и в нашем случае.

Патогенез ОРН еще не выяснен. Считается, что свободные радикалы, генерируемые излучением, и соответствующее повреждение эндотелиальных клеток приводят к гиповаскулярности, гипоксии тканей, разрушению костеобразующих клеток и фиброзу костного мозга [15].Радиация также может подавлять метаболизм костной ткани за счет остеоклаза [16]. Кроме того, анаэробные бактерии могут играть фундаментальную роль в патогенезе ОРН [17]. Заболеваемость ОРН у пациентов колеблется от 0,4% до 56% [15], но в последние десятилетия она снизилась [17]. Такое снижение предположительно связано с появлением мегавольтной RT и возросшим осознанием важности ухода за полостью рта [4].

ORN обычно ассоциируется с хирургическим удалением, которое в идеале должно выполняться за 21 день до начала лучевой терапии [15].В случае крайней необходимости удаление после ЛТ следует проводить с минимальной травмой и под антибактериальной терапией. В случае 2 пациент был осмотрен только после лучевой терапии. Поскольку пероральное лечение до начала терапии не проводилось, потребовалось хирургическое вмешательство после ЛТ. Вероятно, это был ключевой фактор в развитии ОРН [17, 18].

Бисфосфонаты в первую очередь эффективно используются при состояниях, связанных с неоплазией, таких как злокачественная гиперкальциемия, костные метастазы и литические поражения множественных миелом [19].Среди бисфосфонатов наиболее часто используются золедроновая кислота и памидронат. Кроме того, при остеопорозе часто используются алендронат, ризедронат и ибандронат [20]. ONJ может возникать из-за ферментативного ингибирования, что приводит к токсичности клеток, вызванной лекарством. Пациенты, которые принимают бисфосфонаты внутривенно, более восприимчивы к BRONJ, чем пациенты, принимающие лекарство перорально. Системные факторы, такие как диабет, иммуносупрессия и одновременный прием других лекарств, также могут быть вовлечены в развитие BRONJ [21].Большинство случаев BRONJ возникает после удаления. Иногда BRONJ может развиваться спонтанно [22], как в данном случае. Инфекционных очагов в полости рта, открытых участков или рентгенологических данных не обнаружено.

Хирургическая терапия в сочетании с антибиотиками и противовоспалительными препаратами оказалась полезной для пациентов со всеми тремя типами заболеваний, со значительным улучшением качества жизни. Тем не менее, могут возникнуть обострения, и необходимо регулярное наблюдение [23–25].В нашем исследовании двум пациентам было выполнено хирургическое вмешательство по поводу их заболевания. Хотя пациент 1 постепенно излечился, у пациента 2 развился патологический перелом в области ORN, что подчеркивает, что клиническая картина может ухудшиться даже после хирургического вмешательства [26]. Пациент 3 лечился только медикаментозно, без хирургического вмешательства. Гипербарический кислород и богатая тромбоцитами плазма рекомендованы для лечения как ORN, так и BRONJ. Однако преимущества этих методов лечения противоречивы в литературе [25, 27–30].

4. Выводы

Воспалительные заболевания костей имеют большое значение из-за высоких показателей заболеваемости и смертности. Даже со снижением распространенности традиционного остеомиелита ORN и BRONJ стали важными вторичными последствиями широко используемых терапевтических средств. Остеомиелит, ОРН и БРОНЯ могут проявляться схожими признаками и симптомами; таким образом, специалистам по гигиене полости рта крайне важно различать эти процессы. Правильный диагноз позволит провести адекватное лечение и улучшить прогноз пациентов.Стоматологи также играют важную роль в предотвращении повреждений, предоставляя предтерапевтическую помощь, направленную на устранение компромиссных или инфекционных очагов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Благодарность

Авторы выражают благодарность FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais) за поддержку этого исследования.

Иммунный ответ у пациентов с переломом нижней челюсти, осложненным нагноением костной раны

[1] В.А. Малышев, Б. Д. Кабаков, Переломы челюстей, СпецЛит, Санкт-Петербург (2005).

[2] Н.Иващенко И. Травмы лица у мальчиков: медико-социальные аспекты проблемы, Врач-стоматолог 2 (2008) 50 - 53.

[3] Б.R. Chrcanovic, Факторы, влияющие на частоту переломов челюстно-лицевой области, Челюстно-лицевая хирургия 3 (2012) 17.

[4] Дж.Инкарбеков Б. Совершенствование хирургического лечения травматического остеомиелита нижней челюсти, Стоматология 3 (2008) 46 - 50.

[5] Н.Яшуркова Ф. Структурная характеристика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по госпитализированной заболеваемости взрослого населения крупного города за десятилетний период и тенденции прогноза, Стоматология 4 (2007) 28 - 34.

[6] Ю.Вернадский И. Травматология и реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области, Медицинская литература, Москва, (2006).

[7] С.C. Yeoh, S. MacMahon, M.Schifter, E.R. Dodwell, Остеомиелит и септический артрит у детей: современные концепции, Current Opinion in Pediatrics 1 (2013) 58–63.

DOI: 10.1097 / mop.0b013e32835c2b42

[8] С.Р. Минени, Р. П. Сеттем, А. Шарма, Бактерии берут под контроль толллы и Т-клетки для разрушения кости челюсти, Иммунологические исследования 7 (2013) 519–31.

DOI: 10.3109 / 08820139.2013.822761

[9] Н.У. Зицманн, Т. Берглунд, Определение и распространенность периимплантных заболеваний, Журнал клинической пародонтологии 35 (2008) 286–91.

DOI: 10.1111 / j.1600-051x.2008.01274.x

[10] М.Saaby, E. Karring, S. Schou, F. Isidor, Факторы, влияющие на тяжесть периимплантита, Clinical Oral Implants Research 27 (2016) 7-12.

DOI: 10.1111 / clr.12505

[11] Дж.Деркс, C. Tomasi, Здоровье и болезнь периимплантата. Систематический обзор современной эпидемиологии, Журнал клинической пародонтологии 42 (2015) 158 - 71.

[12] В.Афанасьев, Травматология челюстно-лицевой области, ГЭОТАР – Медиа, Москва (2010).

[13] М.К. Уолш, Н. Ким, Ю. Кадоно, Дж. Ро, С.Ю. Ли, Дж. Лоренцо, Ю. Чой, Остеоиммунология: взаимодействие между иммунной системой и метаболизмом костей, Ежегодный обзор иммунологии 24 (2006) 33–63.

DOI: 10.1146 / annurev.immunol.24.021605.0

[14] Л.Рифас, М. Weitzmann, новый Т-клеточный цитокин, секретируемый остеокластогенным фактором активированных Т-клеток, индуцирует образование остеокластов независимо от RANKL, Arthritis and Rheumatism 11 (2009) 3324–3335.

DOI: 10.1002 / art.24877

[15] Л.К. Хофбауэр, А.Е. Хойфельдер, Роль активатора рецептора ядерного фактора - лиганда каппа B и остеопротегерина в биологии костных клеток, Журнал молекулярной медицины 79 (2001) 243–53.

DOI: 10.1007 / s0010

226

[16] Ю.Ю. Конг, У. Фейдж, И. Сарози, Б. Болон, А. Тафури, С. Морони, К. Каппарелли, Дж. Ли, Р. Эллиотт, С. МакКейб, Т. Вонг, Г. Кампаньоло, Э. Моран, Э. Р. Богох, Г. Ван, LT Нгуен, П.С. Охаши, Д. Лейси, Э. Фиш, У. Дж. Бойл, Дж. М. Пеннингер, Активированные Т-клетки регулируют потерю костной массы и разрушение суставов при адъювантном артрите через лиганд остеопротегерина, Nature 18 (1999).

DOI: 10.1038/35005552

[17] T.R. Арнетт, Ацидоз, гипоксия и кости, Архив биохимии и биофизики 503 (2010) 103 - 109.

[18] С.Л. Труммель, Г. Манди, Л. Райс, Высвобождение фактора активации остеокластов нормальными лейкоцитами периферической крови человека, Журнал лабораторной и клинической медицины 6 (1975) 1001-1007.

[19] Т.Йонеда, Г. Манди, Моноциты регулируют производство фактора, активирующего остеокласты, высвобождая простагландины, Журнал экспериментальной медицины 2 (1979) 338-350.

DOI: 10.1084 / jem.150.2.338

[20] А.А. Кишкун, Биологический возраст и старение: возможности и способы коррекции: ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2008, с.349.

(PDF) Гнойное воспаление и местное разрушение тканей снижают проникновение цефуроксима в инфицированные полости костного имплантата

ahm V (1986) Концентрация ципрофлоксацина в кости и

мышцах после перорального приема.Противомикробные агенты и химиотерапия

, 29, 405e408.

Франссен Б.Б., Ван Дист П.Дж., Шурман А.Х., Кон М. (2007)

Сверление К-спиц, что насчет остеоцитов? Эксперимент

мысленных исследований на кроликах. Архив ортопедической и

травматологической хирургии, 128, 3174e3183.

Haidar R, Boghossian AD, Atiyeh B (2010) Продолжительность применения

послеоперационных антибиотиков при хроническом остеомиелите:

эмпирически или основано на доказательствах? International Journal of Infec-

Tious Diseases, 14, 752e758.

Jensen LK, Koch J, Dich-Jorgensen K, Aalbaek B,

Petersen A et al. (2017) Новая свиная модель

остеомиелита, связанного с имплантатом: комплексный анализ местных, региональных и системных реакций. Журнал

Ортопедические исследования, https://doi.org/10.1002/jor.23505.

Jensen HE, Nielsen OL, Agerholm JS, Iburg T,

Johansen LK et al. (2010) Модель нетравматического остеомиелита Staphylo-

coccus aureus у свиней.In Vivo, 24,

257e264.

Йохансен Л.К., Фрис Д., Албек Б., Кох Дж., Ибург Т. и др.

(2011) Модель острого, гематогенного, местного остеомиелита, вызванного Staphylococcus aureus, на свинье: патологическое морфологическое исследование

. АПМИС, 119, 111e118.

Johansen LK, Iburg TM, Nielsen OL, Leifsson PS, Dahl-

Petersen K et al. (2012a) Локальная остеогенная экспрессия

циклооксигеназы-2 и системный ответ на моделях остеомиелита свиней

.Простагландины и другие липидные Me-

диаторы, 97, 103e108.

Johansen LK, Koch J, Frees D, Aalbaek B., Nielsen OL et al.

(2012b) Патология и образование биопленок на модели стафилококкового остеомиелита свиньи

. Журнал сравнительной патологии

, 147, 343e353.

Kapadia BH, Berg RA, Daley JA, Fritz J, Bhave A et al.

(2016) Инфекции перипротезных суставов. Ланцет, 387,

386e394.

Krenn V, Morawietz L, Perino G, Keinapfel H, Ascheri R

et al.(2014) Пересмотренный гистопатологический консенсус-класс

катионов патологии, связанной с имплантатом сустава. Патология,

Research and Practice, 210, 779e786.

Кусано К., Мияура С., Инада М., Тамура Т., Нагасе AIH

и др. (1998) Регулирование матриксных металлопротеиназ

,

(MMP-2, -3, -9 и -13) интерлейкином-1 и

интерлейкином-6 в своде черепа мыши: ассоциация проникновения MMP-

с резорбцией кости. Эндокринология, 139,

1338e1345.

Landersdorf CB, Bulitta JB, Kinzig M, Holzgrabe U,

S € orgel F (2009) Проникновение антибактериальных средств в кость

: фармакокинетические, фармакодинамические и био-

аналитические соображения. Клиническая фармакокинетика, 48,

89e124.

Landersdorf CB, Bulitta JB, S € orgel F (2015) Pharmacoki-

netics и фармакодинамика антибиотиков в кости.

В: Инфекции костей и суставов: от микробиологии к диагностике -

тики и лечение, W Zimmerli, Ed., John Wiley & Sons,

Чичестер, стр. 21e37.

Ли Дж., Кан Си-И, Ли Дж. Х., Чжон М., Мун С. и др. (2010)

Ri-

sk

Факторы неэффективности лечения у пациентов с протезными

инфекциями суставов. Журнал больничной инфекции, 75, 273e276.

Lorenzen ND, Stilling M, Ulrich-Vinther M, Trolle-

Andersen N, Prynø et al .. (2013) Повышенная после

операционная ишемия в головке бедренной кости, обнаруженная при микро-

диализе после хирургического вмешательства подход: рандомизированное клиническое испытание размером

по сравнению хирургических доступов при восстановительном эндопротезировании тазобедренного сустава

.Архив ортопедической и

травматологической хирургии, 133, 1735e1745.

Маркулеску CE (2010) Септический артрит и остеомиелит.

В: Управление противомикробными препаратами при инфекционных заболеваниях. In-

fectious Disease, A Mainous III, C. Pomeroy, Eds., Hu-

Mana Press, New York, стр. 313e325.

Маркулеску CE, Berbari EF, Hanssen AD, Steckelberg JM,

Harmsen SV et al. (2006) Исход протезирования суставов -

фекалий, леченных с удалением раны и ретенцией компонентов

.Клинические инфекционные болезни, 42, 471e478.

McNally MA, Ferguson JY, Lau ACK, Diefenbeck M,

Scarborough M et al. (2016) Одностадийное лечение

хронического остеомиелита с новым рассасывающимся биокомпозитом сульфат / гидроксиапатит

, насыщенным гентамицином,

. TheBone & JointJournal, 98-B,

1289e1296.

Morawietz L, Classen RA, Schöder JH, Dynbyil C,

Perka C et al. (2006) Предложение по гистопатологической

консенсусной классификации перипротезного интерфейса

мембраны.Журнал клинической патологии, 59, 591e597.

Norden CW, Shinners E, Niederriter K (1986) Clindamy-

cin лечение экспериментального хронического остеомиелита, вызванного

Staphylococcus aureus, Journal of Infectious Diseases, 153,

956e959.

Sia IG, Berbari EF (2006) Остеомиелит. Передовой опыт и исследования

. Клиническая ревматология, 20, 1065e1081.

Stolle L, Arpi M, Holmberg-Jørgensen P, Riegels-

Nielsen P, Keller J (2004) Применение микродиализа

к губчатой ​​костной ткани для измерения уровней гента-

мицинов.Журнал антимикробной химиотерапии, 54,

263e265.

Stolle L, Apri M, Jørgensen P, Riegels-Nielsen P, Keller J

(2003) Концентрации гентамицина in-situ в кортикальной кости

. Acta Orthopaedica Scandinavia, 74, 611e616.

Штолле Л. Б., Плоцк Н., Джухадар С., Арпи М., Эммерцен К. Дж.

и др. (2008) Фармакокинетика линезолида в костной ткани

исследована с помощью микродиализа in vivo. Scandinavian Jour-

nal of Infectious Diseases, 40,24e29.

Тёттруп М., Харлей Т.Ф., Бендтсен М., Буэ М., Брок Б.

и др. (2014) Фармакокинетика цефуроксима в кортикальной и губчатой ​​кости

свиней, определенная с помощью микродиализа

. Противомикробные препараты и химиотерапия,

58,3200e3205.

Тёттруп М., Буэ М., Кох Дж., Йенсен Л.К., Ханберг П. и др.

(2016) Влияние имплантат-ассоциированного остеомиелита на оценку фармакокинетики костного фуроксима ce-

на модели свиней

.Журнал костной и суставной хирургии, 98,

363e369.

Модель остеомиелита у свиней 315

Личная копия автора

Хронический гнойный остеомиелит нижней челюсти: Отчет о случае

  • 1)

    Гоаз, П. У. и Уайт, С. К .: Рентгенология: принципы и интерпретация . 1-е изд., С. 416, The C. V. Mosby Co., Сент-Луис, 1982 г.

    Google ученый

  • 2)

    Хосиа, В.М.: Незамедлительный костный трансплантат после резекции остеомиелитического поражения нижней челюсти. Устная хирургия. 30: 29–33, 1970.

    Google ученый

  • 3)

    Хосла В. М. и Берк Л. Х .: Хронический остеомиелит нижней челюсти. J. Устная хирургия. 29: 649–658, 1971.

    PubMed Google ученый

  • 4)

    Натан А. С. и Лоусон В. Сифилитический остеомиелит нижней челюсти. Устная хирургия. 17: 284–288, 1964.

    PubMed Google ученый

  • 5)

    Poyton, H.G .: Рентгенология . п. 128, Williams & Wilkins, Балтимор, Лондон, 1982.

    Google ученый

  • 6)

    Стафне, Э. К. и Гибилиско, Дж. Х .: Рентгенографическая диагностика полости рта . 5-е изд., С. 80, W. B. Saunders Co., Philadelpia, 1985.

    Google ученый

  • 7)

    Тома, К.Х. и Гольдман, Х. М .: Патология полости рта . т-е изд., с. 728, The Mosby Co., Сент-Луис, 1960.

    Google ученый

  • 8)

    Уорт, Х. М .: Принципы и практика устной радиологической интерпретации . стр. 215–216, Year Book Medical Publishers, Чикаго, 1975.

    Google ученый

  • 9)

    Уорт, Х. М .: Остеомиелит, злокачественные заболевания и фиброзная дисплазия. Стоматологическая рентгенография и фотография.

  • Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *