Мокнет рана чем лечить: «Как лечить мокнущие раны?» – Яндекс.Кью

Содержание

Мокнущая рана: чем подсушить, обработать, лечить?

Мокнущая рана – это выделение жидкости в процессе регенерации, которое значительно замедляет процесс восстановления поврежденных клеток. Такое проявление характерно для пациентов, страдающих сахарным диабетом и тромбофлебитом. Выделяемая жидкость является следствием недостаточности питания, в результате чего плазма крови отделяется в большом количестве и проступает сквозь травмированные участки кожи. Терапия имеет свои особенности, а правильно оказанная первая помощь способствует нормализации естественного процесса регенерации.

Причины возникновения мокнущей раны

Основная причина выделения плазмы сквозь раневую поверхность – это повышенная проницаемость сосудов. Их стенки становятся настолько тонкими, что не способны задерживать воду и другие растворы. В результате на поверхности раны появляется жидкость, выделение которой усиливается при совершении движений.

Запускают механизм мокнутия раны следующие факторы:

  1. Присоединение бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, при которой снижается местный иммунитет и затягивается первая стадия регенерации (воспалительный процесс).
  2. Наличие кожных заболеваний, протекающих в хронической форме.
  3. Отсутствие в организме питательных веществ, необходимых для поддержания обменных процессов в коже, в результате чего увеличивается ее сухость, появляются трещины и микрораны.
  4. Аллергические реакции, проявляющиеся в виде кожного раздражения и зуда.
  5. Наличие пролежней и других кожных повреждений.

Важно понимать, что мокнутие раны – это естественный процесс организма, происходящий как защита от патогенных микроорганизмов и других раздражителей, воздействующих на рану. Если жидкость выделяется в больших количествах, значит, в ране имеются дополнительные повреждения, которые следует устранить для дальнейшего процесса заживления. Этот важный симптом помогает определить и оценить, как проходит процесс регенерации.

Но мокнущую рану нельзя оставлять без внимания. Постоянное увлажнение является отличной питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов, что может спровоцировать присоединение инфекционно-воспалительного процесса, который усугубит процесс ранозаживления.

В группу риска попадают следующие категории пациентов:

  • при наличии сахарного диабета,
  • при прогрессировании тромбофлебита и других сосудистых заболеваний,
  • люди с выраженным авитаминозом,
  • пациенты, которые постоянно находятся в лежачем положении.

Если мокнущая рана длительное время не лечится, существуют риски развития осложнений.

Клинические проявления

Установить наличие мокнутия не сложно. Для этого стоит осмотреть поверхность раны, из которой медленно сочится прозрачная жидкость с розоватым оттенком. При ее скоплении на раневой поверхности, плазма начинает стекать по телу, присыхая к кожным покровам и образуя кровоподтеки.

Сама поверхность раны имеет глянцевый насыщенно розовый цвет. По краям образуется небольшая корка, возвышающаяся незначительно над поверхностью самой раны. При удалении плазмы сразу же развивается сухость и стянутость раны, что провоцирует болезненность, которая усиливается при движении.

Правила обработки мокнущих ран

Для того, чтобы снизить вероятность попадания в открытую рану инфекции, необходимо придерживаться правил асептики:

  1. Обрабатывать рану исключительно в стерильных перчатках, минимизируя контакт с очагом поражения. Для этих целей лучше воспользоваться пинцетом с длинными концами, которым захватывают тампон из бинта и осуществляют дальнейшие манипуляции.
  2. Часто менять повязки, так как постоянно выделяющийся экссудат является наилучшей средой для обитания патогенных микроорганизмов. Перевязки делают минимум 3 раза в день, каждый раз используя только стерильные материалы.
  3. Не использовать вату и другие нестерильные ткани. Ворсинки ваты способны задерживаться и прилипать к ране, что вызывает дополнительный ее травматизм.
  4. Отмачивать повязку перед каждым процессом перевязки, так как постоянно выделяющийся экссудат приводит к тому, что бинт присыхает к ране. Срывать его нельзя, поскольку это не только очень больно, но и опасно для самой раны. В процессе срыва бинта вместе с материалом отходит верхний слой новых эпителиальных клеток, что значительно замедляет процесс дальнейшего заживления. Для отмачивания используют теплую воду, солевые растворы или дезинфицирующие растворы.
  5. Перед каждым нанесением ранозаживляющего крема или мази следует просушить рану. Для этих целей используют специальные бактерицидные присыпки, не требующие смывания.
  6. При сильном мокнутии используют специальные бактерицидные пластыри, которые крепятся к ране самостоятельно и содержат губку, впитывающую лишнюю влагу.

Категорически запрещено наносить на рану йод, зеленку или спиртосодержащие лекарства. Это вызовет сильнейший ожог, а также усилит процесс мокнутия. Обработка такими антисептиками возможна только по краям раны, но в последнее время не используется ввиду опасности и травматизма и без того пораженных клеток эпителия.

Частая смена повязок и соблюдение стерильности позволит избежать развития инфекционно-воспалительного процесса. Если все же в рану попали бактерии, то потребуется назначение антибактериальных средств. Выбор того или иного лекарства лучше оставить за доктором, так как самолечение может быть безрезультатным. Также консультация доктора нужна, если рана не затягивается более 5 дней, а мокнутие усиливается. В таком случае потребуется госпитализация и выявление истинной причины происходящего.

Способы лечения

Несмотря на то, что мокнутие является естественной защитной реакцией организма, его следует лечить во избежание присоединения инфекции. Для этого используют подсушивающие мази, ранозаживляющие крема и антибиотикотерапию, если в рану успели проникнуть бактерии.

Подсушивающие мази

Главная задача в терапии мокнущих ран – это обеспечение оттока жидкости и подсушивание раневой поверхности. С этой целью используют такие мази, как:

  1. Банеоцин – оказывает дезинфицирующее, бактериостатическое и подсушивающее действие. Имеет плотную структуру, но при этом способствует отхождению плазмы из раны беспрепятственно.
  2. Хлоргексидин – способен уничтожать патогенную микрофлору на поверхности раны, аккуратно подсушивая ее. Не вызывает ожогов и других осложнений.
  3. Диоксидин – антибактериальное средство с подсушивающим эффектом. Хорошо наносится на раневую поверхность, не растекается.

Подсушивающие мази используют в первой фазе мокнутия для снижения выделения плазмы из раны. Продолжительность использования составляет 2-3 дня, после чего количество выделяемого должно сократиться в несколько раз.

Ранозаживляющие препараты

Их действие направлено на ускорение обменных процессов в ране, что стимулирует активную выработку новых клеток эпителия, способствующих скорейшему затягиванию раны. Они наносятся под повязку, если рана большая по площади, или открытым способом, когда повреждение кожи не превышает 1 см в диаметре.

Самыми эффективными препаратами с ранозаживляющим эффектом являются:

  1. Солкосерил – запускает естественные процессы регенерации в ране, воздействуя на нее локально и не проникая в кровь. Хорошо переносится пациентами, не вызывает побочных реакций.
  2. Бепантен – содержит декспантенол и провитамин, которые в совокупности обеспечивают максимальный ранозаживляющий эффект.
  3. Левомеколь – помогает устранить нагноение и ускорить процесс заживления. Имеет достаточно жидкую консистенцию, поэтому наносится под повязку.
  4. Метилурацил – обладает комплексным воздействием на рану, подсушивая, дезинфицируя и восстанавливая поврежденные клетки.
  5. Актовегин – насыщает клетки питательными веществами, что ускоряет процессы регенерации.

Выбор того или иного средства с ранозаживляющим эффектом лучше всего осуществлять под руководством лечащего врача, поскольку имеются некоторые противопоказания и побочные эффекты.

Антибактериальные средства

Обработать рану при первой помощи и перед нанесением ранозаживляющего средства можно такими антисептиками, как:

  • Мирамистин,
  • Фурациллин,
  • Йодицирин,
  • перекись водорода,
  • солевой раствор.

Дальнейшее лечение антибактериальными мазями уместно в том случае, когда присоединяется гнойно-воспалительный процесс, при котором рана становится гиперемирована, отечна и болезненна. Из ее полости могут выделяться гнойные пробки. Самыми популярными мазями с антибиотиком являются:

  • стрептоцидовая мазь,
  • стрептонитол.

Также антибиотики могут назначаться в виде таблеток для перорального употребления.

Обратите внимание! Мази и крема с антибиотиком значительно снижают выработку экссудата из раны, поэтому при неправильной обработке он будет задерживаться и накапливаться, что увеличивает риски появления инфекционного заражения внутри раны.

Антибиотики подбираются исключительно лечащим врачом, а продолжительность курса зависит от индивидуальных показателей процесса ранозаживления.

Народные рецепты лечения мокнущей раны

В том случае, когда рана имеет незначительные размеры и неглубокая, лечение может осуществляться в домашних условиях с использованием рецептов народной медицины. Однако традиционные методы лечения всегда должны быть в приоритете.

Для снижения процесса мокнутия и восстановления регенерации используются такие рецепты:

  1. Компресс из пареного лука – берут 1 головку лука, очищают от грязи, промывают и вместе с кожурой запекают в духовке или микроволновке 10-15 минут. Когда лук станет мягким, с помощью блендера из него делают пюре. На стерильный бинт накладывают пюре запеченного теплого лука и прикладывают к ране. Могут проявляться чувства пульсации, резкой боли и другие проявления, которые со временем пройдут. Лук является натуральным антисептиком, который помогает в процессе ранозаживления.
  2. Компресс из отвара лекарственных трав – на 1 стакан кипятка берут 1 чайную ложку шалфея, ромашки и мать-и-мачехи, 1 столовую ложку эвкалипта. Запаривают на водяной бане 10-15 минут, процеживают и дают остыть до комнатной температуры. Смачивают бинты в отваре, после чего промакивают рану.
  3. Антисептический спрей – берут 20 мл физраствора, в который вводят 3 капли эфирного масла чайного дерева, 2 капли масла пихты, 1 каплю масла лаванды и эвкалипта. Помещают в пульверизатор и распыляют на рану перед каждым нанесением ранозаживляющего крема.

Не стоит заменять мази и крема рецептами нетрадиционной медицины. Эти два метода лечения могут использоваться одновременно, но с разрешения доктора. В некоторых случаях использование нетрадиционной медицины неуместно.

Факторы, влияющие на заживление

Ключевым фактором, который обеспечивает нормальный процесс регенерации поврежденных тканей – это соблюдение правил гигиены. Если рана обрабатывается в условно стерильном помещении с использованием перчаток и стерильного бинта, то степень риска присоединения патогенных микроорганизмов минимальна.

Важно часто менять повязки. Идеальным вариантом считается смена повязки каждые 3-4 часа. Если процедура осуществляется через день, то в таком случае увеличиваются риски развития нагноения.

На заживление влияет методика лечения. Правильно подобранные медикаменты, обладающие подсушивающим эффектом, но не препятствующие оттоку экссудата будут ускорять процесс регенерации. Лечение мокнущих ран без контроля специалиста чревато развитием осложнений.

Не стоит забывать и об индивидуальных особенностях организма. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее протекают обменные процессы в организме. У более пожилых пациентов процесс регенерации замедляется в силу естественных процессов старения. При патологически сниженном иммунитете и наличии хронических заболеваний заживление раны также будет замедлено.

Чем лечить мокнущие раны? Мази для мокнущих ран :: SYL.ru

Довольно часто в жизни каждого человека случаются внезапные травмы, разного рода повреждения, как поверхностные на коже, так и более глубокие. Именно поэтому каждому человеку следует знать, как справиться с повреждениями кожного покрова в домашних условиях. В случае образования мокнущих ран не всем известно, что и как делать, чтобы решить эту проблему. Чем лечить мокнущие раны? Этой теме посвящена данная статья.

При отсутствии должного лечения есть высокий риск инфицирования самыми разнообразными болезнями. Инфекции гораздо проще проникнуть в организм как раз через мокнущую рану. Как оказать помощь при ссадинах либо легких порезах, известно всем, но что нужно делать, если рана не заживает в течение долгого времени и сочится?

Что такое мокнущие раны?

Травмы, ссадины и ожоги знакомы каждому человеку, начиная с раннего детства. Прежде чем узнать, чем обработать мокнущую рану, нужно понять, что она собой представляет. Это повреждение мягких тканей, которое может появиться в любой части тела. Мокнущие раны могут иметь различную степень поражения и глубину, касаться кожного покрова и сосудов, костей и даже внутренних органов.

Незаживающие мокнущие раны – это явление, когда поверхность повреждения становится очень влажной. Что касается самого процесса образования таких ран, то он такой же, как во всех обычных случаях повреждения. Для него характерны несколько фаз: воспаление, регенерация, формирование рубца. Заживление мокнущих ран должно проводиться по строгой стратегии. Необходимо постоянно выполнять перевязки, применяя заживляющие и дезинфицирующие средства.

Как проявляются незаживающие влажные раны?

Наблюдается повреждение мышц и кожного покрова мягких тканей. Отличие подобной раны от язвенного образования в том, что она располагается снаружи. А при язве процесс происходит изнутри. Когда повреждение не способно самостоятельно подсохнуть, проявляется сукровица. В большинстве случаев это происходит на фоне присоединения бактериальной инфекции. Учитывая то, что иммунитет старается избавиться от патологии, происходит усиленное выделение плазмы.

Степени заживления:

  1. Самостоятельное очищение.
  2. Развитие воспалительного процесса вокруг раны.
  3. Грануляция.

Если повреждение не подсыхает долгое время, существует вероятность дополнительного инфицирования и развития сепсиса.

Этиология развития

Чтобы узнать, какая мазь для мокнущих ран помогает лучше всего, необходимо выяснить, что способствовало появлению данной проблемы.

Причины образования мокнущих ран:

  • лазерный, электрический ожоги;
  • воспалительные процессы кожного покрова – экзема, дерматит;
  • злоупотребление загаром;
  • поражение слизистой и кожи грибкового, бактериального типа;
  • наличие опрелостей у женщин под грудью, в паху и в области подмышек;
  • ожог паром, огнем, кипятком, горячими предметами;
  • неправильная циркуляция крови в тканях;
  • раздражение, спровоцированное синтетическим бельем;
  • рана пупочная у грудничков;
  • пролежни у больных людей;
  • разрезы, содранная кожица.

Что касается новорожденных, то в их случае терапия проводится очень аккуратно. Запрещено использовать многие лекарственные препараты. Для лечения подходят только подсушивающие, безопасные средства.

Особенности мокнущих ожогов

При подобном поражении кожного покрова, а именно второй и третьей степени, появляется рана. Ее называют мокнущей. Если мокнет рана после ожога, это объясняется тем, что при отслоении кожи появляются пузыри, которые практически сразу лопаются. Именно поэтому ткани под ними остаются влажными. Терапия предполагает высушивание повреждений теми препаратами, которые способствуют формированию защитной пленки.

Для этого на рану прикладывают стерильную неплотную повязку из марли, предварительно ее необходимо тщательно обработать антисептиком. Отлично подойдут подсушивающие спреи, мази, продающиеся в любой аптеке. После обработки раны на нее наносится порошок стрептоцида и повязка.

Второй способ терапии – открытый, не предполагающий закрытие раны. Он проводится до тех пор, пока из ранки не перестанет выделяться влага. Плавно наносится крем либо мазь от ожогов, втирать их не нужно, все впитается самостоятельно. Чтобы усилить антисептический, восстанавливающий эффект, смазывают и близлежащие ткани. Процедуру нужно повторять не менее пяти раз в день.

Специфика начальной обработки мокнущих повреждений

Чем лечить мокнущие раны и как? Для уменьшения риска развития осложнений они тщательно промываются. Необходимо убрать пыль, грязь, гной. Для этой цели можно применить антисептические средства. Хорошо помогает перекись водорода. В случае ее отсутствия подойдет обычная вода с мылом. Кожный покров вокруг поврежденного участка смазывают тонким слоем йода, зеленки. Это делают для того, чтобы подсушить края новообразованной ранки и предотвратить размножение бактерий.

Следующий шаг – защита от вредоносных микроорганизмов. Здесь понадобится наложить повязку. При глубоком поражении не обойтись без медикаментозного лечения и возможного хирургического вмешательства.

Эффективные препараты для терапии мокнущих ран

Перед применением конкретного средства желательно проконсультироваться с врачом. Оказав первую помощь, нужно отправить человека в больницу, чтобы избежать заражения и развития осложнений.

Перечень полезных антисептических препаратов (мази, спреи, кремы):

  • «Унисепт»;
  • «Стрептонол», «Стрептоцид»;
  • «Диоксидин»;
  • «Бактосин» и «Мирамистин»;
  • «Горостен»;
  • «Повидон-йод»;
  • «Хлоргексидин» и «Октенисепт»;
  • «Дезмистин», «Декасан»;
  • «Эктерицид» и прочие.

Для первоначальной обработки мокнущей раны отлично подойдет трехпроцентная перекись водорода, она чистит и останавливает кровь. Хорошо помогает фурацилиновый раствор, приготовленный из таблеток. На 100 миллилитров теплой воды берется одна таблетка.

Чем можно подсушить мокнущие раны?

Чем лечить мокнущие раны? Учитывая степень инфицирования, рекомендовано применять различные средства. При неглубоких повреждениях и медленном заживлении мокнущих ран на их края наносится йодная сетка либо зеленка. Для протираний поверхности с сукровицей используется настойка березовых почек или календулы на спирту.

Если очень быстро формируется корочка и сукровица не выходит, необходимо размягчить рану. С этой задачей прекрасно справляется солевой раствор. Пропорции воды и соли – 10/1. Готовый раствор обладает мощным подсушивающим и заживляющим эффектом, отлично противостоит бактериям, которые обычно и являются источником нагноения раны.

Компресс:

  1. Понадобится литр солевого раствора, он легко готовится в домашних условиях (пропорции указаны выше).
  2. В течение минуты им нужно смачивать перевязанную рану.
  3. Повторять манипуляцию каждые четыре часа.

За счет такой процедуры перевязки с мазью можно делать раз в два дня.

Стрептоцидовая мазь: инструкция по применению, как ее правильно использовать

Это препарат местного действия с противомикробным эффектом. Отлично справляется со стрептококками и другими вредными микроорганизмами. Активные компоненты мази разрушают ассимиляцию вредных микроорганизмов, штаммов.

Инструкция по применению стрептоцидовой мази: перед использованием тщательно помыть руки, очистить место обработки. Не допускать контакта со слизистыми оболочками, глазами. Мазь наносится очень тонким слоем, втирать ее нельзя. Разрешено использовать совместно с марлевой повязкой. Продолжительность и частота использования стрептоцидовой мази напрямую зависит от динамики заживления, индивидуальных особенностей раны.

Не стоит забывать о противопоказаниях. Несмотря на то что мазь хорошо переносится, у некоторых людей на нее может быть аллергия. Обычно она вызвана индивидуальной непереносимостью сульфаниламидов, содержащихся в стрептоцидовой мази. Если у пациента появились признаки аллергии, такое лечение нужно прекратить.

Чем помогает «Стрептонитол»?

Препарат обладает антибактериальным эффектом и отлично воздействует на гнойно-воспалительные процессы: кишечные и синегнойные палочки, бактерии, стрептококки и стафилококки, штаммы антибиотикоустойчивые, трихомонады. Мазь славится хорошим противовоспалительным свойством, что объясняется наличием в ее составе нитазола. Использовать ее следует только по назначению.

Инструкция по применению мази «Стрептонитол»: наносить на ожоги и раны, закрывать стерильной повязкой. Обрабатывать пораженное место нужно дважды в день. Дозировка зависит от площади мокнущей раны. Длительность терапевтического курса подбирается, исходя из индивидуальных особенностей и динамики процесса заживления.

Народные средства от мокнущих ран

Чем лечить мокнущие раны можно еще? Если угрозы здоровью нет, то лечиться можно даже дома, используя методики народной медицины.

Некоторые полезные рецепты:

  1. Репчатый лук. Очистит от гноя, купирует отечность. Сделать кашицу, натерев головку лука на терке, затем приложить к месту повреждения. Появится сильное жжение, но его нужно перетерпеть.
  2. Картофель. Натереть на терке и отжать сок, обильно смочить в нем бинт. Затем приложить к ране и замотать. Повязку менять через каждые четыре часа, оставлять на ночь.
  3. Аир. Способствует заживлению, ведет борьбу с микробами. Приготовление целебного настоя: 1 столовая ложка корня (высушенного) на стакан крутого кипятка, проварить на паровой бане. Охладить и промывать рану.

Если повреждение неглубокое, то такое лечение поможет примерно через неделю. Если рана не заживает две недели и более, нужно обратиться за медицинской помощью.

Таким образом, при наличии мокнущих ран особое значение имеет не только лечение мазями и кремами, но и правильная первичная обработка. Именно от нее зависит дальнейшее протекание заболевания. Перед применением определенных лекарственных препаратов и народных средств проконсультируйтесь с доктором.

Берегите локти и коленки


Едва сойдет снег и подсохнет земля, как армия велосипедистов и скейтбордистов заполняет дворы и скверы, открывая список летних травм, среди которых на первом месте значатся разбитые коленки и локти. Хотя и относятся эти повреждения к разряду легких, они приносят детям много страданий и неудобств. 


Первая помощь: промойте раневую поверхность 3% раствором перекиси водорода, поливая ее прямо из флакона, либо раствором фурацилина (одна таблетка на стакан кипяченой воды) или слабым раствором марганцево-кислого калия (марганцовки).


Если под руками не оказалось антисептического средства, воспользуйтесь просто кипяченой водой. Осторожными промокающими движениями просушите рану с помощью марлевых салфеток. Тщательно вымойте загрязненную кожу вокруг раны теплой водой с мылом, предварительно защитив поврежденную поверхность. Просушенную и некровоточащую рану смажьте 1-2% раствором бриллиантовой зелени.


Если рана сухая и поверхностная, то в повязке она не нуждается. Достаточно соблюдать гигиенические правила и смазывать ее зеленкой 2-3 раза в день. Хорошее средство для таких ран – жидкость Новикова, созданная на основе зеленки с добавлением особой коллоидной массы. Быстро высыхая на воздухе, она образует плотную эластичную пленку, защищающую рану от попадания грязи.


При кровоточащих и инфицированных ранах жидкость Новикова противопоказана!


Если рана глубокая, и из нее продолжает сочиться кровь или сукровица, без повязки не обойтись. Кожу вокруг раны смажьте йодом или зеленкой, а на поверхность раны наложите салфетку, смоченную фурацилином, риванолом, хлоргексидином  или другим антисептическим средством, и зафиксируйте бинтом.


Повязку накладывайте аккуратно и достаточно плотно: у подвижного непоседы она может сползти с раны, не успеете и глазом моргнуть. Но не переусердствуйте: слишком тугое бинтование вызовет нарушение кровообращения, а то и отек ниже расположенных мягких тканей. Чтобы повязка лучше держалась на ране, используйте эластичный трубчатый бинт, правильно подобранный по размеру.


В настоящее время аптека располагает огромным ассортиментом современных перевязочных средств, обладающих кровоостанавливающим, противомикробным, противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действиями. Назову лишь некоторые из них: Колетекс, Активтекс. На марлевый слой наносится лекарственное средство, например, хлоргексидин и лидокаин, и эта салфетка защищает рану от микробов и обладает обезболивающим действием. Благодаря липким краям она плотно фиксируется, не требует замены в течение 2-3 суток, а, главное, не прилипает к ране.


Если повязка наложена хорошо, не съезжает, остается сухой и не издает неприятного запаха, что свидетельствует о благополучии раны, можно не трогать ее 2-3 суток.


Снимая же повязку, будьте осторожны. Присохшую салфетку не отдирайте, а тщательно смочите любым антисептическим раствором или кипяченой водой, и только когда она отмокнет, отделите от раны.


Рана сухая и чистая? Больше повязка не требуется. Смазывайте рану зеленкой, жидкостью Новикова или жидким пластырем[1], следите за чистотой кожи вокруг нее и живите спокойно.


Почему сбитые коленки долго не заживают?


Для эпителизации любой раны требуется покой, а та, что расположена в области сустава, постоянно испытывает нагрузку. Стоит лишь образоваться корочке, как при движении она трескается. Зачастую ребенок сам отдирает корочки, стягивающие кожу и мешающие движению в суставе.


Что делать? Используйте на ночь повязки с маслом шиповника или облепихи, препаратом «Олазоль», содержащим облепиховое масло, мази винилин, винизоль. От них корочки станут мягкими и эластичными, да и заживление пойдет быстрее. Ночью повязка не будет мешать ребенку, а лекарственное средство беспрепятственно станет воздействовать на рану. Существуют готовые повязки, обладающие ранозаживляющим действием: Активтекс с облепиховым маслом, Воскопран с мазью Левомеколь – они накладываются на пострадавшую коленку и ускоряют заживление,так как способствуют проникновению воздуха под повязку, обеззараживанию раны и её скорейшей эпителизации.


  Чаще всего коленки и локти страдают при падении с велосипеда и катании на роликовых коньках и скейтборде.  Начинающему велосипедисту и юному роллеру не повредят защитные наколенники и налокотники, смягчающие неизбежные падения.


Еще одна частая травма, связанная с велосипедом: катание «пассажира» на багажнике, заканчивающееся попаданием ноги последнего между спицами заднего колеса и падением обоих на землю. У «пассажира» возникает перелом костей голени или обширная рваная рана. А «водитель» чаще всего отделывается содранными коленками и локтями.


Жидкий пластырь — защитное средство в виде спрея или жидкости с кисточкой во флаконе,  образующее тонкую эластичную пленку на ране, защищающую от инфицирования. 

Мокнущая рана у котов: что это и как лечить?

Подробности
Просмотров: 10548

Мокнущая рана у животного – нарушение целостности эпителия, которое затрагивает и более глубокие ткани. Такой раной может быть простая царапина, а может и более глубокое повреждение, доходящее до мышц и сосудов.

Возникают подобные раны при драках котов или нападениям других животных, из-за попадания под машины или иных физических воздействий.

 

 

Симптомы и причины появления мокнущих ран

Мокнущая рана причиняет мучение животному, не заживая в течение долгого времени, при этом выделяется сукровица и источается удушливый запах, напоминающий гниющее мясо. Мокнущую рану порой можно спутать с язвой, но их различие в причинах их возникновения.

В случае нормального процесса заживления из раны сочится сукровица – плазма. Она содержит вещества и ферменты, которые способствуют естественному заживлению раны.

Ситуация становится опасной, если из раны начинает выделяться гной, источается плохой запах. В данном случае необходимо провести хирургическое вмешательство и удалить разлагающиеся ткани.

Общее состояние кота при мокнущей ране тяжелое, он подавлен, перестает есть. При высокой температуре окружающей среды, в ране могут появиться личинки мух.

Мокнущая рана может возникать из-за следующих причин:

• Ожоги: термические, химические ли полученные в результате удара электрическим током;

• Нарушение кровообращения вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, паразитов;

• Воспалительные кожные заболевания;

• Длительное механическое раздражение;

• Обычная ссадина с болезнетворной микрофлорой. Они часто становятся мокнущими ранами у длинношерстных котов, так как длинная шерсть обеспечивает подходящие условия для такой «эволюции».

Если такая рана могла возникнуть по эндогенным (внутренним) причинам, необходимо взять анализы для установления точно причины.

 

 

Лечение мокнущей раны у кота в домашний условиях

В не запущенных случаях достаточно создать благоприятные условия для того, чтобы организм сам заживил повреждение. Например, наложить повязку с лекарством. Такой процесс лечения будет успешным, если регенерация идет хорошо, исключена возможность образования шрамов, ухудшающих функциональность места повреждения, а также кот способен терпеть на себе повязки, не срывая их. Зачастую повязка накладывается вместе с тампоном, который пропитан гипертоническим раствором поваренной соли. Однако ветеринары советуют использовать такой метод лечения с осторожностью, так как он может привести к утяжелению патологии.

Лечение с помощью хирургии

Если состояние кота становится все хуже, необходимо показать его врачу. Он удалит некротические (отмирающие)  ткани и сможет правильно обработать рану, после чего заживление пойдет своим чередом. Ветеринар может назначить животному курс лечения антибиотиками или сульфаниламидными препаратами. На рану накладываются тампоны, пропитанные мазью Вишневского.

Кроме для лечения можно использовать насыщенный раствор соли и сахара. Желательна каждодневная обработка поверхности раны трехпроцентным раствором перекиси водорода. Недопустимо позволять коту облизывать или расчесывать раны, поэтому на шею кота можно надеть хирургический ошейник.

 

Автор: И.Скоркина

 

 

  • < Назад
  • Вперёд >

Как лечить трофическую язву — Симптомы трофической язвы

У больного может быть только одна язва или несколько на обеих ногах. Их характер и течение болезни во многом зависит от основного диагноза. Диабетическая язва развивается на фоне пораженных нервов, артерий. Положение усугубляется тем, что при диабете чувствительность ступней снижается, первые признаки легко пропустить. При венозной недостаточности язвы становятся многочисленными, охватывая всю голень по окружности. При тромбозе язвы более глубокие, скорость их развития больше. Артериальные язвы мельче, чаще локализованы на стопе, пятке, пальцах, гноятся. Кроме того, незаживающие раны могут возникать из-за обморожений, раковых опухолей, воздействия токсинов, инфицирования во время операции.

Трофическая язва: какой врач занимается проблемой

Язвы такого рода — это не просто косметический дефект, площадь поражения бывает обширной. Необходимо записаться на прием к флебологу или хирургу. Есть эффективные способы, как вылечить трофическую язву на ноге, причем не все они требуют операции. После лечения рана полностью затягивается, но важно восстановить кровообращение на всем участке, иначе язва, затянувшись в одном месте, появится в другом.

Врач назначает стандартные лабораторные исследования для определения показателей крови, а также анализ тканей из раны. Для обнаружения проблемы назначается ультразвуковое исследование — дуплексное или триплексное сканирование. Диагностика выбирается в зависимости от подозрений на вид патологии: при проблемах с артериями это будут одни методики, при патологии вен — другие.

Как лечится трофическая язва

В зависимости от симптомов трофических язв и лечение будет назначено соответствующее. Если нет показаний к экстренной операции, выбирается медикаментозное лечение. Оно заключается в подборе препаратов, способных устранить воспаление, восстановить ток крови и ускорить заживление. Обязательно проводится наружная обработка ран. При сильных болевых ощущениях дополнительно выписывают обезболивающее. Если площадь поражения обширна, мертвые ткани удаляются хирургически.

Курс терапии обычно составляет от половины месяца до двух месяцев, курсы повторяют дважды в год. До того момента, как удастся вылечить трофическую язву, может пройти до полугода.

Рак кожи: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход


Рак кожи — это группа злокачественных опухолей эпителия кожи и её придатков, сальных и потовых желез.


Эти опухоли являются наиболее часто встречающимся видом рака во всем мире. В Российской Федерации в 2017 году было зарегистрировано более 89 тысяч случаев рака кожи.

Каковы причины рака кожи?


Наиболее частой причиной рака кожи является воздействие ультрафиолетовых лучей солнечного света.


Около 90% случаев рака кожи, исключая меланому, связаны с воздействием ультрафиолетового излучения от солнца.


Поэтому чаще всего поражаются открытые участки кожного покрова, которые подвергаются большей инсоляции. Распространенность наиболее велика среди работающих на открытом воздухе, спортсменов и приверженцев солнечных ванн и обратно пропорционально связана с содержанием в коже меланина. Так наиболее подвержены риску пациенты со светлой кожей.


Для рака кожи характерно развитие на фоне различных патологических состояний. Рак кожи часто возникает на фоне ожогов, грубых рубцов, в местах хронической травмы. Злокачественные опухоли кожи также могут развиваться спустя годы после лучевой терапии. Пациенты, которые принимают иммуносупрессивную терапию и некоторые виды таргетной терапии, также имеют повышенный риск развития заболевания.


Необходимо отметить, что риск возникновения рака кожи увеличивается с возрастом.

Виды рака кожи


Наиболее часто встречаются базально-клеточный (около 80%) и плоскоклеточный (около 4%) рак кожи. На третьем месте находится меланома кожи (около 4%). Меланома кожи обладает рядом специфичных особенностей протекания заболевания и лечения, поэтому рассматривается отдельно. Также отдельно следует выделить болезнь Боуэна – поверхностный плоскоклеточный рак и кератоакантому, которую относят к высокодифференцированной форме плоскоклеточного рака.


К более редким видам рака кожи можно отнести карциному Меркеля, рак потовых или сальных желез, болезнь Педжета, саркому Капоши, Т-клеточную лимфому кожи (грибовидный микоз).

Как выявить опухоль на ранней стадии?


Для выявления ранних форм рака кожи всем рекомендовано один раз в месяц проводить обследование кожи с головы до ног.


С техникой самостоятельного обследования кожного покрова можно ознакомиться здесь (.docx, 104 Кб).


Для повышения эффективности этой процедуры в клинике Рассвет мы поможем вам провести обследование кожного покрова. Доктор проведет обследование всего тела, чтобы убедиться, что все имеющиеся пятна, веснушки или родинки являются нормальными и не требуют лечения. При необходимости доктор проведет дерматоскопию, проверит кожу специальным интрументом под увеличением, что позволяет выявить опухолевые процессы, невидимые невооруженным глазом. При наличии показаний вам будет составлена программа лечения или определены сроки наблюдения.


После первых нескольких попыток самопроверка должна занять не более 10 минут — небольшие инвестиции в то, что может быть спасительной процедурой!


Важно: Рак кожи легко поддается лечению на ранних стадиях. Чем больше опухоль, тем более объемным является лечение. Хотя раки кожи редко распространяется на жизненно важные органы, они могут вызывать серьезные деформации и иногда приводить к травмам нервов или мышц. Некоторые редкие, агрессивные формы могут быть смертельными, если не принять срочных мер на раннем этапе.

Как провести самообследование и на что обратить внимание?


Ниже мы перечислим симптомы, которые характерны для рака кожи. Чаще всего два или более симптома присутствуют при злокачественной опухоли.

  1. Незаживающая рана. Открытая рана, которая кровоточит, подсачивается или покрывается коркой, не заживая более 2 недель, несмотря на лечение. Рана, которая заживает, а затем снова кровоточит. Незаживающая рана — очень распространенный признак рака кожи.
  2. Наличие длительно не проходящего красноватого пятна или локального раздражения, что чаще встречается на лице, груди, плечах, руках или ногах. Иногда пятно покрывается корками. Также пятно может чесаться или болеть, или присутствовать без дискомфорта.
  3. Появление бугорка или узла. Окраска  чаще перламутровая или светлая, часто с розовым, красным оттенком. Бугорок также может быть коричневого, черного цвета, особенно у темноволосого населения, его можно спутать с обычным невусом (родинкой).
  4. Образование розового цвета со слегка приподнятой подрытой границей и углублением в центре. По мере медленного роста на поверхности могут появляться крошечные кровеносные сосуды.
  5. Область, похожая на рубец, белая, желтая или восковая, часто имеет плохо определенные границы. Сама кожа выглядит блестящей и упругой. Этот предупреждающий знак может указывать на присутствие инфильтративного роста в окружающей ткани, когда истинные размеры опухоли больше, чем видимые границы.


При обнаружении каких-либо из этих признаков или других тревожных изменений в коже обязательно обратитесь к врачу!


Важно: помните, что иногда ранний рак кожи напоминает нераковые заболевания кожи, такие как псориаз или экзема. Только доктор со специальными знаниями по заболеваниям кожи и необходимым оборудованием может поставить правильный диагноз.

Диагностика рака кожи


Диагностика рака кожи, помимо стандартного осмотра кожных покровов и очага поражения, при необходимости с проведением дерматоскопии, состоит из следующих процедур:

  • Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования.
  • При отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят биопсию опухоли (удаление части опухоли или полное удаление для исследования).
  • Пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли, пальпация регионарных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов.
  • При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.
  • При больших опухолях применяются лучевые методы диагностики – (КТ либо МРТ пораженной области с в/в контрастированием для оценки распространенности процесса).
  • В ряде случаев при подозрении на распространённый опухолевый процесс может понадобиться дополнительное исследование органов грудной и брюшной полости с применение УЗИ, КТ и МРТ-методик.

Лечение рака кожи


Лечение проводится с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения. Используются лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения.


При хирургическом лечении мелких опухолей кожи рубцы обычно косметически приемлемы. Если опухоли очень большие, то для восстановления используется кожный трансплантат или лоскут, чтобы достичь наилучшего косметического результата и облегчить заживление.


Лучевая терапия и хирургическое лечение являются альтернативными методами при раке кожи I стадии. При этом учитываются противопоказания к операции, высокая степень операционного риска и локализация опухоли.

Рекомендации врача-онколога клиники Рассвет по раку кожи


В отделении онкологии клиники Рассвет проводится весь спектр диагностики опухолевых поражений кожи, включая биопсию и современную патоморфологическую диагностику. В хирургическом отделении малой онкологии возможно проведение оперативного лечения с применением различных видов пластического замещения дефекта.


Также мы работаем в партнерстве с центром лучевой терапии, что позволяет нам проводить современные методики лучевой терапии.


При распространенном процессе возможно проведение современной химиотерапевтической и таргетной терапии. Лечение может осуществляться даже у очень ослабленных пациентов, а наша команда специалистов проводит всю необходимую сопроводительную терапию.

Дополнительные рекомендации врача клиники рассвет по профилактике рака кожи


Покольку многие формы рака кожи связаны с экспозицией ультрафиолета, рекомендуется соблюдение ряда мер для ее уменьшения:

  • Пользуйтесь солнцезащитными кремами. Ультрафиолетовое излучение является проверенным канцерогеном человека. Регулярное ежедневное использование солнцезащитного крема SPF 15 и выше снижает риск развития рака кожи примерно на 40%.
  • Используйте солнцезащитные препараты с широким диапазоном защиты от ультрафиолетового излучения УФA/УФB, наносить которые следует согласно предписанию (за 30 мин до выхода на солнце, повторно каждые 2 часа после купания или потоотделения).
  • Пользуйтесь защитной одеждой: рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы.
  • Избегайте посещение солярия. У тех, кто когда-либо загорал в помещении, на 67% выше риск развития плоскоклеточного рака и на 29% — базально-клеточного рака кожи.

Автор:

Как правильно обрабатывать раны – на сайте Аптечество


Царапины, ссадины, порезы, рваные раны — всё это мы можем «получить» даже в собственных квартирах. А уж на даче риск вырастает в разы. В разгар сезона рассказываем о том, как правильно обрабатывать раны и в каких случаях обращаться к доктору.


Итак, начнем с того, когда точно нужно обращаться за помощью специалистов:


1. Когда поранился маленький ребёнок.


2. При укусах животных — не только собак, но и лис, ежей, грызунов. Это очень важно, так как животное может быть переносчиком бешенства, и только своевременная медицинская помощь может спасти пострадавшего.


3. Если рана нанесена грязным или ржавым предметом, а вы не прививались от столбняка последние 5 лет.


4. При порезах и рваных ранах, если глубина раны глубже или больше 1,5 см.


5. Если наблюдается кровотечение пульсирующего характера.


6. Если раны и глубокие порезы на руках, лице, шее, голове.


7. Когда кровь не останавливается дольше 20 минут.


8. Когда ран несколько.


9. Если после ранения поднялась и держится высокая температура.


10. Если у пострадавшего головокружение и тошнота.


11. Если появилось воспаление, рана плохо заживает.


 


Как обрабатывать раны


Подготовьтесь к обработке раны: вымойте руки и обработайте их санитайзером, спиртовым раствором или спиртовой салфеткой.


В зависимости от вида раны порядок действий может немного отличаться, но в целом он такой:


· Осмотрите рану, определите, каков её характер и насколько сильное повреждение


· Постарайтесь остановить кровотечение.


· Промойте рану перекисью водорода (3%), раствором хлоргексидина или фурацилина (0,5%) или раствором марганцовки розового цвета (его нужно процедить через марлю). Осушите рану салфеткой.


· Обработайте кожу вокруг раны антисептиком и наложите стерильную повязку. Впоследствии не забывайте делать перевязки.


· Примите решение о необходимости обращения к доктору. При необходимости выпейте болеутоляющее средство.


Практически все «бытовые» раны грязные, поэтому очень важно очистить рану, по возможности, не трогая её руками. Чистая рана будет заживать быстрее и поможет избежать осложнений.


Обрабатывать нужно только края раны. Нельзя лить в неё спирт, йод, зелёнку и т.д., иначе вы обожжете ткани, и по итогу вместо небольшого шрама на месте раны может появиться огромный рубец.


Если рана глубокая, останавливайте кровотечение с помощью давящей повязки и срочно обращайтесь к врачу. Только помните, что давящую повязку нельзя накладывать дольше чем на полчаса.


На порезы и рваные раны можно наложить антибактериальную и ранозаживляющую мазь Левомеколь, а сверху стерильную повязку. Такую повязку нужно менять дважды в день. Важно следить за чистотой раны и повязок.


Если рана долго не заживает, чаще всего это связано с инфекцией. Определить это можно по тому, что рана болит, мокнет, гноится. В таком случае нужно обратиться к доктору.


Чтобы раны заживали быстрее, рекомендуется есть больше мяса, овощей и фруктов и вообще стараться питаться правильно, высыпаться, не употреблять алкоголь и не курить. Также по возможности старайтесь не снижать физическую активность, так как она укрепляет иммунитет.

Заживление влажных ран по сравнению с заживлением сухих ран | Обработка ран

Брюс Э. Рубен MD

Вначале, задолго до того, как Джонсон встретил Джонсона и были изобретены пластыри, первобытные мужчины и женщины получали небольшие порезы и ссадины и, вероятно, оставляли их открытыми для заживления. В конце концов, кровотечение остановилось, в конце концов образовалась струпья, и опыт показал им, что их кожа заживет через неделю или две. Так что не было особой спешки найти применение этим пухлым, пушистым, мягким, белым растениям, растущим на полях.

В те первые дни открытия корка и волдырь считались природным чудом, покрывающим раны. Струп стал нашим частичным и временным экзоскелетом, а волдырь был человеческим эквивалентом пузырчатой ​​пленки, защищая раны и способствуя процессу заживления. Струп — это естественное покрытие раны на теле. Пока участок остается влажным, струп не препятствует процессу заживления. В то время сохранение струпьев и волдырей казалось ключом к заживлению ран.

Сильные раны Призывают к решительным мерам

Но по мере того, как время шло, и люди получали более крупные раны (например, те, которые могли быть получены при попытке убить кабана без приличного оружия), возникла необходимость остановить чрезмерное кровотечение и дальнейшие травмы с помощью какого-либо покрытия для ран. Метод проб и ошибок, скорее всего, доказал, что пальмовые листья работают, а ядовитый плющ — нет.

Только примерно в 1500 г. до н.э. древние египтяне и греки начали использовать пух, животный жир и мед в качестве местного лечения ран.Они обнаружили, что пух обеспечивает волокнистую основу, которая способствует закрытию участка раны, животный жир обеспечивает барьер для патогенов окружающей среды, а мед служит антибиотиком.

Чего они, возможно, не осознавали в то время, так это того, что их метод лечения ускорял процесс заживления ран, способствуя увлажнению раневого ложа.

Что такое влажное заживление ран?

Есть два основных компонента влажного заживления ран: 1) Не наносите дезинфицирующие средства на рану и 2) Сохраняйте рану влажной.Первый компонент, не использующий дезинфицирующие средства, имеет смысл, потому что дезинфицирующие средства, такие как йод, гипохлорит натрия и перекись водорода, токсичны для клеток и никогда не должны наноситься на поверхность раны. Мы не хотим убивать клетки; мы хотим побудить их жить и размножаться.

Второй компонент касается того факта, что порезы, ссадины, раздавливания и ожоги заживают быстрее и с меньшим количеством рубцов, когда лечение включает в себя увлажнение ложа раны.

Доказательство того, что влажные раны заживают быстрее, чем сухие раны, появилось в 1962 году благодаря доктору.Джордж Д. Винтер и его знаменательная статья «Формирование струпа и скорость эпителизации поверхностных ран на коже молодой домашней свиньи» 1 . Его исследования показали, что вопреки распространенному в то время мнению, что ранам нужно дать высохнуть и образовать струпья для ускорения заживления, раны заживают быстрее, если они остаются влажными. Работа Винтера положила начало развитию современных перевязочных материалов, способствующих заживлению влажных ран.

Когда рана заживает с влажным ложе раны, она заживает быстрее и с меньшей болью и рубцеванием.

В частности, для роста клеток необходима влага, и основная цель терапии влажных ран — создать и поддерживать эти оптимальные влажные условия. Клетки могут расти, делиться и мигрировать с повышенной скоростью, что способствует формированию новой ткани. Во время этой фазы заживления раны водная среда с несколькими питательными веществами и витаминами необходима для метаболизма и роста клеток.

Роль экссудата в заживлении ран

В этой среде раневой экссудат, влага, которая естественным образом просачивается из места раны, служит транспортным средством для множества биоактивных молекул, таких как ферменты, факторы роста и гормоны.Различные клетки в области раны взаимодействуют друг с другом через эти медиаторы, обеспечивая скоординированный процесс заживления.

Экссудат из раны также обеспечивает различные клетки иммунной системы идеальной средой для уничтожения вторгающихся патогенов, таких как бактерии, инородные тела и некротические ткани, что снижает скорость инфицирования.

Влажное заживление ран препятствует образованию твердой, непроницаемой корки, которая имеет тенденцию блокировать распространение эпителиальных клеток в горизонтальном направлении через тонкий слой раневого экссудата и через ложе раны.После этого рана быстро закрывается. Кроме того, боль значительно уменьшается, когда раны закрываются окклюзионной повязкой. Сначала высказывались опасения, что наличие влаги в ранах увеличит риск клинической инфекции, но оказалось, что это не так.

Подводя итог, можно сказать, что лечение местных ран подразделяется на следующие компоненты:

  • Очистка раны от мертвых тканей и мусора
  • Перевязка раны для увлажнения ложа раны и предотвращения повторного повреждения раны
  • Определение периодичности смены повязок
  • Повторная оценка для измерения скорости выздоровления

В соответствии с этим протоколом предоставляется:

  • Заживление ран до 50% быстрее, чем заживление сухих ран
  • Более низкий уровень заражения
  • Нет необходимости в системных антибиотиках
  • Безболезненное снятие повязки без повреждения новообразованной ткани
  • Меньше рубцов и лучшие косметические результаты

Источники
1.Зима, Г.Д. Формирование парши и скорость эпителизации поверхностных ран на коже молодой домашней свиньи. Природа . 1962; 193: 293-294.

Об авторе
Доктор Брюс Рубен — основатель и медицинский директор компании Encompass HealthCare, расположенной в Вест-Блумфилде, штат Мичиган. Encompass Healthcare — это амбулаторное учреждение, предлагающее расширенный уход за ранами, внутривенную терапию антибиотиками, лечение гипербарическим кислородом, оценку питания и другие методы лечения.Доктор Рубен сертифицирован по внутренним болезням, инфекционным заболеваниям, подводной медицине и гипербарической медицине. Он является членом Медицинского и научного консультативного комитета и правления Национальной ассоциации травм спинного мозга (NSCIA).

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее дочерних компаний или дочерних компаний.

Клиническое влияние на заживление ран и воспаление во влажной, влажной и сухой среде

Объем и значение

В этом обзоре освещаются клинические результаты, касающиеся лечения ран во влажной или влажной среде.Кроме того, обсуждается возможная модуляция микросреды заживающей раны с некоторыми примерами текущих исследований, связанных с этой темой.

Трансляционная релевантность

Успешное лечение ран зависит от точного контроля и постоянного мониторинга процесса заживления ран. В этом обзоре суммируются влияние и последствия влажной обработки кожных ран. Было высказано предположение, что влажная микросреда, в которой поверхность раны действует как высокопроницаемая мембрана, является благоприятной для ускоренного заживления ран в отношении скорости эпителизации и результата заживления.В жидкость можно вводить различные лечебные растворы в известных концентрациях. Это дает возможность точного определения поглощения и скорости выведения, а также анализа любых побочных продуктов процесса заживления ран.

Клиническая значимость

Было показано, что влажная или влажная обработка ран способствует повторной эпителизации и приводит к уменьшению образования рубцов по сравнению с лечением в сухой среде. Воспалительная реакция снижается во влажной среде, что ограничивает прогрессирование травмы.В нескольких исследованиях сравнивали влажное, влажное и сухое заживление. Влажная или влажная микросреда, подобная инкубатору, обеспечивает самое быстрое заживление с наименьшим количеством аберраций и наименьшим образованием рубцов. Эти клинически значимые наблюдения позволяют разрешить трансляционные эксперименты и актуальность для дальнейшего улучшения и определения параметров, важных для ускорения заживления ран.

Обсуждение результатов и соответствующая литература

Определение микросреды раны

Микросреда раны определяется как среда, внешняя по отношению к ране и находящаяся в непосредственном контакте с ее поверхностью.Он определяется как сухой, когда в ране нет барьера, сдерживающего внеклеточную жидкость и внеклеточный матрикс. Он описывается как влажный, когда влажная повязка с контролируемой гидратацией используется для покрытия поверхности раны. Наконец, он описывается как влажный, когда он покрыт непроницаемой мембраной, которая герметизируется по периферии раны с помощью клея.

Обработка ран во влажной среде

В самых ранних медицинских трудах есть множество примеров в истории, когда требовательные усилия по использованию влажного заживления ран использовались.Современная концепция использования влажной среды для лечения ран была введена в начале 1960-х годов Winter et al. 1 Здесь на модели свиньи было показано, что скорость эпителизации после ранения была в два раза быстрее при обработке влажной повязкой по сравнению с сухими условиями. Во времена новой концепции это противоречило общепринятой идее о том, что сухая среда лучше всего подходит для борьбы с инфекцией ран. Год спустя Хинман и Майбах применили концепцию влажной повязки при исследовании экспериментальных ран кожи человека. 2 С тех пор влажные повязки стали стандартным методом ухода за хроническими ранами. 3 Доказано, что влажная среда способствует процессу заживления ран, предотвращая обезвоживание и усиливая ангиогенез и синтез коллагена, а также увеличивая разрушение мертвой ткани и фибрина. Это улучшает эстетику раны и уменьшает боль. Не было доказано, что влажная среда увеличивает риск заражения по сравнению с традиционной сухой терапией. 4,5

Улучшение заживления ран во влажной среде при контролируемой гидратации может быть связано с множеством механизмов. К ним относятся более легкая миграция эпидермальных клеток на влажной поверхности, 6 более быстрая эпителизация, 7 , а также более длительное присутствие протеиназ и факторов роста. 8 Клинические исследования показывают, что жидкость из ран, заживающая во влажных условиях, стимулирует пролиферацию кератиноцитов 7 и рост фибробластов 9 с последующим сохранением факторов роста для заживления ран 10–13 ().

Таблица 1.

Сравнение различных параметров заживления ран в условиях сухого и влажного заживления

9015 9015

9 0164 —

Сухая среда Влажная среда Ссылки
Клеточная миграция + 6
Кератиноцитная пролиферация + 7
164 9015 9015 9015 Факторы активность + 8,10
Ангиогенез + 12
Синтез коллагена + + 4,13
Продолжительность воспалительной и пролиферативной фаз + 11
Клинические аспекты
Частота инфицирования
Боль + 4,13
Эстетика и качество раны + 4,13

и др. Dyson сравнил влияние влажных и сухих условий на восстановление кожи на модели свиньи. Адгезивная полиуретановая повязка использовалась в качестве влажной повязки, а марлевая повязка на воздухе обеспечивала сухие условия заживления. Они показали, что как воспалительная, так и пролиферативная фазы восстановления кожи были короче для ран во влажных условиях по сравнению с заживлением в сухих условиях. 11 Четыре года спустя та же группа провела еще одно сравнительное исследование влажной и сухой среды, исследуя процесс ангиогенеза во время восстановления кожи.Они пришли к выводу, что раны, которым давали зажить во влажной среде, реваскуляризовались с большей скоростью, чем те, которые сохранялись в сухих условиях. Ангиогенез также происходил более упорядоченно во влажных ранах. 12 Исследование Vogt et al. также использовал модель свиней для сравнения влияния влажной, влажной и сухой среды на заживление ран. Было обнаружено, что влажные раны содержат большее количество субэпидермальных нейтрофилов, чем влажные раны через 5 дней после ранения, что могло быть вызвано использованной гидроколлоидной повязкой (). 13 Влажная и влажная среда заживления привела к меньшему некрозу, более быстрому заживлению и лучшему качеству заживления, чем в сухой среде. 13

Таблица 2.

Субэпителиальный инфильтрат во влажных и влажных ранах

Время после ранения Мокрый (Среднее ± SEM; n = 8) SEM; n = 8) p
День 5
Все 171 ± 8.90 183,50 ± 17,40 н.с.
Лимфоциты 16,40 ± 4,30 17,10 ± 2,80 н.с.
Фибробласты 124,00 ± 10,60 132,60 ± 7,90 н.с.
Макрофаги 12,60 ± 2,70 12,26 ± 4,80 н.с.
Нейтрофилы 2,40 ± 0,40 6,20 ± 1,30 0,0156
Прочие 15.60 ± 2,40 16,90 ± 2,90 н.с.
День 7
Все 127,00 ± 2,90 149,00 ± 5,60 0,0003
Лимфоциты 5,70 ± 0,70 с.
Фибробласты 107,60 ± 2,60 119,30 ± 3,00 0,0031
Макрофаги 5,40 ± 37,00 7,59 ± 1,00 n.с.
Нейтрофилы 1,87 ± 0,29 4,00 ± 1,70 н.у.
Прочие 7,59 ± 0,50 11,60 ± 1,60 0,0343

Производители последовали совету исследователей, следуя постулату Винтера, и постарались обеспечить современный рынок широким спектром влажных повязок, таких как гидроколлоиды, которые впитывают раневую жидкость под полуокклюзивной повязкой, пеной 5,14 , альгинатами 15,16 , 17 и гидрогелями. 18,19 Dumville et al. выполнил четыре систематических обзора Кокрановской базы данных по каждой из четырех семейств перевязочных материалов, чтобы оценить их роль в заживлении диабетических язв. 20–23 Систематический обзор Wiechula предполагает, что влажные средства для заживления ран имеют явные клинические преимущества по сравнению с невлажными продуктами при лечении донорских участков кожи с разделенной толщиной. 24

Лечение ран во влажной среде

Успех влажного заживления ран был отмечен в 1861 году, когда в отчете, опубликованном Hebra, описывалось лечение ожогов с помощью «непрерывных ванн».” 25 Пациентов с обширными открытыми ожоговыми ранами лечили погружением в ванны. Лечение продолжалось в течение длительных периодов времени, и было обнаружено, что оно уменьшает боль и снижает потерю веса. Пациенты выживали до прекращения лечения в воде. Во время Второй мировой войны Буньон, офицер медицинской службы и лейтенант ВМС Великобритании, лечил раненых солдат методом «конверта». 26 Эта процедура также основывалась на использовании жидкости, окружающей раненую область.Эти исторические примеры представляют собой две из первых описанных стратегий лечения ран во влажной среде.

Когда Буньян добавил отбеливатель в жидкость, окружающую раны, он заметил уменьшение боли, уменьшение количества некротической ткани и меньшее количество инфекций у пациентов, получавших лечение конвертами. С тех пор было разработано несколько ирригационных систем, например, Svedman, 27 Kinetic Concepts Incorporated, 28 и Zamirowski. 29 Оуэнс и Венке предположили, что более раннее орошение загрязненной раны привело к лучшему удалению бактерий на их модели козы. 30 Авторы, однако, обнаружили в другом исследовании, что ирригации, отличные от физиологических растворов или устройств высокого давления, могут не иметь наилучшего клинического результата в отношении удаления бактерий. 31 В другой статье той же группы делается вывод о том, что пульсирующий лаваж — более эффективный и действенный метод орошения для удаления бактерий из сложной скелетно-мышечной раны. 32

Чтобы расширить возможности лечения, в качестве ирригационной жидкости использовались противомикробные растворы.В совокупности эти усилия иллюстрируют трудности доставки точных количеств противомикробных препаратов и антибиотиков через ирригационную систему. На практике концентрации противомикробных препаратов держатся на довольно низком уровне, чтобы избежать токсичности. Приведенные выше примеры также иллюстрируют трудности создания экономичного устройства, служащего носителем для жидкости.

В своем исследовании, опубликованном в 1983 году, Сведман сравнил заживление ран при орошении солевым раствором с обычными солевыми повязками и пришел к выводу, что сокращение раны было одинаковым в обоих условиях, но кровоток в ране, измеренный с помощью лазерного доплеровского расходомера, увеличивался раньше при орошении. 33

В 1992 году Breuing et al. опубликовал исследование, сравнивающее заживление ожогов частичной толщины и эксцизионных ран на коже свиньи во влажной среде с сухими контрольными ранами. 34 Влажная среда была достигнута путем помещения ран в прозрачную камеру, прикрепленную к коже по периферии раны. Жидкость, содержащая антибиотики, доставлялась в камеру через порт и оставалась на месте от 1 до 5 дней. Изученные параметры исхода включали количество некроза и экссудата, выделяемого из раны, а также количество белка и электролитов в раневой жидкости.Авторы пришли к выводу, что глубина некроза ложа кожной раны была значительно уменьшена во влажных ранах при использовании раневой камеры по сравнению с сухой средой. Через семь дней после ранения некроз в ранах с частичной толщиной, обработанных в сухой среде, составил 866 мкм по сравнению с нулем во влажной среде. Исследование продолжало попытки идентифицировать маркеры заживления ран. Ежедневно собирали раневую жидкость и определяли количество калия, кальция и общего белка.Количество белка в раневом экссудате достигало нуля во время полной реэпителизации ран. Это наблюдалось при заживлении ожогов и эксцизионных ран. Таким образом, раневая камера защищала рану и останавливала прогрессирование травмы с точки зрения некроза. Никаких побочных эффектов на нормальной коже и на самой ране не наблюдалось. 34

Регулирование микросреды раны

При лечении ран в контролируемой влажной среде разрешена доставка антимикробных препаратов, анальгетиков, других биоактивных молекул, таких как факторы роста, а также клеток и микротрансплантатов.Целью местного применения противомикробных препаратов является устранение загрязнения, а также предотвращение колонизации раны. Благодаря благоприятному градиенту концентрации, который достигается при местном применении, активная концентрация противомикробных препаратов в области раны увеличивается на порядки по сравнению с традиционно применяемой внутривенной доставкой. 35 Согласно тем же принципам, местные анальгетики обезболивают рану. Прежде чем методики лечения, основанные на местном применении высоких доз антибиотиков, будут адаптированы в клинических условиях, необходимы тщательные исследования токсичности и режимов дозирования.В исследованиях, проведенных нами и другими, не наблюдалось отрицательного воздействия на заживающую рану или окружающую здоровую кожу. Клинические исследования, определяющие конкретные показания и противопоказания, являются следующим шагом в оценке потенциала высоких доз местных антибиотиков при лечении ран.

Добавление факторов роста или трансплантация клеток дает возможность создать регенеративную микросреду раны, которая способствует заживлению, а не чрезмерному образованию рубцов.

В основном жидкость в камере становится резервуаром и действует как система замедленного высвобождения. Поглощение тканью легко вычесть из оставшейся концентрации агента в камере через определенное время.

Антибиотики

В клиническом исследовании Vranckx et al. , лечение влажных ран использовалось у пациентов, которые либо не ответили на обычное лечение, либо имели раны, которые было очень трудно лечить обычными методами (). 35 Раны закрывали раневыми камерами, ванкомицин и гентамицин разбавляли физиологическим раствором и вводили в раневую камеру. Могут быть достигнуты концентрации антибиотика на поверхности раны, в 2500 раз превышающие минимальную ингибирующую концентрацию для обычных бактерий, при этом общая доза в раневой камере ограничивается одной однократной внутривенной дозой антибиотика для конкретного пациента. Когда через 2 дня была измерена концентрация антибиотиков, в жидкости камеры осталось 20% или более от исходной концентрации.Поскольку и ванкомицин, и гентамицин выводятся через клубочковую фильтрацию, системное всасывание препаратов из жидкости камеры является вероятным путем выведения. Для предотвращения системной токсичности вливание антибиотиков в камеру было ограничено одним ежедневным внутривенным введением. доза в сутки для конкретного пациента. В 71% из этих 28 ран было достигнуто полное заживление в течение запланированного периода лечения. 35 Обработка раневой камеры не вызвала каких-либо повреждений самой раны или окружающей неповрежденной кожи. 35

Хроническая язва венозного застоя, лечение во влажной среде. (A) Рана после двух неудачных операций по удалению раны и пересадки кожи с расслоением по толщине. (B) Раневая камера с антибиотиками, покрывающими рану. (C) Зажившая рана через 3 недели после удаления раны и пересадки кожи на части. (Перепечатано с разрешения Vranckx et al. 35 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Противогрибковые агенты, такие как амфотерицин B, также могут быть введены в камеру. Необходимы дальнейшие исследования для оценки их полезности и возможной токсичности.

Анальгетики

Боль — серьезная проблема при хронических ранах. 36,37 Пена ибупрофена была разработана для обеспечения как влажной среды для заживления ран, так и уменьшения временной и постоянной боли в ране. 38 Исследование Cigna et al. предполагает, что интеграция ибупрофена с полиуретановой биоокклюзионной повязкой при лечении донорских участков кожных трансплантатов с разделенной толщиной (STSG) привела к более быстрому заживлению ран по сравнению с марлевыми повязками и почти устранила боль и дискомфорт у всех пациентов, прошедших лечение. 39 Это также было исследовано на венозных язвах ног в рандомизированном контрольном двойном слепом клиническом исследовании. 40 В среду влажной раневой камеры могут быть введены анальгетики, такие как лидокаин, для уменьшения боли.

Факторы роста

Было показано, что ряд факторов роста способствуют заживлению ран на животных моделях, наиболее примечательными из которых являются эпидермальный (EGF), фибробластный (FGF), кератиноцитарный (KGF), тромбоцитарный (PDGF) и нервный. (NGF) факторы роста, а также трансформирующие факторы роста (TGF) альфа и бета (). 41–57 Единственным фактором роста, который, как сообщается, оказывает существенное влияние при местном применении на раны у людей, является PDGF-BB, способствующий заживлению рефрактерных недиабетических язв. 58 Исследования показали, что трансплантация кератиноцитов вместе с доставкой гена ex vivo EGF может ускорить заживление полнослойных ран свиней (). 59 Трансплантация кератиноцитов, экспрессирующих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), улучшает заживление полнослойных ран свиней. Таким образом, местное введение факторов роста кажется в некоторой степени эффективным, хотя период полураспада и биологическая активность введенных факторов иногда трудно предсказать.

Экспрессия человеческого эпидермального фактора роста (hEGF) in vivo в раневой жидкости, ежедневно извлекаемой из раневых камер и определяемой с помощью ELISA. Экспрессия EGF: 920 пг / мл hEGF на 1-й день и 624,5 пг / мл на 2-й день. В контрольных ранах экспрессия EGF достигла 6,6 пг / мл на 1-й день (перепечатано с разрешения Vranckx et al. 59 ) KC, кератиноциты.

Таблица 3.

Ограниченный список выбранных факторов роста для модуляции микросреды раны

PDF

Фактор роста Эффекты In Vitro Продукты для клинического использования Стимулирует выработку других факторов роста.
Принимает участие в реконструкции.
Chemicon (Millipore) Бекаплермин гель 0,01% (rhPDGF)
TGF-β Регулирует клеточную миграцию и пролиферацию.
Экспрессия протеиназы.
Взаимодействие связывания фибронектина.
Прекращает пролиферацию клеток.
Стимулирует выработку коллагена.
Нет
IGF-1 Принимает участие в пролиферации и миграции фибробластов.
Стимулирует производство матриц.
Нет
VEGF Стимулирует ангиогенез. Нет
Основной FGF (он же FGF-2) Стимулирует ангиогенез.
Регулирует миграцию и пролиферацию клеток.
Нет
KGF-1 (он же FGF-7) KGF-2 (он же FGF-10) Усиливает пролиферацию и миграцию кератиноцитов.
Подавлены при заживлении ран плода.
Нет
NGF Регулирует ангиогенез.
Усиливает функциональные свойства различных воспалительных клеток, включая нейтрофилы, макрофаги и тучные клетки.
Ускоряет заживление кожных ран.
Нет
EGF Стимулирует кератиноциты для производства гиалуроновой кислоты.
Стимулирует функцию фибробластов.
Участвует в подвижности и миграции клеток во время заживления ран.
Участвует в образовании грануляционной ткани.
Нет
Трансплантация клеток и микротрансплантатов во влажной / влажной среде

Vogt et al. изучали трансплантацию клеток во влажную среду раны. 60 Было обнаружено, что одноклеточные суспензии кератиноцитов выживают, пролиферируют, мигрируют на поверхность раны, образуя новый зрелый эпидермис (). Неоэпидермис имеет базальную мембрану, базальный слой и подвергается нормальному процессу дифференцировки. Формирование этих структур трансплантированными клетками было подтверждено с использованием трансфицированных кератиноцитов. В этом исследовании использовались низкие уровни антибиотиков для снижения риска роста резидентной условно-патогенной флоры.

Восстановление нового эпителия полнослойных ран свиней. Окрашивание X-Gal для демонстрации экспрессии lacZ. (A) Кератиноциты LacZ впервые видны в скоплениях на дне ран на 4-й день, (B) мигрировали вверх на 6-й день, а (C) присутствуют во всех слоях эпителия днем. 8. (Перепечатано с разрешения Vogt et al. 60 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Аналогичных результатов можно достичь, подвергая кожу аутологичного донора механическому измельчению вместо ферментативного переваривания и размножения культуры. Кожа, измельченная до субмиллиметровых частиц и трансплантированная во влажной среде, выживет и будет способствовать реэпителизации независимо от ориентации. 61 Hackl et al. продемонстрировал возможную полезность 100-кратного увеличения кожного трансплантата с полным покрытием раны в течение 14 дней в ранах свиней (). 61 Kiwanuka et al. сравнивал время заживления и результаты эксцизионных ран свиней на всю толщину, обработанных культивированными аутологичными кератиноцитами, STSG или измельченными микротрансплантатами кожи. 62 Трансплантация микротрансплантатов дала результаты, аналогичные STSG, в отношении реэпителизации, образования рубцов, зрелости эпидермиса и баллов по шкале Ванкувера.

Срез, окрашенный гематоксилином и эозином, демонстрирующий рану свиньи, трансплантированную с помощью микротрансплантатов. (A) Микротрансплантат на ложе раны через 1 час после трансплантации. (B) Микротрансплантат в ране через 6 дней после трансплантации, показывающий микротрансплантат с пролиферирующими кератиноцитами. (C) Микротрансплантаты в ране через 10 дней после трансплантации. Роговой слой четырех различных микротрансплантатов окружен кератиноцитами на разных стадиях миграции. (D) Рана через 14 дней после трансплантации, демонстрирующая дерму и роговой слой трансплантированных микротрансплантатов на различных стадиях трансэпидермального удаления.Штанга на всех панелях составляет 200 мкм. (Перепечатано с разрешения Hackl et al. 61 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылаем к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Влажная обработка уменьшает рубцы

Заживление кожных ран у взрослого человека связано с различной степенью образования рубцов. 63 Рубцевание можно коррелировать с интенсивностью и продолжительностью воспаления во время заживления. 64 В 2009 г. Reish et al. опубликовал экспериментальное исследование, проведенное на ранах свиней, в которых воспаление с точки зрения количества воспалительных клеток / поля высокого разрешения через 3 дня после ранения сравнивалось с ранами, обработанными либо в раневой камере, либо с марлей. 65 Воспаление было значительно уменьшено в ранах, обработанных в раневой камере, и была очень сильная корреляция между количеством воспалительных клеток на 3-й день и количеством рубцов, которые образовались на 28-й день (). 65 Влажные раны, созданные в стерильных условиях и в данном случае обработанные антибиотиками в низких концентрациях, имели значительно меньшую площадь поверхности макроскопического рубца во всех экспериментальных группах ран по сравнению с сухими ранами.В ранах с большим инфильтратом воспалительных клеток можно предвидеть большее количество остаточных рубцов.

Влажное заживление ран уменьшает воспаление и образование рубцов. Окрашивание трихромом по Массону (A), сухих и (B) влажных ран свиней через 28 дней после ранения. Сухая рана имеет значительно большую ширину рубцовой ткани по сравнению с влажной раной. Стрелками обозначены границы рубцовой ткани. (Перепечатано с разрешения Reish et al. 65 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Сообщения на дом

  • Обработка влажных или влажных ран значительно сокращает время, необходимое для реэпителизации, и приводит к уменьшению воспаления, некроза и последующего образования рубцов, как было продемонстрировано в нескольких исследованиях. крупные исследования на животных, а также ограниченные клинические исследования

  • Влажная или влажная обработка не оказывает неблагоприятного воздействия на саму рану или окружающие ткани

  • Влажная среда может обеспечить точную доставку антимикробных агентов и анальгетиков к заживление раны

  • Было показано, что влажная среда поддерживает трансплантированные клетки и микротрансплантаты на крупных животных моделях и в одном клиническом случае, тем самым ускоряя заживление

  • Растворимые агенты, например факторы роста или биоактивные молекулы, могут быть введены в строго контролируемый способ во влажной среде для заживления ран

9001 0 Об авторах

Dr.Йохан Юнкер — директор отдела заживления ран и тканевой инженерии в Бригаме и женской больнице, а также инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе. Его опыт работы в области тканевой инженерии, регенеративной медицины и заживления ран. Доктор Рами Камель — научный сотрудник в Бригаме и женской больнице и Гарвардской медицинской школе. Д-р Э.Дж. Катерсон — пластический хирург в Бригаме и женской больнице и инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе.Он участвует в клинических и экспериментальных усилиях по регулированию процесса заживления ран и тканевой инженерии кожи. Доктор Элоф Эрикссон — заведующий отделением пластической хирургии в Бригаме и женской больнице, а Джозеф Э. Мюррей — профессор пластической и реконструктивной хирургии Гарвардской медицинской школы. Доктор Эрикссон проводил исследования по заживлению ран более трех десятилетий.

Клиническое влияние на заживление ран и воспаление во влажной, влажной и сухой среде

Объем и значение

В этом обзоре представлены клинические результаты, касающиеся лечения ран во влажной или влажной среде.Кроме того, обсуждается возможная модуляция микросреды заживающей раны с некоторыми примерами текущих исследований, связанных с этой темой.

Трансляционная релевантность

Успешное лечение ран зависит от точного контроля и постоянного мониторинга процесса заживления ран. В этом обзоре суммируются влияние и последствия влажной обработки кожных ран. Было высказано предположение, что влажная микросреда, в которой поверхность раны действует как высокопроницаемая мембрана, является благоприятной для ускоренного заживления ран в отношении скорости эпителизации и результата заживления.В жидкость можно вводить различные лечебные растворы в известных концентрациях. Это дает возможность точного определения поглощения и скорости выведения, а также анализа любых побочных продуктов процесса заживления ран.

Клиническая значимость

Было показано, что влажная или влажная обработка ран способствует повторной эпителизации и приводит к уменьшению образования рубцов по сравнению с лечением в сухой среде. Воспалительная реакция снижается во влажной среде, что ограничивает прогрессирование травмы.В нескольких исследованиях сравнивали влажное, влажное и сухое заживление. Влажная или влажная микросреда, подобная инкубатору, обеспечивает самое быстрое заживление с наименьшим количеством аберраций и наименьшим образованием рубцов. Эти клинически значимые наблюдения позволяют разрешить трансляционные эксперименты и актуальность для дальнейшего улучшения и определения параметров, важных для ускорения заживления ран.

Обсуждение результатов и соответствующая литература

Определение микросреды раны

Микросреда раны определяется как среда, внешняя по отношению к ране и находящаяся в непосредственном контакте с ее поверхностью.Он определяется как сухой, когда в ране нет барьера, сдерживающего внеклеточную жидкость и внеклеточный матрикс. Он описывается как влажный, когда влажная повязка с контролируемой гидратацией используется для покрытия поверхности раны. Наконец, он описывается как влажный, когда он покрыт непроницаемой мембраной, которая герметизируется по периферии раны с помощью клея.

Обработка ран во влажной среде

В самых ранних медицинских трудах есть множество примеров в истории, когда требовательные усилия по использованию влажного заживления ран использовались.Современная концепция использования влажной среды для лечения ран была введена в начале 1960-х годов Winter et al. 1 Здесь на модели свиньи было показано, что скорость эпителизации после ранения была в два раза быстрее при обработке влажной повязкой по сравнению с сухими условиями. Во времена новой концепции это противоречило общепринятой идее о том, что сухая среда лучше всего подходит для борьбы с инфекцией ран. Год спустя Хинман и Майбах применили концепцию влажной повязки при исследовании экспериментальных ран кожи человека. 2 С тех пор влажные повязки стали стандартным методом ухода за хроническими ранами. 3 Доказано, что влажная среда способствует процессу заживления ран, предотвращая обезвоживание и усиливая ангиогенез и синтез коллагена, а также увеличивая разрушение мертвой ткани и фибрина. Это улучшает эстетику раны и уменьшает боль. Не было доказано, что влажная среда увеличивает риск заражения по сравнению с традиционной сухой терапией. 4,5

Улучшение заживления ран во влажной среде при контролируемой гидратации может быть связано с множеством механизмов. К ним относятся более легкая миграция эпидермальных клеток на влажной поверхности, 6 более быстрая эпителизация, 7 , а также более длительное присутствие протеиназ и факторов роста. 8 Клинические исследования показывают, что жидкость из ран, заживающая во влажных условиях, стимулирует пролиферацию кератиноцитов 7 и рост фибробластов 9 с последующим сохранением факторов роста для заживления ран 10–13 ().

Таблица 1.

Сравнение различных параметров заживления ран в условиях сухого и влажного заживления

9015 9015

9 0164 —

Сухая среда Влажная среда Ссылки
Клеточная миграция + 6
Кератиноцитная пролиферация + 7
164 9015 9015 9015 Факторы активность + 8,10
Ангиогенез + 12
Синтез коллагена + + 4,13
Продолжительность воспалительной и пролиферативной фаз + 11
Клинические аспекты
Частота инфицирования
Боль + 4,13
Эстетика и качество раны + 4,13

и др. Dyson сравнил влияние влажных и сухих условий на восстановление кожи на модели свиньи. Адгезивная полиуретановая повязка использовалась в качестве влажной повязки, а марлевая повязка на воздухе обеспечивала сухие условия заживления. Они показали, что как воспалительная, так и пролиферативная фазы восстановления кожи были короче для ран во влажных условиях по сравнению с заживлением в сухих условиях. 11 Четыре года спустя та же группа провела еще одно сравнительное исследование влажной и сухой среды, исследуя процесс ангиогенеза во время восстановления кожи.Они пришли к выводу, что раны, которым давали зажить во влажной среде, реваскуляризовались с большей скоростью, чем те, которые сохранялись в сухих условиях. Ангиогенез также происходил более упорядоченно во влажных ранах. 12 Исследование Vogt et al. также использовал модель свиней для сравнения влияния влажной, влажной и сухой среды на заживление ран. Было обнаружено, что влажные раны содержат большее количество субэпидермальных нейтрофилов, чем влажные раны через 5 дней после ранения, что могло быть вызвано использованной гидроколлоидной повязкой (). 13 Влажная и влажная среда заживления привела к меньшему некрозу, более быстрому заживлению и лучшему качеству заживления, чем в сухой среде. 13

Таблица 2.

Субэпителиальный инфильтрат во влажных и влажных ранах

Время после ранения Мокрый (Среднее ± SEM; n = 8) SEM; n = 8) p
День 5
Все 171 ± 8.90 183,50 ± 17,40 н.с.
Лимфоциты 16,40 ± 4,30 17,10 ± 2,80 н.с.
Фибробласты 124,00 ± 10,60 132,60 ± 7,90 н.с.
Макрофаги 12,60 ± 2,70 12,26 ± 4,80 н.с.
Нейтрофилы 2,40 ± 0,40 6,20 ± 1,30 0,0156
Прочие 15.60 ± 2,40 16,90 ± 2,90 н.с.
День 7
Все 127,00 ± 2,90 149,00 ± 5,60 0,0003
Лимфоциты 5,70 ± 0,70 с.
Фибробласты 107,60 ± 2,60 119,30 ± 3,00 0,0031
Макрофаги 5,40 ± 37,00 7,59 ± 1,00 n.с.
Нейтрофилы 1,87 ± 0,29 4,00 ± 1,70 н.у.
Прочие 7,59 ± 0,50 11,60 ± 1,60 0,0343

Производители последовали совету исследователей, следуя постулату Винтера, и постарались обеспечить современный рынок широким спектром влажных повязок, таких как гидроколлоиды, которые впитывают раневую жидкость под полуокклюзивной повязкой, пеной 5,14 , альгинатами 15,16 , 17 и гидрогелями. 18,19 Dumville et al. выполнил четыре систематических обзора Кокрановской базы данных по каждой из четырех семейств перевязочных материалов, чтобы оценить их роль в заживлении диабетических язв. 20–23 Систематический обзор Wiechula предполагает, что влажные средства для заживления ран имеют явные клинические преимущества по сравнению с невлажными продуктами при лечении донорских участков кожи с разделенной толщиной. 24

Лечение ран во влажной среде

Успех влажного заживления ран был отмечен в 1861 году, когда в отчете, опубликованном Hebra, описывалось лечение ожогов с помощью «непрерывных ванн».” 25 Пациентов с обширными открытыми ожоговыми ранами лечили погружением в ванны. Лечение продолжалось в течение длительных периодов времени, и было обнаружено, что оно уменьшает боль и снижает потерю веса. Пациенты выживали до прекращения лечения в воде. Во время Второй мировой войны Буньон, офицер медицинской службы и лейтенант ВМС Великобритании, лечил раненых солдат методом «конверта». 26 Эта процедура также основывалась на использовании жидкости, окружающей раненую область.Эти исторические примеры представляют собой две из первых описанных стратегий лечения ран во влажной среде.

Когда Буньян добавил отбеливатель в жидкость, окружающую раны, он заметил уменьшение боли, уменьшение количества некротической ткани и меньшее количество инфекций у пациентов, получавших лечение конвертами. С тех пор было разработано несколько ирригационных систем, например, Svedman, 27 Kinetic Concepts Incorporated, 28 и Zamirowski. 29 Оуэнс и Венке предположили, что более раннее орошение загрязненной раны привело к лучшему удалению бактерий на их модели козы. 30 Авторы, однако, обнаружили в другом исследовании, что ирригации, отличные от физиологических растворов или устройств высокого давления, могут не иметь наилучшего клинического результата в отношении удаления бактерий. 31 В другой статье той же группы делается вывод о том, что пульсирующий лаваж — более эффективный и действенный метод орошения для удаления бактерий из сложной скелетно-мышечной раны. 32

Чтобы расширить возможности лечения, в качестве ирригационной жидкости использовались противомикробные растворы.В совокупности эти усилия иллюстрируют трудности доставки точных количеств противомикробных препаратов и антибиотиков через ирригационную систему. На практике концентрации противомикробных препаратов держатся на довольно низком уровне, чтобы избежать токсичности. Приведенные выше примеры также иллюстрируют трудности создания экономичного устройства, служащего носителем для жидкости.

В своем исследовании, опубликованном в 1983 году, Сведман сравнил заживление ран при орошении солевым раствором с обычными солевыми повязками и пришел к выводу, что сокращение раны было одинаковым в обоих условиях, но кровоток в ране, измеренный с помощью лазерного доплеровского расходомера, увеличивался раньше при орошении. 33

В 1992 году Breuing et al. опубликовал исследование, сравнивающее заживление ожогов частичной толщины и эксцизионных ран на коже свиньи во влажной среде с сухими контрольными ранами. 34 Влажная среда была достигнута путем помещения ран в прозрачную камеру, прикрепленную к коже по периферии раны. Жидкость, содержащая антибиотики, доставлялась в камеру через порт и оставалась на месте от 1 до 5 дней. Изученные параметры исхода включали количество некроза и экссудата, выделяемого из раны, а также количество белка и электролитов в раневой жидкости.Авторы пришли к выводу, что глубина некроза ложа кожной раны была значительно уменьшена во влажных ранах при использовании раневой камеры по сравнению с сухой средой. Через семь дней после ранения некроз в ранах с частичной толщиной, обработанных в сухой среде, составил 866 мкм по сравнению с нулем во влажной среде. Исследование продолжало попытки идентифицировать маркеры заживления ран. Ежедневно собирали раневую жидкость и определяли количество калия, кальция и общего белка.Количество белка в раневом экссудате достигало нуля во время полной реэпителизации ран. Это наблюдалось при заживлении ожогов и эксцизионных ран. Таким образом, раневая камера защищала рану и останавливала прогрессирование травмы с точки зрения некроза. Никаких побочных эффектов на нормальной коже и на самой ране не наблюдалось. 34

Регулирование микросреды раны

При лечении ран в контролируемой влажной среде разрешена доставка антимикробных препаратов, анальгетиков, других биоактивных молекул, таких как факторы роста, а также клеток и микротрансплантатов.Целью местного применения противомикробных препаратов является устранение загрязнения, а также предотвращение колонизации раны. Благодаря благоприятному градиенту концентрации, который достигается при местном применении, активная концентрация противомикробных препаратов в области раны увеличивается на порядки по сравнению с традиционно применяемой внутривенной доставкой. 35 Согласно тем же принципам, местные анальгетики обезболивают рану. Прежде чем методики лечения, основанные на местном применении высоких доз антибиотиков, будут адаптированы в клинических условиях, необходимы тщательные исследования токсичности и режимов дозирования.В исследованиях, проведенных нами и другими, не наблюдалось отрицательного воздействия на заживающую рану или окружающую здоровую кожу. Клинические исследования, определяющие конкретные показания и противопоказания, являются следующим шагом в оценке потенциала высоких доз местных антибиотиков при лечении ран.

Добавление факторов роста или трансплантация клеток дает возможность создать регенеративную микросреду раны, которая способствует заживлению, а не чрезмерному образованию рубцов.

В основном жидкость в камере становится резервуаром и действует как система замедленного высвобождения. Поглощение тканью легко вычесть из оставшейся концентрации агента в камере через определенное время.

Антибиотики

В клиническом исследовании Vranckx et al. , лечение влажных ран использовалось у пациентов, которые либо не ответили на обычное лечение, либо имели раны, которые было очень трудно лечить обычными методами (). 35 Раны закрывали раневыми камерами, ванкомицин и гентамицин разбавляли физиологическим раствором и вводили в раневую камеру. Могут быть достигнуты концентрации антибиотика на поверхности раны, в 2500 раз превышающие минимальную ингибирующую концентрацию для обычных бактерий, при этом общая доза в раневой камере ограничивается одной однократной внутривенной дозой антибиотика для конкретного пациента. Когда через 2 дня была измерена концентрация антибиотиков, в жидкости камеры осталось 20% или более от исходной концентрации.Поскольку и ванкомицин, и гентамицин выводятся через клубочковую фильтрацию, системное всасывание препаратов из жидкости камеры является вероятным путем выведения. Для предотвращения системной токсичности вливание антибиотиков в камеру было ограничено одним ежедневным внутривенным введением. доза в сутки для конкретного пациента. В 71% из этих 28 ран было достигнуто полное заживление в течение запланированного периода лечения. 35 Обработка раневой камеры не вызвала каких-либо повреждений самой раны или окружающей неповрежденной кожи. 35

Хроническая язва венозного застоя, лечение во влажной среде. (A) Рана после двух неудачных операций по удалению раны и пересадки кожи с расслоением по толщине. (B) Раневая камера с антибиотиками, покрывающими рану. (C) Зажившая рана через 3 недели после удаления раны и пересадки кожи на части. (Перепечатано с разрешения Vranckx et al. 35 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Противогрибковые агенты, такие как амфотерицин B, также могут быть введены в камеру. Необходимы дальнейшие исследования для оценки их полезности и возможной токсичности.

Анальгетики

Боль — серьезная проблема при хронических ранах. 36,37 Пена ибупрофена была разработана для обеспечения как влажной среды для заживления ран, так и уменьшения временной и постоянной боли в ране. 38 Исследование Cigna et al. предполагает, что интеграция ибупрофена с полиуретановой биоокклюзионной повязкой при лечении донорских участков кожных трансплантатов с разделенной толщиной (STSG) привела к более быстрому заживлению ран по сравнению с марлевыми повязками и почти устранила боль и дискомфорт у всех пациентов, прошедших лечение. 39 Это также было исследовано на венозных язвах ног в рандомизированном контрольном двойном слепом клиническом исследовании. 40 В среду влажной раневой камеры могут быть введены анальгетики, такие как лидокаин, для уменьшения боли.

Факторы роста

Было показано, что ряд факторов роста способствуют заживлению ран на животных моделях, наиболее примечательными из которых являются эпидермальный (EGF), фибробластный (FGF), кератиноцитарный (KGF), тромбоцитарный (PDGF) и нервный. (NGF) факторы роста, а также трансформирующие факторы роста (TGF) альфа и бета (). 41–57 Единственным фактором роста, который, как сообщается, оказывает существенное влияние при местном применении на раны у людей, является PDGF-BB, способствующий заживлению рефрактерных недиабетических язв. 58 Исследования показали, что трансплантация кератиноцитов вместе с доставкой гена ex vivo EGF может ускорить заживление полнослойных ран свиней (). 59 Трансплантация кератиноцитов, экспрессирующих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), улучшает заживление полнослойных ран свиней. Таким образом, местное введение факторов роста кажется в некоторой степени эффективным, хотя период полураспада и биологическая активность введенных факторов иногда трудно предсказать.

Экспрессия человеческого эпидермального фактора роста (hEGF) in vivo в раневой жидкости, ежедневно извлекаемой из раневых камер и определяемой с помощью ELISA. Экспрессия EGF: 920 пг / мл hEGF на 1-й день и 624,5 пг / мл на 2-й день. В контрольных ранах экспрессия EGF достигла 6,6 пг / мл на 1-й день (перепечатано с разрешения Vranckx et al. 59 ) KC, кератиноциты.

Таблица 3.

Ограниченный список выбранных факторов роста для модуляции микросреды раны

PDF

Фактор роста Эффекты In Vitro Продукты для клинического использования Стимулирует выработку других факторов роста.
Принимает участие в реконструкции.
Chemicon (Millipore) Бекаплермин гель 0,01% (rhPDGF)
TGF-β Регулирует клеточную миграцию и пролиферацию.
Экспрессия протеиназы.
Взаимодействие связывания фибронектина.
Прекращает пролиферацию клеток.
Стимулирует выработку коллагена.
Нет
IGF-1 Принимает участие в пролиферации и миграции фибробластов.
Стимулирует производство матриц.
Нет
VEGF Стимулирует ангиогенез. Нет
Основной FGF (он же FGF-2) Стимулирует ангиогенез.
Регулирует миграцию и пролиферацию клеток.
Нет
KGF-1 (он же FGF-7) KGF-2 (он же FGF-10) Усиливает пролиферацию и миграцию кератиноцитов.
Подавлены при заживлении ран плода.
Нет
NGF Регулирует ангиогенез.
Усиливает функциональные свойства различных воспалительных клеток, включая нейтрофилы, макрофаги и тучные клетки.
Ускоряет заживление кожных ран.
Нет
EGF Стимулирует кератиноциты для производства гиалуроновой кислоты.
Стимулирует функцию фибробластов.
Участвует в подвижности и миграции клеток во время заживления ран.
Участвует в образовании грануляционной ткани.
Нет
Трансплантация клеток и микротрансплантатов во влажной / влажной среде

Vogt et al. изучали трансплантацию клеток во влажную среду раны. 60 Было обнаружено, что одноклеточные суспензии кератиноцитов выживают, пролиферируют, мигрируют на поверхность раны, образуя новый зрелый эпидермис (). Неоэпидермис имеет базальную мембрану, базальный слой и подвергается нормальному процессу дифференцировки. Формирование этих структур трансплантированными клетками было подтверждено с использованием трансфицированных кератиноцитов. В этом исследовании использовались низкие уровни антибиотиков для снижения риска роста резидентной условно-патогенной флоры.

Восстановление нового эпителия полнослойных ран свиней. Окрашивание X-Gal для демонстрации экспрессии lacZ. (A) Кератиноциты LacZ впервые видны в скоплениях на дне ран на 4-й день, (B) мигрировали вверх на 6-й день, а (C) присутствуют во всех слоях эпителия днем. 8. (Перепечатано с разрешения Vogt et al. 60 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Аналогичных результатов можно достичь, подвергая кожу аутологичного донора механическому измельчению вместо ферментативного переваривания и размножения культуры. Кожа, измельченная до субмиллиметровых частиц и трансплантированная во влажной среде, выживет и будет способствовать реэпителизации независимо от ориентации. 61 Hackl et al. продемонстрировал возможную полезность 100-кратного увеличения кожного трансплантата с полным покрытием раны в течение 14 дней в ранах свиней (). 61 Kiwanuka et al. сравнивал время заживления и результаты эксцизионных ран свиней на всю толщину, обработанных культивированными аутологичными кератиноцитами, STSG или измельченными микротрансплантатами кожи. 62 Трансплантация микротрансплантатов дала результаты, аналогичные STSG, в отношении реэпителизации, образования рубцов, зрелости эпидермиса и баллов по шкале Ванкувера.

Срез, окрашенный гематоксилином и эозином, демонстрирующий рану свиньи, трансплантированную с помощью микротрансплантатов. (A) Микротрансплантат на ложе раны через 1 час после трансплантации. (B) Микротрансплантат в ране через 6 дней после трансплантации, показывающий микротрансплантат с пролиферирующими кератиноцитами. (C) Микротрансплантаты в ране через 10 дней после трансплантации. Роговой слой четырех различных микротрансплантатов окружен кератиноцитами на разных стадиях миграции. (D) Рана через 14 дней после трансплантации, демонстрирующая дерму и роговой слой трансплантированных микротрансплантатов на различных стадиях трансэпидермального удаления.Штанга на всех панелях составляет 200 мкм. (Перепечатано с разрешения Hackl et al. 61 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылаем к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Влажная обработка уменьшает рубцы

Заживление кожных ран у взрослого человека связано с различной степенью образования рубцов. 63 Рубцевание можно коррелировать с интенсивностью и продолжительностью воспаления во время заживления. 64 В 2009 г. Reish et al. опубликовал экспериментальное исследование, проведенное на ранах свиней, в которых воспаление с точки зрения количества воспалительных клеток / поля высокого разрешения через 3 дня после ранения сравнивалось с ранами, обработанными либо в раневой камере, либо с марлей. 65 Воспаление было значительно уменьшено в ранах, обработанных в раневой камере, и была очень сильная корреляция между количеством воспалительных клеток на 3-й день и количеством рубцов, которые образовались на 28-й день (). 65 Влажные раны, созданные в стерильных условиях и в данном случае обработанные антибиотиками в низких концентрациях, имели значительно меньшую площадь поверхности макроскопического рубца во всех экспериментальных группах ран по сравнению с сухими ранами.В ранах с большим инфильтратом воспалительных клеток можно предвидеть большее количество остаточных рубцов.

Влажное заживление ран уменьшает воспаление и образование рубцов. Окрашивание трихромом по Массону (A), сухих и (B) влажных ран свиней через 28 дней после ранения. Сухая рана имеет значительно большую ширину рубцовой ткани по сравнению с влажной раной. Стрелками обозначены границы рубцовой ткани. (Перепечатано с разрешения Reish et al. 65 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Сообщения на дом

  • Обработка влажных или влажных ран значительно сокращает время, необходимое для реэпителизации, и приводит к уменьшению воспаления, некроза и последующего образования рубцов, как было продемонстрировано в нескольких исследованиях. крупные исследования на животных, а также ограниченные клинические исследования

  • Влажная или влажная обработка не оказывает неблагоприятного воздействия на саму рану или окружающие ткани

  • Влажная среда может обеспечить точную доставку антимикробных агентов и анальгетиков к заживление раны

  • Было показано, что влажная среда поддерживает трансплантированные клетки и микротрансплантаты на крупных животных моделях и в одном клиническом случае, тем самым ускоряя заживление

  • Растворимые агенты, например факторы роста или биоактивные молекулы, могут быть введены в строго контролируемый способ во влажной среде для заживления ран

9001 0 Об авторах

Dr.Йохан Юнкер — директор отдела заживления ран и тканевой инженерии в Бригаме и женской больнице, а также инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе. Его опыт работы в области тканевой инженерии, регенеративной медицины и заживления ран. Доктор Рами Камель — научный сотрудник в Бригаме и женской больнице и Гарвардской медицинской школе. Д-р Э.Дж. Катерсон — пластический хирург в Бригаме и женской больнице и инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе.Он участвует в клинических и экспериментальных усилиях по регулированию процесса заживления ран и тканевой инженерии кожи. Доктор Элоф Эрикссон — заведующий отделением пластической хирургии в Бригаме и женской больнице, а Джозеф Э. Мюррей — профессор пластической и реконструктивной хирургии Гарвардской медицинской школы. Доктор Эрикссон проводил исследования по заживлению ран более трех десятилетий.

Клиническое влияние на заживление ран и воспаление во влажной, влажной и сухой среде

Объем и значение

В этом обзоре представлены клинические результаты, касающиеся лечения ран во влажной или влажной среде.Кроме того, обсуждается возможная модуляция микросреды заживающей раны с некоторыми примерами текущих исследований, связанных с этой темой.

Трансляционная релевантность

Успешное лечение ран зависит от точного контроля и постоянного мониторинга процесса заживления ран. В этом обзоре суммируются влияние и последствия влажной обработки кожных ран. Было высказано предположение, что влажная микросреда, в которой поверхность раны действует как высокопроницаемая мембрана, является благоприятной для ускоренного заживления ран в отношении скорости эпителизации и результата заживления.В жидкость можно вводить различные лечебные растворы в известных концентрациях. Это дает возможность точного определения поглощения и скорости выведения, а также анализа любых побочных продуктов процесса заживления ран.

Клиническая значимость

Было показано, что влажная или влажная обработка ран способствует повторной эпителизации и приводит к уменьшению образования рубцов по сравнению с лечением в сухой среде. Воспалительная реакция снижается во влажной среде, что ограничивает прогрессирование травмы.В нескольких исследованиях сравнивали влажное, влажное и сухое заживление. Влажная или влажная микросреда, подобная инкубатору, обеспечивает самое быстрое заживление с наименьшим количеством аберраций и наименьшим образованием рубцов. Эти клинически значимые наблюдения позволяют разрешить трансляционные эксперименты и актуальность для дальнейшего улучшения и определения параметров, важных для ускорения заживления ран.

Обсуждение результатов и соответствующая литература

Определение микросреды раны

Микросреда раны определяется как среда, внешняя по отношению к ране и находящаяся в непосредственном контакте с ее поверхностью.Он определяется как сухой, когда в ране нет барьера, сдерживающего внеклеточную жидкость и внеклеточный матрикс. Он описывается как влажный, когда влажная повязка с контролируемой гидратацией используется для покрытия поверхности раны. Наконец, он описывается как влажный, когда он покрыт непроницаемой мембраной, которая герметизируется по периферии раны с помощью клея.

Обработка ран во влажной среде

В самых ранних медицинских трудах есть множество примеров в истории, когда требовательные усилия по использованию влажного заживления ран использовались.Современная концепция использования влажной среды для лечения ран была введена в начале 1960-х годов Winter et al. 1 Здесь на модели свиньи было показано, что скорость эпителизации после ранения была в два раза быстрее при обработке влажной повязкой по сравнению с сухими условиями. Во времена новой концепции это противоречило общепринятой идее о том, что сухая среда лучше всего подходит для борьбы с инфекцией ран. Год спустя Хинман и Майбах применили концепцию влажной повязки при исследовании экспериментальных ран кожи человека. 2 С тех пор влажные повязки стали стандартным методом ухода за хроническими ранами. 3 Доказано, что влажная среда способствует процессу заживления ран, предотвращая обезвоживание и усиливая ангиогенез и синтез коллагена, а также увеличивая разрушение мертвой ткани и фибрина. Это улучшает эстетику раны и уменьшает боль. Не было доказано, что влажная среда увеличивает риск заражения по сравнению с традиционной сухой терапией. 4,5

Улучшение заживления ран во влажной среде при контролируемой гидратации может быть связано с множеством механизмов. К ним относятся более легкая миграция эпидермальных клеток на влажной поверхности, 6 более быстрая эпителизация, 7 , а также более длительное присутствие протеиназ и факторов роста. 8 Клинические исследования показывают, что жидкость из ран, заживающая во влажных условиях, стимулирует пролиферацию кератиноцитов 7 и рост фибробластов 9 с последующим сохранением факторов роста для заживления ран 10–13 ().

Таблица 1.

Сравнение различных параметров заживления ран в условиях сухого и влажного заживления

9015 9015

9 0164 —

Сухая среда Влажная среда Ссылки
Клеточная миграция + 6
Кератиноцитная пролиферация + 7
164 9015 9015 9015 Факторы активность + 8,10
Ангиогенез + 12
Синтез коллагена + + 4,13
Продолжительность воспалительной и пролиферативной фаз + 11
Клинические аспекты
Частота инфицирования
Боль + 4,13
Эстетика и качество раны + 4,13

и др. Dyson сравнил влияние влажных и сухих условий на восстановление кожи на модели свиньи. Адгезивная полиуретановая повязка использовалась в качестве влажной повязки, а марлевая повязка на воздухе обеспечивала сухие условия заживления. Они показали, что как воспалительная, так и пролиферативная фазы восстановления кожи были короче для ран во влажных условиях по сравнению с заживлением в сухих условиях. 11 Четыре года спустя та же группа провела еще одно сравнительное исследование влажной и сухой среды, исследуя процесс ангиогенеза во время восстановления кожи.Они пришли к выводу, что раны, которым давали зажить во влажной среде, реваскуляризовались с большей скоростью, чем те, которые сохранялись в сухих условиях. Ангиогенез также происходил более упорядоченно во влажных ранах. 12 Исследование Vogt et al. также использовал модель свиней для сравнения влияния влажной, влажной и сухой среды на заживление ран. Было обнаружено, что влажные раны содержат большее количество субэпидермальных нейтрофилов, чем влажные раны через 5 дней после ранения, что могло быть вызвано использованной гидроколлоидной повязкой (). 13 Влажная и влажная среда заживления привела к меньшему некрозу, более быстрому заживлению и лучшему качеству заживления, чем в сухой среде. 13

Таблица 2.

Субэпителиальный инфильтрат во влажных и влажных ранах

Время после ранения Мокрый (Среднее ± SEM; n = 8) SEM; n = 8) p
День 5
Все 171 ± 8.90 183,50 ± 17,40 н.с.
Лимфоциты 16,40 ± 4,30 17,10 ± 2,80 н.с.
Фибробласты 124,00 ± 10,60 132,60 ± 7,90 н.с.
Макрофаги 12,60 ± 2,70 12,26 ± 4,80 н.с.
Нейтрофилы 2,40 ± 0,40 6,20 ± 1,30 0,0156
Прочие 15.60 ± 2,40 16,90 ± 2,90 н.с.
День 7
Все 127,00 ± 2,90 149,00 ± 5,60 0,0003
Лимфоциты 5,70 ± 0,70 с.
Фибробласты 107,60 ± 2,60 119,30 ± 3,00 0,0031
Макрофаги 5,40 ± 37,00 7,59 ± 1,00 n.с.
Нейтрофилы 1,87 ± 0,29 4,00 ± 1,70 н.у.
Прочие 7,59 ± 0,50 11,60 ± 1,60 0,0343

Производители последовали совету исследователей, следуя постулату Винтера, и постарались обеспечить современный рынок широким спектром влажных повязок, таких как гидроколлоиды, которые впитывают раневую жидкость под полуокклюзивной повязкой, пеной 5,14 , альгинатами 15,16 , 17 и гидрогелями. 18,19 Dumville et al. выполнил четыре систематических обзора Кокрановской базы данных по каждой из четырех семейств перевязочных материалов, чтобы оценить их роль в заживлении диабетических язв. 20–23 Систематический обзор Wiechula предполагает, что влажные средства для заживления ран имеют явные клинические преимущества по сравнению с невлажными продуктами при лечении донорских участков кожи с разделенной толщиной. 24

Лечение ран во влажной среде

Успех влажного заживления ран был отмечен в 1861 году, когда в отчете, опубликованном Hebra, описывалось лечение ожогов с помощью «непрерывных ванн».” 25 Пациентов с обширными открытыми ожоговыми ранами лечили погружением в ванны. Лечение продолжалось в течение длительных периодов времени, и было обнаружено, что оно уменьшает боль и снижает потерю веса. Пациенты выживали до прекращения лечения в воде. Во время Второй мировой войны Буньон, офицер медицинской службы и лейтенант ВМС Великобритании, лечил раненых солдат методом «конверта». 26 Эта процедура также основывалась на использовании жидкости, окружающей раненую область.Эти исторические примеры представляют собой две из первых описанных стратегий лечения ран во влажной среде.

Когда Буньян добавил отбеливатель в жидкость, окружающую раны, он заметил уменьшение боли, уменьшение количества некротической ткани и меньшее количество инфекций у пациентов, получавших лечение конвертами. С тех пор было разработано несколько ирригационных систем, например, Svedman, 27 Kinetic Concepts Incorporated, 28 и Zamirowski. 29 Оуэнс и Венке предположили, что более раннее орошение загрязненной раны привело к лучшему удалению бактерий на их модели козы. 30 Авторы, однако, обнаружили в другом исследовании, что ирригации, отличные от физиологических растворов или устройств высокого давления, могут не иметь наилучшего клинического результата в отношении удаления бактерий. 31 В другой статье той же группы делается вывод о том, что пульсирующий лаваж — более эффективный и действенный метод орошения для удаления бактерий из сложной скелетно-мышечной раны. 32

Чтобы расширить возможности лечения, в качестве ирригационной жидкости использовались противомикробные растворы.В совокупности эти усилия иллюстрируют трудности доставки точных количеств противомикробных препаратов и антибиотиков через ирригационную систему. На практике концентрации противомикробных препаратов держатся на довольно низком уровне, чтобы избежать токсичности. Приведенные выше примеры также иллюстрируют трудности создания экономичного устройства, служащего носителем для жидкости.

В своем исследовании, опубликованном в 1983 году, Сведман сравнил заживление ран при орошении солевым раствором с обычными солевыми повязками и пришел к выводу, что сокращение раны было одинаковым в обоих условиях, но кровоток в ране, измеренный с помощью лазерного доплеровского расходомера, увеличивался раньше при орошении. 33

В 1992 году Breuing et al. опубликовал исследование, сравнивающее заживление ожогов частичной толщины и эксцизионных ран на коже свиньи во влажной среде с сухими контрольными ранами. 34 Влажная среда была достигнута путем помещения ран в прозрачную камеру, прикрепленную к коже по периферии раны. Жидкость, содержащая антибиотики, доставлялась в камеру через порт и оставалась на месте от 1 до 5 дней. Изученные параметры исхода включали количество некроза и экссудата, выделяемого из раны, а также количество белка и электролитов в раневой жидкости.Авторы пришли к выводу, что глубина некроза ложа кожной раны была значительно уменьшена во влажных ранах при использовании раневой камеры по сравнению с сухой средой. Через семь дней после ранения некроз в ранах с частичной толщиной, обработанных в сухой среде, составил 866 мкм по сравнению с нулем во влажной среде. Исследование продолжало попытки идентифицировать маркеры заживления ран. Ежедневно собирали раневую жидкость и определяли количество калия, кальция и общего белка.Количество белка в раневом экссудате достигало нуля во время полной реэпителизации ран. Это наблюдалось при заживлении ожогов и эксцизионных ран. Таким образом, раневая камера защищала рану и останавливала прогрессирование травмы с точки зрения некроза. Никаких побочных эффектов на нормальной коже и на самой ране не наблюдалось. 34

Регулирование микросреды раны

При лечении ран в контролируемой влажной среде разрешена доставка антимикробных препаратов, анальгетиков, других биоактивных молекул, таких как факторы роста, а также клеток и микротрансплантатов.Целью местного применения противомикробных препаратов является устранение загрязнения, а также предотвращение колонизации раны. Благодаря благоприятному градиенту концентрации, который достигается при местном применении, активная концентрация противомикробных препаратов в области раны увеличивается на порядки по сравнению с традиционно применяемой внутривенной доставкой. 35 Согласно тем же принципам, местные анальгетики обезболивают рану. Прежде чем методики лечения, основанные на местном применении высоких доз антибиотиков, будут адаптированы в клинических условиях, необходимы тщательные исследования токсичности и режимов дозирования.В исследованиях, проведенных нами и другими, не наблюдалось отрицательного воздействия на заживающую рану или окружающую здоровую кожу. Клинические исследования, определяющие конкретные показания и противопоказания, являются следующим шагом в оценке потенциала высоких доз местных антибиотиков при лечении ран.

Добавление факторов роста или трансплантация клеток дает возможность создать регенеративную микросреду раны, которая способствует заживлению, а не чрезмерному образованию рубцов.

В основном жидкость в камере становится резервуаром и действует как система замедленного высвобождения. Поглощение тканью легко вычесть из оставшейся концентрации агента в камере через определенное время.

Антибиотики

В клиническом исследовании Vranckx et al. , лечение влажных ран использовалось у пациентов, которые либо не ответили на обычное лечение, либо имели раны, которые было очень трудно лечить обычными методами (). 35 Раны закрывали раневыми камерами, ванкомицин и гентамицин разбавляли физиологическим раствором и вводили в раневую камеру. Могут быть достигнуты концентрации антибиотика на поверхности раны, в 2500 раз превышающие минимальную ингибирующую концентрацию для обычных бактерий, при этом общая доза в раневой камере ограничивается одной однократной внутривенной дозой антибиотика для конкретного пациента. Когда через 2 дня была измерена концентрация антибиотиков, в жидкости камеры осталось 20% или более от исходной концентрации.Поскольку и ванкомицин, и гентамицин выводятся через клубочковую фильтрацию, системное всасывание препаратов из жидкости камеры является вероятным путем выведения. Для предотвращения системной токсичности вливание антибиотиков в камеру было ограничено одним ежедневным внутривенным введением. доза в сутки для конкретного пациента. В 71% из этих 28 ран было достигнуто полное заживление в течение запланированного периода лечения. 35 Обработка раневой камеры не вызвала каких-либо повреждений самой раны или окружающей неповрежденной кожи. 35

Хроническая язва венозного застоя, лечение во влажной среде. (A) Рана после двух неудачных операций по удалению раны и пересадки кожи с расслоением по толщине. (B) Раневая камера с антибиотиками, покрывающими рану. (C) Зажившая рана через 3 недели после удаления раны и пересадки кожи на части. (Перепечатано с разрешения Vranckx et al. 35 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Противогрибковые агенты, такие как амфотерицин B, также могут быть введены в камеру. Необходимы дальнейшие исследования для оценки их полезности и возможной токсичности.

Анальгетики

Боль — серьезная проблема при хронических ранах. 36,37 Пена ибупрофена была разработана для обеспечения как влажной среды для заживления ран, так и уменьшения временной и постоянной боли в ране. 38 Исследование Cigna et al. предполагает, что интеграция ибупрофена с полиуретановой биоокклюзионной повязкой при лечении донорских участков кожных трансплантатов с разделенной толщиной (STSG) привела к более быстрому заживлению ран по сравнению с марлевыми повязками и почти устранила боль и дискомфорт у всех пациентов, прошедших лечение. 39 Это также было исследовано на венозных язвах ног в рандомизированном контрольном двойном слепом клиническом исследовании. 40 В среду влажной раневой камеры могут быть введены анальгетики, такие как лидокаин, для уменьшения боли.

Факторы роста

Было показано, что ряд факторов роста способствуют заживлению ран на животных моделях, наиболее примечательными из которых являются эпидермальный (EGF), фибробластный (FGF), кератиноцитарный (KGF), тромбоцитарный (PDGF) и нервный. (NGF) факторы роста, а также трансформирующие факторы роста (TGF) альфа и бета (). 41–57 Единственным фактором роста, который, как сообщается, оказывает существенное влияние при местном применении на раны у людей, является PDGF-BB, способствующий заживлению рефрактерных недиабетических язв. 58 Исследования показали, что трансплантация кератиноцитов вместе с доставкой гена ex vivo EGF может ускорить заживление полнослойных ран свиней (). 59 Трансплантация кератиноцитов, экспрессирующих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), улучшает заживление полнослойных ран свиней. Таким образом, местное введение факторов роста кажется в некоторой степени эффективным, хотя период полураспада и биологическая активность введенных факторов иногда трудно предсказать.

Экспрессия человеческого эпидермального фактора роста (hEGF) in vivo в раневой жидкости, ежедневно извлекаемой из раневых камер и определяемой с помощью ELISA. Экспрессия EGF: 920 пг / мл hEGF на 1-й день и 624,5 пг / мл на 2-й день. В контрольных ранах экспрессия EGF достигла 6,6 пг / мл на 1-й день (перепечатано с разрешения Vranckx et al. 59 ) KC, кератиноциты.

Таблица 3.

Ограниченный список выбранных факторов роста для модуляции микросреды раны

PDF

Фактор роста Эффекты In Vitro Продукты для клинического использования Стимулирует выработку других факторов роста.
Принимает участие в реконструкции.
Chemicon (Millipore) Бекаплермин гель 0,01% (rhPDGF)
TGF-β Регулирует клеточную миграцию и пролиферацию.
Экспрессия протеиназы.
Взаимодействие связывания фибронектина.
Прекращает пролиферацию клеток.
Стимулирует выработку коллагена.
Нет
IGF-1 Принимает участие в пролиферации и миграции фибробластов.
Стимулирует производство матриц.
Нет
VEGF Стимулирует ангиогенез. Нет
Основной FGF (он же FGF-2) Стимулирует ангиогенез.
Регулирует миграцию и пролиферацию клеток.
Нет
KGF-1 (он же FGF-7) KGF-2 (он же FGF-10) Усиливает пролиферацию и миграцию кератиноцитов.
Подавлены при заживлении ран плода.
Нет
NGF Регулирует ангиогенез.
Усиливает функциональные свойства различных воспалительных клеток, включая нейтрофилы, макрофаги и тучные клетки.
Ускоряет заживление кожных ран.
Нет
EGF Стимулирует кератиноциты для производства гиалуроновой кислоты.
Стимулирует функцию фибробластов.
Участвует в подвижности и миграции клеток во время заживления ран.
Участвует в образовании грануляционной ткани.
Нет
Трансплантация клеток и микротрансплантатов во влажной / влажной среде

Vogt et al. изучали трансплантацию клеток во влажную среду раны. 60 Было обнаружено, что одноклеточные суспензии кератиноцитов выживают, пролиферируют, мигрируют на поверхность раны, образуя новый зрелый эпидермис (). Неоэпидермис имеет базальную мембрану, базальный слой и подвергается нормальному процессу дифференцировки. Формирование этих структур трансплантированными клетками было подтверждено с использованием трансфицированных кератиноцитов. В этом исследовании использовались низкие уровни антибиотиков для снижения риска роста резидентной условно-патогенной флоры.

Восстановление нового эпителия полнослойных ран свиней. Окрашивание X-Gal для демонстрации экспрессии lacZ. (A) Кератиноциты LacZ впервые видны в скоплениях на дне ран на 4-й день, (B) мигрировали вверх на 6-й день, а (C) присутствуют во всех слоях эпителия днем. 8. (Перепечатано с разрешения Vogt et al. 60 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Аналогичных результатов можно достичь, подвергая кожу аутологичного донора механическому измельчению вместо ферментативного переваривания и размножения культуры. Кожа, измельченная до субмиллиметровых частиц и трансплантированная во влажной среде, выживет и будет способствовать реэпителизации независимо от ориентации. 61 Hackl et al. продемонстрировал возможную полезность 100-кратного увеличения кожного трансплантата с полным покрытием раны в течение 14 дней в ранах свиней (). 61 Kiwanuka et al. сравнивал время заживления и результаты эксцизионных ран свиней на всю толщину, обработанных культивированными аутологичными кератиноцитами, STSG или измельченными микротрансплантатами кожи. 62 Трансплантация микротрансплантатов дала результаты, аналогичные STSG, в отношении реэпителизации, образования рубцов, зрелости эпидермиса и баллов по шкале Ванкувера.

Срез, окрашенный гематоксилином и эозином, демонстрирующий рану свиньи, трансплантированную с помощью микротрансплантатов. (A) Микротрансплантат на ложе раны через 1 час после трансплантации. (B) Микротрансплантат в ране через 6 дней после трансплантации, показывающий микротрансплантат с пролиферирующими кератиноцитами. (C) Микротрансплантаты в ране через 10 дней после трансплантации. Роговой слой четырех различных микротрансплантатов окружен кератиноцитами на разных стадиях миграции. (D) Рана через 14 дней после трансплантации, демонстрирующая дерму и роговой слой трансплантированных микротрансплантатов на различных стадиях трансэпидермального удаления.Штанга на всех панелях составляет 200 мкм. (Перепечатано с разрешения Hackl et al. 61 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылаем к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Влажная обработка уменьшает рубцы

Заживление кожных ран у взрослого человека связано с различной степенью образования рубцов. 63 Рубцевание можно коррелировать с интенсивностью и продолжительностью воспаления во время заживления. 64 В 2009 г. Reish et al. опубликовал экспериментальное исследование, проведенное на ранах свиней, в которых воспаление с точки зрения количества воспалительных клеток / поля высокого разрешения через 3 дня после ранения сравнивалось с ранами, обработанными либо в раневой камере, либо с марлей. 65 Воспаление было значительно уменьшено в ранах, обработанных в раневой камере, и была очень сильная корреляция между количеством воспалительных клеток на 3-й день и количеством рубцов, которые образовались на 28-й день (). 65 Влажные раны, созданные в стерильных условиях и в данном случае обработанные антибиотиками в низких концентрациях, имели значительно меньшую площадь поверхности макроскопического рубца во всех экспериментальных группах ран по сравнению с сухими ранами.В ранах с большим инфильтратом воспалительных клеток можно предвидеть большее количество остаточных рубцов.

Влажное заживление ран уменьшает воспаление и образование рубцов. Окрашивание трихромом по Массону (A), сухих и (B) влажных ран свиней через 28 дней после ранения. Сухая рана имеет значительно большую ширину рубцовой ткани по сравнению с влажной раной. Стрелками обозначены границы рубцовой ткани. (Перепечатано с разрешения Reish et al. 65 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Сообщения на дом

  • Обработка влажных или влажных ран значительно сокращает время, необходимое для реэпителизации, и приводит к уменьшению воспаления, некроза и последующего образования рубцов, как было продемонстрировано в нескольких исследованиях. крупные исследования на животных, а также ограниченные клинические исследования

  • Влажная или влажная обработка не оказывает неблагоприятного воздействия на саму рану или окружающие ткани

  • Влажная среда может обеспечить точную доставку антимикробных агентов и анальгетиков к заживление раны

  • Было показано, что влажная среда поддерживает трансплантированные клетки и микротрансплантаты на крупных животных моделях и в одном клиническом случае, тем самым ускоряя заживление

  • Растворимые агенты, например факторы роста или биоактивные молекулы, могут быть введены в строго контролируемый способ во влажной среде для заживления ран

9001 0 Об авторах

Dr.Йохан Юнкер — директор отдела заживления ран и тканевой инженерии в Бригаме и женской больнице, а также инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе. Его опыт работы в области тканевой инженерии, регенеративной медицины и заживления ран. Доктор Рами Камель — научный сотрудник в Бригаме и женской больнице и Гарвардской медицинской школе. Д-р Э.Дж. Катерсон — пластический хирург в Бригаме и женской больнице и инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе.Он участвует в клинических и экспериментальных усилиях по регулированию процесса заживления ран и тканевой инженерии кожи. Доктор Элоф Эрикссон — заведующий отделением пластической хирургии в Бригаме и женской больнице, а Джозеф Э. Мюррей — профессор пластической и реконструктивной хирургии Гарвардской медицинской школы. Доктор Эрикссон проводил исследования по заживлению ран более трех десятилетий.

Клиническое влияние на заживление ран и воспаление во влажной, влажной и сухой среде

Объем и значение

В этом обзоре представлены клинические результаты, касающиеся лечения ран во влажной или влажной среде.Кроме того, обсуждается возможная модуляция микросреды заживающей раны с некоторыми примерами текущих исследований, связанных с этой темой.

Трансляционная релевантность

Успешное лечение ран зависит от точного контроля и постоянного мониторинга процесса заживления ран. В этом обзоре суммируются влияние и последствия влажной обработки кожных ран. Было высказано предположение, что влажная микросреда, в которой поверхность раны действует как высокопроницаемая мембрана, является благоприятной для ускоренного заживления ран в отношении скорости эпителизации и результата заживления.В жидкость можно вводить различные лечебные растворы в известных концентрациях. Это дает возможность точного определения поглощения и скорости выведения, а также анализа любых побочных продуктов процесса заживления ран.

Клиническая значимость

Было показано, что влажная или влажная обработка ран способствует повторной эпителизации и приводит к уменьшению образования рубцов по сравнению с лечением в сухой среде. Воспалительная реакция снижается во влажной среде, что ограничивает прогрессирование травмы.В нескольких исследованиях сравнивали влажное, влажное и сухое заживление. Влажная или влажная микросреда, подобная инкубатору, обеспечивает самое быстрое заживление с наименьшим количеством аберраций и наименьшим образованием рубцов. Эти клинически значимые наблюдения позволяют разрешить трансляционные эксперименты и актуальность для дальнейшего улучшения и определения параметров, важных для ускорения заживления ран.

Обсуждение результатов и соответствующая литература

Определение микросреды раны

Микросреда раны определяется как среда, внешняя по отношению к ране и находящаяся в непосредственном контакте с ее поверхностью.Он определяется как сухой, когда в ране нет барьера, сдерживающего внеклеточную жидкость и внеклеточный матрикс. Он описывается как влажный, когда влажная повязка с контролируемой гидратацией используется для покрытия поверхности раны. Наконец, он описывается как влажный, когда он покрыт непроницаемой мембраной, которая герметизируется по периферии раны с помощью клея.

Обработка ран во влажной среде

В самых ранних медицинских трудах есть множество примеров в истории, когда требовательные усилия по использованию влажного заживления ран использовались.Современная концепция использования влажной среды для лечения ран была введена в начале 1960-х годов Winter et al. 1 Здесь на модели свиньи было показано, что скорость эпителизации после ранения была в два раза быстрее при обработке влажной повязкой по сравнению с сухими условиями. Во времена новой концепции это противоречило общепринятой идее о том, что сухая среда лучше всего подходит для борьбы с инфекцией ран. Год спустя Хинман и Майбах применили концепцию влажной повязки при исследовании экспериментальных ран кожи человека. 2 С тех пор влажные повязки стали стандартным методом ухода за хроническими ранами. 3 Доказано, что влажная среда способствует процессу заживления ран, предотвращая обезвоживание и усиливая ангиогенез и синтез коллагена, а также увеличивая разрушение мертвой ткани и фибрина. Это улучшает эстетику раны и уменьшает боль. Не было доказано, что влажная среда увеличивает риск заражения по сравнению с традиционной сухой терапией. 4,5

Улучшение заживления ран во влажной среде при контролируемой гидратации может быть связано с множеством механизмов. К ним относятся более легкая миграция эпидермальных клеток на влажной поверхности, 6 более быстрая эпителизация, 7 , а также более длительное присутствие протеиназ и факторов роста. 8 Клинические исследования показывают, что жидкость из ран, заживающая во влажных условиях, стимулирует пролиферацию кератиноцитов 7 и рост фибробластов 9 с последующим сохранением факторов роста для заживления ран 10–13 ().

Таблица 1.

Сравнение различных параметров заживления ран в условиях сухого и влажного заживления

9015 9015

9 0164 —

Сухая среда Влажная среда Ссылки
Клеточная миграция + 6
Кератиноцитная пролиферация + 7
164 9015 9015 9015 Факторы активность + 8,10
Ангиогенез + 12
Синтез коллагена + + 4,13
Продолжительность воспалительной и пролиферативной фаз + 11
Клинические аспекты
Частота инфицирования
Боль + 4,13
Эстетика и качество раны + 4,13

и др. Dyson сравнил влияние влажных и сухих условий на восстановление кожи на модели свиньи. Адгезивная полиуретановая повязка использовалась в качестве влажной повязки, а марлевая повязка на воздухе обеспечивала сухие условия заживления. Они показали, что как воспалительная, так и пролиферативная фазы восстановления кожи были короче для ран во влажных условиях по сравнению с заживлением в сухих условиях. 11 Четыре года спустя та же группа провела еще одно сравнительное исследование влажной и сухой среды, исследуя процесс ангиогенеза во время восстановления кожи.Они пришли к выводу, что раны, которым давали зажить во влажной среде, реваскуляризовались с большей скоростью, чем те, которые сохранялись в сухих условиях. Ангиогенез также происходил более упорядоченно во влажных ранах. 12 Исследование Vogt et al. также использовал модель свиней для сравнения влияния влажной, влажной и сухой среды на заживление ран. Было обнаружено, что влажные раны содержат большее количество субэпидермальных нейтрофилов, чем влажные раны через 5 дней после ранения, что могло быть вызвано использованной гидроколлоидной повязкой (). 13 Влажная и влажная среда заживления привела к меньшему некрозу, более быстрому заживлению и лучшему качеству заживления, чем в сухой среде. 13

Таблица 2.

Субэпителиальный инфильтрат во влажных и влажных ранах

Время после ранения Мокрый (Среднее ± SEM; n = 8) SEM; n = 8) p
День 5
Все 171 ± 8.90 183,50 ± 17,40 н.с.
Лимфоциты 16,40 ± 4,30 17,10 ± 2,80 н.с.
Фибробласты 124,00 ± 10,60 132,60 ± 7,90 н.с.
Макрофаги 12,60 ± 2,70 12,26 ± 4,80 н.с.
Нейтрофилы 2,40 ± 0,40 6,20 ± 1,30 0,0156
Прочие 15.60 ± 2,40 16,90 ± 2,90 н.с.
День 7
Все 127,00 ± 2,90 149,00 ± 5,60 0,0003
Лимфоциты 5,70 ± 0,70 с.
Фибробласты 107,60 ± 2,60 119,30 ± 3,00 0,0031
Макрофаги 5,40 ± 37,00 7,59 ± 1,00 n.с.
Нейтрофилы 1,87 ± 0,29 4,00 ± 1,70 н.у.
Прочие 7,59 ± 0,50 11,60 ± 1,60 0,0343

Производители последовали совету исследователей, следуя постулату Винтера, и постарались обеспечить современный рынок широким спектром влажных повязок, таких как гидроколлоиды, которые впитывают раневую жидкость под полуокклюзивной повязкой, пеной 5,14 , альгинатами 15,16 , 17 и гидрогелями. 18,19 Dumville et al. выполнил четыре систематических обзора Кокрановской базы данных по каждой из четырех семейств перевязочных материалов, чтобы оценить их роль в заживлении диабетических язв. 20–23 Систематический обзор Wiechula предполагает, что влажные средства для заживления ран имеют явные клинические преимущества по сравнению с невлажными продуктами при лечении донорских участков кожи с разделенной толщиной. 24

Лечение ран во влажной среде

Успех влажного заживления ран был отмечен в 1861 году, когда в отчете, опубликованном Hebra, описывалось лечение ожогов с помощью «непрерывных ванн».” 25 Пациентов с обширными открытыми ожоговыми ранами лечили погружением в ванны. Лечение продолжалось в течение длительных периодов времени, и было обнаружено, что оно уменьшает боль и снижает потерю веса. Пациенты выживали до прекращения лечения в воде. Во время Второй мировой войны Буньон, офицер медицинской службы и лейтенант ВМС Великобритании, лечил раненых солдат методом «конверта». 26 Эта процедура также основывалась на использовании жидкости, окружающей раненую область.Эти исторические примеры представляют собой две из первых описанных стратегий лечения ран во влажной среде.

Когда Буньян добавил отбеливатель в жидкость, окружающую раны, он заметил уменьшение боли, уменьшение количества некротической ткани и меньшее количество инфекций у пациентов, получавших лечение конвертами. С тех пор было разработано несколько ирригационных систем, например, Svedman, 27 Kinetic Concepts Incorporated, 28 и Zamirowski. 29 Оуэнс и Венке предположили, что более раннее орошение загрязненной раны привело к лучшему удалению бактерий на их модели козы. 30 Авторы, однако, обнаружили в другом исследовании, что ирригации, отличные от физиологических растворов или устройств высокого давления, могут не иметь наилучшего клинического результата в отношении удаления бактерий. 31 В другой статье той же группы делается вывод о том, что пульсирующий лаваж — более эффективный и действенный метод орошения для удаления бактерий из сложной скелетно-мышечной раны. 32

Чтобы расширить возможности лечения, в качестве ирригационной жидкости использовались противомикробные растворы.В совокупности эти усилия иллюстрируют трудности доставки точных количеств противомикробных препаратов и антибиотиков через ирригационную систему. На практике концентрации противомикробных препаратов держатся на довольно низком уровне, чтобы избежать токсичности. Приведенные выше примеры также иллюстрируют трудности создания экономичного устройства, служащего носителем для жидкости.

В своем исследовании, опубликованном в 1983 году, Сведман сравнил заживление ран при орошении солевым раствором с обычными солевыми повязками и пришел к выводу, что сокращение раны было одинаковым в обоих условиях, но кровоток в ране, измеренный с помощью лазерного доплеровского расходомера, увеличивался раньше при орошении. 33

В 1992 году Breuing et al. опубликовал исследование, сравнивающее заживление ожогов частичной толщины и эксцизионных ран на коже свиньи во влажной среде с сухими контрольными ранами. 34 Влажная среда была достигнута путем помещения ран в прозрачную камеру, прикрепленную к коже по периферии раны. Жидкость, содержащая антибиотики, доставлялась в камеру через порт и оставалась на месте от 1 до 5 дней. Изученные параметры исхода включали количество некроза и экссудата, выделяемого из раны, а также количество белка и электролитов в раневой жидкости.Авторы пришли к выводу, что глубина некроза ложа кожной раны была значительно уменьшена во влажных ранах при использовании раневой камеры по сравнению с сухой средой. Через семь дней после ранения некроз в ранах с частичной толщиной, обработанных в сухой среде, составил 866 мкм по сравнению с нулем во влажной среде. Исследование продолжало попытки идентифицировать маркеры заживления ран. Ежедневно собирали раневую жидкость и определяли количество калия, кальция и общего белка.Количество белка в раневом экссудате достигало нуля во время полной реэпителизации ран. Это наблюдалось при заживлении ожогов и эксцизионных ран. Таким образом, раневая камера защищала рану и останавливала прогрессирование травмы с точки зрения некроза. Никаких побочных эффектов на нормальной коже и на самой ране не наблюдалось. 34

Регулирование микросреды раны

При лечении ран в контролируемой влажной среде разрешена доставка антимикробных препаратов, анальгетиков, других биоактивных молекул, таких как факторы роста, а также клеток и микротрансплантатов.Целью местного применения противомикробных препаратов является устранение загрязнения, а также предотвращение колонизации раны. Благодаря благоприятному градиенту концентрации, который достигается при местном применении, активная концентрация противомикробных препаратов в области раны увеличивается на порядки по сравнению с традиционно применяемой внутривенной доставкой. 35 Согласно тем же принципам, местные анальгетики обезболивают рану. Прежде чем методики лечения, основанные на местном применении высоких доз антибиотиков, будут адаптированы в клинических условиях, необходимы тщательные исследования токсичности и режимов дозирования.В исследованиях, проведенных нами и другими, не наблюдалось отрицательного воздействия на заживающую рану или окружающую здоровую кожу. Клинические исследования, определяющие конкретные показания и противопоказания, являются следующим шагом в оценке потенциала высоких доз местных антибиотиков при лечении ран.

Добавление факторов роста или трансплантация клеток дает возможность создать регенеративную микросреду раны, которая способствует заживлению, а не чрезмерному образованию рубцов.

В основном жидкость в камере становится резервуаром и действует как система замедленного высвобождения. Поглощение тканью легко вычесть из оставшейся концентрации агента в камере через определенное время.

Антибиотики

В клиническом исследовании Vranckx et al. , лечение влажных ран использовалось у пациентов, которые либо не ответили на обычное лечение, либо имели раны, которые было очень трудно лечить обычными методами (). 35 Раны закрывали раневыми камерами, ванкомицин и гентамицин разбавляли физиологическим раствором и вводили в раневую камеру. Могут быть достигнуты концентрации антибиотика на поверхности раны, в 2500 раз превышающие минимальную ингибирующую концентрацию для обычных бактерий, при этом общая доза в раневой камере ограничивается одной однократной внутривенной дозой антибиотика для конкретного пациента. Когда через 2 дня была измерена концентрация антибиотиков, в жидкости камеры осталось 20% или более от исходной концентрации.Поскольку и ванкомицин, и гентамицин выводятся через клубочковую фильтрацию, системное всасывание препаратов из жидкости камеры является вероятным путем выведения. Для предотвращения системной токсичности вливание антибиотиков в камеру было ограничено одним ежедневным внутривенным введением. доза в сутки для конкретного пациента. В 71% из этих 28 ран было достигнуто полное заживление в течение запланированного периода лечения. 35 Обработка раневой камеры не вызвала каких-либо повреждений самой раны или окружающей неповрежденной кожи. 35

Хроническая язва венозного застоя, лечение во влажной среде. (A) Рана после двух неудачных операций по удалению раны и пересадки кожи с расслоением по толщине. (B) Раневая камера с антибиотиками, покрывающими рану. (C) Зажившая рана через 3 недели после удаления раны и пересадки кожи на части. (Перепечатано с разрешения Vranckx et al. 35 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Противогрибковые агенты, такие как амфотерицин B, также могут быть введены в камеру. Необходимы дальнейшие исследования для оценки их полезности и возможной токсичности.

Анальгетики

Боль — серьезная проблема при хронических ранах. 36,37 Пена ибупрофена была разработана для обеспечения как влажной среды для заживления ран, так и уменьшения временной и постоянной боли в ране. 38 Исследование Cigna et al. предполагает, что интеграция ибупрофена с полиуретановой биоокклюзионной повязкой при лечении донорских участков кожных трансплантатов с разделенной толщиной (STSG) привела к более быстрому заживлению ран по сравнению с марлевыми повязками и почти устранила боль и дискомфорт у всех пациентов, прошедших лечение. 39 Это также было исследовано на венозных язвах ног в рандомизированном контрольном двойном слепом клиническом исследовании. 40 В среду влажной раневой камеры могут быть введены анальгетики, такие как лидокаин, для уменьшения боли.

Факторы роста

Было показано, что ряд факторов роста способствуют заживлению ран на животных моделях, наиболее примечательными из которых являются эпидермальный (EGF), фибробластный (FGF), кератиноцитарный (KGF), тромбоцитарный (PDGF) и нервный. (NGF) факторы роста, а также трансформирующие факторы роста (TGF) альфа и бета (). 41–57 Единственным фактором роста, который, как сообщается, оказывает существенное влияние при местном применении на раны у людей, является PDGF-BB, способствующий заживлению рефрактерных недиабетических язв. 58 Исследования показали, что трансплантация кератиноцитов вместе с доставкой гена ex vivo EGF может ускорить заживление полнослойных ран свиней (). 59 Трансплантация кератиноцитов, экспрессирующих инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), улучшает заживление полнослойных ран свиней. Таким образом, местное введение факторов роста кажется в некоторой степени эффективным, хотя период полураспада и биологическая активность введенных факторов иногда трудно предсказать.

Экспрессия человеческого эпидермального фактора роста (hEGF) in vivo в раневой жидкости, ежедневно извлекаемой из раневых камер и определяемой с помощью ELISA. Экспрессия EGF: 920 пг / мл hEGF на 1-й день и 624,5 пг / мл на 2-й день. В контрольных ранах экспрессия EGF достигла 6,6 пг / мл на 1-й день (перепечатано с разрешения Vranckx et al. 59 ) KC, кератиноциты.

Таблица 3.

Ограниченный список выбранных факторов роста для модуляции микросреды раны

PDF

Фактор роста Эффекты In Vitro Продукты для клинического использования Стимулирует выработку других факторов роста.
Принимает участие в реконструкции.
Chemicon (Millipore) Бекаплермин гель 0,01% (rhPDGF)
TGF-β Регулирует клеточную миграцию и пролиферацию.
Экспрессия протеиназы.
Взаимодействие связывания фибронектина.
Прекращает пролиферацию клеток.
Стимулирует выработку коллагена.
Нет
IGF-1 Принимает участие в пролиферации и миграции фибробластов.
Стимулирует производство матриц.
Нет
VEGF Стимулирует ангиогенез. Нет
Основной FGF (он же FGF-2) Стимулирует ангиогенез.
Регулирует миграцию и пролиферацию клеток.
Нет
KGF-1 (он же FGF-7) KGF-2 (он же FGF-10) Усиливает пролиферацию и миграцию кератиноцитов.
Подавлены при заживлении ран плода.
Нет
NGF Регулирует ангиогенез.
Усиливает функциональные свойства различных воспалительных клеток, включая нейтрофилы, макрофаги и тучные клетки.
Ускоряет заживление кожных ран.
Нет
EGF Стимулирует кератиноциты для производства гиалуроновой кислоты.
Стимулирует функцию фибробластов.
Участвует в подвижности и миграции клеток во время заживления ран.
Участвует в образовании грануляционной ткани.
Нет
Трансплантация клеток и микротрансплантатов во влажной / влажной среде

Vogt et al. изучали трансплантацию клеток во влажную среду раны. 60 Было обнаружено, что одноклеточные суспензии кератиноцитов выживают, пролиферируют, мигрируют на поверхность раны, образуя новый зрелый эпидермис (). Неоэпидермис имеет базальную мембрану, базальный слой и подвергается нормальному процессу дифференцировки. Формирование этих структур трансплантированными клетками было подтверждено с использованием трансфицированных кератиноцитов. В этом исследовании использовались низкие уровни антибиотиков для снижения риска роста резидентной условно-патогенной флоры.

Восстановление нового эпителия полнослойных ран свиней. Окрашивание X-Gal для демонстрации экспрессии lacZ. (A) Кератиноциты LacZ впервые видны в скоплениях на дне ран на 4-й день, (B) мигрировали вверх на 6-й день, а (C) присутствуют во всех слоях эпителия днем. 8. (Перепечатано с разрешения Vogt et al. 60 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Аналогичных результатов можно достичь, подвергая кожу аутологичного донора механическому измельчению вместо ферментативного переваривания и размножения культуры. Кожа, измельченная до субмиллиметровых частиц и трансплантированная во влажной среде, выживет и будет способствовать реэпителизации независимо от ориентации. 61 Hackl et al. продемонстрировал возможную полезность 100-кратного увеличения кожного трансплантата с полным покрытием раны в течение 14 дней в ранах свиней (). 61 Kiwanuka et al. сравнивал время заживления и результаты эксцизионных ран свиней на всю толщину, обработанных культивированными аутологичными кератиноцитами, STSG или измельченными микротрансплантатами кожи. 62 Трансплантация микротрансплантатов дала результаты, аналогичные STSG, в отношении реэпителизации, образования рубцов, зрелости эпидермиса и баллов по шкале Ванкувера.

Срез, окрашенный гематоксилином и эозином, демонстрирующий рану свиньи, трансплантированную с помощью микротрансплантатов. (A) Микротрансплантат на ложе раны через 1 час после трансплантации. (B) Микротрансплантат в ране через 6 дней после трансплантации, показывающий микротрансплантат с пролиферирующими кератиноцитами. (C) Микротрансплантаты в ране через 10 дней после трансплантации. Роговой слой четырех различных микротрансплантатов окружен кератиноцитами на разных стадиях миграции. (D) Рана через 14 дней после трансплантации, демонстрирующая дерму и роговой слой трансплантированных микротрансплантатов на различных стадиях трансэпидермального удаления.Штанга на всех панелях составляет 200 мкм. (Перепечатано с разрешения Hackl et al. 61 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылаем к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Влажная обработка уменьшает рубцы

Заживление кожных ран у взрослого человека связано с различной степенью образования рубцов. 63 Рубцевание можно коррелировать с интенсивностью и продолжительностью воспаления во время заживления. 64 В 2009 г. Reish et al. опубликовал экспериментальное исследование, проведенное на ранах свиней, в которых воспаление с точки зрения количества воспалительных клеток / поля высокого разрешения через 3 дня после ранения сравнивалось с ранами, обработанными либо в раневой камере, либо с марлей. 65 Воспаление было значительно уменьшено в ранах, обработанных в раневой камере, и была очень сильная корреляция между количеством воспалительных клеток на 3-й день и количеством рубцов, которые образовались на 28-й день (). 65 Влажные раны, созданные в стерильных условиях и в данном случае обработанные антибиотиками в низких концентрациях, имели значительно меньшую площадь поверхности макроскопического рубца во всех экспериментальных группах ран по сравнению с сухими ранами.В ранах с большим инфильтратом воспалительных клеток можно предвидеть большее количество остаточных рубцов.

Влажное заживление ран уменьшает воспаление и образование рубцов. Окрашивание трихромом по Массону (A), сухих и (B) влажных ран свиней через 28 дней после ранения. Сухая рана имеет значительно большую ширину рубцовой ткани по сравнению с влажной раной. Стрелками обозначены границы рубцовой ткани. (Перепечатано с разрешения Reish et al. 65 ) Чтобы увидеть эту иллюстрацию в цвете, читателю отсылается к веб-версии этой статьи по адресу www.liebertpub.com/wound

Сообщения на дом

  • Обработка влажных или влажных ран значительно сокращает время, необходимое для реэпителизации, и приводит к уменьшению воспаления, некроза и последующего образования рубцов, как было продемонстрировано в нескольких исследованиях. крупные исследования на животных, а также ограниченные клинические исследования

  • Влажная или влажная обработка не оказывает неблагоприятного воздействия на саму рану или окружающие ткани

  • Влажная среда может обеспечить точную доставку антимикробных агентов и анальгетиков к заживление раны

  • Было показано, что влажная среда поддерживает трансплантированные клетки и микротрансплантаты на крупных животных моделях и в одном клиническом случае, тем самым ускоряя заживление

  • Растворимые агенты, например факторы роста или биоактивные молекулы, могут быть введены в строго контролируемый способ во влажной среде для заживления ран

9001 0 Об авторах

Dr.Йохан Юнкер — директор отдела заживления ран и тканевой инженерии в Бригаме и женской больнице, а также инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе. Его опыт работы в области тканевой инженерии, регенеративной медицины и заживления ран. Доктор Рами Камель — научный сотрудник в Бригаме и женской больнице и Гарвардской медицинской школе. Д-р Э.Дж. Катерсон — пластический хирург в Бригаме и женской больнице и инструктор по хирургии в Гарвардской медицинской школе.Он участвует в клинических и экспериментальных усилиях по регулированию процесса заживления ран и тканевой инженерии кожи. Доктор Элоф Эрикссон — заведующий отделением пластической хирургии в Бригаме и женской больнице, а Джозеф Э. Мюррей — профессор пластической и реконструктивной хирургии Гарвардской медицинской школы. Доктор Эрикссон проводил исследования по заживлению ран более трех десятилетий.

Разоблачение самого большого мифа о лечении ран

Новые исследования доказали, что влажная среда в ране, а не сухая, лучше для заживления ран.

Уход за ранами — одна из старейших форм лечения, поэтому существует бесконечное количество устаревших «фактов» и недопониманий, связанных с надлежащим уходом за язвами. У каждого свое мнение о правильных способах ускорения заживления раны, но достижения в мире медицины изменили подход клиницистов к процессу лечения.

Одно из самых больших заблуждений, которое было верным на протяжении веков, заключается в том, что раны должны быть высушены для правильного заживления.Раньше клиницисты и благонамеренные родители советовали людям не перевязывать раны, чтобы выпустить воздух, или накладывать абсорбирующие повязки, чтобы не допустить попадания влаги в пораженный участок. Только недавно было обнаружено, что замкнутая влажная среда раны обеспечивает наиболее эффективное заживление ран .

Клиническое подтверждение

Исследование, опубликованное в Annals of Plastic Surgery , направлено на определение эффектов влажного ухода за раной .Исследователи использовали модель раны свиньи, чтобы сравнить влажные условия с использованием физиологического раствора, влажные условия с использованием гидроколлоидных повязок и сухие условия с использованием стерильной марли. Ученые обнаружили, что увеличение количества жидкости привело к более быстрому заживлению (влажные раны зажили через шесть дней, влажные — семь дней, а сухие раны — восемь). Кроме того, влажный и влажный уход за раной привел к уменьшению некроза и воспаления, а также к более высокому качеству недавно регенерированного эпидермиса.

Прочие пособия

В дополнение к ускорению прохождения стадий заживления ран , влага уменьшает дискомфорт и боль у пациентов — снятие сухой повязки может быть ужасно неприятным и даже оторвать эпидермис, который разросся во время заживления.Кроме того, влажная повязка на рану снижает риск инфицирования по сравнению с открытой раной. Это может показаться нелогичным, поскольку многие знают, что влажная среда может размножать бактерии, но исследования доказали, что методы сухого заживления не более эффективны в снижении риска заражения.

Advanced Tissue — национальный лидер в области поставок специализированных материалов для ухода за ранами пациентам, которые доставляются как на дом, так и в учреждения длительного ухода.

8 советов по заживлению ран

14 июня 2019 г., пятница

Кожа — самый большой орган тела, обеспечивающий каждому из нас защитный барьер.Рана — это нарушение защитной функции кожи. Когда у вас есть рана, важно правильно за ней ухаживать. Заживление ран — сложный процесс, и есть много вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь (или навредить) своему заживлению.

Вот восемь советов, которые помогут в исцелении:

1. Не мочите рану в ванне или душе.

Это сохраняет рану слишком влажной и может распространять бактерии из других частей тела в рану.Вы можете сохранить рану сухой, используя повязку / протектор для ран или полиэтиленовую пленку Press-N-Seal, чтобы закрыть область раны, а затем прикрепить кухонный мешок для мусора поверх раны / повязки. Если рану невозможно защитить, рекомендуется обмыть губкой.

2. Не промывайте рану мылом или химическими веществами.

Не используйте для чистки раны спирт, перекись водорода или обычное мыло. Они могут быть вредны для заживающей кожи и могут замедлить процесс заживления. Вместо этого промывайте рану только соленой, стерильной или дистиллированной водой.

3. Слезьте с раны.

Давление на рану замедлит заживление. Максимально ограничьте время нахождения на ране. В зависимости от того, где находится рана, вам могут потребоваться специальные туфли, костыли, ходунки, подушка и т. Д.

4. Бросьте курить.

Курение значительно замедлит процесс заживления раны. Каждая выкуренная сигарета закрывает ваши кровеносные сосуды на 40-45% на часы. Если вы выкурите еще одну сигарету в это время, кровеносные сосуды сузятся еще на 40-45%.Это лишает рану кислорода и факторов роста, содержащихся в крови, которые необходимы для заживления ран. Каждая сигарета, которую вы не курите, способствует процессу заживления. Обратитесь к своему лечащему врачу, если вам нужна помощь в отказе от курения.

5. Контролируйте уровень сахара в крови.

Регулярно проверяйте уровень глюкозы. Каждый раз, когда у вас уровень сахара в крови выше 140, это вредит вашему исцелению. Обязательно соблюдайте диету и принимайте лекарства. Если ваш уровень глюкозы все еще слишком высок, поговорите со своим лечащим врачом о том, как его контролировать.

6. Увеличьте потребление белка.

Белок — это то, что составляет факторы роста, которые ваше тело производит для самовосстановления. Ежедневно ешьте три-четыре порции протеина. Если у вас очень низкий уровень белка, это замедлит заживление.

7. Не оставляйте рану открытой.

Вашей ране не нужно дышать! Это замедлит заживление.

8. Поговорите со специалистами.

Для большинства людей уход за раной довольно прост.Очистите рану дома, наложите на нее повязку и дайте ей зажить естественным образом, но если вы правильно ухаживали за своей раной и не заметили никаких успехов или обеспокоены тем, что она может быть более серьезной, чем вы думали, поговорите с эксперты из Оклахомского раневого центра Norman Regional. Направление не требуется, если оно не требуется по вашей страховке.

Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием, позвоните по телефону 405-307-6955 или посетите сайт okwoundcare.com.

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *