synlab: лимфатических узлов
Что такое лимфатическая система?
Лимфатическая система человека представляет собой огромную сеть мельчайших сосудов, которые объединяются в более крупные, и направляются к лимфатическим узлам. Лимфатические капилляры пронизывают все ткани человека, также как и кровеносные сосуды. Соединяясь друг с другом, капилляры образуют мельчайшую сеть. Через нее из тканей удаляется жидкость, белковые вещества, продукты обмена, микробы, а также чужеродные вещества и токсины.
В лимфе, наполняющей лимфатическую систему, содержатся клетки, которые защищают организм от вторжения микробов, а также чужеродных веществ. Объединяясь, капилляры образуют сосуды различного диаметра. Самый крупный лимфатический проток впадает в кровеносную систему.
Что такое лимфатические узлы и зачем они нужны?
Лимфатические узлы представляют собой образования округлой или овальной формы размерами от 1 миллиметра до 2 сантиметров. Лимфоузел является барьером для распространения, как инфекции, так и раковых клеток.
Существует несколько групп лимфатических узлов. Располагаются эти группы, таким образом, чтобы стать преградой на пути у инфекции и рака. Так, лимфоузлы располагаются в локтевом сгибе, подмышечной впадине, в коленном сгибе, а также паховой области. Лимфоузлы шеи обеспечивают защиту от инфекций и опухолей головы и органов, расположенных в области шеи.
Огромное количество лимфатических узлов находится в брюшной и грудной полости. Лимфокапилляры пронизывают органы также как и поверхностные ткани. Лимфоузлы, располагающиеся по ходу кровеносных сосудов, выполняют те же самые функции.
Увеличение лимфатических узлов свидетельствует о неблагополучии в зоне, которую «обслуживает» узел. Чаще всего увеличение лимфоузла связано инфекцией, реже оно является следствием опухолевого поражения.
Возникает воспалительный процесс, вследствие попадания микробов из ран, расположенных в «зоне обслуживания» лимфоузла. Основным проявлением является увеличение лимфоузла, появление болезненности при его ощупывании. При возникновении гнойного процесса над лимфатическим узлом может краснеть кожа. Если в этот момент не вскрыть образовавшуюся полость, оболочка лимфоузла разрывается и гной проникает в окружающие ткани. Возникает тяжелое осложнение лимфаденита — флегмона.
ВАЖНО! УЗИ имеет ограниченные возможности, и его данные без дополнительных исследований не могут быть основанием для постановки диагноза.
Как делают обследование лимфоузлов. УЗИ лимфоузлов не требует специальной подготовки и проводится предельно просто. Датчик аппарата смазывается гелеобразным веществом и плотно прижимается к исследуемому не прикрытому одеждой участку тела. На мониторе ультразвуковой установки проецируется изображение, формируемое отосланными вглубь тела и отраженными обратно звуковыми волнами.
%PDF-1.6 % 1 0 obj > /Metadata 2 0 R /Pages 3 0 R /StructTreeRoot 4 0 R /Type /Catalog >> endobj 5 0 obj /ModDate (D:20161021122157+02’00’) >> endobj 2 0 obj > stream 2016-10-05T12:20:07Z2016-10-21T12:21:57+02:002016-10-21T12:21:57+02:00application/pdf
AskdC?M4ɪ:$>LP9xP}8@Ի27q&G3(ڣDk.#4Ӷ#VlJ»Rf8ʋ1uQ*>IQ ŒXu3CԴRRu»,gDz] b(,OǗҗHFVw,{B;a]h:M`3ro:
Белорусский государственный медицинский университет
1.
Латеральные шейные лимфатические узлы
, nodi lymphatici cervicales laterales. Расположены в латеральной области шеи. Представлены нижеследующими группами: 2.Поверхностные лимфатические узлы
, nodi lymphatici superficiales. Лежат по ходу наружной яремной вены. Собирают лимфу от нижнего отдела ушной раковины и области шеи ниже околоушной железы. Выносящие сосуды заканчиваются в глубоких шейных лимфоузлах. См. стр. 257, Рис. Б. 3.Верхние глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi superiores. Включают в свой состав три группы и собирают лимфу от соседних областей шеи, а также от лимфоузлов головы. Их выносящие сосуды формируют яремный ствол. Рис. А. 4.Латеральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici laterales.
Расположены снаружи от внутренней яремной вены. Рис. А. 5.Передние лимфатические узлы
, nodi lymphatici anteriores. Лежат спереди от внутренней яремной вены. Рис. А. 6.Яремно-двубрюшный узел
, nodus jugulodigastricus. Самый краниальный из глубоких шейных узлов. Пальпируется при воспалении миндалин, языка и глотки. Рис. А.7.
Нижние глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi inferiores. Состоят из двух групп. В них заканчиваются выносящие сосуды от лимфоузлов органов шеи и головы, а также они являются регионарными для соседних областей. Выносящие сосуды нижних глубоких узлов присоединяются к яремному стволу. 8.Яремно-лопаточно-подъязычный узел
, nodus juguloomohyoideus. Расположен между лопаточно-подъязычной мышцей и внутренней яремной веной. Собирает лимфу от языка. Рис. А. 9.Латеральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici laterales. Расположены с латеральной стороны от внутренней яремной вены.
Рис. А. 10.Передние лимфатические узлы
, nodi lymphatici anteriores. Расположены спереди от внутренней яремной вены. Рис. А. 11.Надключичные лимфатические узлы
, nodi lymphatici supraclaviculares. Расположены над ключицей. Рис. А.12.
Добавочные узлы
, nodi accessorii. 13.Заглоточные лимфатические узлы
, nodi lymphatici retropharyngeales. Расположены вдоль наружного края длинной мышцы головы на уровне латеральной массы атланта. Рис. А, Рис. Б.14.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
, membrum superius. 15.Подмышечное лимфатическое сплетение
, plexus lymphaticus axillaris. Образуется лимфатическими сосудами, соединяющими между собой 20 — 30 подмышечных лимфатических узлов. Рис. В. 16.Подмышечные лимфатические узлы
, nodi lymphatici axillares. Расположены в одноименной топографической области верхней конечности. Рис. В. 17.Верхушечные лимфатические узлы
, nodi lymphatici apicales.
Лежат медиальнее подключичной вены между верхним краем m. pectoralis minor и верхушкой подмышечной ямки. Собирает лимфу от верхнебоковой части грудной клетки и остальных подмышечных лимфоузлов. Выносящие сосуды формируют подключичный ствол, который слева открывается в грудной проток или левую подключичную вену, справа — присоединяется к правой подключичной вене или к яремному стволу. Рис. В. 18.Плечевые лимфатические узлы
, nodi lymphatici brachiales. Лежат по ходу подмышечной артерии и собирают лимфу от верхней конечности. Рис. В. 19.Подлопаточные лимфатические узлы
, nodi lymphatici subscapulares. Расположены по ходу a.subscapularis и собирают лимфу от задней части грудной клетки, плечевого сустава и нижнезадней части шеи. Рис. В. 20.Грудные лимфатические узлы
, nodi lymphatici pectorales. Расположены у нижнего края m. pectorales minor и собирают лимфу от передней и латеральной стенок туловища до уровня пупка. Рис. В. 21.Центральные лимфатические узлы
, nodi lymphatici centrales.
Расположены в жировой клетчатке подмышечной ямки и собирают лимфу от плечевых, подлопаточных и грудных лимфоузлов. Рис. В. 22.Межгрудные лимфатические узлы
, nodi lymphatici interpectorales. Расположены между большой и малой грудными мышцами и собирают лимфу от молочной железы. Выносящие сосуды заканчиваются в верхушечных лимфоузлах. Рис. В. 23.Дельтовидно — грудные (подключичные) лимфатические узлы
, nodi lymphatici eltopectorales (infraclaviculares). Расположены в одноименной борозде по ходу латеральной подкожной вены и собирают лимфу от кожи руки. Рис. В.24.
Плечевые лимфатические узлы
, nodi lymphatici brachiales. Одиночные лимфоузлы по ходу сосудов плеча. 25.Локтевые лимфатические узлы
, nodi lymphatici cubitales. Один или два узла, которые расположены в локтевой ямке по ходу плечевой артерии. Рис. В. 26.Надблоковые лимфатические узлы
, nodi lymphatici supratrochleares.
Расположены несколько выше локтевого сустава с медиальной стороны от v. basilica. Рис. В.27.
Поверхностные лимфатические узлы
, nodi lymphatici superficiales.28.
Глубокие лимфатические узлы
, nodi lymphatici profundi. Расположены по ходу глубоких лимфатических сосудов.Синдром увеличенных лимфатических узлов как педиатрическая проблема | #03/98
Причиной увеличения лимфоузлов в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: чаще всего это общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния
Тот факт, что врач-педиатр достаточно часто обнаруживает у своих пациентов увеличенные лимфатические узлы (ЛУ) и ему приходится в сжатые сроки находить ответ на вопросы «почему?» и «что делать?», позволяет обойтись без длинного введения. Так, при проведении педиатрического скрининга и последующего анализа 1607 диагнозов острых и хронических заболеваний у детей и подростков в возрасте 5 — 17 лет выявлено, что болезни ЛУ обнаружены в 3,35% случаев [6].
Традиционно при обнаружении увеличенных ЛУ, не учитывая другие составляющие этого синдрома (анамнез, общую клиническую картину, местную симптоматику), педиатр думает об онкогематологическом заболевании. Вследствие этого такие больные составляют 40% всех пациентов онкогематологов [7], что представляется неоправданным. Частота впервые выявленных случаев онкогематологических заболеваний в нашей стране невелика. Заболеваемость острыми лейкозами составляет 4,0 — 5,0 случаев на 100 000 детей в год, неходжкинскими лимфомами — 0,9 — 1,1 на 100 000 детей в год. Отсюда понятно, почему подавляющая масса детей с увеличенными ЛУ с приемов гематологов возвращаются к педиатрам с диагнозом лимфаденит. То есть причиной увеличения ЛУ в большинстве случаев являются процессы, не связанные с гемобластозами: общепедиатрические, инфекционные, иммунные и другие состояния. Исходя из вышесказанного, мы решили представить нашу точку зрения на синдром увеличения лимфатических узлов.
Рисунок 1. Подчелюстные лимфатические узлы при лимфогранулематозе (УЗИ, 7,5 МГц) |
| Рисунок 2. Подчелюстной узел при туберкулезе (УЗИ, 7,5 МГц) |
Увеличение ЛУ может быть результатом лимфаденита (ЛА) и лимфаденопатии (ЛАП).
ЛА — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз, чума и др.). ЛА, как правило, представляет собой вторичный процесс.
ЛАП — системное увеличение лимфатических узлов, не связанное с воспалением (воздействие некоторых медикаментов, пролиферация, метастазирование и т. п.).
Эпидемиология ЛА и ЛАП не разработана. Можно только отметить, что, по данным И. С. Тарасовой [6], при сплошных массовых исследованиях детей Брянской области ЛА встречается, как и следовало ожидать, несколько чаще (1,86% среди всех осмотренных), чем ЛАП (1,49% от общего контингента).
Методы исследования ЛУ должны быть максимально стандартизованы. В клинической практике оценивают жалобы (местная болезненность, местное или общее повышение температуры, общесоматические жалобы), анамнез (эпиданамнез, давность появления, локализация увеличенных ЛУ в одной или нескольких группах, одновременное их увеличение или постепенное, скорость манифестации болезни и т. д.). Особое значение имеет осмотр больного. Наряду с тщательным общепедиатрическим осмотром по системам необходимо обратить внимание на число измененных ЛУ и их локализацию по группам. Размеры лимфоузлов должны оцениваться только объективно: в миллиметрах или сантиметрах. Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров ЛУ с зерном, горохом, вишней, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито. Необходимо тщательно фиксировать соотношение увеличенных ЛУ между собой. Например, расположение ЛУ по типу «солнечной системы» (один большой ЛУ в центре и по периферии от него ЛУ меньшего диаметра) типично для туберкулезного лимфаденита [2].
ЛУ могут быть эластичными, плотными, с явлениями флюктуации. Обязательно описывается спаянность ЛУ с соседними узлами и окружающими тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Необходимо осмотреть и описать состояние всех доступных ЛУ: затылочных, подчелюстных, передних и задних шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. Данные осмотра и пальпации дополняются, подтверждаются и уточняются инструментальными методиками. Прежде всего это методы неинвазивной визуализации, использующиеся для изучения глубоко расположенных ЛУ. Они позволяют точно определить размеры ЛУ, изменения групп ЛУ, недоступных осмотру и пальпации, характеристики капсулы, спаянность, топографические особенности, внутреннюю структуру; исключить состояния, симулирующие увеличение ЛУ (опухоли, не исходящие из ЛУ, гематомы, аномалии почек и т. п.). Крайне важно получение информации о состоянии печени и селезенки. На первом месте по доступности и быстроте получения информации стоит эхография (УЗИ).
ЛУ диаметром менее 1,5 см по плотности приближаются к окружающей жировой ткани, визуализируются редко, ограничить их опухолевое поражение от иных причин увеличения только по данным УЗИ практически невозможно. Такие ЛУ наблюдаются прежде всего при инфекционных процессах, реактивных поражениях, а у детей с гемобластозами — в состоянии полной ремиссии. ЛУ диаметром 1,5 — 2 см хорошо визуализируются в случае, если они проецируются на эхонегативные структуры или изменяют обычные топографо-анатомические соотношения. Весь спектр УЗИ-изменений может быть сведен к нескольким основным группам [3].
1. Увеличение отдельных ЛУ оценивается как небольшое, если они не теряют своей обычной УЗИ-картины, сохраняют капсулу, четкость и ровность контура, не изменяют топику органа. Такой тип характерен для инфекционных поражений, особенно туберкулеза, вирусного гепатита, коллагенозов, иммунодефицитов, гемобластозов у детей низкой группы риска.
2. Дальнейший рост ЛУ приводит к появлению сливающихся между собой масс, оттесняющих сосуды.
Наблюдается при гнойном расплавлении группы лимфоузлов, при гемобластозах, метастазирующих опухолях.
3. Сдавление или оттеснение внутренних органов. При этом может возникнуть гидронефроз за счет сдавления мочеточников, значительное смещение матки, мочевого пузыря. Типично для крайне неблагоприятных вариантов миелолейкозов, лимфом Ходжкина и неходжкинских лимфом.
УЗИ-заключения могут быть подтверждены компьютерной томографией (КТ). Дополнительно КТ позволяет уточнить структуру ЛУ, их топографические соотношения, обнаружить другие группы ЛУ.
Если поверхностные лимфоузлы есть смысл оценивать только эхографически, а мезентериальные и забрюшинные ЛУ практически одинаково хорошо выявляются методами УЗИ и КТ, то внутригрудные ЛУ выявляются почти исключительно рентгенологически.
| Принятое в нашей стране и широко рекомендуемое в отечественной литературе сравнение размеров лимфоузлов с зерном, горохом, вишней, лесным и грецким орехом нерационально, дает несопоставимые результаты и должно быть изжито |
Такие методы диагностики, как изотопная сцинтиграфия и лимфография, могут применяться по очень строгим показаниям в специализированных клиниках или ограниченно при динамических исследованиях и не используются в широкой практике.
Достоверное выявление причин увеличения ЛУ возможно лишь гистологическими методами. При этом материал должен быть получен только путем открытой биопсии ЛУ, хотя современные методики тонкоигольной биопсии позволяют получить достоверные результаты. Рекомендовавшаяся ранее пункционная биопсия дает очень большой процент ложно-положительных и ложноотрицательных результатов.
Увеличение ЛУ схематически [5, 11] можно представить (с описанием некоторых практически значимых, но малоизвестных форм) как связанное с инфекцией (ЛА) и не связанное с инфекцией (ЛАП).
1. ЛА вирусной природы.
- цитомегалия.
- инфекционный мононуклеоз.
- корь.
- краснуха.
- орнитоз.
- синдром Ардмора.
2. ЛА при бактериальных инфекциях.
- кариес.
- абсцесс.
- болезнь кошачьей царапины. Вызывается Bortanella (Rochalimeae) hensella. Чаще доброкачественно протекающее со спонтанным выздоровлением двустороннее воспаление ЛУ (в т. ч. мезентериальных и внутригрудных) с общими и кожными неспецифическими симптомами, обусловленное ранениями кожи кошками, собаками, реже — посторонними острыми предметами. Описаны гранулематозный гепатит, спленомегалия, энцефалитические реакции, судорожный синдром [8, 10]. Наблюдается в основном у детей и подростков преимущественно поздней осенью и зимой.
- Боррелиоз. Известен как псевдолимфома. Лимфопролиферативное поражение ЛУ и кожи при заражении Borrelia burgdorferi после укуса клещами. Описаны переходы в злокачественные лимфомы.
- Туберкулез. Наряду с типичными формами туберкулеза следует помнить о т. н. атипичных микобактериозах. По данным Ф. Миллера [2], до 50% подчелюстных ЛА у детей до 5 лет вызываются атипичными штаммами микобактерий (в частности, типа avium), и вероятность микобактериального поражения ЛУ тем выше, чем младше ребенок (рис. 1).
- Сепсис.
- Аллергический субсепсис. Рассматривается и как вариант ювенильного ревматоидного артрита, т. н. болезнь Стилла.
- Сифилис. Темпы роста заболеваемости сифилисом детей значительно опережают аналогичный показатель у взрослых. Так, заболеваемость сифилисом среди взрослых возросла за 4 года в 15,8 раз, а среди детей — в 21 раз. 65,6% детей заразились половым путем [1].
- Генито-аноректальный симптомокомплекс — осложнение хронического ЛА при хламидиозе серотипов L1—L3 с перипроктитом, хронически рецидивирующими перианальными и промежностными свищами, стриктурами и фиброзом генитоуретрального трактов, элефатиазисом вульвы. Встречается в основном у больных женского пола.
3. ЛА при грибковых заболеваниях.
- гистоплазмоз.
4. ЛА при паразитарных заболеваниях.
5. ЛА при протозойных инфекциях.
- токсоплазмоз. Субклинический вариант — шейный подострый некротизирующий ЛА. Клинически — болезненный, чаще шейный ЛА, со спонтанной ремиссией через 3 — 6 месяцев, лихорадка, экзантема. Нейтропения. Гистологически — коагуляционные некрозы с гистиоцитарными и иммунобластными клетками без гранулем, без нейтрофилов. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественными лимфомами, туберкулезом, гистиоцитозом, а по данным гистологии (васкулит) — с системной красной волчанкой.
- кала-азар.
- малярия.
Формы, не связанные с инфекциями (ЛАП)
1. ЛАП медикаментозная.
- производные гидантоина (дифенин и др.) — противосудорожные препараты. При таком осложнении терапии ЛАП рассматривается как аутоиммунобластная.
- аллопуринол (используется при лечении гиперурикемий, в т. ч. и при миелопролиферативных состояниях).
- противолепрозные средства (используются в гастроэнтерологии для лечения хронических колитов, в ревматологии — для лечения артритов и спондилоартритов, особенно ассоциированных с антигеном гистосовместимости HLA В-27).
- поствакцинальные.
- на фоне инородных тел.
2. При системных процессах в организме.
- коллагенозы (в этом случае наибольшее увеличение ЛУ регистрируется все-таки при инфицированных вариантах диффузных болезней соединительной ткани, то есть имеется сочетание ЛА и ЛАП).
- локальный опухолевидный амилоидоз. Традиционно описывается как патология исключительно взрослых [4]. Однако мы обнаружили эту форму диспротеиноза у 2 из 44 детей с системным амилоидозом. Локальный опухолевидный амилоидоз у наших пациентов протекал с выраженной общей параспецифической реакцией, что в сочетании с пальпируемым образованием в брюшной полости привело первоначально к ошибочному диагнозу лимфомы.
- амилоидоз Любарха, генетически детерминированный. Генерализованная ЛАП, ортостатическая гипотония, обструктивная инфильтративная кардиомиопатия, спленомегалия, нейропатия, туннельный синдром.
- синдром Дорфмана-Розаи (интермиттирующая доброкачественная лимфаденопатия). Вероятно аутоиммунное заболевание с доброкачественной пролиферацией плазмоцитов, гистиоцитов, фибробластов. Пик заболеваемости — в первые 10 лет жизни. Протекает с двухсторонним шейным, часто генерализованным увеличением ЛУ, лихорадкой, лейкоцитозом, узловатой эритемой. По нашим наблюдениям, при поражении внутренних органов прогноз плохой. Прогноз ухудшается при наличии одновременно иммунодисфункции (ускорение СОЭ, диспротеинемия).
- десквамативная эритродермия Лейнера. Вероятнее всего дефект хемотаксиса лейкоцитов и дефицит фрагмента комплемента С5. Заболевание манифестирует в первые 3 — 4 месяца жизни. Проявляется генерализованным увеличением всех лимфоузлов, вторичной эритродермией, дистрофией ногтей, анемией, рвотой, диареей. Чаще встречается при грудном вскармливании. Известны семейные случаи. Прогноз благоприятный.
3. Гранулематозы
- саркоидоз.
- аллергический гранулематоз Чарг — Штрауса. Сочетается с атопией в анамнезе. Проявляется в виде бронхиальной астмы, выраженной эозинофилии, ЛАП, нейропатии, кожных язв, поражения сердца, легких, кишечника и васкулита мелких артерий и вен.
- мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Системное гранулематозное заболевание с образованием кожных узлов, деструктивным артритом, поражением внутренних органов. Протекает по типу псориатической артропатии.
- ретикулез липомеланотический (синдром Паутриера-Ворингера) — локализованное или генерализованное увеличение ЛУ как сопровождение дерматозов, прежде всего меланоэритродермии.
| Рисунок 3. Атипичные гистиоциты в пунктате лимфатического узла при гистиоцитозе X. Окраска по Романовскому. X900 |
4. ЛАП при гемобластозах.
- острые лейкемии.
- неходжкинские лимфомы.
- ходжкинские лимфомы (по старой терминологии — лимфогранулематоз).
- болезнь альфа-тяжелых цепей (средиземноморская лимфома). Наблюдается в основном в детском и юношеском возрасте, клиника обусловлена тяжелым синдромом мальабсорбции, являющимся результатом лимфопролиферативных процессов с инфильтрацией тонкой кишки и мезентериальной ЛАП.
- болезнь гамма-тяжелых цепей. Обусловлена моноклональной гаммапатией, протекает по типу лимфопролиферативного системного заболевания.
- гистиоцитарные синдромы
5. ЛАП при метастазировании солидных опухолей в ЛУ.
6. Паранеопластические реакции [12].
- ПОЭМК-комплекс. Паранеопластический симптомокомплекс (особенно часто при склерозирующих плазмоцитомах) = полинейропатия + органомегалия + эндокринопатия + дисглобулинемия (М-градиент) + поражение кожи.
7. ЛАП при первичных иммунодефицитных состояниях (ПИД).
- общая вариабельная иммунная недостаточность.
- аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.
- гранулематоз септический. Гетерогенная группа дефектов иммунитета, объединенных незавершенным внутриклеточным фагоцитозом каталазо-позитивных микробов в результате дефицита перекиси водорода и атомарного кислорода [11]. В настоящее время известны 4 различных молекулярных дефекта: а) Х-хромосомно связанный рецессивный дефект тяжелых цепей цитохрома В558; б) аутосомно-рецессивно наследуемый дефект легких цепей цитохрома В558; в) дефект 47 kd цитозолфактора; г) дефект 65 kd цитозолфактора. Клинические признаки: острые абсцедирующие инфекции кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, ЛУ, печени, селезенки, вызванные каталазо-позитивными бактериями (стафилококки, энтеробактерии), а также аспергиллами; хроническое гранулематозное воспаление в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях с возможным стенозированием; снижение образования атомарного кислорода и перекиси водорода в ответ на растворимые и опсонированные раздражители.
| Данные осмотра и пальпации лимфоузлов должны подтверждаться и уточняться инструментальными методами. Прежде всего методами неинвазивной визуализации, используемыми для изучения глубоко расположенных лимфоузлов |
8. Генетически обусловленные ЛАП [9].
- синдром Клиппель — Треноне. Сочетание локальных лимфангиом и гемангиом.
- синдромы с наследственно обусловленными лимфатическими отеками. Синдромы Вевера-Смита и Мильроя.
- легочная мышечная гипертрофия — мышечный цирроз легкого. Разрастание гладкомышечных волокон периальвеолярно, перибронхиально, интерстициально, интерлобарно. Увеличение ЛУ ворот легких. ДД проводится с саркоидозом, туберкулезом, синдромами эмфиземы легких, альвеолярно-капиллярного блока. Диагноз верифицируется только гистологически.
9. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
В процессе диагностики заболеваний, протекающих с увеличением ЛУ, объединяются усилия педиатров, инфекционистов, иммунологов, онкогематологов. Главная роль при этом отводится именно педиатру, так как большинство ЛА и ЛАП связано у детей с инфекционным процессом. В то же время нельзя настаивать на инфекционном генезе увеличения ЛУ, если двухнедельный курс антибиотикотерапии не привел к существенному улучшению клинико-лабораторной и инструментальной картины. В пользу онкогематологического генеза изменения ЛУ свидетельствует увеличение их диаметра до 4 см и более, каменистая плотность, бугристость, образование конгломератов ЛУ, их спаянность с окружающими тканями, внутригрудные конгломераты, особенно в верхнем средостении, внутрибрюшинные конгломераты.
Четкое знание многообразия причин увеличения ЛУ поможет педиатрам в диагностике и дифференциальной диагностике этого синдрома.
Литература
1. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. с. 43.
2. Миллер Дж. Туберкулез у детей и подростков. М.: Медицина, 1984. с. 296.
3. Назаренко О. Р. Сравнительная ценность эхографии в оценке состояния органов брюшной полости у детей с острым лимфобластным лейкозом. Автореф. дис. … к. м. н, М., 1997. с. 24.
4. Нихамкин Л. И. Локальный опухолевидный амилоидоз брыжейки. Архив патологии, 1966. 4. с. 76 — 78.
5. Самочатова Е. В., Владимирская Е. Б., Жесткова Н. М., Наволоцкий А. В. и др. Болезнь Ходжкина у детей. М.: Алтус. — 1997. 96.
6. Тарасова И. С. Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках. Автореф. дис. … к.м.н. М., 1997. с. 25.
7. Чернов В. М., Финогенова Н. А., Шахталин В. В., Сидорович Г. И. Структура гематологической заболеваемости детей в г. Клинцы Брянской области. В кн.: Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков. Обнинск — Москва, 1992. с. 92 — 95.
8. Dangman B. C., Albanese B. A., Kocia M. Cat scratch disease with fever of unknoun origin: imaging features and association with new causative agent Rochalimea henselae. Pediatrics, 1995. v. 5. p. 767 — 771.
9. Emery A., Rimoin D. Principles and practice of medical genetics. 1988. V. 1, 2.
10. Flexman J. Bortanella henselae is a causative agent of cat scratch disease in Australia. J.Infect., 1995. V. 31. № 3. p. 241 — 245.
11. Leiber B. Die klinischen Syndrome. Muenchen, 1990, Bdd. 1,2.
12. Siegenthaler W. Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgard, 1993. s. 800.
Увеличение лимфоузлов шеи
Брест
Витебск
Гомель
Гродно
Минск
Могилев
Аксаковщина
Андраны
Антополь
Атолино
Бабиничи
Бабичи
Бакшты
Барановичи
Бараново
Барань
Бегомль
Бездедовичи
Бездеж
Белица
Беличи
Беловежский
Белоозерск
Белыничи
Белынковичи
Бенякони
Береза
Березино
Березинское
Березки
Березовка
Бешенковичи
Бигосово
Бобовня
Бобрик
Бобровичи
Бобруйск
Богушевичи
Богушевск
Большая Берестовица
Большая Крапивня
Большевик
Большие Мотыкалы
Большие Новоселки
Большие Эйсмонты
Борисов
Борковичи
Боровики
Боровка
Боровляны
Бочейково
Бояры
Брагин
Браслав
Бродец
Бродница
Буда-Кошелево
Быстрица
Бытень
Быхов
Быхов-1
Ваверка
Василевичи
Василишки
Велешковичи
Великие Дольцы
Велятичи
Верейки
Вертелишки
Верхнедвинск
Верховичи
Ветка
Ветрино
Видзы
Вилейка
Витьба
Вишневец
Войстом
Волковыск
Волколата
Волма
Воложин
Волпа
Волынцы
Вороничи
Вороново
Воропаево
Высокое
Гайтюнишки
Ганцевичи
Гатово
Гезгалы
Гиновичи
Гловсевичи
Глубокое
Глуск
Глуша
Глыбочка
Гнезно
Годылево
Голдово
Головчин
Голынка
Гольчицы
Гольшаны
Горбовичи
Горки
Городея
Городище
Городище
Городок
Горы
Гребенка
Греск
Грицевичи
Грозово
д. Бацевичи
д. Белоуша
д. Бережное
д. Большие Чучевичи
д. Бороньки
д. Ботвиновка
д. Вендорож
д. Вишов
д. Волчин
д. Вольно
д. Голынец
д. Городец
д. Грудиновка
д. Дивин
д. Доманово
д. Заелица
д. Звенчатка
д. Клепачи
д. Копачи
д. Коптевка
д. Кривошин
д. Ласицк
д. Лахва
д. Линово
д. Лядец
д. Молчадь
д. Мотоль
д. Мышковичи
д. Новоселки
д. Новые Лыщицы
д. Овсянка
д. Одрижин
д. Ольгомель
д. Орля
д. Остров
д. Остромечево
д. Охово
д. Первомайская
д. Плотница
д. Погост-Загородский
д. Подгорная
д. Полонечка
д. Полонка
д. Поречье
д. Рубель
д. Рясно
д. Семукачи
д. Синкевичи
д. Солы
д. Столовичи
д. Струга
д. Телеханы
д. Тешевле
д. Федоры
д. Ходосы
д. Хотислав
д. Хотыничи
д. Черни
д. Щорсы
д.Ореховка
д.Тюхиничи
Давид-Городок
Дараганово
Дашковка
Демброво
Деревная
Деревное
Деревянчицы
Деречин
Дзержинск
Дисна
Дмитровичи
Добромысли
Добруш
Докшицы
Долгиново
Долгое
Долгое
Домоткановичи
Достоево
Дражно
Дрибин
Дрогичин
Дружный
Друя
Дубно
Дубровка
Дубровно
Дуниловичи
Дятлово
Езерище
Елизово
Елизово
Елка
Ельск
Жабинка
Ждановичи
Желудок
Жиличи
Жировичи
Житковичи
Жлобин
Жодино
Жодишки
Забашевичи
Заболоть
Заболотье
Заборье
Задорье
Зазерье
Занарочь
Заостровечье
Заполье
Заполье 1
Заречье
Заславль
Засулье
Заширье
Зеленая Дубрава
Зеленый Бор
Зельва
Зембин
Знамя
Иваново
Ивацевичи
Ивенец
Ивье
Ижа
Илья
Индура
Исерно
Калинковичи
Каменец
Квасовка
Кирово
Кировск
Клецк
Климовичи
Кличев
Княжицы
Кобрин
Ковали
Козловщина
Колодищи
Комарин
Коммунар
Копаткевичи
Копыль
Кореличи
Корма
Короватичи
Коссово
Костеневичи
Костени
Костровичи
Костюковичи
Костюковка
Коханово
Красная Слобода
Краснополье
Красносельский
Красный Берег
Кривичи
Кричев
Круглое
Крулевщизна
Крупица
Крупки
Круча
Кузьмичи
Куриловичи
Курино
Лаздуны
Лапичи
Лебедево
Лельчицы
Ленино
Лепель
Лесковка
Лесной
Лида
Лиозно
Липень
Липово
Логойск
Лоев
Лошница
Луговая слобода
Лужки
Лунинец
Лунно
Лынтупы
Любань
Любиж
Любоничи
Любча
Лядно
Ляды
Лясковичи
Ляховичи
Малая Берестовица
Малеч
Малорита
Малые Жуховичи
Марьина Горка
Маслаки
Матвеевцы
Мачулищи
Межево
Мелешки
Мелешковичи
Микашевичи
Милославичи
Миоры
Мир
Михалево
Михановичи
Мишневичи
Мозырь
Молодечно
Молотковичи
Мосты
Мошканы
Мстиславль
Мухавец
Мядель
Наровля
Нарочь
Негневичи
Несвиж
Николаево
Новая Гожа
Новка
Новогрудок
Новодруцк
Новое поле
Новоельня
Новолукомль
Новополоцк
Новоселье
Новый Быхов
Новый Двор
Новый двор
Оболь
Обухово
Обчуга
Озеро
Озерцо
Озеры
Октябрьский
Омговичи
Ореховск
Орша
Освея
Осинторф
Осиповичи
Осовец
Осовец
Острино
Островец
Островно
Острошицкий городок
Ошмяны
п. Берестье
п. Детковичи
п. Домачево
п. Жемчужный
п. Костюковка
п. Ленинский
п. Логишин
п. Парохонск
п. Речица
п. Томашовка
п. Шерешево
п. Энергетиков
Париж
Паричи
Пелище
Першаи
Пески
Песочное
Петриков
Пинск
Пиревичи
Пламя
Плещеницы
Погост
Пограничный
Подсвилье
Положевичи
Полота
Полоцк
Поречье
Порозово
пос. Бараново
пос. Ленино
Поставы
Правдинский
Прибытки
Привольный
Прозороки
Пружаны
Пудовня
Пышно
Радошковичи
Радунь
Раков
Ратичи
Ратомка
Речень
Речица
Рованичи
Рогачев
Рогинь
Рожанка
Россоны
Россь
Руба
Рубежевичи
Руденск
Рудня
Ружаны
Савичи
Самохваловичи
Сватки
Светиловичи
Светлогорск
Свирь
Свислочь
Свислочь
Свислочь
Селец
Селявичи
Семежево
Семково
Сеница
Сенно
Сеньковщина
Сестренки
Симоничи
Синявка
Скидель
Скородное
Скрибовцы
Славгород
Славное
Слобода
Слободка
Слоним
Слуцк
Смиловичи
Смолевичи
Сморгонь
Снов
Солигорск
Соничи
Сопоцкин
Сосновка
Сосновый Бор
Сосны
Старая Дубовая
Старица
Старобин
Стародевятковичи
Старое Село
Старые Дороги
Старые Дятловичи
Стеневичи
Столбцы
Столин
Стрешин
Субботники
Сураж
Суринка
Сухари
Сухополь
Таль
Тальковщина
Тарново
Татарка
Телуша
Тимковичи
Толочин
Трабы
Трилесино
Турец
Туров
Уваровичи
Удело
Узда
Улла
Уречье
Урочь
Ухвала
Ушачи
Фаниполь
Ходевичи
Хойники
Холмеч
Холопеничи
Хоростово
Хорошевичи
Цирин
Чаусы
Чашники
Чемеры
Червень
Чернавчицы
Черницкий
Чечерск
Чисть
Чуриловичи
Шарковщина
Шацк
Шершуны
Шиловичи
Шклов
Шумилино
Шундры
Щитковичи
Щомыслица
Щучин
Юратишки
Юхновка
Язно
Яновичи
Яново
Янушковичи
Лимфатические узлы желудочно-кишечного тракта (Японская классификация…
В настоящее время большей популярностью пользуется классификация регионарных и отдаленных групп лимфоузлов Японского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для опухолей пищеварительного тракта. 9-я редакция (2004 год) выделяет следующие группы лимфатических узлов: абдоминальные лимфоузлы, поверхностные шейные лимфоузлы, глубокие шейные лимфоузлы, грудные и средостенные лимфоузлы.
Абдоминальные лимфоузлы
- 1 — правые паракардиальные
- 2 — левые паракардиальные
- 3 — вдоль малой кривизны
- 4 — вдоль большой кривизны
- 5 — супрапилорические
- 6 — инфрапилорические
- 7 — левой желудочной артерии
- 8 — общей печеночной артерии
- 9 — чревного ствола
- 10 — ворот селезенки
- 11 — селезеночной артерии
- 12 — гепатодуоденальной связки
- 13 — ретропанкреатические (позади головки поджелудочной железы)
- 14 — по ходу верхних брыжеечных сосудов
- 15 — по ходу средних толстокишечных сосудов
- 16 — по ходу брюшной аорты
- 17 — по передней поверхности головки поджелудочной железы
- 18 — по нижнему краю поджелудочной железы
- 19 — поддиафрагмальные
- 20 — пищеводного отверстия диафрагмы
Поверхностные шейные лимфоузлы
- 100-spf — поверхностные лимфоузлы шеи
- 100-sm — подчелюстные лимфоузлы
- 100-tf — лимфоузлы шейного отдела трахеи
- 100-ас — лимфоузлы добавочного нерва
Глубокие шейные лимфоузлы
- 101 — шейные параэзофагеальные
- 101-uр — верхние — выше бифуркации сонной артерии
- 101-mid — средние — от перстневидного хряща до бифуркации сонной артерии
Грудные и средостенные лимфоузлы
- 102 — верхние парафарингеальные
- 103 — надключичные
- 104 — верхние параэзофагеальные
- 106 — грудные паратрахеальные лимфоузлы
- 106-rес L — левого возвратного нерва
- 106-rес R — правого возвратного нерва
- 106-рrе — претрахеальные
- 106-tb L — левые трахеобронхиальные
- 106-tb R — правые трахеобронхиальные
- 107 — бифуркационные
- 108 — средние параэзофагеальные
- 109 — ворот легкого
- 110 — нижние параэзофагеальные
- 111 — наддиафрагмальные
- 112 — лимфоузлы заднего средостения
- 112-ао — по ходу нисходящей аорты и грудного протока
- 112-pul — легочной связки
- 113 — артериальной (боталовой) связки
- 114 — переднего средостения
УЗИ мягких тканей и лимфатических узлов
Как определить, что пора обратиться к врачу?
Обратиться к врачу для проведения УЗИ мягких тканей и лимфатических узлов рекомендуется в следующих случаях:
— обнаружение новообразований при пальпации
— боль в области расположения лимфатических узлов при касании или в спокойном состоянии
— повышенная температура тела в течение продолжительного времени
— увеличение и болезненность лимфатических узлов
— резкая боль в мышцах при движении
— обильное слюноотделение
Ультразвуковое исследование назначается также при гнойно-воспалительных процессах в тканях, травмах, грыжах, кистах, после пластических операций, а также для контроля лечения и динамики онкологических заболеваний и прочих патологических состояний.
Виды исследований
В Медицинском Центре «ФлебоЛайф» проводится ультразвуковое исследование мягких тканей, лимфатических узлов 1 группы и всех поверхностных лимфоузлов (шейных, подключичных, надключичных, подмышечных, межрёберных, паховых).
Как проходит процедура?
Во время ультразвукового исследования пациент лежит на кушетке. Врач проводит по определённой области смазанным гелем датчиком. Полученная информация отображается на мониторе. Процедура длится 15 — 20 минут.
Для проведения диагностики забрюшинных лимфоузлов рекомендуется накануне исключить из рациона продукты, которые вызывают метеоризм. В остальных случаях специальная подготовка не требуется.
После диагностики пациент получает протокол исследования.
Процедура УЗИ безболезненная и полностью безопасная.
Результат исследования
Ультразвуковое исследование даёт информацию о состоянии мягких тканей и лимфосистемы, наличии или отсутствии новообразований и других патологий. Если нарушения есть, то в протоколе исследования врач приводит их подробное описание, на основании которого устанавливается диагноз и назначается лечение.
Что будет, если вовремя не обратиться к врачу?
Поражения лимфосистемы влекут за собой снижение защитной функции организма и, как следствие, возникновение разного рода осложнений. Кроме того, если откладывать визит к врачу при наличии показаний для диагностики, можно упустить начальные стадии серьёзных заболеваний.
Почему стоит выбрать «ФлебоЛайф»?
Медицинский Центр «ФлебоЛайф» оснащен необходимым оборудованием для проведения ультразвукового исследования мягких тканей и лимфатических узлов. С пациентами работают профессиональные врачи УЗИ, хирурги и флебологи, которые ведут, помимо лечебной практики, научную деятельность.
Неходжкинская лимфома: симптомы, причины, диагностика, лечение
Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это рак, который начинается с лимфоцитов, типа лейкоцитов, которые помогают бороться с инфекцией. Лимфоциты находятся в кровотоке, а также в лимфатической системе и по всему телу. НХЛ чаще всего поражает взрослых и встречается чаще, чем другая основная категория лимфомы, лимфома Ходжкина.
Б. Буассонне / Corbis Documentary / Getty Images Plus
НХЛ относится ко многим различным типам лимфомы, которые имеют некоторые общие характеристики.Однако разные типы НХЛ могут вести себя по-разному. Наиболее распространенный тип — диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома (DLBCL), агрессивная лимфома. Другие типы могут быть более ленивыми или медленно растущими. Некоторые из них можно вылечить, а другие — нет. Лечение NHL может включать любое количество агентов, таких как химиотерапия, облучение, моноклональные антитела, малые молекулы, клеточная терапия или трансплантация стволовых клеток.
Симптомы
Признаки и симптомы неходжкинской лимфомы могут включать:
- Безболезненное увеличение лимфатических узлов
- Усталость
- Дискомфорт или чувство полноты в животе
- Боль в груди, одышка или кашель
- Легкие синяки или кровотечения
- Лихорадка, ночная потливость или необъяснимая потеря веса
Системные симптомы, возникающие из-за воспаления, или симптомы «B», иногда возникают в НХЛ и включают необъяснимую лихорадку, сильную ночную потливость и непреднамеренную потерю веса более чем на 10 процентов от нормальной массы тела в течение шести месяцев.Симптомы группы B больше не используются в стандартной системе для определения стадий НХЛ, поскольку такие симптомы, как правило, не дают независимой информации о вашем прогнозе.
Причины
Причина большинства лимфом неизвестна; однако за последние 15 лет ученые достигли огромных успехов в понимании роли определенных генов в определенных типах НХЛ, и в результате появились новые целевые методы лечения.
Кроме того, известен ряд факторов риска НХЛ, включая пожилой возраст, ослабленную иммунную систему, определенные аутоиммунные заболевания, определенные инфекции и воздействие радиации, определенных химикатов или определенных лекарств.
Диагностика
Хотя личный и семейный медицинский анамнез может иметь значение, НХЛ диагностируется не только по симптомам или анамнезу. Для диагностики неходжкинской лимфомы используется ряд тестов, в том числе следующие:
- При физикальном осмотре шея, подмышки и пах проверяются на увеличение лимфатических узлов, а живот — на опухоль селезенки или печени.
- Анализы крови и мочи могут использоваться для исключения других причин, которые могут вызывать те же симптомы, например, инфекции, вызывающей лихорадку и увеличение лимфатических узлов, а не лимфому.
- Визуализирующие обследования, такие как рентген, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), могут быть выполнены для определения степени заболевания, если таковое имеется. Радиологи, интерпретирующие компьютерную томографию, следуют конкретным рекомендациям относительно того, что составляет нормальный размер лимфатических узлов; ПЭТ со сканированием фтордезоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ) может использоваться для определения участков болезни в организме на основе повышенного поглощения глюкозы или авидности.
- Биопсия лимфатического узла может быть рекомендована для получения образца подозрительного лимфатического узла для лабораторного исследования.Образцы оцениваются патологами, а тесты, проведенные в лаборатории, могут показать, есть ли у вас НХЛ, и если да, то какой.
- В некоторых случаях может проводиться дополнительное тестирование генетического профиля вашего конкретного типа НХЛ, чтобы помочь понять уровень риска и спланировать лечение.
- Может быть выполнена процедура биопсии и аспирации костного мозга для взятия образца костного мозга. Образец анализируется на наличие клеток НХЛ.
- В зависимости от ситуации могут использоваться другие тесты и процедуры.
Стадия
Система стадирования, называемая классификацией Лугано, является нынешней системой стадирования, используемой для пациентов с НХЛ. Однако эта система стадирования часто менее полезна для НХЛ, чем для лимфомы Ходжкина, последняя из которых имеет тенденцию распространяться более методично, простираясь от первоначально пораженного лимфатического узла.
Большинство пациентов с агрессивной НХЛ на момент постановки диагноза имеют запущенную стадию заболевания (т. Е. Стадию III / IV). Таким образом, определение стадии проводится в НХЛ для выявления небольшого числа пациентов с ранней стадией заболевания и помощи, в сочетании с другими факторами, для понимания прогноза и определения вероятного воздействия лечения.
Прогноз
Прогноз НХЛ во многом зависит от типа НХЛ и его конкретных характеристик, включая микроскопические, молекулярные и генетические характеристики. Например, диффузная большая В-клеточная лимфома, фолликулярная лимфома и периферическая Т-клеточная лимфома — это три разных типа НХЛ, и каждый из них имеет важные различия в факторах, которые используются для определения прогноза или прогностического индекса.
Возраст человека и общее состояние здоровья, а также то, находится ли лимфома в пределах или вне лимфатических узлов (внеузловой), также являются факторами прогноза.Хотя количество и расположение болезненных пятен в организме (которые важны для определения стадии в Лугано) не обязательно влияют на прогноз, общее количество НХЛ или опухолевое бремя может быть важным фактором для прогноза и лечения.
При различных типах НХЛ то, что патолог описывает как лимфому высокой или средней степени злокачественности, обычно быстро растет в организме, поэтому эти два типа считаются агрессивными НХЛ. Напротив, НХЛ низкой степени злокачественности растет медленно, и поэтому эти лимфомы называются ленивыми НХЛ.По сравнению с агрессивными НХЛ, вялотекущие НХЛ обычно не вызывают слишком большого количества симптомов, но их также труднее искоренить и с меньшей вероятностью вылечить. Самым распространенным видом вялотекущей лимфомы является фолликулярная лимфома. Небольшая группа вялотекущих лимфом, например фолликулярная лимфома, со временем трансформируется в агрессивные лимфомы.
Лечение
Правильное лечение человека с НХЛ зависит не только от самого заболевания, но и от человека, которого лечат, и его возраста, общего состояния здоровья, предпочтений и целей лечения.
Когда лимфома медленно растет или протекает безболезненно, иногда может быть вариант без лечения или «смотреть и ждать» . Безболезненные лимфомы, не вызывающие никаких признаков или симптомов, могут не требовать лечения в течение многих лет. Когда можно смотреть и ждать, это обычно происходит потому, что данные показывают, что для вашего конкретного заболевания на вашем этапе пути так же хорошо, если не лучше, отложить лечение и его потенциальные побочные эффекты, чем отказаться от лечения. начните немедленно — и это ожидание не приносит в жертву вашим долгосрочным результатам.
Сегодня для лечения НХЛ доступен ряд агентов, и они могут использоваться по отдельности или в комбинации, в зависимости от обстоятельств. Любое из следующих элементов может быть составной частью схемы лечения НХЛ:
Химиотерапия агентов можно назначать отдельно, в комбинации с другими химиотерапевтическими агентами или в сочетании с другими методами лечения. Цитоксан (циклофосфамид) является примером химиотерапевтического агента, используемого для лечения некоторых НХЛ. Не все пациенты являются кандидатами на химиотерапию по их полному графику дозирования из-за опасений по поводу токсичности.
Лучевая терапия может использоваться отдельно или в сочетании с другими видами лечения рака. Радиация может быть направлена на пораженные лимфатические узлы и близлежащие участки узлов, где болезнь может прогрессировать. Только определенным людям с определенными типами НХЛ обычно предлагается лучевая терапия.
Новые агенты включают моноклональные антитела, которые нацелены на лимфоциты, и небольшие молекулы, нацеленные на определенные этапы путей, на которые полагаются раковые клетки.Новые агенты часто не так токсичны, как химиотерапия, но они по-прежнему обладают токсичностью, которая рассматривается как часть рисков и преимуществ лечения.
- Ритуксан (ритуксимаб) и обинутузумаб являются примерами моноклональных антител, и они используются для атаки В-лимфоцитов в сочетании с другими агентами при лечении определенных типов НХЛ.
- Imbruvica (ибрутиниб) и Venclexta (venetoclax) являются примерами небольших молекул, которые нацелены на клеточные сигналы и шаги, важные для B-лимфоцитов.Эти агенты используются для лечения некоторых пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и его «кузиной» малой лимфоцитарной лимфомой (SLL), которая является разновидностью НХЛ. Многие считают ХЛЛ и СЛЛ одним и тем же заболеванием, за исключением локализации основной части болезни в организме. Имбрувица также одобрена для лечения лимфомы маргинальной зоны и лимфомы из клеток мантии.
Пересадка костного мозга или трансплантация стволовых клеток — вариант для некоторых пациентов с определенными типами НХЛ.
Клинические испытания , изучающие новые методы лечения и новые схемы лечения, часто привлекают пациентов с НХЛ и также могут быть рассмотрены.
Слово от Verywell
Независимо от типа лимфомы, которая коснулась вашей жизни, важно узнать о болезни и понять варианты лечения. Врачи и пациенты находятся в одной команде, и диагностика — это лишь первый шаг на потенциально долгом пути лимфомы.
НХЛ представляет собой разнообразную коллекцию различных лимфом. В некоторых случаях, например в некоторых случаях с низким риском малой лимфоцитарной лимфомы, лечение может никогда не потребоваться. Другие, такие как типично агрессивные случаи лимфомы из клеток мантии, могут потребовать агрессивного лечения на раннем этапе, чтобы попытаться защитить продолжительность жизни человека.DLBCL, наиболее распространенная НХЛ, является примером агрессивной НХЛ, которая потенциально излечима с помощью современного лечения.
Шейный лимфатический узел — обзор
Определение стадии лимфатического узла
Точное определение стадии шейных лимфатических узлов при диагностике имеет первостепенное значение для пациентов с раком головы и шеи. Статус лимфатических узлов является хорошо известным независимым прогностическим показателем выживаемости, и первоначальные решения по лечению основываются на наличии метастатических шейных лимфатических узлов в дополнение к размеру первичной опухоли.Клиническое обследование головы и шеи оказалось неточным для оценки состояния лимфатических узлов у 45% пациентов, а компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование также имеют ограничения.
Подобно первичным опухолям головы и шеи, метастазы в лимфатические узлы от рака головы и шеи накапливают FDG 19–24 (рис. 5-7). Уровень активности ФДГ в лимфатических узлах может быть различным, и стандартизованные значения поглощения — количественная мера поглощения ФДГ — сообщаются в диапазоне от 2 до 7.Уровень активности ФДГ может варьироваться между первичной опухолью и узловыми метастазами, а также между узловыми метастазами у одного пациента. 25
В таблице 5-1 представлены сводные данные по эффективности ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ для определения стадии рака головы и шеи. 19–24, 26–32 В большинстве исследований оценивали пациентов с нелеченой плоскоклеточной карциномой с множеством первичных очагов опухоли. Для обнаружения метастазов в лимфатические узлы чувствительность FDG-PET составляла от 67% до 91%, а специфичность — от 80% до 100%.В большинстве исследований сравнивали FDG-PET по крайней мере с одним стандартным методом анатомической визуализации. Вместе взятые, чувствительность МРТ, КТ и УЗИ колебалась от 36% до 82%, от 58% до 90% и от 72% до 84% соответственно. Специфичность методов анатомической визуализации колебалась от 25% до 98%. Хотя существует широкий диапазон совпадений в чувствительности и специфичности различных методов визуализации, отдельные исследования в основном продемонстрировали, что FDG-PET по крайней мере эквивалентен или превосходит стандартную анатомическую визуализацию в обнаружении метастазов в лимфатические узлы у пациентов с головой и шеей. рак (рис.5-8).
Существует меньше статей, в которых конкретно обсуждается использование комбинированной ФДГ-ПЭТ / КТ для определения стадии лимфатических узлов у пациентов с неоперированной шеей. Schwartz и его коллеги 32 сообщили о чувствительности 96% для определения стадии лимфатических узлов с комбинированной ПЭТ / КТ по сравнению с 78% для КТ с контрастным усилением. Специфичность двух методов была равной (98,5%), но ПЭТ / КТ с большей вероятностью согласилась с результатами патологии в этом исследовании, чем КТ с контрастным усилением. Jeong и соавторы 31 также обнаружили, что ПЭТ / КТ была более точной, чем клиническое обследование, КТ с контрастным усилением и только ПЭТ для определения начальной стадии лимфатических узлов.
Более точное определение стадии с помощью FDG-PET и PET / CT может повлиять на уход за пациентами. Сообщается, что методы лечения меняются у 18–50% пациентов. 18, 29, 30, 33–35 Однако окончательное влияние на результат остается под вопросом.
ФДГ-ПЭТ и ПЭТ / КТ имеют несколько ограничений при оценке метастазов в лимфатические узлы. Ложноотрицательные исследования в основном связаны с небольшими очагами заболевания в лимфатических узлах. В одном исследовании были обнаружены все лимфатические узлы размером более 12 мм, но только 50% из них размером менее 6 мм были визуализированы на FDG-PET. 36 Воспалительные и реактивные лимфатические узлы являются основным источником ложноположительных результатов. Было показано, что уровень поглощения ФДГ в метастатических и реактивных лимфатических узлах существенно перекрывается. 29 Кроме того, только FDG-PET не имеет достаточно высокого разрешения для обнаружения ранней инвазии костей и хрящей опухолью. 37
Неясно, останется ли ФДГ-ПЭТ / КТ на переднем крае разработки новых методов молекулярной и анатомической визуализации, включая новые радиоактивные индикаторы и контрастные вещества.Dammann и соавторы 38 недавно сообщили о более высокой чувствительности обнаружения метастазов в лимфатических узлах с помощью МРТ по сравнению с FDG-PET с одинаковой специфичностью. МРТ также обеспечила более оптимальную анатомическую локализацию.
Лимфаденопатия и злокачественные новообразования — Американский семейный врач
ЭНДРЮ У. БАЗЕМОР, доктор медицины, и Дуглас Р. СМАКЕР, доктор медицины, магистр медицины
Медицинский колледж Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо
Am Famician. , 1 декабря 2002; 66 (11): 2103-2111.
Эта статья является примером Ежегодного клинического исследования рака AAFP 2002 года: профилактика, обнаружение, лечение, поддержка и выживание.
Большинство пациентов с периферической лимфаденопатией имеют легко идентифицируемые причины, доброкачественные или самоограничивающиеся. По оценкам, среди пациентов первичной медико-санитарной помощи с лимфаденопатией распространенность злокачественных новообразований составляет всего 1,1 процента. Важнейшей задачей для врача первичной медико-санитарной помощи является определение случаев, вторичных по отношению к злокачественным новообразованиям или другим серьезным состояниям.Ключевые факторы риска злокачественного новообразования включают пожилой возраст, твердость, фиксированный узловой характер, продолжительность более двух недель и надключичное расположение. Знание этих факторов риска имеет решающее значение для определения лечения необъяснимой лимфаденопатии. Кроме того, полный анамнез, обзор сопутствующих симптомов и тщательное региональное обследование помогают определить, имеет ли лимфаденопатия доброкачественное или злокачественное происхождение. Необъяснимая лимфаденопатия без признаков или симптомов серьезного заболевания или злокачественного новообразования может наблюдаться в течение одного месяца, после чего следует провести специальное обследование или биопсию.В то время как современные гематопатологические технологии улучшили диагностические возможности тонкоигольной аспирации, эксцизионная биопсия остается начальной диагностической процедурой выбора. Будет пересмотрена общая оценка лимфаденопатии с акцентом на находки, указывающие на злокачественные новообразования, а также подход к пациенту с необъяснимой лимфаденопатией.
Лимфаденопатия, которая определяется как отклонение от нормы размера или характера лимфатических узлов, вызывается инвазией или распространением воспалительных или неопластических клеток в узел.Он является результатом огромного множества болезненных процессов (Таблица 1) 1, широкие категории которых легко вызвать с помощью мнемонической аббревиатуры «MIAMI», представляющей злокачественные новообразования, инфекции, аутоиммунные расстройства, разные и необычные состояния и ятрогенные причины. Обычная находка в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи, лимфаденопатия обычно объясняется идентифицируемой регионарной травмой или инфекцией. Среди серьезных заболеваний, которые могут сопровождаться лимфаденопатией, возможно, больше всего беспокоит как пациента, так и врача, возможность злокачественной опухоли.
ТАБЛИЦА 1Диагностика некоторых причин лимфаденопатии
Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого элемента на электронных носителях. Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии данной публикации.
Считается, что распространенность злокачественных новообразований довольно низкая среди всех пациентов с лимфаденопатией. Несколько исследований определяют предполагаемый риск злокачественного новообразования при аденопатии, но три серии случаев подтверждают предположение, что риск очень низкий. В двух исследованиях 2, 3, 3 из 238 и ноль из 80 пациентов с необъяснимой лимфаденопатией были определены как злокачественные, в то время как третье исследование4 ретроспективно обнаружило 1.Распространенность злокачественных новообразований у пациентов первичного звена, обращающихся в офис с необъяснимой лимфаденопатией, составляет 1 процент.
Для выявления нечастых, но серьезных причин периферической лимфаденопатии важны следующие: знание лимфатической анатомии, характера дренажа и региональный дифференциальный диагноз; подробный анамнез, включая такие ключевые факторы, как возраст, местоположение, продолжительность и воздействие на пациента; и целенаправленное медицинское обследование в зависимости от локализации лимфаденопатии.
Исторические подсказки
ВОЗРАСТ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Частота злокачественной этиологии лимфаденопатии очень низкая в детстве, но увеличивается с возрастом. Лимфатические узлы пальпируются уже в неонатальном периоде, и у большинства здоровых детей пальпируется шейная, паховая и подмышечная аденопатия.5 Подавляющее большинство случаев лимфаденопатии у детей имеет инфекционную или доброкачественную этиологию.6 В одной серии7 из 628 пациентов, перенесших узловую биопсию, доброкачественные или самоограниченные причины были обнаружены у 79 процентов пациентов моложе 30 лет, по сравнению с 59 процентами у пациентов в возрасте от 31 до 50 лет и 39 процентами среди тех, кто старше 50 лет.Лимфаденопатия, которая длится менее двух недель или более одного года без прогрессирующего увеличения размера, имеет очень низкую вероятность возникновения неопластической болезни.8 Редкие исключения из последней включают лимфомы Ходжкина низкой степени злокачественности и неходжкинские лимфомы и, иногда, хронический лимфолейкоз. .
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Полная история воздействия имеет важное значение для определения этиологии лимфаденопатии. Контакт с животными и кусающими насекомыми, хроническое употребление лекарств, инфекционные контакты и наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций имеют важное значение для оценки стойкой лимфаденопатии.Следует отметить воздействие, связанное с поездками, и статус иммунизации, поскольку многие тропические или неэндемические заболевания могут быть связаны со стойкой лимфаденопатией, включая туберкулез, трипаносомоз, скрабовый тиф, лейшманиоз, туляремию, бруцеллез, чуму и сибирскую язву.
Воздействие окружающей среды, такое как табак, алкоголь и ультрафиолетовое излучение, может вызвать подозрение на метастатический рак внутренних органов, рак головы и шеи и злокачественные новообразования кожи, соответственно.Воздействие кремния или бериллия на рабочем месте также может привести к лимфаденопатии. Половой анамнез и ориентация важны для определения причин паховой и шейной лимфаденопатии, потенциально передаваемых половым путем. Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют широкий спектр причин лимфаденопатии, и частота злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши и неходжкинская лимфома, увеличивается в этой группе.9,10 Семейный анамнез может вызвать подозрение на определенные неопластические причины. лимфаденопатии, такой как карцинома груди или синдром семейного диспластического невуса и меланома.
СВЯЗАННЫЕ СИМПТОМЫ
Тщательный анализ систем важен при оценке периферической лимфаденопатии. Такие конституциональные симптомы, как утомляемость, недомогание и лихорадка, часто связанные с выраженной шейной лимфаденопатией и атипичным лимфоцитозом, чаще всего наблюдаются при синдромах мононуклеоза. Значительная лихорадка, ночная потливость и необъяснимая потеря веса более чем на 10 процентов от нормальной массы тела пациента являются симптомами «B» лимфомы Ходжкина, частота которых увеличивается с 8 процентов пациентов со стадией I до 68 процентов пациентов со стадией болезни. IV болезнь.11 Эти симптомы также наблюдаются у 10 процентов пациентов с неходжкинской лимфомой. 8
Такие симптомы, как артралгии, мышечная слабость или необычная сыпь, могут указывать на возможность аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, красная волчанка или дерматомиозит. Более конкретные вопросы для обзора, например, возникает ли боль в области лимфаденопатии даже после ограниченного употребления алкоголя, могут выявить редкую, но довольно специфическую находку новообразования, такого как лимфома Ходжкина.
Физикальное обследование
Физикальное обследование должно проводиться на региональном уровне с учетом особенностей лимфатического дренажа (рисунки с 1 по 3) и должно включать полное лимфатическое обследование с целью выявления генерализованной лимфаденопатии. Кожу следует обследовать на предмет необычных поражений, указывающих на злокачественные новообразования, и на предмет травматических поражений, которые могут быть местами инфицирования. Спленомегалия, хотя и редко связана с лимфаденопатией, фокусирует дифференциацию на ограниченном количестве заболеваний, чаще всего на инфекционном мононуклеозе, 8 но также на лимфомах, лимфолейкозах и саркоидозе.
Просмотр / печать Рисунок
РИСУНОК 1.
Лимфатические узлы головы и шеи, а также области, из которых они дренируются.
РИСУНОК 1.
Лимфатические узлы головы и шеи и области, из которых они дренируются.
РИСУНОК 2.
Подмышечные лимфатические узлы и структуры, которые они дренируют.
Просмотр / печать рисунка
РИСУНОК 3.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ КРИСТИ КРЕЙМС
Паховые лимфатические узлы и структуры, которые они дренируют.
РИСУНОК 3.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ КРИСТИ КРЕЙМС
Паховые лимфатические сосуды и структуры, которые они дренируют.
ГОЛОВНАЯ И ШЕЙНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Пальпируемые шейные лимфатические узлы, которые обычно заметны в детстве, были отмечены у 56 процентов взрослых медиков в одном амбулаторном исследовании первичной медико-санитарной помощи 12, хотя заболеваемость снижалась с возрастом.Наиболее частой причиной шейной лимфаденопатии является инфекция, которая у детей обычно представляет собой острую и самостоятельно купирующуюся вирусную инфекцию. Хотя большинство случаев проходит быстро, некоторые заболевания, такие как атипичные микобактерии, болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз, лимфаденит Кикучи, саркоидоз и синдром Кавасаки, могут вызывать стойкую лимфаденопатию в течение многих месяцев, и их можно спутать с новообразованиями.
Среди этой группы надключичные узлы являются наиболее злокачественными, и их следует всегда исследовать, даже у детей.5,13 В целом, распространенность злокачественных новообразований в этом представлении неизвестна, но показатели от 54 до 85 процентов были замечены в отчетах о серии биопсий. 7,14–16
АКСИЛЛЯРНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Потому что верхние конечности, которые дренируют подмышечные лимфатические узлы. обычно подвержены местной инфекции и травмам, чаще всего подмышечная лимфаденопатия неспецифическая или реактивная по этиологии. Инфекционные источники длительной лимфаденопатии, такие как токсоплазмоз, туберкулез и мононуклеоз, редко проявляются только лимфаденопатией, 8 и стойкая лимфаденопатия реже обнаруживается в подмышечных узлах, чем в паховой цепи.
Аденокарцинома груди часто сначала метастазирует в передние и центральные подмышечные узлы, которые можно пальпировать до обнаружения первичной опухоли. Лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы редко проявляются исключительно или первоначально в подмышечных узлах, 17 хотя это может быть первая область, обнаруженная пациентом. Антекубитальная или эпитрохлеарная лимфаденопатия может указывать на лимфому или меланому конечности, которая сначала метастазирует в ипсилатеральные регионарные лимфатические узлы. многие здоровые взрослые люди, особенно те, кто проводит время на открытом воздухе босиком.19 Доброкачественная реактивная лимфаденопатия и инфекции являются наиболее частой этиологией, а паховая лимфаденопатия не вызывает подозрений на злокачественные новообразования.
Нечасто лимфомы Ходжкина сначала появляются в этой области, 11,17 как и неходжкинские лимфомы. Плоскоклеточный рак полового члена и вульвы, лимфомы и меланома также могут возникать при лимфаденопатии в этой области. Когда поражена вышележащая кожа, рак яичка может привести к паховой лимфаденопатии 20, которая присутствует у 58 процентов пациентов с диагнозом карцинома полового члена или уретры.21 Ни в том, ни в другом случае это не типичный вывод.
ОБЩАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Генерализованная лимфаденопатия, определяемая как лимфаденопатия, обнаруживаемая в двух или более различных анатомических областях, с большей вероятностью, чем локализованная аденопатия, является результатом серьезных инфекций, аутоиммунных заболеваний и диссеминированных злокачественных новообразований. Обычно это требует специального тестирования. Общие доброкачественные причины включают аденовирусное заболевание у детей, мононуклеоз и некоторые фармацевтические препараты, и их обычно можно выявить при тщательном изучении анамнеза и обследовании.Генерализованная аденопатия нечасто возникает у пациентов с новообразованиями, но иногда наблюдается у пациентов с лейкемиями и лимфомами или развитыми диссеминированными метастатическими солидными опухолями. Лимфома Ходжкина и большинство метастатических карцином обычно прогрессируют через узлы в анатомической последовательности.
Пациенты с ослабленным иммунитетом и больные СПИДом имеют широкую дифференциацию по генерализованной лимфаденопатии, включая раннюю инфекцию вируса иммунодефицита человека, активированный туберкулез, криптококкоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз и саркому Капоши, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления видимых кожных поражений.22
ХАРАКТЕР И РАЗМЕР УЗЛА
Твердые и безболезненные лимфатические узлы имеют повышенное значение при злокачественных или гранулематозных заболеваниях и, как правило, требуют дальнейшего исследования. Например, узлы узловой склерозирующей лимфомы Ходжкина бывают твердыми, фиксированными, ограниченными и эластичными. Это контрастирует с вирусной инфекцией, при которой обычно образуются двусторонние, подвижные, безболезненные и четко разграниченные гиперпластические узлы. Болезненная или болезненная лимфаденопатия неспецифична, но обычно представляет собой узловое воспаление, вызванное инфекцией.В редких случаях болезненная или болезненная лимфаденопатия может быть результатом кровоизлияния в некротический центр неопластического узла или давления на узловую капсулу, вызванного быстрым разрастанием опухоли.
Лимфаденопатия классически описывается как узел размером более 1 см, хотя это зависит от лимфатической области. Пальпируемые надключичные, подвздошные или подколенные узлы любого размера и эпитрохлеарные узлы более 5 мм считаются аномальными.5,23 Не существует единого размера узлов, при котором можно было бы подозревать неопластическую этиологию.В двух сериях8,13 сообщалось о максимальном диаметре более 2 см и 1,5 см, соответственно, как подходящей отправной точке для высокого подозрения на злокачественное или гранулематозное заболевание. Увеличение размера и стойкость со временем вызывают большее беспокойство при злокачественных новообразованиях, чем конкретный уровень увеличения узлов.
ДИАГНОСТИКА
Используя приведенные выше факторы в качестве руководства, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны позволить врачам классифицировать отдельные случаи лимфаденопатии в соответствии с алгоритмом, показанным на Рисунке 4.1 Если результаты указывают на доброкачественное, самоограничивающееся заболевание, то пациента следует успокоить, учесть опасения, объяснить естественную историю болезни и предложить последующее наблюдение при стойкой аденопатии. Специальное обследование показано, если анамнез и обследование предполагают наличие аутоиммунных или более серьезных инфекционных заболеваний (таблица 1) .1 При подозрении на новообразование обследование может включать лабораторные анализы или радиологическое обследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование, которые особенно полезен для отличия доброкачественных узлов от злокачественных у пациентов с раком головы и шеи.Однако окончательный диагноз можно получить только на основании биопсии.
Просмотр / печать Рисунок
Периферическая лимфаденопатия
РИСУНОК 4.
Алгоритм оценки периферической лимфаденопатии. (CBC = общий анализ крови; RPR = быстрый плазменный реагин; PPD = очищенное производное белка; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; HbsAg = поверхностный антиген гепатита B; ANA = антинуклеарные антитела).
Адаптировано с разрешения Ferrer R.Лимфаденопатия: дифференциальный диагноз и оценка. Am Fam Physician 1998; 58: 1315.
Периферическая лимфаденопатия
РИСУНОК 4.
Алгоритм оценки периферической лимфаденопатии. (CBC = общий анализ крови; RPR = быстрый плазменный реагин; PPD = очищенное производное белка; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; HbsAg = поверхностный антиген гепатита B; ANA = антинуклеарные антитела).
Адаптировано с разрешения Феррера Р. Лимфаденопатия: дифференциальная диагностика и оценка.Am Fam Physician 1998; 58: 1315.
Самая трудная задача для врача первичной медико-санитарной помощи возникает, когда первоначальный анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, который можно установить с помощью специального тестирования. У пациентов с необъяснимой лимфаденопатией часто используется короткий курс антибиотиков или кортикостероидов. Однако нет никаких доказательств, подтверждающих эту практику, которой следует избегать, поскольку она может затруднить постановку диагноза или отсрочить ее. Уровень беспокойства пациента следует решать на ранней стадии и часто, при необходимости, с помощью провокационного опроса.
Первый шаг в оценке необъяснимой лимфаденопатии включает в себя обзор лекарств пациента (таблица 21,8,19), рассмотрение необычных причин лимфаденопатии (таблица 31,8,19) и пересмотр факторов риска новообразования, обсужденных ранее. Если диагноз не предложен и у пациента считается низкий риск новообразования, то можно безопасно наблюдать регионарную лимфаденопатию. Учитывая количество серьезных причин генерализованной лимфаденопатии, необходим тщательный поиск ключей к аутоиммунной или инфекционной этиологии, и перед наблюдением могут потребоваться скрининговые лабораторные тесты для нескольких сложных диагнозов, которые могут быть связаны с лимфаденопатией до появления других симптомов.
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 2Лекарства, которые могут вызвать лимфаденопатию
Аллопуринол (цилоприм) Атенолол (тенормин) Каптоприл (капотен) Карбамазепин (Тегретин) 00030003 Пенцилла 9302 Линия золота (Дилантин) Примидон (Мизолин) Пириметамин (Дараприм) Хинидин Триметоприм / сульфаметоксазол (Бактрим) Сулиндак (клинорил) |
Лекарства, которые могут вызывать лимфаденопатию
Каполимолин (Алполимин) Каплоимолприн (Альпринт) ) Карбамазепин (Тегретол) Золото Гидралазин (линия Après) ПенициллиныФенитоин (Дилантин) Примидон (Мизолин) Пириметамин (Дараприм) Хинидин Триметоприм / сульфаметоксазол (Бактрим) Триметоприм / сульфаметоксазол (Бактрим
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 3Разные / необычные причины лимфаденопатии (SHAK)
Саркоидоз | ||||||||||||
Силикоз / бериллиоз 03 | ||||||||||||
Гипертиреоз | ||||||||||||
Гистиоцитоз X | ||||||||||||
Гипертриглицеридемия 3303 03 Ангиоиммунобластная лимфаденопатия | Синдром Кавасаки | Лимфаденит Кикучи | Болезнь Кимуры 902denus 93
БИОПСИЯ ЛИМФИЧЕСКОГО УЗЛАПосле того, как биопсия выбрана, в идеале выбирается самый крупный, наиболее подозрительный и наиболее доступный узел, принимая во внимание различную диагностическую ценность сайт.Паховые узлы предлагают самый низкий выход, а надключичные узлы — самый высокий.14,16 Хотя появление новых иммуногистохимических аналитических методов повысило чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирации, 25–29 эксцизионная биопсия остается диагностической процедурой выбора. . Сохранение узловой архитектуры имеет решающее значение для правильной диагностики лимфаденопатии, особенно при дифференциации лимфомы от доброкачественной реактивной гиперплазии. Более высокие диагностические результаты можно ожидать от медицинских центров, которые придерживаются строгих протоколов обращения с образцами 30,31, а также от сертифицированных цитопатологов.Эксцизионная биопсия имеет несколько осложнений, таких как повреждение сосуда и редкое повреждение спинномозгового добавочного нерва.32 Цервикальная лимфаденопатия: раскрывая скрытую правдуDent Res J (Исфахан). 2017 январь-февраль; 14 (1): 73–78. Атира Аруна Рамадас1 Кафедра стоматологической медицины и радиологии, Стоматологическая школа Амрита, Кочи, Керала, Индия Ренджу Хосе1 Кафедра стоматологической медицины и радиологии, Стоматологическая школа Амрита, Кочи, Керала, Индия Бина Варма1 Отделение стоматологической медицины и радиологии, Школа стоматологии Амрита, Кочи, Керала, Индия Марина Лазар Чанди1 Отделение стоматологической медицины и радиологии, Школа стоматологии Амрита , Кочи, Керала, Индия 1 Кафедра стоматологической медицины и радиологии, Школа стоматологии Амрита, Кочи, Керала, Индия Адрес для корреспонденции: Dr.Атира Аруна Рамадас, отделение стоматологии и радиологии, стоматологическая школа Амрита, кампус AIMS, Понеккара, Кочи — 682041, Керала, Индия. Эл. Почта: moc.liamg@sadmaranuraarihtaПоступила в редакцию, октябрь 2015 г .; Принята в 2016 г., декабрь Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим пользователям некоммерчески ремикшировать, настраивать и дополнять работу, при условии, что автор зачисляется, и новые творения лицензируются на идентичных условиях. AbstractЛимфаденопатия — частое клиническое проявление у пациентов, обращающихся за стоматологической помощью. Это может быть локализованная, ограниченная или обобщенная форма. Злокачественные новообразования, инфекции, аутоиммунные заболевания, ятрогенные и другие различные состояния считаются причинами шейной лимфаденопатии. Необъяснимая шейная лимфаденопатия является причиной беспокойства врача и пациента, поскольку иногда она может быть проявлением основного злокачественного новообразования. Однако методический подход к лимфаденопатии позволяет выявить точный диагноз, причиняющий пациенту минимальный дискомфорт и в короткие сроки.В этой статье сообщается о важности обследования шейных лимфатических узлов и последующих исследований, которые привели к диагностике неходжкинской лимфомы. Ключевые слова: Лимфаденопатия, лимфома, неходжкинская лимфома, позитронно-эмиссионная томография / Компьютерная томография ВВЕДЕНИЕЛимфатические узлы — это овальные органы иммунной системы, распределенные по всему телу и связанные лимфатическими сосудами. В теле около 600 лимфатических узлов, из которых примерно 60–70 узлов расположены в области головы и шеи.[1] Любое отклонение в размере, плотности и количестве лимфатических узлов определяется как лимфаденопатия, которая вызвана инвазией или распространением воспалительных или неопластических клеток в лимфатический узел. [1,2] Злокачественные новообразования, инфекции, аутоиммунные заболевания. расстройства, ятрогенные и прочие состояния считаются причинами шейной лимфаденопатии. [2] Лимфаденопатия в целом подразделяется на локализованную, генерализованную и дерматопатическую. По продолжительности он может быть острым (продолжительность 2 недели), подострым (продолжительность 4–6 недель) и хроническим (не проходит через 6 недель).[2,3] Дифференциация локализованной и генерализованной лимфаденопатии очень важна для постановки диагноза. Таким образом, сообщение пациента о пальпации лимфатического узла на шее является серьезной диагностической и терапевтической проблемой. В большинстве случаев отсутствие надлежащего обследования и расследования приводит к задержке постановки правильного диагноза и может привести к ятрогенным осложнениям из-за неправильного диагноза. Здесь мы сообщаем о случае неходжкинской лимфомы (НХЛ), представленной только как шейная лимфаденопатия, и диагноз ставится на основе обширных исследований.Иногда шейная лимфаденопатия может быть единичным признаком основного заболевания, как в нашем случае. История болезниБольной 62-х лет обратился с основными жалобами на внезапный отек на левой стороне лица и шеи в течение 2 месяцев. Отек начался с дискомфорта на левой стороне шеи, за которым последовало появление опухоли, которая постепенно увеличивалась в размерах и сопровождалась болью в течение 1 месяца. За последний месяц прошел несколько медицинских консультаций и несколько курсов антибиотиков и курса антифилярных препаратов без уменьшения симптомов.Других связанных признаков или симптомов не было. Принимал лекарства от гипотиреоза и сахарного диабета. В анамнезе был филяриатоз 10 лет назад, за которым последовали 3-4 эпизода лимфаденита, и во время этих эпизодов проводилась антифиляриатная терапия. Он курил сигареты в течение 20 лет, выкуривая по две сигареты в день, которые бросил 3 года назад. Внеротовой осмотр выявил асимметрию лица слева. Были пальпированы множественные лимфатические узлы, в том числе левый подчелюстной и шейный лимфатический узел II уровня, самый большой из которых имел размер примерно 4 × 5 см.Лимфатические узлы не были болезненными, твердыми по консистенции, подвижными, а некоторые срослись вместе. Кожа над лимфатическими узлами выглядела нормальной, без признаков воспаления или инфекции. Пациент получил согласие на фотографирование и использование его в целях исследования и публикации [Рисунок и]. (а) диффузная внеротовая опухоль в нижней трети лица, распространяющаяся на подчелюстную область и (б) вид сбоку опухоли. При интраоральном осмотре выявлено нарушение гигиены полости рта с наличием местных факторов и признаков пародонтита.При исследовании твердых тканей зуб № 36 имел коронку с болезненностью при вертикальной перкуссии. Таким образом, на основании анамнеза и клинического обследования был поставлен дифференциальный диагноз шейной лимфаденопатии, вызванной местно-регионарной инфекцией, филяриозом, туберкулезом, НХЛ. Пациенту посоветовали прекратить прием всех антибиотиков и антифилярных препаратов. Панорамная рентгенограмма показала общую горизонтальную потерю костной ткани и подверглась эндодонтическому лечению 36 с коронкой и плотностью периапикальной кости []. Передне-передняя рентгенограмма грудной клетки не дала результатов [].Все гематологические исследования были в пределах нормы, за исключением лактатдегидрогеназы (307,8 Ед / л, нормальный диапазон 0–248 Ед / л). Мазок крови был отрицательным на филяриатные микробы, проба Манту — отрицательной. Компьютерная томография (КТ) шеи с контрастированием показала множественные дискретные и конгломератные лимфатические узлы на левом уровне Ib, II, III и V. Размер самого большого узла составлял 3,5 см × 4,4 см []. Узлы не показали какого-либо увеличения / некроза и отодвигали подчелюстную железу в сторону. Однако железа выглядела нормальной и была отделена от узловой массы [].Соседние кости не показали никаких эрозионных / литических изменений. На правой стороне также были обнаружены узлы Ib, II и V уровня, но они были дискретными и не демонстрировали признаков некроза или каких-либо других массовых поражений []. Узловая биопсия с точным разрезом, взятая из шейного лимфатического узла, микроскопические особенности указывали на лимфопролиферативное заболевание. Иммуногистохимия (ИГХ) была проведена для категорий поражения; клетки были положительными на общий антиген лейкоцитов, CD20, некоторые на CD30 и латентный мембранный белок-1 вируса Эпштейна-Барра (EBV-LMP-1) и были отрицательными на CD3, CD10, циклин D1, В-клеточную лимфому-6 (BCL- 6), CD23, киназа-1 анапластической лимфомы и терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза.ИГХ подтвердила НХЛ, то есть свидетельствует о EBV-положительной диффузной крупноклеточной B-лимфоме (DLBL) пожилых людей. Аспирация костной ткани из костей таза исключила поражение костного мозга. Позитронно-эмиссионная томография / КТ (ПЭТ / КТ) с фтор-2-дезокси-D-глюкозой (ФДГ) выявила обширные наддиафрагмальные поражения лимфатических узлов, что указывает на метаболически активную НХЛ. Присутствовали очаговые ФДГ, активные в селезенке []. Таким образом, согласно классификации первичной лимфомы в Анн-Арборе, у него была стадия III S. (a) Панорамная рентгенограмма, показывающая генерализованную потерю костной массы, (b) задне-передняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая нормальное исследование, (c) компьютерная томография шеи с контрастом, аксиальный разрез, демонстрирующий увеличенные лимфатические узлы без какого-либо увеличения или некроза, (d) компьютерная томография, коронарный разрез, демонстрирующий увеличенный лимфатический узел, смещающий поднижнечелюстную железу в одну сторону, (e) компьютерная томография шеи с контрастом, сагиттальный разрез демонстрирует лимфатический узел увеличение на уровне Ib, II, III и V. (a) Изображения позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии, демонстрирующие фтор-2-дезокси-D-глюкозу, активную супра- и инфра-диафрагмальные лимфатические узлы, и фокальные фтор-2-дезокси-D-глюкозы, активно проявляющиеся в селезенке, и (b) изображения позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии после химиотерапии демонстрирует полное метаболическое и почти полное анатомическое разрешение над / поддиафрагмальных лимфатических узлов и отложений в селезенке. Окончательный диагноз НХЛ ДЛБЛ был поставлен на основании клинических проявлений и исследований.Пациент получил шесть циклов стандартной химиотерапии R-CHOP, которые включали ритуксимаб 375 мг / м 2 , циклофосфамид 750 мг / м 2 , доксорубицин 50 мг / м 2 , винкристин 1,4 мг / м 2 , и преднизон 50 мг / м 2 . На 1 -й день каждого цикла пациентка получала ритуксимаб, доксорубицин, винкристин и циклофосфамид и 5-дневный курс преднизолона. В конце 21 дня пациент начал второй курс химиотерапии R-CHOP, он завершил шесть циклов режима химиотерапии.ПЭТ / КТ всего тела была проведена после шести курсов химиотерапии для оценки ответа на лечение, которое показало полное метаболическое и почти полное анатомическое разрешение супра / поддиафрагмальных лимфатических узлов и отложений в селезенке []. Никаких новых активных лимфоузлов / экстранодальных лимфоматозных отложений ФДГ обнаружено не было. Таким образом, был сделан Deauville Score I, свидетельствующий об общем хорошем ответе на химиотерапию и указывающий на отсутствие необходимости в дальнейшей химиотерапии на этом уровне. ОБСУЖДЕНИЕОбласть головы и шеи считается наиболее частой локализацией лимфаденопатии.Инфекция является наиболее частой причиной лимфаденопатии, среди которой преобладают местные инфекции, туберкулез и филяриатоз. [3,4,5] Iqbal et al . показали, что 70,45% шейной лимфаденопатии вызвано туберкулезом, 13,63% — реактивным лимфаденитом, 11,36% — метастазами, 4,54% — лимфомой и 2,27% — хроническим неспецифическим лимфаденитом [5]. Филяриоз имеет широкий спектр клинических проявлений, включая бессимптомную филяриемию, рецидивирующий лимфаденит, хронический лимфаденит с отеком зависимых конечностей, отек мошонки и даже генерализованную шейную лимфаденопатию.[4] Лимфаденопатия в условиях первичной амбулаторной помощи обычно объясняется идентифицируемой инфекцией или регионарной травмой. Наибольшее беспокойство врача о возможности основного злокачественного новообразования вызывает отсутствие региональной причины лимфаденопатии. В учреждении первичной медико-санитарной помощи распространенность злокачественных новообразований у пациентов с необъяснимой лимфаденопатией считается довольно низкой, всего 1,1%. [6] Однако в специализированных центрах распространенность злокачественных новообразований составляет 40–60%.[7] Лимфомы представляют собой злокачественные лимфопролиферативные заболевания, и их обычно классифицируют как злокачественные лимфомы Ходжкина (HL) или неходжкинские злокачественные лимфомы в зависимости от клинического течения, локализации поражения и гистопатологии. НХЛ считается четвертым по распространенности злокачественным новообразованием в мире у мужчин с частотой 6,1% [8]. В нашем случае бессимптомная шейная лимфаденопатия превратилась в проявление НХЛ, и это было единственное проявление. Клинические симптомы НХЛ включают лихорадку, обильный ночной пот и потерю веса более чем на 10% за 6 месяцев, которые в нашем случае изначально отсутствовали.Такие признаки, как лихорадка и ночная потливость, также наблюдаются при филяриатозе, поэтому прием антифиляриозного препарата мог замаскировать эти симптомы у нашего пациента, которые снова появились после прекращения приема лекарств. Нет литературы о том, может ли филяриатоз привести к лимфоме, что требует дальнейшего уточнения. Диагноз НХЛ (DLBL) в нашем случае был подтвержден обширным междисциплинарным диагностическим обследованием, которое включало исследования крови, пробу Манту, простую рентгенографию, ультрасонографию, биопсию с точным разрезом и ИГХ, КТ, аспирацию кости и ПЭТ / КТ.В случае лимфомы точный диагноз, правильная стадия и правильная терапия имеют важное значение для успешного исхода. В нашем случае обычная рентгенография не использовалась. Ультрасонография — признанный метод оценки шейной лимфаденопатии. На УЗИ в оттенках серого лимфоматозные узлы обычно округлые, четко очерченные, гипоэхогенные и обычно без эхогенных ворот. Интранодальная ретикуляция (микронодулярная эхо-картина) обычно обнаруживается в лимфоматозных узлах и редко проявляется кистозным некрозом.При ультразвуковом допплеровском исследовании лимфоматозные лимфатические узлы, как правило, имеют как прикорневые, так и периферические сосуды (62–90%) [9]. Это помогает отличить его от метастатического лимфатического узла. Результаты компьютерной томографии нескольких больших двусторонних лимфатических узлов без некроза и матовости — признаки, указывающие на НХЛ. [10] КТ также исключила какое-либо экстранодальное вовлечение, поскольку 40% НХЛ связаны с экстранодальными участками. Путем точной биопсии лимфатических узлов было получено достаточное количество образца ткани для гистопатологического исследования и ИГХ.IHC используется для диагностики лимфомы и различных подтипов лимфомы. Положительный результат ИГХ на CD20 подтверждает DLBL, составляет 31% NHL, за которым следует фолликулярный (22%). [11] Savage и др. . в 2008 г. проведена проверка по составлению протокола обследования больного лимфоузлом на шее. Тэй собрал данные шейного узла 112 пациентов с лимфомой и обнаружил, что окончательным методом диагностики была эксцизионная биопсия у 97 (87%) пациентов, стержневая биопсия у 14 (12%) пациентов и FNAC только у 1 (1%). ) пациент.[12] В нашем случае центральная биопсия в сочетании с ИГХ помогла в диагностике. В диффузном большом BCL (DLBCL) ПЭТ-КТ более чувствительна, чем биопсия костного мозга (BMB), но, как сообщается, пропускает диффузное поражение небольшого объема 10–20% костного мозга [13]. Бертэ и др. . провели исследование DLBCL и выяснили, что 27% пациентов имели поражение костного мозга (94% с помощью ПЭТ-КТ и только 40% с помощью BMB) [14]. Пелоси и др. . пришли к выводу, что чувствительность ПЭТ и КМБ одинакова (69% и 60% соответственно), а интеграция результатов ПЭТ с КМБ увеличивает диагностическую точность.[15] В нашем случае аспирация костного мозга была отрицательной. ПЭТ — это метод функциональной визуализации. 18F-FDG — наиболее часто используемый радиоактивный индикатор в ПЭТ-визуализации. ФДГ — аналог глюкозы; поглощение прямо пропорционально метаболизму глюкозы в опухолевой ткани. Злокачественные опухоли с высоким метаболизмом глюкозы демонстрируют преимущественное поглощение ФДГ, чем нормальные клетки. ФДГ фосфорилируется гексокиназой в ФДГ-6-фосфат в опухолевых клетках, который не является субстратом для фермента глюкозо-6-фосфат-изомеразы.В результате 18F-FDG-6-фосфат не участвует в гликолизе и попадает в ловушку внутри клетки. 18F-FDG-PET в настоящее время является установленным стандартом для начальной стадии, мониторинга ответа на терапию и повторной стадии после лечения пациентов с HL и высокой степенью NHL. [16] Пациенту была отнесена стадия III S в соответствии со стадией лимфомы в Анн-Арборе с помощью ПЭТ / КТ []. Согласно Международному прогностическому индексу (IPI), у пациента была оценка 3, что указывает на группу среднего высокого риска [].[18] Таблица 1Энн-Арбор стадия лимфомы Таблица 2Пять неблагоприятных прогностических факторов риска для Международного индекса прогноза Wilder et al . выяснили, что IPI 3-4 имел 5-летний период без прогрессирования, а общая выживаемость составила 37% и 32% соответственно [18]. DLBL имеет агрессивное течение, и 30–60% излечимы с помощью интенсивной химиотерапии и ритуксимаба. Химиотерапия R-CHOP была стандартным лечением для пациентов с более поздними стадиями агрессивных НХЛ, которое включает 6-7 циклов ритуксимаба 375 мг / м 2 d1, циклофосфамида 750 мг / м 2 d1, доксорубицина 50 мг / м 2 d1, винкристин 1.4 мг / м 2 d1 и преднизон 50 мг / м 2 d1-5. [19] Пациент прошел шесть циклов по стандартной схеме, и была сделана промежуточная ПЭТ-КТ для оценки реакции на лечение. Критерии Довиля, также известные как критерии Лондона, впервые были использованы для интерпретации промежуточных результатов ПЭТ-сканирования лимфомы Ходжкина, представляющих собой пятибалльную визуальную шкалу [Таблицы и]. В 2009 году на ежегодном международном семинаре по промежуточной ПЭТ при DLBCL и лимфоме Ходжкина, проходившем в Довиле, Франция, эта 5-балльная визуальная шкала была предложена для использования при DLBCL в дополнение к лимфоме Ходжкина.Критерии Довиля зависят от визуального сравнения поглощения ФДГ в интересующих областях с таковым в печени, которое обычно показывает более высокое поглощение ФДГ. [20] Согласно этим критериям, у пациента была оценка I по Довиллю, показывающая хороший ответ на терапию. Таблица 3Международный прогностический индекс Таблица 4Международный прогностический индекс ЗАКЛЮЧЕНИЕЭтот случай подчеркивает важность надлежащего обследования, особенно лимфатических узлов, и использования различных диагностических методов для точной диагностики заболевания. .Как стоматологи, мы должны следить за здоровьем полости рта и, следовательно, за здоровьем пациента; следовательно, мы обязаны обнаруживать ранние проявления различных системных заболеваний и обеспечивать надлежащий уход за пациентами. Заявление о согласии пациентаАвторы удостоверяют, что они получили все соответствующие формы согласия пациента. В той форме, в которой пациент (-и) дал / дал (-а) свое согласие на публикацию его / ее / их изображений и другой клинической информации в журнале.Пациенты понимают, что их имена и инициалы не будут опубликованы, и будут предприняты соответствующие усилия, чтобы скрыть их личность, но анонимность не может быть гарантирована. Финансовая поддержка и спонсорствоНет. Конфликт интересовАвторы этой рукописи заявляют, что у них нет конфликта интересов, реального или предполагаемого, финансового или нефинансового в этой статье. ССЫЛКИ1. Мохсени С., Шоджаифард А., Хоргами З., Алинежад С., Горбани А., Гафури А.Периферическая лимфаденопатия: подход и средства диагностики. Iran J Med Sci. 2014; 39 (2 доп.): 158–70. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Упадхьяй Н., Чаудхари А., Алок А. Цервикальная лимфаденопатия. J Dent Sci Oral Rehabil. 2012; 3: 30–3. [Google Scholar] 3. Баземор А.В., Смакер ДР. Лимфаденопатия и злокачественные новообразования. Я семейный врач. 2002; 66: 2103–10. [PubMed] [Google Scholar] 5. Икбал М., Субхан А., Аслам А. Частота туберкулеза при шейной лимфаденопатии. J Surg Pak Int. 2010; 15: 107–9. [Google Scholar] 6.Fijten GH, Blijham GH. Необъяснимая лимфаденопатия в семейной практике. Оценка вероятности возникновения злокачественных новообразований и эффективности обследования врачей. J Fam Pract. 1988. 27: 373–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ли Ю., Терри Р., Лукес Р. Дж. Биопсия лимфатического узла для диагностики: статистическое исследование. J Surg Oncol. 1980; 14: 53–60. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kolokotronis A, Konstantinou N, Christakis I, Papadimitriou P, Matiakis A, Zaraboukas T, et al. Локализованная В-клеточная неходжкинская лимфома полости рта и челюстно-лицевой области: клиническое исследование.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99: 303–10. [PubMed] [Google Scholar] 9. Дудеа С.М., Ленгел М., Ботар-Джид С., Василеску Д., Дума М. Ультрасонография поверхностных лимфатических узлов: доброкачественные и злокачественные. Med Ultrason. 2012; 14: 294–306. [PubMed] [Google Scholar] 10. Харнсбергер Х.Р., Брэгг Д.Г., Осборн А.Г., Смокер В.Р., Диллон В.П., Дэвис Р.К. и др. Неходжкинская лимфома головы и шеи: КТ-оценка узловых и экстранодальных участков. AJR Am J Roentgenol. 1987. 149: 785–91. [PubMed] [Google Scholar] 11.Хант К.Э., Райхард К.К. Диффузная В-клеточная лимфома большого размера. Arch Pathol Lab Med. 2008; 132: 118–24. [PubMed] [Google Scholar] 12. Savage SA, Wotherspoon HA, Fitzsimons EJ, MacKenzie K. Цервикальная лимфаденопатия с диагнозом лимфома. Скотт Мед Дж. 2008; 53: 13–6. [PubMed] [Google Scholar] 13. Карр Р., Баррингтон С.Ф., Мадан Б., О’Догерти М.Дж., Сондерс Калифорния, ван дер Уолт Дж. И др. Обнаружение лимфомы в костном мозге с помощью позитронно-эмиссионной томографии всего тела. Кровь. 1998. 91: 3340–6. [PubMed] [Google Scholar] 14.Бертет Л., Коше А., Канун С., Берриоло-Ридинджер А., Гумберт О., Тубо М. и др. При недавно диагностированной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме определение поражения костного мозга с помощью ПЭТ / КТ с 18F-FDG обеспечивает лучшую диагностическую эффективность и прогностическую стратификацию, чем биопсия. J Nucl Med. 2013; 54: 1244–50. [PubMed] [Google Scholar] 15. Пелоси Э., Пенна Д., Дурукас А., Белло М., Амати А., Арена V и др. Обнаружение заболеваний костного мозга с помощью FDG-PET / CT и биопсии костного мозга во время определения стадии злокачественной лимфомы: результаты большого многоцентрового исследования.Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 55: 469–75. [PubMed] [Google Scholar] 16. Дханапати Х., Кумар Р. F-18 FDG ПЭТ / ПЭТ-КТ в лечении лимфомы. Индийский J Med Paediatr Oncol. 2007; 28: 17–23. [Google Scholar] 17. Армитаж JO. Стадия неходжкинской лимфомы. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 368–76. [PubMed] [Google Scholar] 18. Wilder RB, Rodriguez MA, Medeiros LJ, Tucker SL, Ha CS, Romaguera JE, et al. Основанные на международном прогностическом индексе исходы для диффузных больших В-клеточных лимфом. Рак. 2002; 94: 3083–8. [PubMed] [Google Scholar] 19.Зеленец А.Д., Адвани Р.Х., Буади Ф., Гордон Л.И., Виерда В.Г., Абрамсон Дж.С. и др. Национальная всеобъемлющая онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии: Неходжкинская лимфома. 4. 2009 г. Доступно по адресу: https://www.nccn.org/about/nhl.pdf. [Google Scholar] 20. Coughlan M, Elstrom R. Использование FDG-PET при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме (DLBCL): прогнозирование результатов после терапии первой линии. Визуализация рака. 2014; 14: 34. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] Обзор, Анатомия шейных лимфатических сосудов, Классификация групп шейных узловЛимфатическая система состоит из 3 компонентов: капилляров, сосудов и узлов. КапиллярыЛимфатические капилляры крупнее артериовенозных капилляров тонкостенные, с одним слоем эндотелиальных клеток. Лимфатические капилляры находятся во всех тканях; однако их больше в верхних дыхательных путях и желудочно-кишечном тракте. Объединенные капилляры отводят лимфатическую жидкость в лимфатические сосуды, которые имеют 3 слоя. СудаКак и капилляры, сосуды состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, окруженных внутренним продольным эластичным слоем.Этот первый мышечный слой окружен круглым слоем гладких мышц, который, в свою очередь, окружен внешним слоем соединительной ткани. Лимфатические сосуды содержат гораздо больше клапанов, чем венозная система, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия окружающими мышцами. Лимфатические сосуды стекают в лимфатические узлы. УзлыЭти тканевые узелки разного размера. Обычно на каждой стороне шеи располагается до 75 узлов.Узлы содержат субкапсулярный синус ниже выступающей капсулы, в который стекает лимфатическая жидкость. Эта капсула часто является первым местом метастатического роста. Жидкость проникает в вещество узла (состоящего из коры и мозгового вещества) и выходит через ворота, попадая в другие лимфатические сосуды. Эти узлы расположены между поверхностной шейной и превертебральной фасциями и, таким образом, легко поддаются хирургическому удалению. Лимфатическая жидкость в конечном итоге попадает в венозную систему на стыке внутренней яремной и подключичной вен.Сегодня существует множество узловых описаний; Rouvière — классическая модель. Ниже описаны основные группы шейных узлов: Затылочные узлы входят в поверхностную группу, которая включает 3-5 узлов. Эта группа узлов расположена между грудинно-ключично-сосцевидной (SCM) и трапециевидной мышцами, на вершине заднего треугольника. Эти узлы расположены на поверхности межпозвонковой межпозвонковой перегородки. Глубокая задняя шейная группа включает 1-3 узла. Эта группа узлов расположена глубоко от межпозвоночной мышцы и повторяет ход затылочной артерии.Эти узлы истощают кожу головы, заднюю часть шеи и глубокие мышечные слои шеи. Постаурикулярные узлы варьируют от 2 до 4; они расположены в фиброзной части верхнего прикрепления мышцы SCM к сосцевидному отростку. Постурикулярные узлы дренируют заднюю теменную часть волосистой части головы и кожу сосцевидного отростка. Околоушные узлы можно разделить на внутрижелезистые и внегландулярные группы.Внегландулярные околоушные узлы расположены снаружи, но прилегают к околоушной железе, где они дренируют лобно-боковую часть кожи головы и лицо, передние части ушной раковины, наружный слуховой проход и слизистую оболочку щеки. Эмбриологически лимфатическая система развивается раньше околоушной железы, которая окружает внутрижелезистые узлы по мере ее развития. Это объясняет, почему околоушная железа содержит лимфоидную ткань. Внутрижелезистые узлы истощают те же области, что и внегландулярные узлы, с которыми они соединяются, а затем стекают в верхнюю яремную группу лимфатических узлов.Может быть обнаружено до 20 околоушных узлов. Поднижнечелюстные узлы делятся на 5 групп: прегландулярные, постгландулярные, предваскулярные, постсосудистые и внутрикапсулярные. Преджелезистая и предваскулярная группы расположены кпереди от подчелюстной железы и лицевой артерии соответственно. Постгландулярная и постсосудистая группы расположены кзади от этих структур. В отличие от околоушной железы в эмбриологическом развитии настоящего внутрижелезистого узла нет; однако иногда внутри капсулы железы выявляется узел.Поднижнечелюстные узлы дренируют ипсилатеральную верхнюю и нижнюю губу, щеку, нос, слизистую оболочку носа, медицинский кантус, переднюю десну, переднюю миндалину, мягкое небо, передние две трети языка и поднижнечелюстную железу. Эфферентные сосуды стекают во внутренние яремные узлы. Для субментальных узлов 2-8 узлов расположены в мягких тканях субментального треугольника между платизмой и подъязычной мышцами. Эти узлы дренируют ментум, среднюю часть нижней губы, переднюю десну и переднюю треть языка.Эфферентные сосуды впадают как в ипсилатеральные, так и в контралатеральные поднижнечелюстные узлы или во внутреннюю яремную группу. Подъязычные узлы расположены вдоль собирающего ствола языка и подъязычной железы и дренируют переднее дно рта и вентральную поверхность языка. Эти узлы впоследствии стекают в поднижнечелюстную или яремную группу узлов. Заглоточные узлы делятся на медиальную и латеральную группы, расположенные между глоткой и превертебральной фасцией.Боковая группа, расположенная на уровне атласа возле внутренней сонной артерии, состоит из 1-3 узлов, которые могут доходить до основания черепа. Медиальная группа простирается ниже посткрикоидного уровня. Эта группа дренирует задний отдел носовой полости, клиновидную и решетчатую пазухи, твердое и мягкое небо, носоглотку и заднюю часть глотки до посткрикоидной области. Следует рассмотреть возможность лечения этих узлов, если какие-либо злокачественные новообразования возникают из упомянутых областей дренажа. Передние шейные узлы делятся на переднюю яремную цепочку и юкстависцеральную цепочку узлов.Узлы передней яремной цепи следуют за передней яремной веной, расположенной поверхностно по отношению к мышцам ремня. Эти узлы дренируют кожу и мышцы передней части шеи, а эфферентные сосуды впадают в нижние внутренние яремные узлы. Юкстависцеральные узлы разделяются на преларингеальные, претиреоидные, претрахеальные и паратрахеальные узлы. Преларингеальные узлы расположены от перепонки щитовидной железы до перстневидно-щитовидной железы и дренируют гортань и доли щитовидной железы.Одиночный дельфийский узел часто находится над хрящом щитовидной железы. Претрахеальная группа состоит из узлов между перешейком щитовидной железы до уровня безымянной вены. Число этих узлов варьируется от 2 до 12, эти узлы дренируют область щитовидной железы и трахеи и получают афферентный поток от прогларингеальной группы. Предтрахеальные эфференты опорожняются во внутренней яремной группе и передних верхних средостенных узлах. Паратрахеальные узлы расположены рядом с возвратным гортанным нервом и дренируют доли щитовидной железы, паращитовидные железы, подсвязочную гортань, трахею и верхний отдел пищевода.Эфферентные сосуды идут к нижней яремной группе или непосредственно к месту соединения внутренней яремной вены и подключичной вены. Передние лимфоузлы дренируются с двух сторон, потому что средняя линия шеи не имеет разделения. Соответственно, необходимо планировать лечение, если опухоль находится в нижних областях дренирования. Боковые шейные узлы делятся на поверхностные и глубокие группы. Поверхностная группа следует за внешней яремной веной и впадает во внутренние яремные или поперечные шейные узлы глубокой группы. Глубокая группа образует треугольник, ограниченный внутренними яремными узлами, спинномозговыми добавочными узлами и поперечными шейными узлами. Поперечные шейные узлы, образующие основание треугольника, следуют за поперечными шейными сосудами и могут содержать до 12 узлов. Эти узлы получают дренаж от спинномозговой добавочной группы и от собирающих стволов кожи шеи и верхней части грудной клетки. Добавочная цепь спинного мозга следует за одноименным нервом и может включать до 20 узлов.Эта цепь принимает лимфу из затылочных, постаурикулярных и надлопаточных узлов, а также из задней части скальпа, задней части шеи, боковой стороны шеи и плеча. Внутренняя яремная цепь состоит из большой системы, покрывающей переднюю и латеральную стороны внутренней яремной вены, широко простирающейся от двубрюшной мышцы вверх до подключичной вены снизу. Может существовать до 30 таких узлов, и они условно разделены на верхнюю, среднюю и нижнюю группы.Выходящие из этих узлов в конечном итоге переходят в венозную систему через грудной проток слева и многочисленные лимфатические каналы справа. Эти узлы истощают все остальные упомянутые группы. Прямые эфференты могут выделяться из носовой ямки, глотки, миндалин, наружного и среднего уха, евстахиевой трубы, языка, неба, гортани, больших слюнных желез, щитовидной и паращитовидных желез. Несмотря на то, что эти образцы дренажа довольно последовательны, они могут изменяться при злокачественном поражении или после лучевой терапии.В таких случаях возможно изменение маршрута, при этом метастазы возникают в необычных местах. Также было показано, что метастазы пропускают узлы первого эшелона и проявляются в нижней внутренней яремной группе. Цервикальная лимфаденопатия — симптомы красного флагасимптомы красного флага
Понимание отека шеиШейная лимфаденопатия относится к лимфатическим узлам в шейной цепи.Они также могут возникать в сочетании с лимфатическими узлами в затылочной, подподбородочной или поднижнечелюстной области. Для постановки дифференциального диагноза необходимо базовое понимание анатомии шеи. Цель этой статьи — предоставить системный подход для исключения серьезной патологии шеи. Пациенты, особенно дети, с опухолями шеи не редкость, и дифференциальные диагнозы широко распространены. Узнайте, почему пациент или родитель обратился к вам сейчас, и определите их основные проблемы. Большинство пациентов с опухолью беспокоятся о злокачественности, но это не всегда так, поэтому никогда не предполагайте этого. Возможные причиныЕсть много возможных причин лимфаденопатии. Полезно разделить возможные причины на инфекционные, аутоиммунные и опухолевые, включая состояния, перечисленные в рамке. Инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП) является наиболее частой причиной шейной лимфаденопатии. В то время как острый лейкоз может проявляться шейной лимфаденопатией, хронический лейкоз может проявляться в большей степени неспецифическими симптомами и отклонениями в анализе крови или признаками спленомегалии. Возможные причины включают:
ИсторияИстория может включать следующие вопросы — некоторые из них не имеют отношения к определенным пациентам, и, как всегда, ваши вопросы должны быть сосредоточены на пациенте, находящемся перед вами.
Может быть уместно узнать о уплотнениях в груди, одышке, кашле или кровохарканье.Может потребоваться подробный сексуальный анамнез, подробный анамнез курения и анамнез употребления наркотиков. Наряду с семейным анамнезом важен также алкогольный анамнез. ЭкзаменВаш экзамен будет посвящен вашей истории болезни, но может включать в себя следующее. Пациент выглядит нездоровым? Есть ли доказательства кахексии? Они лихорадочные? Где шишка? Пальпируйте на предмет размера, формы и консистенции. Подвижен ли он или прикреплен к каким-либо окружающим конструкциям или чему-то под ними? Это нежно? Возможно, вы захотите увидеть, просвечивает ли он. Осмотрите затылочные, поднижнечелюстные, субментальные, а также пре- и постаурикулярные узлы. ЛОР-осмотр или исследование полей легких и груди могут иметь значение, но это будет определяться анамнезом. Другие возможные обследования могут включать подмышечные и паховые узлы, а также пальпацию на предмет гепатоспленомегалии. Инструменты поддержки принятия решений Cancer Research UK и инструменты оценки риска могут быть полезны при проведении вашего обследования Возможные исследования
Когда обращатьсяРассмотрите возможность направления, если узел:
Рассмотрите возможность направления также для:
Ключевые моменты обучения
Пройдите тест по этой статье и получите сертификат по MIMS LearningЭта статья была впервые опубликована в ноябре 2014 года, обновлена в 2016 году, а затем обновлена в июне 2021 года. Анатомия, лимфа Узлы АртикулВведениеЛимфатическая система состоит из лимфатических сосудов и лимфоидных органов, таких как тимус, миндалины, лимфатические узлы и селезенка.Они помогают в приобретении и врожденном иммунитете, в фильтрации и дренировании межклеточной жидкости и утилизации клеток в конце их жизненного цикла. Жидкость, которая просачивается из капилляров конечной стадии, возвращается в сосудистую систему через поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, которые, в свою очередь, стекают в правый лимфатический проток и грудной проток. Правый лимфатический проток проходит по медиальной границе передней лестничной мышцы и отводит лимфу из правого верхнего квадранта тела. Грудной проток начинается от хиловой цистерны и имеет очень разнообразную анатомию.Правый лимфатический проток и грудной проток впадают в правую и левую подключичные артерии, соответственно, под югуловенозным углом [1]. Лимфатические узлы находятся в месте схождения крупных кровеносных сосудов, и у взрослого человека примерно 800 узлов обычно расположены на шее, подмышечной впадине, грудной клетке, брюшной полости и паху. Они фильтруют поступающую лимфу и играют роль как в инфекциях, так и в злокачественных новообразованиях. В этой статье мы обсудим структуру и функцию лимфатических узлов, а также их анатомические отделы. Устройство и функцииЛимфатические узлы имеют форму почки и получают лимфу через несколько афферентных сосудов, а фильтрованная лимфа затем выходит через один или два эфферентных сосуда. Узлы обычно имеют связанную артерию и вену, которые заканчиваются венулой высокого эндотелия (HEV). ВГЕ является местом трансэндотелиальной миграции циркулирующих лимфоцитов благодаря Т- и В-клеточным поверхностным рецепторам эндотелия. [2] Лимфатические узлы обычно имеют размер от 1 до 2 см и заключены в капсулу из жировой ткани.Нормальный размер зависит от местоположения, а также от измеряемой оси. Длинная ось должна быть не более 1 см. Они считаются патологическими, если они теряют свою овальную форму, если происходит потеря прикорневого жира, если наблюдается асимметричное утолщение коры и если они постоянно увеличиваются [3]. Структура лимфатического узла [4] Капсула Капсула лимфатического узла состоит из плотной соединительнотканной стромы и коллагеновых волокон.Капсула направляет трабекулы внутрь лимфатического узла, которые проходят внутрь и расходятся к центру. Подлопаточный синус Подкапсулярный синус — это пространство между капсулой и корой, которое позволяет транспортировать лимфатическую жидкость .; это также называется лимфатическим путем, лимфатическим синусом или краевым синусом. Под капсулой находится субкапсулярный синус, через который проходят как ретикулярные волокна, так и клетки. Он принимает афферентные сосуды, продолжается трабекулярными синусами и соединяется с мозговым синусом в мозговом веществе лимфатического узла. Cortex Кора лимфатического узла — это слой под субкапсулярным синусом. Кора состоит из внешней коры и внутренней части, известной как паракортекс. Внешний слой коры головного мозга также называется слоем B-клеток, он богат хемокинами CXCR5 и состоит в основном из B-клеток, расположенных в фолликулы. Незрелые В-клетки развиваются в зародышевый центр при заражении антигеном. После этого покоящиеся B-клетки и дендритные клетки окружают зародышевый центр, образуя зону мантии.Слой паракортикального мозга, также называемый слоем Т-клеток, состоит из Т-клеток, которые взаимодействуют с дендритными клетками, и богат хемокинами CCR7. [5] Медулла Медулла является самым внутренним слоем лимфатического узла и содержит крупные кровеносные сосуды, синусы и спинномозговые канатики. Медуллярные тяжи содержат секретирующие антитела плазматические клетки, В-клетки и макрофаги. Медуллярные пазухи (или синусоидов ) представляют собой сосудистые пространства, которые разделяют мозговые тяжи.Медуллярные синусы получают лимфу из трабекулярных и кортикальных синусов и содержат ретикулярные клетки и гистоциты. Медуллярный синус отводит лимфу в эфферентные лимфатические сосуды. Функция лимфатического узла [6] Основная функция лимфатических узлов — фильтровать интерстициальную жидкость, собранную из мягких тканей, и в конечном итоге возвращать ее в сосудистую систему. Фильтрация этой экссудативной жидкости позволяет подвергать Т-клетки и В-клетки воздействию широкого спектра антигенов.Для активации антиген-специфических В- и Т-клеток они должны сначала подвергнуться воздействию антигенов с помощью антигенпрезентирующих клеток, дендритных клеток и фолликулярных дендритных клеток. Они образуют часть как врожденного иммунного ответа, так и играют роль в адаптивном иммунитете. ЭмбриологияЛимфатические узлы начинают свое развитие в утробе матери в виде мезенхимального уплотнения, которое позже выпячивается, образуя лимфатический мешок. На 13-й неделе беременности начинает развиваться Т-клеточная область, а к 17-й неделе беременности встречно-штыревые ретикулумные клетки (подтип Т-клеток) обнаруживаются в области паракортикальных лимфатических узлов, окруженных лимфоидными клетками.Области В-клеток в лимфатических узлах начинают свое развитие на 14-й неделе беременности в краевом синусе с популяцией предшественников клеток дендритного ретикулума, лимфобластов, иммунобластов и плазмобластов. К 20-й неделе беременности в наружной коре головного мозга, содержащей лимфоциты, наблюдаются зарождающиеся первичные фолликулы. В течение 12-й и 14-й недель беременности лимфатические узлы подвергаются гранулопоэзу и эритропоэзу, временно образуя недифференцированные бластные клетки, моноциты и макрофаги.[7] [8] Кровоснабжение и лимфатикаЛимфатические узлы головы и шеи Лимфатические узлы головы и шеи спарены и разделены на поверхностные и глубокие узлы. Поверхностный
Глубокая
С точки зрения анатомической диссекции, они легче разделяются на уровни шеи. [9] Уровень I
Уровень II Эти узлы, также называемые верхними внутренними яремными узлами, находятся в анатомической области, ограниченной основанием черепа сверху, подъязычной костью снизу, подчелюстной железой спереди, задней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы мышца латеральнее, а внутренняя сонная артерия медиальнее. Добавочный нерв спинного мозга разделяет узлы уровня IIa и IIb.
Уровень III Эти узлы также называют средними внутренними яремными узлами и связаны сверху подъязычной костью, перстневидным хрящом снизу, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди, задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и общая сонная артерия кнутри. Уровень IV Эти узлы также называются нижними внутренними яремными узлами и включают узел Вирхова. Анатомическая область, в которой они находятся, связана сверху перстневидным хрящом, ключицей снизу, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей спереди и общей сонной артерией медиально. Уровень V Они также называются узлами заднего треугольника и ограничены конвергенцией грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц вверху, ключицей снизу, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей спереди и медиально и трапециевидной мышцей сзади.
Уровень VI Этот уровень также называется передним отделом и содержит передний яремный, претрахеальный, паратрахеальный, прекрикоидный, проларингеальный и тироидный узлы. Сверху она ограничена подъязычной костью, снизу надгрудинной выемкой, платизмой спереди и общей сонной артерией сбоку. Лимфатические узлы верхней конечности Глубокие и поверхностные лимфатические узлы верхней конечности в конечном итоге стекают в подмышечные узлы. Однако есть надрохлеарные и локтевые лимфатические узлы на уровне локтя, плечевых лимфатических узлов и дельт-грудных лимфатических узлов. Дренаж верхних конечностей особенно важен из-за наличия сторожевых или сторожевых лимфатических узлов. Обычно они больше остальных лимфатических узлов и первыми фильтруют поступающую лимфу.Однако нередко также присутствуют несколько меньших сторожевых лимфатических узлов. [10] [11] Подмышечные узлы
Апикальные узлы образуют подключичный лимфатический ствол, который затем оттекает в правый лимфатический проток. Лимфатические узлы нижней конечности Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды нижней конечности впадают в паховые лимфатические узлы в бедренном треугольнике. Эта анатомическая область, также называемая треугольником Скарпы, ограничена паховой связкой выше, медиальной границей портняжной мышцы латерально и медиальной границей длинной приводящей мышцы медиально. [12] [13] Паховые узлы Паховые лимфатические узлы разделяются на уровне (где большая подкожная вена становится глубокой бедренной веной) на подпаховые лимфатические узлы ниже и поверхностные паховые узлы вверху.[3]
Подвздошные узлы: [14]
Клиническая значимостьЛимфатическая система участвует в инфекционных, воспалительных и злокачественных заболеваниях, поэтому увеличение лимфатических узлов может быть объяснено несколькими причинами. В случае лимфаденопатии неясного происхождения эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) с тонкоигольной аспирацией (FNA) или без нее может помочь в диагностике.[15] Было показано, что этот диагностический метод имеет высокую точность с чувствительностью до 85% и 100% специфичностью и является ключевым в обнаружении и определении стадии злокачественного новообразования. [16] В лимфатических узлах, которые не подлежат взятию образцов тонкой иглой, эластография играет все более важную роль, подобно получению виртуальной биопсии. [17] Функциональные и анатомические данные могут быть получены с использованием более традиционных диагностических методов, таких как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в сочетании с компьютерной томографией. Однако обычно это метод визуализации всего тела и, следовательно, включает высокие дозы ионизирующего излучения.Несмотря на недавние достижения в методах визуализации, диагноз по-прежнему в значительной степени зависит от клинической корреляции с симптомами. . |