Кровотечения осложнение: «ТОИ Р-31-205-97. Типовая инструкция по охране труда для гальваника» (утв. Приказом Минтранса РФ от 15.09.1997 N 105) (вместе с «Правилами оказания первой доврачебной помощи пострадавшим»)

Содержание

Первая медицинская помощь при кровотечениях

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ.

Раны бывают сквозные и слепые. При сквозной ране ранящий предмет проходит насквозь  через  область  ранения.  При таком ранении на коже имеется два отверстия — входное и выходное.  При слепых ранениях ранящий предмет застревает в тканях организма.  Ранения могут быть и каса­тельными. В таких случаях раны представляют собой дефект тканей в фор­ме желоба, дном которого служат глубже лежащие ткани.

Наиболее опасными осложнениями ран являются кровотечения. . связан­ные с ранением крупных кровеносных сосудов и шок , развивающийся обычно при обширных ранениях мягких тканей и  переломах  длинных  трубчатых костей бедро, плечо, голень. В более поздние сроки рана может нагно­иться, развиться столбняк,  газовая гангрена.  Опасность возникновения поздних осложнений таит в себе всякая рана.  В связи с этим при оказа­нии ПМП прежде всего необходимо остановить кровотечение,  закрыть рану повязкой с целью защиты от дальнейшего попадания туда инфекции, _  а при переломах костей — наложить шину, .

что значительно уменьшает опасность, а нередко и предупредит возникновения у раненого шока.

 ОСТАНОВКА  КРОВОТЕЧЕНИЯ.

В зависимости  от  вида поврежденного сосуда  различают артериальное, венозное и капиллярное кровотечения.  Кровотечение может быть  на­ружным, когда кровь изливается из поврежденного сосуда наружу, и внутренним ,  когда кровь изливается в  какую-либо  полость  тела  живот, грудь, череп.

Наиболее опасным является артериальное кровотечение,  при котором кровь из  поврежденного  сосуда  выбрасывается  под  большим давлением пульсирующим фонтаном,  и за короткое время кровопотеря может  достичь опасных для жизни размеров. Считается, что потеря свыше 40% крови около 2,2 — 2,5 л является смертельной.

При венозном  кровотечении.  кровь обильно и равномерно изливается через края раны.

Капиллярное кровотечение сопровождает всякую рану.  Такое кровотечение прекращается под повязкой самостоятельно.  Артериальное и венозное кровотечения следует остановить немедленно на месте ранения.

Временно кровотечение можно  остановить  прижатием  поврежденного сосуда, наложением давящей повязки, жгута или закрутки.

Точки прижатия важнейших артерий: височная, затылочная, нижнечелюстная, правая общая сонная, левая общая сонная,  подмышечная,  плечевая,  лучевая.  локтевая, бедренная, задняя большеберцовая, артерия тыла стопы.

Прижатие артерии на ее протяжении пальцем  является  доступным  в любых условиях способом остановки кровотечения.

Однако его можно применять только на короткое время до  наложения жгута или закрутки.

Для остановки кровотечения на шее,  голове или лице . следует общую сонную артерию  прижать  к  поперечным  отросткам  шейных позвонков на уровне середины переднего края грудинно-челюстно-сосковой мышцы.

При кровотечении  в  области плеча . и плечевого пояса следует при­жать подключичную артерию к первому ребру в подключичной ямке или пле­чевую артерию к плечевой кости в области подключичной ямки.

При кровотечении из бедра . нужно прижать бедренную артерию к  лобковой кости  в  области  паха или бедренной кости с внутренней стороны бедра.

Артериальные сосуды надо сдавливать со значительными усилиями 2-4 пальцами.

Для остановки  кровотечения из мелких вен и капилляров . достаточно наложить на рану давящую стерильную повязку.  В этих случаях подушечку индивидуального перевязочного  пакета или стерильные марлевые салфетки следует толстым слоем наложить на область раны и туго зафиксировать их с помощью бинта.

Для временной остановки  артериального  кровотечения  из  крупных кровеносных сосудов,  главным образом на конечностях, используют резиновый эластичный жгут . Жгут представля­ет собой резиновую ленту длиной 125 см,  шириной около 2,5 см и толщиной 4 мм.  На одном конце ее имеется металлический крючок, а на другом цепочка, с помощью которых закрепляют концы жгута после его наложения.

Жгут накладывают выше раны и по возможности ближе к ней. .  Не следует накладывать  жгут  в  средней  трети плеча,  это может привести к сдавливанию лучевого нерва и развитию в последующем  паралича.   Место, где предполагается  наложить  жгут,  обязательно следует защитить ватно-марлевой подкладкой или прокладкой из одежды.

Для наложения жгута надо сильно растянуть его, сделать вокруг ко­нечности несколько колец и зафиксировать концы с помощью крючка и  цепочки. После наложения жгута следует проверить, достаточно ли он сдавил мягкие ткани и сосуды. Отсутствие пульса на сосудах ниже места ранения свидетельствует о достаточном сдавливании сосудов жгутом.  Недопустимо слишком сильное затягивание жгута. При сильном затягивании жгута может развиться паралич.

При отсутствии жгута для остановки кровотечения  используют  закрутку. Ее  можно  сделать  из  любой достаточно прочной ткани,  ремня, тесьмы, веревки. Использовать для закрутки тонкие шнуры /например телефонный кабель/ нельзя, так как могут повредить мягкие ткани.

Как и при наложении жгута,  место,  где  накладывается  закрутка, обязательно защищают прокладкой. Закрутку обертывают вокруг конечности и концы ее завязывают узлом. В образовавшееся кольцо вставляют палку и закручивают до тех пор, пока кровотечение не прекратиться. Конец палки фиксируют бинтом или другим способом.

Время наложения  жгута  или  закрутки  обязательно указывается на жгуте, повязке или в записке.

Летом жгут непрерывно может лежать не более часа,  а зимой – полчаса. Через эти промежутки времени он должен быть ослаблен на несколько минут,  а затем вновь затянут. В общей сложности жгут не должен ле­жать более 2 часов. В холодное время конечность со жгутом хорошо должна быть утеплена.

Раненому с повреждением сосудов необходимо создать покой,  а пов­режденному участку тела придать возвышенное положение. Этим достигается некоторое уменьшение кровотечения области раны, улучшение венозного оттока и  создаются  более  благоприятные условия для самопроизвольной закупорки сосуда свернувшейся кровью/тромбом/. Окончательная остановка кровотечения осуществляется в лечебных учреждениях.

 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ.

Различают закрытые и открытые переломы костей. При закрытых пере­ломах целость кожных покровов не нарушается и место перелома  защищено от попадания туда инфекции.  При открытых переломах кожные покровы над местом перелома нарушаются,  обломки кости могут выходить из раны. Огнестрельные переломы всегда бывают открытыми.

Наиболее характерными признаками  переломов  являются:  изменение формы конечности,  подвижность в нетипичном месте, невозможность поль­зоваться поврежденной конечностью из-за сильных болей в области  пере­лома, а  при  открытых переломах — наличие в ране костных обломков. Эти признаки, однако,  не всегда можно увидеть . Поэтому при подозрении на перелом, особенно закрытый, первую помощь надо оказывать, как и при на­личии перелома. При этом необходимо сделать иммобилизацию.

Иммобилизация /ИМБ/ . — / обеспечение неподвижности в месте перело­ма/ уменьшают боли,  предохраняет от распространения инфекции, а также от вторичных кровотечений,  которые могут возникнуть из-за повреждения близлежащих кровеносных сосудов обломками костей.

  ИМБ делают всем ра­неным с переломами костей,  с обширными повреждениями мягких тканей, а также раненым с наложенным кровоостанавливающим жгутом.  Она  делается на месте ранения.  Если есть кровотечение, перед ИМБ необходимо остано­вить его и рану закрыть стерильной повязкой.

Чтобы добиться  неподвижности  костей  в месте перелома,  при ИМБ должны быть зафиксированы как минимум 2 ближайших к месту перелома сустава. Для  ИМБ  используют  подручные  материалы или другие доступные приемы. При переломах костей плечевого пояса . /ключицы,  лопатки, плечевой кости/ раненую руку можно прибинтовать к туловищу,  а лучше на область плеча и предплечья,  наложить шину из подручных средств/веток,  досок, фанеры/. Затем руку подвесить на косынку,  ремень,  с  помощью  подола гимнастерки или прибинтовать к туловищу.

При переломах костей кисти и предплечья . шину накладывают на тыль­но-ладонную поверхность .  Она должна начинаться у локтевого сустава и несколько выступать за пальцы. Чтобы обеспечить полусогнутое положение пальцев, в кисть вкладывают мягкий предмет, руку при этом следует под­весить.

Наиболее сложно  добиться  ИМБ при переломах бедренной кости .   В этих случаях следует зафиксировать 3 сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный. Для ИМБ переломов бедра можно использовать 2 доски. На­ружная доска при этом должна упираться  одним  конусом  в  подмышечную впадину, а  другим  — несколько выступить за стопу.  Внутренняя доска, более короткая,  одним концом должна достигать промежности,  а  другим концом также выступать за стопу.  Доски прибинтовывают к конечности, а верхнюю часть наружной доски — к туловищу с  помощью  бинтов,  ремней, косынок и  др.  При отсутствии материалов,  которые можно использовать для шины, поврежденную конечность прибинтовать к здоровой.

При переломах костей голени, так же как при переломах бедра, можно раненую конечность прибинтовать к здоровой.  Если есть возможность на­ложить шину,  то она должна начинаться на уровне верхней трети бедра и несколько выступать за стопу.

ИМБ переломов  костей нижней челюсти достигается . за счет прижатия ее с помощью повязки к верхней челюсти.

Если имеется огнестрельный перелом костей позвоночника,  раненого  _следует положить на деревянный щит.  Под ноги в области коленных суста­вов подложить скатанную шинель или вещевой мешок. Этим значительно ог­раничивается подвижность позвоночника и достигается расслабление  мышц бедра. При наложении шины е выступы в области суставов необходимо защитить мягкой прокладкой из предметов обмундирования,  полотенцем или другими способами. 

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УШИБАХ.

Ушибы сопровождаются повреждением мягких тканей и кровеносных со­судов. Изливается в ткани кровь образует кровоподтек, а при значитель­ных кровоизлияниях -полость, заполненную кровью или гематому. Наружные кожные покровы при этом, как правило, не повреждаются.

Признаками ушиба бывают боль,  припухлость в области ушиба, нарушение функции. . Боль особенно сильно выражена в первое время после ушиба. Она связана со сдавливанием нервных окончаний излившейся  в  ткани кровью. Кровоизлияние  в  месте ушиба видно лишь в случаях,  когда оно возникло непосредственно под кожей.  Спустя некоторое время  на  коже, где есть кровоизлияние, появляется темно-багровое пятно — синяк.

При оказании ПМП при ушибах . необходимо прикладывать к месту ушиба холод, а  затем  положить давящую повязку и создать ушибленной области максимальный покой. Холод суживает кровеносные сосуды и уменьшает кровоизлияние в ткани.

Ушиб большой поверхности тела часто вызывает поражение всего  организма — контузию. При легкой контузии может быть кратковременная по­теря сознания, рвота, замедленный пульс, нарушение слуха, памяти и го­ловокружение. В  случаях  тяжелой контузии потеря сознания бывает дли­тельной, а все остальные явления выражены более  резко.  При  оказании ПМП контуженным необходимо ввести обезболивающее средство, создать покой и отправить в ближайший травмпункт.

 

После удаления миндалин

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

осложнения кровотечений, хирургия — Docsity

Осложнения кровотечений Наиболее частым осложнением является острая кровопотеря. Обычно кровопотеря приводит к значительным нарушениям жизнедеятельности организма. Развивающаяся при этом клиническая картина проявляется резким нарушением кровообращения. Характерны бледность кожных покровов, снижение АД, учащение и ослабление пульса, холодный липкий пот, уменьшение ОЦК и депонирование крови. Отмечаются анемия, снижение гемоглобина крови, уменьшение гематокритного числа. Если кровопотеря продолжается, то больной погибает. Шок(потрясение, удар) – это типовой патологический процесс, возникающий как ответ организма на чрезвычайные, сверхсильные повреждающие воздействия внешней или внутренней среды. Различают геморрагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока; наблюдают и смешанные формы, вызванные сочетанием нескольких причин. В связи с этим при шоке происходит поражение всех тканей и органов, т.е. развивается острая полиорганная недостаточность. Поэтому шок может привести к смерти людей, даже при отсутствии у них первичных повреждений, несовместимых с жизнью. Таким образом, шок характеризуется критическим снижением кровотока в тканях, нарушением оксигенации тканей и метаболизма в тканях, вплоть до возникновения в них очагов некроза и некробиоза с необратимым нарушением деятельности органов, в том числе жизненно важных. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики. 1. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом — melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики. Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы: • обнаружение излившейся крови, • изменение функции поврежденных органов. Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха* ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (huemoperitoneitm) — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава {haemartvosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой

Осложнения после удаления зубов

После операции по удалению одного или нескольких зубов врач-стоматолог в обязательном порядке дает пациенту рекомендации, которые следует выполнять, чтобы минимизировать возможность появления послеоперационных проблем. Неприятными последствиями удаления зубов могут быть кровотечения, воспаления, отеки и прочие осложнения. Что же необходимо делать в случае их проявления?

Сухая лунка

Сухая лунка — довольно распространенное осложнение после удаления зуба. Его причинами могут быть как травмы стенок лунки и тканей десны в процессе удаления зуба, так и игнорирование рекомендаций врача.

После того, как зуб удален, в лунке образуется кровяной сгусток, который обеспечивает формирование фиброзной ткани и защищает место операции от инфекций. Если этот сгусток по какой-то причине выпал или не сформировался вовсе (отсюда и произошло название «сухая лунка»), обязательно нужно посетить стоматолога, который обработает лунку лекарственным средством и выдаст рекомендации, как за ней ухаживать. Отсутствие кровяного сгустка может стать причиной серьезного осложнения — альвеолита.


Признаками альвеолита являются повышенная температура, боли, увеличение лимфатических узлов и неприятный запах изо рта.

Чтобы не спровоцировать появления «сухой лунки» нельзя полоскать рот водой, трогать лунку языком, употреблять горячую, острую и твердую пищу.

Отек

Отек — еще одно малоприятное последствие удаления зуба. Как правило, он проявляется на следующий день после операции и максимальной величины достигает на третьи сутки, после чего начинает уменьшаться.


Чтобы уменьшить отечность, можно использовать холодные компрессы. Для этого необходимо заранее заготовить кубики льда, завернуть их в ткань и приложить к месту операции не более чем на двадцать минут. После двадцатиминутного перерыва процедуру можно повторить. Но следует помнить, что такой способ эффективен в борьбе с отеками лишь в первые тридцать шесть часов после операции.

Кровотечение

Луночковое кровотечение может возникнуть как сразу после операции по удалению зуба, так и через несколько дней после нее. Основными причинами такого осложнения являются механические воздействия на лунку, перегрев, повышение артериального давления. Чтобы остановить кровотечение, необходимо поместить в лунку стерильный марлевый тампон и приложить к месту операции холод. Если кровотечение не удается остановить в течение двух и более двух часов, необходимо обратиться к врачу.

Повышение температуры

Удаление зубов обычно не вызывает повышения температуры, в редких случаях бывает повышение температуры до 37,5º в первые несколько часов после операции, но и оно проходит к вечеру того же дня. Если температура выше и держится дольше, это может быть признаком возникновения в лунке воспалительного процесса. В этом случае необходимо незамедлительно обратиться к врачу.


Ограниченный остеомиелит

Это осложнение можно распознать по острой, пульсирующей боли как в самой лунке, так и в соседних зубах. Также отмечаются озноб, головная боль, слабость, повышение температуры. Появляется неприятный запах из лунки. Ограниченный остеомиелит не поддается лечению домашними средствами, поэтому при первых его признаках необходимо обратиться к врачу, который удалит из лунки патологическую ткань и проведет ее антисептическую обработку. Кроме того, будут назначены антибиотики и иные лекарственные средства, а когда острое воспаление пойдет на спад, рекомендованы физиопроцедуры.

Время работы

Пн-Пт 10:00 — 22:00
Сб-Вс 10:00 — 20:00

Пивоваров Николай Александрович Врач-стоматолог хирург-имплантолог, кандидат медицинских наук

Гемофилия

«Рош» в гемофилии

Более 20 лет компания «Рош» занимается разработкой инновационных лекарственных препаратов, которые обеспечивают значительный прогресс в лечении злокачественных и доброкачественных заболеваний крови. Мы обладаем глубоким опытом и знаниями в этой терапевтической области. В настоящее время мы предлагаем новый подход к профилактике гемофилии А у пациентов с ингибиторами к фактору VIII.

Узнать о нашей продукции для лечения гемофилии А можно здесь

Что такое гемофилия?

Гемофилия является серьезным наследственным заболеванием, связанным с нарушением функции свертывания крови, что приводит к неконтролируемым и часто спонтанным кровотечениям. При гемофилии интенсивность кровотечения сопоставима с таковым у здорового человека, однако продолжается оно значительно дольше1. Кроме того, повторяющиеся эпизоды кровотечений могут привести к серьезным поражениям внутренних органов, особенно суставов.

Наиболее распространенным типом гемофилии является гемофилия А2. Она поражает примерно 320 тысяч человек во всем мире3, из которых примерно 50–60% имеют тяжелую форму заболевания4. У больных гемофилией А отсутствует или имеется в недостаточном количестве фактор свертывания крови VIII — белок, участвующий в процессе свертывания крови.

Когда кровотечение происходит у здорового человека, фактор свертывания крови VIII связывается с факторами свертывания крови IXa и X, что является важным шагом в формировании сгустка крови и остановке кровотечения. Однако у человека с гемофилией А отсутствие фактора VIII или его сниженное количество нарушает этот процесс, что влияет на способность формировать сгусток.

В зависимости от тяжести заболевания, у пациентов с гемофилией А могут часто возникать кровотечения, особенно в суставах или мышцах5. Эти кровотечения могут представлять значительную проблему для здоровья, поскольку они часто вызывают боль и могут привести к хроническому отеку, деформации, уменьшенной подвижности и долговременному поражению суставов6. Помимо негативного влияния на качество жизни человека7, эти кровотечения могут угрожать жизни, если они происходят в жизненно важных органах, например, в мозге8, 9.

Лечение

Основным методом лечения гемофилии А является заместительная терапия фактором свертывания крови VIII. Он может быть рекомбинантным (генно-инженерным) или полученным из плазмы крови. Большинство препаратов требуют внутривенных инфузий, частота которых, как правило, доходит до нескольких раз в неделю. Это может быть тяжелым бременем для пациентов10 или лиц, осуществляющих уход за ними и может повлиять на приверженность лечению11,12, когда пациент принимает препараты «по требованию», чтобы остановить кровотечение, а не для его профилактики13.

Серьезным осложнением в лечении является выработка ингибиторов к препаратам, замещающим фактор VIII14. Ингибиторы — это антитела, вырабатываемые иммунной системой человека, которые связываются с замещающим фактором VIII и блокируют его эффективность15, что затрудняет или делает невозможным достижение уровня фактора VIII, достаточного для контроля кровотечения. У каждого четвертого (25–30%) человека с тяжелой формой гемофилии А формируются ингибиторы к фактору VIII16.

Возможности лечения людей с ингибиторами ограничены. Этим пациентам может потребоваться более частая инфузия препаратов. Также может быть назначена индукция иммунной толерантности (ИИТ), когда пациенту вводятся очень высокие дозы фактора VIII в течение длительного периода времени, таким образом, чтобы иммунная система не реагировала на фактор VIII. Если терапия ИИТ неудачна или пациент не подходит для ИИТ, могут применяться препараты шунтирующего действия. Как и препараты фактора VIII, препараты шунтирующего действия вводятся внутривенно и с еще более высокой частотой17.

Возможные осложнения после COVID-19: история пациентки из Германии | Анализ событий в политической жизни и обществе Германии | DW

Валери Гизен с трудом переводит дух, садясь на скамейку. Только что она прошла около 800 метров. Не пробежала, а именно прошла. Однако эта прогулка стала для нее самым выматывающим физическим упражнением за день. Сердце 29-летней Валери бешено колотится, у нее одышка.

Восемь месяцев назад эти 800 метров были для нее пустяком. Дважды в неделю Валери ходила на танцы и время от времени — в бассейн или на секцию скалолазания. Состояние, в котором девушка находится сейчас, многие врачи описывают словами «перенесла болезнь, но не выздоровела». Около полугода назад Валери переболела COVID-19, однако восстановить прежнюю физическую форму ей не удалось до сегодняшнего дня.

Изматывающая болезнь

Гизен заболела в конце марта. «Мое сердце начало учащенно биться, я чувствовала сильное давление в груди. Никогда раньше я не ощущала себя такой нездоровой», — вспоминает она. На протяжении двух недель девушка практически не вставала с постели. Ее сопровождало чувство полного истощения и боль в легких. Даже поход в туалет был для нее тогда настоящим испытанием. «После этого мне нужно было долго восстанавливать силы», — рассказывает Валери.

400 километров из Копенгагена в Берлин на велосипеде были не проблемой

В то время молодая немка работала антропологом в Копенгагене. Весной тест на коронавирус она не сдавала, поскольку возможности лабораторий в королевстве были ограничены. «В Дании тогда шла первая волна пандемии, и мне было просто страшно обратиться в больницу», — вспоминает Гизен. В июне она наконец-то сделала тест. Он подтвердил, что у Валери есть антитела к вирусу SARS-CoV-2.

После того, как ее организм сумел побороть инфекцию, Валери снова почувствовала себя абсолютно здоровой. Во время летнего отпуска она даже проехала на велосипеде 400 км из Копенгагена в родной Берлин, ей и в голову не приходило, что перенесенная болезнь может еще дать знать о себе.

Однако именно это произошло в конце августа. Валери как раз собиралась отправиться в полевую экспедицию, когда почувствовала прежние  симптомы. Ей было трудно дышать, она чувствовала полное истощение и давление в груди.

Проблемы с дыханием и концентрацией

«Я едва могла поднять голову. Эту тяжесть я ощущала постоянно», — вспоминает Валери. Ее соседки всячески помогали ей в это нелегкое время: готовили для нее и ходили за продуктами. Тем не менее Валери было очень сложно смириться с ситуацией, в которой она полностью зависела от других людей.

Вот уже восемь недель девушка борется с описанными выше симптомами. За это время она вернулась из Копенгагена в Берлин и снова живет у своих родителей. «В Дании я не знала, как поступить дальше», — говорит она. Лечащий врач Гизен в Копенгагене не смог ей помочь, однако сейчас она чувствует себя немного лучше. «Я уже могу прямо сидеть и произносить больше, чем два-три предложения подряд», — добавляет она.

Предварительный диагноз: «постковидное истощение»

В Берлине Валери Гизен сдала несколько анализов в одной из больниц. Обследование ее сердца не выявило никаких патологий, точно так же, как и тест на работу легких. На данный момент поставленный ей диагноз звучит так: «синдром постковидного истощения». Согласно предварительным медицинским данным, он означает состояние непреходящей усталости, а также ощущение наличия заражения и нарушение концентрации внимания.

Первые небольшие исследования, проведенные в Италии и Ирландии, показывают, что большая часть пациентов, перенесших COVID-19, на протяжении нескольких недель после формального выздоровления продолжали страдать от чувства истощения и одышки. Однако четкого представления о возможных долгосрочных последствиях заражения коронавирусом у ученых сегодня нет, и судить о них пока преждевременно.

Между тем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подтвердила, что симптомы заражения коронавирусом могут проявляться на протяжении месяцев или вернуться уже после выздоровления пациента — даже в случаях, когда он перенес болезнь сравнительно легко. Это относится и к молодым людям, не входящим в группу риска, как Валери Гизен.

Сейчас, по рассказам девушки, она несколько раз в день ложится отдыхать. Ей приходится это делать, чтобы восстановить силы, поскольку запас энергии быстро иссякает.  

Советы из группы взаимопомощи для переболевших COVID-19

На кухне у Валери хранятся витамины и чай с куркумой. На полке рядом лежат фрукты и овощи. Девушка внимательно относится к своему питанию и стремится есть как можно больше продуктов, обладающих противовоспалительными свойствами.

Куркума обладает противовоспалительным действием

Таким образом она старается самостоятельно улучшить свое самочувствие  — в первую очередь потому, что медицине пока так мало известно о ее нынешнем состоянии. Полезные советы в этой области Валери черпает в американской онлайн-группе взаимопомощи, организованной активистками движения Body Politic.

В мессенджере Slack несколько тысяч членов этой группы делятся своим опытом борьбы с долгосрочными последствиями заболевания COVID-19. В этот чат Валери Гизен заглядывает каждый день. «Для меня это утешительный вечерний ритуал, благодаря которому я чувствую себя не такой одинокой», — говорит она.

Сама Валери уже не раз пыталась подбодрить других членов группы. Ведь с каждым новым днем она чувствует себя немного лучше. Молодая немка надеется, что ее история поможет и другим людям осознать, к чему может привести заражение коронавирусом.

Смотрите также:

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Любовь на расстоянии

    Завести приятное знакомство или пофлиртовать, подсев на скамеечку к симпатичной девушке? Почему бы и нет! Только не забывайте соблюдать дистанцию. На этой скамеечке даже указано, какую именно.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Мишки за столом

    Сейчас во многих ресторанах Германии на каждом втором столике — табличка «Пожалуйста, не занимайте». Владелец ресторана «Beef’n Beer» в городе Хофхайм-ам-Таунус решил проблему остроумно: посадил за каждый стол, который нельзя занимать, плюшевых мишек.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    В обществе королевы

    В ресторане «Klosterwirt» в центре Мюнхена предпочли другой вариант. С 25 мая здесь можно пообедать в обществе британской королевы и других мировых знаменитостей. Их большие фотографии «сидят» за столиками, которые должны оставаться пустыми.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Максимальная шляпка Максимы

    Сохранить дистанцию со стилем поможет широкополая шляпа. Такая, как, например, у королевы Нидерландов Максимы. Хотя желательно, чтобы шляпка была еще больше.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Прореженный зрительный зал

    Драматический театр Berliner Ensemble в столице Германии готовится вновь принять зрителей. Но пока не в полном объеме. Для будущих спектаклей ряды со зрительскими креслами решили «проредить».

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    В своем круге

    Чтобы отдыхающие в парках и на газонах не теснились, в Гейдельберге решили чертить на траве мелом такие вот круги. И безопасно, и всем спокойно.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Собака с елизаветинским воротником

    И хозяин — в маске, и собачка защищена воротничком, который знаком многим собачникам и по временам до пандемии коронавируса. Его называют ветеринарным или елизаветинским воротником. Что-то подобное может на себя (при желании!) надеть и хозяин.

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Пышные юбки

    Подобные пышные юбки (ну, может быть, все-таки чуть поуже) носили в эпоху английской королевы Елизаветы I. С ними дистанция вам обеспечена!

  • Соблюдайте дистанцию креативно!

    Клюв держит на расстоянии

    Это — маска со знаменитого кельнского карнавала. Подобные носили еще в Средние века. Но тогда береглись от чумы. Теперь — от коронавируса.

    Автор: Инга Ваннер


Осложнение кровотечения — обзор

18.7.2 Токсические эффекты высоких доз витамина Е у пациентов, принимающих варфарин (два случая)

Точный механизм влияния альфа-токоферола на антикоагулянтную терапию неизвестен; однако он может включать блокирование окисления витамина K витамином E, таким образом уменьшая активную форму витамина K. Считается, что варфарин, который является антагонистом витамина K, также снижает активную форму витамина K [102].

Сообщалось об одном случае кровотечения из носа после ринопластики у взрослого пациента, который выздоравливал после приема 800–1200 МЕ / день витамина Е [103].Проспективное исследование было выполнено на здоровых пациентах, которые получали добавки витамина Е в дозе 2000 МЕ в течение 10 дней, и не было обнаружено различий в кровотечениях [104,105]. В единственном другом сообщенном случае кровотечения у пациента, получавшего витамин E и варфарин, 55-летний мужчина, который самостоятельно принимал 1200 МЕ / день витамина E, испытал коагулопатию с гипопротромбинемией, одновременно получая как хроническое лечение варфарином, так и клофибрат [106 ]. Осложнение, связанное с кровотечением, было устранено путем прекращения приема витамина Е.После того, как его клинический и гематологический статус оставался стабильным в течение двух месяцев, добавка витамина E была возобновлена ​​с дозой 800 МЕ / день тому же пациенту, пока он все еще находился на терапии варфарином, и увеличилось протромбиновое время (индикатор свертывания крови). кровь) не наблюдалось до 28 дней приема этой высокой дозы.

В свете этого случая Ким и Уайт [107] провели небольшое двойное слепое рандомизированное исследование, в котором 12 пациентов, получавших фиксированную терапию варфарином, получали 1200 МЕ / день, 800 МЕ / день или плацебо в дозах витамина Е в течение одного месяца. ( n = 4 для каждого).Ни у одного из пациентов, получавших добавки витамина Е, не наблюдалось значительного изменения протромбинового времени, которое авторы исследования определили как минимум в 1,4 раза от исходного диапазона.

Двенадцати кардиологическим пациентам, длительно принимавшим варфарин (в среднем 6,2 года) и уже показывающим умеренное удлинение протромбинового времени по сравнению с контролем, ежедневно вводили добавку витамина Е в дозе 100 МЕ / день (91 мг / день для синтетического α -токоферол) или 400 МЕ / день (364 мг / день для синтетического α-токоферола) в течение 4 недель [102]. Протромбиновое время существенно не изменилось, и не было клинически наблюдаемых эффектов, таких как коагулопатия или экхимозы.

Таким образом, за последние 30 лет было опубликовано только два клинических случая, которые показали возможные осложнения кровотечения при пероральном приеме добавок витамина Е у пациента, принимающего варфарин. В обоих случаях доза витамина Е была очень высокой (более 800 МЕ / день), и один пациент одновременно принимал клофибрат. Небольшая популяция пациентов, которые были проспективно изучены для изучения такой взаимосвязи, не показала, что существует вероятность клинически значимого взаимодействия, заключающегося в том, что для воздействия на протромбиновое время требовались высокие суточные дозы в течение 28 дней, а это обстоятельство было бы весьма маловероятным. в случае витамина Е в качестве добавки к СВМПЭ для сочленения всего сустава.

В нескольких неконтролируемых исследованиях сообщалось о таких эффектах, как усталость, эмоциональные расстройства, тромбофлебит, болезненность груди, креатинурия, изменение уровней липидов и липопротеинов в сыворотке крови, желудочно-кишечные расстройства и эффекты щитовидной железы. Эти эффекты не наблюдались постоянно.

Лечение кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию | Кровь

Плазма содержит все витамин К-зависимые факторы свертывания крови в теоретической концентрации 1 Ед / мл и легко доступна во всем мире. 41 Однако для восполнения факторов свертывания крови требуется ~ 2 л плазмы, объем, который трудно перелить быстро, особенно у пожилых пациентов с риском перегрузки объемом. Кроме того, плазму необходимо разморозить и подобрать по группе крови. Кроме того, переливание плазмы связано с такими осложнениями, как острое повреждение легких, острые реакции при переливании крови и небольшой риск инфекций. 42 В отличие от плазмы, PCC не нужно подбирать по группе крови или размораживать, и его можно вводить в объемах, составляющих 1/25 от плазмы. 43 Доступны 2 формы неактивированного PCC: 3-факторный PCC и 4F-PCC, причем первая имеет гораздо более низкую концентрацию фактора VII. Следовательно, если 3-факторный PCC используется для отмены антикоагуляции варфарина, можно добавить плазму, чтобы обеспечить источник фактора VII. 44 Метаанализ 13 исследований (5 рандомизированных исследований и 8 наблюдательных исследований), в которых сравнивали плазму и ПКК у пациентов, которым требовалось срочно отменить варфарин из-за сильного кровотечения или перед неотложной операцией, показал, что ПКК был связан со значительно большей снижение общей смертности, более быстрая коррекция МНО и меньшая перегрузка посттрансфузионным объемом. 45 Эффективный гемостаз был достигнут у большей части пациентов, получавших PCC, по сравнению с теми, кто получал плазму, хотя и не статистически значимо. 45 Кроме того, не было различий в риске тромбоэмболических событий между двумя группами. 45 В соответствии с этими результатами рекомендации Американского колледжа грудных врачей рекомендуют PCC вместо плазмы для быстрой коррекции кровотечений, связанных с варфарином. 40

Лечение кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию | Кровь

Плазма содержит все витамин К-зависимые факторы свертывания крови в теоретической концентрации 1 Ед / мл и легко доступна во всем мире. 41 Однако для восполнения факторов свертывания крови требуется ~ 2 л плазмы, объем, который трудно перелить быстро, особенно у пожилых пациентов с риском перегрузки объемом. Кроме того, плазму необходимо разморозить и подобрать по группе крови. Кроме того, переливание плазмы связано с такими осложнениями, как острое повреждение легких, острые реакции при переливании крови и небольшой риск инфекций. 42 В отличие от плазмы, PCC не нужно подбирать по группе крови или размораживать, и его можно вводить в объемах, составляющих 1/25 от плазмы. 43 Доступны 2 формы неактивированного PCC: 3-факторный PCC и 4F-PCC, причем первая имеет гораздо более низкую концентрацию фактора VII. Следовательно, если 3-факторный PCC используется для отмены антикоагуляции варфарина, можно добавить плазму, чтобы обеспечить источник фактора VII. 44 Метаанализ 13 исследований (5 рандомизированных исследований и 8 наблюдательных исследований), в которых сравнивали плазму и ПКК у пациентов, которым требовалось срочно отменить варфарин из-за сильного кровотечения или перед неотложной операцией, показал, что ПКК был связан со значительно большей снижение общей смертности, более быстрая коррекция МНО и меньшая перегрузка посттрансфузионным объемом. 45 Эффективный гемостаз был достигнут у большей части пациентов, получавших PCC, по сравнению с теми, кто получал плазму, хотя и не статистически значимо. 45 Кроме того, не было различий в риске тромбоэмболических событий между двумя группами. 45 В соответствии с этими результатами рекомендации Американского колледжа грудных врачей рекомендуют PCC вместо плазмы для быстрой коррекции кровотечений, связанных с варфарином. 40

Лечение кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию | Кровь

Плазма содержит все витамин К-зависимые факторы свертывания крови в теоретической концентрации 1 Ед / мл и легко доступна во всем мире. 41 Однако для восполнения факторов свертывания крови требуется ~ 2 л плазмы, объем, который трудно перелить быстро, особенно у пожилых пациентов с риском перегрузки объемом. Кроме того, плазму необходимо разморозить и подобрать по группе крови. Кроме того, переливание плазмы связано с такими осложнениями, как острое повреждение легких, острые реакции при переливании крови и небольшой риск инфекций. 42 В отличие от плазмы, PCC не нужно подбирать по группе крови или размораживать, и его можно вводить в объемах, составляющих 1/25 от плазмы. 43 Доступны 2 формы неактивированного PCC: 3-факторный PCC и 4F-PCC, причем первая имеет гораздо более низкую концентрацию фактора VII. Следовательно, если 3-факторный PCC используется для отмены антикоагуляции варфарина, можно добавить плазму, чтобы обеспечить источник фактора VII. 44 Метаанализ 13 исследований (5 рандомизированных исследований и 8 наблюдательных исследований), в которых сравнивали плазму и ПКК у пациентов, которым требовалось срочно отменить варфарин из-за сильного кровотечения или перед неотложной операцией, показал, что ПКК был связан со значительно большей снижение общей смертности, более быстрая коррекция МНО и меньшая перегрузка посттрансфузионным объемом. 45 Эффективный гемостаз был достигнут у большей части пациентов, получавших PCC, по сравнению с теми, кто получал плазму, хотя и не статистически значимо. 45 Кроме того, не было различий в риске тромбоэмболических событий между двумя группами. 45 В соответствии с этими результатами рекомендации Американского колледжа грудных врачей рекомендуют PCC вместо плазмы для быстрой коррекции кровотечений, связанных с варфарином. 40

Кровотечения при пероральной антикоагулянтной терапии.Анализ факторов риска

Фон: Недостаточно данных о безопасности пероральной антикоагулянтной терапии. Специализированная организация тромбозных служб в Нидерландах может предоставить важную информацию о риске кровотечения и различных факторах риска кровотечения у пациентов, получающих пероральную антикоагулянтную терапию.

Методы: В последующем исследовании, продолжавшемся в течение 12 месяцев, начиная с января 1988 г., у всех пациентов, пролеченных Лейденской тромбозной службой, оценивалась частота кровотечений.Модель регрессии Пуассона использовалась для оценки относительного вклада в риск кровотечения возраста, пола, целевой зоны (интенсивности направленного антикоагулянтного эффекта), достигнутой интенсивности антикоагулянтной терапии (международное нормализованное соотношение) и типа используемого производного кумарина.

Полученные результаты: Шесть тысяч восемьсот четырнадцать пациентов испытали 1003 кровотечения (16.5 на 100 лет лечения), из которых 162 были серьезными кровотечениями (2,7 на 100 лет лечения). Кровотечение значительно увеличивалось с возрастом (32% увеличение для всех кровотечений, 46% для крупных кровотечений на каждые 10 лет увеличения возраста по сравнению с возрастом <40 лет). У женщин было больше мелких кровотечений, чем у мужчин, тогда как у обоих полов серьезные кровотечения наблюдались с одинаковой частотой. Не было никакого влияния целевой зоны, в то время как каждое увеличение международного нормализованного отношения на один пункт приводило к увеличению большого кровотечения на 42% (на 54% больше в отношении всех кровотечений).Использование аценокумарола привело к меньшему количеству кровотечений (на 26% меньше в отношении всех кровотечений и на 46% меньше в отношении больших кровотечений), чем использование фенпрокумона.

Выводы: Риск антикоагулянтной терапии в повседневной реальной жизни такой же, как и в условиях нескольких хорошо организованных клинических испытаний. Риск кровотечений значительно возрастает с возрастом и с достигнутой интенсивностью антикоагуляции и зависит от типа используемого производного кумарина.

Гемофилия — Симптомы и причины

Обзор

Гемофилия — это редкое заболевание, при котором кровь не свертывается обычным образом из-за недостатка белков свертывания крови (факторов свертывания крови). Если у вас гемофилия, у вас может продолжаться кровотечение после травмы, чем при правильном свертывании крови.

Небольшие порезы обычно не проблема. Если у вас тяжелая форма заболевания, основная проблема заключается в кровотечении внутри вашего тела, особенно в коленях, лодыжках и локтях.Внутреннее кровотечение может повредить ваши органы и ткани и быть опасным для жизни.

Гемофилия почти всегда является генетическим заболеванием. Лечение включает регулярную замену определенного сниженного фактора свертывания крови. Также используются более новые методы лечения, не содержащие факторов свертывания крови.

Продукты и услуги

Показать больше товаров от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы гемофилии различаются в зависимости от уровня факторов свертывания крови.Если уровень фактора свертывания крови незначительно снижен, кровотечение может начаться только после операции или травмы. Если у вас серьезный дефицит, у вас может начаться кровотечение, казалось бы, без причины.

Признаки и симптомы самопроизвольного кровотечения включают:

  • Необъяснимое и чрезмерное кровотечение в результате порезов или травм, или после операции или стоматологической работы
  • Много больших или глубоких синяков
  • Необычное кровотечение после прививок
  • Боль, припухлость или стеснение в суставах
  • Кровь в моче или стуле
  • Носовое кровотечение без известной причины
  • У младенцев необъяснимая раздражительность

Кровотечение в мозг

Простая шишка на голове может вызвать кровотечение в мозг у некоторых людей с тяжелой гемофилией.Это случается редко, но это одно из самых серьезных осложнений, которые могут возникнуть. Признаки и симптомы включают:

  • Болезненная, продолжительная головная боль
  • Повторяющаяся рвота
  • Сонливость или вялость
  • Двойное зрение
  • Внезапная слабость или неуклюжесть
  • Судороги или припадки

Когда обращаться к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если у вас или вашего ребенка есть:

  • Признаки или симптомы кровотечения в мозг
  • Травма, при которой кровотечение не останавливается
  • Опухшие суставы, горячие на ощупь и болезненные при сгибании

Причины

Когда у человека идет кровотечение, организм обычно объединяет кровяные клетки, образуя сгусток, чтобы остановить кровотечение.Факторы свертывания — это белки в крови, которые работают с клетками, известными как тромбоциты, с образованием сгустков. Гемофилия возникает, когда фактор свертывания крови отсутствует или его уровень низкий.

Врожденная гемофилия

Гемофилия обычно передается по наследству, то есть человек рождается с заболеванием (врожденным). Врожденная гемофилия классифицируется по низкому типу фактора свертывания крови.

Наиболее распространенным типом является гемофилия A, связанная с низким уровнем фактора 8. Следующим по распространенности типом является гемофилия B, связанная с низким уровнем фактора 9.

Приобретенная гемофилия

У некоторых людей развивается гемофилия без семейного анамнеза заболевания. Это называется приобретенной гемофилией.

Приобретенная гемофилия — это разновидность состояния, которое возникает, когда иммунная система человека атакует фактор свертывания 8 или 9 в крови. Может быть ассоциирован с:

  • Беременность
  • Аутоиммунные заболевания
  • Рак
  • Рассеянный склероз
  • Реакции на лекарства

Наследование гемофилии

При наиболее распространенных типах гемофилии дефектный ген расположен на Х-хромосоме.У каждого есть две половые хромосомы, по одной от каждого родителя. Женщины наследуют Х-хромосому от матери и Х-хромосому от отца. Мужчины наследуют Х-хромосому от матери и Y-хромосому от отца.

Это означает, что гемофилия почти всегда встречается у мальчиков и передается от матери к сыну через один из генов матери. Большинство женщин с дефектным геном являются носителями, у которых нет признаков или симптомов гемофилии. Но у некоторых носителей могут быть симптомы кровотечения, если их факторы свертывания крови умеренно снижены.

Факторы риска

Самым большим фактором риска гемофилии является наличие членов семьи, которые также страдают этим заболеванием. Мужчины гораздо чаще болеют гемофилией, чем женщины.

Осложнения

Осложнения гемофилии могут включать:

  • Глубокое внутреннее кровотечение. Кровотечение в глубоких мышцах может вызвать отек конечностей. Отек может давить на нервы и вызывать онемение или боль.В зависимости от места кровотечения оно может быть опасным для жизни.
  • Кровотечение в горле или шее. Это может повлиять на способность человека дышать.
  • Повреждение суставов. Внутреннее кровотечение может оказывать давление на суставы, вызывая сильную боль. При отсутствии лечения частое внутреннее кровотечение может вызвать артрит или разрушение сустава.
  • Инфекция. Если факторы свертывания крови, используемые для лечения гемофилии, поступают из крови человека, существует повышенный риск вирусных инфекций, таких как гепатит С.Из-за методов скрининга доноров риск невелик.
  • Побочная реакция на лечение фактором свертывания крови. У некоторых людей с тяжелой формой гемофилии иммунная система отрицательно реагирует на факторы свертывания крови, используемые для лечения кровотечения. Когда это происходит, иммунная система вырабатывает белки, которые не позволяют факторам свертывания крови работать, делая лечение менее эффективным.

Октябрь07, 2021

После операции: дискомфорт и осложнения

Степень дискомфорта после операции зависит от многих факторов, в том числе от типа проведенной операции. Типичные неудобства могут включать:

Иногда осложнения могут возникнуть после операции. Это самые частые осложнения.

  • Ударная. Шок — это сильное падение артериального давления, которое вызывает опасное снижение кровотока по всему телу. Шок может быть вызван потерей крови, инфекцией, травмой головного мозга или нарушением обмена веществ.Лечение может включать любое или все из следующих действий:

    • Прекращение кровопотери

    • Помощь при дыхании (при необходимости с ИВЛ)

    • Уменьшение потери тепла

    • Введение жидкостей внутривенно или кровь

    • Обеспечение кислородом

    • Назначение лекарств, например, для повышения артериального давления

  • Кровоизлияние. Кровоизлияние означает кровотечение.Например, быстрая кровопотеря на месте операции может привести к шоку. Лечение быстрой кровопотери может включать:

  • Инфекция раны. Попадание бактерий в место операции может вызвать инфекцию. Инфекции могут задерживать заживление. Раневые инфекции могут распространяться на близлежащие органы или ткани или в отдаленные области через кровоток. Лечение раневых инфекций может включать:

  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Вместе эти состояния называются венозной тромбоэмболией (ВТЭ).Этот термин используется потому, что условия очень тесно связаны. И потому, что их профилактика и лечение также тесно связаны. Тромбоз глубоких вен — это сгусток крови в большой вене глубоко внутри ноги, руки или других частей тела. Симптомами являются боль, отек и покраснение в ноге, руке или другой области. Если у вас есть эти симптомы, позвоните своему врачу.

  • Тромбоэмболия легочной артерии. Сгусток может отделиться от вены и попасть в легкие. Это формирует тромбоэмболию легочной артерии.В легких сгусток может перекрыть кровоток. Это неотложная медицинская помощь, которая может привести к смерти. Если у вас наблюдаются следующие симптомы, позвоните в службу 911 или обратитесь за неотложной помощью. Симптомы включают боль в груди, затрудненное дыхание, кашель (может откашливаться с кровью), потливость, учащенное сердцебиение и обмороки. Лечение зависит от расположения и размера тромба. Он может включать:

    • Антикоагулянтные препараты (разжижители крови для предотвращения дальнейшего свертывания крови)

    • Тромболитические препараты (для растворения сгустков)

    • Хирургические или другие процедуры

  • Легочные осложнения (легочные).Иногда легочные осложнения возникают из-за отсутствия упражнений на глубокое дыхание и кашель в течение 48 часов после операции. Они также могут быть результатом пневмонии или вдыхания пищи, воды или крови в дыхательные пути.

  • Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *