Контрактура коленного сустава: Лечение контрактуры коленного сустава в Москве — все симптомы, диагностика заболевания, врачи

Содержание

Контрактура коленного сустава — причины, симптомы, диагностика и лечение

Контрактура коленного сустава – это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться – от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Контрактура коленного сустава (от лат. contractio – связываю) – стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.

Причины

Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.

Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, – врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.

Классификация

В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.

В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:

  • Артрогенные – при деформациях сустава.
  • Миогенные – при укорочении мышц.
  • Десмогенные – при образовании соединительнотканных рубцов.
  • Дерматогенные – при образовании рубцов на коже.
  • Иммобилизационные – при длительном ограничении подвижности.

С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:

  • Центральные неврогенные – обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
  • Психогенные – возникающие при истерии.
  • Периферические – развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.

Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.

Симптомы контрактуры

Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.

Прогноз и профилактика

Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.

Контрактура коленного сустава — причины, симптомы, диагностика и лечение

Контрактура коленного сустава – это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться – от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Контрактура коленного сустава (от лат. contractio – связываю) – стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.

Причины

Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.

Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, – врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.

Классификация

В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.

В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:

  • Артрогенные – при деформациях сустава.
  • Миогенные – при укорочении мышц.
  • Десмогенные – при образовании соединительнотканных рубцов.
  • Дерматогенные – при образовании рубцов на коже.
  • Иммобилизационные – при длительном ограничении подвижности.

С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:

  • Центральные неврогенные – обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
  • Психогенные – возникающие при истерии.
  • Периферические – развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.

Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.

Симптомы контрактуры

Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.

Прогноз и профилактика

Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.

Контрактура коленного сустава — причины, симптомы, диагностика и лечение

Контрактура коленного сустава – это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться – от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Контрактура коленного сустава (от лат. contractio – связываю) – стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.

Причины

Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.

Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, – врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.

Классификация

В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.

В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:

  • Артрогенные – при деформациях сустава.
  • Миогенные – при укорочении мышц.
  • Десмогенные – при образовании соединительнотканных рубцов.
  • Дерматогенные – при образовании рубцов на коже.
  • Иммобилизационные – при длительном ограничении подвижности.

С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:

  • Центральные неврогенные – обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
  • Психогенные – возникающие при истерии.
  • Периферические – развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.

Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.

Симптомы контрактуры

Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.

Диагностика

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.

Прогноз и профилактика

Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.

Контрактура коленного сустава — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Диагноз определяют на основании визуального осмотра. В случае механической или невралгической природы повреждения место ушиба перевязывают эластичной повязкой, при необходимости обезболивают.

После осмотра может быть необходимой следующая диагностика:

  • рентгенография – для определения нарушения целостности костных структур и хрящей;
  • магнитно-резонансная томография – используется для расширенной диагностики после рентгена;
  • артороскопия – разновидность эндоскопии, используемая для медосмотра полостей соединительных частей чашечки.

В зависимости от первопричины данной проблемы пациента могут направить на осмотр и консультацию к неврологу, нейрохирургу, врачу-психиатру или психотерапевту.

Лечение

Методы лечения зависят от типа и степени тяжести болезни. Применяют остеосинтез. Это хирургическая операция по восстановлению формы сустава, удаление рубцов, образовавшихся после травмы, эндопротезирование, удлинение мышц. Гипс, фиксирующие повязки, шины накладывают для закрепления конечности в правильном положении и способствуют восстановлению нормальной подвижности. Медикаментозное оздоровление предусматривает прием гормонов, обезболивающих средств. При истерической контрактуре проводят реабилитацию с помощью различных психотерапевтических методик.

Профилактика

Наиболее эффективной методикой, предупреждающей возникновение контрактуры, является своевременное выявление и лечение заболеваний, ее провоцирующих.

Во избежание возможных последствий, таких как вторичные артрозы, частичная или полная неподвижность, применяют лечебную гимнастику. Это комплекс физических упражнений, направленных на восстановление двигательных функций ноги и колена. Механотерапия применяется для улучшения координации. Мануальную терапию рекомендуют для возобновления корректной работы сустава. В деле полного излечения немаловажную роль играют массаж и электрофорез. Вообще занятия спортом – аэробика, плаванье – и танцы помогут восстановить не только работу колена, но принесут здоровье всему организму.

Литература и источники

  • Колено, коленное сочленение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб. , 1890—1907.
  • Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.“Атлас укладок при рентгенологических исследованиях”. Медицина, Ленинград 1987 стр. 379 – 486.
  • Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981.
  • Видео по теме:

    Опыт применения дистракционных аппаратов в хирургическом лечении спастических контрактур коленного сустава


    Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.З. САЛИХОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ

    Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138

    Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник научного отдела, заведующий отделением ортопедии № 1 тел. +7-917-269-60-01, е-mail: [email protected]

    Салихов Рамиль Заудатович — старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-285-28-28, е-mail: [email protected] ru

    Соловьев Владислав Всеволодович — научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-927-672-42-99, е-mail: [email protected]

    Предложена компоновка безшарнирного аппарата внешней фиксации для лечения тяжелой спастической контрактуры коленного сустава в комбинации с отсечением сухожилий мышц-сгибателей от бедра, без задней капсулотомии. Описанная методика применена у 99 пациентов, из них у 43 детей и подростков и 56 взрослых пациентов. Отдаленные результаты прослежены у 83 пациентов, выявлено 3 случая (3,6 %) рецидива сгибательной контрактуры коленного сустава. Осложнений, связанных с натяжением сосудисто-нервного пучка и кожного покрова, не было. Устранение контрактуры улучшает походку пациентов c нарушениями центральной нервной системы. Предложенный способ хирургического лечения можно считать методом выбора лечения тяжелых сгибательных контрактур коленного сустава.

    Ключевые слова: сгибательная контрактура, коленный сустав, аппарат внешней фиксации, нарушения центральной нервной системы, спастическая контрактура.

     

    Yu.A. PLAKSEYCHUK, R.Z. SALIKHOV, V.V. SOLOVYEV

    Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

    Experience in surgical treatment of spastic contractures of the knee using the external distraction apparatus

    Plakseychuk Yu.A. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Scientific Department, Head of the Orthopedic Department № 1, tel. +7-917-269-60-01, е-mail: [email protected]

    Salikhov R.Z. — Senior Researcher of the Scientific Department, orthopedic surgeon, tel. +7-917-285-28-28, е-mail: [email protected] ru

    Solovyev V.V. — Researcher of the Scientific Department, orthopedic surgeon, tel. +7-927-672-42-99, е-mail: [email protected]

    Ninety-nine patients received surgical treatment by combination of gastrocnemius-muscle recession and external fixation for a flexion contracture of the knee without posterior capsulotomy. Forty three of them were children and adolescents and fifty six were adults. Long-term results were traced in eighty three patients; the recurrent flexion contracture of the knee joint was found in three cases (3.6%). There were no neurovascular or skin complications. The correction improves walking ability in patients with central nervous system disorders. We believe that our surgical method can be considered as the procedure of choice for treatment of severe knee flexion contracture.

    Key words: flexion contracture, knee joint; external fixation devices; central nervous system dysfunction; muscle spasticity.

     

    Одним из самых сложных и до конца не решенных в современной ортопедии является вопрос оперативного лечения контрактур коленного сустава как у взрослых, так и у детей и подростков. Чаще всего приходится сталкиваться со спастическими сгибательными контрактурами как последствиями детского церебрального паралича у детей и его же последствиями у взрослых. Спастические контрактуры развиваются и после тяжелых травм головного мозга и при алкогольных полинейропатиях.

    В Научно-практическом центре травмы РКБ МЗ РТ при сгибательных контрактурах в коленном суставе легкой и средней степени с успехом применяется операция, в основе которой лежат принципы, предложенные Эггерсом (G.W. Eggers) и Сильвершельдом (N. Silfverskiold), т.е. превращения двухсуставных мышц в односуставные [1]. Однако контрактуры тяжелой степени требуют, как правило, полного пересечения всех мышц подколенной области и задней капсулотомии. Причем одномоментное исправление контрактуры (после весьма травматичной, как в детском, так и взрослом возрасте, операции) часто остается невозможным из-за резкого натяжения сосудисто-нервного пучка и кожного покрова [2, 3]. Описаны способы устранения контрактур коленного сустава с помощью аппарата Илизарова с наружными шарнирами или специальными шарнирно-дистракционными аппаратами типа Волкова — Оганесяна [4-8]. Однако сложная биомеханика сгибания в коленном суставе очень часто не позволяет уловить с помощью наружных шарниров индивидуальную экспоненту скольжения проксимального эпифиза большеберцовой кости по отношению к дистальному эпифизу бедренной кости, что нередко приводит к подвывихам в коленном суставе. Нами предложена схема компоновки безшарнирного дистракционного аппарата для лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, позволяющая избежать данного осложнения.

    Материалы и методы

    Разработанный аппарат состоит из двух секций, соединенных винтовыми стержнями. Задним доступом производили отсечение сухожилий мышц-сгибателей от бедра, без задней капсулотомии. После наложения швов на разрезы в подколенной области на оперированной конечности монтировали аппарат, причем 1 секцию (дугу) крепили на 1 спице, проведенной в верхней трети бедра, строго во фронтальной плоскости, и двух стержнях, или 3 стержнях. Вторую секцию (кольцо) укрепляли на 2 спицах и 1 стержне, проведенном через надлодыжечную область. Обе секции соединяли двумя длинными винтовыми стержнями (рис. 1, 2).

    Рисунок 1.

    Схема компоновки аппарата внешней фиксации для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава

    Рисунок 2.

    Пациент К., 1966 г.р. (история болезни № 12552) в процессе устранения сгибательной контрактуры коленного сустава

    Большое расстояние между секциями аппарата и наличие всего лишь двух дистракционных стержней дает определенную степень свободы для движения суставных поверхностей коленного сустава по индивидуальной экспоненте. Постепенное растяжение измененного заднего отдела капсулы коленного сустава и сосудисто-нервного пучка начинали с 3–5-го дня после операции и проводили со скоростью 1,5-3 мм в сутки, что зависело от индивидуальной реакции больного и тяжести контрактуры. Произведенное одновременно с наложением аппарата перемещение мышц-сгибателей голени предотвращает их натяжение и делает процедуру безболезненной. После устранения контрактуры аппарат демонтировали и коленный сустав фиксировали циркулярной гипсовой повязкой на 3-4 недели. После снятия гипсовой повязки больным проводили разработку движений в оперированном коленном суставе, назначали парафиновые и грязевые аппликации.

    Описанная методика применена у 43 детей и подростков, и 56 взрослых пациентов со спастическими контрактурами коленных суставов различной этиологии. Ни одному из оперированных больных ортопедические ортезы не назначали. По нашим наблюдениям, ношение широко применяемых у детей с церебральным параличом как замковых, так и беззамковых ортезов нередко лишь усугубляет тяжесть контрактур коленных суставов, так как ребенок практически не может полностью разогнуть ногу в тяжелом ортезе не только из-за слабости мышц-разгибателей голени и повышенного тонуса сгибателей, но и из-за конструктивных недостатков узлов вращения ортезов, обладающих повышенным трением. Мы считаем, что хирургическое лечение спастических контрактур нижних конечностей должно иметь своей конечной целью полное освобождение больного от ношения громоздких ортопедических аппаратов и ортезов.

    Результаты и их обсуждение

    Проверка отдаленных результатов у 83 из 99 пациентов, оперированных с применением аппарата в нашей компоновке, на сроках от 2 до 15 лет выявила лишь 3 случая (3,6%) рецидива сгибательной контрактуры коленного сустава. У всех пациентов улучшилась походка, подвывихов не было. В 5 случаях вышеописанная методика применялась у больных со спастическими контрактурами коленных суставов, которым ранее производилось их эндопротезирование. После демонтажа аппарата у этих пациентов проводили ЛФК без назначения физиолечения. У всех 5 пациентов сгибательная контрактура была устранена, восстановлен стереотип движения, рецидивы не наблюдались.

    Внедрение этой методики позволило нам полностью избавиться от таких осложнений, как невриты и парезы седалищного и малоберцового нервов. Как известно, эти осложнения, требующие длительного лечения, нередко встречаются при попытках оперативного устранения тяжелых контрактур коленного сустава.

    Выводы

    Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте использования дистракции аппаратом в нашей компоновке в сочетании с перемещением точек прикрепления мышц сгибателей голени при хирургическом лечении спастических контрактур коленного сустава у детей и взрослых. Отсутствие шарниров является биомеханически оправданным техническим путем решения, что позволяет избежать подвывихов. Дозированная дистракция позволяет избежать осложнений, связанных с натяжением сосудисто-нервного пучка и кожного покрова. Предложенный способ можно считать методом выбора лечения тяжелых сгибательных контрактур коленного сустава.

     

     

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Gage J.R. The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy / J.R. Gage, M.H. Schwartz, S.E. Koop et al. // JohnWiley&Sons. — 2009. — P. 660.

    2. Martin J.N. Treatment of Knee Flexion Contracture Due to Central Nervous System Disorders in Adults / J.N. Martin, R. Vialle, P. Denormandie et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006 Apr 01. — 88 (4). — P. 840-845.

    3. Dreher T. Development of Knee Function After Hamstring Lengthening as a Part of Multilevel Surgery in Children with Spastic Diplegia: A Long-Term Outcome Study / T. Dreher, D. Vegvari, S. Wolf et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012 Jan 18. — 94 (2). — P. 121-130.

    4. Волков М. В. Восстановление движений в суставах с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов / М. В. Волков, О.В. Оганесян// Вестн. РАМН — 1992. — № 5. — С. 52-56.

    5. Жданенко Б. П. Лечение посттравматических контрактур и застарелых вывихов коленного сустава модифицированными шарнирно-дистракционными и манжетно-гильзовыми аппаратами: автореф. дис. … к.м.н. / Б.П. Жданенко. — М., 1983. — 28 с.

    6. Илизаров Г.А. Лечение сгибательных контрактур коленного и голеностопного суставов. Метод. рекомендации / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов. — Курган, 1971. — 13 с.

    7. Макушин В.Д. К обоснованию применения шарнирных устройств для устранения контрактур коленного сустава / В.Д. Макушин, Э.В. Бурлаков, А.Е.-Х. Югай // Гений ортопедии. — 1996. — № 4. — С. 52.

    8. Савченко А.Г. Лечение посттравматических контрактур коленного и локтевого суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна: автореф. дис. … к.м.н. / А. Г. Савченко. — М., 1974. — 22 c.

     

    REFERENCES

    1. Gage J.R., Schwartz M.H., Koop S.E. et al. The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. JohnWiley&Sons, 2009, p. 660.

    2. Martin J.N., Denormandie P. et al. Treatment of Knee Flexion Contracture Due to Central Nervous System Disorders in Adults. J. Bone Joint Surg. Am., 2006, Apr 01, 88 (4), pp. 840-845.

    3. Dreher T., Vegvar D. i, Wolf S. et al. Development of Knee Function After Hamstring Lengthening as a Part of Multilevel Surgery in Children with Spastic Diplegia: A Long-Term Outcome Study. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, Jan 18, 94 (2), pp. 121-130.

    4. Volkov M.V., Oganesyan O.V. Restoration of movement in the joints using a hinged-distraction device. Vestnik RAMN, 1992, no. 5, pp. 52-56 (in Russ.).

    5. Zhdanenko B.P. Lechenie posttravmaticheskikh kontraktur i zastarelykh vyvikhov kolennogo sustava modifitsirovannymi sharnirno-distraktsionnymi i manzhetno-gil’zovymi apparatami: avtoref. dis. … k.m.n [Treatment of posttraumatic contractures and chronic dislocation of the knee joint-modified distraction and lip-cased devices. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 1983. 28 p.

    6. Ilizarov G.A., Devyatov A.A. Lechenie sgibatel’nykh kontraktur kolennogo i golenostopnogo sustavov. Metod. rekomendatsii [Treatment of flexion contractures of the knee and ankle joints. Method. recommendations]. Kurgan, 1971. 13 p.

    7. Makushin V.D., Burlakov E.V., Yugay A.E.-Kh. Justification of the use of hinged devices to eliminate contractures knee. Geniy ortopedii, 1996, no. 4, p. 52 (in Russ.).

    8. Savchenko A.G. Lechenie posttravmaticheskikh kontraktur kolennogo i loktevogo sustavov s pomoshch’yu sharnirno-distraktsionnykh apparatov Volkova–Oganesyana: avtoref. dis. … k.m.n [Treatment of post-traumatic contracture of the knee and elbow joints using a hinged-distraction devices Volkova – Hovhannisyan. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 1974. 22 p.

    Контрактуры коленного сустава: лечение, последствия

     

     

    Различают два основных вида контрактур коленного сустава:

    • активные, или неврогенные, контрактуры, при которых ограничение движений в суставе вызывается длительным тоническим напряжением определенных мышечных групп, возникающим в результате патологической импульсации в различных звеньях нервной системы; при длительном существовании неврогенные контрактуры становятся стойкими, пассивными из-за вторичных рубцово-дистрофических изменений в мышцах и капсуле сустава;

    • пассивные, или структурные, контрактуры, обусловленные определенными структурными изменениями местных тканей; подавляющее большинство пассивных контрактур являются следствием повреждения костей, формирующих коленный сустав или других элементов сустава; реже они формируются при длительной иммобилизации сустава или воспалительных процессах нижней конечности.

     

     

    Пассивные контрактуры бывают:

    • миогенные, вызываемые патологическими изменениями в мышцах;

    • артрогеннные, обусловленные внутрисуставными нарушениями;

    • дерматогенные, или первично-кожные;

    • комбинированные.

    В зависимости от дефицита тех или иных движений контрактуры коленного сустава деляг на разгибательные, характеризующиеся ограничением сгибания голени, сгибательные и сгибательно- разгибательные, при которых наблюдается ограничение как сгибания, так и разгибания.

    Причиной посттравматических контрактур являются:

    • рубцовые изменения в мышцах бедра и голени в результате перелома костей без повреждения коленного сустава;

    • нарушение анатомических взаимоотношений в суставе при его повреждениях в виде дисконгруэнтности суставных поверхностей, костных препятствий, а также рубцово-спаечного процесса в полости сустава и окружающих его тканях;

    • рубцовые изменения в мышцах и структурных элементах коленного сустава при одновременном переломе диафиза бедренной или большеберцовой костей и их суставных концов;

    • рубцовое перерождение мышц бедра и голени, развившееся в результате формирования ложного сустава, неправильно сросшегося перелома или остеомиелита.

    Биохимические, электоромиографические и гистологические исследования при контрактурах коленного сустава свидетельствуют о существенных изменениях в самом суставе и окружающих его мышцах. Причиной изменений, помимо нарушений функции конечности, является прямая травма элементов сустава и мышц повреждающим агентом или отломками костей, а также воспалительный процесс, развивающийся как осложнение при заживлении перелома костей, образующих коленный сустав.

    Совершенствование остеосинтеза при лечении переломов нижней конечности привело к улучшению исходов тяжелых травм, однако неудовлетворительные результаты еще продолжают встречаться у 7-38% больных. Так, исходы переломов бедренной кости зачастую оказываются неблагоприятными и вызывают стойкое ограничение функции коленного сустава и несращение у 15-20% пострадавших.

     

    Диагностика

    Клиническая картина контрактур коленного сустава довольно характерна и распознается без особых затруднений. Основной жалобой больных является нарушение амплитуды движений в коленном суставе и функционально неудовлетворительное положение нижней конечности. При изучении анамнеза заболевания необходимо тщательно выяснить механизм травмы и осложнения, возникшие в процессе лечения.

    При объективном обследовании измеряют амплитуду активных и пассивных движений в коленном суставе. При этом измеряют не только амплитуду движений, но и дефицит сгибания и разгибания, гак как это влияет на выбор хирургической тактики, способ мобилизации коленного сустава и оценку результатов лечения. Пальпаторно определяют тонус мышц и состояние кожных рубцов. Измеряют относительное и абсолютное укорочение конечности.

    Рентгенологическое исследование позволяет выявить особенности сращения бедренной и большеберцовой костей, способствующие формированию контрактуры, а также нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, препятствующие полной амплитуде движений.

    При ЭМГ определяется степень снижения биоэлектрической активности мышц на стороне повреждения. УЗИ и МРТ позволяют выявить сформировавшиеся рубцы и спайки в мышцах и коленном суставе, препятствующие движениям.

    Скрытые очаги воспаления в костях, формирующих коленный сустав, и в мягких тканях помогает обнаружить тепловизионное исследование.

     

    Лечение

    Неоперативное лечение контрактур коленного сустава эффективно на начальных стадиях их формирования и заключается в применении закрытой ручной редрессации, этапных гипсовых повязок или ортезов. Как вынужденная мера оно применяется также при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

    Показанием к редрессации являются контрактуры коленного сустава давностью от 6 до 12 мес., с умеренными внутрисуставными сращениями, при переломах, не повлекших анатомических изменений сустава. К противопоказаниям относятся выраженный остеопороз костей поврежденной конечности, наличие оссификатов в области сустава и мышц бедра, неполная консолидация перелома и воспалительные изменения тканей поврежденной конечности.

     

    Редрессацию производят под внутривенным или масочным наркозом. При ограничении сгибания нижнюю конечность укладывают на лестничную шину с мягким валиком из простыни в области подколенной ямки. При сгибательной контрактуры мягкий валик подкладывают под пятку. Помощник, оказывая давление на подвздошные кости, прижимает таз пациента к операционному столу. Хирург одной рукой охватывает коленный сустав больного, другой – переднюю поверхность голени в нижней трети, и осторожно начинает совершать медленные качательные движения. Прилагаемая сила определяется субъективными ощущениями хирурга и никогда не должна быть чрезмерной. При наличии пружинных движений в суставе редрессация продолжается 3-5 мин до увеличения сгибания и разгибания. При наличии значительного сопротивления околосуставных тканей и отсутствии пружинящих движений редрессацию прекращают. Иногда после достижения при редрессации незначительного увеличения амплитуды движений в пределах 5-10° последующее комплексное лечение, сочетающее методы ФТЛ, механотерапии и ЛФК, обеспечивает хороший функциональный результат.

    При лечении контрактуры этапными гипсовыми повязками подкладочную повязку накладывают с тазовым кольцом. Через несколько дней ее циркулярно рассекают в области коленного сустава, иссекая небольшой клин с передней или задней поверхности в зависимости от вида контрактуры. Голень сгибают или разгибают и повязку укрепляют гипсовыми бинтами. В зависимости от ригидности и степени контрактуры такие манипуляции выполняют несколько раз. После снятия повязки проводят реабилитационное лечение, для предупреждения рецидива контрактуры на ночь сустав иммобилизируют ортезом.

    Ортопедические ортезы для лечения контрактур коленного сустава оборудованы ступенчатым замыкательным шарниром, позволяющим фиксировать достигнутый угол сгибания голени. В ряде случаев они позволяют устранять контрактуру, но целесообразнее использовать их для закрепления результата, достигнутого при помощи других методов.

    Для устранения сгибательной контрактуры ранее использовали закрутку по Момзену – к туторам на бедре и голени веревками фиксировали палочку, закручивание которой приводило к разгибанию голени.

     

    Перечисленные неоперативные методы применяют совместно с широким спектром физиотерапевтических и водных процедур, ЛФК, механотерапии.

    В 1917 г. ведущие специалисты, проведя эксперименты, выяснил роль компонентов четырехглавой мышцы в формировании контрактуры коленного сустава и предложил различные методики ее мобилизации и пластики. В зависимости от степени контрактуры и выраженности структурных изменений в коленном суставе и m. quadriceps он рекомендовал при легких контрактурах производить артролиз с иссечением рубцовых сращений из верхнего заворота и, реже – пересекать промежуточную мышцу. В более тяжелых случаях необходимо производить мобилизацию прямой мышцы и отсекать медиальную и латеральную широкие мышцы от надколенника. Если эти элементы не увеличивали амплитуды движений, то автор прибегал к Z-образному удлинению общего сухожилия четырехглавой мышцы. Швы на сухожилие и мышцы накладывали в положении сгибания голени под углом 150-160°.

     

    Операция Tompson

    Для лечения разгибательных контрактур коленного сустава, развившихся после перелома бедренной кости, Tompson предложил операцию, которую он назвал пластикой m. quadriceps. Основными этапами операции являются мобилизация прямой мышцы до неизмененных участков с сохранением ее непрерывности, иссечение рубцово-измененной промежуточной мышцы, отсечение от надколенника сухожилий латеральной и медиальной широких мышц. После мобилизации головок четырехглавой мышцы выполняют редрессацию для разрыва внутрисуставных спаек и растяжения прямой мышцы. При необходимости рубцы из сустава и верхнего заворота иссекают. При мало- измененных широких мышцах автор рекомендовал подшивать их после мобилизации к прямой мышце, а при значительном рубцовом перерождении изолировать от прямой мышцы, создавая новые пространства из подкожной жировой клетчатки. Сохранение целости прямой мышцы позволяет не производить иммобилизации в послеоперационном периоде и начинать разработку движений в коленном суставе с первых дней.

     

    Операция Judet

    Принципиально иная операция была предложена Judet и соавт. основанная на дистальном перемещении проксимальных порций четырехглавой мышцы по бедру, наряду с артролизом, тенолизом и миолизом. Операцию Judet выполняют из двух разрезов, которые проводят отдельно для артролиза и мобилизации четырехглавой мышцы. Из длинного наружного разреза от большого вертела до наружного мыщелка бедренной кости освобождают латеральную широкую мышцу от межмышечной перегородки, место ее прикрепления отделяют от большого вертела, затем скелетированием бедренной кости мобилизируют промежуточную и наружную широкую мышцы. Таким образом, латеральная и промежуточная мышцы отделяются от бедренной кости на всем протяжении. Второй медиальный парапателлярный разрез выполняют для артролиза, рассечения сращений в заворотах сустава и отделения дистальной порции m. vastus medialis от бедренной кости. Рубцово-измененную четырехглавую мышцу стягивают в дистальном направлении, сгибая голень. После операции иммобилизацию сустава не применяют. Операция Judet травматична, часто сопровождается обильным кровотечением и в последние годы применяется крайне редко.

     

    Описанные выше способы оперативного лечения применяют при истинных контрактурах коленного сустава, возникающих вследствие рубцово-дистрофического перерождения мышц бедра. Если переломы проникают в коленный сустав, то формируется его тугоподвижность, характеризующаяся небольшими изменениями мышечной ткани и довольно значительными изменениями в полости сустава и окружающих его тканях. Для восстановления полного объема движений у больных этой группы необходимо добиваться максимального восстановления конгруэнтности суставных поверхностей бедренной, большеберцовой костей и надколенника, а также заворотов сустава.

     

    Артролиз коленного сустава

    При разгибательной контрактуре разрез кожи производят с наружной или внутренней стороны коленного сустава с учетом имеющихся кожных рубцов и клинико-рентгенологических данных. После разреза кожи края раны, включая широкую фасцию, отпрепаровывают на 2 см кнутри и кнаружи, находят дистальную часть прямой мышцы и выделяют ее из окружающих рубцов в проксимальном направлении до неизмененных участков. Промежуточную мышцу не пересекают, ее мобилизацию производят вместе с наружной или внутренней широкими мышцами бедра. М. rectus femoris тщательно отделяют от других мышц. Вскрывают коленный сустав и верхний заворот, иссекают рубцовые ткани из верхнего заворота и полости сустава, удаляют оссификаты. В случае низкого стояния надколенника или рубцового перерождения связки надколенника ее тоже мобилизуют. При сращении внутрисуставного перелома со смещением производят моделирующую резекцию мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника.

    При сгибательной и сгибательно-разгибательной контрактуре для получения полного объема движений выполняют два полуовальных разреза кожи с внутренней и наружной сторон коленного сустава от верхнего полюса надколенника книзу и кзади до уровня суставной поверхности большеберцовой кости на 2-3 см кзади от коллатеральных связок и поднимаясь проксимально по задневнутренней или задненаружной поверхности бедра. С помощью крючков и лопаточки Буяльского, проникают в полость сустава и проводят мобилизацию его передних и задних отделов. Мобилизацию передних отделов производят так же, как и при разгибательной контрактуре. Мобилизацию задних отделов производят путем иссечения рубцовой ткани, освобождения задних поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости и задних частей капсулы, формируя, таким образом, пространство заворотов. Из полости сустава, продвигаясь распатором или лопаточкой проксимально по задней поверхности бедра, отделяют внутреннюю и наружную головки икроножных мышц от места прикрепления к мыщелкам бедренной кости. Голень разгибают до 180°.

     

    К настоящему времени разработаны различные методы лечения разгибательных и сгибательных контрактур коленного сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова и Волкова-Оганесяна. Обеспечивая жесткую фиксацию суставных концов и поддерживая между ними заданный диастаз, аппараты позволяют производить дозированное насильственное сгибание и разгибание в коленном суставе и растягивать фиброзно-измененные ткани. Однако накопленный с годами опыт свидетельствует, что применение аппаратов усложняет лечение, увеличивает его сроки, сопровождается рядом специфических осложнений и не дает существенного улучшения исходов по сравнению с открытой мобилизацией сустава. В настоящее время большинство ортопедов пришли к убеждению, что закрытое наложение аппарата показано главным образом при исправлении сгибательных и разгибательных контрактур в сроки до 6 мес. В более поздние сроки аппаратное лечение необходимо сочетать с открытой мобилизацией коленного сустава.

    Аппарат накладывают на разгибательную поверхность конечности. Первым моментом операции является проведение осевой спицы через вершину наружного надмыщелка бедренной кости строго перпендикулярно основной плоскости движения сустава. Затем под углом 10-30° к ней через диафиз бедренной кости во фронтальной плоскости проводят спицу замыкающей скобы, а через большеберцовую кость также во фронтальной плоскости – 2 спицы поворотной скобы. В первую очередь натягивают и закрепляют осевую спицу, затем спицу в замыкающей скобе на бедре и на конец спицы в поворотной скобе на голени. К поворотной скобе крепят репонирующие рамы с фиксированными в них резьбовыми концами дистракторов. Таким образом, проксимальная часть сустава жестко фиксирована с одной стороны шарнира аппарата, а дистальная — с другой.

    Через 2-3 дня после наложения аппарата начинают разработку движений в суставе: создают небольшую дистракцию и, в зависимости от тяжести контрактуры, увеличивают амплитуду движений на 2-8° в день. После достижения необходимой амплитуды движений шарнир разблокируют, чтобы больной мог свободно осуществлять движения, но аппарат оставляют еще на несколько дней. Затем аппарат снимают и проводят восстановительное лечение.

    Одной из наиболее актуальных проблем в хирургии контрактур коленного сустава является проблема предупреждения образования спаек после вторичных восстановительных операций на четырехглавой мышце бедра и коленном суставе. Малотравматичные операции, выполненные для мобилизации коленного сустава, нередко приводят к образованию еще более грубых сращений, которые и служат причиной рецидива контрактуры.

     

    Для уменьшения или предупреждения развития спаек после мобилизации коленного сустава были предложены различные способы:

    • применение искусственных прокладок из синтетических материалов;

    • применение прокладок из биологических тканей;

    • введение лекарственных веществ в полость сустава и под четырехглавую мышцу бедра;

    • использование ферментов и рассасывающих веществ, применение физических методов.

    Перспективно применение силоксановой пленки. После выполнения мобилизующей операции ее помещают между головками четырехглавой мышцы или суставными поверхностями. Через 2-3 недели пленку удаляют и продолжают реабилитационное лечение.

     

    Послеоперационное лечение

    Операция является первым этапом лечения контрактур коленного сустава. По ее завершении осуществляют активное дренирование сустава в течение 24-48 ч, накладывают гипсовую лонгету. При разгибательной контрактуре коленного сустава иммобилизацию осуществляют под углом 140°, а при сгибательно-разгибательной – под углом 175°. Придание определенного положения в зависимости от вида контрактуры необходимо для переориентации тканей вокруг коленного сустава при их заживлении в послеоперационном периоде. Кратковременная иммобилизация не влияет на восстановление функции коленного сустава и способствует заживлению операционной раны.

    Восстановительное лечение делится на три периода:

    • иммобилизационный;

    • постиммобилизационный;

    • восстановительный.

    Основными задачами ииммобилизационного периода являются нормализация трофики поврежденных тканей и профилактика спаечного процесса в околосуставных тканях. Он включает в себя следующие мероприятия: УВЧ со 2-3-х суток после операции, ЛФК для мышц стопы, голени и бедра.

    В постиммобилизационном периоде, занимающем 3-4 недели, реабилитационное лечение направлено на стимулирование регенераторных процессов в оперированных тканях, профилактику образования рубцов, повышение эластичности мышц и улучшение функции оперированной конечности. В этом периоде комплекс физиотерапевтических процедур расширяют: электрофорез, ультразвук, озокерит, массаж. Увеличивают нагрузки при проведении ЛФК. Одним из элементов комплексного послеоперационного лечения тяжелых контрактур является редрессация коленного сустава. Ее производят на 3-й или 4-й неделе, пока спаечный процесс не очень выражен.

    В восстановительном периоде к указанному выше комплексу средств послеоперационной реабилитации необходимо добавлять механотерапию на блоках и маятниковых аппаратах с возрастающими нагрузками, занятия на велотренажере, водные процедуры.

    Правильный выбор методики послеоперационного лечения и преемственность на различных этапах позволяет получить благоприятный исход и вернуть больных к труду. Сочетание неоперативных способов реабилитации с оперативными, их адекватность в каждом конкретном случае значительно сокращает сроки нетрудоспособности больных и снижает инвалидность.

    Врожденная разгибательная контрактура коленного сустава у детей

     

    Врожденная разгибательная контрактура коленного сустава развивается вследствие аплазии или гипоплазии четырехглавой мышцы бедра и сгибателей голени. Коленный сустав находится в положении разгибания от 100 до 189 град. При попытке к сгибанию отмечается резкое натяжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Надколенник недоразвит.

    Врожденная разгибательная контрактура в тяжелых случаях сочетается с передним подвывихом или вывихом голени. При вывихе голени кпереди в подколенной ямке прощупываются мыщелки бедра в виде ступеньки, кожа в этой области натянута; на передней поверхности колена образуется избыток кожи, от чего возникают поперечные складки. Коленный сустав при вывихе голени находится в положении переразгибания (рекурвации) (рисунок). Нередко голень повернута или отклонена кнутри или кнаружи в зависимости от того, какой суставной конец недоразвит. Рентгенологически при вывихе голени отмечают недоразвитие большеберцовой и малоберцовой костей, иногда отсутствие одной из них. Устранение врожденной разгибательной контрактуры коленного сустава производится консервативными и оперативными методами. Консервативное лечение — наложение этапных гипсовых повязок с редрессацией, физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК — применяется до 1,5 — 2 летнего возраста ребенка. При безуспешности консервативного лечения производится оперативное, которое заключается в удлинении ретрагированной четырехглавой мышцы бедра, фасциотомии и вправлении вывиха голени с последующей разработкой движений в коленном суставе. В нашей клинике разработано оперативное лечение разгибательной контрактуры коленного сустава у детей путем удлинения сухожильной части четырехглавой мышцы лавсановой лентой. Операция осуществляется следующим образом: в области нижней трети бедра, по передней поверхности разрезом кожи и надлежащих мягких тканей 3-4 см обнажается сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Сухожилие рассекается поперечно. Коленный сустав сгибается до острого угла (60 град.). При необходимости производится рассечение фасций и частичная капсулотомия. Образовавшийся дефект сухожилия четырехглавой мышцы замещаем мелкоячеистой лавсановой лентой, фиксацию коленного сустава в послеоперационном периоде осуществляем гипсовой повязкой до заживления раны. После заживления раны начинаем активные и пассивные движения в коленном суставе, назначаем физиотерапевтические процедуры.

    Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!

         

    В этом разделе мы публикуем статьи и материалы по медицинской тематике, присланные нашими читателями.
    Если у вас есть что-то интересное, чем бы вы хотели поделиться с другими людьми, мы будем рады разместить вашу статью на нашем сайте.
    Внимание!
    В случае, если присланный вами материал не соответствует тематике сайта, он не будет опубликован без объяснения причины отказа в публикации. Если в вашей статье имеются ссылки, или статьи будут носить рекламный характер, то Вам сюда.
    Защита авторских прав!
    Присланный вами материал не должен нарушать авторских прав. Если это ваш материал, укажите ваше имя, и оно будет опубликовано в статье. В случае, если вы являетесь правообладателем и заметили, что размещенный на сайте материал нарушает ваши авторские права, напишите нам, этот материал будет немедленно удален с сайта. В письме приложите доказательства того, что вы являетесь автором материала или правообладателем.

    По вопросам размещения пишите письма на email — [email protected]

    Тотальное эндопротезирование коленного сустава при тяжелой контрактуре сгибания при ревматоидном артрите. Колени

    Hnee Surg Relat Res. 2016 Dec; 28 (4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Ы, Пусан, Корея

    Для корреспонденции: Kyu Pill Moon, MD, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Dong-Eui, 62, Yangjeong-ro, Busanjin-gu, Пусан 47227, Корея, тел .: + 82-51-850-8937, факс: + 82-51-850-8943 Эл. Почта: [email protected]

    Поступила в редакцию 11 апреля 2016 г .; Пересмотрено 13 июня 2016 г .; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принята в печать 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Сгибательные контрактурные деформации, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА).В частности, у пациентов с РА часто обнаруживается тяжелая сгибательная контрактурная деформация коленного сустава, что не позволяет им ходить. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, сильная сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих колен и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено полное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), а также серийное наложение гипсовой повязки и физиотерапия для восстановления стабильного движения сустава и исправления деформации коленного сустава.Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих колен.

    Ключевые слова: Колено, ревматоидный артрит, артропластика, сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Различные факторы могут вызвать сгибательную контрактуру в коленных суставах с артритом, например, деформации связки, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, что приводит к потере возможности передвигаться, когда угол превышает 30 °, и ограничению повседневной активности. Доступны различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от степени тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, снимает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) в соответствии с правилом коррекции одной трети сгибательной контрактуры и провели серию гипсовых повязок и физиотерапию пациенту с тяжелой сгибательной контрактурой 90 ° и вальгусной деформацией, вызванной РА в обоих коленях.До операции у пациента была ограниченная подвижность коленного сустава и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильную подвижность суставов и исправила деформацию коленного сустава. Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    Пациентка 26 лет с хроническим РА обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах в обоих коленях и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад ей поставили диагноз РА, и она проходила консервативное лечение. Боль в обоих коленях усилилась 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая сгибательная контрактурная деформация, которая привела к невозможности ходить. Диапазон движений (ROM) правого и левого колена был ограничен до 85–135 ° и 90–130 ° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На рентгенограммах и сканограммах наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация (). Оба колена имели серьезное разрушение суставов и деформацию, вызванную РА, что явилось показанием для ТКА.Операция была решена в первую очередь на левом колене из-за более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапия может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре обоих колен, мы решили выполнить ТКА и продолжить серию гипсовых повязок и физиотерапию в послеоперационном периоде, чтобы исправить оставшуюся сгибательную контрактуру. Кроме того, учитывая возможность того, что ей может потребоваться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава в будущем, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры.

    Предоперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих колен и сканограмма во всю длину с нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого колена составляла 90 °.

    Операция была выполнена под спинальной анестезией, и контрактура сгибания под углом 90 ° левого колена, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена хирургическим путем (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа была удалена гиперпластическая синовиальная оболочка. Было выполнено удаление остеофита заднего мыщелка бедренной кости и надлежащее освобождение задней части мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная дистальная резекция бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем увеличения разгибательной щели. Заднюю крестообразную связку (PCL) резецировали для уравновешивания сгибания / разгибания и вставляли имплантат, заменяющий PCL (e.motion; B. Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany).

    Сразу после операции была выполнена простая рентгенография левого колена: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29 ° ().Упражнения по установке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, и были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия для исправления оставшейся деформации сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и полное разгибание было достигнуто при 0–100 ° ROM (). Через шесть месяцев после операции пациенту была выполнена ТКА правого колена с использованием того же метода, который представлял собой минимальную остэктомию для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции на переднезадних и боковых рентгенограммах правого коленного сустава было выявлено увеличение разгибания колена примерно на 17 ° (). Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а ROM правого колена составляла от 0 ° до 100 °, что указывало на восстановление полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание обоих колен, и четырехглавые мышцы бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набрали силу за счет выполнения упражнений стоя.На шестом месяце после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадних и боковых рентгенограммах коленных суставов отклонений не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (A) рентгенограммы левого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA). (B) Полное разгибание левого колена было достигнуто через 3 месяца после ТКА.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы правого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы обоих колен через 6 месяцев после тотального эндопротезирования правого колена.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Формирование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Тяжелая сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и растяжением двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового бандажа3).

    Как правило, делаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корректирующего серийного литья, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации сустава3). Кроме того, в зависимости от степени деформации, ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения в коленном суставе и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    Во время ТКА использовались различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями углов деформации: <15 °, 15 ° –45 °, 45 ° –60 ° и ≥60 °.Методы лечения включают удаление остеофитов, разделение задней капсулы, дополнительную дистальную резекцию бедренной кости, регулировку заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ПКЛ5). Кроме того, Скотт2) в недавней публикации описал, что предоперационная манипуляция и серийное наложение гипса следует рассматривать в случае тяжелой сгибательной контрактуры, а при сгибательных контрактурах 45–60 ° всегда следует использовать технику, заменяющую PCL. При сгибательных контрактурах более 60 ° предоперационная манипуляция и серийное наложение гипсовых повязок также считаются подходящими, и для устранения слабости сгибательной щели часто следует использовать полный протез стабилизации мыщелка III.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийная гипсовая повязка, выполненная за 2–4 недели до операции, успешно скорректировала контрактуру сгибания коленного сустава примерно на 20 °. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45 °. Скотт2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным руководством, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40 °, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (например,г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна ограничиваться одной третью сгибательной контрактуры, оцениваемой до операции под анестезией. Это связано с тем, что оставшаяся треть удовлетворительно разрешится послеоперационной физиотерапией, иногда с добавлением серийных гипсовых повязок или использования динамической шины.

    В данном исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, и было достигнуто полное разгибание колена.

    Что касается изменений сгибательной контрактуры в течение послеоперационного периода наблюдения, некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для исправления всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Однако Tanzer и Miller8) рекомендовали не проводить полную хирургическую коррекцию сгибательной контрактуры, потому что оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТКА. Они не рекомендуют дополнительную остэктомию при 30 ° сгибательных контрактурах, так как полная интраоперационная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15 °, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированной 10 лет назад. Когда она посетила больницу, у нее была хроническая боль в суставах в обоих коленях и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до обращения в нашу больницу, тяжелая деформация сгибательной контрактуры развивалась постепенно, в результате чего она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить серьезную деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполнив ТКА с последующим наложением гипсовых повязок и физиотерапией. Восстановлена ​​подвижность коленного сустава пациента путем коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно облегчило ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не выполняли коррекцию сгибательной контрактуры перед операцией, учитывая предыдущие отчеты, предполагающие, что у пациентов с РА в сочетании с тяжелой сгибательной контрактурой коленного сустава оставшаяся сгибательная контрактура после операции может эффективно лечиться с помощью серийных гипсовых повязок и физиотерапии.Кроме того, учитывая возможность того, что пациенту может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава в будущем и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, заменяющих PCL. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту была проведена серия гипсовых повязок и физиотерапия для коррекции оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и через 6 месяцев после операции она снова смогла ходить. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60 °.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Чунг Х.К., Чой СН, Чой Й.Дж., Ким Дж.Х. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибательном контрактуре. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Scholar] 2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2014. С. 75–8. [Google Scholar] 3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J Joint Surg. 1985; 4: 361–5. [Google Scholar] 4. Ласкин Р.В., Бексач Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по повышению эффективности. Берлин: Спрингер; 2005. С. 194–7. [CrossRef] [Google Scholar] 5. Скудери Г.Р., Кочхар Т. Управление сгибательной контрактурой при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007; 22 (4 Suppl 1): 20–4. DOI: 10.1016 / j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Файерстоун Т.П., Краков К.А., Дэвис Д.Д., 4-е место, Тини С.М., Хангерфорд Д.С.Ведение контрактур фиксированного сгибания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1992; (284): 221–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Insall: тотальное эндопротезирование коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Res. 1997; (345): 24–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном артропластике коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar] 9. Риттер М.А., Стрингер Е.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Тотальная артропластика коленного сустава при тяжелой контрактуре сгибания при ревматоидном артрите. Колени

    Knee Surg Relat Res. 2016 Dec; 28 (4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Ы, Пусан, Корея

    Для корреспонденции: Kyu Pill Moon, MD, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Dong-Eui, 62, Yangjeong-ro, Busanjin-gu, Пусан 47227, Корея, тел .: + 82-51-850-8937, факс: + 82-51-850-8943 Электронная почта: десять.liamnah @ pknoom

    Поступило в редакцию 11 апреля 2016 г .; Пересмотрено 13 июня 2016 г .; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принято 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование. , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

    Abstract

    Сгибательные контрактурные деформации, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА).В частности, у пациентов с РА часто обнаруживается тяжелая сгибательная контрактурная деформация коленного сустава, что не позволяет им ходить. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, сильная сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих колен и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено полное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), а также серийное наложение гипсовой повязки и физиотерапия для восстановления стабильного движения сустава и исправления деформации коленного сустава.Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих колен.

    Ключевые слова: Колено, ревматоидный артрит, артропластика, сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Различные факторы могут вызвать сгибательную контрактуру в коленных суставах с артритом, например, деформации связки, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, что приводит к потере возможности передвигаться, когда угол превышает 30 °, и ограничению повседневной активности. Доступны различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от степени тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, снимает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) в соответствии с правилом коррекции одной трети сгибательной контрактуры и провели серию гипсовых повязок и физиотерапию пациенту с тяжелой сгибательной контрактурой 90 ° и вальгусной деформацией, вызванной РА в обоих коленях.До операции у пациента была ограниченная подвижность коленного сустава и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильную подвижность суставов и исправила деформацию коленного сустава. Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    Пациентка 26 лет с хроническим РА обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах в обоих коленях и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад ей поставили диагноз РА, и она проходила консервативное лечение. Боль в обоих коленях усилилась 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая сгибательная контрактурная деформация, которая привела к невозможности ходить. Диапазон движений (ROM) правого и левого колена был ограничен до 85–135 ° и 90–130 ° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На рентгенограммах и сканограммах наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация (). Оба колена имели серьезное разрушение суставов и деформацию, вызванную РА, что явилось показанием для ТКА.Операция была решена в первую очередь на левом колене из-за более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапия может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре обоих колен, мы решили выполнить ТКА и продолжить серию гипсовых повязок и физиотерапию в послеоперационном периоде, чтобы исправить оставшуюся сгибательную контрактуру. Кроме того, учитывая возможность того, что ей может потребоваться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава в будущем, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры.

    Предоперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих колен и сканограмма во всю длину с нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого колена составляла 90 °.

    Операция была выполнена под спинальной анестезией, и контрактура сгибания под углом 90 ° левого колена, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена хирургическим путем (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа была удалена гиперпластическая синовиальная оболочка. Было выполнено удаление остеофита заднего мыщелка бедренной кости и надлежащее освобождение задней части мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная дистальная резекция бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем увеличения разгибательной щели. Заднюю крестообразную связку (PCL) резецировали для уравновешивания сгибания / разгибания и вставляли имплантат, заменяющий PCL (e.motion; B. Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany).

    Сразу после операции была выполнена простая рентгенография левого колена: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29 ° ().Упражнения по установке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, и были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия для исправления оставшейся деформации сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и полное разгибание было достигнуто при 0–100 ° ROM (). Через шесть месяцев после операции пациенту была выполнена ТКА правого колена с использованием того же метода, который представлял собой минимальную остэктомию для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции на переднезадних и боковых рентгенограммах правого коленного сустава было выявлено увеличение разгибания колена примерно на 17 ° (). Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а ROM правого колена составляла от 0 ° до 100 °, что указывало на восстановление полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание обоих колен, и четырехглавые мышцы бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набрали силу за счет выполнения упражнений стоя.На шестом месяце после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадних и боковых рентгенограммах коленных суставов отклонений не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (A) рентгенограммы левого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA). (B) Полное разгибание левого колена было достигнуто через 3 месяца после ТКА.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы правого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы обоих колен через 6 месяцев после тотального эндопротезирования правого колена.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Формирование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Тяжелая сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и растяжением двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового бандажа3).

    Как правило, делаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корректирующего серийного литья, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации сустава3). Кроме того, в зависимости от степени деформации, ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения в коленном суставе и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    Во время ТКА использовались различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями углов деформации: <15 °, 15 ° –45 °, 45 ° –60 ° и ≥60 °.Методы лечения включают удаление остеофитов, разделение задней капсулы, дополнительную дистальную резекцию бедренной кости, регулировку заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ПКЛ5). Кроме того, Скотт2) в недавней публикации описал, что предоперационная манипуляция и серийное наложение гипса следует рассматривать в случае тяжелой сгибательной контрактуры, а при сгибательных контрактурах 45–60 ° всегда следует использовать технику, заменяющую PCL. При сгибательных контрактурах более 60 ° предоперационная манипуляция и серийное наложение гипсовых повязок также считаются подходящими, и для устранения слабости сгибательной щели часто следует использовать полный протез стабилизации мыщелка III.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийная гипсовая повязка, выполненная за 2–4 недели до операции, успешно скорректировала контрактуру сгибания коленного сустава примерно на 20 °. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45 °. Скотт2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным руководством, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40 °, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (например,г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна ограничиваться одной третью сгибательной контрактуры, оцениваемой до операции под анестезией. Это связано с тем, что оставшаяся треть удовлетворительно разрешится послеоперационной физиотерапией, иногда с добавлением серийных гипсовых повязок или использования динамической шины.

    В данном исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, и было достигнуто полное разгибание колена.

    Что касается изменений сгибательной контрактуры в течение послеоперационного периода наблюдения, некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для исправления всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Однако Tanzer и Miller8) рекомендовали не проводить полную хирургическую коррекцию сгибательной контрактуры, потому что оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТКА. Они не рекомендуют дополнительную остэктомию при 30 ° сгибательных контрактурах, так как полная интраоперационная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15 °, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированной 10 лет назад. Когда она посетила больницу, у нее была хроническая боль в суставах в обоих коленях и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до обращения в нашу больницу, тяжелая деформация сгибательной контрактуры развивалась постепенно, в результате чего она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить серьезную деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполнив ТКА с последующим наложением гипсовых повязок и физиотерапией. Восстановлена ​​подвижность коленного сустава пациента путем коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно облегчило ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не выполняли коррекцию сгибательной контрактуры перед операцией, учитывая предыдущие отчеты, предполагающие, что у пациентов с РА в сочетании с тяжелой сгибательной контрактурой коленного сустава оставшаяся сгибательная контрактура после операции может эффективно лечиться с помощью серийных гипсовых повязок и физиотерапии.Кроме того, учитывая возможность того, что пациенту может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава в будущем и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, заменяющих PCL. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту была проведена серия гипсовых повязок и физиотерапия для коррекции оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и через 6 месяцев после операции она снова смогла ходить. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60 °.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Чунг Х.К., Чой СН, Чой Й.Дж., Ким Дж.Х. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибательном контрактуре. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Scholar] 2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2014. С. 75–8. [Google Scholar] 3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J Joint Surg. 1985; 4: 361–5. [Google Scholar] 4. Ласкин Р.В., Бексач Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по повышению эффективности. Берлин: Спрингер; 2005. С. 194–7. [CrossRef] [Google Scholar] 5. Скудери Г.Р., Кочхар Т. Управление сгибательной контрактурой при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007; 22 (4 Suppl 1): 20–4. DOI: 10.1016 / j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Файерстоун Т.П., Краков К.А., Дэвис Д.Д., 4-е место, Тини С.М., Хангерфорд Д.С.Ведение контрактур фиксированного сгибания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1992; (284): 221–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Insall: тотальное эндопротезирование коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Res. 1997; (345): 24–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном артропластике коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar] 9. Риттер М.А., Стрингер Е.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Тотальная артропластика коленного сустава при тяжелой контрактуре сгибания при ревматоидном артрите. Колени

    Knee Surg Relat Res. 2016 Dec; 28 (4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Ы, Пусан, Корея

    Для корреспонденции: Kyu Pill Moon, MD, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Dong-Eui, 62, Yangjeong-ro, Busanjin-gu, Пусан 47227, Корея, тел .: + 82-51-850-8937, факс: + 82-51-850-8943 Электронная почта: десять.liamnah @ pknoom

    Поступило в редакцию 11 апреля 2016 г .; Пересмотрено 13 июня 2016 г .; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принято 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование. , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

    Abstract

    Сгибательные контрактурные деформации, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА).В частности, у пациентов с РА часто обнаруживается тяжелая сгибательная контрактурная деформация коленного сустава, что не позволяет им ходить. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, сильная сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих колен и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено полное эндопротезирование коленного сустава (ТКА), а также серийное наложение гипсовой повязки и физиотерапия для восстановления стабильного движения сустава и исправления деформации коленного сустава.Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих колен.

    Ключевые слова: Колено, ревматоидный артрит, артропластика, сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также тяжелые варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Различные факторы могут вызвать сгибательную контрактуру в коленных суставах с артритом, например, деформации связки, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, что приводит к потере возможности передвигаться, когда угол превышает 30 °, и ограничению повседневной активности. Доступны различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от степени тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, снимает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) в соответствии с правилом коррекции одной трети сгибательной контрактуры и провели серию гипсовых повязок и физиотерапию пациенту с тяжелой сгибательной контрактурой 90 ° и вальгусной деформацией, вызванной РА в обоих коленях.До операции у пациента была ограниченная подвижность коленного сустава и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильную подвижность суставов и исправила деформацию коленного сустава. Ее боль успешно прошла, и после операции она смогла ходить. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    Пациентка 26 лет с хроническим РА обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах в обоих коленях и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад ей поставили диагноз РА, и она проходила консервативное лечение. Боль в обоих коленях усилилась 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая сгибательная контрактурная деформация, которая привела к невозможности ходить. Диапазон движений (ROM) правого и левого колена был ограничен до 85–135 ° и 90–130 ° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На рентгенограммах и сканограммах наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация (). Оба колена имели серьезное разрушение суставов и деформацию, вызванную РА, что явилось показанием для ТКА.Операция была решена в первую очередь на левом колене из-за более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапия может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре обоих колен, мы решили выполнить ТКА и продолжить серию гипсовых повязок и физиотерапию в послеоперационном периоде, чтобы исправить оставшуюся сгибательную контрактуру. Кроме того, учитывая возможность того, что ей может потребоваться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава в будущем, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры.

    Предоперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих колен и сканограмма во всю длину с нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого колена составляла 90 °.

    Операция была выполнена под спинальной анестезией, и контрактура сгибания под углом 90 ° левого колена, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена хирургическим путем (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа была удалена гиперпластическая синовиальная оболочка. Было выполнено удаление остеофита заднего мыщелка бедренной кости и надлежащее освобождение задней части мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная дистальная резекция бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем увеличения разгибательной щели. Заднюю крестообразную связку (PCL) резецировали для уравновешивания сгибания / разгибания и вставляли имплантат, заменяющий PCL (e.motion; B. Braun-Aesculap, Tuttlingen, Germany).

    Сразу после операции была выполнена простая рентгенография левого колена: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29 ° ().Упражнения по установке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, и были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия для исправления оставшейся деформации сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и полное разгибание было достигнуто при 0–100 ° ROM (). Через шесть месяцев после операции пациенту была выполнена ТКА правого колена с использованием того же метода, который представлял собой минимальную остэктомию для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции на переднезадних и боковых рентгенограммах правого коленного сустава было выявлено увеличение разгибания колена примерно на 17 ° (). Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а ROM правого колена составляла от 0 ° до 100 °, что указывало на восстановление полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание обоих колен, и четырехглавые мышцы бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набрали силу за счет выполнения упражнений стоя.На шестом месяце после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадних и боковых рентгенограммах коленных суставов отклонений не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (A) рентгенограммы левого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава (TKA). (B) Полное разгибание левого колена было достигнуто через 3 месяца после ТКА.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы правого колена после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадние и боковые рентгенограммы обоих колен через 6 месяцев после тотального эндопротезирования правого колена.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Формирование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Тяжелая сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и растяжением двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового бандажа3).

    Как правило, делаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корректирующего серийного литья, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации сустава3). Кроме того, в зависимости от степени деформации, ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения в коленном суставе и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    Во время ТКА использовались различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями углов деформации: <15 °, 15 ° –45 °, 45 ° –60 ° и ≥60 °.Методы лечения включают удаление остеофитов, разделение задней капсулы, дополнительную дистальную резекцию бедренной кости, регулировку заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ПКЛ5). Кроме того, Скотт2) в недавней публикации описал, что предоперационная манипуляция и серийное наложение гипса следует рассматривать в случае тяжелой сгибательной контрактуры, а при сгибательных контрактурах 45–60 ° всегда следует использовать технику, заменяющую PCL. При сгибательных контрактурах более 60 ° предоперационная манипуляция и серийное наложение гипсовых повязок также считаются подходящими, и для устранения слабости сгибательной щели часто следует использовать полный протез стабилизации мыщелка III.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийная гипсовая повязка, выполненная за 2–4 недели до операции, успешно скорректировала контрактуру сгибания коленного сустава примерно на 20 °. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45 °. Скотт2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным руководством, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40 °, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (например,г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна ограничиваться одной третью сгибательной контрактуры, оцениваемой до операции под анестезией. Это связано с тем, что оставшаяся треть удовлетворительно разрешится послеоперационной физиотерапией, иногда с добавлением серийных гипсовых повязок или использования динамической шины.

    В данном исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были выполнены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, и было достигнуто полное разгибание колена.

    Что касается изменений сгибательной контрактуры в течение послеоперационного периода наблюдения, некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для исправления всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Однако Tanzer и Miller8) рекомендовали не проводить полную хирургическую коррекцию сгибательной контрактуры, потому что оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТКА. Они не рекомендуют дополнительную остэктомию при 30 ° сгибательных контрактурах, так как полная интраоперационная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15 °, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированной 10 лет назад. Когда она посетила больницу, у нее была хроническая боль в суставах в обоих коленях и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до обращения в нашу больницу, тяжелая деформация сгибательной контрактуры развивалась постепенно, в результате чего она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить серьезную деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполнив ТКА с последующим наложением гипсовых повязок и физиотерапией. Восстановлена ​​подвижность коленного сустава пациента путем коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно облегчило ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не выполняли коррекцию сгибательной контрактуры перед операцией, учитывая предыдущие отчеты, предполагающие, что у пациентов с РА в сочетании с тяжелой сгибательной контрактурой коленного сустава оставшаяся сгибательная контрактура после операции может эффективно лечиться с помощью серийных гипсовых повязок и физиотерапии.Кроме того, учитывая возможность того, что пациенту может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава в будущем и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, заменяющих PCL. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту была проведена серия гипсовых повязок и физиотерапия для коррекции оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и через 6 месяцев после операции она снова смогла ходить. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60 °.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Чунг Х.К., Чой СН, Чой Й.Дж., Ким Дж.Х. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибательном контрактуре. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Scholar] 2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2014. С. 75–8. [Google Scholar] 3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J Joint Surg. 1985; 4: 361–5. [Google Scholar] 4. Ласкин Р.В., Бексач Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по повышению эффективности. Берлин: Спрингер; 2005. С. 194–7. [CrossRef] [Google Scholar] 5. Скудери Г.Р., Кочхар Т. Управление сгибательной контрактурой при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007; 22 (4 Suppl 1): 20–4. DOI: 10.1016 / j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Файерстоун Т.П., Краков К.А., Дэвис Д.Д., 4-е место, Тини С.М., Хангерфорд Д.С.Ведение контрактур фиксированного сгибания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1992; (284): 221–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Insall: тотальное эндопротезирование коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Res. 1997; (345): 24–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном артропластике коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar] 9. Риттер М.А., Стрингер Е.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Контрактура коленного сустава после полной замены коленного сустава — CoreNewport

    После полной артропластики коленного сустава (TKA или операция по полной замене коленного сустава) у некоторых людей развивается жесткость суставов, также называемая контрактурами суставов. Контрактура колена приводит к тому, что оболочка колена (называемая капсулой) становится жесткой и жесткой, поэтому колено больше не может двигаться так, как раньше.Если диапазон движений не восстановлен на ранней стадии, только вторая операция может потенциально разрушить или удалить контрактуру. Имейте в виду, что любое уменьшение диапазона движений считается контрактурой колена.

    Контрактуры коленного сустава обычно развиваются сразу после операции. Признаки и симптомы включают утреннюю скованность, боль в передней части колена и уменьшение диапазона движений. Это можно исправить или предотвратить с помощью последовательных упражнений на диапазон движений, растяжки и адаптации правильного положения колен.

    В обзоре литературы авторы утверждают, что ригидность возникает примерно в 20% случаев, что делает ее наиболее частым осложнением ТКА. Правильная физиотерапия наряду с мануальными манипуляциями и тщательно выполненной программой упражнений является предпочтительным методом вмешательства.

    Такие устройства, как Dynasplint, можно использовать для длительного растяжения и лечения более значительных контрактур.

    В крайних случаях манипуляции под наркозом (выполняемые хирургом) обычно успешны, если они выполняются в течение первых трех месяцев после операции.Если это не удается, следует рассмотреть более агрессивные варианты хирургического вмешательства, чтобы избежать перелома или повреждения мягких тканей в результате манипуляций.

    В Core Performance Physical Therapy врачи физиотерапевтов применяют неинвазивный метод профилактики и лечения контрактур коленного сустава. Соблюдение рекомендаций пациента имеет первостепенное значение! Я поделился несколькими распространенными растяжками, которые наши терапевты рекомендуют для обеспечения хорошего диапазона движений:

    Чтобы улучшить разгибание колена (выпрямление), используйте упражнение «Висячие колени лежа».Лягте на край кровати так, чтобы рулон полотенец лежал выше коленной чашечки на пораженной ноге, и позвольте силе тяжести опустить колено вниз. Задержитесь на 30 секунд x 4 повторения x 3 раза в день.

    Чтобы улучшить сгибание колена (сгибание), используйте упражнение «скольжение пяткой». Сядьте на кровать, обвязав лодыжку ремнем или ремнем. Медленно подтяните лодыжку к груди, сгибая колено до упора. Делайте это динамично в течение 5 минут 3 раза в день.

    Доктор Джон Квон

    Физиотерапевт

    Случай успешного лечения контрактуры сгибания колена 90 ° у пациента с заболеванием Стилла, развившимся у взрослых | BMC Surgery

    Мужчина 47 лет поступил в наше ортопедическое отделение по поводу двусторонней боли в коленях и предоперационной контрактуры фиксированного сгибания 90 °. Он не мог ходить почти 30 лет. При осмотре выявлена ​​выраженная двусторонняя сгибательная деформация колена (рис.1). Диапазон движений составлял -90 ° разгибания и 135 ° сгибания в коленях с обеих сторон. Оценка коленного сустава (KSS) Американского общества коленного сустава составила 19. Обычная рентгенография выявила почти полное исчезновение суставной щели в коленном суставе (рис. 2). Кроме того, диапазон движений обеих лодыжек был нормальным. Диагноз лошадей можно было исключить.

    Рис. 1

    Предоперационное состояние нижних конечностей с фиксированной сгибательной контрактурой 90 °

    Рис. 2

    Предоперационные переднезадние рентгенограммы обоих колен, показывающие полное исчезновение суставных щелей

    Из истории болезни пациента следует, что он был госпитализирован в другую больницу с высокой температурой, сыпью лососевого цвета и двусторонней болью в коленях и запястьях, когда ему было 17 лет.Гематологические исследования показали лейкоцитоз (25 300 клеток / мм 3 ) и отрицательные результаты на ревматоидный фактор. К тому времени, когда ему исполнилось 19 лет, сгибательная контрактура коленного сустава прогрессировала, и наблюдалась фиксированная сгибательная контрактура 90 °. Мы обнаружили, что прошлые симптомы пациента соответствовали критериям Ямагути для AOSD. Диагноз AOSD основывается на клинических данных [7]. Это требует соблюдения критериев Ямагути, которые имеют чувствительность 96,2% и специфичность 92.1% для AOSD. Основные критерии включают лихорадку, артралгию, сыпь и лейкоцитоз. Второстепенные критерии включают боль в горле, лимфаденопатию, дисфункцию печени и отрицательные результаты на ревматоидный фактор [8]. После тщательного изучения истории болезни пациента мы обнаружили, что он удовлетворяет четырем основным и одному второстепенному диагностическим критериям, основанным на критериях Ямагути. Поэтому ему был поставлен диагноз AOSD.

    Наш протокол лечения включал первоначальную ТКА, наложение серийной гипсовой повязки и мобилизацию коленного сустава.Сначала выполнялась двусторонняя артропластика, чтобы избежать трудностей с реабилитацией первого колена при наличии сильной сгибательной контрактуры во втором колене. Оба TKA были имплантированы с использованием срединного разреза и парапателлярного доступа с задними стабилизированными имплантатами (NexGen, Zimmer, Варшава, Индиана). Для увеличения разгибания была произведена дополнительная резекция дистального отдела бедренной кости на 6 мм и дополнительная резекция большеберцовой кости на 4 мм. Удаление задних остеофитов и выпуск задней капсулы были выполнены после того, как были сделаны костные разрезы.Однако после выполнения этих шагов было отмечено, что колени все еще не разгибаются полностью. Контрактуры остаточного сгибания 10 °. Пероральный трамадол (37,5 мг) и парацетамол (325 мг) давали каждые восемь часов в течение десяти дней после операции, чтобы уменьшить боль и воспалительную реакцию пациента. Затем было использовано серийное литье для достижения полного разгибания в течение четырех недель после операции. Ноги были обездвижены в длинной повязке от бедра до щиколотки. Через каждые два-три дня на уровне коленного сустава делали задний клин, открывая гипсовую повязку примерно на 5 ° с помощью гипсовых пластырей, а затем завершая гипсовую повязку (рис.3). Таким образом постепенно устранялись остаточные сгибательные контрактуры. Этот серийный кастинг проводился непрерывно в течение первых четырех недель. Наконец, мобилизация колена с использованием машины непрерывного пассивного движения выполнялась дважды в день в течение одной недели после снятия повязки. Диапазон движений в коленях с обеих сторон увеличился до 0 ° разгибания и 110 ° сгибания через пять недель после операции. Оценка по шкале KSS для коленного сустава с обеих сторон составила 70. Никаких осложнений после серийной гипсовой повязки не отмечено.На рентгенограммах установлено удовлетворительное совмещение протезов (рис. 4). После выписки домой пациентка получала амбулаторные физиотерапевтические услуги для предотвращения рецидива сгибательной контрактуры коленного сустава. При трехмесячном наблюдении пациент мог передвигаться без использования вспомогательных приспособлений и мог подниматься и спускаться по лестнице взаимным образом. Диапазон движений составлял 0 ° разгибания (рис. 5) и 120 ° сгибания. Оценка по KSS составила 74. Недавнее двухлетнее наблюдение подтвердило, что выздоровление пациента было удовлетворительным и что пациент все еще чувствовал себя хорошо с точки зрения движения обоих колен.Диапазон движений составлял 0 ° разгибания и 120 ° сгибания. Рецидивов сгибательной контрактуры не наблюдалось. Оценка по шкале KSS составила 78.

    Рис. 3

    Послеоперационные фотографии, показывающие серийную гипсовую повязку от бедра до голеностопного сустава и вскрытие гипсовой повязки с помощью гипсовых пластырей

    Рис. 4

    Послеоперационная переднезадняя рентгенограмма, показывающая удовлетворительное совмещение протезов

    Рис. 5

    Фотография, сделанная во время трехмесячного контрольного осмотра, демонстрирующая полное разгибание обоих колен

    животных моделей для будущего лечения

    Контрактуры суставов, определяемые как ограничение пассивного диапазона движений подвижного сустава, могут быть классифицированы как невоспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата.Патофизиология изучена недостаточно; Доступна ограниченная информация о причинных факторах, прогрессировании, патофизиологии и прогнозе ответа на лечение. Клиническая неоднородность контрактур суставов в сочетании с неоднородным вкладом соединительных тканей суставов в подвижность суставов создает проблемы для изучения контрактур суставов. Более того, контрактуры часто являются симптомом самых разных гетерогенных заболеваний, которые во многих случаях являются многофакторными.Длительная неподвижность была определена как причинный фактор, и доказательства предоставлены как экспериментальными, так и эпидемиологическими исследованиями. Интересно участие капсулы сустава в патофизиологии контрактур суставов и отсутствие реакции на ремобилизацию. В то время как молекулярные пути, участвующие в развитии контрактур суставов, исследуются, современные методы лечения сосредоточены на физиотерапии, которая неэффективна при необратимых контрактурах. Будущие методы лечения могут включать раннюю диагностику и профилактику.

    1. Введение: определения и диагностика

    Термин «контрактуры суставов» используется для описания потери пассивного диапазона движений диартродиальных суставов, наиболее распространенного и подвижного типа сустава. Функциональная классификация суставов позволяет лучше всего оценить важность контрактур суставов для наиболее подвижных суставов, диартродиальных, до синартрозов, которые представляют собой суставы, характеризующиеся очень малым движением или отсутствием движения. Для сравнения, амфиартродиальные суставы допускают только незначительные движения, такие как движение между позвонками, а синартрозы (неподвижные суставы, такие как швы, соединяющие кости черепа) прикрепляются твердой соединительной тканью.Для подвижных диартродиальных суставов характерна синовиальная капсула, которая окружает суставное пространство между костями и выделяет синовиальную жидкость, присутствующую в суставном пространстве [1]. Таким образом, суставы можно классифицировать по их функциям с точки зрения подвижности. Эту систему классификации предпочтительнее использовать, поскольку функция (т.е. диапазон движения или ROM) является параметром, используемым для определения контрактур суставов. Контрактуры суставов влияют на важную функцию подвижных суставов, ограничивая подвижность и подвижность, что отрицательно сказывается на повседневной активности и здоровом образе жизни [2].

    Измерение пассивного или активного диапазона движений (ROM) сустава с контрактурой является ключом к оценке важности контрактур суставов. Внешняя сила, такая как терапевт или физиотерапевтическое оборудование, измеряет пассивную ROM, перемещая сустав через его естественный диапазон без каких-либо активных усилий со стороны человека. Гониометр количественно измеряет угловое расстояние движения сустава, и потеря ROM при контрактуре обычно регистрируется путем сравнения с контралатеральным суставом или нормативными значениями [3].Обычно контрактуру сустава называют в соответствии с вовлеченным суставом и направлением, противоположным отсутствию диапазона. Для колена естественная ПЗУ от полного разгибания при 180 ° до полного сгибания примерно при 40 ° составляет около 140 °. Потеря ROM колена при разгибании (то есть неспособность полностью разогнуться) называется контрактурой сгибания колена, по сравнению с потерей амплитуды естественного сгибания колена, которая называется контрактурой разгибания колена. Контрактуры суставов могут возникать в любом суставе тела различной степени тяжести.Воздействие на пациента будет определяться как пораженным суставом, так и тяжестью контрактуры сустава. Сгибательные контрактуры коленного сустава влияют на походку и ходьбу, в то время как сгибательные контрактуры в локтевом суставе ограничивают только некоторые движения, выполняемые руками, то есть те, которые требуют сгибания локтя. Контрактуры суставов очень плохо поддаются лечению, доступному в настоящее время [4, 5], которое в основном включает физиотерапию. Частичная обратимость контрактуры сгибания колена улучшит передвижение, но пациенты все равно будут нуждаться в помощи при ходьбе, поскольку недостаточное разгибание коленного сустава всего на 5 ° приводит к хромоте [5] и походка не будет нормальной.Хронический характер контрактур суставов, плохой ответ на терапию и отрицательное влияние на подвижность делают ограничение диапазона движений суставов одной из самых серьезных проблем пациентов с артритом, вторичным только по отношению к боли [6, 7]. Потеря ROM не только влияет на пораженный сустав, но и негативно влияет на способность пациента двигаться и выполнять независимые задачи, что приводит к потере автономии и делает людей навсегда инвалидами или инвалидами [8].

    2. Этиология совместных контрактур

    Обстоятельства, приводящие к совместным контрактурам, значительно различаются, а причинные факторы недостаточно изучены.Пациентов с диагнозом контрактуры суставов можно разделить на три произвольные группы: множественные врожденные контрактуры, контрактуры, связанные с хроническими заболеваниями или после травм, и контрактуры, возникающие в результате длительной неподвижности. Пациенты с врожденными патологиями имеют множественные контрактуры суставов с вовлечением более чем одной конечности, которые обычно не прогрессируют. Состояние, называемое артрогрипозом, встречается у 1/3 000 живорождений [9]. Врожденные заболевания, характеризующиеся наличием контрактур суставов, связаны с аномалиями многих генов, участвующих в развитии соединительной ткани [10].Во второй группе контрактуры после травмы включают перелом и повреждение соединительной ткани [11, 12]. Контрактуры, возникающие после травмы сустава, могут включать воспалительные пути [13, 14] и выходят за рамки данной обзорной статьи. Контрактуры могут быть прогрессирующими и связаны с хроническими заболеваниями, такими как артриты (ревматоидный артрит и остеоартрит (ОА)) [15–17], тотальная артропластика коленного сустава (TKA) [15, 18, 19], травма спинного мозга [19–21] , тяжелый ожог [19], черепно-мозговая травма [19, 22, 23], инсульт [19, 24], акушерское повреждение плечевого сплетения [19], мышечные дистрофии [19, 25, 26] и диабет [27, 28].Капсульные изменения, включая синовиальную пролиферацию и фиброз, были зарегистрированы у пациентов с артритом и, вероятно, вместе с ограниченным болевым синдромом способствуют частому возникновению контрактур в этой популяции. Коленные суставы в конечной стадии ОА обрабатываются ТКА. Контрактуры коленного сустава, присутствующие до или после операции, связаны с меньшим успехом ТКА [18]. В когорте из 5622 пациентов, перенесших ТКА, частота послеоперационных сгибательных контрактур составила 3,6% через 2 года [18]. Из 22 545 замен коленного сустава, выполненных в Канаде в 2009-2010 годах, 6.2% (1400) пациентов были перенесены повторные операции по коррекции контрактур [29]. В третьей группе пациентов контрактуры возникают в результате снижения подвижности, как, например, у прикованных к постели пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и у пожилых людей, находящихся в специализированных учреждениях [5, 19, 30, 31]. Более одной трети случаев развития контрактуры большого сустава было зарегистрировано у пациентов в отделении интенсивной терапии с пребыванием в больнице более 2 недель [32]. Наблюдение за 155 пациентами, у которых развились контрактуры суставов в отделении интенсивной терапии, выявило более высокую смертность 3.3 года после выписки [32]. Контрактуры суставов распространены у пожилых людей с хроническими заболеваниями, у 75% из них были контрактуры сгибания коленного сустава, что значительно ограничивало передвижение [31]. В соответствии с этим недавнее исследование оценило распространенность контрактур суставов у жителей домов престарелых на уровне 55% со значительными функциональными и медицинскими последствиями [30]. Неподвижность является фактором каждой из этих трех групп. Заболевания, вызывающие множественные врожденные контрактуры, все связаны со снижением подвижности матки [10].В некоторых случаях сначала развиваются патологии соединительных тканей сустава, которые приводят к снижению подвижности сустава. Хронические состояния часто вызывают у пациентов боль, что приводит к иммобилизации или предписанной им неподвижности. Например, пациенты с прогрессирующим остеоартрозом коленного сустава уменьшат нагрузку на пораженный сустав, и со временем может развиться контрактура сгибания колена. Отсутствие механической стимуляции — частая причина контрактур суставов.

    Патофизиология контрактур суставов очень неоднородна; оба фактора окружающей среды (например,g., механическое раздражение) и различные соединительные ткани диартродиальных суставов. Когда инициирующим фактором является длительная неподвижность, механические свойства здоровых соединительных тканей сустава изменяются отрицательно [11]. Очевидно, что механическая стимуляция диартродиальных суставов необходима для поддержания функции суставов и гомеостаза соединительных тканей. Хотя исходное событие, ведущее к контрактурам суставов, длительной неподвижности или патологии соединительных тканей, может быть установлено, последующие события и прогрессирование в сторону патологии не изучены и не задокументированы.

    3. Ткани сустава, ограничивающие диапазон движения

    Тип ткани, ограничивающий ROM сустава, использовался для классификации контрактур [2]. Ткани, которые могут быть вовлечены в потерю ROM сустава, включают мышцы, капсулу, сухожилия, связки, хрящи, кожу и кости. Часто существует комбинация нескольких типов вовлеченных тканей, и трудно выделить вклад отдельных структур сустава в ограничение ROM. Контрактуры суставов, возникающие из миогенных тканей (например,g., мышцы и фасции) может возникать у пациентов с неврологическими состояниями, когда дефектные двигательные нейроны вызывают мышечную спастичность [23, 33]. При болезни Дюпюитрена фиброзный тяж в ладонной фасции руки вызывает контрактуры суставов пальцев [34]. Контрактуры также могут быть кожными с кожей, вызывающими ограничение ROM у пациентов с ожогами или склеродермией [2]. Контрактуры также могут быть определены как артрогенные. Известно, что рост костей в виде остеофитов или травм, таких как внутрисуставные переломы, приводит к контрактурам [2].Повреждение соединительной ткани, например, в случае хряща при рассекающем остеохондрите или разрыве мениска, может вызвать контрактуры суставов [2]. При контрактурах, вызванных неподвижностью, капсула, окружающая сустав, была определена как способствующая необратимому ограничению ROM из-за укорочения капсулы, адгезивного капсулита и / или артрофиброза [2]. В развитии контрактуры может быть более одного типа ткани; например, неподвижность приводит как к атрофии мышц, так и к изменениям в капсуле, которые способствуют потере ROM.Неоднородный характер заболевания приводит к трудностям в определении степени поражения каждой ткани и потенциальных целей для лечения.

    4. Модели на животных для изучения патофизиологии контрактур суставов

    Модели контрактур суставов на животных подтверждают причинную роль ткани капсулы в ограничении ROM. В модели крыс с индуцированной иммобилизацией сгибательной контрактурой коленного сустава вклад капсулы был продемонстрирован путем рассечения мышц заднего коленного сустава и невозможности восстановления полного ROM, тем самым приписывая ограничение капсуле [35].Когда коленный сустав согнут, расслабленная задняя капсула принимает сложенную форму. Разгибание колена раскрывает заднюю капсулу, которая затем принимает полностью растянутую конфигурацию. Противоположные синовиальные интимы соседних складок будут скользить друг по другу в согнутом положении. Иммобилизация при сгибании изменяет гомеостаз капсулы: противоположные синовиальные складки срастаются, что уменьшает длину синовиальной интимы задней капсулы [36]. Длительная складчатая задняя капсула показывает гистологические доказательства спаек между складками, которые становятся организованными и сливаются, эффективно сокращая длину задней капсулы.Эта структурная реорганизация задней капсулы предотвращает раскрытие и препятствует разгибанию колена. Иммобилизация вызывает дальнейшую реорганизацию синовиального слоя: уменьшение пролиферации синовиоцитов и количества синовиальной жидкости [36–38]. Кроме того, капсула претерпевает субсиновиальные изменения, включая неупорядоченное выравнивание коллагеновых волокон, увеличение количества коллагена I типа и накопление конечных продуктов гликирования [39]. Эти структурные изменения задней капсулы могут объяснить суставное ограничение при разгибании колена длительными контрактурами.

    Модель посттравматических контрактур коленного сустава на кролике, имитирующая стабильные внутрисуставные переломы и сопровождающаяся периодом иммобилизации, также подтверждает вклад капсулы в контрактуры суставов. Количество миофибробластов, описываемых как фибробласты, экспрессирующие α -тип гладкомышечного актина, и тучных клеток повышено в суставной капсуле [14]. Суставные капсулы — это динамические ткани, которые растягиваются и расслабляются в результате движения суставов, а механическая стимуляция необходима для поддержания эластичности капсулы.

    5. Клеточное и молекулярное развитие контрактур суставов

    Хотя контрактуры могут быть связаны с воспалительной реакцией в результате прямого повреждения сустава (разрывы, переломы и т. Д.), Контрактуры суставов также возникают без классических признаков воспаления. Более 400 различных состояний были классифицированы как врожденный множественный артрогрипоз, описанный как множественные контрактуры суставов при рождении [10]. В целом этиология артрогрипоза приводит к уменьшению шевеления плода (акинезия плода), и чем раньше начинается, тем тяжелее контрактуры [9, 10].Акинезия плода связана с наращиванием соединительной ткани вокруг сустава, атрофией мышц из-за неиспользования или аномальными поверхностями суставов [10]. Нервно-мышечные заболевания и аномальное формирование мышц или нервов вызывают мышечную слабость и снижение подвижности плода, что приводит к контрактурам [33]. Мутации в определенных генах были связаны с врожденным множественным артрогрипозом [10]. Выявленные гены являются частью миопатических путей и нейропатических путей и / или вовлечены в соединительные ткани [10].

    Генетические изменения во время формирования контрактуры суставов на животных моделях также были исследованы. В хорошо зарекомендовавшей себя модели на крысах индуцированных иммобилизацией сгибательных контрактур коленного сустава, которые не повреждают напрямую сустав [35], были идентифицированы изменения в экспрессии генов в хондроцитах суставного хряща. В иммобилизованном хряще наблюдалось увеличение экспрессии протромбина [40], уровней мРНК хитиназы-3 [41] и транскрипта миелоидного лейкоза-1 [42]. Уровни белка циклооксигеназ (PGHS-1 и PGHS-2) увеличиваются в суставном хряще и снижаются в синовиальной выстилке иммобилизованных суставов [43].Эксперименты с различными инбредными линиями крыс предоставили доказательства генетического вклада в контрактуры, вызванные иммобилизацией [17], указывая на то, что существуют внутренние генетические факторы, которые влияют на развитие контрактур.

    Патология развития контрактур суставов в результате иммобилизации изучалась в течение многих десятилетий и дала много противоречивых результатов. Описаны пролиферация внутрисуставной ткани [44–50] и синовиальные адгезии к суставному хрящу с последующей деградацией [44, 45, 47, 48, 51].Эти данные были несовместимы с другими сообщениями, описывающими ни пролиферацию паннуса, ни адгезию к хрящу [52–54]. Эти расходящиеся результаты могут быть отнесены к разным видам животных, используемым суставам и методам иммобилизации, некоторые из которых включают прямое повреждение сустава. Используя устоявшуюся модель на крысах, уменьшение длины синовиальной интимы после неподвижности предполагает, что спайки синовиальной интимы происходят в контрактурах суставов, а не в пролиферации паннуса [36].

    Контрактуры суставов, вызванные неподвижностью, имеют как миогенные, так и артрогенные компоненты.В модели на крысах периоды иммобилизации менее двух недель вызывали контрактуры, которые в основном были вызваны ограничением мышц, а контрактуры были обратимы со спонтанной ремобилизацией [55]. При иммобилизации в течение четырех и более недель суставные структуры способствовали ограничению ROM, в результате чего контрактуры были необратимыми [55]. Основным артрогенным компонентом, ограничивающим диапазон движений, является задняя капсула [35]. Капсула образует оболочку вокруг диартродиальных синовиальных суставов и состоит из плотной фиброзной ткани и в основном состоит из белка коллагена [1].Множественные группы связывают контрактуры суставов с нарушениями синтеза, организации коллагена и посттрансляционными модификациями [13, 39, 46, 50, 54, 56]. Еще в 1966 году исследование на крысах и собаках предоставило доказательства увеличения синтеза коллагена в суставе после иммобилизации [46]. На модели крыс эксперименты показали более высокие уровни коллагена типа I и более низкие количества коллагена типа III в капсульных клетках иммобилизованных ног по сравнению с иммобилизованными ногами, предполагая, что контрактуры были вызваны фиброзом [15].В другой модели на крысах наблюдалось значительное увеличение уменьшенных поперечных связей коллагена в форме конечных продуктов гликирования (AGE) [39]. Известно, что эти посттрансляционные модификации увеличивают жесткость соединительной ткани [39, 57]. Роль AGE подчеркивается распространенностью нескольких ревматологических состояний у пациентов с диабетом, вызванных избытком AGE из-за повышенной доступности глюкозы [58]. Сообщалось также о дезорганизации коллагеновых волокон в задней капсуле по сравнению с неиммобилизованными суставами и снижении гликозаминогликанов в иммобилизованной капсуле [39, 53, 56].Гликозаминогликаны представляют собой длинные полисахаридные цепи, которые удерживают воду, и их потеря может способствовать дальнейшему сшиванию коллагена [56]. Другие изменения в задней капсуле включают уменьшение количества пролиферирующих синовиоцитов и уменьшение длины синовиальной интимы [36]. Образцы задней капсулы человека, полученные от пациентов с ОА, перенесших ТКА, показали увеличение коллагеновой ткани и уменьшение синовиальной ткани в группе с контрактурой по сравнению с группой без контрактуры [17]. Хотя эти результаты не были статистически значимыми, они совпадают с предыдущими результатами увеличения фиброза, уменьшения пролиферации синовиоцитов и укорочения синовиальной длины.Укорочение задней капсулы в сочетании с фиброзом может способствовать необратимым контрактурам сгибания коленного сустава. Изучены также изменения экспрессии генов в задней капсуле иммобилизованных коленных суставов. Полногеномный анализ экспрессии генов задней капсулы у пациентов с ОА и контрактурой показал снижение мРНК казеина и повышение уровня хондроадгерина, ангиогенного индуктора CYR61 и SRY-box 9, четырех генов, которые были связаны с фиброзом тканей [15].

    Мышечную спастичность и атрофию можно лечить, но неиспользование вызывает необратимые изменения в артрогенных структурах.Необратимые контрактуры, вызванные капсулой, могут быть обнаружены по «твердой конечной точке» при измерении пассивного диапазона движений, в отличие от «губчатой ​​конечной точки», которая определяет контрактуру, которая эффективно реагирует на физиотерапевтическое лечение [5]. Современные методы лечения в основном включают физиотерапию; однако большинство контрактур диагностируется только тогда, когда они становятся хроническими и не поддаются реабилитации. При хронической контрактуре сустава наиболее распространенным лечением является реабилитация с помощью физиотерапии, включая растяжку, упражнения, а также статическую и динамическую фиксацию.Такое лечение может вызвать осложнения с риском разрыва кожи, кровотечения, образования язв, вывиха сустава и боли [2]. Растяжка также в значительной степени неэффективна для людей с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, спинной мозг, травма головного мозга или церебральный паралич [59]. Если контрактура тяжелая и не поддается лечению обычными методами, можно использовать операцию по освобождению капсулы сустава [60]. Хирургическое вмешательство может быть эффективным, но технически сложным и сопряжено с риском возникновения нестабильности в суставе или повреждения критических нервных сосудов [15, 61].В общем, современные методы лечения неэффективны, и болезнь необратимо ухудшает физическое состояние людей. Есть несколько фармакологических методов лечения, которые могут увеличить диапазон движений при контрактурах суставов. Очищенные ферменты коллагеназы, одобренные в настоящее время для лечения контрактур руки Дюпюитрена и контрактур полового члена Пейрони [62], могут бороться с повышенным фиброзом задней капсулы. Внутрисуставные инъекции декорина на модели кролика, как было показано, изменяют экспрессию фиброзных генов [63] и могут иметь способность уменьшать тяжесть контрактур суставов.Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты при растяжении улучшили боль и диапазон движений у пациентов с адгезивным капсулитом плеча [64]. Фармакологические вмешательства с внутрисуставными инъекциями в сустав могут стать эффективным методом лечения контрактур суставов в будущем.

    6. Заключение

    Профилактика развития контрактур суставов — лучший способ действий; однако контрактуры часто диагностируются, когда они хронические и необратимые.Поскольку контрактуры со временем развиваются медленно, их трудно выявить на предварительных стадиях [2]. Ранняя диагностика и выявление пациентов, которые не реагируют на стандартную физиотерапию, являются ключом к эффективному и действенному лечению [65]. У пациентов с ОА, перенесших операцию по замене коленного сустава, предоперационное снижение хирургического сгибания колена и уменьшение разгибания контралатерального колена были связаны с контрактурами [17]. Развитие контрактуры сустава в контралатеральном колене отражается в модели контрактуры сгибания коленного сустава кролика, где была измерена значительная потеря диапазона движений по сравнению с неоперированным кроликом [66].У пациентов наблюдение за уменьшением двусторонней ROM коленного сустава может позволить провести раннее вмешательство. Профилактика может быть использована путем выявления пациентов, предрасположенных к контрактурам суставов, и обеспечения стимуляции сустава с помощью упражнений на нагрузку и диапазон движений. Когда профилактика больше не является вариантом, выявление пациентов, которые хорошо реагируют на физиотерапию, по сравнению с пациентами, которые не реагируют (ощущение мягкого конца или жесткое ощущение конца), будет эффективным использованием ресурсов. Пациенты с контрактурами, которые не реагируют на обычные методы лечения, могут изучить другие варианты лечения (хирургическое вмешательство и фармакологическое вмешательство) или, в зависимости от степени тяжести, могут быть обучены методам, которые будут способствовать независимому образу жизни с контрактурой.Особое внимание следует уделять профилактике с помощью ранней диагностики пациентов с возникающими контрактурами суставов, поскольку реабилитация менее тяжелых контрактур является более эффективным и управляемым процессом. В целом контрактуры суставов — сложное, разнородное и многофакторное заболевание, которое с помощью современных методов лечения трудно обратить вспять.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Контрактура подколенного птеригиума коленного сустава: лечение по методике Илизарова

    https: // doi.org / 10.1016 / j.otsr.2009.01.004Получить права и контент

    Резюме

    Введение

    Для лечения тяжелых контрактур сгибания колена у детей используются различные варианты лечения. Их успех зависит от правильного выбора подходящего, применимого к каждой конкретной анатомической ситуации.

    Гипотеза

    Примененная к деформации конечностей, методика Илизарова сочетает в себе прогрессивную коррекцию с восстановлением гибкости суставных структур при тяжелой сгибательной контрактуре коленного сустава.Мы рассматриваем непрерывную серию пациентов с синдромом подколенного птеригиума, которым проводилась эта методика.

    Пациенты и методы

    Были изучены истории болезни восьми детей (11 коленных суставов), которые лечились последовательно в период с 1986 по 2007 год. Сгибание колена от 40 до 120 °. Контрактура (> 90 °) была крайне тяжелой в 10 случаях. Прогрессивная коррекция была получена аппаратом внешней фиксации Илизарова. Отмечены осложнения во время и после дистракции-удлинения суставной цепи. Срок наблюдения составил от 1 года до 21 года.

    Результаты

    Хирургическая перестройка была особенно сложной из-за самой подколенной кожной связки, частично ответственной за жесткость сустава и укорочение седалищного нерва. Деформации исправлены по методике Илизарова. Во всех случаях было получено полное расширение. В шести случаях рецидив сгибательной контрактуры потребовал повторения коррекции с использованием той же техники в среднем через 3–4 года. Во время наблюдения были диагностированы четыре частичных частичных вывиха задней большеберцовой кости и один полный вывих, все из которых были связаны с рецидивом сгибательной контрактуры.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *