Кесарево сечение этапы операции: Кесарево сечение — Geburtsinfo Wien

Содержание

Плановые роды с кесаревым сечением. Показания

Плановые роды с кесаревым сечением. Показания

Операция в акушерстве, которая изначально применялась только как крайняя мера для спасения жизни ребенка, сегодня становится все более распространенной. В интересах малыша и мамы, при ряде показаний, врачи проводят плановое кесарево сечение.

При кесаревом сечение рождение ребенка происходит через разрез передней брюшной стенки и стенки матки беременной. Через этот искусственный родовой канал извлекается новорожденный, плацента и плодные оболочки. Появившаяся несколько сотен лет назад операция, с усовершенствованием хирургии и анестезии, абсолютно рутинна в современных родильных домах. Однако, как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение имеет свои риски. Оно проводится при определенных показаниях, в случае, если разрешение через естественные родовые пути угрожает жизни ребенка или мамы. Еще во время беременности становится ясно, есть ли показания для планового кесарева сечения. С развитием медицины некоторые показания перестают быть критичными. Мы же перечислим факторы, при которых операция неизбежна.

Показания, определяемые до беременности:

1. Сопутствующая тяжелая экстрагенитальная патология, особенно в стадии декомпенсации: сердечно-сосудистая патология, неврологическая патология, патология дыхательной системы, офтальмопатия с изменениями сосудов глазного дна, декомпенсированный сахарный диабет и другие. Но в каждом конкретном наблюдении решение о возможности наступления, продления и выбора способа родоразрешения всегда принимается после консультации с врачом-специалистом.

2. Узкий таз II-IV степени, деформация костей таза беременной из-за ранее перенесенных травм и переломов, остеомиелит костей таза в анамнезе, расхождение костей лонного сочленения в анамнезе.

3. Некоторые аномалии развития внутренних половых органов, предшествующие восстановительные операции по их коррекции.

4. Выраженные рубцовые деформации шейки матки, промежности, а также восстановительные операции по их коррекции. Обычно это осложнения после  предыдущих родов, связанные с тяжелыми разрывами шейки матки, влагалища и промежности.

Показания, определяемые во время беременности:

Такие факторы появляются во время течения беременности.

1. Миома матки, опухоли малого таза, яичников, препятствующие нормальному продвижению плода по родовым путям во время родового акта. Если эта патология выявляется до беременности, то её оперативное лечение следует провести до планирования. Но если эта проблема выявлена только во время беременности, то ситуация консультативно решается в каждом случае индивидуально.
2. Онкологическая патология матери, выявленная во время беременности, в том числе рак шейки матки, вульвы. В каждой подобной ситуации вопрос о сохранении беременности решается только индивидуально и совместно с онкологами.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Тяжелые формы нефропатии, не поддающиеся медикаментозной терапии.
5. Выраженное расширение вен малого таза.

Показания, связанные с угрозой для плода:

Выделение этой группы показаний связано с профилактикой тяжелой перинатальной патологии, так как при ряде заболеваний плода, роды через естественные родовые пути могут создавать опасность для здоровья и жизни ребенка.

1. Некоторые внутриутробные пороки развития плода: гастрошизис, врожденные пороки сердца у плода и другие.
2. Выраженная гипотрофия плода, неподдающаяся медикаментозной коррекции.
3. Неправильное положение плода (косое, поперечное).
4. Некоторые варианты двоен, в том числе сросшаяся двойня, а также многоплодная беременность, когда плодов три и более.
5. Тяжелые формы гемолитической болезни плода.

Стоит помнить, что каждая беременность индивидуальна, и решение относительно планового кесарева сечения врач принимает, исходя из особенностей каждой отдельной ситуации.


Роды через кесарево сечение. Процесс, восстановление и цена — Клиника ISIDA Киев, Украина

Кесарево сечение – это способ рождения ребенка с хирургической помощью. Как и любая операция, кесарево сечение сопровождается определенным риском и осложнениями, поэтому выполняется исключительно по медицинским показаниям. Выделяют показания, как со стороны матери, так и со стороны плода. Кесарево сечение может быть плановым или экстренным – когда показания наступают в процессе самих родов.

Перед кесаревым сечением следует составить план: выбрать команду врачей (анестезиолога, акушера-гинеколога, неонатолога), определить дату проведения операции и метод обезболивания.

Мы стремимся максимально приблизить сценарий кесарева сечения к естественным родам: приветствуем присутствие партнера на родах; мама, как правило, видит малыша в первые секунды после появления на свет, может приложить его к груди. Близкий человек находится рядом, подбадривает и успокаивает пациентку. Он, как и мама, видит младенца в первые секунды после рождения.

Также новорожденного ребенка могут положить на грудь отцу для контакта «кожа к коже». Выкладывание ребенка на грудь отцу позволяет сохранить температуру тела малыша и способствует заселению кожи и слизистых оболочек самыми безопасными – родительскими – микроорганизмами. Благодаря такому тесному контакту удается установить эмоциональную связь папы с ребенком.

Кесарево сечение можно условно разделить на несколько этапов: подготовка, операция и восстановление.

Во время кесарева сечения

  • Наблюдение и контроль за Вашим состоянием здоровья и состоянием младенца будет осуществляться с помощью современного сверхчувствительного оборудования. Проводить кесарево сечение будет команда врачей с колоссальным опытом работы.
  • При обоюдном желании во время кесарева сечения Вас может поддерживать близкий человек: муж, мама, сестра, подруга. Поддержка, сопереживание и тепло руки любимого человека положительным образом влияют на течение родов.
  • При Вашем желании Вы сможете увидеть малыша в первые же секунды после его появления на свет. Сможете услышать его первый крик, приложить кроху к груди. Около 98% операций кесарева сечения в клинике ISIDA выполняют под региональной (эпидуральной) анестезией. Такой вид обезболивания является оптимальным как для Вас, так и для Вашего ребенка.
  • Сначала малыша кладут на грудь маме, далее его могут передать папе для так называемого контакта «кожа к коже».

Восстановление

В послеоперационном периоде мы позаботимся о Вашем быстром восстановлении. В клинике ISIDA используется инновационный подход, который позволяет минимизировать травматическое воздействие операции и снизить риск осложнений после кесарева сечения. В палате интенсивной терапии мама находится вместе с малышом. Мы убеждены, что совместное пребывание мамы с ребенком помогает пациентке быстро восстановиться после кесарева сечения.

Каким бы ни был способ рождения Вашего малыша, главное – довериться врачу, который будет рядом во время всего процесса. Кесарево сечение – это только путь, путь рождения малыша. И совсем скоро Вы сможете его обнять, приласкать и поцеловать. Разве не этого мгновения Вы ждали последние девять месяцев?

Как проходит кесарево сечение: этапы операции

Кесарево сечение является настоящим спасением тогда, когда самостоятельные роды либо невозможны, либо опасны для женщины и ее малыша. Эта операция позволяет малышу появиться не через природные физиологические пути, а через два разреза. Лапаротомия – вскрытие брюшной стенки, а гистеротомия – рассечение маточной стенки. Эти два искусственных отверстия и становятся выходом для малыша и плаценты.

В этой статье мы расскажем о том, как поэтапно проходят хирургические роды, что делают доктора до операции, в процессе оперативных родов и после них. Эта информация поможет женщинам быть более осведомленными в процессе подготовки к плановой операции.

Сроки госпитализации и подготовка

В современной акушерской практике кесарево сечение как способ родоразрешения встречается примерно в 15% всех родов, а в некоторых регионах число оперативных родов достигает 20%. Для сравнения – в 1984 году доля хирургических родов составляла не более 3,3%. Такой рост популярности операции специалисты склонны связывать с общим снижением рождаемости, с ростом числа женщин, которые задумываются о первенце лишь после 35 лет, а также распространенностью ЭКО.

На долю плановых операций отводится примерно 85-90% всех чревосечений. Экстренные операции проводят достаточно редко, только по жизненным показаниям.

Если женщине предстоит кесарево сечение, то решение о сроках операции может приниматься как на ранних сроках, так и в конце срока вынашивания. Это связано с теми причинами, по которым самостоятельные роды невозможны. Если показания абсолютные, то есть неустранимые (узкий таз, более двух рубцов на матке и т. д.), то вопрос об альтернативах с самого начала не ставится. Понятно, что другого способа родоразрешения быть не может.

В иных случаях, когда основания для операции обнаруживаются позднее (крупный плод, патологическое предлежание плода и т. д.) решение о проведении оперативных родов принимают лишь после 35 недели беременности. К этому сроку становятся понятными размеры плода и его предположительный вес, некоторые детали его расположения внутри матки.

Многие слышали, что дети, которые появляются на свет на 36-37 неделе, уже вполне жизнеспособны. Это так, но риск медленного созревания легочной ткани у конкретного ребенка существует, а это может стать причиной развития дыхательной недостаточности после родов. Поэтому Минздрав во избежание ненужных рисков рекомендует проводить плановую операцию на сроке после 39 недели беременности. К этому сроку легочная ткань полностью созревает почти у всех детей.

К тому же считается более благоприятным родоразрешение, максимально приближенное к предполагаемой дате родов – для организма женщины стресс будет уменьшен, да и лактация начнется хоть и с небольшим опозданием по сравнению с физиологическими родами, но все-таки почти в срок.

Если нет показаний к более ранней операции, то направление в роддом в женской консультации выдается в 38 недель. За несколько дней женщина должна лечь в стационар и начать подготовку к предстоящим хирургическим родам. Подготовка – важный этап, от которого во многом зависит то, насколько успешно и без осложнений пройдет операция и послеоперационный период.

В день госпитализации у женщины берут необходимые анализы. К ним относятся общий анализ крови, анализ на определение и подтверждение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, а в некоторых случаях и коагулограмма для определения скорости свертываемости крови и других факторов гемостаза. Делают общий анализ мочи, проводят лабораторное исследование мазка из влагалища.

Пока лаборанты делают эти анализы, лечащий врач собирает полный и подробный акушерский анамнез своей пациентки – количество родов, абортов, выкидышей, наличие в анамнезе замершей беременности, другие операции на репродуктивных органах.

Также исследуют состояние малыша. Делают УЗИ для определения его расположения в матке, размеров, главным из которых является диаметр головки, рассчитывают предполагаемый вес малыша, определяют расположение плаценты относительно передней стенки матки, на которой и планируется проводить разрез. Проводят КТГ для определения частоты сердечных сокращений малыша, его двигательной активности и общего состояния.

Примерно за сутки женщина встречается с анестезиологом. Доктор выявляет наличие показаний и противопоказаний к определенным видам наркоза, вместе с женщиной планирует ее анестезию, не забыв рассказать, как она будет действовать, сколько по времени и каковы ее побочные эффекты. После того как пациентка подписывает информированное согласие на проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии, ей назначают средства премедикации.

С вечера предыдущего дня запрещено есть. Утром в день операции запрещено и есть, и пить. Женщине делают клизму для очищения кишечника, бреют лобок, переодевают в стерильную рубашку.

Рекомендовано бинтовать ноги эластичным бинтом или надевать компрессионные чулки, чтобы исключить неприятное, но вполне вероятное осложнение операции – развитие тромбоэмболии.

После подготовительных мероприятий женщину отводят в операционную. Там к назначенной операции все готово. Ее уже дожидаются хирургическая бригада и врач-анестезиолог, который, собственно, и начинает первый этап операции – обезболивание.

Анестезия

Обезболивание необходимо, поскольку операция является полостной и длится от 25 до 45 минут, а иногда и дольше. Первый этап – адекватное обезболивание.

От него зависит то, насколько комфортно будет себя чувствовать пациентка и насколько легко будет работать хирургу.

Если было определено, что будет использоваться эпидуральная анестезия, то сама операция начнет несколько позже, поскольку с момента обезболивания до достижения соответствующего эффекта проходит примерно 15-20 минут. Женщину укладывают набок с поджатыми ногами (поза зародыша) или она садится на операционный стол, низко наклонив вперед голову и плечи, округлив спину.

Поясничный отдел позвоночника обрабатывается антисептиком, анестезиолог проводит люмбальную пункцию – тонкой специальной иглой делают прокол между позвонками, вводят катетер и по нему вводят в эпидуральное пространство позвоночника тестовую дозу анестетика. Через три минуты, если не происходит ничего внештатного, вводят основную дозу наркоза. Через 15 минут женщина начинает ощущать онеменение и покалывание в нижней части тела, перестает чувствовать ноги, низ живота.

Анестезиолог постоянно контролирует давление, сердцебиение и состояние пациентки, общается с ней. Он проводит тест на чувствительность сенсорную и моторную, после этого дает команду хирургической бригаде о готовности пациентки к операции. Перед лицом роженицы устанавливают ширму (созерцать происходящее женщине совершенно ненужно), и врачи приступают непосредственно к операции. Женщина находится в сознании, но не чувствует боли, поскольку лекарства внутри эпидурального пространства блокируют передачу нервных импульсов от нервных окончаний к головному мозгу.

Общий наркоз требует меньше времени. Женщину укладывают на операционный стол, фиксируют руки, вводят в вену катетер и по нему вводят анестетики. Когда пациентка засыпает, а происходит это в считаные секунды, анестезиолог вводит в трахею интубационную трубку и подключает пациентку к аппарату искусственной вентиляции легких. В ходе операции врач может добавлять или уменьшать дозы лекарственных препаратов. Врачи могут приступать к операции, в ходе которой роженица крепко спит и ничего не ощущает.

Ход оперативных родов поэтапно

Нужно отметить, что существует множество методик проведения операции. Конкретную выбирает хирург в зависимости от ситуации, обстоятельств, анамнеза, показаний и собственных предпочтений. Существуют методики, при которых рассекается и ушивается потом каждый слой, есть методы, при которых рассечение тканей сведено к минимуму, и мышечную ткань просто вручную отводят в сторону. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным.

Низкий горизонтальный разрез в нижнем маточном сегменте считается наилучшим вариантом, поскольку такие швы лучше заживают, позволяют без проблем выносить последующую беременность и даже рожать второго ребенка естественным путем, если женщина этого захочет и не будет медицинских противопоказаний.

Каким бы ни был выбранный врачом метод родоразрешения, операция будет включать в себя основные этапы, о которых и расскажем подробнее.

Лапаротомия

Живот обрабатывают антисептиком, изолируют от других частей тела стерильной тканью и приступают к рассечению передней брюшной стенки. При вертикальном рассечении проводят нижнесрединную лапаротомию – делают разрез на четыре сантиметра ниже пупка и доводят его до точки, расположенной на четыре сантиметра над лобковым сочленением. При сечении горизонтальном, которое называется лапаротомией по Пфанненштилю, делают дугообразный надрез по кожной складке над лобком длиной от 12 до 15 сантиметров, при необходимости – длиннее.

Также может быть проведена лапаротомия по Джоэл-Кохен, при которой разрез проходит горизонтально ниже пупка, но значительно выше окололобковой складки. Такой разрез при необходимости можно удлинять специальными ножницами.

Мышцы аккуратно отодвигают, на время убирают в сторону и мочевой пузырь, чтобы случайно не ранить его. От ребенка врача отделяет всего лишь стенка матки.

Рассечение матки

Репродуктивный орган тоже могут рассекать по-разному. Если хирург – большой поклонник традиционной техники, он может сделать разрез по телу матки горизонтально, вертикально по срединной линии по методу Сангера либо лонный разрез по Фритчу, который проходит через всю матку – от одного ее края до другого.

Наиболее щадящим и рекомендованным в первую очередь считается разрез в нижнем сегменте репродуктивного женского органа. Он может быть поперечным по Русакову, полулунным либо вертикальным по Сельхайму.

Рукой или хирургическим инструментом врач вскрывает плодный пузырь. Если роды преждевременные, считается лучшим вариантом не вскрывать плодные оболочки, в них ребенку будет более комфортно появиться на свет, адаптация будет более легкой.

Извлечение плода

Наступает самый ответственный момент. При рождении ребенка физиологическим путем или во время хирургических манипуляций врачи одинаково волнуются, ведь вероятность травмирования плода при КС хоть и незначительная, но все-таки существует. Чтобы снизить такие риски, хирург вводит в матку четыре пальца правой руки. Если малыш расположен головкой вниз, ладонь врача подходит к затылочной части. Осторожно прорезывают головку в разрез на матке и выводят поочередно плечики. Если ребенок находится в тазовом предлежании, его извлекают за ножку или паховый сгиб. Если кроха лежит поперек, достают его за ножку.

Пуповинный канатик перерезают. Малыша отдают педиатру, неонатологу или медсестре детского отделения для взвешивания, установления прищепки на пуповину и других процедур. Если женщина не спит, то ей показывают ребенка, называют пол, вес, рост, могут приложить его к груди сразу после рождения. При хирургических родах под общим наркозом встречу мамы и малыша переносят на более позднее время, когда женщина придет в себя и оправится от анестезии.

Извлечение плаценты

Плаценту отсоединяют руками. Если она вросла, может потребоваться иссечение части эндометрия и миометрия. При тотальном врастании матку удаляют полностью. Также хирург проводит ревизию полости матки, проверяет, чтобы в ней ничего не осталось, проверяет проходимость цервикального канала шейки матки, если он непроходим, его расширяют вручную. Это нужно, чтобы лохии (послеродовые выделения) в послеродовом периоде могли беспрепятственно покинуть полость матки, не вызвав застоя и воспаления.

Ушивание матки

На разрезанные края матки накладывают однорядный или двухрядный шов. Предпочтительным считается двухрядный. Он более прочный, хотя времени на его наложение требуется несколько больше. У каждого хирурга своя техника наложения швов.

Главное, чтобы края раны были состыкованы как можно точнее. Тогда рубец на матке будет формироваться ровный, однородный, состоятельный, который не помешает выносить и следующую беременность.

Ушивание брюшной стенки

Апоневроз принято ушивать отдельными шелковыми или викриловыми нитями либо проводить непрерывный шов. На кожу накладывают скобы или швы отдельные. Иногда кожу ушивают непрерывным косметическим швом, который получается очень аккуратным.

Ранний послеоперационный период

Женщину переводят в палату интенсивной терапии, где в течение 5-6 часов за ней наблюдают. Важно все – как происходит выход из наркоза, как возвращается чувствительность, как сокращается матка. Боль после возвращения чувствительности в течение 2-3 дней блокируют обезболивающими препаратами. Измеряют давление и температуру, вводят сокращающие препараты.

При отсутствии осложнений через 6 часов женщину переводят в общую палату, где она вскоре может начинать садиться, вставать. Ей приносят ребенка.

С партнером

​​​Кесарево сечение – отличный способ провести совместные роды без риска неприятно шокировать мужчину увиденным. В операционной муж может быть не пассивным наблюдателем, а активным участником. Его задача будет помогать анестезиологу – разговаривать с женой, держать ее за руку, поддерживать. Если операция проводится под общим наркозом, в совместных родах смысла нет, ведь роженица крепко спит. Но по желанию супругов и такие партнерские роды вполне возможны.

Чтобы мужчину допустили до операционной, ему предварительно нужно пройти медицинский осмотр, предоставить в роддом справки об отсутствии инфекционных заболеваний, венерических недугов, свежие данные флюорографического обследования с описанием, заключение терапевта, дерматолога.

Нужно отметить, что не все родильные дома идут на присутствие постороннего человека в операционной. Тогда совместные роды выглядят так: врачи оперируют пациентку, а муж находится в соседней комнате и наблюдает за происходящим через небольшое стеклянное окошечко. Малыша после рождения приносят ему и дают подержать. Таким образом, именно муж становится первым, кто взят кроху на руки и прижал к груди.

Вопрос о возможности партнерского кесарева сечения нужно обсудить заблаговременно с медицинским персоналом выбранного роддома.

Подробнее об особенностях кесарева сечения вы узнаете, посмотрев передачу доктора Комаровского.

Page not found — rotunda

  • English
    • polski
    • Română
    • Русский
    • 简体中文
  • Donate
  • News
  • Contacts
  • Careers
  • Home
    • Visitor Information
    • About Rotunda
    • News
    • FAQ’s
  • Planning a Baby
    • Ovulation Calculator
    • Fertility Treatment
  • Pregnancy
    • Due Date Calculator
    • Crisis Pregnancy
    • Care Options
    • First Visit
    • Further Antenatal Visits
    • Healthy Pregnancy
    • Problems and Concerns
  • Birth
    • Preparing for Labour
    • Hospital Bag
    • Stages Of Labour
    • Labour & Birth
    • Assisted Delivery
    • Post Natal Care For Mother
  • Baby Care
    • Caring For Baby
    • Feeding Baby
    • Neonatal Unit
    • Paediatric Outpatients
  • Women’s Health
    • Gynaecology
    • Colposcopy
    • Admission Preparation
  • Support
    • Specialist Clinics
    • Parent Education
    • Clinical Nutrition and Dietetics
    • Physiotherapy
    • Breastfeeding
    • Birth Reflections
    • Mental Health
    • Bereavement
    • Sexual Assault – SATU
    • Advice for Partners
  • Rotunda Private

    Page Not Found

    Back Home
    Rotunda Links
    • • Contact Us
    • • History
    • • Governance
    • • Freedom of Information
    • • Latest Reports
    Patient Admin
    • • Patient Rights
    • • Patient Safety
    • • Feedback/Complaints
    • • Healthcare Records
    • • Online Privacy Notice
    Research
    • • Perinatal Ireland
    • • Mother and Baby CTNI
    • • Ethics, Education, and Library
    • • Research Department
    Healthcare Professionals
    • • Laboratory Medicine
    • • GP Information
    • • Careers

    © 2021 rotunda.

    • Home
      • Visitor Information
      • About Rotunda
      • News
      • FAQ’s
    • Planning a Baby
      • Ovulation Calculator
      • Fertility Treatment
    • Pregnancy
      • Due Date Calculator
      • Crisis Pregnancy
      • Care Options
      • First Visit
      • Further Antenatal Visits
      • Healthy Pregnancy
      • Problems and Concerns
    • Birth
      • Preparing for Labour
      • Hospital Bag
      • Stages Of Labour
      • Labour & Birth
      • Assisted Delivery
      • Post Natal Care For Mother
    • Baby Care
      • Caring For Baby
      • Feeding Baby
      • Neonatal Unit
      • Paediatric Outpatients
    • Women’s Health
      • Gynaecology
      • Colposcopy
      • Admission Preparation
    • Support
      • Specialist Clinics
      • Parent Education
      • Clinical Nutrition and Dietetics
      • Physiotherapy
      • Breastfeeding
      • Birth Reflections
      • Mental Health
      • Bereavement
      • Sexual Assault – SATU
      • Advice for Partners
    • Rotunda Private
    • English
      • polski
      • Română
      • Русский
      • 简体中文
    • Donate
    • News
    • Contacts
    • Careers

    Search

    Кесарево сечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Упражнение по непрерывному обучению

    В этом упражнении рассматривается кесарево сечение и выделяются способы, с помощью которых группа специалистов по уходу может повлиять на здоровье женщин и их новорожденных. Кесарево сечение — самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах, при этом ежегодно выполняется более миллиона операций кесарева сечения. Решения, принятые во время кесарева сечения, могут повлиять на женщин и их семьи на всю их жизнь.В этом упражнении рассматриваются показания и осложнения кесарева сечения, а также роль межпрофессиональной команды в доказательной предоперационной и интраоперационной помощи.

    Целей:

    • Определите анатомические структуры, участвующие в кесаревом сечении.

    • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, использованные во время кесарева сечения.

    • Обобщите ключевые аспекты кесарева сечения, которые имеют отношение к консультированию пациента и информированному согласию.

    • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для улучшения результатов женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Кесарево сечение — это родоразрешение плода через открытый разрез брюшной полости (лапаротомия) и разрез в матке (гистеротомия). Первое задокументированное кесарево сечение произошло в 1020 году нашей эры, и с тех пор процедура значительно изменилась.[1] В настоящее время это самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах: более 1 миллиона женщин ежегодно рожают посредством кесарева сечения. Частота кесарева сечения выросла с 5% в 1970 году до 31,9% в 2016 году [2]. Хотя предпринимаются постоянные усилия по снижению частоты кесарева сечения, эксперты не ожидают значительного снижения как минимум в ближайшие десять или два года [3]. Хотя оно сопряжено с риском как немедленных, так и долгосрочных осложнений, для некоторых женщин кесарево сечение может быть самым безопасным или даже единственным способом родить здорового новорожденного.

    Анатомия и физиология

    Для выполнения кесарева сечения хирург должен пройти через все слои, которые отделяют его / ее от плода. Сначала надрезается кожа, затем подкожные ткани. Следующий слой — это фасция, покрывающая прямые мышцы живота. Передняя фасция брюшной полости обычно состоит из двух слоев. Один состоит из апоневроза наружной косой прямой мышцы живота, а другой представляет собой слитый слой, содержащий апоневрозы поперечной мышцы живота и внутренние косые мышцы.После разделения прямых мышц, которые идут от головы к хвосту, хирург входит в брюшную полость через париетальную брюшину.

    У беременных, в отличие от негравидных, матка часто встречается в этой точке сразу после входа в брюшную полость. Если пациент страдает спаечной болезнью в результате предыдущих операций, хирург может столкнуться с спаечным процессом, затрагивающим такие структуры, как сальник, кишечник, переднюю брюшную стенку, мочевой пузырь и переднюю часть матки.

    После идентификации матки хирург затем может идентифицировать пузырно-маточную брюшину или пузырно-маточную серозную оболочку, которая соединяет мочевой пузырь и матку. Если хирург хочет сделать лоскут мочевого пузыря, он или она должен разрезать пузырно-маточную брюшину. У пациентки, перенесшей ранее кесарево сечение, мочевой пузырь может стать трудно отделить от матки.

    Матка состоит из наружного серозного слоя (периметрия), мышечного слоя (миометрия) и внутреннего слоя слизистой оболочки (эндометрия).Все три этих слоя разрезаются, чтобы сделать разрез матки или гистеротомию. Важно помнить, что маточные сосуды проходят вдоль боковых сторон матки с обеих сторон, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти кровеносные сосуды при выполнении или расширении разреза на матке — маточные артерии отходят от передней части. отдел внутренней подвздошной артерии. Кровоток через эти артерии во время беременности в восемь раз быстрее, с односторонним потоком более 300 миллилитров в минуту на 36 неделе.[4] Маточные артерии пересекают мочеточники спереди и входят в матку через кардинальную связку. Маточные артерии анастомозируют широкой связкой с яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты.

    В зависимости от состояния амниотических оболочек пациентки (если ее «вода разорвана» или нет), хирург может обнаружить этот амниотический мешок при надрезе матки. Амниотический мешок состоит из двух слоев, хориона и амниона, которые сливаются на ранних сроках беременности.Амниотический мешок, если он присутствует, будет последним слоем между хирургом и плодом. Именно в этот момент плод рождается, достигая основной цели — кесарева сечения.

    Беременная матка часто скрывает остальную часть женской репродуктивной анатомии. Однако после рождения плода могут стать видимыми другие структуры, особенно в том случае, если хирург извлекает матку наружу для ремонта. Хирург может оценить фаллопиевы трубы и яичники, и перевязка маточных труб возможна, если пациент ранее выразил желание и дал информированное согласие на использование этой формы контрацепции.Также можно определить широкую связку. Эта структура состоит из двух листков брюшины и прикрепляет матку к боковым стенкам таза. Медиальный листок широкой связки, если он открыт, также является местом, где можно увидеть движение мочеточника. Шейка матки, расположенная в нижней части матки, обычно не видна, как и влагалище.

    Показания

    Существуют различные причины, по которым плод не может или не должен родиться естественным путем. [5] [6] Некоторые из этих показаний жесткие, поскольку вагинальные роды могут быть опасны в определенных клинических сценариях.Например, кесарево сечение часто является рекомендуемым подходом, если у пациентки ранее был классический рубец после кесарева сечения или разрыв матки. Однако из-за возможных осложнений кесарева сечения (см. Ниже) было проведено много исследований, направленных на поиск способов снижения частоты кесарева сечения.

    Особое внимание уделяется сокращению числа впервые выполняемых кесарева сечения, поскольку многие женщины, перенесшие одно кесарево сечение, в конечном итоге родят оставшуюся часть своих детей с помощью кесарева сечения.Она может выбрать другое кесарево сечение по разным причинам или может не быть кандидатом на последующие роды через естественные родовые пути. Например, если у этой пациентки во время родов шейка матки была неблагоприятной, созревание шейки матки с помощью таких препаратов, как мизопростол, не рекомендуется из-за повышенного риска разрыва матки с помощью этих препаратов. В статье 2011 года «Безопасная профилактика первичного кесарева сечения» авторы рассмотрели наиболее часто задокументированные показания для первого кесарева сечения (родовая дистоция, патология сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода). и смягчение как этих факторов.[7]

    Показания для кесарева сечения по беременности и родам [5] [6]

    • Предыдущее кесарево сечение

    • По запросу матери

    • Деформация таза или цефалопропорция

    • Предыдущая травма промежности

    • Предыдущая операция на тазовой или анальной / прямой кишке

      0

      Реконструктивная инфекция ВИЧ 900

    • Сердечная или легочная болезнь

    • Церебральная аневризма или артериовенозная мальформация

    • Патология, требующая одновременного внутрибрюшного хирургического вмешательства

    • Перимортальное кесарево сечение

    Маточные / анатомические показания для кесарева сечения [5] [6]

    • Аномальная плацентация (например, предлежание плаценты, приросшая плацента)

    • Отслойка плаценты

    • Предыдущая классическая гистеротомия

    • Предыдущая полнослойная миомэктомия

    • Удаление матки Инвазивный рак шейки матки

    • Предыдущая трахелэктомия

    • Обструктивная масса половых путей

    • Постоянный серкляж

    Показания для плода для кесарева сечения [5] [6]

    • Неутешительный статус плода (например, аномальное допплеровское исследование пуповины) или аномальное исследование сердца плода

    • Выпадение пуповины

    • Неудачные оперативные роды через естественные родовые пути

    • Макросомия

      Врожденная аномалия

    • Тромбоцитопения

    • Предыдущая родовая травма новорожденного

    В одном исследовании 2007 года изучалось, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или ее лицо, осуществляющее уход, считает приемлемым для достижения естественных родов и предотвращения кесарева сечения. раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имели низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправдано возлагать большие надежды на результат родов. Цель по снижению частоты кесарева сечения может быть труднодостижимой, учитывая это нежелание подвергать плод риску.

    Противопоказания

    Настоящих медицинских противопоказаний к кесареву сечению нет. Кесарево сечение — вариант, если беременная пациентка мертва или умирает, или если плод мертв или умирает.Хотя есть идеальные условия для кесарева сечения, такие как наличие анестезии и антибиотиков, а также соответствующее оборудование, их отсутствие не является противопоказанием, если того требует клинический сценарий.

    С этической точки зрения кесарево сечение противопоказано, если беременная пациентка отказывается. Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на ее теле, в конечном счете, это ее право как автономного пациента.

    Есть несколько клинических сценариев, в которых кесарево сечение может быть не лучшим вариантом. Эти противопоказания можно считать относительными. Например, у беременной пациентки может быть тяжелая коагулопатия, что делает операцию чрезвычайно опасной. В этом случае предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути. С другой стороны, пациент с обширным анамнезом абдоминальной хирургии также может быть плохим кандидатом на хирургическое вмешательство. В случае гибели плода выполнение кесарева сечения подвергает беременную пациентку риску кесарева сечения без какой-либо пользы для плода.Те же соображения применимы, если у плода есть серьезные аномалии, несовместимые с жизнью.

    Оборудование

    Оборудование, необходимое для кесарева сечения, зависит от клинического сценария. [9] На самом базовом уровне все, что нужно, — это режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести преджизненное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с помощью острого осколка стекла.

    К счастью, такие чрезвычайные ситуации редки.Чтобы сделать кесарево сечение более безопасным для хирурга, беременной пациентки и плода, используются различные расходные материалы и предметы многократного использования. Опять же, клинический сценарий диктует используемое оборудование.

    В хирургическом кабинете должна быть хирургическая кровать или стол, которые могут перемещаться вверх и вниз в зависимости от потребностей хирурга. К операционному столу присоединены опоры для рук пациента, страховочный ремень или ремень, чтобы пациент не упал со стола, и некоторый пандус (или даже свернутое одеяло) для обеспечения бокового наклона пациента влево.Хирургические ступенчатые табуреты должны быть доступны хирургу и ассистенту (ам).

    Грелка для одеял часто присутствует в операционной. Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещается в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, которые обычно используются во время операции, часто хранятся в хирургическом блоке, включая швы, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.

    Когда пациент оказывается на операционном столе, хирургическая простыня поддерживает стерильное операционное поле — оно может быть либо с фенестрированием, либо без фенестрации вокруг живота пациента. Обычно он имеет боковые карманы для сбора околоплодных вод или других жидкостей. Простыня обычно прикрепляется к двум полюсам по обе стороны от плеч пациента, закрывая обзор операционного поля пациенту. Также доступны прозрачные простыни, позволяющие пациенту наблюдать за операцией и последующими родами.Во многих больницах может быть стандартный «хирургический набор», предназначенный для кесарева сечения, и этот набор может содержать необходимые простыни. Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для аспирации, зажимы для пуповины, аспирационную трубку или другие расходные материалы, специфичные для кесарева сечения.

    Во главе хирургического стола находится оборудование для анестезии, которое включает в себя мониторы жизненно важных функций пациента, организационные шкафы, лекарства для достижения адекватной анестезии и оборудование для дыхательных путей. Хотя кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией, может потребоваться общая анестезия.Следовательно, все оборудование, необходимое для получения и поддержания проходимости дыхательных путей пациента, должно быть легко доступно.

    В большинстве больниц есть стандартизированная «хирургическая ложка» специально для кесарева сечения. Этот лоток содержит хирургические инструменты, традиционно используемые во время процедуры, и может отличаться в зависимости от региона или больницы. Этот лоток может включать в себя несколько видов ножниц (бандажные, Метценбаума, прямые и изогнутые Мейо), несколько видов зажимов (Келли, Кохер, Эллис, Бэбкок), губчатые щипцы, несколько видов тканевых щипцов (Адсон, Русский, Феррис Смит, гладкий ), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглодержатели, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.

    Наличие стандартизированной хирургической упаковки и лотка для инструментов для кесарева сечения может быть полезным. Например, если необходимо экстренное кесарево сечение, это снизит необходимость в трудоемком сборе соответствующего оборудования. В дополнение к стандартным лоткам для инструментов для кесарева сечения, также должны быть доступны лотки для инструментов для гистерэктомии. Послеродовая гистерэктомия относительно редка, но становится все более распространенной. Наличие под рукой соответствующих инструментов может сэкономить драгоценное время в чрезвычайной ситуации.

    Персонал

    Первичный персонал для кесарева сечения состоит из:

    • Хирурга

    • Помощника хирурга

    • Анестезиолога или анестезиолога

    • A

    • циркуляционная медсестра

    • Кто-то, кто будет ухаживать за новорожденным

    Перед тем, как станет возможна операция, пациенту следует пройти обезболивание.За исключением редких случаев, анестезиологическая бригада предоставит это. В этой бригаде может быть анестезиолог и / или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная команда. В других случаях специалисты по анестезии заботятся о пациентах во всех хирургических кабинетах, включая основную операционную и рабочую комнату. Помимо обезболивания, анестезиолог и / или анестезиолог играют решающую роль в обеспечении проходимости дыхательных путей пациента и мониторинге жизненно важных функций, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет персонал анестезиолога.

    Хирург-терапевт во время кесарева сечения может отличаться в зависимости от больницы и региона. Во многих больницах основным хирургом является акушер-гинеколог. В других больницах, особенно в сельской местности, кесарево сечение может выполнять хирург общего профиля. Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнить кесарево сечение.

    Ассистент хирурга тоже может отличаться. Это может быть другой врач, например партнер по практике или акушерский госпиталь. Это может быть обученная медсестра или дипломированная медсестра-акушерка. Это может быть врач-резидент или его коллега. Роль хирургической медсестры / техника традиционно заключается в обеспечении хирурга необходимыми инструментами, но при необходимости скраб может также помочь хирургу.

    Циркуляционная медсестра — нестерильный член бригады. Таким образом, он или она может получить дополнительное оборудование или материалы, которые могут потребоваться.Он или она может составить график или документировать, как указано, и сыграть роль в безопасности пациента. Циркуляционная медсестра часто работает вместе с санитарной медсестрой, чтобы обеспечить правильный подсчет хирургических инструментов, игл и губок.

    Медсестра, практикующая медсестра или врач могут взять на себя уход за новорожденным после родов. Он / она выполняет первичную реанимацию новорожденного, включая осмотр и согревание. Если ожидается, что новорожденный будет значительно недоношенным или ему потребуется специализированная помощь (врожденные дефекты, воздействие лекарственных препаратов и т. Д.)), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. В эту помощь могут входить практикующие медсестры или врачи отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых условиях или сценариях практики для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван основной хирург или анестезиолог. [10]

    Preparation

    Согласно протоколам улучшенного восстановления, дородовой уход должен включать информирование пациентов и их партнеров о возможности кесарева сечения. Пациент должен получить информацию о том, чего ожидать до, во время и после процедуры.Если ожидается кесарево сечение, возможно, из-за осложнений со стороны матери или плода, любые сопутствующие материнские заболевания (анемия, диабет, гипертония, ожирение) следует по возможности оптимизировать до операции [11].

    Существует риск аспирации с последующим пневмонитом с кесаревым сечением. Предоперационные антациды (цитрат натрия) и антагонист гистамина h3 могут быть введены для предотвращения снижения pH желудочного сока. Что касается голодания, традиционно просят пациента быть «НКО после полуночи». У стабильного пациента с внеплановым кесаревым сечением обычно просят его голодать в течение 6 часов.Совсем недавно протоколы улучшенного восстановления рекомендовали пациентам пить прозрачные жидкости за 2 часа до запланированной операции, а твердая пища запрещена за 6 часов до операции. Кроме того, за 2 часа до операции пациентам, не страдающим диабетом, могут быть предложены добавки углеводной жидкости, что также может улучшить исходы для пациентов. Не рекомендуется пероральная или механическая подготовка кишечника. В экстренных случаях статус НКО может быть заменен неотложными показаниями плода или матери.

    Было обнаружено, что предоперационный габапентин улучшает контроль боли после кесарева сечения. Однако предоперационная седация не должна применяться из-за риска нарушения психомоторной функции после родов, а также из-за рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкие показатели по шкале Апгар и «синдром гибкого ребенка») [11].

    Как и при любой операции, кесарево сечение сопряжено с риском инфицирования. Это считается чистой зараженной хирургической раной из-за смежного характера матки, шейки матки и влагалища.Кесарево сечение — важнейший фактор риска развития инфекции у женщины в послеродовом периоде. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск заражения в 20 раз выше, чем у женщин, родивших естественным путем. [12]

    Профилактика антибиотиками может помочь снизить риск заражения после кесарева сечения на 60–70%. [12] Профилактические антибиотики следует назначать до операции, а не после пережатия пуповины. [13] Выбор антибиотика зависит от клинического сценария и наличия аллергии у самой пациентки.Антибиотики должны защищать от грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов. [14]

    Однократное внутривенное введение 1 г цефазолина является обычным для женщин с массой тела менее 80 кг, а для пациентов с массой тела 80 кг и более доза увеличивается до 2 г. Для женщин с массой тела 120 кг и более рекомендуется увеличить дозу цефазолина до 3 г для достижения адекватной концентрации антибиотика в тканях [15]. Пациентам, у которых есть противопоказания к цефазолину, такие как выраженная аллергия, рекомендуется профилактика клиндамицином 900 мг и аминогликозидом 5 мг / кг.Аллергия заслуживает особого внимания, если проявляется крапивницей, респираторным дистресс-синдромом, ангионевротическим отеком или анафилаксией. Добавление однократной дозы ванкомицина рекомендуется пациентам с метициллинорезистентным анамнезом Staphylococcus aureus в анамнезе.

    Из-за природы кесарева сечения риск инфицирования связан не только с флорой кожи, но и со стороны влагалищной флоры. Женщины, перенесшие кесарево сечение после родов или разрыва плодных оболочек, чаще подвергаются воздействию вагинальных бактерий.Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости. [16]

    Препараты для местного применения также используются для уменьшения инфекции после кесарева сечения. Повидон-йод и хлоргексидин для местного применения оказались эффективными для подготовки кожи живота. Исследования неоднозначны и в целом низкого качества; тем не менее, могут быть некоторые свидетельства того, что хлоргексидин превосходит повидон-йод в уменьшении инфекции.[17] Поскольку данные не ясны, оба метода считаются приемлемыми.

    Помимо подготовки кожи живота, следует также рассмотреть вагинальную подготовку. Кокрановский обзор недавно изучил эту тему и пришел к выводу, что подготовка к влагалищу, вероятно, действительно снижает риск эндометрита после кесарева сечения. [18] Возможны как растворы повидон-йода, так и хлоргексидин.

    Техника

    Кесарево сечение — сложная процедура. Надлежащее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции важны для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции можно использовать несколько техник на каждом этапе или слое ткани. На решение хирурга о технике влияет множество факторов. Как и в случае с любым другим аспектом медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.

    Методы кесарева сечения

    Перед кесаревым сечением волосы на лобке можно удалять или нет. Сторонники удаления волос заявляют о снижении заражения и инфицирования места операции. Однако Кокрановский обзор не показал более низких показателей инфицирования при удалении волос.Следовательно, удаление волос должно производиться только в том случае, если оно обеспечивает улучшенную визуализацию. Если вы выберете удаление волос, это следует делать машинкой для стрижки, а не бритвой. Пациентам также следует отговаривать брить лобковую область по мере приближения срока родов или назначенного срока кесарева сечения. Бритье бритвой может вызвать микроскопические разрывы кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению со стрижкой.

    Первоначальный разрез кожи может быть выполнен либо надлобком поперечно, либо вертикально по средней линии.Считается, что вертикальный разрез по средней линии обеспечивает более быстрый доступ к брюшной полости и разрушает меньшее количество слоев тканей и сосудов, что приводит к многочисленным упоминаниям о предпочтительном методе выполнения экстренного кесарева сечения [19]. Вертикальный разрез также может позволить визуализировать вдали от известной тяжелой спаечной болезни. В случае планового кесарева сечения гистерэктомии по поводу патологического прилегания плаценты вертикальный разрез может обеспечить большее хирургическое воздействие, а также доступ к подчревным артериям.Однако поперечный разрез кожи является наиболее часто используемым и предпочтительным в большинстве случаев из-за лучшего заживления ран и переносимости пациента. Поскольку большинство врачей более искусны в проведении низко-поперечного кесарева сечения, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение гистерэктомии можно проводить через низкий поперечный разрез. Привычка пациента может побудить некоторых хирургов делать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]

    Кожный разрез Pfannenstiel слегка изогнут и расположен на 2–3 сантиметра или на 2 пальца выше лобкового сочленения. Средняя часть разреза находится в области волосистой части головы. Волосы в этом случае следует удалить. Разрез Джоэла-Коэна, напротив, прямой, а не изогнутый. Он находится на 3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, что делает его более цефальным, чем разрез кожи по методу Пфанненштиля [19].

    Следующий подкожный слой, его можно рассечь тупо или резко.Кровеносные сосуды проходят через этот слой, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы минимизировать кровопотерю, ограничивая резкое рассечение средней линией до тех пор, пока не будет достигнута фасция, а затем прямое рассечение латерально. С другой стороны, разумное применение прижигания может поддерживать гемостаз при пересечении кровеносных сосудов.

    Затем фасция надрезается скальпелем по средней линии и расширяется в латеральном направлении резко или тупо. Затем фасция может быть отделена от подлежащих прямых мышц.Чтобы выполнить это рассечение, как верхний, так и нижний аспекты фасции последовательно захватываются зажимом (например, Кохером), и рассечение может быть выполнено тупой техникой, а также резкими ножницами или прижиганием. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие прямые мышцы. Хотя в некоторых клинических сценариях прямые мышцы могут быть умышленно разрезаны для обеспечения лучшего хирургического доступа.

    В одном небольшом рандомизированном контрольном исследовании изучали рассечение фасции по сравнению с неотделением фасции от прямых мышц.Неразрезка была связана с более медленным снижением уровня гемоглобина после операции и меньшей болью по визуальной аналоговой шкале. Однако время хирургического вмешательства и трудности доставки плода не оценивались. Следовательно, этого исследования может быть недостаточно для изменения хирургической техники [19].

    После разделения прямых мышц по средней линии вход в брюшную полость достигается путем вскрытия брюшины. Хирург может сделать это резко или прямо. При использовании острого входа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие структуры, такие как кишечник.После того, как вход достигнут, разрез брюшины обычно тупо расширяют. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь во время расширения разреза брюшины.

    В этот момент часто помещают лезвие мочевого пузыря, чтобы визуализировать нижний сегмент матки. В качестве альтернативы можно использовать самоудерживающийся ретрактор. При желании на этом этапе можно создать лоскут мочевого пузыря; брюшину, покрывающую мочевой пузырь и нижний сегмент матки, захватывают и рассекают, а мочевой пузырь резко или тупо отсекают от нижней части матки.Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическое повреждение мочевого пузыря, особенно во время восстановления разреза матки [21]. Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало такие осложнения, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. [19] В клинических сценариях, где высок риск расширения нижней гистеротомии, например, кесарево сечение у пациентки, которая была завершена и подталкивалась, и лоскут мочевого пузыря могут быть показаны, даже если не выполняются в плановом порядке.

    При адекватной визуализации, независимо от того, был ли создан лоскут мочевого пузыря, можно сделать разрез матки. Разрез матки может быть как поперечным, так и вертикальным. Для большинства операций кесарева сечения предпочтителен низкий поперечный разрез. По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньшее кровотечение, его легче исправить и вызывает меньшее образование спаек [22]. Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, для плода в поперечном положении спиной вниз может потребоваться классический разрез.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматических родов плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках преждевременной беременности. В некоторых клинических сценариях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.

    Низкая вертикальная гистеротомия может быть вариантом, если ожидается проблемное извлечение плода, особенно в случае тазового предлежания.Низкий поперечный разрез также можно удлинить по вертикали, чтобы создать надрез «Т», «U» или «J», чтобы обеспечить дополнительное пространство. Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, в то время как предыдущий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения. [2]

    Перед проведением гистеротомии матку можно пальпировать для определения бокового вращения. Выполнение гистеротомии по средней линии, а не по бокам, может помочь хирургу избежать повреждения маточных сосудов, особенно при выполнении поперечного разреза.Разрез делают осторожно скальпелем неглубокими движениями, иногда в сочетании с тупым рассечением, стараясь не повредить плод. Если пациентка толкает, выполнение разреза высоко в операционном поле, тем не менее, создает низкий поперечный разрез и снижает риск распространения на боковые сосуды, нижнюю часть матки или шейку матки.

    После входа в матку разрез матки можно расширить в латеральном направлении либо тупо пальцами, либо резко перевязочными ножницами.По возможности предпочтительно тупое расширение разреза матки, поскольку резкое расширение связано с повышением материнской заболеваемости и кровопотери. Тупое головно-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное разгибание и значительную кровопотерю [19]. Таким образом, тупое продолжение гистеротомии в головно-каудальном направлении является предпочтительным.

    Если миометрий матки толстый, как при ранних сроках беременности или при классической гистеротомии, могут потребоваться ножницы для перевязки.Неадекватная гистеротомия может увеличить риск трудного извлечения плода, что, в свою очередь, может привести к увеличению неонатальной заболеваемости или смертности. Безопасное родоразрешение плода — конечная цель кесарева сечения, независимо от деталей техники.

    Роды плода в макушке предлежания достигаются путем введения руки в полость матки и поднятия головки плода в месте гистеротомии. Если голова не может быть поднята, ассистент может обеспечить дополнительный подъем снизу с помощью руки во влагалище пациента.В качестве альтернативы для поднятия головки плода можно использовать вакуумный стакан или одно лезвие пинцета. После поднятия головки плода в надрез лезвие мочевого пузыря удаляется, и прикладывается давление на дно плода для изгнания плода из матки. Хирург продолжает осторожно направлять голову во время процесса, а ассистент хирурга может сыграть важную роль в обеспечении большей части давления на дно матки. Если давление на дно матки неадекватно или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное материнское ожирение), для вспомогательных родов к головке плода можно приложить вакуумную чашку.Щипцы также можно установить во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов даже при кесаревом сечении.

    Если плод находится в тазовом предлежании, хирург определяет ложь плода путем пальпации внутри полости матки. Существует несколько методов вынашивания плода при тазовом предлежании: захватом ступней или бедер с целью проведения гистеротомии. Плод можно доставить до уровня плеч с помощью осторожного вытяжения, иногда с помощью хирургического полотенца вокруг плода.Двусторонние рычаги последовательно опускаются и доставляются. Затем используется давление на дно плода, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морисо Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; для этого нужно положить первый и третий пальцы одной руки на скулы плода, поместить второй палец в рот плода и потянуть челюсть вниз. Применение щипцов Piper при доставке головки плода требуется редко.

    После родов пуповину дважды пережимают и перерезают.Зажатие пуповины может быть отложено, если позволяет состояние матери и плода и по желанию хирурга. Систематический обзор отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных показал снижение внутрибольничной смертности, снижение частоты низких баллов по шкале Апгар через 1 минуту, но не через 5 минут, отсутствие изменений в других показателях исхода (интубация, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и др.), а также потенциальный риск индуцированной полицитемии и гипербилирубинемии. [23] Одно рандомизированное контрольное исследование по изучению отсроченного пережатия пуповины при плановом кесаревом сечении показало увеличение гематокрита новорожденных без повышенной потребности в фототерапии.[24]

    После перерезания пуповины при необходимости или желании можно собрать пуповинную кровь. Затем выходит плацента; это может быть выполнено вручную или спонтанно с помощью тракции за пуповину и массажа дна матки. Из-за данных, показывающих снижение оперативной кровопотери и уменьшение инфекций, если выбран вариант спонтанных родов через плаценту, этот метод предпочтительнее, если это позволяет клинический сценарий. [25] [26] После выхода плаценты матку очищают влажными лапаротомическими губками.

    Для восстановления гистеротомии матку можно вывести наружу или оставить на месте. Исследования продемонстрировали схожую частоту лихорадочных осложнений и одинаковое время хирургического вмешательства при использовании этих двух методов, так что решение может зависеть от предпочтений хирурга. [19] Что касается самого ремонта, рассасывающийся шовный материал отсроченного действия используется непрерывно, стараясь охватить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Текущее закрытие сокращает время работы и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.

    Было исследовано закрытие гистеротомии в один или два слоя. Краткосрочные исходы, такие как инфекционная заболеваемость, боль, переливание крови и повторная госпитализация, не различались между двумя методами. [27] Данные неоднозначны относительно того, уменьшает ли однослойное закрытие время операции и операционную кровопотерю [21] [19]. Для женщин, желающих в будущем испытать роды, есть данные, свидетельствующие об улучшении остаточной толщины миометрия и заживлении рубцов, а также уменьшении разрыва матки при последующих беременностях при использовании двухслойного закрытия.[28] [29] [19] Незаблокированная техника закрытия также может быть предпочтительнее заблокированной техники. [28] [29] Одно недавнее исследование показало, что закрытие матки без эндометрия было связано с уменьшением патологий плаценты, таких как приросшая плацента, при последующих беременностях [30]. Исследования, касающиеся этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения, продолжаются.

    После закрытия матки и обеспечения гемостаза задний тупик очищается от крови и сгустков с помощью губок для лапаротомии и / или аспирации.Этот шаг можно пропустить, если матка не была выведена наружу. Когда матка возвращается в брюшную полость, брюшная полость снова очищается от крови и сгустков. Использование различных ретракторов может обеспечить обнажение параколических желобов. Было показано, что внутрибрюшинное орошение перед закрытием увеличивает тошноту во время операции и не улучшает восстановление функции желудочно-кишечного тракта или частоту инфекционных заболеваний. После повторной установки лезвия мочевого пузыря снова визуализируется восстановление после гистеротомии и, при необходимости, делается гемостатический эффект.Лезвие мочевого пузыря снова удаляется.

    В это время можно заново приблизить брюшину. Закрытие брюшины увеличивает время операции и может увеличить послеоперационную лихорадку и продолжительность пребывания в больнице. Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому балансирование рисков и преимуществ для пациента является прерогативой хирурга [19].

    Перед закрытием фасции осматривают прямые мышцы и субфасциальные ткани для обеспечения гемостаза.Перед закрытием фасции можно повторно аппроксимировать прямые мышцы. Некоторые хирурги считают, что наложение швов на мышцы снижает риск последующего диастаза прямых мышц живота и снижает частоту образования внутрибрюшных спаек [31]. И наоборот, повторная аппроксимация мышц приводит к усилению послеоперационной боли [31]. Со временем хирург сможет вовлечь пациента в совместное принятие решения относительно этой техники.

    Затем фасцию ушивают с помощью рассасывающейся нити замедленного действия без блокировки.Исторически сложилось так, что фасция закрывалась некоторыми прерывисто, но этот метод больше не используется широко. Использование мононити вместо плетеного шва может снизить риск инфицирования и должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития этого осложнения. [32] Монофиламентный шов также может снизить риск последующего образования грыжи. [33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, пересекающихся по средней линии, нет данных в пользу того или другого.[21]

    Затем проводится орошение подкожных тканей и обеспечивается гемостаз. Интересно, что промывание ран не снижает уровень инфицирования. Однако это может помочь лучше визуализировать любые области, требующие прижигания. Если толщина подкожного пространства составляет 2 см и более, рекомендуется закрытие подкожного пространства, так как это снижает риск гематомы, серомы, раневой инфекции и отделения раны. [21] [19] С другой стороны, установка дренажа в подкожное пространство не рекомендуется.[19]

    Шитье кожи может быть выполнено с использованием различных методов, наиболее распространенными из которых являются хирургические скобки или подкожный шов. На рынке также есть подкожные рассасывающиеся скобы и адгезивные клеи. Исследования показали, что и швы, и скобки схожи в косметическом отношении. Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что ушивание подкожного шва превосходит скрепки в отношении отделения раны и инфицирования раны. [21] [19] Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.

    Ниже приводится краткое изложение четырех общих оперативных методов: [19]

    Метод Пфанненштиля-Керра

    • Разрез кожи по Pfannenstiel

    • Острое рассечение подкожного слоя

    • Резкое расширение фасциального отверстия

    • Острое проникновение в брюшину

    • Острое поверхностное, затем тупое вхождение

    • Ручное удаление плаценты

    • Однослойное прерывистое закрытие матки

    • Закрытие брюшины

    • Прерывистое закрытие фасции

    • Непрерывное ушивание кожи

    Метод Джоэля-Коэна

    • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

    • Тупое рассечение подкожного слоя

    • Тупое расширение фасциального отверстия

    • Тупой вход в брюшину

    • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

    • Самопроизвольное удаление плаценты

    • Однослойное прерывистое закрытие матки

    • Незакрытие брюшины

    • Прерывистое закрытие фасции

    • Непрерывное ушивание кожи

    Метод Мисгава-Ладаха

    • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

    • Тупое рассечение подкожного слоя

    • Тупое расширение фасциального отверстия

    • Тупой вход в брюшину

    • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

    • Ручное удаление плаценты

    • Однослойное текущее закрытие матки

    • Неразрывание брюшины

    • Непрерывное закрытие фасции

    • Матрасное закрытие кожного шва

    Модифицированный метод Мисгава-Ладаха

    • Кожный разрез Pfannenstiel

    • Тупое рассечение подкожного слоя

    • Тупое расширение фасциального отверстия

    • Тупой вход в брюшину

    • Острый поверхностный 14 u, затем тупой вход в брюшину

    • Самопроизвольное удаление плаценты

    • Однослойное текущее закрытие матки

    • Закрытие брюшины

    • Непрерывное закрытие фасции

    • Непрерывное ушивание кожи

    • Уровень материнской смертности в США составляет примерно 2.2 на 100000 кесарева сечения. Хотя в целом это низкий показатель, он значительно выше, чем при естественных родах. Материнская смертность при естественных родах составляет примерно 0,2 на 100000 [34].

      Как и при любых родах и при хирургическом вмешательстве в целом, существует риск обильного кровотечения во время и после кесарева сечения. Кровоизлияние — основная причина серьезных материнских заболеваний в Соединенных Штатах. [35] Определенные состояния, предшествующие кесареву сечению, такие как длительные роды, макросомия плода или многоводие, могут увеличить риск атонии матки и последующего кровотечения.Интраоперационные состояния, такие как необходимость значительного адгезиолиза или расширения гистеротомии латерально в маточные сосуды, также могут привести к чрезмерной кровопотере. Кровоизлияние во время родов может привести к необходимости переливания продуктов крови, что само по себе чревато осложнениями. Синдром Шихана — известное осложнение кровотечения при родах. [35] Примерно десять процентов материнской смертности в США является вторичной по отношению к акушерскому кровотечению. [35]

      Как обсуждалось ранее, существует значительный риск инфицирования после кесарева сечения.Помимо послеродового кровотечения, другими частыми осложнениями после кесарева сечения являются раневая инфекция и эндометрит. В исследовании, посвященном эффективности очищения влагалища, послеоперационный эндометрит снизился с 8,7% до 3,8% после очищения [18]. Исследование, посвященное дополнительному применению азитромицина, показало снижение инфицирования раны с 6,6% до 2,4% при применении дополнительного антибиотика, а количество серьезных нежелательных явлений снизилось с 2,9% до 1,5% [16]. Однако, учитывая, что более миллиона женщин ежегодно делают кесарево сечение, эти проценты по-прежнему представляют собой значительное число женщин, страдающих инфекционными осложнениями.

      По данным, представленным в 2010 году, общий риск инфекционной заболеваемости составлял 3,2% при плановых повторных родах кесарева сечения по сравнению с 4,6% у женщин, перенесших пробные роды. Эти же данные показали, что при плановом повторном кесаревом сечении частота переливания крови составляла 0,46%, частота хирургических травм — от 0,3% до 0,6%, а частота гистерэктомии — 0,16% [2]. Также могут возникнуть тромбоэмболия и анестезиологические осложнения.

      Несмотря на то, что кесарево сечение более безопасно для плода, в этом случае существует риск его родоразрешения.Риск травмы плода во время кесарева сечения составляет примерно 1%, включая разрыв кожи, перелом ключицы или черепа, повреждение нерва лицевого или плечевого сплетения и кефалогематому. [36] В целом эти риски ниже, чем при естественных родах. Что касается новорожденных, существует риск респираторных осложнений и более высокий уровень астмы и аллергии у новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с естественными родами. [2] [37] В 2010 г. преходящее тахипноэ у новорожденных было зарегистрировано в 4,2% избранных повторных кесарева сечения, а потребность в вентиляции с использованием мешка и маски была равна 2.5%. [2]

      Помимо краткосрочных и хирургических рисков, кесарево сечение также сопряжено с долгосрочным риском как для пациентки, так и для ее последующих беременностей. Как указывалось ранее, вертикальный рубец на матке требует от женщины проведения последующих беременностей с помощью кесарева сечения. По мере увеличения числа кесарева сечения увеличиваются и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риск аномальной плацентации также увеличивается с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приросшей плаценты составляет 0,3%, в то время как риск увеличивается до 6,74% после пяти или более кесарева сечения [38]. Болезненно прилегающая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.

      Клиническая значимость

      Приблизительно 1,3 миллиона женщин в США ежегодно подвергаются кесареву сечению. Это самая распространенная операция, которая проводится в США. После первого кесарева сечения, выполненного в 1020 году нашей эры, этот пациент умер.С тех пор медицина значительно продвинулась вперед и продолжает развиваться.

      Понимание рисков и преимуществ кесарева сечения позволит врачу надлежащим образом проконсультировать беременную пациентку. Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Иногда пациенты запрашивают кесарево сечение без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены необходимыми в этих случаях знаниями, чтобы гарантировать, что пациент принимает осознанное решение.Все чаще настаивают на снижении частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.

      Улучшение результатов медицинской бригады

      Координация и коммуникация между членами межпрофессиональной медицинской бригады имеют решающее значение для обеспечения безопасности и достижения максимальных результатов при кесаревом сечении. Две трети дозорных событий имеют первопричину отсутствия связи. [39] Управление ресурсами экипажа, комплекты безопасности и контрольные списки используются для повышения безопасности и улучшения связи.По сути, хирургический «тайм-аут» — это способ убедиться, что все в операционной находятся на одной странице. Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был тайм-аут.

      Контрольный список безопасности пациента для планового кесарева сечения, созданный Американским колледжем акушеров и гинекологов, является одним из примеров использования контрольного списка для повышения безопасности. В этом контрольном списке участвуют все члены команды, включая хирурга, медсестер, команду анестезиологов и пациента, которые работают вместе на межпрофессиональном подходе.Он включает следующее: [40]

      • Имеется ли у пациента полная история болезни и медицинский осмотр?
      • Был ли пациент проконсультирован о рисках, преимуществах, показаниях и альтернативах?
      • Доступны ли соответствующие лабораторные результаты?

      • Проводилась ли соответствующая профилактика антибиотиками?

      • Используется ли соответствующая профилактика тромбоза глубоких вен?

      • Подтверждены ли сердечные тоны плода?

      • Выявлены ли какие-либо дополнительные факторы риска?
      • Был ли проведен тайм-аут, включая идентификацию пациента, аллергии, согласие, хирургическую процедуру, а также всех членов команды и их роли?

      • Проводился ли хирургический подсчет перед разрезом?

      TeamSTEPPS, что означает «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов», — это признанная на национальном уровне учебная программа по управлению ресурсами экипажа, используемая несколькими системами здравоохранения.[41] [42] Это основанная на фактах система для совместной работы, предназначенная для повышения качества, безопасности и эффективности здравоохранения. Одна из целей TeamSTEPPS — дать возможность каждому члену медицинской бригады, независимо от его роли, высказываться, когда возникает проблема безопасности. На рабочем месте часто возникает страх, и медицина не исключение. Запугивание может помешать членам медицинской бригады высказаться. Поэтому люди должны обладать инструментами, позволяющими им стать частью культуры безопасности.TeamSTEPPS поощряет использование структуры «CUS»: я обеспокоен, мне некомфортно; это проблема безопасности. Другой используемый инструмент — это «жесткая остановка», фраза безопасности, которая при вызове приводит к прекращению деятельности и позволяет сообщить о проблеме безопасности.

      Симуляционное обучение часто используется для отработки динамики команды и определения областей для улучшения. Экстренное кесарево сечение или послеродовое кровотечение, которое приводит к кесареву сечению, — это два сценария, на которые нацелено моделирование.С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить коммуникацию.

      Опрос медицинских бригад — еще один инструмент для обеспечения адекватной коммуникации относительно только что выполненной процедуры. [43] Разбор помогает в последовательном документировании процедуры и ее деталей. Это также позволяет получать отзывы о том, что прошло хорошо, а что можно улучшить. Разбор может быть стандартом после каждого кесарева сечения, но его следует тщательно продумывать после срочных или неотложных случаев или после случаев, когда были осложнения.

      Использование вышеуказанной схемы для командной работы и общения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]

      Медсестринское дело, смежное здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства

      Роль медсестры до, во время и после кесарева сечения жизненно важна. Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором по вопросам здоровья пациента в нескольких местах и ​​по различным специальностям, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — это две темы, которые могут вызвать у пациента серьезное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает уровень стресса [44]. Во время проведения регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и рассказывающая ей о процессе, может иметь решающее значение.

      Медсестра встречает пациента перед операцией, тем самым начиная отношения с этим пациентом. Если пациенту предстоит внеплановое кесарево сечение, возможно, медсестра помогала лечить пациента в течение этого предшествующего времени.Часто медсестра получает историю болезни пациента и вносит ее в электронную историю болезни. Именно медсестра обеспечивает получение соответствующих лабораторий и проверяет результаты. Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея и медсестру, которая выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о ребенке и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и окружающими.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.

      Чтобы кесарево сечение было успешным, необходимо объединить множество деталей и действий, и роль медсестры следует ценить.

      Медсестра, смежное здравоохранение и межпрофессиональный мониторинг группы

      Медсестра играет важную роль в обеспечении безопасности во время кесарева сечения. Если во время тайм-аута отсутствует важная часть контрольного списка безопасности, медсестра должна выступить и предупредить команду.Если во время операции один из хирургов нарушает бесплодие, это может заметить медсестра. Если новорожденный плохо себя чувствует, за дополнительной помощью обращается медсестра. Медсестра должна следить за следующими послеоперационными наблюдениями:

      • Показатели жизнедеятельности женщины

      • Показатели жизнедеятельности новорожденного

      • Симптомы и / или признаки инфекции

      • Симптомы и / или признаки нагрубания груди

      • Моча у матери

      • Инволюция матки

      • Амбулаторный уровень женщины

      • Повязка на рану

      • Объем кровопотери

      • Количество крови и слив из канализации, если есть

      Каталожные номера

      1.
      Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная операция по поводу кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2005 ноя; 193 (5): 1607-17. [PubMed: 16260200]
      2.
      Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e110-e127. [PubMed: 30681543]
      3.
      Clapp MA, Barth WH. Будущее кесарева сечения в США. Clin Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 60 (4): 829-839. [PubMed: 299]
      4.
      Palmer SK, Zamudio S, Coffin C, Parker S, Stamm E, Moore LG. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992 декабрь; 80 (6): 1000-6. [PubMed: 1448242]
      5.
      Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Показания к увеличению частоты кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2011 июл; 118 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC3751192] [PubMed: 21646928]
      6.
      Бойл А, Редди У.М., Лэнди Х.Дж., Хуанг СС, Дриггерс РВ, Лафон СК. Первичное кесарево сечение в США. Obstet Gynecol. 2013 июл; 122 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3713634] [PubMed: 23743454]
      7.
      Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
      8.
      Walker SP, McCarthy EA, Ugoni A, Lee A., Lim S, Permezel M. Кесарево сечение или вагинальные роды: обзор пороговых значений пациента и врача. Obstet Gynecol. 2007 Янв; 109 (1): 67-72. [PubMed: 17197589]
      9.
      Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Специализированная операционная для кесарева сечения в отделении перинатальной помощи: обзор процесса открытия и управления операционной. Дж. Анест. 2015 Февраль; 29 (1): 149-51. [PubMed: 24

      1]

      10.
      Доминик С., Аманда Х., Джорджина С., Репон П., Анджела М., Тина С., Донноли Н.Изучение различий в выполнении запланированных родов: исследование с использованием смешанных методов. Акушерство. 2021 июл; 98: 102988. [PubMed: 33765483]
      11.
      Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L., Nelson G. Руководство по дородовой и предоперационной помощи при кесаревом сечении: Улучшенное восстановление после хирургических рекомендаций Общества (Часть 1). Am J Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 219 (6): 523.e1-523.e15. [PubMed: 30240657]
      12.
      Smaill FM, Гривелл РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 28 октября; (10): CD007482. [Бесплатная статья PMC: PMC8078551] [PubMed: 25350672]
      13.
      Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 5 декабря; (12): CD009516.[PubMed: 25479008]
      14.
      Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Бюллетень ACOG № 199: Использование профилактических антибиотиков во время родов. Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 132 (3): e103-e119. [PubMed: 30134425]
      15.
      Smid MC, Dotters-Katz SK, Silver RM, Kuller JA. Индекс массы тела 50 кг / м2 и выше: периоперационный уход за беременными женщинами со сверхжирным весом, которым проводится кесарево сечение. Obstet Gynecol Surv. 2017 август; 72 (8): 500-510. [PubMed: 28817167]
      16.
      Tita ATN, Boggess K, Saade G. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2017 12 января; 376 (2): 182. [PubMed: 28076707]
      17.
      Хадиати Д.Р., Хакими М., Нурдиати Д.С. Подготовка кожи для предотвращения инфицирования после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2012, 12 сентября; (9): CD007462. [PubMed: 22972109]
      18.
      Хаас Д.М., Морган С., Контрерас К., Эндерс С. Вагинальный препарат с раствором антисептика перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций.Кокрановская база данных Syst Rev.17 июля 2018 г .; 7: CD007892. [Бесплатная статья PMC: PMC6513039] [PubMed: 30016540]
      19.
      Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 209 (4): 294-306. [PubMed: 23467047]
      20.
      Walton RB, Shnaekel KL, Ounpraseuth ST, Napolitano PG, Magann EF. Высокие поперечные разрезы кожи могут снизить риск раневых осложнений у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: пилотное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Март; 32 (5): 781-785. [PubMed: 2

      34]

      21.
      Encarnacion B, Zlatnik MG. Техника кесарева сечения: свидетельство или традиция? Обзор научно обоснованного кесарева сечения. Obstet Gynecol Surv. 2012 Август; 67 (8): 483-94. [PubMed: 22

      3]
      22.
      Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU).Сравнение поперечного и вертикального разреза кожи при экстренном кесаревом сечении. Obstet Gynecol. 2010 июн; 115 (6): 1134-1140. [Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
      23.
      Фогарти М., Осборн Д.А., Аски Л., Зайдлер А.Л., Хантер К., Луи К., Саймс Дж., Тарнов-Морди В. Отсроченное или раннее пережатие пуповины для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2018 Янв; 218 (1): 1-18. [PubMed: 2

      78]
      24.
      Cavallin F, Galeazzo B, Loretelli V, Madella S, Pizzolato M, Visentin S, Trevisanuto D.Отсроченное пережатие пуповины по сравнению с ранним пережатием пуповины при плановом кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Неонатология. 2019; 116 (3): 252-259. [PubMed: 31266035]
      25.
      Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev. 16 июля 2008 г .; (3): CD004737. [PubMed: 18646109]
      26.
      Баксу А., Калан А., Озкан А., Баксу Б., Текелиоглу М., Гокер Н. Влияние метода удаления плаценты и места восстановления матки на посткесарева сечение эндометрита и оперативную кровопотерю.Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Март; 84 (3): 266-9. [PubMed: 15715535]
      27.
      Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Экстериоризация матки в сравнении с восстановлением на месте при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ. Может Дж. Анаэст. 2015 ноя; 62 (11): 1209-20. [PubMed: 26296298]
      28.
      Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J. Техника закрытия матки с помощью кесарева сечения влияет на результаты ультразвукового исследования и материнские исходы: систематический обзор и метаанализ.BJOG. 2018 август; 125 (9): 1097-1108. [PubMed: 295]
      29.
      Роберж С., Демерс С., Жирар М., Вихарева О., Марки С., Шайе Н., Мур Л., Пэрис Дж., Буджольд Э. Влияние закрытия матки на остаточную толщину миометрия после кесарева сечения: a рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Апрель; 214 (4): 507.e1-507.e6. [PubMed: 26522861]
      30.
      Antoine C, Pimentel RN, Reece EA, Oh C. Техника закрытия матки без эндометрия и аномальная имплантация плаценты при последующих беременностях.J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 августа; 34 (15): 2513-2521. [PubMed: 31581865]
      31.
      Лайелл Д.Д., Накви М., Вонг А., Урбан Р., Карвальо Б. Повторное приближение мышцы прямой кишки при кесаревом сечении и послеоперационной боли: рандомизированное контролируемое исследование. Сург Дж (N Y). 2017 июл; 3 (3): e128-e133. [Бесплатная статья PMC: PMC5565698] [PubMed: 28840194]
      32.
      Фаулер-младший, Перкинс Т.А., Буттаро Б.А., Труант А.Л. Бактерии меньше прилипают к зазубренной мононити, чем плетеные швы в модели загрязненной раны.Clin Orthop Relat Res. 2013 февраль; 471 (2): 665-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3549181] [PubMed: 23001503]
      33.
      Пател С.В., Паскар Д.Д., Нельсон Р.Л., Ведула С.С., Стил С.Р. Методы закрытия разрезов лапаротомии для предотвращения послеоперационных грыж и других раневых осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev. 3 ноября 2017 г .; 11: CD005661. [Бесплатная статья PMC: PMC6486019] [PubMed: 2

      49]
      34.
      Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением.Am J Obstet Gynecol. Июль 2008 г .; 199 (1): 36.e1-5; обсуждение 91-2. e7-11. [PubMed: 18455140]
      35.
      Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Obstet Gynecol. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 281]
      36.
      Александр Дж. М., Левено К. Дж., Хаут Дж., Лэндон М. Б., Том Э., Спонг С. Ю., Варнер М. В., Моавад А. Х., Каритис С. Н., Харпер М., Вапнер Р. Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Габби С.Г., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека.Травма плода, связанная с кесаревым сечением. Obstet Gynecol. Октябрь 2006 г .; 108 (4): 885-90. [PubMed: 17012450]
      37.
      Indraccolo U, Pace M, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR, Di Iorio R. Кесарево сечение при отсутствии родов и риск респираторных осложнений у новорожденных: исследование случай-контроль . J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Апрель; 32 (7): 1160-1166. [PubMed: 2

      50]
      38.
      Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесарева сечения на материнскую заболеваемость: систематический обзор.Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 262.e1-8. [PubMed: 22071057]
      39.
      Мнение Комитета ACOG № 447: Безопасность пациентов в акушерстве и гинекологии. Obstet Gynecol. 2009 декабрь; 114 (6): 1424-1427. [PubMed: 20134298]
      40.
      Контрольный список безопасности пациента № 4: предоперационное плановое кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1471-1472. [PubMed: 22105297]
      41.
      Gross B, Rusin L, Kiesewetter J, Zottmann JM, Fischer MR, Prückner S, Zech A.Обучение управлению ресурсами экипажа в здравоохранении: систематический обзор плана вмешательства, условий обучения и оценки. BMJ Open. 01 марта 2019; 9 (2): e025247. [Бесплатная статья PMC: PMC6410092] [PubMed: 30826798]
      42.
      Natafgi N, Zhu X, Baloh J, Vellinga K, Vaughn T., Ward MM. Больница критического доступа Использование TeamSTEPPS для реализации передачи обслуживания смены-смены. J Nurs Care Qual. 2017 Янв / Март; 32 (1): 77-86. [Бесплатная статья PMC: PMC5118173] [PubMed: 27270844]
      43.
      Грир Дж., Хайшер-Ролло Дж., Делори Д., Кисер Р., Сэйлс Т., Бейли Дж., Блоссер С., Миддлбрукс Р., Эннен С. С.. Межпрофессиональные перинатальные тренировки на месте: влияние структурированного обсуждения на максимальную эффективность обучения при выявлении угроз безопасности пациентов. Cureus. 19 февраля 2019; 11 (2): e4096. [Бесплатная статья PMC: PMC6472716] [PubMed: 31032156]
      44.
      Stephens-Woods K. Влияние хирургической медсестры по связям с пациентом в периоперационном периоде. Can Oper Room Nurs J.2008 декабрь; 26 (4): 6-7, 9-11. [PubMed: 132]

      Кесарево сечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

      Упражнение для непрерывного образования

      В этом упражнении рассматривается кесарево сечение и выделяются способы, с помощью которых группа специалистов по уходу может повлиять на здоровье женщин и их новорожденных. Кесарево сечение — самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах, при этом ежегодно выполняется более миллиона операций кесарева сечения. Решения, принятые во время кесарева сечения, могут повлиять на женщин и их семьи на всю их жизнь.В этом упражнении рассматриваются показания и осложнения кесарева сечения, а также роль межпрофессиональной команды в доказательной предоперационной и интраоперационной помощи.

      Целей:

      • Определите анатомические структуры, участвующие в кесаревом сечении.

      • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, использованные во время кесарева сечения.

      • Обобщите ключевые аспекты кесарева сечения, которые имеют отношение к консультированию пациента и информированному согласию.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для улучшения результатов женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Кесарево сечение — это родоразрешение плода через открытый разрез брюшной полости (лапаротомия) и разрез в матке (гистеротомия). Первое задокументированное кесарево сечение произошло в 1020 году нашей эры, и с тех пор процедура значительно изменилась.[1] В настоящее время это самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах: более 1 миллиона женщин ежегодно рожают посредством кесарева сечения. Частота кесарева сечения выросла с 5% в 1970 году до 31,9% в 2016 году [2]. Хотя предпринимаются постоянные усилия по снижению частоты кесарева сечения, эксперты не ожидают значительного снижения как минимум в ближайшие десять или два года [3]. Хотя оно сопряжено с риском как немедленных, так и долгосрочных осложнений, для некоторых женщин кесарево сечение может быть самым безопасным или даже единственным способом родить здорового новорожденного.

      Анатомия и физиология

      Для выполнения кесарева сечения хирург должен пройти через все слои, которые отделяют его / ее от плода. Сначала надрезается кожа, затем подкожные ткани. Следующий слой — это фасция, покрывающая прямые мышцы живота. Передняя фасция брюшной полости обычно состоит из двух слоев. Один состоит из апоневроза наружной косой прямой мышцы живота, а другой представляет собой слитый слой, содержащий апоневрозы поперечной мышцы живота и внутренние косые мышцы.После разделения прямых мышц, которые идут от головы к хвосту, хирург входит в брюшную полость через париетальную брюшину.

      У беременных, в отличие от негравидных, матка часто встречается в этой точке сразу после входа в брюшную полость. Если пациент страдает спаечной болезнью в результате предыдущих операций, хирург может столкнуться с спаечным процессом, затрагивающим такие структуры, как сальник, кишечник, переднюю брюшную стенку, мочевой пузырь и переднюю часть матки.

      После идентификации матки хирург затем может идентифицировать пузырно-маточную брюшину или пузырно-маточную серозную оболочку, которая соединяет мочевой пузырь и матку. Если хирург хочет сделать лоскут мочевого пузыря, он или она должен разрезать пузырно-маточную брюшину. У пациентки, перенесшей ранее кесарево сечение, мочевой пузырь может стать трудно отделить от матки.

      Матка состоит из наружного серозного слоя (периметрия), мышечного слоя (миометрия) и внутреннего слоя слизистой оболочки (эндометрия).Все три этих слоя разрезаются, чтобы сделать разрез матки или гистеротомию. Важно помнить, что маточные сосуды проходят вдоль боковых сторон матки с обеих сторон, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти кровеносные сосуды при выполнении или расширении разреза на матке — маточные артерии отходят от передней части. отдел внутренней подвздошной артерии. Кровоток через эти артерии во время беременности в восемь раз быстрее, с односторонним потоком более 300 миллилитров в минуту на 36 неделе.[4] Маточные артерии пересекают мочеточники спереди и входят в матку через кардинальную связку. Маточные артерии анастомозируют широкой связкой с яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты.

      В зависимости от состояния амниотических оболочек пациентки (если ее «вода разорвана» или нет), хирург может обнаружить этот амниотический мешок при надрезе матки. Амниотический мешок состоит из двух слоев, хориона и амниона, которые сливаются на ранних сроках беременности.Амниотический мешок, если он присутствует, будет последним слоем между хирургом и плодом. Именно в этот момент плод рождается, достигая основной цели — кесарева сечения.

      Беременная матка часто скрывает остальную часть женской репродуктивной анатомии. Однако после рождения плода могут стать видимыми другие структуры, особенно в том случае, если хирург извлекает матку наружу для ремонта. Хирург может оценить фаллопиевы трубы и яичники, и перевязка маточных труб возможна, если пациент ранее выразил желание и дал информированное согласие на использование этой формы контрацепции.Также можно определить широкую связку. Эта структура состоит из двух листков брюшины и прикрепляет матку к боковым стенкам таза. Медиальный листок широкой связки, если он открыт, также является местом, где можно увидеть движение мочеточника. Шейка матки, расположенная в нижней части матки, обычно не видна, как и влагалище.

      Показания

      Существуют различные причины, по которым плод не может или не должен родиться естественным путем. [5] [6] Некоторые из этих показаний жесткие, поскольку вагинальные роды могут быть опасны в определенных клинических сценариях.Например, кесарево сечение часто является рекомендуемым подходом, если у пациентки ранее был классический рубец после кесарева сечения или разрыв матки. Однако из-за возможных осложнений кесарева сечения (см. Ниже) было проведено много исследований, направленных на поиск способов снижения частоты кесарева сечения.

      Особое внимание уделяется сокращению числа впервые выполняемых кесарева сечения, поскольку многие женщины, перенесшие одно кесарево сечение, в конечном итоге родят оставшуюся часть своих детей с помощью кесарева сечения.Она может выбрать другое кесарево сечение по разным причинам или может не быть кандидатом на последующие роды через естественные родовые пути. Например, если у этой пациентки во время родов шейка матки была неблагоприятной, созревание шейки матки с помощью таких препаратов, как мизопростол, не рекомендуется из-за повышенного риска разрыва матки с помощью этих препаратов. В статье 2011 года «Безопасная профилактика первичного кесарева сечения» авторы рассмотрели наиболее часто задокументированные показания для первого кесарева сечения (родовая дистоция, патология сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода). и смягчение как этих факторов.[7]

      Показания для кесарева сечения по беременности и родам [5] [6]

      • Предыдущее кесарево сечение

      • По запросу матери

      • Деформация таза или цефалопропорция

      • Предыдущая травма промежности

      • Предыдущая операция на тазовой или анальной / прямой кишке

        0

        Реконструктивная инфекция ВИЧ 900

      • Сердечная или легочная болезнь

      • Церебральная аневризма или артериовенозная мальформация

      • Патология, требующая одновременного внутрибрюшного хирургического вмешательства

      • Перимортальное кесарево сечение

      Маточные / анатомические показания для кесарева сечения [5] [6]

      • Аномальная плацентация (например, предлежание плаценты, приросшая плацента)

      • Отслойка плаценты

      • Предыдущая классическая гистеротомия

      • Предыдущая полнослойная миомэктомия

      • Удаление матки Инвазивный рак шейки матки

      • Предыдущая трахелэктомия

      • Обструктивная масса половых путей

      • Постоянный серкляж

      Показания для плода для кесарева сечения [5] [6]

      • Неутешительный статус плода (например, аномальное допплеровское исследование пуповины) или аномальное исследование сердца плода

      • Выпадение пуповины

      • Неудачные оперативные роды через естественные родовые пути

      • Макросомия

        Врожденная аномалия

      • Тромбоцитопения

      • Предыдущая родовая травма новорожденного

      В одном исследовании 2007 года изучалось, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или ее лицо, осуществляющее уход, считает приемлемым для достижения естественных родов и предотвращения кесарева сечения. раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имели низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправдано возлагать большие надежды на результат родов. Цель по снижению частоты кесарева сечения может быть труднодостижимой, учитывая это нежелание подвергать плод риску.

      Противопоказания

      Настоящих медицинских противопоказаний к кесареву сечению нет. Кесарево сечение — вариант, если беременная пациентка мертва или умирает, или если плод мертв или умирает.Хотя есть идеальные условия для кесарева сечения, такие как наличие анестезии и антибиотиков, а также соответствующее оборудование, их отсутствие не является противопоказанием, если того требует клинический сценарий.

      С этической точки зрения кесарево сечение противопоказано, если беременная пациентка отказывается. Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на ее теле, в конечном счете, это ее право как автономного пациента.

      Есть несколько клинических сценариев, в которых кесарево сечение может быть не лучшим вариантом. Эти противопоказания можно считать относительными. Например, у беременной пациентки может быть тяжелая коагулопатия, что делает операцию чрезвычайно опасной. В этом случае предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути. С другой стороны, пациент с обширным анамнезом абдоминальной хирургии также может быть плохим кандидатом на хирургическое вмешательство. В случае гибели плода выполнение кесарева сечения подвергает беременную пациентку риску кесарева сечения без какой-либо пользы для плода.Те же соображения применимы, если у плода есть серьезные аномалии, несовместимые с жизнью.

      Оборудование

      Оборудование, необходимое для кесарева сечения, зависит от клинического сценария. [9] На самом базовом уровне все, что нужно, — это режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести преджизненное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с помощью острого осколка стекла.

      К счастью, такие чрезвычайные ситуации редки.Чтобы сделать кесарево сечение более безопасным для хирурга, беременной пациентки и плода, используются различные расходные материалы и предметы многократного использования. Опять же, клинический сценарий диктует используемое оборудование.

      В хирургическом кабинете должна быть хирургическая кровать или стол, которые могут перемещаться вверх и вниз в зависимости от потребностей хирурга. К операционному столу присоединены опоры для рук пациента, страховочный ремень или ремень, чтобы пациент не упал со стола, и некоторый пандус (или даже свернутое одеяло) для обеспечения бокового наклона пациента влево.Хирургические ступенчатые табуреты должны быть доступны хирургу и ассистенту (ам).

      Грелка для одеял часто присутствует в операционной. Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещается в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, которые обычно используются во время операции, часто хранятся в хирургическом блоке, включая швы, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.

      Когда пациент оказывается на операционном столе, хирургическая простыня поддерживает стерильное операционное поле — оно может быть либо с фенестрированием, либо без фенестрации вокруг живота пациента. Обычно он имеет боковые карманы для сбора околоплодных вод или других жидкостей. Простыня обычно прикрепляется к двум полюсам по обе стороны от плеч пациента, закрывая обзор операционного поля пациенту. Также доступны прозрачные простыни, позволяющие пациенту наблюдать за операцией и последующими родами.Во многих больницах может быть стандартный «хирургический набор», предназначенный для кесарева сечения, и этот набор может содержать необходимые простыни. Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для аспирации, зажимы для пуповины, аспирационную трубку или другие расходные материалы, специфичные для кесарева сечения.

      Во главе хирургического стола находится оборудование для анестезии, которое включает в себя мониторы жизненно важных функций пациента, организационные шкафы, лекарства для достижения адекватной анестезии и оборудование для дыхательных путей. Хотя кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией, может потребоваться общая анестезия.Следовательно, все оборудование, необходимое для получения и поддержания проходимости дыхательных путей пациента, должно быть легко доступно.

      В большинстве больниц есть стандартизированная «хирургическая ложка» специально для кесарева сечения. Этот лоток содержит хирургические инструменты, традиционно используемые во время процедуры, и может отличаться в зависимости от региона или больницы. Этот лоток может включать в себя несколько видов ножниц (бандажные, Метценбаума, прямые и изогнутые Мейо), несколько видов зажимов (Келли, Кохер, Эллис, Бэбкок), губчатые щипцы, несколько видов тканевых щипцов (Адсон, Русский, Феррис Смит, гладкий ), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглодержатели, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.

      Наличие стандартизированной хирургической упаковки и лотка для инструментов для кесарева сечения может быть полезным. Например, если необходимо экстренное кесарево сечение, это снизит необходимость в трудоемком сборе соответствующего оборудования. В дополнение к стандартным лоткам для инструментов для кесарева сечения, также должны быть доступны лотки для инструментов для гистерэктомии. Послеродовая гистерэктомия относительно редка, но становится все более распространенной. Наличие под рукой соответствующих инструментов может сэкономить драгоценное время в чрезвычайной ситуации.

      Персонал

      Первичный персонал для кесарева сечения состоит из:

      • Хирурга

      • Помощника хирурга

      • Анестезиолога или анестезиолога

      • A

      • циркуляционная медсестра

      • Кто-то, кто будет ухаживать за новорожденным

      Перед тем, как станет возможна операция, пациенту следует пройти обезболивание.За исключением редких случаев, анестезиологическая бригада предоставит это. В этой бригаде может быть анестезиолог и / или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная команда. В других случаях специалисты по анестезии заботятся о пациентах во всех хирургических кабинетах, включая основную операционную и рабочую комнату. Помимо обезболивания, анестезиолог и / или анестезиолог играют решающую роль в обеспечении проходимости дыхательных путей пациента и мониторинге жизненно важных функций, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет персонал анестезиолога.

      Хирург-терапевт во время кесарева сечения может отличаться в зависимости от больницы и региона. Во многих больницах основным хирургом является акушер-гинеколог. В других больницах, особенно в сельской местности, кесарево сечение может выполнять хирург общего профиля. Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнить кесарево сечение.

      Ассистент хирурга тоже может отличаться. Это может быть другой врач, например партнер по практике или акушерский госпиталь. Это может быть обученная медсестра или дипломированная медсестра-акушерка. Это может быть врач-резидент или его коллега. Роль хирургической медсестры / техника традиционно заключается в обеспечении хирурга необходимыми инструментами, но при необходимости скраб может также помочь хирургу.

      Циркуляционная медсестра — нестерильный член бригады. Таким образом, он или она может получить дополнительное оборудование или материалы, которые могут потребоваться.Он или она может составить график или документировать, как указано, и сыграть роль в безопасности пациента. Циркуляционная медсестра часто работает вместе с санитарной медсестрой, чтобы обеспечить правильный подсчет хирургических инструментов, игл и губок.

      Медсестра, практикующая медсестра или врач могут взять на себя уход за новорожденным после родов. Он / она выполняет первичную реанимацию новорожденного, включая осмотр и согревание. Если ожидается, что новорожденный будет значительно недоношенным или ему потребуется специализированная помощь (врожденные дефекты, воздействие лекарственных препаратов и т. Д.)), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. В эту помощь могут входить практикующие медсестры или врачи отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых условиях или сценариях практики для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван основной хирург или анестезиолог. [10]

      Preparation

      Согласно протоколам улучшенного восстановления, дородовой уход должен включать информирование пациентов и их партнеров о возможности кесарева сечения. Пациент должен получить информацию о том, чего ожидать до, во время и после процедуры.Если ожидается кесарево сечение, возможно, из-за осложнений со стороны матери или плода, любые сопутствующие материнские заболевания (анемия, диабет, гипертония, ожирение) следует по возможности оптимизировать до операции [11].

      Существует риск аспирации с последующим пневмонитом с кесаревым сечением. Предоперационные антациды (цитрат натрия) и антагонист гистамина h3 могут быть введены для предотвращения снижения pH желудочного сока. Что касается голодания, традиционно просят пациента быть «НКО после полуночи». У стабильного пациента с внеплановым кесаревым сечением обычно просят его голодать в течение 6 часов.Совсем недавно протоколы улучшенного восстановления рекомендовали пациентам пить прозрачные жидкости за 2 часа до запланированной операции, а твердая пища запрещена за 6 часов до операции. Кроме того, за 2 часа до операции пациентам, не страдающим диабетом, могут быть предложены добавки углеводной жидкости, что также может улучшить исходы для пациентов. Не рекомендуется пероральная или механическая подготовка кишечника. В экстренных случаях статус НКО может быть заменен неотложными показаниями плода или матери.

      Было обнаружено, что предоперационный габапентин улучшает контроль боли после кесарева сечения. Однако предоперационная седация не должна применяться из-за риска нарушения психомоторной функции после родов, а также из-за рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкие показатели по шкале Апгар и «синдром гибкого ребенка») [11].

      Как и при любой операции, кесарево сечение сопряжено с риском инфицирования. Это считается чистой зараженной хирургической раной из-за смежного характера матки, шейки матки и влагалища.Кесарево сечение — важнейший фактор риска развития инфекции у женщины в послеродовом периоде. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск заражения в 20 раз выше, чем у женщин, родивших естественным путем. [12]

      Профилактика антибиотиками может помочь снизить риск заражения после кесарева сечения на 60–70%. [12] Профилактические антибиотики следует назначать до операции, а не после пережатия пуповины. [13] Выбор антибиотика зависит от клинического сценария и наличия аллергии у самой пациентки.Антибиотики должны защищать от грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов. [14]

      Однократное внутривенное введение 1 г цефазолина является обычным для женщин с массой тела менее 80 кг, а для пациентов с массой тела 80 кг и более доза увеличивается до 2 г. Для женщин с массой тела 120 кг и более рекомендуется увеличить дозу цефазолина до 3 г для достижения адекватной концентрации антибиотика в тканях [15]. Пациентам, у которых есть противопоказания к цефазолину, такие как выраженная аллергия, рекомендуется профилактика клиндамицином 900 мг и аминогликозидом 5 мг / кг.Аллергия заслуживает особого внимания, если проявляется крапивницей, респираторным дистресс-синдромом, ангионевротическим отеком или анафилаксией. Добавление однократной дозы ванкомицина рекомендуется пациентам с метициллинорезистентным анамнезом Staphylococcus aureus в анамнезе.

      Из-за природы кесарева сечения риск инфицирования связан не только с флорой кожи, но и со стороны влагалищной флоры. Женщины, перенесшие кесарево сечение после родов или разрыва плодных оболочек, чаще подвергаются воздействию вагинальных бактерий.Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости. [16]

      Препараты для местного применения также используются для уменьшения инфекции после кесарева сечения. Повидон-йод и хлоргексидин для местного применения оказались эффективными для подготовки кожи живота. Исследования неоднозначны и в целом низкого качества; тем не менее, могут быть некоторые свидетельства того, что хлоргексидин превосходит повидон-йод в уменьшении инфекции.[17] Поскольку данные не ясны, оба метода считаются приемлемыми.

      Помимо подготовки кожи живота, следует также рассмотреть вагинальную подготовку. Кокрановский обзор недавно изучил эту тему и пришел к выводу, что подготовка к влагалищу, вероятно, действительно снижает риск эндометрита после кесарева сечения. [18] Возможны как растворы повидон-йода, так и хлоргексидин.

      Техника

      Кесарево сечение — сложная процедура. Надлежащее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции важны для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции можно использовать несколько техник на каждом этапе или слое ткани. На решение хирурга о технике влияет множество факторов. Как и в случае с любым другим аспектом медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.

      Методы кесарева сечения

      Перед кесаревым сечением волосы на лобке можно удалять или нет. Сторонники удаления волос заявляют о снижении заражения и инфицирования места операции. Однако Кокрановский обзор не показал более низких показателей инфицирования при удалении волос.Следовательно, удаление волос должно производиться только в том случае, если оно обеспечивает улучшенную визуализацию. Если вы выберете удаление волос, это следует делать машинкой для стрижки, а не бритвой. Пациентам также следует отговаривать брить лобковую область по мере приближения срока родов или назначенного срока кесарева сечения. Бритье бритвой может вызвать микроскопические разрывы кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению со стрижкой.

      Первоначальный разрез кожи может быть выполнен либо надлобком поперечно, либо вертикально по средней линии.Считается, что вертикальный разрез по средней линии обеспечивает более быстрый доступ к брюшной полости и разрушает меньшее количество слоев тканей и сосудов, что приводит к многочисленным упоминаниям о предпочтительном методе выполнения экстренного кесарева сечения [19]. Вертикальный разрез также может позволить визуализировать вдали от известной тяжелой спаечной болезни. В случае планового кесарева сечения гистерэктомии по поводу патологического прилегания плаценты вертикальный разрез может обеспечить большее хирургическое воздействие, а также доступ к подчревным артериям.Однако поперечный разрез кожи является наиболее часто используемым и предпочтительным в большинстве случаев из-за лучшего заживления ран и переносимости пациента. Поскольку большинство врачей более искусны в проведении низко-поперечного кесарева сечения, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение гистерэктомии можно проводить через низкий поперечный разрез. Привычка пациента может побудить некоторых хирургов делать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]

      Кожный разрез Pfannenstiel слегка изогнут и расположен на 2–3 сантиметра или на 2 пальца выше лобкового сочленения. Средняя часть разреза находится в области волосистой части головы. Волосы в этом случае следует удалить. Разрез Джоэла-Коэна, напротив, прямой, а не изогнутый. Он находится на 3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, что делает его более цефальным, чем разрез кожи по методу Пфанненштиля [19].

      Следующий подкожный слой, его можно рассечь тупо или резко.Кровеносные сосуды проходят через этот слой, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы минимизировать кровопотерю, ограничивая резкое рассечение средней линией до тех пор, пока не будет достигнута фасция, а затем прямое рассечение латерально. С другой стороны, разумное применение прижигания может поддерживать гемостаз при пересечении кровеносных сосудов.

      Затем фасция надрезается скальпелем по средней линии и расширяется в латеральном направлении резко или тупо. Затем фасция может быть отделена от подлежащих прямых мышц.Чтобы выполнить это рассечение, как верхний, так и нижний аспекты фасции последовательно захватываются зажимом (например, Кохером), и рассечение может быть выполнено тупой техникой, а также резкими ножницами или прижиганием. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие прямые мышцы. Хотя в некоторых клинических сценариях прямые мышцы могут быть умышленно разрезаны для обеспечения лучшего хирургического доступа.

      В одном небольшом рандомизированном контрольном исследовании изучали рассечение фасции по сравнению с неотделением фасции от прямых мышц.Неразрезка была связана с более медленным снижением уровня гемоглобина после операции и меньшей болью по визуальной аналоговой шкале. Однако время хирургического вмешательства и трудности доставки плода не оценивались. Следовательно, этого исследования может быть недостаточно для изменения хирургической техники [19].

      После разделения прямых мышц по средней линии вход в брюшную полость достигается путем вскрытия брюшины. Хирург может сделать это резко или прямо. При использовании острого входа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие структуры, такие как кишечник.После того, как вход достигнут, разрез брюшины обычно тупо расширяют. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь во время расширения разреза брюшины.

      В этот момент часто помещают лезвие мочевого пузыря, чтобы визуализировать нижний сегмент матки. В качестве альтернативы можно использовать самоудерживающийся ретрактор. При желании на этом этапе можно создать лоскут мочевого пузыря; брюшину, покрывающую мочевой пузырь и нижний сегмент матки, захватывают и рассекают, а мочевой пузырь резко или тупо отсекают от нижней части матки.Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическое повреждение мочевого пузыря, особенно во время восстановления разреза матки [21]. Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало такие осложнения, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. [19] В клинических сценариях, где высок риск расширения нижней гистеротомии, например, кесарево сечение у пациентки, которая была завершена и подталкивалась, и лоскут мочевого пузыря могут быть показаны, даже если не выполняются в плановом порядке.

      При адекватной визуализации, независимо от того, был ли создан лоскут мочевого пузыря, можно сделать разрез матки. Разрез матки может быть как поперечным, так и вертикальным. Для большинства операций кесарева сечения предпочтителен низкий поперечный разрез. По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньшее кровотечение, его легче исправить и вызывает меньшее образование спаек [22]. Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, для плода в поперечном положении спиной вниз может потребоваться классический разрез.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматических родов плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках преждевременной беременности. В некоторых клинических сценариях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.

      Низкая вертикальная гистеротомия может быть вариантом, если ожидается проблемное извлечение плода, особенно в случае тазового предлежания.Низкий поперечный разрез также можно удлинить по вертикали, чтобы создать надрез «Т», «U» или «J», чтобы обеспечить дополнительное пространство. Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, в то время как предыдущий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения. [2]

      Перед проведением гистеротомии матку можно пальпировать для определения бокового вращения. Выполнение гистеротомии по средней линии, а не по бокам, может помочь хирургу избежать повреждения маточных сосудов, особенно при выполнении поперечного разреза.Разрез делают осторожно скальпелем неглубокими движениями, иногда в сочетании с тупым рассечением, стараясь не повредить плод. Если пациентка толкает, выполнение разреза высоко в операционном поле, тем не менее, создает низкий поперечный разрез и снижает риск распространения на боковые сосуды, нижнюю часть матки или шейку матки.

      После входа в матку разрез матки можно расширить в латеральном направлении либо тупо пальцами, либо резко перевязочными ножницами.По возможности предпочтительно тупое расширение разреза матки, поскольку резкое расширение связано с повышением материнской заболеваемости и кровопотери. Тупое головно-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное разгибание и значительную кровопотерю [19]. Таким образом, тупое продолжение гистеротомии в головно-каудальном направлении является предпочтительным.

      Если миометрий матки толстый, как при ранних сроках беременности или при классической гистеротомии, могут потребоваться ножницы для перевязки.Неадекватная гистеротомия может увеличить риск трудного извлечения плода, что, в свою очередь, может привести к увеличению неонатальной заболеваемости или смертности. Безопасное родоразрешение плода — конечная цель кесарева сечения, независимо от деталей техники.

      Роды плода в макушке предлежания достигаются путем введения руки в полость матки и поднятия головки плода в месте гистеротомии. Если голова не может быть поднята, ассистент может обеспечить дополнительный подъем снизу с помощью руки во влагалище пациента.В качестве альтернативы для поднятия головки плода можно использовать вакуумный стакан или одно лезвие пинцета. После поднятия головки плода в надрез лезвие мочевого пузыря удаляется, и прикладывается давление на дно плода для изгнания плода из матки. Хирург продолжает осторожно направлять голову во время процесса, а ассистент хирурга может сыграть важную роль в обеспечении большей части давления на дно матки. Если давление на дно матки неадекватно или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное материнское ожирение), для вспомогательных родов к головке плода можно приложить вакуумную чашку.Щипцы также можно установить во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов даже при кесаревом сечении.

      Если плод находится в тазовом предлежании, хирург определяет ложь плода путем пальпации внутри полости матки. Существует несколько методов вынашивания плода при тазовом предлежании: захватом ступней или бедер с целью проведения гистеротомии. Плод можно доставить до уровня плеч с помощью осторожного вытяжения, иногда с помощью хирургического полотенца вокруг плода.Двусторонние рычаги последовательно опускаются и доставляются. Затем используется давление на дно плода, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морисо Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; для этого нужно положить первый и третий пальцы одной руки на скулы плода, поместить второй палец в рот плода и потянуть челюсть вниз. Применение щипцов Piper при доставке головки плода требуется редко.

      После родов пуповину дважды пережимают и перерезают.Зажатие пуповины может быть отложено, если позволяет состояние матери и плода и по желанию хирурга. Систематический обзор отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных показал снижение внутрибольничной смертности, снижение частоты низких баллов по шкале Апгар через 1 минуту, но не через 5 минут, отсутствие изменений в других показателях исхода (интубация, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и др.), а также потенциальный риск индуцированной полицитемии и гипербилирубинемии. [23] Одно рандомизированное контрольное исследование по изучению отсроченного пережатия пуповины при плановом кесаревом сечении показало увеличение гематокрита новорожденных без повышенной потребности в фототерапии.[24]

      После перерезания пуповины при необходимости или желании можно собрать пуповинную кровь. Затем выходит плацента; это может быть выполнено вручную или спонтанно с помощью тракции за пуповину и массажа дна матки. Из-за данных, показывающих снижение оперативной кровопотери и уменьшение инфекций, если выбран вариант спонтанных родов через плаценту, этот метод предпочтительнее, если это позволяет клинический сценарий. [25] [26] После выхода плаценты матку очищают влажными лапаротомическими губками.

      Для восстановления гистеротомии матку можно вывести наружу или оставить на месте. Исследования продемонстрировали схожую частоту лихорадочных осложнений и одинаковое время хирургического вмешательства при использовании этих двух методов, так что решение может зависеть от предпочтений хирурга. [19] Что касается самого ремонта, рассасывающийся шовный материал отсроченного действия используется непрерывно, стараясь охватить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Текущее закрытие сокращает время работы и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.

      Было исследовано закрытие гистеротомии в один или два слоя. Краткосрочные исходы, такие как инфекционная заболеваемость, боль, переливание крови и повторная госпитализация, не различались между двумя методами. [27] Данные неоднозначны относительно того, уменьшает ли однослойное закрытие время операции и операционную кровопотерю [21] [19]. Для женщин, желающих в будущем испытать роды, есть данные, свидетельствующие об улучшении остаточной толщины миометрия и заживлении рубцов, а также уменьшении разрыва матки при последующих беременностях при использовании двухслойного закрытия.[28] [29] [19] Незаблокированная техника закрытия также может быть предпочтительнее заблокированной техники. [28] [29] Одно недавнее исследование показало, что закрытие матки без эндометрия было связано с уменьшением патологий плаценты, таких как приросшая плацента, при последующих беременностях [30]. Исследования, касающиеся этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения, продолжаются.

      После закрытия матки и обеспечения гемостаза задний тупик очищается от крови и сгустков с помощью губок для лапаротомии и / или аспирации.Этот шаг можно пропустить, если матка не была выведена наружу. Когда матка возвращается в брюшную полость, брюшная полость снова очищается от крови и сгустков. Использование различных ретракторов может обеспечить обнажение параколических желобов. Было показано, что внутрибрюшинное орошение перед закрытием увеличивает тошноту во время операции и не улучшает восстановление функции желудочно-кишечного тракта или частоту инфекционных заболеваний. После повторной установки лезвия мочевого пузыря снова визуализируется восстановление после гистеротомии и, при необходимости, делается гемостатический эффект.Лезвие мочевого пузыря снова удаляется.

      В это время можно заново приблизить брюшину. Закрытие брюшины увеличивает время операции и может увеличить послеоперационную лихорадку и продолжительность пребывания в больнице. Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому балансирование рисков и преимуществ для пациента является прерогативой хирурга [19].

      Перед закрытием фасции осматривают прямые мышцы и субфасциальные ткани для обеспечения гемостаза.Перед закрытием фасции можно повторно аппроксимировать прямые мышцы. Некоторые хирурги считают, что наложение швов на мышцы снижает риск последующего диастаза прямых мышц живота и снижает частоту образования внутрибрюшных спаек [31]. И наоборот, повторная аппроксимация мышц приводит к усилению послеоперационной боли [31]. Со временем хирург сможет вовлечь пациента в совместное принятие решения относительно этой техники.

      Затем фасцию ушивают с помощью рассасывающейся нити замедленного действия без блокировки.Исторически сложилось так, что фасция закрывалась некоторыми прерывисто, но этот метод больше не используется широко. Использование мононити вместо плетеного шва может снизить риск инфицирования и должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития этого осложнения. [32] Монофиламентный шов также может снизить риск последующего образования грыжи. [33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, пересекающихся по средней линии, нет данных в пользу того или другого.[21]

      Затем проводится орошение подкожных тканей и обеспечивается гемостаз. Интересно, что промывание ран не снижает уровень инфицирования. Однако это может помочь лучше визуализировать любые области, требующие прижигания. Если толщина подкожного пространства составляет 2 см и более, рекомендуется закрытие подкожного пространства, так как это снижает риск гематомы, серомы, раневой инфекции и отделения раны. [21] [19] С другой стороны, установка дренажа в подкожное пространство не рекомендуется.[19]

      Шитье кожи может быть выполнено с использованием различных методов, наиболее распространенными из которых являются хирургические скобки или подкожный шов. На рынке также есть подкожные рассасывающиеся скобы и адгезивные клеи. Исследования показали, что и швы, и скобки схожи в косметическом отношении. Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что ушивание подкожного шва превосходит скрепки в отношении отделения раны и инфицирования раны. [21] [19] Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.

      Ниже приводится краткое изложение четырех общих оперативных методов: [19]

      Метод Пфанненштиля-Керра

      • Разрез кожи по Pfannenstiel

      • Острое рассечение подкожного слоя

      • Резкое расширение фасциального отверстия

      • Острое проникновение в брюшину

      • Острое поверхностное, затем тупое вхождение

      • Ручное удаление плаценты

      • Однослойное прерывистое закрытие матки

      • Закрытие брюшины

      • Прерывистое закрытие фасции

      • Непрерывное ушивание кожи

      Метод Джоэля-Коэна

      • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

      • Тупое рассечение подкожного слоя

      • Тупое расширение фасциального отверстия

      • Тупой вход в брюшину

      • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

      • Самопроизвольное удаление плаценты

      • Однослойное прерывистое закрытие матки

      • Незакрытие брюшины

      • Прерывистое закрытие фасции

      • Непрерывное ушивание кожи

      Метод Мисгава-Ладаха

      • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

      • Тупое рассечение подкожного слоя

      • Тупое расширение фасциального отверстия

      • Тупой вход в брюшину

      • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

      • Ручное удаление плаценты

      • Однослойное текущее закрытие матки

      • Неразрывание брюшины

      • Непрерывное закрытие фасции

      • Матрасное закрытие кожного шва

      Модифицированный метод Мисгава-Ладаха

      • Кожный разрез Pfannenstiel

      • Тупое рассечение подкожного слоя

      • Тупое расширение фасциального отверстия

      • Тупой вход в брюшину

      • Острый поверхностный 14 u, затем тупой вход в брюшину

      • Самопроизвольное удаление плаценты

      • Однослойное текущее закрытие матки

      • Закрытие брюшины

      • Непрерывное закрытие фасции

      • Непрерывное ушивание кожи

      • Уровень материнской смертности в США составляет примерно 2.2 на 100000 кесарева сечения. Хотя в целом это низкий показатель, он значительно выше, чем при естественных родах. Материнская смертность при естественных родах составляет примерно 0,2 на 100000 [34].

        Как и при любых родах и при хирургическом вмешательстве в целом, существует риск обильного кровотечения во время и после кесарева сечения. Кровоизлияние — основная причина серьезных материнских заболеваний в Соединенных Штатах. [35] Определенные состояния, предшествующие кесареву сечению, такие как длительные роды, макросомия плода или многоводие, могут увеличить риск атонии матки и последующего кровотечения.Интраоперационные состояния, такие как необходимость значительного адгезиолиза или расширения гистеротомии латерально в маточные сосуды, также могут привести к чрезмерной кровопотере. Кровоизлияние во время родов может привести к необходимости переливания продуктов крови, что само по себе чревато осложнениями. Синдром Шихана — известное осложнение кровотечения при родах. [35] Примерно десять процентов материнской смертности в США является вторичной по отношению к акушерскому кровотечению. [35]

        Как обсуждалось ранее, существует значительный риск инфицирования после кесарева сечения.Помимо послеродового кровотечения, другими частыми осложнениями после кесарева сечения являются раневая инфекция и эндометрит. В исследовании, посвященном эффективности очищения влагалища, послеоперационный эндометрит снизился с 8,7% до 3,8% после очищения [18]. Исследование, посвященное дополнительному применению азитромицина, показало снижение инфицирования раны с 6,6% до 2,4% при применении дополнительного антибиотика, а количество серьезных нежелательных явлений снизилось с 2,9% до 1,5% [16]. Однако, учитывая, что более миллиона женщин ежегодно делают кесарево сечение, эти проценты по-прежнему представляют собой значительное число женщин, страдающих инфекционными осложнениями.

        По данным, представленным в 2010 году, общий риск инфекционной заболеваемости составлял 3,2% при плановых повторных родах кесарева сечения по сравнению с 4,6% у женщин, перенесших пробные роды. Эти же данные показали, что при плановом повторном кесаревом сечении частота переливания крови составляла 0,46%, частота хирургических травм — от 0,3% до 0,6%, а частота гистерэктомии — 0,16% [2]. Также могут возникнуть тромбоэмболия и анестезиологические осложнения.

        Несмотря на то, что кесарево сечение более безопасно для плода, в этом случае существует риск его родоразрешения.Риск травмы плода во время кесарева сечения составляет примерно 1%, включая разрыв кожи, перелом ключицы или черепа, повреждение нерва лицевого или плечевого сплетения и кефалогематому. [36] В целом эти риски ниже, чем при естественных родах. Что касается новорожденных, существует риск респираторных осложнений и более высокий уровень астмы и аллергии у новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с естественными родами. [2] [37] В 2010 г. преходящее тахипноэ у новорожденных было зарегистрировано в 4,2% избранных повторных кесарева сечения, а потребность в вентиляции с использованием мешка и маски была равна 2.5%. [2]

        Помимо краткосрочных и хирургических рисков, кесарево сечение также сопряжено с долгосрочным риском как для пациентки, так и для ее последующих беременностей. Как указывалось ранее, вертикальный рубец на матке требует от женщины проведения последующих беременностей с помощью кесарева сечения. По мере увеличения числа кесарева сечения увеличиваются и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риск аномальной плацентации также увеличивается с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приросшей плаценты составляет 0,3%, в то время как риск увеличивается до 6,74% после пяти или более кесарева сечения [38]. Болезненно прилегающая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.

        Клиническая значимость

        Приблизительно 1,3 миллиона женщин в США ежегодно подвергаются кесареву сечению. Это самая распространенная операция, которая проводится в США. После первого кесарева сечения, выполненного в 1020 году нашей эры, этот пациент умер.С тех пор медицина значительно продвинулась вперед и продолжает развиваться.

        Понимание рисков и преимуществ кесарева сечения позволит врачу надлежащим образом проконсультировать беременную пациентку. Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Иногда пациенты запрашивают кесарево сечение без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены необходимыми в этих случаях знаниями, чтобы гарантировать, что пациент принимает осознанное решение.Все чаще настаивают на снижении частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.

        Улучшение результатов медицинской бригады

        Координация и коммуникация между членами межпрофессиональной медицинской бригады имеют решающее значение для обеспечения безопасности и достижения максимальных результатов при кесаревом сечении. Две трети дозорных событий имеют первопричину отсутствия связи. [39] Управление ресурсами экипажа, комплекты безопасности и контрольные списки используются для повышения безопасности и улучшения связи.По сути, хирургический «тайм-аут» — это способ убедиться, что все в операционной находятся на одной странице. Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был тайм-аут.

        Контрольный список безопасности пациента для планового кесарева сечения, созданный Американским колледжем акушеров и гинекологов, является одним из примеров использования контрольного списка для повышения безопасности. В этом контрольном списке участвуют все члены команды, включая хирурга, медсестер, команду анестезиологов и пациента, которые работают вместе на межпрофессиональном подходе.Он включает следующее: [40]

        • Имеется ли у пациента полная история болезни и медицинский осмотр?
        • Был ли пациент проконсультирован о рисках, преимуществах, показаниях и альтернативах?
        • Доступны ли соответствующие лабораторные результаты?

        • Проводилась ли соответствующая профилактика антибиотиками?

        • Используется ли соответствующая профилактика тромбоза глубоких вен?

        • Подтверждены ли сердечные тоны плода?

        • Выявлены ли какие-либо дополнительные факторы риска?
        • Был ли проведен тайм-аут, включая идентификацию пациента, аллергии, согласие, хирургическую процедуру, а также всех членов команды и их роли?

        • Проводился ли хирургический подсчет перед разрезом?

        TeamSTEPPS, что означает «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов», — это признанная на национальном уровне учебная программа по управлению ресурсами экипажа, используемая несколькими системами здравоохранения.[41] [42] Это основанная на фактах система для совместной работы, предназначенная для повышения качества, безопасности и эффективности здравоохранения. Одна из целей TeamSTEPPS — дать возможность каждому члену медицинской бригады, независимо от его роли, высказываться, когда возникает проблема безопасности. На рабочем месте часто возникает страх, и медицина не исключение. Запугивание может помешать членам медицинской бригады высказаться. Поэтому люди должны обладать инструментами, позволяющими им стать частью культуры безопасности.TeamSTEPPS поощряет использование структуры «CUS»: я обеспокоен, мне некомфортно; это проблема безопасности. Другой используемый инструмент — это «жесткая остановка», фраза безопасности, которая при вызове приводит к прекращению деятельности и позволяет сообщить о проблеме безопасности.

        Симуляционное обучение часто используется для отработки динамики команды и определения областей для улучшения. Экстренное кесарево сечение или послеродовое кровотечение, которое приводит к кесареву сечению, — это два сценария, на которые нацелено моделирование.С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить коммуникацию.

        Опрос медицинских бригад — еще один инструмент для обеспечения адекватной коммуникации относительно только что выполненной процедуры. [43] Разбор помогает в последовательном документировании процедуры и ее деталей. Это также позволяет получать отзывы о том, что прошло хорошо, а что можно улучшить. Разбор может быть стандартом после каждого кесарева сечения, но его следует тщательно продумывать после срочных или неотложных случаев или после случаев, когда были осложнения.

        Использование вышеуказанной схемы для командной работы и общения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]

        Медсестринское дело, смежное здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства

        Роль медсестры до, во время и после кесарева сечения жизненно важна. Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором по вопросам здоровья пациента в нескольких местах и ​​по различным специальностям, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — это две темы, которые могут вызвать у пациента серьезное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает уровень стресса [44]. Во время проведения регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и рассказывающая ей о процессе, может иметь решающее значение.

        Медсестра встречает пациента перед операцией, тем самым начиная отношения с этим пациентом. Если пациенту предстоит внеплановое кесарево сечение, возможно, медсестра помогала лечить пациента в течение этого предшествующего времени.Часто медсестра получает историю болезни пациента и вносит ее в электронную историю болезни. Именно медсестра обеспечивает получение соответствующих лабораторий и проверяет результаты. Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея и медсестру, которая выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о ребенке и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и окружающими.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.

        Чтобы кесарево сечение было успешным, необходимо объединить множество деталей и действий, и роль медсестры следует ценить.

        Медсестра, смежное здравоохранение и межпрофессиональный мониторинг группы

        Медсестра играет важную роль в обеспечении безопасности во время кесарева сечения. Если во время тайм-аута отсутствует важная часть контрольного списка безопасности, медсестра должна выступить и предупредить команду.Если во время операции один из хирургов нарушает бесплодие, это может заметить медсестра. Если новорожденный плохо себя чувствует, за дополнительной помощью обращается медсестра. Медсестра должна следить за следующими послеоперационными наблюдениями:

        • Показатели жизнедеятельности женщины

        • Показатели жизнедеятельности новорожденного

        • Симптомы и / или признаки инфекции

        • Симптомы и / или признаки нагрубания груди

        • Моча у матери

        • Инволюция матки

        • Амбулаторный уровень женщины

        • Повязка на рану

        • Объем кровопотери

        • Количество крови и слив из канализации, если есть

        Каталожные номера

        1.
        Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная операция по поводу кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2005 ноя; 193 (5): 1607-17. [PubMed: 16260200]
        2.
        Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e110-e127. [PubMed: 30681543]
        3.
        Clapp MA, Barth WH. Будущее кесарева сечения в США. Clin Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 60 (4): 829-839. [PubMed: 299]
        4.
        Palmer SK, Zamudio S, Coffin C, Parker S, Stamm E, Moore LG. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992 декабрь; 80 (6): 1000-6. [PubMed: 1448242]
        5.
        Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Показания к увеличению частоты кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2011 июл; 118 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC3751192] [PubMed: 21646928]
        6.
        Бойл А, Редди У.М., Лэнди Х.Дж., Хуанг СС, Дриггерс РВ, Лафон СК. Первичное кесарево сечение в США. Obstet Gynecol. 2013 июл; 122 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3713634] [PubMed: 23743454]
        7.
        Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
        8.
        Walker SP, McCarthy EA, Ugoni A, Lee A., Lim S, Permezel M. Кесарево сечение или вагинальные роды: обзор пороговых значений пациента и врача. Obstet Gynecol. 2007 Янв; 109 (1): 67-72. [PubMed: 17197589]
        9.
        Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Специализированная операционная для кесарева сечения в отделении перинатальной помощи: обзор процесса открытия и управления операционной. Дж. Анест. 2015 Февраль; 29 (1): 149-51. [PubMed: 24

        1]

        10.
        Доминик С., Аманда Х., Джорджина С., Репон П., Анджела М., Тина С., Донноли Н.Изучение различий в выполнении запланированных родов: исследование с использованием смешанных методов. Акушерство. 2021 июл; 98: 102988. [PubMed: 33765483]
        11.
        Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L., Nelson G. Руководство по дородовой и предоперационной помощи при кесаревом сечении: Улучшенное восстановление после хирургических рекомендаций Общества (Часть 1). Am J Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 219 (6): 523.e1-523.e15. [PubMed: 30240657]
        12.
        Smaill FM, Гривелл РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 28 октября; (10): CD007482. [Бесплатная статья PMC: PMC8078551] [PubMed: 25350672]
        13.
        Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 5 декабря; (12): CD009516.[PubMed: 25479008]
        14.
        Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Бюллетень ACOG № 199: Использование профилактических антибиотиков во время родов. Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 132 (3): e103-e119. [PubMed: 30134425]
        15.
        Smid MC, Dotters-Katz SK, Silver RM, Kuller JA. Индекс массы тела 50 кг / м2 и выше: периоперационный уход за беременными женщинами со сверхжирным весом, которым проводится кесарево сечение. Obstet Gynecol Surv. 2017 август; 72 (8): 500-510. [PubMed: 28817167]
        16.
        Tita ATN, Boggess K, Saade G. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2017 12 января; 376 (2): 182. [PubMed: 28076707]
        17.
        Хадиати Д.Р., Хакими М., Нурдиати Д.С. Подготовка кожи для предотвращения инфицирования после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2012, 12 сентября; (9): CD007462. [PubMed: 22972109]
        18.
        Хаас Д.М., Морган С., Контрерас К., Эндерс С. Вагинальный препарат с раствором антисептика перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций.Кокрановская база данных Syst Rev.17 июля 2018 г .; 7: CD007892. [Бесплатная статья PMC: PMC6513039] [PubMed: 30016540]
        19.
        Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 209 (4): 294-306. [PubMed: 23467047]
        20.
        Walton RB, Shnaekel KL, Ounpraseuth ST, Napolitano PG, Magann EF. Высокие поперечные разрезы кожи могут снизить риск раневых осложнений у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: пилотное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Март; 32 (5): 781-785. [PubMed: 2

        34]

        21.
        Encarnacion B, Zlatnik MG. Техника кесарева сечения: свидетельство или традиция? Обзор научно обоснованного кесарева сечения. Obstet Gynecol Surv. 2012 Август; 67 (8): 483-94. [PubMed: 22

        3]
        22.
        Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU).Сравнение поперечного и вертикального разреза кожи при экстренном кесаревом сечении. Obstet Gynecol. 2010 июн; 115 (6): 1134-1140. [Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
        23.
        Фогарти М., Осборн Д.А., Аски Л., Зайдлер А.Л., Хантер К., Луи К., Саймс Дж., Тарнов-Морди В. Отсроченное или раннее пережатие пуповины для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2018 Янв; 218 (1): 1-18. [PubMed: 2

        78]
        24.
        Cavallin F, Galeazzo B, Loretelli V, Madella S, Pizzolato M, Visentin S, Trevisanuto D.Отсроченное пережатие пуповины по сравнению с ранним пережатием пуповины при плановом кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Неонатология. 2019; 116 (3): 252-259. [PubMed: 31266035]
        25.
        Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev. 16 июля 2008 г .; (3): CD004737. [PubMed: 18646109]
        26.
        Баксу А., Калан А., Озкан А., Баксу Б., Текелиоглу М., Гокер Н. Влияние метода удаления плаценты и места восстановления матки на посткесарева сечение эндометрита и оперативную кровопотерю.Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Март; 84 (3): 266-9. [PubMed: 15715535]
        27.
        Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Экстериоризация матки в сравнении с восстановлением на месте при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ. Может Дж. Анаэст. 2015 ноя; 62 (11): 1209-20. [PubMed: 26296298]
        28.
        Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J. Техника закрытия матки с помощью кесарева сечения влияет на результаты ультразвукового исследования и материнские исходы: систематический обзор и метаанализ.BJOG. 2018 август; 125 (9): 1097-1108. [PubMed: 295]
        29.
        Роберж С., Демерс С., Жирар М., Вихарева О., Марки С., Шайе Н., Мур Л., Пэрис Дж., Буджольд Э. Влияние закрытия матки на остаточную толщину миометрия после кесарева сечения: a рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Апрель; 214 (4): 507.e1-507.e6. [PubMed: 26522861]
        30.
        Antoine C, Pimentel RN, Reece EA, Oh C. Техника закрытия матки без эндометрия и аномальная имплантация плаценты при последующих беременностях.J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 августа; 34 (15): 2513-2521. [PubMed: 31581865]
        31.
        Лайелл Д.Д., Накви М., Вонг А., Урбан Р., Карвальо Б. Повторное приближение мышцы прямой кишки при кесаревом сечении и послеоперационной боли: рандомизированное контролируемое исследование. Сург Дж (N Y). 2017 июл; 3 (3): e128-e133. [Бесплатная статья PMC: PMC5565698] [PubMed: 28840194]
        32.
        Фаулер-младший, Перкинс Т.А., Буттаро Б.А., Труант А.Л. Бактерии меньше прилипают к зазубренной мононити, чем плетеные швы в модели загрязненной раны.Clin Orthop Relat Res. 2013 февраль; 471 (2): 665-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3549181] [PubMed: 23001503]
        33.
        Пател С.В., Паскар Д.Д., Нельсон Р.Л., Ведула С.С., Стил С.Р. Методы закрытия разрезов лапаротомии для предотвращения послеоперационных грыж и других раневых осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev. 3 ноября 2017 г .; 11: CD005661. [Бесплатная статья PMC: PMC6486019] [PubMed: 2

        49]
        34.
        Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением.Am J Obstet Gynecol. Июль 2008 г .; 199 (1): 36.e1-5; обсуждение 91-2. e7-11. [PubMed: 18455140]
        35.
        Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Obstet Gynecol. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 281]
        36.
        Александр Дж. М., Левено К. Дж., Хаут Дж., Лэндон М. Б., Том Э., Спонг С. Ю., Варнер М. В., Моавад А. Х., Каритис С. Н., Харпер М., Вапнер Р. Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Габби С.Г., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека.Травма плода, связанная с кесаревым сечением. Obstet Gynecol. Октябрь 2006 г .; 108 (4): 885-90. [PubMed: 17012450]
        37.
        Indraccolo U, Pace M, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR, Di Iorio R. Кесарево сечение при отсутствии родов и риск респираторных осложнений у новорожденных: исследование случай-контроль . J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Апрель; 32 (7): 1160-1166. [PubMed: 2

        50]
        38.
        Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесарева сечения на материнскую заболеваемость: систематический обзор.Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 262.e1-8. [PubMed: 22071057]
        39.
        Мнение Комитета ACOG № 447: Безопасность пациентов в акушерстве и гинекологии. Obstet Gynecol. 2009 декабрь; 114 (6): 1424-1427. [PubMed: 20134298]
        40.
        Контрольный список безопасности пациента № 4: предоперационное плановое кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1471-1472. [PubMed: 22105297]
        41.
        Gross B, Rusin L, Kiesewetter J, Zottmann JM, Fischer MR, Prückner S, Zech A.Обучение управлению ресурсами экипажа в здравоохранении: систематический обзор плана вмешательства, условий обучения и оценки. BMJ Open. 01 марта 2019; 9 (2): e025247. [Бесплатная статья PMC: PMC6410092] [PubMed: 30826798]
        42.
        Natafgi N, Zhu X, Baloh J, Vellinga K, Vaughn T., Ward MM. Больница критического доступа Использование TeamSTEPPS для реализации передачи обслуживания смены-смены. J Nurs Care Qual. 2017 Янв / Март; 32 (1): 77-86. [Бесплатная статья PMC: PMC5118173] [PubMed: 27270844]
        43.
        Грир Дж., Хайшер-Ролло Дж., Делори Д., Кисер Р., Сэйлс Т., Бейли Дж., Блоссер С., Миддлбрукс Р., Эннен С. С.. Межпрофессиональные перинатальные тренировки на месте: влияние структурированного обсуждения на максимальную эффективность обучения при выявлении угроз безопасности пациентов. Cureus. 19 февраля 2019; 11 (2): e4096. [Бесплатная статья PMC: PMC6472716] [PubMed: 31032156]
        44.
        Stephens-Woods K. Влияние хирургической медсестры по связям с пациентом в периоперационном периоде. Can Oper Room Nurs J.2008 декабрь; 26 (4): 6-7, 9-11. [PubMed: 132]

        Кесарево сечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

        Упражнение для непрерывного образования

        В этом упражнении рассматривается кесарево сечение и выделяются способы, с помощью которых группа специалистов по уходу может повлиять на здоровье женщин и их новорожденных. Кесарево сечение — самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах, при этом ежегодно выполняется более миллиона операций кесарева сечения. Решения, принятые во время кесарева сечения, могут повлиять на женщин и их семьи на всю их жизнь.В этом упражнении рассматриваются показания и осложнения кесарева сечения, а также роль межпрофессиональной команды в доказательной предоперационной и интраоперационной помощи.

        Целей:

        • Определите анатомические структуры, участвующие в кесаревом сечении.

        • Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику, использованные во время кесарева сечения.

        • Обобщите ключевые аспекты кесарева сечения, которые имеют отношение к консультированию пациента и информированному согласию.

        • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации для улучшения результатов женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

        Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

        Введение

        Кесарево сечение — это родоразрешение плода через открытый разрез брюшной полости (лапаротомия) и разрез в матке (гистеротомия). Первое задокументированное кесарево сечение произошло в 1020 году нашей эры, и с тех пор процедура значительно изменилась.[1] В настоящее время это самая распространенная операция, выполняемая в Соединенных Штатах: более 1 миллиона женщин ежегодно рожают посредством кесарева сечения. Частота кесарева сечения выросла с 5% в 1970 году до 31,9% в 2016 году [2]. Хотя предпринимаются постоянные усилия по снижению частоты кесарева сечения, эксперты не ожидают значительного снижения как минимум в ближайшие десять или два года [3]. Хотя оно сопряжено с риском как немедленных, так и долгосрочных осложнений, для некоторых женщин кесарево сечение может быть самым безопасным или даже единственным способом родить здорового новорожденного.

        Анатомия и физиология

        Для выполнения кесарева сечения хирург должен пройти через все слои, которые отделяют его / ее от плода. Сначала надрезается кожа, затем подкожные ткани. Следующий слой — это фасция, покрывающая прямые мышцы живота. Передняя фасция брюшной полости обычно состоит из двух слоев. Один состоит из апоневроза наружной косой прямой мышцы живота, а другой представляет собой слитый слой, содержащий апоневрозы поперечной мышцы живота и внутренние косые мышцы.После разделения прямых мышц, которые идут от головы к хвосту, хирург входит в брюшную полость через париетальную брюшину.

        У беременных, в отличие от негравидных, матка часто встречается в этой точке сразу после входа в брюшную полость. Если пациент страдает спаечной болезнью в результате предыдущих операций, хирург может столкнуться с спаечным процессом, затрагивающим такие структуры, как сальник, кишечник, переднюю брюшную стенку, мочевой пузырь и переднюю часть матки.

        После идентификации матки хирург затем может идентифицировать пузырно-маточную брюшину или пузырно-маточную серозную оболочку, которая соединяет мочевой пузырь и матку. Если хирург хочет сделать лоскут мочевого пузыря, он или она должен разрезать пузырно-маточную брюшину. У пациентки, перенесшей ранее кесарево сечение, мочевой пузырь может стать трудно отделить от матки.

        Матка состоит из наружного серозного слоя (периметрия), мышечного слоя (миометрия) и внутреннего слоя слизистой оболочки (эндометрия).Все три этих слоя разрезаются, чтобы сделать разрез матки или гистеротомию. Важно помнить, что маточные сосуды проходят вдоль боковых сторон матки с обеих сторон, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти кровеносные сосуды при выполнении или расширении разреза на матке — маточные артерии отходят от передней части. отдел внутренней подвздошной артерии. Кровоток через эти артерии во время беременности в восемь раз быстрее, с односторонним потоком более 300 миллилитров в минуту на 36 неделе.[4] Маточные артерии пересекают мочеточники спереди и входят в матку через кардинальную связку. Маточные артерии анастомозируют широкой связкой с яичниковыми артериями, отходящими от брюшной аорты.

        В зависимости от состояния амниотических оболочек пациентки (если ее «вода разорвана» или нет), хирург может обнаружить этот амниотический мешок при надрезе матки. Амниотический мешок состоит из двух слоев, хориона и амниона, которые сливаются на ранних сроках беременности.Амниотический мешок, если он присутствует, будет последним слоем между хирургом и плодом. Именно в этот момент плод рождается, достигая основной цели — кесарева сечения.

        Беременная матка часто скрывает остальную часть женской репродуктивной анатомии. Однако после рождения плода могут стать видимыми другие структуры, особенно в том случае, если хирург извлекает матку наружу для ремонта. Хирург может оценить фаллопиевы трубы и яичники, и перевязка маточных труб возможна, если пациент ранее выразил желание и дал информированное согласие на использование этой формы контрацепции.Также можно определить широкую связку. Эта структура состоит из двух листков брюшины и прикрепляет матку к боковым стенкам таза. Медиальный листок широкой связки, если он открыт, также является местом, где можно увидеть движение мочеточника. Шейка матки, расположенная в нижней части матки, обычно не видна, как и влагалище.

        Показания

        Существуют различные причины, по которым плод не может или не должен родиться естественным путем. [5] [6] Некоторые из этих показаний жесткие, поскольку вагинальные роды могут быть опасны в определенных клинических сценариях.Например, кесарево сечение часто является рекомендуемым подходом, если у пациентки ранее был классический рубец после кесарева сечения или разрыв матки. Однако из-за возможных осложнений кесарева сечения (см. Ниже) было проведено много исследований, направленных на поиск способов снижения частоты кесарева сечения.

        Особое внимание уделяется сокращению числа впервые выполняемых кесарева сечения, поскольку многие женщины, перенесшие одно кесарево сечение, в конечном итоге родят оставшуюся часть своих детей с помощью кесарева сечения.Она может выбрать другое кесарево сечение по разным причинам или может не быть кандидатом на последующие роды через естественные родовые пути. Например, если у этой пациентки во время родов шейка матки была неблагоприятной, созревание шейки матки с помощью таких препаратов, как мизопростол, не рекомендуется из-за повышенного риска разрыва матки с помощью этих препаратов. В статье 2011 года «Безопасная профилактика первичного кесарева сечения» авторы рассмотрели наиболее часто задокументированные показания для первого кесарева сечения (родовая дистоция, патология сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода). и смягчение как этих факторов.[7]

        Показания для кесарева сечения по беременности и родам [5] [6]

        • Предыдущее кесарево сечение

        • По запросу матери

        • Деформация таза или цефалопропорция

        • Предыдущая травма промежности

        • Предыдущая операция на тазовой или анальной / прямой кишке

          0

          Реконструктивная инфекция ВИЧ 900

        • Сердечная или легочная болезнь

        • Церебральная аневризма или артериовенозная мальформация

        • Патология, требующая одновременного внутрибрюшного хирургического вмешательства

        • Перимортальное кесарево сечение

        Маточные / анатомические показания для кесарева сечения [5] [6]

        • Аномальная плацентация (например, предлежание плаценты, приросшая плацента)

        • Отслойка плаценты

        • Предыдущая классическая гистеротомия

        • Предыдущая полнослойная миомэктомия

        • Удаление матки Инвазивный рак шейки матки

        • Предыдущая трахелэктомия

        • Обструктивная масса половых путей

        • Постоянный серкляж

        Показания для плода для кесарева сечения [5] [6]

        • Неутешительный статус плода (например, аномальное допплеровское исследование пуповины) или аномальное исследование сердца плода

        • Выпадение пуповины

        • Неудачные оперативные роды через естественные родовые пути

        • Макросомия

          Врожденная аномалия

        • Тромбоцитопения

        • Предыдущая родовая травма новорожденного

        В одном исследовании 2007 года изучалось, какой уровень дополнительного риска для плода женщина или ее лицо, осуществляющее уход, считает приемлемым для достижения естественных родов и предотвращения кесарева сечения. раздел.[8] Они пришли к выводу, что как беременные пациентки, так и лица, ухаживающие за ними, имели низкую толерантность к риску. Для женщины вполне понятно и оправдано возлагать большие надежды на результат родов. Цель по снижению частоты кесарева сечения может быть труднодостижимой, учитывая это нежелание подвергать плод риску.

        Противопоказания

        Настоящих медицинских противопоказаний к кесареву сечению нет. Кесарево сечение — вариант, если беременная пациентка мертва или умирает, или если плод мертв или умирает.Хотя есть идеальные условия для кесарева сечения, такие как наличие анестезии и антибиотиков, а также соответствующее оборудование, их отсутствие не является противопоказанием, если того требует клинический сценарий.

        С этической точки зрения кесарево сечение противопоказано, если беременная пациентка отказывается. Адекватное образование и консультирование имеют решающее значение для информированного согласия. Однако, если беременная пациентка не соглашается на операцию на ее теле, в конечном счете, это ее право как автономного пациента.

        Есть несколько клинических сценариев, в которых кесарево сечение может быть не лучшим вариантом. Эти противопоказания можно считать относительными. Например, у беременной пациентки может быть тяжелая коагулопатия, что делает операцию чрезвычайно опасной. В этом случае предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути. С другой стороны, пациент с обширным анамнезом абдоминальной хирургии также может быть плохим кандидатом на хирургическое вмешательство. В случае гибели плода выполнение кесарева сечения подвергает беременную пациентку риску кесарева сечения без какой-либо пользы для плода.Те же соображения применимы, если у плода есть серьезные аномалии, несовместимые с жизнью.

        Оборудование

        Оборудование, необходимое для кесарева сечения, зависит от клинического сценария. [9] На самом базовом уровне все, что нужно, — это режущий инструмент. В экстренных случаях врач теоретически мог бы провести преджизненное кесарево сечение женщине после автомобильной аварии с помощью острого осколка стекла.

        К счастью, такие чрезвычайные ситуации редки.Чтобы сделать кесарево сечение более безопасным для хирурга, беременной пациентки и плода, используются различные расходные материалы и предметы многократного использования. Опять же, клинический сценарий диктует используемое оборудование.

        В хирургическом кабинете должна быть хирургическая кровать или стол, которые могут перемещаться вверх и вниз в зависимости от потребностей хирурга. К операционному столу присоединены опоры для рук пациента, страховочный ремень или ремень, чтобы пациент не упал со стола, и некоторый пандус (или даже свернутое одеяло) для обеспечения бокового наклона пациента влево.Хирургические ступенчатые табуреты должны быть доступны хирургу и ассистенту (ам).

        Грелка для одеял часто присутствует в операционной. Это устройство обеспечивает согревание как пациента, так и новорожденного. Постоянный катетер обычно помещается в мочевой пузырь пациента перед операцией. Операционная также должна иметь верхнее освещение, чтобы обеспечить адекватное освещение операционного поля. Большинство расходных материалов, которые обычно используются во время операции, часто хранятся в хирургическом блоке, включая швы, перчатки, халаты, перевязочные материалы для ран и кровоостанавливающие средства.

        Когда пациент оказывается на операционном столе, хирургическая простыня поддерживает стерильное операционное поле — оно может быть либо с фенестрированием, либо без фенестрации вокруг живота пациента. Обычно он имеет боковые карманы для сбора околоплодных вод или других жидкостей. Простыня обычно прикрепляется к двум полюсам по обе стороны от плеч пациента, закрывая обзор операционного поля пациенту. Также доступны прозрачные простыни, позволяющие пациенту наблюдать за операцией и последующими родами.Во многих больницах может быть стандартный «хирургический набор», предназначенный для кесарева сечения, и этот набор может содержать необходимые простыни. Он также может содержать хирургические полотенца, грушу для аспирации, зажимы для пуповины, аспирационную трубку или другие расходные материалы, специфичные для кесарева сечения.

        Во главе хирургического стола находится оборудование для анестезии, которое включает в себя мониторы жизненно важных функций пациента, организационные шкафы, лекарства для достижения адекватной анестезии и оборудование для дыхательных путей. Хотя кесарево сечение обычно проводится под регионарной анестезией, может потребоваться общая анестезия.Следовательно, все оборудование, необходимое для получения и поддержания проходимости дыхательных путей пациента, должно быть легко доступно.

        В большинстве больниц есть стандартизированная «хирургическая ложка» специально для кесарева сечения. Этот лоток содержит хирургические инструменты, традиционно используемые во время процедуры, и может отличаться в зависимости от региона или больницы. Этот лоток может включать в себя несколько видов ножниц (бандажные, Метценбаума, прямые и изогнутые Мейо), несколько видов зажимов (Келли, Кохер, Эллис, Бэбкок), губчатые щипцы, несколько видов тканевых щипцов (Адсон, Русский, Феррис Смит, гладкий ), ретракторы (лезвие мочевого пузыря, Army Navy, Richardson), рукоятки ножей, иглодержатели, аспираторы (Yankauer или Poole) или другие инструменты.

        Наличие стандартизированной хирургической упаковки и лотка для инструментов для кесарева сечения может быть полезным. Например, если необходимо экстренное кесарево сечение, это снизит необходимость в трудоемком сборе соответствующего оборудования. В дополнение к стандартным лоткам для инструментов для кесарева сечения, также должны быть доступны лотки для инструментов для гистерэктомии. Послеродовая гистерэктомия относительно редка, но становится все более распространенной. Наличие под рукой соответствующих инструментов может сэкономить драгоценное время в чрезвычайной ситуации.

        Персонал

        Первичный персонал для кесарева сечения состоит из:

        • Хирурга

        • Помощника хирурга

        • Анестезиолога или анестезиолога

        • A

        • циркуляционная медсестра

        • Кто-то, кто будет ухаживать за новорожденным

        Перед тем, как станет возможна операция, пациенту следует пройти обезболивание.За исключением редких случаев, анестезиологическая бригада предоставит это. В этой бригаде может быть анестезиолог и / или медсестра-анестезиолог. В некоторых учреждениях за акушерскую анестезию отвечает специальная команда. В других случаях специалисты по анестезии заботятся о пациентах во всех хирургических кабинетах, включая основную операционную и рабочую комнату. Помимо обезболивания, анестезиолог и / или анестезиолог играют решающую роль в обеспечении проходимости дыхательных путей пациента и мониторинге жизненно важных функций, хирургической кровопотери и диуреза.Если необходимо введение дополнительных лекарств или продуктов крови или необходимо взять кровь для лабораторных исследований, эти задачи часто выполняет персонал анестезиолога.

        Хирург-терапевт во время кесарева сечения может отличаться в зависимости от больницы и региона. Во многих больницах основным хирургом является акушер-гинеколог. В других больницах, особенно в сельской местности, кесарево сечение может выполнять хирург общего профиля. Семейные врачи, практикующие акушерство, также могут выполнить кесарево сечение.

        Ассистент хирурга тоже может отличаться. Это может быть другой врач, например партнер по практике или акушерский госпиталь. Это может быть обученная медсестра или дипломированная медсестра-акушерка. Это может быть врач-резидент или его коллега. Роль хирургической медсестры / техника традиционно заключается в обеспечении хирурга необходимыми инструментами, но при необходимости скраб может также помочь хирургу.

        Циркуляционная медсестра — нестерильный член бригады. Таким образом, он или она может получить дополнительное оборудование или материалы, которые могут потребоваться.Он или она может составить график или документировать, как указано, и сыграть роль в безопасности пациента. Циркуляционная медсестра часто работает вместе с санитарной медсестрой, чтобы обеспечить правильный подсчет хирургических инструментов, игл и губок.

        Медсестра, практикующая медсестра или врач могут взять на себя уход за новорожденным после родов. Он / она выполняет первичную реанимацию новорожденного, включая осмотр и согревание. Если ожидается, что новорожденный будет значительно недоношенным или ему потребуется специализированная помощь (врожденные дефекты, воздействие лекарственных препаратов и т. Д.)), часто требуется дополнительный персонал для ухода за новорожденным. В эту помощь могут входить практикующие медсестры или врачи отделения интенсивной терапии новорожденных. В некоторых условиях или сценариях практики для оказания помощи в уходе за новорожденным может быть вызван основной хирург или анестезиолог. [10]

        Preparation

        Согласно протоколам улучшенного восстановления, дородовой уход должен включать информирование пациентов и их партнеров о возможности кесарева сечения. Пациент должен получить информацию о том, чего ожидать до, во время и после процедуры.Если ожидается кесарево сечение, возможно, из-за осложнений со стороны матери или плода, любые сопутствующие материнские заболевания (анемия, диабет, гипертония, ожирение) следует по возможности оптимизировать до операции [11].

        Существует риск аспирации с последующим пневмонитом с кесаревым сечением. Предоперационные антациды (цитрат натрия) и антагонист гистамина h3 могут быть введены для предотвращения снижения pH желудочного сока. Что касается голодания, традиционно просят пациента быть «НКО после полуночи». У стабильного пациента с внеплановым кесаревым сечением обычно просят его голодать в течение 6 часов.Совсем недавно протоколы улучшенного восстановления рекомендовали пациентам пить прозрачные жидкости за 2 часа до запланированной операции, а твердая пища запрещена за 6 часов до операции. Кроме того, за 2 часа до операции пациентам, не страдающим диабетом, могут быть предложены добавки углеводной жидкости, что также может улучшить исходы для пациентов. Не рекомендуется пероральная или механическая подготовка кишечника. В экстренных случаях статус НКО может быть заменен неотложными показаниями плода или матери.

        Было обнаружено, что предоперационный габапентин улучшает контроль боли после кесарева сечения. Однако предоперационная седация не должна применяться из-за риска нарушения психомоторной функции после родов, а также из-за рисков для плода (проблемы с термогенезом, низкие показатели по шкале Апгар и «синдром гибкого ребенка») [11].

        Как и при любой операции, кесарево сечение сопряжено с риском инфицирования. Это считается чистой зараженной хирургической раной из-за смежного характера матки, шейки матки и влагалища.Кесарево сечение — важнейший фактор риска развития инфекции у женщины в послеродовом периоде. У женщин, перенесших кесарево сечение, риск заражения в 20 раз выше, чем у женщин, родивших естественным путем. [12]

        Профилактика антибиотиками может помочь снизить риск заражения после кесарева сечения на 60–70%. [12] Профилактические антибиотики следует назначать до операции, а не после пережатия пуповины. [13] Выбор антибиотика зависит от клинического сценария и наличия аллергии у самой пациентки.Антибиотики должны защищать от грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов. [14]

        Однократное внутривенное введение 1 г цефазолина является обычным для женщин с массой тела менее 80 кг, а для пациентов с массой тела 80 кг и более доза увеличивается до 2 г. Для женщин с массой тела 120 кг и более рекомендуется увеличить дозу цефазолина до 3 г для достижения адекватной концентрации антибиотика в тканях [15]. Пациентам, у которых есть противопоказания к цефазолину, такие как выраженная аллергия, рекомендуется профилактика клиндамицином 900 мг и аминогликозидом 5 мг / кг.Аллергия заслуживает особого внимания, если проявляется крапивницей, респираторным дистресс-синдромом, ангионевротическим отеком или анафилаксией. Добавление однократной дозы ванкомицина рекомендуется пациентам с метициллинорезистентным анамнезом Staphylococcus aureus в анамнезе.

        Из-за природы кесарева сечения риск инфицирования связан не только с флорой кожи, но и со стороны влагалищной флоры. Женщины, перенесшие кесарево сечение после родов или разрыва плодных оболочек, чаще подвергаются воздействию вагинальных бактерий.Более поздние исследования показали, что для этих женщин добавление 500 мг азитромицина внутривенно к традиционной антибиотикопрофилактике полезно для снижения инфекционной заболеваемости. [16]

        Препараты для местного применения также используются для уменьшения инфекции после кесарева сечения. Повидон-йод и хлоргексидин для местного применения оказались эффективными для подготовки кожи живота. Исследования неоднозначны и в целом низкого качества; тем не менее, могут быть некоторые свидетельства того, что хлоргексидин превосходит повидон-йод в уменьшении инфекции.[17] Поскольку данные не ясны, оба метода считаются приемлемыми.

        Помимо подготовки кожи живота, следует также рассмотреть вагинальную подготовку. Кокрановский обзор недавно изучил эту тему и пришел к выводу, что подготовка к влагалищу, вероятно, действительно снижает риск эндометрита после кесарева сечения. [18] Возможны как растворы повидон-йода, так и хлоргексидин.

        Техника

        Кесарево сечение — сложная процедура. Надлежащее обращение с тканями, адекватный гемостаз, предотвращение ишемии тканей и предотвращение инфекции важны для заживления ран и уменьшения последующего образования спаек.Во время самой операции можно использовать несколько техник на каждом этапе или слое ткани. На решение хирурга о технике влияет множество факторов. Как и в случае с любым другим аспектом медицинской практики, рекомендуется основывать эти решения на доказательствах.

        Методы кесарева сечения

        Перед кесаревым сечением волосы на лобке можно удалять или нет. Сторонники удаления волос заявляют о снижении заражения и инфицирования места операции. Однако Кокрановский обзор не показал более низких показателей инфицирования при удалении волос.Следовательно, удаление волос должно производиться только в том случае, если оно обеспечивает улучшенную визуализацию. Если вы выберете удаление волос, это следует делать машинкой для стрижки, а не бритвой. Пациентам также следует отговаривать брить лобковую область по мере приближения срока родов или назначенного срока кесарева сечения. Бритье бритвой может вызвать микроскопические разрывы кожи, которые связаны с большим количеством инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению со стрижкой.

        Первоначальный разрез кожи может быть выполнен либо надлобком поперечно, либо вертикально по средней линии.Считается, что вертикальный разрез по средней линии обеспечивает более быстрый доступ к брюшной полости и разрушает меньшее количество слоев тканей и сосудов, что приводит к многочисленным упоминаниям о предпочтительном методе выполнения экстренного кесарева сечения [19]. Вертикальный разрез также может позволить визуализировать вдали от известной тяжелой спаечной болезни. В случае планового кесарева сечения гистерэктомии по поводу патологического прилегания плаценты вертикальный разрез может обеспечить большее хирургическое воздействие, а также доступ к подчревным артериям.Однако поперечный разрез кожи является наиболее часто используемым и предпочтительным в большинстве случаев из-за лучшего заживления ран и переносимости пациента. Поскольку большинство врачей более искусны в проведении низко-поперечного кесарева сечения, этот метод часто используется даже в экстренных случаях. Незапланированное кесарево сечение гистерэктомии можно проводить через низкий поперечный разрез. Привычка пациента может побудить некоторых хирургов делать поперечный разрез кожи выше на животе, а не под паннусом, хотя исследования этой техники еще не окончательны.[20]

        Кожный разрез Pfannenstiel слегка изогнут и расположен на 2–3 сантиметра или на 2 пальца выше лобкового сочленения. Средняя часть разреза находится в области волосистой части головы. Волосы в этом случае следует удалить. Разрез Джоэла-Коэна, напротив, прямой, а не изогнутый. Он находится на 3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошной кости, что делает его более цефальным, чем разрез кожи по методу Пфанненштиля [19].

        Следующий подкожный слой, его можно рассечь тупо или резко.Кровеносные сосуды проходят через этот слой, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы минимизировать кровопотерю, ограничивая резкое рассечение средней линией до тех пор, пока не будет достигнута фасция, а затем прямое рассечение латерально. С другой стороны, разумное применение прижигания может поддерживать гемостаз при пересечении кровеносных сосудов.

        Затем фасция надрезается скальпелем по средней линии и расширяется в латеральном направлении резко или тупо. Затем фасция может быть отделена от подлежащих прямых мышц.Чтобы выполнить это рассечение, как верхний, так и нижний аспекты фасции последовательно захватываются зажимом (например, Кохером), и рассечение может быть выполнено тупой техникой, а также резкими ножницами или прижиганием. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие прямые мышцы. Хотя в некоторых клинических сценариях прямые мышцы могут быть умышленно разрезаны для обеспечения лучшего хирургического доступа.

        В одном небольшом рандомизированном контрольном исследовании изучали рассечение фасции по сравнению с неотделением фасции от прямых мышц.Неразрезка была связана с более медленным снижением уровня гемоглобина после операции и меньшей болью по визуальной аналоговой шкале. Однако время хирургического вмешательства и трудности доставки плода не оценивались. Следовательно, этого исследования может быть недостаточно для изменения хирургической техники [19].

        После разделения прямых мышц по средней линии вход в брюшную полость достигается путем вскрытия брюшины. Хирург может сделать это резко или прямо. При использовании острого входа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подлежащие структуры, такие как кишечник.После того, как вход достигнут, разрез брюшины обычно тупо расширяют. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочевой пузырь во время расширения разреза брюшины.

        В этот момент часто помещают лезвие мочевого пузыря, чтобы визуализировать нижний сегмент матки. В качестве альтернативы можно использовать самоудерживающийся ретрактор. При желании на этом этапе можно создать лоскут мочевого пузыря; брюшину, покрывающую мочевой пузырь и нижний сегмент матки, захватывают и рассекают, а мочевой пузырь резко или тупо отсекают от нижней части матки.Хирурги, решившие создать лоскут мочевого пузыря, делают это из желания уменьшить хирургическое повреждение мочевого пузыря, особенно во время восстановления разреза матки [21]. Однако в нескольких исследованиях отсутствие лоскута мочевого пузыря сокращало время операции и не увеличивало такие осложнения, как гематурия, боль или инфекция мочевыводящих путей. Повреждение мочевого пузыря встречается редко, и исследований недостаточно, чтобы определить, влияет ли отсутствие лоскута мочевого пузыря на частоту повреждения мочевого пузыря. [19] В клинических сценариях, где высок риск расширения нижней гистеротомии, например, кесарево сечение у пациентки, которая была завершена и подталкивалась, и лоскут мочевого пузыря могут быть показаны, даже если не выполняются в плановом порядке.

        При адекватной визуализации, независимо от того, был ли создан лоскут мочевого пузыря, можно сделать разрез матки. Разрез матки может быть как поперечным, так и вертикальным. Для большинства операций кесарева сечения предпочтителен низкий поперечный разрез. По сравнению с классическим разрезом, низкий поперечный разрез вызывает меньшее кровотечение, его легче исправить и вызывает меньшее образование спаек [22]. Однако в некоторых случаях показан классический разрез. Например, для плода в поперечном положении спиной вниз может потребоваться классический разрез.Если нижний сегмент матки недоразвит и, следовательно, не дает места для адекватного поперечного разреза, может потребоваться классическая гистеротомия для обеспечения атравматических родов плода [22]. Этот сценарий может возникнуть на ранних сроках преждевременной беременности. В некоторых клинических сценариях, например, при тяжелой спаечной болезни, нижний сегмент матки может быть недоступен, и хирург должен адаптироваться.

        Низкая вертикальная гистеротомия может быть вариантом, если ожидается проблемное извлечение плода, особенно в случае тазового предлежания.Низкий поперечный разрез также можно удлинить по вертикали, чтобы создать надрез «Т», «U» или «J», чтобы обеспечить дополнительное пространство. Пациентка, у которой был поперечный или низкий вертикальный разрез матки, может быть кандидатом на пробные роды при последующих беременностях, в то время как предыдущий классический или Т-образный разрез является показанием для повторного кесарева сечения. [2]

        Перед проведением гистеротомии матку можно пальпировать для определения бокового вращения. Выполнение гистеротомии по средней линии, а не по бокам, может помочь хирургу избежать повреждения маточных сосудов, особенно при выполнении поперечного разреза.Разрез делают осторожно скальпелем неглубокими движениями, иногда в сочетании с тупым рассечением, стараясь не повредить плод. Если пациентка толкает, выполнение разреза высоко в операционном поле, тем не менее, создает низкий поперечный разрез и снижает риск распространения на боковые сосуды, нижнюю часть матки или шейку матки.

        После входа в матку разрез матки можно расширить в латеральном направлении либо тупо пальцами, либо резко перевязочными ножницами.По возможности предпочтительно тупое расширение разреза матки, поскольку резкое расширение связано с повышением материнской заболеваемости и кровопотери. Тупое головно-каудальное расширение гистеротомии по сравнению с тупым поперечным расширением уменьшает непреднамеренное разгибание и значительную кровопотерю [19]. Таким образом, тупое продолжение гистеротомии в головно-каудальном направлении является предпочтительным.

        Если миометрий матки толстый, как при ранних сроках беременности или при классической гистеротомии, могут потребоваться ножницы для перевязки.Неадекватная гистеротомия может увеличить риск трудного извлечения плода, что, в свою очередь, может привести к увеличению неонатальной заболеваемости или смертности. Безопасное родоразрешение плода — конечная цель кесарева сечения, независимо от деталей техники.

        Роды плода в макушке предлежания достигаются путем введения руки в полость матки и поднятия головки плода в месте гистеротомии. Если голова не может быть поднята, ассистент может обеспечить дополнительный подъем снизу с помощью руки во влагалище пациента.В качестве альтернативы для поднятия головки плода можно использовать вакуумный стакан или одно лезвие пинцета. После поднятия головки плода в надрез лезвие мочевого пузыря удаляется, и прикладывается давление на дно плода для изгнания плода из матки. Хирург продолжает осторожно направлять голову во время процесса, а ассистент хирурга может сыграть важную роль в обеспечении большей части давления на дно матки. Если давление на дно матки неадекватно или если оно не может быть адекватно достигнуто (например, значительное материнское ожирение), для вспомогательных родов к головке плода можно приложить вакуумную чашку.Щипцы также можно установить во время кесарева сечения. Обычные правила применяются при использовании вакуума или щипцов даже при кесаревом сечении.

        Если плод находится в тазовом предлежании, хирург определяет ложь плода путем пальпации внутри полости матки. Существует несколько методов вынашивания плода при тазовом предлежании: захватом ступней или бедер с целью проведения гистеротомии. Плод можно доставить до уровня плеч с помощью осторожного вытяжения, иногда с помощью хирургического полотенца вокруг плода.Двусторонние рычаги последовательно опускаются и доставляются. Затем используется давление на дно плода, чтобы помочь согнуть и доставить головку плода. Маневр Морисо Смелли Вейта также можно использовать для сгибания головки плода; для этого нужно положить первый и третий пальцы одной руки на скулы плода, поместить второй палец в рот плода и потянуть челюсть вниз. Применение щипцов Piper при доставке головки плода требуется редко.

        После родов пуповину дважды пережимают и перерезают.Зажатие пуповины может быть отложено, если позволяет состояние матери и плода и по желанию хирурга. Систематический обзор отсроченного пережатия пуповины у недоношенных новорожденных показал снижение внутрибольничной смертности, снижение частоты низких баллов по шкале Апгар через 1 минуту, но не через 5 минут, отсутствие изменений в других показателях исхода (интубация, внутрижелудочковое кровоизлияние, некротический энтероколит, и др.), а также потенциальный риск индуцированной полицитемии и гипербилирубинемии. [23] Одно рандомизированное контрольное исследование по изучению отсроченного пережатия пуповины при плановом кесаревом сечении показало увеличение гематокрита новорожденных без повышенной потребности в фототерапии.[24]

        После перерезания пуповины при необходимости или желании можно собрать пуповинную кровь. Затем выходит плацента; это может быть выполнено вручную или спонтанно с помощью тракции за пуповину и массажа дна матки. Из-за данных, показывающих снижение оперативной кровопотери и уменьшение инфекций, если выбран вариант спонтанных родов через плаценту, этот метод предпочтительнее, если это позволяет клинический сценарий. [25] [26] После выхода плаценты матку очищают влажными лапаротомическими губками.

        Для восстановления гистеротомии матку можно вывести наружу или оставить на месте. Исследования продемонстрировали схожую частоту лихорадочных осложнений и одинаковое время хирургического вмешательства при использовании этих двух методов, так что решение может зависеть от предпочтений хирурга. [19] Что касается самого ремонта, рассасывающийся шовный материал отсроченного действия используется непрерывно, стараясь охватить углы разреза, избегая при этом боковых сосудов. Текущее закрытие сокращает время работы и кровопотерю по сравнению с прерывистым закрытием.

        Было исследовано закрытие гистеротомии в один или два слоя. Краткосрочные исходы, такие как инфекционная заболеваемость, боль, переливание крови и повторная госпитализация, не различались между двумя методами. [27] Данные неоднозначны относительно того, уменьшает ли однослойное закрытие время операции и операционную кровопотерю [21] [19]. Для женщин, желающих в будущем испытать роды, есть данные, свидетельствующие об улучшении остаточной толщины миометрия и заживлении рубцов, а также уменьшении разрыва матки при последующих беременностях при использовании двухслойного закрытия.[28] [29] [19] Незаблокированная техника закрытия также может быть предпочтительнее заблокированной техники. [28] [29] Одно недавнее исследование показало, что закрытие матки без эндометрия было связано с уменьшением патологий плаценты, таких как приросшая плацента, при последующих беременностях [30]. Исследования, касающиеся этого специфического аспекта закрытия матки во время кесарева сечения, продолжаются.

        После закрытия матки и обеспечения гемостаза задний тупик очищается от крови и сгустков с помощью губок для лапаротомии и / или аспирации.Этот шаг можно пропустить, если матка не была выведена наружу. Когда матка возвращается в брюшную полость, брюшная полость снова очищается от крови и сгустков. Использование различных ретракторов может обеспечить обнажение параколических желобов. Было показано, что внутрибрюшинное орошение перед закрытием увеличивает тошноту во время операции и не улучшает восстановление функции желудочно-кишечного тракта или частоту инфекционных заболеваний. После повторной установки лезвия мочевого пузыря снова визуализируется восстановление после гистеротомии и, при необходимости, делается гемостатический эффект.Лезвие мочевого пузыря снова удаляется.

        В это время можно заново приблизить брюшину. Закрытие брюшины увеличивает время операции и может увеличить послеоперационную лихорадку и продолжительность пребывания в больнице. Решение закрыть этот слой часто зависит от интерпретации хирургом литературы относительно того, уменьшает ли закрытие образование спаек. К сожалению, эти данные неоднозначны, и поэтому балансирование рисков и преимуществ для пациента является прерогативой хирурга [19].

        Перед закрытием фасции осматривают прямые мышцы и субфасциальные ткани для обеспечения гемостаза.Перед закрытием фасции можно повторно аппроксимировать прямые мышцы. Некоторые хирурги считают, что наложение швов на мышцы снижает риск последующего диастаза прямых мышц живота и снижает частоту образования внутрибрюшных спаек [31]. И наоборот, повторная аппроксимация мышц приводит к усилению послеоперационной боли [31]. Со временем хирург сможет вовлечь пациента в совместное принятие решения относительно этой техники.

        Затем фасцию ушивают с помощью рассасывающейся нити замедленного действия без блокировки.Исторически сложилось так, что фасция закрывалась некоторыми прерывисто, но этот метод больше не используется широко. Использование мононити вместо плетеного шва может снизить риск инфицирования и должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском развития этого осложнения. [32] Монофиламентный шов также может снизить риск последующего образования грыжи. [33] Что касается закрытия всего разреза с использованием одного шва по сравнению с использованием двух швов, пересекающихся по средней линии, нет данных в пользу того или другого.[21]

        Затем проводится орошение подкожных тканей и обеспечивается гемостаз. Интересно, что промывание ран не снижает уровень инфицирования. Однако это может помочь лучше визуализировать любые области, требующие прижигания. Если толщина подкожного пространства составляет 2 см и более, рекомендуется закрытие подкожного пространства, так как это снижает риск гематомы, серомы, раневой инфекции и отделения раны. [21] [19] С другой стороны, установка дренажа в подкожное пространство не рекомендуется.[19]

        Шитье кожи может быть выполнено с использованием различных методов, наиболее распространенными из которых являются хирургические скобки или подкожный шов. На рынке также есть подкожные рассасывающиеся скобы и адгезивные клеи. Исследования показали, что и швы, и скобки схожи в косметическом отношении. Хотя данные противоречивы, исследования показывают, что ушивание подкожного шва превосходит скрепки в отношении отделения раны и инфицирования раны. [21] [19] Опять же, монофиламентный шов может обеспечить меньше очага инфекции, чем плетеный шов.

        Ниже приводится краткое изложение четырех общих оперативных методов: [19]

        Метод Пфанненштиля-Керра

        • Разрез кожи по Pfannenstiel

        • Острое рассечение подкожного слоя

        • Резкое расширение фасциального отверстия

        • Острое проникновение в брюшину

        • Острое поверхностное, затем тупое вхождение

        • Ручное удаление плаценты

        • Однослойное прерывистое закрытие матки

        • Закрытие брюшины

        • Прерывистое закрытие фасции

        • Непрерывное ушивание кожи

        Метод Джоэля-Коэна

        • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

        • Тупое рассечение подкожного слоя

        • Тупое расширение фасциального отверстия

        • Тупой вход в брюшину

        • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

        • Самопроизвольное удаление плаценты

        • Однослойное прерывистое закрытие матки

        • Незакрытие брюшины

        • Прерывистое закрытие фасции

        • Непрерывное ушивание кожи

        Метод Мисгава-Ладаха

        • Разрез кожи по Джоэлю-Коэну

        • Тупое рассечение подкожного слоя

        • Тупое расширение фасциального отверстия

        • Тупой вход в брюшину

        • Острый поверхностный, затем тупой вход в матку

        • Ручное удаление плаценты

        • Однослойное текущее закрытие матки

        • Неразрывание брюшины

        • Непрерывное закрытие фасции

        • Матрасное закрытие кожного шва

        Модифицированный метод Мисгава-Ладаха

        • Кожный разрез Pfannenstiel

        • Тупое рассечение подкожного слоя

        • Тупое расширение фасциального отверстия

        • Тупой вход в брюшину

        • Острый поверхностный 14 u, затем тупой вход в брюшину

        • Самопроизвольное удаление плаценты

        • Однослойное текущее закрытие матки

        • Закрытие брюшины

        • Непрерывное закрытие фасции

        • Непрерывное ушивание кожи

        • Уровень материнской смертности в США составляет примерно 2.2 на 100000 кесарева сечения. Хотя в целом это низкий показатель, он значительно выше, чем при естественных родах. Материнская смертность при естественных родах составляет примерно 0,2 на 100000 [34].

          Как и при любых родах и при хирургическом вмешательстве в целом, существует риск обильного кровотечения во время и после кесарева сечения. Кровоизлияние — основная причина серьезных материнских заболеваний в Соединенных Штатах. [35] Определенные состояния, предшествующие кесареву сечению, такие как длительные роды, макросомия плода или многоводие, могут увеличить риск атонии матки и последующего кровотечения.Интраоперационные состояния, такие как необходимость значительного адгезиолиза или расширения гистеротомии латерально в маточные сосуды, также могут привести к чрезмерной кровопотере. Кровоизлияние во время родов может привести к необходимости переливания продуктов крови, что само по себе чревато осложнениями. Синдром Шихана — известное осложнение кровотечения при родах. [35] Примерно десять процентов материнской смертности в США является вторичной по отношению к акушерскому кровотечению. [35]

          Как обсуждалось ранее, существует значительный риск инфицирования после кесарева сечения.Помимо послеродового кровотечения, другими частыми осложнениями после кесарева сечения являются раневая инфекция и эндометрит. В исследовании, посвященном эффективности очищения влагалища, послеоперационный эндометрит снизился с 8,7% до 3,8% после очищения [18]. Исследование, посвященное дополнительному применению азитромицина, показало снижение инфицирования раны с 6,6% до 2,4% при применении дополнительного антибиотика, а количество серьезных нежелательных явлений снизилось с 2,9% до 1,5% [16]. Однако, учитывая, что более миллиона женщин ежегодно делают кесарево сечение, эти проценты по-прежнему представляют собой значительное число женщин, страдающих инфекционными осложнениями.

          По данным, представленным в 2010 году, общий риск инфекционной заболеваемости составлял 3,2% при плановых повторных родах кесарева сечения по сравнению с 4,6% у женщин, перенесших пробные роды. Эти же данные показали, что при плановом повторном кесаревом сечении частота переливания крови составляла 0,46%, частота хирургических травм — от 0,3% до 0,6%, а частота гистерэктомии — 0,16% [2]. Также могут возникнуть тромбоэмболия и анестезиологические осложнения.

          Несмотря на то, что кесарево сечение более безопасно для плода, в этом случае существует риск его родоразрешения.Риск травмы плода во время кесарева сечения составляет примерно 1%, включая разрыв кожи, перелом ключицы или черепа, повреждение нерва лицевого или плечевого сплетения и кефалогематому. [36] В целом эти риски ниже, чем при естественных родах. Что касается новорожденных, существует риск респираторных осложнений и более высокий уровень астмы и аллергии у новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения, по сравнению с естественными родами. [2] [37] В 2010 г. преходящее тахипноэ у новорожденных было зарегистрировано в 4,2% избранных повторных кесарева сечения, а потребность в вентиляции с использованием мешка и маски была равна 2.5%. [2]

          Помимо краткосрочных и хирургических рисков, кесарево сечение также сопряжено с долгосрочным риском как для пациентки, так и для ее последующих беременностей. Как указывалось ранее, вертикальный рубец на матке требует от женщины проведения последующих беременностей с помощью кесарева сечения. По мере увеличения числа кесарева сечения увеличиваются и хирургические риски. Образование спаек может затруднить каждое последующее кесарево сечение и увеличить риск непреднамеренной травмы. Риск аномальной плацентации также увеличивается с каждой последующей операцией.Для женщины, перенесшей одно кесарево сечение, риск приросшей плаценты составляет 0,3%, в то время как риск увеличивается до 6,74% после пяти или более кесарева сечения [38]. Болезненно прилегающая плацента несет в себе риск значительного кровотечения и возможной потери фертильности в случае необходимости гистерэктомии.

          Клиническая значимость

          Приблизительно 1,3 миллиона женщин в США ежегодно подвергаются кесареву сечению. Это самая распространенная операция, которая проводится в США. После первого кесарева сечения, выполненного в 1020 году нашей эры, этот пациент умер.С тех пор медицина значительно продвинулась вперед и продолжает развиваться.

          Понимание рисков и преимуществ кесарева сечения позволит врачу надлежащим образом проконсультировать беременную пациентку. Четкое понимание доказательной медицины позволит клиницистам обеспечить наилучшее лечение и наилучшие возможные результаты. Иногда пациенты запрашивают кесарево сечение без других показаний, и клиницисты должны быть оснащены необходимыми в этих случаях знаниями, чтобы гарантировать, что пациент принимает осознанное решение.Все чаще настаивают на снижении частоты кесарева сечения, поэтому правильное понимание показаний поможет клиницистам в принятии решений.

          Улучшение результатов медицинской бригады

          Координация и коммуникация между членами межпрофессиональной медицинской бригады имеют решающее значение для обеспечения безопасности и достижения максимальных результатов при кесаревом сечении. Две трети дозорных событий имеют первопричину отсутствия связи. [39] Управление ресурсами экипажа, комплекты безопасности и контрольные списки используются для повышения безопасности и улучшения связи.По сути, хирургический «тайм-аут» — это способ убедиться, что все в операционной находятся на одной странице. Совместная комиссия требует, чтобы перед всеми процедурами был тайм-аут.

          Контрольный список безопасности пациента для планового кесарева сечения, созданный Американским колледжем акушеров и гинекологов, является одним из примеров использования контрольного списка для повышения безопасности. В этом контрольном списке участвуют все члены команды, включая хирурга, медсестер, команду анестезиологов и пациента, которые работают вместе на межпрофессиональном подходе.Он включает следующее: [40]

          • Имеется ли у пациента полная история болезни и медицинский осмотр?
          • Был ли пациент проконсультирован о рисках, преимуществах, показаниях и альтернативах?
          • Доступны ли соответствующие лабораторные результаты?

          • Проводилась ли соответствующая профилактика антибиотиками?

          • Используется ли соответствующая профилактика тромбоза глубоких вен?

          • Подтверждены ли сердечные тоны плода?

          • Выявлены ли какие-либо дополнительные факторы риска?
          • Был ли проведен тайм-аут, включая идентификацию пациента, аллергии, согласие, хирургическую процедуру, а также всех членов команды и их роли?

          • Проводился ли хирургический подсчет перед разрезом?

          TeamSTEPPS, что означает «Командные стратегии и инструменты для повышения производительности и безопасности пациентов», — это признанная на национальном уровне учебная программа по управлению ресурсами экипажа, используемая несколькими системами здравоохранения.[41] [42] Это основанная на фактах система для совместной работы, предназначенная для повышения качества, безопасности и эффективности здравоохранения. Одна из целей TeamSTEPPS — дать возможность каждому члену медицинской бригады, независимо от его роли, высказываться, когда возникает проблема безопасности. На рабочем месте часто возникает страх, и медицина не исключение. Запугивание может помешать членам медицинской бригады высказаться. Поэтому люди должны обладать инструментами, позволяющими им стать частью культуры безопасности.TeamSTEPPS поощряет использование структуры «CUS»: я обеспокоен, мне некомфортно; это проблема безопасности. Другой используемый инструмент — это «жесткая остановка», фраза безопасности, которая при вызове приводит к прекращению деятельности и позволяет сообщить о проблеме безопасности.

          Симуляционное обучение часто используется для отработки динамики команды и определения областей для улучшения. Экстренное кесарево сечение или послеродовое кровотечение, которое приводит к кесареву сечению, — это два сценария, на которые нацелено моделирование.С помощью моделирования можно уточнить роли и упростить коммуникацию.

          Опрос медицинских бригад — еще один инструмент для обеспечения адекватной коммуникации относительно только что выполненной процедуры. [43] Разбор помогает в последовательном документировании процедуры и ее деталей. Это также позволяет получать отзывы о том, что прошло хорошо, а что можно улучшить. Разбор может быть стандартом после каждого кесарева сечения, но его следует тщательно продумывать после срочных или неотложных случаев или после случаев, когда были осложнения.

          Использование вышеуказанной схемы для командной работы и общения требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов, специально обученных медсестер и фармацевтов, которые сотрудничают в разных дисциплинах для достижения оптимальных результатов для пациентов. [Уровень V]

          Медсестринское дело, смежное здравоохранение и межпрофессиональные групповые вмешательства

          Роль медсестры до, во время и после кесарева сечения жизненно важна. Подобно тому, как врач первичной медико-санитарной помощи является координатором по вопросам здоровья пациента в нескольких местах и ​​по различным специальностям, медсестра является пробным камнем пациента в процессе кесарева сечения.И рождение ребенка, и операция — это две темы, которые могут вызвать у пациента серьезное беспокойство, и было показано, что способность медсестры успокаивать пациента и общаться с ним повышает удовлетворенность пациента и снижает уровень стресса [44]. Во время проведения регионарной анестезии медсестра, держащая пациента за руку и рассказывающая ей о процессе, может иметь решающее значение.

          Медсестра встречает пациента перед операцией, тем самым начиная отношения с этим пациентом. Если пациенту предстоит внеплановое кесарево сечение, возможно, медсестра помогала лечить пациента в течение этого предшествующего времени.Часто медсестра получает историю болезни пациента и вносит ее в электронную историю болезни. Именно медсестра обеспечивает получение соответствующих лабораторий и проверяет результаты. Медсестра устанавливает постоянный катетер Фолея и медсестру, которая выполняет хирургическую подготовку кожи. Когда плод рождается, медсестра обычно берет на себя заботу о ребенке и проводит реанимацию. Медсестра также является основным источником связи между операционной и окружающими.Это действие может включать в себя информирование других о статусе операции или возврат страницы и информирование этого человека о том, что хирург занят.

          Чтобы кесарево сечение было успешным, необходимо объединить множество деталей и действий, и роль медсестры следует ценить.

          Медсестра, смежное здравоохранение и межпрофессиональный мониторинг группы

          Медсестра играет важную роль в обеспечении безопасности во время кесарева сечения. Если во время тайм-аута отсутствует важная часть контрольного списка безопасности, медсестра должна выступить и предупредить команду.Если во время операции один из хирургов нарушает бесплодие, это может заметить медсестра. Если новорожденный плохо себя чувствует, за дополнительной помощью обращается медсестра. Медсестра должна следить за следующими послеоперационными наблюдениями:

          • Показатели жизнедеятельности женщины

          • Показатели жизнедеятельности новорожденного

          • Симптомы и / или признаки инфекции

          • Симптомы и / или признаки нагрубания груди

          • Моча у матери

          • Инволюция матки

          • Амбулаторный уровень женщины

          • Повязка на рану

          • Объем кровопотери

          • Количество крови и слив из канализации, если есть

          Каталожные номера

          1.
          Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная операция по поводу кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2005 ноя; 193 (5): 1607-17. [PubMed: 16260200]
          2.
          Практический бюллетень ACOG № 205: Вагинальные роды после кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2019 Февраль; 133 (2): e110-e127. [PubMed: 30681543]
          3.
          Clapp MA, Barth WH. Будущее кесарева сечения в США. Clin Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 60 (4): 829-839. [PubMed: 299]
          4.
          Palmer SK, Zamudio S, Coffin C, Parker S, Stamm E, Moore LG. Количественная оценка перераспределения кровотока в маточной артерии и тазового кровотока человека при беременности. Obstet Gynecol. 1992 декабрь; 80 (6): 1000-6. [PubMed: 1448242]
          5.
          Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Показания к увеличению частоты кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2011 июл; 118 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC3751192] [PubMed: 21646928]
          6.
          Бойл А, Редди У.М., Лэнди Х.Дж., Хуанг СС, Дриггерс РВ, Лафон СК. Первичное кесарево сечение в США. Obstet Gynecol. 2013 июл; 122 (1): 33-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3713634] [PubMed: 23743454]
          7.
          Американский колледж акушеров и гинекологов (колледж). Общество медицины матери и плода. Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2014 Март; 210 (3): 179-93. [PubMed: 24565430]
          8.
          Walker SP, McCarthy EA, Ugoni A, Lee A., Lim S, Permezel M. Кесарево сечение или вагинальные роды: обзор пороговых значений пациента и врача. Obstet Gynecol. 2007 Янв; 109 (1): 67-72. [PubMed: 17197589]
          9.
          Kasagi Y, Okutani R, Oda Y. Специализированная операционная для кесарева сечения в отделении перинатальной помощи: обзор процесса открытия и управления операционной. Дж. Анест. 2015 Февраль; 29 (1): 149-51. [PubMed: 24

          1]

          10.
          Доминик С., Аманда Х., Джорджина С., Репон П., Анджела М., Тина С., Донноли Н.Изучение различий в выполнении запланированных родов: исследование с использованием смешанных методов. Акушерство. 2021 июл; 98: 102988. [PubMed: 33765483]
          11.
          Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L., Nelson G. Руководство по дородовой и предоперационной помощи при кесаревом сечении: Улучшенное восстановление после хирургических рекомендаций Общества (Часть 1). Am J Obstet Gynecol. 2018 декабрь; 219 (6): 523.e1-523.e15. [PubMed: 30240657]
          12.
          Smaill FM, Гривелл РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 28 октября; (10): CD007482. [Бесплатная статья PMC: PMC8078551] [PubMed: 25350672]
          13.
          Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V, Baxter JK. Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 5 декабря; (12): CD009516.[PubMed: 25479008]
          14.
          Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Бюллетень ACOG № 199: Использование профилактических антибиотиков во время родов. Obstet Gynecol. 2018 сентябрь; 132 (3): e103-e119. [PubMed: 30134425]
          15.
          Smid MC, Dotters-Katz SK, Silver RM, Kuller JA. Индекс массы тела 50 кг / м2 и выше: периоперационный уход за беременными женщинами со сверхжирным весом, которым проводится кесарево сечение. Obstet Gynecol Surv. 2017 август; 72 (8): 500-510. [PubMed: 28817167]
          16.
          Tita ATN, Boggess K, Saade G. Дополнительная профилактика азитромицином при кесаревом сечении. N Engl J Med. 2017 12 января; 376 (2): 182. [PubMed: 28076707]
          17.
          Хадиати Д.Р., Хакими М., Нурдиати Д.С. Подготовка кожи для предотвращения инфицирования после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2012, 12 сентября; (9): CD007462. [PubMed: 22972109]
          18.
          Хаас Д.М., Морган С., Контрерас К., Эндерс С. Вагинальный препарат с раствором антисептика перед кесаревым сечением для предотвращения послеоперационных инфекций.Кокрановская база данных Syst Rev.17 июля 2018 г .; 7: CD007892. [Бесплатная статья PMC: PMC6513039] [PubMed: 30016540]
          19.
          Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Доказательная хирургия кесарева сечения: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 Октябрь; 209 (4): 294-306. [PubMed: 23467047]
          20.
          Walton RB, Shnaekel KL, Ounpraseuth ST, Napolitano PG, Magann EF. Высокие поперечные разрезы кожи могут снизить риск раневых осложнений у женщин с ожирением, перенесших кесарево сечение: пилотное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Март; 32 (5): 781-785. [PubMed: 2

          34]

          21.
          Encarnacion B, Zlatnik MG. Техника кесарева сечения: свидетельство или традиция? Обзор научно обоснованного кесарева сечения. Obstet Gynecol Surv. 2012 Август; 67 (8): 483-94. [PubMed: 22

          3]
          22.
          Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW, Caritis SN, Meis PJ, Wapner RJ, Sorokin Y, Miodovnik M, O’Sullivan MJ, Сибай Б.М., Лангер О., Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и развития человека (NICHD) Сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU).Сравнение поперечного и вертикального разреза кожи при экстренном кесаревом сечении. Obstet Gynecol. 2010 июн; 115 (6): 1134-1140. [Бесплатная статья PMC: PMC3228350] [PubMed: 20502282]
          23.
          Фогарти М., Осборн Д.А., Аски Л., Зайдлер А.Л., Хантер К., Луи К., Саймс Дж., Тарнов-Морди В. Отсроченное или раннее пережатие пуповины для недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2018 Янв; 218 (1): 1-18. [PubMed: 2

          78]
          24.
          Cavallin F, Galeazzo B, Loretelli V, Madella S, Pizzolato M, Visentin S, Trevisanuto D.Отсроченное пережатие пуповины по сравнению с ранним пережатием пуповины при плановом кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Неонатология. 2019; 116 (3): 252-259. [PubMed: 31266035]
          25.
          Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev. 16 июля 2008 г .; (3): CD004737. [PubMed: 18646109]
          26.
          Баксу А., Калан А., Озкан А., Баксу Б., Текелиоглу М., Гокер Н. Влияние метода удаления плаценты и места восстановления матки на посткесарева сечение эндометрита и оперативную кровопотерю.Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Март; 84 (3): 266-9. [PubMed: 15715535]
          27.
          Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Экстериоризация матки в сравнении с восстановлением на месте при кесаревом сечении: систематический обзор и метаанализ. Может Дж. Анаэст. 2015 ноя; 62 (11): 1209-20. [PubMed: 26296298]
          28.
          Stegwee SI, Jordans I, van der Voet LF, van de Ven PM, Ket J, Lambalk CB, de Groot C, Hehenkamp W, Huirne J. Техника закрытия матки с помощью кесарева сечения влияет на результаты ультразвукового исследования и материнские исходы: систематический обзор и метаанализ.BJOG. 2018 август; 125 (9): 1097-1108. [PubMed: 295]
          29.
          Роберж С., Демерс С., Жирар М., Вихарева О., Марки С., Шайе Н., Мур Л., Пэрис Дж., Буджольд Э. Влияние закрытия матки на остаточную толщину миометрия после кесарева сечения: a рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2016 Апрель; 214 (4): 507.e1-507.e6. [PubMed: 26522861]
          30.
          Antoine C, Pimentel RN, Reece EA, Oh C. Техника закрытия матки без эндометрия и аномальная имплантация плаценты при последующих беременностях.J Matern Fetal Neonatal Med. 2021 августа; 34 (15): 2513-2521. [PubMed: 31581865]
          31.
          Лайелл Д.Д., Накви М., Вонг А., Урбан Р., Карвальо Б. Повторное приближение мышцы прямой кишки при кесаревом сечении и послеоперационной боли: рандомизированное контролируемое исследование. Сург Дж (N Y). 2017 июл; 3 (3): e128-e133. [Бесплатная статья PMC: PMC5565698] [PubMed: 28840194]
          32.
          Фаулер-младший, Перкинс Т.А., Буттаро Б.А., Труант А.Л. Бактерии меньше прилипают к зазубренной мононити, чем плетеные швы в модели загрязненной раны.Clin Orthop Relat Res. 2013 февраль; 471 (2): 665-71. [Бесплатная статья PMC: PMC3549181] [PubMed: 23001503]
          33.
          Пател С.В., Паскар Д.Д., Нельсон Р.Л., Ведула С.С., Стил С.Р. Методы закрытия разрезов лапаротомии для предотвращения послеоперационных грыж и других раневых осложнений. Кокрановская база данных Syst Rev. 3 ноября 2017 г .; 11: CD005661. [Бесплатная статья PMC: PMC6486019] [PubMed: 2

          49]
          34.
          Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением.Am J Obstet Gynecol. Июль 2008 г .; 199 (1): 36.e1-5; обсуждение 91-2. e7-11. [PubMed: 18455140]
          35.
          Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Obstet Gynecol. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. [PubMed: 281]
          36.
          Александр Дж. М., Левено К. Дж., Хаут Дж., Лэндон М. Б., Том Э., Спонг С. Ю., Варнер М. В., Моавад А. Х., Каритис С. Н., Харпер М., Вапнер Р. Дж., Сорокин Ю., Миодовник М., О’Салливан М.Дж., Сибай Б.М., Лангер О., Габби С.Г., Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека.Травма плода, связанная с кесаревым сечением. Obstet Gynecol. Октябрь 2006 г .; 108 (4): 885-90. [PubMed: 17012450]
          37.
          Indraccolo U, Pace M, Corona G, Bonito M, Indraccolo SR, Di Iorio R. Кесарево сечение при отсутствии родов и риск респираторных осложнений у новорожденных: исследование случай-контроль . J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Апрель; 32 (7): 1160-1166. [PubMed: 2

          50]
          38.
          Marshall NE, Fu R, Guise JM. Влияние множественных кесарева сечения на материнскую заболеваемость: систематический обзор.Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 262.e1-8. [PubMed: 22071057]
          39.
          Мнение Комитета ACOG № 447: Безопасность пациентов в акушерстве и гинекологии. Obstet Gynecol. 2009 декабрь; 114 (6): 1424-1427. [PubMed: 20134298]
          40.
          Контрольный список безопасности пациента № 4: предоперационное плановое кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2011 декабрь; 118 (6): 1471-1472. [PubMed: 22105297]
          41.
          Gross B, Rusin L, Kiesewetter J, Zottmann JM, Fischer MR, Prückner S, Zech A.Обучение управлению ресурсами экипажа в здравоохранении: систематический обзор плана вмешательства, условий обучения и оценки. BMJ Open. 01 марта 2019; 9 (2): e025247. [Бесплатная статья PMC: PMC6410092] [PubMed: 30826798]
          42.
          Natafgi N, Zhu X, Baloh J, Vellinga K, Vaughn T., Ward MM. Больница критического доступа Использование TeamSTEPPS для реализации передачи обслуживания смены-смены. J Nurs Care Qual. 2017 Янв / Март; 32 (1): 77-86. [Бесплатная статья PMC: PMC5118173] [PubMed: 27270844]
          43.
          Грир Дж., Хайшер-Ролло Дж., Делори Д., Кисер Р., Сэйлс Т., Бейли Дж., Блоссер С., Миддлбрукс Р., Эннен С. С.. Межпрофессиональные перинатальные тренировки на месте: влияние структурированного обсуждения на максимальную эффективность обучения при выявлении угроз безопасности пациентов. Cureus. 19 февраля 2019; 11 (2): e4096. [Бесплатная статья PMC: PMC6472716] [PubMed: 31032156]
          44.
          Stephens-Woods K. Влияние хирургической медсестры по связям с пациентом в периоперационном периоде. Can Oper Room Nurs J.2008 декабрь; 26 (4): 6-7, 9-11. [PubMed: 132]

          , шаг за шагом — журнал O&G

          Особая благодарность женщинам в больнице Намбор, которые были счастливы сделать эти фотографии во время кесарева сечения, а также персоналу, участвовавшему в работе.

          1. Предоперационные шаги: пациенту было выполнено экстренное кесарево сечение. В этом случае сейчас наша практика — подготовить влагалище раствором йода. IDC уже был на месте, так как пациенту была сделана эпидуральная анестезия во время родов.Пациенту надели чулки TED для профилактики ВТЭ.

          2. Антибиотики внутривенно: в настоящее время в терапевтических рекомендациях рекомендуется 2 г цефазолина внутривенно в качестве рутинной профилактики за 15–60 минут до разреза кожи.

          3. Подготовка кожи к кесареву сечению препаратом на основе хлоргексидина на спирте. Перед наложением драпировки необходимо дать высохнуть. Важно, чтобы раствор действительно высыхал и не скапливался под занавесками, так как это может привести к пожару, и пациенты уже получали ожоги.

          4. Разрез кожи: техника Джоэла Коэна предполагает выполнение прямого разреза на 3 см ниже уровня передних верхних ости подвздошной кости.

          5. Техника ввода: здесь показано резкое проникновение через кожу, средние 3 см подкожно-жировой клетчатки и влагалище прямой мышцы живота.

          6. Тупое расширение подкожной клетчатки и влагалища прямой мышцы живота.

          7. Тупой ввод в брюшную полость используется как часть техники кесарева сечения Джоэла Коэна. Это должно быть сделано высоко, чтобы избежать попадания в мочевой пузырь, который может быть высоким после предшествующего CS или на поздних стадиях родов.

          а

          б

          8a (вверху) и 8b (внизу). Создание лоскута мочевого пузыря. Выявлена ​​рыхлая маточно-пузырная брюшина.Он должен быть открыт примерно на 2 см ниже уровня прикрепления к матке по средней линии и расширен в стороны с каждой стороны. Затем брюшину можно захватить щипцами и аккуратно отделить мочевой пузырь от нижнего сегмента указательным пальцем или при наличии спаек резко отвести вниз.

          9. Вход в матку: демонстрирует тупо-головно-каудальное расширение разреза матки, выполненное после небольшого горизонтального острого разреза на 2–3 см на нижнем сегменте матки.

          а

          б

          10a (вверху) и 10b (внизу). Доставка головки плода обычно достигается сгибанием и подъемом головки плода в направлении разреза матки, а затем завершается добавлением ассистента, оказывающего давление на дно матки (10b). На фото 10а показано введение щипцов головки плода, что может потребоваться в плановых условиях, когда головка плода все еще находится в высоком положении.

          11.Самопроизвольные роды плаценты: здесь используются массаж дна матки и контролируемое тракции за пуповину для достижения спонтанных родов плаценты.

          12. Окситоцик обычно назначают после родов, чтобы снизить риск послеродовых кровотечений, и здесь показана инфузия окситоцина, как это принято в современной практике, основанной на доказательствах.

          13. Идентификация разреза матки и углов матки: полезно поместить щипцы Green-Armytage на верхний и нижний края разреза матки, чтобы убедиться, что они правильно определены (особенно нижний край, который иногда может отступать вниз и трудно идентифицировать из-за кровотечения, из-за которого некоторые ошибочно принимают заднюю стенку нижнего сегмента за нижний край разреза матки).Эта практика также позволяет четко определить углы матки, которые часто фиксируются в первую очередь.

          14. Шитье матки: здесь матка ушита двухслойным неблокирующим непрерывным швом из мононити (1 монокрил). Первый слой должен включать разрезанный край миометрия и обеспечивать гемостаз. Второй слой стягивает неразрезанный миометрий вместе, чтобы покрыть первый слой.

          15.Во время кесарева сечения следует регулярно проверять трубы и яичники, чтобы не пропустить патологию придатков.

          16. Незакрытие брюшины. На этом этапе следует проверить гемостаз между влагалищем прямой мышцы живота и мышцей из-за риска повреждения перфорирующих сосудов во время входа.

          17. Закрытие оболочки прямой кишки показано здесь с помощью шва 1 PDS с использованием непрерывной неблокирующей техники.

          18. Подкожно-жировая клетчатка в данном случае не закрыта, так как она меньше 2 см. Для ушивания кожи используется непрерывный подкожный шов.

          Кесарево сечение: хирургические методы | GLOWM

          ВВЕДЕНИЕ

          Кесарево сечение — это доставка плода через разрез брюшной полости и матки; технически это лапаротомия с последующей гистеротомией. 1 Это определение учитывает только местонахождение плода, а не то, родился плод живым или мертвым.В последние десятилетия кесарево сечение стало более широко использоваться, и это увеличение вызвало ряд противоречивых вопросов, включая оптимальную частоту, подходящее показание и лучший метод.

          Легенды и мифы об абдоминальных родах младенца появляются во многих культурах. Один из самых ранних греческих мифов включает рождение Эскулапа, который, согласно легенде, был вырезан из живота своей матери Аполлоном, Вакхом и Юпитером. 2 Легенда гласит, что Юлий Цезарь также был рожден брюшным путем, но то, что его мать выжила во взрослой жизни, делает эту историю маловероятной.Именно рождение Цезаря некоторые авторы приписывают происхождению термина кесарево сечение . 1 , 3 Другой возможный источник этого термина — латинский глагол caedare , означающий «разрезать», или термин для детей, родившихся в результате посмертного кесарева сечения, которых называли caesones . Римский закон Lex Regis , который датируется 600 годом до н.э., требовал, чтобы младенцы рожали брюшно после материнской смерти, чтобы облегчить раздельное захоронение; это также было предложено в качестве источника термина.Конкретный рассматриваемый закон назывался Lex Cesare . 4 , 5

          ИСТОРИЯ

          Исторические записи, которые ускользают от выполнения кесарева сечения, датируются пятым веком до нашей эры и, кажется, подразумевают, что результаты были благоприятными как для матери, так и для ребенка. 1 Самый ранний достоверный отчет о ребенке, пережившем кесарево сечение, — это документ, описывающий рождение Горгия на Сицилии примерно в 508 году до нашей эры. 4 Других точных описаний кесарева сечения или непосредственного результата у матери или новорожденного нет до 1610 года. 1

          Габерт и Бей оценили эволюцию кесарева сечения, разделив его развитие на три эпохи: до 1500 года, между 1500 и 1877 годами и с 1878 года до настоящего времени. 1 До 1500 года упоминания о кесаревом сечении часто окутаны тайной и дезинформацией, хотя некоторые религиозные тексты заставляют нас думать, что кесарево сечение проводилось при выживании как матери, так и младенца.

          После 15:00 доступной литературы, описывающей роды с помощью кесарева сечения и успешность операции, больше. Сообщается, что в 1500 году Нуфер провела первое успешное кесарево сечение , современное , при этом выжили и мать, и младенец. Подлинность этого отчета сомнительна, потому что он не был задокументирован до 82 лет после операции. В своей книге « Трактат о кесаревом сечении », опубликованной в 1581 году, Руссетт советовал сделать кесарево сечение живой женщине; как таковой, он был первым врачом, сделавшим это. 4 В 1610 году Траутманн выполнил хорошо задокументированное кесарево сечение в Виттенберге. К сожалению, пациент умер от инфекционных осложнений на 25-й день после операции. В 1692 году пациентка, умершая через 14 лет после родов путем кесарева сечения, подверглась вскрытию. Точность заявленного кесарева сечения была подтверждена обнаружением хорошо зажившего шрама на ее матке.

          В этот период кесарево сечение оставалось в лучшем случае грубым. Разрез брюшной полости выполняли латеральнее прямых мышц, а матку разрезали в той части, которая была доступна через разрез лапаротомии.Мускулатура матки не была восстановлена, и пациентку пришлось физически ограничивать во время процедуры, поскольку анестезия была недоступна. 1

          Закрытие разреза брюшной полости постепенно эволюционировало от решения оставить рану открытой и наложить только повязки, чтобы обеспечить заживление вторичным натяжением путем закрытия только кожи до полного закрытия брюшной стенки. Ранние хирурги часто сшивали разрез матки с передней брюшной стенкой, чтобы стимулировать образование спаек, чтобы укрепить матку и позволить ей перенести будущие беременности. 1 Первое сообщение о закрытии матки было только в 1769 году. Закрытие матки было связано с уменьшением периоперационной кровопотери. Также было введено дренирование операционного поля.

          К современной эпохе кесарева сечения (с 1878 г. по настоящее время) в операцию кесарева сечения было внесено несколько изменений. Была начата операция Порро, которая стала популярной в США и Англии, поскольку стало очевидно, что эта процедура связана со снижением материнской смертности. Операция состояла из лапаротомии и гистеротомии с последующей супрацервикальной гистерэктомией и двусторонней сальпингоофорэктомией.Обоснование этого радикального кесарева сечения заключалось в том, что с удалением матки и придатков уменьшится частота маточных инфекций, сепсиса и кровотечений. 1 , 4 Бесплодие и преждевременная менопауза были нежелательными побочными эффектами процедуры Порро.

          Первый шаг к операции кесарева сечения в том виде, в котором она проводится в настоящее время, был описан Сэнгером. 4 , Он предложил гораздо менее радикальную процедуру, направленную на сохранение фертильности.Его операция не включала гистерэктомию и сальпингоофорэктомию, а вместо этого заключалась в удалении брюшины из части передней стенки матки и выполнении клиновидной резекции передней стенки матки шириной 2 см. Клин разрезали так, чтобы толстый край миометрия прилегал к брюшине, а тонкий край прилегал к полости эндометрия. Эти модификации позволили соединить серозные края в закрытие с помощью узловых шелковых швов. 1 , 4 Техника была усовершенствована Гарригесом, который не резектировал миометрий, а просто закрыл разрез матки.Другие модификации включали не рассечение серозной оболочки матки от матки и введение серебряной проволоки для приближения миометрия в дополнение к узловым шелковым швам на серозной поверхности. 1

          По мере улучшения оперативной техники кесарево сечение стало более безопасным и его можно было использовать на более ранней стадии при тяжелых родах. Появились дальнейшие модификации, включая опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки перед операцией с помощью катетеров и клизм, соответственно, для уменьшения объема этих органов в операционном поле, тем самым снижая риск травмы во время хирургической процедуры.Предоперационный противомикробный препарат был введен Листером в 1876 году и включал бритье операционной области и нанесение антисептических растворов на операционное поле. Также было введено вагинальное спринцевание, которое обычно выполняется перед выполнением кесарева сечения. 1

          Техника лапаротомии и место разреза гистеротомии активно обсуждались и изменялись. Разрез на животе делали справа или слева от прямых мышц или по средней линии вдоль черной линии.Разрез матки производили вертикально по средней линии, наклонно, поперечно через сократительный миометрий, латерально на 7,2–10 см от дна или на задней поверхности матки. 1

          Джонсон впервые описал разрез матки нижнего сегмента в 1786 году. 1 В 1908 году Селхейм предположил, что разрез матки, сделанный в нижнем сегменте матки, а не в сократительном сегменте миометрия, уменьшит кровопотерю во время операции и уменьшит кровопотерю в области миометрия. событие расхождения матки. 1 , 4

          Разработка современного кесарева сечения не была недавним достижением, а представляет собой серию инноваций на протяжении многих веков. Многие аспекты операции, которая обычно выполняется сегодня, не основаны на рандомизированных испытаниях или методах, эффективность которых была доказана тщательными исследованиями, а являются кульминацией многих лет проб и ошибок.

          ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

          Частота кесарева сечения определяется как количество кесарева сечения от общего числа живорождений и обычно выражается в процентах.Увеличение частоты кесарева сечения вызывает беспокойство как в развитых, так и в развивающихся странах. 6 В 1985 г. ВОЗ заявила: «Нет никаких оснований для того, чтобы в каком-либо регионе частота кесарева сечения превышала 10–15%. 6 Однако, более чем два десятилетия спустя, оптимальная частота родов с помощью кесарева сечения остается спорной, и споры о желаемых уровнях кесарева сечения продолжаются. Betran et al. (2007) поставили задачу оценить долю родов путем кесарева сечения на национальном, региональном и глобальном уровнях.Данные были доступны по 126 странам, что составило почти 89% от общего числа живорождений в мире в 2002 году. Глобальный уровень кесарева сечения был оценен в этом исследовании в 15% (Таблица 1). Ставки были выше в развитых странах, а также в Латинской Америке и Карибском бассейне, но ниже в других развивающихся странах. 6

          Таблица 1 Частота кесарева сечения по регионам и субрегионам, а также охват оценками. По материалам Betran et al., 2007 6

          Регион / субрегион *

          Рождений в CS (%)

          Диапазон, от минимума до максимума (%)

          Охват оценками (%)

          Африка

          3.5

          0,4 15,4

          83

          Восточная Африка

          2,3

          0,6–7,4

          93

          Центральная Африка

          1,8

          0,4–6,0

          26

          Северная Африка

          7.6

          3,5–11,4

          84

          Южная Африка

          14,5

          6,9–15,4

          93

          Западная Африка

          1,9

          0,6–6,0

          95

          Азия

          15.9

          1,0 40,5

          89

          Восточная Азия

          40,5

          27,4–40,5

          90

          Южно-Центральная Азия

          5,8

          1.0–10.8

          93

          Юго-Восточная Азия

          6,8

          1,0–17,4

          83

          Западная Азия

          11,7

          1,5–23,3

          75

          Европа

          19.0

          6,2 36,0

          99

          Восточная Европа

          15,2

          6,2–24,7

          100

          Северная Европа

          20,1

          14.9–23.3

          100

          Южная Европа

          24,0

          8,0–36,0

          97

          Западная Европа

          20,2

          13,5–24,3

          100

          Латинская Америка и Карибский бассейн

          29.2

          1,7 39,1

          92

          Карибский бассейн

          18,1

          1,7–31,3

          78

          Центральная Америка

          31,0

          7,9–39,1

          98

          Южная Америка

          29.3

          12,9–36,7

          90

          Северная Америка

          24,3

          22,5–24,4

          100

          Австралия / Новая Зеландия

          21,6

          20,4 21.9

          100

          Всего в мире

          15,0

          0,4 40,5

          89

          Более развитые страны

          21.1

          6,2 36,0

          90

          Менее развитые страны

          14,3

          0,4 40,5

          89

          Наименее развитые страны

          2.0

          0,4 6,0

          74

          * Страны, отнесенные к категории согласно классификации ООН. Страны с населением менее 140 000 человек в 2000 г. не включены.
          Относится к популяции живорождений, по которой имеются репрезентативные данные на национальном уровне.


          Доля родов путем кесарева сечения была предложена в качестве альтернативного показателя для измерения доступа, наличия или целесообразности медицинской помощи, а также для мониторинга изменений материнской смертности.Кроме того, рост числа случаев кесарева сечения также будет отражать изменения в профиле демографического риска беременных женщин (возраст, индекс массы тела (ИМТ) и другие заболевания).

          29 июня 2010 г. Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) опубликовала исчерпывающий источник сопоставимых статистических данных о здоровье и системах здравоохранения в странах ОЭСР. 7 Согласно ее веб-сайту, «это важный инструмент для исследователей и политиков в области здравоохранения советники в правительстве, частном секторе и академическом сообществе, чтобы проводить сравнительный анализ и извлекать уроки из международных сравнений различных систем здравоохранения.’

          На следующем рисунке с официального сайта ОЭСР показана частота кесарева сечения в странах ОЭСР с 2006 по 2008 год (рис. 1).

          Рис.1 Частота кесарева сечения в странах ОЭСР 7

          Повторное кесарево сечение составляет большой процент (37%) кесарева сечения в США. 8 Хотя обучение пациентов и медицинских работников может снизить количество повторных кесарева сечения, существуют и другие факторы, влияющие на частоту кесарева сечения: например, частота кесарева сечения также увеличилась у женщин старше 35 лет, в больницах с более чем 500 коек в коммерческих больницах и у пациентов с частной страховкой. 9 Частота кесарева сечения в США по сравнению с другими развитыми странами является одной из самых высоких в мире. 9 , 10

          Анализ кесарева сечения в Университете Вермонта, проведенный Поллардом и Кейплессом в 1995 году, показал, что частота первичного кесарева сечения составляла 11,4%. 11 Дистоция (остановка дилатации или опускания) составляла более 35% операций кесарева сечения и вместе с аномальным предлежанием были основными показаниями для абдоминальных родов.Существенная проблема при анализе показаний к кесареву сечению заключается в том, что такие диагнозы, как дистоция, цефалопазлическая диспропорция и отсутствие прогресса, по своей сути расплывчаты и не отражают истинную причину, по которой роды не прогрессируют, как ожидалось. Точное понимание и запись причины, по которой не начались роды, включая размер и положение плода, силу и частоту сокращений матки и адекватность таза матери. Примечательно, что первичное кесарево сечение при дистоции преобладает при первых родах и является относительно редким событием при последующих родах 12 , а также что большинство повторных операций кесарева сечения является результатом женщин, перенесших первичное кесарево сечение при дистоции. 12 Следовательно, критическая оценка пациентов с признаками дистоции во время их первых родов с выявлением и облегчением исправимых проблем может значительно повлиять на общую частоту кесарева сечения.

          На неправильное предлежание плода в настоящее время приходится примерно 3–4% случаев кесарева сечения в США. 12 В связи с международным испытанием тазовых предлежаний кесарево сечение обычно предлагается младенцам с неправильным расположением головного мозга, если наружный головной вариант противопоказан или безуспешен. 13 , 14 , 15 , 16

          Аналогичные результаты были опубликованы в ходе аудита Национальной контрольной службы кесарева сечения Великобритании по заказу Министерства здравоохранения Великобритании. 17 Данные о 99% родов, имевших место в Англии, Уэльсе и Северной Ирландии за трехмесячный период в 2000 г., были проанализированы, и основные причины кесарева сечения, выявленные в ходе этого аудита, показаны в таблице 2.

          Таблица 2 Причины кесарева сечения (CS) в 2000 г. в Великобритании 17

          Из всех CS в Великобритании

          %

          Повторное кесарево

          29

          Предполагаемый дистресс плода

          22

          Отказ от прогресса

          20

          При тазовом предлежании

          16

          Запрос матери

          1.5

          Влияние возраста матери на CS

          Возраст матери <20 лет

          13

          Возраст матери> 40 лет

          33

          В приведенных выше исследованиях сделан вывод о том, что повторное кесарево сечение и задержка развития родов являются наиболее частыми причинами высоких показателей этой операции как в Великобритании, так и в Северной Америке.Дистресс плода также сыграл значительную роль в Великобритании (22%), возможно, из-за методов, принятых для диагностики компромисса плода во время родов. С другой стороны, в США непереносимость родов у плода минимально влияет на общую частоту кесарева сечения. Однако, вообще говоря, частота кесарева сечения увеличилась с широким использованием электронного мониторинга плода. 18 , 19 , 20 , 21 , 22 Использование централизованного мониторинга плода еще больше увеличивает частоту кесарева сечения. 22 Из-за хорошо задокументированной низкой специфичности неутешительной картины сердечного ритма плода во всех случаях, кроме самых неотложных, следует проводить дальнейшую оценку с помощью других диагностических средств. Недавно запись электрокардиограммы плода (ЭКГ) с помощью электрода на скальпе (с анализом сегмента ST, называемого STAN) использовалась в сочетании с записью кардиотокографа (КТГ) для внутриродового мониторинга плода в Европе, поскольку первоначальные испытания показали, что это может снизить потребность для забора крови плода и уменьшения числа детей, рожденных с метаболическим ацидозом, 23 , но это не без проблем 24 , и его ценность все еще оценивается. 25 В различных учреждениях был реализован ряд других программ с целью снизить частоту кесарева сечения.

          В США частота кесарева сечения с поправкой на роды была предложена как более точный индикатор уместности частоты кесарева сечения, чем исходные числа и частота. 26 В этот скорректированный с учетом родов показатель не входят пациенты, которые определены как кандидаты на вагинальные роды согласно стандарту разумного врача . Например, исключенные пациенты будут включать женщин с классическим кесаревым сечением в анамнезе, доказанной недостаточностью таза, инвазивным злокачественным новообразованием шейки матки, подозрением на разрыв матки перед родами, материнским заболеванием, которое может быть опасным для жизни из-за физиологических изменений, связанных с родами, макросомией, макроцефалией. , моноамниотические близнецы и неутешительную частоту сердечных сокращений плода при антенатальном наблюдении.В одной популяции, в которой изучалась скорректированная частота родов, скорректированная частота кесарева сечения составляла почти одну треть от исходной частоты кесарева сечения.

          КЛАССИФИКАЦИЯ И ПОКАЗАНИЯ

          Традиционно кесарево сечение классифицируется как экстренное или плановое. Однако в связи с передовой практикой в ​​акушерстве и более сложными родами это определение стало слишком упрощенным, и потребовались более подробные категории. Следовательно, различать предродовое кесарево сечение (которое может быть плановым или экстренным) и родоразрешение во время родов (которое по умолчанию является неотложным) является предпочтительным 27 (Таблица 3).Классификация неотложности кесарева сечения также была исследована Лукасом и его коллегами 28 , и это превратилось в наиболее последовательный метод, рекомендованный NCEPOD 29 и одобренный Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) и Королевский колледж анестезиологов (RCA) в Великобритании.

          Таблица 3 Классификация неотложности кесарева сечения 27 , 28

          Классификация

          Экстренная помощь

          77 00 77 77

          Непосредственная угроза жизни женщины или плода, i.е. отслойка плаценты: дородовая; или разрыв матки: во время родов

          Степень 2: Срочное кесарево сечение

          Нет непосредственного риска для жизни женщины или ребенка, но роды должны быть выполнены как можно скорее, т.е. с разрывом ликвора, окрашенного меконием: до родов; или неутешительные КТГ и FBS невозможны или противопоказаны: во время родов

          Степень 3: внеплановые

          Роды необходимы, но могут соответствовать рабочей нагрузке родильного комплекса и позволяют голодание / прием стероидов и некоторую степень планирования, я.е. недоношенные ВРЖ / ПЭТ

          Класс 4: Плановый

          Также называется факультативным. Никакой срочности, процедура запланирована с учетом потребностей женщины, персонала, родильного отделения и т. Д. И проводится в течение более 39 недель в течение рабочего дня (т.е. не в нерабочее время)

          КТГ, кардиотокограф; FBS, образец крови плода; ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода; ПЭТ, преэкламптическая токсемия

          Таким образом, предродовое кесарево сечение может относиться к любой из четырех описанных категорий, в то время как кесарево сечение во время родов будет включать только 1 и 2 степень.

          Показания для кесарева сечения различаются в зависимости от клинической ситуации, имеющихся ресурсов для ухода за пациентом и индивидуальных методов ведения врача. У практикующего акушера нет определенных алгоритмов, позволяющих определить, когда абдоминальные роды принесут пользу матери и / или плоду в каждой клинической ситуации. Решение о проведении абдоминальных родов остается совместным решением врача и пациента после тщательного взвешивания плюсов и минусов кесарева сечения по сравнению с продолжением родов и / или оперативными или самопроизвольными вагинальными родами.Показания для кесарева сечения можно разделить на показания, которые полезны для матери, плода или того и другого, как показано в таблице 4. 30

          Таблица 4 Показания для кесарева сечения 30

          Показания

          Примеры

          Материнские

          Абсолютные:

          · Более 2 предыдущих кесарева сечения

          · Обструктивные поражения нижних отделов половых органов, в т.ч. сегмент матки, который мешает захвату головки плода

          Относительный:

          · Предыдущая операция на матке: миомэктомия или гистеротомия

          · Ситуации, когда повышение внутригрудного давления, вызванное маневрами Вальсальвы, могло приводят к осложнениям со стороны матери.К ним относятся расширенный корень аортального клапана и недавняя отслойка сетчатки.

          · Женщины, перенесшие в анамнезе репаративные операции на влагалище или промежности, такие как кольпорафия; Подвздошный мешок — анальный анастомоз после колэктомии по поводу воспалительного заболевания кишечника

          Плод

          · Аномальная ложь или невертексные представления

          · Многоплодная беременность: первая двойня в невертексном предлежании или многоплодная беременность )

          · Некоторые врожденные аномалии

          · Компромисс плода

          · Инфекция матери: первичный генитальный герпес, ВИЧ

          Материнско-плодный

          74 · Предлежание плаценты

          9274 9274 9274 9274 9274 9274 9274 9274

          9274 9274 Показания к кесареву сечению в интересах матери включают любую ситуацию, при которой нецелесообразно продолжать попытки родоразрешения через естественные родовые пути из-за опасений по поводу исхода беременности.В этих ситуациях женщина подвергается серьезной абдоминальной операции по показаниям, которые могут снизить ее риск заболеваемости и / или смертности. Напротив, когда кесарево сечение выполняется по показаниям для плода, мать подвергается серьезной абдоминальной хирургии, когда для нее нет немедленной пользы, но есть потенциальная польза для новорожденного. В этих ситуациях здоровье плода будет поставлено под угрозу, если будут продолжены дальнейшие усилия по вагинальному родоразрешению. При консультировании пациента перед кесаревым сечением относительно рисков и преимуществ абдоминальных родов необходимо обсудить возможность заболеваемости и смертности.

          Перед выполнением планового повторного кесарева сечения необходимо учесть несколько соображений. В 1995 году Комитет по оценке качества ACOG опубликовал критерии, в которых излагаются эти соображения. Комитет предложил, чтобы тип предыдущего разреза матки был задокументирован из предыдущих оперативных заметок, риски и преимущества попытки вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) должны быть тщательно обсуждены с пациенткой и задокументированы в таблице, риски а преимущества повторного кесарева сечения должны быть тщательно обсуждены с пациентом и задокументированы в карте, а также следует учитывать степень зрелости плода. 31

          Зрелость легких плода — важный фактор, который необходимо учитывать перед попыткой любой предродовой плановой КС. Моррисон и др. (1995) провела исследование 33 289 родов, произошедших на сроке 37 недель беременности или позже и старше 9 лет. Цель заключалась в том, чтобы установить, влияет ли время родов на сроке от 37 до 42 недель беременности на респираторный исход новорожденных, и, таким образом, предоставить информацию, которая может быть использована для помощи в планировании плановых родов в срок. Они обнаружили, что значительное снижение респираторной заболеваемости новорожденных может быть получено, если плановое кесарево сечение будет выполнено на сроках от 39 + 0 до 39 + 6 беременности. 32 Более недавнее исследование, проведенное в США, подтвердило эти результаты 33 , и предродовые плановые процедуры следует отложить до 39 полных недель.

          МЕТОДИКА

          Как отмечалось в историческом обзоре в начале этой главы, операция кесарева сечения претерпела ряд технических изменений по мере развития процедуры. Многие врачи превозносят преимущества различных методов разреза кожи, разреза матки, закрытия матки и многих других технических аспектов операции.Тем не менее, существует относительно немного рандомизированных исследований, подтверждающих многие из широко используемых практик кесарева сечения.

          Предоперационная оценка

          В случае плановой процедуры предоперационная оценка должна включать полный анамнез и физический осмотр, прошлый медицинский и хирургический анамнез, текущие лекарства, лекарственные аллергии, согласие и показания для кесарева сечения. У неосложненного пациента обычно бывает достаточно провести полный анализ крови и получить сыворотку в лаборатории, если возникнет необходимость в переливании крови.В более сложных случаях предоперационная консультация с анестезиологом или другим соответствующим специалистом должна рассматриваться в индивидуальном порядке. Акушер обычно должен выделять женщин с высоким риском анестезиологических осложнений в дородовой период. Риски следует задокументировать в медицинских записях и сообщить анестезиологу в ближайшее время. Форма используемого анестетика будет обсуждена и принята анестезиологом, который также несет ответственность за обсуждение всех анестезиологических рисков и осложнений. 27

          И наоборот, в случае экстренного кесарева сечения, после того, как акушер принял решение об операции, обсуждение с пациентом, согласие и предоперационная подготовка должны быть выполнены настолько хорошо, насколько позволяют обстоятельства. 27

          В случаях очень высокого риска, таких как предлежание плаценты или подозрение на прирастание, следует также рассмотреть другие предоперационные меры: 27 они включают присутствие старшего акушера и анестезиолога во время операции; может потребоваться привлечение интервенционных радиологов; и может быть доступна заставка для сотовой связи.Что наиболее важно, женщина должна быть полностью проконсультирована и согласована с различными вариантами лечения, включая возможность гистерэктомии в экстремальных обстоятельствах. В случае массивного акушерского кровотечения в каждом родильном комплекте должны быть протоколы

          Согласие

          Лицо, выполняющее процедуру, несет ответственность за проверку того, было ли дано письменное информированное согласие. Он / она должен объяснить причины, по которым эта операция необходима. Пациенту следует четко сообщить о сопутствующих рисках и осложнениях, и следует проявлять осторожность при объяснении часто возникающих и менее вероятных, но серьезных осложнений.Важность хорошего общения очень важна, и это подчеркивается в отчете Безопасные роды . 34

          Подготовка живота

          Имеются данные о том, что любое бритье живота следует проводить в операционной непосредственно перед нанесением антибактериальных препаратов, а не накануне вечером. Бритье пациента накануне операции фактически увеличивает количество бактерий в животе матери. 35 Бритье следует только для удаления волос, которые физически мешают самой операции.

          Подготовка пациента

          Размещение пациента в положении с левым боковым наклоном с помощью тазобедренного клина или операционного стола с возможностью бокового наклона поможет минимизировать сжатие маткой нижней полой вены. Перед абдоминальной подготовкой и драпировкой пациента следует установить катетер Фолея, чтобы позволить мочевому пузырю дренироваться во время операции, сохраняя операционное поле чистым и позволяя оценить объем мочи во время операции.

          Хирургические принципы

          Любая операция должна выполняться с адекватным, но не чрезмерным доступом.Бережное обращение и бережное отношение к тканям, а также пристальное внимание к гемостазу являются важными и важными факторами во всех аспектах хирургии. Анатомические знания должны быть основательными, чтобы избежать незапланированного повреждения, особенно при обнаружении патологии. 27

          Разрез кожи

          Разрез кожи следует делать одним движением брюшком скальпеля. Он должен быть подходящего размера, чтобы обеспечить достаточный доступ, и обычно около 12 см в длину. 27 При абдоминальных родах использовалось несколько кожных разрезов (рис. 2): два разреза внизу живота (Pfannenstiel и Joel-Cohen) и один вертикальный по средней линии. Исторически выполнялся вертикальный разрез кожи по средней линии, однако этот рубец является менее приемлемым с косметической точки зрения и связан с более высокой частотой послеоперационного дискомфорта в ране, расхождения, инфекции и образования грыжи. Это может быть необходимо, если требуется доступ к верхней части матки или другим органам брюшной полости.В настоящее время наиболее часто используемым типом разреза кожи является разрез Пфанненштиля. Как правило, разрез кожи должен определять врач в зависимости от клинической ситуации и навыков хирурга. Поперечные разрезы проходят по линиям выражения передней брюшной стенки и, следовательно, должны создавать менее выраженные рубцы и риск расхождения швов. Поперечные разрезы также снижают послеоперационную боль. Вертикальные разрезы по средней линии, как правило, более кровоостанавливающие и требуют меньшего рассечения; следовательно, от разреза до родов меньше времени, чем у поперечных разрезов. 36

          Рис. 2. Абдоминальные разрезы. A. Разрез Pfannenstiel следует делать криволинейным образом примерно на 2–3 см выше лобкового симфиза. B. Разрез Джоэля-Коэна следует делать линейным способом примерно на 2–3 см выше традиционного разреза Пфанненштиля. C. Вертикальный разрез по средней линии должен быть сделан по средней линии и простираться от чуть ниже пупка до чуть выше лонного сочленения и может быть продолжен вокруг пупка, если необходимо большее воздействие.

          ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ

          Разрез по Пфанненштилю делается поперечно в брюшной полости матери примерно на 2–3 см выше лобкового сочленения и является криволинейным, с боковыми вершинами разреза с улыбкой на в направлении передней подвздошной кости. (Рис. 3). Этот разрез выполняется резко до уровня передней фасции прямой мышцы живота, которая затем резко разрезается скальпелем поперечно по средней линии, обнажая брюшко прямой мышцы по обе стороны от средней линии.В это время разрез передней фасции прямой мышцы живота можно расширить в латеральном направлении с помощью скальпеля или ножниц Мейо. Расширение этого разреза латерально через подкожную ткань может привести к повреждению поверхностных эпигастральных и поверхностных огибающих подвздошных вен соответственно; Поэтому важно уделять внимание гемостазу, чтобы свести к минимуму риск образования гематомы.

          Следует проявлять осторожность, чтобы не порезать поперечную косую мышцу при надрезе фасции. После того, как фасция рассечена, передняя фасция прямой мышцы живота может быть отсечена от нижележащих прямых мышц как в головном, так и (при необходимости) каудальном направлениях путем сочетания тупой и острой диссекции.Во время этой диссекции необходимо проявлять осторожность, чтобы идентифицировать и перевязать или электрокоагуляцию перфорирующих сосудов между прямыми мышцами и передней фасцией; это может быть выполнено при входе или в случае экстренного кесарева сечения во время закрытия. После мобилизации влагалища следует обнажить брюшину, оставаясь на средней линии (избегайте зацепления пальцев под прямой мышцей, так как это может повредить нижний эпигастральный сосудистый пучок). Затем точка входа через брюшину должна быть сделана высоко в операционном поле, чтобы избежать повреждения материнского мочевого пузыря острым или тупым рассечением: подняв брюшную мембрану между двумя кровоостанавливающими зажимами и пальпируя противоположные части мембраны, чтобы исключить застрявший кишечник, затем рассечение скальпель; или проталкивая палец через брюшину.После входа в брюшную полость и проверки на предмет исключения или разделения спаек разрез брюшины расширяют либо тупо, либо с помощью ножниц, чтобы максимизировать хирургическое воздействие, с осторожностью, чтобы избежать непреднамеренного повреждения.

          Разрез Джоэля-Коэна выполняется поперечно над местом разреза Пфанненштиля и является линейным, а не криволинейным. После того, как фасция рассечена, остальная часть препарирования выполняется прямо. Преимущество этого вида разреза — скорость; однако других преимуществ для матери или плода нет. 37 , 38

          У пациентов с умеренным ожирением вариант разреза Pfannenstiel выполняется на несколько сантиметров выше, чем настоящий разрез Pfannenstiel, чтобы избежать размещения разреза в складке, образованной паннусом брюшной полости, и тем самым уменьшить частота раневых осложнений.

          ВЕРТИКАЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ

          Исторически срединный вертикальный разрез кожи был предпочтительным разрезом для кесарева сечения из-за скорости и легкости входа в брюшную полость с минимальной необходимостью рассечения.Вертикальные разрезы остаются полезными в ситуациях, когда необходим доступ высоко над маткой. Разрез выполняется вертикально от пупка до лонного сочленения и может быть легко расширен вокруг пупка, если требуется обнажение верхней части живота. Делая вертикальный разрез по средней линии, важно помнить, что черная линия может не соответствовать истинной средней линии. Разрез остро проводят вниз до уровня влагалища прямой мышцы живота, который затем осторожно надрезают скальпелем в вертикальном направлении.Этот разрез можно завершить скальпелем или ножницами Мейо. Затем фасциальный край, ближайший к средней линии, захватывается парой небольших зажимов, и используются острые и тупые разрезы для разделения прямых мышц и обеспечения доступа через брюшину вертикально, как описано ранее.

          У пациентов, перенесших повторное кесарево сечение, абдоминальный рубец может измениться во время повторной операции. В случае экстренного кесарева сечения ревизия рубца может быть выполнена во время закрытия брюшной полости.Также важно помнить, что выбор разреза кожи должен быть таким, который, по мнению основного хирурга, будет наиболее полезным для данной операции и не должен зависеть от расположения предыдущего рубца. Гипертрофические рубцы лучше всего удалять, так как это дает лучший косметический результат и способствует лучшему заживлению ран; однако, если старый рубец является келоидным, его края следует оставить, так как это вызывает меньшую реакцию тканей в последующем рубце. 27

          Обнаружение и доступ к матке

          Существует три стандартных разреза на матке, которые могут быть выполнены при родах: низкий поперечный, низкий вертикальный и классический (рис.3). Конкретный тип разреза матки должен быть определен основным хирургом во время операции в зависимости от срока беременности и возраста плода, а также любых аномалий матки. Одним из важных факторов, которые необходимо оценить перед рассечением матки, является ширина нижнего сегмента (расстояние между широкими связками). Это следует оценивать в зависимости от размера ребенка, чтобы решить, какой разрез является наиболее подходящим: поперечный или продольный. В любом случае перед выполнением разреза на матке необходимо отразить брюшину снизу. 27

          Рис. 3. Разрез матки. A. Низко-поперечный разрез матки должен производиться через тонкую, не сокращающуюся часть нижнего сегмента матки криволинейным образом. Также на фото показан низко-вертикальный разрез, который делается вертикально через несокращающийся нижний сегмент матки. Б. J-расширение нижне-поперечного разреза. Когда для доставки плода требуется дополнительное воздействие на полость матки, низко-поперечный разрез может быть расширен в латеральном и цефальном направлении, чтобы увеличить длину разреза, не подвергая опасности маточные артерии. C. Другой вариант в этой ситуации — использовать Т-образное удлинение по средней линии. D. Классический разрез матки выполняется через сократительную часть миометрия над отражением мочевого пузыря.

          Исторически, создание лоскута мочевого пузыря пропагандировалось перед выполнением любых разрезов на матке. Совсем недавно рандомизированные контролируемые исследования отметили, что отсутствие лоскута мочевого пузыря дает краткосрочные преимущества, такие как сокращение времени операции и интервала между разрезом и доставкой, уменьшение кровопотери и потребность в анальгетиках.Практически говоря, для адекватного доступа к нижнему сегменту может потребоваться некоторая диссекция, но она должна быть минимальной и не быть чрезмерной. Брюшину захватывают парой щипцов, приподнимают и разрезают ножницами в поперечном направлении. Затем нижняя часть брюшины поднимается от нижнего сегмента матки. Затем следует вставить ретрактор Дойнса, чтобы мочевой пузырь не касался операционного поля. Перед выполнением разреза на матке хирург должен также определить круглые связки, чтобы оценить степень правостороннего вращения матки и оценить наличие каких-либо миом или других пороков развития, которые могут повлиять на выбор и / или расположение разреза.

          Разрез нижнего сегмента матки

          Стандартный поперечный разрез нижнего сегмента матки составляет 90% всех разрезов матки. 17 Этот разрез следует делать на 2–3 см ниже верхнего края пузырно-маточной складки брюшины. Это особенно важно, когда кесарево сечение выполняется при полной или почти полной дилатации, поскольку имеется тенденция к слишком низкому вмешательству из-за растянутого и раздутого нижнего сегмента. Низкий вход в этой ситуации может привести к расширению углов матки в широкую связку или, что еще более опасно, может привести к проникновению во влагалище (непреднамеренная лапароэлитротомия) — оба осложнения сопряжены с риском для мочеточников.Затем делается резкий разрез скальпелем по средней линии и выполняется до уровня плодных оболочек, стараясь не надрезать плодные оболочки, и расширяется в латеральном направлении, используя тупое рассечение пальцами или ножницами (рис.4). . Лучше всего попытаться оставить плодные оболочки неповрежденными на этом этапе, чтобы избежать риска порезать ребенка и поддерживать ликвор до завершения разреза матки (особое внимание необходимо уделять, чтобы не порезать ребенка, если мембраны уже разорвались. , в случаях маловодия, тазовых предлежаний, поздних родов или после повторного кесарева сечения, когда нижний сегмент может быть очень тонким). 27 Считалось, что между двумя методами удлинения разреза матки нет разницы в количестве потерянной крови или в скорости расширения разреза на боковые маточные сосуды, когда они сравнивались и коррелировали по стадии родов. 39 Однако недавнее исследование выявило больший риск последующего переливания крови у женщин, у которых разрез был резко расширен, чем у тех, у кого разрез был растянут прямо. 40 При использовании тупой диссекции хирурги могут создать восходящий изгиб разреза, поместив большие пальцы на передние верхние ости подвздошной кости пациента, а указательные пальцы — в разрез матки.Удерживая руку в этом положении, разрез расширяется по дуге.

          Рис. 4. Расширение нижнего разреза матки может быть выполнено либо введением пальцев в полость матки и тупым растяжением разреза миометрия по криволинейной форме, либо резким разрезом нижнего сегмента матки бинтовыми ножницами. Когда в матке плохо развит нижний сегмент матки, часто предпочтительнее использовать ножницы для перевязки.

          Преднамеренное расширение низко-поперечного разреза необходимо в 1–2% случаев. 40 Обычно расширение нижнего поперечного разреза выполняется путем создания нижнего вертикального разреза по средней линии, Т-удлинения разреза матки или создания вертикального разреза на боковой стороне разреза матки, J-удлинитель . Эти удлинения обычно выполняются при неправильном предлежании, плохо развитом нижнем сегменте матки или глубоком поперечном остановке. 40 Расширение низко-поперечного разреза при выполнении связано с повышенной частотой материнской кровопотери, гематомой широких связок и разрывами маточной артерии по сравнению с низко-сегментными поперечными разрезами, которые не требуют расширения.

          Низко-вертикальный разрез матки делается параллельно продольной оси матки по средней линии, с осторожностью, чтобы он оставался ниже сократительной части матки и в пределах тонкого нижнего сегмента матки. Помимо направления разреза, технические аспекты выполняются, как описано для нижнего поперечного разреза матки. Исследования показали, что у пациенток с этим типом разреза нет повышенного риска разрыва матки по сравнению с поперечным разрезом нижнего сегмента, если разрез остается в основном в тонком нижнем сегменте матки. 41

          Предлежание плаценты

          Предлежание плаценты может быть связано с тяжелой кровопотерей, поэтому при родах важно присутствие старшего врача. Оценка участка плаценты и прикрепления пуповины с помощью ультразвукового сканирования перед операцией полезна при планировании хирургического доступа по достижению плаценты: следует проводить тупое рассечение, желательно осторожно отодвигая плаценту в сторону, чтобы получить доступ к мембранам, но может потребоваться ввести его цифровым способом. следует избегать введения пуповины и быстро зажимать пуповину после родов. 27

          Разрез верхнего сегмента матки

          Классический разрез матки выполняется путем надрезания матки параллельно продольной оси матки через сократительную часть миометрия. Показания к классическому разрезу матки включают ситуации, в которых нижний сегмент матки недостаточно развит, чтобы приспособиться к низко-поперечному или низко-вертикальному разрезу; случаи ненормальной лжи плода, такие как поперечная ложь назад, когда низко-поперечный или низко-вертикальный разрез не дает оператору адекватного доступа к плоду для манипуляций и родоразрешения, или когда миомы или аномалии матки искажают матку таким образом нецелесообразно делать низкий поперечный разрез.

          Рождение плода — головное предлежание

          После разреза матки плодные оболочки, если они еще не повреждены, осторожно разрывают. Если плод находится в нецефальном предлежании, оставление плодных оболочек неповрежденными до тех пор, пока ступни или голова плода не будут введены в разрез матки, это повысит легкость родов. Когда плод находится в головном предлежании, родоразрешение выполняется хирургом, который помещает свою доминирующую руку в нижнюю полость матки и поднимает головку плода в разрез матки (рис.5). Затем следует удалить ретрактор Дуайена. Если плод находится не в затылочно-поперечном положении, поворот головы в это положение позволит шейке плода согнуться в боковом направлении вокруг верхней части рассеченного миометрия и доставить в рану с помощью давления на дно матки. Каждое плечо должно быть осторожно поставлено по очереди, а затем корпус ребенка. Облегчение родоразрешения ассистентом с помощью давления на дно матки важно, так как оператор должен прикладывать минимальное усилие к голове ребенка; Травмы шеи и плечевого сплетения не ограничиваются чрезмерным растяжением во время родов через естественные родовые пути. 27 Если голова высока и роды затруднены, можно приложить щипцы Wrigley или чашку Kiwi ventouse, чтобы аккуратно вывести голову ребенка. Когда головка плода повреждается в тазу матери, например, при глубокой поперечной остановке или кесаревом сечении при полной дилатации, существует ряд вариантов помощи при рождении головки плода. Хирург может поместить руку в нижний сегмент матки стандартным образом, чтобы обхватить головку, и подождать, пока матка расслабится, прежде чем пытаться освободить ее.Попытка ослабить голову при сокращении матки вряд ли сработает, это приведет к увеличению углов матки, будет способствовать сохранению тонуса матки и может вызвать травму плода. Если ожидание не помогает, анестезиологи могут расслабить матку с помощью токолитиков, таких как тербуталин или тринитрат глицерина GTN. Если это не сработает, ассистент может ввести стерильную руку в перчатке во влагалище от входа в отверстие и отсоединить головку плода снизу, но, опять же, этого не следует делать во время сокращения матки (рис.6).

          Рис. 5. Удаление головки плода. Доминантная рука хирурга вводится в разрез матки так, чтобы тыльная сторона руки находилась напротив внутренней части нижнего сегмента матки, а пальцы касались головки плода. Для поднятия головки плода к месту разреза используется твердое, нежное вытяжение. Затем головка плода может быть повернута в переднее положение затылка и доставлена ​​через разрез матки с помощью давления на дно матки.Предоставлено Р. Престоном МакГихи, доктором медицины.

          Рис. 6. Распад головки плода. Когда головка плода опущена во влагалище настолько, что извлечение головки плода затруднено, помощник помещает руку в перчатке во влагалище и поднимает головку плода снизу, что может облегчить роды и уменьшить травму в нижних отделах. маточный сегмент и влагалище.

          После рождения ребенка его следует быстро высушить, а затем, через короткое время, дважды пережать и перерезать пуповину.В зависимости от состояния младенца его можно либо передать непосредственно матери для контакта с кожей, либо, при необходимости, передать его соответствующему персоналу, которому поручено ухаживать за новорожденным. Ребенка не следует поднимать до того, как будет зажата пуповина, и по возможности следует обеспечить временную задержку для пережатия пуповины примерно в минуту, чтобы обеспечить переливание крови плода.

          Роды плода — тазовое предлежание и поперечная ложь

          При тазовом предлежании кесарева сечения, если ноги вытянуты, правая рука оператора должна быть окружена чашечкой вокруг дна, а тазовое предлежание — боковым сгибанием, в то время как ассистент оказывает давление на дно матки.В качестве альтернативы можно удерживать ступню (распознаваемую пяткой) и ставить ноги первыми. В любой ситуации спину плода следует держать впереди, и завершение родов снова достигается за счет давления на дно матки с минимальным натяжением: как и в случае вагинальных родов в тазовом предлежании, плечи должны опускаться с плавным вращением, и можно использовать модифицированную технику Морсьё Смелли Вейта. затем можно использовать для облегчения доставки головы. 27 Если ребенок поперечный, следует определить ступню и родить ребенка как тазовое предлежание.В этом случае не трогайте плодные оболочки как можно дольше, чтобы облегчить внутреннее вращение ребенка.

          Рождение плаценты

          Теперь внимание обращено на рождение плаценты. Самопроизвольные роды плаценты при помощи массажа матки, 5 МЕ внутривенного окситоцина и мягкого натяжения пуповины связаны с более низкой частотой послеродового эндомиометрита и кровопотери у матери по сравнению с ручным удалением. 42 , 43 , 44 Иногда плацента не отделяется, несмотря на то, что матка хорошо сокращена и требуется удаление вручную. Ручное удаление сопряжено с более высоким риском кровотечения и инфекции, поэтому оператору следует остерегаться нетерпения и, конечно, не выполнять ручное удаление, пока матка не сокращается, так как это значительно увеличит кровопотерю. Любые кровоточащие пазухи матки могут быть сдавлены зажимами Грина – Армитажа в ожидании отделения плаценты.В случае патологического прикрепления плаценты (приросшая плацента) существует несколько вариантов лечения: во-первых, если плацента не была повреждена во время входа в матку и родов ребенка и не произошло отделения плаценты, плацента может быть оставлена ​​на месте и консервативное лечение пациента, или, во-вторых, может быть предпочтительна гистерэктомия (в зависимости от предоперационного обсуждения и согласия пациента).

          После выхода плаценты следует проверить полость матки, чтобы убедиться, что она пуста и матка может быть выведена наружу или оставлена ​​на месте in situ для ремонта.Кровопотеря не сильно различается при использовании обоих методов. 45 Экстериализация матки позволяет лучше визуализировать придаточные структуры и увеличивает легкость выполнения перевязки маточных труб, но вызывает больший дискомфорт у женщин с регионарной блокадой. 45

          Антибиотик широкого спектра действия, такой как коамоксиклав 1,2 г или, при аллергии на пенициллин, клиндамицин 600 мг внутривенно следует вводить всем женщинам во время кесарева сечения после рождения ребенка и плаценты.Если после удаления плаценты имеется обширное кровотечение из плацентарного ложа, можно использовать ряд методов, чтобы помочь остановить кровотечение, в том числе местную инфильтрацию утеротониками, наложение швов на кровоточащие области, местное давление с помощью баллона Раша. , или эмболизация с помощью интервенционной радиологии. Если кровотечение вызвано атонией, может помочь компрессионный шов B-Lynch. Гистерэктомия остается вариантом в случае неэффективности этих последних мер или при катастрофическом кровотечении.

          Закрытие матки

          Закрытие матки после кесарева сечения лучше всего выполнять методом двойного слоя. NICE поддерживает эту практику 46 , поскольку исследования показали, что риск разрыва матки увеличивается в четыре-шесть раз у женщин, у которых во время предыдущей беременности было однослойное закрытие (рис. 7). 47 , 48 , 49 , 50 Недавнее исследование CAESAR в Великобритании, в котором сравнивали одинарное и двойное закрытие, не рассматривало долгосрочные результаты. 51

          Независимо от того, используется ли однослойное или двухслойное закрытие, шовный материал должен быть кратковременным рассасывающимся типом 52 (например, полигликолевая кислота или полиглактин), поскольку матка проходит постнатально, а швы ослабляются, чтобы избежать образования петель нити. находиться в тазу дольше, чем необходимо. Оба маточных угла должны быть идентифицированы, зашиты и надежно связаны.

          Рис. 7. Однослойная пластика нижнего поперечного разреза матки.Чтобы добиться оптимального гемостаза разреза в один слой, хирург должен следить за тем, чтобы охватить все слои рассеченного миометрия, избегая при этом избыточной децидуальной и серозной оболочки. Предоставлено Р. Престоном МакГихи, доктором медицины.

          При двухслойном закрытии первый слой включает глубокий край миометрия с минимальной децидуальной оболочкой. Техника непрерывной фиксации кровоостанавливает и равномерно распределяет натяжение, уменьшая вероятность прорезания шва (особенно полезно при рыхлых или тонких нижних сегментах).Однако постоянное наложение швов на матку, имеющее более гемостатический эффект, может снизить кровоснабжение. 53 Второй слой завершает аппроксимацию миометрия и гемостаз. Блокировать этот слой нет необходимости, но могут потребоваться дополнительные гемостатические швы, если кровотечение не исчезнет. Второй слой эффективно скрывает первый слой, но этот косметический эффект не является его целью, заключающейся в сохранении целостности рубца и предотвращении его повреждения в будущем. Первый слой, который имеет «неуклюжую» толщину и включает в себя большие куски децидуаса, имеет тенденцию продвигать идею о том, что второй слой предназначен для «скрытия его», что часто достигается за счет захвата адвентиции снизу и над разрезом матки.Такое сближение тканей нелогично, может вызвать кровотечение и может сбить мочевой пузырь по направлению к разрезу, делая дальнейшую операцию более опасной 27 (рис. 8).

          Рис. 8. Адаптировано из Story et al., 2009. Диаграмма, иллюстрирующая правильный метод двухслойного закрытия кесарева сечения нижнего сегмента матки без децидуального вмешательства 27

          Децидуальное исключение очень важно для предотвращения инверсии эндометрия в месте рубца, поскольку это считается причиной неполного заживления рубца.Альфред Вайнорек (1967) провел исследование, чтобы изучить взаимосвязь между типом рубцовой деформации и используемым методом наложения швов. Он провел гистерографическое обследование 270 пациенток, ранее перенесших кесарево сечение, и оценил шрам на основе глубины, формы и размера. Он показал, что тяжесть рубцового дефекта прямо пропорциональна количеству выполненных операций. Он обнаружил проникновение краски глубоко в стену в двух случаях, причем в обоих случаях включение децидуальной оболочки в шовный материал было четко зафиксировано в оперативной записи.Он пришел к выводу, что лучшие рентгеновские снимки без видимого рубцового дефекта были получены при наложении прерывистого шва через миометрий и при применении метода децидуального исключения. 54

          Классические разрезы матки намного толще, и их обычно восстанавливают в три слоя. Следует помнить о том, что мертвое пространство необходимо стереть, чтобы достичь гемостаза и снизить вероятность образования гематомы. Швы должны быть узловыми и рассасывающимися.Последний слой шовного материала лучше всего получается с помощью моноволоконной инертной тонкой непрерывной фиксирующей нити на серозной оболочке, чтобы минимизировать образование адгезии.

          После закрытия матки следует обратить внимание на то, чтобы операционное поле было гемостатическим, с особым вниманием к углам матки, разрезу матки и необработанной области перитонеального отражения ниже разреза, прилегающего к мочевому пузырю. Следует проверить и очистить параколические желоба; трубы и яичники должны быть идентифицированы, чтобы гарантировать нормальную анатомию.Затем следует проверить и зафиксировать гемостаз краев брюшины, прямых мышц и нижней стороны влагалища путем наложения швов или электрокоагуляции кровоточащих точек.

          Закрытие и дренирование

          Нет никаких преимуществ в закрытии висцеральной или париетальной брюшины, это также было исследовано в исследовании CAESAR, и не было обнаружено значительных различий между двумя группами (закрытие и закрытие брюшины) в терминах материнской инфекционной заболеваемости. 51 При наложении швов брюшина подвергается большему воспалению и рубцеванию в моделях на животных. 55 У пациентов, которым не выполнено ушивание висцеральной и париетальной брюшины, сокращается продолжительность операции и требования к послеоперационной анальгезии. Также наблюдается уменьшение спаек при повторной операции, когда висцеральная и париетальная брюшина не закрыта.

          Использование дренажей также оценивалось испытанием CAESAR; 51 был более высокий риск материнской инфекционной заболеваемости, связанный с либеральным по сравнению с ограниченным использованием дренажа подкожного влагалища (20.8% против 15,6%). Если требуется дренаж в брюшной полости, подойдет мягкий дренаж большого диаметра без отсоса, такой как дренаж Робинсона. Если оболочка требует дренажа, можно использовать дренаж Редивак, но в таких случаях париетальная брюшина должна быть закрыта, чтобы избежать прямого сообщения всасывающего дренажа с содержимым брюшной полости. 27

          Фасциальное закрытие разреза Пфанненштиля выполняется непрерывным синтетическим рассасывающимся швом. У пациентов, перенесших более одной лапаротомии через один и тот же рубец, или у пациентов с повышенным риском фасциального разделения или расхождения, например, у пациентов с диабетом или пациентов, принимающих кортикостероиды, следует использовать синтетический отсроченный рассасывающийся шовный материал, такой как полидиоксанон 56 или постоянный шовный материал из мононити, такой как пролен, может быть предпочтительнее из-за его способности сохранять прочность шва в течение более длительного периода времени. 57 Для закрытия вертикального фасциального разреза следует использовать рассасывающийся или постоянный шовный шов с отсроченным непрерывным движением без фиксации. Всякий раз, когда на фасцию накладываются швы, они должны быть надежными, но не слишком тугими, поскольку чрезмерное затягивание вызывает послеоперационную боль: обратная фиксация одного или двух швов на равном расстоянии от раны может помочь распределить натяжение. Также важно помнить, что вокруг разреза возникает 10-миллиметровая зона коллагенолиза; поэтому швы следует накладывать на расстояние более 1 см от фасциального края, чтобы обеспечить максимальную прочность раны и избежать образования грыжи. 58

          Подкожная ткань может быть ушита рассасывающимся швом у женщин с более чем 2 см подкожно-жировой клетчатки или если предыдущий рубец был иссечен, чтобы минимизировать риск гематомы раны и инфекции. 27 У более стройных пациентов закрытие этого слоя не было связано со снижением скорости разрушения поверхностных ран в нескольких исследованиях. 59 Назначение этого слоя — закрыть мертвое пространство и поддержать кожный слой, поэтому фасция Скарпы должна быть намеренно включена в него. 27 Затем кожа должна быть ушита подкожным швом. Субкутикулярные швы были связаны с меньшей болью в послеоперационном периоде и более привлекательны с косметической точки зрения через 6 недель по сравнению с сшивающим устройством. 59

          Послеоперационный уход

          Имеется мало литературы в поддержку какого-либо конкретного послеоперационного режима для пациентов после кесарева сечения; однако здравый смысл и экстраполяция данных от других пациентов, перенесших лапаротомию, позволяют разработать рациональный план лечения.Большинство операций кесарева сечения относительно несложны, и таким пациентам следует оказывать помощь в соответствии с потребностями, продиктованными методом анестезии и любыми имеющимися акушерскими или медицинскими осложнениями, при максимальном соблюдении нормальности, контакте кожи с кожей матери и ребенка и других акушерских проблемах. например, начало грудного вскармливания.

          В первый час после неосложненного кесарева сечения за пациентом следует внимательно наблюдать в зоне восстановления, где можно внимательно наблюдать диурез, пульс, артериальное давление, дыхание и любые признаки кровотечения; если состояние пациентки остается стабильным и без осложнений, ее можно перевести в послеродовое отделение.После того, как тошнота утихнет, пациентку следует посоветовать принимать жидкости перорально, и она может есть, когда чувствует голод. Раннее начало кормления послеоперационного пациента с минимальными интраоперационными манипуляциями на кишечнике не увеличивает частоту послеоперационной кишечной непроходимости. 60 , 61

          Всем женщинам следует давать компрессионные чулки и поддерживать достаточный уровень гидратации после кесарева сечения, чтобы минимизировать риск тромбоэмболии. Тромбопрофилактику гепарином следует назначать при наличии факторов риска и в соответствии с местными правилами.Также следует поощрять раннее передвижение. Если пациентка встанет с постели, как только закончится местная анестезия или она оправится от общей анестезии, это снизит частоту легочных осложнений, таких как ателектаз и пневмония, а также частоту тромботических осложнений. Поощрение глубокого дыхания и кашля также поможет предотвратить коллапс альвеол в легких и последующее инфицирование.

          У неосложненного пациента с адекватным диурезом катетер следует удалить через 12 часов после операции, если только это не будет вечером, и в этом случае его следует удалить до следующего утра.Поощрение к мобилизации также облегчит удаление катетеров из мочевого пузыря, что снизит частоту катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей.

          Обычные лабораторные исследования, вероятно, не нужны большинству пациентов после кесарева сечения, у которых нет неожиданных симптомов. Тем не менее, однократное определение гемоглобина на 2-й день после операции, вероятно, является разумным для скрининга на значительную анемию. Большинство послеродовых пациентов с бессимптомной анемией хорошо реагируют на пероральную терапию железом.

          За раной следует ухаживать стандартным образом, с удалением окклюзионных повязок в первый послеоперационный день и ежедневным осмотром раны во время госпитализации на наличие инфекции, серомы или гематомы. Пациент может быть выписан, когда она сможет ухаживать за собой и своим новорожденным. Многие пациенты готовы выписаться из больницы к 2 или 3 дню после операции. Инструкции по выписке должны включать разъяснение пациенту ожиданий относительно уровня активности, лохий, кормления грудью или подавления молока, контрацепции и ухода за новорожденным, а также планов по снятию швов.

          ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

          Вагинальные роды после кесарева сечения

          Частота вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) определяется как количество вагинальных родов у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, на 100 родов у женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение. Появляются новые доказательства того, что VBAC может быть не так безопасен, как предполагалось изначально. 62 Кроме того, боязнь судебно-медицинских судебных разбирательств привела к сокращению числа врачей, предлагающих и принимающих плановую VBAC, в Великобритании и Северной Америке. 63 Нет рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих запланированную VBAC с запланированным плановым повторным кесаревым сечением (ERCD), и это может быть нереалистичным. Агентство по качеству здоровья и исследованиям в США оценивает имеющиеся в настоящее время доказательства, связанные с VBAC, как уровень два или три, и признает значительную неоднородность сообщаемых результатов и плохую сопоставимость между группами лечения.

          В США в конце восьмидесятых и девяностых годов были попытки увеличить VBAC, и этот показатель вырос с 6.С 6% в 1985 году до 28,3% в 1996 году, 64 , но энтузиазм поутих, когда возникли осложнения, и к 2006 году он упал до чуть менее 9% 64 (рис. 9)

          Фиг.9 . Ставки VBAC в США, 1981–2006 гг. 64

          Теперь у нас в Великобритании есть лучшее представление об общей скорости VBAC. Отчет о ревизии Национального дозорного кесарева сечения, октябрь 2001 г., показал, что из всех матерей, забеременевших после предыдущего кесарева сечения, 33% достигли родов через естественные родовые пути.Хотя это может показаться низким, если сравнивать с показателями 70–85% VBAC, обнаруженными в большинстве исследований, в этих исследованиях изучаются показатели успеха у женщин, которые начинают попытки VBAC, и при обычном уходе многим женщинам не предлагают или отказываются от варианта VBAC. . 17

          Несколько авторов попытались предсказать, какие пациенты с большей вероятностью перенесут успешную VBAC, по различным историческим параметрам и физическому обследованию при поступлении в роддом. Якоби и его коллеги 65 обнаружили, что: предыдущее кесарево сечение выполнялось по неповторяющимся показаниям, таким как тазовое предлежание; история предыдущего успешного VBAC; станция плода на один сантиметр или меньше над седалищными шипами; неповрежденные мембраны при поступлении; Более чем 2 года после кесарева сечения и расширение на 4 см или более при госпитализации положительно коррелировали с повышением вероятности успешного проведения VBAC.Ранее перенесенное кесарево сечение по поводу остановки родов, сахарного диабета, гипертонии во время беременности, индукции родов, использования окситоцина в родах и ликвора, окрашенного меконием, были значительно связаны с повышенным риском неудачного VBAC. Используя эти критерии ретроспективно, авторы могли бы правильно спрогнозировать успех испытания родов более чем у 94% кандидатов, но правильно предсказали бы неудачу испытания родов только у 33,3% кандидатов.

          Flamm and Geiger 66 изучили аналогичные данные, чтобы разработать систему баллов в попытке предсказать успех пробных родов.Эти авторы обнаружили, что возраст матери моложе 40 лет, ИМТ менее 30, белая этническая принадлежность, другие признаки, кроме отсутствия прогресса, сглаживание шейки матки более чем на 75% при поступлении и раскрытие шейки матки более чем на 4 см при поступлении — все они значимо коррелировали. с повышенным успехом пробных родов. Когда эти факторы были взвешены и помещены в систему баллов в попытке предсказать успех попытки VBAC, авторы обнаружили, что по мере увеличения количества этих факторов вероятность успешного испытания родов увеличивается.Пациенты с только одной или двумя из этих характеристик имели показатель успеха 49–59%, тогда как пациенты с четырьмя или более из этих характеристик имели показатель успеха более 90%. Возможность более точно предсказать вероятный успех пробных родов клинически полезна, потому что повышенная материнская заболеваемость связана с неудавшимися пробами родов. 67 У этих женщин повышенный риск операционных травм, инфекционных заболеваний и разрыва матки.

          Прижизненное кесарево сечение

          Одним из первых показаний к кесареву сечению было родоразрешение плода в случае материнской смерти.В настоящее время быстрое кесарево сечение в случае внезапной остановки сердца у матери выполняется для оказания помощи в реанимации матери. При быстром выполнении это может спасти жизнь плоду 68 , но это не основная цель. В случае остановки сердца у матери кесарево сечение должно быть начато в течение 4 минут после остановки сердца с целью доставки плода в течение 5 минут после начала остановки сердца, где это возможно, но пока реанимация продолжается, все же стоит опорожнить матку. для оказания помощи в реанимации матери, даже если этот срок был превышен.

          ОСЛОЖНЕНИЯ

          Материнская смертность

          По мере улучшения анестезии и оперативных методов кесарево сечение становится все более безопасной и распространенной процедурой; однако акушер всегда должен помнить, что абдоминальные роды ребенка по-прежнему являются серьезной оперативной процедурой и могут быть связаны со значительной материнской смертностью и заболеваемостью. По оценкам, материнская смертность после кесарева сечения составляет от 5,81 до 6,1 на 100 000 операций. 69 , 70 Большинство этих смертей является результатом осложнений, которые привели к кесареву сечению, но некоторые являются прямым следствием процедуры. В целом, осложнения, связанные с кесаревым сечением, аналогичны тем, которые наблюдаются после любой лапаротомии, за исключением повышенной частоты эндомиометрита. Осложнения можно разделить на те, которые возникают во время операции, и на те, которые возникают после операции.

          Возможные интраоперационные осложнения включают маточное кровотечение в результате самой операции, а также из-за непреднамеренного расширения угла матки, атонии или патологии плаценты.Атония матки продолжает быть основной причиной гистерэктомии во время кесарева сечения 71 , 72 и лучше всего лечится с помощью утеротоников и массажа матки во время восстановления разреза матки. Дополнительные утеротонические средства, которые могут быть назначены, включают эргометрин (не при гипертонии), гемабат (не при астме) или мизопростол. По клиническим показаниям следует назначать жидкостную реанимацию и переливание крови. Если атония сохраняется, можно ввести компрессионный шов B-Lynch 72 (рис.10), а другие варианты контроля кровотечения включают двустороннюю перевязку маточной артерии с наложением швов для облитерации как восходящей маточной артерии на уровне нижнего сегмента матки, так и ее анастомоза с яичниковой артерией на уровне рога матки (рис. 11). Это позволит остановить кровотечение из атонической матки в 75% случаев. 71 Локализацию маточной артерии можно облегчить путем внимательной пальпации ее хода по латеральному краю матки. Затем хирург должен втянуть набухшие маточные вены латерально в широкую связку и от операционного поля, чтобы избежать разрыва этих вен во время наложения швов.В этих случаях часто помогает изоляция маточной артерии зажимом Бэбкока. Следует соблюдать осторожность, чтобы не втягивать мочеточник в лигатуру. 73 В случаях, когда двусторонняя перевязка маточной артерии не отвечает, двусторонняя перевязка гипогастральной артерии больше не рекомендуется, поскольку она успешна менее чем у 50% пациентов, а возможности обучения недоступны, поэтому опытный оператор маловероятен. В настоящее время чаще используется интервенционная радиология, для которой требуется доступ через внутреннюю подвздошную артерию.У пациентов, которые не реагируют на эти стратегии лечения, целесообразна гистерэктомия, которая спасает жизнь. 74

          Рис. 10. Первоначально описывалось с использованием круглой ручной иглы диаметром 70–80 мм с установленным простым или хромированным кетгутом № 2: теперь рекомендуется быстро рассасывающийся синтетический шов. При смещении мочевого пузыря вниз первый шов накладывается на 3 см ниже нижнего кесарева сечения на левой стороне пациентки и продевается через полость матки, чтобы выйти на 3 см выше верхнего края разреза, примерно на 4 см от латерального края матки.Теперь проведите шов на внешней стороне матки сверху и на заднюю сторону. Шов должен быть более или менее вертикальным и лежать примерно в 4 см от рога. Он не имеет тенденции соскользнуть в сторону широкой связки, потому что матка была сдавлена, а шов пропущен, что обеспечивает правильное размещение и поддержание правильного положения. Нить накладывается точно так же, как и с левой стороны; то есть на 3 см выше разреза, на 4 см от боковой стороны матки через верхнюю часть разреза в полость матки, а затем снова обратно на 3 см ниже разреза.

          Рис. 11. Шов О’Лири (перевязка маточной артерии). При натяжении широкой связки для смещения маточных вен вбок маточную артерию пальпируют и изолируют. Затем под разрыв маточной артерии накладывается шов, чтобы соединить артерию с миометрием. При необходимости таким же образом можно наложить второй шов над разрезом.

          В случаях кровотечения, не вызванного атонией матки, следует провести тщательное обследование матки на предмет возможных задержанных фрагментов плаценты и исследование операционного поля на предмет нераспознанных разрывов.Фрагменты плаценты можно удалить вручную или с помощью тампона. Следует исследовать области прикрепления плаценты на предмет наличия приросшей плаценты. Разрывы половых путей следует идентифицировать, изолировать и закрыть кровоостанавливающим способом .

          Травмы мочевыводящих путей

          Травмы мочевыводящих путей — относительно редкое осложнение после кесарева сечения. Частота травм мочевого пузыря и мочеточника составляет 0,3% и 0,1% соответственно. 73 , 75 Травмы мочевого пузыря чаще встречаются при предыдущем кесаревом сечении в анамнезе.Наиболее частым местом повреждения мочевого пузыря во время кесарева сечения является купол мочевого пузыря. Следует оценить разрыв мочевого пузыря, прежде всего убедившись, что не задействованы треугольник и мочеточники. Это может быть достигнуто путем прямой визуализации мочеточников через цистотомию. Если треугольник не задействован и мочеточники функционируют, цистотомию можно закрыть в два слоя рассасывающимся швом. Всякий раз, когда есть возможность непреднамеренной цистотомии во время кесарева сечения, это можно оценить, расширив мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором через катетер Фолея и наблюдая за операционным полем на предмет появления жидкости.

          Повреждение мочеточника встречается реже, чем повреждение мочевого пузыря. Если во время оперативного вмешательства возникает подозрение, что мочеточник поврежден, необходимо тщательно изучить ситуацию и проконсультироваться со специалистом-урологом.

          Повреждение желудочно-кишечного тракта

          Повреждение кишечника во время кесарева сечения встречается крайне редко. Сообщалось о заболеваемости менее 0,1%. 75 Эта низкая частота вызвана смещением кишечника за пределы операционного поля увеличенной беременной маткой.Риск повреждения кишечника увеличивается у пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции или внутрибрюшные спайки. Травма обычно очевидна из-за появления содержимого кишечника в операционном поле. Эти повреждения следует быстро идентифицировать и изолировать, чтобы свести к минимуму загрязнение брюшной полости. Травма тонкой кишки может быть восстановлена ​​в первую очередь с помощью двухслойного закрытия с использованием рассасывающегося шва отсроченного действия. Закрытие следует производить под углом 90 градусов к просвету кишечника, чтобы уменьшить его сужение.Большие разрывы тонкой кишки или множественные разрывы могут потребовать резекции толстой кишки, и для этого следует вызвать специалиста-хирурга, а также при любых травмах толстой кишки, которые могут потребовать отмены колостомы, а также первичного закрытия.

          Раневые инфекции

          Раневые инфекции возникают примерно в 7% случаев после кесарева сечения, когда профилактические антибиотики не назначаются; 76 заболеваемость снижается до 2% при использовании профилактических антибиотиков. 77 Раневые инфекции, возникающие после кесарева сечения, включают эндомиометрит, тазовый абсцесс, послеоперационный абсцесс и раневой целлюлит. Выбор антибиотика для каждой инфекции зависит от локализации инфекции и предполагаемого возбудителя. Антибактериальную терапию следует назначать эмпирически и при необходимости корректировать на основании результатов посева. Лечение абсцессов малого таза включает дренирование гноя и антибиотики широкого спектра действия, включая анаэробное покрытие; при поверхностных раневых инфекциях простое открытие разреза и дренирование источника инфекции обычно облегчает проблему у пациентов, у которых нет признаков системной инфекции.Поверхностный раневой целлюлит обычно можно лечить с помощью пенициллина, устойчивого к пенициллиназе.

          Эндомиометрит

          Эндомиометрит осложняет до 80% операций кесарева сечения, выполненных после разрыва плодных оболочек более 6 часов у пациентов, которым не проводилась антибиотикопрофилактика 78 и 30% у пациентов с неповрежденными мембранами. Показано, что заболеваемость высока в популяциях пациентов с более низким социально-экономическим статусом, у пациентов, которые прошли шесть или более вагинальных обследований во время родов, и у пациентов с более длительным разрывом плодных оболочек. 79 Частота инфицирования матки может быть снижена до 5% или менее с помощью профилактических антибиотиков, вводимых во время пережатия пуповины. 80 Одна доза антибиотика широкого спектра действия относительно недорога и эффективно снижает уровень инфицирования.

          Неполное заживление рубца

          Недостаточный рубец после кесарева сечения стал одним из признанных осложнений, связанных с этим типом операции. Точная причина и механизм неполного заживления рубца, а также приводит ли это к функциональной недостаточности матки, не совсем понятны.По мере того как все больше женщин проходят трансвагинальное ультразвуковое исследование, морфология рубцов на срезах становится предметом все более пристального изучения. В настоящее время неизвестно, влияет ли появление рубца после кесарева сечения с помощью ультразвука на функциональную целостность матки, риск внематочной беременности, патологическую плаценту, разрыв матки или трудоспособность. Существует острая необходимость в изучении этой взаимосвязи, чтобы мы могли понять, как интерпретировать изображения матки после кесарева сечения и влияние различных типов рубцов на ведение пациентов.Изучение естественной истории рубца после кесарева сечения во время беременности и после него до родов может помочь в достижении этого, а также анализ того, могут ли определенные признаки рубца на ультразвуковом сканировании привести к успешным родам через естественные родовые пути или к повторному кесареву сечению.

          Появляется все больше доказательств того, что полное заживление предыдущего рубца после кесарева сечения и толщина миометрия в нижнем сегменте матки являются важными факторами в достижении благополучного исхода беременности, будь то ERCD или VBAC. 81 За последние 10 лет было предпринято множество попыток изучить эти факторы с помощью УЗИ, и в литературе были опубликованы различные отчеты о распространенности и клинической значимости не полностью заживших рубцов после кесарева сечения. 82 VBAC считается безопасной альтернативой ERCD, когда риск разрыва матки минимален, и, как упоминалось выше, необходимо изучить несколько факторов, прежде чем рассматривать этот вариант. 65 Однако, чтобы лучше оценить риск разрыва матки, некоторые авторы предложили ультразвуковое измерение рубца после кесарева сечения и толщины нижнего сегмента матки, предполагая, что определенные характеристики рубца и значения отсечения коррелируют с дефектом рубца на матке. . 83 Эти ультразвуковые измерения могут повысить безопасность родов после кесарева сечения, поскольку они предоставляют дополнительную информацию о риске разрыва матки. Недавние данные также утверждают, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование является надежным и воспроизводимым методом измерения толщины миометрия в ближайшем будущем, 83 , и делают вывод, что это значение может служить предиктором дефекта рубца на матке у женщин, планирующих VBAC. Однако пока нельзя рекомендовать идеальное пороговое значение, что подчеркивает необходимость дальнейших хорошо спланированных проспективных и продольных исследований во время беременности.

          Разрыв рубца на матке

          Несмотря на последние достижения современной акушерской практики, разрыв беременной матки по-прежнему является одним из наиболее опасных для жизни осложнений беременности, и он связан с высокими показателями материнской заболеваемости и заболеваемости плода и плода. смертность. 84 Было показано, что предыдущее кесарево сечение является наиболее важным фактором риска, 85 , но также не сообщалось о различиях в исходе родов в отношении разрыва матки между женщинами с и без предыдущего кесарева сечения. 84 Наиболее часто упоминаемый разрыв рубца при кесаревом сечении нижнего сегмента (LSCS) составляет 0,5%, или один из 200. 86

          Частота разрыва матки может быть увеличена у пациентов с предыдущим однослойным закрытием. 47 , 48 , 49 , 50 , 87 Однако у пациенток с классическим разрезом матки в прошлом риск разрыва матки может достигать 9%. , причем одна треть из них произошла до начала клинических родов. 88 В одном исследовании преждевременного кесарева сечения риск разрыва матки был одинаковым для обоих типов разрезов матки. 89 В случае разрыва матки смертность и заболеваемость плода очень значительны. При разрыве классического разреза матки смертность плода превышает 50% по сравнению с 12% в случае разрыва предыдущего разреза с малым поперечным разрезом. 90

          Плодородие в будущем

          У женщин, перенесших кесарево сечение, меньше шансов иметь детей, чем у женщин, родивших естественным путем, но трудно выделить причины этого с точки зрения добровольного планирования семьи. последствия показаний к кесареву сечению и в связи с самой операцией.Похоже, что у них меньше желания иметь детей, а также снижается способность к зачатию. 91 Существует концепция, согласно которой патологическое заживление рубца может повлиять на рецептивность эндометрия, а также на сократимость матки из-за патологической передачи сигналов, и это, как полагают, ставит под угрозу благоприятные условия матки для успешной имплантации. 92 Однако никаких веских доказательств в поддержку этого не найдено. Ben-Nagi 92 недавно выдвинул гипотезу о возможности связи между измененной иммунобиологией матки, LSCS и имплантацией эмбриона.Они изучали влияние LSCS на эндометрий у женщин в пременопаузе с LSCS в анамнезе; они взяли образцы эндометрия как из участка рубца после кесарева сечения, так и из задней стенки матки, и сравнили результаты с аналогичными образцами, полученными у женщин, у которых были спонтанные вагинальные роды (SVD). Наиболее значимое различие заключалось в меньшем количестве лейкоцитов и меньшей васкуляризации на участке рубца, чем в эндометрии матки без рубца. Кроме того, они обнаружили задержку созревания эндометрия на участке рубца, и эта задержка могла быть результатом нарушения экспрессии стероидных рецепторов, что привело к аномальной реакции на эстроген и прогестерон.Эти исследования вызвали значительный интерес и подчеркнули, что эндометрий в месте рубца LSCS может не циклически синхронизироваться с остальным эндометрием в полости матки; однако для изучения этой гипотезы требуются дальнейшие исследования.

          ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения резко возросла. Хотя операция продолжает становиться более безопасной, уровень материнской смертности и заболеваемости остается значительным. Акушер должен постоянно прилагать усилия к тому, чтобы кесарево сечение не проводилось по неподходящим показаниям, и чтобы каждая женщина была тщательно проконсультирована в соответствии с ее индивидуальными особенностями.Следует приложить все усилия, чтобы позволить пациентке роды естественным путем, когда состояние плода и матери обнадеживает. Когда показано кесарево сечение и начало его подготовки, подготовка должна быть настолько тщательно спланирована, насколько позволяет время, а хирургическая техника должна соответствовать хорошим хирургическим принципам. Дальнейшие исследования необходимы для дальнейшей оценки конкретных методов операции кесарева сечения, особенно в отношении закрытия матки и целостности рубца в долгосрочной перспективе.

          Кесарево сечение — Что происходит

          Кесарево сечение проводится в стационаре.Если есть время спланировать кесарево сечение, вам будет назначена дата его проведения.

          В среднем вы будете находиться в больнице 3-4 дня.

          Предоперационный прием

          Вас попросят прийти на прием в больницу за неделю до кесарева сечения.

          Во время встречи:

          • Вы можете задать любые вопросы по процедуре
          • будет проведен анализ крови на отсутствие эритроцитов (анемия)
          • Вам дадут лекарство перед процедурой — оно может включать антибиотики, лекарства от болезней (противорвотные) и лекарства для снижения кислотности желудочного сока (антациды)
          • вам будет предложено подписать форму согласия

          Операция

          Препарат

          Вам нужно будет прекратить есть и пить за несколько часов до операции.Ваш врач или акушерка сообщит вам, когда.

          Вас попросят переодеться в больничную одежду, когда вы прибудете в больницу в день кесарева сечения.

          Тонкая гибкая трубка, называемая катетером, будет вставлена ​​в мочевой пузырь, чтобы опорожнить его, пока вы находитесь под наркозом, и при необходимости подстригут небольшой участок лобковых волос.

          Вам введут анестетик в операционной. Обычно это спинномозговая или эпидуральная анестезия, которая обезболивает нижнюю часть вашего тела, пока вы бодрствуете.

          Это означает, что вы будете бодрствовать во время родов и сразу сможете видеть и держать ребенка на руках.

          Это также означает, что ваш биологический партнер может быть с вами.

          Общий наркоз (когда вы спите) используется в некоторых случаях, если у вас нет спинальной или эпидуральной анестезии.

          Ваш биологический партнер обычно не присутствует в этом случае.

          Что происходит

          Во время процедуры:

          • Вы ложитесь на операционный стол, который может быть слегка наклонен, начиная с
          • .
          • экран помещается поперек вашего живота, чтобы вы не могли видеть выполняемую операцию
          • В животе и матке делается разрез от 10 до 20 см — обычно это горизонтальный разрез чуть ниже линии бикини, хотя иногда можно сделать вертикальный разрез ниже пупка.
          • Ваш ребенок рождается через отверстие — обычно это занимает от 5 до 10 минут, и в этот момент вы можете почувствовать некоторое дергание.
          • вашего ребенка поднимут, чтобы вы могли его увидеть, как только он будет доставлен, и его доставят к вам
          • Вам делают инъекцию гормона окситоцина после рождения ребенка, чтобы стимулировать сокращение матки и уменьшить кровопотерю
          • матка зашита рассасывающимися швами, а разрез на животе зашит рассасывающимися швами, швами или скобами, которые необходимо удалить через несколько дней

          Вся процедура обычно занимает от 40 до 50 минут.

          После операции

          Обычно вас переводят из операционной в палату восстановления сразу после процедуры.

          Как только вы начнете оправляться от анестезии, медицинский персонал позаботится о вашем здоровье и продолжит наблюдать за вами каждые несколько часов.

          Вам предложат:

          • обезболивающие для снятия дискомфорта
          • лечение для снижения риска образования тромбов — это может включать компрессионные чулки или инъекции разжижающего кровь лекарства, или и то, и другое.
          • Еда и вода, как только вы почувствуете голод или жажду
          • помогите с грудным вскармливанием вашего ребенка, если вы этого хотите — подробнее о первых днях кормления грудью

          Катетер обычно удаляют из мочевого пузыря через 12–18 часов после операции, как только вы сможете ходить.

          Узнайте больше о восстановлении после кесарева сечения

          Последняя проверка страницы: 27 июня 2019 г.
          Срок следующей проверки: 27 июня 2022 г.

          Кесарево сечение — Показания — Классификация

          A C кесарево сечение — это доставка ребенка через хирургический разрез в брюшной полости и матке.

          В западных странах частота кесарева сечения быстро увеличилась за последнее десятилетие. Причина этого многофакторная, но отчасти связана с увеличением числа судебно-медицинских дел , наряду с более широким доступом к здравоохранению, необходимому оборудованию и экспертным знаниям.

          В этой статье мы рассмотрим классификацию кесарева сечения, его показания и схему оперативного вмешательства.

          Классификация

          Кесарево сечение можно классифицировать как « факультативный » (плановый) или « экстренный ».

          Скорая помощь Кесарево сечение можно разделить на три категории в зависимости от их срочности. Это необходимо для того, чтобы дети рождались своевременно в соответствии с потребностями их самих или их матери.

          Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует, чтобы при вызове отделения категории 1 ребенок родился в течение 30 минут (хотя некоторые отделения ожидают 20 минут). Для разделов Категории 2 не существует общепринятого времени, но обычные стандарты аудита составляют от 60 до 75 минут.

          Экстренное кесарево сечение чаще всего применяется при неуспехе родов или подозрении на / подтвержденном компромиссе плода.

          Категория Описание
          1 Непосредственная угроза жизни женщины или плода
          2 Компромисс со стороны матери или плода, не представляющий непосредственной угрозы для жизни
          3 Нет компромиссов со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды
          4 Факультативный — доставка в соответствии с требованиями женщины или персонала

          Показания

          Плановое или плановое кесарево сечение « плановое» выполняется по разным показаниям.Ниже перечислены наиболее распространенные, но это не исчерпывающий список:

          • Тазовое предлежание (в сроке) — запланированное кесарево сечение при тазовом предлежании в срок значительно увеличилось со времени «срочного исследования тазового предлежания» [Lancet, 2000].
          • Другие неправильные представления — например, неустойчивая ложь (предлежание, которое колеблется от косого, головного, поперечного и т. д.), поперечная ложь или косая ложь.
          • Twin p regnancy — когда первый близнец не является головным предлежанием.
          • Состояние здоровья матери (например, кардиомиопатия) — роды могут быть опасны для матери.
          • Нарушение плода (например, ограничение роста на ранней стадии и / или аномальные допплеры плода) — считается, что плод не справляется с родами.
          • Трансмиссивное заболевание (например, плохо контролируемый ВИЧ).
          • Первичный генитальный герпес (вирус простого герпеса) в третьем триместре — так как не было времени для выработки и передачи материнских антител к ВПГ, чтобы проникнуть через плаценту и защитить ребенка.
          • Placenta praevia — «Низкорасположенная плацента», где плацента покрывает или достигает внутреннего зева шейки матки.
          • Сахарный диабет матери с ребенком, вес плода которого превышает 4,5 кг.
          • Предыдущая большая дистоция плеча .
          • Предыдущие 3 rd /4 th разрыв промежности при наличии у пациента симптомов — после обсуждения с пациентом и соответствующей оценки.
          • Запрос матери — охватывает множество причин от предыдущих травматических родов до «материнского выбора». Это решение принимается после мультидисциплинарного подхода, включая консультацию акушерки-специалиста.

          Элективное кесарево сечение обычно планируют после 39 недель беременности, чтобы уменьшить респираторный дистресс у новорожденных, известный как временное тахипноэ у новорожденных.

          Для тех, у кого необходимо ускорить роды до 39 недель беременности, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов матери.Это стимулирует выработку сурфактанта в легких плода.

          Рис. 1. Различные типы предлежания. Язвенное предлежание при родах является показанием для кесарева сечения. [/ Caption]

          Театральная процедура

          Предоперационная

          Перед кесаревым сечением необходимо выполнить ряд основных шагов:

          • Полный анализ крови (FBC) и Групповой анализ крови (G&S).
            • Средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет примерно 500–1000 мл, в зависимости от многих факторов, особенно от срочности операции.
          • Антагонист h3-рецептора следует назначить — например, Ранитидин +/- метоклопрамид (противорвотное средство, ускоряющее опорожнение желудка).
            • Беременные женщины, которым проводят кесарево сечение, подвергаются риску развития синдрома Мендельсона (аспирация желудочного содержимого в легкие), приводящего к химическому пневмониту. Это происходит из-за давления беременной матки на содержимое желудка.
          • Оценка риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) должна быть рассчитана для каждой женщины.
            • Антитромбоэмболические чулки +/- низкомолекулярный гепарин следует прописать при необходимости.

          Анестезия

          Большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией. — обычно это эпидуральная или спинномозговая анестезия.

          Иногда требуется общий наркоз . Это может быть из-за противопоказаний матери к регионарной анестезии, неспособности региональной анестезии достичь требуемого блока или, что более часто, из-за опасений по поводу благополучия плода и необходимости как можно скорее ускорить роды (часто в случае разделов Категории 1). .

          Рис. 2. Эпидуральная анестезия часто используется при плановом кесаревом сечении. [/ caption]

          Порядок действий

          Женщина располагается с левым боковым наклоном 15 ° — для снижения риска гипотонии в положении лежа на спине из-за аортокавальной компрессии.

          Постоянный катетер Фолея вставляется, когда анестетик готов, чтобы опорожнить мочевой пузырь и снизить риск повреждения мочевого пузыря во время процедуры.

          Затем кожа обрабатывается с использованием антисептического раствора и вводится антибиотиков. вводится непосредственно перед разрезом «нож по коже».

          Есть несколько способов выполнить кесарево сечение, но ниже приводится стандартная техника:

          • Кожный разрез обычно делается либо с помощью Pfannenstiel, либо Joel-Cohen — это оба поперечных разреза кожи нижней части живота.
          • Острый или тупой разрез брюшной полости производится в несколько слоев:
            • Кожа,
            • Фасция Кампера (поверхностный жировой слой подкожной клетчатки)
            • Фасция Скарпы (глубокий перепончатый слой подкожной клетчатки)
            • Влагалище прямой мышцы живота (передние и задние листья латерально, сливаются медиально)
            • Прямая мышца,
            • Брюшина брюшная (париетальная)
            • показывает беременную матку.
          • Висцеральная брюшина , покрывающая нижний сегмент матки, затем надрезается и толкается вниз, чтобы отразить мочевой пузырь, который втягивается ретрактором Дуайена.
          • Разрез матки выполняется на нижнем сегменте матки ниже линии отражения брюшины. Это поперечный криволинейный разрез, расширенный цифровым способом. Затем ребенок рождается в головной / тазовый отдел с давлением на дно матки со стороны ассистента.
            • Разрез Де Ли (нижний вертикальный) может потребоваться, если нижний разрез матки сформирован плохо (редко).
          • Окситоцин 5iu вводится внутривенно анестезиологом, чтобы помочь доставке плаценты путем контролируемого тракции хирурга за пуповину.
          • Полость матки опорожняется, затем закрывается двумя слоями. Затем закрывается оболочка прямой мышцы живота, а затем кожа (либо непрерывными / узловыми швами, либо скобами).

          Послеоперационный

          После кесарева сечения наблюдений заносятся в оценочную таблицу раннего предупреждения и отслеживаются лохии (на каждую вагинальную кровопотерю после родов).

          Ранняя мобилизация , прием пищи и питья и удаление катетера рекомендуется для ускорения выздоровления.

          [старт-клиника]

          Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

          У женщин, перенесших одно кесарево сечение, при любых последующих беременностях следует проконсультироваться о рисках вагинальных родов:

          • Запланированный VBAC связан с одним из 200 (0,5%) риском разрыва маточного рубца.
          • Риск перинатальной смерти низок и сопоставим с риском роженицы первого ребенка.
          • Существует небольшой повышенный риск образования предлежания плаценты +/- приращение при будущих беременностях и спаек таза.
          • Показатель успешности планового VBAC составляет 72–75%, однако он достигает 85–90% у женщин, которые ранее перенесли роды через естественные родовые пути.
          • Все женщины, которым проводится VBAC, должны иметь постоянный электронный мониторинг плода во время родов, поскольку изменение частоты сердечных сокращений плода может быть первым признаком надвигающегося разрыва рубца.
          • Риск разрыва рубца выше при родах, которые усиливаются или индуцируются простагландинами или окситоцином.

          [окончание клинической]

          Осложнения

          Первичное кесарево сечение снижает риск травм и боли промежности, недержания мочи и анального канала, выпадения матки и влагалища, поздних мертворождений и ранних неонатальных инфекций (по сравнению с вагинальными родами).

          Однако это связано с немедленными, промежуточными и поздними осложнениями, которые перечислены ниже:

          Стадия Осложнения
          Немедленно
          • Послеродовое кровотечение (> 1000 мл)
          • Гематома раны (увеличивается у пациентов с большим ИМТ / диабетом / иммуносупрессией)
          • Кровоизлияние в брюшную полость
          • Травма мочевого пузыря / кишечника (чаще встречается у пациентов, ранее перенесших абдоминальные операции)
          • Неонатальный:
            • Преходящее тахипноэ новорожденного
            • разрывы плода (риск 1-2%, выше при предыдущем разрыве мембраны)
          Промежуточный
          • Заражение:
            • Инфекция мочевыводящих путей
            • эндометрит
            • респираторный (повышенный риск при использовании общей анестезии)
          • Венозная тромбоэмболия
          Поздно
          • Травма мочевыводящих путей (свищ)
          • Субфертильность (задержка зачатия по сравнению с женщинами, родившимися естественным путем)
          • Сожаление и другие негативные психологические последствия
          • Разрыв / растяжение рубца при следующих родах (VBAC)
          • Предлежание плаценты / срастание
          • Кесарево сечение при внематочной беременности
          .

          Leave a Comment

          Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *