Кашель в 3 триместре беременности чем лечить: Кашель при беременности | Mammyclub

Содержание

кашель в третьем триместре беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Доброго всем времени суток! Я читаю ББ уже почти год, с того самого момента, когда была подтверждена моя беременность. Поэтому я начну рассказ с июня 2013 года, или даже еще раньше. А начну я с того, что в 2012-1013 годах я работала в одном частном детском саду. В моей группе были дети 2-3 лет, и моя работа была абсолютным удовольствием. Единственное, что омрачало мою работу, было то, что я стала очень часто болеть. Весь конец 2012 и начало 2013 я не вылезала из ОРВИ, которые обычно перерастали в жуткий кашель с хрипами в груди. Один раз так и сказали — подозрение на воспаление легких. Поэтому мной было принято решение уволиться из детского сада и найти работу, которая не была бы связана с этим возрастом (по профессии я учитель иностранного языка). И вот я доработала июнь и была уволена. В середине июля, как обычно я ждала месячные. 14 число прошло, 15, 16, 17 утром я решила (без особой надежды) использовать последний тест.

А надо отметить, что планировали ребенка мы около 1,5 лет к тому моменту. Было использовано множество тестов на каждое подозрение, но все они оказывались с одной полоской, а месячные обычно просто задерживались. И мы уже прекратили зацикливаться и что-то высчитывать. Просто стали жить как молодая пара (в июне 2013 было два года со дня свадьбы). И вот я делаю утром тест, кладу его в тумбочку, благополучно забываю о нем на 20 минут (а там всегда написано подождать 5-10 минут), иду готовить завтрак. Потом вспоминаю и иду смотреть. А там две полоски… Первое, что я почувствовала — у меня задрожали руки. Я пошла к мужу, он вытирался после душа, и молча протянула ему тест. Я помню, что мы обнялись, а я все повторяла, что не верю. Что? Так и все? Бац, и две полоски? Просто однажды утром — бац, и там уже внутри человечек??? Вот тут я объясню, зачем выше рассказ про работу. Я считаю, что Боженька ждал, когда я перестану заниматься чужими детьми и отпущу их от себя. А это решение далось мне очень сложно.
Я очень их любила и сильно скучала, особенное еще в сентябре. Вот такое отступление от темы про беременность и роды)) Что я делала дальше, после того, как увидела две полоски? Во-первых я пошла и купила еще много-много тестов, и все они были положительными. Во-вторых стала сдавать кровь на ХГЧ. Он стабильно рос! Потом мы сделали первое УЗИ (около 5 недель), и оно ничего не показало. А вот уже на 6ой неделе на УЗИ нашли плодное яйцо с КТР 2,5 мм! После этого, так как я хотела вести беременность и рожать в ЦПСиР (у меня кровь I-, у мужа II+), мы записались на УЗИ туда, и в начале августа 2013 года мы стояли на учете в ЦПСиР со сроком 6 недель)) Моя беременность протекала очень хорошо. Никаких токсикозов, больниц и сохранений. Только стабильно низкий гемоглобин (100-105) со второго триместра, и какие-то гормоны щитовидной железы были выше, поэтому эутирокс 50мкг всю беременность. Небольшие отеки пальцев (перестало налезать кольцо и сейчас не налазит) рук. Белка в моче ни разу не было. И еще на 24 неделе были коричневые выделения, доктор из центра предположил, что это подвинулась плацента, т.
к. на УЗИ все было в порядке. Но в целях перестраховки мне сделали укол иммуноглобулина (раньше времени — обычно его делают на 28 неделе). Далее мы просто росли. Примерно к концу второго и весь третий триместр мы усиленно набирали вес)) Из своих 53кг при росте 162, к концу беременности, при оформлении в приемном отделении наш вес был 72, а обхват живота 105) К слову сразу после родов на седьмой день вес был 60, а сейчас (два месяца после родов) 58кг. Чувствую я себя комфортно, одежда почти вся подходит — исключения: брюки, которые были впритык. Итак, моя беременность шла своим чередом. Я не работала все это время. Посещала курсы для беременных, трижды ходила в бассейн. А так основное время домохозяйничала. И немного гуляла. ПДР — 21 марта 2014. Мы думали, кто же будет — рыбы или овен? А пол ребенка нам все время говорили один и тот же — мальчик. 19, 20, 21, 22… 29, 30… 31 марта — ТИШИНА. Никаких предвестников. Никакой пробки. Никаких схваток. 24 марта прием у врача — он дает нам неделю, активно советует гулять и мужетерапию.
Я ставлю ректальные свечи. Все рекомендации мы выполняем. И ничего. 31 марта снова прием. И он говорит, что рожать уже бы надо. Беременность начинает считаться перехоженной, на УЗИ врачи видят какие-то комочки в околоплодных водах. Мне предлагают приехать вечером 31, лечь в роддом, мне поставят гель на ночь, а утром 1 апреля будут роды. Я отказываюсь — так долго ждали, а день рождения будет в день дурака??? Тогда мы решаем приехать 1го вечером, и ждать роды 2го. Итак, 1 апреля к 16 часам мы с мужем приезжаем в приемное отделение. Я запомню это наверное на всю жизнь. Мы ехали в троллейбусе, а на улице шел мокрый снег. Меня оформляют, кладут, делают клизму. Делают УЗИ. Смотрят раскрытие — ничего нет. Как и схваток. На ночь мне ставят катетер Фолия (если я верно понимаю). Ставится тонкая трубочка диаметром 0,5см прямо в шейку матки. Из нее идет тонкая резиновая трубочка наружу, и через эту трубочку с помощью шприца вводят немного солевого раствора. Все это механический способ растягивания шейки.
Всю ночь я лежу с этой трубочкой, и с датчиком КТГ. Все хорошо. Ничего не болит. Утром приходит доктор. Констатирует открытие в 2 см. И вот после этого мне вводят гель. Через прау часов я понимаю, что такое схватки. Они нарастают и нарастают. Муж, которого я вызвала утром, не может ничего сделать. Мне больно. Дыхание, смена поз, растирание спины и прочее мне не помогает. Через четыре часа после введения геля доктор предлагает эпидуралку. Я соглашаюсь, хотя до ужаса боялась укола в спину. Во время этого укола я сижу в позе лотоса на кровати, согнув спину. И у меня отходят воды (может это только их часть). Много, теплая вода, цвета говяжьего бульона. Эпидуралка мне помогла. Следующие три час боли я не чувствовала. Только дрожь во всем теле, непослушные ноги и озноб. Затем начинает тужить в попу, именно так. Приходит доктор и констатирует открытие в 8 см. Говорит как правильно тужиться. Еще около часа было ощущение, что внизу распирает все. Идет схватка, затем надо сильно выдавить животом вниз.
А ноги в это время на себя тянуть. Я не знаю, потуги это, или что. Доктор смотрит снова. Головка еще не опустилась. Продолжайте. А меня просто долбает этими волнами: схватка, тужиться, схватка, тужиться… Через полтора часа такой работы доктора переделывают кровать, приходят еще медицинские работники, акушерка садится внизу. И тут я снова тужусь. Много и часто. Делают надрез. Я его не замечаю. Видимо проходит головка, акушерка натягивает кожу вокруг нее, говорит не тужиться. У меня не получается. И следом вылетает ребенок. Я думаю, такое помнит каждая женщина — пуповина идет между ног вверх, а там ребенок. Сине-фиолетово-розовый! И кричит! Мне кладут его на живот)) затем сразу обрезают пуповину и уносят на столик. К груди не прикладывают (думаю из-за того, что разная кровь). Мне и потом только через день разрешили кормить. У нас все хорошо. 8/9, 3940, 54! Думаю, мой сынок хотел досидеть в животике еще пару дней и набрать четыре кг. Я родилась с весом 4 кг, моя мама и ее брат тоже оба были по 4 кг.
Дальше с помощью пары надавливаний и пары потуг акушерка вытягивает плаценту. Все хорошо. И затем меня начинают зашивать. Еще около часа это происходит. Больно и эпидуралка больше не помогает. Затем мне кладут лед на живот и около промежности, и еще два часа я лежу там же, где рожала. Все это время муж со мной. А ребенка увезли в детское отделение, так как ночью я бы все равно не смогла к нему встать. Потом перевозят в послеродовую палату. Муж привозит ребенка, мы на него смотрим, фотографируем. Потом муж отвозит его обратно и уходит домой. Родила я в 16:25, в палате была около 20. До 22 меня попросили полежать на животе и не вставать. Но мне так хотелось помыться и посмотреть на ребенка еще раз. Поэтому я подождала до 22, никто не пришел, и решила встать сама. Девушки, всегда слушайте, что вам говорят! В результате я потеряла сознание, так как была ослаблена — почти двое суток без еды, потеря крови, общая усталость. И даже при выписке гемоглобин был 85. Кроме того болело все тело, словно по мне ездили камазом все эти 8 часов родов.
В общем нашли они меня на полу. Выписали нас на 7е сутки из-за моих швов. И еще за это время ребенок одни сутки лежал на лампе, пожелтел немного. Я не знаю, из-за резуса разного или группы крови, или просто, как я читала, иногда детки желтеют. Но обошлось, и потом уже все было хорошо. Молоко пришло на 4 день, точнее в ночь. Кормила так, как советовали — повесить ребенка на грудь. В результате кровоточащие соски и сильная боль груди. Но это совсем другая история, может ей будет посвящен отдельный пост. Главное не то, КАК приходят дети в этот мир, главное, что они ПРИХОДЯТ! И делают нас очень счастливыми. Чтобы потом стать счастливыми самим. Не смотря ни на что, материнство — это самое лучшее в жизни женщины 🙂

Чем опасен кашель при беременности на 3 триместре — Кашель

На последнем триместре беременности плод интенсивно растет. Будущая мама на поздних сроках очень сильно подвержена заражению различными заболеваниями, сопутствующим явлением которых является кашель. Он может доставить беременной много неприятных моментов и стать причиной возникновения различных критических состояний.

Причины опасности кашля во время последнего триместра беременности

Рефлекторные форсированные выдохи являются лишь симптомом, сопровождающим определенные болезни:

  • ОРВИ.
  • Бронхиты.
  • Аллергии.
  • Воспаления легких.
  • Нарушения функционирования щитовидной железы и другие недуги.

Ни один патологический процесс не может быть благоприятным для вынашивания малыша.

Как самостоятельное явление кашель тоже крайне вреден для беременной женщины на последнем триместре. Он может нанести непоправимый ущерб здоровью мамы и ребенка.

Кашель на 7 месяце беременности

После 27 недели остается высоким риск возникновения фетоплацентарной недостаточности, возникающей в результате блокирования различных инфекций, вызывающих кашель при беременности. Такая аномалия ведет к гипоксии и задержке внутриутробного развития плода.

С 28 по 30 неделю ребенок много двигается и ему становится тесно, так как матка сильно его обволакивает.

Она высоко поднимается и давит на диафрагму. В это время маточная мускулатура продолжает усиленно готовиться к родам, периодически сокращаясь. Кашель при беременности на 3 триместре служит мощным провокатором, значительно усиливающим такие рефлекторные позывы. Они могут перерасти в настоящие схватки и послужить причиной преждевременного окончания беременности.

Кашель на 8 месяце беременности

С 32 недели малыш уже хорошо слышит. Сильный кашель мамы мешает ему уснуть. Матка в этом триместре поднимается до ребер и женщине часто не хватает воздуха. Во время приступов на 33, 34 неделе беременная начинает задыхаться. Это вызывает кислородное голодание ребенка.

Ритм сердца малыша на 8 месяце может достигать 120-160 ударов в минуту. Из-за кашля при беременности на 3 триместре поднимается его артериальное давление и возникает аритмия, которая служит причиной возникновения врожденных патологий.

С 32 по 35 неделю происходит максимальное растяжение матки. При постоянных приступах судорожных форсированных выдохов она может произвольно среагировать схваткообразными движениями. Это повышает риск начала преждевременных родов, увеличивает вероятность разрыва неполноценного рубца, если у женщины ранее было кесарево сечение. Поэтому лечить недуг нужно как можно скорее.

Кашель на 9 месяце беременности

С 36 недели снижается выработка плацентой прогестерона. Происходит возникновение ее относительной недостаточности. Ребенок начинает испытывать нехватку компонентов, необходимых для полноценного питания и дыхания. Во время приступов кашля при беременности на поздних сроках сильно повышается тонус матки. Это еще больше снижает приток крови к плаценте и провоцирует венозный застой. В третьем триместре между организмами матери и ребенка нарушается газообмен, замедляется подача кислорода, полезных веществ, дестабилизируется процесс выведения продуктов метаболизма.

К 37 неделе плацента стареет и становится очень тонкой. При резких форсированных выдохах существует большой риск ее отслаивание и излития околоплодных вод.

На 38—39 неделях матка охватывает ребенка все теснее. Его надпочечники начинают усиленную выработку кортизола. Приступы кашля при беременности, вызывают повышение артериального давления мамы и ребенка, провоцируют еще большее увеличение выделения гормона стресса. Это негативно отражается на состоянии нервной системы малыша.

Как лечить кашель при беременности на 3 триместре

Правильно определить причину, вызывающую приступы резких рефлекторных выдохов и их характер, может только врач. Главное — обратиться к нему своевременно. После назначения специалистом лечения необходимо тщательно выполнять все предписания и забыть про самовольный прием лекарственных препаратов.

Рекомендуется избегать употребления антибиотиков и противовирусных препаратов. Врачи делают упор на применении:

  • Полосканий горла содовым раствором.
  • Ингаляций травами или вареным картофелем.
  • Обильного питья фруктовых морсов, чая с малиной и смородиной, молока с маслом и медом, травяных отваров.
  • Различных компрессов.
  • Обязательного употребления в пищу пюре из картофеля с добавлением большого количества молока, а также сметаны с протертой редькой.

Категорически запрещается лечить заболевание:

  • Парить ноги, ставить банки и применять горчичники.
  • Посещать физиопроцедуры.
  • Принимать препараты, имеющие в составе спирт.
  • Употреблять средства от кашля при беременности на 3 триместре, содержащие химические вещества.

В период последнего триместра беременности, после согласования с врачом, разрешается лечить недуг некоторыми видами сиропов от кашля, а также грудными сборами.

Будущей маме необходимо помнить, что она должна очень тщательно следить за своим здоровьем. Неправильная или запоздалая терапия может явиться достаточно серьезной угрозой беременности. Необходимо соблюдать меры профилактики заболеваний, вызывающих кашель. Ведь формируется ее будущий малыш, и она обязана позаботиться о том, чтобы он родился крепким и здоровым.

Температура 38 °С у ребенка или взрослого — что делать

26.08.2021 г.

214 852

13 минут

Содержание:

Причины
Температура 38 без симптомов
Опасна ли температура 38 °С
Нужно ли сбивать температуру 38 °С
Повышенная температура у ребенка
Как правильно снижать температуру

Температуру 38 °С, измеренную в подмышечной области, врачи называют умеренно повышенной и в большинстве случаев считают безопасной1,2. Однако это не означает, что такую лихорадку1,2,3,4 можно оставить без внимания. Для начала нужно разобраться в ее причинах.

Причины

Лихорадка1 – защитно-приспособительная реакция организма, которая развивается при воздействии на него патогенных раздражителей (пирогенов) и сопровождается перестройкой терморегуляции1. Чаще всего повышение температуры до 38 °С у взрослых и детей сопутствует острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)1,3. В этом случае в качестве раздражителя выступают вирусы. Однако пирогенами могут быть и другие микроорганизмы – бактерии, простейшие и грибы, вызывающие самые различные болезни. Такую лихорадку, связанную с «деятельностью» микробов, называют инфекционной.

Пирогены могут иметь неинфекционную природу и образовываться непосредственно в организме при:

  • неинфекционном воспалении;
  • аллергии;
  • опухолевых процессах;
  • иммунодефицитных состояниях;
  • эндокринных нарушениях;
  • травмах головного мозга;
  • развитии инсульта2,3.

Наверх к содержанию

Повышение температуры как процесс

За поддержание температуры тела отвечает центр терморегуляции, расположенный в головном мозге в преоптической области гипоталамуса. Воздействие пирогенов на этот центр запускает цепь реакций в кровеносной, дыхательной, нервной, эндокринной и иммунной системах. Результатом изменений становится перестройка теплопродукции и теплоотдачи организма.

Увеличение теплопродукции сопровождается выбросом большого количества энергии и связано с повышением скорости обменных процессов, изменением тонуса и сокращением скелетных мышц. Уменьшение теплоотдачи выражается в спазме поверхностных кровеносных сосудов и оттоке крови от поверхности кожи.

Развитие лихорадки связано с преобладанием теплопродукции над теплоотдачей. Однако причиной температуры 38 °С у ребенка с несовершенной терморегуляцией может стать банальное перегревание в результате длительного пребывания на солнце в жару или несоответствия одежды погодным условиям1.

Наверх к содержанию

Температура 38 без симптомов

Инфекционная лихорадка обычно сопровождается симптомами, связанными с интоксикацией и микробным воспалением: ощущением общей разбитости, головной болью, ломотой в теле, ознобом, потливостью, насморком, першением и болью в горле, кашлем2,3,5. Но иногда жар выступает единственным проявлением заболевания. В этом случае необходимо дополнительное обследование – для установления причин гипертермии.

Температура может повышаться при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся выбросом большого количества тиреоидных гормонов и развитием тиреотоксикоза.

Сбой терморегуляции иногда вызывают катехоламины – гормоны, в избытке выделяющиеся при опухолях надпочечников.

Лихорадка может быть длительной, например, при раке крови, печени, почек и некоторых других злокачественных заболеваниях. Кроме того, ее появление является одним из проявлений травм или кровоизлияний в отделы головного мозга, ответственные за поддержание нормальной температуры тела.

Если лихорадит больше двух-трех дней, а других симптомов нет, нужно обязательно обратиться к врачу и пройти обследование. Но даже оно не всегда позволяет врачам найти причины гипертермии. В этом случае ставят диагноз «лихорадка неясного генеза» – по статистике она встречается с частотой 9% и выше6.

Наверх к содержанию

Опасна ли температура 38 °С

В целом, лихорадка обладает положительными свойствами, поскольку она способствует активизации защитных сил организма, ускоряет обменные процессы, стимулирует выработку энергии для борьбы с инфекцией и восстановления поврежденных в результате заболевания тканей1,2,3.

С точки зрения медицины, само по себе повышение температуры тела в пределах 3 °С не оказывает повреждающего действия на организм человека1,5. Иными словами, температура 38 °С безопасна. Исключение составляют случаи, когда лихорадка возникает у больных с заболеваниями сердца, легких и нервной системы. Также может быть опасна лихорадка у взрослых при плохой переносимости жара1,5.

Когда гипертермия вредна?

Гипертермия сопровождается рядом изменений, способных привести к негативным последствиям для организма5:

  • Тахикардия: с каждым градусом частота сокращений сердца увеличивается на 10-15 ударов в минуту5. Это может быть опасно при сердечных патологиях.
  • Возможно повышение артериального давления, а при резком падении температуры – его снижение до критических цифр5.
  • Увеличение потоотделения и потеря жидкости с потом (иногда до 1 литра в сутки), которое может приводить к снижению объема циркулирующей крови и ухудшению состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях5.
  • Увеличение частоты дыхания необходимо организму для борьбы с гипертермией, но у людей с заболеваниями дыхательной системы повышение температуры до 38 °С и выше иногда провоцирует кашель, одышку и приступы удушья5.
  • Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и секреции пищеварительных соков по время болезни нередко вызывает снижение аппетита и запоры.
  • В связи с незрелостью нервной системы у малышей до 5 лет иногда появляются фебрильные судороги5.
  • Возможна активация «спящей» в организме герпевирусной инфекции, в частности –  появление герпетических высыпаний на губах и крыльях носа5.

Наверх к содержанию

Нужно ли сбивать температуру 38 °С

ВОЗ настоятельно рекомендует не использовать жаропонижающие препараты без особой надобности. Показанием для их применения у взрослых является повышение температуры до 38,5 °С1. При серьезных сопутствующих заболеваниях, плохой переносимости и нарастании симптомов лихорадки антипиретический препарат можно принять при показании градусника «38»1.

Почему не стоит сбивать температуру без показаний?

  1. Жаропонижающие средства не способствуют излечению заболевания, а лишь устраняют одно из его проявлений.
  2. Если температура 38 °С – единственный симптом, прием антипиретика изменяет картину заболевания и мешает диагностике.
  3. Искусственное снижение температуры при инфекциях ослабляет защиту организма.
  4. Если врач назначает антибиотик, температура становится ориентиром его эффективности. Антипиретик может создавать иллюзию мнимого благополучия и маскировать развивающиеся осложнения.

Наверх к содержанию

Повышенная температура у ребенка

У детей первым симптомом ОРВИ зачастую становится именно гипертермия1,7,8. При этом дети часто не ощущают температуру 38 °С: у них ничего не болит, их ничего их не беспокоит. Головная боль, насморк, першение в горле и кашель появляются позже, и они досаждают малышу больше, чем сама гипертермия.

Зачастую взрослые, ориентируясь на свои ощущения при лихорадке и дискомфорт, который они при этом испытывают, торопятся сбить ребенку температуру. Этого делать не нужно. Согласно общепринятым нормам, использовать жаропонижающие препараты следует только в том случае, если столбик термометра поднимается отметки «39». При этом достаточно снизить температуру на 1 °С, а не добиваться ее полной нормализации8.

Сбивать температуру 38 °С врачи настоятельно рекомендуют у грудничков менее трех месяцев отроду и детей с сопутствующими заболеваниями сердца и нервной системы, с предрасположенностью к судорожным припадкам4,7,8. Для остальных малышей она не представляет опасности.

Если состояние ребенка ухудшается, его кожа и губы выглядят бледными, руки и ножки становятся холодные на ощупь, дать жаропонижающий препарат имеет смысл. Это поможет предупредить дальнейшее развитие лихорадки.

Появление фебрильных судорог в виде подергивания отдельных мышечных волокон/мышц и тем более – общего судорожного припадка, когда тело малыша выгибается дугой, должно стать поводом для немедленного использования жаропонижающих средств и вызова бригады скорой помощи7,8.

Наверх к содержанию

Как правильно снижать температуру

Все зависит от вида лихорадки: «белой» или «розовой»1,4.

«Белая» лихорадка

«Белая» лихорадка характеризуется сниженной теплоотдачей и свидетельствует о нарастании жара. Ее сопровождают озноб, бледность кожных покровов и наружных слизистых оболочек, похолодание конечностей и продолжающееся учащение пульса1,4. Все силы должны быть направлены на увеличение теплоотдачи – расширение поверхностных кровеносных сосудов и усиление потоотделения1,4.

Жаропонижающие средства, действующие на центральные механизмы теплопродукции, при «белой» гипертермии будут малоэффективны8. Физические методы охлаждения, такие как холодные компрессы и обтирания прохладной водой, усугубят положение. Они могут привести к усилению озноба, увеличению теплопродукции за счет сокращения мышц и уменьшению теплоотдачи из-за еще сильного спазма поверхностных сосудов кожи.

Чтобы увеличить теплоотдачу на этапе «белой» лихорадки, больного нужно согреть: укутать и напоить горячим чаем. Врач может рекомендовать использование сосудорасширяющих препаратов, устраняющих спазм поверхностных сосудов кожи.

Появление румянца и испарины, покраснение кожи и губ, прекращение дрожи и исчезновения «мурашек» на коже говорят о переходе лихорадки в следующую «розовую» стадию.

Наверх к содержанию

«Розовая» лихорадка

«Розовая» гипертермия характеризуется усилением теплоотдачи: в этом случае использование жаропонижающих препаратов будет максимально эффективным1,4. Больного переодеть в легкую одежду, подать ему прохладные напитки, а тело обтереть водой. На лоб, в подмышечные впадины и в паховые области можно положить прохладные компрессы. Все эти процедуры будут усиливать действие антипиретика.

При выборе жаропонижающего препарата нужно учитывать не только его эффективность, но и безопасность8. Медикаменты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, можно при применять при вирусных инфекциях. Но нужно соблюдать осторожность, поскольку у детей ацетилсалициловая кислота может вызвать синдром Рея8, при котором развивается острая печеночная недостаточность и поражается мозг – вплоть до появления судорог, комы и остановки дыхания.

Препараты на основе ибупрофена могут вызывать обострение язвенной болезни, повышение артериального давления9. Их нельзя принимать на третьем триместре беременности. Следует использовать с осторожностью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта9.

Одним из препаратов для применения при повышенной температуре может стать РИНЗА® в таблетках, разрешенный к применению с 15 лет10.

В состав мультикомпонентного препарата входят парацетамол, кофеин, фенилэфрина гидрохлорид и хлорфенамина малеат. Эти компоненты оказывают комплексное действие и помогают бороться с различными проявлениями простуды: лихорадкой, болью, заложенностью носа и ринореей10

Парацетамол

действует как жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее средство10

Фенилэфрин

вызывает сужение сосудов слизистой дыхательных путей и полости носа, уменьшает ее отек и помогает облегчить дыхание10

Хлорфенамин

оказывает противоаллергическое действие, помогает устранить зуд глаз, носа и горла10

Кофеин

оказывает стимулирующее действие на центральную нервную систему, способствует уменьшению усталости и сонливости10. Кроме того, он усиливает действие парацетамола и помогает более эффективно бороться с лихорадкой11

РИНЗАСИП® с витамином С в пакетиках может подойти для облегчения симптомов ОРВИ любителям горячих напитков старше 15 лет10. Содержащаяся в препарате повышенная доза парацетамола начинает действовать уже через 10 минут12. Витамин С способствует укреплению иммунитета и повышает сопротивляемость инфекции10.

Специально для больных старше 6 лет разработан препарат РИНЗАСИП® для детей с малиновым вкусом с парацетамолом, фенирамином малеатом (действует аналогично фенилэфрину) и витамином С13. Пакетики рекомендуется использовать для приготовления горячего напитка.

Как и другие средства, которые используют при лихорадке, препараты РИНЗА® тоже имеют ограничения к применению – они подробно изложены в инструкции. Перед тем как принимать лекарство, нужно обсудить ситуацию с врачом и исключить возможные противопоказания к использованию препаратов.

Важно! Температура 38 и боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, рвота и крови в рвотных массах или кале могут возникать при остром хирургическом заболевании. В этом случае принимать антипиретики нельзя. Нужно срочно обратиться за медицинской помощью.

Наверх к содержанию

Информация, размещенная в данной статье, носит справочный характер и не может считаться консультацией медицинского работника или заменить ее. Для получения более подробной информации мы рекомендуем вам обратиться к специалисту.

 

Литература

  1. В.М. Делягин. Лихорадка (новые штрихи на древней картине). Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2018; 2: 89-93
  2. Делягин В. М. Лихорадка. Многообразие причин и сложность решения. На допомогу педiатру. №1 2013 год, с80-83
  3. Таточенко В. К. Ребенок с лихорадкой. Педиатрия. №1 2005 год.
  4. Дворецкий Л.И. Лихорадящий больной. Место и польза антипиретиков. «РМЖ» №19 от 07.09.2011 стр. 1166
  5. Дидковский Н.А., Танасова А.Н. Лихорадка. Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 26.02.2003, стр. 189
  6. Л.И. Дворецкий. Лихорадка неясного генеза. Всегда ли возможна расшифровка? Трудный пациент. 2015; 03: 5-10
  7. Таточенко В. К. Еще раз о жаропонижающих средствах. Вопросы современной педиатрии. Том 6 №2 2007 год, с. 128-130
  8. Таточенко В.К. Использование жаропонижающих средств у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004 год, том 3, №5, с 70-73.
  9. Реестр лекарственных средств России. Действующие субстанции. Ибупрофен.
  10. Инструкция к препарату РИНЗА®. Инструкция к препарату РИНЗАсип®.
  11. Кофеин ускоряет абсорбцию и усиливает анальгетический эффект ацетоминафена. Б. Реннер, Д. Кларк. Журнал клинической фармакологии, 18.04.2007.
  12. «Фармакология и фармакокинетика» под редакцией Марка Томлина, стр. 62, 2010 год.
  13. Инструкция к лекарственному препарату РИНЗАСИП® для детей.

Наверх к содержанию

Кашель во время беременности

Что такое кашель во время беременности?

Вы знаете, что это такое! И вы, вероятно, задаетесь вопросом, означает ли это, что вы больны, и как безопасно лечить кашель во время беременности.

Что могло быть причиной моего кашля во время беременности?

Вероятно, это не состояние, связанное с беременностью. Скорее всего, у вас вирусная или бактериальная инфекция или, возможно, что-то более серьезное, например, пневмония, — говорит Карен Дейган, доктор медицинских наук, FACOG, заведующая отделением акушерства и гинекологии в больнице Мемориала Готлиба системы здравоохранения Университета Лойолы.

В тяжелых случаях — если у вас также есть боль в груди или вы срыгиваете кровь — кашель может быть симптомом тромбоэмболии легочной артерии (закупорка артерии в легких), что является серьезным (и не полностью исключенным) , так как беременные более склонны к образованию тромбов).

Когда следует обращаться к врачу по поводу кашля во время беременности?

Если вы кашляете более 10 дней или если кашель сильный, обратитесь к врачу. Если кашель сопровождается выделениями из носа зеленого цвета, это может быть синусит или бронхит, которые, скорее всего, потребуют лечения.

Что мне делать, чтобы вылечить кашель во время беременности?

Обычно лечить кашель безопасно так же, как если бы вы не были беременны, — говорит Дейган. Капли от кашля, лекарства, чай или теплые жидкости помогут успокоить горло. Но перед тем, как принимать лекарства, очистите их у акушера.

Обратите внимание: Bump, а также материалы и информация, которые он содержит, не предназначены и не являются медицинскими или другими рекомендациями или диагнозом для здоровья и не должны использоваться как таковые.Вы всегда должны проконсультироваться с квалифицированным врачом или медицинским работником о ваших конкретных обстоятельствах.

Plus, еще из The Bump:

Наиболее частые симптомы беременности

Синусит во время беременности

Безопасные лекарства для приема во время беременности

Видео по теме

Общие проблемы со здоровьем при беременности

Вашему организму предстоит много дел во время беременности. Иногда происходящие изменения могут вызывать раздражение или дискомфорт, а иногда это может вызывать беспокойство.

Тревога возникает редко, но все, что вас беспокоит, вы должны сообщить родильному отделению все, что вас беспокоит.

Запор во время беременности

Гормональные изменения в организме могут вызвать запор на очень ранних сроках беременности.

Чтобы предотвратить запор, вы можете:

  • есть продукты с высоким содержанием клетчатки, такие как хлеб из непросеянной муки и крупы, фрукты и овощи, а также бобовые, такие как бобы и чечевица — подробнее о здоровом питании во время беременности
  • регулярно занимайтесь физическими упражнениями, чтобы поддерживать мышцы в тонусе — подробнее о упражнениях во время беременности
  • Пейте много воды
  • Избегайте добавок железа, которые могут вызвать запор — спросите своего врача, сможете ли вы обойтись без них или перейти на другой тип

Вы можете узнать больше о запоре, включая симптомы и лечение.

Судороги при беременности

Судороги — это внезапная острая боль, обычно в икроножных мышцах или ступнях. Чаще всего встречается ночью.

Регулярные легкие упражнения во время беременности, особенно движения лодыжек и ног, улучшат кровообращение и могут помочь предотвратить спазмы. Попробуйте следующие упражнения для ног:

  • согните и энергично вытяните ногу вверх и вниз 30 раз
  • поверните ногу 8 раз в одну сторону и 8 раз в другую сторону
  • повторите с другой ногой

Это может помочь облегчить судороги если вы сильно подтянете пальцы ног к лодыжке или сильно потрете мышцу.

Чувство обморока во время беременности

Вы можете чувствовать слабость во время беременности. Это связано с гормональными изменениями. Обморок случается, если ваш мозг не получает достаточно крови и, следовательно, кислорода.

Скорее всего, вы почувствуете слабость, если слишком быстро встанете со стула или из ванны, но это также может случиться, когда вы лежите на спине.

Вот несколько советов, которые помогут избежать обморока:

  • Постарайтесь медленно встать после того, как сядете или лягнете
  • Если вы чувствуете слабость, стоя на месте, быстро сядьте, и обморок пройдет — если этого не произошло. , лягте на бок
  • , если вы чувствуете слабость, лежа на спине, перевернитесь на бок

Лучше не лежать на спине на поздних сроках беременности или во время родов.Вам следует избегать засыпания на спине после 28 недель, поскольку это связано с более высоким риском мертворождения.

Ощущение жара во время беременности

Во время беременности вы, вероятно, будете чувствовать себя теплее, чем обычно. Это связано с гормональными изменениями и усилением кровоснабжения кожи. Вы также можете больше потеть.

Это может помочь, если вы:

  • носите свободную одежду из натуральных волокон, так как они более абсорбирующие и дышащие, чем синтетические волокна
  • сохраняют прохладу в вашей комнате — вы можете чаще стирать с помощью электрического вентилятора. свежий

Недержание при беременности

Недержание — обычная проблема во время и после беременности.Возможно, вам не удастся предотвратить внезапный выброс мочи, когда вы кашляете, смеетесь, чихаете, резко двигаетесь или просто встаете из сидячего положения.

Это может быть временным, потому что мышцы тазового дна (мышцы вокруг мочевого пузыря) слегка расслабляются, чтобы подготовиться к родам. Есть упражнения, которые можно выполнять, чтобы укрепить мышцы тазового дна.

Во многих случаях недержание мочи излечимо. Если у вас возникла проблема, поговорите со своей акушеркой, врачом или медперсоналом.

Частое мочеиспускание во время беременности

Обильное мочеиспускание часто начинается на ранних сроках беременности и иногда продолжается до рождения ребенка.На более поздних сроках беременности это вызвано тем, что голова ребенка давит на ваш мочевой пузырь.

Если вы обнаружите, что вам нужно встать ночью, чтобы пописать, попробуйте прекратить пить поздно вечером. Однако убедитесь, что вы пьете много безалкогольных напитков без кофеина в течение дня, чтобы избежать обезвоживания.

Позднее, во время беременности, вам может помочь раскачивание вперед и назад, пока вы находитесь в туалете. Это снижает давление матки на мочевой пузырь, чтобы вы могли его опорожнить должным образом.

Если вы испытываете боль во время мочеиспускания или у вас есть кровь в моче, возможно, у вас инфекция мочи, которая требует лечения.

Пейте много воды, чтобы разбавить мочу и уменьшить боль. Вам следует обратиться к терапевту в течение 24 часов после того, как вы заметили эти симптомы. Узнайте больше об инфекциях мочевыводящих путей (ИМП).

Не принимайте лекарства, не спросив у акушерки, врача или фармацевта, безопасны ли они во время беременности.

Изменения кожи и волос во время беременности

Гормональные изменения, происходящие во время беременности, могут привести к потемнению ваших сосков и области вокруг них. Цвет вашей кожи также может немного потемнеть, частями или по всей поверхности.

Родинки, родинки и веснушки также могут потемнеть. У вас может появиться темная линия посередине живота. Эти изменения постепенно исчезнут после рождения ребенка, хотя соски могут оставаться немного темнее.

Если вы загораете во время беременности, вы можете легко обжечься. Защитите свою кожу высокоэффективным солнцезащитным кремом и не оставайтесь на солнце в течение длительного времени. Узнайте больше о солнцезащитном креме и безопасности от солнца.

Варикозное расширение вен при беременности

Варикозное расширение вен — это вены, которые стали опухшими.Они могут быть неудобными, но не вредными. Чаще всего они поражают вены ног.

Вы также можете получить варикозное расширение вен влагалища (вульвы), хотя обычно они проходят после родов.

Если у вас варикозное расширение вен, вам следует:

  • избегать длительного стояния
  • стараться не сидеть со скрещенными ногами
  • стараться не набирать слишком большой вес, так как это увеличивает давление
  • сесть как можно чаще поднимайте ноги вверх, чтобы облегчить дискомфорт.
  • попробуйте компрессионные колготки, которые можно купить в большинстве аптек — они не предотвратят варикозное расширение вен, но могут облегчить симптомы.
  • попробуйте спать, положив ноги выше остальных. вашего тела — используйте подушки под щиколотки или положите книги под изножье кровати
  • выполняйте упражнения для ног и другие дородовые упражнения, такие как ходьба и плавание, которые улучшают кровообращение

Попробуйте эти упражнения для ног:

  • сгибание и вытяните ногу вверх и вниз 30 раз
  • поверните ногу 8 раз в одну сторону и 8 раз в другую
  • повторите с другой ногой

Третий триместр | Johns Hopkins Medicine

дородовое посещение в третьем триместре

Во время ваших дородовых посещений во втором и третьем триместре ваш лечащий врач или акушерка могут проверить следующее, в зависимости от вашего текущего состояния здоровья и здоровья вашего плода:

  • Любые текущие симптомы или дискомфорт

  • Ваш вес

  • Ваше кровяное давление

  • Анализ мочи.Это необходимо для поиска альбумина, белка, который может указывать на преэклампсию или токсемию, и глюкозы, которая может указывать на гипергликемию.

  • Положение, рост и развитие плода

  • Высота глазного дна (верхушки матки)

  • Сердцебиение плода

Когда вы начнете третий триместр, ваш врач или акушерка изменит график ваших дородовых посещений с ежемесячных на каждые две недели.Ваши дородовые посещения могут быть запланированы один раз в неделю в течение последнего месяца. Этот график будет зависеть от вашего состояния здоровья, роста и развития плода, а также от предпочтений вашего лечащего врача или акушерки.

Ближе к более поздним неделям беременности (начиная примерно с 38-й недели) может быть проведено тазовое обследование для определения расширения и сглаживания шейки матки. Ваш лечащий врач или акушерка также спросят о любых схватках и обсудят роды и процедуры родоразрешения.

Третий триместр: чего ожидать

Третий триместр знаменует собой финишную прямую, поскольку вы готовитесь к родам. Плод продолжает расти в весе и размерах, а системы организма завершают созревание. Сейчас вы можете чувствовать себя более некомфортно, поскольку продолжаете набирать вес и начинаете иметь ложные схватки (так называемые схватки Брэкстона-Хикса).

Во время третьего триместра рекомендуется начать посещать занятия по родам, чтобы подготовиться к важному дню.Особенно это актуально в случае первых беременностей.

Третий триместр: изменения в вашем теле

В третьем триместре некоторые женщины чувствуют себя все более неуютно по мере приближения срока родов. По мере того, как плод увеличивается в размерах и заполняет брюшную полость, некоторые будущие матери испытывают трудности с глубоким вдохом или комфортным ночным сном, в то время как другие избавляются от какого-либо дискомфорта, поскольку они с нетерпением ждут прибытия своего нового сына или дочери. .

Ниже приводится список изменений и симптомов, которые могут возникнуть у вас в третьем триместре:

  • Ваш плод излучает тепло тела, из-за чего вам становится жарко из-за повышения температуры кожи.

  • Учащение мочеиспускания возвращается из-за повышенного давления на мочевой пузырь.

  • Артериальное давление может снижаться, поскольку плод давит на главную вену, по которой кровь возвращается к сердцу.

  • Может произойти отек лодыжек, рук и лица (так называемый отек), поскольку вы продолжаете задерживать жидкость.

  • Волосы могут начать расти на руках, ногах и лице из-за повышенной гормональной стимуляции волосяных фолликулов. Волосы также могут казаться грубее.

  • Судороги в ногах могут возникать чаще.

  • Схватки Брэкстона-Хикса (ложные роды) могут происходить через нерегулярные промежутки времени при подготовке к родам.

  • Растяжки могут появиться на животе, груди, бедрах и ягодицах.

  • Молозиво (жидкость в груди, которая питает ребенка до тех пор, пока грудное молоко не станет доступным) может начать вытекать из ваших сосков.

  • Сухая и зудящая кожа может сохраняться, особенно на животе, поскольку кожа продолжает расти и растягиваться.

  • Ваше либидо (половое влечение) может снизиться.

  • Пигментация кожи может стать более заметной, особенно темные участки кожи на лице.

  • Запор, изжога и несварение желудка могут продолжаться.

  • У вас будут увеличенные выделения из влагалища белого цвета (лейкорея), которые могут содержать больше слизи.

  • Боли в спине могут сохраняться и усиливаться.

  • Геморрой может сохраняться и увеличиваться в степени тяжести.

  • Варикозное расширение вен ног может сохраняться и усиливаться.

Третий триместр: развитие плода

В течение третьего триместра ваш плод продолжает увеличиваться в размерах и весе. Легкие еще созревают, и плод начинает опускаться головой вниз. К концу третьего триместра плод составляет от 19 до 21 дюйма в длину и весит в среднем от 6 до 9 фунтов. Развитие плода в третьем триместре включает:

  • Плод видит и слышит.

  • Мозг продолжает развиваться.

  • Почки и легкие продолжают созревать.

  • К 36-й неделе голова может «включиться» (опускаться в область таза), этот процесс называется осветлением.

  • Кости черепа остаются мягкими, чтобы облегчить прохождение родовых путей.

  • У многих детей радужная оболочка глаз темно-синего цвета.Постоянный цвет глаз не появится раньше, чем через несколько дней или недель после рождения.

  • Плод может сосать большой палец и плакать.

  • К 38-40 неделям лануго плода (тонкие, мягкие волосы на теле и конечностях) почти полностью исчезли.

  • К 38-40 неделям легкие полностью созревают.

  • Младенец покрыт глистной казеозой (или ее просто называют верникс), кремообразным защитным слоем на коже.

  • В последние пару недель беременности голова обычно поворачивается вниз.

Коронавирусная болезнь 2019 при беременности: протокол клинического ведения и практические соображения — FullText — Диагностика и терапия плода 2020, Vol. 47, № 7

Абстрактные

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19) оказала серьезное влияние на системы здравоохранения и общество во всем мире.Знание об этой болезни происходит почти так же быстро, как и ее глобальное распространение. Похоже, что мать и плод не подвергаются особо высокому риску. Тем не менее, акушерство и медицина матери и плода претерпели глубокие изменения, чтобы адаптироваться к пандемии. Кроме того, существуют аспекты, характерные для COVID-19 и беременности, которые должны быть известны специалистам, чтобы правильно диагностировать заболевание, классифицировать степень тяжести, отличать конкретные признаки COVID-19 от акушерских осложнений и принимать наиболее подходящие меры. решения.В этом обзоре мы очень кратко представляем научно обоснованный протокол лечения COVID-19 во время беременности. Мы кратко рассматриваем все соответствующие аспекты, которые, по нашему мнению, должен знать специалист в области акушерства и материнской медицины, начиная от основных понятий о заболевании и мерах защиты в акушерских условиях до более конкретных аспектов, связанных с ведением матери и плода и родами.

© 2020 S. Karger AG, Базель


Введение

В декабре 2019 года в Ухане (провинция Хубэй, Китай) произошла вспышка нового коронавируса (SARS-CoV-2).С момента описания первого случая пневмонии инфекция SARS-CoV-2 (коронавирусная болезнь 2019 [COVID-19]) быстро распространилась по всему миру, и 11 марта Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила ее пандемической инфекцией. С тех пор во всем мире зарегистрировано более 2,8 миллиона инфекций и 190 000 смертей (26 апреля) [1]. Испания с 220 000 инфекций и более чем 22 000 смертей является третьей страной по количеству случаев заболевания [1]. В этой статье мы стремились поделиться нашим протоколом управления и рассмотреть соображения, касающиеся практики медицины плода и матери, на основе качественного обзора существующих данных.

Передача болезни

Имеющаяся информация [2] позволяет предположить, что инфекция была изначально зоонозной. Тем не менее, текущая передача — от человека к человеку воздушно-капельным путем после контакта с инфицированным человеком (<2 м) или прямого контакта с зараженными поверхностями через инфицированные выделения [3]. Передача также может происходить через инфицированные фекалии, но распространение по этому пути гораздо менее актуально [4]. Возможность вертикальной передачи крайне маловероятна и не была продемонстрирована во время вспышки COVID-19 в Китае [5] или предыдущих эпидемий другими подобными коронавирусами (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] -CoV и ближневосточный респираторный синдром [MERS] - CoV) [6, 7].Основываясь на ограниченных данных, нет никаких доказательств присутствия вируса в половых жидкостях, моче, околоплодных водах или грудном молоке [8]. Низкая материнская виремия, обнаруженная при этой инфекции [9], также предполагает незначительное засеивание плаценты. Однако большинство данных о вертикальной передаче основано на женщинах, перенесших инфекцию в третьем триместре, а информация о вертикальной передаче на ранних сроках беременности отсутствует.

Зарегистрированные случаи инфицирования новорожденных, вероятно, произошли в результате горизонтальной передачи.Обычный инкубационный период составляет около 4–6 дней, который может варьироваться от 2 до 14 дней [10]. Средняя продолжительность выделения вируса составляет 20,0 дней (75-й центиль через 24 дня) [11].

Описание болезни

У большинства пациентов симптомы легкие, но примерно у 20% заболевание развивается в тяжелой форме. Наиболее частые симптомы включают [12, 13]: лихорадку (80–100%), кашель (59–82%), миалгию / усталость (44–70%) и одышку (31–54%). Менее частыми симптомами являются отхаркивание (28–33%), головная боль (6–17%) и диарея (2–10%).Наличие пневмонии с двусторонними инфильтратами или зонами консолидации часто встречается примерно у 50% пациентов с симптомами [12, 14]. Следует отметить, что отчеты с описанием болезни, скорее всего, будут смещены в сторону наиболее тяжелой формы спектра (в основном у госпитализированных пациентов). Фактически, недавние исследования акушерских пациентов сообщают о более низкой частоте симптомов, с 23% бессимптомных случаев [5].

Основные результаты лабораторных исследований на ранних стадиях заболевания включают лимфопению, повышение уровня трансаминаз, протеинурию, а также повышение уровня лактатдегидрогеназы и С-реактивного белка [11].

Осложнения включают тяжелую пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром, сердечные аномалии, суперинфекции дыхательных путей, сепсис и септический шок [11].

По сравнению с мужчинами, у женщин меньше шансов умереть или потребовать госпитализации или интенсивной терапии [15]. Фактически, вероятность поступления в реанимацию у женщин репродуктивного возраста на 60% ниже, чем у их сверстников-мужчин [15]. Беременные женщины не кажутся более восприимчивыми к инфекциям или серьезным осложнениям, но существующие данные все еще ограничены, а значимые серии немногочисленны [16–18].Фактически, физиологические изменения во время беременности — в сердечно-сосудистой, дыхательной и свертывающей системах — могут повышать риск заболеваемости. В любом случае осложнения COVID-19 во время беременности следует выявлять и лечить на ранней стадии. Наличие сопутствующих заболеваний [19] (хроническая гипертензия, прегестационный диабет, сердечно-легочные заболевания, хроническая болезнь почек III – IV стадии, иммуносупрессия, как у реципиентов трансплантата, ВИЧ-инфекция с количеством клеток CD4 + <350 или длительная терапия кортикостероидами) может повысить риск развития более тяжелых клинических проявлений.

Осложнения плода

Периконцептивная лихорадка связана с дефектами нервной трубки; эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что этот риск снижается приемом фолиевой кислоты [20]. Текущие данные не предполагают повышенного риска выкидыша или преждевременного прерывания беременности при беременности с COVID-19 [5]. Аналогичным образом, предыдущие результаты у беременных, инфицированных SARS-CoV и MERS-CoV, не продемонстрировали четкой причинно-следственной связи с этими осложнениями [21]. В отсутствие доказательств внутриутробной передачи инфекции COVID-19 маловероятно, что она может вызвать врожденные дефекты.Случаи преждевременных родов были описаны у женщин с COVID-19 [6], и это также наблюдалось при инфекциях SARS-CoV и MERS-CoV у матери. Хотя во многих случаях можно вызвать недоношенность для сохранения здоровья матери, предыдущие исследования с участием беременных женщин с другими типами вирусной пневмонии показали, что существует повышенный риск преждевременных родов, задержки роста плода и потери благополучия плода во время родов [22 ]. Однако у COVID-19 мало доказательств наличия этих ассоциаций.Самая большая серия исследований беременных женщин [5] показывает риск самопроизвольных преждевременных родов в 6% и риск преждевременного разрыва плодных оболочек в 6%, что не сильно отличается от того, что ожидается в общей популяции.

Первоначальное ведение

Беременных женщин с подозрением на COVID-19, посещающих любой канал телемедицины (телефон, видеоконференцсвязь и т. Д.), Можно безопасно контролировать с помощью специальных контрольных списков, в которых будут оцениваться респираторные симптомы, сопутствующие заболевания и акушерские симптомы (онлайн-приложение .Приложение 1; см. www.karger.com/doi/10.1159/000508487 для всех онлайн-предложений. материал). В случае легких симптомов без сопутствующих заболеваний пациенту следует дать конкретные инструкции (онлайн-приложение, приложение 2) и назначить последующее наблюдение по телефону через 24–48 часов и 7 дней для оценки клинического развития. Когда диагностическое тестирование проводится у всех женщин с симптомами, в соответствующих случаях описываются помещения для приема гостей или въезда на автомобиле.

В медицинских центрах подозреваемые или подтвержденные пациенты (заявленные самостоятельно или идентифицированные с помощью стандартной сортировки симптомов [онлайн-приложение.Приложение 3]) следует снабдить хирургической маской и направить в конкретную изолированную зону осмотра (без посетителей). Сопровождающим посетителям также следует предоставить хирургическую маску и дать указание ждать в зале ожидания в изолированном месте или за пределами больницы. Медицинские работники будут оказывать помощь пациенту в соответствии с протоколом защиты, установленным в каждой больнице.

Первоначальная оценка включает:

  • Чтобы свести к минимуму воздействие, первоначальная оценка может быть выполнена по переговорному устройству за пределами смотрового бокса для подтверждения подозрений.Как правило, мы рекомендуем свести к минимуму количество специалистов, участвующих в личных визитах.

  • История болезни и физический осмотр, включая артериальное давление, температуру, сатурацию кислорода (SO 2 ), а также частоту сердечных сокращений и дыхания.

  • Для подтверждения жизнеспособности или благополучия плода следует использовать аускультацию частоты сердечных сокращений плода, кардиотокографию (КТГ) или УЗИ плода в зависимости от срока гестации и симптомов у матери.

  • При наличии клинических показаний (частота дыхания> 20 ударов в минуту, SO 2 <96%, наличие одышки или температура тела ≥38 ° C):

  • Рентген грудной клетки: меры защиты плода (брюшной фартук).

  • Лабораторное обследование: анализ крови, функция почек, включая креатинин, мочевину, электролитный анализ (Na, K + , Ca, Mg), профиль печени, лактатдегидрогеназа и С-реактивный белок, а также тесты на коагуляцию (протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время).

Классификация степени тяжести и критерии приема беременных с COVID-19

Пациенты могут быть классифицированы по степени тяжести респираторной инфекции на легкие / средние или тяжелые случаи.В таблице 1 подробно описаны критерии приема, используемые в нашем учреждении. Адаптированная шкала тяжести CURB (спутанность сознания, мочевина, частота дыхания, артериальное давление) может помочь нам оценить тяжесть респираторной инфекции (таблица 1), а потребность в интенсивной терапии может быть оценена по стандартизованным критериям (адаптированным из Американского торакального общества). и Американское общество инфекционных болезней) (Таблица 2).

Таблица 1.

Критерии приема беременных с COVID-19

Таблица 2.

Критерии приема в отделение интенсивной терапии

Легкая инфекция

Наличие местных симптомов в верхних дыхательных путях (кашель, боль в горле, ринорея или аносмия) с неспецифическими симптомами, такими как лихорадка или миалгия, или CURB, или без них балл 0.

Умеренная инфекция

Легкая пневмония, рассматриваемая как пневмония, подтвержденная рентгенологическим исследованием грудной клетки, без признаков тяжести (базальный SO 2 > 90%, нет необходимости в вазопрессорах или искусственной вентиляции легких, и оценка CURB ≤1 ).Пациент должен быть помещен в изолятор (в идеале — в палату отрицательного давления) с мониторингом жизненно важных функций и под консультацией матери и плода, анестезиолога и инфекциониста.

Тяжелая инфекция

Тяжелая пневмония. При соблюдении любого из следующих критериев: недостаточность ≥1 органа, базальный SO 2 <90%, частота дыхания ≥30 ударов в минуту или потребность в вазопрессорах.

Респираторный дистресс. Предполагаемые клинические данные (одышка, втягивание грудной клетки, дыхательное усилие) или радиологические доказательства двусторонних инфильтратов плюс дефицит оксигенации (SO 2 / фракция вдыхаемого кислорода [FiO 2 ] отношение ≤315 [если парциальное давление кислорода (PaO ) 2 ) отсутствует] или PaO 2 / FiO 2 соотношение ≤300).Легкая: соотношение PaO 2 / FiO 2 200–300; умеренный: 100–200; тяжелая: ≤100.

Сепсис. Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA), может использоваться для оценки тяжести сепсиса (учитывайте, если оценка> 2). Также быстрый SOFA с двумя из трех следующих критериев: Глазго ≤13, систолическое артериальное давление ≤100 мм рт.ст. или частота дыхания ≥22 ударов в минуту.

Септический шок. Артериальная гипотензия, которая сохраняется после объема реанимации и требует, чтобы вазопрессоры поддерживали среднее артериальное давление ≥65 мм рт.ст. и лактат ≥2 ммоль / л (18 мг / дл) при отсутствии гиповолемии.

Раннее выявление случаев с тяжелыми проявлениями позволяет своевременно лечить и направлять в отделение промежуточной или интенсивной терапии. Следует отметить, что у пациентов с COVID-19 может быть внезапное клиническое ухудшение. Признание степени тяжести пневмонии будет идентифицировано во время первоначальной оценки, если есть подозрение на дыхательную недостаточность (базальный SO 2 <90% дыхания окружающим воздухом) или частота дыхания ≥30 ударов в минуту.

Дополнительное расследование случаев COVID-19, требующих госпитализации

  • Образцы дыхательных путей: если это не проводилось ранее, мазок из верхних дыхательных путей (носоглотки) для ПЦР-теста (COVID-19, сезонный грипп и синцитиальный респираторный вирус ) следует выполнять.В случаях сильно подозрительной инфекции COVID-19 с предыдущим отрицательным результатом ПЦР рекомендуется повторное исследование образца нижних дыхательных путей (мокроты).

  • Визуализация грудной клетки: если она ранее не проводилась. Томография грудной клетки может быть информативной и в отдельных случаях не противопоказана. В некоторых случаях приемлемой альтернативой рентгену является ультразвуковое исследование легких.

  • Базальная электрокардиограмма (повторите через 48 часов, если вводятся лекарства, которые могут влиять на интервал QT, например гидроксихлорохин сульфат, азитромицин или лопинавир / ритонавир).

  • Образец крови Профиль COVID-19: для гематологии, биохимии, свертывания крови и маркеров тяжести (ферритин, тропонин-I, D-димер [увеличивается в 2–3 раза в третьем триместре]; прокальцитонин [при подозрении на бактериальную суперинфекцию] ). В некоторых случаях могут быть показаны серологические исследования на ВИЧ, ВГВ и тест QuantiFERON (на туберкулез), поскольку некоторые виды лечения COVID-19 могут влиять на эти инфекции.

Клиническое ведение беременных

На Рисунке 1 представлена ​​сводная информация о лечении COVID-19 во время беременности.

Рис. 1.

Обобщенное ведение COVID-19 во время беременности. COVID-19, коронавирусная болезнь 2019; CPAP, постоянное положительное давление в дыхательных путях; КТГ, кардиотокография; НМГ, низкомолекулярный гепарин; SO 2 , насыщение кислородом.

Легкая инфекция дома Изоляция

  • Гидратация.

  • Контроль температуры (два раза в день и иногда при появлении новых симптомов, таких как потливость, дрожь или головная боль), и при необходимости парацетамол до 500–1000 г / 6–8 ч (максимум до 4 г / сут).

  • Использование домашней пульсоксиметрии с помощью приложений для смартфонов или умных часов, хотя и доступно, не рекомендуется из-за опасений относительно надежности [23].

  • Во время сезона гриппа, если нет подтверждения инфекции COVID-19 и нет исключения гриппа: осельтамивир 75 мг каждые 12 часов в течение 5 дней.

  • Домашняя изоляция с защитой от капель и контактов (онлайн-приложение, приложение 2).

  • Дайте четкие указания о причинах неотложной консультации (среди прочего, респираторный дистресс, лихорадка, резистентная к жаропонижающим средствам).

  • Продолжительный постельный режим не рекомендуется из-за риска тромбоза, связанного как с беременностью, так и с инфекцией COVID-19.

  • Запланируйте посещение телемедицины на 24–48 часов, чтобы оценить клиническое развитие и спланировать дальнейшее наблюдение в соответствии с клиническим развитием.

  • Плановые посещения беременных, анализы и скрининговые ультразвуковые исследования будут отложены до конца периода изоляции (4 недели после появления симптомов) или после отрицательного результата ПЦР-теста через 2 недели после появления симптомов, в зависимости от состояния здоровья населения стратегия власти.Последующее наблюдение в амбулаторных условиях с любым риском для матери или плода, требующим личной оценки (например, с задержкой роста плода), потребует индивидуального рассмотрения специалистами по материнству и плоду.

Средние и тяжелые случаи

Поступление в стационар под контролем основных показателей жизнедеятельности (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, SO 2 ) в изолированном отделении с высокой степенью зависимости. Лечение в нашем учреждении включает кислородную поддержку для поддержания SO 2 > 94%, постепенно включая назальную канюлю или маску Вентури (FiO 2 до 40%) с последующим применением масок с постоянным положительным давлением в дыхательных путях.Прогрессивные методы лечения следует применять по согласованию со специалистом-анестезиологом / терапевтом. Дальнейшая поддержка потребует наблюдения в отделении интенсивной терапии.

Нет данных хорошо спланированных испытаний об эффективности какого-либо фармакологического лечения инфекции COVID-19. Это может быстро измениться, поскольку к 2 апреля 2020 года было проведено более 100 продолжающихся зарегистрированных испытаний. Таким образом, текущие рекомендации в основном основаны на исследованиях in vitro или исследованиях, проведенных при других коронавирусных инфекциях [24].

Фармакологическое лечение:

  • Лопинавир / ритонавир (100 мг / 25 мг) 2 таблетки каждые 12 ч (7–14 дней в зависимости от клинического развития).

  • Гидроксихлорохина сульфат 400 мг каждые 12 ч в первый день, затем по 200 мг каждые 12 ч в течение следующих 4 дней.

  • Азитромицин 500 мг (первый день), затем 250 мг каждые 24 часа до завершения 4 дней, перорально или внутривенно.

Эти методы лечения не противопоказаны во время беременности, но требуют информированного согласия для сострадательного использования.

  • В случае альвеолярного инфильтрата и / или повышенного уровня прокальцитонина (подозрение на бактериальную суперинфекцию) рассмотрите возможность введения цефтриаксона 1-2 г каждые 24 часа внутривенно + тейкопланин 400 мг каждые 12 часов в течение 3 доз, а затем по 400 мг каждые 24 часа.

  • Профилактическое лечение низкомолекулярным гепарином показано во время госпитализации и через 2 недели после нее (независимо от уровня D-димера).

Другие методы лечения изучаются у пациентов в критическом состоянии, такие как метилпреднизолон (с доказанной эффективностью при лечении острого респираторного дистресс-синдрома), тоцилизумаб (противовоспалительное моноклональное антитело с действием, ингибирующим IL-6) или ремдесивир ( ингибитор РНК-полимеразы с активностью in vitro против SARS-CoV-2).Тем не менее, есть опасения по поводу их использования во время беременности.

Состояние плода необходимо регулярно оценивать (с помощью КТГ) в зависимости от гестационного возраста и состояния матери.

Пациенты с COVID-19 с показаниями к госпитализации из-за акушерских состояний

  • Меры по изоляции капель и контактов, предпочтительно в помещении с отрицательным давлением.

  • Акушерские процедуры не следует проводить, пока медицинский персонал не пользуется соответствующими средствами индивидуальной защиты.

  • Не следует откладывать неотложную акушерскую процедуру для подтверждения диагноза.

  • Акушерские терапевтические процедуры (угроза преждевременных родов, преэклампсия и т. Д.) Будут обычными, но с более рациональным подходом как для контроля матери, так и для плода с учетом того, что медицинская помощь / уход будет осуществляться только с минимальным необходимым персоналом.

  • Свести к минимуму количество сопровождающих посетителей, всегда бессимптомно и при надлежащих мерах изоляции (капли и контакт).

  • Текущие данные свидетельствуют о том, что в контексте инфекции COVID-19 введение кортикостероидов для созревания легких плода не оказывает вредного воздействия на мать, даже несмотря на разногласия по поводу того, может ли использование кортикостероидов изменить клиренс вируса. .

  • Показания для родов: у клинически стабильных беременных женщин с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 нет показаний для стимуляции родов или выполнения кесарева сечения.Желательно, чтобы это происходило, когда микробиологический тест (ПЦР) дал отрицательный результат.

  • В случае необходимости стимуляции родов по акушерским показаниям, приоритет будет отдаваться методам, которые минимизируют обследование и / или перенос пациента (например, простагландины пролонгированного действия, при соблюдении соответствующих протоколов мониторинга плода).

  • У беременных с симптомами COVID-19 могут быть тяжелые симптомы преэклампсии / HELLP-подобного синдрома. Если эти признаки наблюдаются, следует рассмотреть возможность дифференциального диагноза с COVID-19.Было показано, что использование ангиогенных факторов (соотношение sFlt-1 / PlGF) для исключения преэклампсии помогает установить дифференциальный диагноз с истинной преэклампсией [25].

Роды и другие акушерские процедуры

У беременных женщин с инфекцией COVID-19 без критериев тяжести с самопроизвольными родами или с указанием индукции по акушерским показаниям способ родоразрешения будет зависеть от акушерских условий и состояния плода. положение дел. В случае тяжелого материнского заболевания читайте ниже.

Тестирование имеет решающее значение для снижения рисков. Политика проведения ПЦР-тестирования при поступлении во многом зависит от распространенности заболевания, доступности тестов и времени ответа лаборатории. Приоритетное тестирование симптоматических случаев и плановые операции кажутся разумной стратегией первого шага.

Роды следует проводить в специальном родильном зале, желательно с отрицательным давлением. В идеале это родильное отделение должно быть трансформируемым, чтобы можно было делать кесарево сечение, чтобы избежать ненужных перемещений.Пациенту следует использовать хирургическую маску во время родов. Прочтите раздел «Средства индивидуальной защиты для акушерских процедур», чтобы получить инструкции по защите медицинских работников.

Процедуры для плода

  • Хотя риск спонтанной вертикальной передачи невелик [26], представляется разумным избегать трансплацентарного доступа во время инвазивных процедур. Баланс между преимуществами доказательной терапии для плода и потенциальными рисками для плода, матери и медицинских работников должен быть установлен на индивидуальной основе.

Роды через естественные родовые пути

  • Рекомендуется непрерывный мониторинг КТГ из-за возможного повышенного риска дистресса плода, как сообщалось в некоторых ранних отчетах [6]. Хотя нет никаких доказательств присутствия SARS-CoV-2 в вагинальных выделениях [26], кажется разумным избегать тестирования pH кожи головы плода или внутреннего мониторинга частоты сердечных сокращений плода. Если есть подозрение на потерю благополучия плода, будет принято решение о немедленном родоразрешении с использованием наиболее подходящего способа родоразрешения в соответствии с акушерскими условиями.

  • Контролировать температуру, частоту дыхания и SO 2 ежечасно.

  • При нормальном течении родов следует минимизировать вагинальные осмотры (т.е. каждые 2–4 часа). В идеале к ведению родов следует привлекать минимальное количество профессионалов, чтобы свести к минимуму риск профессионального заражения.

  • Нейроаксиальная анальгезия не противопоказана и, обеспечивая хорошее обезболивание, может уменьшить сердечно-легочную нагрузку, вызванную болью и тревогой.Желательно, чтобы его вводили рано, чтобы свести к минимуму риск необходимости общей анестезии для экстренного кесарева сечения, поскольку манипуляции с дыхательными путями, интубация и экстубация являются процедурами с высоким риском профессиональной инфекции. Некоторые общества не рекомендуют использовать закись азота из-за риска образования аэрозолей [27].

  • Рассмотрите возможность укорочения второго периода родов (щипцы или вакуум) в соответствии с акушерскими критериями, так как активное толкание при ношении хирургической маски может быть затруднительным для женщины [28].

  • Обычный анализ газов пуповины можно избежать, если не указано иное при подозрении на дистресс плода или новорожденного.

  • Предоставление людям поддержки в родах и родах является спорным вопросом, главным образом потому, что в большинстве ситуаций они являются близкими людьми. В любом случае лицо, оказывающее поддержку, должно пройти обследование на наличие симптомов (онлайн-приложение, приложение 3) перед тем, как попасть в родильное отделение, с использованием соответствующего защитного снаряжения (по крайней мере, хирургической маски) и соблюдения мер по изоляции от капель и контактов.

  • Любой материал, образующийся во время родов, следует рассматривать как загрязненный. Сюда входят биологические образцы (например, плацента) и другие потенциальные фомиты, такие как неонатальные отпечатки пальцев или стопы или полоски CTG. Как правило, желательно их уменьшение. Во время пандемии COVID-19 нельзя передавать плаценту пациенту.

  • Уход за новорожденным должен осуществляться в той же операционной / родильном зале, если не требуются реанимационные мероприятия, которые нельзя провести в палате.

  • Несмотря на отсутствие доказательств передачи вируса от матери ребенку, с пациентом можно обсудить раннее пережатие пуповины и рекомендовать его для сведения к минимуму риска передачи после 34 недель гестационного возраста. До 34 недель следует принять решение о соотношении риска и пользы в отношении отсроченного пережатия.

  • Пациент мог осознанно принять решение о контакте кожа к коже с новорожденным [29]. Это может быть предложено только в том случае, если можно обеспечить хорошее размещение матери и ребенка, а также у бессимптомных новорожденных> 34 недель, обеспечивая меры предосторожности для респираторных капель с использованием маски, а также гигиену рук и кожи.

Кесарево сечение

  • Кесарево сечение должно выполняться по обычным акушерским показаниям. Потенциальный риск вертикальной передачи не является показанием для кесарева сечения.

  • Показания для матери: у женщин с респираторной недостаточностью роды могут вызвать стресс для легких, а гипоксия у матери также сопряжена с риском для плода. Исходя из этого, кесарево сечение может быть рассмотрено через 32–34 недели у женщин с тяжелым заболеванием, когда можно предположить риск преждевременных родов.До 32 недель должны быть приняты решения мультидисциплинарной бригады, уравновешивающие риски для матери и новорожденного, особенно у интубированных пациентов или пациентов, которым требуется положение матери на животе из-за острого респираторного дистресс-синдрома [30]. Продолжение поддержки со стороны матери с мониторингом состояния плода у женщин, которые остаются стабильными, может быть вариантом при тяжелых преждевременных случаях.

Проблемы новорожденных

Новорожденных от COVID-19-положительных женщин следует обследовать, изолировать и лечить в соответствии с профилактическими мерами по каплям и контактам [31].ВОЗ рекомендует матерям с инфекцией COVID-19 иметь возможность жить в комнате со своими младенцами [29]. Мать должна носить хирургическую маску и соблюдать гигиену рук при тесном контакте с младенцем, особенно во время кормления. Кроме того, если в комнате находится другой здоровый взрослый, он может позаботиться о новорожденном. Бессимптомные новорожденные могут быть выписаны после родов и лечиться бессимптомным членом семьи с соответствующими мерами изоляции. Если они симптоматические или имеют другие критерии госпитализации (недоношенность и т. Д.)), они будут помещены в изолированную зону, определенную в отделении неонатальной помощи.

Послеродовой уход

  • Немедленное послеродовое и послеродовое восстановление после кесарева сечения будет проводиться в тех же условиях изоляции и, в идеале, в одной родильной палате. Предпочтительно наблюдение будет осуществляться одним и тем же медперсоналом, анестезиологом и акушерским персоналом до перевода в палату госпитализации.

  • Парацетамол является предпочтительным анальгетиком в связи с некоторыми сообщениями о быстром прогрессировании заболевания у молодых людей, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) [32].

  • Послеродовой профилактический прием низкомолекулярного гепарина (если вес матери <80 кг: эноксапарин 40 мг каждые 24 часа или эквивалент; если вес матери> 80 кг: 60 мг каждые 24 часа) показан во время госпитализации и через 6 недель после этого. из-за связи инфекции COVID-19 с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легких у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [33]. У женщин, инфицированных более чем за 4 недели до родов, тромбопрофилактика должна соответствовать стандартным критериям.

  • Показания к послеродовым выделениям такие же, как и у любого человека, инфицированного COVID-19, с учетом того, что они могут передавать инфекцию в течение 14 дней после исчезновения клинических признаков (или 4 недель после начала симптомов или после теста ПЦР). отрицательный).

Грудное вскармливание

Нет никаких доказательств присутствия SARS-CoV-2 в материнском молоке инфицированных женщин [8], хотя в этой серии были протестированы только 6 пациентов. Грудное молоко — пассивный источник антител и других защитных факторов.Согласно имеющимся данным, большинство международных научных организаций [29, 34] разрешают грудное вскармливание при благоприятных материнских и неонатальных условиях, всегда с соблюдением контактных и капельных мер предосторожности (использование хирургической маски, правильная гигиена рук до и после контакта, очистка кожи груди и поверхности, которые могут соприкасаться).

Отжим молока может быть другой альтернативой при строгих мерах гигиены с использованием индивидуального отжима молока. Это устройство следует очищать после каждого использования соответствующими дезинфицирующими средствами.Грудное молоко новорожденному должен давать здоровый член семьи (не считается контактным) или медицинский персонал.

Окончательное решение о типе и режиме лактации должно быть согласовано между пациентом и неонатологами на основе современных научных знаний, а также состояния здоровья матери и новорожденного. Если принято решение об искусственном вскармливании, производство молока можно поддерживать путем экстракции и утилизации до тех пор, пока мать не даст отрицательный результат на инфекцию.

Нет никаких указаний на прекращение грудного вскармливания у женщины в послеродовом периоде с инфекцией COVID-19 и установленной лактацией, но следует рекомендовать меры предосторожности при контакте и капельнице (использование хирургической маски, строгие меры гигиены рук и груди).

Наблюдение за беременными после решения COVID-19

После выписки из больницы беременных с инфекцией COVID-19 рекомендуется наблюдение с помощью телемедицины для обеспечения благополучия матери. Из-за ограниченного количества данных о влиянии инфекции COVID-19 во время беременности, повторный визит к любому человеку будет назначен после окончания инфекционного периода (по крайней мере, через 4 недели после появления симптомов или после отрицательного результата теста). . Оценка рисков беременности, роста плода и благополучия будет рекомендована на протяжении всей беременности.Из-за опасений по поводу роста плода могут быть показаны серийные УЗИ в третьем триместре (28, 32 и 37 недель). Если в период заражения потребуется повторная оценка, она будет проводиться с применением необходимых мер защиты.

Средства индивидуальной защиты при акушерских процедурах

Мы придерживаемся рекомендаций ВОЗ по рациональному использованию средств индивидуальной защиты от COVID-19 [35]. При отсутствии процедур, связанных с образованием аэрозолей, рекомендуемое защитное снаряжение включает хирургическую маску, одноразовый халат с длинными рукавами, нитриловые или латексные перчатки и средства защиты глаз (защитный козырек или защитные очки).Для процедур, потенциально способных образовывать аэрозоли, защитное снаряжение расширяется до одноразовых латексных или нитриловых двойных перчаток (одна внешняя и одна внутренняя), водонепроницаемого одноразового фартука и защитных очков. Кроме того, рекомендации для этой ситуации также включают респиратор с минимальной эффективностью фильтрации 95% частиц <0,3 мкм. По данным Национального института безопасности и гигиены труда, это требование соответствует респиратору категории N95.Согласно европейской классификации, это требование находится между категориями FFP2 и FFP3.

Однако существуют разногласия по поводу того, являются ли второй этап родов и родоразрешение или кесарево сечение событиями, вызывающими образование аэрозолей. При отсутствии четких доказательств мы рекомендуем, при наличии, респиратор N95 или FFP2 / FFP3 для влагалищных обследований и других тазовых процедур (таких как амниотомия или катетеризация мочевого пузыря), а также для присутствия на втором этапе родов или кесарева сечения. .В других ситуациях или действиях, которые не требуют прямого или длительного контакта с пациентом, таких как изменение дозировки окситоцина или мониторинг жизненно важных функций, хирургические маски / респираторы FFP2 будут соответствовать стандартам личной защиты. Следует отметить, что респираторы с клапаном не обеспечивают защиты от выдыхаемого воздуха. Таким образом, в случае хирургической процедуры, требующей асептики (например, кесарева сечения), потребуются респираторы без клапана или ношение хирургической маски поверх респиратора с клапаном.

Резюме

  • Передача COVID-19 происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем после контакта с инфицированным человеком (<2 м) или прямого контакта с зараженными поверхностями через инфицированные выделения.

  • У большинства пациентов симптомы легкие (похожие на грипп), но примерно у 20% развивается тяжелое заболевание (тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс).

  • Беременные женщины, по-видимому, не более восприимчивы к инфекциям или серьезным осложнениям по сравнению с небеременными женщинами, но существующие данные все еще ограничены, а значительные ряды скудны.Наличие сопутствующих заболеваний может увеличить риск появления более тяжелых клинических проявлений.

  • Текущие данные не предполагают повышенного риска выкидыша или преждевременного прерывания беременности у беременных с COVID-19. В третьем триместре у женщин с инфекцией COVID-19 были описаны случаи преждевременных родов и дистресс-синдрома плода, хотя доказательства все еще слишком слабы, чтобы установить связь. Значительное количество преждевременных родов происходит по показаниям матери.

  • Женщины с легкими симптомами без сопутствующих заболеваний могут быть безопасно изолированы дома и наблюдаться средствами телемедицины.

  • Раннее выявление случаев с серьезными проявлениями позволяет своевременно начать лечение, кислородную поддержку и направление в отделение промежуточной или интенсивной терапии. Следует отметить, что у пациентов с COVID-19 может быть внезапное клиническое ухудшение.

  • У беременных женщин с инфекцией COVID-19 без критериев тяжести со спонтанными родами или с указанием индукции из-за акушерских условий способ родоразрешения должен основываться на акушерских условиях и статусе плода.Кесарево сечение должно выполняться по обычным акушерским показаниям.

  • COVID-19 очень заразен, и это необходимо учитывать при планировании помощи в родах. Рациональное использование средств индивидуальной защиты — ключ к предотвращению заражения лечащих специалистов.

  • Новорожденных от COVID-19-положительных женщин следует обследовать, изолировать и лечить в соответствии с мерами профилактики капель и контактом. Совместное проживание и кормление грудью допустимы при соблюдении соответствующих профилактических мер.

Благодарности

Авторы благодарят всех членов совместной группы COVID и всех медицинских работников Департамента медицины матери и плода за их обширную работу во время пандемии. Члены совместной группы COVID (в алфавитном порядке): Кабальеро, Ангел; Кобо, Тере; Феррер, Патрисия; Фигерас, Франсеск; Фумадо, Виктория; Гарсия, Фелипе; Гомес Роиг, Мария Долорес; Гонсе, Анна; Гратакос, Эдуард; Гирадо, Лаур; Эрнандес, Сандра; Леон, Ирен; Лопес, Марта; Мартинес-Портилья, Райгам Дж.; Медина-Хименес, Вирджиния; Мелер, Ева; Паласио, Монтсе; Плаза, Ана; Рибера, Лаура; Сальвия, Долорс; Тена, Беатрис; Вальдес, Марта.

Заявление об этике

Утверждение этических норм не требовалось, поскольку в этом исследовании не участвовали исследователи.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Ни один из авторов не получил финансирования, имеющего отношение к этому исследованию.

Вклад авторов

M.Лопес, А. Гонсе, Э. Мелер, С. Эрнандес, А. Плаза, Р. Дж. Мартинес-Портилья, Ф. Гарсия, М. Паласио и Ф. Фигерас участвовали в написании первоначального проекта. Все члены совместной группы COVID дали оценку исходному черновому контенту в своих конкретных областях. Все авторы активно участвовали в переработке и редактировании рукописи.

Список литературы

  1. Всемирная организация здравоохранения.Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19). Отчет о ситуации — 97. Доступно по адресу: www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200426-sitrep-97-covid-19.pdf?sfvrsn=d1c3e800_6 [по состоянию на 27 апреля 2020 г.].
  2. Андерсен К.Г., Рамбаут А., Липкин В.И., Холмс Е.К., Гарри РФ.Проксимальное происхождение SARS-CoV-2. Nat Med. 2020 апр; 26 (4): 450–2.
  3. Ли Кью, Гуань Х, Ву П, Ван Х, Чжоу Л., Тонг И и др. Динамика ранней передачи новой пневмонии, инфицированной коронавирусом, в Ухане, Китай. N Engl J Med. 2020 Март; 382 (13): 1199–207.
  4. Ву Дж., Лю Дж., Ли С., Пэн З., Сяо З., Ван Х и др.Обнаружение и анализ нуклеиновой кислоты в различных биологических образцах пациентов с COVID-19. Travel Med Infect Dis. 2020 Апрель: 101673.
  5. Ян Дж., Го Дж., Фань Ц., Хуан Дж., Ю Икс, Ли Дж. И др. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) у беременных: отчет, основанный на 116 случаях. Am J Obstet Gynecol.doi: 10.1016 / j.ajog.2020.04.014 [Epub перед печатью].
  6. Ди Мацио Д., Халил А., Сакконе Дж., Риццо Дж., Бука Д., Либерати М. и др. Исход инфекций коронавирусного спектра (SARS, MERS, COVID-19) во время беременности: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol MFM.2020 Март: 100107.
  7. Ламуру А., Атти-Битач Т., Мартинович Дж., Леруес-Вилле М., Вилле Ю. Доказательства за и против вертикальной передачи SARS-CoV-2 (COVID-19). Am J Obstet Gynecol. doi: 10.1016 / j.ajog.2020.04.039 [Epub перед печатью].
  8. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W и др.Клинические характеристики и потенциал вертикальной внутриутробной передачи инфекции COVID-19 у девяти беременных женщин: ретроспективный обзор медицинских карт. Ланцет. 2020 Март; 395 (10226): 809–15.
  9. Ван В., Сюй И, Гао Р., Лу Р, Хан К., Ву Г. и др. Обнаружение SARS-CoV-2 в различных типах клинических образцов.ДЖАМА. doi: 10.1001 / jama.2020.3786 [Epub перед печатью].
  10. Лауэр С.А., Грантц К.Х., Би К., Джонс Ф. К., Чжэн К., Мередит Х. Р. и др. Инкубационный период коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) из официально зарегистрированных подтвержденных случаев: оценка и применение. Ann Intern Med. 2020 Март; 172 (9): 577.
  11. Чжоу Ф, Ю Т, Ду Р, Фан Дж, Лю И, Лю Зи и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 2020 Март; 395 (10229): 1054–62.
  12. Лай С.К., Лю Ю.Х., Ван Си, Ван Ю.Х., Сюэ СК, Йен М.Ю. и др.Бессимптомное носительство, острые респираторные заболевания и пневмония из-за тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2): факты и мифы. J Microbiol Immunol Infect. doi: 10.1016 / j.jmii.2020.02.012 [Epub перед печатью].
  13. Гуань У.Дж., Ни З.Й., Ху Й., Лян У.Х., Ou CQ, Хе Дж. Х и др.; Китайская группа экспертов по лечению Covid-19. Клиническая характеристика коронавирусной болезни 2019 в Китае. N Engl J Med. 2020 Апрель; 382 (18): 1708–20.
  14. Wong HY, Lam HY, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CS и др. Частота и распределение рентгенологических данных грудной клетки у пациентов с COVID-19.Радиология. Март 2019: 201160.
  15. ISCIII. Информация № 22. Ситуация с COVID-19 в Испании от 13 апреля 2020 г. Доступно по адресу: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMESCOVInformes/INFORMESCOVInforme % 20n% C2% BA% 2022.% 20Situaci% C3% B3n% 20de% 20COVID-19% 20en% 20Espa% C3% B1a% 20a% 2013% 20de% 20abril% 20de% 202020.pdf [по состоянию на 13 апреля 2020 г.].
  16. Ferrazzi EM, Frigerio L, Cetin I, Vergani P, Spinillo A, Prefumo F и др. Целевая группа по акушерству COVID-19, Ломбардия, Италия: резюме руководства и краткий отчет о результатах.Int J Gynaecol Obstet. doi: 10.1002 / ijgo.13162 [Epub перед печатью].
  17. Бреслин Н., Батист С., Гьямфи-Баннерман С., Миллер Р., Мартинес Р., Бернштейн К. и др. Инфекция COVID-19 среди бессимптомных и симптоматических беременных женщин: две недели подтвержденных обращений в аффилированную пару больниц Нью-Йорка.Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Апрель: 100118.
  18. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J и др. Неонатальная ранняя инфекция SARS-CoV-2 у 33 новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19 в Ухане, Китай. JAMA Pediatr. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2020.0878 [Epub перед печатью].
  19. CDC. Люди с повышенным риском тяжелых заболеваний. Доступно по адресу: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-at-higher-risk.html [по состоянию на 27 апреля 2020 г.].
  20. Керр С.М., Паркер С.Е., Митчелл А.А., Тинкер С.К., Верлер М.М.Периконцептивная лихорадка матери, потребление фолиевой кислоты и риск дефектов нервной трубки. Ann Epidemiol. 2017 декабрь; 27 (12): 777–782.e1.
  21. Расмуссен С.А., Смулиан Дж. К., Ледницки Дж. А., Вен Т. С., Джеймисон Д. Д.. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и беременность: что нужно знать акушерам.Am J Obstet Gynecol. 2020 Май; 222 (5): 415–26.
  22. Tang P, Wang J, Song Y. Характеристики и исходы беременности у пациентов с тяжелой пневмонией, осложняющей беременность: ретроспективное исследование 12 случаев и обзор литературы. BMC Беременность и роды. 2018 Ноябрь; 18 (1): 434.
  23. Томлинсон С., Берманн С., Крэнфорд Дж., Луи М., Хашикава А. Точность пульсовой оксиметрии на смартфоне по сравнению с пульсовой оксиметрией в больницах у здоровых детей. Телемед Дж. Э. Здоровье. Июль 2018; 24 (7): 527–35.
  24. Сандерс Дж. М., Моног М. Л., Йодловски Т. З., Катрелл Дж. Б..Фармакологические методы лечения коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): обзор. ДЖАМА. doi: 10.1001 / jama.2020.6019 [Epub перед печатью].
  25. Фигерас F, Llurba E, Martinez-Portilla RJ, Mora J, Crispi F, Gratacos E. SARS-CoV-2, вызывающий HELLP-подобный синдром при беременности, и роль ангиогенных факторов в дифференциальной диагностике: опыт первых 27 инфицированных беременных женщин в Испании.Lancet Infect Dis. ■■■■.
  26. Zeisler H, Llurba E, Chantraine F, Vatish M, Staff AC, Sennström M и др. Прогностическая ценность соотношения sFlt-1: PlGF у женщин с подозрением на преэклампсию. N Engl J Med. 2016, январь; 374 (1): 13–22.
  27. Шварц Д.А.Анализ 38 беременных женщин с COVID-19, их новорожденных детей и передачи SARS-CoV-2 от матери к плоду: инфекции коронавируса матери и исходы беременности. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858 / arpa.2020-0901-SA [Epub перед печатью].
  28. МЫЛО. Промежуточные аспекты оказания акушерской анестезии в связи с COVID-19.Доступно по адресу: https://soap.org/education/provider-education/expert-summaries/interim-considerations-for-obstetric-anesthesia-care-related-to-covid19 [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  29. Пун Л.С., Ян Х., Ли Дж.С.С., Копель Дж. А., Люн Т. Я., Чжан И и др. Временное руководство ISUOG по новой коронавирусной инфекции 2019 г. во время беременности и послеродового периода: информация для медицинских работников.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2020 Май; 55 (5): 700–8.
  30. КТО. Тактика ведения тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на COVID-19. Доступно по адресу: www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  31. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Лечение ОРДС с помощью положения лежа. Грудь. 2017 Январь; 151 (1): 215–24.
  32. CDC.Рекомендации для стационарных акушерских учреждений. Доступно по адресу: www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  33. День М. Covid-19: ибупрофен не следует использовать для снятия симптомов, говорят врачи и ученые.BMJ. 2020 Март; 368: m1086.
  34. Тан Н, Бай Х, Чен Х, Гонг Дж, Ли Д., Сунь З. Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности у пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 года с коагулопатией. J Thromb Haemost. 2020 Март; 18 (5): 1094–9.
  35. CDC.Коронавирусная болезнь (COVID-19) и грудное вскармливание. Доступно по адресу: www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illities/covid-19-and-breastfeeding.html [по состоянию на 15 апреля 2020 г.].
  36. КТО. Рациональное использование средств индивидуальной защиты при коронавирусной болезни (COVID-19) и соображения во время острой нехватки.Доступно по адресу: www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages [по состоянию на 15 апреля. , 2020].

Автор Контакты

Франческ Фигерас

Отделение медицины плода, Клиническая больница, Университет Барселоны

1 Сабино де Арана

ES – 08028 Барселона (Испания)

ffiguera @ clinic.кошка


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 21 апреля 2020 г.
Дата принятия: 7 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 12 июня 2020 г.
Дата выпуска: июль 2020

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 1
Количество столов: 2

ISSN: 1015-3837 (печатный)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/FDT


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Номер 711 (заменяет заключение Комитета номер 524, май 2012 г.Подтверждено в октябре 2021 г.)

Комитет по акушерской практике

Американское общество наркологической медицины

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американской коллегии акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А. Маскола, доктором медицины, магистром здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр медицины, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицины, магистр здравоохранения.


РЕЗЮМЕ: В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, что соответствует эпидемии, наблюдаемой среди населения в целом. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения.Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной. Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку.Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление для лечения беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) делает следующие рекомендации и выводы:

  • Ранний всеобщий скрининг, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) , а также направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.

  • Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным.

  • Регулярный скрининг должен основываться на проверенных инструментах скрининга, таких как анкеты, включая 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет и младше).

  • При хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для снятия боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

  • Для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку синдром отмены связан с высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

  • Младенцы, рожденные женщинами, которые употребляли опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома, синдрома отмены лекарств, который новорожденные, подвергшиеся воздействию опиоидов, могут испытывать вскоре после рождения.

  • Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, поставщикам медицинских услуг необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на инфекции, передаваемые половым путем [ИППП], дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если существуют опасения по поводу аномалий роста плода и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента.

  • Перед назначением опиоидов своим пациентам акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны убедиться, что опиоиды указаны надлежащим образом; обсудить риски и преимущества употребления опиоидов и пересмотреть цели лечения; и составьте подробный анамнез употребления психоактивных веществ и просмотрите Программу мониторинга рецептурных препаратов, чтобы определить, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды.

  • Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своих опиоидных агонистах, не употребляют запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Женщин следует проинформировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидива.

  • Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения наркозависимости и профилактики рецидивов.

  • Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности.


Предпосылки

Употребление опиоидов во время беременности резко возросло в последние годы, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году медицинские работники США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что в два раза больше, чем в 1998 году 1.Показатели допуска к программам лечения наркозависимости из-за злоупотребления рецептурными опиоидами выросли более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 год 2 3, а уровень смертности, связанной с опиоидными анальгетиками, вырос почти на 400% в период с 2000 по 2014 год 4. Наряду с увеличением злоупотребления рецептурными препаратами опиоидов, резко возросло потребление героина. Смертность от передозировки героином увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 г. до более 10 500 в 2014 г. 5.

В 2007 г. 22.8% женщин, которые были зачислены в программы Medicaid в 46 штатах, получали рецепт на опиоиды во время беременности 6. В исследовании, посвященном диагностическим кодам при выписке из больницы, с 2000 по 2009 год потребление опиоидов матерями в дородовой период увеличилось почти в пять раз 7. Растущая распространенность употребления опиоидов во время беременности привела к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случаев на 1000 родов в больнице в 1999 году до 6,0 на 1000 родов в 2013 году, с соответствующими ежегодными больничными расходами на 1,5 миллиарда долларов.В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смертей, связанных с беременностью 9 10.


Определение опиоидов Расстройство, связанное с употреблением опиоидов

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это модель употребления опиоидов, характеризующаяся толерантностью, тягой, неспособностью контролировать употребление и продолжением употребления, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является хроническим заболеванием, которое поддается лечению, с которым можно успешно справиться путем сочетания лекарств с поведенческой терапией и поддержкой восстановления 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью.Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокой частотой рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5. Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянному уходу в программах лечения опиоидами.

Диагноз ставится на основании определенных критериев, таких как безуспешные попытки сократить или контролировать употребление, а также употребление, которое привело к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство . Психические расстройства , пятое издание (DSM-5), заменили термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.В DSM-5 выделяются 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяется тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов в течение 12-месячного периода. Степень тяжести классифицируется как легкая (два-три симптома), средняя (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов). 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предыдущих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на предыдущей терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерской помощи

Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Правильное назначение опиоидных препаратов жизненно важно.Прежде чем назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны сделать следующее:

  • Убедитесь, что опиоиды указаны надлежащим образом. Для женщин, в том числе беременных, с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией. В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

  • Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом с самого начала. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у младенца неонатального абстинентного синдрома (НАС) Ref. Тем не менее, медицинские работники должны без колебаний назначать опиоиды только из-за опасений по поводу неонатального абстинентного синдрома.

  • Изучите историю употребления психоактивных веществ и ознакомьтесь с Программой мониторинга рецептурных препаратов, которая в настоящее время действует в 49 штатах и ​​округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие препараты высокого риска, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступен по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может помочь в безопасном назначении и выявлении пациентов, страдающих от злоупотребления опиоидами или расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, и которым будет полезно лечение.Некоторые штаты теперь требуют, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга рецептурных препаратов перед назначением определенных контролируемых веществ.

  • Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.

  • Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен сочетаться с необходимостью устранения боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной для отказа от лечения острой боли из-за опасений по поводу злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и юридических последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием проверенных инструментов скрининга, предложение краткосрочных вмешательств (таких как привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление при необходимости за специализированной помощью, при необходимости, являются важными элементами медицинской помощи 14 Вставка 1.Кроме того, важно защищать эту часто маргинализированную группу пациентов, особенно с точки зрения работы над улучшением доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовной ответственности. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, требующих отчетности, лица, определяющие политику, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство и определить и реализовать научно обоснованные стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостями 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это научно обоснованная практика, используемая для выявления, снижения и предотвращения проблемного употребления алкоголя и других веществ и зависимости от них.Модель SBIRT была продиктована рекомендацией Института медицины (теперь известной как Отдел здравоохранения и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призвала к скринингу на уровне сообществ на предмет поведения, связанного с риском для здоровья, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Медицинский работник оценивает пациента на предмет опасного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, используя стандартные инструменты скрининга. Скрининг может проводиться в любом учреждении здравоохранения.

Краткое вмешательство — Медицинский работник вовлекает пациента, демонстрирующего опасное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткой беседе, предоставляя обратную связь и совет.

Направление на лечение — Специалист в области здравоохранения направляет пациентов, которые проходят обследование и нуждаются в дополнительных услугах, на краткую терапию или дополнительное лечение.

Данные центра комплексных решений для здравоохранения SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 года.


Физиология и фармакология использования опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, которое может привести к их неправильному употреблению. 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Героин — это быстродействующий опиоид, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос. 18. Героин имеет короткий период полураспада, и чтобы избежать симптомов отмены опиоидов, физически зависимый героин должен принимать несколько доз в день. Назначенные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, потенциально могут быть использованы не по назначению.Эти продукты можно глотать, вводить путем инъекций, вводить через нос, курить, жевать или использовать в качестве суппозиториев 19. Начало и интенсивность эффекта будут варьироваться в зависимости от того, как было принято лекарство, и от состава; однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных агонистов опиоидов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекция опиоидов также сопряжена с риском целлюлита и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции.Совместное использование приспособлений для нюхания также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное долгосрочное употребление любого опиоида приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит к симптомы отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают генерализованную боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, мурашки по коже, беспокойство и беспокойство.При употреблении опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиваться в течение 4–6 часов после употребления, достигать максимума через 1–3 дня и постепенно уменьшаться в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, абстиненция от опиоидов редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.


Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре беременности и врожденными аномалиями была обнаружена в некоторых исследованиях 23 24 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при использовании назначенных женщинами опиоидов за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование обнаружило возможную связь между употреблением опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при использовании кодеина специально 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к смещению и ошибочности воспоминаний. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют собой незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, сравнивавший метадон и бупренорфин, не обнаружил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, частота аномалий, о которых сообщается, была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции 29. В целом беспокойство по поводу потенциально небольшого повышенного риска врожденных дефектов, связанного с фармакотерапией опиоидными агонистами во время беременности, следует сопоставить с явными рисками, связанными с продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченая зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным проникновением мекония 30. Кроме того, нелеченная зависимость связана с вовлечением в виды деятельности с повышенным риском, такие как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску ИППП, насилию и правовым последствиям, включая потерю опеки над детьми, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, особенно депрессией, травмами в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, включенных в программу лечения наркозависимости, дали положительный результат скрининга на умеренную и тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвергаются повышенному риску употребления других веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили систему поддержки, что привело к потребности в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением для получения специализированной многопрофильной помощи важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.


Скрининг на употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и должен проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных слоях населения. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, в том числе рецептурных опиоидов и других лекарств, используемых в немедицинских целях.В начале разговора пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задают всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент один, важны и обеспечат наиболее полное раскрытие информации. Поставщики акушерской помощи должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность взаимоотношений между пациентом и врачом в той мере, в какой это разрешено законами, касающимися раскрытия информации о расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-during-pregnancy. Врачи должны знать, что требования к отчетности сильно различаются и должны быть знакомы с законодательными требованиями в своем штате или сообществе 15. Регулярный скрининг должен основываться на проверенных инструментах скрининга, таких как анкеты, включающие 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого интервью как врачами, так и нефизиками, и могут быть внедрены в клиническую практику с помощью компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-нибудь из ваших родителей проблемы с употреблением алкоголя или других наркотиков?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков?

P ast: Были ли у вас в прошлом трудности в жизни из-за алкоголя или других наркотиков, включая лекарства, отпускаемые по рецепту?

P возмущено: Употребляли ли вы в прошлом месяце алкоголь или другие наркотики?

Подсчет баллов: любое «да» должно вызывать дополнительные вопросы.

NIDA Quick Screen

Просмотрите своих пациентов

  • Шаг 1. Спросите пациента об употреблении наркотиков в прошлом году — NIDA Quick Screen

  • Шаг 2. Начните работу с модифицированной NIDA ASSIST

  • Шаг 3. Определите уровень риска

Проведите краткое вмешательство

CRAFFT — проверка на злоупотребление психоактивными веществами для подростков и молодых взрослых

C Вы когда-нибудь ездили на автомобиле, за рулем которого вы сами) кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

R Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, почувствовать себя лучше или приспособиться?

A Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, находясь в одиночестве или ОДИН?

F ЗАБЫВАЕТЕ ли вы когда-нибудь о вещах, которые вы делали, употребляя алкоголь или наркотики?

F Ваша СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вам следует сократить употребление алкоголя или наркотиков?

T Попадали ли вы когда-нибудь в ПРОБЛЕМЫ во время употребления алкоголя или наркотиков?

Подсчет баллов: два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

Джон Р. Найт, доктор медицины, Детская больница Бостона, 2016. Все права защищены. Воспроизведено с разрешения. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [email protected]

* Юинг Х. Практическое руководство по оказанию медицинских и социальных услуг беременным и послеродовым наркоманам и алкоголикам: теоретические основы, инструмент краткого скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии направления к ресурсам по выздоровлению. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990 г.

Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Справочник по ресурсам: скрининг на употребление наркотиков в медицинских учреждениях общего профиля. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

Центр исследований подростковой токсикомании, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.pdf. Проверено 28 апреля 2017 г.

Тестирование на наркотики в моче также использовалось для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, в том числе о любых обязательных требованиях к отчетности. 15 16. Регулярный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Тестирование на наркотики в моче позволяет оценить только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; Таким образом, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, включая синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты тестов могут быть получены при иммунном тестировании, а юридические последствия могут иметь разрушительные последствия для пациента и ее семьи. Медицинские работники должны знать характеристики тестов своей лаборатории и требовать проведения подтверждающего тестирования с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных, в одном исследовании было обнаружено улучшение показателей выявления употребления психоактивных веществ матерями по сравнению со стандартными методами 37. Однако в этом исследовании не использовались проверенные вербальные инструменты скрининга в группе сравнения, что ограничивает полезность этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на исходы у матери и новорожденного. По этим причинам утвержденные инструменты вербального скрининга, такие как те, что обсуждались ранее, являются предпочтительным методом для первоначального скрининга.Инструменты для сбора анамнеза и устного скрининга дают возможность поставщику услуг дородового ухода предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациента в короткий разговор, предоставить обратную связь и дать совет), обучить пациентов и использовать принципы мотивационного собеседования, чтобы вызвать желание при необходимости изменить поведение, сопряженное с повышенным риском 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркозависимости.Заручившись помощью социальных служб для облегчения направления пациентов к специалистам, и общение с поставщиками медицинских услуг по лечению наркозависимости оптимизирует уход за пациентами.


Лечение

Фармакотерапия опиоидными агонистами

С 1970-х годов фармакотерапия опиоидными агонистами (также называемая медикаментозным лечением) метадоном в сочетании с консультированием и поведенческой терапией была стандартным лечением героиновой зависимости во время беременности 30 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов 30 38 у беременных женщин.

Фармакотерапия опиоидными агонистами во время беременности имеет множество причин. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность к программам дородового ухода и лечения зависимостей. Было продемонстрировано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с пренатальным уходом снижает риск акушерских осложнений 30 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, которое может следовать за пренатальным воздействием опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для оказания помощи младенец.

Медицинские работники, занимающиеся лечением зависимостей, должны быть знакомы с федеральными постановлениями, касающимися конфиденциальности записей пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют наличия определенных элементов 42 CFR Часть 2 для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте 40. Список местных программ лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно найти на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами http://dpt2.samhsa.gov /treatment/directory.aspx 41.

Метадон

Метадон отпускается ежедневно в рамках зарегистрированной программы лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, просвещение по вопросам питания и другие медицинские и психосоциальные услуги как показано беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозировка метадона для матери регулируется специалистами по лечению наркозависимости в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а общение между акушерской бригадой и программой лечения опиоидов способствует качественному уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и беспокойство. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими лекарствами, такими как антиретровирусные средства, и может увеличивать интервал QTc в зависимости от дозы, что следует учитывать перед введением новых лекарств.

Если женщина получала стабильную дозу метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать корректировки дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать симптомы отмены в течение 24-часового периода. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях раздельные дозы могут быть оптимальными 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку доз следует проводить на клинической основе.

Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до тех пор, пока у нее не исчезнут симптомы, в соответствии с протоколами безопасной индукции. Неадекватная дозировка метадона для матери может привести к появлению признаков и симптомов отмены опиоидов от легкой до умеренной, которые могут вызывать стресс у плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

В нескольких исследованиях изучали, в какой степени материнская доза метадона связана с тяжестью неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозировки метадона для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования показывают более низкие показатели НАС при использовании раздельных режимов дозирования метадона 43.

В большинстве ситуаций беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидами.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о приеме на следующий день для прохождения программы лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, которые начали принимать бупренорфин в стационаре, могут получать рецепт до их назначения лицензированным врачом, выписывающим бупренорфин.Перед выпиской необходимо установить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

За исключением бупренорфина, в настоящее время для врача незаконно выписывать рецепт на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, помимо лицензированной программы лечения опиоидами (где лекарства отпускаются) 45. Бупренорфин является единственным агонистом опиоидов, одобренным в настоящее время для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, по рецепту в офисных условиях 46.Однако врачи могут отпускать метадон и бупренорфин в условиях больницы без исключения. Лица, выписывающие рецепты, должны быть знакомы с федеральными постановлениями (доступны по адресу www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml и постановлениями штата относительно назначения лекарств. для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Бупренорфин

Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но действует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее количество лекарственных взаимодействий, возможность лечения в амбулаторных условиях. без необходимости ежедневного посещения программы лечения опиоидами и свидетельств меньшей необходимости в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, несколько исследований демонстрируют доказательства менее тяжелой неонатальной абстиненции 49.К недостаткам по сравнению с метадоном относятся редкие сообщения о печеночной дисфункции, отсутствие долгосрочных данных о последствиях для младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска ускоренной отмены, и повышенный риск утечки (т. Е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в виде комбинированного препарата с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает тяжелые симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не является активным при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями 47 симптомов отмены не возникает. Монопрепарат бупренорфина рекомендован во время беременности, чтобы избежать любого потенциального пренатального воздействия налоксона, особенно при инъекции 50. Однако недавние исследования, в которых оценивалась эффективность Использование комбинированного продукта бупренорфина с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были аналогичными по сравнению с одним бупренорфином 51 52. Использование комбинированного продукта во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал для неправильного использования, например, для внутривенных инъекций и утечки, и более высокую уличную ценность по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарства, особенно если прописан монопродукт. В отличие от метадона, который можно вводить только в рамках жестко контролируемых программ, бупренорфин может быть назначен для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, обученными и U.S. Утвержденные Администрацией по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в медицинских учреждениях, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигму 47. Управление по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для прописывания бупренорфина www. samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин 53.

Пациенты, которым назначено лечение бупренорфином вместо метадона, должны иметь возможность безопасно принимать препарат самостоятельно и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неподходящим для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить к бупренорфину из-за значительного риска ускоренной отмены.Подобного риска отмены при переходе с бупренорфина на метадон нет. Всегда следует учитывать потенциальный риск нераспознанных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ при использовании любых относительно новых лекарств во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило имплантат бупренорфина длительного действия, который обеспечивает низкие и умеренные дозы бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных об использовании имплантата у беременных.

Отмена под медицинским наблюдением

Для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, варьирующейся от 59% до более 90 % 58 и более низкие результаты. Рецидив представляет собой серьезный риск, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородовой помощи.Если женщина не принимает лечение опиоидным агонистом или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако для достижения успеха часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и следует прилагать усилия для улучшения доступности местных ресурсов.В ранних сообщениях о случаях было высказано беспокойство по поводу того, что отказ от опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и смерти плода 59 60. Более поздние исследования не находят четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и смертью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63, особенно с точки зрения частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

Налтрексон

Налтрексон — неселективный антагонист опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется для помощи небеременным пациентам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию абстиненции. Хотя пероральная форма демонстрирует плохое соблюдение режима лечения, недавно одобренная инъекционная форма длительного действия более эффективна, чем плацебо, в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее применении во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения относительно неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвращением к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования лечения налтрексоном во время беременности создают этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркозависимости, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном для женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, которое сравнивает ограниченные данные по безопасности с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидов короткого действия, который может быстро обратить вспять эффекты опиоидов и может спасти жизнь в условиях передозировки опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует применять беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно медицинскими работниками или специалистами скорой медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку форму для автоинъекции и предварительно упакованный назальный спрей могут вводить члены семьи или другие прохожие. комплект доступен в любое время. Во многих штатах разрешается выписывать налоксон третьему лицу, например члену семьи или опекуну, который может помочь в случае передозировки www.drugabuse.gov/related-topics/naloxone; www.prescribetoprevent.org.


Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

Дородовой уход

Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими или употребляющими опиоиды, будут зависеть от ситуации каждого пациента и сопутствующих заболеваний. Следует рассмотреть ряд вопросов, включая следующие:

  • Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты B и C, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Если женщина относится к группе повышенного риска, может быть показано повторное тестирование в третьем триместре. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, но с высоким риском заражения гепатитом В.

  • Необходимо проводить скрининг на депрессию и другие нарушения психического здоровья.

  • В дополнение к ультразвуковому обследованию для оценки состояния плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для наилучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки веса плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода.

  • Консультации с анестезиологами, наркологами, специалистами по лечению боли, педиатрами, медициной матери и плода, поведенческим здоровьем, питанием и социальными службами должны проводиться по мере необходимости.

  • Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают свои опиоидные агонисты, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны обеспечивать опережающее грудное вскармливание. руководство в дородовой период 67.

  • Тесное общение между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Неонатальная консультация, если таковая доступна, может быть рассмотрена до рождения, чтобы обсудить уход за младенцем после родов.

  • Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Обследование и обсуждение этого и других веществ имеет важное значение, и следует предлагать услуги по прекращению употребления табака.

Уход во время родов

Роженицам, принимающим метадон или бупренорфин, следует продолжить прием поддерживающей дозы опиоидного агониста и получить дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предложить эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли в труда или для доставки. Следует избегать приема таких опиоидных агонистов-антагонистов, как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую отмену у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты, которые физиологически зависимы от опиоидов, могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому медицинские работники могут не знать об их употреблении опиоидами. Из-за этого некоторые подразделения решили удалить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг на неонатальный абстинентный синдром.

Как правило, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания требуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к поддерживающей дозе. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, требовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, которые не принимали бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны для снятия боли в послеродовом периоде и после кесарева сечения.Ежедневные дозы метадона или бупренорфина должны поддерживаться во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстинентный синдром, и пациенты должны быть предупреждены об этом плане заранее, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре приема каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительная анальгезия. 68. Обезболивание во время родов и в послеродовом периоде у пациентов, получающих терапию опиоидными агонистами, может быть сложной задачей из-за их повышенной переносимости лекарств и гиперчувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезна беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для разработки плана обезболивания, адаптированного к конкретному пациенту. Мультимодальный подход к обезболиванию с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для эффективного обезболивания во время родов и в послеродовом периоде. симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшей потребности в фармакотерапии и более короткого пребывания ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует установлению привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает уход кожа к коже и обеспечивает ребенку иммунитет. Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своем опиоидном агонисте, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73 74. Женщин следует проконсультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин, принимающих метадон и бупренорфин, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих лекарств в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило этикетку с предупреждением о том, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у ребенка из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если кодеинсодержащие лекарства считается предпочтительным выбором, риски и преимущества этого препарата, а также причины предупреждения FDA следует обсудить с каждой семьей.

Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и в послеродовом периоде можно ожидать снижения дозировки, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в снижении дозировки метадона в послеродовом периоде 77. Значительное снижение дозы в послеродовом периоде не следует проводить рутинно, но следует титровать до признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинство женщин, принимающих бупренорфин, не будут испытывать значительных корректировок дозировки во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77.Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, поскольку они могут повысить риск угнетения дыхания у матери 78.

Женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами в послеродовом периоде. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рецидивы гораздо чаще возникают в послеродовом периоде по сравнению с периодом беременности 79. Причинами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, необходимость ухода за новорожденным. , недосыпание и угроза потери опеки над ребенком.Психиатрические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов. Скрининг послеродовой депрессии должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических расстройств, если имеется предшествующий анамнез или есть опасения 78 80. Употребление психоактивных веществ и передозировка все чаще оказываются основными факторами, способствующими смертности, связанной с беременностью. Соединенные Штаты Америки 9 10. Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программ профилактики рецидивов 81.Кроме того, послеродовые женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение передозировке и, предпочтительно, назначить налоксон для профилактики передозировки 82.

Частота нежелательной беременности среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляет примерно 80%, что значительно выше, чем в общей популяции. Использование надежных противозачаточных средств среди этой группы женщин также ниже по сравнению с группой сравнения, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение полного спектра вариантов контрацепции следует начинать с этих пациенток пренатально.В частности, акушерские работники должны проконсультировать женщин о возможности немедленного послеродового лечения обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний и является высокоэффективной и удобной 84.


Синдром неонатальной абстиненции

Неонатальный абстинентный синдром — это синдром отмены наркотиков, который может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, наблюдаемым у 30–80% младенцев, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный крик, плохой сон и несогласованные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому питанию. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и исчезает к 7 дням 50.Последние данные показывают, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование проверенных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением результатов для этих младенцев 72. Каждый детский сад должен разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения младенца с неонатальным абстинентным синдромом, а женщины должны быть проинформированы об основных компонентах этой политики (например, о любых отложенная выписка младенца или требования к отчетности).Следует поощрять семьи к посещению и уходу за своими младенцами, а женщинам следует поддерживать их усилия по кормлению грудью своих младенцев, если это уместно. Несколько перинатальных совместных инициатив по обеспечению качества позволили получить ценные ресурсы для поставщиков медицинских услуг и пациентов, чтобы оптимизировать диагностику и лечение неонатального абстинентного синдрома и способствовать сотрудничеству между поставщиками акушерской и неонатальной помощи www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.


Долгосрочные исходы у младенцев

Долгосрочные исходы у младенцев с внутриутробным воздействием опиоидов оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основная проблема при оценке этих результатов — изолировать эффекты опиоидных агонистов от других мешающих факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские препараты) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, плохое пренатальное состояние). по уходу) 87. По большей части исследования не выявили значительных различий в когнитивном развитии между детьми в возрасте до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона внутриутробно, и контрольной группой, сопоставимой по возрасту, расе и социально-экономическому статусу, хотя оценки часто были ниже в обе группы по сравнению с данными населения 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход в раннем и последующем родительских годах, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней обстановки, вероятно, будут полезными 89.


Заключение

Раннее всеобщее обследование, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должна проходить под совместным ведением акушерского врача и медицинского работника, обладающего опытом лечения наркозависимости, и от пациентки должно быть получено соответствующее согласие в соответствии с 42 CFR Part 2 на разглашение информации, чтобы можно было обмениваться информацией. информация между поставщиками медицинских услуг.Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если есть опасения по поводу аномалий роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента. Непрерывность лечения, включая обеспечение постоянного ежедневного приема бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям. Поставщики акушерской помощи несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.


Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Авторские права, август 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности.Заключение Комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e81–94.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, участники, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Для беременных женщин, серьезно относящихся к коклюшу

«Почти три четверти младенцев, заболевших коклюшем, имели хотя бы один семейный контакт с продолжительным кашлем продолжительностью более пяти дней», — сказал доктор Кертис. Младенцы, которые в основном находились на грудном вскармливании, имели меньше шансов заразиться коклюшем по сравнению с теми, кто кормил смесью два или более раза в день. И если у матери был новый кашель, который длился пять дней или дольше в послеродовой период (от четырех недель до родов до четырех недель после), риск для ребенка был более чем в семь раз выше.

«Вакцинация беременных женщин Tdap — это самое важное, что мы можем сделать, чтобы защитить детей в течение первых нескольких месяцев жизни», — сказал доктор Кертис. Это защищает младенцев до тех пор, пока они сами не начнут делать серию прививок от коклюша. Младенцам вводят вакцину DTaP, немного отличающуюся от вакцины, которую делают дети старшего возраста и взрослые. Сегодняшние прививки, использующие более чистую бесклеточную белковую единицу, с гораздо меньшей вероятностью вызывают жар, покраснение, боль или более серьезные реакции, чем более старые препараты, в которых используются целые убитые бактериальные клетки, но бесклеточная вакцина также вызывает более недолговечный иммунитет.

«Вакцинация Tdap эффективна, но защита вряд ли будет длительной, что является одной из причин, по которой так важно вакцинировать матерей в третьем триместре каждой беременности», — сказал д-р Кертис. «Это позволяет защитным антителам достигать пика через две недели после вакцинации, а также позволяет защитным антителам проходить через плаценту к ребенку». И тогда, даже если кто-то в семье заразится, наиболее уязвимый член будет защищен.

Это важно, доктор.Кертис сказал, чтобы врачи помнили о коклюше и помнили, что иммунитет проходит. Поэтому, если есть контакт с домашним человеком с кашлем, вы должны беспокоиться о коклюше, даже если этот домашний контакт получил вакцину от коклюша когда-то в прошлом. Вот почему беременные женщины должны получать эту дополнительную дозу в третьем триместре, чтобы они были защищены и могли передать защиту уязвимым новорожденным.

«Коклюш был всегда, его никогда не лечили», — сказал доктор.- сказал Винтер. По ее словам, в 1960-х и 1970-х годах частота зарегистрированных заболеваний была низкой, но это было отчасти потому, что не было достаточной осведомленности о том, как выглядит болезнь у подростков и взрослых, и не было доступных хороших диагностических тестов.

И теперь, по ее словам, наблюдается реальный рост заболеваемости с принятием бесклеточной коклюшной вакцины и, как следствие, ослаблением иммунитета, но также есть больше осведомленности и лучшие диагностические тесты. «Коклюш — это сложно; На протяжении многих лет это была самая плохо контролируемая болезнь, которую можно предотвратить с помощью вакцин, и это актуально и сегодня », — сказала она.Но благодаря вакцине у нас больше нет тысяч смертей каждый год.

«У нас есть эффективные вакцины», — сказал д-р Винтер. «Хотя они и ограничены, они хорошо помогают в предотвращении тяжелых заболеваний».

Третий триместр: симптомы и развитие ребенка

Вы достигли финальной стадии. (Буквально!) Это самый волнующий и тревожный триместр беременности. Вам наверняка не терпится познакомиться со своим малышом, но держитесь там — скоро у вас на руках будет новорожденный.Читайте дальше, чтобы узнать о развитии плода в третьем триместре и общих симптомах третьего триместра. Мы также предоставим исчерпывающий список дел за три месяца до рождения ребенка, чтобы вы были максимально подготовлены.

Сколько недель длится третий триместр?

Официально третий триместр длится от 28 до 40 недель беременности, продолжительностью около 13 недель, но в реальной жизни третий триместр заканчивается, когда ваш ребенок рождается.

Когда вы достигнете 39 недель, ваша беременность будет считаться доношенной.Некоторые будущие мамы рожают немного раньше, а другие рожают на сроке 42 недели. Фактически, лишь небольшой процент детей рождается точно в срок, при этом большинство детей рождается в течение двух недель по обе стороны от предполагаемой даты родов.

Некоторые дети рождаются до 37 недель, что называется преждевременными родами. Когда вы вступаете в третий триместр, важно знать признаки преждевременных родов на тот случай, если ваш малыш решит появиться раньше.

Прочтите нашу статью о доношенной беременности, чтобы узнать больше о преждевременных, ранних, доношенных, поздних и послеродовых родах.

Развитие вашего ребенка в третьем триместре

В третьем триместре беременности ваш ребенок продолжает расти быстрыми темпами — фактически, ваш ребенок наберет примерно половину своего веса при рождении в течение последних месяцев вашей беременности.

К моменту рождения ваш ребенок может весить от 6 до 9 фунтов и иметь длину от 18 до 20 дюймов.Подробнее об этом читайте в статье о среднем весе ребенка при рождении.

По мере того, как ваш малыш толстеет под кожей, он начинает выглядеть как ребенок, которого вы ожидаете увидеть при рождении. К 36 неделям она настолько хорошо вырастет, что у нее не будет много места для движения на протяжении остальной части беременности.

Вот еще несколько этапов развития плода на третий триместр:

28 недель: широко открытые глаза

На 28 неделе беременности ваш малыш может открывать и закрывать глаза и даже ощущать изменения в освещении.

30 недель: выпадение волос

Во втором триместре у вашего ребенка по всему телу выросла тонкая шерсть, называемая лануго.

Возможно, скоро у вашего ребенка начнут выпадать эти волосы. Но не удивляйтесь, если вы заметите немного остатков лануго, когда ваш ребенок родится; некоторые дети рождаются с пятнами на плечах, ушах и спине.

В отличие от лануго, с которым рождаются только некоторые младенцы, большинство младенцев рождаются с некоторым из этого защитного воскового покрытия, называемого верниксом, все еще покрывающего их кожу.

Примерно на этой неделе беременности у вашего ребенка могут появиться нормальные волосы на голове.

31 неделя: контроль температуры тела

На этой неделе мозг вашего ребенка набирает обороты и быстро растет. Теперь он может контролировать температуру ее тела, поэтому ей больше не нужно полагаться на температуру ваших околоплодных вод для контроля температуры.

Практика контакта кожа к коже после рождения ребенка также поможет вашему малышу регулировать температуру своего тела.

34 недели: опускание головы

Примерно на 34 неделе беременности или вскоре после этого ваш малыш, скорее всего, повернется вниз при подготовке к родам.Она готовится к своему большому путешествию!

Если ваш ребенок не опущен головой, когда вы приближаетесь к концу третьего триместра — например, если он находится в тазовом предлежании, — ваш лечащий врач может порекомендовать попытаться перевернуть ребенка или порекомендовать кесарево сечение. .

39 недель: доношенный ребенок

К тому времени, когда вы достигнете 39 недель, ваш ребенок будет считаться доношенным. Конечно, она продолжит расти, и основные органы, такие как легкие и мозг, будут продолжать развиваться в ближайшие годы, но теперь она готова к жизни во внешнем мире.

Иллюстрация недели развития плода за неделей

Щелкните иллюстрации ниже, чтобы наглядно представить, как ваш малыш развивается от недели к неделе в течение третьего триместра:

Что вас ждет в этом триместре

Вот некоторые из основные моменты, которых стоит с нетерпением ждать, и другие вещи, о которых следует помнить в третьем триместре:

  • Пройти обследования и анализы. Ваш лечащий врач сообщит вам, какие конкретные тесты и осмотры вам могут понадобиться в третьем триместре.В качестве примера ваш поставщик, скорее всего, предложит вам тест на стрептококк группы B, стандартный тест, который проверяет, несете ли вы бактерии GBS. Если результат теста положительный, ваш врач может назначить вам соответствующий курс лечения.

  • Посещение детского душа . Найдите время, чтобы насладиться этим замечательным событием и насладиться любовью ваших друзей и семьи к вам и вашему малышу. После этого не забудьте отправить благодарственные письма за полученные подарки и, конечно же, организатору вечеринки.Если вы все еще работаете над своим реестром подарков для душа ребенка, ознакомьтесь с нашими идеями о том, что добавить.

  • Вложенность . По мере приближения срока родов у вас может возникнуть сильное желание подготовить дом для вашего ребенка. Сосредоточьтесь на том, чтобы закончить детскую комнату вашего ребенка, постирать его одежду, установить детское автокресло и провести раннюю проверку ребенка. Некоторые будущие мамы могут также использовать этот «инстинкт гнездования» для уборки, мелкого ремонта дома или приготовления порций еды для замораживания.

  • Отслеживание движений плода . Если ваш лечащий врач просит вас отслеживать движения вашего ребенка, следуйте инструкциям своего врача о том, как подсчитывать толчки вашего ребенка. Наша таблица количества ударов также может облегчить эту задачу. Спросите у своего врача, когда с ним связываться, если вы считаете, что в движениях вашего ребенка что-то необычное.

  • Следить за признаками труда . Хотя роды могут начаться в любое время, они, скорее всего, произойдут между 38 и 42 неделями.Обращайте внимание на любые признаки родов, такие как молния (ощущение, что ваш ребенок опустился ниже), потеря слизистой пробки, отхождение воды или ваши схватки, которые становятся сильнее и ближе друг к другу. Вы можете отслеживать свои сокращения с помощью нашей таблицы отслеживания сокращений. Если вы не уверены, начались ли роды, позвоните своему врачу.

  • Чтение о родах . Планируете ли вы рожать естественным путем или через кесарево сечение, неплохо было бы узнать обо всех возможных случаях.Что касается труда, вот лишь некоторые из тем, которые стоит изучить: o потеря слизистой пробки o Ваша вода разбивается o На что похожи схватки o Что означает «стирание» o Когда могут быть вызваны роды o Что такое эпизиотомия

  • Завершение выбора имени ребенка . Вскоре придет время, когда вы возьмете своего ребенка на руки, и вам придется принять окончательное решение о том, как его назвать. Если вы все еще ищете, просмотрите наш список из 1000 имен для мальчиков и список из 1000 имен для девочек.Если у вас есть несколько любимых имен, но вы изо всех сил пытаетесь выбрать, подумайте о том, чтобы устроить вечеринку с именами детей — возможно, ваши близкие помогут вам решить.

  • С учетом отчества . Если вы хотите дать своему малышу второе или третье имя, сейчас самое время завершить свой выбор. Ознакомьтесь с нашими статьями о средних именах для мальчиков и средних именах для девочек, чтобы получить больше вдохновения.

  • Отдых. Разумно замедлить темп и сберечь энергию для родов, родов и ухода за новорожденным.Если позволяет погода, несколько раз в неделю совершайте неторопливые прогулки на свежем воздухе. Свежий воздух бодрит, улучшает кровообращение и снимает стресс. Попросите друзей или членов семьи помочь вам с любыми делами в последнюю минуту и ​​побалуйте себя небольшим временем для меня — вы это заслужили!

Симптомы третьего триместра

Вот некоторые из наиболее распространенных симптомов беременности в третьем триместре:

  • Одышка. По мере того, как ваша матка становится больше, поднимается выше в брюшной полости и давит на диафрагму, дыхание может затрудняться.Вы можете обнаружить, что не можете подняться по лестнице, не задыхаясь. Лучше всего просто расслабиться, двигаться медленнее и встать или сесть прямо, чтобы у ваших легких было больше места для расширения. Если ваше дыхание резко изменилось, или если у вас кашель или боль в груди, немедленно обратитесь к своему врачу. Хорошие новости? Когда ваш ребенок «упадет» в ваш таз, готовясь к рождению, дыхание станет немного легче, так как давление в легких снизится.

  • Частое мочеиспускание. Когда вы вступаете в последние недели беременности, вам может потребоваться чаще в туалет. Это связано с тем, что по мере того, как ваш ребенок продвигается дальше в ваш таз, он может давить и на ваш мочевой пузырь. Вы также можете обнаружить, что у вас небольшая утечка, особенно когда вы смеетесь, чихаете, наклоняетесь или поднимаете руки. Если это вас беспокоит, наденьте ежедневную прокладку. Однако, если вы чувствуете поток или струйку водянистой жидкости, это может означать, что у вас отошла вода, что свидетельствует о начале схваток.

  • Опухшие ступни и лодыжки. Многие будущие мамы замечают опухоль, называемую отеком, на лодыжках и ступнях из-за излишней задержки жидкости, гормональных изменений и увеличения веса. Если вы заметили это, может помочь при любой возможности поднять ноги и погрузить их в прохладную воду. Чтобы чувствовать себя более комфортно, вам может потребоваться обувь большего размера.

  • Кожный зуд. По мере увеличения живота вы можете начать ощущать зуд, поскольку кожа растягивается и высыхает.Аккуратно нанесите увлажняющий лосьон и постарайтесь хорошо увлажнить кожу.

  • Боль в деснах и ощущение ослабления зубов. Ваши десны могут быть чувствительными, они могут опухать или кровоточить, когда вы чистите зубы щеткой или зубной нитью. Может помочь полоскание соленой водой и использование более мягкой щетки. Гормональные изменения могут привести к расслаблению ваших связок, и эти же гормоны могут также повлиять на крошечные связки, которые удерживают ваши зубы на месте. В результате ваши зубы могут ослабнуть.Эксперты говорят, что по этой причине вы вряд ли действительно потеряете зуб, и это чувство обычно проходит после родов. Продолжайте ежедневно чистить зубы зубной нитью, чистить зубы два раза в день и посещать регулярные стоматологические осмотры.

  • Сокращения Брэкстона-Хикса. В третьем триместре, а иногда и раньше, вы можете испытывать ложные схватки, известные как схватки Брэкстона-Хикса. Эти «тренировочные сокращения» полезны для вашего тела, потому что они помогают вашим мышцам подготовиться к родам.Схватки Брэкстона-Хикса могут быть легкими вначале и ощущаться как сжатие в животе, но по мере приближения срока родов они могут стать более болезненными. Вам может быть интересно, как отличить схватки Брэкстона-Хикса от настоящих схваток. По сути, Брэкстон-Хикс приходит нерегулярно и часто уходит, если вы двигаетесь или меняете положение; настоящие схватки со временем становятся более регулярными и не проходят.

Краткий обзор часто задаваемых вопросов

Контрольный список для третьего триместра

В третьем триместре воспользуйтесь своим волнением и сосредоточьтесь на выполнении предродовых задач.Просто не забывайте чаще отдыхать и не переусердствуйте!

Три месяца спустя

  • Прочтите наши еженедельные статьи о беременности, чтобы глубже погрузиться в то, что должно произойти в третьем триместре.

  • Спросите своего лечащего врача о любых прививках, которые вам необходимы в этом триместре, включая вакцинацию Tdap (которая помогает защитить вашего ребенка от коклюша, дифтерии и столбняка).

  • Спросите своего лечащего врача, есть ли у вас высокий риск преэклампсии — расстройства высокого кровяного давления — и на какие признаки следует обращать внимание.

  • Спросите своего поставщика, как долго вы можете продолжать работать без опасений.

  • Запишитесь на курс по родам со своим партнером. Вы, вероятно, узнаете такие вещи, как меры по обеспечению комфорта, техники расслабления и упражнения на растяжку. Эти занятия также помогут вашему партнеру узнать о своей важной роли. Ваш лечащий врач порекомендует вам ближайший к вам хороший класс.

  • Прочтите как можно больше о родах и уходе за младенцами. Это поможет облегчить ваше беспокойство и подготовить вас к предстоящим событиям.

  • Предварительная запись в больнице или родильном доме. Если вы не знаете, как это сделать, спросите своего врача.

  • Купите и установите детское автокресло, чтобы оно было готово к поездке домой из больницы и за ее пределами.

  • Если вы собираетесь принять детский душ, убедитесь, что ваш детский регистр готов и что у организатора душа есть детали.

  • Начните собирать предложения для педиатров и прочтите наши советы о том, как найти хорошего педиатра.

  • Запаситесь предметами домашнего обихода и принадлежностями, чтобы вам не приходилось делать какие-либо серьезные покупки непосредственно перед родами или в первые несколько недель с ребенком.

  • Если вы хотите составить план родов, обсудите с вашим лечащим врачом ваши возможности и предпочтения в отношении родов.

  • Соберите несколько рекомендаций по уходу за детьми и няням, чтобы вы были готовы, когда ваш ребенок появится здесь.

  • Выберите или начните оформлять объявление о рождении.В идеале, продвиньтесь достаточно далеко, чтобы все, что вам осталось сделать, это указать дату рождения, имя и добавить картинку.

  • Если у вас есть старшие дети, начните готовить их к приезду их младшего брата или сестры.

  • Подумайте, хотите ли вы сделать банк пуповинной крови, и обсудите свои предпочтения со своим врачом.

Два месяца до родов

  • Продолжайте посещать все дородовые консультации, чтобы ваш лечащий врач мог следить за вами и развитием вашего ребенка по мере приближения срока родов.

  • Узнайте, какие у вас есть варианты обезболивания во время схваток и родов. Одним из вариантов в качестве примера является эпидуральная анестезия), но есть и немедицинские варианты. Обсудите свои предпочтения со своим врачом и партнером по рождению. Если вы планируете естественные роды — другими словами, роды с минимальным медицинским вмешательством или без него — узнайте, какие меры по обеспечению комфорта и рабочие положения вы могли бы попробовать, а также какие возможности в больнице могут быть для вас, например, родильный мяч или бассейн.

  • Если возможно, посетите свою больницу или родильный дом.

  • Спланируйте, потренируйтесь и рассчитайте маршрут до больницы или родильного дома.

  • Подумайте о том, кто вы хотите присутствовать при родах, и обсудите свои предпочтения при рождении со своим партнером по рождению. Подумайте о том, кто перережет пуповину.

  • Соберите свою больничную сумку и приготовьте ее к работе на случай, если ваш малыш неожиданно рано появится.Составьте список всего, что вы можете добавить только в последнюю минуту (например, телефон и зарядное устройство), и положите это на сумку в качестве напоминания.

  • Возьмите другой курс — например, попробуйте один, посвященный уходу за младенцами, СЛР младенцев или грудному вскармливанию.

  • Если вы рассматриваете вопрос о грудном вскармливании и потенциально хотели бы получить помощь консультанта по грудному вскармливанию, начните изучать варианты прямо сейчас.

  • Завершите планирование и украшение детской комнаты вашего ребенка.

  • Начните писать благодарственные письма за подарки, которые вы получили.

  • Посмотрите наши бесплатные обучающие онлайн-видео о родах.

  • Ознакомьтесь с рекомендациями и отзывами о детском снаряжении и детских товарах от Pampers Parents. Тем не менее, вам не нужно беспокоиться о том, что сейчас абсолютно все на месте, так как вы все равно можете делать покупки для всего, что вам нужно, когда ваш ребенок появится. Просто убедитесь, что у вас есть все необходимое, например детская кроватка, автокресло, одежда и подгузники.

  • В зависимости от типа работы, которую вы выполняете, вы можете начать организовываться, чтобы убедиться, что ваши коллеги знают, что, возможно, нужно сделать, пока вы находитесь в декретном отпуске.Сообщите своему работодателю обо всех необходимых документах для декретного отпуска.

Один месяц

  • Спросите своего поставщика медицинских услуг, будете ли вы проходить дополнительные осмотры по мере приближения срока родов и когда они будут назначены.

  • Спросите своего лечащего врача, можно ли пригласить фотографа или видеооператора при рождении ребенка, если это ваше предпочтение. Затем обратитесь в больницу или родильный дом, так как некоторые учреждения могут не допускать записи или видеосъемки.Организуйте фотосессию новорожденного, если хотите, чтобы она прошла через несколько дней после рождения ребенка.

  • Подумайте о том, чтобы накрыть матрас водонепроницаемым чехлом на случай, если ночью вода выйдет из строя.

  • Стирайте все, что будет носить ваш ребенок, и систематизируйте одежду по размеру, чтобы вам было легче найти то, что вам нужно.

  • Запаситесь подгузниками и салфетками, такими как Pampers Swaddlers и Sensitive Wipes. Было бы неплохо иметь подгузники разных размеров (например, N, 1 и 2), чтобы вы были готовы к появлению ребенка, независимо от его размера.

  • Протрите и продезинфицируйте все, с чем может контактировать ваш ребенок, например, автокресло, кроватку и детские бутылочки.

  • Приготовьте еду и заполните морозильную камеру.

  • Если друзья или родственники предложили протянуть руку помощи сейчас или после того, как вы родили, воспользуйтесь их помощью. Предлагали ли они помощь с вашими старшими детьми или делать покупки в магазине, все это может немного облегчить этот напряженный период.

  • Подумайте и определите, кто будет ухаживать за вашими старшими детьми (и домашними животными, если они у вас есть) во время ваших родов и пребывания в больнице.

  • Прочтите о периоде послеродового восстановления, чтобы знать, чего ожидать в недели и месяцы после рождения ребенка.

  • Зарегистрируйтесь в приложении Pampers Club, чтобы получать вознаграждения за все купленные подгузники и салфетки.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *