Кашель неврогенный: Психогенный кашель

Содержание

Сигнал тревоги. Что такое нервный кашель? | Здоровая жизнь | Здоровье

Кашель — вещь для людей привычная, ведь с ним они сталкиваются регулярно и привыкли, что обычно данный рефлекс сопровождает какую-то инфекцию или аллергию. Однако врачи сегодня утверждают, что у современных людей нередко кашель может развиваться без каких-либо физических причин для этого, и ведут разговоры о таком явлении, как нервный кашель.

Почему появляется данное расстройство, чем оно отличается от обычного кашля и к каким последствиям может привести, АиФ.ru рассказал к. м. н., врач высшей категории, оториноларинголог Владимир Зайцев.

Виды кашля

В организме человека есть кашлевой центр, для которого есть два характерных состояния: спокойствия и раздражения. Сам по себе кашель рефлекторен. Но при этом он относится к категории условных рефлексов, т. е. тех, которые человек может вызвать у себя сам.

Кашель больше выражен у маленьких детей в силу большей настороженности их организма к условиям окружающей среды.

Так как ребенок не понимает опасности от некоторых действий, организм беспокоится за него: например, провоцирует кашель, если попало в дыхательные пути инородное тело.

Сам по себе кашель бывает сухим и влажным. Второй называется продуктивным, так как при патологическом процессе, например, воспалении трахеобронхиального дерева, начинает выкашливаться продукт (слизь). Для лучшей его эвакуации могут потребоваться специальные препараты (бронхолитики), которые расширяют бронхи для лучшего отхождения мокроты.

Сухой кашель гораздо хуже, т. к. он развивается при сухой слизистой оболочке задней стенки глотки или гортаноглотки, небных миндалин или верхних колец трахеи. Также такое явление может проявляться при аллергии, когда человек вдыхает инфекционный агент и старается его откашлять. При различных инфекциях респираторного характера, включая коронавирусную инфекцию, может развиваться тот или иной тип кашля.

Но есть еще и нервный кашель, психосоматика. И это, к сожалению, бывает часто. Этот кашель развивается, когда человек выходит из чувства равновесия.

Принцип развития

Организм на фоне стресса или любых нервных переживаний приходит в возбуждение. Кашлевой центр в этой ситуации также становится очень активным, что приводит к развитию кашля, причем это могут быть как небольшие покашливания, так и неуемный процесс, фактически безостановочный.

Его основное отличие в том, что он развивается в момент сильного волнения. Например, 5 минут назад у человека все было хорошо, он ровно дышал, никаких отклонений не было. А тут пришлось пообщаться с неприятным человеком, который раздражает и выводит из себя, и началось. Выбрасывается адреналин, происходит внутренний зажим, который и начнет сопровождаться кашлем. И чем сильнее этот кашель, чем сложнее его остановить, тем скорее надо обращаться за помощью.

Если нет насморка, повышенной температуры тела, заложенности носа, но при этом присутствует кашель, то он с высокой долей вероятности окажется психосоматическим.

Симптомы проблемы

Отличить нервный кашель от реального может только врач на основе наблюдений. Но при этом человек должен понимать, что, если никаких предпосылок для развития такого состояния нет, скорее всего, причина просто в неустойчивости психики.

Нервный кашель может быть сам по себе, а может сопровождаться комом в горле. Это уже следующая стадия процесса. Сначала возникнет легкая асфиксия, ощущение удушья, затем — уже сильная. Важно понимать, что на этом фоне человек нервничает еще больше и круг фактически замыкается.

Гортаноглотка — очень рефлексогенный орган, где проходит большое количество нервов и есть много мышц-сфинктеров, т. е. мышц-сжимателей. Это может провоцировать ларингоспазм, т. е. гортань сжимается, закрывается просвет дыхательной трубки и человек начинает задыхаться. А начинается все с простого нервного кашля.

Как бороться

Естественно, с кашлем человек отправляется к врачу: терапевту или ЛОРу. Пациент редко думает на психосоматику, обычно он считает, что у него трахеит или ларинготрахеит, т. е. воспаление гортаноглотки и трахеи. На осмотре же врач осматривает ЛОР-органы, прослушивает легкие и понимает, что никаких патологических оснований для развития кашля нет.

Тут стоит понимать, что человек может себе и накашлять горло, тогда оно действительно будет болеть. Причем сделать это несложно, потому что на фоне непрекращающегося нервного кашля слизистая раздражается, напрягается и натруживается. Горло начинает болеть, саднить и першить, воспаляется и беспокоит. Параллельно меняется голос, появляется охриплость, пропадает звучность. Лечить это будет на начальном этапе ЛОР, ему следует погасить все воспалительные проявления.

А дальше дело за психоневрологами, психотерапевтами, а в запущенных и сложных случаях — психиатрами.

Важно понимать, что мы живем в эпоху информационного переизбытка, когда информация буквально давит на нас. И мы никак не можем этого избежать. Естественно, слишком много данных и сведений давят на нас, выводят из состояния равновесия и нередко провоцируют нервный кашель.

На фоне сложившейся сегодня ситуации поток людей с нервным кашлем увеличится, как только все выйдут на работу после изоляции, ведь темпы активной деятельности возрастут. А значит, следует аккуратно и плавно входить в рабочее состояние, чтобы не допустить перегрузов.

Очень важно следить за своей психикой, например, тренировать ее. Кроме того, необходимо побеспокоиться и о нормальном режиме дня. Вовремя ложиться спать, отдыхать, устраивать перерывы и психологические разгрузки. Перед сном нельзя долго находиться перед гаджетами, вообще лучше поудалять все соцсети, чтобы не тратить на них бесполезно время. Отличным решением станет читать бумажные книги, т. к. они хорошо расслабляют и обладают снотворным эффектом.

Для укрепления нервной системы стоит летом постараться отправиться на море. Дышать морским воздухом, любоваться морем, купаться — все это помогает укреплять нервную систему и оказывает благотворное влияние на психику, а значит, становится и отличной профилактикой развития нервного кашля.

При слишком сильных нервных перегрузках, например, в течение рабочего дня или если пришлось понервничать вечером, можно использовать успокоительные на растительной основе. Они позволяют расслабиться и не вызывают привыкания.

Крепкая психика позволит предупредить развитие нервного кашля и сохранит человеку здоровье.

Случай нейрогенного кашля, связанного с раздражением рецепторов блуждающего нерва в результате односторонней сосудистой компрессии его корешка

презентация случая

Пациент (возраст 60 лет), обратился в больницу с жалобами на непродуктивный кашель, который не удается купировать с помощью лекарственной терапии и который продолжается последние 15 лет. Развитию кашля не предшествовали ни вирусная сыпь, ни травма, ни инфекции дыхательных путей, ни воздействие агрессивных паров. У пациента в анамнезе отсутствовали аллергия, бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сначала кашель был легкой степени тяжести, но со временем приступы кашля участились, стали более сильными и продолжительными. Иногда приступы были настолько сильными, что пациент мог упасть в обморок или проснуться ночью от кашля. Приступы кашля начинались спонтанно, но многие виды деятельности, например физические упражнения, пение или смех, могли его вызвать. По словам пациента, в промежутки между эпизодами кашля отсутствовали нарушения голоса. Пациент не испытывал боли в горле, ощущения сдавленности или спазма голосовых связок. Пациент сообщил, что кашель оказывает существенное влияние на его работоспособность: в 2016 году он не мог работать из-за кашля. В 2018 году интенсивность кашля снизилась на несколько месяцев, но затем снова началось обострение. У пациента в анамнезе присутствовала стенокардия. Пациенту было установлено три кардиостента с клопидогрелом. В 1962 и 1965 гг. пациенту были проведены тонзиллэктомия и миринготомия.

В 1977 году он бросил курить. Все аллергические пробы и провокационная проба с метахолином были отрицательные. Проведение pH-метрии у пациента было невозможно из-за сильного рефлекса со стороны зева. Терапия пантопразолом в дозе 40 мг и длительная терапия антацидами также не дали положительных результатов. Через 10 лет после начала приступов кашля была начата терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и рамиприлом по поводу артериальной гипертензии. Через 3 месяца терапия была прекращена из‑за отсутствия положительных результатов. Результаты КТ-исследования органов грудной клетки без особенностей. Отклонения не были выявлены по результатам исследований, проведенных после многочисленных консультаций со специалистами (аллергологом, кардиологом, пульмонологом, отоларингологом).

Какой диагноз является наиболее вероятным исходя из описания клинического случая?

  • Туберкулез легких
  • Синдром кашлевой гиперчувствительности верхних дыхательных путей
  • Нейрогенный кашель, связанный с раздражением рецепторов блуждающего нерва
  • Хронический гиперчувствительный пневмонит

Введение

Согласно определению, представленному Altman и соавт. в последнем обзоре, нейрогенный кашель — хронический кашель, который длится более 8 недель, а механизм развития кашля не связан с внешними раздражителями. Данный диагноз является диагнозом исключения, который ставят только после проведения полного обследования, снижающего вероятность других причин. Согласно Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки (ACCP), среди возможных причин кашля необходимо рассмотреть бронхиальную астму, неастматический эозинофильный бронхит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и заболевания синоназальной области.

В современных теориях этиологии нейрогенного кашля отмечают определенное сходство такого кашля с невралгией тройничного нерва, поэтому одной из возможных причин нейрогенного кашля может быть сосудистая компрессия корешка блуждающего нерва. Самой частой причиной невралгии тройничного нерва является сдавливание тройничного нерва сосудом. Лекарственную терапию обычно проводят препаратами для лечения невралгии, также возможно проведение нейрохирургического вмешательства методом микроваскулярной декомпрессии.

Проведение хирургического вмешательства рекомендовано пациентам, которые не имеют возможности принимать лекарственные препараты из-за плохой переносимости или риска развития побочных эффектов. Лекарственную терапию нейрогенного кашля можно проводить амитриптилином, трамадолом и габапентином. Также можно использовать такой нетрадиционный подход, как речевая терапия. У некоторых пациентов с нейрогенным кашлем может развиться синдром VANCOUVER (нейрогенный кашель, связанный с раздражением рецепторов блуждающего нерва в результате односторонней сосудистой компрессии его корешка). При отсутствии ответа на лекарственную терапию положительный результат может быть получен при применении метода микроваскулярной декомпрессии.

В настоящем анализе представлен редкий случай односторонней сосудистой компрессии корешка блуждающего нерва в стволе головного мозга, которая привела к развитию нейрогенного кашля. Ранее в исследованиях не упоминалось о такой этиологии нейрогенного кашля. В анализе клинического случая описаны особенности кашля у пациента и его ответ на многочисленные методы лечения, результаты визуализационных исследований и хирургического вмешательства. Также представлена модель лечения этого редкого заболевания.


история болезни

В анамнезе у пациента присутствовала стенокардия, по поводу которой было проведено стентирование коронарных артерий с установкой трех кардиостентов с клопидогрелом.


ЭКСПЕРТИЗА И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам физикального осмотра черепные нервы в норме, лимфатические узлы не увеличены. По результатам осмотра полости носа признаков заболевания синоназальной области не выявлено. Было проведено ларингоскопическое исследование, полученные результаты соответствовали норме: т.  е. нормальная слизистая волна, без новообразований, нормальное закрытие голосовой щели с небольшим расхождением в задней части, нормальная подвижность с обеих сторон, без отека или покраснения перстневидной области или области черпаловидного хряща, без гиперфункции надъязычных мышц. Показатель индекса тяжести кашля (CSI) 1 был 20 из 40, а оценка качества жизни по опроснику кашля Лейстера (LCQ) 2 была 93 балла из 133. Индекс симптомов рефлюкса (RSI) и индекс оценки влияния нарушений голоса (VHI) были в норме и составили 11/45 и 0/40,4 соответственно.


управление

Была начата пробная терапия карбамазепином в дозе 200 мг 1 раз/сут, через неделю доза была увеличена до 200 мг 2 раза/сут. На второй неделе терапии было отмечено существенное снижение частоты и интенсивности приступов кашля (80 %). Тем не менее, в связи с серьезными побочными эффектами карбамазепина (эмоциональная неустойчивость, суицидальные настроения и т. д.), прием препарата пришлось прекратить, что привело к обострению приступов кашля. По результатам психиатрической консультации признаков депрессии после отмены карбамазепина не выявлено. Кроме того, отсутствовали признаки прошлой психопатии, симуляции заболевания или конверсионного расстройства. От проведения пробной терапии габапентином и амитриптилином отказались на основании результатов первой пробной терапии. Недавний опыт исследователей, которым удалось найти взаимосвязь между кашлем, вызванным геми-ларингофарингеальным спазмом, и сосудистой компрессией корешка блуждающего нерва, побудил их провести пациенту МРТ головного мозга. На импульсной последовательности спин-эхо выявлено одностороннее сосудистое сдавливание корешка блуждающего нерва в стволе головного мозга слева. Прекращения приступов кашля почти на 8 часов удалось достичь с помощью ингаляций увлажненного воздуха с небулизированным лидокаином концентрацией 1 % в дозе 5 см3. Односторонние блокады верхнего гортанного нерва (сначала слева, а через 1 неделю справа) не дали положительного результата. Результаты неврологического исследования нижней части ствола головного мозга слева подтвердили наличие выраженной компрессии корешка левого блуждающего нерва петлей задней нижней мозжечковой артерии (PICA).

Было проведено вмешательство с использованием метода микроваскулярной декомпрессии. В процессе вмешательства заднюю нижнюю мозжечковую артерию отодвинули от блуждающего нерва и закрепили в переднемедиальном положении c использованием тефлона и биоклея Tisseel. В послеоперационной палате у пациента отмечались приступы кашля, но через несколько часов кашель исчез. Пациент мог громко говорить и даже петь без кашля. В течение года после вмешательства у пациента отсутствуют приступы кашля, которые беспокоили его ранее. У пациента наблюдается существенное улучшение оценок качества жизни (что соответствует максимальным оценкам опросника LCQ) и степени тяжести кашля (что соответствует минимальным оценкам индекса CSI). Признаки послеоперационной дисфонии, дисметрии конечностей, дисфонии или дизартрии отсутствовали. Результаты ларингоскопии, проведенной через 6 недель после вмешательства, свидетельствовали о нормальном функционировании голосовых связок.


обсуждение

В настоящем обзоре клинического случая представлено редкое состояние, при котором сосудистая компрессия корешка блуждающего нерва стала причиной развития хронического непродуктивного нейрогенного кашля. При лечении кашля был получен хороший ответ на препараты для лечения невралгии, но отсутствовал ответ на антирефлюксные препараты, речевую терапию, антибиотики и психотерапию. Степень тяжести кашля постепенно прогрессировала, при этом отмечались периоды улучшения и ухудшения, как при невралгии тройничного нерва. Подтверждением диагноза при этом редком заболевании будут служить результаты МРТ, свидетельствующие о сосудистой компрессии блуждающего нерва, положительный ответ на одностороннюю блокаду блуждающего нерва. Заболевание поддается лечению, однако проведение нейрохирургических вмешательств рядом со стволом головного мозга связано с существенным риском.

Представленный случай дает предварительное представление о симптомах и патофизиологии этого редкого заболевания. Однако для подтверждения полученных результатов необходимо дальнейшее исследование серии случаев. Заболевание, которое не поддается лечению многочисленными лекарственными препаратами, и отсутствие психических расстройств в анамнезе снижает вероятность получения наблюдаемых результатов благодаря эффекту плацебо. Существует потребность в специальном тесте, который позволял бы дифференцировать пациентов с хроническим кашлем другой этиологии от пациентов с кашлем, вызванным случайным контактом сосуда с корешком блуждающего нерва. Последовательная односторонняя проксимальная блокада блуждающего нерва может быть валидным диагностическим тестом. Временное прекращение кашля после односторонней блокады блуждающего нерва с той же стороны (но не с противоположной), где по результатам МРТ выявлена сосудистая компрессия, может служить тестом выбора при диагностике синдрома VANCOUVER. В данном случае для снижения выраженности симптомов применяли одностороннюю вентиляцию бронхов с лидокаином и одностороннюю блокаду верхнего гортанного нерва. Диагноз мог быть подтвержден положительным ответом на одностороннюю блокаду, однако отрицательный ответ не исключает возможность диагноза.

До проведения вмешательства у пациента было четкое понимание того, что после проведения декомпрессии сосуда, давящего на его левый блуждающий нерв, кашель может не исчезнуть. Постсосудистая компрессия тройничного нерва, очаговая демиелинизация в месте сдавливания могли вызвать эфаптическую передачу сигнала с нервных волокон, передающих прикосновение (Aβ) на волокна, передающие сигнал об острой или жгучей боли. Трахеобронхиальные сенсорные и ларингеальные афференты передаются в ствол головного мозга через блуждающий нерв. Аналогично компрессия блуждающего нерва могла вызвать эфаптическую передачу с нервных волокон, несущих информацию с некашлевых рецепторов, на волокна, несущие информацию с кашлевых рецепторов. Кроме 80 % сенсорных нервных волокон, в блуждающем нерве также есть моторные волокна. Если при эфаптической передаче электрический сигнал, который идет по блуждающему нерву, попадает в моторные нервные волокна, то у пациента может развиться кашель и геми-ларингофарингеальный спазм.


 учусь:

Результаты анализа данного клинического случая указывают на необходимость рассмотреть вероятность односторонней сосудистой компрессии блуждающего нерва у пациентов с не поддающимся лечению лекарственными препаратами непродуктивным кашлем. Данный анализ также дает предварительное представление о симптомах, патофизиологии и лечении этого редкого заболевания.


Рекомендации
  1. Shember AC, Rosen CA, Zullo TG, Gartner-Schmidt JL. Development and validation of the cough severity index: a severity index for chronic cough related to the upper airway. Laryngoscope. 2013;123:1931–1936.
  2.  Birring S, Prudon B, Carr A, Singh S, Morgan M, Pavord I. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ). Thorax. 2003;58:339–343.
  3. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice. 2002;16: 274–277.
  4. Rosen CA, Lee AS, Osborne J, Zullo T, Murry T. Development and validation of the voice handicap index-10. Laryngoscope. 2004;114:1549–1556.
  5. Honey CR, Morrison MD, Heran MKS, Dhaliwal BS. Hemilaryngopharyngeal spasm as a novel cause of inducible laryngeal obstruction with a surgical cure: a report of 3 cases [published online July 1, 2018]. J Neurosurg. doi:10.3171/2018.2.JNS172952
  6. Simpson CB, Tibbetts KM, Loochtan MJ, Dominguez LM. Treatment of chronic neurogenic cough with in-office superior laryngeal nerve block. Laryngoscope. 2018;128:1898–1903.
  7. Altman KW, Noordzij JP, Rosen CA, Cohen S, Sulica L. Neurogenic cough. Laryngoscope. 2015;125:1675–1681.
  8. Gibson P, Wang G, McGarvey L, Vertigan AE, Altman KW, Birring SS. Treatment of unexplained chronic cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;149:27–44.
  9. Lee B, Woo P. Chronic cough as a sign of laryngeal sensory neuropathy: diagnosis and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005;114:253–257.
  10. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Sensory neuropathic cough: a common and treatable cause of chronic cough. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135:17–21.
  11. Vertigan AE, Gibson PG. Chronic refractory cough as a sensory neuropathy: evidence from a reinterpretation of cough triggers. J Voice. 2011;25:596–601.
  12. Cohen SM, Misono S. Use of specific neuromodulators in the treatment of chronic, idiopathic cough: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:374–382.
  13. Amin MR, Koufman JA. Vagal neuropathy after upper respiratory infection: a viral etiology? Am J Otolaryngol.2001;22:251–256.
  14. Hilton DA, Love S, Gradidge T, Croakham HB. Pathological findings associated with trigeminal neuralgia caused by vascular compression. Neurosurgery. 1994;35:299–303.
  15. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012;380:1583–1589.
  16.  Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Effectiveness of amitriptyline versus cough suppressants in the treatment of chronic cough resulting from postviral vagal neuropathy. Laryngoscope. 2006;116:2108–2112.
  17.  Vertgan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG. Pregabalin and speech pathology combination therapy for refractory chronic cough: a randomized controlled trial. Chest. 2016;149:639–648.
  18. Dion GR, Teng SE, Achlatis E, Fang Y, Amin MR. Treatment of neurogenic cough with tramadol: a pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157:77–79.
  19. Avecillas-Chasin J, Kozoriz MG, Shewchuk JR, Heran MKS, Honey CR. Imaging and surgical findings in patients with hemilaryngopharyngeal spasm and the potential role of MRI in the diagnostic work-up. Am J Neuroradiol. 2018;39:2366–2370.
  20. Honey CR, Gooderham P, Morrison M, Ivanishvili Z. Episodic hemilaryngopharyngeal spasm (HELPS) syndrome: case report of a surgical treated novel neuropathy. J Neurosurg. 2017;126: 1653–1656.

новое решение старой проблемы uMEDp

Кашель – это защитно-приспособительная реакция, обеспечивающая удаление из дыхательных путей раздражающих агентов эндогенного (слизь, мокрота, гной) или экзогенного (инородные тела, частицы пыли и др.) происхождения.

Таблица 1. Уменьшение кашля у больных под воздействием препарата «Эреспал» и в контрольной группе*

Рис. 1. Уменьшение кашля у больных под воздействием препарата «Эреспал» и в контрольной группе

Таблица 2. Уменьшение числа жалоб на боль в горле у больных под влиянием препарата «Эреспал»

Рис. 2. Уменьшение числа жалоб на боль в горле у больных под влиянием препарата «Эреспал»

Таблица 3. Обобщенные результаты лечения кашлевого симптома препаратом «Эреспал» в сравнении с контрольной группой больных

Рис. 3. Обобщенные результаты лечения кашлевого симптома препаратом «Эреспал» в сравнении с контрольной группой больных

Актуальность

Кашель – пятая по частоте причина, заставляющая амбулаторных больных обращаться к врачу. Среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, он занимает первое место.

Физиология кашля

Рецепторы кашлевого рефлекса относятся к окончаниям разветвления языкоглоточного, блуждающего и тройничного нервов. Наиболее чувствительные зоны, раздражение которых вызывает кашель,  – это гортань, бифуркация трахеи и места отхождения долевых бронхов. По мере уменьшения диаметра бронхов плотность кашлевых рецепторов уменьшается. В легочной ткани кашлевых рецепторов нет. Этим объясняется отсутствие кашля в определенные периоды течения некоторых разновидностей пневмонии при отсутствии вовлечения плевры или бронхов в воспалительный процесс.

Внешние и внутренние факторы (колебания температуры и влажности воздуха, табачный дым, назальная слизь, мокрота, воспаление слизистой дыхательных путей и т.д.) возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители, и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления: простагландинами, брадикининами, субстацией Р и др.

Рефлекторная дуга кашля состоит из афферентного, центрального и эфферентного звеньев. По афферентным нервным волокнам импульсы с рецепторов поступают в кашлевой центр продолговатого мозга, на который помимо импульсов с периферии воздействуют регулирующие импульсы, исходящие из высших центров коры головного мозга. Кашлевой центр в продолговатом мозге организует координированное сокращение мышц диафрагмы, грудной клетки, живота, гортани и бронхов. Таким образом, под эфферентным звеном понимают двигательные волокна, идущие к указанным мышцам, и сами мышцы.

Кашлевой акт начинается с глубокого вдоха, продолжительностью около 2 секунд, после чего происходит рефлекторное сокращение мышц гортани и смыкание голосовых складок. Одновременно повышается тонус бронхиальной мускулатуры. Затем возникает внезапное сильное сокращение экспираторных мышц (главным образом мышц брюшного пресса), направленное на преодоление сопротивления временно закрытой голосовой щели. В этот период внутригрудное давление резко возрастает (до 100 мм рт. ст. и более), что вызывает сужение трахеи за счет прогибания внутрь ее наиболее податливой части – задней мембраны. Вслед за этим голосовая щель мгновенно раскрывается и происходит форсированный выдох. Значительная разность между давлением в дыхательных путях и атмосферным давлением в сочетании с сужением трахеи приводит к созданию потока воздуха, скорость которого в дыхательных путях в 20–30 раз превышает таковую при обычном дыхании.

Для постановки правильного диагноза и подбора адекватной терапии необходимо определить причину возникновения кашля. Для этого нужно оценивать все характеристики кашля. Каждая из них имеет определенное диагностическое значение. Однако ответ на традиционный первый вопрос, который врач задает пациенту: «Как давно появился кашель?» –  позволяет предположить причину его возникновения.

Острый кашель. Наиболее частыми причинами острого кашля являются такие инфекции верхних дыхательных путей, как ОРВИ, острый бактериальный синусит, коклюш, обострение хронических обструктивных заболеваний легких, аллергический ринит. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей – самая частая причина острого кашля. У больных с ОРВИ при отсутствии лечения частота этого симптома в первые 48 часов заболевания достигает 83%, а к 14 дню снижается до 26%. Кашель при ОРВИ стимулируется стеканием отделяемого содержимого из носоглотки и раздражением слизистой оболочки гортани. При адекватной терапии ОРВИ кашель бесследно проходит. Однако возникают ситуации, когда кашель приобретает затяжное течение.

Затяжной кашель. Обычно начинается с инфекции верхних дыхательных путей, продолжается от 3 до 8 недель и чаще всего является так называемым «постинфекционным», либо служит проявлением бактериального синусита или астмы.

Хронический кашель. Основной причиной хронического кашля является курение, которое оказывает прямое раздражающее воздействие на кашлевые рецепторы дыхательных путей, а также вызывает раздражение и воспалительную реакцию в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева. К другим причинами, наиболее часто вызывающим хронический кашель, относят следующие:

Синдром постназального затекания слизи в глотку вследствие ринита или синусита. Термином «синдром постназального затекания» (postnasal drip syndrom) обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево. Важна осведомленность врачей о данном синдроме, поскольку кашель при этом состоянии трактуется не всегда правильно и ошибочно приписывается хроническому бронхиту. Этот синдром встречается у 20–34% больных с хроническим кашлем.

Особый вариант бронхиальной астмы, который проявляется кашлем без удушья, чаще в ночное время. Так называемая кашлевая бронхиальная астма составляет 20–28% всех случаев хронического кашля. Для таких пациентов характерны: а) отсутствие анамнестических указаний на периодически появляющееся свистящее дыхание, а также спирометрических признаков экспираторной обструкции, затрудненного выдоха; б) наличие типичных для бронхиальной астмы признаков повышения реактивности дыхательных путей при проведении пробы с ацетилхолином. Причиной возникновения кашля в данной ситуации считается именно повышение реактивности воздухоносных путей, т.е. бронхоспазм.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Считается, что более чем у 20% больных с хроническим кашлем его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс.

Кашель нередко становится побочным эффектом при приеме ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) при лечении больных с артериальной гипертонией и недостаточностью кровообращения. Это связано с накоплением брадикинина, неблагоприятно влияющего на бронхи. Отмечено, что не все ингибиторы АПФ в равной степени обладают этим побочным действием. Значительно реже кашель возникает при применении периндоприла (престариума) и моноприла.

По продолжительности различают постоянный кашель, который наблюдается при хронических заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов, при венозном застое в малом круге кровообращения, и приступообразный кашель, который отмечается у больных хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим обструктивным заболеванием легких, туберкулезом и раком легких.

По характеру кашель подразделяют на сухой – при экспираторном стенозе трахеи, поражениях плевры, средостения, при патологических процессах в перибронхиальных областях (компрессия опухолью, лимфатическими узлами, аневризмой аорты) и с мокротой – при поражении бронхиального дерева с гиперсекрецией бронхиальной слизи и развитием воспаления, а также при попадании в бронхи продуктов воспаления или некроза (прорыв абсцесса, туберкулез, рак легкого).

В большинстве случаев возникновение кашля связано с патологией дыхательной системы. Однако существуют такие его виды, при которых патология в дыхательных путях отсутствует. Это рефлекторный и нейрогенный кашель.

Рефлекторный кашель – это невротическое состояние, проявляющееся приступообразным сухим кашлем, не связанным с патологией бронхолегочной системы.

Наиболее частой причиной развития рефлекторного кашля становится гипервентиляционный синдром, при котором отмечается увеличение легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме. Гипервентиляционный синдром, как правило, имеет психогенную природу. На фоне стрессовых ситуаций, при разговоре, выполнении физических нагрузок у таких больных появляется ощущение нехватки воздуха, в результате чего они начинают учащенно и углубленно дышать, а это, в свою очередь, провоцирует приступ кашля. Кроме того, причиной рефлекторного кашля могут послужить гипертрофия нёбных миндалин, увеличение маленького язычка и язычной миндалины, гастроэзофагеальный рефлюкс. У больных рефлекторным кашлем при непрямой ларингоскопии выявляется ряд характерных признаков: 1) резко выраженный глоточный рефлекс, 2) спазмирование голосовых складок на вдохе, 3) отечность краев голосовых складок.

Нейрогенный кашель. Как уже указывалось выше, в формировании кашлевого рефлекса участвует кора головного мозга. Вследствие этого кашель может быть вызван или подавлен произвольно. Соответственно этому выделяют кашель центрального происхождения, так называемый нейрогенный (невротический) кашель. Хорошо известен заразительный кашель по типу индукции у части лиц, находящихся в зрительном зале или аудитории. Замечено, что индуктивный кашель чаще возникает при снижении эмоционального воздействия от происходящего на сцене или во время скучной, монотонно читаемой лекции.

Описан кашель, возникающий у пациентов, страдающих неврозом, во время тревожного ожидания, из-за опасения куда-либо опоздать или перед ответственным публичным выступлением. Кашель часто возникает у лиц, неспособных достаточно полно выражать свои мысли и эмоции словами (алекситимические пациенты – от греческого выражения «нет слов для чувств»). Реже встречается громкий демонстративный кашель с нарочитым выделением мокроты как эквивалент истерической реакции.

Эпизодический нетяжелый кашель может не сказываться на общем состоянии больного. Однако мучительный приступообразный или постоянный кашель ухудшает качество жизни пациента, нарушает его сон, снижает физическую и интеллектуальную активность и может явиться причиной осложнений, среди которых выделяют спонтанный пневмоторакс, кровохарканье, миалгии в области грудной клетки и брюшного пресса, перелом ребер, рвоту, недержание мочи. Хронический кашель повышает внутригрудное давление, способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж. Подъем внутригрудного давления приводит к затруднению притока крови к сердцу, снижению артериального и повышению венозного давления. Возможны нарушения ритма сердца. Ухудшение гемодинамики вследствие кашля может быть причиной головной боли. Как редкие осложнения описываются кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза у пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями.

У ряда пациентов приступ кашля приводит к кратковременной потере сознания, судорогам. Такое состояние называют беттолепсией. Считается, что беттолепсия возникает в результате повышения внутригрудного давления при кашле, гипервентиляции и последующего нарушения кровоснабжения мозга.

Терапия кашля

При лечении кашля необходимо учитывать его этиологию, течение и характер. Наиболее эффективной оказывается этиотропная терапия, которая предполагает либо устранение причины кашля (отмена вызывающих кашель лекарств, отказ от курения, удаление серной пробки из наружного слухового прохода, устранение контакта с аллергеном и др.), либо ликвидацию патологического процесса, приведшего к кашлю (антибактериальная терапия пневмонии и других респираторных инфекций, лечение гастроэзофагеального рефлюкса и др.). В тех случаях, когда этиологическая и патогенетическая терапия по тем или иным причинам невозможна или недостаточно эффективна, проводят симптоматическую терапию кашля. Выбор лекарственных препаратов при этом зависит, прежде всего, от характера кашля, его интенсивности и других особенностей.

Противокашлевые средства по механизму действия подразделяются на препараты центрального наркотического и ненаркотического действия, вызывающие торможение кашлевого центра, и периферического действия, снижающие чувствительность кашлевых рецепторов (местные анестетики, препараты комбинированного действия и лекарственные средства, подавляющие высвобождение нейролептиков).

Важным патогенетическим механизмом нарушения бронхиальной проходимости является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Разжижение и удаление этого секрета занимает существенное место в лечении кашля. Препараты, влияющие на образование мокроты, можно разделить на четыре группы:

  • препараты рефлекторного действия, реализующие свой эффект со слизистой оболочки желудка и через хеморецепторную триггерную зону. Они раздражают афферентные волокна парасимпатического нерва и слизистой оболочки желудка, что рефлекторно возбуждает дыхательный центр. В результате происходит стимуляция бронхиальных желез, что, в свою очередь, способствует эвакуации мокроты;
  • лекарственные средства с прямым действием на слизистую оболочку дыхательных путей (солевые, щелочи, эфирные масла). Среди них наибольшее распространение получили йодиды. Выделяясь из крови, соли йода вызывают гиперемию слизистой бронхов, стимулируют бронхиальные железы, в связи с чем золь-слой становится более жидким;
  • протеолитические ферменты;
  • стимуляторы продуктов сурфактанта.

В случае несостоятельного кашля у ослабленных больных применяют средства, усиливающие кашель и выведение мокроты.

Несмотря на многообразие противокашлевых средств, поиск новых, эффективных и безопасных препаратов остается весьма актуальным.

Материалы и метод

Задачей исследования было определение эффективности и безопасности использования противовоспалительного препарата фенспирида гидрохлорид (Эреспал) у больных ОРВИ. Эреспал – высокоэффективное средство, обеспечивающее патогенетическое воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса в области верхних дыхательных путей. Основным фармакологическим эффектом фенспирида является противовоспалительный,  гипосенсибилизирующий и спазмолитический, связанный с его способностью ингибировать влияние гистамина, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию, а также экссудацию, синтез простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, проницаемость сосудов и ингибировать продукцию медиаторов воспаления. Наряду с выраженным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием Эреспал обладает стимулирующим воздействием на мукоцилиарный транспорт. Уникальность этого препарата заключается в том, что он не относится к известным группам нестероидных и стероидных препаратов. При этом фенспирид оказывает сходное со стероидами действие, ингибируя активность фосфолипазы А2. Однако он действует на активность фосфолипазы А2 не усилением синтеза белка-ингибитора фермента фосфолипазы А2. Он тормозит ее активность посредством блокады транспорта ионов Ca++ в клетку. Недостаток ионов кальция снижает активность фосфолипазы А2, вызывая замедление каскада трансформации арахидоновой кислоты, что приводит к снижению образования простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Помимо этого, фенспирид снижает синтез гистамина и уровень экспрессии б1‑адренорецепторов. Противовоспалительная и спазмолитическая активность фенспирида обусловлена его способностью ингибировать действие гистамина, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию, проницаемость сосудов и экссудацию. При этом наивысшая фармакологическая эффективность препарата проявляется на уровне верхних и нижних дыхательных путей.

Для решения поставленной задачи под наблюдением находилась группа из 30 больных в возрасте от 18 до 60 лет с выраженным кашлевым синдромом, возникшим на фоне ОРВИ и в ранний период после хирургических вмешательств в ротоглотке. Им применяли монотерапию фенспиридом в дозе 80 мг (1 таблетка) 3 раза в день в течение 10 дней. В этой группе помимо фенспирида допускался прием парацетамола. Под наблюдением также находилась аналогичная по качественному и количественному составу контрольная группа больных, получавших традиционное лечение, включающее препарат термопсис и парацетамол в таблетированной форме в течение 10 дней.

Отбор пациентов проводился согласно разработанным критериям включения и исключения. Учитывался возраст пациентов, сроки и анамнез заболевания, объективные клинические и субъективные признаки. Оценку динамики состояния больного регистрировали по десятибальной системе. Пациенты были проинструктированы в отношении правил приема препарата.

Средний возраст больных (13 мужчин и 17 женщин) составил 30 лет. ОРВИ с выраженным кашлевым симптомом страдали 16 человек. 14 больных получали препарат в ранний период после хирургических вмешательств в ротоглотке (тонзиллэктомия, лазерные операции). Каждый день проводилась регистрация динамики объективной и субъективной симптоматики по десятибальной системе.

Результаты исследования

Полученные нами данные (табл. 1 и 2 и рис. 1 и 2) красноречиво свидетельствуют о высокой лечебной активности препарата «Эреспал» в отношении кашля, возникшего на фоне воспалительных процессов верхних дыхательных путей. Начиная со 2–3 дня, большинство больных отмечало уменьшение числа жалоб на боль в горле и других проявлений, характерных для острого фаринголарингита. К концу курса лечения происходила почти полная нормализация внешнего вида слизистой оболочки ротоглотки.

Анализируя полученные результаты применения препарата «Эреспал» в послеоперационном периоде, выявили полное исчезновение жалоб на кашель у 12 больных. Отрицательного результата не было зарегистрировано ни в одном случае (табл. 3, рис. 3).

Таким образом, проведенные исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения препарата фенспирида гидрохлорид (Эреспал) для лечения кашля у больных с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. 

симптомы, лечение у ребёнка и взрослого

Психогенный или привычный кашель чаще беспокоит маленьких детей и подростков, но и взрослые сталкиваются с таким явлением. Он сложно поддается лечению и может продолжаться очень долгий период, мешая вести привычный образ жизни. При комплексном подходе с ним можно справиться. Важно знать, что собой представляет психогенный кашель у детей и взрослых – лечение, симптомы и меры его профилактики.

Симптомы психогенного кашля

Психогенный кашель – невротическое нарушение, сопровождающееся приступообразным кашлем без патологий органов дыхания. Код МКБ-10 – F45.33.

Психогенное респираторное нарушение объясняется пациентами, как ощущение нехватки воздуха. Симптомы психогенного кашля достаточно специфические, что позволяет определить тип нарушения. Частые и короткие дыхательные движения могут чередоваться с долгими вдохами, которые влекут за собой чувство облегчения. После снова следует задержка дыхания.

Справка! Частота дыхательных движений имеет волнообразный характер с постепенным нарастанием.

Особенности проявления психогенного кашля:

  • начинается у детей до 4 лет, но чаще беспокоит в период с 4 до 8 лет;
  • кашель случается только в дневное время, ночью никогда не беспокоит;
  • носит сухой, постоянный и навязчивый характер;
  • какие-либо другие симптомы респираторного нарушения отсутствуют;
  • быстрый разговор способствует устранению кашля;
  • противокашлевые средства не дают никакого результата;
  • усиливается в подростковый период;
  • чаще всего полностью проходит до 18 лет.

Привычный кашель становится серьезной проблемой для ребенка и взрослого. Частые приступы мешают социальной активности. Иногда человеку приходится отказываться от своей деятельности. При этом в ночное время, во время сна явление совсем не беспокоит.

Обычно при таких проявлениях назначают лечение бронхита или бронхиальной астмы. Однако результат терапии полностью отсутствует, тогда и проводится дополнительная диагностика, в процессе которой становится понятно, что речь идет о психогенном кашле.

Второе название нарушения – вокальный тик. Появилось оно после недавних исследований. Такое название связано с тем, что кашель может быть обусловлен сокращением голосовых связок, а это разновидность тика. Но такое открытие не решает проблемы. Причины тика все еще плохо изучены, не говоря уже об эффективных способах устранения.

Лечение психогенного кашля

Основное лечение психогенного кашля заключается в проведении психотерапии. Методика подбирается индивидуально. Крайне важным моментом в терапии будет осознание пациентом природы нарушения. Психотерапевт может применять речевую терапию, релаксацию, гипноз, дыхательную гимнастику и другие методики, которые хорошо себя зарекомендовали.

Общие принципы терапии:

  • создать комфортные условия для исключения стрессовых факторов;
  • нормализовать режим дня, выделить достаточно времени для дневного отдыха и сна;
  • включить в график ежедневные упражнения, прогулки, дыхательную гимнастику;
  • ограничить продукты и напитки с кофеином;
  • следовать рекомендациям психотерапевта.

Справка! Врач может принять решение о назначении психотропных препаратов. Для детей дополнительно могут применяться методики отвлекающей терапии, обертывание грудной клетки, особые техники дыхания с пуговицей между губами.

Психогенный кашель у детей

По каким причинам может возникать психогенный кашель у детей:

  • основная причина – неблагоприятная обстановка в семье, частые конфликты, жестокое обращение с ребенком и другие психотравмирующие факторы;
  • страх перед важными событиями, экзаменами, боязнь учителей, врачей;
  • чувство стыда и вины, если ребенок был сильно пристыжен;
  • повышенное внимание к ребенку во время заболевания, которое сопровождается кашлем, что может закрепить положительную ассоциацию;
  • копирование ребенком поведения взрослого человека, близкого родственника, авторитета, который страдает хроническим кашлем.

При таком нарушении для ребенка характерно демонстративное поведение, наличие других жалоб, активная речь и жестикуляция. Спровоцировать кашель довольно просто, коснувшись болезненной для ребенка темы.

В группу риска попадают дети со следующими особенностями:

  • талантливые и активные, постоянно занятые учебой, увлечениями, посещающие различные образовательные занятия;
  • конфликтные, с проблемным поведением;
  • столкнувшиеся с агрессией со стороны сверстников, родителей или других людей;
  • эмоционально чувствительные, со слабой стрессоустойчивостью, ранимые, невоспринимающие критику.

Когда есть подозрение на привычный кашель, нужно отвести ребенка на прием к психиатру. Также нужна консультация других врачей для исключения возможных заболеваний.

Психогенный кашель могут сначала принять за бронхиальную астму. Проблемой является тот факт, что далеко не каждый врач хорошо знаком с этим нарушением, поэтому довольно долго может проводиться бесполезное лечение.

Когда терапия не помогает, кашель носит постоянный и одинаковый характер, нужно обязательно проконсультироваться с психиатром или психотерапевтом. В 10% случаев хронический кашель имеет психогенное происхождение.

Психогенный кашель у взрослых

Психогенный кашель у взрослых является скорее исключением и чаще служит проявлением гипервентиляционного синдрома. Лечение длительное и комплексное. Кашель носит постоянный характер, он сухой, достаточно громкий. Приступы могут мучить месяцами и даже годами.

При проведении гормональной терапии результаты обычно отсутствуют, как и при использовании иных способов лекарственного лечения. Тщательная диагностика позволяет выяснить, что причинных заболеваний нет, тогда и ставится правильный диагноз.

Справка! Диагностировать психогенный кашель у взрослого человека довольно проблематично, ведь нужно обнаружить психогенное заболевание. При изучении анамнеза клиническая картина становится более понятной, как и патогенез нарушения. Нередко обнаруживается истеричное и атаксическое нарушения, а также это могут быть соматосенсорные расстройства.

Учитывая тот фактор, что до 18 лет вокальный тик проходит практически у всех, диагностика взрослого при подозрении на это нарушения должна быть более тщательной. Не исключено, что кашель является признаком еще скрытого заболевания, даже если все симптомы соответствуют психогенному расстройству.

Как лечить психогенный кашель

Перед тем как лечить психогенный кашель, необходима правильная диагностика с исключением ряда заболеваний. Нужен осмотр у нескольких врачей – терапевта, пульмонолога, гастроэнтеролога. Если патологии не обнаруживается, за лечение берется психотерапевт.

Характерной особенностью нарушения будет то, что у детей кашель проходит во время занятия любимым делом. На взрослых такая особенность обычно не распространяется, а хорошие результаты дает комплекс мероприятий с применением лекарств и психокоррекцией. Иногда достаточно употребления успокоительных средств.

В тяжелых случаях назначаются следующие группы препаратов:

  • транквилизаторы;
  • противокашлевые средства.

У ребенка нарушение по возможности устраняется немедикаментозными мерами. Это гипноз, массажи, ванны, ароматерапия, дыхательная гимнастика, сеансы психотерапии. Полезными также будут травяные успокаивающие отвары и ингаляции. При отсутствии эффекта уже применяются те же препараты, что и для взрослых (транквилизаторы, противокашлевые, успокоительные).

Медикаментозное лечение имеет побочные эффекты. К примеру, знаменитый доктор Комаровский вовсе не рекомендует прибегать к использованию лекарств. Поводом к применению препаратов должна служить весомая проблема, мешающая нормальной жизни.

Практика показывает, что наиболее эффективны в лекарственном лечении нейролептики. Они практически всегда помогают избавить от вокального типа. Однако их длительное употребление может привести к головным болям, нарушению сна, гипертонусу мышц.

Для ребенка показаны самые малые дозы лекарств, которые со временем корректируются в зависимости от эффективности. Для самых маленьких также могут применяться ноотропы, общеукрепляющие средства для улучшения мозговой деятельности. При этом их польза при тиках не доказана. Основной эффект направлен на повышение стойкости к стрессовым факторам.

Ванны

Расслабляющие ванны будут одинаково полезны для взрослых и детей. Водные процедуры помогают успокоить нервную систему, ощутить положительные эмоции. Ребенок может играть в воде. После ванны сон будет здоровым и крепким.

Для лучшего эффекта в воду можно добавлять морскую соль и травяные настойки:

  • из ромашки – обладает седативным эффектом, успокаивает;
  • из лаванды – укрепляет нервную систему, улучшает микроциркуляцию;
  • из валерианы – успокаивает.

Отвары и настойки

Травяные отвары и настои могут применяться не только для расслабляющих ванн, но и для приема внутрь. Сборы можно купить уже готовыми в аптеке, заваривая дома по инструкции. Положительный эффект на нервную систему особенно хорошо оказывают валериана, пустырник, пион, чабрец, боярышник.

Готовить отвары можно с 3-х лет, но предварительно нужно обязательно проконсультироваться с врачом, ведь у ребенка может быть аллергия и непереносимость. Принимать успокаивающие средства лучше всего перед сном для расслабления, снятия стресса и укрепления нервной системы. Также можно пить успокоительные чаи в течение дня по несколько глотков.

Справка! Спиртовые настойки лучше принимать только взрослым. Они могут назначаться с 12 лет, но только после согласования с лечащим врачом.

Можно использовать следующие настойки:

  • элеутерококк – помогает справиться с нейрогенными болезнями, повышает общий тонус;
  • пустырник – успокаивает, избавляет от кашля на нервной почве;
  • корень пиона – полезен при неврастении, для успокоения и снятия судорог;
  • аралия маньчжурская – используется при депрессивном состоянии, хронической усталости, снижении тонуса, повышенной возбудимости нервной системы;
  • дягиль – эффективен при истеричном состоянии и судорогах;
  • сон-трава – хорошо показала себя в качестве успокаивающего средства при нервном тике;
  • боярышник – улучшает кровообращение головного мозга, снимает напряжение, применяется в лечении неврозов;
  • крапива – повышает тонус, заряжает бодростью.

Важно понимать, что применение отваров и настоек является лишь вспомогательной и профилактической мерой лечения. Основной упор делается на психотерапию.

Рекомендации для родителей

Чтобы помочь ребенку справиться с вокальным тиком, важно создать для него благоприятную обстановку в семье, чтобы он чувствовал себя защищенным и любимым.

Специалисты рекомендуют обратить особое внимание на то, когда именно ребенок начинает кашлять. Это может быть определенное время суток, нахождение с каким-то человеком, разговор о чем-либо. Выявив триггер, можно попытаться его полностью убрать из жизни. Однако подходит это далеко не всем. Куда лучше пытаться отвлечь ребенка, перебросить его внимание на что-то другое, чтобы это вошло в привычку.

Не менее важный фактор – отношение родителей к кашлю ребенка. Если акцентировать на этом внимание, проявлять повышенную заботу, избавиться от проблемы будет не так просто. Напротив, следует сделать так, чтобы ребенок чувствовал себя особенно хорошо в периоды, когда не кашляет. Но во всем должен быть баланс, ведь если малыша игнорировать, когда ему плохо, это станет очередным стрессовым фактором.

Сильное нервное потрясение и хронический стресс – это ключевые факторы развития психоневрологических нарушений. Выход всегда есть. Для профилактики и лечение следует обращаться к психотерапевту, который хорошо знаком с неврологической природой расстройства.

скрытая опасность, угроза для здоровья

Чем опасен кашельКашель является реакцией организма на раздражения дыхательных путей, и выступает инструментом прочистки горла и восстановления нормального дыхания со свободным прохождением воздуха. Но не всегда данный симптом вызван стандартными заболеваниями, среди которых простуда, грипп и ларингит. Нередко, кашель носит скрытую опасность!


Мы привыкли игнорировать рекомендации специалистов медицины, переживать болезни на ногах, откладывать поход к врачу даже при обострении хронических заболеваний и лечиться препаратами, о которых практически ничего не знаем. В этом главная проблема современного человека… практически каждый уверен в собственной правоте и расширенных знаниях по любой теме, основой для чего является информация, полученная из сети Интернет или ТВ. Это крайне неправильный подход, если речь касается собственного здоровья, ведь даже безобидный кашель, который встречается у каждого человека в различной форме и виде проявления, может быть опасным для жизни!


Чтобы расставить все точки, сегодня мы поговорим о скрытых опасностях кашля, а именно заболеваниях повышенной сложности, симптомами которых является кашель!


Привычные, стандартные причины кашля


• Бронхит – воспалительное поражение, которое сопровождается мокрым интенсивным кашлем, одышкой и болевым синдромом;
• Трахеит – поражение слизистой трахеи. Кашель сильный и продолжительный, присутствует охриплость голоса;
• Ларингит – воспаление гортани вирусного или бактериального происхождения. Сильный сухой кашель, боли в горле, осиплость и затрудненное дыхание;
• Бронхиальная астма – обструктивное заболевание приступообразного характера. Длительный сухой или с небольшим отделением мокроты кашель!


Сухой или мокрый кашель, частый и громкий со свистом, легкое покашливание или надрывной кашель могут возникать и в случае следующих заболеваний, которые встречаются довольно часто: простуда, грипп, коклюш, альвеолит. Специалисты также определяют кашель курильщика, аллергический кашель вследствие реакции на внешние раздражители, химические средства и медикаменты!


Но, как говорит практика, существуют и другие причины, серьезные заболевания с осложнениями, во время которых проявляется сердечный кашель, надрывной и лающий кашель, кашель с кровью!


Кашель: скрытая опасность


Причины кашля: ГЭРБ, инфекции, болезни сердцаПочему мы говорим об опасности? Сегодня это крайне актуально, ведь, как мы уже упоминали раньше, большинство людей переносят болезни на ходу, принимая таблетки и сиропы, о которых услышали из рекламы, или попросту ожидая, пока организм самостоятельно справится с проблемой. Но по причине экологической ситуации, ослабленного иммунитета, присутствия ряда хронических патологий и индивидуальных особенностей не только организма человека, но и непосредственно болезни, далеко не всегда это правильное решение!


Проявление кашля возможно у здоровых людей, которые чувствуют себя хорошо и не видят причин для ежегодных медицинских профилактических осмотров. Редкий кашель не вызывает никаких негативных эмоций, но многократно подтверждены серьезные проблемы со здоровьем, о которых организм сигнализирует именно кашлем.


От чего бывает кашель, если это не простуда:
• Дрип-синдром – периодическое или постоянное стекание слизи из полости носа по задней стенке горла с попаданием ее в дыхательные пути. Так возникает хронический кашель, причиной которого является ринит, синусит, аллергические реакции;
• ГЭРБ – заболевание ЖКТ, а именно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при течении которой содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод, обжигая и раздражая его. Легочные проявления ГЭРБ давно подтверждены медициной;
• Глисты, кишечные нематоды, микроскопические черви. Аскаридоз, трихинеллез и токсокароз могут стать причинами сухого и продолжительного кашля, жжения за грудиной, а далее, и серьезных осложнений, так как паразиты способны годами развиваться в организме человека с минимальными проявлениями;
• Серная пробка, закупоривающая и раздражающая слуховой проход – еще одна нестандартная причина кашля не от простуды. Определить ее достаточно сложно, ведь чаще человек с кашлем обращается сразу к терапевту, когда в данном случае нужен узкоспециализированный врач – отоларинголог!


Кашель и болезни сердца


Причины и проявления сердечного кашляСердечный кашель возникает по причине нарушения кровотока и изменения давления в легочных сосудах и артериях, из-за просачивания крови в ткани легких, проявления отечности, виной чему могут быть различные патологии:
• У пациента появляется сердечный кашель, который обостряется в вечернее или ночное время, чаще при желании занять горизонтальное положение;
• Кашель при сердечной недостаточности проявляется после эмоциональных или физических нагрузок;
• Кашель при стенокардии, ишемической болезни сердца, который проявляется при физических усилиях, одновременно сопровождаясь болью за грудиной;
• Реакция на кардиологические препараты – сухой непродуктивный, с дополнительным першением в горле, резями. Нередко, вызывают подобную реакцию статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ!


Нейрогенный кашель


Нейрогенный или психологический кашель чаще не вызван заболеваниями внутренних органов:
• Индуктивная, заразительная реакция;
• Кашель тревожного ожидания, нервные реакции;
• Алекситимический кашель – возникает у лиц со сниженной способностью эмоционального или мысленного выражения;
• Демонстративный громкий кашель – сопровождение раздражительной и истерической реакции!


Причиной кашля может быть не только простуда, но и нервные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, паразитарные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, курение и другие вредные привычки, ЛОР-заболевания и аллергические реакции. Кашель может быть опасным, и это стоит помнить, ведь многие болезни развиваются с минимальным количеством малозначительных симптомов, но оказывают серьезное негативное влияние на жизнедеятельность человека и качество его жизни!


Диагностика и лечение кашля, терапия основного заболеванияЗапишитесь на прием специалиста, осмотр и диагностику для изучения проблемы кашля, выявления основного заболевания и назначения эффективного лечения. Номер контакт центра: (098) 530-60-40!

 

Важные ссылки:

Отделение Аллергологии Клиники Медитон

Прием инфекциониста в Кривом Роге

Запись на консультацию терапевта

от таблеток от давления кашель что делать

от таблеток от давления кашель что делать

Поисковые запросы: низкое давление что выпить из лекарств, где купить от таблеток от давления кашель что делать, таблетки от давления для постоянного применения.

от таблеток от давления кашель что делать

артериальное давление ниже 100, при гипертонической болезни назначают, лучшие тонометры артериального давления, таблетки от систолического давления, гипертония носовое кровотечение

сколько стоит лекарство артерио от давления

таблетки от систолического давления Лекарства против кашля не помогают. Посоветуйте, какие из прописаных препаратов нужно заменить и на что? Судя по описанию кашель может вызывать Престариум. Хронические болезни: переферические отёки застойная печень аденома надпочечников. Вопрос закрыт. Замените на вальсакор 80 мг 1/2 утром под контролем Ад. Если на этой дозировке будет давление высокое, то делаем целую 1т утром. Сохранить. Принятый ответ. Гипертония и кашель, Лечение гипертонии в клинике доктора Шишонина в Москве. Запись на прием по телефону +7 (499) 938-53-86. Кашель при гипертонии может развиваться в результате нарушений в работе сердечно-сосудистой системы: ишемия, стенокардия, гипертонический криз, аритмия, аневризмы, поражение миокарда и др. Также вероятность кашля может повышаться в результате нарушений эндокринной системы. Основными факторами, провоцирующими кашель, являются перенапряжение, алкоголь, курение, частые стрессы. Симптомы. Только вот давление. Есть ли таблетки от давления, не вызваающие кашель? К врачу опять идти? Опять к этим терапевтам, которые не помогли?. Здравствуйте. Препараты от артериального давления, не вызывающие кашля, есть. из приведенных препаратов с большой вероятностью вызывает их лизиноприл. Таблетки от давления, не вызывающие кашель. Почему нельзя самостоятельно комбинировать медикаменты?. Побочные эффекты таблеток от давления. Любое лекарственное вещество (синтетическое или из натурального сырья), каким бы качественным и дорогим не было, в определенных обстоятельствах имеет побочное действие (ПД). ПД – каждая реакция на лекарство, возникшая во время использования, которая вредит организму. Какие лекарства самые эффективные? Есть ли недорогие аналоги популярных средств от кашля?. Помочь сориентироваться в огромном выборе лекарств от кашля всегда сможет лечащий врач – к специалисту обратиться необходимо, особенно если наблюдается кашель с мокротой. В этом случае причиной заболевания и дискомфорта может быть патогенная микрофлора: требуется правильное назначение лекарств, эффективных именно для борьбы с имеющимся возбудителем болезни и кашля, как её проявления. В то же время сухой кашель может появиться от механических причин, не связанных с инфекциями. Как выбрать лекарство от кашля для детей и взрослых? Какие лекарства самые эффективные? Есть ли недорогие аналоги популярных средств от кашля? Что лучше — таблетки или сиропы?. Кашель — это защитная реакция организма, которая помогает освободить дыхательную систему от мокроты, скопившейся в бронхах, или инородных тел. Кроме того, он может быть ответной реакцией на воспалительные процессы органов дыхания. Также является распространенным симптомом простудных заболеваний. Поэтому и таблетки от повышенного давления врач подбирает индивидуально, из огромного множества препаратов, которые сегодня продаются в аптеках, как без рецепта, так и строго по рецепту врача. Многие из лекарств, применявшиеся 30 — 50 лет назад уже вышли из обращения, они не включены в современные протоколы терапии из-за риска побочных эффектов и осложнений (например, Клофелин или Резерпин). Что делать, если у вас повысилось давление? Если давление повысилось в первый раз, и показатели достаточно высоки (более 150/90), есть недомогание, головные боли или тошнота – вызывайте скорую помощь или участкового врача на дом. Кашель – это симптом широкого спектра заболеваний дыхательных путей. Он представляет собой рефлекторный механизм их очистки. В большинстве случаев кашель возникает непроизвольно, но иногда человек может вызвать его собственными усилиями. Острый длится до трех недель, подострый – до восьми недель, хронический – более восьми недель. Что такое мокрота? Мокрота – это субстанция, которая накапливается на стенках органов дыхательной системы в случае их заболевания. Секрет в легких и бронхах вырабатывается всегда и отходит в небольших количествах без раздражения кашлевых рецепторов. Купить хорошее лекарство от повышенного давления непросто. Фармацевт в аптеке поможет редко, сразу отправляет к врачу. Неужели так трудно порекомендовать надежный препарат по приемлемой цене? Попробуем разобраться в видах препаратов и принципах их приема. Гипертония. Действительно, зачем пить таблетки, если чувствуешь себя хорошо? Увы, частота осложнений гипертонии не зависит от того, чувствуете вы её или нет. Гипертония может вызывать серьезные осложнения. Грозные осложнения. Их часто назначают, если при приеме ингибиторов АПФ развивается сухой кашель, поскольку данная группа не имеет такого побочного эффекта. Бета-блокаторы. Конкор Самостоятельный выбор препарата может навредить, поскольку точная причина угнетения привычной активности головного мозга определяется по итогам диагностики. Признаки нарушенного кровообращения. Условно симптомы можно разделить на две части, проявления перечисленных отклонений от нормальной деятельности будут свидетельствовать о том, что требуется поддержка препаратами разных категорий. Первичная клиническая форма. беспричинные головные боли. Кашель — это рефлекс, а не самостоятельное заболевание. Реакция на внешний раздражитель в виде бактерии или инфекции, которую приносит с собой ОРВИ. Что происходит, когда вместе с высокой температурой, ознобом и соплями начинается кашель? Мы начинаем всеми возможными и невозможными способами избавляться и от него, и от самой болезни, которая к кашлю привела. Но часто не знаем как делать это правильно, затягивая или усугубляя лечение. О том, какой кашель бывает и стоит ли его лечить вообще, рассказываем в этой статье. Некоторые лекарства от повышенного артериального давления способны провоцировать кашель, как побочное явление. Происходит это часто, но не у всех. Курение. гипертония носовое кровотечение лекарства от пониженного давления для молодых артериальная гипертония симптомы

артериальная гипертония симптомы сколько стоит лекарство артерио от давления гипертонии отзывы цена низкое давление что выпить из лекарств таблетки от давления для постоянного применения артериальное давление ниже 100 при гипертонической болезни назначают лучшие тонометры артериального давления

Беру уже третий раз эти таблетки. Жаль только, что в упаковке их только 10 штук. На месяц мне нужно 3 упаковки. Но я готов их покупать, потому что это единственный препарат, который держит показатели давления в норме. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин и т.д.) могут вызывать учащение сердечных сокращений, покраснение кожи, отечность лодыжек и голеней. Эта группа препаратов не назначается при тахиаритмиях и выраженной застойной сердечной недостаточности. Возможно назначение у беременных. Если вы хотите купить Кардилайт от давления, не ищите его в аптеках. Он там не продается. Для оформления заявки на покупку данного средства посетите наш официальный сайт производителя. Во время проведения акции вы сможете приобрести капсулы со значительной скидкой. Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии): Гипертоническая болезнь II стадия, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце Н1. Мочекаменная болезнь, камень в левой почке. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. ХПН0.Желчнокаменная болезнь. Хронический холецистит. Остеоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника. Академическая история болезни. Гипертоническая болезнь. Вид работы: Практическое задание. Академическая история болезни. Машукова Раиса Петровна, 67 лет. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, группа очень высокого риска. (Абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, гипертоническая ретинопатия). Поражение сердца при ГБ. Выделяют 4 стадии гипертонической болезни сердца (по Е. Д. Фролиху): 1 – нет явных изменений сердца, по данным ЭхоКГ имеются признаки нарушения диастолической функции левого желудочка, которые развиваются раньше нарушения систолической; 2 – увеличение левого предсердия Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска. ИБС, Стенокардия напряжения II ФК. Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции. Осложнение. Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК). Диагноз сопутствующего заболевания. Ожирение III степени. Дислипидемия IIb. Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга. Паспортная часть. 1. ФИО Пол женский. Поиск по сайту. История болезни Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида. Скачать историю болезни [16,3 Кб] Информация о работе. Кафедра факультетской терапии. Зав. кафедрой, x. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больная – x. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание. 3. история настоящего заболевания. В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2ст., гипертонический криз. Жалобы. На момент курации больной жалоб не предъявляет. В 2007 году был обследован методом Холтеровского мониторирования – выявлены нарушение работы сердца в виде AV-блокады Iстепени, полной блокады правой ножки пучка Гиса. В 2009 году проходил обследование в ГКБ№4 города Перми (по направлению участкового кардиолога). Во время обследования было выявлено эпизоды AV-блокады I, II степени, в сочетании с полной блокадой правой ножки пучка Гиса с развитием брадикардии до 32 уд. в мин. Гипертоническая болезнь. Пациент., 56 лет, обратился в клинику №1 Витерра Беляево с жалобами на эпизоды повышения АД, сопровождающиеся головными болями (в основном в затылочной и лобной областях), чувством тяжести в левой половине грудной клетки и давящими болями в области сердца. Все Клинические случаи отделения кардиологии сети клиник. ЭхоКГ (УЗИ сердца): ФВ — 61%. Камеры сердца не изменены. Незначительно выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка (ТМЖП — 12 мм, ТЗСЛЖ — 11.5 мм). Нарушение диастолической функции по 1 типу. Кафедра факультетской терапии. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Гипертоническая болезнь сердца II стадии. Куратор — студент 4 курса. 413-А группы лечебного факультета. Вредных привычек не имеет. Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь сердца II стадии, 3 степень, риск 4. Сахарный диабет II типа. Оперативное лечение — аппендоэктомия. История болезни. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь. II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0-1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, ХПН 0 стадии. Жалобы. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Диагноз основного заболевания: Гипертоническая болезнь, II стадии, степень АГ 2, риск осложнений III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. – данных истории развития настоящего заболевания: больной себя считает в течении 10 лет, когда впервые стали появляться головные боли и периодические боли в сердце, повышение АД, неоднократно лечилась в стационаре, непостоянно дома принимала гипотензивные препараты; – данных из истории жизни пациентки: всю жизнь проработала бухгалтером, работа была связана с эмоциональными нагрузками и характеризовалась гиподинамией Гипертоническая болезнь — хронически заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления. Первичная или эссенциальная, гипертензия — тот случай, когда нет конкретного предшествующего заболевания или патологии внутренних органов. такая АГ возникает сама по себе, вовлекая в патологический процесс остальные органы. 3 стадия наличие ассоциированных клинических состояний (заболевания сердца: стенокардия, ПИКС и ОИМ в анамнезе, ХСН, ОНМК, энцефалопатия, сахарный диабет, гипертоническая ретинопатия, почечная недостаточность). Риски артериальной гипертензии. Гипертония опасна своими осложнениями.

от таблеток от давления кашель что делать

гипертонии отзывы цена

Кардиолайт – препарат гипотонического действия на основе натуральных компонентов. Его прием обеспечивает укрепление сердечной мышцы и сосудов, нормализацию кровообращения и растворение тромбов. При регулярном его приеме восстанавливается работа всей сердечно-сосудистой системы, а риски возникновения осложнений на фоне гипертонии снижаются к минимуму. Средство не имеет противопоказаний и подходит всем, как женщинам, так и мужчинам. Лекарства от давления. Когда лучше принимать таблетки от гипертонии — утром или вечером? | Доктор Мясников. О самом главном. О самом главном. Доктор Мясников. 4 226 просмотров 4,2 тыс. просмотров. 10 окт. 2020 г. 127. 25. Сохранить. 127 / 25. Таблетки от давления: Мясников отвечает на важные вопросы. О самом главном. О самом главном. О самом главном. Подтверждено. 27 тыс. просмотров 1 месяц назад. 53:40 Текущее видео. Известный российский врач Александр Мясников назвал топ-5 препаратов, которые принимает сам. Доктор страдает от гипертонии, ему диагностировали ее в 30 лет, поэтому он принимает Эксфордж — комбинированное средство от гипертонии с двумя действующими веществами — амлодипин и валсартан. Еще в аптечке Мясникова находятся аспирин, его врач принимает из-за риска инфаркта. Он может возникнуть из-за высокого давления и повышенного холестерина. По словам известного доктора, перед приемом препаратов обязательно нужно проконсультироваться с врачом, названные лекарства не являются универсальными, передает ФБА Экономика сегодня. Последнюю таблетку в своей жизни человек с хроническим повышенным давлением должен выпить только в день своей смерти. Таково мнение специалиста. Принципы лечения гипертонии от знаменитого доктора Мясникова. Никакого особенного лекарства от доктора Мясникова не существует. Пользуясь авторитетом известного врача, мошенники обманывают людей. Об этом заявил в специальном видеоролике сам телеведущий, который не имеет никакого отношения к рекламируемым продуктам. Комбинированный противомикробный препарат для местного применения в полости рта и глотки. Обладает антисептическим действием. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Полная инструкция ИнструкцияЗабронироватьЦены в аптекахТаблетки от доктора Мясникова от давления — смотрите картинкиЯндекс.Картинки›таблетки от доктора мясникова от давления1280x7201280x7201200x6304Таблетки от давления: Мясников отвечает на важные.smotrim.ru›article/2520984Могут ли препараты от давления снижать потенцию? Снижение давления оказывает отрицательное влияние на эрекцию. По мнению Мясникова, в этим списке еще антидепрессанты, мочегонные и противогрибковые средства, бета-блокаторы, которые могут снижать выработку мужских гормонов. общество.Доктор Александр Мясников о гипертонии: как лечить?cardiograf.com›terapiya/medikamentoznoe/doktor-Доктор Мясников – авторитетный специалист, который предлагает комплексный подход. Доктор Мясников о гипертонии рассказывает много и настаивает на том, что. Правильно подобранное лечение держит давление в норме, и при этом не проявляются осложнения в виде гипертонического криза. Доктор Мясников – авторитетный специалист, который предлагает комплексный подход. Он выпускает передачи и ведет блоги, где описывает, как лечить недуг качественно, контролировать собственное состояние, ведь от гипертонии излечиться полностью нельзя. Это хроническая болезнь. Содержание статьи. Доктор Мясников о гипертонии рассказывает много и настаивает на том, что использовать препараты с пролонгированным действием не следует. Правильно подобранное лечение держит давление в норме, и при этом не проявляются осложнения в виде гипертонического криза, инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности. Наконец, пятым принимаемым препаратом Мясников назвал аспирин. Его необходимость доктор объяснил сочетанием факторов риска инфаркта в виде высокого давления, повышенного холестерина и ранних инфарктов в семье. Указанные препараты не являются универсальными – индивидуальное лечение для каждого человека может назначить только врач после всестороннего обследования и оценки рисков, подчеркнул Мясников в эфире Вести ФМ. Ранее Мясников рассказал о лекарствах с недоказанной эффективностью, имеющих широкок распространение в России. Доктор объяснил, как следует относиться к подобным препаратам-пустышкам, и дал совет по их выявлению в аптеке. Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном Мясников Александр Леонидович. 6.10. Препараты, снижающие артериальное давление. Сосудорасширяющие. К ним относятся препараты, вмешивающиеся в процесс сокращения мышц путем блокировки так называемых кальциевых каналов и в итоге приводящие к расслаблению мышц сосудистой стенки и расширению просвета сосуда. Доктор Мясников ответил, что для этого есть несколько причин: Либо вы принимаете не те таблетки, либо не в той дозе (превышая или занижая ее) Либо нерегулярно принимаете лекарство, либо не в то время Возможно, препараты надо пить в разное время, разделить по часам Любой гипертоник раз в три месяца должен общаться со своим врачом и корректировать лечение. Если все правильно, то 99 процентов вероятности, что давление у вас будет в узде. Найдите кардиолога и проконсультируйтесь с ним. Если человек принимает системные препараты от давления, то это, как правило, два-три препарата одновременно. Прием таблеток нельзя самовольно отменять, даже если давление нормализовалось. Чудо-препараты для омоложения, суставов и от гипертонии заполонили Интернет. Мошенники используют лица известных врачей и телеведущих – Мясникова, Малышевой, Комаровского, чтобы продавать бесполезные препараты. Рекламные баннеры зазывают примерно одинаково: Если ноют колени, скачет давление, одолел грибок, то. Люди клюют на рекламу и потом жалуются в соцсетях на пустышки: Повелась на рекламную кампанию – купила 6 упаковок таблеток от давления. Оказалась самая обыкновенная пустышка производства какого-то ООО. Никаких рекомендаций Минздрава нет. Какое давление является высоким? Доктор Мясников считает, что о гипертонии следует говорить, когда верхнее давление достигает отметки в 140, а нижнее – 90. С возрастом нормативная отметка может повыситься до 150/90. При этом врач указывает, что давление от 120/80 и выше уже является поводом для беспокойства. Вечер — это время, когда пациент должен выпить минимум одну таблетку, от действия которой снижается давление. Обычно, у гипертоников происходит повышение артериального давления ночью. При лечении заболевания не рекомендуется принимать БАДы сомнительного качества, поскольку они могут навредить. Врач и популярный телеведущий Александр Мясников рассказал о лекарстве, которое стоит убрать из домашней аптечки. Он предупредил об опасности таблеток под язык для резкого снижения давления. У вас поднялось давление, и вам все говорят: возьмите под язык то-то и то-то. Вы прекрасно знаете название этих лекарств. Вы берете, и давление падает. А потом — инфаркт. И вы считаете, что он случился от повышения давления, — заявил специалист в эфире телеканала Россия 1. Он отметил, что такие лекарство очень опасны для самостоятельного применения. Ранее доктор назвал лекарства, которыми опасно снимать боль. В этом списке оказался ибупрофен и диклофенак. от таблеток от давления кашель что делать. лекарства от пониженного давления для молодых. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. 2.Ослабление барорецепторного депрессорного механизма. 2. ГУМОРАЛЬНЫЕ. Гипертензионные. Патогенез В основе развития артериальной гипертензии лежит кардиотонический эффект трийодтиронина (T3) и тироксина (T4). Он характеризуется значительным увеличением минутного выброса сердца. Нейрогенные центрогенные гипертензии могут возникать при патологических состояниях, при которых происходит раздражение или повреждение структур головного мозга, участвующих в регуляции АД. Артериальная гипертензия является социально значимым заболеванием и важнейшим фактором риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Частота в РФ составляет 39% у мужчин и 46% у женщин. Гипертоническая болезнь. Этиология: В развитии ее непосредственное значение имеет комплекс факторов риска. Рассмотрим некоторые из них. Наследственная предрасположенность. Основной целью лечения является максимальное снижение риска развития осложнений и смерти от них. Для чего требуется, помимо коррекции АД и коррекция модифицируемых факторов риска, замедление поражения органов мишеней, лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний. (результат болезни почек, надпочечников, неврологические заболевания). Регуляция кровяного давления. Нейрогенные артериальные гипотензии Центрогенные артериальные гипотензии. — Функциональные расстройства ВНД Стресс. Ø фиброзное утолщение, являющееся ключевым признаком ревматической болезни сердца. Проводящая система обеспечивает: — скоординированное сокращение миокарда, — индукцию и распространение электрических импульсов, — регулирует частоту и ритм сердечных сокращений. Механизмы развития дисфункции сердечно-сосудистой системы: недостаточность насосной функции — слабое сокращение миокарда камеры сердца не. Причиной развития реноваскулярной гипертензии могут быть аномалии развития, приобретенное сужение или окклюзия главных почечных артерий и их крупных ветвей. Наиболее близки к гипертонической болезни человека так наз. неврогенные модели Г. Эти модели служат научной базой для обоснования наиболее признанной неврогенной теории происхождения гипертонической болезни, сформулированной Г. Ф. Лангом и. Л. Мясниковым (1950, 1954) на основе клин, наблюдений и экспериментальных работ школы. П. Павлова. Моделирование так наз. центрогенных Г. в эксперименте основано на первичном нарушении кровообращения и лимфотока в головном мозге. Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т.е. к сосудам. Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Эндокринные железы при гипертонической болезни. Высказанное Г. Ф. Лангом (1950) представление о центрогенном генезе гипертонической болезни, разработанное впоследствии. Л. Мясниковым (1954), получает все новые фактические подтверждения. Среди этих вторичных механизмов особого внимания заслуживает состояние вегетативной нервной системы, через которую осуществляются прессорные импульсы, гуморально-почечный фактор и влияние эндокринных желез. Вопросу участия вегетативной нервной системы и в особенности почечному прессорному фактору посвящена огромная литература, на которой мы не имеем возможности останавливаться. Терминология. Артериальная гипертензия – синдром повышения артериального давления. Гипертоническая болезнь, (Эссенциальная гипертензия) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ. Симптоматическая артериальная гипертензия – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, при котором повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами. Измерение артериального давления. Правила измерения АД не являются самостоятельными заболеваниями. Их рассматривают лишь как одно из проявлений другой патологии, например: — эндокринной системы (гипертиреоз и др.), — заболеваний ЦНС (посттравматическая энцефалопатия и др.), — сосудистой патологии (коартация аорты, атеросклероз аорты и т.п.). — заболеваний почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, стеноз почечных. Контр — механизм (защита) развития гипертонической болезни: Предсердный натрийуретический фактор (ПНУФ). Развитие гипертрофии гладких мышц артерий объяснятся преимущественно действием тканевой РАС и эндотелинов. Увеличивается индекс Керногана, т.е. отношение толщины сосудистой стенки к диаметру сосуда

Кашель

Кашель — форсированный выдох через рот, вызванный сокращениями мышц дыхательных путей из-за раздражения рецепторов.

Чаще кашель является непроизвольной физиологической реакцией, однако может быть вызван и произвольно.

Как симптом кашель может сопровождать различные виды ОРЗ, при которых имеет место поражение дыхательных путей, попадание в дыхательные пути чужеродного тела, вдыхание токсических газов или раздражающей пыли. Кашель может быть единственным симптомом таких грозных болезней как рак лёгкого, туберкулёз, бронхиальная астма, опухоли средостения. Нередко болезненный и мучительный кашель сопровождает воспаление плевры — плеврит. Кашель может быть и признаком сердечной недостаточности, в таком случае кашель усиливается в положении лёжа и в ночное время. В некоторых случаях кашель может быть симптомом болезней лорорганов (синусит, отит) или заболеваний нервной системы (нейрогенный кашель).

Кашель в лёгкой форме может вызываться произвольно, имитироваться человеком, и использоваться для привлечения внимания окружающих, для выражения отношения к услышанному и т. п. Покашливание, «тактичное покашливание». Так же для окружающих выражением оценки услышанного может быть то, что услышав сказанное, человек поперхнётся «от неожиданности», от возмущения и т. п.

У лиц с более или менее выраженной параноидальностью может наблюдаться т. н. обратная симптоматика, иначе говоря, чужое или свое покашливание воспринимается как оскорбление, знак или предостережение.

Основные характеристики кашля

Для того, чтобы отличить кашель во время различных болезней, нужно знать основные характеристики кашля: длительность кашля (острый хронический), сила кашля (покашливание, надрывный кашель), тембр кашля (звонкий грудной кашель, приглушённый кашель), выделения при кашле (сухой или мокрый кашель), характер мокроты (водянистая, гнойная, кровянистая), время появления или обострения кашля (весь день, утром, вечером, ночью, весной, в зимнее время).

Лечение кашля

Принимая во внимание тот факт, что кашель в первую очередь является защитным рефлексом, при различных болезнях основной задачей является не устранить, а облегчить кашель. Устранение (торможение) кашля осуществляют только в случае сухого мучительного кашля, который теряет свой первоначально защитный характер и негативно влияет на состояние больного (вызывает рвоту, мешает спать, вызывает приступы удушья и пр.).

Различают следующие виды лекарств, используемых в лечении кашля:

— Противокашлевые средства (кодеин, глауцин, бутамират) — тормозят кашлевой рефлекс

— Муколитические средства (АЦЦ, бромгексин, амброксол) — разжижают мокроту и облегчают её выведение

— Отхаркивающие средства (Мукалтин, мать-и-мачеха, чабрец, йодид калия, бронхолитин).

нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле

J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 7): S699 – S707.

Отдел экспериментальных исследований, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж Лондона и отдел биомедицинских исследований, Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Профессор Киан Фан Чанг, доктор медицинских наук, FRCP, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Довхаус-стрит, Лондон SW3 6LY, Великобритания. Электронная почта: ку[email protected]

Поступило 01.06.2014; Принято 21 августа 2014 г.

Copyright 2014 Pioneer Bioscience Publishing Company. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический кашель — распространенный симптом, с которым трудно справиться, поскольку связанные с ним причины могут оставаться неуловимыми, а лечение любой связанной причины может не принести облегчения. Современные противокашлевые средства обладают ограниченной эффективностью и имеют нежелательные побочные эффекты. Пациенты с хроническим кашлем описывают сенсорные симптомы, указывающие на дисфункцию верхних дыхательных путей и гортани, и сообщают о кашле, вызванном физическими и химическими стимулами низкого уровня, что подтверждает концепцию гиперчувствительности кашлевого рефлекса.Выявлены механизмы, лежащие в основе периферического и центрального усиления афферентных путей кашля. Хронический кашель — это невропатическое состояние, которое может быть вторичным по отношению к повреждению чувствительных нервов, вызванному воспалительными, инфекционными и аллергическими факторами. Недавние успехи в лечении хронического кашля с помощью агентов, используемых для лечения нейропатической боли, таких как габапентин и амитриптилин, также подтверждают эту концепцию. Исследования невропатического кашля могут привести к открытию более эффективных противокашлевых средств.

Ключевые слова: Хронический кашель, синдром гиперчувствительности при кашле, гастроэзофагеальный рефлюкс

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей. Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3).Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше. Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств.Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

Обращение к пациенту с кашлем в клинике

Признание хронического кашля важной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7). В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению.Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит (). Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, выявило распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8).Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

Таблица 1

Типы хронического кашля

1. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, приводит к разрешению кашля, например, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром верхних дыхательных путей
2. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, не приводит к разрешению кашля, e.g., астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ГОРД
3. Хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся никакому лечению состояний, таких как астма, ГЭРБ, ХОБЛ, синдром верхних дыхательных путей
4. Хронический кашель, связанный с повышенным кашлевым рефлексом
5. Хронический «синдром гиперчувствительности кашля» включает пациентов с повышенным кашлевым рефлексом, который может быть в любом из приведенных выше примеров.

Астма и эозинофильные состояния

Хронические кашель при астме не всегда связан с обструкцией дыхательных путей, хрипом или одышкой.Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов. Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12).Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13). Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов.Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем. Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. История болезни гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен. Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель. Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ). Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24).Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25). Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода.Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

Постназальное выделение

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «подтекания» в задней части глотки, очень часто сопровождаемого частой необходимостью откашливаться. («Прочищение горла»), связанное с выделениями из носа или заложенностью носа.Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27). Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеи слизистыми выделениями из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины.

обобщает различные типы хронического кашля. Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1). Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин.Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля.Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля. Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (чувство зуда) или ощущение удушья, а иногда это ощущается в груди, что часто приводит к пароксизму кашляющий.Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса (). Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи.Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем. Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2

Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле

Раздражение в горле или грудной клетке
Прочистка горла
Хриплый голос
Дисфония
Нарушение функции голосовых связок
Раздражение груди
Стеснение в груди
Globus
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при увеличении уровня стимуляции кашля вызывает более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

Синдром гиперчувствительности при кашле

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговоры, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности к кашлю при вдыхании стимулы и количество триггеров, называемых гипертусией (), предполагают нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина хронический « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник по гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3

Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле

1. Раздражение в горле или верхней части грудной клетки: парестезии гортани / глотки / верхних дыхательных путей
2. Кашель, вызванный некашлевыми раздражителями, например разговором , смеется: allotussia
3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров: гипертурассия
4. Приступы кашля, которые трудно контролировать
5.Триггеры:
Пение, разговор, смех, глубокий вдох: механическая активация
Изменения температуры, холодный воздух: термоактивация
Аэрозоли, запахи, запахи: химиоактивация
Лежа на спине
Питание
Упражнение

Механизмы гиперчувствительности при кашле

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37).Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40). Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42).Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43). Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44).Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию. Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей.Поврежденный эпителиальный слой бронхов, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49). В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D 2 и E 2 , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE 2 , здоровыми добровольцами усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H + в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются доказательства активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP повышается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых секретах были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми контрольными людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

Данные недавнего противокашлевого лечения нейропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни один из участников группы кодеин / гвайфенезин не имел полного ответа. ответ (70).Действительно, специалисты по уху, носу и горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин уменьшает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциалзависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой корках головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

Выражение признательности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперским колледжем Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74. [PubMed] [Google Scholar] 2. Куллинан П. Упорный кашель и мокрота: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии.Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Земп Э., Эльзассер С., Шиндлер С. и др. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed] [Google Scholar] 4. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвиси М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гибсон П.Г., Чанг А.Б., Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка.Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация. Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19.[PubMed] [Google Scholar] 8. Ма В, Ю Л, Ван И и др. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля. Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др.Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Коррао ВМ, Браман СС, Ирвин РС. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевом варианте астмы. Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом. Eur Respir J 2000; 15: 682-6.[PubMed] [Google Scholar] 16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed] [Google Scholar] 17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Chung KF, Hew M, Score J и др.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed] [Google Scholar] 19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed] [Google Scholar] 20. Blanc FX, Macedo P, Hew M и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Калверли PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джек К.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Наши TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Смит Дж. А., Декалмер С., Келсалл А. и др. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Праттер МР. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных.Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маседо П., Салех Х., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хейно М., Хунтунен-Бакман К., Лейяла М. и др. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Виддикомб Дж. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности.Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на позывы к кашлю на вдыхаемый капсаицин. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed] [Google Scholar] 34. Морис А.Х., Милквист Э., Белвиси М.Г. и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла. Кашель 2014; 10: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чунг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.Б. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed] [Google Scholar] 39.Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гронеберг Д.А., Ниими А., Динь К.Т. и др. Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле.Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed] [Google Scholar] 42. Маццоне С.Б., Мори Н., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Маццоне С.Б., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed] [Google Scholar] 44.Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32. [PubMed] [Google Scholar] 46. Маццоне С.Б., Коул Л.Дж., Андо А. и др.Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed] [Google Scholar] 48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.[PubMed] [Google Scholar] 49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бирринг С.С., Паркер Д., Брайтлинг С.Э. и др. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Джатаканон А., Лаллоо У.Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Костелло Р.В., Скофилд Б.Х., Кефхарт Г.М. и др.Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов. Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed] [Google Scholar] 55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ и др. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed] [Google Scholar] 58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59.Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем. Торакс 2004; 59: 608-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем.Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы.Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Миллквист Э., Тернестен-Хассеус Э., Столь А. и др. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ. Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. О’Коннелл Ф., Томас В.Е., Стадхэм Дж. М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86.[PubMed] [Google Scholar] 67. Дикпинигайтис П.В., Бхат Р., Ротон В.А. и др. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на ощущение позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Экклс Р., Ли ПК. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed] [Google Scholar] 70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed] [Google Scholar] 71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г. Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed] [Google Scholar] 72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение.Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed] [Google Scholar] 75. Говерно Р.Дж., Моррис П.Г., Марсден Калифорния и др.Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле

J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 7): S699 – S707.

Отдел экспериментальных исследований, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж Лондона и отдел биомедицинских исследований, Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Профессор Киан Фан Чанг, доктор медицинских наук, FRCP, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Довхаус-стрит, Лондон SW3 6LY, Великобритания. Электронная почта: [email protected]

Поступило 01.06.2014; Принято 21 августа 2014 г.

Copyright 2014 Pioneer Bioscience Publishing Company. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический кашель — распространенный симптом, с которым трудно справиться, поскольку связанные с ним причины могут оставаться неуловимыми, а лечение любой связанной причины может не принести облегчения.Современные противокашлевые средства обладают ограниченной эффективностью и имеют нежелательные побочные эффекты. Пациенты с хроническим кашлем описывают сенсорные симптомы, указывающие на дисфункцию верхних дыхательных путей и гортани, и сообщают о кашле, вызванном физическими и химическими стимулами низкого уровня, что подтверждает концепцию гиперчувствительности кашлевого рефлекса. Выявлены механизмы, лежащие в основе периферического и центрального усиления афферентных путей кашля. Хронический кашель — это невропатическое состояние, которое может быть вторичным по отношению к повреждению чувствительных нервов, вызванному воспалительными, инфекционными и аллергическими факторами.Недавние успехи в лечении хронического кашля с помощью агентов, используемых для лечения нейропатической боли, таких как габапентин и амитриптилин, также подтверждают эту концепцию. Исследования невропатического кашля могут привести к открытию более эффективных противокашлевых средств.

Ключевые слова: Хронический кашель, синдром гиперчувствительности при кашле, гастроэзофагеальный рефлюкс

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей.Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3). Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше.Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств. Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

Обращение к пациенту с кашлем в клинике

Признание хронического кашля важной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7).В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению. Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит ().Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, выявило распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8). Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

Таблица 1

Типы хронического кашля

1. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, приводит к разрешению кашля, например.g., астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром верхних дыхательных путей
2. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, не приводит к разрешению кашля, например, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ГЭРБ
3. Хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению таких состояний, как астма, ГЭРБ, ХОБЛ, синдром верхних дыхательных путей
4. Хронический кашель, связанный с повышенным кашлевым рефлексом
5.Хронический «синдром гиперчувствительности кашля» охватывает пациентов с повышенным кашлевым рефлексом, который может быть в любом из приведенных выше примеров.

Астма и эозинофильные состояния

Хронический кашель при астме не всегда связан с обструкцией воздушного потока, хрипом или одышкой. Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов.Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12). Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13).Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов. Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем.Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. История болезни гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен.Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель.Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ). Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24). Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25).Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода. Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

Постназальное выделение

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «подтекания» в задней части глотки, очень часто сопровождаемого частой необходимостью откашливаться. («Прочищение горла»), связанное с выделениями из носа или заложенностью носа. Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27).Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеи слизистыми выделениями из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины.

обобщает различные типы хронического кашля.Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1). Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин.Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля.Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля. Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (чувство зуда) или ощущение удушья, а иногда это ощущается в груди, что часто приводит к пароксизму кашляющий.Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса (). Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи.Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем. Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2

Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле

Раздражение в горле или грудной клетке
Прочистка горла
Хриплый голос
Дисфония
Нарушение функции голосовых связок
Раздражение груди
Стеснение в груди
Globus
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при увеличении уровня стимуляции кашля вызывает более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

Синдром гиперчувствительности при кашле

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговоры, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности к кашлю при вдыхании стимулы и количество триггеров, называемых гипертусией (), предполагают нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина хронический « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник по гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3

Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле

1. Раздражение в горле или верхней части грудной клетки: парестезии гортани / глотки / верхних дыхательных путей
2. Кашель, вызванный некашлевыми раздражителями, например разговором , смеется: allotussia
3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров: гипертурассия
4. Приступы кашля, которые трудно контролировать
5.Триггеры:
Пение, разговор, смех, глубокий вдох: механическая активация
Изменения температуры, холодный воздух: термоактивация
Аэрозоли, запахи, запахи: химиоактивация
Лежа на спине
Питание
Упражнение

Механизмы гиперчувствительности при кашле

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37).Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40). Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42).Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43). Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44).Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию. Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей.Поврежденный эпителиальный слой бронхов, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49). В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D 2 и E 2 , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE 2 , здоровыми добровольцами усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H + в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются доказательства активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP повышается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых секретах были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми контрольными людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

Данные недавнего противокашлевого лечения нейропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни один из участников группы кодеин / гвайфенезин не имел полного ответа. ответ (70).Действительно, специалисты по уху, носу и горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин уменьшает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциалзависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой корках головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

Выражение признательности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперским колледжем Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74. [PubMed] [Google Scholar] 2. Куллинан П. Упорный кашель и мокрота: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии.Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Земп Э., Эльзассер С., Шиндлер С. и др. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed] [Google Scholar] 4. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвиси М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гибсон П.Г., Чанг А.Б., Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка.Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация. Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19.[PubMed] [Google Scholar] 8. Ма В, Ю Л, Ван И и др. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля. Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др.Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Коррао ВМ, Браман СС, Ирвин РС. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевом варианте астмы. Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом. Eur Respir J 2000; 15: 682-6.[PubMed] [Google Scholar] 16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed] [Google Scholar] 17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Chung KF, Hew M, Score J и др.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed] [Google Scholar] 19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed] [Google Scholar] 20. Blanc FX, Macedo P, Hew M и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Калверли PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джек К.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Наши TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Смит Дж. А., Декалмер С., Келсалл А. и др. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Праттер МР. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных.Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маседо П., Салех Х., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хейно М., Хунтунен-Бакман К., Лейяла М. и др. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Виддикомб Дж. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности.Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на позывы к кашлю на вдыхаемый капсаицин. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed] [Google Scholar] 34. Морис А.Х., Милквист Э., Белвиси М.Г. и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла. Кашель 2014; 10: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чунг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.Б. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed] [Google Scholar] 39.Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гронеберг Д.А., Ниими А., Динь К.Т. и др. Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле.Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed] [Google Scholar] 42. Маццоне С.Б., Мори Н., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Маццоне С.Б., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed] [Google Scholar] 44.Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32. [PubMed] [Google Scholar] 46. Маццоне С.Б., Коул Л.Дж., Андо А. и др.Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed] [Google Scholar] 48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.[PubMed] [Google Scholar] 49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бирринг С.С., Паркер Д., Брайтлинг С.Э. и др. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Джатаканон А., Лаллоо У.Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Костелло Р.В., Скофилд Б.Х., Кефхарт Г.М. и др.Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов. Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed] [Google Scholar] 55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ и др. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed] [Google Scholar] 58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59.Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем. Торакс 2004; 59: 608-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем.Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы.Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Миллквист Э., Тернестен-Хассеус Э., Столь А. и др. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ. Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. О’Коннелл Ф., Томас В.Е., Стадхэм Дж. М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86.[PubMed] [Google Scholar] 67. Дикпинигайтис П.В., Бхат Р., Ротон В.А. и др. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на ощущение позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Экклс Р., Ли ПК. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed] [Google Scholar] 70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed] [Google Scholar] 71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г. Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed] [Google Scholar] 72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение.Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed] [Google Scholar] 75. Говерно Р.Дж., Моррис П.Г., Марсден Калифорния и др.Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле

J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 7): S699 – S707.

Отдел экспериментальных исследований, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж Лондона и отдел биомедицинских исследований, Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Профессор Киан Фан Чанг, доктор медицинских наук, FRCP, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Довхаус-стрит, Лондон SW3 6LY, Великобритания. Электронная почта: [email protected]

Поступило 01.06.2014; Принято 21 августа 2014 г.

Copyright 2014 Pioneer Bioscience Publishing Company. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический кашель — распространенный симптом, с которым трудно справиться, поскольку связанные с ним причины могут оставаться неуловимыми, а лечение любой связанной причины может не принести облегчения.Современные противокашлевые средства обладают ограниченной эффективностью и имеют нежелательные побочные эффекты. Пациенты с хроническим кашлем описывают сенсорные симптомы, указывающие на дисфункцию верхних дыхательных путей и гортани, и сообщают о кашле, вызванном физическими и химическими стимулами низкого уровня, что подтверждает концепцию гиперчувствительности кашлевого рефлекса. Выявлены механизмы, лежащие в основе периферического и центрального усиления афферентных путей кашля. Хронический кашель — это невропатическое состояние, которое может быть вторичным по отношению к повреждению чувствительных нервов, вызванному воспалительными, инфекционными и аллергическими факторами.Недавние успехи в лечении хронического кашля с помощью агентов, используемых для лечения нейропатической боли, таких как габапентин и амитриптилин, также подтверждают эту концепцию. Исследования невропатического кашля могут привести к открытию более эффективных противокашлевых средств.

Ключевые слова: Хронический кашель, синдром гиперчувствительности при кашле, гастроэзофагеальный рефлюкс

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей.Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3). Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше.Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств. Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

Обращение к пациенту с кашлем в клинике

Признание хронического кашля важной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7).В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению. Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит ().Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, выявило распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8). Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

Таблица 1

Типы хронического кашля

1. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, приводит к разрешению кашля, например.g., астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром верхних дыхательных путей
2. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, не приводит к разрешению кашля, например, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ГЭРБ
3. Хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению таких состояний, как астма, ГЭРБ, ХОБЛ, синдром верхних дыхательных путей
4. Хронический кашель, связанный с повышенным кашлевым рефлексом
5.Хронический «синдром гиперчувствительности кашля» охватывает пациентов с повышенным кашлевым рефлексом, который может быть в любом из приведенных выше примеров.

Астма и эозинофильные состояния

Хронический кашель при астме не всегда связан с обструкцией воздушного потока, хрипом или одышкой. Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов.Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12). Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13).Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов. Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем.Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. История болезни гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен.Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель.Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ). Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24). Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25).Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода. Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

Постназальное выделение

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «подтекания» в задней части глотки, очень часто сопровождаемого частой необходимостью откашливаться. («Прочищение горла»), связанное с выделениями из носа или заложенностью носа. Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27).Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеи слизистыми выделениями из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины.

обобщает различные типы хронического кашля.Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1). Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин.Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля.Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля. Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (чувство зуда) или ощущение удушья, а иногда это ощущается в груди, что часто приводит к пароксизму кашляющий.Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса (). Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи.Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем. Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2

Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле

Раздражение в горле или грудной клетке
Прочистка горла
Хриплый голос
Дисфония
Нарушение функции голосовых связок
Раздражение груди
Стеснение в груди
Globus
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при увеличении уровня стимуляции кашля вызывает более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

Синдром гиперчувствительности при кашле

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговоры, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности к кашлю при вдыхании стимулы и количество триггеров, называемых гипертусией (), предполагают нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина хронический « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник по гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3

Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле

1. Раздражение в горле или верхней части грудной клетки: парестезии гортани / глотки / верхних дыхательных путей
2. Кашель, вызванный некашлевыми раздражителями, например разговором , смеется: allotussia
3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров: гипертурассия
4. Приступы кашля, которые трудно контролировать
5.Триггеры:
Пение, разговор, смех, глубокий вдох: механическая активация
Изменения температуры, холодный воздух: термоактивация
Аэрозоли, запахи, запахи: химиоактивация
Лежа на спине
Питание
Упражнение

Механизмы гиперчувствительности при кашле

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37).Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40). Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42).Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43). Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44).Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию. Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей.Поврежденный эпителиальный слой бронхов, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49). В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D 2 и E 2 , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE 2 , здоровыми добровольцами усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H + в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются доказательства активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP повышается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых секретах были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми контрольными людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

Данные недавнего противокашлевого лечения нейропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни один из участников группы кодеин / гвайфенезин не имел полного ответа. ответ (70).Действительно, специалисты по уху, носу и горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин уменьшает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциалзависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой корках головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

Выражение признательности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперским колледжем Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74. [PubMed] [Google Scholar] 2. Куллинан П. Упорный кашель и мокрота: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии.Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Земп Э., Эльзассер С., Шиндлер С. и др. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed] [Google Scholar] 4. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвиси М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гибсон П.Г., Чанг А.Б., Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка.Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация. Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19.[PubMed] [Google Scholar] 8. Ма В, Ю Л, Ван И и др. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля. Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др.Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Коррао ВМ, Браман СС, Ирвин РС. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевом варианте астмы. Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом. Eur Respir J 2000; 15: 682-6.[PubMed] [Google Scholar] 16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed] [Google Scholar] 17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Chung KF, Hew M, Score J и др.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed] [Google Scholar] 19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed] [Google Scholar] 20. Blanc FX, Macedo P, Hew M и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Калверли PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джек К.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Наши TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Смит Дж. А., Декалмер С., Келсалл А. и др. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Праттер МР. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных.Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маседо П., Салех Х., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хейно М., Хунтунен-Бакман К., Лейяла М. и др. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Виддикомб Дж. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности.Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на позывы к кашлю на вдыхаемый капсаицин. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed] [Google Scholar] 34. Морис А.Х., Милквист Э., Белвиси М.Г. и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла. Кашель 2014; 10: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чунг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.Б. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed] [Google Scholar] 39.Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гронеберг Д.А., Ниими А., Динь К.Т. и др. Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле.Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed] [Google Scholar] 42. Маццоне С.Б., Мори Н., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Маццоне С.Б., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed] [Google Scholar] 44.Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32. [PubMed] [Google Scholar] 46. Маццоне С.Б., Коул Л.Дж., Андо А. и др.Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed] [Google Scholar] 48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.[PubMed] [Google Scholar] 49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бирринг С.С., Паркер Д., Брайтлинг С.Э. и др. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Джатаканон А., Лаллоо У.Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Костелло Р.В., Скофилд Б.Х., Кефхарт Г.М. и др.Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов. Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed] [Google Scholar] 55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ и др. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed] [Google Scholar] 58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59.Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем. Торакс 2004; 59: 608-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем.Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы.Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Миллквист Э., Тернестен-Хассеус Э., Столь А. и др. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ. Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. О’Коннелл Ф., Томас В.Е., Стадхэм Дж. М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86.[PubMed] [Google Scholar] 67. Дикпинигайтис П.В., Бхат Р., Ротон В.А. и др. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на ощущение позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Экклс Р., Ли ПК. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed] [Google Scholar] 70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed] [Google Scholar] 71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г. Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed] [Google Scholar] 72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение.Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed] [Google Scholar] 75. Говерно Р.Дж., Моррис П.Г., Марсден Калифорния и др.Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле

J Thorac Dis. 2014 Октябрь; 6 (Дополнение 7): S699 – S707.

Отдел экспериментальных исследований, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж Лондона и отдел биомедицинских исследований, Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Профессор Киан Фан Чанг, доктор медицинских наук, FRCP, Национальный институт сердца и легких, Имперский колледж, Довхаус-стрит, Лондон SW3 6LY, Великобритания. Электронная почта: [email protected]

Поступило 01.06.2014; Принято 21 августа 2014 г.

Copyright 2014 Pioneer Bioscience Publishing Company. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Хронический кашель — распространенный симптом, с которым трудно справиться, поскольку связанные с ним причины могут оставаться неуловимыми, а лечение любой связанной причины может не принести облегчения.Современные противокашлевые средства обладают ограниченной эффективностью и имеют нежелательные побочные эффекты. Пациенты с хроническим кашлем описывают сенсорные симптомы, указывающие на дисфункцию верхних дыхательных путей и гортани, и сообщают о кашле, вызванном физическими и химическими стимулами низкого уровня, что подтверждает концепцию гиперчувствительности кашлевого рефлекса. Выявлены механизмы, лежащие в основе периферического и центрального усиления афферентных путей кашля. Хронический кашель — это невропатическое состояние, которое может быть вторичным по отношению к повреждению чувствительных нервов, вызванному воспалительными, инфекционными и аллергическими факторами.Недавние успехи в лечении хронического кашля с помощью агентов, используемых для лечения нейропатической боли, таких как габапентин и амитриптилин, также подтверждают эту концепцию. Исследования невропатического кашля могут привести к открытию более эффективных противокашлевых средств.

Ключевые слова: Хронический кашель, синдром гиперчувствительности при кашле, гастроэзофагеальный рефлюкс

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей.Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3). Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше.Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств. Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.

Обращение к пациенту с кашлем в клинике

Признание хронического кашля важной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7).В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению. Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит ().Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, выявило распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8). Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).

Таблица 1

Типы хронического кашля

1. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, приводит к разрешению кашля, например.g., астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синдром верхних дыхательных путей
2. Хронический кашель, связанный с состояниями, которые лечат, не приводит к разрешению кашля, например, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ГЭРБ
3. Хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению таких состояний, как астма, ГЭРБ, ХОБЛ, синдром верхних дыхательных путей
4. Хронический кашель, связанный с повышенным кашлевым рефлексом
5.Хронический «синдром гиперчувствительности кашля» охватывает пациентов с повышенным кашлевым рефлексом, который может быть в любом из приведенных выше примеров.

Астма и эозинофильные состояния

Хронический кашель при астме не всегда связан с обструкцией воздушного потока, хрипом или одышкой. Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов.Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12). Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13).Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов. Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем.Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. История болезни гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен.Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель.Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ). Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24). Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25).Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода. Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).

Постназальное выделение

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «подтекания» в задней части глотки, очень часто сопровождаемого частой необходимостью откашливаться. («Прочищение горла»), связанное с выделениями из носа или заложенностью носа. Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27).Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеи слизистыми выделениями из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).

«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины.

обобщает различные типы хронического кашля.Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1). Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин.Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля.Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля. Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.

Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (чувство зуда) или ощущение удушья, а иногда это ощущается в груди, что часто приводит к пароксизму кашляющий.Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса (). Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи.Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем. Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2

Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле

Раздражение в горле или грудной клетке
Прочистка горла
Хриплый голос
Дисфония
Нарушение функции голосовых связок
Раздражение груди
Стеснение в груди
Globus
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при увеличении уровня стимуляции кашля вызывает более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).

Синдром гиперчувствительности при кашле

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговоры, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности к кашлю при вдыхании стимулы и количество триггеров, называемых гипертусией (), предполагают нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина хронический « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник по гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3

Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле

1. Раздражение в горле или верхней части грудной клетки: парестезии гортани / глотки / верхних дыхательных путей
2. Кашель, вызванный некашлевыми раздражителями, например разговором , смеется: allotussia
3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров: гипертурассия
4. Приступы кашля, которые трудно контролировать
5.Триггеры:
Пение, разговор, смех, глубокий вдох: механическая активация
Изменения температуры, холодный воздух: термоактивация
Аэрозоли, запахи, запахи: химиоактивация
Лежа на спине
Питание
Упражнение

Механизмы гиперчувствительности при кашле

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37).Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40). Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42).Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43). Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44).Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию. Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).

Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей.Поврежденный эпителиальный слой бронхов, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49). В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D 2 и E 2 , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE 2 , здоровыми добровольцами усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H + в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются доказательства активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP повышается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых секретах были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми контрольными людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).

Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.

Данные недавнего противокашлевого лечения нейропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни один из участников группы кодеин / гвайфенезин не имел полного ответа. ответ (70).Действительно, специалисты по уху, носу и горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин уменьшает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциалзависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой корках головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.

Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.

Выражение признательности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперским колледжем Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74. [PubMed] [Google Scholar] 2. Куллинан П. Упорный кашель и мокрота: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии.Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Земп Э., Эльзассер С., Шиндлер С. и др. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed] [Google Scholar] 4. Морис А.Х., Фонтана Г.А., Белвиси М.Г. и др. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гибсон П.Г., Чанг А.Б., Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка.Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ирвин Р.С., Бауманн М.Х., Болсер Д.К. и др. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация. Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19.[PubMed] [Google Scholar] 8. Ма В, Ю Л, Ван И и др. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля. Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др.Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Коррао ВМ, Браман СС, Ирвин РС. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевом варианте астмы. Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al.Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом. Eur Respir J 2000; 15: 682-6.[PubMed] [Google Scholar] 16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed] [Google Scholar] 17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Chung KF, Hew M, Score J и др.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed] [Google Scholar] 19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed] [Google Scholar] 20. Blanc FX, Macedo P, Hew M и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed] [Google Scholar] 21. Калверли PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джек К.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Наши TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed] [Google Scholar] 24. Смит Дж. А., Декалмер С., Келсалл А. и др. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патель Д., Ваези М.Ф. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Праттер МР. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных.Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маседо П., Салех Х., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Хейно М., Хунтунен-Бакман К., Лейяла М. и др. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Виддикомб Дж. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности.Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed] [Google Scholar] 31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на позывы к кашлю на вдыхаемый капсаицин. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33.Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed] [Google Scholar] 34. Морис А.Х., Милквист Э., Белвиси М.Г. и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed] [Google Scholar] 35. Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла. Кашель 2014; 10: 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Вертиган AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Чунг К.Ф., МакГарви Л., Маццоне С.Б. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed] [Google Scholar] 38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed] [Google Scholar] 39.Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed] [Google Scholar] 40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed] [Google Scholar] 41. Гронеберг Д.А., Ниими А., Динь К.Т. и др. Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле.Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed] [Google Scholar] 42. Маццоне С.Б., Мори Н., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Маццоне С.Б., Каннинг Б.Дж. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed] [Google Scholar] 44.Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32. [PubMed] [Google Scholar] 46. Маццоне С.Б., Коул Л.Дж., Андо А. и др.Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed] [Google Scholar] 48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем. Eur Respir J 1999; 13: 59-65.[PubMed] [Google Scholar] 49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed] [Google Scholar] 50. Бирринг С.С., Паркер Д., Брайтлинг С.Э. и др. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed] [Google Scholar] 51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS и др. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Джатаканон А., Лаллоо У.Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Костелло Р.В., Скофилд Б.Х., Кефхарт Г.М. и др.Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов. Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed] [Google Scholar] 55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA и др. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed] [Google Scholar] 56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ и др. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed] [Google Scholar] 57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б. Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed] [Google Scholar] 58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 59.Ниими А., Нгуен Л.Т., Усмани О. и др. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем. Торакс 2004; 59: 608-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Дж. Э. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем.Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed] [Google Scholar] 62. О’Коннелл Ф., Спринголл Д.Р., Морадогли-Хафтвани А. и др. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75. [PubMed] [Google Scholar] 63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы.Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Миллквист Э., Тернестен-Хассеус Э., Столь А. и др. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ. Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66. О’Коннелл Ф., Томас В.Е., Стадхэм Дж. М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86.[PubMed] [Google Scholar] 67. Дикпинигайтис П.В., Бхат Р., Ротон В.А. и др. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на ощущение позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed] [Google Scholar] 68. Экклс Р., Ли ПК. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей. Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed] [Google Scholar] 70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed] [Google Scholar] 71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г. Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed] [Google Scholar] 72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение.Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed] [Google Scholar] 75. Говерно Р.Дж., Моррис П.Г., Марсден Калифорния и др.Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Нейрогенный кашель | Mufreesboro Medical Clinic

Нейрогенный кашель — это относительно новый диагноз, который может быть очень сложно диагностировать и лечить. Часто эти пациенты обращались к многочисленным врачам, но их симптомы не улучшались. Существует несколько терминов для этого расстройства:

  • Нейрогенный кашель

  • Сенсорный невропатический кашель

  • Синдром раздражения гортани или гиперчувствительность гортани

49

Кашель

, это синдром гиперчувствительности, это

синдром гиперчувствительности

кашель может сильно раздражать.Его часто описывают как «першение» в горле, которое не проходит. Часто кашель усиливается в течение дня, но не возникает после засыпания. Это полная противоположность истинному заразному кашлю, который заставляет нас кашлять всю ночь.

Некоторые другие общие черты нейрогенного кашля включают:

  1. Раздражение в горле, верхней части грудной клетки или нижней части горла. Эти пациенты часто прочищают горло.

  2. Кашель, вызванный некашлевым раздражителем i.е. говорить, смеяться, петь

  3. Повышенная чувствительность кашля к вдыхаемым раздражителям и количеству триггеров. Кашель может быть вызван определенными запахами или духами.

  4. Спазмы кашля, которые трудно контролировать. Это может привести к другим проблемам, таким как недержание мочи или даже грыжа брюшной стенки.

Общие триггеры для этого типа кашля включают:

  • Механическая активация: пение, разговор, смех или глубокий вдох
  • Изменения температуры: холодный воздух, включение кондиционера в в машине или питье холодных жидкостей
  • Запахи: аэрозоли, запахи или тот раздражающий парфюмерный островок в магазине
  • Положения или действия: лежа на плоской подошве, ест или занимается спортом
Этот тип кашля часто является диагнозом исключения, и пациенты обычно пробовали несколько других методов лечения, таких как ингаляторы, лекарства от аллергии или даже лекарства от рефлюкса.Обычно требуется ЛОР-обследование, чтобы убедиться, что нет другой причины кашля. Это часто достигается с помощью прицела для оценки горла. Если нейрогенный кашель определен как возможная причина вашего кашля, для лечения часто используются атипичные лекарства, которые обычно не используются для лечения кашля. Эти лекарства часто являются нейромодуляторами или лекарствами, предназначенными для уменьшения «першения в горле». Поиск подходящего лекарства и правильной дозы часто может занять некоторое время. Как правило, 50% пациентов могут добиться хорошего разрешения кашля.Около 40% значительно улучшились, но время от времени все еще кашляют. К сожалению, около 10% пациентов никогда не проходят через кашель. Мы все еще работаем над тем, чтобы помочь этим пациентам.

Нейрогенный кашель часто является диагностическим диагнозом исключения

Какова патофизиология нейрогенного кашля, и как его оценивают и лечат?

Общие сведения: Нейрогенный кашель считается хроническим кашлем продолжительностью более восьми недель в отсутствие типичных внешних стимулов для механизма кашля, что делает его диагнозом исключения.В результате для успешного выявления и лечения пациентов с этим заболеванием требуется необычайное количество проницательности и понимания.

Дизайн исследования: Обзор современной научной литературы.

Место: Отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон.

Синопсис: Изолированный нейрогенный кашель часто считается связанным с типом сенсорной нейропатии. Наиболее убедительные научные данные подтверждают наличие множественных синергетических сигналов от кашля, повышающих чувствительность ствола мозга, а также усиление рефлекса ствола мозга.Определенные симптомы приводят к рассмотрению нейрогенной этиологии, включая возникновение после болезни или операции, подвергающей риску гортанные нервы, непродуктивный кашель, отсутствие реакции на антибиотики, астму или лекарства от рефлюкса, дизестезию гортани и длительную жалобу. И наоборот, симптомы, характерные для трех наиболее распространенных причин кашля (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аллергия и астма, а также инфекция), уводят от диагноза. Из-за гиперрефлексивного состояния пациенты с нейрогенным кашлем могут быть более восприимчивыми к химическому, температурному, механическому или другому раздражению.Кашель может возникать не изолированно, а со связанными симптомами, такими как комок, боль в горле, откашливание, дисфагия, дисфония, одышка, удушье и / или стридор. Симптомы нейрогенного кашля могут возникать при гиперфункциональных нарушениях дыхательных путей, таких как раздражение гортани и синдромы парадоксального движения голосовых складок. Лечение нейрогенного кашля направлено на контроль симптомов. Трициклические антидепрессанты, габапентин и прегабалин продемонстрировали эффективность и считаются препаратами первой линии, но оптимальная доза, продолжительность лечения, время достижения максимального эффекта и частота рецидивов после прекращения приема препарата неизвестны.

Итог: Поскольку нейрогенный кашель является сенсорным явлением, клиническая оценка является сложной задачей, и чаще всего это диагноз исключения. Учитывая имеющиеся данные, первая линия лечения должна основываться на информативном обсуждении с пациентом.

Образец цитирования: Altman KW, Noordzij JP, Rosen CA, Cohen S, Sulica L. Нейрогенный кашель. Ларингоскоп . 2015; 125: 1675-1681.

— Отзыв от Эми Хамакер

Подход к хроническому кашлю: нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле — Чанг

Обзорная статья

Введение

Кашель — хронический симптом, обнаруживаемый не только у пациентов с различными респираторными и не респираторными заболеваниями, но и у явно «нормальных» людей.Хронический кашель очень распространен в обществе (9–33% по данным различных исследований) и может усиливаться в связи с увеличением загрязнения окружающей среды, которому мы все чаще подвергаемся (1-3). Острый кашель — это кашель, который длится менее 3 недель и обычно вызывается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, например, простудой. Кашель, который сохраняется более 8 недель, называется «хроническим», хотя до обращения к врачу он мог сохраняться гораздо дольше.Хронический кашель может сохраняться месяцами и годами и остается сложной проблемой из-за того, что мы плохо понимаем, почему кашель может быть таким стойким, а также из-за отсутствия эффективных противокашлевых средств. Однако в последние годы был достигнут прогресс как в нашем диагностическом подходе, так и в нашем общем понимании процесса хронического кашля.


Обращение к больному кашлем в поликлинике

Признание хронического кашля серьезной растущей проблемой привело к публикации национальных руководств по диагностике и лечению кашля во многих странах мира (4-7).В этих рекомендациях правильно предлагается анатомо-диагностический подход к потенциальным причинам хронического кашля и их устранению. Наиболее распространенные состояния, связанные с возникновением хронического кашля при нормальной рентгенограмме грудной клетки, включают кортикостероид-зависимые эозинофильные заболевания дыхательных путей (астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит), а также ряд состояний, обычно связанных с устойчивым к ингаляционным кортикостероидам кашлем, включая гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального подтекания или риносинусит (, таблица 1, ).Есть несколько географических вариантов. В Китае недавнее обследование пациентов с хроническим кашлем, поступающих в больницу респираторной клиники, выявило распределение ассоциированных диагнозов, как описано в Европе или США (8). Однако в Японии атопический кашель и синобронхиальное заболевание диагностируются чаще, а ГЭРБ — гораздо реже (9,10).


Астма и эозинофильные состояния

Хронический кашель при астме не всегда связан с обструкцией воздушного потока, хрипом или одышкой.Астма может проявляться преимущественно кашлем, который часто бывает ночным; диагноз подтверждается наличием гиперреактивности бронхов (11). Кашель часто является симптомом, о котором чаще всего сообщают пациенты с хронической астмой, несмотря на достижение хорошего контроля астмы с помощью ингаляционных кортикостероидов. Были описаны другие родственные состояния: кашлевой вариант астмы, атопический кашель и эозинофильный бронхит. Кашлевая астма проявляется сухим кашлем, часто ночным, без других симптомов астмы; он характеризуется гиперчувствительностью бронхов и эозинофильным воспалением в мокроте, жидкости бронхоальвеолярного лаважа или подслизистой оболочке дыхательных путей (12).Атопический кашель — это изолированный хронический кашель, характеризующийся атопическим фоном, эозинофилией в мокроте, гиперчувствительностью при кашле, нормальной функцией легких и реактивностью дыхательных путей (13). Клиническое состояние эозинофильного бронхита характеризуется неприятным кашлем без других симптомов астмы или гиперчувствительности бронхов, но с повышенным количеством эозинофилов в мокроте (14,15). Патологические особенности подслизистой оболочки дыхательных путей аналогичны таковым при астме (16).

Эозинофильный кашель обычно купируется ингаляционными кортикостероидами, что подразумевает роль воспалительных факторов.Хотя пациенты с классической астмой обычно не имеют усиленного кашлевого рефлекса, пациенты с кашлевой астмой могут иметь его (17), как и пациенты с эозинофильным бронхитом и атопическим кашлем. Вовлечены воспалительные клетки, такие как эозинофилы, поскольку кортикостероиды уменьшают эозинофильное воспаление, а также подавляют кашель. История болезни гиперэозинофильного синдрома также подтверждает прямое влияние эозинофилов на кашлевой рефлекс (18). Чувствительность к капсаицину у пациентов с астмой, страдающих аллергией на пыльцу березы, увеличивается в сезон пыльцы березы (19), что позволяет предположить, что аллергическое воспаление может запускать нейрогенные механизмы сенсибилизации.

Хронический кашель в настоящее время рассматривается как важный симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), который до сих пор был относительно недооценен. Это связано с усилением кашлевого рефлекса капсаицина (17,20). Кашель может быть самым ранним признаком надвигающегося обострения и худшим симптомом, который испытывает пациент с ХОБЛ. Что еще более важно, кашель отрицательно влияет на состояние здоровья пациентов и является важным компонентом недавно проверенных инструментов качества жизни (21).


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ включает симптомы или осложнения, такие как изжога, боль в груди, кислый вкус или срыгивание, а также хронический непрекращающийся кашель. Прямая аспирация желудочного содержимого в гортань и верхние дыхательные пути, которая может напрямую стимулировать рецепторы кашля и повышение кислотности трахеи, была зарегистрирована во время эпизодов рефлюкса (22), но большинство случаев кашля при ГЭРБ не совпадает с эпизодами кислотного рефлюкса (23). ).Фактически, эпизоды рефлюкса могут предшествовать кашлю или возникать после него (24). Тот факт, что очень эффективный фармакологический контроль кислоты желудочного сока с помощью ингибиторов протонной помпы обычно неэффективен для контроля кашля, связанного с ГЭРБ, предполагает, что только кислотный рефлюкс не вызывает кашель (25). Роль механизмов некислотного рефлюкса все еще необходимо исключить, а потенциальное использование фундопластики при кашле, связанном с ГЭРБ, неясно. Возможно, что содержимое желудочного рефлюкса может быть связано с синдромом гиперчувствительности при кашле, поскольку существует более высокая чувствительность «кашлевых» рецепторов, вызванная повреждением слизистой оболочки на уровне пищевода.Ларингофарингеальный рефлюкс — экстраэзофагеальный вариант ГЭРБ, признанный оториноларингологами, и симптомы часто включают охриплость голоса, хронический кашель, боль в горле, глоточный шар и откашливание горла (26).


Постназальный капель

Постназальное выделение («катар из носа») характеризуется ощущением выделений из носа или «капель» в задней части глотки, очень часто сопровождающееся частой необходимостью прочистить горло («прочистить горло»). связанные с выделениями из носа или заложенностью носа.Этот симптом прочистки горла также можно рассматривать как симптом «гиперчувствительности». Термин «синдром кашля верхних дыхательных путей» предлагается в качестве альтернативы подчеркиванию связи заболевания верхних дыхательных путей с кашлем (27). Патогенез кашля при синдроме постназального подтекания может быть связан с прямой стимуляцией глотки, гортани или подларингеи слизистыми выделениями из носорогов, которые содержат медиаторы воспаления, которые могут вызвать кашель. Специфическое лечение риносинусита антигистаминными, холинолитическими и местными кортикостероидами обеспечило лишь частичное облегчение сопутствующего кашля (28).


«Идиопатический» кашель или кашель неизвестной причины

В таблице 1 приведены различные типы хронического кашля. Из упомянутых выше хронический кашель, связанный с лечением состояний, не ведущих к разрешению кашля, и хронический кашель, не связанный с какими-либо состояниями и не поддающийся лечению, остаются наиболее трудными для лечения. Этих пациентов часто называют «идиопатическим» кашлем, и они составляют значительную часть всех клиник по лечению кашля (1).Следовательно, такой ярлык обычно применяется к хроническому кашлю, который явно не связан с известными причинами кашля, установленными либо путем интенсивного исследования для исключения этих причин, либо путем испытания терапии этих причин. Первоначальная причина кашля могла исчезнуть, но ее влияние на усиление кашлевого рефлекса может быть более продолжительным. Примером может служить преходящее появление вирусной инфекции верхних дыхательных путей или воздействие токсичных паров, вызывающих длительное повреждение слизистой оболочки дыхательных путей.Эти повреждения могли вызвать воспалительные невропатические изменения в чувствительных нервах. Повторяющееся механическое и физическое воздействие приступов кашля на клетки дыхательных путей может активировать высвобождение различных химических медиаторов, которые могут усиливать хронический кашель за счет воспалительных механизмов (29), обеспечивая положительную систему прямой связи для продолжения кашля. Изменения в верхних дыхательных путях, связанные с воспалением и ремоделированием тканей, могут быть вызваны различными причинами, связанными с кашлем, или самим актом кашля, который может привести к усилению кашлевого рефлекса, который, в свою очередь, отвечает за поддержание кашля.Кашель становится «идиопатическим», когда устраняется основная возбуждающая причина, в то время как кашель остается постоянным.


Симптомы, связанные с хроническим кашлем

Пациенты с хроническим кашлем часто жалуются на постоянное першение или раздражение в горле (ощущение зуда) или ощущение удушья, иногда оно ощущается в груди, что часто приводит к приступам кашля. Другие симптомы, связанные с хроническим кашлем, включают раздражение в горле или груди с прочисткой горла, раздражение в груди, связанное со стеснением в груди, хриплый голос и дисфонию, симптомы дисфункции голосовых связок, ощущение шара, дисфагию и кислотность. симптомы рефлюкса ( Таблица 2 ).Кашель, вызванный рефлекторными механизмами, в отличие от произвольного или привычного кашля, часто сопровождается неприятными ощущениями в груди или горле; однако это не всегда происходит, особенно при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанных, например, с чрезмерным выделением слизи. Термины, используемые для описания ощущений, многочисленны и включают раздражение, саднение и даже боль (30). Неприятные ощущения, связанные с кашлем, могут локализоваться в горле или в груди. Другие респираторные ощущения, такие как голод, чувство усилия и ощущение объема легких, обычно не связаны с кашлем.Часто возникают такие триггеры, как изменение температуры окружающей среды, глубокий вдох, смех, разговор по телефону более нескольких минут, сигаретный дым, аэрозольные баллончики, парфюмерия или употребление рассыпчатой ​​сухой пищи.

Таблица 2 Симптомы, связанные с синдромом гиперчувствительности при кашле
Полная таблица

Позыв к кашлю — это отчетливое ощущение, которое при повышении уровня стимуляции кашля имеет более низкий порог и возникает до самого кашля (31).Хотя позывы к кашлю не имеют определенного анатомического расположения, неприятные ощущения, связанные с кашлем, также могут ощущаться в груди или горле. Было показано, что позыв к кашлю является сенсорной мерой этого ощущения щекотки или раздражения, которое вызывается при более низких концентрациях вдыхаемого капсаицина, чем те, которые вызывают кашлевой рефлекс (32).


Синдром гиперчувствительности кашля

Комбинация раздражения в горле или верхней части грудной клетки, характерного для парестезий гортани, глотки или верхних дыхательных путей, кашля, вызванного некашлевыми раздражителями, такими как разговор, смех, называемые аллотуссией, и повышенной чувствительности кашля к вдыхаемым стимулам и количеству триггеров, называемых Гипертуссия (, таблица 3, ) указывает на нарушение сенсорной нервной функции дыхательных путей, которое привело к введению термина « синдром гиперчувствительности при кашле » для описания хронического кашля (33).Эти термины предполагают, что эта нарушенная сенсорная нервная функция (и, следовательно, гиперчувствительность к кашлю, которая лежит в основе хронического кашля в целом) отражает лежащую в основе сенсорную невропатию. Недавно рабочая группа Европейского респираторного общества определила синдром гиперчувствительности при кашле как «клинический синдром, характеризующийся неприятным кашлем, часто вызываемым низким уровнем термического, механического или химического воздействия» (34). Опросник по гиперчувствительности гортани был разработан недавно как простой неинвазивный инструмент для измерения парестезии гортани у пациентов с такими заболеваниями гортани, как хронический кашель, парадоксальное движение голосовых связок (дисфункция голосовых связок), дисфония напряжения мышц и глоточный шар (35). , состояния, которые можно рассматривать как часть синдрома гиперчувствительности при кашле (36).

Таблица 3 Характеристики синдрома гиперчувствительности при кашле
Полная таблица

Механизмы гиперчувствительности кашля

Эти потенциальные механизмы были недавно рассмотрены (37). Сенсорные афферентные нервы подвержены сенсибилизации нейроактивными молекулами, такими как фактор роста нервов, путем изменения профилей активации афферентных нервов при кашле и облегчения афферентных кодирующих сигналов в ответ на раздражающие стимулы (38-40).Кроме того, сенсибилизация может быть связана с измененной экспрессией ионных каналов и других рецепторных молекул, включая TRPV1, который регулирует возбудимость афферентных нервов на многие химические стимулы (41). Гиперчувствительность при кашле также может быть вызвана, когда нормальные афферентные сигналы усиливаются центральными событиями через взаимодействие различных подмножеств афферентных нейронов в стволе мозга (42). Нейропептид, экспрессируемый ноцицепторами дыхательных путей и механосенсорами дыхательных путей, может снижать порог кашлевого рефлекса за счет конвергенции на общие нейроны второго порядка в стволе мозга (43).Этот процесс может привести к усилению входящих сигналов, которые получает сеть от кашля ствола мозга. Например, воздействие сигаретного дыма у приматов может привести к повышенной возбудимости нейронов второго порядка в стволе мозга, получающих сигналы из дыхательных путей, эффект предотвращается путем блокирования нейропептида, вещества P (44). Индукция экспрессии нейропептида механосенсорами дыхательных путей после воздействия антигена или вируса (39,40) может свести на нет необходимость этих конвергентных входов, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию.Нейроны в мозговом веществе, получающие сигналы от афферентов дыхательных путей, также проецируются на многие подкорковые ядра в мосту, таламусе, гипоталамусе, среднем мозге и миндалине. Используя функциональную томографию мозга, были показаны пути активации нейронов во время произвольного кашля и позывов к кашлю (45,46).


Воспалительные факторы и нейрогенные механизмы

Хронический кашель связан с воспалением и ремоделированием дыхательных путей. Поврежденный эпителиальный слой бронхов, утолщение базальной мембраны и хронический воспалительный инфильтрат были описаны в биопсиях дыхательных путей пациентов с необъяснимым хроническим кашлем (47-49).В исследованиях бронхиальной биопсии хронического кашля сообщалось об увеличении количества тучных клеток вместе с особенностями ремоделирования стенки дыхательных путей, характеризующимися увеличением сосудистых профилей, субэпителиальным фиброзом и гиперплазией бокаловидных клеток (47). В других исследованиях сообщалось об увеличении количества тучных клеток и нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с повышенными уровнями различных воспалительных биомаркеров, включая гистамин, простагландин D 2 и E 2 , TNFα и IL-8 в индуцированных образцах мокроты (50-53).Экспрессия фактора роста TGFβ увеличивалась в дыхательных путях пациентов с хроническим кашлем в зависимости от степени фиброза дыхательных путей, измеряемой толщиной субосновной мембраны (53), что, в свою очередь, могло приводить к активации кашлевой рефлекс.

Хронические эозинофильные состояния, такие как астма, кашлевой вариант астмы и эозинофильный бронхит, часто проявляются в виде хронического кашля, а подавление эозинофильного воспаления улучшает кашель, что указывает на патогенную роль эозинофилов.Эозинофилы локализуются совместно с сенсорными нервами дыхательных путей (54), что может приводить к высвобождению медиаторов, включая пероксидазу эозинофилов и лейкотриены (55). Нейровоспалительные эффекты этих медиаторов, производных эозинофилов, могут обеспечивать механизм, посредством которого может поддерживаться гиперчувствительность кашлевого рефлекса во время воспаления дыхательных путей (56). Вдыхание медиаторов воспаления, таких как брадикинин и PGE 2 , здоровыми добровольцами усиливало реакцию кашля на капсаицин (57). Оба медиатора, как известно, косвенно сенсибилизируют ответы нейронов дыхательных путей на капсаицин, предположительно через активацию канала TRPV1 внутриклеточными (протеинкиназными) путями (58).Сообщалось об увеличении количества ионов H + в конденсатах выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем, что вместе с увеличением рецепторов TRPV1, о которых сообщалось в эпителиальных нервах пациентов с хроническим кашлем (41,59), может служить основой для усиленного кашля.

Имеются данные об активации нейронов дыхательных путей, что отражается в обнаружении повышенных уровней вещества P и нейрокинина A в образцах индуцированной мокроты, полученной от астматических кашля (60). Кроме того, уровни нейропептида, связанного с геном кальцитонина пептида (CGRP), измеренные в образцах лаважа дыхательных путей от педиатрических пациентов с хроническим кашлем, положительно коррелировали с чувствительностью кашлевого рефлекса к капсаицину (61).Сообщается также, что экспрессия CGRP повышается в нервах дыхательных путей у пациентов с хроническим кашлем (62). Фактор роста нервов (NGF) высвобождается из различных клеток дыхательных путей, включая эпителий бронхов, и имеет важные нейровоспалительные последствия, которые могут быть важны при хроническом кашле. При таких заболеваниях, как криптогенный фиброзирующий альвеолит, когда кашель часто является трудноизлечимой проблемой, уровни NGF в дыхательных путях повышаются (63). NGF может оказывать свое действие на сенсорные нервы дыхательных путей посредством сенсибилизации рецептора TRPV1.В первичных культивируемых нейронах ганглия задних корешков крысы NGF усиливал базальную и индуцированную капсаицином экспрессию вещества P и TRPV1, что указывает на механизм хронической сенсибилизации нервов (64). У пациентов с нарушенной сенсорной гиперреактивностью дыхательных путей к запахам и химическим веществам, обычно проявляющейся приступами кашля, в носовых секретах были обнаружены более высокие уровни NGF по сравнению со здоровыми контрольными людьми (65), хотя в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, полученной от пациентов с хроническим кашлем, уровни NGF не были увеличены (53).


Респираторные вирусы и кашель: невропатическая связь?

Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы или вирусы гриппа, обычно сопровождаются острым кашлем, но у некоторых пациентов этот кашель может сохраняться в течение недель или месяцев. Экспериментальные модели риновирусной инфекции продемонстрировали гиперчувствительность кашлевого рефлекса к химическому (66,67) и механическому раздражению (68). Механизмы, с помощью которых эти респираторные вирусы могут вызывать нейропатические изменения, неизвестны, но, безусловно, могут способствовать развитию синдрома гиперчувствительности при кашле.


Данные недавнего противокашлевого лечения невропатического кашля

Недавнее использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин, используемых для лечения хронической боли в качестве противокашлевого средства, также подтверждает концепцию хронического кашля как невропатического состояния. Из 12 пациентов, получавших антидепрессант амитриптилин, у 11 резко уменьшился кашель (69). Проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, сравнивающее эффективность амитриптилина по сравнению с кодеином / гвайфенезином при хроническом кашле с подозрением на поствирусную вагусную невропатию, показало, что большинство субъектов в группе амитриптилина достигли полного ответа, в то время как ни один из участников группы кодеин / гвайфенезин не имел полного ответа. ответ (70).Действительно, специалисты по уху, носу и горлу давно признали хронический кашель вагусным невропатическим состоянием и какое-то время придерживались такого подхода. Габапентин — еще один агент, который использовался для лечения нейропатической боли и показал свою эффективность в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем в рандомизированном двойном слепом исследовании, предполагающем центральную рефлекторную сенсибилизацию при рефрактерном хроническом кашле (71). Габапентин также был полезен при хроническом кашле у пациентов с сенсорной нейропатией гортани (72).

Имеются данные о том, что амитриптилин и габапентин обладают центральным антиноцицептивным действием. Таким образом, облегчение ректальной боли с помощью амитриптилина связано со снижением болевых реакций в передней поясной коре при синдроме раздраженного кишечника (73). Габапентин уменьшает боль за счет воздействия на ГАМКергическую нейротрансмиссию или потенциалзависимые ионные каналы в спинном мозге, среднем мозге, таламусе и / или сенсорной и островковой корках головного мозга (74,75). Хотя габапентин был эффективен в уменьшении кашля у пациентов с хроническим кашлем, он не влиял на чувствительность к капсаицину, что свидетельствует против подавляющего действия на пути кашлевого рефлекса.Не исключено, что амитриптилин и габапентин могут также действовать вне центральной нервной системы, в первую очередь блокируя активацию периферических афферентных окончаний.


Выводы

Подход к лечению хронического кашля по-прежнему будет сосредоточен на диагностике сопутствующих состояний и их лечении. Концепция синдрома гиперчувствительности при кашле поможет нам понять механизмы, лежащие в основе кашля, и предоставит более эффективные противокашлевые средства для лечения хронического кашля.


Благодарности

Этот проект был поддержан отделом респираторных биомедицинских исследований NIHR при Фонде Royal Brompton NHS Foundation Trust и Имперском колледже Лондона.

Раскрытие информации: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.


Список литературы

  1. Chung KF, Pavord ID. Распространенность, патогенез и причины хронического кашля. Ланцет 2008; 371: 1364-74.[PubMed]
  2. Куллинан П. Постоянный кашель и выделение мокроты: распространенность и клинические характеристики в юго-восточной Англии. Respir Med 1992; 86: 143-9. [PubMed]
  3. Zemp E, Elsasser S, Schindler C, et al. Длительное загрязнение окружающего воздуха и респираторные симптомы у взрослых (исследование SAPALDIA). Команда SAPALDIA. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1257-66. [PubMed]
  4. Morice AH, Fontana GA, Belvisi MG, et al. Рекомендации ERS по оценке кашля. Eur Respir J 2007; 29: 1256-76.[PubMed]
  5. Gibson PG, Chang AB, Глазго, штат Нью-Джерси, и др. CICADA: кашель у детей и взрослых: диагностика и оценка. Краткое изложение рекомендаций по австралийскому кашлю. Med J Aust 2010; 192: 265-71. [PubMed]
  6. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Диагностика и лечение кашля. Краткое изложение: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 1С-23С. [PubMed]
  7. Рабочая группа по астме, Китайское общество респираторных заболеваний (CSRD), Китайская медицинская ассоциация.Национальные рекомендации Китая по диагностике и лечению кашля (декабрь 2010 г.). Чин Мед Ж. (англ.) 2011; 124: 3207-19. [PubMed]
  8. Ma W, Yu L, Wang Y, et al. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем, и клинические последствия у китайских пациентов с хроническим кашлем. Кашель 2009; 5: 7. [PubMed]
  9. Комитет Японского респираторного общества по лечению кашля, Kohno S, Ishida T, et al. Рекомендации Японского респираторного общества по лечению кашля.Респирология 2006; 11: S135-86. [PubMed]
  10. Мацумото Х., Ниими А., Такемура М. и др. Распространенность и клинические проявления хронического кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом, среди населения Японии. Кашель 2007; 3: 1. [PubMed]
  11. Коррао WM, Браман СС, Ирвин RS. Хронический кашель как единственное проявление бронхиальной астмы. N Engl J Med 1979; 300: 633-7. [PubMed]
  12. Ниими А., Амитани Р., Сузуки К. и др. Эозинофильное воспаление при кашлевом варианте астмы.Eur Respir J 1998; 11: 1064-9. [PubMed]
  13. Fujimura M, Ogawa H, Nishizawa Y, et al. Сравнение атопического кашля с кашлевым вариантом астмы: является ли атопический кашель предвестником астмы? Торакс 2003; 58: 14-8. [PubMed]
  14. Гибсон П.Г., Долович Дж., Денбург Дж. И др. Хронический кашель: эозинофильный бронхит без астмы. Ланцет 1989; 1: 1346-8. [PubMed]
  15. Brightling CE, Ward R, Wardlaw AJ, et al. Воспаление дыхательных путей, чувствительность дыхательных путей и кашель до и после ингаляции будесонида у пациентов с эозинофильным бронхитом.Eur Respir J 2000; 15: 682-6. [PubMed]
  16. Brightling CE, Symon FA, Birring SS, et al. Экспрессия цитокинов Th3 в Т-лимфоцитах бронхоальвеолярного лаважа и подслизистой оболочке бронхов является признаком астмы и эозинофильного бронхита. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 899-905. [PubMed]
  17. Доэрти М.Дж., мистер Р., Пирсон М.Г. и др. Реакция на капсаицин и кашель при астме и хронической обструктивной болезни легких. Торакс 2000; 55: 643-9. [PubMed]
  18. Chung KF, Hew M, Score J, et al.Кашель и гиперэозинофилия из-за слитного гена FIP1L1-PDGFRA с тирозинкиназной активностью. Eur Respir J 2006; 27: 230-2. [PubMed]
  19. Weinfeld D, Ternesten-Hasséus E, Löwhagen O, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле у пациентов с аллергической астмой увеличивается в сезон пыльцы березы. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 419-24. [PubMed]
  20. Blanc FX, Маседо П., Хью М. и др. Чувствительность к капсаицину при кашле у курильщиков с обструкцией воздушного потока и без нее. Респир Мед 2009; 103: 786-90.[PubMed]
  21. Calverley PM. Кашель при хронической обструктивной болезни легких: важно ли это и каковы результаты лечения? Кашель 2013; 9:17. [PubMed]
  22. Джек С.И., Калверли П.М., Доннелли Р.Дж. и др. Одновременное измерение pH трахеи и пищевода у больных астмой с гастроэзофагеальным рефлюксом. Торакс 1995; 50: 201-4. [PubMed]
  23. Ours TM, Kavuru MS, Schilz RJ, et al. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля.Am J Gastroenterol 1999; 94: 3131-8. [PubMed]
  24. Smith JA, Decalmer S, Kelsall A, et al. Акустические ассоциации кашля-рефлюкса при хроническом кашле: потенциальные триггеры и механизмы. Гастроэнтерология 2010; 139: 754-62. [PubMed]
  25. Smith JA, Houghton LA. Пищевод и кашель: ларинго-глоточный рефлюкс, микроаспирация и блуждающие рефлексы. Кашель 2013; 9:12. [PubMed]
  26. Patel D, Vaezi MF. Нормальная физиология пищевода и ларингофарингеальный рефлюкс. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46: 1023-41.[PubMed]
  27. Pratter MR. Синдром хронического кашля верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям, связанным с риносинусом (ранее называвшимся синдромом постназального подтекания): руководящие принципы клинической практики ACCP, основанные на фактических данных. Сундук 2006; 129: 63С-71С. [PubMed]
  28. Маседо П., Салех Н., Торрего А. и др. Постназальная капельница и хронический кашель: открытое интервенционное исследование. Респир Мед 2009; 103: 1700-5. [PubMed]
  29. Heino M, Juntunen-Backman K, Leijala M, et al. Воспаление бронхиального эпителия у детей с хроническим кашлем после раннего заболевания нижних дыхательных путей.Am Rev Respir Dis 1990; 141: 428-32. [PubMed]
  30. Widdicombe J. Афферентная активность легких: последствия для респираторной чувствительности. Respir Physiol Neurobiol 2009; 167: 2-8. [PubMed]
  31. Вовк А., Болсер Д.К., Эй Дж. А. и др. Воздействие капсаицина вызывает сложные защитные двигательные паттерны дыхательных путей у нормальных людей в зависимости от концентрации. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 423-32. [PubMed]
  32. Давенпорт П.В., Болсер Д.К., Викрой Т. и др. Влияние кодеина на позывы к кашлю на вдыхаемый капсаицин.Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 338-46. [PubMed]
  33. Chung KF. Хронический «синдром гиперчувствительности при кашле»: более точное определение хронического кашля. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24: 267-71. [PubMed]
  34. Morice AH, Millqvist E, Belvisi MG и др. Мнение экспертов о синдроме гиперчувствительности при кашле в респираторной медицине. Eur Respir J 2014. [Epub перед печатью]. [PubMed]
  35. Vertigan AE, Bone SL, Gibson PG. Разработка и валидация опросника по гиперчувствительности гортани Ньюкасла.Кашель 2014; 10: 1. [PubMed]
  36. Vertigan AE, Bone SL, Gibson PG. Сенсорная дисфункция гортани при синдроме гиперчувствительности гортани. Респирология 2013; 18: 948-56. [PubMed]
  37. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. Хронический кашель как невропатическое расстройство. Ланцет Респир Мед 2013; 1: 414-22. [PubMed]
  38. Карр М.Дж., Хантер Д.Д., Джейкоби Д.Б. и др. Экспрессия тахикининов в не ноцицептивных афферентных нейронах блуждающего нерва во время респираторной вирусной инфекции у морских свинок.Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1071-5. [PubMed]
  39. Чуайчу Б., Хантер Д. Д., Майерс А. С. и др. Аллерген-индуцированный синтез вещества P в сенсорных нейронах большого диаметра, иннервирующих легкие. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 325-31. [PubMed]
  40. Myers AC, Kajekar R, Undem BJ. Вызванная аллергическим воспалением выработка нейропептидов в быстро адаптирующихся афферентных нервах дыхательных путей морской свинки. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L775-81. [PubMed]
  41. Groneberg DA, Niimi A, Dinh QT, et al.Повышенная экспрессия временного рецепторного потенциала ваниллоида-1 в дыхательных путях при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1276-80. [PubMed]
  42. Mazzone SB, Mori N, Canning BJ. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, регулирующих кашлевой рефлекс у морских свинок. J. Physiol 2005; 569: 559-73. [PubMed]
  43. Mazzone SB, Canning BJ. Синергетические взаимодействия между подтипами афферентных нервов дыхательных путей, опосредующими рефлекторный бронхоспазм у морских свинок.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R86-98. [PubMed]
  44. Секизава С., Джоад Дж. П., Пинкертон К. Э. и др. Определенная функция рецептора тахикинина NK (1) в нейронах ядра солитарного ядра приматов нарушается после воздействия вторичного табачного дыма. Br J Pharmacol 2011; 163: 782-91. [PubMed]
  45. Mazzone SB, McLennan L, McGovern AE и др. Представление вызванного капсаицином позывов к кашлю в мозгу человека с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 327-32.[PubMed]
  46. Mazzone SB, Cole LJ, Ando A, et al. Исследование нейронного контроля кашля и подавления кашля у людей с использованием функциональной томографии мозга. J. Neurosci 2011; 31: 2948-58. [PubMed]
  47. Ниими А., Торрего А., Николсон А.Г. и др. Характер воспаления и ремоделирования дыхательных путей при хроническом кашле. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 565-70. [PubMed]
  48. МакГарви Л.П., Форсайт П., Хини Л.Г. и др. Результаты бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим непродуктивным кашлем.Eur Respir J 1999; 13: 59-65. [PubMed]
  49. Boulet LP, Milot J, Boutet M и др. Воспаление дыхательных путей у неастматических субъектов с хроническим кашлем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 482-9. [PubMed]
  50. Birring SS, Parker D, Brightling CE, et al. Индуцированная концентрация медиатора воспаления в мокроте при хроническом кашле. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 15-9. [PubMed]
  51. Brightling CE, Symon FA, Birring SS, et al. Сравнение иммунопатологии дыхательных путей эозинофильного бронхита и астмы.Thorax 2003; 58: 528-32. [PubMed]
  52. Джатаканон А., Лаллоо У. Г., Лим С. и др. Повышенное содержание нейтрофилов и цитокинов, TNF-альфа и IL-8, в индуцированной мокроте неастматических пациентов с хроническим сухим кашлем. Торакс 1999; 54: 234-7. [PubMed]
  53. Се С., Маседо П., Хью М. и др. Экспрессия трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета) при хроническом идиопатическом кашле. Респир Рес 2009; 10:40. [PubMed]
  54. Costello RW, Schofield BH, Kephart GM, et al. Локализация эозинофилов в нервах дыхательных путей и влияние на функцию мускариновых рецепторов M2 нейронов.Am J Physiol 1997; 273: L93-103. [PubMed]
  55. Kingham PJ, McLean WG, Sawatzky DA, et al. Адгезионные взаимодействия между эозинофилами и холинергическими нервами. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1229-38. [PubMed]
  56. Gu Q, Wiggers ME, Gleich GJ, et al. Сенсибилизация изолированных легочных сенсорных нейронов блуждающего нерва крысы катионными белками, производными эозинофилов. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 294: L544-52. [PubMed]
  57. Чоудри Н.Б., Фуллер Р.В., Прайд Н.Б.Чувствительность кашлевого рефлекса человека: действие медиаторов воспаления простагландина E2, брадикинина и гистамина. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 137-41. [PubMed]
  58. Kwong K, Lee LY. Простагландин E2 усиливает резистентный к ТТХ натриевый ток в чувствительных к капсаицину вагусных легочных сенсорных нейронах крыс. J. Physiol 2005; 564: 437-50. [PubMed]
  59. Niimi A, Nguyen LT, Usmani O, et al. Пониженный уровень pH и хлоридов в конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов с хроническим кашлем.Торакс 2004; 59: 608-12. [PubMed]
  60. Паттерсон Р.Н., Джонстон Б.Т., Ардилл Д.Е. и др. Повышенный уровень тахикинина в индуцированной мокроте у пациентов с астмой и кашлем с кислотным рефлюксом. Торакс 2007; 62: 491-5. [PubMed]
  61. Чанг А.Б., Гибсон П.Г., Ардилл Дж. И др. Пептид, связанный с геном кальцитонина, влияет на чувствительность к кашлю у детей с хроническим кашлем. Eur Respir J 2007; 30: 66-72. [PubMed]
  62. O’Connell F, Springall DR, Moradoghli-Haftvani A, et al. Нарушение интраэпителиальных нервов дыхательных путей при непрекращающемся необъяснимом кашле? Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2068-75.[PubMed]
  63. Хоуп-Гилл Б.Д., Хиллдруп С., Дэвис С. и др. Исследование кашлевого рефлекса при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 995-1002. [PubMed]
  64. Ян XD, Лю З., Лю HX и др. Регулирующее влияние фактора роста нервов на высвобождение вещества P в культивируемых нейронах ганглиев дорзального корешка крысы. Neurosci Bull 2007; 23: 215-20. [PubMed]
  65. Millqvist E, Ternesten-Hasséus E, Ståhl A, et al. Изменения уровней фактора роста нервов в носовых секретах после ингаляции капсаицина у пациентов с симптомами дыхательных путей из-за запахов и химических веществ.Environ Health Perspect 2005; 113: 849-52. [PubMed]
  66. O’Connell F, Thomas VE, Studham JM, et al. Чувствительность к капсаицину при кашле увеличивается при инфекциях верхних дыхательных путей. Респир Мед 1996; 90: 279-86. [PubMed]
  67. Dicpinigaitis PV, Bhat R, Rhoton WA, et al. Влияние вирусной инфекции верхних дыхательных путей на ощущение позывов к кашлю. Респир Мед 2011; 105: 615-8. [PubMed]
  68. Eccles R, Lee PC. Кашель, вызванный вибрацией дыхательных путей, как модель гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с острой инфекцией верхних дыхательных путей.Pulm Pharmacol Ther 2004; 17: 337-42. [PubMed]
  69. Bastian RW, Vaidya AM, Delsupehe KG. Сенсорный нейропатический кашель: частая и излечимая причина хронического кашля. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 17-21. [PubMed]
  70. Jeyakumar A, Brickman TM, Haben M. Эффективность амитриптилина по сравнению с подавителями кашля при лечении хронического кашля, возникшего в результате поствирусной вагусной невропатии. Ларингоскоп 2006; 116: 2108-12. [PubMed]
  71. Райан Н.М., Бирринг СС, Гибсон П.Г.Габапентин от рефрактерного хронического кашля: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2012; 380: 1583-9. [PubMed]
  72. Ли Б., Ву П. Хронический кашель как признак сенсорной нейропатии гортани: диагностика и лечение. Энн Отол Ринол Ларингол 2005; 114: 253-7. [PubMed]
  73. Морган В., Пикенс Д., Гаутам С. и др. Амитриптилин снижает активацию передней поясной коры, связанную с ректальной болью, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Кишечник 2005; 54: 601-7.[PubMed]
  74. Абди С., Ли Д.Х., Чанг Дж. М.. Антиаллодинические эффекты амитриптилина, габапентина и лидокаина на модели нейропатической боли на крысах. Анест Аналг 1998; 87: 1360-6. [PubMed]
  75. Governo RJ, Morris PG, Marsden CA, et al. Габапентин вызывал изменения функциональной активности в ноцицептивных областях мозга анестезированной крысы: исследование с помощью фМРТ. Br J Pharmacol 2008; 153: 1558-67. [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Chung KF. Подход к хроническому кашлю: нейропатическая основа синдрома гиперчувствительности при кашле.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.