Йодом определить беременность: Как определить беременность с помощью капли йода (правда, работает?!) | В декрете

Содержание

Как определить беременность с помощью капли йода (правда, работает?!) | В декрете

В наше время любая женщина может на раз-два выяснить беременна она или нет. Чего проще — забежала в ближайшую аптеку и купила тест, точность которого почти 100%.

Тем не менее, некоторых дам такой простой метод почему-то не устраивает (или им попросту лень сходить в аптеку) и они пытаются обойтись домашними подручными средствами. Например, обычной настойкой йода.

Вот 2 способа определения беременности при помощи йода, которые предлагают в интернете «знатоки народной медицины» и отзывы тех, кто ими воспользовался.

Прежде всего к йодному тесту нужно правильно подготовиться

Для того, чтобы йодное тестирование было как можно более точным, нужно правильно к нему подготовиться.

И тут важно соблюсти два условия:

  • Для интимной гигиены перед процедурой использовать только чистую воду. Потому что даже незначительные частички мыла или геля могут вступить с йодом в реакцию и исказить результат.
  • Посуда для теста должна быть стерильной. Ее можно обработать кипятком или подержать над паром. Да, и не забыть потом остудить до комнатной температуры, а то вся методика пойдет насмарку.

Ну а теперь, проведя подготовку (сбегать в аптеку наверняка было бы быстрее и проще) можно приступать к тестированию одним из двух способов.

Бывает, что одна капля йода растворилась, а вторая осталась целой. Не расстраивайтесь, а повторите завтра

Итак, берем простерилизованную и остуженную емкость (например, стакан или лоток) и наполняем его утренней мочой. Даем ей некоторое время постоять, чтобы поверхность жидкости стала полностью неподвижной.

После этого набираем в пипетку раствор йода и капаем пару капель в мочу. Только ни в коем случае не спешите! Капать нужно предельно аккуратно, причем с расстояния не более 5-7 см, чтобы капля упала ровно, а не разбрызгалась по всей емкости.

Ну как, все еще не надумали сходить в аптеку? Хорошо! Тогда начинайте наблюдать за каплями и делайте выводы. А они таковы:

Если капля йода стала расплываться и потеряла свою форму — увы, вы не беременны.

Если же капля осталась целой, причем не важно, упала она на дно или осталась на поверхности — примите поздравления, вы ждете ребенка.

Но погодите радоваться. Бывает еще и такое: первая капля расплылась, а вторая осталась целой. В этом случае методика рекомендует … не расстраиваться и повторить тест на следующий день. (А, может все-таки в аптеку, а?)

Вступив с йодом в реакцию, моча меняет цвет. И тут нужно уметь различать оттенки

Для тех, кому первый способ кажется слишком сложным, есть второй, попроще. Подготовка к нему та же — гигиена без мыла и стерильная емкость с мочой. Только теперь еще понадобится чистый лист бумаги, лучше всего промокательной.

Кладем лист на ровную поверхность и наливаем на него немного мочи. Ждем пару секунд, пока моча впитается в бумагу и капаем на нее все тем же раствором йода.

А теперь начинается самое интересное. Дело в том, что, вступив с йодом в реакцию, моча изменяет свой цвет. И, чтобы выяснить есть беременность или нет, нужно быть очень внимательным и уметь различать оттенки (короче, тест уж точно не для дальтоников).

Значит так: если моча становится лиловой, сиреневой или фиолетовой (какие нюансы, ощущаете разницу?), то вы беременны.

Ну а если листок будет синим или коричневым, то с зачатием у вас пока дело не сложилось.

Ну как вам точность? Куда там аптечному тесту с полосками!

Да. И это еще не все. Оказывается, тест с йодом работает только в первые 10 недель беременности. Так что, если не успели в срок — теперь только в аптеку.

«Что за средневековье? Неужели тест так дорого стоит?»

Ну вот, а теперь обещанные отзывы от тех, кто уже испытал йодное тестирование на себе.

«Как я могу быть беременной если у меня не было секса, я девственница. Бред!»
«А что делать если я мужик и капля не растворилась?»
«Бред! У меня йод растворился, через время сделала тест — две яркие полоски».
«То чувство, когда тебе десять, и ты беременна…».
«Еще можно вокруг мочи с бубном попрыгать».
«Что за средневековье. Неужели тест так дорого стоит?»

А как вы относитесь к таким суперским методам определения беременности?

Если вы дочитали до конца и хотите видеть больше таких историй, поставьте палец вверх 👍 и подпишитесь на наш канал!

Оригинал моей статьи

Как определить беременность с помощью йода или соды? – Medaboutme.ru

Аптечный тест на беременность по моче уже совсем не новинка. Вариантов множество — и все они просты и доступны. Но появились такие тесты достаточно недавно, а вот желание узнать, не наступила ли беременность, было и до нашей эры. У разных народов появлялись свои методики, которые и сегодня порой популярны. Например, как определить беременность с помощью йода, провести тест на соду в моче или прорастить семена (заодно и узнать пол ребенка). Пусть это уже совсем не актуально, зато может позабавить. А некоторые женщины говорят, что у них народные методики сработали на 100%! MedAboutMe расскажет, как проводят такие занимательные тесты.

Как определить беременность с помощью йода?


Надо сказать, что в итоге все народные способы так или иначе требуют применения мочи. И тест на беременность с помощью йода — не исключение. Он предлагает два варианта проверить, беременны вы или нет. Оба рекомендуется делать при наступлении задержки месячных и не позднее 10 акушерских недель.

В первом случае надо собрать утреннюю мочу в чистую емкость не позже, чем за 25 минут до эксперимента, взять обычный спиртовой раствор йода и пипетку и очень аккуратно, близко к поверхности жидкости капнуть йод.

  • Если капля сначала тонет, а затем всплывает или некоторое время держится на поверхности, не растворяясь сразу, это подтверждает беременность.
  • Если капля расплывается моментально — зачатие не произошло.

Второй способ, как определить беременность с помощью йода, потребует еще и салфетку или бумажное полотенце, кусок белой туалетной бумаги — в общем, рыхлую бумагу без красителей и ароматизаторов.

Также соберите в чистую емкость утреннюю мочу, намочите в ней кусочек бумаги, расстелите его на сухой поверхности.

Пипеткой нанесите на бумажку несколько капель и рассмотрите. 

  • Если у йода цвет меняется на фиолетово-лиловый, беременность наступила. 
  • Если он становится синим или остается коричневым, у задержки иные причины.

Тест на беременность с содой

Беременность влияет на все процессы в организме, в том числе на pH мочи. Уровень кислотности становится ниже — и это срабатывает во втором тесте с йодом и должно срабатывать с содой. Как?

Надо собрать традиционно утреннюю мочу (это условие и для аптечных тестов на беременность — всегда лучше использовать утреннюю первую порцию) в чистую емкость и добавить туда обычную пищевую соду.

  • Если пошли пузырьки, значит, кислотность мочи высокая и беременности нет. 
  • Если сода не шипит, а выпадает в осадок, беременность наступила.

Верить ли таким тестам?

Такие эксперименты — как определить беременность с помощью йода или соды или узнать пол ребенка (тоже тест с содой), помогают развлекаться. Никто не может нам запретить испытывать любопытство, особенно, когда дело касается беременности! Но вот верить результатам не стоит на все 100%.

Отзывов о таких тестах можно встретить множество — у кого-то они сработали при подтвержденной беременности, у кого-то нет, а у некоторых вся семья, включая мужчин, детей и животных, оказалась «в положении» по результатам подобных тестов!

Кислотно-щелочной баланс и плотность мочи, которые влияют на результаты таких экспериментов, могут изменяться по целому ряду причин — от овощного ужина или избытка белка до нарушений работы кишечника, инфекций и избытка жидкости. Так что аптечный тест на беременность все еще остается наиболее достоверным из простых и легких способов определить причину задержки месячных.

Достоверный и почти точный народный тест на беременность

Удивительно, но среди древних народных способов есть один, который ученые подтвердили экспериментами! Он, правда, не прост и не быстр. Зато надежен на 70%!

Это древнеегипетский вариант: взять ячмень и пшеницу, разделить их на два мешочка и каждый день поливать женской мочой.

  • Если они прорастут через неделю — беременность есть.
  • Если засохнут или будут чахлыми и хилыми, женщина не беременна.
  • Бонус: ячмень указывает на мальчика, пшеница — на то, что будет девочка.

Смешно, но факт: ученые дважды проверяли этот способ определения беременности, в 1934 году в Германии и в 1963 году во Франции. В исследованиях были контрольные группы — часть зерен поливали водой, часть мужской мочой. И в обоих случаях этот тест на беременность оказался показательным (хотя пол ребенка предсказывал совсем не точно!).

Есть и другие достоверные способы узнать о наступлении беременности, например, тест на лягушках. Но оптимальный вариант — все же обычный и дешевый тест-полоска из аптеки. Хотя развлекаться с йодом, содой или зернами нам никто не может запретить! 

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Определение беременности с помощью йода. Тест с йодом на беременность

Сейчас определить беременность на самых ранних сроках не является проблемой. Для этих целей существуют разнообразные тесты. Но еще несколько десятилетий назад таких средств в нашей стране не было. Женщины узнавали о наступлении оплодотворения разными народными методами. Одним из таковых является способ определения беременности с помощью йода. Кстати, и по сей день ему доверяют многие представительницы прекрасного пола и используют наравне с медицинскими тестами. Нельзя сказать, что результаты такого исследования показывают стопроцентный результат. Но все же некая доля вероятности, причем довольно немалая, того, что этот тест покажет правду, есть. Как определить беременность с помощью йода? Вариантов выполнения этого теста существует два. В этой статье мы рассмотрим их.

Подготовительный этап

Для того чтобы провести такой эксперимент, как определение беременности с помощью йода, кроме этого медицинского средства, вам понадобятся следующие материалы: лист бумаги или салфетка, пипетка, небольшая стеклянная емкость. Для получения достоверных результатов, рекомендуется провести исследование обоими методами.

Способ №1: моча и бумага

Соберите небольшое количество утренней урины. Намочите ею белую бумажную салфетку. Положите этот своеобразный тест на ровную поверхность и с помощью медицинской пипетки нанесите одну или две капельки йода. Если препарат, попав на бумагу, не изменяет свой цвет, то есть остается коричневым, значит беременности нет. О том, что женщина в положении, можно говорить тогда, когда цвет этого препарата стал сиреневым или фиолетовым. В чем секрет такого явления? Йод является хорошим окислителем и отлично вступает в реакцию с металлами. Во время беременности в моче будущей мамы появляется некоторое количество этих элементов. Они, вступая в реакцию с йодом, способствуют тому, что он меняет цвет.

Способ №2: «капля в море»

Определение беременности с помощью йода этим методом предполагает наличие чистой емкости. В стакан или баночку соберите свежую мочу. Поставьте посудину на стол и дождитесь, пока урина в ней перестанет колыхаться. Далее аккуратно капните раствор йода медицинского. Результат определяйте по следующим признакам. Если капелька на поверхности мочи держится цельно, то можно говорить о том, что вы беременны. Бывает и так, что йод сначала тонет в жидкости, а затем всплывает. Если во время этого капля продолжает держать свою форму, то результат считается положительным. А вот о том, что оплодотворения не случилось, говорит тот факт, когда раствор йода расплылся в урине.

Правила выполнения теста

Как проводить тест с йодом на беременность, вы узнали. Но результаты его могут считаться правильными только тогда, когда он проведен с соблюдением всех требований. А их немало. Ознакомимся с основными правилами выполнения теста.

  1. Выполнять исследование следует в стерильных условиях. Поэтому, прежде чем собирать мочу, следует провести гигиенические процедуры, а именно мытье половых губ и отверстия мочеиспускательного канала. Делать это желательно обычным детским мылом. Использование гигиенических средств с ароматизаторами и красителями может повлиять на химический состав урины и исказить результат исследования. После мытья промокните гениталии сухим бумажным или текстильным (предварительно выглаженным) полотенцем.
  2. Выполнять тест нужно утром, используя свежую мочу. Проводите процедуру исследования сразу же после сбора урины.
  3. Капать медицинский раствор йода следует очень аккуратно. Для этого пипетку подносите близко к поверхности мочи. Если выполнить это действие с высоты, то капелька может просто разбиться во время соединения с уриной, и тогда, естественно, результат теста будет неточным.
  4. Пипетку для исследования нужно брать чистую. Если вы использовали ее ранее в работе с другими медицинскими средствами, то прежде вымойте ее и обработайте кипятком стеклянную часть. Если вы хотите, чтобы определение беременности с помощью йода было как можно точнее, для проведения теста возьмите новую пипетку.
  5. Емкость для сбора мочи используйте стерильную. Можно приобрести в аптеке специальные сосуды или же прокипятить обычный стеклянный стакан или баночку. Но имейте в виду, что посудину после обработки следует остудить. В горячую емкость собирать урину нельзя. Высокая температура может повлиять на ее состав и, соответственно, на результат эксперимента.

В какие сроки можно проводить определение беременности йодом?

Женщины, которые не единожды выполняли подобный тест, утверждают, что его результаты наиболее правдивы только на ранних сроках беременности, а именно до десяти недель. Впрочем, позже проводить такое исследование смысла нет. Будущая мама к этому времени без всяких экспериментов уже поймет, что носит под сердцем маленького человечка.

Доверяй, но проверяй!

Определение беременности с помощью йода не может считаться самым правдивым, и не стоит доверять такому эксперименту на все сто процентов. Для того чтобы узнать, наступило оплодотворение или нет, следует провести дополнительные исследования. К таковым относятся аптечные экспресс-тесты, которые легко и быстро выполняются в домашних условиях и показывают результат с точностью 90-95%. Абсолютно точно определить, беременны вы или нет, можно только в условиях медицинского учреждения. Для этого вам нужно пройти осмотр у врача-гинеколога, исследование ультразвуком, а также сдать анализ крови. И только после такого обследования вы узнаете точный результат.

В данной статье вы получили информацию о том, как проверить беременность с помощью йода, и какие условия необходимо создать для выполнения подобных исследований. Помните, что эти тесты не являются гарантом того, что вы увидели в конечном результате. Поэтому их проведение должно быть не столько для получения точных данных, сколько для удовлетворения своего любопытства. Очень часто медицинское обследование показывает абсолютно противоположный результат тому, который показал эксперимент с раствором йода.

йод определяет беременность?)) — 20 ответов на Babyblog

Не знаю в какую категорию))) модераторы если что поправьте)))

наткнулась вчера совершенно случайно на статью о том, что беременность можно определить йодом.

Для того чтобы узнать о наступившей беременности, необходимо приготовить следующее:

  • Соберите мочу. Она должна быть утренней. Необходимо произвести гигиену половых путей перед тем, как собрать мочу. Пользуйтесь нейтральными моющими средствами без красителей и ароматизаторов, а полотенце возьмите хлопковое.
  • Для сбора жидкости желательно использовать чистую и новую тару. Подойдет пластиковый стаканчик, стеклянная емкость или специальный контейнер для анализов (продается в аптеке).
  • Приготовьте пипетку. Лучше новую, потому что если предметом уже пользовались (например, закапывали капли в нос), то на стенках пипетки останутся микрочастички лекарства. Они могут вступить в реакцию с мочой и показать неправильный результат.
  • Пузырек с йодом. Обратите внимание на срок годности препарата.

Как происходит определение беременности при помощи йода:

  • возьмите емкость с мочой;
  • наберите в пипетку две-три капельки йода;
  • аккуратно добавьте йод в мочу. Держите пипетку на расстоянии 5-7 см от поверхности;
  • если йод распределился по жидкости или полностью в ней растворился, то беременность не наступила;
  • если йод остался на поверхности — в виде капли или коричневого круга, то это означает, что наступила беременность.

Второй метод определения беременности можно выполнить таким образом:

  • приготовьте лист чистой белой бумаги без рисунка. Отрежьте ножницами полоску бумаги такого размера, чтобы вам было удобно держать ее пальцами;
  • емкость с мочой;
  • пипетку;
  • йод.

Пошаговые действия определения беременности при помощи йода таковы:

  • Смочите лист бумаги мочой.
  • Затем наберите в пипетку несколько капель йода.
  • Нанесите две-три капельки йода на влажную бумагу.
  • Если произошла реакция и бумага окрасилась в синий или фиолетовый цвет, то вас можно поздравить с интересным положением.
  • Если бумага приобрела коричневый оттенок — то беременности нет.

Очень интересно кто-то пробовал такой метод?))))

определение беременности йодом — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

20 ДЦ. развлекаюсь как могу)))))

В этой статье приведены способы определения беременности без тестов узи тд. Смешно конечно, но ради развлечения и отвлечения я пробовала несколько циклов в подряд соду,лук и йод.

интересно- пробовал ли кто нибудь? И есть ли те у кого сбывались?

Особенно с луком) я три цикла ставила и было «нет». а в этом цикле «да»….

«Казалось бы, сегодня определение беременности — дело весьма простое. Все, что требуется, — пойти в аптеку, приобрести тест, проделать все необходимые манипуляции — и результат будет известен в течение нескольких минут. Но женщины, бывают очень нетерпеливы, а когда дело касается определения наличия либо отсутствия беременности — нетерпеливы вдвойне. Но что делать, если подозрения возникли поздно вечером, когда аптеки уже закрыты, а врачебный прием давно закончен? В этих случаях многие предпочитают подтвердить или опровергнуть свои ожидания или опасения с помощью народных средств.

Вместо двух полосок: определение беременности с помощью йода

Одним из подобных распространенных и несложных методов стало определение беременности с помощью йода. Популярность этого способа основана на теории, согласно которой, йод, вступая в реакцию с мочой беременной, где содержится повышенное количество гормонов и микроэлементов, способен окисляться и резко менять свои привычные свойства. Считается, что тщательная подготовка, правильно выбранное время и положительный настрой помогают в этом случае получить вполне достоверный результат.

Что необходимо.

Определить беременность, используя йод, можно двумя способами. В обоих случаях необходимо подготовить:

Салфетку или лист бумаги.

Небольшую пластиковую или стеклянную (желательно) емкость.

Пузырек с йодом.

Пипетку.

Предметов для определения беременности требуется немного, так что попробовать обнаружить «интересное положение» можно одновременно обоими способами.

Способ первый.

Основан на действии йода как окислителя. Чтобы определить наличие беременности, необходимо:

С утра собрать небольшое количество мочи (из средней порции!).

Смочить бумажную салфетку в собранной жидкости.

Разложить салфетку на ровной поверхности (пластиковой или деревянной дощечке).

Набрать в пипетку немного йода.

Капнуть на салфетку 1-2 капли раствора из пипетки.

Результат такого «исследования» будет виден практически сразу. Если йод не изменил цвет и остался коричневым или же поменял окраску на темно-синюю — ожидаемой реакции не случилось, и беременности, скорее всего, нет. Если пятна раствора на салфетке стали сиреневыми или лиловыми — возможно, зачатие произошло.

Способ второй.

Еще один метод определения беременности с помощью йода необходимо осуществлять в такой последовательности:

Простерилизовать подготовленную емкость.

Собрать в емкость утреннюю порцию мочи.

Оставить ее на ровной поверхности на 1-2 минуты (пока не прекратится колебание жидкости).

Набрать в пипетку чуть-чуть йода.

Капнуть в емкость 1 каплю раствора.

Далее необходимо немного понаблюдать. Если капля йода расплылась и практически смешалась с содержимым емкости — беременность отсутствует. Бывает, что раствор остается сосредоточенным на поверхности или же тонет и снова всплывает, не теряя формы. В этом случае есть определенные основания заподозрить «интересное положение».

Условия выполнения.

Использование йода для установления беременности является, по сути, химическим опытом. И чтобы этот опыт, как и любой другой, дал максимально объективный результат, необходимо тщательно соблюдать следующие правила:

Для теста необходимо использовать только свежесобранную утреннюю мочу, причем брать необходимо количество жидкости необходимо из средней порции. Максимально возможное время от сбора до проведения проверки — 20-25 минут.

Сбор мочи осуществляется строго после утреннего туалета, который следует проводить как можно тщательнее. При этом пользоваться гигиеническими средствами (кроме детского мыла без добавок) крайне нежелательно: ароматизаторы и красители сильно искажают результаты теста.

Пипетку и емкость перед определением беременности необходимо прокипятить и тщательно высушить. Использовать их горячими нельзя.

Бумагу или салфетки желательно брать из новой упаковки.

Прежде чем использовать йод, необходимо убедиться, что он достаточно свежий: раствор с истекшим сроком годности не сможет показать достоверный результат.

Перед тем, как капнуть раствор, следует как можно ближе поднести пипетку к поверхности салфетки или емкости: если капля йода упадет с высоты, она может сильно расплыться, и результат вряд ли будет точным.

Существует мнение, что и настрой должен быть соответствующим: если поверить в действенность теста с помощью йода, он обязательно окажется верным.

Когда проводить?

Считается, что установление беременности йодом возможно лишь на ранних сроках: до десятой недели вынашивания. Впрочем, при переходе во второй триместр собственное «интересное положение» становится очевидным для всех женщин без исключения.

Правда или нет?

Полностью полагаться на результаты теста на беременность с помощью йода нельзя: официальной медициной его достоверность никак не обоснована. Благодаря ему можно отвлечься в ожидании других, более современных способов проверки, но если результаты медицинских исследования и проведения теста народным способом совпадут, можно только порадоваться.

Другие способы:

Помимо экспериментов с йодом, наличие беременности можно определить следующими способами:

По комнатным цветам (согласно примете, если поливать их мочой беременной женщины, они станут быстрее расти и вскоре зацветут).

По пульсированию артерии (у беременной отчетливо ощущается пульс на 7-8 см ниже пупка).

С помощью соды (в моче беременной сода опускается на дно, если зачатия не произошло — шипит и пузырится).

По снам (женщинам в положении часто снится рыба).

С помощью лука (если посадить 2 луковицы в стаканы с надписью «Да» и «Нет», перья на луке в стакане, соответствующем состоянию женщины, будут расти быстрее).

Очевидно, что сегодня все эти тесты носят развлекательный характер. Однако в прежние времена беременность определяли именно таким способом — значит, какая-то доля достоверности в них есть.

Тест на беременность с йодом в домашних условиях

Домашний тест на беременность с йодом – это довольно простой метод определения «интересного положения». Его надежность ниже, чем у аптечных тестов, но он способен дать достоверный результат.

Как это делается?

Йод используется в основном как дезинфицирующее и подсушивающее средство. Он долго хранится, имеет большой срок годности и невысокую стоимость. Обычно его не нужно покупать специально, он уже есть в аптечке, поэтому идеален для определения беременности в домашних условиях. Методик его применения несколько, но все они основаны на изменении окраски мочи беременной женщины.

Ранний тест на беременность с йодом удобно делать дома

Тест с бумагой и йодом

Наиболее распространенный способ определения беременности дома с помощью йода. Его можно применять до задержки, но не позднее 10 недель акушерского срока, т.е. чуть больше месяца. Наиболее раннее время применения – через 2 дня после полового акта, который не был защищен.

Потребуются:

  • порция утренней мочи в чистой емкости;
  • йод;
  • полоска бумаги;
  • чистая медицинская пипетка.

Тест на беременность с йодом проводится с утра натощак, сразу после пробуждения. Полоска бумаги смачивается мочой, затем на нее из пипетки капают йод. Полоску оставляют на чистой поверхности на 10-15 минут. Время проведения – не позднее получаса с момента сбора мочи. Результаты определяются по изменению цвета бумаги. Желто-коричневый цвет остается у небеременных женщин, синеватый оттенок появляется у беременных.

Тест без бумажной полоски

Этот тест эффективен на ранних сроках, но внешние изменения оценить сложнее. Способ во многом похож на предыдущий – мочу собирают в чистый контейнер, а затем в нее добавляют несколько капель йодного раствора. Цвет жидкости не меняется, оценивается только ее верхний слой.

Положительный тест – появление тонкой йодной пленки на поверхности. Она может быть цельной, состоять из отдельных островков или жидкость может сначала опуститься на дно контейнера, и только потом всплыть. Если йод растворился в моче, женщина не беременна.

Узнать о беременности в домашних условиях можно и без аптечного теста

Как определить беременность с помощью соды? Это еще один популярный метод определения беременности. Он предусматривает использование соды. Для его выполнения также собирают мочу в емкость, а затем бросают в нее щепотку кулинарного порошка. Если происходит бурная реакция – беременности нет. Если сода опускается на дно, то зачатие произошло. Для дополнительной проверки можно добавить каплю йода или смочить мочой бумагу.

Как это работает?

Наиболее наглядный тест – с полоской бумаги. Появление положительного ответа можно легко идентифицировать по синему цвету пятна. Почему происходит изменение его окраски? Йод может воздействовать с несколькими веществами, содержащимися в моче. Самое интересное, что единственного достоверного признака беременности (хорионического гонадотропина) среди них нет.

Есть предположение, что речь идет об изменении плотности мочи при беременности или очень незначительном колебании концентрации тех веществ, с которыми может прореагировать йод, но точных критериев, объясняющих эффективность йода, нет.

Тест с йодом можно рассматривать только как предварительную меру. Для точного результата нужно сдавать кровь.

То же касается и соды, ведь она не реагирует на ХГЧ, тест основывается на косвенных показателях, которые могут дать ложный отрицательный или позитивный ответ.

Правила проведения

В отличие от аптечных тестов, которые сделаны в заводских условиях, народные методы имеют различную точность в зависимости от правильности проведения. Эти правила важно соблюдать и при выполнении аптечных тестов.

Рекомендации следующие:

  • Утренняя порция мочи. В ней наиболее высокая концентрация различных веществ, в том числе и тех, которые помогают выявить беременность. Все признаки зачатия при использовании утренней порции проявляются наиболее ярко.
  • Туалет половых органов. Слизь, а тем более бактерии, поселившиеся на половых губах, могут изменить ход теста и он покажет неверный результат. Использовать для подмывания лучше всего воду с мягким мылом без красителей или интимный гель.
  • Чистая лабораторная посуда. Емкость для мочи, пипетка для йода, бумажная полоска и поверхность, на которую она будет положена, должны быть чистыми. Лучше всего подойдут новые, только что купленные емкости. Если флакон для мочи приходилось мыть, делать это нужно средствами без отдушек и красителей.
  • Чистые руки. Это тоже повысит вероятность получить достоверную информацию.

Соблюдение этих требований снизит риск занесения инфекции, особенно в том случае, если опасаться придется уже за двоих.

Следует ли доверять йодному тесту?

Отзывы в сети дают прямо противоположные ответы. Многие девушки с его помощью сумели вовремя распознать беременность и решить, желанная ли она. Другие, напротив, утверждают, что информативность тестов нулевая. Кто же прав?

Если прислушаться к мнениям специалистов, то они единогласны – тест с йодом или содой ненадежен. Единственный показатель в моче, который достоверно меняется в связи с беременностью – это уровень ХГЧ. Его определяют фабричные тесты, которые можно купить в аптеке. Реакции с йодом и содой — косвенные критерии, которые могут быть неточными.

Если ранний тест показал беременность, а обычный – ее отсутствие, это повод не для радости, а для визита к врачу. Возможно, зачатие все-таки произошло, но есть риск патологий.

Так почему такие тесты популярны, несмотря на отрицательное мнение специалистов? Дело в том, что женщина, если ее волнует вопрос беременности, ищет любую возможность, чтобы узнать о ней пораньше. Кому-то это важно, чтобы заранее порадоваться долгожданному зачатию, кому-то совсем наоборот, но тоже будет спокойнее зная, что до определенных законом двенадцати недель есть время.

Домашние тесты нужны для успокоения, а за точными данными обращаются к аптечным тестам и специалистам, которые смогут достоверно определить, есть ли беременность. При этом гинекологи советуют не тратить время и нервы на йодные тесты, а купить в аптеке полоски, предназначенные для раннего определения беременности.

Видео

Смотрите далее: гипертонус миометрия при беременности

17 трешовых способов определить беременность

Когда наука была в зачаточном состоянии, а люди были суеверны, определить беременность было практически невозможно. Тогда пользовались подручными средствами, да и сегодня кто-то этим занимается. Эти 17 вещей помогали подтвердить или опровергнуть беременность. 

1. Пшеница и ячмень

Этот метод использовали в Древнем Египте задолго до наших дней, когда считалось, что через мочу женщина распространяла своё плодородие. Она каждый день писала на мешок с пшеницей и мешок с ячменем. Если зерно в обоих прорастало, то тест считался положительным. Зачем два мешка? Чтобы определить пол ребёнка. Больше пшеницы свидетельствовали о мальчике, а ячменя — о девочке.

2. Цветы
@Ugur Akdemir/unsplash.com

То же самое с цветами. Потенциальная беременная должна была поливать один цветок своей мочой, а второй — обычной водой. Если куст с мочой пышнее, то женщина считалась беременной.

3. Животные

Если вы думаете, что поливать цветы мочой жестоко, то не читайте этот пункт. В начале всего лишь прошлого века мочу пациентки впрыскивали в животных. Моча беременных давала разные результаты на разных животных. У мышей и кроликов якобы увеличивались яичники, а у особой южноафриканской шпорцевой лягушки вообще появлялась суперспособность — нести яйца целый год без остановки.

4. Ключ или защёлка
@Jametlene Reskp/unsplash.com

Во Франции XV века были свои более гуманные способы определения беременности. В мочу женщины опускали ключ или защёлку и оставляли на несколько часов. Затем жидкость сливали и смотрели на дно тазика. След от предмета обозначал беременность.

5. Листья одуванчиков

На листья одуванчиков предлагается пописать утром. О беременности будут свидетельствовать красные пузыри, которые могут появиться прямо на зелени.

6. Лук
@Lars Blankers/unsplash.com

Кажется, что большинство тестов безобидны для женщины, пока вы не узнаёте про этот способ. В Древнем Египте и Греции считалось, что луковицу нужно на ночь положить возле влагалища, а лучше прямо внутрь. Если к утру у женщины изо рта пахнет луком, то она не беременна. Если матка пуста, то луковый аромат за ночь легко добирается до дыхательных путей.

Есть другой способ с луком. На этот раз нужно посадить две луковицы, мысленно присвоив результаты «беременна» и «не беременна». Которая вырастет быстрее, такой и результат. 

7. Вино

В средние века считалось, что вино в моче беременной женщины меняет цвет. Достаточно было собрать мочу и добавить несколько капель вина.

8. Пиво
@Quentin Dr/unsplash.com

Этот тест не так прост в исполнении, как предыдущий алкогольный вариант. В Древнем Египте в небольшом закрытом помещении по полу разливали пиво. В эту лужу сажали женщину и ждали рвоты. По её количеству и определяли беременность.

9. Сахар

В чашку с сахаром женщине нужно помочиться утром. Беременность подтверждалась, если сахар не растворялся, а склеивался в комки.

10. Сода
@etosoda/instagram.com

В каждой бочке затычка, поэтому и тут без соды не обошлось. Этот способ основывается на том, что моча — кислая среда и вступает в реакцию с содой. Во время беременности же моча становится более щелочной, поэтому чуда не происходит. В собранный материал предлагают положить одну чайную ложку соды и посмотреть на её реакцию.

11. Отбеливатель

В мочу нужно добавить произвольное количество отбеливателя. Обильная пена говорит о беременности.

12. Йод
Страдающее Средневековье/vk.com

C йодом есть два способа. В первом нужно капнуть его в мочу и посмотреть, как он себя поведёт. Если йод не растекается — вы беременны! Во втором способе в мочу нужно сначала погрузить полоску чистой бумаги, а уже на неё капнуть йод. Если он станет фиолетовым — вы беременны!

13. Сны

Вода, рыба, арбузы и маленькие животные — это неполный список того, что снится беременным.

14. Обручальное кольцо
@Jeremy Bishop/unsplash.com

Если у вас нет своего, можно позаимствовать чужое. Кольцо нужно надеть на волос и держать над ладонью. Какое-либо движение — признак беременности.

15. По глазам

Некоторые уверяют, что видят беременную по глазам. Первым это сказал Жак Гильмо — врач из XVI века. По его словам у беременных уменьшается зрачок, набухают вены в уголках глаз, а зрение ухудшается. Так что женщина сама понимает, что забеременела.

16. Пульс
@Dragos Gontariu/unsplash.com

Пульс нужно измерять в области матки. Достаточно положить руки чуть выше лобка и прислушаться к ощущениям. О беременности, как ни странно, говорит отсутствие пульсации.

17. Онлайн

Это проще, чем пописать на полоску! По запросу «онлайн-тест на беременность» вылезает куча сайтов.

Если вы когда-то определили свою беременность неординарным способом, поделитесь им с нами в комментариях в социальных сетях. А если вы не верите в подобное, почитайте наш раздел «Здоровье». Там только подтверждённая информация.

Подпишитесь на нашу страницу в фейсбуке, там много веселых видео и добрых открыток.

Подпишитесь на наш инстаграм, и вы первыми узнаете, что вышел новый пост.

границ | Умеренный дефицит йода часто встречается при беременности, но не влияет на функциональные тесты щитовидной железы матери и новорожденного

Введение

Дефицит йода является глобальной проблемой и, как считается, имеет серьезные последствия во время беременности (1). Во время беременности потребность в йоде значительно возрастает, чтобы обеспечить синтез достаточного количества гормонов щитовидной железы для удовлетворения потребностей плода и матери (2). Институт медицины США (IOM) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют беременным женщинам ежедневно потреблять 220 и 250 мкг йода соответственно.Рекомендуемый метод определения потребления йода среди населения — концентрация йода в моче (UIC) в точечных образцах мочи, и уровни 150–249 мкг / л считаются адекватными (1). Согласно рекомендациям Американской тироидной ассоциации (ATA) от 2017 года беременные женщины, у которых средний уровень UIC составляет от 50 до 150 мкг / л, определяются как умеренно или умеренно дефицитные по йоду (2).

Первое общенациональное исследование, определяющее йодный статус населения Израиля, было проведено в 2017 году и изучало йодный статус среди детей школьного возраста и беременных женщин (3).Результаты показали слабый или умеренный дефицит йода в обеих группах, и 85% беременных женщин имели уровни UIC ниже диапазона адекватности со средним значением 61 мкг / л (IQR 36–97 мкг / л). В качестве возможных причин были предложены сильная зависимость от опресненной воды и отсутствие национального плана обогащения.

Тяжелые последствия тяжелой недостаточности йода хорошо известны и включают гипотиреоз матери и плода и нарушение неврологического развития плода (1). Популяции с острым дефицитом йода демонстрируют явные преимущества от приема йодных добавок (1).Однако краткосрочные и долгосрочные последствия легкого и умеренного дефицита йода все еще обсуждаются (4).

Несколько исследований, проведенных в последние годы, предоставляют противоречивые данные относительно корреляции между уровнем йода в моче и параметрами функции щитовидной железы матери (5–8), и имеются ограниченные данные о связи между тестами функции щитовидной железы новорожденных и йодным статусом матери. Предыдущие исследования не выявили значимой связи (7, 9). Тем не менее, другие обсервационные исследования предполагают возможные долгосрочные неблагоприятные последствия легкого и умеренного дефицита йода для развития нервной системы (10–12).Хотя недавние руководящие принципы ATA 2017 года по-прежнему рекомендуют добавление йода беременным и кормящим женщинам, существует неопределенность в отношении пользы добавок йода для женщин с легким и умеренным дефицитом йода (8, 13).

Целями настоящего исследования являются: 1) оценка йодного статуса, определенного UIC, в когорте здоровых беременных женщин, у которых в анамнезе не было заболеваний щитовидной железы; 2) Определить, связан ли дефицит йода с изменением функций щитовидной железы у матерей или их новорожденных или с аутоиммунитетом щитовидной железы матери; 3) Определить факторы, приводящие к дефициту йода, включая содержание йода в пище, основной источник воды и потребление йодсодержащих добавок; 4) Оценить взаимосвязь между UIC и исходами родов.

Методы

Это перекрестное исследование включало 100 здоровых женщин в первом триместре одноплодной беременности, которые были набраны из крупной больничной кассы в центре Израиля. За женщинами наблюдали с первого триместра до рождения. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом (IRB) Clalit Health Services, крупнейшей израильской больничной кассы, и все участники подписали форму информированного согласия.

Критериями исключения были: 1) ранее известное заболевание щитовидной железы; 2) любое серьезное фоновое заболевание; 3) Воздействие йодсодержащих контрастных веществ в предыдущем году до включения в исследование; 4) Воздействие любых йодсодержащих лекарств, кроме поливитаминных и минеральных добавок.

Из 116 женщин, прошедших скрининг подряд, 10 отказались от участия, а остальные шесть были исключены из-за известного заболевания щитовидной железы или другого серьезного фонового заболевания. Таким образом, в окончательный анализ вошли 100 женщин.

Все женщины заполнили подробные анкеты, включая следующие: демографические данные, антропометрические данные, личный медицинский анамнез и заболевания щитовидной железы у их родственников первой степени родства, текущий статус курения, лекарства, включая потребление йодсодержащих добавок, и 24-часовой опросный лист для отзыва питания, который включали основные группы продуктов, содержащие йод, включая йодированную соль, молочные продукты, яйца, хлеб, рыбу, моллюски и морские водоросли.Соевые продукты также были включены из-за их зобогенного действия. Мы также спросили об основном источнике воды (минеральная / водопроводная) до начала исследования. Шесть женщин были исключены из 24-часового анализа воспоминаний из-за недостатка данных. Анкета была адаптирована из Leung et al. (14), переведена на иврит с некоторыми изменениями, внесенными в соответствии с местными пищевыми привычками.

Общее потребление йода было рассчитано без учета йодсодержащих добавок и разделено в соответствии с диапазоном адекватности ВОЗ до уровня ниже 250 мкг и выше 250 мкг в день, считающегося достаточным.

Материнские функциональные тесты щитовидной железы

Анализы крови на функцию щитовидной железы и аутоантитела включали: ТТГ, FT4, FT3, антитироидную пероксидазу (TPO), антитироглобулин (анти-Tg) и тиреоглобулин (Tg). Все образцы были проанализированы в единой сертифицированной лаборатории. Уровни ТТГ (нормальный диапазон 0,27–4,2 мЕд / л), FT4 (нормальный диапазон 11–22 пмоль / л) и FT3 (нормальный диапазон 3,5–6,5 пмоль / л) анализировались с помощью Centaur-XP (Siemens, Лос-Анджелес, Калифорния). ). Анти-ТПО (нормальный диапазон <35 МЕ / л) с помощью Immulite 1000 (Сименс, Лос-Анджелес, Калифорния) и Tg (нормальный диапазон 1.2–50 нг / мл) и анти-Tg (нормальный диапазон <4 МЕ / л) по Access (Beckman Culter, CA, USA).

Содержание йода в моче

Для анализа UIC было собрано 45 мл мочи. Все пробирки были покрыты алюминиевой фольгой для защиты от воздействия света по мере необходимости и заморожены в течение получаса при -20 0 C. Затем пробирки были перенесены в сертифицированную центральную лабораторию для анализа. Анализ проводили путем очистки мочи твердофазным ионным обменом, а затем измеряли йод с помощью Thermo ISE (ионоселективного электрода) (Thermo Fisher Scientific, Массачусетс, США) с нижним пределом обнаружения 6 мкг (15).Четырнадцать случайно выбранных образцов мочи также были проанализированы с помощью ВЭЖХ (высокоэффективной жидкостной хроматографии) с отличной корреляцией (r = 0,96) (16, 17).

Тесты функции щитовидной железы новорожденных

Данные национального неонатального скрининга общего тироксина (ТТ4) (мкг / дл) использовались для оценки статуса щитовидной железы новорожденных. Все тесты проводились в единой центральной лаборатории в Израиле. Все новорожденные были проверены на уровень ТТ4 на 2 -й день жизни. В соответствии с национальной политикой в ​​образцах, демонстрирующих уровни ТТ4 на самом низком суточном уровне 10 -го процентиля, также определяли уровни ТТГ.

Статистический анализ

Данные представлены в виде медианы или процентов. Непрерывные переменные проверялись на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка, а при обнаружении аномального распределения выполнялись непараметрические тесты. Тест Манна-Уитни использовался для сравнения двух групп, а тест Краскела-Уоллиса использовался для сравнения трех или более групп. Категориальные переменные сравнивались с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) был проведен для определения наилучшего дискриминационного порогового значения уровня Tg для идентификации йодной недостаточности.Значения P <0,05 считались статистически значимыми. Данные были проанализированы с помощью SPSS21.

Размер образца был разработан для обнаружения 10% разницы в уровнях FT4 между UIC <50 мкг / л и UIC> 150 мкг / л при значимости 5% с мощностью 80%.

Результаты

Популяция исследования

Женщины, включенные в исследование, были набраны в первом триместре со средним гестационным возрастом 11 + 4 (SD ± 1,7) недель беременности. Среднее значение UIC в нашей когорте составляло 49 мкг / л (IQR 16–91 мкг / л), и у 84% женщин уровень UIC был ниже допустимого диапазона.Исходные характеристики женщин в соответствии с UIC суммированы в таблице 1. Ни одна из переменных не объясняет разницу в UIC, за исключением заявленного потребления йодсодержащих добавок: 94% женщин с адекватным UIC использовали йодсодержащие добавки (наиболее распространенные добавки в В Израиле содержится 220 мкг йода на таблетку) по сравнению с примерно половиной женщин с йодной недостаточностью. Как показано, большинство женщин пили минеральную воду в качестве основного источника воды. Расчетное среднее потребление йода во всей когорте составляло 186 мкг йода в день, что считается недостаточным, но мы не смогли продемонстрировать разницу в уровнях UIC между теми, кто потреблял более 250 мкг в день, и теми, кто потреблял менее 250 мкг в день.

Таблица 1 Исходная характеристика исследуемой популяции, стратифицированной по категориям МСЖД.

Материнские и неонатальные функциональные тесты щитовидной железы

Как показано на рисунке 1, не было значимой корреляции между уровнями UIC и материнскими функциональными тестами щитовидной железы: ТТГ (r = -0,277, P = 0,449), FT4 (r = -0,207, P = 0,675), FT3 (r = -0,114, P = 0,899) или отношение FT3 / FT4 (r = 0,104, P = 0,303) (рисунок 1). Однако существует значимая обратная корреляция между более низким уровнем UIC и более высоким уровнем Tg (r = -0.6, P <0,001) (рисунок 2). На основании анализа кривой ROC, пороговый уровень Tg выше 10,1 нг / мл был связан с 79% риском йододефицита (<100 мкг / л). Точно так же не было обнаружено корреляции между UIC и неонатальным TT4 (r = -0,217, P = 0,667) (рисунок 3).

Рисунок 1 Корреляция между UIC и TSH (A) , FT4 (B) , FT3 (C) и T3 / T4 (D) . UIC — Концентрация йода в моче; ТТГ, тиреотропный гормон; FT4, свободный тироксин; FT3, свободный трийодтиронин.

Рисунок 2 Корреляция между UIC и тиреоглобулином. UIC, Концентрация йода в моче.

Рисунок 3 Корреляция между UIC и неонатальным TT4 (A) и массой тела новорожденного (B) . UIC — Концентрация йода в моче; TT4, Всего T4.

При разделении на категории UIC, как показано в таблице 2, не было продемонстрировано никакой связи между тремя категориями UIC и тестами функции щитовидной железы матери или новорожденного. Более того, тесты функции щитовидной железы оставались в пределах нормы даже в самой низкой категории UIC.Тринадцать процентов нашей когорты имели антитела к щитовидной железе. Однако не было обнаружено различий в положительности антител между группами UIC.

Таблица 2 Тесты функции щитовидной железы матери и новорожденного, стратифицированные по категориям UIC.

У одной женщины из всей когорты был обнаружен впервые диагностированный гипотиреоз из-за болезни Хашимото, и было начато лечение. Еще одна женщина имела уровень ТТГ менее 0,1 мЕд / л, который исчез во время последующего наблюдения.

Функция щитовидной железы в соответствии с состоянием йодсодержащих добавок

В таблице 3 сравниваются UIC, тесты функции щитовидной железы, антитела к щитовидной железе и Tg в соответствии с сообщенным регулярным приемом йодсодержащих добавок с теми, кто этого не делал.Несмотря на то, что потребление йодсодержащих добавок привело к значительно более высокому уровню UIC, оно не повлияло на материнский ТТГ, FT4, FT3 или неонатальный TT4. Однако наблюдалась нестатистически значимая тенденция к положительному результату на антитела к щитовидной железе у женщин, которые не принимали йодсодержащие добавки, и эта группа имела более высокие уровни ТГ.

Таблица 3 Функциональные тесты щитовидной железы, антитела к щитовидной железе и UIC, стратифицированные по статусу йодсодержащих добавок.

Исходы родов

Не было корреляции между UIC и неделей рождения (r = -0.228, P = 0,653) или массы тела при рождении (r = -0,277, P = 0,486) (рисунок 3). Средняя неделя родов составляла 39 недель (IQR 38–40), а средний вес при рождении составлял 3,37 кг (IQR 3,09–3,56). При разделении на категории UIC мы не обнаружили различий ни по одному из этих параметров между группами с самым низким и самым высоким уровнем UIC.

Четыре аборта произошли во время последующего наблюдения, три в группе с наименьшим UIC и один у женщины с измерением UIC 255 мкг / л. Все они произошли во втором триместре между 15 -й по 22 -й неделями беременности.У трех из них беременность была прервана из-за тяжелых пороков развития (обратного сидения, дефекта нервной трубки и гидроцефалии).

Обсуждение

В нашем исследовании оценивалась когорта из ста здоровых беременных женщин в первом триместре. Мы обнаружили, что 84% когорты имели уровни UIC ниже диапазона адекватности ВОЗ для беременности (150–249 мкг / л). Эти результаты согласуются с предыдущими данными, полученными в результате более крупного исследования, посвященного оценке йодного статуса у 1074 беременных израильских женщин (3).

Несмотря на высокую распространенность йодной недостаточности у беременных, мы не обнаружили корреляции между йодной недостаточностью и тестами функции щитовидной железы матери: ТТГ, FT4, FT3 или FT3 / FT4.Также не было корреляции между йодной недостаточностью и наличием аутоантител. Предыдущие исследования, оценивающие влияние умеренного дефицита йода на функцию щитовидной железы матери и новорожденного, дали противоречивые результаты. Это несоответствие частично связано с вариациями в популяции исследователей, такими как: исключение перенесенного заболевания щитовидной железы, время отбора проб во время беременности, йодный статус в каждой стране, отражающий запасы йода у матери, потребление йода в питании и соблюдение йодных добавок.Однако самые последние исследования показали лишь умеренный эффект или отсутствие влияния умеренного дефицита йода на функцию щитовидной железы матери. Национальное обследование беременных женщин в Бельгии выявило высокую распространенность заболеваний щитовидной железы, которым страдает каждая шестая беременная женщина, и высокую распространенность йодной недостаточности (медиана UIC составляла 117 мкг / л (70–189 мкг / л) в первом триместре и 131 мкг / л). (74–239) мкг / л в третьем триместре). Однако не было значимой связи между UIC и TSH, и была только слабая корреляция с FT3 и FT4.Интересно, что у женщин с дефицитом йода уровень ТТГ (параллельно с ТГ) увеличивался больше в третьем триместре по сравнению с женщинами с достаточным уровнем йода, что позволяет предположить, что статус дефицита йода приводит к гиперстимуляции щитовидной железы (6). В исследовании здоровых беременных женщин в Испании, в котором около двух третей прошли обследование в первом триместре, а треть — во втором триместре, они обнаружили, что у большинства женщин был дефицит йода, но не было никакой связи между UIC и функцией щитовидной железы матери или новорожденного. тесты (7).Интригующее исследование, проведенное в Норвегии, показало, что низкий уровень UIC (<100 мкг / л) был связан с повышенными уровнями FT3, но не с повышенными уровнями FT4, что может отражать преимущественную секрецию T3, известный саморегулирующий механизм при дефиците йода (8, 18). Недавнее исследование, проведенное в Шри-Ланке, включало 425 женщин, обследованных в первом триместре и наблюдаемых в течение третьего триместра (5). Хотя в первом триместре UIC был адекватным, в третьем триместре он значительно снизился до недостаточности (со 170 до 105 мкг / л), а уровень ТТГ увеличился с 1.От 3 до 1,6 мкМЕ / мл. Хотя увеличение было значительным, уровни ТТГ оставались в пределах нормы (0,3–5,2 мкМЕ / мл), и последствия этого изменения сомнительны. Взятые вместе, наши данные и данные большинства предыдущих исследований показывают, что умеренный дефицит йода во время беременности кажется достаточным для поддержания функции щитовидной железы матери в пределах нормы.

Как и в предыдущих исследованиях, мы продемонстрировали значительную корреляцию между дефицитом йода и более высоким уровнем ТГ, вероятно, отражающим увеличение массы щитовидной железы (5, 19).На основании анализа кривой ROC, пороговый уровень выше 10,1 нг / мл был связан с 79% -ным риском дефицита йода (<100 мкг / л). Поскольку тестирование UIC является дорогостоящим тестом, который недоступен, уровни Tg могут служить суррогатным маркером дефицита йода во время беременности.

Примечательно, что дефицит йода у матери не повлиял на функцию щитовидной железы новорожденных, неделю рождения или массу тела при рождении и не был связан с другими значительными неблагоприятными исходами родов. Наши результаты соответствуют предыдущим исследованиям, которые не обнаружили связи между UIC и неонатальным ТТГ (7, 19).Точно так же несколько предыдущих исследований не обнаружили связи между UIC и исходами родов, такими как масса тела при рождении или преждевременные роды у женщин с дефицитом йода (19, 20). В исследовании, проведенном в Таиланде, сообщалось о значительно более высоких показателях преждевременных родов и низкой массы тела при рождении в группе, получавшей недостаточное количество йода (21). В более позднем исследовании женщины, принимавшие добавки йода, были исключены из анализа. Не исключено, что дефицит йода сопровождался другим дефицитом питания, который мог повлиять на исход беременности.

Хотя наши данные и данные, полученные из других исследований относительно краткосрочных эффектов умеренного-умеренного дефицита йода у матери на новорожденных, обнадеживают, необходимо учитывать долгосрочные неблагоприятные эффекты дефицита йода. Несколько обсервационных когортных исследований (9–11, 22, 23) продемонстрировали связь между дефицитом йода и задержками в развитии нервной системы. Одно из этих исследований показало, что даже легкий дефицит йода во время беременности оказывает долгосрочное неблагоприятное влияние на нейрокогнитивные функции плода, не улучшаясь из-за недостатка йода в детстве (12).Дополнительное исследование также показало, что дети, рожденные от матерей с более низким UIC, имели более низкий IQ и точность чтения (11). Умеренный дефицит йода был связан с задержкой речи, снижением мелкой моторики и коммуникативных навыков, проблемами поведения и нарушениями дефицита внимания в более позднем возрасте (10, 22). Хотя наблюдательный план этих исследований ограничивает определенные выводы, они вызывают некоторую озабоченность.

Дефицит йода в Израиле можно объяснить широким использованием опресненной воды в домашних условиях, отсутствием национального плана обогащения и низким потреблением молочных продуктов (24).Однако не было никакой связи между уровнями UIC и потреблением йода или с потреблением минеральной воды или йодированной соли. Кроме того, мы не обнаружили связи с курением, которое могло бы усугубить дефицит йода из-за высокого уровня тиоцианата. Единственным источником, который в значительной степени был связан с адекватным уровнем йода, было потребление йодсодержащих добавок, о котором сообщили примерно две трети женщин.

Использование йодсодержащих добавок, однако, не повлияло на тесты функции щитовидной железы матери или новорожденного, за исключением более высоких уровней Tg в группе, не принимающей добавки, что отражает более низкий уровень UIC.

Потребность в добавках йода при слабом и умеренном дефиците йода все еще обсуждается. В метаанализе 2014 г., проведенном Taylor et al. включая девять рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и восемь наблюдательных исследований (25), показали, что гестационные добавки снижали объем щитовидной железы матери и уровни ТГ. Половина РКИ не показала изменения ТТГ, а половина продемонстрировала умеренное повышение в контрольной группе, что позволяет сделать вывод о том, что добавки могут предотвратить повышение ТТГ. Ни в одном из интервенционных испытаний не было зафиксировано повышенной частоты дисфункции щитовидной железы, что свидетельствует о безопасности приема йода.Другое недавнее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Италии (26), не выявило разницы в материнском ТТГ во время беременности, в ТТГ новорожденных, несколько меньший объем щитовидной железы в группе лечения, что в целом соответствует безопасности лечения. Интересно, что два наблюдательных исследования, проведенных Moleti et al. обнаружили, что потребление йодированной соли в течение 2 лет до беременности было связано с более низкой распространенностью материнской недостаточности щитовидной железы по сравнению с добавками, начатыми в начале беременности (27). Напротив, в исследовании Abel et al.Введение йодсодержащих добавок после 12 недели гестации было связано с более низким FT4 и незначительным более низким FT3, что позволяет предположить, что йодсодержащие добавки могут временно подавлять выработку и / или высвобождение тироидных гормонов (8). Расхождения между различными исследованиями могут быть связаны с такими факторами, как время проведения тестов функции щитовидной железы во время беременности и время введения йодсодержащих добавок. В совокупности эти данные показывают, что план обогащения йодом на уровне населения является лучшим подходом.

Основная сила нашего исследования — это хорошо охарактеризованная группа женщин с подробными данными о матери и плодах. Сбор проспективных данных и анкетирование позволили провести множественный анализ факторов, приводящих к йодной недостаточности.

Ограничения нашего исследования включают: 1) Относительно небольшое количество включенных женщин и возможность того, что большая когорта даст разные результаты, не может быть исключена. Однако функции щитовидной железы в нашем исследовании были в пределах нормы как у матерей, так и у новорожденных без заметной тенденции; 2) Данные 24-часового отзыва могут не отражать обычное потребление йода, и у нас нет данных о потреблении йодсодержащих добавок до беременности; 3) Мы измерили функцию щитовидной железы только один раз в первом триместре, поэтому мы не можем исключить возможность дисфункции щитовидной железы на более поздних сроках беременности; 4) Отсутствует долгосрочная нейрокогнитивная оценка потомства.

В заключение: Наше исследование дополняет растущий объем доказательств, свидетельствующих о том, что умеренный-умеренный дефицит йода не оказывает отрицательного воздействия на функцию щитовидной железы матери и не оказывает краткосрочного воздействия на новорожденного. Однако для принятия решений необходимы дополнительные данные о возможности долгосрочного воздействия на нервное развитие. Поскольку предыдущие исследования подтверждают безопасность добавок йода, особенно когда они были начаты до беременности, в странах с известным дефицитом йода и отсутствием национального плана обогащения, текущая рекомендация предоставлять добавки йода женщинам, желающим забеременеть, по-прежнему кажется безопасным и разумным подходом.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, доступны по запросу соответствующему автору.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены институциональным наблюдательным советом (IRB) Службы здравоохранения Клалит. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Вклад авторов

TS, TZ, HK, VO разработали исследование, TS, TZ, VO, HK, GS и AA, сбор, анализ и интерпретацию данных.TS, TZ, HK, VO, GS и AA внесли свой вклад в подготовку рукописи. Все авторы подробно рассмотрели рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию. Все авторы соглашаются нести ответственность за все аспекты работы, чтобы вопросы, связанные с точностью и целостностью любой части работы, были должным образом исследованы и решены.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Ли Коэн, Ронита Харриса, Ану Зайдин, Миру Ульман и Сьюзан Гилад за их ценную помощь в проведении этого исследования. Мы также благодарим Eti Eliezer RN, Jonathan Barkat MD и всех сотрудников Центра женского здоровья им. Льва Тель-Авива, которые поддержали это исследование.

Ссылки

2. Александр Е.К., Пирс Э.Н., Брент Г.А., Браун Р.С., Чен Х., Досиоу С. и др. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, 2017 г. Щитовидная железа (2017) 27: 315–89. doi: 10.1089 / th.2016.0457

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Овадия Ю.С., Арбель Дж. Э., Гефель Д., Брик Х., Вольф Т., Надлер В. и др. Первое израильское национальное исследование йода демонстрирует дефицит йода среди детей школьного возраста и беременных женщин. Щитовидная железа (2017) 27: 1083–91. doi: 10.1089 / th.2017.0251

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Пирс Э. Н., Лазарус Дж. Х., Морено-Рейес Р., Циммерманн МБ.Последствия дефицита и избытка йода у беременных: обзор известных и неизвестных на данный момент. Am J Clin Nutr (2016) 104 (Дополнение): 918S – 23S. doi: 10.3945 / ajcn.115.110429

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Де Зойса Э., Хеттиараччи М., Лиянаге С. Детерминанты йода и щитовидной железы в моче при беременности: последующее исследование в Шри-Ланке. BMC Беременность и роды (2016) 16 (1): 303. doi: 10.1186 / s12884-016-1093-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Морено-Рейес Р., Глинер Д., Ван Ойен Х., Вандевиджвере С. Высокая распространенность заболеваний щитовидной железы у беременных женщин в стране с умеренным дефицитом йода: популяционное исследование. J Clin Endocrinol Metab (2013) 98: 3694–701. DOI: 10.1210 / jc.2013-2149

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Агуайо А., Грау Г., Вела А., Аниэль-Кирога А., Эспада М., Мартул П. и др. Йод в моче и функция щитовидной железы у здоровых беременных женщин на севере Испании. J Trace Elem Med Biol (2013) 27: 302–6. doi: 10.1016 / j.jtemb.2013.07.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Abel MH, Korevaar TIM, Erlund I, Villanger GD, Caspersen IH, Arohonka P, et al. Потребление йода связано с функцией щитовидной железы у беременных женщин с умеренным и умеренным дефицитом йода. Щитовидная железа (2018) 28: 1359–71. doi: 10.1089 / th.2018.0305

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9.Яман А.К., Демирель Ф., Эрмис Б., Пискин И.Е. Йодный статус в моче матери и новорожденного и его влияние на уровень ТТГ у новорожденных в районах с умеренным дефицитом йода. J Clin Res Pediatr Endocrinol (2013) 5: 90–4. doi: 10.4274 / Jcrpe.997

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Abel MH, Caspersen IH, Meltzer HM, Haugen M, Brandlistuen RE, Aase H, et al. В норвежском когортном исследовании матери и ребенка субоптимальное потребление йода матерью связано с нарушением нервного развития ребенка в возрасте 3 лет. J Nutr (2017) 147: 1314–24. doi: 10.3945 / jn.117.250456

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Влияние неадекватного йодного статуса у беременных женщин в Великобритании на когнитивные исходы у их детей: результаты лонгитюдного исследования Avon для родителей и детей (ALSPAC). Ланцет (2013) 382: 331–7. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60436-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Хайнс К.Л., Отахал П., Хэй И., Берджесс-младший. Умеренный дефицит йода во время беременности связан с ухудшением образовательных результатов у потомства: 9-летнее наблюдение гестационной когорты йода. J Clin Endocrinol Metab (2013) 98: 1954–62. doi: 10.1210 / jc.2012-4249

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Harding KB, Pena-Rosas JP, Webster AC, Yap CM, Payne BA, Ota E, et al. Добавки йода для женщин в период до зачатия, беременности и в послеродовом периоде. Кокрановская база данных Syst Rev (2017) 3: CD011761. doi: 10.1002 / 14651858.CD011761.pub2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Abraham GE, Handal RC, Garcia AL. Упрощенная процедура измерения уровней йодида в моче с помощью ионно-селективного электродного анализа в клинических условиях. Первоначальный терапевт (2006) 125–35.

Google Scholar

16. Нгуен В.Т.П., Пирсоэль В., Эль Махи Т. Определение йодида в моче с помощью ионно-парной обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии и импульсного амперометрического детектирования. Таланта (2012) 99: 532–7. doi: 10.1016 / j.talanta.2012.06.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Ябу Ю., Мияи К., Хаяшизаки С., Эндо Ю., Хата Н., Иидзима Ю. и др. Измерение йодида в моче с помощью иодид-селективного ионного электрода. Япония: эндокринол (1986) 33 (6): 905–11. doi: 10.1507 / endocrj1954.33.905

CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Xiao Y, Sun H, Li C, Li Y, Peng S, Fan C, et al. Влияние йодного питания на исходы беременности в районах с достаточным содержанием йода в Китае. Biol Trace Elem Res (2018) 182: 231–7. doi: 10.1007 / s12011-017-1101-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Снарт С., Кибл С., Тейлор Э, Кейд Дж., Стюарт П., Циммерманн М. и др. Материнский йодный статус и связь с исходами родов в трех основных городах Соединенного Королевства. Питательные вещества (2019) 11: 441. doi: 10.3390 / nu11020441

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Чароенратана К., Лилапат П., Трайсрисилп К., Тонгсонг Т.Йодная недостаточность у матери и неблагоприятные исходы беременности. Matern Child Nutr (2016) 12: 680–7. doi: 10.1111 / mcn.12211

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Abel MH, Ystrom E, Caspersen IH, Meltzer HM, Aase H, Torheim LE, et al. Потребление йода матерью и синдром дефицита внимания / гиперактивности у потомства: результаты большого проспективного когортного исследования. Питательные вещества (2017) 9 (11): 1239. doi: 10.3390 / nu

39

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Nyström HF, Brantsæter AL, Erlund I, Gunnarsdottir I, Hulthén L, Laurberg P, et al. Йодный статус в странах Северной Европы в прошлом и настоящем. Food Nutr Res (2016) 60: 31969. doi: 10.3402 / fnr.v60.31969

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Овадия Ю.С., Гефель Д., Вейцманн Н., Райзман М., Голдсмит Р., Мабджиш С.Дж. и др. Низкое потребление йода из молочных продуктов, несмотря на высокое содержание йода в молоке в Израиле. Щитовидная железа (2018) 28: 1042–51. DOI: 10.1089 / th.2017.0654

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Тейлор П.Н., Окосием О.Е., Даян К.М., Лазарус Дж. Х. Влияние добавок йода на йододефицит от легкой до умеренной степени: систематический обзор и метаанализ. Eur J Endocrinol (2013) 170: 1 R1 – R15. doi: 10.1530 / EJE-13-0651

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Цензи С., Ватутантридж-Фернандо С., Грокча Дж., Мансо Дж., Плебани М., Фаггиан Д. и др.Влияние добавок йода во время беременности на йодный статус, уровни тиреоглобулина и параметры функции щитовидной железы: результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования в зоне слабого и умеренного дефицита йода. Питательные вещества (2019) 11: 2639. doi: 10.3390 / nu11112639

CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Moleti M, Presti VPL, Campolo MC, Mattina F, Galletti M, Mandolfino M и др. Йодопрофилактика с использованием йодированной соли и риск недостаточности щитовидной железы у матери в условиях легкого дефицита йода. J Clin Endocrinol Metab (2008) 93: 2616–21. DOI: 10.1210 / jc.2008-0352

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лабораторные и клинические методы, противоречия и будущие направления

Резюме

Потребление йода должно быть увеличено во время беременности, чтобы удовлетворить потребности в увеличении выработки и передачи через плаценту гормона щитовидной железы, необходимого для оптимального развития плода. Неспособность решить эту проблему приводит к необратимому повреждению мозга, выражающемуся в степени тяжести от неврологического кретинизма до незначительных или незначительных нарушений интеллекта и поведенческих расстройств.В настоящее время внимание сосредоточено на объяснении наблюдательных исследований связи между недостаточным потреблением йода во время беременности и легкой степенью интеллектуальных нарушений у потомства, а также на подтверждении причинно-следственной связи с нарушением функции щитовидной железы матери. Текущее качественное разделение йодной недостаточности на легкую, среднюю и тяжелую путем измерения средней концентрации йода в моче (MUIC) в популяции детей школьного возраста в качестве косвенного показателя потребления йода с пищей не подходит для определения степени или тяжесть гестационного йодного дефицита и необходимость восполнения.В этом обзоре рассматривается прогресс в аналитических методах измерения концентрации йода в моче и применение этой технологии в эпидемиологических исследованиях йодной недостаточности с акцентом на гестационную йодную недостаточность. Мы рекомендуем разработать более точные определения и измерения гестационного дефицита йода, помимо точечного UIC. Мы рассматриваем доказательства гипотироксинемии как причины внутриутробного повреждения мозга плода при гестационном дефиците йода и обсуждаем многие оставшиеся без ответа вопросы, из которых мы предполагаем, что необходимо разработать дальнейшие клинические исследования для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца.Исследователям необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для определения коэффициента интеллекта (IQ) и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями гестационного дефицита йода и нейрокогнитивных результатов. Наконец, необходимо установить время, безопасность и эффективность профилактического приема йода для беременных и кормящих женщин и подтвердить, что следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Ключевые слова: йододефицит, щитовидная железа, развитие мозга, беременность и лактация, добавление йода

1. Введение

Микроэлемент йод является важным диетическим микронутриентом для синтеза гормонов щитовидной железы. Следовательно, следствием устойчивого дефицита йода с пищей является снижение выработки и действия гормонов щитовидной железы. Неблагоприятные исходы у людей были названы расстройствами йодной недостаточности (IDD), включающими множественные физические, неврологические и интеллектуальные дефициты, клинические проявления которых зависят от тяжести, продолжительности и времени диетического дефицита йода на определенных этапах жизни, особенно во время плода и плода. младенческое развитие [1,2].Хотя это верно для тяжелого пищевого дефицита йода, влияние слабого и умеренного дефицита йода во время беременности на исходы развития нервной системы потомства продолжает обсуждаться и в последнее время стало предметом повышенного интереса и исследований [3]. Следует также подчеркнуть, что умеренный и тяжелый дефицит йода у беременных увеличивает риск самопроизвольного аборта, новорожденных с низкой массой тела и общую младенческую заболеваемость и смертность, но эффекты гестационного дефицита от легкой до умеренной степени менее очевидны [4].Благодаря повсеместному принятию и внедрению профилактического универсального йодирования соли, серьезный дефицит йода был искоренен в большинстве развивающихся стран, что привело к смене парадигмы в эпидемиологии ЙДЗ от эндемического зоба и кретинизма, которые так хорошо изучены в регионах с острым дефицитом йода. , чтобы сосредоточить внимание на последствиях менее серьезного дефицита йода, особенно в развитых странах [5].

Гестационный дефицит йода от легкой до умеренной степени связан с нарушением нейрокогнитивного развития, характеризующимся снижением коэффициента интеллекта (IQ) у потомства [6,7,8,9,10], но эти результаты не были универсальными [11] .Существует несколько возможных причин отсутствия определенности, не в последнюю очередь из-за того, что определения, применяемые для классификации серьезности материнского йодного дефицита, особенно когда он характеризуется оценкой UIC, спорадически определяемой во время беременности, в сочетании с нашей неспособностью точно определить степень дефицита питательных микроэлементов путем измерения других биомаркеров, используемых в настоящее время [3].

Основной механизм, вызывающий дефекты развития нервной системы, обычно считается прямым следствием нехватки гормона щитовидной железы, действующего на чувствительные нервные ткани во время критических стадий развития плода [12].В свою очередь, обеспечение адекватного количества гормона щитовидной железы для развития плода зависит от передачи гормона матери, по крайней мере, в течение первых двух триместров беременности, пока щитовидная железа плода не функционирует, и этот процесс напрямую зависит от адекватного потребления йода матерью. на протяжении всей беременности [12]. Исследованиям также мешает недостаточная информация о транспорте гормонов щитовидной железы через плаценту, а также невозможность измерить уровни гормонов щитовидной железы плода или других биомаркеров действия гормонов щитовидной железы у плода.Таким образом, многое из того, что написано о механизмах у людей, основано на выводах или экстраполировано из исследований на животных и требует более убедительных доказательств на людях.

Добавки йода во время беременности и кормления грудью широко и обоснованно рекомендуются для предотвращения потенциально разрушительных и необратимых последствий дефицита йода для развития ребенка. Однако есть некоторые свидетельства того, что даже умеренно избыточное потребление йода во время беременности у женщин, не страдающих серьезным дефицитом йода, может парадоксальным образом вызывать нарушения развития нервной системы у потомства [8,13].

Целью этого обзора является изучение лабораторных и клинических методов, используемых для оценки и количественного определения йодного питания во время беременности и кормления грудью, и сопоставление этих инструментов с опубликованными результатами, которые связывают нервно-психические расстройства и определенные поведенческие расстройства с дефицитом йода во время беременности и кормления грудью. и младенчество.

2. Методы измерения и оценки йодного питания

2.1. Измерение концентрации йода в моче (UIC) и обеспечение качества (QA)

Существует несколько аналитических методов, доступных для измерения концентрации йода в моче (UIC), большинство из которых включает начальный этап кислотного переваривания мочи при высокой температуре (90–110 ° C). C) для удаления любых потенциально мешающих веществ перед спектрофотометрическим измерением реакций Санделла-Колтхоффа [14,15].Более ранние методы требовали переваривания хлорноватой кислоты с образованием едких и опасных паров. Пино и др. рекомендуется использовать менее опасный персульфат аммония в качестве окислителя с последующей хорошей корреляцией между двумя методами [16]. Этот модифицированный метод был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международным советом по борьбе с йододефицитными расстройствами (ICCIDD) для эпидемиологической оценки населения, и это самый популярный метод выбора. сегодня [17].Короче говоря, йод, полученный в результате переваривания персульфата аммония при высокой температуре, является катализатором, который восстанавливает желтый сульфат тетрааммония церия до бесцветного соединения церия (IV) с помощью арсенита, причем скорость исчезновения сульфата церия-аммония обратно пропорциональна его концентрация йода. Эта процедура может выполняться либо вручную, либо в полуавтоматическом режиме, либо в формате планшета для микротитрования из-за незначительного количества пробы мочи, используемой в анализе [15,18]. Одним из преимуществ использования протокола микротитровального планшета для измерения UIC является общее сокращение объема образца и использования химических веществ вместе с менее опасными химическими веществами, выбрасываемыми в окружающую среду.

В связи с растущим беспокойством по поводу токсичных и опасных химикатов, загрязняющих окружающую среду, усилия были обращены на более безопасные альтернативные методы измерения UIC. Применение масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ИСП и МС) является одной из таких альтернатив для исследования и диагностики заболеваний в развитых странах [19]. Эта дорогостоящая и требующая больших затрат аппаратная технология считается «золотым стандартом» для измерения UIC, потому что: (а) он имеет высокую степень точности; (б) он не требует процедуры кислотного переваривания; (c) он относительно безвреден для окружающей среды и; (d) в методе ИСП и МС не используются токсичные химические вещества по сравнению с реакциями Санделла – Колтхоффа.Образцы мочи вводятся в высокотемпературный источник индуктивно связанной плазмы, проходя через различные этапы внутренней обработки, прежде чем образец аэрозоля превратится в газовую фазу и затем ионизируется. Таким образом, с помощью этой процедуры удаляются любые потенциально мешающие вещества [20].

Для обеспечения устойчивости программ борьбы с ЙДЗ очень важно собирать точные данные UIC в выборках населения и измерять содержание йода в йодированной соли. Это требует строгих и постоянных процедур и методов лабораторных испытаний.Следовательно, испытательная лаборатория должна продемонстрировать надежность и воспроизводимость своих результатов. Для практических целей каждая лаборатория должна установить собственный внутренний контроль качества и зарегистрироваться для участия в программе обеспечения качества внешнего анализа для мониторинга качества анализа. Должна быть установлена ​​точность результатов внутри анализа и между анализами, чтобы гарантировать, что установлены пределы для ежедневных изменений с точки зрения времени / температуры инкубации и различного поведения оператора. После того, как эти основные критерии установлены, следует составить диаграммы Леви – Дженнингса для мониторинга долгосрочной точности анализа, точности результатов и отклонения результатов анализа, а также для принятия немедленных корректирующих действий, если это необходимо.Программа обеспечения качества йодных процедур в моче (EQUIP) — это внешняя программа обеспечения качества, которая отслеживает точность и правильность анализов йода в моче участвующих членов. Членство является бесплатным, и в настоящее время с момента его создания в 2001 году оно насчитывает более 200 пожизненных членств. Регистрация лаборатории осуществляется через Отдел лабораторных наук Национального центра по контролю и профилактике заболеваний окружающей среды (CDC) в Атланте, США [21].

2.2. Концентрация йода в моче (UIC) и общая 24-часовая экскреция йода с мочой (UIE) в качестве косвенных показателей потребления йода

Дефицит йода возникает, когда потребление йода падает ниже рекомендуемых требований и определяется для данной популяции на основе средней концентрации йода в моче ( MUIC) у детей школьного возраста в этой популяции [17].Хотя потребление йода с пищей можно косвенно оценить с помощью диетического анализа, стандартным методом определения потребления йода является экстраполяция измерения UIC в точечном образце мочи и применение формулы Института медицины (IOM) UIC × 0,235 × масса тела или, в качестве альтернативы, с использованием формулы UIC × 0,92 × 1,5, которая основана на значении UIC на месте, средней экскреции почками при суточном потреблении йода 92% и среднесуточном объеме мочи 1,5 л [22]. Измерение точечного UIC, который может значительно меняться изо дня в день, в зависимости от изменений в потреблении пищи и объеме мочи, и применение этих формул для получения общего выведения йода с мочой (UIE) в качестве косвенного показателя обычного потребления йода дает только неточные оценки. потребления йода.Эти факты часто упускаются из виду или игнорируются в научных публикациях, посвященных йодному статусу населения [3]. Ранее мы высказывали мнение, что использование этих методов для оценки потребления йода из МСЖД ставит под сомнение достоверность многих опубликованных отчетов, в которых сравниваются популяции разного возраста, пола, этнического происхождения и окружающей среды, и где эти многочисленные потенциальные искажающие переменные игнорировались [3] . Это причина того, что точечный UIC неприемлем в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, поскольку потребление с пищей может значительно варьироваться изо дня в день.

Андерсен и др. [23] и Konig et al. [24] продемонстрировали, что для более точной оценки индивидуального йодного статуса необходимы повторные сборы от 10 до 12 отдельных проб мочи в течение заданного периода времени, чтобы получить 20% точность результата. Хотя этот подход более точен с диагностической точки зрения, чем единичная точка UIC, анализ многих повторных проб мочи от человека считается серьезным недостатком и ограничением этого подхода. Было высказано предположение, что измерение йода в 24-часовом сборе мочи для популяционных исследований является более надежным и воспроизводимым методом оценки индивидуального йодного статуса, чем точечный UIC [25].Он также считается лучшим методом, потому что экскреция йода с мочой (UIE), определенная на объединенном образце за 24 часа, отражает истинную суточную экскрецию индивидуума. Однако в крупных национальных исследованиях йодного питания есть несколько недостатков, в том числе транспортировка больших объемов образцов с места на место затрудняет управление транспортной логистикой. Кроме того, высокий процент «пропущенных» образцов (неполные 24 сбора) из-за неудобства сбора нескольких образцов в день.Хранение больших и объемных образцов в лаборатории также вызывает беспокойство. 24-часовой метод сбора пробы мочи не всегда снижает индивидуальную вариабельность [26,27,28].

Выражение UIC с креатинином в виде UIC мкг / г креатинина или креатинина в день (UIC мкг / день креатинина) было предложено как лучший способ выразить уровень экскреции йода индивидуумом. Креатинин вырабатывается эндогенно как продукт распада креатина и обычно появляется в моче с относительно постоянной скоростью в течение 24-часового периода при регулярном потреблении жидкости.Исходя из этого предположения, выражение UIC мкг / г креатинина устранит любые колебания потребления жидкости. Есть и другие проблемы, связанные с выражением результатов UIC с креатинином, особенно при низком суточном потреблении белка. Действительно, ВОЗ заявила, что использование креатинина в качестве поправочного коэффициента для потребления йода «ненужно» и «ненадежно» [17]. Экскреция креатинина зависит от пола, индекса массы тела, этнического происхождения и, что наиболее важно, от потребления белка. Выражение UIC в мкг / г креатинина или мкг / день креатинина может иметь больше преимуществ при беременности, согласно результатам исследования, проведенного в Китае, где они обнаружили, что UI / Cr лучше отражает 24-часовую экскрецию йода с мочой и уровни циркулирующего йода во время беременности. а не МСЖД [29].

2.3. Роль неонатального ТТГ в оценке и мониторинге легкого и умеренного йододефицита

Концентрация неонатального тиреотропного гормона (нТТГ) использовалась в течение примерно пяти десятилетий для выявления врожденного гипотиреоза (ВГ) [30], и программы скрининга на ВГ практически повсеместны. мир. Концентрация nTSH также была предложена в качестве чувствительного маркера для мониторинга йодной недостаточности [31]. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD рекомендовали nTSH, наряду с UIC, размером щитовидной железы и тиреоглобулином (Tg), в качестве индикаторов для выявления и мониторинга дефицита йода в популяции [17].Доля концентрации нТТГ в популяции новорожденных выше 5 мМЕ / л и выше 3% является пороговым значением для дефицита йода. Тяжесть (легкая, умеренная и тяжелая) дополнительно определяется долей новорожденных с концентрацией ТТГ более 5 мМЕ / л. Существует большое количество литературы, в которой сообщается о статусе йодной недостаточности или результатах программ йодной профилактики с использованием результатов nTSH, со ссылкой на критерии ВОЗ [32], а также в более поздней литературе [33,34,35,36,37,38] . В большинстве опубликованных отчетов использовались сухие пятна капиллярной крови от укола пятки в соответствии с рекомендациями.

Хотя этот индикатор широко используется в течение нескольких десятилетий для оценки состояния йодного питания населения и принимается за чистую монету, многие факторы могут повлиять на результаты. К ним относятся курение матери и более низкая прибавка в весе во время беременности [39], способ родоразрешения [32], вес ребенка при рождении [33,40], дни после рождения для сбора образцов [32,33,34,41], методики анализа. [32] и сезонные колебания [33,37]. Кроме того, несколько исследований показывают, что предлагаемый предел йодной недостаточности следует пересмотреть.Например, в некоторых странах или регионах, где беременные женщины страдают дефицитом йода, доля нТТГ выше 5 мМЕ / л на самом деле была очень низкой [33]. Роль измерения концентраций нТТГ для оценки дефицита йода, мониторинга программ приема йодных добавок и выявления соответствующего легкого дефицита йода во время беременности является полезным инструментом, но система анализа должна быть оптимизирована для этих функций, а также для ее основной роли в диагностике CH, и при оценке результатов мониторинга nTSH необходимо учитывать множество искажающих факторов [32].Если эти вопросы не решаются правильно, всегда возникают сомнения в отношении выводов, сделанных на основе ретроспективного анализа данных нТТГ для мониторинга состояния йодного питания населения.

3. Определение и обоснование легкой, средней и тяжелой степени йодной недостаточности

Классификация йодной недостаточности

Эпидемиологические критерии для классификации степени йодной недостаточности были первоначально получены на основе обследований эндемического зоба в репрезентативных популяциях детей школьного возраста. а затем путем сопоставления общих показателей зоба с результатами UIC для получения определений йодной недостаточности на основе UIC.Сообщается, что общая частота зоба 5,0–19,9% соответствует легкой недостаточности йода, 20,0–29,9% — умеренной недостаточности йода и> 30% — серьезной недостаточности йода [17]. Ранее мы отмечали, что доказательства, лежащие в основе этих определений, слабы [3]. Лаурберг и его коллеги в ходе всестороннего исследования доказательств, лежащих в основе этих предположений, пришли к выводу, что пороговая точка для выделения йода с мочой, вызывающего эндемический зоб, примерно эквивалентна UIC, равному 40 мкг / л [42], и это не соответствует согласованным определения международных агентств [3].Могут присутствовать множественные смешанные факторы, которые являются причинами несоответствия между наличием и тяжестью эндемического зоба и уровнем UIC и UIE [42].

Дефицит йода теперь классифицируется МСЖД с целью отражения потребления йода с пищей. Рекомендуемая доза с пищей (RDI) — это расчетное количество йода, необходимое для обеспечения оптимальной функции щитовидной железы у здоровых людей на определенных этапах жизни. РСНП для здорового взрослого человека составляет 150 мкг, что примерно соответствует значению МСВК 100 мкг / л, но это меняется во время беременности.Резкое и устойчивое увеличение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы у матери в начале первой половины беременности является ответом на усиленную стимуляцию щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) и необходимость поддерживать биологическую активность матери — «свободный тироксин (FT4)» — концентрации на фоне повышенных уровней циркулирующего тироксин-связывающего глобулина (ГТГ) [43]. MUIC для адекватного потребления йода беременными составляет 150–249 мкг / л, как показано на рис. Интересно, что мы продолжаем использовать качественные термины легкой, средней и тяжелой степени для описания гестационного йодного дефицита, но количественно у нас есть только показатель MUIC 150 мкг / л, чтобы различать адекватное и недостаточное потребление йода.

Таблица 1

Категории средней концентрации йода в моче (UIC) у небеременных, беременных и кормящих женщин.

Группа населения Медиана UIC (мкг / л) Категория потребления йода
Небеременные женщины <100
> 100
Недостаточно беременные 1 <150
150–249
250–499
≥500
Недостаточно
Достаточно
Более чем достаточно
Избыточное
Кормящие женщины <100
≥100

4.Гестационный йододефицит от легкой до умеренной степени и нарушение нейроразвития у потомства

4.1. Нарушение нервного развития у детей в результате гестационного легкого или умеренного дефицита йода у матери

Тяжелая недостаточность йода во время беременности и в детстве оказывает разрушительное воздействие на интеллектуальную функцию потомства [44]. Исследования, проведенные в Китае несколько десятилетий назад, показали, что люди, родившиеся и продолжающие жить в регионах с дефицитом йода, демонстрировали нарушения интеллектуального и нейромоторного развития в широком спектре степени тяжести [44,45].В дополнение к снижению коэффициентов интеллекта (IQ), измеряемых тестами Хиски Небраска и Шкалами умственного развития Гриффитса, многие явно нормальные люди, родившиеся в этих регионах, страдали от глухоты по нервной проводимости при аудиометрии и незначительных, но обнаруживаемых двигательных расстройствах, продемонстрированных тщательными неврологическими исследованиями. экзамен [44,45]. Разница в измерениях IQ между йододефицитной и йодной популяцией значительно варьируется в исследованиях, проводимых во многих различных регионах мира, и была резюмирована в другом месте [2].В метаанализе исследований, проведенных в Китае по измерению неблагоприятных последствий йодной недостаточности для населения во многих частях страны, сообщалось, что интеллектуальный ущерб у детей, подвергшихся серьезной недостаточности йода, был значительным, в среднем потеря IQ составила 12,45 балла [46]. ].

На этом фоне неудивительно, что снижение показателей IQ или «сдвиг влево» в показателях тестирования интеллекта может быть частью спектра нарушений нервного развития в регионах гестационного дефицита йода.Соответственно, женщины, страдающие менее серьезной степенью дефицита йода во время беременности, с большей вероятностью родят детей с различной, но обычно незначительной или легкой степенью нейрокогнитивных нарушений, таких как трудности в обучении и снижение показателей IQ. Два обсервационных исследования, проведенных с участием детей в Австралии и Великобритании, показали связь между умеренным дефицитом йода у матери и нарушением когнитивных функций у потомства [6,7]. В австралийском исследовании дети, рожденные от матерей с UIC <150 мкг / л, имели значительно более низкие результаты образовательных тестов по сравнению с детьми, рожденными от матерей с UIC> 150 мкг / л [6].Несмотря на то, что они росли в среде с достаточным содержанием йода (обязательное йодирование соли, используемой при выпечке хлеба, было введено в Австралии в 2009 году), и им было 10 лет школьного образования, снижение результатов орфографии, грамматики и чтения у пострадавших детей сохранялось в подростковом возрасте. подтверждая достоверность первоначального исследования и необратимый характер неврологического повреждения, перенесенного во время беременности [47]. В аналогичном исследовании, проведенном в регионе с умеренным дефицитом йода в Великобритании, аналогичные результаты были выявлены у потомков матерей, у которых соотношение йода к креатинину в моче было <150 мкг / г.[7]. И австралийские, и британские исследования предоставляют убедительные доказательства неблагоприятных эффектов умеренного материнского дефицита йода на нейрокогнитивное развитие у потомства, но в этих исследованиях отсутствуют данные о нарушении функции щитовидной железы у матери, чтобы подтвердить причинно-следственную связь [3]. В крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка была обнаружена взаимосвязь между сниженным потреблением йода матерью (рассчитанным на основе вопросников о частоте приема пищи) и снижением моторики, задержкой речи у ребенка и поведенческими проблемами у потомства [8].Недавний метаанализ, изучающий связь между йодным статусом матери и IQ ребенка на основе данных отдельных участников трех европейских проспективных когортных исследований - поколение R (Нидерланды), Infancia y Medio Ambiente Project INMA (Испания) и лонгитюдное исследование Avon. Родители и дети ALSPAC (Соединенное Королевство) - обнаружил, что более низкий уровень UI / Cr у матери до 14 недель гестации был связан с более низкими показателями вербального IQ их потомства в возрасте от 1,5 до 8,6 лет [48].Таким образом, данные этих наблюдательных исследований очень убедительны, если не окончательны. Веласко и его коллеги очень хорошо резюмировали это, объясняя, почему результаты могут отличаться от одного исследования к другому из-за множества смешивающих переменных в этих исследованиях [49].

Помимо нарушения IQ у детей в результате умеренного гестационного йодного дефицита, разумно ожидать, что затронутые дети также могут страдать от значительных, но менее очевидных нарушений поведения, двигательной функции и слуха, поскольку эти типы инвалидности являются характерными признаками. у лиц, страдающих неврологическим кретинизмом вследствие тяжелого дефицита йода во время беременности, как показано в исследованиях, упомянутых выше [44,45].К сожалению, более полное представление о тонких формах повреждения мозга обычно упускается из виду, и исследования этих потенциальных нарушений требуют большего внимания.

4.2. Механизм неврологического повреждения при легкой и средней степени гестационного йодного дефицита

Обширные экспериментальные данные на животных подтверждают роль гормонов щитовидной железы в развитии мозга [49,50]. Нейроразвитие и нейрофизиологические действия гормона щитовидной железы были подробно рассмотрены Уильямсом [12] ().Имеются убедительные доказательства того, что основной причиной интеллектуальных нарушений в средах с умеренным и тяжелым дефицитом йода является внутриутробное повреждение мозга из-за снижения синтеза и действия гормонов щитовидной железы (гипотироксинемия). Первоначально это происходит из-за дефицита йода у матери, а затем во время беременности как у матери, так и у плода, что продолжается в постнатальном периоде у младенца [45,51]. При тяжелой недостаточности йода характер и степень неврологического дефицита у людей хорошо описаны [45,52,53].За исключением интеллектуальных нарушений, очень немногие из этих нарушений развития нервной системы или других соматических расстройств были зарегистрированы в группах населения с легким и умеренным дефицитом йода, возможно потому, что они часто бывают настолько незаметными, что они не были замечены или соответствующие обследования и исследования не проводились для обнаружить их. В клинических исследованиях неврологических расстройств, связанных с дефицитом йода, часто упускается из виду то, что существует три стадии неврологического развития человеческого плода, зависящего от гормонов щитовидной железы [12], и этот вопрос особенно актуален для выбора времени начала приема йодных добавок. испытания, которые начинаются слишком поздно.Первая стадия развития мозга, зависящая от гормонов щитовидной железы, — от зачатия до примерно 20 недель беременности, включающая пролиферацию нейронов и миграцию нейронов в коре головного мозга, гиппокампе и возвышении медиальных ганглиев, и эти процессы зависят от действия Т4, передаваемого от матери, предположительно. очень рано в беременности. Вторая стадия развития нервной системы происходит во второй половине беременности и включает нейрогенез, миграцию нейронов и множество других процессов неврологического развития и дифференцировки, которые зависят от продукции и действия Т4 как матери, так и плода ().Третья стадия развития и созревания мозга происходит в неонатальном периоде и в младенчестве, и они полностью зависят от выработки Т4 младенцем, регулируемой йодом, поступающим с грудным молоком или другими внешними источниками пищи.

Действие гормонов щитовидной железы и развитие мозга плода и младенца. Связь между действием гормона щитовидной железы и развитием мозга. В первом триместре беременности ранняя пролиферация и миграция нейронов зависит от материнского тироксина (Т4).В тканях плода снижается экспрессия инактивирующего фермента дейодиназы (D3) типа 3 и начинается развитие щитовидной железы. К концу первого триместра произошло развитие гипоталамо-гипофизарной оси, и всплеск секреции тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к началу выработки гормона щитовидной железы плода, экспрессии активирующего фермента йодтирониндейодиназы 2 типа ( D2) и увеличение занятия рецепторов тироидных гормонов (TR) 3,5,3 ¢ -L-трийодтиронином (T3).Дальнейшее развитие мозга во втором и третьем триместрах все больше зависит от Т4, продуцируемого как плодом, так и матерью. Дальнейшее послеродовое развитие полностью зависит от выработки гормонов щитовидной железы у новорожденных. Apo-TR, незанятый рецептор тироидного гормона. Воспроизведено с разрешения: Williams G.R., Journal of Neuroendocrinology 2008, Vol 20, 784–794, Wiley Publications.

Доказательства измеримой материнской гипотироксинемии и, следовательно, снижения передачи Т4 плоду при легком дефиците йода по сравнению с тяжелым дефицитом йода во время беременности, не были последовательными и отсутствовали во многих психомоторных исследованиях, предназначенных для оценки интеллектуальных нарушений у потомков. матери с йододефицитом от легкой до умеренной степени.Предложение, выдвинутое для объяснения этого, состоит в том, что даже умеренная степень йодной недостаточности у матери приведет к преимущественной секреции трийодтиронина (Т3) по сравнению с секрецией тироксина (Т4) для сохранения йода, таким образом поддерживая эутиреоидный статус у матери, но приводя к гипотиреозу. и повреждение головного мозга у плода, которое зависит от Т4, а не от Т3 для нормального развития мозга [49,50]. Хотя это может быть механизм, в литературе имеется ограниченное количество биохимических данных, подтверждающих эту гипотезу.Однако в недавнем метаанализе совместного многоцентрового исследования, в котором определялось влияние функции щитовидной железы на ранних сроках беременности на IQ ребенка и аутистические черты у большого числа пар матерей из разных стран, исследователи обнаружили, что более низкие уровни свободного Т4 у матерей были последовательно связаны с более низким IQ во всех когортах [54]. Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить, коррелируют ли материнские уровни гормонов щитовидной железы напрямую с передачей гормонов щитовидной железы в мозг плода? Возможность не тиреоидного или тироидно-независимого механизма, такого как сам дефицит йода, вызывающий повреждение мозга, не имеет оснований в опубликованной литературе.Но возможно, что помимо йода дефицит других микронутриентов, таких как, например, железо и селен, может играть небольшую роль в развитии гипофункции щитовидной железы и патогенезе нарушений развития нервной системы [55].

4.3. Противоречия и вопросы без ответа

Изолированная гипотироксинемия

Поп и сотрудники были первыми, кто показал, что дети, рожденные от женщин с гипотироксинемией (уровни свободного Т4 ниже 10-го перцентиля, с уровнями ТТГ в пределах нормы, в течение первого триместра беременности ) подвержены риску задержки как умственного, так и моторного развития при тестировании в возрасте 1 года [56].Причина того, что концентрации ТТГ в сыворотке не были повышены, как можно было бы ожидать при субнормальных уровнях циркулирующего свободного Т4, не была ясна, а также не была определена возможная причина изолированной гипотироксинемии. Трудно понять, почему материнский уровень ТТГ не повышается в ответ на снижение уровня свободного Т4, даже если имеется незначительное предпочтительное увеличение секреции тироидного Т3. Анекдотично, что изолированную гипотироксинемию часто называют результатом дефицита йода у матери, но клинических исследований, подтверждающих это мнение, мало.Из-за хорошо задокументированных методологических проблем, возникающих при измерении концентрации свободного Т4 во время беременности, международные клинические руководства обычно не рекомендуют этот тест у беременных женщин [57,58]. Определенность изолированной гипотироксинемии как особого патологического состояния остается под вопросом, поскольку рекомендации ATA не рекомендуют заместительную терапию тироксином для этого состояния [59].

4.4. Расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аутизм и другие поведенческие расстройства

В развитых странах было несколько сообщений, связывающих расстройства с дефицитом внимания с гиперактивностью у потомства матерей, подвергшихся легкому или умеренному дефициту йода во время беременности, что указывает на возможную причинно-следственную связь между этими образованиями [48,60].Предлагаемые механизмы включают снижение Т3 внутриклеточного мозга из-за неадекватной передачи материнского Т4 или, альтернативно, снижение чувствительности ядерных рецепторов мозга плода к Т3. В популяционном когортном исследовании поколения R в Нидерландах, разработанном для выявления ранних экологических и генетических детерминант роста и развития, начиная с внутриутробной жизни, было выявлено 4-кратное увеличение риска развития аутичного поведения у детей, рожденных от матерей с гипотироксинемией. [54]. Однако об обратном эффекте сообщалось в крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка, в котором повышенный риск СДВГ наблюдался у детей, рожденных от матерей, которые начали принимать добавки йода во время беременности [61].Авторы предположили, что механизм этого эффекта может быть объяснен временным снижением продукции гормонов щитовидной железы из-за резкого повышения доступности йода в уязвимый период развития нервной системы, предполагая возможный неблагоприятный эффект воздействия избытка йода [62]. О повышении частоты СДВГ и аутизма не сообщалось в исследованиях в Австралии и Великобритании, в которых сообщалось о снижении показателей IQ у детей матерей с умеренным дефицитом йода [6,7].

5. Добавки йода во время беременности и кормления грудью: зачем, в каком количестве и когда?

В первом триместре плод полностью зависит от материнского Т4, переносимого через плаценту для удовлетворения его потребностей в гормонах щитовидной железы.К середине беременности щитовидная железа плода способна концентрировать йод, полученный от матери, и синтезировать ограниченное количество гормонов щитовидной железы с постепенным увеличением производства, продолжающимся до рождения. Все данные свидетельствуют о том, что добавление йода является наиболее эффективным — и, возможно, только эффективным — для предотвращения неврологического повреждения плода, если оно начато до зачатия или в первом триместре и в начале второго триместра беременности и продолжается на протяжении всей беременности [48,53].

Предположение, лежащее в основе рекомендаций по увеличению потребления йода во время беременности, заключается в том, что предполагаемое увеличение выработки гормонов щитовидной железы у матери на 50% требует соразмерного увеличения потребления йода по сравнению с суточной РСНП до беременности со 150 до 225 мкг, округленной до 250. мкг, согласно рекомендациям многих экспертов [57,58]. Большинство опубликованных клинических руководств рекомендуют ежедневный пероральный прием йодной добавки в дозе 150 мкг в форме йодида калия или йодата калия женщинам, живущим в странах, где нет установленной универсальной программы йодирования соли [57,58].В свою очередь, UIC в 150 мкг / л теоретически соответствует RDI примерно 250 мкг. Это эталонное значение UIC для беременности не основано на каких-либо прямых экспериментальных доказательствах, и рекомендация по добавке 150 мкг является просто наилучшей оценкой «сокращения разрыва» между недостаточным суточным потреблением и оптимальным потреблением для беременности. Несмотря на то, что научных исследований, подтверждающих эту рекомендацию, мало, наши исследования в Австралии, где моделирование потребления йода, основанное как на диетических, так и на биохимических данных UIC, показали, что ежедневное потребление йодной добавки от 100 до 150 мкг для австралийских женщин позволит достичь оптимального суточного потребления. целевая доза 250 мкг для беременных австралийских женщин [63].Конечно, эта рекомендация относится к беременным женщинам в Австралии и может не применяться к различным группам населения или подгруппам в других группах населения, где потребление йода до беременности может значительно различаться.

Доказательства любого прямого воздействия добавок йода на физические и биохимические исходы у женщин с гестационным йододефицитом от легкой до умеренной степени были продемонстрированы в рандомизированных исследованиях, в которых ежедневный прием 100 мкг йодида калия предотвращал развитие зоба у матери и предотвращал его рост. сывороточного тиреоглобулина (ТГ) и уровня ТТГ [64].Напротив, при тяжелом дефиците йода доказательства благоприятных исходов в виде легкого и умеренного йодного дефицита пренатального или периконцептуального приема йода для роста и улучшения нейрокогнитивного развития у потомства остаются недостаточными [65]. Действительно, в испанском исследовании нейропсихологическое развитие младенцев в возрасте одного года не улучшилось у детей, матери которых получали добавки йода во время беременности [11]. Опасения по поводу выводов этого исследования связаны с использованием шкалы развития младенцев Бейли в этом раннем возрасте для прогнозирования более поздних когнитивных функций.Подчеркивалось, что, хотя современные РКИ по добавлению йода во время беременности, измеряющие результаты, касающиеся детского развития, показаны, проведение таких РКИ может оказаться невозможным в популяциях, где широко практикуется добавление йода во время беременности [65]. Существуют также этические и практические вопросы проведения РКИ у беременных женщин, когда добавление йода во время беременности повсеместно пропагандируется медицинскими и научными организациями. Недавно были опубликованы долгожданные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффектов добавок йода, проведенного в Индии и Таиланде [66].Добавка йода составляла 200 мкг в день примерно с 10 недель беременности до родов. Примечательно, что медиана MUIC для женщин, включенных в исследование, составляла 131 мкг / л на исходном уровне. Медиана UIC у тайских женщин ( n = 514) находилась в диапазоне дефицита 112 мкг / л, но у индийских женщин ( n = 318) MUIC находилась в диапазоне достаточного для йода и составляла 188 мкг / л. L, и этих женщин, вероятно, следовало исключить из исследования. Данные показывают, что вполне вероятно, что женщины в группе плацебо исследования также имели повышенное потребление йода во время беременности, поскольку программы замены йода в обеих странах, вероятно, также повлияли на результаты.К сожалению, это испытание не дало окончательных ответов на задаваемые вопросы, но еще больше запутывает проблему. В комментарии к исследованию, написанном в журнале «Lancet», было сказано, «что это испытание не может рассматриваться как убедительное доказательство того, что добавление йода не приносит пользы беременным женщинам с умеренным и умеренным дефицитом йода с точки зрения развития нервной системы потомства» [67].

Время приема йодных добавок в связи с беременностью, по-видимому, имеет решающее значение.Учитывая время действия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг плода (), имеет смысл начинать прием добавок йода потенциально йододефицитным женщинам, где это возможно, задолго до зачатия, чтобы обеспечить достаточные запасы йода в щитовидной железе, чтобы выдержать короткие периоды недостаточное потребление йода во время беременности, особенно в первом триместре, когда «утреннее недомогание» может препятствовать поступлению йода. Ранее мы подчеркивали, что общий запас йода в щитовидной железе является более важным параметром для поддержания оптимальной секреции гормонов щитовидной железы во время беременности, чем ежедневное потребление с пищей [3].

5.1. Безопасны ли добавки йода во время беременности?

Рекомендуемый верхний безопасный уровень потребления во время беременности составляет 1100 мкг в день. Это то же самое, что и при небеременном состоянии, но это количество, вероятно, будет чрезмерным для беременности. Консультационная группа экспертов ВОЗ произвольно рекомендовала безопасный верхний предел в 500 мкг йода в день во время беременности, но это, по-видимому, является результатом весомого мнения, а не научных данных, поскольку мы не можем найти убедительных исследований, определяющих безопасные верхние пределы потребления йода. во время беременности и кормления грудью [23].Однако недавнее крупное поперечное исследование из Китая продемонстрировало во время беременности хорошо известную U-образную взаимосвязь между функцией щитовидной железы и UIC, причем функция щитовидной железы оптимальна в их исследовательской группе, когда UIC составлял от 150 до 250 мкг / л [68] . На основании этого исследования они пришли к выводу, что верхний предел UIC не должен превышать 250 мкг / л, поскольку женщины с UIC> 250 мкг / л имели значительно повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, а женщины с UIC> 500 мкг / л имели повышенный риск изолированной гипотироксинемии.Недавнее исследование беременных женщин в Бразилии показало, что женщины с чрезмерным потреблением йода во время беременности имеют повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, особенно у женщин с UIC> 500 мкг / л [13]. Опубликованные данные подтверждают рекомендации ВОЗ по предотвращению чрезмерного потребления йода во время беременности.

В целом, потребление йода, превышающее нормальные суточные потребности, хорошо переносится здоровым человеком, не страдающим каким-либо основным заболеванием щитовидной железы, как это обычно происходит в таких странах, как Япония и Корея, где обычное потребление йода является высоким.Кратковременное подавление продукции и высвобождения гормонов щитовидной железы в ответ на чрезмерное воздействие йода называется острым эффектом Вольфа – Чайкоффа [69]. Как правило, щитовидная железа «ускользает» от острого эффекта Вольфа – Чайкоффа в течение нескольких дней или недель из-за подавления транспортера йодида в клетках щитовидной железы, а затем восстанавливается с возобновлением нормального синтеза тироидных гормонов. Стойкая дисфункция щитовидной железы может быть спровоцирована у некоторых людей с основным аутоиммунным или узловым заболеванием щитовидной железы, когда они подвергаются чрезмерному потреблению йода на постоянной основе, как сообщалось после реализации программ йодирования населения в регионах с давним дефицитом йода [70].Кроме того, эутиреоидный зоб может возникать у людей в результате длительного воздействия чрезмерного потребления йода, что было документально подтверждено экологическими причинами, такими как высокое содержание йода в питьевой воде [71,72]. Часто возникает озабоченность по поводу потенциального риска для плода, связанного с добавлением йода во время беременности, поскольку щитовидная железа плода более уязвима к воздействию чрезмерного количества йода, чем нормальная щитовидная железа взрослого человека [65]. Возможно, что какое-либо повреждающее воздействие на плод может быть связано как с дозировкой, так и с продолжительностью введения йода, но это еще предстоит надлежащим образом исследовать.Примечательно, что в РКИ по добавлению йода во время беременности, проведенном в Индии и Таиланде, мониторинг функции щитовидной железы у женщин, получавших ежедневную добавку йода в дозе 200 мкг, не выявил каких-либо нарушений этих параметров [66].

ВОЗ рекомендовала большие «разовые» фармакологические дозы йода в количествах мг, вводимые в форме йодированного масла, для предотвращения йодной недостаточности у беременных женщин во многих частях развивающегося мира, где универсальное йодирование соли не было внедрено и где преобладает умеренный или тяжелый дефицит йода и где ежедневное добавление йода нецелесообразно [23,73].Высказывались опасения, что чрезмерное потребление йода из йодированного масла, вводимого на ранних сроках беременности, может подавить секрецию материнских гормонов щитовидной железы за счет эффекта Вольфа-Чайкоффа и, если вводить его на более поздних сроках беременности, вызвать аналогичный эффект на развивающуюся щитовидную железу плода в то время, когда Для нормального развития плод становится зависимым от собственной секреции гормонов щитовидной железы. На основании имеющихся данных ВОЗ пришла к выводу, что «введение йодированного масла женщинам до или в любое время во время беременности не имеет вредных побочных эффектов».Более того, был сделан вывод, что йодированное масло не только предотвращает эндемический кретинизм и умственную отсталость у младенцев из-за дефицита йода, но также снижает внутриутробную и перинатальную смертность и увеличивает массу тела при рождении [23]. Таким образом, в литературе имеется противоречивая информация относительно потенциального вреда для матери и ребенка от приема большего количества йода, чем о потребностях во время беременности. Независимо от этих рекомендаций, с добавлением йода во время беременности следует по возможности избегать чрезмерного приема йода.

5.2. Добавки йода во время лактации

Адекватное производство гормона щитовидной железы в младенчестве имеет решающее значение для продолжения соматического роста и развития мозга в младенчестве [51]. Дефицит йода в младенчестве представляет серьезную угрозу для неврологического развития, потому что потребности в гормонах щитовидной железы и, следовательно, в йоде, являются наибольшими на кг массы тела в это время, чем на любом другом этапе жизни [74]. Хотя обеспечение адекватного потребления йода в младенчестве имеет решающее значение для предотвращения побочных эффектов постнатального гипотиреоза, прием добавок не устранит неврологический ущерб от внутриутробной депривации гормонов щитовидной железы [44,53].Поставка йода младенцу происходит из грудного молока, которое зависит от потребления йода матерью с пищей [74]. Из анализа опубликованных работ Деланж пришел к выводу, что РСНП йода у новорожденных составляет 90 мкг / день, а медиана UIC, ожидаемая у матери при выполнении этого требования, составляет 180–225 мкг / л, что сопоставимо с рекомендованным значением. для беременных [23,74].

Для кормящих женщин ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD / IGN рекомендуют дневную дозу 250 мкг йодида калия.В качестве альтернативы, в странах, где дефицит йода очевиден и не корректируется установленной программой УЗИ, эти органы рекомендуют одну ежегодную депо-дозу в 400 мг йодированного масла, вводимую перорально с 6-месячными интервалами для исключительно кормящей матери [23]. Предполагается, что с этими добавками грудное молоко будет доставлять младенцу рекомендуемую суточную дозу йода не менее 90 мкг. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в районе умеренного и тяжелого дефицита йода в Марокко Бухуш и его коллеги показали, что доза йодированного масла 400 мг, вводимая перорально кормящим женщинам, обеспечивала оптимальное количество йода их младенцам в течение 6 месяцев без вызывая какие-либо побочные эффекты у матерей или младенцев [75].В этом знаменательном исследовании непрямое добавление йода с грудным молоком оказалось более эффективным, чем прямое добавление йода младенцам.

6. Выводы и дальнейшие направления

6.1. Диагностика и классификация йодной недостаточности

Давно назрела необходимость в обновленной системе классификации и терминологии для ЙДЗ, особенно тех расстройств, которые возникают из-за гестационной недостаточности йода [3]. Сделав несколько простых арифметических расчетов, легко понять, что применение определения гестационного дефицита йода как MUIC <150 мкг / л может вводить в заблуждение у различных этнических групп разного веса и разного объема мочи.Нереалистично полагаться на результат единственной выборки UIC, взятой случайным образом во время беременности, для характеристики йодного нутритивного статуса беременной женщины и ожидать, что этот результат будет коррелировать с неблагоприятными исходами у ее потомства. Следовательно, необходимо разработать более точные определения и системы измерения, помимо точечных UIC, для определения наличия и степени тяжести гестационного дефицита йода.

6.2. Paradigm Shift

До тех пор, пока Хетцель не изобрел термин IDD, связь между тяжелым дефицитом йода, зобом и необратимым повреждением головного мозга, проявляющимся в неврологическом эндемическом кретинизме, была общепринятой, но не была хорошо изучена [1].Концепция разнообразного спектра расстройств, собранных вместе как ЙДЗ, привела к сдвигу парадигмы в сторону понимания и определения механизмов и более тонких неврологических и поведенческих проявлений повреждения мозга, вызванного гестационным дефицитом йода [51,52,53]. Учитывая сложность и степень воздействия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг и множественные тяжелые неврологические нарушения, описанные при эндемическом неврологическом кретинизме, вызванном дефицитом гормона щитовидной железы, неудивительно, что за последние два десятилетия произошел дальнейший сдвиг парадигмы, признающий что легкие и легкие формы ЙДЗ не ограничиваются отдаленными горными районами в развивающихся странах, а представляют собой глобальные проблемы общественного здравоохранения, влияющие на развитый мир [5].К сожалению, определения и количественная оценка неврологических и психологических последствий менее серьезного дефицита йода во время беременности и младенчества остаются спорными и неопределенными. Веласко и его коллеги обсудили множество потенциальных проблем, затрудняющих интерпретацию данных исследований легкой или пограничной гестационной недостаточности йода [49]. Выбор субъектов, различные инструменты диагностического тестирования IQ и поведенческих расстройств, а также включение результатов плохо спланированных и некорректных исследований были значительными смешивающими факторами.Необходимо согласование различных инструментов тестирования и стандартизации процессов и процедур, особенно для IQ и поведенческого тестирования, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями результатов гестационного дефицита йода.

6.3. Патогенез нарушений нервного развития у плода и младенца

Нет надежной альтернативы снижению выработки и действия гормонов щитовидной железы как причины нарушения неврологического и физического развития плода и младенца из-за дефицита йода в питании.Внутриутробное поражение головного мозга, которое происходит преимущественно в первой половине беременности, происходит из-за недостаточной передачи гормона щитовидной железы от матери, которая усугубляется во второй половине беременности, предположительно из-за нарушения выработки гормонов щитовидной железы плода. Послеродовые нарушения неврологического и физического развития младенца являются прямым следствием недостаточной выработки тироидных гормонов щитовидной железой младенца [51]. Это основа для сосредоточения внимания с момента зачатия или даже до зачатия в младенчестве, чтобы предотвратить необратимое повреждение мозга из-за дефицита йода.Хотя это исследование проводилось среди групп населения с высоким содержанием йода в развивающихся странах, убедительные биохимические данные, полученные в результате всесторонних продольных исследований, отсутствуют в отношении умеренного дефицита йода. Если умеренная гестационная недостаточность йода вызывает значительные нарушения развития нервной системы у плода в результате материнской гипотироксинемии, можно ожидать, что эти женщины будут страдать от явного или субклинического гипотиреоза, но биохимических данных, подтверждающих это предположение, мало.Компенсаторная реакция организма на дефицит йода и последующее снижение уровня циркулирующего свободного тироксина, даже если это снижение может быть незначительным, заключается в увеличении секреции ТТГ гипофизом и массы щитовидной железы. Почему этого не происходит в сообщениях о женщинах с умеренным гестационным дефицитом йода, рожавших детей с нарушенной нейрокогнитивной функцией, остается без ответа. Для решения этой проблемы необходимо разработать будущие клинические исследования.

6.4. Добавки йода для предотвращения нарушений йододефицита при беременности

Выбор времени приема соответствующей добавки йода на ранних сроках беременности для предотвращения неврологического повреждения у потомства был продемонстрирован много лет назад в полевых исследованиях в Папуа-Новой Гвинее [1].С тех пор было проведено множество наблюдательных исследований, демонстрирующих эффективность добавок йода до зачатия или на ранних сроках беременности в профилактике ЙДЗ, особенно в регионах с острым дефицитом йода. Доказательства хорошего качества из хорошо проведенных испытаний отсутствуют при гестационной недостаточности йода от легкой до умеренной. В недавнем Кокрановском обзоре 11 исследований с участием более 2700 женщин, принимавших йодные добавки во время беременности в условиях легкого или умеренного дефицита йода, не было обнаружено каких-либо различий в массе тела при рождении или функции щитовидной железы [76].На основе систематического обзора рандомизированных контролируемых испытаний приема йодных добавок во время беременности и периконцептуального периода Чжоу и его коллеги пришли к выводу, что в регионах с тяжелым дефицитом йода наблюдается снижение частоты кретинизма и некоторых двигательных функций у потомства, но не улучшений в детстве. интеллект, рост и развитие или исходы беременности и что влияние добавок йода на функцию щитовидной железы у матерей и их детей было несовместимым [65].Короче говоря, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие дозировку и эффективность добавок йода при умеренном гестационном дефиците йода, возможно, из-за плохо спланированных исследований и вмешательств, начинающихся слишком поздно в гестации [49]. В нашем нынешнем состоянии неопределенности добавки йода, превышающие потребности беременных, потенциально вредны, и их следует избегать.

6.5. Ключевые сообщения

  • Необходимо разработать более точные определения и измерения гестационного йодного дефицита, помимо точечного UIC.

  • В медицинском и научном сообществе необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для IQ и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями нейрокогнитивных исходов гестационного дефицита йода.

  • Клинические исследования должны быть разработаны для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца.

  • Необходимо установить безопасность и эффективность добавок йода при умеренной гестационной недостаточности йода и следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Лабораторные и клинические методы, противоречия и будущие направления

Резюме

Потребление йода должно быть увеличено во время беременности, чтобы удовлетворить потребности в увеличении выработки и передачи через плаценту гормона щитовидной железы, необходимого для оптимального развития плода. Неспособность решить эту проблему приводит к необратимому повреждению мозга, выражающемуся в степени тяжести от неврологического кретинизма до незначительных или незначительных нарушений интеллекта и поведенческих расстройств. В настоящее время внимание сосредоточено на объяснении наблюдательных исследований связи между недостаточным потреблением йода во время беременности и легкой степенью интеллектуальных нарушений у потомства, а также на подтверждении причинно-следственной связи с нарушением функции щитовидной железы матери.Текущее качественное разделение йодной недостаточности на легкую, среднюю и тяжелую путем измерения средней концентрации йода в моче (MUIC) в популяции детей школьного возраста в качестве косвенного показателя потребления йода с пищей не подходит для определения степени или тяжесть гестационного йодного дефицита и необходимость восполнения. В этом обзоре рассматривается прогресс в аналитических методах измерения концентрации йода в моче и применение этой технологии в эпидемиологических исследованиях йодной недостаточности с акцентом на гестационную йодную недостаточность.Мы рекомендуем разработать более точные определения и измерения гестационного дефицита йода, помимо точечного UIC. Мы рассматриваем доказательства гипотироксинемии как причины внутриутробного повреждения мозга плода при гестационном дефиците йода и обсуждаем многие оставшиеся без ответа вопросы, из которых мы предполагаем, что необходимо разработать дальнейшие клинические исследования для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца. Исследователям необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для определения коэффициента интеллекта (IQ) и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями гестационного дефицита йода и нейрокогнитивных результатов.Наконец, необходимо установить время, безопасность и эффективность профилактического приема йода для беременных и кормящих женщин и подтвердить, что следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Ключевые слова: йододефицит, щитовидная железа, развитие мозга, беременность и лактация, добавление йода

1. Введение

Микроэлемент йод является важным диетическим микронутриентом для синтеза гормонов щитовидной железы. Следовательно, следствием устойчивого дефицита йода с пищей является снижение выработки и действия гормонов щитовидной железы.Неблагоприятные исходы у людей были названы расстройствами йодной недостаточности (IDD), включающими множественные физические, неврологические и интеллектуальные дефициты, клинические проявления которых зависят от тяжести, продолжительности и времени диетического дефицита йода на определенных этапах жизни, особенно во время плода и плода. младенческое развитие [1,2]. Хотя это верно для тяжелого пищевого дефицита йода, влияние слабого и умеренного дефицита йода во время беременности на исходы развития нервной системы потомства продолжает обсуждаться и в последнее время стало предметом повышенного интереса и исследований [3].Следует также подчеркнуть, что умеренный и тяжелый дефицит йода у беременных увеличивает риск самопроизвольного аборта, новорожденных с низкой массой тела и общую младенческую заболеваемость и смертность, но эффекты гестационного дефицита от легкой до умеренной степени менее очевидны [4]. Благодаря повсеместному принятию и внедрению профилактического универсального йодирования соли, серьезный дефицит йода был искоренен в большинстве развивающихся стран, что привело к смене парадигмы в эпидемиологии ЙДЗ от эндемического зоба и кретинизма, которые так хорошо изучены в регионах с острым дефицитом йода. , чтобы сосредоточить внимание на последствиях менее серьезного дефицита йода, особенно в развитых странах [5].

Гестационный дефицит йода от легкой до умеренной степени связан с нарушением нейрокогнитивного развития, характеризующимся снижением коэффициента интеллекта (IQ) у потомства [6,7,8,9,10], но эти результаты не были универсальными [11] . Существует несколько возможных причин отсутствия определенности, не в последнюю очередь из-за того, что определения, применяемые для классификации серьезности материнского йодного дефицита, особенно когда он характеризуется оценкой UIC, спорадически определяемой во время беременности, в сочетании с нашей неспособностью точно определить степень дефицита питательных микроэлементов путем измерения других биомаркеров, используемых в настоящее время [3].

Основной механизм, вызывающий дефекты развития нервной системы, обычно считается прямым следствием нехватки гормона щитовидной железы, действующего на чувствительные нервные ткани во время критических стадий развития плода [12]. В свою очередь, обеспечение адекватного количества гормона щитовидной железы для развития плода зависит от передачи гормона матери, по крайней мере, в течение первых двух триместров беременности, пока щитовидная железа плода не функционирует, и этот процесс напрямую зависит от адекватного потребления йода матерью. на протяжении всей беременности [12].Исследованиям также мешает недостаточная информация о транспорте гормонов щитовидной железы через плаценту, а также невозможность измерить уровни гормонов щитовидной железы плода или других биомаркеров действия гормонов щитовидной железы у плода. Таким образом, многое из того, что написано о механизмах у людей, основано на выводах или экстраполировано из исследований на животных и требует более убедительных доказательств на людях.

Добавки йода во время беременности и кормления грудью широко и обоснованно рекомендуются для предотвращения потенциально разрушительных и необратимых последствий дефицита йода для развития ребенка.Однако есть некоторые свидетельства того, что даже умеренно избыточное потребление йода во время беременности у женщин, не страдающих серьезным дефицитом йода, может парадоксальным образом вызывать нарушения развития нервной системы у потомства [8,13].

Целью этого обзора является изучение лабораторных и клинических методов, используемых для оценки и количественного определения йодного питания во время беременности и кормления грудью, и сопоставление этих инструментов с опубликованными результатами, которые связывают нервно-психические расстройства и определенные поведенческие расстройства с дефицитом йода во время беременности и кормления грудью. и младенчество.

2. Методы измерения и оценки йодного питания

2.1. Измерение концентрации йода в моче (UIC) и обеспечение качества (QA)

Существует несколько аналитических методов, доступных для измерения концентрации йода в моче (UIC), большинство из которых включает начальный этап кислотного переваривания мочи при высокой температуре (90–110 ° C). C) для удаления любых потенциально мешающих веществ перед спектрофотометрическим измерением реакций Санделла-Колтхоффа [14,15]. Более ранние методы требовали переваривания хлорноватой кислоты с образованием едких и опасных паров.Пино и др. рекомендуется использовать менее опасный персульфат аммония в качестве окислителя с последующей хорошей корреляцией между двумя методами [16]. Этот модифицированный метод был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международным советом по борьбе с йододефицитными расстройствами (ICCIDD) для эпидемиологической оценки населения, и это самый популярный метод выбора. сегодня [17]. Короче говоря, йод, полученный в результате переваривания персульфата аммония при высокой температуре, является катализатором, который восстанавливает желтый сульфат тетрааммония церия до бесцветного соединения церия (IV) с помощью арсенита, причем скорость исчезновения сульфата церия-аммония обратно пропорциональна его концентрация йода.Эта процедура может выполняться либо вручную, либо в полуавтоматическом режиме, либо в формате планшета для микротитрования из-за незначительного количества пробы мочи, используемой в анализе [15,18]. Одним из преимуществ использования протокола микротитровального планшета для измерения UIC является общее сокращение объема образца и использования химических веществ вместе с менее опасными химическими веществами, выбрасываемыми в окружающую среду.

В связи с растущим беспокойством по поводу токсичных и опасных химикатов, загрязняющих окружающую среду, усилия были обращены на более безопасные альтернативные методы измерения UIC.Применение масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ИСП и МС) является одной из таких альтернатив для исследования и диагностики заболеваний в развитых странах [19]. Эта дорогостоящая и требующая больших затрат аппаратная технология считается «золотым стандартом» для измерения UIC, потому что: (а) он имеет высокую степень точности; (б) он не требует процедуры кислотного переваривания; (c) он относительно безвреден для окружающей среды и; (d) в методе ИСП и МС не используются токсичные химические вещества по сравнению с реакциями Санделла – Колтхоффа.Образцы мочи вводятся в высокотемпературный источник индуктивно связанной плазмы, проходя через различные этапы внутренней обработки, прежде чем образец аэрозоля превратится в газовую фазу и затем ионизируется. Таким образом, с помощью этой процедуры удаляются любые потенциально мешающие вещества [20].

Для обеспечения устойчивости программ борьбы с ЙДЗ очень важно собирать точные данные UIC в выборках населения и измерять содержание йода в йодированной соли. Это требует строгих и постоянных процедур и методов лабораторных испытаний.Следовательно, испытательная лаборатория должна продемонстрировать надежность и воспроизводимость своих результатов. Для практических целей каждая лаборатория должна установить собственный внутренний контроль качества и зарегистрироваться для участия в программе обеспечения качества внешнего анализа для мониторинга качества анализа. Должна быть установлена ​​точность результатов внутри анализа и между анализами, чтобы гарантировать, что установлены пределы для ежедневных изменений с точки зрения времени / температуры инкубации и различного поведения оператора. После того, как эти основные критерии установлены, следует составить диаграммы Леви – Дженнингса для мониторинга долгосрочной точности анализа, точности результатов и отклонения результатов анализа, а также для принятия немедленных корректирующих действий, если это необходимо.Программа обеспечения качества йодных процедур в моче (EQUIP) — это внешняя программа обеспечения качества, которая отслеживает точность и правильность анализов йода в моче участвующих членов. Членство является бесплатным, и в настоящее время с момента его создания в 2001 году оно насчитывает более 200 пожизненных членств. Регистрация лаборатории осуществляется через Отдел лабораторных наук Национального центра по контролю и профилактике заболеваний окружающей среды (CDC) в Атланте, США [21].

2.2. Концентрация йода в моче (UIC) и общая 24-часовая экскреция йода с мочой (UIE) в качестве косвенных показателей потребления йода

Дефицит йода возникает, когда потребление йода падает ниже рекомендуемых требований и определяется для данной популяции на основе средней концентрации йода в моче ( MUIC) у детей школьного возраста в этой популяции [17].Хотя потребление йода с пищей можно косвенно оценить с помощью диетического анализа, стандартным методом определения потребления йода является экстраполяция измерения UIC в точечном образце мочи и применение формулы Института медицины (IOM) UIC × 0,235 × масса тела или, в качестве альтернативы, с использованием формулы UIC × 0,92 × 1,5, которая основана на значении UIC на месте, средней экскреции почками при суточном потреблении йода 92% и среднесуточном объеме мочи 1,5 л [22]. Измерение точечного UIC, который может значительно меняться изо дня в день, в зависимости от изменений в потреблении пищи и объеме мочи, и применение этих формул для получения общего выведения йода с мочой (UIE) в качестве косвенного показателя обычного потребления йода дает только неточные оценки. потребления йода.Эти факты часто упускаются из виду или игнорируются в научных публикациях, посвященных йодному статусу населения [3]. Ранее мы высказывали мнение, что использование этих методов для оценки потребления йода из МСЖД ставит под сомнение достоверность многих опубликованных отчетов, в которых сравниваются популяции разного возраста, пола, этнического происхождения и окружающей среды, и где эти многочисленные потенциальные искажающие переменные игнорировались [3] . Это причина того, что точечный UIC неприемлем в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, поскольку потребление с пищей может значительно варьироваться изо дня в день.

Андерсен и др. [23] и Konig et al. [24] продемонстрировали, что для более точной оценки индивидуального йодного статуса необходимы повторные сборы от 10 до 12 отдельных проб мочи в течение заданного периода времени, чтобы получить 20% точность результата. Хотя этот подход более точен с диагностической точки зрения, чем единичная точка UIC, анализ многих повторных проб мочи от человека считается серьезным недостатком и ограничением этого подхода. Было высказано предположение, что измерение йода в 24-часовом сборе мочи для популяционных исследований является более надежным и воспроизводимым методом оценки индивидуального йодного статуса, чем точечный UIC [25].Он также считается лучшим методом, потому что экскреция йода с мочой (UIE), определенная на объединенном образце за 24 часа, отражает истинную суточную экскрецию индивидуума. Однако в крупных национальных исследованиях йодного питания есть несколько недостатков, в том числе транспортировка больших объемов образцов с места на место затрудняет управление транспортной логистикой. Кроме того, высокий процент «пропущенных» образцов (неполные 24 сбора) из-за неудобства сбора нескольких образцов в день.Хранение больших и объемных образцов в лаборатории также вызывает беспокойство. 24-часовой метод сбора пробы мочи не всегда снижает индивидуальную вариабельность [26,27,28].

Выражение UIC с креатинином в виде UIC мкг / г креатинина или креатинина в день (UIC мкг / день креатинина) было предложено как лучший способ выразить уровень экскреции йода индивидуумом. Креатинин вырабатывается эндогенно как продукт распада креатина и обычно появляется в моче с относительно постоянной скоростью в течение 24-часового периода при регулярном потреблении жидкости.Исходя из этого предположения, выражение UIC мкг / г креатинина устранит любые колебания потребления жидкости. Есть и другие проблемы, связанные с выражением результатов UIC с креатинином, особенно при низком суточном потреблении белка. Действительно, ВОЗ заявила, что использование креатинина в качестве поправочного коэффициента для потребления йода «ненужно» и «ненадежно» [17]. Экскреция креатинина зависит от пола, индекса массы тела, этнического происхождения и, что наиболее важно, от потребления белка. Выражение UIC в мкг / г креатинина или мкг / день креатинина может иметь больше преимуществ при беременности, согласно результатам исследования, проведенного в Китае, где они обнаружили, что UI / Cr лучше отражает 24-часовую экскрецию йода с мочой и уровни циркулирующего йода во время беременности. а не МСЖД [29].

2.3. Роль неонатального ТТГ в оценке и мониторинге легкого и умеренного йододефицита

Концентрация неонатального тиреотропного гормона (нТТГ) использовалась в течение примерно пяти десятилетий для выявления врожденного гипотиреоза (ВГ) [30], и программы скрининга на ВГ практически повсеместны. мир. Концентрация nTSH также была предложена в качестве чувствительного маркера для мониторинга йодной недостаточности [31]. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD рекомендовали nTSH, наряду с UIC, размером щитовидной железы и тиреоглобулином (Tg), в качестве индикаторов для выявления и мониторинга дефицита йода в популяции [17].Доля концентрации нТТГ в популяции новорожденных выше 5 мМЕ / л и выше 3% является пороговым значением для дефицита йода. Тяжесть (легкая, умеренная и тяжелая) дополнительно определяется долей новорожденных с концентрацией ТТГ более 5 мМЕ / л. Существует большое количество литературы, в которой сообщается о статусе йодной недостаточности или результатах программ йодной профилактики с использованием результатов nTSH, со ссылкой на критерии ВОЗ [32], а также в более поздней литературе [33,34,35,36,37,38] . В большинстве опубликованных отчетов использовались сухие пятна капиллярной крови от укола пятки в соответствии с рекомендациями.

Хотя этот индикатор широко используется в течение нескольких десятилетий для оценки состояния йодного питания населения и принимается за чистую монету, многие факторы могут повлиять на результаты. К ним относятся курение матери и более низкая прибавка в весе во время беременности [39], способ родоразрешения [32], вес ребенка при рождении [33,40], дни после рождения для сбора образцов [32,33,34,41], методики анализа. [32] и сезонные колебания [33,37]. Кроме того, несколько исследований показывают, что предлагаемый предел йодной недостаточности следует пересмотреть.Например, в некоторых странах или регионах, где беременные женщины страдают дефицитом йода, доля нТТГ выше 5 мМЕ / л на самом деле была очень низкой [33]. Роль измерения концентраций нТТГ для оценки дефицита йода, мониторинга программ приема йодных добавок и выявления соответствующего легкого дефицита йода во время беременности является полезным инструментом, но система анализа должна быть оптимизирована для этих функций, а также для ее основной роли в диагностике CH, и при оценке результатов мониторинга nTSH необходимо учитывать множество искажающих факторов [32].Если эти вопросы не решаются правильно, всегда возникают сомнения в отношении выводов, сделанных на основе ретроспективного анализа данных нТТГ для мониторинга состояния йодного питания населения.

3. Определение и обоснование легкой, средней и тяжелой степени йодной недостаточности

Классификация йодной недостаточности

Эпидемиологические критерии для классификации степени йодной недостаточности были первоначально получены на основе обследований эндемического зоба в репрезентативных популяциях детей школьного возраста. а затем путем сопоставления общих показателей зоба с результатами UIC для получения определений йодной недостаточности на основе UIC.Сообщается, что общая частота зоба 5,0–19,9% соответствует легкой недостаточности йода, 20,0–29,9% — умеренной недостаточности йода и> 30% — серьезной недостаточности йода [17]. Ранее мы отмечали, что доказательства, лежащие в основе этих определений, слабы [3]. Лаурберг и его коллеги в ходе всестороннего исследования доказательств, лежащих в основе этих предположений, пришли к выводу, что пороговая точка для выделения йода с мочой, вызывающего эндемический зоб, примерно эквивалентна UIC, равному 40 мкг / л [42], и это не соответствует согласованным определения международных агентств [3].Могут присутствовать множественные смешанные факторы, которые являются причинами несоответствия между наличием и тяжестью эндемического зоба и уровнем UIC и UIE [42].

Дефицит йода теперь классифицируется МСЖД с целью отражения потребления йода с пищей. Рекомендуемая доза с пищей (RDI) — это расчетное количество йода, необходимое для обеспечения оптимальной функции щитовидной железы у здоровых людей на определенных этапах жизни. РСНП для здорового взрослого человека составляет 150 мкг, что примерно соответствует значению МСВК 100 мкг / л, но это меняется во время беременности.Резкое и устойчивое увеличение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы у матери в начале первой половины беременности является ответом на усиленную стимуляцию щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) и необходимость поддерживать биологическую активность матери — «свободный тироксин (FT4)» — концентрации на фоне повышенных уровней циркулирующего тироксин-связывающего глобулина (ГТГ) [43]. MUIC для адекватного потребления йода беременными составляет 150–249 мкг / л, как показано на рис. Интересно, что мы продолжаем использовать качественные термины легкой, средней и тяжелой степени для описания гестационного йодного дефицита, но количественно у нас есть только показатель MUIC 150 мкг / л, чтобы различать адекватное и недостаточное потребление йода.

Таблица 1

Категории средней концентрации йода в моче (UIC) у небеременных, беременных и кормящих женщин.

Группа населения Медиана UIC (мкг / л) Категория потребления йода
Небеременные женщины <100
> 100
Недостаточно беременные 1 <150
150–249
250–499
≥500
Недостаточно
Достаточно
Более чем достаточно
Избыточное
Кормящие женщины <100
≥100

4.Гестационный йододефицит от легкой до умеренной степени и нарушение нейроразвития у потомства

4.1. Нарушение нервного развития у детей в результате гестационного легкого или умеренного дефицита йода у матери

Тяжелая недостаточность йода во время беременности и в детстве оказывает разрушительное воздействие на интеллектуальную функцию потомства [44]. Исследования, проведенные в Китае несколько десятилетий назад, показали, что люди, родившиеся и продолжающие жить в регионах с дефицитом йода, демонстрировали нарушения интеллектуального и нейромоторного развития в широком спектре степени тяжести [44,45].В дополнение к снижению коэффициентов интеллекта (IQ), измеряемых тестами Хиски Небраска и Шкалами умственного развития Гриффитса, многие явно нормальные люди, родившиеся в этих регионах, страдали от глухоты по нервной проводимости при аудиометрии и незначительных, но обнаруживаемых двигательных расстройствах, продемонстрированных тщательными неврологическими исследованиями. экзамен [44,45]. Разница в измерениях IQ между йододефицитной и йодной популяцией значительно варьируется в исследованиях, проводимых во многих различных регионах мира, и была резюмирована в другом месте [2].В метаанализе исследований, проведенных в Китае по измерению неблагоприятных последствий йодной недостаточности для населения во многих частях страны, сообщалось, что интеллектуальный ущерб у детей, подвергшихся серьезной недостаточности йода, был значительным, в среднем потеря IQ составила 12,45 балла [46]. ].

На этом фоне неудивительно, что снижение показателей IQ или «сдвиг влево» в показателях тестирования интеллекта может быть частью спектра нарушений нервного развития в регионах гестационного дефицита йода.Соответственно, женщины, страдающие менее серьезной степенью дефицита йода во время беременности, с большей вероятностью родят детей с различной, но обычно незначительной или легкой степенью нейрокогнитивных нарушений, таких как трудности в обучении и снижение показателей IQ. Два обсервационных исследования, проведенных с участием детей в Австралии и Великобритании, показали связь между умеренным дефицитом йода у матери и нарушением когнитивных функций у потомства [6,7]. В австралийском исследовании дети, рожденные от матерей с UIC <150 мкг / л, имели значительно более низкие результаты образовательных тестов по сравнению с детьми, рожденными от матерей с UIC> 150 мкг / л [6].Несмотря на то, что они росли в среде с достаточным содержанием йода (обязательное йодирование соли, используемой при выпечке хлеба, было введено в Австралии в 2009 году), и им было 10 лет школьного образования, снижение результатов орфографии, грамматики и чтения у пострадавших детей сохранялось в подростковом возрасте. подтверждая достоверность первоначального исследования и необратимый характер неврологического повреждения, перенесенного во время беременности [47]. В аналогичном исследовании, проведенном в регионе с умеренным дефицитом йода в Великобритании, аналогичные результаты были выявлены у потомков матерей, у которых соотношение йода к креатинину в моче было <150 мкг / г.[7]. И австралийские, и британские исследования предоставляют убедительные доказательства неблагоприятных эффектов умеренного материнского дефицита йода на нейрокогнитивное развитие у потомства, но в этих исследованиях отсутствуют данные о нарушении функции щитовидной железы у матери, чтобы подтвердить причинно-следственную связь [3]. В крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка была обнаружена взаимосвязь между сниженным потреблением йода матерью (рассчитанным на основе вопросников о частоте приема пищи) и снижением моторики, задержкой речи у ребенка и поведенческими проблемами у потомства [8].Недавний метаанализ, изучающий связь между йодным статусом матери и IQ ребенка на основе данных отдельных участников трех европейских проспективных когортных исследований - поколение R (Нидерланды), Infancia y Medio Ambiente Project INMA (Испания) и лонгитюдное исследование Avon. Родители и дети ALSPAC (Соединенное Королевство) - обнаружил, что более низкий уровень UI / Cr у матери до 14 недель гестации был связан с более низкими показателями вербального IQ их потомства в возрасте от 1,5 до 8,6 лет [48].Таким образом, данные этих наблюдательных исследований очень убедительны, если не окончательны. Веласко и его коллеги очень хорошо резюмировали это, объясняя, почему результаты могут отличаться от одного исследования к другому из-за множества смешивающих переменных в этих исследованиях [49].

Помимо нарушения IQ у детей в результате умеренного гестационного йодного дефицита, разумно ожидать, что затронутые дети также могут страдать от значительных, но менее очевидных нарушений поведения, двигательной функции и слуха, поскольку эти типы инвалидности являются характерными признаками. у лиц, страдающих неврологическим кретинизмом вследствие тяжелого дефицита йода во время беременности, как показано в исследованиях, упомянутых выше [44,45].К сожалению, более полное представление о тонких формах повреждения мозга обычно упускается из виду, и исследования этих потенциальных нарушений требуют большего внимания.

4.2. Механизм неврологического повреждения при легкой и средней степени гестационного йодного дефицита

Обширные экспериментальные данные на животных подтверждают роль гормонов щитовидной железы в развитии мозга [49,50]. Нейроразвитие и нейрофизиологические действия гормона щитовидной железы были подробно рассмотрены Уильямсом [12] ().Имеются убедительные доказательства того, что основной причиной интеллектуальных нарушений в средах с умеренным и тяжелым дефицитом йода является внутриутробное повреждение мозга из-за снижения синтеза и действия гормонов щитовидной железы (гипотироксинемия). Первоначально это происходит из-за дефицита йода у матери, а затем во время беременности как у матери, так и у плода, что продолжается в постнатальном периоде у младенца [45,51]. При тяжелой недостаточности йода характер и степень неврологического дефицита у людей хорошо описаны [45,52,53].За исключением интеллектуальных нарушений, очень немногие из этих нарушений развития нервной системы или других соматических расстройств были зарегистрированы в группах населения с легким и умеренным дефицитом йода, возможно потому, что они часто бывают настолько незаметными, что они не были замечены или соответствующие обследования и исследования не проводились для обнаружить их. В клинических исследованиях неврологических расстройств, связанных с дефицитом йода, часто упускается из виду то, что существует три стадии неврологического развития человеческого плода, зависящего от гормонов щитовидной железы [12], и этот вопрос особенно актуален для выбора времени начала приема йодных добавок. испытания, которые начинаются слишком поздно.Первая стадия развития мозга, зависящая от гормонов щитовидной железы, — от зачатия до примерно 20 недель беременности, включающая пролиферацию нейронов и миграцию нейронов в коре головного мозга, гиппокампе и возвышении медиальных ганглиев, и эти процессы зависят от действия Т4, передаваемого от матери, предположительно. очень рано в беременности. Вторая стадия развития нервной системы происходит во второй половине беременности и включает нейрогенез, миграцию нейронов и множество других процессов неврологического развития и дифференцировки, которые зависят от продукции и действия Т4 как матери, так и плода ().Третья стадия развития и созревания мозга происходит в неонатальном периоде и в младенчестве, и они полностью зависят от выработки Т4 младенцем, регулируемой йодом, поступающим с грудным молоком или другими внешними источниками пищи.

Действие гормонов щитовидной железы и развитие мозга плода и младенца. Связь между действием гормона щитовидной железы и развитием мозга. В первом триместре беременности ранняя пролиферация и миграция нейронов зависит от материнского тироксина (Т4).В тканях плода снижается экспрессия инактивирующего фермента дейодиназы (D3) типа 3 и начинается развитие щитовидной железы. К концу первого триместра произошло развитие гипоталамо-гипофизарной оси, и всплеск секреции тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к началу выработки гормона щитовидной железы плода, экспрессии активирующего фермента йодтирониндейодиназы 2 типа ( D2) и увеличение занятия рецепторов тироидных гормонов (TR) 3,5,3 ¢ -L-трийодтиронином (T3).Дальнейшее развитие мозга во втором и третьем триместрах все больше зависит от Т4, продуцируемого как плодом, так и матерью. Дальнейшее послеродовое развитие полностью зависит от выработки гормонов щитовидной железы у новорожденных. Apo-TR, незанятый рецептор тироидного гормона. Воспроизведено с разрешения: Williams G.R., Journal of Neuroendocrinology 2008, Vol 20, 784–794, Wiley Publications.

Доказательства измеримой материнской гипотироксинемии и, следовательно, снижения передачи Т4 плоду при легком дефиците йода по сравнению с тяжелым дефицитом йода во время беременности, не были последовательными и отсутствовали во многих психомоторных исследованиях, предназначенных для оценки интеллектуальных нарушений у потомков. матери с йододефицитом от легкой до умеренной степени.Предложение, выдвинутое для объяснения этого, состоит в том, что даже умеренная степень йодной недостаточности у матери приведет к преимущественной секреции трийодтиронина (Т3) по сравнению с секрецией тироксина (Т4) для сохранения йода, таким образом поддерживая эутиреоидный статус у матери, но приводя к гипотиреозу. и повреждение головного мозга у плода, которое зависит от Т4, а не от Т3 для нормального развития мозга [49,50]. Хотя это может быть механизм, в литературе имеется ограниченное количество биохимических данных, подтверждающих эту гипотезу.Однако в недавнем метаанализе совместного многоцентрового исследования, в котором определялось влияние функции щитовидной железы на ранних сроках беременности на IQ ребенка и аутистические черты у большого числа пар матерей из разных стран, исследователи обнаружили, что более низкие уровни свободного Т4 у матерей были последовательно связаны с более низким IQ во всех когортах [54]. Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить, коррелируют ли материнские уровни гормонов щитовидной железы напрямую с передачей гормонов щитовидной железы в мозг плода? Возможность не тиреоидного или тироидно-независимого механизма, такого как сам дефицит йода, вызывающий повреждение мозга, не имеет оснований в опубликованной литературе.Но возможно, что помимо йода дефицит других микронутриентов, таких как, например, железо и селен, может играть небольшую роль в развитии гипофункции щитовидной железы и патогенезе нарушений развития нервной системы [55].

4.3. Противоречия и вопросы без ответа

Изолированная гипотироксинемия

Поп и сотрудники были первыми, кто показал, что дети, рожденные от женщин с гипотироксинемией (уровни свободного Т4 ниже 10-го перцентиля, с уровнями ТТГ в пределах нормы, в течение первого триместра беременности ) подвержены риску задержки как умственного, так и моторного развития при тестировании в возрасте 1 года [56].Причина того, что концентрации ТТГ в сыворотке не были повышены, как можно было бы ожидать при субнормальных уровнях циркулирующего свободного Т4, не была ясна, а также не была определена возможная причина изолированной гипотироксинемии. Трудно понять, почему материнский уровень ТТГ не повышается в ответ на снижение уровня свободного Т4, даже если имеется незначительное предпочтительное увеличение секреции тироидного Т3. Анекдотично, что изолированную гипотироксинемию часто называют результатом дефицита йода у матери, но клинических исследований, подтверждающих это мнение, мало.Из-за хорошо задокументированных методологических проблем, возникающих при измерении концентрации свободного Т4 во время беременности, международные клинические руководства обычно не рекомендуют этот тест у беременных женщин [57,58]. Определенность изолированной гипотироксинемии как особого патологического состояния остается под вопросом, поскольку рекомендации ATA не рекомендуют заместительную терапию тироксином для этого состояния [59].

4.4. Расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аутизм и другие поведенческие расстройства

В развитых странах было несколько сообщений, связывающих расстройства с дефицитом внимания с гиперактивностью у потомства матерей, подвергшихся легкому или умеренному дефициту йода во время беременности, что указывает на возможную причинно-следственную связь между этими образованиями [48,60].Предлагаемые механизмы включают снижение Т3 внутриклеточного мозга из-за неадекватной передачи материнского Т4 или, альтернативно, снижение чувствительности ядерных рецепторов мозга плода к Т3. В популяционном когортном исследовании поколения R в Нидерландах, разработанном для выявления ранних экологических и генетических детерминант роста и развития, начиная с внутриутробной жизни, было выявлено 4-кратное увеличение риска развития аутичного поведения у детей, рожденных от матерей с гипотироксинемией. [54]. Однако об обратном эффекте сообщалось в крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка, в котором повышенный риск СДВГ наблюдался у детей, рожденных от матерей, которые начали принимать добавки йода во время беременности [61].Авторы предположили, что механизм этого эффекта может быть объяснен временным снижением продукции гормонов щитовидной железы из-за резкого повышения доступности йода в уязвимый период развития нервной системы, предполагая возможный неблагоприятный эффект воздействия избытка йода [62]. О повышении частоты СДВГ и аутизма не сообщалось в исследованиях в Австралии и Великобритании, в которых сообщалось о снижении показателей IQ у детей матерей с умеренным дефицитом йода [6,7].

5. Добавки йода во время беременности и кормления грудью: зачем, в каком количестве и когда?

В первом триместре плод полностью зависит от материнского Т4, переносимого через плаценту для удовлетворения его потребностей в гормонах щитовидной железы.К середине беременности щитовидная железа плода способна концентрировать йод, полученный от матери, и синтезировать ограниченное количество гормонов щитовидной железы с постепенным увеличением производства, продолжающимся до рождения. Все данные свидетельствуют о том, что добавление йода является наиболее эффективным — и, возможно, только эффективным — для предотвращения неврологического повреждения плода, если оно начато до зачатия или в первом триместре и в начале второго триместра беременности и продолжается на протяжении всей беременности [48,53].

Предположение, лежащее в основе рекомендаций по увеличению потребления йода во время беременности, заключается в том, что предполагаемое увеличение выработки гормонов щитовидной железы у матери на 50% требует соразмерного увеличения потребления йода по сравнению с суточной РСНП до беременности со 150 до 225 мкг, округленной до 250. мкг, согласно рекомендациям многих экспертов [57,58]. Большинство опубликованных клинических руководств рекомендуют ежедневный пероральный прием йодной добавки в дозе 150 мкг в форме йодида калия или йодата калия женщинам, живущим в странах, где нет установленной универсальной программы йодирования соли [57,58].В свою очередь, UIC в 150 мкг / л теоретически соответствует RDI примерно 250 мкг. Это эталонное значение UIC для беременности не основано на каких-либо прямых экспериментальных доказательствах, и рекомендация по добавке 150 мкг является просто наилучшей оценкой «сокращения разрыва» между недостаточным суточным потреблением и оптимальным потреблением для беременности. Несмотря на то, что научных исследований, подтверждающих эту рекомендацию, мало, наши исследования в Австралии, где моделирование потребления йода, основанное как на диетических, так и на биохимических данных UIC, показали, что ежедневное потребление йодной добавки от 100 до 150 мкг для австралийских женщин позволит достичь оптимального суточного потребления. целевая доза 250 мкг для беременных австралийских женщин [63].Конечно, эта рекомендация относится к беременным женщинам в Австралии и может не применяться к различным группам населения или подгруппам в других группах населения, где потребление йода до беременности может значительно различаться.

Доказательства любого прямого воздействия добавок йода на физические и биохимические исходы у женщин с гестационным йододефицитом от легкой до умеренной степени были продемонстрированы в рандомизированных исследованиях, в которых ежедневный прием 100 мкг йодида калия предотвращал развитие зоба у матери и предотвращал его рост. сывороточного тиреоглобулина (ТГ) и уровня ТТГ [64].Напротив, при тяжелом дефиците йода доказательства благоприятных исходов в виде легкого и умеренного йодного дефицита пренатального или периконцептуального приема йода для роста и улучшения нейрокогнитивного развития у потомства остаются недостаточными [65]. Действительно, в испанском исследовании нейропсихологическое развитие младенцев в возрасте одного года не улучшилось у детей, матери которых получали добавки йода во время беременности [11]. Опасения по поводу выводов этого исследования связаны с использованием шкалы развития младенцев Бейли в этом раннем возрасте для прогнозирования более поздних когнитивных функций.Подчеркивалось, что, хотя современные РКИ по добавлению йода во время беременности, измеряющие результаты, касающиеся детского развития, показаны, проведение таких РКИ может оказаться невозможным в популяциях, где широко практикуется добавление йода во время беременности [65]. Существуют также этические и практические вопросы проведения РКИ у беременных женщин, когда добавление йода во время беременности повсеместно пропагандируется медицинскими и научными организациями. Недавно были опубликованы долгожданные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффектов добавок йода, проведенного в Индии и Таиланде [66].Добавка йода составляла 200 мкг в день примерно с 10 недель беременности до родов. Примечательно, что медиана MUIC для женщин, включенных в исследование, составляла 131 мкг / л на исходном уровне. Медиана UIC у тайских женщин ( n = 514) находилась в диапазоне дефицита 112 мкг / л, но у индийских женщин ( n = 318) MUIC находилась в диапазоне достаточного для йода и составляла 188 мкг / л. L, и этих женщин, вероятно, следовало исключить из исследования. Данные показывают, что вполне вероятно, что женщины в группе плацебо исследования также имели повышенное потребление йода во время беременности, поскольку программы замены йода в обеих странах, вероятно, также повлияли на результаты.К сожалению, это испытание не дало окончательных ответов на задаваемые вопросы, но еще больше запутывает проблему. В комментарии к исследованию, написанном в журнале «Lancet», было сказано, «что это испытание не может рассматриваться как убедительное доказательство того, что добавление йода не приносит пользы беременным женщинам с умеренным и умеренным дефицитом йода с точки зрения развития нервной системы потомства» [67].

Время приема йодных добавок в связи с беременностью, по-видимому, имеет решающее значение.Учитывая время действия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг плода (), имеет смысл начинать прием добавок йода потенциально йододефицитным женщинам, где это возможно, задолго до зачатия, чтобы обеспечить достаточные запасы йода в щитовидной железе, чтобы выдержать короткие периоды недостаточное потребление йода во время беременности, особенно в первом триместре, когда «утреннее недомогание» может препятствовать поступлению йода. Ранее мы подчеркивали, что общий запас йода в щитовидной железе является более важным параметром для поддержания оптимальной секреции гормонов щитовидной железы во время беременности, чем ежедневное потребление с пищей [3].

5.1. Безопасны ли добавки йода во время беременности?

Рекомендуемый верхний безопасный уровень потребления во время беременности составляет 1100 мкг в день. Это то же самое, что и при небеременном состоянии, но это количество, вероятно, будет чрезмерным для беременности. Консультационная группа экспертов ВОЗ произвольно рекомендовала безопасный верхний предел в 500 мкг йода в день во время беременности, но это, по-видимому, является результатом весомого мнения, а не научных данных, поскольку мы не можем найти убедительных исследований, определяющих безопасные верхние пределы потребления йода. во время беременности и кормления грудью [23].Однако недавнее крупное поперечное исследование из Китая продемонстрировало во время беременности хорошо известную U-образную взаимосвязь между функцией щитовидной железы и UIC, причем функция щитовидной железы оптимальна в их исследовательской группе, когда UIC составлял от 150 до 250 мкг / л [68] . На основании этого исследования они пришли к выводу, что верхний предел UIC не должен превышать 250 мкг / л, поскольку женщины с UIC> 250 мкг / л имели значительно повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, а женщины с UIC> 500 мкг / л имели повышенный риск изолированной гипотироксинемии.Недавнее исследование беременных женщин в Бразилии показало, что женщины с чрезмерным потреблением йода во время беременности имеют повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, особенно у женщин с UIC> 500 мкг / л [13]. Опубликованные данные подтверждают рекомендации ВОЗ по предотвращению чрезмерного потребления йода во время беременности.

В целом, потребление йода, превышающее нормальные суточные потребности, хорошо переносится здоровым человеком, не страдающим каким-либо основным заболеванием щитовидной железы, как это обычно происходит в таких странах, как Япония и Корея, где обычное потребление йода является высоким.Кратковременное подавление продукции и высвобождения гормонов щитовидной железы в ответ на чрезмерное воздействие йода называется острым эффектом Вольфа – Чайкоффа [69]. Как правило, щитовидная железа «ускользает» от острого эффекта Вольфа – Чайкоффа в течение нескольких дней или недель из-за подавления транспортера йодида в клетках щитовидной железы, а затем восстанавливается с возобновлением нормального синтеза тироидных гормонов. Стойкая дисфункция щитовидной железы может быть спровоцирована у некоторых людей с основным аутоиммунным или узловым заболеванием щитовидной железы, когда они подвергаются чрезмерному потреблению йода на постоянной основе, как сообщалось после реализации программ йодирования населения в регионах с давним дефицитом йода [70].Кроме того, эутиреоидный зоб может возникать у людей в результате длительного воздействия чрезмерного потребления йода, что было документально подтверждено экологическими причинами, такими как высокое содержание йода в питьевой воде [71,72]. Часто возникает озабоченность по поводу потенциального риска для плода, связанного с добавлением йода во время беременности, поскольку щитовидная железа плода более уязвима к воздействию чрезмерного количества йода, чем нормальная щитовидная железа взрослого человека [65]. Возможно, что какое-либо повреждающее воздействие на плод может быть связано как с дозировкой, так и с продолжительностью введения йода, но это еще предстоит надлежащим образом исследовать.Примечательно, что в РКИ по добавлению йода во время беременности, проведенном в Индии и Таиланде, мониторинг функции щитовидной железы у женщин, получавших ежедневную добавку йода в дозе 200 мкг, не выявил каких-либо нарушений этих параметров [66].

ВОЗ рекомендовала большие «разовые» фармакологические дозы йода в количествах мг, вводимые в форме йодированного масла, для предотвращения йодной недостаточности у беременных женщин во многих частях развивающегося мира, где универсальное йодирование соли не было внедрено и где преобладает умеренный или тяжелый дефицит йода и где ежедневное добавление йода нецелесообразно [23,73].Высказывались опасения, что чрезмерное потребление йода из йодированного масла, вводимого на ранних сроках беременности, может подавить секрецию материнских гормонов щитовидной железы за счет эффекта Вольфа-Чайкоффа и, если вводить его на более поздних сроках беременности, вызвать аналогичный эффект на развивающуюся щитовидную железу плода в то время, когда Для нормального развития плод становится зависимым от собственной секреции гормонов щитовидной железы. На основании имеющихся данных ВОЗ пришла к выводу, что «введение йодированного масла женщинам до или в любое время во время беременности не имеет вредных побочных эффектов».Более того, был сделан вывод, что йодированное масло не только предотвращает эндемический кретинизм и умственную отсталость у младенцев из-за дефицита йода, но также снижает внутриутробную и перинатальную смертность и увеличивает массу тела при рождении [23]. Таким образом, в литературе имеется противоречивая информация относительно потенциального вреда для матери и ребенка от приема большего количества йода, чем о потребностях во время беременности. Независимо от этих рекомендаций, с добавлением йода во время беременности следует по возможности избегать чрезмерного приема йода.

5.2. Добавки йода во время лактации

Адекватное производство гормона щитовидной железы в младенчестве имеет решающее значение для продолжения соматического роста и развития мозга в младенчестве [51]. Дефицит йода в младенчестве представляет серьезную угрозу для неврологического развития, потому что потребности в гормонах щитовидной железы и, следовательно, в йоде, являются наибольшими на кг массы тела в это время, чем на любом другом этапе жизни [74]. Хотя обеспечение адекватного потребления йода в младенчестве имеет решающее значение для предотвращения побочных эффектов постнатального гипотиреоза, прием добавок не устранит неврологический ущерб от внутриутробной депривации гормонов щитовидной железы [44,53].Поставка йода младенцу происходит из грудного молока, которое зависит от потребления йода матерью с пищей [74]. Из анализа опубликованных работ Деланж пришел к выводу, что РСНП йода у новорожденных составляет 90 мкг / день, а медиана UIC, ожидаемая у матери при выполнении этого требования, составляет 180–225 мкг / л, что сопоставимо с рекомендованным значением. для беременных [23,74].

Для кормящих женщин ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD / IGN рекомендуют дневную дозу 250 мкг йодида калия.В качестве альтернативы, в странах, где дефицит йода очевиден и не корректируется установленной программой УЗИ, эти органы рекомендуют одну ежегодную депо-дозу в 400 мг йодированного масла, вводимую перорально с 6-месячными интервалами для исключительно кормящей матери [23]. Предполагается, что с этими добавками грудное молоко будет доставлять младенцу рекомендуемую суточную дозу йода не менее 90 мкг. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в районе умеренного и тяжелого дефицита йода в Марокко Бухуш и его коллеги показали, что доза йодированного масла 400 мг, вводимая перорально кормящим женщинам, обеспечивала оптимальное количество йода их младенцам в течение 6 месяцев без вызывая какие-либо побочные эффекты у матерей или младенцев [75].В этом знаменательном исследовании непрямое добавление йода с грудным молоком оказалось более эффективным, чем прямое добавление йода младенцам.

6. Выводы и дальнейшие направления

6.1. Диагностика и классификация йодной недостаточности

Давно назрела необходимость в обновленной системе классификации и терминологии для ЙДЗ, особенно тех расстройств, которые возникают из-за гестационной недостаточности йода [3]. Сделав несколько простых арифметических расчетов, легко понять, что применение определения гестационного дефицита йода как MUIC <150 мкг / л может вводить в заблуждение у различных этнических групп разного веса и разного объема мочи.Нереалистично полагаться на результат единственной выборки UIC, взятой случайным образом во время беременности, для характеристики йодного нутритивного статуса беременной женщины и ожидать, что этот результат будет коррелировать с неблагоприятными исходами у ее потомства. Следовательно, необходимо разработать более точные определения и системы измерения, помимо точечных UIC, для определения наличия и степени тяжести гестационного дефицита йода.

6.2. Paradigm Shift

До тех пор, пока Хетцель не изобрел термин IDD, связь между тяжелым дефицитом йода, зобом и необратимым повреждением головного мозга, проявляющимся в неврологическом эндемическом кретинизме, была общепринятой, но не была хорошо изучена [1].Концепция разнообразного спектра расстройств, собранных вместе как ЙДЗ, привела к сдвигу парадигмы в сторону понимания и определения механизмов и более тонких неврологических и поведенческих проявлений повреждения мозга, вызванного гестационным дефицитом йода [51,52,53]. Учитывая сложность и степень воздействия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг и множественные тяжелые неврологические нарушения, описанные при эндемическом неврологическом кретинизме, вызванном дефицитом гормона щитовидной железы, неудивительно, что за последние два десятилетия произошел дальнейший сдвиг парадигмы, признающий что легкие и легкие формы ЙДЗ не ограничиваются отдаленными горными районами в развивающихся странах, а представляют собой глобальные проблемы общественного здравоохранения, влияющие на развитый мир [5].К сожалению, определения и количественная оценка неврологических и психологических последствий менее серьезного дефицита йода во время беременности и младенчества остаются спорными и неопределенными. Веласко и его коллеги обсудили множество потенциальных проблем, затрудняющих интерпретацию данных исследований легкой или пограничной гестационной недостаточности йода [49]. Выбор субъектов, различные инструменты диагностического тестирования IQ и поведенческих расстройств, а также включение результатов плохо спланированных и некорректных исследований были значительными смешивающими факторами.Необходимо согласование различных инструментов тестирования и стандартизации процессов и процедур, особенно для IQ и поведенческого тестирования, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями результатов гестационного дефицита йода.

6.3. Патогенез нарушений нервного развития у плода и младенца

Нет надежной альтернативы снижению выработки и действия гормонов щитовидной железы как причины нарушения неврологического и физического развития плода и младенца из-за дефицита йода в питании.Внутриутробное поражение головного мозга, которое происходит преимущественно в первой половине беременности, происходит из-за недостаточной передачи гормона щитовидной железы от матери, которая усугубляется во второй половине беременности, предположительно из-за нарушения выработки гормонов щитовидной железы плода. Послеродовые нарушения неврологического и физического развития младенца являются прямым следствием недостаточной выработки тироидных гормонов щитовидной железой младенца [51]. Это основа для сосредоточения внимания с момента зачатия или даже до зачатия в младенчестве, чтобы предотвратить необратимое повреждение мозга из-за дефицита йода.Хотя это исследование проводилось среди групп населения с высоким содержанием йода в развивающихся странах, убедительные биохимические данные, полученные в результате всесторонних продольных исследований, отсутствуют в отношении умеренного дефицита йода. Если умеренная гестационная недостаточность йода вызывает значительные нарушения развития нервной системы у плода в результате материнской гипотироксинемии, можно ожидать, что эти женщины будут страдать от явного или субклинического гипотиреоза, но биохимических данных, подтверждающих это предположение, мало.Компенсаторная реакция организма на дефицит йода и последующее снижение уровня циркулирующего свободного тироксина, даже если это снижение может быть незначительным, заключается в увеличении секреции ТТГ гипофизом и массы щитовидной железы. Почему этого не происходит в сообщениях о женщинах с умеренным гестационным дефицитом йода, рожавших детей с нарушенной нейрокогнитивной функцией, остается без ответа. Для решения этой проблемы необходимо разработать будущие клинические исследования.

6.4. Добавки йода для предотвращения нарушений йододефицита при беременности

Выбор времени приема соответствующей добавки йода на ранних сроках беременности для предотвращения неврологического повреждения у потомства был продемонстрирован много лет назад в полевых исследованиях в Папуа-Новой Гвинее [1].С тех пор было проведено множество наблюдательных исследований, демонстрирующих эффективность добавок йода до зачатия или на ранних сроках беременности в профилактике ЙДЗ, особенно в регионах с острым дефицитом йода. Доказательства хорошего качества из хорошо проведенных испытаний отсутствуют при гестационной недостаточности йода от легкой до умеренной. В недавнем Кокрановском обзоре 11 исследований с участием более 2700 женщин, принимавших йодные добавки во время беременности в условиях легкого или умеренного дефицита йода, не было обнаружено каких-либо различий в массе тела при рождении или функции щитовидной железы [76].На основе систематического обзора рандомизированных контролируемых испытаний приема йодных добавок во время беременности и периконцептуального периода Чжоу и его коллеги пришли к выводу, что в регионах с тяжелым дефицитом йода наблюдается снижение частоты кретинизма и некоторых двигательных функций у потомства, но не улучшений в детстве. интеллект, рост и развитие или исходы беременности и что влияние добавок йода на функцию щитовидной железы у матерей и их детей было несовместимым [65].Короче говоря, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие дозировку и эффективность добавок йода при умеренном гестационном дефиците йода, возможно, из-за плохо спланированных исследований и вмешательств, начинающихся слишком поздно в гестации [49]. В нашем нынешнем состоянии неопределенности добавки йода, превышающие потребности беременных, потенциально вредны, и их следует избегать.

6.5. Ключевые сообщения

  • Необходимо разработать более точные определения и измерения гестационного йодного дефицита, помимо точечного UIC.

  • В медицинском и научном сообществе необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для IQ и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями нейрокогнитивных исходов гестационного дефицита йода.

  • Клинические исследования должны быть разработаны для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца.

  • Необходимо установить безопасность и эффективность добавок йода при умеренной гестационной недостаточности йода и следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Лабораторные и клинические методы, противоречия и будущие направления

Резюме

Потребление йода должно быть увеличено во время беременности, чтобы удовлетворить потребности в увеличении выработки и передачи через плаценту гормона щитовидной железы, необходимого для оптимального развития плода. Неспособность решить эту проблему приводит к необратимому повреждению мозга, выражающемуся в степени тяжести от неврологического кретинизма до незначительных или незначительных нарушений интеллекта и поведенческих расстройств. В настоящее время внимание сосредоточено на объяснении наблюдательных исследований связи между недостаточным потреблением йода во время беременности и легкой степенью интеллектуальных нарушений у потомства, а также на подтверждении причинно-следственной связи с нарушением функции щитовидной железы матери.Текущее качественное разделение йодной недостаточности на легкую, среднюю и тяжелую путем измерения средней концентрации йода в моче (MUIC) в популяции детей школьного возраста в качестве косвенного показателя потребления йода с пищей не подходит для определения степени или тяжесть гестационного йодного дефицита и необходимость восполнения. В этом обзоре рассматривается прогресс в аналитических методах измерения концентрации йода в моче и применение этой технологии в эпидемиологических исследованиях йодной недостаточности с акцентом на гестационную йодную недостаточность.Мы рекомендуем разработать более точные определения и измерения гестационного дефицита йода, помимо точечного UIC. Мы рассматриваем доказательства гипотироксинемии как причины внутриутробного повреждения мозга плода при гестационном дефиците йода и обсуждаем многие оставшиеся без ответа вопросы, из которых мы предполагаем, что необходимо разработать дальнейшие клинические исследования для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца. Исследователям необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для определения коэффициента интеллекта (IQ) и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями гестационного дефицита йода и нейрокогнитивных результатов.Наконец, необходимо установить время, безопасность и эффективность профилактического приема йода для беременных и кормящих женщин и подтвердить, что следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Ключевые слова: йододефицит, щитовидная железа, развитие мозга, беременность и лактация, добавление йода

1. Введение

Микроэлемент йод является важным диетическим микронутриентом для синтеза гормонов щитовидной железы. Следовательно, следствием устойчивого дефицита йода с пищей является снижение выработки и действия гормонов щитовидной железы.Неблагоприятные исходы у людей были названы расстройствами йодной недостаточности (IDD), включающими множественные физические, неврологические и интеллектуальные дефициты, клинические проявления которых зависят от тяжести, продолжительности и времени диетического дефицита йода на определенных этапах жизни, особенно во время плода и плода. младенческое развитие [1,2]. Хотя это верно для тяжелого пищевого дефицита йода, влияние слабого и умеренного дефицита йода во время беременности на исходы развития нервной системы потомства продолжает обсуждаться и в последнее время стало предметом повышенного интереса и исследований [3].Следует также подчеркнуть, что умеренный и тяжелый дефицит йода у беременных увеличивает риск самопроизвольного аборта, новорожденных с низкой массой тела и общую младенческую заболеваемость и смертность, но эффекты гестационного дефицита от легкой до умеренной степени менее очевидны [4]. Благодаря повсеместному принятию и внедрению профилактического универсального йодирования соли, серьезный дефицит йода был искоренен в большинстве развивающихся стран, что привело к смене парадигмы в эпидемиологии ЙДЗ от эндемического зоба и кретинизма, которые так хорошо изучены в регионах с острым дефицитом йода. , чтобы сосредоточить внимание на последствиях менее серьезного дефицита йода, особенно в развитых странах [5].

Гестационный дефицит йода от легкой до умеренной степени связан с нарушением нейрокогнитивного развития, характеризующимся снижением коэффициента интеллекта (IQ) у потомства [6,7,8,9,10], но эти результаты не были универсальными [11] . Существует несколько возможных причин отсутствия определенности, не в последнюю очередь из-за того, что определения, применяемые для классификации серьезности материнского йодного дефицита, особенно когда он характеризуется оценкой UIC, спорадически определяемой во время беременности, в сочетании с нашей неспособностью точно определить степень дефицита питательных микроэлементов путем измерения других биомаркеров, используемых в настоящее время [3].

Основной механизм, вызывающий дефекты развития нервной системы, обычно считается прямым следствием нехватки гормона щитовидной железы, действующего на чувствительные нервные ткани во время критических стадий развития плода [12]. В свою очередь, обеспечение адекватного количества гормона щитовидной железы для развития плода зависит от передачи гормона матери, по крайней мере, в течение первых двух триместров беременности, пока щитовидная железа плода не функционирует, и этот процесс напрямую зависит от адекватного потребления йода матерью. на протяжении всей беременности [12].Исследованиям также мешает недостаточная информация о транспорте гормонов щитовидной железы через плаценту, а также невозможность измерить уровни гормонов щитовидной железы плода или других биомаркеров действия гормонов щитовидной железы у плода. Таким образом, многое из того, что написано о механизмах у людей, основано на выводах или экстраполировано из исследований на животных и требует более убедительных доказательств на людях.

Добавки йода во время беременности и кормления грудью широко и обоснованно рекомендуются для предотвращения потенциально разрушительных и необратимых последствий дефицита йода для развития ребенка.Однако есть некоторые свидетельства того, что даже умеренно избыточное потребление йода во время беременности у женщин, не страдающих серьезным дефицитом йода, может парадоксальным образом вызывать нарушения развития нервной системы у потомства [8,13].

Целью этого обзора является изучение лабораторных и клинических методов, используемых для оценки и количественного определения йодного питания во время беременности и кормления грудью, и сопоставление этих инструментов с опубликованными результатами, которые связывают нервно-психические расстройства и определенные поведенческие расстройства с дефицитом йода во время беременности и кормления грудью. и младенчество.

2. Методы измерения и оценки йодного питания

2.1. Измерение концентрации йода в моче (UIC) и обеспечение качества (QA)

Существует несколько аналитических методов, доступных для измерения концентрации йода в моче (UIC), большинство из которых включает начальный этап кислотного переваривания мочи при высокой температуре (90–110 ° C). C) для удаления любых потенциально мешающих веществ перед спектрофотометрическим измерением реакций Санделла-Колтхоффа [14,15]. Более ранние методы требовали переваривания хлорноватой кислоты с образованием едких и опасных паров.Пино и др. рекомендуется использовать менее опасный персульфат аммония в качестве окислителя с последующей хорошей корреляцией между двумя методами [16]. Этот модифицированный метод был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международным советом по борьбе с йододефицитными расстройствами (ICCIDD) для эпидемиологической оценки населения, и это самый популярный метод выбора. сегодня [17]. Короче говоря, йод, полученный в результате переваривания персульфата аммония при высокой температуре, является катализатором, который восстанавливает желтый сульфат тетрааммония церия до бесцветного соединения церия (IV) с помощью арсенита, причем скорость исчезновения сульфата церия-аммония обратно пропорциональна его концентрация йода.Эта процедура может выполняться либо вручную, либо в полуавтоматическом режиме, либо в формате планшета для микротитрования из-за незначительного количества пробы мочи, используемой в анализе [15,18]. Одним из преимуществ использования протокола микротитровального планшета для измерения UIC является общее сокращение объема образца и использования химических веществ вместе с менее опасными химическими веществами, выбрасываемыми в окружающую среду.

В связи с растущим беспокойством по поводу токсичных и опасных химикатов, загрязняющих окружающую среду, усилия были обращены на более безопасные альтернативные методы измерения UIC.Применение масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой (ИСП и МС) является одной из таких альтернатив для исследования и диагностики заболеваний в развитых странах [19]. Эта дорогостоящая и требующая больших затрат аппаратная технология считается «золотым стандартом» для измерения UIC, потому что: (а) он имеет высокую степень точности; (б) он не требует процедуры кислотного переваривания; (c) он относительно безвреден для окружающей среды и; (d) в методе ИСП и МС не используются токсичные химические вещества по сравнению с реакциями Санделла – Колтхоффа.Образцы мочи вводятся в высокотемпературный источник индуктивно связанной плазмы, проходя через различные этапы внутренней обработки, прежде чем образец аэрозоля превратится в газовую фазу и затем ионизируется. Таким образом, с помощью этой процедуры удаляются любые потенциально мешающие вещества [20].

Для обеспечения устойчивости программ борьбы с ЙДЗ очень важно собирать точные данные UIC в выборках населения и измерять содержание йода в йодированной соли. Это требует строгих и постоянных процедур и методов лабораторных испытаний.Следовательно, испытательная лаборатория должна продемонстрировать надежность и воспроизводимость своих результатов. Для практических целей каждая лаборатория должна установить собственный внутренний контроль качества и зарегистрироваться для участия в программе обеспечения качества внешнего анализа для мониторинга качества анализа. Должна быть установлена ​​точность результатов внутри анализа и между анализами, чтобы гарантировать, что установлены пределы для ежедневных изменений с точки зрения времени / температуры инкубации и различного поведения оператора. После того, как эти основные критерии установлены, следует составить диаграммы Леви – Дженнингса для мониторинга долгосрочной точности анализа, точности результатов и отклонения результатов анализа, а также для принятия немедленных корректирующих действий, если это необходимо.Программа обеспечения качества йодных процедур в моче (EQUIP) — это внешняя программа обеспечения качества, которая отслеживает точность и правильность анализов йода в моче участвующих членов. Членство является бесплатным, и в настоящее время с момента его создания в 2001 году оно насчитывает более 200 пожизненных членств. Регистрация лаборатории осуществляется через Отдел лабораторных наук Национального центра по контролю и профилактике заболеваний окружающей среды (CDC) в Атланте, США [21].

2.2. Концентрация йода в моче (UIC) и общая 24-часовая экскреция йода с мочой (UIE) в качестве косвенных показателей потребления йода

Дефицит йода возникает, когда потребление йода падает ниже рекомендуемых требований и определяется для данной популяции на основе средней концентрации йода в моче ( MUIC) у детей школьного возраста в этой популяции [17].Хотя потребление йода с пищей можно косвенно оценить с помощью диетического анализа, стандартным методом определения потребления йода является экстраполяция измерения UIC в точечном образце мочи и применение формулы Института медицины (IOM) UIC × 0,235 × масса тела или, в качестве альтернативы, с использованием формулы UIC × 0,92 × 1,5, которая основана на значении UIC на месте, средней экскреции почками при суточном потреблении йода 92% и среднесуточном объеме мочи 1,5 л [22]. Измерение точечного UIC, который может значительно меняться изо дня в день, в зависимости от изменений в потреблении пищи и объеме мочи, и применение этих формул для получения общего выведения йода с мочой (UIE) в качестве косвенного показателя обычного потребления йода дает только неточные оценки. потребления йода.Эти факты часто упускаются из виду или игнорируются в научных публикациях, посвященных йодному статусу населения [3]. Ранее мы высказывали мнение, что использование этих методов для оценки потребления йода из МСЖД ставит под сомнение достоверность многих опубликованных отчетов, в которых сравниваются популяции разного возраста, пола, этнического происхождения и окружающей среды, и где эти многочисленные потенциальные искажающие переменные игнорировались [3] . Это причина того, что точечный UIC неприемлем в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, поскольку потребление с пищей может значительно варьироваться изо дня в день.

Андерсен и др. [23] и Konig et al. [24] продемонстрировали, что для более точной оценки индивидуального йодного статуса необходимы повторные сборы от 10 до 12 отдельных проб мочи в течение заданного периода времени, чтобы получить 20% точность результата. Хотя этот подход более точен с диагностической точки зрения, чем единичная точка UIC, анализ многих повторных проб мочи от человека считается серьезным недостатком и ограничением этого подхода. Было высказано предположение, что измерение йода в 24-часовом сборе мочи для популяционных исследований является более надежным и воспроизводимым методом оценки индивидуального йодного статуса, чем точечный UIC [25].Он также считается лучшим методом, потому что экскреция йода с мочой (UIE), определенная на объединенном образце за 24 часа, отражает истинную суточную экскрецию индивидуума. Однако в крупных национальных исследованиях йодного питания есть несколько недостатков, в том числе транспортировка больших объемов образцов с места на место затрудняет управление транспортной логистикой. Кроме того, высокий процент «пропущенных» образцов (неполные 24 сбора) из-за неудобства сбора нескольких образцов в день.Хранение больших и объемных образцов в лаборатории также вызывает беспокойство. 24-часовой метод сбора пробы мочи не всегда снижает индивидуальную вариабельность [26,27,28].

Выражение UIC с креатинином в виде UIC мкг / г креатинина или креатинина в день (UIC мкг / день креатинина) было предложено как лучший способ выразить уровень экскреции йода индивидуумом. Креатинин вырабатывается эндогенно как продукт распада креатина и обычно появляется в моче с относительно постоянной скоростью в течение 24-часового периода при регулярном потреблении жидкости.Исходя из этого предположения, выражение UIC мкг / г креатинина устранит любые колебания потребления жидкости. Есть и другие проблемы, связанные с выражением результатов UIC с креатинином, особенно при низком суточном потреблении белка. Действительно, ВОЗ заявила, что использование креатинина в качестве поправочного коэффициента для потребления йода «ненужно» и «ненадежно» [17]. Экскреция креатинина зависит от пола, индекса массы тела, этнического происхождения и, что наиболее важно, от потребления белка. Выражение UIC в мкг / г креатинина или мкг / день креатинина может иметь больше преимуществ при беременности, согласно результатам исследования, проведенного в Китае, где они обнаружили, что UI / Cr лучше отражает 24-часовую экскрецию йода с мочой и уровни циркулирующего йода во время беременности. а не МСЖД [29].

2.3. Роль неонатального ТТГ в оценке и мониторинге легкого и умеренного йододефицита

Концентрация неонатального тиреотропного гормона (нТТГ) использовалась в течение примерно пяти десятилетий для выявления врожденного гипотиреоза (ВГ) [30], и программы скрининга на ВГ практически повсеместны. мир. Концентрация nTSH также была предложена в качестве чувствительного маркера для мониторинга йодной недостаточности [31]. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD рекомендовали nTSH, наряду с UIC, размером щитовидной железы и тиреоглобулином (Tg), в качестве индикаторов для выявления и мониторинга дефицита йода в популяции [17].Доля концентрации нТТГ в популяции новорожденных выше 5 мМЕ / л и выше 3% является пороговым значением для дефицита йода. Тяжесть (легкая, умеренная и тяжелая) дополнительно определяется долей новорожденных с концентрацией ТТГ более 5 мМЕ / л. Существует большое количество литературы, в которой сообщается о статусе йодной недостаточности или результатах программ йодной профилактики с использованием результатов nTSH, со ссылкой на критерии ВОЗ [32], а также в более поздней литературе [33,34,35,36,37,38] . В большинстве опубликованных отчетов использовались сухие пятна капиллярной крови от укола пятки в соответствии с рекомендациями.

Хотя этот индикатор широко используется в течение нескольких десятилетий для оценки состояния йодного питания населения и принимается за чистую монету, многие факторы могут повлиять на результаты. К ним относятся курение матери и более низкая прибавка в весе во время беременности [39], способ родоразрешения [32], вес ребенка при рождении [33,40], дни после рождения для сбора образцов [32,33,34,41], методики анализа. [32] и сезонные колебания [33,37]. Кроме того, несколько исследований показывают, что предлагаемый предел йодной недостаточности следует пересмотреть.Например, в некоторых странах или регионах, где беременные женщины страдают дефицитом йода, доля нТТГ выше 5 мМЕ / л на самом деле была очень низкой [33]. Роль измерения концентраций нТТГ для оценки дефицита йода, мониторинга программ приема йодных добавок и выявления соответствующего легкого дефицита йода во время беременности является полезным инструментом, но система анализа должна быть оптимизирована для этих функций, а также для ее основной роли в диагностике CH, и при оценке результатов мониторинга nTSH необходимо учитывать множество искажающих факторов [32].Если эти вопросы не решаются правильно, всегда возникают сомнения в отношении выводов, сделанных на основе ретроспективного анализа данных нТТГ для мониторинга состояния йодного питания населения.

3. Определение и обоснование легкой, средней и тяжелой степени йодной недостаточности

Классификация йодной недостаточности

Эпидемиологические критерии для классификации степени йодной недостаточности были первоначально получены на основе обследований эндемического зоба в репрезентативных популяциях детей школьного возраста. а затем путем сопоставления общих показателей зоба с результатами UIC для получения определений йодной недостаточности на основе UIC.Сообщается, что общая частота зоба 5,0–19,9% соответствует легкой недостаточности йода, 20,0–29,9% — умеренной недостаточности йода и> 30% — серьезной недостаточности йода [17]. Ранее мы отмечали, что доказательства, лежащие в основе этих определений, слабы [3]. Лаурберг и его коллеги в ходе всестороннего исследования доказательств, лежащих в основе этих предположений, пришли к выводу, что пороговая точка для выделения йода с мочой, вызывающего эндемический зоб, примерно эквивалентна UIC, равному 40 мкг / л [42], и это не соответствует согласованным определения международных агентств [3].Могут присутствовать множественные смешанные факторы, которые являются причинами несоответствия между наличием и тяжестью эндемического зоба и уровнем UIC и UIE [42].

Дефицит йода теперь классифицируется МСЖД с целью отражения потребления йода с пищей. Рекомендуемая доза с пищей (RDI) — это расчетное количество йода, необходимое для обеспечения оптимальной функции щитовидной железы у здоровых людей на определенных этапах жизни. РСНП для здорового взрослого человека составляет 150 мкг, что примерно соответствует значению МСВК 100 мкг / л, но это меняется во время беременности.Резкое и устойчивое увеличение синтеза и секреции гормонов щитовидной железы у матери в начале первой половины беременности является ответом на усиленную стимуляцию щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ) и необходимость поддерживать биологическую активность матери — «свободный тироксин (FT4)» — концентрации на фоне повышенных уровней циркулирующего тироксин-связывающего глобулина (ГТГ) [43]. MUIC для адекватного потребления йода беременными составляет 150–249 мкг / л, как показано на рис. Интересно, что мы продолжаем использовать качественные термины легкой, средней и тяжелой степени для описания гестационного йодного дефицита, но количественно у нас есть только показатель MUIC 150 мкг / л, чтобы различать адекватное и недостаточное потребление йода.

Таблица 1

Категории средней концентрации йода в моче (UIC) у небеременных, беременных и кормящих женщин.

Группа населения Медиана UIC (мкг / л) Категория потребления йода
Небеременные женщины <100
> 100
Недостаточно беременные 1 <150
150–249
250–499
≥500
Недостаточно
Достаточно
Более чем достаточно
Избыточное
Кормящие женщины <100
≥100

4.Гестационный йододефицит от легкой до умеренной степени и нарушение нейроразвития у потомства

4.1. Нарушение нервного развития у детей в результате гестационного легкого или умеренного дефицита йода у матери

Тяжелая недостаточность йода во время беременности и в детстве оказывает разрушительное воздействие на интеллектуальную функцию потомства [44]. Исследования, проведенные в Китае несколько десятилетий назад, показали, что люди, родившиеся и продолжающие жить в регионах с дефицитом йода, демонстрировали нарушения интеллектуального и нейромоторного развития в широком спектре степени тяжести [44,45].В дополнение к снижению коэффициентов интеллекта (IQ), измеряемых тестами Хиски Небраска и Шкалами умственного развития Гриффитса, многие явно нормальные люди, родившиеся в этих регионах, страдали от глухоты по нервной проводимости при аудиометрии и незначительных, но обнаруживаемых двигательных расстройствах, продемонстрированных тщательными неврологическими исследованиями. экзамен [44,45]. Разница в измерениях IQ между йододефицитной и йодной популяцией значительно варьируется в исследованиях, проводимых во многих различных регионах мира, и была резюмирована в другом месте [2].В метаанализе исследований, проведенных в Китае по измерению неблагоприятных последствий йодной недостаточности для населения во многих частях страны, сообщалось, что интеллектуальный ущерб у детей, подвергшихся серьезной недостаточности йода, был значительным, в среднем потеря IQ составила 12,45 балла [46]. ].

На этом фоне неудивительно, что снижение показателей IQ или «сдвиг влево» в показателях тестирования интеллекта может быть частью спектра нарушений нервного развития в регионах гестационного дефицита йода.Соответственно, женщины, страдающие менее серьезной степенью дефицита йода во время беременности, с большей вероятностью родят детей с различной, но обычно незначительной или легкой степенью нейрокогнитивных нарушений, таких как трудности в обучении и снижение показателей IQ. Два обсервационных исследования, проведенных с участием детей в Австралии и Великобритании, показали связь между умеренным дефицитом йода у матери и нарушением когнитивных функций у потомства [6,7]. В австралийском исследовании дети, рожденные от матерей с UIC <150 мкг / л, имели значительно более низкие результаты образовательных тестов по сравнению с детьми, рожденными от матерей с UIC> 150 мкг / л [6].Несмотря на то, что они росли в среде с достаточным содержанием йода (обязательное йодирование соли, используемой при выпечке хлеба, было введено в Австралии в 2009 году), и им было 10 лет школьного образования, снижение результатов орфографии, грамматики и чтения у пострадавших детей сохранялось в подростковом возрасте. подтверждая достоверность первоначального исследования и необратимый характер неврологического повреждения, перенесенного во время беременности [47]. В аналогичном исследовании, проведенном в регионе с умеренным дефицитом йода в Великобритании, аналогичные результаты были выявлены у потомков матерей, у которых соотношение йода к креатинину в моче было <150 мкг / г.[7]. И австралийские, и британские исследования предоставляют убедительные доказательства неблагоприятных эффектов умеренного материнского дефицита йода на нейрокогнитивное развитие у потомства, но в этих исследованиях отсутствуют данные о нарушении функции щитовидной железы у матери, чтобы подтвердить причинно-следственную связь [3]. В крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка была обнаружена взаимосвязь между сниженным потреблением йода матерью (рассчитанным на основе вопросников о частоте приема пищи) и снижением моторики, задержкой речи у ребенка и поведенческими проблемами у потомства [8].Недавний метаанализ, изучающий связь между йодным статусом матери и IQ ребенка на основе данных отдельных участников трех европейских проспективных когортных исследований - поколение R (Нидерланды), Infancia y Medio Ambiente Project INMA (Испания) и лонгитюдное исследование Avon. Родители и дети ALSPAC (Соединенное Королевство) - обнаружил, что более низкий уровень UI / Cr у матери до 14 недель гестации был связан с более низкими показателями вербального IQ их потомства в возрасте от 1,5 до 8,6 лет [48].Таким образом, данные этих наблюдательных исследований очень убедительны, если не окончательны. Веласко и его коллеги очень хорошо резюмировали это, объясняя, почему результаты могут отличаться от одного исследования к другому из-за множества смешивающих переменных в этих исследованиях [49].

Помимо нарушения IQ у детей в результате умеренного гестационного йодного дефицита, разумно ожидать, что затронутые дети также могут страдать от значительных, но менее очевидных нарушений поведения, двигательной функции и слуха, поскольку эти типы инвалидности являются характерными признаками. у лиц, страдающих неврологическим кретинизмом вследствие тяжелого дефицита йода во время беременности, как показано в исследованиях, упомянутых выше [44,45].К сожалению, более полное представление о тонких формах повреждения мозга обычно упускается из виду, и исследования этих потенциальных нарушений требуют большего внимания.

4.2. Механизм неврологического повреждения при легкой и средней степени гестационного йодного дефицита

Обширные экспериментальные данные на животных подтверждают роль гормонов щитовидной железы в развитии мозга [49,50]. Нейроразвитие и нейрофизиологические действия гормона щитовидной железы были подробно рассмотрены Уильямсом [12] ().Имеются убедительные доказательства того, что основной причиной интеллектуальных нарушений в средах с умеренным и тяжелым дефицитом йода является внутриутробное повреждение мозга из-за снижения синтеза и действия гормонов щитовидной железы (гипотироксинемия). Первоначально это происходит из-за дефицита йода у матери, а затем во время беременности как у матери, так и у плода, что продолжается в постнатальном периоде у младенца [45,51]. При тяжелой недостаточности йода характер и степень неврологического дефицита у людей хорошо описаны [45,52,53].За исключением интеллектуальных нарушений, очень немногие из этих нарушений развития нервной системы или других соматических расстройств были зарегистрированы в группах населения с легким и умеренным дефицитом йода, возможно потому, что они часто бывают настолько незаметными, что они не были замечены или соответствующие обследования и исследования не проводились для обнаружить их. В клинических исследованиях неврологических расстройств, связанных с дефицитом йода, часто упускается из виду то, что существует три стадии неврологического развития человеческого плода, зависящего от гормонов щитовидной железы [12], и этот вопрос особенно актуален для выбора времени начала приема йодных добавок. испытания, которые начинаются слишком поздно.Первая стадия развития мозга, зависящая от гормонов щитовидной железы, — от зачатия до примерно 20 недель беременности, включающая пролиферацию нейронов и миграцию нейронов в коре головного мозга, гиппокампе и возвышении медиальных ганглиев, и эти процессы зависят от действия Т4, передаваемого от матери, предположительно. очень рано в беременности. Вторая стадия развития нервной системы происходит во второй половине беременности и включает нейрогенез, миграцию нейронов и множество других процессов неврологического развития и дифференцировки, которые зависят от продукции и действия Т4 как матери, так и плода ().Третья стадия развития и созревания мозга происходит в неонатальном периоде и в младенчестве, и они полностью зависят от выработки Т4 младенцем, регулируемой йодом, поступающим с грудным молоком или другими внешними источниками пищи.

Действие гормонов щитовидной железы и развитие мозга плода и младенца. Связь между действием гормона щитовидной железы и развитием мозга. В первом триместре беременности ранняя пролиферация и миграция нейронов зависит от материнского тироксина (Т4).В тканях плода снижается экспрессия инактивирующего фермента дейодиназы (D3) типа 3 и начинается развитие щитовидной железы. К концу первого триместра произошло развитие гипоталамо-гипофизарной оси, и всплеск секреции тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к началу выработки гормона щитовидной железы плода, экспрессии активирующего фермента йодтирониндейодиназы 2 типа ( D2) и увеличение занятия рецепторов тироидных гормонов (TR) 3,5,3 ¢ -L-трийодтиронином (T3).Дальнейшее развитие мозга во втором и третьем триместрах все больше зависит от Т4, продуцируемого как плодом, так и матерью. Дальнейшее послеродовое развитие полностью зависит от выработки гормонов щитовидной железы у новорожденных. Apo-TR, незанятый рецептор тироидного гормона. Воспроизведено с разрешения: Williams G.R., Journal of Neuroendocrinology 2008, Vol 20, 784–794, Wiley Publications.

Доказательства измеримой материнской гипотироксинемии и, следовательно, снижения передачи Т4 плоду при легком дефиците йода по сравнению с тяжелым дефицитом йода во время беременности, не были последовательными и отсутствовали во многих психомоторных исследованиях, предназначенных для оценки интеллектуальных нарушений у потомков. матери с йододефицитом от легкой до умеренной степени.Предложение, выдвинутое для объяснения этого, состоит в том, что даже умеренная степень йодной недостаточности у матери приведет к преимущественной секреции трийодтиронина (Т3) по сравнению с секрецией тироксина (Т4) для сохранения йода, таким образом поддерживая эутиреоидный статус у матери, но приводя к гипотиреозу. и повреждение головного мозга у плода, которое зависит от Т4, а не от Т3 для нормального развития мозга [49,50]. Хотя это может быть механизм, в литературе имеется ограниченное количество биохимических данных, подтверждающих эту гипотезу.Однако в недавнем метаанализе совместного многоцентрового исследования, в котором определялось влияние функции щитовидной железы на ранних сроках беременности на IQ ребенка и аутистические черты у большого числа пар матерей из разных стран, исследователи обнаружили, что более низкие уровни свободного Т4 у матерей были последовательно связаны с более низким IQ во всех когортах [54]. Требуются дальнейшие исследования, чтобы установить, коррелируют ли материнские уровни гормонов щитовидной железы напрямую с передачей гормонов щитовидной железы в мозг плода? Возможность не тиреоидного или тироидно-независимого механизма, такого как сам дефицит йода, вызывающий повреждение мозга, не имеет оснований в опубликованной литературе.Но возможно, что помимо йода дефицит других микронутриентов, таких как, например, железо и селен, может играть небольшую роль в развитии гипофункции щитовидной железы и патогенезе нарушений развития нервной системы [55].

4.3. Противоречия и вопросы без ответа

Изолированная гипотироксинемия

Поп и сотрудники были первыми, кто показал, что дети, рожденные от женщин с гипотироксинемией (уровни свободного Т4 ниже 10-го перцентиля, с уровнями ТТГ в пределах нормы, в течение первого триместра беременности ) подвержены риску задержки как умственного, так и моторного развития при тестировании в возрасте 1 года [56].Причина того, что концентрации ТТГ в сыворотке не были повышены, как можно было бы ожидать при субнормальных уровнях циркулирующего свободного Т4, не была ясна, а также не была определена возможная причина изолированной гипотироксинемии. Трудно понять, почему материнский уровень ТТГ не повышается в ответ на снижение уровня свободного Т4, даже если имеется незначительное предпочтительное увеличение секреции тироидного Т3. Анекдотично, что изолированную гипотироксинемию часто называют результатом дефицита йода у матери, но клинических исследований, подтверждающих это мнение, мало.Из-за хорошо задокументированных методологических проблем, возникающих при измерении концентрации свободного Т4 во время беременности, международные клинические руководства обычно не рекомендуют этот тест у беременных женщин [57,58]. Определенность изолированной гипотироксинемии как особого патологического состояния остается под вопросом, поскольку рекомендации ATA не рекомендуют заместительную терапию тироксином для этого состояния [59].

4.4. Расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аутизм и другие поведенческие расстройства

В развитых странах было несколько сообщений, связывающих расстройства с дефицитом внимания с гиперактивностью у потомства матерей, подвергшихся легкому или умеренному дефициту йода во время беременности, что указывает на возможную причинно-следственную связь между этими образованиями [48,60].Предлагаемые механизмы включают снижение Т3 внутриклеточного мозга из-за неадекватной передачи материнского Т4 или, альтернативно, снижение чувствительности ядерных рецепторов мозга плода к Т3. В популяционном когортном исследовании поколения R в Нидерландах, разработанном для выявления ранних экологических и генетических детерминант роста и развития, начиная с внутриутробной жизни, было выявлено 4-кратное увеличение риска развития аутичного поведения у детей, рожденных от матерей с гипотироксинемией. [54]. Однако об обратном эффекте сообщалось в крупном норвежском когортном исследовании матери и ребенка, в котором повышенный риск СДВГ наблюдался у детей, рожденных от матерей, которые начали принимать добавки йода во время беременности [61].Авторы предположили, что механизм этого эффекта может быть объяснен временным снижением продукции гормонов щитовидной железы из-за резкого повышения доступности йода в уязвимый период развития нервной системы, предполагая возможный неблагоприятный эффект воздействия избытка йода [62]. О повышении частоты СДВГ и аутизма не сообщалось в исследованиях в Австралии и Великобритании, в которых сообщалось о снижении показателей IQ у детей матерей с умеренным дефицитом йода [6,7].

5. Добавки йода во время беременности и кормления грудью: зачем, в каком количестве и когда?

В первом триместре плод полностью зависит от материнского Т4, переносимого через плаценту для удовлетворения его потребностей в гормонах щитовидной железы.К середине беременности щитовидная железа плода способна концентрировать йод, полученный от матери, и синтезировать ограниченное количество гормонов щитовидной железы с постепенным увеличением производства, продолжающимся до рождения. Все данные свидетельствуют о том, что добавление йода является наиболее эффективным — и, возможно, только эффективным — для предотвращения неврологического повреждения плода, если оно начато до зачатия или в первом триместре и в начале второго триместра беременности и продолжается на протяжении всей беременности [48,53].

Предположение, лежащее в основе рекомендаций по увеличению потребления йода во время беременности, заключается в том, что предполагаемое увеличение выработки гормонов щитовидной железы у матери на 50% требует соразмерного увеличения потребления йода по сравнению с суточной РСНП до беременности со 150 до 225 мкг, округленной до 250. мкг, согласно рекомендациям многих экспертов [57,58]. Большинство опубликованных клинических руководств рекомендуют ежедневный пероральный прием йодной добавки в дозе 150 мкг в форме йодида калия или йодата калия женщинам, живущим в странах, где нет установленной универсальной программы йодирования соли [57,58].В свою очередь, UIC в 150 мкг / л теоретически соответствует RDI примерно 250 мкг. Это эталонное значение UIC для беременности не основано на каких-либо прямых экспериментальных доказательствах, и рекомендация по добавке 150 мкг является просто наилучшей оценкой «сокращения разрыва» между недостаточным суточным потреблением и оптимальным потреблением для беременности. Несмотря на то, что научных исследований, подтверждающих эту рекомендацию, мало, наши исследования в Австралии, где моделирование потребления йода, основанное как на диетических, так и на биохимических данных UIC, показали, что ежедневное потребление йодной добавки от 100 до 150 мкг для австралийских женщин позволит достичь оптимального суточного потребления. целевая доза 250 мкг для беременных австралийских женщин [63].Конечно, эта рекомендация относится к беременным женщинам в Австралии и может не применяться к различным группам населения или подгруппам в других группах населения, где потребление йода до беременности может значительно различаться.

Доказательства любого прямого воздействия добавок йода на физические и биохимические исходы у женщин с гестационным йододефицитом от легкой до умеренной степени были продемонстрированы в рандомизированных исследованиях, в которых ежедневный прием 100 мкг йодида калия предотвращал развитие зоба у матери и предотвращал его рост. сывороточного тиреоглобулина (ТГ) и уровня ТТГ [64].Напротив, при тяжелом дефиците йода доказательства благоприятных исходов в виде легкого и умеренного йодного дефицита пренатального или периконцептуального приема йода для роста и улучшения нейрокогнитивного развития у потомства остаются недостаточными [65]. Действительно, в испанском исследовании нейропсихологическое развитие младенцев в возрасте одного года не улучшилось у детей, матери которых получали добавки йода во время беременности [11]. Опасения по поводу выводов этого исследования связаны с использованием шкалы развития младенцев Бейли в этом раннем возрасте для прогнозирования более поздних когнитивных функций.Подчеркивалось, что, хотя современные РКИ по добавлению йода во время беременности, измеряющие результаты, касающиеся детского развития, показаны, проведение таких РКИ может оказаться невозможным в популяциях, где широко практикуется добавление йода во время беременности [65]. Существуют также этические и практические вопросы проведения РКИ у беременных женщин, когда добавление йода во время беременности повсеместно пропагандируется медицинскими и научными организациями. Недавно были опубликованы долгожданные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффектов добавок йода, проведенного в Индии и Таиланде [66].Добавка йода составляла 200 мкг в день примерно с 10 недель беременности до родов. Примечательно, что медиана MUIC для женщин, включенных в исследование, составляла 131 мкг / л на исходном уровне. Медиана UIC у тайских женщин ( n = 514) находилась в диапазоне дефицита 112 мкг / л, но у индийских женщин ( n = 318) MUIC находилась в диапазоне достаточного для йода и составляла 188 мкг / л. L, и этих женщин, вероятно, следовало исключить из исследования. Данные показывают, что вполне вероятно, что женщины в группе плацебо исследования также имели повышенное потребление йода во время беременности, поскольку программы замены йода в обеих странах, вероятно, также повлияли на результаты.К сожалению, это испытание не дало окончательных ответов на задаваемые вопросы, но еще больше запутывает проблему. В комментарии к исследованию, написанном в журнале «Lancet», было сказано, «что это испытание не может рассматриваться как убедительное доказательство того, что добавление йода не приносит пользы беременным женщинам с умеренным и умеренным дефицитом йода с точки зрения развития нервной системы потомства» [67].

Время приема йодных добавок в связи с беременностью, по-видимому, имеет решающее значение.Учитывая время действия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг плода (), имеет смысл начинать прием добавок йода потенциально йододефицитным женщинам, где это возможно, задолго до зачатия, чтобы обеспечить достаточные запасы йода в щитовидной железе, чтобы выдержать короткие периоды недостаточное потребление йода во время беременности, особенно в первом триместре, когда «утреннее недомогание» может препятствовать поступлению йода. Ранее мы подчеркивали, что общий запас йода в щитовидной железе является более важным параметром для поддержания оптимальной секреции гормонов щитовидной железы во время беременности, чем ежедневное потребление с пищей [3].

5.1. Безопасны ли добавки йода во время беременности?

Рекомендуемый верхний безопасный уровень потребления во время беременности составляет 1100 мкг в день. Это то же самое, что и при небеременном состоянии, но это количество, вероятно, будет чрезмерным для беременности. Консультационная группа экспертов ВОЗ произвольно рекомендовала безопасный верхний предел в 500 мкг йода в день во время беременности, но это, по-видимому, является результатом весомого мнения, а не научных данных, поскольку мы не можем найти убедительных исследований, определяющих безопасные верхние пределы потребления йода. во время беременности и кормления грудью [23].Однако недавнее крупное поперечное исследование из Китая продемонстрировало во время беременности хорошо известную U-образную взаимосвязь между функцией щитовидной железы и UIC, причем функция щитовидной железы оптимальна в их исследовательской группе, когда UIC составлял от 150 до 250 мкг / л [68] . На основании этого исследования они пришли к выводу, что верхний предел UIC не должен превышать 250 мкг / л, поскольку женщины с UIC> 250 мкг / л имели значительно повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, а женщины с UIC> 500 мкг / л имели повышенный риск изолированной гипотироксинемии.Недавнее исследование беременных женщин в Бразилии показало, что женщины с чрезмерным потреблением йода во время беременности имеют повышенный риск развития субклинического гипотиреоза, особенно у женщин с UIC> 500 мкг / л [13]. Опубликованные данные подтверждают рекомендации ВОЗ по предотвращению чрезмерного потребления йода во время беременности.

В целом, потребление йода, превышающее нормальные суточные потребности, хорошо переносится здоровым человеком, не страдающим каким-либо основным заболеванием щитовидной железы, как это обычно происходит в таких странах, как Япония и Корея, где обычное потребление йода является высоким.Кратковременное подавление продукции и высвобождения гормонов щитовидной железы в ответ на чрезмерное воздействие йода называется острым эффектом Вольфа – Чайкоффа [69]. Как правило, щитовидная железа «ускользает» от острого эффекта Вольфа – Чайкоффа в течение нескольких дней или недель из-за подавления транспортера йодида в клетках щитовидной железы, а затем восстанавливается с возобновлением нормального синтеза тироидных гормонов. Стойкая дисфункция щитовидной железы может быть спровоцирована у некоторых людей с основным аутоиммунным или узловым заболеванием щитовидной железы, когда они подвергаются чрезмерному потреблению йода на постоянной основе, как сообщалось после реализации программ йодирования населения в регионах с давним дефицитом йода [70].Кроме того, эутиреоидный зоб может возникать у людей в результате длительного воздействия чрезмерного потребления йода, что было документально подтверждено экологическими причинами, такими как высокое содержание йода в питьевой воде [71,72]. Часто возникает озабоченность по поводу потенциального риска для плода, связанного с добавлением йода во время беременности, поскольку щитовидная железа плода более уязвима к воздействию чрезмерного количества йода, чем нормальная щитовидная железа взрослого человека [65]. Возможно, что какое-либо повреждающее воздействие на плод может быть связано как с дозировкой, так и с продолжительностью введения йода, но это еще предстоит надлежащим образом исследовать.Примечательно, что в РКИ по добавлению йода во время беременности, проведенном в Индии и Таиланде, мониторинг функции щитовидной железы у женщин, получавших ежедневную добавку йода в дозе 200 мкг, не выявил каких-либо нарушений этих параметров [66].

ВОЗ рекомендовала большие «разовые» фармакологические дозы йода в количествах мг, вводимые в форме йодированного масла, для предотвращения йодной недостаточности у беременных женщин во многих частях развивающегося мира, где универсальное йодирование соли не было внедрено и где преобладает умеренный или тяжелый дефицит йода и где ежедневное добавление йода нецелесообразно [23,73].Высказывались опасения, что чрезмерное потребление йода из йодированного масла, вводимого на ранних сроках беременности, может подавить секрецию материнских гормонов щитовидной железы за счет эффекта Вольфа-Чайкоффа и, если вводить его на более поздних сроках беременности, вызвать аналогичный эффект на развивающуюся щитовидную железу плода в то время, когда Для нормального развития плод становится зависимым от собственной секреции гормонов щитовидной железы. На основании имеющихся данных ВОЗ пришла к выводу, что «введение йодированного масла женщинам до или в любое время во время беременности не имеет вредных побочных эффектов».Более того, был сделан вывод, что йодированное масло не только предотвращает эндемический кретинизм и умственную отсталость у младенцев из-за дефицита йода, но также снижает внутриутробную и перинатальную смертность и увеличивает массу тела при рождении [23]. Таким образом, в литературе имеется противоречивая информация относительно потенциального вреда для матери и ребенка от приема большего количества йода, чем о потребностях во время беременности. Независимо от этих рекомендаций, с добавлением йода во время беременности следует по возможности избегать чрезмерного приема йода.

5.2. Добавки йода во время лактации

Адекватное производство гормона щитовидной железы в младенчестве имеет решающее значение для продолжения соматического роста и развития мозга в младенчестве [51]. Дефицит йода в младенчестве представляет серьезную угрозу для неврологического развития, потому что потребности в гормонах щитовидной железы и, следовательно, в йоде, являются наибольшими на кг массы тела в это время, чем на любом другом этапе жизни [74]. Хотя обеспечение адекватного потребления йода в младенчестве имеет решающее значение для предотвращения побочных эффектов постнатального гипотиреоза, прием добавок не устранит неврологический ущерб от внутриутробной депривации гормонов щитовидной железы [44,53].Поставка йода младенцу происходит из грудного молока, которое зависит от потребления йода матерью с пищей [74]. Из анализа опубликованных работ Деланж пришел к выводу, что РСНП йода у новорожденных составляет 90 мкг / день, а медиана UIC, ожидаемая у матери при выполнении этого требования, составляет 180–225 мкг / л, что сопоставимо с рекомендованным значением. для беременных [23,74].

Для кормящих женщин ВОЗ, ЮНИСЕФ и ICCIDD / IGN рекомендуют дневную дозу 250 мкг йодида калия.В качестве альтернативы, в странах, где дефицит йода очевиден и не корректируется установленной программой УЗИ, эти органы рекомендуют одну ежегодную депо-дозу в 400 мг йодированного масла, вводимую перорально с 6-месячными интервалами для исключительно кормящей матери [23]. Предполагается, что с этими добавками грудное молоко будет доставлять младенцу рекомендуемую суточную дозу йода не менее 90 мкг. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в районе умеренного и тяжелого дефицита йода в Марокко Бухуш и его коллеги показали, что доза йодированного масла 400 мг, вводимая перорально кормящим женщинам, обеспечивала оптимальное количество йода их младенцам в течение 6 месяцев без вызывая какие-либо побочные эффекты у матерей или младенцев [75].В этом знаменательном исследовании непрямое добавление йода с грудным молоком оказалось более эффективным, чем прямое добавление йода младенцам.

6. Выводы и дальнейшие направления

6.1. Диагностика и классификация йодной недостаточности

Давно назрела необходимость в обновленной системе классификации и терминологии для ЙДЗ, особенно тех расстройств, которые возникают из-за гестационной недостаточности йода [3]. Сделав несколько простых арифметических расчетов, легко понять, что применение определения гестационного дефицита йода как MUIC <150 мкг / л может вводить в заблуждение у различных этнических групп разного веса и разного объема мочи.Нереалистично полагаться на результат единственной выборки UIC, взятой случайным образом во время беременности, для характеристики йодного нутритивного статуса беременной женщины и ожидать, что этот результат будет коррелировать с неблагоприятными исходами у ее потомства. Следовательно, необходимо разработать более точные определения и системы измерения, помимо точечных UIC, для определения наличия и степени тяжести гестационного дефицита йода.

6.2. Paradigm Shift

До тех пор, пока Хетцель не изобрел термин IDD, связь между тяжелым дефицитом йода, зобом и необратимым повреждением головного мозга, проявляющимся в неврологическом эндемическом кретинизме, была общепринятой, но не была хорошо изучена [1].Концепция разнообразного спектра расстройств, собранных вместе как ЙДЗ, привела к сдвигу парадигмы в сторону понимания и определения механизмов и более тонких неврологических и поведенческих проявлений повреждения мозга, вызванного гестационным дефицитом йода [51,52,53]. Учитывая сложность и степень воздействия гормона щитовидной железы на развивающийся мозг и множественные тяжелые неврологические нарушения, описанные при эндемическом неврологическом кретинизме, вызванном дефицитом гормона щитовидной железы, неудивительно, что за последние два десятилетия произошел дальнейший сдвиг парадигмы, признающий что легкие и легкие формы ЙДЗ не ограничиваются отдаленными горными районами в развивающихся странах, а представляют собой глобальные проблемы общественного здравоохранения, влияющие на развитый мир [5].К сожалению, определения и количественная оценка неврологических и психологических последствий менее серьезного дефицита йода во время беременности и младенчества остаются спорными и неопределенными. Веласко и его коллеги обсудили множество потенциальных проблем, затрудняющих интерпретацию данных исследований легкой или пограничной гестационной недостаточности йода [49]. Выбор субъектов, различные инструменты диагностического тестирования IQ и поведенческих расстройств, а также включение результатов плохо спланированных и некорректных исследований были значительными смешивающими факторами.Необходимо согласование различных инструментов тестирования и стандартизации процессов и процедур, особенно для IQ и поведенческого тестирования, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями результатов гестационного дефицита йода.

6.3. Патогенез нарушений нервного развития у плода и младенца

Нет надежной альтернативы снижению выработки и действия гормонов щитовидной железы как причины нарушения неврологического и физического развития плода и младенца из-за дефицита йода в питании.Внутриутробное поражение головного мозга, которое происходит преимущественно в первой половине беременности, происходит из-за недостаточной передачи гормона щитовидной железы от матери, которая усугубляется во второй половине беременности, предположительно из-за нарушения выработки гормонов щитовидной железы плода. Послеродовые нарушения неврологического и физического развития младенца являются прямым следствием недостаточной выработки тироидных гормонов щитовидной железой младенца [51]. Это основа для сосредоточения внимания с момента зачатия или даже до зачатия в младенчестве, чтобы предотвратить необратимое повреждение мозга из-за дефицита йода.Хотя это исследование проводилось среди групп населения с высоким содержанием йода в развивающихся странах, убедительные биохимические данные, полученные в результате всесторонних продольных исследований, отсутствуют в отношении умеренного дефицита йода. Если умеренная гестационная недостаточность йода вызывает значительные нарушения развития нервной системы у плода в результате материнской гипотироксинемии, можно ожидать, что эти женщины будут страдать от явного или субклинического гипотиреоза, но биохимических данных, подтверждающих это предположение, мало.Компенсаторная реакция организма на дефицит йода и последующее снижение уровня циркулирующего свободного тироксина, даже если это снижение может быть незначительным, заключается в увеличении секреции ТТГ гипофизом и массы щитовидной железы. Почему этого не происходит в сообщениях о женщинах с умеренным гестационным дефицитом йода, рожавших детей с нарушенной нейрокогнитивной функцией, остается без ответа. Для решения этой проблемы необходимо разработать будущие клинические исследования.

6.4. Добавки йода для предотвращения нарушений йододефицита при беременности

Выбор времени приема соответствующей добавки йода на ранних сроках беременности для предотвращения неврологического повреждения у потомства был продемонстрирован много лет назад в полевых исследованиях в Папуа-Новой Гвинее [1].С тех пор было проведено множество наблюдательных исследований, демонстрирующих эффективность добавок йода до зачатия или на ранних сроках беременности в профилактике ЙДЗ, особенно в регионах с острым дефицитом йода. Доказательства хорошего качества из хорошо проведенных испытаний отсутствуют при гестационной недостаточности йода от легкой до умеренной. В недавнем Кокрановском обзоре 11 исследований с участием более 2700 женщин, принимавших йодные добавки во время беременности в условиях легкого или умеренного дефицита йода, не было обнаружено каких-либо различий в массе тела при рождении или функции щитовидной железы [76].На основе систематического обзора рандомизированных контролируемых испытаний приема йодных добавок во время беременности и периконцептуального периода Чжоу и его коллеги пришли к выводу, что в регионах с тяжелым дефицитом йода наблюдается снижение частоты кретинизма и некоторых двигательных функций у потомства, но не улучшений в детстве. интеллект, рост и развитие или исходы беременности и что влияние добавок йода на функцию щитовидной железы у матерей и их детей было несовместимым [65].Короче говоря, отсутствуют высококачественные доказательства, подтверждающие дозировку и эффективность добавок йода при умеренном гестационном дефиците йода, возможно, из-за плохо спланированных исследований и вмешательств, начинающихся слишком поздно в гестации [49]. В нашем нынешнем состоянии неопределенности добавки йода, превышающие потребности беременных, потенциально вредны, и их следует избегать.

6.5. Ключевые сообщения

  • Необходимо разработать более точные определения и измерения гестационного йодного дефицита, помимо точечного UIC.

  • В медицинском и научном сообществе необходимо достичь согласия по инструментам тестирования и стандартизации процессов и процедур для IQ и психомоторных тестов, чтобы можно было проводить достоверные сравнения между исследованиями нейрокогнитивных исходов гестационного дефицита йода.

  • Клинические исследования должны быть разработаны для изучения патогенеза нарушений развития нервной системы у плода и младенца.

  • Необходимо установить безопасность и эффективность добавок йода при умеренной гестационной недостаточности йода и следует избегать избыточного потребления йода во время беременности.

Уровень йодного питания женщин в первом триместре беременности в Каталонии | BMC по беременности и родам

  • 1.

    Soriguer F, García-Fuentes E, Gutierrez-Repiso C, Rojo-Martínez G, Velasco I, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle A, Carmena R, Casamitjana R, Castaño L, Castell C, Catalá M, Delgado E, Franch J, Gaztambide S, Girbés J, Gomis R, Gutiérrez G, López-Alba A, Martínez-Larrad MT, Menéndez E, Mora-Peces I, Ortega E, Pascual- Манич Г., Серрано-Риос М., Вальдес С., Васкес Дж. А., Вендрелл Х.Потребление йода взрослым населением. [email protected] учеба. Clin Nutr. 2012; 31: 882–8.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 2.

    Морреале де Эскобар G, Эскобар дель Рей Ф. Метаболизм гормонов тиреоидов и йодо ан эль эмбаразо. Razones Experimentales para mantener una ingesta de yodo adecuada en la gestación. Endocrinol y Nutr. 2008; 55 (Приложение): 7–17.

    Артикул Google ученый

  • 3.

    Глинер Д. Регуляция функции щитовидной железы при нормальной беременности: важность йодного питания. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2004. 18: 133–52.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 4.

    Глинер Д. Важность йодного питания во время беременности. Public Heal Nutr. 2007. 10: 1542–6.

    Google ученый

  • 5.

    Donnay Candil S.Uso racional del yoduro potásico durante el embarazo y la lactancia. Endocrinol y Nutr. 2008; 55 (Приложение): 29–34.

    Артикул Google ученый

  • 6.

    Деланж Ф. Оптимальное йодное питание во время беременности, кормления грудью и неонатального периода. Int J Endocrinol Metab. 2004; 2: 1–12.

    CAS Google ученый

  • 7.

    Morreale de Escobar G, Obregon M, Escobar del Rey F.Материнские гормоны щитовидной железы на ранних сроках беременности и в развитии головного мозга плода. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab. 2004. 18: 225–48.

    CAS Статья Google ученый

  • 8.

    Морреале де Эскобар Г., Обрегон М.Дж., Эскобар дель Рей Ф. Роль гормона щитовидной железы во время раннего развития мозга. Eur J Endocrinol. 2004; 151 (Дополнение): U25–37.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 9.

    Zimmermann MB. Роль йода в росте и развитии человека. Semin Cell Dev Biol. 2011; 22: 645–52.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 10.

    Веласко I. Anomalías prenatales asociadas а ля дефицитная де йодо. Progr Diag Trat Prenat. 2005; 17: 123–8.

    Google ученый

  • 11.

    Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G, Castagna MG, Mattina F, Violi MA, Crisà A, Artemisia A, Trimarchi F.Расстройства дефицита внимания и гиперактивности у потомков матерей, подвергшихся умеренно-умеренному дефициту йода: возможное новое расстройство, связанное с дефицитом йода в развитых странах. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 6054–60.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 12.

    Бербель П., Местре Дж. Л., Сантамария А, Палазон I, Франко А., Грэллс М., Гонсалес-Торга А., де Эскобар Г. М.. Задержка нейроповеденческого развития у детей, рожденных беременными женщинами с легкой гипотироксинемией в течение первого месяца беременности: важность раннего приема йода.Щитовидная железа. 2009; 19: 511–9.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 13.

    Хенрикс Дж., Бонжерс-Шоккинг Дж., Шенк Дж., Гассабиан А., Шмидт Х. Г., Виссер Т. Дж., Хойкаас Х., де Мюнк К-ССМПФ, Хофман А., Джаддо В. В., Виссер В., Стиджерс Ф. К., Верхульст de Rijke YB, Tiemeier H. Материнская функция щитовидной железы на ранних сроках беременности и когнитивные функции в раннем детстве: исследование поколения R. J Clin Endocrinol Metab. 2010. 95: 4227–34.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 14.

    ICCIDD: Потребление йода при беременности и младенчестве. 2007;: 1–2. https://www.thyroid.org/wp-content/uploads/professionals/education/IDD_NL_Feb07.pdf. По состоянию на 22 июля 2017 г.

  • 15.

    Laurberg P, Andersen S, Bjarnadottir RI, Carle A, Hreidarsson A, Knudsen N, Ovesen L, Pedersen I, Rasmussen L. Оценка дефицита йода у беременных женщин и младенцев — сложная физиология с риском неправильного толкования.Public Heal Nutr. 2007; 10: 1547–52.

    CAS Google ученый

  • 16.

    Пуч-Доминго М., Вила Л. Йодный статус, щитовидная железа и беременность. Горячий тироидол. 2010; (5/10). http://www.ibrarian.net/navon/paper/Iodine_status__thyroid_and_pregnancy.pdf?paperid=19279198. По состоянию на 22 июля 2017 г.

  • 17.

    Bertelsen JB, Hegedüs L. Курение сигарет и щитовидная железа. Щитовидная железа. 1994; 4: 327–31.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 18.

    Männistö T, Hartikainen AL, Vääräsmäki M, Bloigu A, Surcel HM, Pouta A, Järvelin MR, Ruokonen A, Suvanto E. Курение и уровни тиреоидных гормонов и антител к щитовидной железе на ранних сроках беременности у эутиреоидных матерей из когорты родившихся в Северной Финляндии 1986 . Щитовидная железа. 2012; 22 (9): 944–50.

  • 19.

    McDonald SD, Walker MC, Ohlsson A, Murphy KE, Beyene J, Perkins SL. Влияние табака на функцию щитовидной железы матери и плода. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 140: 38–42.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 20.

    Шилдс Б., Хилл А, Билоус М., Найт Б., Хаттерсли А.Т., Билоус Р.В., Вайдья Б. Курение сигарет во время беременности связано с изменениями функции щитовидной железы матери и плода. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 570–4.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 21.

    Vanderver GB, Engel A, Lamm S.Курение сигарет и йод как гипотироксинемические стрессоры у женщин детородного возраста в США: анализ NHANES III. Щитовидная железа. 2007; 17: 741–6.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 22.

    Лаурберг П., Нёр С.Б., Педерсен К.М., Фульсанг Э. Йодное питание грудных детей ухудшается из-за курения матери. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 181–7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 23.

    Альварес-Педрерол М., Рибас-Фито Н., Гарсия-Эстебан Р., Родригес А., Сориано Д., Гуксенс М., Мендес М., Суньер Дж. Источники йода и уровни йода у беременных женщин из районов, где не выявлено дефицита йода. Clin Endocrinol. 2010; 72: 81–6.

    CAS Статья Google ученый

  • 24.

    Vila L, Serra-Prat M, de Castro A, Palomera E, Casamitjana R, Legaz G, Barrionuevo C, Munoz JA, Garcia AJ, Lal-Trehan S, Garcia A, Duran J, Puig-Domingo М.Уровень йодного питания беременных женщин из двух исторически разных регионов Каталонии, Испания, с дефицитом йода. Питание. 2011; 27: 1029–33.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 25.

    Prieto G, Torres MT, Francés L, Falguera G, Vila L, Manresa JM, Casamitjana R, Barrada JR, Acera A, Guix D, Torrent A, Grau J, Torán P. беременные в Каталонии (Испания): исследование гигиенически-диетических привычек и содержания йода в моче.BMC Беременность и роды. 2011; 11:17.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 26.

    Pino S, Fang SL, Braverman LE. Персульфат аммония: новый и безопасный метод измерения йода в моче путем окисления персульфата аммония. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998; 106 (Дополнение): S22–7.

    CAS PubMed Google ученый

  • 27.

    Серра-Прат М, Диас Э, Верде Y, Гост J, Серра Э, П-Д М.Распространенность йодной недостаточности и связанных с ней факторов у 4-летних школьников. Med Clin. 2003; 120: 246–9.

    Артикул Google ученый

  • 28.

    Vila L, Castell C, Wengrovicz S, de L N, Casamitjana R. Estudio de la yoduria de la poblacion catalana adulta. Med Clin. 2006; 127: 730–3.

    Артикул Google ученый

  • 29.

    Capdevila Bert R, Marsal Mora JR, Pujol Salud J, Anguera Farran R.Исследование распространенности йодной недостаточности среди школьников 6 лет. Педиатр. 2010; 72: 331–8.

    CAS Статья Google ученый

  • 30.

    Ребальято М, Мурсия М, Эспада М, Альварес-Педрерол М, Болумар Ф, Виоке Дж., Бастерречеа М, Блардуни Э, Рамон Р., Гуксенс М, Форадада С.М., Баллестер Ф, Ибарлузеа Дж., Саньер Дж. Потребление йода и функция щитовидной железы матери во время беременности. Эпидемиология. 2010; 21: 62–9.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 31.

    Marco A, Vicente A, Castro E, Eva PC, Rodriguez O, Merchan MA, Sastre J, Canovas B, Maqueda E, Pena V, Lopez J. Характер потребления йода и концентрации йода в моче во время беременности и тиреотропный гормон в крови концентрации в новорожденном потомстве. Щитовидная железа. 2010; 20: 1295–9.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 32.

    Сантьяго П., Беррио М., Ольмедо П., Веласко I, Санчес Б., Гарсия Е., Мартинес Дж., Соригер Ф.Референтные значения гормонов щитовидной железы среди беременных женщин в Хаэне (Испания). Endocrinol Nutr. 2011; 58: 62–7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 33.

    Хаэн Диас Дж.И., Лопес де Касто Ф., Кордеро Гарсиа Б., Сантильяна Бальдуз Ф., Мартин Даль Джессо С. Заболевания щитовидной железы и йодный пищевой статус в первом триместре беременности. Endocrinol Nutr. 2008; 55: 196–201.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 34.

    Santiago P, Velasco I, Muela JA, Sánchez B, Martínez J, Rodriguez A, Berrio M, Gutierrez-Repiso C, Carreira M, Moreno A, García-Fuentes E, Soriguer F. Нейрокогнитивное развитие младенцев не зависит от использования йодированная соль или йодные добавки, применяемые во время беременности. Br J Nutr. 2013; 110 (5): 831–9.

  • 35.

    Циммерманн М., Деланж Ф. Добавки йода беременным женщинам в Европе: обзор и рекомендации. Eur J Clin Nutr. 2004. 58: 979–84.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 36.

    Zimmermann MB, Aeberli I., Torresani T., Burgi H. Повышение концентрации йода в швейцарской программе йодированной соли заметно улучшило йодный статус у беременных женщин и детей: 5-летнее проспективное национальное исследование. Am J Clin Nutr. 2005; 82: 388–92.

    CAS PubMed Google ученый

  • 37.

    Андерссон М., Эберли И., Вуст Н, Пьяченца А.М., Бухер Т., Хеншен И., Халдиманн М., Циммерманн МБ. Швейцарская программа по йодированной соли обеспечивает достаточное количество йода для школьников и беременных женщин, но младенцы, отлученные от груди, не получающие йодсодержащий прикорм, а также их матери испытывают дефицит йода.J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 5217–24.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 38.

    Эльнагар Б, Элтом А, Уайд L, Гебре-Медхин М, Карлссон Ф.А. Йодный статус, функция щитовидной железы и беременность: исследование шведских и суданских женщин. Eur J Clin Nutr. 1998. 52: 351–5.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 39.

    Fister P, Gaberscek S, Zaletel K, Krhin B, Gersak K, Hojker S.Объем щитовидной железы изменяется во время беременности и после родов в Республике Словении с достаточным содержанием йода. Eur J Obs Gynecol Reprod Biol. 2009; 145: 45–8.

    Артикул Google ученый

  • 40.

    Buhling KJ, Schaff J, Bertram H, Hansen R, Muller C, Wascher C., Heinze T., Dudenhausen JW. Запасы йода во время беременности — инвентаризация в Берлине, Германия. Z Geburtshilfe Neonatol. 2003. 207: 12–6.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 41.

    Bath SC, Furmidge-Owen VL, Redman CW, Rayman MP. Гестационные изменения йодного статуса в когортном исследовании беременных женщин из Соединенного Королевства: сезон как модификатор эффекта. Am J Clin Nutr. 2015; 101: 1180–7.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 42.

    Millon JM, Soriguer F, Munoz R, Mancha I, Gomez-Huelga R, Goiburu E, Garcia-Almeida JM, Gonzalez-Romero S, Rojo-Martinez G. юг Испании.Endocrinol y Nutr. 2001. 48: 104–109.

    Артикул Google ученый

  • 43.

    Вила Баллестер Л.Л., Субиратс Байего Э., Вила Субирана Т., Маргалеф Мир Н., Валлескар Р., де Лейва А. Исследование эндемического зоба среди населения в Пиренеях (Серданья-Жирона). An Med Interna. 1999; 16: 338–44.

    CAS PubMed Google ученый

  • 44.

    Перис РБ, Атиензар Х.Н., Мерчанте Альфаро А.А., Кальво Р.Ф., Тениас Бурилло Дж.М., Селфа М.С., Лопес Гарсия М.Дж.Bocio эндемический дефицит йодо: ¿sigue siendo una realidad en España? Педиатр. 2006; 65: 234–40.

    Артикул Google ученый

  • 45.

    Delgado E, D-C FJ, Tarton T, ML B, MM V. Erradicacion de los trastornos por defence de yodo en Asturias (España): 18 años de yodoprofilaxis con sal. Endocrinol y Nutr. 2004. 51: 492–6.

    Артикул Google ученый

  • 46.

    Соригер Ф., Гутьеррес-Репизо С., Гонсалес-Ромеро С., Олвейра Дж., Гаррига М.Дж., Веласко I, Сантьяго П., де Эскобар Г.М., Гарсия-Фуэнтес Е. Концентрация йода в коровьем молоке и ее связь с концентрацией йода в моче среди населения . Clin Nutr. 2011; 30: 44–8.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 47.

    Vila L, Donnay S, Arena J, Arrizabalaga JJ, Pineda J, Garcia-Fuentes E, García-Rey C, Marín JL, Serra-Prat M, Velasco I, López-Guzmán A, Luengo LM, Villar A, Muñoz Z, Bandrés O, Guerrero E, Muñoz JA, Moll G, Vich F, Menéndez E, Riestra M, Torres Y, Beato-Víbora P, Aguirre M, Santiago P, Aranda J, Gutiérrez-Repiso C.Йодный статус и функция щитовидной железы у испанских школьников в возрасте 6-7 лет: исследование Tirokid. Br J Nutr. 2016; 115: 1623–31.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 48.

    Филипс Д.И. Йод, молоко и ликвидация эндемического зоба в Великобритании: история случайного триумфа общественного здравоохранения. J Epidemiol Community Heal. 1997; 51: 391–3.

    CAS Статья Google ученый

  • 49.

    Girelli ME, Coin P, Mian C, Nacamulli D, Zambonin L, Piccolo M, Vianello-Dri A, Gottardo F, Busnardo B. Молоко представляет собой важный источник йода для школьников в регионе Венето, Италия. J Endocrinol Investig. 2004. 27: 709–13.

    CAS Статья Google ученый

  • 50.

    Ламберг Б.А. Эндемический зоб в Финляндии и изменения за 30 лет йодной профилактики. Endocrinol Exp. 1986; 20: 35–47.

    CAS PubMed Google ученый

  • 51.

    Расмуссен Л. Б., Овесен Л., Бюлов И., Йоргенсен Т., Кнудсен Н., Лаурберг П., Пертильд Х. Потребление йода с пищей и экскреция йода с мочой у населения Дании: влияние географического положения, добавок и выбора пищи. Br J Nutr. 2002; 87: 61–9.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 52.

    Замразил В., Билек Р., Церовска Дж., Деланж Ф. Устранение йодной недостаточности в Чешской Республике: шаги к успеху. Щитовидная железа.2004. 14: 49–56.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 53.

    Dahl L, Opsahl JA, Meltzer HM, Julshamn K. Концентрация йода в норвежском молоке и молочных продуктах. Br J Nutr. 2003. 90: 679–85.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 54.

    Li M, Waite KV, Ma G, Eastman CJ. Снижение содержания йода в молоке и возобновление йодной недостаточности в Австралии.Med J Aust. 2006; 184: 307.

    PubMed Google ученый

  • 55.

    Li M, Eastman CJ, Waite KV, Ma G, Zacharin MR, Topliss DJ, Harding PE, Walsh JP, Ward LC, Mortimer RH, Mackenzie EJ, Byth K, Doyle Z. Дефицит йода у австралийских детей ? Результаты Австралийского национального исследования йодного питания. Med J Aust. 2006; 184: 165–9.

    PubMed Google ученый

  • 56.

    ВОЗ, ICCIDD, ЮНИСЕФ: Оценка йододефицитных расстройств и мониторинг их устранения. Руководство для руководителей программ. http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595827_eng.pdf. 2007 (Жажда). По состоянию на 22 июля 2017 г.

  • 57.

    Velasco I, Naranjo S, Lopez-Pedrera C, Garriga MJ, Garcia-Fuentes E, Soriguer F. Использование повидон-йода в первом триместре беременности: правильная практика? BJOG. 2009; 116: 452–5.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 58.

    Chanoine JP, Toppet V, Bourdoux P, Spehl M, Delange F. Курение во время беременности: важная причина увеличения щитовидной железы у новорожденных. Br J Obs Gynaecol. 1991; 98: 65–8.

    CAS Статья Google ученый

  • Повторное появление дефицита йода?

    Дефицит йода во время беременности может вызвать йододефицитные расстройства (ЙДЗ). Однако остается неясным относительно йодного и тиреоидного статуса китайских беременных и новорожденных после введения в 2012 году пересмотренного уровня универсального йодирования соли (УЗИ).Таким образом, целью перекрестного исследования было определение йодного питания и статуса щитовидной железы среди беременных женщин и их новорожденных в Китае после внедрения УЗИ. Медицинские карты беременных женщин и новорожденных в Народной больнице Северного Цзянсу в период с января 2016 года по декабрь 2017 года были изучены и включены. Мы включили в исследование 3060 пар матери и новорожденного. Средний возраст участников составил 28,2 ± 4,1 года. ТТГ, FT3 и FT4 участников были в пределах нормального диапазона.Общий средний неонатальный ТТГ, масса тела при рождении и распространенность низкой массы тела при рождении (НМТ) составляли 4,86 ​​± 2,06 мМЕ / л, 3358 ± 455 г и 3,2%, соответственно. Распространенность неонатального уровня ТТГ> 5 мМЕ / л составила 29,3%, что свидетельствует о дефиците йода в регионе. В заключение, наши результаты указывают на дефицит йода в регионе в соответствии с пороговым значением ТТГ для новорожденных, рекомендованным ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD. Срочно необходимы дополнительные усилия для улучшения йодного статуса беременных женщин в регионе, чтобы предотвратить повторное возникновение дефицита йода.

    1. Введение

    Йод необходим щитовидной железе для производства гормонов щитовидной железы [1]. Недостаточное потребление йода может вызвать дефицит йода, который является одним из наиболее распространенных недостатков питательных веществ во всем мире, затрагивающим около 30% населения мира [1]. Дефицит йода связан с целым рядом заболеваний, которые называются йододефицитными расстройствами (IDD) [2]. Кроме того, дефицит йода во время беременности связан с плохим нейрокогнитивным развитием у новорожденных [2].Поэтому ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD [3] рекомендуют проводить мониторинг йодного статуса у беременных женщин с использованием соответствующих биомаркеров йодного статуса.

    Одним из биомаркеров, которые можно использовать для оценки дефицита йода в популяции, является тиреотропный гормон (ТТГ) [1], хотя ТТГ обычно используется в неонатальном скрининге на врожденный гипотиреоз [4, 5]. ТТГ — это двухцепочечный гликопротеиновый гормон с массой 28 кДа [6]. Поскольку ТТГ определяется в первую очередь концентрацией циркулирующих гормонов щитовидной железы, которая отражает потребление йода с пищей, ТТГ можно использовать для определения йодного питания и функции щитовидной железы [4, 7].Кроме того, ТТГ считается чувствительным биомаркером йодного статуса новорожденных [8]. Это связано с тем, что низкое содержание йода в щитовидной железе новорожденных имеет высокий обмен йода, что требует повышенной стимуляции ТТГ [3]. Кроме того, высокий оборот йода в щитовидной железе новорожденных также преувеличен при йодной недостаточности [3]. Следовательно, преобладание новорожденных с повышенным уровнем ТТГ может использоваться для обозначения степени дефицита йода в данном регионе [3]. Кроме того, он также пропорционален степени йодной недостаточности в период беременности [3].

    Цзянсу — провинция на востоке Китая с населением около 79 миллионов человек [9]. В начале 80-х годов прошлого века эндемический зоб уже давно считался проблемой общественного здравоохранения в Цзянсу. Распространенность зоба среди детей школьного возраста составляла 25,5%, а средняя концентрация йода в моче (UIC) составляла 76 мк г / л [10]. Кроме того, среднее содержание йода в питьевой воде составляло 7 мк г / л, что свидетельствует о низком содержании йода. Поэтому было высказано предположение, что дефицит йода вызван факторами окружающей среды.В 1985 году в некоторых округах Цзянсу было начато йодирование соли для борьбы с ЙДЗ. В 1995 г. внедрение обязательного универсального йодирования соли (УЗИ) из расчета 50 мг йода / кг соли было начато во всей провинции Цзянсу [10]. С 1996 г. более 90% населения Цзянсу имеет доступ к йодированной соли [11]. Впоследствии Цзянсу ликвидировал ЙДЗ среди населения с 2001 года [9]. Кроме того, правительство Китая трижды скорректировало содержание йода в йодированной соли до 25 мг йода / кг соли (диапазон: 18–33 мг йода / кг соли), чтобы обеспечить поддержание йодного питания населения на приемлемом уровне. адекватный уровень со ссылкой на результаты, полученные из отчета Китая по эпиднадзору за ЙДЗ [12].

    Введение нового уровня йодирования соли может подвергнуть некоторые уязвимые группы, такие как беременные женщины и новорожденные, риску ЙДЗ [13]. Это связано с тем, что им требуется более высокое потребление йода для обеспечения надлежащей функции щитовидной железы матери и нейрокогнитивного развития плода [2]. Опубликованные данные из Китая указывают на достаточность йода у населения в целом [14]. Однако о дефиците йода сообщалось в некоторых провинциях, таких как Синьцзян и Сычуань [14], а в последнее время в Чжэцзяне [15-17].Большинство этих исследований включали только беременных женщин, но не новорожденных [15–17]. Кроме того, в большинстве этих исследований не оценивались долгосрочные биомаркеры йодного статуса, такие как ТТГ [15–17], которые могут предоставить информацию о статусе щитовидной железы и йодном питании в течение недель или месяцев.

    Таким образом, целью поперечного исследования было определение йодного питания и статуса щитовидной железы среди беременных женщин и их новорожденных в Цзянсу, Китай.

    2. Методы
    2.1. Население и условия исследования

    Исследование было основано на данных, полученных от беременных женщин и их новорожденных в Народной больнице Северного Цзянсу, Янчжоу, Цзянсу, Китай, с января 2016 года по декабрь 2017 года.Для участия в исследовании беременные женщины должны быть в возрасте ≥18 лет, иметь нормальную одноплодную беременность и не иметь заболеваний щитовидной железы в анамнезе. Беременные женщины, у которых развились материнские и неонатальные неблагоприятные исходы, были исключены из исследования. Сбор данных происходил на территории больницы.

    Наш ретроспективный обзор медицинских карт беременных женщин и новорожденных был одобрен Комитетом по этике Народной больницы Северного Цзянсу (номер ссылки 2018063). Кроме того, наши протоколы исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

    2.2. Сбор социально-демографических данных и антропометрические измерения

    Информация о социально-демографических характеристиках беременных женщин, включая возраст, была записана врачами во время их посещения больницы. Масса тела и рост беременных измерялись с точностью до 0,1 см и 0,01 кг соответственно. Их индекс массы тела (ИМТ) был рассчитан путем деления массы тела в килограммах (кг) на рост в метрах (м) в квадрате. ИМТ был классифицирован в соответствии с рекомендованными критериями для взрослых китайцев, предложенными Рабочей группой по ожирению в Китае, а именно: недостаточный вес, <18.5 кг / м 2 ; нормальная масса 18,5–23,9 кг / м 2 ; перевес 24,0–27,9 кг / м 2 ; и ожирением ≥28,0 кг / м 2 [18–20].

    2.3. Биохимические измерения

    Образцы крови беременных женщин натощак, полученные за ночь, были получены для определения тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (FT3) и свободного тироксина (FT4) во время их визитов в больницу. Образцы крови новорожденных, взятых из пяточной клетки, также собирали с использованием фильтровальных карт на 3-й день после рождения для определения ТТГ новорожденных.Кроме того, измеряли вес новорожденных при рождении. Чтобы определить общее самочувствие новорожденных при родах, также измеряли внешний вид, пульс, гримасу, активность и дыхание (APGAR) новорожденных через 10 минут (мин). Референсные диапазоны для параметров функции щитовидной железы у беременных женщин зависят от триместра [21]. Для ТТГ во время беременности мы использовали диапазоны для каждого триместра: 0,59–3,54 мМЕ / л (1 ст, триместр), 0,80–4,46 мМЕ / л (2 nd триместр) и 0.72–4,19 мМЕ / л (3 rd триместр) [22]. Для FT3 во время беременности референсные диапазоны для каждого триместра были следующими: 3,80–5,99 пмоль / л (1 -й триместр г.), 3,51–5,28 пмоль / л (2 -й триместр ) и 3,31–5,17 пмоль / л. (3 rd триместра) [23]. Для FT4 во время беременности использовались следующие референсные диапазоны для каждого триместра: 11,8–18,4 пмоль / л (1 -й триместр г.), 11,6-17,4 пмоль / л (2 -й триместр ) и 9,7-15,1 пмоль / л. (3 rd триместра) [22].

    <3% неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л использовалось для определения йодной достаточности в популяциях [3]. Низкая масса тела при рождении (НМТ) определялась как масса тела при рождении <2500 г в соответствии с определением ВОЗ [24]. Все биохимические анализы были выполнены с использованием Roche Cobas E601 в соответствии с инструкциями производителя. Образцы крови тех же беременных женщин были проанализированы в одной партии.

    2.4. Статистический анализ

    Статистический анализ проводился с использованием SPSS ver.16.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс). Результаты были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) для количественных переменных. Парный тест t использовался для анализа непрерывных переменных. Кроме того, для анализа категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат. Односторонний дисперсионный анализ (ANOVA) использовался для определения разницы в количественных переменных между различными категориями ИМТ. Значение <0,05 считалось статистически значимым.

    3. Результаты
    3.1. Характеристики участниц

    Всего 3060 беременных согласились принять участие в опросе, из них 56,5% ( n = 1729) находились на 2 триместре беременности. В таблице 1 показаны социально-демографические характеристики и биохимические результаты участников. Общий средний возраст участников составил 28,2 ± 4,1 года, а возрастной диапазон — от 18 до 45 лет. Все участники были ханьской национальности.

    2 4,79

    Триместры значение Итого ( n = 3060)
    1-й ( n = 171332 n) 3-й ( n = 148)

    Возраст (лет) 28.5 ± 4,0 28,2 ± 4,1 27,2 ± 4,0 0,001 28,3 ± 4,1
    Недели гестации при приеме на работу 11,8 ± 2,1 17,2 ± 3,2 32,9136 <3,3 15,9 ± 5,4
    ТТГ (мМЕ / л) 1,76 ± 3,35 1,94 ± 1,73 2,14 ± 1,41 0,069 1,88 ± 2,48
    L326 (пмоль) ± 1,08 4.43 ± 1,74 4,03 ± 1,43 <0,001 4,49 ± 1,51
    FT4 (пмоль / л) 16,90 ± 3,67 15,44 ± 5,42 13,51 ± 2,84 0,00 15376

    3.2. Определение материнского ТТГ, FT3 и FT4

    Для биохимического анализа общее среднее значение ТТГ для участников составило 1,88 ± 2,48 мМЕ / л (таблица 1), что было в пределах нормального эталонного диапазона.Не было различий в средних значениях ТТГ между тремя триместрами беременности (). Общее среднее значение FT3 для участников составило 4,49 ± 1,51 пмоль / л, что было в пределах нормального референсного диапазона. Среднее значение FT3 в 1 триместре беременности было значительно выше, чем в 2 () и 3 триместрах беременности (). Общее среднее значение FT4 для участников составило 15,91 ± 4,79 пмоль / л, что было в пределах нормального референсного диапазона. Среднее значение FT4 в 1 триместре беременности было значительно выше, чем в 2 () и 3 триместрах беременности ().

    Общая распространенность дисфункции щитовидной железы у беременных составляла 12,9%. Распространенность дисфункции щитовидной железы в 1 триместре беременности (15,5%) была значительно выше, чем в 2 (11,0%) и 3 триместрах беременности (14,2%) ().

    3.3. Определение неонатального ТТГ, массы тела при рождении и 10-минутного балла по шкале APGAR

    Общий средний неонатальный ТТГ составил 4,86 ​​± 2,06 мМЕ / л. У 29,3% новорожденных значения ТТГ> 5 мМЕ / л свидетельствовали о появлении легкой или умеренной недостаточности йода в регионе.Общий средний вес новорожденных при рождении составил 3358 ± 455 г. Кроме того, общая распространенность НМТ составила 3,2%. Общий средний 10-минутный балл по шкале APGAR составил 9,99 ± 0,21. Согласно критериям гипоксически-ишемической энцефалопатии распространенность 10-минутного показателя APGAR <5 составила 0%.

    Не было никакой связи между распространенностью неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л и LBW (). Точно так же не было различий в 10-минутных оценках APGAR между новорожденными с неонатальными значениями ТТГ <5 мМЕ / л и> 5 мМЕ / л ().

    3.4. Материнский ИМТ

    С точки зрения распределения материнского ИМТ, 48,1% ( n = 1471) имели избыточный вес, за ними следовали люди с ожирением (36,4%) и с нормальной массой тела (15,5%) (Таблица 2). Средний возраст участников с ожирением был значительно выше, чем у участников с нормальным весом () и избыточным весом (). Среднее значение FT3 в категории с ожирением было значительно выше, чем в категории с нормальным весом (), но статистически не отличалось от категории с избыточным весом ().Кроме того, среднее значение FT4 в категории с избыточным весом было значительно выше, чем в категории с ожирением (), но статистически не отличалось от нормальной весовой категории (). Участники с ожирением имели значительно более высокий вес новорожденного при рождении, чем участники с нормальным весом () и избыточным весом (). Не было различий в среднем ТТГ, среднем неонатальном ТТГ, распространенности неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л и шкале APGAR среди трех категорий ИМТ (все).

    U / TSH ± 1,81

    Материнский ИМТ значение
    Нормальный ( n = 475) Избыточный вес ( n14 n = 1471 )

    Возраст (лет) 27.0 ± 3,3 28,2 ± 4,0 28,8 ± 4,3 <0,001
    Масса (кг) 59,3 ± 4,2 68,2 ± 4,7 79,9 ± 7,7 <0,001 1
    22,6 ± 1,1 26,0 ± 1,1 30,9 ± 3,9 <0,001
    Средняя продолжительность беременности (гестационный возраст при рождении) 38,9 ± 1,7 39,2 ± 1,5 39,1 ± 1,4 0.001
    ТТГ (мМЕ / л) 1,81 ± 1,48 1,89 ± 2,55 1,91 ± 2,71 0,771
    FT3 (пмоль / л) 4,25 ± 0,937 4,25 ± 0,93 4,60 ± 1,80 <0,001
    FT4 (пмоль / л) 16,17 ± 3,24 16,08 ± 4,14 15,58 ± 6,00 0,013
    4,85 ± 2.27 4,89 ± 1,84 0,840
    Распространенность неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л (%) 27,6 29,0 30,5 0,466
    903 г 3150 ± 412 3342 ± 430 3469 ± 470 <0,001
    Распространенность НМТ (%) 5,7 2,9 2,4 0,002 балл 9.98 ± 0,24 9,99 ± 0,17 9,99 ± 0,23 0,927

    3.5. Год исследования

    Средний возраст участников, набранных в 2017 г., был значительно выше, чем у участников, набранных в 2016 г. () (Таблица 3). Кроме того, у участников было значительно более высокое среднее значение FT4, чем у участников, набранных в 2017 году (). Не было разницы в сроках гестации, средней продолжительности беременности (гестационный возраст при рождении), ТТГ, FT3, массе новорожденного при рождении, неонатальном ТТГ и оценке APGAR у новорожденных за 10 минут между участниками, набранными в 2016 и 2017 годах ().Разница в неонатальных значениях ТТГ> 5 мМЕ / л между двумя годами не была статистически значимой (т. Е. 29,8% в 2016 г. и 28,9% в 2017 г.) ().

    / Л) 9134.647

    2016 ( n = 1657) 2017 ( n = 1403) значение
    279376
    значение
    28,6 ± 4,2 <0,001
    Недели беременности при приеме на работу 16.0 ± 5,3 15,7 ± 5,6 0,254
    Средняя продолжительность беременности (гестационный возраст при рождении) 39,1 ± 1,5 39,1 ± 1,5 0,130
    TSH
    TSH 1,82 ± 1,62 1,96 ± 3,21 0,115
    FT3 4,53 ± 1,50 4,44 ± 1,53 0,091
    FT4 16,14 ± 4,57 15,63 ± 1 0,003 9133 4.89 ± 2,32 4,84 ± 1,69 0,512
    Распространенность неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л (%) 29,8 28,9 0,592
    г 452 3342 ± 457 0,058
    Распространенность НМТ (%) 2,8 3,6 0,253
    Неонатальный балл по шкале APGAR

    4. Обсуждение

    Это одно из первых крупномасштабных наблюдательных исследований, посвященных изучению йодного и тиреоидного статуса беременных женщин и новорожденных в Цзянсу, Китай. Беременным женщинам и новорожденным рекомендуется контролировать йодный статус, поскольку они более уязвимы к побочным эффектам йодной недостаточности [25]. У беременных женщин потребность в йоде выше, чем у небеременных взрослых (рекомендуемая доза йода 250 мкг г / день vs.150 мкг г / день), чтобы они могли обеспечить адекватное потребление йода для нейрокогнитивного развития плода и поддерживать эутиреоз [3].

    Неонатальный скрининг ТТГ предлагается использовать в качестве индикатора для мониторинга йодной недостаточности в популяции [3, 26]. В нашем исследовании распространенность повышенного неонатального ТТГ (неонатальные значения ТТГ> 5 мМЕ / л) в данном регионе составляла 29,3%, что свидетельствует о возникновении легкого или умеренного дефицита йода. Аналогичным образом, исследование, проведенное в Таиланде, показало, что распространенность неонатального ТТГ> 5 мМЕ / л составляла 30.0%, 50,5% и 58,5% в Бангкоке, Нан и Чиангмае соответственно [27]. Бангкок, Нан и Чиангмай были районами с дефицитом йода со средним UIC 64 μ г / л, средним UIC 49 μ г / г креатинина и 53 μ г / г креатинина, соответственно [27]. Другое многоцентровое исследование показало, что распространенность неонатального ТТГ> 5 мМЕ / л составила 32%, 52% и 74% на Филиппинах (медиана UIC 40 μ г / л), Малайзии (медиана UIC 33 μ г / Л) и Кыргызстан (медиана UIC 30 мк г / л) соответственно [28].Это связано с тем, что при недостаточном потреблении йода выработка гормона щитовидной железы недостаточна для поддержания развития центральной нервной функции у новорожденных [28]. Впоследствии значение ТТГ повышается в попытке стимулировать синтез гормона щитовидной железы у новорожденных [28]. Таким образом, наше исследование подтвердило практическую полезность неонатального ТТГ и его порогового значения для оценки и мониторинга йодной недостаточности в Китае.

    В нашем исследовании не было обнаружено различий в средних значениях ТТГ между тремя триместрами беременности, что согласуется с данными Liberman et al.[29]. Авторы сообщили, что повышение уровня ТТГ в сыворотке крови во время беременности можно исправить, если беременным женщинам будут вводить йодные добавки [29]. Только когда поступление йода ограничено, это повлияет на йодный статус матери [29]. Поэтому такие результаты представляют интерес, но требуют дальнейшего изучения. Кроме того, генетика также играет роль в нормальной функции щитовидной железы [30]. Например, у здоровых людей тесты функции щитовидной железы демонстрируют значительную индивидуальную вариабельность, предполагая, что генетические факторы участвуют в заданной точке оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа [31].Было показано, что пути мутации, выявленные в синтезе гормонов щитовидной железы, изменяют функцию щитовидной железы [30]. Однако дальнейшие механизмы генетического влияния, такие как йодтирониндейодиназа, еще предстоит полностью открыть, особенно при заболеваниях щитовидной железы и аутоиммунном заболевании щитовидной железы (AITD) [32].

    4.1. Повторное появление дефицита йода?

    Наши результаты согласуются с результатами других исследований, которые подтвердили наличие дефицита йода среди беременных женщин в Китае [14, 33, 34].Эти исследования сообщили о тенденции к снижению медианы UIC среди беременных женщин в Китае, включая Цзянсу [14, 33, 34]. В 2002 г. медиана UIC беременных женщин из городских и сельских районов Цзянсу составляла 247 мк г / л и 272 мк г / л соответственно [14, 33]. Однако в 2014 году средний UIC беременных женщин ( n = 600) в Цзянсу снизился до 155 μ г / л, а у 23,7% беременных средний UIC <100 μ г / л [ 34], что свидетельствует о том, что йодный статус беременных находится на грани йододостаточности.Медиана UIC 150–249 мкл г / л указывает на йодную недостаточность у беременных [3]. Аналогичным образом, в других провинциях Китая, включая Чжэцзян, беременные женщины имели слабый или умеренный дефицит йода [15–17].

    Хотя неонатальный ТТГ может использоваться для оценки йодной недостаточности в популяциях [8, 35], все еще существуют неопределенности в отношении пороговых значений неонатального ТТГ, которые используются для определения степени йодной недостаточности [36, 37]. В 1994 г. ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD включили критерии использования неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л для определения степени йодной недостаточности [36].Согласно критериям, рекомендованным ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD [36], распространенность неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л подразделялась на легкую (3,0–19,9%), умеренную (20,0–39,9%) и тяжелую (≥40%). %). Однако критерии для определения степени йодной недостаточности по распространенности неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л не были включены в более новые версии, опубликованные в 2001 и 2007 годах [3, 37]. Вместо этого ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD рекомендовали использовать и <3% неонатального ТТГ> 5 мМЕ / л для определения йодной достаточности при использовании чувствительного анализа ТТГ [3].Это связано с тем, что существует несколько факторов, помимо йодного статуса матери, которые могут влиять на значения ТТГ новорожденных, например, типы анализов ТТГ, бумага для сбора, время взятия пробы крови из пятки и воздействие йодсодержащих веществ на мать или новорожденного. антисептики при родах [35]. Учитывая противоречие с рекомендацией ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD [3], наше исследование предоставило некоторые полезные данные для текущих дебатов относительно полезности неонатального ТТГ для оценки дефицита йода в популяциях.

    Йодированная соль является основным источником пищевых продуктов в Китае [13, 38]. Следовательно, сокращение потребления йода из йодированной соли может привести к тому, что значительная часть населения не сможет достичь адекватного потребления йода [13]. Снижение потребления соли было зарегистрировано в исследованиях, проведенных в Китае с целью снижения общего потребления соли для предотвращения неинфекционных заболеваний, таких как гипертония [39]. Однако снижение потребления соли приведет к снижению потребления йода из поваренной соли.Впоследствии это может потенциально привести к повторному возникновению дефицита йода в популяциях [40]. Фактически, о дефиците йода во время беременности сообщалось как в развитых, так и в развивающихся странах [41–47]. Эти страны включают Великобританию [42], Бельгию [43], Норвегию [45], Пакистан [47], Вьетнам [41], Австралию [46] и Новую Зеландию [44]. Таким образом, наше исследование подтвердило эту информацию и подчеркнуло необходимость периодического мониторинга и наблюдения за йодным статусом беременных женщин.

    Результаты нашего исследования имеют несколько сильных сторон. Мы включили в наш анализ 3060 пар «мать-новорожденный», что составило большую выборку. Кроме того, насколько нам известно, наше исследование является первым исследованием, в котором изучается полезность порогового значения <3% неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л для определения йодной недостаточности в парах мать-новорожденный в Китае после новорожденных. пересмотрена обязательная УЗИ в 2012 году. Однако наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, мы использовали дизайн поперечного исследования, поэтому причинно-следственную связь установить не удалось.Во-вторых, употребление йодных добавок и диетические привычки беременными женщинами в нашем исследовании не регистрировались во время их обычного дородового наблюдения. В-третьих, мы не собирали точечные пробы мочи для определения UIC и использовали опросник частоты приема пищи (FFQ) у беременных женщин. Таким образом, в нашем исследовании не удалось оценить уровень йодного питания беременных женщин. Хотя UIC рекомендуется ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD для оценки йодного статуса у беременных [3], а оценка йода в другой группе беременных с разными уровнями ТТГ в сыворотке укрепит наши результаты, UIC измеряет потребление йода только в течение нескольких дней [ 48–50] и не дает информации о функции щитовидной железы [1, 49, 51].Кроме того, во время беременности происходит повышение скорости клубочковой фильтрации, что стимулирует увеличение суточного объема мочи и потенциально может привести к завышению оценки дефицита йода у беременных [17]. Поскольку в наше исследование были включены только здоровые беременные женщины, это могло вызвать систематическую ошибку отбора, и поэтому наши результаты следует интерпретировать с осторожностью.

    В заключение, наше исследование показало, что в регионе возник дефицит йода в соответствии с пороговым значением <3% неонатального ТТГ> 5 мМЕ / л, предложенным ВОЗ / ЮНИСЕФ / IGD для оцениваемых лет.Хотя неонатальный ТТГ может использоваться в качестве биомаркера йодной недостаточности в популяции, важно отметить, что в нашем исследовании ограничение на выводы относительно беременных женщин было основано только на неонатальном параметре. Можно рассмотреть возможность более полной оценки йодного статуса у беременных и новорожденных, включая использование тиреоглобулина (ТГ) [52, 53], чтобы дополнить полезность неонатального ТТГ. Использование порогового значения <3% от неонатальных значений ТТГ> 5 мМЕ / л в качестве индикатора, указывающего на достаточность йода, также требует дальнейшей проверки и стандартизации, особенно когда и как собирать образцы крови новорожденных после рождения.Хотя ЙДЗ в Цзянсу ликвидирован с 2001 года, не исключено, что дефицит йода снова возникнет в регионе, если соответствующие органы здравоохранения не примут корректирующие и профилактические меры. Кроме того, по крайней мере в меньшей выборке, мы попытаемся проверить и рассмотреть распространенность наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы в том же регионе, оценивая наши результаты.

    Доступность данных

    Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Благодарности

    Авторы выражают благодарность всем участникам исследования.

    Радиойодотерапия и беременность | Журнал ядерной медицины

    В РЕДАКЦИЮ:

    При чтении руководящих принципов Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM) и Общества ядерной медицины (SNM) по терапии с помощью 131 I (1,2) я был обеспокоен, обнаружив, что обе организации рекомендуют использовать тестирование на беременность. (тип не указан) за несколько дней до лечения 131 I.Подразумевается, что тест на беременность предотвратит беременность, которая противопоказана из-за высокой дозы облучения эмбриона или плода.

    Стандартные тесты на беременность предназначены для оценки статуса беременности после пропущенной менструации, а не для исключения беременности в другие периоды менструального цикла. Стандартные тесты на беременность обнаруживают хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в моче с чувствительностью ∼20–50 мМЕ / мл. С помощью таких тестов ХГЧ в моче можно обнаружить только через ~ 3 дня после имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки.Обычно имплантация происходит через ~ 21 день цикла, так что до выработки измеримого ХГЧ в моче проходит ~ 24 дня. Однако даже анализ ХГЧ в моче, в 100 раз более чувствительный, чем стандартные анализы, не смог выявить 10% беременностей в первый день после пропущенной менструации (т.е. ~ 29 дней после последней менструации [LMP]) и 3% беременностей. Через 7 дней после пропущенной менструации, предположительно из-за вариабельности сроков оплодотворения и имплантации (3).

    Таким образом, если мы посмотрим на ожидаемую эффективность стандартного набора для определения уровня ХГЧ в моче на протяжении всего цикла, от ранней фазы цикла до 10 дня после последнего менструального цикла, считается разумным предположить, что у женщины не было овуляции и не беременна, и, следовательно, стандартный тест на беременность даст действительно отрицательный результат.Если мы предположим, что овуляция и оплодотворение происходят примерно через 11–14 дней после LMP, то с этого времени до примерно 24 дня стандартный тест на беременность, скорее всего, даст отрицательный результат, хотя женщина беременна, то есть ложноотрицательный результат. результат. После этого результаты будут становиться все более истинно положительными, хотя, как указано выше, ложноотрицательные результаты могут возникать даже в течение 7 дней после пропущенной менструации. Следовательно, если наша цель — исключить беременность до начала терапии, стандартный тест на беременность может ввести нас в заблуждение примерно на половину менструального цикла.С более чувствительным анализом сыворотки на ХГЧ период неопределенности может быть сокращен, но не устранен.

    Другой способ, которым мы пытаемся исключить возможность беременности, — это спросить пациентку, может ли она категорически заявить, что она не беременна. В литературе есть по крайней мере одно упоминание о том, что, несмотря на отрицательный результат теста на беременность до начала лечения и подписанное письменное заявление о том, что она не беременна, впоследствии было установлено, что женщина, о которой идет речь, беременна после радиойодтерапии (4).Типичная оценка пациенткой состояния своей беременности может быть неточной, возможно, потому, что она переоценивает эффективность используемого метода контрацепции. Поскольку многие методы «обратимой» контрацепции, такие как противозачаточные таблетки или презервативы, не эффективны на 100%, маловероятно, что женщина, у которой был половой акт «в середине цикла» и использующая «обратимые» контрацептивы, может категорически заявить, что она не беременная. Это подтверждается интересным заявлением в недавней статье о несостоятельности противозачаточных средств о том, что «половина всех беременностей в Соединенных Штатах Америки являются непреднамеренными.Половина из них приходится на женщин, которые применяли противозачаточные средства в месяце зачатия »(5).

    На сегодняшний день наша практика заключалась в том, чтобы просить женщину подписать заявление о том, что она определенно не беременна. Если она сделала это, мы продолжили терапию; однако, если у нее есть какие-либо сомнения, мы применили «правило 10 дней»; то есть проводил терапию в течение 10 дней после начала периода (6). Возможно, нам следует применить правило 10 для всех сексуально активных женщин детородного возраста, получающих радиойодтерапию, независимо от того, указывают ли они, что они беременны.Даже этот протокол не будет надежным, учитывая, что тиреотоксикоз может быть связан с нарушениями менструального цикла и что вариабельность цикла обычно влияет на более раннюю фолликулярную фазу цикла или фазу, связанную с нашими «10 днями», а не более позднюю лютеиновую фазу ( 7). Таким образом, правило 10 дней может оказаться слишком длинным для человека с коротким циклом.

    Приведенные выше соображения указывают на трудности, связанные с запретом при введении радиоактивного йода пациентам детородного возраста.Поэтому, возможно, было бы лучше назначать терапию на основе правила 10-го дня, но с изменениями по мере необходимости после того, как назначающий врач задаст подробные вопросы о менструальном анамнезе пациентки. Этот протокол потребует изменений как в руководствах EANM, так и в SNM.

    СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    1. Уилкокс А.Дж., Бэрд Д.Д., Дансон Д., МакЧесни Р., Вайнберг ЧР. Естественные пределы тестирования на беременность по отношению к ожидаемому менструальному периоду.ДЖАМА. 2001; 286: 1759–1761.

    2. Богуславицкий К. Х., Крогер С., Клутманн С., Гейсс-Тоншофф М., Клаузен М. Тестирование на беременность перед лечением высокими дозами радиойода: описание случая. J Nucl Med Technol. 1999. 27: 220–221.

    3. Fu H, Darroch JE, Haas T., Ranjit N. Показатели неудач противозачаточных средств: новые оценки из Национального исследования роста семьи 1995 года. Fam Plann Perspect. 1999; 31: 56–63.

    4. Диагностическое медицинское облучение: рекомендации по воздействию ионизирующего излучения во время беременности — совместное руководство Национального совета по радиологической защите, Коллегии радиографов и Королевской коллегии радиологов. Дидкот, Англия: NRPB; 1998.

    5. Дуфас А.Г., Масторакос Г. Ось гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и женская репродуктивная система. Ann N Y Acad Sci. 2000; 900: 65–76.

    Доктор Ватсон правильно делает 3 пункта относительно неотъемлемых трудностей полного исключения беременности перед введением радиоактивного йода всем женщинам детородного возраста.

    Во-первых, одно только тестирование на беременность не исключает всех случаев ранней беременности.Однако, если бы тестирование на беременность не проводилось, разумно ожидать, что больше беременных пациенток с гипертиреозом получат терапию 131 I, чем в случае проведения тестирования на беременность. Рекомендации Общества ядерной медицины (SNM) намеренно не слишком конкретны в отношении метода и времени проведения теста на беременность. Интересно, что Практическое руководство Американского колледжа радиологии (ACR) по эффективности терапии с открытыми радиофармацевтическими источниками (вступило в силу с января 2017 г.)1, 2001) также говорится, что «беременность может быть исключена с помощью отрицательного теста на ХГЧ [хорионический гонадотропин человека], полученного в течение 48 часов до введения радиофармпрепарата, или на основании документально подтвержденной истории гистерэктомии или перевязки маточных труб в постменопаузальном состоянии с отсутствием менструального кровотечения в течение 2 лет или предменархе у ребенка »(1). Учреждения должны иметь свои собственные правила исключения беременности и могут сделать их более строгими, чем те, которые содержатся в руководствах. Тем не менее, рекомендации SNM отражают единодушное мнение многочисленных практиков из различных регионов США, которые участвовали в написании, обзоре и утверждении этого документа.

    Во-вторых, исторические данные тоже не идеальны. В рекомендациях SNM говорится: «Иногда, когда исторические данные ясно указывают на невозможность беременности, тест на беременность может быть пропущен по усмотрению лечащего врача». Все врачи должны знать, что презервативы и противозачаточные препараты подвержены ошибкам. Опять же, у всех институтов должны быть свои собственные конкретные критерии.

    В-третьих, аналогичным образом ограничение радиойодтерапии первыми 10 днями менструального цикла также не исключает всех беременностей по причинам, указанным доктором.Ватсон. Это, а также ограничения даже высокочувствительного анализа сывороточного β-ХГЧ на самых ранних стадиях беременности (примерно через 7 дней после зачатия) подчеркивают ценность клинического интервью и суждения лечащего врача. Некоторые практикующие врачи просят пациентку воздержаться от полового акта в течение недели до начала терапии и все же пройти тест на беременность непосредственно перед лечением.

    Мы считаем, что практика доктора Ватсон полагаться на «заявление пациентки о том, что она определенно не беременна», недостаточна в нынешних нормативных и судебно-медицинских условиях в США.Помимо очевидной цели никогда не назначать терапию 131 I потенциально беременной пациентке, в Соединенных Штатах необходимо сообщать в регулирующие органы о воздействии на плод более 50 мЗв (что, вероятно, произойдет при терапии 131 I); таким образом, кажется разумным принять все меры, чтобы свести к минимуму вероятность этого события.

    Строгое соблюдение правил, изложенных в наших первом и втором пунктах, а также подписание пациентом согласия о том, что она определенно не беременна, сделают лечение беременной женщины радиоактивным йодом чрезвычайно редким событием.Очевидно, что данные критерии необходимо строго соблюдать.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *