Интервал внутреннего отклонения на экг: Основы электрокардиографии. Нормальная ЭКГ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Содержание

1.3. Нормальная экг

Зубец Р – отражает возбуждение обоих предсердий. В норме возбуждение правого предсердия начинается раньше возбуждения левого предсердия. Во II стандартном отведении амплитуда зубца Р наибольшая, поэтому в этом отведении легче выявлять и измерять его продолжительность. Положительный зубец Р во II, aVF, I отведениях является показателем синусового ритма. В норме продолжительность зубца Р составляет 0,1 с., его амплитуда не должна превышать 2,5 мм. Зубец Р может быть зазубрен на вершине, однако расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 с. Различают время активации предсердий (время внутреннего отклонения) – это время от начала возбуждения предсердия до охвата возбуждением максимального количества его волокон. Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца Р до его первой вершины, в норме оно не превышает 0,04 с.

Время активации левого предсердия соответствует периоду от начала зубца Р до второй вершины, что в норме не превышает 0,06 с (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое объяснение происхождения зубца Р.

1 — часть зубца Р, обусловленная возбуждением правого предсердия.

2 — часть зубца Р, обусловленная возбуждением левого предсердия.

Происхождение зубца P в отведении V1.

А-правое и левое предсердие и их расположение по отношению к электроду V1.

Б-компоненты зубца Р, обусловленные возбуждением правого (1) и левого (2) предсердий.

В-двухфазный зубец РV1.

Интервал PQ – от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков. В норме интервал PQ составляет 0,12-0,2 с. При тахикардии интервал PQ не превышает 0,17 с, при брадикардии интервал PQ может удлиняться до 0,23 с (рис. 4).

Рис. 4. Интервал и сегмент PQ.

Сегмент PQ – от конца зубца Р до начала зубца Q или R, обычно расположен на изолинии. По продолжительности не превышает 0,1 с (рис. 4).

Комплекс QRS – отражает внутрижелудочковое проведение возбуждения. В норме ширина комплекса QRS составляет 0,06-0,1 с. Амплитуда зубцов комплекса QRS в норме должна превышать 5 мм в стандартных и/или усиленных отведениях, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда комплекса QRS меньше указанных параметров, то говорят о

снижении вольтажа зубцов ЭКГ. Повышением вольтажа зубцов ЭКГ считается амплитуда зубцов ЭКГ в стандартных и/или усиленных отведениях больше 22 мм, а в грудных отведениях более 25 мм. Время активации желудочков (время внутреннего отклонения) соответствует интервалу времени от начала комплекса QRS до перпендикуляра, проведенного через вершину зубца R. Время активации левого желудочка определяется в левых грудных отведениях (V5-V6) и не превышает в норме 0,04 с. Время активации правого желудочка вычисляют в правых грудных отведениях (V1-V2), это период не должен превышать 0,03 с (рис. 5).

Рис. 5. Комплекс QRS и время активации желудочков.

Зубец Q – характеризует возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец q регистрируется в отведениях V4-V6; при горизонтальной электрической оси сердца (ЭОС) – I, aVL отведениях, при вертикальной ЭОС – II, III, aVF отведениях. По ширине не превышает 0,03 с, по амплитуде не больше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.

Зубец R – отражает возбуждение желудочков. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях обусловлена расположением электрической оси сердца (ЭОС). В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4

и уменьшаться к V6.

Зубец S – отражает конечное возбуждение основания левого желудочка, является непостоянным зубцом ЭКГ. Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V1 (V2) к V5 (V6). Грудное отведение ЭКГ, где амплитуда зубца R=S, называется переходной зоной, в норме это отведение V3 (V4).

Сегмент ST – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца Т. Он соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. В норме сегмент ST расположен на изолинии, допустимо снижение сегмента ST до 0,5 мм в V5-V6 отведениях и подъем сегмента ST до 2 мм в V1-V2 отведениях.

Рис. 6. Варианты расположения сегмента ST.

А — сегмент ST на изолинии

Норма

Б — горизонтальная депрессия

Ишемическое повреждение миокарда

В — косонисходящая депрессия

Ишемическое повреждение миокарда, гипертрофия миокарда

Г — косовосходящая депрессия

Ишемическое повреждение миокарда

Гипертрофия миокарда, тахикардия

Д — корытообразная депрессия

Насыщение/передозировка сердечными гликозидами

Е — элевация

Ишемическое повреждение миокарда

Зубец Т – регистрируется во время реполяризации желудочков. Зубец Т наиболее лабильный зубец ЭКГ и в норме положительный.

Интервал QT – от начала комплекса QRS до конца зубца Т, отражает электрическую систолу желудочков. В норме продолжительность интервала QT 0,35-0,44 с.

Формула Базетта для вычисления коррегированного на ЧСС интервала QT:

Зубец U – непостоянный, положительный зубец ЭКГ, регистрируемый вслед за зубцом Т. Происхождение зубца U точно не известно, предполагают, что он связан с потенциалами возникающими при растяжении миокарда в период быстрого наполнения. Некоторые исследователи считают, что он обусловлен реполяризацией папиллярных мышц или волокон Пуркинье.

Сегмент TP – от конца зубца Т до начала зубца Р следующего комплекса, в норме расположен на изолинии. Он соответствует диастоле желудочков и предсердий.

Рис. 7. Схематическое изображение зубцов и интервалов нормальной ЭКГ.

О каких заболеваниях может рассказать электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным диагностическим методом для выявления различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наше сердце работает в организме под контролем собственного водителя ритма, вырабатывающего электрические импульсы и направляющего их в проводящую систему, именно они и регистрируются на ЭКГ. Получается, что по средствам электрокардиограммы, мы можем записать своеобразный язык нашего миокарда. По отклонениям основных зубцов: P, Q, R, S и T возможно определить какое именно заболевание лежит в основе сердечно-сосудистой патологии.

Гипертрофия отделов сердца

Гипертрофия отделов сердца возникает в результате нарушений гемодинамики в кровяном русле, которые провоцируют перегрузку желудочков или предсердий. На ЭКГ можно увидеть семь основных признаков гипертрофии сердечной мышцы:

  • Увеличение времени внутреннего отклонения, поскольку в гипертрофированном миокарде возбуждение дольше распространяется на участке от эндокарда к эпикарду.
  • Возрастание амплитуды зубца R, при этом вектор возбуждения больший по своей величине.
  • Ишемия субэндокардиальных слоев сердца, обусловленная тем, что они испытывают недостаток крови, притекающей по коронарным артериям.
  • Нарушение проводимости.
  • Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированного отдела, так как его масса возрастает из-за роста кардиомиоцитов.
  • Изменение электрической позиции сердца.
  • Смещение переходной зоны (V3), проявляющееся изменением соотношения зубцов R и S в третьем грудном отведении.

Стенокардия

Заболевание характеризуется приступами ангинозной боли, длящимися от нескольких секунд до двадцати минут. Данная болезнь является одной из формишемической болезни сердца. При классической форме стенокардии напряжения электрокардиографические признаки проявляются изменением конечной части желудочкового комплекса QRS:

  • Депрессия сегмента S – Т.
  • Разнообразные изменения зубца Т, например, уменьшение амплитуды, двухфазность, изоэлектричность или негативность.
  • Очаговый характер указанных изменений: они регистрируются в одном или двух отведениях, так как наблюдающаяся гипоксия носит локальный характер, развиваясь в бассейне отдельной ветви коронарной артерии.

В периоды между приступами зачастую на ЭКГ вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения. Кроме того, вышеописанные отклонения возможны при многих других болезнях сердца и патологических состояниях. Именно поэтому в ряде случаев диагностика стенокардии бывает затруднена.

Аритмия

Патология сердечно-сосудистой системы, связанная с нарушением образования импульса возбуждения или его распространением по миокарду. В большинстве случаев проявляется сбоем ритма сердечных сокращений, отмечаются периоды учащения и постепенного замедления. Обычно частота сердечных сокращений возрастает при вдохе и снижается при выдохе. Особенности ЭКГ следующие:

  • Периодичность изменения интервалов R – R более чем на 0,1 секунд.
  • В отличие от других нарушений ритма наблюдается постепенное изменение длительности интервала R – R, обычно за счет отрезка T – P.
  • Характерны небольшие колебания P – Q и Q – T.

Самым достоверным электрокардиографическим признаком синусовой аритмии считается постепенное периодическое укорочение участка R – R на фоне учащения ритма и наоборот удлинение R – R интервалов при замедлении ритма.

Тахикардия

Повышение частоты сердечных сокращений называется тахикардией. При этом ритм сердца ускоряется до 100-150 ударов в минуту. Подобноенарушение может развиваться вследствие повышения автоматизма синусового узла. Патология присуща и здоровым лицам при физических нагрузках или эмоциональных стрессах. Причиной часто бывают ишемия, дистрофические изменения, разнообразные инфекции и токсические воздействия. Основные ЭКГ-признаки:

  • Отмечается уменьшение промежутка R – R, поскольку укорачивается интервал T – P.
  • При выраженной тахикардии происходит сокращение отрезка P – Q.
  • Степень учащения сердечного ритма прямо пропорциональна уменьшению Q – T.
  • Восходящее смещение сегмента RS – T вниз от изоэлектрической линии.
  • Амплитуда и направленность зубцов соответствует норме.

Брадикардия

Отклонение, которое проявляется пониженной частотой сердечных сокращений (менее 60 в одну минуту). Возникает при сниженном автоматизме синусового узла, может встречаться даже у здоровых людей, например у спортсменов, при воздействии различных факторов. Частой причиной считается возрастание тонуса блуждающего нерва. Электрокардиографическая картинав принципе, мало отличается от нормы, только ритм замедлен. Отмечаются следующие изменения на ЭКГ:

  • Возрастает интервал R, за счет смещения T – P.
  • Q – T возрастает соответственно снижению частоты ритма.
  • Амплитуда и вектор зубцов меняется незначительно.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – это увеличение полости миокарда вследствие патологических изменений мышечных слоев или аномалии развития органа на стадии эмбриогенеза. К основным признакам аневризмы сердца можно отнести выпячивания в ее области из-за истончения стенки, которые могут разорваться. Именно это может привести к непоправимым последствиям, предотвратить которые помогает ЭКГисследование. Существуют два ведущих признака, которые позволяют диагностировать аневризму:

  • Зубец QS присутствует в отведениях, где обычно регистрируется высокий R.
  • «Застывшая» ЭКГ-кривая: вместо Q появляется куполообразный, смещенный вверх от изолинии сегмент RS – T, иногда возникает отрицательный каронарный T-зубец.

Экстрасистолия

Экстрасистолия является наиболее частым нарушением сердечного ритма. Патология развивается из-за появления активного гетеротопного очага, способного генерировать электрический импульс перебивающий работу синусового узла. Проявляется внеочередным возбуждением и последующим сокращением отделов сердца или его целиком:

  • На ЭКГ экстрасистолы различны по форме, отношению к изолинии, месту положения зубца Р или шириной, направленностью зубцов комплекса QRST.
  • Наличие увеличенной паузы (компенсаторной) за экстрасистолой.
  • Предсердной экстрасистоле присущи: интервал R(с)—R(э) <интервала R(с)—R(с), есть зубец Р(э), отличный от зубца Р(с), неполная компенсаторная пауза.
  • Признаки желудочковой экстрасистолы следующие: интервал R(с)—R(э) <интервала R(с)—R(с), отсутствует зубец Р(э), комплекс QRS деформирован, полная компенсаторная пауза.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии сопровождается развитием синдрома легочного сердца, поскольку возникающая гипертония малого круга кровообращения приводит к острой перегрузке правого желудочка. При этом миокард находится в состоянии гипоксии, развивается его гипертрофия. Все вышеперечисленное обуславливает несколько вариантов ЭКГ при тромбоэмболии легочной артерии:

  • синдром SI-QIII-TIII: глубокие зубцы S в I стандартном и Q в III отведениях, при этом Т в III отведении становится отрицательным.
  • остро возникшая гипертрофия правых отделов сердечной мышцы, которая проявляется высоким заостренным зубцом Р во II стандартном отведении.
  • остро возникшие наджелудочковые тахиаритми.

В ряде случаев при остро развивающемся легочном сердце метаболические сдвиги в области правого желудочка провоцируют возникновение полной или частичной блокады правой ножки пучка Гиса.

Перикардит

Картина ЭКГ в динамике при перикардите зависит от его этиологии. Однако есть и общие характерные черты, например: воспаление перикардиальной ткани изменяет ее электрический статус, что приводит к возникновению так называемых «токов воспаления», идущих от сердца. Именно эти «токи» регистрирует электрод, находящийся над областью миокарда:

  • Это графически отображается на ЭКГ подъемом сегмента S—Т во всех отведениях (конкордатный подъем сегмента S—Т).
  • Нет смещения сегмента RS – Tниже уровня изолинии.
  • В динамике не появляются патологические Q-зубцы.

Приведенные отличия формируются и пропадают в случае острого перикардита значительно медленнее, чем при инфаркте миокарда. Появление выпота в перикардиальной полости сопровождается заметным понижением вольтажа всех электрокардиографических зубцов, особенно в отведениях от конечностей испытуемого.

Миокардит

Во всех случаях миокардита в стенке желудочков возникает и прогрессирует паренхиматозное воспаление, носящее очаговый или диффузный характер, с поражением определенной области сердечной мышцы:

  • Суммарный вектор T наклоняется в сторону противоположную пораженной зоне, при этом на ЭКГ отображается низкий или отрицательный зубец T.
  • Вектор S – T направлен к очагу поражения.
  • Сегмент RST смещен вверх и вниз от изоэлектрической линии.
  • Отрицательный T может стать симметричным при острых миокардитах, он становиться заостренным, как при коронарной недостаточности. Локализация всех отмеченных нарушений зависит от места нахождения воспалительной реакции.

Лучше всего данные электрокардиографические сдвиги определяются в грудных отведениях. Сопутствующей патологией выступает нарушение ритма и проводимости.

Миокардиодистрофия

Миокардиодистрофия входит в комплекс патологических клинических симптомов климактерической гормональной перестройки у людей старшего возраста. Патология описывается болями в области сердца отличными от стенокардии, нарушением сердечного ритма. Известны случаи, когда данные симптомы возникаю раньше проявления климакса. Самыми частыми электрокардиографическими знаками являются следующие:

  • Отрицательный, но не глубокий «коронарный» зубец T или он может быть двухфазным с отрицательной второй фазой.
  • Динамические изменения электрокардиографических данных.
  • Нерезкое смещение сегмента RS – T вниз от положения изоэлектрической линии.
  • Более яркие изменения в средних грудных и правых отведениях.

Основная проблема ЭКГ диагностики состоит в том, что многие отклонения и изменения электрокардиографической картины сходны для ряда болезней. Например, коронарная недостаточность, некоторые формы миокардита и миокардиодистрофии характеризуются похожими электрокардиограммами. Как показывает практика необходимо совпадение клинических симптомов с динамикой ЭКГ — отклонений. В связи с этим важно отметить развитие перспективного направления представленного в проекте Kardi.ru. Методика контроля состояния своего сердца позволяет регистрировать микроизменения в работе сердечной мышцы еще до появления серьезных нарушений, что и отображается графически устройством КардиРу и способствует своевременному принятию решения о соответствующих терапевтических мерах.

Внутреннее отклонение электрокардиограммы — это… Что такое Внутреннее отклонение электрокардиограммы?

Внутреннее отклонение электрокардиограммы
интервал между моментом возникновения начального потенциала желудочкового комплекса и вершиной зубца R электрокардиограммы, зарегистрированной в грудных отведениях; соответствует времени распространения возбуждения от эндокарда до эпикарда на участке миокарда, расположенном под грудным электродом, и, таким образом, отражает толщину миокарда в данной области.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

  • Вну́треннее колеба́ние электрокардиогра́ммы
  • Вну́тренние боле́зни

Смотреть что такое «Внутреннее отклонение электрокардиограммы» в других словарях:

  • внутреннее отклонение электрокардиограммы — (син.: внутреннее колебание электрокардиограммы, девиация интринсикоидная) интервал между моментом возникновения начального потенциала желудочкового комплекса и вершиной зубца R электрокардиограммы, зарегистрированной в грудных отведениях;… …   Большой медицинский словарь

  • внутреннее колебание электрокардиограммы — см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Большой медицинский словарь

  • девиация интринсикоидная — (англ. intrinsic внутренний, от лат. intrinsecus внутри) см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Большой медицинский словарь

  • интринсикоидная девиация — (англ. intrinsic внутренний, от лат. intrinsecus внутри) см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Большой медицинский словарь

  • Вну́треннее колеба́ние электрокардиогра́ммы — см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Медицинская энциклопедия

  • Девиа́ция интринсико́идная — (англ. intrinsic внутренний, от лат. intrinsecus внутри) см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Медицинская энциклопедия

  • Интринсико́идная девиа́ция — (англ. intrinsic внутренний, от лат. intrinsecus внутри) см. Внутреннее отклонение электрокардиограммы …   Медицинская энциклопедия

  • Электрокардиография — I Электрокардиография Электрокардиография метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного …   Медицинская энциклопедия

Клинико-электрокардиографическая характеристика дизритмий у детей и подростков

Значительная распространенность нарушений сердечного ритма, возможность их возникновения, начиная с антенатального периода и заканчивая любым постнатальным возрастом, вероятность манифестации и/или трансформации в жизнеугрожающие состояния являются мотивацией для того, чтобы еще раз вернуться к данной проблеме.

Хотелось бы напомнить, что в профессиональную квалификационную характеристику врача включены практические знания и умения по расшифровке (чтению) электрокардиограммы как интегральной кривой, отражающей электрофизиологические процессы в миокарде. К сожалению, на практике приходится сталкиваться с тем, что не только врачи, но зачастую и специалисты более высокого ранга «держат электрокардиограмму вверх ногами. Для многих врачей самостоятельное чтение ЭКГ является terra incognita, и в ее интерпретации они полагаются на профессионализм специалистов-кардиоревматологов или врачей функциональной диагностики и/либо, что еще более недопустимо, на заключение компьютерной оценки кривой.

Касательно диагностики дизритмий (впрочем, как и других поражений сердца) знания, умения врачей-педиатров (и не только) являются базисом, от которого зависит тактика ведения больного, а порой и его жизнь. В этой связи мы позволим себе еще раз напомнить основы основ клинико-электрокардиографических нарушений электрофизиологических процессов, определяющих функции сердечной мышцы.

Сердечными аритмиями, или дизритмиями, называют симптомокомплекс, связанный с изменениями нормальной частоты, регулярности, источника возникновения (генерации) возбуждения, физиологической последовательности сердечных циклов и/либо появлением патологической связи между активацией предсердий и желудочков. Электрофизиологической основой дизритмий является нарушение автоматизма или образования импульса, возбудимости, проводимости и/или их комбинация.

Наиболее распространенной и этиологически обоснованной признана рабочая классификация аритмий, предложенная И.И. Исаковым и соавт. (1984). Согласно ей cреди нарушений сердечного ритма и проводимости выделяют нарушения образования импульса, которые, в свою очередь, подразделяют на автоматические, или номотопные, и неавтоматические (гетеротопные). Первые связаны с изменениями или нарушениями автоматизма синусового узла и характеризуются появлением синусовой тахикардии, брадикардии, аритмии, синдрома слабости синусового узла, его остановкой (отказом) (sinus arrest). В эту же группу включены появления или изменения автоматизма латентных водителей ритма, в том числе медленные (замещающие) и ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы, миграция наджелудочкового водителя ритма, атриовентрикулярная (АV) диссоциация.

Неавтоматические (гетеротопные) механизмы электрокардиологически характеризуются обратным (повторным) входом и повторным круговым движением импульса возбуждения по типу механизма re-entry. Они объединяют экстрасистолии, реципрокные комплексы и ритмы, пароксизмальные и хронические тахикардии, фибрилляцию (мерцательную аритмию) и трепетание предсердий, фибрилляцию (мерцание) и трепетание желудочков.

Нарушения и аномалии образования импульса включают блокирование возбуждения в синоатриальном узле, внутри предсердий и между ними, в атриовентрикулярном соединении и желудочках. Помимо этого, к данным дизритмиям относят синдромы преждевременного возбуждения желудочков по типу Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW) и укороченного интервала РQ.

И в последнюю группу дизритмий включены комбинированные нарушения образования и проведения импульса, в том числе парасистолия и изменение активности эктопических (несинусовых) центров с блокадой выхода.

Номотопные нарушения ритма связаны с изменением функционирования синусового узла (или очага образования (генерации) импульса 1-го порядка).

Синусовая тахикардия (СТ) может быть физиологической (связанной с физической, психоэмоциональной нагрузкой), экстракардиальной (возникает при лихорадке, гипер-, гипотензии, гипогликемии, хронических очагах инфекции, острых заболеваниях, в результате висцеро-висцеральных и кортико-кардиальных рефлексов, при передозировке симпатомиметиков, кодеина, эуфиллина и т.п.) и кардиальной, то есть возникающей в связи с первичным поражением сердца. В последнем случае синусовая тахикардия, как правило, ригидная, то есть сохраняется при различных положениях тела ребенка, не зависит от фаз дыхания, температуры тела и определяется во время сна. Причинами ее могут быть повреждения области расположения синусового узла воспалительным или дистрофическим (дегенеративным) процессом, воспалительные заболевания миокарда ревматической и неревматической этиологии, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, прием или передозировка адреналина, изадрина, эуфиллина, атропина, ингаляции больших доз агонистов β2-адренорецепторов (тербуталина, сальбутамола и других).

Электрокардиографические признаки синусовой тахикардии характеризуются сохранением правильного синусового, но ускоренного по отношению к возрастной норме сердечного ритма. При этом зубец Р находится на своем обычном месте (то есть перед комплексом QRS) и имеет номотопную (в соответствии с отведением) направленность по отношению к изоэлектрической линии. Он заостренной формы, увеличенный по амплитуде и уменьшенный по продолжительности. Интервалы R-R укорочены. В связи с этим частота сердечных сокращений аускультативно увеличена. Продолжительность интервалов PR, QТ уменьшается в соответствии со временем интервала R-R, а время электрической диастолы (ТР) значительно укорочено.

Как правило, синусовая тахикардия не требует специального лечения. Она самостоятельно прекращается при устранении причины, спровоцировавшей ее появление. Если же синусовая тахикардия является доминирующим фактором, поддерживающим клиническую выраженность патологии и повреждение сердечной мышцы, используют симптоматическую терапию.

Синусовую тахикардию следует дифференцировать с пароксизмальной и, в особенности, непароксизмальной тахикардией. Обычно при приступах пароксизмальной тахикардии сердечный ритм более частый и ригидный (без дыхательных колебаний).

Синусовая брадикардия (СБ) характеризуется уменьшением частоты сердечных сокращений от 5 до 40 % по отношению к возрастной норме. Условно СБ делят на 3 степени. Первая, или умеренная, характеризуется снижением ЧСС от 5 до 15 %, вторая, или средняя, — в пределах 15–30 %, третья, или тяжелая, — частотой сердечного ритма меньше возрастной на 30–40 %.

Уменьшение частоты сердечных сокращений до 90–110 уд./мин у детей раннего возраста и менее 45–50 уд./мин в старшие периоды детства является основанием для исключения более тяжелых нарушений ритма, таких как синоатриальная блокада 2 : 1, синдром слабости синусового узла, блокирования импульса в AV-соединении и др.

В ряде случаев у детей может наблюдаться кратковременное замедление сердечного ритма. Это бывает у здоровых недоношенных детей, при конституциональной предрасположенности без признаков сердечной патологии, у тренированных подростков-спортсменов. При этом СБ протекает без субъективных жалоб и с хорошим самочувствием.

В старшем возрасте синусовая брадикардия присуща детям-ваготоникам. К факторам внекардиального происхождения СБ относят черепно-мозговые травмы, гидроцефалию, гипотиреоз, некоторые инфекционные болезни, в том числе брюшной тиф, вирусный гепатит, язвенную болезнь желудка, системную гипоксию, гипертензию и т.п. СБ бывает следствием передозировки некоторых препаратов, к числу которых относятся сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, препараты раувольфии и другие симпатолитики.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии включают удлинение интервала Р-Р за счет значительного увеличения сегмента ТР, снижение амплитуды и времени номотопного зубца Р, увеличение интервалов PQ и QT в соответствии с продолжительностью R-R, умеренный рост амплитуды комплекса QRS и зубца Т. Последнее часто сочетается со смещением сегмента ST выше изоэлектрической линии. Сегмент ST принимает выпуклую форму и называется вагусным.

Выраженная (тяжелая) степень СБ может сопровождаться появлением заместительных или выскальзывающих циклов, которые генерируются ниже расположенными участками проводящей системы. Чаще всего активизируется зона AV-соединения. Тяжелую форму синусовой брадикардии дифференцируют с синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами, а также синдромом слабости синусового узла.

Синусовая аритмия (СА) на ЭКГ характеризуется различной длительностью сердечных циклов (интервалов Р-Р или R-R). Эта разница превышает 10 % от их среднего значения и, как правило, составляет более 0,15 с. В норме у детей при регистрации ЭКГ без задержки дыхания всегда отмечают плавные волнообразные колебания интервалов Р-Р или R-R. Разница между ними не превышает 0,03–0,10 с и связана с фазами дыхания. При этом на вдохе частота сердечного ритма увеличивается, на выдохе — уменьшается, что обусловлено экстракардиальными рефлекторными влияниями. Известно, что во время вдоха из-за увеличения возврата крови к сердцу происходит растяжение полых вен и правого предсердия. Последнее сопровождается раздражением барорецепторов и стимулирует симпатический нерв — возникает так называемый рефлекс (эффект) Бейнбриджа. Одновременное растяжение легких на вдохе способствует депрессии блуждающего нерва, то есть является проявлением рефлекса (эффекта) Геринга — Брайера.

В физиологических условиях дыхательная аритмия более выражена во время сна, при брадикардии, ваготонии, усиливается при пробе Вальсальвы, глубоком форсированном дыхании и практически исчезает при его задержке, физической нагрузке, атропиновой пробе. Все это указывает на ее вагусное происхождение.

При экстракардиальной патологии синусовая аритмия может возникать или усиливаться в период выздоровления после инфекционных заболеваний, при гидроцефалии и повышении внутричерепного давления, а также передозировке кардиотонических и противоаритмических средств.

Кардиальная форма СА наблюдается при воспалительных и миокардиодистрофических поражениях сердца, особенно в случаях вовлечения в патологический процесс проводящей системы. В отличие от дыхательной аритмии, синусовая дизритмия кардиального генеза ригидна и не исчезает при задержке дыхания и проведении атропиновой пробы. Для нее характерно отсутствие плавного (циклического) увеличения и укорочения интервалов Р-Р и R-R, а разница между ними превышает 0,15 с. Выраженную форму синусовой аритмии дифференцируют с предсердной экстрасистолией, миграцией источника водителя ритма как в пределах самого синусового узла, так и в верхней части правого предсердия.

Синдром слабости синусового узла (СССУ). Снижение функциональной активности синусового узла как доминирующего образования проводящей системы сердца к генерации импульсов включено в интегративный синдром, который называют СССУ, больным синусовым узлом, синдромом дисфункции синусового узла, синдромом тахибрадикардии.

СССУ может быть врожденным, сочетаясь с пороками сердца или других органов. Данный синдром является фактором риска развития внезапной смерти вследствие локальной (в зоне расположения СУ или непосредственно в нем самом) облитерации сосудов, дегенеративных, склеротических изменений и уменьшения количества активных синоатриальных клеток.

Приобретенный СССУ возникает при миокардитах, в особенности постдифтерийных, первичных кардиомиопатиях, ишемии и кардиосклерозе проводящей системы сердца, амилоидозе, гемохроматозе, опухолях сердца, травматических повреждениях при оперативных вмешательствах на предсердиях у больных с дефектом межпредсердной перегородки, транспозицией магистральных сосудов, едином желудочке и других врожденных пороках сердца.

У детей развитие СССУ может провоцироваться внекардиальными факторами, к которым относят синдром вегетативной дисфункции с превалированием ваготонических реакций, гипотиреоз, гипоксию, гипертензивный синдром, острые инфекционно-токсические и хронические заболевания различных органов и систем, «сердце спортсмена».

Появление СССУ бывает внезапным, постепенным с прогрессированием, кратковременным, рецидивирующим и постоянным.

Варианты нарушения ритма при СССУ разнообразны и проявляются выраженной (тяжелой) синусовой тахикардией или брадикардией, чередованием тахи- и брадикардии, синоаурикулярной блокадой различной степени выраженности в результате отказа синусового узла.

На фоне асистолии или выраженной брадикардии у таких детей могут возникать эпизоды компенсаторных, или заместительных, ритмов в виде экстрасистолий, пароксизмальных или непароксизмальных тахикардий, фибрилляции предсердий. Компенсаторные эктопические ритмы предотвращают гибель больных, уменьшают вероятность развития приступов Морганьи — Адамса — Стокса и в определенной степени регулируют нарушения гемодинамики.

Возможные ЭКГ-признаки СССУ включают перемежающиеся эпизоды тахибрадиаритмии, при которых замедленный синусовый ритм может замещаться ускоренным эктопическим нижнепредсердным или ритмом из АV-соединения, сочетание синусовой брадикардии с пароксизмальной тахикардией или с фибрилляцией предсердий.

При пароксизмальном СССУ, обусловленном доминированием ваготонии, появляются снижение зубца Р, умеренное увеличение интервала РQ, синдром ранней реполяризации — короткий, смещенный вверх сегмент ST и высокие, ваготонические зубцы Т.

При повреждениях синусового узла после приступов пароксизмальной тахикардии может возникать так называемое переутомление ослабленного узла и его отказ, или арест (sinus arrest), то есть асистолия. Если при этом не появляются заместительные ритмы (нижнепредсердные, атриовентрикулярные, идиовентрикулярные), происходит остановка сердца.

Диагностика СССУ и дифференциация с другими дизритмиями возможны лишь при регистрации ЭКГ. Однако обычная запись не всегда отражает все разнообразие присущих данному феномену дизритмий. Поэтому для большей информативности при подозрении на СССУ дополнительно под контролем ЭКГ-кривой выполняют провокационные пробы с дозированной физической нагрузкой, атропином, которые направлены на активизацию синусового узла. Основанием для диагностики СССУ являются ускорение ритма, которое не превышает 30 % от исходного уровня, или появление характерных дизритмий при проведении данных проб. Помимо этого, такие больные нуждаются в кардиоритмометрии, в том числе и холтеровском мониторировании. Суточная регистрация сердечного ритма позволяет не только диагностировать СССУ и другие виды аритмий, но и определить алгоритм терапевтических, а нередко и хирургических действий.

Для диагностики СССУ можно использовать чреспищеводную электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей базисный ритм больного на 10–20 уд./мин, в результате чего возникает депрессия синусового узла. Поэтому после окончания стимуляции на ЭКГ появляется постстимуляционная пауза, которая длится от последнего артефакта искусственного стимула до появления первого зубца Р спонтанного сердечного комплекса. Этот отрезок отражает время восстановления функции синусового узла. Если данный интервал составляет более 1400 мс или корректированное время восстановления функции синусового узла превышает 560 мс (оно вычисляется как разность между временем постстимуляционной паузы и длительностью среднего интервала Р-Р до стимуляции), диагноз СССУ подтверждается.

Неавтоматические механизмы нарушений образования импульса, обусловленные феноменом re-entry (повторного входа импульса), объединяют группу дизритмий, связанных с повышением электрической активности гетеротопных или эктопических (внесинусовых) очагов возбуждения как в самом миокарде, так и в различных отделах проводящей системы. К ним относят экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, фибрилляции и мерцания предсердий или желудочков.

Экстрасистолия — это преждевременное внеочередное возбуждение, исходящее из эктопического очага и приводящее к сокращению сердца. Экстрасистолы разделяют по локализации, частоте, времени возникновения, периодичности и т.п.

По локализации экстрасистолы бывают суправентрикулярные (верхне-, средне-, нижнепредсердные), из АV-соединения и желудочковые.

Если экстрасистола образуется в одном эктопическом очаге, то она называется монотопной. При функционировании двух и более дополнительных очагов возбуждения возникают политопные экстрасистолы. Политопность экстрасистол определяют по разнообразию их форм и интервалу сцепления на ЭКГ.

При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряют от начала синусового зубца Р до начала экстрасистолического зубца Р, а при АV- и желудочковой экстрасистолии — от начала предэкстрасистолического комплекса QRS до начала комплекса QRS в экстрасистоле.

По времени возникновения внеочередного цикла на ЭКГ-кривой экстрасистолы бывают очень ранние, или «R на Т», ранние, средние и поздние. Очень ранние экстрасистолы регистрируются на верхушке или восходящей части предшествующего ей зубца Т. Ранние наслаиваются на окончание предэкстрасистолического зубца Т. Средние и поздние экстрасистолы появляются на разных участках интервала ST.

В соответствии с Миннесотским кодом, по частоте экстрасистолии могут быть редкими — от 1 до 3 в минуту; средней частоты — 8–9 в течение одной минуты; и частыми — более 10 внеочередных комплексов за минуту или больше 10 при одновременной регистрации 100 последовательных циклов.

Любые виды гетеротопных импульсов могут быть единичными, или одиночными, в течение минуты; групповыми, или залповыми, то есть одновременно от 3 до 6 экстрасистол; в виде аллоритмии, или регулярной последовательности экстрасистол (правильная неправильность). В случаях возникновения экстрасистолии после каждого нормального комплекса аритмия носит название бигеминии, через два — тригеминии, через три — квадрогеминии.

Независимо от топики (места) возникновения экстрасистол, различают лабильные и стабильные (ригидные, неизменяемые). Принадлежность экстрасистол к тому или другому типу определяют с помощью провокационных проб. Для лабильной экстрасистолии, или экстрасистолии «покоя», как правило связанной с парасимпатикотонией, характерно уменьшение или полное ее исчезновение после физической нагрузки, при ортостатической и атропиновой пробах. Этот тип дизритмий лучше фиксируется в горизонтальном положении ребенка, во время сна и четко зависит от фаз дыхания.

Лабильная экстрасистолия напряжения связана с гиперсимпатоадренергией. Она появляется или учащается после физической нагрузки и в вертикальном положении ребенка.

Стабильная, или ригидная, экстрасистолия не зависит от функциональных и медикаментозных проб и в своей основе чаще всего имеет врожденное миокардиодистрофическое, дегенеративное, склеротическое поражение сердца.

Частые ригидные, очень ранние «R на T», политопные экстрасистолы прогностически неблагоприятны.

ЭКГ-признаками предсердной экстрасистолии являются уменьшение предэктопического интервала, наличие зубца Р перед желудочковым комплексом, фиксированное уменьшение интервала PQ (R), нормальная, недеформированная конфигурация комплекса QRS, неполная компенсаторная пауза в постэкстрасистолическом цикле.

Экстрасистолы из АV-соединения, как правило, связаны с первичным процессом в этой части проводящей системы. Анатомо-физиологически АV-соединение включает специализированные волокна нижней части правого предсердия, атрионодальный (A-N) узел, нодальный (N) и нодально-гисовый (N-H) отделы. Оно неоднородно по пейсмейкерной активности. Более активные клетки расположены в нижней (N-H) части узла. В соответствии с этим ЭКГ-признаки экстрасистолии зависят от зоны повышенного функционирования АV-соединения и чаще всего они заключаются в появлении преждевременного недеформированного комплекса QRS, отсутствии зубца Р перед ним или его регистрации после QRS. При последнем варианте зубец Р будет отрицательным во ІІ, ІІІ стандартных и аVF-отведениях. Экстрасистолы из АV-соединения сопровождаются неполной компенсаторной паузой.

Желудочковая экстрасистолия возникает из очагов возбуждения, расположенных ниже места разветвления предсердно-желудочкового ствола, а именно из ветвей пучка Гиса и их конечных частей (волокон Пуркинье).

ЭКГ-критерии желудочковой экстрасистолии включают отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом. Комплекс QRS возникает преждевременно, он аберрантен и уширен до 0,12 и более секунд. Сегмент ST смещен ниже изолинии, а зубец Т дискордантен (разнонаправлен) по отношению к основному зубцу желудочкового комплекса. Вслед за экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза — время абсолютной рефрактерности (невозбудимости) миокарда.

По локализации желудочковые экстрасистолы разделяют на париетальные (лево-, правожелудочковые, верхушечные, базальные) и перегородочные.

Место формирования желудочковых экстрасистол оценивают по грудным отведениям. При перегородочных экстрасистолах деформация комплекса QRS маловыражена и его длительность не превышает 0,09 с. Париетальные экстрасистолы деформированы с выраженной аберрантностью комплекса QRS и длительностью до 0,12–0,13 с.

Дифференциацию топики желудочковой экстрасистолии определяют по положению электрической оси (угла альфа) в экстрасистолическом комплексе в І и ІІІ стандартных отведениях. При этом, если угол альфа отклонен вправо — экстрасистола генерируется в левом желудочке, если же электрическая ось экстрасистолы имеет левый тип отклонения — гетеротопный очаг находится в правом желудочке.

Прогностически наиболее неблагоприятными являются очень ранние и частые экстрасистолы. Они могут быть причиной желудочковых пароксизмов, особенно при синдроме укороченного интервала РQ. Классификация желудочковых экстрасистолий (согласно холтеровскому мониторингу по B. Lown et M. Wolf, 1971) до сегодняшнего дня используется не только для количественного определения данных нарушений, но и является практическим руководством при выборе последующей тактики ведения пациентов. Чем выше класс экстрасистолии, тем более неблагоприятен прогноз по вероятности ее усугубления и перехода в жизнеугрожающие формы. Помимо этого, начиная с ІІІ класса, на фоне устранения потенциальной причины, спровоцировавшей появление экстрасистолии, неоходимо решить вопрос об адекватном выборе антиаритмических препаратов.

Классификация желудочковых экстрасистол при суточном мониторинге ЭКГ (B. Lown et M. Wolf, 1971):

І класс — 30 и менее в течение часа;

ІI класс — более 30 в час;

ІII класс — политопные, то есть из разных очагов возбуждения желудочков;

ІV класс — парные экстрасистолы;

V класс — залповые: до 3 и более подряд;

VI класс — так называемые ранние экстрасистолы, или «R на T».

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным появлением ускоренной частоты сердечных сокращений в два и более раза по сравнению с возрастной нормой, с нормальной их последовательностью на ЭКГ. Приступ чаще непродолжительный, длится от нескольких секунд до нескольких часов или реже — дней и внезапно заканчивается нормализацией ритма. Электрофизиологической основой данного вида тахиаритмии являются очень ранние («R на Т») предсердные или желудочковые экстрасистолы, которые носят залповый характер (6 и более подряд). Приступы тахикардии могут возникать у детей с функционирующими дополнительными проводящими путями. Последние способствуют развитию синдрома преждевременного возбуждения желудочков. Окончание пароксизма на ЭКГ характеризуется появлением компенсаторной паузы и восстановлением номотопного ритма. После приступа остаются признаки посттахикардического синдрома, связанные с ишемией субэндокардиальных слоев миокарда и проявляющиеся смещением интервала ST, депрессией или инверсией зубца Т. Данные изменения регистрируются в течение нескольких суток постприступного периода.

ЭКГ-признаки наджелудочковой (суправентрикулярной) пароксизмальной тахикардии характеризуются наличием зубца Р перед комплексом QRS. Однако в зависимости от локализации эктопического очага в предсердиях зубец Р может быть изменен по форме, продолжительности и направленности. Желудочковый комплекс не деформирован. Частота сердечных сокращений у детей старшего возраста и подростков превышает 150–160 уд./мин, а у грудных доходит до 280–300 уд./мин. Интервал РQ (R) относительно удлинен. Сегмент ST снижен, инвертирован и может совпадать с зубцом Т.

Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия сопровождается относительно меньшим увеличением частоты сердечного ритма. Зубец Р отсутствует или отрицательный и регистрируется после комплекса QRS. Последний не деформирован, частота сердечных сокращений 150–200 уд./мин. Сегмент ST смещен, а зубец Т инвертирован.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при наличии очага эктопического возбуждения, расположенного ниже разветвлений ножек предсердно-желудочкового пучка (его ветви, волокна Пуркинье). Как правило, причиной пароксизма является тяжелое поражение сердечной мышцы. Данный вариант пароксизма прогностически более неблагоприятен по течению, ответу на медикаментозную терапию и исходу, чем наджелудочковые формы пароксизмальных атак. Особенностью желудочкового пароксизма является отсутствие эффекта от рефлекторных воздействий.

ЭКГ-признаки желудочкового пароксизма включают наличие аберрантных, но регулярных комплексов QRS, фиксированный интервал R-R и вторичные дискордантные изменения сегмента ST и зубца Т. Частота сокращений желудочков меньше, чем при суправентрикулярных атаках, и колеблется от 150 до 200 уд./мин. При благоприятном течении приступ заканчивается длинной компенсаторной паузой, которая выглядит как асистолия.

Синдром удлиненного интервала QT чаще имеет наследственный характер, детерминированный по аутосомно-рецессивному (синдром Джервелла — Ланге — Нильсена) или аутосомно-доминантному (синдром Романо — Уурда) типом, а также может быть приобретенным. Клинически проявляется синкопальными приступами, и при нем высок риск внезапной смерти.

ЭКГ-признаки синдрома состоят в удлинении интервала QТ, который составляет более 0,44 с (в основном за счет сегмента SТ). Колебания его продолжительности нередко связаны с появлением и увеличением зубца U. Амплитуда зубца Т электрически альтернирована. Возможно возникновение периодических желудочковых экстрасистол, чаще по типу «R на T», которые способны индуцировать приступы пароксизмальной тахикардии, и залповых желудочковых экстрасистол. Частота желудочкового ритма отличается большими колебаниями, составляя от 150–170 до 200–250 уд./мин. Желудочковые комплексы уширены, высокоамплитудны, с большими и быстрыми колебаниями восходящего и нисходящего колен, которые напоминают пилообразную или синусоидальную кривую. Предшественниками приступа могут быть кратковременная брадикардия или ранняя желудочковая экстрасистолия. Приступы имеют рецидивирующий характер.

Мерцательная аритмия включает фибрилляцию и трепетание предсердий или желудочков. Фибрилляция (мерцание) предсердий является следствием возникновения в предсердиях очагов гетеротопного возбуждения, которые генерируют слишком большую (от 400 до 700) частоту нерегулярных и разных по силе импульсов. Последние увеличивают нормальную частоту и последовательность возбуждения предсердий. Поскольку АV-соединение не может пропустить такое количество импульсов, возникает функциональная АV-блокада. Следствием этого являются блокирование части импульсов в АV-соединении и нерегулярность желудочкового ритма. В зависимости от количества заблокированных импульсов (2 : 1; 3 : 1; 4 : 1) ритм желудочков может быть ускоренным, замедленным или нормальным. Различают тахиаритмическую (количество желудочковых комплексов больше 100 в минуту), брадиаритмическую (число комплексов QRS меньше 70–60 в минуту) и эусистолическую формы фибрилляции предсердий.

По времени продолжительности мерцательная аритмия бывает пароксизмальной (длящейся минуты или часы), персистирующей (на протяжении дней или недель), хронической (в течение месяцев или лет).

На ЭКГ наблюдается отсутствие нормального зубца Р, вместо которого регистрируются волны F или f разной формы, амплитуды и продолжительности. Они могут быть крупноволновыми (амплитуда F-волны от 1 до 3 мм, количество от 400 до 700 в минуту) и низковолновыми (f-волнами), при которых возникают небольшие беспорядочные осцилляции, не подлежащие подсчету и называющиеся фибриллирующей изолинией.

Комплексы QRS не деформированы, а ритм желудочков нерегулярный, иногда хаотичный, с большими колебаниями времени интервалов R-R.

Количество предсердных зубцов (F- или f-волн) лучше считать в правых грудных (V1, V2), а также во ІІ, ІІІ и аVF-отведениях.

Трепетание предсердий электрофизиологически имеет такие же механизмы, как и пароксизмальная тахикардия и фибрилляция предсердий, а именно наличие гетерогенных очагов импульсации с циркуляцией возбуждения, что и подтверждается трансформацией данных дизритмий между собой. Трепетание предсердий часто протекает в сочетании с АV-блокадой и коэффициентом проведения импульса 2 : 1; 3 : 1; 4 : 1. Данный вид дизритмий может протекать в пароксизмальной, персистирующей и хронической форме.

ЭКГ-критерии характеризуются отсутствием зубца Р, вместо которого регистрируются частые пилообразные регулярные F-волны одинаковой формы (крутое восходящее и пологое нисходящее колено), но разной амплитуды (до 3 мм и более), без изоэлектрической линии между ними. F-волны хорошо визуализируются во ІІ, ІІІ, аVF-, V1-отведениях. Частота предсердных волн составляет 250–350 в 1 минуту. Длина F-волн в различных отведениях колеблется от 0,08 до 0,12 с (80–120 мс). При этом комплексы QRS не деформированы. АV-блокада с соотношением предсердных и желудочковых импульсов 2 : 1 (реже 3 : 1 или 4 : 1). Частота желудочковых циклов от 110 до 150 в минуту, что зависит от состояния АV-проводимости. Ритм желудочков может быть регулярным и арегулярным.

Трепетание и фибрилляция желудочков относятся к жизнеугрожающим фатальным нарушениям ритма. Возникают вследствие полной дезорганизации в работе желудочков, с отсутствием их эффективного сокращения и возможной асистолией и мгновенной аритмогенной смертью.

ЭКГ-критерии состоят в регистрации деформированных, уширенных комплексов QRS, имеющих вид неправильных, распространенных волн, одинаковых по форме и амплитуде, без дифференциации его конечной части в результате отсутствия сегмента SТ и зубца Т и полного отсутствия диастолической паузы. Частота желудочковых циклов колеблется от 250 до 300 в минуту.

Трепетанию и фибрилляции желудочков могут предшествовать слишком ранние («R на T») желудочковые экстрасистолы, частые политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, желудочковая пароксизмальная тахикардия.

Нарушение и аномалии проведения импульса могут возникать в синоатриальном узле или на протяжении всей ниже расположенной проводящей системы. Выделяют неполные блокады, при которых импульс задерживается, но проходит в нижние отделы сердца, и полные, если импульс совсем не достигает ниже расположенных участков. По локализации и уровню блокирования они бывают синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые. По происхождению — врожденные (пренатальные) и приобретенные. По патогенезу — приходящие и постоянные.

Синоатриальная блокада появляется при невозможности генерации импульса в самом узле, уменьшении величины импульса до субпороговой, нарушении проведения импульса от СА-узла к предсердиям, снижении порога возбудимости миокарда предсердий. СА-блокады делят на три степени. I и ІІ степени называются неполными блокадами, ІІІ степень — полной СА-блокадой.

I степень СА-блокады на ЭКГ не регистрируется. Для ее диагностирования нужны дополнительные электрофизиологические исследования. При ІІ степени возникает снижение силы генерированного импульса до субпороговых значений, следствием чего является невозможность возбуждения предсердий. ІІ степень СА-блокады может быть двух типов. 1-й тип протекает с периодами Венкенбаха. При этом в течение 2–3 циклов на ЭКГ регистрируется укорочение интервалов Р-Р с дальнейшим выпадением комплекса QRSТ. После отсутствия желудочкового комплекса появляется пауза, которая меньше суммы двух интервалов, предшествующих данному периоду. При СА-блокаде 2-го типа (Мобитц-ІІ) при почти одинаковых интервалах Р-Р отмечают внезапное выпадение комплекса QRSТ с паузой, которая по времени равняется двум и более интервалам Р-Р (2 : 1, 3 : 1). При полной СА-блокаде (ІІІ степень) роль водителей ритма берут на себя эктопические очаги, расположенные в предсердиях, АV-соединении и других частях проводящей системы, то есть возникает заместительный эктопический ритм, намного медленнее нормального. СА-блокада при наличии выраженной брадиаритмии может быть причиной синкопальных приступов и внезапной смерти. Для определения характера, степени и дифференциации СА-блокад выполняют пробы с физической нагрузкой и атропином.

Внутрипредсердные блокады возникают при затруднении прохождения импульса по предсердиям, в особенности — к левому пучку Бахмана. Это вызывает асинхронизм в работе обоих предсердий. Клинически они себя не проявляют. Наиболее часто появляются как следствие перегрузки и дилатации предсердий при врожденных (ДМПП, атриовентрикулярная коммуникация, аномалия Эбштейна) и приобретенных (комбинированные пороки митрального клапана ревматического происхождения, неревматические кардиты) пороках сердца. Могут быть связаны с изменениями иннервации сердца.

На ЭКГ длительность зубца Р увеличена до 0,12 с при сохранении его нормальной амплитуды. Он расщеплен, а при полной блокаде двухфазен. Сегмент РQ (R) укорочен или отсутствует, а интервал РQ (R) не удлинен.

На фоне внутрипредсердных блокад могут возникать приступы суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолия, мерцательная аритмия и другие тяжелые формы дизритмий.

Атриовентрикулярные блокады объединяют нарушения проведения импульса через АV-соединение к желудочкам. Бывают неполные блокады І и ІІ степеней и полная блокада (ІІІ степень). Они могут быть транзиторными (непостоянными, перемежающимися) и стойкими (персистирующими). По уровню блока нарушения проводимости возникают в атрионодальной зоне (A-N), среднем участке узла (N) или нодально-пучковой зоне (N-H). Если поражение охватывает атрионодальный отдел — чаще всего возникает АV-блокада І степени. При поражении узлового сегмента соединения — блокады І и ІІ степени с периодами Самойлова — Венкенбаха. Блокада ІІ степени по типу Мобитц-ІІ и полный блок ІІІ степени фиксируются при нарушении проводимости на уровне нодально-пучковой (N-H) (дистальной) зоны соединения. Последние типы блокад, как правило, связаны с поражениями самого узла. Блокады І и ІІ степени по типу Мобитц-І часто имеют экстракардиальное происхождение, что обусловлено механизмами внешнего нервного влияния на функционирование предсердно-нодальной и узловой зон АV-соединения.

ЭКГ-признаки АV-блокады І степени характеризуются удлинением интервала PQ (R) до 0,18 с для детей младшего возраста и больше 0,19–0,20 с в старшем возрасте. Иногда интервал PQ удлиняется до 0,35–0,40 с. Но если при этом нет выпадения желудочкового комплекса, то диагностируют АV-блокаду І степени. Интервал PQ (R) фиксирован и регистрируется за каждым зубцом Р.

Атриовентрикулярная блокада ІІ степени характеризуется периодическими выпадениями желудочкового комплекса из-за временного возникновения полного блокирования импульса в АV-соединении. Различают два типа АV-блокад ІІ степени: первый, или Мобитц-І, протекает с периодами Самойлова — Венкебаха, и второй, или Мобитц-ІІ.

ЭКГ-критерии при АV-блокаде ІІ степени включают последовательное, от цикла к циклу, удлинение интервала PQ с дальнейшим выпадением после зубца Р очередного комплекса QRS. Весь этот отрезок ЭКГ-кривой называется периодом Самойлова — Венкенбаха. После отсутствия желудочкового комплекса время интервала PQ восстанавливается. При этом интервал R-R после выпадения QRS длиннее, чем до того. Комплекс QRS неизменен, а интервал R-R с блокированным зубцом Р короче суммы двух обычных сердечных циклов.

Для ЭКГ-критериев АV-блокады по типу Мобитц-ІІ характерны периодическое блокирование проведения импульса и выпадение комплекса QRS. Интервал PQ (R) фиксированный (увеличенный или нормальный) и стойкий в циклах до и после выпадения комплекса QRS. Последний обычной конфигурации и формы. Циклические (регулярные или нерегулярные) выпадения сопровождаются соотношением частоты предсердных и желудочковых комплексов как 2 : 1; 3 : 1; 4 : 1.

Высокие степени АV-блокад клинически проявляются брадиаритмией и выпадением пульса.

Атриовентрикулярная блокада ІІІ степени (полная) характеризуется возникновением полного блока проведения импульса, что ведет к диссоциации (отдельного, самостоятельного) возбуждения предсердий от синоатриального узла и желудочков. Последние генерируют импульс в той части проводящей системы, которая расположена ниже зоны блокирования, поэтому желудочки работают в значительно более медленном ритме, чем предсердия. Если поражается правая ножка предсерно-желудочкового пучка и обе левые ножки, блокада носит название полной поперечной. Она может сопровождаться фибрилляцией предсердий (синдром Фредерика) и является проявлением тяжелого заболевания сердца. При полной диссоциации (самостоятельности) функционирования предсердий и желудочков на ЭКГ-кривой интервалы Р-Р короче, чем интервалы R-R, комплекс QRS чаще неизмененной формы. А при идиовентрикулярном ритме из ветвей АV-пучка — QRS аберрантные. Частота желудочковых сокращений в 1,5–2 раза меньше (40–65 уд./мин) предсердных (80–130 уд./мин). Зубец Р имеет разное расположение по отношению к комплексу QRST и фиксируется до, после него или наслаивается на его разные части.

Клиническим феноменом полной АV-блокады является значительная брадиаритмия с периодическим выслушиванием очень громкого І тона на верхушке. Он возникает как следствие совместного одновременного сокращения предсердий и желудочков и называется тоном Н.Д. Стражеско, или хлопающим «пушечным» тоном.

На основании сердца и вдоль левого края грудины появляется шум «изгнания», который формируется в результате относительного стеноза аортального и пульмонального клапанов (шум большого выброса). Он может имитировать шумы, выслушиваемые при пороках сердца. Полные АV-блокады при воспалительных поражениях миокарда, пороках сердца сопровождаются сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии. Кроме того, полные блокады могут быть причиной развития приступов Морганьи — Адамса — Стокса, возникающих на фоне еще большего замедления пульса или полной остановки и асистолии сердца. При этом ребенок теряет сознание, возникают судороги, может наступить летальный исход.

Внутрижелудочковые блокады включают нарушение проводимости на уровне ветвей пучка Гиса и волокон Пуркинье. В связи с анатомо-физиологическими особенностями проводящая система желудочков имеет трехпучковое строение. Предсердно-желудочковый пучок разветвляется на правую ножку (пучок, ветвь), по которой импульс проходит к правому желудочку, и левую ножку (пучок, ветвь). Последняя делится на передневерхнюю и задненижнюю ветви, иннервирующие соответствующие отделы левого желудочка. Окончательными разветвлениями всех трех пучков являются волокна Пуркинье. Широко анастомозируя между собой в случае возникновения местного блока, они обеспечивают распространение импульса с одной ветви на другую.

Внутрижелудочковые блокады делят в зависимости от локализации и сочетанности на однопучковые, или монофасцикулярные, блокады (правой ножки (ветви) предсердно-желудочкового пучка, передневерхней и задненижней ветвей), двухпучковые, или бифасцикулярные, блокады (передневерхней и задненижней ветвей или левой ножки, правой ножки и передневерхней ветви левой ножки, правой ножки и задненижней ветви левой ножки), трехпучковые, или трифасцикулярные, блокады правой ножки и задненижней ветви левой ножки, блокаду терминальных разветвлений проводниковой системы сердца (волокон Пуркинье).

Они бывают неполными и полными, а также транзиторными, или перемежающимися, и персистирующими. Могут возникать вследствие изолированной врожденной аномалии проводящей системы или врожденного порока сердца. Приобретенные блокады бывают при кардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, дистрофических, склеротических, некротических поражениях миокарда любого происхождения.

ЭКГ-критерии полной внутрижелудочковой блокады включают отклонение электрической оси сердца в сторону блокированного желудочка, расширение и аберрацию комплексов QRS, увеличение их амплитуды, дискордантность сегментов ST и зубца Т, удлинение электрической систолы (QRST).

Полная блокада правой ветви пучка Гиса на ЭКГ характеризуется отклонением электрической оси сердца вправо, уширением комплекса QRS до 0,11–0,12 с и более, увеличением времени внутреннего отклонения (QR) в V1 (больше 0,04–0,06 с), аберрантностью комплексов QRS по типу rSR, rs, RSR в правых отведениях (ІІІ, аVR, аVF, V1–V2) с уширенностью, увеличением амплитуды и деформацией второго зубца R, уширением и деформацией зубца S в левых отведениях (І, аVL, V5–V6), вторичными нарушениями реполяризации в виде дискордантности сегментов ST и зубца Т в правых отведениях.

ЭКГ-признаки неполной блокады проявляются наличием М- или W-образного желудочкового комплекса по типу rSr’; RSr; RsR’в правых и грудных отведениях (ІІІ, аVR, V1–V2). При этом комплекс QRS не удлинен, а амплитуда повторного зубца r’ или R’ меньше или незначительно превышает амплитуду первичного r или R.

Полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка электрокардиографически характеризуется отклонением электрической оси сердца влево, аберрантностью и увеличением амплитуды желудочковых комплексов в виде изолированного, деформированного зубца R или r в левых отведениях (І, аVL, V5–V6) и глубоких зубцов S в правых, отсутствием зубца q в левых и зубца r в правых отведениях, увеличением продолжительности QRS до 0,12 с и более, вторичным дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т вверх в V1–V2 и вниз в V5–V6.

Для блокады левой передневерхней ветви предсердно-желудочкового пучка характерно резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол альфа от –15 до –30 градусов), желудочковые комплексы приобретают форму R или q в І, аVL и r во II, III, аVF- отведениях. В отведении аVR зубцы R высокие и комплекс визуализируется как QR. Желудочковые циклы не деформированы, но могут быть несколько уширены.

Блокада левой задненижней ветви предсердно-желудочкового пучка на ЭКГ проявляется резким отклонением электрической оси сердца вправо (угол альфа от +100 до +130 градусов), высокими зубцами R и глубокими Q во ІІ, ІІІ, аVF-отведениях, глубокими зубцами S типа rS в І, аVL-отведениях, умеренным расширением комплекса QRS.

При двусторонней (двух- и трехпучковой) блокаде сохраняется суправентрикулярный ритм. Для полных трехпучковых блокад характерно сочетание самостоятельного наджелудочкового ритма с идиовентрикулярным желудочковым.

Блокада правой ножки и левой передней ветви отображается на ЭКГ отклонением ЭОС влево с углом альфа до –30 градусов. Желудочковый комплекс имеет вид rS с широким деформированным зубцом S во ІІ, ІІІ, аVF-отведениях, уширен (более 0,10 с), аберрантен типа rSR’, RSR’ в V1–V2. Зубец SII > SIII. Время внутреннего отклонения (QR) в V1 увеличивается и составляет более 0,04 с.

Блокада правой ножки и левой задней ветви сопровождается значительным отклонением электрической оси сердца вправо, высокими R во ІІ, ІІІ и глубокими S в І, аVL-отведениях и расширенными S в V5–V6, аберрантными, широкими (более 0,10 с) желудочковыми комплексами, имеющими форму rSR’ или RSR’, фиксированным удлинением интервала PQ (R).

Трехфасцикулярная блокада, или полная поперечная, может быть транзиторной и стойкой, неполной и полной. При неполной блокаде проведение к желудочкам затруднено, но сохранено. В случае полного блока проведение импульсов к желудочкам невозможно, из-за чего возникает замедленный идиовентрикулярный ритм с частотой 45–50 и менее ударов в минуту. Клинически может проявляться приступами Морганьи — Адамса — Стокса.

Преждевременное возбуждение желудочков появляется вследствие ускоренного проведения суправентрикулярных импульсов к желудочкам через дополнительные проводниковые пути, минуя обычный путь через АV-соединение. Так как физиологическое проведение импульса через АV-узел и систему Гиса — Пуркинье происходит более медленно в данной зоне, то возбуждение, прошедшее вспомогательными путями, которые минуют АV-соединение, достигает желудочков быстрее.

К ЭКГ-признакам преждевременного возбуждения желудочков отнесены синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW), синдром LGL (Lown — Ganong — Leine), синдром CLC (Clerc — Levy — Cristesco) или синдром укороченного интервала PR), предвозбуждение типа Махейма (Mahaim). В соответствии с рабочей классификацией экспертов ВОЗ, синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта включает две формы. Первая, так называемый феномен WPW, характеризуется только ЭКГ-признаками синдрома предвозбуждения желудочков. Вторая форма сопровождается приступами пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-критерии включают укорочение интервала PR до 0,09–0,10 с, наличие дельта-волны на восходящем колене желудочкового комплекса, уширение комплекса QRS до 0,10 с и более, дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к основному зубцу желудочкового комплекса. Данные ЭКГ-изменения часто сочетаются с АV-реципрокной пароксизмальной тахикардией или экстрасистолией. Выделяют 5 типов синдрома WPW. Это базируется на направленности средней электрической оси сердца дельта-волны во фронтальной плоскости, а также основного превалирующего зубца комплекса QRS в горизонтальной плоскости (V1–V2) и доминантности зубца комплекса QRS.

Знание этих особенностей позволяет электрокардиографически определить, какой дополнительный проводниковый путь функционирует и прогнозировать возможное появление других дизритмий.

Синдром укороченного интервала PR, или синдром LGL (Lown — Ganong — Leine), или CLC (Clerс — Levy — Cristesсo) появляется как результат ускоренного проведения импульса по дополнительному тракту Джеймса и атриофасцикулярному пути Брешенмаше из предсердий непосредственно в ствол предсердно-желудочкового пучка, минуя АV-узел. На ЭКГ может фиксироваться только укорочение интервала PR до 0,10 с, в ряде случаев совпадающее с приступами пароксизмальной тахикардии.

Комбинированные нарушения образования и проведения импульсов представлены парасистолией, при которой наблюдается двойное ритмообразование, то есть на фоне номотопного ритма возникают любые другие эктопические очаги возбуждения, независимые от основного и существующие параллельно с ним. Топически по локализации парацентра импульсации выделяют синусовую, предсердную, узловую (из АV-соединения), желудочковую парасистолию. Парацентры импульсации могут формироваться в дополнительных проводниковых путях, различных зонах пораженного миокарда и/или множественных или дублирующих, исходящих из одной и той же зоны.

Парасистолия бывает тахи- и брадикардической формы, а также постоянной, интермиттирующей или скрытой. Данный вид дизритмии клинически может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при продолжительной или суточной мониторинговой записи ЭКГ, однако нередко является причиной внезапной смерти.

Заканчивая короткий экскурс в основу основ, или «азбуку», кардиологии, хотелось бы напомнить, что «prima studiorae et repetitio, repetitio, repetitio…» является залогом выбора не только своевременной диагностической и терапевтической тактики (а зачастую и хирургической) ведения детей с нарушениями ритма сердца, но и позволяет прогнозировать вероятность их усугубления, адекватно лечить (и/или не злоупотреблять небезопасными, в том числе и антиаритмическими препаратами), предотвратить и/или устранить жизнеугрожающие состояния, а в конечном счете сохранить жизнь.

Оренбургская областная клиническая больница

Мы рады приветствовать вас на страницах официального сайта нашей больницы!

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Оренбургская областная клиническая больница» (ГАУЗ «ООКБ») свыше 140 лет занимает лидирующее место в здравоохранении области. Благодаря деятельности сотрудников нашего учреждения и бережному отношению к традициям, заложенным нашими предшественниками, мы продолжаем повышать качество и эффективность медицинской помощи. Мощная материально-техническая база, высокий кадровый потенциал, использование эффективных методов диагностики и лечения дают возможность оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь населению Оренбургской области и других регионов.

Мощность стационара 933 койки. С 2007 года ГАУЗ «ООКБ» входит в перечень учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь по федеральным квотам. С 10 января 2013 в нашей больнице работает региональный сосудистый центр на 120 коек, а 1 января 2014 года на базе нефрологического отделения начал работать областной нефрологический центр.

Мощность консультативной поликлиники 600 посещений в смену, приём ведется по 28 специальностям.

Ежегодно в стационарных отделениях больницы лечатся свыше 24 тысяч пациентов.

Кроме того, ежедневно с выездом на места автомобильным и санитарно-авиационным транспортом специалистами отделения экстренной консультативной медицинской помощи оказывается экстренная помощь при осложнённых заболеваниях, травмах, при необходимости производятся оперативные вмешательства.

Из 404 врачей, работающих в больнице, 4 имеют учёную степень доктора медицинских наук, 33 являются кандидатами медицинских наук, высшая квалификационная категория у 159 врачей. Из 719 средних медицинских работников — у 249 высшая квалификационная категории, 26 медицинских сестёр имеют высшее сестринское образование. 7 врачей нашей больницы носят почётное звание «Заслуженный врач Российской Федерации», 6 – почётное звание «Заслуженный работник здравоохранения Российской Федерации». Нагрудным знаком «Отличник здравоохранения» награждены 31 врач и 6 средних медицинских работников. Почётную грамоту Министерства здравоохранения Российской Федерации имеют 32, почётную грамоту Министерства здравоохранения Оренбургской области – 94 работника больницы.

Совместная работа областной клинической больницы и Оренбургского государственного медицинского университета (института, академии) по подготовке медицинских кадров высшего звена имеет более чем 70-летнюю историю. В настоящее время на нашей базе работают пять кафедр ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет».

Для подготовки кадров среднего звена на базе учреждения функционируют вечернее отделение и отделение последипломной подготовки специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием областного медицинского колледжа.

Наше учреждение имеет лицензию на все осуществляемые виды медицинской деятельности, в том числе на работы и услуги при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по 14 специальностям.

Мы надеемся, что наш сайт не только поможет вам найти необходимую информацию, но и оставит у вас самые приятные впечатления.

Главный  врач

ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

 

 

 

 

 

А. В. Редюков


Решаем вместе

Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!

Сообщить о проблеме

НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Нормальная электрокардиограмма представляет собой правильное чередование 6 зубцов, обозначаемых буквами латинского алфавита Р, Q, R, S, Т и U. Зубец U всегда только положительный, а зубцы Q и S всегда только отрицательные. Зубцы Q, R, S возникают вследствие деполяризации миокарда, их называют комплексом QRS. Зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий, а зубец Т – процесс восста­новления (реполяризации) миокарда желудочков серд­ца. Зубец U непостоянный, генез его еще не нашел до­статочно убедительной трактовки.

Зубцом Q называют первый отрицательный зубец ЭКГ, предшествующий положительному зубцу R же­лудочкового комплекса. После зубца R следует отри­цательный зубец S. При отсутствии положительной фазы в желудочковом комплексе QRS комплекс назы­вают зубцом QS или комплексом типа QS. Нередко желудочковый комплекс представлен несколькими по­ложительными и несколькими отрицательными зубца­ми, которые обозначают R’, r», r'» при положительной направленности фазы и S’, S» при отрицательной.

 

Характеристики зубцов, интервалов и сегментов при нормальной ЭКГ

Зубец Р — всегда поло­жительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6 — в отведениях III, aVL, V1 может быть положитель­ным, двухфазным, а в отведениях III и aVL иногда даже отрица­тельным — в отведении aVR всегда отрицательный — продолжительность не превышает 0,1 с, а ампли­туда –1,5–2,5 мм
Интервал PQ — длительность 0,12–0,20 с — зависит от чсс (чем больше чсс, тем короче интервал)
Зубец Q — регистрируется во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4–V6 — амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает ¼ высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03 с — в отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS
Зубец R — регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR нередко плохо выражен или отсутствует вообще — в грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Ино­гда зубец может отсутствовать в V1 — зубец R в V1 и V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке и правому желудочку, а зубец R в V4, V5, V6 – по мышце левого и частично правого желудочков — интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 с, а в отведении V6 – 0,05 с
Зубец S -у здорового человека амплитуда зубца S колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм -при нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR — в грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или от­сутствует совсем — равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4
Сегмент S-T — у здорового человека в отведениях от конеч­ностей расположен на изолинии (±0,5 мм) — в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4-V6 — вниз (не более 0,5 мм)
Зубец Т — всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2-V6. Причем Т I>T III, a T V6>T V1 — в отведениях III, aVL и V1 может быть положительным, двухфазным или отрицательным — в отведении aVR в норме всегда отрицательный

 

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/сек 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм – 0,1 с, 10 мм – 0,2 с, 50 мм – 1,0 с.

План расшифровки ЭКГ:

1. Анализ сердечного ритма и проводимости

1). Оценка регулярности сердечных сокращений.

2). Подсчет частоты сердечных сокращений.

3). Определение источника возбуждения.

4). Оценка функции проводимости.

2. Определение положения электрической оси сердца

3. Анализ предсердного зубца Р

4. Анализ желудочкового комплекса QRST

1). Анализ комплекса QRS.

2). Анализ комплекса RS-T.

3). Анализ зубца Т.

4). Анализ интервала QT.

5. Заключение

Анализ регулярности сердечных сокращений заключается в сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярным считается ритм, при котором продолжительность интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10 % от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм – аритмия.

 

Подсчет частоты сердечных сокращений при правильном ритме производят по формуле: ЧСС = 60/(R-R), где 60 – число секунд в минуте, R-R – длительность интервала, выраженная в секундах. При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений записывается в течении 3 с на скорости 50 мм/с. Подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см ленты) и полученный результат умножают на 20.

 

Определение водителя ритма

Синусовый ритм — положительные зубцы Р во II отведении, предшествующие каждому комплексу QRS — постоянная и одинаковая форма всех зубцов Р в одном и том же отведении
Предсердный ритм — отрицательный зубец Р во II, III отведениях — неизмененные комплексы QRS
Ритм из АВ-соединения — отсутствие на ЭКГ зубца Р (сливается с неизмененным комплексом QRS), либо — отрицательный зубец Р, расположенный после обычных неизмененных комплексов QRS
Идиовентрикулярный ритм — медленный желудочковый ритм (менее 40 в минуту) — расширенные и деформированные комплексы QRS — отсутствие закономерной связи комплексов QRS и зубцов P

 

Оценка функции проводимости включает в себя определение длительности зубца Р, продолжительности интервала P-Q, общую длительность желудочкового комплекса QRS.

Определение положения электрической оси сердца

 

Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа (α). Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец К — знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа.

 

Таблица определения положения ЭОС по Дьеду

 

Варианты положения ЭОС Значение угла α0
Нормальное положение ЭОС +30…+69
Вертикальное положение ЭОС +70…+90
Горизонтальное положение ЭОС 0…+29
Отклонение оси вправо +91…±180
Отклонение оси влево 0…-90

 

Визуальное определение положения ЭОС

Нормальное положение ЭОС (+30…+69) — R II > R I > RIII — в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу
Горизонтальное положение ЭОС или отклонение ЭОС влево (+30…-90) — R I > R II > RIII — глубокий зубец S в III отведении
Вертикальное положение ЭОС или отклонение ЭОС вправо (+70…+180) — R III > R II > R I — глубокий S в отведении I и aVL

 

Анализ зубца Р

— амплитуда не более 2,5 мм

— длительность до 0,1 с

— определение полярности зубца Р

— определение формы зубца Р

 

Анализ комплекса QRS

— зубец Q не более 1/3 зубца R и не более 0,03 с

— зубец R – обратить внимание на возможное расщепление, рассчитать интервал внутреннего отклонения

— зубец S – обратить внимание на возможное уширение, зазубренность, сопоставить амплитуду с зубцом R

 

Анализ сегмента RS-T

— найти точку соединения j

— измерить ее отклонение от изолинии

— измерить величину смещения сегмента

Обобщенный материал на тему ЭКГ у детей разных возрастных групп

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ У ДЕТЕЙ

Нормальная ЭКГ у детей отличается от ЭКГ

взрослых и имеет ряд специфических осо-

бенностей в каждом возрастном периоде.

Наиболее выраженные отличия отмечаются у детей

раннего возраста, а после 12 лет ЭКГ ребенка при-

ближается к кардиограмме взрослого.

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ

Для детского возраста характерна высокая

частота сердечных сокращений (ЧСС), наиболь-

шую величину ЧСС имеют новорожденные, по

мере роста ребенка она уменьшается. У детей

отмечается выраженная лабильность сердечного

ритма, допустимые колебания составляют 15–20%

от средневозрастного показателя. Часто отмечает-

ся синусовая дыхательная аритмия, степень сину-

совой аритмии можно определить, пользуясь

таблицей 1.

Основным водителем ритма является синусо-

вый узел, однако к допустимым вариантам возраст-

ной нормы относится среднепредсердный ритм, а

также миграция водителя ритма по предсердиям.

Особенности длительности интервалов

ЭКГ в детском возрасте

Учитывая, что детям характерна более высокая

ЧСС, чем у взрослых, продолжительность интерва-

лов, зубцов и комплексов ЭКГ уменьшается.

Изменение вольтажа зубцов комплекса QRS

Амплитуда зубцов ЭКГ зависит от индивидуаль-

ных особенностей ребенка: электропроводности

тканей, толщины грудной клетки, размеров сердца

и др. В первые 5–10 дней жизни отмечается низкий

вольтаж зубцов комплекса QRS, что свидетельствует

о сниженной электрической активности миокарда.

В дальнейшем амплитуда этих зубцов нарастает.

Начиная с грудного возраста и до 8 лет выявляется

более высокая амплитуда зубцов, особенно в груд-

ных отведениях, это связано с меньшей толщиной

грудной клетки, большими размерами сердца отно-

сительно грудной клетки и поворотами сердца

вокруг осей, а также большей степенью прилегания

сердца к грудной клетке.

Особенности положения электрической

оси сердца

У новорожденных и детей первых месяцев

жизни отмечается значительное отклонение элек-

Степень синусовой аритмии Колебания ЧСС

1 Отсутствует Не больше 5

2 Слабовыраженная 6–10

3 Умеренно выраженная 11–20

4 Выраженная 21–30

5 Резко выраженная Больше 30

20 ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

трической оси сердца (ЭОС) вправо (от 90 до 180°,

в среднем 150°). В возрасте от 3 мес. до 1 года у

большинства детей ЭОС переходит в вертикальное

положение (75–90°), но допускаются еще значи-

тельные колебания угла – (от 30 до 120°). К 2 годам

у 2/3 детей еще сохраняется вертикальное положе-

ние ЭОС, а у 1/3 – это нормальное (30–70°). У

дошкольников и школьников, так же как и у взрос-

лых, преобладает нормальное положение ЭОС, но

могут отмечаться варианты в виде вертикального

(чаще) и горизонтального (реже) положения.

Такие особенности положения ЭОС у детей

связаны с изменением соотношения масс и элек-

трической активности правого и левого желудоч-

ков сердца, а также с изменением положения

сердца в грудной клетке (повороты вокруг осей). У

детей первых месяцев жизни отмечается анатоми-

ческое и электрофизиологическое преобладание

правого желудочка. С возрастом по мере опере-

жающего нарастания массы левого желудочка и

происходящего поворота сердца с уменьшением

степени прилегания правого желудочка к поверх-

ности грудной клетки происходит перемещение

положения ЭОС от правограммы к нормограмме.

О происходящих переменах можно судить по

изменяющемуся на ЭКГ соотношению амплитуды

зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях,

а также по смещению переходной зоны. Так, по

мере роста детей в стандартных отведениях

амплитуда зубца R в I отведении увеличивается, а в

III уменьшается; амплитуда зубца S, наоборот, в I

отведении уменьшается, а в III увеличивается. В

грудных отведениях с возрастом увеличивается

амплитуда зубцов R в левых грудных отведениях

(V4-V6) и уменьшается в отведениях V1, V2; нарас-

тает глубина зубцов S в правых грудных отведени-

ях и уменьшается в левых; переходная зона посте-

пенно смещается от V5 у новорожденных к V3, V2

после 1-го года. Все это, а также увеличение

интервала внутреннего отклонения в отведении V6

отражает нарастающую с возрастом электриче-

скую активность левого желудочка и повороты

сердца вокруг осей.

У новорожденных детей выявляются большие

отличия: электрические оси векторов Р и Т распо-

лагаются практически в том же секторе, что и у

взрослых, но с небольшим смещением вправо:

направление вектора Р в среднем 55°, вектора Т в

среднем 70°, в то время как вектор QRS резко откло-

нен вправо (в среднем 150°). Величина смежного

угла между электрическими осями Р и QRS, Т и QRS

достигает максимума – 80–100°. Это отчасти объ-

ясняет отличия в величине и направлении зубцов Р,

и особенно Т, а также комплекса QRS у новорож-

денных детей.

С возрастом величина смежного угла между

электрическими осями векторов Р и QRS, Т и QRS

значительно уменьшается: в первые 3 мес. жизни в

среднем до 40–50°, у детей раннего возраста – до

30°, а в дошкольном возрасте достигает цифр

10–30°, как у школьников и взрослых (рис. 1).

У взрослых и детей школьного возраста положе-

ние электрических осей суммарных векторов пред-

сердий (вектор Р) и реполяризации желудочков

(вектор Т) относительно желудочкового вектора

(вектор QRS) находится в одном секторе от 0 до 90°,

и направление электрической оси векторов Р

(в среднем 45–50°) и Т (в среднем 30–40°) нерезко

отличается от ориентации ЭОС (вектор QRS в

среднем 60–70°). Между электрическими осями

векторов Р и QRS, Т и QRS образуется смежный угол

величиной всего 10–30°. Такое положение перечис-

ленных векторов объясняет одинаковое (положи-

тельное) направление зубцов Р и Т с зубцом R в

большинстве отведений на ЭКГ.

Рисунок 1. Соотношение электрических осей

векторов QRS, P и T

21

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

Особенности зубцов интервалов и ком-

плексов детской ЭКГ

Предсердный комплекс (зубец Р). У детей, как и у

взрослых, зубец Р небольшой величины (0,5–2,5 мм),

с максимальной амплитудой в I, II стандартных

отведениях. В большинстве отведений он положи-

тельный (I, II, aVF, V2-V6), в отведении aVR всегда

отрицательный, в III, aVL, V1 отведениях __________может быть

сглаженным, двухфазным или отрицательным. У

детей допускается также слабоотрицательный зубец

Р в отведении V2.

Наибольшие особенности зубца Р отмечаются у

новорожденных детей, что объясняется повышен-

ной электрической активностью предсердий в

связи с условиями внутриутробного кровообраще-

ния и постнатальной его перестройкой. У новорож-

денных зубец Р в стандартных отведениях по срав-

нению с величиной зубца R относительно высокий

(но по амплитуде не больше 2,5 мм), заостренный,

иногда может иметь небольшую зазубрину на вер-

шине как следствие неодновременного охвата воз-

буждением правого и левого предсердий (но не

более 0,02–0,03 с). По мере роста ребенка амплитуда

зубца Р несколько снижается. С возрастом также

меняется соотношение величины зубцов Р и R в стан-

дартных отведениях. У новорожденных оно состав-

ляет 1 : 3, 1 : 4; по мере нарастания амплитуды зубца

R и снижения амплитуды зубца Р это соотношение к

1–2 годам уменьшается до 1 : 6, а после 2 лет стано-

вится таким же, как и у взрослых: 1 : 8; 1 : 10. Чем

меньше ребенок, тем меньше продолжительность

зубца Р. Она увеличивается в среднем от 0,05 с у ново-

рожденных до 0,09 с у старших детей и взрослых.

Особенности интервала PQ у детей. Продол-

жительность интервала PQ зависит от ЧСС и от

возраста. По мере роста детей происходит замет-

ное увеличение продолжительности интервала PQ:

в среднем от 0,10 с (не больше 0,13 с) у новорож-

денных до 0,14 с (не больше 0,18 с) у подростков и

у взрослых 0,16 с (не больше 0,20 с).

Особенности комплекса QRS у детей. У детей

время охвата возбуждением желудочков (интервал

QRS) с возрастом увеличивается: в среднем от

0,045 с у новорожденных до 0,07–0,08 с у старших

детей и взрослых.

У детей, как и у взрослых, зубец Q регистрирует-

ся непостоянно, чаще во II, III, aVF, левых грудных

(V4-V6) отведениях, реже в I и aVL отведениях. В

отведении aVR определяется глубокий и широкий

зубец Q типа Qr или комплекс QS. В правых груд-

ных отведениях зубцы Q, как правило, не регистри-

руются. У детей раннего возраста зубец Q в I, II

стандартных отведениях нередко отсутствует или

слабо выражен, а у детей первых 3 мес. – еще и в V5,

V6. Таким образом, частота регистрации зубца Q в

различных отведениях увеличивается с возрастом

ребенка.

В III стандартном отведении во всех возрастных

группах зубец Q в среднем также небольшой вели-

чины (2 мм), но может быть глубоким и доходить

до 5 мм у новорожденных и грудных детей; в ран-

нем и дошкольном возрасте – до 7–9 мм и только у

школьников начинает уменьшаться, доходя макси-

мально до 5 мм. Иногда и у здоровых взрослых

регистрируется глубокий зубец Q в III стандартном

отведении (до 4–7 мм). Во всех возрастных группах

детей величина зубца Q в этом отведении может

превышать 1/4 величины зубца R.

В отведении aVR зубец Q имеет максимальную

глубину, которая увеличивается с возрастом

ребенка: от 1,5–2 мм у новорожденных до 5 мм в

среднем (с максимумом 7–8 мм) у грудных детей

и в раннем возрасте, до 7 мм в среднем (с макси-

мумом 11 мм) у дошкольников и до 8 мм в среднем

(с максимумом 14 мм) у школьников. По продол-

жительности зубец Q не должен превышать 0,02–

0,03 с.

У детей, так же как и у взрослых, зубцы R обычно

регистрируются во всех отведениях, только в aVR

они могут быть небольшой величины или отсут-

ствовать (иногда и в отведении V1). Отмечаются

Амплитуда зубцов ЭКГ зависит

от индивидуальных особенностей

ребенка: электропроводности

тканей, толщины грудной клетки,

размеров сердца и др.

22 ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

значительные колебания амплитуды зубцов R в раз-

личных отведениях от 1–2 до 15 мм, но допускается

максимальная величина зубцов R в стандартных

отведениях до 20 мм, а в грудных – до 25 мм.

Наименьшая величина зубцов R отмечается у ново-

рожденных детей, особенно в усиленных однопо-

люсных и грудных отведениях. Однако даже у ново-

рожденных достаточно велика амплитуда зубца R в

III стандартном отведении, т. к. электрическая ось

сердца отклонена вправо. После 1-го мес. амплиту-

да зубца RIII уменьшается, величина зубцов R в

остальных отведениях постепенно нарастает, осо-

бенно заметно во II и I стандартных и в левых

(V4-V6) грудных отведениях, достигая максимума в

школьном возрасте.

При нормальном положении ЭОС во всех отве-

дениях от конечностей (кроме aVR) регистриру-

ются высокие зубцы R с максимумом RII. В грудных

отведениях амплитуда зубцов R нарастает слева

направо от V1 (зубец r) к V4 с максимумом RV4,

далее несколько снижается, но зубцы R в левых

грудных отведениях выше, чем в правых. В норме

в отведении V1 зубец R может отсутствовать, и

тогда регистрируется комплекс типа QS. У детей

редко допускается комплекс типа QS также в отве-

дениях V2, V3.

У новорожденных детей допускается электриче-

ская альтернация – колебания высоты зубцов R в

одном и том же отведении. К вариантам возрастной

нормы относится также дыхательная альтернация

зубцов ЭКГ.

У детей часто встречается деформация комплек-

са QRS в виде букв «М» или «W» в III стандартном и

V1 отведениях во всех возрастных группах начиная

с периода новорожденности. При этом длитель-

ность комплекса QRS не превышает возрастную

норму. Расщепление комплекса QRS у здоровых

детей в V1 обозначают как «синдром замедленного

возбуждения правого наджелудочкового гребешка»

или «неполная блокада правой ножки пучка Гиса».

Происхождение этого феномена связывают с воз-

буждением гипертрофированного правого «надже-

лудочкового гребешка», расположенного в области

легочного конуса правого желудочка, возбуждаю-

щегося последним. Также имеет значение положе-

ние сердца в грудной клетке и меняющаяся с воз-

растом электрическая активность правого и левого

желудочков.

Интервал внутреннего отклонения (время акти-

вации правого и левого желудочков) у детей меня-

ется следующим образом. Время активации левого

желудочка (V6) нарастает от 0,025 с у новорожден-

ных до 0,045 с у школьников, отражая опережаю-

щее нарастание массы левого желудочка. Время

активации правого желудочка (V1) с возрастом

ребенка практически не изменяется, составляя

0,02–0,03 с.

У детей раннего возраста происходит измене-

ние локализации переходной зоны в связи с изме-

нением положения сердца в грудной клетке и

изменением электрической активности правого и

левого желудочков. У новорожденных детей пере-

ходная зона находится в отведении V5, что характе-

ризует доминирование электрической активности

правого желудочка. В возрасте 1 мес. происходит

смещение переходной зоны в отведения V3, V4, а

после 1 года она локализуется там же, где и у стар-

ших детей и взрослых, – в V3 с колебаниями V2-V4.

Вместе с нарастанием амплитуды зубцов R и углу-

блением зубцов S в соответствующих отведениях и

увеличением времени активации левого желудочка

это отражает повышение электрической активно-

сти левого желудочка.

Как и у взрослых, так и у детей амплитуда зуб-

цов S в различных отведениях колеблется в боль-

ших пределах: от отсутствия в немногих отведени-

ях до 15–16 мм максимально в зависимости от

положения ЭОС. Амплитуда зубцов S меняется с

возрастом ребенка. Наименьшую глубину зубцов S

имеют новорожденные дети во всех отведениях

(от 0 до 3 мм), кроме I стандартного, где зубец S

достаточно глубокий (в среднем 7 мм, максималь-

но до 13 мм).

У детей старше 1 мес. глубина зубца S в I стан-

дартном отведении уменьшается и в дальнейшем

во всех отведениях от конечностей (кроме aVR)

регистрируются зубцы S небольшой амплитуды

(от 0 до 4 мм), так же как и у взрослых. У здоровых

детей в I, II, III, aVL и aVF отведениях зубцы R

обычно больше зубцов S. По мере роста ребенка

23

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

отмечается углубление зубцов S в грудных отведе-

ниях V1-V4 и в отведении aVR с достижением

максимальной величины в старшем школьном

возрасте. В левых грудных отведениях V5-V6,

на оборот, амплитуда зубцов S уменьшается, неред-

ко они вообще не регистрируются. В грудных

отведениях глубина зубцов S уменьшается слева

направо от V1 к V4, имея наибольшую глубину в

отведениях V1 и V2.

Иногда у здоровых детей с астеническим тело-

сложением, с т. н. «висячим сердцем», регистрирует-

ся S-тип ЭКГ. При этом зубцы S во всех стандартных

(SI, SII, SIII) и в грудных отведениях равны или пре-

вышают зубцы R со сниженной амплитудой.

Высказывается мнение, что это обусловлено пово-

ротом сердца вокруг поперечной оси верхушкой

кзади и вокруг продольной оси правым желудочком

вперед. При этом практически невозможно опреде-

лить угол α, поэтому его и не определяют. Если

зубцы S неглубокие и нет смещения переходной

зоны влево, то можно предполагать, что это вари-

ант нормы, чаще S-тип ЭКГ определяется при пато-

логии.

Сегмент ST у детей, так же как и у взрослых,

должен быть на изолинии. Допускается смещение

сегмента ST вверх и вниз до 1 мм в отведениях от

конечностей и до 1,5–2 мм – в грудных, особенно в

правых. Эти смещения не означают патологии, если

нет других изменений на ЭКГ. У новорожденных

нередко сегмент ST не выражен и зубец S при выхо-

де на изолинию сразу переходит в полого подни-

мающийся зубец Т.

У старших детей, как и у взрослых, в большин-

стве отведений зубцы Т положительные (в I, II

стандартных, aVF, V4-V6). В III стандартном и aVL

отведениях зубцы Т могут быть сглаженными,

двухфазными или отрицательными; в правых

грудных отведениях (V1-V3) чаще отрицательные

или сглаженные; в отведении aVR – всегда отри-

цательные.

Самые большие отличия зубцов Т отмечаются у

новорожденных детей. У них в стандартных отведе-

ниях зубцы Т низкоамплитудны (от 0,5 до 1,5–2 мм)

или сглажены. В ряде отведений, где зубцы Т у детей

других возрастных групп и взрослых в норме поло-

жительны, у новорожденных они отрицательны, и

наоборот. Так, у новорожденных могут быть отри-

цательными зубцы Т в I, II стандартных, в усилен-

ных однополюсных и в левых грудных отведениях;

могут быть положительными в III стандартном и

правых грудных отведениях. К 2–4-й нед. жизни

происходит инверсия зубцов Т, т. е. в I, II стандарт-

ных, aVF и левых грудных (кроме V4) отведениях

они становятся положительными, в правых груд-

ных и V4 – отрицательными, в III стандартном и aVL

могут быть сглаженными, двухфазными или отри-

цательными.

В последующие годы сохраняются отрицатель-

ные зубцы Т в отведении V4 до 5–11 лет, в отведении

V3 – до 10–15 лет, в отведении V2 – до 12–16 лет,

хотя в отведениях V1 и V2 отрицательные зубцы Т

допускаются в ряде случаев и у здоровых взрослых.

После 1-го мес. жизни амплитуда зубцов Т

постепенно увеличивается, составляя у детей ран-

него возраста от 1 до 5 мм в стандартных отведени-

ях и от 1 до 8 мм – в грудных. У школьников вели-

чина зубцов Т доходит до уровня взрослых и коле-

блется от 1 до 7 мм в стандартных отведениях и от

1 до 12–15 мм – в грудных. Наибольшую величину

имеет зубец Т в отведении V4, иногда в V3, а в отве-

дениях V5, V6 его амплитуда снижается.

Интервал QТ (электрическая систола желудоч-

ков) дает возможность оценить функциональное

состояние миокарда. Можно выделить следующие

особенности электрической систолы у детей, отра-

жающие меняющиеся с возрастом электрофизио-

логические свойства миокарда.

Особенности положения ЭОС

у детей связаны с изменением

соотношения массы и электрической

активности правого и левого

желудочков сердца, а также

с изменением положения сердца

в грудной клетке (повороты вокруг

осей). У детей первых месяцев жизни

отмечается анатомическое

и электрофизиологическое

преобладание правого желудочка

24 ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

Увеличение продолжительности интервала QT

по мере роста ребенка от 0,24–0,27 с у новорожден-

ных до 0,33–0,4 с у старших детей и взрослых. С

возрастом меняется соотношение между длительно-

стью электрической систолы и длительностью сер-

дечного цикла, что отражает систолический показа-

тель (СП). У новорожденных детей длительность

электрической систолы занимает более половины

(СП = 55–60%) длительности сердечного цикла, а у

старших детей и взрослых – 1/3 или чуть больше

(37–44%), т. е. с возрастом СП уменьшается.

С возрастом изменяется соотношение продол-

жительности фаз электрической систолы: фазы воз-

буждения (от начала зубца Q до начала зубца Т) и

фазы восстановления, т. е. быстрой реполяризации

(продолжительность зубца Т). У новорожденных на

восстановительные процессы в миокарде затрачи-

вается времени больше, чем на фазу возбуждения. У

детей раннего возраста эти фазы занимают прибли-

зительно одинаковое время. У 2/3 дошкольников и

большинства школьников, так же как и у взрослых,

большее время затрачивается на фазу возбуждения.

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ

ПЕРИОДАХ ДЕТСТВА

Период новорожденности (рис. 2).

1. В первые 7–10 дней жизни тенденция к тахи-

кардии (ЧСС 100–120 уд/мин) с последующим уча-

щением ЧСС до 120–160 уд/мин. Выраженная

лабильность ЧСС с большими индивидуальными

колебаниями.

2. Снижение вольтажа зубцов комплекса QRS в

первые 5–10 дней жизни с последующим увеличе-

нием их амплитуды.

3. Отклонение электрической оси сердца впра-

во (угол – 90–170°).

4. Зубец Р относительно большей величины

(2,5–3 мм) в сравнении с зубцами комплекса QRS

(соотношение P/R 1 : 3, 1 : 4), часто заостренный.

5. Интервал PQ не превышает 0,13 с.

6. Зубец Q непостоянный, как правило, отсут-

ствует в I стандартном и в правых грудных (V1-V3)

отведениях, может быть глубоким до 5 мм в III стан-

дартном и aVF отведениях.

7. Зубец R в I стандартном отведении низкий, а в

III стандартном – высокий, при этом RIII > RII > RI,

высокие зубцы R в aVF и правых грудных отведени-

ях. Зубец S глубокий в I, II стандартных, aVL и в

левых грудных отведениях. Вышеперечисленное

отражает отклонение ЭОС вправо.

8. Отмечается низкая амплитуда или сглажен-

ность зубцов Т в отведениях от конечностей. В пер-

вые 7–14 дней зубцы Т положительные в правых

грудных отведениях, а в I и в левых грудных – отри-

цательные. К 2–4-й нед. жизни происходит инверсия

зубцов Т, т. е. в I стандартном и левых грудных они

становятся положительными, а в правых грудных и

V4 – отрицательными, оставаясь такими и в дальней-

шем вплоть до школьного возраста.

Грудной возраст: 1 мес. – 1 год (рис. 3).

1. ЧСС несколько уменьшается (в среднем 120–

130 уд/мин) при сохранении лабильности ритма.

2. Нарастает вольтаж зубцов комплекса QRS,

нередко он выше, чем у старших детей и взрослых,

за счет меньшей толщины грудной клетки.

Рисунок 2. ЭКГ здорового ребенка в возрасте

20 дней

По мере роста ребенка амплитуда

зубца Р несколько снижается.

С возрастом также меняется

соотношение величины зубцов Р и R

в стандартных отведениях

25

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

3. У большинства грудных детей ЭОС перехо-

дит в вертикальное положение, часть детей имеет

нормограмму, но допускаются еще значительные

колебания угла α (от 30 до 120°).

4. Зубец Р отчетливо выражен в I, II стандарт-

ных отведениях, а соотношение амплитуды зубцов

Р и R уменьшается до 1 : 6 за счет увеличения высо-

ты зубца R.

5. Длительность интервала PQ не превышает 0,13 с.

6. Зубец Q регистрируется непостоянно, чаще

отсутствует в правых грудных отведениях. Его

глубина нарастает в III стандартном и aVF отведе-

ниях (до 7 мм).

7. Нарастает амплитуда зубцов R в I, II стандарт-

ных и в левых грудных (V4-V6) отведениях, а в III

стандартном уменьшается. Глубина зубцов S умень-

шается в I стандартном и в левых грудных отведе-

ниях и увеличивается в правых грудных (V1-V3).

Однако в VI амплитуда зубца R, как правило, еще

преобладает над величиной зубца S. Перечисленные

изменения отражают смещение ЭОС от правограм-

мы к вертикальному положению.

8. Нарастает амплитуда зубцов Т, и к концу 1-го

года соотношение зубцов Т и R составляет 1 : 3,

1 : 4.

ЭКГ у детей раннего возраста: 1–3 года

(рис. 4).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 110–120 уд/

мин, у части детей появляется синусовая аритмия.

2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов ком-

плекса QRS.

3. Положение ЭОС: 2/3 детей сохраняют верти-

кальное положение, а 1/3 имеет нормограмму.

4. Соотношение амплитуды зубцов Р и R в I, II

стандартных отведениях уменьшается до 1 : 6, 1 : 8

за счет нарастания зубца R, а после 2 лет становится

таким же, как и у взрослых (1 : 8, 1 : 10).

5. Длительность интервала PQ не превышает 0,14 с.

6. Зубцы Q чаще неглубокие, но в некоторых

отведениях, особенно в III стандартном, их глубина

становится еще больше (до 9 мм), чем у детей 1-го

года жизни.

7. Продолжаются те же изменения амплитуды и

соотношение зубцов R и S, которые отмечались у

грудных детей, но они более выраженны.

8. Происходит дальнейшее нарастание амплиту-

ды зубцов Т, и их соотношение с зубцом R в I, II

отведениях доходит до 1 : 3 или 1 : 4, как у старших

детей и взрослых.

9. Сохраняются отрицательные зубцы Т (вари-

анты – двухфазность, сглаженность) в III стандарт-

ном и правых грудных отведениях до V4, что неред-

ко сопровождается смещением вниз сегмента ST

(до 2 мм).

ЭКГ у дошкольников: 3–6 лет (рис. 5).

1. ЧСС уменьшается в среднем до 100 уд/мин,

нередко регистрируется умеренная или выражен-

ная синусовая аритмия.

Рисунок 4. ЭКГ здорового ребенка в возрасте

2 лет

Рисунок 3. ЭКГ здорового ребенка в возрасте

10 мес.

2. Сохраняется высокий вольтаж зубцов ком-

плекса QRS.

3. ЭОС нормальная или вертикальная, и очень

редко отмечается отклонение вправо и горизон-

тальное положение.

4. Длительность PQ не превышает 0,15 с.

5. Зубцы Q в различных отведениях регистриру-

ются чаще, чем в предыдущих возрастных группах.

Сохраняется относительно большая глубина зубцов

Q в III стандартном и aVF отведениях (до 7–9 мм)

по сравнению с таковой у детей более старшего

возраста и взрослых.

6. Соотношение величины зубцов R и S в стан-

дартных отведениях меняется в сторону еще боль-

шего увеличения зубца R в I, II стандартных отведе-

ниях и уменьшения глубины зубца S.

7. Уменьшается высота зубцов R в правых груд-

ных отведениях, а в левых грудных увеличивается.

Глубина зубцов S уменьшается слева направо от V1 к

V5 (V6).

ЭКГ у школьников: 7–15 лет (рис. 6).

ЭКГ школьников приближается к ЭКГ взрос-

лых людей, но еще имеются некоторые отличия:

1. ЧСС уменьшается в среднем у младших школь-

ников до 85–90 уд/мин, у старших школьников –

до 70–80 уд/мин, но отмечаются колебания ЧСС в

больших пределах. Часто регистрируется умерен-

но выраженная и выраженная синусовая арит-

мия.

2. Несколько снижается вольтаж зубцов ком-

плекса QRS, приближаясь к аналогичному у взрос-

лых.

3. Положение ЭОС: чаще (50%) – нормальное,

реже (30%) – вертикальное, редко (10%) – горизон-

тальное.

4. Продолжительность интервалов ЭКГ прибли-

жается к таковой у взрослых. Длительность PQ не

превышает 0,17–0,18 с.

5. Характеристики зубцов Р и Т такие же, как

у взрослых. Отрицательные зубцы Т сохраняются

в отведении V4 до 5–11 лет, в V3 – до 10–15 лет,

в V2 – до 12–16 лет, хотя в отведениях V1 и V2

отрицательные зубцы Т допускаются и у здоро-

вых взрослых.

6. Зубец Q регистрируется непостоянно, но

чаще, чем у детей раннего возраста. Его величина

становится меньше, чем у дошкольников, но в III

отведении он может быть глубоким (до 5–7 мм).

7. Амплитуда и соотношение зубцов R и S в раз-

личных отведениях приближаются к таковым у

взрослых.

Рисунок 6. ЭКГ здорового ребенка в возрасте

11 лет

Рисунок 5. ЭКГ здорового ребенка в возрасте

5 лет

Расщепление комплекса QRS у

здоровых детей в V1 обозначают как

«синдром замедленного возбуждения

правого наджелудочкового

гребешка» или «неполная блокада

правой ножки пучка Гиса»

27

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог, можно выделить следующие осо-

бенности детской электрокардиограммы:

1. Синусовая тахикардия, от 120–160 уд/мин в

период новорожденности до 70–90 уд/мин к стар-

шему школьному возрасту.

2. Большая вариабельность ЧСС, часто – синусо-

вая (дыхательная) аритмия, дыхательная электриче-

ская альтерация комплексов QRS.

3. Нормой считается средне-, нижнепредсерд-

ный ритм и миграция водителя ритма по предсер-

диям.

4. Низкий вольтаж QRS в первые 5–10 дней

жизни (низкая электрическая активность миокар-

да), затем – увеличение амплитуды зубцов, особен-

но в грудных отведениях (вследствие тонкой груд-

ной стенки и большого объема, занимаемого серд-

цем в грудной клетке).

5. Отклонение ЭОС вправо до 90–170° в период

новорожденности, к возрасту 1–3 лет – переход

ЭОС в вертикальное положение, к подростковому

возрасту в около 50% случаев – нормальная ЭОС.

6. Малая продолжительность интервалов и зуб-

цов комплекса PQRST с постепенным увеличением

с возрастом до нормальных границ.

7. «Синдром замедленного возбуждения правого

наджелудочкового гребешка» – расщепление и

деформация желудочкового комплекса в виде буквы

«М» без увеличения его продолжительности в отве-

дениях III, V1.

8. Заостренный высокий (до 3 мм) зубец Р у

детей первых месяцев жизни (в связи с высокой

функциональной активностью правых отделов

сердца во внутриутробном периоде).

9. Часто – глубокий (амплитуда до 7–9 мм, боль-

ше 1/4 зубца R) зубец Q в отведениях III, aVF у детей

вплоть до подросткового возраста.

10. Низкая амплитуда зубцов Т у новорожден-

ных, нарастание ее к 2–3-му году жизни.

11. Отрицательные, двухфазные или сглажен-

ные зубцы Т в отведениях V1-V4, сохраняющиеся до

возраста 10–15 лет.

12. Смещение переходной зоны грудных отведе-

ний вправо (у новорожденных – в V5, у детей после

1-го года жизни – в V3-V4) (рис. 2–6).

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни сердца: Руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.:

Литтерра, 2006. 1328 с.

2. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Щикота А.М., Ялымов А.А. Практическое руководство

по электрокардиографии. М.: Анахарсис, 2013. 257 с.: ил.

3. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография.

Л.: Медицина, 1984.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб.: Гиппократ, 1992.

5. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицинское информацион-

ное агентство, 1999. 528 с.

6. Руководство по электрокардиографии / под ред. з. д. н. РФ, проф. В.С. Задионченко.

Saarbrucken, Germany. Lap Lambert Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. С. 323.

7. Fazekas T.; Liszkai G.; Rudas L.V. Electrocardiographic Osborn wave in hypothermia //

Orv. Hetil. 2000. Oct. 22. Vol. 141(43). P. 2347–2351.

8. Yan G.X., Lankipalli R.S., Burke J.F. et al. Ventricular repolarization components on the

electrocardiogram: Cellular basis and clinical significance // J. Am. Coll. Cardiol. 2003.

42. P. 401–409.__

Интервал RR — обзор

Частота сердечных сокращений, артериальное давление и их вариабельность

Интервал RR, время, прошедшее между двумя последовательными зубцами R сигнала QRS на электрокардиограмме (и его обратной величиной, ЧСС), является функцией внутренних свойств синусового узла, а также вегетативных влияний. Артериальное давление является функцией сосудистого сопротивления (выражение сужения или расширения артерии) и сердечного выброса (объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 минуту), который является функцией ЧСС, сердечной сократимости и диастолического объема крови, все компоненты, частично контролируемые вегетативной нервной системой.

Вегетативную сердечно-сосудистую регуляцию можно исследовать путем количественной оценки среднего ЧСС и АД, оцениваемых в устойчивых условиях (например, бодрствование и сон) или в их ответах на эндогенные или экзогенные проблемы (например, изменения позы, реакция на респираторные изменения, и пробуждение от сна).

И ЧСС, и АД демонстрируют спонтанные колебания, которые можно описать стандартным отклонением от среднего значения или их ритмическими и неритмическими характеристиками.При описании стандартного отклонения по 24-часовым амбулаторным записям высокая вариабельность интервала RR является признанным показателем способности сердечно-сосудистой системы справляться с проблемами окружающей среды. 5 Напротив, обнаружено, что повышенная вариабельность АД сопровождает старение и гипертонию. 6 Среди различных циклических компонентов, которые характеризуют 24-часовую вариабельность ЧСС и АД, те, которые происходят от дневного бодрствования до ночного сна, привлекли внимание большинства исследователей.В частности, ЧСС и АД физиологически снижаются в ночное время. 7 Эта закономерность очевидна у амбулаторных пациентов и даже у лежачих субъектов, поддерживающих цикл сна-бодрствования. 8 Влияние циркадных и нециркадных факторов и то, как они могут быть изменены при нарушениях сна, будет обсуждаться ниже.

интервалов RR и АД также проявляют кратковременные колебания в диапазоне частот от 0 до 0,5 Гц, которые, по-видимому, находятся под влиянием внутренних вегетативных ритмов и респираторных входов.Спектральный анализ интервалов RR и вариабельности АД дает оценку того, как мощность (то есть дисперсия) сигнала распределяется в зависимости от частоты. Действительно, интервалы RR и вариабельность АД, по-видимому, разделены на три основных компонента: высокочастотный (HF) (более 0,15 Гц) респираторный диапазон, низкочастотный (LF) диапазон (около 0,1 Гц) и очень низкий -частотный (VLF) диапазон (0,003-0,039 Гц) (рис. 20-1 и таблица 20-1). 9 HF компоненты вариабельности RR в первую очередь отражают модуляцию синусового ритма, вызванную дыханием, очевидную как синусовая аритмия, и используются как показатель тонического блуждающего нерва.Неневральные механические механизмы, связанные с респираторными колебаниями сердечного трансмурального давления, растяжением предсердий и венозным возвратом, также являются определяющими факторами мощности ВЧ и могут стать особенно важными после сердечной денервации, такой как трансплантация сердца. 10 НЧ-ритм, который, по-видимому, имеет широко распространенный нервный генез, 11 частично отражает симпатическую модуляцию сердца 12 , а также реакцию барорефлекса на изменение артериального АД между ударами, 13 , но также может модулироваться НЧ или нерегулярным дыханием.Важно отметить, что LF-колебания в дыхании затрудняют интерпретацию LF-компонента сердечно-сосудистой изменчивости, помогая понять вегетативные характеристики сердечно-сосудистого контроля. Следовательно, при любой оценке относительного вклада компонентов LF и HF в какое-либо конкретное физиологическое состояние или болезненное состояние крайне важно гарантировать, что дыхательный паттерн ограничен компонентом HF. Отношение LF к HF используется для определения индекса симпатовагального баланса синусового узла, 14 , если измерения проводятся в строго контролируемых условиях.Наконец, предполагается, что VLF отражает терморегуляцию и систему ренин-ангиотензин. 15 Что касается вариабельности АД, то компоненты LF в вариабельности систолического АД считаются показателем эфферентной симпатической сосудистой модуляции, тогда как компоненты HF отражают механические эффекты дыхания на изменения артериального давления. 12 Измерения HF, LF и VLF обычно выполняются в абсолютных значениях (мс 2 ), но LF и HF часто представлены в нормированных единицах (NU), которые представляют относительное значение каждого компонента мощности пропорционально полная мощность за вычетом компонентов СНЧ (см. Таблицу 20-1).Нормализация позволяет минимизировать влияние изменения общей мощности на НЧ и ВЧ составляющие.

Традиционные методы спектрального анализа включают алгоритмы быстрого преобразования Фурье и авторегрессионное моделирование, которые в большинстве случаев обеспечивают сопоставимые результаты. 16 Эти методы требуют стационарности обрабатываемого сигнала и поэтому не могут применяться к процессам, в которых наблюдается значительная переходная активность (например, начало сна, пробуждения, переход стадий сна и пробуждение).Кроме того, такие методы следует использовать с осторожностью в связи с респираторными или двигательными нарушениями (например, периодическими движениями конечностей, бруксизмом). Для преодоления этого ограничения и оценки динамических изменений вегетативного сердечно-сосудистого контроля во время переходных событий (например, начало сна, возбуждение, бруксизм и т. Д.) Можно использовать более продвинутые алгоритмы обработки сигналов, а также помочь определить временную взаимосвязь между динамические изменения, происходящие в различных системах, таких как электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и электрокардиограмма (ЭКГ). 18 , 19 Наиболее часто используемые алгоритмы включают кратковременное преобразование Фурье, распределение Вигнера-Вилля, модели авторегрессии с изменяющейся во времени модели, а также вейвлеты и вейвлет-пакеты. 17

Наконец, в дополнение к периодическому колебательному поведению, наблюдаемому в интервалах RR и артериальном АД, менее специфическая изменчивость наблюдается с непериодическим поведением, которое можно описать методами, основанными на теории нелинейных систем («теория хаоса и фрактальный анализ» ). 20 Физиологическая основа этого негармонического поведения между ударами, которое распространяется в широком диапазоне времени (от секунд до часов), все еще не определена, хотя было высказано предположение, что оно находится под более высокой центральной модуляцией. 21 Применение этого типа анализа к физиологии сердечно-сосудистой системы сна все еще ограничено.

Как определяется частота сердечных сокращений при электрокардиографии (ЭКГ)?

  • Байес-де-Луна А. Базовая электрокардиография: нормальные и аномальные картины ЭКГ .Молден, Массачусетс: Wiley-Blackwell; 2007.

  • Гольдбергер АЛ. Клиническая электрокардиография: упрощенный подход . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби-Эльзевьер; 2006.

  • Балтазар РФ. Базовая и прикроватная электрокардиография . 1-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2009.

  • [Рекомендации] Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al, для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др.Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть VI: острая ишемия / инфаркт: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009 17 марта. 53 (11): 1003-11. [Медлайн].

  • Боноу Р.О., Манн Д.Л., Зипес Д.П., Либби П., ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012. 126-65.

  • [Рекомендации] Mason JW, Hancock EW, Gettes LS и др. Для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др. Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть II: диагностическое заключение электрокардиографии содержит научное заключение Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма, одобренное Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2007 13 марта. 49 (10): 1128-35. [Медлайн].

  • Гальвани А. De Viribus Electricitatis в Motu Musculari. Комментарий [латиница] . Болонья, Италия: Ex Typographia Instituti Scientiarium; 1791. 7363-418.

  • Matteucci C. [Sur un phenomene fasisologique produit par les мускулы и сокращение] [французский язык]. Энн Чим Физ. . 1842. 6: 339-41.

  • Колликер А., Мюллер Х.[Nachweis der negativen schwankung des muskelstromes am naturlich sich contrahieden muskel verhandl] [немецкий]. J Phys Med Gesellsch . 1856. 6: 494.

  • Липпманн Г. [Отношения между электрическими явлениями и капиллярами] [на французском языке]. Энн Чим Физ. . 1875. 5: 494.

  • Уоллер А.Д. Демонстрация на человеке электромоторных изменений, сопровождающих сердцебиение. Дж. Физиология . 1887 г., 8 (5): 229-34. [Медлайн].

  • Эйнтховен В. [Необычный гальванометр] [французский язык]. Arch Neerl Sci Exactes Nat . 1901. 6: 625-33.

  • Wilson FN, Johnston FD, Macleod AG, Barker PS. Электрокардиограммы, которые представляют изменения потенциала одного электрода. Am Heart J . 1934. 9 (4): 447-58.

  • Goldberger E. Простой, индифферентный электрокардиографический электрод с нулевым потенциалом и метод получения аугментированных униполярных отведений от конечностей. Am Heart J . 1942 г., 23 апреля (4): 483-92.

  • [Рекомендации] Schlant RC, Adolph RJ, DiMarco JP, et al. Руководство по электрокардиографии. Отчет Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по оценке диагностических и терапевтических процедур сердечно-сосудистой системы (Комитет по электрокардиографии). Тираж . 1992 Март 85 (3): 1221-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Клигфилд П., Геттес Л.С., Бейли Дж. Дж. И др. Для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др.Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. Часть I. Электрокардиограмма и ее технология. Научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Ритм сердца . 2007 марта, 4 (3): 394-412. [Медлайн].

  • Раджаганешан Р., Лудлам К.Л., Фрэнсис Д.П., Парасрамка С.В., Саттон Р.Точность размещения отведений ЭКГ среди техников, медсестер, терапевтов и кардиологов. Инт Дж. Клин Практик . 2008, январь 62 (1): 65-70. [Медлайн].

  • Schijvenaars BJ, Kors JA, van Herpen G, Kornreich F, van Bemmel JH. Влияние расположения электродов на компьютерную интерпретацию ЭКГ. Дж Электрокардиол . 1997 июл.30 (3): 247-56. [Медлайн].

  • Эдхаус Дж., Такур РК, Халил Дж. М.. Азбука клинической электрокардиографии.Состояния, поражающие левую часть сердца. BMJ . 2002 25 мая. 324 (7348): 1264-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Харриган Р.А., Джонс К. Азбука клинической электрокардиографии. Заболевания, поражающие правую часть сердца. BMJ . 2002 18 мая. 324 (7347): 1201-4. [Медлайн].

  • [Рекомендации] О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д. и др., Для Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств.Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, 2013: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Дж. Ам Кол Кардиол . 2013 29 января. 61 (4): e78-140. [Медлайн].

  • Thygesen K, Alpert JS, White HD, для Объединенной целевой группы ESC / ACCF / AHA / WHF по новому определению инфаркта миокарда. Универсальное определение инфаркта миокарда. Eur Heart J .2007 октября, 28 (20): 2525-38. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al., Для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть IV: сегмент ST, зубцы T и U и интервал QT: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма.Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009 17 марта. 53 (11): 982-91. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Руководство ESC 2015 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC).Принято: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC). Eur Heart J . 2015 г., 1. 36 (41): 2793-867. [Медлайн].

  • Роден DM. Клиническая практика. Синдром удлиненного интервала QT. N Engl J Med . 2008, 10 января. 358 (2): 169-76. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM и др. Для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др.Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть V: изменения электрокардиограммы, связанные с гипертрофией камеры сердца: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма: одобрено Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Тираж . 2009 17 марта.119 (10): e251-61. [Медлайн].

  • Гами А.С., Холли Т.А., Розенталь Дж. Э. Плохое прогрессирование зубца R на электрокардиографии: анализ нескольких критериев показывает небольшую полезность. Am Heart J . 2004 июл. 148 (1): 80-5. [Медлайн].

  • Эйнтховен В. [Телекардиограмма] [французский язык]. Arch Int de Physiol . 1906. 4: 132-64.

  • Bouzas-Mosquera A, Peteiro J, Broullon FJ, et al. Дополнительное значение эхокардиографии с нагрузкой по сравнению с электрокардиографией с нагрузкой в ​​отделении боли в груди. Eur J Intern Med . 2015 26 ноября (9): 720-5. [Медлайн].

  • Тригиани А.И., Валенцано А., Силиберти М.А. и др. Вариабельность сердечного ритма снижается у здоровых взрослых женщин с недостаточным и избыточным весом. Clin Physiol Funct Imaging . 2017 марта 37 (2): 162-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Hauk L. ЭКГ, эхокардиография или MPI для сердечного скрининга: руководство ACP. Ам Фам Врач . 2015 15 сентября. 92 (6): 531.[Медлайн].

  • [Рекомендации] Амстердам Е.А., Венгер Н.К., Бриндис Р.Г. и др. Для членов Рабочей группы ACC / AHA. Руководство AHA / ACC от 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014 декабря 23.130 (25): e344-426. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Суравич Б., Чайлдерс Р., Дил Б.Дж. и др. Для Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии и др.Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть III: нарушения внутрижелудочковой проводимости: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмиям Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма. Одобрен Международным обществом компьютерной электрокардиологии. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009 17 марта. 53 (11): 976-81.[Медлайн].

  • Функ М., Фенни К.П., Стивенс К.Е. и др., Для исследователей участков PULSE. Ассоциация внедрения практических стандартов для электрокардиографического мониторинга со знаниями медсестер, качеством обслуживания и результатами для пациентов: результаты исследования практического использования новейших стандартов электрокардиографии (PULSE). Результаты Circ Cardiovasc Qual . 2017 Февраль 10 (2): 53. [Медлайн].

  • Брин С., Бонд Р., Финлей Д.Инструмент поддержки принятия клинических решений, помогающий интерпретировать электрокардиограмму в 12 отведениях. Медицинская информатика J . 2017 г. 1. 1460458216683534. [Medline].

  • Хартман Н.Д., Уитон Н.Б., Уильямсон К., Quattromani EN, Бранзетти Дж. Б., Алдин, Аризона. Новый инструмент для оценки навыков резидента скорой медицинской помощи в постановке диагноза и лечении неотложных электрокардиограмм: многоцентровое исследование. J Emerg Med . 2016 декабрь 51 (6): 697-704.[Медлайн].

  • Йео Т.Дж., Шарма С. Использование электрокардиограммы в 12 отведениях при уходе за спортивными пациентами. Кардиол Клин . 2016 ноябрь 34 (4): 543-55. [Медлайн].

  • Huitema AA, Zhu T, Alemayehu M, Lavi S. Диагностическая точность инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST различными поставщиками медицинских услуг. Инт Дж. Кардиол . 2014 20 декабря. 177 (3): 825-9. [Медлайн].

  • Sibbald M, Davies EG, Dorian P, Yu EH.Навыки электрокардиографической интерпретации кардиологов: насколько они компетентны? Банка Кардиол . 2014 30 декабря (12): 1721-4. [Медлайн].

  • Drezner JA. Стандартизированные критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов: практический инструмент. Br J Sports Med . 2012 ноябрь 46, приложение 1: i6-8. [Медлайн].

  • Gregg RE, Deluca DC, Chien CH, Helfenbein ED, Ariet M. Автоматическое последовательное сравнение ЭКГ улучшает компьютерную интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях. Дж Электрокардиол . 2012 ноябрь-декабрь. 45 (6): 561-5. [Медлайн].

  • Farooqi KM, Ceresnak SR, Freeman K, Pass RH. Электрокардиограммы, переданные по факсу, могут не дать точной интервальной интерпретации. Стимуляция клин электрофизиол . 2011 Октябрь 34 (10): 1283-7. [Медлайн].

  • Уберой А., Стейн Р., Перес М.В. и др. Расшифровка электрокардиограммы юных спортсменов. Тираж . 2011, 9 августа. 124 (6): 746-57.[Медлайн].

  • Магнани Дж. У., Джонсон В. М., Салливан Л. М. и др. Индексы зубца P: вывод эталонных значений из исследования сердца Фрамингема. Энн Неинвазивная электрокардиология . 2010 октября, 15 (4): 344-52. [Медлайн].

  • Clark EN, Sejersten M, Clemmensen P, Macfarlane PW. Автоматизированные программы интерпретации электрокардиограммы в сравнении с принятием решения о сортировке кардиологами на основе данных телетрансляции у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Ам Дж. Кардиол . 2010 декабрь 15.106 (12): 1696-702. [Медлайн].

  • ЭКГ — AMBOSS

    53 блок AV6 903
    Инфаркт миокарда
    ИМпST
    • На ранних стадиях ишемии
    • Промежуточная ступень
    • Острая загрудинная боль
      • Обычно тупая, давящая
      • Обычно иррадиирует в левую грудь, руку, плечо, шею, челюсть и / или эпигастрий.
      • Вызвано физической нагрузкой или стрессом
    • Одышка (особенно при физической нагрузке)
    • Тошнота, рвота
    • Потоотделение, беспокойство
    • Головокружение, головокружение, обморок
    • Новый шум в сердце при аускультации (напр.г., новый S 4 )
    наджелудочковая тахикардия
    Атриовентрикулярных узловые реентерабельная тахикардия
    Атриовентрикулярных возвратно-поступательное движение тахикардии
    Мультифокальных предсердная тахикардия
    Пароксизмальная предсердная тахикардия
    • Ритм может быть регулярным или нерегулярным
    • ЧСС> 100 уд / мин
    • Зубец P необычной морфологии (сильно вариабельный) перед каждым нормальным QRS
    Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
    Желудочковая тахикардия

    Torsades de pointes

    Тахиаритмия
    54 Предсердия Нерегулярно нерегулярные интервалы RR
  • Обычно тахикардия (частота предсердий> желудочкового ритма)
  • Неразличимые зубцы P
  • Типично узкий комплекс QRS ()
  • Трепетание предсердий

    • Частота сердечных сокращений: обычно 75–150 в минуту (частота предсердий ≥ желудочковая частота)
    • Ритм может быть:
      • Регулярно нерегулярно, если трепетание предсердий происходит с переменной AV-блокадой, имеющей фиксированный характер (2: 1 или 4: 1)
      • Неправильно-неправильная форма с переменным блоком
    • Обычные узкие комплексы QRS
    • Пилообразный вид зубцов P: идентичные волны трепетания (зубцы F), которые возникают последовательно со скоростью ~ 300 в минуту

    Фибрилляция желудочков

    Первая степень
    Вторая степень Mobitz тип I (Венкебах)
    Mobitz тип II
    • Одинарные или прерывистые непроводящие волны QRS
    • Интервал PR остается постоянным.
    • Проведение предсердных импульсов к желудочкам обычно следует регулярному паттерну.
    Третья степень
    Блок ветвления пучка

    Блок левой ножки пучка Гиса (LBBB)

    • Нет зубца R в отведении V 900 1 900 характерная W-образная форма)
    • Широкие зубцы R с зазубринами в отведениях I, aVL, V5, V6 (образующие характерную М-образную форму)
    • Сама по себе LBBB протекает бессимптомно.
    • Признаки основного состояния (например, боль в груди при ИМ)

    Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

    • Комплекс rsr ‘, rsR’ или rSR ‘(образующий характерные «кроличьи уши» или М-образную форму) в отведениях V 1 , V 2
    • Высокий вторичный зубец R в отведении V 1
    • Широкий, нечеткий зубец S в отведениях I, V 5 , V 6
    • БПНПГ сама по себе протекает бессимптомно.
    • Признаки основного состояния (например, кашель при ХОБЛ)
    Наследственные каннелопатии

    Синдром Бругада

    9000T35
    9000T35 Врожденный синдром
    Неспецифические изменения
    Острый перикардит
    Тампонада сердца
    Гипертрофическая кардиомиопатия 9033 9033 9033 Гипертрофическая кардиомиопатия амилоидоз)
  • LBBB и другие нарушения проводимости
  • Легочная эмболия
    Электролитный дисбаланс Гипокалиемия
    гиперкалиемия
    Гипокальцемия
    Гиперкальцемия
    Гипомагниемия
    • продленных интервалов PR и QT
    Увеличение предсердий / желудочков
    Увеличение правого предсердия
    • Признаки основного состояния (например,g., кашель при ХОБЛ)

    Увеличение левого предсердия

    Гипертрофия левого желудочка
    40 гипертрофия правого желудочка состояние (например, кашель при ХОБЛ)

    Интервальное поведение PR во время стресс-теста с физической нагрузкой

    Korean J Intern Med.1995 Jul; 10 (2): 137–142.

    Jae Ung Lee, MD, Kyung Soo Kim, MD, Jeong Hyun Kim, MD, Heon Kil Lim, MD, Bang Hun Lee, MD, и Chung Kyun Lee, MD

    Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж, Ханян Университет, Сеул, Корея

    Запросы на перепечатку направляйте по адресу: Jae Ung Lee, MD, отделение кардиологии, отделение внутренней медицины, медицинский колледж, Hanyang University, # 17 Haengdang-Dong, Seongdong-Ku, Seoul, 133-792, Корея

    Авторские права © 1995 Корейская ассоциация внутренних болезней Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

    Abstract

    Objectives:

    Интервал PR на электрокардиограмме представляет время проведения от начала активации предсердий через проводящую систему Гиса-Пуркинье в течение нормального сердечного цикла. Хотя его поведение в состоянии покоя и во время воздействия различных кардиоактивных препаратов хорошо задокументировано, существует несколько отчетов, в которых описываются вариации интервала PR во время упражнений в нормальном контроле и группах пациентов.

    В настоящем исследовании мы изучили поведение интервалов PR во время различных этапов упражнений, и в то же время мы наблюдали, могут ли изменения интервала PR во время упражнений предполагать, что алгоритмы имплантированного кардиостимулятора могут быть сконструированы для максимизации гемодинамических преимуществ. у пациентов, нуждающихся в физиологическом кардиостимуляторе.

    Методы:

    Ретроспективный анализ теста на беговой дорожке с нагрузкой был проведен на 148 здоровых контрольных группах (148 мужчин, средний возраст 42 года.7 ± 11,7) и 134 группы пациентов (95 мужчин и 39 женщин, средний возраст 47,1 ± 11,7), которые жаловались на неспецифические симптомы со стороны грудной клетки, но были определены как нормальные в тесте на беговой дорожке с нагрузкой. Во время теста мы использовали стандартный протокол Брюса. Результаты были выражены как среднее значение ± стандартное отклонение, а различия в среднем значении каждого стандартного отклонения и различия в среднем значении для каждой группы оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось значимым.

    Результаты:

    1. Контрольная группа показывала скорость сокращения интервала PR на 6,9 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту.

    2. Вся группа пациентов показывала скорость уменьшения интервала PR на 5 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту.

    3. Группа пациентов мужского пола показывала скорость уменьшения интервала PR на 5,2 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту.

    4. В женской группе пациентов было 4.Скорость уменьшения интервала PR на 3 мс каждый раз, когда частота сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в минуту.

    5. Наблюдались значительные различия в изменениях интервала PR между всей группой пациентов или мужчинами и контрольной группой в пределах одного и того же диапазона ЧСС.

    Выводы:

    Это исследование показывает, что изменения интервала PR, соответствующие увеличению частоты сердечных сокращений, линейно уменьшались. Эти изменения интервала PR во время упражнений предполагают, что алгоритмы имплантированного кардиостимулятора могут быть сконструированы так, чтобы максимизировать гемодинамические преимущества у пациентов, которым требуются физиологические кардиостимуляторы.

    Ключевые слова: интервал PR, кардиостимулятор, тест на беговой дорожке с упражнениями

    ВВЕДЕНИЕ

    Благодаря технологическим разработкам кардиостимулятора конечная цель лечения с использованием этого устройства заключается в оптимизации сердечно-легочной функции, а не в простом выживании. пациент. Другими словами, функция сердца должна быть сделана так, чтобы удовлетворять метаболические потребности при физической активности, помимо поддержания сердечного выброса в состоянии покоя.

    Программируемый двухкамерный кардиостимулятор может определять и стимулировать как предсердие, так и желудочек, контролируя время задержки атриовентрикулярного (АВ) проведения. Атриовентрикулярная синхронизация направлена ​​на то, чтобы предсердие могло играть вспомогательную роль для сердечного выброса, сокращая предсердие и желудочек с определенными интервалами, и, следовательно, сердечный выброс может быть улучшен, если синхронность была адекватно отрегулирована по сравнению с фиксированными интервалами PR даже во время упражнений. а также в состоянии покоя 1) .

    У нормального человека скорость AV-проводимости улучшается с увеличением частоты сердечных сокращений 2,3) . Изменения AV-проводимости можно измерить, оценив интервалы PR на электрокардиограмме (ЭКГ).

    Интервал PR на ЭКГ означает время, прошедшее от активации предсердия до проводящей системы Гиса-Пуркинье путем передачи электрической стимуляции. Таким образом, его изменения в зависимости от физической нагрузки будут отражать увеличение скорости внутриузловой проводимости из-за физиологической стимуляции или стимуляции вегетативной нервной системы.

    Роль сокращения предсердий для сердечного выброса хорошо известна. То есть на роль предсердия будут влиять различные факторы, такие как возраст, активность вегетативной нервной системы, частота сердечных сокращений, физическая активность, время задержки AV-проведения и состояние сокращения предсердия и желудочка.

    Сообщалось, что при использовании кардиостимулятора DDD-типа правильное уменьшение задержки AV-проведения в соответствии с частотой сердечных сокращений было бы более полезным для улучшения сердечного выброса, чем фиксированная форма задержки AV-узлов.

    С учетом вышеизложенного, это исследование было направлено на обзор физиологических изменений или особенностей интервалов PR, вызванных физической нагрузкой, с помощью теста на беговой дорожке с физической нагрузкой для пациентов, которые посетили больницу из-за неспецифических сердечно-сосудистых симптомов. но которым был поставлен диагноз «нормальный», и гражданские пилоты, которые приезжали сюда для регулярного медицинского осмотра.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Объектами этого исследования были 134 пациента (95 мужчин и 39 женщин, средний возраст 47 лет.1 ± 11,7), которые приехали, чтобы жаловаться в основном на неспецифическую боль в груди, но которые были диагностированы как нормальные в тесте на беговой дорожке, и 148 гражданских пилотов (все мужчины, средний возраст 42,7 ± 11,7 лет), которые посещали их для регулярного медицинского осмотра .

    Пациенты и контрольные группы прошли один и тот же тест на беговой дорожке с нагрузкой с использованием ЭКГ в 12 отведениях. Тест проводился в соответствии со стандартным протоколом Брюса, ЭКГ в 12 отведениях проверялась со скоростью 50 мм / сек. Интервал от первого отклонения зубца p до комплекса QRS во II отведении измеряли с помощью штангенциркуля, и его результаты указывались в миллисекундах ().Чтобы отразить любые дифференциальные ошибки среди экзаменаторов, интервалы PR проверялись одним и тем же экзаменатором. Случаи положительного результата теста на ишемию миокарда и менее 5 пациентов с метаболическим эквивалентом (МЭТ) физической нагрузки были исключены из исследования.

    Измерение интервала P-R.

    Результаты выражали как среднее значение ± стандартное отклонение. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS / C + для t-критерия Стьюдента. Значение P менее 0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    1. Контрольная группа показала 6.Скорость уменьшения интервала PR на 9 мс каждый раз, когда частота сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в минуту ().

      Сравнительные линейные графики, отображающие изменения интервала PR на этапе упражнения для всех пациентов и нормальной контрольной группы.

    2. Вся группа пациентов демонстрировала уменьшение интервала PR на 5 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту.

    3. Группа пациентов мужского пола показывала скорость уменьшения интервала PR на 5,2 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту ().

      Сравнительные линейные графики, отображающие общие изменения PR на этапе выполнения упражнений для пациента мужского пола и контрольной группы.

    4. Группа пациенток показывала скорость уменьшения интервала PR на 4,3 мс всякий раз, когда их частота сердечных сокращений увеличивалась на 10 ударов в минуту ().

      Сравнительные линейные графики, отображающие изменения интервала PR на этапе выполнения упражнений для групп пациентов мужского и женского пола.

    5. Наблюдались значительные различия в изменениях интервала PR между всей группой пациентов или мужчинами и контрольной группой в пределах одного и того же диапазона ЧСС.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Поскольку время задержки проводимости можно регулировать с помощью частоты сердечных сокращений при кардиостимуляции DDD-типа, благодаря недавнему технологическому развитию системы кардиостимулятора взаимосвязь между сердечным выбросом и временем задержки AV-проводимости является активно изучается. До настоящего времени для определения наиболее подходящего времени задержки AV-проведения, в зависимости от частоты сердечных сокращений при применении искусственного водителя ритма сердца, были проведены исследования с использованием таких средств, как систолический временной интервал 4,5) , эхокардиограмма 6 ) , допплерэхокардиограмма 7,8) , радионуклидная вентрикулограмма 9) и гемодинамическое исследование 10,11) .

    Программируемый двухкамерный кардиостимулятор может определять и стимулировать как предсердие, так и желудочек, контролируя время задержки AV-проводимости различными способами. Артиовентрикулярная синхронизация направлена ​​на то, чтобы предсердие могло играть вспомогательную роль для сердечного выброса, сокращая предсердие и желудочек через определенные интервалы, и, следовательно, сердечный выброс может быть улучшен, если синхронность была надлежащим образом отрегулирована по сравнению с фиксированными интервалами PR даже во время упражнений. а также в состоянии покоя1,12,13).У нормального человека скорость AV-проведения будет увеличиваться в соответствии с увеличением частоты сердечных сокращений 2,3) . Изменения AV-проводимости можно измерить, оценив интервалы PR на ЭКГ.

    Интервал PR на ЭКГ означает время, прошедшее от активации предсердия до проводящей системы Гиса-Пуркинье путем передачи электрической стимуляции. Таким образом, его изменения в зависимости от физической нагрузки будут отражать увеличение скорости внутриузловой проводимости из-за физиологической стимуляции или стимуляции вегетативной нервной системы.

    Из исследований было известно, что частота сердечных сокращений, время задержки AV-проводимости и физическая нагрузка линейно связаны между собой 1,14–16) . В 1990 году Барбьери и др. 17) сообщили, что частота сердечных сокращений и время задержки AV-проведения обратно связаны линейно в диапазоне 55–155 ударов в минуту частоты сердечных сокращений, но интервал PR редко выходит за пределы этого диапазона.

    Но в нашем исследовании линейную взаимосвязь можно было наблюдать даже в диапазоне частоты пульса 155–195 ударов в минуту.В 1973 году Tail et al. 4) сообщили в своем исследовании с использованием ЭКГ, фонограммы сонной артерии и фонограммы верхушки сердца, что интервал PR достигнет своего пика ударного объема через 180–200 мсек в диапазоне 70 ± 20 ударов в минуту частоты сердечных сокращений.

    В 1975 году Karlof et al. 1) сообщил, что кардиостимуляция VVI с согласованной частотой увеличивает сердечный выброс на 18% больше в состоянии покоя и на 8% больше во время нагрузки, чем предсердная синхронная желудочковая стимуляция (НДС). Эти различия могут быть отнесены к атриовентрикулярной синхронности, хотя они не достаточно значительны.В 1979 году Гринберг и др. 18) сообщил, что сокращение предсердий не повлияет на ударный объем при увеличении давления наполнения левого желудочка.

    Чтобы узнать наиболее желаемую кардиостимуляцию с физиологической точки зрения, сначала следует должным образом увеличить частоту сердечных сокращений в соответствии с упражнением. стресс и, во-вторых, скорость задержки времени АВ-проведения должна быть адекватно уменьшена, для чего функция левого желудочка в норме. Здесь важно выбрать алгоритмы, которые могут определять изменение интервала PR в соответствии с частотой сердечных сокращений при применении кардиостимулятора.В 1985 году Леман и Крац 19) сообщили, что 100 мсек времени задержки AV-проведения приведет к увеличению конечного диастолического и ударного объемов в диапазоне 92–115 ударов в минуту частоты сердечных сокращений для сравнения. с временем задержки AV-проводимости 150 мс при той же частоте сердечных сокращений при использовании теста велоэргометра. В этом исследовании было обнаружено, что эти группы пациентов сильно отличаются от групп нормальной контрольной группы (интервалы PR 150–134 мс при частоте сердечных сокращений 92–115 ударов в минуту).В 1989 году Mehta et al. 20) сообщили в своем исследовании с использованием допплеровской эхокардиограммы, что 100–200 мсек времени задержки AV-проведения в состоянии покоя и 75–80 мсек во время упражнений улучшают сердечный выброс.

    В 1990 году Margaret et al. 21) сказали в своем исследовании с участием 32 здоровых мужчин, что время задержки AV-проведения должно быть уменьшено до 3,5 мс на 10 ударов, что сильно отличается от скорости сокращения 6,9 мс на 10 ударов для группы здоровых мужчин в нашем исследовании. .Это различие может быть связано с расовым фактором или размером субъектов. Это исследование нашло желаемое уравнение y = −0,69 × + 213 при частоте сердечных сокращений 60–190 ударов в минуту для нормальной контрольной группы, которое отличается от уравнения y = −0,50 × + 208 для всей группы пациентов. . Для группы пациентов мужского пола уравнение y = -0,52 × + 209, а для группы пациентов-женщин — y = -0,43 × + 207. Как можно видеть, есть небольшие различия между обоими полами, но можно найти некоторые существенные различия между нормальной группой пациентов и группой мужчин при частоте сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.Хотя мы провели тест на беговой дорожке с нагрузкой для всей группы пациентов, которые жаловались на неспецифические сердечно-сосудистые симптомы, все они были диагностированы как нормальные. Учитывая среднюю чувствительность 68% и специфичность 77% этого теста на беговой дорожке с нагрузкой, нельзя исключить возможность их сердечно-сосудистого заболевания 22) . Изучив предыдущую литературу, не было исследований, посвященных интервалу PR, отличающему мужчин от женщин. В этом исследовании не было значительных различий между пациентами обоих полов в группе пациентов.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Карлоф И. Гемодинамический эффект стимуляции предсердий по сравнению с стимуляцией с фиксированной частотой в покое и во время нагрузки при полной блокаде сердца. Acta Med Scand. 1975; 197: 195–206. [PubMed] [Google Scholar] 2. Daubert C, Ritter P, Mabo P. Физиологическая взаимосвязь между AV-интервалом и частотой сердечных сокращений у здоровых субъектов: приложения к двухкамерной кардиостимуляции. ШАГ. 1986; 9: 1032–1039. [PubMed] [Google Scholar] 3. Simmoons ML, Hugenholtz PG. Постепенные изменения формы волны ЭКГ во время и после тренировки у нормального субъекта.Тираж. 1975. 52: 570–577. [PubMed] [Google Scholar] 4. Tail TB, Джон П.Н., Цунг О.К. Систолические временные интервалы у пациентов с искусственными кардиостимуляторами. Am J Cardiol. 1973; 32: 287–290. [PubMed] [Google Scholar] 5. Вер М., Шмитт Г.Г., Нолл Б., Краппе Дж. Влияние частоты сердечных сокращений и интервала A-V на время выброса левого желудочка (LVET) и сократительную способность PEP / LVET у пациентов с универсальным кардиостимулятором A-V. ШАГ. 1985; 8 Часть II, A9 (Abstr 35), [Google Scholar] 6. Фон Бибра Х, Буш У, Штангл К., Вирцфельд А. Благотворное влияние коротких AV-интервалов у пациентов с кардиостимуляторами VDD.ШАГ. 1985; 8 Часть II, A9 (Abstr), [Google Scholar] 7. Ивасе М., Сотобата И., Йокота М. Оценка с помощью импульсной допплеровской эхокардиографии вклада предсердий в наполнение левого желудочка у пациентов с кардиостимуляторами DDD. Am J Cardiol. 1986; 58: 104–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Перри Дж. Дж., Нанда, Северная Каролина. Оценка динамики кардиостимулятора методом допплеровской эхокардиографии. J Electrophysiol. 1987; 1: 173–88. [Google Scholar] 9. Видден Д.С., Хуанг С.К., Базган ИД, Мехлинг Э., Паттон Д.Д. Гемодинамическое сравнение желудочковой стимуляции с использованием радионуклидной вентрикулографии.Am J Cardiol. 1986; 57: 1305–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Tschliessnigg KH, Stenzl W, Dacard D. Гемодинамическое значение постоянной AV-задержки. ШАГ. 1985; 8 Часть II, A38 (Abst 150), [Google Scholar] 11. Кафка В., Хильдебрандт Ю., Делиус В. Гемодинамическое преимущество AV-последовательной стимуляции по сравнению с AV-задержкой. Шаг. 1985; 8 Часть II, A38 (Abst 151), [Google Scholar] 12. Ausbel K, Steingart RM, Shimshi M, Klementowicz P. Поддержание ударного объема при нагрузке во время желудочковой и предсердной синхронной стимуляции; Роль сократимости.Тираж. 1985; 72: 1037–42. [PubMed] [Google Scholar] 13. Lister JW, Stein E, Kosowsky BD. Атриовентрикулярная проводимость у человека; Влияние скорости, физических упражнений, изопртеренола и атропина на интервал P-R. Am J Cardiol. 1977; 16: 516. [PubMed] [Google Scholar] 14. Brockman SK. Динамическая функция сокращения предсердий в регуляции сердечной деятельности. Am J Physiol. 1963; 204: 597–603. [PubMed] [Google Scholar] 15. Скиннер Н.С., Митчелл Дж. Х., Уоллес А.Г., Сарнофф С.Дж. Гемодинамические эффекты изменения времени систолы предсердий.Am J Physiol. 1963; 205: 499–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Тео К.К., Джезерингтон М., Хеннел Р.Г., Гринвуд П.В. Сердечный выброс измеряется импедансной кардиографией во время тестов с максимальной нагрузкой. Cardiovasc Res. 1985; 19: 737–43. [PubMed] [Google Scholar] 17. Барбьери Д., Перкоко Т., Тозелли Т., Гвардигли Г. А.В. Задержка и стресс-тесты с физической нагрузкой: поведение у нормальных субъектов. ШАГ. 1990; 13: 1724–7. [PubMed] [Google Scholar] 18. Гринберг Б., Чаттерджи МБ, Пармли В.В., Вернер Дж. Влияние давления наполнения левого желудочка на вклад предсердий в сердечный выброс.Am Heart J. 1979; 98: 742–51. [PubMed] [Google Scholar] 19. Леман РБ, Кратц Дж. М.. Радионуклидная оценка двухкамерной кардиостимуляции; Сравнение различных предсердно-желудочковых интервалов и желудочковой стимуляции. ШАГ. 1985; 8: 408–14. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мехта Д., Гилмор С., Уорд Д., Камм Дж. Оптимальная атриовентрикулярная задержка в покое и во время упражнений у пациентов с двухкамерными кардиостимуляторами: неинвазивная оценка с помощью непрерывно-волнового допплера. Бр. Харт Дж. 1989; 61: 161–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21.Маргарет Р., Роберт Г. Х., Уильям Р. Б., Тисса К. Влияние адаптирующейся к скорости предсердно-желудочковой задержки на ударный объем и сердечный выброс во время синхронной стимуляции предсердий. Может J Cardiol. 1990; 6: 445–52. [PubMed] [Google Scholar] 22. Джанорсси Р., Детрано Р., Малвихилл Д. Упражнения, индуцированные депрессией ST в диагностике ишемической болезни сердца. Тираж. 1989; 80: 87. [PubMed] [Google Scholar]

    ЭКГ Устные навыки

    ЭКГ Устные навыки

    Версия для печати байтов знаний, использованных в этом уроке.

    Закройте окно, чтобы вернуться к уроку после печати.

    Скорость бумаги (т.е. записи ЭКГ) составляет 25 мВ / с что дает:

    • 1 мм = 0,04 с (или каждый отдельный блок)
    • 5 мм = 0,2 сек (или между 2 темными вертикальными линиями)
    • Расстояние между делениями = 3 секунды (в полосе ритма)

    Напряжение , записанное с выводов, также стандартизировано на бумага, где 1 мм = 1 мВ (или между каждым отдельным блоком по вертикали) Это приводит к:

    • 1 мм = 0.1 мВ
    • 5 мм = 0,5 мВ (или между 2 темными горизонтальными линиями)
    • 10 мм = 1,0 мВ

    Расчет пульса:

    Нормальный диапазон в состоянии покоя составляет 60–100 ударов в минуту (уд ​​/ мин).

    Базовый способ рассчитать курс довольно прост. Ты взял продолжительность между двумя идентичными точками последовательных кривых ЭКГ, таких как R-R продолжительность.Возьмите эту продолжительность и разделите ее на 60. В результате получится следующее уравнение:

    Скорость = 60 / (интервал R-R)

    A более быстрый способ для получения приблизительной ставки —

    1. для перехода через интервал RR или PP. Если это 1 большая коробка (0,2 секунды), то скорость будет 60 / 0,2 = 300 ударов в минуту. Остальная часть последовательности будет следующей.
      • 1 большая коробка = 300 уд / мин (продолжительность = 0.2 сек)
      • 2 больших блока = 150 ударов / мин (продолжительность = 0,4 сек)
      • 3 больших блока = 100 ударов / мин (продолжительность = 0,6 сек)
      • 4 больших блока = 75 ударов / мин (продолжительность = 0,8 сек)
      • 5 больших ящиков = 60 ударов / мин (продолжительность = 1,0 сек)
    2. Подсчитайте количество интервалов RR между двумя отметками (6 секунд) в ритме разделите и умножьте на 10, чтобы получить ударов в минуту.Этот метод более эффективен, когда ритм нерегулярный.

    Rhythm может быть весьма разнообразным. Это могло быть

    • Обычный: постоянный интервал RR
    • В основном нормальный
      • Преждевременный эктопический толчок
      • Спасение от эктопического ритма
    • Регулярно нерегулярно: интервал RR переменный, но с определенным шаблоном.Нормальный и внематочный удары сгруппированы вместе и повторяются снова и снова.
    • Нерегулярно нерегулярно. Интервал RR переменный, без рисунка, совершенно нерегулярный

    Нормальный:


    Нормальный синусовый ритм (NSR) : указывает, что частота составляет от 60 до 100, включительно, и что зубцы P идентифицируются и имеют ту же морфологию на протяжении.Интервал RR или интервалы PP между ударами такие же.

    Синусовая аритмия: Имеется циклическое ускорение частота сердечных сокращений при вдохе и замедление при выдохе. Интервал между ударами немного отличается. ритм регулярно нерегулярный, в том смысле, что есть шаблон до неровностей. Это называется синусовой аритмией.

    зубец P

    Обозначает отхождение узла SA и деполяризацию обоих предсердий

    Нормальный:

    • Лучше всего смотреть на зубец P — это V1.
    • Нормальный зубец P прямой и округлый
    • Зубец P в целом не должен быть больше 1 коробки в ширину
    • Зубец P в целом не должен быть больше 1 коробки в высоту.
    • Зубец p двухфазный в
    • Контур зубца P постоянный

    Ненормальный:

    • Если зубец P превышает нормальный диапазон по продолжительности или напряжению , обычно это означает, что одно или оба предсердия увеличены (гипертрофированы)
    • Если зубец P контур
      • Пик зубца P (повышение напряжения) предполагает гипертрофию правого предсердия
      • Широкая невнятная (увеличенная продолжительность) предполагает гипертрофию левого предсердия
      • При двухфазном режиме начальная положительная волна выражена с гипертрофией RA и отрицательное отклонение заметно при гипертрофии ЛП
      • Если контур зубца P изменяется между ударами, это может означать, что имеется внематочный предсердный фокус

    QRS

    Комплекс QRS представляет собой серию волн, следующих за зубцом P.

    Соглашение об именах:

    • Зубец Q: первый ход вниз комплекса QRS. Обычно очень маленькие или отсутствует.
    • Зубец R: первое отклонение комплекса QRS вверх. Вверх отклонения, возникающие после зубца S, отмечаются «штриховой меткой», например R ‘
    • Волна S: первое отклонение вниз, возникающее после R волна.
    • Монофазный отрицательный комплекс QRS называется QS.

    Обычное

    Продолжительность : 0,08-0,12 секунды (2-3 горизонтальных прямоугольника)

    Контур такой же между ударами

    Ненормальное

    Продолжительность:

    Задержка проведения через желудочки приводит к удлинению комплекса QRS

    • Продлено: Блоки ответвлений пучка, лекарственная токсичность, электролит дисбаланс
    • Укороченный: WPW

    Контур

    Изменение контура между ударами предполагает наличие эктопических очагов

    Ненормальный, но постоянный контур предполагает

    • Блоки ответвлений связки
    • Лекарственная токсичность
    • Электролитный дисбаланс

    Зубец Q

    Нормальный:

    Обычно очень мелкие или отсутствуют

    Нормальный в III и AVR.

    Ненормальный:

    Зубец Q является значимым, если его ширина превышает 1 квадрат (0,04 сек) в отведениях, отличных от III и AVR

    Более 1/3 амплитуды комплекса QRS.

    Более 1/4 зубца R


    Аномальные зубцы Q: указывают на наличие инфаркта

    Зубец Т

    Первое отклонение вверх после комплекса QRS.Представляет: желудочковый реполяризация

    Нормальный:

    Как правило, зубцы T расположены в том же направлении, что и самые большие отклонение QRS (обычно зубец R).

    Отрицательный в АРН

    Инвертированные зубцы T в прекардиальных отведениях V1, V2, V3 можно увидеть на нормальные, юные спортсмены

    Низкие изменения напряжения T могут возникать при отсутствии сердечных заболеваний вообще.

    Ненормальный:

    Изменения зубца Т могут быть первичными или вторичными.

    Первичное изменение зубца T относится к аномальной реполяризации

    Вторичные изменения зубца Т вызваны изменениями QRS. Т волновые изменения, вызванные блокадой ножки пучка Гиса или гипертрофией желудочков, являются вторичными.

    Высокие заостренные зубцы T

    Электролитный дисбаланс = гиперкалиемия вызывает рост человек пиковые зубцы T 908 18. общий максимум 15 мВ, но это не чувствительно. Т волна выглядит как равнобедренный треугольник.

    Зубцы T низкого напряжения

    • Гипокалиемия вызывает зубцов T низкого напряжения и выступающие зубцы U.Зубцы T менее 1 мВ в отведениях от конечностей и менее 2 мВ в отведениях. прекардиальные отведения.

    • низкое напряжение T и провисание или уплощение ST сегменты. эти изменения могут произойти даже при отсутствии сердечных заболеваний.

    Инвертированные зубцы T

    • Инвертированные зубцы T симметричные, «сутулость» может быть вызвана коронарной ишемией.особенно когда это происходит в шаблоне, как описано ранее для изменений сегмента ST. .
    • Инвертированные зубцы T в прекардиальных отведениях V1, V2, V3 можно увидеть на нормальные, юные спортсмены, а также заболевания ЦНС.

    U-образная волна

    Что он представляет, не известно.

    Эта прямая волна, если она присутствует, следует за зубцом T.

    Ненормальный:

    Наличие зубца U может указывать на гипокалиемию.

    Гипокалиемия связана с плоскими зубцами T, зубцами U. Волны U выше Т волны.

    Интервал PR

    Представляет: от предсердий до желудочков, проводящих время (через пучок Гиса) Это включает зубец P и сегмент PR.

    Нормальная продолжительность: 0,12–2,0 секунды (3-5 горизонтальных прямоугольников). Этот измеряется от начала зубца P до начала комплекса QRS независимо от того, начальная волна — это зубец Q или R.


    Ненормальная продолжительность:

    Продлен:


    Если интервал PR больше 0.2 сек, то есть АВ-блокада. Есть несколько типы АВ блоков:

    • АВ-блокада 1-й степени: PR> 0,20 сек.
    • AV-блокада 2-й степени : 2 типа:
      1. Тип I (Mobitz I или Wenckeback): увеличение интервала PR до появления комплекса QRS упавший. Обычно это доброкачественно.
      2. Тип 2 (Mobitz II): QRS упал без прогрессирующего увеличения интервала PR (я.е., интервал PR постоянен, но все еще> 0,20 с).
    • АВ-блокада 3-й степени : предсердия и желудочки электрически соединены диссоциированный. Следовательно, зубцы P и комплексы QRS будут возникать независимо друг от друга. В виде всегда используйте комплексы QRS для определения частоты сердечных сокращений.

    Укороченный:

    Интервал PR <0.12 секунд при длительном QRS следует быстрая оценка синдрома Вольфа-Паркинсона (WPW).

    СТ сегмен т

    Представляет собой раннюю фазу реполяризации желудочков.

    Начинается в конце зубца S и заканчивается в начале зубца T.

    В нормальных условиях он служит изоэлектрической линией для измерения амплитуды других сигналов.

    Сегменты ST обычно изоэлектрические и нормальные.

    При осмотре сегмента ST оцените подъемы или впадины 0,06 секунды после точки J (поскольку сегмент ST иногда может иметь наклон).

    Ненормальный:

    Этот сегмент важен для выявления патологии, например инфаркты миокарда (возвышения) и ишемия (депрессии).

    Высота сегмента ST

    • В целом подъем сегмента ST указывает на инфаркт .

    • Элевация сегмента ST — это течение травмы — можно увидеть в перикардит а также стенокардия Принцметала.

    • Ранняя реполяризация вызывает подъем сегмента ST в отведении по сравнению с нормальной ЭКГ.

    Расположение отметок ST на ЭКГ может помочь определить местоположение инфаркта:

    • Инфаркт передней стенки (соответствует левой передней нисходящей артерии): V1, V2
    • Инфаркт боковой стенки (циркумфлексная артерия): V3, V4
    • Инфаркт нижней стенки (может быть комбинация Circumflex или правой коронарной артерии). Артерия): V5, V6, I, avl
    • при наличии перикардита во всех отведениях

    Депрессия сегмента ST

    • В целом депрессия сегмента ST указывает на Ишемию

    • Депрессия сегмента ST может быть ишемией, как при ЭКГ с нагрузкой или субэндокардиальная травма током.

    • Digitalis вызывает провисание сегмента ST и укорачивает интервал Q-T.

    QT и QTc ( исправленный QT ) интервал l

    QT представляет собой продолжительность активации и восстановления желудочковой мышцы.

    Эта продолжительность обратно пропорциональна частоте пульса

    Поскольку продолжительность QT обратно пропорциональна частоте сердечных сокращений, QT не используется, а скорее исправленный QT.

    Интервал QTc

    QTc = QT + 1,75 (желудочковый ритм — 60)

    Нормальный:

    Нормальный QTc составляет приблизительно 0,41 секунды. Обычно это немного длиннее на самок и немного увеличивается с возрастом.

    Ненормальный:

    Продленный QT

    • Токсичность хинидина
    • Гипокальциемия

    Укороченный QT

    • Может укорачиваться при гипокальциемии.

    % PDF-1.3 % 219 0 объект > эндобдж xref 219 123 0000000016 00000 н. 0000002830 00000 н. 0000003014 00000 н. 0000003154 00000 н. 0000003209 00000 н. 0000003269 00000 н. 0000003330 00000 н. 0000003392 00000 н. 0000003441 00000 н. 0000004358 00000 п. 0000004725 00000 н. 0000004792 00000 н. 0000005046 00000 н. 0000005143 00000 п. 0000005239 00000 п. 0000005392 00000 п. 0000005542 00000 н. 0000005637 00000 п. 0000005730 00000 н. 0000005838 00000 н. 0000005947 00000 н. 0000006095 00000 н. 0000006174 00000 н. 0000006277 00000 н. 0000006384 00000 п. 0000006499 00000 н. 0000006623 00000 н. 0000006768 00000 н. 0000006894 00000 н. 0000006954 00000 н. 0000007075 00000 п. 0000007194 00000 н. 0000007306 00000 н. 0000007418 00000 н. 0000007530 00000 н. 0000007642 00000 н. 0000007754 00000 н. 0000007867 00000 н. 0000007980 00000 н. 0000008091 00000 н. 0000008211 00000 н. 0000008330 00000 н. 0000008450 00000 н. 0000008571 00000 н. 0000008691 00000 п. 0000008811 00000 н. 0000008927 00000 н. 0000009021 00000 н. 0000009115 00000 н. 0000009208 00000 н. 0000009303 00000 п. 0000009422 00000 н. 0000009540 00000 п. 0000009635 00000 н. 0000009730 00000 н. 0000009825 00000 н. 0000009919 00000 н. 0000010015 00000 п. 0000010111 00000 п. 0000010206 00000 п. 0000010300 00000 п. 0000010396 00000 п. 0000010491 00000 п. 0000010585 00000 п. 0000010680 00000 п. 0000010774 00000 п. 0000010869 00000 п. 0000010987 00000 п. 0000011106 00000 п. 0000011201 00000 п. 0000011319 00000 п. 0000011437 00000 п. 0000011555 00000 п. 0000011674 00000 п. 0000011905 00000 п. 0000012333 00000 п. 0000012543 00000 п. 0000013241 00000 п. 0000013667 00000 п. 0000014463 00000 п. 0000014679 00000 п. 0000015772 00000 п. 0000016396 00000 п. 0000017236 00000 п. 0000017258 00000 п. 0000018048 00000 п. 0000018284 00000 п. 0000018973 00000 п. 0000019039 00000 п. 0000019244 00000 п. 0000019546 00000 п. 0000019568 00000 п. 0000020301 00000 п. 0000020503 00000 п. 0000021278 00000 п. 0000021349 00000 п. 0000021653 00000 п. 0000021882 00000 п. 0000021904 00000 п. 0000022744 00000 п. 0000022766 00000 п. 0000023561 00000 п. 0000023583 00000 п. 0000024385 00000 п. 0000024614 00000 п. 0000024803 00000 п. 0000025772 00000 п. 0000025856 00000 п. 0000025878 00000 п. 0000026691 00000 п. 0000026713 00000 п. 0000027460 00000 п. 0000027482 00000 н. 0000028214 00000 п. 0000035755 00000 п. 0000040146 00000 п. 0000046428 00000 п. 0000046545 00000 п. 0000046971 00000 п. 0000047655 00000 п. 0000047771 00000 п. 0000003482 00000 н. 0000004336 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 220 0 объект > эндобдж 221 0 объект fz * e5x6񽯘G +) / U (i:

    gh85ZQ) / П-12 >> эндобдж 222 0 объект [ 223 0 R 224 0 R 225 0 R 226 0 R ] эндобдж 223 0 объект > / Ж 258 0 Р >> эндобдж 224 0 объект Sd) >> / Ж 32 0 Р >> эндобдж 225 0 объект i6?) >> / Ж 44 0 Р >> эндобдж 226 0 объект > эндобдж 227 0 объект > эндобдж 340 0 объект > ручей ۧ

    Анализ измерения вариабельности частоты пульса с помощью камеры смартфона

    Предпосылки .Вариабельность сердечного ритма (ВСР) предоставляет информацию об активности вегетативной нервной системы. Из-за небольшого количества собранных данных важность ВСР еще не доказана в клинической практике. Для сбора данных на уровне населения приложения для смартфонов, использующие фотоплетизмографию (PPG) и некоторые медицинские знания, могут предоставить средства для этого. Цель . Чтобы оценить возможности нашего приложения для смартфонов, мы сравнили PPG (вариабельность частоты пульса (PRV)) с ЭКГ (HRV).Чтобы получить исходные данные, мы также сравнили различия между каналами ЭКГ. Метод . Мы провели пятьдесят параллельных измерений с использованием iPhone 6 с частотой дискретизации 240 Гц и устройств Cardiax PC-ECG. Соответствие между показателями PRV и HRV исследовали с помощью корреляции, линейной регрессии и анализа Бланда-Альтмана. Результатов . Высокая точность ФПГ: отклонение ФПГ-ЭКГ сравнимо с отклонением каналов ЭКГ. Среднее отклонение между ППГ-ЭКГ и двумя каналами ЭКГ: ЧД: 0.01 мс – 0,06 мс, SDNN: 0,78–0,46 мс, RMSSD: 1,79–1,21 мс, и pNN50: 2,43% –1,63%. Выводы . Наше приложение для iPhone показало хорошие результаты по показателям PRV на основе PPG по сравнению с показателями HRV на основе ЭКГ и с различиями между каналами ЭКГ. Мы планируем расширить наши результаты о соответствии PPG-ECG с помощью более глубокого анализа различных каналов ЭКГ.

    1. Введение

    Вариабельность сердечного ритма (ВСР) — редко используемый клинический термин, но он дает полезную информацию о различиях между последовательными ударами сердца.Параметры ВСР могут помочь описать активность вегетативной нервной системы (ВНС), и благодаря этому мы можем получить более полную картину о состоянии нашего здоровья [1].

    Большинство предыдущих исследований в области измерения ВСР были сосредоточены только на технических или медицинских аспектах. Исследования, описывающие отношения между этими двумя, довольно редки. Многие медицинские исследования не исследуют новые аналитические методы, и большинство новых методов не прошли проверку в медицинских экспериментах.Ценность нашего исследования основана на этой экономически и медицински значимой проблеме, и мы пытаемся решить ее, используя инструменты, взятые из информационных технологий [2]. Важной с медицинской точки зрения проблемой является, например, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной 37% глобальной смертности (2012 г.), соответствующей 17,5 миллионам человек. Из них 6 миллионов человек были моложе 70 лет, 7,4 миллиона из них умерли от ишемической болезни сердца [3]. Связь между ВСР и заболеваниями коронарных артерий была обнаружена относительно рано [1]: «Наблюдение, что у пациентов с острым ИМ отсутствие респираторных синусовых аритмий связано с увеличением« внутрибольничной »смертности, представляет собой первое из возможных результатов. большое количество отчетов, которые продемонстрировали прогностическую ценность оценки ВСР для выявления пациентов с высоким риском.

    Следовательно, было бы полезно создать широко доступную услугу, которую можно было бы легко использовать для измерения ВСР не только в больнице, но и где угодно. Эта услуга может улучшить качество жизни и шансы на выживание тех, у кого диагностированы такие проблемы. Однако отсутствует систематическая статистическая оценка аддитивной прогностической ценности новых методов [2]. За последние 30 лет в литературе не было достаточной поддержки реального клинического использования ВСР.Ожидается, что новые методы помогут исследованиям с участием больших популяций, что, как мы надеемся, позволит нам расширить наши физиологические знания и улучшить наше понимание их клинической значимости [2]. В ранее опубликованных статьях были представлены новые методы и аналитические приемы по этой теме [4–8]. Однако прорыв не был достигнут, поскольку нам пока не удалось собрать критический объем данных ни от здорового, так и от больного населения [2].

    Необходим новый метод регистрации ВСР, который может записывать профессионально подтвержденные данные даже неспециалистом, в любое время и в любом месте.Одним из возможных методов может быть фотоплетизмография (PPG), которая может использоваться для измерения вариабельности частоты пульса (PRV) на конечностях. PRV и HRV имеют хорошие корреляции, и это было подтверждено несколькими предыдущими публикациями [9–11]. Соотношение между ВСР, ЭКГ (электрокардиограмма), PRV (вариабельность частоты пульса) и PPG (фотоплетизмограмма) показано на рисунке 1. ЭКГ — это сигнал напряжения, а PPG — это временной ряд, полученный в результате оцифровки измерений отраженного или отраженного излучения. поглощенный свет, который меняется в зависимости от периодического кровотока.PRV можно легко измерить с помощью вспышки смартфона и камеры [12, 13] (или других недорогих инструментов [14]). Принцип действия PPG хорошо сформулирован авторами [15]: «PPG измеряется посредством отражения через освещение кожи с помощью светодиода (например, вспышки смартфона) и посредством определения количества света, который отражается от фотоприемник или фотоаппарат, расположенный рядом с источником света. Результирующий сигнал PPG состоит из составляющей постоянного тока (DC), которая медленно изменяется в зависимости от свойств ткани и объема крови.Составляющая переменного тока (AC) изменяется быстрее, чтобы определить фактор пульсации. После систолы сердца местный объем крови резко увеличивается, снижая интенсивность получаемого света. Во время диастолы объем крови уменьшается, а отражение света увеличивается ». Интуитивное объяснение теории замены частоты пульса на частоту пульса заключается в общем физиологическом происхождении этих двух сигналов. Однако сигнал ЭКГ — это сигнал электрического напряжения, а сигнал PPG измеряется по отражению или поглощению света; максимальные значения обоих сигналов относятся к систоле сердца.


    Использование смартфона в качестве PPG делает регистрацию более удобной для пользователя, чем предыдущие методы измерения ЭКГ. Здесь следует упомянуть, что есть некоторые решения для измерения ЭКГ с помощью смартфонов [16–18], и эти решения включают дополнительные устройства, подключаемые к смартфону через кабель или радиосвязь. Хотя эти методы просты в использовании, они по-прежнему требуют сторонних устройств и за дополнительную плату. Когда PPG измеряется с помощью смартфона, никаких внешних устройств и дорогих аксессуаров не требуется.В настоящее время широко распространены смартфоны, и их можно использовать для различных целей телемониторинга [19]. Таким образом, мы даем пациентам возможность контролировать свое состояние и здоровье. Оценка может быть проведена мгновенно с помощью новых алгоритмов, разработанных специалистами в области здравоохранения, к которым можно получить доступ из любого места через Wi-Fi или 3 / 4G Интернет. В ходе нашего исследования мы изучили приемлемость использования «автономной» регистрации PRV на смартфоне с методом PPG в клинических условиях вместо сложной регистрации ЭКГ-ВСР.Мы создали программное обеспечение для смартфонов для качественного измерения PRV. Затем была разработана среда для одновременного измерения PPG и ЭКГ для точной проверки. Нашей целью было разработать методику измерения PRV, которая широко доступна и может заменить измерения HRV на основе ЭКГ.

    Этот документ организован следующим образом. В разделе 2 мы даем подробное описание того, как проводились параллельные измерения ЭКГ и ФПГ. В том же разделе определены индексы, полученные из сигналов ЭКГ и PPG, и представлена ​​обычно используемая методология сравнения.В Разделе 3 мы собираем результаты наших измерений, а затем сравниваем рассчитанные индексы PRV и HRV, используя обычную методологию. После этого мы вводим дополнительный аспект проверки, который следует учитывать в других сравнительных исследованиях. По сути, в предыдущих исследованиях PRV сравнивали с HRV, используя только один канал ЭКГ в качестве золотого стандарта. Однако индексы HVR, полученные из разных каналов ЭКГ, также показывают незначительное отклонение, и эти соответствия между каналами ЭКГ также исследуются.Соответствие PRV-HRV связано с соответствием HRV-HRV. Наконец, в Разделе 4 мы делаем некоторые соответствующие выводы и вносим некоторые предложения для будущей работы.

    2. Методы и материалы

    Мы опишем методологию валидации, способ, которым ЭКГ и PPG записывались параллельно, с целью проведения адекватного анализа. Далее мы представляем обычно используемые параметры ВСР, соответствия которым изучались в других исследованиях. Затем мы описываем методы сравнения, которые обычно применяются для исследования соответствия между показателями PRV и HRV.

    Основная цель описанного здесь исследования заключалась в разработке измерительного инструмента, который может точно измерять PRV (вариабельность частоты пульса), и это приложение может быть легко использовано неспециалистом. Все эти требования могут быть удовлетворены с помощью широко доступного инструмента, называемого смартфоном, например iPhone 6. В прошлом были аналогичные разработки с использованием других типов смартфонов [12, 13, 20], но устройство и реализация позволяли только низкую цену. измерение частоты PPG. Измерение PPG сравнивалось со статистикой ЭКГ в этой литературе, и было обнаружено хорошее соответствие между параметрами HRV (вариабельность сердечного ритма) и PRV.Смартфон iPhone 6 поддерживает запись видео со скоростью 240 кадров в секунду (FPS), так называемое «замедленное видео», и на основе этой функции мы планировали разработать приложение для измерения PPG с частотой дискретизации 240 Гц. Другой целью этого исследования было сравнить наши измерения PRV с теми параметрами ВСР, которые были вычислены на основе сигналов ЭКГ золотого стандарта, а также исследовать наши результаты сравнения среди результатов других экспериментов, таких как [12, 13, 21]. Поскольку в различных исследованиях использовались разные методологии сравнения, мы собрали множество методов вычисления и сравнения характеристик ВСР с целью тщательного исследования.

    Позже мы исследуем вопрос, поднятый в процессе сравнения. Если существует более одного канала ЭКГ, какой канал следует рассматривать как золотой стандарт? Если прибор ЭКГ измеряет только один канал, можно ли считать это измерение золотым стандартом? Если есть разница между статистическими данными, рассчитанными на основе ВСР, принадлежащего разным каналам ЭКГ, то методология сравнения ВСР-ЧПС также может быть применена к разным каналам устройства ЭКГ. С результатами, мы должны быть в состоянии охарактеризовать вариабельность между каналами устройства ЭКГ, задействованного в наших исследованиях.Можно сравнить соответствие PRV-HRV с соответствием HRV (i) -HRV (j); однако до сих пор мы не могли найти аналогичный подход в других исследованиях. Таким образом, мы считаем, что ЭКГ следует рассматривать как золотой стандарт, включая дисперсионный анализ между производными значениями, полученными из разных каналов.

    Измерения проводились у 50 человек. Два сигнала записывались параллельно от каждого, а именно сигнал ЭКГ (несколько каналов) и сигнал PPG. Объектами экспериментов были предположительно здоровые люди молодого или среднего возраста (39 мужчин, 11 женщин; средний возраст: 27 лет).Длительность записи составляла 5 минут, что является стандартной для некоторых медицинских осмотров [1, 22]. Участников попросили сесть в расслабленном положении и не разговаривать с другими во время проведения измерений, чтобы избежать сбора большого количества артефактов.

    2.1. Измерение ЭКГ

    сигналов ЭКГ регистрировали с помощью прибора «Cardiax PC-ECG». Этот тип устройства для записи ЭКГ был выбран по нескольким причинам. Это устройство имеет многоразовые электроды-зажимы, которые позволяют легко записывать множество объектов.Что еще более важно, записанный сигнал можно легко сохранить и преобразовать для дальнейшего анализа. Многие другие устройства ЭКГ не могут экспортировать записанные данные в соответствующем формате, данные хранятся в специальном формате или данные недоступны. Устройство было подключено к четырем конечностям испытуемых, что позволило нам собрать три канала сигналов ЭКГ. Частота дискретизации сигналов составляла 500 Гц, и устройство отфильтровало сигнал режекторным фильтром (50 Гц), фильтром верхних частот (0.01 Гц), а также с фильтром нижних частот (150 Гц).

    После сбора сигналов ЭКГ и PPG одинаковые шаги предварительной обработки были выполнены в цифровом виде для всех необработанных данных. Здесь мы применили фильтр Баттерворта нижних частот второго порядка с частотой среза 80 Гц и фильтр Баттерворта верхних частот второго порядка с частотой среза 1 Гц. Эти преобразования эффективно уменьшили шум от высоких частот и медленные изменения сигнала.

    Следующим шагом было найти пики сигналов.Для этого сначала оценивалась длина окна, соответствующая средней длительности RR. Оценка была основана на нахождении первого локального максимума в автокорреляционной функции, вычисленной для сигнала. Затем, с помощью движущегося окна, размер которого немного больше, чем размер оцененного среднего интервала RR (например, умноженного на 1,3), максимумы собирались в каждом окне, и после фильтрации максимумов на границах набор пиков был определенный. Этот метод работал хорошо, о чем свидетельствует тот факт, что после анализа автоматически обнаруженных пиков человеком не было обнаружено ни одного ложного или отсутствующего пика.На рис. 2 показаны результаты примененного здесь метода нахождения пиков.


    Хотя участников экспериментов просили сидеть расслабленно и не двигаться, в каждом сигнале появлялись артефакты, в основном из-за движений. Этот факт не является уникальным для нашего исследования; другие исследователи также сообщали об этой проблеме [23, 24]. Обычный метод обнаружения этих частей в сигнале состоит в том, чтобы сравнить все последующие длительности RR со средней продолжительностью, и если абсолютная разница превышает пороговое значение, то этот интервал RR отбрасывается и пропускается в последующих вычислениях.Условием для принятия интервала RR во время наших экспериментов было то, что MedRR / 1,2

    2.2. Измерение PPG

    Для измерения сигнала PPG мы решили использовать смартфон iPhone 6. Процедура, как и в других проектах [12, 13, 26], заключалась в том, что после включения вспышки свет проходил через палец рассматриваемого объекта, и с камерой поблизости можно было измерить адсорбцию света.

    Приложение было разработано на языке программирования Swift, которое инициализировало вход задней камеры для так называемого режима съемки «Slow-mo» (240 Гц, 720 пикселей). Метод обратного вызова был вызван, когда новый буфер изображения был доступен с его меткой времени, и с помощью этого метода обратного вызова сигнал PPG вычислялся в реальном времени. В нашей реализации загрузка ЦП составляла около 40–50%, при этом для пользователя выполнялись генерация, анализ сигналов PPG и некоторая обратная связь с графическим интерфейсом пользователя (графики сигналов).

    Из изображений видеосигнала была исследована составляющая яркости (составляющая Y поддерживаемого формата 420YpCbCr8BiPlanarFullRange). В других исследованиях аналогичные данные о светимости или яркости (или просто данные красного канала) использовались для расчетов (в режиме видеозаписи RGB) [27, 28]. Можно видеть, что эти методы эквивалентны, потому что в режиме RGB все значения пикселей синего и зеленого являются нулями и, следовательно, все линейные комбинации каналов RGB приведут к аналогичным кривым, подобным кривым яркости.Еще один технически важный факт — все автоматические функции камеры могут быть отключены программно (например, автоматический баланс белого и автоэкспозиция). Здесь уровень вспышки («фонарика») выставлен на максимум.

    В отличие от сигнала ЭКГ, здесь также были доступны не только значения данных, но и соответствующие им временные метки. Поэтому может быть интересно и важно исследовать интервал между отметками времени; а именно, насколько одно отличается от равноотстоящего.Поскольку здесь будут учитываться не только длительности между последовательными пиками (интервалы RR или NN), но и их различия, большой скачок длительности между отметками времени может быть источником ошибки. К счастью, длительность между последовательными отметками времени очень небольшая. Максимальные и минимальные различия между последовательными временными интервалами имеют порядок 1 e -7, что означает, что существует довольно регулярный временной интервал сигнала видеопотока.

    Следующие шаги предварительной обработки для сигнала PPG были такими же, как и для ЭКГ, а именно: фильтрация нижних частот, фильтрация верхних частот, обнаружение пиков и фильтрация артефактов из набора интервалов RR.

    2.3. Параллельные измерения

    Многие исследования уже подтверждают, что параметры ВСР и PRV, полученные на основе серий продолжительности RR и PP, согласуются друг с другом [10, 12, 13]. Наша цель здесь состояла в том, чтобы исследовать это соответствие, когда сигнал PPG получается из видеопотока с высоким числом кадров в секунду с использованием iPhone 6. Для удобства сравнения были проведены параллельные измерения с использованием стандартного устройства ЭКГ и iPhone 6. смартфон. На рисунке 3 показан типичный сценарий для этого.Приложение, разработанное для iPhone, было спроектировано таким образом, что измерение начинается с 20-секундной «тренировочной» части, во время которой испытуемый может найти свой палец на задней камере и вспышке соответствующим образом на основе обратной связи (т. Е. Отфильтрованного PPG сигнал отображается в реальном времени в графическом интерфейсе пользователя; см. снимок экрана на рисунке 4). Позже раздастся звуковой сигнал, указывающий на необходимость начала измерения ЭКГ. Через 5 минут второй звуковой сигнал указывает, что все измерения должны быть остановлены (и сигналы должны быть сохранены).



    При оценке параллельных измерений оба сигнала были обработаны с использованием методов, описанных выше; затем был выполнен этап параллельной обработки, на котором предпринята попытка удалить из серий RR и PP те значения, которые могут соответствовать артефактам, по крайней мере, в одном из сигналов ЭКГ или PPG. Для этого после обнаружения пиков в обоих сигналах выполнялся этап синхронизации. А именно, серии пиков были спарены друг с другом с минимальной ошибкой.На рисунке 5 показан этот этап синхронизации. Процесс спаривания исследовал несколько частей, взятых из обоих сигналов, чтобы определить оптимальное значение сдвига между ними, поскольку артефакты могут быть где угодно в сигнале. Кроме того, был рассчитан множитель временного масштабирования, значение которого было очень близко к 1, поскольку частота дискретизации сигнала ЭКГ не была точно 500 Гц, а частота кадров видеопотока не была точно 240 Гц (фактически, это было 239,84). Гц в наших экспериментах).


    После этого процесса объединения длительность RR (и PP), соответствующая артефакту в одном из временных рядов, была удалена.Был применен другой фильтр, который удалял длительности RR и PP из обеих серий, если они различались более чем на 0,3 секунды.

    2.4. Анализ сигналов

    Есть много важных с медицинской точки зрения параметров, которые могут быть получены из серии RR. Некоторые из этих параметров являются статистическими свойствами временных рядов RR, в то время как другие характеризуют особенности частотной области данных RR. Некоторые значения измеряют статистические характеристики различий между последовательными длительностями RR.На рисунке 6 показан ряд дельта RR, вычисленный для сигналов ЭКГ и PPG.


    При сравнении серий RR (PP), полученных из сигналов ЭКГ и PPG, обычно сравнивают производные измерения ВСР (PRV) [1, 12]. Поскольку одной из целей этого исследования было сравнение наших результатов с результатами других сравнительных исследований ЭКГ-ППГ, мы вычислили показатели, описанные в этих исследованиях. Мы собрали определения этих параметров ниже (где N — это количество длительностей RR, RR i — это длительность i th RR в мс, P i — соответствующее значение импульса (60,000 / RR i ) и DRR i = RR i +1 RR ).Аббревиатуры имеют следующие значения: стандартное отклонение временных рядов интервалов RR (SDRR), среднеквадратическое значение последовательных разностей (RMSSD) и вероятность последовательных различий интервалов NN (или RR), которые отличаются более чем на 50 мс (pNN50 ).

    Определения параметров частотной области содержат функцию f ( λ ), которая представляет собой спектр мощности тахограммы RR. Определения сокращений следующие. VLF означает мощность в диапазоне очень низких частот, LF означает мощность в диапазоне низких частот, а HF означает мощность в диапазоне высоких частот.

    В других исследованиях некоторые из этих параметров имели другое название. Например, SDNN совпадает с SDRR, а длительность NN или длительность PP эквивалентна продолжительности RR. В разных публикациях AVNN (среднее значение интервалов NN) соответствует среднему RR (AVRR) или среднему PP (AVPP).

    2,5. Методы сравнения

    В литературе обычно используются два вида методологий сравнения. Первый — это коэффициент корреляции Пирсона (приведенный ниже) с параметрами линейной регрессии, вычисленными для двух рядов [29]:

    Поскольку это значение корреляции всегда было близко к таковому в экспериментах, но различия значений, полученных на PPG и ЭКГ, отображали четко видимое отклонение, был введен более сложный график и метод сравнения, названный графиком Бланда-Альтмана. и анализ [30, 31].Математические определения значений измерений следующие:

    Здесь «смещение» означает средний сдвиг значений, относящихся к справочным данным ( x ), а SD означает стандартное отклонение разностей. Предел согласия (LOA) означает ограничение согласия, когда предполагается, что распределение разногласий является нормальным распределением. Также вводится допустимый предел (ПП) [12, 32], который определяется шкалой значений эталона и исследуемых (здесь все значения положительные).Параметр BAR (отношение Бланда-Альтмана) связывает SD с AL, и ему придается значение [12, 33], что если значение не превышает 10%, то соответствие оценивается как хорошее, а если значение равно выше, он умеренный (10% 20%).

    Поскольку оба метода (корреляция и статистика Бланда-Альтмана) использовались в разных отчетах, мы рассчитали все эти статистические значения для характеристики наших измерений и для сравнения наших результатов с результатами других исследований.

    3. Результаты и обсуждение

    Далее мы представим наши результаты для всех вычисленных параметров сравнения, определенных выше. Эти параметры будут вычисляться не только для пар сигналов PPG-ECG, но и для пар каналов ЭКГ. Кроме того, будут включены цифры, показывающие линейную взаимосвязь между индексами и графиками Бланда-Альтмана. Таблица 1 и графики (рисунки 7 и 8) показывают наши результаты сравнения HRV-PRV.

    9034,12 0,011 947 306 903 ВЧ мощность, мс 2 ) 1,06

    PC лин. м пог. б пог. err (MSE) лин. R 2 Смещение SD BAR

    HR (ударов / мин) 1 <10 −23 1 0,032 0,110 <0,001
    Среднее RR (мс) 1 <10 −23 1.00 −0,02 0 1 −0,002 0,009 <0,001
    RMSSD (мс) 0,996 <10 −23 903 9034 9034 <10 −23 1.00347 0,992 2,464 1,793 0,106
    лн (RMSSD) 0,973 <10 −23 0,87 0,528 0,03 0,103 0,153 0,089
    SDNN (мс) 0,999 <10 −23 1,01 1,06 0,53 0,976 9034 9034 9034 0,08
    pNN50 (%) 0,993 <10 −23 1,07 1,67 4,399 0,987 2,673 2,432
    TP (общая мощность, мс 2 ) 0,998 <10 −23 1,04 16,52 1439,3 0,997 ,15 503 0,997 ,15 503 0 9034 LP (мощность lf, мс 2 ) 0,999 <10 −23 1,04 −1,14 86,63 0,999 15,96 16,03 0,06 0.995 <10 −23 1,06 18,51 783,9 0,991 33,87 33,18 0,246
    LP3 0,9340 0,246
    LP3 0,940 9347 13,14 1124,4 0,996 49,83 45,21 0,144
    LP / HP 0,941 <10 −23 68 0,341 0,326 0,885 −0,529 0,937 0,736


    00 3,11901 Результаты сравнения каналов ЭКГ

    Ранее мы упоминали, что при сравнении параметров, полученных из PPG, с параметрами, полученными из измерений ЭКГ, сигнал ЭКГ рассматривается как золотой стандарт. Однако клинически используемое устройство ЭКГ имеет более одного канала, и возникает вопрос, какой канал следует использовать в качестве основы для процесса сравнения.Более того, что, если при сравнении индексов ВСР, соответствующих разным каналам ЭКГ, друг с другом мы обнаружим схожие свойства, как при сравнении ВСР с ЧСД?

    В экспериментах использовалось устройство Cardiax PC-ECG с четырьмя электродами, подключенными к четырем конечностям участников. Это привело к трехканальным данным. На рисунках 9 и 10 показаны те же графики для ЭКГ (1) -ЭКГ (2), что и для ЭКГ-ППГ (рисунки 7 и 8). На рисунках 11 и 12 и на рисунках 13 и 14 показаны эти результаты для ЭКГ (1) -ЭКГ (3) и ЭКГ (2) -ЭКГ (3), соответственно.Некоторые ключевые значения выделены на рисунках, а соответствующие перечислены в таблице 2 в разделе «Обсуждение».







    9033 9034 9407
        ])
    ср (PP) -PC ([13]) 9034 9034 Обсуждение

    Далее мы рассмотрим другие исследования, чтобы определить положение наших результатов по отношению к ним.Кроме того, мы обсудим тот факт, что каналы ЭКГ отличаются друг от друга, и это означает, что при сравнении ЭКГ и PPG это следует учитывать.

    4.1. Наш результат сам по себе

    Наши результаты показывают хорошее соответствие между большинством показателей ВСР и PRV (см. Таблицу 1 и Рисунки 7 и 8). Большинство корреляций выше 0,99, а ln (RMSSD) и TP / HP имеют несколько более низкие значения корреляции. Более того, анализ Бланда-Альтмана также дает хорошие результаты.Согласие недостаточно (BAR> 20%) только для параметров pNN50, HP и HP / LP. Причина этого — большое смещение, которое, вероятно, связано с влиянием дыхания на высокочастотные компоненты PRV.

    4.2. Сравнение с измерением соответствия PRV-HRV на смартфоне

    Авторы различных исследований сообщили о результатах сравнения результатов анализа сигналов ЭКГ и ФПГ. Среди этих исследований есть несколько отчетов, в которых описываются измерения сигнала PPG с помощью смартфона.В исследовании [12] авторы использовали смартфон HTC S510e для измерения PPG (20–30 кадров в секунду) и Finometer MIDI в качестве инструмента сбора данных ЭКГ (200 Гц). Количество участников было 30, а продолжительность записи — не менее 5 минут. Они обнаружили идеальную корреляцию только для параметра временной области AVNN, но другие корреляции между индексами временной области составили 0,933, 0,78 и 0,5 для индексов SDNN, RMSSD и PNN50 соответственно. Наши результаты для этих корреляций: 0,999, 0.996 и 0,993 соответственно, что намного лучше. Параметры линейной регрессии демонстрируют гораздо большую разницу между индексами, чем в наших результатах, которые суммированы в таблице 1. Как ни удивительно, в частотной области их индексы ВСР и PRV коррелируют лучше, но в случае 5-минутных измерений Расчет мощности СНЧ (мощность в очень низком диапазоне частот, 0,003–0,04 Гц) не очень полезен (авторы привели это значение в своем исследовании). Анализ Бланда-Альтмана выявил аналогичные результаты во временной области (у них были худшие результаты, чем у нас), а также в частотной области.Например, их значение BAR для SDNN составляет 19,17%; для RMSSD — 42,22%; и для PNN50 79,91%, тогда как наши соответствующие значения составляют 3,5%, 10,6% и 30,6% соответственно.

    В другом исследовании [13] сообщалось об эксперименте с использованием iPhone 6 для PPG и беговой дорожки ЭКГ с 12 отведениями (GE Series 2000, GE Medical Systems Information Technologies Inc., Милуоки, Висконсин, США) для измерения ЧСС. Они сравнили только точность оценок частоты пульса, полученных от двух типов сигналов. В положении покоя они обнаружили 0.993 со средней разницей -0,05 уд / мин и стандартным отклонением 1,03 уд / мин. Наши соответствующие значения для этих параметров: 1 для корреляции, 0,032 уд / мин для смещения и 0,11 уд / мин для стандартного отклонения.

    В третьем эксперименте [21] 30 участников параллельно измеряли свою ЭКГ и PPG, используя ЭКГ Biopac и iPad2 в сочетании с инфракрасным датчиком пульса (ithlete ™). Они сравнили индексы, рассчитанные на основе сверхкоротких сигналов (длительностью около одной минуты).Они получили смещение 0,94 и стандартное отклонение 1,77 на различиях индекса ln (RMSSD) (когда измерения проводились в сидячем положении). Эти значения выше наших (0,103, 0,153), что свидетельствует о значительно худших результатах.

    В таблице 2 мы собрали все данные, к которым можно было получить доступ в предыдущих публикациях по теме сравнения измерений PPG на интеллектуальных устройствах с ЭКГ. Лучшие значения выделены жирным шрифтом.

    В таблице 2 результаты на порядок лучше, если сравнить наши измерения с результатами [13] или [21].Наши результаты значительно лучше по сравнению с некоторыми важными параметрами, рассмотренными в [12], но наши параметры в высокочастотной области (HP, LP / HP) намного хуже. Мы не знаем точной причины этого; возможно, авторы [12] описали особое регулируемое дыхание испытуемых. Тип дыхания (спонтанное или регулируемое) во время экспериментов может влиять на спектр мощности в высокочастотной области.

    4.3. Наши результаты в отношении соответствия ЭКГ-ЭКГ

    Другой темой этого исследования было не только сравнение параметров, вычисленных из сигнала PPG, с параметрами, вычисленными из канала ЭКГ, но и исследование этих значений, связанных с каналом ЭКГ-ЭКГ. сравнение.Результаты, приведенные в предыдущих разделах (рисунки 9–14), говорят нам о том, что параметры (или индексы) ВСР, вычисленные посредством анализа канала ЭКГ, отличаются друг от друга для разных каналов. В наших экспериментах здесь сравнение каналов ЭКГ (1) -ЭКГ (2) имело самые низкие значения стандартного отклонения на графиках разности Бланда-Альтмана, а различия ЭКГ (1) -ЭКГ (3) были самыми высокими. В таблице 3 мы перечисляем соответствия для наиболее важных показателей для ЭКГ-ППГ и трех сравнений ЭКГ-ЭКГ.


    Сравнение производных индексов SD 0,933 0,999
    SDNN-BAR ([12]) 19.18%
    pNN50-PC ([12]) 0,5 0,993
    pNN50-BAR ([12]) 79,91% 30,6 % 9034 [12]) 0,996 0,999
    LP-BAR ([12]) 12.14% 8,9 %
    ПК HP ([12]) 0,996 0,995
    HP-BAR ([12]) 10,22 40% 10,22 40% 10,22 40%
    LP / HP-PC ([12]) 0,982 0,941
    LP / HP-BAR ([12]) 19,3 % 73,6%
    0,993 1
    среднее (PP) -смещение ([13]) −0.05 уд / мин 0,032 уд / мин
    средн. (PP) -SD ([13]) 1,03 уд / мин 0,11 уд / мин
    ln (RMSSD) — RMSSD смещение ([21]) 0,94 0,103
    ln (RMSSD) -SD ([21]) 1,77 0,153
    90,34021 3 9034 903 034 903 034 903 0347 9034 903 407
      920 920 920 920 920 920 920 920 920
    90,340033 9018 1.06 90 87

    ЭКГ-PPG ЭКГ (1) -ЭКГ (2) ЭКГ (1) -ЭКГ (3) ЭКГ (2) -ЭКГ (3)

    Средняя RR (мс) PC 1 1 1 1
    м 1
    b −0,019 −0.025 0,028 0,032
    Смещение −0,021 0,0015 0,007 −0,003
    3 9034 0,034 9034 9034 99034
    BAR <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

    RMSSD (мс) PC 0.996 1 0,998 0,999
    м 0,998 1,004 0,99 0,99
    940 940 940 940 940 940 940 0,87
    Смещение 2,64 −0,13 0,43 0,46
    SD 1,79 0,44 1,01
    БАР 0,104 0,027 0,076 0,07

    9034 9034 9034 9034
    SDNN7 1
    м 1.005 1.002 1.001 0,998
    b 1.055 − 0,075 0,162
    Смещение 1,27 -0,020 0,136 0,092
    SD
    BAR 0,035 0,0068 0,021 0,012

    pNN50 (%) PC 0.993 0,999 0,995 0,998
    м 1,07 0,988 0,993 0,997
    0,997
    0,122
    Смещение 2,67 −0,083 0,221 0,094
    SD 2.43 0,869 1,631 0,918
    BAR 0,306 0,125 0,250 0,133
    0,168
    PC 0,998 1 1 1
    м 1,04 1.003 1.009 1.005
    b 16,52 3,01 −2,49 −2,032
    Смещение 9034 9034 9034 9034 9407 50,15 7
    50,15 -0,4 46,15 8,768 21,84 13,83
    BAR 0,10 0,019 0,048 925 0,0320 0,048 925 0,0320 9238 9033 9033 9033 2 ) PC 1 1 1 1
    м 1.05 1 1.004 1
    b -1,14 0,26 0,167 0,307 0,307 0,243
    SD 16,03 2,26 5,74 2,43
    BAR 0,089 0,012 0,015

    л.с. (высокочастотная мощность, мс 2 ) ПК 0,995 1 0,999 0,96 999 0,999 0,96 1.002 1.017 1.013
    B 18.514 −0.94 −0.586 3 −0.586 3 3
    -0,55 3,68 1,49
    SD 33,18 7,71 16,41 11,91 3 9034 9034 9238 9034 9034 9034 9034 9034 9034 0,11

    Результаты показывают хорошее совпадение средних значений параметров RR, SDNN, TP и LP. Существует умеренное согласие для RMSSD при сравнении PRV-HRV, но значение BAR не намного выше, чем для сравнения ЭКГ (1) -ЭКГ (3).Согласований недостаточно для значений PNN50 и HP (PPG-ECG), но этого также недостаточно для сравнений ЭКГ. При сравнении PPG-ECG было обнаружено значительное смещение для некоторых индексов ВСР, которые не приводятся в сравнениях ECG (i) -ECG (j). Это означает, что PNN50 и спектральные параметры (TP, LP и HP) завышены, особенно при больших контрольных значениях. Это явление хорошо видно на рисунке 8. Другие исследования также упоминают этот факт (ссылки см. В [9]).В последнем исследовании авторы предлагают объяснение этому наблюдению: «Тот факт, что частота спонтанного дыхания обычно находится в диапазоне частот HF, объясняет, почему многие исследования обнаружили, что PRV переоценивает ВСР в основном в области HF или в переменных, отражающих краткосрочную изменчивость. (HF, RMSSD, pNN50 и т. Д.) ».

    Чтобы обобщить наиболее важные значения анализа метода Бланда-Альтмана, мы собрали значения SD (стандартное отклонение) и BAR (отношение Бланда-Альтмана) для различных индексов ВСР, соответствующих ЭКГ (i) -ЭКГ ( j) и сравнения ЭКГ-ППГ.Из значений ЭКГ (i) — ЭКГ (j) были взяты самые худшие (они выделены жирным шрифтом в таблице 3). Мы также вычислили соотношение значений ЭКГ-ЭКГ и ЭКГ-ППГ. Таблица 4 содержит данные, относящиеся к этому сравнению.

    9327 9040 22 Среднее мс) SD
    BAR 911 40 0,2322 мс LP (низкочастотная мощность 2 ) )

    ЭКГ-PPG Наихудшая ЭКГ (i) -ЭКГ (j) (1) / (2)
    0
    SD
    BAR
    0,0093
    <0,001
    0.061
    <0,001
    0,15
    нет данных
    RMSSD (мс) SD
    BAR
    1,79
    0,104
    1,21
    0,076
    1,48
    1,37
    0,776
    0,035
    0,464
    0,021
    1,67
    1,67
    pNN50 (%) SD
    BAR
    2,43
    0,306
    TP (общая мощность, мс 2 ) SD
    BAR
    46,15
    0,10
    21,84
    0,048
    2,11
    2,08
    SD
    BAR
    16,03
    0,089
    5,74
    0,033
    2,79
    2,70
    л.с. .41
    0,13
    2,02
    1,9

    Ранее мы обнаружили значительную разницу между некоторыми индексами вариабельности на основе ЭКГ и ФПГ. Таблица 4 сообщает нам, что для индексов во временной области стандартное отклонение разностей (SD) и отношение Бланда-Альтмана (BAR), соответствующие индексам PPG, не более чем в два раза выше, чем те, которые соответствуют ЭКГ. Для индексов частотной области этот коэффициент немного больше двух.Мы думаем, что этого соответствия между HRV и PRV должно хватить для приложения, если мы хотим собрать данные PRV от более крупной группы по всему миру.

    5. Выводы

    Для достижения нашей главной цели одним из первых шагов было сравнение PRV с HRV. Наши результаты показывают, что почти все индексы, рассчитанные на основе PRV, могут быть альтернативой тем, которые рассчитываются на основе HRV, даже для клинического использования. Об этом можно заключить из результатов нашего сравнения соответствий PRV-HRV и соответствий HRV-HRV.Однако есть некоторые индексы, которые показывают смещение, связанное со значениями, вычисленными на основе анализа ВСР (в основном pNN50 и высокочастотная мощность). Этот феномен, соответствующий смещениям, был обнаружен и в других более ранних исследованиях [9], поэтому можно подумать, что с помощью некоторого прямого (возможно) линейного преобразования или с учетом ритма дыхания должен быть способ минимизировать ошибки между два вида индексов изменчивости скорости. В будущем мы планируем проверить PRV, измеренный с помощью смартфона, с HRV у пациентов с ИБС (ишемической болезнью сердца).Более того, нас интересует, существует ли какая-либо медицинская причина, объясняющая вариабельность между производными индексами, рассчитанными по различным каналам ЭКГ. Также наша краткосрочная цель — сделать наше приложение для смартфонов бесплатным для всех и привлечь как можно больше людей к сбору данных.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *