Ингибиторы sglt2: Ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера (SGLT2) увеличивают риск диабетического кетоацидоза втрое: данные реальной клинической практики

Содержание

FDA предупреждает о серьезной побочной реакции на ингибиторы SGLT2

Управление США по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств (FDA) опубликовало предупредительное уведомление о серьезной побочной реакции, которая может возникнуть на фоне приема препарата для лечения сахарного диабета 2 типа из класса ингибиторов натрий-зависимого глюкозного котранспортера 2 типа (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors — SGLT2 inhibitors). Речь идет о серьезной редкой побочной реакции — инфекции, поражающей мягкие ткани вокруг гениталий, называемой некротизирующим фасцитом промежности или гангреной Фурнье. FDA потребовало от производителей препаратов данного класса дополнить инструкции по медицинскому применению информацией о данном риске.

Ингибиторы SGLT2 высокоэффективные препараты, одобренные FDA для снижения уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с диетой и упражнениями. Ингибиторы SGLT2 снижают концентрацию глюкозы в крови за счет снижения реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах, что приводит к увеличению экскреции глюкозы.

К данному классу препаратов относятся: канаглифлозин (canagliflozin), дапаглифлозин (dapagliflozin), эмпаглифлозин (empagliflozin) и эртуглифлозин (ertugliflozin). Кроме того, эмпаглифлозин одобрен для снижения риска смерти от сердечного приступа и инсульта у взрослых пациентов с диабетом 2 типа и сердечными заболеваниями.

FDA рекомендует пациентам, принимающим препараты данного класса, немедленно обращаться к врачу при появлении покраснения или отека в области половых органов, повышении температуры тела выше 38оС или ухудшении общего самочувствия. Эти симптомы могут быстро усугубиться, поэтому важно сразу обратиться к врачу за лечением. Также необходимо знакомиться с инструкцией по применению ингибиторов SGLT2 каждый раз, когда получен новый рецепт на препарат, потому что в ней может появиться новая и важная дополнительная информация.

Специалисты здравоохранения должны постоянно сохранять настороженность в отношении гангрены Фурнье и отслеживать описанные выше симптомы. При подозрении на гангрену Фурнье необходимо немедленно назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия или, если требуется, использовать хирургические методы. Также нужно прекратить прием ингибиторов SGLT2, следить за уровнем глюкозы в крови и назначить соответствующую альтернативную терапию для контроля гликемии. Неконтролируемый диабет 2 типа может привести к серьезным проблемам, включая слепоту, повреждение нервов и почек, а также болезни сердца.

Диабет 2-го типа у взрослых — Подход к ведению

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Краеугольным камнем терапии для всех пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является индивидуальная программа лечения, которая включает фармакотерапию и постоянное обучение самоконтролю медсестрой, проводящей инструктаж по диабету, или диетологом.[61]Sherifali D, Bai JW, Kenny M, et al. Diabetes self-management programmes in older adults: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2015 Nov;32(11):1404-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25865179?tool=bestpractice.

com [62]Pillay J, Armstrong MJ, Butalia S, et al. Behavioral programs for type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Dec 1;163(11):848-60. https://annals.org/aim/fullarticle/2446188/behavioral-programs-type-2-diabetes-mellitus-systematic-review-network-meta http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414227?tool=bestpractice.com [63]Chatterjee S, Davies MJ, Heller S, et al. Diabetes structured self-management education programmes: a narrative review and current innovations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Feb;6(2):130-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28970034?tool=bestpractice.com Обучение самоконтролю при диабете способствует самопомощи при диабете и поддерживает постоянство полезных изменений образа жизни.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Самоконтроль требует общего образования в области диетологии и здорового образа жизни при индивидуализированном питании, а также составления плана физических занятий на основании исходной оценки и целей лечения.
Вмешательства, которые улучшают самоконтроль, могут значительно облегчить проявления диабета.[64]Fisher L, Hessler D, Glasgow RE, et al. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care. 2013 Sep;36(9):2551-8. https://care.diabetesjournals.org/content/36/9/2551.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735726?tool=bestpractice.com

У около 80% взрослых с диабетом 2-го типа выявляют сопутствующие дислипидемию или гипертензию, 70% имеют избыточный вес или ожирение и около 15% являются курильщиками.[9]Preis SR, Pencina MJ, Hwang SJ, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors in individuals with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study. Circulation. 2009 Jul 6;120(3):212-20. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.846519 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19581493?tool=bestpractice.com В среднем вероятность смерти от инсульта или инфаркта миокарда у взрослых с диабетом 2-го типа в два раза выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, а вероятность смерти от макрососудистых или микрососудистых осложнений диабета более чем в 40 раз выше.

[65]Hansen MB, Jensen ML, Carstensen B. Causes of death among diabetic patients in Denmark. Diabetologia. 2012 Feb;55(2):294-302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127411?tool=bestpractice.com [66]Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, et al. Excess mortality among persons with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504347 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510021?tool=bestpractice.com [67]Desai JR, Vazquez-Benitez G, Xu Z, et al. Who must we target now to minimize future cardiovascular events and total mortality? Lessons from the surveillance, prevention and management of diabetes mellitus (SUPREME-DM) cohort study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep;8(5):508-16. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circoutcomes.115.001717 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26307132?tool=bestpractice.com Однако данные показывают, что взрослые с диабетом 2-го типа, которые оптимально контролируют уровень глюкозы, артериального давления, липидов, курение и вес, имеют риск серьезных сердечно-сосудистых событий, который не намного превышает риск для сверстников без диабетом того же возраста и пола.
[68]Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):633-44. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1800256 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30110583?tool=bestpractice.com [69]Berkelmans GF, Gudbjörnsdottir S, Visseren FL, et al. Prediction of individual life-years gained without cardiovascular events from lipid, blood pressure, glucose, and aspirin treatment based on data of more than 500 000 patients with type 2 diabetes mellitus. Eur Heart J. 2019 Sep 7;40(34):2899-906. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30629157?tool=bestpractice.com

Следовательно, терапия взрослых с диабетом 2-го типа должна включать купирование всех основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с индивидуальными целями. Помимо контроля уровня глюкозы, вышеуказанное включает отказ от курения, контроль артериального давления, контроль уровня липидов, применение антитромбоцитарных препаратов для пациентов с установленной ишемической болезнью сердца, а также ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II для пациентов с хроническим заболеванием почек или протеинурией. [2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print]. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com [70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis.

JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com Кроме того, использование антигипергликемических средств, которые снижают сердечно-сосудистую или общую смертность или частоту сердечно-сосудистых событий, может быть особенно полезным для пациентов с диабетом 2-го типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print]. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.
1093/eurheartj/ehz486/5556890 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com [71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com

Диета

Диетотерапия включает ограничение потребления калорий для достижения рекомендуемого веса, при этом предлагая разнообразное аппетитное меню из различных блюд.[72]Cradock KA, ÓLaighin G, Finucane FM, et al. Diet behavior change techniques in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1800-10. https://care.diabetesjournals.org/content/40/12/1800.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29162585?tool=bestpractice.com Диета должна подбираться индивидуально согласно потребностям каждого отдельного пациента, желательно подбираться диетологом. [2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54. https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com Оптимальное сочетание углеводов, жиров и белков зависит от функционального состояния почек, достигнутого содержания жиров, индекса массы тела и уровня гликемического контроля, среди прочих факторов. Низкоуглеводные диеты полезны для контроля гликемии при диабете 2-го типа.[73]Ojo O, Ojo OO, Adebowale F, et al. The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2018 Mar 19;10(3):E373. https://www.mdpi.com/2072-6643/10/3/373/htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562676?tool=bestpractice.com Уровень насыщенных жиров должен быть ограничен до менее 10% калорий.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54. https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com Снижение потребления сладких напитков (включая молоко, газированные напитки, энергетические напитки и фруктовые соки) приносит пользу многим пациентам.[29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54. https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com Программы по снижению веса в комплексе со здоровым питанием и планом физической активности, приводящие к дефициту энергии, могут привести к ремиссии диабета 2-го типа. [29]Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al. Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-54. https://care.diabetesjournals.org/content/42/5/731.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31000505?tool=bestpractice.com [74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com [75]Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, et al; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-96. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1486829 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23288372?tool=bestpractice.com Клиническое испытание диабетической ремиссии (DiRECT) по поддерживаемому снижению веса у людей с диабетом 2-го типа, имеющимся на протяжении предыдущих 6 лет, и ИМТ 27–45 кг/м² показало, что почти половина участников достигла ремиссии недиабетического состояния без дальнейшего приема противодиабетических препаратов на протяжении 12 месяцев. [74]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 Feb 10;391(10120):541-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645?tool=bestpractice.com Через 2 года более трети пациентов с диабетом 2-го типа достигли ремиссии.[76]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30852132?tool=bestpractice.com

Физическая нагрузка и сон

  • Для улучшения гликемического контроля, поддержания веса и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется умеренная физическая нагрузка по мере переносимости. ACC/AHA рекомендует, в общей сложности, взрослым заниматься 3-4 раза в неделю спортивными занятиям на свежем воздухе, при этом каждое занятие должно длиться в среднем 40 минут и включать физическую нагрузку умеренной или высокой интенсивности. [77]Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2960-84. http://www.onlinejacc.org/content/63/25_Part_B/2960 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24239922?tool=bestpractice.com Рекомендована ходьба в соответствующей обуви.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

  • Кроме того, легкая силовая тренировка, направленная на все основные группы мышц может оказаться полезной, если ее делать в течение 20 минут 2-3 раза в неделю, через день. Пациенты с тяжелой формой или симптоматической болезнью сердца требуют оценки перед увеличением физической нагрузки.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

  • Пациентам следует советовать ограничивать время, проводимое в сидячем положении, избегая длительного сидения.

  • Пожилым пациентам может быть полезна легкая тренировка и балансирующие упражнения 2-3 раза в неделю (например, йога или тай-чи).

  • Необходимо учитывать оценку продолжительности и качества сна. Ожирение, диабет, гипертензия, фибрилляция предсердий и мужской пол являются факторами риска ночного апноэ сна, а неадекватный сон может повлиять на гликемический контроль.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

Ведение рисков сердечно-сосудистых заболеваний

Артериальное давление

Руководства по артериальному давлению отличаются относительно рекомендуемых целевых показателей для пациентов с диабетом.

  • В руководствах Американской коллегии кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации 2017 года по лечению повышенного артериального давления (АД) у взрослых рекомендованы целевые значения АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом и АД классифицируется по следующим категориям:[78]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248. http://www.onlinejacc.org/content/71/19/e127 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29146535?tool=bestpractice.com

    • нормальный (<120/80 мм рт. ст.)

    • повышенный (120–129/<80 мм рт. ст.)

    • стадия 1 (130–139/80–89 мм рт. ст.)

    • артериальная гипертензия 2 стадии (≥140/90 мм рт. ст.).

  • Стандарты медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации рекомендуют целевое АД <140/90 мм рт. ст. для пациентов с диабетом, с учетом целевого АД <130/80 мм рт. ст. для пациентов с установленной артериальной гипертензией и диабетом и у которых установлено сердечно-сосудистое заболевание или 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания составляет более 15%.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice. com

  • Независимо от конкретных значений целевого артериального давления, предпочтение отдают первичной терапии с применением ингибиторов АСЕ, антагониста рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев или тиазидных диуретиков (или тиазидподобным) диуретиком. Афроамериканцам эффективно помогает применение тиазидных диуретиков или блокаторов кальциевых канальцев.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com Ингибиторы АСЕ могут снижать смертность и частоту случаев сердечно-сосудистых явлений более эффективно, чем антагонисты рецептора ангиотензина II.[70]Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):773-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24687000?tool=bestpractice.com Для достижения целевых значений артериального давления часто требуется применение сочетания нескольких препаратов (ингибиторов АПФ/антагонистов рецептора ангиотензина II, блокаторов кальциевых канальцев, тиазидных диуретиков). Не рекомендовано применять сочетания ингибиторов АПФ и антагонистов рецептора ангиотензина II из-за повышенного риска возникновения нежелательных явлений.[80]Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1303154 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457?tool=bestpractice.com Тем не менее, большинство пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) должны принимать ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II в составе гипотензивной терапии.[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com ХБП определяется (а) в возрасте младше 70 лет при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м², или (b) у пациентов любого возраста с альбуминурией >30 мг альбумина/г креатинина при любом значении СКФ.

  • Применение бета-блокаторов не противопоказано у пациентов с диабетом, но они являются менее предпочитаемыми гипотензивными средствами[79]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24352797?tool=bestpractice.com и могут маскировать симптомы гипогликемии Ингибиторы АСЕ могут повышать риск развития гипогликемии в комбинации с инсулином или средствами, стимулирующими выработку инсулина (например, сульфонилмочевина или меглитинид).[81]Scheen AJ. Drug interactions of clinical importance with antihyperglycaemic agents: an update. Drug Saf. 2005;28(7):601-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963007?tool=bestpractice.com

  • Если артериальное давление остается неконтролируемым на фоне терапии первой линии, прекратите или сведите к минимуму применение препаратов, влияющих на артериальное давление, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оцените вторичные причины гипертензии (включая обструктивное апноэ сна) и рассмотрите возможность добавления антагонистов минералкортикоидных рецепторов,[82]Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00257-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414968?tool=bestpractice.com и/или обратитесь к специалисту по лечению артериальной гипертензии.

  • Целевые значения артериального давления и рекомендации устанавливают по мере проведения исследований. Интервенционное исследование систолического артериального давления (SPRINT) было завершено досрочно, поскольку обнаружилось, что при пониженном целевом давлении 120 мм рт. ст. снижались сердечно-сосудистые осложнения и смерть у пациентов старше 50 лет с высоким артериальным давлением, и как минимум один дополнительный фактор риска заболевания сердца.[83]Wright JT Jr, Williamson JD, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015 Nov 9;373(22):2103-16. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511939 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26551272?tool=bestpractice.com Тем не менее, пациенты с диабетом были исключены из данного исследования.

  • Все большее внимание уделяют включению домашнего наблюдения артериального давления в диагностику и лечение гипертензии у взрослых, в том числе пациентов с диабетом.[84]Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jul 3;310(1):46-56. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1707720 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23821088?tool=bestpractice.com

Липиды

  • Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация кардиологов (ACC/AHA) в своем руководстве рекомендует проводить лечение высокими дозами статинов, при их переносимости взрослыми пациентами старше 21 года, если пациент страдает от клинического атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) или при уровне холестерина ЛПНП ≥4,9 ммоль/л (≥190 мг/дл). [85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com Пациентам в возрасте 40–75 лет с диабетом, но без атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии, следует рассмотреть возможность терапии статинами средней интенсивности. [ ] Is there randomized controlled trial evidence to support the use of statins for the primary prevention of cardiovascular disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.334/fullПоказать ответ Пациентам с диабетом и 10-летним риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ACC/AHA более 20% следует рассмотреть возможность добавления эзетимиба к максимально переносимой терапии статинами для снижения ЛПНП на 50% и более. [85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com У больных сахарным диабетом в возрасте старше 75 лет целесообразно рассмотреть и обсудить с пациентом преимущества и недостатки начала или продолжения терапии статинами.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. https://www.ahajournals.org/doi/full/10. 1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com У лиц в возрасте 20–39 лет, страдающих диабетом, целесообразно начать лечение с использованием статинов при наличии альбуминурии, расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м², ретинопатии либо нейропатии.[85]Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1082-e1143. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000625 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586774?tool=bestpractice.com Применение статинов во время беременности противопоказано.

  • Американская ассоциация диабетологов (ADA) рекомендует управлять липидными отклонения с помощью статуса рисков, а не удержания уровня холестерина ЛПНП. [2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Факторы риска для сердечно-сосудистых заболеваний включают холестерин ЛПНП >2,6 ммоль/л (>100 мг/дл), высокое артериальное давление, курение, избыточный вес и ожирение. Изменение образа жизни рекомендовано всем пациентам. Пациентам с диабетом и выраженным сердечно-сосудистым заболеванием к изменению образа жизни добавляют применение статинов сильного действия, несмотря на исходные значения липидов. Терапию статинами сильного действия также рассматривают в отношении пациентов возрастом старше 40 лет, без сердечно-сосудистых заболеваний, но с 1-м и более факторами риска развития ССЗ. Для пациентов старше 40 лет без дополнительных факторов риска ССЗ необходимо рассмотреть применение статинов умеренного действия. Для некоторых пациентов с диабетом и установленной ишемической болезнью сердца, у которых постоянно повышен уровень ЛПНП, несмотря на максимально переносимую терапию статинами, добавление эзетимиба или ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) (например, алирокумаб, эволокумаб) может принести клиническую пользу. [2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [86]Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29263150?tool=bestpractice.com [87]Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-22. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1615664 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28304224?tool=bestpractice. com [88]Squizzato A, Suter MB, Nerone M, et al. PCSK9 inhibitors for treating dyslipidemia in patients at different cardiovascular risk: a systematic review and a meta-analysis. Intern Emerg Med. 2017 Oct;12(7):1043-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28695455?tool=bestpractice.com

Отказ от табакокурения

  • Пациентов, которые курят, следует обеспечить ресурсами для прекращения курения и предоставить лекарственную или консультативную поддержку. Комбинация варенцилина и накотинзамещающих средств может оказать больший эффект, чем применение одного вареницилина.[89]Koegelenberg CF, Noor F, Bateman ED, et al. Efficacy of varenicline combined with nicotine replacement therapy vs varenicline alone for smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul;312(2):155-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25005652?tool=bestpractice.com ADA не рекомендует использовать электронные сигареты в качестве альтернативы курению или при бросании курения. [2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

Антитромботическую терапию

  • Взрослые с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны принимать аспирин для вторичной профилактики. Клопидрогель является альтернативой для пациентов с аллергией на аспирин или непереносимостью к нему. Двойная антитромбоцитарная терапия обоснована для проведения в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. Основным нежелательным эффектом остается повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [90]Squizzato A, Bellesini M, Takeda A, et al. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular events. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 14;(12):CD005158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005158.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29240976?tool=bestpractice.com

  • ADA рекомендует рассматривать терапию аспирином для первичной профилактики у взрослых с диабетом 2-го типа в возрасте 50–70 лет, которые подвержены повышенному сердечно-сосудистому риску (наличие в семейном анамнезе преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензия, дислипидемия, курение, хроническая болезнь почек/альбуминурия), если только они не имеют высокого риска развития тяжелого кровотечения.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

  • Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF) в отношении первичной профилактики сердечного события или инсульта у лиц в возрасте 50–70 лет аналогичны. [91]Bibbins-Domingo K; US Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2016 Jun 21;164(12):836-45. https://annals.org/aim/fullarticle/2513179/aspirin-use-primary-prevention-cardiovascular-disease-colorectal-cancer-u-s http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27064677?tool=bestpractice.com

Противодиабетическое медикаментозное лечение: исходные проблемы

Целевые значения HbA1c должны устанавливать индивидуально.[92]Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, et al. Individualized glycemic control for US adults with type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med. 2018 Feb 6;168(3):170-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29230472?tool=bestpractice.com [93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502652?tool=bestpractice.com Для многих пациентов приемлемый уровень HbA1c составляет <7%. Тем не менее, значение HbA1c в пределах 7,0–7,9% может быть более подходящим для некоторых пациентов, например, для лиц пожилого возраста, с ограниченной продолжительностью жизни, с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, с высоким риском тяжелой гипогликемии или трудностями в достижении более низких целевых показателей HbA1c, несмотря на использование нескольких гипогликемических препаратов и инсулина.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Индивидуальные целевые значения HbA1c улучшают качество жизни по сравнению с единообразным жестким контролем.[93]Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502652?tool=bestpractice.com

Если HbA1c превышает целевое значение, рекомендована фармакотерапия для снижения риска как микрососудистых (нефропатия, ретинопатия, нейропатия), так и макрососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, заболевания периферических сосудов) осложнений.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com [95]Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784090?tool=bestpractice.com Данные демонстрируют, что на профилактику серьезных сердечно-сосудистых событий и почечных осложнений диабета может влиять не только уровень HbA1c, но и стратегический выбор специфических гипогликемических препаратов. Некоторые специфические гипогликемические препараты значительно снижают общую или сердечно-сосудистую смертность, а также серьезные сердечно-сосудистые события или же почечные осложнения у некоторых подгрупп пациентов, и для таких пациентов указанные препараты могут быть предпочтительнее.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com Гипогликемические препараты, снижающие смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых подгруппах пациентов, включают метформин,[96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9. https://link. springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com эмпаглифлозин, канаглифлозин и лираглутид.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com

В более ранних исследованиях, таких как ACCORD, ADVANCE и в Исследовании диабета у ветеранов (VADT), использование нескольких препаратов для достижения почти нормального уровня HbA1c либо не приносило пользы, либо увеличивало смертность у пациентов с диабетом 2-го типа с ССЗ или высоким риском ССЗ.[97]Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, et al; ACCORD Study Group. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):818-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21366473?tool=bestpractice.com [98]Patel A, MacMahon S, et al; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 6;358(24):2560-72. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802987 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539916?tool=bestpractice.com [99]Reaven PD, Emanuele NV, Wiitala WL, et al; VADT Investigators. Intensive glucose control in patients with type 2 diabetes — 15-year follow-up. N Engl J Med. 2019 Jun 6;380(23):2215-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31167051?tool=bestpractice.com [100]Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0808431 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19092145?tool=bestpractice. com [101]Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802743 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539917?tool=bestpractice.com Однако в указанных исследованиях ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 (SGLT2) не были доступны, агонисты глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1) использовали нечасто.

Пациенты с диабетом 2-го типа, применяющие инъекции с инсулином или дозатор инсулина несколько раз в день, должны самостоятельно проверять уровень глюкозы в крови 3 и больше раз в день. Для пациентов, применяющих инъекции инсулина не так часто или получающих только не инсулиновую терапии, самоконтроль может быть полезным для выбора терапии.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

Выбор препаратов должен быть индивидуальным, с учетом показателей и предпочтений пациента, вероятности того, что препарат снижает общую или сердечно-сосудистую смертность, с учетом почечных нарушений, побочных эффектов, расходов и других факторов.

Метформин рекомендуют в качестве терапии первого выбора после установления диагноза, при отсутствии противопоказаний, благодаря своему профилю безопасности и возможной пользе для сердечно-сосудистой системы.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com [96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com Метформин можно безопасно применять у пациентов со сниженной расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ), но он противопоказан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м².[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com Метформин не следует назначать при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м², а пациентам, уже принимающим метформин, рСКФ которых находится в пределах 30–45 мл/мин/1,73 м², можно продолжить прием препарата при обеспечении тщательного контроля функции почек и снижении дозы. [102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com [103]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA revises warnings regarding use of the diabetes medicine metformin in certain patients with reduced kidney function. Apr 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-revises-warnings-regarding-use-diabetes-medicine-metformin-certain Пациенты, которые не могут принимать метформин из-за противопоказаний или непереносимости, могут применять альтернативные не инсулиновые лекарственные препараты или начать терапию инсулином. Базис-болюсный инсулин применяют в качестве первичной терапии (без метформина) у пациентов с диабетом 2-го типа и с очень высоким исходным уровнем глюкозы (>16,6 ммоль/л [>300 мг/дл]).

У пациентов с диабетом без диагностированного сердечно-сосудистого заболевания, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, может быть добавлен второй препарат на основании индивидуализированной оценки необходимой клинической выгоды, проблем безопасности, расходов и предпочтениях пациента:[102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com

  • Ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2): канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин или эртуглифлозин

  • Агонист глюкагонподобного пептида-1 (GLP-1): лираглутид, экзенатид, ликсисенатид, семаглутид или дулаглутид

  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4) ингибитор: ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин или алоглиптин

  • Сульфонилмочевина: глимепирид, гликлазид или глипизид; меглитиниды (например, репаглинид, натеглинид) составляют альтернативу

  • Ингибитор альфа-глюкозидазы: акарбоза или миглитол

  • Тиазолидиндион: пиоглитазон

  • Инсулин.

У пациентов с диабетом и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием, если в случае применения метформина в качестве первичной терапии не отмечается терапевтический ответ в течение 3-х месяцев, можно добавить второй препарат. Добавление ингибитора SGLT2 или агониста GLP-1 рекомендовано пациентам с длительным неоптимальным гликемическим контролем и установленным сердечно-сосудистым и/или заболеванием почек.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com [104]Das SR, Everett BM, Birtcher KK, et al. 2018 ACC expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 18;72(24):3200-23. http://www.onlinejacc.org/content/72/24/3200 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30497881?tool=bestpractice.com

  • Ингибитор SGLT2: предпочтительными могут быть канаглифлозин или эмпаглифлозин.

  • Агонист GLP-1: предпочтительным может быть лираглутид.

Существует много подходящих сочетаний из 3-х препаратов для противодиабетической терапии, не включающих инсулин. Выбор второго и третьего гипогликемического препарата может отличаться в зависимости от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com Если схемы с 2-мя или 3-мя препаратами без инсулина неэффективны, можно добавить базальный инсулин. Впоследствии можно добавить болюсный инсулин, если это необходимо для достижения или поддержания адекватного контроля уровня глюкозы. Для снижения риска гипогликемии обычно необходимо постепенно снизить дозу сульфонилмочевины, если был начат прием инсулина.

Клинические свойства специфических пероральных гипогликемических препаратов

Лекарственные средства часто выбирают на основании обсуждения с пациентом их преимуществ и недостатков. Препараты, снижающие общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, могут быть предпочтительными.[41]Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al; Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019 Aug 31 [Epub ahead of print]. https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31497854?tool=bestpractice.com

  • Метформин может способствовать снижению веса и может снизить риск сердечно-сосудистых событий и смертность.[94]UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):854-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977?tool=bestpractice.com [96]Griffin SJ, Leaver JK, Irving GJ. Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta-analysis of randomised trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2017 Sep;60(9):1620-9. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-017-4337-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28770324?tool=bestpractice.com

  • Ингибиторы SGLT2 (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) подавляют реабсорбцию глюкозы в почках. Возникающее в результате увеличение глюкозурии улучшает гликемический контроль, способствует снижению веса и оказывает мочегонное действие, снижающее артериальное давление.[105]Scheen AJ. Pharmacodynamics, efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter type 2 (SGLT2) inhibitors for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Drugs. 2015 Jan;75(1):33-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25488697?tool=bestpractice.com Имеются данные о том, что использование ингибиторов SGLT2 предотвращает тяжелые исходы со стороны почек (диализ, трансплантация или смерть вследствие болезни почек) у пациентов с диабетом 2-го типа.[106]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. SGLT2 inhibitors for the prevention of kidney failure in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31495651?tool=bestpractice.com Эмпаглифлозин и канаглифлозин продемонстрировали снижение сердечно-сосудистых рисков у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетом 2-го типа, а также обеспечивают преимущества для функции почек.[71]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2019 Apr 23;139(17):2022-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30786725?tool=bestpractice.com [107]Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-57. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605608?tool=bestpractice.com [108]Cherney DZ, Zinman B, Inzucchi SE, et al. Effects of empagliflozin on the urinary albumin-to-creatinine ratio in patients with type 2 diabetes and established cardiovascular disease: an exploratory analysis from the EMPA-REG OUTCOME randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug;5(8):610-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28666775?tool=bestpractice.com [109]Mahaffey KW, Jardine MJ, Bompoint S, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease in primary and secondary cardiovascular prevention groups. Circulation. 2019 Aug 27;140(9):739-50. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31291786?tool=bestpractice.com [110]Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, et al. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):31-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30424892?tool=bestpractice.com Эмпаглифлозин и канаглифлозин значительно снижают сердечно-сосудистую или общую смертность у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?tool=bestpractice.com [112]Mahaffey KW, Neal B, Perkovic V, et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin for primary and secondary prevention of cardiovascular events: results from the CANVAS program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study). Circulation. 2018 Jan 23;137(4):323-34. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.117.032038 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133604?tool=bestpractice.com [113]Rådholm K, Figtree G, Perkovic V, et al. Canagliflozin and heart failure in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2018 Jul 31;138(5):458-68. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034222 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29526832?tool=bestpractice.com В одном исследовании лечение дапаглифозином у пациентов с диабетом 2-го типа, которые имели атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, либо же находились в группе риска, не приводило к снижению частоты серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но сообщалось о более низкой частоте госпитализаций вследствие сердечной недостаточности.[114]Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al; DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-57. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30415602?tool=bestpractice.com Исследования преимуществ эртуглифлозина в отношении ССЗ продолжаются.[115]Cinti F, Moffa S, Impronta F, et al. Spotlight on ertugliflozin and its potential in the treatment of type 2 diabetes: evidence to date. Drug Des Devel Ther. 2017 Oct 3;11:2905-19. https://www.dovepress.com/spotlight-on-ertugliflozin-and-its-potential-in-the-treatment-of-type—peer-reviewed-fulltext-article-DDDT http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29042751?tool=bestpractice.com [116]ClinicalTrials.gov. Cardiovascular outcomes following ertugliflozin treatment in type 2 diabetes mellitus participants with vascular disease: the VERTIS CV study (MK-8835-004). NCT01986881. Apr 2019 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01986881 [117]ClinicalTrials.gov. ERtugliflozin triAl in DIabetes With Preserved or Reduced ejeCtion FrAcTion mEchanistic Evaluation in Heart Failure (ERADICATE-HF). NCT03416270. May 2018 [internet publication]. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03416270 Нежелательные эффекты различных лекарственных препаратов включали повышенную частоту возникновения половых инфекций, диабетический кетоацидоз, острое повреждение почек, переломы и/или ампутацию.[111]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1504720 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26378978?tool=bestpractice.com [118]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA strengthens kidney warnings for diabetes medicines canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin (Farxiga, Xigduo XR). Jun 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-kidney-warnings-diabetes-medicines-canagliflozin [119]Ueda P, Svanström H, Melbye M, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors and risk of serious adverse events: nationwide register based cohort study. BMJ. 2018 Nov 14;363:k4365. https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4365.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30429124?tool=bestpractice.com Примечательно, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) подтвердило повышенный риск ампутации ноги или ступни в случае применения канаглифлозина.[120]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA confirms increased risk of leg and foot amputations with the diabetes medicine canagliflozin (Invokana, Invokamet, Invokamet XR). May 2017 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-confirms-increased-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) также предупреждает о потенциальном повышенном риске ампутации пальца ног в случае применения ингибиторов SGLT2.[121]European Medicines Agency (EMA). SGLT2 inhibitors: information on potential risk of toe amputation to be included in prescribing information. Feb 2017 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/sglt2-inhibitors-previously-canagliflozin-article-20-procedure-sglt2-inhibitors-information_en-0.pdf В отношении канаглифлозина, информация для назначения также включает ампутацию нижних конечностей в качестве редкого побочного эффекта.[122]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA drug safety update: SGLT2 inhibitors: updated advice on increased risk of lower-limb amputation (mainly toes). Mar 2017 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-increased-risk-of-lower-limb-amputation-mainly-toes FDA и Агентство по контролю за лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения Великобритании (MHRA) предупреждает о случаях некротизирующего фасциита промежности (также известного как гангрена Фурнье), выявленных в ходе постмаркетингового наблюдательного исследования ингибиторов SGLT2.[123]US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes. Aug 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-rare-occurrences-serious-infection-genital-area-sglt2-inhibitors-diabetes [124]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: reports of Fournier’s gangrene (necrotising fasciitis of the genitalia or perineum). Feb 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-reports-of-fournier-s-gangrene-necrotising-fasciitis-of-the-genitalia-or-perineum Таким образом, применения ингибиторов SGLT2 следует избегать у пациентов с состояниями, повышающими риск ампутации конечностей, а также у пациентов, склонных к инфекциям мочевыводящих путей и половых органов.

  • Агонисты GLP-1 (лираглутид, эксенатид, ликсисенатид, семаглутид, дулаглутид) подходят для пациентов с ожирением без гастропареза, желающих потерять вес и получать инъекции, а также могут переносить распространенный нежелательный эффект в виде первичной тошноты.[125]Htike ZZ, Zaccardi F, Papamargaritis D, et al. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed-treatment comparison analysis. Diabetes Obes Metab. 2017 Apr;19(4):524-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27981757?tool=bestpractice.com В одном обзоре применение агониста GLP-1 привело к потере веса 1,4 кг по сравнению с плацебо и потерей 4,8 кг по сравнению с применением инсулина.[126]Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007 Jul 11;298(2):194-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17622601?tool=bestpractice.com В качестве класса препаратов терапия агонистом GLP-1 оказывает благотворное влияние на сердечно-сосудистые заболевания, смертность и исходы со стороны почек у пациентов с диабетом 2-го типа.[127]Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Oct;7(10):776-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31422062?tool=bestpractice.com В одном рандомизированном исследовании лираглутид значительно снизил смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин у пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.[128]Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603827 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27295427?tool=bestpractice.com Было показано, что и дулаглутид и семаглутид снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий, но не снижают общую или сердечно-сосудистую смертность.[129]Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31189511?tool=bestpractice.com [130]Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1834-44. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27633186?tool=bestpractice.com [131]Kaul S. Mitigating cardiovascular risk in type 2 diabetes with antidiabetes drugs: a review of principal cardiovascular outcome results of EMPA-REG OUTCOME, LEADER, and SUSTAIN-6 trials. Diabetes Care. 2017 Jul;40(7):821-31. https://care.diabetesjournals.org/content/40/7/821.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28637887?tool=bestpractice.com Доказано, что эксенатид и ликсисенатид не снижают частоту тяжелых сердечно-сосудистых событий.[132]Hu Y. Advances in reducing cardiovascular risk in the management of patients with type 2 diabetes mellitus. Chronic Dis Transl Med. 2019 Mar 15;5(1):25-36. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2095882X18300653 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30993261?tool=bestpractice.com MHRA предупреждает о случаях развития диабетического кетоацидоза у пациентов с диабетом 2-го типа, получающих сочетание агониста рецептора GLP-1 и инсулина, которым дозы сопутствующего инсулина были быстро снижены либо отменены.[133]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. GLP-1 receptor agonists: reports of diabetic ketoacidosis when concomitant insulin was rapidly reduced or discontinued. Jun 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/glp-1-receptor-agonists-reports-of-diabetic-ketoacidosis-when-concomitant-insulin-was-rapidly-reduced-or-discontinued

  • Ингибиторы DPP-4 (ситаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин) хорошо переносимы, не влияют на вес, но не приводят к снижению смертности.

  • Производные сульфонилмочевины (глипизид, глимепирид, глибурид) являются объектом длительного клинического применения и могут сократить микрососудистые осложнения, но не приводят к снижению смертности и могут вызывать повышение веса и гипогликемию.[102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com Наряду с метформином и человеческим инсулином, указанные препараты являются одними из наиболее доступных гипогликемических препаратов.[134]World Health Organization. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in non-pregnant adults with diabetes mellitus. 2018 [internet publication]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272433/9789241550284-eng.pdf?ua=1

  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол) можно добавить к метформину у пациентов с большими постпрандиальными пиками гликемии, но метеоризм и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются частыми. Нет убедительных доказательств влияния на смертность от всех причин или от сердечно-сосудистых заболеваний.

  • Производные тиазолидинедиона (пиоглитазон, росиглитазон) эффективно снижают уровень сахара в крови, но при этом риск застойной сердечной недостаточности может возрастать более, чем в два раза и часто приводит к набору веса и отекам.[102]Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-701. https://care.diabetesjournals.org/content/41/12/2669.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291106?tool=bestpractice.com Они могут вызвать анемию и повысить частоту переломов как у мужчин, так и у женщин. Кроме того, росиглитазон поднимает уровень холестерин ЛПНП и противоречивые данные свидетельствуют о том, что росиглитазон может повысить риск сердечно-сосудистых явлений.[135]Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa072761 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17517853?tool=bestpractice.com Росиглитазон был изъят мз обращения на европейском рынке из-за постоянных проблем безопасности.[136]European Medicines Agency (EMA). Questions and answers on the suspension of rosiglitazone-containing medicines (Avandia, Avandamet and Avaglim). Sep 2010 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/medicine-qa/questions-answers-suspension-rosiglitazone-containing-medicines-avandia-avandamet-avaglim_en.pdf Однако в 2013 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) восстановило прежние ограничения, применяемые к росиглитазону в США, на основании обновленных данных.[137]Bach RG, Brooks MM, Lombardero M, et al; BARI 2D Investigators. Rosiglitazone and outcomes for patients with diabetes mellitus and coronary artery disease in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation. 2013 Aug 20;128(8):785-94. https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/circulationaha.112.000678 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23857320?tool=bestpractice.com В результате подготовки обновленного обзора Управление по контролю за продуктами и лекарствами пришло к заключению, что применение пиоглитазона может быть связано с повышенным риском рака мочевого пузыря.[138]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: updated FDA review concludes that use of type 2 diabetes medicine pioglitazone may be linked to an increased risk of bladder cancer. Dec 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-updated-fda-review-concludes-use-type-2-diabetes-medicine-pioglitazone

  • Бромокриптин и колесевелам – пероральные препараты для снижения уровня глюкозы, одобренные в некоторых странах. У многих пациентов они оказывают ограниченное влияние на уровень глюкозы в крови. Бромокриптин может вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Колесевелам, изначально утвержденный в качестве секвестранта желчных кислот, требует многократного применения в течение дня и может связывать другие препараты. На данный момент ни один из указанных препаратов не применяют для контроля глюкозы.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия требуется при тяжелой гипергликемии и возможна, когда монотерапия метформином или схемы с использованием нескольких препаратов неэффективны. Обычно указанное начинают с применения базального инсулина длительного действия перед сном. Уровень сахара в крови некоторых пациентов можно хорошо контролировать с помощью сочетания неинсулиновой терапии и одной инъекции базального инсулина. Однако некоторым пациентам будет необходимо вводить как базальный инсулин пролонгированного действия (например, детемир, гларгин или деглудек) один раз в сутки, так и инсулин быстрого действия (например, лиспро, аспарт или глулизин) перед каждым приемом пищи. Другими вариантами базисно-болюсных схем являются инсулины средней продолжительности (NPH) и короткого действия (регулярный). Для пациентов с диабетом 2-го типа человеческий инсулин так же эффективен, как и аналоги инсулина, для контроля уровня глюкозы, тяжелого риска гипогликемии, а также смертности и сердечно-сосудистых событий.[139]Fullerton B, Siebenhofer A, Jeitler K, et al. Short-acting insulin analogues versus regular human insulin for adult, non-pregnant persons with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 17;(12):CD013228. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013228/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30556900?tool=bestpractice.com [ ] How do short‐acting insulin analogues compare with regular human insulin for adults with type 2 diabetes mellitus?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2514/fullПоказать ответ Человеческий инсулин дешевле аналогов инсулина. Доступен предварительно смешанный инсулин. Режимы лечения должны быть индивидуальными. На данный момент доступны устройства для введения инсулина, программируемые для введения серий доз инсулина, которые могут быть использованы пациентами, чтобы достигнуть гликемического контроля. При увеличении доз инсулина прием сульфонилмочевины в любой форме должен постепенно снижаться, а применение метформина можно продолжить.

Инсулинтерапию необходимо рассматривать во время диагноза при значениях уровня глюкозы ≥16,6 ммоль/л (≥300 мг/дл) или если уровень HbA1c ≥86 ммоль/моль (≥10%). Для данных пациентов с выраженной гипергликемией метформин может применяться адъюнктно, в случае отсутствия тошноты, рвоты и уменьшение объёма межклеточной жидкости.

Экзогенный инсулин является очень эффективным для снижения уровня глюкозы в сыворотке и снижения HbA1c, но его применение должно руководствоваться у большинства пациентов на основании обычных самостоятельно контролируемых анализов на содержание глюкозы в крови. Гипогликемия (уровень глюкозы ≤3,9 ммоль/л [≤70 мг/дл]) в большинстве серьезных потенциальных осложнений при терапии инсулином. Другим значимым побочным эффектом является набор веса. Менее частые побочные эффекты могут включать голод, тошноту, потоотделение, раздражение мечта инъекции или анафилактический шок.

Коррекция дозы инсулина

При применении базис-болюсного инсулина мотивированными и сознательными пациентами, доза быстродействующего инсулина вводится перед каждым приемом пищи и может основываться на предполагаемом содержании углеводов предстоящей пищи и иногда корректироваться в соответствии с ожидаемой физической нагрузкой. Коррекционные дозы быстродействующего инсулина также могут применяться на основании показаний содержания глюкозы в крови перед приемом пищи (коррекционные алгоритмы). Один приемлемый метод определения коррекционного алгоритма предусматривает деление 1800 на общую суточную дозу инсулина, чтобы получить значение снижения уровня сахара в крови на единицу инсулина. Например, для пациента, принимающего 60 единиц инсулина в сутки, ожидаемое снижение уровня сахара в крови на 1 дополнительную единицу инсулина составит 1800/60=30 мг/дл (1,7 ммоль/л).

Бариатрическая хирургия для лечения диабета у пациентов с ожирением

Рандомизированные клинические исследования показали преимущество бариатрической хирургии (также называемой метаболической хирургией) в отношении ремиссии диабета, гликемического контроля, потребности в препаратах, снижающих уровень глюкозы, качества жизни и снижения основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение короткого периода (например, 1–3 года) у пациентов с диабетом 2-го типа по сравнению с применением только медикаментозной терапии,[140]Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1200225 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449319?tool=bestpractice.com [141]Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al; STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes — 5-year outcomes. N Engl J Med. 2017;376:641-51. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1600869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28199805?tool=bestpractice.com [142]Kashyap SR, Bhatt DL, Wolski K, et al. Metabolic effects of bariatric surgery in patients with moderate obesity and type 2 diabetes: analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2175-82. https://care.diabetesjournals.org/content/36/8/2175.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439632?tool=bestpractice.com [143]Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, et al. Roux-en-Y gastric bypass vs intensive medical management for the control of type 2 diabetes, hypertension, and hyperlipidemia: the Diabetes Surgery Study randomized clinical trial. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2240-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1693889 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23736733?tool=bestpractice.com [144]Halperin F, Ding SA, Simonson DC, et al. Roux-en-Y gastric bypass surgery or lifestyle with intensive medical management in patients with type 2 diabetes: feasibility and 1-year results of a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2014 Jul;149(7):716-26. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1876617 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24899464?tool=bestpractice.com а также возможной профилактикой диабета 2-го типа.[145]Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1112082 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22913680?tool=bestpractice.com Когортные исследования показывают, что как шунтирование Roux en Y, так и рукавная гастрэктомия, приводят к ремиссии диабета, которая длится в среднем около 5 лет у более чем половины пациентов, и значительно снижает смертность, риск инсульта, инфаркта миокарда и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом 2-го типа.[146]Yska JP, van Roon EN, de Boer A, et al. Remission of type 2 diabetes mellitus in patients after different types of bariatric surgery: a population-based cohort study in the United Kingdom. JAMA Surg. 2015 Dec;150(12):1126-33. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2446843 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26422580?tool=bestpractice.com [147]Fisher DP, Johnson E, Haneuse S, et al. Association between bariatric surgery and macrovascular disease outcomes in patients with type 2 diabetes and severe obesity. JAMA. 2018 Oct 16;320(15):1570-82. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2707461 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30326126?tool=bestpractice.com [148]O’Brien R, Johnson E, Haneuse S, et al. Microvascular outcomes in patients with diabetes after bariatric surgery versus usual care: a matched cohort study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30083761?tool=bestpractice.com По сравнению с рукавной гастрэктомией, Roux en Y приводит к несколько большей потере веса и другим преимуществам, но является более сложной с технической точки зрения операцией с более высокими показателями повторных операций и госпитализаций. Преимущества и риски бариатрической хирургии также существенно различаются в разных подгруппах пациентов с диабетом 2-го типа. В обсервационных исследованиях средние преимущества оказались самыми высокими у лиц моложе (возраст 40–50 лет), у пациентов с недавним выявлением диабета 2-го типа, и у тех, кто не принимает инсулинотерапию.[149]Park JY. Prediction of type 2 diabetes remission after bariatric or metabolic surgery. J Obes Metab Syndr. 2018 Dec 30;27(4):213-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6513303/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31089566?tool=bestpractice.com

Бариатрическая операция может быть рассмотрена как вариант лечения для взрослых с ИМТ ≥40 кг/м² (≥37,5 кг/м² для пациентов-азиатов) с любым уровнем гликемического контроля/любой сложностью схемы снижения уровня глюкозы.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено как вариант лечения для взрослых с ИМТ 35,0–39,9 кг/м² (32,5–37,4 кг/м² для пациентов-азиатов) с недостаточно контролируемой гипергликемией, несмотря на оптимизацию образа жизни и проводимое лечение, а также может быть рассмотрено для пациентов с ИМТ 30,0–34,9 кг/м² (27,5–32,4 кг/м² пациентов-азиатов) при недостаточном контроле гипергликемии, несмотря на оптимальное использование пероральных или инъекционных препаратов (включая инсулин).[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Бариатрическую хирургию лучше всего проводить в специализированном центре с большим объемом операций.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1

Лечение диабета у беременных

Адекватный контроль уровня глюкозы с HbA1c, максимально близким к нормальному, насколько это возможно (в идеале HbA1c <6,5% [48 ммоль/моль]) до зачатия и во время беременности оптимизирует исходы для здоровья матери и плода.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 [150]Tieu J, Middleton P, Crowther CA, et al. Preconception care for diabetic women for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 11;(8):CD007776. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007776.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28799164?tool=bestpractice.com В клинических рекомендациях ADA рекомендуется поддерживать следующие целевые показатели глюкозы в крови у беременных с фоновым диабетом 2 типа (аналогичные гестационному диабету): <5.3 ммоль/л (<95 мг/дл) натощак и либо ≤7,8 ммоль/л (≤140 мг/дл) через 1 час постпрандиально или ≤6,7 ммоль/л (≤120 мг/дл) через 2 часа постпрандиально; целевой уровень HbA1c определяется в индивидуальном порядке между <42 и <48 ммоль/моль (<6% до <6,5%) или до <53 ммоль/моль (<7%), который необходим для предотвращения гипогликемии.[2]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S1-193. https://care.diabetesjournals.org/content/42/Supplement_1 Целевые значения глюкозы крови у беременных женщин согласно рекомендациям из Великобритании Национального института по улучшению качества здравоохранения, при безопасном доступе, уровень глюкозы перед приемом пищи составляет 5,3 ммоль/Л (95 мг/дл), уровень глюкозы через 1 час после приема пищи должен быть ниже 7,8 ммоль/Л (140 мг/дл), и через 2 часа после приема пищи уровень глюкозы должен быть ниже 6,4 ммоль/Л (115 мг/дл).[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng3 [Уровень доказательности C]32a078d6-efcb-4615-b126-9177774a5a07guidelineCКаковы оптимальные целевые значения глюкозы крови у беременных с гестационным или прегестационным диабетом?[18]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. Aug 2015 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng3

В клинической практике инсулин обычно применяют в случае, если с помощью диетотерапии не удается достичь указанных целей. Инсулин NPH можно комбинировать с человеческим инсулином краткосрочного или быстрого действия. Аналоги инсулина пролонгированного действия (гларгин, детемир или деглудек) не утверждены для применения во время беременности. Прием ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина-II и бета-адреноблокаторов не рекомендован во время беременности, и использования таковых следует избегать. Применение статинов во время беременности противопоказано. У пациентов с диабетом, выявленным до беременности, обследование сетчатки глаза следует проводить до, во время и после беременности. Женщины с диабетом, планирующие забеременеть, или беременные должны находиться под наблюдением, по возможности в специализированном центре.

Модели оказания помощи

За последние 20 лет помощь при диабете в среднем значительно улучшилась: на 50% снизились показатели смертности, сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых событий у взрослых с диабетом.[13]National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Diabetes in America. 3rd edition. Bethesda, MD: National Institutes of Health, NIH Pub No. 17-1468; 2018. https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plans-reports/diabetes-in-america-3rd-edition Многие факторы способствовали улучшению лечения диабета и улучшению клинических исходов для пациентов.[151]Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, et al. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999-2010. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1213829 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23614587?tool=bestpractice.com Главной моделью, используемой для данных стратегий, является модель долгосрочного ухода.[152]Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12365965?tool=bestpractice.com Модель включает 6 основных элементов: дизайн системы оказания, поддержка самоконтроля, поддержка принятия лечения, клинические информационные системы, общественные ресурсы и политики, а также системы здравоохранения.

Доказательства обычно подтверждают следующие стратегии улучшения ухода.

  • Подход многопрофильной команды к уходу за пациентами, включая участие обученных инструкторов по самостоятельному ведению диабета, фармацевтов и лечащих врачей.[153]Bongaerts BW, Müssig K, Wens J, et al. Effectiveness of chronic care models for the management of type 2 diabetes mellitus in Europe: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Mar 20;7(3):e013076. https://bmjopen.bmj.com/content/7/3/e013076.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28320788?tool=bestpractice.com [154]McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, et al. A randomized controlled trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressure management in patients with diabetes mellitus: study of cardiovascular risk intervention by pharmacists — hypertension (SCRIP-HTN). Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2355-61. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/414649 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029501?tool=bestpractice.com

  • Улучшенные и интегрированные электронные системы ведения медицинских записей поддерживают простые системы напоминаний и предупреждений[155]Sperl-Hillen JM, Crain AL, Margolis KL, et al. Clinical decision support directed to primary care patients and providers reduces cardiovascular risk: a randomized trial. J Am Med Inform Assoc. 2018 Sep 1;25(9):1137-46. https://academic.oup.com/jamia/article/25/9/1137/5048778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29982627?tool=bestpractice.com [156]O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Rush WA, et al. Impact of electronic health record clinical decision support on diabetes care: a randomized trial. Ann Fam Med. 2011 Jan-Feb;9(1):12-21. http://www.annfammed.org/content/9/1/12.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242556?tool=bestpractice.com

  • Смоделированные учебные мероприятия для врачей на основе конкретных случаев.[157]Sperl-Hillen J, O’Connor P, Ekstrom H, et al. Using simulation technology to teach diabetes care management skills to resident physicians. J Diabetes Sci Technol. 2013 Sep 1;7(5):1243-54. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3876368/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24124951?tool=bestpractice.com [158]Sperl-Hillen JM, O’Connor PJ, Rush WA, et al. Simulated physician learning program improves glucose control in adults with diabetes. Diabetes Care. 2010 Aug;33(8):1727-33. https://care.diabetesjournals.org/content/33/8/1727.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668151?tool=bestpractice.com [159]O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, et al. Simulated physician learning intervention to improve safety and quality of diabetes care: a randomized trial. Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):585-90. https://care.diabetesjournals.org/content/32/4/585.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171723?tool=bestpractice.com

Другие изменения в дизайне системы по оказанию ухода, например, альтернативные методы возмещения, изменения общественной политики для поддержания более здорового образа жизни, медицинский дом, ориентированный на пациента, и технология мобильного здравоохранения (mHealth), могут предоставить дополнительные возможности для улучшения медицинского обслуживания и в настоящее время проходят оценивание.[160]Kim EK, Kwak SH, Jung HS, et al. The effect of a smartphone-based, patient-centered diabetes care system in patients with type 2 diabetes: a randomized, controlled trial for 24 weeks. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):3-9. https://care.diabetesjournals.org/content/42/1/3.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30377185?tool=bestpractice.com [161]Fu H, McMahon SK, Gross CR, et al. Usability and clinical efficacy of diabetes mobile applications for adults with type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Sep;131:70-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28692830?tool=bestpractice.com Решения по ведению пациента с диабетом должны принимать своевременно и коллегиально, с использованием обоснованных инструкций и приниматься совместно с пациентом.

Клинические исследование Безалкогольная жировая болезнь печени: Metformin, Ингибитор SGLT2 — Реестр клинических исследований

Краткое содержание

Ингибиторы SGLT2 доказали свою эффективность на нескольких доклинических моделях грызунов. неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Использование диеты с дефицитом холина для резюмирования Были обнаружены некоторые гистологические особенности неалкогольного стеатогепатита человека (НАСГ) что 5 недель ингибирования SGLT2 привели к значительному снижению уровня триглицеридов в печени содержание и улучшенные маркеры фиброза печени. Аналогичным образом, 4 недели лечения мышей с ожирением к улучшению толерантности к глюкозе, снижению стеатоза печени и уменьшению маркеров печени окислительный стрессозависимым образом. Эти результаты исправили улучшение в великолепных функциональных тестах печени, включая аминотрансферазы (АЛТ и АСТ). Широко на моделях грызунов было показано, что использует антидиабетический агент метформин, увеличивает печеночный инсулин. чувствительность и более низкое содержание жира в крови, что контрастирует результаты у людей, у которых метформин повышает чувствительность печени к инсулину, снижает массу тела, но не снижает жирность печени. Причина расхождения между исследованиями на животных и людях с Что касается содержания жира в печени, остается неясным. Исследователи предполагают следующее: — Ингибиторы SGLT2 могут снижать накопление липидов в печени за счет снижение de novo липогенеза (DNL) — Не будет снижения эндогенного синтеза липидов (DNL) с метформином и, следовательно, не будет изменение жирности печени. У этого исследования две стороны. — Группа 1: x10 участников с плохо контролируемым диабетом 2 типа (СД2), которые были рекомендуется начать прием ингибитора SGLT2 под названием дапаглифлозин. — Группа 2: x13 участников с инсулинорезистентностью, которые еще не болели диабетом. будут набраны лекарства и прописан метформин в стандартном клиническом дозы. Два участника идентичные расследования. до и после 3 месяцев лечением дапаглифлозином или метформином. Расследования будет включаться магнитно-резонансную томографию / спектроскопию печени, биопсию жира, микродиализ жира отбор проб, двухэтапный зажим для гиперинсулинемической эугликемии, отбор проб дыхания и стабильная глюкоза и настои изотопов пальмитата. Исследователи стремятся показать, что ингибирование SGLT2 снижает жир в печени. указать, почему жир в печени остается неизменным у людей, получавших метформин. Эти данные предоставит первые доказательства использования ингибиторов SGLT2 при НАЖБП и будет весьма информативный для будущих клинических исследований. Более того, данные, полученные из группа исследования метформина предоставит первые механистические доказательства у людей влияние метформина на метаболизм жирных кислот в печени.

FDA предупредила о связи ингибиторов SGLT2 и развитии тяжелых бактериальных инфекций

Американские контрольные органы предупредили о повышенном риске развития тяжелых форм мочеполовых инфекций при применении противодиабетических препаратов класса ингибиторов SGLT2. По данным FDA, было зарегистрировано 12 подобных случаев, 11 из них привели к госпитализации пациентов, а один – к летальному исходу. Об этом сообщает Reuters.

Речь идет о гангрене Фурнье – редкой жизнеугрожающей бактериальной инфекции, поражающей мягкие ткани вокруг гениталий, говорится в заявлении FDA. За пять лет были получены сообщения об 12 случаях гангрены Фурнье (7 у мужчин и 5 у женщин). Инфекция развилась в течение нескольких месяцев после начала терапии ингибиторами SGLT2.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) являются высокоэффективными средствами терапии диабета 2 типа. Подавляя активность SGLT2, данные препараты уменьшают реабсорбцию прошедшей фильтрацию глюкозы, тем самым повышая ее выведение почками. Первое лекарственное средство данного класса было зарегистрировано в США в 2013 году. В настоящее время на рынке представлены ингибиторы SGLT2 производства Johnson & Johnson, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, Astra Zeneca, MSD и Pfizer.

Дополнение от компании AstraZeneca:

29 августа FDA выпустила заявление по результатам проведенного анализа базы данных отчетов по нежелательным и серьезным нежелательным явлениям, суть которой заключается в том, что при использовании у пациентов с СД2 препаратов класса SGLT2i в редких случаях наблюдалось развитие редкого заболевания, инфекционного генеза, гангрены Фурнье.

После получения уведомления от FDA об изучении данного вопроса, AstraZeneca проанализировала данные из всех источников с начала этого года относительно редких случаев возникновения гангрены Фурнье и пришла к заключению о невозможности установления причинно-следственной связи между использованием дапаглифлозина и возникновением гангрены Фурнье.

«Безопасность пациентов является ключевым приоритетом для компании AstraZeneca, и мы всегда придерживаемся правила передавать всю необходимую информацию о безопасности наших препаратов медицинским работникам, соответствующим органам здравоохранения и пациентам», — заявили в компании

Сахароснижающие лекарства для лечения диабета и хронической болезни почек

В чем суть проблемы?
Диабет – наиболее распространенная причина хронической болезни почек (ХБП). Из-за нарушения функции почек и изменения клиренса лекарств и глюкозы лечение людей с диабетом и ХБП затруднительно. Существует повышенный риск гипогликемии (низкого уровня сахара в крови). Однако большинство сахароснижающих лекарств были изучены среди людей с функцией почек, близкой к нормальной. Цель этого обзора – оценить эффективность и безопасность сахароснижающих лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы сделали?
Мы рассмотрели исследования, в которых разные лекарства сравнивали друг с другом или отсутствием лекарств у людей с диабетом и ХБП.

Что мы нашли?

Мы включили 44 исследования с участием 13 036 человек. В большинстве исследований с отсутствием лечения сравнивали разные типы лекарств — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и глитазоны. В двух исследованиях сравнивали ситаглиптин и глипизид.

Ингибиторы SGLT2, вероятно, снижают уровень глюкозы, артериальное давление, сердечную недостаточность и повышенный уровень калия, но повышают частоту генитальных инфекций и немного снижают функцию почек. Ингибиторы SGLT2 могут снижать массу тела. Их влияние на риск смерти, гипогликемию, острую почечную недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, терминальную стадию болезни почек, снижение объема циркулируемой крови, переломы костей и диабетический кетоацидоз остается неясным.

Ингибиторы DPP-4 могут снизить уровень глюкозы. Их влияние на риск смерти из-за инфарктов миокарда и инсультов, сердечную недостаточность, инфекции верхних дыхательных путей, проблемы с печенью, функцию почек, гипогликемию, панкреатит и рак поджелудочной железы остается неясным.

Агонисты GLP-1, вероятно, снижают уровень глюкозы и массу тела. Их влияние на функцию почек, гипогликемию, желудочно-кишечные симптомы и панкреатит остается неясным.

Ситаглиптин, вероятно, имеет более низкий риск развития гипогликемии в сравнении с глипизидом.

Из-за недостатка исследований нельзя сделать выводы о сравнении других сахароснижающих средств друг с другом или отсутствием лечения.

Выводы

Доказательства касательно эффективности и безопасности сахароснижающих средств у людей с диабетом и ХБП ограничены. Ингибиторы SGLT2 и агонисты GLP-1, вероятно, эффективно снижают уровень глюкозы. Другие потенциальные эффекты ингибиторов SGLT2 включают снижение АД, уровня калия и риска сердечной недостаточности, но также и повышение риска генитальных инфекций. Безопасность агонистов GLP-1 остается неясной.

Польза и безопасность других классов сахароснижающих средств остаются неясными.

Для определения наиболее подходящих людям с диабетом и ХБП сахароснижающих средств необходимы дополнительные исследования.

Препараты и лекарства с действующим веществом Дапаглифлозин

{{/if}} {{each list}} ${this} {{if isGorzdrav}}

Удалить

{{/if}} {{/each}} {{/if}}

Показания к применению

Сахарный диабет типа 2 в дополнение к диете и физическим упражнениям для улучшения гликемического контроля в качестве:- монотерапии.- добавления к терапии метформином, производными сульфонилмочевины (в т.ч. в комбинации с метформином), тиазолидиндионами, ингибиторами ДПП-4 (в т.ч. в комбинации с метформином), препаратами инсулина (в т.ч. в комбинации с одним или двумя гипогликемическими ЛС для перорального применения) при отсутствии адекватного гликемического контроля.- стартовой комбинированной терапии с метформином при целесообразности данной терапии.

Фармакологическое действие

гипогликемическоеФармакодинамикаСелективный обратимый ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) (константа ингибирования (Кi) — 0,55 нмоля). SGLT2 селективно экспрессируется в почках и не обнаруживается более чем в 70 других тканях организма (в т.ч. в печени, скелетных мышцах, жировой ткани, молочных железах, мочевом пузыре и головном мозге). SGLT2 является основным переносчиком, участвующим в процессе реабсорбции глюкозы в почечных канальцах. Реабсорбция глюкозы в почечных канальцах у пациентов с сахарным диабетом типа 2 продолжается, несмотря на гипергликемию. Тормозя почечный перенос глюкозы, дапаглифлозин снижает ее реабсорбцию в почечных канальцах, что приводит к выведению глюкозы почками. Результатом действия дапаглифлозина является снижение концентрации глюкозы натощак и после приема пищи, а также снижение концентрации гликозилированного Hb у пациентов с сахарным диабетом типа 2.Выведение глюкозы (глюкозурический эффект) наблюдается уже после приема первой дозы, сохраняется в течение последующих 24 ч и продолжается на протяжении всей терапии. Количество глюкозы, выводимой почками за счет этого механизма, зависит от концентрации глюкозы в крови и СКФ. Дапаглифлозин не нарушает нормальную продукцию эндогенной глюкозы в ответ на гипогликемию. Действие дапаглифлозина не зависит от секреции инсулина и чувствительности к инсулину. В клинических исследованиях дапаглифлозина отмечалось улучшение функции бета-клеток (тест НОМА, homeostasis model assessment).Выведение глюкозы почками, вызванное дапаглифлозином, сопровождается потерей калорий и снижением массы тела. Ингибирование дапаглифлозином натрий-глюкозного котранспорта сопровождается слабым диуретическим и транзиторным натрийуретическим эффектом.Дапаглифлозин не оказывает воздействие на другие переносчики глюкозы, осуществляющие транспорт глюкозы к периферическим тканям, и проявляет более чем в 1400 раз большую селективность к SGLT2, чем к SGLT1, основному транспортеру в кишечнике, отвечающему за всасывание глюкозы.После приема дапаглифлозина здоровыми добровольцами и пациентами с сахарным диабетом типа 2наблюдалось увеличение количества выводимой почками глюкозы. При приеме дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут в течение 12 нед примерно 70 г глюкозы в сутки выделялось почками (что соответствует 280 ккал/сут). У пациентов с сахарным диабетом типа 2, получавших дапаглифлозин в дозе 10 мг/сут длительно (до 2 лет), выведение глюкозы поддерживалось на протяжении всего курса терапии.Выведение глюкозы почками при применении дапаглифлозина также приводит к осмотическому диурезу и увеличению объема мочи. Увеличение объема мочи у пациентов с сахарным диабетом типа 2, получавших дапаглифлозин в дозе 10 мг/сут, сохранялось в течение 12 нед и составляло примерно 375 мл/сут.Увеличение объема мочи сопровождалось небольшим и транзиторным повышением выведения натрия почками, что не приводило к изменению концентрации натрия в сыворотке крови. Запланированный анализ результатов 13 плацебо-контролируемых исследований продемонстрировал снижение сАД на 3,7 мм рт. ст. и дАД на 1,8 мм рт. ст. на 24-й нед терапии дапаглифлозином в дозе 10 мг/сут по сравнению со снижением сАД и дАД на 0,5 мм рт. ст. в группе плацебо. Аналогичное снижение АД наблюдалось на протяжении 104 нед лечения.При применении дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с неадекватным контролем гликемии и артериальной гипертензией, получающих блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, в т.ч. в комбинации с другими гипотензивными ЛС, было отмечено уменьшение показателя гликозилированного Hb на 3,1% и снижение сАД на 4,3 мм рт. ст. через 12 нед терапии по сравнению с плацебо.ФармакокинетикаАбсорбция. После приема внутрь дапаглифлозин быстро и полностью всасывается в ЖКТ и может приниматься как во время приема пищи, так и вне его. Сmax обычно достигается в течение 2 ч после приема натощак. Значения Сmax и AUC увеличиваются пропорционально дозе дапаглифлозина. Абсолютная биодоступность дапаглифлозина при приеме внутрь в дозе 10 мг составляет 78%. Прием пищи оказывал умеренное влияние на фармакокинетику дапаглифлозина у здоровых добровольцев. Прием пищи с высоким содержанием жиров снижал Сmax дапаглифлозина на 50%, удлинял Тmax примерно на 1 ч, но не влиял на AUC по сравнению с приемом натощак. Эти изменения не являются клинически значимыми.Распределение. Дапаглифлозин примерно на 91% связывается с белками плазмы. У пациентов с различными заболеваниями, например с нарушениями функции почек или печени, этот показатель не изменялся.Метаболизм. Дапаглифлозин — С-связанный гликозид, агликон которого связан с глюкозой углерод-углеродной связью, что обеспечивает его устойчивость в отношении глюкозидаз. Средний Т1/2 у здоровых добровольцев составляет 12,9 ч после однократного приема дапаглифлозина внутрь в дозе 10 мг. Дапаглифлозин метаболизируется с образованием главным образом неактивного метаболита дапаглифлозин-3-О-глюкуронида.После приема внутрь 50 мг 14С-дапаглифлозина 61% принятой дозы метаболизируется в дапаглифлозин-3-О-глюкуронид, на долю которого приходится 42% общей плазменной радиоактивности (по AUC0–12). На долю неизмененного дапаглифлозина приходится 39% общей плазменной радиоактивности. Доли остальных метаболитов по отдельности не превышают 5% общей плазменной радиоактивности. Дапаглифлозин-3-О-глюкуронид и другие метаболиты не оказывают фармакологическое действие. Дапаглифлозин-3-О-глюкуронид формируется под действием фермента уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1А9 (UGT1A9), присутствующего в печени и почках, изоферменты цитохрома CYP вовлечены в метаболизм в меньшей степени.Выведение. Дапаглифлозин и его метаболиты выводятся преимущественно почками и только менее 2% — в неизмененном виде. После приема 50 мг 14С-дапаглифлозина было обнаружено 96% радиоактивности — 75% в моче и 21% — в фекалиях. Примерно 15% радиоактивности, обнаруженной в фекалиях, приходилось на неизмененный дапаглифлозин.Особые группы пациентовНарушение функции почек. В равновесном состоянии (среднее значение AUC) системная экспозиция дапаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и почечной недостаточностью легкой, средней или тяжелой степени (определяемой по клиренсу йогексола) была на 32, 60 и 87% выше, чем у больных с сахарным диабетом типа 2 и нормальной функцией почек соответственно. Количество глюкозы, выводимой почками в течение суток при приеме дапаглифлозина в равновесном состоянии, зависело от состояния функции почек. У пациентов с сахарным диабетом типа 2 и нормальной функцией почек, и с почечной недостаточностью легкой, средней или тяжелой степени в сутки выводилось 85, 52, 18 и 11 г глюкозы соответственно. Не выявлено различий в связывании дапаглифлозина с белками плазмы крови у здоровых добровольцев и у пациентов с почечной недостаточностью различной степени тяжести. Неизвестно, оказывает ли гемодиализ влияние на экспозицию дапаглифлозина.Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью легкой или средней степени тяжести средние значения Сmax и AUC дапаглифлозина были соответственно на 12 и 36% выше по сравнению со здоровыми добровольцами. Данные различия не являются клинически значимыми, поэтому корректировка дозы дапаглифлозина при печеночной недостаточности легкой и средней степени тяжести не требуется. У пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью) средние значения Сmax и AUC дапаглифлозина были на 40 и 67% выше соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами.Пожилой возраст (>65 лет). Не отмечалось клинически значимого увеличения экспозиции у пациентов в возрасте до 70 лет (если не учитывать другие факторы, помимо возраста). Тем не менее, можно ожидать увеличение экспозиции за счет снижения функции почек, связанного с возрастом. Данные об экспозиции у пациентов в возрасте старше 70 лет недостаточны.Пол. У женщин среднее значение AUC в равновесном состоянии на 22% превышает аналогичный показатель у мужчин.Расовая принадлежность. Клинически значимых различий системной экспозиции у представителей европеоидной, негроидной и монголоидной рас не выявлено.Масса тела. Отмечены более низкие значения экспозиции при повышенной массе тела. Поэтому у пациентов с низкой массой тела может отмечаться некоторое повышение экспозиции, а у пациентов с повышенной массой тела — снижение экспозиции дапаглифлозина. Однако данные различия не являются клинически значимыми.

Передозировка

Дапаглифлозин безопасен и хорошо переносится здоровыми добровольцами при однократном приеме в дозах до 500 мг (в 50 раз выше рекомендуемой дозы). Глюкоза определялась в моче после приема (как минимум в течение 5 дней после приема дозы 500 мг), при этом не выявлены случаи обезвоживания, гипотонии, электролитного дисбаланса, клинически значимого влияния на интервал QTc. Частота развития гипогликемии была схожей с частотой при приеме плацебо. В клинических исследованиях у здоровых добровольцев и пациентов с сахарным диабетом типа 2, принимавших дапаглифлозин однократно в дозах до 100 мг (в 10 раз выше максимальной рекомендуемой дозы) в течение 2 нед, частота развития гипогликемии была немного выше, чем при приеме плацебо, и не зависела от дозы. Частота развития нежелательных явлений, включая обезвоживание или артериальную гипотензию, была схожей с частотой в группе плацебо, при этом не выявлено клинически значимых, дозозависимых изменений лабораторных показателей, включая сывороточную концентрацию электролитов и биомаркеров функции почек.В случае передозировки необходимо проводить поддерживающую терапию, учитывая состояние больного. Выведение дапаглифлозина с помощью гемодиализа не изучалось.

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к дапаглифлозину. сахарный диабет типа 1. диабетический кетоацидоз. почечная недостаточность средней и тяжелой степени (СКФ

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.Дапаглифлозин противопоказан в период беременности (применение в период беременности не изучено). В случае диагностирования беременности терапия дапаглифлозином должна быть прекращена.Неизвестно, проникает ли дапаглифлозин и/или его неактивные метаболиты в грудное молоко. Нельзя исключить риск для новорожденных/младенцев. Дапаглифлозин противопоказан в период грудного вскармливания.

последние «новые дети на блоке»! — PubMed сайт на русском

SGLT2 Inhibitors: The Latest “New Kids on the Block”!
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5131877/

В наши дни все в мире диабета быстро развивается. За последние несколько месяцев мы получили обширную новую информацию о бремени диабета и о предлагаемых изменениях в стратегиях лечения. В частности, в декабрьском выпуске «Уход за диабетом» в 2014 году мы сообщили о поразительной новой статистике о растущих издержках, связанных с диабетом и преддиабетом (1). По оценкам, экономическое бремя, связанное с диагностированным и недиагностированным диабетом, гестационным сахарным диабетом и преддиабетом, было на 48% выше, чем в 2007 году. В 2012 году оценочное суммарное бремя превысило 322 млрд. Долл. США, включая 244 млрд. Долл. США из-за превышения расходов на медицинское обслуживание и 78 млрд. Долл. США в сниженной производительности (1). После выхода этих экономических статистических данных появились дополнительные предложения относительно стратегий управления диабетом. В январском выпуске «Diabetes Care», выпущенном в январе 2015 года, и в соответствии с выпуском в Diabetologia, была обновлена ​​заявка на позицию в 2012 году Американской ассоциации диабета (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) по вопросам управления гипергликемия (2).

Значительное изменение в отношении вариантов лечения после публикации заявления 2012 года касалось ингибиторов натрия-глюкозы-котранспортера (SGLT) 2. Метформин остается предпочтительным препаратом для монотерапии, но на основе быстрого накопления новой информации об ингибиторах SGLT2 этот новый класс агентов включен в качестве разумного выбора для терапии второй линии или третьей линии в обновленном заявлении. Потому что Diabetes Care недавно получила множество представлений, сообщающих о новых данных и эволюционирующих клинических стратегиях для блокаторов SGLT2, наша редакционная группа решила включить этот класс агентов в этот выпуск Diabetes Care. В статьях, представленных в этом выпуске, описываются исследования, связанные с новыми комбинациями с ингибитором дипептидилпептидазы-4 или с инсулином, благоприятное воздействие на кровяное давление и массу, а также гликемический контроль и новые агенты, которые ингибируют как SGLT1, так и SGLT2 (3-13) ,

Как указано в новых рекомендациях ADA / EASD и как показано на рисунке 2 обновленной версии (2), предлагается вариант добавления ингибиторов SGLT2 на фоне метформина или сульфонилмочевины плюс метформин, если гликемические цели не выполняются. В этом выпуске мы предлагаем две статьи, в которых представлена ​​дополнительная информация, что этот вариант дает дополнительную выгоду, устраняя «неудовлетворенные» клинические потребности, такие как потеря веса, контроль липидов и артериального давления и долговечность (3,4). В первом исследовании Leiter et al. (3) оценили эффективность и безопасность ка- гаглифлозина в дозах 100 или 300 мг / сут по сравнению с глимепиридом в исследовании продолжительностью 104 недели у пациентов с диабетом типа 2, неадекватно контролируемым метформином. Обе дозы кангаглифлозина и глимепирида значительно уменьшали А1С от исходного уровня. Анализ долговечности показал устойчивое снижение уровня A1C как дозами канадства, так и уменьшением массы тела и систолического артериального давления по сравнению с глимепиридом. Исследование Matthaei et al. (4) оценили эффективность и безопасность 10 мг / день дапаглифлозина, добавленного к фону метформину и сульфонилмочевине в течение 24-недельного периода у пациентов с диабетом 2 типа, у которых был недостаточный гликемический контроль. Как и ожидалось, сообщалось о значительном улучшении уровня глюкозы и А1С с добавлением дапаглифлозина. Кроме того, масса тела и систолическое артериальное давление были значительно снижены по сравнению с исходным уровнем за период исследования. Пациенты, получавшие дапаглифлозин, показали плацебо-вычитаемое увеличение общего количества, холестерина ЛПНП и ЛПВП без изменения отношения холестерина ЛПНП / ЛПВП или триглицеридов. В этих исследованиях, оценивающих canagliflozin и dapagliflozin, неблагоприятные события (например, генитальные микотические инфекции, инфекции мочевых путей), по-видимому, соответствовали предшествующим отчетам, и оба агента оказались хорошо переносимыми.

Концепция тройной устной терапии подтверждается прогрессивным характером диабета типа 2, а также новым заявлением от ADA / EASD. Включение ингибиторов SGLT2 в такие комбинации является логичным и может разумно считаться очень ранним в лечении. Поскольку патогенез диабета типа 2 является сложным и включает в себя многочисленные нарушения обмена веществ, д-р Абдул-Гани (5), в этом выпуске «Уход за диабетом», дает комментарии относительно использования комбинированной терапии с антидиабетическими препаратами с различными механизмами действия и утверждает, что этот подход имеет то преимущество, что предотвращает компенсационные механизмы и потенциал получения аддитивного восстановления в A1C. Как было предложено, комбинация ингибитора SGLT2 плюс ингибитор дипептидилпептидазы-4 вызвала устойчивое снижение А1С в двух исследованиях, представленных в этом выпуске, в которых оценивали дапаглифлозин с саксаглиптином (6) и эмпаглифлозином с линаглиптином (7). Rosenstock et al. (6) сравнили эффективность и безопасность двойного дополнения саксаглиптина плюс дапаглифлозина по сравнению с саксаглиптином и дапаглифлозином, добавленным отдельно у пациентов с диабетом типа 2, слабо контролируемых метформином. Авторы сообщают, что доля пациентов, достигших A1C

Одним из наиболее интересных аспектов ингибирования SGLT2 является то, что его метаболический эффект не зависит от инсулинозависимого механизма. Как указано выше, эти агенты оказываются эффективными при использовании с другими агентами и могут быть предложены для использования во всей естественной истории диабета типа 2, в том числе в сочетании с терапией инсулином. Учитывая механизм действия, существует также потенциал для использования в качестве дополнения к терапии инсулином при сахарном диабете 1 типа. В этом выпуске мы предлагаем две статьи, в которых исследуется потенциальное использование ингибиторов SGLT2 как при инсулиновом диабете типа 2, так и при сахарном диабете 1 типа (9,10). Neal et al. (9) сообщают о субстанции в рамках большого рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study [CANVAS]) для определения влияния каваглифлозина (при использовании в дополнение к инсулину в дозе 20 МЕ / день) по целому ряду результатов эффективности, безопасности и переносимости у пациентов с диабетом типа 2 с недостаточным гликемическим контролем. Они сообщили о значительном снижении уровня глюкозы в плазме натощак, массе тела и артериальном давлении, а также о большей частоте возникновения гипогликемии, генитальных микотических инфекций и гиповолемии с дозами кангаглифлозина. Они пришли к выводу, что добавление кангаглифлозина к инсулинотерапии улучшает гликемический контроль и снижает массу тела. Они также сообщили, что частота повторных побочных эффектов была выше, хотя некоторые из них привели к прекращению лечения. В очень новой оценке ингибиторов SGLT2 у взрослых с диабетом 1 типа Henry et al. (10) провели двухнедельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое доказательство концепции с дапаглифлозином. Основная задача заключалась в оценке краткосрочной безопасности, а вторичные цели включали фармакокинетические, фармакодинамические и эффективные измерения. Авторы сообщили, что это исследование, проведенное в исследовании дапаглифлозина при диабете 1 типа, показало приемлемую краткосрочную переносимость и ожидаемые фармакокинетические профили и увеличение экскреции глюкозы в моче. Тем не менее, снижение уровня глюкозы в 24 часа, гликемическая изменчивость и доза инсулина были предложены только с помощью ингибитора SGLT2. Они пришли к выводу, что эти данные свидетельствуют о том, что ингибирование SGLT2 может оказаться в более крупных рандомизированных контролируемых исследованиях эффективным для снижения гипергликемии при сахарном диабете 1 типа.

Понятно, что существуют дополнительные клинические преимущества применения ингибиторов SGLT2 у пациентов с диабетом типа 2, и снижение артериального давления, по-видимому, является еще одним таким преимуществом. В этом выпуске мы также сообщаем об исследовании, которое было разработано в основном для исследования эффективности, безопасности и переносимости эмпаглифлозина (10 или 25 мг) у пациентов с диабетом 2 типа и гипертонией (11). В дополнение к ожидаемым изменениям в A1C было продемонстрировано, что эмпаглифлозин был связан со значительным и клинически значимым снижением артериального давления. Точный механизм снижения артериального давления с этими агентами не полностью понят, но обсуждение возможных механизмов приведено в комментарии к этой статье Маевского и Бакриса (12).

Наконец, новый подход к ингибированию SGLT включает в себя не только действия на SGLT2, но и блокаду SGLT1, основного транспортера для поглощения глюкозы из просвета кишечника. Ожидается, что основным эффектом ингибирования SGLT1 будет снижение уровня глюкозы в постпрандиальной крови. Что касается этой возможности, Rosenstock et al. (13) представлены данные о новом двойном ингибиторе SGLT1 и SGLT2 (LX4211) при диабете 2 типа. Люди с диабетом типа 2, неадекватно контролируемые метформином, были случайным образом назначены для LX4211 в дозах 75 мг q.i.d., 200 мг q.i.d., 400 мг q.i.d. или 200 мг b.i.d. или плацебо. Новый препарат заметно уменьшил А1С дозозависимым образом. Большие сокращения A1C были получены 400 мг q.i.d. чем 200 мг q.i.d. LX4211 без экскреции глюкозы высшей мочи, что свидетельствует о вкладе ингибирования SGLT1. Значительные сокращения наблюдались также при весе тела и систолическом артериальном давлении. Был сделан вывод о том, что двойное ингибирование SGLT1 и SGLT2 с LX4211 привело к значительному дозозависимому улучшению контроля глюкозы, которое не коррелировало с глюкозурией и было связано с уменьшением веса и систолического артериального давления.

Что делает вся эта новая информация о препаратах SGLT2, чтобы помочь нам сегодня? Во-первых, он обещает новые способы индивидуализации лечения диабета. Этот класс препаратов имеет новый способ действия, который, по-видимому, способен добавить дополнительный эффект снижения уровня глюкозы в сочетании со многими другими классами. Этот эффект, обычно в диапазоне от 0,5 до 1,0% A1C, является клинически значимым, хотя, возможно, меньше, чем у некоторых других агентов. Сам по себе он не вызывает гипогликемии. Вызывая потерю глюкозы в моче, агенты SGLT2 способствуют снижению веса, а благодаря увеличению зазора натрия они могут помочь в контроле отеков и гипертонии. Все это желаемые качества, что делает их долгожданным дополнением к нашим клиническим ресурсам. Таким образом, исследования, опубликованные в этом выпуске «Уход за диабетом», предоставляют богатый источник подробной информации об использовании этого нового класса лекарств в различных клинических ситуациях.

Все данные, представленные до сих пор в отношении ингибирования SGLT2, очень обнадеживают, но по-прежнему существует предостережение (14,15). Поскольку эти препараты настолько новы, и продолжительность исследований, доступных в настоящее время, настолько ограничена, баланс выгод и рисков до сих пор недостаточно изучен, и для полной оценки этой проблемы потребуется время. Важнейшими симптоматическими побочными эффектами являются мочеполовые процедуры, включая частое мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании и вагинальные или пенильные микотические инфекции. Когда эти связанные симптомы рассматриваются в совокупности, до 20-30% женщин могут быть затронуты, при меньших пропорциях мужчин. Насколько эти симптомы повлияют на долгосрочное соблюдение режима лечения, остается неясным, хотя в отчетах из рандомизированных исследований указывается, что в большинстве случаев симптомы не приводят к прекращению. Менее распространенным, но также важным является потенциал постуральной гипотензии из-за истощения натрия, особенно в контексте диуретической терапии. Будет ли этот эффект оказаться серьезным риском для больных и пожилых пациентов, также неизвестно. В одном недавно опубликованном исследовании дапаглифлозина более 44% участников старше 65 лет и 7% старше 75 лет. Исследование показало, что при добавлении к обычному фоновому режиму у пожилых людей с улучшенным диабетом типа 2 и ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием ингибитор SGLT2 улучшал гликемический контроль без увеличения гипогликемического риска, способствовал потере веса и, как сообщается, хорошо переносился ( 16). Однако метаболические последствия измененного баланса других электролитов и питательных веществ, включая кальций, магний, фосфат и другие, еще не полностью поняты. И, наконец, когда глюкозурия снижает уровень глюкозы в плазме в присутствии дефицита инсулина, как и при сахарном диабете 1-го типа, может ли высокая вероятность глюконеогенеза из аминокислот, полученных из мышц, потенциально возникать и быть связана с кетогенезом или даже кетоацидозом? И это всего лишь сразу очевидные потенциальные ограничения этого класса агентов. Текущие и будущие исследования, несомненно, помогут нам понять, насколько частыми и серьезными могут быть эти проблемы, если они вообще существуют, и как свести к минимуму их, если они произойдут.

Редакционная коллегия Diabetes Care с гордостью представляет эту коллекцию высококачественных исследований этого многообещающего нового класса агентов, снижающих уровень глюкозы. По мере того, как будет получен новый опыт с новыми детьми на блоке, мы продолжим обновлять сообщество диабета по их преимуществам и рискам и клиническим условиям, где они могут быть наиболее полезными. Учитывая новую информацию о растущих затратах как на лечение, так и на недостаточное лечение диабета, мы надеемся, что эти исследования в какой-то степени уточнят, каким образом эти новые препараты могут наилучшим образом помочь в персонализации терапии. Целью, конечно, будет достижение наилучших медицинских результатов, минимизирующее как человеческое, так и экономическое бремя этих усилий.

См. Сопроводительные статьи, стр. 355, 365, 373, 376, 384, 394, 403, 412, 420, 429 и 431.

Двойственность интересов. W.T.C. получил грант на получение гранта через свое учреждение от AstraZeneca, Janssen Pharmaceuticals и Lexicon. M.C.R. получил грант на получение гранта через свое учреждение от AstraZeneca, Eli Lilly и Sanofi. Никаких других потенциальных конфликтов интересов, имеющих отношение к этой статье, не сообщалось.

FDA предупреждает о редких случаях серьезной инфекции области гениталий ингибиторами SGLT2 от диабета

[8-29-2018] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупреждает, что были зарегистрированы случаи редкой, но серьезной инфекции половых органов и области вокруг гениталий с применением класса лекарств от диабета 2 типа, называемого натрием. -Ингибиторы котранспортера-2 глюкозы (SGLT2). Эту серьезную редкую инфекцию, называемую некротическим фасциитом промежности, также называют гангреной Фурнье.Мы требуем, чтобы новое предупреждение об этом риске было добавлено в информацию о назначении всех ингибиторов SGLT2 и в Руководство по лекарствам для пациентов.

Ингибиторы SGLT2 одобрены FDA для использования с диетой и физическими упражнениями для снижения уровня сахара в крови у взрослых с диабетом 2 типа. Ингибиторы SGLT2 снижают уровень сахара в крови, заставляя почки выводить сахар из организма с мочой. Впервые одобренные в 2013 году, лекарства из класса ингибиторов SGLT2 включают канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин и эртуглифлозин (см. Ингибиторы SGLT2, одобренные FDA).Кроме того, эмпаглифлозин одобрен для снижения риска смерти от сердечного приступа и инсульта у взрослых с диабетом 2 типа и сердечными заболеваниями. Без лечения диабет 2 типа может привести к серьезным проблемам, включая слепоту, повреждение нервов и почек, а также сердечные заболевания.

Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью , если вы испытываете какие-либо симптомы болезненности, покраснения или отека гениталий или области от гениталий до прямой кишки и у вас температура выше 100.4 F или общее недомогание. Эти симптомы могут быстро ухудшиться, поэтому важно немедленно обратиться за лечением.

Медицинские работники должны обследовать пациентов с гангреной Фурнье, если они проявляют симптомы, описанные выше. При подозрении немедленно начните лечение антибиотиками широкого спектра действия и при необходимости хирургической обработкой раны. Прекратите прием ингибитора SGLT2, внимательно следите за уровнем глюкозы в крови и назначьте соответствующую альтернативную терапию для контроля гликемии.

Гангрена Фурнье — чрезвычайно редкая, но опасная для жизни бактериальная инфекция ткани под кожей, окружающей мышцы, нервы, жир и кровеносные сосуды промежности. Бактерии обычно попадают в организм через порез или разрыв на коже, где они быстро распространяются и разрушают инфицированную ткань. Диабет является фактором риска развития гангрены Фурнье; однако это состояние все еще встречается редко среди пациентов с диабетом. В целом опубликованная литература о возникновении гангрены Фурнье у мужчин и женщин очень ограничена.Публикации сообщают, что гангрена Фурнье ежегодно встречается у 1,6 из 100 000 мужчин в США, и наиболее часто встречается у мужчин в возрасте от 50 до 79 лет (3,3 из 100 000). 1-3 Однако в нашей серии случаев мы наблюдали события как у женщин, так и у мужчин.

За пять лет с марта 2013 г. по май 2018 г. мы выявили 12 случаев гангрены Фурнье у пациентов, принимавших ингибитор SGLT2. Это число включает только отчеты, представленные в FDA * и найденные в медицинской литературе, 4-6 , поэтому могут быть дополнительные случаи, о которых мы не знаем.В 2017 году около 1,7 миллиона пациентов получили рецепт на ингибитор SGLT2 в амбулаторных розничных аптеках США. 7 Хотя большинство случаев гангрены Фурнье ранее регистрировалось у мужчин, наши 12 случаев включали 7 мужчин и 5 женщин. Гангрена Фурнье развивалась в течение нескольких месяцев после того, как пациенты начали принимать ингибитор SGLT2, и в большинстве случаев прием препарата был прекращен. Все 12 пациентов были госпитализированы и нуждались в операции. Некоторым пациентам потребовалось несколько обезображивающих операций, у некоторых развились осложнения, и один пациент умер.Для сравнения, только шесть случаев гангрены Фурнье (все у мужчин) были выявлены в обзоре других классов антидиабетических препаратов за период более 30 лет.

Чтобы помочь FDA отслеживать проблемы с безопасностью лекарств, мы призываем пациентов и медицинских работников сообщать о побочных эффектах, связанных с ингибиторами SGLT2 или другими лекарствами, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с FDA» внизу страницы.

* О случаях было сообщено в Систему сообщений о побочных эффектах FDA (FAERS).

Ингибиторы SGLT2, одобренные FDA

Фирменное наименование Действующее вещество
Инвокана канаглифлозин
Invokamet канаглифлозин и метформин
Invokamet XR канаглифлозин и метформин расширенного выпуска
Farxiga дапаглифлозин
Xigduo XR дапаглифлозин и метформин расширенного выпуска
Qtern дапаглифлозин и саксаглиптин
Jardiance эмпаглифлозин
Гликсамби эмпаглифлозин и линаглиптин
Синджарды эмпаглифлозин и метформин
Синджарды XR эмпаглифлозин и метформин расширенного выпуска
Steglatro эртуглифлозин
Сеглуромет эртуглифлозин и метформин
Стеглюян эртуглифлозин и ситаглиптин

Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA усиливает предупреждения почек для лекарств от диабета канаглифлозина (Invokana, Invokamet) и дапаглифлозина (Farxiga, Xigduo XR)

The U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) усилило существующие предупреждения о риске острого повреждения почек для лекарств от диабета 2 типа канаглифлозин (Invokana, Invokamet) и дапаглифлозин (Farxiga, Xigduo XR). Основываясь на последних отчетах, мы пересмотрели предупреждения на этикетках лекарств, включив в них информацию об остром повреждении почек, и добавили рекомендации по минимизации этого риска.

Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении признаков и симптомов острого повреждения почек.Это серьезное заболевание, при котором почки внезапно перестают работать, в результате чего в организме накапливается опасное количество шлаков. Признаки и симптомы острого повреждения почек могут включать уменьшение количества мочи или отек ног или ступней. Пациентам не следует прекращать прием лекарств, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом. Это может привести к неконтролируемому уровню сахара в крови, который может быть вредным.

Медицинские работники должны учитывать факторы, которые могут предрасполагать пациентов к острому повреждению почек, прежде чем начинать прием канаглифлозина или дапаглифлозина.К ним относятся уменьшение объема крови; хроническая почечная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; и прием других лекарств, таких как диуретики, лекарства от артериального давления, называемые ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Перед началом приема канаглифлозина или дапаглифлозина оцените функцию почек и после этого периодически проводите мониторинг. При остром поражении почек немедленно прекратите прием препарата и вылечите поражение почек.

Канаглифлозин и дапаглифлозин — это лекарства, отпускаемые по рецепту, которые используются вместе с диетой и физическими упражнениями, чтобы помочь снизить уровень сахара в крови у взрослых с диабетом 2 типа. Они относятся к классу препаратов, называемых ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2). Канаглифлозин и дапаглифлозин снижают уровень сахара в крови, заставляя почки выводить сахар из организма с мочой. Без лечения диабет 2 типа может привести к серьезным проблемам, включая слепоту, повреждение нервов и почек, а также сердечные заболевания.

С марта 2013 г., когда был одобрен канаглифлозин, по октябрь 2015 г. FDA получило сообщения о 101 подтвержденном случае * острого повреждения почек, некоторые из которых потребовали госпитализации и диализа, с использованием канаглифлозина или дапаглифлозина (см. Сводные данные).В это число входят только отчеты, представленные в FDA, поэтому, вероятно, существуют дополнительные случаи, о которых нам не известно. Примерно в половине случаев события острого повреждения почек произошли в течение 1 месяца после начала приема препарата, и у большинства пациентов после его прекращения состояние улучшилось. Некоторые случаи произошли у пациентов моложе 65 лет. Некоторые пациенты были обезвожены, имели низкое кровяное давление или принимали другие лекарства, которые могут повлиять на почки.

Мы призываем медицинских работников и пациентов сообщать о побочных эффектах, связанных с канаглифлозином, дапаглифлозином или другими лекарствами, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с FDA» внизу страницы.

* О случаях было сообщено в Систему сообщений о побочных эффектах FDA (FAERS).

Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA подтверждает повышенный риск ампутации ног и ступней при применении лекарства от диабета канаглифлозин (Invokana, Invokamet, Invokamet XR)

[ 5-16-2017 ] На основании новых данных двух крупных клинических испытаний Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) пришло к выводу, что канаглифлозин для лечения диабета 2 типа (Invokana, Invokamet, Invokamet XR) вызывает повышенный риск ампутации ног и ступней.Мы требуем, чтобы на этикетках препаратов канаглифлозина были добавлены новые предупреждения, в том числе самое заметное предупреждение в штучной упаковке , чтобы описать этот риск.

Пациенты , принимающие канаглифлозин, должны немедленно уведомить своего медицинского работника, если у вас возникнут новые боли или болезненность, язвы или язвы или инфекции в ногах или ступнях. Если у вас есть вопросы или опасения, поговорите со своим врачом. Не прекращайте принимать лекарство от диабета, не посоветовавшись предварительно со своим лечащим врачом.

Медицинские работники перед началом приема канаглифлозина должны учитывать факторы, которые могут предрасполагать пациентов к необходимости ампутации. Эти факторы включают анамнез предшествующей ампутации, заболевания периферических сосудов, невропатию и язвы диабетической стопы. Наблюдайте за пациентами, получающими канаглифлозин, на предмет признаков и симптомов, описанных выше, и прекратите прием канаглифлозина при возникновении этих осложнений.

Без лечения диабет 2 типа может привести к серьезным проблемам, включая слепоту, повреждение нервов и почек и болезни сердца.Канаглифлозин — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется вместе с диетой и физическими упражнениями для снижения уровня сахара в крови у взрослых с диабетом 2 типа. Он принадлежит к классу препаратов, называемых ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2). Канаглифлозин снижает уровень сахара в крови, заставляя почки выводить сахар из организма с мочой.

Окончательные результаты двух клинических испытаний — CANVAS (исследование сердечно-сосудистой оценки канаглифлозина) и CANVAS-R (исследование влияния канаглифлозина на конечные точки почек у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа) — показали, что ампутации ног и ступней происходили примерно дважды. чаще у пациентов, получавших канаглифлозин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, которое является неактивным лечением.Испытание CANVAS показало, что через год риск ампутации для пациентов в испытании был эквивалентен:

  • 5,9 из 1000 пациентов, получавших канаглифлозин
  • 2,8 из каждых 1000 пациентов, получавших плацебо

Испытание CANVAS-R показало, что через год риск ампутации для пациентов в испытании был эквивалентен:

  • 7,5 на каждые 1000 пациентов, получавших канаглифлозин
  • 4.2 из 1000 пациентов, получавших плацебо

Чаще всего встречались ампутации пальца и середины стопы; однако также имели место ампутации ноги ниже и выше колена. Некоторым пациентам было выполнено более одной ампутации, некоторым были затронуты обе конечности.

Мы призываем медицинских работников и пациентов сообщать о побочных эффектах канаглифлозина и других лекарств в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с FDA» внизу страницы.

Ингибиторы SGLT2: механизмы положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему за пределами контроля гликемии

  • 1.

    Лю, Л., Саймон, Б., Ши, Дж., Малхи, А.К. и Эйзен, Х.Дж. Влияние сахарного диабета на риск сердечно-сосудистых заболеваний и всех заболеваний. причина смертности: данные о состоянии здоровья и лечении диабета у взрослых в США. World J. Diabetes 7 , 449–461 (2016).

    Google ученый

  • 2.

    de Mattos Matheus, A. S. et al. Влияние диабета на сердечно-сосудистые заболевания: обновленная информация. Внутр. J. Hypertens. 2013 , 653789 (2013).

    Google ученый

  • 3.

    Ривеллез А.А., Риккарди Г. и Ваккаро О. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с диабетом. Nutr. Метаб. Кардиоваск. Res. 20 , 474–480 (2010).

    CAS Google ученый

  • 4.

    Wu, B. et al. Понимание ХБП среди пациентов с СД2: распространенность, временные тенденции и схемы лечения: NHANES 2007-2012. BMJ Open Diabetes Res. Уход 4 , e000154 (2016).

    Google ученый

  • 5.

    Национальный фонд почек. Руководство KDOQI по клинической практике для лечения диабета и ХБП: обновление 2012 г. Am. J. Kidney Dis. 60 , 850–886 (2012).

    Google ученый

  • 6.

    Pouwels, K. B. & van Grootheest, K. Процесс принятия решения о розиглитазоне в FDA и EMA. Чему мы должны научиться? Внутр. J. Risk Saf. Med. 24 , 73–80 (2012).

    Google ученый

  • 7.

    Buse, J. B. et al. Обновление 2019 г. по: ведение гипергликемии при диабете 2 типа, 2018 г. Консенсусный отчет Американской диабетической ассоциации (ADA) и Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). Диабетология 63 , 221–228 (2020).

    Google ученый

  • 8.

    Inzucchi, S.E. et al. Ингибиторы SGLT-2 и сердечно-сосудистый риск: предлагаемые пути и обзор текущих исследований результатов. Diab. Васк. Дис. Res. 12 , 90–100 (2015).

    CAS Google ученый

  • 9.

    Холман, Р. Р., Пол, С. К., Бетел, М. А., Мэтьюз, Д. Р. и Нил, А. В. 10-летнее наблюдение за интенсивным контролем уровня глюкозы при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 359 , 1577–1589 (2008).

    CAS Google ученый

  • 10.

    Hayward, R.A. et al. Последующее наблюдение за гликемическим контролем и сердечно-сосудистыми исходами при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 372 , 2197–2206 (2015).

    CAS Google ученый

  • 11.

    Inzucchi, S.E. et al. Улучшение сердечно-сосудистых исходов при применении эмпаглифлозина не зависит от гликемического контроля. Тираж 138 , 1904–1907 (2018).

    Google ученый

  • 12.

    Райан, Г. Использование ингибитора дипептидилпептидазы-4 у пациентов с диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска. Аспирантура. Med. 127 , 842–854 (2015).

    Google ученый

  • 13.

    Шин, А. Дж. Сердечно-сосудистые эффекты новых пероральных глюкозоснижающих агентов DPP4 и ингибиторов SGLT-2. Circ. Res. 122 , 1439–1459 (2018).

    CAS Google ученый

  • 14.

    McMurray, J. J. V. et al. Дапаглифлозин у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. N. Engl. J. Med. 381 , 1995–2008 (2019).

    CAS Google ученый

  • 15.

    Химсворт, Х. П. Связь глюкозурии с гликемией и определение почечного порога глюкозы. Biochem. J. 25 , 1128–1146 (1931).

    CAS Google ученый

  • 16.

    Фарбер, С. Дж., Бергер, Э. Ю. и Эрл, Д. П. Влияние диабета и инсулина на максимальную способность почечных канальцев реабсорбировать глюкозу. J. Clin. Инвестировать. 30 , 125–129 (1951).

    CAS Google ученый

  • 17.

    Wright, E. M. et al.«Активный» транспорт сахара у эукариот. J. Exp. Биол. 196 , 197–212 (1994).

    CAS Google ученый

  • 18.

    Бакрис, Г. Л., Фонсека, В. А., Шарма, К. и Райт, Э. М. Почечный транспорт натрия и глюкозы: роль в сахарном диабете и потенциальные клинические последствия. Kidney Int. 75 , 1272–1277 (2009).

    CAS Google ученый

  • 19.

    Хедигер М.А., Коуди М.Дж., Икеда Т.С. и Райт Е.М. Клонирование экспрессии и секвенирование кДНК транспортера Na + / глюкозы. Nature 330 , 379–381 (1987).

    CAS Google ученый

  • 20.

    Райт, Э. М., Лоо, Д. Д. Ф., Хираяма, Б. А. и Тюрк, Э. Удивительная универсальность котранспортеров глюкозы Na + : SLC5. Физиология 19 , 370–376 (2004).

    CAS Google ученый

  • 21.

    Райт, Э. М., Лоо, Д. Д. Ф. и Хираяма, Б. А. Биология переносчиков натриевой глюкозы человека. Physiol. Ред. 91 , 733–794 (2011).

    CAS Google ученый

  • 22.

    Лю, Дж. Дж., Ли, Т. В. и ДеФронзо, Р. А. Почему ингибиторы SGLT2 подавляют только 30-50% реабсорбции глюкозы почками у человека? Диабет 61 , 2199–2204 (2012).

    CAS Google ученый

  • 23.

    Reig, T. et al. Увеличение SGLT1-опосредованного транспорта объясняет реабсорбцию глюкозы почками во время генетического и фармакологического ингибирования SGLT2 при эугликемии. Am. J. Physiol. Рен. Physiol. 306 , F188 – F193 (2014).

    Google ученый

  • 24.

    Wood, I. S. & Trayhurn, P. Транспортеры глюкозы (GLUT и SGLT): расширенные семейства белков, транспортирующих сахар. Br. J. Nutr. 89 , 3–9 (2003).

    CAS Google ученый

  • 25.

    Наук, М. А. Обновленная информация о разработках с ингибиторами SGLT2 в лечении диабета 2 типа. Drug Des. Devel. Ther. 8 , 1335–1380 (2014).

    Google ученый

  • 26.

    Эренкранц, Дж. Р., Льюис, Н. Г., Кан, К. Р. и Рот, Дж. Плоризин: обзор. Diabetes Metab. Res. Ред. 21 , 31–38 (2005).

    CAS Google ученый

  • 27.

    Россетти, Л., Смит, Д., Шульман, Г. И., Папхристоу, Д. и ДеФронзо, Р. А. Коррекция гипергликемии флоризином нормализует чувствительность тканей к инсулину у крыс с диабетом. J. Clin. Инвестировать. 79 , 1510–1515 (1987).

    CAS Google ученый

  • 28.

    Scheen, A.J. Фармакодинамика, эффективность и безопасность ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (SGLT2) для лечения сахарного диабета 2 типа. Наркотики 75 , 33–59 (2015).

    CAS Google ученый

  • 29.

    Zinman, B. et al. Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 372 , 2117–2128 (2015).

    Google ученый

  • 30.

    Neal, B. et al. Канаглифлозин и сердечно-сосудистые и почечные нарушения при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 377 , 644–657 (2017).

    CAS Google ученый

  • 31.

    Wiviott, S. D. et al. Дапаглифлозин и сердечно-сосудистые исходы при диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 380 , 347–357 (2019).

    CAS Google ученый

  • 32.

    Perkovic, V. et al. Канаглифлозин и почечные исходы при диабете 2 типа и нефропатии. N. Engl. J. Med. 380 , 2295–2306 (2019).

    CAS Google ученый

  • 33.

    Zelniker, T. A. et al. Ингибиторы SGLT2 для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и почечных исходов при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ исследований сердечно-сосудистых исходов. Ланцет 393 , 31–39 (2019).

    CAS Google ученый

  • 34.

    Кэннон, К. П. и др. Дизайн и исходные характеристики исследования эффективности и безопасности эртуглифлозина в отношении сердечно-сосудистых исходов (VERTIS-CV). Am. Харт J. 206 , 11–23 (2018).

    CAS Google ученый

  • 35.

    Кэннон, К. П. и др. Оценка влияния канаглифлозина на сердечно-сосудистые и почечные события у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек в соответствии с исходным уровнем HbA1c, включая пациентов с HbA1c <7%: результаты исследования CREDENCE. Тираж 141 , 407–410 (2020).

    Google ученый

  • 36.

    Vasilakou, D. et al. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 при диабете 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Ann. Междунар. Med. 159 , 262–274 (2013).

    Google ученый

  • 37.

    Фуджита Ю. и Инагаки Н. Ингибиторы котранспортера глюкозы 2 почек натрия как новый терапевтический подход к лечению диабета 2 типа: клинические данные и механизм действия. J. Исследование диабета. 5 , 265–275 (2014).

    CAS Google ученый

  • 38.

    Ridderstrale, M. et al. Сравнение эмпаглифлозина и глимпериди в качестве дополнения к метформину у пациентов с диабетом 2 типа: 104-недельное рандомизированное, активно-контролируемое, двойное слепое исследование фазы 3. Ланцет Диабет Эндокринол. 2 , 691–700 (2014).

    Google ученый

  • 39.

    Cefalu, W. T. et al. Эффективность и безопасность канаглифлозина по сравнению с глимперидом у пациентов с диабетом 2 типа, недостаточно контролируемым метформином (CANTATA-SU): 52-недельные результаты рандомизированного двойного слепого исследования не меньшей эффективности 3 фазы. Ланцет 382 , 941–950 (2013).

    CAS Google ученый

  • 40.

    Del Prato, S. et al. Долгосрочный гликемический ответ и переносимость дапаглифлозина по сравнению с сульфонилмочевиной в качестве дополнительной терапии к метформину у пациентов с диабетом 2 типа: данные за 4 года. Диабет, ожирение. Метаб. 17 , 581–590 (2015).

    Google ученый

  • 41.

    Rosenstock, J. et al. Улучшенный контроль глюкозы с потерей веса, более низкие дозы инсулина и отсутствие повышенной гипогликемии с добавлением эмпаглифлозина к титрованным многократным ежедневным инъекциям инсулина при ожирении и недостаточно контролируемом диабете 2 типа. Уход за диабетом 37 , 1815–1823 (2014).

    CAS Google ученый

  • 42.

    Wilding, J. P. et al. Долгосрочная эффективность дапаглифлозина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получающих высокие дозы инсулина: рандомизированное исследование. Ann. Междунар. Med. 156 , 405–415 (2012).

    Google ученый

  • 43.

    Абдул-Гани М.А., Нортон Л. и ДеФронзо Р.А. Эффективность и безопасность ингибиторов SGLT2 при лечении сахарного диабета 2 типа. Curr. Диаб. Отчет 12 , 230–238 (2012).

    CAS Google ученый

  • 44.

    Storgaard, H. et al. Польза и вред ингибиторов ко-транспортера 2 натрия и глюкозы у пациентов с диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ. PLoS One 11 , e0166125 (2016).

    Google ученый

  • 45.

    Раджив, С. П., Катбертсон, Д. Дж. И Уилдинг, Дж. П. Энергетический баланс и метаболические изменения при ингибировании натрий-глюкозного ко-переносчика 2. Диабет, ожирение. Метаб. 18 , 125–134 (2016).

    CAS Google ученый

  • 46.

    Bolinder, J. et al. Влияние дапаглифлозина на массу тела, общую жировую массу и региональное распределение жировой ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с неадекватным контролем гликемии на метформине. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 97 , 1020–1031 (2012).

    CAS Google ученый

  • 47.

    Schork, A. et al. Влияние ингибиторов SGLT2 на состав тела, жидкостный статус и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему при диабете 2 типа: проспективное исследование с использованием биоимпедансной спектроскопии. Cardiovasc. Диабетол. 18 , 46 (2019).

    Google ученый

  • 48.

    Inoue, H. et al. Ипраглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, снижает массу тела и жировую массу, но не мышечную массу, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Японии, получавших инсулин: рандомизированное клиническое исследование. J. Diabetes Invest. 10 , 1012–1021 (2019).

    CAS Google ученый

  • 49.

    Олива Р. В. и Бакрис Г. Л. Влияние ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) на кровяное давление. J. Am. Soc. Гипертоническая болезнь. 8 , 330–339 (2014).

    CAS Google ученый

  • 50.

    Burns, K. D. & Cherney, D. Ингибирование почечного ангиотензиногена и натрий-глюкозного котранспортера-2: выводы из экспериментальной диабетической болезни почек. Am. J. Nephrol. 49 , 328–330 (2019).

    Google ученый

  • 51.

    Zhao, Y. et al. Влияние ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (SGLT2) на уровень мочевой кислоты в сыворотке: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Диабет, ожирение. Метаб. 20 , 458–462 (2018).

    CAS Google ученый

  • 52.

    Барнетт, А.H. et al. Эффективность и безопасность эмпаглифлозина в дополнение к существующему антидиабетическому лечению у пациентов с диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Диабет Эндокринол. 2 , 369–384 (2014).

    CAS Google ученый

  • 53.

    Ловшин, Дж. А. и Гилберт, Р. Е. Являются ли ингибиторы SGLT2 разумными антигипертензивными и ренопротекторными препаратами? Curr.Гипертоническая болезнь. Отчет 17 , 40 (2015).

    Google ученый

  • 54.

    Шин, А. Дж. Влияние снижения артериального давления на сердечно-сосудистые исходы и смертность у пациентов с диабетом 2 типа: внимание к ингибиторам SGLT2 и ИСХОДУ EMPA-REG. Diabetes Res. Clin. Практик. 121 , 204–214 (2016).

    CAS Google ученый

  • 55.

    Lambers Heersprink, H.J., de Zeeuw, D., Wie, L., Leslie, B. & List, J. Dapagliflozin, лекарство, регулирующее глюкозу, с мочегонными свойствами для пациентов с диабетом 2 типа. Диабет, ожирение. Метаб. 15 , 853–862 (2013).

    Google ученый

  • 56.

    Kannenkeril, D. et al. Содержание натрия в тканях у больных сахарным диабетом 2 типа. J. Осложнения диабета 33 , 485–489 (2019).

    Google ученый

  • 57.

    Karg, M. V. et al. Ингибирование SGLT-2 дапаглифлозином снижает содержание натрия в тканях: рандомизированное контролируемое исследование. Cardiovasc. Диабетол. 17 , 5 (2018).

    CAS Google ученый

  • 58.

    Schneider, M. P. et al. Концентрация натрия в коже коррелирует с гипертрофией левого желудочка при ХБП. J. Am. Soc. Нефрол. 28 , 1867–1876 (2017).

    CAS Google ученый

  • 59.

    Hallow, K. M., Helmlinger, G., Greasley, P. J., McMurray, J. J. V. и Boulton, D. W. Почему ингибиторы SGLT2 сокращают количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности? Гипотеза дифференциального регулирования объема. Диабет, ожирение. Метаб. 20 , 479–487 (2018).

    CAS Google ученый

  • 60.

    Колер С., Целлер К., Илиев Х. и Касперс С. Безопасность и переносимость эмпаглифлозина у пациентов с диабетом 2 типа: объединенный анализ клинических испытаний фазы I – III. Adv. Ther. 34 , 1707–1726 (2017).

    CAS Google ученый

  • 61.

    Fioretto, P. et al. Долгосрочная безопасность дапаглифлозина у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа: объединенный анализ исследований фазы IIb / III. Лекарства от старения 33 , 511–522 (2016).

    CAS Google ученый

  • 62.

    Inzucchi, S.E. et al.Как эмпаглифлозин снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний? Выводы из посреднического анализа исследования EMPA-REG OUTCOME. Уход за диабетом 41 , 356–363 (2018).

    CAS Google ученый

  • 63.

    Swedberg, K. et al. Лечение анемии дарбэпоэтином альфа при систолической сердечной недостаточности. N. Engl. J. Med. 368 , 1210–1219 (2013).

    CAS Google ученый

  • 64.

    Wanner, C. et al. Эмпаглифлозин и прогрессирование заболевания почек при сахарном диабете 2 типа. N. Engl. J. Med. 375 , 323–334 (2016).

    CAS Google ученый

  • 65.

    Yale, J. F. et al. Эффективность и безопасность канаглифлозина у пациентов с диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек. Диабет, ожирение. Метаб. 15 , 463–473 (2013).

    CAS Google ученый

  • 66.

    Kohan, D. E., Fioretto, P., Tang, W. & List, J. F. Долгосрочное исследование пациентов с диабетом 2 типа и умеренной почечной недостаточностью показывает, что дапаглифлозин снижает вес и артериальное давление, но не улучшает гликемический контроль. Kidney Int. 85 , 962–971 (2014).

    CAS Google ученый

  • 67.

    Bae, J.H. et al. Влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 на почечные исходы у пациентов с диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Sci. Отчетность 9 , 13009 (2019).

    Google ученый

  • 68.

    Bank, N. & Aynedjian, H. S. Постепенное повышение уровня глюкозы в просвете стимулирует проксимальное всасывание натрия у нормальных и диабетических крыс. J. Clin. Инвестировать. 86 , 309–316 (1990).

    CAS Google ученый

  • 69.

    Поллок, К. А., Лоуренс, Дж. Р. и Филд, М.J. Тубулярная обработка натрия и тубулогломерулярная обратная связь при экспериментальном сахарном диабете. Am. J. Physiol. 260 , F946 – F952 (1991).

    CAS Google ученый

  • 70.

    Vestri, S. et al. Изменения скорости фильтрации натрия или глюкозы модулируют экспрессию переносчиков глюкозы в клетках проксимальных канальцев почек крыс. J. Membr. Биол. 182 , 105–112 (2001).

    CAS Google ученый

  • 71.

    Валлон В., Рихтер К., Бланц Р. К., Томсон С. и Оссвальд Х. Гломерулярная гиперфильтрация при экспериментальном сахарном диабете: потенциальная роль канальцевой реабсорбции. J. Am. Soc. Нефрол. 10 , 2569–2576 (1999).

    CAS Google ученый

  • 72.

    Zatz, R. et al. Профилактика диабетической гломерулопатии путем фармакологического улучшения гломерулярной капиллярной гипертензии. J. Clin. Инвестировать. 77 , 1925–1930 (1986).

    CAS Google ученый

  • 73.

    Thomson, S.C. et al. Острые и хронические эффекты блокады SGLT2 на функцию клубочков и канальцев у крыс с ранним диабетом. Am. J. Physiol. Regul. Интегр. Комп. Physiol. 302 , R75–83 (2012).

    CAS Google ученый

  • 74.

    Holtkamp, ​​F. A. et al. Резкое падение предполагаемой скорости клубочковой фильтрации во время лечения лозартаном прогнозирует более медленное снижение функции почек в долгосрочной перспективе. Kidney Int. 80 , 282–287 (2011).

    CAS Google ученый

  • 75.

    Perlman, A. et al. Острая почечная недостаточность с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2: анализ базы данных системы отчетов о побочных эффектах FDA. Nutr. Метаб. Кардиоваск. Дис. 27 , 1108–1113 (2017).

    CAS Google ученый

  • 76.

    Scheen, A.J. Обновленная информация о безопасности ингибиторов SGLT2. Exp. Opin. Drug Saf. 18 , 295–311 (2019).

    CAS Google ученый

  • 77.

    Fukuda, T. et al. Ипраглифлозин снижает накопление эпикардиального жира у пациентов с диабетом 2 типа без ожирения и висцеральным ожирением: пилотное исследование. Diabetes Ther. 8 , 851–861 (2017).

    CAS Google ученый

  • 78.

    Yagi, S. et al. Канаглифлозин снижает содержание эпикардиального жира у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Диабетол. Метаб. Syndr. 9 , 78 (2017).

    Google ученый

  • 79.

    Xu, L. et al. Ингибирование SGLT2 эмпаглифлозином способствует утилизации жира и потемнению, а также ослабляет воспаление и резистентность к инсулину за счет поляризации макрофагов M2 у мышей с ожирением, вызванным диетой. EBioMedicine 20 , 137–149 (2017).

    Google ученый

  • 80.

    Назнин Ф. и др. Канаглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного ко-транспортера 2, ослабляет вызванное ожирением воспаление в узловых ганглиях, гипоталамусе и скелетных мышцах мышей. Eur. J. Pharmacol. 794 , 37–44 (2017).

    CAS Google ученый

  • 81.

    Jeong, J.-W. и другие. Эхокардиографическая толщина эпикардиального жира и ишемическая болезнь сердца. Circ. J. 71 , 536–539 (2007).

    Google ученый

  • 82.

    Iacobellis, G. & Barbaro, G. Эпикардиальная жировая ткань, питающая и перекармливающая сердце. Nutrition 59 , 1–6 (2019).

    CAS Google ученый

  • 83.

    Grulich, S. et al. Секреторные продукты эпикардиальной жировой ткани пациентов с сахарным диабетом 2 типа вызывают дисфункцию кардиомиоцитов. Тираж 126 , 2324–2334 (2012).

    Google ученый

  • 84.

    Camarena, V. et al. Новые атерогенные пути из дифференциального транскриптомного анализа диабетической эпикардиальной жировой ткани. Nutr. Метаб. Кардиоваск. Дис. 27 , 739–750 (2017).

    CAS Google ученый

  • 85.

    Sato, T. et al. Влияние лечения дапаглифлозином на объем эпикардиальной жировой ткани. Cardiovasc. Диабетол. 17 , 6 (2018).

    CAS Google ученый

  • 86.

    Diaz-Rodriguez, E. et al. Влияние дапаглифлозина на жировую ткань эпикарда человека: модуляция инсулинорезистентности, воспалительная продукция хемокинов и способность к дифференцировке. Cardiovasc. Res. 114 , 336–346 (2018).

    CAS Google ученый

  • 87.

    Национальная медицинская библиотека США. ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02235298 (2020).

  • 88.

    Ferrannini, E. et al. Метаболический ответ на ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2 у пациентов с диабетом 2 типа. J. Clin. Инвестировать. 124 , 499–508 (2014).

    CAS Google ученый

  • 89.

    Ferrannini, E. et al. Переход к использованию жирного субстрата в ответ на ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2 у субъектов без диабета и пациентов с диабетом 2 типа. Диабет 65 , 1190–1195 (2016).

    CAS Google ученый

  • 90.

    ДеФронцо, лекция Р. А. Бантинга: от триумвирата к зловещему октету: новая парадигма лечения сахарного диабета 2 типа. Диабет 58 , 773–795 (2009).

    CAS Google ученый

  • 91.

    McGarry, J. D. & Foster, D. W.Регулирование окисления жирных кислот в печени и выработки кетоновых тел. Annu. Rev. Biochem. 49 , 395–420 (1980).

    CAS Google ученый

  • 92.

    Кэхилл, Г. Ф. мл. Топливный метаболизм при голодании. Annu. Rev. Nutr. 26 , 1-22 (2006).

    CAS Google ученый

  • 93.

    Ферраннини Э., Марк М. и Маю Э.Сердечно-сосудистая защита в исследовании EMPA-REG OUTCOME: гипотеза «бережливого субстрата». Уход за диабетом 39 , 1108–1114 (2016).

    Google ученый

  • 94.

    Коттер, Д. Г., Шугар, Р. С. и Кроуфорд, П. А. Метаболизм кетонового тела и сердечно-сосудистые заболевания. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 304 , h2060 – h2076 (2013 г.).

    CAS Google ученый

  • 95.

    Bays, H., Mandarino, L. и DeFronzo, R.A. Роль адипоцитов, свободных жирных кислот и эктопического жира в патогенезе сахарного диабета 2 типа: агонисты рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором, обеспечивают рациональный терапевтический подход. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 89 , 463–478 (2004).

    CAS Google ученый

  • 96.

    Levelt, E. et al. Связь между структурным и метаболическим ремоделированием левого желудочка при диабете 2 типа. Диабет 65 , 44–52 (2016).

    CAS Google ученый

  • 97.

    Lonardo, A., Nascimbeni, F., Mantovani, A. & Targher, G. Гипертония, диабет, атеросклероз и НАСГ: причина или следствие? J. Hepatol. 68 , 335–352 (2018).

    Google ученый

  • 98.

    Targher, G., Day, C. P. & Bonara, E. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. N. Engl. J. Med. 363 , 1341–1350 (2010).

    CAS Google ученый

  • 99.

    Eriksson, J. W. et al. Влияние дапаглифлозина и n-3 карбоновых кислот на неалкогольную жировую болезнь печени у людей с диабетом 2 типа: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Диабетология 61 , 1923–1934 (2018).

    CAS Google ученый

  • 100.

    Kuchay, M. S. et al. Влияние эмпаглифлозина на жир в печени у пациентов с диабетом 2 типа и неалкогольной жировой болезнью печени: рандомизированное контролируемое исследование (исследование E-LIFT). Уход за диабетом 41 , 1801–1808 (2018).

    CAS Google ученый

  • 101.

    Sattar, N., Fitchett, D., Hantel, S., George, JT & Zinman, B. Эмпаглифлозин связан с улучшением содержания живых ферментов, потенциально совместимым с уменьшением жира в печени: результаты рандомизированных испытаний, в том числе Испытание EMPA-REG OUTCOME. Диабетология 61 , 2155–2163 (2018).

    CAS Google ученый

  • 102.

    Leiter, L.A. et al. Влияние канаглифлозина на функциональные пробы печени у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Diabetes Metab. 42 , 25–32 (2016).

    CAS Google ученый

  • 103.

    Scheen, A. J. Благоприятные эффекты ингибиторов SGLT2 на ожирение печени при диабете 2 типа: частая сопутствующая патология, связанная с тяжелыми осложнениями. Diabetes Metab. 45 , 213–223 (2019).

    CAS Google ученый

  • 104.

    Chilton, R. et al. Влияние эмпаглифлозина на артериальное давление и маркеры жесткости артерий и сосудистого сопротивления у пациентов с диабетом 2 типа. Диабет, ожирение. Метаб. 17 , 1180–1193 (2015).

    CAS Google ученый

  • 105.

    Отт, К.и другие. Рандомизированное исследование влияния ингибитора SGLT2 дапаглифлозина на микрососудистое и макрососудистое кровообращение. Cardiovasc. Диабетол. 16 , 26 (2017).

    Google ученый

  • 106.

    Striepe, K. et al. Влияние селективного ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 эмпаглифлозина на функцию сосудов и центральную гемодинамику у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Тираж 136 , 1167–1169 (2017).

    CAS Google ученый

  • 107.

    Solini, A. et al. Дапаглифлозин резко улучшает эндотелиальную дисфункцию, снижает жесткость аорты и индекс резистентности почек у пациентов с диабетом 2 типа: пилотное исследование. Cardiovasc. Диабетол. 16 , 138 (2017).

    Google ученый

  • 108.

    Li, H. et al. Антидиабетический препарат дапаглифлозин вызывает расширение сосудов за счет активации PKG- и Kv-каналов. Life Sci. 197 , 46–55 (2018).

    CAS Google ученый

  • 109.

    Scheen, A. J. Влияние ингибиторов SGLT2 на симпатическую нервную систему и кровяное давление. Curr. Кардиол. Отчетность 21 , 70 (2019).

    Google ученый

  • 110.

    Бейли, К. Дж. Мочевая кислота и кардио-почечные эффекты ингибиторов SGLT2. Диабет, ожирение.Метаб. 21 , 1291–1298 (2019).

    CAS Google ученый

  • 111.

    Литвин Ю., Перкинс Б. А., Черней Д. З. I. Мочевая кислота как биомаркер и терапевтическая мишень при диабете. Can. J. Диабет 39 , 239–246 (2015).

    Google ученый

  • 112.

    Кирка М., Огуз Н., Цетин А., Узунер Ф. и Есилькая А. Мочевая кислота стимулирует пути пролиферации в гладкомышечных клетках сосудов за счет активации p38 MAPK, p44 / 42 MAPK и PDGFRβ. J. Recept. Сигнал. Transduct. Res. 12 , 107 (2016).

    Google ученый

  • 113.

    Yu, MA, Sanchez-Lozada, LG, Johnson, RJ & Kang, DH Окислительный стресс с активацией ренин-ангиотензиновой системы в эндотелиальных клетках сосудов человека как новый механизм эндотелиальной дисфункции, индуцированной мочевой кислотой . J. Hypertens. 28 , 1234–1242 (2010).

    Google ученый

  • 114.

    Gersch, C. et al. Инактивация оксида азота мочевой кислотой. Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты 27 , 967–978 (2008).

    CAS Google ученый

  • 115.

    Li, P., Zhang, L., Zhang, M., Zhou, C. & Lin, N. Мочевая кислота усиливает PKC-зависимое фосфорилирование eNOS и опосредует клеточный стресс ER: механизм мочевой кислоты индуцированная эндотелиальная дисфункция. Внутр. J. Mol. Med. 37 , 989–997 (2016).

    CAS Google ученый

  • 116.

    Фейг, Д. И., Канг, Д. Х. и Джонсон, Р. Дж. Мочевая кислота и риск сердечно-сосудистых заболеваний. N. Engl. J. Med. 359 , 1811–1821 (2008).

    CAS Google ученый

  • 117.

    Наварро-Гонсалес, Дж. Ф., Мора-Фернандес, К., Де Фуэнтес, М. М. и Гарсия-Перес, Дж. Воспалительные молекулы и пути в патогенезе диабетической нефропатии. Nat. Преподобный Нефрол. 7 , 327–340 (2011).

    CAS Google ученый

  • 118.

    Han, J.H. et al. Благоприятные эффекты эмпаглифлозина, ингибитора SGLT2, на атеросклероз у мышей ApoE — / — , получавших западную диету. Диабетология 60 , 364–376 (2017).

    CAS Google ученый

  • 119.

    Валлон, В.и другие. Ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин снижает рост почек и альбуминурию пропорционально гипергликемии и предотвращает гиперфильтрацию клубочков у мышей Akita с диабетом. Am. J. Physiol. Рен. Physiol. 306 , F194 – F204 (2013).

    Google ученый

  • 120.

    Xu, L. et al. Ингибирование SGLT2 эмпаглифлозином способствует утилизации жира и потемнению, а также ослабляет воспаление и резистентность к инсулину за счет поляризации макрофагов M2 у мышей с ожирением, вызванным диетой. EBioMedicine 20 , 137–149 (2017).

    Google ученый

  • 121.

    Satirapoj, B. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 с ренопротекторным действием. Дис. Почек. 3 , 24–32 (2017).

    Google ученый

  • 122.

    Боннет Ф. и Шин А. Дж. Влияние ингибиторов SGLT2 на системное и тканевое воспаление низкой степени: потенциальный вклад в осложнения диабета и сердечно-сосудистые заболевания. Diabetes Metab. 44 , 457–464 (2018).

    CAS Google ученый

  • 123.

    Chen, J. et al. Количественный анализ тканевой экспрессии гена SGLT2 человека и родственных членов его семьи с помощью ПЦР. Diabetes Ther. 1 , 57–92 (2010).

    CAS Google ученый

  • 124.

    Di Franco, A. et al. Натрийзависимые переносчики глюкозы (SGLT) в ишемическом сердце человека: новая потенциальная фармакологическая мишень. Внутр. J. Cardiol. 243 , 86–90 (2017).

    Google ученый

  • 125.

    Lee, T.-M., Chang, N.-C. И Лин, С.-З. Дапаглифлозин, селективный ингибитор SGLT2, ослаблял кардиальный фиброз, регулируя поляризацию макрофагов посредством передачи сигналов STAT3 в инфарктных сердцах крыс. Бесплатно. Радич. Биол. Med. 104 , 298–310 (2017).

    CAS Google ученый

  • 126.

    Li, C. et al. Ингибирование SGLT2 с помощью эмпаглифлозина ослабляет окислительный стресс миокарда и фиброз сердца мышей с диабетом. Cardiovasc. Диабетол. 18 , 15 (2019).

    Google ученый

  • 127.

    Lan, N. S. R., Fegan, P. G., Yeap, B. B. & Dwivedi, G. Влияние ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 на функцию левого желудочка: текущие данные и будущие направления. ESC Heart Fail. 6 , 927–935 (2019).

    Google ученый

  • 128.

    Verma, S. et al. Влияние эмпаглифлозина на массу левого желудочка у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца: рандомизированное клиническое испытание EMPA-HEART Cardiolink-6. Тираж 140 , 1693–1702 (2019).

    Google ученый

  • 129.

    Коэн, Н.Д., Гутман, С. Дж., Бриганти, Э. М. и Тейлор, А. Дж. Влияние лечения эмпаглифлозином на функцию и структуру сердца у пациентов с диабетом 2 типа — исследование МРТ сердца. Междунар. Med. J. 49 , 1006–1010 (2019).

    CAS Google ученый

  • 130.

    Clancy, C.E. et al. Расстроенный натрий до внезапной смерти. J. Physiol. 593 , 1331–1345 (2015).

    CAS Google ученый

  • 131.

    Baartscheer, A. et al. Эмпаглифлозин снижает содержание Na + в цитоплазме миокарда за счет ингибирования сердечного обменника Na + / H + у крыс и кроликов. Диабетология 60 , 568–573 (2017).

    CAS Google ученый

  • 132.

    Uthman, L. et al. Классовые эффекты ингибиторов SGLT2 в кардиомиоцитах и ​​сердцах мышей: ингибирование обменника Na + / H + , снижение цитозольного Na + и расширение сосудов. Диабетология 61 , 722–726 (2018).

    CAS Google ученый

  • 133.

    Kolhaas, M. et al. Повышенный уровень содержания Na + в цитозоле увеличивает образование в митохондриях активных форм кислорода в сердечных миоцитах. Тираж 121 , 1606–1613 (2010).

    Google ученый

  • 134.

    Vlassara, H. & Bucala, R.Недавний прогресс в продвинутом гликировании и диабетических сосудистых заболеваниях: роль передовых рецепторов конечных продуктов гликирования. Диабет 45 , S65 – S66 (1996).

    CAS Google ученый

  • 135.

    Ян, С. Ф., Рамасами, Р., Нака, Ю. и Шмидт, А. М. Гликация, воспаление и RAGE: основа для макрососудистых осложнений диабета и не только. Circ. Res. 93 , 1159–1169 (2003).

    CAS Google ученый

  • 136.

    Ямагиши, С.-И., Накамура, К., Мацуи, Т., Нода, Ю. и Имаидзуми, Т. Рецептор конечных продуктов гликирования (RAG): новая терапевтическая мишень для сосудов диабетиков осложнение. Curr. Pharm. Des. 14 , 487–495 (2008).

    CAS Google ученый

  • 137.

    Голдин, А., Бекман, Дж. А., Шмидт, А.М. и Крегер, М. А. Продвинутые конечные продукты гликирования: инициирование развития диабетических сосудистых повреждений. Тираж 114 , 597–605 (2006).

    CAS Google ученый

  • 138.

    Paradela-Dobarro, B. et al. Различные роли оси конечных продуктов гликирования при сердечной недостаточности и остром коронарном синдроме. Nutr. Метаб. Кардиоваск. Дис. 29 , 1050–1060 (2019).

    CAS Google ученый

  • 139.

    Ojima, A., Matsui, T., Nishino, Y., Nakamura, N. & Yamagishi, S. Эмпаглифлозин, ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2, оказывает противовоспалительное и антифибротическое действие на экспериментальных диабетиков. нефропатия частично за счет подавления оси рецепторов AGE. Horm. Метаб. Res. 47 , 686–692 (2015).

    CAS Google ученый

  • 140.

    Ishibashi, Y., Matsui, T. & Yamagishi, S. Тофоглифлозин, высокоселективный ингибитор SGLT2, блокирует провоспалительные и проапоптотические эффекты перегрузки глюкозой на клетки проксимальных канальцев, частично подавляя образование окислительного стресса. Horm. Метаб. Res. 48 , 191–195 (2016).

    CAS Google ученый

  • 141.

    Yao, D., Wang, S., Wang, M. & Lu, W. Ренопротекция дапаглифлозина в клетках проксимальных канальцев почек человека посредством ингибирования высокоподвижного блок-рецептора группы 1 для продвинутых продуктов гликирования -ядерный фактор-κB сигнальный путь. Mol. Med. Отчет 18 , 3625–3630 (2018).

    CAS Google ученый

  • 142.

    Salim, H. et al. Гликемический контроль с помощью ипраглифлозина, нового селективного ингибитора SGLT2, улучшил эндотелиальную дисфункцию у мышей с индуцированным стрептозотоцином диабетом. Фронт. Кардиоваск. Med. 3 , 43 (2016).

    Google ученый

  • 143.

    Хабиби, Дж.и другие. Ингибирование транспортера глюкозы натрия 2 (SGLT2) с помощью эмпаглифлозина улучшает диастолическую функцию сердца у самок грызунов, моделирующих диабет. Cardiovasc. Диабетол. 16 , 9 (2017).

    Google ученый

  • 144.

    Briand, F. et al. Эмпаглифлозин, переключая метаболизм в сторону утилизации липидов, умеренно повышает уровень холестерина ЛПНП за счет снижения катаболизма ЛПНП. Диабет 65 , 2032–2038 (2016).

    CAS Google ученый

  • 145.

    Suga, T. et al. SGLT1 в α-клетках поджелудочной железы регулирует секрецию глюкагона у мышей, что, возможно, объясняет различные эффекты ингибиторов SGLT2 на уровни глюкагона в плазме. Mol. Метаб. 19 , 1–12 (2019).

    CAS Google ученый

  • 146.

    Туэзен, Л., Кристиансен, Дж. С., Соренсен, К. Э., Орсков, Х.& Henningsen, P. Глюкагон в низких дозах не влияет на сократимость миокарда у нормального человека. Сканд. J. Clin. Лаборатория. Инвестировать. 48 , 71–75 (1988).

    CAS Google ученый

  • 147.

    Ali, S. et al. Передача сигналов рецептора глюкагона кардиомиоцитов модулирует исход у мышей с экспериментальным инфарктом миокарда. Mol. Метаб. 4 , 132–143 (2015).

    CAS Google ученый

  • 148.

    Tang, H. et al. Повышенный уровень магния в сыворотке крови, связанный с использованием ингибитора SGLT2 у пациентов с диабетом 2 типа: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Диабетология 59 , 2546–2551 (2016).

    CAS Google ученый

  • 149.

    Fadini, G.P. et al. Динамика и механизмы снижения циркулирующих клеток-предшественников в естественном течении диабета 2 типа. Уход за диабетом 33 , 1097–1102 (2010).

    Google ученый

  • 150.

    Фадини, Г.П., Ригато, М., Каппеллари, Р., Бонара, Б.М. и Авогаро, А. Долгосрочное прогнозирование сердечно-сосудистых исходов по циркулирующим CD34 + и CD34 + CD133 + ствол клетки у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Уход за диабетом 40 , 125–131 (2017).

    CAS Google ученый

  • 151.

    Фадини, Г. П., Сицилиот, С. и Альбиеро, М. Краткий обзор: перспективы и клинические последствия дефектов костного мозга и циркулирующих стволовых клеток при диабете. Стволовая клетка 35 , 106–116 (2017).

    Google ученый

  • 152.

    Бонора Б. М., Каппеллари Р., Альбьеро М., Авогаро А. и Фадини Г. П. Влияние ингибиторов SGLT2 на циркулирующие стволовые клетки и клетки-предшественники у пациентов с диабетом 2 типа. J. Clin. Эндокринол. Метаб. 103 , 3773–3782 (2018).

    Google ученый

  • 153.

    Fadini, G.P. et al. Оптимизированный гликемический контроль, достигаемый с помощью дополнительной базальной инсулиновой терапии, улучшает индексы эндотелиального повреждения и регенерации у пациентов с диабетом 2 типа с макроангиопатией: рандомизированное перекрестное исследование, сравнивающее детемир и гларгин. Диабет, ожирение. Метаб. 13 , 718–725 (2011).

    CAS Google ученый

  • 154.

    Cosentino, F. et al. Рекомендации ESC по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям 2019 года разработаны в сотрудничестве с EASD. Eur. Харт J. 41 , 255–323 (2020).

    Google ученый

  • 155.

    Das, S. R. et al. Путь принятия консенсусного решения экспертов ACC 2018 по новым методам лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием. J. Am. Coll. Кардиол. 72 , 3200–3223 (2018).

    Google ученый

  • Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) — лекарственные средства, пригодность, преимущества и побочные эффекты

    Ингибиторы ко-переносчика натрия и глюкозы-2 (SGLT2) — это новая группа пероральных препаратов, используемых для лечения диабета 2 типа. почки для снижения уровня глюкозы в крови

    Ингибиторы SGLT2 были одобрены для использования в качестве лечения диабета с 2013 года.Их принимают один раз в день с едой или без нее.

    Лекарства этого класса

    Следующие препараты относятся к классу ингибиторов SGLT2 (сначала торговое название, общее название в скобках):

    Как действуют ингибиторы SGLT2?

    Ингибиторы SGLT2 работают, не позволяя почкам реабсорбировать глюкозу обратно в кровь.

    Это позволяет почкам снижать уровень глюкозы в крови, а избыток глюкозы в крови выводится из организма с мочой.

    Почки работают, отфильтровывая глюкозу из крови, а затем реабсорбируя глюкозу обратно в кровь. Белки, реабсорбирующие глюкозу, называются транспортными белками натрий-глюкоза.

    Ингибиторы SGLT2 блокируют эти белки, что означает, что меньше глюкозы реабсорбируется обратно в кровь и выводится из организма с мочой.

    Кому подходят ингибиторы SGLT2?

    Ингибиторы SGLT2 могут быть подходящими для людей с диабетом 2 типа, у которых наблюдается высокий уровень глюкозы в крови, несмотря на то, что они принимают такие лекарства, как метформин и инсулин.

    Ингибиторы SGLT2 не рекомендуются для назначения людям с заболеванием почек (нефропатией), поскольку заболевание почек препятствует эффективному действию препарата.

    Каковы преимущества ингибиторов SGLT2?

    Ингибиторы SGLT2 помогают удалить глюкозу из крови и, следовательно, помогают снизить уровень глюкозы в крови.

    Удаляя глюкозу из организма, ингибиторы SGLT2 также могут способствовать снижению веса

    Побочные эффекты

    Поскольку препараты вызывают большее количество глюкозы, выводимой с мочой, повышается вероятность инфицирования половых органов и мочевыводящих путей. побочные эффекты чаще встречаются у женщин, чем у мужчин.

    Прием ингибиторов SGLT2 с инсулином, сульфонилмочевиной или глинидами может увеличить риск гипогликемии

    Ингибиторы SGLT2 в редких случаях могут привести к опасному состоянию, называемому диабетическим кетоацидозом. Кетоацидоз может возникнуть независимо от того, высокий у вас уровень сахара или здоровый, поэтому это важно чтобы узнать симптомы.

    Ингибиторы SGLT2: статины 21 века | Европейский журнал сердца

    Относительно небольшое количество лекарств стало причиной значительных достижений в медицинской практике.Открытие, разработка и выяснение механизмов действия аспирина, пенициллина и статинов — замечательные истории успеха, каждая из которых содержит несколько сюрпризов и каждая из них увенчана Нобелевской премией. Ингибиторы ко-транспортера глюкозы натрия доказали свою эффективность при лечении сахарного диабета 2 типа, различных форм сердечной недостаточности и почечной недостаточности и представляют собой или один из основных фармакологических достижений в сердечно-сосудистой медицине в 21 веке. .

    Немного истории

    История начинается в 1835 году, когда К.Петерсен, французский химик, выделил флоризин из корневой коры яблони, который впервые был использован для лечения малярии. В 1886 году фон Меринг, немецкий профессор медицины, обнаружил глюкозурический и, как следствие, эффект снижения уровня глюкозы в плазме под действием флоризина. 1

    В течение первой половины 20 века стало известно, что глюкоза, которая обычно фильтруется в клубочках, почти полностью реабсорбируется проксимальными почечными канальцами. В 1960-х годах было продемонстрировано, что эта реабсорбция требует активного транспорта и что глюкоза и натрий транспортируются совместно.Стало ясно, что когда молекула, ответственная за реабсорбцию, то есть ко-переносчик, ингибируется, как глюкоза, так и натрий выводятся с мочой. В 1962 году Альварадо и Крейн показали, что флоризин, который к тому времени был известен как молекула глюкозы, присоединенная к двум ароматическим кольцам, является конкурентным ингибитором этого активного транспорта. 2 Впоследствии было продемонстрировано, что при введении животным с диабетом флоризин снижает концентрацию глюкозы в плазме. 3 Поскольку флоризин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, был начат поиск эффективных пероральных ингибиторов ко-переносчиков.В 1996 году исследователи из Киотского университета и компании Tanuba Seiygyu Co. в Японии разработали аналоги флоризина, первые химически модифицированные ингибиторы ко-переносчика глюкозы натрия (SGLT2is). 4 В 2000 году они разработали T-1095, SGLT2i, который снижает гипергликемию при пероральном введении диабетическим крысам, и предположили, что он может быть полезен при лечении людей с сахарным диабетом 2 типа (T2DM). 5

    Клинические приложения

    В период с 2012 по 2015 год Европейское медицинское агентство (EMA) и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрили три SGLT2is, дапаглифлозин, канаглифлозин и эмпаглифлозин для снижения уровня глюкозы в плазме у лиц с СД2.Ранние плацебо-контролируемые испытания этих агентов показали, что в соответствующих дозах они снижали HgbA1c на абсолютное значение примерно на 0,6%, вызывали умеренное снижение массы тела и артериального давления и в целом хорошо переносились. Они считались достаточно эффективными противодиабетическими средствами второго уровня и обычно добавлялись к метформину или сульфонилмочевине.

    В 2008 году FDA выразило озабоченность по поводу повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний при применении новых противодиабетических средств, и вскоре после этого EMA последовало его примеру.Регулирующие органы потребовали от спонсоров новых антидиабетических средств продемонстрировать сердечно-сосудистую безопасность, чтобы получить одобрение. Это была непростая задача, потому что потребовались крупные клинические испытания с участием тысяч пациентов, за которыми наблюдали в течение нескольких лет, при больших затратах.

    Сюрприз

    В 2015 году были опубликованы результаты первого большого плацебо-контролируемого исследования клинических исходов SGLT2i, EMPA-REG OUTCOME, у пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями и сниженной фракцией выброса. 6 Совершенно неожиданно было показано, что эмпаглифлозин приводит к значительному уменьшению на 14% первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт). Еще более захватывающим было снижение смертности от любой причины на 32% и снижение количества госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. И сердечно-сосудистые, и диабетические сообщества были озадачены этими очень благоприятными результатами. Никто (включая меня) не мог их объяснить, и многие исследователи и клиницисты просто не совсем им поверили.Однако вскоре результаты были подтверждены с помощью канаглифлозина и дапаглифлозина, что привело к первому значительному сдвигу парадигмы, влияющему на клиническую практику:

    1. Ингибиторы SGLT2 не только обладают глюкозурическим действием, но также уменьшают развитие и прогрессирование сердечной недостаточности и продлевают жизнь пациентов с СД2 и снижение фракции выброса левого желудочка.

    Было проведено два испытания на пациентах с сердечной недостаточностью в анамнезе со сниженной фракцией выброса (HFrEF) — с дапаглифлозином 7 и эмпаглифлозином 8 , оба из которых показали одинаковую эффективность у пациентов с диабетом и без диабета. Эти наблюдения привели ко второму сдвигу парадигмы:

    2. Ингибиторы SGLT2 улучшают исходы у пациентов с HFrEF независимо от наличия или отсутствия T2DM , тем самым значительно расширяя потенциальную целевую популяцию для этих препаратов.

    На этом этапе ингибиторы SGLT2 были в выигрыше! В 2020 году исследование SOLIST продемонстрировало у пациентов с СД2, что сотаглифлозин снижает сердечную недостаточность во всем диапазоне фракции выброса, включая небольшую подгруппу пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (HFpEF). 9 В 2021 году исследование EMPEROR Preserved распространило улучшение результатов у пациентов с HFpEF на пациентов без СД2, 10 привело к третьему сдвигу парадигмы:

    3. Ингибиторы SGLT2 оказались полезными у пациентов с хроническими заболеваниями. сердечная недостаточность с широким диапазоном фракций выброса , снова значительно увеличивая целевую популяцию.

    Пациенты с длительным СД2 имеют высокий риск развития диабетической почечной недостаточности.Натрий в клубочковом фильтрате, который заблокирован от реабсорбции SGLT2, действует на плотное пятно в почечных канальцах, что, в свою очередь, снижает высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток. 11 Эта тубулогломерулярная обратная связь вызывает сужение афферентных артериол клубочка и расширение эфферентных артериол. Эти изменения, в свою очередь, снижают внутриклубочковое давление и гиперфильтрацию, последняя ответственна за гломерулярный фиброз и диабетическую почечную дисфункцию и, в конечном итоге, терминальную стадию почечной недостаточности.Вышеупомянутые испытания SGLT2is у пациентов с СД2 и HFrEF 6–8 в сочетании с двумя испытаниями на пациентах с хроническим заболеванием почек, которые включали пациентов без СД2, 12 , 13 продемонстрировали существенную значительную защиту почек, что привело к Четвертое изменение парадигмы:

    4. Ингибиторы SGLT2 замедляют развитие терминальной стадии болезни почек у пациентов с хронической болезнью почек. Польза SGLT2i у пациентов без СД2, но с различными хроническими заболеваниями почек, изучается.

    Выводы

    В 1886 году флоризин оказался глюкозурическим. Почти столетие спустя было показано, что он является конкурентным ингибитором активной реабсорбции глюкозы проксимальными почечными канальцами и снижает уровень глюкозы в крови у диабетических грызунов. В 1990-х годах были разработаны первые перорально активные производные флоризина SGLT2is. Первые препараты этого класса были одобрены для контроля гипергликемии у пациентов с СД2 в 2012 году.О первом крупном клиническом исследовании с конечными точками у пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями было сообщено в 2015 году. За последние 6 лет другие крупные клинические испытания с конечными точками для нескольких агентов этого класса привели к четырем новым парадигмам лечения. Лечение СД2, сердечной недостаточности у пациентов с СД2 и без него, с широким спектром функций желудочков, а также с диабетическим заболеванием почек было значительно улучшено благодаря развитию SGLT2is.

    На вопрос, недавно заданный Фрини и др. «Могут ли флозины быть статинами для первичной профилактики сердечной недостаточности с учетом риска?» 14 теперь можно ответить утвердительно!

    Конфликт интересов: Грантовая поддержка исследований через Бригам и Женская больница от: AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Merck и Novartis; консультации для: Amgen, Boehringer-Ingelheim / Lilly, Bristol Myers Squibb (MyoKardia), Cardurion, NovoNordisk и Verve.

    Список литературы

    1

    Фон Меринг

    J.

    Über künstlichen Diabetes

    .

    Centralbl Med Wiss

    1886

    ;

    22

    :

    31

    35

    ,2

    Альварадо

    FC

    ,

    Кран

    RK.

    Флоризин как конкурентный ингибитор активного транспорта сахаров тонкой кишкой хомяка in vitro

    .

    Biochim Biophys Acta

    1962

    ;

    56

    :

    170

    172

    .3

    Россетти

    L

    ,

    Smith

    D

    ,

    Shulman

    GI

    ,

    Papachristou

    D

    ,

    DeFronzo

    RA.

    Коррекция гипергликемии флоризином нормализует чувствительность тканей к инсулину у диабетических крыс

    .

    J Clin Invest

    1987

    ;

    79

    :

    1510

    1515

    .4

    Tsujihara

    K

    ,

    Hongu

    M

    ,

    Saito

    K

    et al.

    Ингибиторы котранспортеров Na + -глюкозы в качестве противодиабетических средств. I. Синтез и фармакологические свойства производных 4’-дегидроксифлоризина на основе новой концепции

    .

    Chem Pharm Bull

    1996

    ;

    44

    :

    1174

    1180

    .5

    Adachi

    T

    ,

    Yasuda

    K

    ,

    Okamoto

    Y

    et al.

    T-1095, почечный ингибитор транспортера Na + -глюкозы, уменьшает гипергликемию у крыс с индуцированным стрептозотоцином диабетом

    .

    Метаболизм

    2000

    ;

    49

    :

    990

    994

    ,6

    Zinman

    BB

    ,

    Wanner

    C

    ,

    Lachin

    CM

    et al. ;

    Исследователи результатов EMPA-REG

    .

    Эмпаглифлозин, сердечно-сосудистые исходы и смертность при диабете 2 типа

    .

    N Engl J Med

    2015

    ;

    373

    :

    2117

    2128

    .7

    McMurray

    JJV

    ,

    Solomon

    SD

    ,

    Inzucchi

    SE

    et al.

    Дапаглифлозин у больных с сердечной недостаточностью и пониженной фракцией выброса

    .

    N Engl J Med

    2019

    ;

    381

    :

    1995

    2008

    .8

    Пакер

    M

    ,

    Anker

    SD

    ,

    Butler

    J

    et al.

    Сердечно-сосудистые и почечные исходы при применении эмпаглифлозина при сердечной недостаточности

    .

    N Engl J Med

    2020

    ;

    383

    :

    1413

    1424

    .9

    Bhatt

    DL

    ,

    Szarek

    M

    ,

    Steg

    PG

    et al.

    Сотаглифлозин у пациентов с диабетом и недавно обострившейся сердечной недостаточностью

    .

    N Engl J Med

    2021

    ;

    384

    :

    117

    128

    .10

    Anker

    SD

    ,

    Butler

    J

    ,

    Filippatos

    G

    et al.

    Эмпаглифлозин при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

    .

    N Engl J Med

    2021

    ;

    385

    :

    1451

    1461

    .11

    Zelniker

    TA

    ,

    Braunwald

    E.

    Сердечные и почечные эффекты ингибиторов натрий-глюкозного ко-переносчика 2 при диабете

    .

    J Am Coll Cardiol

    2018

    ;

    72

    :

    1845

    1855

    .12

    McMurray

    JJV

    ,

    Wheeler

    DC

    ,

    Stefansson

    BV

    et al.;

    Судебные комитеты и следователи DAPA-CKD

    .

    Влияние дапаглифлозина на клинические исходы у пациентов с хронической болезнью почек, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них

    .

    Тираж

    2021

    ;

    143

    :

    438

    448

    .13

    Пакер

    M

    ,

    Butler

    J

    ,

    Zannad

    F

    et al. ;

    Исследовательская группа EMPEROR

    .

    Эмпаглифлозин и основные почечные исходы при сердечной недостаточности

    .

    N Engl J Med

    2021

    ;

    385

    :

    1531

    1533

    .14

    Freaney

    PM

    ,

    Lloyd-Jones

    DM

    ,

    Khan

    SS.

    Могут ли флозины быть статинами для первичной профилактики сердечной недостаточности на основе оценки риска?

    JAMA Cardiol

    2021

    ;

    6

    :

    741

    742

    .

    Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов.Все права защищены. © Автор (ы) 2021. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    ингибиторов SGLT2 | Различные типы и как они влияют на вас

    Врачи назначают ингибиторы ко-переносчика натрия и глюкозы 2 (SGLT2) для лечения диабета 2 типа.

    К таким препаратам относятся Инвокана и Фарксига.

    В отличие от большинства других лекарств от диабета 2 типа, ингибиторы SGLT2 не действуют на гормон инсулин или поджелудочную железу.

    Эти препараты действуют, не позволяя почкам реабсорбировать глюкозу (сахар) и высвобождать ее в кровь.

    Схема того, как ингибитор SGLT2 блокирует реабсорбцию глюкозы

    Почки — мощные фильтры глюкозы. SGLT2 — переносчик глюкозы, обнаруженный в почках. Он реабсорбирует 90 процентов глюкозы и возвращает ее в кровь.

    Ингибиторы SGLT2 блокируют SGLT2 и останавливают реабсорбцию глюкозы в почках.Вместо этого почки выводят глюкозу с мочой.

    Исследования показывают, что ингибиторы SGLT2 эффективны для контроля избыточного сахара в крови у людей с диабетом 2 типа. Но мощный контроль уровня сахара в крови также имеет побочные эффекты.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США выпустило предупреждения о побочных эффектах, которые могут быть фатальными.

    По состоянию на апрель 2018 года более 1000 человек подали в суд на производителей ингибиторов SGLT2 из-за того, что не предупредили о рисках, связанных с лекарствами.

    Побочные эффекты ингибитора SGLT2 и предупреждения FDA

    Ингибиторы SGLT2 могут вызывать серьезные побочные эффекты.FDA выпустило несколько предупреждений с тех пор, как агентство одобрило первый ингибитор SGLT2 в 2013 году.

    FDA потребовало внести изменения в этикетку, чтобы добавить новые предупреждения и усилить существующие предупреждения. В случае наиболее серьезных травм агентство требует предупреждения в виде черного ящика.

    Серьезный побочный эффект Дата Действия FDA
    Риск ампутации Май 2017 г. Предупреждение о черном ящике
    Острое повреждение почек Июнь 2016 г. Более строгие предупреждения
    Инфекции мочевыводящих путей, вызывающие серьезные инфекции почек и крови Декабрь 2015 г. Новые предупреждения
    Переломы костей Сентябрь 2015 г. Более строгие предупреждения
    Диабетический кетоацидоз Май 2015 г. Новые предупреждения

    Ингибиторы SGLT2 могут представлять опасность для плода.Препарат следует использовать во время беременности, только если потенциальная польза оправдывает или превышает этот риск.

    Эти препараты не предназначены для лечения людей с диабетом 1 типа или диабетическим кетоацидозом.

    Типы ингибиторов SGLT2

    В США доступны несколько марок ингибиторов SGLT2. Каждый препарат выпускается в таблетках для приема внутрь.

    Канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин являются активными ингредиентами ингибиторов SGLT2.Некоторые также содержат метформин.

    Все ингибиторы SGLT2 действуют относительно одинаково. Некоторые из них также доступны в формулах с расширенным выпуском.

    Инвокана, Инвокамет и Инвокамет XR

    Инвокана 300 мг таблетки

    Invokana (канаглифлозин) стал первым ингибитором SGLT2, одобренным FDA.

    Janssen Pharmaceuticals, компания Johnson & Johnson, производит это лекарство.

    По данным Bloomberg, в 2014 году компания J&J потратила 19,8 миллиона долларов на маркетинг препарата среди врачей.

    Вскоре после этого FDA одобрило Invokomet и Invokamet XR. Invokamet и его расширенная версия Invokamet XR сочетают канаглифлозин с метформином.

    В 2017 году FDA подтвердило, что канаглифлозин вызывает повышенный риск ампутаций. Агентство потребовало, чтобы Johnson & Johnson добавила предупреждение в виде черного ящика на этикетках лекарств.

    Изменение ярлыка коснулось Invokana, Invokamet и Invokamet XR.

    Люди, которые принимали Инвокана и перенесли ампутацию и другие побочные эффекты, подали в суд на Johnson & Johnson. Около 1000 исков против Invokana оставались на рассмотрении в апреле 2018 года.

    Дозировки
    • Инвокана — таблетки по 100 и 300 мг (людям с заболеваниями почек не следует принимать более 100 мг в день)
    • Invokamet & Invokamet XR — 50 мг канаглифлозина и 500 мг метформина (дозы могут быть изменены до максимальных 300 мг канаглифлозина и 2000 мг метформина)
    Лекарственные взаимодействия
    • Канаглифлозин — Рифампицин, дигоксин
    • Метформин — Спирт, циметидин, топирамат, зонисамид, ацетазоламид
    Средняя стоимость
    • Invokana — 300 долларов за 30 таблеток
    • Invokamet & Invokamet XR — 453 доллара за 60 планшетов
    Побочные эффекты
    • Ампутации
    • Диабетический кетоацидоз
    • Травма почек
    • Инфекции мочевыводящих путей, ведущие к инфекциям крови
    • Лактоацидоз (Инвокамет и Инвокамет XR)
    • Переломы костей
    Утверждение FDA
    • Инвокана -2013
    • Инвокамет -2014
    • Инвокамет XR -2016

    Farxiga и Xigduo XR

    Фарксига таблетки 10 мг

    Фарксига (дапаглифлозин) был второй формулой ингибитора SGLT2, поразившей U.С. рынок.

    Xigduo XR — это расширенная версия, которая сочетает в себе активный ингредиент Фарксига с метформином.

    FDA изначально отклонило Farxiga из-за опасений по поводу рака.

    Farxiga имеет типичные побочные эффекты других SGLT2. Клинические испытания показали, что у людей, принимающих его, может быть больше шансов заболеть раком мочевого пузыря.

    Федеральная судебная коллегия объединила 60 исков Фарсига в федеральный суд.

    В исках обвиняются производители Bristol-Myers Squibb Co.и AstraZeneca за изготовление некачественного препарата.

    По состоянию на апрель 2018 года на рассмотрении оставалось около 50 исков.

    Дозировки
    • Farxiga — таблетки по 5 и 10 мг
    • Xigduo XR — дапаглифлозин 5 мг / метформин 500 мг; 5 мг / 1000 мг; 10 мг / 500 мг; Таблетки 10 мг / 1000 мг
    Лекарственные взаимодействия
    • Дапаглифлозин — Инсулин, стимуляторы секреции инсулина
    • Метформин — Спирт, циметидин, топирамат, зонисамид, ацетазоламид
    Расходы
    • Farxiga — около 334 долларов за 30 планшетов
    • Xigduo XR — около 457 долларов за 30 планшетов
    Побочные эффекты
    • Рак мочевого пузыря
    • Диабетический кетоацидоз
    • Травма почек
    • Инфекции мочевыводящих путей, ведущие к инфекциям крови
    • Лактоацидоз (Xigduo XR)
    Одобрение FDA
    • Farxiga — январь 2014
    • Xigduo XR — октябрь 2014

    Джардианс, Гликсамби и Синджарды

    FDA одобрило Jardiance (эмпаглифлозин) в 2014 году.Берингер Ингельхайм продает препарат.

    Гликсамби (эмпаглифлозин и линаглиптин) и Синджарды относятся к группе препаратов Джардианс.

    Glyxambi сочетает в себе активные ингредиенты Jardiance с активным ингредиентом другого лекарства от диабета 2 типа под названием Tradjenta.

    Синджарды сочетает в себе эмпаглифлозин с метформином.

    Исследования на животных показали, что в более высоких дозах эмпаглифлозин вызывает проблемы с почками.

    Дозировки
    • Jardiance — таблетки 10 мг и 25 мг
    • Glyxambi — 10 мг эмпаглифлозина / 5 мг линаглиптина; 25 мг эмпаглифлозина / 5 мг линаглиптина
    • Синджарды — 5 мг эмпаглифлозина / 500 мг метформина гидрохлорида; 5 мг эмпаглифлозина / 1000 мг гидрохлорида метформина; 12.5 мг эмпаглифлозина / 500 мг гидрохлорида метформина; 12,5 мг эмпаглифлозина / 1000 мг метформина гидрохлорида таблетки
    Лекарственные взаимодействия
    • Эмпаглифлозин — Диуретики, инсулин, стимуляторы секреции инсулина
    • Линаглиптин — Рифампин
    • Метформин — Спирт, циметидин, топирамат, зонисамид, ацетазоламид
    Расходы
    • Jardiance — примерно от 350 до 400 долларов за 30 планшетов
    • Glyxambi — около 562 долларов за 30 планшетов
    • Synjardy — около 457 долларов за 60 таблеток
    Побочные эффекты
    • Панкреатит и рак поджелудочной железы (Glyxambi)
    • Сердечная недостаточность (Glyxambi)
    • Диабетический кетоацидоз
    • Травма почек
    • Инфекции мочевыводящих путей, ведущие к инфекциям крови
    • Лактоацидоз (Синджарды)
    Одобрение FDA
    • Jardiance -2014
    • Glyxambi — январь 2015
    • Синджарды — август 2015

    Перед принятием решения о медицинском обслуживании проконсультируйтесь с врачом.

    Поделиться этой страницей:

    https://www.drugwatch.com/sglt2-inhibitors/Скопировать ссылку

    • Обзор ингибиторов SGLT2
    • Бренды

    .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *