Иммунный гепатит: Аутоиммунный гепатит: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Содержание

Аутоиммунные заболевания печени | Медицинский центр ЛМД

Аутоиммунный гепатит (АИГ) является наиболее частым аутоиммунным заболеванием печени. В зависимости от встречающихся аутоантител выделяют гепатиты 2 типов, которые отличаются также эпидемиологическими параметрами и характером ответа на терапию.

Аутоиммунный гепатит 1 типа отмечается у лиц возраста 15-40 лет, несколько чаще у женщин. Он характеризуется прогрессирующим течением и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Аутоиммунный гепатит 1 типа протекает с выраженной поликлональной активацией иммунной системы, которая ведет к гипергаммаглобулинемии и появлению антител к гладким мышцам и антинкулеарным фактором (АНФ) (диагностическая триада). Высокие значения АНФ роднит это заболевание с СКВ. Ранее АИГ 1 типа называли «люпоидным гепатитом». В сыворотке крови больных с аутоиммунным гепатитом 1 типа (хроническим активным гепатитом) выявляются антитела к гладким мышцам, антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр2 и высокие уровни гамма-глобулинов, преимущественно иммуноглобулина IgG.

Антитела к гладким мышцам (АГМА) реагируют с миофиламентами в цитоплазме гладкомышечных клеток, основным из которых является фибриллярин (F-актин). Существует несколько видов антител к гладким мышцам, в том числе к фибриллярному (F-) актину, тубулину и десмину. Среди них только антитела к F-актину являются маркером аутоиммунного гепатита, в то время как антитела к тубулину, десмину и виментину встречаются при ревматических заболеваниях и вирусных инфекциях и самостоятельного клинического значения не имеют. Актин представляет собой глобулярный белок массой 46 кДа, который составляет основную массу микрофиламентов эукариотической клетки. Актин может существовать как в мономерной (М-), так и полимеризованной фибриллярной (F-) форме. Аутоантитела при аутоиммунном гепатите реагируют только с F-формой этого белка. Связывание аутоантител зависит от конформации эпитопов, поэтому выделение F-актина в нативном виде затрудено. В связи с этим, основным методом выявления антител к F-актину является непрямая иммунофлюоресценция, которая позволяет максимально сохранить аутоантиген.

Антитела к гладким мышцам, направленные против F-актина, рассматриваются в качестве наиболее чувствительного маркера аутоиммунного гепатита 1 типа, хотя их встречаемость при этом заболевании составляет только 50-70%. В большинстве случае они выявляются совместно с антинуклеарным фактором на НЕр-2 клеточной линии. В 10% случаев антитела к гладким мышцам могут отмечаться при первичном билиарном циррозе. Антитела к гладким мышцам класса IgA часто встречаются у больных с целиакией. Антитела к гладким мышцам практически не встречаются на фоне вирусных гепатитов.

Антитела к LKM-1 являются основным серологическим маркером аутоиммунного гепатита 2 типа, которым болеют преимущественно дети старше 1 года и подростки. По сравнению с аутоиммунным гепатитом 1 типа, 2 тип гепатита несколько чаще отмечается у девочек. В отличие от аутоиммунного гепатита 1 типа, заболевание протекает более активно, чаще ведет к циррозу и нередко сопровождается другими аутоиммунным заболеваниями, в том числе диабетом, витилиго и аутоиммунными тиреопатиями. Нередко отмечается фульминантное начало, течение с периодами обострения и затухания процесса, часто в течение 2 лет развивается цирроз.  По сравнению с другими аутоантителами, которые используются для диагностики аутоиммунных заболеваний печени, антитела к LKM-1 встречаются сравнительно редко. Также крайне редко антитела к LKM встречаются при вирусном гепатите С (1-4%) и гепатите D.

Антитела к микросомам печени-почек (liver-kidney microsomal autoantibodies– LKM) отмечаются на фоне аутоиммуного гепатита 2 типа.  Антигенной мишенью LKM-1 является микросомальный цитохром системы р450 2D6. Рекомендуемым методом выявления аутоантител является непрямая иммунофлюоресценция, которая обеспечивает сохранность антигена в нативном состоянии и обеспечивает выявление всех трех типов антител. Совместно с антителами к LKM-1 при аутоиммунном гепатите 2 типа отмечаются антитела к цитозольному антигену печении (LC-1). Эти антитела направлены к одному из белков цитоплазмы гепатоцита массой 230 кДа. Для их выявления может использоваться непрямая реакция иммунофлюоресценции на тройном субстрате тканей крысы, однако антитела против LC-1 очень сложно обнаружить на фоне высоких титров анти-LKM-1 антител. Для выявления этой разновидности аутоантител в практической работе целесообразно использовать метод иммуноблоттинг.

Асиалогликопротеиновый рецептор экспрессируется клетками печени, основной его функцией является связывание гликопротеинов сыворотки крови с последующим эндоцитозом. Местом его преимущественной экспрессии являются перипортальные гепатоциты. Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору отмечаются у 60-80% больных с аутоиммунным гепатитом 1 и 2 типов в дебюте и при обострении заболевания. Несколько чаще антитела отмечаются у детей с аутоиммунным гепатитом. Частота обнаружения аутоантител при ремиссии и эффективной терапии несколько ниже (10-30%). Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору, выявляемые с помощью иммуноферментного теста второй генерации, редко выявляются при других аутоиммунных заболеваниях, поэтому их следует рассматривать в качестве специфического маркера аутоиммунного гепатита. Редко положительные результаты могут быть обнаружены при вирусном гепатите С. Антитела к асиалогликопротеиновому рецептору коррелируют с активность аутоиммунного гепатита, концентрацией трансаминаз и гистологией, их содержание может использоваться для мониторинга эффективности терапии и прогнозировании обострений заболевания.

Выявление этих серологических маркеров аутоиммунного гепатита входит в действующие критерии этого заболевания: Международной группы по изучению аутоиммунного гепатита 2008. Выявление любого из этих маркеров в высоком титре (≥1/80) в сочетании с высокой гипергаммаглобулинемией обеспечивает 4 из 7 баллов необходимых для постановки окончательного диагноза аутоиммунный гепатит.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) сопровождается прогрессирующим течением с иммунным ответом на билиарные протоки. У всех пациентов с этим заболеванием появляются аутоантитела, которые реагируют с антигенами митохондрий. Точная характеристика антигенов митохондриальных антител была дана в 1988 году (Van der Water et al.), который подробно описал семейство антимитохондриальных антител, направленных против ферментов окислительного фосфорилирования внутренней мембраны митохондрий. Антитела к митохондриями представляют собой целое семейство антимитохондриальных антител, направленных против ряда ферментов окислительного фосфорилирования внутренней мембраны митохондрий. Всего насчитывается 9 разновидностей антимитохондриальных антител, из которых М2, М4, М8 и М9 могут рассматриваться в качестве специфических маркеров первичного билиарного цирроза. Митохондрии представляют собой небольшие органеллы внутри клеток, основной функцией которых является обмен энергетических субстратов, метаболизм углеводов и жиров. При первичном билиарном циррозе ведущим антигеном аутоантител (АМА-М2) является E2 cубъединица 2-оксодегидрогеназного комплекса, который участвует в цикле трикарбоновых кислот и синтезе жирных кислот. Пируват-декарбокилазный комплекс осуществляет расщепление липидов и подвержен действию многих гепатотоксичных веществ. Модификация его антигенных компонентов, возможно, играет ведущую роль в развитии аутоиммунного ответа при ПБЦ. В то же время, роль антимитохондриальных антител в патогенезе заболевания не установлена, так как иммунизация антигеном лабораторных животных не приводит к развитию ПБЦ. Антитела к митохондриям отмечаются у 80-90% больных с первичным билиарным циррозом. Антитела к митохондриям могут быть обнаружены за 10 лет до клинического дебюта заболевания. Выявление антител при других ревматических заболеваниях, например при синдроме Шегрена или склеродермии, указывает на повышенный риск развития первичного билиарного цирроза при этих состояниях. Антитела к митохондриям отмечаются у 1-5% больных с аутоиммунным гепатитом 1 типа, что позволяет диагностировать перекрестный синдром, сочетающий аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз. Титры антимитохондриальных антител не меняются в зависимости от проводимой терапии и могут персистировать после пересадки печени.

Антинуклеарный фактор встречается у 70-90% пациентов с ПБЦ.

Существует еще ряд минорных серологических маркеров ПБЦ, которые относят к семейству антинуклеарных антител, в том числе sp100 и PML, а также gp210. Антитела к sp100 и PML являются антигенами АНФ со свечением точек в ядре, которые часто отмечаются при ПБЦ. Антитела к gp210 реагируют с порами ядерной мембраны, и в методе нРИФ на НЕр-2 клетках обуславливают периферический тип свечения ядра. Эти минорные разновидности аутоантител отмечаются у 20-40% больных ПБЦ.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) также является аутоиммунным поражением иммунной системы. Это заболевание нередко сочетается с неспецифическим язвенным колитом. Перинуклеарный тип антинейтрофильных цитоплазматических антител (пАНЦА) и антинуклеарный фактор встречаются у 50% больных ПСХ.

Аутоиммунный гепатит: диагностика и лечение uMEDp

Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием типичных аутоантител, повышением уровня гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Приведены клaссификaция, сoвременнaя диaгнoстикa и oснoвные нaпрaвления в лечении аутоиммунного гепатита.

Балльная система диагностики АИГ

Первое описание аутоиммунного гепатита (АИГ) принадлежит шведскому врачу Яну Вальденстрему (1950). В 1956 г. Дж. Маккей впервые предложил термин «люпоидный гепатит», так как при этом заболевании у больных в крови нередко определялись волчаночные клетки. Только в 1993 г. Международной группой по изучению болезней печени был предложен термин «аутоиммунный гепатит», а также сформулированы критерии установления диагноза [1, 2].

До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития этого заболевания. Поэтому понятие «аутоиммунный» отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции [3].

Эпидемиология

Хотя аутоиммунный гепатит является редким заболеванием, среди всех аутоиммунных заболеваний печени он считается наиболее хорошо изученным. Частота АИГ в европейских странах составляет 0,1–1,9 на 100 тыс. населения в год, а распространенность колеблется от 2,2 до 17 случаев на 100 тыс. населения. Частота аутоиммунного гепатита в Японии намного ниже, чем в Европе, и составляет всего лишь 0,01–0,08 на 100 тыс. населения в год [4]. По данным клинических рекомендаций по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10–20 тыс. [5].

Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в возрасте от 15 до 24 лет, второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период от 45 до 55 лет. На долю АИГ приходится 2–6% всех трансплантаций печени [4, 5].

Этиология и патогенез

Пусковой фактор АИГ до сих пор окончательно не установлен. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусов гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1-го типа, кори, вируса Эпштейна – Барр (ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности [4].

Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (MHC; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. C предрасположенностью к АИГ ассоциированы все аллели HLA DR3. Так, у лиц, гомозиготных по DR3*0101, относительный риск заболеваемости АИГ 1-го типа составляет от 4,2 до 14,7%. Аллели А1, В8 и DR3 часто наследуются вместе вследствие неравновесного сцепления. Для HLA DR3-позитивных больных характерны ранний дебют и агрессивное течение заболевания, а также частые рецидивы при снижении дозы или отмене кортикостероидов [4, 6].

Другим часто встречающимся при АИГ антигеном оказывается HLA DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии [4].

Роль вирусов гепатита и других гепатотропных вирусов как триггерных факторов в развитии АИГ заключается в следующем:

  • вирусы могут индуцировать аутоиммунитет посредством высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т-клетки и модифицируют процессинг и презентацию собственного антигена;
  • вирусы могут активировать аутореактивные Т-клетки путем молекулярной мимикрии (сходство структур нормальных белков и белков вируса) собственных антигенов или путем суперантигенной стимуляции значительной части Т-клеток, которые включают аутореактивные иммуноциты.

У ряда больных АИГ (4%) имеются серологические маркеры НВV-инфекции.

Реактивные метаболиты лекарственных средств могут инициировать иммунопатологические реакции. Установлено, что биохимические, иммуносерологические и гистологические изменения печени, неотличимые от таковых при спорадическом АИГ, могут вызвать оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, диклофенак, пемолин, пропилтиоурацил, тиэниловая кислота (АИГ 2-го типа). Другие препараты (сульфаниламиды, изониазид) могут индуцировать гистологические изменения печени, наблюдаемые при АИГ, которые не сопровождаются характерными иммуносерологическими признаками [7, 8].

Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени [4].

Классификация

Выделяют три типа АИГ соответственно профилям выявляемых аутоантител:

  • АИГ типа 1, характеризующийся циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70–80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) – у 50–70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10–20 лет и постменопаузальный период). У 43% пациентов в отсутствие патогенетического лечения цирроз формируется в течение трех лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров [1, 4];
  • АИГ типа 2 с антителами к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM-l), определяемыми у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Данный тип АИГ наблюдается существенно реже (10–15% больных) и преимущественно у детей. Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз. Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания [1, 4];
  • АИГ типа 3 с антителами к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Последний тип выделяется не всеми авторами; многими он рассматривается как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (до 74%) выявление соответствующих серологических маркеров (ANA и SMA). Клинические характеристики данного типа гепатита недостаточно изучены [4].

Клиника

Хронический АИГ может в течение нескольких месяцев или лет оставаться бессимптомным до того момента, когда проявится желтуха и можно будет поставить точный диагноз. Выделяют два варианта начала заболевания [3]:

  • заболевание начинается как острый вирусный гепатит: появляется слабость, отсутствует аппетит, моча темнеет, возникает желтуха с выраженной гипербилирубинемией, а также высоким уровнем аминотрансфераз в крови;
  • второй вариант начала АИГ характеризуется преобладанием внепеченочных проявлений и повышением температуры, что приводит к неверному диагнозу системной красной волчанки, сепсиса, ревматизма или ревматоидного артрита.

АИГ наиболее часто проявляется неспецифическими симптомами и характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков [4].

Ведущими клиническими признаками АИГ служат необратимый характер течения процесса (самопрогрессирование), уплотнение печени, неровность ее поверхности (бугристость), наличие факторов риска (вирусный гепатит, реципиенты крови, оперативные вмешательства, злоупотребление алкоголем, вирусоносительство НВs-антигена), поздняя симптоматика цирроза печени (телеангиэктазии, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, исчерченность ногтей, «барабанные палочки», геморрагический диатез, темно-серый цвет кожных покровов, эндокринопатии). Для хронического АИГ характерно прогредиентное непрерывное или часто рецидивирующее течение в течение ряда лет с короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца. Обострения проявляются повторными эпизодами невыраженной желтухи, увеличением печени и/или неспецифическими синдромами, такими как: гепатомегалия – характеризуется постоянством, печень выступает на 5–7 см из-под реберной дуги, уплотнена, край заострен, болезненная при пальпации;

  • спленомегалия – находится в прямой зависимости от степени активности гепатита;
  • активность гепатита – проявляется степенью выраженности синдрома цитолиза – повышением активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) в 5–10 раз, монофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы;
  • синдром холестаза – желтуха, кожный зуд, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови;
  • астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, ипохондрия, похудение;
  • болевой синдром – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, или чувство тяжести и переполнения в области правого подреберья;
  • диспепсический синдром;
  • синдром малой печеночной недостаточности – сонливость, кровоточивость;
  • синдром внепеченочных проявлений – артралгии, миалгии, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, аменорея, снижение либидо, гинекомастия, сосудистые звездочки, «печеночные ладони», синдром Шегрена, сухость кожных покровов, серозиты, плевриты, вторичный гиперальдостеронизм, гидроперикард, сухой перикардит, экссудативный плеврит, «печеночный диабет», интерстициальный нефрит [4, 8, 9].

Диагностика

Диагноз АИГ устанавливается при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем, при уровнях гамма-глобулинов и иммуноглобулина (Ig) G, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные значения, при титрах ANA, SMA, LKM выше 1:88 для взрослых. Значительно и в большей степени повышается активность АЛТ, АСТ, гамма-глобулинов, IgG по сравнению с ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазой на фоне характерных для заболевания аллелей HLA B8 и DR3 у большинства больных (80%).

Диагноз АИГ может быть установлен только после исключения более распространенных заболеваний печени. Вместе с тем в клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов [2, 4, 7, 10].

Международной группой по изучению АИГ предложена балль­ная система диагностики данного заболевания (таблица) [7, 11].

Методы визуальной диагностики, такие как ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, не играют существенной роли в диагностике АИГ. Однако они позволяют исключить злокачественные опухоли печени (правда, редко встречающиеся у больных АИГ) и установить, прогрессирует ли аутоиммунный гепатит (с исходом в цирроз печени) [5, 11].

Пункционная биопсия печени и гистологические исследования

Морфологическое исследование ткани печени не обязательно для подтверждения диагноза, но дает значимую дополнительную информацию. Характерными (но не патогномоничными) гистологическими признаками служат инфильтрация портальных и перипортальных зон Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами. Приблизительно в 1/3 случаев воспалительные изменения затрагивают желчные протоки [4, 8]. В большинстве случаев это приводит к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией [4, 11].

Дифференциальный диагноз

Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный АИГ и вирус-ассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите [1].

С этой целью исследуют серологические маркеры гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна – Барр и цитомегаловируса. Необходимо отметить, что исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анали­за как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, осо­бенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией [7, 9, 10].

Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного АИГ важно по причине принципиально разных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором [8].

Лечение

Традиционно для лечения АИГ в течение уже многих десятилетий используются глюкокортикостероиды (ГКС) в виде монотерапии или их сочетание с цитостатиками – азатиоприном, 6-меркаптопурином в течение длительного времени, а при необходимости и пожизненно. При применении противовоспалительной иммуносупрессивной терапии как минимум в 70–75% случаев удается достичь биохимической ремиссии заболевания. Золотым стандартом лечения была признана комбинация преднизолона и азатиоприна [4, 8, 9].

При монотерапии преднизолоном в течение первой недели назначают дозу 60 мг/сут, впоследствии ее снижают на 10 мг в неделю до достижения 30 мг/сут. Затем снижение проводится более плавно – на 5 мг в неделю. Таким образом, приблизительно к шестой неделе доза составляет 8–10 мг/сут. Применение подобной схемы лечения сопряжено с развитием таких серьезных побочных явлений, как остеопороз, сахарный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, инфекционные осложнения, изменение тело­сложения по кушингоидному типу, акне, ожирение [4, 9].

Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побочные эффекты при его назначении служат основанием для подключения к терапии азатиоприна. Комбинация преднизолона с азатиоприном может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза преднизолона). Лучше назначить 10 мг/сут преднизолона в сочетании с 50 мг/сут азатиоприна, чем один преднизолон, но в большей дозе [2, 5, 8].

При положительном ответе на лечение иммуносупрессоры могут быть отменены через один-два года при отсутствии воспалительных изменений в печеночном биоптате.

К сожалению, 20% пациентов с АИГ невосприимчивы к перечисленным препаратам или плохо их переносят, 10% вынуждены прекратить лечение в связи с развитием серьезных побочных эффектов. Поэтому в последнее время клиницистов все чаще привлекает возможность использования препаратов, обладающих высокой ГКС-активностью и не дающих системных побочных эффектов [8].

Один из них – будесонид (Буденофальк) – единственный в России топический синтетический ГКС второго поколения в форме для перорального применения. Очень высокая аффинность будесонида к стероидным рецепторам (в 60 раз выше, чем у преднизолона) обеспечивает препарату более высокую эффективность, чем у системных ГКС [3, 8].

В настоящее время приоритет в лечении АИГ принадлежит урсодезоксихолевой кислоте, которая оказывает цитопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое и антифибротическое действие, особенно при выраженном холестазе, в дозе 15–20 мг/кг/сут. Применяется в качестве монотерапии или в комплексе с преднизолоном или буденофальком и азатиоприном, что позволяет снизить дозы и уменьшить побочные эффекты этих препаратов [2, 3, 5].

При достижении стабилизации активности заболевания в качестве поддерживающей терапии возможно назначение гепатопротекторов-антиоксидантов, содержащих силимарин (Легалон), вместе с комплексом витаминов группы В [6, 8].

Прогноз

Прогноз при аутоиммунном гепатите зависит от своевременности постановки диагноза. Факторами риска неблагоприятного течения являются поздняя диагностика, высокая активность воспаления, позднее начало лечения, молодой возраст, а также генотип HLA DR3. Прогноз существенно улучшился после внедрения в клиническую практику иммуносупрессивной терапии [5].

Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: пятилетняя выживаемость составляет 5%, десятилетняя – 10%. При лечении АИГ современными методами 20-летняя выживаемость превышает 80%, при развитии декомпенсированного цирроза печени она снижается до 10%. Трансплантация печени дает хороший результат [3].

Несмотря на достижения современной гепатологии, АИГ остается сложной диагностической и лечебной проблемой внутренней медицины [2, 3, 5].

Развернутая серология аутоиммунных заболеваний печени

Комплексное исследование маркеров аутоиммунного поражения печени, предназначенное для дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита, а также других аутоиммунных заболеваний печени.

Состав исследования:

Синонимы русские

Полное лабораторное обследование на аутоиммунные заболевания печени, маркеры аутоиммунных заболеваний печени.

Синонимы английские

Autoimmune Liver Disease Laboratory Panel, Autoimmune Liver Disease, Serology.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Аутоиммунные заболевания печени – это гетерогенная группа болезней, при которых иммунные клетки и антитела организма направлены против собственных компонентов ткани печени. Основными заболеваниями этой группы являются аутоиммунный гепатит (АГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Диагностика этих заболеваний носит комплексный характер и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время выявлено несколько аутоантител, которые могут быть использованы в качестве маркеров аутоиммунных заболеваний печени.

Аутоантитела Антиген Комментарии
Антинуклеарный фактор (антинуклеарные антитеала), ANA Множество компонентов ядра: ядерные мембраны, ДНК, центромеры, рибонуклеопротеины и циклин А Наблюдаются в высоком титре (1:160 и более) при АГ-I типа. Могут наблюдаться отдельно (13%) или в сочетании с ASMA (54%)
Антитела к гладким мышцам, ASMA Актин, виментин, тубулин, десмин Наблюдаются в высоком титре (1:160 и более) при АГ-I типа. Могут наблюдаться отдельно (33%) или в сочетании с ANA (54 %)
Антитела к микросомам печени-почек 1 типа (Анти-LKM-1) CYPIID6 Характерны для АГ-II типа. Практически всегда свидетельствуют о рецидиве болезни после отмены кортикостероидов. У пациентов с анти-LKM-1 чаще встречается фульминантный гепатит (25 %)
Антитела к растворимому антигену печени / поджелудочной железы (анти-SLA/LP) Одна из аминоацил-тРНК-синтетаз Выявляются при АГ-I и II типов. Могут наблюдаться отдельно (10-30 %), без каких-либо "традиционных" аутоантител. Часто связаны с более тяжелым поражением ткани печени, необходимостью более длительного курса лечения, более высоким риском рецидива после отмены кортикостероидов и в целом худшим прогнозом заболевания. Ассоциированы с аллелем DRB1*0301
Антитела к цитозольному антигену печени (анти-LC-1) Формиминотрансфераза циклодеаминаза Характерны для АГ-II типа. Могут наблюдаться при отсутствии анти-LKM-1 
Антитела к митохондриям (AMA) E2 компонент пируватдегидрогеназы (PDC-E2) Высокочувствительный и специфичный маркер ПБЦ

Серология при аутоиммунном гепатите

У 70-80 % пациентов с АГ выявляются ANA или ASMA или оба вида антител. Так как ANA преимущественно взаимодействуют с гистонами или ДНК, чаще наблюдается гомогенный тип свечения, как при СКВ, однако другие типы свечения также описаны.

У 3-4 % пациентов с АГ (обычно у детей) обнаруживаются анти-LKM-1 при отсутствии ANA или ASMA. Отмечено, что этот серологический маркер чаще наблюдается у пациентов из стран Южной Европы.

Анти-SLA/LP встречаются в 10-30 % случаев. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (AMA в низком титре, pANCA).

На основании результатов серологии АГ может быть классифицирован на 3 типа. Об АГ I типа говорят при наличии ANA и/или ASMA. Этот вариант АГ имеет два возрастных пика заболеваемости: 10-20 лет и 47-70 лет. Об АГ II типа говорят при наличии анти-LKM-1. Большинство пациентов с АГ II типа – это молодые женщины с серьезным поражением печени. Об АГ III типа говорят при наличии анти-SLA/LP. Классификация АГ, однако, имеет ограниченное клиническое значение.

Около 10-20 % пациентов с АГ не имеет никаких аутоантител (серонегативны) на момент постановки диагноза.

Серология при первичном билиарном циррозе

Наиболее характерный признак ПБЦ – это наличие в крови антимитохондриальных антител AMA. Эти антитела присутствуют у 90-95 % пациентов с ПБЦ. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (ASMA, ANA, Anti-SLA/LP, ревматоидный фактор).

Около 5 % пациентов с ПБЦ серонегативны на момент постановки диагноза.

Серология при первичном склерозирующем холангите

У 80 % пациентов с ПСХ обнаруживаются антинейтрофильные антитела ANCA. Так как эти аутоантитела также могут встречаться при АГ, анализ имеет ограниченное диагностическое значение. Кроме того, могут обнаруживаться и другие аутоантитела (ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, AMA в низком титре).

Серологическое обследование играет важную роль в дифференциальной диагностике аутоиммунных заболеваний печени. Его результаты, однако, следует интерпретировать в комплексе с данными клинического, гистологического и инструментального обследования. Кроме того, следует помнить о наличии так называемых overlap-синдромов, при которых у пациента присутствуют одновременно признаки двух нозологических форм, что особенно характерно для АГ и ПБЦ.

Серологические тесты при АГ, ПБЦ и ПСХ, а также некоторые другие полезные дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний представлены в таблице:

  Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз Первичный склерозирующий холангит
Возраст Любой Старше 45 лет Любой
Пол Женщины>Мужчины (Тип I- 4:1, Тип II-9:1) Женщины>Мужчины (9:1) Мужчины>Женщины (7:3)
Аутоантитела ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-SLA/LP, AMA, pANCA AMA, ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, ревматоидный фактор ANCA, ANA, ASMA, Anti-SLA/LP, AMA в низком титре
Иммуноглобулины Повышение IgG. Дефицит IgA при АГ II типа Повышение IgM Повышение IgG и IgM
Другие лабораторные маркеры Повышение АЛТ и АСТ Повышение щелочной фосфатазы, гамма-ГТ Повышение щелочной фосфатазы, гамма-ГТ

Важно отметить, что наличие указанных аутоантител не всегда говорит об аутоиммунном поражении печени. Так, ANA могут встречаться при неалкогольной жировой болезни печени (до 21 % случаев), у бессимптомных доноров крови (до 26 %), при беременности (до 10 %), злокачественных новообразованиях (до 30 %) и при некоторых инфекционных заболеваниях (до 50 %). ASMA также могут определяться у здоровых лиц (до 43 %).

Диагностика аутоиммунных заболеваний печени включает и многие другие лабораторные тесты, позволяющие исключить более распространенные болезни, в том числе вирусные гепатиты, алкогольный стеатогепатоз, а также другие редкие болезни печени (болезнь Вильсона - Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина).

Аутоиммунные заболевания печени часто сочетаются с другими аутоиммунными состояниями, в первую очередь воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит). Поэтому при подтверждении какого-либо из аутоиммунных заболеваний печени целесообразно провести тщательное лабораторное обследование для исключения сопутствующей патологии.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аутоиммунных заболеваний печени;
  • дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на аутоиммунное заболевание печени при наличии слабости, артралгий, зуда кожи, желтухи;
  • при случайном выявлении повышения уровня АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы или гамма-ГТ;
  • при постановке диагноза "воспалительное заболевание кишечника" (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит).

Что означают результаты?

Референсные значения

Для каждого определяемого показателя:

1) Антитела к митохондриям (AMA)

Результат: отрицательный.

Титр:

2) Антитела к микросомальной фракции печени и почек (анти-LKM)

Титр: 

3) Антитела к париетальным (обкладочным) клеткам желудка

Титр: 

4) Антитела к гладким мышцам

Титр: 

5) Антинуклеарный фактор на HEp-2-клетках

Результат: отрицательный.

Титр: 1:160.

6) Антитела к антигенам аутоиммунных заболеваний печени (антитела к микросомам печени-почек 1 типа (LKM-1), пируват-декарбоксилазному комплексу митохондрий (PDC/М2), цитозольному антигену (LC-1) и растворимому антигену печени (SLA/LP))

LKM-1

не обнаружены

PDC-AMA-М2

не обнаружены

LC-1

не обнаружены

SLA/LP

не обнаружены

M2-3E

не обнаружены

Sp-100

не обнаружены

PML

не обнаружены

gp210

не обнаружены

Ro-52

не обнаружены

Положительный результат по показателям:

Характерные серологические маркеры аутоиммунных заболеваний печени

Заболевание

Аутоантитела

Аутоиммунный гепатит

ANA, ASMA, Anti-LKM-1, Anti-SLA/LP,

Первичный билиарный цирроз

AMA

Первичный склерозирующий холангит

ANCA

Отрицательный результат по показателям:

  • норма;
  • титр антител указанных аутоантител, как правило, не связан с активностью болезни.

Что может влиять на результат?

  • Наличие инфекционного или злокачественного заболевания.
 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Наличие указанных аутоантител не всегда говорит об аутоиммунном поражении печени;
  • результат анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Также рекомендуется

[40-274] ФиброМакс

[40-483] Лабораторное обследование функции печени

[12-015] Гистологическое исследование биоптатов органов и тканей (за исключением печени, почек, предстательной железы, лимфатических узлов)

[13-072] Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

[40-080] Вирусные гепатиты. Первичная диагностика

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, гастроэнтеролог, гепатолог, ревматолог.

Литература

  • Washington MK. Autoimmune liver disease: overlap and outliers. Mod Pathol. 2007 Feb;20 Suppl 1:S15-30.
  • Trivedi PJ, Hirschfield GM.Review article: overlap syndromes and autoimmune liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(6):517-33.

Иммунологическая характеристика стадий хронического гепатита С и оценка факторов иммунной системы как прогностических критериев течения заболевания | Никитин

1. Буеверов А.О. Клинические аспекты изучения апоптоза при хронических вирусных гепатитов / А.О. Буеверов, А.Е. Грязин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №2. – С.4-10.

2. Красавцев Е.Л. Уровень некоторых цитокинов и антител к вирусу гепатита С / Е.Л. Красавцев, В.М. Мицура, С.В. Жаворонок и др. // Журн. микробиол. – 2005. – №5. – С.103-105.

3. Логинов А.С. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите / А.С. Логинов, Т.Н. Царегородцева, М.М. Зотина // Терапевт. арх. – 2001. – Т.73, №2. – С.17-20.

4. Маммаев С.Н. Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных хроническим гепатитом С при лечении интерфероном α. / С.Н. Mаммаев // Мед. иммунология. – 2001. – Т.3, №4. – С 557-562.

5. Наследникова И.О. Иммунорегуляторные цитокины и хронизация вирусного гепатита С: клинико-иммунологические параллели / И.О. Наследникова, Н.В. Рязанцева, Е.В. Белобородова и др. // Клин. мед. – 2005. – №9. – С.40-44.

6. Приймяги Л.С. Иммунорегуляторные Th2- и Th3-цитокины при хронических инфекциях, вызванных вирусами гепатитов В и С / Л.C. Приймяги, В.Т. Тефанова, Т.Г. Талло и др. // Вопр. вирусол. – 2003. – №4. – С. 37-40.

7. Рязанцева Н.В. Цитокины и противовирусный иммунитет / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, В.В. Белоконь и др. // Успехи физиологических наук. – 2006. – Т.37, №4. – С.34-44.

8. Сенников С.В. Экспрессия генов и продукция основных иммунорегуляторных цитокинов при вирусном гепатите С / С.В. Сенников, Д.Х. Курамшин, Н.П. Толоконская и др. // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т.2, № 4. – С.10-13.

9. Скляр Л.Ф. Цитокиновый профиль при хроническом гепатите С / Л.Ф. Скляр, Н.Д. Никифоров, Е.В. Маркелова и др. // Клин. мед. − 2005. − №10. − С.40-44.

10. Собчак Д.М. Показатели иммунитета у больных хроническим гепатитом С при различной гистологической активности / Д.М. Собчак, Э.А. Монакова // Клин. мед. – 2004. – № 4. – С.49-52.

11. Фрейдлин И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецова // Мед. иммунология. – 1999. – Т.1, №1-2. – С.27-36.

12. Царегородцева Т.М. Цитокины в гастроэнтерологии / Т.М. Царегородцева, Т.И. Серова. – М.: Анархасис, 2003. – 96 с.

13. Afdhal N.H. Evaluation of liver fibrosis: a concise review / N.H. Afdhal, D. Nunes // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol.99, N6. – P.1160-1174.

14. Ahmad A. Role of NK and NKT cells in the immunopathogenesis of HCV-induced hepatitis / A. Ahmad, F. Alvarez // J. Leukoc Biol. − 2004. − Vol.76, N4. − P.743-759.

15. Alter H.J. Recovery, persistence, and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome / H.J. Alter, L.B. Seeff // Semin. Liver Dis. – 2000. – Vol.20, N1. – P.17-35.

16. Cabrera R. An immunomodulatory role for CD4(+) CD25 (+) regulatory T lymphocytes in hepatitis C virus infection / R. Cabrera, Z. Tu, Y. Xu et al. // Hepatology. − 2004. − Vol.40, N5. − P.1062-1071.

17. Chang K.M. Immunopathogenesis of hepatitis virus infection / K.M. Chang // Clin. Liver Dis. – 2003. – Vol.7, N1. – P.89-105.

18. Cramp M. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viremia / M. Cramp, P. Catucci, S. Rossol et al. // Gut. – 1999. – Vol.44, N3. – P.424-429.

19. Day C.L. Broad specificity of virus-Specific CD4+ T-helper-cell responses in resolved hepatitis C virus infection / C.L. Day, G.M. Lauer, G.K. Robbins et al. // J. Virol. – 2002. – Vol.76, N24. – P.12584-12595.

20. De Lalla C. Production of profibrotic cytokines by invariant NKT cells characterizes cirrhosis progression in chronic viral hepatitis / C. De Lalla, G. Galli, L. Aldrighetti et al. // J. Immunol. – 2004. – Vol.173, N2. – P.1417-1425.

21. Kanto T. Immunopathogenesis of C Virus Infection: Multifaceted Strategies Subverting Innate and Adaptive Immunity / T. Kanto, N. Hayashi // Intern. Med. − 2006. − Vol.45, N4. − P.183-191.

22. Kawakami Y. Increased frequency of interferon-gamma-producing peripheral blood CD4+T cells in chronic hepatitis C virus infection / Y. Kawakami, S. Nabeshima, N. Farusyo et al. // Am. J.Gastroenterol. – 2000. – Vol.95, N1. – P.227-232.

23. Liu W.E. Lymphocyte subset and its apoptosis in chronic hepatitis C / W.E. Liu, D.M. Tan, Z. Zhang et al. // Zhonghua Gan Zang. Bing. Za Zhi. – 2000. – N8 – P.269-271.

24. Marcellin P. Fibrosis and disease progression in hepatitis C / P. Marcellin, T. Asselah, N. Boyer // J. Hepatol. – 2002. – Vol.36, Suppl.1. – P.47-56.

25. Morita K. Peripheral lymphocyte subsets vary with stage of hepatitis C virus-associated liver disease / K Morita, Y. Fukuda, I. Nakano et al. // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol.52, N66. – P.1803-1808.

26. Ni J. Accumulation of B lymphocytes with a naive, resting phenotype in a subset of hepatitis C patient / J. Ni, E. Hembrador, A.M.D. Bisceglie et al. // J. Immunol. – 2003. – Vol.170, N6. – C.3429-3439.

27. . Ogawa S. Increase in CD95 (Fas/APO-1) –positive CD4+ and CD8+ T cells in peripheral blood derived from patients with autoimmune hepatitis or chronic hepatitis C with autoimmune phenomena / S. Ogawa, K. Sakaguchi, A. Takaki et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol.15, N1. – P.69-75.

28. Panasiuk A. Peripheral blood T, B, and NK cells in relation to histological hepatitis activity and fibrosis stage in chronic hepatitis C / A. Panasiuk, D. Prokopowicz, J. Zak et al. // J. Hepatogastroenterol. – 2003. – Vol.50, N49. – P.178-82.

29. Racanelli V. Molecular Characterization of B Cell Clonal Expansions in the Liver of Chronically Hepatitis C Virus-Infected Patients / V. Racanelli, D. Sansonno , C. Piccoli et al. // J. Immunol. – 2001. – Vol.167, N1. – P.21-29.

30. Schirren C.A. Liver-Derived Hepatitis C Virus (HCV)-Specific CD4+ T Cells Recognize Multiple HCV Epitopes and Produce Interferon Gamma / C.A. Schirren, M.C. Jung, Gerlach J.T. et al. // Hepatology. – 2000. – Vol.32, N3. – P.597-603.

31. Shibolet O. NKT and CD8 lymphocytes mediate suppression of hepatocellular carcinoma growth via tumor antigen-pulsed dendritic cells / O. Shibolet, R. Alper, L. Zlotogarov et al. // Int J. Cancer. – 2003. – Vol.106, N2. – P.236-243.

32. Wedemeyer H. Impaired Effector Function of Hepatitis C Virus-Specific CD8+ T Cells in Chronic Hepatitis C Virus Infection / H. Wedemeyer, X.S. He, M. Nascimbeni et al. // J. Immunol. – 2002. – Vol.169, N6. – P.3447-3458.

Новый вид иммунотерапии против гепатита B – Наука – Коммерсантъ

Ученые из University College London (UCL) при поддержке Оксфордского университета, Королевского свободного Лондонского фонда и медицинского Лейденского университета в Нидерландах выявили новый вид иммунотерапии для борьбы с гепатитом B (HBV).

Ежегодно по всему миру хронический HBV вызывает 880 тыс. смертей от цирроза и рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома, HCC). Печень — иммунологически толерантный орган: иммунная система не дает ответа на чужеродный антиген, так как воспринимает его как свой. Это ограничивает гиперчувствительность к антигенам пищевого происхождения и бактериям, поступающим через воротную вену из кишечника. Особое взаимодействие между толерогенным микроокружением печени (гепатоцитами, лимфоцитами и непаранхемальными клетками) подавляет адаптивный иммунный ответ Т-клеток, ответственных за борьбу с вирусами и опухолями. При отсутствии этой реакции вирус может находиться в клетках органа длительное время и разрушать его: гепатит B поражает печень, встраивает ДНК вируса в гепатоциты и при отсутствии лечения может привести к фиброзу или опухоли органа.

Для исследования ученые использовали иммунные клетки, изъятые из печени пациента и опухолевых тканей in vitro. Они обнаружили, что в ответ на блокировку фермента ацил-КоА ацилтрансферазы холестерина (ACAT) ингибиторами ACAT повышается активность специфических иммунных клеток: они могут бороться с вирусом, ассоциированными раковыми опухолями и препятствуют репликации гепатита B. Пероральные ингибиторы ACAT, такие как авазимиб, хорошо переносятся людьми в качестве препаратов для снижения уровня холестерина.

«Хроническая инфекция, вызванная гепатитом B,— серьезная глобальная проблема здравоохранения и является наиболее распространенной причиной рака печени в мире. Разработка новых терапевтических опций имеет решающее значение для улучшения ухода за пациентами. Иммунные клетки, такие как T-клетки, необходимы для борьбы с вирусами и опухолями, но зачастую дисфункциональны и не могут контролировать заболевание. Современные стандарты лечения в большинстве случаев неспособны устранить вирус, не предотвращают развитие рака и не спасают иммунные клетки. В этом исследовании мы стремились непосредственно ингибировать вирус и стимулировать иммунные клетки, борющиеся с ним»,— считает ведущий автор исследования профессор Мала Майни.

Эксперимент в лаборатории UCL показал, что ACAT-ингибиторы усиливают противовирусные T-клетки человека, способные уничтожить вирус. Этот иммунный ответ отличается от методов лечения, доступных сейчас. Иммуностимулирующий эффект был особенно заметен в Т-клетках, обнаруженных в печени, инфицированной HBV, а также в опухолевых тканях. ACAT-ингибиторы дают Т-клеткам возможность преодолевать особенности местного иммунитета и позволяют нацеливаться как на вирус, так и на злокачественные образования. Другие противовирусные препараты не показали такого же эффекта.

«Модуляция метаболизма холестерина ингибиторами ACAT обладает уникальным воздействием на вирус и опухоль и в то же время стимулирует T-клетки, которые борются с ними. Это позволяет нам бороться с болезнью одновременно в нескольких направлениях. Уже известно, что препарат, модифицирующий холестерин, безопасен для людей, и мы надеемся, что наше исследование послужит основой для разработки клинических испытаний, сочетающих модуляцию холестерина с другими терапевтическими методами. Наши результаты открывают новые потрясающие возможности для лечения пациентов с хроническими вирусными инфекциями и раком»,— уверена соавтор работы доктор Натали Шмидт.

Анастасия Синюкова


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, D И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ | Семенов

1. Балмасова И.П., Сепиашвили Р.И., Малова Е.С. Молекулярная биология вируса гепатита В и иммунопатогенез хронического вирусного гепатита В. Журн. микробиол. 2016, 2: 119-126.

2. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитотоксины мононуклеарных фагоцитозов в регуляции реакции воспаления и иммунитета. Иммунология. 1995, 3: 30-42.

3. Кинго З.Н., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. и др. Иммунологическая характеристика больных вирусными гепатитами. Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб, 1997.

4. Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев А.М. Социально-значимые инфекции. СПб, Береста, 2011.

5. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей. М., 1994...

6. Хронический вирусный гепатит. Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросимовой. М., Медицина, 2004.

7. Яригин А.А., Пинчук В.Г., Гриневич Ю.А. Структура тимуса и дифференцировка Т-лимфоцитов. Киев, 1991.

8. Ganem D., Schneider R.J. Hepadnaviridae: The viruses and their replication. In: Knipe D.M. et al. (ed.). Fields Virology, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 2001, p. 2923-2969.

9. Naoumov N.V. Hepatitis C virus-specific CD4+ T cells:do they help or damage? Am. J. Gastroenterol. 1999, 117: 1012-1014.

10. Pawlotski J.M. Pathophysiology of hepatitis C virus infection and related liver disease. Trends Microbiol. 2004, 12: 96-102.

11. Schaefer S. Hepatitis В virus: significance ofgenotypes. J. Viral. Hepat. 2005,12 (2): 111124.

12. Shoukry N.H., Cawthon A.G., Walker C.M. Cell-mediated immunity and the outcome of hepatitis C virus. Ann. Rev. Microbiol. 2004, 58: 391-424.

13. Thio C.L., Seaberg E.C., Skolasky R.J. et. al. Multicenter AIDS cohort study. HIV-1, hepatitis В virus, and risk of leaver-related mortality in the multicenter cohort study. Lancet. 2002, 360: 1921-1926.

14. Yoshioca K., Kakumu S., Hayashi H. et al. Anti-hepatitis C antibodies in patients with, chronics non-A, non-B hepatitis: relation to disease progression and effect of interferon alpha. Am. J. Gastroenterol. 1991, 86:1495-1499.

Особенности формирования иммунного ответа на инфекцию, вызванную вирусами семейства Herpesviridae или вирусами гепатитов С и В, у пациентов после трансплантации печени | Никулина

1. Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре/подред. М.Ш.Хубутия. – М. : АирАрт, 2011. – 420 с.

2. Иммунологические исследования при трансплантации печени: роль в дифференциальной диагностике инфекционного воспалительного процесса и острого отторжения / В. П. Никулина [и др.] // Рос. аллерг. жур. – 2011. – №4, вып. 1. – С. 262–264.

3. Hammerich, L. Role of IL-17 and Th27 cells in liver diseases [Электронный ресурс] / L. Hammerich, F. Heymann, F. Tacke // Clin.Dev. Immunol. – 2011. – Режим доступа: http://www.ncbi.nlm. nih.gov / pmc / articles / PMC3010664 /

4. Th27 responses and host defense against microorganisms: an overview / F.L. Van de Veerdonk [et al.] // BMB Rep. – 2009. – Vol. 42 (12). – P. 776–787.

5. Dendritic cell inhibition is connected to exhaustion of CD8+ T cell polyfunctionality during chronic hepatitis C virus infection / I.G. Rodrigue-Gervais [et al.] // J. Immunol. – 2010. – Vol. 184 (6). – P. 3134–3144.

6. Immunomodulation by hepatitis C virus-derived proteins: targeting human dendritic cells by multiple mechanisms / D.K. Krishnadas [et al.] // Int. Immunol. – 2010. – Vol. 22 (6). – P. 491–502.

7. Schneider-Schaulies, S. Silencing T cells or T-cell silencing: concepts in virus-induced immunosuppression / S. Schneider-Schaulies, U. Dittmer // J. Gen. Virol. – 2006. – Vol. 87 (Pt. 6). – P. 1423–1438.

8. Increased hepatitis C virus (HCV) – specific CD4+CD25+regulatory T-lymphocytes and reduced HCV-specific CD4+ T cell response in HCVinfected patients with normal versus abnormal alanine aminotransferase levels / F. Bolacchi [et al.] // Clin. Experiment. Immunol. – 2006. – Vol. 144 (2). – P. 188–196.

9. Circulating Toll-like receptor (TLR) 2, TLR4, and regulatory T cells in patients with chronic hepatitis C / J.P. Wang [et al.] // APMIS. – 2010. – Vol. 118 (4). – P. 261–270.

10. Ярилин, А. А. Транскрипционные регуляторы дифференцировки Т-хелперов. Обзор / А.А. Ярилин // Иммунология. – 2010. – №3. – С. 153–162.

11. Abbas, A. K. Basic Immunology. Function and Disordes of the Immune System / A. K. Abbas, A.H. Lichtman. – 3rd ed. – Philadelphia : Sanuders, 2009. – 322 p.

12. Increased hepatitis C virus (HCV) – specific CD4+CD25+regulatory T-lymphocytes and reduced HCVspecific CD4+ T cell response in HCVinfected patients with normal versus abnormal alanine aminotransferase levels / F. Bolacchi [et al.] // Clin. Exp. Immunol. – 2006. – Vol. 144 (2). – P. 188–196.

13. Preferential loss of Th27 cells is associated with CD4 T cell activation in patients with 2009 pandemic h2N1 swineorigin influenza A infection / T. J. Jiang [et al.] // Clin. Immunol. – 2010. – Vol. 137 (3). – P. 303–310.

14. Microbial infection-induced expansion of effector T cells overcomes the suppressive effects of regulatory T cells via an IL-2 deprivation mechanism / A. Benson [et al.] // J. Immunol. – 2012. – Vol. 188 (2). – P. 800–810.

15. Ярилин, А. А. Основы иммунологии / А. А. Ярилин. – М. : Медицина, 1999. – 607 с.

16. Пинегин, Б.В. Макрофаги: свойства и функции / Б.В. Пинегин, М. И. Карсонова // Иммунология. – 2009. – №4. – С. 241–249.

17. Nel, A. E. Активация Т-лимфоцитов, опосредованная рецептором антигена. Часть II. Роль сигнальных каскадов в дифференцировке Т-лимфоцитов, анергии, иммунологическом старении; их значение для иммунотерапии / A.E. Nel, N. Slaughter // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5, №2. – С. 233–248.

18. Organ Transplantation / eds. F. P. Stuart, M. M. Abecassis, D. B. Kaufman. – 2nd ed. – Georgetown, Texas : Landes Bioscience, 2003. – 619 p.

19. Симонова, А. В. Фенотип лимфоцитов при инфекционных заболеваниях человека / А. В. Симонова // Иммунология. – 2002. – №5. – С. 310–313.

20. Hepatitis C virus (HCV) – specific CD8+ cells produce transforming growth factor beta that can suppress HCVspecific T-cell responses / N. Alatrakchi [et al.] // J. Virol. 2007. – Vol. 81 (1). – P. 5882–5892.

21. Cross-recognition of HLA DR4 alloantigen by virus-specific CD8+ T cells: a new paradigm for self-nonselfrecognition / M. Rist [et al.] // Blood. – 2009. – Vol. 114 (11). – P. 2244–2253.

22. Acquisition of direct antiviral effector functions by CMV-specific CD4+ T lymphocytes with cellular maturation / J.P. Casazza [et al.] // J.Exp. Med. – 2006. – Vol. 203 (13). – P. 2865–2877.

23. Пащенков, М. В. Выявление и характеризация цитолитических CD8+ и CD4+ Т-клеток / М. В. Пащенков, Н.Е. Муругина, Б. В. Пинегин // Иммунология. – 2010. – №1. – С. 4–12.

24. Пащенков, М. В. Изучение условий дифференцировки CD4+- цитотоксических Т-лимфоцитов / М. В. Пащенков, Б. В. Пинегин // Рос. аллерг. жур. – 2011. – №4, вып. 1. – С. 284–286.

Cara - Американский фонд печени

Аутоиммунный гепатит

Два года назад, в 16 лет, я начала болеть, и я не знала почему, так как была активной молодой девушкой и всегда была здорова. Я ходил к врачам, и мне сказали, что у меня обезвоживание, и мне нужно пить кактусовую воду. К счастью, в конце концов я перешел в болезненные состояния и нашел нового врача, который ДЕЙСТВИТЕЛЬНО меня выслушал.

Примерно во время переезда у меня начал чесаться. Это был такой зуд, который почти сводил меня с ума.Это было так плохо, что я чесалась, пока не стала совершенно чистой, а зуд все еще продолжался. Я рассказал своему врачу обо всех симптомах, которые испытывал. Она, моя мама и я думали, что это будет моя щитовидная железа (у моей бабушки тиреоидит Хашимото), поскольку мои симптомы коррелировали с этим. Из-за моего зуда она решила провести полное исследование печени. Через пару дней она позвонила мне и сказала, что, по ее мнению, у меня аутоиммунный гепатит и мне нужно обратиться к специалисту.

Я пошла на прием к детскому гастроэнтерологу и сделала еще анализы крови, УЗИ брюшной полости, а также биопсию печени.Все результаты вернулись, чтобы подтвердить диагноз. Другие, возможно, были потрясены, услышав это, но я почувствовал облегчение. Наконец-то я смог объяснить, что со мной происходит. У меня явно не было обезвоживания, как сказал мне предыдущий врач.

Я начал принимать пероральный стероид, но он не помог. Я начал принимать ужасный преднизон. Это было тогда, когда для меня начался ад. От преднизона я чувствовал себя ужасно. Я набрала более 40 фунтов, у меня развилась гипергликемия, вызванная стероидами, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство.Излишне говорить, что я многое пережил за короткое время. Когда бы я ни смотрел в зеркало, я не видел себя. Я увидел раздутый, опухший сосуд, который не был той счастливой худой девушкой, которую я видел всего месяц назад. В течение нескольких месяцев у меня была диссоциация почти каждый день. Я чувствовал себя так, как будто я был во сне, и все было ненастоящим. Мне сказали, что это травматическая реакция на то, что произошло.

За полтора года один преднизон не помогал. Мы попробовали химиотерапию под названием 6-меркаптопурин.Это не сработало. Мы попробовали инфузионную терапию Ритуксимабом. Это вызвало у меня анафилаксию. Наконец, мы попробовали Селлсепт, препарат против отторжения. В корреляции с преднизоном мои показатели были нормальными в течение нескольких месяцев, и я жду третьей биопсии печени, чтобы узнать, нахожусь ли я в ремиссии.

Все это произошло с 26 июня 2017 года, когда ему исполнилось 16 лет. Мне сейчас 18 лет. Я рассказал только краткое содержание истории. Я испытал больше, чем должен был любой человек в этом возрасте. Я провел так много ночей в больнице, и столько ночей я плакал, боясь, что умру, и чувствовал себя таким уродливым.С тех пор я похудела на 23 фунта, больше не болею диабетом и работаю над тем, чтобы справиться со всем остальным. Раньше я никогда не думал, что переживу это. Я думал, это будет управлять моей жизнью.

Теперь я с нетерпением жду своего будущего. Он яркий, наполненный радостью и счастьем. Этой осенью я пойду в колледж, пытаясь разобраться в своей жизни.

Иногда нужно пройти через что-то непростое, чтобы увидеть красоту, которой обладает жизнь! Я больше не считаю здоровье само собой разумеющимся.

На вопрос, есть ли у нее какой-либо совет для пациентов с печенью или других членов сообщества печени, Кара ответила: «Я знаю, что это супер-клише, но это тоже пройдет. Мне приходилось регулярно напоминать себе Экклезиаст 3: 1-8. Здесь говорится о том, что всему свое время: время жить, время умирать; время праздновать, время оплакивать; так далее."

Аутоиммунный гепатит | Johns Hopkins Medicine

Что такое аутоиммунный гепатит?

Печень - это большой орган, который находится под ребрами на правой стороне живота (брюшной полости).Он помогает фильтровать отходы из вашего тела, вырабатывает желчь, которая помогает переваривать пищу, и сохраняет сахар, который ваше тело использует для получения энергии. Аутоиммунный гепатит возникает, когда система борьбы с инфекциями (иммунная система) вашего организма атакует клетки печени. Это вызывает отек, воспаление и повреждение печени.

Это хроническое или хроническое воспалительное заболевание печени.

Аутоиммунный гепатит:

  • Может произойти в любом возрасте
  • Поражает женщин больше, чем мужчин
  • Часто связано с другими заболеваниями, при которых организм атакует сам (аутоиммунные расстройства)

Что вызывает аутоиммунный гепатит?

Эксперты не знают, что вызывает аутоиммунный гепатит, но с большей вероятностью он проявится у людей с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе:

  • Тиреоидит
  • Болезнь Грейвса
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Гемолитическая анемия
  • Иммунная тромбоцитопения
  • Целиакия
  • Язвенный колит

В редких случаях некоторые лекарства могут вызвать аутоиммунный гепатит.

Каковы симптомы аутоиммунного гепатита?

Симптомы у каждого человека могут отличаться. Некоторые из наиболее распространенных симптомов могут включать:

  • Сильная усталость (утомляемость)
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
  • Боль в животе
  • Боль или припухлость в суставах
  • Легкие симптомы гриппа
  • Зуд
  • Большой живот из-за больших размеров печени и селезенки
  • Паукообразные кровеносные сосуды в коже

Другие симптомы аутоиммунного гепатита могут включать:

  • Темная моча
  • Табуреты бледного или серого цвета
  • Потеря аппетита
  • Накопление жидкости в животе (асцит)
  • Путаница
  • Ректальное кровотечение или рвота кровью

Симптомы аутоиммунного гепатита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется аутоиммунный гепатит?

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр.

Некоторые лабораторные анализы крови, используемые для диагностики аутоиммунного гепатита, включают:

  • Функциональные пробы печени. Они проверяют вашу печень на воспаление или повреждение.
  • Общий анализ крови или CBC. Проверяет количество и типы клеток в крови.
  • Панель коагуляции. Этот тест проверяет, насколько хорошо работают белки свертывания.
  • Панель электролита. Проверяет наличие электролитного дисбаланса.
  • Аутоиммунные антитела. Они используются, чтобы узнать, есть ли у вас аутоиммунный гепатит или другое заболевание печени с аналогичными симптомами.
  • Прочие пробы печени. Это делается для проверки других возможных типов заболеваний печени.

Вы также можете пройти визуализационные тесты, например:

  • Компьютерная томография. Это более детализированный снимок, чем стандартный рентгеновский снимок. Он может отображать подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. Он использует как рентгеновские лучи, так и компьютерные технологии для создания горизонтальных изображений (часто называемых срезами) тела.
  • МРТ. Этот тест позволяет детально изучить внутренние органы и структуры вашего тела. Он использует магнитное поле и импульсы энергии радиоволн. Краситель может быть введен или введен в вашу вену. Краситель помогает более четко видеть печень и другие органы в области живота на снимке.
  • УЗИ. Использует высокочастотные звуковые волны для создания изображения органов. Он также может контролировать кровоток в кровеносных сосудах.
  • Биопсия печени. Небольшие образцы ткани берутся из печени с помощью иглы. Эти образцы проверяются под микроскопом, чтобы определить тип заболевания печени.

Как лечится аутоиммунный гепатит?

Лечение лучше всего работает при раннем выявлении аутоиммунного гепатита. Цель лечения - контролировать болезнь и уменьшить или избавиться от каких-либо симптомов (достичь ремиссии).

Для этого используются лекарства (кортикостероиды и супрессоры иммунной системы), которые помогают замедлить или подавить вашу сверхактивную иммунную систему. Они также не дают организму атаковать печень.

После начала лечения может пройти от 6 месяцев до нескольких лет, прежде чем болезнь перейдет в стадию ремиссии. Некоторые люди могут перестать принимать лекарства, но часто болезнь возвращается. Время от времени вам может потребоваться лечение до конца вашей жизни. Некоторым людям необходимо продолжать лечение, если у них много раз повторялись рецидивы или если их болезнь тяжелая.

В некоторых случаях аутоиммунный гепатит может пройти без приема каких-либо лекарств. Но для большинства людей аутоиммунный гепатит - хроническое заболевание.

Может привести к рубцеванию печени (циррозу). Печень может быть настолько повреждена, что перестает работать. Это называется печеночной недостаточностью.

Если у вас печеночная недостаточность, может потребоваться пересадка печени.

Обязательно узнайте у своего лечащего врача о рекомендуемых вакцинах. К ним относятся вакцины от вирусов, которые могут вызывать заболевание печени.

Ключевые моменты

  • Аутоиммунный гепатит - это когда система борьбы с инфекциями (иммунная система) вашего организма атакует клетки печени.
  • Это хроническое хроническое заболевание печени, которое вызывает воспаление и повреждение печени.
  • Эксперты не знают, что вызывает это заболевание, но чаще встречается у людей, живущих с другими аутоиммунными заболеваниями. Некоторые лекарства также могут вызывать аутоиммунный гепатит.
  • Поражает больше женщин, чем мужчин.
  • Лекарства часто используются для борьбы с болезнью.
  • Это может привести к рубцеванию печени (циррозу) и печеночной недостаточности.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Аутоиммунный гепатит - NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

Диагностика АИГ может быть сложной и часто выполняется после нескольких этапов. Это включает встречу с врачом для обсуждения ваших прошлых медицинских проблем, текущих симптомов, полное медицинское обследование, анализ крови и биопсию печени.

Клинические испытания и обследование

Первичный анализ крови будет включать проверку признаков воспаления печени, функции печени, аутоиммунных маркеров и других анализов крови, чтобы исключить другие причины заболевания печени.

Тесты на воспаление будут включать проверку ферментов печени аланинаминотрансферазы (ALT), аспартатаминотрансферазы (AST), щелочной фосфатазы (ALP) и гамма-глутамилтранспептидазы (GGT).

Функцию печени можно получить, проверив протромбиновое время (PT) и международное нормализованное отношение (INR).Эти тесты могут показать, есть ли у вас слишком сильное кровотечение, что может произойти, если печень повреждена и не очень хорошо работает. Также проверяется альбумин. Это белок, который вырабатывает печень, и его низкий уровень может указывать на цирроз. Общий билирубин также заполняется вместе с другими тестами печени. Повышенный билирубин может указывать на тяжелое воспаление, связанное с заболеванием, но также может указывать на снижение функции печени.

Аутоиммунные маркеры, которые будут проверяться на предмет наличия антинуклеарных антител (ANA), антител гладких мышц (ASMA), микросомальных антител печени и почек (LKM) и иммуноглобулина G (IgG).Многие аутоиммунные заболевания вызывают повышенный уровень АНА и IgG, поэтому, если они повышены, это не означает, что у вас АИГ, просто у вас может быть аутоиммунное заболевание. ASMA и LKM более специфичны для AIH, когда они повышены вместе с повышенными показателями печени.

Другие анализы крови, чтобы убедиться, что у вас нет других заболеваний печени, которые могут проявляться симптомами, аналогичными АИГ, включая проверку на вирусный гепатит (гепатит, A, B, C, D, E), болезнь Вильсона (уровни церулоплазмина ), гемохроматоз (общий анализ крови (CBC) и панель анемии), дефицит альфа-1-антитрипсина (измерьте уровень альфа-1-антитрипсина) и уровень алкоголя в крови.

Биопсия печени проводится для подтверждения аутоиммунного гепатита, а также для определения степени наличия фиброза. Эта процедура предполагает, что вы лежите на столе и чувствуете онемение правой части живота. Затем врач вводит иглу в печень. Ткань печени отправляется патологу, который рассматривает образец под микроскопом и проводит специальное окрашивание для дальнейшего исследования. Биопсия печени не может полностью исключить или подтвердить АИГ. Эта процедура обычно проводится в тот же день, и обычно вы отправляетесь домой через 4-5 часов после теста.

Фиброскан иногда выполняется между биопсиями печени, чтобы помочь количественно определить количество фиброза и жира в печени или получить первоначальное представление о том, насколько здорова печень, но биопсия печени является лучшим текущим тестом.

Определение, типы, причины, симптомы и лечение

Что такое аутоиммунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - это когда ваша иммунная система - основная защита вашего организма от микробов - атакует клетки печени. Ваш врач может также назвать это аутоиммунным хроническим гепатитом.Это заболевание печени, за которым нужно следить всю жизнь.

Нет лекарства от аутоиммунного гепатита, но лечение может помочь вам справиться с симптомами и предотвратить повреждение печени.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Вы можете не заметить никаких симптомов. Если вы это сделаете, они могут варьироваться от легких до тяжелых.

Симптомы, такие как жар, боль в животе, пожелтение кожи и глаз, могут появиться внезапно. Чаще признаки проявляются через несколько недель или месяцев.

Самый частый симптом - чувство усталости.У вас также могут быть:

  • Боль в суставах или мышцах
  • Отсутствие аппетита и потеря веса
  • Тошнота, рвота или боль в животе
  • Прыщи и кожные высыпания
  • Моча темного или очень желтого цвета
  • Испорченные испражнения светлый
  • Диарея
  • Отсутствие менструации
  • Желтуха (пожелтение кожи или глаз)
  • Увеличенная селезенка
  • Желчные камни
  • Проблемы с мозгом (печеночная энцефалопатия)

Аутоиммунный гепатит Типы

виды аутоиммунного гепатита.Оба редки.

  • Тип 1 является более распространенным. У вас больше шансов получить его, если вы женщина в возрасте от 15 до 40 лет, хотя люди любого возраста и пола могут получить это.
  • Тип 2 обычно встречается у девочек в возрасте от 2 до 14 лет.

Если у вас АИГ, у вас, вероятно, также есть другое аутоиммунное заболевание, такое как язвенный колит, ревматоидный артрит, волчанка или синдром Шегрена.

Причины и факторы риска аутоиммунного гепатита

Врачи точно не знают, что заставляет вашу иммунную систему действовать против вашей печени.Ваши гены могут иметь к этому какое-то отношение, поскольку АИГ может передаваться в семьях.

Но гены - это еще не все. То, с чем вы соприкасаетесь, может запустить ваши гены, чтобы запустить аутоиммунный гепатит. Это может включать:

Диагностика аутоиммунного гепатита

Ваш врач спросит о ваших симптомах. Они также захотят узнать, какие лекарства вы принимаете и сколько алкоголя употребляете. Оба могут повредить вашу печень.

Они закажут анализ крови, чтобы исключить другие заболевания, например вирусный гепатит.Анализы крови также могут выявить аутоантитела, которые могут быть признаками аутоиммунного заболевания. Другие анализы крови могут определить, повреждена ли ваша печень.

Ваш врач сделает биопсию печени. Они возьмут небольшой кусочек вашей печени и изучат клетки под микроскопом.

Осложнения аутоиммунного гепатита

Иногда АИГ может вызывать поражение печени, называемое циррозом. Это может привести к следующим проблемам:

Лечение аутоиммунного гепатита

Если у вас нет никаких симптомов АИГ, ваш врач может решить не лечить вас сразу.Вместо этого вам время от времени будут проходить анализы крови и биопсию печени, чтобы убедиться, что ваша печень здорова.

Продолжение

Лечение обычно начинается, когда у вас появляются симптомы или когда ваш врач замечает, что результаты ваших лабораторных анализов ухудшаются. Сначала они, вероятно, пропишут преднизон, стероид, снимающий воспаление. Они могут начать с высокой дозы, а затем снизить ее и добавить азатиоприн (имуран) или 6-меркаптопурин (пуринетол), которые могут ослабить вашу иммунную систему.

Эти препараты могут иметь побочные эффекты.Стероиды могут ослабить ваши кости, привести к увеличению веса и вызвать проблемы с глазами. Азатиоприн и 6-меркаптопурин могут снизить количество лейкоцитов и повысить ваши шансы заболеть раком.

Иногда врачи используют стероид будесонид вместо преднизона. Ваш врач может порекомендовать другие препараты, ослабляющие вашу иммунную систему, вместо азатиоприна, такие как микофенолят мофетил (CellCept).

После 3 лет лечения около 80% людей обнаруживают, что их состояние находится под контролем.Вы можете прекратить лечение, пока врач будет следить за вашим здоровьем. Если симптомы вернутся, вы снова начнете лечение.

Продолжение

Изменения в образе жизни могут помочь вам сохранить здоровье. Соблюдайте сбалансированную диету, много фруктов и овощей и избегайте алкоголя. Не принимайте никаких лекарств или добавок, не посоветовавшись с врачом.

Если у вас цирроз или печеночная недостаточность, вам может потребоваться пересадка печени. Это операция по удалению поврежденной печени и замене ее здоровой от донора.

Аутоиммунный гепатит | Кливлендская клиника

Определение

Определение

Андреа Фиало, Мэриленд
Андре Фиало, Мэриленд
Уильям Д. Кэри, Мэриленд

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, выявленное в 1940-х годах и ранее называвшееся хроническим активным гепатитом. Аутоиммунный гепатит характеризуется повышением уровня печеночных трансаминаз в присутствии аутоантител, повышенными уровнями гамма-глобулина, интерфейсным гепатитом по гистологии и сильным ответом на кортикостероиды.

Эпидемиология

Эпидемиология

Аутоиммунный гепатит встречается во всем мире, но точная частота и распространенность этого заболевания в США неизвестны. Точечная распространенность и заболеваемость АИГ у жителей Северной Европы составляет примерно 18 на 100 000 человек в год и 1,1 на 100 000 человек в год, соответственно, и предполагается, что эти данные могут быть экстраполированы на население Северной Америки.Интересно, что распространенность АИГ среди коренного населения Аляски намного выше, и составляет 42 балла на 100 000 человек в год. Аутоиммунный гепатит имеет преобладание среди женщин и бимодальное возрастное распределение с двумя пиками: один - в детстве, а другой - в 5-м десятилетии. Однако АИГ встречается у представителей обоих полов и всех возрастных групп, и были сообщения о впервые диагностированном АИГ у пациентов в возрасте 80 лет.

Подтипы

Аутоиммунный гепатит подразделяется на 2 типа в соответствии с набором аутоантител.Хотя менеджмент этих двух типов не отличается, есть прогностическое значение.

АИГ 1 типа : это наиболее распространенный тип в США, на который приходится 96% случаев АИГ в Северной Америке, соотношение женщин и мужчин составляет 4: 1, и он отлично реагирует на кортикостероиды. Он характеризуется наличием антинуклеарных антител (ANA) и антигладкомышечных антител (ASMA).

AIH 2 типа : Этот тип чаще встречается в Европе, и пациенты, как правило, моложе (обычно менее 14 лет), имеют более тяжелое заболевание, хуже реагируют на кортикостероиды и чаще рецидивируют.На АИГ 2 типа приходится только 4% случаев АИГ в Северной Америке. Он характеризуется наличием аутоантител против микросомальных антител печени и почек типа 1 (анти-LKM1) и / или против цитозоля печени типа 1 (анти-LC1).

Генетика и предрасполагающие факторы

Считается, что аутоиммунный гепатит является результатом триггерного фактора окружающей среды у генетически предрасположенного человека, ведущего к потере толерантности Т-лимфоцитов с последующей атакой гепатоцитов.

Это полигенное заболевание, не имеющее менделевского распределения.Следовательно, нет необходимости проводить скрининг членов семей пациентов с АИГ. Существует сильная генетическая ассоциация с аллелями класса II главного комплекса гистосовместимости. Присутствие генов лейкоцитарного антигена человека (HLA) HLA DRB1 * 03 и HLA DRB1 * 04 предрасполагает к АИГ типа 1 и влияет на течение заболевания и реакцию на лечение. Лица с положительным результатом на HLA DRB1 * 03 моложе, менее благоприятно реагируют на терапию кортикостероидами и чаще развивают печеночную недостаточность.С другой стороны, присутствие HLA DRB1 * 04 связано с более высокой частотой сопутствующих аутоиммунных расстройств.

Аутоиммунный гепатит также может быть связан с синдромом аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидозом, эктодермальной дистрофией, аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью и хроническим кандидозом слизистых оболочек. Аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз, эктодермальная дистрофия - единственное заболевание, связанное с АИГ, которое следует менделевскому типу наследования, поэтому пациентам и членам их семей следует предлагать генетическое консультирование.

Вирусы, такие как гепатит А и вирус Эпштейна-Барра, были предложены в качестве потенциальных триггеров АИГ в окружающей среде посредством молекулярной мимикрии. Однако имеющиеся данные в основном состоят из отчетов о случаях.

Лекарства, такие как пропилтиоурацил, миноциклин и нитрофурантоин, могут вызывать лекарственный аутоиммуноподобный гепатит (ДИАГ), который клинически, биохимически и гистологически неотличим от АИГ, но представляет собой другую сущность. Как и при АИГ, ДИАГ характеризуется преобладанием у женщин, повышенными трансаминазами печени (аспартатаминотрансфераза [АСТ], аланинаминотрансфераза [АЛТ]) с минимальным повышением щелочной фосфатазы, положительными аутоантителами и интерфейсным гепатитом при биопсии печени.Как и в случае с AIH, ANA является положительным в 70–80% случаев, а ASMA - положительным в 40–50% случаев. В дополнение к отмене препарата, ДИАГ лечится стероидами, и ответ на него отличный. В отличие от АИГ, 100% пациентов с ДИАГ смогут отменить стероиды без рецидива. В таблице 1 показаны наиболее распространенные препараты, связанные с ДИАГ.

Таблица 1: Лекарства, связанные с лекарственным аутоиммунным гепатитом

Ассоциация Лекарство
Сильный Нитрофурантоин
Миноциклин
Галотан
Вероятно Аторвастатин
Изониазид
Диклофенак
Пропилтиоурацил
Инфликсимаб
Неопределенно Адалимумаб
Цефалексин
Фенофибрат
Индометацин
Иматиниб
Розувастатин
Мелоксикам
Метилфенидат

Существует сильная связь АИГ с другими аутоиммунными заболеваниями, и от 26% до 49% людей с АИГ будут иметь сопутствующие аутоиммунные заболевания.Аутоиммунный гепатит 1 типа связан с аутоиммунным тиреоидитом, болезнью Грейвса и язвенным колитом, в то время как АИГ 2 типа связан с сахарным диабетом 1 типа, витилиго и аутоиммунным тиреоидитом.

Естественная история

Аутоиммунный гепатит когда-то был смертельным заболеванием с мрачным прогнозом. Лечение кортикостероидами изменило течение болезни, и в настоящее время АИГ можно рассматривать как заболевание с относительно хорошим прогнозом у пациентов, ответивших на лечение.

Большая часть данных о нелеченном АИГ поступает из исследований, проводившихся в 1970-х годах, когда была установлена ​​польза кортикостероидов.Без лечения примерно от 40% до 50% людей с тяжелым заболеванием умирают в течение 6 месяцев - 5 лет. Лечение стероидами резко изменило течение болезни. Большинство пациентов реагируют на терапию, а 10-летняя выживаемость составляет примерно от 83,8% до 94%. Таким образом, быстрое распознавание болезни и начало лечения имеют решающее значение.

Симптомы

Симптомы

Клинические проявления аутоиммунного гепатита варьируются от бессимптомного до острой печеночной недостаточности.Симптомы анорексии, артралгии, пятнисто-папулезной сыпи и утомляемости типичны, но не всегда присутствуют. Большинство пациентов будут иметь незаметное начало с конституциональными симптомами, 25% пациентов будут бессимптомными и диагностированы случайно, а у 30% пациентов будут проявляться острые проявления гепатита, которые позже будут чаще встречаться у более молодых пациентов. Может развиться тяжелый острый гепатит, похожий на вирусный гепатит. Фульминантная печеночная недостаточность встречается редко и, по-видимому, чаще встречается при АИГ 2 типа.

Диагностика

Диагностика

Ни один тест не является диагностическим для AIH.Диагноз АИГ основан на сочетании характерных клинических признаков и типичных лабораторных отклонений. Следует исключить другие причины хронического гепатита, включая алкогольный гепатит, лекарственный гепатит и вирусный гепатит. В таблице 2 показаны упрощенные диагностические критерии АИГ, а на рисунке 1 показан упрощенный алгоритм диагностики АИГ.

Рисунок 1: Упрощенный алгоритм диагностики аутоиммунного гепатита. AIH = аутоиммунный гепатит; ANA = антинуклеарное антитело; ASMA = антитело против гладких мышц; IgG = иммуноглобулин G; anti-LC1 = антитело против цитозоля печени типа 1; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1; anti-LKM3 = микросомальные антитела против печени и почек типа 3; НАСГ = неалкогольный стеатогепатит; ПБЦ = первичный билиарный цирроз; ПСХ = первичный склерозирующий холангит; anti-SLA / LP = антирастворимый антиген печени / антитело печени-поджелудочной железы.

В большинстве случаев диагноз АИГ можно поставить с помощью таблицы 2. Когда пациенты не соответствуют всем критериям, приведенным в таблице 2, или имеют атипичные признаки, диагноз АИГ становится менее определенным, и их следует направлять к гастроэнтерологу или гепатологу. .

Таблица 2: Диагностика аутоиммунного гепатита

Критерии диагностики
Повышение уровня AST / ALT в 5–10 раз выше верхней границы нормы
Гамма-глобулины или уровни IgG ≥1.5 раз верхний предел нормы
Положительные ANA, ASMA или Anti-LKM1 в титрах> 1:80
Женский пол
Отрицательные маркеры гепатитов A, B и C и болезни Вильсона
Употребление алкоголя менее 25 г / день
Отсутствие гепатотоксических препаратов

Интерпретация таблицы 2: Аутоиммунный гепатит диагностируется при соблюдении всех вышеперечисленных диагностических критериев.Биопсия печени в этих обстоятельствах может иметь значение для оценки степени тяжести АИГ. Если некоторые из вышеперечисленных критериев не соблюдаются, диагноз АИГ является менее определенным, и перед началом лечения пациентов следует направить к гастроэнтерологу или гепатологу.

ANA = антинуклеарное антитело; ALT = аланинаминотрансфераза; ASMA = антитело против гладких мышц; AST = аспартатаминотрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1.

Отклонения от нормы

Основными лабораторными отклонениями, встречающимися при АИГ, являются повышение уровня печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, а также наличие аутоантител.

Нарушения ферментов печени

Повышение уровня печеночных трансаминаз менее 500 МЕ / л при нормальной щелочной фосфатазе является типичным. Повышение печеночных трансаминаз до 1000 МЕ / л, напоминающее острый вирусный гепатит и ишемию печени, встречается реже, но может произойти.

Повышение уровня щелочной фосфатазы, которое непропорционально повышению уровня трансаминазы АЛТ или АСТ при соотношении щелочной фосфатазы к АЛТ или АСТ ≥3, является необычным и требует исследования других причин заболевания печени, таких как лекарственное заболевание, первичный билиарный цирроз (ПБЦ). ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

Лица с АИГ могут одновременно иметь признаки других аутоиммунных заболеваний печени, таких как ПСХ или ПБЦ, называемые синдромом перекрытия. Синдром перекрытия АИГ с ПБЦ или АИГ с ПСХ будет обсуждаться отдельно далее в этой главе.

Высота гамма-глобулина

Повышение гамма-глобулина происходит в 80% случаев. Имеется поликлональное повышение иммуноглобулина (Ig) с преобладающим повышением IgG. Наряду с печеночными трансаминазами, уровни гамма-глобулина являются важными маркерами активности заболевания.

Аутоантитела

Как обсуждалось ранее в теме эпидемиологии этой главы, присутствие аутоантител часто встречается при АИГ, чаще всего это ANA, ASMA и анти-LKM1. В таблице 3 показаны различия между АИГ типа 1 и типа 2 в отношении профиля аутоантител. Крайне редко встречаются антитела к AIH типа 1 (ANA и ASMA) и антитела к AIH типа 2 (anti-LKM1) у одного и того же пациента. В тех немногих случаях, когда возникает такая ситуация, течение заболевания аналогично АИГ 2 типа.

Таблица 3: Интерпретация аутоантител при аутоиммунном гепатите

Тип AIH Обычные аутоантитела Нетрадиционные аутоантитела
AIH тип 1 * ANA, ASMA pANCA, анти-SLA / LP
AIH тип 2 ** Анти-LKM1 Анти-LC1, анти-LKM3, анти-SLA / LP

* Начало у взрослых, часто острое (6% молниеносное), ответ на кортикостероиды, цирроз у 35%
** Начало в детстве (возраст от 2 до 14 лет), обычно вялотекущее, чаще кортикостероидное; цирроз печени у 80%

AIH = аутоиммунный гепатит; ANA = антинуклеарное антитело; Anti-LC1 = антитело против цитозоля печени типа 1; anti-LKM1 = микросомальные антитела против печени и почек типа 1; anti-LKM3 = микросомальные антитела против печени и почек типа 3; pANCA = перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела; anti-SLA / LP = антирастворимый антиген печени / антитело поджелудочной железы печени; ASMA = антитело против гладких мышц.

Примерно у 20% пациентов могут отсутствовать ANA, ASMA и анти-LKM1. В этих случаях могут присутствовать дополнительные антитела, такие как антирастворимые антитела печени (анти-SLA), анти-LC1 и микросомальные антитела против печени и почек типа 3 (анти-LKM3).

Наличие анти-SLA может наблюдаться при АИГ типа 1 и типа 2 и связано с тяжелым заболеванием и худшим прогнозом. И LC1, и LKM3 встречаются при AIH 2 типа. Эти антитела недоступны во многих учреждениях, поэтому диагностика АИГ, когда типичные антитела отрицательны, чаще всего зависит от гистологических характеристик.

Атипичные перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (p-ANCA) также могут быть положительными при АИГ типа 1 и могут быть дополнительным ключом к диагностике, когда обычные антитела отрицательны. Низкие титры антимитохондриальных антител (АМА) могут возникать при АИГ, и это не означает наложения ПБЦ.

Биопсия печени

Для диагностики АИГ следует рассмотреть возможность биопсии печени, которая может предоставить ценную информацию о тяжести заболевания. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени рекомендует проводить биопсию печени в диагностических целях.Отличительной чертой АИГ по гистологии является интерфейсный гепатит, характеризующийся лимфоцитарным инфильтратом в портальной триаде, который выходит за пределы ограничивающей пластинки и достигает граничных гепатоцитов. Желчные протоки целы. Интерфейсный гепатит, хотя и часто наблюдается при АИГ, не является патогномоничным и может возникать при других заболеваниях печени. На рисунке 2 показаны основные гистологические особенности АИГ. При тяжелом остром аутоиммунном гепатите не следует ждать результатов биопсии, чтобы начать лечение, поскольку отсрочка терапии связана с неблагоприятными исходами.

Рисунок 2: Гистологические признаки аутоиммунного гепатита. (A) Изображение нормальной печеночной дольки, обратите внимание на четкую границу между соединительной тканью портальной триады и гепатоцитами. При аутоиммунном гепатите (B и C) лимфоцитарный инфильтрат накапливается в портальной триаде. Интерфейсный гепатит (C) возникает, когда лимфоциты в портальной триаде вторгаются в ограничивающую пластину, разливаясь вокруг гепатоцитов

Изображения

Обычная визуализация не играет роли в диагностике АИГ.Поскольку пациенты с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) и АИГ имеют высокие показатели ПСХ, им следует пройти холангиографическое исследование после постановки диагноза АИГ, чтобы исключить ПСХ. Если не противопоказано иное, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) обычно является методом выбора.

Уход

Лечение

Лечение направлено против воспаления, и краеугольным камнем терапии является терапия кортикостероидами.Лечение одинаково для АИГ 1 и 2 типа. Ответ на кортикостероиды обычно отличный при АИГ 1 типа, у 80% пациентов показатели функции печени нормализуются.

Когда начинать лечение

Лечение следует начинать у пациентов со значительным заболеванием, характеризующимся по крайней мере одним из следующего: АСТ или АЛТ> 10 раз выше верхней границы нормы; АСТ или АЛТ> 5 раз выше верхней границы нормы и IgG> 2 раза выше верхней границы нормы; мостовидный некроз или мультиацинарный некроз по гистологии.Наличие симптомов, приводящих к потере трудоспособности (утомляемость, артралгия), хотя и нечасто, также предлагается в качестве показания к лечению независимо от лабораторных показателей.

У бессимптомных пациентов с повышением уровня АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов / IgG, не соответствующих указанным выше критериям, польза от лечения менее очевидна. Течение болезни у таких пациентов не установлено, и данных в поддержку лечения мало. Таким образом, у бессимптомных пациентов с незначительными лабораторными и гистологическими изменениями решение о начале лечения следует принимать индивидуально и учитывать риски терапии.Часто лечение в этой ситуации можно отложить и внимательно изучить печеночные пробы. Таких пациентов всегда следует направлять к гепатологу или гастроэнтерологу для принятия решения о терапии.

Бессимптомные пациенты с неактивным заболеванием (минимальное воспаление или его отсутствие) при биопсии печени или с выгорающим циррозом не получают пользы от лечения.

Варианты лечения

Наиболее часто используемыми вариантами начального лечения является иммуносупрессивная терапия с использованием 1) комбинации преднизона и азатиоприна, 2) комбинации будесонида и азатиоприна или 3) монотерапии преднизоном в высоких дозах.

Двумя наиболее изученными схемами лечения являются монотерапия преднизоном высокими дозами или комбинированная терапия преднизоном и азатиоприном. Оба препарата эквивалентны по эффективности индукции ремиссии, но монотерапия преднизоном связана с более высокой частотой побочных эффектов, вызванных кортикостероидами. Следовательно, всегда следует отдавать предпочтение комбинированной терапии преднизоном и азатиоприном, если нет противопоказаний к применению азатиоприна.

Совсем недавно комбинированная терапия будесонидом и азатиоприном стала потенциальным вариантом лечения АИГ на переднем крае.Будесонид - это кортикостероид, у которого 90% метаболизма первого прохождения в печени и, следовательно, меньше системных побочных эффектов, чем у преднизона. Этот режим сравнивался с комбинированной терапией азатиоприном 50 мг в день плюс преднизон в рандомизированном контролируемом исследовании, и было показано, что у него лучшие показатели клинической и лабораторной ремиссии с меньшим количеством побочных эффектов, вызванных стероидами, через 6 месяцев после начала терапии. Основным недостатком комбинированной терапии будесонидом и азатиоприном является то, что она более дорогая, и на сегодняшний день нет исследований, оценивающих долгосрочную ремиссию с этой схемой.Это ценный вариант для пациентов с ожирением, угрями, диабетом, гипертонией и остеопенией, которые имеют высокий риск развития побочных эффектов от преднизона. В таблице 4 приведены основные побочные эффекты и противопоказания каждого препарата.

Таблица 4: Побочные эффекты и противопоказания наиболее часто используемых препаратов при аутоиммунном гепатите

Лекарство Основные побочные эффекты Противопоказания
Азатиоприн Тошнота и рвота
Токсичность для печени
Миелосупрессия
Панкреатит
Злокачественные новообразования (чаще всего лимфома)
Сыпь
Беременность
Злокачественная опухоль
Лейкопения <2.5 x 10 9 / л
Тромбоцитопения <50 x 10 9
Известный полный дефицит TPMT
будесонид Обычно нет
Косметические изменения (лунные лица, угри и гирсутизм)
Цирроз
Преднизон Остеопороз
Эмоциональная нестабильность
Диабет
Гипертония
Косметические изменения (см. Будесонид)
Катаракта
Увеличение веса
Компрессия позвонков
Психоз
Хрупкий диабет
Неконтролируемая гипертензия

TPMT = тиопуринметилтрансфераза.

Лечение АИГ состоит из 2 этапов: 1) индукция ремиссии и 2) поддержание ремиссии. Пожалуйста, обратитесь к Таблице 5 для получения подробных схем лечения на каждой фазе.

Таблица 5: Наиболее распространенные варианты лечения аутоиммунного гепатита


Комбинированное лечение
Преднизон + азатиоприн
Комбинированное лечение
Будесонид + азатиоприн
Монотерапия преднизоном
Индукционный
Неделя 1 30 мг / сут + 50 мг / сут 9 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 60 мг / сут
Неделя 2 25 мг / сут + 50 мг / сут 9 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 40 мг / сут
3 неделя 20 мг / сут + 50 мг / сут 6 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 30 мг / сут
4 неделя 15 мг / сут + 50 мг / сут 6 мг / сут + 50 мг / сут Преднизон 20 мг / сут
Техническое обслуживание
Первые 12 месяцев Преднизон 10 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут Будесонид 6 мг / сут + азатиоприн 50 мг / сут Преднизон 20 мг / сут или менее в течение не менее 24 месяцев
12-24 месяца Конус преднизона 2.5 мг в неделю до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут Рассмотрите возможность постепенного снижения дозы будесонида до отмены. После этого монотерапия азатиоприном 50-100 мг / сут
Прекращение лечения

После 24 месяцев полной ремиссии
OR
Биопсия печени показывает отсутствие воспаления
То же То же
Индикация

Предпочтительнее монотерапии преднизоном из-за меньшего количества побочных эффектов Возможная терапия первой линии
Пациенты с ожирением, угрями, диабетом и гипертонией могут принести пользу
Зарезервировано для пациентов, которые не могут принимать азатиоприн
Недостатки

Побочные эффекты преднизона, хотя и менее частые и менее серьезные, чем преднизон в высоких дозах Дорого
Меньше исследований, показывающих эффективность
Тяжелые побочные эффекты, вызванные кортикостероидами

Индукционная фаза

В фазе индукции назначают преднизон 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 1 недели.После этого следует снижение уровня преднизона в течение 4 недель с фиксированной дозой азатиоприна 50 мг в день для достижения дозы преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день, как показано в Таблице 5.

Если выбран будесонид плюс азатиоприн, индукция достигается комбинацией будесонида 3 мг три раза в день плюс азатиоприн 50 мг в день в течение 2 недель с последующим приемом будесонида 3 мг два раза в день после этого.

Этап технического обслуживания

Для тех, кто получает преднизон плюс азатиоприн, поддерживающая фаза обычно начинается через 4 недели, когда начинается доза преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день.Эта доза сохраняется не менее 1 года. Суточная поддерживающая доза преднизона должна оставаться фиксированной, поскольку титрование дозы в соответствии с печеночными трансаминазами или альтернативным дневным графиком преднизона связано с неполным гистологическим улучшением, несмотря на улучшение лабораторных показателей.

После 1 года контролируемого заболевания можно рассмотреть возможность отмены преднизона при продолжении приема азатиоприна. После этого монотерапию азатиоприном продолжают для долгосрочной поддерживающей терапии.Пациенты часто могут получать монотерапию азатиоприном в дозах от 50 до 100 мг в день с нормальными ферментами печени. Дозы азатиоприна менее 100 мг в день обладают преимуществом меньшей токсичности, особенно меньшей лейкопении. Таблица 5 показывает схему лечения АИГ.

Если используется будесонид, поддерживающая доза составляет 6 мг два раза в день в сочетании с 50 мг азатиоприна в день. Можно рассмотреть возможность постепенного снижения дозы будесонида при сохранении 50 мг азатиоприна в день до 100 мг в день (монотерапия азатиоприном) через 12 месяцев, но в настоящее время нет исследований долгосрочного эффекта монотерапии азатиоприном после комбинации будесонида с азатиоприном.

Результаты лечения

Целью лечения является профилактика печеночной недостаточности и терминальной стадии заболевания печени. Ответ на лечение подразделяется на ремиссию, неполный ответ или неэффективность лечения.

Ремиссия или полный ответ - это отсутствие симптомов, нормальные тесты печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза и IgG) и отсутствие воспаления при биопсии печени. Обычно это достигается у 80% пациентов примерно через 1-2 года после начала лечения.У отзывчивых пациентов уровни АСТ и АЛТ часто улучшаются через 6–12 недель после начала лечения. Гистологическое улучшение обычно отстает от лабораторного в течение 3-8 месяцев.

Постепенное прекращение лечения в течение 6-недельного периода можно попробовать после достижения биохимической и гистологической ремиссии. Каждому пациенту должна быть предоставлена ​​возможность устойчивой ремиссии от приема лекарств, если они того пожелают. Прекращение лечения после нормализации лабораторных исследований не менее 2 лет без биопсии печени.Многие эксперты утверждают, что перед отменой следует провести биопсию печени, потому что примерно у 50% пациентов при биопсии печени наблюдается выраженное воспаление, несмотря на нормальные трансаминазы печени и гамма-глобулин. Таким образом, перед отменой препарата рекомендуется провести биопсию печени, чтобы подтвердить отсутствие воспаления. Сохранение воспаления при биопсии печени прогнозирует более высокую частоту рецидивов, поэтому в этом случае не следует пытаться отменить терапию. Во время отмены препарата следует контролировать тесты печени и гамма-глобулины каждые 4 недели в течение 3 месяцев, а затем каждые 6 месяцев для отслеживания рецидива заболевания.Стойкое повышение уровня трансаминаз и гамма-глобулинов неизменно связано с воспалением при гистологическом исследовании, и поэтому в этом случае не следует предпринимать попытки отмены лечения.

Рецидив заболевания является обычным после полной отмены терапии. Примерно у 80% пациентов, у которых лечение было прекращено, будет рецидив. Рецидив характеризуется уровнем AST / ALT, превышающим верхний предел нормы более чем в 3 раза и / или гамма-глобулином более 2 г / дл. Для подтверждения рецидива биопсия печени не требуется.При возникновении рецидива начальную схему лечения преднизоном 30 мг в день плюс азатиоприн 50 мг в день следует возобновить, а затем снова снизить, как это делалось ранее, до поддерживающей дозы преднизона 10 мг в день плюс азатиоприна 50 мг в день. Преднизолон можно полностью отменить при продолжении монотерапии азатиоприном от 50 до 100 мг в день. Можно попробовать еще одну попытку отмены лечения, хотя большинству пациентов лечение потребуется на неопределенный срок.

Пациенты, у которых наблюдается улучшение показателей печеночных трансаминаз, гамма-глобулинов и гистологии, но не достигается полного ответа после 3 лет лечения, считаются пациентами с неполным ответом, и это происходит в 13% случаев.Этим пациентам следует поддерживать на неопределенный срок самую низкую дозу преднизона (цель ≤10 мг в день), которая позволяет стабилизировать трансаминазы печени, отдельно или в комбинации с азатиоприном. Также может применяться монотерапия азатиоприном.

Неудача лечения считается ухудшением активности печеночных трансаминаз при обычном лечении и встречается у 7% пациентов. Этим пациентам следует начать прием преднизона 30 мг в день в сочетании с азатиоприном 150 мг в день в течение 1 месяца.Затем уровень преднизона и азатиоприна можно уменьшить до преднизона 20 мг в день и азатиоприна 100 мг в день в течение 1 месяца, а затем снова снизить до обычного поддерживающего уровня преднизона 10 мг в день и азатиоприна 50 мг в день.

Трансплантация печени - это вариант, когда пациенты поступают с острой печеночной недостаточностью, декомпенсированным циррозом с оценкой ≥15 баллов по модели терминальной стадии заболевания печени или гепатоцеллюлярной карциномой, соответствующей критериям трансплантации печени. Примерно от 10% до 15% пациентов с АИГ потребуется трансплантация печени.Аутоиммунный гепатит является относительно редким показанием для трансплантации печени (5% от всех трансплантаций печени), учитывая, что у большинства пациентов можно успешно лечить с медицинской точки зрения. Выживаемость после трансплантации отличная.

Наиболее распространенным режимом иммуносупрессии, применяемым у пациентов после трансплантации печени, является комбинация ингибитора кальциневрина, обычно такролимуса, с преднизоном. Рецидив АИГ в пересаженной печени может произойти в 25–30% случаев и, по-видимому, чаще возникает при отмене преднизона.b Таким образом, прием преднизона обычно продолжается в низких дозах после трансплантации. Рецидив аутоиммунного гепатита в трансплантате печени часто можно успешно лечить путем повторного введения преднизона и оптимизации ингибиторов кальциневрина. Комбинация преднизона и азатиоприна также использовалась для лечения рецидивирующего АИГ. Эти пациенты имеют такой же прогноз, что и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ.

De novo АИГ в пересаженной печени может возникать у людей, у которых до трансплантации не было АИГ.Лечение преднизоном и азатиоприном, как при АИГ, обычно бывает успешным. Мы не будем подробно обсуждать de novo AIH, поскольку это выходит за рамки данной главы.

Альтернативные варианты лечения

Альтернативные варианты лечения обычно используются при непереносимости азатиоприна или противопоказаниях к нему или при неудаче лечения. Наиболее часто используемыми альтернативными агентами являются микофенолят мофетил или ингибиторы кальциневрина (циклоспорин или такролимус), по отдельности или в комбинации с преднизоном.Они успешно применялись, особенно при непереносимости азатиоприна. Микофенолат мофетил и ингибиторы кальциневрина обладают тератогенным действием и противопоказаны при беременности.

Высокодозная монотерапия преднизоном в настоящее время используется редко, но по-прежнему возможна у беременных и у пациентов, которые не переносят азатиоприн.

Другими препаратами, которые успешно применялись при неэффективности лечения, хотя и у небольшого числа пациентов, являются ритуксимаб и инфликсимаб.Роль этих препаратов при АИГ требует дальнейшего изучения. Урсодезоксихолевая кислота изучалась при АИГ, но не дала никаких преимуществ.

Прогноз

Прогноз

У пациентов, ответивших на лечение, АИГ имеет хороший прогноз. Большинство пролеченных пациентов достигают ремиссии, а 10-летняя выживаемость приближается к 83.От 8% до 94%. Большинству пациентов потребуется пожизненная поддерживающая терапия, поскольку отмена терапии приводит к рецидиву у 80% пациентов в течение 3 лет. Возможность длительной поддерживающей монотерапии азатиоприном снизила долгосрочные побочные эффекты терапии кортикостероидами.

У пациентов с установленным циррозом печени в начале лечения данные о прогнозе противоречивые. В то время как в одном исследовании лечение АИГ с циррозом показало 10-летнюю ожидаемую продолжительность жизни, сравнимую с пациентами без цирроза печени, другое исследование показало, что 10-летняя продолжительность жизни снижается на 64%.

Результаты обычно хорошие у тех пациентов, которым требуется трансплантация печени. У этих пациентов выживаемость составляет 75% через 8 лет. Рецидив АИГ в пересаженной печени может произойти и, по-видимому, чаще встречается при прекращении приема преднизона. Повторное введение преднизона и оптимизация ингибиторов кальциневрина обычно вызывает ремиссию. Эти пациенты имеют такой же прогноз, что и пациенты с трансплантацией, у которых нет рецидива АИГ.

Мониторинг

Мы предлагаем следующие тесты для наблюдения за пациентами с АИГ.

До лечения

  • Тест на беременность
  • Вакцинация от вирусов гепатита А и гепатита В
  • Плотность костной ткани у женщин в постменопаузе
  • Поддерживающий режим костей с добавлением кальция и витамина D и упражнениями для всех пациентов
  • Общий анализ крови для исключения тяжелой цитопении, исключающей азатиоприн

Во время индукционной фазы

  • AST или ALT, концентрация общего билирубина и щелочной фосфатазы каждые 1-2 недели

На этапе технического обслуживания

  • АСТ или АЛТ, концентрация общего билирубина, щелочная фосфатаза и уровни гамма-глобулина или IgG каждые 3-6 месяцев
  • Общий анализ крови каждые 6 месяцев при приеме азатиоприна
  • Минеральная плотность костей один раз в год на фоне приема преднизона
  • Профилактическое обследование глаз у пациентов, получающих преднизон не реже одного раза в год

Во время лечения отмена

  • АСТ или АЛТ, концентрация общего билирубина, щелочная фосфатаза и гамма-глобулин или уровни IgG ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 6 месяцев в течение 1 года и затем ежегодно в течение всей жизни

Когда наступает терминальная стадия заболевания печени

  • Ультрасонография печени каждые 6 месяцев или компьютерная томография брюшной полости с контрастированием один раз в год для выявления гепатоцеллюлярной карциномы
  • Скрининг эзофагогастродуоденоскопии на варикозный расширенный вен пищевода каждые 2-3 года для первичной профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
  • Минеральная плотность кости каждые 3 года
Рекомендации для особых групп населения

Рекомендации для особых групп населения

Беременность

Лучший вариант лечения

Лечением выбора при АИГ во время беременности является преднизон.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов отнесло азатиоприн к категории D во время беременности, поскольку было показано, что он оказывает тератогенное действие на животных. Таким образом, азатиоприн теоретически может вызывать уродства у плода человека, поэтому рекомендуется его прекращение во время беременности. Однако были проведены исследования с участием женщин с ВЗК, показывающие, что азатиоприн безопасно использовать во время беременности.

Течение аутоиммунного гепатита у беременных

Аутоиммунный гепатит часто улучшается во время беременности, что приводит к снижению дозы лечения.Обострения могут возникать, как правило, у пациенток, которые не получают лечения во время беременности или когда АИГ находится в стадии ремиссии менее чем за 1 год до беременности. Приблизительно от 30% до 50% пациенток будут иметь обострения АИГ во время беременности, большинство из которых происходит после родов, в ближайшем послеродовом периоде. Таким образом, обычное лечение следует возобновить за 2 недели до предполагаемой даты родов, а ферменты печени следует контролировать каждые 3 недели в течение первых 3 месяцев после родов.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание безопасно во время лечения азатиоприном.Активный метаболит азатиоприна, 6-меркаптопурин, выделяется с грудным молоком, хотя и в гораздо меньших количествах, чем терапевтические. Не было показано побочных эффектов для младенцев матерей, кормящих грудью, при приеме азатиоприна.

Больные воспалительным заболеванием кишечника

Пациенты с АИГ, у которых также есть ВЗК, с большей вероятностью имеют ПСХ. Таким образом, все пациенты с ВЗК, у которых диагностирован АИГ, должны пройти холангиографические исследования, обычно MRCP, чтобы исключить ПСХ.

Синдромы перекрытия

Некоторые пациенты имеют признаки АИГ, но также имеют признаки ПБЦ или ПСХ. Это называется синдромом перекрытия. Двумя наиболее распространенными формами перекрывающихся синдромов являются: 1) ПБЦ с признаками АИГ и 2) АИГ с признаками ПСХ. Хотя на момент постановки диагноза синдромы наложения часто существуют одновременно, иногда они могут существовать последовательно. Клиническая картина синдромов наложения часто бывает динамичной, и исходный преобладающий диагноз может со временем измениться.

Не существует стандартизированных диагностических критериев для синдромов наложения, поэтому их истинная распространенность неизвестна. Синдромы перекрытия при АИГ часто предполагаются наличием заметно повышенной щелочной фосфатазы или положительной АМА. Отсутствие реакции на терапию у ранее восприимчивого пациента должно вызвать подозрение на синдром перекрытия. Выявление перекрестных синдромов важно, поскольку лечение и исход могут отличаться от классического АИГ.

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза

У пациентов с АИГ или ПБЦ распространенность перекрывающихся признаков составляет примерно от 8% до 19%.Когда болезнь имеет последовательную форму, сначала диагностируется ПБЦ, а позже - АИГ.

Пациенты обычно имеют повышенные уровни АСТ, АЛТ и гамма-глобулинов, характерные для АИГ, а также повышенные уровни щелочной фосфатазы и IgM, характерные для ПБЦ. АМА может присутствовать, часто в высоких титрах. Стандартных критериев для диагностики синдрома перекрытия АИГ-ПБЦ не существует. Были предложены упрощенные диагностические критерии, которые обычно используются для диагностики, как показано в таблице 6.

Синдром перекрытия AIH-PBC диагностируется при наличии 2 или более диагностических критериев для AIH и 2 или более диагностических критериев для PBC.

Таблица 6: Диагностические критерии перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза

Диагностика перекрытия AIH-PBC
Наличие 2 из 3 функций AIH :
  • ALT ≥5x верхний предел нормы
  • IgG ≥2x верхний предел нормального или положительного ASMA
  • Биопсия печени: интерфейсный гепатит
И
Наличие 2 из 3 функций PBC:
  • Щелочная фосфатаза ≥2x верхний предел нормы или GGT ≥5x верхний предел нормы
  • Положительный результат АМА
  • Биопсия печени: пораженные участки протока

ALT = аланинаминотрансфераза; AMA = антимитохондриальные антитела; GGT = гамма-глутамилтрансфераза; IgG = иммуноглобулин G; ASMA = антитело против гладких мышц.

Нет единого мнения об оптимальном лечении перекрытия AIH-PBC. Рекомендуется направление к специалисту. Терапия должна быть индивидуальной и не статичной. Лечение часто направлено на преобладающий компонент заболевания. Многие эксперты отдают предпочтение комбинированной терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), преднизоном и азатиоприном, поскольку некоторые исследования показали лучшие результаты этой схемы по сравнению с одной только УДХК. Из-за быстрого прогрессирования нелеченного АИГ до цирроза мы в большинстве случаев отдаем предпочтение этому подходу.Другие исследования показали, что пациенты с преобладающими признаками ПБЦ могут реагировать только на УДХК. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, у этих пациентов в первую очередь можно попробовать УДХК, а преднизон и азатиоприн можно добавить позже, если через 3 месяца не будет адекватного ответа.

Синдром перекрытия АИГ-ПБЦ имеет худший прогноз по сравнению с одним ПБЦ. Кроме того, перекрытие АИГ-ПБЦ, по-видимому, менее поддается лечению по сравнению с одним АИГ, хотя это, по-видимому, не влияет на выживаемость.

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита

Синдром перекрытия аутоиммунного гепатита и ПСХ характеризуется наличием типичных гистологических признаков АИГ в сочетании с холангиографическими или гистологическими признаками ПСХ. Распространенность перекрытия AIH-PSC составляет от 8% до 17%. Чаще страдают дети и молодые люди. Пациенты с АИГ и ВЗК подвержены повышенному риску, особенно с язвенным колитом.

Перекрытие аутоиммунного гепатита и ПСХ часто происходит последовательно. Обычно АИГ диагностируется первым, а ПСХ диагностируется много лет спустя. Если пациенты с АИГ не реагируют на иммуносупрессию, следует рассмотреть диагноз ПСХ.

Диагноз перекрытия АИГ и ПСХ часто ставится, когда пациента с АИГ направляют на холангиографию. Пациенты с перекрытием АИГ-ПСХ обычно имеют признаки АИГ, такие как положительный результат на ANA и / или ASMA, гипергаммаглобулинемию и биопсию печени, показывающую интерфейсный гепатит.Кроме того, у них также наблюдается непропорциональное повышение щелочной фосфатазы и холангиографические данные о внепеченочных и внутрипеченочных стриктурах, типичных для ПСХ. Однако нормальная холангиограмма не исключает диагноз, поскольку типичные гистологические признаки ПСХ могут существовать, несмотря на нормальные холангиографические данные, которые называются ПСХ малого протока.

Недостаточно данных, чтобы рекомендовать холангиографический скрининг всем пациентам с АИГ. Мы предлагаем скрининг с MRCP, когда пациенты с АИГ имеют непропорционально высокий уровень щелочной фосфатазы и билирубина или когда нет ответа на лечение.Исключением являются пациенты с ВЗК, которые имеют повышенный риск развития ПСХ и должны проходить скрининг с помощью MRCP во время постановки диагноза АИГ.

Клиническое течение перекрытия AIH-PSC сходно с клиническим течением PSC, с утомляемостью, желтухой, зудом, болями в животе и рецидивирующими инфекциями желчевыводящих путей. В настоящее время нет крупных клинических испытаний для руководства лечением. Обычно используется лечение компонента АИГ преднизоном и азатиоприном, с более низкими показателями ремиссии по сравнению с изолированным АИГ.В настоящее время не существует медицинского лечения ПСХ, и УДХК была опробована при АИГ-ПСХ с противоречивыми результатами. Европейская ассоциация изучения печени рекомендует лечение УДХК и кортикостероидами. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени предлагает лечение кортикостероидами и другую иммуносупрессивную терапию.

Прогноз перекрытия АИГ-ПСХ лучше, чем у одного ПСХ, но хуже, чем у одного АИГ, и у большинства пациентов прогрессирует цирроз печени и терминальная стадия заболевания печени.

заключение

вывод

Аутоиммунный гепатит - хроническое воспалительное заболевание печени неустановленной этиологии. Большинство пациентов реагируют на кортикостероиды. Наиболее часто применяемая схема лечения - это комбинация преднизона и азатиоприна. У отзывчивых пациентов прогноз в целом хороший. При прогрессировании заболевания печени до терминальной стадии возможна трансплантация печени.Результаты трансплантации печени обычно хорошие, хотя в пересаженной печени может возникнуть рецидив заболевания.

Резюме

Сводка

  • Аутоиммунный гепатит - хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся повышением печеночных трансаминаз и гамма-глобулинов, наличием аутоантител и интерфейсным гепатитом по гистологическим данным.
  • Аутоиммунный гепатит подразделяется на тип 1 и тип 2. Течение заболевания у двух типов различается, но лечение одинаково для обоих.
  • Ни один тест не позволяет диагностировать аутоиммунный гепатит. Диагноз заболевания ставится при характерном клиническом сценарии, повышении уровня трансаминаз печени и гамма-глобулинов, а также при наличии аутоантител. Следует исключить другие причины повреждения или заболевания печени.
  • Пациенты со значительным заболеванием нуждаются в лечении.Большинство пациентов поддаются лечению.
  • В основе лечения лежат кортикостероиды. Если не противопоказано иное, комбинация преднизона или будесонида плюс азатиоприн является наиболее часто используемыми схемами лечения. После достижения ремиссии в течение 1 года на комбинированной терапии преднизон или будесонид можно отменить, сохранив монотерапию азатиоприном.
  • После ремиссии в течение не менее 2 лет, при наличии биопсии печени, показывающей отсутствие значительного воспаления, может быть предпринята попытка отмены лечения, хотя рецидив заболевания является обычным явлением.
  • У отзывчивых пациентов прогноз АИГ в целом хороший, 10-летняя выживаемость от 83,8% до 94%. Когда следует прогрессирование заболевания печени до терминальной стадии, возможна трансплантация печени.
  • У пациентов с АИГ, получающих трансплантацию печени, может произойти рецидив АИГ, который обычно поддается лечению преднизоном в сочетании с азатиоприном. Результаты для пациентов с АИГ, которым была проведена трансплантация печени, одинаковы независимо от рецидива АИГ.
Рекомендуемое чтение

Рекомендуемая литература

  1. ван Гервен Н.М., Вервер Б.Дж., Витте Б.И. и др.; Голландская группа ИССЛЕДОВАНИЯ аутоиммунного гепатита. Эпидемиология и клиническая характеристика аутоиммунного гепатита в Нидерландах. Scand J Gastroenterol 2014; 49: 1245–1254.
  2. Херлбурт К.Дж., МакМахон Б.Дж., Дойбнер Х., Хсу-Травински Б., Уильямс Д.Л., Каудли К.В. Распространенность аутоиммунного заболевания печени у коренных жителей Аляски. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2402–2407.
  3. Czaja AJ, Manns MP, Homburger HA. Частота и значение антител к микросомам печени / почек 1 типа у взрослых с хроническим активным гепатитом. Гастроэнтерология 1992; 103; 1290–1295.
  4. Альварес Ф., Берг П.А., Бьянки Ф. Б. и др. Отчет Международной группы по аутоиммунному гепатиту: обзор критериев диагностики аутоиммунного гепатита. J Hepatol 1999; 31: 929–938.
  5. Feld JJ, Dinh H, Arenovich T., Marcus VA, Wanless IR, Heathcote EJ. Аутоиммунный гепатит: влияние симптомов и цирроза на естественное течение и исход. Гепатология 2005; 42: 53–62.
  6. Грегорио Г.В., Портманн Б., Рид Ф. и др.Аутоиммунный гепатит в детстве: 20-летний опыт. Hepatology 1997; 25: 541–547.
  7. Muratori L, Cataleta M, Muratori P, Lenzi M, Bianchi FB. Концентрация микросомальных антител типа 1 в печени / почках и антител к цитозолю печени типа 1 при аутоиммунном гепатите 2 типа. Gut 1998; 42: 721–726.
  8. Strettell MD, Donaldson PT, Thomson LJ, et al. Аллельная основа HLA-кодируемой восприимчивости к аутоиммунному гепатиту 1 типа. Гастроэнтерология 1997; 112: 2028–2035.
  9. Czaja AJ, Карпентер HA, Santrach PJ, Moore SB. Генетическая предрасположенность к иммунологическим особенностям хронического заболевания печени, отличного от аутоиммунного гепатита. J Hepatol 1996; 24: 52–59.
  10. Доэрти Д.Г., Дональдсон П.Т., Андерхилл Дж. А. и др. Вариации аллельной последовательности генов и белков HLA класса II у пациентов с аутоиммунным гепатитом. Hepatology 1994; 19: 609–615.
  11. Обермайер-Штрауб П., Перхеентупа Дж., Браун С. и др. Аутоантигены печени у пациентов с аутоиммунной полиэндокринопатией-кандидозом-эктодермальной дистрофией. Гастроэнтерология 2001; 668–677.
  12. Vento S, Guella L, Mirandola F и др. Вирус Эпштейна – Барра как триггер аутоиммунного гепатита у восприимчивых людей. Lancet 1995; 346: 608–609.
  13. Скуг С.М., Ривард Р.Э., Баттс К.П., Смит К.И. Аутоиммунный гепатит, которому предшествует острая инфекция гепатита А. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1568–1569.
  14. Czaja AJ. Лекарственный аутоиммунный гепатит. Dig Dis Sci 2011; 56: 958–976.
  15. Björnsson E, Talwalkar J, Treeprasertsuk S, et al. Медикаментозный аутоиммунный гепатит: клиническая характеристика и прогноз. Гепатология 2010; 51: 2040–2048.
  16. Werner M, Prytz H, Ohlsson B, et al. Эпидемиология и первоначальные проявления аутоиммунного гепатита в Швеции: общенациональное исследование. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 1232–1240.
  17. Soloway R, Summerskill DM, Baggenstoss AH, et al. Клиническая, биохимическая и гистологическая ремиссия тяжелого хронического активного заболевания печени: контролируемое исследование методов лечения и ранний прогноз. Гастроэнтерология 1972; 63: 820–833.
  18. Murray-Lyon IM, Stern RB, Williams R. Контролируемое испытание преднизона и азатиоприна при активном хроническом гепатите. Lancet 1973; 1: 735–737.
  19. Cook GC, Mulligan R, Sherlock S. Контролируемое проспективное испытание кортикостероидной терапии при активном хроническом гепатите. QJ Med 1971; 40: 159–185.
  20. Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Прогноз гистологического цирроза печени при аутоиммунном гепатите 1 типа. Гастроэнтерология 1996; 110: 848–857.
  21. Bridoux-Henno L, Maggiore G, Johanet C, et al. Особенности и исход аутоиммунного гепатита 2 типа с изолированной положительной реакцией на антитела против цитозоля печени. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 825–830.
  22. Заули Д., Гетти С., Грасси А. и др. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при аутоиммунном гепатите 1 и 2 типа. Hepatology 1997; 25: 1105–1107.
  23. О'Брайен С., Джоши С., Фелд Дж. Дж., Гуинди М., Динес Х. П., Хиткот Э. Дж.Долгосрочное наблюдение за аутоиммунным гепатитом, положительным по антимитохондриальным антителам. Гепатология 2008; 48: 550–556.
  24. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита. Гепатология 2010; 51: 2193–2213.
  25. Perdigoto R, Carpenter HA, Czaja AJ. Частота и значение хронического язвенного колита при тяжелом аутоиммунном гепатите, принимаемом кортикостероидами. J Hepatol 1992; 14: 325–331.
  26. Summerskill WH, Korman MG, Ammon HV, Baggenstoss AH.Преднизон при хроническом активном заболевании печени: сравнение титрования дозы, стандартной дозы и комбинации с азатиоприном. Gut 1975; 16: 876–883.
  27. Джонсон П.Дж., Макфарлейн И.Г., Уильямс Р. Азатиоприн для длительного поддержания ремиссии аутоиммунного гепатита. N Engl J Med 1995; 333: 958–963.
  28. Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al; Европейская исследовательская группа AIH-BUC. В контролируемом исследовании пациентов с аутоиммунным гепатитом будесонид вызывает ремиссию более эффективно, чем преднизон. Гастроэнтерология 2010; 139: 1198–1206.
  29. Czaja AJ. Быстрый ответ на лечение и исход при аутоиммунном гепатите 1 типа. J Hepatol 2009; 51: 161–167.
  30. Czaja AJ, Menon KV, Carpenter HA. Устойчивая ремиссия после терапии кортикостероидами аутоиммунного гепатита 1 типа: ретроспективный анализ. Гепатология 2002; 35: 890–897.
  31. Czaja AJ, Wolf AM, Baggenstoss AH. Лабораторная оценка тяжелого хронического активного заболевания печени во время и после терапии кортикостероидами: корреляция сывороточных уровней трансаминазы и гамма-глобулина с гистологическими особенностями. Гастроэнтерология 1981; 80: 687–692.
  32. ван Гервен Н.М., Вервер Б.Дж., Витте Б.И. и др .; Голландская рабочая группа по аутоиммунному гепатиту. Рецидивы почти универсальны после отмены иммунодепрессантов у пациентов с аутоиммунным гепатитом в стадии ремиссии. J Hepatol 2013; 58: 141–147.
  33. Kanzler S, Gerken G, Löhr H, Galle PR, Meyer zum Büschenfelde KH, Lohse AW. Продолжительность иммуносупрессивной терапии при аутоиммунном гепатите. J Hepatol 2001; 34: 354–355.
  34. Hartl J, Ehlken H, Weiler-Normann C, et al. Отбор пациентов, основанный на продолжительности лечения и биохимии печени, увеличивает вероятность успеха после отмены лечения аутоиммунного гепатита. J Hepatol 2015; 62: 642–646.
  35. Dhaliwal HK, Hoeroldt BS, Dube AK и др. Долгосрочное прогностическое значение сохраняющейся гистологической активности, несмотря на биохимическую ремиссию при аутоиммунном гепатите. Ам Дж. Гастроэнтерол . Опубликовано онлайн: 26 мая 2015 г. (doi: 10.1038 / ajg.2015.139).
  36. Lüth S, Herkel J, Kanzler S, et al. Серологические маркеры по сравнению с биопсией печени для мониторинга активности заболевания при аутоиммунном гепатите. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 926–930.
  37. Czaja AJ, Carpenter HA. Гистологические особенности, связанные с рецидивом после отмены кортикостероидов при аутоиммунном гепатите 1 типа. Liver Int 2003; 23: 116–123.
  38. Czaja AJ. Современная и перспективная фармакотерапия аутоиммунного гепатита. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 1715–1736.
  39. Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Особенности, связанные с неэффективностью лечения аутоиммунного гепатита 1 типа, и прогностическая ценность модели терминальной стадии заболевания печени. Гепатология 2007; 46: 1138–1145.
  40. Reich DJ, Fiel I, Guarrera JV, et al. Трансплантация печени при аутоиммунном гепатите. Hepatology 2000; 32: 693–700.
  41. Molmenti EP, Netto GJ, Murray NG, et al. Заболеваемость и рецидивы аутоиммунного / аллоиммунного гепатита у реципиентов трансплантата печени. Liver Transpl 2002; 8: 519–526.
  42. Gonzalez-Koch A, Czaja AJ, Carpenter HA, et al. Рецидивирующий аутоиммунный гепатит после ортотопической трансплантации печени. Liver Transpl 2001; 7: 302–310.
  43. Aqel BA, Machicao V, Rosser B, Satyanarayana R, Harnois DM, Dickson RC. Эффективность такролимуса при лечении стероидорезистентного аутоиммунного гепатита. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 805–809.
  44. Inductivo-Yu I, Adams A, Gish RG, et al.Микофенолата мофетил у пациентов с аутоиммунным гепатитом, не отвечающих на стандартную иммуносупрессивную терапию или не переносящих ее. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 799–802.
  45. Weiler-Normann C, Wiegard C, Schramm C, Lohse AW. Случай трудноизлечимого аутоиммунного гепатита, успешно купированный с помощью блокады TNF-альфа. Am J Gastroenterol 2009; 104: 2877–2878.
  46. Бурак К.В., Суэйн М.Г., Сантодомино-Гарсон Т. и др. Ритуксимаб для лечения пациентов с аутоиммунным гепатитом, рефрактерных или непереносимых к стандартной терапии. Кан Дж Гастроэнтерол 2013; 27: 273–280.
  47. Czaja AJ, Carpenter HA, Lindor KD. Урсодезоксихолевая кислота в качестве дополнительной терапии проблемного аутоиммунного гепатита 1 типа: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения. Hepatology 1999; 30: 1381–1386.
  48. Коэльо Дж., Божери Л., Коломбель Дж. Ф. и др. Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта из исследования CESAME. Кишечник 2011 г .; 60: 198–203.
  49. Westbrook RH, Yeoman AD, Kriese S, Heneghan MA.Исходы беременности у женщин с аутоиммунным гепатитом. J Autoimmun 2012; 38: J239 – J244.
  50. Schramm C, Herkel J, Beuers U, Kanzler S, Galle PR, Lohse AW. Беременность при аутоиммунном гепатите: исход и факторы риска. Am J Gastroenterol 2006; 101: 556–560.
  51. Angelberger S, Reinisch W., Messerschmidt A, et al. Долгосрочное наблюдение за младенцами, подвергшимися воздействию азатиоприна в утробе матери и при грудном вскармливании. J Crohns Colitis 2011; 5: 95–100.
  52. Chazouillères O, Wendum D, Serfaty L, Montembault S, Rosmorduc O, Poupon R.Синдром перекрытия первичного билиарного цирроза и аутоиммунного гепатита: клинические особенности и ответ на терапию. Hepatology 1998; 28: 296–301.
  53. Joshi S, Cauch-Dudek K, Wanless IR, et al. Первичный билиарный цирроз печени с дополнительными признаками аутоиммунного гепатита: ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой. Гепатология 2002; 35: 409–413.
  54. Lohse AW, zum Büschenfelde KH, Franz B, Kanzler S, Gerken G, Dienes HP. Характеристика синдрома перекрытия первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и аутоиммунного гепатита: доказательства того, что он является гепатитной формой ПБЦ у генетически предрасположенных лиц. Hepatology 1999; 29: 1078–1084.
  55. Poupon R, Chazouillères O, Corpechot C, Chrétien Y. Развитие аутоиммунного гепатита у пациентов с типичным первичным билиарным циррозом. Гепатология 2006; 44: 85–90.
  56. Боберг К.М., Чепмен Р.В., Хиршфилд Г.М., Лозе А.В., Маннс М.П., ​​Шрумпф Э.; Международная группа по аутоиммунным гепатитам. Синдромы перекрытия: заявление Международной группы по аутоиммунным гепатитам (IAIHG) по спорному вопросу. J Hepatol 2011; 54: 374–385.
  57. Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, Lindor KD. Частичное совпадение аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза: отдаленные результаты. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1244–1250.
  58. Аль-Чалаби Т., Портманн BC, Бернал В., Макфарлейн И.Г., Хенеган Массачусетс. Синдромы перекрытия аутоиммунного гепатита: оценка ответа на лечение, отдаленные результаты и выживаемость. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 209–220.
  59. Kaya M, Angulo P, Lindor KD. Частичное совпадение аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита: оценка модифицированной системы баллов. J Hepatol 2000; 33: 537–542.
  60. Floreani A, Rizzotto ER, Ferrara F, et al. Клиническое течение и исходы синдрома наложения аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1516–1522.
  61. van Buuren HR, van Hoogstraten HJE, Terkivatan T, Schalm SW, Vleggaar FP. Высокая распространенность аутоиммунного гепатита среди пациентов с первичным склерозирующим холангитом. J Hepatol 2000; 33: 543–548.
  62. Olsson R, Glaumann H, Almer S, et al.Высокая распространенность первичного склерозирующего холангита малого протока среди пациентов с частично совпадающим аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом. евро J Intern Med 2009; 20: 190–196.
  63. Абдо А.А., Бейн В.Г., Кичиан К., Ли СС. Эволюция аутоиммунного гепатита в первичный склерозирующий холангит: последовательный синдром. Гепатология 2002; 36: 1393–1399.
  64. Левин М., Вильгрейн В., Озенне В. и др. Распространенность склерозирующего холангита у взрослых с аутоиммунным гепатитом: проспективная магнитно-резонансная томография и гистологическое исследование. Гепатология 2009; 50: 528–537.
  65. Lüth S, Kanzler S, Frenzel C, et al. Характеристики и долгосрочный прогноз синдрома перекрытия аутоиммунного гепатита / первичного склерозирующего холангита. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 75–80.
  66. Чепмен Р., Февери Дж., Каллоо А. и др .; Американская ассоциация по изучению заболеваний печени. Диагностика и лечение первичного склерозирующего холангита. Гепатология 2010; 51: 660–678.
  67. Boberg KM, Egeland T, Schrumpf E.Долгосрочный эффект лечения кортикостероидами у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 991–995.

Аутоиммунный гепатит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое аутоиммунный гепатит?

Аутоиммунный гепатит - это когда ваш система борьбы с инфекциями (иммунная система) атакует клетки печени.Это вызывает покраснение и отек (воспаление) и повреждение печени.

Это хроническое или хроническое воспалительное заболевание печени.

Есть 2 типа аутоиммунных гепатит: тип 1 (классический) или тип 2.

Тип 1 (классический)

  • Самая частая форма заболевания
  • Может произойти в любом возрасте, но обычно начинается в подростковом или молодом возрасте
  • Поражает женщин больше, чем мужчин
  • Часто связан с другими заболеваниями, при которых организм атакует сам себя (аутоиммунные расстройства).Они могут включать тиреоидит, болезнь Грейвса, диабет 1 типа и язвенный колит.

Тип 2

  • Реже
  • Чаще всего поражает девочек в возрасте от от 2 до 14 лет

Печень - большой орган, сидит под ребрами с правой стороны живота (живота).Это помогает фильтровать отходы из вашего тела, вырабатывает желчь, чтобы помочь переваривать пищу, и накапливает сахар, который ваше тело использует для получения энергии.

Что вызывает аутоиммунный гепатит?

Эксперты не знают, что вызывает аутоиммунный гепатит.

Это связано с заболеванием, называемым гипергаммаглобулинемией. Это расстройство возникает при у вас в крови слишком много белковых антител.Это может быть вызвано длительным (хроническая) инфекция или некоторые заболевания крови.

Аутоиммунный гепатит 1 типа связан с другими заболеваниями, при которых организм атакует сам себя (аутоиммунные нарушения). Они могут включать:

  • Тиреоидит
  • Болезнь Грейвса
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Ревматоидный артрит
  • Гемолитическая анемия
  • Иммунная тромбоцитопения
  • Целиакия
  • Язвенный колит

Каковы симптомы аутоиммунного гепатита?

Симптомы у каждого человека могут отличаться.У некоторых людей симптомы могут отсутствовать или быть очень легкими, в то время как у других может быть тяжелое заболевание и симптомы. Некоторые из наиболее распространенных симптомов могут включать:

  • Сильная усталость (утомляемость)
  • Пожелтение кожи и глаз (желтуха)
  • Боль в животе
  • Боль или припухлость в суставах
  • Легкие симптомы гриппа
  • Зуд
  • Большой живот из-за больших размеров печени и селезенки
  • Паукообразные кровеносные сосуды в коже

Другие симптомы аутоиммунного гепатита могут включать:

  • Темная моча
  • Табуреты бледного или серого цвета
  • Остановка менструального цикла в женщины
  • Потеря аппетита
  • Накопление жидкости в животе (асцит)
  • Путаница
  • Ректальное кровотечение или рвота кровью

Симптомы аутоиммунного гепатита могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда видеть Ваш лечащий врач для диагностики.

Как диагностируется аутоиммунный гепатит?

Ваш лечащий врач изучит вашу историю болезни и назначит вам физический экзамен.

Некоторые лабораторные анализы крови, используемые для диагностики аутоиммунного гепатита, включают:

  • Функциональные пробы печени. Эти проверяют наличие покраснений и отек (воспаление) или повреждение печени.
  • Общий анализ крови или CBC. Этот тест смотрит на число и типы клеток в вашей крови.
  • Панель коагуляции. Этот тест показывает, насколько хорошо белки свертывания работают.
  • Панель электролита. Этот тест проверяет, есть ли у вас тоже много или слишком мало минералов (дисбаланс электролитов) в крови.
  • Аутоиммунные антитела. Они используются, чтобы проверить, есть ли у вас аутоиммунный гепатит или другое заболевание печени с похожими симптомами.
  • Другие тесты печени. Это сделано для проверки других возможные виды заболеваний печени.
  • Тесты на другие химические вещества в вашем теле.

Вы также можете пройти визуализационные тесты, например:

  • Компьютерная томография. Этот тест более подробный, чем стандартный рентгеновский снимок. Он может показать подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы. Он использует как рентгеновские лучи, так и компьютерные технологии для создания горизонтальных изображения (часто называемые срезами) тела.
  • МРТ. Этот тест позволяет детально снимать органы и структуры внутри вашего тела. Он использует магнитное поле и импульсы радиоволн. энергия. Краситель может быть введен или введен в вашу вену. Краситель помогает печени и другие органы брюшной полости, чтобы они были более четко видны на снимке.
  • УЗИ. В этом тесте используются высокочастотные звуковые волны для создать изображение органов.Он также может контролировать кровоток в кровеносных сосудах.
  • Биопсия печени. Небольшие образцы тканей взяты из вашего печень иглой. Эти образцы проверяются под микроскопом, чтобы узнать тип имеющегося у вас заболевания печени.

Как лечится аутоиммунный гепатит?

Лечение лучше всего работает при раннем выявлении аутоиммунного гепатита.Цель лечения это контролировать болезнь и уменьшить или избавиться от каких-либо симптомов (достичь ремиссии).

Для этого используются лекарства (кортикостероиды и супрессоры иммунной системы), помочь замедлить или подавить вашу сверхактивную иммунную систему. Они также останавливают ваше тело от нападения на вашу печень.

После начала лечения заболевание может занять от 6 месяцев до нескольких лет. перейти в ремиссию.Некоторые люди могут перестать принимать лекарства, но часто болезнь возвращается. Время от времени вам может потребоваться лечение до конца вашей жизни. Некоторые люди необходимо продолжать лечение, если у них много раз рецидивы или если их болезнь серьезный.

В некоторых случаях аутоиммунный гепатит может уйти без приема каких-либо лекарств. Но у большинства людей аутоиммунный гепатит это хроническое заболевание.

Может привести к рубцеванию печени (циррозу). Печень может быть сильно повреждена что это больше не работает. Это называется печеночной недостаточностью.

Если у вас печеночная недостаточность, может потребоваться пересадка печени.

Обязательно узнайте у своего лечащего врача о рекомендуемых вакцинах. Это включает вакцины от вирусов, вызывающих заболевания печени.

Основные сведения об аутоиммунном гепатите

  • Аутоиммунный гепатит - это когда система вашего организма борется с инфекциями (иммунная система) атакует ваши клетки печени.
  • Это хроническое хроническое заболевание печени, вызывающее покраснение и отек (воспаление). и повреждение печени.
  • Эксперты не знают, чем это вызвано.
  • Поражает больше женщин, чем мужчин.
  • Лекарства часто используются для борьбы с болезнью.
  • Это может привести к рубцеванию печени (циррозу) и печеночной недостаточности.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
  • При посещении запишите имя новый диагноз и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему новое лекарство или лечение прописан и как он вам поможет.Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого посещение.
  • Узнайте, как можно связаться с вашим провайдером Если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Джен Лерер, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Раймонд Терли младший PA-C

Медицинский обозреватель: L Renee Watson MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Аутоиммунный гепатит | Общество желудочно-кишечного тракта

Задача иммунной системы - защищать организм от вредных веществ или болезней, но иногда она дает сбой и начинает атаковать некоторые из собственных тканей и органов.Примеры наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний включают инсулинозависимый диабет (поражена поджелудочная железа), болезнь Грейвса (поражена щитовидная железа), ревматоидный артрит (поражаются суставы) и язвенный колит (поражается толстая кишка). В случае аутоиммунного гепатита (АИГ) «осажденным» органом является печень.

Как и большинство аутоиммунных заболеваний, АИГ встречается преимущественно у женщин. Почему возникает АИГ, неясно, но считается, что он может быть вызван у людей, генетически предрасположенных к развитию иммунного расстройства, или вирусами (например.g., гепатит A, B или C и корь), бактерии (например, salmonella и E. coli ), лекарства (например, Aldomet® (метилдопа), Macrobid® (нитрофурантоин) и миноциклин Minocin® )) и, возможно, даже травы (например, дай-сайко-то и черный кохош). Состояние является хроническим и прогрессирующим, что означает, что при отсутствии лечения оно может привести к циррозу и смерти.

Признаки и симптомы АИГ могут варьироваться от незначительных до тяжелых и могут возникать внезапно или постепенно развиваться с течением времени.Каждый пятый случай обнаруживается случайно, поскольку у пациента могут отсутствовать симптомы и необъяснимо повышенный уровень ферментов печени при обычном анализе крови. С другой стороны, АИГ может проявляться как острая атака с чрезвычайно высоким уровнем ферментов печени, пожелтением кожи и глаз (желтуха), сильным зудом, болью в правом верхнем квадранте живота и усталостью. Может показаться, что острое заболевание проходит спонтанно; однако у пациентов неизменно появляются признаки и симптомы хронического заболевания печени, включая усталость, потерю аппетита, боли в мышцах и суставах, диарею и кожную сыпь.

Врачи обычно диагностируют АИГ с помощью серии специализированных анализов крови, которые позволяют отличить АИГ от других причин гепатита и других заболеваний с аналогичными симптомами. Биопсия печени обычно выполняется для подтверждения диагноза и определения степени поражения печени. Это процедура, при которой врач или хирург удаляет небольшое количество ткани печени, быстро вставляя тонкую иглу между ребрами, а затем исследуя образец под микроскопом.

Лечение лучше всего работает при раннем диагностировании АИГ.Цель лечения АИГ - замедлить или остановить атаку иммунной системы организма на печень. Используемые лекарства - это иммунодепрессанты, такие как преднизон и Имуран® (азатиоприн). Врачи обычно назначают высокую начальную дозу преднизона, а затем постепенно снижают ее по мере улучшения симптомов и улучшения ферментов печени. Большинству людей нужно будет принимать лекарства всю оставшуюся жизнь. Поскольку преднизон может вызывать широкий спектр побочных эффектов, Имуран часто используется в сочетании, чтобы снизить дозу преднизона.

У некоторых людей может наступить ремиссия, во время которой врачи могут прекратить лечение; у других будет рецидив после прекращения лечения, и затем потребуется возобновить прием лекарств и продолжить длительную поддерживающую терапию. Некоторые пациенты могут в конечном итоге полностью отказаться от преднизона и остаться только на Имуране. Для тех, кто не отвечает на комбинированный режим или у него наблюдается рецидив, можно рассмотреть более сильные иммунодепрессанты, такие как микофенолятмофетил, циклоспорин или такролимус.Когда лекарства не останавливают развитие болезни или развиваются осложнения цирроза, остается вариант трансплантации печени. К счастью, эффективность трансплантации у людей с АИГ очень высока.

При правильном лечении аутоиммунный гепатит часто можно контролировать, а у тех, у кого наблюдается устойчивый ответ на лечение, прогрессирование заболевания замедляется, а некоторые повреждения могут быть обращены вспять. Следовательно, можно иметь нормальную продолжительность жизни даже при пожизненном состоянии аутоиммунного гепатита.


Лори Ли Уолстон, RN
Впервые опубликовано в информационном бюллетене
Inside Tract ®, выпуск 177 - 2011
Аутоиммунный гепатит.
Информационный центр по заболеваниям органов пищеварения. Доступно по адресу: http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/autoimmunehep/. Доступ 2011-01-17
Аутоиммунный гепатит. eMedicine. Доступно по адресу: http://emedicine.medscape.com/article/172356-overview. Доступ 2011-01-17
Krawitt E L. Аутоиммунный гепатит. Медицинский журнал Новой Англии .1996; 334: 897-903.
Аутоиммунный гепатит. Клиника Мэйо. Доступно по адресу: http://www.mayoclinic.com/health/autoimmune-hepatitis/DS00676. Доступ 2011-01-17
Палмер М. Руководство доктора Мелиссы Палмер по гепатиту и болезням печени; Что нужно знать . Исправленное издание. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Эйвери; 2004
Изображение: © Shidlovski | bigstockphoto.com
.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

"; } }, true);