Дисфункции билиарной системы у детей

Авторы: Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор, кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Среди хронических заболеваний органов пищеварения, распространенность которых в последние годы неуклонно растет во всем мире, существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии) [7].

В международной классификации функциональных заболеваний (Римские критерии-2) нарушения моторики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата разделены, на наш взгляд, неверно. Дело не только в том, что диагностировать изолированное нарушение сфинктера Одди достаточно трудно, кроме сфинктера Одди имеются еще сфинктеры Люткенса и Морица, от которых также зависит нормальный пассаж желчи.

Самое главное состоит в том, что пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):
– гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
– гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;
– гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
– гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.
Каждая из этих форм (вариантов) нарушения пассажа желчи по билиарному тракту имеет особые клинические проявления, и рассматривать нарушения желчеотделения следует именно с этих позиций.
Естественно, нарушения кинетики желчного пузыря и/или тонуса сфинктера Одди на каком-то этапе протекают изолированно, но при этом могут иметь место четыре варианта взамоотношений между ними:
– нормокинезия желчного пузыря -> гипертонус сфинктера Одди;
– нормокинезия желчного пузыря -> гипотонус сфинктера Одди;
– гиперкинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди;
– гипокинезия желчного пузыря -> нормотония сфинктера Одди.
Поскольку билиарная система представляет собой единый сложный механизм, изолированные нарушения кинетики желчного пузыря или тонуса сфинктера Одди в течение непродолжительного времени встречаются редко. В большинстве случаев нарушения моторики желчевыводящей системы связаны как с кинетическими, так и тоническими расстройствами, что обусловлено нарушениями регуляции желчеобразования и желчевыделения, имеющего свои особенности в детском возрасте.
Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.
Нам представляется более точным другое определение, конкретнее характеризующее сущность процесса: функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье.
Поскольку в МКБ-10 употребляются термины дискинезия (для желчного пузыря и пузырного протока) и спазм (для сфинктера Одди), можно сделать вывод, что патологическим состоянием моторики для желчного пузыря считаются как его гиперкинезия, так и гипокинезия, для сфинктера Одди – только гипертонус.
С практической точки зрения это важно учитывать при назначении дифференцированной желчегонной терапии: при гиперкинетически-гипертонической дискинезии и изолированном спазме сфинктера Одди – холеспазмолитики, при гипокинезии-гипотонии – холекинетики; в случаях, когда кинетика желчного пузыря и тонус сфинктера Одди имеют противоположную направленность (гипокинезия-гипертония или гиперкинезия-гипотония) необходима комбинированная терапия с учетом доминирующего клинического синдрома.

Этиология и патогенез
Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата.

Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.
Дискинетические изменения желчного пузыря проходят этапы развития от гипер- до гипокинезии с развитием застоя желчи – холестаза. В начале заболевания превалируют гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении из-за дисбаланса адаптивных возможностей двигательная и секреторная функции желчного пузыря снижаются и преобладают гипокинетические дискинезии. Моторные дисфункции нарушают печеночно-кишечную циркуляцию желчи и ее компонентов, изменяя физико-химические и бактериостатические свойства желчи.
Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются нарушения режима питания, переедание, насильственное кормление, злоупотребление жирной или острой пищей, гиподинамия, инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит), аллергический диатез, отягощенная наследственность. Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.
Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам. В возникновении дискинезий определенную роль играет содружественность сфинктерных нарушений, проявляющихся не только нарушениями моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата, но и гастроэзофагеальным и дуоденогастральным рефлюксами.

Клиника
Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах: в виде гиперкинезии желчного пузыря – гипотонии сфинктера Одди и гиперкинезии желчного пузыря – гипертонии сфинктера Одди. Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.
У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.
При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.
Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.
Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах: гипокинезия- гипотония и гипокинезия-гипертония. В первом случае дискоординация связана с вегетодистонией и дисгормонозом, во втором – преобладают симпатическая иннервация и влияние гормонов глюкагона, кальциотонина, антихолецистокинина. Растяжение желчного пузыря способствует выделению антихолецистокинина, тормозящего образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина, в результате чего моторика желчного пузыря замедляется.
Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).
При дискинезиях вследствие нарушения гомеостатического равновесия в организме у больных могут развиваться функциональные изменения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Снижается концентрация липопротеидного комплекса желчи, значение которого в процессах переваривания и всасывания жиров достаточно велико. Невсосавшиеся жиры обволакивают пищевую кашицу, препятствуют действию на нее кишечного сока, что затрудняет переваривание белков. Нарушения пищеварения способствуют развитию дисбиоза кишечника, при котором снижается синтез витаминов, перистальтика кишечника. Вследствие этого у ребенка может наблюдаться отставание в массе тела, физическом и половом развитии.
Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика
Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований. Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств. Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. При дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается, и снимается спазм, однако подобная интерпретация не всегда убедительна в связи с небольшим диаметром общего желчного протока у детей, выявить колебания которого чрезвычайно сложно. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.
При помощи эхографов с высокой разрешающей способностью удается диагностировать дисхолические и дискринические изменения желчи, свойственные физико-химической (начальной, докамневой) стадии холелитиаза: «сладж» – взвесь мелких частиц, продуцируюших низкоамплитудное эхо, но без акустической тени; частицы представляют собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина, окутанные муцином и связанные с ним структурно. Кроме того, удается выявить «желчный осадок» – микроконкременты в виде песчинок, дающие точечные эхо-сигналы повышенной акустической плотности, и «хлопья желчи» в полости желчного пузыря, рассматриваемые как холестаз с тенденцией к литогенезу. Диагностика на фоне дискинезии изменений желчи, свойственных физико-химической стадии холелитиаза, имеет очень большое практическое значение, так как целенаправленная терапия в этом периоде заболевания позволяет предупредить образование желчных кмней.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.
Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных ^99mТс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.
Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.
Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.
В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей
Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима. Патогенетическая терапия с применением холеретиков, холекинетиков, холеспазмолитиков строго дифференцируется в зависимости от типа дискинезии.
В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальгных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.
Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое. При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).
Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.
Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.
При гипертонии сфинктера Одди препаратом выбора считается гимекромон (одестон), оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, усиливающий образование и выделение желчи и предупреждающий осаждение кристаллов холестерина и образование желчных камней. Одестон назначают за 30 минут до еды по 200 мг (1 таблетка) 2-3 раза в день в соответствии с возрастом. Курс лечения – обычно 1-3 недели.
Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.
К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.
1. Кукурузные рыльца – 50 г, трава горца птичьего – 10 г, трава полыни горькой – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день до еды.
2. Листья мяты – 30 г, плоды можжевельника – 10 г, корни щавеля конского – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.
3. Цветки липы – 20 г, цветки ромашки – 10 г, цветки календулы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре 45 минут, процеживают. Принимают по 1/2-1 стакану 3 раза в день за полчаса до еды.
Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.
Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.
Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.
Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.
При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.
Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.
К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Основной курс холекинетической терапии обычно заключается в назначении 10-25% раствора ксилита или сорбита по 1-2 столовые ложки 3 раза в день за 30 минут до еды или растительного масла по десертной или столовой ложке 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. В качестве холекинетика при проведении тюбажа можно использовать сырые яичные желтки (1-2), растительные масла в теплом виде (15-30 мл), 25% раствор сорбита или ксилита (30-50 мл), свекольный сок (50-100 мл). После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.
1. Цветки бессмертника – 20 г, корни одуванчика – 20 г, листья вахты трехлистной – 10 г. Две столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, охлаждают при комнатной температуре, процеживают. Принимают по 1/4 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды.
2. Корневища аира – 30 г, трава зверобоя – 30 г, цветки ромашки – 10 г, трава золототысячника – 10 г. Способ приготовления, как и в рецепте №1. Принимать по 1/2-1 стакану утром и вечером.
3. Корни ревеня – 10 г, плоды аниса – 10 г, плоды тмина – 10 г, листья крапивы – 10 г. Столовую ложку сбора заливают стаканом кипятка, нагревают на водяной бане 30 минут, охлаждают при комнатной температуре 10 минут, процеживают. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.
Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих в качестве основного холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного. Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2-3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8-15 дней).
Гепатофальк планта (расторопша пятнистая, чистотел, куркума) более известен как гепатопротектор растительного происхождения. Желчегонный эффект его выражается в ускорении и усилении опорожнения желчного пузыря при холестазе и увеличении образования желчи печеночными клетками. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости в течение 2-3 недель.
При наличии билиарного «сладжа» – физико-химической фазы холелитиаза – хорошо зарекомендовал себя препарат галстена, обладающий холекинетическим действием, нормализующий биохимический состав желчи. Галстена способствует также восстановлению печеночных клеток (гепатопротективное действие) и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают от 2-4 капли в столовой ложке воды (детям старше 2 лет) до 10 капель (детям старше 12 лет) 3 раза в день за 30 минут до или через час после еды в течение трех и более недель.
Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Основной курс лечения желчегонными препаратами, меняя препарат каждые 2 недели, может быть проведен в стационаре или амбулаторно в течение месяца, причем как основу лечения в качестве базисной терапии предпочтительнее применять синтетические желчегонные средства или препараты, изготовленные на основе лекарственного растительного сырья. Поддерживающая терапия проводится не менее трех месяцев (по 2 недели каждый месяц) дифференцированно с учетом типа дискинезии, преимущественно сборами лекарственных растений, с обязательной сменой сбора каждые 2 недели.
Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.
Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.
Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год. Санаторно-курортное лечение рекомендуется проводить через 3-6 месяцев после обострения на бальнеогрязевых курортах Украины (Трускавец, закарпатская группа курортов, Миргород, Березовские минеральные воды).

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

16.11.2021 Інфекційні захворювання Застосування препарату Аллуна при лікуванні постковідної інсомнії: вивчення ефективності та безпечності

Не менш як 50% населення в розвинених країнах страждають на порушення сну, а для 13% із них проблема є досить тяжкою. Проблем зі сном протягом життя зазнають близько 95% людей, при цьому більшість із них не отримують повноцінного специфічного лікування [1, 2]. За останні 3 роки проблема інсомнії загострилася. Інсомнія як наслідок пандемії коронавірусної хвороби (COVID-19) трапляється в практиці лікарів дедалі частіше. Це зумовлено як ускладненням перенесеного захворювання, так і стресовим станом, у якому перебуває більша частина населення, особливо у великих містах….

16.11.2021 Терапія та сімейна медицина Топ‑5 інфекційних захворювань у практиці сімейного лікаря

11-12 вересня на конференції професіоналів сімейної медицини Pro Family 2021 засновник МЦ Papasim, сімейний лікар, член European Respiratory Society, член української та південно-української академії педіатричних спеціальностей Костянтин Рогач висвітлив найчастіші інфекційні захворювання у практиці сімейного лікаря. Метою доповіді було розмежувати компетенції лікаря первинної ланки та лікаря вузького профілю, навести перелік необхідних кроків і призначень перед тим, як скерувати пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги….

16.11.2021 Терапія та сімейна медицина Ключові аспекти ефективного та безпечного лікування офтальмологічних захворювань

1-2 жовтня відбулася офтальмологічна конференція Ophthalmic Hub 2021, під час якої провідні фахівці України обмінювалися досвідом і обговорювали найгостріші проблеми в офтальмології та суміжних медичних напрямах….

16.11.2021 Терапія та сімейна медицина Клінічний випадок диференціальної діагностики синдрому Шегрена в практиці лікаря-офтальмолога

Хвороба Шегрена (або первинний синдром Шегрена) – системне захворювання невідомої етіології, характерною рисою якого є хронічний автоімунний і лімфопроліферативний процес у секретуючих епітеліальних залозах з розвитком паренхіматозного сіаладеніту та сухого кератокон’юнктивіту. Синдром Шегрена (СШ), відомий також як вторинний синдром Шегрена, – ураження слинних і слізних залоз; розвивається в 5-25% хворих із системними захворюваннями сполучної тканини, частіше спостерігається в тих, хто має ревматоїдний артрит, а також у 50-75% хворих із хронічними автоімунними ураженнями печінки та щитоподібної залози (хронічний/активний гепатит, первинний біліарний цироз печінки, автоімунний тиреоїдит Хашимото тощо), рідше – за інших автоімунних захворювань [1]. Ця хвороба переважно уражає жінок середнього віку, але також може спостерігатися в дітей, чоловіків і літніх людей [7]….

Дискинезия желчевыводящих путей. Клиника и лечение

Дискинезия желчевыводящих путей – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря, протоков, сфинктеров, носящих функциональный характер, вызывающее нарушение желчевыделения.

Отток желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку происходит благодаря содружественной работе желчного пузыря, сфинктера пузырного протока, сфинктера Одди, работа которых координируется нервными влияниями и гастроинтестинальными гормонами (холецистокинин, секретин и др.). При нарушении любого из этих механизмов регуляции может возникнуть дискинезия желчевыводящих путей.

Различают первичную дискинезию желчевыводящих путей как проявление невротического синдрома и вторичную дискинезию, которая сопутствует болезням желчного пузыря, в числе которых:

• хронический холецистит,
• нарушение качества желчи,
• желчнокаменная болезнь,
• холангит и др.,

болезнях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при эндокринных заболеваниях, болезнях почек, половых органов и других органов брюшной полости, связанные рефлекторными и гуморальными связями, возможна медикаментозная дискинезия желчевыводящих путей (препараты кальция, контрацептивные средства).

Дискинезии желчевыводящих путей — клинические проявления

Общие признаки:

1. преобладание молодых женщин (до 30 лет), астеническое телосложение, пониженного питания,
2. стрессовые обстоятельства, эмоциональное напряжение, астеновегетативные нарушения — раздражительность, потливость, субфебрильн6ая температура, нарушения менструального цикла,
3. тошнота, периодически рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, урчание, периодически послабления стула — признаки желудочной и кишечной диспепсии,
4. пальпация области желчного пузыря ( правое подреберье) чаще безболезненная.

Дискенезия желчевыводящих путей проявляется чаще всего симптомом абдоминальной боли (болей в животе) билиарного типа, проявления которых могут варьировать от постоянных ощущений дискомфорта до приступообразных болей в правом подреберье.

Гиперкинетическая дискинезия

Периодические приступообразные боли в правом подреберье или в правой верхней половине живота, иногда достигающие интенсивности желчной колики и отдающие в правую лопатку, усиливающиеся при глубоком вдохе — так проявляется гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей.

Боли обычно возникают в связи с нервно-эмоциональными перегрузками, нарушениями питания (обильная еда, жирная и жареная пища при приеме холодных напитков), физической нагрузке, стрессовых ситуациях, реже ночью.

Боли обычно непродолжительные (от нескольких минут до часа).

Гипокинетическая дискинезия

Практически постоянные тупые, ноющие, периодически усиливающиеся боли. Ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, которые усиливаются или ослабевают от приема пищи, стимулирующей сокращение желчного пузыря. Нередко боли могут возникать в ночное время, в связи с переполнением желчью желчного пузыря и растяжения его стенок.

Диспепсические явления:

• частая и громкая отрыжка воздухом или съеденной пищей,
• тошнота,
• запоры атонического характера,
• ухудшение аппетита.

Чаще эти проявления имеют люди с избыточной массой тела, нарушениями жирового обмена.

Смешанная форма дискинезии

Наблюдается чередование или сочетание клинических проявлений гипо- и гиперкинетической дискинезии.

Дисфункция сфинктера Одди

Нарушение его моторики чаще гипертонических расстройств сфинктера Одди проявляется болью при отсутствии органических причин и нормальных лабораторных показателях или типичными болями с расширением желчных протоков и нарушением оттока желчи, а также отклонением функциональных проб печени (повышение уровня щелочной фосфатазы и трансаминаз).

Критериями панкреатических дисфункции сфинктера Одди являются также боли при отсутствии органических причин и при повышении лабораторных показателей амилаза/липаза или с признаками формирующегося панкреатита.

Дискинезия желчевыводящих путей — принципы лечения

Дискинезия желчевыводящих путей обычно лечится в амбулаторных условиях и не требует госпитализации в стационар.

Объем лечебных мероприятий зависит от формы дискинезии.

Общие рекомендации:

• устранение стрессовых обстоятельств, эмоционального напряжения и других психогенных факторов,
• прекращение курения и употребления алкоголя, режим труда и отдыха, утренняя зарядка и водные процедуры, прогулки.

Лечение гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей

• Лечебное питание:
  • частое дробное питание (5-6 раз в сутки),
  • употребление растительных и животных жиров, вызывающих опорожнение желчного пузыря – сливки, сметана, яйцо всмятку, хлеб с отрубями или зерновой, каши разные, овощи и фрукты.
• Препараты, стимулирующие тонус и сократительную функцию желчного пузыря:
  • симпатолитические средства: Беллоид, Беллатаминал,
  • прокинетики: Метоклопрамид, Церукал, Ганатон, Тримедат, Реглан, Сульпирид, Домперидон, которые, не влияя на моторику желчного пузыря, улучшают желчеотделение благодаря улучшению функцию сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки,
  • настойки лимонника, женьшеня, элеутерококка в течение месяца,
  • желчегонные препараты класса холекинетиков, вызывающих сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Прием: за 30 минут до еды,
  • берберина сульфат 3 раза в день,
  • сорбит или ксилит 10% раствор по 50-100 мл,
  • карлварская соль наруральная по 1/2-1 чайной ложке на 1/4-1/2 стакана воды 2-3 раза в день,
  • танацехол (из соцветий пижмы),
  • отвар петрушки (12 г на 200 мл воды) по 1/2 стакана, отвары инастои одуванчика, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса,
  • гуманные тюбажи (слепое зондирование) — проводится утром натощак. Медленно небольшими глотками следует выпить 100-150 мл теплой (40 гр) минеральной воды, или сорбита (30 г на 100 мл воды), или растительного масла от 1 чайной до 1 столовой ложки, или просто кипяченой воды с 1 чайной ложкой меда. Продолжительность 30 дней.
• Санаторно-курортное лечение на питьевом курорте (Ессентуки, Карловы Вары), прием лечебных минеральных вод.

Лечение гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей

• Лечебное питание: частое дробное питание (4-5 раз в сутки) с ограничением или исключением продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря — жирные мясные продукты, растительные масла, свежая выпечка, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки, сливки, сметана, яйцо всмятку.
• Выбор медикаментозных препаратов учитывает ведущий клинический симптом – боль. Для его купирования используются препараты, которые снимают спазм гладкой мускулатуры:
  • спазмолитики миотропного и нейротропного действия — Гастроцепин, Бускопан, Метацин, Атропин, Но-шпа, Дюспаталин, Галидор, Папаверин, Платифиллин, Нитроглицерин под язык при сильных болях и нитраты пролонгированного действия (нитросорбит) для курсового лечения, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды по 1/3 стакана до еды).
  • Желчегонные препараты класса холеретиков стимулируют образование желчи и движение желчи по протокам: фламин, холосас, гинекромон, холензим, аллахол, кукурузные рыльца, настои и отвары зверобоя ромашки, бессмертника и др.
  • Минеральные воды низкой минерализации, санаторно-курортное лечение на питьевых курортах.

Лечение смешанной формы дискинезии

Дискинезия желчевыводящих путей смешанной формы лечится индивидуально комплексно, в зависимости от клинических проявлений.

О том, какими желчегонными средствами и в каких случаях лечится дискинезия желчевыводящих путей, читайте в статье «Желчегонные средства. Лекарства и травяные сборы» .

Прогноз у больных с дискинезией желчевыводящих путей благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики желчного пузыря и сфинктера Одди.

Гепанекс | Дискинезия желчевыводящих путей

Выработка желчи печенью — процесс непрерывный, а поступление этой жидкости в двенадцатиперстную кишку происходит, главным образом, во время процесса пищеварения, и именно в этот момент желчный пузырь начинает активно сокращаться.

У здоровых людей желчный пузырь работает синхронно с желчевыводящими путями, а вот у больных желчный пузырь слишком растянут, плохо сокращается или, наоборот, слишком сжат, уменьшен в объеме. Подобное состояние называется дискинезией.

Дискинезия желчных путей — далеко не такое безобидное заболевание, как может показаться на первый взгляд. Дело в том, что дискинезия может способствовать развитию воспалительного процесса и камнеобразованию.

Цель всех лечебных мероприятий при данном заболевании очень проста — необходимо нормализовать отток желчи и не допустить ее застоя в желчном пузыре.

Гиперкинетическая дискинезия

При этой форме заболевания тонус желчного пузыря повышен, сокращения происходят слишком часто и слишком интенсивно, но при этом сфинктеры раскрываются недостаточно. Такая форма заболевания встречается реже, преимущественно у молодых людей.

Гипокинетическая дискинезия

Чаще страдают люди старшего возраста. Причина гипокинетической дискинезии в том, что желчный пузырь сокращается не так интенсивно, как это необходимо. Появляющаяся при этом боль не сильная, но длительная, носит тупой, распирающий характер.

Важно отметить, что для начала лечения просто необходимо провести обследование. Только так можно будет узнать, какая форма дискинезии у конкретного человека. Определить форму дискинезии и назначить курс лечения помогут ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, биохимический анализ крови и/или дуоденальное зондирование.

При гиперкинетической форме заболевания больному просто необходимо питаться часто и понемногу, ограничить употребление продуктов питания, которые способствуют усилению сокращений желчного пузыря. К таким продуктам можно отнести растительное масло, пирожные, газированные напитки, пиво. Активными помощниками могут быть травяные сборы — с кукурузными рыльцами, с перечной мятой и шиповником.

А вот диета, которая необходима при гипокинетической форме заболевания, обязательно должна включать в себя продукты питания, которые стимулируют двигательную активность желчных путей: яйца всмятку, растительное масло, сливки, черный хлеб, овощи. С этой же целью больным рекомендуется использовать экстракт алоэ, женьшеня, элеутерококка. Подойдут одуванчик лекарственный, расторопша пятнистая, артишок.

Гепанекс — комплексный растительный препарат для лечения гипокинетической формы ДЖВП.

Для получения медицинской консультации по препарату Гепанекс, пожалуйста, пишите на почту [email protected]

Дисфункция желчного пузыря | Справочная статья по радиологии

Дисфункция желчного пузыря или функциональное расстройство желчного пузыря относится к боли в желчных путях из-за нарушения моторики желчного пузыря без желчных камней, желчного ила, микролитиаза или микрокристаллов. Заболевание ранее было известно под несколькими другими названиями, включая дискинезию желчного пузыря, нарушение моторики желчного пузыря и синдром пузырного протока.

По оценкам, 8% мужчин и 21% женщин, сообщающих о боли в желчных путях, имеют нормальное ультразвуковое сканирование желчного пузыря, а 20-25% холецистэктомий, выполненных в последние годы, были связаны с дисфункцией желчного пузыря ^3,4 .

Пациенты обычно жалуются на периодически повторяющуюся эпизодическую боль в желчных путях, обычно описываемую как боль в правом подреберье или в эпигастрии, которая может отдавать в спину или правое плечо. Боль может быть связана с тошнотой, рвотой и потоотделением. Эпизоды обычно длятся от 30 минут до шести часов. Связь с едой, особенно с жирной пищей, встречается часто, но не всегда. ^1,2 . Обычно результаты обычных лабораторных исследований для выявления боли в желчных путях, включая билирубин, АЛТ, ЩФ, ГГТ и липазу, являются нормальными.

РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

Этиология, лежащая в основе нарушения моторики желчного пузыря, до конца не изучена. Было высказано предположение о связи с ожирением, другими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта и аномалиями состава желчи ^1,2 .

Ультразвук

Ультразвук обычно используется в качестве метода выбора для исследования боли в желчных протоках. При дисфункции желчного пузыря ультразвуковое исследование желчного пузыря обычно нормально, без желчнокаменной болезни, желчного осадка, утолщения стенки желчного пузыря или гиперемии.

Холесцинтиграфия

Исследование холесцинтиграфии (HIDA) позволяет оценить фракцию выброса желчного пузыря, заполнив желчный пузырь радиоактивным индикатором, а затем измерив радиоактивность по мере того, как желчный пузырь опорожняется через пузырный проток. Фракция выброса <33% (может составлять от 35 до 40% в зависимости от различных протоколов в разных учреждениях) через 60 минут указывает на нарушение опорожнения желчного пузыря и дисфункцию желчного пузыря.

Лечение и прогноз

Холецистэктомия является основным методом лечения дисфункции желчного пузыря, при этом пациенты обычно считаются подходящими для операции, если у них есть подходящая клиническая картина, нет подходящего альтернативного диагноза и низкая фракция выброса желчного пузыря при холесцинтиграфии.

РЕКЛАМА: Сторонники видят меньше / нет рекламы

• диагноз исключения у больных с болями желчевыводящих путей; сначала исключить другие причины
• холесцинтиграфия может подтвердить диагноз, с низкой фракцией выброса

Дискинезия желчевыводящих путей у педиатрического пациента

1.

Бехар Дж., Корацциари Э., Гельруд М. и др .: Функциональный желчный пузырь и сфинктер при нарушениях Одди . Гастроэнтерология 2006, 130: 1498–1509.

PubMed Статья Google ученый

2.

Шаффер E: Боль в бескаменных желчных путях: новые концепции для старой сущности . Dig Liver Dis 2003, 35 (Дополнение 3): S20 – S25.

PubMed Статья Google ученый

3.

Evans PR, Bak YT, Dowsett JF, et al .: Нарушение моторики тонкого кишечника у пациентов с постхолецистэктомическим сфинктером дисфункции Одди . Dig Dis Sci 1997, 42: 1507–1512.

PubMed Статья CAS Google ученый

4.

Desautels SG, Slivka A, Hudson WR, et al .: Постхолецистэктомический болевой синдром: патофизиология абдоминальной боли в сфинктере Oddi типа III . Гастроэнтерология 1999, 116: 900–905.

PubMed Статья CAS Google ученый

5.

Кришнамурти С., Кришнамурти GT: Фракция выброса желчного пузыря: десятилетие прогресса и перспективы на будущее . J Nucl Med 1992, 33: 542–544.

PubMed CAS Google ученый

6.

Хадиган С., Фишман С.Дж., Коннолли Л.П. и др .: Стимуляция жирной пищей (липомул) для оценки опорожнения желчного пузыря у детей с хроническим бескаменным холециститом . J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003, 37: 178–182.

PubMed Статья Google ученый

7.

Barnes SL, Clark DM, Schwartz RW: Дискинезия желчевыводящих путей: краткий обзор . Curr Surg 2004, 61: 428–434.

PubMed Статья Google ученый

8.

Соренсон М.К., Фанчер С., Ланг Н.П. и др .: Аномальная фракция выброса ядер желчного пузыря предсказывает успех холецистэктомии у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. . Am J Surg 1993, 166: 672–675.

PubMed Статья CAS Google ученый

9.

Misra DC Jr, Blossom GB, Fink-Bennett D, Glover JL: Результаты хирургического лечения дискинезии желчевыводящих путей . Arch Surg 1991, 126: 957–960.

PubMed Google ученый

10.

Canfield AJ, Hetz SP, Schriver JP, et al.: Дискинезия желчевыводящих путей: исследование более 200 пациентов и обзор литературы . J Gastrointest Surg 1998, 2: 443–448.

PubMed Статья CAS Google ученый

11.

Яп Л., Уичерли А.Г., Морфетт А.Д., Тули Дж .: Боль в бескаменных желчных путях: холецистэктомия облегчает симптомы у пациентов с аномальной холесцинтиграфией . Гастроэнтерология 1991, 101: 786–793.

PubMed CAS Google ученый

12.

Йост Ф., Маргенталер Дж., Прести М. и др .: Холецистэктомия — эффективное лечение дискинезии желчевыводящих путей . Am J Surg 1999, 178: 462–465.

PubMed Статья CAS Google ученый

13.

Goncalves RM, Harris JA, Rivera DE: Дискинезия желчевыводящих путей: естественное течение и хирургические результаты . Am Surg 1998, 64: 493–498.

PubMed CAS Google ученый

14.

Понски Т.А., ДеСагун Р., Броди Ф: Хирургическая терапия дискинезии желчевыводящих путей: метаанализ и обзор литературы . J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005, 15: 439–442.

PubMed Статья Google ученый

15.

Михаил С., Preud’Homme D, Christian J, et al.: Лапароскопическая холецистэктомия: эффективное лечение хронической боли в животе у детей с болью без калькуляции желчных путей . J Pediatr Surg 2001, 36: 1394–1396.

PubMed Статья CAS Google ученый

16.

Луго-Висенте HL: Дискинезия желчного пузыря у детей . J Soc Laparoendosc Surg 1997, 1: 61–64.

CAS Google ученый

17.

Кэмпбелл Б.Т., Нарасимхан Н.П., Голладей Э.С., Хиршль RS: Дискинезия желчевыводящих путей: потенциально нераспознанная причина боли в животе у детей . Pediatr Surg Int 2004, 20: 579–581.

PubMed Статья Google ученый

18.

Аль-Хомайди Х.С., Сукерек Х., Кляйн М. и др .: Дискинезия желчевыводящих путей у детей . Pediatr Surg Int 2002, 18: 357–360.

PubMed Статья Google ученый

19.

Gollin G, Raschbaum GR, Moorthy C, Santo L: Холецистэктомия при подозрении на дискинезию желчевыводящих путей у детей с хронической болью в животе . J Pediatr Surg 1999, 34: 854–857.

PubMed Статья CAS Google ученый

20.

Вегунта Р.К., Расо М., Поллок Дж. И др .: Дискинезия желчевыводящих путей: наиболее частое показание к холецистэктомии у детей . Хирургия 2005, 138: 726–733.

PubMed Статья Google ученый

21.

Дюмон Р.К., Каниано Д.А.: Гипокинетическая болезнь желчного пузыря: причина хронических болей в животе у детей и подростков . J Pediatr Surg 1999, 34: 858–862.

PubMed Статья CAS Google ученый

22.

Rescorla FJ: Холелитиаз, холецистит и камни общего желчного протока . Curr Opin Pediatr 1997, 9: 276–282.

PubMed Статья CAS Google ученый

23.

Nelson RS, Kolts R, Park R, Heikenen J: Сравнение холецистэктомии и наблюдения у детей с дискинезией желчевыводящих путей . J Ped Surg 2006, 41: 1894–1898.

Артикул Google ученый

24.

Carney DE, Kokoska ER, Grosfeld JL, et al.: Предикторы успешного исхода холецистэктомии по поводу дискинезии желчевыводящих путей . J Pediatr Surg 2004, 39: 813–816.

PubMed Статья Google ученый

25.

Dibaise JK, Oleynikov D: Предсказывает ли фракция выброса желчного пузыря исход холецистэктомии при подозрении на хроническую бескаменную дисфункцию желчного пузыря? Системный обзор . Am J Gastroenterol 2003, 98: 2605–2611.

PubMed Статья Google ученый

26.

Шерман С., Леман Г.А.: Дисфункция сфинктера Одди: диагностика и лечение . J Pancreas 2001, 2: 382–400.

CAS Google ученый

27.

Эверсман Д., Фогель Е.Л., Руше М. и др .: Частота аномальной манометрии сфинктера поджелудочной железы и билиарного сфинктера по сравнению с клиническим подозрением на дисфункцию сфинктера Одди . Gastrointest Endosc 1999, 50: 637–641.

PubMed Статья CAS Google ученый

28.

Hogan WJ, Geenen JE: Дискинезия желчевыводящих путей . Эндоскопия 1988, 20 (Приложение 1): 179–183.

PubMed Google ученый

29.

Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, et al .: Частота аномального сфинктера при манометрии Одди по сравнению с клиническим подозрением на дисфункцию сфинктера Одди . Am J Gastroenterol 1991, 86: 586–590.

PubMed CAS Google ученый

30.

Фриман М.Л., Нельсон Д.Б., Шерман С. и др .: Осложнения эндоскопической билиарной сфинктеротомии . N Engl J Med 1996, 35: 909–918.

Артикул Google ученый

31.

Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al.: Роль ЭРХПГ при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы: руководство по клиническому применению . Gastrointest Endosc 1999, 50: 915–920.

Артикул Google ученый

32.

Шерман С., Руффоло Т.А., Хоуз Р.Х. и др .: Осложнения эндоскопической сфинктеротомии. Проспективная серия исследований с акцентом на повышенный риск, связанный с дисфункцией сфинктера Одди и недилатацией желчных протоков . Гастроэнтерология 1991, 101: 1068–1075.

PubMed CAS Google ученый

33.

Хлопок PB: ERCP наиболее опасен для людей, которые в нем меньше всего нуждаются [редакция] . Gastrointest Endosc 2001, 54: 425–434.

Артикул Google ученый

34.

Фримен М.Л., Гуда Н.М.: Эндоскопическая билиарно-панкреатическая сфинктеротомия . Curr Treat Options Gastroenterol 2005, 8: 127–134.

PubMed Статья Google ученый

35.

Sheth SG, Howell DA: Каковы действительно поздние осложнения эндоскопической билиарной сфинктеротомии? Am J Gastroenterol 2002, 97: 2699–2701.

PubMed Статья Google ученый

36.

Rolny P, Geenen JE, Hogan WJ: Пациенты после холецистэктомии с объективными признаками частичной обструкции оттока желчи: клиническая характеристика, результаты манометрии сфинктера Одди и результаты терапии . Gastrointest Endosc 1993, 39: 778–781.

PubMed CAS Статья Google ученый

37.

Сгоурос С.Н., Перейра С.П .: Систематический обзор: дисфункция сфинктера Одди — неинвазивные методы диагностики и отдаленные результаты после эндоскопической сфинктеротомии . Aliment Pharmacol Ther 2006, 24: 237–246.

PubMed Статья CAS Google ученый

38.

Baillie J: Дисфункция сфинктера Одди: просрочено для капитального ремонта . Am J Gastroenterol 2005, 100: 1217–1220.

PubMed Статья Google ученый

39.

Wehrman T, Weimer K, Lembcke B, et al.: Польза от эндоскопической сфинктеротомии у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди? 5-летнее проспективное исследование . Eur J Gastroenterol Hepatol 1996, 8: 251–256.

Артикул Google ученый

40.

Freeman ML, Gill M, Overby C, Cen YY: Предикторы исходов после сфинктеротомии желчевыводящих путей и поджелудочной железы по поводу дисфункции сфинктера Одди . J Clin Gastroenterol 2007, 41: 94–102.

PubMed Статья Google ученый

41.

Леви MJ, Geenen JE: Идиопатический острый рецидивирующий панкреатит . Am J Gastroenterol 2001, 96: 2540–2555.

PubMed Статья CAS Google ученый

42.

Tarnasky PR, Cunningham JT, Knapple WL, et al .: Повторная манометрия сфинктера поджелудочной железы после билиарной сфинктеротомии у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди . Gastrointest Endosc 1997, 45: 151A.

Google ученый

43.

Varadarajulu S, Wilcox CM: Эндоскопическое лечение дисфункции сфинктера Одди у детей . J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006, 42: 526–530.

PubMed Статья Google ученый

44.

Guelrud M, Plaz J, Mendoza S, et al.: Эндоскопическое лечение дисфункции сфинктера поджелудочной железы II типа . Gastrointest Endosc 1995, 41: A398.

Артикул Google ученый

45.

Cheng CL, Fogel EL, Sherman S, et al .: Диагностическая и терапевтическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография у детей: отчет большой серии . J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, 41: 445–453.

PubMed Статья Google ученый

46.

Рекнимитр Р., Шерман С., Фогель Э и др .: Дисфункция сфинктера Одди у детей: частота и результаты эндоскопической терапии . Am J Gastroenterol 2000, 95: 2485.

Артикул Google ученый

47.

Misra S, Treanor MR, Vegunta R, Chen CC: Дисфункция сфинктера Одди у детей после повторяющихся болей в животе: 5-летнее наблюдение после эндоскопической сфинктеротомии . J Гастроэнтерол Hepatol 2007, 22: 2246–2250.

PubMed Статья Google ученый

48.

Хсу Р.К., Драганов П., Люнг Дж. В. и др .: Терапевтическая ЭРХПГ в лечении панкреатита у детей . Gastrointest Endosc 2000, 51: 396–400.

PubMed Статья CAS Google ученый

49.

Guelrud M, Mujica C, Jaen D, et al .: Роль ERCP в диагностике и лечении идиопатического рецидивирующего панкреатита у детей и подростков . Gastrointest Endosc 1994, 40: 428–436.

PubMed CAS Google ученый

50.

Гельруд М., Морера С., Родригес М. и др .: Дисфункция сфинктера Одди у детей с рецидивирующим панкреатитом и аномальным панкреатобилиарным сращением: этиологическая концепция . Gastrointest Endosc 1999, 50: 194–199.

PubMed Статья CAS Google ученый

Желчная диспепсия: функциональный желчный пузырь и сфинктер при расстройствах Одди

1.2. Функциональное заболевание желчного пузыря

Боль в животе билиарного типа (также называемая желчной коликой) в контексте структурно нормального желчного пузыря получила название «билиарной диспепсии». Истинная билиарная боль проявляется в виде устойчивой сильной боли в эпигастрии или правом подреберье, которая может распространяться на спину и правую подлопаточную область, продолжаясь не менее 30 минут, но менее 6 часов. Это может быть связано с симптомами тошноты и рвоты и может разбудить пациента ото сна [8].Эпизоды повторяются, но обычно имеют спорадическую и весьма непостоянную частоту. Его функциональная природа должна подтверждаться отсутствием маркеров органического заболевания: нормальными биохимическими показателями печени и поджелудочной железы и отрицательными диагностическими изображениями. Не должно быть очевидных структурных оснований для объяснения боли.

Функциональную билиарную боль также называют: дискинезия желчного пузыря , хроническая бескаменная дисфункция желчного пузыря , бескаменная болезнь желчевыводящих путей и d хронический бескаменный холецистит [9] .«Дискинезия желчевыводящих путей» подразумевает нарушение моторики, возникающее в результате аномальной моторной функции желчного пузыря (проявляется нарушением опорожнения) и / или сфинктера Одди (повышенный тонус) [10].

1.3. Функциональные расстройства желчевыводящих путей (дисфункция сфинктера Одди)

После удаления желчного пузыря боль в желчных протоках была приписана дисфункции сфинктера Одди (СОД). СОД представляет собой периодическую обструкцию потока билиопанкреатического секрета через сфинктер Одди при отсутствии желчных камней или стриктуры протока [11].Римский консенсус III разработал критерии функциональной боли билиарного типа (Таблица 1) [8].

2. Эпидемиология

Диспепсия в целом является частым симптомом среди населения в целом с зарегистрированными показателями распространенности от 10 до 45% [12]. Такие оценки искажены использованием различных критериев для определения диспепсии, а также повторяющейся неспособностью исключить пациентов, которые в основном сообщают о симптомах изжоги ¹² . Тем не менее, диспепсия остается распространенной проблемой с ежегодной заболеваемостью от 1 до 6% [13].В США в 2009 г. было 4 007 198 амбулаторных посещений по поводу гастроэнтерита или диспепсии и 130 744 госпитализации по поводу функциональных нарушений или нарушений моторики [14]. Это на 26% больше, чем в 2000 году, что предполагает рост общей заболеваемости диспепсией ¹⁴ .

Эпидемиология функционального заболевания желчного пузыря (т. Е. Частота боли в желчных путях при нормальном внешнем виде желчного пузыря, например, без желчных камней)

Истинная распространенность билиарной диспепсии неизвестна.Оценки обычно основываются на наличии неспецифических клинических признаков и отсутствии структурных данных при ультразвуковом исследовании желчевыводящей системы. В крупных итальянских популяционных исследованиях 7,6% мужчин и 20,7% женщин испытывали боль в желчных путях, но при УЗИ брюшной полости не было камней в желчном пузыре [15, 16].

С появлением малоинвазивной хирургии дискинезия желчевыводящих путей стала новым показанием для лапароскопической холецистэктомии, увеличиваясь на 348% у взрослых [17] и на 700% у педиатрических пациентов примерно за десять лет [18].В крупномасштабных сериях случаев дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время указывается в качестве основного показания к холецистэктомии у 10-20% взрослых [17, 19-22] и 10-50% педиатрических пациентов [23-26].

Эпидемиология функционального сфинктера нарушений Одди (т.е. частота болей в желчных путях после удаления желчного пузыря — постхолецистэктомия).

Согласно опросу домовладельцев, проведенному в США среди предположительно здоровых взрослых, 69% проявили симптомы, указывающие на функциональный желудочно-кишечный синдром, в течение предыдущих трех месяцев и 1.У 5% после холецистэктомии наблюдалась диспепсия желчевыводящих путей [27]. Женщины чаще болели у 2,3%, чем мужчины — у 0,6% [27]. Тем не менее, дисфункция сфинктера Одди (СОД) в этой популяции встречается нечасто. СОД, документированная с помощью манометрии ERCP, встречается менее чем у 1% пациентов, у которых был удален желчный пузырь, и составляет боль в животе у 14% пациентов с болью после холецистэктомии [28].

3. Патофизиология

3.1. Острая боль в желчных путях

Желчные пути обычно представляют собой канал низкого давления, по которому желчь, выделяемая из печени, достигает двенадцатиперстной кишки.Желчный пузырь действует как резервуар для декомпрессии, накапливая желчь в межпищеварительный период в течение ночи и в течение дня [29]. Даже в пищеварительной фазе сокращение желчного пузыря не вызывает заметных скачков давления в желчном дереве, потому что сфинктер Одди эффективно расслабляется. Гормон холецистокинин (ХЦК) в первую очередь отвечает за эту взаимность.

При желчекаменной болезни предполагается, что боль в желчных путях возникает из-за обструкции (сокращение желчного пузыря на закрытом пузырном протоке, заблокированном желчными камнями), что увеличивает внутрибилиарное давление и / или воспаление (холецистит) ¹⁰ .Такая обструкция также стимулирует слизистую оболочку желчного пузыря производить фосфолипазу, которая затем гидролизует жирные кислоты из лецитина с образованием лизолецитина с желчью. Лизолецитин, действуя как биологический детергент, может затем вызвать воспалительную реакцию (холецистит). Впоследствии медиаторы воспаления могут вызывать болезненные раздражители, в то время как афферентные волокна механорецепторов в желчном пузыре и желчном дереве передают информацию о висцеральной боли в спинной и головной мозг. Таким образом, моторное сокращение, сенсорные афференты, вызывающие болезненные ощущения, и обструкция / воспаление, могут играть роль в восприятии острой боли желчного типа.

3.2. Хроническая функциональная билиарная боль

В основе хронической функциональной билиарной боли лежит висцеральная гиперчувствительность, изменение центральной обработки и / или аномальная перистальтика желудочно-кишечного тракта. Длительные или интенсивные раздражающие раздражители, особенно при повторении, приводят к сенсибилизации висцеральных ноцицепторов. Эти периферические сенсорные нейроны реагируют на потенциально повреждающие стимулы, посылая нервные сигналы в спинной мозг (спинной рог), а затем проецируются в центр головного мозга — таламус и кору, места восприятия боли.Затем хроническое раздражение может влиять на афферентный ввод и высвобождение нейроактивных химических веществ в заднем роге спинного мозга. Даже когда периферическое раздражение прекращается, синаптические изменения в спинном мозге могут сохраняться, вызывая «болевую память». Таким образом, раздражение желчных путей может потенциально повысить чувствительность нервной системы. В некоторых случаях центральная нервная система становится настолько чувствительной, что в результате возникает гипералгезия : сильная боль, вызываемая лишь умеренно болезненными раздражителями. Устойчивая центральная возбудимость может впоследствии привести к аллодинии : безобидные раздражители вызывают боль [30, 31].Таким образом, основа аномально усиленных ощущений желчных путей может находиться на любом уровне: либо измененная чувствительность рецепторов внутренних органов, повышенная возбудимость нейронов спинного рога спинного мозга, либо измененная центральная модуляция ощущений, включая психологические влияния, которые влияют на интерпретация этих ощущений. Кроме того, центральная гипервозбудимость может влиять на изменения в спинном роге.

Боль в бескаменных желчных путях может представлять собой генерализованное двигательное расстройство протока: раздраженный желчный пузырь / сфинктер Одди ¹⁰ .Например, аномалии, определяемые нарушением опорожнения желчного пузыря или повышенным тонусом сфинктера Одди, могут отражать более общее нарушение моторики кишечника [32]. Более того, боль желчного типа может возникать из-за соседней структуры: например, нарушения моторики тонкого кишечника. Гладкая мускулатура кишечника при функциональных расстройствах кишечника проявляет измененную чувствительность к регуляторным пептидам, таким как CCK, вызывая боль в животе у некоторых пациентов и затрудняя интерпретацию кишечной боли по сравнению с желчной болью.

Функциональные расстройства желчевыводящих путей в наибольшей степени связаны с аномальной подвижностью желчного пузыря и / или сфинктера Одди, отчасти потому, что существуют методы их выявления в клинической практике. Считается, что боль в желчных путях в большинстве случаев является результатом повышения давления в желчном пузыре из-за ненормального сокращения желчного пузыря («дискинезия») и / или структурной или функциональной обструкции выходного отверстия либо на выходе из желчного пузыря (например, аномальный пузырный проток), либо в сфинктере Одди («Боевой желчный пузырь»).Однако уменьшение опорожнения и боли могут также отражать снижение сократимости желчного пузыря («гипокинезия»). Уменьшение опорожнения желчного пузыря связывают с аномальным высвобождением CCK, снижением чувствительности или плотности рецепторов CCK желчного пузыря или повышенной чувствительностью рецепторов пузырных протоков к CCK с нарушением сократимости гладких мышц, вызывающим обструкцию выходного отверстия [33].

Однако нарушение опорожнения желчного пузыря также является важным патогенетическим компонентом холестериновых желчных камней. Образование холестериновых желчных камней начинается, когда печень вырабатывает желчь, перенасыщенную холестерином, в избытке солюбилизирующими агентами, солями желчных кислот и лецитином.На этой первой стадии печень выделяет избыток холестерина в желчные каналы, который сопровождается лецитином в виде небольших однослойных пузырьков. Они сливаются в перенасыщенной желчи, образуя богатые холестерином многослойные пузырьки (жидкие кристаллы). Благодаря факторам зародышеобразования (белкам желчных путей) микрокристаллы холестерина выпадают в осадок из раствора. Муцин, гликопротеин, секретируемый слизистой оболочкой желчного пузыря, затем действует как матрица, удерживающая микрокристаллы холестерина. Снижение сократимости желчного пузыря способствует удержанию, обеспечивая время пребывания, необходимое для агломерации этих микрокристаллов и их роста в явные желчные камни.Холестерин составляет подавляющее большинство (> 85%) желчных камней. Меньшая часть желчных камней — черные пигментные камни. Они состоят из полимеров билирубината кальция, которые являются результатом аномального метаболизма билирубина. Такие черные пигментные камни имеют тенденцию к развитию в пожилом возрасте, при болезни Крона, обширной резекции подвздошной кишки, циррозе, муковисцидозе и хронических гемолитических состояниях [34].

Следовательно, дефект гладкой мускулатуры, вызывающий гипомоторность желчного пузыря, является неотъемлемой частью образования холестериновых желчных камней и заболевания [35, 36], а также встречается при хроническом бескаменном заболевании [37].Оба состояния вызывают боль в желчевыводящих путях, создавая потенциально запутанный сценарий. Доказательства микролитиаза в желчном пузыре у некоторых пациентов с дискинезией желчевыводящих путей [38] могут просто указывать на то, что избыточный холестерин, вероятно, стадия образования камней, при которой макроскопические желчные камни не были очевидны, нарушает передачу сигнала в желчном пузыре и является механизмом уменьшения опорожнения. . Конечно, любые желчные кристаллы или осадок могут в конечном итоге привести к калькулезной болезни, вызывая непроходимость желчного пузыря и симптомы боли в желчных путях, но это следует отличать от функционального заболевания желчного пузыря.Механизм хронического холецистита неясен [39], в то время как холестеролоз с его накоплением липидных продуктов (триглицеридов, предшественников и эфиров холестерина), вероятно, слишком распространен, чтобы иметь какое-либо клиническое значение как причина боли в желчных протоках [38].

Нарушение моторики желчного пузыря также связано с другими состояниями, включая функциональные желудочно-кишечные расстройства, беременность, сахарный диабет, ожирение, цирроз [40] и прием различных лекарств (включая атропин, морфин, октреотид, нифедипин и прогестерон) [41].Интересно, что гладкие мышцы кишечника при синдроме раздраженного кишечника (СРК) также проявляют измененную чувствительность к регуляторным пептидам, таким как CCK [42]. Поэтому неудивительно, что желчный пузырь ненормально опорожняется у некоторых пациентов с СРК [43–45].

Хотя при дисфункции сфинктера Одди боль классически связывали с нарушением подвижности гладких мышц, она также может быть компонентом висцеральной гиперчувствительности. Здесь гиперчувствительность может возникнуть в структуре, прилегающей к сфинктеру, двенадцатиперстной кишке [46, 47].

3.3. Диспепсия желчевыводящих путей и непереносимость жирной пищи

Несмотря на то, что диспепсия желчевыводящих путей свидетельствует о нарушении пищеварения, устойчивой связи с приемом пищи нет. Исторически сложилось так, что дискомфорт в животе и вздутие живота, которые возникают после тяжелой жирной пищи, называются непереносимостью «жирной пищи», что указывает на связь между содержанием жира в рационе и диспепсией желчевыводящих путей [48, 49, 59]. Пациенты с билиарной диспепсией могут есть меньше еды, возможно, потому, что их симптомы проявляются после еды [51].У некоторых ощущение сытости связано с количеством потребляемого жира. Предполагаемая основа — высвобождающие жир CCK и пептид YY, которые являются гормонами кишечника, важными для регулирования голода и насыщения. Пациенты с диспепсией желчевыводящих путей, особенно те, у которых более высокие показатели тошноты и боли, имеют более высокие концентрации ХЦК натощак и после приема пищи по сравнению со здоровыми людьми ⁵⁰ . Однако так же, как диспепсия не является частным проявлением желчнокаменной болезни, жирная пища не обязательно вызывает приступы желчной колики [3, 52].

4. Дифференциальный диагноз

Структурные причины, влияющие на желудочно-кишечный тракт, следует учитывать у любого пациента с диспепсией (таблица 2) [12]. Необходимо устранить камни в желчном пузыре, желчный ил и микролитиаз [12]. Поскольку уменьшение опорожнения желчного пузыря является ключевым исследованием, ведущим к диагностике функционального расстройства желчного пузыря, необходимо выявить другие причины нарушения опорожнения желчного пузыря, чтобы избежать искажающих факторов (Таблица 3) [53].

\ n \ t \ t\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t

\ n \ t \ t \ t \ t Должен включать эпизоды боли в эпигастрии и / или правом верхнем квадрант и все следующие: \ n \ t \ t \ t

1.Эпизоды продолжительностью 30 минут или дольше 2. Повторяющиеся симптомы, возникающие с разными интервалами (не ежедневно) 3. Боль нарастает до устойчивого уровня 4. Боль от умеренной до достаточно сильной, чтобы прервать повседневную деятельность пациента или привести к посещение отделения неотложной помощи 5. Боль не уменьшается при дефекации 6. Боль не уменьшается при изменении осанки 7. Боль не снимается антацидами 8. Исключение других структурных заболеваний, которые могли бы объяснить симптомы

\ n \ t \ t \ t \ t Поддерживающие критерии: \ n \ t \ t \ t

Боль может проявляться одним или несколькими из следующих признаков: 1.Боль связана с тошнотой и рвотой 2. Боль распространяется в спину и / или правую подлопаточную область 3. Боль просыпается во сне посреди ночи

Таблица 1 .

Рим III Диагностические критерии функционального желчного пузыря и сфинктера при расстройствах Одди [8]

\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t

\ n \ t \ t \ t \ t Желудочно-кишечные расстройства \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Рак желудка или пищевода Инфекции желудка Гастропарез Воспалительное заболевание кишечника Синдром раздраженного кишечника Язвенная болезнь Пищевая непереносимость Непереносимость лекарств \ n
\ n \ t \ t \ t \ t Панкреатобилиарные заболевания \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t		Холелитиаз, холедохолитиаз Панкреат itis Новообразования поджелудочной железы
\ n \ t \ t \ t \ t Системные заболевания \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t	Надпочечниковая недостаточность Сахарный диабет Гиперпаратиреоз Почечная недостаточность Заболевание щитовидной железы

Таблица 2.

Органические причины диспепсии [12]

\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t

\ n \ t \ t \ t \ t Первичная болезнь желчного пузыря \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t		Холестериновые камни в желчном пузыре
До образования камней, о чем свидетельствуют микрокристаллы холестерина и после растворения в медицинских целях
Пигментные камни
\ n \ t \ t \ t		Гемоглобинопатии
Холецистит
\ n \ t \ t \ t			Острый или хронический, с камнями или без них
\ n \ t \ t \ t \ t Нарушения обмена веществ \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t	Ожирение, диабет, беременность, VIPoma, серповидная гемоглобинопатия
\ n \ t \ t \ t \ t Нервно-мышечные дефекты \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t			Миотония дистрофическая Денервация (травма спинного мозга, ваготомия)
\ n \ t \ t \ t \ t Функциональные заболевания ЖКТ: функциональная диспепсия, функциональная боль в животе \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t		Синдром раздраженного кишечника
\ n \ t \ t \ t \ t Дефицит холецистокинина \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t		Целиакия, натощак / TPN
\ n \ t \ t \ t \ t Лекарства \ n \ t \ t \ t
\ n \ t \ t \ t		Антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов , опиоиды, урсодезоксихолевая кислота, октреотид, антагонист рецепторов холецистокинина-А, доноры оксида азота, женские половые гормоны оны (прогестины)

Таблица 3.

Причины нарушения опорожнения желчного пузыря [52]

5. Диагноз

Диагноз функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди должен основываться на Римских III критериях функциональных нарушений желчного пузыря и сфинктера Одди (Таблица 1).

5.1. Функциональное заболевание желчного пузыря

1. Предварительные исследования, чтобы исключить структурное заболевание, которое могло быть причиной боли, должны включать биохимию печени и поджелудочной железы, а также эзофагогастродуоденоскопию.Все должно быть в норме при функциональном расстройстве желчного пузыря. Поиск камней в желчном пузыре должен быть тщательным. Трансабдоминальное УЗИ имеет решающее значение для обнаружения камней размером до 3-5 мм. Эндоскопический ультразвук (ЭУЗИ) более точен при микролитиазе: крошечные камни <3 мм и желчный осадок [10]. При микроскопическом исследовании желчи желчного пузыря, взятой из двенадцатиперстной кишки после внутривенной стимуляции CCK, можно обнаружить отложения либо холестерина в виде двулучепреломляющих кристаллов (рис. 1), либо пигмента в виде темно-красно-коричневого билирубината кальция.Оба метода довольно специфичны (порядка 90%). Однако обнаружение микролитиаза с помощью EUS более чувствительно (96% против 67%), чем микроскопическое исследование желчи [54, 55], а также более доступно в большинстве центров. Тем не менее, использование этих исследований при дискинезии желчевыводящих путей ограничено их инвазивным характером.

Рис. 1.

Микрокристаллы холестерина в аспирированной двенадцатиперстной желчи после стимуляции CCK. Собранная золотисто-коричневая двенадцатиперстная желчь сначала центрифугируется, а затем исследуется под поляризационной микроскопией.Как видно здесь, холестерин проявляется в виде двулучепреломляющих кристаллов ромбовидной формы, для которых характерна выемка в одном углу.

1. Оценка опорожнения желчного пузыря с помощью холецистокинин-холесцинтиграфии в настоящее время является ключом к диагностике функционального расстройства желчного пузыря. Фракцию выброса желчного пузыря (ФВЖ) лучше всего измерять с помощью гепатобилиарного сканирования ядерной медицины. Радиофармацевтический препарат иминодиуксусная кислота, меченная технецием 99m (HIDA), при внутривенном введении легко поглощается гепатоцитами, выводится с желчью и накапливается в желчном пузыре [37, 56, 57].Инфузия аналога CCK, Sincalide ™ (8-аминокислотный C-концевой фрагмент холецистокинина, CCK-8), затем инициирует опорожнение желчного пузыря (рис. 2). Методология широко варьировалась, что привело к единодушной рекомендации: Sincalide ™ следует вводить в дозе 0,02 мкг / кг в течение 60 минут. Согласно недавней консенсусной конференции [58], нормальная фракция выброса желчного пузыря должна составлять ≥ 38%. В отдельных случаях рецидивирующей боли в желчных путях, при которой структурная причина не очевидна, нет явной каменной болезни и нет другой связанной причины нарушения опорожнения желчного пузыря, холецистэктомия является разумным решением, когда фракция выброса желчного пузыря снижается менее чем до 35-40. % [59].

Рисунок 2.

A. Нормальное опорожнение желчного пузыря на CCK-холесцинтиграфии. Желчный пузырь визуализируется через 30 минут после инъекции радиофармпрепарата с меченным технецием иминодиуксусной кислотой (99m) (сканирование HIDA). Затем вводят холецистокинин (показан стрелкой). За этим следует быстрое опорожнение желчного пузыря (здесь 70%) с выбросом радиоактивной метки в тонкий кишечник. Желчный пузырь обозначен как GB до и после инфузии CCK. [52], B. Аномальное опорожнение желчного пузыря.Хотя желчный пузырь наполняется, становясь хорошо визуализированным через 30 минут, инфузия CCK (стрелка) оказывает незначительное влияние через тридцать минут на 60-й минуте исследования или даже с дополнительными тридцатью минутами через 90 минут. В это время печень вымывается. [52]

Пока нет прогностической ценности CCK-холесцинтиграфии у пациентов с установленными, но неосложненными («тихими») желчными камнями. Влияние опорожнения желчного пузыря на развитие желчных симптомов и тяжесть заболевания остается неясным [56].Вялый желчный пузырь не защищает человека с камнями от развития боли.

Использование жирной пищи для стимуляции сокращения желчного пузыря может быть более физиологичным и более дешевым, чем CCK, но не соответствует установленному протоколу с нормальными значениями. Другое ограничение состоит в том, что высвобождение эндогенного CCK зависит от опорожнения желудка после еды; гастропарез часто сопровождает функциональные желудочно-кишечные расстройства [58].

Ультразвук в реальном времени также использовался для измерения изменений объема по мере опорожнения желчного пузыря.Его преимущество перед сканированием в ядерной медицине позволяет избежать воздействия на пациента ионизирующего излучения. Однако количественное ультразвуковое исследование, основанное на геометрических предположениях, зависит от оператора, что ограничивает его точность. Хотя трехмерное и четырехмерное УЗИ, по-видимому, достаточно хорошо коррелируют с HIDA-сканированием в определении сниженной фракции выброса желчного пузыря [60], CCK-холесцинтиграфия является более точной и остается стандартом [56, 58, 60].

Тест на провокацию CCK был направлен на воспроизведение боли в желчных путях после инфузии CCK, при этом желчный пузырь был виновником.Этот тест потерял популярность из-за отсутствия объективности и специфичности в отношении дискинезии желчевыводящих путей [42, 61]. Быстрая инфузия CCK может вызвать боль в животе даже у нормальных людей [10].

Алгоритм диагностики и лечения функционального расстройства желчного пузыря представлен на Рисунке 3 [8].

Рисунок 3.

Алгоритм диагностического обследования и лечения диспепсии желчевыводящих путей, вызванной функциональным расстройством желчного пузыря [8]. Пациентам с абдоминальной болью желчного типа следует сначала пройти неинвазивное обследование, включая соответствующие лабораторные работы и УЗИ брюшной полости.Затем следует провести эндогастродуоденоскопию (ЭГД), а в случае каких-либо структурных аномалий лечить ее медицинским, эндоскопическим или хирургическим лечением. Впоследствии может быть проведена холецистокинина желчного пузыря (GB CCK). Если есть аномальный выброс, можно использовать EUS (эндоскопическое ультразвуковое исследование) или микроскопию желчи для дальнейшего исследования микролитиаза. Даже при отсутствии микролитиаза, если фракция выброса отклоняется от нормы на холесцинтиграфии GB CCK и не выявлен очевидный мешающий фактор, рассмотрите возможность направления пациента на холецистэктомию.

5.2. Функциональный сфинктер расстройства Одди (SOD)

Дисфункция сфинктера Одди подразумевает, что в основе его лежит нарушение моторики сфинктера, которое периодически приводит к боли, повышению уровня ферментов печени и / или поджелудочной железы, расширению общего протока и потенциально панкреатиту. Классификация Милуоки первоначально делит СОД на три типа, разделяя функциональный билиарный и панкреатический сфинктер расстройств Одди на основе симптомов, лабораторных тестов и радиологических изображений [8, 62-65] (Таблица 4).Поскольку они требуют инвазивной процедуры, эндоскопической холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), для измерения размера общего протока и дренажа желчных путей, критерии были пересмотрены, чтобы использовать неинвазивную визуализацию для оценки размера протока на УЗИ брюшной полости [64].

\ n \ t \ t\ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ n \ t \ t \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n \ n \ t \ n \ n

\ n \ t \ t \ t \ t Тип желчных путей \ n \ t \ t \ t

\ n \ t \ t \ t \ t Тип I: \ n \ t \ t \ t

Типичная боль билиарного типа Ферменты печени (AST, ALT или ALP)> 2-кратного нормального предела, документально подтвержденного как минимум 2 раза во время эпизодов боли Расширенный CBD > 8 мм в диаметре Положительная манометрия на СОД желчных путей (наблюдается у 65-95% пациентов)

\ n \ t \ t Тип II: \ n \ t

Боль билиарного типа и один из вышеперечисленных критериев (лабораторный или визуальный)

\ n \ t \ t Тип III: \ n \ t

Только боль билиарного типа

Панкреатический тип SOD

\ n \ t \ t Тип I: \ n \ t

Боль панкреатического типа Амилаза и / или липаза> 2 как минимум 2 раза выше нормы во время эпизодов боли Расширение протока поджелудочной железы (голова> 6 мм, тело> 5 мм)

\ n \ t \ t Тип II: \ n \ t

Боль панкреатического типа и один из вышеуказанных критериев (лабораторный или визуальный)

\ n \ t \ t Тип III: \ n \ t

Только боль панкреатического типа

Таблица 4.

Модифицированная Милуокская классификация сфинктера дисфункции Одди [8, 61, 62, 64-66].

Как и при диспепсии желчевыводящих путей из-за дисфункции желчного пузыря, пациенты с подозрением на СОД должны пройти обследование с помощью биохимических тестов печени и поджелудочной железы, УЗИ брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопии, чтобы исключить основное структурное заболевание как причину абдоминальных симптомов. Также следует рассмотреть возможность проведения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) для устранения структурных поражений, таких как камни, стриктуры и опухоли.Дисфункция потенциально может повлиять на один или оба сегмента сфинктера Одди: билиарный сфинктер в сравнении с панкреатическим сфинктером или оба (например, возникающие одновременно).

1. Функциональный сфинктер желчных путей при расстройстве Одди

Тип I проявляется болью в желчных путях; аномальные биохимические показатели печени (повышенные аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и / или билирубин)> 2 раза от нормы в двух или более случаях; плюс расширенный общий желчный проток> 8 мм на УЗИ брюшной полости.У большинства будет выявлена ​​дисфункция желчевыводящих путей при формальной манометрии. Считается, что у них стеноз сфинктера, вызывающий структурную обструкцию оттока.

Пациенты типа II с дисфункцией билиарного сфинктера испытывают боль билиарного типа плюс одно из лабораторных отклонений или отклонений при визуализации.

Пациенты III типа жалуются только на боль. Нет лабораторных или визуальных отклонений.

1. Функциональный панкреатический сфинктер при расстройстве Одди [65, 66]

СОД поджелудочной железы включает пациентов с болью панкреатического типа, повышенным уровнем амилазы или липазы в сыворотке плюс дилатация протока поджелудочной железы.

Тип I имеет боль, повышение уровня липазы и расширение протока поджелудочной железы

Тип II имеет боль плюс повышение уровня липазы или расширение протока поджелудочной железы.

Тип III имеет боль только панкреатического типа.

Исследования

1. Манометрия ERCP.

«Золотым» стандартом диагностики СОД является сфинктер манометрии Одди. Это влечет за собой эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), позволяющую провести манометрический катетер через проток и измерение базального давления сфинктера при медленном извлечении катетера.Базальное давление сфинктера выше или равное 40 мм рт. Ст. Используется для диагностики СОД [67]. Манометрия отклоняется от нормы у 65–100% пациентов с типом I, у 50–65% пациентов с типом II и снижается у 12–60% пациентов с СОД III типа [65, 67, 68]. Положительные манометрические результаты, основанные на типе, схожи при обоих типах дисфункции сфинктера. Однако различие между типами СОД I, II и III важно, поскольку оно может предсказать благоприятный ответ на эндоскопическую сфинктеротомию и, таким образом, направить дальнейшее лечение. Алгоритм диагностики и лечения функционального билиарного сфинктера при дисфункции Одди представлен на рисунке 4.

Рисунок 4.

Алгоритм диагностического обследования и лечения сфинктера расстройства Одди (СОД) [8] Пациенты с болью желчного типа должны сначала пройти неинвазивное обследование, включая соответствующие лабораторные работы и УЗИ брюшной полости. Затем следует выполнить эндогастродуоденоскопию (EGD), эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP). Любые обнаруженные структурные аномалии следует лечить с помощью медицинского, эндоскопического или хирургического лечения.SOD следует классифицировать как Тип I, Тип II и Тип III в соответствии с классификацией Милуоки, описанной в тексте. Пациентам с заболеванием типа I будет полезна эндоскопическая сфинктеротомия (ЭС). В противном случае руководство первой линии должно быть медицинским. Если ответа нет, может быть проведена ЭРХПГ со сфинктером Одди манометрии (SO манометрия). Если манометрия отклоняется от нормы, указывается ES. Если все в порядке, можно попробовать альтернативные методы лечения.

1. Неинвазивные методы

Были изучены дополнительные неинвазивные методы диагностики СОД, учитывая неотъемлемый риск осложнений в сфинктере манометрии Одди, особенно провоцирующего панкреатит, и в целом неблагоприятные исходы, особенно у пациентов с желчными путями. СОД III типа [69].

1. Ультрасонографическое измерение диаметра протока

Диаметр общего желчного протока у здоровых людей с целым желчным пузырем обычно составляет 6 мм или меньше. Более 8 мм указывает на непроходимость желчевыводящих путей. Это значение становится несколько неясным после холецистэктомии, ситуации, когда расширение происходит до 10 мм даже у пациентов без симптомов [70]. Добавление жирной пищи для высвобождения CCK стремится показать расширение протоков, чтобы указать на дисфункцию SO, но его диагностическая ценность ограничена.

1. Магнитно-резонансная панкреатография (MRCP)

Введение гормона секретина увеличивает экзокринную секрецию поджелудочной железы [71]. При подозрении на СОД с вовлечением поджелудочной железы секретин улучшает MRCP визуализацию протоков поджелудочной железы, устраняя структурное заболевание и вызывает расширение протоков [72]. В целом, секретин-стимулированная магнитно-резонансная холангиопанкреатография (ss-MRCP) не чувствительна к прогнозированию аномальных результатов манометрии у пациентов с подозрением на СОД III типа, хотя несколько точна в прогнозировании результатов у пациентов с СОД II типа (73%) [73].

1. Эндосонография

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) обычно имеет низкую эффективность в диагностике аномалий в контексте нормальной верхней эндоскопии и визуализационных исследований у пациентов с СОД III типа [72, 74]. Только 8% пациентов с подозрением на СОД III типа (нормальная эндоскопия и стандартные визуализационные исследования) имеют какую-либо патологию в EUS [74].

1. Гепатобилиарная сцинтиграфия [10]

Ядерное медицинское сканирование желчных путей (холедохосцинтиграфия) использует 99mTc HIDA в качестве радиофармпрепарата для измерения опорожнения желчевыводящих путей: времени прохождения от печени до двенадцатиперстной кишки.Длительное поступление в двенадцатиперстную кишку отражает дисфункцию СО [75]. Специфичность приближается к 90%, но зарегистрированные значения чувствительности различаются [76]. Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, холедохосцинтиграфия является разумным неинвазивным тестом, прежде чем приступить к интрузивному подходу с помощью ERCP-манометрии.

1. Морфин-простигминный провокационный тест (Nardi)

Тест Nardi оценивает реакцию на инъекцию морфина и простигмина, которая вызывает спазм билиарного сфинктера и стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы.Положительный тест должен выявить типичные симптомы и / или повышение активности ферментов поджелудочной железы и / или печени в сыворотке крови. Этот провокационный тест не является специфическим или чувствительным: 60% нормальных людей и других пациентов с СРК имеют положительный результат [77]. Сфинктеротомия снижает боль и ферментативный ответ (амилаза и липаза) на такую ​​провокацию только примерно у 50% пациентов [78].

6. Ведение

1. Функциональное расстройство желчного пузыря

Медицинское

Медицинские возможности лечения функциональных расстройств желчных путей весьма ограничены.Пряность куркума (Curcuma longa) модулирует множественные клеточные сигнальные пути и является предполагаемым средством лечения воспалительного заболевания кишечника [79]. У пациентов с билиарной диспепсией экстракты куркумы, по-видимому, уменьшают боль в животе, по крайней мере, в течение первой недели лечения [80]. Как ни странно, куркумин увеличивает сокращение желчного пузыря. Анксиолитик тенотен, по-видимому, уменьшал болевой синдром, жжение и отрыжку, а также усиливал сокращение желчного пузыря в небольшом российском исследовании, посвященном оценке пациентов с дискинезией желчевыводящих путей и расстройствами личности [81].Такие отчеты имеют заметные ограничения, включая небольшое количество пациентов и нечеткие диагностические критерии билиарной диспепсии. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить любую роль медикаментозной терапии при дискинезии желчевыводящих путей, включая использование таких агентов, как трициклические антидепрессанты, которые помогают при висцеральной гиперчувствительности.

Surgical

Хотя может наблюдаться нарастающая волна холецистэктомий, выполняемых по поводу дискинезии желчевыводящих путей, большинство сообщений, рекламирующих эффективность, представляют собой ретроспективные обзоры с небольшими размерами выборки и отсутствием соответствующего неоперативного контроля.Один метаанализ подтвердил идею хирургического вмешательства у взрослых, которое обеспечило облегчение симптомов на 98% по сравнению с 32% при консервативном лечении [59]. Хотя в некоторых отчетах показатель успеха у педиатрических пациентов может достигать 80%, ретроспективная оценка результатов не показала различий в течение 2-летнего периода наблюдения: улучшение в трех четвертях как в хирургической, так и в нехирургической группах [82]. Кроме того, опорожнение желчного пузыря, оцениваемое с помощью CCK-холесцинтиграфии, может не быть чувствительным тестом, который предсказывает пользу от холецистэктомии [83].Безусловно, холецистэктомия при диспептических жалобах на газообразование, вздутие живота, несварение и непереносимость жирной пищи разочаровывает [84]. Несмотря на консенсус в Риме III [8], в литературе пока не поддерживается рутинная холецистэктомия при желчевыводящей диспепсии.

1. Функциональный сфинктер при расстройстве Одди

Целью пациентов с СОД является снижение сопротивления, вызываемого сфинктером Одди потоку желчи и / или панкреатического сока [3]. Это может быть достигнуто медицинскими, эндоскопическими или хирургическими методами.

Медицинский

Медицинское лечение дисфункции сфинктера Одди также неясно. Терапия в первую очередь ориентирована на использование релаксантов гладкой мускулатуры. Нифедипин, антагонист кальциевых каналов, ранее изучался с противоречивыми результатами при лечении дисфункции сфинктера Одди. Нифедипин 20 мг может значительно снизить базальное давление в сфинктере Одди, а также уменьшить амплитуду, продолжительность и частоту фазовых сокращений [85]. Этот эффект не наблюдается при более низких дозах нифедипина; К сожалению, при более высоких дозах частым побочным эффектом является гипотензия.Тем не менее, прием нифедипина в течение 3 месяцев снижает боль, особенно у пациентов с преобладающим антеградным распространением фазовых сокращений [86]. После прекращения лечения эффект пропадает через неделю [86]. Никардипин также оказывает аналогичное действие на сфинктер Одди с уменьшением базального и фазового давления после однократной инфузии [87].

Тримебутин (спазмолитик), сублингвальные нитраты или их комбинация в большинстве случаев (64–71%) обеспечивает полное или частичное купирование боли [88, 89].Однако все такие исследования ограничены небольшим числом пациентов.

Некоторые другие лекарства, такие как холинолитики (например, гиосцина бутилбромид), спазмолитики (например, тиропрамид), антагонисты опиоидов (например, налоксон), агонисты альфа-2-адренорецепторов (например, клонидин) и даже кортикостероиды, могут иметь потенциальную пользу при лечении. управление сфинктером дисфункции Одди или функционального расстройства желчного пузыря [90]. Тем не менее качество отчетов ограничено; необходимы хорошо проведенные клинические испытания.

Эндоскопическая терапия

Цель эндоскопической терапии — отключить дисфункциональный сфинктер с помощью различных методов. Ботулинический токсин, нейротоксин, при введении непосредственно в ампулу Фатера при эндоскопии улучшает симптомы у 44% пациентов с СОД в течение 6–12 недель после лечения [91]. К сожалению, повторные инъекции ботулотоксина могут быть связаны с образованием антител и последующим снижением эффективности [90]. Следовательно, вместо того, чтобы использоваться для лечения дисфункции сфинктера Одди, инъекции ботулинического токсина оказываются более полезными для направления дальнейшей терапии, предсказывая успех эндоскопической сфинктеротомии для облегчения боли [90, 91].

Эндоскопическая сфинктеротомия (ЭС) — это современный метод лечения СОД типа I. При ЭРХПГ глубокая канюляция желчного (или панкреатического) протока позволяет электрокоагуляции перерезать желчный или панкреатический сегмент сфинктера Одди. Обезболивание после ЭС составляет 90-95% у пациентов типа I, 85% у пациентов типа II с аномальным сфинктером манометрии Одди и 55-60% у пациентов типа III с аномальной манометрией [92, 93]. Напротив, у пациентов с нормальной манометрией показатели облегчения значительно снижаются: 35% для пациентов с типом II и <20% для пациентов с типом III, соответственно [92, 93].Осложнения этой процедуры в основном связаны с панкреатитом, который наблюдается у 20% пациентов [94]. ЭС как показатель СОД приводит к увеличению количества осложнений в 2-5 раз по сравнению с риском при выполнении этой процедуры для протоковых камней [95, 96]. Установка временного стента в проток поджелудочной железы помогает уменьшить такие осложнения.

Хирургический

Хирургические варианты включают трансдуоденальную билиарную сфинктеропластику с трансампулярной септопластикой [97]. Из-за достижений эндоскопических методов хирургическое вмешательство обычно предназначено для пациентов с рестенозом или когда эндоскопия недоступна [97].Эндоскопия предпочтительнее хирургических вмешательств, так как их стоимость, заболеваемость и смертность ниже.

7. Резюме

Функциональное заболевание желчного пузыря и расстройства сфинктера Одди могут быть весьма неприятными как для пациента, так и для врача с точки зрения постановки диагноза и эффективных терапевтических возможностей. Вначале следует провести неинвазивное обследование. Кроме того, манометрия сфинктера Одди требует специального эндоскопического оборудования, а также опыта врача.К сожалению, это недоступно во многих центрах. Возможно, с приобретением этих ресурсов в будущем врачи смогут предсказать, какие пациенты с СОД получат пользу от эндоскопической или хирургической терапии. С точки зрения лечения, в первую очередь следует использовать медикаментозные методы лечения. Кроме того, хирургическое и эндоскопическое лечение СОД типа II и III следует начинать с осторожностью. Предлагаемый алгоритм должен помочь в обследовании и ведении таких пациентов (рис. 3 и 4).

\ n

1. Введение

\ n

Явления перехода и разделения пограничного слоя были исследуемыми темами более 100 лет, но все еще остается много нерешенных существенных проблем и практических проблем, связанных с их контролем. Прогнозируется, что стоимость топлива коммерческого самолета может быть снижена до 8%, если явление перехода через его крыло может быть отложено до 50% [1]. Эти явления потока обычно возникают при низких числах Рейнольдса (Re), при которых преобладает ламинарный поток. Ламинарный пограничный слой может отделяться от твердой поверхности, когда преобладающую роль играют неблагоприятные градиенты давления (ПНГ).Явление перехода в оторванной области вызвано отделившимся слоем сдвига, а затем турбулентное присоединение начинает происходить из-за возбужденных вихревых структур. Область между точками отрыва и присоединения называется ламинарным отрывным пузырем [2, 3] (LSB), что отрицательно сказывается на аэродинамических характеристиках. LSB могут образовываться во многих авиационных приложениях, работающих в режиме с низким Re менее 1 × 10 ⁶ и углом атаки (AoA) меньше угла сваливания, например, в самолетах для высоких широт, микровоздушных транспортных средствах (MAV), многоэлементных конфигурациях крыла. , беспилотные летательные аппараты (БПЛА), ветряные турбины и лопасти турбин низкого давления.

\ n

Как указано выше, аэродинамическая эффективность может быть значительно снижена с помощью LSB за счет уменьшения подъемной силы и увеличения сил лобового сопротивления. Кроме того, это вызывает увеличение нестабильности и шума, особенно для ветряных турбин. Что касается лучшего понимания топологии LSB, их можно разделить на «короткие» и «длинные» пузыри. Исследователи аэродинамики рекомендовали несколько параметров, чтобы можно было классифицировать младшие значащие биты на «короткие» или «длинные» [3, 4, 5]. Оценка влияния «коротких» или «длинных» пузырей на распределение давления может быть лучшим вариантом и интуитивно понятным способом.Если поле давления сильно зависит от сильных ударов вниз и вверх по потоку, оно будет «длинным». Но если LSB оказывает локальное и ограниченное влияние на распределение давления, оно «короткое». LSB имеют нестационарный разделенный слой сдвига из-за небольших возмущений, и эти возмущения вызывают быстрый рост вихревых структур. Эти структуры влияют на точки разделения и повторного прикрепления, и они по своей сути вызывают изменение формы и размера отделенной области.Следовательно, ламинарный переход в турбулентный и процедуры нестабильности существенно влияют на нестабильные характеристики LSB и топологию среднего потока [6, 7, 8]. Для этого необходимо всестороннее понимание физических механизмов разделения и процедур перехода. Это можно сделать с помощью полезных инструментов прогнозирования разделения, которые могут привести к развитию геометрических структур гидродинамически и аэродинамически. Вероятность активных и пассивных методов управления потоком, которые вызывают подавление (или, по крайней мере, уменьшение) отрицательных эффектов разделения и LSB, также может быть выявлена ​​посредством этих пониманий.

\ n

Целью данного исследования является разъяснение традиционных методов пассивного управления для ветряных турбин, работающих в режимах с низким числом Рейнольдса. Помимо объяснения традиционных методов управления потоком с низким числом Рейнольдса, таких как VG и т. Д., Будут чрезвычайно подчеркнуты новые концепции механизмов контроля перед остановкой, такие как шероховатость материала, гибкость и частичная гибкость, как упоминалось в подробных экспериментальных исследованиях.

\ n \ n

2. Аэродинамика с низким числом Рейнольдса

\ n

Аэродинамические характеристики крыловых профилей в потоках с низким числом Рейнольдса в значительной степени относятся к большому диапазону инженерных приложений.Потоки с низким числом Рейнольдса описываются тем, что силы вязкости в жидкости приобретают доминирующую характеристику по сравнению с силами инерции. Таким образом, физика пограничного слоя, такая как разделение ламинарного пограничного слоя, присоединение и переходные явления, часто может происходить при потоках с низким числом Рейнольдса, влияя на характеристики крыловых профилей с важными изменениями подъемной силы и сил сопротивления.

\ n \ n

2.1. Режимы перехода

\ n \ n

2.1.1. Естественный переход

\ n

Учитывая, что на профиле скорости имеется точка перегиба, было предложено, чтобы все профили пограничного слоя были неустойчивыми в соответствии с теорией невязкой устойчивости.Позже Прандтль [9] объяснил физическое предсказание перехода, а затем Толлмин [10] математически доказал, что волны вязкой неустойчивости (часто идентифицируемые как волны Толлмина-Шлихтинга (далее TS)) могут вызывать дестабилизацию ламинарного пограничного слоя. Но эти результаты не были приняты исследователями аэродинамики до исследования, проведенного Шубауэром и Скрамстадом [11], поскольку ранние экспериментальные исследования для предсказания перехода имели большой уровень турбулентности набегающего потока.

\ n

Теперь уровень турбулентности набегающего потока считается низким, если он меньше 1% (<1%) [12].В этом случае потока ламинарный пограничный слой становится линейно нестабильным при увеличении критического числа Рейнольдса, показывая волны TS, которые начали расти.

\ n

Эскиз естественного переходного процесса показан на рисунке 1. Течение в области, обозначенной цифрой 1, является ламинарным. В области, обозначенной цифрой 2, начинают расти волны TS. После этого переход к турбулентности может не завершаться каждый раз из-за медленного роста волн TS. В аэродинамической литературе регулярный переход начинается после того, как произошли нелинейные волны.Можно сказать, что переход к турбулентности неизбежен после Λ-структур и трехмерного возмущения, определенного как нелинейные волны в области номеров 3 и 4. Как только эти структуры образуются, пятна распространяются во всех направлениях, что приводит к существующей турбулентной границе. слой, как показано цифрами 5 и 6 соответственно.

\ n

Рис. 1.

Эскиз по Курелеку [13], Бертолотти [14] и Шлихтингу и Герстену [15] с учетом вида сверху упрощенного перехода плоской пластины в пограничный слой.(1) ламинарное течение, (2) волны ТШ, (3) трехмерные волны и образование Λ-структуры, (4) разрушение вихрей, (5) образование турбулентных пятен, (6) турбулентное течение.

\ n \ n \ n

2.1.2. Обходной переход

\ n

Другой тип перехода — обходной переход. В этом явлении перехода случаи двухмерной нестабильности естественного перехода, показанные на рисунке 2, игнорируются, когда пограничный слой на плоской пластине при интенсивности турбулентности набегающего потока превышает 1%. Но объяснение обходного перехода остается загадкой, когда уровень турбулентности набегающего потока составляет 1%.Поэтому исследователи-аэродинамики принимают за границу между естественным и обходным переходом уровень турбулентности набегающего потока 1%. Как упоминалось ранее, завихренность по размаху и трехмерный пробой являются обходными путями при обходном переходе, и пятна турбулентности образуются непосредственно в пограничном слое.

\ n

Рис. 2.

Различные применения поворотного крыла в зависимости от изменения хорды числа Рейнольдса [18].

\ n \ n \ n

2.1.3. Переход раздельного потока

\ n

Переход к турбулентности может происходить в слое свободного сдвига, когда ламинарный пограничный слой отделен от твердой поверхности из-за острых, тупых или закругленных передних кромок.Как объясняется физически, пограничный слой способен преодолевать влияние неблагоприятных градиентов давления при высоких числах Рейнольдса. Но, особенно при низких числах Рейнольдса, ламинарный пограничный слой не может преодолеть неблагоприятный градиент давления из-за отсутствия импульса в пограничном слое, и он отделяется от поверхности. Это разделение потока может вызвать переход в слой свободного сдвига. Более того, через некоторое время оторвавшийся поток может снова прикрепиться к поверхности, что приведет к образованию ламинарного разделительного пузыря.

\ n \ n \ n

2.1.4. Переход, вызванный следом

\ n

Этот тип явления перехода обычно может наблюдаться в потоках турбомашин, поскольку потоки на рядах лопастей подвергаются периодически сталкивающимся следам, исходящим от предшествующих рядов лопаток [16]. В аэродинамической литературе вызывает подозрение, вызывает ли явление перехода усиленная турбулентность в следе или уровень набегающего потока. Таким образом, этот тип перехода иногда отличается от явления обходного перехода и называется переходом, вызванным следом.

\ n \ n \ n

2.1.5. Обратный переход

\ n

Также известный как повторная ламинаризация, обратный переход — это переход турбулентного потока в ламинарный. Этот переходный режим хорошо заметен из-за высокого ускорения потока в областях, где благоприятные градиенты давления играют доминирующую роль. Можно отметить, что области, которые имеют благоприятный градиент давления, обычно возникают на аэродинамическом профиле вблизи передней кромки поверхности всасывания и вблизи задней кромки поверхности давления.Согласно уведомлению, выполненному Нарасимхой и Шринивасаном [17], диссипация турбулентности, поверхностный массоперенос и тепловые эффекты могут вызвать возможный обратный переход.

\ n

Что касается различных применений винтокрыла, то изменение максимального коэффициента подъемной силы (C _{L, макс.} ) с диапазоном хордовых чисел Рейнольдса показано на Рисунке 2 [18]. Жидкость течет по аэродинамическим профилям с особенно хордовым числом Рейнольдса от 10 ⁴ до 10 ⁵ являются более сложными из-за преобладающего характера вязких эффектов.Несмотря на большую часть исследований, проведенных исследователями аэродинамики, аэродинамика с низким числом Рейнольдса все еще имеет исследовательский потенциал. Это происходит из-за следующего: (i) разделенный ламинарный пограничный слой из-за неблагоприятных градиентов давления (ПНГ) является чувствительным; (ii) переходная область слишком широка, что приводит к более неустойчивому поведению; (iii) образования пузырьков с коротким и длинным разделением возникают с этими ПНГ и неадекватным импульсом потока; и (iv) уязвимая роль может быть сыграна из-за условий на поверхности, турбулентности набегающего потока.

\ n

Из-за этих типов явлений потока, упомянутых выше, таких как разделение ламинарного пограничного слоя или LSB, обнаружение разделения потока слишком важно. Разделение потока может вызвать аэродинамический срыв, ведущий к нежелательным динамическим или статическим нагрузкам с уменьшением подъемной силы и увеличением лобового сопротивления для аэродинамических профилей, работающих в низких диапазонах чисел Рейнольдса. Поэтому были разработаны методы управления потоком для смягчения (даже подавления) их пагубного влияния с точки зрения аэродинамических характеристик.Механизм управления потоком можно разделить на две категории: пассивное и активное управление потоком. Существенное различие между активными и пассивными методами управления потоком состоит в том, что для активного управления потоком требуется некоторая подводимая энергия для управления потоком, в то время как пассивные методы управления потоком управляют потоком, не требуя каких-либо внешних энергетических ресурсов. У этих двух методов контроля есть преимущества и недостатки по сравнению друг с другом. Одним из недостатков метода пассивного управления потоком может быть то, что его нельзя включать или выключать всякий раз, когда это необходимо пользователям.Но большинство исследователей аэродинамики в последнее время предпочли пассивные методы управления потоком для обеспечения технологически и экономически эффективных решений, если они не гарантируют никаких нежелательных ситуаций, за исключением проектных условий, поскольку они являются самым быстрым и менее дорогостоящим решением для реализации процессов. Несмотря на преимущества и недостатки этих двух методов управления, они были протестированы и исследованы исследователями аэродинамики с целью уменьшения эффекта сваливания и улучшения характеристик всего аэродинамического профиля.

\ n \ n \ n \ n

3. Методы пассивного управления потоком

\ n

Эти типы методов управления потоком обычно улучшают состояние летательных аппаратов, управляя характеристиками потока в пограничном слое, поскольку управление потоком является эффективным способ управления перемешиванием в отделенном слое сдвига. До сих пор исследователи аэродинамики использовали эти методы экспериментально или численно в своих исследованиях. Подробное объяснение этих методов пассивного управления потоком представлено ниже:

\ n \ n

3.1. Генераторы вихрей

\ n

Генераторы вихрей (VG), изображенные на Рисунке 3 [19], являются наиболее эффективными и простейшими устройствами пассивного управления потоком, которые широко используются исследователями аэродинамики на лопастях ветряных турбин, чтобы запретить и подавить отрыв потока, вызванный ПНГ. Примеры VG не ограничиваются аэродинамическим профилем [20], и в них также могут использоваться такие устройства, как тела обтекания [21], шумоподавление [22], ветряные турбины [23], стреловидные крылья [24] и теплообменники [25, 26], и это лишь некоторые из них.ВГ, которые впервые были исследованы Тейлором [27], обычно представляют собой небольшие пластины прямоугольной или треугольной формы. Они могут быть установлены на поверхности там, где это необходимо, для управления потоком под углом к ​​набегающему потоку. Они используются для уменьшения (даже подавления) отрыва пограничного слоя, вызываемого ПНГ и эффектами турбулентности [28]. Более медленно движущийся пограничный слой возбуждается VG в сочетании с высокоимпульсной жидкостью во внешней части пограничного слоя и в набегающем потоке [29], что приводит к уменьшению силы сопротивления [30] и увеличению подъемной силы [31, 32] .

\ n

Рисунок 3.

Эскиз рядов генератора вихрей [19].

\ n

Что касается оптимизации VG, многие исследователи аэродинамики исследовали параметры VG для получения оптимального воздействия на поток жидкости. Как показано на рисунке 4 [33], можно сказать, что важными параметрами являются высота ( h ), длина обрезанной кромки ( b ), длина лопатки ( L ), тип, форма, рисунок, длина ( D ) и короткие ( d ) зазоры между лопатками, размер, расположение и угол притока ( β ).В дополнение к этим важным параметрам конфигурации VG, называемые встречным вращением и вращением, также играют критическую роль с точки зрения направлений вращения вихрей, образованных парами VG [34].

\ n

Рис. 4.

(а) Изометрическая перспектива и (б) планарный эскиз ряда ВГ [33].

\ n \ n \ n

3.2. Предкрылки передней кромки

\ n

Предкрылки передней кромки, которые были известны как пассивный регулятор потока за счет задержки отрыва потока, были первоначально представлены Хэндли Пейджем [35] в Великобритании и впервые были использованы для самолетов [36] ].Как показано на рис. 5 [19, 37], поток в пространстве между основным корпусом и предкрылком увеличивается и ускоряется либо за счет крупных вихрей, либо за счет множества вихрей меньшего размера. Большие вихри, движущиеся от середины пролета предкрылка к его краю, могут возникать при более низком числе Рейнольдса, тогда как более мелкие вихри могут наблюдаться при более высоком числе Рейнольдса. Ускоряющийся поток с предкрылками на передней кромке приобретает кинетическую энергию и импульс к пограничному слою, что приводит к задержке явления срыва [38]. В литературе существует три типа предкрылков: (i) фиксированный предкрылок [39], (ii) выдвижной предкрылок [40] и (iii) заслонка Крюгера [41].Недавно Genç et al. [42] экспериментально и расчетно исследовали профиль NACA2415 с предкрылком передней кромки NACA22. Результаты их вычислений показали, что экспериментально заявленный LSB был правильно оценен. Кроме того, посредством экспериментального исследования была получена задержка явления срыва, в результате чего был получен максимальный коэффициент подъемной силы 1,3.

\ n

Рис. 5.

(a) Конфигурация передней кромки предкрылка [19] и (b и c) ее вид сверху [37].

\ n \ n \ n

3.3. Лопатка потока

\ n

Лопатка потока, разработанная Печливаноглу [19] и которая может использоваться в качестве регулятора мощности и контроллера остановки ветряных турбин, является неоткрытой частью лопастей ветряных турбин. Как видно на рисунке 6, лопатки потока имеют относительно меньшую длину хорды, чем основной корпус, и этот дополнительный аэродинамический профиль может быть расположен над поверхностью всасывания аэродинамических профилей. Пространство между заслонкой потока и основным корпусом почти равно длине хорды заслонки потока.

\ n

Рис. 6.

Эскиз лопатки потока [19].

\ n \ n \ n

3.4. Передние зазубрины

\ n

Метод пассивного контроля потока, названный зазубринами переднего края, как показано на рис. 7 [43, 44], вдохновлен морфологией горбатых китов [45]. Этот биоинспирированный метод недавно был исследован для различных целей экспериментально или численно. Ван и Чжуан [46] разработали модифицированные лопасти ветряной турбины с зубцами синусоидальной волны, используемыми на передней кромке для управления разделением пограничного слоя.Их численные результаты показали, что зубчатость переднего края подавляет отрыв потока с образованием пар вихрей, вращающихся в противоположных направлениях, особенно при высоких AoA. Cai et al. [47] также численно исследовали модифицированный крыловой профиль с одним выступом на передней кромке при малом числе Рейнольдса. Результаты показали, что у модифицированного профиля уменьшился угол сваливания. Кроме того, характеристики модифицированного аэродинамического профиля перед срывом снизились, а характеристики после сваливания увеличились.Более того, экспериментальное исследование, проведенное Wei et al. [48] ​​выразили гидродинамические характеристики судов на подводных крыльях с бугорками передней кромки при числе Рейнольдса 1,4 × 10 ⁴ . Их результаты визуализации, основанные на отслеживании частиц, показали, что эффекты разделения потока были уменьшены с использованием бугорков переднего края.

\ n

Рис. 7.

Схематический вид лопасти ветряной турбины с измененными моделями с зазубринами [43, 44].

\ n \ n \ n

3.5. Щелевые аэродинамические поверхности

\ n

Прорези (обычно называемые узкими прямоугольными каналами по размаху лопастей ветряной турбины) являются одним из методов пассивного управления потоком, и управление потоком обеспечивается путем изменения скорости потока над аэродинамическим профилем.Принцип аэродинамического профиля с прорезями заключается в том, что скорость потока увеличивается на выходе из прорези после того, как внутренний поток проходит внутри аэродинамического профиля. Это увеличение скорости потока на выходе из щели вызывает нарушение линий тока, что приводит к разделению потока. Отрыв потока по аэродинамическому профилю означает снижение скорости. Это уменьшение скорости потока позволяет местному давлению под аэродинамическим профилем увеличиваться, что приводит к увеличению подъемной силы. На рисунке 8 показаны геометрические характеристики паза, выполненные Belamadi et al.[49]. Символы c , X , γ и ψ означают хорду профиля, положение щели, ширину щели и угол между осью щели и нормалью к хорде, соответственно. Численные результаты, проведенные Belamadi et al. [49] показали, что явление сваливания на аэродинамическом профиле S809 при угле атаки 20 ° было полностью устранено за счет создания эффекта сопла над аэродинамическим профилем, обеспечивающего дополнительную кинетическую энергию (по сути, дополнительный импульс) поверхности всасывания. На основании экспериментальных и численных результатов, полученных Бейхаги и Амано [50], прирост коэффициента подъемной силы на 30% был обеспечен без учета силы сопротивления.

\ n

Рис. 8.

Схематическое изображение профиля с прорезями [49].

\ n \ n \ n

3.6. Микроцилиндры переднего края

\ n

Микроцилиндры переднего края, которые используются в качестве метода пассивного управления для разделения потока в пограничном слое, показаны в целом и увеличенном виде области сетки на Рисунке 9 [51]. Что касается принципа микроцилиндра с передней кромкой, скорость над поверхностью всасывания аэродинамического профиля может быть увеличена с их помощью, и, таким образом, нестабильность Кельвина-Гельмгольца потока жидкости уменьшается.Что касается заранее проведенных литературных исследований, Luo et al. [52] разработали микроцилиндр и использовали его перед передней кромкой аэродинамического профиля NACA0012, чтобы обеспечить задержку срыва и уменьшить зону отрыва потока. На основе численных расчетов, проведенных Wang et al. [53], приращение крутящего момента лопасти на 27,3% было получено путем размещения микроцилиндра подходящего диаметра перед передней кромкой.

\ n

Рис. 9.

Целый и увеличенный вид области сетки для переднего микроцилиндра [51].

\ n \ n \ n

3,7. Закрылки Gurney

\ n

Закрылки Gurney — это небольшой метод пассивного управления пограничным слоем, который легко устанавливается на задней кромке аэродинамического профиля. Закрылки Герни, длина хорды которых составляет 2%, могут повлиять на аэродинамические характеристики за счет увеличения коэффициента подъемной силы на 0,4. Кроме того, аэродинамическое качество аэродинамического профиля может быть улучшено почти на 35% [54]. Ход потока и механизм увеличения подъемной силы заслонкой Герни были объяснены Либеком [55]. Как показано на Рисунке 10 [55], пара вращающихся в противоположных направлениях вихрей, образованных ниже по потоку от заслонки Герни, создает внутри зону низкого давления.Эта область низкого давления заставляет поток увеличиваться по поверхности всасывания, что приводит к увеличению давления всасывания. С другой стороны, скорость потока перед заслонкой Герни снижается из-за вихрей против часовой стрелки, и давление на поверхности давления увеличивается. Следовательно, изменение распределения давления между поверхностями приводит к увеличению подъемной силы. Неустойчивые характеристики потока, особенно при низких числах Рейнольдса, можно смягчить и подавить с помощью заслонки Герни.На основе двухмерного численного моделирования переходных процессов, выполненного Zhu et al. [56], адаптивный закрылок Герни сравнивался с фиксированным закрылком Герни, и большая эффективность сбора энергии была получена, когда адаптивный закрылок Герни был выбран для колеблющегося крыла. Шукла и Кавити [57] численно исследовали четыре симметричных аэродинамических профиля NACA в сочетании с ямочкой, лоскутом Герни и комбинацией ямочки и лоскута Герни при числе Рейнольдса 3,6 × 10 ⁵ . Их результаты показали, что лучшие аэродинамические характеристики были получены на профиле NACA0021 с комбинацией ямочки и закрылка Герни, когда угол атаки составлял 12 °.

\ n

Рис. 10.

Ход обтекания на задней кромке профиля с закрылком Герни [55].

\ n \ n \ n

3.8. Самоактивирующаяся выдвижная заслонка

\ n

В последнее время исследователи аэродинамики сосредоточили свое внимание на методе смягчения неблагоприятного воздействия потока и увеличения коэффициента подъемной силы за счет стимулирования биологических потоков из крыльев птиц. Поэтому был разработан самоактивирующийся по размаху закрылок около задней кромки аэродинамического профиля в качестве биомиметического устройства для управления разделением потока, как показано на рисунке 11 [58].Что касается принципа самоактивируемого закрылка, то он начинает выдвигаться из-за обратного потока, чтобы справиться с критическими условиями полета, когда происходит отрыв потока на поверхности всасывания крыла. Таким образом, можно предотвратить резкое увеличение угла атаки крыла из-за маневров или порывов ветра. Рости и др. [59] исследовали физический механизм поля обтекания профиля NACA0020 с упруго установленным закрылком при числе Рейнольдса 2 × 10 ⁴ . Было установлено, что эти закрылки могут преодолеть эффект динамического выхода из строя сваливания, вызывающего резкую потерю подъемной силы.Кроме того, более положительный аэродинамический отклик, такой как увеличение подъемной силы, был получен во время подъема подвижного закрылка. Ариволи и Сингх [60] и Шлютер [61] также изучали самоактивируемые складывающиеся закрылки. Их результаты показали, что откидные закрылки играют решающую роль с точки зрения аэродинамических характеристик, хотя они мало влияют на число Рейнольдса и тяжелые условия сваливания.

\ n

Рис. 11.

Иллюстрация подвижной заслонки при большом угле атаки: чайка при приземлении (верхний рисунок) и принципиальный эскиз (нижний рисунок) [58].

\ n \ n \ n

3.9. Аэродинамический профиль с полостью

\ n

Одним из методов пассивного управления является применение полости, установленной на толстой поверхности всасывания аэродинамических профилей, взятых из оригинальных крыльев Каспера [62]. Принцип этой концепции заключается в создании удобного градиента давления, когда два вращающихся в противоположных направлениях вихря внутри полости захватываются. Кроме того, эти захваченные вихри над поверхностью всасывания не только обеспечивают зону сверхнизкого давления, но также вызывают более низкое сопротивление.Таким образом, в последнее время этот метод вызвал интерес у исследователей аэродинамики. Олсман и Колониус [63] исследовали аэродинамический профиль с полостью при числе Рейнольдса 2 × 10 ⁴ и разными углами атаки в диапазоне от 0 ° до 15 °, как показано на рисунке 12. Их результаты показали, что явление сваливания задерживается посредством противовращающихся отрывных потоков, что привело к уменьшению области отрыва потока. Подробное численное исследование аэроакустики кавитационного профиля NACA 0018 было проведено Ламом и Люнгом [64] при числе Рейнольдса 2 × 10 ⁴ и числе Маха (Ма) 0.2. Наличие полости привело к увеличению аэродинамического сопротивления. Кроме того, кавитированный аэродинамический профиль имел меньшую акустическую мощность, что делало его бесшумным аэродинамическим профилем при низких режимах числа Рейнольдса.

\ n

Рис. 12.

Контур завихренности по профилю с полостью [63].

\ n \ n \ n

3.10. Материал шероховатости

\ n

Метод контроля материала шероховатости, который является одной из основных целей данной главы, позволяет пассивно управлять потоком через лопасти ветряной турбины, работающей в низких диапазонах чисел Рейнольдса.Что касается развития вихревых структур вслед за приложениями VG [65], поток возобновляется с помощью вихрей, создаваемых минирампами, как показано на рисунке 13. Более того, поток по своей природе набирает импульс посредством этого пассивного контроллера потока. Следовательно, отрывной поток из-за неблагоприятных градиентов давления, которые обычно возникают на передней кромке аэродинамических поверхностей, можно подавить с помощью повторно возбужденных потоков, что приведет к появлению более стабильных характеристик потока без отрыва пограничного слоя.

\ n

Рис. 13.

Вихревые структуры после ВГ [65].

\ n

Как и в приложениях VG, метод управления потоком с помощью шероховатости материала выполняется аналогичным образом с вмешательством потока. Вихревые образования, вызванные шероховатостью, заставляют поток в пограничном слое набирать больше энергии, как показано на Рисунке 14 [66]. Возбужденный поток препятствует отрыву потока в пограничном слое и обеспечивает движение потока по поверхности профиля за счет присоединения. Вихревые навесы могут использоваться для нескольких различных целей над поверхностью профилей.Например, вихревые навесы, которые использовались для распознавания явлений потока в исследовании, представленном Koca et al. [67, 68], давали импульс потоку, что приводило к восстановлению подъемной силы и даже меньшему уровню вибрации или шума для лопастей ветряных турбин.

\ n

Рис. 14.

Сравнение высоты шероховатости ¼ ^” и характеристик образования вихрей при различных числах Re _c [66].

\ n

Что касается определения роли материала шероховатости в характеристиках потока над шероховатым аэродинамическим профилем NACA 4412, как показано на рисунке 15, исследования, основанные на измерении силы, дымовой проволоке, термопленочном датчике (клеевого типа) и Эксперименты с горячей проволокой были выполнены Genç et al.[8, 69]. Целью экспериментального исследования было детальное определение LSB и переходных явлений над неконтролируемым аэродинамическим профилем NACA 4412, а затем наблюдение, как наждачная бумага в качестве материала шероховатости влияет на топологию потока.

\ n

Рис. 15.

Эскиз крылового профиля с шероховатой поверхностью.

\ n

Результаты, которые были получены из эксперимента с дымовой проволокой и термопленочным сенсором, показывающие интегрированный график, обозначены на Рисунке 16 [8]. Линии тока, полученные в эксперименте с дымовой проволокой, ясно показали, что LSB находится между x / c = 0.3 и x / c = 0,7 для неуправляемого профиля, в то время как это было между x / c = 0,3 и x / c = 0,5 для профиля с шероховатой поверхностью. Это означает, что использование наждачной бумаги приводит к огромному уменьшению размера LSB. С физической точки зрения, волнистости, полученные из значений напряжения, которые были заранее определены, как получить в [5]. [8], начал увеличиваться после x / c = 0,3, что означает начало перехода и точку разделения из-за неблагоприятных градиентов давления на Рисунке 16 (a). Однако количество волн при x / c = 0,5 было меньше, чем при x / c = 0.3, потому что небольшие завихрения, имеющие меньшую энергию в задней части LSB, вызвали уменьшение волнистости. После точки x / c = 0,5 очевидное увеличение волнистости указывало на то, что течение в пограничном слое было полностью турбулентным из-за возбужденных вихрей.

\ n

Рис. 16.

Результаты сравнения двух разных экспериментов при числе Рейнольдса 5 × 10 ⁴ и α = 8 °: (а) k / c = 0 (неуправляемый профиль) и (b) k / c = 0,003 [8].

\ n

\ nРисунок 17 [8] показывает комбинированный график, состоящий из численных и экспериментальных результатов для шероховатого крылового профиля с k / c = 0.006 при числе Рейнольдса 5 × 10 ⁴ и α = 8 °. На первый взгляд, ПНГ играет доминирующую роль в потоке и заставляет поток отделяться от поверхности аэродинамического профиля с x / c = 0,3, как показано на графике визуализации потока. Затем поток присоединяется к твердой поверхности почти при x / c = 0,6, набирая импульс за счет материала шероховатости. Такие же явления потока, как отрыв пограничного слоя, присоединение и LSB, показаны и доказаны с помощью линий тока и кривых C _p , полученных в результате численного исследования.Пиковая точка между точками отделения (обозначенная как S) и повторного присоединения (обозначенная как R) показывает младший значащий бит на кривой C _p . Тренд кривой Cp практически постоянен после точки разделения из-за наличия зоны мертвого воздуха, имеющей столь же незначительное явление, как явление меньшего потока. Положение LSB находится между x / c = 0,3 и x / c = 0,6, как показано в результате эксперимента с дымовой проволокой. Кроме того, слабый пик при x / c = 0,5 указывает на точку перехода по поверхности профиля.

\ n

Рисунок 17.

Объединенные результаты, полученные из численных результатов и результатов дымовой проволоки для шероховатого крылового профиля с k / c = 0,006 при числе Рейнольдса 5 × 10 ⁴ и α = 8 ° [8].

\ n

В дополнение к результатам, упомянутым выше, два более важных результата были получены на основе результатов измерения аэродинамической силы, как показано на рисунке 18. Во-первых, явление срыва из-за разделения потока было явно отложено на рисунке 18 (a). Во-вторых, коэффициент подъемной силы (C _L ) на рисунке 18 (b) увеличился с использованием материала шероховатости, что привело к улучшению аэродинамических характеристик аэродинамического профиля.Более того, было ясно видно, что шероховатость материала дает хорошие результаты, особенно в области перед срывом. Таким образом, материал шероховатости впервые был назван «механизмом управления потоком перед срывом» в аэродинамической литературе авторами в [4]. [8].

\ n

Рис. 18.

Результаты измерения силы при k / c = 0,006: (а) Re = 7,5 × 10 ⁴ и (б) Re = 1 × 10 ⁵ [8].

\ n \ n \ n

3.11. Гибкие мембранные крылья

\ n

Другая важная цель главы, касающаяся устройства пассивного контроля потока, — это подробный обзор гибких мембранных крыльев.Потребность в улучшении летных возможностей MAV и БПЛА вызывает растущую озабоченность в отношении крыльев с биологическим воздействием. Хорошо известно, что крылья летающих животных, таких как летучие мыши, напоминают тонкий мембраноподобный материал с фиксированной передней кромкой и свободной зубчатой ​​задней кромкой, которая может легко соответствовать среде потока. Более того, они могут регулировать форму крыла в плане для конкретных условий полета, и их полет может определяться чрезвычайно неустойчивыми и трехмерными движениями крыла.Мембранное крыло лучше адаптируется к атмосферным возмущениям и облегчает управление аппаратом [70, 71]. В остальном эффективность мембраны проистекает из способности пассивного управления во время полета, а также уменьшения веса крыла [70]. Смит [72] перефразировал акцент на гибкости и жесткости крыла при моделировании машущего движения и генерации результирующей силы. Сводное презентационное исследование аэродинамики микровоздушных аппаратов, работающих при малых числах Рейнольдса, было выполнено Мюллером и ДеЛорье [73].Чтобы выявить отрицательные эффекты LSB для улучшения аэродинамических характеристик, исследователи использовали гибкие мембранные крылья для различных практик, таких как дельтаплан, сверхлегкий полет, БПЛА и MAV. Было проведено экспериментальное исследование зависящего от времени формирования LSB на крыле AR = 3, и было замечено, что в крыльях мембраны при низких числах Re LSB был более преобладающим. На расстояние между передними кромками влияло как число Рейнольдса, так и вихри на передней кромке, возникающие из-за отрыва пузырьков, что приводило к зависимым от времени изменениям вибрации крыла [74, 75].При низком AR концевые вихри задерживают срыв исключительно при низких числах Re из-за влияния потока на крыло и отрывного пузыря [76] и анализа мгновенной деформации, обнаруженной по размаху и хорде, которая была вызвана срывом вихрей на передней кромке. «дальние концевые вихри» [77].

\ n

Rojratsirikul et al. [78, 79] исследовали характеристики течения и деформации крыльев мембраны с малым удлинением путем измерения скорости и деформации. Они обнаружили колебания мембраны во второй хордовой моде при более высоких углах падения.Динамика мембранного крыла может быть изменена за счет избыточной длины [80, 81] и опоры [82] крыла. Генч [80] исследовал мембранное крыло с избыточной длиной. Результаты показали, что выпуклость крыла мембраны вызывает отрывной поток; поэтому были видны небольшие отдельные области. Кроме того, Greenhalgh et al. [81] заметили, что увеличение избыточной длины приводит к уменьшению вероятности разделения, а интервал гистерезиса завершает ограниченную рабочую зону для самых высоких избыточных длин. Арбос-Торрент и др.В [82] рассмотрено влияние геометрии передней и задней части крыла на аэромеханику мембранных крыльев. Было заявлено, что средние колебания мембраны, похожие на изгиб, изменились в зависимости от геометрии и размера как передней, так и кормовой опор. Кроме того, передняя и задняя опоры, имеющие прямоугольное поперечное сечение, всегда обеспечивали дополнительную подъемную силу и деформации среднего развала по сравнению с опорой круглого поперечного сечения. Galvao et al. [83] экспериментально исследовали податливые мембранные крылья, смоделированные на основе механики полета млекопитающих.Они показали, что трехмерный (3D) поток и концевые вихри восходят. Кроме того, деформация податливых крыльев увеличивалась как при падении, так и при увеличении деформации. Bleischwitz et al. [84] исследовали аэромеханику мембранных крыльев в условиях граунд-эффекта. Корреляция цифрового изображения (DIC) и правильное ортогональное разложение (POD) были использованы для получения колебаний мембраны. Было замечено, что режимы колебаний были достаточными для удержания 90% всей энергии деформации, близкой к срыву. Кроме того, конструктивные режимы по размаху были обеспечены за счет POD в зонах прироста подъемной силы.С другой стороны, Hu et al. [85] провели исследование машущих крыльев гибкой мембраны. Было видно, что колебания обеспечивают значительные аэродинамические преимущества в нестационарном режиме. В остальном был сделан вывод, что в целом жесткое крыло имеет лучшую грузоподъемность при взмахе крыльев. Гибкость крыла положительно сказалась на его аэродинамике [86], а мембранные крылья имели максимальное увеличение C _L во время колебания. Кроме того, увеличение пониженной частоты привело к увеличению максимальной C _L .Мембранные крылья имеют более высокий наклон подъема и отложенный срыв [87]. Кроме того, кинематика мембраны была тесно связана с натяжением мембраны и скоростью свободного потока [88].

\ n

Как упоминалось ранее, для лучшего понимания гибких крыльев и изучения их влияния на аэродинамические характеристики были проведены многочисленные исследования. Здесь важно дать представление о проведенных исследованиях гибкого мембранного крыла, которые приведены в таблице 1. Общий результат всех этих исследований можно сказать, что мембранные крылья имеют благоприятные характеристики, такие как более высокое отношение подъемной силы к сопротивлению. и более высокий максимальный коэффициент подъемной силы по сравнению с аналогичным жестким крылом с точки зрения аэродинамики.

\ n \ n\ n\ n\ n\ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n \ n

Автор (ы)	Тип крыла	Тип исследования	Рабочий диапазон По номеру
Timpe et al. [71]	Жесткая плоская пластина и мембранные крылья (AR = 4.3)	Экспериментальный	5 × 10 4 \ n
Rojratsirikul et al. [79, 89, 90]	Жесткое и двухмерное гибкое мембранное крыло		5.31 × 10 4 , 7,97 × 10 4 , 10,6 × 10 4 \ n
Rojratsirikul et al. [78]	AR = 2 гибких мембранных крыла и треугольное крыло		2,4 × 10 4 –5,9 × 10 4 \ n
Hu et al. [85]	Cybird-P1 ® модель орнитоптера с дистанционным управлением		1 × 10 4 , 2 × 10 4 , 8 × 10 4 \ n
Tamai et al.[91]	Гибкие мембранные крылья с разным количеством ребер (FM01, FM02, FM03, FM10)		7,5 × 10 4 \ n
Arbós-Torrent et al. al. [82]	Мембранные профили с различной геометрией опор LE и TE		9 × 10 4 \ n
Bleischwitz et al. [84]	Жесткое крыло и AR = 2 мембранного крыла		5.6 × 10 4 \ n
Wrist et al.[92]	Крыло мембраны с рамами NACA 2504, 4504, 6504, 4404, 4504, 4604 и 4506		5,0 × 10 4 \ n
Attar et al. [93]	Крыло мембраны		1,37 × 10 4 , 2,26 × 10 4 , 3,63 × 10 4 \ n
Galvao et al. [83]	Крыло мембраны (AR = 0,92)		7 × 10 4 –2 × 10 5 \ n
Viieru et al.[94]	Плодовая муха (Drosophila)	Числовой	10 4 –10 5 \ n
Hefeng et al. [95]	NACA0012 сегментированный гибкий профиль		1,35 × 10 5 \ n
Lian and Shyy [96]	Гибкое крыло (SD7003)		6 × 10 4 \ n
Gordnier and Attar [97]	AR = 2 гибких мембранных крыла	Оба	2.43 × 10 4 \ n
Song et al. [88]	Прямоугольное мембранное крыло (AR = 0,9, 1,4, 1,8)	Оба	7 × 10 4 –2 × 10 5 \ n

Таблица 1.

Резюме новаторских исследований гибкого мембранного крыла.

\ n

В отличие от этих исследований, Демир [98] исследовал деформацию, возникающую на поверхности гибкой мембраны крыла, и ее влияние на LSB. Кроме того, он исследовал, как LSB влияет на колебания, возникающие на поверхности мембраны, на распределение характеристик потока, а также на взаимодействие структуры жидкости и мембраны как экспериментально, так и численно.Демир и Генч [74] провели экспериментальное исследование, чтобы изучить зависящие от времени обстоятельства потока на крыле с гибкой мембраной, и они заметили, что размер LSB изменяется со временем из-за нерешительных характеристик потока крыла. Нерешительное поведение гибкого мембранного крыла привело к появлению различных режимов деформации при различных углах атаки. Результаты визуализации зависящего от времени потока для углов атаки α = 12 ° и α = 10 ° для различных интервалов времени приведены на Рисунке 19 [75] и Рисунке 20 [75].Зависящие от времени отношения LSB, очевидно, рассматривались как аналогия полученных результатов при разном времени между t = 0,08 с и t = 0,20 с. Размер пузырька увеличился при t = 0,16 с, а затем стал меньше при t = 0,20 с для Re = 2,5 × 10 ⁴ при α = 12 °, как показано на рисунке 19. Кроме того, как видно на рисунке 20, размер LSB увеличивался до t = 0,12 с, а затем уменьшался при t = 0,16 с при α = 12 ° и Re = 5 × 10 ⁴ . С этой целью можно сделать вывод, что размер пузырьков изменялся со временем из-за нерешительных характеристик потока гибкого мембранного крыла.

\ n

Рис. 19.

Результат визуализации потока дымовой проволоки для AR = 3 гибкого мембранного крыла при y / s = 0,4 для α = 12 ° и Re = 2,5 × 10 ⁴ [75].

\ n

Рис. 20.

Результат визуализации потока дымовой проволоки для AR = 3 гибкого мембранного крыла при y / s = 0,4 для α = 10 ° и Re = 5 × 10 ⁴ [75].

\ n

Как видно на рисунке 21, колебательные моды в средней части крыла уменьшились и слились в области законцовки при α = 10 ° за счет возникновения разделительного пузыря, и эти колебательные моды стали хордовой модой из двух при α = 12 °, как показано на рисунке 22.Отверстия, образованные разделительным пузырем в середине крыла, показаны белыми пунктирными линиями, а области красного цвета — пиками.

\ n

Рис. 21.

Трехмерный вид стандартного отклонения средней деформации крыла гибкой мембраны AR = 3 при α = 10 ° для Re = 5 × 10 ⁴ .

\ n

Рис. 22.

Трехмерный вид стандартного отклонения средней деформации крыла гибкой мембраны AR = 3 при α = 12 ° для Re = 5 × 10 ⁴ .

\ n \ n \ n

3.12. Частично гибкий аэродинамический профиль

\ n

Последним основным устройством управления, которое является целью данной главы, среди пассивных регуляторов потока является гибкая мембрана, используемая на поверхности аэродинамического профиля. Этот тип профиля называется сегментированным или частично гибким профилем. Поскольку это новая концепция метода управления потоком, подробное исследование частично гибкой мембраны редко изучается в аэродинамической литературе. Пионерский анализ вычислительной гидродинамики (CFD) был выполнен с использованием гибкого мембранного материала на поверхности аэродинамического профиля с использованием программного обеспечения ANSYS [95].Метод взаимодействия жидкости и структуры (FSI) был использован для численного моделирования для исследования взаимодействия между жидкостью и мембраной. Сегментированный аэродинамический профиль показан на рисунке 23 [95]. На стороне всасывания аэродинамического профиля использовался гибкий мембранный материал. Они численно смоделировали четыре различных случая, когда верхняя поверхность профиля была гибкой. В этой численной модели влияние гибкости на аэродинамические характеристики в различных областях профиля было исследовано для числа Рейнольдса, равного 1.35 х 10 ⁵ . На рис. 24 [95] представлена ​​информация об обтекании неконтролируемого профиля и сегментированных гибких профилей. Было замечено, что взаимодействие между потоком и сегментированным аэродинамическим профилем уменьшает разделение потоков при больших углах атаки. Было обнаружено, что профиль с тремя отдельными гибкими зонами показывает лучшие аэродинамические характеристики и увеличивает коэффициент подъемной силы на 39% по сравнению с жестким профилем вокруг угла сваливания.

\ n

Рис. 23.

Различные типы сегментированных профилей [95].

\ n

Рис. 24.

Обтекание жесткого и гибкого крыловых профилей, α = 13 °: (а) жесткий; (б) односегментный; (в) двухсегментный; (г) трехсегментный; и (e) четырехсегментный [95].

\ n

Помимо численного исследования, первые подробные экспериментальные исследования частично гибкого крылового профиля при малых числах Рейнольдса были выполнены Ачикелем и Генчем [99]. Они модифицировали жесткий аэродинамический профиль NACA 4412, используя мембранный материал, который был расположен на верхней стороне аэродинамического профиля, как показано на рисунке 25 [99].Расположение мембраны было между x / c = 0,2 и x / c = 0,7. В этом исследовании для исследования управления потоком на частично гибком профиле мембраны использовались различные экспериментальные методы, такие как измерение силы, измерение скорости, измерение деформации и визуализация дымовой проволоки.

\ n

Рис. 25.

Конфигурация частично гибкого профиля [99].

\ n

Согласно результатам экспериментов, гибкое управление потоком более эффективно при малых углах атаки.На рисунке 26 [99] показан комбинированный эскиз стандартного отклонения мембраны и визуализации дымовой проволоки для α = 8 °. Этот эскиз показал, что режимы вибрации мембраны увеличивались с увеличением числа Рейнольдса.

\ n

Рис. 26.

Интегрированный эскиз визуализации потока и стандартное отклонение деформации при α = 8 ° для (а) Re = 2,5 × 10 ⁴ и (б) Re = 5 × 10 ⁴ [99].

\ n \ n

Дискинезия желчевыводящих путей может означать начало симптомов желчного пузыря

Как устроен ваш желчный пузырь?

Как правило, жир в еде, которую вы едите, сигнализирует о том, что концентрированная желчь выделяется в общий желчный проток и тонкий кишечник для переваривания жиров и для облегчения всасывания жирорастворимых витаминов.

Дискинезия желчевыводящих путей — один из многих симптомов желчного пузыря, который может указывать на такие заболевания, как холецистит, камни в желчном пузыре и панкреатит. Некоторое нарушение оттока желчи из-за воспаления, закупорки камней или других проблем с подвижностью ограничивает функцию и пищеварительную способность желчного пузыря и часто вызывает боль в желчном пузыре.

Каковы симптомы?

Если отток желчи нарушен незначительно, вы можете заметить расстройство желудка, такое как газы, вздутие живота и диарею, что означает, что ваши жиры не расщепляются эффективно.Вы можете заметить запор или тошноту после еды. Слабая боль в спине или плече на самом деле может передаваться из желчного пузыря по нервам и ускользать от внимания человека, потому что это неожиданный признак и недостаточно серьезный, чтобы вызвать лечение желчного пузыря.

Плохо функционирующий желчный пузырь может способствовать образованию желчного ила, который представляет собой утолщенную, неэффективную желчь в желчном пузыре. Ил трудно выдавить, и он может вызывать спазмы, как камни, проходя через каналы.

Дискинезия желчевыводящих путей делится на две категории; Гиперкинетический и гипокинетический.

Гиперкинетическая, или гипермоторная дискинезия, является более редким явлением и представляет собой слишком частое сокращение желчного пузыря из-за спазмов мелких мышц вокруг протоков. Неисправность этих сфинктеров приводит к приступам повышенного давления и нервной боли, которые могут имитировать сердечные симптомы и вызывать сильный дискомфорт.

Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей встречается чаще, и риски повышаются для женщин и с возрастом. Гипокинетический BD характеризуется низкой сократимостью желчного пузыря и снижением функции или выхода желчи.

На этот симптом со стороны желчного пузыря влияет ряд известных факторов:
Считается, что стресс нарушает функцию дофаминовых рецепторов в кишечнике и, возможно, снижает способность мозга сигнализировать о выделении желчи.

Холецистит или хроническое воспаление желчного пузыря также ухудшает сокращение.

Нейродегенерация вызывает вегетативную дисфункцию и означает, что дегенерирующие нервные клетки не реагируют должным образом на сигналы. Воспаление и инсулинорезистентность или несбалансированный уровень сахара в крови могут усугубить эту проблему.

Физические отклонения также могут быть причиной нарушения функции и воспаления желчного пузыря.

Многие другие эндокринные заболевания и желудочно-кишечные проблемы могут отрицательно влиять на желчный пузырь и замедлять его работу.

Дискинезия желчевыводящих путей вызывает симптомы, похожие на камни в желчном пузыре, но без их реального присутствия. Если человек сообщает о симптомах желчного пузыря, но тесты показывают, что у него нет желчных камней, у него, вероятно, есть дискинезия желчевыводящих путей, которая будет подтверждена сканированием HIDA.

Симптомы BD можно эффективно лечить путем изменения диеты и образа жизни, но иногда требуется медицинская помощь. К ним относятся:

• Боль в правом верхнем углу живота после приема жирной пищи
• Боль или дискомфорт под грудной клеткой с правой стороны
• Боль, которая не проходит от приема антацидов, дефекации или смены положения.
• Повторяющаяся боль в верхней части спины или правой лопатке
• Тошнота в течение нескольких часов после еды
• Газы и вздутие живота
• Дискинезия желчевыводящих путей может протекать бессимптомно, но обычно приводит к некоторой степени вышеперечисленных симптомов

Лечение холецистита — Клиника иглоукалывания в Филадельфии

Лечение холецистита и лечение дискинезии желчевыводящих путей имеют больше общего, поскольку дискинезия желчевыводящих путей часто является результатом острого или хронического холецистита.Многие люди страдают желчными камнями, и печально то, что их количество в последнее время увеличивается. Плохо то, что даже большее количество людей не осознает, что у них есть камни в желчном пузыре, поскольку они не ощущают ни одного из симптомов. Симптомы камней в желчном пузыре иногда остаются нераспознанными, потому что они обычно находятся в желчном пузыре, или они слишком маленькие и выходят наружу, не вызывая большего дискомфорта.

Появление камней в желчном пузыре часто сопровождается дискинезией желчевыводящих путей или холециститом, болезненным ощущением, которое появляется, когда желчный камень блокирует желчный проток.

Аллопатическое лечение

Болезнь дискинезии лечится лапароскопической холецистэктомией, при которой желчный пузырь удаляется хирургическим путем. Операция может быть рискованной, как и все операции, и может привести к повреждению близлежащих органов в организме, что в некоторых случаях может даже привести к смерти. Риск выше, если у пациента с диагнозом Дискинезия уже диагностировано сердечное или легочное заболевание; поэтому многие люди сейчас выбирают немедицинское лечение таких заболеваний, чтобы избежать любого риска, с которым они могут столкнуться во время операции.

Примечание. Холецистит — это медицинское название приступа желчного пузыря. Это также можно назвать дискинезией желчевыводящих путей.

Лечение холецистита

Лечение холецистита — это удаление желчного пузыря, также называемое холецистэктомией. Некоторые эксперты предлагают не проводить холецистэктомию, если у человека симптомы проявляются менее трех месяцев.

Перед выполнением холецистэктомии каждый человек с симптомами дискинезии желчевыводящих путей должен пройти полные лабораторные исследования, включая исследования ферментов печени, уровни конъюгированного билирубина, амилазы и липазы.Все эти лаборатории должны быть в норме до того, как операция будет рассмотрена в качестве варианта лечения холецистита

Другое лечение холецистита, не связанное с проблемами щитовидной железы, может включать:

• Нестероидные противовоспалительные препараты или НПВП: эти обезболивающие снимают боль, отек и жар. Обычные НПВП — ибупрофен или парацетамол. Важно отметить, что передозировка НПВП может привести к желудочному кровотечению или проблемам с почками у некоторых людей.Перед началом приема любого типа НПВП вам следует проконсультироваться с врачом.
• Лекарства: Часто в форме опиоидов, вызывающих сильную зависимость. Опиоиды также можно сочетать с парацетамолом, обычным НПВП. Эти рецептурные формы обезболивающих могут вызвать запор и должны использоваться только под руководством опытного врача.
• Остеопатическое лечение
• Добавки магния для перорального применения
• Пищеварительные ферменты
• Bliven or Gallbladder Complex, формула желчного пузыря широкого спектра действия, которая способствует здоровому оттоку желчи
• Натуральное лечение.

Из всего перечисленного выше лечения холецистита, естественное лечение холецистита оказалось эффективным без каких-либо побочных эффектов.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей?

Дискинезия желчевыводящих путей развивается, когда желчные камни временно закупоривают пузырный проток или общий желчный проток. Холецистит возникает, когда эта непроходимость продолжается, что приводит к воспалению стенки желчного пузыря.

Ведение пациентов с дискинезией желчевыводящих путей зависит от тяжести симптомов.Острое и тяжелое воспаление может привести к гангрене и перфорации, поэтому всех пациентов в острой фазе необходимо госпитализировать и наблюдать. Как только острая фаза уляжется, назначается лечение для уменьшения воспаления, устранения препятствия и предотвращения повторения симптомов.

Дискинезия желчного пузыря , или также называемая Дискинезия желчных путей — это заболевание, поражающее желчный пузырь или сфинктер Одди.«Билиарный» означает желчь, «дис» означает ненормальное, а «кинезия» означает движение. Это называется нарушением моторики, потому что оно вызывает нарушение мышечных сокращений протоков, по которым проходит желчь. Из-за этого нарушения желчь не движется так, как должна двигаться по протокам.

Желчный пузырь

В организме человека желчный пузырь — это небольшой орган, который отвечает за хранение желчи до того, как желчь попадает в тонкий кишечник. Поскольку желчный пузырь расположен ниже печени, он получает желчь, вырабатываемую печенью.Желчь важна, потому что она помогает расщеплять жиры. Желчный пузырь подвержен многим заболеваниям, например, возникновению желчных камней, холециститу, и Дискинезия желчного пузыря aka Дискинезия желчных путей .

Что вызывает дискинезию желчевыводящих путей ?

Причины дискинезии желчевыводящих путей неизвестно. Однако считается, что возможной причиной дискинезии желчевыводящих путей может быть основное нарушение обмена веществ (например, дефицит гормона или фермента), которое влияет на движение желудочно-кишечного тракта.Как правило, дискинезия желчевыводящих путей часто является результатом холецистита в прошлом.

Ниже перечислены причин холецистита

Нейродегенерация

• Наиболее распространенный холецистит вызывает и также известен как вегетативная дисфункция, которая приводит к дисфункции нейронов. Нейродегенерация — обычное явление при старении, но может возникать у молодых людей или из-за состояний, связанных с чрезмерным воспалением.В частности, аномалии, влияющие на блуждающий нерв; все, что влияет на желчный пузырь, может привести к дискинезии желчевыводящих путей.

Камни в желчном пузыре.

• Чаще всего холецистит является результатом роста твердых частиц в желчном пузыре (желчных камней). Камни в желчном пузыре могут блокировать канал (кистозный проток), по которому течет желчь, когда она выходит из желчного пузыря. Желчь накапливается и вызывает воспаление.

Опухоль.

• Опухоль может препятствовать правильному оттоку желчи из желчного пузыря, вызывая накопление желчи, что может привести к холециститу.

Закупорка желчевыводящих путей.

• Морщины или рубцы на желчных путях могут привести к закупорке и развитию холецистита.

Заражение.

• СПИД и некоторые вирусные инфекции могут вызывать воспаление желчного пузыря.

Проблемы с кровеносными сосудами.

• Очень серьезные заболевания могут повредить кровеносные сосуды и уменьшить приток крови к желчному пузырю, что приведет к холециститу.

Напряжение

• Это может иметь значительное влияние на многие функции организма, включая желчевыводящую систему.Предполагается, что стресс может привести к дисфункции дофамина; нейротрансмиттер в головном мозге, что приводит к тому, что желчный пузырь испытывает трудности с получением сигналов сокращения от мозга.

Неисправности

• Это влияет на желчный пузырь и билиарную систему. Изменение анатомии этих структур может привести к нарушению оттока желчи. Порок развития может быть наследственным или позже вызванным проблемами со здоровьем, такими как хроническое воспаление органа.

Гипотиреоз

• Гормон щитовидной железы необходим для расслабления сфинктера Одда, который контролирует выведение желчи в тонком кишечнике. Следовательно, люди с нарушением функции щитовидной железы имеют повышенный риск развития дискинезии желчевыводящих путей. Гипотиреоз также связан с повышенным риском образования желчных камней, а также влияет на блуждающий нерв.

Прочие Причины холецистита :

• Проблема с мышцами желчного пузыря
• Чрезмерно напряженная мышца сфинктера Одди
• Хроническое воспаление
• Гормональный дисбаланс
• Ожирение

Типы дискинезии желчевыводящих путей

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей

Этот тип дискинезии желчевыводящих путей, также известный как гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей, возникает, когда мочевой пузырь сокращается слишком часто или слишком сильно, в то время как сфинктеры не полностью открываются.Это приводит к увеличению количества неконцентрированной желчи, выводимой из желчного пузыря, и истощению запасов желчи. Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей имеет фракцию выброса более 75%.

Считается, что этот тип дискинезии желчевыводящих путей вызван избытком рецепторов в мочевом пузыре для холецистокинина; Гормон, сокращающий желчный пузырь. Однако, поскольку этот тип холецистита встречается редко, он не был тщательно изучен.

Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей

Наиболее распространенный из двух типов и, следовательно, наиболее изученный тип.Он характеризуется тем, что желчный пузырь сокращается не так часто и имеет фракцию выброса. Отмечено, что гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей сильнее развивается у женщин, тогда как ее распространенность увеличивается в среднем возрасте и увеличивается с возрастом.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Общие симптомы дискинезии желчевыводящих путей обычно связаны с болью в желчевыводящих путях при отсутствии желчных камней в желчном пузыре.Боль стихает в правом подреберье, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой. Боль в правом подреберье распространяется вверх к задней части лопаток. Обычно боль возникает после приема пищи, содержащей жирную или жареную пищу. Также частыми симптомами являются головная боль, расстройство желудка, вздутие живота и частый понос.

Диагностика дискинезии желчевыводящих путей и холецистита

Если человек страдает дискинезией, его компьютерная томография, гастроскопия и ERCP будут нормальными.Для диагностики желчный пузырь заполняется радионуклидом, обозначенным как Tc99m. следующий шаг — внутривенное введение ХЦК. Через 20 минут отмечают и наблюдают фракцию выброса желчного пузыря. Если фракция выброса желчного пузыря меньше 35%, значит, у пациента дискинезия желчного пузыря.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей часто начинаются с боли в правой верхней части живота. Ниже перечислены общие симптомы дискинезии желчевыводящих путей

• Непереносимость жирной пищи
• Боль, достаточно сильная, чтобы ограничить повседневную активность человека
• Тошнота (сопровождающаяся приступами боли)
• Рвота
• Вздутие живота

Прочие Симптомы холецистита :

• Острая боль в правом верхнем квадранте живота (которая может распространяться [путешествовать] в правое плечо
• Боль, которая может быть внезапной или которая может приходить и уходить в течение длительного периода
• Тошнота и рвота
• Отсутствие аппетита (часто встречается у детей)

Естественное лечение дискинезии желчевыводящих путей

Многие взрослые страдают дискинезией желчевыводящих путей в среднем или позднем взрослом возрасте, особенно у женщин, у которых желчные камни развиваются намного чаще, чем у мужчин. Естественное лечение дискинезии желчевыводящих путей обладает свойствами, которые способствуют желчегонному действию, что означает, что он стимулирует клетки печени вырабатывать желчь, а также улучшает сокращение желчного пузыря, помогая двенадцатиперстной кишке эффективно выводить желчь.

Ниже перечислены наиболее распространенные методы естественного лечения холецистита

Диета при дискинезии желчевыводящих путей — неотъемлемая часть любого естественного лечения холецистита и дискинезии желчевыводящих путей

Вы можете предотвратить дискинезию желчевыводящих путей, изменив свой рацион.Ешьте регулярно и ложитесь на правую сторону после еды не менее 30 минут, чтобы желчь прошла нормально. Вы также можете избегать тяжелой пищи и жиров.

Следующие Диета при дискинезии желчевыводящих путей может помочь уменьшить стресс желчного пузыря, потому что они в целом легче усваиваются организмом, содержат только натуральные жиры и обеспечивают важные питательные вещества, такие как антиоксиданты и клетчатка:

Продукты с высоким содержанием клетчатки

• Продукты с высоким содержанием клетчатки — это диета при дискинезии желчевыводящих путей , которая помогает снизить риск образования желчных камней.Хорошие источники клетчатки, способствующие пищеварению, включают замоченные / проросшие бобы и бобовые, орехи, семена, свежие овощи и фрукты.

Свекла, артишоки и листья одуванчика

• Эти овощи особенно полезны для здоровья печени и могут улучшить отток желчи, которая расщепляет жир. Вы также можете есть больше свежих продуктов, приготовив овощные соки или коктейли. Попробуйте добавлять продукты с высоким содержанием калия, такие как авокадо, листовая зелень, помидоры, сладкий картофель и бананы.

Здоровые нерафинированные жиры (включая оливковое или кокосовое масло)

• Кокосовое масло — это диета при холецистите , которая содержит одну из наиболее легко усваиваемых форм жира, называемую жирными кислотами со средней длиной цепи. Оливковое масло первого холодного отжима — еще один противовоспалительный жир с множеством преимуществ.

Пророщенные орехи и семена

• Пророщенные семена льна, чиа, конопли и тыквы — это диета от холецистита , которая легче переваривается и может уменьшить воспаление.Но употребляйте только одну или две столовые ложки орехов и проросших семян за раз.

Рацион с высоким содержанием растений, включая сырые овощи

• Люди, которые придерживаются диеты с высоким содержанием сырых растений, таких как фрукты, овощи, орехи и семена, как правило, имеют меньше камней в желчном пузыре. Эти диета для дискинезии желчевыводящих путей от природы богаты водой, электролитами, антиоксидантами и клетчаткой, но с низким содержанием соли и жира. Вегетарианская диета также снижает риск образования камней в желчном пузыре, равно как и отказ от обработанного мяса и аллергенных молочных продуктов.

Постные белковые продукты

• Включение постных источников органического белка в диету при дискинезии желчевыводящих путей может снять стресс. Рассмотрите курицу, индейку, говядину травяного откорма, бизонов, дикую рыбу и органические протеиновые порошки, в том числе протеин из порошка костного бульона.

Примечание. Рекомендуется часто принимать пищу в течение дня, а не реже принимать пищу в больших количествах. Порции еды должны быть небольшими, а еда не должна быть слишком холодной или слишком горячей.Также следует выпивать не менее двух литров воды в день.

Травы от холецистита — популярное домашнее средство натуральное средство от холецистита и дискинезии желчевыводящих путей

Травы от холецистита — это натуральное средство от холецистита , которое стимулирует клетки печени вырабатывать желчь, а также улучшает сокращение желчного пузыря. Ниже перечислены травы от холецистита

.

Глобус артишок:

• Чай из артишока Globe или Cynara scolymus имеет горький вкус, из-за которого люди обычно его избегают, но это очень хороший холецистокинин.Пейте несладкий чай маленькими глотками, прежде чем что-нибудь есть утром, а затем полежите 30 минут на правом боку для максимального эффекта. Чай можно пить в любое время, но наиболее эффективен он утром. Вы можете принимать капсулы артишоков за полчаса до каждого приема пищи, если вы действительно не можете переносить горечь чая.

Настой тысячелистника обыкновенного или обыкновенного обыкновенного

• Для одних эти травы горькие, а для других — сладкий и горький вкус.Выведение желчи можно стимулировать, выпивая этот чай за 30 минут до основных приемов пищи. Настой готовят, добавляя столовую ложку травы в кипящую воду, примерно на стакан. Дайте траве настояться не менее 5 минут, накрыв чашку. Принимайте 1–2 стакана теплого напитка перед едой. Чай может помочь при тошноте, потере аппетита, язве двенадцатиперстной кишки и желудка, вздутии живота, гепатите и гастрите с повышенной кислотностью.

Одуванчик или taraxacum officinale

• Это сильнодействующее растение, способствующее оттоку печени и желчи, поступающей в пищеварительную систему.Стимулирует деятельность печени. Настой можно приготовить из 2 чайных ложек целого растения одуванчика в стакане воды. Вам нужно будет принимать 2–3 стакана в день. Вы также можете использовать 10-15 стеблей одуванчика в день для лечения дискинезии желчевыводящих путей или гепатита.

Настой зверобоя или Hypericum perforatum

• Hypericum perforatum может облегчить дискинезию желчевыводящих путей у некоторых людей, а у других масло зверобоя действует эффективно. Настой готовится на стакане кипятка, с чайной ложкой измельченной травы.Накройте воду и дайте настояться не менее 15-20 минут. Процедите воду. 2-3 чашки этого несладкого чая в день или чайная ложка масла после каждого приема пищи могут лечить гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей. Растение стимулирует работу печени, а также может использоваться для лечения повышенной кислотности желудка и гастрита.

Чистотел или Herba Chelidoni

• Может обезболивать пациентов, страдающих гипертонической дискинезией желчевыводящих путей или сокращениями мочевого пузыря. Настой чистотела готовят из 3 граммов сушеных листьев на стакан воды.Вам нужно будет постепенно выпивать чашку этого настоя в течение дня.

Регулярные упражнения — важная часть естественного лечения холецистита и дискинезии желчевыводящих путей

Регулярные упражнения помогут вам оставаться активными на протяжении всей взрослой жизни и даже в старости, чтобы защитить себя от камней в желчном пузыре. Упражнения полезны для гормонального баланса, уменьшения воспаления, общего здоровья пищеварительной системы и поддержания здорового веса без резкого сокращения калорий.Общая рекомендация — от 30 до 60 минут умеренно интенсивных упражнений в день.

Иглоукалывание при дискинезии желчевыводящих путей — высокоэффективное и безвредное естественное лечение холецистита и дискинезии желчевыводящих путей .

Иглоукалывание при дискинезии желчного пузыря выполняется путем введения тонких игл в кожу пациента в определенных точках тела. Оно возникло из традиционной китайской медицины и может быть названо некоторыми оппонентами лженаукой, потому что оно не основано на научных знаниях.Однако Иглоукалывание настолько эффективно, что идея дискредитировать этот метод давно устарела. Тот факт, что мы не совсем понимаем механизм действия Иглоукалывание , не означает, что он не существует или не работает. Цель состоит в том, чтобы сбалансировать энергию в теле человека — как это происходит, — неясно, потому что китайцы считают, что болезни вызваны дисбалансом энергии в теле человека, который может восстановить Иглоукалывание .Энергия течет по разным путям в теле, и эти точки потока энергии доступны через 350 Акупунктура точек. Вставляя иглы в определенные точки, восстанавливается энергия и поддерживается соответствующий баланс. Многие считают, что Иглоукалывание , вероятно, имеет неврологический эффект. Нет надлежащих научных доказательств успеха лечения Иглоукалыванием , но, похоже, он работал во многих случаях и был успешным в облегчении боли в теле.

Иглоукалывание как альтернатива естественное лечение холецистита и дискинезии желчевыводящих путей

В Китае желчный пузырь считается очень важным органом, поэтому удаление желчного пузыря было последним вариантом для них. В традиционной китайской медицине Иглоукалывание считается эффективным немедикаментозным лечением, позволяющим избежать удаления желчного пузыря. Лучше выбрать безоперационное лечение, чтобы избежать всех осложнений, которые возникают при хирургическом удалении желчного пузыря. Иглоукалывание было замечено для облегчения боли, связанной с дискинезией. Это альтернативное лечение оказалось полезным для снятия спазмов и восстановления оптимальной функции желчного пузыря. Во многих исследованиях сообщалось об успехе Иглоукалывание в лечении камней в желчном пузыре и дискинезии, особенно у детей. Иглоукалывание увеличивает сокращение желчного пузыря, благодаря чему желчь быстрее попадает в пищеварительную систему.Цель состоит в том, чтобы восстановить утраченную моторику желчного пузыря и, как следствие, ускорить процесс переваривания жиров. В Филадельфии есть врач, который постоянно занимается этой практикой и успешно лечит случаи дискинезии, используя этот альтернативный метод иглоукалывания.

Специальная Иглоукалывание Очков для естественного лечения холецистита и дискинезии желчевыводящих путей

Вот некоторые точки на теле, которые используются для лечения дискинезии:

• Acupoint Lung 7: Эта точка может быть обнаружена, когда пациент сцепляет руки вместе и касается верхней части запястья.Точка — это место, где большой палец касается запястья в небольшом углублении. Точка является частью меридиана LU.
• Acupoint Spleen 5: Acupoint 5 принадлежит меридиану SP. Расположение острия — на ширину ладони выше кончика внутренней части большеберцовой кости. Эта точка обычно используется вместе с точкой акупунктуры 6.
• Acupoint Stomach 6: Эта точка оказывается наиболее полезной, когда она используется в сочетании с acupoint 5 и расположена на меридиане Святого Меридиана.
• Acupoint 1: Эта точка расположена в середине второй пястной кости на лучевой стороне.
• Acupoint GB30: Эта точка расположена на выступе вертела и крестца.
• Acupoint GB 34: эта точка находится в меридиане GB. Он расположен на впадине кпереди и ниже головки малоберцовой кости.

Разные Иглоукалывание точки используются при разных заболеваниях. Это особые точки на теле человека, которые уколы специально при дискинезии. При введении игл эти точки работают вместе, улучшая моторику желчного пузыря и, следовательно, улучшая процесс пищеварения и избавляя пациента от боли, связанной с дискинезией.

Естественное лечение холецистита и дискинезии желчевыводящих путей в Филадельфии

Профессиональная команда клиники акупунктуры Филадельфии, подразделения популярной холистической клиники Филадельфии под руководством всемирно известного практикующего натуропата и врача Виктора Цана, успешно лечит различные заболевания желчного пузыря и печени с помощью Акупунктура при дискинезии желчевыводящих путей вместе с гомеопатические препараты, изготовленные из полностью натуральных органических компонентов в микродозах.Чтобы записаться на прием к доктору Цану и обсудить с ним ваши лучшие варианты лечения, используйте нашу онлайн-систему записи или свяжитесь с нашей клиникой по телефону (267) 403-3085

Стимуляция жирной пищей (липомул) для оценки опорожнения желчного пузыря у детей с хроническим бескаменным холециститом

Ссылки

1 марта 1988 г. · Гастроэнтерология · RM DarweeshE H Hassanein

1 июня 1985 г. · Архив хирургии Пиклмана.

1 февраля 1983 г. · Клиническая ядерная медицина · РБ Шафер, Дж. Э. Морли

1 декабря 1993 г. · Американский журнал хирургии · М.К. Соренсон, Дж. Р. Броуотер

1 марта 1993 г. · Пищеварительные заболевания и науки · SJ ShawA Zeidler

1 января , 1996 · Журнал детской хирургии · DE TsakayannisC W Lillehei

31 декабря 1997 г. · Южный медицинский журнал · R KhoslaJ B Marshall

8 декабря 1998 г. · Журнал желудочно-кишечной хирургии: Официальный журнал Общества хирургии пищеварительного тракта · AJ CanfieldB S Burlingame

8 июня 1999 г. · Журнал детской хирургии · G GollinL Santos

8 июня 1999 г. · Журнал детской хирургии · RC Dumont, DA Caniano

августа 24, 1999 · Кишечник · E CorazziariJ Toouli

12 февраля 2000 · Американский журнал хирургии · F YostK Murayama

29 июня 2000 · Хирургическая лапароскопия, эндоскопия и чрескожные методы · J Tabet, M Anvari

31 августа 2001 · Журнал детской хирургии · S MichailA Mezoff

Цитирование

9 сентября 2010 г. · Журнал желудочно-кишечной хирургии: Официальный журнал Общества хирургии пищеварительного тракта · Гарет Моррис-Стифф-Стивен Розенблатт

15 марта, · Текущие отчеты по гастроэнтерологии · Гжегож Телега

16 июля, 2008 · Текущие отчеты по гастроэнтерологии · Майкл С. Халата, Стюарт Х. Березин

20 февраля 2009 г. · Анналы ядерной медицины · Кусай аль-МукбелАбдулла Рашдан

26 ноября 2009 г. · Анналы ядерной медицины · Кусаи М. Аль-Мукбель

28 июня 2006 г. · Acta Paediatrica · Али КайАли Ахметоглу

21 июля 2009 г. · Связь с ядерной медициной · Кусаи М. Аль-Мукбель

7 сентября 2014 г. · Заболевания органов пищеварения и наук · Клаус Билефельдт Дирадж Ядав

19 июня 2008 г. · Журнал детской хирургии · Раманат Н. Харичаран Шехзад А Саид

22 января 2008 г. · Журнал детской хирургии · Сабина Сиддики Альфред Кеннеди

2006 · 9000 2 марта Харви А. Циссман

15 ноября 2006 г. · Журнал детской хирургии · Ричард Скотт Нельсон Дженис Хейкенен

6 сентября 2006 г. · Журнал детской хирургии · Брайан Рау Джордж У. Холкомб

5 ноября 2005 г. · Хирургия · Равиндра К. Вегунта

30 июля, 2016 · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · Neha R SantucciSunny Z Hussain

27 сентября 2018 · Журнал детской гастроэнтерологии и питания · Neha S KwatraS Ted Treves

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в Карловых Варах

, Чехия

Хроническое функциональное заболевание желчного пузыря и его протоков, характеризующееся ослаблением их тонуса и моторики, неравномерным выделением желчи, нарушением желчевыводящих путей.Симптомы дискинезии: острая колика, боли в правом подреберье, иррадиирующие в лопатку и плечо, чаще всего на фоне неправильного питания, перегрузки или стресса. Боль может дополняться тошнотой, рвотой, нарушением стула, полиурией. Гипертоническая дискинезия проявляется тахикардией, кардиалгией, понижением артериального давления, потливостью, раздражительностью. Гипокинетико-гипотоническая дискинезия проявляется чувством тяжести и вздутия, болями в подреберье, горечью во рту, отрыжкой воздухом, тошнотой, плохим аппетитом, усилением газовых выделений, нарушением стула.Комплексная терапия заключается в нормализации режима питания, лечении дисбактериоза и гиповитаминоза, борьбе с глистами и паразитами, десенсибилизирующей терапии. При необходимости врач назначает успокаивающие или тонизирующие препараты, холекинетики, холеретики, смазки. Показано санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии, физиотерапевтические процедуры, прием маломинерализованной минеральной воды.

---

Лучшие спа-отели в Карловых Варах по качеству лечения

Роскошный Спа Отель Олимпик Палас

5 *

От 105 € за 1 день полный пансион и лечение

9,7 /10

Отель Вилла Риттер

4 *

От 79 € за 1 день полный пансион и лечение

9,6 /10

Спа-отель Миньон

4 *

От 50 € за 1 день полный пансион и лечение

9,4 /10

Carlsbad Plaza Medical Spa & Wellness отель

5 *

От 133 € за 1 день полный пансион и лечение

9,1 /10

Спа Отель Централ

4 *

От 74 € за 1 день полный пансион и лечение

9,3 /10

Грандотель Амбассадор

4 *

От 67 € за 1 день полный пансион и лечение

9,0 /10 Показать все спа-отели в городе Карловы Вары .