Гиперстимуляция после переноса эмбрионов: Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — факторы риска, степени, профилактика

Содержание

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - факторы риска, степени, профилактика

Перенос эмбриона в полость матки при ЭКО – ответственный и эмоциональный момент, которого женщина обычно ожидает с волнением и нетерпением. Поэтому, отмена переноса вызывает огорчение и, конечно, вопрос – ПОЧЕМУ? Только для того, чтобы избежать осложнений, сохранить эмбрионы и повысить шанс на успех протокола.


Достаточно часто в ходе проведения ЭКО у женщины возникает риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ – явление, которое возникает в результате стимулирования созревания фолликулов гормональными препаратами. В ответ на избыточное действие гормонов активность яичников повышается. В них одновременно может созревать до 20 яйцеклеток и более, в то время как в естественном цикле созревает только одна. При этом в крови повышается уровень женских половых гормонов, происходит сгущение крови и скопление жидкости в брюшной полости, яичники увеличиваются в размерах. На этом фоне появляются боли внизу живота,отёчность, ухудшается самочувствие в целом.

Ранняя стадия СГЯ может начаться на 2-4 день после пункции. Если беременность не наступит, то патологическое состояние в скором времени уходит.

Если при СГЯ наступит беременность, то ситуация усложнится. Так, в некоторых случаях симптомы СГЯ могут продолжаться до 10 - 12 недель.

До недавнего времени СГЯ считался опасным осложнением ЭКО, но сегодня ситуация изменилась. Постепенно специалистами были разработаны специальные  схемы, которые позволяют снижать частоту тяжелых форм данного заболевания.

Сложность ситуации в том, что спрогнозировать СГЯ сложно, а иногда – невозможно.

Существует факторы риска СГЯ – это:
- Возраст до 36 лет
- Наличие синдрома гиперстимуляции яичников в прошлом
- Низкая масса тела
- Синдром поликистозных яичников
- Высокое содержаниее эстрадиола в крови
- Множественное созревание фолликулов (более 35) Одним из подходов к профилактике тяжелого СГЯ является отмена переноса и криоконсервация всех полученных эмбрионов.

Очень часто начальные признаки СГЯ видит только врач на осмотре, а пациентку практически ничего не беспокоит. Именно это является камнем преткновения: женщина, благодаря действиям врача, чувствует себя хорошо и настаивает на переносе, а врач, видя ситуацию более глубоко, предлагает отсрочить перенос.    

Вовремя распознать риск тяжелого  СГЯ и принять правильные меры для его предотвращение – задача специалиста.

Предвидя ситуацию на несколько шагов вперед, врач принимает решение сменить препараты, отменить перенос, криоконсервировать эмбрионы.Таким образом, удаётся обеспечить нормальное состояние пациентки, сохранить эмбрионы и протокол. Он просто «прерывается» на некоторое время.  Обычно период восстановления женщины составляет 1-2 цикла. Затем проводится перенос размороженного эмбриона.

Частота наступления беременности в криопротоколах выше, чем при переносах свежих эмбрионов. Но это не говорит о том, что репродуктологи стремятся всегда сегментировать протокол посредством криоконсервации. Но, если есть реальный риск СГЯ, то отмена переноса – это единственно верное решение во благо пациента.

Синдром гиперстимуляции яичников при эко =>симптомы и последствия

Одним из опаснейших осложнений овариальной стимуляции в рамках вспомогательных репродуктивных технологий является синдром гиперстимуляции яичников, который представляет собой системную реакцию на овариальную стимуляцию на этапе индукции овуляции. Кроме того, хоть и очень редко, синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) может развиться на фоне спонтанной беременности.

Истинная встречаемость патологии неизвестна, поскольку единая классификация и критерии диагностики отсутствуют. Стимуляция овуляции в большинстве случаев проявляется некоторыми симптомами, которые одни специалисты относят к проявлениям СГЯ, а другие нет. Ориентировочные цифры получены международными организациями на основе учета пациенток, которым потребовалась госпитализация. Так отчет Европейского Общества Человеческой Репродукции и Эмбриологии за 2008 год сообщает о примерно 1% случаев СГЯ в лечебных циклах.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников

Различают два клинических варианта заболевания: ранний и поздний.

Ранний синдром гиперстимуляции яичников, который возникает в течение недели после пункции фолликулов в ответ на препараты, стимулирующие их развитие. Если беременность наступает, то симптомы СГЯ дляться до ее 12 недели, если же имплантация плодного яйца не произошла, то даже самые тяжелые проявления раннего синдрома гиперстимуляции, за небольшим исключением, исчезают с первой менструацией.

Диагноз позднего СГЯ выставляется, если его симптомы появляются более чем через 7 дней после пункции фолликулов. В этом случае развитие патологии связывают с наступлением беременности и активной продукции собственного хорионического гонадотропина.

Различают 4 степени тяжести синдрома овариальной гиперстимуляции:

  1. Легкая степень. Симптомы СГЯ при этом включают в себя дискомфорт в животе, его напряжение или вздутие, возможно умеренные боли. При УЗИ обнаруживают множественные фолликулярные и лютеиновые кисты яичников, размеры самих яичников не превышают 8 сантиметров в диаметре. Общее состояние пациентки в целом остается удовлетворительным.
  2. Средняя степень тяжести СГЯ характеризуется более выраженными проявлениями абдоминального синдрома с появлением тошноты и рвоты, реже, диареи. Отмечается увеличение массы тела и окружности живота. Возможны некоторое снижение артериального давления и учащение пульса. По УЗИ определяют увеличение яичников более 8 сантиметров и асцит.
  3. Тяжелая степень сопровождается еще более выраженными абдоминальными расстройствами и ухудшением общего состояния вплоть до тяжелого. Живот значительно увеличен в размере за счет асцита, отмечаются отеки, скопление свободной жидкости в различных полостях. Страдает гемодинамика — снижается артериальное давление, значительно учащается пульс, беспокоит одышка. Яичники увеличиваются более, чем на 12 см, отмечаются нарушения в клинических лабораторных анализах.
  4. Критическая степень СГЯ сопровождается тяжелыми осложнениями в виде острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, массивного гидроторакса и тромбоэмболических нарушений.

Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников и его последствий

Самым важным моментом в предупреждении синдрома гиперстимуляции яичников в рамках ЭКО и других ВРТ является выявление факторов риска. К таковым относятся:

  • ранее перенесенный СГЯ;
  • синдром поликистозных яичников;
  • дефицит массы тела;
  • возраст младше 35 лет;
  • мультифолликулярные яичники.

Кроме того, врач следит за состоянием женщины и уже в процессе индукции овуляции, где с повышенным риском развития СГЯ связывают большое число фолликулов и некоторые другие факторы.

На протяжении каждого этапа цикла ЭКО врач подбирает тактику с наименьшим риском СГЯ и занимается активной регуляцие овариального ответа на стимуляцию, что достигается различными методами:

  • снижение дозировок гонадотропинов;
  • отмена овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
  • использование протоколов стимуляции с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона;
  • аспирация всех возможных фолликулов;
  • перенос полученных эмбрионов в последующем естественном цикле и некоторые другие тактические решения.

Таким образом риск развития СГЯ косвенно зависит от квалификации врача и диагностических возможностей клиники. Центр здоровья семьи и репродукции “Красная горка” в Кемерове располагает богатой диагностической базой и специалистами высокого уровня, в том числе докторами и кандидатами медицинских наук, которые занимаются вопросами репродуктивного женского здоровья уже долгие годы.

Синдром гиперстимуляции яичников | Тонус МАМА

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Оценка факторов риска по развитию СГЯ и выбор соответствующего протокола стимуляции.

Риск фактора по развитию СГЯ:

  • большое количество антральных фолликулов
  • высокий уровень АМГ крови
  • высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
  • поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
  • тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
  • использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
  • отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
    использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
  • остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

  • Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
  • Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
  • Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
  • Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО

В рамках ЭКО и других процедур ВРТ используется, так называемая, овариальная стимуляция, то есть медикаментозное воздействие на яичники, с целью получить один или несколько фолликулов с яйцеклеткой. Одним из самых опасных осложнений, связанных с этой процедурой является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Это состояние представляет собой системную реакцию организма, которая проявляется увеличением размера яичников, вследствие их отека и множественных кист, а в более тяжелых случаях —  выпотом в серозные полости, нарушениями электролитного баланса, ухудшением почечного кровотока, недостаточностью кровообращения и может осложниться почечной недостаточностью, тромбоэмболиями, отеком легких и некоторыми другими тяжелейшими нарушениями. К счастью столь тяжелое течение синдрома отмечается очень редко.

Как часто встречается СГЯ?

На сегодняшний день нет ни единой классификации, ни единых диагностических критериев СГЯ, поэтому сведения о встречаемости патологии противоречивы. Овариальная стимуляция практически всегда сопровождается некоторыми симптомами, которые одни специалисты относят к легкой форме СГЯ, а другие не считают патологией и, соответственно, не регистрируют.  Если посчитать отдельно пациенток, которым потребовалась госпитализация, связанная с синдромом, то таковых, по оценкам европейских репродуктологов, около 1%.

Как протекает синдром гиперстимуляции яичников

Существует два принципиально разных варианта течения СГЯ:

  • Ранний СГЯ. Развивается  в течение недели после пункции фолликулов в ответ на медикаментозную стимуляцию. При наступлении беременности проявления синдрома длятся до ее 12 недели, в обратном случае —  даже самые тяжелые симптомы СГЯ исчезают с первой же менструацией.
  • Поздний СГЯ. Симптомы развиваются более чем через 7 дней после пункции. В этом случае СГЯ, вероятно, связан с секрецией собственного хорионического гонадотропина на фоне беременности, а не с медикаментозной стимуляцией.

Симптомы

В отечественной практике принято выделять 4 степени тяжести СГЯ:

  1. Легкая степень. Общее состояние удовлетворительное. Беспокоит вздутие живота, чувство тяжести в нем, иногда, слабые боли.  При проведении УЗИ выявляют множественные кисты яичников. Размеры последних составляют не более 8 сантиметров в диаметре.
  2. Средняя степень тяжести. Усиливается дискомфорт в животе, возникает тошнота, рвота. В некоторых случаях отмечается незначительное снижение артериального давления. Нарастает масса тела, появляются отеки. На УЗИ —  увеличение яичников более 8 сантиметров и свободная жидкость в брюшной полости.
  3. Тяжелая степень. Общее состояние значительно ухудшается. Выраженные боли в животе, который увеличен в размерах вследствие асцита. Скопление жидкости в других полостях — плевре, перикарде. Выраженные отеки. Артериальное давление низкое, одышка, тахикардия. Яичники более 12 см, отклонения в различных лабораторных анализах.
  4. Критическая степень. Состояние тяжелое и крайне тяжелое. Появление смертельно опасных осложнений СГЯ.

Понятно, что подход к лечению СГЯ разной выраженности принципиально отличается.

Лечение

При легкой степени патологии лечение, как правило, не требуется. Временно рекомендуют постельный режим и обильный прием жидкости, проводят динамическое наблюдение.

В более тяжелых случаях всех пациентов лечат в условиях стационара, где контролируют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, функции почек и печени. Основу лечения составляет инфузионная терапия, которая направлена на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение почечного кровотока и снижение гемоконцентрации. При развитии осложнений проводится их экстренная коррекция: при почечной недостаточности — гемодиализ, при выраженном асците — пункция брюшной полости, при развитии внутреннего кровотечения — чревосечение, и так далее.

Профилактика

Несмотря на то, что тяжелое течение СГЯ встречается крайне редко, они представляют опасность не только для беременности, но и для здоровья женщины, поэтому важнейшее значение имеет профилактика этой патологии. При обследовании женщин, готовящихся к овариальной стимуляции, выявляют факторы риска развития синдрома:

  • ранее перенесенный СГЯ;
  • синдром поликистозных яичников;
  • низкая масса тела;
  • возраст младше 35 лет;
  • мультифолликулярные яичники;
  • уровень антимюллерового гормона свыше 3.6 нг/мл.

Во всех перечисленных случаях риск развития синдрома гиперстимуляции выше.

Специалисты нашей клиники следят за состоянием женщины и в процессе гормональной стимуляции, для чего применяют ультразвуковой мониторинг. В каждом цикле ЭКО они индивидуально подбирают тактику с наименьшим риском развития СГЯ и контролируют овариальный ответ, для чего могут использоваться разные методы:
  • уменьшение дозы гонадотропных гормонов;
  • отказ от хорионического гонадотропина;
  • использование протоколов стимуляции с ант-ГРнГ;
  • криоконсервация эмбрионов и их перенос в следующем естественном цикле.

Возможны и другие тактические решения, которые позволят многократно снизить риск развития клинически значимых форм СГЯ.

Важной составляющей успеха в преодолении бесплодия играет квалификация специалистов. В нашем центре работают репродуктологи со стажем свыше 10 лет, кандидаты медицинских наук — врачи, чья узкая специализация связана с лечением бесплодия. Индивидуальный подход к каждому пациенту, широкий спектр средств  диагностики и богатый практический опыт позволяют нам добиться эффективности программ ЭКО до 50%, что значительно превышает средний показатель по России.

Перенос свежих эмбрионов в сравнении с замороженными при искусственном оплодотворении

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности стратегии «замораживания всех эмбрионов» у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), по сравнению с традиционной стратегией ЭКО / ИКСИ, в отношении кумулятивной частоты живорождения и риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Актуальность

Пересадка эмбрионов при ЭКО / ИКСИ может быть выполнена с использованием свежих эмбрионов либо замороженных эмбрионов с последующей разморозкой. Поэтому в ЭКО используются две стратегии переноса эмбрионов: 1) традиционная стратегия ЭКО/ИКСИ с однократным переносом свежего и одним или несколькими переносами замороженно-размороженных эмбрионов; и 2) стратегия «замораживания всех эмбрионов» с переносом только замороженно-размороженных эмбрионов и отсутствием переноса свежих эмбрионов. Различия в технике замораживания, сроках криоконсервации и переносе существуют в рамках обеих стратегий. В стратегии «замораживания всех эмбрионов» перенос эмбрионов происходит без цикла стимуляции яичников. Эта стратегия может быть полезной, поскольку гиперстимуляция яичников, как полагают, оказывает негативное влияние на восприимчивость эндометрия при имплантации эмбриона. Стратегия «замораживания всех эмбрионов» снижает риск СГЯ, поскольку беременность не возникает в цикле со стимуляцией яичников.

Характеристика исследований

Мы включили четыре исследования, в которых сравнивали стратегию «замораживания всех эмбрионов» с традиционной стратегией ЭКО/ИКСИ, в общей сложности у 1892 женщин, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям. Доказательства актуальны на ноябрь 2016 года.

Основные результаты

Мы обнаружили доказательства, показывающие, что, по-видимому, нет различий в кумулятивной частоте живорождения на одну женщину между применяемыми стратегиями. Наши результаты позволяют предположить, что если кумулятивная частота живорождения составляет 58% при использовании традиционной стратегии ЭКО/ ИКСИ, то этот показатель при использовании стратегии «замораживания всех эмбрионов», будет составлять от 56% до 65%. О сроках наступления беременности, как об исходе, во включенных исследованиях не сообщали, но можно предположить, что при использовании традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, включающей перенос свежих эмбрионов, они будут короче в случае аналогичной кумулятивной частоты живорождения, поскольку при использовании стратегии "замораживания всех эмбрионов" перенос эмбрионов задерживается. Стратегия "замораживания всех эмбрионов" (при которой не выполняют перенос свежих эмбрионов) снижает риск СГЯ у женщин с риском ГСЯ. Наши результаты позволяют предположить, что если частота СГЯ составляет 7% при традиционной стратегии ЭКО/ИКСИ, то при стратегии "замораживания всех эмбрионов" она будет составлять от 1% до 3%.

Качество доказательств

Качество доказательств было от умеренного до низкого из-за серьезного риска смещения и серьезной неточности (в отношении некоторых исходов). Риск смещения был связан с неясным "ослеплением" исследователей в отношении предварительных исходов исследования, единицей погрешности анализа и отсутствием адекватных правил прекращения исследования.

Клиника ЭКО | Гиперстимуляция во время ЭКО

Насколько отрицательно может повлиять гиперстимуляция на имплантацию эмбриона? Как часто возникает это состояние? Читайте ответы на эти и другие вопросы, связанные с синдромом гиперстимуляции яичников.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — это довольно обширный комплекс патологических изменений в организме, возникающий в ходе проведения программы ЭКО (реже — при других видах стимуляции овуляции у женщины). При этом происходит значительное увеличение размеров яичников с возможным разрывом кист, в брюшной полости накапливается специфическая жидкость (реже такой же выпот образуется в легких), может быть тромбоз кровеносных сосудов и некоторые другие проявления.

Считается, что СГЯ чаще возникает у женщин следующих групп:

  • Возраст менее 35 лет
  • Синдром поликистозных яичников
  • Астеническое телосложение
  • Высокий уровень эстрадиола во время стимуляции суперовуляции (более 4000 пг/мл)
  • Множество фолликулов в результате стимуляции суперовуляции (более 35)
  • Беременность, наступившая после стимуляции и переноса эмбрионов.
  • Проведение поддержки лютеиновой фазы при помощи препаратов ХГ
  • Стимуляция суперовуляции с помощью ГТРГ-агонистов

В то же время низкий риск развития СГЯ у женщин следующих групп:

  • Возраст более 36 лет «Спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию
  • Ожирение
  • Низкий уровень эстрадиола (менее 4000 пг/мл)
  • Наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции
  • Бесплодный цикл до начала лечения.

СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее, практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции супреровуляции, а все они проявлялись, максимум, накануне переноса.

Причины СГЯ до сих пор точно не определены, хотя считается, что первичный механизм заболевания запускается повышенным уровнем жидкости, содержащейся в фолликулах, а также эстрадиола, прогестерона, гистамина, простагландина. Учитывая, что стимуляция суперовуляции в программе ЭКО направлена на повышение уровня половых гормонов, можно сказать, что вся процедура ЭКО — это балансирование на грани «нормальной» гиперстимуляции и гиперстимуляции в рамках СГЯ. Симптомы СГЯ чаще проявляются через 5-8 дней после введения препаратов ХГ (например, Прегнила).

Классификация СГЯ по Шенкеру и Вейнштейну:

Кроме того, различают 3 варианта течения СГЯ тяжелой степени: 

  • c нарушениями свертывания крови, 

  • с нарушениями функции печени, 

  • с нарушениями функции дыхательной системы.

Наличие СГЯ не означает, что зачатие не произошло. Отмечено, что у женщин с СГЯ беременность наступает почти вдвое реже, чем у тех, у кого не было осложнения, но, тем не менее, само по себе наличие СГЯ не означает неэффективность программы ЭКО.

Наступление беременности резко утяжеляет течение СГЯ вследствие включения гормональных механизмов поддержки беременности.

СУБЬЕКТИВНО самочувствие женщины при ЛЕГКОЙ степени СГЯ страдает незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в животе, напряжение, некоторое вздутие живота.

При СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СГЯ дискомфорт в области живота более выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме того, появляется тошнота, рвота, нередко — частый жидкий стул. Прибавка в весе может быть значительной за счет задержки жидкости.

При ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ СГЯ общее состояние средней тяжести или тяжелое, дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижена артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

При легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не назначаются или отменяются препарату ХГ, а также эстрогены.

Назначение диуретиков может принести только вред, поскольку жидкость скапливается не в сосудистом русле, а в брюшной полости или легких.

При СГЯ легкой и средней тяжести внутривенно капельно вводят растворы для коррекции электролитного баланса (физиологический раствор с глюкозой, альбумины, плазму, декстран и др. Это лечение нередко проводят в условиях клиники репродукции, куда пациентка приезжает на несколько часов.

При средней тяжести СГЯ, кроме того, что проводится в более легких случаях, назначают антигистаминные препараты, а также препараты, предотвращающие образование тромбов и активированный уголь (для предотвращения вздутия кишечника).

Может быть использовано удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости. Эту процедуру порой проводят несколько раз. Обычно — в стационаре общего профиля.

В случаях тяжелой формы СГЯ проводят интенсивную терапию в условиях стационара. Используют внутривенное введение растворов для удержания предотвращения выхода жидкости из кровяного русла в брюшную полость или легкие (плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.). Для снижения проницаемости сосудистой стенки вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и средства для снижения уровня простагландинов. Для уменьшения риска тромбоэмболии — антикоагулянты. В редких, резко выраженных случаях, проводят оперативное вмешательство для борьбы с гидротораксом (накопление жидкости в полости легких), а также при разрыве кист яичников и кровотечении в брюшной полости.

ПРОГНОЗ СГЯ.

Течение СГЯ в любом случае занимает некоторое время. Даже легкие формы, проходящие без лекарственного воздействия, купируются не ранее, чем через несколько дней или даже недель. Тем не менее, врач может прогнозировать дальнейшее течение заболевания и проводить вмешательства согласно ожидаемому развитию событий. При тяжелых формах СГЯ исчезновение симптомов, тем более, занимает довольно продолжительное время, несмотря на грамотное проведение лечения.

Если у женщины в процессе программы ЭКО отмечается тенденция к развитию СГЯ, врач может предпринять определенные меры для предотвращения заболевания. Например,

ПРОФИЛАКТИКА СГЯ

В первую очередь, это строго индивидуальный подход к каждой женщине, проходящей стимуляцию супреовуляции. Во внимание принимаются все те факторы, которые изложены в начале статьи. Для стимуляции используют минимально эффективные дозы, которые могут быть уменьшены при появлении определенных признаков СГЯ. Врач может укоротить время стимуляции, назначая овуляторную дозу ХГ несколько раньше. Кроме того, может быть принято решение об отказе от введения этой дозы. На пункции удаляют максимальное число фолликулов и кист, или отменяют перенос эмбрионов в данном цикле и производят их криоконсервацию для отсроченного переноса. Не назначают ХГ в программе поддержки лютеиновой фазы программы ЭКО.

В любом случае, женщина, идущая на программу ЭКО, должна быть осведомлена о ее личном, индивидуальном риске развития СГЯ и мерах, которые врач может предпринять для профилактики и в случае развития синдрома.

Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

Ознакомьтесь с текстом по ссылке

Y N

Последовательность проведения программы ЭКО

     Состоит программа ЭКО из нескольких этапов.  Первым этапом является отбор и обследование пациентов. Целью данного этапа является выявление противопоказаний к проведению программы ЭКО или вынашиванию беременности, подготовка пары с целью получения оптимальных «стартовых» условий для начала программы. На данном этапе чрезвычайно важна информация, которая получена от пациентов: пациенты должны представить врачу все известные данные о состоянии своего здоровья, т.к. некоторые заболевания и операции (в т.ч. перенесенные ранее) могут негативно влиять как на течение программы ЭКО, так и на развитие возникшей в результате программы беременности, иногда создавая угрозу здоровью и жизни пациентки.
     Вторым этапом является контролируемая овариальная гиперстимуляция (КОГ). Задачей этого этапа является чрезмерная (нефизиологичная) стимуляция яичников с целью получения значительно большего количества зрелых яйцеклеток, нежели образуется у женщины в естественном менструальном цикле. Это необходимо для того, чтобы из образовавшихся эмбрионов выбрать лучшие, тем самым повысить эффективность цикла ЭКО. В некоторых случаях (по литературным данным от 10 до 30% циклов) такая стимуляция может индуцировать развитие патологии – синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Природа этого синдрома в настоящее время окончательно не изучена; считают, что в основе синдрома лежит непредсказуемая индивидуальная чрезмерная реакция яичников как на гормональные препараты, применяемые для КОГ (КОС), так и на собственные половые гормоны и гормоны беременности. Предполагают, что такая реакция может быть обусловлена генетическими причинами, особенностями функционирования иммунной системы у конкретной пациентки. Следствием этой реакции является неконтролируемый (автономный) рост огромного количества фолликулов (размер яичников в некоторых случаях может достигать 20-30см. при норме 2-3 см., в редких случаях может даже происходить разрыв яичника с развитием вутрибрюшного кровотечения или его перекрут с нарушением питания) и продукция ими огромного количества гормонов, которые, в свою очередь, вызывают сложные нарушения обмена веществ приводящие к появлению симптомов  СГЯ, выраженность которых может варьировать от небольших болей внизу живота, небольшого вздутия живота и легкого недомогания до тяжелых расстройств здоровья, обусловленных значительным скоплением жидкости в брюшной и плевральных полостях, легочно-сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, развитием тромботических и ишемических осложнений (инфаркты, инсульты, тромбоэмболия легочной артерии  и т.п.) Критические варианты синдрома могут создавать угрозу жизни пациенток (летальность при СГЯ составляет 1:100 000 –
1: 400 000 программ ЭКО) или приводить к инвалидизации. При возникновении беременности тяжесть синдрома может значительно усугубляться ( в некоторых случаях синдром может появляться только при возникновении беременности в результате ЭКО). Критические формы СГЯ при беременности являются показанием к прерыванию беременности. Частота тяжелых форм СГЯ составляет до 5% всех случаев СГЯ. В подавляющем большинстве эффективных циклов ЭКО присутствуют симптомы СГЯ легкой степени. Для профилактики СГЯ  КОГ проводится под систематическим УЗ-контролем (в некоторых случаях дополнительно исследуется уровень половых гормонов в крови), пациентка во время проведения КОГ должна иметь возможность постоянной телефонной связи с лечащим врачом, с которым необходимо немедленно проконсультироваться по телефону при любом ухудшении самочуствия во время программы ЭКО и после нее. Своевременное начатое лечение СГЯ в большинстве случаев позволяет избежать тяжелых осложнений синдрома, однако полностью профилактировать возникновение тяжелых форм синдрома и эффективно лечить их невозможно, т.к. на сегодняшний день синдром не изучен, нет четких представлений о причинах его возникновения и механизмах его развития; лечение только симптоматическое, т.е. направлено на облегчение симптомов заболевания а не на устранение его причин.
     В редких случаях при проведении КОГ яичники не отвечают на стимуляцию , т.е фолликулы и яйцеклетки в них не созревают. Чаще всего такая ситуация является следствием истощения овариального резерва (резкого уменьшения запасов яйцеклеток в яичниках). Единственным  вариантом решения проблемы бесплодия  с помощью ВРТ у таких пациенток является использование для оплодотворения донорской яйцеклетки. В  случае возникновения беременности плод будет иметь гены отца и женщины-донора яйцеклетки, а выносит и родит его пациентка.
     В случае развития на этапе КОГ выраженного СГЯ или отсутствии ответа на стимуляцию программа ЭКО на этом этапе будет прекращена. Пациентке будет рекомендовано дообследование, целью которого является выяснение причин произошедшего, оценка возможности применения ВРТ в дальнейшем.
     Если этап КОГ прошел нормально, в яичниках созрели фолликулы (предполагается наличие в них зрелых яйцеклеток) переходят к следующему этапу – пункции фолликулов яичников и аспирации (извлечения) из них яйцеклеток. Пункция – хирургическая манипуляция, осуществляется, как правило, под наркозом (при этом у пациентки нет болей, однако присутствует риск осложнений наркоза).  В некоторых случаях пункция может проводиться без наркоза – в этом случае у пациентки могут быть болевые ощущения которые, чаще всего, являются вполне терпимыми. Производится пункция через влагалище, под ультразвуковым контролем. Длительность манипуляции определяется количеством созревших фолликулов, особенностями анатомии органов малого таза. В редких случаях во время пункции и после нее могут возникать осложнения: ранение органов малого таза или брюшной полости с развитием внутрибрюшного или наружного кровотечения, воспалительного процесса в брюшной полости разной степени выраженности, внутрибрюшное кровотечение из пунктированного яичника, перекрут яичника с нарушением его питания. При некоторых осложнениях для их устранения требуется экстренное оперативное лечение. Программа ЭКО в этом случае будет прекращена. Программа будет прекращена и в тех редких случаях, когда при пункции яичников не удается получить яйцеклеток ( в некоторых случаях причиной этого является неправильное введение пациенткой препарата ХГЧ на завершающем этапе стимуляции !!! ).
     День пункции яичников – это единственный день, когда в отделении необходимо присутствие мужа, который сдает сперму для оплодотворения яйцеклеток (перед сдачей спермы – половое воздержание 2-3 дня).
     Следующий этап программы ЭКО – эмбриологический. Весь полученный от супругов клеточный материал передается биологу-эмбриологу, который оценивает качество половых клеток пациенток, готовит их к оплодотворению и производит оплодотворение в лабораторных условиях. В случае хороших оплодотворяющих свойств спермы выполняется традиционная процедура ЭКО; при сниженной фертильности спермы – процедура ЭКО ИКСИ. Через 18-20 часов после проведения ЭКО или ИКСИ эмбриолог исследует материал  для того, чтобы определить: произошло оплодотворение или не произошло.
Если оплодотворение не произошло – программа ЭКО прекращается. Если оплодотворение произошло – осуществляется культивирование эмбриона, которое может продолжаться от 2 до 5  дней с момента пункции. Длительность культивирования определяется эмбриологом и зависит от количества эмбрионов и их качества. В некоторых случаях ( при возникновении осложнений после пункции, выраженном синдроме гиперстимуляции яичников) , которые являются показанием для прекращения программы ВРТ, производится заморозка эмбрионов (криоконсервирование), которая дает возможность осуществить отсроченный перенос эмбрионов в полость матки (обычно через 2-3 мес. после проведения стимуляции и пункции). Криоконсервация применяется так-же при большом количестве оставшихся после переноса эмбрионов (в этом случае она позволяет проводить повторные переносы без стимуляции при отсутствии беременности или после успешного завершения беременности при желании повторной беременности).
     К сожалению, в настоящее время отделение ВРТ НИИ ОММ технологией криоконсервации не располагает.
    После завершения культивирования эмбрионов переходят к следующему этапу – переносу эмбрионов в полость матки. Процедура переноса эмбрионов может быть выполнена на 1-е – 6-е сутки культивирования. В целях профилактики возникновения многоплодной беременности нецелесообразен перенос более 2-3 эмбрионов одномоментно. Осушествляется перенос эмбрионов в полость матки через влагалище, под контролем УЗИ. Процедура безболезненна, анестезия при ее проведении не применяется.
     После переноса эмбриона в некоторых случаях пациентке назначается терапия, направленная на оптимизацию условий для приживления (имплантации) эмбриона в полости матки ( с этой целью используются препараты ХГЧ, прогестерона, другие препараты по показаниям). Тест на беременность проводится через 2 недели после переноса эмбриона, ультразвуковое исследование с целью диагностики беременности – через 3 недели.
     Программа ЭКО осуществляется в амбулаторном режиме. Пункция яичников  и  перенос эмбриона осуществляются  в условиях дневного стационара, после этих манипуляций пациентки в течение  часа находятся на постельном режиме, затем уходят домой.
     Работающие пациентки во время проведения программы ЭКО с момента начала стимуляции (по желанию пациентки – с любого момента по ходу программы ЭКО) и до проведения теста не беременность (через 2 недели после переноса эмбриона) имеют право на получение больничного листа. Пациенткам необходимо знать, что данный больничный лист является амбулаторным  и выдача его задним числом невозможна!
     Во избежание конфликтов пациентке необходимо своевременно уведомить персонал отделения ВРТ о необходимой дате выдачи больничного листа !!!
     Исследования, целью которых является диагностика беременности (исследование уровня ХГЧ в крови или в моче,  УЗ-исследование органов малого таза) могут быть выполнены как врачами отделения ВРТ, так и врачами территориальных женских консультаций ( в последнем случае пациентка должна проинформировать персонал отделения ВРТ о результатах исследований). В случае возникновения беременности  беременные наблюдаются  врачами территориальных женских консультаций по общим стандартам, дополнительно консультируются специалистами научно-консультативной поликлиники ФГУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России», при возникновении осложнений беременности  и на роды могут госпитализироваться  в отделения ФГУ «НИИ ОММ Минздравсоцразвития России».
      При любом исходе беременности пациентки должны проинформировать персонал отделения ВРТ о результате (контактный телефон: (343) 358 – 16 – 33) отправив в отделение ВРТ заполненный бланк установленного образца с информацией об исходе беременности (выдается персоналом отделения каждой пациентке после переноса эмбриона).

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников после цикла переноса размороженных эмбрионов

Clin Exp Reprod Med. 2014 сен; 41 (3): 140–145.

, 1, 2 , 1, 2 , 1, 3 , 2, 3 и 1, 2

Mi Kyoung

Mi Kyoung 1

Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Hyung Jae Won

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Сунг Хан Шим

1 Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Dong Hyun Cha

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Хён Джэ Вон. Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 569 Nonhyun-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-907, Korea. Тел .: + 82-2-3453-3682, Факс: + 82-2-3468-2842, [email protected]

Получено 21 июня 2014 г .; Пересмотрено 3 сентября 2014 г .; Принято 11 сентября 2014 г.

Авторские права © 2014. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

В этой статье описывается случай синдрома спонтанной гиперстимуляции яичников (СГЯ) после цикла переноса размороженных эмбрионов. СГЯ, потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением контролируемой стимуляции яичников; поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию.Несмотря на наши усилия по предотвращению СГЯ, в этом случае произошел тяжелый спонтанный СГЯ, который привел к неконтролируемым преждевременным родам и преждевременным родам, а также сохранялся в течение 6 недель после родов. Замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить развитие СГЯ, поскольку СГЯ может возникать спонтанно. Хотя спонтанное СГЯ остается редким явлением, женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск спонтанного СГЯ. Мы предлагаем внимательно отслеживать случаи беременности после переноса размороженных эмбрионов для ранней диагностики спонтанного СГЯ и использования консервативного лечения.

Ключевые слова: Криоконсервация, Оплодотворение in vitro , Синдром гиперстимуляции яичников

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. СГЯ обычно возникает либо во время лютеиновой фазы, либо на ранних сроках беременности [1]. Хотя распространенность тяжелого СГЯ невысока и составляет от 0,2% до 1.2%, синдром остается серьезной проблемой для специалистов по бесплодию из-за его потенциально летального исхода [2,3,4,5]. Клиническими проявлениями СГЯ являются увеличение яичников, асцит, олигурия, боль в животе, электролитный дисбаланс, гемоконцентрация и в тяжелых случаях тромбоз [6,7,8]. Патогенез СГЯ в настоящее время неизвестен. Предполагается, что основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития СГЯ, является острый дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе. Более того, повышенные уровни цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α), эндотелина-1 и фактора роста эндотелия сосудов также связаны с СГЯ [9,10,11].Считается, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), вводимый экзогенно или в результате эндогенной стимуляции ХГЧ, вызванной беременностью, играет решающую роль в развитии тяжелого СГЯ [9]. Было предложено несколько стратегий для снижения частоты СГЯ во время контролируемой гиперстимуляции яичников, включая отмену цикла, инерцию и модификацию агентов, запускающих овуляцию, путем снижения дозы ХГЧ или использования агонистов гонадолиберина [12,13,14]. Garcia-Velasco [15] сообщил, что запуск агонистов в сочетании с витрификацией ооцитов и переносом эмбрионов в последующем естественном цикле предотвращает СГЯ у пациентов из группы риска и приводит к отличным результатам цикла.У пациентов из группы высокого риска перенос эмбрионов следует отменить до переноса на пятый день [16]. В случае тяжелого СГЯ замораживание всех эмбрионов может быть крайней мерой для предотвращения СГЯ. СГЯ, однако, встречается редко, но может возникать при нормальной спонтанной беременности [17]. Следовательно, замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить СГЯ.

В данном отчете описана женщина со спонтанным СГЯ (sOHSS) во время беременности двойней после цикла переноса размороженных эмбрионов. Для предотвращения СГЯ было проведено замораживание всех эмбрионов.Тяжелая форма sOHSS в данном случае не исчезла в течение 6 недель после родов. Комитет по институциональной проверке Медицинского центра ЦДХ одобрил этот отчет.

История болезни

32-летняя женщина, не имеющая отношения к беременности, поступила с двухлетним анамнезом первичного бесплодия. У нее были олигоменорея и признаки гиперандрогении. Поликистоз яичников был идентифицирован с помощью трансвагинального УЗИ, и ей был поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса 2003 года.Рост 155 см, вес 44 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18,31 кг / м 2 . Никаких других болезней или операций в анамнезе не отмечено. После двух циклов индукции овуляции и рассчитанного по времени полового акта с цитратом кломифена и рекомбинантным ФСГ, контролируемая гиперстимуляция яичников для вспомогательной репродукции выполнялась с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) был начат на третий день менструального цикла, а цетрореликс ацетат (0,25 мг) начался на седьмой день. Уровни ФСГ и Е2 на третий день составили 5.4 мМЕ / мл и 29 пг / мл соответственно, а общая продолжительность стимуляции составила 9 дней. 250 мкг рекомбинантного хориогонадотропина человека (r-hCG) использовали для запуска овуляции; Были аспирированы 27 фолликулов и извлечено 25 ооцитов. Замораживание всех эмбрионов было выполнено из-за высоких уровней E2 (8 492 пг / мл), которые были отмечены на девятый день. Всего было оплодотворено и культивировано 18 ооцитов. Шесть из 18 эмбрионов превратились в бластоцисты и были витрифицированы с использованием ранее описанного метода сетки электронного микроскопа [18].Три месяца спустя, после выявления нормализованных яичников, был проведен цикл переноса эмбрионов с искусственным оттаиванием с гормональной манипуляцией. Применяли перорально эстрадиола валерат (4 мг / день) (Progynova, Schering Korea, Сеул, Корея), начиная с третьего дня цикла. На пятнадцатый день цикла толщина эндометрия у женщины составляла 9 мм. Назначен вагинальный прогестерон (600 мг / сут; Утрожестан, Hanhwa Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Прогревание эмбрионов проводили по ранее описанной методике [18].Два эмбриона были перенесены в полость матки через 5 дней после начала введения прогестерона. Через одиннадцать дней после переноса эмбриона уровни β-ХГЧ в сыворотке были> 1000 мМЕ / мл. Жизнеспособная беременность двойней была подтверждена трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 7 неделе беременности. Во время дородового наблюдения оба яичника резко увеличились в размерах, и трансвагинальное ультразвуковое исследование обнаружило жидкость в тупике на 11 неделе беременности (). Пациент был госпитализирован с выраженным увеличением яичников, асцитом и одышкой, и был поставлен предварительный диагноз СГЯ.Гематокрит составлял 35,5%, лейкоцитов 11250 / мл, тромбоцитов 320000 / мл. Биохимические показатели были нормальными, за исключением аланинтрансаминазы (АЛТ), который составлял 55 МЕ / л. Ген рецептора ФСГ ( FSHR ) секвенировали, и была секвенирована одна вариация интрона (c.374 + 69 C> T в интроне 4) и две вариации экзона 10 (c.919 G> A Ala307Thr и c.2039 G> A Ser680Asn) были идентифицированы (). Яичники постепенно увеличивались до более 27 см × 12 см и 26 см × 11 см соответственно (). Симптомов вирилизации не было.Аспирация кисты и парацентез были выполнены на 13, 14, 16 и 20 неделях беременности из-за тяжелой одышки из-за массивного асцита и больших яичников. На 21 неделе и 3 днях беременности развились преждевременные роды, но их контролировали с помощью Ритодрина (Lavopa JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Других причин преждевременных родов не было, кроме повышенного давления в животе из-за чрезмерно увеличенных яичников и массивного асцита. На трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ плоды выглядели примерно нормальными, но длина шейки матки была укорочена до <2.2 см. На 22 неделе и 2 днях беременности развилась выпуклость мембраны, и был выполнен экстренный серкляж. Преждевременные сокращения матки не контролировались ритодрином (Lavopa, JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Был назначен токолитический агент нифедипин (ниферон CR, Elysonpharm, Сеул, Корея). Роды продолжали прогрессировать, был назначен атозибан (tractocile, Ferring Korea, Limhamn, Швеция). Несмотря на эти усилия по предотвращению преждевременных родов, роды продолжали прогрессировать. Кесарево сечение было выполнено на 26 неделе и 6 днях беременности.Отмечено двустороннее увеличение яичников (). В результате беременности родился самец весом 1050 г и самка весом 970 г. Оценка по шкале Апгар для мужчин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 7 баллов через 10 минут, а оценка по шкале Апгар для женщин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 6 через 10 минут. Последующее послеродовое ультразвуковое исследование показало, что состояние гиперстимулированных яичников улучшилось, но они не исчезли в течение 6 недель после родов (). Нормальные яичники были отмечены после трансвагинального ультразвукового исследования через 6 месяцев после родов ().

(A) Трансвагинальное ультразвуковое исследование показало увеличенный левый яичник с множественными фолликулярными кистами на 11 неделе беременности, (B) постепенно прогрессирующее увеличение левого яичника на 13 неделе беременности, (C) незначительное уменьшение гиперстимулированных яичников через 6 недель после родов. и (D) разрешение увеличения яичников через 5 месяцев после родов. РО, правый яичник; LO, левый яичник.

Варианты рецептора

ФСГ: (A) интрон 4c374 + 69 T> C, (B) экзон 10 Ala307Thr и (C) экзон 10 Ser680Asn.

(A, B) Фотографии гиперстимулированных яичников (белые стрелки) во время кесарева сечения.

Обсуждение

СГЯ - это ятрогенное осложнение лютеиновой фазы и / или ранних стадий беременности после лечения агентами, вызывающими овуляцию. Тяжелая форма СГЯ считается опасным для жизни состоянием и встречается в 0,2–1,2% стимулированных циклов [2,3,4,5]. Заболеваемость СГЯ продолжает расти, и сообщалось о смертельных случаях, связанных с ассоциированным инфарктом головного мозга, тромбоэмболией легких и массивным отеком легких [6,7,8].Согласно недавнему отчету, в Нидерландах уровень материнской смертности от СГЯ составлял три смерти на 100 000 циклов ЭКО [8]. Поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), лечение гонадотропинами должно быть ограничено у пациентов с высоким риском СГЯ. Более того, отмену цикла, движение по инерции, модификацию агента, запускающего овуляцию, введение макромолекул и криоконсервацию всех эмбрионов следует рассматривать как вторичную профилактику [19].Devroey et al. [20] рекомендовали концепцию сегментации как стратегию предотвращения СГЯ. Эта стратегия состоит из оптимизации стимуляции яичников, включая запуск агониста GnRH в цикле антагонистов GnRH (сегмент A), оптимальные методы криоконсервации для витрификации ооцитов или эмбрионов (сегмент B) и замещение эмбриона в рецептивном нестимулированном эндометрии в естественном цикле. или искусственный препарат эндометрия (сегмент C). Однако витрификация эмбрионов не является окончательным лечением.Хотя СГЯ после спонтанной беременности встречается редко, о нем сообщалось у беременных с гипотиреозом, у женщин с поликистозом яичников, молярных беременностей, аденом гипофиза и у женщин с мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона [21,22,23,24,25 , 26]. В настоящем отчете подробно описан тяжелый случай sOHSS, который не был разрешен до момента родов, несмотря на обширные усилия по предотвращению OHSS с помощью витрификации эмбриона и переноса эмбриона в нестимулированный эндометрий с искусственным препаратом эндометрия.Случай привел к преждевременным родам и госпитализации на срок более 3 месяцев. Более того, увеличение яичников продолжалось до конца беременности. Чрезвычайно увеличенные яичники могли быть причиной повышенного давления в брюшной полости и преждевременных родов. Мы попытались уменьшить размер яичников за счет уменьшения кисты с помощью трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ, но после аспирации размер яичников снова увеличился. Мы провели дальнейшее исследование, чтобы определить причину sOHSS, но присутствовал только аллельный вариант Thr307 / Asn680 (TN) гена рецептора ФСГ.Аллельный вариант TN имеет самую высокую частоту [27,28,29]. Описана генотипическая вариация рецептора ФСГ, включая влияние генотипов рецептора ФСГ в положении 680 на ответы яичников на стимуляцию ФСГ. Пациенты с Асн в положении 680 часто хорошо реагируют на экзогенный ФСГ и предрасположены довольно интенсивно реагировать на экзогенные гонадотропины. Теоретически эти люди имеют более высокий риск развития ятрогенного СГЯ [30]. Перес Майорга и др. [31] показали, что генотип ФСГ в позиции 680 предсказывает тяжесть у пациентов с СГЯ.Daelemans et al. [32] сообщили, что повышенный риск СГЯ был отмечен у пациентов с аллелем Ser680 в исследовании с использованием контрольной популяции европеоидной расы. Интересно, что они обнаружили, что среди пациентов, у которых развился ятрогенный СГЯ, более тяжелые случаи были у женщин с вариантом Asn680. Следовательно, генотип FSHR в положении 680 не может предсказать начало OHSS, а скорее может быть предиктором тяжести.

Наибольший интерес в данном случае, помимо возникновения СГЯ во время беременности после цикла переноса размороженных эмбрионов, заключается в том, что СГЯ возникло не ранее 11 недель беременности и что синдром все еще присутствовал через несколько недель после Доставка.Этот случай подчеркивает тот факт, что, хотя СГЯ со спонтанной беременностью встречается редко, беременность двойней, характеризующаяся повышенным уровнем β-ХГЧ, двусторонним увеличением яичников, асцитом и другими физическими симптомами, указывающими на внутрисосудистое истощение, может быть результатом СГЯ и соответствующего следует учитывать диагноз.

Женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск sOHSS, но sOHSS остается редким явлением. Тем не менее, за пациентом с СГЯ в анамнезе следует внимательно наблюдать.Настоящий случай демонстрирует важность ранней диагностики и роль наблюдения и поддерживающей терапии в разрешении потенциально летального синдрома. Мы предполагаем, что перенос одного эмбриона может снизить вероятность развития тяжелого СГЯ в случаях, когда замораживание всех эмбрионов используется для предотвращения СГЯ.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом (A084923) Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения Министерства здравоохранения, социального обеспечения и по делам семьи Республики Корея.

Этот случай был представлен на Азиатско-Тихоокеанской инициативе по репродукции 2012 года.

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Дельвин А., Розенберг С. Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор. Обновление Hum Reprod. 2002; 8: 559–577. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смитц Дж., Камю М., Деврой П., Эрард П., Византо А., Ван Штайртегем А.С. Частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников после суперовуляции агониста ГнРГ / ГМГ при экстракорпоральном оплодотворении.Hum Reprod. 1990; 5: 933–937. [PubMed] [Google Scholar] 3. Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Частота серьезных клинических осложнений в голландской программе транспортного ЭКО. Обновление Hum Reprod. 1996; 2: 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 4. Абрамов Ю., Эльчалал Ю., Шенкер Дж. Тяжелое СГЯ: «Эпидемия» тяжелого СГЯ: цена, которую мы должны заплатить? Hum Reprod. 1999; 14: 2181–2183. [PubMed] [Google Scholar] 5. Андерсен А.Н., Джанароли Л., Фельбербаум Р., де Музон Дж., Нигрен К.Г. и др. Европейская программа мониторинга ЭКО (EIM) Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2001 г.Результаты получены из европейских регистров ESHRE. Hum Reprod. 2005. 20: 1158–1176. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cluroe AD, Synek BJ. Летальный случай синдрома гиперстимуляции яичников с инфарктом головного мозга. Патология. 1995. 27: 344–346. [PubMed] [Google Scholar] 7. Семба С., Мория Т., Юсеф Е.М., Сасано Х. Случай вскрытия синдрома гиперстимуляции яичников с массивным отеком легких и плевральным выпотом. Pathol Int. 2000; 50: 549–552. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браат Д.Д., Шютте Дж.М., Бернардус Р.Э., Моой Т.М., ван Леувен Ф.Е.Материнская смерть, связанная с ЭКО в Нидерландах, 1984-2008 гг. Hum Reprod. 2010; 25: 1782–1786. [PubMed] [Google Scholar] 9. Delbaere A, Bergmann PJ, Gervy-Decoster C, Deschodt-Lanckman M, de Maertelaer V, Staroukine M, et al. Повышенный ангиотензин II при асците во время тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников: роль ранней беременности и стимуляции гонадотропинами яичников. Fertil Steril. 1997. 67: 1038–1045. [PubMed] [Google Scholar] 10. Левин Э.Р., Розен Г.Ф., Кассиденти Д.Л., Йи Б., Мелдрам Д., Висот А. и др.Роль фактора роста эндотелиальных клеток сосудов в синдроме гиперстимуляции яичников. J Clin Invest. 1998; 102: 1978–1985. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльчалал У, Шенкер Дж. Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - взгляды и идеи. Hum Reprod. 1997; 12: 1129–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р., Моррис С. Влияние концентрации хорионического гонадотропина человека в овуляторной сыворотке на частоту синдрома гиперстимуляции яичников и показатели успешности экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2005; 84: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарсия-Веласко Дж. А., Зунига А., Пачеко А., Гомес Р., Саймон С., Ремохи Дж. И др. Накопление действует путем подавления экспрессии гена VEGF и секреции белка. Hum Reprod. 2004; 19: 1530–1538. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р. Сравнение хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона для окончательного созревания ооцитов в донорских циклах ооцитов. Fertil Steril. 2007. 88: 237–239.[PubMed] [Google Scholar] 15. Garcia-Velasco JA. Триггер-агонист: какой подход лучше? Триггер агониста при витрификации ооцитов или эмбрионов. Fertil Steril. 2012; 97: 527–528. [PubMed] [Google Scholar] 16. Папаниколау Э.Г., Хумайдан П., Полизос Н., Калантариду С., Кол С., Бенадива С. и др. Новый алгоритм профилактики СГЯ. Репрод Биол Эндокринол. 2011; 9: 147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Озтекин О., Сойлу Ф., Татли О. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при нормальной одноплодной беременности.Тайвань J Obstet Gynecol. 2006; 45: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли Д.Р., Ян Й., Юм Дж. Х., Со Дж. С., Ко Дж. Дж., Чунг Х. М. и др. Влияние использования жидкого азота (SN2) на развитие витрифицированных / нагретых эмбрионов мышей, подвергшихся микрохирургическим манипуляциям. Hum Reprod. 2007. 22: 2509–2514. [PubMed] [Google Scholar] 20. Деврой П., Полизос Н.П., Блокил С. Клиника без СГЯ по сегментации лечения ЭКО. Hum Reprod. 2011; 26: 2593–2597. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лейс Д., Рихтер К., Шмид К. Спонтанная гиперстимуляция яичников с лютеиновыми кистами и асцитом во время беременности двойней - крайний случай синдрома болезненной ранней беременности (перевод автора) Geburtshilfe Frauenheilkd.1978; 38: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 22. Борна С., Насери А. Спонтанная гиперстимуляция яичников у беременной женщины с гипотиреозом. Fertil Steril. 2007; 88: 705.e1–705.e3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залель Ю., Орвието Р., Бен-Рафаэль З., Хомбург Р., Фишер О., Инслер В. Рецидивирующий синдром спонтанной гиперстимуляции яичников, связанный с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 1995; 9: 313–315. [PubMed] [Google Scholar] 24. Людвиг М., Гембрух У., Бауэр О., Дидрих К. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при спонтанной беременности с триплоидией плода и плаценты: информация об общей патофизиологии СГЯ.Hum Reprod. 1998; 13: 2082–2087. [PubMed] [Google Scholar] 25. Баба Т., Эндо Т., Китадзима Ю., Камия Х., Моривака О., Сайто Т. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников и аденома гипофиза: случайная беременность вызывает катастрофическое событие. Fertil Steril. 2009; 92: 390.e1–390.e3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Smits G, Olatunbosun O, Delbaere A, Pierson R, Vassart G, Costagliola S. Синдром гиперстимуляции яичников из-за мутации рецептора фолликулостимулирующего гормона. N Engl J Med. 2003. 349: 760–766.[PubMed] [Google Scholar] 27. Conway GS, Conway E, Walker C, Hoppner W, Gromoll J, Simoni M. Скрининг мутаций и преобладание изоформ гена рецептора фолликулостимулирующего гормона у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом резистентных яичников и синдромом поликистозных яичников. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 28. Симони М., Громолл Дж., Хоппнер В., Камишке А., Крафт Т., Стале Д. и др. Мутационный анализ рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у нормальных и бесплодных мужчин: идентификация и характеристика двух дискретных изоформ рецепторов ФСГ.J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84: 751–755. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ, Fujimoto S. Генетический и функциональный анализ полиморфизмов в гене рецептора человеческого ФСГ. Мол Хум Репрод. 2002; 8: 893–899. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лутрадис Д., Пацула Э., Минас В., Куссидис Г.А., Анцаклис А., Михалас С. и др. Полиморфизм гена рецептора ФСГ играет роль в различном ответе яичников на стимуляцию у пациентов, участвующих в программах ЭКО / ИКСИ-ЭТ. J Assist Reprod Genet.2006. 23: 177–184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Перес Майорга М., Громолл Дж., Бер Х.М., Гасснер С., Нишлаг Е., Симони М. Ответ яичников на стимуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) зависит от генотипа рецептора ФСГ. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85: 3365–3369. [PubMed] [Google Scholar] 32. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G, et al. Прогнозирование тяжести симптомов при синдроме ятрогенной гиперстимуляции яичников по полиморфизму рецептора фолликулостимулирующего гормона Ser680Asn.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6310–6315. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников после цикла переноса размороженных эмбрионов

Clin Exp Reprod Med. 2014 сен; 41 (3): 140–145.

, 1, 2 , 1, 2 , 1, 3 , 2, 3 и 1, 2

Mi Kyoung

Mi Kyoung 1

Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Hyung Jae Won

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Сунг Хан Шим

1 Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Dong Hyun Cha

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Хён Джэ Вон. Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 569 Nonhyun-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-907, Korea.Тел .: + 82-2-3453-3682, Факс: + 82-2-3468-2842, [email protected]

Получено 21 июня 2014 г .; Пересмотрено 3 сентября 2014 г .; Принято 11 сентября 2014 г.

Авторские права © 2014. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0). /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

В этой статье описывается случай синдрома спонтанной гиперстимуляции яичников (СГЯ) после цикла переноса размороженных эмбрионов. СГЯ, потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением контролируемой стимуляции яичников; поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Несмотря на наши усилия по предотвращению СГЯ, в этом случае произошел тяжелый спонтанный СГЯ, который привел к неконтролируемым преждевременным родам и преждевременным родам, а также сохранялся в течение 6 недель после родов.Замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить развитие СГЯ, поскольку СГЯ может возникать спонтанно. Хотя спонтанное СГЯ остается редким явлением, женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск спонтанного СГЯ. Мы предлагаем внимательно отслеживать случаи беременности после переноса размороженных эмбрионов для ранней диагностики спонтанного СГЯ и использования консервативного лечения.

Ключевые слова: Криоконсервация, Оплодотворение in vitro , Синдром гиперстимуляции яичников

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами.СГЯ обычно возникает либо во время лютеиновой фазы, либо на ранних сроках беременности [1]. Хотя распространенность тяжелого СГЯ невысока, с зарегистрированными значениями от 0,2% до 1,2%, синдром остается серьезной проблемой для специалистов по бесплодию из-за его потенциально летального исхода [2,3,4,5]. Клиническими проявлениями СГЯ являются увеличение яичников, асцит, олигурия, боль в животе, электролитный дисбаланс, гемоконцентрация и в тяжелых случаях тромбоз [6,7,8]. Патогенез СГЯ в настоящее время неизвестен.Предполагается, что основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития СГЯ, является острый дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе. Более того, повышенные уровни цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α), эндотелина-1 и фактора роста эндотелия сосудов также связаны с СГЯ [9,10,11]. Считается, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), вводимый экзогенно или в результате эндогенной стимуляции ХГЧ, вызванной беременностью, играет решающую роль в развитии тяжелого СГЯ [9].Было предложено несколько стратегий для снижения частоты СГЯ во время контролируемой гиперстимуляции яичников, включая отмену цикла, инерцию и модификацию агентов, запускающих овуляцию, путем снижения дозы ХГЧ или использования агонистов гонадолиберина [12,13,14]. Garcia-Velasco [15] сообщил, что запуск агонистов в сочетании с витрификацией ооцитов и переносом эмбрионов в последующем естественном цикле предотвращает СГЯ у пациентов из группы риска и приводит к отличным результатам цикла. У пациентов из группы высокого риска перенос эмбрионов следует отменить до переноса на пятый день [16].В случае тяжелого СГЯ замораживание всех эмбрионов может быть крайней мерой для предотвращения СГЯ. СГЯ, однако, встречается редко, но может возникать при нормальной спонтанной беременности [17]. Следовательно, замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить СГЯ.

В данном отчете описана женщина со спонтанным СГЯ (sOHSS) во время беременности двойней после цикла переноса размороженных эмбрионов. Для предотвращения СГЯ было проведено замораживание всех эмбрионов. Тяжелая форма sOHSS в данном случае не исчезла в течение 6 недель после родов.Комитет по институциональной проверке Медицинского центра ЦДХ одобрил этот отчет.

История болезни

32-летняя женщина, не имеющая отношения к беременности, поступила с двухлетним анамнезом первичного бесплодия. У нее были олигоменорея и признаки гиперандрогении. Поликистоз яичников был идентифицирован с помощью трансвагинального УЗИ, и ей был поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса 2003 года. Ее рост был 155 см, вес 44 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18.31 кг / м 2 . Никаких других болезней или операций в анамнезе не отмечено. После двух циклов индукции овуляции и рассчитанного по времени полового акта с цитратом кломифена и рекомбинантным ФСГ, контролируемая гиперстимуляция яичников для вспомогательной репродукции выполнялась с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) был начат на третий день менструального цикла, а цетрореликс ацетат (0,25 мг) начался на седьмой день. Уровни ФСГ и E2 на третий день составляли 5,4 мМЕ / мл и 29 пг / мл соответственно, а общая продолжительность стимуляции составляла 9 дней.250 мкг рекомбинантного хориогонадотропина человека (r-hCG) использовали для запуска овуляции; Были аспирированы 27 фолликулов и извлечено 25 ооцитов. Замораживание всех эмбрионов было выполнено из-за высоких уровней E2 (8 492 пг / мл), которые были отмечены на девятый день. Всего было оплодотворено и культивировано 18 ооцитов. Шесть из 18 эмбрионов превратились в бластоцисты и были витрифицированы с использованием ранее описанного метода сетки электронного микроскопа [18]. Три месяца спустя, после выявления нормализованных яичников, был проведен цикл переноса эмбрионов с искусственным оттаиванием с гормональной манипуляцией.Применяли перорально эстрадиола валерат (4 мг / день) (Progynova, Schering Korea, Сеул, Корея), начиная с третьего дня цикла. На пятнадцатый день цикла толщина эндометрия у женщины составляла 9 мм. Назначен вагинальный прогестерон (600 мг / сут; Утрожестан, Hanhwa Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Прогревание эмбрионов проводили по ранее описанной методике [18]. Два эмбриона были перенесены в полость матки через 5 дней после начала введения прогестерона. Через одиннадцать дней после переноса эмбриона уровни β-ХГЧ в сыворотке были> 1000 мМЕ / мл.Жизнеспособная беременность двойней была подтверждена трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 7 неделе беременности. Во время дородового наблюдения оба яичника резко увеличились в размерах, и трансвагинальное ультразвуковое исследование обнаружило жидкость в тупике на 11 неделе беременности (). Пациент был госпитализирован с выраженным увеличением яичников, асцитом и одышкой, и был поставлен предварительный диагноз СГЯ. Гематокрит составлял 35,5%, лейкоцитов 11250 / мл, тромбоцитов 320000 / мл. Биохимические показатели были нормальными, за исключением аланинтрансаминазы (АЛТ), который составлял 55 МЕ / л.Ген рецептора ФСГ ( FSHR ) секвенировали, и была секвенирована одна вариация интрона (c.374 + 69 C> T в интроне 4) и две вариации экзона 10 (c.919 G> A Ala307Thr и c.2039 G> A Ser680Asn) были идентифицированы (). Яичники постепенно увеличивались до более 27 см × 12 см и 26 см × 11 см соответственно (). Симптомов вирилизации не было. Аспирация кисты и парацентез были выполнены на 13, 14, 16 и 20 неделях беременности из-за тяжелой одышки из-за массивного асцита и больших яичников. На 21 неделе и 3 днях беременности развились преждевременные роды, но их контролировали с помощью Ритодрина (Lavopa JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея).Других причин преждевременных родов не было, кроме повышенного давления в животе из-за чрезмерно увеличенных яичников и массивного асцита. На трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ плоды выглядели примерно нормальными, но длина шейки матки была укорочена до <2,2 см. На 22 неделе и 2 днях беременности развилась выпуклость мембраны, и был выполнен экстренный серкляж. Преждевременные сокращения матки не контролировались ритодрином (Lavopa, JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Был назначен токолитический агент нифедипин (ниферон CR, Elysonpharm, Сеул, Корея).Роды продолжали прогрессировать, был назначен атозибан (tractocile, Ferring Korea, Limhamn, Швеция). Несмотря на эти усилия по предотвращению преждевременных родов, роды продолжали прогрессировать. Кесарево сечение было выполнено на 26 неделе и 6 днях беременности. Отмечено двустороннее увеличение яичников (). В результате беременности родился самец весом 1050 г и самка весом 970 г. Оценка по шкале Апгар для мужчин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 7 баллов через 10 минут, а оценка по шкале Апгар для женщин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 6 через 10 минут.Последующее послеродовое ультразвуковое исследование показало, что состояние гиперстимулированных яичников улучшилось, но они не исчезли в течение 6 недель после родов (). Нормальные яичники были отмечены после трансвагинального ультразвукового исследования через 6 месяцев после родов ().

(A) Трансвагинальное ультразвуковое исследование показало увеличенный левый яичник с множественными фолликулярными кистами на 11 неделе беременности, (B) постепенно прогрессирующее увеличение левого яичника на 13 неделе беременности, (C) незначительное уменьшение гиперстимулированных яичников через 6 недель после родов. и (D) разрешение увеличения яичников через 5 месяцев после родов.РО, правый яичник; LO, левый яичник.

Варианты рецептора

ФСГ: (A) интрон 4c374 + 69 T> C, (B) экзон 10 Ala307Thr и (C) экзон 10 Ser680Asn.

(A, B) Фотографии гиперстимулированных яичников (белые стрелки) во время кесарева сечения.

Обсуждение

СГЯ - это ятрогенное осложнение лютеиновой фазы и / или ранних стадий беременности после лечения агентами, вызывающими овуляцию. Тяжелая форма СГЯ считается опасным для жизни состоянием и возникает в 0.2% -1,2% стимулированных циклов [2,3,4,5]. Заболеваемость СГЯ продолжает расти, и сообщалось о смертельных случаях, связанных с ассоциированным инфарктом головного мозга, тромбоэмболией легких и массивным отеком легких [6,7,8]. Согласно недавнему отчету, в Нидерландах уровень материнской смертности от СГЯ составлял три смерти на 100 000 циклов ЭКО [8]. Поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), лечение гонадотропинами должно быть ограничено у пациентов с высоким риском СГЯ.Более того, отмену цикла, движение по инерции, модификацию агента, запускающего овуляцию, введение макромолекул и криоконсервацию всех эмбрионов следует рассматривать как вторичную профилактику [19]. Devroey et al. [20] рекомендовали концепцию сегментации как стратегию предотвращения СГЯ. Эта стратегия состоит из оптимизации стимуляции яичников, включая запуск агониста GnRH в цикле антагонистов GnRH (сегмент A), оптимальные методы криоконсервации для витрификации ооцитов или эмбрионов (сегмент B) и замещение эмбриона в рецептивном нестимулированном эндометрии в естественном цикле. или искусственный препарат эндометрия (сегмент C).Однако витрификация эмбрионов не является окончательным лечением. Хотя СГЯ после спонтанной беременности встречается редко, о нем сообщалось у беременных с гипотиреозом, у женщин с поликистозом яичников, молярных беременностей, аденом гипофиза и у женщин с мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона [21,22,23,24,25 , 26]. В настоящем отчете подробно описан тяжелый случай sOHSS, который не был разрешен до момента родов, несмотря на обширные усилия по предотвращению OHSS с помощью витрификации эмбриона и переноса эмбриона в нестимулированный эндометрий с искусственным препаратом эндометрия.Случай привел к преждевременным родам и госпитализации на срок более 3 месяцев. Более того, увеличение яичников продолжалось до конца беременности. Чрезвычайно увеличенные яичники могли быть причиной повышенного давления в брюшной полости и преждевременных родов. Мы попытались уменьшить размер яичников за счет уменьшения кисты с помощью трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ, но после аспирации размер яичников снова увеличился. Мы провели дальнейшее исследование, чтобы определить причину sOHSS, но присутствовал только аллельный вариант Thr307 / Asn680 (TN) гена рецептора ФСГ.Аллельный вариант TN имеет самую высокую частоту [27,28,29]. Описана генотипическая вариация рецептора ФСГ, включая влияние генотипов рецептора ФСГ в положении 680 на ответы яичников на стимуляцию ФСГ. Пациенты с Асн в положении 680 часто хорошо реагируют на экзогенный ФСГ и предрасположены довольно интенсивно реагировать на экзогенные гонадотропины. Теоретически эти люди имеют более высокий риск развития ятрогенного СГЯ [30]. Перес Майорга и др. [31] показали, что генотип ФСГ в позиции 680 предсказывает тяжесть у пациентов с СГЯ.Daelemans et al. [32] сообщили, что повышенный риск СГЯ был отмечен у пациентов с аллелем Ser680 в исследовании с использованием контрольной популяции европеоидной расы. Интересно, что они обнаружили, что среди пациентов, у которых развился ятрогенный СГЯ, более тяжелые случаи были у женщин с вариантом Asn680. Следовательно, генотип FSHR в положении 680 не может предсказать начало OHSS, а скорее может быть предиктором тяжести.

Наибольший интерес в данном случае, помимо возникновения СГЯ во время беременности после цикла переноса размороженных эмбрионов, заключается в том, что СГЯ возникло не ранее 11 недель беременности и что синдром все еще присутствовал через несколько недель после Доставка.Этот случай подчеркивает тот факт, что, хотя СГЯ со спонтанной беременностью встречается редко, беременность двойней, характеризующаяся повышенным уровнем β-ХГЧ, двусторонним увеличением яичников, асцитом и другими физическими симптомами, указывающими на внутрисосудистое истощение, может быть результатом СГЯ и соответствующего следует учитывать диагноз.

Женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск sOHSS, но sOHSS остается редким явлением. Тем не менее, за пациентом с СГЯ в анамнезе следует внимательно наблюдать.Настоящий случай демонстрирует важность ранней диагностики и роль наблюдения и поддерживающей терапии в разрешении потенциально летального синдрома. Мы предполагаем, что перенос одного эмбриона может снизить вероятность развития тяжелого СГЯ в случаях, когда замораживание всех эмбрионов используется для предотвращения СГЯ.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом (A084923) Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения Министерства здравоохранения, социального обеспечения и по делам семьи Республики Корея.

Этот случай был представлен на Азиатско-Тихоокеанской инициативе по репродукции 2012 года.

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Дельвин А., Розенберг С. Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор. Обновление Hum Reprod. 2002; 8: 559–577. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смитц Дж., Камю М., Деврой П., Эрард П., Византо А., Ван Штайртегем А.С. Частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников после суперовуляции агониста ГнРГ / ГМГ при экстракорпоральном оплодотворении.Hum Reprod. 1990; 5: 933–937. [PubMed] [Google Scholar] 3. Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Частота серьезных клинических осложнений в голландской программе транспортного ЭКО. Обновление Hum Reprod. 1996; 2: 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 4. Абрамов Ю., Эльчалал Ю., Шенкер Дж. Тяжелое СГЯ: «Эпидемия» тяжелого СГЯ: цена, которую мы должны заплатить? Hum Reprod. 1999; 14: 2181–2183. [PubMed] [Google Scholar] 5. Андерсен А.Н., Джанароли Л., Фельбербаум Р., де Музон Дж., Нигрен К.Г. и др. Европейская программа мониторинга ЭКО (EIM) Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2001 г.Результаты получены из европейских регистров ESHRE. Hum Reprod. 2005. 20: 1158–1176. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cluroe AD, Synek BJ. Летальный случай синдрома гиперстимуляции яичников с инфарктом головного мозга. Патология. 1995. 27: 344–346. [PubMed] [Google Scholar] 7. Семба С., Мория Т., Юсеф Е.М., Сасано Х. Случай вскрытия синдрома гиперстимуляции яичников с массивным отеком легких и плевральным выпотом. Pathol Int. 2000; 50: 549–552. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браат Д.Д., Шютте Дж.М., Бернардус Р.Э., Моой Т.М., ван Леувен Ф.Е.Материнская смерть, связанная с ЭКО в Нидерландах, 1984-2008 гг. Hum Reprod. 2010; 25: 1782–1786. [PubMed] [Google Scholar] 9. Delbaere A, Bergmann PJ, Gervy-Decoster C, Deschodt-Lanckman M, de Maertelaer V, Staroukine M, et al. Повышенный ангиотензин II при асците во время тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников: роль ранней беременности и стимуляции гонадотропинами яичников. Fertil Steril. 1997. 67: 1038–1045. [PubMed] [Google Scholar] 10. Левин Э.Р., Розен Г.Ф., Кассиденти Д.Л., Йи Б., Мелдрам Д., Висот А. и др.Роль фактора роста эндотелиальных клеток сосудов в синдроме гиперстимуляции яичников. J Clin Invest. 1998; 102: 1978–1985. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльчалал У, Шенкер Дж. Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - взгляды и идеи. Hum Reprod. 1997; 12: 1129–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р., Моррис С. Влияние концентрации хорионического гонадотропина человека в овуляторной сыворотке на частоту синдрома гиперстимуляции яичников и показатели успешности экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2005; 84: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарсия-Веласко Дж. А., Зунига А., Пачеко А., Гомес Р., Саймон С., Ремохи Дж. И др. Накопление действует путем подавления экспрессии гена VEGF и секреции белка. Hum Reprod. 2004; 19: 1530–1538. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р. Сравнение хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона для окончательного созревания ооцитов в донорских циклах ооцитов. Fertil Steril. 2007. 88: 237–239.[PubMed] [Google Scholar] 15. Garcia-Velasco JA. Триггер-агонист: какой подход лучше? Триггер агониста при витрификации ооцитов или эмбрионов. Fertil Steril. 2012; 97: 527–528. [PubMed] [Google Scholar] 16. Папаниколау Э.Г., Хумайдан П., Полизос Н., Калантариду С., Кол С., Бенадива С. и др. Новый алгоритм профилактики СГЯ. Репрод Биол Эндокринол. 2011; 9: 147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Озтекин О., Сойлу Ф., Татли О. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при нормальной одноплодной беременности.Тайвань J Obstet Gynecol. 2006; 45: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли Д.Р., Ян Й., Юм Дж. Х., Со Дж. С., Ко Дж. Дж., Чунг Х. М. и др. Влияние использования жидкого азота (SN2) на развитие витрифицированных / нагретых эмбрионов мышей, подвергшихся микрохирургическим манипуляциям. Hum Reprod. 2007. 22: 2509–2514. [PubMed] [Google Scholar] 20. Деврой П., Полизос Н.П., Блокил С. Клиника без СГЯ по сегментации лечения ЭКО. Hum Reprod. 2011; 26: 2593–2597. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лейс Д., Рихтер К., Шмид К. Спонтанная гиперстимуляция яичников с лютеиновыми кистами и асцитом во время беременности двойней - крайний случай синдрома болезненной ранней беременности (перевод автора) Geburtshilfe Frauenheilkd.1978; 38: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 22. Борна С., Насери А. Спонтанная гиперстимуляция яичников у беременной женщины с гипотиреозом. Fertil Steril. 2007; 88: 705.e1–705.e3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залель Ю., Орвието Р., Бен-Рафаэль З., Хомбург Р., Фишер О., Инслер В. Рецидивирующий синдром спонтанной гиперстимуляции яичников, связанный с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 1995; 9: 313–315. [PubMed] [Google Scholar] 24. Людвиг М., Гембрух У., Бауэр О., Дидрих К. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при спонтанной беременности с триплоидией плода и плаценты: информация об общей патофизиологии СГЯ.Hum Reprod. 1998; 13: 2082–2087. [PubMed] [Google Scholar] 25. Баба Т., Эндо Т., Китадзима Ю., Камия Х., Моривака О., Сайто Т. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников и аденома гипофиза: случайная беременность вызывает катастрофическое событие. Fertil Steril. 2009; 92: 390.e1–390.e3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Smits G, Olatunbosun O, Delbaere A, Pierson R, Vassart G, Costagliola S. Синдром гиперстимуляции яичников из-за мутации рецептора фолликулостимулирующего гормона. N Engl J Med. 2003. 349: 760–766.[PubMed] [Google Scholar] 27. Conway GS, Conway E, Walker C, Hoppner W, Gromoll J, Simoni M. Скрининг мутаций и преобладание изоформ гена рецептора фолликулостимулирующего гормона у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом резистентных яичников и синдромом поликистозных яичников. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 28. Симони М., Громолл Дж., Хоппнер В., Камишке А., Крафт Т., Стале Д. и др. Мутационный анализ рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у нормальных и бесплодных мужчин: идентификация и характеристика двух дискретных изоформ рецепторов ФСГ.J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84: 751–755. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ, Fujimoto S. Генетический и функциональный анализ полиморфизмов в гене рецептора человеческого ФСГ. Мол Хум Репрод. 2002; 8: 893–899. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лутрадис Д., Пацула Э., Минас В., Куссидис Г.А., Анцаклис А., Михалас С. и др. Полиморфизм гена рецептора ФСГ играет роль в различном ответе яичников на стимуляцию у пациентов, участвующих в программах ЭКО / ИКСИ-ЭТ. J Assist Reprod Genet.2006. 23: 177–184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Перес Майорга М., Громолл Дж., Бер Х.М., Гасснер С., Нишлаг Е., Симони М. Ответ яичников на стимуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) зависит от генотипа рецептора ФСГ. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85: 3365–3369. [PubMed] [Google Scholar] 32. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G, et al. Прогнозирование тяжести симптомов при синдроме ятрогенной гиперстимуляции яичников по полиморфизму рецептора фолликулостимулирующего гормона Ser680Asn.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6310–6315. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников после цикла переноса размороженных эмбрионов

Clin Exp Reprod Med. 2014 сен; 41 (3): 140–145.

, 1, 2 , 1, 2 , 1, 3 , 2, 3 и 1, 2

Mi Kyoung

Mi Kyoung 1

Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Hyung Jae Won

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Сунг Хан Шим

1 Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Dong Hyun Cha

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Хён Джэ Вон. Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 569 Nonhyun-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-907, Korea.Тел .: + 82-2-3453-3682, Факс: + 82-2-3468-2842, [email protected]

Получено 21 июня 2014 г .; Пересмотрено 3 сентября 2014 г .; Принято 11 сентября 2014 г.

Авторские права © 2014. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0). /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

В этой статье описывается случай синдрома спонтанной гиперстимуляции яичников (СГЯ) после цикла переноса размороженных эмбрионов. СГЯ, потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением контролируемой стимуляции яичников; поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Несмотря на наши усилия по предотвращению СГЯ, в этом случае произошел тяжелый спонтанный СГЯ, который привел к неконтролируемым преждевременным родам и преждевременным родам, а также сохранялся в течение 6 недель после родов.Замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить развитие СГЯ, поскольку СГЯ может возникать спонтанно. Хотя спонтанное СГЯ остается редким явлением, женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск спонтанного СГЯ. Мы предлагаем внимательно отслеживать случаи беременности после переноса размороженных эмбрионов для ранней диагностики спонтанного СГЯ и использования консервативного лечения.

Ключевые слова: Криоконсервация, Оплодотворение in vitro , Синдром гиперстимуляции яичников

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами.СГЯ обычно возникает либо во время лютеиновой фазы, либо на ранних сроках беременности [1]. Хотя распространенность тяжелого СГЯ невысока, с зарегистрированными значениями от 0,2% до 1,2%, синдром остается серьезной проблемой для специалистов по бесплодию из-за его потенциально летального исхода [2,3,4,5]. Клиническими проявлениями СГЯ являются увеличение яичников, асцит, олигурия, боль в животе, электролитный дисбаланс, гемоконцентрация и в тяжелых случаях тромбоз [6,7,8]. Патогенез СГЯ в настоящее время неизвестен.Предполагается, что основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития СГЯ, является острый дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе. Более того, повышенные уровни цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α), эндотелина-1 и фактора роста эндотелия сосудов также связаны с СГЯ [9,10,11]. Считается, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), вводимый экзогенно или в результате эндогенной стимуляции ХГЧ, вызванной беременностью, играет решающую роль в развитии тяжелого СГЯ [9].Было предложено несколько стратегий для снижения частоты СГЯ во время контролируемой гиперстимуляции яичников, включая отмену цикла, инерцию и модификацию агентов, запускающих овуляцию, путем снижения дозы ХГЧ или использования агонистов гонадолиберина [12,13,14]. Garcia-Velasco [15] сообщил, что запуск агонистов в сочетании с витрификацией ооцитов и переносом эмбрионов в последующем естественном цикле предотвращает СГЯ у пациентов из группы риска и приводит к отличным результатам цикла. У пациентов из группы высокого риска перенос эмбрионов следует отменить до переноса на пятый день [16].В случае тяжелого СГЯ замораживание всех эмбрионов может быть крайней мерой для предотвращения СГЯ. СГЯ, однако, встречается редко, но может возникать при нормальной спонтанной беременности [17]. Следовательно, замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить СГЯ.

В данном отчете описана женщина со спонтанным СГЯ (sOHSS) во время беременности двойней после цикла переноса размороженных эмбрионов. Для предотвращения СГЯ было проведено замораживание всех эмбрионов. Тяжелая форма sOHSS в данном случае не исчезла в течение 6 недель после родов.Комитет по институциональной проверке Медицинского центра ЦДХ одобрил этот отчет.

История болезни

32-летняя женщина, не имеющая отношения к беременности, поступила с двухлетним анамнезом первичного бесплодия. У нее были олигоменорея и признаки гиперандрогении. Поликистоз яичников был идентифицирован с помощью трансвагинального УЗИ, и ей был поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса 2003 года. Ее рост был 155 см, вес 44 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18.31 кг / м 2 . Никаких других болезней или операций в анамнезе не отмечено. После двух циклов индукции овуляции и рассчитанного по времени полового акта с цитратом кломифена и рекомбинантным ФСГ, контролируемая гиперстимуляция яичников для вспомогательной репродукции выполнялась с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) был начат на третий день менструального цикла, а цетрореликс ацетат (0,25 мг) начался на седьмой день. Уровни ФСГ и E2 на третий день составляли 5,4 мМЕ / мл и 29 пг / мл соответственно, а общая продолжительность стимуляции составляла 9 дней.250 мкг рекомбинантного хориогонадотропина человека (r-hCG) использовали для запуска овуляции; Были аспирированы 27 фолликулов и извлечено 25 ооцитов. Замораживание всех эмбрионов было выполнено из-за высоких уровней E2 (8 492 пг / мл), которые были отмечены на девятый день. Всего было оплодотворено и культивировано 18 ооцитов. Шесть из 18 эмбрионов превратились в бластоцисты и были витрифицированы с использованием ранее описанного метода сетки электронного микроскопа [18]. Три месяца спустя, после выявления нормализованных яичников, был проведен цикл переноса эмбрионов с искусственным оттаиванием с гормональной манипуляцией.Применяли перорально эстрадиола валерат (4 мг / день) (Progynova, Schering Korea, Сеул, Корея), начиная с третьего дня цикла. На пятнадцатый день цикла толщина эндометрия у женщины составляла 9 мм. Назначен вагинальный прогестерон (600 мг / сут; Утрожестан, Hanhwa Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Прогревание эмбрионов проводили по ранее описанной методике [18]. Два эмбриона были перенесены в полость матки через 5 дней после начала введения прогестерона. Через одиннадцать дней после переноса эмбриона уровни β-ХГЧ в сыворотке были> 1000 мМЕ / мл.Жизнеспособная беременность двойней была подтверждена трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 7 неделе беременности. Во время дородового наблюдения оба яичника резко увеличились в размерах, и трансвагинальное ультразвуковое исследование обнаружило жидкость в тупике на 11 неделе беременности (). Пациент был госпитализирован с выраженным увеличением яичников, асцитом и одышкой, и был поставлен предварительный диагноз СГЯ. Гематокрит составлял 35,5%, лейкоцитов 11250 / мл, тромбоцитов 320000 / мл. Биохимические показатели были нормальными, за исключением аланинтрансаминазы (АЛТ), который составлял 55 МЕ / л.Ген рецептора ФСГ ( FSHR ) секвенировали, и была секвенирована одна вариация интрона (c.374 + 69 C> T в интроне 4) и две вариации экзона 10 (c.919 G> A Ala307Thr и c.2039 G> A Ser680Asn) были идентифицированы (). Яичники постепенно увеличивались до более 27 см × 12 см и 26 см × 11 см соответственно (). Симптомов вирилизации не было. Аспирация кисты и парацентез были выполнены на 13, 14, 16 и 20 неделях беременности из-за тяжелой одышки из-за массивного асцита и больших яичников. На 21 неделе и 3 днях беременности развились преждевременные роды, но их контролировали с помощью Ритодрина (Lavopa JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея).Других причин преждевременных родов не было, кроме повышенного давления в животе из-за чрезмерно увеличенных яичников и массивного асцита. На трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ плоды выглядели примерно нормальными, но длина шейки матки была укорочена до <2,2 см. На 22 неделе и 2 днях беременности развилась выпуклость мембраны, и был выполнен экстренный серкляж. Преждевременные сокращения матки не контролировались ритодрином (Lavopa, JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Был назначен токолитический агент нифедипин (ниферон CR, Elysonpharm, Сеул, Корея).Роды продолжали прогрессировать, был назначен атозибан (tractocile, Ferring Korea, Limhamn, Швеция). Несмотря на эти усилия по предотвращению преждевременных родов, роды продолжали прогрессировать. Кесарево сечение было выполнено на 26 неделе и 6 днях беременности. Отмечено двустороннее увеличение яичников (). В результате беременности родился самец весом 1050 г и самка весом 970 г. Оценка по шкале Апгар для мужчин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 7 баллов через 10 минут, а оценка по шкале Апгар для женщин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 6 через 10 минут.Последующее послеродовое ультразвуковое исследование показало, что состояние гиперстимулированных яичников улучшилось, но они не исчезли в течение 6 недель после родов (). Нормальные яичники были отмечены после трансвагинального ультразвукового исследования через 6 месяцев после родов ().

(A) Трансвагинальное ультразвуковое исследование показало увеличенный левый яичник с множественными фолликулярными кистами на 11 неделе беременности, (B) постепенно прогрессирующее увеличение левого яичника на 13 неделе беременности, (C) незначительное уменьшение гиперстимулированных яичников через 6 недель после родов. и (D) разрешение увеличения яичников через 5 месяцев после родов.РО, правый яичник; LO, левый яичник.

Варианты рецептора

ФСГ: (A) интрон 4c374 + 69 T> C, (B) экзон 10 Ala307Thr и (C) экзон 10 Ser680Asn.

(A, B) Фотографии гиперстимулированных яичников (белые стрелки) во время кесарева сечения.

Обсуждение

СГЯ - это ятрогенное осложнение лютеиновой фазы и / или ранних стадий беременности после лечения агентами, вызывающими овуляцию. Тяжелая форма СГЯ считается опасным для жизни состоянием и возникает в 0.2% -1,2% стимулированных циклов [2,3,4,5]. Заболеваемость СГЯ продолжает расти, и сообщалось о смертельных случаях, связанных с ассоциированным инфарктом головного мозга, тромбоэмболией легких и массивным отеком легких [6,7,8]. Согласно недавнему отчету, в Нидерландах уровень материнской смертности от СГЯ составлял три смерти на 100 000 циклов ЭКО [8]. Поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), лечение гонадотропинами должно быть ограничено у пациентов с высоким риском СГЯ.Более того, отмену цикла, движение по инерции, модификацию агента, запускающего овуляцию, введение макромолекул и криоконсервацию всех эмбрионов следует рассматривать как вторичную профилактику [19]. Devroey et al. [20] рекомендовали концепцию сегментации как стратегию предотвращения СГЯ. Эта стратегия состоит из оптимизации стимуляции яичников, включая запуск агониста GnRH в цикле антагонистов GnRH (сегмент A), оптимальные методы криоконсервации для витрификации ооцитов или эмбрионов (сегмент B) и замещение эмбриона в рецептивном нестимулированном эндометрии в естественном цикле. или искусственный препарат эндометрия (сегмент C).Однако витрификация эмбрионов не является окончательным лечением. Хотя СГЯ после спонтанной беременности встречается редко, о нем сообщалось у беременных с гипотиреозом, у женщин с поликистозом яичников, молярных беременностей, аденом гипофиза и у женщин с мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона [21,22,23,24,25 , 26]. В настоящем отчете подробно описан тяжелый случай sOHSS, который не был разрешен до момента родов, несмотря на обширные усилия по предотвращению OHSS с помощью витрификации эмбриона и переноса эмбриона в нестимулированный эндометрий с искусственным препаратом эндометрия.Случай привел к преждевременным родам и госпитализации на срок более 3 месяцев. Более того, увеличение яичников продолжалось до конца беременности. Чрезвычайно увеличенные яичники могли быть причиной повышенного давления в брюшной полости и преждевременных родов. Мы попытались уменьшить размер яичников за счет уменьшения кисты с помощью трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ, но после аспирации размер яичников снова увеличился. Мы провели дальнейшее исследование, чтобы определить причину sOHSS, но присутствовал только аллельный вариант Thr307 / Asn680 (TN) гена рецептора ФСГ.Аллельный вариант TN имеет самую высокую частоту [27,28,29]. Описана генотипическая вариация рецептора ФСГ, включая влияние генотипов рецептора ФСГ в положении 680 на ответы яичников на стимуляцию ФСГ. Пациенты с Асн в положении 680 часто хорошо реагируют на экзогенный ФСГ и предрасположены довольно интенсивно реагировать на экзогенные гонадотропины. Теоретически эти люди имеют более высокий риск развития ятрогенного СГЯ [30]. Перес Майорга и др. [31] показали, что генотип ФСГ в позиции 680 предсказывает тяжесть у пациентов с СГЯ.Daelemans et al. [32] сообщили, что повышенный риск СГЯ был отмечен у пациентов с аллелем Ser680 в исследовании с использованием контрольной популяции европеоидной расы. Интересно, что они обнаружили, что среди пациентов, у которых развился ятрогенный СГЯ, более тяжелые случаи были у женщин с вариантом Asn680. Следовательно, генотип FSHR в положении 680 не может предсказать начало OHSS, а скорее может быть предиктором тяжести.

Наибольший интерес в данном случае, помимо возникновения СГЯ во время беременности после цикла переноса размороженных эмбрионов, заключается в том, что СГЯ возникло не ранее 11 недель беременности и что синдром все еще присутствовал через несколько недель после Доставка.Этот случай подчеркивает тот факт, что, хотя СГЯ со спонтанной беременностью встречается редко, беременность двойней, характеризующаяся повышенным уровнем β-ХГЧ, двусторонним увеличением яичников, асцитом и другими физическими симптомами, указывающими на внутрисосудистое истощение, может быть результатом СГЯ и соответствующего следует учитывать диагноз.

Женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск sOHSS, но sOHSS остается редким явлением. Тем не менее, за пациентом с СГЯ в анамнезе следует внимательно наблюдать.Настоящий случай демонстрирует важность ранней диагностики и роль наблюдения и поддерживающей терапии в разрешении потенциально летального синдрома. Мы предполагаем, что перенос одного эмбриона может снизить вероятность развития тяжелого СГЯ в случаях, когда замораживание всех эмбрионов используется для предотвращения СГЯ.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом (A084923) Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения Министерства здравоохранения, социального обеспечения и по делам семьи Республики Корея.

Этот случай был представлен на Азиатско-Тихоокеанской инициативе по репродукции 2012 года.

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Дельвин А., Розенберг С. Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор. Обновление Hum Reprod. 2002; 8: 559–577. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смитц Дж., Камю М., Деврой П., Эрард П., Византо А., Ван Штайртегем А.С. Частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников после суперовуляции агониста ГнРГ / ГМГ при экстракорпоральном оплодотворении.Hum Reprod. 1990; 5: 933–937. [PubMed] [Google Scholar] 3. Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Частота серьезных клинических осложнений в голландской программе транспортного ЭКО. Обновление Hum Reprod. 1996; 2: 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 4. Абрамов Ю., Эльчалал Ю., Шенкер Дж. Тяжелое СГЯ: «Эпидемия» тяжелого СГЯ: цена, которую мы должны заплатить? Hum Reprod. 1999; 14: 2181–2183. [PubMed] [Google Scholar] 5. Андерсен А.Н., Джанароли Л., Фельбербаум Р., де Музон Дж., Нигрен К.Г. и др. Европейская программа мониторинга ЭКО (EIM) Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2001 г.Результаты получены из европейских регистров ESHRE. Hum Reprod. 2005. 20: 1158–1176. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cluroe AD, Synek BJ. Летальный случай синдрома гиперстимуляции яичников с инфарктом головного мозга. Патология. 1995. 27: 344–346. [PubMed] [Google Scholar] 7. Семба С., Мория Т., Юсеф Е.М., Сасано Х. Случай вскрытия синдрома гиперстимуляции яичников с массивным отеком легких и плевральным выпотом. Pathol Int. 2000; 50: 549–552. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браат Д.Д., Шютте Дж.М., Бернардус Р.Э., Моой Т.М., ван Леувен Ф.Е.Материнская смерть, связанная с ЭКО в Нидерландах, 1984-2008 гг. Hum Reprod. 2010; 25: 1782–1786. [PubMed] [Google Scholar] 9. Delbaere A, Bergmann PJ, Gervy-Decoster C, Deschodt-Lanckman M, de Maertelaer V, Staroukine M, et al. Повышенный ангиотензин II при асците во время тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников: роль ранней беременности и стимуляции гонадотропинами яичников. Fertil Steril. 1997. 67: 1038–1045. [PubMed] [Google Scholar] 10. Левин Э.Р., Розен Г.Ф., Кассиденти Д.Л., Йи Б., Мелдрам Д., Висот А. и др.Роль фактора роста эндотелиальных клеток сосудов в синдроме гиперстимуляции яичников. J Clin Invest. 1998; 102: 1978–1985. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльчалал У, Шенкер Дж. Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - взгляды и идеи. Hum Reprod. 1997; 12: 1129–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р., Моррис С. Влияние концентрации хорионического гонадотропина человека в овуляторной сыворотке на частоту синдрома гиперстимуляции яичников и показатели успешности экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2005; 84: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарсия-Веласко Дж. А., Зунига А., Пачеко А., Гомес Р., Саймон С., Ремохи Дж. И др. Накопление действует путем подавления экспрессии гена VEGF и секреции белка. Hum Reprod. 2004; 19: 1530–1538. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р. Сравнение хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона для окончательного созревания ооцитов в донорских циклах ооцитов. Fertil Steril. 2007. 88: 237–239.[PubMed] [Google Scholar] 15. Garcia-Velasco JA. Триггер-агонист: какой подход лучше? Триггер агониста при витрификации ооцитов или эмбрионов. Fertil Steril. 2012; 97: 527–528. [PubMed] [Google Scholar] 16. Папаниколау Э.Г., Хумайдан П., Полизос Н., Калантариду С., Кол С., Бенадива С. и др. Новый алгоритм профилактики СГЯ. Репрод Биол Эндокринол. 2011; 9: 147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Озтекин О., Сойлу Ф., Татли О. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при нормальной одноплодной беременности.Тайвань J Obstet Gynecol. 2006; 45: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли Д.Р., Ян Й., Юм Дж. Х., Со Дж. С., Ко Дж. Дж., Чунг Х. М. и др. Влияние использования жидкого азота (SN2) на развитие витрифицированных / нагретых эмбрионов мышей, подвергшихся микрохирургическим манипуляциям. Hum Reprod. 2007. 22: 2509–2514. [PubMed] [Google Scholar] 20. Деврой П., Полизос Н.П., Блокил С. Клиника без СГЯ по сегментации лечения ЭКО. Hum Reprod. 2011; 26: 2593–2597. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лейс Д., Рихтер К., Шмид К. Спонтанная гиперстимуляция яичников с лютеиновыми кистами и асцитом во время беременности двойней - крайний случай синдрома болезненной ранней беременности (перевод автора) Geburtshilfe Frauenheilkd.1978; 38: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 22. Борна С., Насери А. Спонтанная гиперстимуляция яичников у беременной женщины с гипотиреозом. Fertil Steril. 2007; 88: 705.e1–705.e3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залель Ю., Орвието Р., Бен-Рафаэль З., Хомбург Р., Фишер О., Инслер В. Рецидивирующий синдром спонтанной гиперстимуляции яичников, связанный с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 1995; 9: 313–315. [PubMed] [Google Scholar] 24. Людвиг М., Гембрух У., Бауэр О., Дидрих К. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при спонтанной беременности с триплоидией плода и плаценты: информация об общей патофизиологии СГЯ.Hum Reprod. 1998; 13: 2082–2087. [PubMed] [Google Scholar] 25. Баба Т., Эндо Т., Китадзима Ю., Камия Х., Моривака О., Сайто Т. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников и аденома гипофиза: случайная беременность вызывает катастрофическое событие. Fertil Steril. 2009; 92: 390.e1–390.e3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Smits G, Olatunbosun O, Delbaere A, Pierson R, Vassart G, Costagliola S. Синдром гиперстимуляции яичников из-за мутации рецептора фолликулостимулирующего гормона. N Engl J Med. 2003. 349: 760–766.[PubMed] [Google Scholar] 27. Conway GS, Conway E, Walker C, Hoppner W, Gromoll J, Simoni M. Скрининг мутаций и преобладание изоформ гена рецептора фолликулостимулирующего гормона у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом резистентных яичников и синдромом поликистозных яичников. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 28. Симони М., Громолл Дж., Хоппнер В., Камишке А., Крафт Т., Стале Д. и др. Мутационный анализ рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у нормальных и бесплодных мужчин: идентификация и характеристика двух дискретных изоформ рецепторов ФСГ.J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84: 751–755. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ, Fujimoto S. Генетический и функциональный анализ полиморфизмов в гене рецептора человеческого ФСГ. Мол Хум Репрод. 2002; 8: 893–899. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лутрадис Д., Пацула Э., Минас В., Куссидис Г.А., Анцаклис А., Михалас С. и др. Полиморфизм гена рецептора ФСГ играет роль в различном ответе яичников на стимуляцию у пациентов, участвующих в программах ЭКО / ИКСИ-ЭТ. J Assist Reprod Genet.2006. 23: 177–184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Перес Майорга М., Громолл Дж., Бер Х.М., Гасснер С., Нишлаг Е., Симони М. Ответ яичников на стимуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) зависит от генотипа рецептора ФСГ. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85: 3365–3369. [PubMed] [Google Scholar] 32. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G, et al. Прогнозирование тяжести симптомов при синдроме ятрогенной гиперстимуляции яичников по полиморфизму рецептора фолликулостимулирующего гормона Ser680Asn.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6310–6315. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников после цикла переноса размороженных эмбрионов

Clin Exp Reprod Med. 2014 сен; 41 (3): 140–145.

, 1, 2 , 1, 2 , 1, 3 , 2, 3 и 1, 2

Mi Kyoung

Mi Kyoung 1

Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Hyung Jae Won

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Сунг Хан Шим

1 Центр репродуктивной медицины при ЧА Медицинский центр Каннам, Университет ЧА, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Dong Hyun Cha

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Tae Ki Yoon

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

1 Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

3 Лаборатория генетики, Медицинский центр CHA Gangnam, Университет CHA, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Хён Джэ Вон. Центр репродуктивной медицины медицинского центра CHA Gangnam, Университет CHA, 569 Nonhyun-ro, Gangnam-gu, Seoul 135-907, Korea.Тел .: + 82-2-3453-3682, Факс: + 82-2-3468-2842, [email protected]

Получено 21 июня 2014 г .; Пересмотрено 3 сентября 2014 г .; Принято 11 сентября 2014 г.

Авторские права © 2014. Корейское общество репродуктивной медицины Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0). /), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

В этой статье описывается случай синдрома спонтанной гиперстимуляции яичников (СГЯ) после цикла переноса размороженных эмбрионов. СГЯ, потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением контролируемой стимуляции яичников; поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Несмотря на наши усилия по предотвращению СГЯ, в этом случае произошел тяжелый спонтанный СГЯ, который привел к неконтролируемым преждевременным родам и преждевременным родам, а также сохранялся в течение 6 недель после родов.Замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить развитие СГЯ, поскольку СГЯ может возникать спонтанно. Хотя спонтанное СГЯ остается редким явлением, женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск спонтанного СГЯ. Мы предлагаем внимательно отслеживать случаи беременности после переноса размороженных эмбрионов для ранней диагностики спонтанного СГЯ и использования консервативного лечения.

Ключевые слова: Криоконсервация, Оплодотворение in vitro , Синдром гиперстимуляции яичников

Введение

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), потенциально опасное для жизни состояние, является ятрогенным осложнением стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами.СГЯ обычно возникает либо во время лютеиновой фазы, либо на ранних сроках беременности [1]. Хотя распространенность тяжелого СГЯ невысока, с зарегистрированными значениями от 0,2% до 1,2%, синдром остается серьезной проблемой для специалистов по бесплодию из-за его потенциально летального исхода [2,3,4,5]. Клиническими проявлениями СГЯ являются увеличение яичников, асцит, олигурия, боль в животе, электролитный дисбаланс, гемоконцентрация и в тяжелых случаях тромбоз [6,7,8]. Патогенез СГЯ в настоящее время неизвестен.Предполагается, что основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе развития СГЯ, является острый дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе. Более того, повышенные уровни цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухоли-α), эндотелина-1 и фактора роста эндотелия сосудов также связаны с СГЯ [9,10,11]. Считается, что человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), вводимый экзогенно или в результате эндогенной стимуляции ХГЧ, вызванной беременностью, играет решающую роль в развитии тяжелого СГЯ [9].Было предложено несколько стратегий для снижения частоты СГЯ во время контролируемой гиперстимуляции яичников, включая отмену цикла, инерцию и модификацию агентов, запускающих овуляцию, путем снижения дозы ХГЧ или использования агонистов гонадолиберина [12,13,14]. Garcia-Velasco [15] сообщил, что запуск агонистов в сочетании с витрификацией ооцитов и переносом эмбрионов в последующем естественном цикле предотвращает СГЯ у пациентов из группы риска и приводит к отличным результатам цикла. У пациентов из группы высокого риска перенос эмбрионов следует отменить до переноса на пятый день [16].В случае тяжелого СГЯ замораживание всех эмбрионов может быть крайней мерой для предотвращения СГЯ. СГЯ, однако, встречается редко, но может возникать при нормальной спонтанной беременности [17]. Следовательно, замораживание всех эмбрионов не может полностью предотвратить СГЯ.

В данном отчете описана женщина со спонтанным СГЯ (sOHSS) во время беременности двойней после цикла переноса размороженных эмбрионов. Для предотвращения СГЯ было проведено замораживание всех эмбрионов. Тяжелая форма sOHSS в данном случае не исчезла в течение 6 недель после родов.Комитет по институциональной проверке Медицинского центра ЦДХ одобрил этот отчет.

История болезни

32-летняя женщина, не имеющая отношения к беременности, поступила с двухлетним анамнезом первичного бесплодия. У нее были олигоменорея и признаки гиперандрогении. Поликистоз яичников был идентифицирован с помощью трансвагинального УЗИ, и ей был поставлен диагноз синдрома поликистозных яичников в соответствии с критериями Роттердамского консенсуса 2003 года. Ее рост был 155 см, вес 44 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18.31 кг / м 2 . Никаких других болезней или операций в анамнезе не отмечено. После двух циклов индукции овуляции и рассчитанного по времени полового акта с цитратом кломифена и рекомбинантным ФСГ, контролируемая гиперстимуляция яичников для вспомогательной репродукции выполнялась с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) был начат на третий день менструального цикла, а цетрореликс ацетат (0,25 мг) начался на седьмой день. Уровни ФСГ и E2 на третий день составляли 5,4 мМЕ / мл и 29 пг / мл соответственно, а общая продолжительность стимуляции составляла 9 дней.250 мкг рекомбинантного хориогонадотропина человека (r-hCG) использовали для запуска овуляции; Были аспирированы 27 фолликулов и извлечено 25 ооцитов. Замораживание всех эмбрионов было выполнено из-за высоких уровней E2 (8 492 пг / мл), которые были отмечены на девятый день. Всего было оплодотворено и культивировано 18 ооцитов. Шесть из 18 эмбрионов превратились в бластоцисты и были витрифицированы с использованием ранее описанного метода сетки электронного микроскопа [18]. Три месяца спустя, после выявления нормализованных яичников, был проведен цикл переноса эмбрионов с искусственным оттаиванием с гормональной манипуляцией.Применяли перорально эстрадиола валерат (4 мг / день) (Progynova, Schering Korea, Сеул, Корея), начиная с третьего дня цикла. На пятнадцатый день цикла толщина эндометрия у женщины составляла 9 мм. Назначен вагинальный прогестерон (600 мг / сут; Утрожестан, Hanhwa Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Прогревание эмбрионов проводили по ранее описанной методике [18]. Два эмбриона были перенесены в полость матки через 5 дней после начала введения прогестерона. Через одиннадцать дней после переноса эмбриона уровни β-ХГЧ в сыворотке были> 1000 мМЕ / мл.Жизнеспособная беременность двойней была подтверждена трансвагинальным ультразвуковым исследованием на 7 неделе беременности. Во время дородового наблюдения оба яичника резко увеличились в размерах, и трансвагинальное ультразвуковое исследование обнаружило жидкость в тупике на 11 неделе беременности (). Пациент был госпитализирован с выраженным увеличением яичников, асцитом и одышкой, и был поставлен предварительный диагноз СГЯ. Гематокрит составлял 35,5%, лейкоцитов 11250 / мл, тромбоцитов 320000 / мл. Биохимические показатели были нормальными, за исключением аланинтрансаминазы (АЛТ), который составлял 55 МЕ / л.Ген рецептора ФСГ ( FSHR ) секвенировали, и была секвенирована одна вариация интрона (c.374 + 69 C> T в интроне 4) и две вариации экзона 10 (c.919 G> A Ala307Thr и c.2039 G> A Ser680Asn) были идентифицированы (). Яичники постепенно увеличивались до более 27 см × 12 см и 26 см × 11 см соответственно (). Симптомов вирилизации не было. Аспирация кисты и парацентез были выполнены на 13, 14, 16 и 20 неделях беременности из-за тяжелой одышки из-за массивного асцита и больших яичников. На 21 неделе и 3 днях беременности развились преждевременные роды, но их контролировали с помощью Ритодрина (Lavopa JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея).Других причин преждевременных родов не было, кроме повышенного давления в животе из-за чрезмерно увеличенных яичников и массивного асцита. На трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ плоды выглядели примерно нормальными, но длина шейки матки была укорочена до <2,2 см. На 22 неделе и 2 днях беременности развилась выпуклость мембраны, и был выполнен экстренный серкляж. Преждевременные сокращения матки не контролировались ритодрином (Lavopa, JW Pharmaceuticals, Сеул, Корея). Был назначен токолитический агент нифедипин (ниферон CR, Elysonpharm, Сеул, Корея).Роды продолжали прогрессировать, был назначен атозибан (tractocile, Ferring Korea, Limhamn, Швеция). Несмотря на эти усилия по предотвращению преждевременных родов, роды продолжали прогрессировать. Кесарево сечение было выполнено на 26 неделе и 6 днях беременности. Отмечено двустороннее увеличение яичников (). В результате беременности родился самец весом 1050 г и самка весом 970 г. Оценка по шкале Апгар для мужчин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 7 баллов через 10 минут, а оценка по шкале Апгар для женщин составляла 1 через 1 минуту, 3 через 5 минут и 6 через 10 минут.Последующее послеродовое ультразвуковое исследование показало, что состояние гиперстимулированных яичников улучшилось, но они не исчезли в течение 6 недель после родов (). Нормальные яичники были отмечены после трансвагинального ультразвукового исследования через 6 месяцев после родов ().

(A) Трансвагинальное ультразвуковое исследование показало увеличенный левый яичник с множественными фолликулярными кистами на 11 неделе беременности, (B) постепенно прогрессирующее увеличение левого яичника на 13 неделе беременности, (C) незначительное уменьшение гиперстимулированных яичников через 6 недель после родов. и (D) разрешение увеличения яичников через 5 месяцев после родов.РО, правый яичник; LO, левый яичник.

Варианты рецептора

ФСГ: (A) интрон 4c374 + 69 T> C, (B) экзон 10 Ala307Thr и (C) экзон 10 Ser680Asn.

(A, B) Фотографии гиперстимулированных яичников (белые стрелки) во время кесарева сечения.

Обсуждение

СГЯ - это ятрогенное осложнение лютеиновой фазы и / или ранних стадий беременности после лечения агентами, вызывающими овуляцию. Тяжелая форма СГЯ считается опасным для жизни состоянием и возникает в 0.2% -1,2% стимулированных циклов [2,3,4,5]. Заболеваемость СГЯ продолжает расти, и сообщалось о смертельных случаях, связанных с ассоциированным инфарктом головного мозга, тромбоэмболией легких и массивным отеком легких [6,7,8]. Согласно недавнему отчету, в Нидерландах уровень материнской смертности от СГЯ составлял три смерти на 100 000 циклов ЭКО [8]. Поэтому очень важно предотвращать и лечить СГЯ во время лечения агентами, вызывающими овуляцию. Согласно рекомендациям Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), лечение гонадотропинами должно быть ограничено у пациентов с высоким риском СГЯ.Более того, отмену цикла, движение по инерции, модификацию агента, запускающего овуляцию, введение макромолекул и криоконсервацию всех эмбрионов следует рассматривать как вторичную профилактику [19]. Devroey et al. [20] рекомендовали концепцию сегментации как стратегию предотвращения СГЯ. Эта стратегия состоит из оптимизации стимуляции яичников, включая запуск агониста GnRH в цикле антагонистов GnRH (сегмент A), оптимальные методы криоконсервации для витрификации ооцитов или эмбрионов (сегмент B) и замещение эмбриона в рецептивном нестимулированном эндометрии в естественном цикле. или искусственный препарат эндометрия (сегмент C).Однако витрификация эмбрионов не является окончательным лечением. Хотя СГЯ после спонтанной беременности встречается редко, о нем сообщалось у беременных с гипотиреозом, у женщин с поликистозом яичников, молярных беременностей, аденом гипофиза и у женщин с мутациями рецепторов фолликулостимулирующего гормона [21,22,23,24,25 , 26]. В настоящем отчете подробно описан тяжелый случай sOHSS, который не был разрешен до момента родов, несмотря на обширные усилия по предотвращению OHSS с помощью витрификации эмбриона и переноса эмбриона в нестимулированный эндометрий с искусственным препаратом эндометрия.Случай привел к преждевременным родам и госпитализации на срок более 3 месяцев. Более того, увеличение яичников продолжалось до конца беременности. Чрезвычайно увеличенные яичники могли быть причиной повышенного давления в брюшной полости и преждевременных родов. Мы попытались уменьшить размер яичников за счет уменьшения кисты с помощью трансвагинальной аспирации под контролем УЗИ, но после аспирации размер яичников снова увеличился. Мы провели дальнейшее исследование, чтобы определить причину sOHSS, но присутствовал только аллельный вариант Thr307 / Asn680 (TN) гена рецептора ФСГ.Аллельный вариант TN имеет самую высокую частоту [27,28,29]. Описана генотипическая вариация рецептора ФСГ, включая влияние генотипов рецептора ФСГ в положении 680 на ответы яичников на стимуляцию ФСГ. Пациенты с Асн в положении 680 часто хорошо реагируют на экзогенный ФСГ и предрасположены довольно интенсивно реагировать на экзогенные гонадотропины. Теоретически эти люди имеют более высокий риск развития ятрогенного СГЯ [30]. Перес Майорга и др. [31] показали, что генотип ФСГ в позиции 680 предсказывает тяжесть у пациентов с СГЯ.Daelemans et al. [32] сообщили, что повышенный риск СГЯ был отмечен у пациентов с аллелем Ser680 в исследовании с использованием контрольной популяции европеоидной расы. Интересно, что они обнаружили, что среди пациентов, у которых развился ятрогенный СГЯ, более тяжелые случаи были у женщин с вариантом Asn680. Следовательно, генотип FSHR в положении 680 не может предсказать начало OHSS, а скорее может быть предиктором тяжести.

Наибольший интерес в данном случае, помимо возникновения СГЯ во время беременности после цикла переноса размороженных эмбрионов, заключается в том, что СГЯ возникло не ранее 11 недель беременности и что синдром все еще присутствовал через несколько недель после Доставка.Этот случай подчеркивает тот факт, что, хотя СГЯ со спонтанной беременностью встречается редко, беременность двойней, характеризующаяся повышенным уровнем β-ХГЧ, двусторонним увеличением яичников, асцитом и другими физическими симптомами, указывающими на внутрисосудистое истощение, может быть результатом СГЯ и соответствующего следует учитывать диагноз.

Женщины с СГЯ в анамнезе могут иметь повышенный риск sOHSS, но sOHSS остается редким явлением. Тем не менее, за пациентом с СГЯ в анамнезе следует внимательно наблюдать.Настоящий случай демонстрирует важность ранней диагностики и роль наблюдения и поддерживающей терапии в разрешении потенциально летального синдрома. Мы предполагаем, что перенос одного эмбриона может снизить вероятность развития тяжелого СГЯ в случаях, когда замораживание всех эмбрионов используется для предотвращения СГЯ.

Сноски

Это исследование было поддержано грантом (A084923) Корейского проекта исследований и разработок в области технологий здравоохранения Министерства здравоохранения, социального обеспечения и по делам семьи Республики Корея.

Этот случай был представлен на Азиатско-Тихоокеанской инициативе по репродукции 2012 года.

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Ссылки

1. Дельвин А., Розенберг С. Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор. Обновление Hum Reprod. 2002; 8: 559–577. [PubMed] [Google Scholar] 2. Смитц Дж., Камю М., Деврой П., Эрард П., Византо А., Ван Штайртегем А.С. Частота тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников после суперовуляции агониста ГнРГ / ГМГ при экстракорпоральном оплодотворении.Hum Reprod. 1990; 5: 933–937. [PubMed] [Google Scholar] 3. Roest J, Mous HV, Zeilmaker GH, Verhoeff A. Частота серьезных клинических осложнений в голландской программе транспортного ЭКО. Обновление Hum Reprod. 1996; 2: 345–353. [PubMed] [Google Scholar] 4. Абрамов Ю., Эльчалал Ю., Шенкер Дж. Тяжелое СГЯ: «Эпидемия» тяжелого СГЯ: цена, которую мы должны заплатить? Hum Reprod. 1999; 14: 2181–2183. [PubMed] [Google Scholar] 5. Андерсен А.Н., Джанароли Л., Фельбербаум Р., де Музон Дж., Нигрен К.Г. и др. Европейская программа мониторинга ЭКО (EIM) Вспомогательные репродуктивные технологии в Европе, 2001 г.Результаты получены из европейских регистров ESHRE. Hum Reprod. 2005. 20: 1158–1176. [PubMed] [Google Scholar] 6. Cluroe AD, Synek BJ. Летальный случай синдрома гиперстимуляции яичников с инфарктом головного мозга. Патология. 1995. 27: 344–346. [PubMed] [Google Scholar] 7. Семба С., Мория Т., Юсеф Е.М., Сасано Х. Случай вскрытия синдрома гиперстимуляции яичников с массивным отеком легких и плевральным выпотом. Pathol Int. 2000; 50: 549–552. [PubMed] [Google Scholar] 8. Браат Д.Д., Шютте Дж.М., Бернардус Р.Э., Моой Т.М., ван Леувен Ф.Е.Материнская смерть, связанная с ЭКО в Нидерландах, 1984-2008 гг. Hum Reprod. 2010; 25: 1782–1786. [PubMed] [Google Scholar] 9. Delbaere A, Bergmann PJ, Gervy-Decoster C, Deschodt-Lanckman M, de Maertelaer V, Staroukine M, et al. Повышенный ангиотензин II при асците во время тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников: роль ранней беременности и стимуляции гонадотропинами яичников. Fertil Steril. 1997. 67: 1038–1045. [PubMed] [Google Scholar] 10. Левин Э.Р., Розен Г.Ф., Кассиденти Д.Л., Йи Б., Мелдрам Д., Висот А. и др.Роль фактора роста эндотелиальных клеток сосудов в синдроме гиперстимуляции яичников. J Clin Invest. 1998; 102: 1978–1985. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Эльчалал У, Шенкер Дж. Патофизиология синдрома гиперстимуляции яичников - взгляды и идеи. Hum Reprod. 1997; 12: 1129–1137. [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р., Моррис С. Влияние концентрации хорионического гонадотропина человека в овуляторной сыворотке на частоту синдрома гиперстимуляции яичников и показатели успешности экстракорпорального оплодотворения.Fertil Steril. 2005; 84: 93–98. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гарсия-Веласко Дж. А., Зунига А., Пачеко А., Гомес Р., Саймон С., Ремохи Дж. И др. Накопление действует путем подавления экспрессии гена VEGF и секреции белка. Hum Reprod. 2004; 19: 1530–1538. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шапиро Б.С., Данешманд С.Т., Гарнер Ф.К., Агирре М., Росс Р. Сравнение хорионического гонадотропина человека и агониста гонадотропин-рилизинг-гормона для окончательного созревания ооцитов в донорских циклах ооцитов. Fertil Steril. 2007. 88: 237–239.[PubMed] [Google Scholar] 15. Garcia-Velasco JA. Триггер-агонист: какой подход лучше? Триггер агониста при витрификации ооцитов или эмбрионов. Fertil Steril. 2012; 97: 527–528. [PubMed] [Google Scholar] 16. Папаниколау Э.Г., Хумайдан П., Полизос Н., Калантариду С., Кол С., Бенадива С. и др. Новый алгоритм профилактики СГЯ. Репрод Биол Эндокринол. 2011; 9: 147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Озтекин О., Сойлу Ф., Татли О. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников при нормальной одноплодной беременности.Тайвань J Obstet Gynecol. 2006; 45: 272–275. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ли Д.Р., Ян Й., Юм Дж. Х., Со Дж. С., Ко Дж. Дж., Чунг Х. М. и др. Влияние использования жидкого азота (SN2) на развитие витрифицированных / нагретых эмбрионов мышей, подвергшихся микрохирургическим манипуляциям. Hum Reprod. 2007. 22: 2509–2514. [PubMed] [Google Scholar] 20. Деврой П., Полизос Н.П., Блокил С. Клиника без СГЯ по сегментации лечения ЭКО. Hum Reprod. 2011; 26: 2593–2597. [PubMed] [Google Scholar] 21. Лейс Д., Рихтер К., Шмид К. Спонтанная гиперстимуляция яичников с лютеиновыми кистами и асцитом во время беременности двойней - крайний случай синдрома болезненной ранней беременности (перевод автора) Geburtshilfe Frauenheilkd.1978; 38: 1085–1087. [PubMed] [Google Scholar] 22. Борна С., Насери А. Спонтанная гиперстимуляция яичников у беременной женщины с гипотиреозом. Fertil Steril. 2007; 88: 705.e1–705.e3. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залель Ю., Орвието Р., Бен-Рафаэль З., Хомбург Р., Фишер О., Инслер В. Рецидивирующий синдром спонтанной гиперстимуляции яичников, связанный с синдромом поликистозных яичников. Гинекол Эндокринол. 1995; 9: 313–315. [PubMed] [Google Scholar] 24. Людвиг М., Гембрух У., Бауэр О., Дидрих К. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при спонтанной беременности с триплоидией плода и плаценты: информация об общей патофизиологии СГЯ.Hum Reprod. 1998; 13: 2082–2087. [PubMed] [Google Scholar] 25. Баба Т., Эндо Т., Китадзима Ю., Камия Х., Моривака О., Сайто Т. Синдром спонтанной гиперстимуляции яичников и аденома гипофиза: случайная беременность вызывает катастрофическое событие. Fertil Steril. 2009; 92: 390.e1–390.e3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Smits G, Olatunbosun O, Delbaere A, Pierson R, Vassart G, Costagliola S. Синдром гиперстимуляции яичников из-за мутации рецептора фолликулостимулирующего гормона. N Engl J Med. 2003. 349: 760–766.[PubMed] [Google Scholar] 27. Conway GS, Conway E, Walker C, Hoppner W, Gromoll J, Simoni M. Скрининг мутаций и преобладание изоформ гена рецептора фолликулостимулирующего гормона у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, синдромом резистентных яичников и синдромом поликистозных яичников. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 97–99. [PubMed] [Google Scholar] 28. Симони М., Громолл Дж., Хоппнер В., Камишке А., Крафт Т., Стале Д. и др. Мутационный анализ рецептора фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у нормальных и бесплодных мужчин: идентификация и характеристика двух дискретных изоформ рецепторов ФСГ.J Clin Endocrinol Metab. 1999. 84: 751–755. [PubMed] [Google Scholar] 29. Sudo S, Kudo M, Wada S, Sato O, Hsueh AJ, Fujimoto S. Генетический и функциональный анализ полиморфизмов в гене рецептора человеческого ФСГ. Мол Хум Репрод. 2002; 8: 893–899. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лутрадис Д., Пацула Э., Минас В., Куссидис Г.А., Анцаклис А., Михалас С. и др. Полиморфизм гена рецептора ФСГ играет роль в различном ответе яичников на стимуляцию у пациентов, участвующих в программах ЭКО / ИКСИ-ЭТ. J Assist Reprod Genet.2006. 23: 177–184. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Перес Майорга М., Громолл Дж., Бер Х.М., Гасснер С., Нишлаг Е., Симони М. Ответ яичников на стимуляцию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) зависит от генотипа рецептора ФСГ. J Clin Endocrinol Metab. 2000. 85: 3365–3369. [PubMed] [Google Scholar] 32. Daelemans C, Smits G, de Maertelaer V, Costagliola S, Englert Y, Vassart G, et al. Прогнозирование тяжести симптомов при синдроме ятрогенной гиперстимуляции яичников по полиморфизму рецептора фолликулостимулирующего гормона Ser680Asn.J Clin Endocrinol Metab. 2004. 89: 6310–6315. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром гиперстимуляции яичников при беременности с переносом замороженного-размороженного эмбриона: отчет о редком случае | BMC по беременности и родам

В этом случае мы сообщили, что СГЯ возникла у пациентки с переносом замороженных и размороженных эмбрионов цикла ЗГТ в сочетании с дизиготной дихорионической диамниотической триплетной беременностью. СГЯ - распространенное сложное ятрогенное осложнение, возникшее после вмешательства человека. Патологический механизм СГЯ до сих пор неясен.Одна из общепринятых гипотез состоит в том, что увеличение проницаемости капилляров вызывает утечку жидкости в третью лакуну, вызывая систематические гемодинамические изменения [9]. Основными факторами влияния СГЯ являются возраст, ИМТ, аллергия, этиология бесплодия, типы стимулирующих препаратов, дозировка гонадотропина, экзогенный ХГЧ, реакция на стимуляцию овуляции, количество фолликулов, добавление лютеина и частоту наступления беременности [10]. Профилактика и раннее распознавание СГЯ важны для обеспечения безопасности пациентов.В этом случае, несмотря на то, что использовалась стимуляция гонадотропинами низкими дозами, было собрано 20 ооцитов. Чтобы снизить риск тяжелого СГЯ, все подходящие эмбрионы были криоконсервированы, а перенос бластоцист был отложен. Когда мы планировали провести FET, уровень гормонов вернулся к норме, и оба яичника были спокойны. Случайно СГЯ может быть связан со спонтанным овуляторным циклом, как в некоторых случаях. Однако в нашем случае не было никаких доказательств того, что какие-либо фолликулы развивались в соответствии с изображениями ультразвукового сканирования во время цикла замещения гормонов.СГЯ при спонтанной беременности - очень редкое явление, и этиопатогенез изучен недостаточно. De Leener et al. [11] предложили классификацию, основанную на трех различных патофизиологических механизмах, ответственных за возникновение спонтанного синдрома СГЯ. Тип I был связан с мутацией гена рецептора ФСГ, которая могла вызвать рецидивирующий спонтанный СГЯ. Тип II был вторичным по отношению к высокому уровню ХГЧ при многоплодной беременности, который был наиболее частым. А тип III был связан с гипотиреозом.В нашем случае у этой пациентки был высокий уровень ХГЧ и тройная беременность, у нее был тяжелый СГЯ с признаками гемоконцентрации, олигурии и напряженного асцита. Ее состояние было успешно вылечено с помощью MFPR и внутривенной инфузионной терапии [12]. Кроме того, мы заметили, что скорость образования бластоцист была низкой (только 2 бластоцисты образовались на 5-е сутки после оплодотворения из 13 зигот). Все 13 эмбрионов получили оценку IV на 3-й день после оплодотворения, вероятно, из-за ее некачественных яиц или по необъяснимым причинам.Эмбрионы IV степени не подходят для прямой трансплантации из-за низкого потенциала развития. Скорость образования бластоцист для эмбрионов низкого качества составила 14,1–28,4% по данным, опубликованным в 2017 г. [13].

В настоящее время растущее использование АРТ привело к увеличению числа беременностей тройней [14]. Хотя были приняты некоторые меры по ограничению числа переносимых эмбрионов до двух, все еще существует относительная доля троек со смешанным хорионизмом, поскольку один из двух перенесенных эмбрионов может разделиться [15].В целом, моноамниотическая многоплодная беременность встречается редко и происходит, когда одна оплодотворенная яйцеклетка делится между 7 и 13 днями после оплодотворения [16]. Обнаружение хорионичности необходимо. В нашем случае две бластоцисты были перенесены в матку пациентки. При первом сканировании мы не обнаружили дихорионическую диамниотическую тройную беременность, возможно, потому, что она была слишком маленькой, чтобы ее можно было различить. Дихориальная диамниотическая тройная беременность была диагностирована примерно на 8 неделе беременности. Данные показали, что многоплодная беременность сопряжена с высоким риском тяжелых преждевременных родов, тогда как MFPR может снизить риск преждевременных родов и тяжелого СГЯ [17, 18].Кроме того, многоплодная беременность монохориальной двойней сопряжена с дополнительными осложнениями из-за уникальной ангиоархитектуры плацентарного ложа [19]. Когортное исследование показало, что сокращение многоплодной беременности с трех до одной заметно снижает риск тяжелых преждевременных родов [20].

При обращении к пациентам с симптомами СГЯ и в то же время без индукции овуляции в анамнезе клиницисты могут принять неправильное решение, например лапаротомию, из-за подозрения на карциному яичников [21].У нашего пациента развился тяжелый СГЯ после переноса замороженных-размороженных эмбрионов. После MFPR и поддерживающего лечения все симптомы исчезли. Фактором индукции СГЯ в нашем случае может быть многоплодная беременность. Таким образом, можно ожидать, что однократный перенос бластоцисты снизит частоту СГЯ и принесет пользу пациентам.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - лечение и исследования

СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ (СГЯ)

Когда яичники стимулируются к производству яиц, реакция иногда может быть чрезмерной.Во время циклов индукции овуляции (см. Информацию об индукции овуляции) и лечения внутриматочной инсеминации (см. Информацию о внутриматочной инсеминации) у вас может развиться дискомфорт в нижней части живота из-за увеличения яичников. Однако очень необычно развить более чем легкие симптомы, как только 1? Стимулируются 2 яичных фолликула.

При лечении ЭКО реакция на стимуляцию препаратами гонадотропина иногда может быть очень чрезмерной. Тогда существует значительный риск развития потенциально серьезного осложнения, называемого синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ).СГЯ чаще всего развивается у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

При лечении ЭКО у 5% женщин развиваются умеренные симптомы СГЯ (см. Ниже). Тяжелая форма СГЯ встречается менее чем в половине 1% всех процедур ЭКО.

Во время лечения серийное сканирование ваших яичников означает, что персонал клиники будет знать, растет ли у вас количество яичных фолликулов, превышающее среднее значение, и, следовательно, риск СГЯ. Во время последнего сканирования ваша клиника сделает довольно точную оценку количества яиц, которые могут быть собраны, если извлечение яйцеклеток будет продолжено.Риск тяжелого СГЯ значительно возрастает, если вы уже испытываете дискомфорт из-за очень увеличенных яичников, если ваши яичники содержат очень большое количество зрелых яйцевых фолликулов и если у вас быстро повышается уровень гормона эстрадиола в крови. Хотя это вас разочарует, цикл лечения будет прерван.

Когда лечение прекращается до , вводится последняя инъекция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) для созревания яйца (см. Информацию об ЭКО), яичники быстро сокращаются до своего нормального размера.

СГЯ может развиться только после введения ХГЧ. Обычно это становится очевидным в течение недели после извлечения яйцеклеток. Даже если ответ был очень удовлетворительным, все еще возможно развитие легкой / умеренной СГЯ. Увеличенные яичники могут вызывать боль, вздутие живота, тошноту, рвоту и диарею. Часто лучше допустить вас для наблюдения и наблюдения. Затем можно преобразовать умеренную форму СГЯ в легкую форму состояния. Это будет включать в себя проведение анализов крови один или два раза в день, поддержание приема жидкости с помощью внутривенного вливания и тщательный контроль диуреза.Простые обезболивающие помогают контролировать дискомфорт, вызванный увеличенными яичниками. Если беременность не наступила, наступает период, когда очень увеличенные яичники возвращаются к нормальному размеру, а признаки и симптомы СГЯ исчезают и исчезают.

Если после переноса эмбриона наступает беременность , наступает , это означает излияние ХГЧ, и симптомы СГЯ резко ухудшаются. В клиниках очень стараются избежать этого осложнения.

Иногда случаются сюрпризы, когда собирается намного больше яиц, чем ожидалось.В этой ситуации все подходящие эмбрионы криоконсервируются (замораживаются) и хранятся для вашего будущего использования (см. Информацию о криоконсервации (замораживании) эмбрионов и переносе замороженных эмбрионов (FET)), чтобы избежать тяжелой формы СГЯ, которая может возникнуть при наступлении беременности. .

В тяжелых случаях СГЯ вода может скапливаться в брюшной полости, вызывая значительный дискомфорт, а иногда и в груди, где она может вызвать затруднение дыхания. Эта вода поступает из крови. В результате этой потери воды клетки крови становятся более липкими и могут иметь большую тенденцию к свертыванию.Потеря воды из крови означает, что почки могут замедлить выработку мочи, и это необходимо тщательно контролировать. Возможно, потребуется сделать разжижающие кровь инъекции, чтобы предотвратить тромбоз глубоких вен, и переливание внутривенных жидкостей, чтобы уменьшить скопление жидкости в брюшной полости и стимулировать выделение мочи. В очень редких случаях для улучшения комфорта необходимо откачать большое количество жидкости из брюшной полости. Слить жидкость из груди (плевральный выпот) бывает очень редко.

Редко самая тяжелая форма СГЯ может быть опасной для жизни,

Если после переноса эмбриона вы находитесь дома и у вас раздувается живот, у вас появляется тошнота, у вас возникает одышка или вы заметили, что у вас мало мочи, позвоните в клинику. Вы никогда не зря теряете время. Тем временем пейте много воды, чтобы почки вырабатывали мочу. Не отказывайтесь от договоренностей о том, чтобы принять вас в экстренной ситуации. Это не та ситуация, когда вы можете позволить себе играть в игры!

Клиники

предоставят вам информацию о том, что вам следует делать в экстренной ситуации.Убедитесь, что у вас есть номер телефона службы экстренной помощи. Убедитесь, что с сотрудником клиники всегда можно связаться.

Если вы почувствуете недомогание, особенно в течение двух недель после извлечения яйцеклеток, важно сообщить об этом в клинику в любое время дня и ночи.

Март 2009

Все о синдроме гиперстимуляции яичников

Что такое СГЯ и как его избежать?

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) может развиться в результате ЭКО и терапии индукции овуляции; однако, проявив осторожность и здравый смысл, этого можно избежать.Прошло более 16 лет с тех пор, как у любого пациента во время лечения в Мичиганской репродуктивной медицине развился значительный СГЯ, и несколько женщин, у которых развилась умеренная или тяжелая форма, полностью выздоровели и преуспели, как и их дети.

В своем сообщении в блоге я отвечу на следующие вопросы:

  1. Что такое синдром гиперстимуляции яичников?
  2. Какие состояния повышают риск развития СГЯ у женщины?
  3. Каков шанс заболеть СГЯ?
  4. Как можно предотвратить это состояние?
  5. Как лечится СГЯ?
  6. Повредит ли СГЯ моим шансам забеременеть и родить здорового ребенка?

Что такое синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)?

OHSS - серьезное заболевание.Женщины могут испытывать широкий спектр признаков и симптомов, начиная от легкой, средней и заканчивая тяжелой формой. Когда это состояние развивается, у большинства женщин наблюдаются увеличенные яичники (см. Ультразвуковое изображение), легкие формы с вздутием живота, дискомфортом, одышкой и небольшим увеличением веса - в основном это водный вес. Однако у некоторых женщин может развиться тяжелая форма СГЯ: это может вызвать массивное скопление жидкости в животе, вокруг легких, сердца и других областей. Скопление жидкости может вызвать проблемы с дыханием и кровообращением.Кровь имеет более высокую тенденцию к свертыванию и может вызвать тромбоз глубоких вен, инсульт и / или тромбоэмболию легочной артерии. Также могут быть поражены почки. Осложнения, связанные с СГЯ, могут быть опасными для жизни, если не будут тщательно контролироваться и / или лечиться.

СГЯ возникает у пациентов с высокой реакцией на лекарства для индукции овуляции и особенно остро проявляется у тех пациентов, которые с высокой реакцией на лекарства затем получают инъекцию ХГЧ во время индукции овуляции или для запуска овуляции при подготовке к извлечению яйцеклеток.Он быстро усиливается в тот момент, когда наступает беременность, когда плацента обычно вводит в кровообращение гормон беременности, ХГЧ. Поэтому крайне важно предотвратить СГЯ путем тщательного наблюдения, консервативного приема лекарств и обучения пациентов. В клиниках по лечению бесплодия всегда должны быть инструкции и планы лечения для предотвращения этого серьезного расстройства.

Какие условия повышают риск развития СГЯ для женщины?

Пациенты, восприимчивые к СГЯ, включают тех, у кого есть

  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ),
  • Младшие: от 20 до 30 лет,
  • Высокий уровень антимюллерова гормона (AMH),
  • Высокое количество антральных фолликулов (AFC),
  • Известная чувствительность к препаратам для лечения бесплодия, описываемая как большое количество фолликулов, развивающихся при низкой дозе лекарств или у которых в прошлом был СГЯ.

Как правило, СГЯ может развиться, когда

  • Пик эстрадиола высокий (обычно выше 2500),
  • Количество стимулированных свинцовых / зрелых фолликулов также велико (15 и более),
  • Переносится более одного эмбриона: многоплодная беременность высокого порядка или двойня или более в цикле стимуляции яичников. Чем больше младенцев, тем больше плаценты и, следовательно, увеличивается источник ХГЧ и тем больше ХГЧ попадает в кровоток беременной женщины.

В редких случаях СГЯ возникает, несмотря на нормальный уровень эстрадиола или нормальную стимуляцию фолликулов.Практически во всех случаях СГЯ вводилась триггерная инъекция ХГЧ, которая затем побуждала организм отреагировать путем перемещения воды из кровотока в самые большие полости нашего тела: брюшную полость и пространство грудной клетки. Это движение большого объема воды часто называют «третьим интервалом жидкости». Если ХГЧ не назначается или используется Лупрон, триггерное лекарство, альтернативное ХГЧ, СГЯ возникает редко.

Для любителей науки, вот диаграмма более глубокого погружения в физиологию этого расстройства:

Каков шанс получить OHSS?

В отделении репродуктивной медицины штата Мичиган вероятность заболеть СГЯ крайне мала, менее 1%.Мы делаем все возможное, чтобы защитить наших пациентов от этого опасного для жизни состояния.

Исследования показывают, что у десяти-пятнадцати процентов пациентов будет развиваться синдром гиперстимуляции от легкой до умеренной степени во время ЭКО. У этих пациентов будет слабая или умеренная боль в животе, вздутие живота или увеличение объема талии, тошнота, рвота, диарея, болезненность яичников и небольшое увеличение веса.

Отчеты показывают, что 1-2% пациентов, проходящих ЭКО, заболевают тяжелым СГЯ. У этих пациентов будет быстрое увеличение веса, сильная боль в животе, постоянная тошнота и рвота, сгустки крови в ногах, уменьшение мочеиспускания, одышка и сжатый или увеличенный живот.При этих симптомах практически всегда требуется госпитализация.

Как можно предотвратить СГЯ?

Есть несколько вариантов:

  1. Отказ от триггерного выстрела ХГЧ.
  2. Используйте триггерный выстрел Lupron вместо триггерного выстрела ХГЧ.
  3. Отменить текущий цикл.
  4. Уменьшите дозировку препаратов для индукции овуляции или продолжайте наблюдение без дополнительных препаратов для стимуляции (движение по инерции).
  5. Заморозьте все созданные эмбрионы и отложите перенос эмбрионов до тех пор, пока не исчезнет сильная стимуляция.
  6. Выборочный перенос одного эмбриона (eSET).

Как лечить СГЯ?

Пациенты с СГЯ от легкой до умеренной обычно наблюдаются по поводу ухудшения симптомов. Пациенты должны следить за своим весом и знать о признаках, на которые следует немедленно обратиться к врачу. Пациентам с тяжелым СГЯ может потребоваться слить лишнюю жидкость до того, как проявятся еще более серьезные симптомы. Жидкость можно слить из брюшной полости с помощью иглы через брюшную полость или влагалище под контролем ультразвука.Если выполняется абдоминально, катетер можно временно оставить на месте, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, так что повторение процедуры не требуется. При необходимости жидкость также может быть удалена из груди или других областей. Пациенты с тяжелым СГЯ подвержены риску образования тромбов. Пациентам часто назначают антикоагулянтные препараты и в качестве профилактических мер вводят жидкости для ЭКО. Некоторым пациентам с особенно тяжелым СГЯ может потребоваться интенсивное наблюдение в больнице и, при необходимости, в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Сообщалось о редких случаях, когда состояние беременности вызывало такой тяжелый СГЯ, что прерывание беременности выполнялось как вмешательство, спасающее жизнь.

Может ли СГЯ повредить шансы беременности и рождения здорового ребенка?

Нет, СГЯ не снижает шансов на беременность; однако лучше избегать возможности забеременеть, пока не будет устранен риск СГЯ. Например, если пациент планировал перенести свежий эмбрион во время нового цикла ЭКО, а стимулированные яичники оказались чрезмерно чувствительными, лучше всего изменить план лечения, а не выполнять перенос свежих эмбрионов, а вместо этого заморозить все эмбрионы и дождитесь исчезновения симптомов.Затем может быть выполнен перенос замороженных эмбрионов.

Благодаря современной технологии замораживания витрификации, используемой здесь, в MRM, показатели беременностей при переносе замороженных эмбрионов у наших пациенток ничуть не хуже, если не лучше, чем показатели беременностей при переносе свежих эмбрионов. Исследования показывают, что слизистая оболочка матки не так восприимчива к успешной имплантации эмбриона при наличии СГЯ. По этим причинам разумно и безопасно заморозить все эмбрионы и отложить перенос эмбрионов до исчезновения симптомов СГЯ.

Мы в Michigan Reproductive Medicine делаем все возможное, чтобы все пациенты прошли лечение бесплодия безопасно и успешно. Наша цель - по возможности избежать СГЯ и защитить пациентов от госпитализаций, инвазивных процедур слива жидкости, связанной с СГЯ, из различных областей тела, а также от тромбоэмболических заболеваний - тромбов, образующихся в кровеносных сосудах. С осторожностью, здравым смыслом и образованием можно избежать опасного для жизни состояния СГЯ.

Этот блог был написан Dr.Мэнни Сингх, Мэриленд

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *