Дыхательная недостаточность виды: Дыхательная недостаточность — симптомы, классификация, степени, лечение и продления жизни больного. – интернет-магазин кислородного оборудования oxy2.ru

Содержание

Дыхательная недостаточность — Пульмонология | Медицинский центр «САДКО» Нижний Новгород

Дыхательная недостаточность (ДН) – ограничение способности легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови, происходит перенапряжение компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания.

Причины возникновения:

  • острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы
  • поражения ЦНС
  • малокровие (анемия)
  • гипертензия в малом круге кровообращения,
  • сосудистая патология легких и сердца,
  • опухоли легких

Симптомы и виды

Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

  • синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры;
  • одышка.

По темпам наступления патологического состояния выделяют острую и хроническую ДН.

Острая дыхательная недостаточность развивается в течение короткого времени, в течение нескольких минут или часов и требует неотложных терапевтических мероприятий.

Симптоматика: 

  • нарастающая одышка.
  • Нарушение центральной регуляции дыхания, наблюдаются участие в дыхании лишь мышц шеи и движение гортани
  • чувство беспокойства и возбуждения, неадекватное поведение.
  • Заторможенность, постепенная потеря сознания
  • судороги,
  • землистый оттенок кожи

На начальных стадиях отмечается тахикардия, тенденция к повышению артериального давления.

Хроническая дыхательная недостаточность чаще всего развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит), ожирении, резекции легких, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови.

Симптоматика:

  • постепенно развивающаяся одышка.
  • одышку уже при незначительных усилиях или даже в покое
  • сонливость
  • отмечается расширение сосудов кожи лица.
  • Конечности с багрово-синюшным оттенком
  • появляется одутловатость лица.

Основные причины возникновения дыхательной недостаточности — острые и хронические заболевания лёгких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа.

Осложнения дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность — неотложное, угрожающее здоровью и жизни человека состояние. При неоказании своевременной помощи острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента.

Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок.

Диагностика

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие изменений кожных покровов, подсчитывается частота дыхания,

  • Функциональная диагностика внешнего дыхания, позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей.
  • Лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом
  • Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления поражения грудной клетки, легких, сосудов, бронхов.

Лечение и профилактика

При лечении больных острой ДН следует проводить неотложную терапию (терапию жизнеобеспечения), включающую обеспечение и поддерживание проходимости дыхательных путей, кислородотерапию, вспомогательную вентиляцию или ИВЛ. При болях, ограничивающих экскурсии грудной клетки, назначают анальгетики , новокаиновую блокаду.

Лечение хронической ДН является симптоматическим и сводится главным образом к контролю прогрессирования основного заболевания, своевременному купированию обострений хронического обструктивного бронхита (наиболее частая причина хронической ДН). Особенно эффективна кислородотерапия. Обязателен отказ от курения. Всем больным показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика со специальным комплексом дыхательных упражнений.

Типы дыхательной недостаточности

Типы дыхательной недостаточности

Изменения спирограммы

Спирографические кривые

Рестриктивный

1 . Снижение ЖЕЛ

2. Незначительное снижение ОФВ1, МВЛ

3. Тест Тиффно в норме или увеличен

Обструктивный

1. ЖЕЛ в норме или незначительно снижена 2. Снижение ОФВ1, МВЛ

3. Снижение теста Тиффно

Смешанный

Все показатели вентиляции (ЖЕЛ, ОФВ

1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени

Таблица 9

Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)

Показатели

I степень

II степень

III степень

ЧД в 1 мин

до 24

24-28

более 28

ЖЕЛ в % ДЖЕЛ

до 70

69-50

менее 50

МВЛ в % ДМВЛ

до 55

54-35

менее 35

ОФВ1 в%ДОФВ1

до 55

54-35

менее 35

ОФВ1/ЖЕЛ в % (проба Тиффно)

до 55

54-40

менее 40

МОД в % ДМОД

до 150

150-200

свыше 200

Дыхательная недостаточность

Определение: дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Классификация дыхательной недостаточности

I. По этиологии (по б.Е. Вотчалу):

1.Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания):

а) поражение ствола головного мозга

б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания:

  • барбитураты, наркотики

  • отравление высокими концентрациями СО2в)энцефалиты

г) неврозы

2. Нервно-мышечная:

а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.)

б) расстройство двигательных нервов (полиневрит)

в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами)

3. Торако-диафрагмалъная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания):

а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.)

в) распространенные плевральные сращения

г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс)

4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях).

II. По механизму недостаточности, функции внешнего дыхания:

1.Нарушение альвеолярной вентиляции.

Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 8, 10):

а) рестриктивный

б) обструктивный

в) смешанный

Таблица 10

причины, симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО «РЖД», с филиалом ЦКБ № 1.

Дыхательная недостаточность представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. Как правило данной патологический синдром является сопровождающим ряд заболеваний.

Причины:

К развитию дыхательной недостаточности могут приводить различные острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы, сосудистая патология легких и кровеносной системы, анемия, поражения ЦНС и тд. Развитие хронической дыхательной недостаточности может происходить от нескольких месяцев и лет, с постепенным нарастанием симптомов Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок. 

Симптомы:

Различают 4 степени дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность I степени характеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляются умеренная одышка и тахикардия Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90%.

При дыхательной недостаточности II степени в покое отмечаются умеренная одышка (число дыханий увеличено на 25 % по сравнению с нормой), тахикардия , бледность кожи и цианоз. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления Кислородное насыщение крови составляет 70 — 90% (рО2 70 — 80 мм рт. ст.).

При дыхательной недостаточности III степени дыхание резко учащено (более чем на 50%), наблюдается цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Насыщение крови кислородом менее 70% .

Диагностика:

Для ранней диагностики данного заболевания проводятся функциональные пробы для исследования функций внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), лабораторный анализ газового состава крови, рентгенография легких и т.д.

Лечение:

Лечение пациентов с дыхательной недостаточностью предусматривает: поддержание и восстановление оптимальной для жизни вентиляции легких и насыщения крови кислородом; лечение заболеваний, явившихся первопричиной развития дыхательной недостаточности ( хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной ткани, пневмонии, плеврита и т.д.).

Дыхательная недостаточность у детей

Авторы: В.И. Снисарь, д.м.н., профессор, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования, Днепропетровская государственная медицинская академия

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать в крови парциальное давление кислорода и/или углекислого газа, адекватное тканевому метаболизму. В механизме развития острой дыхательной недостаточности ведущую роль играют нарушения вентиляционных и мембранных процессов газообмена. В этой связи ОДН подразделяют на следующие типы.
Тип І. Легочная ОДН:
· Обструктивно-констриктивная:
– верхний тип;
– нижний тип.
· Паренхиматозная.
· Рестриктивная.
Тип ІІ. Вентиляционная ОДН:
· Центральная.
· Торакоабдоминальная.
· Нейромышечная.
По патогенезу дыхательную недостаточность разделяют на гипоксическую (недостаток кислорода) и гиперкапническую (избыток углекислоты).
Гипоксическая дыхательная недостаточность (тип I, легочная) характеризуется снижением парциального давления кислорода в крови (PaO2) до значения менее 60 мм рт. ст. при нормальном или пониженном парциальном давлении углекислого газа в крови (PaCO2). Снижение РaO2 может быть вызвано:
– несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией;
– внутрилегочным шунтированием крови справа налево;
– уменьшением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе или барометрического давления;
– нарушением диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану: факторами, приводящими к снижению диффузии, являются увеличение расстояния между альвеолами и эритроцитами при фиброзирующих легочных процессах, уменьшение градиента по кислороду для диффузии, а также укорочение временного интервала транзита эритроцитов через капилляры;
– альвеолярной гиповентиляцией;
– снижением насыщения кислородом венозной крови.
Гипоксемию при ОДН чаще всего вызывают нарушение соотношения легочная вентиляция/кровоток (Vа/Q), внутрилегочное шунтирование крови справа налево и снижение остаточной оксигенации – рVO2. Нарушения диффузии и гиповентиляция играют меньшую роль.
Гиперкапническая дыхательная недостаточность (тип II, вентиляционная) характеризуется увеличением PaCO2 до уровня более 50 мм рт. ст. и развивается в случае неспособности организма обеспечить должную вентиляцию легких. В основе гиперкапнии лежит несоответствие между альвеолярной вентиляцией и избыточным накоплением углекислого газа в крови и тканях. Это состояние может возникать при обструктивных и рестриктивных расстройствах дыхания, нарушениях регуляции дыхания центрального генеза, патологическом снижении тонуса дыхательной мускулатуры грудной клетки и т. п. Фактически получается, что на имеющуюся у больного гипоксию наслаивается гиперкапния, а она, в свою очередь, сопровождается развитием дыхательного ацидоза, что само по себе ухудшает состояние пациента. Избыточное накопление СО2 в организме нарушает диссоциацию оксигемоглобина, вызывает гиперкатехоламинемию. Последняя вызывает артериолоспазм и возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС). Углекислота является естественным стимулятором дыхательного центра, поэтому на первоначальных этапах гиперкапнический синдром сопровождается развитием гиперпноэ, однако по мере ее избыточного накопления в артериальной крови развивается угнетение дыхательного центра. Клинически это проявляется развитием гипопноэ и появлением нарушений ритма дыхания, резко возрастает бронхиальная секреция, компенсаторно увеличивается ЧСС и повышается артериальное давление. При отсутствии должного лечения развивается коматозное состояние. Смерть наступает от остановки дыхания или сердечной деятельности. Интегральным показателем гиперкапнического синдрома является повышенный уровень парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2).
Приступая к лечению острой дыхательной недостаточности, необходимо в первую очередь выделить кардинальные критерии, определяющие вид острой дыхательной недостаточности и динамику ее развития. Следует выделить основные симптомы, требующие первоочередной коррекции. Госпитализация при любом виде ОДН обязательна.
Причин, вызывающих дыхательную недостаточность, в том числе острую, довольно много. Это – заболевания верхних и нижних дыхательных путей, паренхимы легкого; нарушения проходимости дыхательных путей вследствие рвоты и регургитации, попадания инородных тел, западения языка, пневмо- и пиоторакс, а также травмы грудной клетки. Кроме того, к ДН могут привести заболевания и травмы ЦНС, поражения нервных проводящих путей, мышечные дистрофии, миастения (табл. 1).
Основными проявлениями ДН являются гипоксемия, гипо- и гиперкапния. При этом гиперкапния никогда не бывает без гипоксемии, если ребенок дышит атмосферным воздухом. Гипоксемия нередко сочетается с гипокапнией.
Обструктивная ДН может быть обусловлена механическими причинами при исходно здоровых дыхательных путях (аспирация инородного тела), развитием отека слизистой оболочки (подсвязочный ларинготрахеит), наличием бронхиолоспазма (приступ бронхиальной астмы), сдавлением дыхательных путей извне (сосудистое кольцо или удвоение аорты, инородное тело пищевода, воспалительные заболевания ротоглотки и др.), а также врожденными дефектами развития (атрезия хоан, ларингомаляция, муковисцидоз). Часто имеет место сочетание нескольких факторов (например, воспалительный отек слизистой оболочки с нарушением эвакуации мокроты и др.). При поражении крупных дыхательных путей отмечается инспираторная, а при нарушении проходимости мелких (бронхиол) – экспираторная одышка. Особый механизм дыхательной недостаточности у детей возникает при бронхиальной астме или так называемой клапанной эмфиземе вследствие резкого перерастяжения альвеол скопившимся воздухом. Это вызывает нарушение капиллярного кровообращения. Уменьшение перерастяжения альвеол после снятия бронхоспазма способствует ликвидации дыхательной недостаточности.

Верхний тип обструктивно-констриктивной ОДН
Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие сужения гортани и бронхов – самая частая причина ОДН у детей. К частому возникновению ее предрасполагают следующие факторы: узкие дыхательные пути, рыхлая клетчатка подсвязочного пространства гортани, склонность детей к ларингоспазму, относительная слабость дыхательных мышц. В подсвязочном пространстве при вирусных поражениях, аллергических состояниях, травматизации быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз. На фоне узких дыхательных путей у детей раннего возраста отек в 1 мм приводит к сужению просвета до 50%. Кроме отека, в генезе обструкции важная роль принадлежит спастическому компоненту и механической закупорке (инородное тело, слизь, фибрин). Все три патологических фактора присутствуют при обструкции верхних дыхательных путей любого происхождения.
К развитию синдрома обструкции верхних дыхательных путей предрасполагают также атопическая, экссудативно-катаральная и лимфатическая аномалии конституции, загрязненный воздух (в том числе пассивное курение), железодефицитные состояния, паратрофия.
Основной причиной обструкции верхних дыхательных путей являются вирусные инфекции, реже – бактериальные. На первом месте по частоте стоит вирус парагриппа I типа (75% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори. Из бактериальных возбудителей наиболее частой причиной обструкции ранее была дифтерийная палочка, сейчас – гемофильная палочка типа b и вызванный ею эпиглоттит. Возбудителем эпиглоттита может быть и стрептоккок (чаще при крупе, осложнившем течение острой респираторной инфекции в конце первой недели заболевания).
Перечисленные этиологические факторы вызывают катаральные (вирусы), отечные (аллергия), отечно-инфильтративные (вирусы, аллергия, химические и физические агенты), фибринозные и фибринозно-гнойные (дифтерия, стрептококки), язвенно-некротические (дифтерия, стафилококки и другие бактерии) изменения слизистой оболочки гортани.
Инспираторный стридор наблюдается при следующих изменениях со стороны дыхательных путей.
· Сужение полости носа: шум при стридоре напоминает звуки во время нюханья, возникает при неспецифическом рините у грудных детей, сифилитическом рините (врожденный сифилис) у новорожденных и детей первых месяцев жизни, инфекционном и аллергическом рините, при закупорке носовых ходов инородным телом или стенозе хоан.
· Сужение глотки перед входом в гортань вызывает своеобразный звук, похожий на храп. Он возникает при западении языка у детей в бессознательном состоянии, при глубоком расположении языка вследствие нижней микрогнатии, особенно при синдроме Пьера Робена; при обильном скоплении в глотке секрета, затрудняющего прохождение воздуха, что наблюдается у больных с параличом гортани, заглоточным абсцессом, гнойным эпиглоттитом.
· Сужение в области гортани: характерные признаки – упорный лающий кашель и охриплость голоса, возникающие при гриппозном крупе, а также крупе на фоне кори, дифтерии и других заболеваний, при флегмонозном эпиглоттите, врожденном ларингеальном и трахеальном стридоре с размягчением хрящевой основы трахеи и бронхов и своеобразным стридорозным звуком, напоминающим куриное клекотание; при рахите (ларингоспазм как проявление опасной для жизни спазмофилии) и последствиях травматических повреждений гортани (внешняя травма или интубация с последующим отеком слизистой оболочки и субмукозным кровоизлиянием).
Смешанный, инспираторный и экспираторный стридор может указывать на трахеобронхит, в том числе тяжелый ларинготрахеит (вирусный круп), дифтерийный круп с обилием псевдомембран, зоб, вызывающий сужение трахеи в виде ножен сабли, объемные процессы в верхнем средостении, суживающие трахею, стриктуры трахеи, связанные со стенозом или атрезией пищевода, с последствиями длительной интубации (повреждение слизистой оболочки и хрящей трахеи) или трахеотомии, пороки развития дуги аорты (удвоение дуги аорты, левостороннее отхождение правой подключичной артерии), аномалии легочного ствола (значительное расширение), открытый артериальный проток.
Чаще в педиатрической практике наблюдаются острый стенозирующий ларинготрахеит, аллергический отек гортани, ларингоспазм, эпиглоттит. Для каждого из перечисленных состояний характерны свои особенности анамнеза, развития клинической картины заболевания и проявления, сопутствующие ОДН.
Наиболее частой причиной высокой обструкции дыхательных путей у детей является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), имеющий вирусную (вирус парагриппа, аденовирус и др.) или сочетанную вирусно-бактериальную (стафилококк или кишечная палочка) этиологию. В зависимости от этиологии и предшествующего фона заболевания возникает одна из трех его форм: отечная, инфильтративная, фибринозно-некротическая (обтурационная). Не всегда возможно четкое дифференцирование острого стенозирующего ларинготрахеита и аллергического отека гортани. Это объясняется тем, что нередко вирус играет роль разрешающего фактора у детей с предрасположенностью к аллергии. Морфофункциональной основой обоих патологических процессов являются отек и спазм.
Отечная форма обычно развивается в начале заболевания ОРИ (часто парагриппа), имеет инфекционно-аллергическую природу и не сопровождается признаками интоксикации. Характерны быстрое нарастание симптомов, а также купирование признаков стеноза, хороший эффект при назначении кортикостероидов. При инфильтративной форме стеноз развивается ко 2-3-м суткам от начала ОРИ, интоксикация выражена умеренно. Патологический процесс обусловлен сочетанием бактериальной и вирусной инфекции. Стеноз нарастает медленно, но прогрессирует до тяжелых степеней. Обтурационная форма ОСЛТ чаще протекает в виде ларинготрахеобронхита. Стеноз вызван преимущественно наложениями фибрина, а не сужением подсвязочного пространства, и процесс представляет собой нисходящее бактериальное фибринозное воспаление.
Инородные тела гортани и трахеи – одна из наиболее частых причин асфиксии и внезапной декомпенсации дыхания. Чаще всего инородные тела наблюдаются у детей в возрасте 1-3 лет, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек. Особенно велик риск аспирации небольших предметов, таких как семечки, орехи, камешки и др. При аспирации в дыхательные пути могут попадать пища, желудочное содержимое при рвоте или пассивном затекании (регургитации) у детей первых месяцев жизни, недоношенных, при глубоких комах. Ребенок может также вдохнуть куски твердой пищи, в результате чего возможно молниеносное развитие асфиксии. Примерно в половине случаев инородные тела локализуются в трахее и могут перемещаться от подсвязочного пространства до бифуркации трахеи, вызывая периодические приступы удушья. При локализации инородного тела в бронхах может происходить рефлекторный спазм бронхиол, приводящий к внезапному появлению признаков бронхиальной обструкции с резким удлинением выдоха.

Нижний тип обструктивно-констриктивной ОДН
Синдром острой бронхиальной обструкции (ОБО) легче возникает у детей раннего возраста, так как просвет бронхов у них существенно уже, чем у взрослых. В генезе синдрома ОБО играют роль отек стенки бронхиол, обтурация бронхов скопившимся секретом, слизью, гнойными корками (дискриния) и, наконец, спазм бронхиальной мускулатуры. Соотношение перечисленных компонентов варьирует в зависимости от причин ОБО и возраста ребенка. Наиболее часто ОБО у детей наблюдается при инфекционном обструктивном бронхите (бронхиолите), при ОРИ, приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе, застойной левожелудочковой сердечной недостаточности (эквивалент сердечной астмы взрослых), например при токсикозе Кишша.
У детей первых трех лет жизни ОБО, возникающая на фоне ОРИ, почти всегда обусловлена воспалительным отеком слизистой оболочки бронхиол (бронхиолит). Первичное заболевание в 3-6 месяцев жизни обычно связано с риносинцитиальной инфекцией, а в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – с парагриппом. Повторные приступы ОБО при ОРИ могут быть вызваны любым респираторным вирусом, так как они возникают на фоне предшествующей сенсибилизации бронхов с включением реагиновых механизмов. Другими словами, в этих случаях бронхиолит сочетается с бронхоспазмом. Бронхоспазм всегда является непременным компонентом ОБО у детей в возрасте старше 3 лет, что свидетельствует о существовании у больного астмы. Патологическую роль дискринии (обструкции на фоне скопления слизи, слущенного эпителия, фибрина в бронхах) следует учитывать тогда, когда ОБО развивается к концу первой недели острого бронхолегочного заболевания, особенно у часто болеющих детей, имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
У всех детей, как правило, наблюдается гипоксемия, которая сохраняется в течение 5 нед даже на фоне улучшения состояния. В значительном проценте случаев в результате усиленной работы дыхания против высокого сопротивления воздушных путей вследствие усталости мышц у больного развивается некомпенсированный дыхательный ацидоз с уровнем РаСО2 выше 65 мм рт. ст. Терминальной стадией любой ОБО является отек легкого, обусловленный значительным отрицательным внутригрудным давлением и вторичной левожелудочковой сердечной недостаточностью.
Ведущий симптом ОБО – экспираторная, а у детей первых месяцев и лет жизни – смешанная одышка. Чем тяжелее степень обструкции и выраженнее физикальные изменения дыхательной системы, тем больше в клинической картине преобладают признаки усиленной работы дыхания. Дети первых лет жизни, не находя оптимального положения для выталкивания воздуха, беспокоятся, мечутся. Выдох осуществляется с участием вспомогательных мышц, а дети в возрасте старше 3 лет чаще принимают вынужденное положение. Характерны вздутие грудной клетки, физикальные признаки повышения воздушности легких (ослабление дыхания и бронхофонии, «коробочный» перкуторный звук). Аускультативная картина различается в зависимости от преобладания того или иного патофизиологического механизма обструкции. Так, при преобладании гиперкринического компонента выслушиваются в основном грубые, жужжащие хрипы, при отечном варианте ОБО со значительной транссудацией жидкости в просвет бронхов и бронхиол – рассеянные мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. При сочетании ОБО с первичным инфекционным токсикозом наряду с чрезмерной тахикардией (токсикоз Кишша), распространенными мелкопузырчатыми влажными хрипами в легких, восковидной кожей или периорбитальными отеками следует заподозрить стеноз бронхиол, обусловленный перибронхиальным отеком.
Паренхиматозная ДН характеризуется преимущественным поражением альвеол и капиллярного русла малого круга кровообращения. Ее клиническим эквивалентом является респираторный дистресс-синдром (РДС) по взрослому типу. Патофизиологическая основа РДС – альвеолярно-капиллярный блок для диффузии кислорода, снижение податливости и функциональной остаточной емкости легких. Чаще всего он развивается вследствие системного воспалительного ответа макроорганизма на эндотоксемию. Воспалительные заболевания легких также могут приводить к паренхиматозной ДН. Для этого варианта ДН характерно появление ранней гипоксемии с гипокапнией и одышки смешанного типа.
Вентиляционная ДН обусловлена нарушением нейромышечного управления внешним дыханием. Это может быть связано с угнетением деятельности дыхательного центра (отравление барбитуратами, травмы и опухоли ЦНС, энцефалиты и др.), патологией проводящих путей нервной системы (синдром Гийена-Барре – острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия; полиомиелит и др.), синаптической передачи (миастения, остаточное действие мышечных релаксантов), с изменениями дыхательной мускулатуры (мышечные дистрофии, протеолиз мышц при гиперкатаболизме и др.). Нередко к гиповентиляции (это главное клиническое проявление данного варианта ДН) могут привести пневмо-, гемо- или гидроторакс, высокое стояние диафрагмы (парез кишечника) или травма грудной клетки. Для вентиляционной ДН характерно сочетание гипоксемии и гиперкапнии.
Дыхательная недостаточность может возникнуть при снижении РаО2 во вдыхаемом воздухе (аноксическая гипоксемия), что вызывает уменьшение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и ведет к возникновению тканевой гипоксии (в условиях высокогорья, при нарушении подачи кислорода в кювез при выхаживании новорожденных и др.).
Возможно развитие дыхательной недостаточности при нарушении транспорта газов кровью при тяжелых анемиях, изменении структуры гемоглобина (мет- или карбоксигемоглобинемия). При нарушениях кровообращения вследствие замедления кровотока в органах и тканях возникает застойная гипоксия. Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия, которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундирующего из крови кислорода (при отравлениях, инфекции).
Для всех видов ОДН можно выделить три патогенетические стадии:
· в 1-й стадии обычно нарушения газообмена отсутствуют благодаря компенсаторному усилению дыхания и кровообращения;
· во 2-й стадии первые клинические и лабораторные признаки декомпенсации проявляются в виде симптоматики гипокапнии и гипоксии;
· в 3-й стадии усугубление этих изменений приводит к полной декомпенсации, во время которой исчезают различия между видами дыхательной недостаточности.
Ведущими нарушениями в этот период становятся смешанный метаболический и дыхательный ацидоз, неврологические расстройства на фоне отека мозга, сердечно-сосудистая недостаточность.

Клиническая картина ОДН
Клиническая картина ДН у детей складывается из симптомов основного заболевания, семиотики изменений функции аппарата внешнего дыхания, а также признаков гипоксемии и гиперкапнии, тканевой гипоксии, нарушения кислотно-основного состава крови (КОС). Декомпенсация при гипоксемии проявляется неврологическими расстройствами и нарушением кровообращения, в результате чего развиваются вторичные гиповентиляция и гиперкапния.
Нарушения функции внешнего дыхания проявляются симптомами, характеризующими компенсацию, усиленную работу дыхательных мышц и декомпенсацию аппарата внешнего дыхания. Основными признаками компенсации являются одышка и удлинение вдоха или выдоха с изменением соотношения между ними. Усиление дыхания проявляется включением вспомогательных мышц – шейных и глубоких межреберных. Их участие отражают западение на вдохе податливых мест грудной клетки (над- и подключичных областей, яремной ямки, межреберий, грудины), а также кивательные движения головы у детей раннего возраста. О декомпенсации свидетельствуют брадиаритмия дыхания, его патологические типы и признаки поражения дыхательного центра.
Клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии могут быть ранними и поздними. Ранние, отражающие компенсацию, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, – это тахикардия, артериальная гипертензия, бледность кожи. Они указывают на централизацию кровообращения, необходимую для поддержания кислородного режима ЦНС.
Поздние клинические признаки гиперкапнии и гипоксемии свидетельствуют о декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЦНС. Это цианоз, липкий пот, двигательное и психическое беспокойство ребенка или его заторможенность. При оценке цианоза обязательно надо учитывать его распространенность и изменение под влиянием различных концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе. Если реакция на 45% содержание кислорода во вдыхаемом воздухе сохраняется, это свидетельствует о вентиляционной дыхательной недостаточности и отсутствии шунто-диффузных расстройств. Положительная реакция на 100% содержание кислорода во вдыхаемом воздухе характерна для нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, а при внутрилегочном артериовенозном шунтировании, напротив, эффекта нет.
Характерные симптомы еще одной группы – это проявления декомпенсации ЦНС, кровообращения и дыхания, развивающиеся в результате тканевой гипоксии и связанного с ней метаболического ацидоза. Среди этих симптомов самыми угрожающими признаками гипоксического повреждения ЦНС, требующими экстренной терапии, являются кома и судороги. Одновременно на тканевую гипоксию реагирует и сердечно-сосудистая система в виде артериальной гипотензии, брадикардии и других расстройств ритма. В дальнейшем возникают декомпенсированные нарушения дыхания, заканчивающиеся его остановкой.
При острой дыхательной недостаточности в отличие от хронической в организме не успевают включаться механизмы долговременной компенсации, поэтому для этого состояния характерна четкая зависимость между уровнями РаСО2 и РаО2 артериальной крови и клинической картиной.
Первые клинические признаки гипоксемии – цианоз, тахикардия, нарушение поведения, которые проявляются при снижении РаО2 до 70 мм рт. ст. Неврологические расстройства характерны для больного при РаО2 ниже 45 мм рт. ст. Смерть наступает, когда РаО2 достигает 20 мм рт. ст. Для РаСО2 крови эта взаимосвязь такова: глубокие шейные и межреберные мышцы начинают участвовать в дыхании при РаСО2 выше 60 мм рт. ст., а признаки декомпенсации дыхания свидетельствуют о повышении РаСО2 более 90-120 мм рт. ст.

Методы терапии ОДН
Оксигенотерапия
Наиболее простым и прямым способом улучшения оксигенации является повышение содержания кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси (FіО2). Проведение оксигенотерапии дает возможность поддерживать парциальное давление кислорода артериальной крови, но она не устраняет основную причину нарушения газообмена.
Содержание кислорода в дыхательной смеси должно быть достаточным для поддержания его парциального давления в артериальной крови в пределах 50-80 мм рт. ст. у новорожденных, что достаточно для удовлетворения метаболической потребности. У детей грудного возраста РаО2 поддерживают в пределах 80-90 мм рт. ст.
Необходимо избегать более высоких значений FіО2 из-за опасности повреждения легочной ткани и развития ретинопатии у недоношенных детей. Прямая легочная токсичность кислорода возникает при значениях FіО2 больше чем 0,6-0,7.
Если определить FіО2 невозможно, концентрация кислорода должна быть минимальной для устранения явлений гипоксии (цианоза).

Виды респираторной терапии
Это методы, с помощью которых улучшается поступления газа в альвеолы (интубация трахеи, трахеотомия, обеспечение проходимости трахеи и бронхов, искусственная вентиляция легких – ИВЛ, спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе (СДППД).
Основная цель интубации трахеи – поддержание альвеолярного газообмена и оксигенации, предотвращение аспирации желудочного содержимого, ликвидация неблагоприятной гемодинамической реакции и поражения головного мозга.
В зависимости от возраста ребенка существуют разные размеры интубационной трубки и клинка ларингоскопа (табл. 2).
У новорожденных и детей раннего возраста целесообразнее использовать прямой клинок ларингоскопа (Miller, Wis-Ніррiе), выгнутый клинок (Масintosh) чаще применяют у детей в возрасте 2-15 лет.

Методика спонтанного дыхания под повышенным давлением – СДППД
Раннее применение методики уменьшает необходимость в ИВЛ. В случае развития РДС у младенцев и детей СДППД предотвращает ателектазирование, уменьшает отек альвеолярно-капиллярной мембраны, обеспечивает функциональную особенность сурфактанта.
Показания к проведению СДППД:
– новорожденным и детям с РДС для поддержания РаО2 на соответствующем уровне; концентрация кислорода под палаткой должна составлять 40-50%;
– детям с расстройствами дыхания для поддержания необходимого уровня оксигенации; концентрация кислорода в дыхательной смеси составляет 60%;
– если после экстубации наблюдаются признаки дыхательной недостаточности.
Для проведения СДППД применяют маску, пластиковый мешок, эндотрахеальную трубку, назофарингеальную трубку, носовые канюли. Последние наиболее часто применяются у новорожденных. Это самый удобный и самый безопасный способ.
Во время определения давления в дыхательных путях необходимо достичь равновесия между позитивным действием СДППД на легочную ткань и его неблагоприятным влиянием на минутный объем сердца (кровотока). СДППД терапию начинают с давления 5-6 см вод. ст. для обеспечения потока воздушно-кислородной смеси, который в 5-10 раз превышает минутный объем дыхания. Такая скорость подачи смеси предотвращает поступление выдохнутого газа в легкие как на вдохе, так и на выдохе. При необходимости давление можно увеличивать (на 1 см вод. ст.) под контролем дыхательных усилий ребенка, цвета кожи и мониторирования РаО2 или SpО2 (сатурация гемоглобина кислородом).

Искусственная вентиляция легких
В данной статье мы не преследовали цель рассказать подробно о ИВЛ и ее разновидностях у детей. Для этого потребовалось бы больше времени и, может быть, не одна публикация. К тому же данная информация будет полезна только для узкого круга специалистов, которые серьезно занимаются данным методом лечения ОДН у детей. Но основные ее азы, а также алгоритмы изменения параметров респиратора, которые позволят обеспечивать адекватный газообмен и поддерживать РаО2 и РаСО2 в крови, хотелось бы представить.
ИВЛ как метод респираторной терапии ОДН предназначенный для временного замещения функции внешнего дыхания. Своевременное и правильное проведение ИВЛ в случае тяжелой ОДН обусловливает благоприятный исход заболевания. Однако ИВЛ у новорожденных и детей раннего возраста остается достаточно сложной проблемой, что связано прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы. В свою очередь, этот метод интенсивной респираторной терапии оказывает сложное влияние на разные органы и системы. Поэтому без знаний об изменениях в организме во время ИВЛ невозможно успешное проведение аппаратного дыхания.
Показания к ИВЛ. Решение вопроса о целесообразности проведения и сроках начала ИВЛ зависит от ситуации и не укладывается в определенную схему. ИВЛ показана в тех случаях, когда спонтанное дыхание не обеспечивает адекватного поступления необходимого количества кислорода или удаления углекислого газа. Такая ситуация возникает во время гиповентиляции в результате снижения альвеолярной вентиляции, а также в случае нарушения легочного кровообращения и уменьшения альвеолярной поверхности, через которую происходит диффузия газов. Иногда эти ситуации возникают одновременно.
Клинические показания необходимости начала механической вентиляции у детей: в случае тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности, цианоза кожи во время поступления кислорода свыше 70% во вдыхаемой смеси, тахипноэ больше чем 60-80 в 1 мин или брадипноэ.
Самыми достоверными показаниями к проведению ИВЛ являются следующие показатели КОС и газового состава крови:
– РаО2 ниже чем 60 мм рт. ст. (8 кПа) при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 80% даже во время проведения СДППД;
– РаСО2 выше 60 мм рт. ст. (8 кПа) или прирост РаСО2 более чем на 10 мм рт. ст. за 1 час;
– рН ниже чем 7,2.
В лечении ДН преимущество предоставляют ИВЛ для предотвращения тяжелых нарушений гомеостаза.

Разновидности ИВЛ
Низкочастотная вентиляция дает возможность достичь высокого среднего внутригрудного давления (МАР) при длинном вдохе (Тin). При этом давление на вдохе (Рin) не должно превышать 30 см вод. ст., а Тin – не более чем 1,5 с. Адекватность создаваемого давления на вдохе оценивают в первую очередь по экскурсии грудной клетки и оно составляет 20-25 см вод. ст. Частоту дыхания устанавливают в пределах 20-40 респираторных циклов в мин. Позитивное давление в конце выдоха (РЕЕР) выбирается в пределах 4-5 см вод. ст. (максимум 8-9 см вод. ст.). Когда состояние больного стабилизируется, в первую очередь начинают уменьшать FіО2 и Рin.
Высокочастотную вентиляцию при низком давлении на вдохе как разновидность ИВЛ применяют с целью поддержания МАР и уменьшения баротравмы. Исходное давление на вдохе выбирают в пределах 12-18 см вод. ст. и РЕЕР – 4-5 см вод. ст. Начальные параметры вентиляции контролируются по аускультации дыхательных шумов.
Если частота дыхания превышает уровень, который используется в традиционных методах ИВЛ, можно снизить дыхательный объем, нужный для обеспечения адекватного газообмена. Это в первую очередь приводит к снижению трансторакального давления, которое снижает частоту развития осложнений во время проведения ИВЛ. В случае высокочастотной вентиляции легких газообмен может быть обеспечен дыхательным объемом, который по своей величине меньше, чем объем анатомического мертвого пространства.
В настоящее время в клинической практике применяют несколько типов высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ):
– транстрахеальная ВЧИВЛ под положительным давлением;
– высокочастотная струйная вентиляция легких;
– высокочастотная осцилляторная вентиляция легких.
Синхронизированная интермиттирующая принудительная вентиляция (SІМV) легких у новорожденных и детей раннего возраста является разновидностью вспомогательной ИВЛ. Идея метода основана на следующем наблюдении: начатое при спонтанном вдохе сокращение инспираторных мышц продолжается независимо от искусственного (вспомогательного) вдоха. Была высказана гипотеза, что поддержка дыхания, основанная на установлении в качестве независимого параметра вентиляции давления в дыхательных путях (Paw), должна лучше сочетаться с инспираторным усилием больного, нежели поддержка объемными методами.
Суть метода в том, что аппарат реагирует на начало каждого вдоха и доводит Paw до установленного врачом уровня, который поддерживается в течение всей инспираторной фазы. Переключение на выдох возникает, как только респиратор уловит окончание инспираторной активности. Выдох происходит пассивно. Когда механический вдох синхронизирован с непроизвольным вдохом, то риск баротравмы, связанный с сопротивлением механическому вдоху респиратора, уменьшается, а газообмен улучшается.

Выбор параметров ИВЛ и принцип последующей их регуляции
Режим работы механических респираторов может быть избран по объему или по давлению. В случае использования аппаратов, которые работают в режиме объема, основным неизменным параметром является объем газа, который поступает к легким больного ребенка. Таким образом, достигается относительно постоянный дыхательный объем, невзирая на изменения эластичности грудной клетки пациента. Недостатком этого метода является увеличения риска баротравмы в результате неконтролированного повышения давления.
Если используют устройство, которое работает в режиме давления, объем воздуха, который вдувается в альвеолы младенцев, может быть разным в зависимости от объема легких. Однако создаваемое при этом давление в дыхательных путях не превышает заданного максимального его значения. Истинная величина альвеолярной вентиляции неизвестна, однако ее адекватность можно оценивать по показателям газов крови.
ИВЛ у новорожденных и детей раннего возраста, как правило, начинают с установления пикового инспираторного давления (20-25 см вод. ст.), длительности вдоха (0,4-0,7 с) и FiO2, необходимого для поддержания РаО2. Оценку избранных параметров ИВЛ необходимо проводить по цвету кожи, экскурсии грудной клетки, звучности и равномерности распределения дыхательных шумов. Регуляция параметров проводится на основе этих данных, а также по результатам определения газов артериальной крови.
РаСО2 поддерживается в широких пределах – 30-60 мм рт. ст., однако его уровень должен быть достаточным для того, чтобы свести к минимуму угрозу возникновения гипо- или гиперкапнии. Необходимо также учитывать и негативное влияние респираторного ацидоза на сократительную способность миокарда.
Быстрое повышение уровня РаСО2 указывает на развитие осложнений основного заболевания (обструкция, ателектазы) или утечку воздуха из легких. К снижению РаСО2 могут привести: увеличение минутного объема вентиляции путем изменения частоты дыхания или дыхательного объема (или и того, и другого), увеличение пикового инспираторного давления и времени выдоха, уменьшение величины РЕЕР.
В определенных условиях ребенок нуждается в повышении уровня РаО2. Чаще всего этот показатель повышается в ответ на рост FіО2 или среднее внутригрудное давление. Однако ввиду токсичных свойств кислорода, необходимо обеспечивать минимально эффективную его концентрацию. Среднее давление в дыхательных путях можно увеличить путем повышения пикового инспираторного давления, РЕЕР или времени вдоха.
Необходимо следить и за адаптацией ребенка к аппарату ИВЛ. Оксигенация крови может уменьшиться в случае использования мышечных релаксантов.

Вентиляция и оксигенация крови
Достаточная оксигенация крови, как правило, обеспечивается дополнительной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси. Однако, изменяя параметры прибора в определенном режиме время-поток с заданным давлением и частотой, можно улучшать вентиляционно-перфузионное соотношение и условия газообмена, который уменьшит необходимость увеличения FіО2 (табл. 3).
Все показатели (за исключением FіО2) вызывают увеличение МАР.

Вентиляция и элиминация СО2
Элиминация СО2 зависит от минутной вентиляции легких. Оптимальная величина СО2, которую необходимо поддерживать во время ИВЛ, колеблется в широких пределах и зависит от состояния больного (табл. 4).

Адаптация ребенка к аппарату
Применение седативних препаратов показано, если ребенок возбужден, особенно когда наблюдается неустойчивая оксигенация с эпизодами гипоксемии. С этой целью целесообразнее применять диазепам (седуксен) в дозе 0,5-1 мг/кг каждые 4-6 часов. Однако это вызывает неврологическую депрессию.
При необходимости можно применять антидеполяризующие миорелаксанты, особенно когда в период адаптации к аппарату ИВЛ используют седативные препараты. Относительным показанием к использованию мышечных релаксантов является высокая потребность в FіО2 (свыше 0,75 О2) и при пиковом инспираторном давлении больше чем 30 см вод. ст.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

13.01.2022 Ревматологія Загострення, ремісія та траєкторії прогресування остеоартриту: роль коморбідності

Остеоартрит (ОА) – ​прогресувальне захворювання, клінічні симптоми якого із плином часу зазвичай стають більш серйозними, частими та виснажливими, що може призвести до інвалідизації пацієнта. Про особливості перебігу ОА та роль коморбідної патології розповідає керівниця центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ), д. мед. н., професорка Ірина Юріївна Головач. …

12.01.2022 Гастроентерологія Комплементарна та альтернативна терапія при синдромі подразненого кишечнику

Синдром подразненого кишечнику (СПК) – доволі поширений (5,8-17,5%) розлад роботи шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що асоціюється зі значним медичним та фінансовим навантаженням на систему охорони здоров’я і суттєвими негативними наслідками для якості життя пацієнта. І лікарі, і пацієнти часто бувають незадоволені ефективністю наявних фармакологічних засобів та нерідко розглядають додаткову так звану комплементарну та/або альтернативну медицину (КAM), яка є унікальним та цілісним підходом до лікування, а не типовим компонентом традиційної медицини….

12.01.2022 Гастроентерологія Хронічний панкреатит у постковідному періоді

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вважає інфекційні хвороби однією з десяти провідних причин смертності у світі. За останні 20 років медичній спільноті стало відомо приблизно 40 нових інфекцій, 25 з яких є вірусними. Інфекція COVID-19 мобілізувала науковий медичний потенціал для пошуку методів боротьби із наслідками пандемії. В Україні коронавірусна інфекція забрала життя десятків тисяч людей. Спостерігається критичне зростання кількості тяжких хворих. …

12.01.2022 Гастроентерологія Метаболічно асоційована жирова хвороба печінки: фокус на метаболічні порушення та їх корекцію

Метаболічно асоційована жирова хвороба печінки (МАЖХП), що раніше називалася неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), вражає близько чверті дорослого населення світу та є серйозним тягарем для системи охорони здоров’я й економіки багатьох країн і досі не має схваленої фармакотерапії….

Дыхательная недостаточность | Медицинский центр «Президент-Мед»

Дыхательная недостаточность – патология, при которой диагностируется нарушение процесса газообмена в артериальной крови легких. При прогрессировании заболевания повышается уровень углекислого газа, а количество кислорода уменьшается, в результате чего развивается кислородное голодание органов или гипоксия.

Возможные первопричины дыхательной недостаточности:

  • Мышечная слабость, развивающаяся при полиомиелите, мышечной дистрофии, миастении и других болезнях.
  • Патологии позвоночника или реберного каркаса.
  • Ослабление дыхания.
  • Кровопотери, анемии.
  • Воспаление бронхов, пневмония.
  • Врожденные пороки сердца.
  • Передозировка наркотиков.
  • Ожирение и другие.

Исходя из механизма возникновения, дыхательная недостаточность бывает гиперкапнической или гипоксемической формы. Первый тип (гиперкапническая форма ДН) развивается, если происходит избыточное накопление в артериальной крови углекислого газа. Состояние хорошо поддается кислородной терапии.

Гипоксемическая недостаточность прогрессирует при недостаточном содержании в крови парциального давления кислорода.

В зависимости от причин прогрессирования патология бывает нескольких видов: рестриктивная, обструктивная, гемодинамическая, диффузная, а также комбинированная дыхательная недостаточность.

Симптомы дыхательной недостаточности

Признаки нарушения газообмена в легких зависят от характера течения (хроническая или острая дыхательная недостаточность), вида и степени тяжести патологии.

Классическая симптоматика недомогания:

  • Синюшность кожных покровов.
  • Учащение пульса.
  • Одышка.
  • Снижение артериального давления.
  • Головные боли.
  • Потеря сознания.
  • Бессонница ночью и сонливость днем.
  • Нарушения памяти.
  • Общая слабость.

На поздних стадиях развития к дыхательной патологии может присоединиться сердечная недостаточность, в результате чего появляются отеки.

Нарушение нормального газообмена в легких очень опасно для функционирования и жизнедеятельности человека. Без правильного лечения болезни могут развиться такие осложнения, как гипертрофия правого желудочка сердца, легочная гипертензия, а также остановка дыхания вплоть до летального исхода.

Диагностика и лечение дыхательной недостаточности

Диагностика включает в себя физикальный осмотр пациента, при этом особое внимание обращается на цианоз кожных покровов. Во время осмотра больного врач также выполняет подсчет частоты дыхательных движений и оценку работы вспомогательных групп мышц во время дыхания.

Кроме того, пациентам проводят различные инструментальные обследования и диагностические тесты. Обязательно исследуется газовый состав крови, поскольку результаты анализа позволяют определить уровень насыщения углекислым газом и кислородом, а также кислотно-щелочное состояние артериальной крови. Больным может назначаться спирометрия, эта методика помогает определить емкость легких, объем выдоха и другие показатели. С помощью рентгенографии выявляют поражения органов дыхательных путей.

Терапия дыхательной недостаточности направлена на устранение первопричины развития патологии и восстановление нормальной оксигенации крови, а также поддержание оптимальной для функционирования вентиляции легких.

Если у пациента наблюдаются выраженные симптомы гипоксии, то в срочном порядке проводят оксигенотерапию. Носовой катетер или маска применяется, когда больной дышит самостоятельно, при коматозном же состоянии выполняют интубацию, а также искусственную вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение проводится одновременно с оксигенотеропией. Пациентам с дыхательной недостаточностью могут назначаться бронхолитики, антибиотики и муколитики. Больным также показаны ингаляции, ЛФК и массаж грудной клетки.

Для диагностики и лечения дыхательной недостаточности обращайтесь в медицинские центры «Президент-Мед» на Коломенской и ВДНХ, а также в городе Видное

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Татьяна

Роман Евгеньевич хороший,грамотный специалист.Я разбираюсь в медицине и могу полностью доверять доктору.Спасибо.[…]

Светлана

Выражаю благодарность Роману Евгеньевичу Бачурину. Доктор провел УЗИ брюшной полости на высшем уровне, проконсультировал по всем беспокоившим меня вопросам, показал на мониторе проблемные области и порекомендовал дальнейшие действия. Осталась очень довольна и отношением врача, и его работой. При необходимости буду вновь к нему обращаться.[…]

Дыхательная недостаточность у ребенка — причины, симптомы, диагностика и лечение

Дыхательная недостаточность у ребенка — это состояние, при котором возникает дисбаланс газового состава крови: дефицит кислорода на фоне избытка углекислоты. Поддержание нормального газообмена при развитии дыхательной недостаточности (ДН) обеспечивается за счет интенсивной работы аппарата дыхания, сердца, что быстро приводит к истощению компенсаторных сил организма. ДН может протекать в острой или хронической форме, проявляется одышкой, цианозом, тахикардией, неврологической дисфункцией. Диагностика основана на физикальном обследовании, изучении газов крови, спирометрии. Лечение комплексное, включает устранение этиологического фактора, восстановление газообмена.

Общие сведения

В широком понимании дыхание объединяет несколько процессов: внешнее дыхание, обмен газов на уровне альвеол, тканевое дыхание. Нарушение на любом из этапов приводит к развитию дыхательной недостаточности. ДН у ребенка ‒ очень актуальная проблема в педиатрии, занимает ведущее место в структуре летальности детей первых лет жизни. Это самая частая причина госпитализации в отделение детской реанимации и интенсивной терапии. Заболеваемость респираторным дистресс-синдромом, связанным с разными причинами, составляет 1,5-13 случаев на 100 000 человек в год. У недоношенных детей частота ДН при рождении достигает 20%-80%.

Дыхательная недостаточность у ребенка

Причины

Причин дыхательной недостаточности у ребенка большое множество. Не всегда они связаны именно с заболеваниями респиратоного тракта. Для удобства понимания этиологические факторы принято делить на две большие группы:

  1. Внелегочные. Включают патологии ЦНС, которые приводят к депрессии дыхательного центра (асфиксия, внутричерепное кровоизлияние), неврозы с респираторным компонентом, паралич дыхательной мускулатуры. Также среди причин ‒ травмы и повреждения грудной клетки, плевры, обструкция трахеи инородными телами. ДН характерна для пороков сердца, генерализованных аллергических реакций.
  2. Легочные. К таким поражениям принадлежат инфильтративно-воспалительные заболевания бронхо-легочного тракта (бронхит, пневмония), застойные явления (шоковое легкое). К данной категории относятся болезни, связанные с уменьшением альвеолярной вентиляции: аплазия и гипоплазия легкого, резекция доли или всего органа, сдавление извне. Для неонатального периода типична ДН при болезни гиалиновых мембран, мекониальной аспирации.

Патогенез

Независимо от причины развития дыхательной недостаточности у ребенка, в основе лежат 2 нарушения: уменьшение напряжения О2 в крови (РаО2) и повышение содержания углекислого газа (РаСО2). Вначале организм компенсирует кислородное голодание путем усиления работы внешнего дыхания, развития одышки. Дополнительный поток кислорода поступает за счет учащения дыхательных движений, усиления физической работы респираторной мускулатуры.

Со временем запасы энергии истощаются, поступление О2 и его транспорт эритроцитами снижается, развивается гипоксемия. Как следствие, кислород недополучают ткани организма — формируется гипоксия. По мере нарастания гипоксии состояние входит в стадию декомпенсации: угнетается функции нервной, дыхательной системы, сердца и сосудов. Наряду с гипоксемией избыток СО2 (гиперкапния) оказывает токсическое влияние на системы и органы, усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.

Классификация

Существует несколько вариантов классификации ДН по разным критериям: скорости развития, этиопатогенетическим механизмам, длительности течения, газовому составу крови. Клинически имеет значение выделение острой и хронической форм, стадий течения. Представленная классификация дыхательной недостаточности часто применяется на практике, так как влияет на выбор тактики терапии:

1. По этиологии:

  • Обструктивная. Появляется при нарушении прохождения струи воздуха по респираторному тракту из-за попадания инородных тел в бронхи, бронхообструкции, обтурации просвета слизью, меконием, прорастающей опухолью.
  • Рестриктивная. Сопровождает заболевания, связанные с ограничением подвижность ребер, ткани легкого и плевры. Встречается при плеврите, пневмосклерозе, пневмо- и гидротораксе, тяжелой степени сколиоза.
  • Смешанная. Сочетает в себе признаки обоих этиологических типов, с преобладанием одного из них. Как правило, формируется на фоне длительно текущих кардиальных нарушений.

2. По патогенезу:

  • Гипоксемическая (паренхиматозная). Развивается из-за нарушения альвеолярно-капиллярной диффузии при тяжелых поражениях паренхимы легких: пневмония, кардиогенный шок. Характерно снижение pO2, которое плохо корректируется кислородотерапией.
  • Гиперкапническая (вентиляционная). Формируется при нарушенной механике дыхания — депрессия центра дыхания в ЦНС, утомляемость дыхательных мышц, дефектах костно-мышечной системы грудного отдела. Относительное уменьшение pO2 происходит на фоне повышения рСО2.

Симптомы ДН у детей

Острая ДН

Клиническая картина дыхательной недостаточности объединяет симптомы основной патологии, изменения внешнего дыхания, системные проявления. Изменения общего состояния ребенка характеризуются потливостью, чувством тревоги, страха, отказом от груди у младенцев. Со стороны ЦНС может быть нарушение сознания, синдром угнетения либо гипервозбудимости. О вовлечении сердечно-сосудистой системы свидетельствует нарушение ритма в различных формах, падение или нестабильность АД.

Респираторные расстройства имеют несколько типичных симптомов: раздувание крыльев носа, изменение дыхательных движений (диспноэ), шумный, свистящий выдох или стон. Диспноэ представлено вариантами:

  • учащение (тахипноэ),
  • урежение (брадипноэ),
  • остановка дыхания (апноэ).

Для компенсации характерно усиление работы дыхания, для декомпенсации — истощение, апноэ. Нарастание гипоксемии проявляется синюшностью кожных покровов и слизистых оболочек разной степени: акроцианоз — синеют кончики пальцев, периферический цианоз — дистальные отделы конечностей, центральный цианоз — слизистые, вся поверхность тела.

Степени ДН

По совокупности симптомов у ребенка выделяют несколько степеней дыхательной недостаточности.

  • При первой степени одышка развивается после значительной физической нагрузки.
  • Вторая степень характеризуется тахипное и появлением легкого цианоза после обычной нагрузки, сосания груди.
  • Третья степень – это выраженная клиника ДН, разлитой цианоз, присоединение неврологической симптоматики.
  • Четвертая степень – самая тяжелая: сознание нарушено вплоть до комы, кислородозависимость абсолютная, дыхание аритмичное, поверхностное.

Хроническая ДН

Особенностью хронической формы дыхательной недостаточности является то, что клиника развивается постепенно, обычно при обострении основной болезни, физическом перенапряжении. Организм ребенка с хронической дыхательной недостаточностью быстро запускает механизмы долговременной компенсации, поэтому тяжесть ДН редко прогрессирует до 3-й, 4-й стадии. У ребенка развиваются типичные признаки длительной гипоксии: пальцы в виде «барабанных палочек», темные круги под глазами, бочкообразная грудная клетка, гипертрофия межреберных мышц.

Осложнения

Дыхательная недостаточность ‒ состояние неотложное, угрожающее жизни ребенка. Неверное или позднее оказание первой помощи приводит к летальному исходу, необратимым изменениям ЦНС, лейкомаляции. Хроническая гипоксемия осложняется легочной гипертензией, недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу. При развитии тканевой гипоксии компенсаторно увеличивается содержание эритроцитов в периферической крови, что приводит к полицитемии, усиленному тромбообразованию и, как результат, — к инсультам, инфарктам внутренних органов.

Диагностика

На этапе первичной консультации, если позволяет состояние больного, врач собирает анамнез заболевания, жалобы родителей или ребенка. Выясняют связь дыхательной недостаточности с предполагаемой причиной, наличие хронических патологий, врожденных пороков. Алгоритм дальнейшего обследования включает:

  • Физикальный осмотр. Оценку состояния проводит врач-педиатр или детский анестезиолог. Определяется уровень сознания, цвет кожи (цианотичность, бледность), участие брюшного пресса, надключичных и межреберных областей в акте дыхания, подсчет частоты дыхания. Аускультативно над легкими прослушивается ослабление шумов.
  • Пульсоксиметрия. SpO2 (сатурация) на правой руке при дыхательной недостаточности падает ниже 95%. Уровень менее 90% считается критическим. ЧСС изменяется при третьей-четвертой степени ДН.
  • Газовый состав крови. Для респираторных расстройств характерно PaO2 на уровне 80-60 и ниже, РаСО2 менее 35-38 или более 90 мм.рт.ст., рН крови при дыхании атмосферным воздухом падает до 7,2 и меньше.
  • Рентгенография органов грудной полости. На снимке определяется усиление или обеднение легочного рисунка, при пневмонии — очаговые инфильтраты, при кардиальных пороках — изменение формы и положения сосудистого пучка, тени сердца.
  • Спирометрия. Проводится детям старше 5 лет. В пользу обструктивной ДН говорит снижение ОФВ1/ФЖЕЛ, нормальная ФЖЕЛ, рестриктивной — уменьшение ФЖЕЛ. При смешанной форме отмечается снижение ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1.

Лечение дыхательной недостаточности у детей

Неотложная помощь

Детям с тяжелой степенью дыхательной недостаточности, приведшей к нарушению витальных функций, проводятся реанимационные мероприятия. Комплексом базовой реанимации должен владеть врач любой специальности. Реанимация проводится по принципу АВС, где

  • А (Airway) – восстановление проходимости респираторного тракта,
  • В (Breathing) — подача воздуха методом искусственной вентиляции,
  • С (Circulation) — непрямой массаж сердца.

Если есть данные о попадании в рото-, носоглотку инородного предмета, то для его эвакуации проводят прием Геймлиха.

Дыхательная поддержка

Для восстановления нормального РаО2 нужно обеспечить поступление кислорода в альвеолы. Для этого используют воздушно-кислородную смесь с различными концентрациями О2. Существует ряд методов, позволяющих доставить смесь в трахео-бронхиальное дерево:

  • Оксигенотерапия. Увлажненный кислород подается свободным потоком через носовые канюли или кислородную палатку. Метод приемлем для детей в сознании, с незначительными отклонениями SpO2. Нужно выбрать минимальную концентрацию оксигена, которая позволяет удерживать стабильные цифры сатурации выше 95%.
  • СДППД (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением). Применяется у пациентов с самостоятельным дыханием, в качестве вспомогательной вентиляции. Поток обогащенного воздуха подается под определенным давлением через назальную маску или канюли.
  • ИВЛ. Искусственная вентиляция легких полностью замещает внешнее дыхание. ИВЛ показана в ситуациях, когда дыхание отсутствует или не способно поддерживать адекватный уровень оксигенации. Ребенку проводится интубация трахеи, согласно возрасту и состоянию подбирается режим и параметры вентиляции.

Медикаментозная терапия

Главный принцип лечения дыхательной недостаточности — устранение причины. В зависимости от течения основного заболевания используются группы препаратов:

  • антибиотики из ряда полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов; назначаются при инфекционно-воспалительных патологиях;
  • муколитики для разжижения и эвакуации мокроты;
  • диуретики показаны при сердечной недостаточности;
  • растворы для инфузии применяются для профилактики дегидратации, поддержания стабильного АД;
  • растворы микроэлементов вводятся при электролитных расстройствах или с целью их предупреждения;
  • глюкокортикостероиды в виде ингаляций или системного приема с противоотечной и противовоспалительной целью;
  • бронходилятаторы местно или перорально при обструктивном синдроме.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ДН зависит от этиологии, степени гипоксии и/или ишемии, возраста ребенка, своевременности оказанной помощи. Прогноз для тяжелой дыхательной недостаточности без проведения ИВЛ неблагоприятен, угрожаем по гибели пациента, со своевременной респираторной поддержкой — условно благоприятен, возможно развитие осложнений. Специфической профилактики респираторной недостаточности не существует. Для детей с хроническими заболеваниями дыхательного тракта, нервной системы важно получение адекватной терапии основной патологии.

Реанимационный больной в условиях пандемии COVID-19

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная — НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

  1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
  2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
  3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
  4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
  5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
  6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
  7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
  8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
  9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
  10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
  11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
  12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
  13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
  14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
  15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Дыхательная недостаточность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Дыхательная недостаточность возникает, когда дыхательная система не в состоянии поддерживать газообмен, и классифицируется как 1-й и 2-й тип в зависимости от отклонений газов крови. При 1-м типе (гипоксической) дыхательной недостаточности парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) составляет менее 60 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.), а парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) может быть как нормальным, так и пониженным.При дыхательной недостаточности 2-го типа (гиперкапнической) PaCO2 превышает 50 мм рт.ст., а PaO2 может быть нормальным или, в случае недостаточности дыхательной помпы, пониженным. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение дыхательной недостаточности и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

Цели:

  • Обзор подтипов дыхательной недостаточности.

  • Опишите общие признаки и симптомы пациента с дыхательной недостаточностью.

  • Опишите план лечения пациента с дыхательной недостаточностью.

  • Кратко опишите стратегию улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Дыхательная недостаточность — это клиническое состояние, которое возникает, когда дыхательная система не может поддерживать свою основную функцию, то есть газообмен, при котором PaO2 ниже 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 выше 50 мм рт.ст.

Дыхательная недостаточность классифицируется в соответствии с отклонениями газов крови на тип 1 и тип 2.

Тип 1 (гипоксическая) дыхательная недостаточность характеризуется PaO2 < 60 мм рт. ст. при нормальном или субнормальном PaCO2. При этом типе нарушен газообмен на уровне авеолярно-капиллярной мембраны. Примерами дыхательной недостаточности I типа являются канцерогенный или некардиогенный отек легких и тяжелая пневмония.

Тип 2 (гиперкапническая) дыхательная недостаточность имеет PaCO2 > 50 мм рт.ст.Часто встречается гипоксемия, связанная с отказом дыхательной помпы.

Кроме того, дыхательная недостаточность классифицируется в зависимости от ее начала, течения и продолжительности на острую, хроническую и острую в дополнение к хронической дыхательной недостаточности.

Этиология

Дыхательная недостаточность может быть вызвана легочными или внелегочными причинами, которые включают:

ЦНС вызывает из-за угнетения нервного импульса к дыханию, как в случаях передозировки наркотических и седативных средств.

Заболевания периферической нервной системы нервный Система : Слабость дыхательных мышц и грудной стенки, как при синдроме Гийена-Барре и тяжелой миастении.

Обструкция верхних и нижних дыхательных путей: вследствие различных причин как при обострении хронических обструктивных заболеваний легких, так и при острой бронхиальной астме тяжелой степени отека легких и тяжелой пневмонии.[1]

Эпидемиология

Общая частота дыхательной недостаточности точно не известна, поскольку дыхательная недостаточность является скорее синдромом, чем отдельным болезненным процессом.

Патофизиология

Основными физиологическими механизмами дыхательной недостаточности являются:

Гиповентиляция: Примером этого состояния является угнетение ЦНС от лекарств.

Несоответствие V/P: это наиболее частая причина гипоксемии. Введение 100% О2 устраняет гипоксемию.

Шунт: , при котором наблюдается стойкая гипоксемия, несмотря на вдыхание 100% O2. При шунте деоксигенированная кровь (смешанная венозная кровь) обходит альвеолы, не оксигенируясь, и смешивается с оксигенированной кровью, оттекающей через вентилируемые альвеолы, что приводит к гипоксемии, как и при отеке легких (кардиогенном или некардиогенном), пневмония и ателектаз

Анамнез и физикальное исследование

Симптомы и признаки гипоксемии

Симптомы и признаки гиперкапнии

    • 1

    • Изменение поведения

    • COMA

    • Asterixis

    • Papilloedema

    • Теплые конечности

    Симптомы и признаки основного заболевания

    Примеры:

    Лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди при пневмонии.

    История сепсиса, политравмы, ожога или переливания крови до развития острой дыхательной недостаточности может указывать на острый респираторный дистресс-синдром [2].

    Оценка

    Необходимы следующие исследования:

    • Газы артериальной крови (ABG) обязательны для подтверждения диагноза дыхательной недостаточности.

    • Рентгенография грудной клетки необходима, так как она может выявить поражения стенки грудной клетки, плевры и паренхимы легких.

    • Расследования, необходимые для обнаружения основной причины дыхательной недостаточности могут включать:

      • полное количество крови (CBC)

      • мокрота, крови и мочеполовая культура

      • Электролиты крови и функция щитовидной железы Тесты

      • тесты легочной функции

      • Электрокардиография (ЭКГ)

      • эхокардиография

      • бронхоскопия

    лечение / управление

    Это включает в себя поддерживающие меры и лечение основной причины.

    Поддерживающие меры зависят от управления дыхательными путями для поддержания адекватной вентиляции и коррекции аномалий газов крови

    Коррекция гипоксемии

    Целью является поддержание адекватной оксигенации тканей, обычно достигаемой при давлении кислорода в артериальной крови (PaO2) 60 мм рт. ст. или насыщении артериальной крови кислородом (SaO2) около 90%.

    Неконтролируемая подача кислорода может привести к отравлению кислородом и наркозу CO2 (углекислого газа). Поэтому концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе следует отрегулировать на самом низком уровне, достаточном для оксигенации тканей.

    Кислород может подаваться несколькими путями в зависимости от клинических ситуаций, в которых мы можем использовать назальную канюлю, простую лицевую маску, нерегенерирующую маску или назальную канюлю с высоким потоком.

    Экстракорпоральная мембранная оксигенация может потребоваться в рефрактерных случаях[3].

    Коррекция гиперкапнии и респираторного ацидоза  

    Это может быть достигнуто путем лечения основной причины или обеспечения искусственной вентиляции легких[4].

    Вентиляционная поддержка пациента с дыхательной недостаточностью

    Целями искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности являются:

    Общие показания к искусственной вентиляции легких включают следующее:

      • APNEA с респираторным арестом

      • Tachypnea с дыхательной скоростью> 30 вдохов в минуту

      • Нарушенный сознательный уровень или COMA

      • Усталость дыхательной мышцы

      • Гемодинамическая нестабильность

      • Неспособность дополнительных кислорода для повышения PaO2 до 55-60 мм рт. ст.

      • Гиперкапноэ с артериальным рН менее 7.25[5].

      Выбор инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких зависит от клинической ситуации, острого или хронического состояния и его тяжести. Это также зависит от основной причины. При отсутствии абсолютных показаний к инвазивной искусственной вентиляции легких или интубации, а также при отсутствии противопоказаний к неинвазивной вентиляции предпочтение отдается неинвазивной вентиляции, особенно в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [6], [7], кардиогенного отека легких [ 6][8] и синдром гиповентиляции при ожирении[9].

      Осложнения

      Осложнения от дыхательной недостаточности могут быть результатом нарушений газов крови или самого терапевтического подхода

      Примеры этих осложнений:

      Осложнения со стороны легких : и зависимость от вентилятора.

      Сердечные осложнения : например, сердечная недостаточность, аритмии, остановка сердца и острый инфаркт миокарда[10].

      Неврологические осложнения : длительный период гипоксии головного мозга может привести к необратимому повреждению головного мозга и его смерти.

      Почечные: острая почечная недостаточность может возникнуть из-за гипоперфузии и/или нефротоксических препаратов .

      Gastro-кишечник : right right right, ileus и кровоизлияние [11]

      Пищевая гипогликемия

      , Электролитные нарушения [12]

      Инфекционные: сепсис является наиболее распространенной причиной смерть у пациентов с острой дыхательной недостаточностью

      Смертность часто связана с полиорганной недостаточностью.

      Консультации

      При лечении дыхательной недостаточности могут быть показаны консультации по другим специальностям, такие как кардиологические и неврологические консультации.

      Pearls and Other Issues

      • Обильное снабжение кислородом сверх необходимого уровня для адекватной оксигенации тканей может быть опасным и может привести к ухудшению состояния пациента, как в случаях острой хронической дыхательной недостаточности 2 типа у пациентов с хронической обструктивной легочное заболевание [13].
      • Во время искусственной вентиляции легких у пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью 2-го типа следует избегать переизбытка углекислого газа, регулируя параметры вентиляции для поддержания содержания углекислого газа на его базальном уровне.

      • Стратегия защиты легких обязательна при ИВЛ, особенно в случаях острого респираторного дистресс-синдрома[2].

      Улучшение результатов работы медицинских бригад

      Диагностика основной причины дыхательной недостаточности и ее лечение являются сложной задачей, поскольку дыхательная недостаточность может быть вызвана многочисленными легочными и внелегочными причинами, поэтому консультации по другим специальностям, например, неврологические и кардиологические консультации, могут быть обязательным.Поскольку осложнения от дыхательной недостаточности могут быть вызваны неправильным положением пациента и плохим соблюдением правил инфекционного контроля, медсестры являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, обеспечивающей предоставление соответствующей позиции. Кроме того, осложнения могут быть результатом токсичности лекарств или их взаимодействия, поэтому фармацевт должен быть включен в группу ведения больных с дыхательной недостаточностью. Работа медсестры играет гораздо более важную роль, если пациент находится на искусственной вентиляции легких.Медсестра должна наблюдать за пациентом 24/7 и оценивать каждую систему органов несколько раз в день. Медсестра также отвечает за аспирацию, позиционирование и кормление пациента. Поскольку пациент с дыхательной недостаточностью обычно принимает несколько лекарств, фармацевт несет ответственность за то, чтобы обеспечить введение наиболее подходящего лекарства, не вызывая взаимодействия лекарств или серьезных побочных реакций. Наконец, за пациентом с дыхательной недостаточностью также ухаживают респираторные терапевты для лечения грудной клетки или введения кислорода.[14][15][16] [Уровень 5]

      Исходы

      Прогноз дыхательной недостаточности варьируется в зависимости от основных причин и других факторов, таких как возраст пациентов и сопутствующие заболевания [17].

      Ссылки

      1.
      Патель С., Шарма С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 24 июня 2021 г. Респираторный ацидоз. [PubMed: 29494037]
      2.
      Равал Г., Ядав С., Кумар Р. Острый респираторный дистресс-синдром: обновление и обзор.J Transl Int Med. 2018 июнь;6(2):74-77. [Бесплатная статья PMC: PMC6032183] [PubMed: 29984201]
      3.
      Moerer O, Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Gattinoni L, Quintel M. Экстракорпоральный газообмен. Крит Уход Клин. 2018 июль; 34 (3): 413-422. [PubMed: 29
      3]
      4.
      Фаверио П., Де Джакоми Ф., Сарделла Л., Фиорентино Г., Кароне М., Салерно Ф., Ора Дж., Рольяни П., Пеллегрино Г., Сферрацца Папа Г.Ф., Бини Ф., Бодини Б.Д., Мессинези G, Pesci A, Esquinas A. Лечение острой дыхательной недостаточности при интерстициальных заболеваниях легких: обзор и клинические выводы.BMC Пульм Мед. 2018 15 мая; 18(1):70. [Бесплатная статья PMC: PMC5952859] [PubMed: 29764401]
      5.
      Каваллери М., Барбагелата Э., Диас де Теран Т., Феррайоли Г., Эскинас А., Николини А. Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких при тяжелой пневмонии: советы по неинвазивной вентиляционный доступ. J Крит Уход. 2018 дек;48:479. [PubMed: 30126747]
      6.
      Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С.Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
      7.
      Фазекас А.С., Абулгайт М., Криз Р.С., Урбан М., Брейер М.К., Брейер-Кохансал Р., Бургхубер О.К., Хартл С., Функ Г.К. . Отдаленные результаты после острого гиперкапнического обострения ХОБЛ: первый в истории эпизод неинвазивной вентиляции легких. Вена Клин Wochenschr. 2018 Октябрь; 130 (19-20): 561-568. [Бесплатная статья PMC: PMC6209011] [PubMed: 30066095]
      8.
      Миро Т., Мартинес Г., Масип Х., Хиль В., Мартин-Санчес Ф.Х., Льоренс П., Эрреро-Пуэнте П., Санчес С., Ричард Ф., Лукас-Инвернон Х., Гарридо Х.М., Мебазаа А., Риос Х., Пикок В.Ф., Холландер Дж. Э., Джейкоб Дж., Исследователи исследовательской группы ICA-SEMES. Влияние на краткосрочные результаты использования неинвазивной вентиляции в отделении неотложной помощи для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью: анализ реестра EAHFE на основе оценки склонности. Европейский J Стажер Мед. 2018 июль; 53:45-51. [PubMed: 29572091]
      9.
      Фернандес Альварес Р., Рубинос Куадрадо Г., Руис Альварес И., Эрмида Вальверде Т., Искар Уррутиа М., Васкес Лопес М.Дж., Касан Клара П. Реакция гиперкапнии у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, получающих неинвазивную вентиляцию в домашних условиях. Арка Бронконеумол (англ. Ed). 2018 сен; 54 (9): 455-459. [PubMed: 29871766]
      10.
      Радованович Н.Н., Павлович С.У., Милашинович Г., Кирчански Б., Платиша М.М. Двунаправленные кардиореспираторные взаимодействия при сердечной недостаточности. Фронт Физиол.2018;9:165. [Бесплатная статья PMC: PMC5845639] [PubMed: 29559923]
      11.
      Авенданьо-Рейес Дж. М., Харамильо-Рамирес Х. [Профилактика кровотечения из стрессовой язвы в отделении интенсивной терапии]. Преподобный Гастроэнтерол Мекс. 2014 январь-март;79(1):50-5. [PubMed: 24629722]
      12.
      Вора К.С., Карник Н.Д., Гупта В., Надкар М.Ю., Шетье Ю.В. Клинический профиль пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких, и их исход в отделении интенсивной терапии третичного уровня. J Assoc врачей Индии. 2015 Октябрь;63(10):14-9.[PubMed: 27608686]
      13.
      Grensemann J, Fuhrmann V, Kluge S. Лечение кислородом в интенсивной терапии и неотложной медицине. Dtsch Arztebl Int. 2018 09 июля; 115 (27-28): 455-462. [Бесплатная статья PMC: PMC6111205] [PubMed: 30064624]
      14.
      Вильяр Дж., Феррандо С., Качмарек Р.М. Лечение стойкой гипоксемии: что нового? F1000рез. 2017; 6:1993. [Бесплатная статья PMC: PMC5686475] [PubMed: 29188024]
      15.
      Boer C, Touw HR, Loer SA. Постанестезия путем дистанционного мониторинга показателей жизнедеятельности в хирургических отделениях.Курр Опин Анаэстезиол. 2018 г.; 31 (6): 716-722. [PubMed: 30095483]
      16.
      Язданник А., Аташи В., Гафари С. Работа медсестер отделения интенсивной терапии при оказании респираторной помощи. Иран J Nurs Акушерская рез. 2018 май-июнь;23(3):178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC5954637] [PubMed: 29861754]
      17.
      Hensel M, Strunden MS, Tank S, Gagelmann N, Wirtz S, Kerner T. Догоспитальная неинвазивная вентиляция при острой дыхательной недостаточности оправдана, даже если расстояние до больницы небольшое.Am J Emerg Med. 2019 апр; 37 (4): 651-656. [PubMed: 30068489]

      Дыхательная недостаточность — StatPearls — NCBI Bookshelf

      Continuing Education Activity

      Дыхательная недостаточность возникает, когда дыхательная система не в состоянии поддерживать газообмен, и классифицируется как 1-й и 2-й тип в соответствии с отклонениями газов крови. При 1-м типе (гипоксической) дыхательной недостаточности парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) составляет менее 60 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.), а парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) может быть как нормальным, так и пониженным.При дыхательной недостаточности 2-го типа (гиперкапнической) PaCO2 превышает 50 мм рт.ст., а PaO2 может быть нормальным или, в случае недостаточности дыхательной помпы, пониженным. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение дыхательной недостаточности и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

      Цели:

      • Обзор подтипов дыхательной недостаточности.

      • Опишите общие признаки и симптомы пациента с дыхательной недостаточностью.

      • Опишите план лечения пациента с дыхательной недостаточностью.

      • Кратко опишите стратегию улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью.

      Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Дыхательная недостаточность — это клиническое состояние, которое возникает, когда дыхательная система не может поддерживать свою основную функцию, то есть газообмен, при котором PaO2 ниже 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 выше 50 мм рт.ст.

      Дыхательная недостаточность классифицируется в соответствии с отклонениями газов крови на тип 1 и тип 2.

      Тип 1 (гипоксическая) дыхательная недостаточность характеризуется PaO2 < 60 мм рт. ст. при нормальном или субнормальном PaCO2. При этом типе нарушен газообмен на уровне авеолярно-капиллярной мембраны. Примерами дыхательной недостаточности I типа являются канцерогенный или некардиогенный отек легких и тяжелая пневмония.

      Тип 2 (гиперкапническая) дыхательная недостаточность имеет PaCO2 > 50 мм рт.ст.Часто встречается гипоксемия, связанная с отказом дыхательной помпы.

      Кроме того, дыхательная недостаточность классифицируется в зависимости от ее начала, течения и продолжительности на острую, хроническую и острую в дополнение к хронической дыхательной недостаточности.

      Этиология

      Дыхательная недостаточность может быть вызвана легочными или внелегочными причинами, которые включают:

      ЦНС вызывает из-за угнетения нервного импульса к дыханию, как в случаях передозировки наркотических и седативных средств.

      Заболевания периферической нервной системы нервный Система : Слабость дыхательных мышц и грудной стенки, как при синдроме Гийена-Барре и тяжелой миастении.

      Обструкция верхних и нижних дыхательных путей: вследствие различных причин как при обострении хронических обструктивных заболеваний легких, так и при острой бронхиальной астме тяжелой степени отека легких и тяжелой пневмонии.[1]

      Эпидемиология

      Общая частота дыхательной недостаточности точно не известна, поскольку дыхательная недостаточность является скорее синдромом, чем отдельным болезненным процессом.

      Патофизиология

      Основными физиологическими механизмами дыхательной недостаточности являются:

      Гиповентиляция: Примером этого состояния является угнетение ЦНС от лекарств.

      Несоответствие V/P: это наиболее частая причина гипоксемии. Введение 100% О2 устраняет гипоксемию.

      Шунт: , при котором наблюдается стойкая гипоксемия, несмотря на вдыхание 100% O2. При шунте деоксигенированная кровь (смешанная венозная кровь) обходит альвеолы, не оксигенируясь, и смешивается с оксигенированной кровью, оттекающей через вентилируемые альвеолы, что приводит к гипоксемии, как и при отеке легких (кардиогенном или некардиогенном), пневмония и ателектаз

      Анамнез и физикальное исследование

      Симптомы и признаки гипоксемии

      Симптомы и признаки гиперкапнии

        • 1

        • Изменение поведения

        • COMA

        • Asterixis

        • Papilloedema

        • Теплые конечности

        Симптомы и признаки основного заболевания

        Примеры:

        Лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди при пневмонии.

        История сепсиса, политравмы, ожога или переливания крови до развития острой дыхательной недостаточности может указывать на острый респираторный дистресс-синдром [2].

        Оценка

        Необходимы следующие исследования:

        • Газы артериальной крови (ABG) обязательны для подтверждения диагноза дыхательной недостаточности.

        • Рентгенография грудной клетки необходима, так как она может выявить поражения стенки грудной клетки, плевры и паренхимы легких.

        • Расследования, необходимые для обнаружения основной причины дыхательной недостаточности могут включать:

          • полное количество крови (CBC)

          • мокрота, крови и мочеполовая культура

          • Электролиты крови и функция щитовидной железы Тесты

          • тесты легочной функции

          • Электрокардиография (ЭКГ)

          • эхокардиография

          • бронхоскопия

        лечение / управление

        Это включает в себя поддерживающие меры и лечение основной причины.

        Поддерживающие меры зависят от управления дыхательными путями для поддержания адекватной вентиляции и коррекции аномалий газов крови

        Коррекция гипоксемии

        Целью является поддержание адекватной оксигенации тканей, обычно достигаемой при давлении кислорода в артериальной крови (PaO2) 60 мм рт. ст. или насыщении артериальной крови кислородом (SaO2) около 90%.

        Неконтролируемая подача кислорода может привести к отравлению кислородом и наркозу CO2 (углекислого газа). Поэтому концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе следует отрегулировать на самом низком уровне, достаточном для оксигенации тканей.

        Кислород может подаваться несколькими путями в зависимости от клинических ситуаций, в которых мы можем использовать назальную канюлю, простую лицевую маску, нерегенерирующую маску или назальную канюлю с высоким потоком.

        Экстракорпоральная мембранная оксигенация может потребоваться в рефрактерных случаях[3].

        Коррекция гиперкапнии и респираторного ацидоза  

        Это может быть достигнуто путем лечения основной причины или обеспечения искусственной вентиляции легких[4].

        Вентиляционная поддержка пациента с дыхательной недостаточностью

        Целями искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности являются:

        Общие показания к искусственной вентиляции легких включают следующее:

          • APNEA с респираторным арестом

          • Tachypnea с дыхательной скоростью> 30 вдохов в минуту

          • Нарушенный сознательный уровень или COMA

          • Усталость дыхательной мышцы

          • Гемодинамическая нестабильность

          • Неспособность дополнительных кислорода для повышения PaO2 до 55-60 мм рт. ст.

          • Гиперкапноэ с артериальным рН менее 7.25[5].

          Выбор инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких зависит от клинической ситуации, острого или хронического состояния и его тяжести. Это также зависит от основной причины. При отсутствии абсолютных показаний к инвазивной искусственной вентиляции легких или интубации, а также при отсутствии противопоказаний к неинвазивной вентиляции предпочтение отдается неинвазивной вентиляции, особенно в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [6], [7], кардиогенного отека легких [ 6][8] и синдром гиповентиляции при ожирении[9].

          Осложнения

          Осложнения от дыхательной недостаточности могут быть результатом нарушений газов крови или самого терапевтического подхода

          Примеры этих осложнений:

          Осложнения со стороны легких : и зависимость от вентилятора.

          Сердечные осложнения : например, сердечная недостаточность, аритмии, остановка сердца и острый инфаркт миокарда[10].

          Неврологические осложнения : длительный период гипоксии головного мозга может привести к необратимому повреждению головного мозга и его смерти.

          Почечные: острая почечная недостаточность может возникнуть из-за гипоперфузии и/или нефротоксических препаратов .

          Gastro-кишечник : right right right, ileus и кровоизлияние [11]

          Пищевая гипогликемия

          , Электролитные нарушения [12]

          Инфекционные: сепсис является наиболее распространенной причиной смерть у пациентов с острой дыхательной недостаточностью

          Смертность часто связана с полиорганной недостаточностью.

          Консультации

          При лечении дыхательной недостаточности могут быть показаны консультации по другим специальностям, такие как кардиологические и неврологические консультации.

          Pearls and Other Issues

          • Обильное снабжение кислородом сверх необходимого уровня для адекватной оксигенации тканей может быть опасным и может привести к ухудшению состояния пациента, как в случаях острой хронической дыхательной недостаточности 2 типа у пациентов с хронической обструктивной легочное заболевание [13].
          • Во время искусственной вентиляции легких у пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью 2-го типа следует избегать переизбытка углекислого газа, регулируя параметры вентиляции для поддержания содержания углекислого газа на его базальном уровне.

          • Стратегия защиты легких обязательна при ИВЛ, особенно в случаях острого респираторного дистресс-синдрома[2].

          Улучшение результатов работы медицинских бригад

          Диагностика основной причины дыхательной недостаточности и ее лечение являются сложной задачей, поскольку дыхательная недостаточность может быть вызвана многочисленными легочными и внелегочными причинами, поэтому консультации по другим специальностям, например, неврологические и кардиологические консультации, могут быть обязательным.Поскольку осложнения от дыхательной недостаточности могут быть вызваны неправильным положением пациента и плохим соблюдением правил инфекционного контроля, медсестры являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, обеспечивающей предоставление соответствующей позиции. Кроме того, осложнения могут быть результатом токсичности лекарств или их взаимодействия, поэтому фармацевт должен быть включен в группу ведения больных с дыхательной недостаточностью. Работа медсестры играет гораздо более важную роль, если пациент находится на искусственной вентиляции легких.Медсестра должна наблюдать за пациентом 24/7 и оценивать каждую систему органов несколько раз в день. Медсестра также отвечает за аспирацию, позиционирование и кормление пациента. Поскольку пациент с дыхательной недостаточностью обычно принимает несколько лекарств, фармацевт несет ответственность за то, чтобы обеспечить введение наиболее подходящего лекарства, не вызывая взаимодействия лекарств или серьезных побочных реакций. Наконец, за пациентом с дыхательной недостаточностью также ухаживают респираторные терапевты для лечения грудной клетки или введения кислорода.[14][15][16] [Уровень 5]

          Исходы

          Прогноз дыхательной недостаточности варьируется в зависимости от основных причин и других факторов, таких как возраст пациентов и сопутствующие заболевания [17].

          Ссылки

          1.
          Патель С., Шарма С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 24 июня 2021 г. Респираторный ацидоз. [PubMed: 29494037]
          2.
          Равал Г., Ядав С., Кумар Р. Острый респираторный дистресс-синдром: обновление и обзор.J Transl Int Med. 2018 июнь;6(2):74-77. [Бесплатная статья PMC: PMC6032183] [PubMed: 29984201]
          3.
          Moerer O, Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Gattinoni L, Quintel M. Экстракорпоральный газообмен. Крит Уход Клин. 2018 июль; 34 (3): 413-422. [PubMed: 29
          3]
          4.
          Фаверио П., Де Джакоми Ф., Сарделла Л., Фиорентино Г., Кароне М., Салерно Ф., Ора Дж., Рольяни П., Пеллегрино Г., Сферрацца Папа Г.Ф., Бини Ф., Бодини Б.Д., Мессинези G, Pesci A, Esquinas A. Лечение острой дыхательной недостаточности при интерстициальных заболеваниях легких: обзор и клинические выводы.BMC Пульм Мед. 2018 15 мая; 18(1):70. [Бесплатная статья PMC: PMC5952859] [PubMed: 29764401]
          5.
          Каваллери М., Барбагелата Э., Диас де Теран Т., Феррайоли Г., Эскинас А., Николини А. Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких при тяжелой пневмонии: советы по неинвазивной вентиляционный доступ. J Крит Уход. 2018 дек;48:479. [PubMed: 30126747]
          6.
          Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С.Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
          7.
          Фазекас А.С., Абулгайт М., Криз Р.С., Урбан М., Брейер М.К., Брейер-Кохансал Р., Бургхубер О.К., Хартл С., Функ Г.К. . Отдаленные результаты после острого гиперкапнического обострения ХОБЛ: первый в истории эпизод неинвазивной вентиляции легких. Вена Клин Wochenschr. 2018 Октябрь; 130 (19-20): 561-568. [Бесплатная статья PMC: PMC6209011] [PubMed: 30066095]
          8.
          Миро Т., Мартинес Г., Масип Х., Хиль В., Мартин-Санчес Ф.Х., Льоренс П., Эрреро-Пуэнте П., Санчес С., Ричард Ф., Лукас-Инвернон Х., Гарридо Х.М., Мебазаа А., Риос Х., Пикок В.Ф., Холландер Дж. Э., Джейкоб Дж., Исследователи исследовательской группы ICA-SEMES. Влияние на краткосрочные результаты использования неинвазивной вентиляции в отделении неотложной помощи для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью: анализ реестра EAHFE на основе оценки склонности. Европейский J Стажер Мед. 2018 июль; 53:45-51. [PubMed: 29572091]
          9.
          Фернандес Альварес Р., Рубинос Куадрадо Г., Руис Альварес И., Эрмида Вальверде Т., Искар Уррутиа М., Васкес Лопес М.Дж., Касан Клара П. Реакция гиперкапнии у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, получающих неинвазивную вентиляцию в домашних условиях. Арка Бронконеумол (англ. Ed). 2018 сен; 54 (9): 455-459. [PubMed: 29871766]
          10.
          Радованович Н.Н., Павлович С.У., Милашинович Г., Кирчански Б., Платиша М.М. Двунаправленные кардиореспираторные взаимодействия при сердечной недостаточности. Фронт Физиол.2018;9:165. [Бесплатная статья PMC: PMC5845639] [PubMed: 29559923]
          11.
          Авенданьо-Рейес Дж. М., Харамильо-Рамирес Х. [Профилактика кровотечения из стрессовой язвы в отделении интенсивной терапии]. Преподобный Гастроэнтерол Мекс. 2014 январь-март;79(1):50-5. [PubMed: 24629722]
          12.
          Вора К.С., Карник Н.Д., Гупта В., Надкар М.Ю., Шетье Ю.В. Клинический профиль пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких, и их исход в отделении интенсивной терапии третичного уровня. J Assoc врачей Индии. 2015 Октябрь;63(10):14-9.[PubMed: 27608686]
          13.
          Grensemann J, Fuhrmann V, Kluge S. Лечение кислородом в интенсивной терапии и неотложной медицине. Dtsch Arztebl Int. 2018 09 июля; 115 (27-28): 455-462. [Бесплатная статья PMC: PMC6111205] [PubMed: 30064624]
          14.
          Вильяр Дж., Феррандо С., Качмарек Р.М. Лечение стойкой гипоксемии: что нового? F1000рез. 2017; 6:1993. [Бесплатная статья PMC: PMC5686475] [PubMed: 29188024]
          15.
          Boer C, Touw HR, Loer SA. Постанестезия путем дистанционного мониторинга показателей жизнедеятельности в хирургических отделениях.Курр Опин Анаэстезиол. 2018 г.; 31 (6): 716-722. [PubMed: 30095483]
          16.
          Язданник А., Аташи В., Гафари С. Работа медсестер отделения интенсивной терапии при оказании респираторной помощи. Иран J Nurs Акушерская рез. 2018 май-июнь;23(3):178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC5954637] [PubMed: 29861754]
          17.
          Hensel M, Strunden MS, Tank S, Gagelmann N, Wirtz S, Kerner T. Догоспитальная неинвазивная вентиляция при острой дыхательной недостаточности оправдана, даже если расстояние до больницы небольшое.Am J Emerg Med. 2019 апр; 37 (4): 651-656. [PubMed: 30068489]

          Дыхательная недостаточность — StatPearls — NCBI Bookshelf

          Continuing Education Activity

          Дыхательная недостаточность возникает, когда дыхательная система не в состоянии поддерживать газообмен, и классифицируется как 1-й и 2-й тип в соответствии с отклонениями газов крови. При 1-м типе (гипоксической) дыхательной недостаточности парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) составляет менее 60 миллиметров ртутного столба (мм рт. ст.), а парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) может быть как нормальным, так и пониженным.При дыхательной недостаточности 2-го типа (гиперкапнической) PaCO2 превышает 50 мм рт.ст., а PaO2 может быть нормальным или, в случае недостаточности дыхательной помпы, пониженным. В этом упражнении описывается оценка, диагностика и лечение дыхательной недостаточности и подчеркивается роль коллективного межпрофессионального ухода за пострадавшими пациентами.

          Цели:

          • Обзор подтипов дыхательной недостаточности.

          • Опишите общие признаки и симптомы пациента с дыхательной недостаточностью.

          • Опишите план лечения пациента с дыхательной недостаточностью.

          • Кратко опишите стратегию улучшения координации между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью.

          Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

          Введение

          Дыхательная недостаточность — это клиническое состояние, которое возникает, когда дыхательная система не может поддерживать свою основную функцию, то есть газообмен, при котором PaO2 ниже 60 мм рт.ст. и/или PaCO2 выше 50 мм рт.ст.

          Дыхательная недостаточность классифицируется в соответствии с отклонениями газов крови на тип 1 и тип 2.

          Тип 1 (гипоксическая) дыхательная недостаточность характеризуется PaO2 < 60 мм рт. ст. при нормальном или субнормальном PaCO2. При этом типе нарушен газообмен на уровне авеолярно-капиллярной мембраны. Примерами дыхательной недостаточности I типа являются канцерогенный или некардиогенный отек легких и тяжелая пневмония.

          Тип 2 (гиперкапническая) дыхательная недостаточность имеет PaCO2 > 50 мм рт.ст.Часто встречается гипоксемия, связанная с отказом дыхательной помпы.

          Кроме того, дыхательная недостаточность классифицируется в зависимости от ее начала, течения и продолжительности на острую, хроническую и острую в дополнение к хронической дыхательной недостаточности.

          Этиология

          Дыхательная недостаточность может быть вызвана легочными или внелегочными причинами, которые включают:

          ЦНС вызывает из-за угнетения нервного импульса к дыханию, как в случаях передозировки наркотических и седативных средств.

          Заболевания периферической нервной системы нервный Система : Слабость дыхательных мышц и грудной стенки, как при синдроме Гийена-Барре и тяжелой миастении.

          Обструкция верхних и нижних дыхательных путей: вследствие различных причин как при обострении хронических обструктивных заболеваний легких, так и при острой бронхиальной астме тяжелой степени отека легких и тяжелой пневмонии.[1]

          Эпидемиология

          Общая частота дыхательной недостаточности точно не известна, поскольку дыхательная недостаточность является скорее синдромом, чем отдельным болезненным процессом.

          Патофизиология

          Основными физиологическими механизмами дыхательной недостаточности являются:

          Гиповентиляция: Примером этого состояния является угнетение ЦНС от лекарств.

          Несоответствие V/P: это наиболее частая причина гипоксемии. Введение 100% О2 устраняет гипоксемию.

          Шунт: , при котором наблюдается стойкая гипоксемия, несмотря на вдыхание 100% O2. При шунте деоксигенированная кровь (смешанная венозная кровь) обходит альвеолы, не оксигенируясь, и смешивается с оксигенированной кровью, оттекающей через вентилируемые альвеолы, что приводит к гипоксемии, как и при отеке легких (кардиогенном или некардиогенном), пневмония и ателектаз

          Анамнез и физикальное исследование

          Симптомы и признаки гипоксемии

          Симптомы и признаки гиперкапнии

            • 1

            • Изменение поведения

            • COMA

            • Asterixis

            • Papilloedema

            • Теплые конечности

            Симптомы и признаки основного заболевания

            Примеры:

            Лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди при пневмонии.

            История сепсиса, политравмы, ожога или переливания крови до развития острой дыхательной недостаточности может указывать на острый респираторный дистресс-синдром [2].

            Оценка

            Необходимы следующие исследования:

            • Газы артериальной крови (ABG) обязательны для подтверждения диагноза дыхательной недостаточности.

            • Рентгенография грудной клетки необходима, так как она может выявить поражения стенки грудной клетки, плевры и паренхимы легких.

            • Расследования, необходимые для обнаружения основной причины дыхательной недостаточности могут включать:

              • полное количество крови (CBC)

              • мокрота, крови и мочеполовая культура

              • Электролиты крови и функция щитовидной железы Тесты

              • тесты легочной функции

              • Электрокардиография (ЭКГ)

              • эхокардиография

              • бронхоскопия

            лечение / управление

            Это включает в себя поддерживающие меры и лечение основной причины.

            Поддерживающие меры зависят от управления дыхательными путями для поддержания адекватной вентиляции и коррекции аномалий газов крови

            Коррекция гипоксемии

            Целью является поддержание адекватной оксигенации тканей, обычно достигаемой при давлении кислорода в артериальной крови (PaO2) 60 мм рт. ст. или насыщении артериальной крови кислородом (SaO2) около 90%.

            Неконтролируемая подача кислорода может привести к отравлению кислородом и наркозу CO2 (углекислого газа). Поэтому концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе следует отрегулировать на самом низком уровне, достаточном для оксигенации тканей.

            Кислород может подаваться несколькими путями в зависимости от клинических ситуаций, в которых мы можем использовать назальную канюлю, простую лицевую маску, нерегенерирующую маску или назальную канюлю с высоким потоком.

            Экстракорпоральная мембранная оксигенация может потребоваться в рефрактерных случаях[3].

            Коррекция гиперкапнии и респираторного ацидоза  

            Это может быть достигнуто путем лечения основной причины или обеспечения искусственной вентиляции легких[4].

            Вентиляционная поддержка пациента с дыхательной недостаточностью

            Целями искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности являются:

            Общие показания к искусственной вентиляции легких включают следующее:

              • APNEA с респираторным арестом

              • Tachypnea с дыхательной скоростью> 30 вдохов в минуту

              • Нарушенный сознательный уровень или COMA

              • Усталость дыхательной мышцы

              • Гемодинамическая нестабильность

              • Неспособность дополнительных кислорода для повышения PaO2 до 55-60 мм рт. ст.

              • Гиперкапноэ с артериальным рН менее 7.25[5].

              Выбор инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких зависит от клинической ситуации, острого или хронического состояния и его тяжести. Это также зависит от основной причины. При отсутствии абсолютных показаний к инвазивной искусственной вентиляции легких или интубации, а также при отсутствии противопоказаний к неинвазивной вентиляции предпочтение отдается неинвазивной вентиляции, особенно в случаях обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [6], [7], кардиогенного отека легких [ 6][8] и синдром гиповентиляции при ожирении[9].

              Осложнения

              Осложнения от дыхательной недостаточности могут быть результатом нарушений газов крови или самого терапевтического подхода

              Примеры этих осложнений:

              Осложнения со стороны легких : и зависимость от вентилятора.

              Сердечные осложнения : например, сердечная недостаточность, аритмии, остановка сердца и острый инфаркт миокарда[10].

              Неврологические осложнения : длительный период гипоксии головного мозга может привести к необратимому повреждению головного мозга и его смерти.

              Почечные: острая почечная недостаточность может возникнуть из-за гипоперфузии и/или нефротоксических препаратов .

              Gastro-кишечник : right right right, ileus и кровоизлияние [11]

              Пищевая гипогликемия

              , Электролитные нарушения [12]

              Инфекционные: сепсис является наиболее распространенной причиной смерть у пациентов с острой дыхательной недостаточностью

              Смертность часто связана с полиорганной недостаточностью.

              Консультации

              При лечении дыхательной недостаточности могут быть показаны консультации по другим специальностям, такие как кардиологические и неврологические консультации.

              Pearls and Other Issues

              • Обильное снабжение кислородом сверх необходимого уровня для адекватной оксигенации тканей может быть опасным и может привести к ухудшению состояния пациента, как в случаях острой хронической дыхательной недостаточности 2 типа у пациентов с хронической обструктивной легочное заболевание [13].
              • Во время искусственной вентиляции легких у пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью 2-го типа следует избегать переизбытка углекислого газа, регулируя параметры вентиляции для поддержания содержания углекислого газа на его базальном уровне.

              • Стратегия защиты легких обязательна при ИВЛ, особенно в случаях острого респираторного дистресс-синдрома[2].

              Улучшение результатов работы медицинских бригад

              Диагностика основной причины дыхательной недостаточности и ее лечение являются сложной задачей, поскольку дыхательная недостаточность может быть вызвана многочисленными легочными и внелегочными причинами, поэтому консультации по другим специальностям, например, неврологические и кардиологические консультации, могут быть обязательным.Поскольку осложнения от дыхательной недостаточности могут быть вызваны неправильным положением пациента и плохим соблюдением правил инфекционного контроля, медсестры являются жизненно важными членами межпрофессиональной группы, обеспечивающей предоставление соответствующей позиции. Кроме того, осложнения могут быть результатом токсичности лекарств или их взаимодействия, поэтому фармацевт должен быть включен в группу ведения больных с дыхательной недостаточностью. Работа медсестры играет гораздо более важную роль, если пациент находится на искусственной вентиляции легких.Медсестра должна наблюдать за пациентом 24/7 и оценивать каждую систему органов несколько раз в день. Медсестра также отвечает за аспирацию, позиционирование и кормление пациента. Поскольку пациент с дыхательной недостаточностью обычно принимает несколько лекарств, фармацевт несет ответственность за то, чтобы обеспечить введение наиболее подходящего лекарства, не вызывая взаимодействия лекарств или серьезных побочных реакций. Наконец, за пациентом с дыхательной недостаточностью также ухаживают респираторные терапевты для лечения грудной клетки или введения кислорода.[14][15][16] [Уровень 5]

              Исходы

              Прогноз дыхательной недостаточности варьируется в зависимости от основных причин и других факторов, таких как возраст пациентов и сопутствующие заболевания [17].

              Ссылки

              1.
              Патель С., Шарма С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 24 июня 2021 г. Респираторный ацидоз. [PubMed: 29494037]
              2.
              Равал Г., Ядав С., Кумар Р. Острый респираторный дистресс-синдром: обновление и обзор.J Transl Int Med. 2018 июнь;6(2):74-77. [Бесплатная статья PMC: PMC6032183] [PubMed: 29984201]
              3.
              Moerer O, Vasques F, Duscio E, Cipulli F, Romitti F, Gattinoni L, Quintel M. Экстракорпоральный газообмен. Крит Уход Клин. 2018 июль; 34 (3): 413-422. [PubMed: 29
              3]
              4.
              Фаверио П., Де Джакоми Ф., Сарделла Л., Фиорентино Г., Кароне М., Салерно Ф., Ора Дж., Рольяни П., Пеллегрино Г., Сферрацца Папа Г.Ф., Бини Ф., Бодини Б.Д., Мессинези G, Pesci A, Esquinas A. Лечение острой дыхательной недостаточности при интерстициальных заболеваниях легких: обзор и клинические выводы.BMC Пульм Мед. 2018 15 мая; 18(1):70. [Бесплатная статья PMC: PMC5952859] [PubMed: 29764401]
              5.
              Каваллери М., Барбагелата Э., Диас де Теран Т., Феррайоли Г., Эскинас А., Николини А. Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких при тяжелой пневмонии: советы по неинвазивной вентиляционный доступ. J Крит Уход. 2018 дек;48:479. [PubMed: 30126747]
              6.
              Рохверг Б., Брошар Л., Эллиотт М.В., Гесс Д., Хилл Н.С., Нава С., Навалеси П., Антонелли М., Брозек Дж., Конти Г., Феррер М., Гунтупалли К., Джабер С., Кинан С., Мансебо Дж., Мехта С., Рауф С.Официальные клинические рекомендации ERS/ATS: неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Eur Respir J. 50 августа 2017 г. (2) [PubMed: 28860265]
              7.
              Фазекас А.С., Абулгайт М., Криз Р.С., Урбан М., Брейер М.К., Брейер-Кохансал Р., Бургхубер О.К., Хартл С., Функ Г.К. . Отдаленные результаты после острого гиперкапнического обострения ХОБЛ: первый в истории эпизод неинвазивной вентиляции легких. Вена Клин Wochenschr. 2018 Октябрь; 130 (19-20): 561-568. [Бесплатная статья PMC: PMC6209011] [PubMed: 30066095]
              8.
              Миро Т., Мартинес Г., Масип Х., Хиль В., Мартин-Санчес Ф.Х., Льоренс П., Эрреро-Пуэнте П., Санчес С., Ричард Ф., Лукас-Инвернон Х., Гарридо Х.М., Мебазаа А., Риос Х., Пикок В.Ф., Холландер Дж. Э., Джейкоб Дж., Исследователи исследовательской группы ICA-SEMES. Влияние на краткосрочные результаты использования неинвазивной вентиляции в отделении неотложной помощи для лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью: анализ реестра EAHFE на основе оценки склонности. Европейский J Стажер Мед. 2018 июль; 53:45-51. [PubMed: 29572091]
              9.
              Фернандес Альварес Р., Рубинос Куадрадо Г., Руис Альварес И., Эрмида Вальверде Т., Искар Уррутиа М., Васкес Лопес М.Дж., Касан Клара П. Реакция гиперкапнии у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, получающих неинвазивную вентиляцию в домашних условиях. Арка Бронконеумол (англ. Ed). 2018 сен; 54 (9): 455-459. [PubMed: 29871766]
              10.
              Радованович Н.Н., Павлович С.У., Милашинович Г., Кирчански Б., Платиша М.М. Двунаправленные кардиореспираторные взаимодействия при сердечной недостаточности. Фронт Физиол.2018;9:165. [Бесплатная статья PMC: PMC5845639] [PubMed: 29559923]
              11.
              Авенданьо-Рейес Дж. М., Харамильо-Рамирес Х. [Профилактика кровотечения из стрессовой язвы в отделении интенсивной терапии]. Преподобный Гастроэнтерол Мекс. 2014 январь-март;79(1):50-5. [PubMed: 24629722]
              12.
              Вора К.С., Карник Н.Д., Гупта В., Надкар М.Ю., Шетье Ю.В. Клинический профиль пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких, и их исход в отделении интенсивной терапии третичного уровня. J Assoc врачей Индии. 2015 Октябрь;63(10):14-9.[PubMed: 27608686]
              13.
              Grensemann J, Fuhrmann V, Kluge S. Лечение кислородом в интенсивной терапии и неотложной медицине. Dtsch Arztebl Int. 2018 09 июля; 115 (27-28): 455-462. [Бесплатная статья PMC: PMC6111205] [PubMed: 30064624]
              14.
              Вильяр Дж., Феррандо С., Качмарек Р.М. Лечение стойкой гипоксемии: что нового? F1000рез. 2017; 6:1993. [Бесплатная статья PMC: PMC5686475] [PubMed: 29188024]
              15.
              Boer C, Touw HR, Loer SA. Постанестезия путем дистанционного мониторинга показателей жизнедеятельности в хирургических отделениях.Курр Опин Анаэстезиол. 2018 г.; 31 (6): 716-722. [PubMed: 30095483]
              16.
              Язданник А., Аташи В., Гафари С. Работа медсестер отделения интенсивной терапии при оказании респираторной помощи. Иран J Nurs Акушерская рез. 2018 май-июнь;23(3):178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC5954637] [PubMed: 29861754]
              17.
              Hensel M, Strunden MS, Tank S, Gagelmann N, Wirtz S, Kerner T. Догоспитальная неинвазивная вентиляция при острой дыхательной недостаточности оправдана, даже если расстояние до больницы небольшое.Am J Emerg Med. 2019 апр; 37 (4): 651-656. [PubMed: 30068489]

              Дыхательная недостаточность: предпосылки, патофизиология, этиология

              Дыхательная недостаточность может возникнуть в результате аномалии в любом из компонентов дыхательной системы, включая дыхательные пути, альвеолы, центральную нервную систему (ЦНС), периферическую нервную систему, дыхательные мышцы и грудную стенку. У пациентов с гипоперфузией вследствие кардиогенного, гиповолемического или септического шока часто развивается дыхательная недостаточность.

              Вентиляционная мощность – это максимальная спонтанная вентиляция, которая может поддерживаться без развития утомления дыхательных мышц. Вентиляционная потребность — это спонтанная минутная вентиляция, приводящая к стабильному PaCO 2 .

              В норме вентиляционная мощность значительно превышает вентиляционную потребность. Дыхательная недостаточность может быть результатом либо снижения дыхательной способности, либо увеличения вентиляционной потребности (или того и другого). Вентиляционная способность может быть снижена в результате патологического процесса, затрагивающего любой из функциональных компонентов дыхательной системы и ее регулятора.Вентиляционная потребность увеличивается за счет увеличения минутной вентиляции и/или увеличения работы дыхания.

              Физиология дыхания

              В процессе дыхания участвуют следующие три процесса:

              • Транспорт кислорода через альвеолы ​​

              • Транспорт кислорода к тканям

              • Удаление углекислого газа из крови в альвеолы ​​и далее в окружающую среду

              Дыхательная недостаточность может возникнуть из-за неправильного функционирования любого из этих процессов.Для понимания патофизиологических основ острой дыхательной недостаточности необходимо понимание легочного газообмена.

              Газообмен

              Дыхание в основном происходит в альвеолярно-капиллярных единицах легких, где происходит обмен кислорода и углекислого газа между альвеолярным газом и кровью. После диффузии в кровь молекулы кислорода обратимо связываются с гемоглобином. Каждая молекула гемоглобина содержит 4 участка для соединения с молекулярным кислородом; 1 г гемоглобина соединяется максимум с 1.36 мл кислорода.

              Количество кислорода, связанного с гемоглобином, зависит от уровня PaO в крови 2 . Эта зависимость, выраженная в виде кривой диссоциации кислородного гемоглобина, не является линейной, а имеет сигмовидную кривую с крутым наклоном между PaO 2 от 10 до 50 мм рт. ст. и пологим участком выше PaO 2 от 70 мм рт. ртутного столба

              Углекислый газ транспортируется в трех основных формах: (1) в виде простого раствора, (2) в виде бикарбоната и (3) в сочетании с белком гемоглобина в виде карбаминового соединения.

              При идеальном газообмене поток крови и вентиляция полностью соответствуют друг другу, что приводит к отсутствию градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода (PO 2 ). Однако даже в нормальных легких не все альвеолы ​​вентилируются и перфузируются идеально. При данной перфузии одни альвеолы ​​недостаточно вентилируются, а другие — гипервентилируются. Точно так же при известной альвеолярной вентиляции одни единицы имеют недостаточную перфузию, а другие — избыточную.

              Оптимально вентилируемые альвеолы ​​с плохой перфузией имеют большое отношение вентиляции к перфузии (V/Q) и называются единицами с высоким V/Q (которые действуют как мертвое пространство).Альвеолы ​​с оптимальной перфузией, но недостаточно вентилируемые, называются единицами с низким V/Q (которые действуют как шунт).

              Альвеолярная вентиляция

              В равновесном состоянии скорость продукции углекислого газа тканями постоянна и равна скорости элиминации углекислого газа легкими. Это соотношение выражается следующим уравнением:

              В А = K × VCO 2 / PaCO 2

              , где K — константа (0.863), V A — альвеолярная вентиляция, а VCO 2 — вентиляция углекислым газом. Это соотношение определяет, адекватна ли альвеолярная вентиляция метаболическим потребностям организма.

              Эффективность легких при проведении дыхания можно дополнительно оценить путем измерения альвеолярно-артериального градиента PO 2 . Эта разница рассчитывается по следующему уравнению:

              P A O 2 = FiO 2 × (P B – PH 2 O) – P A CO 2 /R

              где P A O 2 – альвеолярный PO 2 , FiO 2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе, P B – барометрическое давление, PH 2 O – давление водяного пара при 7° C, P A CO 2 – альвеолярный PCO 2 (предполагается равным PaCO 2 ), а R – коэффициент дыхательного обмена.R зависит от потребления кислорода и образования углекислого газа. В покое отношение VCO 2 к вентиляции кислородом (VO 2 ) составляет примерно 0,8.

              Даже нормальные легкие имеют некоторую степень несоответствия V/Q и небольшое количество шунта справа налево, при этом P A O 2 несколько выше, чем PaO 2 . Однако увеличение альвеолярно-артериального градиента PO 2 выше 15-20 мм рт.ст. свидетельствует о легочном заболевании как причине гипоксемии.

              Гипоксическая дыхательная недостаточность

              Патофизиологическими механизмами, объясняющими гипоксемию, наблюдаемую при самых разных заболеваниях, являются несоответствие V/Q и шунт. Эти 2 механизма приводят к расширению альвеолярно-артериального градиента PO 2 , который в норме составляет менее 15 мм рт.ст. Их можно дифференцировать, оценивая реакцию на оксигенотерапию или вычисляя шунтирующую фракцию после ингаляции 100% кислорода. У большинства пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью эти 2 механизма сосуществуют.

              Несоответствие V/Q

              Несоответствие V/Q является наиболее распространенной причиной гипоксемии. Альвеолярные единицы могут варьировать от низкого V/Q до высокого V/Q при наличии патологического процесса. Устройства с низким V/Q способствуют гипоксемии и гиперкапнии, в то время как устройства с высоким V/Q истощают вентиляцию, но не влияют на газообмен, если аномалия не является достаточно серьезной.

              Низкое отношение V/Q может возникать либо из-за снижения вентиляции вследствие заболевания дыхательных путей или интерстициального заболевания легких, либо из-за избыточной перфузии при нормальной вентиляции.Гиперперфузия может возникать в случае легочной эмболии, когда кровь отводится в нормально вентилируемые отделения из областей легких, где имеется обструкция кровотока, вторичная по отношению к эмболии.

              Введение 100% кислорода устраняет все единицы с низким V/Q, что приводит к коррекции гипоксемии. Гипоксемия увеличивает минутную вентиляцию легких за счет стимуляции хеморецепторов, но обычно не влияет на PaCO 2 .

              Шунт

              Шунт определяется как сохранение гипоксемии, несмотря на 100% ингаляцию кислорода.Дезоксигенированная кровь (смешанная венозная кровь) минует вентилируемые альвеолы ​​и смешивается с оксигенированной кровью, прошедшей через вентилируемые альвеолы, что приводит к снижению содержания артериальной крови. Шунт рассчитывается по следующему уравнению:

              Q S / Q T = (C C O 2 — C A — C A O 2 ) / C C O 2 — C V O 2 )

              , где Q S / Q T — доля шунта, C C O 2 — содержание кислорода в капиллярах (рассчитано из идеального P A O 2 ), C a — содержание кислорода в артериальной крови (полученное из PaO 2 с использованием кривой диссоциации кислорода), а C v O 2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови (предполагается или измеряется путем забора смешанной венозной крови из катетера легочной артерии).

              Анатомический шунт существует в нормальных легких из-за бронхиального и тебесиального кровообращения, на которые приходится 2-3% шунта. Нормальный шунт справа налево может возникать из-за дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока или артериовенозной мальформации в легком.

              Шунт как причина гипоксемии наблюдается в первую очередь при пневмонии, ателектазах и тяжелом отеке легких как сердечного, так и некардиального генеза. Гиперкапния обычно не развивается, если сброс не является чрезмерным (> 60%).По сравнению с несоответствием V/Q, гипоксемию, вызванную шунтированием, трудно исправить с помощью введения кислорода.

              Гиперкапническая дыхательная недостаточность

              При постоянной скорости образования двуокиси углерода PaCO 2 определяется уровнем альвеолярной вентиляции в соответствии со следующим уравнением (переформулировка уравнения, приведенного выше для альвеолярной вентиляции):

              PaCO 2 = VCO 2 × K/V A

              , где K — константа (0.863). Связь между PaCO 2 и альвеолярной вентиляцией является гиперболической. Когда вентиляция снижается ниже 4-6 л/мин, PaCO 2 резко возрастает. Снижение альвеолярной вентиляции может быть результатом уменьшения общей (минутной) вентиляции или увеличения доли вентиляции мертвого пространства. Снижение минутной вентиляции наблюдается преимущественно на фоне нервно-мышечных расстройств и угнетения ЦНС. При чистой гиперкапнической дыхательной недостаточности гипоксемия легко корригируется оксигенотерапией.

              Гиповентиляция является редкой причиной дыхательной недостаточности и обычно возникает из-за угнетения ЦНС лекарствами или нервно-мышечных заболеваний, поражающих дыхательные мышцы. Гиповентиляция характеризуется гиперкапнией и гипоксемией. Гиповентиляцию можно отличить от других причин гипоксемии по наличию нормального альвеолярно-артериального градиента PO 2 .

              Дыхательная недостаточность. Типы дыхательной недостаточности

              Дыхательная недостаточность возникает, когда заболевание сердца или легких приводит к неспособности поддерживать адекватный уровень кислорода в крови (гипоксия) или к повышению уровня углекислого газа в крови (гиперкапния) [1] .

              • Гипоксемическая дыхательная недостаточность характеризуется напряжением кислорода в артериальной крови (PaO 2 ) <8 кПа (60 мм рт. ст.) при нормальном или низком напряжении углекислого газа в артериальной крови (PaCO 2 ).
              • Гиперкапническая дыхательная недостаточность — это наличие PaCO 2 >6 кПа (45 мм рт.ст.) и PaO 2 <8 кПа.

              Дыхательная недостаточность может быть острой (развивается в течение нескольких минут или часов у пациентов с отсутствием или незначительными признаками ранее существовавшего респираторного заболевания), острой или хронической (острое ухудшение у человека с ранее существовавшей дыхательной недостаточностью) или хронической (развивается в течение нескольких дней или дольше у пациентов с имеющимся респираторным заболеванием) [1] .

              Этиология

              Общие причины дыхательной недостаточности I типа

              Общие причины дыхательной недостаточности II типа

              Клинические проявления

              Причина дыхательной недостаточности часто становится ясной при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании. См. также отдельную статью «История и обследование дыхательной системы».

              Симптомы

              • Анамнез может указывать на основную причину, например, пароксизмальную ночную одышку и ортопноэ при отеке легких.
              • Может наблюдаться как спутанность сознания, так и помутнение сознания.

              Признаки

              • Локализованные изменения в легких определяются основной причиной.
              • Неврологические симптомы могут включать беспокойство, тревогу, спутанность сознания, судороги или кому.
              • Тахикардия и сердечные аритмии могут быть результатом гипоксемии и ацидоза.
              • Цианоз.
              • Полицитемия является осложнением длительной гипоксемии.
              • Легочное сердце: часто присутствует легочная гипертензия, которая может вызывать правожелудочковую недостаточность, приводящую к гепатомегалии и периферическим отекам.

              Обследования

              Обследования будут зависеть от индивидуальной причины и тяжести дыхательной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Исследования могут включать:

              • Анализ газов артериальной крови: подтверждение диагноза.
              • Рентгенография: часто определяет причину дыхательной недостаточности.
              • ОСК: анемия может способствовать тканевой гипоксии; полицитемия может указывать на хроническую гипоксемическую дыхательную недостаточность.
              • Функциональные тесты почек и функциональные тесты печени: могут дать представление об этиологии или выявить осложнения, связанные с дыхательной недостаточностью.Нарушения электролитов, таких как калий, магний и фосфаты, могут усугубить дыхательную недостаточность и дисфункцию других органов.
              • Сывороточная креатинкиназа и тропонин I: для исключения недавно перенесенного инфаркта миокарда. Повышенный уровень креатинкиназы также может указывать на миозит.
              • TFT (гипотиреоз может вызывать хроническую гиперкапническую дыхательную недостаточность).
              • Спирометрия: полезна при оценке хронической дыхательной недостаточности.
              • Эхокардиография: при подозрении на кардиальную причину острой дыхательной недостаточности.
              • Легочные функциональные тесты полезны при оценке хронической дыхательной недостаточности.
              • ЭКГ: для оценки сердечно-сосудистой причины; он также может обнаруживать аритмии, возникающие в результате тяжелой гипоксемии или ацидоза.
              • Катетеризация правых отделов сердца: следует рассматривать при наличии сомнений в отношении функции сердца, адекватности восполнения объема и системной доставки кислорода.
              • Давление заклинивания в легочных капиллярах может помочь отличить кардиогенный отек от некардиогенного.
              • Микробиологические исследования.
              • Гистопатология аспирата легкого.

              Ведение

              Пациенту с острой дыхательной недостаточностью обычно требуется немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Многих пациентов с хронической дыхательной недостаточностью можно лечить дома, в зависимости от тяжести дыхательной недостаточности, основной причины, сопутствующих заболеваний и социальных обстоятельств.

              • Может потребоваться немедленная реанимация.
              • Надлежащее лечение основной причины.

              Тактика лечения будет зависеть от конкретного пациента, и лечение может проводиться в контексте паллиативной помощи.

              Гипоксемия

              • Обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям, обычно достигаемой при PaO 2 60 мм рт. ст. или насыщении артериальной крови кислородом (SaO 2 ) более 90%.
              • Остерегайтесь длительного использования кислорода высокой концентрации у хронических больных, которые стали полагаться на свой гипоксический импульс для поддержания адекватной скорости вентиляции.Слишком большой подъем PaO 2 может снизить частоту дыхания, так что PaCO 2 может подняться до опасно высокого уровня.
              • Вспомогательная вентиляция:
                • Механическая вентиляция:
                  • Целью искусственной вентиляции легких при острой гипоксемической дыхательной недостаточности является поддержание адекватного газообмена без повреждения легких [4] .
                  • Используется для увеличения PaO 2 и для снижения PaCO 2 .
                  • Он также дает отдых дыхательным мышцам и является подходящей терапией при утомлении дыхательных мышц.
                  • Отлучение пациентов с хронической дыхательной недостаточностью от ИВЛ может быть очень трудным [5] .
                • Неинвазивная вентиляция (NIV):
                  • Все чаще используется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции [6, 7] .
                  • Повышает выживаемость и снижает частоту осложнений у отдельных пациентов с острой дыхательной недостаточностью [8] .
                  • Основные показания: обострение ХОБЛ, кардиогенный отек легких, легочные инфильтраты у больных с иммунодефицитом [9] .
                  • При использовании для отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких снижает уровень смертности и пневмонии без увеличения риска неудачного отлучения или повторной интубации [5] .
                • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО):
                  • Является основой терапии новорожденных и детей с угрожающей жизни дыхательной и/или сердечной недостаточностью. Он также применялся у взрослых с тяжелой дыхательной недостаточностью [10] .
                  • Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует, чтобы данные о безопасности ЭКМО при тяжелой острой дыхательной недостаточности у взрослых были достаточными, но показали, что существует риск серьезных побочных эффектов [11] .

              Стратегии по поддержке оксигенации могут причинить значительный вред из-за растяжения легких, отравления кислородом, риска переливания крови и чрезмерной стимуляции сердца [12] .

              Гиперкапния и респираторный ацидоз

              Устраните основную причину и/или проведите искусственную вентиляцию легких.

              Осложнения

              • Легочные: например, легочная эмболия, легочный фиброз и осложнения, вторичные по отношению к использованию искусственной вентиляции легких.
              • Сердечно-сосудистые заболевания: например, легочное сердце, гипотензия, снижение сердечного выброса, аритмии, перикардит и острый инфаркт миокарда.
              • Желудочно-кишечные: например, кровотечение, вздутие желудка, кишечная непроходимость, диарея и пневмоперитонеум. Язвы двенадцатиперстной кишки, вызванные стрессом, часто встречаются у пациентов с острой дыхательной недостаточностью.
              • Полицитемия.
              • Внутрибольничная инфекция: например, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и сепсис, связанный с катетером, являются частыми осложнениями острой дыхательной недостаточности.
              • Почки: острая почечная недостаточность и нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса часто встречаются у пациентов в критическом состоянии с дыхательной недостаточностью.
              • Пищевые: включая недоедание и осложнения, связанные с введением энтерального или парентерального питания. Осложнения, связанные с назогастральными зондами, например вздутие живота и диарея.

              Прогноз

              Смертность, связанная с дыхательной недостаточностью, зависит от основной причины, а также от скорости диагностики и эффективности лечения.

              Дыхательная недостаточность (острая и хроническая): причины, симптомы, диагностика

              Дыхательная недостаточность

              Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором ваши легкие с трудом наполняют кровь кислородом или удаляют углекислый газ. Это может оставить вас с низким содержанием кислорода, высоким содержанием углекислого газа или и тем, и другим.

              Типы дыхательной недостаточности

              Если в кровь поступает недостаточно кислорода, врач назовет это гипоксической или дыхательной недостаточностью 1-го типа. Если у вас слишком много углекислого газа, это называется гиперкапнической, гиперкарбической или дыхательной недостаточностью 2 типа.

              Острая дыхательная недостаточность развивается быстро и требует неотложной помощи. Но дыхательная недостаточность также может быть хронической, долгосрочной проблемой, с которой вам потребуется регулярный уход.

              Чем это вызвано?

              Дыхание может показаться простым действием, но в нем много движущихся частей. Проблема с любым из них может привести к дыхательной недостаточности, в том числе:

              Острая дыхательная недостаточность чаще встречается при травмах головного мозга, грудной клетки или легких. Такие вещи, как удушье, утопление или удар в грудь, могут привести к этому.Внезапное серьезное заболевание, которое влияет на дыхание, такое как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), также может вызвать его.

              Факторы риска дыхательной недостаточности

              У вас может быть более высокий риск дыхательной недостаточности, если вы:

              Каковы симптомы?

              Ваши симптомы будут зависеть от причины и от того, есть ли у вас низкий уровень кислорода, высокий уровень углекислого газа или и то, и другое. Некоторые вещи, которые вы можете заметить:

              • Голубоватый цвет ваших ногтей, губ и кожи
              • Ощущение, что вы просто не можете набрать достаточно воздуха
              • Спутанность сознания
              • Сердцебиение, которое отключено
              • Учащенное или очень медленное дыхание
              • Одышка
              • Сонливость или потеря сознания

              Диагностика дыхательной недостаточности

              Вы начнете с медицинского осмотра и вопросов о своем здоровье.Затем вы получите один или оба следующих теста:

              Пульсоксиметрия. Ваш врач надевает на палец или ухо небольшое устройство для измерения уровня кислорода.

              Артериальная Кровь Анализ газов. Этот базовый анализ крови измеряет уровень кислорода и углекислого газа.

              Возможно, вам потребуется больше тестов для поиска причины. Это может включать в себя такие вещи, как рентген грудной клетки или ЭКГ, которая измеряет электрические сигналы в вашем сердце.

              Лечение дыхательной недостаточности

              Ваше лечение может включать:

              Кислородную терапию. Вы вдыхаете кислород либо через маску, либо через тонкую трубку с двумя штырями, которые находятся прямо у вас в носу. Вы можете получить переносной кислородный баллон, чтобы вы могли ходить с ним.

              Вентилятор. Вам может понадобиться один из этих дыхательных аппаратов, если кислородной терапии недостаточно или если вы не можете дышать самостоятельно. Они вдувают воздух в ваши легкие, чтобы вы получали необходимый кислород, не прилагая для этого особых усилий. Они также помогают снизить уровень углекислого газа.

              Есть несколько типов.С более мелкими и простыми вы надеваете маску на нос или рот. Одним из примеров является аппарат CPAP, используемый для лечения апноэ во сне.

              В случае более серьезной проблемы вам может понадобиться дыхательная трубка, которая вводится в горло.

              Трахеостомия. Это операция, при которой врач делает отверстие в шее и дыхательном горле, чтобы вставить небольшую трубку. Она называется трахеостомической трубкой и может облегчить дыхание. Вы также можете получить это, если вам понадобится аппарат ИВЛ более недели или двух.Вентилятор подключается непосредственно к трахеостомической трубке.

              Лечение причины. Возможно, вам также потребуется помощь в связи с заболеванием, вызвавшим дыхательную недостаточность. Это может означать следующее:

              • Антибиотики от пневмонии
              • Лекарства для разрушения тромбов
              • Ингаляционные препараты для открытия дыхательных путей
              • Дренажная трубка для дренирования крови или дополнительного воздуха в случае травмы

              Ваше лечение будет зависеть от причиной и является ли ваша дыхательная недостаточность хронической или острой.Острые и хронические случаи лечатся по-разному, но идеи схожи:

              Острые. Вы отправитесь в отделение неотложной помощи, но если лечение не решит проблему, вам, возможно, придется остаться на ночь в больнице. При тяжелых симптомах может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Вы можете получить оксигенотерапию. И вам может понадобиться аппарат ИВЛ, пока вы не сможете дышать самостоятельно. Вы также получите лекарства и жидкости, чтобы облегчить симптомы и устранить причину дыхательной недостаточности.

              Хронический. Вы будете получать постоянный уход на дому, который обычно включает лекарства, которые вы принимаете каждый день — либо ингаляционные лекарства, либо лекарства, которые вы принимаете внутрь. В тяжелых случаях может потребоваться кислородная терапия.

              Поскольку из-за дыхательной недостаточности вам может быть труднее уснуть, вам может понадобиться дополнительная помощь ночью. Это может означать, что один из вентиляторов меньшего размера, например, аппарат CPAP, будет подавать больше воздуха в легкие. Или вам может понадобиться специальная кровать, которая качается вперед и назад, чтобы помочь вам лучше дышать.В более серьезных случаях вам понадобится вентилятор.

              Прогноз дыхательной недостаточности

              Если у вас острая дыхательная недостаточность, немедленное лечение может помочь вам вернуться к нормальной деятельности. При хронической дыхательной недостаточности важно следовать советам врача о постоянном уходе. Знайте, что означают ваши симптомы и когда вам может понадобиться позвонить своему врачу.

              Дыхательная недостаточность — это серьезно, но многие факторы могут повлиять на ваше состояние, в том числе причины вашего состояния.

              Дыхательная недостаточность | болезнь легких | Проблемы с легкими

              Что такое дыхательная недостаточность?

              Дыхательная недостаточность — это состояние, при котором в крови не хватает кислорода или слишком много углекислого газа. Иногда у вас могут быть обе проблемы.

              Когда вы дышите, ваши легкие насыщаются кислородом. Кислород переходит в вашу кровь, которая несет его к вашим органам. Ваши органы, такие как сердце и мозг, нуждаются в этой богатой кислородом крови, чтобы хорошо работать.

              Другой частью дыхания является удаление углекислого газа из крови и его выдыхание.Избыток углекислого газа в крови может нанести вред вашим органам.

              Что вызывает дыхательную недостаточность?

              Условия, влияющие на ваше дыхание, могут вызвать дыхательную недостаточность. Эти состояния могут повлиять на мышцы, нервы, кости или ткани, поддерживающие дыхание. Или они могут воздействовать на легкие напрямую. Эти состояния включают:

              • Заболевания, поражающие легкие, такие как ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), кистозный фиброз, пневмония, легочная эмболия и COVID-19
              • Состояния, поражающие нервы и мышцы, контролирующие дыхание, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), мышечная дистрофия, травмы спинного мозга и инсульт
              • Проблемы с позвоночником, например, сколиоз (искривление позвоночника).Они могут поражать кости и мышцы, используемые для дыхания.
              • Повреждение тканей и ребер вокруг легких. Травма грудной клетки может вызвать это повреждение.
              • Передозировка наркотиками или алкоголем
              • Ингаляционные поражения, такие как вдыхание дыма (от пожаров) или вредных паров

              Каковы симптомы дыхательной недостаточности?

              Симптомы дыхательной недостаточности зависят от причины и уровня кислорода и углекислого газа в крови.

              Низкий уровень кислорода в крови может вызвать одышку и кислородное голодание (ощущение, что вы не можете вдохнуть достаточно воздуха).Ваша кожа, губы и ногти также могут иметь синеватый цвет. Высокий уровень углекислого газа может вызвать учащенное дыхание и спутанность сознания.

              Некоторые люди с дыхательной недостаточностью могут стать очень сонливыми или потерять сознание. У них также может быть аритмия (нерегулярное сердцебиение). У вас могут быть эти симптомы, если ваш мозг и сердце не получают достаточного количества кислорода.

              Как диагностируется дыхательная недостаточность?

              Ваш лечащий врач поставит диагноз дыхательной недостаточности на основании:

              • Вашей истории болезни
              • Физический осмотр, который часто включает
                • Прослушивание легких на наличие аномальных звуков
                • Прослушивание сердца для выявления аритмии
                • Поиск голубоватого цвета на коже, губах и ногтях
              • Диагностические тесты, такие как
                • Пульсоксиметр, небольшой датчик, использующий свет для измерения содержания кислорода в крови.Датчик надевается на кончик пальца или на ухо.
                • Газовый анализ артериальной крови — тест, который измеряет уровень кислорода и углекислого газа в крови. Образец крови берется из артерии, обычно на запястье.

              После того, как у вас диагностируется дыхательная недостаточность, ваш лечащий врач будет искать ее причину. Тесты для этого часто включают рентген грудной клетки. Если ваш врач считает, что у вас может быть аритмия из-за дыхательной недостаточности, вам могут назначить ЭКГ (электрокардиограмму).Это простой и безболезненный тест, который обнаруживает и записывает электрическую активность вашего сердца.

              Какие существуют методы лечения дыхательной недостаточности?

              Лечение дыхательной недостаточности зависит от:

              • Является ли она острой (кратковременной) или хронической (продолжающейся)
              • Насколько это серьезно
              • Чем это вызвано

              Острая дыхательная недостаточность может потребовать неотложной медицинской помощи. Вам может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии в больнице. Хроническую дыхательную недостаточность часто можно лечить дома.Но если у вас тяжелая хроническая дыхательная недостаточность, вам может потребоваться лечение в центре длительного ухода.

              Одной из основных целей лечения является подача кислорода в легкие и другие органы и удаление углекислого газа из организма. Другой целью является лечение причины состояния. Лечение может включать:

              • Оксигенотерапию, через назальную канюлю (две маленькие пластиковые трубки, которые вводятся в ноздри) или через маску, которая надевается на нос и рот
              • Трахеостомия, хирургическое отверстие, которое проходит через переднюю часть шеи в дыхательное горло.Дыхательная трубка, также называемая трахеостомой или трахеостомической трубкой, помещается в отверстие, чтобы помочь вам дышать.
              • Вентилятор, дыхательный аппарат, который нагнетает воздух в легкие. Он также выносит углекислый газ из легких.
              • Другие дыхательные процедуры, , такие как неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NPPV), при которой используется умеренное давление воздуха, чтобы ваши дыхательные пути оставались открытыми во время сна. Еще одна процедура — это специальная кровать, которая раскачивается вперед и назад, чтобы помочь вам вдохнуть и выдохнуть.
              • Жидкости, часто внутривенно (в/в), для улучшения кровотока по всему телу. Они также обеспечивают питание.
              • Лекарства от дискомфорта
              • Лечение причины дыхательной недостаточности. Эти методы лечения могут включать лекарства и процедуры.

              Если у вас дыхательная недостаточность, обратитесь к своему поставщику медицинских услуг для получения постоянной медицинской помощи.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *