Диффузный зоб 1 степени эутиреоз: Узловой зоб: симптомы, диагностика и лечение, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Содержание

Диффузный эутиреоидный зоб: диагностика и лечение | #02/07

Термином «диффузный эутиреоидный зоб» (ДЭЗ) обозначается видимое и/или пальпируемое увеличение щитовидной железы.

ДЭЗ — общее диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Основной причиной ДЭЗ является недостаточное содержание йода в окружающей среде и, как следствие, сниженное его потребление населением с привычными продуктами питания. В зависимости от распространенности ДЭЗ, в популяции различают спорадический и эндемический зоб.

Зоб считается эндемическим, если в обследуемом регионе частота встречаемости зоба у детей младшего и среднего школьного возраста составляет более 5%. ДЭЗ — патология молодых людей. Более чем в 50% случаев он развивается до 20-летнего возраста, причем у женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в те периоды, когда повышена потребность в йоде (половое созревание, беременность, кормление грудью).

В соответствии с критериями, принятыми ВОЗ, ЮНИСЕФ (Фонд ООН помощи детям) и ICCIDD (Международный Совет по контролю за йоддефицитными состояниями), регион может считаться свободным от йодного дефицита, если медиана йодурии находится в пределах 100–300 мкг/л, а распространенность зоба не превышает 5%. В России практически не существует территории, благополучной в плане риска развития йоддефицитного зоба. По данным эпидемиологических обследований 1991–2006 гг., частота различных форм зоба в РФ составляет от 10 до 40%.

Наиболее распространенной причиной развития ДЭЗ является дефицит йода. При этом гипертрофия и гиперплазия щитовидной железы носят компенсаторный характер и направлены на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Каковы же механизмы такой адаптации к недостаточному поступлению йода?

Во-первых, увеличивается поглощение йода щитовидной железой за счет усиления его активного захвата.

Во-вторых, происходит преимущественный синтез трийодтиронина (Т3), который является наиболее активным тиреоидным гормоном, при этом на его синтез требуется не 4, а всего 3 атома йода.

В-третьих, уменьшается секреция йода почками, увеличивается реутилизация эндогенного йода, что повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов.

В-четвертых, снижается содержание йода в коллоиде (за счет преимущественного синтеза монойодтирозина, а не дийодтирозина) и тиреоглобулина в коллоиде (за счет усиления протеолиза).

На ранних стадиях развития зоба (т. е. у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Щитовидная железа представлена массой мелких фолликулов, практически не содержащих коллоида. Такой зоб называют паренхиматозным, он представляет собой результат успешной адаптации.

Другой морфологический вариант ДЭЗ — коллоидный зоб. Он состоит из крупных фолликулов, содержащих огромное количество коллоида. При формировании такого типа зоба целый ряд механизмов препятствует оптимальной работе щитовидной железы. Возникает дисбаланс между синтезом и гидролизом тиреоглобулина, снижается степень йодирования тиреоглобулина.

Происходит утечка йода из щитовидной железы и снижение синтеза йодтиронинов. Изменения подобного типа преобладают в ткани щитовидной железы прооперированных пациентов.

Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при ДЭЗ не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами (АРФ). По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. Основная роль при этом отводится АРФ, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ) и фактор роста фибробластов (ФРФ), которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов КI наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой, цАМФ(циклический аденозинмонофосфат)-опосредованной экспрессии М-РНК ИРФ-1, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы йодида.

Хорошо известно, что йод сам по себе не только является субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) являются основными физиологическими блокаторами продукции АРФ. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, доксагексеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.

В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты АРФ (ИРФ-1, ФРФ, ЭРФ). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих АРФ к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b (ТФР-b), который в норме является ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез.

Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йоддефицитного зоба.

В целом развитие ДЭЗ зависит от многих факторов, которые до конца не изучены. Помимо йодного дефицита, к другим факторам, имеющим отношение к развитию зоба, относятся курение, прием некоторых лекарственных средств, эмоциональный стресс, очаги хронической инфекции. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.

При эндемическом зобе генетическая предрасположенность может реализоваться только при наличии соответствующего внешнего фактора — дефицита йода в окружающей среде. При отсутствии генетической предрасположенности легкий или даже умеренный йодный дефицит может и не привести к формированию зоба, поскольку этот дефицит будет компенсирован более эффективной работой систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов.

При тяжелом йодном дефиците даже максимальная активизация компенсаторных процессов не всегда может предотвратить образование зоба у лиц, не имеющих генетической предрасположенности.

Для оценки степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001) рекомендована следующая классификация.

Нулевая степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).

1-я степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.

2-я степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Чувствительность и специфичность метода пальпации для оценки степени зоба довольно низкие. Поэтому для точного определения размеров и объема щитовидной железы в рамках эпидемиологического исследования рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Объем щитовидной железы подсчитывается с учетом ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле

V щж = [(Шпр х Дпр х Тпр) + (Шл х Дл х Тл)] х 0,479.

У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряются рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела).

Клиническая картина ДЭЗ зависит от степени увеличения щитовидной железы, поскольку функция ее остается нормальной. Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы при ее нормальной функции практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании.

В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров. Также на фоне ДЭЗ в дальнейшем может развиться узловой зоб, в том числе и с автономно функционирующими узлами.

Лечение ДЭЗ

Мероприятия по ликвидации йодного дефицита в СССР были приняты благодаря эпидемиологическим исследованиям, начатым еще до Второй мировой войны выдающимся хирургом-эндокринологом и специалистом по профилактике О. В. Николаевым. Они включали в себя массовое производство йодированной пищевой поваренной соли, использование таблетированных препаратов йода среди групп риска, создание противозобных диспансеров. На фоне проведения этой программы йодный дефицит в России был в значительной мере преодолен в период с 1955 по 1970 г. После того как это свершилось, в знак «победы над ДЭЗ» было решено постепенно сворачивать мероприятия по его ликвидации, а диагноз «эндемический зоб» заменить на «гиперплазию щитовидной железы».

В Западной Европе вплоть до 60-х годов прошлого века использовались препараты экстрактов щитовидной железы, эффективность которых определялась не только содержанием тиреоидных гормонов, но и большим количеством йода.

На сегодняшний день существует три варианта консервативной терапии ДЭЗ:

  • монотерапия левотироксином,
  • монотерапия препаратами йода,
  • комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.

Монотерапия левотироксином была научно обоснована в лечении ДЭЗ при описании регуляции щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой. В эксперименте на крысах было показано, что искусственно смоделированный тяжелый йодный дефицит приводит к повышению уровня ТТГ, который, в свою очередь (равно как и экзогенно вводимый ТТГ), может приводить к образованию зоба. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижаются синтез и секреция тироксина Т

4 и Т3, для которых йод является основным структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к усилению секреции ТТГ. Поэтому основной целью терапии левотироксином было подавление ТТГ, способствующего увеличению объема щитовидной железы (супрессивная терапия). Однако неоднократно было показано, что уменьшение объема железы не зависит от степени супрессии ТТГ. Также существуют исследования, доказывающие, что средний уровень ТТГ в йоддефицитных районах достоверно ниже, чем в тех районах, где потребление йода нормальное. Более того, есть данные экспериментальных работ, демонстрирующих, что простимулировать рост фолликулов, содержащих достаточное количество йода, не удается введением ТТГ.

Как было сказано выше, назначение левотироксина широко применялось для лечения ДЭЗ в прошлом. При этом на начальном этапе достигались отличные результаты. Многие клинические исследования показали, что спустя уже 3–4 мес от начала терапии, происходило значительное (не менее 20%) уменьшение объема железы. В литературе приводятся данные об эффективности использования различных доз и комбинаций тиреоидных гормонов. Так T

3 в дозе 50 мкг в день является наиболее эффективным для уменьшения объема щитовидной железы. Далее по мере снижения эффективности следуют варианты:

  • (T4 50 мкг + T3 12,5 мкг) дважды в день;
  • T4 150 мкг в день + йод 150 мкг в день;
  • T4 75 мкг в день + T3 18,75 мкг в день;
  • T4 200 мкг в день;
  • T3 37,5 мкг в день.

Чаще всего в клинической практике использовались дозы — 150 мкг у взрослых и 100 мкг у подростков. Однако многочисленные работы однозначно продемонстрировали «феномен отмены» — увеличение размеров щитовидной железы почти до исходного уровня через короткое время после прекращения лечения. Данный феномен объясняется прежде всего тем, что при подавлении ТТГ снижается активность Na+/I–симпортера, а следовательно, уменьшается активный захват йода щитовидной железой. На фоне резкого падения интратиреоидного содержания йода при отмене лекарственного препарата происходит новый рост железы. Также к побочным эффектам терапии гормонами щитовидной железы относят возможное возникновение лекарственного тиреотоксикоза, тахиаритмии, остеопороза, что ограничивает использование этой группы препаратов при длительном лечении ДЭЗ. Однако иногда с целью быстрого достижения терапевтического эффекта прибегают к назначению кратковременного курса лечения левотироксином с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию препаратами йода.

Монотерапия препаратами йода является этиотропной терапией. Работы последних 10–15 лет показали, что повышение продукции ТТГ или повышение к нему чувствительности тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йоддефицитного зоба. При недостаточном поступлении йода в железу снижается количество йодированных липидов (основных ингибиторов факторов роста), что оказывает мощное стимулирующее воздействие на рост тиреоцитов.

Основная роль при этом отводится местным АРФ, таким как ИРФ-1, ЭРФ и ФРФ.

Этап «возрождения» терапии ДЭЗ йодом наступил в 80-х годах прошлого столетия. Многие исследования были ограничены тем, что в то время не могло быть выполнено ультразвуковое измерение размеров щитовидной железы. Так, G. Hintze и D. Emrich в 1983 г. в своей работе, посвященной лечению йоддефицитного зоба, в качестве основного маркера изменения объема щитовидной железы использовали величину окружности шеи. Авторами было показано, что назначение 400 мкг йода также эффективно снижает объем щитовидной железы, как и 150 мкг левотироксина (оценка через 12 мес от начала лечения), и при этом, в отличие от левотироксина, результат терапии йодом сохраняется еще длительное время после его отмены.

По мере все более широкого внедрения в практическую медицину УЗИ, начинают проводиться рандомизированные контролируемые исследования по влиянию на течение йоддефицитного зоба различных режимов терапии. При этом дозы йода колебались от 100 мкг и выше, включая фармакологические, в случае использования йодированного масла. Назначение 100–150 мкг йода хорошо зарекомендовало себя при лечении зоба у детей.

У взрослых йод в дозе 100–150 мкг в сутки оказался не столь эффективен, как у детей, но тенденция к уменьшению объема щитовидной железы также прослеживается. В научной литературе 80-х годов XX в. можно найти работы, где для лечения зоба использовался йод в дозах и 500 мкг, и 400 мкг, и 300 мкг в сутки. И все они демонстрируют сравнимую эффективность монотерапии йодом с монотерапией левотироксином и комбинированной терапией препаратами йода и левотироксина, а также самый стойкий эффект после отмены препаратов. Однако есть данные, согласно которым использование высоких доз йода иногда вызывает дисфункцию щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз). И хотя для признания этого факта нужны более весомые доказательства, в настоящее время общепринятым является следующее положение: лечебные дозы йода при ДЭЗ почти не отличаются от профилактических и составляют 150–200 мкг в сутки. Так, при проведении двойного слепого плацебо контролируемого исследования в Германии была подтверждена эффективность 200 мкг йода для лечения йоддефицитного зоба. Объем щитовидной железы уменьшился на 38% за 6 мес и сохранялся таким еще как минимум такое же время. В другом исследовании оценивалось влияние на размеры железы 200 мкг йода и 100 мкг левотироксина. Была показана сравнимая эффективность этих двух дозировок, причем еще раз акцентировалось внимание на том, что степень уменьшения объема щитовидной железы не зависит от уровня ТТГ.

В многочисленных современных работах продемонстрирован успех в снижении распространенности зоба благодаря внедрению программ всеобщего йодирования соли. Что касается проведения групповой профилактики, теперь вполне достаточно 150 мкг йода в сутки для подростков, 200 мкг — для беременных и кормящих женщин.

В научной литературе последних лет широко обсуждается вопрос развития аутоиммунных процессов в щитовидной железе на фоне приема йодсодержащих препаратов. При этом имеются работы как подтверждающие это влияние, так и отрицающие. G. Kahaly в своих работах изучал эффективность и безопасность низких доз йода при ДЭЗ. Он отметил, что при использовании 200 мкг йода в сутки повышение уровня антител к тиреоидной пероксидазе, антител к тиреоглобулину, значительное возрастание лимфоцитарной инфильтрации в ткани железы происходят только в 97% случаев. В противоположность этим фактам группа исследователей из Австрии вообще не обнаружила вышеописанных изменений при назначении 200 мг йода пациентам с йоддефицитным зобом. В целом развитие аутоиммунных процессов в щитовидной железе, скорее всего, зависит от популяционных особенностей региона, что требует проведения более детальных, тщательно спланированных исследований.

Комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина может осуществляться как одновременным приемом препаратов левотироксина и калия йодида, так и применением их фиксированных комбинаций. Среди них наиболее часто используются препараты, содержащие 100 мкг левотироксина и 100 мкг йодида (йодтирокс). Терапия йодтироксом, как было неоднократно показано, имеет ряд преимуществ.

Во-первых, воздействуя на несколько патогенетических механизмов образования зоба, подавляется и гипертрофия, и гиперплазия тиреоцитов. Это позволяет добиться результатов, по эффективности сопоставимых с монотерапией левотироксином (при гораздо меньшем его содержании), что, в свою очередь, уменьшает количество побочных эффектов, связанных с приемом тиреоидных препаратов.

Во-вторых, снижается также склонность к развитию «феномена отмены» при кратковременном перерыве в лечении.

В-третьих, менее выражено подавление уровня ТТГ, например, по сравнению с эффектом левотироксина в дозе 150 мкг.

  • Уменьшение объема зоба более выражено в случае комбинированной терапии (40%), чем при монотерапии левотироксином (24%) (Schumm и соавт.).
  • Меньше частота побочных эффектов левотироксина и калия йодида (так как используются меньшие дозировки, чем при монотерапии).
  • Эффект (уменьшение зоба) развивается быстрее, чем при монотерапии калия йодида.
  • Не требуется титрование дозы левотироксина, так как соотношение действующих веществ подобрано оптимально.

Существует много работ, подтверждающих эти преимущества. В одной из них сравнивалось лечение ДЭЗ у 74 случайно отобранных больных. Пациенты получали либо 150 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода в течение 6 мес. На фоне комбинированной терапии уменьшение объема железы было несколько более выраженным (на 30% по сравнению с 25%, различие недостоверно). Уменьшение размеров железы не зависело от степени супрессии ТТГ. Кроме того, в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, в дальнейшем было возможным поддерживать редуцированный объем железы при заместительной терапии 100 мкг йода ежедневно. В группе больных, лечившихся только левотироксином, подобное профилактическое лечение было менее эффективным. Во второе исследование были включены 82 пациента, которым в случайном порядке с лечебной целью назначались либо 100 мкг левотироксина, либо 100 мкг левотироксина + 100 мкг йода так же на протяжении 6 мес. Уменьшение объема железы на фоне левотироксина составило 24% по сравнению с 40% на фоне комбинации препаратов, различия имели статистическую значимость. Таким образом, у взрослых пациентов комбинация «левотироксин плюс йод» является более предпочтительным лечением по сравнению с монотерапией йодом (по крайней мере, в тех же дозах) и сопоставимо с аналогичной дозой левотироксина. Многие исследователи отмечают, что 150 мкг йода в сочетании с индивидуально подобранной дозой левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса более предпочтительно для лечения эндемического зоба у взрослых.

Подводя итог вышесказанного, можно сделать вывод, что основной целью в лечении йоддефицитного зоба является не только снижение объема щитовидной железы, но и поддержание достигнутого результата. Для этого подойдут препараты йода как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии с левотироксином.

Остается вопрос, что же назначать в первую очередь. Очевидно, что интратиреоидная концентрация йода достоверно сильнее повышается при первоначальном приеме препаратов йода, чем комбинированных с левотироксином препаратов. Этот факт еще раз подтверждает этиотропный характер терапии йодом, а также целесообразность начала лечения именно с назначения препаратов йода.

На наш взгляд, алгоритм терапии ДЭЗ может быть представлен следующим образом.

  • Для лечения детей с ДЭЗ рекомендован калия йодид в дозе 100–150 мкг в сутки, подростков — в дозе 150–200 мкг в сутки.
  • Лечение взрослых должно проводиться в молодом возрасте (до 45–50 лет), так как при этом чаще удается добиться желаемого результата, а также существует малый риск наличия функциональной автономии щитовидной железы, при которой прием йода может спровоцировать тиреотоксикоз. В первые 6 мес оправдан прием 200 мкг калия иодида в сутки.

Лицам с ДЭЗ старше 45–50 лет показано активное динамическое наблюдение с ежегодным определением уровня ТТГ и проведением УЗИ щитовидной железы.

  • При отсутствии выраженного эффекта от приема препаратов йода через 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированную терапию. При этом предпочтение должно отдаваться либо фиксированной комбинации 100 мкг йода и 100 мкг левотироксина (йодтирокс), либо индивидуально подобранной дозе левотироксина из расчета 1 мкг/кг веса в сочетании с 150 мкг йода в сутки.

Но, исходя из современных представлений, какое бы первоначальное лечение зоба не проводилось, резкое его прекращение не может быть рекомендовано без дальнейшего проведения профилактических мероприятий — использования йодированной соли.

Литература
  1. Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Йоддефицитные заболевания в России. М., 2002.
  2. Gartner R., Dugrillon A., Bechtner G. Evidence that iodolactones are the mediators of growth inhibition by iodine on the thyroid// Acta Med Austriaca. 1996; 23(1–2): 47–51.
  3. Knudsen N., Bulow I., Laurberg P., Ovesen L., Perrild H. Low socio-economic status and familial occurrence of goitre are associated with a high prevalence of goitre// Eur J Epidemiol. 2003; 18(2): 175–81.
  4. Kohn L. D., Shimura H., Shimura Y., Hidaka A., Giuliani C., Napolitano G., Ohmori M., Laglia G., Saji M. The thyrotropin receptor// Vitam Horm. 1995; 50: 287–384.
  5. Edmonds C. Treatment of sporadic goitre with thyroxine// Clin. Endocrinol. 1992; 36(1): 21–23.
  6. Einenkel D., Bauch K. H., Benker G. Treatment of juvenile goitre with levothyroxine, iodide or a combination of both: the value of ultrasound grey-scale analysis// Acta Endocrinol. 1992; 127(4): 301–306.
  7. Hintze G., Emrich D., Koebberling J. Treatment of endemic goitre due to iodine deficiency with iodine, levothyroxine or both: results of a multicentre trial. // Eur. J. Clin. Invest. 1989; 19(6): 527 — 534.
  8. Leisner B., Henrich B., Knorr D., Kantlehner R. Effect of iodide treatment on iodine concentration and volume of endemic non-toxic goitre in childhood// Acta Endocrinol. 1985; 108(1): 44–50.
  9. Feldkamp J., Seppel T., Becker A. , Klisch A., Schlaghecke R., Goretzki P. E., Roher H. D. Iodide or L-thyroxine to prevent recurrent goiter in an iodine-deficient area: prospective sonographic study// World J Surg. 1997; 21(1): 10–14.
  10. Wilders-Truschnig M. M., Warnkross H., Leb G. The effect of treatment with levothyroxine or iodine on thyroid size and thyroid growth stimulating immunoglobulins in endemic goiter patients// Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 39 (3): 281–286.
  11. Papanastasiou L., Alevizaki M., Piperingos G., Mantzos E., Tseleni-Balafouta S., Koutras D. A. The effect of iodine administration on the development of thyroid autoimmunity in patients with nontoxic goiter// Thyroid. 2000; 10(6): 493–7.
  12. Kahaly G. J., Dienes H. P., Beyer J., Hommel G. Iodide induces thyroid autoimmunity in patients with endemic goitre: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Eur J Endocrinol. 1998; 139(3): 290–297.
  13. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. Ergebnisse einer multizentrischen Studie// Deutsche Med. Wochenschr. 1988; 113(9): 326–331.
  14. Saller B., Hoermann R., Ritter M., Morell R., Kreisig T., Mann K. Course of thryroid iodine concentration during treatment of endemic goiter with iodine or combination of iodine or levothyroxine// Acta endocrinologica. 1991; 125: 662–667.

Е. А. Трошина, доктор медицинских наук
Н. В. Галкина
ЭНЦ РАМН, Москва

Узловой нетоксический зоб

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Узловой нетоксический зоб: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Узловой нетоксический зоб – это заболевание, характеризующееся диффузным и/или узловым увеличением щитовидной железы. Диффузные формы зоба чаще встречаются у детей, подростков и лиц детородного возраста. Узловые — в старшей возрастной группе. Зоб называют нетоксическим, если щитовидная железа функционирует нормально (эутиреоз), т.е. концентрация тиреоидных гормонов в крови не изменяется либо снижается незначительно. Кроме того, при узловом нетоксическом зобе отсутствуют воспаление и опухолевый процесс.

Распространенность заболевания в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Причины появления зоба

В подавляющем большинстве случаев (90%) причиной узлового нетоксического зоба становится дефицит йода. Недостаточное потребление этого микроэлемента (менее 150-300 мкг в сутки) приводит к снижению выработки тиреоидных гормонов, что вызывает повышение секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Этот гормон, стимулируя пролиферацию клеток тиреоидного эпителия (увеличение их количества) и влияя тем самым на разрастание щитовидной железы, до определенного момента способен обеспечивать необходимый уровень секреции тиреоидных гормонов. Скопление клеток в отдельных очагах приводит к образованию узлов.
Кроме дефицита йода в диффузном увеличении щитовидной железы могут быть задействованы и другие факторы. Важную роль в развитии нетоксического зоба играет наследственность: например, низкий порог чувствительности к недостатку йода, несостоятельность ферментативной системы, отвечающей за синтез тиреоидных гормонов.

Определенное значение в развитии зоба имеет бактериальная и вирусная инфекция (примерно у 50% больных с зобом регистрируется хронический тонзиллит).

К другим причинам относят курение, прием некоторых лекарственных препаратов, экологические факторы.

Классификация заболевания

Классификация по МКБ-10

  • Нетоксический одноузловой зоб.
  • Нетоксический многоузловой зоб.
  • Другие уточненные формы нетоксического зоба.
  • Нетоксический зоб неуточненный.
В зависимости от характера изменений в железе выделяют следующие типы нетоксического зоба:
  • Эутиреоидный диффузный зоб – равномерная гипертрофия щитовидной железы без изменения ее функциональной активности. Объем железы увеличивается на 18-25 мл.
  • Нетоксический одноузловой зоб – неопухолевая патология, характеризующаяся очаговым разрастанием клеток. В железе формируется один узел, заключенный в соединительнотканную оболочку (инкапсулированный узел).
  • Нетоксический многоузловой зоб – множественные узловые образования щитовидной железы. 
  • Конгломератный узловой зоб – несколько инкапсулированных узелков срастаются, формируя конгломерат. Сопровождается выраженной деформацией шеи и дыхательной недостаточностью. 
  • Эутиреоидный диффузно-узловой зоб – смешанная форма заболевания, при которой в диффузно увеличенной железе образуются узлы.
Классификация по степени увеличения щитовидной железы (метод пальпации)

0-я степень – зоб отсутствует, узлы не отмечаются.

1-я степень – разрастания железы прощупываются, но при обычном положении шеи они не видны.

2-я степень – узлы не только прощупываются, но и вызывают видимую деформацию шеи.

Симптомы зоба

Узловой нетоксический зоб развивается медленно и часто в течение многих лет остается незамеченным, поскольку отсутствуют симптомы нарушений функции щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.

В единичных случаях у больного возникают жалобы на головные боли, повышенную утомляемость и сниженную работоспособность.

По мере увеличения узловых образований нарастает симптоматика заболевания: из-за сдавливания окружающих щитовидную железу анатомических структур (компрессионного синдрома) отмечаются одышка, кашель; нарушение глотания, затрудненное дыхание и приступы удушья, ощущение кома в горле; осиплость голоса.

При загрудинном расположении узла, в случае многоузлового зоба, а также зоба больших размеров может отмечаться деформация шеи, иногда за счет сдавления вен – их набухание.

При развитии болезни в детском возрасте нередко обнаруживают аритмию, перепады артериального давления, отставание в росте и развитии, частые простудные заболевания.

Диагностика зоба

Клиническое обследование

Клиническое обследование подразумевает подробный сбор анамнеза, включая семейный. Пальпаторно врач может обнаружить узлы, как правило, более 1 см.

Лабораторная диагностика

С целью определения функции щитовидной железы назначают ее скриниговое исследование, включающее показатели свободного тироксина, тиреотропного гормона, а также определяющее наличие антител к тиреоидной пероксидазе. 


При наличии крупных узлов щитовидной железы может быть назначена тонкоигольная биопсия с аспирацией.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика – самый распространенный метод визуализации щитовидной железы и ее патологии. Кроме того, УЗИ используют с целью принятия решения о проведении биопсии.


Большинству пациентов с узловым нетоксическим зобом при отсутствии нарушения функции щитовидной железы, косметического дефекта и компрессионного синдрома рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ (1 раз в год), УЗИ щитовидной железы (1 раз в год или реже).

Пациентам с образованиями щитовидной железы менее 1 см, но с подозрительными ультразвуковыми признаками УЗИ следует делать 1 раз в 6–12 мес.

К каким врачам обращаться

Заподозрить наличие заболевания щитовидной железы может любой врач, особенно на стадии, когда изменения уже визуализируются. Однако назначает терапию и ведет динамическое наблюдение врач-эндокринолог.

Лечение нетоксического зоба

Узловой нетоксический зоб обычно развивается очень медленно, оставаясь бессимптомным. При отсутствии быстрого роста и сопутствующих ему состояний (дисфагии, шумного или затрудненного дыхания, кашля) лечение, как правило, не требуется. Терапия необходима, если присутствуют рост всей железы или конкретного узла, тиреотоксикоз, сжатие трахеи или пищевода.

Консервативное лечение

Лечение левотироксином назначают только молодым пациентам при небольшом увеличении щитовидной железы и узлах диаметром < 3-4 см. Цель лечения - сдерживание ТТГ в диапазоне 0,1-0,4 мМЕ / л.

Чрескожная инъекция этанола в узел оправдана только при единичных узлах и требует чрезвычайно тщательного исключения рака.

Применение радиоактивного йода демонстрирует наибольшую эффективность у пациентов в возраст > 40-60 лет, при большом размере зоба (> 60 мл), при наличии противопоказаний к хирургической операции, после тщательного исключения рака щитовидной железы и риска значительного сужения дыхательных путей. Позволяет уменьшить объем зоба в среднем на 40%.

Хирургическое лечение

Показаниями для хирургического лечения является подозрение на озлокачествление узла, большой зоб (обычно > 60 мл), сжимающий дыхательные пути; загрудинный зоб (независимо от сжатия дыхательных путей).

Профилактика нетоксического зоба

Базовым методом профилактики является употребление в пищу йодированной поваренной соли. В определенные периоды жизни (в детстве, в подростковом периоде, во время беременности и кормления грудью) потребность в этом микроэлементе возрастает, поэтому организм нуждается в регулярном дополнительном приеме физиологических доз йода.

Рекомендуемые нормативы потребления йода, разработанные ВОЗ, зависят от возраста и физиологических особенностей и составляют 90 мкг в сутки для детей от 0 до 59 мес., 120 мкг в сутки для детей 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих женщин.

Источники:

  1. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение (много)узлового зоба у взрослых. Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2016.
  2. Свириденко Н.Ю. Йоддефицитная патология щитовидной железы: профилактика и лечение. Лечащий врач. Журнал. № 10. 2003.
  3. Национальное руководство «Эндокринология». М. «Геотар-Медиа», 2016.
ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы - 19 лет

Лечение эндемического зоба 1, 2, 3 степени.

Симптомы и признаки. Диагностика в медицинском центре Омега-Киев
17

Прием врача эндокринолога с рекомендациями

Прием врача эндокринолога с рекомендациями

450 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. А. Малышко 39

55

УЗИ щитовидной железы +допплер

УЗИ щитовидной железы + цветное/энергетическое допплеровское картирование

350 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

ул. А. Малышко 39

91

Тиреотропный гормон (ТТГ) 1 день

Тиреотропный гормон (ТТГ)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

92

Тироксин свободный (FТ4) 1 день

Тироксин свободный (FТ4)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

376

Тироксин общий (Т4) 1 день

Тироксин общий (Т4)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

369

Трийодтиронин свободный (FТ3) 1 день

Трийодтиронин свободный (FТ3)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

93

Трийодтиронин общий (Т3) 1 день

Трийодтиронин общий (Т3)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

123

Тиреоглобулин (ТГ) 1 день

Тиреоглобулин (ТГ)

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

377

Антитела к рецепторам ТТГ 3 дня

Антитела к рецепторам ТТГ

320 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

121

Антитела к тиреоглобулину (АТТГ) 1 день

Антитела к тиреоглобулину (АТТГ)

165 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

287

Альдостерон 6 дней

380 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

90

Глюкоза крови (венозная кровь) 1 день

Глюкоза крови (венозная кровь)

60 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

389

Индекс НОМА (глюкоза х Инсулин/22,5) 1 день

Индекс НОМА (глюкоза х Инсулин/22,5)

170 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

600

Глюкозо-толерантный тест 1 день

Глюкозо-толерантный тест

160 грн.

ул. Владимирская 81-А

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

ул. М. Максимовича 10

64

Общий развернутый анализ крови (22 параметра анализатора, СОЭ, лейкоцитарная формула) 1 день

Общий развернутый анализ крови (22 параметра анализатора, СОЭ, лейкоцитарная формула)

140 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

62

Анализ мочи общий (13 параметров и микроскопия) 1 день

Анализ мочи общий (13 параметров и микроскопия)

110 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

12

Йод в моче 1 день

150 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

571

Комплекс «Щитовидная железа» №1 1 день

Комплекс «Щитовидная железа» №1 (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный)

380 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

572

Комплекс «Щитовидная железа» №2 3 дня

Комплекс «Щитовидная железа» №2 (ТТГ, АТПО, АТТГ)

400 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

573

Комплекс «Щитовидная железа» №3 3 дня

Комплекс «Щитовидная железа» №3 (ТТГ, Т4 свободный, АТПО, АТТГ)

520 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

574

Комплекс «Щитовидная железа» №4 3 дня

Комплекс «Щитовидная железа» №4 (ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, АТПО, АТТГ)

630 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

575

Комплекс «Щитовидная железа» №5 1 день

Комплекс «Щитовидная железа» №5 (ТТГ, Т4 свободный, ПРЛ)

360 грн.

ул. Владимирская 81-А

ул. М. Максимовича 10

пр-т В. Маяковского 70

ул. А. Малышко 39

Показать весь список услуг

причины, симптомы и признаки, профилактика, классификация, виды, степени и осложнения

  1. Причины
  2. Симптомы и признаки
  3. Классификация
  4. Профилактика
  5. Лечение
  6. Осложнения

Зоб или струма - это заболевание, характеризующееся увеличением щитовидной железы. Щитовидка - важный орган, осуществляющий функцию управления обменом веществ в организме. Она хранит йод и вырабатывает йодсодержащие гормоны - тироксин и трийодтиронин, важные для организации обмена веществ, роста нужных клеток и организма в целом.

Зоб у человека визуально выглядит как припухлость на поверхности шеи спереди. Это заболевание сопровождается частичной или полной потерей функций щитовидной железы, что ведет к ухудшению здоровья. Зоб представляет собой доброкачественное новообразование в теле щитовидной железы. Больше всего этому заболеванию подвержены женщины. Частота заболевания зобом у женщин в 5 раз больше, чем у мужчин.

Причины зоба

Зоб щитовидной железы может развиваться по внешним или внутренним причинам. К экзогенным факторам его возникновения относят недостаточное потребление йода и плохие экологические условия. Эндогенными причинами появления зоба являются гипотиреоз и гипертиреоз (пониженная и повышенная функции щитовидной железы), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, мешающие усвоению необходимых микроэлементов, аутоиммунные заболевания. Развитие зоба может происходить по причине других болезней, при которых назначается приём определённых видов медикаментозных средств, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы.

Разрастанию тканей щитовидной железы могут способствовать не только заболевания, но и некоторые физиологические состояния, такие как переходный возраст, беременность, грудное вскармливание. Только примерно в 5 % случаев причиной возникновения зоба являются раковые заболевания. У остальных пациентов гиперплазия щитовидной железы имеет доброкачественный характер. При наложении неблагоприятных экзогенных факторов на предрасположенность к заболеванию, оно появится с большей вероятностью.

Симптомы и признаки зоба

Зоб щитовидной железы может давать ряд определённых симптомов, при обнаружении которых вам следует показаться врачу. Видимое увеличение органа выглядит как припухлость спереди на шее, в районе кадыка. Но до визуального проявления зоба во многих случаях наблюдаются и другие симптомы, которые могут указывать на лёгкую степень разрастания щитовидной железы. Их необходимо вовремя заметить и определить причину, что позволит на ранних этапах скорректировать имеющееся нарушение, не прибегая к серьёзной терапии и хирургическому вмешательству.

При зобе первой степени могут наблюдаться такие симптомы, как ощущение кома в горле, покашливание. Если у человека присутствуют нарушения продуцирования гормонов щитовидной железы, к данной картине присоединяются признаки основного заболевания. В зависимости от того, какой характер носит дисфункция, симптомы при зобе могут существенно варьироваться.

При повышенной выработке гормонов, помимо щитовидного зоба будут наблюдаться такие симптомы тиреотоксикоза, как:

  • снижение веса;
  • потливость;
  • учащённое сердцебиение;
  • аритмии;
  • беспокойство;
  • раздражительность;
  • снижение внимания;
  • расстройства в половой сфере.

Если, наоборот, функция работы органа снижена, раскрывается картина гипотиреоза. В этом случае при наличии щитовидного зоба могут проявляться следующие симптомы:

  • сухость кожи;
  • отёчность;
  • выпадение волос;
  • повышение массы тела;
  • вялость, сонливость;
  • снижение памяти.

В каждом из случаев перечисленные признаки эндокринных нарушений могут встречаться в различных комбинациях и иметь разную степень выраженности, что зависит от индивидуальных особенностей организма.

Классификация заболевания

Виды зоба по морфологии

Диффузный зоб

Диффузный токсический зоб – это заболевание эндокринной системы, при котором щитовидная железа увеличивается в размере и выделяет повышенное количество гормонов. К нарушению работы органа чаще всего приводит недостаточное поступление такого важного микроэлемента, как йод. Развитию заболевания способствуют и другие факторы: наследственность, воспалительные заболевания, травмы тканей щитовидной железы, аутоиммунные процессы, плохие экологические условия, частые стрессы.

Симптомы диффузного зоба чаще всего наблюдаются у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. В 8 раз реже заболевание встречается у мужчин. В некоторых случаях нарушение работы железы может быть диагностировано в детстве или в пожилом возрасте. Если ткани органа разрастаются равномерно, говорят об эндемическом виде заболевания; при наличии локальных образований, зоб называют диффузно-узловым.

Степени диффузного токсического зоба различаются в зависимости от выраженности разрастания тканей щитовидной железы. На начальной стадии заболевание можно обнаружить только на УЗИ, на второй - обычно имеются такие симптомы, как ощущение помех, кома в горле и другие. В более позднем периоде зоб значительно увеличен в размерах и выступает в виде опухоли на шее спереди.

Лечение диффузного токсического зоба проводит эндокринолог. При незначительных нарушениях и для профилактики пациентам назначают препараты, содержащие йод, и специальную диету. При выраженном увеличении щитовидной железы проводятся анализы для контроля гормонального уровня. Медикаментозная терапия заключается в его коррекции и поддержании нормальных показателей. В некоторых ситуациях врач может назначить радиойодтерапию, при которой в организм вводится радиоактивный йод, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. В сложных случаях, при значительном разрастании тканей и неэффективности консервативных методов лечения, может быть назначена операция по удалению опухоли.

Узловой зоб

Узловой зоб – заболевание, охватывающее все обособленных образований в тканях щитовидной железы. Образования могут быть любого размера и иметь капсулу. Узлы определяются визуально или пальпаторно. Причины образования многоузлового зоба могут быть различными.

Образования в тканях могут быть единичными или множественными, отдельно расположенными или сообщающимися. Они могут быть разного размера и разной плотности.

Лечение узлового зоба проводится в случаях, когда нарушена работа щитовидной железы или образование имеет значительные размеры и мешает нормальному функционированию соседних органов. В зависимости от полученных при диагностике результатов, лечение может заключаться в регулировании уровня гормонов или удалении разросшихся тканей.

Диффузно-узловой зоб

Смешанная форма зоба, сочетающая в себе черты диффузного и узлового зоба. При этом заболевании разрастаются как сами ткани щитовидной железы, так и наблюдается появление в ней отдельных опухолей - узлов.

Лечение диффузно-узлового зоба осуществляется гормональными и йодсодержащими препаратами, в некоторых случаях назначается хирургическая операция.

Виды зоба по этиопатогенетической классификации

Эндемический зоб

Заболевание, которое вызвано хроническим недостатком йода в организме из-за маленького содержания йода в еде, воде, воздухе и почве. Чаще встречается у жителей гор. Это приводит к разрастанию ткани щитовидной железы и изменению в ее работе. При недостатке йода щитовидной железе для своей функции необходимо забирать больше йода из крови. Эндемическому зобу способствуют генетическая предрасположенность и дефекты, наследственность, плохая экология, недостаток йода в окружающей среде, инфекционно-воспалительные процессы, прием лекарственных препаратов блокирующих транспорт йодида или нарушающих органификацию йода в щитовидной железе.

Спорадический зоб

Заболевание щитовидной железы, которое наблюдается у жителей регионов, в которых достаточное содержание йода в воздухе, воде, еде и почве.

Виды зоба по локализации

  • С обычным расположением;
  • Кольцевой;
  • Частично загрудинный;
  • Дистопированный зоб из эмбриональных закладок.

Виды зоба по функциональности

Эутиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа функционирует нормально. Тиреоидные гормоны и тиреотропный гормон гипофиза в крови находятся на нормальном уровне.

Тиреотоксикоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов. При этом возникает усиленный обмен веществ и даже при переедании человек с тиреотоксикозом может терять вес. К симптомам этого заболевания можно отнести учащенное сердцебиение, похудение, частый стул, повышенная потливость, нарушение памяти и внимания, снижение либидо и неусидчивость.

Гипотиреоз

Зоб, при котором щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов. Замедляется обмен веществ и человек начинает набирать вес. К симптомам этого заболевания можно отнести снижение работоспособности, медлительность, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, сонливость, снижении аппетита, ощущение зябкости, нарушения стула, запоры и прочие.

Степени зоба

Классификация зоба по ВОЗ:

  • Степень 0 — зоб отсутствует.
  • Степень 1 — зоб пальпируется, но не виден на глаз при нормальном положении шеи.
  • Степень 2 — зоб пальпируется и хорошо обнаруживается визуально.

Классификация зоба по О. В. Николаеву:

  • Степень 1 — зоб пальпируется.
  • Степень 2 — зоб определяется визуально.
  • Степень 3 — шея увеличена.
  • Степень 4 — форма шеи изменена.
  • Степень 5 — зоб гигантских размеров.

Профилактика зоба

Для того чтобы уменьшить риск заболевания зобом необходимо обеспечить поступления достаточного количества йода в организм. В России много регионов, где люди испытывают дефицит йода в своем рационе.

Для профилактики развития зоба рекомендуется употреблять пищу богатую йодом и добавлять в блюда йодированную соль. Продукты с содержанием йода: черника, сушеные морские водоросли, треска, запеченная картошка, чернослив, креветки, клюква, белый хлеб, зеленый горошек, куриные яйца, молоко и другие.

Людям проживающим в эндемичных областях могут быть назначены препараты йода. Суточная норма для взрослого человека составляет - 120 мкг йода, а беременным и кормящим женщинам — 250 мкг.

Лечение

Подозрения на зоб возникают если пациент жалуется на нарушения веса, сердцебиение, нарушение сна, нервозность и другие симптомы. но эти симптомы могут указывать и на другие заболевания. Для точного диагноза проводится обследование пациента.

Диагностика

Для диагностики зоба используются следующие методы:

  1. Визуальный осмотр шеи пациента. Железу видно только при 2 степени зоба.
  2. Ощупывание щитовидной железы:
    • при нулевой степени зоба щитовидная железа находится в нормальном состоянии;
    • при первом степени зоба щитовидная железа не видна, но прощупывается ее диффузное увеличение.
  3. УЗИ. Позволяет точнее определить узлы даже небольшого размера в щитовидной железе.
  4. КТ. Используется для диагностики загрудинного зоба и при большом размере щитовидной железы.
  5. Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы.
  6. Пункция щитовидной железы для биопсии. Как правило, делается при узлах более 1 сантиметра и при подозрении на недоброкачественность процесса. Позволяет определить тип опухоли.

После диагностики зоба и получения точных данных о заболевании назначается медикаментозная терапия или операция.

Терапия

При тиреотоксикозе, когда щитовидная железа вырабатывает повышенное количество тиреоидных гормонов, назначают зобогенные препараты, снижающие выработку гормонов.

При гипотиреозе, когда щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов, назначают синтетические эндокринными лекарствами, восполняющие недостаток гормонов в организме.

Некоторые виды зоба лечатся радиойодтерапией. Эта процедура предполагает введения радиоактивного йода, который накапливается в клетках щитовидной железы и подвергает излучению всю железу, уничтожая опухолевые клетки и клетки железы. Радиойодтерапия, как правило, используется при лечении тиреотоксикоза, сопровождающего диффузный токсический зоб и аденомы.

Операция

Хирургическое удаление зоба назначается при:

  • При давлении зоба на окружающие ткани организма;
  • При подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы;
  • При деформации шеи, мешающей пациенту нормально жить;
  • При невозможности использовать радиойодтерапию.

В зависимости от состояния пациента и вида заболевания может быть осуществлено удаление одной доли щитовидной железы - гемитиреоидэктомия, или удаление 2 долей щитовидной железы - субтотальная резекция. При полном удалении хирург оставляет части тканей щитовидной железы, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Редко удалению подлежит абсолютно все ткани щитовидной железа - тиреоидэктомия.

Операция может быть:

  • Обычной с большим разрезом, через который хирург, получает доступ к органу;
  • Эндоскопической, с небольшими разрезами, через которые вводятся эндоскопические инструменты.

Способ операции выбирает хирург в зависимости от состояния пациента.

Вы можете записаться на диагностику и лечение зоба в нашу клинику Л-Мед, позвонив по телефону +7 (4872) 49-57-57 или через онлайн форму на сайте.

Осложнения зоба

Осложнения при зобе обычно возникают при неэффективности лечения, несвоевременном принятии терапевтических мер и в случае, если заболевания щитовидной железы носят прогрессирующий характер. Дополнительные нарушения чаще развиваются при наличии выраженной гиперплазии, легко определяемой при визуальном осмотре. Последствия зоба щитовидной железы зависят от его локализации и характера поражения тканей.

К отрицательным последствиям может привести зоб, который пережимает окружающие сосуды, нервы, давит на трахею. Если вовремя не принять меры, это может стать причиной кровоизлияния в щитовидную железу, повышения нагрузки на сердце и расширению его отделов. Чтобы предупредить проявление тяжелых последствий зоба, обычно назначают его удаление. Это позволяет устранить механические факторы, мешающие нормальному функционированию других органов.

К осложнениям зоба также относятся различные воспалительные процессы, возникающие в железе и близлежащих тканях. В редких случаях струмит протекает особенно тяжело и может привести к нагноению. К негативным последствиям приводит не только увеличение зоба в размерах, но и непосредственно гормональные нарушения. Тиреотоксикоз может стать причиной сердечной аритмии или недостаточности. Иногда длительное влияние неправильной работы щитовидной железы, в том числе зоб, приводят к таким последствиям, как необратимые изменения в сердце.

Риск возникновения осложнений повышается вследствие быстрого прогрессирования заболевания, отягощенной наследственности, сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов в состоянии здоровья. К последствиям несвоевременного удаления зоба относят и развитие раковых опухолей.

Для своевременного и правильного лечения зоба вы можете обратиться в нашу клинику Л-Мед.

Заболевания щитовидной железы и беременность

В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у беременных женщин растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения. Постоянно ухудшающаяся экологическая и радиационная обстановка способствует росту частоты заболеваний ЩЖ.

Основной функцией гормонов щитовидной железы у взрослых является поддержание основного обмена веществ в организме человека. А на этапе внутриутробного развития - дифференцировка тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Под воздействием этих гормонов происходит развитие мозговых структур, становление и поддержание в течение всей жизни интеллекта. При их недостатке замедляется развитие нервной системы и рост костей.

Размеры щитовидной железы во время беременности в норме увеличиваются у каждой женщины в среднем на 16% за счет более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ и возрастания ее массы.

Изменения ЩЖ у женщин происходит уже с первых недель беременности, преимущественно в 1-й половине, т.е. в тот период, когда у плода еще не функционирует своя железа, и его развитие целиком зависит от продукции гормонов ЩЖ матери.

Эндемический диффузный зоб - заболевание, встречающееся в некоторых географических районах с недостаточным содержанием йода в окружающей среде (к которым относится и Забайкальский край) и характеризующееся увеличением щитовидной железы. Зоб развивается в качестве ответной реакции на длительную йодную недостаточность. Больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, головные боли, неприятные ощущения в области сердца.

Недостаточность йода вызывает нарушение репродуктивной функции у женщин: увеличивается количество выкидышей, мертворождений, повышается смертность младенцев. Течение беременности и родов у женщин с эндемическим зобом сопровождается частотой таких осложнений, как гестоз (7,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (34%), дискоординация родовой деятельности (31%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания беременности (18%) и др.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное воздействие на ЩЖ плода и, в дальнейшем, активность ЩЖ плода полностью зависит только от поступления йода из материнского организма, и иногда приводит к развитию у него зоба.

Наиболее эффективным методом, рекомендуемым Всемирной организацией здравоохранения и другими международными организациями, является массовая йодная профилактика, которая заключается в использовании пищевой   йодированной соли.

На этапе планирования беременности женщинам целесообразно назначение индивидуальной йодной профилактики физиологическими дозами йода - Йодомарин 200. Для индивидуальной йодной профилактики у беременных женщин необходимо избегать применения йодсодержащих биологически активных добавок. В любом случае - необходима консультация врача.

Наличие у пациентки эутиреоидного зоба, по поводу которого она уже получает терапию, не является противопоказанием для планирования беременности, но основным условием для этого является надежное поддержание эутиреоза. Во время беременности каждые 8 недель необходимо проверять уровень гормонов ЩЖ в лабораторных условиях.

Узловой зоб имеет распространение среди 4% беременных женщин и не является противопоказанием для планирования беременности, за исключением крупных узловых образований (более 4см), а также ее прерывания. Следует отметить, что, вопреки ряду представлений, во время беременности риск увеличения узловых образований не так велик. Как и большинству беременных женщин, пациенткам показана индивидуальная йодная профилактика физиологическими дозами йода. В любом случае показан контроль функции ЩЖ с определением уровня гормонов в каждом триместре беременности.

Все женщины, имеющие заболевания щитовидной железы, должны получить консультацию врача - эндокринолога.

Желаем Вам и Вашим детям доброго здоровья!

Аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы (АИТ) - причины, симптомы, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита

Аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы (АИТ) – это заболевание хронической формы, при котором происходит постепенное разрушение клеток. Нарушается функционал щитовидной железы, так как на нее воздействуют аутоантитела. Поэтому болезнь определяют как аутоиммунную. Причины развития АИТ до конца не понятны, но специалисты нашли способ значительно замедлить развитие патологии. Давайте подробнее разберем, что это за болезнь, по какой причине развивается, какие симптомы имеет и как ее лечить.

Аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы: что это, симптоматика, как лечить

АИТ часто называют болезнью Хашимото. Это имя ученого, который впервые смог описать патологию и выявить факторы, провоцирующие ее развитие. Это болезнь, при которой иммунная система человека начинает разрушать структуру щитовидной железы, уничтожая клетки.

Часто это приводит к гипотиреозу – определенному состоянию, при котором щитовидка перестает вырабатывать необходимое количество гормонов. Из-за этого могут страдать сердечно-сосудистая система, обменные процессы.

Воспаление тканей приобретает хроническую форму в результате аутоиммунных изменений. Полностью вылечить АИТ не получится, но врачи помогают устранить признаки, убрать последствия недостатка гормонов и защитить организм от поражений.

Классификация аутоиммунного заболевания

Аутоиммунный тиреоидит имеет несколько форм течения, вот основные:

  • Хронический АИТ. Появляется из-за усиленного роста Т-лимфоцитов. На фоне данной аутоиммунной патологии развивается гипотиреоз. Наиболее частая форма заболевания.
  • Послеродовой тиреоидит. Тоже встречается очень часто, появляется из-за изменения строения организма женщины в период беременности и скачков гормонов. Достаточно просто восстановиться, функция железы стабилизируется.
  • Безболевая форма. Самый непредсказуемый тип, сложно понять ход течения, сложно заметить гормональные нарушения на первом этапе. Для выявления рекомендуется проходить периодически комплексное обследование.
  • Цитокин-индуцированный тиреоидит. Возникает из-за приема фармакологических препаратов при поражении печени, нарушениях в крови. Процесс лечения продолжительный и сложный.

Современные методы диагностики позволяют в точности определить форму недуга, уровень гормонов и состояние щитовидной железы. После этого доктор назначает лечение в зависимости от формы. В большинстве случаев АИТ можно вылечить весьма успешно. От него невозможно избавиться полностью, но предотвратить дальнейшее развитие легко. Главное – своевременно обращаться к специалистам за помощью.

Симптомы аутоиммунного тиреоидита

Особенность болезни в том, что симптомы изменяются в зависимости от количества гормона определенного типа. Заболевание вообще может проходить без каких-либо симптомов, не вызывать боли и неприятных ощущений. Иногда обнаруживается случайно, во время обследования или плановой сдачи анализов. Но определенная симптоматика зачастую присутствует. Симптомы аутоиммунного тиреоидита таковы:

  • возникает вялость организма, дополняется апатией и депрессивным состоянием;
  • вес может резко набираться или, наоборот, беспричинно снижаться;
  • выпадают волосы;
  • кожа становится сухой;
  • регулярно возникает першение в горле;
  • изменяется голос, становится сиплым, огрубевшим;
  • ухудшается память;
  • щитовидная железа увеличивается в размерах;
  • возникают проблемы в работе сердца;
  • сердцебиение становится учащенным, развивается тахикардия;
  • появляется тремор конечностей;
  • возникает раздражительность, сильная усталость, от которой невозможно избавиться даже после продолжительного сна;
  • регулярно меняется настроение.

Если Вы страдаете подобными симптомами, стоит обратиться в медицинский центр и пройти диагностику. Все это может указывать на наличие аутоиммунного недуга. Чем раньше принять меры по восстановлению гормональной системы, тем лучше будет результат.

У вас появились симптомы аутоиммунного тиреоидита?

Точно диагностировать заболевание может только врач.
Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону
+7 (495) 775-73-60

Причины аутоиммунного тиреоидита

Окончательно причины возникновения аутоиммунного тиреоидита специалисты не могут определить. Гормональная система человека до конца не изучена, поэтому аутоиммунные недуги лечатся достаточно сложно. Но доктора выделяют провоцирующие факторы, которые способствуют развитию тиреоидита:

  • воспалительные процессы в щитовидной ткани;
  • наличие хронических инфекций во всем организме;
  • неконтролируемый прием различных лекарственных препаратов;
  • употребление большого количества йода в любой форме;
  • регулярные стрессы;
  • облучение;
  • ОРВИ, состояние гриппа;
  • беременность и роды, при которых вероятность развития тиреоидита щитовидной железы увеличивается на 20%;
  • генетический фактор.

Именно генетические изменения и предрасположенность считаются главной причиной развития данного заболевания. Мнения врачей в этом вопросе расходятся. Проблема в том, что определить какую-либо из причин, явно провоцирующую нарушения в щитовидной ткани, не получается. Поэтому предрасположенность определяют как основной фактор. Если в семье есть родственники, страдающие заболеваниями щитовидной железы, стоит особое внимание уделить этому вопросу.

Диагностика заболевания

Для устранения последствий болезни и предотвращения ее дальнейшего развития следует выбрать эффективный курс укрепления здоровья при аутоиммунном заболевании. Важно провести детальный анализ щитовидной железы. Это позволит в точности определить, каким гормонам следует уделить внимание и как контролировать состояние пациента.

Как правило, диагноз ставится на основании клинических проявлений, выявления патологий щитовидной ткани и ряда анализов. Анализы позволяют определить форму аутоиммунного заболевания, степень развития патологии. После получения результатов специалист назначает лечение, выбирая наиболее оптимальные методы воздействия.

Какие анализы нужны, чтобы определить АИТ: исследование аутоиммунного заболевания

В первую очередь выполняется анализ крови. Именно такой способ диагностики позволяет определить гормоны, их количество и любые изменения. Помимо анализов крови есть и другие способы определения АИТ:

Когда все анализы будут готовы, доктор может назначить лечение. Кроме этого, специалист должен изучить семейный анамнез. Если у родственников есть проблемы с щитовидной железой, врач обязательно должен знать об этом.

Врачи, способствующие лечению аутоиммунного тиреоидита

При симптомах или подозрении на аутоиммунный тиреоидит следует сразу обратиться к специалисту. Чем раньше получится остановить развитие патологии, тем выше вероятность сохранить здоровье. Ведь гормоны влияют на деятельность всего организма. Но не все знают, какой врач лечит АИТ.

Щитовидная железа является аутоиммунным органом. По гормонам специализируется эндокринолог. Именно он проведет ряд исследований, поможет определить, каким гормонам не место в организме, а какие, наоборот, нуждаются в дополнительной стимуляции. Могут потребоваться услуги иммунолога, специалиста по УЗИ и других докторов. Записывайтесь на прием к врачу в нашей клинике в удобное для Вас время.

Лечение аутоиммунного тиреоидита

Лечение аутоиммунного тиреоидита довольно продолжительное. Самое неприятное – доктора не вылечат недуг на 100%, нет особой терапии заболевания. Те, кто обещает навсегда устранить подобное заболевание, мягко говоря, врут. Однако успешная терапия позволяет стабилизировать состояние пациента, контролировать тиреоидит щитовидной железы. Лечение происходит таким образом:

  • Если заболевание находится в состоянии гиперфункции, применяется метод устранения признаков недуга. Доктора препятствуют возникновению сердечных заболеваний, используя бета-блокаторы.
  • При развитии гипотиреоза применяются синтетические заменители гормональных компонентов. «Искусственными» гормонами возможно контролировать выработку настоящих в щитовидной железе. Постепенно количество уменьшают, пока не будет преодолен гипотиреоз. Прививку ставят регулярно, гормональный курс нельзя прерывать без указания специалиста.
  • Еще один способ контролировать аутоиммунную систему – использование иммуномодулирующей коррекции. Используются специальные прививки, позволяющие укреплять иммунитет. Обязательно пациентам с диагнозом АИТ нужно регулярно делать прививку от гриппа и других заболеваний, создающих опасность для иммунитета.
  • Используются нестероидные противовоспалительные компоненты. Они могут быть в виде таблеток, или доктор ставит прививку.
  • Если развивается подострый тиреоидит, АИТ такой формы лечат с помощью глюкокортикоидов.
  • Иногда происходит разрастание ткани щитовидной железы. Это может повлечь за собой развитие онкологического заболевания. В таком случае врачи рекомендуют провести операцию по удалению железы. Происходит это нечасто, но все же приходится делать операции.

Если обнаружены признаки нарушения работы щитовидной железы, следует сразу обращаться к специалистам. Сдаются анализы, проводится диагностика, доктор смотрит на состояние крови и выбирает путь устранения недуга. При лечении возможны изменения в организме, так как процесс связан с гормонами. Но комплексный подход к своему здоровью помогает укрепить организм и прожить долгую жизнь.

Существуют ли народные способы лечения: как устраняют заболевание гомеопаты

Справиться с заболеванием с помощью народной медицины невозможно. Однако гомеопаты предлагают полное выздоровление, предупреждая, что результат может быть неудовлетворенным.

Действительно, есть препараты народной медицины, влияющие положительно на щитовидную железу. Но они не заменят полноценное лечение. Все равно нужно делать прививки от гриппа, применять гормональные средства. Противопоказаний у народной медицины очень много, использовать такие продукты разрешается только под контролем доктора. Не нужно шутить с аутоиммунной системой. Рекомендуется избавляться от гриппа и других недугов, провоцирующих АИТ.

Показания

Показания для проведения комплексных мер восстановления аутоиммунной системы таковы:

  • железа увеличивается в размерах;
  • негативные гормональные анализы;
  • плохие показатели крови;
  • подтвержден диагноз гипотиреоза;
  • пациент сделал прививки, но симптоматика не уходит.

Первым признаком, указывающим на проблемы, является смена настроения, изменение веса, повышенная раздражительность. Если Вы себя не узнаете, возможно, проблема в здоровье. Наша клиника всегда для Вас открыта.

Противопоказания

Противопоказания для устранения аутоиммунной патологии таковы:

  • доктора сделали прививку, которая не сочетается с курсом восстановления, нужно подождать некоторое время;
  • разрастание щитовидной ткани происходит очень быстро, требуется операция;
  • во время анализа стало ясно, что организм не воспринимает гормональную терапию или другие методы воздействия.

Также есть ряд ограничений по употреблению пищи и других компонентов. Железе для нормального функционирования не нужно более 150 мкг йода, стоит ограничивать продукты, содержащие этот компонент. Также не разрешается делать контурную пластику. Более детально обо всех ограничениях расскажет доктор.

Подготовка к лечению: какие цены, условия

Аутоиммунный недуг нужно устранять, не давать ему развиваться. Многие пациенты заранее хотят узнать, как проходит подготовка к лечению, какие цены на услуги.

Вам потребуется сдать кровь, пройти детальный анализ организма, чтобы доктор изучил состояние пациента и смог назначить курс восстановления. Цены на лечение тиреоидита представлены на сайте, также Вы можете позвонить и подробнее узнать, как подготовиться к посещению специалиста.

Преимущества лечения в нашей клинике

Мы предлагаем восстановить щитовидную железу в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Процесс лечения в нашей клинике эффективный, у нас работают опытные доктора, используется современное оборудование для выявления проблем и их устранения. Преимущества нашего центра таковы:

  1. Мы всегда для Вас открыты. Медицинский центр работает в праздники, выходные. Вы можете позвонить в удобное время и записаться на прием.
  2. Есть своя скорая помощь. Вам не придется долго ждать машину, если состояние здоровья критическое. Вызывайте нашу скорую помощь, машины оснащены всем необходимым оборудованием.
  3. Удобные комфортные палаты. Вы будете чувствовать себя практически как дома, наши палаты помогают восстановиться как можно скорее за счет удобства и спокойствия. Задача центра – создать благоприятную атмосферу для восстановления.
  4. Высококлассные специалисты. Врачи помогут лечению аутоиммунного тиреоидита, они имеют большой опыт работы в данной области. Все доктора регулярно проходят обучение, консультируются с зарубежными коллегами.
  5. Вежливый персонал. Вам не придется стоять в очередях, к Вам будет приставлен помощник, сопровождающий по отделениям. Доктор всегда на связи, курирует Вас лично.

Позвоните нам и узнайте стоимость, а также другую информацию о предоставлении услуг. Консультанты подробно ответят на Ваши вопросы. Выбирайте качественную медицину.

Что такое зоб и в чем опасность этого заболевания - Медицинский центр Здоровое Поколение (Днепр)

У части населения по разным причинам возникает такое заболевание, как увеличение щитовидной железы и нарушение ее функции (зоб), которое при отсутствии лечения приводит к тяжелым последствиям. Чтобы вовремя обратиться к врачу, необходимо знать первые признаки заболевания.

Сути заболевания, его симптомам, диагностике и методам лечения и посвящена эта статья.

В чем заключается суть зоба

Под этим термином подразумеваются разные болезни, которые имеют сходное проявление – увеличение щитовидной железы, расположенной на передней стенке гортани.

При этом визуально определяется увеличение размера шеи.

Свое название заболевание получило из-за сходства с кормовым мешком (зобом) на шее птиц, который увеличивается при потреблении корма.

В зависимости от функциональных нарушений щитовидной железы зоб может сопровождаться гипотериозом (снижена функция), гипертиреозом (повышена секреция) и эутиреозом (железа работает нормально).

Зоб с гипофункцией может вызываться недостатком йода. В таком случае диагностируется эндемический зоб. Пониженной деятельностью щитовидной железы характеризуется и зоб Хасимото, возникающий в результате ее аутоиммунных поражений.

В зависимости от структуры пораженной железы различают зоб диффузный и узловой зоб.

При диффузном зобе щитовидная железа увеличивается равномерно и имеет однородную структуру. Узловой зоб характеризуется увеличением отдельных зон в виде одиночных или множественных узелков.

Причины возникновения заболевания

Основной причиной увеличения щитовидной железы с пониженной функциональностью является недостаток йода в продуктах питания и воде.

Чтобы выработать необходимое количество гормонов железа должна из крови получить йод. Если его в крови недостаточно, железа увеличивается в размерах, чтобы обеспечить организм этим веществом.

Профилактические мероприятия сводятся к употреблению в пищу йодосодержащих продуктов и йодированной соли.

По неизвестным науке причинам в организме человека иммунная система начинает вырабатывать антитела против клеток собственной щитовидной железы. В ответ железа начинает вырабатывать большое количество гормонов и увеличиваться в объеме. Так формируется диффузный токсический зоб или базедова болезнь.

Узловой рак возникает как следствие аденомы или рака щитовидной железы. Причинами могут быть неблагоприятная экологическая обстановка, действие физических, химических и наследственных факторов.

Клиническая картина зоба

На первой стадии заболевание протекает безсимптомно. Лишь с увеличением железы можно визуально видеть утолщение шеи (симметричное при диффузной и не симетричное при узловой формах).

Железа, увеличиваясь в размерах, давит на пищевод, трахею, окружающие ткани и сосуды. Больной ощущает затруднения при глотании, дыхании. Наблюдается изменение голоса, кашель, возможны приступы удушья.

Гипофункция щитовидной железы приводит к присоединению инфекционных заболеваний, пневмоний, поражению сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительной систем.

Дети с такой патологией отстают в умственном и физическом развитии, мужчины теряют потенцию, а женщины страдают бесплодием.

Дифференцированными признаками базедовой болезни являются снижение веса при постоянном чувстве голода, дрожание рук, пучеглазие, бессонница, депрессия, повышение температуры тела.

Диагноз ставится на основании осмотра, данных анамнеза, лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры щитовидной железы и тип заболевания.

Лечение зоба

Доктор эндокринолог выбирает метод лечения с учетом тяжести заболевания, его формы, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Если зоб характеризуется уменьшением функции щитовидной железы, то применяется заместительная гормональная терапия. Недостаток гормонов восполняется за счет введения L-тироксина. Лечение достаточно длительное (не менее 1 года).

Для лечения базедовой болезни применяются:

  • медикаментозный метод,
  • оперативное вмешательство,
  • йодотерапия.

К хирургическому методу прибегают в случае больших размеров железы, сдавливанию пищевода и трахеи.

Своевременное обращение к эндокринологу медицинского центра «Здоровое поколение» позволит выбрать самый щадящий метод лечения на ранних стадиях заболевания и достичь высокого терапевтического эффекта.

Клиники сети Здоровое поколение работают все дни недели. Стоимость приема врачей смотрите в Прайсе, цена УЗИ щитовидной железы указана здесь

Зоб - AMBOSS

Последнее обновление: 30 ноября 2020 г.

Резюме

Зоб - это любое аномальное увеличение щитовидной железы. У этого состояния есть различные причины, из которых наиболее распространенной в мире является дефицит йода. В США, однако, более распространенной этиологией являются болезни Хашимото и Грейвса. Зоб можно классифицировать по морфологии, функции или достоинству (доброкачественный или злокачественный). Симптомы зависят от этиологии и часто отсутствуют. Однако пациенты могут иметь гипертиреоз или гипотиреоз.Большой зоб также может вызывать симптомы обструкции из-за сдавления трахеи и / или пищевода. Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и методов визуализации. Лечение зависит от основного состояния и может включать введение йода (для лечения нетоксичного эутиреоидного зоба) или проведение хирургического вмешательства (например, для лечения местного сдавления или рака щитовидной железы).

Эпидемиология

  • Пол: ♀> ♂ (4: 1)
  • Частота: уменьшается с возрастом

Ссылки: [1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Ссылки: [2]

Классификация

  • Нормальная щитовидная железа взрослого человека
    • Масса: ∼ 20–30 г
    • Объем: ∼ 7–10 мл
    • Расположение: каудально от гортани, окружает переднебоковую часть трахеи
  • Зоб
    • Увеличенный объем щитовидной железы
    • Зоб можно дифференцировать по

Морфология

  • Схема роста зоба
    • Диффузный зоб: диффузно увеличенная щитовидная железа
    • Узловой зоб: нерегулярное увеличение щитовидной железы из-за образования узелков
      • Одноузловой зоб (e.г., кисты, аденома, рак)
      • Токсический и нетоксичный многоузловой зоб
  • Размер зоба: см. «Классификацию зоба при пальпации» ниже.

Функция щитовидной железы при зобе

Степень зоба

Литература: [1] [2] [3] [4] [5]

Клинические особенности

  • Пациенты обычно протекают бессимптомно.
  • Может произойти нарушение метаболизма гормонов
  • Обструктивные симптомы
  • Возможно увеличение лимфатических узлов (например,g., шейные лимфатические узлы) при злокачественной инфильтрации

Каталожные номера: [1] [2]

Диагностика

Классификация зоба пальпаторно

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

  • Степень 0: зоб не пальпируется и не виден.
  • 1 степень: пальпируемый зоб, не видимый при удерживании шеи в нормальном положении
  • Степень 2: явно опухшая шея (также видимая при нормальном положении шеи), которая соответствует зобу при пальпации

Ссылки: [1] [2] [6]

Лечение

  • Нетоксический зоб
    • При бессимптомном течении болезни лечение не требуется.
    • Запланируйте последующее наблюдение при возможных нарушениях функции щитовидной железы и / или обструктивных симптомах.
  • Большой зоб (> 80 мл)
    • Во избежание осложнений (например, обструктивных симптомов) желательно хирургическое вмешательство.
    • Как вариант, радиойодтерапия
  • Дефицит йода: добавление йода
  • В других случаях лечение зоба варьируется в зависимости от точной этиологии (см. «Этиология» выше).

Каталожные номера: [7]

Ссылки

  1. Mulinda JR.Зоб. В: Khardori R, Goiter . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview#a6 . Обновлено: 13 июля 2016 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
  2. Ross DS. Клиническая картина и оценка зоба у взрослых. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-evaluation-of-goiter-in-adults . Последнее обновление: 1 июля 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
  3. Левински А.Проблема зоба с особым вниманием к зобу вследствие йодной недостаточности (I): классификация, диагностика и лечение. Neuro Endocrinol Lett . 2002; 23 (4): с.351-355.
  4. Зоб. https://radiopaedia.org/articles/goitre-2 . Обновлено: 9 февраля 2017 г. Доступ: 9 февраля 2017 г.
  5. Панков Б.Г., Михалак Дж., МакГи МК. Масса щитовидной железы взрослого человека.. Физика здоровья . 1985; 49 (6): с.1097-103.
  6. Гомес Дж. М., Мараваль Ф. Дж., Гомес Н., Гума А., Солер Дж. Детерминанты объема щитовидной железы, измеренные с помощью ультразвукового исследования у здоровых взрослых, выбранных случайным образом. Clin Endocrinol (Oxf) . 2000; 53 (5): с.629-34.
  7. Росс Д.С. Лечение нетоксичного необструктивного зоба. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https: //www.uptodate.com / contents / treatment-of-nontoxic-nonobstructive-goiter? source = search_result & search = iodine + дефицит + лечение & selectedTitle = 2 ~ 35 . Последнее обновление: 11 сентября 2015 г. Дата обращения: 9 февраля 2017 г.
  8. Герольд Г. Внутренняя медицина . Герольд Дж. ; 2014 г.

Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксического зоба

  • 1.

    Studer H, Peter HJ, Gerber H (1989) Естественная гетерогенность клеток щитовидной железы: основа для понимания функции щитовидной железы и узлового зоба.Endocr Ред. 10: 125–135

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 2.

    Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN (2003) Лечение простого узлового зоба: текущее состояние и перспективы на будущее. Endocr Rev 24: 102–132

    Артикул PubMed Google ученый

  • 3.

    Деланж Ф., де Бенуа Б., Претелл Э., Данн Дж.Т. (2001) Дефицит йода в мире: где мы находимся на рубеже веков? Щитовидная железа 11: 437–447

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 4.

    Knudsen N, Bulow I, Jorgensen T, Laurberg P, Ovesen L, Perrild H (2000) Распространенность зоба и аномалии щитовидной железы при ультразвуковом исследовании: сравнительное эпидемиологическое исследование в двух регионах с немного различающимся йодным статусом. Clin Endocrinol (Oxf) 53: 479–485

    CAS Статья Google ученый

  • 5.

    Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, Dige-Petersen H, Jorgensen T (2000) Структура и размер щитовидной железы и двухлетнее наблюдение за единичными холодными узлами щитовидной железы в невыбранной популяции с пограничным заболеванием. дефицит йода.Eur J Endocrinol 142: 224–230

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 6.

    Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley EJ, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F (1995) Распространенность заболеваний щитовидной железы в обществе: двадцать - годовое наблюдение за опросом Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 43: 55–68

    CAS Статья Google ученый

  • 7.

    Chan JKC, Hirokawa M, Evans H, Williams ED, Osamura Y, Cady B et al (2004) Фолликулярная аденома. В: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C (eds) Классификация опухолей ВОЗ. Патология и генетика опухолей эндокринных органов, 4-е изд. Iarc Press, Lyon, pp 98–103

    Google ученый

  • 8.

    Медейрос-Нето Г., Кнобель М. (2010) Расстройства, связанные с недостаточностью йода. В: Jameson JL, DeGroot LJ (eds) Endocrinology, 6-е изд. Эльзевир, Филадельфия, стр. 2129–2145

    Google ученый

  • 9.

    Knobel M, Medeiros-Neto G (2007) Педиатрические аспекты функции щитовидной железы и йода. В: Krassas GE, Rivkees SA, Kiess W. (eds) Заболевания щитовидной железы в детском и подростковом возрасте. Pediatr Adolesc Med, Karger, Basel, стр. 56–79

    Google ученый

  • 10.

    Кнобель М., Бизи Х., Перес С.А., Медейрос-Нето Г. (1993) Коррелированные функциональные и морфологические аспекты многоузлового простого зоба у человека. Endocr Pathol 4: 205–214

    Статья Google ученый

  • 11.

    Furlanetto TW, Nguyen LQ, Jameson JL (1999) Эстрадиол увеличивает пролиферацию и подавляет ген симпортера натрия / йодида в клетках FRTL-5. Эндокринология 140: 5705–5711

    CAS PubMed Google ученый

  • 12.

    Manole D, Schildknecht B, Gosnell B, Adams E, Derwahl M (2001) Эстроген способствует росту опухолевых клеток щитовидной железы человека с помощью различных молекулярных механизмов. J Clin Endocrinol Metab 86: 1072–1077

    CAS PubMed Google ученый

  • 13.

    Brix TH, Hansen PS, Kyrik KO, Hegedus L (2000) Курение сигарет и клинически явное заболевание щитовидной железы: популяционное исследование методом двойного контроля. Arch Int Med 160: 661–666

    CAS Статья Google ученый

  • 14.

    Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, Bülow I., Ovesen L, Jørgensen T (2002) Факторы риска для зоба и узлов щитовидной железы. Щитовидная железа 12: 879–888

    Статья PubMed Google ученый

  • 15.

    Spinos N, Terzis G, Crysanthopoulou A, Adonakis G, Markou KB, Vervita V, Koukouras D, Tsapanos V, Decavalas G, Kourounis G, Georgopoulos NA (2007) Повышенная частота узелков щитовидной железы и фиброаденом груди у женщин с миомой матки. Щитовидная железа 17: 1257–1259

    Статья PubMed Google ученый

  • 16.

    Кнудсен Н., Бюлов И., Лаурберг П., Перрилд Х., Овесен Л., Йоргенсен Т. (2002) Низкая распространенность зоба среди пользователей оральных контрацептивов в выборке из 3712 женщин.Clin Endocrinol (Oxf) 57: 71–76

    CAS Статья Google ученый

  • 17.

    Cappelli C, Castellano M, Pirola I, De Martino E, Gandossi E, Delbarba A, Salvi A, Rosei EA (2008) Уменьшение объема щитовидной железы и узловатости у пациентов с дислипидемией, получающих лечение статинами. Clin Endocrinol (Oxf) 68: 16–21

    CAS Статья Google ученый

  • 18.

    Gaitan E, Cooksey RC, Legan J, Lindsay RH, Ingbar SH, Medeiros-Neto G (1994) Антитиреоидные эффекты in vivo и in vitro Babassu и Mandioca: основные продукты питания в зонах зоба в Бразилии.Eur J Endocrinol 31: 138–144

    Статья Google ученый

  • 19.

    Suzuki H, Higuchi S, Ohtaki S, Horiuchi Y (1965) «Эндемический прибрежный зоб» на Хоккайдо, Япония. Acta Endocrinol 50: 161–176

    CAS PubMed Google ученый

  • 20.

    Lazarus JH (2009) Литий и щитовидная железа. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metab 23: 723–733

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 21.

    Boas M, Main KM, Feldt-Rasmussen U (2009) Химические вещества в окружающей среде и функция щитовидной железы: обновленная информация. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 16: 385–391

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 22.

    Krohn K, Fuhrer D, Bayer Y, Eszlinger M, Brauer V, Neumann S, Paschke R (2005) Молекулярный патогенез эутиреоидного и токсического многоузлового зоба. Endocr Ред. 26: 504–524

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 23.

    Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L (1999) Основная роль генов в этиологии простого зоба у женщин: популяционное исследование близнецов. J Clin Endocrinol Metab 84: 3071–3075

    CAS PubMed Google ученый

  • 24.

    Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN, Bonnema SJ, Kyvik KO, Hegedus L (2004) Генетические и экологические причины индивидуальных различий в размере щитовидной железы: исследование здоровых датских близнецов. J Clin Endocrinol Metab 89: 2071–2077

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 25.

    Bignell GR, Canzian F, Shayeghi M, Stark M, Shugart YY, Biggs P, Mangion J, Hamoudi R, Rosenblatt J, Buu P, Sun S, Stoffer SS, Goldgar DE, Romeo G, Houlston RS, Narod SA, Stratton MR, Foulkes WD (1997) Семейный нетоксичный многоузловой локус тироидного зоба отображается на хромосому 14q, но не учитывает семейный немедуллярный рак щитовидной железы. Am J Hum Genet 61: 1123–1130

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 26.

    Neumann S, Willgerodt H, Ackermann F, Reske A, Jung M, Reis A, Paschke R (1999) Связывание семейного эутиреоидного зоба с многоузловым локусом зоба-1 и исключение генов-кандидатов тиреоглобулина, тиреопероксидазы и Na + / I - симпортер. J Clin Endocrinol Metab 84: 3750–3756

    CAS PubMed Google ученый

  • 27.

    Capon F, Tacconelli A, Giardina E, Sciacchitano S, Bruno R, Tassi V, Trischitta V, Filetti S, Dallapiccola B, Novelli G (2000) Отображение доминантной формы многоузлового зоба на хромосоме Xp22.Am J Hum Genet 67: 1004–1007

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 28.

    Bayer Y, Neumann S, Meyer B, Ruschendorf F, Reske A, Brix T, Hegedus L, Langer P, Nurnberg P, Paschke R (2004) Полногеномный анализ сцепления обнаруживает доказательства четырех новых локусов восприимчивости при семейном эутиреоидном зобе. J Clin Endocrinol Metab 89: 4044–4052

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 29.

    Maier J, van Steeg H, van Oostrom C, Paschke R, Weiss RE, Krohn K (2007) Дефицит йода активирует антиоксидантные гены и вызывает повреждение ДНК в щитовидной железе крыс и мышей. Biochim Biophys Acta 1773: 990–999

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 30.

    Cooke MS, Evans MD, Dizdaroglu M, Lunec J (2003) Окислительное повреждение ДНК: механизмы, мутации и болезни. FASEB J 17: 1195–1214

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 31.

    Rentsch H, Studer H, Frauchiger B, Siebenhüner L (1981) Топографическая гетерогенность базального и стимулированного тиреотропином аденозин-3'5'-монофосфата при узловом зобе человека. J Clin Endocrinol Metab 53: 514–521

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 32.

    Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber JL (1990) Взаимосвязь между возрастом, объемом щитовидной железы, узловатостью щитовидной железы и функцией щитовидной железы у пациентов со спорадическим нетоксическим зобом.Am J Med 89: 602–608

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 33.

    Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E, Vitti P, Maccherini D, Leoli F, Rago T, Grasso L, Valeriano R, Balestrieri A, Pinchera A (1999) Спектр нарушений щитовидной железы у Сообщество с дефицитом йода: исследование Pescopagano. J Clin Endocrinol Metab 84: 561–566

    CAS PubMed Google ученый

  • 34.

    Wiener JD, de Vries AA (1979) О естественной истории болезни Пламмера. Clin Nucl Med 4: 181–190

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 35.

    Elte JW, Bussemaker JK, Haak A (1990) Естественная история эутиреоидного многоузлового зоба. Postgrad Med J 66: 186–190

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 36.

    Пембертон Х.С. (1946) Признак подводного зоба.Ланцет 251: 509

    Артикул Google ученый

  • 37.

    О’Брайен К.Э., Гопал В., Маззаферри Э. (2003) Симптом Пембертона ассоциируется с большим многоузловым зобом. Щитовидная железа 13: 407–408

    Статья PubMed Google ученый

  • 38.

    Левин Р., Ньюман С.А., Логин И.С. (1986) Двусторонний синдром Горнера, вторичный по отношению к многоузловому зобу. Ann Intern Med 105: 550–551

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 39.

    Gemsenjäger E, Staub JJ, Girard J, Heitz P (1976) Доклинический гипертиреоз при многоузловом зобе. J Clin Endocrinol Metab 43: 810–816

    Статья PubMed Google ученый

  • 40.

    Medeiros-Neto G (2009) Йодное питание в Бразилии: где мы находимся? Arq Bras Endocrinol Metabol 53: 470–474

    Статья PubMed Google ученый

  • 41.

    Bisi H, Fernandes VSO, Camargo RYA, Koch L, Abdo AH, Brito T. (1989) Распространенность непредвиденной патологии щитовидной железы в 300 последовательных вскрытиях с особым упором на случайную карциному.Рак 64: 1888–1893

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 42.

    Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, Giuffrida D, Milazzo G, Lupo L, Regalbuto C, Vigneri R (1992) Риск рака у пациентов с холодными узлами щитовидной железы: актуальность потребления йода, пол, возраст и многоузловость. Am J Med 93: 363–369

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 43.

    Pelizzo MR, Bernant P, Toniato A, Fassina A (1997) Частота карциномы щитовидной железы - это недавняя серия из 539 последовательных тиреоидэктомий по поводу многоузлового зоба. Тумори 83: 653–655

    CAS PubMed Google ученый

  • 44.

    Hegedus L (2004) Узелок щитовидной железы. N Engl J Med 351: 1764–1771

    Статья PubMed Google ученый

  • 45.

    Джемал А., Мюррей Т., Уорд Е., Сэмюэлс А., Тивари Р.С., Гафур А., Фойер Е.Дж., Тун М.Дж. (2005) Статистика рака, 2005 г.CA Cancer J Clin 55: 10–30

    Статья PubMed Google ученый

  • 46.

    Elisei R, Bottici V, Luchetti F, Di Coscio G, Romei C, Grasso L, Miccoli P, Iacconi P, Basolo F, Pinchera A, Pacini F (2004) Влияние рутинного измерения сывороточного кальцитонина на диагноз и исход медуллярного рака щитовидной железы: опыт у 10 864 пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 89: 163–168

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 47.

    Camargo RY, Tomimori EK, Knobel M, Medeiros-Neto G (2007) Предоперационная оценка узлов щитовидной железы: роль ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии с последующей цитологией. Clinics (Sao Paulo) 62: 411–418

    Статья Google ученый

  • 48.

    Mandel SJ (2004) Диагностическое использование ультразвукового исследования у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы. Endocr Pract 10: 246–252

    Статья PubMed Google ученый

  • 49.

    Moon WJ, Jung SL, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, Kim J, Kim HS, Byun JS, Lee DH, Группа исследования щитовидной железы, Корейское общество нейро- и радиологии головы и шеи (2008). злокачественные узлы щитовидной железы: дифференциация УЗИ: многоцентровое ретроспективное исследование. Радиология 247: 762–770

    Статья PubMed Google ученый

  • 50.

    Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, Panunzi C, Rinaldi R, Toscano V, Pacella CM (2002) Риск злокачественного новообразования в непальпируемых узлах щитовидной железы: прогностическая ценность ультразвуковых узлов и цветовые доплеровские функции.J Clin Endocrinol Metab 87: 1941–1946

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 51.

    Papini E (2003) Дилемма непальпируемых узлов щитовидной железы. J Endocrinol Invest 26: 3–4

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 52.

    Hagag P, Strauss S, Weiss M (1998) Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в оценке непальпируемых узлов щитовидной железы.Thyroid 18: 989–995

    Статья Google ученый

  • 53.

    Cappelli C, Castellano M, Pirola I, Gandossi E, De Martino E, Cumetti D, Agosti B, Rosei EA (2006) Форма узелков щитовидной железы указывает на злокачественность. Eur J Endocrinol 155: 27–31

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 54.

    Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, Yokozawa T., Matsuzuka F, Kuma S, Kuma K, Miyauchi A (2003) Наблюдательное испытание без хирургического лечения у пациентов с папиллярная микрокарцинома щитовидной железы.Щитовидная железа 13: 381–387

    Статья PubMed Google ученый

  • 55.

    Hays MT, Wesselossky B (1973) Одновременное измерение захвата щитовидной железы (99mTcO4-) и связывания (131I-): клинические и экспериментальные исследования на человеке. J Nucl Med 14: 785–792

    CAS PubMed Google ученый

  • 56.

    Bahn RS, Castro MR (2011) Подход к пациенту с нетоксичным многоузловым зобом.J Clin Endocrinol Metab 96: 1202–1211

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 57.

    Блум А.Д., Адлер Л.П., Шак Дж.М. (1993) Определение злокачественности узлов щитовидной железы с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Хирургия 114: 728–734

    CAS PubMed Google ученый

  • 58.

    Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, Vitti P, AACE / AME / ETA Целевая группа по узлам щитовидной железы (2010) Американская ассоциация клинических эндокринологов, Associazione Medici Endocrinologi, и Медицинские рекомендации Европейской тироидной ассоциации по клинической практике диагностики и лечения узлов щитовидной железы: краткое изложение рекомендаций.Endocr Pract 16: 468–475

    Статья PubMed Google ученый

  • 59.

    Samuels MH (2001) Оценка и лечение спорадического нетоксического зоба - некоторые ответы и другие вопросы [редакционная статья]. J Clin Endocrinol Metab 86: 994–997

    CAS PubMed Google ученый

  • 60.

    Hintze G, Kobberling J (1992) Лечение йододефицитного зоба с помощью йода, левотироксина или их комбинации.Тироидология 4: 37–40

    CAS PubMed Google ученый

  • 61.

    Güllü S, Gürses MA, Başkal N, Uysal AR, Kamel AN, Erdoan G (1999) Подавляющая терапия левотироксином при эутиреоидном диффузном и узловом зобе. Endocr J 46: 221–226

    Артикул PubMed Google ученый

  • 62.

    Диль Л.А., Гарсия В., Боннема С.Дж., Хегедюс Л., Альбино С.К., Граф Н; Латиноамериканское тироидное общество (2005) Управление нетоксичным многоузловым зобом в Латинской Америке: сравнение с Северной Америкой и Европой, электронный обзор.J Clin Endocrinol Metab 90: 117–123

    Статья Google ученый

  • 63.

    Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, Smits NJ, Touber JL (1990) Сравнение плацебо с одним L-тироксином или с карбимазолом для лечения спорадического нетоксического зоба. Ланцет 336: 193–197

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 64.

    Puzziello A, Carrano M, Angrisani E, Marotta V, Faggiano A, Zeppa P, Vitale M (2014) Эволюция доброкачественных узлов щитовидной железы при не супрессивной терапии левотироксином.J Endocrinol Invest 37: 1181–1186

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 65.

    Fiore E, Rago T, Provenzale MA, Scutari M, Ugolini C, Basolo F, Di Coscio G, Miccoli P, Grasso L, Pinchera A, Vitti P (2010) Пациенты, получавшие L-тироксин с узловатой зоб имеет более низкий уровень ТТГ в сыворотке и более низкую частоту папиллярного рака щитовидной железы: результаты поперечного исследования 27914 пациентов. Endocr Relat Cancer 17: 231–239

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 66.

    Agarwal G, Aggarwal V (2008) Является ли тотальная тиреоидэктомия хирургической процедурой выбора при доброкачественном многоузловом зобе? Обзор, основанный на фактах. World J Surg 32: 1313–1324

    Статья PubMed Google ученый

  • 67.

    Moalem J, Suh I, Duh QY (2008) Лечение и профилактика рецидивов многоузлового зоба: обзор литературы, основанный на фактических данных. World J Surg 32: 1301–1312

    Статья PubMed Google ученый

  • 68.

    Yoldas T, Makay O, Icoz G, Kose T., Gezer G, Kismali E, Tamsel S, Ozbek S, Yılmaz M, Akyildiz M (2015) Следует ли отказываться от субтотальной тиреоидэктомии у пациентов с многоузловым зобом из эндемичных регионов, требующих хирургического вмешательства? Int Surg 100: 9–14

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • 69.

    Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Lippert H, Gastinger I, Dralle H (2000) Многофакторный анализ факторов риска послеоперационных осложнений в хирургии доброкачественного зоба: проспективное многоцентровое исследование в Германии.World J Surg 24: 1335–1341

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 70.

    Бауэр П.С., Мюррей С., Кларк Н., Понтес Д.С., Сиппель Р.С., Чен Х. (2013) Односторонняя тиреоидэктомия для лечения доброкачественного многоузлового зоба. J Surg Res 184: 514–518

    Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • 71.

    Mercante G, Gabrielli E, Pedroni C, Formisano D, Bertolini L, Nicoli F, Valcavi R, Barbieri V (2010) Система классификации компьютерной томографии поперечного сечения для субтернального зоба на основе факторов риска для экстрацервикального хирургического вмешательства подход.Голова Шея 33: 792–799

    Статья PubMed Google ученый

  • 72.

    Pieracci FM, Fahey TJ 3rd (2007) Субстернальная тиреоидэктомия связана с повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с традиционной шейной тиреоидэктомией. J Am Coll Surg 205: 1–7

    Статья PubMed Google ученый

  • 73.

    Baehr KM, Lyden E, Treude K, Erickson J, Goldner W (2012) На дозу левотироксина после тиреоидэктомии влияет не только масса тела.Ларингоскоп 122: 834–838

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 74.

    Росс Д.С. (1992) Терапия, подавляющая тиреоидные гормоны, при спорадическом нетоксическом зобе. Щитовидная железа 2: 263–269

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 75.

    Bonnema SJ, Hegedüs L (2012) Радиойодтерапия при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы: эффекты, побочные эффекты и факторы, влияющие на терапевтический результат.Endocr Ред. 33: 920–980

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 76.

    Bonnema SJ, Bertelsen H, Mortensen J, Andersen PB, Knudsen DU, Bastholt L, Hegedüs L (1999) Возможность лечения высокими дозами йода 131 в качестве альтернативы хирургическому вмешательству у пациентов с очень большим зобом: влияние на функцию и размер щитовидной железы и функцию легких. J Clin Endocrinol Metab 84: 3636–3641

    CAS PubMed Google ученый

  • 77.

    Bonnema SJ, Fast S, Hegedüs L (2014) Роль радиойодтерапии при доброкачественном узловом зобе. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol 28: 519–631

    Статья Google ученый

  • 78.

    Медейрос-Нето Г., Маруи С., Кнобель М. (2008) Обзор потенциального использования рекомбинантного тиреотропина человека для улучшения радиойодтерапии многоузлового зоба. Эндокринная 33: 109–117

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 79.

    Paz-Filho GJ, Mesa-Junior CO, Olandoski M, Woellner LC, Goedert CA, Boguszewski CL, Carvalho GA, Graf H (2007) Влияние 30 мКи радиоактивного йода на многоузловой зоб, ранее лечившийся рекомбинантным тиреотропным гормоном человека. Braz J Med Biol Res 40: 1661–1670

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 80.

    Romão R, Rubio IGS, Tomimori EK, Camargo RY, Knobel M, Medeiros-Neto G (2009) Высокая распространенность побочных эффектов после лечения rhTSH радиойодом с 30 мКи у пациентов с многоузловым зобом и субклиническими / клиническими проявлениями гипертиреоз.Щитовидная железа 19: 945–951

    Статья PubMed Google ученый

  • 81.

    Fast S, Nielsen VE, Bonnema SJ, Hegedüs L (2009) Время пересмотреть нехирургическую терапию доброкачественного нетоксичного многоузлового зоба: сфокусироваться на терапии радиоактивным йодом, усиленной рекомбинантным человеческим ТТГ. Eur J Endocrinol 160: 517–528

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 82.

    Albino CC, Graf H, Sampaio AP, Vigário A, Paz-Filho GJ (2008) Тиамазол в качестве адъюванта радиоактивного йода для уменьшения объема многоузлового зоба.Заключение эксперта по исследованию наркотиков 17: 1781–1786

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • От редакции: Оценка и лечение спорадического нетоксического зоба - некоторые ответы и другие вопросы | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

    Спорадический нетоксический зоб (СПН) определяется как доброкачественное увеличение щитовидной железы у эутиреоидного субъекта, проживающего в зоне с достаточным содержанием йода. Такой зоб может быть диффузным, одноузловым или многоузловым и может сильно различаться по размеру в зависимости от клинического проявления, скорости роста и симптоматики.Причины SNG изучены не полностью, но включают аутоиммунные, генетические и внешние факторы. SNG является обычным явлением в клинической практике, потому что пациенты часто обращаются с небольшим диффузным зобом или одиночным пальпируемым узлом. Кроме того, недавние исследования с использованием ультразвука высокого разрешения показывают, что около 50% людей с одиночным пальпируемым узлом или диффузно увеличенной железой на самом деле имеют множественные узелки (1–4). Кроме того, до 50% населения в целом обнаруживают узелки щитовидной железы при ультразвуковом исследовании, даже если железа при пальпации нормальна.Хотя SNG является обычным явлением, существует ряд нерешенных вопросов, касающихся его естественного происхождения, рекомендуемой оценки и оптимального лечения, которые будут обобщены здесь.

    Каковы естественная история и риски СНГ?

    Часто утверждается, что естественная история SNG заключается в постепенном увеличении размера с возможным развитием множественных узелков, местных компрессионных симптомов и / или косметических проблем. Часто цитируемая статистика для СНГ - средний темп роста 4.5% в год (5). Тем не менее, этот темп роста был рассчитан на основе данных поперечного сечения у пациентов разного возраста в одной географической области, и нет никаких долгосрочных продольных исследований роста SNG у отдельных субъектов. По клиническому впечатлению эндокринологов, наблюдающих за этими пациентами, скорость роста варьирует, и пациенты могут иметь стабильный размер зоба в течение многих лет. Эта клиническая изменчивость затрудняет прогнозирование того, можно ли безопасно наблюдать за отдельным пациентом без лечения или ему нужно лечение до того, как зоб продолжит расти.

    Со временем у SNG появляется тенденция к образованию узелков, которые могут стать автономными и в конечном итоге вызвать субклинический или явный гипертиреоз. Утверждается, что гипертиреоз развивается у ~ 10% пациентов с СНГ после 10 лет наблюдения, но у большинства этих субъектов при поступлении наблюдался подавленный уровень ТТГ и субклинический гипертиреоз (6). Истинная скорость перехода от нормальной функции щитовидной железы к субклиническому и, наконец, явному гипертиреозу при СНГ неизвестна. Он, несомненно, варьируется в зависимости от внутренних факторов, таких как соматические мутации в отдельных узелках, а также от внешних факторов, таких как потребление йода.К счастью, с помощью чувствительных анализов ТТГ это осложнение можно легко отследить и начать лечение в подходящий момент.

    Еще один вопрос - риск рака щитовидной железы в СНГ. Первоначальные опасения, что у пациентов с многоузловыми железами может быть повышенная частота рака щитовидной железы, оказались необоснованными, и исследования сходятся во мнении, что частота рака при SNG составляет ~ 5%, независимо от того, содержит ли железа один или несколько узелков (1–4). Эти обнадеживающие данные позволяют эндокринологу оценить доминантный или подозрительный узел в многоузловой железе так же, как и одиночный узел (за исключением пациентов, которые в анамнезе подвергались внешнему облучению головы и шеи и имеют повышенный риск рак щитовидной железы).

    Как следует обследовать пациента с SNG?

    Обследование пациента с SNG должно начинаться с измерения ТТГ, потому что многие пациенты с клиническим эутиреозом имеют биохимические признаки гипо- или гипертиреоза. Степень дисфункции щитовидной железы часто бывает легкой или субклинической, о чем свидетельствует изолированное отклонение от нормы ТТГ. Субклинический или явный гипотиреоз следует лечить, чтобы обратить вспять или предотвратить симптомы, а также предотвратить дальнейший рост зоба.Также следует лечить явный гипертиреоз, особенно потому, что многие пациенты с СНГ и гипертиреозом старше и имеют повышенный сердечный риск. Сложнее решить, лечить ли субклинический гипертиреоз, которое является наиболее частым нарушением функции щитовидной железы при СНГ. Все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз пагубно сказывается на сердце, костях и когнитивных функциях, и при принятии решения о лечении следует принимать во внимание эти риски для отдельного пациента.

    А что насчет пациента с нормальной функцией щитовидной железы и SNG? Нет единого мнения о том, как следует оценивать такого пациента. Некоторые авторы рекомендуют ультразвуковое исследование всем пациентам, потому что около 50% имеют множественные узелки, которые не обнаруживаются при физикальном обследовании, и потому, что повторные ультразвуковые измерения очень чувствительны для определения роста узелков (1, 7). После обнаружения непальпируемых узелков опубликованные рекомендации включают тонкоигольную аспирационную биопсию любого узелка размером не менее 1–1.5 см в диаметре, чтобы исключить наличие рака щитовидной железы. Недавние исследования сообщают, что 4–6% непальпируемых узелков, взятых при биопсии под ультразвуковым контролем, выявляют рак, что сопоставимо с таковой для пальпируемых узелков (1, 3, 8). Однако нет продольных исследований или исследований экономической эффективности, показывающих, что этот подход, который приводит к высокому уровню биопсии и значительному количеству направлений к хирургическим вмешательствам, влияет на долгосрочные результаты.

    Как лучше всего лечить СНГ?

    Цели лечения пациента с доброкачественным СНГ включают облегчение местных компрессионных симптомов или косметической деформации, предотвращение прогрессирующего увеличения щитовидной железы и лечение ассоциированной дисфункции щитовидной железы.Эти симптомы широко варьируются среди пациентов, от тех, у кого нет симптомов и случайно обнаружен зоб, до пациентов с компрессией трахеи и стридором. Таким образом, не существует единого оптимального лечения СНГ, и решения о лечении должны приниматься индивидуально. Существует четыре основных варианта лечения СНГ: мониторинг без лечения, тиреоидэктомия, подавление левотироксина (l-тироксина) и радиоактивный йод.

    Мониторинг без лечения. Этот вариант не часто обсуждается в литературе, возможно, из-за цитируемого естественного развития зоба в SNG и желания лечить до того, как зоб увеличится в размере, снижает эффективность и увеличивает риски.Однако рост SNG может быть весьма непостоянным, и у некоторых пациентов зоб стабильный в течение многих лет. Учитывая риски вмешательства (обсуждаемые ниже), я считаю, что период бдительного ожидания у пациентов без местных симптомов или дисфункции щитовидной железы часто является лучшим вариантом. Если выбран этот вариант, неясно, адекватно ли следует за этими пациентами только клиническое обследование или им следует проводить периодические ультразвуковые измерения общей щитовидной железы и размера узелков.

    Тиреоидэктомия. В течение многих лет стандартным методом лечения СНГ была тиреоидэктомия. Частота отдаленных рецидивов после тиреоидэктомии зависит от объема операции и колеблется от 0% для тотальной тиреоидэктомии до 60% для односторонней тиреоидэктомии (9). Среднее время до рецидива составляет много лет, и многим пациентам с рецидивом повторная операция не требуется. Послеоперационное лечение l-тироксином не влияет на частоту рецидивов (за исключением пациентов, ранее перенесших внешнее облучение). Основываясь на частоте рецидивов, можно рекомендовать тотальную тиреоидэктомию для пациентов с SNG, за исключением того, что частота осложнений также увеличивается с увеличением объема операции.К ним относятся рецидивирующее повреждение гортанного нерва и гипопаратиреоз, которые, к счастью, редко встречаются в руках опытных хирург. Таким образом, я считаю, что тиреоидэктомия является подходящим вариантом в SNG с учетом общего состояния здоровья пациента, размера зоба, симптомов и доступного хирургического опыта.

    Подавление l-тироксина. Использование l-тироксина в дозах, предназначенных для подавления уровня ТТГ, широко изучалось в SNG. Теория, лежащая в основе этого лечения, заключается в том, что ТТГ является фактором роста для СНГ, и подавление уровней ТТГ устранит этот стимул роста и вызовет уменьшение или стабилизацию зоба.Первоначальные исследования показали, что этот подход эффективен в СНГ; однако многие из этих исследований были краткосрочными, не включали группу плацебо для контроля спонтанных изменений размера зоба и / или проводились в районах с дефицитом йода. Плацебо-контролируемые исследования в целом неутешительны с точки зрения уменьшения зоба (недавние обзоры см. В ссылках 2–4), хотя в одном исследовании действительно документировано предотвращение роста узелков с помощью l-тироксина в течение 5 лет (10).

    Во всех исследованиях при прекращении приема l-тироксина SNG восстанавливаются, что требует длительного лечения.Это означает, что у пациента может быть субклинический гипертиреоз в течение многих лет. В настоящее время все больше данных свидетельствует о том, что субклинический гипертиреоз приводит к потере костной массы, повышенному риску фибрилляции предсердий и других сердечных проблем, а также к нейропсихиатрическим и когнитивным эффектам. Сомнительная долгосрочная эффективность подавления ТТГ в сочетании с этими рисками привела к снижению энтузиазма по поводу этого варианта лечения.

    Радиоактивный йод. Первые сообщения об использовании радиоактивного йода для лечения большого многоузлового зоба появились в 1960-х годах, после чего был проведен ряд неконтролируемых исследований.Семь опубликованных исследований, в которых задокументированы изменения размера зоба после радиоактивного йода, обобщены в таблице 1 (11-17). В отношении этих исследований есть ряд предостережений: в большинстве случаев отбирались пациенты с большим симптоматическим зобом, которые либо не подходили для хирургического вмешательства, либо отказывались от операции. Некоторые исследования проводились в областях с низким или пограничным потреблением йода, что может повысить эффективность радиоактивного йода. У некоторых испытуемых был пониженный уровень ТТГ, а у некоторых был выраженный гипертиреоз.Дозы йода-131 ( 131 I) широко варьировались, хотя в большинстве случаев была предпринята попытка доставить 100 мкКи на грамм ткани щитовидной железы с поправкой на 24-часовое поглощение. В большинстве исследований период наблюдения был относительно коротким, хотя продолжительность двух исследований составляла 8 и 10 лет. Несмотря на эти предостережения, результаты этих исследований обнадеживают. Размер зоба уменьшился во всех случаях на 40% и более, и у большинства пациентов наблюдалось значительное облегчение симптомов сжатия. Побочные эффекты были легкими, за исключением высоких показателей возможного гипотиреоза.

    Таблица 1.

    Краткое изложение семи опубликованных исследований эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

    907 12
    Ссылка . Кол-во пациентов . 131 I доза . Последующая деятельность . Результаты . Побочные эффекты .
    11 14 20–100 мКи 1-2 года Уменьшение размера зоба при осмотре у 79% 1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 25 7–28 мКи 1 год Снижение среднего объема щитовидной железы на 41% 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид
    13 15 20–50 До 907 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз за 8 лет
    14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 умеренная боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
    15 17 37–150 мКи 1 год 40% уменьшение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эриттироид
    16 10 14–65 мКи 1–6 лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легких тиреоидита, 4 субклинических гипотиреоза
    1763
    mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев
    907 12
    Ссылка . Кол-во пациентов . 131 I доза . Последующая деятельность . Результаты . Побочные эффекты .
    11 14 20–100 мКи 1-2 года Уменьшение размера зоба при осмотре у 79% 1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 25 7–28 мКи 1 год Снижение среднего объема щитовидной железы на 41% 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид
    13 15 20–50 До 907 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз за 8 лет
    14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 умеренная боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
    15 17 37–150 мКи 1 год 40% уменьшение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эриттироид
    16 10 14–65 мКи 1–6 лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легких тиреоидита, 4 субклинических гипотиреоза
    1763
    mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев
    Таблица 1.

    Резюме семи опубликованных исследований, касающихся эффективности и побочных эффектов терапии радиоактивным йодом для SNG

    907 12
    Ссылка . Кол-во пациентов . 131 I доза . Последующая деятельность . Результаты . Побочные эффекты .
    11 14 20–100 мКи 1-2 года Уменьшение размера зоба при осмотре у 79% 1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 25 7–28 мКи 1 год Снижение среднего объема щитовидной железы на 41% 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид
    13 15 20–50 До 907 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз за 8 лет
    14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 умеренная боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
    15 17 37–150 мКи 1 год 40% уменьшение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эриттироид
    16 10 14–65 мКи 1–6 лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легких тиреоидита, 4 субклинических гипотиреоза
    1763
    mCi (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев
    907 12
    Ссылка . Кол-во пациентов . 131 I доза . Последующая деятельность . Результаты . Побочные эффекты .
    11 14 20–100 мКи 1-2 года Уменьшение размера зоба при осмотре у 79% 1 тиреоидит, 1 гипертиреоид, 3 гипотиреоза (2 25 7–28 мКи 1 год Снижение среднего объема щитовидной железы на 41% 2 гипотиреоза, 1 преходящий гипертироид
    13 15 20–50 До 907 год 39% снижение среднего объема щитовидной железы 100% гипотиреоз за 8 лет
    14 69 4–30 мКи До 10 лет 55% снижение среднего объема щитовидной железы 2 умеренная боль в шее, 3 гипертиреоза, 22% гипотиреоза
    15 17 37–150 мКи 1 год 40% уменьшение среднего объема щитовидной железы 2 боли в горле, 1 гип эртироид
    16 10 14–65 мКи 1–6 лет 48% снижение среднего объема щитовидной железы 2 легких тиреоидита, 4 субклинических гипотиреоза
    1763
    мКи (фракционировано в течение 4 месяцев) До 4 лет Уменьшение размера зоба при осмотре у 92% 3 боль в шее, 66% гипотиреоз в 18 месяцев

    Учитывая эти обнадеживающие предварительные исследования, время было подходящим для контролируемого проспективного исследования лечения СНГ радиоактивным йодом.О таком исследовании теперь сообщили Wesche et al. (18) в этом номере журнала. Шестьдесят четыре пациента с SNG прошли соответствующую первоначальную оценку, включая оценку размера зоба и узловатости с помощью ультразвука и тонкоигольной аспирации подозрительных узелков для исключения злокачественных новообразований. У пятидесяти девяти субъектов был многоузловой зоб (из которых пять имели субтернальные компоненты), а пять субъектов имели одиночные узелки. Зоб варьировал по размеру от 17 до 260 мл. У семнадцати пациентов был субклинический гипертиреоз с пониженным уровнем ТТГ.

    Субъекты были стратифицированы по полу и статусу менопаузы и были рандомизированы для получения супрессивных доз l-тироксина (n = 32) или радиоактивного йода (n = 32). Начальные дозы l-тироксина составляли 2,5 мкг / кг массы тела в день, что является высоким показателем, о чем свидетельствуют симптомы легкого тиреотоксикоза у 10 человек и развитие фибрилляции предсердий у 1 пациента. Дозы l-тироксина снижались до минимальной дозы, необходимой для поддержания подавления ТТГ, что привело к средней конечной дозе 1,9 мкг / кг · день.Основным побочным эффектом, отмеченным в группе, получавшей l-тироксин, было увеличение маркеров обновления костной ткани и значительное снижение минеральной плотности костной ткани позвоночника на 3,6% через 2 года, чего не наблюдалось в группе 131 I.

    Терапевтические 131 I Дозы были рассчитаны на уровне 120 мкКи (4,44 МБк) на миллилитр ткани щитовидной железы с введенным диапазоном 12–90 мкКи. Эти дозы сопоставимы с дозами, указанными в приведенной выше литературе. Первыми побочными эффектами, наблюдаемыми при лечении 131 I, были болезненность шеи и легкие тиреотоксические симптомы у четырех пациентов.Через 2 года у 35% пациентов, получавших 131 I, был гипотиреоз, а у 10% - субклинический гипертиреоз.

    Разница в результатах между двумя группами лечения была впечатляющей: 97% из 131 пациентов, получавших I, имели значительное уменьшение размера зоба (определяемое как уменьшение размера зоба на 13% или более, что соответствует 2 стандартным значениям ультразвукового исследования). вариабельность измерений). Среднее снижение составило 39% через 1 год и 46% через 2 года. Эти данные очень похожи на данные, ранее сообщенные в неконтролируемых исследованиях, упомянутых выше.Следует отметить, что размер зоба перед лечением был обратно пропорционален уменьшению зоба. Напротив, результаты группы l-тироксина неутешительны. Ответили 43%, в среднем на 23% через 1 год и на 22% через 2 года. Пятьдесят семь процентов не ответили, со средним снижением на 1% через 1 год и средним увеличением на 22% через 2 года. Степень уменьшения зоба была напрямую связана с исходным уровнем ТТГ, особенно плохие ответы наблюдались у субъектов с субклиническим гипертиреозом.

    Можно спорить с некоторыми деталями этого исследования: относительное чрезмерное лечение l-тироксином, вероятно, привело к более высокому уровню побочных эффектов и потере костной массы, чем было бы при более консервативных дозах. Тем не менее, эти дозы также, вероятно, максимизировали показатели эффективности для этой группы, и мы вряд ли увидим лучший ответ при более умеренных дозах l-тироксина. Включение субъектов с пониженным уровнем ТТГ при поступлении может иметь усиление побочных эффектов и снижение показателей эффективности для группы, получавшей l-тироксин, при одновременном повышении показателей эффективности для группы, получавшей 131 I.Однако авторы провели субанализ пациентов с нормальным уровнем ТТГ, который не изменил результатов. В исследование были включены пациенты с небольшим зобом, и можно утверждать, что за такими пациентами можно наблюдать без лечения в течение нескольких лет. Уменьшение зоба с 131 I было обратно пропорционально начальному размеру зоба, что означает, что пациенты с большим зобом имели меньшее уменьшение. Это немного разочаровывает, потому что именно та группа пациентов больше всего выиграет от уменьшения размеров зоба.

    Существует одна долгосрочная проблема, связанная с использованием радиоактивного йода у пациентов с СНГ, которая не может быть решена в мелкомасштабном краткосрочном исследовании, подобном тому, о котором сообщили Wesche et al. (18): риск канцерогенеза, вызванного радиоактивным йодом. Риск карциномы щитовидной железы не увеличивается у пациентов, получавших 131 I для лечения гипертиреоза или рака щитовидной железы (19, 20). Большинство опубликованных эпидемиологических данных о развитии вторичного рака не щитовидной железы после лечения радиоактивным йодом болезни Грейвса также обнадеживают.Тем не менее, некоторые исследования предполагают небольшое увеличение частоты рака почек, желудка, мочевого пузыря, груди или мозга. Кроме того, 131 I дозы для лечения болезни Грейвса обычно ниже, чем дозы, предлагаемые для лечения SNG, и, следовательно, воздействие на экстратироидные ткани намного ниже, чем при лечении SNG. Другие данные о пациентах, получавших лечение рака щитовидной железы в высоких дозах 131 I, предполагают, что относительный риск вторичной карциномы или лейкемии увеличивается только при высоких кумулятивных дозах 131 I (19, 20).Дозиметрические измерения и расчеты оценок риска у пациентов, получавших 131 I для лечения большого многоузлового зоба, также обнадеживают, но они основаны на моделировании данных, а не на последующем наблюдении за пациентом (21). Таким образом, это остается проблемой, особенно для молодых пациентов, и требует обсуждения с ними в контексте выбора хирургического вмешательства или терапии радиоактивным йодом для СНГ.

    Если введенная доза 131 I вызывает беспокойство, то имеют смысл стратегии повышения эффективности лечения SNG при минимизации доз 131 I.Такая стратегия существует при использовании рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH; Thyrogen, Genzyme Transgenics Corp., Бостон, Массачусетс) в SNG. rhTSH стимулирует поглощение йода нормальной и аномальной тканью щитовидной железы и используется в клинических условиях для последующего наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы. Huysmans et al. (22) недавно опубликовали результаты исследования фазы I, изучающего, можно ли повысить поглощение радиоактивного йода при нетоксическом многоузловом зобе с помощью rhTSH. Очень низкие дозы rhTSH (0,01 и 0,03 мг по сравнению с 1.8 мг, применяемые при раке щитовидной железы) значительно увеличивали 24-часовое потребление радиоактивного йода у пациентов с многоузловым зобом размером от 60 до 300 г. Более высокая доза также привела к значительному повышению уровня гормонов щитовидной железы, которое длилось неделю, и, очевидно, необходимы дальнейшие исследования зависимости реакции от дозы, чтобы оптимально определить лучшую дозу rhTSH и время для этого многообещающего лечения. Дополнительные исследования использования rhTSH в лечении SNG в настоящее время продолжаются, и их результаты ожидаются с большим интересом.

    Таким образом, исследование, проведенное Wesche et al. № (18) представляет собой важный шаг вперед в нашем подходе к лечению SNG. Вместе с предыдущими исследованиями я считаю, что эти данные окончательно опровергают идею о том, что l-тироксин является безопасным и эффективным средством лечения СНГ. На мой взгляд, пациенты с меньшим по размеру бессимптомным зобом могут наблюдаться выжидательно, тогда как пациенты с большим или симптоматическим зобом могут выбирать между хирургическим вмешательством и лечением радиоактивным йодом.Это решение может быть индивидуализировано в зависимости от клинических проблем и предпочтений пациента. Мы надеемся, что дальнейшие ответы на наши вопросы относительно оптимальной оценки и лечения пациентов с СНГ будут доступны на основе результатов исследований, которые сейчас проводятся.

    1

    Marqusee

    E

    ,

    Benson

    CB

    ,

    Frates

    MC

    и др.

    2000

    Полезность ультразвукового исследования в лечении узловой болезни щитовидной железы.

    Энн Интерн Мед

    .

    133

    :

    696

    -

    700

    ,2

    Гариб

    H

    , Mazzaferri EL.

    1998

    Супрессивная терапия тироксином у пациентов с узловой болезнью щитовидной железы.

    Энн Интерн Мед

    .

    128

    :

    386

    -

    394

    .3

    Giuffrida

    D

    , Gharib H.

    1995

    Споры в лечении холодных, горячих и скрытых узлов щитовидной железы.

    Am J Med

    .

    99

    :

    642

    -

    650

    ,4

    Cooper DS.

    1995

    Терапия подавления тироксином доброкачественных узловых заболеваний.

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    .

    80

    :

    331

    -

    334

    .5

    Berghout

    A

    ,

    Wiersinga

    WM

    ,

    Smits

    NJ

    , Touber JL.

    1990

    Взаимосвязь между возрастом: объем щитовидной железы, узловатость щитовидной железы и функция щитовидной железы у пациентов со спорадическим нетоксическим зобом.Am J Med

    89

    :

    602

    -

    608

    .6

    Elte

    JWF

    ,

    Bussemaker

    JK

    , Haak A.

    1990

    Естественная история эутироидного мультинита.

    Postgrad Med J

    .

    66

    :

    186

    -

    190

    ,7

    Толлин

    SR

    ,

    Mery

    GM

    ,

    Jelveh

    N

    и др.

    2000

    Использование тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем для оценки риска злокачественных новообразований у пациентов с многоузловым зобом.

    Щитовидная железа

    .

    10

    :

    235

    -

    241

    ,8

    Leenhardt

    L

    ,

    Hejblum

    G

    ,

    Franc

    B

    и др.

    1999

    Показания и ограничения цитологии под ультразвуковым контролем при лечении непальпируемых узлов щитовидной железы.

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    .

    84

    :

    24

    -

    28

    .9

    Cohen-Kerem

    R

    ,

    Schachter

    P

    ,

    Sheinfeld

    M

    ,

    Baron

    E

    2000

    Многоузловой зоб: хирургическая процедура выбора.

    Отоларингол Хирургия головы и шеи

    .

    122

    :

    848

    -

    850

    .10

    Papini

    E

    ,

    Petrucci

    L

    ,

    Guglielmi

    R

    и др.

    1998

    Долговременные изменения узлового зоба: 5-летнее проспективное рандомизированное испытание супрессивной терапии левотироксином для доброкачественных холодных узлов щитовидной железы.

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    .

    83

    :

    780

    -

    783

    .11

    Кей

    TWH

    ,

    д'Эмбен

    MC

    ,

    Эндрюс

    JT

    , Martin FIR.

    1988

    Лечение нетоксичного многоузлового зоба радиоактивным йодом.

    Am J Med

    .

    84

    :

    19

    -

    22

    .12

    Hegedus

    L

    ,

    Hansen

    BM

    ,

    Knudsen

    N

    , Hansen JM.

    1988

    Уменьшение размеров щитовидной железы радиоактивным йодом при многоузловом нетоксическом зобе.

    Br Med J

    .

    297

    :

    661

    -

    662

    ,13

    Верельст

    J

    ,

    Боннинс

    M

    , Glinoer D.

    1990

    Радиойодтерапия в объемных многоузловых нетоксичных гоях.

    Acta Endocrinol (Копен)

    .

    122

    :

    417

    -

    421

    .14

    Nygaard

    B

    ,

    Hegedus

    L

    ,

    Gervil

    M

    ,

    Hjalgrim

    H

    ,

    Soe-Jensen

    9000 Hansen2 P

    ,

    1993

    Радиойодотерапия многоузлового нетоксического зоба.

    Br Med J

    .

    307

    :

    828

    -

    832

    .15

    Huysmans

    DA

    ,

    Hermus

    AR

    ,

    Corstens

    FH

    ,

    Barentsz

    0002 Ploppen

    1994

    Большой компрессионный зоб, леченный радиоактивным йодом.

    Энн Интерн Мед

    .

    121

    :

    757

    -

    762

    ,16

    Веше

    MF

    ,

    Тиль-в-Буул

    MM

    ,

    Smits

    NJ

    , Wiersinga WM.

    1995

    Уменьшение размера зоба на 131 I терапия у пациентов с нетоксичным многоузловым зобом.

    Eur J Endocrinol

    .

    132

    :

    86

    -

    87

    .17

    Howarth

    DM

    ,

    Epstein

    MT

    ,

    Thomas

    PA

    ,

    Allen

    LW

    ,

    Akerman

    R

    , Lan L.

    пациентов с амбулаторным лечением 1997 большой многоузловой зоб, леченный фракционированным радиоактивным йодом.

    евро J Nucl Med

    .

    24

    :

    1465

    -

    1469

    ,18

    Wesche

    MFT

    ,

    Tiel-v Buul

    MMC

    ,

    Lips

    P

    ,

    Smits

    .

    2001

    Рандомизированное испытание, сравнивающее l-тироксин с радиоактивным йодом при лечении спорадического нетоксического зоба.

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    .

    86

    :

    998

    1005

    ,19

    Schlumberger MJ.

    1998

    Папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы. N Engl J Med

    338

    :

    297

    -

    306

    .20

    Hall

    P

    , Holm LE.

    1997

    Поздние последствия радиоактивного йода для диагностики и терапии в Швеции.

    Щитовидная железа

    .

    7

    :

    205

    -

    208

    ,21

    Huysmans

    DA

    ,

    Buijs

    WC

    ,

    van de Ven

    MT

    и др.

    1996

    Дозиметрия и оценка риска радиойодтерапии при большом многоузловом зобе.

    Дж Nucl Med

    .

    37

    :

    2072

    -

    2079

    .22

    Huysmans

    DA

    ,

    Nieuwlaat

    WA

    ,

    Erdtsieck

    RJ

    и др.

    2000

    Введение однократной низкой дозы рекомбинантного человеческого тиреотропина значительно увеличивает поглощение тироидида щитовидной железы при нетоксическом узловом зобе.

    Дж Клин Эндокринол Метаб

    .

    85

    :

    3592

    -

    3596

    .

    Авторские права © 2001 Эндокринное общество

    Зоб Артикул


    Введение

    Зоб означает увеличение щитовидной железы и является общим термином, передающим информацию о том, что объем щитовидной железы больше обычного.Наличие зоба можно определить путем осмотра, пальпации или визуального исследования.

    Нормальная щитовидная железа имеет размеры от 4 до 4,8 см в сагиттальном направлении, от 1 до 1,8 см в поперечном и от 0,8 до 1,6 см в переднезадних размерах. Это соответствует объему от 7 до 10 мл при расчетах ультразвукового исследования и 10-20 граммах по весу. Размер щитовидной железы увеличивается с возрастом и размером тела. У самцов он больше, чем у самок. Размер уменьшается с увеличением потребления йода.

    Щитовидная железа может увеличиваться из-за множества физиологических или патологических раздражителей.Зоб в подростковом возрасте и при беременности - две причины физиологического зоба. Зоб может быть связан с эутиреозом, гипотиреозом или гипертиреозом. [1] Он может быть диффузным, узловатым или многоузловым. Щитовидная железа обычно растет в передней части шеи, потому что увеличение щитовидной железы не сдерживается слабыми передними шейными мышцами, подкожной клетчаткой или кожей. Термин зоб обычно используется для обозначения шейного зоба. Если щитовидная железа увеличивается в нижнем отделе и проходит через вход в грудной отдел, то это называется субтернальным или загрудинным зобом.

    Этиология

    Зоб может быть вызван несколькими патогенными механизмами. Это может быть вызвано дефицитом йода, который часто наблюдается в странах, где нет мер общественного здравоохранения для предотвращения дефицита йода. [2] В данном случае используется терминология эндемический зоб. Воспалительные заболевания щитовидной железы, такие как аутоиммунный тиреоидит, послеродовой тиреоидит, тихий тиреоидит, лучевой тиреоидит, подострый тиреоидит и гнойный тиреоидит, могут вызывать увеличение щитовидной железы и, следовательно, зоб.

    Поскольку увеличение щитовидной железы является следствием воспалительного процесса и ослабевает после разрешения воспаления, термин «зоб» не используется для описания заболевания. Зоб является одним из симптомов и признаков воспалительного заболевания щитовидной железы. Заболевания щитовидной железы, вызывающие гипертиреоз, такие как болезнь Грейвса, токсический узловой зоб и токсический многоузловой зоб, могут вызывать зоб. [3] Зоб может включать один или несколько узлов и называется узловым зобом или нетоксичным многоузловым зобом; у этих субъектов увеличение щитовидной железы связано с эутиреозом.Другими причинами могут быть рак щитовидной железы, гранулематозные и инфильтративные заболевания щитовидной железы. [4]

    Эпидемиология

    Самой распространенной причиной зоба во всем мире является дефицит йода, которым страдают примерно 2,2 миллиарда человек [2]. Распространенность и заболеваемость зобом зависят от степени йодной недостаточности. При легкой недостаточности йода заболеваемость зобом составляет от 5% до 20%. При умеренной недостаточности распространенность увеличивается до 20–30%, а при тяжелой недостаточности йода частота увеличивается до более чем 30%.Даже при употреблении йода наблюдалось увеличение числа узловых образований щитовидной железы. Неясно, что увеличение распространенности представляет собой истинное увеличение или более частое выявление. Одной из причин этого может быть более широкое использование радиологической визуализации и более частое обследование с помощью ультразвука.

    В настоящее время ультразвуковое исследование может обнаружить даже самые маленькие узелки, в результате чего частота узелков у взрослых составляет от 60% до 70%. Однако визуализация и скрининг - не единственные причины увеличения заболеваемости.Считалось, что ожирение, инсулинорезистентность и метаболический синдром могут быть факторами, вызывающими повышенную заболеваемость зобом. [4] У женщин вероятность развития зоба примерно в четыре раза выше, чем у мужчин. В распространенности зоба нет расовых различий. [5]

    Патофизиология

    Увеличение щитовидной железы, то есть зоб, представляет собой адаптивную реакцию фолликулярных клеток щитовидной железы на любой процесс, блокирующий выработку гормонов щитовидной железы.Самая частая причина зоба - дефицит йода. В странах, которые используют йодированную соль, и в других, где дефицит йода не является проблемой, тиреоидит Хашимото является важной причиной зоба. Однако дефицит йода по-прежнему остается наиболее частой причиной во всем мире. Зоб имеет различные морфологические, гормональные и клинические проявления, и не все причины зоба могут быть связаны с дефицитом йода. Генетические, демографические и экологические факторы также несут ответственность за развитие зоба.Другие причины включают болезнь Грейвса, врожденные нарушения синтеза гормонов щитовидной железы, врожденный гипотиреоз, воспалительные заболевания щитовидной железы, такие как послеродовой тиреоидит, инфильтративные заболевания щитовидной железы, такие как саркоидоз и амилоидоз, аденомы гипофиза, секретирующие ТТГ, и другие. [6]

    Патофизиология диффузного нетоксичного зоба

    Дефицит йода: Дефицит йода приводит к незначительному снижению продукции гормонов щитовидной железы, при этом уровни Т4 и Т3 остаются в пределах нормы.Снижение уровня гормонов щитовидной железы по сравнению с исходным уровнем увеличивает секрецию ТТГ гипофизом. Повышенная потребность в гормонах щитовидной железы из-за физиологических требований, таких как подростковый возраст или беременность, также приводит к стимуляции гипофиза и повышенной секреции ТТГ. Повышенный ТТГ вызывает повышенную клеточность и гиперплазию щитовидной железы. Фолликулярные клетки щитовидной железы стимулируются и способствуют фолликулярной гиперплазии и увеличению щитовидной железы. [6] Симпортер йодида натрия (NIS) обеспечивает поглощение циркулирующего йодида фолликулярными клетками щитовидной железы.Источником циркулирующего йодида является пероральный прием и оборот ранее синтезированных гормонов щитовидной железы и йодтиронинов. Йодид превращается в коллоид, окисляется пероксидазой щитовидной железы, и синтезируются Т4 и Т3. Лекарства, такие как литий, диетические гойтрогены или эндокринные разрушители, могут блокировать любой из этих этапов, вызывать снижение синтеза гормонов щитовидной железы и увеличивать стимуляцию ТТГ, хотя уровни ТТГ могут не выходить за пределы контрольного диапазона для анализа ТТГ, но могут быть выше исходного уровня.Конечным результатом будет формирование зоба, чтобы попытаться восстановить синтез и секрецию гормонов щитовидной железы до исходного уровня. Диета - важнейший источник йода. Уровень йодида во внеклеточной жидкости составляет от 10 до 15 мкг / л, а периферический пул йода составляет около 250 мкг. Щитовидная железа содержит 8000 мкг йода. Рекомендуемое потребление йода с пищей для взрослых составляет 150 мкг / день, во время беременности 220 мкг / день, а для детей от 90 до 120 мкг / день.

    Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: зоб может быть начальным симптомом аутоиммунного заболевания щитовидной железы.При тиреоидите Хашимото щитовидная железа увеличивается постепенно и может быть обнаружена при осмотре, пальпации или ультразвуковом исследовании. Иногда он может быстро увеличиваться и создавать впечатление подострого тиреоидита. Повышенный уровень ТТГ из-за гипотиреоза также может способствовать развитию зоба при аутоиммунном заболевании щитовидной железы. По мере прогрессирования тиреоидита Хашимото и разрушения фолликулярных клеток из-за воспаления и увеличения фиброзного компонента объем щитовидной железы уменьшается, и железа становится атрофической из-за хронического атрофического тиреоидита.Существует несколько вариантов клинического течения и неоднородности клинических проявлений тиреоидита Хашимото, а также других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса, аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Пациенты с диффузным токсическим зобом имеют диффузно увеличенную сосудистую железу. Фолликулярные клетки гипертрофичны и гиперпластичны, а лимфоциты и плазматические клетки инфильтрируются в железу и группируются в лимфоидные фолликулы. Антитела (TSI: тиреотропный иммуноглобулин) направлены на рецепторы тиреотропного гормона, присутствующие на фолликулярных клетках.Эта стимуляция рецепторов приводит к увеличению выработки Т4 и Т3. В конце концов, щитовидная железа увеличивается, что приводит к развитию зоба. [7]

    Наследственные факторы: Зоб часто встречается в некоторых семьях. В районах с дефицитом йода после добавления йода заболеваемость зобом не снижается до нуля, и в некоторых семьях зоб сохраняется. Конкордантность зоба у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных. Выявлены мутации в симпортере йодида натрия, тироидной пероксидазе, двойной оксидазе 2, пендрине и гене рецептора ТТГ, ответственных за развитие зоба.

    Зобогены или эндокринные разрушители: Литий может вызывать гипотиреоз и зоб. Амиодарон, интерлейкин-2, сунитиниб, сорафениб, ипилимумаб, пембролизумаб и ниволумаб могут вызывать тиреоидит и, следовательно, зоб. Тиоцианат, перхлорат и NO3- ингибируют транспорт йодида в щитовидную железу и уменьшают поглощение йодида и образование гормонов щитовидной железы. Перхлорат имеет фармакологическое применение, но эти моновалентные анионы не считаются широко распространенными причинами зоба, хотя теоретически они могут вызывать зоб при приеме внутрь в небольших количествах в течение длительного периода времени.Фталаты, изофлавоны и хлорорганические соединения, некоторые продукты, содержащие цианогенные глюкозиды, такие как маниока, сорго, кукуруза, просо, или содержащие тиоглюкозиды, такие как капуста, капуста, брюссельская капуста, цветная капуста, кольраби, брюква, горчица и хрен, были предложены как зобогенные вещества, но они не доказаны. как основные этиологические факторы формирования зоба.

    Редкие причины

    • Неаутоиммунный аутосомно-доминантный гипертиреоз
    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ
    • Синдром резистентности к гормонам щитовидной железы
    • Опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин человека

    Патофизиология узлового зоба

    Диффузный нетоксический зоб считается предшественником эутиреоидных узелков щитовидной железы и нетоксичного многоузлового зоба.Таким образом, патофизиология диффузного нетоксичного зоба применима и к узловому зобу. Кроме того, можно рассматривать следующие механизмы:

    Радиация: Случайное или медицинское облучение, вызванное внешним ионизирующим излучением или радиоактивным йодом, вызывает аномалии щитовидной железы. У лиц, подвергшихся радиационному облучению в возрасте до 20 лет, увеличивается заболеваемость узелками щитовидной железы в раннем возрасте и папиллярным раком щитовидной железы с возрастом.

    Генетические факторы, мутации: SPOP , ZNF148, и EZh2, в доброкачественных узелках и PAX8 / PPAR г , RET / PTC , BRAF21, и RASapary при раке щитовидной железы, и в паприке щитовидной железы. .

    Инсулинорезистентность, метаболический синдром, стимуляция каскада MAPK посредством передачи сигналов инсулина при одновременном проявлении инсулинорезистентности в других путях, таких как путь фосфоинозитид-3 киназы, и активация пути рецептора IGF. [4]

    Патофизиология токсической аденомы

    До 70% токсических аденом содержат соматические точечные мутации в гене рецептора ТТГ. Эти мутации вызывают конститутивную активацию рецептора ТТГ без стимуляции ТТГ. Меньшая часть токсичных аденом имеет мутации в генах G-белка. EZh2 Мутация гена была обнаружена в токсичных аденомах, которые имеют мутацию, активирующую рецептор ТТГ, предполагающую второе попадание.

    Патофизиология токсического узлового зоба

    Нетоксичный многоузловой зоб и / или единичные токсичные аденомы считаются предшественниками токсического многоузлового зоба (болезнь Пламмера). Когда узел или несколько узлов в нетоксичном многоузловом зобе получают автономию, они выделяют избыток гормонов щитовидной железы и снижают уровень ТТГ, вызывая развитие токсического многоузлового зоба.При переходе от нетоксичного зоба к токсическому происходят патофизиологические и морфологические изменения. Гистология токсического многоузлового зоба показывает, что узелки хорошо отделены от остальной части щитовидной железы. Некоторые из этих узелков могут быть горячими, тогда как некоторые из этих узлов могут быть холодными или где-то посередине (прохладными, теплыми или нормоактивными), а оставшаяся неузловая ткань щитовидной железы частично или полностью подавлена. Микроскопически узелки имеют большие фолликулы с гиперплазией эпителия.Неузловая ткань не является гиперпластической и может содержать участки дегенерации и функционально менее активна или неактивна, как видно при сканировании радиоактивным йодом ядерной медицины.

    Так как в токсичных аденомах до 60% токсичных многоузловых зобов несут мутации рецептора ТТГ, лишь немногие имеют мутации G-белка, а остальные до сих пор неизвестны и малоизучены.

    Таким образом, токсический многоузловой зоб содержит одиночные или множественные одиночные гиперфункциональные узелки с одиночными или множественными гиперфункционирующими аденомами или без них на фоне подавленной неузловой ткани.

    История и физика

    Гормональная функция щитовидной железы и скорость роста щитовидной железы отражают клиническую картину зоба. Если у пациента есть гипотиреоз или гипертиреоз, у него или у нее будут признаки или симптомы гипотиреоза или гипертиреоза. Подавляющее большинство пациентов будут эутиреоидными. Скорость роста обычно медленная, и пациенты очень хорошо приспосабливают увеличивающуюся щитовидную железу к обычному анатомическому месту без каких-либо признаков или симптомов, за исключением эстетических жалоб или если щитовидная железа растет ниже грудной полости.

    Быстрый рост может быть следствием кровотечения в узел, воспалительных заболеваний щитовидной железы или злокачественного новообразования. Кровоизлияние в узел, вызывающее внезапное увеличение и подострый тиреоидит, может вызвать боль в нижней части шеи в области щитовидной железы. Большой или быстро увеличивающийся зоб может вызвать симптомы обструкции или сдавления. Симптомы обструкции включают ощущение удушья, кашель, одышку при физической нагрузке и стридор из-за сжатия трахеи, охриплость голоса из-за сжатия возвратного гортанного нерва и затруднение глотания из-за сжатия пищевода.Эти симптомы являются субъективными, и у пациентов с большим зобом могут отсутствовать симптомы обструкции. Диаметр трахеи можно оценить с помощью компьютерной томографии, и он должен быть более 10 мм [8].

    Редко может произойти сдавление нервных структур, таких как синдром Горнера, из-за компрессии шейной симпатической цепи, компрессия венозных структур, особенно компрессия яремной вены, компрессия артериальных структур с синдромом цереброваскулярного обкрадывания.

    История болезни

    Предшествующий анамнез заболевания щитовидной железы или хирургического вмешательства у пациента, семейный анамнез заболевания щитовидной железы, географическая область, где пациент провел большую часть своей жизни, чтобы определить, из какой области эндемического зоба пациент, информация о йоде Необходимо выяснить наличие дефицита, историю приема лекарств, предшествующее облучение головы и шеи и историю случайного радиоактивного облучения.Следует выяснить наличие одышки, кашля, ощущения давления в передней части шеи и охриплости голоса. Пациентов следует спросить, беспокоит ли появление зоба эстетически.

    Физикальное обследование

    Для выявления признаков и симптомов гипо- или гипертиреоза необходимо провести всестороннее медицинское обследование. Для визуального осмотра щитовидной железы необходимо встать перед пациентом и попросить его или ее проглотить. Увеличение щитовидной железы и асимметрия могут быть очевидны невооруженным глазом.Затем необходимо пальпировать щитовидную железу либо спереди двумя большими пальцами, либо сзади указательными, двумя и / или тремя пальцами, и пациента просят сглотнуть. Стакан воды помогает пациенту проглотить. При глотании щитовидная железа перемещается вверх и вниз, облегчая пальпацию. Обследующий должен сориентироваться, определив щитовидный хрящ, двусторонние грудино-ключично-сосцевидные мышцы и вырезку грудины. Эти анатомические структуры граничат со щитовидной железой.

    Обследующий прижимает щитовидную железу к задним структурам, чтобы лучше почувствовать ее размер, текстуру, консистенцию, нежность и нащупать узелки.Следует определить нижнюю границу зоба. Пациенту следует лечь и чрезмерно вытянуть шею, подложив подушку под плечо, если нижняя граница не чувствуется в вертикальном положении. Невозможность пальпировать нижнюю границу свидетельствует о наличии субтернального зоба. Знак Пембертона используется для оценки внутреннего расширения. Пациента просят поднять обе руки до тех пор, пока медиальные части не коснутся боковых сторон головы в течение как минимум одной минуты. Если у пациента развивается заложенность лица, вздутие шейных вен, охриплость голоса или одышка, то симптом Пембертона положительный, что указывает на сдавление грудного входа из-за субтернального зоба.Для повышения чувствительности обнаружения обструкции верхних дыхательных путей, а также для объективной оценки симптома Пембертона предлагается использовать спирометрию с подъемом руки с петлями объема потока [9].

    Считается, что «закупорка» щитовидной железы у входа в грудную клетку вызывает сжатие окружающих анатомических структур и положительный знак Пембертона. Размер щитовидной железы следует определять пальпаторно. Ощущение трепета и выслушивание шума над областью щитовидной железы свидетельствует о болезни Грейвса и обусловлены увеличением сосудистой сети.Один или несколько узелков можно пальпировать при одно- или многоузловом зобе соответственно. Затем следует исследовать остальную часть шеи на предмет увеличения лимфатических узлов и других образований.

    Оценка

    Пациенты с зобом могут быть эутиреоидными, гипотиреозными или гипертиреоидными. Подавляющее большинство пациентов с простым зобом (диффузное увеличение щитовидной железы без узелков) являются эутиреоидными. То же самое и с одиночным узлом щитовидной железы и многоузловым зобом.Узловой зоб может протекать бессимптомно и иметь нормальный уровень ТТГ или быть связан с тиреотоксическими симптомами с низким уровнем ТТГ. [10]

    В большинстве случаев зоб обнаруживается во время медицинского осмотра или может быть случайной находкой при визуализации, такой как каротидная допплерография, КТ шеи, МРТ шейки матки или ПЭТ-КТ. Чтобы оценить пациентов с простым зобом, необходимо провести биохимическое тестирование и визуализацию. Исследования с помощью воображения могут помочь оценить размер и степень зоба, взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами, помочь оценить сжатие и наличие узелков.При узловом зобе может потребоваться тонкоигольная аспирационная биопсия, если есть показания для холодного узелка.

    Для оценки состояния щитовидной железы пациента необходимо сначала измерить ТТГ. Для дополнительной оценки также можно получить свободный Т4, общий Т3, антитела к тиреоглобулину и тироидной пероксидазе. После этого следует провести ультразвуковое исследование щитовидной железы, чтобы оценить размер щитовидной железы, наличие узелков, степень увеличения щитовидной железы, взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами и наличие любых подозрительных результатов.

    Результаты ультразвукового исследования, показывающие гипоэхогенность, микрокальцификацию, неровные границы, превышающие ширину, выступ из капсулы узелка и размер более 1 см делают узелки более подозрительными, и в этом случае требуется тонкоигольная аспирационная биопсия, если размер составляет 1 см или больше. Для тех, у кого цитология злокачественной опухоли, следующим шагом является операция. Рентген грудной клетки, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография также могут быть выполнены при подозрении на симптомы компрессии, чтобы лучше оценить отклонение трахеи, компрессию дыхательных путей и загрудинное разгибание.В этих случаях полезны легочные функциональные пробы и, в редких случаях, при дисфагии исследования проглатывания бария.

    Лечение / менеджмент

    Цель лечения зоба - снять компрессию и восстановить эутиреоз. По определению, пациенты с нетоксическим зобом относятся к эутиреоидным или гипотиреозам с более низкой частотой. Если есть какой-либо сопутствующий гипотиреоз, лечение включает введение гормонов щитовидной железы. Пациентам с токсическим зобом необходимы методы лечения увеличения щитовидной железы и тиреотоксикоза.

    Лечение нетоксического зоба

    Сегодня основные варианты лечения включают мониторинг без лечения и тиреоидэктомию. Подавляющая терапия левотироксином больше не рекомендуется.

    Мониторинг и наблюдение рекомендуется вначале, если нет симптомов сдавления, так как некоторые зоб со временем может спонтанно регрессировать. Мониторинг включает получение ежегодного уровня ТТГ, УЗИ щитовидной железы и регулярные медицинские осмотры. Однако в других случаях зоб может увеличиваться в размерах и вызывать симптомы сжатия и косметические проблемы.Симптомы сжатия включают ощущение удушья, дисфагию или охриплость голоса. Для пациентов, которые попадают в эту последнюю категорию, предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство также показано при подозрении или диагнозе злокачественного новообразования. Когда хирургическое вмешательство является вариантом лечения, полная или почти тотальная тиреоидэктомия предпочтительнее субтотальной тиреоидэктомии. Однако для пациентов, которым требуется лечение помимо наблюдения, которые не могут пройти операцию из-за личных предпочтений или из-за того, что они не подходят для хирургического вмешательства, радиойодтерапия является методом выбора.[10] В Соединенных Штатах лечение радиоактивным йодом используется относительно реже, чем в других странах.

    Использование левотироксина для супрессивной терапии тиреоидных гормонов является еще одним вариантом лечения, который использовался в прошлом, однако из-за его ограниченной эффективности и побочных эффектов он больше не рекомендуется. Побочные эффекты гормональной супрессивной терапии включают предсердные аритмии, снижение плотности костей и явный гипертиреоз. Использование левотироксина может иногда помочь регрессу зоба, если у пациентов есть гипотиреоз, но нет никаких гарантий, поскольку у некоторых пациентов наблюдается увеличение размера зоба, несмотря на то, что они принимают левотироксин.

    Рекомендуется регулярное наблюдение с пальпацией шеи и УЗИ щитовидной железы, независимо от того, какой вариант лечения выберет пациент. [11] [12]

    Лечение токсического зоба

    У пациентов с токсическим зобом варианты лечения включают хирургическое вмешательство, радиойодтерапию или антитиреоидные препараты. [12] Симптоматический контроль с помощью бета-адреноблокаторов также рекомендуется для облегчения симптомов гипертиреоза, а также для кардиозащиты. Если у пациента токсический зоб с субклиническим гипертиреозом (нормальный Т3 / Т4 и низкий уровень ТТГ без симптомов гипертиреоза), наблюдение и переход к методу лечения, если симптомы гипертиреоза зависят от возраста, этиологии и сопутствующих клинических состояний.Наиболее эффективным и предпочтительным вариантом лечения токсического зоба является радиойодтерапия.

    Тионамиды действительно снижают выработку гормонов щитовидной железы, но прекращение приема обычно приводит к рецидиву гипертиреоза. Поэтому антитиреоидные препараты следует в основном использовать у пациентов, готовящихся к окончательному лечению с помощью хирургического вмешательства или радиойодтерапии. Его также можно использовать в течение длительного времени у пациентов, которые не могут или предпочитают не подвергаться хирургическому вмешательству или радиойодтерапии. Антитиреоидные препараты также можно использовать с бета-блокаторами, такими как пропранолол или атенолол.Начальная доза антитиреоидных препаратов зависит от степени заболевания, доза метимазола варьируется от 5 до 60 мг в день. Пропилтиоурацил не используется из-за риска гепатотоксичности [13]. Если используется, доза пропилтиоурацила колеблется от 50 мг до 600 мг в день, дозы выше 50 мг следует вводить в два-три приема. ТТГ и свободный Т4 следует измерять каждые одну-шесть недель, а дозу тионамида можно уменьшить с целью поддержания эутиреоза. После достижения эутиреоза тесты функции щитовидной железы можно сдавать каждые 3-6 месяцев.Женщины, желающие забеременеть, также должны знать о тератогенных эффектах тионамидов.

    Хирургия - это окончательный вариант лечения, показания которого включают обструктивный или большой зоб, злокачественные новообразования, сопутствующий первичный гиперпаратиреоз или необходимость немедленной или окончательной коррекции гипертиреоза. Операция состоит из полной или частичной тиреоидэктомии. [14] [15] Пациенты должны получать антитиреоидные препараты, такие как метимазол, для достижения эутиреоза до операции.Прием метимазола следует прекратить сразу после операции. Бета-адреноблокаторы также следует постепенно прекращать после операции. Функцию гортанного нерва и кальций следует оценивать до и после операции. После тотальной тиреоидэктомии следует начать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. У тех, кто перенес гемитиреоидэктомию, следует проверять ТТГ и свободный Т4 через 4-6 недель после операции, и при необходимости следует начать заместительную терапию гормоном щитовидной железы.

    Доза радиоактивного йода зависит от размера узла щитовидной железы, размера щитовидной железы, тестов функции щитовидной железы и поглощения радиоактивного йода при сканировании щитовидной железы.[16] Пациенты с биохимическим гипертиреозом, которые были пожилыми, имели симптомы или страдали сердечными заболеваниями, обычно предварительно лечат тионамидом перед терапией радиоактивным йодом. Тионамид, предпочтительно метимазол, следует отменить за пять дней до приема радиойода. Его можно возобновить через три-семь дней после приема радиойода и можно прекратить, когда радиойодтерапия покажет свою эффективность, что может занять до шести месяцев. Иногда пациентам требуется последующее лечение радиоактивным йодом для достижения эутиреоидного состояния.[17] Беременные, кормящие грудью или планирующие беременность в течение следующих шести месяцев не должны получать лечение радиоактивным йодом. [10] В большинстве случаев Американская тироидная ассоциация предпочитает лечение радиоактивным йодом в качестве первой линии лечения болезни Грейвса или токсического узлового заболевания.

    Дифференциальная диагностика

    • Киста жаберной щели
    • Аневризма сонной артерии
    • Лимфатическая мальформация (кистозная гигрома)
    • Фиброма
    • Липома
    • Лимфаденопатия (обычная)
    • Аденома околощитовидной железы
    • Киста околощитовидной железы
    • Псевдогойтер (общий)
    • Киста щитовидно-язычного протока
    • Абсцесс щитовидной железы
    • Лимфома щитовидной железы

    Прогноз

    Простой зоб имеет хороший прогноз.Если щитовидная железа продолжает увеличиваться, она может сдавливать окружающие структуры и вызывать затруднение дыхания, затруднение глотания и охриплость голоса. Важно различать доброкачественные и злокачественные причины увеличения щитовидной железы. Если зоб продолжает увеличиваться, следует рассмотреть возможность хирургического лечения. Если зоб является признаком другого заболевания щитовидной железы, такого как болезнь Грейвса или тиреоидит Хашимото, прогноз зависит от основной причины увеличения щитовидной железы.

    Осложнения

    Последствия зоба с гипотиреозом, гипертиреозом, дальнейшим увеличением зоба, загрудинным расширением, образованием узелков и выявлением рака щитовидной железы упомянуты выше и могут рассматриваться как проявления, связанные с зобом, или клинические проявления и не считаются осложнениями.Возможные осложнения простого зоба включают:

    • Компрессия трахеи с трахеомаляцией
    • Феномен йодобазедова, который представляет собой развитие гипертиреоза при воздействии йода.
    • Внутриузловое кровоизлияние или некроз

    Сдерживание и обучение пациентов

    Для предотвращения зоба необходимо достаточное ежедневное потребление йода. Рекомендуемая суточная доза (RDI) йода составляет 90 мкг / день для детей в возрасте от 2 до 5 лет, 120 мкг / день для детей в возрасте от 6 до 9 лет и 150 мкг / день для детей от 10 лет, подростков и детей. Взрослые.Во время беременности РСНП составляет 250 мкг / день, а кормящим женщинам рекомендуется дополнительно 50 мкг / день для обеспечения достаточного количества йода в грудном молоке. [18]

    Другие способы предотвращения зоба - это предотвращение зоба и радиационного облучения.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Пациента с зобом может вести семейный врач, терапевт, эндокринолог, ЛОР, хирург общего профиля или эндокринный хирург. Если есть показания к операции, в идеале ее должны проводить опытные хирурги с большим объемом щитовидной железы.


    RACGP - Зоб - Причины, расследование и лечение

    Кирнан Хьюз

    Кресвелл Истман

    Предпосылки

    Зоб - это увеличенная щитовидная железа. Общие причины зоба включают аутоиммунные заболевания, узелки щитовидной железы и йод дефицит.

    Цель / с

    В этой статье описаны причины, расследование и лечение зоба в общей врачебной практике Австралии настройка.

    Обсуждение

    Пациенты с зобом могут протекать бессимптомно или могут иметь с симптомами сдавления, такими как кашель или дисфагия. Зоб также может проявляться симптомами, связанными с гипотиреоз или гипертиреоз. Стимулирование щитовидной железы гормон является подходящим первым тестом для всех пациентов с зобом; если этот гормон низкий, полезно радионуклидное сканирование. Щитовидная железа УЗИ стало продолжением физического обследования и должен выполняться всем пациентам с зобом.УЗИ может определить, какие узелки следует биопсировать. лечение варианты зоба зависят от причины и клинических изображение и может включать наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамидные препараты (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургия.

    Зоб - это увеличенная щитовидная железа. Причины зоба включают аутоиммунное заболевание, образование одного или нескольких узлов щитовидной железы и дефицит йода (Таблица 1) .Зоб возникает, когда синтез гормона щитовидной железы снижается вследствие дефектов биосинтеза и / или дефицита йода, что приводит к повышению уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Это стимулирует рост щитовидной железы как компенсаторный механизм для преодоления снижения синтеза гормонов. Также считается, что повышенный уровень ТТГ способствует увеличению щитовидной железы при зобной форме тиреоидита Хашимото в сочетании с фиброзом, вторичным по отношению к аутоиммунному процессу в этом состоянии. При болезни Грейвса зоб возникает в основном в результате стимуляции антителом к ​​рецептору ТТГ (рис. 1) .
    Таблица 1. Общие причины зоба
    • Тиреоидит Хашимото
    • Болезнь Грейвса
    • Семейный или спорадический многоузловой зоб
    • Недостаток йода
    • Фолликулярная аденома
    • Коллоидный узелок или киста
    • Рак щитовидной железы

    Рис. 1. Макроскопический вид щитовидной железы, удаленной у пациента с диффузным зобом, вторичным по отношению к болезни Грейвса

    Когда диффузное увеличение щитовидной железы происходит при отсутствии узелков и гипертиреоза, это называется диффузным нетоксическим зобом.Иногда это называют «простым зобом» из-за отсутствия узелков или «коллоидным зобом» из-за наличия однородных фолликулов, заполненных коллоидом. Во всем мире диффузный зоб чаще всего вызывается йодной недостаточностью и называется «эндемическим зобом», когда он поражает> 5% населения в данном географическом районе (Рисунок 2) .

    Распространенность диффузного и узлового зоба зависит от уровня потребления йода населением. В целом в странах с достаточным содержанием йода распространенность клинически пальпируемого зоба составляет менее 4%.В странах с предыдущим дефицитом, который был устранен универсальным йодированием соли, распространенность пожилых людей может составлять примерно 10%. Это может быть связано с нехваткой пищевого йода в раннем взрослом возрасте, так как давний эндемический зоб обычно не регрессирует при добавлении йода. 1

    Курение также является зобогенным, поскольку в сигаретном дыме содержатся гойтрогены, включая тиоцианаты. Курение также может усугубить аутоиммунное заболевание щитовидной железы (и, возможно, аутоиммунитет в целом).Зобогенный эффект курения наиболее выражен у людей с интеркуррентным дефицитом йода или селена. 2 Определенные сырые продукты, такие как соевые бобы, маниока и крестоцветные овощи, являются слегка зобогенными, но их типичное воздействие лишь незначительно. 3

    Рисунок 2. Женщина из Северного Таиланда с эндемическим зобом, вторичным по отношению к йодной недостаточности

    Дефицит йода

    Дефицит йода вновь возник в Австралии за последние десятилетия. 4 Концентрация йода в моче (UIC) - отличный прокси-маркер для текущего потребления йода и полезный инструмент скрининга йодной недостаточности на популяционном уровне. 5,6 Однако ежедневные вариации UIC не позволяют использовать UIC в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, если только несколько проб не будут собраны в течение нескольких недель для определения среднего уровня. 7 Поскольку это непрактичное или разумное использование ресурсов, ответные меры общественного здравоохранения были сосредоточены на добавках. С октября 2009 года весь хлеб, производимый в Австралии и Новой Зеландии (за исключением органического хлеба), должен содержать добавленный йод из йодированной соли. 8 Следовательно, взрослые и дети, которые регулярно едят хлеб, должны получать достаточное количество йода. Однако сама по себе йодированная соль в хлебе не удовлетворяет повышенные суточные потребности большинства беременных и кормящих женщин. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует всем женщинам, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность, принимать добавку йода в дозе 150 микрограммов каждый день. 9 Женщины с уже существующими заболеваниями щитовидной железы должны посоветоваться со своим практикующим врачом, прежде чем начинать прием добавок.

    Клиническая картина

    Узловой зоб чаще всего определяется просто как образование на шее, но увеличение железы может также вызывать симптомы давления на трахею и пищевод. Помимо дискомфорта может возникнуть затруднение дыхания, дисфагия, кашель и охриплость голоса. Паралич возвратного гортанного нерва может произойти, когда нерв натянут на поверхность расширяющегося зоба, но это случается редко. Могут возникнуть симптомы, указывающие на обструкцию трахеи.К ним относятся кашель, стридор и одышка. Иногда болезненность и внезапное увеличение размера зоба возникают из-за кровотечения в узелок. Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза могут быть очевидны при обращении.

    Исследование щитовидной железы

    Щитовидная железа расположена поверхностно и, хотя обычно не видна, легко пальпируется. При тщательном осмотре следует зафиксировать размер, форму и консистенцию железы. Также следует регистрировать количество, размеры и консистенцию любых узелков.Важно отметить, что у пациентов с длинной тонкой шеей выдающаяся, но нормальная щитовидная железа может быть воспринята исследователем как аномалия, а у пациентов с короткой и толстой шеей обнаружить узелки может быть чрезвычайно сложно. Точность пальпации щитовидной железы во многом зависит от опыта врача.

    Субстернальный зоб может препятствовать входу в грудной отдел. Признак Пембертона относится к обмороку с признаками заложенности лица и цианоза из-за обструкции внешней яремной вены, когда руки подняты над головой - маневр, который втягивает щитовидную железу в грудной вход.

    Лабораторные исследования

    Пациентам с зобом или узлами щитовидной железы следует вводить сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) для определения текущего функционального состояния щитовидной железы. Если ТТГ ненормальный, следует также проверить свободный Т4 и свободный Т3. Рекомендуется проверка на антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и тиреоглобулину (анти-ТГ), поскольку аутоиммунитет щитовидной железы может сосуществовать с зобом. Если у пациента гипертиреоз, антитела к рецепторам щитовидной железы (TRAb) могут помочь подтвердить болезнь Грейвса.

    Изображения

    Из-за ограничений физического обследования, ультразвук стал бесценным инструментом и продолжением клинического обследования в специализированной эндокринологической практике. Ультразвук, выполняемый во время первичной клинической оценки, полезен не только для диагностики, но и в качестве исходного уровня для мониторинга изменения объема щитовидной железы или размера узелков. УЗИ щитовидной железы следует проводить всем пациентам с известными или предполагаемыми узлами щитовидной железы. 10

    Радионуклидное сканирование щитовидной железы показано пациентам с субнормальным уровнем ТТГ для определения функционального статуса любых узлов в щитовидной железе и основной причины клинического или субклинического гипертиреоза. Поскольку гиперфункционирующие («горячие») узелки редко содержат злокачественные новообразования, при обнаружении одного, соответствующего рассматриваемому узелку, цитологическая оценка не требуется. 10

    Компьютерная томография (КТ) шеи не является рутинной частью исследования узла щитовидной железы, но может выполняться у пациентов со значительными симптомами сжатия или для оценки степени загрудинного разгибания или сжатия трахеи.При наличии узелка или зоба КТ следует заказывать как «неконтрастные» из-за риска гипертиреоза или гипотиреоза, индуцированного контрастом, у пациентов с узловым заболеванием щитовидной железы. Следует также регулярно избегать контрастирования при визуализации других областей при наличии зоба, если это не требуется для оказания медицинской помощи.

    Узлы щитовидной железы

    Нормальная щитовидная железа представляет собой довольно однородную структуру, но внутри ее вещества часто образуются узелки. Эти узелки могут быть результатом роста и слияния локализованных фолликулов, заполненных коллоидом, или отдельных аденом или кист.Карцинома щитовидной железы также обычно представляет собой узелок. От 4% до 7% населения в целом имеют пальпируемый узелок щитовидной железы. 11 Около 30–50% взрослых имеют узелки щитовидной железы, видимые на УЗИ. 12 Основная проблема для клинициста и пациента - определить, какие из этих узлов являются клинически важными; требуется структурированный диагностический подход (Рисунок 3) .

    Ультразвук позволяет охарактеризовать узелки и обнаружить другие клинически значимые узелки, которые не пальпируются (рис. 4) .Важно отметить, что риск злокачественных новообразований такой же, как для случайных не пальпируемых повреждений, так и для пальпируемых узелков того же размера. 13

    Ультразвук необходим для определения тех узелков, если таковые имеются, которые следует подвергнуть цитологическому исследованию тонкой иглой (FNA) (Таблица 2) .

    Все чаще эндокринологи и эндокринные хирурги проводят УЗИ щитовидной железы во время их первичной оценки. Для пациентов, которым требуется биопсия, ультразвук полезен для проведения биопсии и необходим, когда узелок трудно пальпируется, поскольку ультразвук увеличивает вероятность получения диагностического образца. 14

    Наблюдается тенденция к большему единообразию отчетов по цитологии щитовидной железы с целью получения более клинически полезных результатов. 15 Любой пациент, у которого нет доброкачественного цитологического исследования, должен быть направлен на консультацию к специалисту - это включает направление пациентов с результатами неустановленной гистологии. Рекомендуется, чтобы все доброкачественные узлы щитовидной железы подвергались серийному ультразвуковому исследованию через 6–18 месяцев после первоначальной FNA для оценки изменения интервалов.Если узелок значительно увеличился (> 20% в двух измерениях с минимальным увеличением 2 мм), FNA следует повторить.

    Рис. 3. Диагностический подход к пациенту с узлом щитовидной железы
    * Критерии относятся к клиническим и ультразвуковым характеристикам, связанным с повышенным риском злокачественных новообразований, и, следовательно, требуют FNA (см. , таблица 2 )

    Рис. 4. УЗИ щитовидной железы пациента с не пальпируемым узлом, случайно обнаруженным на УЗИ. При тонкоигольной аспирационной цитологии очага поражения обнаружена папиллярная карцинома

    Таблица 2.Какие узелки щитовидной железы проводить биопсию
    > 5 мм
    • Аномальный шейный лимфатический узел
    Все узелки †
    > 1 см
    > 1 см
    > 1,5–2 см
    > 2 см
    FNA не указано
    * Анамнез с высоким риском включает облучение головы и шеи, рак щитовидной железы у родственника первой степени родства, лучевую терапию или облучение в детстве, прием на позитронно-эмиссионной томографии фтордезоксиглюкозы F – 18, множественную эндокринную неоплазию 2 типа, повышенный уровень кальцитонина
    † В В случае шейной лимфаденопатии обычно проводится биопсия самого шейного узла, а при наличии рака щитовидной железы выполняется полная тиреоидэктомия с использованием всего образца, подвергнутого гистологическому исследованию

    Лечение зоба

    Возможные варианты лечения зоба будут зависеть от причины и клинической картины.Варианты включают наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), радиоактивный йод (I 131 ) абляцию и хирургическое вмешательство. Пациенты с бессимптомным эутиреоидным зобом обычно наблюдаются без специального лечения. Вмешательство по предотвращению роста обычно не требуется, поскольку доброкачественные узелки обычно растут довольно медленно. 16

    Добавки йода обычно уменьшают объем щитовидной железы у детей и подростков, живущих в среде с дефицитом йода. 17 Тем не менее, для населения в целом и небеременных, не кормящих женщин в Австралии добавки йода по сравнению с тем, что получают из обогащенного йодом хлеба, не нужны. Прием добавок йода вряд ли принесет пользу при других формах зоба. 17 Следует избегать высоких доз йодных добавок, таких как водоросли, поскольку они могут вызвать гипотиреоз или гипертиреоз.

    Контролируемые испытания показали положительный эффект лечения тироксином как при диффузном зобе, так и при узелках щитовидной железы.Снижение зоба на 20–40% может быть достигнуто, но результаты варьируются, и потенциальный долгосрочный вред подавления ТТГ требует рассмотрения. 18 Самая трудная задача для клинициста - добиться снижения уровня ТТГ в сыворотке до 0,5–0,1 мМЕ / л, не выходя за этот предел. Недавнее испытание продемонстрировало, что комбинация тироксина и йода более эффективна, чем любой другой агент по отдельности. Уменьшение узелков щитовидной железы достигалось за счет поддержания уровня ТТГ в нижней части нормального диапазона, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. 19

    Тионамиды (карбимазол и пропилтиоурацил) применяют у пациентов с тиреотоксикозом и зобом, вызванным болезнью Грейвса. Пациенты с многоузловым зобом также ответят на лечение тионамидом, но обычно предпочтительнее окончательное хирургическое лечение. Радиоактивный йод - еще один вариант, который уменьшает размер зоба примерно на 50% у большинства пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев. 20 Однако необходимая доза обычно высока и может потребоваться фракционирование для обеспечения радиационной безопасности.У пациентов с токсической аденомой зоб редко является серьезной проблемой сам по себе, но радиоактивный йод может быть полезен для лечения гипертиреоза, а также может уменьшить аденому. Радиоактивный йод несет в себе значительный риск развития гипотиреоза с течением времени, поэтому пациентам требуется ежегодное наблюдение за ТТГ. Иногда гипертиреоз также может возникать при лечении радиоактивным йодом.

    Операция подходит пациентам, у которых есть тревожные компрессионные симптомы и / или которые не реагируют на медикаментозное лечение.Операция на щитовидной железе требует тщательного ухода, чтобы избежать повреждения окружающих структур, но теперь это процедура с низким уровнем риска в опытных руках. 21

    Ключевые моменты

    • Зоб является распространенным заболеванием и обычно возникает из-за аутоиммунного заболевания, узелков щитовидной железы или дефицита йода.
    • Тиреотропный гормон является подходящим первым тестом для оценки функционального состояния щитовидной железы.
    • Пациентам с субнормальным уровнем ТТГ необходимо пройти радионуклидное сканирование щитовидной железы и получить консультацию специалиста по выбору наиболее подходящего лечения.
    • Ультразвук щитовидной железы является важной частью обследования пациентов с зобом и помогает определить необходимость биопсии FNA у пациентов с узлами щитовидной железы.
    • Пациенты с эутиреоидным зобом или доброкачественными узелками обычно могут наблюдаться клинически при повторном ультразвуковом исследовании через 6–18 месяцев. В некоторых случаях пациентам может быть предложено терапевтическое испытание супрессивной терапии тироксином. Другие варианты лечения включают тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургическое вмешательство.
    • Пациенты с подозрительными узелками или атипичной цитологией должны быть направлены на осмотр у специалиста.

    Конфликт интересов: не заявлен.

    Список литературы

    1. Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Многоузловой зоб. Эпидемиология и профилактика. Энн Итал Чир 1996; 67: 317–25.
    2. Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, Bülow I, Ovesen L, Jørgensen T. Факторы риска для зоба и узлов щитовидной железы. Thyroid 2002; 12: 879–88.
    3. Вандерпас Дж. Эпидемиология питания и метаболизм гормонов щитовидной железы. Энн Рев Нутр 2006; 26: 293–322.
    4. Li M, Eastman CJ, Waite KV и др. Есть ли у австралийских детей дефицит йода? Результаты Австралийского национального исследования йодного питания [исправление к Med J Aust 2006; 184: 165–9]. Med J Aust 2008; 188: 674.
    5. Истман С. Скрининг заболеваний щитовидной железы и йодной недостаточности. Патология 2012; 44: 153–9.
    6. ВОЗ / ЮНИСЕФ / ICCIDD. Оценка нарушений йодной недостаточности и контроль их устранения.Руководство для руководителей программ. 3-е изд. Женева: ВОЗ, 2007.
    7. .
    8. Zimmermann MB. Недостаток йода. Endocr Rev 2009; 30: 376–408.
    9. Стандарты пищевых продуктов Австралия Новая Зеландия. Брошюра по обязательным витаминным добавкам для специалистов здравоохранения Доступна на сайте www.foodstandards.gov.au/_srcfiles/Mandatory%20Fortification%20Brochure%20for%20Health%20Professionals.pdf [доступ в апреле 2012 г.].
    10. Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований. Публичное заявление, январь 2010 г. Добавки йода для беременных и кормящих женщин.Доступно по адресу www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/new45 [по состоянию на июнь 2012 г.].
    11. Купер Д., Доэрти Г. М., Хауген Б. Р. и др. Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по лечению щитовидной железы для пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Щитовидная железа 2009; 19: 1167–214.
    12. Tan G, Gharib H. Случайные опухоли щитовидной железы: подходы к лечению непальпируемых узелков, случайно обнаруженных при визуализации щитовидной железы. Ann Intern Med 1997; 126: 226–31.
    13. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, Braunstein GD.Инцидаломы щитовидной железы. Распространенность при пальпации и ультразвуковом исследовании. Arch Intern Med 1994; 154: 1838–40.
    14. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в оценке непальпируемых узлов щитовидной железы. Щитовидная железа 1999; 8: 989–95.
    15. Braga M, Cavalcanti TC, Collaco LM, Graf H. Эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в диагностике сложных узлов щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4089–91.
    16. Cibas E, Syed A.Система Bethesda для сообщений о цитопатологии щитовидной железы. Am J Clin Pathol 2009; 132: 658–65.
    17. Александр Е.К., Гурвиц С., Херинг Дж. П. и др. Естественная история доброкачественных твердых и кистозных узлов щитовидной железы. Энн Инт Мед 2003; 138: 315–8.
    18. Wilders-Truschnig MM, Warnkross H, Leb G, et al. Влияние лечения левотироксином или йодом на размер щитовидной железы и стимулирующие рост щитовидной железы иммуноглобулины у пациентов с эндемическим зобом. Clin Endocrinol 1993; 39: 281–6.
    19. Zelmanovitz F, Genro S, Gross JL.Подавляющая терапия L-T4 для одиночных узлов щитовидной железы: двойное слепое контролируемое клиническое исследование и кумулятивный метаанализ. J Clin Endocr Metab 1998; 83: 3881–5.
    20. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K, от имени следователей LISA. Уменьшение объема узлов щитовидной железы с помощью левотироксина и йода по отдельности и в комбинации: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2786–95.
    21. Le Moli R, Wesche MF, Tiel-Van Buul MM, Wiersinga WM.Детерминанты отдаленного исхода радиойодтерапии спорадического нетоксического зоба. Clin Endocrinol 1999; 50: 783–9.
    22. Бреннан М., Френч А. Шишки и шишки в щитовидной железе. Aust Fam Physician 2007; 36: 531–6.

    Переписка [email protected]

    Открытие или сохранение файлов

    Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

    Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

    Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как ...». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

    Типы файлов

    PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам понадобится совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

    DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь "DOC" в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

    MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

    Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): основы практики, патофизиология, этиология

    Автор

    Бернард Коренблюм, доктор медицины, FRCPC Профессор медицины, директор отделения эндокринно-метаболического тестирования и лечения, Программа индукции овуляции, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии, Медицинский факультет Университета Калгари, Канада

    Раскрытие информации: Ничего не раскрыть.

    Соавтор (ы)

    Олуйинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины для взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

    Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

    Главный редактор

    Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Заслуженный профессор медицины, медицинский факультет Университета Сент-Луиса

    Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

    Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

    Дополнительные участники

    Стивен Р. Гамберт, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса; Директор отделения гериатрической медицины, Медицинский центр Университета Мэриленда и Центр шоковой травмы Р. Адамса Коули

    Стивен Р. Гамберт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей, Американская гериатрия Общество, Общество эндокринологов, Геронтологическое общество Америки, Ассоциация профессоров медицины

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Благодарности

    Пол Киллиан, доктор медицины Бывший руководитель эндокринной службы, бывший доцент кафедры внутренней медицины Гарлемской больницы, Гарлемский больничный центр

    Пол Киллиан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей - Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации и Эндокринного общества

    .

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Зоб - обзор | Темы ScienceDirect

    A.

    Физикальное обследование щитовидной железы начинается с тщательного визуального осмотра, когда пациент глотает. Часто можно увидеть очертания всего зоба, потому что щитовидная железа двигается при глотании. Затем во время повторных глотков пальпируйте всю железу, чтобы охарактеризовать зоб как диффузный или узловой, и определить любые доминирующие узелки. Узлы длиной более 1 см следует аспирать с помощью тонкой иглы (см. Главу Узлы щитовидной железы). Если нижний край зоба пальпируется с трудом, попробуйте пальпировать, положив пациента на спину и умеренно вытянутую шею.Если нижняя граница все еще не пальпируется, у пациента может быть субтернальный зоб.

    B.

    Измерьте сывороточные концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (FT 4 ). Если ТТГ полностью подавлен («неопределяется»), у пациента гипертиреоз. Если ТТГ> 10 мкЕд / мл, у пациента гипотиреоз. Если ТТГ в норме, у пациента обычно эутиреоид. Если уровень ТТГ снижен незначительно, но не полностью, щитовидная железа вырабатывает небольшой избыток гормона щитовидной железы.Обычно это происходит у пациентов с МНГ, у которых развиваются автономно функционирующие узелки и вызывается субклинический гипертиреоз. У некоторых из этих пациентов может развиться явный гипертиреоз, но у большинства сохраняется автономный зоб. Все такие пациенты должны лечиться.

    C.

    Гипотиреоз с зобом обычно вызывается аутоиммунным заболеванием лимфоцитарным (или тиреоидитом Хашимото). Аутоантитела разрушают части щитовидной железы. Зоб обычно невелик по размеру, в 2–3 раза больше нормального, слегка узловат (выпуклый) и более плотный, чем нормальная ткань щитовидной железы, потому что есть участки фиброза, воспаления и активных фолликулов.Обработайте заменой Т 4 .

    D.

    Эутиреоидные пациенты с зобом обычно являются пожилыми людьми с МНГ. Одна из теорий формирования МНГ (простого или неиммунологического зоба) заключается в том, что существует недостаточная выработка гормона щитовидной железы с компенсаторным повышением ТТГ, который стимулирует образование зоба. Поэтому распространенной, но не общепринятой терапией является подавление Т 4 для устранения стимуляции ТТГ. Однако терапию T 4 пожилым людям следует назначать осторожно, начиная с низкой дозировки, возможно, 0.05 мг / день и поддержание ТТГ в пределах нормы при одновременном увеличении дозировки. MNG может медленно развиваться автономно функционирующие узелки, которые производят достаточно гормона, чтобы вызвать гипертиреоз в сочетании с экзогенным T 4 . Поэтому пациенты должны знать о симптомах гипертиреоза и контролировать уровень ТТГ не реже одного раза в год после достижения постоянной дозы Т 4 .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *