Диффузный токсический зоб 2 степени: Диффузный токсический зоб щитовидной железы

Содержание

Диффузный токсический зоб щитовидной железы

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса, Базедова) – заболевание щитовидной железы, основным проявлением которого является специфическая триада симптомов: зоб(увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и 23 мл у мужчин), тахикардия (учащенное сердцебиение) и эндокринная офтальмопатия (экзофтальм, «пучеглазие»).

Развитие этого заболевания связано с выработкой иммунной системой специфических антител к клеткам щитовидной железы. Эти антитела стимулируют ткань щитовидной железы к росту и повышенной выработке гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодотиронина), а в жировой клетчатке вокруг глазных яблок вызывают отек. Повышенное количество гормонов щитовидной железы носит название гипертиреоз, а если оно приводит к появлению специфических симптомов – тиреотоксикоз.     

Симптомы тиреотоксикоза

  • чувство жара,
  • повышенная потливость,
  • мелкий тремор (дрожание пальцев рук),
  • тахикардия,
  • аритмия,
  • снижение толерантности к физической нагрузке,
  • повышение аппетита.
  • может происходить потеря массы тела за короткий период времени,
  • больных характеризует высокая эмоциональная лабильность (плаксивость, агрессивность).

Приведенные выше симптомы могут встречаться у больных в различных комбинациях и являться следствием передозировки препаратами гормонов щитовидной железы.

Считается, что Болезнь Грейвса является заболеванием, при котором генетические особенности иммунитета реализуются на фоне факторов окружающей среды. Стресс, курение, перенесенные инфекционные заболевания, роды могут способствовать реализации генетической предрасположенности к диффузному токсическому зобу.

Диагностика диффузного токсического зоба

  • Определение уровня гормонов щитовидной железы (сT3, cT4) и тиреотропного гормона (ТТГ),
  • Определение уровня антител к рецептору ТТГ в крови,
  • УЗИ щитовидной железы с цветным допплеровским картированием. 

Лечение диффузного токсического зоба

Лечение диффузного токсического зоба многообразно, однако, основная его цель – эффективное устранение тиреотоксикоза.

Существует три основных метода лечения диффузного токсического зоба:

  • консервативное лечение тиреостатическими препаратами,
  • хирургическое лечение,
  • терапия радиоактивным йодом.

Ни один из перечисленных методов не борется с причиной болезни Грейвса — антителами. Традиционно начинают лечение с медикаментозной терапии при помощи препаратов, которые блокируют синтез гормонов щитовидной железы. К таким препаратам относятся тиамазол (мерказолил, тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил). Тиреостатическая терапия может назначаться либо в качестве подготовки к другим методам лечения (операция или радиойодтерапия), которые проводятся на фоне нормальной функции щитовидной железы, либо в виде самостоятельного курса лечения продолжительностью 1-1,5 года. Далее терапию отменяют. Возникновение рецидива тиреотоксикоза является показанием к выбору более радикального метода лечения. В некоторых случаях (при планировании беременности, тяжелой офтальмопатии, непереносимости лекарственной терапии, желании больного) при впервые выявленном токсическом зобе используют короткий курс тиреостатиков для устранения тиреотоксикоза и сразу начинают лечение с более радикальных методов.

Показанием к хирургическому лечению болезни Грейвса является большой размер щитовидной железы (более 50 мл), наличие эндокринной офтальмопатии, аллергические реакции на тиреостатические препараты, желание пациента. Щитовидную железу удаляют целиком (тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция). В дальнейшем функцию щитовидной железы компенсируют приемом препаратов левотироксина натрия. Большая часть пациентов с диффузным токсическим зобом в качестве радикального лечения может получить радиойодтерапию. Эта методика безопасна отсутствием послеоперационных осложнений, однако, не всегда бывает радикальной (зависит от дозы радиойода) и трудно  доступна в нашей стране. 

Единственным противопоказанием к лечению радиоактивным йодом являются беременность и грудное вскармливание.

Диффузный токсический зоб — симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Описание

Диффузный токсический зоб – это распространенная патология эндокринной сферы, при которой в результате аутоиммунных процессов в организме происходит избыточная секреция тироидных гормонов, в результате чего у больного возникает тиреотоксикоз (отравление организма гормонами щитовидной железы).

Все эти явления сопровождаются увеличением температуры тела, избыточной потливостью, суетливостью и учащенным сердцебиением. Одно из самых ярких проявлений данной патологии – пучеглазие (отальмопатия характеризуется сильным выпячиванием глаза, вплоть до того, что больной не может полностью сомкнуть веки, кожа в области век при этом сильно краснеет). Стоит отметить, что офтальмопатия при токсическом зобе – явление не обязательное. Согласно статистике она наблюдается только у 30% пациентов. Тем не менее, проблемы с глазами отмечают практически все пациенты. Обычно у них повышается внутриглазное давление, появляется избыточная слезоточивость или наоборот – ощущение посторонних предметов в глазах.

Причины развития диффузного токсического зоба заключаются в нарушении работы иммунной системы. В этом случае иммунитет больного начинает производить антитела, которые впоследствии оказывают влияние на рецепторы ТТГ. В результате этих процессов щитовидная железа начинает увеличиваться и производить большее количество гормонов (Т3 и Т4).

Увеличенная в размерах щитовидная железа – это и есть зоб.

Из-за увеличенного количества гормонов щитовидной железы в организме обмен веществ больного ускоряется. Все это приводит к быстрому истощению энергии, которая нужна организму для жизнедеятельности.

Наибольшему влиянию при диффузно-токсическом многоузловом зобе поддаются сердечно-сосудистая и нервная системы.

Как правило, с диффузным токсическим зобом сталкиваются пациенты женского пола в возрасте от 20 до 55 лет. У маленьких детей, а также у пожилых людей патология встречается крайне редко. Диффузный токсический зоб у мужчин диагностируется в 8-9 раз реже, нежели у женщин.

На данный момент эндокринология точно не знает, из-за чего в иммунной системе происходят такие сбои, приводящие к диффузно-токсическому зобу. Однако замечено, что предрасположенность к заболеванию нередко передается по наследству. Пусковым механизмом в развитии диффузного токсического зоба может послужить плохая экология в месте проживания больного, эндокринные патологии, инфекционные заболевания, психические травмы и т. д. Это значит, что для возникновения диффузно-токсического зоба требуется наличие комбинации определенных генов и определенных условий внешней среды.

Спровоцировать возникновение диффузного токсического зоба может также недостаточное употребление продуктов с высоким содержанием йода. Тем не менее, избыточное поступление йода в таблетках или извне (в области добычи данного элемента) также может спровоцировать заболевание

Кроме того токсическим зобом чаще страдают пациенты, у которых в анамнез уже имеются аутоимунные заболевания (например, ревматоидный артрит или сахарный диабет). Многие специалисты даже считают, что диффузный токсический зоб – это исход любого аутоиммунного процесса в организме.

Также замечено, что токсический зоб у курильщиков встречается в 2 раза чаще.

Разновидности токсического зоба

Существует 3 степени тиреотоксикоза. Вне зависимости от размера щитовидной железы диффузно-токсический зоб может делиться на следующие классификации:

  • легкий. Сопровождается повышенной тревожностью, характеризуется наличием тахикардии не более 100 ударов сердца в минуту. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы и эндокринных органов при этом не наблюдется;
  • средний. Потеря массы тела составляет около 5-8 кг в месяц. Тахикардия равняется 100-110 уд. в минуту;
  • тяжелый. сильная потеря веса, истощение всего организма, нарушения в работе различных органов и систем. Как правило, данная картина сопровождает длительно существующий зоб, который не лечат.

Согласно классификации ВОЗ зоб может быть:

  • 0 степени – отсутствие зоба
  • 1  степени – зоб не виден, однако его можно легко прощупать. Длина его не превышает длины фаланги большого пальца больного
  • 2 степени – зоб можно легко как увидеть, так и нащупать.

Помимо этого медики выделяют 5 стадий диффузно-токсического зоба:

  • При пальпации можно обнаружить перешеек железы, а также часть ее доли. Железу невозможно обнаружить на глаз;
  • Железа легко обнаруживается как на глаз, так и при пальпации;
  • Утолщение шеи можно увидеть невооруженным глазом.
  • Большой зоб меняет контуры шеи;
  • Зоб достигает огромных размеров.

Однако даже при наличии этих данных нельзя ставить диагноз самостоятельно. Так, существуют периоды, когда увеличение щитовидной железы (незначительное) может быть вариантом нормы. Например, при беременности. В данном случае только врач сможет ответить, является ли это патологией и нужно ли ее лечить.

При необходимости женщина должна всю беременность наблюдаться как у гинеколога, так и у эндокринолога. В случае с диффузном токсическим зобом в сочетании с тяжелой офтальмопатией может потребоваться консультация окулиста.

Во время беременности к эндокринологу рекомендуется ходить 1 раз в месяц. В случае если у беременной женщины диффузно-токсический зоб провоцирует частые рецидивы тиреотоксикоза, возможно, понадобится госпитализация женщины.

Ни в коем случае не рекомендуется проводить лечение народными средствами в домашних условиях. Как правило, это не только не приносит существенного результата, но и может вызвать огромное количество осложнений.

Именно поэтому лечением гормональных нарушений должен заниматься эндокринолог.

Женщины, которые только собираются завести ребенка, должны проводить планирование вместе  эндокринологом. Обычно до полного излечения таким пациенткам рекомендуется использовать контрацептивы.

Последствия

В некоторых случаях тиреотоксикоз может приводить к очень серьезным осложнениям, среди которых чаще других наблюдаются тяжелые патологии ЦНС и сердечно-сосудистой системы (дистрофия миокарда, сердечная недостаточность, гиперфункция сердца и т. д.), заболевания желудочно-кишечного тракта (жировая дистрофия печени и т. д.).

В запущенных случаях у больных могут возникать внезапные параличи мышц, которые сопровождаются их слабостью.

При длительном отсутствии лечения у больных тиреотоксикозом может возникнуть тиреотоксический криз. Это еще одно последствие диффузного токсического зоба, которое может возникнуть в результате присоединения инфекционных заболеваний,  неправильного лечения гормональными средствами или радиоактивным йодом, серьезного хирургического вмешательства.

Тиреотоксический криз обычно совмещает в себе все признаки тиреотоксикоза тяжелой степени и признаки недостаточности коры надпочечников. В этом случае у больных могут начаться нарушения психики (вплоть до психоза), нарушение давления, повышение температуры тела, тошнота и рвота.

При возникновении гепатоза у больного могут возникнуть симптомы поражения печени. Смертельный исход при тиреотоксическом кризе случается у 30-50% пациентов.

Прогноз заболевания

Если лечение диффузного токсического зоба щитовидной железы не проводить вовсе, то прогноз болезни будет неблагоприятным. Как правило, в этом случае болезнь приводит к различным патологиям сердечно-сосудистой системы и истощению всего организма.

Если правильно лечить патологию, то прогноз болезни будет достаточно благоприятным. У большинства больных все функции организма полностью нормализуются (в том числе и вес).

На протяжении всего периода лечения, а также после него больным рекомендуется употреблять в пищу продукты с высоким содержанием йода, а также йодсодержащие лекарства.

Стоить отметить, что в недавнем времени ученые проводили эксперимент, в котором они тщательно наблюдали за пациентами двух групп с диффузным токсическим зобом. Первая группа на протяжении нескольких лет принимала лекарственные препараты для лечения зоба, а вторая вовсе его не лечила. В конце эксперимента осложнения возникли у обеих групп частников. В первом случае у пациентов пострадал желудочно-кишечный тракт, а также печень. Во второй группе у участников были обнаружены проблемы с нервной и сердечно-сосудистой системой.

Относительно легкие побочные эффекты наблюдались у пациентов подвергшиеся хирургическому лечению патологии. В редких случаях у них мог возникать гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы в организме). Однако данное явление легко устраняется приемом копии человеческого гормона L –тироксина. К счастью, данный гормон имеет простое строение, и поэтому его легко можно создать искусственным путем.

Никаких неудобств прием данного средства больному, как правило, не доставляет, так как использовать его нужно только 1 раз в день.

Стоит отметить, что гипотиреоз развиться может также у пациентов, которые на протяжении длительного времени проходили лечение тяжелыми препаратами. В данном случае щитовидная железа просто истощалась и прекращала вырабатывать гормоны в необходимом количестве.

Профилактика болезни

Если дети имеют генетическую склонность к развитию диффузного токсического зоба, то они вплоть до окончания полового созревания должны состоять на учете у эндокринолога.

При наличии каких-либо эндокринных заболеваний за щитовидной железой рекомендуется наблюдать и регулярно проводить лечебные мероприятия. С целью профилактики также можно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и вовремя лечить инфекционные заболевания.

Симптомы

Фото: jesusarrive.net

Диффузный токсический зоб характеризуется следующими признаками:

  • характерное выпучивание глаз;
  • разнообразные проявления, которые затрагивают сердечную деятельность – аритмия, гипертония, хроническая сердечная недостаточность и другие;
  • эндокринные нарушения, которые подразумевают резкую потерю веса, изменение менструального цикла у женщин, нарушение обмена веществ;
  • появление расстройств процесса пищеварения – диарея, рвота, иногда тошнота;
  • увеличение щитовидки;
  • дерматологические проявления – характерное изменение фаланг, ногтей, костей пальцев, сильное покраснение кожи, повышенная отечность и уплотнение поверхности конечностей, значительная потливость;
  • неврологические нарушения, которые проявляются выраженным тремором рук, головными болями, постоянным беспокойством, бессонницей и многими другими признаками;
  • обширный кариес, который может поражать несколько зубов одновременно. Иногда появляется пародонтоз.

Диагностика диффузно-токсического зоба включает ряд тестов, которые обнаруживают нарушения работы щитовидки. Лечение заболевания может происходить как при помощи определенных медикаментозных средств, так и с применением более радикальных методов.

Характерные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы

Первые признаки заболевания чаще всего появляются за несколько месяцев до значительного ухудшения состояния больного. При обращении к врачу человек описывает симптомы, которые характерны для заболеваний сердечно-сосудистой системы:

  • выраженная тахикардия. При этом больной хорошо ощущает повышенное сердцебиение не только в грудной клетке, а и в других частях тела. В спокойном состоянии число ударов сердца в минуту достигает 120-130, что значительно превышает норму;
  • развитие сердечной недостаточности, особенно если больному человеку больше 50 лет. Проявляется серьезными изменениями в миокарде. Данный процесс сопровождается нарушением сердечного ритма;
  • появление артериальной гипертензии, при этом систолическое давление повышается, а диастолическое – понижается.

Без своевременного медицинского вмешательства патологические процессы прогрессируют, что ведет к появлению хронической сердечной недостаточности.

Эндокринные нарушения

Диффузный токсический зоб сопровождается значительной потерей веса. Особенно это заметно у больных, которые изначально страдали от ожирения. В таких случаях человек может сбросить до 15 кг. При этом его рацион остается прежним, но аппетит может резко увеличиться. Данное явление наблюдается из-за ощутимого нарушения обменных процессов в организме.

Для больных характерно постоянное чувство жара. Они ощущают значительный дискомфорт даже в холодную погоду. Такие люди сильно потеют и долго не могут охладиться. Для больных пожилого возраста характерным симптомом является повышение температуры до 37-38°С преимущественно в вечернее время без других видимых причин.

Женщины с данной проблемой часто жалуются на нерегулярность менструального цикла, а в некоторых случаях вовсе развивается аменорея. Также встречаются случаи, когда диффузный токсический зоб сопровождается дисфункцией яичников, кистозно-фиброзной мастопатией. Если болезнь проявилась в молодом возрасте, чаще всего она не влияет на фертильность женщины, на возможность стать матерью.

У мужчин болезнь проявляется развитием эректильной дисфункции.

Дерматологические проявления

При развитии диффузного токсического зоба появляются следующие дерматологические нарушения:

  • тироидная акропахия, которая характеризуется утолщением фаланг пальцев и патологическим изменением ногтевой пластины;
  • развитие эритемы, которая проявляется значительным расширением капилляров, что влечет покраснение кожных покровов;
  • в некоторых случаях развивается локальная алопеция на голове;
  • кожа становится мягкой, влажной. На ощупь она теплая даже в холодную погоду;
  • отслоение ногтей;
  • на коже появляются небольшие белые участки, которые лишены пигментации. Со временем они объединяются между собой;
  • кожа на локтях, пояснице и шее становится темнее, чем на других частях тела;
  • появляется крапивница;
  • отек, уплотнение, значительный зуд кожных покровов голени и стоп, при этом поверхность по внешнему виду напоминает апельсиновую корку.

Неврологические симптомы диффузного токсического зоба

Люди, которые страдают от данной болезни, часто жалуются на появление слабости в руках и ногах. Им тяжело подниматься по лестнице, они не могут стать со стула или с корточек. Если попросить человека вытянуть перед собой руки, стает заметный тремор конечностей. При тяжелой форме болезни наблюдается дрожь во всем теле, что негативно влияет на речь.

Характерным симптомом токсического зоба считается психологическая нестабильность. У больного человека период повышенной непродуктивной деятельности, возбудимости, даже в некоторой мере агрессивности быстро сменяется противоположным эмоциональным состоянием – плаксивостью, пассивностью, слабостью. Данный процесс негативно влияет на психику, влечет за собой изменение личности. Больной страдает от бессонницы, его мучает затяжная депрессия и частая перемена настроения.

Также такого человека постоянно сопровождают периодичные приступы паралича, который сопровождается значительной мышечной слабостью. Этот процесс влечет за собой уменьшение мышц. Особенно это видно на верхних и нижних конечностях. Также в некоторых случаях значительно повышаются сухожильные рефлексы.

Глазные симптомы болезни

У больных наблюдаются следующие симптомы:

  • после быстрой смены взгляда незначительно приподнимается верхнее веко;
  • глаза приобретают характерный блеск;
  • если человек смотрит вниз, его верхнее веко отстает от радужки;
  • глазные щели становятся широко раскрытыми;
  • человек очень редко моргает;
  • больной не может фиксировать взгляд на предметах, которые расположены очень близко.

Из-за данных симптомов человек, который страдает от диффузного токсического зоба, может жаловаться на дискомфорт и болезненность, у него возникает чувство наличия инородных предметов в глазах. На фоне этих дефектов возникает хронический конъюнктивит, который тяжело поддается лечению.

Со временем у больного человека нарушается зрение, повышается внутриглазное давление, а иногда и вовсе наблюдается полная потеря способности видеть.

Другие симптомы

В редких случаях чаще всего в людей преклонного возраста при диффузной токсическом зобе появляются нарушения в работе пищеварительной системы, которые проявляются развитием диареи, рвоты, тошноты.

Чрезмерное выделение гормонов щитовидной железы приводит к ослаблению костной ткани, что сопровождается развитием остеопороза. Поэтому человек, который болен диффузным токсическим зобом, часто жалуется на боли в пояснице, ногах.

Наблюдается увеличение щитовидной железы, при этом ее размер не зависит от тяжести болезни. Этот орган прощупывается с трудом. Увеличенные боковые участки щитовидной железы плотно прислоняются к трахее. У четвертой части больных этого симптома не наблюдается.

Также у большого количества людей с диффузным токсическим зобом развивается обширный кариес и пародонтоз.

Симптомы диффузного токсического зоба у детей

Данное заболевание может проявляться еще в детском возрасте, при этом наблюдаются следующие симптомы:

  • выраженная раздражительность, нервозность, плаксивость, обидчивость, эмоциональная нестабильность. Больной ребенок часто является агрессивным;
  • значительно падает успеваемость в школе из-за сниженной концентрации внимания;
  • ребенок становится суетливым, чрезмерно активным, но при этом все его действия непродуктивны;
  • появляется постоянное ощущение жара, повышенная потливость;
  • при хорошем аппетите ребенок худеет;
  • повышенная утомляемость, слабость;
  • появление головных болей, дискомфорт в области сердца;
  • увеличивается щитовидная железа, при этом у девочек данный симптом более выражен. Ребенок начинает избегать тесной одежды с высоким воротником, отказывается надевать гольфы, галстуки, рубашка сверху всегда расстегнута;
  • наличие влажных и горячих ладоней;
  • выраженная тахикардия.

При выявлении этих симптомов необходимо обратиться к эндокринологу, чтобы подтвердить или опровергнуть диффузный токсический зоб.

Диагностика

Фото: ruslekar.info

При первичном осмотре пациента может возникнуть подозрение на диффузный токсический зоб. Диагностика в дальнейшем будет зависеть от назначенных анализов и исследований. О необходимости назначения анализов скажет внешний вид пациента. В первую очередь стоит обратить внимание на область расположения щитовидной железы, довольно нередко при диффузном токсическом зобе наблюдается ее значительное увеличение.

Вторым признаком первичной диагностики является выражение лица и состояние глаз. Лицо приобретает выражение удивления за счет того, что развивается пучеглазие. К ухудшению зрения в этом случае приводит именно диффузный токсический зоб. Признаки, описанные выше, свидетельствуют о необходимости дальнейшего диагностирования.

Анализы для диагностики диффузного токсического зоба

Есть целый ряд анализов, помогающих подтвердить диагноз диффузный токсический зоб. Дифференциальная диагностика осуществляется методом исключения других болезней со схожей симптоматикой и клинической картиной. В первую очередь назначается анализ на состояние гормонального фона. Необходимо вычислить уровень тиреотропного гормона. Еще нужно выявить уровень тиреоидных гормонов. При диффузном токсическом зобе наблюдается уменьшение уровня ТТГ и увеличесние тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Для планирования дальнейшего лечения вместе с анализом на гормоны нужно пройти биохимические тесты. Анализ крови настоятельно рекомендуется сдавать рано утром, при этом нельзя ничего есть перед сном накануне сдачи анализа и с утра. Женщины могут сдавать кровь на тиреоидные гормоны в любой день, независимо от менструального цикла.

Есть еще целый список заболеваний, помимо диффузного токсического зоба, из-за которых тиреоидные гормоны повышаются. Такой показатель может быть следствием неаутоиммунного тиреотоксикоза, частичной резистенстности гипофиза к тиреоидным гормонам, пузырного заноса, ТТГ-секретирующей гипофизной аденомы. Если тиреоидные гормоны вырабатываются не только в щитовидной железе, но и вне ее, это может быть показателем появления метастаз онкологии щитовидной железы. Чтобы это предотвратить, нужно обязательно проводить дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба от других заболеваний путем проведения нескольких исследований функций щитовидной железы.

Также дифференциальный диагноз проводится путем иммуноферментного анализа на предмет наличия антител рецепторов ТТГ, тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, циркулирующих в крови. Антитела действуют как стимулятор щитовидной железы, и их поднятый уровень стимулирует выработку гормонов, что приводит к превышению их нормы в крови и вызывает тиреотоксикоз. При этом нужно учитывать результаты показателей в совокупности, так как сам по себе анализ на уровень антител рецепторов ТТГ может быть признаком совершенно другой патологии щитовидной железы.

Но, тем не менее, при диагностике диффузного токсического зоба такой анализ обязателен, причем назначают его дважды для определения дозировки лекарственных препаратов. Соответственно первый раз этот анализ проводится при первичном назначении лекарственных препаратов для избавления от диффузного токсического зоба, а затем – при принятии решения об отмене лекарственных препаратов. Если при повторном анализе результат говорит о том, что лечение было не эффективным, и показатель не снизился должным образом, то принимается решение о более радикальном методе лечения, в том числе и у детей. В данном случае чаще всего удаление щитовидной железы производят оперативным путем.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Для подтверждения диагноза УЗИ щитовидной железы нужно делать сразу после анализа крови на гормоны. Ультразвуковое исследование показывает увеличение размера щитовидной железы, изменение ее кровоснабжения и структуры. Неоднородная структура, темный цвет и большой размер щитовидной железы в совокупности говорят об однозначном тиреотоксикозе. В случае диффузного токсического зоба УЗИ покажет гипоэхогенность. Кроме того, на ультразвуковом исследовании будет видно, началось ли образование узлов, что поможет определить степень тиреотоксикоза и назначить правильное лечение заболевания.

Сцинтиграфия щитовидной железы

Наличие узлов, расположение активной ткани щитовидной железы, ее форму и размер можно определить в ходе сцинтиграфии щитовидной железы. Она помогает отличить схожие патологии друг от друга, и назначают это исследование в случае, если есть подозрения на другие заболевания, связанные с работой щитовидной железы.

Для осуществления дифференциального диагноза диффузного токсического зоба при помощи сцинтиграфии пациенту вводят радиофармпрепарат, который накапливается в тиреоидной ткани и в образовавшихся в результате заболевания узлах. Он распределяется в этой области и показывает на гамма-камере визуальную активность щитовидной железы. По итогам этого исследования можно не только поставить окончательный диагноз, но и оценить опасность образовавшихся узлов, вероятность возникновения онкологии и поражение находящихся рядом лимфатических узлов.

С точки зрения радиоактивного излучения это исследование более безопасно, чем рентген, в связи с высокими показателями вымывания радиоизотопов из организма пациента. Это связано с тем, что вводимый препарат не участвует в синтезе гормонов щитовидной железой и просто выходит из организма, в отличие от радиоактивного йода.

Для подготовки к сцинтиграфии полностью отменяется любое лечение заболеваний щитовидной железы для установления наиболее точных показателей. Делается это за несколько недель до обследования в зависимости от продолжительности лечения. Утром перед обследованием ничего нельзя есть. Первый прием пищи возможен не ранее, чем через полчаса после введения изотопа в организм.

Изотоп вводят внутривенно, а показатели изучают по истечении 24 часов с момента введения препарата при помощи специальной камеры с гамма-излучением. При помощи цветовой схемы результат выводится в виде изображения на специальный монитор, а врач делает выводы исходя из этих цветовых показателей. При диффузном токсическом зобе изотоп распределяется симметрично, а показатель захвата препарата превышает 40% от введенной в организм дозы.

Сканирование области щитовидной железы

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита предполагает сканирование области щитовидной железы. По итогам такого сканирования можно установить, насколько сильно щитовидная железа может захватывать йод. При диффузном токсическом зобе захват йода осуществляется более интенсивно, при аутоиммунном тиреоидите – менее интенсивно.

Сканирование производится с помощью аппарата магнито-резонансной томографии и помогает не только диагностировать диффузный токсический зоб, но и другие сопутствующие заболевания, в том числе в области в офтальмологии. Это исследование часто назначают в связи с тем, что тиреотоксикоз часто ведет к осложнениям, отражающихся на органах зрения. Последствия заболевания могут быть опасны и в редких случаях даже приводят к слепоте пациента. Поэтому при постановке диагноза очень важно спрогнозировать такие осложнения, чтобы своевременно назначить сопутствующее лечение заболеваний органов зрения.

Эти исследования помогут безошибочно диагностировать диффузный токсический зоб и назначить правильное своевременное лечение этого заболевания и других сопутствующих болезней.

Лечение

Фото: endoc.ru

Лечение диффузного токсического зоба осуществляется врачом-эндокринологом. Целью терапевтических мероприятий является устранение тиреотоксикоза, достижение состояния стойкого эутиреоза. Современные методы направлены на коррекцию работы органа-мишени (щитовидную железу), а не на прекращение продукции антител, которые являются настоящей причиной возникновения заболевания. Поэтому во многих случаях требуется полное или почти полное подавление функции щитовидной железы с последующим проведением гормонозаместительной терапии. Выделяют три основных методики:

  • лекарственная терапия;
  • терапия радиоактивным йодом;
  • хирургические вмешательства.

Способ выбирают с учетом возраста больного, объема щитовидной железы, сопутствующей патологии и пожеланий пациента. На период лечения рекомендуют отказаться от курения, уменьшить количество йодсодержащих лекарств и продуктов питания, ограничить физическую активность. При небольшом диффузном токсическом зобе в Европе в большинстве случаев применяют радиоактивный йод. В России из-за недостатка специализированных центров лечение традиционно начинают с назначения медикаментов. Показания к оперативным вмешательствам универсальны во всех странах.

Консервативная терапия

Осуществляется с использованием тиреостатиков. В  30% случаев удается добиться стойкой ремиссии, у остальных пациентов этот этап становится подготовкой к проведению хирургического вмешательства или радиойодтерапии. При возникновении рецидива больного оперируют или лечат йодом после соответствующей подготовки. Успех терапевтических мероприятий в значительной степени зависит от того, насколько точно пациент выполняет врачебные рекомендации.

Наряду с приемом медикаментов, необходим регулярный лабораторный контроль. Перед началом лечения проводят обследование, включающее развернутую гемограмму и печеночные пробы. Больного предупреждают, что тиреостатические средства могут провоцировать нарушения работы печени и агранулоцитоз.

О снижении печеночных функций свидетельствуют зуд, желтоватый оттенок кожи, боль в животе, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Признаками агранулоцитоза являются лихорадка и боль в горле. При появлении перечисленных симптомов пациент должен немедленно прекратить прием лекарства и обратиться к врачу для сдачи анализов.

Для нормализации уровня тиреоидных гормонов обычно требуется 1-1,5 месяца. В последующем функция щитовидной железы продолжает снижаться, больным дополнительно назначают гормоны. Дозу тиреостатиков уменьшают индивидуально по мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза. О достижении состояния эутиреоза свидетельствуют увеличение веса, нормализация пульса и артериального давления, исчезновение гипергидроза и дрожания конечностей. Полная продолжительность курса составляет от 1 до 1,5 лет. 

Радиойодтерапия

Радиоактивный йод – это синтезированный изотоп йода в периоде полураспада. Метод представляет собой «операцию без операции». Больной диффузный токсическим зобом принимает препарат в капсуле или жидком виде, йод поступает в щитовидную железу, после чего клетки органа разрушаются под действием бета-частиц. В других органах элемент не накапливается, на окружающие ткани действует всего на расстоянии 2 мм.

Методика считается более безопасной, чем традиционное хирургическое вмешательство из-за отсутствия периода восстановления, наркозных и послеоперационных рисков. Единственным неприятным симптомом в период лечения является незначительный отек щитовидной железы. У отдельных больных развиваются сиалоадениты и эндокринная офтальмопатия, но осложнения, как правило, быстро купируются. Противопоказанием к применению йода считается период беременности и лактации.

За две недели до начала терапии из рациона исключают йодсодержащие продукты (морскую и йодированную соль, морепродукты, молочное, яйца, шоколад, сою), ограничивают количество соли. После приема препарата назначают противорвотные средства для устранения тошноты. Больным рекомендуют:

  • пить больше жидкости для ускорения выведения радиоактивного вещества из организма;
  • 3 дня соблюдать режим изоляции, уничтожить одежду, в которой пациент находился в момент приема средства, на протяжении месяца часто принимать душ и стирать одежду, не контактировать с маленькими детьми, меньше общаться с окружающими;
  • принимать гормоны по назначению специалиста, посещать врача не реже, чем раз в полгода.

Основное количество йода в течение 1-2 недель выводится с биологическими жидкостями. Более длительные ограничительные меры выбираются «с запасом», для обеспечения полной безопасности других людей.

Хирургическое лечение

В качестве показаний к операции при диффузном токсическом зобе рассматривают:

  • аллергию на тиреостатики;
  • стойкую лейкопению по данным лабораторных анализов при приеме лекарственных средств;
  • размер щитовидки 40 и более см3;
  • загрудинное расположение зоба;
  • признаки сдавления близлежащих тканей;
  • наличие остеопороза, фибрилляции предсердий и других осложнений;
  • отказ больного от радиойодтерапии. 

Благодаря широким возможностям гормонозаместительной терапии, удаление щитовидной железы не представляет угрозы для жизни больных. Оставление тканей органа повышает вероятность рецидива, поскольку его клетки остаются мишенью для антител. С учетом этого обстоятельства, операцией выбора при диффузном токсическом зобе в настоящее время считается тотальная или субтотальная тиреоидэктомия.

Обязательным условием хирургического лечения является состояние эутиреоза, поскольку при повышенном уровне тиреоидных гормонов существует риск развития тиреотоксического криза в послеоперационном периоде. Операцию выполняют под наркозом с использованием открытого или малоинвазивного метода. Размер разреза колеблется от 2 см при эндоскопическом вмешательстве до 10 и более см при традиционном иссечении.

Орган выделяют из окружающих тканей и удаляют, сохраняя околощитовидные железы. Накладывают косметические швы. Устанавливают дренаж. При соблюдении оперативной техники осложнения наблюдаются редко. В раннем периоде возможны кровотечения, инфицирование, затруднения дыхания из-за сдавления трахеи гематомой.

При повреждении околощитовидных желез развивается гипопаратиреоз. При травмах гортанного нерва наблюдается дисфония. Наиболее серьезным осложнением на протяжении последующей жизни является снижение уровня гормонов при отказе от заместительной терапии. В подобных случаях возможна гипотиреоидная кома и гибель больного.

Лекарства

Фото: meir-health.ru

На начальном этапе лечения пациентам назначают достаточно большие дозы тиреостатиков. В динамике контролируют уровень тиреоидных гормонов. После того, как свободный тироксин оказывается в границах нормы, переходят к постепенному уменьшению дозировки лекарства. Одновременно или чуть позже начинают гормонозаместительную терапию. Обычно этот момент наступает через 4-6 недель после начала приема.

Еще через 2-3 недели переходят к поддерживающей дозе, которую необходимо принимать в течение всего оставшегося срока лечения. Наряду с тиреостатиками, могут применяться следующие медикаменты:

  • Бета-блокаторы. Рекомендованы при выраженном тиреотоксикозе. Используются для снижения артериального давления и нагрузки на сердце на первом этапе лечения, иногда дольше.
  • Глюкокортикоиды. Показаны больным с длительным повышением уровня тиреоидных гормонов и надпочечниковой недостаточностью.
  • Антигистаминные средства. Необходимы при нерезко выраженных кожных аллергических реакциях на основной препарат.

В процессе лечения контролируют уровни тиреотропного гормона и свободного тироксина, при необходимости осуществляют коррекцию гормонозаместительной терапии. При наличии выраженной аллергической реакции на выбранный тиреостатик лекарство заменяют либо принимают решение о необходимости применения других методик.

Народные средства

Фото: narodnymi.com

Диффузный токсический зоб – заболевание аутоиммунной природы со сложным механизмом. Не существует народных средств, способных оказать значимое влияние на выраженность симптомов и течение болезни. Отказ от лечения средствами официальной медицины может привести к усугублению симптомов и развитию осложнений. Единственным способом самостоятельного улучшения состояния на фоне назначенной терапии является коррекция диеты.

На период до устранения гипертиреоза пациентам рекомендуют высококалорийное питание (с энергетической ценностью, на 20-30% превышающей физиологическую норму). Повышенная активность тиреоидных гормонов ведет к быстрому распаду белка, поэтому в рационе должно быть достаточно белковой пищи. Нужно регулярно принимать витамины В, С и А или витаминно-минеральные комплексы.

Питание должно быть частым, дробным. Полезны хорошо утоляющие жажду напитки с низким содержанием сахара: морсы, отвар шиповника, зеленый чай, обезжиренные кисломолочные напитки. Из-за повышенной возбудимости ЦНС следует отказаться от алкоголя, кофе, крепкого чая, наваристых бульонов.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источники


  1. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова) узловым/многоузловым зобом. Клинические рекомендации/ Российская ассоциация эндокринологов – 2014.
  2. Диффузный токсический зоб в терапевтической практике. Учебное пособие/ Фархутдинова Л.М. – 2015.
  3. Синдром тиреотоксикоза: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Учебное пособие/ Хамнуева Л.Ю. и др. – 2018.
  4. Заболевания щитовидной железы. Учебно-методическое пособие/ Якубовский С.В. – 2011.

Ваши комментарии о симптомах и лечении

Диффузный токсический зоб | Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, гипертиреоз, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к репепторам ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза. Стоит отметить, что вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень не разрушающее, как при других аутоиммунных заболеваниях, а стимулирующее действие.

Впервые это заболевание было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853). Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание экзофтальмической кахексией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции

Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия, постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Катаболический синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость

Синдром эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос

Нервная система: тремор рук (симптом Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных рефлексов

Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)

ДИАГНОСТИКА:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.

ДТЗ = ↓ТТГ + ↑­ Т4 свободный + ­ ↑Т3 свободный + ­ ↑антитела к рецепторам ТТГ

УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см3, у мужчин 25 см3. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.

СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I123, реже I131. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.

МСКТ и МРТ помогают определить размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ:

Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)

Оперативное

При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок). Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)

РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

Минусы:

  • Дороговизна метода и длительность ожидания очереди;
  • Объем ЩЖ не должен превышать 40 см3;
  • Противопоказана при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии;
  • Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;

Рецидив тиреотоксикоза.

Зоб (струма), Многоузловой, узловой или диффузный зоб

Зоб (струма), Многоузловой, узловой или диффузный зоб

Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, за счет роста доброкачественных опухолей, которое не связано со злокачественным ростом, воспалением.

Щитовидная железа может увеличиваться равномерно (диффузный зоб) или в ней могут образовываться ограниченные уплотнения – узловой зоб. Если функция железы снижена, развивается гипотиреоидный зоб, если повышена – токсический зоб.

Зоб обычно располагается на передней поверхности шеи, реже – за грудиной, у корня языка. Развитие зоба в нетипичных местах может сдавливать близлежащие ткани и сосуды (аорту, сонную артерию, яремную вену), мешать проглатыванию пищи, изменять тембр голоса, у больных бронхиальной астмой может провоцировать приступы удушья.

Причины возникновения

В мире наиболее распространен эндемический зоб, который возникает при недостатке йода в пище. Другими причинами может быть гипотиреоз, употребление струмогенных продуктов, врожденные нарушения синтеза гормонов щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных препаратов, диффузный токсический зоб, тиреоидит, гипертиреоз, рак щитовидной железы.

Симптомы

Зоб, не связанный с эндокринной дисфункцией, как правило, проявляется только увеличением и деформацией передней поверхности шеи. Зоб больших размеров может сдавливать окружающие анатомические структуры, затрудняя глотание и дыхание.

Зоб, сочетающийся нарушениями функции щитовидной железы, сопровождается характерной симптомокомплексом гипотиреоза или тиреотоксикоза.

Симптомы гипотиреоза (недостаточной выработки тиреоидных гормонов): сухая и бледная кожа, выпадение волос, ломкие ногти, снижение аппетита, редеющие брови, увеличение веса. При выраженном патологическом процессе замедляется речь, появляется постоянная сонливость, ухудшается память, нарушается менструальный цикл.

Тиреотоксикоз (повышенная выработка тиреоидных гормонов) проявляется бессонницей, раздражительностью, общей слабостью, учащенным сердцебиением, потерей веса на фоне повышения аппетита, повышенным артериальным давлением, чрезмерной потливостью, дрожью в руках (тремор).

Диагностика

Первичная диагностика заболевания заключается в пальпации щитовидной железы.

Стандартное обследование – ультразвуковое исследование щитовидной железы для определения точных размеров щитовидной железы, наличия в ней образований. При обнаружении образования диаметром 1 см и больше, назначают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАПБ). При меньших размерах узла эта процедура проводится при подозрении на злокачественный процесс.

При больших размерах зоба и расположении загрудинно существует риск компрессии дыхательных путей. В таких ситуациях необходим рентген грудной клетки, пищевода.

Для более подробного исследования загрудинного зоба прибегают к СКТ или МРТ (магнитно-резонансной томографии).

Виды заболевания

В зависимости от причины и механизма развития различают:

Эндемический зоб – в эндемичных по зобу географических районах;

Спорадический зоб – в неэндемичных по зобу районах.

По строению:

Узловой зоб;

Диффузный зоб;

Смешанный зоб (диффузно-узловой).

По расположению:

Обычно расположенный;

Кольцевой;

Частично загрудинный;

Дистопированный зоб из эмбриональных закладок (добавочной доли щитовидной железы, корня языка).

По функциональным признакам различают:

Гипотиреоз – сниженная выработка тиреоидных гормонов.

Эутиреоз – выработка гормонов железы не нарушена.

Тиреотоксикоз или гипертиреоз– продукция повышенного количества тиреоидных гормонов.

По степени увеличения щитовидной железы (классификация ВОЗ):

Степень 0 – зоба нет.

Степень I – зоб пальпируется, но не визуализируется при нормальном положении шеи.

Степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.

Действия пациента

При первых признаках заболевания необходимо обратиться к эндокринологу.

Лечение

В большинстве случаев заболевание требует специального лечения. Пациентам необходимо периодически посещать эндокринолога для контроля течения заболевания.

При больших размерах зоба, наличии компрессионного синдрома, быстрого роста узлов, визуализации опухоли на шее необходимо проведение хирургических методов лечения, заключающихся в тотальном удалении щитовидной железы – тиреоидэктомия, или удаления доли щитовидной железы – гемитиреоидэктомия.

При небольших узлах щитовидной железы возможно проведение малоинвазивных методов лечения: ЛИТ (лазерная интерстициальная термоабляция), склерозирующая терапия или комбинация этих методов, что позволит избежать инвалидизирующего хирургического лечения.

В отделении проводятся также органосохраняющие операции на щитовидной железе, комбинации гемитиреоидэктомии и ЛИТ, резекции щитовидной железы по показаниям.

Осложнения

К осложнениям зоба можно отнести механическое сдавление увеличенной щитовидной железой соседних органов, злокачественное перерождение зоба, кровоизлияния в зоб, воспалительные процессы (струмиты).

Профилактика

Профилактика зоба сводится к повышению употребления йодированных продуктов в рационе.

Диффузно-узловой зоб: симптомы и лечение, симптомы, диагностика и лечение | Альфа

Заболевания щитовидной железы — распространенная проблема: среди всех расстройств эндокринной системы они занимают второе место. Причиной тому служат ухудшение экологической обстановки, регулярные стрессы и дефицит йода, характерные для жителей крупных городов. Одно из таких заболеваний — диффузно узловой зоб, объединяющее 2 различных патологических процесса: формирование образований узловатой формы и увеличение тканей щитовидки.

Клиника «Альфа-Центр Здоровья» — современный медицинский центр, в который можно записаться на прием в любой день. Вы получите профессиональную консультацию эндокринолога со стажем работы более 7 лет и персонально разработанную схему лечения.

Что такое зоб

Под этим термином в медицине подразумевают патологическое изменение щитовидки, выражающееся в формировании узловых образований. Узел, в свою очередь — это имеющее любой размер новообразование с капсулой, определяемое при пальпации или в ходе визуального осмотра. Диффузная разновидность заболевания подразумевает равномерное разрастание тканей. А смешанные случаи, в которых оба этих патологических процесса сочетаются, называют диффузно-узловым зобом.

При этом заболевании не прослеживается связь с опухолевыми, или неопластическими, или воспалительными процессами. Увеличение щитовидной железы при диффузно-узловом зобе не является онкологической патологией. Это — следствие других, самостоятельных патологических состояний или изменений.

Диффузно-узловой зоб чаще диагностируют у женщин, нежели у мужчин. Согласно данным медицинской статистики, среди пациентов с этим заболеванием в 3 раза больше особ женского пола. Подавляющее большинство из них — средней возрастной категории.

Причины

Причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб, точно не ясны. Наиболее вероятными предрасполагающими факторами принято считать возрастные изменения в организме, связанные с перестройкой эндокринной системы, и несбалансированное питание. Риск развития диффузно-узлового зоба возрастает при частых и хронических стрессах, сниженном иммунитете, неблагоприятных условиях окружающей среды.

Заболевание нередко развивается на фоне:

  • травм психологического характера;
  • инфекционных процессов в организме;
  • воспалительных заболеваний;
  • аутоиммунных нарушений;
  • генетической предрасположенности;
  • недостаточного употребления йодсодержащих продуктов;
  • заболеваний центральной нервной системы;
  • вредных привычек;
  • травм головного мозга;
  • гормональных расстройств.

Медицинская практика свидетельствует и о том, что признаки узлового процесса в тканях щитовидной железы часто встречаются у пациентов пожилого возраста. Это наводит на мысль о том, что развитие диффузно-узлового зоба может быть связано с естественным механизмом старения.

Симптомы

Диагностика диффузно-узлового зоба может быть осложнена тем, что болезнь проявляет себя по-разному. В большинстве случаев изменения в организме сопровождаются или являются следствием повышения синтеза гормонов щитовидной железы. Но это условие при диффузно-узловом зобе не всегда соблюдается. В ряде случаев гормоны щитовидки, напротив, снижаются или находятся в пределах нормы.

На ранней стадии течение болезни часто имеет скрытую форму. Даже при тщательной диагностике распознать ее удается далеко не всегда. По мере увеличения диффузно-узлового зоба симптомы заболевания становятся более яркими и заметными.

Пациенты жалуются:

  • на беспричинно охрипший голос;
  • затрудненное дыхание;
  • беспричинный сухой кашель;
  • гипертрофию щитовидной железы, то есть ее визуальное увеличение, заметное внешне.

Диффузно-узловой зоб 1 степени может проявляться сильными болями в области гортани, не связанными с простудными или инфекционными заболеваниями. Пациент ощущает постоянный дискомфорт во время сглатывания пищи или напитков, а при попытке наклона головы — неприятное сдавление. Часто при диффузно-узловом зобе наблюдаются головокружения.

В дальнейшем симптомы усугубляются. Проявления диффузно-узлового зоба 2-й степени все больше напоминают симптомы тиреотоксикоза, который возникает при повышении выработки гормонов щитовидной железы. Характерными признаками болезни на этой стадии считаются боли в области груди и за грудиной, артериальная гипотензия, одышка, которая беспокоит даже после легкой физической нагрузки.

Диффузно-узловой зоб 2 степени может проявляться:

  • бессонницей;
  • снижением или отсутствием аппетита;
  • болями в области шеи и гортани;
  • раздражительностью;
  • нервозностью.

Возможны жалобы на дерматологические проблемы — к примеру, пациентов при диффузно-узловом зобе часто беспокоит сухость и шелушение кожи. Для пациентов пожилого возраста характерны нарушения когнитивных функций — в частности, забывчивость и ухудшения памяти. Может наблюдаться при диффузно-узловом зобе снижение температуры тела. У мужчин нередки случаи ослабления эректильной функции и проблемы с потенцией, у женщин — нарушения менструального цикла, бесплодие, а во время беременности — выкидыш.

Диффузно-узловой зоб — заболевание, которое может поражать не только взрослого человека, но и ребенка в раннем возрасте. Опасность патологического разрастания тканей в сочетании с узловыми новообразованиями щитовидной железы в том, что оно может негативно повлиять на умственное и физическое развитие молодого организма. При этом процесс устранения патологии с учетом ее анатомического расположения весьма сложен. Нередко при диффузно-узловом зобе из-за избытка тиреоидного гормона развивается Базедов синдром. Он оказывает на организм токсическое воздействие, что проявляется нервозностью, беспокойством, постоянным чувством голода. Для этой болезни также характерна сухость кожных покровов, тремор (неконтролируемое дрожание) нижних и верхних конечностей, выпячивание глаз.

При крупном диффузно-узловом зобе симптомы также имеют свою специфику. Образование в области щитовидной железы приводит к компрессии близлежащих тканей и структур, затрудняет глотание и движения головы. Болезнь может приводить к афонии — утрате голоса, параличу возвратного нерва гортани. Увеличению щитовидной железы сопутствуют диссомния, потливость, резкое и беспричинное снижение веса. Если возникают боли, это говорит о том, что диффузно-узловой зоб давит на пищевод и трахею. Паралич голосовых связок и сращение тканей наблюдаются при озлокачествлении патологического процесса.

Стадии и виды заболевания

Всемирная организация здравоохранения делит развитие диффузно-узлового зоба на несколько форм:

  • нулевую;
  • первичную;
  • вторичную.

Они определяются степенью выраженности симптомов. При нулевой форме диффузно-узлового зоба клинические проявления отсутствуют. Первичную форму заболевания можно диагностировать после пальпации. Вторичный диффузно-узловой зоб — это когда опухоль заметна визуально.

Применяется классификация и по виду узловых образований. С этой точки зрения выделяют кистовые образования и псевдоузлы. Количество их также разнится — от единичных или солитарных образований, до многоузловых, конгломератных.

Диагностика

Для диагностики диффузно-узлового зоба необходим первичный осмотр у врача-эндокринолога. Он позволяет выявить признаки заболевания посредством визуальной оценки и пальпации. При наличии подозрений на диффузно-узловой зоб врач назначает дополнительные исследования для уточнения диагноза:

  • анализ крови — для проверки концентрации гормонов щитовидной железы;
  • анализ кала и мочи;
  • УЗИ — исследование позволяет узнать причину возникновения узлового образования.

Чтобы исключить вероятность развития онкологического заболевания, используется тонкоигольная аспирационная биопсия. Ее выполняют в том случае, если диаметр узлового образования достигает сантиметра и более. Также проводится сцинтиграфия — радиоизотопное сканирование, позволяющее изучить автономность и функциональной щитовидной железы. Компьютерная томография предоставляет врачу информацию о размере органа, его контурах и структуре, особенности регионарных лимфатических узлов. Рентгенография нужна для того, чтобы исключить попадание посторонних предметов в пищевод или область грудины.

Только после проведения лабораторных исследований эндокринолог подбирает пациенту медикаментозную терапию, позволяющую постепенно уменьшить проявления болезни.

Лечение

Если синдром диффузно-узлового нетоксического зоба протекает без осложнений, пациенту назначают гормональную терапию и препараты радиоактивного йода. В ряде случаев целесообразно оперативное лечение. Оно показано при развитии неоплазии, выраженного внешнего проявления зоба, затруднения глотания и дыхания, связанного с компрессионным синдромом.

Терапия направлена преимущественно на восстановление гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. Лечение препаратами радиоактивного йода при диффузно-узловом зобе обычно демонстрирует неплохие результаты. Радикальное удаление органа посредством хирургического вмешательства, проведение последующей заместительной гормонотерапии показано только при отсутствии результата назначенного медикаментозного лечения.

Вероятность озлокачествления процесса при диффузно-узловом зобе невысока. Прогноз в целом благоприятен. Если изменения в структуре щитовидной железы были замечены на ранней стадии диффузно-узлового зоба и не носят тяжелого характера, главную роль уделяют консервативному лечению. Врач подбирает лекарственные препараты с соединениями йода, которые активно усваиваются организмом человека. В большинстве случаев этой меры достаточно для исчезновения негативной симптоматики диффузно-узлового зоба и постепенного уменьшения щитовидной железы вплоть до нормального размера.

Осложнения

Без своевременного и адекватного лечения диффузно-узловой зоб может привести к тяжелым последствиям. Поэтому врачи рекомендуют обратиться за профессиональной помощью сразу же, если вы обнаружили у себя 3 и более признака заболевания. Запущенная стадия диффузно-узлового зоба увеличивает риск озлокачествления процесса и развития рака щитовидной железы. Нередко она приводит к летальному исходу.

Возможны и другие осложнения при диффузно-узловом зобе. Удушье, проблемы с глотанием, сдавление нервных окончаний и нарушения обменных процессов могут негативно сказаться на состоянии многих внутренних органов и систем.

Профилактика

Так как точные причины, по которым развивается диффузно-узловой зоб щитовидной железы, пока не ясны, профилактические меры носят предупредительный характер.

Эндокринологи настоятельно рекомендуют обогащать свой рацион продуктами, богатыми йодом:

  • морской рыбой;
  • ракообразными;
  • морской капустой;
  • цельным молоком;
  • говядиной.

Полноценное питание особенно важно при ослабленном иммунитете, в детском и пожилом возрасте. Если у кого-либо из близких родственников был диагностирован диффузно-узловой зоб, рекомендуется регулярно посещать эндокринолога и контролировать уровень гормонов посредством сдачи анализов — не реже, чем раз в год. Снизить риск развития болезни также поможет полноценный сон и правильно организованный режим отдыха, активный образ жизни.

Диагностика и лечение диффузно-узлового зоба щитовидной железы в Москве

Опасность диффузно-узлового зоба в том, что на ранних стадиях он практически не проявляется внешне. Симптомы становятся явными только после изменения уровня тиреоидных гормонов и значительного увеличения щитовидной железы. Чем позже будет поставлен диагноз диффузно-узловой зоб, тем более радикальные методы терапии могут понадобиться.

«Альфа-Центр Здоровья» рекомендует проверить состояние щитовидной железы, а при необходимости — пройти лечение в современном медицинском центре. Для получения дополнительной информации или записи на прием свяжитесь с регистратурой.

Лечение диффузного токсического зоба щитовидной железы

Возможно ли сохранить и вылечить щитовидную железу при диффузно-токсическом зобе?

Такое распространённое заболевание щитовидной железы, которое внешне проявляется её увеличенным объёмом, называется диффузно-токсический зоб или болезнь Грейвса – Базедова. Но, кроме дискомфорта в области шеи, такой болезни сопутствует множество других проявлений. Прежде всего, это стойкое патологическое повышение продукции тиреоидных гормонов – тиреотоксикоз, которое сильно нарушает работу центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Заболевание возникает из-за неадекватного иммунного ответа организма, в результате чего начинается разрушение щитовидной железы, другими словами, причиной данной болезни является сбой в иммунной системе. Спровоцирован такой сбой может быть, как внутренними, так и внешними факторами. Внутренним фактором является генетическая предрасположенность. Внешними же факторами являются:

  • стресс
  • вирусные инфекции
  • применение противовирусных препаратов
  • избыток в организме йода

Обычное лечение зоба и его последствия

Женщины более подвержены данному заболеванию, на одного больного мужчину приходится семь женщин с таким диагнозом. Но, независимо от того, являетесь ли Вы мужчиной или женщиной, после постановки диагноза лечащий Вас эндокринолог назначит медикаментозную терапию препаратами тиреостатиками, направленную на разрушение избыточно вырабатывающихся гормонов щитовидной железы. В лечении данного заболевания так же может быть применен принцип «блокируй и замещай».  Поэтому параллельно Вам назначают искусственные тиреоидные гормоны, которые должны заменить в нужном количестве разрушенные.

Лечение диффузно-токсического зоба тиреостатиками сопровождается большим количеством побочных эффектов:

  • На фоне приема препаратов увеличивается размер щитовидной железы, так называемый зобогенный эффект
  • В крови наблюдается снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов
  • Лечение сопровождается нарушением функции печени
  • Возникают аллергические реакции, головная боль, диарея, нарушение менструального цикла
  • Выпадение волос, боли в суставах

Вряд ли Вас об этом предупредили

Вряд ли Ваш лечащий эндокринолог Вас об этом предупредил, но при медикаментозном лечении не устраняется причина возникновения диффузно-токсического зоба — нарушение работы иммунной системы. Поэтому частота рецидивов диффузно-токсического зоба при лечении тиреостатическими препаратами достигает 78%.

Однако медикаментозный — не единственный вариант, и Ваш врач может назначить Вам лечение путём удаления щитовидной железы оперативным путем или разрушения её радиоактивным йодом. Такие варианты лечения раз и навсегда избавляют от симптома диффузно-токсического зоба –тиреотоксикоза. Выработка всех гормонов щитовидной железой прекращается необратимо.

Тут Вы должны понимать, что с прекращением выработки гормонов перестают вырабатываться и жизненно необходимые организму гормоны, соответственно назначается пожизненная заместительная гормональная терапия гормонозамещающими препаратами с постепенным повышением дозировки. Так что не стоит ожидать, что избавившись от щитовидной железы, Вы избавитесь от постоянных походов в аптеку за дорогостоящими лекарствами. Напротив, заменять гормоны, которые она вырабатывала ранее, придется пожизненно. Но длительный прием искусственных гормонов приводит к нежелательным побочным эффектам со стороны:

  • нервной системы
  • сердечно-сосудистой системы
  • органов пищеварительного тракта
  • репродуктивной системы
  • нарушается  работа печени

 

Кроме того, даже после удаления щитовидной железы, «разбушевавшаяся» иммунная система найдет себе другую, новую мишень, потому что причина не устранена.

Есть безопасное решение – лечение диффузно-таксического зоба без ЗГТ и операций

Тем не менее, ситуация для Вас не является безысходной. В России восстановление щитовидной железы и излечение от диффузно-токсического зоба и тиреотоксикоза без тиреостатиков и операций  — это уже давно не сказка, а объективная реальность. Вот уже добрых 20 лет в Клинике Гавриловой в городе Самара проводят полное восстановление функции, структуры и объема щитовидной железы без гормонов и операций. Производят лечение всех заболеваний щитовидной железы и комплексное оздоровление организма на основе мощнейшего авторского метода компьютерной рефлексотерапии (КРТ), вобравшего в себя 1000-летние традиции медицины (китайской и ведической), а также достижения современных наук и IT- разработок.

Знания, накопленные за 20 лет врачебной практики по восстановлению работы щитовидной железы, позволяют врачам Клиники Гавриловой устранять причину заболевания и добиваться максимальных результатов. В отличие от обычной, классической рефлексотерапии, компьютерный её аналог (КРТ) является наиболее усовершенствованным, современным, безболезненным и безопасным. Более 85% пациентов имеют положительную динамику, даже в самых тяжелых случаях.

Метод имеет доказанную клиническую эффективность, подтвержден научными диссертациями и наградами. Орденом за медицинские заслуги была награждена основатель Клиники – кандидат медицинских наук Гаврилова Наталья Алексеевна, а Клиника заслужила мировую известность своими стабильно высокими результатами, не достигнутыми ранее нигде в мире.

Вследствие комплексного лечения всего организма, одновременно с восстановлением щитовидной железы, Вы сможете избавиться от большого сопутствующего списка болезней, в том числе и в хронической стадии.

Приведем Вам один показательный пример

Ознакомится с результатами и отзывами наших пациентов Вы сможете на сайте. Мы приведем Вам ниже лишь один показательный пример:

Больная, 36 лет обратилась в январе 2012г. с диагнозом диффузно-токсический зоб, гипертиреоз.  Клиника соответствует диагнозу. При обследовании выявлено: снижение ТТГ до 0,007  мкМЕ/мл при нижней границе нормы -0,34 мкМЕ/мл,  повышение Т4 свободного,Т3 свободного   более, чем в 2 раза (до 3,1  нг/мл при верхней границе нормы 1,48  нг/мл, повышение  Т3  свободного до 7,8 нг/мл при верхней границе нормы – 3,71 пг/мл), повышение титра АТ к ТГ до 958 МЕ/мл при норме – до 4,11 МЕ/мл, повышение титра АТ к рецепторам  ТТГ до 39, при верхней границе до 1,5.При  УЗИ щитовидной железы: объем щитовидной железы увеличен до 46,5 см3.(норма до 18 см3).  При ЦДК гиперваскуляризация щитовидной железы «тироид инферно» — пожар, на фоне гипретиреоза происходит реканализация ранее спавшихся сосудов паренхимы щитовидной железы. Пиковая систолическая скорость 65 см\с  при норме 18-22 см\с. Пациентке проведено 3 курса лечения  по 15 сеансов с перерывом между 1 и 2 курсом 1 мес,  после 2-го курса — 3 мес. Медикаментозная  терапия при этом не назначалась, у пациентки выраженная аллергическая реакция на тиреостатические препараты. После первого курса лечения у пациентки улучшилось субъективное состояние, по данным ГС отмечается положительная динамика: Т4 свободный, Т3 свободный выше нормы в 1,5 раза.    При УЗИ щитовидной железы объем остается увеличенным, но снизилась скорость кровотока с 65 см\с до 45 см\с. После второго курса лечения самочувствие хорошее. Функция щитовидной железы улучшилась: ТТГ- 0,15 мкМЕ/мл при нижней границе нормы — 0,34 мкМЕ/мл, Т4 свободный — 1,52 нг/мл при верхней границе нормы 1,48 нг/мл, Т3  норма свободный – норма. На УЗИ: объем щитовидной железы уменьшился до 35 см3. При ЦДК пиковая систолическая скорость 34 см\с. После 3-го курса  жалоб нет. Тиреоидный профиль в норме. На УЗИ: объем щитовидной железы уменьшился до 22 см3. При ЦДК пиковая систолическая скорость 21 см\с.   Уровень  титра АТ к ТГ  — норма, Уровень титра АТ к рецепторам ТТГ снизился с 39 до до 14, при верхней границе до 1,5.Пациентка наблюдалась в Клинике в течение  1,5 лет.  Рецидивов заболевания не было. При контрольных обследованиях ГС сохраняется в норме, уровень титра АТ к рецепторам ТТГ снизился до 2,1 при верхней границе до 1,5. На УЗИ: объем щитовидной железы нормализовался: 18,9 см3; пиковая систолическая скорость 19 см\с.

Оставьте Ваш контакт и консультирующий врач свяжется с Вами

Важно не упустить время, когда ещё возможно восстановить щитовидную железу и вылечить её без гормональных препаратов и операций. Чтобы избежать необратимых изменений в организме — не откладывайте лечение, отправьте в регистратуру

Консультирующий врач свяжется с Вами.

Консультирующие специалисты по эндокринным заболеваниям

 

Наталья Алексеевна Гаврилова

Заместитель Главного врача по медицинской части, врач эндокринолог, доцент, кандидат медицинских наук.

Самсонова Алсу Марсовна

Заведующая отделением, врач эндокринолог, рефлексотерапевт, кандидат медицинских наук.

Сохранить

Информация на сайте не предназначена для самодиагностики и самолечения. Если нездоровится, не запускайте болезнь, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью.

  • Чтобы приехать на лечение в Клинику Гавриловой из другого города, не теряйте время, думая как всё это организовать, звоните 8-800-55-00-128 из России бесплатно, для звонка из других стран набирайте +7 846 374-07-08. Помощник консультирующего врача оперативно ответит на ваши вопросы и поможет организовать поездку максимально комфортно.
  • Чтобы записаться на прием к врачу обратитесь в регистратуру по телефону +7 (846) 374-07-08 , или через .

Видео о лечении в клинике

Примеры лечения различных заболеваний

Прогноз диффузного токсического зоба у больных эндокринной офтальмопатией

Павлова Т.Л., Осипова Т.А., Трухина Л.В., Аубакирова А.С., Наумова Т.П., Жирякова Г.В.

Научный центр «ЭФиС»,

Московская офтальмологичекая клиническая больница больница,

Московский НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца, Москва

В 50-60% случаев у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) после длительного лечения тиреостатиками (1,5-2 года) наступает рецидив тиреотоксикоза. В качестве доказанных факторов риска рецидива рассматриваются зоб больших размеров ( объем щитовидной железы более 40 мл), высокий уровень антител к рецепторам ТТГ (более 40 Ед/л) к моменту окончания лечения. Относительно эндокринной офтальмопатии (ЭОП) как фактора риска рецидива ДТЗ существует некоторая неопределенность. Цель работы: определить, является ли ЭОП фактором риска развития рецидива ДТЗ. Зависит ли частота рецидивирования ДТЗ от степени тяжести ЭОП. Материалы и методы: Мы наблюдали 45 больных ДТЗ в период с 1999 по 2005 гг. (женщин 36, мужчин 9, в возрасте от 28 до 67 лет), получавших лечение тиреостатиками в течение не менее 1,5 лет. У 33 больных была эндокринная офтальмопатия, 12 имели только ДТЗ. Пациентам проводилось полное офтальмологическое и эндокринологическое обследование, измерение свободного Т4 и ТТГ, антител к рецепторам ТТГ, ультразвуковое исследование щитовидной железы. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы BIOSTAT 3.03. Для оценки порядковых признаков использовали критерий χ 2, для таблиц сопряженности 2х2 применяли точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты: Частота рецидивирования диффузного токсического зоба в группе ДТЗ с ЭОП статистически значимо не отличалась от таковой в группе больных ДТЗ без ЭОП, точный критерий Фишера, р=0,12.

Зоб объемом более 40 мл к моменту окончания приема тиреостатиков был выявлен у 10 больных ДТЗ с ЭОП и у 7 пациентов с ДТЗ без ЭОП. При этом частота рецидива ДТЗ между группами статистически значимо не различалась, точный критерий Фишера, р=0,41.

Уровень антител к рецепторам ТТГ более 30 Ед/л к моменту окончания приема тиреостатиков был выявлен у 4 из 9 больных ДТЗ с ЭОП и у 3 из 5 пациентов с ДТЗ без ЭОП. При этом частота рецидива ДТЗ между группами статистически значимо не различалась, точный критерий Фишера, р=1,0.

Частота рецидивов ДТЗ статистически значимо не различалась у больных с ЭОП в стадии субкомпенсации и в стадии компенсации в дебюте заболевания р=0,5 (точный критерий Фишера) и к моменту окончания лечения тиреостатиками р=1,0( точный критерий Фишера). Выводы: Эндокринная офтальмопатия сама по себе не может считаться фактором риска развития рецидива ДТЗ, но становится таковым у пациентов с зобом больших размеров и/или при значительном повышении уровня антител к рецептору ТТГ к моменту окончания приема тиреостатиков. Частота рецидивирования ДТЗ не зависит от степени тяжести ЭОП.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Бернард Коренблюм, доктор медицины, FRCPC Профессор медицины, директор, Отделение эндокринно-метаболического тестирования и лечения, Программа индукции овуляции, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии, Медицинский факультет Университета Калгари, Канада

Раскрытие: Ничего из раскрыть.

Соавтор (ы)

Олуйинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Почетный профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Р. Гамберт, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса; Директор отделения гериатрической медицины, Медицинский центр Университета Мэриленда и Центр шоковой травмы Р. Адамса Коули

Стивен Р. Гамберт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская гериатрия Общество, Общество эндокринологов, Геронтологическое общество Америки, Ассоциация профессоров медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Киллиан, доктор медицины Бывший руководитель эндокринной службы, бывший доцент кафедры внутренней медицины Гарлемской больницы, Гарлемский больничный центр

Пол Киллиан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Клиническая картина диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса): анамнез, физикальное обследование

Автор

Бернард Коренблюм, доктор медицины, FRCPC Профессор медицины, директор, Отделение эндокринно-метаболического тестирования и лечения, Программа индукции овуляции, Отделение внутренней медицины, Отдел эндокринологии, Медицинский факультет Университета Калгари, Канада

Раскрытие: Ничего из раскрыть.

Соавтор (ы)

Олуйинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS Консультант, Департамент медицины взрослых и общей медицины, Health Services Incorporated, Монтгомери, Алабама

Олуинка С. Адедиджи, доктор медицины, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Главный редактор

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины Почетный профессор медицины, Медицинский факультет Университета Сент-Луиса

Джордж Т. Гриффинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Международного общества клинической денситометрии, Южного Общество клинических исследований, Американский колледж руководителей медицинской практики, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская диабетическая ассоциация, Американская федерация медицинских исследований, Американская кардиологическая ассоциация, Центральное общество клинических и трансляционных исследований, Эндокринное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Р. Гамберт, доктор медицины Профессор медицины, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса; Директор отделения гериатрической медицины, Медицинский центр Университета Мэриленда и Центр шоковой травмы Р. Адамса Коули

Стивен Р. Гамберт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская ассоциация руководителей врачей, Американский колледж врачей, Американская гериатрия Общество, Общество эндокринологов, Геронтологическое общество Америки, Ассоциация профессоров медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Киллиан, доктор медицины Бывший руководитель эндокринной службы, бывший доцент кафедры внутренней медицины Гарлемской больницы, Гарлемский больничный центр

Пол Киллиан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американской диабетической ассоциации и эндокринного общества

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Диффузный токсический зоб — StatPearls

Непрерывное образование

Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы.Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

  • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

  • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с различными причинами, наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото.Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно гиперпродукция гормонов щитовидной железы.

Этиология

Ниже перечислены частые причины зоба:

Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

Эпидемиология

Наиболее частая причина диффузного , токсический зоб, болезнь Грейвса.Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 из 200 человек.

Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе. У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Наблюдается также заметный рост семейной заболеваемости.

Патофизиология

Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов.Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы. Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу.[6]

Гистопатология

Это заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

  • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

  • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

  • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы.Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

Из-за последнего пункта выше возникли разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также о том, влияет ли их сосуществование на прогноз. При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, поля, функциональность и т. д.) решить прогноз. [8]

История и физические данные

История [9]

  • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния. К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потоотделение), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

  • Пациенты может также жаловаться на явный отек шеи или ощущение комка на шее, глобуса, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

  • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

  1. Офтальмопатия / орбитопатия Грейвса (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. Д. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

  2. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

Медицинский осмотр

Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

  • Конституционная потеря веса

  • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

  • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

  • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

  • 23
  • 22 кожные дыхательные системы и теплые дыхательные пути. кожа, претибиальная микседема

Оценка

Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

  • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
  • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

  • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
  • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

Лечение / ведение

Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

Антитиреоидные препараты (ATD)

  1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

  2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

  3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
  4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
  5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

  1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

  2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

  3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

  4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

  5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI, если это необходимо.

  6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

  7. Несмотря на то, что гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

  8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в незамедлительном лечении, если он диагностирован.

Хирургия

  1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

  2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

  3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сжатия.[13]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше.

Подострый тиреоидит

  • Многоузловой зоб

  • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

  • Ятрогенное добавление йода

  • Прогноз

    Гипофизическая болезнь Пациенты с диффузным туберкулезом становятся диффузными естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с различными причинами, наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 из 200 человек.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Наблюдается также заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше возникли разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также о том, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, поля, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потливость), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожные дыхательные системы и теплые дыхательные пути. кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI, если это необходимо.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. Несмотря на то, что гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в незамедлительном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сжатия.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше.

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Гипофизическая болезнь Пациенты с диффузным туберкулезом становятся диффузными естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с различными причинами, наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 из 200 человек.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Наблюдается также заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше возникли разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также о том, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, поля, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потливость), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожные дыхательные системы и теплые дыхательные пути. кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI, если это необходимо.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. Несмотря на то, что гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в незамедлительном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сжатия.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше.

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Гипофизическая болезнь Пациенты с диффузным туберкулезом становятся диффузными естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Диффузный токсический зоб — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Зоб — это анатомическое увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с дисфункцией щитовидной железы или с нормальной функцией щитовидной железы. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение диффузного токсического зоба, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

      Целей:

      • Определите этиологию заболеваний и неотложных состояний диффузного токсического зоба.

      • Обрисуйте соответствующую оценку диффузного токсического зоба.

      • Изучите имеющиеся варианты лечения диффузного токсического зоба.

      • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения диффузного токсического зоба и улучшения результатов.

      Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      Введение

      Зоб просто означает увеличение щитовидной железы. Это может быть связано с различными причинами, наиболее распространенной причиной во всем мире является дефицит йода в пище. Однако в Соединенных Штатах чаще встречаются болезнь Грейвса и болезнь Хашимото. Зоб классифицируется по различным категориям, морфологии (узловой / диффузный), функциональному статусу (гипер / гипо / эутиреоид), злокачественности и т. Д. По определению «диффузный, токсичный» зоб относится к диффузно гиперпластической щитовидной железе, которая чрезмерно чрезмерное производство гормонов щитовидной железы.

      Этиология

      Распространенными причинами зоба являются:

      Диффузный токсический зоб чаще всего вызывается аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса в США.

      Эпидемиология

      Наиболее частой причиной диффузного токсического зоба является болезнь Грейвса. Это наиболее частая причина гипертиреоза в Соединенных Штатах, от которой страдает 1 из 200 человек.

      Обычно он поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать в любой возрастной группе.У женщин он встречается в 7-10 раз чаще, чем у мужчин. Наблюдается также заметный рост семейной заболеваемости.

      Патофизиология

      Диффузный токсический зоб состоит из диффузно увеличенной сосудистой железы резиноподобной консистенции. Микроскопически фолликулярные клетки гипертрофированы и гиперпластичны с небольшим количеством коллоидов. Лимфоциты и плазматические клетки проникают в железу и в конечном итоге могут агрегироваться в лимфоидные фолликулы.

      Все случаи диффузного токсического зоба не являются болезнью Грейвса и могут иметь различные неаутоиммунные причинные процессы.Но большинство случаев имеют аутоиммунный характер. При болезни Грейвса антитела направлены к рецептору тиреотропного гормона (TSHr), присутствующему на фолликулярных клетках. Хроническая стимуляция этих рецепторов приводит к выработке избыточного количества Т3, Т4 и, в конечном итоге, к увеличению щитовидной железы, что приводит к зобу. [6]

      Гистопатология

      Заболевание имеет следующие гистологические характеристики [7]:

      • Диффузное неузловое увеличение железы с гладкой капсулой и повышенной кровеносностью.

      • Гиперплазия как фолликулярных, так и папиллярных клеток с лимфоцитарной инфильтрацией в строму щитовидной железы

      • Фолликулярные клетки также могут быть увеличены и, в крайних случаях, имеют увеличенные ядра, имитирующие папиллярный рак щитовидной железы. Однако при болезни Грейвса они, как правило, сохраняют округлую форму и имеют минимальное просветление.

      Из-за последнего пункта выше возникли разногласия относительно связи между болезнью Грейвса и папиллярной карциномой щитовидной железы, а также о том, влияет ли их сосуществование на прогноз.При систематическом обзоре различных исследований было замечено, что если папиллярная карцинома обнаруживается после хирургического удаления железы, прогноз отличный, тогда как при обнаружении опухоли у пациента с болезнью Грейвса местные характеристики опухоли (размер, размер, поля, функциональность и т. д.) определяют прогноз. [8]

      История и физические данные

      История [9]

      • Пациенты могут иметь в анамнезе одно или несколько последствий гипертиреоидного состояния.К ним относятся потеря веса, непереносимость тепла (с другими симптомами, связанными с жарой, такими как полидипсия, потливость), тремор, нервозность, беспокойство, усталость, сердцебиение, одышка, частая дефекация, диарея, тошнота, рвота и т. Д.

      • Пациенты может также жаловаться на очевидный отек шеи или ощущение комка на шее, шара, затруднение глотания, ортопноэ и т. д.

      • Пациенты с болезнью Грейвса могут иметь дополнительные признаки, такие как:

      1. Офтальмопатия / Грейвса орбитопатия (наблюдается у 25% пациентов): проптоз, диплопия, периорбитальный отек, чрезмерное слезотечение и т. д.

      2. Дерматопатия щитовидной железы (редко, наблюдается у 4% пациентов и обычно сочетается с орбитопатией): слегка утолщенная пигментированная кожа, особенно в области претибиальной области.

      3. Репродуктивная система — нерегулярные менструации

      Медицинский осмотр

      Общие признаки у пациента с диффузным токсическим зобом при физикальном обследовании следующие:

      • Конституционная потеря веса

      • Голова, глаза, уши, отек шеи, проптоз, отставание век, периорбитальный отек

      • Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нерегулярное сердцебиение, систолическая гипертензия

      • Нервно-мышечная система: тремор конечностей, гиперрефлексия, гиперактивность, мышечная слабость

      • 23
      • 22 кожные дыхательные системы и теплые дыхательные пути. кожа, претибиальная микседема

      Оценка

      Первичная оценка состоит из полного профиля щитовидной железы, включая уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке.

      • ТТГ в сыворотке крови — лучший скрининговый тест для оценки избытка или дефицита тироидных гормонов. [10]
      • В случае диффузного токсического зоба вышеуказанные тесты обычно приводят к низкому или нормальному уровню ТТГ с повышенным уровнем щитовидной железы в сыворотке.

      • Основываясь на предпочтениях в соответствии с характеристиками населения, социально-экономическими причинами и культурным происхождением, методами оценки причины тиреотоксикоза могут быть либо поглощение радиоактивного йодида, либо комбинация ультразвукового исследования щитовидной железы с антителами к рецепторам ТТГ.[9]
      • Высокое поглощение радиоактивного йода диффузно отражает болезнь Грейвса, как и увеличенная железа с положительными антителами к рецепторам ТТГ (TRAb).

      Лечение / ведение

      Методы лечения диффузного токсического зоба включают:

      Антитиреоидные препараты (ATD)

      1. Вариантами антитиреоидных препаратов являются пропилтиоурацил, тиамазол и карбамазол.

      2. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) и Американская ассоциация клинической эндокринологии рекомендуют тиамазол в качестве предпочтительного препарата при болезни Грейвса, за исключением пациентов с побочными реакциями на препарат или пациентов в первом триместре беременности.Он предпочтительнее пропилтиоурацила из-за лучшей эффективности, более длительного периода полувыведения и продолжительности действия, а также дозирования один раз в день.

      3. Существует два режима введения ATD, и первый — это титрование, при котором доза ATD снижается до минимально возможной дозы при достижении эутиреоидного состояния. Следующая схема — это блокировка и замена, при которой высокая доза АТД вводится вместе с тироксином для поддержания эутиреоидного состояния [11].
      4. Недостатком терапии ATD является риск рецидива, особенно в первый год после прекращения терапии.Исследования доказывают, что риск рецидива составляет от 50% до 55% с плохими прогностическими факторами, такими как тяжелый гипертиреоз, большой зоб, высокое соотношение Т3: Т4, стойкое подавление ТТГ и высокие исходные концентрации TRAb. [12]
      5. Редкие, но серьезные побочные эффекты терапии ATD включают агранулоцитоз, гепатотоксичность, васкулит и т. Д.

      Радио-йодная терапия (I-31, RAI) [12]

      1. RAI — это самый распространенный метод лечения болезни Грейвса в Соединенных Штатах, а также безопасная и эффективная форма лечения.

      2. Абсолютными противопоказаниями к данной терапии являются беременность, кормление грудью и тяжелый неконтролируемый тиреотоксикоз.

      3. Его можно вводить в жидкой или капсульной форме, а терапия с фиксированной дозой так же эффективна, как и терапия с расчетной дозой, основанная на объеме железы, потреблении йода и т. Д.

      4. Пациенты должны прекратить прием всех йодсодержащих препаратов. принимать лекарства и соблюдать диету с ограничением йода, чтобы обеспечить эффективное усвоение RAI.

      5. Терапия ATD должна быть прекращена перед использованием RAI и может быть возобновлена ​​через неделю после введения RAI, если это необходимо.

      6. Возможные побочные эффекты включают риск развития гипотиреоза и, в редких случаях, преходящего лучевого гипертиреоза или ухудшения тироид-ассоциированной офтальмопатии (ТАО).

      7. Несмотря на то, что гипотиреоз активно исследуется в ходе последующих наблюдений, известно, что преднизон предотвращает прогрессирование легкой степени ТАО.

      8. Пациенты должны быть проинформированы о пожизненном наблюдении в случае рецидива заболевания или развития гипотиреоза и нуждаются в незамедлительном лечении, если он диагностирован.

      Хирургия

      1. Тиреоидэктомия — наиболее успешная форма терапии диффузного токсического зоба, при этом полная тиреоидэктомия более успешна, чем суб-тотальная с аналогичными побочными эффектами.

      2. Из-за побочных эффектов, связанных с использованием общей анестезии, рецидивирующим параличом гортанного нерва, гипотиреозом и т. Д., Это обычно последняя линия лечения.

      3. Он предпочтителен у пациентов, которые не могут переносить антитиреоидные препараты или RAI, или у пациентов с симптомами сжатия.[13]

      Дифференциальный диагноз

      Дифференциальный токсический зоб диагностирован с помощью различных форм, как упоминалось выше.

      Подострый тиреоидит

    • Многоузловой зоб

    • Аденома гипофиза, секретирующая ТТГ

    • Ятрогенное добавление йода

    Прогноз

    Гипофизическая болезнь Пациенты с диффузным туберкулезом становятся диффузными естественное течение болезни независимо от лечения.Длительный тиреотоксикоз может вызвать утолщение желудочков и, как следствие, повышенный риск сердечной смертности.

    Лечение с помощью RAI проводится с целью постоянного гипотиреоза, что делает пациента зависимым от пожизненного приема гормонов щитовидной железы. У ATD средний уровень ремиссии составляет 50%, но через 4 года прогноз отличный, без рецидивов. [14]

    Осложнения

    • Гипертиреоз или тиреоидный шторм из-за длительного нелеченного избытка гормона щитовидной железы

    • Дерматопатия, связанная с болезнью Грейвса

    • Грейвс офтальмопатия

    • Deiffuserence может присутствовать с обычным гиперметаболиком (напр.непереносимость тепла, потоотделение, потеря веса и т. д.) и адренергические симптомы (например, сердцебиение, тремор, эмоциональная лабильность и т. д.) гипертиреоза, а также отек зоба. Но у пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, скорее, апатия, фибрилляция предсердий и т. Д., Что также может быть проявлением депрессии, злокачественных новообразований или сердечных аномалий.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Диагностика диффузного токсического зоба — это совокупность клинических признаков и исследований.Радиологические исследования и исследования крови важны для заключения основной причины заболевания. После постановки диагноза врач обязан помочь пациенту выбрать лучший вариант лечения на основе его профиля и с полным пониманием потенциальных побочных эффектов. Женщинам следует быть особенно осторожными и хорошо информированными, поскольку беременность или кормление грудью требует от них изменения формы терапии, если она противопоказана. Поскольку это состояние также может вызывать косметические проблемы (например,выпученные глаза и т. д.) врачи должны быть чуткими и восприимчивыми к ним и консультировать пациентов о доступных вариантах лечения, а также иметь реалистичный подход к реакции на лечение.

      Рисунок

      Токсический узловой зоб. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Рисунок

      зоб у женщины. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

      Ссылки

      1.
      Zimmermann MB, Boelaert K. Дефицит йода и заболевания щитовидной железы. Ланцет Диабет Эндокринол.2015 Апрель; 3 (4): 286-95. [PubMed: 255

      ]

      2.
      Суэйн М., Суэйн Т., Моханти, Б.К. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы — обновление. Индийский J Clin Biochem. 2005 Янв; 20 (1): 9-17. [Бесплатная статья PMC: PMC3454167] [PubMed: 23105486]
      3.
      Кнобель М. Этиопатология, клинические особенности и лечение диффузного и многоузлового нетоксичного зоба. J Endocrinol Invest. 2016 Апрель; 39 (4): 357-73. [PubMed: 26392367]
      4.
      Донг Б.Дж. Как лекарства влияют на функцию щитовидной железы.West J Med. 2000 Февраль; 172 (2): 102-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1070767] [PubMed: 10693372]
      5.
      Jereczek-Fossa BA, Alterio D, Jassem J, Gibelli B., Tradati N, Orecchia R. Расстройства щитовидной железы, вызванные лучевой терапией. Cancer Treat Rev.2004 июн; 30 (4): 369-84. [PubMed: 15145511]
      6.
      Прабхакар Б.С., Bahn RS, Smith TJ. Современные взгляды на патогенез болезни Грейвса и офтальмопатии. Endocr Rev.2003 декабрь; 24 (6): 802-35. [PubMed: 14671007]
      7.
      LiVolsi VA, Baloch ZW.Патология гипертиреоза. Фронт-эндокринол (Лозанна). 2018; 9: 737. [Бесплатная статья PMC: PMC6286962] [PubMed: 30559722]
      8.
      Oertli D, Harder F, Oberholzer M, Staub JJ. [Гипертиреоз и рак щитовидной железы — совпадение или ассоциация?]. Schweiz Med Wochenschr. 1998, 28 ноября; 128 (48): 1910-4. [PubMed: 9879620]
      9.
      Де Лео С., Ли С.Ю., Браверман Л.Е. Гипертиреоз. Ланцет. 2016 27 августа; 388 (10047): 906-918. [Бесплатная статья PMC: PMC5014602] [PubMed: 27038492]
      10.
      Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL., Американская ассоциация клинических эндокринологов. Американская ассоциация клинических эндокринологов: медицинские рекомендации для клинической практики по оценке и лечению гипертиреоза и гипотиреоза. Endocr Pract. 2002 ноябрь-декабрь; 8 (6): 457-69. [PubMed: 15260011]
      11.
      Allannic H, Fauchet R, Orgiazzi J, Madec AM, Genetet B, Lorcy Y, Le Guerrier AM, Delambre C, Derennes V. Антитиреоидные препараты и болезнь Грейвса: проспективная рандомизированная оценка эффективности продолжительности лечения.J Clin Endocrinol Metab. 1990 Март; 70 (3): 675-9. [PubMed: 1689737]
      12.
      Абрахам П., Авенелл А., МакГеоч СК, Кларк Л.Ф., Беван Дж. С.. Режим приема антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза Грейвса. Кокрановская база данных Syst Rev.2010, 20 января; (1): CD003420. [Бесплатная статья PMC: PMC6599817] [PubMed: 200]
      13.
      Гирджис С.М., Чемпион BL, Уолл-младший. Современные концепции болезни Грейвса. Ther Adv Endocrinol Metab. 2011 июн; 2 (3): 135-44. [Бесплатная статья PMC: PMC3474632] [PubMed: 23148179]
      14.
      Wiersinga WM. Болезнь Грейвса: можно ли вылечить? Endocrinol Metab (Сеул). 2019 Март; 34 (1): 29-38. [Бесплатная статья PMC: PMC6435849] [PubMed: 30

      6]

      Зоб — Knowledge @ AMBOSS

      Последнее обновление: 1 июня 2021 г.

      Резюме

      Зоб — это любое аномальное увеличение щитовидной железы. У этого состояния есть разные причины, из которых наиболее распространенной во всем мире является дефицит йода. В США, однако, более распространенной этиологией являются болезни Хашимото и Грейвса.Зоб можно классифицировать в зависимости от его морфологии, функции или достоинства (доброкачественный или злокачественный). Симптомы зависят от этиологии и часто отсутствуют. Однако пациенты могут иметь гипертиреоз или гипотиреоз. Большой зоб также может вызывать симптомы обструкции из-за сдавления трахеи и / или пищевода. Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра, лабораторных исследований и методов визуализации. Лечение зависит от основного состояния и может включать введение йода (для лечения нетоксичного эутиреоидного зоба) или выполнение хирургического вмешательства (например,g., для лечения местного сдавления или рака щитовидной железы).

      Эпидемиология

      • Пол: ♀> ♂ (4: 1)
      • Частота: уменьшается с возрастом

      Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

      Этиология

      Классификация

      • Нормальная щитовидная железа взрослого
        • Масса: ∼ 20–30 г
        • Объем: ∼ 7–10 мл
        • Расположение: каудально от гортани, окружает переднебоковую часть трахеи
      • Зоб
        • Увеличенный объем щитовидной железы
        • Зоб можно дифференцировать по

      Морфология

      • Схема роста зоба
        • Диффузный зоб: диффузно увеличенная щитовидная железа
        • Узловой зоб: нерегулярное увеличение щитовидной железы из-за образования узелков
          • Одноузловой зоб (e.д., кисты, аденома, рак)
          • Токсический и нетоксичный многоузловой зоб
      • Размер зоба: см. «Классификацию зоба при пальпации» ниже.

      Функция щитовидной железы при зобе

      Достоинства зоба

      Литература: [1] [2]

      Клинические особенности

      • Пациенты обычно протекают бессимптомно.
      • Может произойти нарушение метаболизма гормонов
      • Симптомы обструкции
      • Потенциально:
        • Увеличение лимфатических узлов (напр.г., шейные лимфатические узлы) при злокачественной инфильтрации
        • Признак Пембертона: результаты физикального обследования пациентов с зобом (двустороннее поднятие руки приводит к полнокровию лица из-за закупорки грудного входа, повышающего венозное давление)

      Диагностика

      Классификация зоба пальпаторно

      Согласно World Health Классификация организации (ВОЗ):

      • Степень 0: зоб не пальпируется и не виден.
      • Степень 1: пальпируемый зоб, невидимый при удерживании шеи в нормальном положении
      • Уровень 2: явно опухшая шея (также видимая при нормальном положении шеи), которая соответствует зобу при пальпации

      Ссылки: [3]

      Лечение

      • Нетоксический зоб
        • При бессимптомном течении болезни лечение не требуется.
        • Запланируйте последующее наблюдение при возможных нарушениях функции щитовидной железы и / или обструктивных симптомах.
      • Большой зоб (> 80 мл)
        • Во избежание осложнений (например, обструктивных симптомов) желательно хирургическое вмешательство.
        • Альтернативно, радиойодтерапия
      • Дефицит йода: добавление йода
      • В других случаях лечение зоба варьируется в зависимости от точной этиологии (см. «Этиология» выше).

      Список литературы

      1. Левински А.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *