Диагноз пмр: Мочеточниковый рефлюкс у детей ПМР: операция, эндоскопическая коррекция гелем

Содержание

Мочеточниковый рефлюкс у детей ПМР: операция, эндоскопическая коррекция гелем

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография — рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра «МедикаМенте» накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку.

Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники — к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н. 

Никитский М.Н. в интервью

о стационаре Медика Менте
преимущества и возможности хирургии 1 дня, ролик всего 2 минуты

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это традиционная пересадка мочеточника (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и эндоскопическая коррекция рефлюкса. В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка.

В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

 

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии «МедикаМенте» по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники «Медика Менте» и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме  …фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки   …как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

 

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса – достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

 

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) операционные цистоскопы фирмы «STORZ» (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

 

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

  • анализ мочи
  • анализ крови
  • тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
  • биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
  • ВИЧ, исследование на гепатиты «В» и «С»
  • ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
  • группа крови, резус фактор

Дистанционный мониторинг пациента после эндоскопической коррекции устья правого мочеточника

Гарманова Т. Н., Шадеркин И.А., Цой А.А

Дистанционный мониторинг состояния здоровья человека может открыть клиницистам широкие возможности в реабилитации пациентов и профилактики осложнений в поздний послеоперационный период. В настоящее время в Российской Федерации активно предпринимаются шаги для создания законодательной базы для внедрения дистанционных технологий в здравоохранение [1]. При этом технически уже сейчас существуют многие решения, которые позволяют наблюдать за пациентами в послеоперационном периоде. В урологической практике дистанционный мониторинг результатов анализа состояния мочи является одним из основополагающих. Эта методика актуальна и в отдельной специальности урологии — детской урологии. Выполнение различных методов обследования и анализов у детей зачастую процесс более трудоемкий, чем у взрослых, более того, посещение врача в большинстве случае — стрессовая ситуация для ребенка.

В данной статье мы предлагаем вашему вниманию наш опыт проведения дистанционного мониторинга состояния здоровья у ребенка после коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

ПМР — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний мочеполовой системы у детей. У многих детей без симптомов инфекции мочевых путей (ИМП), существующий ПМР не определяется, так как для диагностики требуется проведение инвазивных диагностических процедур. Точная частота встречаемости ПМР неизвестна, считается, что ПМР имеется у 0,4-1,8% бессимптомных детей. ПМР обнаруживают у 30% детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Среди всех детей с ИМП вероятность ПМР у мальчиков выше, чем у девочек (29% vs 14%) [2]. Для мальчиков также характерно выявление более высоких степеней ПМР в более раннем возрасте, хотя у них ПМР имеет большую вероятность самостоятельного разрешения. Среди новорожденных, у которых при пренатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) был выявлен гидронефроз, после скрининга на ПМР встречаемость его составляет 16,2% (7-35%) [2]. Для братьев и сестер детей с ПМР риск также иметь ПМР составляет 27,4% (3-51%), тогда как среди потомков родителей с ПМР имеется более высокая встречаемость ПМР (35,7%) [3].

ПМР является причиной возникновения рефлюкс-нефропатии -заболевания, которое в раннем возрасте может вызвать серьезные проблемы из-за нарушения нормального роста и развития почек[4]. Наблюдения, демонстрирующие, что склерозирование паренхимы почки можно предотвратить, поддерживая стерильность мочи, и то, что у многих пациентов рефлюкс может самостоятельно разрешаться, привели к тому, что для лечения пациентов с ПМР были приняты менее инвазивные протоколы лечения [4]. Одним из этих положений является контроль наличия инфекции мочевых путей при помощи выполнения анализа мочи, т.к. стерильный внутрипочечный рефлюкс требует долгого времени и высокого давления для рубцевания ткани почки. Однако в присутствии инфекции формирование рубцов происходит намного быстрее. Склерозирование может быть вызвано даже единичным эпизодом пиелонефрита, особенно у пациентов младшего возраста [4, 5].

В настоящее время существует два основных варианта ведения пациентов детского возраста с ПМР. Первый подход заключается в консервативном наблюдении, Целью консервативного лечения является поддержание стерильности мочи и ожидание самостоятельного разрешения рефлюкса при активном наблюдении. При этом подходе в большом количестве случаев можно предотвратить формирование рубцовой ткани в почках пока поддерживается стерильность мочи с помощью подавляющих бактериальный рост доз антибиотиков. С другой стороны, в большом количестве методик описано хирургическоге лечение рефлюкса. Сейчас в основном используются минимально инвазивные методики коррекции ПМР -эндоскопическое лечение с введением объемобразующего препарата под устье мочеточника [5].

Целью консервативной терапии ПМР является предотвращение ИМП [6,7]. Считается, что ПМР разрешается самостоятельно, в основном у пациентов младших возрастных групп при рефлюксе низкой степени. Частота самостоятельного разрешения при ПМР степени I и II составляет почти 80%, а при III-V степени от 30% до 50% в течении 4-5 лет. Вероятность самостоятельного разрешения является низкой при двустороннем рефлюксе высокой степени. Консервативный подход включает в себя активное наблюдение, интермиттирующую или постоянную антибиотикопрофилактику и реабилитацию функции мочевого пузыря у пациентов с нарушениями мочеиспускания [8,9]. Схемы проведения лечения различны и в большой степени зависят от состояния мочевых путей, которое часто определяется именно по анализу мочи ребенка. В этом аспекте проведение дистационного мониторинга с применением портативного анализатора мочи экспертного уровня может иметь преимущества перед выполнением традиционного исследования мочи, позволяя более оперативно и своевременно проводить коррекцию консервативной терапии у наблюдаемого ребенка.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент В., родился в марте 2015 года.

Диагноз: Аномалия развития мочеполовой системы. Мультикистоз левой почки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс II — III степени в единственную функционирующую правую почку. Хронический пиелонефрит, латентное течение.

У ребенка во внутриутробном периоде заподозрена кистозная дисплазия левой почки, что было подтверждено после рождения. По данным ультразвукового исследования почки с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) левая почка дистопирована, представлена конгломератом округлых кистозных образований без признаков кровотока.

В мае 2015 года в связи с гипертермией ребенок был госпитализирован по месту жительства. В ходе обследования были выявлены признаки воспалительных изменений в анализах мочи и крови, по данным УЗИ — единственная правая почка, эхо-признаки пиелоэктазии, расширения мочеточника справа. Ребенку был установлен уретральный катетер, атака пиелонефрита купирована.

В июне 2015 года ребенок был дообследован.

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) почек, мочевого пузыря от 09.06.15: эхографические признаки мультикистоза слева, викарной гипертрофии правой почки без структурных изменений и патологических включений на момент осмотра.

Цистография от 10.06.15: пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа 2-3 ст. (рис. 1.).

Рис. 1. Признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса справа
А. Наполненный мочевой пузырь.
Б. Рефлюкс справа.
В. Опорожненный мочевой пузырь, видны остатки контрастного вещества

Экскреторная урография от 15.06.15: функция правой почки сохранена. Достоверных признаков контрастирования левой почки не определяется.

17.06.2015 в плановом порядке по месту жительства выполнена диагностическая цистоскопия, эндоскопическая коррекция устья правого мочеточника объемообразующим веществом под масочным наркозом.

При контрольном обследовании в ранний послеоперационный период данных за расширение ЧЛС и рефлюкс не получено.

07.07.2015 ребенок в экстренном порядке госпитализирован с диагнозом меатальный стеноз. Острая задержка мочеиспускания.В экстренном порядке выполнена меатотомия.

В январе 2016 года ребенок госпитализирован в плановом порядке для контрольного обследования, в ходе которого по результатам УЗИ, ретроградной цистографии данных за рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса выявлено не было (рис. 2). 

Рис. 2. Контрольное обследование через 6 месяцев после коррекции устья.
А, Б — Признаков рефлюкса нет.

Родителями была получена рекомендация по контролю анализов мочи 1 раз в месяц и при гипертермии. Однако мама ребенка выполняла экспресс-анализ мочи с помощью визуальных тест-полосок самостоятельно практически ежедневно. После выписки родители самостоятельно приняли решение о выполнении посева мочи ребенка в лаборатории. В результате была выявлена Klebsiella pneumoniae 103 КОЕ/мл (рис 3).

Со слов родителей, проводилась терапия бактериофагами под контролем экспресс-анализа мочи с помощью визуальных тест-полосок. Последующие посевы (март 2016, июнь 2016) роста микрофлоры не показали.

Рис. 3. Результат посева мочи нa флору c определением чувствительности к антибиотикам после контрольного обследования

В начале июня 2016 анализ мочи ребенку родители начали выполнять с помощью портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-
полосках (рис. 4).

Рис. 4. Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» на тест-полосках

Портативный анализатор мочи «ЭТТА АМП-01» позволяет выполнить полуколичественное исследование 11 параметров [10]:

  1. Глюкоза (GLU),
  2. Билирубин (BIL),
  3. Относительная плотность (SG),
  4. pH (PH),
  5. Кетоновые тела (KET),
  6. Скрытая кровь (BLD),
  7. Белок (PRO),
  8. Уробилиноген (URO),
  9. Нитриты (NIT),
  10.  Лейкоциты (LEU),
  11. Аскорбиновая кислота (VC).

Благодаря малому весу (180 г) и наличию протокола беспроводной связи аппарат удобен для персонального использования и передачи данных наблюдающему врачу. Результаты анализов передаются через протокол Bluetooth в мобильное приложение Nethealth.ru, доступное для операционных систем Android и iOS. Все результаты хранятся в хронологическом порядке в личном кабинете пользователя на сайте Nethealth.ru и были доступны только наблюдающему специалисту и непосредственно родителям ребенка.

Платформа Nethealth.ru также предоставляет возможность врачу комментировать полученные анализы, а пользователям — задать все интересующие их вопросы, а также сопроводить их дополнительными данными в виде различных загружаемых документов.

На рисунке 5 представлен интерфейс мобильного приложения Nethealth.ru и возможность передачи дополнительных данных врачу, обсуждения результатов анализов.

Рис. 5. Интерфейс мобильного приложения Nethealth.ru для проведения дистанционного мониторинга пациентов

Мама ребенка была обучена пользоваться анализатором самостоятельно. Обладая достаточно высоким уровнем самоподготовки в вопросах анализа мочи, она не испытывала затруднений как в оценке результатов, так и в использовании анализатора. Особое внимание уделялось лейкоцитарной эстеразе, нитритам и эритроцитам в случае выявления. Дополнительные вопросы по работе с аппаратом обсуждались при очной встрече и с помощью прочих средств связи удалено.

Всего за период наблюдения (начало октября 2016) было выполнено более 120 анализов (практически ежедневно). В результате ни один из анализов не продемонстрировал наличия в моче лейкоцитарной эстеразы, нитритов или эритроцитов. Клинических проявлений инфекции мочевых путей за весь период также не наблюдалось.

Средний уровень pH мочи был равен 6,5; средняя плотность мочи -1010; уровень белка в моче повышался в единичных случаях.

Родители ребенка на основании уровня pH мочи корректировали диету ребенка до нейтральных значений.

Контроль УЗИ выполнялся дважды: в июне и в сентябре 2016 года. Данных за расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточника справа не получено.

Интересным с точки зрения практического значения является эпизод, связанный с гипертермией у ребенка в июле 2016. На фоне гипертермии до фебрильных значений в анализе мочи у ребенка изменений не было. Тем не менее, ребенок был госпитализирован. В стационаре изменений в анализе мочи также не было выявлено. Эпизод гипертермии связали с прорезыванием зубов и через 3 дня мама с ребенком были выписаны домой. В одну палату с наблюдаемым нами ребенком В. поступила девочка 3-х лет также с гипертермией. Девочке также был выполнен экспресс-анализ мочи, который продемонстрировал наличие нитритов и лейкоцитарной эстеразы, что было подтверждено дальнейшим исследованием в лаборатории лечебного учреждения и повлияло на смену тактики лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей и подростков встречается в 1% случаев, при этом доля билатерального рефлюкса у детей с ПМР составляет 50,9%. Частота рецидивов после эндоскопической коррекции устьев мочеточника может составлять 8-32% в зависимости от степени ПМР. При 2-3 стадии ПМР эффективность эндоскопического вмешательства может достигать 91,6% [11]. При этом одним из основных показаний для вмешательства на этапе принятия решения является наличие клинически значимой ИМП.

Учитывая ПМР в единственную функционирующую почку у нашего пациента, контроль инфекции мочевых путей с помощью экспресс-анализов мочи является оптимальным вариантом мониторинга состояния пациента. Возможность самостоятельного выполнения анализа родителями ребенка и беспроводной передачи данных позволяет оперативно оценивать состояние, устраняет барьеры, связанные с необходимостью выполнения анализа в лаборатории и дает возможность обсудить результаты с врачом на очной встрече.

Эффективность коррекции устья мочеточника в данном наблюдении в течение более, чем 1 года остается на высоком уровне. Признаков рецидива ПМР или инфекции мочевых путей за период наблюдения выявлено не было. Родители не испытывают затруднения с использованием портативного анализатора мочи, удовлетворены возможностью постоянного контроля состояния ребенка, считают удобным передачу данных наблюдающему врачу. Не меньшую значимость имеет возможность проведения дифференциальной диагностики при любом эпизоде гипертермии. Наблюдение за пациентом продолжается.

Кроме того, на основании собственных клинических наблюдений мы считаем, что проведение дистанционного мониторинга на основе выполнения анализа мочи будет крайне эффективным и необходимым методов в программе реабилитации пациентов с нарушения мочеиспускания, особенно у пациентов, которые выполняют периодическую самокатетеризацию. Постоянный мониторинг анализов мочи позволит своевременно начать антибиотикопрофилактику у пациентов этой группы, так как вероятность инфицирования мочевой системы при проведении самокатетеризации гораздо выше, чем при самостоятельном мочеиспускании. Те же проблемы высокого риска инфицирования есть и у пациентов с так называемым «ленивым мочевым пузырем», при этом состоянии мочеиспускание происходит редко, емкость мочевого пузыря повышена, вероятность инфицирования выше. Своевременное определение ИМП позволит вовремя начать антибиотикопрофилактику или же уже лечение. Кроме того, мы считаем, что постоянный мониторинг анализов мочи будет полезен пациентам с ИМП после введения ботулинического токсина, так как в этом случае есть вероятность задержки мочи и соответственно повышается риск ее инфицирования. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Законодательное регулирование телемедицинских услуг: мнение экспертов. Доступно http://open.gov.ru/events/5515242/.

2. Skoog SJ, Peters CA, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG et all., Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol. 2010;184(3):1145-51. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.066

3. Л.Б. Меновщикова, Ю.Э. Рудин Ю.Э., Т.Н. Гарманова Т.Н., В.А. Шадеркина В.А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. — М.: Издательство «Перо», 2015. — 240 с.

4. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ and Woolf AS, “Primary vesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis,” J Am Soc Nephrol 2003; 14 (3): 739-744.

5. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, et al., Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis—I: reflux resolution and urinary tract infection, J Urol 2006; 175 (2): 716-722.

6. Williams GJ, Wei L, Lee A and Craig JC, Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children, Cochrane Database of Systematic Reviews, no.3, article CD001534, 2006.

7. Hannula A, Venhola M, Renko M, et al. Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol. 2010; 25(8):1463-9.

8. Venhola M, Huttunen N-P, and Uhari M, Meta-analysis of vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children, Scandinavian J Urol Nephrol 2006; 40 (2): 98-102.

9. Badachi Y, Pietrera P, Liard A, Pfister C, Dacher JN. Vesicoureteric reflux and functional voiding dysfunction in children J Radiol. 2002 Dec; 83 (12 Pt1): 1823-7.

10. Искусство анализа. Обзор портативного анализатора мочи “ЭТТА АМП-01” на тест-полосках / Evercare. ru / Новости и события мира телемедицины, mHealth, медицинских гаджетов и устройств. [Online]. Available: http://evercare.ru/ iskusstvo-analiza-obzor-portativnogo-analizatora-mochi-etta-amp-01-na-test-poloskakh2. [Accessed: 21-Oct-2016].

11. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Гарманова Т.Н., Алиев Д.К. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом Vantris®: три года наблюдения. Экспериментальная и клиническая урология, 2014; (1): 76-79.

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №4 за 2016 год

2013.10.01 В газете «Столица С» опубликована статья «Это называют ювелирной операцией»

ПМР

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс представляет собой обратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а обратному току мочи препятствует клапан, образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20 % детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У детей с ПМР — наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления, протекающего на фоне нарушения оттока мочи, является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

«Подобные запущенные случаи встречались в моей практике 10 лет назад, когда не было такой развитой системы диагностических исследований, как сейчас, — рассказывает Александр Жаров. — Ко мне поступали маленькие пациенты с такими тяжелыми диагнозами, как «уросепсис» и «хроническая почечная недостаточность». Теперь существуют прекрасные возможности поймать это коварное заболевание на начальных стадиях. Если родители замечают у ребенка отклонения в процессе мочеиспускания, необходимо обратиться к врачу. Должны настораживать и беспричинные подъемы температуры».

Как распознать ПМР

Диагностика почечных аномалий начинается с внутриутробного периода. Недостатки развития плода выявляются в результате специального скрининга: показатели крови на врожденную аномалию и ультразвук на органогенез, где с ранних стадий уже видно увеличение почек. «Такие женщины консультируются с генетиком и перинатальной комиссией, в состав которой я вхожу, — рассказывает Жаров. — После рождения делается ультразвук и определяются дальнейшие действия. Большая удача, если заболевание удается отследить на раннем этапе и сразу принять необходимые меры для его лечения». Очень часто ПМР начинается у детей с атаки острого пиелонефрита, когда температура выше 38 0С, но отсутствуют катаральные явления. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов и количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов и повышение СОЭ. «В 80 процентов пиелонефрит — уже вторичное явление, осложнение ПМР. Чтобы выявить его причину, необходимо очень тщательное обследование. Дети с острым пиелонефритом, как правило, направляются на стационарное лечение. Изредка при ПМР встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки по данным УЗИ».

Бессимптомные случаи ПМР, по мнению Жарова, особый предмет для разговора. Состояние ребенка стабильное, и он ни на что не жалуется, но в анализах мочи есть определенные отклонения. «Недавно к нам обратились родители полуторогодовалого ребенка, у которого в моче повышено количество эритроцитов. После проведения обследований выявили рефлюкс третьей степени. Скоро малышу предстоит эндоскопическая коррекция рефлюкса — самый распространенный вид хирургического вмешательства для устранения ПМР», — рассказывает врач.

Диагностика и лечение

Основным методом диагностики ПМР является цистография, когда в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится раствор для выявления патологии. Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Лечение начальных стадий ПМР без повреждения почек только консервативное, при выявлении изменений в почках — исключительно хирургическое. «Если ранее при этой патологии делались открытые полостные операции по восстановлению пузырно-мочеточникового соустья, то с 2004 года в Мордовии стали активно применять метод эндоскопической коррекции — без единого разреза, когда через уретру вводится специальный имплант. Это называют ювелирной операцией. В последнее время мы используем наиболее широко применяемый в странах Европы биополимер. Ранее нашим детям он был недоступен из-за дороговизны. Но после получения лицензии и выделения квот Минздрава на оказание высокотехнологичных видов помощи нам удалось его получить», — рассказывает Жаров.

По словам детского уролога, результаты операций радуют: «Эффективность эндоскопических вмешательств повысилась. Теперь выздоровление происходит в 98 процентах, как и в случае полостных операций». Как рассказывает Александр Жаров, всего в год в его отделении проводится 60—80 подобных операций. И если после хирургического вмешательства два результата цистографии с периодичностью в год оказываются положительными, врачи снимают диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс».

Подробнее: http://stolica-s.su/new/node/1785

 

РСМД :: Приднестровское урегулирование в условиях COVID-19: старые болезни, новый диагноз

В связи с распространением коронавируса Приднестровье столкнулось с новыми проблемами, преодоление которых не связано с окончанием пандемии, а в большей степени — с политической волей молдавской стороны и в некоторой степени — с реакцией международных акторов.

Анализ предпринятых Молдовой в отношении Приднестровья шагов позволяет делать весьма пессимистичные прогнозы о том, как будет складываться взаимодействие сторон конфликта после преодоления пандемии.

Сложно судить, насколько ощутимо молдавское «закручивание гаек» в ПМР в действительности приблизило Молдову к достижению поставленной цели, но кажется очевидным, что новые сложности способствуют снижению степени и без того крайне хрупкого доверия между сторонами конфликта. Тем более, что укреплению доверия мешают не только слабая договороспособность сторон, отсутствие действенной системы гарантий, но и травматическая память прошлого — кровопролитная война начала 1990-х гг.

Пандемия и эффект от нее лишь обнажают старые проблемы в этом конфликте и цементируют фундамент для углубления кризиса в процессе урегулирования в будущем.

Конфликтность здесь, как и в десятках других современных конфликтов, не только не снизилась, но и обросла новыми сложностями — обострением социальной напряженности, отвлечением сил и внимания от текущей политико-дипломатической повестки, отбрасыванием сторон назад в процессе урегулирования конфликта.


Сложно найти сегодня тему, которая не обсуждалась бы экспертами-международниками через призму пандемии и связанных с ней последствий. Не стала исключением и проблематика международных конфликтов. Одни предрекают общее снижение конфликтности и констатируют позитивный эффект от мартовского обращения генсека ООН, в котором он призвал «положить конец недугу войны и бороться с бушующей в мире болезнью»; другие видят в пандемии вызов для урегулирования конфликтов, так как велик соблазн подавлять оппонента, еще сильнее ухудшая его положение, тогда когда страх перед пандемией служит отвлекающим фактором.

Рисков повышения конфликтности действительно много, несмотря на то, что более 70 государств и 12 конфликтующих сторон почти сразу поддержали призыв Антониу Гутерриша. Активно исследующая влияние коронавируса на конфликты организация International Crisis Group отмечала, что некоторые акторы кивнули в поддержку этого призыва, скорее всего, в целях связей с общественностью, но без какого-либо видимого намерения применить его на практике. Такое мнение не кажется преувеличением, ведь для населения в конфликтных зонах борьба с коронавирусом стала главным информационным поводом. Не так давно Aljazeera указывала на то, как страх перед пандемией затмил в заголовках афганских СМИ даже потенциальные переговоры между Талибаном и разделенным афганским руководством.

Еще один риск заключается в том, что новый глобальный кризис усугубляет проблему имитационных переговоров. Так, целью переговорного процесса становится не поиск мирного решения или пусть даже временного, но компромисса, а решение имиджевых или информационных задач, а порой и получение материальных дивидендов, если согласие на урегулирование поощряется предоставлением международной финансовой помощи.

Важной проблемой является также сужение возможностей посредников и «челночной дипломатии». Ослабевает и эффективность инструментов мягкой силы, поскольку все это требует большого включения и прямого вовлечения. В то же время, по наблюдению экспертов, пандемия коронавируса, заставившая многих изменить привычные формы работы, может и позитивно сказываться на контактах конфликтующих сторон. Так, например, перешедшая с марта в режим видеоконференций трехсторонняя контактная группа по донбасскому урегулированию стала встречаться чаще, работать продолжительнее; при этом решения о новых встречах согласовываются куда оперативнее.

Для некоторых конфликтов проблемными могут быть тактические шаги и уловки сторон. Последние соглашаются на перемирие и переговоры под давлением мирового сообщества, но завышают в таком случае свои предпереговорные требования или усиливают насилие накануне предстоящих переговоров. Так было в случае Ливии, когда декларируемая заинтересованность в инициативе Генсека ООН сочеталась с обострением противоборства и ростом числа жертв.

При этом возможно обострение социально-экономической ситуации в регионах, где экономика и без того обескровлена конфликтом. Здесь же — сложности с полноценной реализацией миротворческих мандатов и проблема поставок гуманитарной помощи, объемы которой объективно сокращаются, в конфликтные зоны.

Тот факт, что стороны конфликтов становятся еще более уязвимыми, кажется весьма очевидным. Но в то же время коронавирус становится тем самым общим врагом, борьба против которого может играть, если не объединительную, то примиряющую роль. В этом контексте показателен пример ОАЭ, отправивших гуманитарную помощь в Иран, чего, к сожалению, не скажешь о конфликтах на постсоветском пространстве.

Например, заметно обострился молдавско-приднестровский конфликт, который, в сравнении с другими постсоветскими конфликтами, намного меньше интересует современного исследователя из-за его «замороженности» и отсутствия вооруженных столкновений. Однако новые вызовы, связанные с пандемией, и неспособность участников конфликта конструктивно взаимодействовать для борьбы с болезнью, похоже, лишь расширят конфликтное поле, добавив новых проблем в ворох застарелых и нерешенных.

«Старые грабли» молдавской дипломатии

Недавно International Crisis Group организовывала онлайн-дискуссию о влиянии пандемии на конфликтные ситуации на постсоветском пространстве и о том, какую роль в этом могли бы сыграть ВОЗ, ОБСЕ и МККК. Заслуживает внимания высказанное в ходе мероприятия предположение о том, что сложившаяся ситуация может усугубить разрыв между непризнанными образованиями и государствами, претендующими на воссоединение; это создаст дополнительные препятствия для возможной нормализации и мира. Среди обсуждаемых конфликтов Приднестровье упоминалось лишь вскользь, хотя в своем отчетном материале, размещенном на сайте организации, эксперты ICG отметили ряд тревожных аспектов в контексте развития этого конфликта.

Так, они ссылаются на заявления молдавского переговорщика Кристины Лесник, которая обвиняет приднестровскую сторону в неприятии ее инициативы об участии приднестровцев в работе специальной молдавской рабочей группы с представителями ВОЗ. По словам К. Лесник, приднестровцы не готовы взаимодействовать в формате существующей экспертной (рабочей) группы по вопросам здравоохранения. Результаты анализа заявлений молдавских дипломатов в СМИ демонстрируют, что вышеназванная проблема является чуть ли не главной в сложившейся ситуации. Тем не менее среди предъявляемых приднестровцам претензий звучат обвинения в карантинном закрытии границ и намеренном сокрытии реальных показателей заболеваемости и смертности, критика идеи открытия собственной лаборатории для тестирования COVID-19 (ранее Россия предоставила Приднестровью 5 тыс. тестов), нежелание участвовать в предложенном Молдовой экстренном удаленном заседании переговорного формата «5+2».

Представляется, что в сложившихся кризисных условиях значение указанных проблемных аспектов в молдавско-приднестровском взаимодействии сильно преувеличено европейскими экспертами. Конечно, логику педалирования этих тем молдавской стороной в медиа-пространстве можно понять.

Во-первых, Молдова очень болезненно воспринимает наличие границы с Приднестровьем, то отрицая ее существование, то называя ее административной. Но будет несправедливо не отметить, что на этой «несуществующей» границе Молдова осуществляет таможенный контроль и патрулирование силами спецслужб, причем успешно делает это уже более 20 лет. Недавно предшественник Кристины Лесник, бывший вице-премьер по реинтеграции Александр Фленкя в эфире украинской телепрограммы «Полярный мир» объяснил озабоченность закрытием приднестровской границы тем, что ПМР использовала пандемию лишь как предлог и не захочет открывать границы по окончании коронавирусного карантина. Тем не менее сама Молдова закрывала на карантин не только отдельные населенные пункты, но и районы внутри поселков и городов. Вряд ли закрытие де-факто границы в условиях борьбы с коронавирусом стоит считать чем-то из ряда вон выходящим. Это делают страны, не обремененные конфликтами и поддерживающие дружеские связи; и было бы странно, если бы границы не закрыли субъекты, не способные наладить системное сотрудничество ни в одной из сфер. Приднестровье при этом пропускает через границы дипломатов, водителей грузового транспорта, полицию, а также лиц, направляющихся на лечение в Молдову.

Между тем Тирасполь пошел на такие послабления по пересечению границы, которые в условиях обостряющегося конфликта выглядят как явные жесты доброй воли. Так, список лиц, которым разрешено свободно пересекать границу, теперь дополнен фермерами из молдавских сел, имеющими участки на территории непризнанной республики, и их наемными работниками, водителями техники, механизаторами, пастухами. При этом так называемый земельный вопрос на приграничной территории до сих пор стоит довольно остро; впрочем, как и вопрос деятельности находящихся на приднестровской территории, но подчиненных Молдове тюрем и румынских школ — их персонал приднестровцы тоже пропускают, в том числе для получения в Молдове зарплаты.

Другое дело, что Приднестровье увеличило количество постов на границе. Это, несмотря на декларируемое медицинское назначение принятой меры, в текущих условиях может выглядеть как не самый взвешенный шаг, так как вопрос относится к компетенции контролирующей Зону безопасности Объединенной контрольной комиссии — руководящего органа миротворческой операции — и уже негативно повлиял на взаимодействие в рамках этого органа. В то же время принятие такой меры может быть объяснено стремлением не допустить перемещение в пограничных населенных пунктах медиков, проживающих на приднестровской стороне, но работающих на молдавской. Таких там около 100 человек. Решение этой проблемы пытались искать во взаимодействии с действующей в регионе конфликта ПРООН, которая согласилась профинансировать проживание для этой категории медперсонала в Кишиневе, но, как сообщала Кристина Лесник, большинство врачей отказались от такой возможности.

Стоит также учитывать, что молдавская инициатива о приглашении приднестровцев в состав специальной группы для взаимодействия с ВОЗ — это «старые грабли» в приднестровском урегулировании, очередная манипулятивная попытка демонизации приднестровской стороны в глазах международной общественности. Дело в том, что на протяжении многих лет вспомогательным механизмом для то и дело буксующего и уходящего в режимы паузы переговорного процесса выступает взаимодействие на уровне экспертов от конфликтующих сторон. Они представляют разные сферы: транспорт, телекоммуникации, экологию, таможенную и правоохранительную деятельность, экономику, образование и другие. Здравоохранение — не исключение. Успешность этого трека подтверждается, например, тем, что представители профильных ведомств Молдовы и Приднестровья сотрудничали даже тогда, когда стороны отказывались от переговоров. Такая ситуация сохранялась в 2006–2011 гг. и в 2014–2015 гг. Стоит отметить, что во время выхода из самой длительной в истории этого конфликта переговорной паузы, в 2011 г., решение об оформлении общего регламента экспертных (рабочих) групп по мерам укрепления доверия стало первой подписанной на высшем уровне договоренностью конфликтующих сторон. Несмотря на явное снижение динамики встреч в этом формате в 2019 – начале 2020 гг. (три встречи в 2019 г. против 30 в 2018 г.), группа по вопросам здравоохранения продолжала нормально работать.

Так, накануне начала пандемии, в феврале, эксперты-медики с обеих сторон встречались дважды, еще одна встреча прошла в марте. Повестка заседаний — обсуждение динамики ситуации с предупреждением заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией. Кроме того, с первых дней борьбы с пандемией в регионе конфликта взаимодействие на уровне медучреждений Приднестровья и Молдовы осуществлялось в постоянном и системном режиме. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что долгое время все тесты на коронавирус приднестровцы делали в молдавских лабораториях, куда их отвозили представители специально организованной в Приднестровье службы. Известно, что частично механизм сохраняется и сейчас. Именно на этом фоне назначенная на должность главного молдавского переговорщика 16 марта Кристина Лесник предложила создать новый формат работы — новую, на этот раз, молдавскую группу — и обратилась в ВОЗ с предложением включить туда приднестровцев и координировать с такой группой всю деятельность ВОЗ по Приднестровью. Практика подчинять любое взаимодействие в рамках урегулирования своей главной цели — так называемой реинтеграции страны — не нова, как и многолетние попытки ограничить и купировать прямые связи Приднестровья с представителями международных организаций или аккредитованных в Кишиневе иностранных посольств. Все это не имеет ничего общего с гуманными намерениями объединения усилий в противодействии общей угрозе, но в определенной степени такая тактика позволила наблюдателям переключить внимание с тех проблем, о которых пытается говорить Приднестровье.

В таком случае нужно признавать и то, что возникшие пробуксовки в организации новых заседаний уже существующей совместной экспертной молдавско-приднестровской группы по здравоохранению — это тоже результат провокационной инициативы К. Лесник. Кроме того, молдавский переговорщик неоднократно давала понять, что заседание группы по здравоохранению необходимо для обсуждения вопроса об организации приднестровской стороной новых погранпостов. Этот токсичный вопрос пытались поставить на повестку уже нескольких заседаний экспертных групп, включая группу по правам человека.

Что касается международных акторов, они продолжают прямую работу с Приднестровьем. Постоянное взаимодействие налажено с представителями Роспотребнадзора. В своем отчете для Постоянного совета ОБСЕ глава миссии в Молдове Клаус Нойкирх сообщил, в частности, что за период борьбы с пандемией миссия совершила более 30 мониторинговых визитов в Зону безопасности. Что касается ВОЗ, то она откликнулась на направленную приднестровской стороной просьбу об организации мониторинговой миссии для транспарентной оценки всего комплекса мер борьбы с пандемией в Приднестровье. И уже в мае состоялась сначала удаленная встреча делегации ВОЗ с приднестровским правительством, а потом — и мониторинговый визит экспертов организации. Так, международная инспекция приднестровского кризисного центра, лаборатории по исследованию проб на COVID-19 и лечебных учреждений непризнанной республики все же состоялась без участия молдавских властей и искусственной политизации. Посещали приднестровскую лабораторию и кишиневские специалисты-медики, что свидетельствует о сохранении горизонтальных связей медицинских сообществ сторон, несмотря на дисфункцию политико-дипломатических связей.

В этом контексте нужно также учитывать, что Кишинев не идет навстречу Тирасполю в вопросе организации целого ряда встреч экспертов, включая группу по банковским вопросам, таможенную группу, группы по транспорту и телекоммуникациям, либо отказываясь от проведения, либо игнорируя запросы приднестровской стороны. Возможно, Тирасполь увязывает этот аспект с целесообразностью новых встреч по здравоохранению, поскольку принцип взаимности в дипломатической деятельности никто не отменял.

И, наконец, в-третьих, выдвинутая молдавскими дипломатами инициатива о созыве экстренного заседания переговоров в формате «5+2» не состоялась все же не по причине отказа приднестровцев. Идея не была поддержана ни одним из участников формата. Традиционно вовлеченные акторы, особенно это касается действующего председательства ОБСЕ, выступают против созыва переговорных раундов, когда у участников переговоров нет общего представления о предстоящей повестке и когда на уровне экспертных групп и встреч политпредставителей сторон в формате «1+1» не выработаны хотя бы приблизительные параметры запланированных к обсуждению проектов договоренностей. В некоторой степени это сдерживает конфликтующие стороны от использования международных переговоров в исключительно информационных целях — привлечения широкого международного внимания к взаимным или односторонним обвинениям.

Глас вопиющего в пустыне

Отдельного внимания заслуживают новые сложности и ограничения, с которыми сталкивается Приднестровье. Объективно, этот конфликтный регион и без коронавируса находится в особой зоне риска. Среди тревожных факторов следует выделить ощутимое старение населения. Местная статистика показывает, что доля трудоспособного населения в последние годы стремительно сокращается из-за оттока, обусловленного трудовой миграцией, которую в высокой степени стимулируют экономический спад, неурегулированность конфликта, отсутствие внятных перспектив и стабильности. Доля занятых в реальном секторе экономики едва достигает 30%. Система здравоохранения не справляется со своими задачами и вне условий карантина и самоизоляции. Многие больные вынуждены проходить лечение в соседних Украине и Молдове, а также в России. Борьба с коронавирусом проявила и такие проблемы, как устаревшая, сохранившаяся еще с советских времен, инфраструктура, нехватка квалифицированного медперсонала.

В таких условиях и в связи с распространением коронавируса Приднестровье столкнулось с новыми проблемами, преодоление которых не связано с окончанием пандемии, а в большей степени — с политической волей молдавской стороны и в некоторой степени — с реакцией международных акторов.

Анализ предпринятых Молдовой в отношении Приднестровья шагов позволяет делать весьма пессимистичные прогнозы о том, как будет складываться взаимодействие сторон конфликта после преодоления пандемии.

Молдавская сторона, как представляется, использовала дополнительные внешние сложности для укрепления своих переговорных позиций и продвижения идей, давно ставших мейнстримной максимой в молдавских подходах к урегулированию приднестровской проблемы.

Речь идет об уже упомянутой так называемой реинтеграции страны — всестороннем распространении молдавской юрисдикции на самопровозглашенную республику. Поступательная санкционно-блокадная стратегия, уже много лет применяющаяся Молдовой с этой целью, надо сказать, принесла немало плодов. Например, согласованное с Украиной закрытие границ для необеспеченного молдавскими сопроводительными документами приднестровского экспорта в 2006 г. позволило переподчинить себе более 2 тыс. приднестровских предприятий, включая главные бюджетообразующие. Их заставили получать в Молдове разрешительные документы, проходить там таможенное оформление (со всеми вытекающими обременениями). Так, они были переориентированы с российского на европейский рынок (не без помощи ЕС), а экономические элиты были поставлены в зависимость (прим.: именно они пришли к власти в Приднестровье в 2016 г.). Поэтапно реализуемая украино-молдавская инициатива по организации на территории Украины молдавского таможенно-пограничного контроля приднестровских пунктов пропуска (прим.: до сих пор неподчиненных Молдове) уже в ближайшее время позволит добиться в этой области еще более ощутимых результатов.

Коронавирус создал условия для ускоренного внедрения запланированных механизмов. Во второй половине марта, когда пандемия добралась до региона конфликта, Молдова согласовала с Украиной закрытие границ для приднестровского импорта, для всех видов грузов. Кишинев таким образом заблокировал въезд и выезд через украинско-приднестровские участки границы граждан и автомобилей. Не стали исключением перемещающиеся в гуманитарных целях возвращающиеся домой из стран ЕС и СНГ трудовые мигранты, ввозимые медикаменты, медицинские средства защиты, реактивы для лабораторных анализов. 11 груженых автомобилей, направившихся по требованию Кишинева в обход Приднестровья на украинско-молдавскую границу, оказались заблокированными молдавской стороной на девять дней — с 16 по 27 марта. Кишинев требовал от них подчиниться молдавской юрисдикции, получить разрешительную документацию в Молдове, что не только создавало новые угрозы для нуждавшихся в медпомощи, но и в итоге привело к дополнительным финансовым издержкам фармацевтических компаний — им пришлось платить еще и за простой. На состоявшемся в мае заседании экспертной группы по правам человека приднестровские дипломаты рассказали, что водитель задержанного в марте на 11 дней медицинского груза в дни простоя потерял отца, на похороны к которому он так и не смог попасть.

Позже, в начале апреля, в Молдове почти на неделю вновь были задержаны грузы для больниц — запасные части для аппаратов ИВЛ. На этот раз условием пропуска груза стала регистрация приднестровских медучреждений в Молдове и обеспечение доступа молдавских властей для осуществления контрольных функций в больницах под предлогом проверки поступления грузов адресату. Кроме того, Молдова признала запасные части для аппаратов ИВЛ грузами двойного назначения, что повлекло за собой необходимость получения дополнительных разрешительных документов, выдаваемых специальной межведомственной комиссией. И хотя в Тирасполе такие действия называли антигуманными и призывали международные структуры вмешаться, уже в конце апреля вновь произошла задержка гуманитарного груза. На этот раз были задержаны изделия медназначения, включая принтер для изготовления компонентов средств индивидуальной защиты (масок).

Осложнила взаимодействие сторон и инициатива Молдовы о введении с 31 марта требований об обязательном приобретении при въезде в страну полиса медицинского страхования, стоимостью 200 евро. Оставшиеся из-за пандемии без работы, возвращающиеся домой приднестровцы, болезненно восприняли такое финансовое обременение — средняя зарплата в Республике едва достигает 250 евро в месяц. Несмотря на то, что ранее в рамках формата «5+2» сторонам уже удавалось договариваться о нераспространении на жителей Приднестровья препятствующих свободе их передвижения норм молдавского законодательства, на этот раз Молдова обязала и приднестровцев подчиниться новому требованию. При этом не был принят во внимание тот факт, что в Приднестровье нет системы обязательного медицинского страхования, система здравоохранения не подчинена молдавской юрисдикции, а возможность для возвращающихся домой приднестровцев заехать в непризнанную республику со стороны Украины по просьбе Молдовы была заблокирована еще в середине марта.

Не пошла молдавская сторона навстречу Приднестровью и в вопросе, связанном с разрешением так называемого банковского кризиса, обострившегося еще до пандемии. Молдове при поддержке международных партнеров в конце 2019 г. удалось заблокировать использование на территории Приднестровья международных банковских карт Visa и Mastercard. Для явно зависимого от внешних поступлений населения непризнанной республики это стало серьезным ударом. Ситуацию хорошо иллюстрирует тот факт, что только в прошлом году из-за рубежа в Приднестровье поступило денежных переводов на 104 млн долл., что сопоставимо с третью всего бюджета Республики. К слову, две трети поступающих в ПМР частных трансферов приходят из России. Заложниками ситуации с блокированием в Приднестровье использования международных карт стали более 10 тыс. жителей, среди которых и пенсионеры, оформившие получение пенсий на карты. В условиях карантина Приднестровские власти были вынуждены организовать специальные конвои для препровождения лиц, заинтересованных в обналичивании средств со своих карт, в соседнюю Молдову, к ближайшему банкомату. Призывы начать переговоры о решении сложившейся проблемы не были услышаны. Так, приднестровская просьба об обсуждении вопроса на уровне экспертов в рамках совместной рабочей группы по банковским вопросам осталась без ответа.

Все эти плохо обоснованные новые административные и бюрократические барьеры в условиях чрезвычайного положения вызвали в Приднестровье широкий общественный резонанс.

***

Сложно судить, насколько ощутимо молдавское «закручивание гаек» в ПМР в действительности приблизило Молдову к достижению поставленной цели, но кажется очевидным, что новые сложности способствуют снижению степени и без того крайне хрупкого доверия между сторонами конфликта. Тем более, что укреплению доверия мешают не только слабая договороспособность сторон, отсутствие действенной системы гарантий, но и травматическая память прошлого — кровопролитная война начала 1990-х гг.

Пандемия и эффект от нее лишь обнажают старые проблемы в этом конфликте и цементируют фундамент для углубления кризиса в процессе урегулирования в будущем.

Конфликтность здесь, как и в десятках других современных конфликтов, не только не снизилась, но и обросла новыми сложностями — обострением социальной напряженности, отвлечением сил и внимания от текущей политико-дипломатической повестки, отбрасыванием сторон назад в процессе урегулирования конфликта.

Проблемы с почками у детей можно лечить без разрезов! В «ОКБ №1» теперь доступен новый метод

1 Ноября 2017
Каждый родитель хочет, чтобы его ребенок рос здоровым! Но по статистике один ребенок из ста имеет те или врожденные заболевания почек. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей – самое распространённое заболевание, с которым сталкиваются детские урологи, педиатры и нефрологи.

У детей, которые имеют проблему пузырно-мочеточникового рефлюкса, клапан, препятствующий обратному току мочи в почки не работает должным образом. Моча вытекает из мочевого пузыря обратно в мочеточник, а при выраженном нарушении функции клапана, попадает в почку под большим давлением. Что в свою очередь вызывает повреждение почки. В случае, когда вовремя не установлен правильный диагноз и не начато лечение это может привести к серьезным осложнениям и в дальнейшем даже удалению почки.

Если у малыша часто отмечаются изменения в анализе мочи, при этом повышается температура тела, лечение антибиотиками не приносит продолжительного эффекта, то это явный признак этого заболевания. Стоит так же обратить внимание, если ребенок жалуется на боли в животе или в поясничной области, усиливающиеся при мочеиспускании.

Лечение рефлюкса, осложненного хроническим пиелонефритом, при помощи консервативных методов не эффективно и дает лишь временное облегчение. Обычно приходится оперировать и делать пересадку мочеточника. Однако в «Областной клинической больнице №1» детский уролог детский уролог Лутков Алексей Александрович использует уникальный малотравматичный метод эндоскопического лечения. Суть метода заключается в восстановлении нарушенной клапанной функции мочеточника путем введения специального препарата, который представляет собой гидрогель и совершенно безвреден.

Преимущества такого метода лечения очевидны: малая травматичность, безболезненность, короткий период реабилитации, минимальный риск осложнений и возможного рецидива. Данный вид операции эффективен даже после использования других методов коррекции. Уже через несколько часов после процедуры состояние маленького пациента нормализуется. А уже на следующий день после выполненной коррекции ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Напоминаем, что чем раньше установлен диагноз и выполнено лечение, тем быстрее ребенок сможет вернуться к здоровой жизни.

Записаться на консультацию к детскому урологу «ОКБ №1» Луткову Алексею Александровичу можно через Единый центр информации
по номеру +7(3452) 56-00-10

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: редкое или частое мочеиспускание, ночное недержание мочи, гипертермия.


Физикальное обследование: боли в области мочевого пузыря, в области почек, отеки.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.


Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: признаки пиелонефрита, дилатация чашечно-лоханочных систем различной степени.

2. Внутривенная урография — функция почек сохранена, признаки пиелонефрита с различной степенью деструктивных изменений.

3. Цистография — контуры мочевого пузыря неровные, нечеткие, признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, наличие остаточной мочи и наличие ПМР.

4. Цистоскопия — признаки хронического цистита различных форм, недостаточность устьев различной степени.

5. Ретроградная цистометрия — выявление степени и типа нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (по показаниям).

6. Урофлоуметрия — снижение восходящего и нисходящего сегментов, падение объемной скорости кровотока мочи, увеличение времени мочеиспускания (по показаниям).


Показания для консультации специалистов: невропатолога и окулиста для оценки изменений микрососудов глаза.


Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.


Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.

4. Определение общего белка, сахара.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Общий анализ мочи.

7. Посев мочи с отбором колоний.

8. Анализ мочи по Нечипоренко.

9. Анализ мочи по Зимницкому.

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. Внутривенная урография.

12. Допплерография сосудов почек (по показаниям).

13. Цистография.

14. Цистоскопия.

15. Ретроградная цистометрия (по показаниям).


Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Урофлоуметрия.

2. Компьютерная томография почек с контрастом.

Сканирование с димеркаптосукциновой кислотой или ультразвуковое исследование для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с инфекцией мочевой системы

Азат: «Выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, состояния, при котором моча может забрасываться в обратном направлении, из мочевого пузыря в почки, является весьма значимым. Это состояние может быть выявлено при проведении исследования под названием «микционная цистоуретрография», инвазивного метода с использованием рентгенографии. Поэтому важно найти другие точные методы. В новом Кокрейновском обзоре, опубликованном в июле 2016 года, оценили два альтернативных метода визуализации в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с высоким риском долгосрочного поражения почек, отличающихся меньшим дискомфортом и облучением, чем микционная цистоуретрография. Дамир Валиев из Казанского федерального университета перевел текст подкаста на русский язык, а Адель Ильясова расскажет нам о результатах этого обзора». 

Адель: «Основной целью лечения инфекций мочевой системы у детей является предотвращение необратимого рубцевания почек (нефросклероза) и почечной недостаточности. Это — особенно серьезная проблема у детей с врожденной аномалией, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в результате которого поток мочи может идти в обратном направлении, из мочевого пузыря в почки, что может привести к инфекции почек и рубцеванию. Клиницисты сосредоточены на выявлении и лечении инфекций у таких детей, поскольку у детей с выраженным рефлюксом высокой степени есть большая вероятность рубцевания (склерозирования) почек.

Существующим золотым стандартом диагностики рефлюкса и оценки его степени тяжести является микционная цистоуретрография. Во время этой процедуры ребёнку через катетер в мочевой пузырь вводят рентгеноконтрастное средство. Рентгеноскопия наглядно демонстрирует любое движение контраста в обратном направлении в мочеточники, выявляя рефлюкс мочи. Поскольку этот метод является инвазивным и предполагает применение рентгенографии, было бы хорошо иметь другие методы обследования, без этих недостатков. Двумя альтернативными методами оценки риска рефлюкса мочи являются сканирование почек с использованием димеркаптосукциновой кислоты (кратко – ДМСК) и ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. При исследовании с ДМСК проводят внутривенные инъекции для определения фотон-дефицитных областей в почках, вызванных ранее перенесенным пиелонефритом, в то время как ультразвуковое исследование выявляет анатомические аномалии почек.

В этом обзоре авторы объединили информацию из 42 опубликованных исследований, в которых сканирование с ДМСК, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря или совместное использование этих методов сравнивали с цистоуретрографией у детей с ранее документированной инфекцией мочевой системы.   Но авторы обнаружили, что ни один из этих методов не является удовлетворительной заменой микционной цистоуретрографии. 

В 20 исследованиях с участием более 3700 детей ультразвуковое исследование не было достаточно точным в выявлении рефлюкса, в том числе рефлюкса высокой степени, таким образом, авторы обзора пришли к выводу, что этот метод исследования  является неподходящим для подтверждения или исключения рефлюкса любой степени тяжести. В 19 исследованиях с участием около 3900 детей сканирование с ДМСК не было таким же точным, как цистоуретрография, в выявлении рефлюкса, и его польза в исключении рефлюкса также была ограничена. Хотя сканирование с ДМСК имеет высокую чувствительность в отношении выявления рефлюкса высокой степени, использование ДМСК для исключения рефлюкса высокой степени было ограничено низкой чувствительностью метода. Например, в группе детей с фебрильными инфекциями мочевой системы среднего риска сканирование с ДМСК было положительным у около 70% детей. Это означает, что даже несмотря на то, что у менее 1% детей с отрицательным результатом сканирования с ДМСК в действительности может быть рефлюкс высокой степени, сканирование с ДМСК может привести к тому, что многим детям выставят неправильный диагноз  —  рефлюкс высокой степени.  

В заключение, ни ультразвуковое исследование почек, ни сканирование с ДМСК не являются достаточно точными в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса любой степени. Эти методы не подходят для замены цистоуретрографии в диагностике рефлюкса у детей с перенесенными инфекциями мочевой системы».

Азат: «Если вам необходима более подробная информация об этом обзоре и включенных исследованиях, зайдите на сайт Кокрейновской библиотеки и введите в строке поиска ‘дети и скрининг при рефлюксе’ (‘children and screening for reflux’)».

Диагноз ревматической полимиалгии обычно означает благоприятный исход для вашего пациента.

Indian J Med Res. 2017 Май; 145 (5): 593–600.

Marcin Milchert

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, Польша

Марек Брзоско

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Польша

0003, Померанский медицинский университет, Польша

0003 Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Поморский медицинский университет, Щецин, Польша

Запросы на перепечатку: Dr. Марчин Мильхерт, кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, ul Unii Lubelskiej 1, 71-252 Щецин, Польша e-mail: [email protected] Авторское право: © 2017 Индийский журнал медицинских исследований

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и развивать работу некоммерчески, при условии, что автор указан и новые творения находятся под лицензией одинаковые условия.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ревматическая полимиалгия (РВП) — уникальное заболевание пожилых людей, традиционно диагностируемое на основании клинической картины. Типичный случай — это сочетание тяжелых скелетно-мышечных симптомов и системной воспалительной реакции с впечатляющим ответом на лечение кортикостероидами. Серьезность симптомов может вызывать удивление у пожилых пациентов, у которых обычно ожидается иммунное старение. Тем не менее, PMR может быть диагностирован в спешке, если есть соблазн использовать этот диагноз как кратчайший путь к быстрому терапевтическому успеху.Сверхдиагностика PMR может вызвать больше проблем, чем недиагностика. Критерии PMR 2012 года, предложенные Европейской лигой против ревматизма / Американским колледжем ревматологии, направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и опираться на более объективные характеристики. Однако возникают вопросы, возможно ли это в PMR. Об этом говорилось в этом обзоре.

Ключевые слова: Критерии классификации, кортикостероиды, диагностика, опорно-двигательный аппарат, ревматическая полимиалгия

Введение

Ревматическая полимиалгия (PMR) — аутовоспалительное ревматическое заболевание у людей старше 50 лет, проявляющееся болью и скованностью в шее, плечевой и тазобедренный пояса 1 .Термин PMR был впервые использован для того, чтобы подчеркнуть, что он казался значительно более легким при ревматоидном артрите (РА), поскольку не наблюдалось никакого повреждения суставов. 2 . Однако это название может вводить в заблуждение, поскольку ПМР — это заболевание, а не неспецифический миалгический или паранеопластический синдром. Вторичного PMR не существует. Краткое определение PMR также может быть неправильно понято, поскольку оно не предполагает, насколько уникальной может быть клиническая картина «скелетно-мышечной боли и скованности». Особенностью PMR является внезапное появление тяжелых скелетно-мышечных симптомов, которые сильно снижают повседневную работоспособность и качество жизни, а также системную воспалительную реакцию у пожилых, но обычно здоровых пациентов, часто сопровождающуюся депрессивной реакцией, отсутствием патогномоничных лабораторных или рентгенологических данных. и отличная реакция на низкие дозы кортикостероидов (КС).Сильный аутовоспалительный ответ обычно является неожиданным для пожилого пациента, но иммунное старение 3 , похоже, не применимо к PMR. Хороший прогноз также вызывает удивление, поскольку нет хорошего объяснения тому факту, что пациенты с PMR, по-видимому, живут дольше, чем контрольные группы 4 , 5 . Однако PMR часто сопровождается гигантоклеточным артериитом (GCA). Следовательно, существует повышенная вероятность всех ишемических осложнений, связанных с ГКА в PMR 6 .Кроме того, в целом благоприятный исход PMR может быть легко потерян в случае чрезмерного лечения CS, что приведет к побочному эффекту, который в конечном итоге ухудшит качество жизни пациента 7 .

Целью данной обзорной статьи является обсуждение правильной диагностики PMR.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость PMR составляет до 50 на 100 000 населения старше 50 лет 5 . В Индии встречается редко 8 , 9 . Самая высокая распространенность обнаружена у кавказцев, в странах Северной Европы, особенно в Скандинавии.Предки викингов связаны с повышенным риском ПМР (отмечен миграцией из Скандинавии 10 , на западноевропейских землях, захваченных нормандами 11 или восточноевропейских, заселенных варягами 12 ). Заболеваемость растет с возрастом, начиная с 50 лет, с пиком выше 70 лет 5 . Легче найти отчет о неправильном диагнозе ПМР у пациентов младше 50 лет 13 , чем отчет о несомненном случае ПМР или ГКА у молодых 14 .

Ревматическая полимиалгия в сравнении с гигантоклеточным артериитом

PMR и GCA тесно связаны.Они имеют схожий генетический фон и эпидемиологию и часто перекрывают 15 . Однако PMR представляет собой неспецифическую иммуноопосредованную воспалительную реакцию, запускаемую активацией врожденного иммунитета. GCA проявляется сосудистым воспалением, вызванным неправильной адаптивной иммунной реакцией, которая в основном зависит от Т-клеток 16 . Клинические исходы настолько различны, что постоянно обсуждается, почему у некоторых пациентов экспрессируется только один путь. Доказательства сосудистого воспаления необходимы для диагностики ГКА.Обычно он регистрируется примерно у 10% пациентов с ПМР 17 , но подробное обследование сосудов может существенно увеличить этот процент 18 . Исторический термин polymyalgia arteritica 19 все еще может быть точным, потому что он подчеркивает предполагаемый сосудистый патогенез PMR. Тихий васкулит был продемонстрирован у некоторых пациентов с ПМР 20 . Независимо от патофизиологических отношений PMR и GCA, с практической точки зрения не следует забывать, что пациенты с диагнозом PMR также подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с GCA.Сопутствующие ГКА подразумевают необходимость более агрессивной стратегии лечения (). Симптомы ПМР могут доминировать над клинической картиной ГКА. Малые дозы КС, используемые для ПМР, не подавляют сопутствующие ГКА (хотя это более общепринятое, чем доказанное мнение) 21 , которые могут прогрессировать и вызывать слепоту.

Таблица I

Различия в стратегии лечения, подчеркивающие необходимость выявления сопутствующего гигантоклеточного артериита (ГКА) у пациентов с ревматической полимиалгией (PMR)

Когда следует подозревать ревматическую полимиалгию?

Проксимальная, скелетно-мышечная боль и скованность являются основными проявлениями, которые не вызывают сомнений в диагнозе в типичном случае ПМР. Однако основные проявления PMR могут быть менее специфичными: меньшее количество или повышенное содержание C-реактивного белка (CRP) неизвестного происхождения, общая слабость, потеря веса, депрессивная реакция, декомпенсация хронических заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность) из-за повышенного метаболизма 1 , 21 .

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Хотя клинические проявления типичны, в некоторых случаях заболевание может вызывать удивление. Лучшая стратегия — это сочетание различных подходов (основанных на клинической картине, критериях классификации, исключениях и диагностике ex juvantibus ) вместе с обширной диагностикой и последующим наблюдением за атипичными случаями 24 .Девяносто процентов ревматологов в Соединенном Королевстве (UK) заявляют об использовании критериев классификации для диагностики PMR, хотя они признают, что не придерживаются рекомендаций по исключению других заболеваний 25 . Этот подход может быть принят только в странах с высокой заболеваемостью PMR, что приводит к относительно небольшому количеству имитаторов PMR 26 .

Диагноз на основании клинической картины

Клиническая оценка является наиболее важной для диагностики PMR. Нет никаких специфических антител (PMR и GCA являются Т-клеточно-зависимыми заболеваниями 16 , 27 ) или дополнительных тестов для подтверждения PMR.Клинические проявления возникают из-за комбинации скелетно-мышечной боли и скованности, а также острой воспалительной реакции, которая сильно отличается у пожилых людей по сравнению с молодыми пациентами.

Скелетно-мышечные проявления

Трудно найти случай ПМР без двусторонней боли и скованности мышц и суставов шеи, плечевого и тазобедренного поясов. Генерализованная скелетно-мышечная боль не является проявлением PMR. Поражение мелких суставов также не типично, но встречается редко. 28 .Поражение плечевого пояса обычно проявляется первым и может постепенно распространяться на область шеи и тазобедренного пояса. Симметричное вовлечение типично. Боль усиливается в ночное время, обычно пробуждая пациента ото сна между 04:00 и 06:00 часами утра. Утренняя скованность более одного часа более характерна для PMR, чем боль, но о боли сообщают чаще. Боль может подавлять симптомы скованности. Ограничение подъема верхних конечностей мешает пациенту расчесывать волосы или молиться по утрам.Это видно по тому, как пациенты встают с постели: жесткость крупных суставов заставляет их раскачиваться всем телом, чтобы выскользнуть за край кровати. Однако после преодоления утренней скованности пациенты обычно могут достаточно хорошо выполнять свои повседневные дела. Ощущение скованности также может повторяться в течение дня после периода неподвижности. В крайних случаях скованность опорно-двигательного аппарата может вызвать даже дневную иммобилизацию. Однако курс также может быть самоограниченным. Пациенты сообщают о слабости конечностей, под которой они понимают ограничение движений из-за скованности и боли.В отличие от полимиозита, PMR не вызывает реальной мышечной слабости 24 , 29 . Двусторонняя болезненность проксимальных мышц является ценным признаком как для диагностики, так и для наблюдения за лечением.

Проявления, связанные с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

У пациентов с PMR удивительно, насколько интенсивная воспалительная реакция может проявляться у пожилых людей. Однако также возможно вызвать анергическое состояние с депрессивной реакцией и кахексией.В обеих ситуациях PMR может быть перепутан с симптомами преждевременного старения как пациентами, так и их врачами 30 . Характерно острое или подострое начало заболевания (до 2 недель), что означает резкое ухудшение повседневной активности и снижение качества жизни. Это может показаться поразительным для пожилого пациента, который ранее хорошо справлялся со своей повседневной деятельностью. Депрессивная реакция может быть первым или ведущим проявлением. Воспалительная реакция у пожилых людей может проявляться атипично, снижением психомоторной активности и снижением аппетита. Их бывает трудно отличить от эндогенной депрессии. Про-депрессивные характеристики интерлейкина-6 (IL-6), который играет существенную роль в патогенезе PMR 31 , должны быть приняты во внимание для лучшего объяснения этого феномена 32 . Другой причиной изменения поведения у пациентов с ПМР может быть адаптивная реакция, связанная с быстрым ухудшением физической работоспособности, вызывающим тревогу старения и потерю уверенности в себе. 33 . Похудание — частое проявление и может серьезно прогрессировать.Субфебрильная температура и ночная потливость могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Пациенты описывают это как «грипп, который не проходит» 24 , 34 , 35 .

Нетипичные презентации

Они возможны, но часто остаются спорными. К ним относятся атипичные скелетно-мышечные проявления (поражение дистальных или асимметричных суставов, поражение грудинно-ключичных суставов, отсутствие поражения плечевого пояса, отсутствие утренней скованности), более молодой возраст в начале заболевания, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни СРБ в сыворотке, отсутствие хороших результатов. реакция на лечение КС 23 , 24 .

Диагностика на основе критериев классификации

Критерии классификации не разрабатываются для диагностики, но обычно используются для этой цели. Системы классификации болезней востребованы клиническими исследованиями, здравоохранением и страховыми системами. Эти критерии определяют наиболее типичное проявление болезни и предоставляют систематизированное обобщение ее основных проявлений. Вот почему «старые» критерии, такие как сформулированные Bird и др. 36 или Jones and Hazleman 37 , все еще остаются в силе, поскольку они были сформулированы на основе клинических наблюдений ().Тем не менее, PMR — это не болезнь, которую можно диагностировать по простым признакам и симптомам, указанным в контрольном списке. Если бы это было так, совпадение депрессии и остеоартрита (ОА) плечевых суставов у пожилого пациента было бы ошибочно классифицировано как PMR в соответствии с критериями Берда. Интерпретация экспертом важности жалоб и результатов у отдельного пациента остается фундаментальной для диагностики PMR. Боль в плечевом поясе должна иметь воспалительный характер, а депрессия не может быть эндогенной, чтобы ее можно было учитывать в критериях Берда.Критерии Джонса и Хэзлемана имеют потенциальное преимущество в странах с низкой распространенностью PMR, поскольку они имеют более высокую специфичность и включают список наиболее важных исключений.

Таблица II

Резюме аналогичных критериев классификации ревматической полимиалгии (PMR)

В 2012 году Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) сформулировали новые критерии классификации для PMR () 38 , 39 . Они могут применяться только у пациентов, соответствующих предварительным критериям: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плече, повышенный СРБ или СОЭ.Это хороший пример философии классификации для уменьшения неоднородности положительно классифицированных случаев путем выбора подмножества наиболее типичных проявлений. Следовательно, эти критерии не должны выполняться в атипичных случаях PMR. С другой стороны, они могут снизить количество ложноположительных диагнозов 38 .

Пациент, отвечающий предварительным критериям, должен набрать не менее 4 баллов, чтобы быть классифицированным как ревматическая полимиалгия (PMR) в соответствии с критериями Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии 39 , что дает три возможных сценария, охватывающих комбинацию 2 баллов за утро жесткость; 2 балла за отсутствие специфических антител к ревматоидному артриту; 1 + 1 балл за поражение тазобедренного пояса и отсутствие поражения других суставов. Источник : Ссылка 39 .

Ультразвук

Ультразвук опорно-двигательного аппарата приобретает все большее значение в ревматологии. Критерии PMR впервые в ревматологии интегрировали ультразвуковое исследование в процесс классификации 39 . Критерий УЗИ требует обследования обоих плеч (для плечевого синовита, бурсита или тендосиновита двуглавой мышцы) и бедер (для суставного синовита или вертельного бурсита). Целью этого является оценка симметрии изменений между воспалительными изменениями в обоих плечах и между поражением верхних и нижних конечностей.Каждый из них дает дополнительный балл к алгоритму подсчета очков. Итоговая сумма пяти из восьми баллов (6 по алгоритму без УЗИ плюс 2 по УЗИ) позволяет классифицировать пациента как PMR с чувствительностью 66% и специфичностью 81% 39 . Ультразвуковое исследование относительно просто выполнить, так как достаточно только наличия выпота в суставы, тендосиновита или бурсита. Однако эти отклонения вряд ли специфичны для PMR.Короткое ультразвуковое исследование проксимальных суставов обычно не позволяет выявить различия между воспалительными заболеваниями суставов. Различие между PMR и RA — распространенная дилемма. Более подробное ультразвуковое исследование может продемонстрировать эрозии суставов и обширную синовиальную пролиферацию как мелких, так и крупных суставов, которые более типичны для РА. Ультразвук может продемонстрировать дегенеративные или посттравматические поражения суставов, а также выявить перекрытие ГКА 40 ().

Ультразвуковое исследование плечевого сустава из подмышечного доступа не выявило значительного выпота внутри суставной капсулы (нижняя часть снимка).При таком же подходе подмышечная артерия одновременно исследуется с помощью цветного дуплексного ультразвука (слева, верхняя часть изображения): выявляется гомогенное гипоэхогенное утолщение стенки сосуда на 1 мм (обозначено между знаками «+»), четко очерченное по направлению к просвету. согласуется с подмышечным артериитом.

Дополнительные тесты, помогающие поставить диагноз

Патогномоничные антитела или другие маркеры, специфичные для PMR, не обнаружены. Хотя уровни СОЭ и СРБ в сыворотке не являются специфическими, трудно найти PMR с нормальными воспалительными параметрами 41 .Также присутствуют другие маркеры острой фазы (фибриногенемия, тромбоцитемия и повышенный уровень IL-6, последний лучше всего коррелирует с активностью заболевания 42 ). Анемия хронического типа является обычным явлением и проходит вскоре после начала лечения КС. Иногда присутствует немного повышенный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы. Немногочисленные исследования показали значительно более высокую частоту встречаемости антифосфолипидных антител, но не было доказано, что они связаны с ишемическими или тромбоэмболическими осложнениями. 42 , 43 , 44 , 45 .

Следует должным образом рассмотреть преимущества и недостатки наборов критериев классификации, прежде чем применять их для диагностики. Предложенные в 2012 году критерии PMR 38 EULAR / ACR (в отличие от предыдущих наборов) направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и основываться на более объективных характеристиках и дополнительных тестах. Однако изменения СОЭ, ревматоидного фактора и УЗИ все еще имеют ограниченную специфичность. Недостатками всех наборов критериев PMR являются их неудовлетворительная чувствительность и специфичность.Они также были сформулированы для групп населения с высокой распространенностью PMR. Если критерии классификации не соблюдаются (что обычно имеет место при атипичной ПМР), болезнь не следует диагностировать поспешно, а только после исключения других причин схожих симптомов 23 , 24 .

Диагностика путем исключения других причин аналогичных симптомов

Необходимость рассмотрения исключения PMR была подчеркнута в предыдущих критериях 37 , а также в текущих рекомендациях 23 .Типичная клиническая картина ПМР требует только базовой дифференциальной диагностики. Чем атипичнее клиническая картина, тем шире требуется дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика в странах с низкой заболеваемостью PMR требует учета относительно большего количества имитаторов PMR. В исследовании, проведенном в Турции, было показано, что 30% пациентов с окончательным диагнозом PMR были госпитализированы, 30% лечились антибиотиками и 29%, 22% и 19% пациентов с компьютерной томографией (КТ) брюшной полости, грудной клетки и головного мозга, соответственно , были выполнены. Такой подход казался разумным; тем не менее, от появления симптомов до постановки диагноза все еще оставалось 13 ± 13 месяцев. 46 .

Почему PMR-подобные проявления маскируют симптомы других заболеваний? Патогенез PMR опосредуется врожденным иммунитетом. Он вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая не уникальна для PMR 47 . Острая воспалительная реакция может маскировать более характерные симптомы заболевания, о которых пациенты не сообщают. Например, РА в пожилом возрасте может сопровождаться системными воспалительными проявлениями и поражением крупных суставов, что вызывает иммобилизацию пациента.Поэтому о воспалении мелких суставов не сообщает пациент, основная жалоба которого — неспособность встать с постели. Кроме того, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, могут не сообщать о серьезных, связанных с GCA ишемических проявлениях (таких как двоение в глазах или хромота челюсти, которые являются типичными продромальными симптомами потери зрения) из-за гораздо более тревожных проявлений перекрывающихся PMR. Паранеопластические синдромы, которые могут проявляться задолго до появления симптомов, связанных с ростом опухоли, также могут быть ошибочно классифицированы как PMR 48 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с костно-мышечными симптомами

Дифференциация между PMR и серонегативным, пожилым RA с началом, поражающим проксимальные суставы, на самом деле является частой причиной диагностической неопределенности. Это также может быть случай, если двусторонний синдром болезненного плеча сосуществует с депрессией и повышенным СОЭ. Ультразвуковое исследование плечевых суставов может помочь определить причину боли. Диагностика источников воспалительной реакции и расстройств настроения у пожилых людей может быть сложной задачей, требующей знаний в области гериатрии.Скелетно-мышечные симптомы, напоминающие PMR, могут возникать в результате миопатии, вызванной гипо- или гипертиреозом, приемом CS или статинов, амилоидозом; Болезнь Аддисона (также адинамия, указывающая на депрессию и хороший ответ на КС) 49 , 50 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

Типичная возрастная группа PMR связана с высоким риском рака. Проявления PMR также могут напоминать паранеопластические синдромы.Однако PMR часто начинается внезапно и проявляется более динамично. Спонтанная ремиссия, которая может возникнуть при ПМР, необычна для рака. В первые шесть месяцев наблюдения за PMR в Великобритании было отмечено 1,7-кратное увеличение числа диагнозов рака по сравнению с пациентами того же возраста и пола, у которых не было PMR 51 . Следует попытаться минимизировать этот период с помощью дифференциальной диагностики и тщательного наблюдения за атипичными случаями ПМР 48 . Некоторые из симптомов PMR (лихорадка, ночная потливость и боль в суставах) могут указывать на системную красную волчанку или другие аутоиммунные заболевания и инфекционные заболевания, включая эндокардит или туберкулез.Сосредоточение внимания на скелетно-мышечной боли может замаскировать эндогенную или реактивную депрессию, являющуюся реальной причиной ухудшения состояния пациента.

Из-за перекрытия PMR и GCA, физикальное обследование пациентов PMR должно охватывать височные артерии (на предмет болезненности, потери пульсации) и крупные артерии, аналогично артерииту Такаясу (перемежающаяся хромота верхних и нижних конечностей, различия артериального давления между обеими конечностями, наличие сосудистых ушибов). Устойчивый к лечению PMR указывает на особую потребность в визуализации крупных артерий для выявления перекрывающегося васкулита.Он может включать ультразвуковое исследование височных и крупных (подмышечных, подключичных, общих сонных) артерий специалистом, имеющим опыт дифференциации воспаления сосудистой стенки от артериосклероза, а также оценку аорты и ее ветвей с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ). магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с КТ 52 , 53 . Отсутствие проявлений ГКА на момент постановки диагноза ПМР не должно останавливать осведомленность о развитии васкулита во время последующего наблюдения. Небольшие дозы CS, используемые для PMR, не защищают от прогрессирования артериального воспаления 54 . Пациенты с PMR должны быть обучены немедленно обращаться за медицинской помощью в случае нарушения зрения (двоение в глазах, транзиторные ишемические атаки), хромоты челюсти или болезненности кожи головы.

Диагноз

ex juvantibus

Быстрое и заметное улучшение вскоре после введения CS позволяет сделать вывод о причине на основе наблюдаемой реакции на лечение. Поэтому пациенты PMR очень довольны вскоре после начала лечения и благодарны своим врачам 55 .Отсутствие улучшения в течение пяти дней предполагает необходимость верификации диагноза PMR (для другого заболевания или GCA) 22 . Диагноз ex juvantibus был включен в критерии Джонса и Хазлемана 37 . Новые критерии классификации PMR 2012 года не включают хороший ответ на CS в процессе диагностики 39 . Это вызвало некоторую дискуссию, поскольку этот критерий широко используется в повседневной практике. 56 . Утверждалось, что реакция на лечение неспецифична и ее трудно определить.Действительно, пожилой RA или другие воспалительные состояния также хорошо реагируют на CS. Однако этот ответ был бы слабым при ОА и временным при применении при инфекции или новообразовании. В этих случаях необходим обзор первоначального диагноза PMR. Не будет ошибкой пересмотреть первоначальный диагноз и изменить его соответствующим образом. Около 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз PMR, позже переклассифицируются как пациенты с преклонным возрастом RA 57 . Для этого необходимо тщательное наблюдение за пациентами.Пациенты с PMR нуждаются в регулярных медицинских осмотрах.

Диагностика ex juvantibus также может быть выполнена быстро, поскольку она не требует трудоемких и дорогостоящих процедур. Впечатляющая эффективность CS в PMR может вызвать соблазн злоупотреблять ими. Повышенный интерес к GCA и PMR вызван современными возможностями лечения 58 , 59 и клиниками Fast Track 60 . Исходя из нашего собственного опыта, PMR легко переоценить.Установление рационального диагноза PMR иллюстрирует проблему противодействия моде и принятию желаемого за действительное в медицине. Соблюдение критериев классификации PMR 2012 может быть полезным для предотвращения гипердиагностики, поскольку они не включают ответ на терапию. Однако «критерий ответа» не исчезнет из повседневной практики врачей, которые могут оценить, как уникальные симптомы PMR реагируют на CS. По крайней мере, пока нет лучших маркеров болезни.

Заключение

Отсутствие конкретных биомаркеров PMR является проблематичным, и необходимы исследования.До сих пор диагноз остается клиническим. Необходимо учитывать множество клинических тонкостей. Обычно PMR хорошо поддается лечению CS, и результаты благоприятные. Однако дифференциальный диагноз включает заболевания с плохим прогнозом; следовательно, гипердиагностика PMR может быть вредной.

Сноски

Конфликт интересов: Нет.

Список литературы

1. Нешер Г. Ревматическая полимиалгия — Диагностика и классификация. J Autoimmun. 2014; 48–49: 76–8.[PubMed] [Google Scholar] 3. Muszkat M, Greenbaum E, Ben-Yehuda A, Oster M, Yeu’l E, Heimann S и др. Местный и системный иммунный ответ у пожилых людей в домах престарелых после интраназальной или внутримышечной иммунизации инактивированной противогриппозной вакциной. Вакцина. 2003. 21: 1180–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. Причины смерти при ревматической полимиалгии. Проспективное продольное исследование 315 случаев и сопоставимых контрольных групп населения. Scand J Rheumatol. 2003. 32: 38–41.[PubMed] [Google Scholar] 5. Сальварани К., Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Эпидемиология ревматической полимиалгии в округе Олмстед, штат Миннесота, 1970–1991. Rheum артрита. 1995; 38: 369–73. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чаттерджи А, Дас СК. Ревматическая полимиалгия и риск нарушения мозгового кровообращения. Neurol India. 2016; 64: 912–3. [PubMed] [Google Scholar] 7. Габриэль С.Е., Сунку Дж., Сальварани К., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Неблагоприятные исходы противовоспалительной терапии у больных ревматической полимиалгией.Rheum артрита. 1997; 40: 1873–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сингх С., Балакришнан С., Мангат Дж., Самант Р., Бамбани М., Калке С. и др. Гигантоклеточный артериит в Мумбаи. J Assoc Physitors Индия. 2010. 58: 372–4. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мэтью Т., Арур С., Девасия А.Дж., Махадеван А., Шобха В., Надиг Р. и др. Височный артериит: серия случаев из южной Индии и обновленная версия индийского сценария. Энн Индийский академик Neurol. 2012; 15: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL.Частота и предикторы осложнений со стороны крупных артерий (аневризма аорты, расслоение аорты и / или стеноз большой артерии) у пациентов с гигантоклеточным артериитом: популяционное исследование, проводимое более 50 лет. Rheum артрита. 2003. 48: 3522–31. [PubMed] [Google Scholar] 11. Руни П.Дж., Руни Дж., Балинт Дж., Балинт П. Ревматическая полимиалгия: 125 лет эпидемиологического прогресса? Скотт Мед Дж. 2015; 60: 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Milchert M, Brzosko M. Влияет ли происхождение викингов на распространение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита в Польше? Scand J Rheumatol.2016; 45: 536–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Desvignes-Engelbert A, Saulière N, Loeuille D, Blum A, Chary-Valckenaere I. Полимиалгия, выявляющая эозинофильный фасциит у молодого мужчины: Вклад магнитно-резонансной томографии. Костный сустав позвоночника. 2010; 77: 367–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Акалин Т., Кая Ф.К., Текин Ю. Височный артериит у молодого пациента. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32 (3 Suppl 82): S59–61. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кантини Ф., Никколи Л., Сторри Л., Наннини С., Оливьери И., Падула А. и др.Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит — одно и то же заболевание? Semin Arthritis Rheum. 2004. 33: 294–301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Брак А., Гайслер А., Мартинес-Табоада В.М., Юнг Б.Р., Горонзи Дж.Дж., Вейанд С.М. Гигантоклеточный васкулит — это заболевание, зависимое от Т-лимфоцитов. Mol Med. 1997; 3: 530–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Гран Дж. Т., Миклебуст Дж., Вильсгаард Т., Якобсен Б.К. Выживаемость при ревматической полимиалгии и височном артериите: исследование 398 случаев и сопоставимых контрольных групп населения.Ревматология (Оксфорд) 2001; 40: 1238–42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лавадо-Перес С., Мартинес-Родригес I, Мартинес-Амадор Н., Банзо I, Куирс Р., Хименес-Бонилья Дж. И др. (18) F-FDG PET / CT для выявления васкулита крупных сосудов у пациентов с ревматической полимиалгией. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015; 34: 275–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хамрин Б. Артериальная полимиалгия. Acta Med Scand Suppl. 1972; 533: 1–131. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О’Коннор П., Пиз С., Эмери П.Субклинический васкулит при ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 1058–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Mackie SL, Pease CT. Диагностика и лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии: проблемы, противоречия и практические советы. Postgrad Med J. 2013; 89: 284–92. [PubMed] [Google Scholar] 22. Деджако С., Сингх Ю.П., Перел П., Хатчингс А., Камеллино Д., Маки С. и др. Рекомендации 2015 г. по ведению ревматической полимиалгии: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии.Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1799–807. [PubMed] [Google Scholar] 23. Дасгупта Б., Борг Ф.А., Хассан Н., Барраклаф К., Бурк Б., Фулчер Дж. И др. Рекомендации BSR и BHPR по ведению ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2010; 49: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 24. Манделл Б.Ф. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина является ключом к диагностике и лечению. Cleve Clin J Med. 2004. 71: 489–95. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дас П., Саманта А., Дасгупта Б. Балансирование на грани: последствия национального аудита Великобритании использования руководств BSR-BHPR для диагностики и лечения ревматической полимиалгии. RMD Open. 2015; 1: e000095. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Аггарвал Р., Рингольд С., Ханна Д., Неоги Т., Джонсон С. Р., Миллер А. и др. Различия между диагностическими и классификационными критериями? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 891–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Самсон М., Аудиа С., Фрашак Дж., Трад М., Орнетти П., Лакоми Д. и др. Лимфоциты Th2 и Th27, экспрессирующие CD161, участвуют в патогенезе гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Rheum артрита.2012; 64: 3788–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Аль-Хуссаини А.С., Суоннелл А.Дж. Поражение периферических суставов при ревматической полимиалгии: клиническое исследование 56 случаев. Br J Rheumatol. 1985; 24: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 29. Маки С.Л., Хьюз Р., Уолш М., Дэй Дж., Ньютон М., Пиз С. и др. «Препятствие на пути к жизни»: почему и как следует измерять ригидность при ревматической полимиалгии? PLoS One. 2015; 10: e0126758. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Маки С.Л., Арат С., да Силва Дж., Дуарте С., Халлидей С., Хьюз Р. и др.Специальная группа по вопросам ревматической полимиалгии (PMR) в OMERACT 11: результаты, важные для пациентов с PMR. J Rheumatol. 2014; 41: 819–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мартинес-Табоада В.М., Альварес Л., РуисСото М., Марин-Видаллед М.Дж., Лопес-Хойос М. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: роль цитокинов в патогенезе и последствиях для лечения. Цитокин. 2008; 44: 207–20. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хайлс С.А., Бейкер А.Л., де Мальманче Т., Аттиа Дж. Мета-анализ различий в IL-6 и IL-10 между людьми с депрессией и без нее: изучение причин неоднородности.Иммунное поведение мозга. 2012; 26: 1180–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаковская-Вачелко Б., редактор. Обзор гериатрической медицины [Zarys medycyny geriatrycznej] Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000. Заболевания опорно-двигательного аппарата и инволюционные изменения; п. 147. [Google Scholar] 34. Гюнтер Р., Тишлер Х., Герольд М. Ревматическая полимиалгия — Клинические наблюдения за 90 пациентами. Z Rheumatol. 1985; 44: 218–25. [PubMed] [Google Scholar] 35. Myklebust G, Gran JT. Проспективное исследование 287 пациентов с ревматической полимиалгией и височным артериитом: клинические и лабораторные проявления в начале заболевания и на момент постановки диагноза.Br J Rheumatol. 1996; 35: 1161–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Берд Х.А., Эсселинкс В., Диксон А.С., Моват А.Г., Вуд PH. Оценка критериев ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 1979; 38: 434–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, Pazzola G, Salvarani C. Эффективность новых критериев классификации EULAR / ACR 2012 для ревматической полимиалгии: сравнение с предыдущими критериями в одноцентровом исследовании. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1190–3. [PubMed] [Google Scholar] 39.Дасгупта Б., Чиммино М.А., Марадит-Кремерс Х., Шмидт В.А., Ширмер М., Сальварани С. и др. Предварительные критерии классификации ревматической полимиалгии 2012 г. : совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 484–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mackie SL, Koduri G, Hill CL, Wakefield RJ, Hutchings A, Loy C и др. Точность изображения опорно-двигательного аппарата для диагностики ревматической полимиалгии: систематический обзор.RMD Open. 2015; 1: e000100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Проверено A, Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия с низкой скоростью оседания эритроцитов при постановке диагноза. J Rheumatol. 1999; 26: 1333–7. [PubMed] [Google Scholar] 42. van der Geest KS, Abdulahad WH, Rutgers A, Horst G, Bijzet J, Arends S и др. Сывороточные маркеры, связанные с активностью заболевания при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2015; 54: 1397–402. [PubMed] [Google Scholar] 43.Goronzy JJ, Weyand CM. Цитокины при гигантоклеточном артериите. Cleve Clin J Med. 2002; 69 (Приложение 2): SII91–4. [PubMed] [Google Scholar] 44. Cutolo M, Montecucco CM, Cavagna L, Caporali R, Capellino S, Montagna P и др. Цитокины сыворотки и стероидные гормоны при ревматической полимиалгии и ревматоидном артрите с началом пожилого возраста. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1438–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Манна Р., Латтери М., Кристиано Г., Тодаро Л., Скудери Ф., Гасбаррини Г. Антикардиолипиновые антитела при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии: исследование 40 случаев.Br J Rheumatol. 1998. 37: 208–10. [PubMed] [Google Scholar] 46. Далкилыч Э., Туфан А.Н., Хафизоглу Э., Хафизоглу М., Туфан Ф., Оксуз Ф. и др. Процесс от появления симптомов до клиники ревматологии при ревматической полимиалгии. Rheumatol Int. 2014; 34: 1589–92. [PubMed] [Google Scholar] 47. Weyand CM, Goronzy JJ. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. Ann Intern Med. 2003; 139: 505–15. [PubMed] [Google Scholar] 48. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Ревматическая полимиалгия, имитирующая неопластическое заболевание — серьезная проблема у пожилых пациентов.Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (Приложение 1): 47–9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мэтью Р., Рашид А. Ревматическая полимиалгия в первичной медико-санитарной помощи: управление диагностической неопределенностью. BMJ. 2015; 351: h5199. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кейлор Т.Л., Перкинс А. Распознавание и лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Я семейный врач. 2013; 88: 676–84. [PubMed] [Google Scholar] 51. Muller S, Hider SL, Belcher J, Helliwell T, Mallen CD. Связан ли рак с ревматической полимиалгией? Когортное исследование в базе данных исследований общей практики.Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1769–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Нарваес Дж., Нарваес Дж. А., Нолла Дж. М., Сирвент Э, Рейна Д., Вальверде Дж. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: полезность исследований магнитно-резонансной томографии сосудов в диагностике аортита. Ревматология (Оксфорд) 2005; 44: 479–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Rehak Z, Vasina J, Nemec P, Fojtik Z, Koukalova R, Bortlicek Z, et al. Различные формы (18) F-FDG Результаты ПЭТ и ПЭТ / КТ у пациентов с ревматической полимиалгией.Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015; 159: 629–36. [PubMed] [Google Scholar] 54. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет. 2008; 372: 234–45. [PubMed] [Google Scholar] 56. Спьера Р., Вестховенс Р. Предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии: выход за рамки клинической интуиции? Ann Rheum Dis. 2012; 71: 475–6. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Клинические результаты 149 пациентов с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом.J Rheumatol. 1998. 25: 99–104. [PubMed] [Google Scholar] 58. Sciascia S, Rossi D, Roccatello D. Блокада интерлейкина 6 как стероидсберегающее лечение для 2 пациентов с гигантоклеточным артериитом. J Rheumatol. 2011; 38: 2080–1. [PubMed] [Google Scholar] 59. Стоун Дж. Х., Таквелл К., Димонако С., Клеарман М., Аринджер М., Блокманс Д. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с гигантоклеточным артериитом: первичные и вторичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 [Резюме] Arthritis Rheumatol.2016; 68 (Дополнение 10): 1204–6. [Google Scholar]

Диагностика ревматической полимиалгии обычно означает благоприятный исход для вашего пациента

Indian J Med Res. 2017 Май; 145 (5): 593–600.

Marcin Milchert

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, Польша

Марек Брзоско

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Польша

0003, Померанский медицинский университет, Польша

0003 Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Поморский медицинский университет, Щецин, Польша

Запросы на перепечатку: Dr.Марчин Мильхерт, кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, ul Unii Lubelskiej 1, 71-252 Щецин, Польша e-mail: [email protected] Авторское право: © 2017 Индийский журнал медицинских исследований

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и развивать работу некоммерчески, при условии, что автор указан и новые творения находятся под лицензией одинаковые условия.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ревматическая полимиалгия (РВП) — уникальное заболевание пожилых людей, традиционно диагностируемое на основании клинической картины. Типичный случай — это сочетание тяжелых скелетно-мышечных симптомов и системной воспалительной реакции с впечатляющим ответом на лечение кортикостероидами. Серьезность симптомов может вызывать удивление у пожилых пациентов, у которых обычно ожидается иммунное старение. Тем не менее, PMR может быть диагностирован в спешке, если есть соблазн использовать этот диагноз как кратчайший путь к быстрому терапевтическому успеху.Сверхдиагностика PMR может вызвать больше проблем, чем недиагностика. Критерии PMR 2012 года, предложенные Европейской лигой против ревматизма / Американским колледжем ревматологии, направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и опираться на более объективные характеристики. Однако возникают вопросы, возможно ли это в PMR. Об этом говорилось в этом обзоре.

Ключевые слова: Критерии классификации, кортикостероиды, диагностика, опорно-двигательный аппарат, ревматическая полимиалгия

Введение

Ревматическая полимиалгия (PMR) — аутовоспалительное ревматическое заболевание у людей старше 50 лет, проявляющееся болью и скованностью в шее, плечевой и тазобедренный пояса 1 .Термин PMR был впервые использован для того, чтобы подчеркнуть, что он казался значительно более легким при ревматоидном артрите (РА), поскольку не наблюдалось никакого повреждения суставов. 2 . Однако это название может вводить в заблуждение, поскольку ПМР — это заболевание, а не неспецифический миалгический или паранеопластический синдром. Вторичного PMR не существует. Краткое определение PMR также может быть неправильно понято, поскольку оно не предполагает, насколько уникальной может быть клиническая картина «скелетно-мышечной боли и скованности». Особенностью PMR является внезапное появление тяжелых скелетно-мышечных симптомов, которые сильно снижают повседневную работоспособность и качество жизни, а также системную воспалительную реакцию у пожилых, но обычно здоровых пациентов, часто сопровождающуюся депрессивной реакцией, отсутствием патогномоничных лабораторных или рентгенологических данных. и отличная реакция на низкие дозы кортикостероидов (КС).Сильный аутовоспалительный ответ обычно является неожиданным для пожилого пациента, но иммунное старение 3 , похоже, не применимо к PMR. Хороший прогноз также вызывает удивление, поскольку нет хорошего объяснения тому факту, что пациенты с PMR, по-видимому, живут дольше, чем контрольные группы 4 , 5 . Однако PMR часто сопровождается гигантоклеточным артериитом (GCA). Следовательно, существует повышенная вероятность всех ишемических осложнений, связанных с ГКА в PMR 6 .Кроме того, в целом благоприятный исход PMR может быть легко потерян в случае чрезмерного лечения CS, что приведет к побочному эффекту, который в конечном итоге ухудшит качество жизни пациента 7 .

Целью данной обзорной статьи является обсуждение правильной диагностики PMR.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость PMR составляет до 50 на 100 000 населения старше 50 лет 5 . В Индии встречается редко 8 , 9 . Самая высокая распространенность обнаружена у кавказцев, в странах Северной Европы, особенно в Скандинавии.Предки викингов связаны с повышенным риском ПМР (отмечен миграцией из Скандинавии 10 , на западноевропейских землях, захваченных нормандами 11 или восточноевропейских, заселенных варягами 12 ). Заболеваемость растет с возрастом, начиная с 50 лет, с пиком выше 70 лет 5 . Легче найти отчет о неправильном диагнозе ПМР у пациентов младше 50 лет 13 , чем отчет о несомненном случае ПМР или ГКА у молодых 14 .

Ревматическая полимиалгия в сравнении с гигантоклеточным артериитом

PMR и GCA тесно связаны.Они имеют схожий генетический фон и эпидемиологию и часто перекрывают 15 . Однако PMR представляет собой неспецифическую иммуноопосредованную воспалительную реакцию, запускаемую активацией врожденного иммунитета. GCA проявляется сосудистым воспалением, вызванным неправильной адаптивной иммунной реакцией, которая в основном зависит от Т-клеток 16 . Клинические исходы настолько различны, что постоянно обсуждается, почему у некоторых пациентов экспрессируется только один путь. Доказательства сосудистого воспаления необходимы для диагностики ГКА.Обычно он регистрируется примерно у 10% пациентов с ПМР 17 , но подробное обследование сосудов может существенно увеличить этот процент 18 . Исторический термин polymyalgia arteritica 19 все еще может быть точным, потому что он подчеркивает предполагаемый сосудистый патогенез PMR. Тихий васкулит был продемонстрирован у некоторых пациентов с ПМР 20 . Независимо от патофизиологических отношений PMR и GCA, с практической точки зрения не следует забывать, что пациенты с диагнозом PMR также подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с GCA.Сопутствующие ГКА подразумевают необходимость более агрессивной стратегии лечения (). Симптомы ПМР могут доминировать над клинической картиной ГКА. Малые дозы КС, используемые для ПМР, не подавляют сопутствующие ГКА (хотя это более общепринятое, чем доказанное мнение) 21 , которые могут прогрессировать и вызывать слепоту.

Таблица I

Различия в стратегии лечения, подчеркивающие необходимость выявления сопутствующего гигантоклеточного артериита (ГКА) у пациентов с ревматической полимиалгией (PMR)

Когда следует подозревать ревматическую полимиалгию?

Проксимальная, скелетно-мышечная боль и скованность являются основными проявлениями, которые не вызывают сомнений в диагнозе в типичном случае ПМР.Однако основные проявления PMR могут быть менее специфичными: меньшее количество или повышенное содержание C-реактивного белка (CRP) неизвестного происхождения, общая слабость, потеря веса, депрессивная реакция, декомпенсация хронических заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность) из-за повышенного метаболизма 1 , 21 .

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Хотя клинические проявления типичны, в некоторых случаях заболевание может вызывать удивление. Лучшая стратегия — это сочетание различных подходов (основанных на клинической картине, критериях классификации, исключениях и диагностике ex juvantibus ) вместе с обширной диагностикой и последующим наблюдением за атипичными случаями 24 .Девяносто процентов ревматологов в Соединенном Королевстве (UK) заявляют об использовании критериев классификации для диагностики PMR, хотя они признают, что не придерживаются рекомендаций по исключению других заболеваний 25 . Этот подход может быть принят только в странах с высокой заболеваемостью PMR, что приводит к относительно небольшому количеству имитаторов PMR 26 .

Диагноз на основании клинической картины

Клиническая оценка является наиболее важной для диагностики PMR. Нет никаких специфических антител (PMR и GCA являются Т-клеточно-зависимыми заболеваниями 16 , 27 ) или дополнительных тестов для подтверждения PMR.Клинические проявления возникают из-за комбинации скелетно-мышечной боли и скованности, а также острой воспалительной реакции, которая сильно отличается у пожилых людей по сравнению с молодыми пациентами.

Скелетно-мышечные проявления

Трудно найти случай ПМР без двусторонней боли и скованности мышц и суставов шеи, плечевого и тазобедренного поясов. Генерализованная скелетно-мышечная боль не является проявлением PMR. Поражение мелких суставов также не типично, но встречается редко. 28 .Поражение плечевого пояса обычно проявляется первым и может постепенно распространяться на область шеи и тазобедренного пояса. Симметричное вовлечение типично. Боль усиливается в ночное время, обычно пробуждая пациента ото сна между 04:00 и 06:00 часами утра. Утренняя скованность более одного часа более характерна для PMR, чем боль, но о боли сообщают чаще. Боль может подавлять симптомы скованности. Ограничение подъема верхних конечностей мешает пациенту расчесывать волосы или молиться по утрам.Это видно по тому, как пациенты встают с постели: жесткость крупных суставов заставляет их раскачиваться всем телом, чтобы выскользнуть за край кровати. Однако после преодоления утренней скованности пациенты обычно могут достаточно хорошо выполнять свои повседневные дела. Ощущение скованности также может повторяться в течение дня после периода неподвижности. В крайних случаях скованность опорно-двигательного аппарата может вызвать даже дневную иммобилизацию. Однако курс также может быть самоограниченным. Пациенты сообщают о слабости конечностей, под которой они понимают ограничение движений из-за скованности и боли.В отличие от полимиозита, PMR не вызывает реальной мышечной слабости 24 , 29 . Двусторонняя болезненность проксимальных мышц является ценным признаком как для диагностики, так и для наблюдения за лечением.

Проявления, связанные с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

У пациентов с PMR удивительно, насколько интенсивная воспалительная реакция может проявляться у пожилых людей. Однако также возможно вызвать анергическое состояние с депрессивной реакцией и кахексией.В обеих ситуациях PMR может быть перепутан с симптомами преждевременного старения как пациентами, так и их врачами 30 . Характерно острое или подострое начало заболевания (до 2 недель), что означает резкое ухудшение повседневной активности и снижение качества жизни. Это может показаться поразительным для пожилого пациента, который ранее хорошо справлялся со своей повседневной деятельностью. Депрессивная реакция может быть первым или ведущим проявлением. Воспалительная реакция у пожилых людей может проявляться атипично, снижением психомоторной активности и снижением аппетита.Их бывает трудно отличить от эндогенной депрессии. Про-депрессивные характеристики интерлейкина-6 (IL-6), который играет существенную роль в патогенезе PMR 31 , должны быть приняты во внимание для лучшего объяснения этого феномена 32 . Другой причиной изменения поведения у пациентов с ПМР может быть адаптивная реакция, связанная с быстрым ухудшением физической работоспособности, вызывающим тревогу старения и потерю уверенности в себе. 33 . Похудание — частое проявление и может серьезно прогрессировать.Субфебрильная температура и ночная потливость могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Пациенты описывают это как «грипп, который не проходит» 24 , 34 , 35 .

Нетипичные презентации

Они возможны, но часто остаются спорными. К ним относятся атипичные скелетно-мышечные проявления (поражение дистальных или асимметричных суставов, поражение грудинно-ключичных суставов, отсутствие поражения плечевого пояса, отсутствие утренней скованности), более молодой возраст в начале заболевания, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни СРБ в сыворотке, отсутствие хороших результатов. реакция на лечение КС 23 , 24 .

Диагностика на основе критериев классификации

Критерии классификации не разрабатываются для диагностики, но обычно используются для этой цели. Системы классификации болезней востребованы клиническими исследованиями, здравоохранением и страховыми системами. Эти критерии определяют наиболее типичное проявление болезни и предоставляют систематизированное обобщение ее основных проявлений. Вот почему «старые» критерии, такие как сформулированные Bird и др. 36 или Jones and Hazleman 37 , все еще остаются в силе, поскольку они были сформулированы на основе клинических наблюдений ().Тем не менее, PMR — это не болезнь, которую можно диагностировать по простым признакам и симптомам, указанным в контрольном списке. Если бы это было так, совпадение депрессии и остеоартрита (ОА) плечевых суставов у пожилого пациента было бы ошибочно классифицировано как PMR в соответствии с критериями Берда. Интерпретация экспертом важности жалоб и результатов у отдельного пациента остается фундаментальной для диагностики PMR. Боль в плечевом поясе должна иметь воспалительный характер, а депрессия не может быть эндогенной, чтобы ее можно было учитывать в критериях Берда.Критерии Джонса и Хэзлемана имеют потенциальное преимущество в странах с низкой распространенностью PMR, поскольку они имеют более высокую специфичность и включают список наиболее важных исключений.

Таблица II

Резюме аналогичных критериев классификации ревматической полимиалгии (PMR)

В 2012 году Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) сформулировали новые критерии классификации для PMR () 38 , 39 . Они могут применяться только у пациентов, соответствующих предварительным критериям: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плече, повышенный СРБ или СОЭ.Это хороший пример философии классификации для уменьшения неоднородности положительно классифицированных случаев путем выбора подмножества наиболее типичных проявлений. Следовательно, эти критерии не должны выполняться в атипичных случаях PMR. С другой стороны, они могут снизить количество ложноположительных диагнозов 38 .

Пациент, отвечающий предварительным критериям, должен набрать не менее 4 баллов, чтобы быть классифицированным как ревматическая полимиалгия (PMR) в соответствии с критериями Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии 39 , что дает три возможных сценария, охватывающих комбинацию 2 баллов за утро жесткость; 2 балла за отсутствие специфических антител к ревматоидному артриту; 1 + 1 балл за поражение тазобедренного пояса и отсутствие поражения других суставов. Источник : Ссылка 39 .

Ультразвук

Ультразвук опорно-двигательного аппарата приобретает все большее значение в ревматологии. Критерии PMR впервые в ревматологии интегрировали ультразвуковое исследование в процесс классификации 39 . Критерий УЗИ требует обследования обоих плеч (для плечевого синовита, бурсита или тендосиновита двуглавой мышцы) и бедер (для суставного синовита или вертельного бурсита). Целью этого является оценка симметрии изменений между воспалительными изменениями в обоих плечах и между поражением верхних и нижних конечностей.Каждый из них дает дополнительный балл к алгоритму подсчета очков. Итоговая сумма пяти из восьми баллов (6 по алгоритму без УЗИ плюс 2 по УЗИ) позволяет классифицировать пациента как PMR с чувствительностью 66% и специфичностью 81% 39 . Ультразвуковое исследование относительно просто выполнить, так как достаточно только наличия выпота в суставы, тендосиновита или бурсита. Однако эти отклонения вряд ли специфичны для PMR.Короткое ультразвуковое исследование проксимальных суставов обычно не позволяет выявить различия между воспалительными заболеваниями суставов. Различие между PMR и RA — распространенная дилемма. Более подробное ультразвуковое исследование может продемонстрировать эрозии суставов и обширную синовиальную пролиферацию как мелких, так и крупных суставов, которые более типичны для РА. Ультразвук может продемонстрировать дегенеративные или посттравматические поражения суставов, а также выявить перекрытие ГКА 40 ().

Ультразвуковое исследование плечевого сустава из подмышечного доступа не выявило значительного выпота внутри суставной капсулы (нижняя часть снимка).При таком же подходе подмышечная артерия одновременно исследуется с помощью цветного дуплексного ультразвука (слева, верхняя часть изображения): выявляется гомогенное гипоэхогенное утолщение стенки сосуда на 1 мм (обозначено между знаками «+»), четко очерченное по направлению к просвету. согласуется с подмышечным артериитом.

Дополнительные тесты, помогающие поставить диагноз

Патогномоничные антитела или другие маркеры, специфичные для PMR, не обнаружены. Хотя уровни СОЭ и СРБ в сыворотке не являются специфическими, трудно найти PMR с нормальными воспалительными параметрами 41 .Также присутствуют другие маркеры острой фазы (фибриногенемия, тромбоцитемия и повышенный уровень IL-6, последний лучше всего коррелирует с активностью заболевания 42 ). Анемия хронического типа является обычным явлением и проходит вскоре после начала лечения КС. Иногда присутствует немного повышенный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы. Немногочисленные исследования показали значительно более высокую частоту встречаемости антифосфолипидных антител, но не было доказано, что они связаны с ишемическими или тромбоэмболическими осложнениями. 42 , 43 , 44 , 45 .

Следует должным образом рассмотреть преимущества и недостатки наборов критериев классификации, прежде чем применять их для диагностики. Предложенные в 2012 году критерии PMR 38 EULAR / ACR (в отличие от предыдущих наборов) направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и основываться на более объективных характеристиках и дополнительных тестах. Однако изменения СОЭ, ревматоидного фактора и УЗИ все еще имеют ограниченную специфичность. Недостатками всех наборов критериев PMR являются их неудовлетворительная чувствительность и специфичность.Они также были сформулированы для групп населения с высокой распространенностью PMR. Если критерии классификации не соблюдаются (что обычно имеет место при атипичной ПМР), болезнь не следует диагностировать поспешно, а только после исключения других причин схожих симптомов 23 , 24 .

Диагностика путем исключения других причин аналогичных симптомов

Необходимость рассмотрения исключения PMR была подчеркнута в предыдущих критериях 37 , а также в текущих рекомендациях 23 .Типичная клиническая картина ПМР требует только базовой дифференциальной диагностики. Чем атипичнее клиническая картина, тем шире требуется дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика в странах с низкой заболеваемостью PMR требует учета относительно большего количества имитаторов PMR. В исследовании, проведенном в Турции, было показано, что 30% пациентов с окончательным диагнозом PMR были госпитализированы, 30% лечились антибиотиками и 29%, 22% и 19% пациентов с компьютерной томографией (КТ) брюшной полости, грудной клетки и головного мозга, соответственно , были выполнены.Такой подход казался разумным; тем не менее, от появления симптомов до постановки диагноза все еще оставалось 13 ± 13 месяцев. 46 .

Почему PMR-подобные проявления маскируют симптомы других заболеваний? Патогенез PMR опосредуется врожденным иммунитетом. Он вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая не уникальна для PMR 47 . Острая воспалительная реакция может маскировать более характерные симптомы заболевания, о которых пациенты не сообщают. Например, РА в пожилом возрасте может сопровождаться системными воспалительными проявлениями и поражением крупных суставов, что вызывает иммобилизацию пациента.Поэтому о воспалении мелких суставов не сообщает пациент, основная жалоба которого — неспособность встать с постели. Кроме того, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, могут не сообщать о серьезных, связанных с GCA ишемических проявлениях (таких как двоение в глазах или хромота челюсти, которые являются типичными продромальными симптомами потери зрения) из-за гораздо более тревожных проявлений перекрывающихся PMR. Паранеопластические синдромы, которые могут проявляться задолго до появления симптомов, связанных с ростом опухоли, также могут быть ошибочно классифицированы как PMR 48 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с костно-мышечными симптомами

Дифференциация между PMR и серонегативным, пожилым RA с началом, поражающим проксимальные суставы, на самом деле является частой причиной диагностической неопределенности. Это также может быть случай, если двусторонний синдром болезненного плеча сосуществует с депрессией и повышенным СОЭ. Ультразвуковое исследование плечевых суставов может помочь определить причину боли. Диагностика источников воспалительной реакции и расстройств настроения у пожилых людей может быть сложной задачей, требующей знаний в области гериатрии.Скелетно-мышечные симптомы, напоминающие PMR, могут возникать в результате миопатии, вызванной гипо- или гипертиреозом, приемом CS или статинов, амилоидозом; Болезнь Аддисона (также адинамия, указывающая на депрессию и хороший ответ на КС) 49 , 50 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

Типичная возрастная группа PMR связана с высоким риском рака. Проявления PMR также могут напоминать паранеопластические синдромы.Однако PMR часто начинается внезапно и проявляется более динамично. Спонтанная ремиссия, которая может возникнуть при ПМР, необычна для рака. В первые шесть месяцев наблюдения за PMR в Великобритании было отмечено 1,7-кратное увеличение числа диагнозов рака по сравнению с пациентами того же возраста и пола, у которых не было PMR 51 . Следует попытаться минимизировать этот период с помощью дифференциальной диагностики и тщательного наблюдения за атипичными случаями ПМР 48 . Некоторые из симптомов PMR (лихорадка, ночная потливость и боль в суставах) могут указывать на системную красную волчанку или другие аутоиммунные заболевания и инфекционные заболевания, включая эндокардит или туберкулез.Сосредоточение внимания на скелетно-мышечной боли может замаскировать эндогенную или реактивную депрессию, являющуюся реальной причиной ухудшения состояния пациента.

Из-за перекрытия PMR и GCA, физикальное обследование пациентов PMR должно охватывать височные артерии (на предмет болезненности, потери пульсации) и крупные артерии, аналогично артерииту Такаясу (перемежающаяся хромота верхних и нижних конечностей, различия артериального давления между обеими конечностями, наличие сосудистых ушибов). Устойчивый к лечению PMR указывает на особую потребность в визуализации крупных артерий для выявления перекрывающегося васкулита.Он может включать ультразвуковое исследование височных и крупных (подмышечных, подключичных, общих сонных) артерий специалистом, имеющим опыт дифференциации воспаления сосудистой стенки от артериосклероза, а также оценку аорты и ее ветвей с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ). магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с КТ 52 , 53 . Отсутствие проявлений ГКА на момент постановки диагноза ПМР не должно останавливать осведомленность о развитии васкулита во время последующего наблюдения.Небольшие дозы CS, используемые для PMR, не защищают от прогрессирования артериального воспаления 54 . Пациенты с PMR должны быть обучены немедленно обращаться за медицинской помощью в случае нарушения зрения (двоение в глазах, транзиторные ишемические атаки), хромоты челюсти или болезненности кожи головы.

Диагноз

ex juvantibus

Быстрое и заметное улучшение вскоре после введения CS позволяет сделать вывод о причине на основе наблюдаемой реакции на лечение. Поэтому пациенты PMR очень довольны вскоре после начала лечения и благодарны своим врачам 55 .Отсутствие улучшения в течение пяти дней предполагает необходимость верификации диагноза PMR (для другого заболевания или GCA) 22 . Диагноз ex juvantibus был включен в критерии Джонса и Хазлемана 37 . Новые критерии классификации PMR 2012 года не включают хороший ответ на CS в процессе диагностики 39 . Это вызвало некоторую дискуссию, поскольку этот критерий широко используется в повседневной практике. 56 . Утверждалось, что реакция на лечение неспецифична и ее трудно определить.Действительно, пожилой RA или другие воспалительные состояния также хорошо реагируют на CS. Однако этот ответ был бы слабым при ОА и временным при применении при инфекции или новообразовании. В этих случаях необходим обзор первоначального диагноза PMR. Не будет ошибкой пересмотреть первоначальный диагноз и изменить его соответствующим образом. Около 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз PMR, позже переклассифицируются как пациенты с преклонным возрастом RA 57 . Для этого необходимо тщательное наблюдение за пациентами.Пациенты с PMR нуждаются в регулярных медицинских осмотрах.

Диагностика ex juvantibus также может быть выполнена быстро, поскольку она не требует трудоемких и дорогостоящих процедур. Впечатляющая эффективность CS в PMR может вызвать соблазн злоупотреблять ими. Повышенный интерес к GCA и PMR вызван современными возможностями лечения 58 , 59 и клиниками Fast Track 60 . Исходя из нашего собственного опыта, PMR легко переоценить.Установление рационального диагноза PMR иллюстрирует проблему противодействия моде и принятию желаемого за действительное в медицине. Соблюдение критериев классификации PMR 2012 может быть полезным для предотвращения гипердиагностики, поскольку они не включают ответ на терапию. Однако «критерий ответа» не исчезнет из повседневной практики врачей, которые могут оценить, как уникальные симптомы PMR реагируют на CS. По крайней мере, пока нет лучших маркеров болезни.

Заключение

Отсутствие конкретных биомаркеров PMR является проблематичным, и необходимы исследования.До сих пор диагноз остается клиническим. Необходимо учитывать множество клинических тонкостей. Обычно PMR хорошо поддается лечению CS, и результаты благоприятные. Однако дифференциальный диагноз включает заболевания с плохим прогнозом; следовательно, гипердиагностика PMR может быть вредной.

Сноски

Конфликт интересов: Нет.

Список литературы

1. Нешер Г. Ревматическая полимиалгия — Диагностика и классификация. J Autoimmun. 2014; 48–49: 76–8.[PubMed] [Google Scholar] 3. Muszkat M, Greenbaum E, Ben-Yehuda A, Oster M, Yeu’l E, Heimann S и др. Местный и системный иммунный ответ у пожилых людей в домах престарелых после интраназальной или внутримышечной иммунизации инактивированной противогриппозной вакциной. Вакцина. 2003. 21: 1180–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. Причины смерти при ревматической полимиалгии. Проспективное продольное исследование 315 случаев и сопоставимых контрольных групп населения. Scand J Rheumatol. 2003. 32: 38–41.[PubMed] [Google Scholar] 5. Сальварани К., Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Эпидемиология ревматической полимиалгии в округе Олмстед, штат Миннесота, 1970–1991. Rheum артрита. 1995; 38: 369–73. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чаттерджи А, Дас СК. Ревматическая полимиалгия и риск нарушения мозгового кровообращения. Neurol India. 2016; 64: 912–3. [PubMed] [Google Scholar] 7. Габриэль С.Е., Сунку Дж., Сальварани К., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Неблагоприятные исходы противовоспалительной терапии у больных ревматической полимиалгией.Rheum артрита. 1997; 40: 1873–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сингх С., Балакришнан С., Мангат Дж., Самант Р., Бамбани М., Калке С. и др. Гигантоклеточный артериит в Мумбаи. J Assoc Physitors Индия. 2010. 58: 372–4. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мэтью Т., Арур С., Девасия А.Дж., Махадеван А., Шобха В., Надиг Р. и др. Височный артериит: серия случаев из южной Индии и обновленная версия индийского сценария. Энн Индийский академик Neurol. 2012; 15: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL.Частота и предикторы осложнений со стороны крупных артерий (аневризма аорты, расслоение аорты и / или стеноз большой артерии) у пациентов с гигантоклеточным артериитом: популяционное исследование, проводимое более 50 лет. Rheum артрита. 2003. 48: 3522–31. [PubMed] [Google Scholar] 11. Руни П.Дж., Руни Дж., Балинт Дж., Балинт П. Ревматическая полимиалгия: 125 лет эпидемиологического прогресса? Скотт Мед Дж. 2015; 60: 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Milchert M, Brzosko M. Влияет ли происхождение викингов на распространение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита в Польше? Scand J Rheumatol.2016; 45: 536–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Desvignes-Engelbert A, Saulière N, Loeuille D, Blum A, Chary-Valckenaere I. Полимиалгия, выявляющая эозинофильный фасциит у молодого мужчины: Вклад магнитно-резонансной томографии. Костный сустав позвоночника. 2010; 77: 367–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Акалин Т., Кая Ф.К., Текин Ю. Височный артериит у молодого пациента. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32 (3 Suppl 82): S59–61. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кантини Ф., Никколи Л., Сторри Л., Наннини С., Оливьери И., Падула А. и др.Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит — одно и то же заболевание? Semin Arthritis Rheum. 2004. 33: 294–301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Брак А., Гайслер А., Мартинес-Табоада В.М., Юнг Б.Р., Горонзи Дж.Дж., Вейанд С.М. Гигантоклеточный васкулит — это заболевание, зависимое от Т-лимфоцитов. Mol Med. 1997; 3: 530–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Гран Дж. Т., Миклебуст Дж., Вильсгаард Т., Якобсен Б.К. Выживаемость при ревматической полимиалгии и височном артериите: исследование 398 случаев и сопоставимых контрольных групп населения.Ревматология (Оксфорд) 2001; 40: 1238–42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лавадо-Перес С., Мартинес-Родригес I, Мартинес-Амадор Н., Банзо I, Куирс Р., Хименес-Бонилья Дж. И др. (18) F-FDG PET / CT для выявления васкулита крупных сосудов у пациентов с ревматической полимиалгией. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015; 34: 275–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хамрин Б. Артериальная полимиалгия. Acta Med Scand Suppl. 1972; 533: 1–131. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О’Коннор П., Пиз С., Эмери П.Субклинический васкулит при ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 1058–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Mackie SL, Pease CT. Диагностика и лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии: проблемы, противоречия и практические советы. Postgrad Med J. 2013; 89: 284–92. [PubMed] [Google Scholar] 22. Деджако С., Сингх Ю.П., Перел П., Хатчингс А., Камеллино Д., Маки С. и др. Рекомендации 2015 г. по ведению ревматической полимиалгии: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии.Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1799–807. [PubMed] [Google Scholar] 23. Дасгупта Б., Борг Ф.А., Хассан Н., Барраклаф К., Бурк Б., Фулчер Дж. И др. Рекомендации BSR и BHPR по ведению ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2010; 49: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 24. Манделл Б.Ф. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина является ключом к диагностике и лечению. Cleve Clin J Med. 2004. 71: 489–95. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дас П., Саманта А., Дасгупта Б. Балансирование на грани: последствия национального аудита Великобритании использования руководств BSR-BHPR для диагностики и лечения ревматической полимиалгии.RMD Open. 2015; 1: e000095. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Аггарвал Р., Рингольд С., Ханна Д., Неоги Т., Джонсон С. Р., Миллер А. и др. Различия между диагностическими и классификационными критериями? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 891–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Самсон М., Аудиа С., Фрашак Дж., Трад М., Орнетти П., Лакоми Д. и др. Лимфоциты Th2 и Th27, экспрессирующие CD161, участвуют в патогенезе гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Rheum артрита.2012; 64: 3788–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Аль-Хуссаини А.С., Суоннелл А.Дж. Поражение периферических суставов при ревматической полимиалгии: клиническое исследование 56 случаев. Br J Rheumatol. 1985; 24: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 29. Маки С.Л., Хьюз Р., Уолш М., Дэй Дж., Ньютон М., Пиз С. и др. «Препятствие на пути к жизни»: почему и как следует измерять ригидность при ревматической полимиалгии? PLoS One. 2015; 10: e0126758. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Маки С.Л., Арат С., да Силва Дж., Дуарте С., Халлидей С., Хьюз Р. и др.Специальная группа по вопросам ревматической полимиалгии (PMR) в OMERACT 11: результаты, важные для пациентов с PMR. J Rheumatol. 2014; 41: 819–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мартинес-Табоада В.М., Альварес Л., РуисСото М., Марин-Видаллед М.Дж., Лопес-Хойос М. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: роль цитокинов в патогенезе и последствиях для лечения. Цитокин. 2008; 44: 207–20. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хайлс С.А., Бейкер А.Л., де Мальманче Т., Аттиа Дж. Мета-анализ различий в IL-6 и IL-10 между людьми с депрессией и без нее: изучение причин неоднородности.Иммунное поведение мозга. 2012; 26: 1180–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаковская-Вачелко Б., редактор. Обзор гериатрической медицины [Zarys medycyny geriatrycznej] Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000. Заболевания опорно-двигательного аппарата и инволюционные изменения; п. 147. [Google Scholar] 34. Гюнтер Р., Тишлер Х., Герольд М. Ревматическая полимиалгия — Клинические наблюдения за 90 пациентами. Z Rheumatol. 1985; 44: 218–25. [PubMed] [Google Scholar] 35. Myklebust G, Gran JT. Проспективное исследование 287 пациентов с ревматической полимиалгией и височным артериитом: клинические и лабораторные проявления в начале заболевания и на момент постановки диагноза.Br J Rheumatol. 1996; 35: 1161–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Берд Х.А., Эсселинкс В., Диксон А.С., Моват А.Г., Вуд PH. Оценка критериев ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 1979; 38: 434–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, Pazzola G, Salvarani C. Эффективность новых критериев классификации EULAR / ACR 2012 для ревматической полимиалгии: сравнение с предыдущими критериями в одноцентровом исследовании. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1190–3. [PubMed] [Google Scholar] 39.Дасгупта Б., Чиммино М.А., Марадит-Кремерс Х., Шмидт В.А., Ширмер М., Сальварани С. и др. Предварительные критерии классификации ревматической полимиалгии 2012 г.: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 484–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mackie SL, Koduri G, Hill CL, Wakefield RJ, Hutchings A, Loy C и др. Точность изображения опорно-двигательного аппарата для диагностики ревматической полимиалгии: систематический обзор.RMD Open. 2015; 1: e000100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Проверено A, Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия с низкой скоростью оседания эритроцитов при постановке диагноза. J Rheumatol. 1999; 26: 1333–7. [PubMed] [Google Scholar] 42. van der Geest KS, Abdulahad WH, Rutgers A, Horst G, Bijzet J, Arends S и др. Сывороточные маркеры, связанные с активностью заболевания при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2015; 54: 1397–402. [PubMed] [Google Scholar] 43.Goronzy JJ, Weyand CM. Цитокины при гигантоклеточном артериите. Cleve Clin J Med. 2002; 69 (Приложение 2): SII91–4. [PubMed] [Google Scholar] 44. Cutolo M, Montecucco CM, Cavagna L, Caporali R, Capellino S, Montagna P и др. Цитокины сыворотки и стероидные гормоны при ревматической полимиалгии и ревматоидном артрите с началом пожилого возраста. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1438–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Манна Р., Латтери М., Кристиано Г., Тодаро Л., Скудери Ф., Гасбаррини Г. Антикардиолипиновые антитела при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии: исследование 40 случаев.Br J Rheumatol. 1998. 37: 208–10. [PubMed] [Google Scholar] 46. Далкилыч Э., Туфан А.Н., Хафизоглу Э., Хафизоглу М., Туфан Ф., Оксуз Ф. и др. Процесс от появления симптомов до клиники ревматологии при ревматической полимиалгии. Rheumatol Int. 2014; 34: 1589–92. [PubMed] [Google Scholar] 47. Weyand CM, Goronzy JJ. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. Ann Intern Med. 2003; 139: 505–15. [PubMed] [Google Scholar] 48. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Ревматическая полимиалгия, имитирующая неопластическое заболевание — серьезная проблема у пожилых пациентов.Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (Приложение 1): 47–9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мэтью Р., Рашид А. Ревматическая полимиалгия в первичной медико-санитарной помощи: управление диагностической неопределенностью. BMJ. 2015; 351: h5199. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кейлор Т.Л., Перкинс А. Распознавание и лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Я семейный врач. 2013; 88: 676–84. [PubMed] [Google Scholar] 51. Muller S, Hider SL, Belcher J, Helliwell T, Mallen CD. Связан ли рак с ревматической полимиалгией? Когортное исследование в базе данных исследований общей практики.Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1769–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Нарваес Дж., Нарваес Дж. А., Нолла Дж. М., Сирвент Э, Рейна Д., Вальверде Дж. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: полезность исследований магнитно-резонансной томографии сосудов в диагностике аортита. Ревматология (Оксфорд) 2005; 44: 479–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Rehak Z, Vasina J, Nemec P, Fojtik Z, Koukalova R, Bortlicek Z, et al. Различные формы (18) F-FDG Результаты ПЭТ и ПЭТ / КТ у пациентов с ревматической полимиалгией.Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015; 159: 629–36. [PubMed] [Google Scholar] 54. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет. 2008; 372: 234–45. [PubMed] [Google Scholar] 56. Спьера Р., Вестховенс Р. Предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии: выход за рамки клинической интуиции? Ann Rheum Dis. 2012; 71: 475–6. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Клинические результаты 149 пациентов с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом.J Rheumatol. 1998. 25: 99–104. [PubMed] [Google Scholar] 58. Sciascia S, Rossi D, Roccatello D. Блокада интерлейкина 6 как стероидсберегающее лечение для 2 пациентов с гигантоклеточным артериитом. J Rheumatol. 2011; 38: 2080–1. [PubMed] [Google Scholar] 59. Стоун Дж. Х., Таквелл К., Димонако С., Клеарман М., Аринджер М., Блокманс Д. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с гигантоклеточным артериитом: первичные и вторичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 [Резюме] Arthritis Rheumatol.2016; 68 (Дополнение 10): 1204–6. [Google Scholar]

Диагностика ревматической полимиалгии обычно означает благоприятный исход для вашего пациента

Indian J Med Res. 2017 Май; 145 (5): 593–600.

Marcin Milchert

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, Польша

Марек Брзоско

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Польша

0003, Померанский медицинский университет, Польша

0003 Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Поморский медицинский университет, Щецин, Польша

Запросы на перепечатку: Dr.Марчин Мильхерт, кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, ul Unii Lubelskiej 1, 71-252 Щецин, Польша e-mail: [email protected] Авторское право: © 2017 Индийский журнал медицинских исследований

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и развивать работу некоммерчески, при условии, что автор указан и новые творения находятся под лицензией одинаковые условия.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ревматическая полимиалгия (РВП) — уникальное заболевание пожилых людей, традиционно диагностируемое на основании клинической картины. Типичный случай — это сочетание тяжелых скелетно-мышечных симптомов и системной воспалительной реакции с впечатляющим ответом на лечение кортикостероидами. Серьезность симптомов может вызывать удивление у пожилых пациентов, у которых обычно ожидается иммунное старение. Тем не менее, PMR может быть диагностирован в спешке, если есть соблазн использовать этот диагноз как кратчайший путь к быстрому терапевтическому успеху.Сверхдиагностика PMR может вызвать больше проблем, чем недиагностика. Критерии PMR 2012 года, предложенные Европейской лигой против ревматизма / Американским колледжем ревматологии, направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и опираться на более объективные характеристики. Однако возникают вопросы, возможно ли это в PMR. Об этом говорилось в этом обзоре.

Ключевые слова: Критерии классификации, кортикостероиды, диагностика, опорно-двигательный аппарат, ревматическая полимиалгия

Введение

Ревматическая полимиалгия (PMR) — аутовоспалительное ревматическое заболевание у людей старше 50 лет, проявляющееся болью и скованностью в шее, плечевой и тазобедренный пояса 1 .Термин PMR был впервые использован для того, чтобы подчеркнуть, что он казался значительно более легким при ревматоидном артрите (РА), поскольку не наблюдалось никакого повреждения суставов. 2 . Однако это название может вводить в заблуждение, поскольку ПМР — это заболевание, а не неспецифический миалгический или паранеопластический синдром. Вторичного PMR не существует. Краткое определение PMR также может быть неправильно понято, поскольку оно не предполагает, насколько уникальной может быть клиническая картина «скелетно-мышечной боли и скованности». Особенностью PMR является внезапное появление тяжелых скелетно-мышечных симптомов, которые сильно снижают повседневную работоспособность и качество жизни, а также системную воспалительную реакцию у пожилых, но обычно здоровых пациентов, часто сопровождающуюся депрессивной реакцией, отсутствием патогномоничных лабораторных или рентгенологических данных. и отличная реакция на низкие дозы кортикостероидов (КС).Сильный аутовоспалительный ответ обычно является неожиданным для пожилого пациента, но иммунное старение 3 , похоже, не применимо к PMR. Хороший прогноз также вызывает удивление, поскольку нет хорошего объяснения тому факту, что пациенты с PMR, по-видимому, живут дольше, чем контрольные группы 4 , 5 . Однако PMR часто сопровождается гигантоклеточным артериитом (GCA). Следовательно, существует повышенная вероятность всех ишемических осложнений, связанных с ГКА в PMR 6 .Кроме того, в целом благоприятный исход PMR может быть легко потерян в случае чрезмерного лечения CS, что приведет к побочному эффекту, который в конечном итоге ухудшит качество жизни пациента 7 .

Целью данной обзорной статьи является обсуждение правильной диагностики PMR.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость PMR составляет до 50 на 100 000 населения старше 50 лет 5 . В Индии встречается редко 8 , 9 . Самая высокая распространенность обнаружена у кавказцев, в странах Северной Европы, особенно в Скандинавии.Предки викингов связаны с повышенным риском ПМР (отмечен миграцией из Скандинавии 10 , на западноевропейских землях, захваченных нормандами 11 или восточноевропейских, заселенных варягами 12 ). Заболеваемость растет с возрастом, начиная с 50 лет, с пиком выше 70 лет 5 . Легче найти отчет о неправильном диагнозе ПМР у пациентов младше 50 лет 13 , чем отчет о несомненном случае ПМР или ГКА у молодых 14 .

Ревматическая полимиалгия в сравнении с гигантоклеточным артериитом

PMR и GCA тесно связаны.Они имеют схожий генетический фон и эпидемиологию и часто перекрывают 15 . Однако PMR представляет собой неспецифическую иммуноопосредованную воспалительную реакцию, запускаемую активацией врожденного иммунитета. GCA проявляется сосудистым воспалением, вызванным неправильной адаптивной иммунной реакцией, которая в основном зависит от Т-клеток 16 . Клинические исходы настолько различны, что постоянно обсуждается, почему у некоторых пациентов экспрессируется только один путь. Доказательства сосудистого воспаления необходимы для диагностики ГКА.Обычно он регистрируется примерно у 10% пациентов с ПМР 17 , но подробное обследование сосудов может существенно увеличить этот процент 18 . Исторический термин polymyalgia arteritica 19 все еще может быть точным, потому что он подчеркивает предполагаемый сосудистый патогенез PMR. Тихий васкулит был продемонстрирован у некоторых пациентов с ПМР 20 . Независимо от патофизиологических отношений PMR и GCA, с практической точки зрения не следует забывать, что пациенты с диагнозом PMR также подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с GCA.Сопутствующие ГКА подразумевают необходимость более агрессивной стратегии лечения (). Симптомы ПМР могут доминировать над клинической картиной ГКА. Малые дозы КС, используемые для ПМР, не подавляют сопутствующие ГКА (хотя это более общепринятое, чем доказанное мнение) 21 , которые могут прогрессировать и вызывать слепоту.

Таблица I

Различия в стратегии лечения, подчеркивающие необходимость выявления сопутствующего гигантоклеточного артериита (ГКА) у пациентов с ревматической полимиалгией (PMR)

Когда следует подозревать ревматическую полимиалгию?

Проксимальная, скелетно-мышечная боль и скованность являются основными проявлениями, которые не вызывают сомнений в диагнозе в типичном случае ПМР.Однако основные проявления PMR могут быть менее специфичными: меньшее количество или повышенное содержание C-реактивного белка (CRP) неизвестного происхождения, общая слабость, потеря веса, депрессивная реакция, декомпенсация хронических заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность) из-за повышенного метаболизма 1 , 21 .

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Хотя клинические проявления типичны, в некоторых случаях заболевание может вызывать удивление. Лучшая стратегия — это сочетание различных подходов (основанных на клинической картине, критериях классификации, исключениях и диагностике ex juvantibus ) вместе с обширной диагностикой и последующим наблюдением за атипичными случаями 24 .Девяносто процентов ревматологов в Соединенном Королевстве (UK) заявляют об использовании критериев классификации для диагностики PMR, хотя они признают, что не придерживаются рекомендаций по исключению других заболеваний 25 . Этот подход может быть принят только в странах с высокой заболеваемостью PMR, что приводит к относительно небольшому количеству имитаторов PMR 26 .

Диагноз на основании клинической картины

Клиническая оценка является наиболее важной для диагностики PMR. Нет никаких специфических антител (PMR и GCA являются Т-клеточно-зависимыми заболеваниями 16 , 27 ) или дополнительных тестов для подтверждения PMR.Клинические проявления возникают из-за комбинации скелетно-мышечной боли и скованности, а также острой воспалительной реакции, которая сильно отличается у пожилых людей по сравнению с молодыми пациентами.

Скелетно-мышечные проявления

Трудно найти случай ПМР без двусторонней боли и скованности мышц и суставов шеи, плечевого и тазобедренного поясов. Генерализованная скелетно-мышечная боль не является проявлением PMR. Поражение мелких суставов также не типично, но встречается редко. 28 .Поражение плечевого пояса обычно проявляется первым и может постепенно распространяться на область шеи и тазобедренного пояса. Симметричное вовлечение типично. Боль усиливается в ночное время, обычно пробуждая пациента ото сна между 04:00 и 06:00 часами утра. Утренняя скованность более одного часа более характерна для PMR, чем боль, но о боли сообщают чаще. Боль может подавлять симптомы скованности. Ограничение подъема верхних конечностей мешает пациенту расчесывать волосы или молиться по утрам.Это видно по тому, как пациенты встают с постели: жесткость крупных суставов заставляет их раскачиваться всем телом, чтобы выскользнуть за край кровати. Однако после преодоления утренней скованности пациенты обычно могут достаточно хорошо выполнять свои повседневные дела. Ощущение скованности также может повторяться в течение дня после периода неподвижности. В крайних случаях скованность опорно-двигательного аппарата может вызвать даже дневную иммобилизацию. Однако курс также может быть самоограниченным. Пациенты сообщают о слабости конечностей, под которой они понимают ограничение движений из-за скованности и боли.В отличие от полимиозита, PMR не вызывает реальной мышечной слабости 24 , 29 . Двусторонняя болезненность проксимальных мышц является ценным признаком как для диагностики, так и для наблюдения за лечением.

Проявления, связанные с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

У пациентов с PMR удивительно, насколько интенсивная воспалительная реакция может проявляться у пожилых людей. Однако также возможно вызвать анергическое состояние с депрессивной реакцией и кахексией.В обеих ситуациях PMR может быть перепутан с симптомами преждевременного старения как пациентами, так и их врачами 30 . Характерно острое или подострое начало заболевания (до 2 недель), что означает резкое ухудшение повседневной активности и снижение качества жизни. Это может показаться поразительным для пожилого пациента, который ранее хорошо справлялся со своей повседневной деятельностью. Депрессивная реакция может быть первым или ведущим проявлением. Воспалительная реакция у пожилых людей может проявляться атипично, снижением психомоторной активности и снижением аппетита.Их бывает трудно отличить от эндогенной депрессии. Про-депрессивные характеристики интерлейкина-6 (IL-6), который играет существенную роль в патогенезе PMR 31 , должны быть приняты во внимание для лучшего объяснения этого феномена 32 . Другой причиной изменения поведения у пациентов с ПМР может быть адаптивная реакция, связанная с быстрым ухудшением физической работоспособности, вызывающим тревогу старения и потерю уверенности в себе. 33 . Похудание — частое проявление и может серьезно прогрессировать.Субфебрильная температура и ночная потливость могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Пациенты описывают это как «грипп, который не проходит» 24 , 34 , 35 .

Нетипичные презентации

Они возможны, но часто остаются спорными. К ним относятся атипичные скелетно-мышечные проявления (поражение дистальных или асимметричных суставов, поражение грудинно-ключичных суставов, отсутствие поражения плечевого пояса, отсутствие утренней скованности), более молодой возраст в начале заболевания, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни СРБ в сыворотке, отсутствие хороших результатов. реакция на лечение КС 23 , 24 .

Диагностика на основе критериев классификации

Критерии классификации не разрабатываются для диагностики, но обычно используются для этой цели. Системы классификации болезней востребованы клиническими исследованиями, здравоохранением и страховыми системами. Эти критерии определяют наиболее типичное проявление болезни и предоставляют систематизированное обобщение ее основных проявлений. Вот почему «старые» критерии, такие как сформулированные Bird и др. 36 или Jones and Hazleman 37 , все еще остаются в силе, поскольку они были сформулированы на основе клинических наблюдений ().Тем не менее, PMR — это не болезнь, которую можно диагностировать по простым признакам и симптомам, указанным в контрольном списке. Если бы это было так, совпадение депрессии и остеоартрита (ОА) плечевых суставов у пожилого пациента было бы ошибочно классифицировано как PMR в соответствии с критериями Берда. Интерпретация экспертом важности жалоб и результатов у отдельного пациента остается фундаментальной для диагностики PMR. Боль в плечевом поясе должна иметь воспалительный характер, а депрессия не может быть эндогенной, чтобы ее можно было учитывать в критериях Берда.Критерии Джонса и Хэзлемана имеют потенциальное преимущество в странах с низкой распространенностью PMR, поскольку они имеют более высокую специфичность и включают список наиболее важных исключений.

Таблица II

Резюме аналогичных критериев классификации ревматической полимиалгии (PMR)

В 2012 году Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) сформулировали новые критерии классификации для PMR () 38 , 39 . Они могут применяться только у пациентов, соответствующих предварительным критериям: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плече, повышенный СРБ или СОЭ.Это хороший пример философии классификации для уменьшения неоднородности положительно классифицированных случаев путем выбора подмножества наиболее типичных проявлений. Следовательно, эти критерии не должны выполняться в атипичных случаях PMR. С другой стороны, они могут снизить количество ложноположительных диагнозов 38 .

Пациент, отвечающий предварительным критериям, должен набрать не менее 4 баллов, чтобы быть классифицированным как ревматическая полимиалгия (PMR) в соответствии с критериями Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии 39 , что дает три возможных сценария, охватывающих комбинацию 2 баллов за утро жесткость; 2 балла за отсутствие специфических антител к ревматоидному артриту; 1 + 1 балл за поражение тазобедренного пояса и отсутствие поражения других суставов. Источник : Ссылка 39 .

Ультразвук

Ультразвук опорно-двигательного аппарата приобретает все большее значение в ревматологии. Критерии PMR впервые в ревматологии интегрировали ультразвуковое исследование в процесс классификации 39 . Критерий УЗИ требует обследования обоих плеч (для плечевого синовита, бурсита или тендосиновита двуглавой мышцы) и бедер (для суставного синовита или вертельного бурсита). Целью этого является оценка симметрии изменений между воспалительными изменениями в обоих плечах и между поражением верхних и нижних конечностей.Каждый из них дает дополнительный балл к алгоритму подсчета очков. Итоговая сумма пяти из восьми баллов (6 по алгоритму без УЗИ плюс 2 по УЗИ) позволяет классифицировать пациента как PMR с чувствительностью 66% и специфичностью 81% 39 . Ультразвуковое исследование относительно просто выполнить, так как достаточно только наличия выпота в суставы, тендосиновита или бурсита. Однако эти отклонения вряд ли специфичны для PMR.Короткое ультразвуковое исследование проксимальных суставов обычно не позволяет выявить различия между воспалительными заболеваниями суставов. Различие между PMR и RA — распространенная дилемма. Более подробное ультразвуковое исследование может продемонстрировать эрозии суставов и обширную синовиальную пролиферацию как мелких, так и крупных суставов, которые более типичны для РА. Ультразвук может продемонстрировать дегенеративные или посттравматические поражения суставов, а также выявить перекрытие ГКА 40 ().

Ультразвуковое исследование плечевого сустава из подмышечного доступа не выявило значительного выпота внутри суставной капсулы (нижняя часть снимка).При таком же подходе подмышечная артерия одновременно исследуется с помощью цветного дуплексного ультразвука (слева, верхняя часть изображения): выявляется гомогенное гипоэхогенное утолщение стенки сосуда на 1 мм (обозначено между знаками «+»), четко очерченное по направлению к просвету. согласуется с подмышечным артериитом.

Дополнительные тесты, помогающие поставить диагноз

Патогномоничные антитела или другие маркеры, специфичные для PMR, не обнаружены. Хотя уровни СОЭ и СРБ в сыворотке не являются специфическими, трудно найти PMR с нормальными воспалительными параметрами 41 .Также присутствуют другие маркеры острой фазы (фибриногенемия, тромбоцитемия и повышенный уровень IL-6, последний лучше всего коррелирует с активностью заболевания 42 ). Анемия хронического типа является обычным явлением и проходит вскоре после начала лечения КС. Иногда присутствует немного повышенный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы. Немногочисленные исследования показали значительно более высокую частоту встречаемости антифосфолипидных антител, но не было доказано, что они связаны с ишемическими или тромбоэмболическими осложнениями. 42 , 43 , 44 , 45 .

Следует должным образом рассмотреть преимущества и недостатки наборов критериев классификации, прежде чем применять их для диагностики. Предложенные в 2012 году критерии PMR 38 EULAR / ACR (в отличие от предыдущих наборов) направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и основываться на более объективных характеристиках и дополнительных тестах. Однако изменения СОЭ, ревматоидного фактора и УЗИ все еще имеют ограниченную специфичность. Недостатками всех наборов критериев PMR являются их неудовлетворительная чувствительность и специфичность.Они также были сформулированы для групп населения с высокой распространенностью PMR. Если критерии классификации не соблюдаются (что обычно имеет место при атипичной ПМР), болезнь не следует диагностировать поспешно, а только после исключения других причин схожих симптомов 23 , 24 .

Диагностика путем исключения других причин аналогичных симптомов

Необходимость рассмотрения исключения PMR была подчеркнута в предыдущих критериях 37 , а также в текущих рекомендациях 23 .Типичная клиническая картина ПМР требует только базовой дифференциальной диагностики. Чем атипичнее клиническая картина, тем шире требуется дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика в странах с низкой заболеваемостью PMR требует учета относительно большего количества имитаторов PMR. В исследовании, проведенном в Турции, было показано, что 30% пациентов с окончательным диагнозом PMR были госпитализированы, 30% лечились антибиотиками и 29%, 22% и 19% пациентов с компьютерной томографией (КТ) брюшной полости, грудной клетки и головного мозга, соответственно , были выполнены.Такой подход казался разумным; тем не менее, от появления симптомов до постановки диагноза все еще оставалось 13 ± 13 месяцев. 46 .

Почему PMR-подобные проявления маскируют симптомы других заболеваний? Патогенез PMR опосредуется врожденным иммунитетом. Он вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая не уникальна для PMR 47 . Острая воспалительная реакция может маскировать более характерные симптомы заболевания, о которых пациенты не сообщают. Например, РА в пожилом возрасте может сопровождаться системными воспалительными проявлениями и поражением крупных суставов, что вызывает иммобилизацию пациента.Поэтому о воспалении мелких суставов не сообщает пациент, основная жалоба которого — неспособность встать с постели. Кроме того, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, могут не сообщать о серьезных, связанных с GCA ишемических проявлениях (таких как двоение в глазах или хромота челюсти, которые являются типичными продромальными симптомами потери зрения) из-за гораздо более тревожных проявлений перекрывающихся PMR. Паранеопластические синдромы, которые могут проявляться задолго до появления симптомов, связанных с ростом опухоли, также могут быть ошибочно классифицированы как PMR 48 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с костно-мышечными симптомами

Дифференциация между PMR и серонегативным, пожилым RA с началом, поражающим проксимальные суставы, на самом деле является частой причиной диагностической неопределенности. Это также может быть случай, если двусторонний синдром болезненного плеча сосуществует с депрессией и повышенным СОЭ. Ультразвуковое исследование плечевых суставов может помочь определить причину боли. Диагностика источников воспалительной реакции и расстройств настроения у пожилых людей может быть сложной задачей, требующей знаний в области гериатрии.Скелетно-мышечные симптомы, напоминающие PMR, могут возникать в результате миопатии, вызванной гипо- или гипертиреозом, приемом CS или статинов, амилоидозом; Болезнь Аддисона (также адинамия, указывающая на депрессию и хороший ответ на КС) 49 , 50 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

Типичная возрастная группа PMR связана с высоким риском рака. Проявления PMR также могут напоминать паранеопластические синдромы.Однако PMR часто начинается внезапно и проявляется более динамично. Спонтанная ремиссия, которая может возникнуть при ПМР, необычна для рака. В первые шесть месяцев наблюдения за PMR в Великобритании было отмечено 1,7-кратное увеличение числа диагнозов рака по сравнению с пациентами того же возраста и пола, у которых не было PMR 51 . Следует попытаться минимизировать этот период с помощью дифференциальной диагностики и тщательного наблюдения за атипичными случаями ПМР 48 . Некоторые из симптомов PMR (лихорадка, ночная потливость и боль в суставах) могут указывать на системную красную волчанку или другие аутоиммунные заболевания и инфекционные заболевания, включая эндокардит или туберкулез.Сосредоточение внимания на скелетно-мышечной боли может замаскировать эндогенную или реактивную депрессию, являющуюся реальной причиной ухудшения состояния пациента.

Из-за перекрытия PMR и GCA, физикальное обследование пациентов PMR должно охватывать височные артерии (на предмет болезненности, потери пульсации) и крупные артерии, аналогично артерииту Такаясу (перемежающаяся хромота верхних и нижних конечностей, различия артериального давления между обеими конечностями, наличие сосудистых ушибов). Устойчивый к лечению PMR указывает на особую потребность в визуализации крупных артерий для выявления перекрывающегося васкулита.Он может включать ультразвуковое исследование височных и крупных (подмышечных, подключичных, общих сонных) артерий специалистом, имеющим опыт дифференциации воспаления сосудистой стенки от артериосклероза, а также оценку аорты и ее ветвей с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ). магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с КТ 52 , 53 . Отсутствие проявлений ГКА на момент постановки диагноза ПМР не должно останавливать осведомленность о развитии васкулита во время последующего наблюдения.Небольшие дозы CS, используемые для PMR, не защищают от прогрессирования артериального воспаления 54 . Пациенты с PMR должны быть обучены немедленно обращаться за медицинской помощью в случае нарушения зрения (двоение в глазах, транзиторные ишемические атаки), хромоты челюсти или болезненности кожи головы.

Диагноз

ex juvantibus

Быстрое и заметное улучшение вскоре после введения CS позволяет сделать вывод о причине на основе наблюдаемой реакции на лечение. Поэтому пациенты PMR очень довольны вскоре после начала лечения и благодарны своим врачам 55 .Отсутствие улучшения в течение пяти дней предполагает необходимость верификации диагноза PMR (для другого заболевания или GCA) 22 . Диагноз ex juvantibus был включен в критерии Джонса и Хазлемана 37 . Новые критерии классификации PMR 2012 года не включают хороший ответ на CS в процессе диагностики 39 . Это вызвало некоторую дискуссию, поскольку этот критерий широко используется в повседневной практике. 56 . Утверждалось, что реакция на лечение неспецифична и ее трудно определить.Действительно, пожилой RA или другие воспалительные состояния также хорошо реагируют на CS. Однако этот ответ был бы слабым при ОА и временным при применении при инфекции или новообразовании. В этих случаях необходим обзор первоначального диагноза PMR. Не будет ошибкой пересмотреть первоначальный диагноз и изменить его соответствующим образом. Около 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз PMR, позже переклассифицируются как пациенты с преклонным возрастом RA 57 . Для этого необходимо тщательное наблюдение за пациентами.Пациенты с PMR нуждаются в регулярных медицинских осмотрах.

Диагностика ex juvantibus также может быть выполнена быстро, поскольку она не требует трудоемких и дорогостоящих процедур. Впечатляющая эффективность CS в PMR может вызвать соблазн злоупотреблять ими. Повышенный интерес к GCA и PMR вызван современными возможностями лечения 58 , 59 и клиниками Fast Track 60 . Исходя из нашего собственного опыта, PMR легко переоценить.Установление рационального диагноза PMR иллюстрирует проблему противодействия моде и принятию желаемого за действительное в медицине. Соблюдение критериев классификации PMR 2012 может быть полезным для предотвращения гипердиагностики, поскольку они не включают ответ на терапию. Однако «критерий ответа» не исчезнет из повседневной практики врачей, которые могут оценить, как уникальные симптомы PMR реагируют на CS. По крайней мере, пока нет лучших маркеров болезни.

Заключение

Отсутствие конкретных биомаркеров PMR является проблематичным, и необходимы исследования.До сих пор диагноз остается клиническим. Необходимо учитывать множество клинических тонкостей. Обычно PMR хорошо поддается лечению CS, и результаты благоприятные. Однако дифференциальный диагноз включает заболевания с плохим прогнозом; следовательно, гипердиагностика PMR может быть вредной.

Сноски

Конфликт интересов: Нет.

Список литературы

1. Нешер Г. Ревматическая полимиалгия — Диагностика и классификация. J Autoimmun. 2014; 48–49: 76–8.[PubMed] [Google Scholar] 3. Muszkat M, Greenbaum E, Ben-Yehuda A, Oster M, Yeu’l E, Heimann S и др. Местный и системный иммунный ответ у пожилых людей в домах престарелых после интраназальной или внутримышечной иммунизации инактивированной противогриппозной вакциной. Вакцина. 2003. 21: 1180–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. Причины смерти при ревматической полимиалгии. Проспективное продольное исследование 315 случаев и сопоставимых контрольных групп населения. Scand J Rheumatol. 2003. 32: 38–41.[PubMed] [Google Scholar] 5. Сальварани К., Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Эпидемиология ревматической полимиалгии в округе Олмстед, штат Миннесота, 1970–1991. Rheum артрита. 1995; 38: 369–73. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чаттерджи А, Дас СК. Ревматическая полимиалгия и риск нарушения мозгового кровообращения. Neurol India. 2016; 64: 912–3. [PubMed] [Google Scholar] 7. Габриэль С.Е., Сунку Дж., Сальварани К., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Неблагоприятные исходы противовоспалительной терапии у больных ревматической полимиалгией.Rheum артрита. 1997; 40: 1873–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сингх С., Балакришнан С., Мангат Дж., Самант Р., Бамбани М., Калке С. и др. Гигантоклеточный артериит в Мумбаи. J Assoc Physitors Индия. 2010. 58: 372–4. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мэтью Т., Арур С., Девасия А.Дж., Махадеван А., Шобха В., Надиг Р. и др. Височный артериит: серия случаев из южной Индии и обновленная версия индийского сценария. Энн Индийский академик Neurol. 2012; 15: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL.Частота и предикторы осложнений со стороны крупных артерий (аневризма аорты, расслоение аорты и / или стеноз большой артерии) у пациентов с гигантоклеточным артериитом: популяционное исследование, проводимое более 50 лет. Rheum артрита. 2003. 48: 3522–31. [PubMed] [Google Scholar] 11. Руни П.Дж., Руни Дж., Балинт Дж., Балинт П. Ревматическая полимиалгия: 125 лет эпидемиологического прогресса? Скотт Мед Дж. 2015; 60: 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Milchert M, Brzosko M. Влияет ли происхождение викингов на распространение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита в Польше? Scand J Rheumatol.2016; 45: 536–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Desvignes-Engelbert A, Saulière N, Loeuille D, Blum A, Chary-Valckenaere I. Полимиалгия, выявляющая эозинофильный фасциит у молодого мужчины: Вклад магнитно-резонансной томографии. Костный сустав позвоночника. 2010; 77: 367–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Акалин Т., Кая Ф.К., Текин Ю. Височный артериит у молодого пациента. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32 (3 Suppl 82): S59–61. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кантини Ф., Никколи Л., Сторри Л., Наннини С., Оливьери И., Падула А. и др.Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит — одно и то же заболевание? Semin Arthritis Rheum. 2004. 33: 294–301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Брак А., Гайслер А., Мартинес-Табоада В.М., Юнг Б.Р., Горонзи Дж.Дж., Вейанд С.М. Гигантоклеточный васкулит — это заболевание, зависимое от Т-лимфоцитов. Mol Med. 1997; 3: 530–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Гран Дж. Т., Миклебуст Дж., Вильсгаард Т., Якобсен Б.К. Выживаемость при ревматической полимиалгии и височном артериите: исследование 398 случаев и сопоставимых контрольных групп населения.Ревматология (Оксфорд) 2001; 40: 1238–42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лавадо-Перес С., Мартинес-Родригес I, Мартинес-Амадор Н., Банзо I, Куирс Р., Хименес-Бонилья Дж. И др. (18) F-FDG PET / CT для выявления васкулита крупных сосудов у пациентов с ревматической полимиалгией. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015; 34: 275–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хамрин Б. Артериальная полимиалгия. Acta Med Scand Suppl. 1972; 533: 1–131. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О’Коннор П., Пиз С., Эмери П.Субклинический васкулит при ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 1058–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Mackie SL, Pease CT. Диагностика и лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии: проблемы, противоречия и практические советы. Postgrad Med J. 2013; 89: 284–92. [PubMed] [Google Scholar] 22. Деджако С., Сингх Ю.П., Перел П., Хатчингс А., Камеллино Д., Маки С. и др. Рекомендации 2015 г. по ведению ревматической полимиалгии: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии.Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1799–807. [PubMed] [Google Scholar] 23. Дасгупта Б., Борг Ф.А., Хассан Н., Барраклаф К., Бурк Б., Фулчер Дж. И др. Рекомендации BSR и BHPR по ведению ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2010; 49: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 24. Манделл Б.Ф. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина является ключом к диагностике и лечению. Cleve Clin J Med. 2004. 71: 489–95. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дас П., Саманта А., Дасгупта Б. Балансирование на грани: последствия национального аудита Великобритании использования руководств BSR-BHPR для диагностики и лечения ревматической полимиалгии.RMD Open. 2015; 1: e000095. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Аггарвал Р., Рингольд С., Ханна Д., Неоги Т., Джонсон С. Р., Миллер А. и др. Различия между диагностическими и классификационными критериями? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 891–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Самсон М., Аудиа С., Фрашак Дж., Трад М., Орнетти П., Лакоми Д. и др. Лимфоциты Th2 и Th27, экспрессирующие CD161, участвуют в патогенезе гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Rheum артрита.2012; 64: 3788–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Аль-Хуссаини А.С., Суоннелл А.Дж. Поражение периферических суставов при ревматической полимиалгии: клиническое исследование 56 случаев. Br J Rheumatol. 1985; 24: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 29. Маки С.Л., Хьюз Р., Уолш М., Дэй Дж., Ньютон М., Пиз С. и др. «Препятствие на пути к жизни»: почему и как следует измерять ригидность при ревматической полимиалгии? PLoS One. 2015; 10: e0126758. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Маки С.Л., Арат С., да Силва Дж., Дуарте С., Халлидей С., Хьюз Р. и др.Специальная группа по вопросам ревматической полимиалгии (PMR) в OMERACT 11: результаты, важные для пациентов с PMR. J Rheumatol. 2014; 41: 819–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мартинес-Табоада В.М., Альварес Л., РуисСото М., Марин-Видаллед М.Дж., Лопес-Хойос М. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: роль цитокинов в патогенезе и последствиях для лечения. Цитокин. 2008; 44: 207–20. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хайлс С.А., Бейкер А.Л., де Мальманче Т., Аттиа Дж. Мета-анализ различий в IL-6 и IL-10 между людьми с депрессией и без нее: изучение причин неоднородности.Иммунное поведение мозга. 2012; 26: 1180–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаковская-Вачелко Б., редактор. Обзор гериатрической медицины [Zarys medycyny geriatrycznej] Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000. Заболевания опорно-двигательного аппарата и инволюционные изменения; п. 147. [Google Scholar] 34. Гюнтер Р., Тишлер Х., Герольд М. Ревматическая полимиалгия — Клинические наблюдения за 90 пациентами. Z Rheumatol. 1985; 44: 218–25. [PubMed] [Google Scholar] 35. Myklebust G, Gran JT. Проспективное исследование 287 пациентов с ревматической полимиалгией и височным артериитом: клинические и лабораторные проявления в начале заболевания и на момент постановки диагноза.Br J Rheumatol. 1996; 35: 1161–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Берд Х.А., Эсселинкс В., Диксон А.С., Моват А.Г., Вуд PH. Оценка критериев ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 1979; 38: 434–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, Pazzola G, Salvarani C. Эффективность новых критериев классификации EULAR / ACR 2012 для ревматической полимиалгии: сравнение с предыдущими критериями в одноцентровом исследовании. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1190–3. [PubMed] [Google Scholar] 39.Дасгупта Б., Чиммино М.А., Марадит-Кремерс Х., Шмидт В.А., Ширмер М., Сальварани С. и др. Предварительные критерии классификации ревматической полимиалгии 2012 г.: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 484–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mackie SL, Koduri G, Hill CL, Wakefield RJ, Hutchings A, Loy C и др. Точность изображения опорно-двигательного аппарата для диагностики ревматической полимиалгии: систематический обзор.RMD Open. 2015; 1: e000100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Проверено A, Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия с низкой скоростью оседания эритроцитов при постановке диагноза. J Rheumatol. 1999; 26: 1333–7. [PubMed] [Google Scholar] 42. van der Geest KS, Abdulahad WH, Rutgers A, Horst G, Bijzet J, Arends S и др. Сывороточные маркеры, связанные с активностью заболевания при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2015; 54: 1397–402. [PubMed] [Google Scholar] 43.Goronzy JJ, Weyand CM. Цитокины при гигантоклеточном артериите. Cleve Clin J Med. 2002; 69 (Приложение 2): SII91–4. [PubMed] [Google Scholar] 44. Cutolo M, Montecucco CM, Cavagna L, Caporali R, Capellino S, Montagna P и др. Цитокины сыворотки и стероидные гормоны при ревматической полимиалгии и ревматоидном артрите с началом пожилого возраста. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1438–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Манна Р., Латтери М., Кристиано Г., Тодаро Л., Скудери Ф., Гасбаррини Г. Антикардиолипиновые антитела при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии: исследование 40 случаев.Br J Rheumatol. 1998. 37: 208–10. [PubMed] [Google Scholar] 46. Далкилыч Э., Туфан А.Н., Хафизоглу Э., Хафизоглу М., Туфан Ф., Оксуз Ф. и др. Процесс от появления симптомов до клиники ревматологии при ревматической полимиалгии. Rheumatol Int. 2014; 34: 1589–92. [PubMed] [Google Scholar] 47. Weyand CM, Goronzy JJ. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. Ann Intern Med. 2003; 139: 505–15. [PubMed] [Google Scholar] 48. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Ревматическая полимиалгия, имитирующая неопластическое заболевание — серьезная проблема у пожилых пациентов.Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (Приложение 1): 47–9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мэтью Р., Рашид А. Ревматическая полимиалгия в первичной медико-санитарной помощи: управление диагностической неопределенностью. BMJ. 2015; 351: h5199. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кейлор Т.Л., Перкинс А. Распознавание и лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Я семейный врач. 2013; 88: 676–84. [PubMed] [Google Scholar] 51. Muller S, Hider SL, Belcher J, Helliwell T, Mallen CD. Связан ли рак с ревматической полимиалгией? Когортное исследование в базе данных исследований общей практики.Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1769–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Нарваес Дж., Нарваес Дж. А., Нолла Дж. М., Сирвент Э, Рейна Д., Вальверде Дж. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: полезность исследований магнитно-резонансной томографии сосудов в диагностике аортита. Ревматология (Оксфорд) 2005; 44: 479–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Rehak Z, Vasina J, Nemec P, Fojtik Z, Koukalova R, Bortlicek Z, et al. Различные формы (18) F-FDG Результаты ПЭТ и ПЭТ / КТ у пациентов с ревматической полимиалгией.Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015; 159: 629–36. [PubMed] [Google Scholar] 54. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет. 2008; 372: 234–45. [PubMed] [Google Scholar] 56. Спьера Р., Вестховенс Р. Предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии: выход за рамки клинической интуиции? Ann Rheum Dis. 2012; 71: 475–6. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Клинические результаты 149 пациентов с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом.J Rheumatol. 1998. 25: 99–104. [PubMed] [Google Scholar] 58. Sciascia S, Rossi D, Roccatello D. Блокада интерлейкина 6 как стероидсберегающее лечение для 2 пациентов с гигантоклеточным артериитом. J Rheumatol. 2011; 38: 2080–1. [PubMed] [Google Scholar] 59. Стоун Дж. Х., Таквелл К., Димонако С., Клеарман М., Аринджер М., Блокманс Д. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с гигантоклеточным артериитом: первичные и вторичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 [Резюме] Arthritis Rheumatol.2016; 68 (Дополнение 10): 1204–6. [Google Scholar]

Диагностика ревматической полимиалгии обычно означает благоприятный исход для вашего пациента

Indian J Med Res. 2017 Май; 145 (5): 593–600.

Marcin Milchert

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, Польша

Марек Брзоско

Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Польша

0003, Померанский медицинский университет, Польша

0003 Кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Поморский медицинский университет, Щецин, Польша

Запросы на перепечатку: Dr.Марчин Мильхерт, кафедра ревматологии, внутренней медицины и гериатрии, Померанский медицинский университет, Щецин, ul Unii Lubelskiej 1, 71-252 Щецин, Польша e-mail: [email protected] Авторское право: © 2017 Индийский журнал медицинских исследований

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим делать ремиксы, настраивать и развивать работу некоммерчески, при условии, что автор указан и новые творения находятся под лицензией одинаковые условия.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ревматическая полимиалгия (РВП) — уникальное заболевание пожилых людей, традиционно диагностируемое на основании клинической картины. Типичный случай — это сочетание тяжелых скелетно-мышечных симптомов и системной воспалительной реакции с впечатляющим ответом на лечение кортикостероидами. Серьезность симптомов может вызывать удивление у пожилых пациентов, у которых обычно ожидается иммунное старение. Тем не менее, PMR может быть диагностирован в спешке, если есть соблазн использовать этот диагноз как кратчайший путь к быстрому терапевтическому успеху.Сверхдиагностика PMR может вызвать больше проблем, чем недиагностика. Критерии PMR 2012 года, предложенные Европейской лигой против ревматизма / Американским колледжем ревматологии, направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и опираться на более объективные характеристики. Однако возникают вопросы, возможно ли это в PMR. Об этом говорилось в этом обзоре.

Ключевые слова: Критерии классификации, кортикостероиды, диагностика, опорно-двигательный аппарат, ревматическая полимиалгия

Введение

Ревматическая полимиалгия (PMR) — аутовоспалительное ревматическое заболевание у людей старше 50 лет, проявляющееся болью и скованностью в шее, плечевой и тазобедренный пояса 1 .Термин PMR был впервые использован для того, чтобы подчеркнуть, что он казался значительно более легким при ревматоидном артрите (РА), поскольку не наблюдалось никакого повреждения суставов. 2 . Однако это название может вводить в заблуждение, поскольку ПМР — это заболевание, а не неспецифический миалгический или паранеопластический синдром. Вторичного PMR не существует. Краткое определение PMR также может быть неправильно понято, поскольку оно не предполагает, насколько уникальной может быть клиническая картина «скелетно-мышечной боли и скованности». Особенностью PMR является внезапное появление тяжелых скелетно-мышечных симптомов, которые сильно снижают повседневную работоспособность и качество жизни, а также системную воспалительную реакцию у пожилых, но обычно здоровых пациентов, часто сопровождающуюся депрессивной реакцией, отсутствием патогномоничных лабораторных или рентгенологических данных. и отличная реакция на низкие дозы кортикостероидов (КС).Сильный аутовоспалительный ответ обычно является неожиданным для пожилого пациента, но иммунное старение 3 , похоже, не применимо к PMR. Хороший прогноз также вызывает удивление, поскольку нет хорошего объяснения тому факту, что пациенты с PMR, по-видимому, живут дольше, чем контрольные группы 4 , 5 . Однако PMR часто сопровождается гигантоклеточным артериитом (GCA). Следовательно, существует повышенная вероятность всех ишемических осложнений, связанных с ГКА в PMR 6 .Кроме того, в целом благоприятный исход PMR может быть легко потерян в случае чрезмерного лечения CS, что приведет к побочному эффекту, который в конечном итоге ухудшит качество жизни пациента 7 .

Целью данной обзорной статьи является обсуждение правильной диагностики PMR.

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость PMR составляет до 50 на 100 000 населения старше 50 лет 5 . В Индии встречается редко 8 , 9 . Самая высокая распространенность обнаружена у кавказцев, в странах Северной Европы, особенно в Скандинавии.Предки викингов связаны с повышенным риском ПМР (отмечен миграцией из Скандинавии 10 , на западноевропейских землях, захваченных нормандами 11 или восточноевропейских, заселенных варягами 12 ). Заболеваемость растет с возрастом, начиная с 50 лет, с пиком выше 70 лет 5 . Легче найти отчет о неправильном диагнозе ПМР у пациентов младше 50 лет 13 , чем отчет о несомненном случае ПМР или ГКА у молодых 14 .

Ревматическая полимиалгия в сравнении с гигантоклеточным артериитом

PMR и GCA тесно связаны.Они имеют схожий генетический фон и эпидемиологию и часто перекрывают 15 . Однако PMR представляет собой неспецифическую иммуноопосредованную воспалительную реакцию, запускаемую активацией врожденного иммунитета. GCA проявляется сосудистым воспалением, вызванным неправильной адаптивной иммунной реакцией, которая в основном зависит от Т-клеток 16 . Клинические исходы настолько различны, что постоянно обсуждается, почему у некоторых пациентов экспрессируется только один путь. Доказательства сосудистого воспаления необходимы для диагностики ГКА.Обычно он регистрируется примерно у 10% пациентов с ПМР 17 , но подробное обследование сосудов может существенно увеличить этот процент 18 . Исторический термин polymyalgia arteritica 19 все еще может быть точным, потому что он подчеркивает предполагаемый сосудистый патогенез PMR. Тихий васкулит был продемонстрирован у некоторых пациентов с ПМР 20 . Независимо от патофизиологических отношений PMR и GCA, с практической точки зрения не следует забывать, что пациенты с диагнозом PMR также подвергаются повышенному риску осложнений, связанных с GCA.Сопутствующие ГКА подразумевают необходимость более агрессивной стратегии лечения (). Симптомы ПМР могут доминировать над клинической картиной ГКА. Малые дозы КС, используемые для ПМР, не подавляют сопутствующие ГКА (хотя это более общепринятое, чем доказанное мнение) 21 , которые могут прогрессировать и вызывать слепоту.

Таблица I

Различия в стратегии лечения, подчеркивающие необходимость выявления сопутствующего гигантоклеточного артериита (ГКА) у пациентов с ревматической полимиалгией (PMR)

Когда следует подозревать ревматическую полимиалгию?

Проксимальная, скелетно-мышечная боль и скованность являются основными проявлениями, которые не вызывают сомнений в диагнозе в типичном случае ПМР.Однако основные проявления PMR могут быть менее специфичными: меньшее количество или повышенное содержание C-реактивного белка (CRP) неизвестного происхождения, общая слабость, потеря веса, депрессивная реакция, декомпенсация хронических заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность) из-за повышенного метаболизма 1 , 21 .

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

Однозначного ответа на этот вопрос нет. Хотя клинические проявления типичны, в некоторых случаях заболевание может вызывать удивление. Лучшая стратегия — это сочетание различных подходов (основанных на клинической картине, критериях классификации, исключениях и диагностике ex juvantibus ) вместе с обширной диагностикой и последующим наблюдением за атипичными случаями 24 .Девяносто процентов ревматологов в Соединенном Королевстве (UK) заявляют об использовании критериев классификации для диагностики PMR, хотя они признают, что не придерживаются рекомендаций по исключению других заболеваний 25 . Этот подход может быть принят только в странах с высокой заболеваемостью PMR, что приводит к относительно небольшому количеству имитаторов PMR 26 .

Диагноз на основании клинической картины

Клиническая оценка является наиболее важной для диагностики PMR. Нет никаких специфических антител (PMR и GCA являются Т-клеточно-зависимыми заболеваниями 16 , 27 ) или дополнительных тестов для подтверждения PMR.Клинические проявления возникают из-за комбинации скелетно-мышечной боли и скованности, а также острой воспалительной реакции, которая сильно отличается у пожилых людей по сравнению с молодыми пациентами.

Скелетно-мышечные проявления

Трудно найти случай ПМР без двусторонней боли и скованности мышц и суставов шеи, плечевого и тазобедренного поясов. Генерализованная скелетно-мышечная боль не является проявлением PMR. Поражение мелких суставов также не типично, но встречается редко. 28 .Поражение плечевого пояса обычно проявляется первым и может постепенно распространяться на область шеи и тазобедренного пояса. Симметричное вовлечение типично. Боль усиливается в ночное время, обычно пробуждая пациента ото сна между 04:00 и 06:00 часами утра. Утренняя скованность более одного часа более характерна для PMR, чем боль, но о боли сообщают чаще. Боль может подавлять симптомы скованности. Ограничение подъема верхних конечностей мешает пациенту расчесывать волосы или молиться по утрам.Это видно по тому, как пациенты встают с постели: жесткость крупных суставов заставляет их раскачиваться всем телом, чтобы выскользнуть за край кровати. Однако после преодоления утренней скованности пациенты обычно могут достаточно хорошо выполнять свои повседневные дела. Ощущение скованности также может повторяться в течение дня после периода неподвижности. В крайних случаях скованность опорно-двигательного аппарата может вызвать даже дневную иммобилизацию. Однако курс также может быть самоограниченным. Пациенты сообщают о слабости конечностей, под которой они понимают ограничение движений из-за скованности и боли.В отличие от полимиозита, PMR не вызывает реальной мышечной слабости 24 , 29 . Двусторонняя болезненность проксимальных мышц является ценным признаком как для диагностики, так и для наблюдения за лечением.

Проявления, связанные с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

У пациентов с PMR удивительно, насколько интенсивная воспалительная реакция может проявляться у пожилых людей. Однако также возможно вызвать анергическое состояние с депрессивной реакцией и кахексией.В обеих ситуациях PMR может быть перепутан с симптомами преждевременного старения как пациентами, так и их врачами 30 . Характерно острое или подострое начало заболевания (до 2 недель), что означает резкое ухудшение повседневной активности и снижение качества жизни. Это может показаться поразительным для пожилого пациента, который ранее хорошо справлялся со своей повседневной деятельностью. Депрессивная реакция может быть первым или ведущим проявлением. Воспалительная реакция у пожилых людей может проявляться атипично, снижением психомоторной активности и снижением аппетита.Их бывает трудно отличить от эндогенной депрессии. Про-депрессивные характеристики интерлейкина-6 (IL-6), который играет существенную роль в патогенезе PMR 31 , должны быть приняты во внимание для лучшего объяснения этого феномена 32 . Другой причиной изменения поведения у пациентов с ПМР может быть адаптивная реакция, связанная с быстрым ухудшением физической работоспособности, вызывающим тревогу старения и потерю уверенности в себе. 33 . Похудание — частое проявление и может серьезно прогрессировать.Субфебрильная температура и ночная потливость могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Пациенты описывают это как «грипп, который не проходит» 24 , 34 , 35 .

Нетипичные презентации

Они возможны, но часто остаются спорными. К ним относятся атипичные скелетно-мышечные проявления (поражение дистальных или асимметричных суставов, поражение грудинно-ключичных суставов, отсутствие поражения плечевого пояса, отсутствие утренней скованности), более молодой возраст в начале заболевания, нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровни СРБ в сыворотке, отсутствие хороших результатов. реакция на лечение КС 23 , 24 .

Диагностика на основе критериев классификации

Критерии классификации не разрабатываются для диагностики, но обычно используются для этой цели. Системы классификации болезней востребованы клиническими исследованиями, здравоохранением и страховыми системами. Эти критерии определяют наиболее типичное проявление болезни и предоставляют систематизированное обобщение ее основных проявлений. Вот почему «старые» критерии, такие как сформулированные Bird и др. 36 или Jones and Hazleman 37 , все еще остаются в силе, поскольку они были сформулированы на основе клинических наблюдений ().Тем не менее, PMR — это не болезнь, которую можно диагностировать по простым признакам и симптомам, указанным в контрольном списке. Если бы это было так, совпадение депрессии и остеоартрита (ОА) плечевых суставов у пожилого пациента было бы ошибочно классифицировано как PMR в соответствии с критериями Берда. Интерпретация экспертом важности жалоб и результатов у отдельного пациента остается фундаментальной для диагностики PMR. Боль в плечевом поясе должна иметь воспалительный характер, а депрессия не может быть эндогенной, чтобы ее можно было учитывать в критериях Берда.Критерии Джонса и Хэзлемана имеют потенциальное преимущество в странах с низкой распространенностью PMR, поскольку они имеют более высокую специфичность и включают список наиболее важных исключений.

Таблица II

Резюме аналогичных критериев классификации ревматической полимиалгии (PMR)

В 2012 году Европейская лига против ревматизма (EULAR) и Американский колледж ревматологии (ACR) сформулировали новые критерии классификации для PMR () 38 , 39 . Они могут применяться только у пациентов, соответствующих предварительным критериям: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плече, повышенный СРБ или СОЭ.Это хороший пример философии классификации для уменьшения неоднородности положительно классифицированных случаев путем выбора подмножества наиболее типичных проявлений. Следовательно, эти критерии не должны выполняться в атипичных случаях PMR. С другой стороны, они могут снизить количество ложноположительных диагнозов 38 .

Пациент, отвечающий предварительным критериям, должен набрать не менее 4 баллов, чтобы быть классифицированным как ревматическая полимиалгия (PMR) в соответствии с критериями Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии 39 , что дает три возможных сценария, охватывающих комбинацию 2 баллов за утро жесткость; 2 балла за отсутствие специфических антител к ревматоидному артриту; 1 + 1 балл за поражение тазобедренного пояса и отсутствие поражения других суставов. Источник : Ссылка 39 .

Ультразвук

Ультразвук опорно-двигательного аппарата приобретает все большее значение в ревматологии. Критерии PMR впервые в ревматологии интегрировали ультразвуковое исследование в процесс классификации 39 . Критерий УЗИ требует обследования обоих плеч (для плечевого синовита, бурсита или тендосиновита двуглавой мышцы) и бедер (для суставного синовита или вертельного бурсита). Целью этого является оценка симметрии изменений между воспалительными изменениями в обоих плечах и между поражением верхних и нижних конечностей.Каждый из них дает дополнительный балл к алгоритму подсчета очков. Итоговая сумма пяти из восьми баллов (6 по алгоритму без УЗИ плюс 2 по УЗИ) позволяет классифицировать пациента как PMR с чувствительностью 66% и специфичностью 81% 39 . Ультразвуковое исследование относительно просто выполнить, так как достаточно только наличия выпота в суставы, тендосиновита или бурсита. Однако эти отклонения вряд ли специфичны для PMR.Короткое ультразвуковое исследование проксимальных суставов обычно не позволяет выявить различия между воспалительными заболеваниями суставов. Различие между PMR и RA — распространенная дилемма. Более подробное ультразвуковое исследование может продемонстрировать эрозии суставов и обширную синовиальную пролиферацию как мелких, так и крупных суставов, которые более типичны для РА. Ультразвук может продемонстрировать дегенеративные или посттравматические поражения суставов, а также выявить перекрытие ГКА 40 ().

Ультразвуковое исследование плечевого сустава из подмышечного доступа не выявило значительного выпота внутри суставной капсулы (нижняя часть снимка).При таком же подходе подмышечная артерия одновременно исследуется с помощью цветного дуплексного ультразвука (слева, верхняя часть изображения): выявляется гомогенное гипоэхогенное утолщение стенки сосуда на 1 мм (обозначено между знаками «+»), четко очерченное по направлению к просвету. согласуется с подмышечным артериитом.

Дополнительные тесты, помогающие поставить диагноз

Патогномоничные антитела или другие маркеры, специфичные для PMR, не обнаружены. Хотя уровни СОЭ и СРБ в сыворотке не являются специфическими, трудно найти PMR с нормальными воспалительными параметрами 41 .Также присутствуют другие маркеры острой фазы (фибриногенемия, тромбоцитемия и повышенный уровень IL-6, последний лучше всего коррелирует с активностью заболевания 42 ). Анемия хронического типа является обычным явлением и проходит вскоре после начала лечения КС. Иногда присутствует немного повышенный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы. Немногочисленные исследования показали значительно более высокую частоту встречаемости антифосфолипидных антител, но не было доказано, что они связаны с ишемическими или тромбоэмболическими осложнениями. 42 , 43 , 44 , 45 .

Следует должным образом рассмотреть преимущества и недостатки наборов критериев классификации, прежде чем применять их для диагностики. Предложенные в 2012 году критерии PMR 38 EULAR / ACR (в отличие от предыдущих наборов) направлены на то, чтобы минимизировать роль клинической интуиции и основываться на более объективных характеристиках и дополнительных тестах. Однако изменения СОЭ, ревматоидного фактора и УЗИ все еще имеют ограниченную специфичность. Недостатками всех наборов критериев PMR являются их неудовлетворительная чувствительность и специфичность.Они также были сформулированы для групп населения с высокой распространенностью PMR. Если критерии классификации не соблюдаются (что обычно имеет место при атипичной ПМР), болезнь не следует диагностировать поспешно, а только после исключения других причин схожих симптомов 23 , 24 .

Диагностика путем исключения других причин аналогичных симптомов

Необходимость рассмотрения исключения PMR была подчеркнута в предыдущих критериях 37 , а также в текущих рекомендациях 23 .Типичная клиническая картина ПМР требует только базовой дифференциальной диагностики. Чем атипичнее клиническая картина, тем шире требуется дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика в странах с низкой заболеваемостью PMR требует учета относительно большего количества имитаторов PMR. В исследовании, проведенном в Турции, было показано, что 30% пациентов с окончательным диагнозом PMR были госпитализированы, 30% лечились антибиотиками и 29%, 22% и 19% пациентов с компьютерной томографией (КТ) брюшной полости, грудной клетки и головного мозга, соответственно , были выполнены.Такой подход казался разумным; тем не менее, от появления симптомов до постановки диагноза все еще оставалось 13 ± 13 месяцев. 46 .

Почему PMR-подобные проявления маскируют симптомы других заболеваний? Патогенез PMR опосредуется врожденным иммунитетом. Он вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая не уникальна для PMR 47 . Острая воспалительная реакция может маскировать более характерные симптомы заболевания, о которых пациенты не сообщают. Например, РА в пожилом возрасте может сопровождаться системными воспалительными проявлениями и поражением крупных суставов, что вызывает иммобилизацию пациента.Поэтому о воспалении мелких суставов не сообщает пациент, основная жалоба которого — неспособность встать с постели. Кроме того, пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, могут не сообщать о серьезных, связанных с GCA ишемических проявлениях (таких как двоение в глазах или хромота челюсти, которые являются типичными продромальными симптомами потери зрения) из-за гораздо более тревожных проявлений перекрывающихся PMR. Паранеопластические синдромы, которые могут проявляться задолго до появления симптомов, связанных с ростом опухоли, также могут быть ошибочно классифицированы как PMR 48 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с костно-мышечными симптомами

Дифференциация между PMR и серонегативным, пожилым RA с началом, поражающим проксимальные суставы, на самом деле является частой причиной диагностической неопределенности. Это также может быть случай, если двусторонний синдром болезненного плеча сосуществует с депрессией и повышенным СОЭ. Ультразвуковое исследование плечевых суставов может помочь определить причину боли. Диагностика источников воспалительной реакции и расстройств настроения у пожилых людей может быть сложной задачей, требующей знаний в области гериатрии.Скелетно-мышечные симптомы, напоминающие PMR, могут возникать в результате миопатии, вызванной гипо- или гипертиреозом, приемом CS или статинов, амилоидозом; Болезнь Аддисона (также адинамия, указывающая на депрессию и хороший ответ на КС) 49 , 50 .

Дифференциальная диагностика состояний, связанных с воспалительной реакцией или ухудшением общего состояния

Типичная возрастная группа PMR связана с высоким риском рака. Проявления PMR также могут напоминать паранеопластические синдромы.Однако PMR часто начинается внезапно и проявляется более динамично. Спонтанная ремиссия, которая может возникнуть при ПМР, необычна для рака. В первые шесть месяцев наблюдения за PMR в Великобритании было отмечено 1,7-кратное увеличение числа диагнозов рака по сравнению с пациентами того же возраста и пола, у которых не было PMR 51 . Следует попытаться минимизировать этот период с помощью дифференциальной диагностики и тщательного наблюдения за атипичными случаями ПМР 48 . Некоторые из симптомов PMR (лихорадка, ночная потливость и боль в суставах) могут указывать на системную красную волчанку или другие аутоиммунные заболевания и инфекционные заболевания, включая эндокардит или туберкулез.Сосредоточение внимания на скелетно-мышечной боли может замаскировать эндогенную или реактивную депрессию, являющуюся реальной причиной ухудшения состояния пациента.

Из-за перекрытия PMR и GCA, физикальное обследование пациентов PMR должно охватывать височные артерии (на предмет болезненности, потери пульсации) и крупные артерии, аналогично артерииту Такаясу (перемежающаяся хромота верхних и нижних конечностей, различия артериального давления между обеими конечностями, наличие сосудистых ушибов). Устойчивый к лечению PMR указывает на особую потребность в визуализации крупных артерий для выявления перекрывающегося васкулита.Он может включать ультразвуковое исследование височных и крупных (подмышечных, подключичных, общих сонных) артерий специалистом, имеющим опыт дифференциации воспаления сосудистой стенки от артериосклероза, а также оценку аорты и ее ветвей с помощью контрастной компьютерной томографии (КТ). магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с КТ 52 , 53 . Отсутствие проявлений ГКА на момент постановки диагноза ПМР не должно останавливать осведомленность о развитии васкулита во время последующего наблюдения.Небольшие дозы CS, используемые для PMR, не защищают от прогрессирования артериального воспаления 54 . Пациенты с PMR должны быть обучены немедленно обращаться за медицинской помощью в случае нарушения зрения (двоение в глазах, транзиторные ишемические атаки), хромоты челюсти или болезненности кожи головы.

Диагноз

ex juvantibus

Быстрое и заметное улучшение вскоре после введения CS позволяет сделать вывод о причине на основе наблюдаемой реакции на лечение. Поэтому пациенты PMR очень довольны вскоре после начала лечения и благодарны своим врачам 55 .Отсутствие улучшения в течение пяти дней предполагает необходимость верификации диагноза PMR (для другого заболевания или GCA) 22 . Диагноз ex juvantibus был включен в критерии Джонса и Хазлемана 37 . Новые критерии классификации PMR 2012 года не включают хороший ответ на CS в процессе диагностики 39 . Это вызвало некоторую дискуссию, поскольку этот критерий широко используется в повседневной практике. 56 . Утверждалось, что реакция на лечение неспецифична и ее трудно определить.Действительно, пожилой RA или другие воспалительные состояния также хорошо реагируют на CS. Однако этот ответ был бы слабым при ОА и временным при применении при инфекции или новообразовании. В этих случаях необходим обзор первоначального диагноза PMR. Не будет ошибкой пересмотреть первоначальный диагноз и изменить его соответствующим образом. Около 10% пациентов, которым изначально был поставлен диагноз PMR, позже переклассифицируются как пациенты с преклонным возрастом RA 57 . Для этого необходимо тщательное наблюдение за пациентами.Пациенты с PMR нуждаются в регулярных медицинских осмотрах.

Диагностика ex juvantibus также может быть выполнена быстро, поскольку она не требует трудоемких и дорогостоящих процедур. Впечатляющая эффективность CS в PMR может вызвать соблазн злоупотреблять ими. Повышенный интерес к GCA и PMR вызван современными возможностями лечения 58 , 59 и клиниками Fast Track 60 . Исходя из нашего собственного опыта, PMR легко переоценить.Установление рационального диагноза PMR иллюстрирует проблему противодействия моде и принятию желаемого за действительное в медицине. Соблюдение критериев классификации PMR 2012 может быть полезным для предотвращения гипердиагностики, поскольку они не включают ответ на терапию. Однако «критерий ответа» не исчезнет из повседневной практики врачей, которые могут оценить, как уникальные симптомы PMR реагируют на CS. По крайней мере, пока нет лучших маркеров болезни.

Заключение

Отсутствие конкретных биомаркеров PMR является проблематичным, и необходимы исследования.До сих пор диагноз остается клиническим. Необходимо учитывать множество клинических тонкостей. Обычно PMR хорошо поддается лечению CS, и результаты благоприятные. Однако дифференциальный диагноз включает заболевания с плохим прогнозом; следовательно, гипердиагностика PMR может быть вредной.

Сноски

Конфликт интересов: Нет.

Список литературы

1. Нешер Г. Ревматическая полимиалгия — Диагностика и классификация. J Autoimmun. 2014; 48–49: 76–8.[PubMed] [Google Scholar] 3. Muszkat M, Greenbaum E, Ben-Yehuda A, Oster M, Yeu’l E, Heimann S и др. Местный и системный иммунный ответ у пожилых людей в домах престарелых после интраназальной или внутримышечной иммунизации инактивированной противогриппозной вакциной. Вакцина. 2003. 21: 1180–6. [PubMed] [Google Scholar] 4. Myklebust G, Wilsgaard T, Jacobsen BK, Gran JT. Причины смерти при ревматической полимиалгии. Проспективное продольное исследование 315 случаев и сопоставимых контрольных групп населения. Scand J Rheumatol. 2003. 32: 38–41.[PubMed] [Google Scholar] 5. Сальварани К., Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Эпидемиология ревматической полимиалгии в округе Олмстед, штат Миннесота, 1970–1991. Rheum артрита. 1995; 38: 369–73. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чаттерджи А, Дас СК. Ревматическая полимиалгия и риск нарушения мозгового кровообращения. Neurol India. 2016; 64: 912–3. [PubMed] [Google Scholar] 7. Габриэль С.Е., Сунку Дж., Сальварани К., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Неблагоприятные исходы противовоспалительной терапии у больных ревматической полимиалгией.Rheum артрита. 1997; 40: 1873–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Сингх С., Балакришнан С., Мангат Дж., Самант Р., Бамбани М., Калке С. и др. Гигантоклеточный артериит в Мумбаи. J Assoc Physitors Индия. 2010. 58: 372–4. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мэтью Т., Арур С., Девасия А.Дж., Махадеван А., Шобха В., Надиг Р. и др. Височный артериит: серия случаев из южной Индии и обновленная версия индийского сценария. Энн Индийский академик Neurol. 2012; 15: 27–30. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Nuenninghoff DM, Hunder GG, Christianson TJ, McClelland RL, Matteson EL.Частота и предикторы осложнений со стороны крупных артерий (аневризма аорты, расслоение аорты и / или стеноз большой артерии) у пациентов с гигантоклеточным артериитом: популяционное исследование, проводимое более 50 лет. Rheum артрита. 2003. 48: 3522–31. [PubMed] [Google Scholar] 11. Руни П.Дж., Руни Дж., Балинт Дж., Балинт П. Ревматическая полимиалгия: 125 лет эпидемиологического прогресса? Скотт Мед Дж. 2015; 60: 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Milchert M, Brzosko M. Влияет ли происхождение викингов на распространение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита в Польше? Scand J Rheumatol.2016; 45: 536–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Desvignes-Engelbert A, Saulière N, Loeuille D, Blum A, Chary-Valckenaere I. Полимиалгия, выявляющая эозинофильный фасциит у молодого мужчины: Вклад магнитно-резонансной томографии. Костный сустав позвоночника. 2010; 77: 367–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Акалин Т., Кая Ф.К., Текин Ю. Височный артериит у молодого пациента. Clin Exp Rheumatol. 2014; 32 (3 Suppl 82): S59–61. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кантини Ф., Никколи Л., Сторри Л., Наннини С., Оливьери И., Падула А. и др.Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит — одно и то же заболевание? Semin Arthritis Rheum. 2004. 33: 294–301. [PubMed] [Google Scholar] 16. Брак А., Гайслер А., Мартинес-Табоада В.М., Юнг Б.Р., Горонзи Дж.Дж., Вейанд С.М. Гигантоклеточный васкулит — это заболевание, зависимое от Т-лимфоцитов. Mol Med. 1997; 3: 530–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Гран Дж. Т., Миклебуст Дж., Вильсгаард Т., Якобсен Б.К. Выживаемость при ревматической полимиалгии и височном артериите: исследование 398 случаев и сопоставимых контрольных групп населения.Ревматология (Оксфорд) 2001; 40: 1238–42. [PubMed] [Google Scholar] 18. Лавадо-Перес С., Мартинес-Родригес I, Мартинес-Амадор Н., Банзо I, Куирс Р., Хименес-Бонилья Дж. И др. (18) F-FDG PET / CT для выявления васкулита крупных сосудов у пациентов с ревматической полимиалгией. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015; 34: 275–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Хамрин Б. Артериальная полимиалгия. Acta Med Scand Suppl. 1972; 533: 1–131. [PubMed] [Google Scholar] 20. Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О’Коннор П., Пиз С., Эмери П.Субклинический васкулит при ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 1058–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Mackie SL, Pease CT. Диагностика и лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии: проблемы, противоречия и практические советы. Postgrad Med J. 2013; 89: 284–92. [PubMed] [Google Scholar] 22. Деджако С., Сингх Ю.П., Перел П., Хатчингс А., Камеллино Д., Маки С. и др. Рекомендации 2015 г. по ведению ревматической полимиалгии: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии.Ann Rheum Dis. 2015; 74: 1799–807. [PubMed] [Google Scholar] 23. Дасгупта Б., Борг Ф.А., Хассан Н., Барраклаф К., Бурк Б., Фулчер Дж. И др. Рекомендации BSR и BHPR по ведению ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2010; 49: 186–90. [PubMed] [Google Scholar] 24. Манделл Б.Ф. Ревматическая полимиалгия: клиническая картина является ключом к диагностике и лечению. Cleve Clin J Med. 2004. 71: 489–95. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дас П., Саманта А., Дасгупта Б. Балансирование на грани: последствия национального аудита Великобритании использования руководств BSR-BHPR для диагностики и лечения ревматической полимиалгии.RMD Open. 2015; 1: e000095. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Аггарвал Р., Рингольд С., Ханна Д., Неоги Т., Джонсон С. Р., Миллер А. и др. Различия между диагностическими и классификационными критериями? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 891–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Самсон М., Аудиа С., Фрашак Дж., Трад М., Орнетти П., Лакоми Д. и др. Лимфоциты Th2 и Th27, экспрессирующие CD161, участвуют в патогенезе гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Rheum артрита.2012; 64: 3788–98. [PubMed] [Google Scholar] 28. Аль-Хуссаини А.С., Суоннелл А.Дж. Поражение периферических суставов при ревматической полимиалгии: клиническое исследование 56 случаев. Br J Rheumatol. 1985; 24: 27–30. [PubMed] [Google Scholar] 29. Маки С.Л., Хьюз Р., Уолш М., Дэй Дж., Ньютон М., Пиз С. и др. «Препятствие на пути к жизни»: почему и как следует измерять ригидность при ревматической полимиалгии? PLoS One. 2015; 10: e0126758. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. Маки С.Л., Арат С., да Силва Дж., Дуарте С., Халлидей С., Хьюз Р. и др.Специальная группа по вопросам ревматической полимиалгии (PMR) в OMERACT 11: результаты, важные для пациентов с PMR. J Rheumatol. 2014; 41: 819–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Мартинес-Табоада В.М., Альварес Л., РуисСото М., Марин-Видаллед М.Дж., Лопес-Хойос М. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: роль цитокинов в патогенезе и последствиях для лечения. Цитокин. 2008; 44: 207–20. [PubMed] [Google Scholar] 32. Хайлс С.А., Бейкер А.Л., де Мальманче Т., Аттиа Дж. Мета-анализ различий в IL-6 и IL-10 между людьми с депрессией и без нее: изучение причин неоднородности.Иммунное поведение мозга. 2012; 26: 1180–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Лаковская-Вачелко Б., редактор. Обзор гериатрической медицины [Zarys medycyny geriatrycznej] Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2000. Заболевания опорно-двигательного аппарата и инволюционные изменения; п. 147. [Google Scholar] 34. Гюнтер Р., Тишлер Х., Герольд М. Ревматическая полимиалгия — Клинические наблюдения за 90 пациентами. Z Rheumatol. 1985; 44: 218–25. [PubMed] [Google Scholar] 35. Myklebust G, Gran JT. Проспективное исследование 287 пациентов с ревматической полимиалгией и височным артериитом: клинические и лабораторные проявления в начале заболевания и на момент постановки диагноза.Br J Rheumatol. 1996; 35: 1161–8. [PubMed] [Google Scholar] 36. Берд Х.А., Эсселинкс В., Диксон А.С., Моват А.Г., Вуд PH. Оценка критериев ревматической полимиалгии. Ann Rheum Dis. 1979; 38: 434–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Macchioni P, Boiardi L, Catanoso M, Pazzola G, Salvarani C. Эффективность новых критериев классификации EULAR / ACR 2012 для ревматической полимиалгии: сравнение с предыдущими критериями в одноцентровом исследовании. Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1190–3. [PubMed] [Google Scholar] 39.Дасгупта Б., Чиммино М.А., Марадит-Кремерс Х., Шмидт В.А., Ширмер М., Сальварани С. и др. Предварительные критерии классификации ревматической полимиалгии 2012 г.: совместная инициатива Европейской лиги против ревматизма / Американского колледжа ревматологии. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 484–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Mackie SL, Koduri G, Hill CL, Wakefield RJ, Hutchings A, Loy C и др. Точность изображения опорно-двигательного аппарата для диагностики ревматической полимиалгии: систематический обзор.RMD Open. 2015; 1: e000100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Проверено A, Габриэль С.Е., О’Фаллон В.М., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия с низкой скоростью оседания эритроцитов при постановке диагноза. J Rheumatol. 1999; 26: 1333–7. [PubMed] [Google Scholar] 42. van der Geest KS, Abdulahad WH, Rutgers A, Horst G, Bijzet J, Arends S и др. Сывороточные маркеры, связанные с активностью заболевания при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии. Ревматология (Оксфорд) 2015; 54: 1397–402. [PubMed] [Google Scholar] 43.Goronzy JJ, Weyand CM. Цитокины при гигантоклеточном артериите. Cleve Clin J Med. 2002; 69 (Приложение 2): SII91–4. [PubMed] [Google Scholar] 44. Cutolo M, Montecucco CM, Cavagna L, Caporali R, Capellino S, Montagna P и др. Цитокины сыворотки и стероидные гормоны при ревматической полимиалгии и ревматоидном артрите с началом пожилого возраста. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1438–43. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Манна Р., Латтери М., Кристиано Г., Тодаро Л., Скудери Ф., Гасбаррини Г. Антикардиолипиновые антитела при гигантоклеточном артериите и ревматической полимиалгии: исследование 40 случаев.Br J Rheumatol. 1998. 37: 208–10. [PubMed] [Google Scholar] 46. Далкилыч Э., Туфан А.Н., Хафизоглу Э., Хафизоглу М., Туфан Ф., Оксуз Ф. и др. Процесс от появления симптомов до клиники ревматологии при ревматической полимиалгии. Rheumatol Int. 2014; 34: 1589–92. [PubMed] [Google Scholar] 47. Weyand CM, Goronzy JJ. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия. Ann Intern Med. 2003; 139: 505–15. [PubMed] [Google Scholar] 48. Kwiatkowska B, Filipowicz-Sosnowska A. Ревматическая полимиалгия, имитирующая неопластическое заболевание — серьезная проблема у пожилых пациентов.Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (Приложение 1): 47–9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мэтью Р., Рашид А. Ревматическая полимиалгия в первичной медико-санитарной помощи: управление диагностической неопределенностью. BMJ. 2015; 351: h5199. [PubMed] [Google Scholar] 50. Кейлор Т.Л., Перкинс А. Распознавание и лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Я семейный врач. 2013; 88: 676–84. [PubMed] [Google Scholar] 51. Muller S, Hider SL, Belcher J, Helliwell T, Mallen CD. Связан ли рак с ревматической полимиалгией? Когортное исследование в базе данных исследований общей практики.Ann Rheum Dis. 2014; 73: 1769–73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Нарваес Дж., Нарваес Дж. А., Нолла Дж. М., Сирвент Э, Рейна Д., Вальверде Дж. Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: полезность исследований магнитно-резонансной томографии сосудов в диагностике аортита. Ревматология (Оксфорд) 2005; 44: 479–83. [PubMed] [Google Scholar] 53. Rehak Z, Vasina J, Nemec P, Fojtik Z, Koukalova R, Bortlicek Z, et al. Различные формы (18) F-FDG Результаты ПЭТ и ПЭТ / КТ у пациентов с ревматической полимиалгией.Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015; 159: 629–36. [PubMed] [Google Scholar] 54. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет. 2008; 372: 234–45. [PubMed] [Google Scholar] 56. Спьера Р., Вестховенс Р. Предварительные диагностические критерии ревматической полимиалгии: выход за рамки клинической интуиции? Ann Rheum Dis. 2012; 71: 475–6. [PubMed] [Google Scholar] 57. Bahlas S, Ramos-Remus C, Davis P. Клинические результаты 149 пациентов с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом.J Rheumatol. 1998. 25: 99–104. [PubMed] [Google Scholar] 58. Sciascia S, Rossi D, Roccatello D. Блокада интерлейкина 6 как стероидсберегающее лечение для 2 пациентов с гигантоклеточным артериитом. J Rheumatol. 2011; 38: 2080–1. [PubMed] [Google Scholar] 59. Стоун Дж. Х., Таквелл К., Димонако С., Клеарман М., Аринджер М., Блокманс Д. и др. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у пациентов с гигантоклеточным артериитом: первичные и вторичные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 [Резюме] Arthritis Rheumatol.2016; 68 (Дополнение 10): 1204–6. [Google Scholar]

Ревматическая полимиалгия — Диагностика — NHS

Диагностика ревматической полимиалгии (PMR) часто может быть довольно длительным процессом, включающим несколько различных тестов.

Это связано с тем, что у него много общих симптомов с более распространенными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, которые необходимо сначала исключить.

Тесты

Специального теста на ревматическую полимиалгию нет, но вполне вероятно, что будет сделана серия анализов крови.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — это анализы крови, которые можно использовать для проверки уровня воспаления в организме.

Если СОЭ и СРБ в норме, вряд ли будет диагностирована ревматическая полимиалгия.

Иногда СОЭ может быть нормальным, а уровень СРБ может быть повышен, что с большей вероятностью указывает на ревматическую полимиалгию. Вот почему оба теста обычно проводятся одновременно.

Поскольку воспаление является признаком многих состояний, высокий уровень не означает, что у вас ревматическая полимиалгия.

Могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы исключить другие состояния, вызывающие воспаление. Например, можно провести тест на ревматоидный фактор и антитела против CCP, чтобы исключить ревматоидный артрит.

Анализы крови также могут помочь определить:

Вы можете сдать анализ мочи, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши почки.

Рентген и ультразвуковое сканирование также могут использоваться для проверки состояния ваших костей и суставов.

Контрольный список симптомов

После исключения других возможных причин ваших симптомов можно использовать контрольный список, чтобы проверить, соответствуют ли ваши симптомы тем, которые наиболее часто связаны с ревматической полимиалгией.

Ревматическая полимиалгия обычно может быть точно диагностирована, если вы соответствуете всем следующим критериям:

  • вы старше 50 лет
  • у вас болят плечи или бедра
  • у вас скованность по утрам, которая длится более 45 минут
  • ваши симптомы длятся более 2 недель
  • анализы крови показывают повышенный уровень воспаления в вашем теле
  • ваши симптомы быстро улучшаются после лечения кортикостероидами

Подробнее о лечении ревматической полимиалгии.

Последняя проверка страницы: 30 декабря 2019 г.
Срок следующей проверки: 30 декабря 2022 г.

Лечение ревматической полимиалгии, симптомы, диагностика, прогноз

Aikawa, N.E., et al. «Анти-TNF терапия ревматической полимиалгии: отчет о 99 случаях и обзор литературы». Clin Rheumatol 31,3 марта 2012 г .: 575-579.

Buttgereit, F., C. Dejaco, E.L. Маттесон и Б. Дасгупта. «Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит: систематический обзор.« JAMA 315 (2016): 2442.

Caporali, R., MA Cimmino, G. Ferraccioli, et al.« Преднизон плюс метотрексат при ревматической полимиалгии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ». Ann Intern Med 141 (2004): 493.

Chou, Chung-Tei и H. Ralph Schumacher, Jr. «? Клинические и патологические исследования синовита при ревматической полимиалгии». Arthritis and Rheumatism 27.10 октября 1984: 1107-1117.

Cid, MC, et al. «Ревматическая полимиалгия: синдром, связанный с антигеном HLA-DR4.» Arthritis Rheum 31.5 May 1988: 678-682.

Cutolo, M., MA Cimmino, and A. Sulli.» Ревматическая полимиалгия против позднего ревматоидного артрита. « Rheumatology 48,2 1 февраля 2009 г .: 93 -95.

Dejaco, C., YP Singh, P. Perel, et al. «Текущие данные о терапевтических вмешательствах и прогностических факторах при ревматической полимиалгии: систематический обзор литературы, содержащий рекомендации Европейской лиги борьбы с ревматизмом / Американского колледжа ревматологов 2015 г. для лечения ревматической полимиалгии.» Ann Rheum Dis 74 (2015): 1808.

Firestein, Gary S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th Edition . Philadelphia, PA: Saunders, 2013.

González-Gay, MA, К. Гарсия-Порруа, М. Васкес-Карунчо и др. «Спектр ревматической полимиалгии на северо-западе Испании: частота и анализ переменных, связанных с рецидивом, в 10-летнем исследовании». J Rheumatol 26 (1999): 1326

Эрнандес-Родригес, Дж., М.К. Сид, А. Лопес-Сото и др.«Лечение ревматической полимиалгии: систематический обзор». Arch Intern Med 169 (2009): 1839.

Kremers, H.M., M.S. Рейнальда, К.С. Кроусон и др. «Рецидив в популяции пациентов с ревматической полимиалгией». J Rheumatol 32 (2005): 65.

«Ревматическая полимиалгия». Март 2017. Американский колледж ревматологии. .

Салварани, К., Ф. Кантини, Г.Г. Hunder. «Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит». Lancet 372.9634 19 июля 2008 г.: 234-245.

Salvarani, C., F. Cantini, L. Niccoli, et al. «Реагенты острой фазы и риск рецидива / рецидива ревматической полимиалгии: проспективное последующее исследование». Arthritis Rheum 53 (2005): 33.

Ревматическая полимиалгия: тяжелое, самоограничивающееся заболевание

Фарм США .2012; 37 (6): HS-14-HS-16.

Ревматическая полимиалгия (PMR) — это воспалительное состояние мышц и суставов и характеризуется скованностью и болью в шее, плечах, бедрах и ягодицах. Утренняя скованность, которая длится несколько часов, является обычным явлением. Начало боли может быть внезапным или постепенным и поражать обе стороны тела. Примерно у 15% пациентов с PMR развивается гигантоклеточный артериит. (GCA), и почти у 50% пациентов с GCA со временем разовьется PMR. 1

ПМР — сложное заболевание со многими сложные симптомы.Точный диагноз должен исключить многие другие потенциальные заболевания. Кортикостероиды (например, преднизон) считаются лечение по выбору. Прогноз у пациентов отличный, хотя обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстро снижается, и рецидив — обычное явление. 1

Хотя серьезных исследований по взаимосвязь между воспалительными продуктами (например, продуктами из пшеницы) и PMR, многие пациенты сообщили, что, следуя палео или безглютеновой диеты и физических упражнений, они смогли контролировать свои симптомы и прекратить прием стероидов в период до 1 года.В основном, избегать продуктов, вызывающих воспаление и желудочно-кишечные проблемы иногда может облегчить фибромиалгию. Фибромиалгия поражает около 2% население США, причем женщины старше 50 лет более подвержены расстройству, чем мужчины. 2

Патофизиология

Причина ПМР неизвестна. PMR — это тесно связаны с GCA, хотя они считаются отдельными болезненные процессы. Пациенты с PMR часто имеют повышенный уровень интерлейкин-2 и интерлейкин-6.Паттерн Т-клеточного цитокины отличает эти популяции пациентов.

Одна из гипотез состоит в том, что генетически предрасположенный пациент, фактор окружающей среды, возможно, вирус, вызывает активация моноцитов, которая помогает выработке цитокинов, которые вызвать PMR и GCA. Распространенность антител к аденовирусу и Сообщается, что респираторно-синцитиальный вирус чаще встречается у пациентов с PMR. Увеличение числа братьев и сестер предполагает генетическую роль в патофизиология заболевания. 3

Хотя PMR вызывает сильную боль в проксимальные группы мышц, на мышцах нет признаков заболевания биопсия. Сила мышц и результаты электромиографии в норме. Некоторые данные свидетельствуют о наличии клеточно-опосредованного повреждения эластичного пластинки кровеносных сосудов пораженных групп мышц.

Заболевание чаще встречается среди северные европейцы, что может указывать на генетическую предрасположенность. В качестве упоминалось ранее, другими факторами риска PMR являются возраст 50 лет или старше и наличие GCA.Аутоиммунный процесс может играть роль в Развитие PMR. 3

Эпидемиология

В США среднегодовая заболеваемость PMR составляет 52,5. случаев на 100 000 человек в возрасте 50 лет и старше. Распространенность была почти от 0,5% до 0,7%, а сейчас до 2%.

В Европе частота снижается с с севера на юг, с высокой заболеваемостью в скандинавских странах и низкой заболеваемостью заболеваемость в странах Средиземноморья. В Италии, например, заболеваемость — 13 случаев на 100 000 человек.

Белые подвержены PMR более чем другие этнические группы. PMR в два раза чаще встречается у женщин, а заболеваемость увеличивается с возрастом. 4

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы PMR: переменные и неспецифические. Общие симптомы: слабость, субфебрильная выраженность. температура и отек конечностей с точечным отеком. Основные симптомы опорно-двигательные; однако мышечная сила нормальная и нет мышечная атрофия.

У большинства пациентов возникают боли в плеча и бедра без значительного клинического отека, уменьшающего мобильность. Болезненность, пальпация и снижение активного диапазона движений в мускулатуре проксимального отдела бедра, ноги, плеча и руки вызывают пациенты должны меньше заниматься физическими упражнениями и, следовательно, набирать вес.

Со временем неиспользование мышц вызывает атрофия с проксимальной мышечной слабостью. Кроме того, контрактуры плечевая капсула может привести к ограничению пассивных и активных движений. 5

Лабораторная диагностика

Лабораторные тесты и исследования в PMR включают следующее:

• Скорость оседания эритроцитов. (СОЭ) — наиболее чувствительное диагностическое исследование для ПМР, хотя оно не конкретный. СОЭ часто повышается и превышает 40 мм / ч. но может превышать 100 мм / ч. У 20% пациентов СОЭ слабо выражена. повышенный или иногда нормальный, что может наблюдаться у пациентов с ограниченная активность заболевания.В этих случаях диагноз ставится на основании быстрого положительный ответ на низкие дозы преднизона (10-15 мг / сут).

• Уровень С-реактивного белка часто бывает повышен и может идти параллельно СОЭ. Исследования показывают, что высокочувствительные CRP может быть более специфическим тестом, чем ESR для диагностики PMR.

• Полный анализ клеток крови показывает легкая нормоцитарная, нормохромная анемия в 50% случаев. Белая кровь количество клеток может быть нормальным или слегка повышенным. Подсчет тромбоцитов часто повысился.

• Функциональные пробы печени показывают нормальное уровни фермента трансаминазы. Щелочная фосфатаза может быть умеренно повысился. Уровень сывороточного альбумина может немного снизиться.

• Уровень креатинкиназы в норме; это открытие помогает дифференцировать PMR от полимиозита и других первичные миопатические расстройства. 6

• Наконец-то, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора обычно в норме, и уровни интерлейкина-6 в сыворотке повышены и часто почти параллельны воспалительная активность заболевания. 6

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография болезненных суставов редко показывает аномалии, такие как остеопения, сужение суставной щели или эрозии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не нужна для диагностики, но МРТ плеча выявляет субакромиальный и субдельтовидный бурсит и синовит плечевого сустава у подавляющего большинства пациентов. МРТ руки и ноги демонстрируют воспаление оболочек сухожилий в много пациентов.

Ультрасонография очень операторская зависимы, но могут быть полезны, когда диагноз не определен.Бурса УЗИ может выявить выпот в сумке плеча. В Результаты ультразвукового исследования и результаты МРТ обычно хорошо коррелируют. 7

Биопсия височной артерии (TAB)

Почему этот тест важен? Пациенты следует контролировать симптомы или признаки артериита после лечения начало, потому что низкие дозы кортикостероидов, такие как преднизон, не предотвратить прогрессирование PMR в GCA. Если клинические признаки васкулита разработать, следует выполнить TAB.

ТАБ также может быть назначен пациентам. с PMR, которые получают низкие дозы кортикостероидов, если клинические ответ неполный, или если СОЭ остается повышенным или повышается, несмотря на разрешение симптомов при терапии кортикостероидами. 7,8

Лечение

Цели терапии при PMR: контролировать болезненную миалгию, улучшать жесткость мышц и устранять конституциональные особенности болезни. Пероральные кортикостероиды, такие как преднизон (см. врезку , ) — это первая линия лечения.Нестероидный противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть полезны в качестве дополнения к кортикостероиды во время постепенного снижения дозы или только в легких случаях. 9


PMR обычно является самоизлечивающимся заболеванием. Если не лечить, качество жизни пациентов ухудшится. С участием ранняя диагностика и правильная терапия, у пациентов отличный прогноз. Средняя продолжительность заболевания — 3 года. Тем не мение, обострения могут возникнуть, если прием стероидов слишком быстро снижается, и рецидив является обычным явлением, поражающим до 25% всех пролеченных пациентов.

Как правило, PMR не связан с серьезные осложнения; однако пациенты, получавшие кортикостероиды подвержены риску долгосрочных осложнений кортикостероидной терапии. Каждого пациента следует рассматривать в группе риска ГКА.

Кортикостероиды считаются лечение выбора, потому что они часто вызывают полное или почти полное разрешение симптомов и снижение СОЭ до нормы. Однако они делают не вылечить болезнь. Кортикостероиды в низких дозах, используемые при PMR: почти наверняка неэффективен в профилактике васкулита прогрессия.

Установлено, что ремиссия ПМР казалось, достигается при дозе преднизона 15 мг / сут для большинства пациенты. Медленное снижение дозы преднизона, менее 1 мг / мес. связано с меньшим количеством рецидивов.

Тем не менее, споры остаются относительно дозы и продолжительности лечения. Доза зависит от вес пациента и тяжесть симптомов. Доза должна быть увеличивается, если симптомы не контролируются в течение 1 недели, а возможно, потребуется продолжить диагностику ГКА.В отличие от результатов с другие ревматические заболевания, прием через день кортикостероиды в PMR были в основном безуспешными. 9

НПВП могут вызывать дополнительную боль облегчение. Их можно использовать отдельно для лечения пациентов с легкой симптомы; однако большинству пациентов требуются кортикостероиды для полного контроль симптомов. НПВП могут быть полезны на более поздних стадиях дозировка кортикостероидов постепенно снижается и, как правило, не влияет на СОЭ.

Метотрексат, азатиоприн и др. иммуносупрессивные методы лечения редко используются при лечении ПМР.Иногда их можно рассмотреть у пациентов, принимающих кортикостероиды. непереносимость или в качестве средств, сберегающих кортикостероиды.

Фактически, симптоматическое облегчение боли только анальгетическая терапия может быть предпочтительнее у пациентов с непереносимые побочные эффекты кортикостероидов (например, неконтролируемые сахарный диабет, тяжелый симптоматический остеопороз, психоз). 8

Долгосрочный мониторинг

PMR требует врача первичной медико-санитарной помощи, ревматолог, офтальмолог, патолог и хирург на по мере необходимости.И терапевт, и ревматолог. играют важную роль в диагностике, лечении и последующем наблюдении. При сопутствующей ГКА важна консультация офтальмолога. вызывает снижение зрения. Консультация хирурга по поводу выполнения TAB необходим, если наличие GCA вызывает сомнения.

PMR обычно лечится в амбулаторно. Пациенты, получающие стероиды, должны ежемесячно последующее наблюдение с регулярным мониторингом СОЭ. Изолированное увеличение СОЭ без симптомов в процессе лечения не является действительным. причина увеличения дозы кортикостероидов; однако временная задержка в снижении дозы может потребоваться.После прекращения приема стероидов, последующие наблюдения можно проводить ежеквартально.

Для предотвращения остеопении или остеопороз во время лечения, добавление кальция (1000-1200 мг / день) и витамин D (до 1000 МЕ / день) должны быть инициирован у всех пациентов с PMR, которые начинают прием кортикостероидов терапия. 11

Потому что рецидивы более вероятны возникают в течение первых 18 месяцев терапии и в течение 1 года после отмена кортикостероидов, все пациенты должны контролироваться на предмет симптомов рецидив при постепенном снижении дозы кортикостероидов и до 12 месяцев после прекращение терапии.

Примерно от 50% до 75% пациентов могут прекратить терапию кортикостероидами через 2 года лечения, и Пациенты с ПМР должны регулярно и тщательно обследоваться на предмет: симптомы и признаки, указывающие на развитие ГКА. 11

ССЫЛКИ

1. Сальварани Ч., Кантини Ф., Хундер Г.Г. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Ланцет . 2008; 372 (9634): 234-245.
2. Мишет С.Дж., Маттесон Э.Л. Ревматическая полимиалгия. BMJ .2008; 336 (7647): 765-769.
3. Дасгупта Б., Сальварани С., Ширмер М. и др. Разработка критерии классификации ревматической полимиалгии: сравнение взглядов от экспертной группы и более широкого обзора. Дж Ревматол . 2008; 35 (2): 270-277.
4. Дасгупта Б., Хассан Н. Гигантоклеточный артериит: последние достижения и рекомендации по лечению. Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (1 приложение 44): S62-S65.
5. Дасгупта Б., Маттесон Э.Л., Марадит-Кремерс Х. Рекомендации по ведению и оценке результатов при ревматической полимиалгии (PMR). Clin Exp Rheumatol . 2007; 25 (6 доп. 47): 130-136.
6. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203621/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=tests-and-diagnosis. По состоянию на 19 января 2012 г.
7. Hellmann DB, Imboden JB Jr. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит опорно-двигательного аппарата и иммунологический расстройства. В: SJ McPhee, MA Papadakis, eds. Текущая медицинская диагностика и лечение . 49-е изд.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2010: 766-767.
8. Оба М., Овен П.М., Мюллер-Хулсбек С. и др. Воздушный шар ангиопластика артерий верхних конечностей у пациентов с экстракраниальный гигантоклеточный артериит. Энн Рум Дис . 2006; 65 (9): 1124-1130.
9. Hellmann DB. Гигантоклеточный артериит, полимиалгия ревматический и артериит Такаясу. В: GS Firestein GS, Budd RC, Харрис ЭД-младший и др., Ред. Учебник ревматологии Келли . Том 2. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2008: 1409-1428.
10. MayoClinic. 4 декабря 2010 г. www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=risk-factors. Доступ 19 января 2012 г.
11. MayoClinic. 17 мая 2008 г. http://web.archive.org/web/20080623203610/http://www.mayoclinic.com/health/polymyalgia-rheumatica/DS00441/DSECTION=lifestyle-and-home-remedies. По состоянию на 19 января 2012 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.