Чем очистить рану от некроза: симптомы, причины, признаки и диагностика

Содержание

Как правильно выбрать средства для лечения пролежней

02 Апреля 2011, 20:50


Чтобы из огромного списка наименований выбрать средство для лечения пролежней, которое поможет именно в Вашем случае, необходимо учесть несколько факторов.


Во-первых, даже не обладая медицинским образование, внимательно изучите состав предлагаемого средства. Входят ли в состав лекарственные компоненты? Является ли средство только перевязочным или у него есть лечебные свойства? Сравните разные средства разных производителей и только после этого сделайте вывод. Наши советы Вам помогут не ошибиться.


Основные критерии, на которые необходимо обратить внимание при выборе, немногочисленны:

  1. Наличие воспаления и инфекции в ране
  2. Наличие гнойно-некротических масс в ране
  3. Уровень экссудации


Именно эти три критерия являются основными.


 


Если пролежни только образовались, и в них нет признаков инфекции и некротических тканей, самым правильным будет выбор гидроколлодиных повязок с альгинатом, которые обеспечивают заживление раны по принципу «влажного компресса». Эти средства очень экономичны в применении – одна перевязка в 2-5 дней в зависимости от уровня экссудации. Превосходный результат, безболезненность и минимум беспокойства для пациента!


 


Если рана воспалена и есть признаки ее инфицирования, то выбор стоит остановить на повязках ВитаВаллис, которые снимут воспаление и помогут существенно ускорить заживление раны.


 


Для ран, в которых содержатся некроз и гной, использование только абсорбирующих повязок строго противопоказано. Также не рекомендуется использование повязок с содержанием серебра и других антимикробных и антисептических компонентов. Пока в ране содержится некроз и гной, антисептики бессильны. Рану необходимо очистить от некротических тканей.


Хирурги всегда предлагают иссечение раны и удаление некроза хирургическим путем. К счастью теперь есть альтернатива – специальные средства, которые работают по принципу «биологического скальпеля». Это раневые покрытия ПАМ-Т и Протеокс-ТМ, которые, благодаря содержанию в их составе лечебных ферментов, быстро и безболезненно очищают рану от некроза и гноя. Важно также обеспечить отток экссудата из раны.


При высоком уровне экссудации важно подобрать средства, которые  способны впитывать большое количество влаги и удерживать ее внутри повязки, не вызывая мацерации окружающих здоровых тканей. С этой задачей прекрасно справляются средства серии Биатен (Biatain).


Помочь сделать правильный выбор Вам поможет наш короткий тест. Если у Вас все же останутся вопросы, позвоните нашему консультанту.

Na-rany.ru » Как лечить

Лечение производится под контролем врача или медицинской сестры.
 

Назначают местное лечение, то есть при помощи повязок. Также возможно назначение врачом медикаментозной терапии и, при необходимости хирургическое вмешательство.

Важный элементм лечения — соответствующий уход за пациентом:

  • смена позиции – пациент не должен лежать на пролежнях;
  • использование  противопролежневых матрасов;
  • подпорка тканей, находящихся  по угрозой образования пролежней, специальными устройствами;
  • правильное питание и питьевой режим;
  • контроль сопутствующих заболеваний.

 

Наиболее эффективной формой лечения пролеженей является использование специализированных повязок, которые создают условия заживления раны во влажной среде.

 

ЧЕРНЫЕ РАНЫ

Раны с черным некрозом требуют:

  • обеспечения влажной среды;
  • удаления некротической ткани  для инициации процесса заживления раны.

Процесс заживления не начнется под толстым слоем некроза, поэтому необходимо удалить некротическую ткань. Предлагается два варианта удаления некротической ткани:

  • хиррургическое очищение раны – механическое удаление некротической ткани,  для получения доступа к здоровым тканям;
  • использование интерактивных повязок – нанесение на рану специальной повязки, которая стимулирует процесс аутолиза, то есть натурального очищения раны. В этому случае рана очищается посредстовм ферментов, образованных  клетками поврежденных тканей. Самые эффективные повязки в этой группе это гидрогелевые повязки, например Medisorb G.
Рекомендованные повязки для черных ран:
  • Medisorb G — гидрогелевая повязка

 

 

 

ЖЕЛТЫЕ РАНЫ

Желтые раны с расплывчатой зоной некроза требуют:

  • сохранениявлажной среды;
  • поглощения излишков экссудата вместе с остатками некротических масс.

Раны с расплывчатой зоной некроза характеризуются повышенным количеством отделяемого.
Находящаяся на дне раны некротическая ткань находится в жидком состоянии. Такие раны представляют собой идеальную среду для размножения микроорганизмов, поэтому очень часто они инфицированы. Цель наложения повязки в этом случае: впитать как можно больше экссудата и некротической ткани, увлажнить
сухой некроз, препятствовать высушиванию раны, защитить от вторичного повреждения.

 

Рекомендованные повязки для желтых ран (в зависимости от количества экссудата и глубины раны) :
  • Medisorb A  – (повязка из кальция-альгината) – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом;
  • Medisorb P – (впитывающая повязка) — для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом;
  • Medisorb H – (гидроколлоидная повязка) — для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом.

 

  

КРАСНЫЕ РАНЫ

С заметной зоной формирования грануляций требуют:

  • сохранения влажной среды;
  • защиты от вторичного инфицирования;
  • контроль уровня выделения экссудата.

Кроме сохранения влажной среды такие раны требуют защиты от возможного механического повреждения. Это особенно важно, потому что грануляции содержат вновь образованные кровеносные сосуды, которые могут быть легко повреждены,что замедлит процесс заживления и спровоцирует присоединение инфекции.
Следующий важный фактор это поддержание необходимой температуры (приближенной к температуре тела), благодаря чему новые клетки смогутразвиваться достаточно быстро.

 

Рекомендованные повязки для красных ран (в зависимости от глубины раны и количества экссудата):
  • Medisorb A  – (повязка из кальция-альгината) – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом;
  • Medisorb P – (впитывающая повязка) — для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом;
  • Medisorb H – (гидроколлоидная повязка) — для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом.

 

  

РОЗОВЫЕ РАНЫ

Розовые раны фазы эпителизации требуют:

  • сохранение влажной среды;
  • защиты нежных тканей.

Когда рана начинает покрываться эпителием, она требует защиты от высушивания, потертостей и других факторов, которые могут привести к повреждению новообразованных тканей.

 

Рекомендованные повязки для для розовых ран (в зависимости от количества экссудата):
  • Medisorb H – (гидроколлоидная повязка) — для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом;
  • Medisorb F – (пленочная повязка) — при малом количестве экссудата.

 

Анализ этапов заживления ран показывает, что раны, находящиеся на разных стадиях заживления, требуют различных условий, чтобы процесс лечения проходил успешно. Следует помнить, что кроме разных этапов заживления, требуется обратить внимание на глубину раны, наличие некротической ткани и количество отделяемого. Именно поэтому каждая рана требует индивидуально подобранной повязки, а иногда и нескольких повязок, которые будут сменяться в процессе лечения.

Ниже представлена таблица с факторами, которые могут замедлить заживление раны.





Замедляющий фактор

Причины

Оптимальные условия

Что происходит в оптимальных условиях

 

Сухая среда

 

Замедляет скорость процессов восстановления тканей раны

 

Влажная среда

 

Соответствующее количество отделяемого в ране:

активизирует
процесс естественного очищения раны;

ускоряет
процесс формирования грануляций;

гарантирует быстрый и правильный процесс эпителизации.

 

 

Некротическая ткань

Заживление раны возможно только после удаления некротической ткани, некроз может являться причиной  развития инфекции

 

Очищение раны:

хирургическое/ аутолитическое

 

Рана очищена, начинается процесс формирования грануляций

Инфекция Все защитные механизмы борются с инфекцией, процесс заживления замедляется

Уничтожить инфекцию

Рана очищена, начинается процесс заживления раны

7 дней на эффективное лечение обширного некроза кожи -Наши новости

НАШИ БУДНИ: 7 дней на эффективное лечение обширного некроза кожи

Больная Т., 64 лет переведена в 17-е отделение гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова из инфекционной больницы, где лечилась по поводу булезно-геморрагической рожи правой голени.

При поступлении жалуется на сильные боли в правой голени и высокую температуру (38,2С). При осмотре отмечается сухой, плотный, болезненный некроз кожи с изъязвлением, занимающий 2/3 окружности голени, обильное гнойное отделяемое (рис. 1,2). Перифокальное воспаление тканей незначительное. Решено, что формирование данного некроза кожи голени связано с перенесенной тяжелой булезно-геморрагической рожей.

Перед врачами стояла задача скорейшего, но вместе с тем щадящего удаления некроза кожи с наименьшими потерями для тканей, расположенных глубже. Больной на область поражения наложена гидроколлоидная повязка (рис. 3), закрытая окклюзионной пленкой (рис. 4). Она позволяет в течение короткого времени произвести регидратацию (увлажнение) некроза, что облегчает его самостоятельное отторжение или механическое удаление.

На следующие сутки больной в условиях операционной под внутривенным обезболиванием произведена хирургическая обработка раны с использованием гидрохирургической системы. Использование данной системы позволяет хирургу избирательно, максимально точно и нетравматично удалять и эвакуировать нежизнеспособные ткани. Механизм действия основан на подаче из рукоятки прибора физиологического раствора под очень высокой скоростью. Движение высокоскоростной жидкости происходит по касательной вдоль раны, при этом тонкая, как лезвие струя удаляет некротическую ткань, бактерии, раневой детрит, сохраняя окружающие жизнеспособные ткани.

В результате хирургического вмешательства были щадяще удалены увлажнённые некрозы (без повреждения глубоких слоев кожи и подкожной жировой клетчатки). Операция длилась всего 12 минут, после чего на рану наложили сетчатую атравматичную повязку.

Через 5 суток повязку удалили. Отмечена полная эпителизация раны (рис. 5). Необходимости в дальнейших перевязках не было. Больная с полным заживлением обширного раневого дефекта на 7-е сутки лечения выписана.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Эпителизация тканей — это физиологический процесс, который характеризуется образованием эпителия на месте повреждения, что приводит к восполнению дефекта кожи. Благодаря эпитализации заживают все поверхностные и небольшие по размерам раны. Путем эпителизации могут заживать и глубокие раны с повреждением дермы.

Пролежни – лечение и профилактика



О центре —

Учимся быть здоровыми




Обновлено
20.06.2019


20.12.2016


Автор: Manager

Пролежни — тяжелая и сложная проблема. С появлением пролежней страдает качество жизни не только лежачего больного, но и качество жизни окружающих, которые находятся с ним рядом и ухаживают за ним.

Пролежень – локальное повреждение кожи и(или) подлежащих тканей. Пролежни образуются в результате давления или сочетания давления с другими повреждающими факторами (трение, сдвиг, влажность и другие). Они располагаются, как правило, над костными выступами (крестец, пятки, локти, седалищные кости, копчик, тазобедренные суставы, коленныесуставы, лопатки, остистые отростки позвоночника, гребни подвздошных костей, лодыжки и затылок). Также бывают пролежни на ягодицах, ушах, мошонке и даже на кончике носа. Ослабленные лежачие и сидячие больные с нарушенным кровообращением, с нарушениями чувствительности (инсульты, повреждения спинного мозга) и сопутствующими заболеваниями чаще других страдают от этой проблемы. Существенную роль в возникновении и развитии локальных повреждений кожи и подлежащих тканей играют неправильный уход, недержание мочи и кала.

Пролежни подразделяются на стадии:

Основных стадий (категорий) – четыре. Классификация стадий необходима для понимания тяжести, глубины повреждения тканей и принятия решений по тактике лечения.

Стадия 1. Покраснение — локальное, не проходит и не бледнеет при устранении давления, располагается над костным выступом.

Стадия 2. Повреждение поверхностных слоев кожи. Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налетфибрина. В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым.

Стадия 3. В этой стадии происходит повреждение (некроз, омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены.Сверху может быть струп (корочка) или некроз (мертвые ткани). Края раны бывают подрыты. Возможно наличие карманов, затеков с гнойным отделяемым и свищевых ходов.

Стадия 4. Самая тяжелая стадия. Повреждение (некроз, омертвение) тканей всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей стадии, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы). Кровообращение в пораженном участке нарушается. Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом.

Лечение пролежней. Уход за пролежнями

Правильный уход — основа и залог успешного лечения пролежней.

Необходимо быть готовым к тому, что в целом ряде случаев полноценное очищение и заживление пролежня может длиться долгие недели, иногда — многие месяцы и даже годы.

В первой стадии нет необходимости в хирургическом пособии. Основной задачей становится защита измененной кожи от давления, воздействия повреждающих факторов и инфекции. Уход за пролежнем первой стадии выполняется с помощью современных средств для питания, тонизации и защиты кожи. Затем можно закрыть измененные участки прозрачными воздухопроницаемыми полиуретановыми пленками или гидроколлоидными повязками для профилактики. Они защищают кожу от микроповреждений и факторов, способствующих развитию пролежней (избыточная влажность, недержание и т.п.)

Во второй стадии появляется необходимость в перевязках, удаляется отслоенный эпидермис (поверхностный слой кожи). Затем промывается рана или эрозия. Накладывается повязка.

В самых тяжелых третьей и четвертой стадиях некрозы (мертвые ткани) кожи, подкожной клетчатки, мышц и костных структур, которые начали отграничиваться от живых тканей и отторгаться, предпочтительно удалять хирургическим путем.

Хирургическая помощь (операция — некрэктомия или некрсеквестрэктомия) значительно ускоряет процесс очищения, а затем и заживления раны. При этом очень важно помнить, что полное (радикальное) иссечение всех мертвых тканей при хирургической обработке, хоть и предпочтительно, но не всегда возможно и не во всех случаях целесообразно. При попытках максимально радикально убрать мертвые (некротические) ткани в глубоких пролежняхвозможно обильное кровотечение.

Для дальнейшего полного очищения ран можно использовать мази на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь), ферменты (Трипсин, Химотрипсин, Ируксол) и современные инновационные повязки (TenderWet — Тендервет, HydroClean — Гидроклин, Sorbalgon — Сорбалгон и другие). В стадиях заживления и эпителизации раны можно использовать средства, ускоряющие заживление (Винилин, Актовегин) и современные интерактивные повязки (Hydrocoll, Branolind N, Hydrotull, HydroTac и другие).

Профилактика пролежней

Профилактика пролежней — в первую очередь проблема ухода. Их легче и дешевле предупредить, чем лечить и ухаживать за ними. Если все правильно организованно, то риск возникновения и распространения пролежневых язв значительно сокращается. Прежде чем начинать лечение, необходимо решить все вопросы организации профилактики и ухода за пациентом.

Пять принципов профилактики пролежней:

  • Устранение давления (функциональная кровать, противопролежневый матрас,надувные круги, каждые 2 часа смена положения тела),
  • Гигиена. Постоянный, регулярный и правильный уход (уход за кожей, особенно в местах повышенного риска образования пролежней),
  • Организация режима дня и питания (процедуры, перевязки, время и рацион кормления),
  • Активизация больного (присаживание, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура),
  • Консультации врача и наблюдение медперсонала.

Из всех осложнений неподвижности, коих насчитывается немало, пролежни появляются одними из первых. Конкретный срок зависит от индивидуальных особенностей организма и, конечно, качества ухода за больным. Очень надеемся, что наша информация поможет лежачим больным и ухаживающим за ними родственникам.

Заведующая хирургическим отделением КДЦ№1 О.И. Свинтицкая

Средство для удаления некротических тканей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к средствам для удаления некротических тканей, и может быть использовано в хирургии, травматологии, дерматологии и других отраслях медицины. Предлагаемое средство представляет собой сополимер винилового спирта, винилглутаранта и винилацетата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас.%: винилглутарат 2,2 — 12,85; винилацетат 0 — 32; коллагеназа краба 0,01 — 10,0; виниловый спирт остальное. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 13,2 — 21,8 г/г. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к средствам для удаления некротических тканей, и может быть использовано в хирургии, травматологии, дерматологии и других отраслях медицины, где требуется удаление некроза.

Сложной и не решенной проблемой хирургии является лечение ран с большим содержанием некротических тканей, которые невозможно полностью удалить во время хирургической обработки. Для этой цели используют различные средства, главным образом протеолитические ферменты. Хорошо известны лекарственные средства, представляющие собой нативные протеазы (трипсин, химотрипсин, террилитин), наносимые на некротические ткани в виде присыпок или водных растворов, которыми смачивают текстильные подложки. Протеазы, оказывая протеолитический эффект, способствуют очищению ран. Однако, непосредственное введение нативных ферментов в рану приводит к их быстрой инактивации, что снижает эффект энзимолечения. Кроме того, подобное применение ферментов в силу низкой дренирующей способности традиционных волокнистых перевязочных материалов не обеспечивает удаление из раны продуктов некролиза и требует частых перевязок. Известны также средства для некролиза, представляющие собой протеазы, иммобилизованные на нерастворимых носителях, например «Дальцекс-трипсин». Механизм лечебного действия этих средств сравним с действием нативных форм ферментов, однако в отличие от нативных иммобилизованные протеазы более стабильны. Вместе с тем, применяемые протеазы обладают весьма низкой некролитической активностью, как в силу узкой специфичности, так и вследствие химического способа иммобилизации на полимерах. К тому же волокнистые носители быстро высыхают, что зачастую приводит к образованию на ранах струпа, способствующего скоплению раневого гноя под повязкой и образованию очагов вторичного некроза. Кроме того, весьма низкая поглотительная способность носителей, отсутствие дренажных свойств, требование периодического смачивания находящегося на ране средства для обеспечения оптимальных условий протеолиза усложняют данный метод лечения ран и снижают его эффективность. Наиболее близким к заявляемому является средство для удаления некротических тканей «Профезим», представляющее собой иммобилизованный на аминоэтилцеллюлозе субтилизин в виде мелких гранул, суспензией которых смачивают наносимые на некроз марлевые салфетки. Иммобилизация протеазы приводит к повышению ее устойчивости, обеспечивает более продолжительный протеолиз по сравнению с нативной формой фермента. Вместе с тем, используемый в качестве подложки текстильный материал, как указывалось выше, может приводить к эффекту вторичной некротизации тканей, обладает низкими дренирующими и сорбирующими свойствами, что не позволяет при помощи данного средства одновременно с некролизом удалять продукты разрушения белков с поверхности раны. Спектр лечебных свойств данного средства ограничен также в виду недостаточной некролитической активности субтилизина. Химический способ иммобилизации фермента, примененный для создания прототипа, обусловливает проявление его гидролитических свойств только на границе контакта перевязочного материала с раневым некрозом, что также в значительной степени ограничивает активность и глубину воздействия. Целью изобретения является повышение дренирующей и сорбционной активности средства и увеличения его некролитических свойств при уменьшении эффекта вторичной травматизации тканей. Благодаря высокой сорбционной активности предлагаемое средство осуществляет одновременное удаление продуктов некролиза с поверхности раны, препятствуя скоплению раневого гноя и возникновению очагов вторичного некроза, что в свою очередь лежит в основе эффективного очищения и заживления покрытых некрозом ран, а гелеобразное состояние его после нанесения и набухания исключает образование на ране корочки и обеспечивает сохранение необходимого паро- и газообмена с окружающей средой. Поставленная цель достигается тем, что в качестве полимера используют сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, а в качестве протеазы — коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас.%: виниловый спирт 59-97; винилглутарат 2,2-12,85; винилацетат 0,01-32; коллагеназа краба 0,01-10,0. Преимущество предлагаемого изобретения перед прототипом и существующими аналогами обеспечивается тем, что в качестве протеазы используют коллагеназу краба и обладающую широкой субстратной специфичностью, что обеспечивает быстрый лизис покрывающих раны некротических тканей. В качестве полимерного носителя в предлагаемом средстве используют сополимер с высокой эффективной пористостью и большой сорбционой активностью (не менее 13,2-21,8 г/г по воде). Изменение состава сополимера за пределы указанных границ приводит к резкому понижению его сорбционной и дренирующей активности. Нижняя граница содержания коллагеназы краба (0,01 мас.%) обусловлена тем, что при более низких значениях этой величины резко понижается лечебный эффект средства. Верхняя граница содержания коллагеназы краба (10 мас.%) обусловлена невозможностью создания более высокой концентрации протеазы на носителе из-за технических трудностей. Использование физической иммобилизации для совмещения сополимера и протеазы способствует пролонгированию лизирующего действия за счет депо-эффекта путем медленного высвобождения фермента в рану. П р и м е р 1. Экспериментальные исследования in vivo проводили на моделях гнойных ран у беспородных кроликов-самцов массой 2500-3000 г. После обработки кожи под местной анестезией в межлопаточной области по трафарету животным наносили полнослойную рану диаметром 3 см. Края раны по окружности подшивали к подлежащему апоневрозу обвивным непрерывным вворачивающим капроновым швом, а дно ее надсекали лезвием для получения участков ишемического некроза. Спустя двое суток после прочной фиксации краев раны орошали 1 мл взвеси суточной культуры Staphylococcus aureus, содержащей 1 млрд микробных тел. Спустя еще двое суток приступали к лечению образовавшейся гнойно-некротической раны. После снятия влажным тампоном избытка гноя и некроза с поверхности раны на нее накладывали средство 1, представляющее собой сополимер винилового спирта и винилглутарата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас.%: виниловый спирт 97; винилглутарат 2,98; винилацетат 0,01; коллагеназа 0,01. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 19,7 г/г. Перевязки животных производили ежедневно. При этом отмечали наличие или отсутствие на поверхности ран некротических тканей или корочки, наличие или отсутствие скопления гноя под повязкой, констатировали срок заживления. Результаты исследований сведены в таблицу. В случае применения средства 1 рана очищалась от некроза за 6,3 дня. При этом во время перевязок обнаруживали набухший гранулят, который легко убирался влажным тампоном вместе с частицами лизированного некроза. Поверхность раны оставалась слегка влажной, покрытой красного цвета сочной грануляционной тканью. Вслед за очищением наступало рубцевание ран и спустя 16,3 сут они заживали. Очищение ран от некроза при применении прототипа и аналогов в сравнении с предложенным средством происходило достоверно более длительно (за 7,1-8,5 сут). При этом на ранах нередко отмечали появления корочки из некротического детрита и используемого средства, удаление которой сопровождалось травматизацией поверхности ран и кровотечением. Грануляции были полнокровные, темно-багровой окраски, плоские. У 30-50% животных под корочкой находили скопление гноя, что приводило к образованию очагов вторичного некроза и замедляло очищение ран. В результате раны заживали за 18,1-21,6 сут, что достоверно отличалось от показателей основной группы животных. П р и м е р 2. Исследование проводилось аналогичным образом (см. пример 1) за исключением того, что удаление некроза с ран осуществляли средством 2, представляющим собой сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас. %: виниловый спирт 77,8; винилглутарат 4,2; винилацетат 14,0; коллагеназа 4,0. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 18,3 г/г. Результаты исследований представлены в таблице. П р и м е р 3. Исследование проводилось аналогичным образом (см. пример 1) за исключением того, что удаление некроза с ран осуществляли средством 3, представляющим собой сополимер винилового спирта и винилглутарата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас.%: виниловый спирт 87,1; винилглутарат 12,84; винилацетат 0,01; коллагеназа 0,05. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 13,2 г/г. Результаты исследований представлены в таблице. П р и м е р 4. Исследование проводилось аналогичным образом (см. пример 1) за исключением того, что удаление некроза с ран осуществляли средством 4, представляющим собой сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас. % : виниловый спирт 59; винилглутарат 2,2; винилацетат 28,8; коллагеназа 10,0. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 21,8 г/г. Результаты исследований представлены в таблице. П р и м е р 5. Исследование проводилось аналогичным образом (см. пример 1) за исключением того, что удаление некроза с ран осуществляли средством 5, представляющим собой сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, содержащий коллагеназу краба при следующем соотношении компонентов, мас. % : виниловый спирт 65,49; винилглутарат 2,5; винилацетат 32,0; коллагеназа 0,01. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 21,8 г/г. Результаты исследований представлены в таблице. П р и м е р 6. Исследование проводилось аналогичным образом (см. пример 1) за исключением того, что удаление некроза с ран осуществляли средством 6, представляющим собой сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, содержащий коллагеназу краба, при следующем соотношении компонентов, мас.%: виниловый спирт 72,8; винилглутарат 10,4; винилацетат 15,8; коллагеназа 1,0. Сорбционная активность данного средства по воде равнялась 14,7 г/г. Результаты исследований представлены в таблице.

Формула изобретения

СРЕДСТВО ДЛЯ УДАЛЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ, содержащее полимер и протеазу, отличающееся тем, что, с целью повышения дренирующей и сорбционной активности, в качестве полимера используют сополимер винилового спирта, винилглутарата и винилацетата, а в качестве протеазы — коллагеназу краба при следующем количественном соотношении компонентов, мас.%: Винилглутарат 2,2 — 12,85 Винилацетат 0,01 — 32,0 Коллагеназа краба 0,01 — 10,0 Виниловый спирт Остальное.

РИСУНКИ

Рисунок 1

Лечение хронических ран и пролежней — Про Паллиатив

Содержание

Марля может принести больше вреда, чем пользы

Принцип влажного заживления ран

Из хронического типа заживления – в острый

Очищение хронических ран – в 2,5 раза быстрее

Список литературы

Пролежни – это постоянно функционирующие ворота для раневой инфекции. У каждого четвертого пациента с пролежнями развивается поражение подлежащих костных тканей и значительно возрастает риск летального исхода. Основные осложнения пролежней – это боль, психические изменения и раневая инфекция.

Современная международная классификации содержит четыре стадии пролежней в зависимости от глубины поражения – начиная с первой стадии сосудистых изменений, когда кожного дефекта еще нет, и заканчивая четвертой стадией. Последняя касается всех подлежащих тканей и приводит к максимальному ущербу для здоровья вследствие высокого риска развития местной и общей инфекции в организме. Когда врачи и медсестры сталкиваются с пролежнями на четвертой стадии, они оказываются безоружными по отношению к таким ранам.

Общие факторы задержки заживления ран: нарушение питания, очаги инфекции, различные заболевания, в том числе и психические (например, депрессия, приводящая к социальной изоляции). Эти факторы могут привести к элементарным нарушениям и каскаду отрицательных изменений обмена веществ, то есть, к разрушению или катаболизму тканей. На их фоне даже незначительное давление в течение короткого времени может привести к появлению пролежневой раны.

Далеко не все, что используется нами в рамках традиционного лечения, безусловно полезно при лечении хронических ран и пролежней. Во-первых, общее лечение может существенно затруднять заживление. Кортикостероиды, седативные средства, цитостатики, иммуносупрессоры, которые хорошо знают врачи, широко используются при лечении многих тяжелых заболеваний. Поэтому необходимо принимать во внимание, что на фоне такого лечения в течение нескольких месяцев заживляемость ран может значительно снизиться, что увеличит вероятность формирования длительно незаживающей или, иными словами, хронической раны. Так, для пациентов с пролежнями традиционные методы лечения и длительный прием препаратов из выше перечисленных групп будет снижать эффективность заживления.

Местные цитотоксические средства, то есть средства, способные повреждать мембраны клеток здоровых тканей, например, антисептики группы окислителей, такие как марганцовка, перекись водорода, способны нанести непоправимый вред живым тканям и значительно задержать заживление.

Если у пациента в ране показались уже здоровые ткани, то в перекиси водорода нет никакого практического смысла. Она выжигает новообразованную сосудистую (грануляционную) ткань и задерживает раневой процесс. Поэтому лучше всего применять раствор Рингера или антисептики из числа современных, обладающие низкой цитотоксичностью.

Марля может принести больше вреда, чем пользы

При лечении пролежней, как правило, осуществляется комплексное лечение, но здесь я хотел бы сделать акцент именно на местном лечении, которое в зависимости от используемых средств может быть хирургическим или консервативным. Хирургический способ лечения – это одномоментное или этапное иссечение ткани с последующей санацией и пластическим закрытием. Консервативный способ – это уход за раной или, другими словами, лечение под повязкой.

Первый этап лечения любой раны как при хирургическом, так и консервативном подходе – очищение от нежизнеспособных тканей, а второй этап – стимуляция образования грануляционной ткани и эпителизации раны. Все это достаточно длительный и серьезный процесс, который следует проводить с учетом современных знаний.

Повязка как средство лечения ран прошла очень длительный путь совершенствования от полотняных бинтов древнего Египта до современных многослойных повязок, которые работают на принципе влажного заживления. Давно было отмечено, что повязка может либо дополнить эффект хирургического воздействия, либо уменьшить его в зависимости от своих свойств. В настоящее время марлю нельзя признать надежным средством лечения пролежней по целому ряду свойств. Даже в комбинации с современными препаратами на мазевой основе, марля может принести больше вреда, чем пользы, так как приводит к повреждению тканей при каждой перевязке в результате врастания грануляций в ее сетчатую структуру. У пациентов с исходно медленным заживлением марля плохо поддерживает рост и восстановление, а также травмирует новообразованную ткань. Это объясняет необходимость использования более современных и эффективных средств местного лечения хронических ран.

Принцип влажного заживления ран 

Система ухода за тяжелобольными людьмиКак выстроить работу по единым стандартам

Термин «влажное заживление ран» (на англ. moist wound healing) стал известен в начала 1960-х годов после публикации в печати ряда научных статей по эффективному использованию влагосохраняющих адгезивных пленочных покрытий для лечения ран. Принцип влажного заживления позволяет на современном этапе эффективно реализовывать лечение хронических ран, в том числе пролежней. Некоторые повязки работают по этому принципу, и их достаточно много.

Кроме того, увеличились требования к повязкам. Уже недостаточно положить впитывающий материал на хроническую рану, чтобы надеяться на ее заживление. Повязка должна обеспечивать эффективность по многим направлениям: создавать влажную среду, защищать рану от внешнего инфицирования и, что особенно важно при лечении пролежней, удаляться максимально безболезненно.

У пациентов, вынужденных многократно получать перевязки, из-за постоянной боли ухудшается психическое состояние. Боли при перевязках быть не должно.

Смена материала на продолжительно впитывающий и гипоаллергенный, работающий на принципе влажной терапии раны, позволяет серьезным образом изменить сценарий местного лечения и ухода с больным. Кроме того, современным принципом лечения хронических ран и пролежней является полный отказ от обязательного использования цитотоксичных антисептиков, например, перекиси водорода при осуществлении ухода и местного лечения. В регионах и в крупных городах центральной России имеются различные условия материального обеспечения лечебно-профилактических учреждений, поэтому ожидать полного отказа от устаревших технологий местного лечения ран не представляется возможным, однако к этому следует стремиться. Для начала следует приобрести современные знания и определить какие из современных средств могут быть использованы.

Существует большое количество современных повязок. В том числе интерактивные повязки, способные эффективно контролировать раневую среду, увлажнять раневое ложе, сохранять каркас клеток и межтканевой каркас – экстрацеллюлярный матрикс. Современные повязки способны уменьшать протеазную активность тканей раны, то есть ее ферментативное саморазрушение, и, кроме того, стимулировать выработку сигнальных молекул белковой природы – факторов роста тканей. Таким образом, современные повязки способны глубоко воздействовать на раневой процесс как на клеточном, так и на молекулярном уровне.

Система последовательного воздействия на рану получила название TIME (от англ. time – время), так как экономит время и, дополнительно, материальные средства. Эта система тоже была основана на опыте применения повязок для лечения во влажной среде. Использование некоторых традиционных методов лечения пролежней превращает само лечение в некую фикцию, и не может претендовать на успех даже при грамотной разгрузке зон образования пролежней. Поэтому позвольте призвать вас к тому, чтобы обращать внимание на инновации в местном лечении, которые позволяют с минимальными осложнениями быстро и эффективно стимулировать заживление хронических ран.

Некоторые исследователи считают, что даже при идеальном профилактическом уходе до 5% пролежней не могут быть излечены из-за воздействия неизменяемого мощного внутреннего фактора. Например, возраста или полной денервации вследствие повреждения спинного мозга. Однако в остальных 95% случаев адекватный профилактический уход, современные знания и правильно подобранное местное лечение позволяют добиться необходимого клинического успеха.

Современные гидроактивные повязки воздействуют на раневую ткань на молекулярном уровне, предотвращая развитие хронического воспаления в ране, связанного с высокой протеазной активностью тканей и низкой активностью факторов роста, что характерно для хронических ран. Вместе с тем, они позволяют предотвратить дальнейшую хронизацию раневого процесса и добиться перехода раны из хронической формы в острую, при этом эффективно и быстро очищая рану от некрозов. При лечении пролежней мы всегда наблюдаем исходное «застревание» пролежневой раны на этапе воспаления и дальнейший переход ее в хроническую стадию заживления.

Из хронического типа заживления – в острый 

Современные повязки могут изменять тип заживления раны с хронического на острый, поглощая избыточные протеазы и стимулируя выработку факторов роста. Последние синтезируются макрофагами и другими клетками тканей, участвующими в заживлении, поддерживают процесс правильного формирования грануляционной ткани из прилежащих к ране капилляров. На следующем этапе заживления достаточная концентрация факторов роста ‒ абсолютно необходимое условие для полноценного деления и миграции кожных клеток по поверхности раны. Таким образом, происходит эпителизация раневой поверхности и закрытие раны. Использование повязок, длительно создающих и поддерживающих сбалансированную влажную раневую среду, способствует ускорению образования грануляционной ткани. Применять повязки необходимо в течение всего периода эпителизации.

В наши дни по меньшей мере две технологические платформы изготовления повязок позволяют рассчитывать на полноценное заживление хронических ран – это суперабсорбирующие полимеры (САПы) и повязки на основе гидроактивного геля. Сейчас появились гидроактивные повязки, представляющие собой гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем. Это мощное средство для воздействия на пролежни не только у взрослых, но и у детей. Повязки, содержащие САПы и гидрофильные (активно впитывающие) губки с гидроактивным гелевым слоем позволяют в 8 из 10 случаев реализовать полноценное поэтапное лечение хронической раны вплоть до полного ее закрытия.

Например, если традиционные средства лечения раны не помогли, и рана находится в состоянии стагнации, то современные повязки – лучший выбор для продолжения лечения такой раны. Мы исходим из того, что каждая рана, которую мы лечим, должна быть в итоге закрыта.

За счет инновационного метода производства и наукоемкости современных защищенных гидроактивных губчатых повязок достигается максимальная простота и высокая эффективность при уходе за пациентами с пролежнями. При этом перевязка гранулирующей раны выполняется с частотой один раз в 3-5 суток, а на этапе эпителизации – один раз в 5-7 дней.

Очищение хронических ран – в 2,5 раза быстрее 

Многие современные повязки имеют многослойное строение. Их рабочая поверхность – всегда белая, без маркировки. Также существуют разновидности повязки с полной рабочей поверхностью для лечения глубоких ран. Для уменьшения боли при перевязке на ее рабочей поверхности могут размещаться дополнительные структуры, уменьшающие прилипание повязки к раневому ложу, например, силиконовые рельефные полоски. Внутри повязки может содержаться антисептик, инактивирующий всю флору, захваченную в течение всего периода функционирования.

«Прорывная боль» – новый термин, не новая проблемаОб эволюции термина, характеристиках боли, диагностике и вариантах терапии

Как показывают современные исследования, более, чем в 80% случаев современные повязки на основе САПа эффективны при очищении хронических ран даже у необследованных пациентов. Применяются повязки на основе САПа, если в ране некроз и инфицированные ткани. С помощью этих повязок происходит медленное непрерывное отмывание раневой поверхности от нежизнеспособных тканей. При этом удаляются биологические факторы, препятствующие заживлению. Количество матриксных металлопротеиназ снижается на 87%. В рану непрерывно выделяется стерильный раствор Рингера, стимулирующий образование грануляционной ткани. При этом сохраняется экстрацеллюлярный матрикс – соединительнотканный клеточный каркас тканей, необходимый для поддержания клеточной миграции и образования новых тканей. Процесс эрозивного разрушения ткани прекращается, хронический процесс переходит в острый, хроническая рана начинает заживать более активно.

Применять современные гидроактивные повязки очень легко: необходимо предварительно подготовить рану, положить на нее повязку рабочей стороной и закрепить. Все это при необходимости может сочетаться с активной хирургической тактикой – крупные некрозы могут быть удалены острым путем, далее лечение может быть продолжено консервативным способом.

Научные данные позволяют утверждать, что современные повязки на основе САПа очищают хроническую рану в 2,5 раза быстрее по сравнению с увлажняющим гелем, а количество грануляционной ткани, которая формируется в течение первых четырех недель лечения превышает в 4 раза количество грануляционной ткани в контрольной группе, где, например, используется увлажняющий гель.

Инновационные перевязочные материалы позволяют существенно изменить сценарий раневого заживления с хронического на более активный и острый, если имеется достаточный для получения клинического результата временной ресурс. И как правило, в уходе за больным в течение нескольких недель мы можем существенно изменить прогноз течения раневого процесса к лучшему. Если раневой дефект обширный, мы с помощью современных повязок можем подготовить его к дальнейшему хирургическому лечению.

Используя современные гидроактивные повязки, мы получаем значительные преимущества. Если рана сухая, то она увлажняется, если раневое ложе содержит жидкое отделяемое, то его избыток может поглощаться одной и той же гидрофильной губчатой повязкой, защищенной гидроактивным гелевым контактным слоем. Баланс жидкости отлажен настолько, что такие повязки могут применяться не только на этапе грануляции, но и до момента полной эпителизации раневого дефекта.

Мы не должны забывать о том, что существуют и другие инновационные технологии при лечении пролежней. В том числе, технология воздействия отрицательным давлением, когда для ран большого размера используется индивидуально формируемая из специальных расходных материалов вакуум-ассистированная повязка. Если ваше учреждение профессионально занимается проблемами лечения пролежней, то сконцентрировав подобные технологии, у вас появится мощный инструмент повышения эффективности в достижении результатов лечения и профилактики инфекционно-гнойных осложнений.

Список литературы

  • Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, Kiwanuka E, Singh M, Caterson EJ, Eriks son E, Sørensen J.A. The external microenvironment of healing skin wounds. Wound Repair and Regeneration 2015; 23: 4, 456-464.
  • Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature (London) 1962; 193: 293-294.
  • Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature (London) 1963; 200: 377-378
  • Breuing K, Eriksson E, Liu P, Miller DR. Healing of partial thickness porcine skin wounds in a liquid environment. Journal of Surgical Research 1992; 52: 1, 50-58.
  • Svensjö T, Pomahac B, Yao F, Slama J, Eriksson E. Accelerated healing of full-thickness skin wounds in a wet environment. Plastic and Reconstructive Surgery 2000; 106: 3, 602-612.
  • Dyson M, Young S, Pendle CL, Webster DF, Lang SM. Comparison of the effects of moist and dry conditions on dermal repair. Journal of Investigative Dermatology 1988; 91: 5, 434-439.
  • Vogt PM, Andree C, Breuing K, Liu PY, Slama J, Helo G, Eriksson E. Dry, moist, and wet skin wound repair. Annals of Plastic Surgery 1995; 34: 5, 493-499.
  • Sibbald RG, Elliott JA, Ayello EA, Somayaji R. Optimizing the moisture management tightrope with Wound Bed Preparation 2015©. Advances In Skin and Wound Care 2015; 28: 10, 466-476.
  • Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WYJ. Importance of moisture balance at the wound-dressing interface. Journal of Wound Care 2003; 12: 4, 125-128.
  • Vranckx JJ, Slama J, Preuss S, Perez N, Svensjö T, Visovatti S, Breuing K, Bartlett R, Pribaz J, Weiss D, Eriksson E. Wet wound healing. Plastic and Reconstructive Surgery 2002; 110: 7, 1680-1687.
  • Junker JP, Kamel RA, Caterson EJ, Eriksson E. Clinical impact upon wound healing and inflammation in moist, wet, and dry environments. Advances In Wound Care 2013; 2: 7, 348-356.
  • Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schwartz J, Al-Attar A, Couch K. Clinical approach to wounds: debridement and wound bed preparation including the use of dressings and wound healing adjuvants. Plastic and Reconstructive Surgery 2006; 117: 7 Supplt, 72S-109S.
  • McCarty SM, Percival SL. Proteases and delayed wound healing. Advances In Wound Care 2013; 2: 8, 438-447.
  • Caley MP, Martins VLC, O’Toole EA. Metalloproteinases and wound healing. Advances In Wound Care 2015; 4: 4, 225-234.
  • Gibson DJ, Schultz GS. Molecular wound assessments: matrix metalloproteinases. Advances In Wound Care 2013; 2: 1, 18-23.
  • Chen SM, Ward SI, Olutoye OO, Diegelmann RF, Cohen IK. Ability of chronic wound fluids to degrade peptide growth factors is associated with increased levels of elastase activity and diminished levels of proteinase inhibitors. Wound Repair and Regeneration 1997; 5: 1, 23–32.
  • Vasconcelos A, Cavaco-Paulo A. Wound dressings for a proteolytic-rich environment. Applied Microbiology and Biotechnology 2011; 90: 2, 445-460.
  • Wiegand C, Abel M, Ruth P, Hipler UC. Superabsorbent polymer-containing wound dressings have a beneficial effect on wound healing by reducing PMN elastase concentration and inhibiting microbial growth. Journal of Materials Science. Materials in Medicine 2011; 22: 11, 2583–2590.
  • Wiegand C, Hipler UC. A superabsorbent polymer-containing wound dressing efficiently sequesters MMPs and inhibits collagenase activity in vitro. Journal of Materials Science. Materials in Medicine 2013; 24: 10, 2473-2478.
  • Gottrup F, Apelqvist J, Price P, European Wound Management Association Patient Outcome Group. Outcomes in controlled and comparative studies on chronic wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. Journal of Wound Care. 2010; 19: 6, 237–268.
  • Buchholz F, Graham A. Modern superabsorbent polymer technology. John Wiley & Sons, New York, USA, 1998.
  • Eming S, Smola H, Hartmann B, Malchau G, Wegner R, Krieg T, Smola-Hess S. The inhibition of matrix metalloproteinase activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorber. Biomaterials. 2008; 29: 19, 2932–2940.
  • Paustian C, Stegman MR. Preparing the wound for healing: the effect of activated polyacrylate dressing on debridement. Ostomy Wound Management 2003; 49: 9, 34-42.
  • Mahr R. The mode of action of a superabsorbent polymer wound dressing (TenderWet). Ostomy Wound Management 2003; Supplt: 8-9.
  • Humbert P, Faivre B, Véran Y, Debure C, Truchetet F, Bécherel PA, Plantin P, Kerihuel JC, Eming SA, Dissemond J, Weyandt G, Kaspar D, Smola H, Zöllner P, on behalf of the CLEANSITE study group. Protease-modulating polyacrylate-based hydrogel stimulates wound bed preparation in venous leg ulcers — a randomized controlled trial. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2014; 28: 12, 1742-50.
  • Knestele M. The treatment of problematic wounds with TenderWet – 10 years of clinical practice. HARTMANN WundForum, Special Issue, 2004, [Data on file].
  • Bruggisser R. Bacterial and fungal absorption properties of a hydrogel dressing with a superabsorbent polymer core. Journal of Wound Care 2005; 14: 9, 438-442.
  • Gill SE, Parks WC. Metalloproteinases and their inhibitors: regulators of wound healing. International Journal of Biochemistry and Cell Biology 2007; 40: 6-7, 1334-1347.
  • Spruce, P. Report on HydroClean Plus dressing: a 20 patient evaluation within the community setting, 2015, [Data on file].
  • Meuleneire F. TenderWet plus in the treatment of patients with problem wounds. HARTMANN document, 2013, [Data on file].
  • Meuleneire F. Stage-adapted wound treatment using TenderWet, PermaFoam and HydroTac. HARTMANN Document, 2011.
  • Mwipatayi BP, Angel D, Dixon P, Higgins S, Gregory G, Sieunarine K. Clinical experiences with activated polyacrylate dressings (TenderWet 24). Primary Intention 2005; 13: 2, 69-74.
  • Kapp H. Effective cleansing, better handling — clinical observations using new TenderWet active. HARTMANN Document, 2004, [Data on file].
  • Zollinger C, Schwab R, Locherer E, Fischlmayer A, Wegmann C, Lorger H, Deseö-Schütz K, Kaiser M, Lindo C, Semon A, Weiss K, von Siebenthal D, Smola H. HydroTherapy. Application study. HARTMANN document, 2014, [Data on file].
  • Scherer R, Kägi M, Geiges R, Huber D, Berli A, Kolb C, Sutter M, Herrmann K, Michel-Nufer T, Barmettler B, Gutierrez V, von Siebenthal D, Smola H. HydroTherapy. Application study. HARTMANN document, 2015, [Data on file].
  • Kaspar D, Linder J, Zöllner P, Simon U, Smola H. Economic benefit of a polyacrylate-based hydrogel compared to an amorphous hydrogel in wound bed preparation of venous leg ulcers. Chronic Wound Management and Research 2015; 2: 63-70.

Фото на обложке: Fancycrave / Unsplash

Лечение пролежней у малоподвижных пациентов | Ахтямова Н.Е.

Статья посвящена вопросам лечения пролежней у малоподвижных пациентов

Для цитирования. Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. 2015. № 26. С. 1549–1552.

    По данным отечественной и зарубежной литературы, частота возникновения пролежней у малоподвижных пациентов составляет от 3 до 40%, достигая 80% у спинальных больных [1–10]. К группе риска возникновения пролежней относятся все люди с ограниченной подвижностью вследствие многообразных причин: заболеваний или травм спинного мозга, параличей, комы, онкологической патологии, длительного послеоперационного периода, продолжительного пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

     Во многих работах последних лет пролежни определяются как участки ишемии и некроза тканей вследствие нейротрофических нарушений. Этим подчеркиваются отсутствие иннервации в зоне поражения, низкая резистентность тканей и их слабая репаративная способность [4, 5]. К числу факторов, повышающих риск возникновения пролежней, относятся: пожилой возраст, дефицит питания, мышечная атрофия, курение, недержание мочи или кала, заболевания, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции в тканях (облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет).

     Независимо от причины в основе патогенеза пролежней лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии. Пролежни обычно развиваются в тех местах, где ткани испытывают интенсивное и продолжительное давление, особенно в области подкожных костных выступов. В лежачем положении у человека наибольшее давление – 40–60 мм рт. ст. испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка. Согласно результатам экспериментальных исследований, имевших целью количественную оценку сдавливающего действия внешних факторов, установлено, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 ч вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий [5].

     В ответ на давление первоначально ишемические изменения вследствие большей чувствительности к гипоксии развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. В условиях тканевой гипоксии увеличивается проницаемость капилляров с нарастанием тканевого отека, снижается напряжение кислорода в тканях, развиваются грубые нарушения структуры. Все это в итоге приводит к развитию трофических нарушений, которые впоследствии распространяются по направлению к коже. Последующая травматизация вследствие трения, смещения, мацерации и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некрозу [3–7].

     В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) места сдавления тканей изменяются. Чаще всего это области ушной раковины, грудного отдела позвоночника, крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже пролежни появляются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. Наиболее типичной локализацией пролежней является крестцовая область. Около 36% случаев пролежней у малоподвижных пациентов развивается в этой области, 21% случаев приходится на области ягодиц, 25% – на пяточные области, 2–4% – на другие области [4, 11].

     Длительно незаживающая раневая поверхность становится причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеинемии, амилоидозу органов [1, 4, 5]. Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося летальным исходом [4]. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах – от 21 до 88,1% [1–8].

     Течение пролежня подчиняется общим закономерностям раневого процесса, однако имеется и ряд особенностей, связанных с его развитием в условиях нервно-трофической дисфункции. Для определения исходного состояния пролежня и контроля за динамикой лечения оцениваются размер, форма пролежня, характер его краев и дна, состояние окружающих тканей. С целью объективизации данных о выраженности трофических расстройств была разработана классификация пролежней Pressure Ulcer Advisoriy Panel (1989), согласно которой выделяют 4 стадии пролежня (рис. 1) [9]:

• I стадия – кожный покров без повреждения, эпидермис интактен, отмечается эритема кожи в месте формирования пролежня, сохраняющаяся в течение 30 мин после изменения положения тела;

• II стадия – поверхностный дефект кожи в виде поражения эпидермиса, иногда с захватом дермы, что может проявляться в виде пузыря, который наполнен содержимым бурого цвета, на фоне эритемы кожи или в виде очага воспаления;

• III стадия – поражение кожи на всю ее толщину, образование язв с боковыми карманами; в центре язвенного образования, которое обращено внутрь, отмечаются очаги некроза и формирования свища за счет истончения кожного покрова;

• IV стадия – деструкция кожи и глубжележащих расположенных тканей; процесс некротизации захватывает подкожные структуры: фасции, мышцы и сухожилия, элементы сустава и костные образования.

 

     В течении заболевания выделяют также этап первичной реакции, некротически-воспалительный этап и этап регенерации.

     Проблема лечения пролежней у малоподвижных больных была и остается не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты – тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

     Лечению пролежней посвящено большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе [2–7, 9–11, 13, 14]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются многообразные классификации, методы профилактики и лечения, в т. ч. и хирургического, что свидетельствует о сложности и неоднозначности решения данной проблемы.

     В лечении пролежней всегда необходим комплексный подход, направленный прежде всего на устранение основной причины – заболевания, вызвавшего появление пролежня, а также факторов, способствующих развитию пролежней. На каждой степени развития пролежня важно проводить профилактику его прогрессирования. Выбор локального лечения пролежней зависит от стадии процесса.

     Пациенты с пролежнями I стадии не нуждаются в хирургическом лечении. Главными задачами лечения на этой стадии являются защита раны от инфекции и активная профилактика прогрессирования некротического изменения тканей. С целью предотвращения дальнейшего воздействия повреждающих факторов необходимо переворачивать пациента в кровати каждые 2 ч либо применять специальные средства для уменьшения локального давления на ткани. К последним относятся специальные кровати, матрацы, подушки, заполненные пеной, водой, воздухом, гелем или комбинацией этих материалов, оснащенные системами регулируемого давления и вибрации, обеспечивающие прерывистость давления. Следует соблюдать простые гигиенические правила ухода за лежачими больными, следить за чистотой и состоянием их кожи. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы требует грамотного подхода и включает тщательную обработку области измененной кожи средствами, не обладающими ионообменными свойствами (физиологический раствор, камфорный спирт). Данный выбор средств имеет принципиальное значение, поскольку препараты, обладающие ионообменными свойствами (хлоргексидин, йодинол, повидон-йод и др.) нарушают проницаемость клеточных мембран, подавляют защитные функции клеток и создают благоприятные условия для развития микрофлоры и дальнейшего прогрессирования пролежня. После обработки пролежня важно применение средств, улучающих местное кровообращение и трофическое обеспечение тканей.

     Пациенты с пролежнями II стадии также не нуждаются в хирургическом лечении. На этой стадии продолжается проведение активной профилактики прогрессирования некротического изменения тканей, достаточно ограничиться тщательной обработкой пролежневого дефекта, которая заключается в удалении общего загрязнения и эпидермиса в местах образования пузырей. Деэпителизированные участки кожи (так же как и на I стадии пролежневого процесса) не следует обрабатывать ионообменными антисептиками. Допустимо промывание раны физиологическим раствором, перекисью водорода. Для эпителизации измененных участков кожи в настоящее время в арсенале врача имеется широкое многообразие повязок, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам [2] для лечения пролежневой раневой поверхности с учетом стадии, наличия или отсутствия некроза, площади поражения. Это и прозрачные пленочные повязки с клеящейся поверхностью, вафельные гидроколлоидные гидрогелевые повязки, полупроницаемые повязки на основе гидрополимера, губчатые повязки с верхним слоем из воздухопроницаемого полиуретана, который препятствует проникновению бактерий и жидкости.

     Задачами лечения пролежней III стадии являются предупреждение дальнейшего прогрессирования некротического изменения подкожных тканей и удаление некрозов хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Для местного лечения пролежней на этой стадии существует несколько групп препаратов, применение которых зависит от фазы раневого процесса. На этапе некротически-воспалительных изменений применяют местные антисептики (раствор Бeтaдина, мирамистин, перекись водорода, хлоргексидин), некролитические препараты (трипсин, химотрипсин, террилитин, коллагеназа), гиперосмолярные препараты и противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон).

Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидазолового геля.

     На этапе регенерации применяют стимуляторы репарации тканей (диоксометилтетрагидропиримидин, винилин, цинка гиалуронат, декспантенол).

     На IV стадии формирования пролежня происходит глубокий некроз с вовлечением в патологический процесс мышц, сухожилий, суставных капсул и костей. Лечение заключается в некрэктомии, очищении пролежневой раны и стимуляции регенерации заживающей язвы. Медикаментозная терапия схожа с таковой, применяемой при лечении пролежней III стадии. Полное хирургическое иссечение всех мертвых тканей невозможно и нецелесообразно, поскольку точно определить границы некроза довольно сложно. Хирургическое очищение раны проводится с максимально возможным сохранением живых тканей в зонах суставных сумок, сосудисто-нервных пучков [4, 7].

     В большинстве развитых стран мира, в т. ч. и у нас, пролежни у малоподвижных больных предпочитают лечить консервативно, что обусловлено экономическими причинами. Другой причиной низкой хирургической активности является высокий процент послеоперационных осложнений, обусловленных плохой подготовленностью пролежня к операции, остеомиелитом подлежащей кости, наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков, большим натяжением краев раны, недостаточным уходом за больным после операции. В среднем, по данным разных авторов, только 50–75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся проблемой лечения пролежней, пролежни II и III степени лечатся консервативно, операция выполняется только у больных с пролежнями IV степени. 

     По опыту лечения 695 пациентов с пролежнями различной локализации на фоне повреждения спинного мозга за период 1993–1997 гг. было показано, что основой лечения пролежней IV степени, длительно не заживающих или часто рецидивирующих пролежней II и III степени является оперативное вмешательство, что позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы и значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов [5]. Выбор метода хирургического лечения определяется размерами пролежня. Применяются иссечение пролежня с сопоставлением краев раны, свободная кожная пластика (аутодермопластика), пластика местными тканями, перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом.

     Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является его тщательная комплексная предоперационная подготовка, которая может продолжаться от 2–3 мес. до 1 года.

     Комплексное применение средств с рациональной антибактериальной терапией позволяет добиться быстрого очищения язвы и стабилизации состояния больного. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку они позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. Одним из эффективных антибактериальных препаратов является средство Бeтaдин, представляющее собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Препарат обладает универсальным спектром активности: подавляет грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в т. ч. псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии [14–17]. 

     Бактерицидное действие оказывает за счет образования белковых соединений йодаминов при контакте с белками бактериальной стенки или ферментными белками, в результате чего блокируется жизнедеятельность микроорганизмов. Благодаря большому размеру комплексной молекулы Бeтaдин плохо проникает через биологические барьеры, поэтому практически не проявляется системное действие йода. Проникновение в ткани на глубину около 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода препараты Бeтaдина действуют длительно. Препарат выпускается в виде 10% раствора в зеленых пластмассовых флаконах по 30, 120 и 1000 мл; 10% мази в тубе по 20 г [17].

     Исследования доказали высокую эффективность препарата Бeтaдин в сравнении с другими антисептиками (табл. 1) [17, 18].

     Бeтaдин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (рис. 2). Физико-химические условия в ране и очаге воспаления (рН, белок, кровь, ферменты) мало влияют на действие Бeтaдина (рис. 3) [19].

     При стационарном лечении пролежней неэффективность консервативной терапии и предоперационной подготовки, а также большинство послеоперационных осложнений, как правило, связаны с высокопатогенной флорой, резистентной к большинству антибиотиков. Исследования 1998 г. подтверждают исключительно высокую эффективность Бeтaдина в профилактике и лечении инфекционных осложнений, вызванных высокорезистентной патогенной микрофлорой (рис. 4) [17].

     В одно из исследований по оценке эффективности применения препарата Бeтaдин при лечении 156 больных с инфицированными ранами были включены пациенты с пролежнями. Бeтaдин продемонстрировал эффективность, способствовал отчетливому регрессу воспалительного процесса в течение первых 5–7 сут. На фоне лечения исследуемым препаратом исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране, уменьшались размеры ран. При применении Бeтaдина отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня – менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут. Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1-й группе возникали через 13,9 сут. Клиническое исследование показало, что Бeтaдин является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I–II фазах раневого процесса. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Бeтaдина не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами [13].

     Эффективность препарата Бeтaдин, помимо его применения в терапии пролежней, показана в лечении пациентов с ожогами, трофическими язвами, суперинфекционными дерматитами, вирусными заболеваниями кожи, в т. ч. вызванными вирусом герпеса и вирусом папилломы человека, у гинекологических больных и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [15, 17].

     В настоящий момент проблема лечения пролежней у малоподвижных пациентов является трудной задачей. Дифференцированный подход к лечению в зависимости от стадии процесса, а также комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанного применения групп препаратов в соответствии с фазой раневого процесса могут быть использованы в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у малоподвижных больных.

     Хирургические методы лечения пролежней являются методами выбора у пациентов с пролежнями IV степени и длительно не заживающими или часто рецидивирующими пролежнями II и III степени. Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является тщательная его подготовка к операции, включающая рациональную антибиотикотерапию.

     Среди антибактериальных препаратов местного применения Бeтaдин выделяют за счет его универсального спектра активности, что делает его незаменимым при лечении пролежней у малоподвижных пациентов. Высокая эффективность даже при разведении и изменении физико-химических условий в ране позволяет с успехом использовать препарат для лечения пролежневых ран. Удобные формы препарата Бeтaдин (раствор, мазь) позволяют широко применять его в клинической практике.

.

Некротических ран: обзор и варианты лечения

Автор: Laurie Swezey RN, BSN, CWOCN, CWS, FACCWS

Некротическая ткань в ране представляет собой физическое препятствие для заживления. Проще говоря, при наличии некротической ткани раны не заживают. В этой статье мы дадим определение некротической ткани и опишем способы ее удаления с ложа раны.

Что такое некротическая ткань?

Некротическая ткань — это мертвая или омертвевшая ткань.Эту ткань нельзя спасти, и ее необходимо удалить, чтобы позволить заживлению раны. Слякоть желтоватая и мягкая, она состоит из гноя и фибрина, содержащих лейкоциты и бактерии. Эта ткань часто прилипает к ложу раны и не может быть легко удалена. Эшар черный, сухой и кожистый и может образовывать толстый покров, похожий на струп, на ложе раны под ним.

Некротическая ткань представляет собой физический барьер, который необходимо удалить, чтобы позволить новой ткани сформироваться и покрыть ложе раны.Некротическая ткань является жизненно важной средой для роста бактерий, и ее удаление будет иметь большое значение для уменьшения бионагрузки раны.

Обработка некротических тканей

Некротическая ткань должна быть удалена. Как этого добиться? Есть несколько методов удаления некротических тканей:

  • Аутолитическая обработка раны : Аутолитическая обработка раны приводит к размягчению некротизированной ткани. Этого можно добиться с помощью повязок, которые добавляют или отдают влагу. Этот метод использует собственную раневую жидкость для разрушения некротической ткани.В основном используются полуокклюзионные или окклюзионные повязки. Также можно использовать различные гелевые составы, чтобы ускорить разрушение некротической ткани. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить кожу вокруг раны от мацерации. Аутолитическая обработка раны не должна использоваться (или должна использоваться с большой осторожностью) на диабетических ранах или ранах, вызванных артериальной недостаточностью.
  • Механическая обработка раны : Этот метод используется реже. Он включает использование влажных и сухих повязок, которые позволяют отшелушивать верхний слой омертвевшей ткани при снятии повязки.К сожалению, этим методом можно удалить и здоровые ткани. Этот метод также может быть более болезненным для пациента. Он требует частой смены повязок, поэтому этот метод может не подходить для всех пациентов.
  • Острая обработка раны : Этот метод включает удаление некротических тканей с помощью стерильных ножниц и щипцов; это может быть сделано у постели пациента или в процедурном кабинете. Очевидно, что клиницист, выполняющий этот тип хирургической обработки, должен иметь адекватные знания техники и анатомии санации, чтобы избежать разрезания жизненно важных структур.Острая обработка раны часто требует более одного лечения (серийная обработка). Это может быть очень эффективным методом для запуска застрявшей раны.
  • Хирургическая обработка раны : Хирургическая обработка раны проводится в операционной под общей или местной анестезией. Он используется, когда необходимо удалить большой участок некротической ткани и необходимы четкие границы, как это может быть в случае инфекции. Этот метод может привести к образованию гораздо большей раны, но она будет чистой и может зажить намного быстрее.Этот метод намного дороже и обычно применяется для больших и сильно инфицированных ран.
  • Терапия личинками (личинками) : Личинки, выращенные в стерильной среде, успешно используются для обработки некротических ран. Личинки выделяют фермент, который разрушает некротическую ткань, чтобы личинки могли ее проглотить. Личинки не потребляют здоровую ткань. Многим пациентам сама идея терапии личинками неприятна — очевидно, что эти пациенты не подходят для этого типа терапии.

Раны с некротической тканью не заживают, поэтому для удаления омертвевшей ткани потребуется один из вышеперечисленных методов. Удаление некротической ткани снизит бактериальную бионагрузку раны и позволит здоровой ткани расти на ее месте.

Источник:
Leak K. Как … Десять лучших советов по очистке раны. Международная организация ран . 2012; 3 (1): 21-23.

Об авторе
Laurie Swezey RN, BSN, CWOCN, CWS, FACCWS — сертифицированный терапевт по ранам и энтеростомный терапевт, основатель и президент компании WoundEducators.com, и сторонник внедрения цифровых и компьютерных технологий в сферу лечения ран.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее аффилированных лиц или дочерних компаний.

некротических ран | WoundSource

Некроз — это смерть клеток в живой ткани, вызванная внешними факторами, такими как инфекция, травма или токсины.В отличие от апоптоза, который является естественным и часто благоприятным для запланированной гибели клеток, некроз почти всегда является вредным для здоровья пациента и может быть фатальным. Обычно клетки, которые умирают в результате некроза, не сигнализируют соседним фагоцитам о том, что они проглатывают указанные мертвые клетки, что приводит к накоплению мертвой ткани и клеточного мусора.

Некротическая ткань может замедлить заживление ран , и часто необходимо удалить омертвевшую ткань, прежде чем можно будет добиться какого-либо прогресса в направлении заживления.По этой причине часто бывает необходимо удалить некротическую ткань хирургическим путем, этот процесс известен как санация раны.

Когда значительные участки ткани становятся некротизированными из-за отсутствия кровоснабжения, это называется гангреной .

Симптомы некротических ран

В ранах присутствуют два основных типа некротических тканей: струп и шелушение. Eschar представляет собой сухую, толстую, кожистую ткань, часто желтовато-коричневую, коричневую или черную. Slough характеризуется желтым, коричневым, зеленым или коричневым цветом и может быть влажным, рыхлым и волокнистым на вид.

Рисунок 1: Диабетическая стопа, ишемическая с некрозом

Рисунок 2: Некротическая диабетическая стопа

Рисунок 3: Ишемическая болезнь, некротическая ткань раны

Этиология

Некроз может быть вызван рядом внешних источников, в том числе травмой , инфекцией , раком , инфарктом , ядами и воспалением .Черная некротическая ткань образуется, когда здоровая ткань умирает и становится обезвоженной, обычно в результате локальной ишемии . Распространенными причинами ишемии являются диабет или другие метаболические нарушения, или неизлечимое местное давление, которое сдавливает мягкие ткани между поверхностью и подлежащими костными выступами (что приводит к образованию пролежней ).

Лечение некротических ран и вмешательство

Следующие меры предосторожности могут помочь минимизировать риск развития некротических ран у пациентов из группы риска и минимизировать осложнения у пациентов, у которых уже проявляются симптомы:

  • Поддерживайте влажную среду в ране, чтобы предотвратить обезвоживание и высыхание, а также способствовать заживлению ран.

Лечение некроза обычно включает два различных этапа. Первопричину некроза в ранах необходимо лечить, прежде чем можно будет бороться с самой мертвой тканью. Это может означать что угодно, от введения антибиотиков или противоядия до снятия давления на область раны для восстановления перфузии. После устранения причины необходимо удалить некротическую ткань. В зависимости от степени некроза это может означать хирургическую, механическую или ферментативную обработку раны или полную ампутацию пораженного участка.

Список литературы

ScienceDaily LLC. Некроз. ScienceDaily. https://www.sciencedaily.com/terms/necrosis.htm. По состоянию на 15 февраля 2018 г.

Thomas, S. Хирургические повязки и лечение ран . Hinesburg, VT: Информация о здоровье пустельги; 2012.

Источник изображения: Medetec (www.medetec.co.uk). Использовать с разрешения.

вариантов лечения некротических ран | WoundEducators.com

Некротическая ткань в ложе раны является физическим препятствием для заживления.Проще говоря, при наличии некротической ткани раны не заживают. В этой статье мы дадим определение некротической ткани и опишем способы ее удаления с ложа раны.

Что такое некротическая ткань?

Некротическая ткань — это мертвая или омертвевшая ткань. Эту ткань нельзя спасти, и ее необходимо удалить, чтобы позволить заживлению раны. Слякоть желтоватая и мягкая, она состоит из гноя и фибрина, содержащих лейкоциты и бактерии. Эта ткань часто прилипает к ложу раны и не может быть легко удалена.Эшар черный, сухой и кожистый и может образовывать толстый покров, похожий на струп, на ложе раны под ним.

Некротическая ткань представляет собой физический барьер, который необходимо удалить, чтобы позволить новой ткани сформироваться и покрыть ложе раны. Некротическая ткань является жизненно важной средой для роста бактерий, и ее удаление будет иметь большое значение для уменьшения бионагрузки раны.

Обработка некротических тканей

Некротическая ткань должна быть удалена. Как этого добиться? Есть несколько методов удаления некротических тканей:

  • аутолитическая обработка раны — аутолитическая обработка раны приводит к размягчению некротической ткани.Этого можно добиться с помощью повязок, которые добавляют или отдают влагу. В этом методе используется собственная жидкость раны для разрушения некротической ткани. В основном используются полуокклюзионные или окклюзионные повязки. Также можно использовать различные гелевые составы, чтобы ускорить разрушение некротической ткани. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить кожу вокруг раны от мацерации. Аутолитическая обработка раны не должна использоваться (или должна использоваться с большой осторожностью) на диабетических ранах или ранах, вызванных артериальной недостаточностью.
  • механическая обработка раны — этот метод применяется реже. Он включает использование влажных и сухих повязок, которые позволяют отшелушивать верхний слой омертвевшей ткани при снятии повязки. К сожалению, этим методом можно удалить и здоровые ткани. Этот метод также может быть более болезненным для пациента. Он требует частой смены повязок, поэтому этот метод может не подходить для всех пациентов.
  • острая обработка раны — этот метод включает удаление некротической ткани стерильными ножницами и щипцами; это может быть сделано у постели пациента или в процедурном кабинете.Очевидно, что клиницист, выполняющий этот тип хирургической обработки, должен иметь адекватные знания техники и анатомии санации, чтобы избежать разрезания жизненно важных структур. Острая обработка раны часто требует более одного лечения (серийная обработка). Это может быть очень эффективным методом, чтобы запустить застопорившуюся рану.
  • хирургическая обработка раны — хирургическая обработка раны проводится в операционной под общей или местной анестезией. Он используется, когда необходимо удалить большой участок некротической ткани и необходимы четкие границы, как это может быть в случае инфекции.Этот метод может привести к образованию гораздо большей раны, но она будет чистой и может зажить намного быстрее. Этот метод намного дороже и обычно применяется для больших и сильно инфицированных ран.
  • Личинки (личинки) терапия — личинки, выращенные в стерильных условиях, успешно использовались для обработки некротических ран. Личинки выделяют фермент, который разрушает некротическую ткань, чтобы личинки могли ее проглотить. Личинки не потребляют здоровую ткань. Многим пациентам сама идея терапии личинками неприятна — очевидно, что эти пациенты не подходят для этого типа терапии.

Раны с некротической тканью не заживают, поэтому для удаления омертвевшей ткани потребуется один из вышеперечисленных методов. Удаление некротической ткани снизит бактериальную бионагрузку раны и позволит здоровой ткани расти на ее месте.

Если вы подумываете о карьере в области ухода за ранами, посетите сайт WoundEducators.com, чтобы узнать, как сертификация по уходу за ранами может принести пользу вам и вашим пациентам.

Источник:

Утечка, Кэтлин.Как… Десять главных советов по санации раны. Раны Интернэшнл. 22 февраля 2012г.

Страница не найдена

  • Необходимые файлы cookie

    Эти файлы cookie нельзя отключить, поскольку они необходимы для работы веб-сайта. Они помогают нам понять, какие разделы нашего веб-сайта посещаются наиболее часто, и предоставляют информацию, которую можно использовать, чтобы сделать его еще лучше. Они настроены для аналитики веб-сайта и в ответ на действия, совершаемые на веб-сайте, такие как запрос услуги, установка параметров конфиденциальности, вход в систему и заполнение форм.Эти файлы cookie не хранят личную информацию. Скорее, они собирают информацию о том, как все посетители используют этот веб-сайт.

  • Файлы cookie данных

    Для обеспечения лучшего просмотра и настройки представленной вам информации могут использоваться различные типы данных. Эти данные могут собираться вашим веб-браузером, или файлы cookie могут использоваться для сбора данных, чтобы обеспечить более персонализированный опыт. Собранные данные могут включать собственные данные о вашей деятельности на нашем веб-сайте, данные наших партнеров или третьих лиц.Ваши данные никогда не будут проданы третьим лицам и будут использоваться только нами и нашими прямыми партнерами. Мы можем использовать файлы cookie для сбора информации, которая может быть передана нашим партнерам. Эта информация может использоваться с другими данными для создания особых впечатлений, улучшения нашего веб-сайта и расширения имеющейся у нас информации о людях, которые используют наш веб-сайт.

  • Файлы cookie для таргетинга и рекламной аналитики

    Эти файлы cookie показывают, как посетители взаимодействуют с этим веб-сайтом.Они могут использоваться организациями, с которыми мы сотрудничаем, для построения профиля интересов зрителей, чтобы можно было делиться с ними информацией, которая является наиболее важной для каждого зрителя.

  • Файлы cookie для разных устройств и повторной идентификации

    Эти файлы cookie позволяют нам понять, как зрители используют этот веб-сайт на нескольких устройствах, таких как мобильный телефон, компьютер или смарт-телевизор. Они связывают действия зрителей на нескольких устройствах, чтобы можно было делиться с ними информацией, которая является наиболее важной для каждого зрителя.

  • Совместное использование файлов cookie данных

    Сторонние организации используют информацию из этих файлов cookie. Они отслеживают интересы зрителя на нескольких веб-сайтах, так что конкретный маркетинг может быть направлен зрителю на основе интересов.

  • «Как очищать, орошать, обрабатывать и обрабатывать раны — травмы»; Отравление

    Гигиена раны и методы закрытия не обязательно должны быть стерильными. Хотя инструменты, которые касаются раны (например, щипцы, иглы, нить), должны быть стерильными, у иммунокомпетентных пациентов можно использовать чистые нестерильные перчатки, а также чистую, но не стерильную воду.Некоторые операторы предпочитают стерильные перчатки, которые лучше подходят и лучше защищают барьер.

    Процедура очистки, барьерная защита

    • Маска для лица и защитные очки (или защитная маска), головной убор, халат, перчатки (стерильные, если желательно, но это нестерильные процедуры)

    • Простыни стерильные, полотенца (для обработки раны и наложения швов)

    Очищение, осмотр, обработка раны (для простого ремонта требуются не все предметы)

    • Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)

    • Стерильные марлевые квадраты (например, 10 см × 10 см [4 дюйма × 4 дюйма])

    • Пневматический жгут (или манжета для измерения артериального давления), коммерческое кровоостанавливающее средство, необходимое для облегчения гемостаза

    • Местный анестетик (например, 1% лидокаин с адреналином 1: 100 000, игла 25 размера): не используйте адреналин в конечностях, пораженных заболеванием периферических сосудов, в пальцах, половом члене или кончике носа, а также в дистальных отделах также используется компрессионный жгут.Местные анестетики обсуждаются в разделе «Разрывы».

    • Для некоторых пациентов (например, детей) местный анестетик (например, патентованные эмульсии 2,5% лидокаина плюс 2,5% прилокаина)

    • Стерильный физиологический раствор для ирригации (допустимыми заменителями являются стерильная вода или чистая питьевая вода)

    • Шприцы на 35 и / или 60 мл

    • Ирригационный щиток (насадка для шприца для блокировки разбрызгивания)

    • Пластиковый катетер (например, стандартный катетер калибра 18 или 19) или имеющееся в продаже устройство для защиты от брызг

    • Губка с мелкими порами (например, 90 пор на дюйм)

    • Пинцет для тканей (например, пинцет Адсона), крючок для ткани, зонд, кровоостанавливающий зажим, щипцы для откола (с тонким наконечником) и ножницы для наложения швов (одинарный тупой наконечник, двойной острый край)

    • Скальпель (№ 10 для больших разрезов, № 15 для точных разрезов, № 11 для небольших колотых разрезов), ножницы для радужной оболочки или кюретка

    • Мазь с антибиотиком: мази с антибиотиком для местного применения по-прежнему рекомендуются для зашитых ран, поскольку они помогают сохранять края раны влажными и предотвращают прилипание повязок.Однако не было доказано, что они уменьшают инфекцию или ускоряют заживление.

    • Стерильная неадгезивная, абсорбирующая и / или окклюзионная повязка

    • Рулон марлевой и лента или марлевый рукав

    • Иногда шины или другие материалы для ограничения движений или натяжения кожи, которые могут натянуть рану

    Некротическая инфекция мягких тканей | Johns Hopkins Medicine

    Что такое некротическая инфекция мягких тканей?

    Некротическая инфекция мягких тканей — серьезное, опасное для жизни состояние, которое требует немедленного лечения, чтобы не допустить разрушения кожи, мышц и других мягких тканей.Слово некротизирующее происходит от греческого слова «некрос», что означает «труп» или «мертвый». Некротическая инфекция вызывает отмирание участков ткани.

    Эти инфекции являются результатом проникновения бактерий на кожу или ткани под кожей. Если их не лечить, они могут вызвать смерть в считанные часы.

    К счастью, такие инфекции очень редки. Они могут быстро распространяться из исходного места заражения, поэтому важно знать симптомы.

    Что вызывает некротизирующую инфекцию мягких тканей?

    В новостях часто используется фраза «плотоядные бактерии».«Но многие виды бактерий могут проникнуть в открытую рану, даже в небольшой порез. Иногда некротическая инфекция может быть вызвана бактериями, называемыми Streptococcus, теми же бактериями, которые вызывают стрептококк в горле. Однако чаще встречаются разные типы бактерий. вовлечены в некротическую инфекцию, в том числе:

    • Enterococci
    • Золотистый стафилококк
    • Clostridium perfringens
    • Анаэробные и грамотрицательные бактерии, такие как кишечная палочка

    Чтобы выяснить, какие бактерии присутствуют, может потребоваться время.По этой причине ваш лечащий врач может порекомендовать лечение, которое помогает бороться со многими различными инфекциями. Отсрочка лечения увеличивает риск более серьезной проблемы.

    Кто подвержен риску некротической инфекции мягких тканей?

    Бактерии, вызывающие некротические инфекции мягких тканей, обычно появляются, когда небольшой порез или царапина загрязняются почвой или слюной, так что любой может заразиться. Более высокому риску подвержены те, у кого открытая рана, даже небольшой порез, особенно если она была в контакте с грязью или бактериями во рту.Другие факторы риска включают заболевание периферических артерий, диабет, ожирение и такие привычки образа жизни, как сильное употребление алкоголя и инъекционных наркотиков.

    Каковы симптомы некротической инфекции мягких тканей?

    Это наиболее частые симптомы некротической инфекции мягких тканей. Немедленно обратитесь к своему врачу, если у вас возникнут следующие симптомы:

    • Боль, которая причиняет больше боли, чем вы думаете, в зависимости от размера раны или язвы
    • Рана, сопровождающаяся повышением температуры тела (выше 100.4 ° F или 38 ° C) и учащенное сердцебиение (обычно более 100 ударов в минуту)
    • Боль, выходящая за край раны, или видимая инфекция
    • Боль, тепло, покраснение кожи или припухлость в области раны, особенно если покраснение быстро распространяется
    • Волдыри на коже, иногда с ощущением «потрескивания» под кожей
    • Боль от кожной раны, которая также имеет признаки более серьезной инфекции, например озноб и лихорадку
    • Сероватая жидкость с неприятным запахом, вытекающая из раны
    • Небольшая болезненная шишка или шишка, заполненная гноем, необычно болезненная на ощупь
    • Горячая на ощупь область вокруг язвы
    • Затрудненное мышление
    • Чрезмерное потоотделение
    • Ощущение онемения на коже около раны или рядом с ней
    • Язвочка, которая не заживает, особенно если вы страдаете ожирением, диабетом или слабой иммунной системой в результате регулярного приема стероидов, если вы принимаете химиотерапию от рака, находитесь на диализе или если вы у вас заболевание периферических артерий, злоупотребление алкоголем или ВИЧ / СПИД

    Люди с некоторыми из этих симптомов с удивлением узнают, что у них некротическая инфекция мягких тканей, потому что сначала она не казалась особенно серьезной.Но эти инфекции могут быстро прогрессировать, если их не лечить агрессивно. Если у вас кожная инфекция с теплой красной областью, вы должны использовать маркер или ручку и очертить красную область, чтобы вы и врач могли увидеть, как далеко и как быстро она распространяется за пределы линии.

    Симптомы некротической инфекции мягких тканей могут быть похожи на другие заболевания или проблемы. Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

    Как диагностируется некротическая инфекция мягких тканей?

    Ваш лечащий врач, скорее всего, спросит вас о:

    • вашей истории болезни и путешествиях
    • Если вас недавно укусило животное или паук
    • Если была травма пораженного участка, загрязненная или загрязненная слюной изо рта
    • Если вы подверглись воздействию слегка соленой (солоноватой) воды или соленой воды
    • Ели ли вы сырые морепродукты
    • Были ли у вас в анамнезе употребление наркотиков внутривенно (в / в)

    Если в результате операции у вас развилась некротическая инфекция мягких тканей, она может двигаться медленнее, и ваша кожа в месте раны может даже сначала выглядеть нормальной.

    Поскольку ваш лечащий врач не сможет определить, насколько далеко зашла инфекция, с помощью только медицинского осмотра, он или она может назначить анализы, чтобы получить дополнительную информацию. Сюда могут входить:

    • Анализы крови, включая общий анализ крови
    • Рентгеновские лучи для обнаружения воздуха в мягких тканях
    • МРТ
    • Культура ткани для определения присутствующих бактерий

    Ваша медицинская бригада проверит результаты анализов на предмет подозрительных организмов, а также бактерий, которые трудно вылечить обычными антибиотиками, что может вызвать изменение в медицине.

    Как лечится некротическая инфекция мягких тканей?

    Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть агрессивным и начинаться быстро. Он может включать большинство или все из следующего:

    • Удаление инфицированной ткани. Это сделано для предотвращения распространения инфекции. Этот процесс известен как хирургическая обработка раны.
    • Антибиотики или противогрибковые препараты. Эти лекарства борются с инфекцией в ее источнике.
    • Гипербарическая оксигенотерапия. С помощью этой терапии вы будете проводить время в герметичной камере, которая увеличивает количество кислорода, доступного для дыхания и для поглощения эритроцитами. Считается, что это помогает в заживлении ран.
    • Иммунизация против столбняка. Ваш лечащий врач может также порекомендовать прививку от столбняка для защиты от дополнительной инфекции.

    Каковы осложнения некротической инфекции мягких тканей?

    Некротическая инфекция мягких тканей может разрушить кожу, мышцы и другие мягкие ткани и, если ее не лечить, привести к смерти.

    Можно ли предотвратить некротизирующую инфекцию мягких тканей?

    Ваш лучший подход к некротизации инфекций мягких тканей — это делать все возможное, чтобы их избежать. Чтобы предотвратить эти инфекции:

    • Сделайте осмотр ног и кожи. Если у вас диабет или у вас слабая иммунная система, всегда проверяйте свои ступни и кожу, чтобы найти и вылечить любые маленькие язвочки, как только они появятся. Не позволяйте им увеличиваться и становиться более уязвимыми для инфекции.
    • Тщательно ухаживайте за ранами и участками хирургического вмешательства. Следуйте инструкциям врача при уходе за ранами и участками хирургического вмешательства, чтобы предотвратить инфекцию и содержать область в чистоте.
    • Вымойте и закройте небольшие порезы и царапины. Тщательно очистите даже небольшие порезы водой с мылом. Накройте лейкопластырем.
    • Не делитесь личными вещами. Сюда могут входить полотенца и бритвы.
    • Регулярно мойте руки. Это особенно важно перед приготовлением пищи, после кашля или чихания, а также после ухода за людьми с ангины или ранами, полученными в результате травмы или операции.
    • Знайте свои факторы риска. Вы подвергаетесь повышенному риску этих инфекций, если у вас заболевание периферических артерий, диабет, ожирение или у вас есть такие привычки образа жизни, как сильное употребление алкоголя и инъекционных наркотиков. Управляйте своими факторами риска, чтобы снизить риск заражения.
    • Немедленно обратитесь к врачу , если у вас появятся симптомы инфекции.

    Основные сведения о некротической инфекции мягких тканей

    • Некротическая инфекция мягких тканей — серьезное, опасное для жизни состояние.
    • Может разрушать кожу, мышцы и другие мягкие ткани.
    • Раневая инфекция, которая особенно болезненна, горячая, выделяет серую жидкость, сопровождается высокой температурой или другими системными симптомами, требует немедленной медицинской помощи.
    • Лечение должно быть агрессивным и начинаться быстро, чтобы быть эффективным.
    • Профилактика включает немедленное лечение любых порезов или язв.

    Следующие шаги

    Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

    • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
    • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
    • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
    • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
    • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
    • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
    • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
    • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
    • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
    • Знайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.

    % PDF-1.5
    %
    50 0 объект
    >
    эндобдж

    xref
    50 332
    0000000016 00000 н.
    0000007614 00000 н.
    0000007713 00000 н.
    0000009899 00000 н.
    0000010272 00000 п.
    0000010599 00000 п.
    0000010717 00000 п.
    0000011321 00000 п.
    0000011819 00000 п.
    0000012124 00000 п.
    0000012598 00000 п.
    0000012973 00000 п.
    0000013164 00000 п.
    0000013278 00000 п.
    0000013389 00000 п.
    0000013502 00000 п.
    0000014058 00000 п.
    0000014695 00000 п.
    0000014870 00000 п.
    0000015145 00000 п.
    0000015330 00000 п.
    0000015975 00000 п.
    0000016206 00000 п.
    0000016820 00000 н.
    0000016855 00000 п.
    0000017024 00000 п.
    0000023093 00000 п.
    0000023388 00000 п.
    0000023547 00000 п.
    0000030192 00000 п.
    0000039006 00000 п.
    0000048338 00000 н.
    0000057850 00000 п.
    0000067283 00000 п.
    0000067490 00000 н.
    0000077054 00000 п.
    0000085438 00000 п.
    0000088787 00000 п.
    0000092677 00000 п.
    0000108655 00000 н.
    0000110213 00000 п.
    0000112861 00000 н.
    0000112977 00000 н.
    0000113012 00000 н.
    0000113042 00000 н.
    0000113115 00000 п.
    0000129011 00000 н.
    0000129335 00000 н.
    0000129398 00000 н.
    0000129512 00000 н.
    0000129542 00000 н.
    0000129616 00000 н.
    0000129944 00000 н.
    0000130009 00000 н.
    0000130125 00000 н.
    0000130156 00000 н.
    0000130230 00000 н.
    0000146516 00000 н.
    0000146845 00000 н.
    0000146911 00000 н.
    0000147027 00000 н.
    0000147058 00000 н.
    0000147132 00000 н.
    0000157324 00000 н.
    0000157654 00000 н.
    0000157720 00000 н.
    0000157836 00000 н.
    0000158132 00000 н.
    0000162055 00000 н.
    0000162546 00000 н.
    0000163123 00000 н.
    0000163222 00000 н.
    0000164040 00000 н.
    0000164354 00000 н.
    0000164692 00000 н.
    0000164779 00000 н.
    0000165333 00000 н.
    0000165627 00000 н.
    0000165930 00000 н.
    0000166073 00000 н.
    0000168283 00000 н.
    0000168642 00000 н.
    0000169063 00000 н.
    0000169158 00000 н.
    0000169931 00000 н.
    0000170242 00000 н.
    0000170558 00000 н.
    0000170823 00000 н.
    0000174470 00000 н.
    0000174914 00000 н.
    0000175443 00000 н.
    0000175595 00000 н.
    0000178002 00000 н.
    0000178364 00000 н.
    0000178810 00000 н.
    0000179087 00000 н.
    0000179374 00000 н.
    0000197932 00000 н.
    0000212632 00000 н.
    0000276663 00000 н.
    0000276952 00000 н.
    0000277287 00000 н.
    0000277583 00000 н.
    0000277979 00000 н.
    0000278150 00000 н.
    0000278349 00000 н.
    0000278548 00000 н.
    0000278778 00000 н.
    0000279165 00000 н.
    0000279552 00000 н.
    0000279782 00000 н.
    0000279953 00000 н.
    0000280148 00000 н.
    0000280526 00000 н.
    0000280900 00000 н.
    0000281292 00000 н.
    0000281522 00000 н.
    0000281693 00000 н.
    0000281882 00000 н.
    0000282112 00000 н.
    0000282502 00000 н.
    0000282732 00000 н.
    0000282878 00000 н.
    0000283075 00000 н.
    0000283305 00000 н.
    0000283588 00000 н.
    0000283899 00000 н.
    0000284129 00000 н.
    0000284300 00000 н.
    0000284498 00000 н.
    0000284885 00000 н.
    0000285272 00000 н.
    0000285502 00000 н.
    0000285673 00000 н.
    0000285868 00000 н.
    0000286098 00000 н.
    0000286447 00000 н.
    0000286569 00000 н.
    0000286765 00000 н.
    0000287030 00000 н.
    0000287320 00000 н.
    0000287441 00000 н.
    0000287636 00000 н.
    0000287825 00000 н.
    0000288055 00000 н.
    0000288443 00000 н.
    0000288564 00000 н.
    0000288751 00000 п.
    0000289143 00000 н.
    0000289521 00000 н.
    0000289693 00000 п.
    0000289880 00000 н.
    00002 00000 н.
    0000290572 00000 н.
    0000290769 00000 н.
    0000290956 00000 н.
    0000291186 00000 н.
    0000291501 00000 н.
    0000291781 00000 н.
    0000292078 00000 н.
    0000292378 00000 н.
    0000292742 00000 н.
    0000292964 00000 н.
    0000293173 00000 н.
    0000293402 00000 н.
    0000293789 00000 н.
    0000294182 00000 н.
    0000294569 00000 н.
    0000294742 00000 н.
    0000294931 00000 н.
    0000295119 00000 н.
    0000295306 00000 н.
    0000295693 00000 п.
    0000296080 00000 н.
    0000296226 00000 н.
    0000296408 00000 н.
    0000296691 00000 н.
    0000297078 00000 н.
    0000297465 00000 н.
    0000297636 00000 н.
    0000297819 00000 н.
    0000298008 00000 н.
    0000298207 00000 н.
    0000298416 00000 н.
    0000298672 00000 н.
    0000298952 00000 н.
    0000299174 00000 н.
    0000299371 00000 н.
    0000299568 00000 н.
    0000299798 00000 н.
    0000300104 00000 п.
    0000300456 00000 п.
    0000300750 00000 н.
    0000301036 00000 н.
    0000301389 00000 н.
    0000301611 00000 н.
    0000301820 00000 н.
    0000302109 00000 п.
    0000302368 00000 н.
    0000302678 00000 н.
    0000302900 00000 н.
    0000303109 00000 п.
    0000303496 00000 н.
    0000303726 00000 н.
    0000303897 00000 н.
    0000304085 00000 н.
    0000304313 00000 н.
    0000304700 00000 н.
    0000305104 00000 н.
    0000305491 00000 п.
    0000305720 00000 н.
    0000305918 00000 н.
    0000306113 00000 п.
    0000306343 00000 п.
    0000306730 00000 н.
    0000307009 00000 н.
    0000307239 00000 н.
    0000307410 00000 н.
    0000307605 00000 н.
    0000307835 00000 н.
    0000308151 00000 п.
    0000308505 00000 н.
    0000308652 00000 н.
    0000308841 00000 н.
    0000309036 00000 н.
    0000309233 00000 н.
    0000309429 00000 н.
    0000309638 00000 н.
    0000309834 00000 н.
    0000310029 00000 н.
    0000310218 00000 н.
    0000310448 00000 н.
    0000310830 00000 н.
    0000310951 00000 п.
    0000311138 00000 н.
    0000311259 00000 н.
    0000311446 00000 н.
    0000311633 00000 н.
    0000312020 00000 н.
    0000312360 00000 н.
    0000312590 00000 н.
    0000312736 00000 н.
    0000312925 00000 н.
    0000313113 00000 п.
    0000313295 00000 н.
    0000313682 00000 н.
    0000314041 00000 н.
    0000314162 00000 н.
    0000314344 00000 п.
    0000314553 00000 п.
    0000314742 00000 н.
    0000314941 00000 н.
    0000315141 00000 н.
    0000315350 00000 н.
    0000315547 00000 н.
    0000315756 00000 н.
    0000315965 00000 н.
    0000316154 00000 н.
    0000316351 00000 н.
    0000316545 00000 н.
    0000316734 00000 н.
    0000316923 00000 п.
    0000317118 00000 н.
    0000317315 00000 н.
    0000317513 00000 н.
    0000317708 00000 н.
    0000317904 00000 н.
    0000318099 00000 н.
    0000318288 00000 н.
    0000318475 00000 н.
    0000318662 00000 н.
    0000318856 00000 н.
    0000319043 00000 н.
    0000319231 00000 п.
    0000319419 00000 н.
    0000319602 00000 н.
    0000319789 00000 н.
    0000319988 00000 н.
    0000320188 00000 н.
    0000320397 00000 н.
    0000320594 00000 н.
    0000320803 00000 н.
    0000321012 00000 н.
    0000321201 00000 н.
    0000321396 00000 н.
    0000321591 00000 н.
    0000321780 00000 н.
    0000321975 00000 н.
    0000322173 00000 н.
    0000322368 00000 н.
    0000322564 00000 н.
    0000322761 00000 н.
    0000322948 00000 н.
    0000323135 00000 н.
    0000323322 00000 н.
    0000323511 00000 н.
    0000323698 00000 н.
    0000323772 00000 н.
    0000324068 00000 н.
    0000324142 00000 н.
    0000324442 00000 н.
    0000324516 00000 н.
    0000324816 00000 н.
    0000324890 00000 н.
    0000325189 00000 н.
    0000328576 00000 н.
    0000329999 00000 н.
    0000332468 00000 н.
    0000334937 00000 н.
    0000335489 00000 н.
    0000337093 00000 н.
    0000339546 00000 н.
    0000341999 00000 н.
    0000342558 00000 н.
    0000344538 00000 п.
    0000348399 00000 н.
    0000350040 00000 н.
    0000352641 00000 н.
    0000355242 00000 н.
    0000356700 00000 н.
    0000360526 00000 н.
    0000368361 00000 н.
    0000386489 00000 н.
    0000389406 00000 п.
    0000392323 00000 н.
    0000392903 00000 н.
    0000394828 00000 н.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *