Бцж после манту: Что нужно знать о БЦЖ, пробах Манту и Диаскинтест?

Содержание

Что нужно знать о БЦЖ, пробах Манту и Диаскинтест?

На самые частые вопросы про вакцину БЦЖ и другие меры профилактики туберкулеза у детей отвечает заведующий детским отделением Республиканского противотуберкулезного диспансера Минздрава Чувашии Инесса Бычкова.

— Что такое БЦЖ и насколько эта мера эффективна для профилактики туберкулеза у детей?

Одной из первых вакцин вводимый новорожденному является — вакцина БЦЖ. Проведение профилактических мероприятий против туберкулеза начинается еще до рождения ребенка. Окружение будущего малыша (папа, бабушки, дедушки, дяди, тети, братья и сестры старше 15 лет) должно пройти флюорографическое обследование. Мама ребенка должна пройти флюорографическое обследование после рождения малыша.

Важной мерой профилактики туберкулеза является вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ, которая проводится на 3-7 день жизни ребенка.

В настоящее время в Чувашской Республике всем новорожденным детям, детям первых лет жизни вакцинация проводится ослабленной вакциной, которая называется БЦЖ-М.

Вакцина против туберкулеза предназначена для предотвращения тяжелого, смертельно опасного течения туберкулеза. Вакцина БЦЖ не предохраняет человека от заражения микобактерией туберкулеза. Если дети, вакцинированные против туберкулеза, заболевают, то они болеют малыми формами туберкулеза, которые протекают в легкой форме и, как правило, без клинических проявлений. Особенно это важно у детей раннего возраста. У данной категории детей прививка БЦЖ позволяет исключить вероятность развития менингита и диссеминированных форм туберкулеза, которые практически всегда оканчиваются смертельным исходом.

Препарат вводят в плечо внутрикожно, на границе между верхней и средней третью. Реакция на вакцину относится к отсроченным, и формируется спустя 4 – 6 недель после инъекции. Прививочная реакция характеризуется образованием папулы (пятна), пустулы или небольшого нагноения в месте введения вакцины против туберкулеза.

Затем это образование подвергается обратной развитию в течение 2 – 3 месяцев, в ходе которой ранка покрывается коростой, и постепенно заживает. После полного заживления ранки короста отпадает, а на ее месте остается небольшой рубчик, свидетельствующий о постановке прививки.

Многие родители очень сильно пугаются, когда у ребенка в 1 – 1,5 месяца в месте инъекции образуется гнойник, который они принимают за осложнение. Однако это совершенно нормальное течение прививочной реакции, не стоит бояться локального гнойничка. Помните, что длительность его полного заживления может доходить до 3 – 4 месяцев. В этот период ребенок должен соблюдать обычный режим жизни. Но не следует мазать гнойничок йодом или обрабатывать антисептическими растворами — ранка должна заживать самостоятельно. Особенно аккуратно следует купать ребенка при наличии гнойника на место введения прививки, ни в коем случае не тереть мочалкой.

— Совсем недавно у всех на слуху появилось новое слово в диагностике туберкулеза —Диаскинтест. Чем он отличается от пробы Манту?

Пробы Манту и Диаскинтест — это не прививки, а внутрикожные диагностические тесты, которые не оказывают влияния на иммунную систему ребенка. Они не содержат живых возбудителей, поэтому заболеть туберкулезом после их проведения нельзя. Это лишь индикатор, который показывает, насколько хорошо иммунная система, сегодня и сейчас, справляется с инфекцией.

Чем младше ребенок, тем больше вероятность, что при заражении возникнет болезнь. Поэтому БЦЖ ставят на 3—7‑й день жизни.

Что касается отличий, реакция Манту показывает наличие антител, выработанных как после прививки БЦЖ, так и после встречи с туберкулезной палочкой в естественной среде, и отображает наличие и напряженность специфического противотуберкулезного иммунитета. Диаскинтест содержит два специфических белка (ESAT6/CFP10), характерных только для возбудителей туберкулеза и отсутствующих в вакцинном штамме БЦЖ, что позволяет отличить поствакцинальную реакцию от истинного инфицирования.

— Можно ли отказаться от пробы Манту?

Пробу Манту необходимо проводить 1 раз в год детям до 7 лет для оценки качества проведенной вакцинации БЦЖ, динамического наблюдения за реакцией на туберкулин и определения показаний к проведению повторной вакцинации (ревакцинации), В соответствии с приказом Минздрава России регламентируется ежегодное проведение детям в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) пробы Манту, детям в возрасте от 8 до 14 лет — пробы с Диаскинтестом, от 15 до 17 лет (включительно) — пробы с Диаскинтестом или флюорографическое исследование органов грудной клетки — легких.

— Зачем перед школой надо делать повторную БЦЖ?

Повторная вакцинация (ревакцинация) проводится детям в возрасте от 6 до 7 лет при отрицательной реакции Манту для поддержания приобретенного иммунитета. В существующей редакции Национального календаря профилактических прививок РФ от 21.03.2014 г. ревакцинация подростков в 14‑летнем возрасте отменена.

М | Медицинский центр «Сердолик»

Специфическая профилактика (Вакцинация и ревакцинация БЦЖ)

Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными Calmette и Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.

Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.

Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит 0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.

Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.

Вакцинация БЦЖ

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4-7 день жизни в отдельно отведенной комнате. Вводят вакцину строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча.
Дети, не привитые в родильном отделении должны прививаться в детских поликлиниках в течение 2-х месяцев вакциной БЦЖ, без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста, перед вакцинацией необходимо проводить пробу Манту.

Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
Дети, не привитые в родильном отделении по медицинским противопоказаниям, должны прививаться на педиатрическом участке вакциной БЦЖ-М.
Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.
Выписку новорожденного из родильного отделения можно проводить при условии обязательного обследования на туберкулез отца, родственников, проживающих в одной квартире.
При отсутствии рубца на прививку БЦЖ (БЦЖ-М) проба Манту ставится один раз в 6 месяцев и при отрицательной реакции на туберкулин дети прививаются в возрасте 2-х лет.
При наличии некачественного рубца к году жизни дети повторно прививаются БЦЖ-М в возрасте 2-х лет при отрицательной пробе Манту.
С целью раннего выявления осложнений после прививки БЦЖ врачам педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию в 1,3,6,9,12 месяцев.
Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ проводится через 4 недели после других профилактических прививок, а после проведенной вакцинации БЦЖ другие профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 2 месяца, то есть после заживления местной прививочной реакции.

При качественно проведенной вакцинации у 90-95% вакцинированных новорожденных к 4 месяцам жизни должен сформироваться рубчик размером от 5 до 10 мм.

Противопоказания к вакцинации новорожденных

Временные:

Сепсис новорожденных (допустимость прививки через 6 месяцев)
Внутриутробная инфекция (через 1 месяц после выздоровления)
Гнойные кожные заболевания (через 2 месяц после выздоровления)
Острые респираторные заболевания (через 1 месяц после выздоровления)

Гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелая и тяжелая формы (через 6 месяцев при отсутствии анемии)
Тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой (через 3 месяца после осмотра невропатологом)
Недоношенные дети 2-4 ст. (при достижении веса).

Постоянный медицинский отвод:

Врожденные ферментопатии
Иммунодефицитные состояния
Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье
ВИЧ – инфекция у матери.

Ревакцинация БЦЖ

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющих отрицательную пробу Манту.
1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).

2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводится ревакцинация в междекретированых возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют прививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имеющих в декретированных возрастах ременные медицинские отводы от прививки.

Ревакцинация взрослых (18-30 лет) осуществляется в организованных коллективах. Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу в соответствующем регионе. Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту.

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ

Постоянный медицинский отвод:

Инфицированность МБТ или перенесенный туберкулез
Положительная или сомнительная реакция Манту

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М
Заболевания крови
Злокачественные новообразования
Иммунодефицитные состояния. Лечение иммунодепрессантами
Беременность (все сроки).

Временные:

Аллергические болезни – кожные и респираторные (в стадии обострения) (допустимость прививки после выздоровления или достижения ремиссии по заключению специалиста)
Острые заболевания, включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации (через 1 месяц после выздоровления, ремиссии).

Мифы о БЦЖ и пробе Манту

Миф № 1. Россия — единственная страна, где прививают новорожденных против туберкулеза

«Кажется, Россия осталась единственной страной, где прививка БЦЖ не только делается, но ещё и массово, и к тому же новорожденным детям!»

Прививка БЦЖ практикуется не только в России. В США ее вводят новорожденным и детям из групп риска по туберкулезу, в Финляндии прививают новорожденных, во Франции — всех детей до 7 лет. Сегодня доказано, что вакцина БЦЖ обладает 80%-ной эффективностью в профилактике тяжелых форм туберкулеза у детей. Поэтому прививки против туберкулеза среди новорожденных рекомендованы ВОЗ для стран, где выявлена интенсивная циркуляция микобактерии, а России в этом плане похвалиться нечем.

По данным государственного доклада о санитарно-эпидемическом благополучии населения РФ в 2013 году в России зарегистрированы 89 915 случаев впервые выявленного активного туберкулеза, а показатель заболеваемости туберкулезом составил 62,79 на 100 тысяч человек. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза ^[1] Вакцинация детей против туберкулеза проводится в соответствии с Национальным календарем прививок РФ

Миф № 2. Вакцина БЦЖ неэффективна

Галина Червонская, газета «Совершенно секретно» (№ 12 за 2000 год, с.16): «Как объяснить тогда рост заболеваемости туберкулезом, если на протяжении полувековой истории нашей страны вакцина БЦЖ вводится, по словам наших чиновников-вакцинаторов, «всем подряд новорожденным»?

К сожалению, в отличие от других вакцин, БЦЖ не является средством контроля туберкулеза и не обеспечивает 100-процентной эффективности. То есть БЦЖ не способна снижать заболеваемость, и упрекать ее в этом, нелепо. В то же время БЦЖ защищает 85% привитых от тяжелых генерализованных форм туберкулеза, что оправдывает ее применение в России, бьющей рекорды по заболеваемостью данной инфекцией.

Миф № 3. Туберкулин (реакция Манту) — это те же бактерии

«Эта прививка совершенно бессмысленна: что пытаются определить с ее помощью? Есть ли заражение туберкулёзом? Но ведь оно-то уже состоялось этими микобактериями! Что теперь проверять?»

Туберкулин не является вакциной и не содержит живых бактерий. Он включает лишь вытяжку из микобактерий — смесь различных антигенов и полу-антигенов палочки Коха, возбудителя туберкулеза. Соответственно проба Манту — это не прививка, а лишь тест напряженности иммунитета к туберкулезу.

Миф № 4. Проба Манту бесполезна

«На результат реакции Манту может влиять множество „посторонних“ факторов: погрешности в технике её проведения и оценки, аллергия, возраст, фаза менструального цикла у женщин, чувствительность кожи, сбалансированность питания, неблагоприятные экологические условия, нарушение условий транспортировки и хранения туберкулина, применение некачественных инструментов. Поэтому для большинства детей реакция Манту совершенно бесполезна»

ВОЗ и Американская педиатрическая академия считают пробу Манту чрезвычайно важной в контроле над туберкулезом. Да, на результат пробы влияет все перечисленное, но лишь у меньшинства детей. При правильной трактовке результатов пробы чаще всего можно понять, аллергия это к компонентам туберкулина и другим веществам, туберкулез или поствакцинальный иммунитет. Безусловно, при этом необходимо учитывать все факторы: прививочный анамнез, характер поствакцинального рубчика на плече, результаты самой пробы и ее модификации (Пирке), повторные пробы.

Миф № 5. БЦЖ, которая «засыпает» в организме

«У некоторых детей после прививки нет видимых осложнений, но бактерии приживаются в организме в „дремлющем“ состоянии, и, спустя много лет, когда человек испытает сильный стресс, они „проснутся“, и начнется туберкулез. Таким образом, прививка БЦЖ — шанс рано или поздно заболеть туберкулезом, и еще неизвестно, встретились бы мы с этими бактериями без прививки в реальной жизни или нет»

По этой логике все население России просто обязано болеть туберкулезом. Во всяком случае, мужчины — после армии или первого экзамена в вузе, а женщины — после родов. Но бактерии из БЦЖ в организме не засыпают. Они поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани), перевариваются ими или погибают спустя некоторое время.

В качестве возражения можно сказать — живет же в легких годами палочка Коха. Да, живет. Но есть понятие питательной среды и требований к условиям окружения бактерий. Так, легкие (кислород, питание, температура) являются идеальной средой для размножения микробов. В это же время кожа, т. е. довольно грубая соединительная ткань, — плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры они не получают. Да, бывают кожные формы туберкулеза, но им предшествуют грубейшие нарушения иммунитета (например, СПИД) и проникновение палочки Коха в другие части тела: легкие, почки, кости. Словом, кожа — последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться, поэтому для прививки БЦЖ выбран внутрикожный способ.

Кроме того, лучшее подтверждение отсутствия консервации БЦЖ в коже — угасание туберкулиновой пробы спустя несколько лет после прививки, которого бы не было согласно мифу о «дремлющей» БЦЖ-инфекции.

^{1. Приказ Минздрава РФ № 951 от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»}

Показать источники

Источники

Клиника «Детский доктор»

Вопросы, связанные с вакцинацией, порождают в интернете настоящую истерию. В список «нежелательных» родители почему-то внесли известную с детства «пуговку» — пробу Манту. Говорят, что для растущего организма она вредна, что ее результаты нельзя считать достоверными и призывают всех писать «отказ». Но делая это, взрослые забывают, что выбирают за ребенка, который пока за себя постоять не может.

Врачи советуют руководствоваться только достоверной информацией, отбросить страхи и развеять все мифы о реакции Манту.

МИФ №1.

МЫ НЕ ОБЩАЕМСЯ С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ЗНАЧИТ, ПРОБА МАНТУ НАМ НЕ НУЖНА

Для современного человека туберкулез — реальная угроза. Человек с открытой формой этого заболевания выделяет 20 миллиардов палочек Коха в день! Эта палочка очень тяжелая, ее не сдувает ветром, она даже способна проникать в бетон на 20 сантиметров и жить в уличной пыли до трех месяцев. Так больной, чихнувший в общественном месте, может заразить площадь в 2-3 квадратных метра! Об этом нужно помнить, посещая с ребенком театр, торговые центры и другие общественные места.

МИФ №2.

РЕАКЦИЯ МАНТУ – ЭТО ПРИВИВКА

Проба Манту не является прививкой! Это специальный тест, который проводят, чтобы проверить наличие иммунитета после вакцинации БЦЖ. Этот тест позволяет вовремя выявить заражение туберкулезом. В нашей стране проба Манту делается 1 раз в год, начиная с возраста 12 месяцев. Делать ее рекомендуется регулярно, вне зависимости от результатов предыдущих реакций.

МИФ №3.

В РОДДОМЕ РЕБЕНКУ ДЕЛАЛИ ПРИВИВКУ БЦЖ. ЗАЧЕМ ЕЩЕ МАНТУ?

Манту — это аллергопроба, а БЦЖ — вакцинопрофилактика. Она не предотвращает инфицирование, но сводит к минимуму риск заболеть тяжелыми формами туберкулеза. БЦЖ в нашей стране делают с 1961 г. До этого свыше 3 000 человек в год умирали от туберкулезных менингитов. Теперь это единичные случаи.

МИФ №4.

ПРОБА МАНТУ МОЖЕТ СПРОВОЦИРОВАТЬ РАЗВИТИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулин, который содержится в вакцине, не содержит живых микобактерий. В его состав входят только продукты их жизнедеятельности, по сути — белок. Спровоцировать какое-либо заболевание он не может, поскольку отсутствует возбудитель.

МИФ №5.

МАНТУ — ПЕРЕЖИТОК ПРОШЛОГО. ЛУЧШЕ ДИАСКИНТЕСТ.

Диаскинтест работает по тому же принципу, что и реакция Манту, но дает положительный результат только в том случае, если человек действительно заражен или болеет туберкулезом. При всех своих плюсах он не может заменить традиционную реакцию Манту, поскольку не показывает поствакцинный иммунитет БЦЖ. Вот почему без реакции Манту, полагаясь только на Диаскинтест, мы не сможем провести ребенку ревакцинацию БЦЖ в 7 и в 14 лет. Следовательно, Диаскинтест хорош только как дополнительный метод обследования.

Реакция Манту

Проба Манту является диагностическим исследованием, которое призвано контролировать распространение туберкулеза во избежание массового заражения. Процедура помогает определить пациентов, находящихся в группе риска по развитию заболевания.

Тест показывает степень чувствительности к микробактериям туберкулеза. Она может проявиться или после вакцины БЦЖ, или если в организм проникли бактерии инфекции. Туберкулинодиагностика помогает установить, есть ли поствакцинальный иммунитет или инфицирование микробактериями.

Зачем выявлять инфицирование?

Инфицирование микробактериями – начальная и скрытая форма заболевания, которое может перейти в активную фазу и вызвать тяжелейшие осложнения. Лечение на данном этапе проходит гораздо быстрее и легче. По статистике примерно 10-15% из всех тубинфицированных детей, которые не стали лечиться, вскоре получают диагноз: активный туберкулез.

Согласно международным исследованиям, в России сложная ситуация с туберкулезом. Им заболевают абсолютно любые люди вне зависимости от социального положения. Превышающее норму число зараженных среди младшей возрастной группы – показатель того, что люди постоянно контактируют с источниками инфекции. Среди факторов, которые способствуют ухудшению показателей, это и приток мигрантов, и широкое распространение эпидемии в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Практически все мы, граждане РФ, представляем собой носителей МБТ (микробактерий туберкулеза), однако нас оберегает иммунная система, которая блокирует активизацию вредоносной инфекции. Прививка – основной способ защиты малышей и детей разных возрастов от дальнейшего развития острых и смертельно опасных форм.

Проба Манту: законодательная база

Сегодня профилактические мероприятие проходит в соответствии с нормами:

· Санитарно-эпидемиологических правил СП 3. 1.2.3114-13 «Профилактики туберкулеза»;

· Приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб».

Документы содержат следующую информацию:

· Вакцинирование детей происходит с 12 месяцев и до 18 лет. Подкожная проба делается не чаще одного раза в год, несмотря на результаты предшествующих проб.

· Некоторые дети должны проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним относятся: непривитые дети (по медицинским показаниям или отказу родителей), дети с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, патологии ЖКТ и дыхательных органов, ВИЧ), дети, прошедшие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию.

· Запрещены: домашняя диагностика на туберкулез, а также нельзя проводить во время карантина. Проба должна быть проведена до плановой вакцинации не позже, чем за месяц.

· В течение недели при наличии показаний могут направить на консультацию в тубдиспансер. Поводом может послужить индивидуальная положительная реакция и увеличение папулы.

· Если на протяжении календарного месяца после выдачи направления на консультацию не предоставлено постановление о том, что ребенок здоров, ему запрещено появляться в образовательных учреждениях и прочих детских организациях.

Цели диагностического исследования

· Обнаружить тех, кто впервые инфицирован МБТ.

· Определить тех, кто склонен к усиливающимся реакциям на туберкулин.

· Среди двухмесячных детей и старше отобрать пациентов, которым следует пройти вакцинацию противотуберкулезной прививкой БЦЖ-М Это касается тех, кому не была введена вакцина в роддоме, и которые нуждаются в повторной вакцинации.

· Диагностировать ранние стадии туберкулеза.

· Анализ и оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и стране на основе инфицированности МБТ.

Проведение пробы на Манту: когда и кому?

Пробу на Манту проводят, ссылаясь на клинические показаниям, и дата повторной процедуры не зависит от прошлой пробы (но желательно примерно через год). Противопоказаний, помимо личной непереносимости туберкулина, нет. Особую группу составляют дети, которым необходимо проходить туберкулинодиагностику дважды в год. К ним причисляют, если:

· Диагностированы сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы, ВИЧ.

· Пациенты прошли продолжительную терапию гормонами.

· Не было произведено вакцинирование вне зависимости от возраста.

Чем делают пробу Манту?

Основа туберкулинодиагностики – туберкулин. Это очищенный препарат, в состав которого входят убитые фильтраты культуры микробактерий подходящих типов.

Частота проведения Манту

Первая туберкулинодиагностика назначается через год после БЦЖ, то есть годовалому малышу, так как вакцинирование проходит после рождения еще в роддоме. Если ребенку по каким-то причинам не сделали прививку, то первая проба Манту переносится на 6-месячный возраст и проходит 2 раза в год, пока не введут вакцину БЦЖ-М.

Как часто проводится проба Манту?

С целью диагностики привитым БЦЖ проба Манту делается раз в год, желательно в одно и то же время. Первая проба делается через 12 месяцев после БЦЖ. Это обычно возраст 1 года, так как прививка БЦЖ вводится в роддоме в первые дни жизни ребенка.

Куда делают Манту?

Проба ставится на правом или левом предплечье. В основном процедура выпадает на осень.

Подготовка к туберкулиновой пробе

Если у детей замечены клинические признаки неспецифической аллергии, то туберкулинодиагностику советуют сопровождать приемом десенсибилизирующих препаратов.

Запрещено делать пробу Манту в момент обострения хронических заболеваний аллергического характера.

Безопасность туберкулинодиагностики

Пробу допустимо проводит и полностью здоровым пациентам, и тем, у кого отмечены соматические заболевания. Но стоит заметить, что некоторые недуги и прошлые пробы могут оставить отпечаток на чувствительности к туберкулину, уменьшая или увеличивая ее. Этот факт усложняет дальнейший анализ личной динамики уязвимости к туберкулину и становится основным при выявлении противопоказаний.

Когда нельзя проводить массовую туберкулинодиагностику?

Согласно Приказу Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4, пробу Манту следует отсрочить, когда:

· Обостряются кожные и другие острые, хронические, соматические заболевания.

· Наблюдаются вспышки аллергии, ревматизм, астма.

· Объявлен карантин.

Внимание! Перед тем, как делать пробу Манту, медицинский работник должен тщательно изучить личное дело пациента, произвести осмотр и опросить его.

Есть ли риск заражения после Манту?

Никаких рисков. Применяемый туберкулин абсолютно безопасен и не имеет в составе живых бактерий, которые могут дать толчок развитию туберкулёза.

Вакцинация и проба на Манту

Диагностику туберкулином проводят за месяц до вакцинации. Если по тем или иным причинам сначала были сделаны прививки, то туберкулинодиагностика разрешена через месяц после последней вакцины. В отдельных случаях, как при вакцинации против кори, проба на Манту делается через месяц или полтора после прививки, не раньше.

Помните, что схему прививок и туберкулинодиагностику должен определять врач!

Мочить или не мочить Манту?

На сегодняшний день можно точно сказать, что запрет попадания влаги на место пробы – миф, который тянется с 60-тых годов прошлого века. Дело в том, что современная методика предусматривает подкожная введение, в то время как в основе старой – накожная. Вот ее и запрещали подвергать воде, как и при градуированной пробе.

Краткий экскурс в историю пробы на Манту

Сам по себе туберкулин был открыт в конце 19-го века немцем, доктором Кохом, чья фамилия стала обозначать возбудитель туберкулеза.

Однако только через 17 лет педиатр из Австрии, Клеменс Пирке, опытным путем выявил возможность применения изобретенного туберкулина для практической диагностики. На слегка поврежденный участок кожи попадал туберкулин для отслеживания реакции (как раз это место по методу Пирке долгие десятилетия и нельзя было мочить).

Его коллега Шарль Манту выявил, что подкожное введение является более показательным. На территории СССР последний способ начали активно использовать аж в 1965 году.

Bolnica

Туберкулинодиагностика (Проба Манту)

Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин, который по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых вакциной БЦЖ против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Проба Манту не является прививкой, это метод выявления заболеваемости туберкулезом. Проводится ежегодно, а некоторым категориям детей (хронические заболевания легких, почек, сахарный диабет, лечение гормонами, ВИЧ-инфекция и др.) 2 раза в год. Проба Манту абсолютно безвредна как для здоровых, так и для больных детей.

Противопоказания к пробе Манту:

Кожные, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в периоде обострения;
Аллергические состояния, ревматизм в активной фазе, бронхиальная астма в стадии обострения;
В детских коллективах на карантинном режиме;
1 месяц после прививок.

Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Учет результатов через 72 часа:

отрицательная проба – при полном отсутствии изменений на коже, либо «уколочная» реакция;
сомнительная – гиперемия (пятно) любого размера или папула (бугорок) 2 — 4 мм;
положительная – папула (бугорок) 5 мм и более;
гиперергическая – папула 15 мм и более и/или пузырьковая сыпь, воспаление лимфатических узлов при любом размере папулы.

В норме в течение 2-4 лет после прививки БЦЖ проба Манту положительная, это так называемая поствакцинальная аллергия, размер папулы к 4 годам уменьшается и становится отрицательным. Если в течение года ребенок заражается туберкулезом, то размер папулы резко увеличивается и она становится положительной. Такие дети нуждаются в срочном дообследовании и консультации в противотуберкулезном диспансере. Направление дает участковый педиатр или врач детского учреждения.

Нет следа от БЦЖ — результаты пробы Манту

Среди общего количества больных туберкулезом 10 процентов всегда составляют дети, даже в благополучной Европе.

Ежегодно в мире туберкулезом заболевают не менее 1 млн детей младше 15 лет. Во всех странах планеты только в 2016 году от туберкулеза умерли 253 тысячи детей.

Тем не менее детские фтизиатры часто сталкиваются с тем, что у родителей нет настороженности по отношению к этому заболеванию, они не понимают важности вакцинации БЦЖ, не разбираются, чем отличаются проба Манту и Диаскинтест. Наверное, именно от незнания появилось так много мифов о туберкулезе, которые приходится развеивать нашему эксперту.

Вакцина БЦЖ от туберкулеза

Миф 1. Прививка живой вакциной БЦЖ бесполезна, поскольку она нисколько не уменьшает риск заболеть туберкулезом.

На самом деле. БЦЖ — самая старая вакцина, проверенная уже не на одном поколении. Цель ее не та, что у вакцины против оспы — сделать прививку младенцу и стопроцентно гарантировать, что теперь человек ни разу в жизни не заболеет оспой. Задача БЦЖ ограничить туберкулезный процесс на уровне лимфатической системы, не дать развиться тяжелым генерализованным формам туберкулеза. Вот почему в стране нет туберкулезного менингита, костного туберкулеза, от которых защищает БЦЖ.

Сегодня ученые работают над более эффективной прививкой, но все равно пока это будет живая вакцина. Хотя в идеале нужна инактивированная.

По России охват вакцинацией БЦЖ среди новорожденных 81,2 процента. 10 лет назад было 95−97 процентов. Участковые педиатры стараются, чтобы невакцинированные дети все же получили прививку к году. Но в течение года эти дети могут заболеть туберулезом.

Миф 2. Иногда рубец поcле БЦЖ не появляется.

На самом деле. Эффективность прививки БЦЖ оценивается по двум позициям: сформировался ли рубец после вакцинации и есть ли положительная чувствительность к туберкулину в год. Если нет рубца и положительной реакции на пробу – значит, прививка не была сделана, что бы ни было указано в карте. Вакцинацию надо срочно делать.

Реакция на пробу Манту и ранняя диагностика туберкулеза

Миф 3. Проба Манту и Диаскинтест взаимозаменяемы.

На самом деле. Проба Манту нужна для отбора на прививку, а Диаскинтест необходим для раннего выявления туберкулеза. В России принят такой порядок: проба Манту остается для детей до 7 лет, а школьникам с 21 марта прошлого года применяется Диаскинтест. Его следует проводить ежегодно. Диаскинтест — оптимальный вариант скрининга, поскольку в отличие от пробы Манту он не дает аллергии. Но детям до 7 лет фтизиатры вынуждены оставить пробу Манту, которая, в отличие от других методов позволяет увидеть реакцию не только на туберкулез, но и на вакцину БЦЖ, а значит провести отбор на прививку – найти тех детей, кому нужна ревакцинация. Но в случае сомнительной пробы все равно должен проводиться Диаскинтест.

Миф 4. Нельзя мочить руку, на которой сделана проба Манту.

На самом деле. Мочить можно. Миф о том, что на пробу Манту ни в коем случае не должна попасть вода, зародился, когда много десятилетий тому назад туберкулин вводился накожно, для чего поверхностный слой кожи — эпидермис — рассекали ланцетом, предварительно капнув на это место туберкулином. Боялись, что если на раненый эпидермис попадет грязная вода, может случиться инфицирование ранки. Сейчас туберкулин вводят между эпидермисом и собственно дермой.

Миф 5. У родителей есть право отказаться от туберкулинодиагностики.

Да, это так. Но они должны понимать, что дети, не прошедшие ее, не допускаются ни в сад, ни в школу, ни в другое образовательное учреждение. Родители должны выбирать соответствующий вид образования – семейную, домашнюю, дистанционую формы обучения. Непроверенного ребенка нельзя вести в коллектив и подвергать других детей детей опасности. И если законный представитель ребенка отказался от прививки, он должен оповестить об этом органы опеки. И только в Самарской области 25 детей официально отстранены от посещений детсадов и школ.

Миф 6. Флюорография поможет выявить туберкулез у ребенка.

На самом деле, нет. Изменения в легких менее 1 см на ней не видны. Статистика говорит, что по флюорографии выявляется лишь 0,6% заболевших, тогда как с помощью Диаскинтеста и последующей мультиспиральной компьютерной томографии – 10%.

Когда на прием к фтизиатру приходят дети с плохой пробой Манту, врач просит родителей и других родственников ребенка принести ему и их флюорограммы. Иногда это вызывает возмущение взрослых. Но очень часто по пробе манту ребенка врачи выявляют бабушку на пенсии, которая ни разу не делала снимков легких и уже много лет болеет туберкулезом. Получается, флюорография поможет обеспечить ребенку здоровое окружение.

Симптомы туберкулеза у детей

Миф 7. У туберкулеза очевидные проявления. Они должны насторожить родителей, и тогда ребенка надо показать фтизиатру.

На самом деле. Чаще всего туберкулез у детей протекает бессимптомно. Если есть заметные признаки – это запущенный туберкулез. Если кашель продолжается более 2−3 недель, несмотря на то, что ребенок получает адекватное лечение, нужно обязательно показать его фтизиатру для исключения туберкулеза. Любые проявления интоксикационного характера – субфебрильная температура, потливость ночью – тоже должны насторожить родителей и врача. Ребенку часто ставят диагнозы бронхит или пневмония? Это также повод обратиться к фтизиатру и провести внеплановые пробы. Помните, с диагностической целью пробы можно делать столько, сколько нужно.

Послеоперационный поясничный пиогенный спондилодисцит: институциональный обзор

Реферат

Фон Послеоперационный дискит (ПООД) остается серьезным осложнением в нынешнюю эпоху асептики. Лечение традиционно было консервативным, но безопасность спинальных имплантатов в условиях инфекции побудила хирургов обеспечить жесткую иммобилизацию для ускорения заживления. Серьезную озабоченность в такой стране, как наша, вызывает огромный приток пациентов и длинный список ожидания, который усугубляет горе об отказе пациента от повторного оперативного вмешательства после первого нежелательного исхода.

Цели Целью исследования было оценить функциональные и радиологические исходы консервативного лечения ПОБ и определить методы профилактики.

Настройки и дизайн Серия ретроспективных исследований в больнице третичного уровня.

Материалы и методы В период с января 2015 по 2017 год в 12 случаях POD (10 собственных и 2 направленных) были проведены клинические, радиологические и лабораторные исследования.Два случая были вылечены хирургическим путем: один с кифотической деформацией, а другой с выделением гноя. Отдых лечился консервативно с помощью анальгетиков и внутривенно с последующим пероральным приемом антибиотиков. Через год наблюдения удовлетворенность пациентов оценивалась с помощью оценки исходов MacNab.

Статистический анализ Описательные данные анализировали в основном с помощью описательной статистики с использованием среднего, медианного, стандартного отклонения и межквартильного размаха.

Результаты Среднее время наблюдения в нашей серии было 15.2 месяца. За исключением двух прооперированных случаев, мы не прибегали к инвазивной процедуре изоляции организма ни в одном из наших случаев. Общая продолжительность приема антибиотиков в нашей серии составляла в среднем 7,3 недели. Оценка по визуальной аналоговой шкале вернулась с 8 к исходному уровню и к окончательному последующему наблюдению — 4 отлично, 6 хорошо и 2 имели удовлетворительный результат. Неблагоприятного исхода не было.

Выводы Большинством POD можно управлять консервативно. Хирургия предназначена только для особых случаев.Магнитно-резонансная томография — это исследование выбора для диагностики дискита. Интраоперационное использование физиологического раствора, смешанного с гентамицином, снижает частоту возникновения дискита.

Ключевые слова: дискит, поясничная дискэктомия, ведение, послеоперационный, гнойный

Введение

Послеоперационный дискит (ПОЗ) — серьезное осложнение после операции на поясничном диске. Впервые признанный Тернбулл в 1953 году как клиническое учреждение, ¹ она продолжает преследовать каждого хирурга-позвоночника в нынешнюю эпоху постоянно растущей озабоченности по поводу хирургической безопасности и асептики.POD принимает форму закрытой инфекции глубокого космоса на месте операции, пульпозного ядра и вовлекает концевую пластину хряща и тело позвонка после дискэктомии. ² Зарегистрированная заболеваемость составляет <1% на Западе. ³ ⁴ но от 4 до 10% в Индии. ⁵ ⁶ ⁷ ⁸ Причина в основном ятрогенная, хотя описан и спонтанный дискит. Среди факторов, связанных с хирургическим вмешательством, основными являются повреждение нижних и верхних концевых пластин после выскабливания дискового пространства, случайное проникновение микробов и нестабильность.⁹ Некоторые внутренние факторы, связанные с пациентом, такие как диабет, курение, недоедание и патологическое ожирение, также должны быть оптимизированы, чтобы снизить вероятность POD. ⁴ Длительная катетеризация и длительное пребывание в больнице повышают риск внутрибольничной инфекции. ¹⁰ Независимо от того, действительно ли он является асептическим или имеет инфекционную этиологию, возбудитель-возбудитель был изолирован только в половине случаев. ⁵ ¹¹ Диагноз, в основном клинический, основан на симптомах и признаках и подтверждается лабораторными исследованиями и радиологическими параметрами.Лечение традиционно было консервативным, но безопасность спинномозговых имплантатов в условиях инфекции заставляет хирургов предписывать жесткую иммобилизацию пораженных сегментов для ускорения заживления. ¹² ¹³ ¹⁴ Серьезную озабоченность в такой стране, как Индия, вызывают опасения со стороны пациентов и их отказ пройти второе оперативное вмешательство, если исход первого был неблагоприятным. Проблема усугубляется огромным потоком пациентов и длинным списком ожидания в государственной больнице, такой как наша, и дополнительными расходами, связанными с операцией, которые в значительной степени влияют на принятие решений пациентами. Именно на этом фоне в данной статье делается попытка рассмотреть результаты консервативного лечения пациентов с ПОЛ и определить абсолютные хирургические показания для таких пациентов.

Материалы и методы

Это исследование представляет собой ретроспективный аудит ведения пациентов с POD, которые были госпитализированы в наш институт третичной помощи в период с января 2015 года по январь 2017 года. Данные были извлечены из записей после одобрения этическим комитетом больницы. В исследование были включены только пациенты, перенесшие одноуровневую поясничную дискэктомию; пациенты с многоуровневой дискэктомией, спонтанным дискитом и дискитом, связанным с имплантатом, были исключены.

Диагноз ПОЛ был основан на клинических и рентгенологических параметрах. Пациенты с клиническими симптомами и признаками, указывающими на дискит после операции, оценивались на основе анализа крови и радиологических исследований. Выраженность боли измеряли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Радиологические исследования включали рентгеновские снимки для записи переднезаднего вида и боковые снимки для документирования эрозии концевой пластинки, кавитации, уменьшения дискового пространства и нестабильности, если таковые имеются, с добавлением компьютерной томографии (КТ), если рентгенограммы не смогли установить окончательный диагноз или с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с изображениями с контрастным усилением гадолиния, сделанными в послеоперационном периоде.Анализы крови включали общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количественный посев крови на С-реактивный белок (СРБ) и статус вируса иммунодефицита человека.

Пациентам давали эмпирические антибиотики на основании данных антибиотикограмм, имеющихся в нашей больнице. Мы следовали режиму, предложенному Basu et al. ⁵ а именно, внутривенные (IV) антибиотики в течение 3 недель, а затем пероральные антибиотики в течение следующих 3 недель, но с индивидуальной настройкой или корректировкой по мере необходимости. Пациентов переводили на определенные антибиотики, если культура оказалась чувствительной к определенному антибиотику, и рекомендовали постельный режим с последующей постепенной мобилизацией с использованием спинномозгового ортеза, насколько они могли переносить.

Антибиотики включали ванкомицин или линезолид для грамположительных организмов, амикацин или нетромицин для грамотрицательных организмов и метронидазол или тинидазол для анаэробных организмов. Хирургическое вмешательство в виде стабилизации было выполнено пациентам с деструкцией костей, приводящей к нестабильности или деформации, и с выделившимися ранами. Пациентов оценивали с помощью серийного СОЭ, СРБ и рентгеновских снимков через 3 недели, 6 недель, 3 месяца, а затем с 6-месячными интервалами. Удовлетворенность пациентов оценивалась с использованием критериев оценки MacNab. ¹⁵ с точки зрения наличия и степени боли и способности вернуться к нормальной деятельности.

Результаты

Двенадцать пациентов, 10 из которых были стационарными (8% из 124 операций) и 2 были направлены из других источников, были госпитализированы в период с января 2015 года по январь 2017 года с симптомами, указывающими на POD. Из 12 пациентов 7 (58%) были мужчинами и 5 (42%) женщинами. Средний возраст на момент поступления составлял 42 года и колебался от 25 до 53 лет. Пациенты явились через 2-8 недель (в среднем 3,5 недели) после дискэктомии. Трое (25%) пациентов страдали ассоциированным сахарным диабетом II типа, один (8%) страдал от недоедания, двое (17%) страдали ожирением (индекс массы тела> 35) и двое (17%) были хроническими курильщиками.

У всех пациентов боль в пояснице была связана с параспинальным спазмом. Средний балл по ВАШ на момент поступления составлял 8 (межквартильный размах [IQR]: 8,0–9,0). Радикулопатия отмечена у четырех (33,3%) пациентов и у одного (8,3%) пациента из раны истекал откровенный гной. Ни у одного пациента не было лихорадки (> 98,5 ° F). Медиана СОЭ на момент поступления составила 67 (IQR: 46-79), CRP — 22 (IQR: 16,75-29), а рентгенограммы показали пять (42%) пациентов с пораженным уровнем L4-L5 и семь ( 58%) с L5-S1.Заметными рентгенологическими данными были эрозия замыкательной пластины и уменьшение дискового пространства, а у пациентов наблюдалась деформация. Динамические просмотры были слишком болезненными и поэтому не предпринимались. МРТ показала характерный гипоинтенсивный Т1, гиперинтенсивный Т2 и усиленный контрастом Т1. Хирургические процедуры включали гемиламинэктомию у шести (50%) пациентов, ламинэктомию у четырех (33%) и фенестрацию у двух (17%). Ни у одного из пациентов не было выявлено связанного эпидурального абсцесса или нейродефицита. Четыре (33,3%) пациента дали положительный результат на бактерии после посева крови, но ни у одного из них не было положительных результатов. Грибки .Из четырех с положительным результатом теста трое (25%) показал Staphylococcus aureus (2 метициллин-чувствительных S. aureus и один метициллин-резистентный S. aureus) и один (8%) показал Pseudomonas aeruginosa . Ни у кого из них не было инфекции смешанной флоры. Десять (83%) пациентов получили консервативное лечение и двое (17%) были прооперированы по поводу задней хирургической стабилизации вместе с обработкой раны, при этом показаниями были кифоз в одном и выделение раны в другом. Оба эти пациента были прооперированы сразу после поступления.Ни у одного из 10 пациентов, которым проводилось консервативное лечение, не было ответа, требующего хирургического лечения. Серийные значения СОЭ и СРБ вернулись к своим исходным значениям через 3 недели у девяти (75%) пациентов, но показали тенденцию к снижению у трех (25%) и не вернулись к исходным значениям: из этих трех двое получили расширенные внутривенные антибиотики в течение 2 недели и одну в течение 3 недель, пока эти острофазовые реагенты не нормализуются. Кроме того, девять (75%) пациентов, ответивших на лечение, получали пероральные антибиотики в течение 3 недель, а три пациента с поздним ответом (25%) в течение 6 недель.Таким образом, общая продолжительность лечения антибиотиками составляла от 6 до 12 недель, в среднем 7,3 недели. Из двух пациентов, которых прооперировали по поводу задней хирургической стабилизации вместе с обработкой раны, у одного была обнаружена инфекция P. aeruginosa из-за выделения гноя и из жидкости глубоко в ране, хотя изначально при посеве крови пациент дал отрицательный результат. У другого пациента роста не было — ни гнойного, ни грибкового, ни туберкулезного. У 5 (42%) из 12 пациентов нам удалось выделить микробы-вредители.У всех пациентов, которые были мобилизованы на брекеты на 1-2 недели как переносимые, показатели по ВАШ снизились ( ), но резко изменились у двух (17%) пациентов, перенесших операцию. Средняя продолжительность наблюдения составила 15,2 месяца и колебалась от 12 до 18 месяцев. Четыре (33,3%) пациента (двое оперированных и двое находились под консервативным лечением) достигли сращения, а у остальных наблюдалась реформация и склероз концевой пластинки, хотя и с уменьшением суставной щели. При оценке результатов MacNab при последнем наблюдении четыре (33%) пациента оценили свой опыт как отличный, шесть (50%) как хороший и два (17%) как удовлетворительный.В целом двум (17%) пациентам пришлось изменить характер своей работы. показать профили изображений некоторых пациентов.

Оценка по визуальной аналоговой шкале 12 пациентов. Стрелка показывает резкое улучшение у двух оперированных пациентов.

Клинико-рентгенологический профиль пациента, у которого было выделение гноя, и он был очищен и подвергнут задним инструментам.

Рентгенологический профиль пациента с кифозом, которому была проведена операция трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза.

Дискит L5-S1, закончившийся фиброзным анкилозом.

Дисит уровня L4-L5, который лечился консервативно и в конечном итоге привел к фиброзному анкилозу.

Обсуждение

Постхирургический дискит — редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение после дискэктомии. Некоторые авторы пытались разделить ПОЗ на септическую и асептическую формы. Асептический дискит возникает в результате травмы диска и повреждения сосудов во время операции. ¹⁶ Однако некоторые считают, что даже это является результатом заражения организмами с низкой вирулентностью.¹⁷ При отсутствии каких-либо специфических дифференцирующих признаков МРТ, ¹⁸ Невысокие маркеры воспаления (СОЭ и СРБ) могут указывать только на асептическую неинфекционную этиологию. В нашей серии у всех пациентов были повышенные СОЭ и СРБ; поэтому мы считаем все эти случаи септической формой дискита.

Выявлены множественные факторы риска, увеличивающие частоту возникновения дискита; к ним относятся диабет, злокачественные новообразования, курение, хронический алкоголизм, недоедание и прием стероидов.² В настоящем исследовании мы определили, что по крайней мере 7 (58%) из 12 имеют по крайней мере один вмешивающийся фактор. Инфекция дыхательных путей или мочевыводящих путей может еще больше увеличить риск, и пациенты часто проходят длительную госпитализацию с постоянными катетерами, что делает пациентов предрасположенными к внутрибольничным инфекциям. ¹⁹ ²⁰

Рецидив боли после дискэктомии связывали с дискэктомией неправильного уровня (3,3-13%), остаточным диском, послеоперационной нестабильностью позвоночного сегмента, а иногда и сохранением стеноза латеральной впадины.²¹ ²² 21,22 Диагностика дискита по-прежнему является сложной задачей из-за отсутствия установленных критериев, и необходимо дополнять клинические данные радиологическими и биохимическими маркерами. Боль в спине и мышечный спазм — наиболее характерные признаки дискита, которые, как предполагается, присутствуют почти во всех случаях. ⁵ ²³ Средний балл по ВАШ на момент поступления в нашу когорту составил 8. Интенсивность боли может быть разной. Пуранен и др. Сообщили о полностью отключающей боли, которая усиливалась от движения и кашля у восьми их пациентов.¹⁶ Аналогичные результаты (средний балл по ВАШ 8,5) были также представлены Basu et al. ⁵ Напротив, Hopkinson et al. Отметили умеренную боль у многих пациентов. ²⁴ Спазм паравертебральных мышц неизменно обнаруживался в 75–100% случаев. ⁵ ⁷ ¹⁶ Почти все наши пациенты страдали нарушением сна: любое резкое поворачивание в постели во время сна вызывало мучительную боль, заставляющую их просыпаться. Боль усиливалась также при кашле, чихании и натуживании во время дефекации.Признаки напряжения корня, наблюдаемые у пациентов, прошедших тест с поднятием прямых ног, наблюдались у пяти (42%) наших пациентов, но ни у одного из них не было обнаружено двигательных или сенсорных нарушений. Лихорадка тоже очень вариабельна и колеблется от 11 до 68%. ⁵ ²⁵ ²⁶ ; следовательно, это ненадежный признак, и мы не нашли пациентов, у которых на момент госпитализации температура тела была> 38 ° C.

Один из самых надежных маркеров воспаления — CRP. Уровни CRP и ESR следуют предсказуемой схеме после дискэктомии: CRP достигает пика на второй день и возвращается к норме к 5-14 дням, тогда как ESR достигает пика к пятому дню и медленно возвращается к исходному уровню к 21-42 дням.²⁷ Следовательно, аномально высокий уровень CRP через 2 недели после операции должен насторожить хирурга. В нашем исследовании средняя продолжительность достижения пика составила 3,5 недели, что явно указывает на инфекцию. Снижение как СРБ, так и СОЭ после лечения и клиническое улучшение еще больше усилили потенциал этих двух параметров как важных прогностических маркеров.

МРТ с контрастным усилением — золотой стандарт метода визуализации. Однако для появления типичных результатов рентгенологического исследования или КТ дискита требуется время, что приводит к задержкам в диагностике. По сравнению с обычной пленкой КТ более чувствительна при диагностике дискита. ²⁸ Basu et al. Отметили уменьшение высоты диска и изменения концевой пластинки на рентгенограммах, сделанных через 6-8 недель, и эрозию концевой пластинки на компьютерной томографии через 3-6 недель. ⁵ Hopkinson et al. Не смогли диагностировать дискит с помощью компьютерной томографии у 10 своих пациентов. ²⁴ При диските тонкие изменения на МРТ появляются уже через 3-5 дней. ²⁹ ³⁰ и МРТ также может выявить абсцесс, что считается показанием к хирургическому исследованию.²⁹ Однако эти изменения следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они напоминают такие другие неинфекционные состояния, как острое повреждение концевой пластинки во время операции, остатки выдавленного диска и изменения Modic I типа. ³¹ Следовательно, признаки, которые могут подтвердить диагноз дискита, включают (1) типичные результаты МРТ, (2) клинически неулучшающийся пациент и (3) повышенные маркеры воспаления. Мы подвергали всех наших пациентов МРТ и делаем это регулярно во всех случаях при болях в спине после операции, и этот дополнительный тест мог выявить множество субклинических случаев — мы твердо уверены, что данные о диските занижены.

Диск взрослого человека не имеет сосудов, и прямое попадание возбудителя во время операции является наиболее распространенной причиной POD. ² ¹⁹ ³² Другой возможный путь распространения болезни — это венозное сплетение Бэтсона, сеть, которая может сообщаться с венами тел позвонков. ² ¹⁹ Опять же, учитывая отсутствие кровеносных сосудов дисков, рутинное использование антибиотиков перед операцией было поставлено под сомнение. Тем не менее, антибиотики действительно достигают дискового пространства, и Lang et al. Обнаружили, что ингибирующие концентрации цефтриаксона достигают дискового пространства при использовании 2 г цефтриаксона.³³ Без профилактического применения антибиотиков заболеваемость дискитом определенно выше. Тай и др. ³⁴ рекомендуется 5 мг / кг гентамицина для снижения риска дискита. Мы обычно используем 500 мг гентамицина и 2 г цефтриаксона как разовую дозу, прежде чем вызывать анестезию. Из 10 случаев POD в этом исследовании семь (7 из 64 дискэктомий) были обнаружены в течение первого года — необычно высокий процент по сравнению с тем, о котором сообщалось в других исследованиях. Общим фактором для этих 10 случаев было то, что все они были последними в длинном хирургическом списке за день в загруженном операционном зале, что означало более длительное время (> 1.5 часов) уже измученными хирургами. Поскольку это учебно-тренировочная больница, операционная обычно сопровождается большим количеством шагов (включая парамедиков и медиков), что может привести к более высокому уровню инфицирования. Хамдан сообщил о том, что в операционных помещениях не все в порядке, и мы согласны с тем, что то же самое может иметь место и в нашей больнице; кроме того, в других государственных больницах Индии. ²⁹ Однако, узнав от Роде и др., ² мы начали регулярно орошать дисковое пространство физиологическим раствором, смешанным с гентамицином, каждые 15 минут во время операции и использовать пропитанный гентамицином гель-пену в межпозвоночном пространстве после операции.С момента внедрения этой практики у нас было всего три случая (3 случая из 60 дискэктомий) дискита за второй год.

Время между индексной операцией и появлением признаков дискита сильно варьируется и составляет от 2 дней до 6 месяцев. ²⁴ ²⁵ Мы считаем, что время зависит не только от вирулентности организма и степени иммунитета пациента, но и от способности хирурга выявить случаи на ранних стадиях. Хамдан был быстрее в диагностике случаев по сравнению с большинством других хирургов, а также очень агрессивно проводил хирургическую обработку раны пациентам, которые не реагировали консервативно через 4 дня.²⁹ Средняя продолжительность развития симптомов в нашей серии составила 3,5 недели. Девяносто пять процентов случаев грыжи поясничного диска возникают на уровнях L4-L5 и L5-S1. ³⁵ и были наиболее частыми локализациями дискита во всех исследованиях: настоящее исследование не было исключением: семь (58%) случаев на L5-S1 и пять (42%) на L4-L5. Более высокая заболеваемость на любом уровне может быть просто случайностью и не связана с какими-либо другими характеристиками.

Выделение возбудителя — предмет дискуссий.При повторной инвазивной процедуре результат может быть положительным только в половине случаев. ² ³² ³⁶ : Биопсия под контролем КТ дает плохие результаты, только 9 из 25 (36%) биопсий под контролем КТ дают положительные результаты, как сообщает Enoch et al. ³⁷ в то время как чрескожная эндоскопическая дискэктомия и дренирование (PEDD) намного эффективнее в идентификации причинных патогенов. Сообщается, что доля положительных результатов от PEDD достигает 86–90%. ³⁸ ³⁹ ⁴⁰ Ян и др. Сообщили о положительных результатах культивирования у 90% пациентов в группе PEDD по сравнению только с 47% в группе биопсии под контролем КТ.38 Дополнительным преимуществом PEDD является немедленное облегчение боли благодаря санации и ирригации дискового пространства, которые сопровождают процедуру. ³⁸ Также примечательно, что Tronnier et al. При культивировании всех своих 412 образцов после дискэктомии обнаружили положительный результат в 17% случаев, но только у одного пациента развился дискит. ¹⁹ Таким образом, мы утверждаем, что дискит не обязательно является изолированным организмом, и повторная инвазивная процедура для определения патогенеза неоправданна.Мы культивировали образцы только от двух наших пациентов, перенесших хирургическую обработку раны: одна культура дала отрицательный результат, а другая — положительная. Псевдомонады. Золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк , именно в таком порядке, были основными причинами дискита, как сообщалось в нескольких исследованиях. ⁵ ⁶ ¹⁹ ²⁵ Нечасто обнаруживается, что микобактерии туберкулеза связаны с дискитом. ⁴ Basu et al. Сообщили только об одном случае туберкулеза (ТБ), который не поддался консервативному лечению в их серии.5 В таких регионах, как наш, где ТБ является эндемическим заболеванием, реактивация латентного ТБ всегда остается потенциальной угрозой. По данным Zou et al., Грибковые инфекции, хотя и встречаются редко, но могут также сопровождаться дискэктомией, наиболее частыми причинами являются: Candida и Aspergillus . ⁴¹ Грибковый дискит не выявляет абсцесса на МРТ, но почти всегда связан с многоуровневым разрушением кости. ⁵ По нашему мнению, те пациенты, которые не отвечают на консервативное лечение, должны быть обследованы на наличие этих атипичных инфекций.Мы немедленно начали лечение всех наших пациентов эмпирическими антибиотиками в соответствии с антибиотикограммой нашей больницы. Перед тем, как начать курс лечения антибиотиками, мы регулярно взяли образцы крови и мочи всех наших пациентов. Культура крови была положительной у 33% наших пациентов, что близко к данным, указанным в литературе. ²⁸ ²⁹

Постельный режим с внутривенным введением антибиотиков с последующим приемом пероральных антибиотиков был традиционной стратегией лечения дискита. Принимая во внимание ограниченное распространение антибиотиков через дисковое пространство, длительный режим приема антибиотиков кажется логичным.² ³³ ³⁴ Во многих исследованиях рекомендуется как минимум 6 недель внутривенной терапии, а любая более короткая продолжительность приводит к худшим результатам. ³⁶ Basu et al. Обнаружили, что в большинстве случаев эффективен трехнедельный внутривенный режим; те, кто не ответил, были прооперированы. ⁵ Мы начали всех пациентов по 3-недельному режиму и вводили расширенные внутривенные дозы тем, у кого был субоптимальный ответ (отложенный ответ), но показали тенденцию к снижению биомаркеров до тех пор, пока уровень СРБ не вернулся к своему нормальному значению. Мы также регулярно контролировали параметры почек и печени этих пациентов. Пероральные антибиотики продолжали принимать в течение 3 недель для тех, кто показал нормальный ответ, и в течение 6 недель для тех, кто показал отсроченный ответ.

Хирургическая обработка раны была проведена только двум нашим пациентам, у которых на момент госпитализации были четкие показания, поэтому ждать не было смысла. Некоторые исследования вместе с показаниями к хирургическому вмешательству показаны в . Басу и др. Прооперировали 5 пациентов, у которых к 3 неделям был неоптимальный ответ на внутривенное вливание.⁵ Поскольку более ранние исследования рекомендовали 6 недель внутривенного введения, мы сочли необходимым подождать до 6 недель; к тому времени все трое из наших медлительных респондентов остались без операций. В обоих случаях мы выполняли трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез, поскольку при диските трудно оценить нестабильность. Те, у кого больше опыта, выполняли задний, трансфораминальный и даже крайний латеральный межтеловой спондилодез. ⁴² ⁴³ ⁴⁴ Несмотря на то, что, насколько нам известно, сравнительного исследования для определения превосходства одного над другим не проводилось, все исследования подтвердили безопасность металлических инструментов и клеток при гнойном диските.Одно из отмеченных преимуществ хирургического вмешательства заключается в том, что оно позволяет раннюю мобилизацию даже на 48 часов 5-7, но это преимущество необходимо сопоставить с психологическим стрессом и постпроцедурными осложнениями. Кажется, что даже при хирургическом вмешательстве длительный курс антибиотиков неизбежен, ⁵ ⁶ ⁷ ²⁹ делает лечение более дорогим, особенно для более бедных пациентов. Rawling et al. Сообщили об анкилозе или безболезненном фиброзном сращении в 75% случаев POD при 2-летнем наблюдении за пациентами, которые лечились консервативно.⁴⁵ Мы отметили, что пациенты опасались повторной хирургической процедуры, и, учитывая длинный список ожидания, которым страдают государственные учреждения, мы в основном выбрали консервативное лечение.

Таблица 1

Опубликованные исследования по диските за последние 15 лет (2002-2018) с процентами и показаниями к операции

9031 1 7

Серийный номер	Имя исследователя	Название журнала	Год публикации	Количество пациентов	Количество оперированных пациентов	Инструментальный	Показания к операции
Сокращения: PDD, чрескожная дискэктомия и дренирование; PEDD, чрескожная эндоскопическая дискэктомия и дренирование; PEDI, чрескожная эндоскопическая обработка и ирригация.
1	Deepak Kumar Singh et al	Asian J Neurosurg	2018	31	5 (16%) = задний	Да	Отказ консервативного лечения R. Santhanam	Азиатский позвоночник J	2015	18	5 (28%) = задний	Да	Отсутствие консервативного лечения в течение 4 недель
3	Adam D et al. Bucur)	2014	24	13 (54%)	Нет	Открытая биопсия для выделения микробов
4	ShihChieh Yang et al. (100%) = PEDI 6 (18.75%) = дальнейшее хирургическое лечение, такое как передний межтеловой спондилодез	Не упоминается	Одноуровневый инфекционный спондилодисцит, послеоперационный инфекционный спондилодисцит, запущенная инфекция с эпидуральным абсцессом, абсцесс поясничной мышцы, превертебральный или паравертебральный абсцесс, многоуровневый инфекционный спондилит и рецидивирующий спондилит передняя хирургическая обработка и спондилодез
5	Fu TS et al	Biomed J	2013	Обзорная статья	Селективный = PEDD	№	PEDD следует рассматривать как альтернативу перед обширной передней операцией 6	Moon MS и др.	J Orthop Surg (Гонконг)	2012	35	4 (11%) 1 = простая обработка раны на задней поверхности 2 = передняя хирургия 1 = задний спондилодез 6 = чрескожный дисковый аспиратор	Да (¾)	—
Hamdan TA и др.	Int Orthop	2012	35	29 (83%) = повторное исследование	Нет	Нет ответа после 4-дневного консервативного лечения или состояние пациента критическое.
8	Saumyajeet Basu et al	Indian J Orthop	2012	17	4 (24%) (3 = обработка задней раны и фиксация; 1 = чрескожная фиксация)	Да	лечение через 3 недели
9	Li J et al	Хирургия травмы Arch Orthop	2011	34 31 = Поясничный отдел	31 (91%) = PDD	Нет	Получение достаточного количества биопсийного материала для гистологического исследования. анализ и посев
10	Zou MX et al	Clin Neurol Neurosurg	2005	10	10 (100%) (10 = передняя обработка раны и спондилодез 3 = дополнительная задняя фиксация)	Да	Да	Да	Грибковый спондилодисцит
11	Bavinzski G et al	Neurosurg Rev	2003	17	17 (100%) = микрохирургический санация с закрытым отсасывающим ирригационным методом 1 = повторная обработка раны и задний инструментарий	Нет, кроме той, которая была повторно удалена	—
12	Hadjipavlou AG et al	Позвоночник (Phila Pa 1976)	2002 2	2002	2 (100%) = хирургическая обработка раны	Нет	Агрессивный = серратный спондилодисцит

Несмотря на все достижения, прогноз в POD остается предварительным.Иверсен сообщил о стойких болях в спине у всех своих пациентов, ²³ тогда как Басу и др. ⁵ и Сантханам и Лакшми ⁷ сообщили о хороших результатах у всех своих пациентов, которые вернулись к своей обычной повседневной деятельности в течение 6 месяцев. В нашей группе четыре пациента показали отличный результат; трем пациентам, несмотря на то, что они продолжают страдать от боли в спине, в настоящее время не требуются нестероидные противовоспалительные препараты; двое были вынуждены сменить профессию и сейчас ведут умеренную активность (у одного из этих двоих была кифотическая деформация).

Секс Ибук против Манту

Дом
КАТЕГОРИИ
- HD порно
- любитель
- Анал
- Жопа
- Аудио истории
- Тётя
- толстушки
- Бхабхи
- Большие сиськи
- Большой член
- Минет
- Болливуд
- Мультфильм
- Колледж
- Фаллоимитатор
- Гей
- Групповой секс
- Хардкор
- Скрытая камера
- Домашний секс
- Домохозяйка
- Инцест
- Лесбиянки
- Горничная
- Mallu
- Мастурбация
- Зрелые
- MMS-скандалы
- Секс с мамой
- NRI
- Офисный секс
- На улице
- от первого лица
- Пенджаби
- Сари
- Секс игрушки
- Транссексуалы
- Душ
- Сестра
- Подросток
- Секс втроем
- Деревня
НОВЕЙШИЕ
ВЫСШАЯ НОМИНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
САМЫЕ ПРОСМОТРЕННЫЕ
ДЛИННЫЙ
Видео WWWXXX
www.3gpking.pro

Дом
НОВЕЙШИЕ
ВЫСШАЯ НОМИНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
САМЫЕ ПРОСМОТРЕННЫЕ
ДЛИННЫЙ
КАТЕГОРИИ
Видео WWWXXX
www.3gpking.pro

HD ПорноЛюбительскоеАналЗадницаАудио ИсторииТетушкаТолстушкиБхабхиБольшие СиськиБольшой ЧленМинетБолливудМультфильмКолледжДилдоГейГрупповой сексХардкорСкрытая камераДомашний секс

Категории