Аппендицит при беременности последствия: Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Аппендицит во время беременности — Клиника ISIDA Киев, Украина

24 июля 2014

Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).

Острый аппендицит — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев.

Наиболее часто аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре.

В первой половине беременности, преобладает катаральная(простая) форма аппендицита. Деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит) чаще наблюдаются в III триместре беременности и после родов.

Клиническая картина острого аппендицита зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Особенно трудны его диагностика и лечение во втором и третьем триместре.

Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток. Аппендикс может отодвигаться и вверх, к печени, и вниз – к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы аппендицита могут наблюдаться и при нормальной беременности. Диагностика аппендицита вызывает затруднения и вне беременности, поэтому для диагностики его у беременной требуется высококвалифицированный хирург и дополнительные методы в виде ультразвукового исследования и лапароскопии. Часты ситуации, при которых больную аппендицитом лечат амбулаторно совсем от других заболеваний, забывая о возможности острой хирургической ситуации.

Развитию аппендицита при беременности способствует смещение слепой кишки с червеобразным отростком в результате роста матки, что приводит к его перегибу и растяжению, ухудшению кровоснабжения, нарушению опорожнения. Этому способствует и склонность к запорам, следствием чего становятся застой кишечного содержимого и повышение вирулентности кишечной микрофлоры.

Наиболее распространенными признаками у беременных при остром аппендиците являются — острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье), тошнота, рвота, повышение температуры тела и изменения в общем анализе крови — лейкоцитоз.

Отмечают усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый бок.

Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита — тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье-Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).

При появлении одного или нескольких симптомов беременная женщина должна обратиться к акушеру гинекологу, а акушер-гинеколог привлекает к подтверждению диагноза аппедицит — хирурга.

При постановке диагноза аппедицит правильной тактикой является ранняя аппендэктомия.
Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Острый аппендицит может быть причиной осложнений беременности — самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов.
Как неосложненный, так и осложненный аппендицит не является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Операция во время беременности: существует ли опасность?

Ожидание малыша — время приятное и волнительное, даже, несмотря свойственные этому периоду трудности и на недомогание. Во время беременности могут возникнуть сопутствующие заболевания, требующие оперативных вмешательств. На протяжении всей беременности ваш малыш надежно защищен слоем амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Это значит, что все неприятности, которые случились с Вами во время беременности, скорее всего не скажутся на его состоянии и здоровье.

Операция и анестезия во время беременности выполняются только по срочным и экстренным показаниям, при наличии строгих условий, представляющих угрозу для жизни матери. Если позволяет ситуация, операция и наркоз не требуют спешки и могут быть выполнены в плановом порядке, то оптимальнее всего дождаться рождения ребенка, а уж потом госпитализироваться в больницу для выполнения оперативного лечения.

Примерно у 2% женщин во время беременности возникает необходимость в проведении экстренной операции и анестезии. Чаще всего, это вмешательства в общей хирургии и гинекологии, стоматологии, травматологии. Немного подробнее хотелось их вам разъяснить.

Наиболее частой причиной госпитализации беременных женщин в хирургическое отделение являются: острый аппендицит, острый калькулезный холецистит, панкреонекроз, мочекаменная болезнь с нарушением оттока мочи и карбункул почки.

Острый аппендицит встречается с частотой 1 случай на 2000 родов. Особенно трудны его диагностика и лечение во 2-м и 3-м триместре беременности. Трудности диагностики связаны с тем, что увеличенная матка смещает внутренние органы с их типичных мест, особенно это касается такой подвижной части кишечника, как червеобразный отросток, или аппендикс, воспаление которого называется аппендицитом. Аппендикс во время беременности может перемещаться и вверх к печени, и вниз — к органам малого таза. Кроме того, тошнота, рвота и некоторые другие симптомы могут наблюдаться и при нормальной беременности. Зачастую такие беременные в стационар поступают поздно, уже с осложненной формой аппендицита. На первом этапе применяется УЗ-исследование и диагностическая лапароскопия, для того чтобы убедиться в необходимости операции. Диагностическая лапароскопия в некоторых ситуациях переходит в лечебную, а уж при отсутствии возможностей в ее выполнении, в лапаротомию — операцию открытым доступом.

В случае с аппендицитом необходимость в операции в принципе не подлежит сомнению, но при остром холецистите, панкреонекрозе и заболеваниях почек в большинстве случаев возможно применение симптоматических методов лечения, помогающих избежать или отсрочить операцию на период после родов.

В настоящее время гинекологические операции во время беременности проводят крайне редко. Но существуют экстренные ситуации, при которых оперативное лечение неизбежно. К ним относятся разрыв или перекрут кисты яичника, нарушение питания (некроз) в миоматозном узле, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

Даже доброкачественные кисты яичников потенциально могут оказаться опасными для беременной женщины: в случае с разрастанием кисты до больших размеров могут наблюдаться либо разрыв, либо перекрут яичника, что приводит к кровотечению, острой боли и потенциально может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и в данном случае проводится экстренное оперативное вмешательство. При нарушении питания в миоматозных узлах существует оптимальный срок для их удаления, это 16 и более недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона — гормона беременности возрастает приблизительно в 2 раза, и под его воздействием сократительная деятельность матки уменьшается, снижается тонус и возбудимость матки, повышается растяжимость мышечных структур и усиливается запирательная функция шейки матки. Все это создает наиболее благоприятные условия для проведения операции. Гинекологические операции во время беременности проводят при помощи лапароскопии, а при отсутствии в его выполнении делают нижнесрединный разрез, что обеспечивает бережные и щадящие условия для плода. Хирургическая коррекция шейки матки проводится по показаниям под эпидуральной анестезией.

Экстренная стоматологическая помощь беременной женщине оказывается в любые сроки гестации с учетом сопутствующей патологии и аллергологического статуса пациентки, под местной анестезией, и не представляет никакой опасности для женщины и здоровья малыша. А вот для планового лечения необходимо выбрать более оптимальные сроки, начиная с 16 недели и более, после окончательного формирования плаценты. Во время беременности строго противопоказана имплантация зубов.

Многие женщины во время беременности становятся довольно неловкими, особенно на последних месяцах, и это неизбежно повышает вероятность несчастных случаев. Вам бывает нелегко справиться с непривычным весом и измененной осанкой, а приступы слабости или головокружения могут отвлечь внимание в самый неподходящий момент. В результате беременные то и дело получают мелкие травмы, такие как ушибы, кровоподтеки, вывихи и растяжения, а в некоторых случаях серьезные травмы или переломы, требующие оперативного лечения.

Постоянным и неразлучным спутником операции является анестезия. Пациенту никогда не будет проведена серьезная операция без анестезии. Когда мы говорим о каких-либо негативных воздействиях на мать и плод, то подразумеваем влияние, как анестезии, так и самой операции. Вероятность наличия врожденных аномалий у новорожденного в ситуации, когда мама во время беременности перенесла анестезию и операцию крайне мала и сопоставима с частотой развития данной патологии у беременных, не подвергшихся воздействию операции и наркоза. При анестезии во время беременности большое значение имеет не выбор лекарственного препарата, т.е. анестетика, а сама техника проведения анестезии. По уровню безопасности для матери и плода выбор вида анестезии должен быть сделан в сторону местной анестезии. При невозможности выполнения операции под местным обезболиванием следующий выбор должен быть сделан в пользу регионарной анестезии. И только в случае невозможности проведения операции под регионарной (эпидуральной) анестезией оперативное лечение может быть выполнено под общей анестезией.

И в заключение хочу еще раз напомнить будущим мамам: в Вашем положении всегда лучше «лишний раз» перестраховаться. При возникновении малейших подозрений обратиться к акушеру-гинекологу. Хирургические методы лечения и их анестезия для беременной сложны и опасны, но без них порой не обойтись. Берегите себя и своего малыша!

Аппендицит при беременности: симптомы и последствия



Аппендицит

представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.


Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в
III триместре беременности

и
после родов

. Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.


Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.


Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем
послеродовом периоде

. Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.


Клиническое течение и диагностика острого аппендицита при беременности


При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.



Боли в животе

при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела,
рвота

, вздутие живота,
одышка

, затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.


От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.


При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.


Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована
лапароскопия

, которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.


В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной
пиелонефрита

, самопроизвольного аборта,
преждевременных родов

, преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных
осложнений беременности

, которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний
токсикоз

, по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит,
панкреатит

, внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.


Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется
рвота

. Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.


Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.


В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.


Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.


Лечение острого аппендицита


Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.


В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.


В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.



Аппендикулярный инфильтрат

лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.



При разлитом гнойном перитоните

вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.



При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита

на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.


В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.


Если у пациентки имеет место
хронический аппендицит

, то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.



Запись к специалистам по телефону единого колл-центра:

+7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Острый аппендицит у беременных (научный обзор)

Статья опубликована на с. 154-157

В связи с изменением многих физиологических параметров организма беременной клинический дебют многих экстрагенитальных заболеваний отличается особой вариацией симптомов, что затрудняет их своевременную диагностику и ухудшает результаты лечения [1, 6, 10]. Это имеет особое значение в случаях возникновения острой хирургической патологии у беременных, в частности острого аппендицита (ОА). В настоящее время вопросы диагностики и лечения острого аппендицита продолжают оставаться одной из актуальных проблем экстренной хирургии. Это заболевание может сопровождаться опасными осложнениями. Семиотика его может изменяться, что зависит от срока беременности и особенностей прогрессирования воспалительного процесса в червеобразном отростке. По данным различных авторов, ОА у беременных встречается в 0,3–5,2 % случаев [4, 7, 8, 11]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19–32 %) и II (44–66 %) триместрах, реже — в III триместре (15–16 %) и послеродовом периоде (0,5–8 %) [2–4, 17, 18].

Деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией и распространенным перитонитом, встречаются в III триместре в 3 раза чаще, чем в I, и в 2 раза чаще, чем во II триместре, а перинатальные исходы бывают хуже при развитии аппендицита во II триместре. Во время беременности перфоративный аппендицит наблюдается в 12–15 % оперативных вмешательств. Перинатальные потери и материнская летальность составляют соответственно 2–17 и 0,1–2 % при неосложненном аппендиците и до 19–50 и 16,7 % при перфорации червеобразного отростка или перитоните [1, 6–8, 15, 16].

Приблизительно половина беременных с ОА первоначально направляются в гинекологические стационары с подозрением на прерывание беременности. В 25–44 % случаев аппендэктомия выполняется лишь на вторые сутки и позже, что является диагностически неблагоприятным (вплоть до летального исхода) фактором. Однако существуют и противоположные ситуации, когда при высоком риске прерывания беременности клинические данные свидетельствуют в пользу ОА и выполняется ненужная аппендэктомия, что увеличивает риск вероятности выкидыша [6, 7, 12, 13].

Во время беременности наблюдается повышение порога чувствительности специфических хеморецепторов к биологически активным веществам, вследствие чего ослабляется моторная функция кишечника и возникает склонность к запорам. Повышенная секреция прогестерона в I и II триместре способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры кишечной стенки, что объясняет наличие застоя кишечного содержимого и повышение активности кишечной микрофлоры. Поэтому в этиологии острого аппендицита ведущую роль играет вегетирующая условно-патогенная аэробная и анаэробная флора. Перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения наряду с указанными выше явлениями благоприятны для размножения бактериальных агентов и их проникновения в стенку червеобразного отростка [6, 9, 14].

Различают следующие формы аппендицита: простую (то есть катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную). По сути они являются стадиями развития одного процесса, при прогрессирующем течении заболевания для возникновения каждой из них требуется определенное время: для катарального аппендицита — 6–12 часов, для флегмонозного — 12–24 часа, для гангренозного — 24–48 часов; позже может произойти перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость и возникает перитонит. Развитие перитонита чаще происходит в более поздние сроки беременности, так как ухудшаются условия для отграничения воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается нарастание боли, учащение пульса, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка [1–3].

Нетипичность симптоматики ОА у беременных связана с анатомическими особенностями, возникающими вследствие изменения положения купола слепой кишки и червеобразного отростка. Считается, что купол слепой кишки во II и III триместрах оттесняется беременной маткой кверху и кзади. Таким образом, в III триместре купол слепой кишки расположен в правом подреберье, что может симулировать клинику острого холецистита при наличии ОА. По мнению некоторых авторов, между сроками беременности и локализацией аппендикса не существует зависимости и у небеременных женщин нетипичное его положение встречается с той же частотой, что и у беременных [4, 8, 9, 11].

Одним из ведущих симптомов ОА у беременных является боль. Следует заметить, что во время беременности локализация боли носит менее постоянный характер, чем при остром аппендиците у небеременных женщин. Это может быть боль в правой подвздошной области (в первой половине беременности) или выше по направлению, вплоть до правой подреберной области. Она может ощущаться чуть ли не в любом отделе живота, что связано с рефлекторным ее распространением. Боль наблюдается в 89,5 % случаев. Как правило, она возникает внезапно, носит постоянный, ноющий характер; значительно реже приобретает острый режущий характер со схваткообразным течением. Редко такому приступу предшествуют постоянная ноющая боль в правой половине живота. Она обычно умеренная, не вызывает потери трудоспособности. И зачастую сами больные интерпретируют наличие боли развивающейся беременностью. Лишь подробный, тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что приступ боли, вызванный ОА, отличается от каких-либо болевых ощущений, которые могли сопутствовать развитию беременности. В большинстве случаев женщины отмечают, что боли в том или ином отделе живота ощущались и раньше, но настолько выраженного, подобного приступа боли в период беременности не испытывали ни разу [6, 9, 14].

Кроме того, одним из относительно постоянных признаков ОА является локализованная болезненность при пальпации в правой половине живота, чаще всего в правой подвздошной области или выше по направлению к правой реберной дуге, что связано с анатомическими особенностями, указанными ранее.

Таким образом, основными симптомами ОА у беременных являются внезапность заболевания, боли в правой половине живота и локализованная болезненность при пальпации, что встречаются в большинстве случаев. Остальные признаки имеют также весьма важное значение в диагностике ОА, но наблюдаются с меньшим постоянством. У большинства больных регистрируется повышение температуры до субфебрильных и даже фебрильных цифр. В качестве проявлений ОА может быть также диспепсия в виде тошноты и рвоты, но данные симптомы не имеют большого значения у беременных женщин, так как они нередко сопутствуют беременности, особенно в начальном ее периоде [4–6, 10].

Непостоянным признаком является также нарушение функции кишечника. Достаточно редко наблюдается напряжение мышц живота у пациенток с острым аппендицитом и беременностью. Этот признак обычно возможно выявить в первой половине беременности, во второй же это сделать трудно. По мере увеличения матка растягивает мышцы брюшного пресса, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается, поэтому мягкая брюшная стенка или же отсутствие четкого напряжения мышц живота вовсе не исключают диагноза ОА. Для того чтобы исключить или подтвердить наличие напряжения передней брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку, при котором увеличенная матка смещается, освобождая правую половину живота, и напряжение мышц выявляется достовернее.

Симптом Щеткина — Блюмберга является важным признаком, указывающим на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но при беременности встречается реже, чем у небеременных женщин. Выраженность его различна, хотя он может и вовсе отсутствовать при самых тяжелых гнойных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно часто бывает у беременных [5, 9, 13, 14].

Таким образом, при беременности, особенно во второй ее половине, клиническая картина острого аппендицита часто бывает неясной, не типичной в сравнении с ОА у небеременных. Типичные симптомы при этом выявляются реже и не так отчетливо, что создает значительные диагностические трудности. Клинические проявления ОА зачастую не соответствуют характеру и тяжести морфологических изменений червеобразного отростка, поэтому предвидеть особенности патологоанатомических изменений трудно, а предсказать прогноз порой не представляется возможным.

Чтобы окончательно поставить диагноз, следует использовать дополнительные методы исследования — лабораторные и инструментальные. В общем анализе крови как у беременных, так и у небеременных обычно наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. В качестве визуализирующих методов для диагностики ОА у беременных используют УЗИ органов брюшной полости. Но данный метод позволяет визуализировать аппендикс в 37,1 % наблюдений: в I триместре — до 17,2 %, во II — до 14,2 %, в III — до 5,7 %. При этом выполняется УЗИ внутренних половых органов для исключения акушерской патологии. К признакам ОА на УЗИ относят утолщение стенки аппендикса более 2 мм, диаметр его более 6 мм, при дозированной компрессии датчиком — ригидность передней брюшной стенки [5, 8, 9, 16].

Наиболее доступным, информативным и объективным методом исследования при подозрении на ОА стала лапароскопия. Не так давно беременность являлась абсолютным противопоказанием для лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии в связи с недостатком данных о влиянии карбоксиперитонеума и собственно инсуффляции брюшной полости беременной на плод. Самым серьезным осложнением при этом была эмбриональная смерть (в 8,5–21 % случаев). Обычно это не связано с лапароскопией, а обусловлено основным заболеванием беременной. C учетом инвазивности целесообразность широкого внедрения лапароскопии в повседневную практику до сих пор оспаривается, и на данный момент все еще не существует единого мнения в отношении безопасности ее применения. За счет наличия различных сопутствующих факторов, таких как спаечный процесс в брюшной полости, выраженное ожирение, вариантность анатомии и уровень квалификации врача, порой физически не представляется возможным выполнение лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии [9, 11, 13, 14].

По мнению многих авторов, лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия являются относительно безопасными для плода до 20-й недели беременности, а при больших сроках рекомендуется выполнять традиционную открытую операцию [7, 9]. Другие же авторы придерживаются мнения, что в первом триместре следует с осторожностью принимать решение о лапароскопической методике, выполнять ее надо с 26–28 недель [13, 14]. Существует также мнение, что как лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия, так и традиционные операции относительно безопасны и сопровождаются равным количеством осложнений во всех триместрах беременности при условии активного наблюдения за состоянием матери и плода [7, 13]. Тем не менее малая инвазивность и возможность обеспечения самостоятельной родовой деятельности в ближайшем и более позднем послеоперационном периоде определяют выбор лапароскопической аппендэктомии в качестве оперативного вмешательства. Однако развитие распространенного перитонита на фоне доношенной беременности является показанием к кесареву сечению.

Перед проведением оперативного вмешательства возникает вопрос, какой вид обезболивания предпочесть. При неосложненном ОА, при бережном обращении с тканями и внутренними органами операцию можно произвести и под местной новокаиновой или эпидуральной анестезией. В случаях технических сложностей при удалении отростка (обширные спайки, ретроцекальное расположение и др.) необходимо применить общую анастезию [4, 5, 18].

Преимущества лапароскопических операций у беременных подобны таковым у небеременных: уменьшаются количество койко-дней, осложнений, сроки реабилитации [3, 7, 14]. Лапароскопия теоретически дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что предотвращает ранние роды. Для исключения ОА в диагностическом плане лапароскопия эффективнее. Так, в 35–50 % случаев подозрения на ОА в III триместре не оправдывают себя. Напротив, задержка операции в данном случае также весьма негативна и зачастую сопровождается осложнениями: перфорацией червеобразного отростка с дальнейшим возможным развитием распространенного перитонита.

Следует заметить, что одним из важнейших преимуществ лапароскопии является снижение риска развития тромботических осложнений, ведь при беременности, особенно в последнем триместре, наблюдается сгущение крови. А ранняя способность к передвижению в послеоперационном периоде, связанная с малой инвазивностью метода, может значительно уменьшить риск развития указанных последствий для беременной.

Лапароскопическими признаками острого аппендицита считаются гиперемия серозного покрова червеобразного отростка с наложением фибрина, инфильтрация тканей брыжейки и аппендикса, выраженная инъекция сосудов париетальной брюшины в правой подвздошной области и боковом канале, а при осложненных формах — наличие мутного гнойного выпота в брюшной полости, гиперемия париетальной брюшины по правому боковому каналу, инфильтрация стенки купола слепой кишки [2, 11].

К недостаткам лапароскопии следует отнести опасность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Данное обстоятельство зависит от размеров матки. Возможно развитие пневмоамниона с потерей плода, такие случаи описаны и случаются преимущественно во II и III триместрах гестации, ведь по мере роста матки все больше затрудняется введение первого троакара. В таком случае рекомендуют открытую лапароскопию по Хассону [3, 7, 15]. После 18-й недели беременности следует вводить первый троакар на расстоянии между мечевидным отростком и пупком, значительно выше последнего, чтобы не повредить увеличенную матку. Во втором триместре оперативное вмешательство наиболее оптимально, так как органогенез плода по сути завершен и размеры матки еще позволяют провести операцию. В третьем триместре возникают свои трудности: увеличивается матка и соответственно повышается риск ее повреждения или возникновения преждевременных родов.

По данным различных исследований, частота диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных колеблется — от 11,9–44,0 % . Гипо- и гипердиагностика составляют соответственно 25 и 31 % [1, 6, 10]. При лапароскопии ложный диагноз (до 5 %) ставится в основном за счет негативного влияния анестезирующих препаратов и замедления фетоплацентарного кровообращения, что связано с интраоперационной гипоксией матки и плода [18]. Лапароскопия неэффективна в 11 % случаев, а при непроведении данной методики и выполнении лапаротомных вмешательств частота диагностических ошибок достигает 1,8 % [2, 3, 11].

В 17 % случаев после аппендэктомии у беременных возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических — перфорация и септический шок. При некоторых вариантах расположения аппендикса может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. Летальность колеблется от 0 % при неосложненном аппендиците до 16,7 % при перфорации и перитоните [4, 6, 10, 12, 16].

Наличие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. После лапаротомной аппендэктомии при неосложненном аппендиците, особенно во II триместре беременности, перинатальные потери составляют около 2–17 % и возрастают до 18–50 % при перфорации отростка [1, 4, 8, 10, 17].

В любом случае, сколько бы времени не прошло от хирургического вмешательства до наступления родов, их следует вести с настороженностью из-за повышенного риска возникновения осложнений: аномалий родовой деятельности, дистресса плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. Женщина, перенесшая аппендэктомию, после стационарного лечения должна время от времени посещать акушера-гинеколога, так как существует риск развития патологии беременности: угрозы преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, для решения которой необходимо умелое использование клинико-лабораторных методов исследования. Для уменьшения частоты осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода анестезии, оперативного вмешательства и тактики ведения в до- и послеоперационном периодах.

Bibliography

1. Діагностика і лікування гострого ретроперитонеального апендициту у жінки на 36–37-му тижні вагітності / Б.С. Келеман, Г.В. Гула, В.П. Федоренко [та інш.] // Львівський мед. часопис. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 58–63.

2. Короткевич А.Г. Техника диагностической лапароскопии у беременных / А.Г. Короткевич, Л.А. Злобина, Ю.Ю. Ревицкая / Эндоскоп. хирургия. — 2010. — № 2. — С. 37–41.

3. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В.Сажин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 12–15.

4. Острый флегмонозный аппендицит и беременность 39 недель / Ф.А. Греджев, Т.Ю. Бабич, Ю.Л. Куницкий [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 699–700.

5. Острые хирургические заболевания у беременных, особенности диагностики и тактики лечения / И.И. Климович, В.П. Страпко, А.С. Оганесян [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Республ. научно-практ. конф. с межд. участием, 20–21 октября 2011 г. — Гродно, 2011. — С. 73–75.

6. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов [и др.] / Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2011. — Т. 1, № 2. — С. 29–37.

7. Федоров И.В. Лапароскопическая хирургия и ее последствия на фоне беременности / И.В. Федоров, М.И. Мазитова // Эндоскоп. хирургия. — 2010. — Т. 16, № 5. — С. 59–62.

8. Шайрамарданов Р.Ш. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных / Р.Ш. Шаймарданов, Р.Ф. Гумаров // Казанский мед. журнал. — 2010. — Т. 91, № 5. — С. 622–625.

9. Шапкин Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппеницита / Ю.Г. Шапкин, Ю.В. Чалык, И.И. Майсков // Эндоскоп. Хирургия. — 2008. — Т. 14, № 1. — С. 15–18.

10. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach / S.L. Barnes, T.W. Carver, J. Antevil [et al.] // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71(10). — Р. 809–812.

11. Fozan H.A. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy / H.A. Fozan, T. Tulandi // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 375–379.

12. Hodjati H. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evolution of the established concept / H. Hodjati, T. Kazerooni // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2003. — Vol. 81, № 3. — P. 245–247.

13. Is laparoscopic appendectomy safe in in pregnant women? / S. Lyass, A. Rikarsky, V.H. Eisenberg [et al.] // Surg. Endoscop. — 2001. — Vol. 15, № 4. — Р. 377–379.

14. Laparoscopic appendectomy after 30 week pregnancy: report of 2 cases and description of technique / S.L. Barnes, M.D. Shane, M.B. Schoemann [et al.] // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70, № 8. — Р. 733–736.

15. Laparoscopic appendectomy in pregnancy / J.M. Carver Wu, K.H. Chen, H.F. Lin [et al.] // J. Laparoendosc. adv. surg. tech. — 2005. — Vol. 15(5). — Р. 447–450.

16. MR imaging Evaluation of acute appendicitis in pregnancy / I. Pedrosa, D. Levine, A.D. Eyvazzadeh [et al.] // Radiology. — 2006. — Vol. 238(3). — P. 891–899.

17. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy / T. Ueberrueck, A. Koch, L. Meyer [et al.] // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28, № 5. — Р. 508–511.

18. Steinbrook R.A. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy / R.A. Steinbrook // Best pract. res. clin. anasthesiol. — 2002. — Vol. 16, № 1. — P. 131–143.

аппендицит при беременности — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Хочется рассказать о том, как это было. И что, как оказалось, аппендицит во время беременности довольно таки частая вещь.

Проснувшись однажды в пять утра (к слову, через три дня после возвращения из медового месяца с беременностью на 7 неделе) меня настигла неукротимая рвота. Болел живот, не слишком сильно, но болел как-то странно весь. Провалявшись так часов до 12 дня лучше мне не становилось.

Дозвонились свекрови (она у нас работает в роддоме) решили ехать туда. Муж, предусмотрительно взяв с собой ведерко и поставив его мне в ноги в машине,чтобы,если что меня рвало туда ( обо мне так заботился или за машину переживал?:)) , собрав мне вещи первой необходимости, отвез меня в роддом. Первым делом сделали УЗИ, удостоверились, что беременность маточная, сердечко бьется, тонуса нет. Врач провел осмотр, сказал — шейка закрыта, все в норме. И предложил полежать в больничке дней 5 с диагнозом «Сильнейший токсикоз» (ну или как там официально). К этому времени я уже весело демонстрировала свой сильнейший токсикоз в больничном коридоре, у врача в кабинете, у себя в палате, в общем пометила всю больничку:) Благо успевал мне персонал вовремя найти какую нибудь ненужную емкость для сего действа (эх надо было ведро у мужа забирать с собой:)

Ну в общем провалялась я сутки в этой больнице, лучше мне не становилось, рвота не прекращалась, надавали дюфастона, свечи паппаверина, капельниц наставили. К следующему утру боль локализовалась четко в правом нижнем боку.

Пока вся больница спала, я, благодаря интернету, уже сама диагностировала себе подозрение на аппендицит. А когда утром пришли плохие анализы, лейкоциты завышены конкретно, моча плохая, тут уже меня на скорой перенаправили в областную клиническую больницу.

Благо со мной поехала свекровь, без нее обо мне бы там забыли вообще. Меня посмотрели раз 10 точно, при этом приходили разные врачи, потом они повторялись, потом приходили новые. А главным определение аппендицита у них является, нажимания с разной силой и со всех сторон на самые больные места на животе, который у меня итак аддски болел!

Сделав мне еще дважды УЗИ, тысячу раз потыкав в живот, врачи четко сказали мне, что у меня ну прям вот 100% не аппендицит и отправили в гинекологическое отделение якобы что-то там со связками матки.

В гин.отделении меня дружно потыкали уже немного в другие места парочка гинекологов, и сказали, что по их части у меня нет никаких проблем, отправили обратно в хирургию.

Где еще пару раз осмотрев меня, привели самого главного врача, который сказал «Ну, тут надо резать, а там уже по ходу дела смотреть, что внутри»

Вот так часа через два мне вырезали аппендицит под эпидуральной анестезией, врачи во время операции веселились, по радио музыка играла, мне трясло,как кантуженную от наркоза и мне было совсем не страшно. Потому как я хотела, чтобы это все просто уже закончилось.

Пролежала я неделю в больнице, скинула 5 кг, немного ожила и вернулась домой.

До первого УЗИ я очень переживала, как там дела с малышом. Но сказали, что все хорошо, развивается как положено, все показатели в норме.

Скажу, что этот этап моей жизни дался мне нелегко, больше в моральном плане, нежели в физическом. И что, я никогда не думала, что со мной может что-то такое случиться, но оказывается может произойти все, что угодно.

Не хочу никого пугать, но серьезнее относитесь к своему здоровью, не занимайтесь самолечением, не ищите советов на форумах при каких-то болях. Обращайтесь к врачу. Все же они в этом секут больше нас, пусть и так заторможенно и коряво и больницы у нас совсем не сахар, но именно благодаря им мой аппендицит не успел перерасти в перитонит и принести моему организму еще больше неприятностей.

Женщины без аппендикса могут быть более способны к деторождению

  • Джеймс Галлахер
  • Отдел науки Би-би-си

Автор фото, Thinkstock

Женщины, которые перенесли операцию по удалению аппендикса или миндалин, могут обладать большей фертильностью или способностью к деторождению.

Ученые из шотландского университета в Данди в течение 15 лет анализировали данные медицинских карт более 500 тысяч британских женщин.

Остается неясным, впрочем, является ли увеличение фертильности результатом операций или же объясняются изменениями в поведении женщин.

Эксперты по-прежнему не рекомендуют удалять аппендикс или миндалины, если нет прямых врачебных указаний.

Ученые, проводившие исследование, обнаружили, что на каждые 100 беременностей у женщин, которые никогда не подвергались операциям, приходилось 134 беременности у женщин, у которых был удален аппендикс, 149 беременности к женщин с удаленными миндалинами и 143 беременности у женщин, у которых были удалены и аппендикс, и миндалины.

Один из авторов исследования доктор Сами Шими говорит, что многие врачи ошибочно считают, что удаление аппендикса может снизить фертильность у женщин.

«Исследование подтвердило, что удаление воспаленных органов у женщин повышает их шансы на зачатие», — сказал врач в беседе с корреспондентом Би-би-си.

Автор фото, PA

Подпись к фото,

Более полумиллиона историй заболеваний британских женщин стало предметом исследования

Объяснить причину такого явления оказалось для медиков непростым заданием.

Одно из объяснений связывает общее состояние организма, в котором имеются постоянно воспаленные внутренние органы, с понижением функций яичников и матки.

Это биологическое объяснение основано на известных фактах подавления иммунной системы организма под воздействием воспаления.

Однако ученые из Данди придерживаются бихевиористской модели, согласно которой женщины, отличающиеся большей сексуальной свободой, имеют повышенный шанс и забеременеть, и одновременно заболеть аппендицитом или тонзиллитом.

Профессор Аллан Пейси из университета Шеффилда считает, что удаление воспаленных органов воздействует на иммунную систему женщины таким образом, что повышает шанс на зачатие, хотя какие именно элементы репродуктивного процесса участвуют в этом, остается неясным.

Однако, отмечает он, если это действительно так, то ученые и медики могут приступить к разработке новых лекарств и методов лечения женского бесплодия.

Для окончательных выводов требуются дополнительные исследования, предупреждают ученые.

Диагностика аппендицита при беременности | Фрилэнд М., Кинг Э., Сафксак К., Дурам Р.

Аппендицит является наиболее распространенным неотложным заболеванием в общей хирургии при беременности. Однако у беременных пациенток с подозрением на аппендицит постановка правильного диагноза является сложной задачей [1–3], т.к. частыми симптомами при беременности являются тошнота, рвота и анорексия. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости по мере увеличения срока беременности типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях. Зачастую лихорадка отсутствует, а количество лейкоцитов, возможно, не имеет диагностической ценности в связи с физиологическим лейкоцитозом у этих пациенток.

При ведении данной патологии всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с нормальным аппендиксом «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у пациенток с нормальным аппендиксом в 30–50% случаев [2,3]. Однако в последнее время стало очевидно, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные последствия. В первом исследовании, проведенном в данной области у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией», была гибель плода или преждевременные роды [4].
В некоторых учреждениях существуют определенные протоколы обследования беременных пациенток с болевым синдромом в нижних отделах живота и в тазовой области, что, к сожалению, наблюдается далеко не везде. У хирургов, акушеров, и радиологов могут быть разные мнения о диагностической точности и последствиях для плода различных диагностических методик. Наиболее часто диагностическое обследование обычно включает в себя физикальное обследование, лабораторные анализы и тазовое или эмбриональное УЗИ.
При проведении УЗИ при аппендиците у беременных диагностическая точность, по некоторым данным, составляет 98%. Однако, эта цифра вызывает сомнения, в связи с чем в нашем исследовании были применены дополнительные методы обследования, такие как КТ и МРТ [5].
Целью данного исследования явилось изучение методов диагностики, лечения и исходов у беременных с подозрением на аппендицит.
Материалы и методы

В больнице, в которую ежегодно поступает приблизительно 13 000 женщин, были изучены истории болезней беременных пациенток с болью в животе. Анализи-ровались данные клинического обследования, сроки беременности, используемые диагностические методики, предоставленное лечение, заключительный диагноз и исходы у матери и плода. Полученные сведения были собраны с октября 2003 по сентябрь 2008 г. и включали приблизительно 65 000 случаев. Собранная информация также включала в себя анамнез и физикальное обследование, результаты всех лабораторных анализов, все визуализирующие исследования, время от поступления пациентки до их выполнения, результаты хирургической операции (включая результаты исследования во время хирургической операции и гистологического анализа удаленных образцов) и информацию о родах (состоящую из состояния новорожденного и срока родов). Компьютерная томография выполнялась с применением внутривенного или перорального контрастного препарата. МРТ выполнялась без гадолиния. Проведенные исследования считали диагностически не значимыми (отрицательными), если в заключении не было четкого подтверждения или исключения диагноза аппендицита. Представлены данные у пациентов с наличием аппендицита и без, сравнивались при помощи t–теста Стьюдента, при значении p
Результаты
За 5–летний период наблюдения были идентифицированы 47 пациентов с подозрением на аппендицит (табл. 1). Клинические данные этих пациентов представлены в таблице 2.
Двадцать четыре пациентки лечились консервативно (рис. 1). Лишь у одной пациентки диагноз был поставлен на основании исключительно клинических данных. У оставшихся 23 пациенток было выполнено одно или более УЗИ, где ни в одном случае не было получено четких данных за наличие аппендицита. Из этих 23 пациенток у 17 в дальнейшем наблюдалось клиническое улучшение и в проведении дополнительных методов обследования необходимости не возникло. У оставшихся 6 пациенток было выполнено КТ брюшной полости и таза, где во всех случаях был выявлен нормальный аппендикс. Ложноотрицательных результатов зарегистрировано не было. Из пациенток, которые лечились консервативно и которым была выполнена КТ, 3 пациентки были в третьем триместре беременности, 2 – во втором триместре, и у 1 пациентки было 8 нед. беременности. Впоследствии у каждой женщины, которой проводилось КТ, родился здоровый ребенок
У 23 пациенток была аппендэктомия, из них у 17 (73.9%) гистологически подтвердился диагноз аппендицита, а у 6 (26.09%) была выполнена «отрицательная аппендэктомия». Четыре аппендэктомии были лапароскопическими. Все пациентки были в первом или во втором триместре беременности, и у всех, впоследствии родился здоровый ребенок в срок. Из оставшихся 19 пациенток, которым была выполнена стандартная аппендэктомия, у 1 была смерть плода, а у другой преждевременные роды в 33 нед. Ни один из этих исходов не был связан непосредственно с аппендэктомией. У пациенток, которым проводилась стандартная аппендэктомия, родились здоровые дети в срок. Результаты диагностических обследований перед хирургическим вмешательством представлены на рисунке 2.
У 5 женщин при УЗИ был диагностирован аппендицит. У одной из этих пациенток впоследствии было выполнено МРТ, которая также подтвердила диагноз. У всех пациенток при хирургической операции и гистологическом исследовании был подтвержден диагноз аппендицита.
У 17 пациенток УЗИ было диагностически незначимым. Шести пациенткам в дальнейшем была выполнена операция без предшествующих диагностических обследований, где диагноз аппендицита не подтвердился («отрицательная аппендэктомия»). Средняя продолжительность боли перед хирургическим вмешательством у этих пациенток составила 6,6 дня. Три пациентки с «отрицательными аппендэктомиями» были в третьем триместре беременности, 3 в первом триместре. При одной операции выяснилось, что аппендикс был удален ранее. У одной пациентки (17%) в третьем триместре беременности была обнаружена гинекологическая патология (тубоовариальный абсцесс со спайками к аппендиксу), что и явилось причиной боли в животе. Из пациенток, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», у 2 исход остался не ясен, 2 родили здоровых детей, включая пациентку с тубоовариальным абсцессом. У одной пациентки, перенесшей стандартную аппендэктомию в первом триместре беременности, в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия, закончившаяся преждевременными родами в 33 нед. беременности и длительным наблюдением новорожденного в интенсивной терапии.
У одной пациентки, которой была выполнена «отрицательная аппендэктомия» в первом триместре беременности, через 4 нед. наступила гибель плода. Ни преждевременные роды, ни гибель плода не были непосредственно связаны с аппендэктомией. У пяти пациенток, у которых УЗИ было диагностически незначимым, без дальнейшего обследования была выполнена аппендэктомия, где был подтвержден диагноз. У одной пациентки при сроке в 36 нед. была отслойка плаценты и влагалищное кровотечение, при кесаревом сечении был выявлен прободающий аппендицит. В данном случае при УЗИ не было найдено признаков ни аппендицита, ни отслойки плаценты. Шести пациенткам, у которых УЗИ не подтвердило диагноз, впоследствии была выполнена КТ. При всех 6 исследованиях были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при хирургическом вмешательстве. У одной пациентки, которой выполнялась только КТ, при исследовании также были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при операции.
Из 47 пациенток с подозрением на аппендицит 43–м было выполнено УЗИ. Пять из 43 УЗИ диагностировали наличие аппендицита, что и было подтверждено при операции. По заключениям оставшихся 38 (88%) УЗИ четкого ответа о наличии или отсутствии аппендицита получено не было. Из них у 9 пациенток (23,7%) был аппендицит, а у 29 (76,3%) пациенток аппендицита не было.
У 13 из 47 пациенток была выполнена КТ, где не было получено ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Срок беременности пациенток, которым была выполнена КТ, в среднем составил 23,1 нед. (от 8 до 36 нед.; SD 7,8 нед.), у 12 пациенток был второй или третий триместр беременности. Как было сказано ранее, 1 пациентка была на 8–й нед. беременности. Последующие сведения о течении беременности были проанализированы у всех пациенток кроме 3, которым было выполнено КТ. Девять пациенток родили здоровых детей, включая пациентку, которая была обследована на 8–й нед. беременности. У одной женщины со вторичной тяжелой преэклампсией родоразрешение было выполнено при помощи кесарева сечения в 33 нед. Этому ребенку потребовалось проведение интенсивной терапии. И наконец, у 1 пациентки, которой диагностировали аппендицит при помощи УЗИ и подтвердили диагноз при помощи МРТ, были роды в срок, и ребенок родился здоровым.
Обсуждение
Как было показано в нашем исследовании и в других работах по данной тематике, постановка клинического диагноза аппендицита является сложной задачей: у беременных часто встречается атипичное течение заболевания [1]. У всех 47 пациенток с подозрением на аппендицит была боль в животе. Хотя среднее количество лейкоцитов у пациенток с аппендицитом было статистически больше по сравнению с пациентками без аппендицита, значения этого показателя у беременных часто повышено, что затрудняет его клиническое использование. Аналогично, наличие или отсутствие лихорадки не было клинически значимым симптомом в диагностике аппендицита. Об этих результатах также говорили и в других работах, изучающих аппендицит у беременных и небеременных женщин [3,6].
Диагностическая точность у беременных пациенток, перенесших аппендэктомию, как было показано ранее, была около 50% [2,3,7–9]. О более высокой степени точности в постановке диагноза, такой как 77 и 75% сообщалось в работе McGory и соавт. [l4] и у Andersen и Nielsen [l0], соответственно. Интересным является тот факт, что только у 15–20% пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», при гистологическом исследовании был выявлен другой диагноз (например, овариальная киста, мезентериит, фиброзные опухоли и сальпингит), идентифицированный как причина боли в животе. Хотя наши значения были небольшими, у 17 из 23 пациенток (74%), перенесших аппендэктомию в нашем исследовании, был аппендицит. У 6 пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», только у пациентки с тубоовариальным абсцессом был другой гистологический диагноз (17%).
Из–за сложности в постановке клинического диагноза аппендицита при беременности в лечении данной патологии ранее применялся агрессивный хирургический подход для того, чтобы избежать аппендикулярной перфорации, связанной с высоким риском развития гибели плода [2,3]. Однако позже было показано, что «отрицательные аппендэктомии» также могут быть связаны со значительным риском развития гибели плода. Так, в обзоре McGory и соавт. [l4] было описано 3133 случаев у беременных пациенток, которым вы-полнялась аппендэктомия. Частота развития гибели плода и преждевременных родов у больных с аппендицитом составила 6% и 11% соответственно. Для сравнения, частота развития гибели плода и преждевременных родов у пациенток перенесших «отрицательную аппендэктомию», составила 4% и 10% соответственно. При использовании многофакторного логистического анализа и осложненный аппендицит, и «отрицательная аппендэктомия» были главными предикторами гибели плода. McGory и соавт. [l4] говорили о том, что «для улучшения разрешения беременности необходимо увеличивать диагностическую точность и уменьшать число «отрицательных аппендэктомий» у беременных».
Однако в исследовании McGory и соавт. [l4] говорилось только о гибели плода и преждевременных родах, встречающихся во время госпитализации, при которой была выполнена аппендэктомия. В нашем исследовании из 6 пациенток с негативной аппендэктомией у одной гибель плода была во время госпитализации через 4 нед. после операции. У одной пациентки, которая перенесла аппендэктомию в первый триместр беременности, были преждевременные роды в 33 нед. Взаимосвязь между гибелью плода, преждевременными родами и аппендэктомией, если таковая вообще имеется, не была выявлена.
При УЗИ для диагностики аппендицита у детей и взрослых чувствительность составляет 86%, а специфичность – 81% [11]. Однако проведение этого исследования очень зависит от специалиста, его выполняющего, что может приводить к значительному количеству неправильных результатов. В нашем исследовании 88% УЗИ у беременных пациенток интерпретировались как диагностически незначимые. В связи с тем, что проведенные исследования не были окончательно охарактеризованы как отрицательные, мы были неспособны вычислить отрицательную прогностическую значимость для УЗИ. Таким образом, УЗИ в нашей работе не было полезным для исключения диагноза аппендицита. С другой стороны, УЗИ продемонстрировало высокую специфичность для аппендицита, потому что у всех пациенток с положительными результатами УЗИ был выявлен аппендицит.
При проведении КТ для диагностики аппендицита у небеременных пациенток чувствительность составляет 77–100%, а специфичность – 83–100% [12]. Большин-ство исследований говорит о том, что у КТ есть преимущество в диагностике аппендицита по сравнению с УЗИ [13]. Наиболее хорошо зарекомендовала себя КТ в исключении аппендицита у беременных пациенток с болью в животе с сомнительными или отрицательными результатами УЗИ. Lazarus и соавт. [14] показали, что у КТ была отрицательная прогностическая ценность 99% у беременных пациенток с болью в животе. В нашем исследовании ни у одной из 6 пациенток с отрицательными результатами КТ не было выявлено впоследствии аппендицита, тогда как у всех 7 пациенток с положительными результатами был подтвержден этот диагноз.
Осторожность в выполнении КТ у беременных связана с риском воздействия ионизирующего облучения на плод. Точный порог, при котором не выявлялись тератогенные эффекты, находится между .05 и .15 Gy, или 5–15 rad. Предполагаемая доза ионизирующего облучения при КТ у беременной пациентки с аппендицитом – от .024 Gy (2.4 rad) в первом триместре и .046 Gy (4.6 rad) в третьем триместре [14–16], что значительно ниже уровней, оказывающих тератогенный эффект. Кроме того, ионизирующее облучение может увеличивать риск возникновения злокачественных новообразований у детей. Однако такой риск крайне низок – от 1 на 2000 до 2 на 2000 после облучения 5 rad [15]. У 13 пациенток в нашем исследовании, у которых была выполнена КТ, 12 исследований проведены во второй или третий триместр беременности, и одно – в 8 нед. У трех из этих пациенток последующее наблюдение не проводилось. У оставшихся пациенток, включая пациентку, которой было выполнено КТ в 8 нед. беременности, родились здоровые дети. Для оценки риска возникновения злокачественных новообразований у детей в нашем исследовании недостаточное количество наблюдений.
В одном небольшом исследовании [17] было показано, что чувствительность и специфичность МРТ при диагностике аппендицита у беременных составляет 100 и 93,6%, соответственно. В большинстве исследований побочного действия МРТ, даже в первом триместре беременности, выявлено не было. По всей видимости, проведение МРТ является более предпочтительным во время беременности, что и опубликовано в рекомендациях American College of Radiology’s 2007 [18]. Однако при выполнении МРТ не рекомендуется использование гадолиния. В нашей работе была только 1 пациентка, которой выполнялось МРТ, где было показано наличие аппендицита, далее диагноз был подтвержден при хирургической операции.

Хотя некоторые исследования говорят о том, что лапароскопия является предпочтительным методом для проведения аппендэктомии в первом и втором триместре беременности, для адекватного изучения этого вопроса недостает количества наблюдений [19,20]. В одном обзоре большой базы данных действительно было показано, что риск развития гибели плода после лапароскопической аппендэктомии составил 7% по сравнению со стандартной аппендэктомией – 3% (р
Также стоит отметить, что у нашей работы имеются определенные ограничения, прежде всего это небольшое ретроспективное исследование, выполненное на базе одного учреждения.
В заключение, обобщая полученные данные, можно привести следующий алгоритм ведения беременных пациенток с подозрением на аппендицит. При положительном результате УЗИ дальнейшего подтверждающего диагноз исследования не требуется. Если УЗИ не дает четких ответов на поставленный вопрос, дальнейшая диагностика при помощи КТ/МРТ поможет избежать «отрицательной аппендэктомии», которая связана с риском гибели плода. У пациенток в первом триместре беременности более целесообразно выполнение МРТ без гадолиния. Во втором и третьем триместре беременности должны использоваться или МРТ, или КТ для подтверждения или исключения диагноза. Исполь-зование этого алгоритма приводит к уменьшению уровня «отрицательных аппендэктомий», риска аппендикулярного разрыва и к минимизации риска для плода.

Реферат подготовлен А.К. Ершовой
по материалам статьи
M. Freeland, E. King, K. Safcsak, R. Durham «Diagnosis of appendicitis in pregnancy».
The American Journal of Surgery
(2009) 198, 753–758

Литература:

1. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg 2004;28:508–ll.

2. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:553–61.

3. Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:405–13.

4. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007;205:534–40.

5. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 539–42.

6. Cardall T, Glasser J, Guss DA. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med 2004;ll:1021–7.

7. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et al. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during preg¬ nancy. Gynecol Obstet Invest 2003;56:188–91.

8. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371–6.

9. Нее Р, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecol Obstet 1999;65:129–35.

10. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, man¬ agement and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 758–62.

11. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: com¬ puted tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537–46.

12. Neumayer L, Kennedy A. Imaging in appendicitis: a review with special emphasis on the treatment of women. Obstet Gynecol 2003; 102:1404–9.

13. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta–analysis of diagnostic performance of CT and graded compres¬ sion US related to prevalence of disease. Radiology 2008;249:97–106.

14. Lazarus E, Mayo–Smith WW, Mainiero MB, et al. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007; 244:784–90.

15. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112:333–40.

16. Castro MA, Shipp TD, Castro ЕЕ, et al. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:954–7.

17. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891–9.

18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447–74.

19. Moreno–Sanz C, Pascual–Pedreno A, Picazo–Yeste JS, et al. Laparo– scopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence. J Am Coll Surg 2007;205:37–42.

20. Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc 2004;18:237–41.

.

a 33 серии случаев, диагностика и лечение, особенности, исходы для матери и новорожденного

Pan Afr Med J. 2018; 30: 212.

, 1, и , 2 , 3 , 2 , 4 , 1 , 1 , 3 , 1 и и

Мохамед Амин Эль-Гали

1 Отделение общей и пищеварительной хирургии Больница Университета Фархата Хахед, Сусс, Тунис

Онс-Каабиа

2 Отделение гинекологии и акушерства, Университетская больница Фархата

28, Тунис Зайнеб Бен Мефтех

3 Отделение анестезии, Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

Маха Джам,

2 Отделение гинекологии и акушерства, Университетская больница Фархата,

0003, Тунис

4 Педиатрическое отделение, Университетская больница Фархат Хахед, Сусс, Тунис

Асма Сгайер

1 Общее отделение и хирургии желудочно-кишечного тракта Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

Амин Гуидар

1 Отделение общей и пищеварительной хирургии Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

Афра Брахим

3 Отделение анестезии Фархата Госпиталь, Сусс, Тунис

Рафик Грисси

1 Отделение общей и пищеварительной хирургии Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

Rached Letaief

1 Отделение общей и пищеварительной хирургии, Университетская больница Farhat Hached Тунис

1 Отделение общей и пищеварительной хирургии Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

2 Отделение гинекологии и акушерства, Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

3 Университетская больница tal, Сусс, Тунис

4 Педиатрическое отделение, Университетская больница Фархат Хачед, Сусс, Тунис

Автор, ответственный за переписку.

& Автор, ответственный за переписку: Мохамед Амин Эль Гали, Отделение общей и пищеварительной хирургии, Университетская больница Фархата, Сусс, Тунис

Получено 1 декабря 2017 г .; Принято 22 июня 2018 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Возникновение острого аппендицита во время беременности может вызвать диагностические и терапевтические трудности. Фактически беременность может сделать клинический диагноз деликатным, а использование морфологических исследований все еще вызывает споры. Споры об идеальном хирургическом подходе во время беременности продолжаются. С другой стороны, в некоторых случаях возникновение острого аппендицита, особенно в его осложненной форме, которое часто встречается у беременных женщин, приводит к акушерским осложнениям и повышенному риску преждевременных родов. Мы стремимся описать клинические особенности и особенности лечения острого аппендицита. у беременных женщин, а также исходы для беременных и новорожденных, а также проведите обзор литературы по этой теме.Это ретроспективный анализ серии из 33 случаев аппендицита у беременных женщин, которые были диагностированы и лечились в сотрудничестве между отделениями общей и пищеварительной хирургии, гинекологии и акушерства и анестезии Университетской больницы Фархат Хашед в Суссе в период с января 2005 года по декабрь. 2015. Средний возраст пациентов составил 29 лет (20-40 лет). Четырнадцать пациентов находились в первом триместре, двенадцать — в 2 и семь — в третьем триместре. Основным симптомом была боль в правой подвздошной ямке.Средняя задержка между консультацией и операцией составила 2,7 дня. Двадцати пяти пациентам было проведено предоперационное УЗИ. У восьми из 33 беременных пациенток был осложненный аппендицит с локализованным или генерализованным перитонитом. Тридцать пациентов подверглись лапаротомной аппендэктомии: 28 — с разрезом Мак-Берни и 2 — с разрезом по средней линии, и только трем пациентам была выполнена лапароскопия. Профилактический токолиз проведен 14 пациентам, материнская смертность равна нулю. До родов наблюдали 24 беременности: один случай преждевременных родов и один случай преждевременных родов.Беременность затрудняет диагностику аппендицита, что объясняет высокую частоту осложненного острого аппендицита в нашей серии исследований. Раннее лечение улучшает исходы для матери и плода.

Ключевые слова: Аппендицит, регенерация, диагностика, хирургия, материнско-плодный прогноз

Введение

Острый аппендицит является наиболее частым неакушерским хирургическим вмешательством во время беременности [1]. Заболеваемость у беременных колеблется от 50/100 000 до 130/100 000 [2].Связь этого неотложного хирургического вмешательства с беременностью является серьезной, что затрагивает прогнозы для матери и плода. Симптомы являются полиморфными и вводящими в заблуждение, вызывая неправильный диагноз и / или диагностическую и терапевтическую задержку [3]. Цели этого исследования заключались в описании клинических, параклинических и терапевтических особенностей острого аппендицита у беременных женщин и факторов, влияющих на исходы беременности и родов.

Методы

Это описательное исследование с ретроспективным анализом серии из 33 случаев аппендицита у беременных, которые были диагностированы и лечились в сотрудничестве между отделениями общей и пищеварительной хирургии, гинекологии и акушерства и анестезии в Farhat Hached. Университетская больница Сусса Туниса с января 2005 г. по декабрь 2015 г.Информация была собрана из файлов и карт пациентов в трех разных отделениях. По сравнению с физиологическим гиперлейкоцитозом у беременных, при лейкоцитозе считалось, что количество лейкоцитов> 12000 клеток / мм 3 . Данные были проанализированы с помощью SPSS 20.

Результаты

Из 2982 пациентов, перенесших операцию по поводу острого аппендицита в период исследования в отделении общей и пищеварительной хирургии университетской больницы Фархат Хачед в Суссе, Тунис, наблюдались 33 случая острого аппендицита. у беременных; что приводит к распространенности в общей популяции 1.1%. Средний возраст наших пациентов составлял 29 лет, крайний возраст — от 20 до 40 лет. Диагноз острый аппендицит наблюдался в первом триместре беременности у 14 пациенток, что вдвое превышает количество случаев, наблюдавшихся в третьем триместре (n = 7) (). В одном случае диагноз острого аппендицита, осложненного генерализованным перитонитом, был поставлен только сделано во время экстренного кесарева сечения при подозрении на острый дистресс плода. Боль в животе была основным симптомом и первым симптомом, который появлялся у всех пациентов.В основном она локализовалась в правой подвздошной ямке (78,8% случаев). Рвота была сопутствующим симптомом в 69,7% (). Основным признаком при пальпации живота была чувствительность правой подвздошной ямки. Причем признак Ровсинга был положительным у 6 пациентов (18,2%). УЗИ брюшной полости выполнено 25 пациентам (75,7% случаев). Диагноз острого аппендицита был поставлен на УЗИ 11 пациентам (44,0%). Чувствительность этого экзамена составляет 44,0%, а положительное прогностическое значение — 100%.Все беременные пациентки, у которых аппендикс не был виден во время УЗИ брюшной полости, находились в 3 триместре беременности. КТ брюшной полости была запрошена 2 пациентам в 3 -м триместре (). У одного пациента он показал появление острого аппендицита, осложненного перитонитом с множественными внутрибрюшинными скоплениями (). Относительно задержки между консультацией и операцией: 22 пациента были прооперированы в тот же день госпитализации, 8 — на следующий день и 3 пациента — через 2 дня.

Таблица 1

Клиническая симптоматика в зависимости от срока беременности

9016ri6

37,5-38 ° C
Terme Seat of Pain температура рвота диарея Urinair Признаки
11 37 ° C 6 10 0 0
Обобщенный 2 37,5-38 ° C 6
P1

> 38 ° C 2
T2 = 12 Правая подвздошная ямка 10 37 ° C 6 9 1 3
5
Периомблический 1 > 38 ° C 1
T3 = 7 Правая подвздошная ямка e 5 37 ° C 1 4 0 3
Généralizaied 1 37,5-38 ° C 2 9014ri6

> 38 ° C 4

Реконструкция коронарной артерии, показывающая осложненный острый аппендицит и беременную матку

КТ брюшной полости выявляет острый аппендицит во время преждевременной болезни Дугласа, осложняющей острый аппендицит

А дооперационная антибиотикотерапия и этим 2 пациентам был назначен метронидазол.76,0% наших пациентов получали антибактериальную терапию амоксициллин + клавулановую кислоту во время операции во время индукционной анестезии. Восемь пациентов прошли послеоперационную антибактериальную терапию на основе бета-лактамина и метронидазола в течение 10 дней. Во время операции 30 пациентам была сделана лапаротомия и 3 пациентам — лапароскопия (). Все три лапароскопии были выполнены у пациентов в возрасте от 12 до 18 лет WA. У всех трех пациентов острый аппендицит протекал без осложнений. Средняя продолжительность операции составила 54 минуты, крайние значения — от 30 до 130 минут.Хирургическое исследование показало неосложненный аппендицит в 25 случаях и осложненный в 8 случаях (). Аппендикс находился в латерально-внутреннем положении слепой кишки в 78,8% случаев и ретроспективном отделе слепой кишки в 21,2% случаев. Гистологическое исследование отростка в большинстве случаев было катаральным, гнойным, флегмонозным и редко гангренозным. Среднее послеоперационное пребывание в больнице составило 2,7 дня с крайним сроком от 1 до 5 дней. Исходы для матери и плода изучены у 24 пациенток (). Четырнадцати пациентам был проведен периоперационный профилактический системный токолиз () (внутримышечный и вагинальный прогестерон до 22 WA и пероральные ингибиторы кальциевых каналов от 22 до 35 WA.Тоны сердца плода присутствовали и были регулярными у всех пациентов. Угроза периоперационных преждевременных родов существовала у двух пациенток: одна у беременной пациентки в возрасте 28 WA (недель аменореи) с хорошей динамикой после внутривенного токолиза (ингибиторы кальциевых каналов) и одна у другой беременной пациентки, приводящей к преждевременным родам в 34WA + 5 дней (т.е. 3 дня после операции), несмотря на тот же протокол внутривенного токолиза. Материнская смертность была нулевой, а материнская заболеваемость — нет: на самом деле было зарегистрировано 2 случая апоптоза гипофиза, осложнившего тяжелое материнское кровотечение, в сочетании со случаем длительной паралитической кишечной непроходимости у пациента, прооперированного по поводу генерализованного перитонита.

Таблица 2

Хирургический доступ во время беременности

T1 T2 T3 Всего
Лапароскопия 1

Разрез Мака Бёрни 10 9 6 26
Медианный разрез 0 1 1 2
Модифицированный Mac Burney 906 2

Таблица 3

9016

Неосложненный аппендицит 25
Осложненный аппендицит Аппендикулярный абцесс 1 4

Ta ble 4

Показания к токолизу после диагностики острого аппендицита

Профилактический 12
Лечебный 2
Предоперационный 1 Послеоперационный 1 Послеоперационный

Обсуждение

Острый аппендицит — наиболее частая неакушерская неотложная хирургическая помощь во время беременности [1,2].На его долю приходилось 65,6% нетравматических пищеварительных состояний у беременных женщин с общей распространенностью от 0,1 до 0,2% [1]. В нашем ряду он выше — 1,1%. Andersson et al. Обнаружили обратно пропорциональную взаимосвязь между аппендицитом и беременностью, и это было в основном в 3-м триместре [4], в отличие от наших собственных выводов, когда большинство пациенток были диагностированы в течение 1 -го и 2 -го триместра беременности. Андерссон и др. Пришли к выводу, что беременность защищает от аппендицита [4].Однако другие исследования, такие как наше, показали, что ассоциация аппендицита и беременности чаще встречается в течение 1 и 2 триместров [5] и редко — на последних неделях беременности [6]. А недавний обзор литературы показал, что частота острого аппендицита несколько увеличилась в 2 триместре беременности [5], что согласуется с нашими результатами (42,4% наших пациенток были в первом триместре, что вдвое больше. много как в третьем триместре).Клиническая и рентгенологическая диагностика острого аппендицита во время беременности является сложной задачей [7]. Следует взвесить все «за» и «против» этого диагноза, потому что чрезмерные интраоперационные манипуляции на тазовых органах увеличивают риск преждевременных родов, а запущенный аппендицит подвергает риску серьезных материнско-плодных осложнений. В первом триместре симптоматика аппендицита не отличается от таковой у небеременных [8]. Боль в животе — самый постоянный признак. С 1932 года Baer et al.продемонстрировали, что аппендикс и слепая кишка двигались во время беременности постепенно и латерально против часовой стрелки за пределы таза [9]. Впоследствии эта теория была поставлена ​​под сомнение. Фактически, Mourad и др. [10] обнаружили, что у большинства беременных боль локализуется в RIF, и это независимо от срока беременности. Те же результаты были подтверждены исследованиями Йилмаза и Мельника [11] и нашими собственными результатами: RIF был преобладающим местом боли (78,8% наших пациенток) независимо от срока беременности.Во время беременности часто встречаются другие функциональные признаки, что лишает их диагностического интереса [1]. Как и при остром аппендиците, лихорадка не бывает постоянной или специфической [11,12]. Поэтому его наличие чаще всего в пользу осложненного аппендицита [2].

Из восьми пациентов в нашей серии с лихорадкой у семи был осложненный острый аппендицит. Более высокая частота осложненного аппендицита у беременных связана не только с задержкой постановки диагноза и / или лечения, но и с некоторыми патофизиологическими изменениями.Фактически, беременность ставит женщину в состояние относительного подавления иммунитета, которое изменяет нормальную воспалительную реакцию. С другой стороны, беременность может привести к гиперваскуляризации аппендикса, что способствует раннему лимфатическому распространению, а сокращения матки затрудняют прилегание периферического аппендикуляра. Более того, беременность затрудняет определение признаков пальпации живота, учитывая увеличение объема матки [8]. По мере прогрессирования беременности ощущение живота и защита становятся менее очевидными из-за ослабления брюшной стенки и увеличения пространства между брюшной стенкой и аппендиксом [12-14].Абдоминальная контрактура, главный симптом при аппендикулярном перитоните, часто непостоянна. Сокращение матки, быстро переходящее в контрактуру, вызывает подозрение на акушерское осложнение и может привести к преждевременным родам [15]. Пациентка, которой было выполнено кесарево сечение из-за подозрения на острые страдания плода из нашей серии, иллюстрирует это представление. «Критерии соответствия 2011» Американского колледжа радиологов (ACR) рассмотрели УЗИ брюшной полости как предпочтительную первичную визуализацию при любом подозрении на острый аппендицит у беременных [16].Также представляет интерес устранение сопутствующей патологии придатков или акушерства, документирование беременности с указанием срока беременности и жизнеспособности плода. Однако количество ложноотрицательных результатов ультразвукового исследования, которое варьируется в литературе, ставит эти рекомендации под сомнение [17,18]. Наше исследование, а также несколько недавних исследований также показали низкую чувствительность к ультразвуку, варьирующуюся от 36 до 46% [17,18]. По мнению некоторых авторов, эти результаты объясняются тем, что ультразвук «зависит от оператора».Беременная матка в наших случаях препятствовала визуализации аппендикса в 3 -м триместре , и некоторые авторы предполагают, что КТ брюшной полости может помочь. Действительно, он имеет чувствительность от 77% до 98% и специфичность от 83% до 100% в диагностике острого аппендицита [19,20]. Его превосходство перед УЗИ брюшной полости доказано большим метаанализом [21]. Сильное нежелание использовать КТ во время беременности в основном связано с тератогенным риском ионизирующего излучения, особенно в период органогенеза.Комитет Общества магнитно-резонансной томографии рекомендует МРТ беременным [21]. Недавнее исследование показало высокую скорость МРТ-визуализации аппендикса с чувствительностью 91,7% и специфичностью 95,3%. Действительно, он способен исключить диагноз острого аппендицита у беременных [22] и, следовательно, устраняет необходимость в ненужных аппендэктомиях после неубедительной визуализации [17, 22, 23]. Ограниченный доступ к МРТ в нашей больнице является ограничивающим фактором, который объясняет отсутствие МРТ в нашем исследовании.

Золотым стандартом лечения острого аппендицита у беременных является хирургическая аппендэктомия. В недавнем метаанализе сравнивалась эффективность лечебной антибактериальной терапии с аппендэктомией у пациентов с неосложненным острым аппендицитом. Этот метаанализ пришел к выводу, что лечение антибиотиками будет эффективным и может использоваться в качестве варианта лечения неосложненного аппендицита в качестве первой линии лечения. Недостатком такого консервативного подхода является риск рецидива (30% менее 1 года) и частота осложненных форм [24].Abbasi et al [25] обнаружили, что беременные женщины, получавшие консервативное лечение, имели более высокий уровень септического шока, перитонита и тромбоэмболических осложнений по сравнению с женщинами, лечившимися хирургическим путем. Поэтому такое консервативное лечение нельзя рекомендовать беременным женщинам с острым аппендицитом. Ведение острого аппендицита у беременных женщин должно быть многопрофильным, с участием хирурга, анестезиолога, акушера и, возможно, педиатра, чтобы минимизировать риск заболеваемости и материнско-плодной смертности [14].Лапароскопия постепенно получила всеобщее одобрение для лечения острого аппендицита, связана с уменьшением послеоперационной боли и снижает риск раздражительности матки [26], снижает послеоперационную гиповентиляцию у матери, гипоксемию плода, а также снижает частоту самопроизвольных абортов, угрозу преждевременные роды и преждевременные роды [26]. В нескольких исследованиях сделан вывод, что использование лапароскопии во время беременности безопасно как для матери, так и для плода [14, 25]. Лапароскопия в 1 и 2 триместре беременности имеет двойной интерес, как диагностический, так и терапевтический [26].Однако некоторые авторы считают, что лапароскопический доступ возможен и в третьем триместре за счет использования свободного пространства между ранее идентифицированным дном матки и мечевидным отростком [26]. Во время лапаротомии манипуляции с беременной маткой увеличивают риск преждевременных родов, тогда как лапароскопический доступ менее инвазивен и снижает риск аппендэктомии и, следовательно, риск потери плода [27]. Но недавний систематический обзор и метаанализ, сравнивающий аппендэктомию лапароскопией и лапаротомией во время беременности, предоставили доказательства низкого качества, что лапароскопия у беременных женщин может быть связана с повышенным риском потери плода [28].Впоследствии консенсусная конференция по разработке Руководства по лапароскопической аппендэктомии пришла к выводу, что нет единого мнения относительно лапароскопической аппендэктомии во время беременности, хотя этот метод считается безопасным для прогноза матери и плода, особенно во втором триместре. Однако доказательства уровня IIb не считаются достаточными для того, чтобы рассматривать лапароскопическую аппендэктомию как золотой стандарт лечения беременных женщин [29]. Наша серия показала, что разрез Мак-Бёрни безопасен и надежен в любой ситуации.

Хирургические осложнения могут проявляться в виде глубокого абсцесса брюшины или пристеночного нагноения, которое остается наиболее частым [1] и его частота колеблется от 8% до 15% [11]. В нашем исследовании периоперационных септических осложнений не сообщалось. Периоперационная антибактериальная терапия направлена ​​на снижение риска послеоперационных септических осложнений. Эта терапия антибиотиками должна быть широкого спектра действия, охватывающая как анаэробные, так и грамотрицательные микроорганизмы [29]. Профилактика и лечение преждевременных родов имеют важное значение, поскольку это наиболее опасное акушерское осложнение.Это связано, с одной стороны, с высвобождением факторов воспаления, а с другой стороны, с механическими манипуляциями с маткой во время процедуры аппендэктомии. По словам Лебо, токолиз следует систематически назначать всем пациентам для предотвращения сокращений матки, поэтому о случаях аборта или угрозы преждевременных родов не сообщалось [1]. Другие авторы считают, что указание этого токолиза обязательно только в период с конца первого триместра до 34 -го WA [15].Прогноз для матери и плода зависит от тяжести заболевания и задержки в лечении. В нескольких исследованиях было обнаружено, что материнско-плодная заболеваемость и смертность (аборт, угроза прерывания беременности, преждевременные роды или угроза преждевременных родов) увеличиваются в случае перфорации аппендикса или в случае позднего срока [1,25,30]. В других исследованиях не было обнаружено никакой корреляции между этими параметрами и возникновением акушерских осложнений [2]. В нашей серии было только два случая угрозы преждевременных родов, один из которых лечился токолитиками, и только один случай преждевременных родов через 34 WA + 5 дней, несмотря на аппендэктомию и токолиз.Смертность плода различается в литературе. В основном это связано с перинатальной инфекцией и недоношенностью (29). В нескольких исследованиях [4,7, 30] сообщалось об увеличении внутриутробной смертности в случаях перфорации аппендикса или перитонита, причем показатель повышался с 1,5% до 20-35% в случай перитонита [12]. Заболеваемость плода отмечается в основном недоношенностью, которая возникает во время любых операций на брюшной полости во время беременности. Некоторые исследования показали повышенный риск недоношенности через неделю после аппендэктомии [1,3]. Что касается родоразрешения, то кесарево сечение в септической среде подвергается инфицированию маточной раны, эндометриту и риску раскрытия гистерорафии [28].Более того, рубец на матке превращает последующие беременности в беременность с высоким риском разрыва матки. Поэтому кесарево сечение следует выполнять только по акушерским показаниям. В нашей серии исследований был случай острого страдания плода, в котором обнаружился генерализованный аппендикулярный перитонит, который был неправильно диагностирован и обнаружен только во время кесарева сечения. Аппендэктомия была выполнена во время той же операции.

Заключение

Острый аппендицит у беременных женщин — редкое и относительно трудно диагностируемое состояние.Его клинический полиморфизм может привести к задержке диагностики, объясняющей высокую частоту осложненного острого аппендицита. УЗИ брюшной полости становится все более необходимым в процессе диагностики. Лапаротомия по-прежнему находит свое применение, особенно в экстренных случаях. На место разреза можно было ориентироваться по месту боли. Нельзя игнорировать материнскую заболеваемость и смертность плода, а также предотвращать преждевременные роды.

Что известно по этой теме

  • Острый аппендицит у беременной женщины представляет собой диагностические трудности и может быть восстановлен из-за длительной задержки в диагностике хирургических, акушерских, а иногда и неонатальных осложнений;

  • Хирургический доступ обсуждается путем лапартотомии, место разреза является спорным.Лапароскопия — хорошая альтернатива в зависимости от акушерского срока. Что касается неотложной хирургии, то в развивающихся странах он все еще недоступен.

Что добавляет это исследование

  • Разрез Мак-Берни возможен независимо от срока беременности и в случае осложненного аппендицита;

  • Хирургические осложнения, акушерский и неонатальный исход удовлетворительный.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Мохамед Амин эль-Гали провел сбор данных, написание рукописи и заключение хирурга. Онс Каабиа писал манускрипт и составлял мнение обличителей. Зайнеб Бен Мефтех занимался сбором данных и написанием рукописи. Маха Джам написал рукопись. Амел Тедж написал рукопись: педиатрия и мнение неональтов. Асма Сгайер занималась сбором данных. Amine gouidar произвел сбор данных. Афра Брахим написал рукопись: мнение анатшиста.Рафик Грисси отредактировал рукопись. Рэчед Летаев отредактировал рукопись. Все авторы прочитали и согласились с окончательной рукописью.

Ссылки

1. Lebeau R, Diané B, koffi E, Bohoasou E, kouamé A, Doumbia Y. Appendicite aigue et grossessse: à Propos de 21 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2005. 34 (6): 600–5. [PubMed] [Google Scholar] 2. Андерсен Б., Нильсен Т.Ф. Аппендицит при беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Октябрь; 78 (9): 758–62.[PubMed] [Google Scholar] 3. Мацце Р.И., Каллен Б. Аппендэктомия во время беременности: исследование 778 случаев в шведском регистре. ObstetGynecol. 1991. 77 (6): 835–40. [PubMed] [Google Scholar] 4. Андерссон Р.Э., Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol. 2001 декабрь; 30 (6): 1281–5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Franca Neto AH, et al. Острый аппендицит при беременности: обзор литературы. Бюстгальтеры Rev Assoc Med. 2015; 61 (2): 170–77. [PubMed] [Google Scholar] 6. Al Qudah MS, Amr M, Sroujieh A, Issa A. Аппендэктомия при беременности: опыт университетской больницы.JobstetGynecol. 1999. 19 (4): 362–4. [PubMed] [Google Scholar] 7. Tatli F, Yucel Y, Gozeneli O, Dirican A, Uzunkoy A. Оценка Альварадо точна во время беременности: ретроспективное исследование случай-контроль. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017 ноябрь 11; [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 8. Милуди Н., Брахем М., Бен Абид С., Мзуги З. и др. Острый аппендицит при беременности: особенности диагностики и лечения. J Visc Surg. 2012 август; 149 (4): e275–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ходжати Х., Казеруни Т.Расположение аппендикса у беременных: переоценка устоявшейся концепции. Int J Gynecolobstet. 2003. 81 (3): 245–7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000 Май; 182 (5): 1027–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Острый аппендицит в факторах риска беременности, связанных с основными исходами: исследование случай-контроль.Int J Surg. 2007. 5 (3): 192–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Браун Дж.Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б.В. Аппендицит во время беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116–22. [PubMed] [Google Scholar] 13. Огюстен Г., Майерович М. Неакушерский острый живот во время беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Март 2007 г., 131 (1): 4–12. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мохсин Р., Исмаэль Ф., Лекхал Б. и др. Péritonite et grossesse. Médecine du Maghreb. 1996; 55: 27–9. [Google Scholar] 16.Розен М.П., ​​Динг А., Блейк М.А. и др. Критерии соответствия ACR. Правый нижний квадрант. Пациент: подозрение на аппендицит. J Am Coll Radiol. 2011 ноябрь; 8 (11): 749–55. [PubMed] [Google Scholar] 17. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J, Weinreb J. Сравнение МРТ и УЗИ при подозрении на аппендицит во время беременности. J. Магнитно-резонансная томография. 2008 Авг; 28 (2): 428–33. [PubMed] [Google Scholar] 18. Педроса I, Лафорнара М., Пандхарипанде П.В., Голдсмит Д.Д., Рофски Н.М. Беременные пациентки с подозрением на острый аппендицит: влияние МРТ на отрицательную частоту лапаротомии и частоту перфорации аппендикса.Радиология. 2009 Март; 250 (3): 749–57. [PubMed] [Google Scholar] 19. Фриланд М., Кинг Э. Диагностика аппендицита при беременности. Am J Surg. 2009 декабрь; 198 (6): 753–8. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ван Ранден А., Бипат С., Цвиндерман А. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и ступенчатой ​​компрессии. США связаны с распространенностью заболевания. Радиология. Октябрь 2008 г.; 249 (1): 97–106. [PubMed] [Google Scholar] 21. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А., Хиатт-младший, Ко С.Й., Крайер Х.М. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода.J Am CollSurg. 2007. 205 (4): 534–540. [PubMed] [Google Scholar] 22. Педроса И., Левин Д., Эйваззаде А.Д., Сиверт Б., Нго Л., Рофски Н.М. Оценка острого аппендицита во время беременности с помощью МРТ. Радиология. 2006 Март; 238 (3): 891–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ото А., Эрнст Р. Д., Шах Р. и др. Боль в правом нижнем квадранте и подозрение на аппендицит у беременных: оценка с помощью МРТ — начальный опыт. J Radiology. 2005 февраль; 234 (2): 445–51. [PubMed] [Google Scholar] 24. Варадхан К.К., Нил К.Р., Лобо Д.Н. Безопасность и эффективность антибиотиков по сравнению с аппендэктомией для лечения неосложненного острого аппендицита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ. 2012 5 апреля; 344: e2156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA. Лечение и исходы острого аппендицита в популяционном исследовании беременных более 7000 случаев. BJOG. 2014 ноя; 121 (12): 1509–14. [PubMed] [Google Scholar] 26. Donkervoort SC, Boerma D. Подозрение на острый аппендицит в третьем триместре беременности: плюсы и минусы лапароскопической процедуры. JSLS. 2011 июль-сентябрь; 15 (3): 379–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Коэн-Керем Р., Рейлтон К., Орен Д., Лишнер М., Корен Г.Исход беременности после неакушерского хирургического вмешательства. Am J Surg. 2005 сентябрь; 190 (3): 467–73. [PubMed] [Google Scholar] 28. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M и др. Систематический обзор и метаанализ безопасности лапароскопической и открытой аппендикэктомии при подозрении на аппендицит у беременных. Br J Surg. 2012. 99 (11): 1470–1478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Ветторетто Н., Гобби С., Корради А. Консенсусная конференция по лапароскопической аппендэктомии: разработка рекомендаций. Colorectal Dis.Июль 2011 г .; 13 (7): 748–54. [PubMed] [Google Scholar] 30. Кеннеди А. Оценка острой боли в животе у беременной. Семин УЗИ КТ МРТ. 2000 Февраль; 21 (1): 64–77. [PubMed] [Google Scholar]

Острый аппендицит у беременных — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль


Задний план:

Целью этого исследования было определение факторов риска, связанных с основными исходами острого аппендицита во время беременности: перфорация аппендикса, материнская и внутриутробная смертность и материнская заболеваемость.


Методы:

Были представлены 52 беременные женщины, которым был поставлен диагноз и прооперирован острый аппендицит в университетской больнице Дикле, Диярбакыр, Турция.


Полученные результаты:

Частота аппендицита была выше во втором триместре. При лапаротомии у 21 пациента была перфорация, у 29 пациентов — без перфорации, а у 2 пациентов — нормальный аппендикс.Интервал между появлением симптомов и операцией был обнаружен как единственная прогностическая переменная, которая была независимо связана с наличием перфорации аппендикса. Между перфорированными и неперфорированными пациентами была значительная разница в частоте осложнений (52% против 17%). Гестационный возраст (p = 0,036), интервал между появлением симптомов и операцией (p = 0,018) и количество лейкоцитов (p = 0,025) были переменными, связанными с преждевременными родами. Токолитическое лечение после начала схваток не могло предотвратить преждевременные роды.Уровень смертности плода составил 8%.


Выводы:

Наличие перфорации является единственным прогностическим фактором материнской заболеваемости. Целью хирурга должно быть прооперирование пациента до перфорации. Период наблюдения может быть существенным у сомнительных пациентов, но его следует подбирать индивидуально в зависимости от продолжительности симптомов и результатов физикального обследования. Интервал между появлением симптомов и операцией никогда не должен превышать 20 часов.Токолитики следует назначать пациентам с отсроченными родами и пожилым гестационным возрастом, чтобы предотвратить преждевременные роды и потерю плода.

Последствия аппендицита во время беременности: без промедления в постановке точного диагноза и лечения

Основные моменты

Ультрасонография часто не позволяет визуализировать аппендикс.

(Перфорированный) аппендицит, как известно, связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности среди матерей и плода.

Недоношенность наблюдалась после отрицательной аппендэктомии (33%) и перфорированного аппендицита (33%).

Быстрая и точная диагностика аппендицита особенно важна для беременных.

Мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ, чтобы повысить точность диагностики и снизить частоту отрицательных аппендэктомий.

Реферат

Предпосылки

Острый аппендицит во время беременности может быть связан с серьезными осложнениями для матери и / или плода.На сегодняшний день ведутся дискуссии об оптимальном клиническом подходе к ведению беременных с подозрением на острый аппендицит. Целью данного ретроспективного исследования было предоставить рекомендации по проспективному клиническому ведению беременных с подозрением на аппендицит.

Метод

Были изучены истории болезни всех беременных с подозрением на аппендицит, перенесших аппендэктомию в нашей больнице в период с 1990 по 2010 год.

Результаты

Аппендицит был гистологически верифицирован у пятнадцати из двадцати одной беременной женщины, у шести из которых был диагностирован перфорированный аппендицит.Материнская заболеваемость наблюдалась в двух случаях. Преждевременные роды произошли в двух из шести случаев с перфорированным аппендицитом и в двух из шести случаев после отрицательной аппендэктомии. Перинатальной смертности не было.

Заключение

И (перфорированный) аппендицит, и отрицательная аппендэктомия во время беременности связаны с высоким риском преждевременных родов. Клиническая картина и визуализация остаются жизненно важными для принятия решения о том, показано ли хирургическое вмешательство. Мы рекомендуем тщательно взвесить риски задержки до постановки правильного диагноза с повышенным риском перфорации аппендикса и риском ненужного хирургического вмешательства.Основываясь на современной литературе, мы рекомендуем клиницистам рассмотреть возможность проведения МРТ после неубедительного или отрицательного результата УЗИ брюшной полости с целью повышения точности диагностики и снижения частоты отрицательных аппендэктомий. Необходимо стремиться к точной и быстрой диагностике острого аппендицита, чтобы избежать ненужного обследования и стремиться к своевременному хирургическому вмешательству у беременных с подозрением на аппендицит.

Ключевые слова

Аппендицит

Осложнения

Открытая аппендэктомия

Беременность

Лапароскопическая аппендэктомия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Авторские права © 2015 Опубликовано Elsevier Ltd.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Клинические исходы острого аппендицита во время беременности: консервативное лечение и аппендэктомия

  • 1.

    Mukherjee R, Samanta S (2019) Неотложные хирургические вмешательства во время беременности в эпоху современной диагностики и лечения. Тайвань J Obstet Gynecol 58: 177–182

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 2.

    Mazze RI, Kallen B (1991) Аппендэктомия во время беременности: исследование 778 случаев в шведском регистре.Obstet Gynecol 77: 835–840

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 3.

    Black WP (1960) Острый аппендицит при беременности. Br Med J 1: 1938–1941

    CAS
    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 4.

    Тамир И.Л., Бонгард Ф.С., Кляйн С.Р. (1990) Острый аппендицит у беременной пациентки. Am J Surg 160: 571–575

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 5.

    Abbasi N, Patenaude V, Abenhaim HA (2014) Ведение и исходы острого аппендицита в популяционном исследовании беременных с участием более 7000 случаев. BJOG 121: 1509–1514

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 6.

    Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. (2000) Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol 182: 1027–1029

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 7.

    Zingone F, Sultan AA, Humes DJ et al (2015) West J. Риск острого аппендицита во время и в период беременности: популяционное когортное исследование из Англии. Ann Surg 261: 332–337

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 8.

    McGory ML, Zingmond DS, Tillou A et al (2007) Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg 205: 534–540

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 9.

    Fallon WF Jr, Newman JS, Fallon GL et al (1995) Хирургическое лечение внутрибрюшных воспалительных состояний во время беременности. Surg Clin North Am 75: 15–31

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 10.

    Tracey M, Fletcher HS (2000) Аппендицит во время беременности. Am Surg 66: 555–559

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 11.

    Brown JJ, Wilson C, Coleman S et al (2009) Аппендицит во время беременности: текущая диагностическая дилемма.Колоректальный Dis 11: 116–122

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 12.

    Joo JI, Park HC, Kim MJ et al (2017) Результаты антибактериальной терапии неосложненного аппендицита во время беременности. Am J Med 130: 1467–1469

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 13.

    Карстенс А.К., Фенсби Л., Пеннинга Л. (2018) Безоперационное лечение аппендицита во время беременности в отдаленных районах.AJP Rep 8: e37 – e38

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 14.

    Перл Дж. П., Прайс Р. Р., Тонкин А. Е. и др. (2017) Рекомендации SAGES по использованию лапароскопии во время беременности. Surg Endosc 31: 3767–3782

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 15.

    Ball E, Waters N, Cooper N. et al (2019) Основанное на фактах руководство по лапароскопии во время беременности: по заказу британского общества гинекологической эндоскопии (BSGE), одобренное Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) ).Факты Просмотры Vis ObGyn 11: 5–25

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google Scholar

  • 16.

    Комитет по акушерской практике Американского общества анестезиологов (2019) Заключение Комитета ACOG № 775 Резюме: Неакушерские операции во время беременности. Obstet Gynecol 133: 844–845

    Артикул

    Google Scholar

  • 17.

    Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M. et al (2018) Сравнение лапароскопической и открытой хирургии при подозрении на аппендицит.Кокрановская база данных Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001546.pub4

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 18.

    Quah GS, Eslick GD, Cox MR (2019) Лапароскопическая аппендэктомия превосходит открытую операцию при осложненном аппендиците. Surg Endosc 33: 2072–2082

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 19.

    Chakraborty J, Kong JC, Su WK et al (2019) Безопасность лапароскопической аппендэктомии во время беременности: систематический обзор и метаанализ.ANZ J Surg 89: 1373–1378

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 20.

    Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG и др. (2007) Повышение эффективности отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE): объяснение и уточнение. Эпидемиология 18: 805–835

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 21.

    Центр разработки медицинских информационных систем (на японском языке).http://www2.medis.or.jp/stdcd/byomei/index.html. По состоянию на 12 июня 2020 г.

  • 22.

    Эллиш, штат Нью-Джерси, Сабода К., О’Коннор Дж. И др. (1996) Проспективное исследование потери беременности на ранних сроках. Human Reprod 11: 406–412

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 23.

    Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC et al (1996) Оценки фертильности человека и потери беременности. Fertil Steril 65: 503–509

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 24.

    Гарсия-Энгуиданос А., Калле М.Э., Валеро Дж. И др. (2002) Факторы риска выкидыша: обзор. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 102: 111–119

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 25.

    Shigemi D, Aso S, Matsui H et al (2019) Безопасность лапароскопической хирургии доброкачественных заболеваний во время беременности: общенациональное ретроспективное когортное исследование. J Minim Invasive Gynecol 26: 501–506

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 26.

    Bouyou J, Gaujoux S, Marcellin L et al (2015) Неотложные состояния брюшной полости во время беременности. J Visc Surg 152: S105-115

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 27.

    Лим HK, Bae SH, Seo GS (1992) Диагностика острого аппендицита у беременных женщин: значение сонографии. AJR Am J Roentgenol 159: 539–542

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 28.

    Smith MP, Katz DS, Lalani T et al (2015) Критерии соответствия ACR (R) аппендицит с подозрением на боль в правом нижнем квадранте. Ультразвук Q 31: 85–91

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 29.

    Фонсека А.Л., Шустер К.М., Каплан Л.Дж. и др. (2014) Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике подозрения на аппендицит во время беременности: сокращение продолжительности пребывания в больнице без увеличения платы за больницу. JAMA Surg 149: 687–693

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 30.

    Kalaycı T, İliklerden ÜH (2019) Методы диагностики острого аппендицита у беременных. East J Med 24: 310–313

    Статья

    Google Scholar

  • 31.

    Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B et al (2007) Острый аппендицит при беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg 5: 192–197

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 32.

    Williams R, Shaw J (2007) Ультразвуковое сканирование в диагностике острого аппендицита во время беременности. Emerg Med J 24: 359–360

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 33.

    Kave M, Parooie F, Salarzaei M (2019) Беременность и аппендицит: систематический обзор и метаанализ клинического использования МРТ в диагностике аппендицита у беременных женщин. Мир J Emerg Surg 14:37. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0254-1

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 34.

    Lotfipour S, Jason M, Liu VJ et al (2018) Последние соображения по диагностике и лечению аппендицита во время беременности. Clin Pract Cases Emerg Med 2: 112–115

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 35.

    Vu L, Ambrose D, Vos P et al (2009) Оценка МРТ для диагностики аппендицита во время беременности, когда ультразвуковое исследование не дает результатов. J Surg Res 156: 145–149

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 36.

    Yang Z, Sun F, Ai S, Wang J et al (2019) Метаанализ исследований, сравнивающих консервативное лечение с антибиотиками и аппендэктомию при остром аппендиците у взрослых. BMC Surg 19: 110. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0578-5

    CAS
    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • 37.

    Пречал Д., Дамиров Ф, Грилли М. и др. (2019) Антибактериальная терапия острого неосложненного аппендицита: систематический обзор и метаанализ.Int J Colorectal Dis 34: 963–971

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 38.

    Зельцер Д.Д., Стефанидис Д. (2019) Неотложные хирургические вмешательства у беременной пациентки. Adv Surg 53: 161–177

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 39.

    Васиредди А., Аткинсон С., Шеннан А. и др. (2012) Хирургическое лечение аппендицита остается лучшим вариантом во время беременности. BMJ 344: e3575.https://doi.org/10.1136/bmj.e3575

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 40.

    Cheng HT, Wang YC, Lo HC et al (2015) Лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытой аппендэктомией во время беременности: популяционный анализ исходов для матери. Хирургическая эндоскопия 29: 1394–1399

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 41.

    Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Poole C et al (2002) Эпидемиологические показатели течения и исхода беременности.Epidemiol Rev 24: 91–101

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 42.

    Smith KE, Buyalos RP (1996) Глубокое влияние возраста пациентки на исход беременности после раннего выявления сердечной деятельности плода. Fertil Steril 65: 35–40

    CAS
    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 43.

    Young BC, Hamar BD, Levine D et al (2009) Медицинское лечение разрыва аппендицита во время беременности.Obstet Gynecol 114: 453–456

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 44.

    Vasileiou G, Eid AI, Qian S et al (2020) Аппендицит во время беременности: апостериорный анализ многоцентрового исследования EAST. Surg Infect 21: 205–211

    Статья

    Google Scholar

  • 45.

    Ефет Э., Романо С., Чазан Б. и др. (2013) Успешное лечение острого неосложненного аппендицита у беременных с помощью внутривенных антибиотиков.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 169: 121–122

    PubMed
    Статья

    Google Scholar

  • 46.

    Lee SH, Lee JY, Choi YY et al (2019) Лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с открытой аппендэктомией при подозрении на аппендицит во время беременности: систематический обзор и обновленный метаанализ. BMC Surg 19:41. https://doi.org/10.1186/s12893-019-0505-9

    PubMed
    PubMed Central
    Статья

    Google Scholar

  • Последние рекомендации по диагностике и лечению аппендицита во время беременности

    Автор Принадлежность
    Shahram Lotfipour, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
    Макс Джейсон, BS Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
    Винсент Дж.Лю, BS Тайбэйский медицинский университет, медицинский колледж, Тайбэй, Тайвань
    Mohammad Helmy, MD Калифорнийский университет, Ирвин, Департамент радиологических наук, Оранж, Калифорния
    Вирачин Хунпонгсиманонт, Мэриленд, МС Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
    К. Эрик Маккой, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния
    Bharath Chakravarthy, MD, MPH Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, Оранж, Калифорния

    Введение
    История болезни
    Обсуждение
    Заключение

    РЕФЕРАТ

    Беременность может скрывать признаки и симптомы острого аппендицита, что затрудняет диагностику.Кроме того, отказ от лучевой визуализации из-за риска для плода ограничивает диагностические возможности, доступные клиницистам. После того, как был диагностирован аппендицит, более распространенным методом лечения стало выполнение аппендэктомии, но сейчас рассматриваются консервативные, нехирургические подходы. В этом отчете описаны последние рекомендации различных областей и организаций по диагностике и лечению аппендицита во время беременности.

    ВВЕДЕНИЕ

    Аппендицит среди беременных — самая частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций. 1 Аппендицит встречается в 0,05–0,07% беременностей, причем наибольшая частота случаев приходится на второй триместр беременности. 2 У беременных женщин более высокая вероятность перфорации аппендикса — до 55% по сравнению с 4% — 19% в общей популяции. 2 Во время беременности симптомы аппендицита могут казаться нормальными, а анатомические изменения могут скрывать классические признаки, что затрудняет диагностику аппендицита. 1 Помимо проблем с обнаружением, неправильный диагноз может привести к отрицательным аппендэктомиям, подвергая плод ненужному риску самопроизвольных абортов и преждевременных родов. 3

    Когда у небеременной пациентки проявляются симптомы, указывающие на аппендицит, обычно предпочтительными методами визуализации являются трансабдоминальная сонография и компьютерная томография (КТ). Ультразвук (УЗИ) служит быстрым и легкодоступным начальным инструментом, но может быть неубедительным из-за таких факторов, как навыки оператора, телосложение пациента и внутреннее разрешение.Напротив, КТ имеет чувствительность 91% и специфичность 90% в диагностике аппендицита. 4 Хотя КТ превосходит УЗИ по точности, чтобы снизить риск осложнений для плода из-за радиационного воздействия, предпочтения радиологов смещаются в сторону КТ с низкими дозами и, преимущественно, магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда исходное УЗИ не соответствует действительности. диагностический. 5, 6 Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня.

    Что касается лечения, то в настоящее время предпочтительным методом лечения является выполнение аппендэктомии. Недавние исследования рассматривают консервативный, неоперационный подход к лечению антибиотиками как вариант, но эта практика не получила широкого распространения и может привести к рецидиву аппендицита. 7 Мы описываем особенности диагностики и лечения подозрения на аппендицит у беременной женщины с волчанкой, заболеванием почек и гипертонией в анамнезе. Мы также описываем ее лечение в соответствии с последними рекомендациями по ведению острого аппендицита во время беременности.Поскольку симптомы аппендицита могут быть похожи на симптомы беременности, диагностика может быть сложной задачей, учитывая необходимость избегать облучения. В этом отчете содержится самая свежая информация о рекомендациях по лечению матерей. Мы решаем проблемы диагностики и лечения, с которыми врачи сталкиваются при таком представлении пациента.

    ДЕЛО

    23-летняя женщина на сроке гестации 13 недель и трех дней поступила в отделение неотложной помощи (ED) с острой болью в животе и одышкой.Пациент проснулась в 5:00 от внезапной боли в эпигастрии, которая усилилась и стала более диффузной к моменту обращения в 8:33. В анамнезе у пациента была волчанка с ассоциированным заболеванием почек I стадии и гипертонией. Она периодически принимала стероиды при обострениях волчанки, но не имела в анамнезе соответствующих кишечных или абдоминальных симптомов.

    Медицинский осмотр показал, что у пациента температура 36,7 ° по Цельсию, частота сердечных сокращений 93 удара в минуту, артериальное давление 123/93 миллиметра ртутного столба, частота дыхания 18 вдохов в минуту и ​​сатурация крови кислородом 100%. .Пациент испытывал легкое недомогание из-за боли, которая увеличилась с 6/10 до 8/10 с момента ее появления. Она отрицала подобную боль во время предыдущей единственной беременности. С тех пор, как она проснулась, у нее было два эпизода рвоты со светло-желтой рвотой. Пациент продемонстрировал нормальные звуки кишечника, отсутствие болезненности в точке МакБерни, надлобковой болезненности и болезненности реберно-позвоночного угла. Она описала боль вокруг пупка, которая, по ее мнению, по характеру и месту расположения отличалась от ее вспышек волчанки, которые часто характеризуются мигренью и тошнотой.

    УЗИ было выполнено в правом нижнем квадранте, но аппендикс не был визуализирован. УЗИ успешно подтвердило живую внутриутробную беременность. Трансвагинальное исследование таза показало нормальные яичники, а измерения биометрии плода соответствовали датам. После введения морфина боль у пациента уменьшилась и стала локализоваться в правом нижнем квадранте. Затем проконсультировался с хирургом и порекомендовал провести МРТ брюшной полости и таза без контраста для оценки аппендикса.МРТ брюшной полости показала пограничный аппендицит с перегибом, незначительным утолщением стенки, свободной жидкостью, но без абсцесса (изображения 1-2). Больной диагностировали острый аппендицит и госпитализировали. Хирургическая бригада успешно выполнила лапароскопическую аппендэктомию, и на следующий день она была выписана. Патологическое заключение подтвердило первоначальный диагноз острого аппендицита после микроскопии аппендикса.

    Изображение 1

    Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенный аппендикс (обозначен желтыми стрелками) с повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведен желтыми пунктирными линиями).

    Изображение 2

    Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение демонстрирует расширенное основание аппендикса (желтая стрелка) диаметром до 1 см с утолщением фрески, периаппендикулярной жидкостью и повышенным сигналом окружающего жира, указывающим на воспаление (обведено желтой пунктирной линией).

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Аппендицит проявляется симптомами, аналогичными симптомам беременности; хотя и редко, но встречается примерно у одной из 1500 беременностей.Это наиболее частая причина неотложных негинекологических и неакушерских операций у беременных. 8 Аппендицит трудно идентифицировать у беременных пациенток из-за характеристик пациентки, которые скрывают классические признаки или симптомы. Основные симптомы включают рвоту, анорексию, тошноту, гипертермию, тахикардию и боль в правом нижнем квадранте. 9 Аппендикс может смещаться вверх во время беременности, и пациентки могут испытывать боль в правом подреберье или правом боку. 8

    Капсула CPC-EM

    Что мы уже знаем об этой клинической сущности?

    Аппендицит — наиболее частая причина негинекологических или акушерских неотложных операций.

    Что делает эту презентацию болезни доступной для отчетности?

    Эта презентация подлежит регистрации с учетом распространенности аппендицита и степени бдительности, необходимой для правильного диагноза и лечения.

    Что является основным обучающим моментом?

    Магнитно-резонансная томография — это последний рекомендуемый метод диагностической визуализации.Аппендэктомия остается предпочтительной терапией по сравнению с неоперативными подходами.

    Как это может улучшить практику экстренной медицины?

    Повышение осведомленности беременных о возможности аппендицита, симптомы которого могут быть скрыты, могло бы улучшить практику неотложной медицинской помощи.

    Методы физического осмотра, обычно используемые при диагностике, такие как симптомы Ровсинга и поясничной мышцы, неэффективны в случае беременных. 10 Кроме того, лейкоцитоз не является надежным показателем для беременных, поскольку он физиологически возникает во время беременности. 9, 10 Пиурия наблюдается у 10–20% пациентов и может сочетаться с бессимптомной или симптоматической бактериурией, обнаруживаемой у беременных. 11 Важно учитывать другие желудочно-кишечные, акушерские и гинекологические диагнозы, которые проявляются схожими симптомами. Системы оценки без визуализации являются полезными диагностическими инструментами для стратификации пациентов с подозрением на аппендицит.Оценка Альварадо была подтверждена, и пороговое значение пяти баллов может быть полезно для исключения диагноза аппендицита. 12, 13

    Было продемонстрировано, что для небеременных пациенток КТ является наиболее точным методом диагностики. КТ с контрастным усилением имеют диагностическую точность в диапазоне 91–95% со специфичностью 90–95%. К сожалению, стандартная компьютерная томография подвергает беременную женщину и ее плод нежелательному облучению. В случае беременной пациентки Американский колледж радиологии рекомендует первоначальную визуализацию с использованием УЗИ, которая обеспечивает чувствительность 67–86% и специфичность 76–88% при визуализации небеременных пациенток. 6 Использование УЗИ часто зависит от оператора, и выявлению аппендицита у беременных женщин могут легко помешать газы кишечника и ожирение. 14 Пациентам в конце второго или третьего триместра рекомендуется располагать их в левом заднем косом или левом боковом положении пролежня, чтобы позволить смещение увеличенной матки и облегчить использование методов ступенчатой ​​компрессии. 15

    В ретроспективном исследовании беременных пациенток было установлено, что УЗИ эффективно визуализирует аппендикс только в 7% случаев с чувствительностью 18% и специфичностью 99%. 16 Если диагноз острого аппендицита у беременной пациентки не определен, следует использовать МРТ. МРТ визуализирует аппендикс со 100% чувствительностью и 98% специфичностью. 16 МРТ не испускает ионизирующее излучение и не имеет известных побочных эффектов ни на мать, ни на плод. 17, 18 Другие исследования показали, что положительная прогностическая ценность МРТ составляет 90,4%, а отрицательная прогностическая ценность — 99,5%, если аппендикс можно идентифицировать. 6 МРТ — текущий золотой стандарт точной диагностики аппендицита у беременных после безрезультатного УЗИ. 6

    Беременность добавляет дополнительные сложности при лечении аппендицита. Точный диагноз важен для беременных женщин с болью в животе из-за возможных осложнений, связанных с отсроченной или отрицательной аппендэктомией. Ложноположительные диагнозы и последующие операции подвергают беременных женщин ненужному риску. Большое ретроспективное исследование продемонстрировало доказательства того, что частота потери плода составляет 4%, а частота ранних родов — 10% при отрицательных аппендэктомиях. 3 Учитывая риски, связанные с поздней диагностикой, при высоком подозрении на острый аппендицит в настоящее время практика заключается в выполнении немедленной аппендэктомии, поскольку любая задержка в операции может привести к разрыву аппендикса и повышению внутриутробной смертности. 11

    Хотя консервативное лечение аппендицита антибиотиками недавно привлекло внимание как альтернативный вариант лечения, Salminen et al. не смогли продемонстрировать не меньшую эффективность по сравнению с аппендэктомиями у пациентов в возрасте 18–60 лет с неосложненным острым аппендицитом. 19 Нехирургический подход может снизить частоту осложнений, но эффективность хирургического вмешательства в настоящее время все еще значительно выше. 20 Таким образом, в настоящее время как открытая, так и лапароскопическая аппендэктомия считаются подходящими хирургическими методами; однако некоторые исследования показали, что лапароскопические вмешательства не следует проводить в третьем триместре. 21

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Когда беременная пациентка поступает в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на аппендицит, в качестве первой линии диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование.Однако из-за сложности просмотра аппендикса у беременной пациентки с помощью ультразвука МРТ — лучший инструмент для диагностики. МРТ не представляет такого же радиационного риска для плода, как КТ, и обеспечивает сопоставимую диагностическую мощность. Нередко МРТ недоступна в отделении неотложной помощи или имеет ограниченную доступность в ночное время, что потребует раннего решения о переводе пациента для получения диагностических исследований более высокого уровня. Важно быстро установить правильный диагноз, поскольку отсроченная аппендэктомия может привести к разрывам и, как следствие, к более высокой смертности плода.Стандарт медицинской помощи после диагностики острого аппендицита у беременной пациентки — это хирургическая консультация по поводу экстренной аппендэктомии, поскольку эффективность и безопасность безоперационного лечения с применением антибиотиков у беременных еще предстоит выяснить.

    Документированное информированное согласие пациента и / или одобрение институционального наблюдательного совета было получено и подано для публикации этого отчета.

    Сноски

    Редактор раздела: Рик А. Макфитерс, DO

    Полный текст доступен в открытом доступе по адресу http: // escholarship.org / uc / uciem_cpcem

    Адрес для переписки: Шахрам Лотфипур, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Ирвин, отделение неотложной медицины, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Электронная почта: [email protected] 2: 112–115

    История поступления: доработка получена 26 августа 2017 г .; Поступила 26 августа 2017 г .; Принят в печать 19 января 2018 г.

    Конфликты интересов : Согласно соглашению о представлении статей CPC-EM , все авторы обязаны раскрывать всю аффилированность, источники финансирования и финансовые или управленческие отношения, которые могут быть восприняты как потенциальные источники предвзятости.Авторы не разглашают.

    ССЫЛКИ

    1. Андерсен Б., Нильсен Т. Аппендицит во время беременности: диагностика, лечение и осложнения. Acta Obstet Gynecol Scand . 1999; 78 (9): 758-62.

    2. Пасторе П.А., Лумис Д.М., Соре Дж. Аппендицит у беременных. J Am Board Fam Med . 2006; 19 (6): 621-6.

    3. МакГори М.Л., Зингмонд Д.С., Тиллу А. и др. Отрицательная аппендэктомия у беременных связана со значительным риском потери плода. J Am Coll Surg . 2007; 205 (4): 534-40.

    4. ван Ранден А., Бипат С., Звиндерман А. Х. и др. Острый аппендицит: метаанализ диагностической эффективности КТ и УЗИ со ступенчатой ​​компрессией в зависимости от распространенности заболевания. Радиология . 2008; 249 (1): 97-106.

    5. Хансен В., Мошири М., Паладин А. и др. Развитие моделей практики визуализации беременных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и таза. Curr Probl Diagn Radiol . 2017; 46 (1): 10-6.

    6.Смит М., Кац Д., Лалани Т. и др. Критерии соответствия ACR® Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Ультразвук Q . 2015; 31 (2): 85-91.

    7. 2017. Доступно по адресу: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Доступ 12 июля 2017 г.

    8. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л. и др. Аппендицит во время беременности: новая информация, противоречащая давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol . 2000; 182 (5): 1027-9.

    9. Каппелл М.С., Фридель Д.Боль в животе при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 1-58.

    10. Аль-Мульхим AA. Острый аппендицит при беременности. Обзор 52 дел. Int Surg . 1996; 81: 295-7.

    11. Августин Г. Острый живот при беременности . 2016: 11-7.

    12. Оле Р., О’Рейли Ф., О’Брайен К.К. и др. Оценка Альварадо для прогнозирования острого аппендицита: системный обзор. BMC Med . 2011; 9: 139.

    13. Мемом З.А., Ирфан С., Фтима К. и др.Острый аппендицит: диагностическая точность балльной системы Альварадо. Азиатский J Surg . 2013; 36 (4): 144-9.

    14. Hien N, Le K, Le C, et al. Одновременный разрыв внематочной беременности и аппендицит. J Am Board Fam Med . 2005; 18 (1): 63-6.

    15. Лим HK, Bae SH, Seo GS. Диагностика острого аппендицита у беременных: значение сонографии. Ам Дж. Рентгенол . 1992; 159: 539-42.

    16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. МРТ: метод визуализации первой линии для беременных с подозрением на аппендицит. Абдоминальная визуализация . 2015; 40 (8): 3359-64.

    17. Булас Д., Эглофф А. Преимущества и риски МРТ при беременности. Семин Перинатол . 2013; 37 (5): 301-4.

    18. Де Уайлд Дж., Риверс А.В., Прайс ДЛ. Обзор текущего использования магнитно-резонансной томографии во время беременности и ее значение для безопасности плода. Прог Биофиз Мол Биол . 2005. 87 (2-3): 335-53.

    19. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита. JAMA . 2015; 313 (23): 2340-8.

    20. Ансалони Л., Катена Ф., Кокколини Ф. и др. Хирургия против консервативного лечения антибиотиками при остром аппендиците: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Dig Surg . 2011; 28 (3): 210-21.

    21. Малангони М. Желудочно-кишечная хирургия и беременность. Гастроэнтерол Clin North Am . 2003; 32 (1): 181-200.

    Последствия отсутствия аппендицита при беременности

    Фон

    Острый аппендицит, хотя и является одной из распространенных неотложных хирургических ситуаций, во время беременности встречается редко и часто имеет нетипичное проявление.

    Если лечение будет отложено, это может привести к тяжелым заболеваниям и смерти матери и плода.

    Пропущенная диагностика может быть одним из обвинений в халатности.

    Презентация кейса

    Пациентка 2, 23 года, поступила в первый послеродовой день в отделение неотложной акушерства с вздутием живота и болями в животе после родов. Накануне у нее были преждевременные роды, в возрасте 32 + 5 недель, и новорожденный с массой тела 1,75 кг был госпитализирован в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU).

    В анамнезе у нее было головокружение, сердцебиение и обильное кровотечение после родов, и ей назначили окситоцик и одну дозу совместимого переливания упакованных клеток.

    В антенатальном анамнезе выяснилось, что она обратилась в отделение неотложной медицинской помощи 3 дня назад с болью в животе и рвотой. При обследовании было обнаружено, что у нее частота пульса 110 / мин и артериальное давление (АД) 110/60 мм рт. Невозможно было выявить болезненность живота, и ей посоветовали провести ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы исключить холецистит / аппендицит.УЗИ, проведенное радиологом, сообщило об одной живой внутриутробной беременности продолжительностью 33 недели с нормальной печенью, желчным пузырем, селезенкой и почками матери. Ей начали принимать таблетки омперазола в течение 5 дней и отправили домой. Лекарство не облегчило ее симптомы, и она родила недоношенного ребенка в ближайшем центре первичной медико-санитарной помощи и была направлена ​​в этот институт для оказания помощи в отделении интенсивной терапии.

    Акушерский анамнез : 2 года назад родила доношенная, нормальная, без осложнений.

    Семейный анамнез : Нет значимых.

    При осмотре без лихорадки, умеренной бледности, пульс 120 / мин, АД 90/70. Тахипноэ, дыхательная система чистая, живот растянут с диффузной болезненностью. с минимальной защитой и жесткостью. Промежность была неповрежденной, кровотечение из влагалища было в пределах нормы, матка была размером 18 недель и плотно сжалась.

    USG показало послеродовую матку с пустой полостью с скоплением свободной жидкости перед ней, а также в мешочке Дугласа (рис. 1).При диагностической аспирации под контролем УЗИ обнаружен гной. Был поставлен предварительный диагноз: перперальный сепсис с перитонитом с пиоперитонеумом и выполнена экстренная лапаротомия. В полости брюшины 2 литра гноя с неприятным запахом. Матка цела, придатки покрыты хлопьями гноя. При исследовании кишечника был обнаружен воспаленный отросток с феколитом 0,5 см на поверхности. Для этого были вызваны хирурги и была проведена аппендэктомия. Был проведен перитонеальный лаваж солевым раствором и оставлено два дренажа, один в брюшной полости, а другой в тазу.Она продолжала принимать антибиотики: цефтриаксон, амикацин и метронидазол, которые были начаты до операции. В послеоперационном периоде у нее наблюдались скачки температуры до 102 ° F (рис. 2A, B) в течение 10 дней и паралитическая кишечная непроходимость в течение 7 дней. На пятый послеоперационный день у нее появились волдыри на бедрах и наружных половых органах, и на консультации дерматолога Савлону показалось, что это контактный дерматит. Однако в пузырьковой жидкости выросло Candida albicans , чувствительных к флуконазолу.

    Рисунок 1 УЗИ брюшной полости

    на следующий день после поступления показывает послеродовую матку, которая была пустой, и наличие жидкости сзади в мешочке Дугласа и спереди над мочевым пузырем.

    Рисунок 2

    (A) График температуры со дня лапаротомии. (B) График температуры после начала инъекции ванкомицина.

    Антибиотики были заменены на магнекс (цефоперазон + сульбактам), но улучшения не произошло. Позже ее лечили инъекцией ванкомицина в течение 10 дней, согласно посеву крови, который показал E fecalis , чувствительный только к ванкомицину. Выписана через 3 недели операции.

    Дифференциальная диагностика

    • ▶ Дородовой период — острый холецистит.

    • ▶ Предоперационный период — непериодический сепсис с перитонитом.

    • ▶ Послеоперационный период — вторичный сепсис по поводу перперального сепсиса?

    • ▶ Острый гнойный аппендицит.

    • ▶ Окончательный диагноз — сепсис вследствие перфорированного острого гнойного аппендицита.

    Лечение

    • ▶ Переливание крови при анемии перед операцией.

    • ▶ Предоперационная диагностическая аспирация и антибиотики широкого спектра действия, включая цефалоспорины.

    • ▶ Хирургическое лечение — диагностическая лапаротомия и аппендэктомия, а также перитонеальный лаваж с введением тазовых и перитонеальных дренажей.

    • ▶ послеоперационное лечение — лечение паралитической кишечной непроходимости и сепсиса, а также аспирация плевры при плевральном выпоте.

    Результат и последующие действия

    Длительная заболеваемость: лихорадочная заболеваемость из-за сепсиса и осложнений.

    Наблюдение через 6 недель: рана зажила хорошо, она прибавила в весе на 2 кг.

    Обсуждение

    Острый аппендицит, одна из наиболее распространенных неотложных хирургических ситуаций во всем мире (одна из 1500 беременностей), часто неправильно диагностируется при первичном обращении даже в последнее время.1 Частота ошибочного диагноза увеличивается во время беременности из-за физиологических изменений, которые происходят во время беременности. Со стороны лечащего хирурга наблюдается нежелание подвергать пациентов лапаротомии даже при подозрении на аппендицит, поскольку аппендикс, как сообщается, находится в норме примерно у 20% тех, кто подвергается лапаротомии по этой причине.2 Отсрочка лапаротомии может привести к осложнениям, включая риск смерти и последующую ответственность за халатность. Риски больше во время беременности для матери и плода. Основными причинами заболеваемости и смертности являются перфорация и гангрена, а причинами, ведущими к этому, являются отсроченное обращение, молниеносное заболевание, неправильный диагноз и непринятие медикаментозного лечения. потому что симптомы аппендицита имитируют симптомы нормальной беременности, а именно анорексию, тошноту, рвоту и дискомфорт в животе..4 Различные диагностические объекты, которые рассматривались и лечились при первичном обращении, включали малярию, амебиаз, колит, воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции мочевыводящих путей.1

    Недавнее исследование, в котором были проанализированы 102 беременных с острым аппендицитом, показало, что боль в животе является самой частой жалобой (100%), а рвота — следующей общей жалобой (87%). Наиболее частым физическим признаком была болезненность живота и болезненность отскока, и только у 50% была лихорадка.4 В данном случае также жаловались на боль в животе и рвоту, но врач не смог выявить болезненность живота при первичном обращении во время антенатального периода.Признак Адлера был предложен для дифференциации острого аппендицита от боли, возникающей из-за маточного и адексального происхождения, если может быть выявлена ​​болезненность в животе. 4 В нескольких исследованиях сообщается, что наиболее распространенный симптом аппендицита во время беременности также похож на состояние небеременной, которое находится справа внизу. Боль в квадранте вне зависимости от срока беременности.5 6 Но клинические признаки, такие как поясничная проба, запирательная проба и симптом Ровсинга, оказались положительными во время беременности.7

    Лечение разрыва аппендицита во время беременности должно быть хирургическим, чтобы предотвратить заболеваемость и смертность, но имеются отчеты об успешном медицинском ведении.8 Исследование случай-контроль, направленное на определение факторов риска, связанных с исходом беременности, обнаружило статистически значимую разницу в осложнениях между случаями с перфорированным аппендиксом и неперфорированным аппендиксом. Интервал между появлением симптомов и временем операции — единственная переменная, которая была независимо связана с перфорацией аппендикса. Наличие перфорации было единственным прогностическим фактором материнской заболеваемости, а смертность плода в этом исследовании составила 8%.9 Большой обзор с 1975 по 2005 год также показал, что риск осложнений возрастает с задержкой операции. Было обнаружено, что задержка в диагностике увеличивает риск перфорации, инфекции, преждевременных родов, а также гибели плода и матери.10 Раннее хирургическое вмешательство привело к хорошему исходу для матери и плода с 18% перфорацией аппендикса с отрицательной частотой лапаротмии 9% .11

    Из обзора литературы ясно, что точный диагноз важен для снижения внутриутробной, а также материнской заболеваемости и смертности, а клинические симптомы и признаки не очень надежны.В этом контексте были исследованы дополнительные методы, позволяющие добавить или повысить точность клинического диагноза. Было обнаружено, что УЗИ брюшной полости вместе с клиническими особенностями приводит к отрицательной частоте лапаротомии в 5,5% без каких-либо потерь плода или матери.12 Ультрасонограмма с градуированной компрессией, как сообщается, является лучшим методом, но ее использование также ограничено из-за сложности сжатия слепой кишки и затруднение визуализации нормального аппендикса во время беременности. Исследование, проведенное с целью выявления отрицательной частоты лапаротомии, когда визуализация была дополнена клиническим обследованием во время беременности, пришло к выводу, что УЗИ с последующей компьютерной томографией лучше снижает частоту отрицательных лапаротомий, чем только клиническое обследование или только УЗИ.13 КТ обычно избегают во время беременности из-за риска облучения гонад матери и плода. Роль МРТ была недавно оценена различными авторами, и было обнаружено, что она превосходит КТ и УЗИ в своей большей способности визуализировать нормальный аппендикс в 87% случаев. Визуализация нормального аппендикса на МРТ исключает диагноз аппендицита и, таким образом, снижает частоту отрицательных лапаротомий.14 Диагностические признаки аппендицита на МРТ включают диаметр аппендицита 6 мм или более и периаппендикулярное воспаление.Просвет, по-видимому, имеет высокую интенсивность сигнала на изображениях с подавлением жира, взвешенных по Т2, и низкую интенсивность сигнала на изображениях, взвешенных по Т1. Стена выглядит как гипоинтенсивная на изображениях, взвешенных по T1, и слегка гиперинтенсивная на изображениях, взвешенных по T2. Воспалительные изменения, окружающие аппендикс, проявляются в виде высокой интенсивности сигнала на изображениях с подавлением жира, взвешенных по Т2, и низкой интенсивности сигнала на изображениях, взвешенных по Т2. С помощью этих критериев Коббен и его коллеги смогли со 100% точностью диагностировать и исключить острый аппендицит во время беременности.15

    Исследование, направленное на выяснение бактериологии аппендицита во время и после операции, выявило преимущественно аэробные организмы в ранних случаях и смешанный набор аэробных и анаэробных организмов в поздних случаях. Наиболее частыми изолированными организмами были Bacteroides fragilis и Escherichia coli . Было обнаружено, что комбинация метронидазола и клиндамицина эффективна для анаэробного покрытия, а аминогликозид или цефалоспорин соответствовали адекватному охвату аэробов, и лучшим единственным препаратом для лечения как аэробов, так и анаэробов был моксалактам.Инфекция возникла из-за эндогенного заражения, и инфекция распространилась через стенку отростка по мере прогрессирования заболевания.16 В данном случае развились широко распространенные осложнения из-за сепсиса после операции, возможно, из-за эндогенного заражения во время операции. Волдыри из-за грибковой инфекции можно объяснить длительным приемом антибиотиков и иммуносупрессией из-за сепсиса. Хотя во многих случаях с септицемией из-за аппендицита в культуре крови могут не расти организмы, у этого пациента эндогенный организм E fecalis был выращен в крови, а также в мазке из шейки матки.Доказательства эндогенного источника подкрепляются тем фактом, что предоперационные посевы крови и мазка из шейки матки в этом случае были отрицательными.

    В заключение можно сказать, что легко пропустить диагноз аппендицита во время беременности, когда рекомендуется УЗИ, а МРТ должна быть методом выбора для диагностики или исключения того же. Если аппендицит пропущен во время беременности, он может проявляться в послеродовом периоде с септическими осложнениями, такими как перитонит из-за перфорации.Этот случай иллюстрирует развитие сепсиса и других осложнений, которые возникают после операции по поводу перфорированного аппендицита, и их опасный для жизни характер.

    Очков обучения

    • ▶ Женщину с подозрением на острый аппендицит необходимо госпитализировать во время беременности

    • ▶ Часто во время беременности ставят неправильный диагноз из-за атипичной клинической картины

    • ▶ Беременную женщину с подозрением на острый аппендицит необходимо госпитализировать. сложные исследования, такие как КТ и МРТ, чтобы избежать задержки в постановке диагноза.

    • ▶ Несвоевременная диагностика приводит к перфорации аппендикса и серьезным опасным для жизни осложнениям.

    • ▶ Раннее хирургическое вмешательство — это спасение жизни.

    Аппендицит при беременности | EMBlog Mayo Clinic

    Автор: Эрик Функ, доктор медицины ()

    Насколько распространен аппендицит при беременности?

    Аппендицит во время беременности встречается относительно редко. Большинство исследований показывают, что примерно 0.1% беременных страдают аппендицитом. (1,2) Однако низкая заболеваемость мало утешает, когда один из этих пациентов обращается в ваше отделение неотложной помощи. Помимо внутриутробных осложнений, наиболее частой хирургической проблемой во время беременности является аппендицит. (1,2,3,4) Это наиболее часто встречается во втором триместре. (1) Фактически, перфорированный аппендикс является основной хирургической причиной потери плода во время беременности. После перфорации аппендикса частота потери плода увеличивается в 3 раза.(5) Одно исследование показало, что смертность плода составляет 8%, причем все они происходят в случаях перфорации аппендикса. (2) После перфорации смертность плода составляет 35-40%, но материнская смертность чрезвычайно редка. (2)

    К сожалению, аппендицит может быть очень неспецифическим. Многие симптомы, возникающие в результате аппендицита (тошнота, рвота, дискомфорт в животе), могут быть нормальными для беременной пациентки. В свете серьезных осложнений и нечетких представлений важно хорошо понимать уникальные аспекты диагностики и ухода за беременной пациенткой, у которой есть подозрение на аппендицит.

    Какие части анамнеза и физического состояния важны?

    Один из самых стойких мифов о материнском аппендиците — то, что у пациентки будет боль в правом подреберье. Единственное исследование, проведенное Бэром в 1932 году, послужило основой для этой идеи. (6) Субъекты его исследования были беременны, но не страдали аппендицитом. В документе показано, что матка будет медленно перемещать содержимое брюшной полости вверх, в верхнюю часть живота. Хотя верно то, что беременность приводит к миграции аппендикса вверх, это имеет минимальное влияние на локализацию боли у беременных пациенток с аппендицитом.Около 70-80% этих пациентов в первую очередь будут иметь боль в правом нижнем квадранте. (1, 2). Только 7% пациентов с гистологически подтвержденным аппендицитом сообщают о боли в правом подреберье. (1) Кроме того, только у 1/3 пациентов отмечалась болезненность при отскоке при обследовании. Еще одним важным элементом анамнеза является продолжительность времени от появления симптомов до обращения в реанимацию, которая напрямую коррелирует с вероятностью перфорации. (2)

    Медицинский осмотр может выявить лихорадку, но это не помогает при постановке диагноза.Пациенты часто жалуются на тошноту и рвоту. Как обсуждалось ранее, эти общие проявления аппендицита в значительной степени совпадают с нормальной беременностью. (3) Как и у небеременных пациенток, аппендицит может быть связан с анорексией. Новое начало боли в животе должно побудить врача неотложной помощи рассмотреть аппендицит, но ни один единичный результат не дает окончательного подтверждения. Одно только клиническое обследование очень неточно для выявления аппендицита во время беременности (3,4).

    Какие лабораторные исследования полезны?

    Лабораторное тестирование на самом деле не очень полезно для диагностики аппендицита во время беременности.Лейкоцитоз имеет ограниченное применение у небеременных пациенток с аппендицитом. У беременных картина еще более запутывается из-за физиологического лейкоцитоза. (1) Одно исследование показало увеличение количества лейкоцитов (16,4 по сравнению с 14,0), но клиническая польза от этого ограничена. (1) Лейкоцитурия также бесполезна. (2) В редких случаях получение бета-ХГЧ будет иметь решающее значение, если будет выявлен новый диагноз беременности у пациентки с подозрением на аппендицит.

    Иногда лабораторные исследования могут быть более полезными для лечения осложнений аппендицита в каждом конкретном случае.Например, анализ крови на сепсис, включающий посев крови и уровень лактата, важен для беременной пациентки, которая находится в септическом шоке в результате разрыва аппендицита.

    Какой тип изображений нужен пациенту?

    Очевидно, что предпочтение отдается визуализации, не связанной с облучением, чтобы не нанести вред плоду. Наиболее широко изучены УЗИ и МРТ. Ультразвук зависит от оператора и может подавляться наличием кишечных газов.(4) У небеременных пациенток общепринятые чувствительность и специфичность составляют 86% и 81% соответственно. (3) Исследования, посвященные беременным пациенткам с аппендицитом, имеют меньшие размеры выборки, но в одном исследовании ультразвук был 100% специфичным и 48% чувствительным (2). Хотя радиационное воздействие следует по возможности минимизировать, Уоллес и др. Предложили ультразвуковое исследование с последующей компьютерной томографией, если это не дает результатов. Частота отрицательной аппендэктомии составила 54% на основании одного клинического обследования, 36% на основании одного только УЗИ и 8% на основании УЗИ с последующей КТ, если необходимо.(3) Эти результаты иллюстрируют проблемы диагностики аппендицита только на основании физического осмотра и важность выбора соответствующих методов визуализации. К сожалению, это исследование не рассматривало МРТ.

    Использование МРТ для диагностики аппендицита во время беременности — реальный вариант в тех учреждениях, которые имеют круглосуточную возможность МРТ. Время сканирования намного меньше, чем у многих других МРТ-сканирований, и может составлять всего 20 минут. Стандартизованного подхода к использованию МРТ для лечения аппендицита не существует, поэтому продолжительность сканирования и полезность изображений могут широко варьироваться от учреждения к учреждению.Одна из проблем заключается в том, что аппендикс не всегда идентифицируется с помощью этого метода и может не обнаруживаться у 31% пациентов. Было высказано предположение, что невизуализация, вероятно, исключает аппендицит. (7) Несмотря на частоту невизуализации, МРТ оказалась очень полезной для диагностики аппендицита с чувствительностью 92% и специфичностью 95%. (7)

    Учитывая эти результаты, разумным подходом является использование ультразвука с последующей МРТ, если это необходимо. Однако этот подход не был подтвержден на больших наборах данных пациентов.Сотрудничество с хирургической службой и акушерством будет играть важную роль в ведении таких пациентов. Если аппендикс не разорвался и в остальном ситуация не осложнена, обычно показана аппендэктомия. Если перфорация уже произошла, польза хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозным лечением менее очевидна. (5)

    Заключение:

    Аппендицит во время беременности встречается редко, но может иметь серьезные последствия, особенно для плода. Плохие исходы, включая гибель плода, более вероятны после перфорации аппендикса.Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр мало помогают в определении того, у кого из пациентов есть аппендицит. Боль чаще всего локализуется в правом нижнем квадранте вне зависимости от срока беременности. Лаборатории мало полезны. Предпочтительными методами визуализации являются УЗИ и МРТ. Положительные результаты визуализации довольно надежны, но часто бывают неубедительные или отрицательные результаты, которые менее надежны. Уместен мультидисциплинарный подход, включающий акушерство и хирургическое обследование.Несмотря на проблемы, связанные с выявлением и лечением этих пациентов, хорошее понимание соответствующего анамнеза, физического состояния и обследования позволяет врачу неотложной помощи обеспечить превосходный уход за беременными пациентами с аппендицитом.

    Список литературы

    1. Мурад Дж., Эллиотт Дж. П., Эриксон Л., Лисбоа Л. Аппендицит во время беременности: новая информация, которая противоречит давним клиническим представлениям. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182 (5): 1027-9.
    2. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y.Острый аппендицит во время беременности — факторы риска, связанные с основными исходами: исследование случай-контроль. Int J Surg. 2007; 5 (3): 192-7.
    3. Уоллес С.А., Петров М.С., Сойбел Д.И., Ферзоко С.Дж., Эшли С.В., Тавакколизаде А. Влияние визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий во время беременности. J Gastrointest Surg. 2008; 12 (1): 46-50.
    4. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183 (3): 671-5.
    5. Young BC, Hamar BD, Levine D, Roqué H.Ведение пациентов с разрывом аппендицита во время беременности. Obstet Gynecol. 2009; 114 (2 Пет 2): 453-6.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *