anteflexion, имя существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. | Английский словарь переводит английский на английский и с английского на английский anteflexion, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.слова антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. фразы с антефлексией, существительным.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. синонимы антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. антонимы антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.произношения.

anteflexion, имя существительное.

anteflexion, имя существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. на английском языке английский перевод anteflexion, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.Английское значение anteflexion, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. что такое антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. в английском словаре? определение, антоним и синоним антефлексии, существительного.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.

anteflexion, сущ.

Официальный перевод словаря языков Индии значительно лучше, чем перевод Google, предлагает несколько значений, список альтернативных слов, антефлексию, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. anteflexion, имя существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.фразы со схожими значениями в английском языке, словарь английского языка anteflexion, noun.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. перевод антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. значение антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия.определение антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. антоним антефлексия, существительное.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. синоним Справочник по английскому языку для поиска синонимов, антонимов anteflexion, noun.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия..

Эта страница представляет собой онлайн-лексический ресурс, содержит список антефлексий, существительных.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия. как слова на английском языке в алфавитном порядке, и это говорит вам, что они означают, на том же или других языках, включая английский.

Введите термин «антефлексия, существительное.

Вы можете ввести слово, скопировав и опубликовав, перетащив его или набрав в поле поиска выше, чтобы узнать значение существительного, антефлексия.
процесс сгибания вперед или состояние сгибания вперед, особенно матки; антеверсия ..

भारतीय राजभाषाकोश: ХАНДБАХАЛЕ.COM — это платформа цифрового словаря для 22 официальных языка Индии с обширным словарным запасом из 10+ миллионов слов, значений и определений. Предлагаемые языки: Ассамский অসমীয়া Бенгальский বাংলা Бодо बड़ो Догри डोगरी английский Гуджарати ગુજરાતી Хинди हिन्दी Каннада ಕನ್ನಡ Кашмири कॉशुर Конкани कोंकणी Майтхили মৈথিলী Малаялам മലയാളം Манипури মৈতৈলোন্ Маратхи मराठी Непальский नेपाली Ория ଓଡ଼ିଆ Панджаби ਪੰਜਾਬੀ Санскрит संस्कृतम् Сантали Синдхи سنڌي Тамильский தமிழ் Телугу తెలుగు Урду اُردُو.

KHANDBAHALE.COM — это цифровой ресурс номер один в мире, основанный на знаниях индийских языков, который предпочитают более ста миллионов изучающих языки, студентов-преподавателей, авторов, переводчиков и ученых в различных областях по всему миру.

Расширение и кюретаж | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Дилатация и выскабливание (D&C) — это метод, показания которого сильно изменились за последние 20 лет с появлением новых методов для достижения диагностических и терапевтических целей процедуры.Не все врачи имеют доступ к некоторым из этих новых методов или проходят обучение им; поэтому стандартные D&C остаются важной частью нашей специализации.

МЕТОДИКА

D&C — это хирургическая процедура, во время которой врач исследует полость за пределами его или ее обзора. Следовательно, это искусство зависит от ощущения хирурга при пальпации и знания возможных результатов. Вариации формы, размера и консистенции матки могут быть определены на основании анамнеза и физического осмотра, и существует опасность ошибочного диагноза этих факторов.Перед тем, как начать D&C, эти вариации должны быть выяснены и предвидены. Технику необходимо адаптировать к новым вариациям, поскольку они воспринимаются хирургом, чувствительным к сообщениям, передаваемым через инструменты в его или ее руки. Если постоянно не думать о возможных вариациях и осложнениях, можно легко перфорировать матку.

Эндокринные и анатомические вариации

ВНЕШНЯЯ ОС.

Внешний зев — единственная видимая структура в процедуре.Он может быть патулезным или стенозированным, в зависимости от репродуктивного и хирургического анамнеза пациента (, например, , предшествующая конизация шейки матки). Эти состояния легко увидеть и лечить, и они не зависят от состояния внутреннего зева или матки.

ШЕЙНЫЙ КАНАЛ.

Цервикальный канал представляет собой довольно объемную полую структуру, выстланную секреторными железами, сложенными множеством складок. Канал обычно не оказывает сопротивления инструментам до наступления менопаузы, когда он может стать более атрофичным и ригидным.

ВНУТРЕННЯЯ ОС.

Внутренний зев — активный «сфинктер» нижней части полости матки. Он расслабляется в присутствии эстрогена (первые 2 недели цикла или при безальтернативной длительной стимуляции эстрогеном) и сужается под влиянием прогестерона (во вторичной фазе или на ранних сроках беременности). У женщин в постменопаузе внутренний зев может быть очень плотно закрыт и сопротивляться зондированию и расширению до точки возможного разрыва или перфорации. Пациенты с историей воздействия диэтилстильбэстрола в утробе матери могут иметь стриктуру на этом этапе.При возникновении трудностей в офисе может потребоваться госпитализация D&C под общим наркозом. Напротив, внутренний зев открыт и мягкий при проблемах, связанных с беременностью, таких как неполный аборт или кровотечение в послеродовом периоде.

МИОМЕТРИЙ.

Мускулатура матки реагирует на гормоны способом, противоположным внутреннему зрительному нерву: сокращается и становится твердым под действием эстрогена, расслабляется и легко перфорируется под действием прогестерона. Кроме того, после менопаузы она становится более тонкой и волокнистой.

МАТКА.

Матка чаще всего находится в антевертированном, частично антефлексном положении. Тяга шейки матки исправит антеверсию, а также частично исправит антефлексию. Примерно у одной трети нормальных женщин матка ретровертирована. В гораздо меньшем количестве он чрезвычайно ретрофлексирован. Эти условия также можно исправить с помощью тяги. При гистероскопии было подсчитано, что около 15% пациенток имеют крайнюю антефлексию или ретрофлексию, что затрудняет визуализацию всей матки.Во время D&C это чрезмерное сгибание может вызвать перфорацию.

При определенных болезненных состояниях, таких как миома или карцинома эндометрия, матка может быть деформирована, и ее трудно очертить при пальпации с помощью звука или кюрета. В результате только слепым кюретажем можно пропустить значительную патологию. Аномалии матки, такие как единорог или перегородка матки, могут давать запутанные результаты во время первоначальной пальпации; эти аномалии следует иметь в виду как объяснение этих выводов.Такие недиагностированные аномалии могут помешать тщательному исследованию полости эндометрия.

Риски техники

Из-за различий в анатомии и эндокринологии существует ряд известных рисков, которые врач должен учитывать при выполнении процедуры. Они расположены в порядке частоты.

1. Разрыв шейки матки. В результате сопротивления расширению внутреннего зева шейка матки может разорваться и вызвать кровотечение.Это можно свести к минимуму, используя меньшее усилие в течение более длительного времени во время расширения.
   
2. Разрыв внутреннего зева. Эту структуру довольно легко разорвать, а не расширить. Иногда такие разрывы приводят к сильному кровотечению из поврежденных сосудистых ветвей матки или ошибочной диагностике разрыва как подслизистой миомы. ¹
   
3. Перфорация дна. Под влиянием прогестерона миометрий может быть на удивление мягким и легко перфорированным, например, при ведении неполного аборта в первом триместре.
   
4. Перфорация из-за сгибания. Если антефлексия или ретрофлексия матки не оценивается и не корректируется тракцией, расширители или кюреты могут пройти через переднюю или заднюю стенку за пределы внутреннего зева и достичь брюшной полости. Внутриматочные спирали были обнаружены лежащими в передней или задней стенке у 2% женщин в некоторых ранних исследованиях, что свидетельствует о том, насколько легко могут возникнуть такие перфорации. Эти перемещения внутриматочных спиралей происходили без чрезмерной боли или кровотечения во время введения, а в остальном протекали бессимптомно.
   
5. Ложный проход во внутреннем зеве. Если внутренний зев плотный или атрофический, может возникнуть ложный проход, ведущий из цервикального канала непосредственно перед внутренним зевом в брюшную полость. В лучшем случае это приведет к отсутствию выскабливания и, в худшем случае, к возможному повреждению придаточных сосудов, мочевого пузыря или кишечника.
   

Методы минимизации рисков

Врач должен оценить эти вариации и помнить о рисках. Затем УиЗ следует выполнять систематически, следуя «ритуалу», описанному в 1958 году. ²

1. Катетеризация. Пациенту необходимо провести катетеризацию перед бимануальным тазовым исследованием. Предоперационная клизма или слабительное средство для очистки таза от кала также имеют большое значение. Перед процедурой в офисе пациент должен самопроизвольно опорожнить себя перед тем, как лечь на стол для осмотра, чтобы исключить необходимость катетеризации.
   
2. Бимануальное тазовое обследование. Таз исследуют бимануально для оценки размера, формы, подвижности и положения матки, а также для выявления наличия внематочных образований.На этом этапе очень полезно ректовагинальное обследование, особенно при ретроверсии.
   
3. Захватывает шейку матки. Для визуализации шейки матки лезвие утяжеленного зеркала (Auvard) вводится во влагалище, чтобы втянуть заднюю стенку и помочь обнажить шейку матки. Могут быть использованы однозубые зубные щипцы матки, менее травматичные щипцы Литтлвуда или двухзубые щипцы Jacobs tenaculum (рис. 1). Я предпочитаю вводить один зубчик глубоко в канал шейки матки, обеспечивая надежный захват передней шейки матки.Другие методы включают в себя один выступ в положении на 3 часа и один в положении на 9 часов, или один выступ в сторону над наружным зевом, чтобы избежать попадания в канал. Ретровертированную матку можно исправить более полно, поместив тенакулум на заднюю шейку матки. При неглубоком поверхностном захвате повышается риск разрыва при любом сопротивлении расширению внутреннего зева. Средний палец руки, держащей тенакулум, следует поместить между ним и лобком пациента, чтобы поглотить сопротивление расширению и избежать травм нежного клитора и уретры.
   

   Рис. 1. Tenacula. ( Left ) Стандартный однозубый зубец Шредера или vulsellum. ( Средний ) Двусторонний вариант этой конструкции. ( Right ) Несколько менее травматичная версия Teale с зубами типа Allis вместо одного зуба для захвата шейки матки.

4. Звук матки. Маточный звук держится как ручка, а не вертел. Звук следует использовать в качестве зонда, чтобы мягко и деликатно определить местоположение и направление внутреннего зева, а затем местоположение и направление полости матки.Удобно, когда рука оператора находится на ягодицах пациента, чтобы удерживать руку и повышать тактильную чувствительность пальцев, удерживающих звук. Тяга шейки матки за зубец поможет исправить сгибание матки. Кривая гибкого звука должна быть скорректирована и повернута, чтобы определить точное направление и расположение внутреннего зева и полости матки. Это открытие определит направление введения расширителей и кюрет.
   Звук следует передавать до тех пор, пока он не встретит сопротивление дна матки, так чтобы дальнейшее давление на звук заставляло двигаться тенакулум, удерживающий шейку матки.На этом этапе следует указать указательным пальцем глубину проникновения звука и измерить размер матки. У взрослых повторнородящих нормальная полость матки может иметь длину от 7 до 9 см, а гипопластическая полость или полость в постменопаузе — всего 5 см или меньше.
   Я не могу не подчеркнуть, что во избежание перфорации требуется осторожная техника выполнения этой процедуры на тонкой или атрофической матке. Следует избегать зондирования в послеродовой и беременной матке. Сложность прохождения стандартного звука диаметром 3 мм может потребовать использования расширителей наименьшего диаметра во внутреннем отверстии, пока звук снова не будет использоваться.
   Как только звук попал в полость матки, его следует осторожно перемещать из стороны в сторону, чтобы определить размер, симметрию и наличие искажающих повреждений полости эндометрия. Следует помнить о таких вариациях, как перегородка матки, лейомиома, синехии и двурогая матка, чтобы их можно было диагностировать на данном этапе.
   
5. Эндоцервикальный кюретаж. При постменопаузальном кровотечении или подозрении на злокачественное новообразование эндоцервикальный канал следует вылечить перед расширением шейки матки.Предпочтительно использовать острый кюрет с узким наконечником типа Кеворкяна-Янга или Дункана (рис. 2). Образец следует собирать на небольшой кусок марли с тефлоновым покрытием, который вставляют на утяжеленное лезвие зеркала и заправляют под наружным зевом. Таким образом, можно получить всю эндоцервикальную ткань и отдельно пометить ее.
   

   Рис. 2. Отвердители. Слева — кюрета Кеворкяна с узкой коробчатой ​​режущей кромкой. Следующие три — маленькие (3 мм), средние (6 мм) и большие (16 мм) кюреты Sims.Среднего кюрета подходит для большинства диагностических процедур и процедур, он проходит через 8-миллиметровую дилатацию. Большой — для расширенной шейки матки при неполных поздних абортах и ​​послеродовых кровотечениях. Справа — кюрета Томаса с тупым зазубренным лезвием для исследования мягкой матки при раннем аборте.

6. Расширение внутреннего зева. Расширители Хагара с закругленными кончиками и короткими концами полезны при маленькой или атрофической матке. Расширители Пратта имеют длинный заостренный кончик, что облегчает расширение и снижает травматичность, но может пробить меньшую матку.У расширителей Хенкса есть стопор на 8 см, на глубине большинства маток взрослого человека, чтобы минимизировать риск перфорации (рис. 3). Для обычного диагностического выскабливания достаточно расширения от 8 до 10 см. Дилататоры измеряются в миллиметрах диаметра (Hagar) или «французской» окружности в миллиметрах (Pratt). Чтобы преобразовать французские отметки в диаметр, разделите французское значение на пи или примерно на три. Таким образом, 31 French Pratt расширит шейку матки примерно до 10 мм.
   

   Рис.3.Звуки и расширители. Слева — маточный звук, сделанный из ковкой меди, с кончиком 3 мм и формой, определяемой хирургом. Далее следует расширитель Хагара № 7 (диаметром 7 мм) без сужающегося расширяющегося края. Далее следует расширитель Пратта, 21 Fr (около 7 мм), с пологим конусом. Справа — расширитель Хэнкса, также 21 Fr, с тем же конусом, что и у Pratt, но с упором в 8 см от кончика.

   Расширение внутреннего зева должно происходить медленно, позволяя волокнам внутреннего зева растянуться над расширителем в течение нескольких секунд.Быстрая серия вставок может привести к разрыву этих волокон. Расширители снова следует держать, как ручку, четвертым и пятым пальцами оператора на ягодицах пациента. Эти пальцы будут действовать как стабилизатор, чтобы максимизировать чувствительность проприорецепторов, и действовать как стопор, чтобы минимизировать риск насильственной перфорации глазного дна при внезапном преодолении сопротивления. Если какой-либо расширитель столкнулся с большим сопротивлением, рекомендуется оставить его во внутреннем зеве на несколько секунд, чтобы волокна расширились вокруг него.
   
7. Исследование щипцами. Особенно при менометроррагии на этом этапе следует исследовать матку маленькими почечными щипцами Рэндалла или маленькими кольцевыми щипцами (рис. 4), чтобы найти полипы, фрагменты плаценты или подслизистые миомы, которые лучше прощупываются двумя точками. пальпация. Эти большие инструменты также дополнительно определяют полость и, таким образом, сводят к минимуму риск перфорации кюреткой меньшего размера. Зажимы должны быть широко раскрыты внутри полости, закрыты, повернуты на 180 °, а затем извлечены, чтобы обеспечить отрыв и удаление полипов эндометрия или фрагментов плаценты.
   

   Рис. 4. Щипцы. Слева — почечные щипцы Randall, очень полезные для получения небольших полипов эндометрия или фрагментов тканей. Затем идут изогнутые губчатые щипцы Балленжера, для введения которых требуется расширение не менее 10 мм. Изогнутые щипцы для яйцеклетки Келли аналогичны. Далее следует щипцы Лауфе для удаления большого полипа или мелких продуктов зачатия. Справа — щипцы Бирера для лечения неполного аборта в середине триместра. Обратите внимание на зубцы под обратным углом для протягивания ткани через относительно суженный внутренний зев в таких ситуациях.

8. Выскабливание матки. Стандартный маточный кюрета Sims бывает разных размеров, но маленький или средний подходит для большинства D&C (см. Рис. 2). Кюретка Хини имеет зазубренную чашечку, которая позволяет ребрам децидуальной основы регенерировать после интенсивного выскабливания. Кюретка должна иметь небольшую кривую, имитирующую окончательную кривую пластичного звука. Кюрету следует держать всей рукой для надежного захвата во время «гребка на спине», выходящего из полости матки, но вставлять ее следует осторожно, чтобы можно было прощупать дно матки.Его всегда следует вводить в направлении сгибания матки. Между вагинальным ретрактором и наружным цервикальным каналом должна быть свежая марля 4 ″ 4 ″ для проведения выскабливания эндометрия. Систематический кюретаж должен состоять из направления кончика кюрета к одному из рогов матки и непрерывного вытягивания этой области из полости матки, чтобы получить полоску эндометрия, которую нужно поместить на марлю. Кюретку снова вставляют, контралатеральный рог матки пальпируют и снова проводят непрерывный удар наружу.Это следует повторить с введением в переднем согнутом положении, вращая кюрету внутри матки, чтобы воздействовать на заднюю стенку глазного дна, с попыткой сделать еще две или три полоски с задней стенки. После того, как будут взяты четыре или шесть полосок эндометрия, полость должна быть полностью вылечена с частым извлечением кюрета, чтобы поместить образец в ожидающую губку. Чтобы обеспечить тщательное выскабливание, кюретку проводят от одного рога к другому по дну матки.Небольшая острая кюретка может быть полезна, чтобы добраться до роговых областей. Только после того, как ткань эвакуирована, кюрету можно использовать в качестве чистящей щетки, чтобы обнажить эндометрий до децидуального слоя и, возможно, обнаружить неровности, указывающие на подслизистые миомы, скрывающиеся под эндометрием. Конечной точкой этой очистки должно быть обнаружение ощущения царапания или звука («маточный крик»), который представляет собой резкий кюрет, проходящий по миометрию. Слишком энергичное преследование этой конечной точки может привести к образованию синехий (синдром Ашермана) (см. Ниже).
   
9. Повторное исследование щипцами. После завершения кюретажа зажим для почек Randall может выявить оторванный полип или фрагмент плаценты, который не удалось извлечь кюретом.
   
10. Повторяющийся маточный звук. В качестве последнего шага следует осторожно протолкнуть матку, чтобы убедиться, что не произошло перфорации.
    

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Поскольку большинство D&C проводится под местной анестезией, предоперационное лечение должно состоять из антипростагландина (ибупрофена), от 400 до 600 мг, принимаемого за 1 или 2 часа до процедуры, и, возможно, обезболивающего (оксикодон с аспирином [ Percodan]) за 1 час до этого. ³ В противном случае пациенту не следовало бы принимать пищу или жидкости перорально за 4 часа до процедуры. Слабительное средство вечером перед процедурой или клизма утром перед процедурой могут помочь эвакуировать содержимое кишечника, и пациенту следует спонтанно опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой. Если пациент находится в сознании, обычных стременов будет достаточно для удержания позиции литотомии. Под общей анестезией обычно используются ремни, удерживающие ноги в положении для литотомии.Держатели для ног акушерского типа, обеспечивающие поддержку икры под коленями, более удобны и безопасны для пациентов, находящихся под местной или общей анестезией.

Брить промежность не требуется. Влагалище следует продезинфицировать стандартным препаратом повидона, имея в виду, что бактерии, которые являются нормальной флорой эндоцервикального канала, не будут затронуты этой дезинфекцией и будут обеспечивать попадание бактерий в стерильную полость матки во время D&C.Матка замечательно справляется с этими бактериями собственной флоры пациента, и полость матки обычно снова становится стерильной в течение 72 часов.

АНЕСТЕЗИЯ

Некоторые D&C выполняются в больнице из-за трудностей, возникающих во время попытки биопсии в офисе. Этим пациентам необходима общая анестезия. Однако большинство D&C выполняется в офисе или в больнице под местной анестезией. Непосредственное предоперационное лечение (в дополнение к ибупрофену для минимизации послеоперационной боли) должно включать внутривенно анальгетик короткого действия, такой как фентанил или мидазолам, дозировка зависит от уровня беспокойства пациента.Чтобы предотвратить блуждающий рефлекс, рекомендуется использовать атропин или антигистаминные препараты, такие как прометазин (фенерган). ³ Для парацервикальной блокады я предпочитаю вводить в общей сложности 20 мл 1% лидокаина субвагинально, по 5 мл в четыре квадранта шейно-влагалищной складки («квадрант круга»), и подождать не менее 2 минут, прежде чем продолжить tenaculum манипуляции или зондирования. Внутривенные анальгетики короткого действия могут вызвать преходящее угнетение дыхания. Однако, если во время дилатации или выскабливания возникает блуждающий рефлекс, сочетание угнетения дыхания, брадикардии и гипотензии может привести к потере сознания и остановке сердца.Своевременное внутривенное введение атропина и сердечно-легочная реанимация сделают эту экстренную помощь короткой с полным выздоровлением. Лучше всего контролировать и предотвращать это в офисе хирургом или ассистентом, просто поддерживая разговор с пациентом, чтобы обеспечить сознание и адекватную перфузию головного мозга.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Пациентке могут быть неудобны спазмы из-за раздражения шейки матки и матки, что может привести к задержке вагусного рефлекса гипотензии и брадикардии.Атропин, доступный в послеоперационной зоне, поможет справиться со стойкими вагусными реакциями.

Кровотечение из проколов цервикальных тенакулюмов является обычным явлением и обычно стихает в течение 5 минут при самостоятельном наблюдении или легком надавливании губчатыми щипцами. Также может быть полезно химическое прижигание (, например, , нитрат серебра [AgNO ₃ ]). Колотое кровотечение редко требует наложения швов. Если рана шейки матки продолжает кровоточить, может потребоваться наложение швов. У пациента может быть кровотечение в течение 3-4 дней, пока полость эндометрия не будет покрыта эндометрием.В амбулаторных условиях рекомендуется, чтобы пациент уехал с другим ответственным взрослым, потому что эффекты лекарств или блуждающего рефлекса делают вождение опасным.

УПРАВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

В списке в порядке частоты могут возникнуть три немедленных осложнения.

Разрыв шейки матки тенакулумом

Разрыв шейки матки происходит, когда сопротивление раскрытия шейки матки превышает прочность наружного зева, в которое помещается тенакулум.Поскольку это происходит до завершения выскабливания, непосредственному врачу следует наложить еще один или, возможно, два тенакулума поверх слезы и завершить процедуру. На этом этапе для остановки кровотечения могут потребоваться щипцы для яйцеклетки или губки. Если по окончании процедуры шейка матки все еще кровоточит, для гемостаза может потребоваться наложение швов. Для перекачивания артериальной крови может потребоваться наложение шва перед выполнением D&C. Если разрыв приводит к деформации и отрыву ткани шейки матки, может потребоваться наложение швов, чтобы восстановить нормальную анатомию.Однако, если кровотечения нет и разорванная шейка матки достаточно хорошо сближена, наложение швов не требуется. Эти слезы перестраиваются; повреждение находится значительно ниже внутреннего зева и не вызывает функциональных проблем, и обычно заживает с едва заметным шрамом.

Перфорация матки

При анализе 7000 D&C была отмечена 1% встречаемость распознанной перфорации . ² В этом отчете было выполнено семь гистерэктомий, хотя «ни в одном из исследований брюшной полости не было оснований для гистерэктомии…».Считается, что у этих пациентов все было бы так же хорошо, если бы они лечились консервативно ». Из выполненных лапаротомий только три были сочтены необходимыми для лечения повреждения кишечника, что составляет 0,04%.

Недавний опыт диагностической лапароскопии показал нам, что звуки матки проникают в нормальную матку с удивительной частотой. Частота нераспознанной перфорации со звуком во время D&C, вероятно, находится в диапазоне от 3% до 4%. Как было отмечено при лапароскопии, эти перфорации доброкачественные, редко кровоточат более 5 минут, если вообще кровоточат, и являются скорее причиной смущения для врача, чем риском для пациента.Если известно, что перфорация произошла с помощью тупого инструмента, такого как звук или расширитель, без возможного кюрета или исследования брюшины щипцами, все, что необходимо, — это наблюдение за жизненно важными и перитонеальными признаками в течение 4 часов. Однако для завершения выскабливания с визуальным контролем может потребоваться лапароскопия (рис. 5). Ультразвук также может служить неинвазивным методом визуального наблюдения.

Если есть сильные подозрения, что кюретка вошла в брюшную полость, или если кюретка или щипцы вернули взрослый жир, необходимо исключить повреждение брыжейки и выполнить лапароскопию (рис.6). Техника двух проколов с использованием захватных щипцов для мобилизации кишечника позволяет максимально увеличить объем исследования. Крутой Тренделенбург покажет большую часть внутренних органов таза. Повреждение брыжейки проявляется нарушением гладкой брюшины брыжеечной поверхности с возможным кровотечением. Если жир омертвел или виден небольшой участок экхимоза, но нет активного кровотечения, пациентку можно наблюдать в течение ночи с антибиотиками из-за введенной микрофлоры влагалища. При постоянном или активном кровотечении можно попытаться контролировать его с помощью биполярной коагуляции с помощью лапароскопии, стараясь не допустить кишечника.Большинству гинекологов было бы удобнее сделать лапаротомию для остановки кровотечения на этом этапе и они использовали бы эту возможность, чтобы «запустить кишечник», чтобы найти повреждение кишечника. Сам кишечник жесткий и скользкий, и во время этих перфораций он редко повреждается настолько, что требует ремонта и анастомоза. Однако некоторые спайки могут удерживать кишечник в фиксированном положении из-за перфорации и мешать лапароскопической визуализации повреждения. Показано обследование с лапаротомией при наличии таких спаек.

Разрыв внутренних органов

Шейка матки может быть разорвана, а не расширена. Эти слезы обычно идут сбоку, чаще всего в направлении 9 часов (справа от пациента).Хотя может быть разорвана вся толщина боковой стенки, эти повреждения обычно не распознаются, протекают без осложнений и заживают без функциональных дефектов, таких как несостоятельность зева. ¹ В редких случаях они могут повредить шейную артерию или вену и вызвать сильное кровотечение. Если это произойдет, кюретаж следует завершить как можно скорее. Затем, протягивая шейку матки глубже во влагалище, через влагалище накладывают шов хромовой нитью 0 или Дексона высоко вверх и глубоко в латеральную шейку матки примерно с 11 часов до 7 часов.Важно, чтобы дуга шва охватывала строму шейки матки, а не парацервикальные ткани, чтобы избежать повреждения мочеточника. Перевязка должна сжимать место кровотечения (рис. 7).

Позднее осложнение: синдром Ашермана

Отсроченное послеродовое кровотечение лучше всего лечить с помощью D&C для удаления задержанных секундин. Миометрий мягкий, и ощущение царапания миометрия о кюретку (для обеспечения завершения) может не возникнуть. В результате врач может слишком энергично вылечить и разрушить базальную децидуальную оболочку эндометрия.В результате заживления возникают синехии между стенками матки, которые проявляются как аменорея или вторичное бесплодие. Диагноз ставится с помощью гистеросальпингографии, а терапия — гистероскопический лизис. Хотя показатели наступления беременности после терапии хорошие, тонкий эндометрий увеличивает риск приросшей плаценты. Также сообщалось об истончении миометрия до мешкования матки во время беременности. ⁴ Это говорит о разрушении миометрия за пределами децидуальной оболочки во время выскабливания.

Чтобы свести к минимуму эти риски, следует избегать энергичной очистки послеродового миометрия, осторожно используя тупую большую кюретку типа «банджо», чтобы освободить стенку матки от задержанных продуктов зачатия, избегая при этом децидуального разрушения и разрушения миометрия.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ D&C

Диагностические показания следующие:

Аномальное кровотечение
Межменструальное кровотечение
Постменопаузальное кровотечение (исключение рака эндометрия)
Менометроррагия
Аномальная цитология (устранение эндоцервикальной карциномы, карцинома шейки матки) эндометрий (эндометрит, злокачественное новообразование) во время гистерэктомии
Исключение беременности во время лапароскопической стерилизации
Дисменорея
Олигоменорея и аменорея
Бесплодие

Терапевтические показания следующие: неполный аборт, молярная беременность)
Послеродовое кровотечение и задержка вторичных инфекций
Hematometra или hematocolpos
Извлечение «потерянной» внутриматочной спирали
Введение радиоактивных носителей для лечения маточных или цервикальных заболеваний nancy

Этот список включает все возможные показания для D&C.Однако с современными технологиями появилось много альтернатив. В условиях, при которых внутриутробная патология почти очевидна (, например, , послеродовое кровотечение или подозрение на неполный аборт), D&C является методом выбора для быстрой остановки кровотечения и получения диагноза. Роль аспирационной биопсии, гистероскопии, УЗИ брюшной полости и влагалища и соногистерографии с инфузией физиологического раствора будет обсуждаться в контексте показаний для D&C.

Менометроррагия: медицинское лечение

D&C долгое время считалось терапевтическим средством при менометроррагии, потому что примерно у половины пациентов впоследствии выздоравливает.Однако это, вероятно, произошло из-за того, что половина случаев была вызвана эндокринной аномалией, которая, вероятно, уже прошла бы к моменту D&C. Медикаментозное лечение в настоящее время используется изначально для лечения менометроррагии у женщин в возрасте до 35 или 40 лет с гормональным циклом в течение нескольких циклов, а не с D&C. ⁵

Терапевтическая ценность D&C как начального лечения менометроррагии была изучена. ⁶ Более половины пациентов после этой процедуры продолжают терять кровь в том же количестве и в том же порядке, что и раньше, хотя субъективных жалоб может быть меньше.У этих женщин обычно есть анатомические причины (полипы, подслизистые миомы) аномального кровотечения. Текущее лечение может включать в себя процедуру скрининга в офисе, чтобы исключить внутриутробную патологию, которая не реагирует на гормональное лечение. Роль офисной гистероскопии, вагинальной сонографии и гистерографии с инфузией физиологического раствора для скрининга всех пациентов в настоящее время оценивается.

У женщин, у которых продолжается кровотечение после курса лечения, гистероскопия стала золотым стандартом диагностики внутриутробной патологии, по сравнению с которой сравнивались другие процедуры, включая D&C (см. Полипы или Подслизистые миомы ниже).

Исключение рака эндометрия

В нескольких крупных исследованиях, ^{7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 13 , 14 , 15 , 16} Чувствительность D&C для исключения карциномы эндометрия сравнивалась с недавно разработанной офисной аспирационной биопсией или щеточной техникой, которая требует небольшого расширения и анестезии. может быть выполнено во время посещения офиса.Полученный образец был пригоден для гистологического диагноза в 77–94% D&C и в 85–99% методик аспирации. ¹⁶ Эти методы более точны, чем выскабливание при обнаружении рака эндометрия. В большинстве этих серий не сообщается об обнаружении рака эндометрия в возрасте до 40 или 45 лет. Такие данные свидетельствуют о том, что, особенно у молодых женщин, простое офисное стремление исключить рак может быть предпочтительнее D&C с точки зрения точности, а также стоимости. . ^{16 , 17} К кандидатам в D&C в больнице относятся женщины, которые не переносят офисную аспирацию, у которых стеноз шейки матки, у которых есть осложнения со здоровьем, или чьи предыдущие устремления были технически неадекватными, без получения материала.

Развитие влагалищного ультразвукового исследования с высоким разрешением привело к оценке этого менее инвазивного и менее болезненного инструмента как скринингового метода для исключения рака эндометрия. Первоначальные исследования ^{18 , 19} показали, что полоска эндометрия шириной 4 мм или меньше («карандашная линия») может исключить стимуляцию эндометрия с риском карциномы; размеры более 5 мм предполагают гормональную стимуляцию и возможный рак.Goldstein et al. ¹⁸ обнаружили такую ​​карандашную линию у 11 из 28 (39%) женщин с кровотечением в постменопаузе, а Varner и соавторы ¹⁹ у 60 из 80 (75%) женщин, из которых 65 не имели симптомов. Варнер заметил, что «толщина эндометрия, измеренная сонографически, равная 4 мм или меньше, демонстрирует 96,7% чувствительность, 100% специфичность и 100% положительную прогностическую ценность для… низкой стимуляции эстрогеном». Все карциномы были связаны с более толстым эндометрием.

Таким образом, скрининг для исключения рака эндометрия может основываться на результатах УЗИ влагалища.Толщина эндометрия в постменопаузе от 3 до 4 мм или менее исключает карциному так же последовательно, как и аспирация эндометрия, и может устранить необходимость в более болезненной процедуре аспирации эндометрия или D&C почти у половины пациентов с симптомами и у подавляющего большинства пациентов без симптомов. Эти выводы и рекомендации были недавно подтверждены Ван Ден Бош ²⁰ и Дийкхёйзен ²¹ и их коллегами.

Управление кровотечением в постменопаузе

Пациентам с кровотечением в постменопаузе можно управлять в офисе с помощью цитологического исследования шейки и эндоцервикального канала (и, возможно, кольпоскопии), чтобы исключить рак шейки матки, с последующим выскабливанием шейки матки и аспирацией эндометрия.Формальный D&C может быть зарезервирован на случай технических трудностей при получении образца или дискомфорта пациента, оправдывающего общую анестезию. Ультразвуковое исследование влагалища может исключить карциному эндометрия, но может быть менее точным, чем гистероскопия, чтобы исключить другие причины такого кровотечения, такие как очаговая гиперплазия или подслизистые миомы или полипы. Офисная гистероскопия может быть осуществимой и точной (при обнаружении раннего очагового поражения), если пациент уже получает заместительную терапию эстрогеном, а внутренний зев все еще расширен.

Исключение рака перед плановой гистерэктомией

При анализе образцов патологии, когда непосредственно перед гистерэктомией выполнялось «ритуальное» выскабливание для исключения карциномы, в 60% образцов было вылечено менее половины полости матки. ²² Это привело к практике замены D&C во время операции скринингом (перед госпитализацией) с помощью аспирационной или цитологической щетки, чтобы исключить злокачественные изменения перед рутинной гистерэктомией.

Исключение беременности до плановой стерилизации

В некоторых учреждениях перед лапароскопической стерилизацией проводились плановые D&C для выявления и прерывания возможной беременности в лютеиновой фазе. Однако обзор результатов этого подхода ²³ показал, что такой D&C уменьшает, но не исключает возможность продолжения беременности после процедуры. Недавно разработанный быстрый и чувствительный иммуноферментный тест на беременность ( e.грамм. , ICON) выявляют такие возможные беременности в лютеиновой фазе и для этой цели заменяют обычные D&C.

Исключение полипов или субмукозных фибром

У женщин, метроррагия которых не отвечает на D&C или гормональную терапию, вероятны внутриутробные анатомические факторы, такие как полипы, миомы или задержанные продукты зачатия. В нескольких независимых исследованиях недавно сравнивали эффективность гистероскопии с D&C (таблица 1). ^{24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29} Полипы и миомы часто не обнаруживались при D&C, но в целом обнаруживались при гистероскопии. чувствительность (способность обнаруживать болезнь) от 65% до 78% для D&C и от 93% до 98% для гистероскопии.Подслизистые миомы, обнаруженные при D&C, как известно, «исчезают» при гистероскопии, ²⁸ ложноположительный риск D&C редко при гистероскопии. Частота ложноотрицательных результатов (отсутствие патологии) составляет от 10% до 34% при D&C по сравнению с 1% до 9% при гистероскопии. Большинство патологий, которые не учитываются только при гистероскопии, являются гистологическими (эндометрит, гиперплазия). Очаговые поражения, такие как ранняя карцинома эндометрия, выявляются более точно при гистероскопической локализации, чем при слепом выскабливании. ²⁵

ТАБЛИЦА 1.Сравнение чувствительности ложноотрицательных результатов для D&C и биопсий, направленных на гистероскопию (четыре независимых серии)

Инфузия физиологического раствора Соногистерография

Совсем недавно были введены физиологические растворы средства небольшого внутриматочного катетера во время вагинального УЗИ.Жидкость усиливает контуры звуковой плотности мягких тканей; околоплодные воды при внутриутробной беременности — знакомый пример. Инфузия физиологического раствора с помощью катетера несколько усугубляет инвазивный и неудобный характер соногистерографии, но значительно улучшает качество ультразвукового изображения и, следовательно, чувствительность и специфичность при диагностике полипов и миомы. В настоящее время называется «соногистерография с инфузией физиологического раствора», ³⁰ , она была впервые описана в 1986 году Randolph и его коллегами, ³¹ , которые правильно диагностировали 53 из 54 внутриутробных аномалий (отсутствие не сообщающегося рога матки) с помощью абдоминальной сонографии.Раннее сравнительное исследование абдоминальной сонографии и гистероскопии с использованием этого метода показало диагностическую точность, сопоставимую с гистероскопией. ³² С тех пор в нескольких сериях изучалась точность влагалищной соногистерографии, подтвержденная во время операции ^{33 , 34} или с помощью гистероскопии. ³⁵ В серии из 113 пациентов Widrich и соавторы ³⁵ обнаружили, что чувствительность и специфичность «сонографии с инфузией физиологического раствора» была такой же, как и у гистероскопии.Недавно появился хороший актуальный обзор методики. ³⁰

С ростом интереса к диагностическим процедурам, которые могут выполняться в офисе, а не в больничных операционных, важные новые технологии для диагностики и лечения внутриутробных заболеваний стали конкурентоспособными с традиционными D&C. Ультрасонография малоинвазивна и безболезненна, и многие гинекологи уже имеют этот инструмент в своем кабинете. Однако это требует значительных навыков ручного труда и визуального восприятия, особенно если добавляется солевой раствор.Офисная гистероскопия остается золотым стандартом диагностики внутриматочных аномалий, но, возможно, никогда не станет стандартом лечения для гинекологов из-за технических требований, направленных на минимизацию дискомфорта во время процедуры. Этим процедурам не обучают в каждой учебной программе ординатуры, и надежная аспирационная биопсия и D&C с диагностикой тканей останутся приемлемым стандартом лечения до тех пор, пока новые передовые технологии не получат более широкого распространения.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ РАСШИРЕНИЯ ШЕЙКИ

Ламинария

Палатки ламинарии, полученные из морских водорослей, были впервые описаны в 1863 году.Этот метод имел очень ограниченное применение в гинекологии, обычно применяемый для искусственных абортов. Однако недавно были разработаны синтетические полимеры, чтобы преодолеть потенциальную опасность спор, присутствующих в спрессованных морских водорослях, которые переживают дезинфекцию. Lamicel представляет собой полимерную губку из поливинилового спирта, пропитанную 450 мг сульфата магния. Он сжимается до диаметра 3 или 5 мм, а при введении в канал шейки матки набухает до максимального диаметра от 12 до 20 мм, впитывая воду из тканей шейки матки.

Расширители Дилапан были изготовлены из гидрогеля, аналогичного материалу, используемому в мягких контактных линзах. Они привели к более стабильной степени расширения и превзошли палатки из ламинарии ^{36 , 37} и Lamicel. ³⁸ Однако производитель не смог получить одобрение FDA для продолжения продаж, и устройство больше не продается в США. Недавнее сравнение палаток из ламинарии и двух доступных синтетических осмотических устройств продемонстрировало превосходство толстых палаток из ламинарии для расширения шейки матки беременной. ³⁹ Эти устройства полезны при лечении стеноза шейки матки перед D&C: устройство вводится во второй половине дня перед операцией, что позволяет постепенно расширять его в течение ночи.

Другие механические расширители

Различные механические устройства были предложены в качестве альтернативы наборам расширителей с постепенно увеличивающимся диаметром. Однако по сравнению с наборами расширителей эти инструменты сложны, их труднее чистить, они травматичны и малоэффективны.

Простагландины

Простагландины широко изучались на предмет их способности вызывать сокращение матки при аборте.Они также оказывают прямое расслабляющее действие на шейку матки овец и, возможно, на человека. Исследования на людях продемонстрировали расширение шейки матки при беременности до 40 недель с вагинальными суппозиториями, но одновременная индукция сокращений матки может в значительной степени объяснять расширение шейки матки, наблюдаемое у этих беременных пациенток. ^{40 , 41} Простагландин E ₂ , который присутствует в сперме, вызывает расслабление шейки матки небеременного человека без сокращений. ⁴² Однако химическое расширение шейки матки у небеременных простагландинами не стало клинически доступным, возможно, из-за побочных эффектов этих соединений.

Мизопростол — синтетический аналог простагландина E ₁ , разработанный и продаваемый (как Cytotec) для профилактики язвы желудка у пациентов, принимающих язвенные препараты. Он очень хорошо переносится без побочных эффектов и противопоказаний других простагландинов. Он также эффективен при вагинальном применении для стимуляции сокращений матки на ранних сроках беременности ⁴³ , а также для созревания шейки матки и стимулирования родов в срок. ^{44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49} Не было сообщений об эффективности раскрытия шейки матки при отсутствии раскрытия шейки матки.

Вазопрессин

Было обнаружено, что препарат, который все чаще используется в Соединенных Штатах гинекологами для уменьшения оперативной кровопотери, значительно и постоянно смягчает шейку небеременной во время дилатации.Рандомизированное двойное слепое исследование с участием 52 пациентов с использованием небольших количеств (20 см3 физиологического раствора, содержащего 1 единицу вазопрессина) в виде парацервикальной инъекции в 4 и 8 часов под слизистую оболочку влагалища (аналогично парацервикальной блокаде). прохождение гистероскопии продемонстрировало четкую и последовательную легкость расширения шейки матки до 11 мм при применении вазопрессина. ⁵⁰ Я постоянно использовал 4 единицы в 20 мл 1% лидокаина для парацервикальных блокад для местной анестезии, чтобы минимизировать кровопотерю при определенных процедурах без вредных побочных эффектов.

Эстроген

Иногда врач может воспользоваться циклическим естественным расширением шейки матки в результате беспрепятственного присутствия эстрогена в течение первых 2 недель менструального цикла. Процедуры для исключения внутриматочных аномалий могут быть назначены на вторую неделю после менструального цикла для максимального беспрепятственного эффекта эстрогена и для наиболее комфортного естественного расслабления шейки матки. В клинических ситуациях, когда эндокринное состояние матки не подвергается сомнению и цикл не определен, 5 дней предварительной обработки относительно высокими дозами пероральных эстрогенов могут аналогичным образом расширить шейку матки и позволить офисной процедуре протекать более комфортно.

АЛЬТЕРНАТИВЫ КЮРЕТТАЖУ

В эту главу не входит обсуждение техники вакуумной аспирации, которая рассматривается в других частях этих томов. Тем не менее, ранние исследования методов с небеременной маткой в ​​1968 г. ⁵¹ показали, что при отрицательном давлении от 500 до 600 мм рт. basalis эндометрия цела.Автор пришел к выводу, что вакуумная аспирация является подходящей заменой обычного острого выскабливания, при этом требуется несколько меньшая дилатация для получения большого гистологического образца. Более поздние исследования вакуумных аспирационных катетеров меньшего размера привели к более широкому использованию офисных методов аспирации в качестве альтернативы D&C.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние разработки в эндокринологии, методах аспирации, ультрасонографии и гистероскопии предоставили альтернативы традиционным D&C в Соединенных Штатах.Однако многие врачи не обучены или не имеют оборудования, чтобы предлагать эти подходы, и многие пациенты не подходят для этих подходов. Для них D&C продолжит служить стандартным методом диагностики или лечения кровотечений. Поскольку сегодня гинекологи выполняют меньше классических D&C, больше внимания следует уделять деталям техники во время каждого D&C, чтобы гарантировать, что осложнения от этого полезного инструмента остаются нечастыми.

anteversion — Перевод на китайский — примеры английский

Эти примеры могут содержать грубые слова, основанные на вашем поиске.

Эти примеры могут содержать разговорные слова, основанные на вашем поиске.

Цель: Изучить точные методы измерения угла антеверсии бедренной кости .