Аффективно респираторные приступы у детей комаровский: Респираторно-аффективные приступы — Библиотека — Доктор Комаровский

Содержание

Респираторно-аффективные приступы - Библиотека - Доктор Комаровский

Авторы: Биттерлих Л. Р.

Аффективно-респираторные приступы (приступы задержки дыхания) представляют собой наиболее раннее проявление обмороков или истерических приступов. Слово «аффект» означает сильную, плохо контролируемую эмоцию. «Респираторный» - это то, что имеет отношение к дыхательной системе. Приступы обычно появляются в конце первого года жизни и могут продолжаться до 2-3 летнего возраста. Несмотря на то, что задержка дыхания может показаться преднамеренной, обычно дети не делают этого специально. Это просто рефлекс, возникающий тогда, когда плачущий ребенок с силой выдыхает почти весь воздух из своих легких. В этот момент он замолкает, его рот открыт, но из него не доносится ни единого звука. Чаще всего эти эпизоды с задержкой дыхания не длятся больше 30—60 секунд и проходят после того, как ребенок переводит дыхание и снова начинает кричать.

Иногда аффективно-респираторные приступы можно разделить на 2 типа - "синий" и "бледный".

"Бледные" аффективно-респираторные приступы чаще всего являются реакцией на боль при падении, уколе. При попытке пощупать и посчитать пульс во время такого приступа - он на несколько секунд исчезает. "Бледные" аффективно-респираторные приступы по механизму развития приближаются к обморокам. В дальнейшем у части детей с такими приступами (пароксизмами) развиваются обморочные состояния.

Однако, чаще всего аффективно-респираторные приступы развиваются по типу "синих". Они являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева. При отказе выполнить его требования, добиться желаемого, обратить на себя внимание ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание останавливается на вдохе, появляется легкая синюшность. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом - спазмом мышц гортани. Иногда приступ несколько затягивается, при этом либо развивается резкое снижение мышечного тонуса - ребенок весь "обмякает" на руках у матери, либо возникает тоническое напряжение мышц и ребенок выгибается дугой.

Аффективно-респираторные приступы наблюдаются у детей возбудимых, раздражительных, капризных. Они являются разновидностью истерических приступов. Для более «обычной» истерии у детей раннего возраста характерна примитивная двигательная реакция протеста: ребенок при неисполнении желаний с целью добиться своего падает на пол: беспорядочно бьет о пол ручками и ножками, кричит, плачет и всячески демонстрирует свое негодование и ярость. В этой "двигательной буре" протеста выявляются некоторые черты истерических приступов более старших детей.

После 3-4 лет у ребенка с приступами задержки дыхания или истерическими реакциями могут продолжать отмечаться истерические приступы или быть другие проблемы с характером. Однако существуют способы, которые могут помочь вам предупредить превращение "ужасных двухлеток" в "ужасных двенадцатилеток".

Принципы правильного воспитания маленького ребенка с респираторно-аффективными и истерическими приступами. Предупреждение приступов

Приступы раздражения являются вполне нормальными для других детей, да и вообще - для людей всех возрастов. У всех из нас случаются приступы раздражения и ярости. Мы никогда не избавляемся от них полностью. Однако, став взрослыми, мы стараемся быть более сдержанными при выражении своего недовольства. Двухлетние дети более откровенны и прямы. Они просто дают выход своей ярости.

Ваша роль как родителей детей с истерическими и респираторно-аффективными приступами заключается в том, чтобы научить детей контролировать свою ярость, помочь им овладеть умением сдерживаться.

В формировании и поддержании пароксизмов определенное значение иногда имеет неправильное отношение родителей к ребенку и его реакциям. Если ребенка всячески оберегают от малейшего расстройства - все ему разрешают и выполняют все его требования - только бы ребенок не расстроился - то последствия такого воспитания для характера ребенка способны испортить всю его дальнейшую жизнь. Кроме того, при таком неправильном воспитании у детей с приступами задержки дыхания могут развиться истерические приступы.

Правильное воспитание во всех случаях предусматривает единое отношение всех членов семьи по отношению к ребенку - чтобы он не использовал семейные разногласия для удовлетворения всех своих желаний. Нежелательно чрезмерно опекать ребенка. Целесообразно определение ребенка в дошкольные учреждения (ясли, детский сад), где обычно приступы не повторяются. Если появление аффективно-респираторных приступов явилось реакцией на устройство в детские ясли, детский сад, наоборот, необходимо временно взять ребенка из детского коллектива и вновь определить его туда только после соответствующей подготовки с помощью опытного детского невролога.

Нежелание идти «на поводу» у ребенка не исключает использование некоторых «гибких» психологических приемов для предотвращения приступов:

1. Предчувствуйте и избегайте вспышек.

Дети скорее разражаются плачем и криком, когда они устали, проголодались или чувствуют, что их торопят. Если вы можете заранее предвидеть такие моменты, вам удастся обойти их. Вы сможете, например, избежать утомительного ожидания в очереди к кассиру в магазине, просто не отправляясь за покупками, когда ваш ребенок проголодался. Ребенку, которого охватывает приступ раздражения во время спешки перед отправкой в ясли в утренние часы пик, когда родители также отправляются на работу, а старший брат или сестра собирается в школу, следует вставать на полчаса раньше или, наоборот, позже - когда в доме станет спокойнее.

Узнавайте трудные моменты в жизни своего ребенка и вы сумеете предупредить приступы раздражения.

2. Переключайтесь от команды "стоп" к команде "вперед".

Маленькие дети более склонны реагировать на просьбу родителей сделать что-то, так называемые команды "вперед", чем прислушаться к просьбе прекратить делать что-то. Поэтому, если ваш ребенок кричит и плачет, попросите его подойти к вам, вместо того, чтобы требовать прекратить крик. В этом случае он более охотно выполнит просьбу.

3. Назовите ребенку его эмоциональное состояние.

Двухлетний ребенок может оказаться неспособным выразить словами (или просто осознать) свое чувство ярости. Чтобы он мог контролировать свои эмоции, вам следует присвоить им определенное название. Не делая заключения по поводу его эмоций, постарайтесь отразить чувства, испытываемые ребенком, например: "Может быть ты сердишься потому, что не получил пирожного". Затем дайте ему четко понять, что несмотря на чувства, есть определенные пределы его поведению.

Скажите ему: "Хотя ты и рассердился, ты не должен вопить и кричать в магазине". Это поможет ребенку понять, что есть определенные ситуации, в которых такое поведение не допускается.

4. Скажите ребенку правду относительно последствий.

При разговоре с маленькими детьми часто бывает полезным объяснить последствия их поведения. Объясните все очень просто: "Ты не контролируешь своего поведения и мы не позволим этого. Если ты будешь продолжать, тебе придется уйти к себе в комнату".

Судороги при респираторно-аффективных приступах

Когда у ребенка при наиболее тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушается сознание, то приступ может сопровождаться судорогами. Судороги бывают тоническими - отмечается напряжение мышц - тело словно деревенеет, иногда выгибается дугой. Реже при респираторно-аффективных приступах отмечаются клонические судороги - в виде подергиваний. Клонические судороги бывают реже и тогда обычно отмечаются на фоне тонических (тонико-клонические судороги).

Судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. После судорог дыхание возобновляется.

При наличии судорог могут возникать трудности в дифференциальной диагностике респираторно-аффективных пароксизмов с эпилептическими приступами. Кроме того, в некотором проценте случаев у детей с аффективно-респираторными судорогами могут развиваться в дальнейшем и эпилептические пароксизмы (приступы). Некоторые неврологические заболевания также могут быть причиной таких респираторно-аффективных приступов. В связи со всеми этими причинами для уточнения характера пароксизмов и назначения правильного лечения каждый ребенок с респираторно-аффективными приступами должен быть обследован опытным детским неврологом.

Что делать во время приступа задержки дыхания

Если вы относитесь к числу тех родителей, чей ребенок в приступе ярости задерживает дыхание, обязательно сами сделайте глубокий вдох и затем вспомните следующее: задержка дыхания почти никогда не причиняет вреда.

Во время аффективно-респираторного припадка можно какими-либо воздействиями (дунуть на ребенка, похлопать по щекам, пощекотать и др.) способствовать рефлекторному восстановлению дыхания.

Вмешивайтесь пораньше. Гораздо легче остановить приступ ярости, когда он только начинается, чем в то время, когда он в полном разгаре. Маленьких детей часто удается отвлечь. Заинтересуйте их чем-то, скажем, игрушкой или другим развлечением. Даже такая бесхитростная попытка, как та же щекотка, иногда приносит результаты.

Если приступ затянулся и сопровождается длительным общим расслаблением или судорогами - положите ребенка на ровную поверхность и поверните его голову в сторон, чтобы он не задохнулся в случае рвоты. Подробно ознакомьтесь с моими рекомендациями «КАК ПОМОЧЬ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА СУДОРОГ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ»

После приступа ободрите и успокойте ребенка, если он не понимает, что произошло. Еще раз подчеркните необходимость хорошего поведения. Не отступайте только из-за того, что вам хочется избежать повторения эпизодов с задержкой дыхания.

 

Читайте еще:

Комаровский  Е.О.

Перехватывает дыхание и синеет при плаче

опубликовано 28/10/2009 16:27
обновлено 21/03/2017
— Нервные, психические и психологические болезни

причины и лечение, как лечить новорожденных и грудничков

Трудно сохранить родительское самообладание, когда плачущий ребенок начинает падать на пол и биться в судорогах, забывая дышать. Такое явление носит название аффективно-респираторного приступа, и задача родителей – знать, как правильно реагировать в таких ситуациях и что делать.

Что это такое?

В медицине аффективно-респираторные приступы (АРП) имеют несколько названий: их называют приступами задержки дыхания, а также аффективно-респираторным синдромом. По сути это периодические апноэ, которые могут сопровождаться потерей сознания и судорожными проявлениями.

Название состоит из двух частей, в каждой из которых большой смысл происходящего. «Аффективный» – неконтролируемая эмоция, а «респираторный» – дыхательный. На фоне сильной эмоции нарушается дыхание, ребенок «забывает», как делать вдохи и выдохи во время сильного плача, обиды, боли, боязни.

По данным Всемирной организации здравоохранения, такие приступы время от времени случаются как минимум у 5% населения планеты, как у взрослых, так и у детей, но в детском возрасте АРП случаются значительно чаще.

При этом исследования показали, что в большей мере таким приступам подвержены дети в возрасте от полугода до полутора лет, а после достижения ребенком пятилетнего возраста таких приступов практически не случается. У грудничков до полугода и новорожденных такие приступы возможны, но это считается редким явлением.

И мальчики, и девочки подвержены АРП с одинаковой частотой, но медики обратили внимание, что у маленьких мальчиков аффективно-респираторные приступы прекращаются обычно раньше, чем у девочек: в 3 года у мальчуганов и в 4-5 лет у девочек.

Причины возникновения

Все дети более эмоциональны, нежели взрослые. Это факт. Естественно, сила эмоций у малышей всегда более выражена, и злость, и разочарование, и обида, и сильный страх проявляются сильнее. Однако далеко не все малыши страдают по этой причине от аффективно-респираторных приступов с судорогами и задержкой дыхания. Медики и ученые долго пытались найти причины, которые провоцируют приступ в ходе переживания сильной эмоции, и пришли к выводу, что триггером может выступать что-то из данного списка.

  • Особенности нервной системы – неуравновешенные, очень впечатлительные, чувствительные, эмоционально неустойчивые дети легче впадают в состояние аффекта.
  • Наследственность – у четверти маленьких пациентов с АРП выявлены родственники, которые страдали или страдают такими же приступами. При этом дети наследуют, вероятнее всего, не саму склонность к приступам задержки дыхания, а все-таки указанный в предыдущем пункте тип высшей нервной деятельности и особенности нервной системы.
  • Воспитательные ошибки – приступы изначально формируются как реакция ребенка на неверное отношение родителей к его поведению и эмоциям, постепенно пароксизмы становятся нормой поведения для конкретного малыша. Обычно АРП отмечается у детей, которым слишком многое позволяется, которые возведены родителями на семейный «трон» в качестве самого главного члена семьи.
  • Эндогенные и экзогенные факторы – сюда ученые относят физическую боль, усталость, накопившийся эмоциональный стресс, напряжение, голод.

В большинстве случаев установить точную причину аффективно-респираторных приступов у ребенка не удается, поскольку она может носить смешанный характер (при влиянии одновременно нескольких возможных причин).

Разновидности пароксизмов

Для простоты классификации все аффективно-респираторные приступы принято разделять на два вида – «синие приступы» и «бледные приступы» (по типу цвета кожных покровов в момент пароксизма). Но в медицине есть и более детальная классификация, которая описывает целых четыре типа АРП.

  1. Простой – приступ сопровождается задержкой дыхания в самом конце выдоха. Кровообращение не изменяется, дыхание восстанавливается самостоятельно.
  2. Синий – обычно связан с такими эмоциями, как гнев, злоба, боль. Во время плача или истерики ребенок делает быстрый и сильный выдох, мышцы ослабевают, может произойти потеря сознания, возникает цианоз – посинение кожных покровов. После возвращения в сознание ребенок хочет спать и может проспать пару часов. Электроэнцефалограмма не изменена, все в норме.
  3. Бледный – пароксизм сопровождается потерей сознания и бледнеет, но сам эпизод плача почти не имеет места быть либо плач у малыша незначительный. Электроэнцефалограмма также находится в пределах нормы, патологических изменений не регистрируется.
  4. Осложненный – протекает либо по «бледному», либо по «синему» сценарию, но в тяжелой форме, напоминает эпилептический припадок. Электроэнцефалограмма патологична в момент приступа, но вне пароксизма по большей части остается нормальной.

Что происходит?

Поскольку маленькие дети еще не умеют оценивать и воспринимать собственные эмоции, не умеют с ними справляться, контролировать их проявления, развиваются очень яркие аффективные реакции. Сильная эмоция порождает судорожное сокращение мышц в зоне гортани.

То, что происходит дальше, напоминает ларингоспазм – малыш дополнительно пугается нового ощущения невозможности сделать привычный вдох из-за сужения голосовой щели, новый испуг способствует еще более плотному смыканию.

Одновременно могут развиваться судороги, они непроизвольные и тоже связаны с мышечным эмоциональным напряжением. Длится приступ не более минуты, чаще всего от 15 до 25 секунд, потом мышцы начинают расслабляться, ребенок начинает нормально дышать.

Симптомы и признаки

Каждому аффективно-респираторному пароксизму в обязательном порядке предшествует некая сильная эмоция. Просто так, находясь в привычном и спокойном состоянии, ребенок в приступ не впадает. Каждый приступ развивается в точном соответствии с порядком смены этапов, один приступ точно похож на предыдущий.

Пытаясь справиться с эмоцией, малыш начинает неровно дышать, плакать, а потом внезапно замолкает, замирает и на некоторые время остается в таком состоянии, рот обычно открыт. Родители могут услышать хрипы, щелчки. Малыш не может контролировать задержку дыхания и прервать ее по собственной воле. Апноэ воле ребенка не подчиняется.

При простом приступе дыхание восстанавливается примерно через 15 секунд. Малыш выглядит нормально, других проявлений у него нет. При других формах АРП малыш может упасть, потерять сознание, у него становится бледной или синеватой кожа, слизистые оболочки. Во время приступа пульс почти не прощупывается или он очень слаб.

Родители должны знать, что приступы, основанные на обиде, злости, разочаровании более характерны для малышей в возрасте от 1,5 до 2 лет. У таких деток обычно приступы протекают по «синему» или «бледному» типу, сопровождаются либо чрезмерным напряжением мускулатуры тела, либо чрезмерным ее расслаблением.

Тело может выгибаться дугой (доктор Комаровский называет это «истерическим мостиком»), если мышцы сильно напряжены, либо безвольно обмякает, подобно тряпичной кукле, если они расслаблены. Судороги, если они есть, чаще всего проявляются в виде непроизвольных подергиваний, например, конечностями.

Восстановление всегда начинается с нормализации дыхания. Потом кожные покровы и слизистые оболочки приобретают нормальный цвет, в порядок приходит мускулатура. Восстановление после обычного приступа быстрое, ребенок может сразу попросить еды или начать играть. Чем дольше длится приступ, тем больше времени нужно для полного восстановления. При осложненном приступе на выходе ребенок еще некоторое время продолжает тихонечко плакать, ныть, и с этим он обычно засыпает на пару часов.

Опасно ли это?

В медицине аффективно-респираторные пароксизмы опасными не считаются. Обычно дети их «перерастают» и с возрастом АРП проходят и без лечения. Существуют и данные, что косвенно такие приступы могут повлиять на риск развития у ребенка эпилепсии, но прямой связи ученым пока установить не удалось. Единственная статистика, которая говорит в пользу этого утверждения, гласит, что у детей-эпилептиков приступы АРП в прошлом были в 5 раз чаще, чем у остальных детей. Эта статистика ни в коем случае не позволяет утверждать обратного, что дети с АРП начинают страдать эпилепсией.

Конечно, в момент пароксизма головной мозг ребенка на протяжении 10-60 секунд испытывает кислородное голодание ввиду отсутствия дыхания. Это может негативно сказываться на состоянии центральной нервной системы, в частности, у ребенка могут возникать проблемы с вниманием, памятью, мыслительными процессами, обучением, но такие последствия становятся вероятными только в том случае, если приступы задержки дыхания (АРП) случаются с завидной частотой.

Что делать?

В первую очередь родители должны показать ребенка врачу. Это важно для того, чтобы отличить обычные аффективно-респираторные приступы от той же эпилепсии, ведь проявления могут быть очень похожими. К каким специалистам обратиться, догадаться несложно – к неврологу и детскому психиатру.

Этим специалистам родители должны будут подробным образом рассказать, как протекают приступы, как часто они повторяются, какими причинами, по мнению мамы или папы, вызываются. Невролог осматривает ребенка на предмет сохранности рефлексов, чувствительности, координации движений.

Что не перепутать АРП с эпилепсией, рекомендуется проведение электроэнцефалографии. Обычно при аффективно-респираторном синдроме повышенной электрической активности мозга не выявляется. Ребенку делают ЭКГ.

В первую очередь рекомендуется консультация детского психолога или психотерапевта, причем не только для малыша, но и для всей его семьи. Индивидуальная психокоррекционная работа поможет сделать более гармоничными отношения в семье, а также научит ребенка выражать свои сильные эмоции словами.

Ребенку могут быть назначены препараты – ноотропы, растительные успокоительные средства, а также необходимые аминокислоты, например, глицин, витамины. Если приступы осложненные и протекают с сильными судорогами, врач может порекомендовать транквилизаторы, но не для систематического приема, а исключительно с целью купировать пароксизм.

Избежать повторных приступов поможет изменение образа жизни ребенка. Следует придерживаться такого режима, при котором малыш не будет сильно уставать, его день должен быть наполнен физической активностью, питание должно быть полноценным.

А вот игры за компьютерами, как и просмотр телевизора не рекомендованы, их следует максимально ограничить 1-2 часами в сутки.

Известный педиатр доктор Комаровский утверждает, что родители вполне могут предупредить приступы, вовремя замечая их начальные симптомы. Пока спазм не начался, родители могут отвлечь чадо, переключить его внимание на что-то другое.

Запрещать ребенку испытывать сильные эмоции бесполезно, – считают врачи и подтверждают отзывы мам. Поэтому требовать, чтобы чадо перестало орать, реветь, бояться или злиться – дело бессмысленное. А вот вовремя обратить внимание ребенка на что-то вокруг или попросить его что-то принести – вполне возможно.

Подробнее о том, как действовать, если у ребенка аффективно-респираторный приступ, рассказывает доктор Комаровский в следующем видео.

Аффективно-респираторные приступы у детей

Аффективно-респираторным приступом (приступом задержки дыхания) называется частое явление, встречающееся у детей с 6 месяцев до 6 лет. До 90% детей впервые сталкиваются с АРП в возрасте до 18 месяцев.

Механизм возникновения состояния до сих пор не ясен. Ученые выяснили, что у детей с приступами задержки дыхания гораздо чаще диагностируется железодефицитная анемия и, возможно, именно она способствует развитию патологии. Также некоторые врачи отмечали связь между АРП и другими типами анемии.

У 20-35% детей имеется отягощенный семейный анамнез. В некоторых семьях отмечается доминантный тип наследования.

Типы аффективно-респираторных приступов:

1. Цианотический.

Цианотические приступы встречаются у детей, способных расстроиться и сильно разозлиться в ответ даже на небольшой выговор. Спровоцировать приступы могут минимальные факторы. Эпизод сопровождается коротким периодом плача с быстрой задержкой дыхания и принудительным выдохом с апноэ и цианозом, за которым может следовать коллапс (падением артериального давления), проявляющийся вялостью и потерей сознания. Последовательность событий является довольно стереотипной и воспроизводимой.

При затянутом апноэ могут возникать другие симптомы, например, декортикационная или децеребрационная позы. Согласно врачебному опыту, встречаются дети с генерализованными моторными припадками, характеризующимися повышением тонуса с последующей его потерей или клонической активностью и продолжительной потерей сознания. Эпилептических симптомов ранее не выявлялось.

Чаще всего дети испытывают аффективно-респираторные приступы от 1 до 6 раз в неделю. В немногих случаях дети могут быть подвержены сразу нескольким ежедневно повторяющимся эпизодам.

2. Бледный.

Бледные аффективно-респираторные приступы, по сравнению с цианотическими, встречаются гораздо реже и их проявления можно спутать с симптомами эпилептического приступа. При этом ребенок теряет сознание при незначительном падении или ударе по голове или верхней части его тела. Потеря сознания может возникнуть не сразу, а спустя несколько (до 30) секунд, от чего связь между событиями может остаться не выявленной. Затем у ребенка прекращается дыхание, кожные покровы становятся бледными, отмечается потливость и слабость.

Аффективно-респираторные приступы - Неотложная помощь

содержание видео

Рейтинг: 4.5; Голоса: 2Что делать, если ребенок зашелся так, что у него дыхание останавливается? Как прекратить истерику, не потакая маленькому манипулятору, но и не применяя силу? В каких случаях все-таки следует обратиться к врачу? На эти и другие вопросы ответит доктор Комаровский и напомнит родителям, что ребенок должен научиться следовать правилам с улыбкой и чувством собственного достоинства. Елена: Первый приступ случился в год, второй в 1, 2. НО перед этим, ребёнок не плакал, не падал, не пугался. Состояние обмякание сопровождается холодным и липким потом и длится более 5мин?
Дата: 2020-11-12

Похожие видео

Комментарии и отзывы: 9

Lily
соглашусь, что не ребенок воспитывает/подчиняет взрослого, а взрослый ребенка. подруга родила первого, не выносимый был. спать в полной темноте, не дай бог там где то что то мелькнет, соски нет - заходится, что-то не по-его - истерика. короче, чуть что сразу в рев, что аж кожа на голове краснела, а кулаки сжимались. так вот! подруге пришлось уехать в другой город по делам на 2 месяца, бабушка мальчика была в больнице в это время, решили оставить его мне на попечение. мать уехала. была истерика, само собой. я не понимая как его успокоить, просто занималась своими делами домашними, чтобы отвлечься. орал часа 3. видимо устал и уснул. проснулся, соски нет - давай орать. кстати, ребенку тогда было 2, 5 года и куча не решенных проблем с привычкам. дала соску - успокоился. потом вдруг опять зашелся - не понравилось, что я не так играю с ним. в истерике швырнул соску за кровать. короче, за три дня мы смогли избавиться от соски, от сна в полной темноте и тишине, поняли куда надо какать и как это надо делать без истерик. у ребенка просто появился режим! ребенок понял, что от него требуется и что с ним никто не будет цацкаться. мб это действительно зависит от внимания и воспитания. его мать с ним нянькалась каждую секунду, он привык что все за него сделают.

Zulolai
Моему племяннику было 4 - 5 месяцев чтоб у него не были проблемы с кальцием я брал на руках ребенка и в полдень стоял с ребенком под солнцем чтоб загорать где то от 30 минут до часа. И так по 4 - 5 раза в день. Иногда гулял с ребенком несколько часов в день под солнце, летом. Затем в 6 месяцев начались приступы эти самые. Как вы думаете Доктор я переборщил с этим? лето у нас жаркие а мы в Таджикистане живем. Пожалуйста Доктор скажите в чем причина?

Green
Когда я приходил к племяшке, а потом уходил, она орала диким криком. Сердце, конечно, было не на месте. Ушел я однажды под ее истерику, потом тихо-тихо вернулся и послушал под дверью. Че б вы думали? Там буквально через 2 минуты после моего ухода наступила тишина. То есть орала она исключительно для меня, чтоб дядя Алик не вздумал уходить. Но, раз уж он ушел - чё поделаешь? Она сразу затыкалась.

Anastasia
У дочки 2. 4 был приступ, после плача из-за того, что ударилась. Громко плакала. Уже успокаиваясь, потеряла сознание, не дышала, посинела, была без признаков жизни Потом, задышав, немного похныкала и крепко уснула. Проснувшись, была уставшей, но, в целом, как ничего и не было. Как было сташно

Азем
Здравствуйте доктор, нам 1, 6 приступы начались с 2 х месяцев, погремушка упала на личико, потом вы 3 месяца потом в 6, дальше уже чаще расти раз в неделю. Гемоглобин низкий, болеем часто, потеем сильно. ПП осоветуйте препараты, пили ферсинол, немного подниматься, как ОРВИ снова снижается

Лидия
Успокоили, но не до конца. Смотри в корень! Этот приступ имеет нервно-психологический характер, а значит в семье нервно-психологическая обстановка ( конфликты родителей и прочие отрицательные семейные
эмоции) что отрицательно сказывается на детках.

Елена
А как годолавому ребёнку объяснить что нет что да. У нас первый приступ начался что он ударился не чайно головой об кровать а вчера произошло из за того что я его уложила спать и тут он в незапно вздрогнул и начался у нас этот приступ

Вероника
Поучительное видео. Жаль что мало рассказали про белые приступы. Мой сын закатывается когда падает либо ударяется. Сейчас нам всего 1. 3 года у нас уже 3 приступа было. Страшно становится когда вспоминаю

Екатерина
У нас с 3го дня в роддоме началось. До 2 месяцев. (сейчас нам 6 месяцев) когда я первый раз увидела я так плакала. Когда он переставал дышать во время крика и синел я бледнела и теряла рассудок.

Аффективно респираторные приступы у детей — Комаровский

У детей раннего возраста явление аффективно респираторных приступов не является такой уж редкостью. АРП – это внезапно проявляющиеся остановки дыхания, иными словами, апноэ. Но если у взрослых людей апноэ проявляется в основном по ночам и имеет под собой совершенно другие причины, то у детей задержки дыхания могут происходить на фоне каких-либо эмоций.

Например, многие мамы, наверное, замечали, что если ребенок сильно кричит и плачет, иногда он непроизвольно может задерживать дыхание. То же самое касается и испытанного страха, пережитой истерики, резкого испуга и т. д. Также аффективно респираторные приступы могут появляться при сильных ударах, к примеру, при падении.

Обычно поводов для беспокойства даже при частых проявлениях АРП нет.

Аффективно респираторные приступы наблюдаются у детей в возрасте 1-3 года, после 3 лет чаще всего они пропадают ввиду возрастных изменений, происходящих в организме достаточно быстро.

Если же АРП продолжают проявлять себя и в среднем детском возрасте, нужно немедленно обратиться к неврологу и психологу. Проблема может скрываться как в непосредственно дыхательных путях, так и в психологической составляющей ребенка.

Анатомическая характеристика

Во время появления аффективно респираторных приступов происходит следующее: ребенок психологически и эмоционально перегружает себя, причем испытывает сугубо негативные и отрицательные чувства. Из-за этого возникает спазм гортани, поэтому нередко сильный крик обрывается, и у ребенка на время останавливается дыхание.

Несмотря на то, что внешне это выглядит, как будто он симулирует и притворяется, на деле же он не может контролировать деятельность гортани, в то время как она начинает сокращаться от болевого спазма.

Подвержены этому далеко не все дети – все зависит от индивидуальных особенностей их организма. Очень важны при этом показатели обмена веществ, у детей с дефицитом кальция аффективно респираторные приступы наблюдаются в разы чаще. Влияют на АРП и психологические особенности ребенка, существуют дети спокойные, а есть и дети с повышенной нервной возбудимостью, соответственно, они более подвержены приступам.

Частота появления аффективно респираторных приступов также опирается на индивидуальные особенности организма ребенка.

У одних АРП возникает один раз в год, у других – ежедневно.

Также стоит отметить, что сам приступ длится максимум одну минуту, но в основном и того меньше. При этом, естественно, кожа ребенка меняет цвет, после приступа он становится вялым, наблюдается кратковременная апатия. При этом частота приступов никак не влияет на эмоциональное поведение ребенка в повседневной жизни, он продолжает обычно развиваться.

Классификация

Аффективно респираторные приступы разделяются официально на два вида:

  • бледные
  • синие

Медицинской наукой они названы именно так, потому что лицо ребенка от различных причин может принимать или бледный, или синий цвет.

Бледные приступы обычно возникают при механическом воздействии, ударе, ушибе и даже уколе. При бледных приступах губы малыша белеют, лицо бледнеет, пульс еле прощупывается. Ребенок не может произнести ни звука, врачи обычно говорят, что это его естественная индивидуальная реакция на причиненную ему боль.

Синие респираторные приступы – более распространенные.

Они вызваны тем, что у ребенка начинается истерика, ярость, недовольство чем-либо. В это состояние может перерасти даже самый милый, на первый взгляд, каприз.

Поэтому всем родителям рекомендуется контролировать эмоциональное состояние малыша, особенно вне дома, потому что ребенок подсознательно чувствует наличие окружающих чужих людей, даже если находится в коляске. Именно при сильном плаче, криках и возникает аффективно респираторный приступ.

Ребенок вдыхает в себя воздух и на мгновение замолкает, лицо не двигается и приобретает синий оттенок, губы также синеют. В момент без дыхания у малыша снижается тонус мышц, его тело либо максимально выпрямляется, либо изгибается. В итоге он некоторое время после приступа испытывает вялость, слабость в теле.

И тот и другой тип классификации, принятой медициной, одинаково опасен, но не влияет на развитие ребенка и обычно исчезает с возрастом. Тем не менее, не нужно пренебрегать помощью и советами врача, даже если приступы наблюдаются в раннем возрасте.

Причины

Главная причина синих приступов – это само поведение ребенка, его раздражительность, негативное эмоциональное состояние. При бледных приступах ребенок не подвластен уничтожить причину АРП, ведь здесь наблюдается воздействие извне.

Представляется целесообразным выделить следующие общие причины аффективно респираторных приступов:

  • истерика ребенка
  • мелкие капризы
  • испуг, пережитый страх чего-либо
  • неустойчивое психологическое состояние
  • повышенная нервная возбудимость малыша
  • проблемный характер ребенка
  • механическое воздействие, удар или ушиб, заставивший малыша испытать резкую боль
  • поведение родителей

Последний пункт относится к правильному и последовательному воспитанию детей своими родителями. Очень часто в общественных местах можно видеть, как малыш плачет, устраивает истерику. Поведение родителей проявляется при этом по-разному: одни все дальше уходят от него, оставляя ребенка одного в толпе; другие начинают его бить, считая плач ребенка в людном месте позором; третьи ласково начинают говорить с ребенком, будучи готовыми исполнить его любую прихоть.

В делах воспитания малыша лучше всего искать золотую середину: нельзя излишне потакать ему, его желаниям, но и нельзя бросать его, причинять ему физическую боль, потому что это еще больше провоцирует его на крики, плач и нервную напряженность.

Возможные опасности

Конечно, главный вопрос, который интересует всех родителей, столкнувшихся с данным явлением, а не опасен ли респираторный приступ для здоровья ребенка.

Доктора во весь голос утверждают, что как бледные, так и синие приступы не несут в себе никакой опасности для организма. Однако снижение тонуса мышц, недостаток кислорода, поступающего в головной мозг, могут сказываться на организме, если частота приступов очень велика.

Также медицинские специалисты говорят, что вызов врача может потребоваться, если только ребенок задержал дыхание более чем на одну минуту. Но непонятным остается вопрос о том, как тогда быть родителям, переживающим и видящим эту опасность.

Поэтому лучшей рекомендацией в этом случае может быть единственный совет – родители, заметив хотя бы раз проявление аффективно респираторного приступа у своего ребенка, не должны откладывать визит к неврологу. Во-первых, именно слова врача о безопасности приступов могут обнадежить и успокоить папу и маму.

Во-вторых, при необходимости врач может назначить определенное эффективное лечение, заключающееся в приеме некоторых медикаментов. Также врач может сделать предписание и родителям по поводу большего внимания ребенку, его правильного воспитания именно в плане контролирования своих эмоций, причем не важно, положительные они или отрицательные.

Другими словами, бороться с АРП будет не ребенок, а именно его родители, которые обязаны создать вокруг него положительную атмосферу, не потакать его слабостям и желаниям, чтобы заставить его молчать.

Нужно помнить, что ребенок – это тоже человек, пусть и пока еще маленький, а поэтому он должен учиться терпеть, признавать свои ошибки.

Причинение физической боли, постоянная опека, попытки загладить затем свою вину путем покупки подарков коренным образом вредят малышу, формируя его будущий характер.

Должное поведение родителей

Если родители увидели проявление АРП у малыша, главным условием для них является сохранения хладнокровия и спокойствия. Разрешить одноразовый приступ можно и самостоятельно, без помощи врача. Только при их регулярности нужно обратиться в больницу.

Итак, принципы поведения родителей при приступах их ребенка следующие:

  • не впадать в панику, сохранять спокойствие
  • попробовать восстановить дыхание малыша – помассировать ему уши, щеки, похлопать легонько по спине
  • принимать меры сразу при возникновении приступа, не тратя времени
  • после приступа лучше ничего ребенку не рассказывать, не заострять на нем внимание. В следующий раз ребенок может бояться АРП еще больше, к тому же добавится и чувство смущения или стыда
  • учить ребенка контролировать эмоции и дыхание

Лечение ребенка

Лечение аффективно респираторных приступов чаще всего немедикаментозное. Оно заключается в беседах малыша с врачами, в частности, с психологом, и с родителями.

Если необходимо принимать лекарства, то врач обычно прописывает витамины и нейропротекторы. Можно использовать и народные средства, к примеру, настои на основе пустырника, женьшеня, которые несут в себе успокоительные свойства. Дадут результат также и ванночки с хвоей или морской солью.

Автор статьи: Врач невролог Махеев Константин Олегович.

Когда у ребенка перехватывает дыхание при плаче и он начинает синеть, у ребенка во сне перехватывает дыхание, синюшность ребенка при плаче

Вчера я едва не поседела. Это было ужасно. Ярушка нашел пульт от телевизора и потянул его в рот, я этот пульт изъяла, чем видимо безумно огорчила ребенка… он тут же зашелся плачем, мы с мужем даже не успели ничего предпринять (обычно малыш не ведет себя таким образом, может конечно покапризничать, но не так) и буквально в пару секунд плач пропал, рот открыт, ребенок на глазах начал синеть. Боже, это был просто кошмар. Я начала трясти его, муж выхватил у меня из рук переверернул вниз лицом, начал стучать по спине (как это делают, когда ребенок поперхнулся).Я побежала к телефону набирать 03. Кстати, там чудесным образом оказалось «занято»… и услышала один короткий кашель… вбегаю в комнату, там тишина, муж стоит ко мне спиной,   на руках совершенно обмякший ребенок, я вижу как ручки и ножки свисают совершенно безвольно, голова ЧЕРНИЛЬНОГО цвета… тишина. я начинаю выть. Боже никому этого не пожелаю! Муж бросается к окну распахивает его настеж и с Ярушкой на руках по пояс туда высовывается. Я кричу «Живой??!!!», муж не отвечает, сам в безумном шоке… вижу что личико бледнеет, синева отступает.

  Так мы первый раз столкнулись с Респираторно-аффективном приступом..

Во вторник пойдем к неврологу. Вот нашла хорошую статью у Комаровского. Может кому пригодится.

Авторы: Биттерлих Л.Р.

Аффективно-респираторные приступы (приступы задержки дыхания) представляют собой наиболее раннее проявление обмороков или истерических приступов. Слово «аффект» означает сильную, плохо контролируемую эмоцию. «Респираторный» — это то, что имеет отношение к дыхательной системе. Приступы обычно появляются в конце первого года жизни и могут продолжаться до 2-3 летнего возраста. Несмотря на то, что задержка дыхания может показаться преднамеренной, обычно дети не делают этого специально. Это просто рефлекс, возникающий тогда, когда плачущий ребенок с силой выдыхает почти весь воздух из своих легких. В этот момент он замолкает, его рот открыт, но из него не доносится ни единого звука. Чаще всего эти эпизоды с задержкой дыхания не длятся больше 30—60 секунд и проходят после того, как ребенок переводит дыхание и снова начинает кричать.

Иногда аффективно-респираторные приступы можно разделить на 2 типа — «синий» и «бледный».

«Бледные» аффективно-респираторные приступы чаще всего являются реакцией на боль при падении, уколе. При попытке пощупать и посчитать пульс во время такого приступа — он на несколько секунд исчезает. «Бледные» аффективно-респираторные приступы по механизму развития приближаются к обморокам. В дальнейшем у части детей с такими приступами (пароксизмами) развиваются обморочные состояния.

Однако, чаще всего аффективно-респираторные приступы развиваются по типу «синих». Они являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева. При отказе выполнить его требования, добиться желаемого, обратить на себя внимание ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание останавливается на вдохе, появляется легкая синюшность. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом — спазмом мышц гортани. Иногда приступ несколько затягивается, при этом либо развивается резкое снижение мышечного тонуса — ребенок весь «обмякает» на руках у матери, либо возникает тоническое напряжение мышц и ребенок выгибается дугой.

Аффективно-респираторные приступы наблюдаются у детей возбудимых, раздражительных, капризных. Они являются разновидностью истерических приступов. Для более «обычной» истерии у детей раннего возраста характерна примитивная двигательная реакция протеста: ребенок при неисполнении желаний с целью добиться своего падает на пол: беспорядочно бьет о пол ручками и ножками, кричит, плачет и всячески демонстрирует свое негодование и ярость. В этой «двигательной буре» протеста выявляются некоторые черты истерических приступов более старших детей.

После 3-4 лет у ребенка с приступами задержки дыхания или истерическими реакциями могут продолжать отмечаться истерические приступы или быть другие проблемы с характером. Однако существуют способы, которые могут помочь вам предупредить превращение «ужасных двухлеток» в «ужасных двенадцатилеток».

Принципы правильного воспитания маленького ребенка с респираторно-аффективными и истерическими приступами. Предупреждение приступов

Приступы раздражения являются вполне нормальными для других детей, да и вообще — для людей всех возрастов. У всех из нас случаются приступы раздражения и ярости. Мы никогда не избавляемся от них полностью. Однако, став взрослыми, мы стараемся быть более сдержанными при выражении своего недовольства. Двухлетние дети более откровенны и прямы. Они просто дают выход своей ярости.

Ваша роль как родителей детей с истерическими и респираторно-аффективными приступами заключается в том, чтобы научить детей контролировать свою ярость, помочь им овладеть умением сдерживаться.

В формировании и поддержании пароксизмов определенное значение иногда имеет неправильное отношение родителей к ребенку и его реакциям. Если ребенка всячески оберегают от малейшего расстройства — все ему разрешают и выполняют все его требования — только бы ребенок не расстроился — то последствия такого воспитания для характера ребенка способны испортить всю его дальнейшую жизнь. Кроме того, при таком неправильном воспитании у детей с приступами задержки дыхания могут развиться истерические приступы.

Правильное воспитание во всех случаях предусматривает единое отношение всех членов семьи по отношению к ребенку — чтобы он не использовал семейные разногласия для удовлетворения всех своих желаний. Нежелательно чрезмерно опекать ребенка. Целесообразно определение ребенка в дошкольные учреждения (ясли, детский сад), где обычно приступы не повторяются. Если появление аффективно-респираторных приступов явилось реакцией на устройство в детские ясли, детский сад, наоборот, необходимо временно взять ребенка из детского коллектива и вновь определить его туда только после соответствующей подготовки с помощью опытного детского невролога.

Нежелание идти «на поводу» у ребенка не исключает использование некоторых «гибких» психологических приемов для предотвращения приступов:

1. Предчувствуйте и избегайте вспышек.

Дети скорее разражаются плачем и криком, когда они устали, проголодались или чувствуют, что их торопят. Если вы можете заранее предвидеть такие моменты, вам удастся обойти их. Вы сможете, например, избежать утомительного ожидания в очереди к кассиру в магазине, просто не отправляясь за покупками, когда ваш ребенок проголодался. Ребенку, которого охватывает приступ раздражения во время спешки перед отправкой в ясли в утренние часы пик, когда родители также отправляются на работу, а старший брат или сестра собирается в школу, следует вставать на полчаса раньше или, наоборот, позже — когда в доме станет спокойнее. Узнавайте трудные моменты в жизни своего ребенка и вы сумеете предупредить приступы раздражения.

2. Переключайтесь от команды «стоп» к команде «вперед».

Маленькие дети более склонны реагировать на просьбу родителей сделать что-то, так называемые команды «вперед», чем прислушаться к просьбе прекратить делать что-то. Поэтому, если ваш ребенок кричит и плачет, попросите его подойти к вам, вместо того, чтобы требовать прекратить крик. В этом случае он более охотно выполнит просьбу.

3. Назовите ребенку его эмоциональное состояние.

Двухлетний ребенок может оказаться неспособным выразить словами (или просто осознать) свое чувство ярости. Чтобы он мог контролировать свои эмоции, вам следует присвоить им определенное название. Не делая заключения по поводу его эмоций, постарайтесь отразить чувства, испытываемые ребенком, например: «Может быть ты сердишься потому, что не получил пирожного». Затем дайте ему четко понять, что несмотря на чувства, есть определенные пределы его поведению. Скажите ему: «Хотя ты и рассердился, ты не должен вопить и кричать в магазине». Это поможет ребенку понять, что есть определенные ситуации, в которых такое поведение не допускается.

4. Скажите ребенку правду относительно последствий.

При разговоре с маленькими детьми часто бывает полезным объяснить последствия их поведения. Объясните все очень просто: «Ты не контролируешь своего поведения и мы не позволим этого. Если ты будешь продолжать, тебе придется уйти к себе в комнату».

Судороги при респираторно-аффективных приступах

Когда у ребенка при наиболее тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушается сознание, то приступ может сопровождаться судорогами. Судороги бывают тоническими — отмечается напряжение мышц — тело словно деревенеет, иногда выгибается дугой. Реже при респираторно-аффективных приступах отмечаются клонические судороги — в виде подергиваний. Клонические судороги бывают реже и тогда обычно отмечаются на фоне тонических (тонико-клонические судороги). Судороги могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием. После судорог дыхание возобновляется.

При наличии судорог могут возникать трудности в дифференциальной диагностике респираторно-аффективных пароксизмов с эпилептическими приступами. Кроме того, в некотором проценте случаев у детей с аффективно-респираторными судорогами могут развиваться в дальнейшем и эпилептические пароксизмы (приступы). Некоторые неврологические заболевания также могут быть причиной таких респираторно-аффективных приступов. В связи со всеми этими причинами для уточнения характера пароксизмов и назначения правильного лечения каждый ребенок с респираторно-аффективными приступами должен быть обследован опытным детским неврологом.

Что делать во время приступа задержки дыхания

Если вы относитесь к числу тех родителей, чей ребенок в приступе ярости задерживает дыхание, обязательно сами сделайте глубокий вдох и затем вспомните следующее: задержка дыхания почти никогда не причиняет вреда.

Во время аффективно-респираторного припадка можно какими-либо воздействиями (дунуть на ребенка, похлопать по щекам, пощекотать и др.) способствовать рефлекторному восстановлению дыхания.

Вмешивайтесь пораньше. Гораздо легче остановить приступ ярости, когда он только начинается, чем в то время, когда он в полном разгаре. Маленьких детей часто удается отвлечь. Заинтересуйте их чем-то, скажем, игрушкой или другим развлечением. Даже такая бесхитростная попытка, как та же щекотка, иногда приносит результаты.

Если приступ затянулся и сопровождается длительным общим расслаблением или судорогами — положите ребенка на ровную поверхность и поверните его голову в сторон, чтобы он не задохнулся в случае рвоты. Подробно ознакомьтесь с моими рекомендациями «КАК ПОМОЧЬ ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА СУДОРОГ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ»

После приступа ободрите и успокойте ребенка, если он не понимает, что произошло. Еще раз подчеркните необходимость хорошего поведения. Не отступайте только из-за того, что вам хочется избежать повторения эпизодов с задержкой дыхания

Ребенок «закатывается». Что делать? Об аффективно-респираторных приступах

РЕБЕНОК «ЗАКАТЫВАЕТСЯ». ЧТО ДЕЛАТЬ? Так звучит одна из самых частых жалоб у родителей пациентов в возрасте приблизительно от 1 до 3 лет (возможны более ранние и поздние варианты — от 6 месяцев до 6 лет). 

Классическое описание родителями выглядит так: на фоне обычных семейных ситуаций (отняли игрушку, запретили заниматься чем-то интересным)

ребенок заплакал, «закатился», при плаче остановилось дыхание, долго не вдыхал, посинел, обмяк, потерял сознание, это продолжалось менее одной минуты (обычно несколько секунд), после этого пришел в себя и вел себя как обычно.


Иногда потеря сознания может сопровождаться напряжением или подергиваниями рук и ног. После таких эпизодов может быть непродолжительная вялость. Это типичный «синий» аффективно-респираторный приступ.

Второй вариант аффективно-респираторного приступа — «бледный», встречается реже. Обычно он связан с каким-либо внезапным неприятным (обычно болевым) стимулом. Это выглядит так: 

ребенок обо что-то ударился, чаще головой или туловищем, резко побледнел, остановилось дыхание, потерял сознание, но пришел в себя через несколько секунд. 

Довольно часто после этого появляется сонливость.

При «бледных» аффективно-респираторных приступов есть важный момент, который часто пропускают родители и врачи — между провоцирующим стимулом и обмяканием может пройти некоторое время (до 30 секунд), поэтому связь между незначительной травмой и пугающим падением ребенка бывает незаметна.

Аффективно-респираторные приступы встречаются у 5% детей.

ЭТО ИНТЕРЕСНО: в ряде исследований показано, что “синие” аффективно-респираторные приступы встречаются в 85% случаев, а белые, соответственно, в 15% случаев. “Синие” приступы чаще провоцировались гневом или разочарованием, а "белые" - страхом или болью.

Такие приступы могут испугать не только родителей, но и врачей скорой помощи, и тогда ребенок с предположительным диагнозом «эпилепсия?» даже направляется в больницу. Но на самом деле все не так страшно, как кажется.

Аффективно-респираторные приступы не имеют отношения к эпилепсии и всегда проходят без лечения.


Спасать ребенка при аффективно-респираторных приступов НЕ НУЖНО, угрозы жизни при таких приступах нет.

Не нужно бояться, что дыхание не восстановится, такого не бывает. Искусственное дыхание, обрызгивание водой совершенно бесполезны, ребенок придет в себя без посторонней помощи.

Что делать если ребенок закатывается?


  • Уложите ребенка 
  • Не трясите и не бейте потерявшего сознание ребенка. 
  • Убедитесь, что дыхательные пути (рот и нос) свободны. 
  • Иногда, если сильно подуть ребенку в лицо можно прервать аффективно-респираторный приступ 
  • Прикладывание холодной влажной ткани к лицу ребенка (не перекрывая дыхательные пути!!!) иногда может сократить или даже прервать приступ. 
  • Если ребенок не приходит в себя, не пытайтесь проводить реанимацию «рот в рот» или сердечно-легочную реанимацию - дыхание и сердцебиение вашего ребенка вернутся к норме сами по себе. 
  • Если ребенок не приходит в себя в течение двух минут, вызывайте скорую помощь. 

Лучшая реакция родителей при аффективно-респираторном приступе - сохранять спокойствие, осознавать, что ваш ребенок делает это не специально

Современные европейские и американские руководства не рекомендуют выполнять какие-то исследования при типичной картине аффективно-респираторных приступов, потому что их трудно спутать с чем-то другим.

Необходимость в обследовании возникает при нечетком описании приступа родителями, либо при наличии у ребенка каких-то сопутствующих нарушений, когда не получается определиться в ситуации только по описанию событий. В таких случаях перед неврологом может встать вопрос — не было ли наблюдавшееся состояние эпилептическим приступом, или проявлением черепно-мозговой травмы, или инсультом (у детей они тоже бывают, это не только болезнь пожилых), либо это вообще не неврологическая проблема — например, нарушения дыхания могут быть и при инородных телах в дыхательных путях, и при бронхиальной астме, а обмякание может быть вызвано перегреванием, нарушением сердечного ритма, или приемом лекарств. Тем не менее в большинстве случаев адекватный расспрос очевидцев практически гарантирует установление правильного диагноза буквально за несколько минут.

Есть один момент, который упускают из виду и родители, и педиатры, и неврологи, которые сталкиваются с аффективно-респираторными приступами. У многих, хотя и не у всех, детей с аффективно-респираторными приступами можно найти в анализе крови снижение уровня гемоглобина и/или эритроцитов (т.н. анемия) и низкое содержание железа.

Показано, что лечение с помощью обычных препаратов железа позволяет либо уменьшить частоту приступов, либо избавиться от них полностью. Повторю, без лечения аффективно-респираторные приступы все равно исчезнут, цель лечения в данном случае в основном в исправлении анемии, а отсутствие приступов — скорее, приятное дополнение и избавление семьи от стресса.

К сведению: железодефицит является одним из самых распространенных видов пищевой недостаточности у детей. О железодефиците у детей и младенцев

Родителям стоит знать, что при конфликтах и разногласиях в семье некоторые дети могут «спекулировать» на аффективно-респираторных приступах и добиваться желаемого, пугая приступами родителей. В подобных случаях может понадобиться семейный психолог или психотерапевт, но не для того, чтобы избавиться от приступов, а чтобы исключить провоцирующие их ситуации. 

Традиционная заключительная фраза. Все описанное в этой статье выглядит довольно просто, но, тем не менее, в жизни бывают разные неоднозначные ситуации и сложные случаи, поэтому любые сомнения надо решать в кабинете врача.

Примечание для продвинутых родителей, ищущих информацию в сети самостоятельно: по-английски аффективно-респираторный приступ — breath-holding spells.

Статья подготовлена по материалам руководств Child neurology (J.Menkes) и UpToDate 

Неэпилептические Пароксизмальные расстройства у детей. Аффективно-респираторные пароксизмы у детей

,00

2 Международная конференция по заболеваниям центральной нервной системы и терапии

05-07 декабря 2016 г. Дубай, ОАЭ

Гюнель Зейналова-Латифофа

Азербайджанский Медицинский Университет, Азербайджан

Scientific Tracks Abstracts : J Neurol Neurophysiol

Аннотация :

Неэпилептические пароксизмальные расстройства у детей и подростков - большая группа заболеваний и синдромов, которые характеризуется относительно спорадической потерей сознания и / или разнообразной моторной, эмоциональной, психологической вегетативной проблемы.В широком смысле концепции N.E.P.R. включает любые внезапно появившиеся симптомы, для которых используется термин «эпилепсия» неподходящий. 1. Обморочные состояния - обмороки, обмороки, коллапс. 2. Неэпилептические нарушения сна. 3. Расстройства, связанные с нарушениями в эмоциональной сфере (панические атаки, приступы истерии). 4. Другие пароксизмальные расстройства в детском возрасте (аффективно-респираторные пароксизмы, угасание (в ролях), гримаса, приступы дрожи, мастурбация у маленьких детей, мышечные спазмы при жевании).5. Экстрапирамидные симптомы. 6. Мигрень. 7. Соматогеновые пароксизмальные расстройства. 8. Пароксизмальные расстройства с острым мозговым кровообращением с черепно-мозговой травмой и др. 8-й раздел ILAE 2001 включает припадки, для которых определение «эпилепсия» не всегда подходит. Эта группа может также содержат следующие расстройства: доброкачественные неонатальные судороги, фебрильные судороги, рефлекторные судороги, судороги, связанные с алкоголем. синдром отмены, судороги, связанные с приемом различных лекарств и т. д.Аффективно-респираторные пароксизмы возникают у детей раннего возраста в ответ на внешние неблагоприятные воздействия. Частота Заболеваемость в детской популяции составляет 4-17%, с учетом того, что аффективно-респираторные пароксизмы сопровождаются апноэ. и / или асистолия, и многие авторы считают их состоянием, угрожающим жизни. По некоторым данным, аффективно-респираторный пароксизмы составляют около 8% таких состояний.

Биография :

Гюнель Зейналова-Латифофа, в возрасте 22 лет окончила Азербайджанский Медицинский Университет.5 лет практиковала ассистентом профессора детской неврологии З. Алиева. Затем работала врачом-неврологом в Центре детской неврологии в Баку. В 2014 году прошла курс EEQ в университете нейрофизиологии в Москве, в педиатрическом университете в Москве, в неврологическом университете в Москве в течение 2 месяцев. Имеет сертификаты Всемирных конгрессов неврологов. Она работает главным врачом в частной клинике Medicus Klinika.

Электронная почта: [электронная почта защищена]

7 распространенных детских респираторных заболеваний

От U.S. News & World Report

Элейн К. Хоули

Респираторные заболевания очень распространены.

Дыхательные пути человека открыты для внешнего мира, чтобы впускать воздух и выходить углекислый газ, что делает его легкой точкой входа для микробов, которые потенциально могут вызвать болезнь. Заболевания, поражающие дыхательную систему - нос, горло и легкие, - очень распространены, особенно у детей, у которых еще не сформировался иммунитет к распространенным вирусам и бактериям, которые могут вызывать такие проблемы.

Эти семь распространенных детских респираторных заболеваний могут в какой-то момент повлиять на вашего ребенка. Знайте признаки и симптомы и обратитесь за помощью к педиатру, если симптомы сохраняются или ухудшаются со временем.

Грипп

Также называемый гриппом, «грипп - это вирус, который обычно вызывает от пяти до семи дней высокой температуры, мышечных болей, усталости, кашля и насморка», - говорит доктор Кэтрин Уильямсон , педиатр из CHOC Children's at Mission Hospital в округе Ориндж, штат Калифорния, и представитель Американской академии педиатрии.«Осложнениями от гриппа являются пневмония и госпитализация из-за вторичных бактериальных инфекций».

Грипп может быть опасным, даже смертельным, особенно для маленьких детей. У детей температура обычно выше, чем у взрослых, и их пищеварительные симптомы обычно тоже хуже.

Но существуют вакцины, которые могут значительно снизить риск заражения или ослабить симптомы, если ваш ребенок действительно заболел гриппом. Ваш ребенок может быть вакцинирован с 6-месячного возраста. Вакцины необходимо вводить ежегодно, поскольку состав препарата меняется каждый год в ожидании штамма (ов), который, как ожидается, будет преобладать в следующем сезоне.Для того чтобы вакцина стала эффективной после введения, требуется около двух недель.

Не существует лекарств, которые полностью излечили бы случай гриппа, но «существует противовирусное лекарство под названием Осельтамивир (Тамифлю), которое может сократить продолжительность болезни, если начать в первые 48 часов после начала лихорадки», Williamson говорит. Вы также можете «помочь своему организму бороться с инфекцией» с помощью соответствующего отдыха и жидкости. Ацетаминофен и ибупрофен могут помочь при мышечных болях, лихорадке и общем дискомфорте.”

Простуда

Также вызванная вирусами простуда, также известная как инфекция верхних дыхательных путей, является основной причиной, по которой дети остаются дома больными и не ходят в школу, сообщает Центры по контролю и профилактике заболеваний. Детская больница Филадельфии сообщает, что большинство детей болеют от шести до восьми простудных заболеваний в год.

Обычно симптомы включают:

  • Насморк.
  • Боль в горле.
  • Кашель.
  • Чихание.
  • Головная боль и ломота в теле.

Простуда вызывается вирусами, которые «обычно менее серьезны, чем грипп, и имеют меньший риск возникновения вторичной пневмонии», - говорит Williamson . Симптомы очень похожи у взрослых и детей, но у детей также может быть небольшая температура, в то время как у взрослых обычно нет.

Миллионы людей в США простужаются каждый год, и в большинстве случаев они не проявляют серьезности и выздоравливают самостоятельно за несколько дней. Отдых и питье большого количества жидкости помогут вашему ребенку быстрее почувствовать себя лучше.Но не давайте лекарства от простуды, отпускаемые без рецепта, особенно если вашему ребенку меньше 2 лет. В 2008 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов предоставило обновленное руководство, в котором отмечалось, что безрецептурные препараты от кашля и простуды не следует использовать у младенцев и детей в возрасте до 2 лет из-за потенциально опасных побочных эффектов, включая судороги, учащенное сердцебиение, потерю сознания. и даже смерть.

Астма

CDC сообщает, что более 6,2 миллиона детей в Соединенных Штатах, или около 8% всех американских детей, страдают астмой.Астма - потенциально очень серьезное заболевание легких, вызывающее:

  • Кашель.
  • Плотность или давление в груди.
  • Одышка или затрудненное дыхание.
  • Свист или свист при выдохе.

Симптомы у взрослых, как правило, такие же, как у детей. Однако у взрослых симптомы могут быть более стойкими. Дети также чаще страдают аллергией в дополнение к астме, чем взрослые.

Приступы астмы могут быть вызваны рядом факторов, например, вдыханием пыли или пыльцы или воздействием аллергена, например, перхоти домашних животных.Астма повышает риск развития бронхита или пневмонии у детей. По данным Американской ассоциации легких, это также третья по значимости причина госпитализаций среди детей в возрасте до 15 лет.

Если кажется, что ваш ребенок сильно кашляет, кашляет во время физических упражнений или у него одышка, обратитесь к педиатру. Свистящее дыхание или повторяющиеся эпизоды бронхита также должны отправить вас к врачу для обследования.

Гайморит

Синусит, также называемый инфекцией носовых пазух, представляет собой воспаление или отек ткани, выстилающей пазухи.В этих обычно заполненных воздухом мешочках за носом и глазами может скапливаться жидкость, что может привести к инфекции. Он часто сопровождает простуду или грипп или может быть вызван аллергией.

Синусит может привести к:

  • Боль и давление в лице, особенно за глазами и носом.
  • Чувство заложенности или перегруженности.
  • Кашель и насморк.
  • Постназальные выделения, которые могут вызвать боль в горле, неприятный запах изо рта, тошноту или рвоту.

У детей симптомы могут сохраняться дольше, чем у взрослых.Использование нети-пота для промывания носовых пазух или прием безрецептурных противозастойных средств могут помочь уменьшить воспаление и уменьшить симптомы. Если присутствует бактериальная инфекция, ваш педиатр может назначить антибиотик. Детям с хроническим синуситом может быть рекомендовано хирургическое вмешательство для очистки перегруженных участков.

Бронхит

Бронхит - это воспаление бронхов или больших дыхательных трубок в легких. Обычно это вызвано вирусом и может развиться после простуды или гриппа.Постоянный кашель - классический симптом, который может сохраняться в течение трех-четырех недель после того, как вирус выйдет из системы. Помимо грудного кашля, симптомы могут включать:

  • Насморк.
  • Боль и заложенность груди.
  • Лихорадка и озноб.
  • Общее ощущение недомогания или усталости.
  • Свистящее дыхание.
  • Боль в горле.

Симптомы у взрослых и детей с бронхитом в основном одинаковы, но дети с бронхитом с большей вероятностью проглотят слизь, чем откашливают ее.Дети, страдающие астмой или аллергией, или те, кто страдает хроническим синуситом, подвержены более высокому риску развития бронхита. Иногда астму принимают за бронхит или наоборот, поэтому в случае сомнений проконсультируйтесь с педиатром. Лечение обычно направлено на ослабление симптомов.

Круп

Круп, также называемый ларинготрахеобронхитом, обычно вызывается вирусом, вызывающим отек трахеи (дыхательного горла) и гортани (голосовой аппарат). Отек препятствует свободному поступлению воздуха в легкие и создает своего рода писк или пронзительный хрипящий звук при глубоком вдохе.Голос вашего ребенка тоже может звучать хрипло, чем обычно.

«Круп, как правило, поражает детей младше 4 лет и характеризуется резким лающим кашлем и респираторной недостаточностью», - говорит Williamson . Хотя это гораздо более распространено среди детей, у взрослых также может развиться круп.

Поскольку круп обычно вызывается вирусом, его обычно лечат отдыхом, жидкостями и безрецептурными противовоспалительными и болеутоляющими средствами, такими как ибупрофен или парацетамол. Вдыхание увлажненного воздуха также может помочь облегчить дыхание, особенно ночью.В тяжелых случаях вашему ребенку могут потребоваться стероиды, чтобы снять воспаление и облегчить дыхание.

Ангина

Доктор Раджсри Намбудрипад, специалист по интегративной медицине из Медицинского центра Св. Джуда в Фуллертоне, Калифорния, говорит, что стрептококковая ангина довольно часто встречается у детей. «До 3 из 10 детей, страдающих ангиной, страдают стрептококковой ангиной», - отмечает она. Для сравнения, по ее словам, только у 1 из 10 взрослых, страдающих ангиной, будет стрептококковая инфекция.

Поскольку ангина вызвана бактериальной инфекцией, ее обычно лечат антибиотиками.«Наиболее часто используемый антибиотик - пенициллин или амоксициллин в течение 10 дней», - говорит Намбудрипад. Лекарство обычно дается в виде жидкой суспензии для питья, а не в виде таблетки для проглатывания, так как детям младшего возраста может быть трудно справиться с приемом таблетки. Доза будет скорректирована в соответствии с массой тела вашего ребенка.

К

Strep следует относиться серьезно и лечить как можно скорее как у детей, так и у взрослых. При отсутствии лечения это может привести к серьезным осложнениям для здоровья, включая ревматическую лихорадку, которая является серьезным воспалительным заболеванием, поражающим сердце, суставы, нервную систему и кожу.Это также может привести к ревматическому пороку сердца и заболеванию почек.

«У детей существует возможная связь между стрептококковой инфекцией группы А и неврологическим заболеванием, называемым детским аутоиммунным психоневрологическим расстройством, связанным со стрептококками группы А (PANDAS)», - говорит Намбудрипад. Это состояние вызывает неврологические симптомы, включая обсессивно-компульсивное расстройство, тики и другие проблемы с психическим здоровьем.

Пневмония

Пневмония вызывается инфекцией легких и может стать опасным заболеванием.Симптомы включают:

  • Учащенное дыхание.
  • Высокая температура и озноб.
  • Кашель.
  • Усталость.
  • Боль в груди, особенно при дыхании.

Симптомы могут быть менее очевидными у детей, чем у взрослых, а это означает, что их сложнее диагностировать. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что на пневмонию приходится 15% всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет.

Вирусы, бактерии или грибки могут быть виновниками, а пневмония может развиться после того, как ваш ребенок переболел простудой, гриппом или стрептококковой ангиой.Бактериальную пневмонию можно лечить антибиотиками. Не существует специального лекарства, которое могло бы вылечить вирусную пневмонию, но ваш врач может назначить противовирусный препарат, который сократит продолжительность болезни. Отдых и много жидкости также могут помочь вашему ребенку почувствовать себя немного лучше. Вакцины против пневмококка, кори и сильного кашля могут снизить риск развития пневмонии у вашего ребенка.

Относительно аспирина

Предупреждение: никогда не используйте аспирин или другие лекарства, содержащие аспирин, для лечения вирусных заболеваний, таких как грипп, простуда или ветряная оспа у детей.Использование аспирина для лечения вирусных инфекций связано с синдромом Рейе, потенциально смертельным заболеванием, которое вызывает повреждение мозга и печени у детей. Повышенная температура обычно является признаком вирусной инфекции, поэтому, если у вашего ребенка жар, не давайте ему аспирин. В случае сомнений проконсультируйтесь со своим врачом.

Сохранение здоровья

«Самый важный подход к респираторным заболеваниям - это их профилактика», - говорит Williamson . Следуйте этим простым советам, чтобы уменьшить передачу этих распространенных заболеваний:

  • Прикрывайте рот своим кашлем или чиханием.Поскольку эти состояния обычно передаются через кашель и чихание, важно прикрывать кашель или чихание - желательно локтем или салфеткой, а не голой рукой.
  • Часто мойте руки. «Респираторные заболевания передаются через слюну и выделения из носа либо при прямом контакте, таком как рукопожатие, прикосновение к общим поверхностям, таким как дверные ручки и столешницы, либо при кашле поблизости», - говорит Williamson . Обязательно умывайтесь не менее 20 секунд теплой водой с мылом, чтобы убить любые вирусы или бактерии, которые могут оставаться на вашей коже.
  • Не прикасайтесь к глазам, носу и рту. Эти области являются обычными точками входа в организм многих вирусов.
  • Ограничить контакты с больными людьми. По возможности избегайте контактов с другими больными людьми. Это также означает, что больного ребенка не пускают в школу.
  • Сделайте прививку от гриппа. «Самая эффективная профилактика гриппа - это вакцина против гриппа, которая значительно снижает риск заражения пневмонией или госпитализации, если вы контактируете с больным гриппом», - говорит Williamson .

ACE: Здоровье - респираторные заболевания | Дети Америки и окружающая среда

Таблицы данных для этой темы

Характеристика данных

  • Данные по этому показателю получены в результате ежегодного исследования, проводимого Национальным центром статистики здравоохранения.
  • Данные опроса репрезентативны для гражданского неинституционализированного населения США.
  • Родителю или другому знающему взрослому в каждом выбранном домохозяйстве задают вопросы о состоянии здоровья ребенка, в том числе о том, сообщали ли им когда-либо, что ребенок болен астмой, был ли у ребенка приступ астмы в прошлом году и был ли ребенок в настоящее время астма.
  • Доля детей, страдающих астмой, увеличилась с 8,7% в 2001 году до 9,4% в 2010 году, а затем снизилась до 8,4% в 2017 году. Тенденция к увеличению с 2001 по 2010 год была статистически значимой, как и тенденция к снижению с 2010 года. к 2017.
  • Согласно сообщениям, в 1997 году 5,5% всех детей перенесли один или несколько приступов астмы за предыдущие 12 месяцев. В период с 1997 по 2011 год этот показатель изменился незначительно. Показатель снизился с 5.С 5% в 2011 году до 4,6% в 2017 году, статистически значимое снижение.
  • В 2001 году 61,7% детей с астмой в настоящее время перенесли один или несколько приступов астмы за предыдущие 12 месяцев, а к 2017 году этот показатель снизился до 51,6%. Тенденция к снижению с 2001 по 2017 год была статистически значимой. (См. Таблицу h2c.)
  • В период с 1980 по 1995 год процент детей, страдающих астмой в течение последних 12 месяцев, увеличился с 3,6% в 1980 году до 7,5% в 1995 году. Методы измерения детской астмы изменились в 1997 году, поэтому более ранние данные нельзя сравнивать с данными 1997 года. –2017.(См. Таблицу h2b.)

Начало страницы

Таблицы данных для этой темы

Характеристика данных

  • Данные по этому показателю получены в результате ежегодного исследования, проводимого Национальным центром статистики здравоохранения.
  • Данные опроса репрезентативны для гражданского неинституционализированного населения США.
  • Родителю или другому знающему взрослому в каждом выбранном домохозяйстве задают вопросы о состоянии здоровья ребенка, в том числе о том, сообщали ли им когда-либо, что ребенок болен астмой, был ли у ребенка приступ астмы в прошлом году и был ли ребенок в настоящее время астма.
  • В 2014–2017 годах было зарегистрировано 8,5% всех детей, страдающих астмой.
  • Среди детей, живущих в семьях с доходом ниже уровня бедности, 10,6% в настоящее время страдают астмой. Среди детей, живущих в семьях с доходом на уровне бедности и выше, 7,9% в настоящее время страдают астмой. Эта разница была статистически значимой.
  • В 2014–2017 годах доля чернокожих детей неиспаноязычного происхождения и детей «всех других рас», которые в настоящее время страдают астмой, составляет 13.8% и 11,7% соответственно были больше, чем для детей латиноамериканского происхождения (7,7%), белых неиспаноязычных детей (7,4%) и азиатских неиспаноязычных детей (4,7%).
  • Различия в нынешней распространенности астмы среди чернокожих неиспаноязычных детей или детей «всех других рас» по сравнению с нынешней распространенностью астмы среди испаноязычных, белых неиспаноязычных или азиатских неиспаноязычных детей были статистически значимыми. Эти различия по расе / этнической принадлежности также значительны, если рассматривать только детей, живущих за чертой бедности.
  • Сообщается, что среди детей латиноамериканского происхождения 15,2% пуэрториканских детей в настоящее время страдают астмой. Частота зарегистрированных случаев астмы среди американских детей мексиканского происхождения составила 6,8%. Эта разница была статистически значимой. (См. Таблицу h3.)
  • Сообщалось, что 9,7% мальчиков страдают астмой в настоящее время по сравнению с 7,2% девочек. Эта разница была статистически значимой. (См. Таблицу h3a.)
  • Среди детей в возрасте от 0 до 5 лет, 4,9% страдали астмой по сравнению с 9.8% детей в возрасте от 6 до 10 лет и 10,4% детей в возрасте от 11 до 17 лет. Различия в текущей астме по возрастным группам были статистически значимыми. (См. Таблицу h3a.)

Начало страницы

Таблицы данных для этой темы

Характеристика данных

  • Данные по этому показателю получены из двух текущих ежегодных исследований, проводимых Национальным центром статистики здравоохранения.
  • Данные исследования являются репрезентативными для U.S. Посещение населением пунктов неотложной помощи и пребывание в нефедеральных больницах.
  • В ходе обследований собираются данные о диагнозах, поставленных врачами пациентам в выбранных больницах, включая диагнозы астмы и других респираторных заболеваний.
  • На тенденции в частоте обращений в отделения неотложной помощи для различных категорий респираторных заболеваний могли повлиять изменения в диагностических кодах Международной классификации болезней между 9-м пересмотром, использовавшимся до 2015 г., и 10-м пересмотром, использовавшимся в 2016 г.

Посещение отделения неотложной помощи

  • В 2016 г. частота обращений в отделения неотложной помощи по поводу астмы и других респираторных заболеваний составила 760 обращений на 10 000 детей. Частота обращений в отделения неотложной помощи только по поводу астмы составила 74 посещения на 10 000 детей, а частота обращений по всем респираторным причинам, кроме астмы, составила 686 посещений на 10 000 детей.
  • Частота обращений в отделения неотложной помощи по поводу астмы составляла 114 посещений на 10 000 детей в 1996 г., варьировалась от 80 до 128 посещений на 10 000 детей с 1996 по 2015 г. и составляла 74 посещения на 10 000 детей в 2016 г.
  • Обращения детей в отделения неотложной помощи по поводу астмы и других респираторных заболеваний сильно различаются в зависимости от расы / этнической принадлежности. В 2013–2016 годах у чернокожих детей неиспаноязычного происхождения было 1526 обращений за неотложной помощью на 10 000 детей, у испаноязычных детей - 773 обращения за неотложной помощью на 10 000 детей, на белых неиспаноязычных детей приходилось 581 обращение за неотложной помощью. количество посещений кабинетов на 10 000 детей, а среди детей неиспаноязычного происхождения из азиатских и тихоокеанских островов приходилось 364 посещения отделения неотложной помощи на 10 000 детей.(См. Таблицу h4a.)
    • Различия в частоте посещений пунктов неотложной помощи среди чернокожих неиспаноязычных детей и обращений в отделения неотложной помощи для каждой из других групп расовой / этнической принадлежности были статистически значимыми.
  • Обращения детей в отделения неотложной помощи по поводу астмы и других респираторных заболеваний сильно различаются в зависимости от возраста. В 2013–2016 годах у младенцев в возрасте до 12 месяцев на 10 000 детей приходилось 2519 обращений в отделения неотложной помощи, у детей в возрасте от 16 до 17 лет - 298 обращений в отделения неотложной помощи на 10 000 детей, а среди детей от 11 до В возрасте 15 лет на 10 000 детей приходилось 280 обращений в отделения неотложной помощи.Различия между возрастными группами были статистически значимыми. (См. Таблицу h4b.)

Госпитализации

  • В период с 1996 по 2010 год количество госпитализаций по поводу астмы и всех других респираторных заболеваний снизилось с 90 госпитализаций на 10 000 детей до 64 госпитализаций на 10 000 детей. В период с 1996 по 2010 год количество госпитализаций только по поводу астмы снизилось с 30 на 10 000 детей до 19 на 10 000 детей, а количество госпитализаций по всем другим респираторным причинам снизилось с 60 на 10 000 детей до 46 на 10 000 детей.Эти тенденции к снижению были статистически значимыми.
  • Число госпитализаций детей по поводу астмы и других респираторных заболеваний сильно различается в зависимости от расы. В 2007–2010 годах у чернокожих детей было 78 госпитализаций по поводу астмы и других респираторных заболеваний на 10 000 детей, а у белых детей - 43 госпитализации на 10 000 детей. Эта разница была статистически значимой. (См. Таблицу h4c.)
  • Число госпитализаций детей по поводу астмы и других респираторных заболеваний сильно различается в зависимости от возраста.В 2007–2010 годах среди детей младше 12 месяцев было 370 госпитализаций на 10 000 детей, а среди детей в возрасте от 16 до 17 лет - 16 госпитализаций на 10 000 детей. Различия между возрастными группами были статистически значимыми. (См. Таблицу h4d.)

Начало страницы

Об индикаторах респираторных заболеваний

Показатели h2 и h3 представляют информацию о детях, страдающих астмой, а показатель h4 представляет информацию о посещениях пунктов неотложной помощи и госпитализациях по причине астмы и других респираторных заболеваний.Данные для показателей h2 и h3 взяты из общенационального обследования, в ходе которого информация о состоянии здоровья ежегодно собирается из репрезентативной выборки населения. Данные для показателя h4 взяты из двух национальных обследований, в которых собираются данные о посещениях пунктов неотложной помощи и госпитализациях.

Респираторные заболевания и болезни, такие как астма, бронхит, пневмония, аллергический ринит и синусит, могут значительно ухудшить способность ребенка функционировать и являются важной причиной пропуска школьных дней и ограничения активности.Симптомы, связанные как с легкими, так и с более тяжелыми проявлениями этих респираторных состояний, включают кашель, хрип, заложенность, боль в груди, одышку, респираторный дистресс и, возможно, смерть в самых крайних случаях. Астма - это особенно сложное респираторное заболевание с множеством факторов, генетических и экологических, которые взаимодействуют, влияя на его развитие и тяжесть.

Четыре распространенных загрязнителя воздуха (твердые частицы, приземный озон, оксиды азота и оксиды серы) имеют обширные данные, связывающие их с респираторными заболеваниями у детей.Загрязнение от связанных с дорожным движением источников, представляющих собой смесь загрязнителей воздуха, представляет особую опасность для дыхательной системы ребенка. Дети также могут подвергаться загрязнению воздуха в домах, школах и других зданиях. Загрязнители воздуха в помещении из биологических источников (например, плесень, пылевые клещи или перхоть домашних животных) могут вызывать аллергические реакции, обострять существующую астму и быть связаны с развитием респираторных симптомов.

Показатели h2 и h3 представляют данные о распространенности астмы среди детей из Национального опроса по вопросам здоровья (NHIS).Индикатор h4 представляет данные о посещениях детских отделений неотложной помощи и госпитализациях, полученные от Национального обследования амбулаторной медицинской помощи в больницах (NHAMCS) и Национального обследования при выписке из больниц (NHDS).

Дополнительная информация о респираторных заболеваниях и индикаторах h2, h3 и h4 представлена ​​в обновленном разделе «Респираторные заболевания» документа «Дети Америки и окружающая среда» , третье издание.

Ссылки по теме

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Asthma

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Наблюдение за поведением молодежи в связи с риском, США, 2007 г.

Центр ресурсов данных по здоровью детей и подростков: результаты опроса Выход

Институт воздействия на здоровье (HEI): Загрязнение воздуха, связанное с дорожным движением: критический обзор литературы по выбросам, воздействию и воздействию на здоровье, выход

U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб (HHS): Последствия для здоровья недобровольного воздействия табачного дыма: отчет главного хирурга

Агентство по охране окружающей среды США: Качество воздуха: комплексные научные оценки Агентства по охране окружающей среды (ISA)

Агентство по охране окружающей среды США: Asthma

Агентство по охране окружающей среды США: Национальные стандарты качества окружающего воздуха

Начало страницы

Обзор методов - респираторные заболевания

Национальный центр статистики здравоохранения, подразделение Центров по контролю и профилактике заболеваний, проводит Национальное опросное исследование здоровья (NHIS), серию ежегодных опросов U.S. национальные обследования состояния здоровья неинституционализированного гражданского населения. Интервью проводятся лично в домах участников, задавая родителям или другим хорошо осведомленным взрослым в семье вопросы о состоянии здоровья ребенка.

Показатель h2 использует данные NHIS, чтобы представить процент детей, когда-либо диагностированных с астмой, у которых также был приступ астмы в предыдущие 12 месяцев, и детей, которые в настоящее время страдают астмой. Показатель h3 использует данные NHIS для представления процентной доли детей, которые в настоящее время страдают астмой, с разбивкой по расе / этническому происхождению и семейному доходу.Для этих показателей мы использовали ответы на следующие вопросы: «Говорил ли вам когда-нибудь врач или другой медицинский работник, что у <имя ребенка> астма?» и если да, «В течение последних 12 месяцев у <имя ребенка> был приступ астмы или приступ астмы?», «У <имя ребенка> все еще астма?» и «Было ли у <имя ребенка> это состояние за последние 12 месяцев? "

Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи в больницах (NHAMCS) и Национальное обследование выписки из больниц (NHDS) проводятся Национальным центром статистики здравоохранения.Эти обследования предоставляют национальные данные о посещениях пунктов неотложной помощи и госпитализациях. NHAMCS собирает данные для диагнозов врачей для посещений больничных отделений неотложной помощи и амбулаторных отделений, а NHDS сообщает о диагнозах врачей при выписках из больниц. Диагнозы в обоих исследованиях включают астму и ряд других респираторных заболеваний. Оба исследования не включают федеральные и военные госпитали и содержат демографические данные пациентов.

Показатель h4 использует данные NHAMCS и NHDS для представления посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций по поводу астмы и других респираторных заболеваний, включая бронхит, пневмонию и грипп, для детей в возрасте от 0 до 17 лет.

Подробные методы для индикаторов h2, h3 и h4

Метаданные для национального опроса о состоянии здоровья (NHIS)
Метаданные для национального обследования амбулаторной медицинской помощи в больницах (NHAMCS)
Метаданные для национального обследования при выписке из больниц (NHDS)

Начало страницы

(PDF) Модели супружеских конфликтов предсказывают интернализирующее и экстернализирующее поведение детей

nternational, 45, (University Microfilms No. 84-22 109) -7A.

Левак, Р.У., Уэйкфилд, Дж. А. и Бриггс, П. Ф. (1985). Интеллект и индивидуальность в выборе партнера и

удовлетворенность браком. Личность и индивидуальные различия, 6, 471-478.

Локк, Х. Дж. И Уоллес, К. М. (1959). Краткие тесты на семейную адаптацию и предсказания: их надежность

и действительность. Брак и семейная жизнь, 21, 251-255.

Локк, Х. Дж. И Уильямсон, Р. К. (1958). Брачное приспособление: исследование факторного анализа. American

Sociological Review, 23, 562-569.

Лонг, Н., Форхенд, Р., Фаубер, Р. и Броуди, Г. (1987). Самооценка и независимое наблюдение

компетентности подростков в зависимости от семейного конфликта родителей и недавнего развода. Журнал

аномальной детской психологии, 15, 15-27.

Маккоби, Э. Э. (1980). Социальное развитие. (Нью-Йорк: Харкорт Брейс Йованович)

Марголин, Г. (1988). Супружеский конфликт - это не супружеский конфликт, не супружеский конфликт (In R. DeV. Peters &

R.Дж. МакМэхон (ред.), Социальное обучение и системные подходы к браку и семье (стр. 193–

216). Нью-Йорк: Brunner / Mazel.)

Markman, H. J. & Notarius, C. I. (1987). Кодирование супружества и семьи во взаимодействии: текущий статус. (В Т.

Джейкоб (ред.), Семейное взаимодействие и психопатология: теории, методы и результаты (стр. 329-390).

ew York: Plenum Press.)

Маш, EJ & Terdal, LG (1988). Поведенческая оценка детских расстройств.(Нью-Йорк: Guilford

Press)

Минучин С. (1974). Семья и семейная терапия. (Кембридж, Массачусетс: издательство Гарвардского университета)

Олсон Д. Х., Спенгл Д. Х. и Рассел К. С. (1979). Круговая модель супружеских и семейных систем:

I Измерения сплоченности и приспособляемости, типы семей и клинические применения. Family Process, 18, 3-

28.

Peterson, J. L. & Zill, N. (1986). Распад брака, родительско-детские отношения и проблемы с поведением у

детей.Журнал брака и семьи, 48, 295-307.

Портер, Б. и О'Лири, К. Д. (1980). Семейные разногласия и проблемы детского поведения. Журнал

Bnormal Child Psychology, 8, 287-295.

Рауш, Х. Л., Барри, В. А., Хертель, Р. К. и Суэйн, М. А. (1974). Общение, конфликт и

брак. (Сан-Франциско: Джосси-Басс)

Ревенсторф Д., Фогель Б., Вегенер К., Хальвег К. и Шиндлер Л. (1980). Явление эскалации в последовательностях взаимодействий

: эмпирическое сравнение проблемных и не пострадавших пар.Поведенческий анализ и модификация

, 4, 97-115.

Рубин Л. Б. (1976). Миры боли: жизнь в семье рабочего. (Нью-Йорк: Основные книги)

Раттер, М. (1971). Разделение родителей и детей: Психологическое воздействие на детей. Детский журнал

sychology and Psychiatry, 12, 233-260.

Раттер, М., Юл, Б., Куинтон, Д., Роулендс, О., Юл, В. и Бергер, М. (1974). Корректировка достижений и

в двух географических областях: Некоторые факторы, учитывающие различия в районе.Британский журнал

sychiatry, 12

, 520-533.

Schaap, C., Buunk, B. & Kerkstra, A. (1988). Разрешение брачных конфликтов. (В П. Нолларе и М. А.

Фитцпатрик (ред.), Перспективы супружеского взаимодействия. Эйвон, Англия: Многоязычные вопросы).

Шоу Д. С. и Эмери Р. Э. (1987). Родительский конфликт и другие корреляты приспособления к школьному возрасту

детей, родители которых разошлись. Журнал аномальной детской психологии, 15, 269-281.

Смолен Р. К., Шпигель Д. А. и Мартин К. Дж. (1986). Паттерны супружеского взаимодействия, связанные с

семейной неудовлетворенностью и депрессией. Журнал поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии, 17,

261-266.

Саллавей М. и Кристенсен А. (1983). Оценка паттернов дисфункционального взаимодействия в парах.

журнал о браке и семье, 45, 653-660.

Терман, Л. М., Баттенвайзер, П., Фергюсон, Л.У., Джонсон, У. Б. и Уилсон, Д. П. (1938).

сихологические факторы супружеского счастья. (Нью-Йорк: МакГроу-Хилл)

Тшанн, Дж. М., Джонстон, Дж. Р., Клайн, М. и Валлерстайн, Дж. (1989). Семейный процесс и дети

функционируют в

после развода.

ournal o

Marria

e и Famil

, 51, 1293-1302.

Па

e 17 из 19

27/11/2000htt

: // s

ider.a

a.or

/ftdocs/dev/1993/november/dev296940.html

Городская семейная медицина | SpringerLink

Об этой книге

Введение

Сейчас, более чем когда-либо, семейная медицина жива и здорова в Соединенных Штатах. Основа этой медицинской специальности традиционно находилась в небольших городах, пригородах и сельских районах этой страны.Однако за последнее десятилетие в наших крупных мегаполисах возродился интерес к первичной медико-санитарной помощи как к решению проблемы высокотехнологичной узкоспециализированной среды третичной помощи. Возрождение городской семейной медицины сопровождало эти новаторские усилия. На сегодняшний день достижения значительны, а перспективы радужны. Впереди еще долгий путь, и предстоит преодолеть значительное количество препятствий. Хотя болезни, как правило, одинаковы, где бы вы ни находились, их воздействие как болезнь на человека и семью сильно зависит от окружающей среды и социальной среды.У городских семей есть особые и разнообразные проблемы - культурные, экономические и этнические. В учебных программах, проводимых в крупных городах, необходимо учитывать эти проблемы и уделять особое внимание ситуациям, с которыми семейный врач может столкнуться во время и после своего обучения. Существует очень мало исследовательской литературы, посвященной предыстории и природе особых городских проблем, и эти области являются предметом нескольких глав этого давно назревшего тома, посвященного конкретно городской семейной медицине.Доктор Биррер убедил настоящих экспертов поделиться своими знаниями с читателем.

Ключевые слова

медицинская помощь диагностика медицинская этика медицина психиатрия терапия

Редакторы и сотрудники

  1. 1.Отделение семейной практикиSUNY — Downstate Medical CenterBrooklynUSA

Библиографическая справка

  • Заголовок книги Городская семейная медицина
  • Редакторы Ричард Б.Birrer
  • DOI https://doi.org/10.1007/978-1-4612-4624-4
  • Информация об авторских правах Springer-Verlag, Нью-Йорк, 1987 г.
  • Имя издателя Спрингер, Нью-Йорк, Нью-Йорк
  • электронные книги Архив книг Springer
  • ISBN в твердом переплете 978-0-387-96301-3
  • ISBN в мягкой обложке 978-1-4612-9088-9
  • электронная книга ISBN 978-1-4612-4624-4
  • Номер издания 1
  • Количество страниц XV, 1300 г.
  • Количество иллюстраций 2 ч / б иллюстрации, 0 цветных иллюстраций
  • Темы Общая врачебная практика / семейная медицина
  • Купить эту книгу на сайте издателя

что делать и с чем это связано? Если ребенок синеет при слезах? Угрожает вызвать потерю сознания

Заботливые мамы постоянно следят за состоянием своего ребенка.Их очень беспокоит даже небольшое покраснение кожи. А если появится цианоз носогубного треугольника, то женщину может охватить страх за своего ребенка.

Нужно спокойно выяснить причину. Посинение носогубного треугольника наблюдается как у здоровых, так и у больных детей, особенно в первые месяцы жизни.

Посинение носогубного треугольника - тоже нормально для здоровых детей!

Врачи называют это синим одним словом - цианоз . Основная причина - падение уровня кислорода в крови.Нормой его концентрации считается 92-95%. Если показатель опускается ниже, то это уже патология.

Не стоит игнорировать даже легкий голубой носогубный треугольник.

Синие причины

У здоровых детей - мнимая тревога

  • У детей первых недель жизни синий иногда наблюдается при плаче , когда уровень кислорода в крови падает до 92%. Они легочного происхождения и считаются нормой. Через несколько недель у здоровых малышей он исчезает в связи с улучшением работы всех систем организма.

Бить тревогу - при сохранении цианоза. Не сомневайтесь и покажите малыша специалистам: лучше ошибиться в своих сомнениях, чем потом столкнуться с серьезной болезнью.

  • У капризных и гиперактивных детей Причина этих симптомов - постоянный всплеск эмоций, который приводит к изменениям в крови.
  • Светлая и тонкая кожа тоже вызывает эффект синего носогубного треугольника. Причина - близкое расположение сосудов у поверхности кожи.Они просвечивают сквозь него, и появляется голубоватый оттенок. Не паникуйте в этом случае: ребенок полностью здоров. Посинение со временем пройдет.
  • Гипотермия также может вызывать цианоз.

Воспользуйтесь простейшими советами - проверьте температуру воздуха в помещении, наденьте теплее для детской одежды. Часто при купании, закаливании малыша, мамы наливают в ванну слишком прохладную воду. Также бывает, что температура в ванной сильно отличается от температуры в детской.Такие качели тоже способствуют временных воронение.

«Моему сыну полтора месяца. Во время купания у ребенка иногда посинел носогубный треугольник. Когда-то это было заметно очень. После того, как его вытащили из воды, через какое-то время голубизна посинела. На следующий день я помчалась с ним к педиатру. После тщательного обследования врач посоветовал нашему ребенку немного теплее воды для купания. Она рассказала, что иногда носогубный треугольник у ребенка становится синим при переохлаждении.Несколько дней подряд промывали более теплой водой, и голубизна полностью исчезла. И мы вздохнули с облегчением ... »

У больных детей - серьезная проблема для родителей

  • Прежде чем появится синий цвет носогубного треугольника, младенец может внезапно занервничать без видимой причины. Подбородок или ноги с руками могут дрожать. Что делать? Вызов врача на дом лучше не откладывать. Это первые признаки возможного сбоя не только в работе сердца малыша ( врожденный порок сердца и острая сердечная недостаточность ), но и нервной системы.
  • Цианоз может служить лакмусовой бумажкой при заболеваниях дыхательных путей и их тяжелом течении (пневмонии и патологии легких) . Характерные симптомы - прерывистое дыхание, приступообразная одышка, хрипы, бледность кожных покровов. Они могут появиться, если затянулась простуда или у новорожденного вирусная инфекция. В этих случаях посинение тем заметнее, чем сильнее симптомы.

Чем сильнее болеет ребенок, тем сильнее синеет носогубный треугольник.

  • Попадание инородного тела в дыхательные пути также окрашивает носогубный треугольник в синий цвет.

Совет: не откладывайте со срочным вызовом скорой помощи, если ваш новорожденный не может дышать, у него внезапная одышка, кашель и посинение. А пока приедет скорая, срочно уложите малыша на колено вверх ногами. Слегка похлопайте по спине. Когда грудная клетка сжимается, инородное тело может вытолкнуться, и дыхание нормализуется.

  • Бывают периоды, когда малыш спокоен, но в то же время есть. Это тоже причина обращения к врачу.

Известный детский врач Комаровский, успокаивая мам, объясняет посинение носогубного треугольника либо признаком сосудов новорожденного, либо сигналом о проблемах с сердцем. Но проблемы с сердцем сопровождаются рядом признаков, а не только цианозом треугольника. Поэтому он советует родителям успокоиться.

Диагностика

Чтобы развеять все сомнения и тревогу, не откладывайте поездку к специалистам. Диагностика любых состояний цианоза может быть проведена следующими методами:

  • рентген грудной клетки;
  • УЗИ сердца.

В случае сохранения голубизны после исключения диагноза порок сердца ребенок должен быть осмотрен неврологом. Почему? Потому что неврологические проблемы возникают после тяжелых родов, тяжелой беременности и / или указывают на незрелость нервной системы ребенка.

Профилактика и лечение

Профилактика проблем с сердцем у детей начинается с матки. Соблюдение простейших рекомендаций по сбалансированному питанию, отказ от курения, алкоголя и жирной пищи может уберечь ребенка от будущих проблем со здоровьем.

Установив причину цианоза, можно проводить эффективное лечение заболевания.

Если порока сердца нет, то малышу показано только плавание и многочасовые прогулки.Они способствуют нормализации работы дыхательной системы. Синий цвет исчезнет.

«Моя дочь родилась преждевременно, но потом хорошо развивалась. Я постоянно замечал ее посинение на губах. На приеме к педиатру выяснилось, что есть. Нам назначили эхокардиограмму. В результате выяснилось, что у дочери врожденный порок сердца. Успешно прооперирована через 2,5 месяца. В случае сомнений пройдите обследование. А если проблема обнаружена, то ее можно решить своевременно.”

Ссылка. Среди врожденных пороков сердца наиболее распространенным является «открытое овальное окно», когда венозная и артериальная кровь смешиваются. Как следствие - снижение уровня кислорода в крови и носогубный цианоз. Обычно окно закрывается при рождении, так как в утробе плоду необходимо было дышать. Поэтому после первого вдоха он не нужен. Но при его сохранении возможен постоянный цианоз. Закрывать окно необходимо на протяжении первого года жизни ребенка.Если за этот период само окно не затянется, необходима операция.

  • длительные прогулки;
  • правильное питание;
  • отсутствие стресса.

У детей 3-5 лет тоже есть синий треугольник, что свидетельствует о патологии и несвоевременной диагностике.

«У моей дочери губка сильно посинела, когда она плакала. Педиатр отправил на консультацию к кардиологу, плюс сделали УЗИ сердца. Оказалось, все в порядке.Кардиолог объяснил это гипоксией у ребенка при родах, а голубизна уже является следствием. Сказал не волноваться: должно пройти полтора года. ”

У многих детей цианоз исчезает с возрастом.

Итак, чтобы исключить возникающие у ребенка беспокойства из-за появления цианоза, который является тревожным симптомом, необходимо обратиться к трем врачам:

  • педиатр: выяснить причину и отправить на обследование;
  • кардиолог: диагностирует врожденные патологии;
  • невролог: исследует цианоз в сочетании с другими проявлениями (дрожание подбородка и конечностей, беспокойное поведение, плач).

Своевременно обращайтесь к специалистам, чтобы избежать печальных последствий и предотвратить развитие болезни!

Елена Гаврилова

Почему синеет носогубный треугольник у малыша?

В этой статье мы поговорим о четырех наиболее частых причинах цианоза:

Респираторные заболевания

Синий носогубный треугольник, как правило, свидетельствует о недостатке кислорода в крови. Это может произойти, если что-то препятствует попаданию воздуха в легкие.Например, респираторные инфекции вирусного происхождения или отеки из-за аллергии. Еще одна причина - нарушение функции легких. Это может быть острый бронхиолит, при котором воспаляются мельчайшие бронхи, что сильно затрудняет их проходимость по воздуху.

Еще одна серьезная причина посинения области вокруг рта и носа - пневмония. Иногда появляется само по себе, но чаще возникает на фоне уже имеющегося заболевания. При пневмонии функциональная площадь легких уменьшается, за счет чего возможно дыхание.

Кислород необходим грудному младенцу даже больше, чем взрослому: его организм активно растет, каждое вещество должно быть обеспечено этим веществом.

При заболевании легких синюшность в области вокруг носа и губ имеет слегка пурпурный оттенок, она сопровождается другими типичными симптомами: влажным кашлем, липким потом, повышением температуры тела, одышкой. Ребенок начинает плакать после глубокого вдоха, так как это действие вызывает боль в груди. Цианоз может возникать в течение дня.Лечение назначает только специалист, скорее всего, потребуется госпитализация.

К той же причине можно отнести попадание инородных элементов в дыхательные пути. Поэтому, если до начала цианоза не было симптомов, а вместе с ним резко появилось затруднение дыхания, необходимо срочно осмотреть ребенка и вызвать врача.

Цианоз, вызванный болезнью сердца

Сердце новорожденного отличается от сердца взрослого: оно больше по сравнению с массой тела, благодаря чему может успешно обогащать кислородом активно растущие органы и ткани.При пороке сердца может возникнуть ситуация, когда из-за дефекта перегородки между желудочками или по другим причинам кровь из правого желудочка попадает не в легочный ствол, а в аорту. Итак, кровь, которая уже дала тканям кислород, снова устремляется к мозгу и другим органам, но уже не может снабжать их необходимым веществом. Из-за кислородного голодания и избытка венозной крови у малыша носогубный треугольник становится синим.

К сожалению, при беременности порок сердца может пропустить даже самый внимательный врач.Это потому, что такая патология - редкое явление; врачи не всегда имеют необходимый опыт и оборудование. Поэтому иногда его обнаруживают после рождения. Но голубизна области вокруг губ и носа у малыша - не единственный симптом порока сердца. Пальцы на руках у ребенка становятся толще, ногти и пятки приобретают голубоватый оттенок. У ребенка возникают приступы одышки, из-за которых он может испугаться и даже потерять сознание.

Если у ребенка похожие симптомы, его родителям следует немедленно обратиться за помощью.В первую очередь проконсультируйтесь с педиатром, затем с детским кардиологом. Специалист нужен именно по детской кардиологии, так как работа сердца грудничка сильно отличается от работы органов взрослого человека. Надо будет сделать ЭКГ и УЗИ сердца.

Особо внимательно относиться к проявлениям данной патологии нужно мамам, перенесшим острые вирусные заболевания на ранних сроках беременности (первые два месяца), ведь именно в это время формируется сердце ребенка.Цианоз, свидетельство болезни сердца, может быть у младенцев, близкие родственники которых имеют такой же диагноз.

Лечение обычно требует хирургического вмешательства, но в некоторых случаях организм ребенка может справиться с сердечными заболеваниями самостоятельно. В любом случае ребенку нужно чаще бывать в местах, где чистый и свежий воздух: парки, сады, побережье.

Неврологические расстройства

Поражение нервной системы ребенка возможно на всех сроках беременности и родов. Это могут быть заболевания и отравления, которые перенесла мать во время беременности, удушье из-за плотно прикрывающей шейку пуповины, родовые травмы или врожденные нарушения.В этом случае цианоз будет почти постоянным явлением.

Синий носогубный треугольник у ребенка - не единственный симптом невралгии, но другие признаки могут отличаться в зависимости от тяжести поражения. Родители видят, что ребенок вялый, стонет, при этом мышцы рук и ног напряжены.

Врач может обнаружить слабые рефлексы или их отсутствие. Например, слабый сосательный рефлекс или реакция на опору: если, поддерживая новорожденного, поставить его на опору, он уперется в ее ножки.У детей с неврологическими поражениями этот рефлекс отсутствует.

Для определения степени поражения и его локализации терапевт назначит осмотр невролога и эхоэнцефалограмму.

Цианоз у здорового ребенка

Если ребенок спокоен, температура нормальная, дышит ровно и без напряжения, а на губах легкая посинение - возможно, все дело в тонкой кожуре над верхней губой. Сквозь него просматриваются венки, которые дают синий носогубный треугольник.

Цианоз может возникнуть у здорового ребенка после долгого крика или крика. Этому есть простое объяснение - организм ребенка особенно нуждается в кислороде, а при крике кислород расходуется быстрее, получить свежую дозу сложно, потому что вдохи короткие и неглубокие.

Синий носогубный треугольник у новорожденного в первые дни жизни считается допустимой нормой. Цианоз появляется из-за того, что детский организм еще не полностью адаптировался к жизни в окружающем мире. Когда плод находился внутри матки, это зависело исключительно от притока материнской крови, которая проходила через большой круг кровообращения - малый не участвовал.Для нормализации кровоснабжения всех тканей и органов требуется еще несколько дней.

Лечение синего носогубного треугольника у ребенка

Поскольку цианоз не является самостоятельным заболеванием, специфического лечения не существует. В первую очередь нужно бороться с основным недугом, вызвавшим это явление.

Для облегчения состояния ребенка врач может назначить кислородную терапию. Эта процедура - вдыхание кислорода через маску - позволяет насытить все органы необходимым кислородом, снять приступ синюшности и придать силы.Для этой терапии можно использовать кислородную палатку, баллон, зонд или даже вентиляцию легких.

Медикаментозное лечение направлено на то, чтобы помочь организму доставлять кислород к каждой клетке. Это могут быть препараты, снимающие спазм бронхов, антигипоксанты, которые на клеточном уровне способствуют переносу кислорода к тканям. Кроме того, врач может прописать лекарства, которые стимулируют легкие или укрепляют сердце - опять же, в зависимости от причины кислородной недостаточности. При необходимости будут назначены нейропротекторы, защищающие клетки мозга.

Любое медикаментозное лечение грудного ребенка не может быть самостоятельным, необходима консультация специалиста.

Профилактика

В некотором смысле профилактика цианоза носогубного треугольника ребенка начинается, когда он еще находится в утробе матери. Будущей маме необходимо остерегаться инфекций, отказаться от пагубных привычек и проводить больше времени в спокойной обстановке, на свежем воздухе.

После рождения ребенка профилактика цианоза будет заключаться в правильном и своевременном вмешательстве врачей, соблюдении режима ребенка.К сожалению, не все болезни лечатся так быстро, как хотелось бы. В этом случае ребенку лучше жить там, где воздух чистый и богат кислородом, вдали от крупных городов. С малышом нужно много гулять - желательно не по тротуарам, по дорогам, а в парках или скверах.

Цианоз можно предотвратить, избегая переохлаждения и вирусных заболеваний. Отзывы и исследования показывают, что массаж BFM помогает младенцам, страдающим неврологическими нарушениями. В этот метод не входят лекарства, он носит чисто научный характер и не имеет отношения к альтернативной медицине.

Синий носогубный треугольник у ребенка - симптом неоднозначный. Это может быть признаком серьезных патологий и в то же время - совершенно невинным явлением. Поэтому, прежде чем что-то делать, нужно выяснить причины и посоветоваться с врачом.

Капризы младенца - неминуемое проявление. Маленькие дети из-за своего возраста не могут говорить о своем состоянии, поэтому они так напуганы, возмущены, раздражены и других сильных чувств.

Соматические проявления могут сочетаться с сильной плаксивостью и необычным эмоциональным поведением, в медицине их называют аффективно-респираторными пароксизмами. Родители видят, как их ребенок сворачивается, плача и синеет.

Почему ребенок сворачивается во время плача?

Эти приступы могут возникать у детей от рождения до 8 лет. Часто пап и мам проникается мыслью, что малыш издевается над ними, пытается что-то приобрести для себя, но это не так. Аффективно-респираторный приступ нельзя разыграть, он проявляется рефлекторно, и при очень сильном крике ребенок «катится», синеет и может потерять сознание.Без дыхания малыш может находиться до 1 минуты, что влечет за собой развитие цианоза кожи.

Ребенок сворачивается при слезах: причины

К сожалению, появление этих приступов провоцируют сами родители малыша - они стараются оградить ребенка от любых трудностей и горестей, спешат позволить малышу что-либо делать, и тогда любой отказ со стороны родителей является воспринимается малышом как трагедия, и ребенок закатывается при слезах.

  • возбудимый;
  • сверхактивный;
  • вспыльчивый;
  • своенравных детей.

Причина такого приступа у ребенка, может быть, стрессовый фактор, сильная обида, неправильное питание, переутомление. Если ребенок закатывается во время плача, то желательно посетить невролога. Иногда такие приступы могут перерасти в эпилептические.

Как отличить аффективно-респираторный пароксизм от эпилепсии и других патологий?

При обычных проявлениях аффективных респираторных приступов в дополнительных анализах нет необходимости. Когда ребенок закатывается во время плача и этому сопутствуют какие-либо нарушения здоровья, врач может заподозрить эпилептические проявления.Также такое поведение может быть связано с явлением закрытой черепно-мозговой травмы, инсульта.

Возможно, что неврологические симптомы проявляются при заболеваниях бронхиальной астмой, при попадании инородных тел в дыхательные пути или передозировке лекарств.

Аффективно-респираторные проявления не связаны с эпилептическими припадками, а проходят сами по себе. Никакой угрозы для жизни малыша они не несут.

У большинства детей с такой проблемой в общем анализе крови снижается уровень гемоглобина и пониженное содержание железа.Лечение железом уменьшает анемию и помогает ребенку выздороветь.

Что делать, если ребенок закатывается во время слез и посинел?

Главное, в этом случае, не бояться, обнимать и целовать ребенка, можно подуть ему в лицо, сбрызнуть водой, нежно похлопать по щекам, попытаться восстановить дыхание, а потом успокоить и переключить его внимание.

Если ребенок закатывается и теряет сознание, нужно:

  • положите на бок;
  • зафиксировать язык во избежание удушья при застревании языка или возможной рвоты;
  • срочно вызовите скорую помощь.

Самая важная роль, отводимая родителям, - это внимание и забота о своих детях. Своевременное обращение к врачам, предотвращение ситуаций возникновения этих приступообразных проявлений - забота о здоровье вашего малыша.

Чаще всего ситуации, когда ребенок катается и синеет, наблюдаются в возрасте от 6 до 18 месяцев, реже встречаются у детей до трех лет и немного старше. Это состояние называется аффективно-респираторным приступом (приступ задержки дыхания), возникает спорадически и в большинстве случаев с возрастом проходит без последствий.

Почему ребенок сворачивается и синеет, когда плачет?

Приступ задержки дыхания и посинение кожи (а иногда и побледнение) у маленьких детей происходит из-за сильного приступа, который может быть вызван травмой, обидой, недовольством, усталостью и страхом. Это связано с тем, что при этом ребенку не хватает воздуха. Когда почти весь кислород выходит из легких плачущего ребенка, он словно замерзает с открытым ртом, не издавая ни единого звука. В этом случае также может произойти следующее:

  • короткая задержка сердцебиения;
  • обморочное состояние;

Но чаще приступ длится не более 30-60 секунд, после чего ребенок переводит дыхание, начинает кричать и снова плакать.

Что делать, когда ребенок закатывается?

Главное в этой ситуации для родителей - не паниковать, чтобы она не передалась малышу, уже охваченному негативными эмоциями. Наиболее эффективным будет направление в лицо ребенка струи воздуха, а также обрызгивание лица водой. Таким образом вы сможете быстрее восстановить нормальное дыхание. Обязательно обнимайте ребенка, ласкайте, старайтесь успокоить, отвлечь внимание.

Если ребенок переворачивается и теряет сознание, рекомендуется также слегка похлопать его по щекам.В случае, когда приступ переходит в более тяжелую фазу, приобретает эпилептические симптомы, следует уложить ребенка на бок, чтобы избежать удушья из-за возможной рвоты или втягивания языка.

Такие приступы у детей требуют консультации невролога, ведь подобные симптомы могут возникать и при серьезных заболеваниях.

Статьи по теме

Косолапость у младенцев может развиться практически с первых дней жизни. Многие родители не обращают внимания на эту проблему, считая, что ножки со временем выровняются.В некоторых случаях это случается, но все же желательно принять определенные меры.

Прорезывание зубов - период, который все без исключения родители вспоминают с ужасом. Сильная боль, жар, истерики - самые частые симптомы проблемы. Очень часто к ним добавляется рвота, что заставляет беспокоиться многих мам.

Заботливые мамы всегда внимательно осматривают своего новорожденного малыша. Не меньшее внимание, чем недостаток веса, колики и опрелости, привлекает такое понятие, как сине-носогубный треугольник.Цианоз над верхней губой, особенно когда ребенок находится в состоянии покоя, может спровоцировать у матери настоящую панику. К врачу никогда не повредит, потому что, когда у вас дома рожает ребенок, лучше перестраховаться. Посинение носогубного треугольника далеко не всегда является патологическим явлением; встречается и у абсолютно здоровых детей первых месяцев жизни.

Синий цвет носогубного треугольника у ребенка заставляет многих мам беспокоиться о здоровье своего ребенка

Медицинское название цианоза носогубного треугольника - цианоз.Его прямой физиологический источник - недостаточная концентрация кислорода в крови, которая может возникать в разных ситуациях, как в неопасных, так и в патологических. Разберемся, почему возникает цианоз и каковы его возможные негативные последствия. Главное, что нужно сразу отметить, это то, что периодически это может происходить у совершенно здоровых малышей, поэтому не стоит впадать в паническое состояние, если вы увидели синий треугольник над верхней губой малыша.

Что нужно знать о носогубном треугольнике?

В народе место на лице человека между носогубными складками, верхней губой и носом называется «треугольником смерти».«Несмотря на это драматическое название, обычное повреждение кожи носогубного треугольника, синюшность и появление в этом месте воспалительных элементов не несет в себе ничего особо трагичного. Просто здесь много артериальных и венозных сосудов, а эти вены есть не иметь клапанов, в результате чего инфекции и травмы могут проникнуть в мозг.Серьезные травмы носогубного треугольника чреваты серьезными последствиями.

Недостаточно кислорода в крови? Именно кожа носогубного треугольника начнет посинеть.Старайтесь реже прикасаться к этому месту руками, чтобы не допустить порезов и ссадин, возникновения фурункулов.

Если все же произошло повреждение кожи, немедленно обработать рану антисептиком. Не выдавливайте прыщик или нарыв, а лечите его быстро и эффективно, иначе инфекция из очага воспаления может проникнуть по многочисленным сосудам вниз по лицу в мозг. Фурункул долго не проходит? Обратитесь за медицинской помощью, хирург очистит каналы и сделает дренаж.

В этой статье рассказывается о типичных способах решения ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если вы хотите узнать от меня, как решить вашу конкретную проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно. !


Синий носогубный треугольник может возникнуть даже у здоровых детей из-за того, что их кожа очень тонкая.

Посинение носогубного треугольника происходит, если концентрация кислорода в крови падает ниже 95%. Это происходит в двух случаях:

  • по физиологическому поводу;
  • патологический повод.

Основные физиологические источники - это тонкая кожа на лице новорожденного и нарушение дыхательной системы младенца. Патологические причины включают переохлаждение, заболевания дыхательных путей, проглатывание инородных тел и сердечные аномалии. Рассмотрим подробнее каждый из случаев.

Цианоз носогубного треугольника у здоровых детей

Цианоз - нормальное явление для крохи первых недель жизни. Он имеет легочное происхождение, возникает, если ребенок закатывается в слезах, вызван несовершенством дыхательной системы, которое со временем должно пройти.

Если у ребенка после второго месяца жизни наблюдается цианоз во время плача, обратитесь к врачу. Также бывает, что голубизна носогубного треугольника связана со структурной особенностью кожи. Слишком тонкая и светлая кожа словно светится изнутри, конечно, будут видны все венозные и артериальные сплетения, из-за чего появляется голубой оттенок. Часто бывает ситуация, когда синий цвет появляется при переохлаждении, особенно при купании в слишком прохладной воде. Это должно быть сигналом для родителей изменить температуру воды при купании на более теплую, комфортную для малыша.


Возможно, вода для купания прохладная, поэтому тело отреагировало легким посинением лица

Синий носогубный треугольник при патологических состояниях

Если цианоз возникает из-за болезни, то наиболее распространенным вариантом является заболевание сердечно-сосудистой системы, по словам доктора. Комаровский, или дыхательные пути:

  • порок сердца;
  • сердечная недостаточность;
  • резкое снижение артериального давления;
  • порок развития легочной артерии;
  • болезни нервной системы;
  • пневмония;
  • бронхит;
  • Затяжное вирусное заболевание, проявляющееся насморком, лихорадкой, высокой температурой тела.

Когда нужна срочная консультация врача?

Что следует насторожить родителям:

  1. Ребенок долго болеет простудой. У него часто появляется одышка, хрипы, ночью тяжело дышит, появился ярко выраженный цианоз. Это может быть предвестником пневмонии, нужна срочная консультация педиатра.
  2. Посинение периоральной зоны проявляется спонтанно, до этого у малыша начинает трястись подбородок, дрожат ручки и ножки, ребенок становится тревожным, плачет.Это может быть предвестником сердечных заболеваний, нужна консультация врача.
  3. Рядом с ребенком лежали мелкие предметы, от пуговиц до игрушек. У крохи резко стали бледнеть кожные покровы, дыхание прерывалось или хрипы, выражались удушье, цианоз. В дыхательные пути попало инородное тело, необходимо вызвать скорую помощь. Вы можете попробовать помочь малышу самостоятельно - положите ребенка на колено вверх ногами и нежно похлопайте его по спине. Сдавление грудной клетки может способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей.

Дыхательная недостаточность у ребенка


Причиной посинения может быть дыхательная недостаточность у младенца, которая исчезает после наложения кислородной маски.

Дыхательная недостаточность бывает трех степеней:

  • 1 степень - периодически наблюдается цианоз в области вокруг рта, уходит после того, как больной вдохнет кислородно-воздушную смесь, в состав которой входит 50 процентов кислорода;
  • 2 степень - цианоз наблюдается не только в периоральной зоне, но и на руках, и на всем лице, устраняется только после воздействия кислородной палатки;
  • 3 степень - диффузный или генерализованный цианоз (максимальная степень выраженности цианоза), который не устраняется путем ингаляции.

Диагностика и лечение

Если цианоз не возникает по естественным непатологическим причинам, то ребенку понадобится не только консультация врача, но и диагностика:

  1. МРТ головного мозга. Его делают детям постарше для исключения тяжелых патологий ЦНС.
  2. . Делают малышам, пока не закроется родничок, позволяет выявить патологии.
  3. Кардиограмма и УЗИ сердца.
  4. Рентген грудной клетки. Исключает вероятность пневмонии, бронхита, попадания инородного тела.
  5. Бронхоскопия Это тщательное обследование проводится при подозрении на инородное тело, а рентген ничего не показывает.

Facebook

Твиттер

В контакте с

Одноклассники

Google+

% PDF-1.3 1 0 объект > эндобдж 2 0 obj > эндобдж 3 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 0 >> эндобдж 4 0 obj > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 1 >> эндобдж 5 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 2 >> эндобдж 6 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 3 >> эндобдж 7 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 4 >> эндобдж 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 5 >> эндобдж 9 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 6 >> эндобдж 10 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 7 >> эндобдж 11 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 8 >> эндобдж 12 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 9 >> эндобдж 13 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 10 >> эндобдж 14 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 11 >> эндобдж 15 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 12 >> эндобдж 16 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 13 >> эндобдж 17 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 14 >> эндобдж 18 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 15 >> эндобдж 19 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 16 >> эндобдж 20 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 17 >> эндобдж 21 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 18 >> эндобдж 22 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 19 >> эндобдж 23 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 20 >> эндобдж 24 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 21 >> эндобдж 25 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 22 >> эндобдж 26 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 23 >> эндобдж 27 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 24 >> эндобдж 28 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 25 >> эндобдж 29 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 26 >> эндобдж 30 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 27 >> эндобдж 31 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 28 >> эндобдж 32 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 29 >> эндобдж 33 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 30 >> эндобдж 34 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 31 >> эндобдж 35 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 32 >> эндобдж 36 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 33 >> эндобдж 37 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 34 >> эндобдж 38 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 35 >> эндобдж 39 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 36 >> эндобдж 40 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 37 >> эндобдж 41 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 38 >> эндобдж 42 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 39 >> эндобдж 43 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 40 >> эндобдж 44 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 41 >> эндобдж 45 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 42 >> эндобдж 46 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 43 >> эндобдж 47 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 44 >> эндобдж 48 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 45 >> эндобдж 49 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 46 >> эндобдж 50 0 объект > / XObject> / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 47 >> эндобдж 51 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 48 >> эндобдж 52 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 49 >> эндобдж 53 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 50 >> эндобдж 54 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 51 >> эндобдж 55 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 52 >> эндобдж 56 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 53 >> эндобдж 57 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 54 >> эндобдж 58 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 55 >> эндобдж 59 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 56 >> эндобдж 60 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 57 >> эндобдж 61 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 58 >> эндобдж 62 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 59 >> эндобдж 63 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 60 >> эндобдж 64 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 61 >> эндобдж 65 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 62 >> эндобдж 66 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 63 >> эндобдж 67 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 64 >> эндобдж 68 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 65 >> эндобдж 69 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 66 >> эндобдж 70 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 67 >> эндобдж 71 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 68 >> эндобдж 72 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 69 >> эндобдж 73 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 70 >> эндобдж 74 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 71 >> эндобдж 75 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 72 >> эндобдж 76 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 73 >> эндобдж 77 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 74 >> эндобдж 78 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 75 >> эндобдж 79 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 76 >> эндобдж 80 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 77 >> эндобдж 81 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 78 >> эндобдж 82 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 79 >> эндобдж 83 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 80 >> эндобдж 84 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 81 >> эндобдж 85 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 82 >> эндобдж 86 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 83 >> эндобдж 87 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 84 >> эндобдж 88 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 85 >> эндобдж 89 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 86 >> эндобдж 90 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 87 >> эндобдж 91 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 88 >> эндобдж 92 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 89 >> эндобдж 93 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 90 >> эндобдж 94 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 91 >> эндобдж 95 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 92 >> эндобдж 96 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 93 >> эндобдж 97 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 94 >> эндобдж 98 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 95 >> эндобдж 99 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 96 >> эндобдж 100 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 97 >> эндобдж 101 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 98 >> эндобдж 102 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 99 >> эндобдж 103 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 100 >> эндобдж 104 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 101 >> эндобдж 105 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 102 >> эндобдж 106 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 103 >> эндобдж 107 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 104 >> эндобдж 108 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 105 >> эндобдж 109 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 106 >> эндобдж 110 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 107 >> эндобдж 111 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 108 >> эндобдж 112 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 109 >> эндобдж 113 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 110 >> эндобдж 114 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 111 >> эндобдж 115 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 112 >> эндобдж 116 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 113 >> эндобдж 117 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 114 >> эндобдж 118 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 115 >> эндобдж 119 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 116 >> эндобдж 120 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 117 >> эндобдж 121 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 118 >> эндобдж 122 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 119 >> эндобдж 123 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 120 >> эндобдж 124 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 121 >> эндобдж 125 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 122 >> эндобдж 126 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 123 >> эндобдж 127 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 124 >> эндобдж 128 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 125 >> эндобдж 129 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 126 >> эндобдж 130 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 127 >> эндобдж 131 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 128 >> эндобдж 132 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 129 >> эндобдж 133 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 130 >> эндобдж 134 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 131 >> эндобдж 135 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 132 >> эндобдж 136 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 133 >> эндобдж 137 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 134 >> эндобдж 138 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 135 >> эндобдж 139 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 136 >> эндобдж 140 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 137 >> эндобдж 141 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 138 >> эндобдж 142 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 139 >> эндобдж 143 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 140 >> эндобдж 144 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 141 >> эндобдж 145 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 142 >> эндобдж 146 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 143 >> эндобдж 147 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 144 >> эндобдж 148 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 145 >> эндобдж 149 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 146 >> эндобдж 150 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 147 >> эндобдж 151 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 148 >> эндобдж 152 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 149 >> эндобдж 153 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 150 >> эндобдж 154 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 151 >> эндобдж 155 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 152 >> эндобдж 156 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 153 >> эндобдж 157 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 154 >> эндобдж 158 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 155 >> эндобдж 159 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 156 >> эндобдж 160 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 157 >> эндобдж 161 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 158 >> эндобдж 162 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 159 >> эндобдж 163 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 160 >> эндобдж 164 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 161 >> эндобдж 165 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 162 >> эндобдж 166 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [481 0 R] / Тип / Страница / StructParents 163 >> эндобдж 167 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 164 >> эндобдж 168 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 165 >> эндобдж 169 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 166 >> эндобдж 170 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 167 >> эндобдж 171 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 168 >> эндобдж 172 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 169 >> эндобдж 173 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [497 0 R] / Тип / Страница / StructParents 170 >> эндобдж 174 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 171 >> эндобдж 175 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 172 >> эндобдж 176 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [501 0 R 502 0 R 503 0 R 504 0 R] / Тип / Страница / StructParents 173 >> эндобдж 177 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 174 >> эндобдж 178 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [510 0 R 511 0 R] / Тип / Страница / StructParents 175 >> эндобдж 179 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 176 >> эндобдж 180 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 177 >> эндобдж 181 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 178 >> эндобдж 182 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [516 0 R] / Тип / Страница / StructParents 179 >> эндобдж 183 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 180 >> эндобдж 184 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 181 >> эндобдж 185 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [520 0 R 521 0 R 522 0 R] / Тип / Страница / StructParents 182 >> эндобдж 186 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [524 0 R 525 0 R] / Тип / Страница / StructParents 183 >> эндобдж 187 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 184 >> эндобдж 188 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 185 >> эндобдж 189 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 186 >> эндобдж 190 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 187 >> эндобдж 191 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 188 >> эндобдж 192 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [532 0 R 533 0 R 534 0 R 535 0 R 536 0 R 537 0 R 538 R 539 0 R 540 0 R 541 0 R 542 0 R 543 0 R 544 0 R 545 0 R 546 0 R] / Тип / Страница / StructParents 189 >> эндобдж 193 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [548 0 R 549 0 R] / Тип / Страница / StructParents 190 >> эндобдж 194 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [551 0 R 552 0 R 553 0 R 554 0 R] / Тип / Страница / StructParents 191 >> эндобдж 195 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [556 0 R 557 0 R] / Тип / Страница / StructParents 192 >> эндобдж 196 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 193 >> эндобдж 197 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 194 >> эндобдж 198 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [569 0 R] / Тип / Страница / StructParents 195 >> эндобдж 199 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 196 >> эндобдж 200 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Аннотации [572 0 R] / Тип / Страница / StructParents 197 >> эндобдж 201 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 198 >> эндобдж 202 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 199 >> эндобдж 203 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 200 >> эндобдж 204 0 объект > / Шрифт> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Группа> / MediaBox [0 0 612 792] / Тип / Страница / StructParents 201 >> эндобдж 205 0 объект > эндобдж 206 0 объект > поток xVmo8 t ~ j (^ [Z6R i4E $ 3όg1§O'ϟl4Ywr.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

"; } }, true);