Что за заболевание хобл: причины, симптомы и лечение в статье врача УЗИ Никитина И. Л.

Содержание

Что такое хронические обструктивные болезни легких?

МЕДИЦИНА 24/7 Личный кабинет +7 (495) 230-00-01Автозаводская 16/2Facebook клиники Медицина 24/7Youtube канал клиники Медицина 24/7Instagram клиники Медицина 24/7 Лучшая клиника экспертной онкологииМЕДИЦИНА 24/7+7 (495) 230-00-01Москва, Автозаводская ул, 16к2, круглосуточноЛичный кабинетЗаписаться на прием
  • Онкология
    • Центр онкологии
    • Методы диагностики рака
    • Биопсия Назад

      Биопсия

      • Биопсия влагалища
      • Биопсия гортани
      • Биопсия желудка
      • Биопсия кожи
      • Биопсия кости
      • Биопсия легких
      • Биопсия пищевода
      • Биопсия полового члена
      • Биопсия слизистой
      • Биопсия толстой кишки
      • Биопсия щитовидной железы
      • Биопсия шейки матки
      • Ножевая биопсия шейки матки
      • Биопсия почки
    • Заболевания Назад

      Заболевания

      • Опухоли головы и шеи
        • Рак головного мозга
        • Рак горла
        • Рак гортани
        • Рак губы
        • Рак десны
        • Рак нёба
        • Рак пищевода
        • Рак языка
      • Рак желудка и пищевода
        • Стадии рака желудка
        • Лечение рака желудка
        • Лечение рака пищевода
      • Рак кишечника
        • Рак кишечника
        • Рак кишечника 4 стадии
        • Рак тонкого кишечника
        • Рак прямой кишки
        • Рак толстой кишки
        • Рак слепой кишки
        • Рак двенадцатиперстной кишки
        • Рак ободочной кишки
      • Рак крови
      • Рак легких
        • Немелкоклеточный рак легкого
        • Рак легкого 4 стадии
        • Рак бронхов
      • Лимфома
        • Фолликулярная лимфома
      • Миелома
      • Рак молочной железы
        • Карцинома молочной железы
        • Рак Педжета (рак соска молочной железы)
        • Стадии рака молочной железы
      • Рак печени
        • Рак печени
        • Стадии рака печени
        • Лечение рака печени
        • Рак печени 4 стадии
        • Гепатоцеллюлярный рак печени
        • Нейроэндокринный рак печени
        • Рак желчных протоков
        • Перстневидноклеточный рак печени
      • Саркомы
        • Саркомы мягких тканей
        • Остеосаркома
        • Рак костей
        • Саркома Капоши
      • Онкодерматология
        • Рак кожи
          • Базальноклеточный рак кожи
          • Плоскоклеточный рак кожи
        • Меланома
      • Онкогинекология
        • Рак тела матки (эндометрия)
        • Стадии рака матки
        • Рак матки 4 стадии
        • Дисплазия шейки матки
        • Рак шейки матки
        • Рак яичников
      • Онкоурология
        • Рак мочевого пузыря
        • Рак мочеточника
        • Рак надпочечника
        • Рак почки
        • Рак полового члена
        • Рак простаты
        • Рак яичка
      • Тимома
      • Рак эндокринной системы
        • Рак поджелудочной железы
          • Методы лечения рака поджелудочной железы

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – длительное, прогрессирующее заболевание легких, при котором наблюдается частичная непроходимость дыхательных путей и, как следствие, изменения в структуре легочной ткани. Это приводит к ограничению воздушного потока в легких и нарушению дыхания.

Синонимы русские

ХОБЛ, обструктивная патология легких, хронические заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких, ХНЗЛ, хронические неспецифические заболевания легких.

Синонимы английские

COPD, chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, chronic obstructive airway disease, COAD, chronic obstructive lung disease, COLD.

Симптомы

СимптомыХОБЛ появляются только в том случае, если произошли уже достаточно серьезные изменения в структуре легких. Большинство людей курят в течение 20 лет более чем по 10-20 сигарет в день, не ощущая каких-либо проявлений болезни.

Со временем симптомы ХОБЛ становятся интенсивнее. Возможны периоды, во время которых состояние резко ухудшается, что вызвано инфекцией или действием токсических веществ. Основные симптомы ХОБЛ:

  • длительный кашель с выделением вязкой прозрачной мокроты,
  • одышка, особенно при физической нагрузке,
  • хрипы в легких,
  • стеснение, боль в груди,
  • общая слабость, недомогание.

Общая информация о заболевании

Основной причиной ХОБЛ является курение, в том числе и пассивное. В некоторых случаях болезнь вызвана воздействием на ткань легких сернистого газа, кремния, пыли, содержащей кадмий, газов, выделяющихся в процессе сварки.

Для объяснения механизмов развития ХОБЛ необходимо упомянуть о принципах работы легких.

Основная их функция – газообмен. Сначала воздух проходит по дыхательным путям – носовой полости, гортани, трахее, бронхам и бронхиолам, а затем проникает в альвеолы – основные структурные элементы ткани легкого. Они представляют собой тонкостенные мешочки, окутанные сетью мельчайших сосудов – капилляров. Кислород проникает через стенку альвеол и попадает в кровь, которая одновременно избавляется от углекислого газа.

Вдох происходит за счет работы диафрагмы и межреберных мышц. При выдохе эти мышцы расслабляются, воздух изгоняется из легких. В стенке бронхов есть хрящевые кольца, которые не дают им сжиматься. Стенки бронхиол и альвеол мягкие и при выдохе могут слипаться, но этому препятствуют эластичные волокна, которые во время вдоха поддерживают бронхиолы и альвеолы в расправленном состоянии.

При ХОБЛ в стенке бронхов возникает хроническое воспаление: нарушается работа реснитчатых клеток, выводящих мокроту, увеличивается количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. Избыточное количество мокроты вызывает кашель. При ХОБЛ кашель беспокоит пациента в течение трех месяцев в году в течение минимум двух лет. Одновременно истончается и разрушается стенка бронхиол и альвеол, что приводит к снижению их эластичности. В результате стенки бронхиол начинают спадаться на выдохе, часть воздуха задерживается в легких и, как следствие, легкие резко вздуваются. Стенки альвеол разрушаются, образуются крупные, деформированные альвеолы, газообмен в которых проходит уже не столь эффективно. В совокупности все это уменьшает насыщение крови кислородом, возникает одышка – сначала при физической нагрузке, а затем и в покое.

ХОБЛ может привести к ряду серьезных осложнений. При вздувании легких требуется все большее давление для прохождения крови по легочным сосудам. Сосуды сужаются, а их стенка утолщается. Часть капилляров, опутывающих альвеолы, разрушается. Возникает легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии, которая несет кровь к легким. Это может проявляться одышкой, утомляемостью, отеками, обмороками.

При легочной гипертензии возрастает нагрузка на правый желудочек сердца, который гонит кровь в легочную артерию. В результате правые отделы сердца увеличиваются, расширяются, питание сердечной мышцы нарушается. Формируется так называемое легочное сердце.

Эти осложнения значительно ухудшают прогноз заболевания.

Раньше ХОБЛ называли хроническим бронхитом, однако это не совсем корректно, потому что к ХОБЛ присоединяются и явления эмфиземы: патологические изменения затрагивают не только бронхи и бронхиолы, но и альвеолы – структурные элементы легкого. Эмфизема – патологическое растяжение, расширение альвеол.

Основной причиной ХОБЛ является курение, причем болеют чаще люди старше 40 лет.

ХОБЛ – одна из основных причин смертности. На данный момент она неизлечима. Целью терапии является частичное восстановление проходимости дыхательных путей, снижение скорости прогрессирования заболевания и предотвращение осложнений. Современные методы лечения позволяют значительно облегчить течение болезни и увеличить продолжительность жизни пациента.

Лучший способ предупредить развитие ХОБЛ – отказаться от курения.

Кто в группе риска?

  • Курильщики.
  • Работающие в металлургии, горнодобывающей и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники.
  • Люди старше 40 лет.
  • Люди, у родственников которых была ХОБЛ.

Диагностика

Характерные симптомы и факт воздействия токсических веществ на легкие могут вызвать подозрение на ХОБЛ. Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд диагностических процедур.

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). При ХОБЛ изменения в общем анализе крови обычно отсутствуют. При обострении может наблюдаться полицитемия – повышение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Кроме того, этот анализ используется также, чтобы исключить присоединение инфекции.
  • Общий анализ мокроты. При ХОБЛ мокрота обычно вязкая, бесцветная. Ее исследование необходимо для исключения ряда заболеваний легких: рака, туберкулеза, пневмонии и др.
  • Анализ газов артериальной крови – необходим, чтобы определить, насколько кровь насыщена кислородом и углекислым газом, а также оценить кислотно-щелочное состояние, которое является показателем работы легких. При ХОБЛ уровень кислорода снижается, а уровень углекислоты повышается с одновременным снижением pH крови.

Другие методы исследования

  • Спирометрия. При этом исследовании пациент делает глубокий вдох, а затем быстро выдыхает в специальный прибор – спирометр. Используется для измерения объема выдыхаемого воздуха и скорости выдоха. При ХОБЛ эти показатели могут быть снижены еще до появления других симптомов.
  • Рентгенография органов грудной клетки. При длительно протекающей ХОБЛ стенки бронхов могут утолщаться и деформироваться.
  • Бронходилатационный тест: больной принимает препарат, расширяющие бронхи – бронходилататоры короткого действия. Тест необходим для дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы, которая также проявляется непроходимостью дыхательных путей. При бронхиальной астме под действием бронходилататоров проходимость бронхов полностью восстанавливается, при ХОБЛ нет (в связи с тяжелыми структурными нарушениями в ткани легких).
  • Бронхоскопия – исследование слизистой оболочки на наличие деформаций. Для этого используют специальный аппарат – бронхоскоп, который состоит из гибкого стержня, оснащенного видеокамерой, подсветкой и манипулятором для взятия образца тканей бронхов.

Лечение

Невозможно полностью восстановить структуру легких у пациентов с ХОБЛ, однако лечение позволяет контролировать симптомы болезни, предотвратить ее резкое прогрессирование и осложнения, а также помогает человеку вести более активный образ жизни. Лечение ХОБЛ включает в себя:

  • Прекращение воздействия вредных веществ на легкие: отказ от курения, соблюдение гигиены труда (использование респираторов, противогазов во время работы).
  • Оксигенотерапия. Применяется для увеличения количества кислорода в крови. Для этого используют сжатый воздух из баллона, который доставляется пациенту с помощью маски. Оксигенотерапия может применяться как периодически (во время физических нагрузок, при обострении), так и постоянно (при тяжелом течении ХОБЛ).
  • Медикаментозное лечение
  • Бронходилататоры – препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру бронхов, что приводит к расширению их просвета и облегчению дыхания. Применяются обычно в виде ингаляций, то есть при вдыхании пара или дыма, содержащего лекарственное вещество. Могут использоваться в зависимости от тяжести заболевания как периодически, так и постоянно.
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды. Уменьшают воспаление и снижают скорость прогрессирования болезни. Используются обычно курсами, у пациентов с конечными стадиями заболевания или в период тяжелого обострения ХОБЛ.
  • Антибиотики. Используются при бактериальных осложнениях, которые часто встречаются у пациентов с ХОБЛ.
  • Хирургическое лечение
  • Пересадка легких. Применяется в тяжелых случаях. Улучшает качество жизни, однако не увеличивает ее продолжительность.
  • Операции по уменьшению объема легких. Это удаление поврежденных участков легкого, в результате которого освобождается дополнительное место в грудной полости, что способствует облегчению работы легких. Возможные последствия этого метода, к сожалению, изучены недостаточно.
  • Реабилитационные мероприятия: физические упражнения, дыхательная гимнастика, психотерапевтическая помощь.

Профилактика

  • Отказ от курения.
  • Гигиена труда.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мокроты

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

 

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

 

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

 

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b2–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b2–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b2–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО2 повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b2–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b2–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b2–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b2–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b2–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b2–индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО2 < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b2–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b2–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b2–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b2–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b2–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b2–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ1 в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ1 увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ1 у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО2 в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO2 > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О2–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О2 развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О2–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О2 во вдыхаемой смеси – FiO2, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О2–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО2 ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО2 будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО2, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО2 в альвеолах произойдет снижение РаО2 до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1–2 л/мин. Примерный FiO2 при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO2 = 20% + 4 ( поток О2. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О2, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO2 24% повышает РаО2 на 10 мм рт.ст, а с FiO2 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О2, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

 

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
  • Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О2, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
  • Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
  • НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
  • НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

 

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

 

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

.

клинические рекомендации, симптомы, лечение, классификация и препараты

ХОБЛ — что это за заболевание?
Основная причина возникновения и развития ХОБЛ
Стадии и степени ХОБЛ
Симптомы и диагностика
Симптомы ХОБЛ у женщин
Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы
Лечение ХОБЛ
      Клинические рекомендации
      Лечение ХОБЛ средней степени тяжести
      Лечение ХОБЛ тяжелой степени
      Немедикаментозное лечение ХОБЛ
      Препараты
      Антибиотики при ХОБЛ
      Лечение народными средствами
      Ингаляторы при ХОБЛ
Можно ли вылечить ХОБЛ полностью?
Дыхательная гимнастика при ХОБЛ
Диета при ХОБЛ
Рекомендации пациентам с ХОБЛ

ХОБЛ — что это за заболевание?

По данным Национальных клинических рекомендаций по лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью ХОБЛ — хроническим гетерогенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Гетерогенность заключается в том, что заболевание имеет неоднородные проявления. Это комплекс симптомов поражений дыхательной системы, фиксируемых медициной как хроническая обструктивная болезнь лёгких.  ХОБЛ — это респираторные симптомы и ограничение поступления воздуха в легкие, связанные с поражением дыхательных путей и (или) альвеол. Воспаление разрушает защитные механизмы дыхательной системы, в результате чего возникает фиброз бронхов, в тяжелых случаях — эмфизема легких, легочное сердце и другие серьезные необратимые заболевания.

По официальной статистике Министерства здравоохранения России распространенность серьезных последствий ХОБЛ среди населения планеты – 12 %. При этом более 50 % взрослого населения имеют легочную дисфункцию и игнорируют это заболевание, поэтому распространенность ХОБЛ в несколько раз превышать зафиксированную статистику. В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости и смертности от ХОБЛ. Сегодня она поднялась с 4-го на 3-е место в списке причин смерти в мире.

ХОБЛ поражает дыхательные пути, мелкие бронхи, из-за чего воздушный поток в легкие существенно сокращается. Со временем снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхательного цикла «вдох-выдох». Легкие теряют способность совершать полноценный выдох, в них остается много воздуха, что провоцирует дыхательную недостаточность и нарушает газообмен.

Для ХОБЛ характерны необратимые процессы в бронхах и легких. Недостаток кислорода становится хроническим, углекислый газ не выводится в рамках физиологической нормы. Слизистая оболочка утрачивает защитные функции, инфекционные заболевания дыхательной системы становятся частыми и тяжело протекающими. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют признаки хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких.

Основная причина возникновения и развития ХОБЛ

Клинические рекомендации в качестве основной причины называют токсическое воздействия на дыхательную систему. Это курение, воздействие вредных факторов окружающей среды, профессиональные риски производства, кремниевая и кадмиевая пыль, загрязнение окружающей природной среды. Помимо внешнего токсичного воздействия, причиной развития ХОБЛ могут стать частые инфекции дыхательных путей, фактор наследственности и дефицит белка α1-антитрипсина (ААТ), производимого печенью и высвобождаемого в кровь. Его главная его функция – защита легких от патологического изменения легочной ткани.

Стадии и степени ХОБЛ

Степеней тяжести различают четыре: 

  • лёгкую, 
  • среднюю, 
  • тяжёлую, 
  • крайне тяжёлую.

Лёгкая степень ХОБЛ часто клинически не проявляется. Иногда возможен редкий продуктивный кашель, легкая одышка. Воздухопроведение в бронхах сохранно. Качеству жизни человека эти факторы не мешают, и первая стадия ХОБЛ обычно остается без внимания.

При средней степени тяжести ХОБЛ появляется очевидный кашель с вязкой мокротой, особенно интенсивный утром. При физических нагрузках заметна одышка. В периоды обострения происходит отделение мокроты с гноем, и одышка появляется в состоянии покоя. При бронхитическом типе ХОБЛ в период обострения слышны лёгких хрипы, в дыхании принимают участие мышцы шеи и межреберные мышцы.

Тяжелая стадия ХОБЛ – это кашель с отделением мокроты, постоянные хрипы. Одышка постоянна даже при небольшом усилии. Обострения происходят чаще раза в месяц. Дыхание шумное и тяжелое, в нем активно участвуют мышцы, формируется бочкообразная грудная клетка, на шее выступают сосуды, наблюдается потеря веса. При бронхитическом типа ХОБЛ заметна синюшность кожных покровов и отёки.

Четвёртая степень ХОБЛ — дыхательная недостаточность, постоянные кашель и хрипы, одышка. Физические усилия становятся минимальными, дыхание осуществляется только с усилием мышц. Формируется лёгочное сердце, тяжелое осложнение, что приводит к сердечной недостаточности. Пациент становится инвалидом и проходит постоянную терапию «на кислороде», так как самостоятельно обеспечить поступление кислорода при четвертой стадии ХОБЛ организм не может.

Симптомы и диагностика

Ранние признаки заболевания ХОБЛ – кашель и отделение мокроты. Эти проявления от эпизодических становятся ежедневными. Через несколько лет после начала заболевания появляется одышка, которая прогрессирует. Более выраженные симптомы – ослабленное, свистящее дыхание, укороченный выдох, дыхание через сжатые зубы, формирование бочкообразной грудной клетки, потеря веса. При возрастании дыхательной недостаточности формируется синюшный оттенок кожи, отечность и одутловатость лица.

Ранняя диагностика ХОБЛ мало возможна, распознать болезнь можно только при появлении симптомов, которые можно выявить с помощью методов диагностики:

  • рентгенографию,
  • компьютерную томографию грудной клетки, 
  • спирометрию, 
  • лабораторные анализы микрофлоры мокроты, 
  • определение уровня альфа-1-антитрипсина, 
  • ЭКГ и ЭХО для выявления осложнений на сердце.

Симптомы ХОБЛ у женщин

Симптомы у женщин не имеют отличающейся от общей клинической картины. По статистике, женщины болеют ХОБЛ реже мужчин, но при факторах риска (курении, особенностях труда, неблагоприятном экологическом фоне) женщины не застрахованы от ХОБЛ любого типа.

Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы

Симптоматика заболеваний сходна, но, тем не менее, есть очевидные отличия, позволяющие поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. ХОБЛ редко имеет непосредственную аллергическую природу. Астма часто связана с аллергией. ХОБЛ чаще всего – болезнь пожилых курящих людей. Прогноз лечения этой болезни определяется по особой формуле: количество сигарет, которые пациент выкуривал в течение дня, умножается на длительность курения в годах. И чем больше полученный результат, тем хуже прогноз.

Астма встречается даже у маленьких детей. Кроме того, астма – это приступообразный кашель, который появляется после контакта с веществами, вызывающими аллергическую реакцию. При ХОБЛ симптоматика прогрессирует в течение нескольких лет.

Астма сопровождается конъюнктивитом, атопической экземой, а ХОБЛ осложняется заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Лечение ХОБЛ 

Пациенты с ХОБЛ должны принимать лечение регулярно. В стадии обострения оно более интенсивно, с применением антибактериальной терапии и, в случае необходимости, кислородной поддержкой.

ХОБЛ лечится медикаментозными и немедикаментозными способами, к последним относят комплекс мер по изменению образа жизни и поддержке общих ресурсов организма.

Клинические рекомендации

Национальные клинические рекомендации по лечению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью были приняты на XIII Национальном конгрессе терапевтов в ноябре 2018 года. Они созданы для ознакомления врачей первичного звена с современными данными по ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и хронической сердечной недостаточностью, формирования диагностических подходов, алгоритмов ранней диагностики, принципов лекарственной терапии и межлекарственное взаимодействие. Клинические рекомендации направлены на купирование развитие болезни и блокировку ее перехода в тяжелые осложнения в виде неизлечимых заболеваний сердца.

Лечение ХОБЛ средней степени тяжести

Средняя степень тяжести ХОБЛ позволяет проводить терапию, снижающую темпы прогрессирования заболевания при полном ограничении воздействия вредных факторов, включая немедленный и полный отказ от курения. Бронхолитики замедляют обструкцию бронхов. Во время обострений в терапии широко применяют ингаляционные глюкокортикоиды. Они могут применяться совместно с адреномиметиками. Длительное применение глюкокортикоидов в таблетках не рекомендовано, так как они имеют много побочных эффектов.

Лечение ХОБЛ тяжелой степени

На данной стадии болезни проводимая ранее терапия усиливается. Дозы ингаляционных глюкокортикостероидов назначаются с применением лекарственных средств беклазона, бенакорта, пульмикорта, бекотида. Все они включаются в терапию с использованием небулайзера. В лечение включают препараты комбинированного действия (брохнорасширяющие и игналяционные кортикостероиды), такие как серетид и симбикорт. В период обострения заболевания часто требуется срочная госпитализация и интенсивная терапия в стационаре.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ

Немедикаментозное лечение состоит, главным образом, из мер легочной реабилитации. По определению Европейского респираторного общества – это процесс, систематически использующий научно обоснованные методы диагностики и терапии, направленные на достижение оптимального функционального состояния и качества жизни больного, страдающего от хронического заболевания легких. К мероприятиям реабилитации относят лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику, изменение образа жизни и условий повседневного пребывания, снижение факторов стресса и повышенной утомляемости, правильное питание. Кроме того, хорошим эффектом для облегчения состояния больного обладает кислородотерапия (по показаниям врача).

Препараты

В зависимости от степени развития заболевания, в терапию входят бронхолитики двух фармакологических групп – бета-адреномиметики и М-холиноблокаторы. Они влияют на бронхиальную проходимость, расслабляют воздухоносные пути. Активно используется противовоспалительная терапия ингаляционными стероидами. Они вызывают снижение воспалительной реакции в бронхиальном дереве, которая неизбежно развивается у больных ХОБЛ.

Антибиотики при ХОБЛ

Во многих случаях ХОБЛ имеет бактериальную природу, и в этой связи антибактериальная терапия является актуальной.

Антибиотики назначают при обострении, в частности, усилении одышки, гнойной мокроте, сильном кашле. В зависимости от бактериального возбудителя ХОБЛ назначаются препараты: левофлоквацин, амоксиклав, азитромицин эффективны — при гемофильной палочке; моксифлоксацин — при пневмококке.

Чтобы лечение принесло максимальный результат, необходимо провести анализ мокроты на определение бактериального возбудителя и четко следовать предписаниям врача.

Лечение народными средствами

Народные средства при ХОБЛ не вызывают широкого одобрения врачей, но опыт поколений часто склоняет пациентов для облегчения состояния в сторону средств, проверенных веками. В первую очередь, народные средства при ХОБЛ используют для разжижения мокроты и облегчения ее отхождения их бронхов.

С давних времен очень популярны в лечении лёгочных заболеваний семена аниса. Его эфирное масло оказывает сильный противовоспалительный, муколитический и спазмолитический эффект. Самый известный и простой рецепт лекарства при ХОБЛ — заваривание семян аниса. 1 чайную ложку семян заливают в термосе стаканом кипятка. Настаивают 15 минут, остужают в банке и пьют 4 раза в день по 50 г за полчаса до еды.

Еще один фаворит народного лечения ХОБЛ — анютины глазки. Этот вид фиалок содержит флавоноиды, антоцианы и гликозиды и помогают отхаркиванию. Готовят и употребляют лекарство аналогично настойке из семян аниса.

Тимьян или чабрец — растение лекарственное, которое употребляют при целом ряде заболеваний.  Средство, облегчающее симптомы ХОБЛ, готовится так. 4 столовые ложки травы заливают литром очень горячей воды (не кипятка). Настаивают час и пьют до еды по 1 столовой ложке 3 раза в день. Хранить отвар нужно в холодильнике. Курс лечения — 1 месяц, после этого делается двухнедельный перерыв, и прием отвара повторяется.

Ингаляторы при ХОБЛ

Преимущество ингаляторов в том, что они позволяют медикаментам поступать непосредственно к очагу заболевания. Среди ингаляторов выделяют небулайзеры, аэролайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы и т.д.

Универсальный компрессорный ингалятор — небулайзер. Именно он чаще всего применяется при домашней терапии, для него достаточно просто купить фармакологические средства для ингаляций. При этом важно помнить, что при назначении препарата с содержанием ингаляционного кортикостероида, требуются знать особые правила ингаляции. В случае неправильного проведения этой процедуры, лечебный эффект препарата снижается и могут быть побочные проявления.

Дозированный аэрозольный ингалятор, в просторечье называемый «пшикалка», тоже довольно популярен. Его использование связано с дозированием препарата самостоятельным усилием и контролем вдоха при нажатии кнопки. Однако, для многих такой вариант ингаляций привычней и доступней.

Многие по-прежнему остаются поклонниками обычных паровых ингаляций с применением горячего пара и самостоятельно готовят смесь из трав, над паром которой дышат в течение 10 минут.

Можно ли вылечить ХОБЛ полностью?

В настоящее время врачи не говорят об излечении ХОБЛ полностью и делают прогнозы на снижение прогрессирования болезни. Но, тем не менее, есть много способов, с помощью которых человек может уменьшить симптомы заболевания. Для снижения симптомов ХОБЛ важно убрать все рисковые факторы, следовать рекомендациям врачей и быть внимательным к своему здоровью. При первых признаках ХОБЛ важно отказаться от курения и изменить образ жизни.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ

Дыхательные практики являются одним из способов терапии заболевания. В процессе тренировок укрепляются дыхательные мышцы, что позволяет снизить неприятные последствия обструкции бронхов.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ может замедлить темпы развития болезни и отменить ее переход в тяжелые стадии, устранить дыхательную недостаточность, улучшить поступление воздуха в легкие, уменьшить приступы удушья, повысить эластичность тканей. Помимо этого, дыхательные упражнения улучшают общий иммунитет организма, делает его крепче и уверенней в борьбе с инфекционными заболеваниями.

Преимущества занятий с дыхательным тренажером «Самоздрав» при ХОБЛ состоят в том, что большинство положительных эффектов обычной дыхательной гимнастики усиливаются за счет дыхания гиперкапнической смесью. Эти упражнения быстрее восстанавливают газообмен организма, нормализуют работу дыхательной системы и существенно облегчают симптомы ХОБЛ. При ранних стадиях заболевания тренировки с «Самоздравом» станут существенным вкладом в полное исцеление от этого заболевания.

«Самоздрав» незаменим при хронической обструктивной болезни легких. Он может стать самой эффективной помощью таким больным, для которых не всегда комфортны физические упражнения обычной дыхательной гимнастики. Тренажер позволяет находиться в покое, при этом является прекрасным имитатором физических упражнений, быстро восстанавливает газообмен, делает дыхательный цикл нормальным. Регулярные тренировки помогут людям с ХОБЛ жить полноценно, постепенно и уверенно восстанавливая дыхательную функцию, работая над проблемой и побеждая болезнь.

Диета при ХОБЛ

При ХОБЛ очень важно соблюдать режим здорового питания. Он поможет укрепить иммунную систему за счет налаживания метаболизма, снизить симптомы, повысить общий тонус организма. В частности, важно ограничивать потребление простых углеводов, потреблять 20-30 граммов клетчатки в день, соблюдать нормальное поступление витаминов в организм. При этом назначение на препараты витаминов и минералов для усиленной медикаментозной терапией необходимо получить у врача.

Рекомендации пациентам с ХОБЛ

Первая рекомендация пациентам в ХОБЛ — отказ от курения, в том числе пассивного. Важно избегать раздражения и научиться правильно реагировать на стрессы, устранить воздействие любых факторов окружающей среды, включая загрязнение воздуха, пыль и аллергены.

Пациентам с ХОБЛ показаны физические упражнения. Их отсутствие может ослабить мышцы, сердце и легкие человека. Упражнения важны для поддержания организма в силе.

По рекомендациям врачебных сообществ, длительность тренировки, в зависимости от состояния больного, устанавливается от 10 до 45 минут, кратность занятий — до 5 раз в неделю, и интенсивность – от 50% пикового потребления кислорода до максимально переносимых нагрузок, определяемых субъективными ощущениями больного.

Осложнения ХОБЛ: обострение и одышка, дыхательная недостаточность и полицитемия

Хроническая бронхиальная обструкция – это тяжелая легочная патология, протекающая с поражением сердечно-сосудистой системы и вовлечением по мере прогрессирования всего организма, неизбежно приводящая к инвалидизации.

Осложнения ХОБЛ являются важной и актуальной медико-социальной проблемой, так как считаются одной из самых частых причин утраты трудоспособности и смерти больного.

Основные патологические процессы, приводящие к осложнениям:

  • сужение бронхов и бронхиол вследствие хронического их воспаления,
  • деструкция соединительнотканного остова легочной ткани воспалительными ферментами-протеазами, что приводит к выраженному уменьшению объема легких,
  • уменьшение площади дыхательной альвеолярной поверхности и капиллярного ложа,
  • снижение эластичности легочной ткани, что ведет к ее перераздуванию,
  • возрастание сопротивления сосудов в легких, как следствие сужения артериальной части капиллярной сети.
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Исходы пневмонии

Дыхательная недостаточность и полицитемия

Дыхательная недостаточность (ДН) является результатом неспособности системы внешнего дыхания обеспечить должный уровень газообмена. ДН сопровождается изменением состава крови в аспекте газов: снижением кислорода и повышением углекислого газа.

Как правило, нервная система, координируя дыхательную деятельность, не допускает значительных колебаний этих газов в крови, а достигается это путем гиперфункции системы внешнего дыхания – одышкой. Длительная одышка приводит к срыву адаптивных возможностей организма с развитием экстремальных состояний.

Эмфизематозная одышка при ХОБЛ носит экспираторный характер за счет формирования клапанного механизма: воздух беспрепятственно входит в дыхательные пути, а выдох затрудняется за счет спадения мелких бронхов именно на выдохе.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется затруднением и выдоха, и вдоха: спазм и отек бронхов не дают воздуху свободно циркулировать в бронхах.

Повышенная реактивность бронхиальной стенки ведет к тому, что уже на начальных стадиях болезни развивается обструкция и человек ощущает нехватку воздуха.

Одышка при хронической обструкции отличается следующими признаками:

  • медленно прогрессирует,
  • уменьшается при отхождении мокроты,
  • усиливается при обострениях, в дождливую погоду, во время физической нагрузки, при снижении атмосферного давления и действии раздражителя,
  • больных эмфиземой называют образно – розовые пыхтельщики: цианоз не характерен, а для того, чтобы облегчить дыхание, человек дышит ртом и складывает губы трубочкой, использует положение ортопноэ (опирается руками о колени и наклоняет туловище),
  • пациентов, страдающих хроническим бронхитом врачи называют синими отечниками т.к. они всегда отечны и кожные покровы цианотичны.

Симптоматика хронической ДН определяется стадией и полностью сопряжена с развитием недостаточности правых отделов сердца.

Для того, чтобы компенсировать гиповентиляцию, гипоксию и гиперкапнию при дыхательной недостаточности, почки усиленно вырабатывают эритропоэтин – стимулятор продукции эритроцитов в костном мозге. Уровень эритроцитов, и, соответственно, гемоглобина возрастают. Развивается вторичная полицитемия.

Полицитемия приводит к повышению объема крови, ее вязкости и сгущению, что затрудняет работу сердца. Клинически болезнь проявляется упорными головными болями и ощущением тяжести и давления в голове. Артериальное давление повышается. Уровень гемоглобина повышается у женщин – выше 170 г/л. у мужчин – выше 180 г/л, показатель гематокрита выше 50, концентрация эритроцитов выше 6,5*10 в 12 степени г/л.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность может возникнуть при пневмотораксе, гипостатической пневмонии, разлитом плеврите. Острая ДН часто повторяется при эмфизематозном фенотипе хронической обструктивной болезни легких. Выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности:

  1. 1 стадия. ОДН – умеренной – частота дыхания не превышает 30 в минуту, цианоз незначительный, тахикардия до 100 уд. в мин. Артериальное давление повышено умеренно (от 130/90 до 160/100 мм. рт. ст).
  2. 2 стадия. Тахипноэ до 40 в мин., выраженный цианоз, кожа покрыта холодным потом, частота пульса возрастает до 120-130 уд. в мин., давление увеличивается до 220/100 мм. рт. ст.
  3. 3 стадия. Характеризуется тахипноэ более 40 в мин. или поверхностным редким дыханием (8-10 в мин.), артериальное давление может не определяться, кожа покрыта синими пятнами, пульс частый, нитевидный, ритм нарушен, не исключены судороги.

Хроническое легочное сердце и застойная сердечная недостаточность

Недостаточность дыхательной, а именно газообменной функции легких в сочетании с деструкцией капиллярного русла, рано или поздно приводит к вовлечению и поражению сердечно-сосудистой системы.

Повышение уровня углекислого газа в крови ведет к ацидозу и рефлекторному сужению капилляров легких, а склероз альвеолярной и бронхиальной ткани – к поражению микроциркуляторного русла. Сеть артериол легочных артерий – сосудов, которые приносят в легкие венозную кровь для обогащения кислородом – начинают компенсаторно утолщать свои стенки. Давление в системе легочных артерий возрастает, что приводит к легочной гипертензии.

Постепенно утолщение стенок доходит и до правого желудочка (откуда выходят легочные артерии) – он гипертрофируется. Правый желудочек не может полноценно вытолкнуть кровь в сосуды малого круга кровообращения. Постепенно давление в нем нарастает, что приводит к затруднению притока крови в правое предсердие, которое перерастягивается. Результатом таких процессов становится развитие патологического хронического легочного сердца – компенсаторного итога его гиперфункции.

Уменьшение выброса крови из правого желудочка ведет к изменениям распределения кровотока во всем организме. Сначала снижается наполнение кровью левых отделов сердца и, как следствие этого, снижается сердечный выброс артериальной крови из левого желудочка. В итоге нарушается кровообращение большого круга: развивается сердечная недостаточность левых отделов сердца.

Результатом постоянной напряженной и неэффективной работы левого желудочка становится застой венозной крови в органах. Причины:

  • легочная гипертензия,
  • полицитемия.

Клиника сердечной недостаточности коррелирует с дыхательной и определяется стадией:

  1. Первая стадия. Признаки болезни слабые: одышки и тахикардии нет либо при выраженной физической нагрузке.
  2. Вторая стадия. Начало застоя венозной крови в большом круге. Характеризуется одышкой при ходьбе, слабостью, утомляемостью, тахикардией в покое, незначительными отеками нижних конечностей, ощущением тяжести в правом подреберье, вздутием живота, тошнотой. Цианоз имеет легкий характер. Кончики пальцев имеют вид барабанных палочек из-за нарушения кровотока в конечностях.
  3. Третья стадия. Микроциркуляция в большом круге значительно нарушена. Одышка в покое с усилением в положении лежа, возможно кровохарканье. Посинение носогубного треугольника, конечностей. Тахикардия и боли за грудиной в области сердца, ощущение тяжести, распирания и боли в правом подреберье, пульсация эпигастрия.

    Выраженные отеки конечностей, диффузия жидкости в брюшную полость (асцит). Сильная головная боль и бессонница вследствие повышения содержания углекислого газа в крови, который ведет к закислению внутренней среды – ацидозу.

  4. Четвертая стадия. Терминальная. Абсолютный застой крови в большом круге: дистрофия органов, цирроз печени, асцит, анасарка (отек всего тела), постоянная одышка.

Недостаточность сердечной деятельности при ХОБЛ способна привести к экстренным состояниям: отеку легких, острой сердечной недостаточности, ТЭЛА.

Пневмония

Во время обострения при ХОБЛ, вследствие усиления обструкции, вокруг суженных бронхов может возникнуть перифокальное воспаление – очаговая пневмония. Патологический процесс отграничен сегментом или ацинусом.

Застойные процессы в малом круге кровообращения ведут к развитию гипостатической пневмонии.

При ХОБЛ обострение воспалительного процесса способствует еще большей обструкции и затруднению выхода мокроты, что способствует дальнейшему распространению процесса и приводит к пневмонии с поражением доли.

Болезнь протекает с вариабельной симптоматикой:

  1. Гипостатическая пневмония. Для нее характерно острое начало. Резко повышается температура тела до фебрильных цифр (39°C и выше), больного сильно знобит, выражена слабость, пульс учащен, усиливается одышка, которая наблюдается и без нагрузок, кожные покровы цианотичны. Отмечается сильная ночная потливость. Кашель сухой в начале болезни, а далее продуктивный: откашливается слизистая или гнойная мокрота. Характерна боль в груди, головная боль,
  2. Перифокальная очаговая пневмония. Развивается постепенно. В начале заболевания температура тела субфебрильная (до 38°C), далее повышается до более высоких цифр. Характерна боль в грудной клетке на стороне поражения.

    Одышка усиливается, кашель продуктивный с отделением гнойной мокроты. Иногда больной может и не заметить ухудшение состояния, тогда такую пневмонию вылечить становится тяжело. Обострения пневмонии повторяются чаще, в результате чего ХОБЛ может осложниться бронхоэктазами и пневмофиброзом.

Исходы пневмонии

Пневмония, как осложнение ХОБЛ, имеет затяжное и длительное течение. При снижении адаптивных возможностей организма на поздних стадиях ХОБЛ, воспаление легких может привести к ряду осложнений:

  • Возможно вовлечение в процесс листков плевры с развитием плеврита. Они покрываются фибрином, а в плевральной полости скапливается серозный или гнойный экссудат. Скопившаяся жидкость сжимает легкие и сердце. Экссудат может подвергнуться резорбции (обратному всасыванию), тогда на поверхности плевры останется только фибрин (сухой плеврит). Значительное количество гноя приведет к эмпиеме плевры.

    • сухой плеврит характеризуется присоединением выраженного болевого синдрома. Боли локализуются в боковых и задних отделах грудной клетки,
    • при эмпиеме плевры самочувствие больного резко ухудшается: температура тела очень высокая (39-41°C), боль в груди на стороне эмпиемы нестерпимая. Возникает острая дыхательная недостаточность, возможен спонтанный пневмомедиастинум.
  • Бронхоэктазы представляют собой мешотчатые стойкие расширения мелких дистальных бронхов и бронхиол. Приобретенные бронхоэктазы значительно ухудшают течение ХОБЛ. В бронхиальных расширениях постоянно присутствует инфекция, отхождение мокроты из них крайне затруднено. В результате обострения наступают все чаще. Клинически бронхоэктазы ничем не отличаются от признаков обструктивного бронхита.
  • Пневмофиброз и пневмосклероз, как исход пневмонии, приводят к значительной потере паренхимы легкого и выключению части органа из процесса дыхания. Фиброзный тяж представляет собой участок разрастания соединительной ткани на месте хронического гнойного процесса.

    Результатом пневмосклероза является нарастающая одышка, прогрессирование возрастания давления в легочных сосудах и застойных явлений в большом круге кровообращения. Усиливается цианоз, нарастает слабость, появляются отеки. Бронхоэктазы характерны для бронхитического типа ХОБЛ, а склерозирование легких – для эмфизематозного.

Пневмоторакс и пневмомедиастинум

Угрожающим для жизни состоянием является скопление воздуха в полости плевры – спонтанный пневмоторакс, который развивается в результате разрушения участка легких. Разрыв легкого возникает вследствие возрастания внутрибронхиального давления в конечных отделах бронхов и альвеолах из-за нарастающей обструкции вышерасположенных бронхов. Причины:

  • формирование субплевральных воздушных полостей (скопление воздуха непосредственно между легким и окружающей его плеврой, вследствие диффузии воздуха через истонченную стенку альвеол к околовенозным пространствам и далее под плевру),
  • краевой пневмофиброз,
  • буллезная эмфизема,
  • краевые бронхоэктазы,
  • выраженный бронхоспазм.

Пусковые механизмы разрыва ткани:

  • физическая нагрузка,
  • сильный кашель,
  • напряжение (рвота, дефекация, чихание, крик),
  • эндоскопические исследования (бронхо-, гастроскопия).

Симптомы заболевания связаны с рефлекторным раздражением плевры. Это проявляется острой болью в груди, распространяющейся на руку и шею. Вследствие спадения легочной ткани затрудняется дыхание, оно учащается и становится поверхностным. Коллапс легкого ведет к смещению органов, находящихся в средостении. Сдавление воздухом сердца приводит к тахикардии.

Исходы пневмоторакса:

  • воспаление плевры,
  • острая дыхательная недостаточность,
  • внутриплевральное кровотечение,
  • напряженный пневмоторакс с развитием пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Рецидив пневмоторакса при ХОБЛ наступает в 15-50% случаях.

Спонтанная эмфизема средостения или пневмомедиастинум характеризуется попаданием воздуха к органам средостения при пневмотораксе в районе корня легкого. Из-за разницы давления в средостении и периферии плевральной полости, вышедший наружу воздух распространяется к воротам легких и к органам медиастинума (сердце, трахея, крупные сосуды, нервы).

Далее воздух проходит к клетчатке шеи, мягким тканям грудной клетки, околосердечную сумку. Клинически заболевание проявляется резкой сдавливающей болью за грудиной, затруднением вдоха, одутловатостью шеи, гнусавостью, болью в горле, спине, плечах, слабостью.

Фактически, осложнения при ХОБЛ следуют друг за другом: дыхательная недостаточность ведет к полицитемии и легочной гипертензии. Возрастание давления в системе малого круга порождает хроническое легочное сердце и застойную сердечную недостаточность. Часто обостряющаяся ХОБЛ, и пневмония ведут к пневмофиброзу, склерозу, бронхоэктазам и провоцируют пневмоторакс.

Загрузка...

что это за заболевание, симптомы, причины, лечение и сколько с ним живут

ХОБЛ — это заболевание, которое характеризуется постепенным, неуклонным изменением в структуре легких, бронхов, спазмом дыхательных путей. Состояние встречается преимущественно у мужчин. Предположительно, это связано с особенностями профессиональной деятельности и образом жизни, вредными привычками.

Согласно статистике, именно этот патологический процесс чаще всего обуславливает инвалидность людей за 40. Плюс ко всему, нарушение находится на 4-м месте по причинам летальности среди населения, уступая только сердечно-сосудистым расстройствам и раку.

Патологический процесс расшифровывается как хроническая обструктивная болезнь легких, что довольно точно отражает характер расстройства.

На фоне отклонения наблюдается тройственный процесс: сужение просвета дыхательных путей, снижение местного иммунитета и фиброз. То есть постепенное, необратимое замещение функциональных, эластичных тканей соединительными, рубцовыми.

Заболевание трудно поддается лечению. В основном, используются бронходилататоры. Также назначаются средства витаминной группы, чтобы поддержать легкие в структурно нормальном состоянии.

Основу составляет ингаляционная терапия. Прочие мероприятия, препараты назначаются по потребности. В качестве меры дополнительной поддержки.

Состояние имеет собственный код по МКБ-10 — J66, который присваивается заболеваниям подобного плана.

Механизм развития и причины

Прежде чем говорить об алгоритме становления патологического процесса, стоит сказать пару слов о патогенетических факторах. То есть тех виновниках, которые запускают проблему и кладут начало заболеванию.

Курение

Потребление табака повышает вероятность нарушения почти в 4 раза. По разным оценкам — еще больше. Это связано с опасным влиянием горячего дыма.

Он обжигает дыхательные пути и провоцирует местные и генерализованные нарушения кровотока, работы иммунитета, целостности тканей.

Кроме того, не стоит забывать и о токсическом элементе. Сигареты содержат массу опасных веществ — кадмий, сероводород, метан, мышьяк. Все это попадает в организм. В том числе на слизистые, разрушает их.

Вдыхание вредных веществ

Встретиться с ними может не только активный или пассивный курильщик. Наблюдается поражение при профессиональной вредности.

Например, при попадании внутрь продуктов обжига кабелей, производных пластика, летучих химических соединений. Вариантов может быть много. Вплоть до частичек асбеста и текстиля. Особенно, если не соблюдается техника безопасности (чаще всего, именно так и бывает).

Регулярные воспалительные процессы

Например, бронхиты. В определенный момент они переходят во что-то более опасное. В частности, возможны деструктивные формы воспалений, пневмонии.

Затем, как только процесс доходит до критической точки, наступает ХОБЛ. Он развивается постепенно, потому момент трансформации заметен не всегда.

Механические повреждения легких

Встречаются относительно редко. Например, при травматичных вмешательствах, диагностических или терапевтических. Ятрогенные факторы не играют большой эпидемиологической роли. Но они вполне возможны помимо прочих.

Термические нарушения целостности бронхов

Например, ожоги, полученные в результате пожара. Но намного опаснее регулярное, пусть и в малой степени поражение организма, тканей легких.

Например, когда воздух слишком жаркий. Особенно рискуют работники сталелитейных предприятий, прочих подобных мест, где температура среды существенно выше нормальной.

Другие вредные привычки

Вплоть до употребления алкоголя. Сами по себе не обуславливают патологический процесс, но повышают его вероятность.

Есть данные о генетической предрасположенности к ХОБЛ и прочим деструктивным заболеваниям легочной ткани и бронхиального дерева. Но этот вопрос исследован не до конца. Потому определить точные риски пока невозможно.

На человека влияет один или несколько названных факторов. В основном болеют мужчины и это связано как с образом жизни, так и с профессиональными вредностями.

Алгоритм возникновения патологического процесса довольно сложный и многогранный.

Как же развивается нарушение:

  • На организм человека действует один или сразу несколько названных выше моментов.
  • Начинается воспалительный процесс на небольшом уровне. По крайней мере, сначала. Потом его интенсивность растет многократно.
  • Снижается местный иммунитет.
  • В качестве ответа, вырабатывается больше слизи.
  • Развивается спазм. Из-за этой триады (недостаточность работы защитных сил, сужение бронхов, масса секрета) наблюдается активное размножение бактерий. Они завершают грязное дело и усиливают воспаление.
  • В течение определенного времени: год-два, человек функционирует в таком режиме. Но болезнь прогрессирует.
  • Очень скоро наступает стойкое сужение бронхов из-за фиброза. Отмирания нормальных клеток и необратимого замещения их грубой рубцовой тканью.

Она не обладает достаточной эластичностью. Потому не способна выполнять задачи здоровой. Выступает всего лишь заместителем, заглушкой.

С последнего момента, заболевание считается полностью сформировавшимся и запущенным. ДН будет постоянно прогрессировать, пока не заберет жизнь человека.

Допускать этого нельзя. Изменения при хронической обструктивной болезни легких необратимы. Задача терапии — остановить нарушение, не позволить ему прогрессировать.

Вопрос решается посредством специальных препаратов под контролем пульмонолога.

Классификация

Подразделение заболевания проводится по тяжести. По другому его можно назвать стадированием. Всего в своем развитии нарушение проходит 4 этапа (5, если считать нулевую фазу).

  • 0 стадия. Также называется предболезнью или продромом. Появляются первые симптомы патологического процесса. Присутствует кашель, слабость. Возможно выделение вязкой мокроты. Однако изменений на структурном уровне пока еще нет. То есть заболевание только формируется.

При этом повышается вероятность нарушения, но гарантировать, что нулевая фаза превратится в полноценную ХОБЛ нельзя.

  • 1 стадия. Начальная или легкая стадия, когда диагностировать болезнь уже можно. Дыхательной недостаточности пока еще нет. Если ничего не сделать, она очень скоро разовьется. Объем форсированного выдоха на спирометрии составляет более 80% (ОФВ).

При этом присутствуют обструктивные изменения, которые видны на КТ или МРТ. Наблюдаются признаки ХОБЛ, вроде кашля, отделения вязкой мокроты и слабости.

  • 2  стадия. Средняя тяжесть течения патологического процесса. Наблюдается дыхательная недостаточность 1-2-й степени. Нарушение несет непосредственную опасность для здоровья и жизни пациента.

Возникает одышка. Пока еще физическая активность возможна. Но интенсивные нагрузки представляют сложности для человека. Объем форсированного выдоха составляет от 50 до 80%. Но не менее.

  • 3 стадия. Нарастает клиника патологического процесса. Эта стадия соответствует тяжелому течению хронической обструктивной болезни легких, при этом ОФВ снижается до 30-50%. Расстройство несет опасность.

Одышка становится постоянной и преследует пациента на каждом шагу, диктуя, какой образ жизни можно вести.

  • 4 стадия. Крайне тяжелое или критическое течение. Сопровождается развитием дыхательной недостаточности 2-4 стадии, также легочным сердцем (компенсаторным состоянием, чтобы нормально перекачивать кровь). ОФВ падает ниже 30%. Это очень тяжелое положение, которое часто приводит к смерти.
Материалы по теме:

Патогенез ХОБЛ таков, что вылечить заболевание полностью невозможно, наблюдаются необратимые изменения состояния человека, его дыхательной системы.

Потому запускать расстройство не рекомендуется. При первых подозрительных признаках необходимо обращаться к врачу-специалисту: пульмонологу.

Симптомы

Клиническая картина зависит от стадии ХОБЛ. В целом, проявления могут быть такими:

  • Одышка. Сначала в состоянии интенсивной физической нагрузки. После пробежки или упражнения. Затем, по мере прогрессирования болезни, достаточно войти в лестницу.

На выраженных стадиях одышка проявляется в состоянии полного покоя. Это серьезно снижает качество жизни пациента.

  • Кашель — главный признак хронической обструкции легких. На начальных стадиях ХОБЛ сухой, затем — влажный, с отделением большого количества мокроты.

С первой стадии расстройства имеет прозрачный характер. Потом — выделяется гнойная мокрота. При этом, нужно отталкиваться от формы патологического процесса. Это не всегда так (см. ниже, про типы течения). 

  • Слабость. Ощущение выраженной астении. Синдром обусловлен недостаточным питанием головного мозга из-за сердечнососудистых изменений.
  • Сонливость. Постоянное желание отдыхать. По тем же самым причинам.
  • Непереносимость физической нагрузки. Снижение толерантности к механической активности. Тем интенсивнее, чем дольше существует патологический процесс.

Респираторный признак прогрессирует по мере осложнения ХОБЛ: сначала невозможно заняться нагрузками вроде пробежек, потом — войти в лестницу. А затем и пройтись по комнате становится непросто.

На нулевой и первой стадии симптомов может не быть вообще. Эта особенность характеризует все формы расстройства.

Всего известно два вида хронической обструктивной болезни легких. ХОБЛ может протекать по следующим типам:

Бронхитический тип

Тяжелая форма патологического процесса. Характеризуется частыми гнойными воспалительными явлениями в бронхах. Наблюдается стремительная обструкция из-за рубцевания нижних дыхательных путей практически по всей их протяженности.

Цвет кожи меняется на бледновато-синий, что типично для дыхательной недостаточности.

Патологический процесс быстро приводит к смерти человека от осложнений. В основном, страдает сердце. Но возможна и асфиксия.

Интересно, что эта форма преобладает у молодых пациентов, 35+. Терминальная фаза наступает за несколько лет. Важно правильное и сбалансированное лечение такой формы ХОБЛ.

Эмфизематозному тип

Протекает куда легче. Превалирующие симптомы касаются одышки. Дыхательная недостаточность практически не прогрессирует. Человек не может нормально выдохнуть.

Как правило, такие пациенты вполне успешно доживают до старости. При грамотной и правильной терапии, разницы в продолжительности жизни со здоровым человеком практически нет.

Интересно:

ХОБЛ по эмфизематозному типу сопровождается не цианозом, как прошлая форма, а покраснением кожи.

Есть и внешние признаки патологического процесса. Например, изменение характера ногтей, пальцев (кончики — как барабанные палочки). Визуальные проявления заметны опытному врачу и могут многое сказать специалисту.

Симптомы ХОБЛ включают в себя кашель, одышку и изменение цвета кожи. В остальном — все зависит от стадии и формы расстройства, давности состояния.

Диагностика

Обследованием занимаются пульмонологи. Классическая схема включает в себя группу мероприятий:

  • Устный опрос. Чтобы выявить жалобы на здоровье, понять, какие симптомы имеются у конкретного пациента.
  • Визуальный осмотр. Пальцы, ногти, грудная клетка, масса тела, оттенок кожи. Все эти факторы важны для первичного обследования.
  • Сбор анамнеза. Изучение вероятного происхождения патологического процесса. Например, пульмонолог может заподозрить неладное, если человек работал на вредном производстве.
  • Рентген. Рутинный способ.
  • МРТ, КТ. Чтобы выявить тонкие изменения в состоянии бронхов и легких. Позволяет увидеть куда больше рентгенографии.
  • Инструментальная бронхоскопия проводится по потребности. Если на то есть показания и решение специалиста.
  • Функция внешнего дыхания или спирометрия. ФВД назначается для выявления нарушений не структурного плана. Используется для дифференциальной диагностики разных форм ХОБЛ и отграничения одной стадии от другой. Может проводиться неоднократно, с функциональной нагрузкой или без.
  • ЭКГ, ЭХО. Особенно на выраженных стадиях патологического процесса. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких бьет по сердцу, вызывает его структурные, анатомические изменения, разрастание тканей, чтобы поддерживать нормальный кровоток в условиях дефицита кислорода.

Лабораторные методики практически не дают информации. Потому они применяются намного реже. Главные способ исследования — это анализ мокроты.

Конкретный перечень методик и порядок проведения диагностики определяет врач.

Лечение

Терапия зависит от характера патологического процесса. Основная часть коррекции приходится на периоды между ремиссиями.

В фазе обострения

Назначаются специальные ингаляционные препараты, а также средства для перорального приема.

  • Бронходилататоры. Расширяют дыхательные пути. Позволяют нормально дышать. Используются такие наименования, как Сальбутамол, Беродуал и прочие. Вводятся через спейсеры, ингаляторы, а также с помощью небулайзера (специального аппарата, который разбивает препарат на мелкие частички).
  • Блокаторы М-холинорецепторов. Спирива в качестве основного. Выступает этиотропным средством. То есть решает саму проблему, а не только снимает симптомы. Снижает скорость прогрессирования патологического процесса в несколько раз. В системе с прочими медикаментами дает хорошие результаты.
  • Муколитики. Для лучшего отхождения мокроты. АЦЦ, корень солодки, также Бромгексин и прочие медикаменты подобного плана. Снижают вероятность вторичного бактериального поражения организма.
  • Глюкокортикоиды в форме ингаляций и таблеток. Преднизолон, Дексаметазон. Уменьшают отек, снимают воспаление. Длительное время принимать их нельзя.
  • Антибиотики. Если это нужно, в качестве профилактики.

Обострение ХОБЛ устраняется в течение 1-4 недель. В стационаре этот срок может быть меньше. Затем, нужна поддержка.

В период ремиссии

Задача — научить пациента жить с заболеванием и предотвратить обострение. Человек продолжает принимать блокаторы холинорецепторов, бронходилататоры.

  • Врач учит больного пользоваться спейсером, небулайзером, ингаляторами. Проводит подробный инструктаж.
  • Назначается оксигенация в барокамере.
  • Обязательно назначается правильный рацион с минимальным количеством аллергенов.

Вылечить ХОБЛ полностью нельзя, можно облегчить состояние, снизить скорость прогрессирования болезни или остановить ее развитие, добиться достаточного качества жизни.

Для решения этого вопроса нужно пройти курс правильной терапии и научиться справляться с болезнью. В этом поможет врач-пульмонолог.

Реабилитация и обучение продолжаются до нескольких недель.

Прогноз

Полное выздоровление невозможно. Но есть все шансы на долгую и продуктивную жизнь. Перспективы зависят от сочетания факторов.

Позитивные моменты:

  • Соблюдение рекомендаций врача.
  • Достаточное обеспечение лекарствами.
  • Исключение первопричины патологического процесса.

Негативные факторы, которые ухудшают прогнозы:

  • Бронхитический тип.
  • Невозможность избавиться от провокатора обструкции.
  • Сердечная и дыхательная недостаточность.

При прогрессировании болезни сначала наступает инвалидность. Лечение ХОБЛ позволяет добиться выживаемости свыше 80%, что довольно много, учитывая тяжесть расстройства.

Терминальные фазы смертельно опасны, примерно четверть пациентов не протягивают и года от постановки диагноза. Терапия может продлить жизнь.

Последствия

Осложнения ХОБЛ касаются воспалений и дегенерации легких, поражения кардиальных структур и сосудов.

Возможны:

Все эти состояния потенциально фатальны.

Обструкция легких — это сужение просвета нижних дыхательных путей, их закрытие и главный симптом ХОБЛ. Который как раз и провоцирует все остальное. Заболевание требует обязательного лечения. В противном случае, не миновать смертельно опасных осложнений и гибели.

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Мой мир

Вы и ваше здоровье

Что вы знаете о болезни?

Что такое болезнь? Болезнь - это изменение состояния хорошего здоровья. При болезни нормальная структура или функция тела нарушаются или нарушаются. Болезнь часто называют болезнью или недугом.

Болезнь может длиться недолго или долго. Он может быть легким или тяжелым. Некоторые заболевания, такие как простуда, могут пройти через несколько дней без какого-либо лечения. Другие болезни требуют лечения.Тем не менее, для лечения других заболеваний может потребоваться пожизненное медицинское наблюдение.

Благоприятный уровень жизни способствует укреплению здоровья. Также у самого тела есть защита от болезней. Но время от времени защита сдается, и возникает болезнь. Микробы болезней могут прорвать защитные механизмы. Части тела могут начать плохо функционировать. Ткани в организме могут расти неконтролируемым образом. Что-то может пойти не так с некоторыми химическими реакциями в организме.

Симптомы болезней

Как люди узнают, что они больны? Часто у них наблюдаются такие симптомы, как боль, тошнота, боль в горле, отсутствие аппетита, утомляемость или жар.Однако болезнь может присутствовать без ведома человека. Иногда болезнь обнаруживают при плановом медицинском осмотре.

Болезни, которые инфицированный человек может передать здоровому человеку прямо или косвенно, называют инфекционными или инфекционными заболеваниями.

В начале 1900-х инфекционные болезни все еще были серьезной проблемой для общественного здравоохранения. Сегодня в результате улучшения гигиены и условий жизни, новых лекарств, новых видов лечения и широкого использования вакцин картина изменилась.Многие болезни, такие как малярия, желтая лихорадка, скарлатина, оспа и дифтерия, почти полностью уничтожены. Однако некоторые из этих и других болезней создают проблемы в определенных регионах мира.

Простуда - самое распространенное инфекционное заболевание. На данный момент ученые идентифицировали более 100 различных вирусов, способных вызывать симптомы простуды. По этой причине не существует вакцины для иммунизации от простуды.

Некоторые болезни не вызываются болезнетворными микроорганизмами.Эти заболевания не передаются от человека к человеку. К этим болезням не может быть иммунитета. Их называют неинфекционными. Среди них большинство болезней сердца, аллергия и многие другие.

Лизосомная болезнь накопления и расстройство

Что такое лизосомные болезни и расстройства накопления?

Болезнь Гоше - одно из наиболее распространенных лизосомных нарушений накопления (LSD). LSD - это наследственные заболевания, возникающие из-за недостатка определенных ферментов, расщепляющих определенные липиды (жиры) или углеводы (сахара) в клетках тела.

Если человеку не хватает одного из этих ферментов, организм не может расщепить жиры или углеводы, на которые нацелены ферменты, для вторичной переработки. Эти жиры или сахара накапливаются в лизосомах клеток, где активны ферменты, нарушая нормальную функцию и вызывая нарушения лизосомального накопления.

Все LSD, кроме синдрома Хантера (MPS II) и болезни Фабри, являются аутосомно-рецессивными расстройствами. Это означает, что оба родителя должны нести аномальный ген, который не позволяет организму вырабатывать фермент с нормальной активностью.

Список лизосомальных болезней накопления

Научное сообщество выявило более 40 типов лизосомных болезней накопления, и это число продолжает расти. Хотя разные типы ЛСД по отдельности редки, вместе взятые, они затрагивают примерно 1 из 7700 рождений, что делает их относительно распространенной проблемой со здоровьем.

Некоторые из наиболее распространенных лизосомных нарушений накопления включают:

  • Болезнь Гоше: Болезнь Гоше часто вызывает увеличение селезенки и печени, проблемы с кровью и кости.Узнайте больше о болезни Гоше.
  • Болезнь Фабри: Это заболевание часто вызывает сильные жгучие боли в руках и ногах и, в некоторых случаях, характерную кожную сыпь на ногах. Без лечения это заболевание может привести к почечной недостаточности, сердечной недостаточности, инсульту и смерти в возрасте до 50 лет. Хотя мужчины чаще болеют в тяжелой форме, женщины также могут серьезно пострадать.
  • Болезнь Ниманна-Пика: Подобно болезни Гоше, болезнь Ниманна-Пика включает увеличение органов, дисфункцию легких и повреждение центральной нервной системы для определенных подтипов.
  • Синдром Хантера: Это заболевание является частью группы заболеваний, которые вызывают деформацию костей и суставов, а также мешают нормальному росту.
  • Болезнь накопления гликогена II (болезнь Помпе): В зависимости от конкретного подтипа болезнь Помпе может вызывать увеличение сердца и сердечную недостаточность у младенцев. Это также может вызвать проблемы с дыханием и сильную мышечную слабость у взрослых.
  • Болезнь Тея-Сакса: Это заболевание вызывает тяжелое и смертельное ухудшение психического и физического здоровья как с ранним, так и с поздним началом.

Симптомы лизосомального расстройства накопления

Все LSD прогрессивные, что означает, что они со временем ухудшаются. Скорость прогрессирования, тяжесть симптомов и поражение органов варьируются в зависимости от расстройства и даже в пределах каждого типа расстройства. LSD могут влиять на различные органы или системы организма, в том числе:

  • Кости и суставы
  • Центральная нервная система
  • Глаза
  • Сердце
  • Почки
  • Легкие
  • Селезенка
  • Печень
  • Кожа

Диагностика лизосомных нарушений накопления

Врачам бывает сложно диагностировать ЛСД, потому что симптомы различаются у разных типов, а отдельные ЛСД встречаются редко.Обычно врачи могут подтвердить диагноз, если распознают набор симптомов, но этот процесс может занять годы, пока врачи исключают другие состояния.

Тестирование лизосомальной болезни накопления

Специализированные лаборатории по тестированию на лизосомальные заболевания предлагают специальные тесты, которые могут подтвердить или исключить ЛСД. Врачи диагностируют болезнь Гоше с помощью простого анализа крови, который можно получить в кабинете врача или в местной больнице. Узнайте больше о тестировании на болезнь Гоше.

Лечение лизосомальной болезни накопления

В настоящее время не существует известных лекарств от LSD.Тем не менее, исследователи продолжают продвигаться к вариантам лечения, которые выходят за рамки лечения симптомов и устраняют основные причины.

Сегодня трансплантация костного мозга, заместительная ферментная терапия (ФЗТ) и терапия с уменьшением субстрата (СРТ) являются доступными вариантами лечения для пациентов с некоторыми типами ЛСД. Научное сообщество продолжает проводить исследования в надежде найти лекарства для пациентов со всеми типами ЛСД. Узнайте больше о вариантах лечения болезни Гоше.

Медицинские эксперты по всему миру обеспокоены тем, что все больше и больше вирусов и бактерий становятся устойчивыми к сегодняшним лекарствам. Они опасаются, что через несколько поколений антибиотика могут стать бесполезными . Ученые уже обнаружили бактерий, которые не реагируют, если обработать антибиотиками. В результате лечение станет дороже, так как новые лекарства должны быть разработаны .

Врачи и другие эксперты в области здравоохранения критикуют тот факт, что антибиотики используются неправильно. Им часто прописывают , , в случаях, , в которых они не работают. В некоторых областях, в , особенно в странах третьего мира и густонаселенных, районах Индии, Пакистана или Бангладеш, у врачей уже закончилось антибиотиков.
Назначение неправильных антибиотиков или их слишком короткий прием не убьет бактерий.Некоторые врачи прописывают антибиотики для лечения обычного гриппа , что делает его неэффективным при более поздних заболеваниях.

Всемирная организация здравоохранения утверждает , что многие инфекционные заболевания становятся неизлечимыми и не поддаются контролю. Многие пациенты, которые становятся устойчивыми к лекарствам, даже умирают.

Другая проблема заключается в том, что фермеры в Соединенных Штатах и ​​Европе добавляют антибиотиков к корму, , коровам, и другим животным, чтобы заставить их расти быстрее и производить больше мяса.

Через увеличилось по всему миру Дорожные бактерии распространяются быстрее, чем когда-либо прежде.
С момента открытия Александром Флемингом пенициллина в начале 20 века век антибиотиков спасли сотни миллионов жизней.

Многие операции невозможно провести, если не вылечить инфекций. Трансплантация органов может стать очень рискованной, если пациенты не получат лекарств. укрепят их иммунную систему .Обычные операции, такие как удаление приложения или замена поврежденного бедра , могут стать фатальным . Роды могут снова угрожать жизни женщины и повысить детскую смертность . Даже такие болезни, как пневмония, , которую сегодня можно вылечить эффективно, антибиотиками, могут снова превратиться в массового убийцу.

Антибиотики сделали такие инфекции, как туберкулез излечимыми . Лечение рака было бы немыслимо без надлежащего лечения иммунной системы, чтобы сопровождало его.

Эксперты в области здравоохранения призывают к усилению действия по борьбе с болезнями. Наиболее распространенный - это призыв к улучшению больничной гигиены, где начинаются инфекционных заболеваний. Особенно в странах третьего мира бактерии распространяются через грязную воду и канализационную систему .Даже информирование людей о том, что мыть руки чаще, может остановить распространение инфекционных заболеваний.

Связанные темы

слов

  • сопровождать = идти с
  • действие = вещи, которые могут помочь
  • добавить = положить в
  • антибиотики = лекарство, используемое для уничтожения бактерий и лечения болезней
  • приложение = небольшой орган рядом с желудком, который вам не нужен
  • осведомлено = предупреждение; бодрствовать
  • бактерии = очень маленькие живые существа, вызывающие инфекции и болезни
  • позвоните по телефону = предложите, хотите иметь
  • рак = серьезное заболевание, при котором клетки вашего тела начинают неконтролируемым образом расти
  • случай = здесь: болезнь
  • крупный рогатый скот = коровы
  • век = период в сто лет
  • детская смертность = количество умерших младенцев в процентах от всех рожденных младенцев
  • роды = акт рождения ребенка
  • обычный = широко распространенный
  • обычный грипп = болезнь, от которой вы чувствуете усталость и слабость; необходимо кашлять и высморкаться, иногда поднимается температура
  • густонаселенный = многие люди живут на небольшой территории
  • разработать = создать, создать
  • обнаружить = найти впервые
  • лекарства = лекарство
  • эффективно = успешно, работает как надо
  • особенно = прежде всего
  • со смертельным исходом = со смертельным исходом
  • кормить = дать корм
  • по всему миру = по всему миру
  • глобус = мир
  • бедра = одна из двух частей на каждой стороне вашего тела между верхней частью ноги и талией
  • иммунная система = система, с помощью которой ваше тело защищает себя от болезней
  • увеличить = подняться
  • неэффективно = что-то не работает должным образом
  • инфекционный = болезнь, которая может передаваться от одного человека к другому
  • убить = драться, уничтожить
  • лекарство = лекарство
  • орган = часть тела
  • пенициллин = тип лекарства, которое используется для лечения инфекций и уничтожения бактерий
  • пневмония = серьезное заболевание, поражающее легкие и затрудняющее дыхание
  • прописать = записать, какое лекарство нужно принимать больному
  • правильный = настоящий, хороший
  • поднять = поднять
  • удалить = вынуть
  • устойчивый = не поврежден и не затронут чем-либо
  • кончилось = не хватило
  • ученый = человек, который работает в лаборатории и имеет научное образование
  • канализация = водопроводные трубы и каналы, по которым грязная вода и отходы выводятся из вашего дома
  • разворот = переходить с места на место
  • усилить = усилить
  • угроза = опасность
  • лечить = вылечить болезнь
  • лечение = лечение болезни
  • туберкулез = серьезная инфекция, поражающая многие части вашего тела, особенно легкие
  • неизлечимо = невозможно вылечить лекарством
  • бесполезно = бесполезно, не эффективно
  • вирус = очень маленькое живое существо, вызывающее болезни
  • Всемирная организация здравоохранения = международная организация, входящая в состав ООН; помогает странам улучшить здоровье населения, предоставляя людям лекарства и информацию

Language Focus: Словарь

Мероприятие 1.Соответствовать слова, подчеркнутые в текстах, их синонимы или синонимы выражения:

    1. жила

    2. помпаж

    3. квинтэссенция

    4. близость

    5. неблагоприятный

    6. ошибка

    7. субсидия

    8. ивовый

    9. утомительно

    10. ненавидеть

    11. несчастный

    12. драчливый

    13. приятный

    14. атмосфера

    15. горячность

    16. визаж

    17. якобы

    18. избегать

    19. фасет

    20. завещание

    21. митинг

  1. очевидно

  2. симпатия, влечение

  3. ненавидеть, презирать

  4. настроение, дух

  5. объединяемся, сотрудничаем

  6. один аспект, сторона

  7. прибавка, прибавка

  8. дружелюбный, приятный

  9. наследие, подарок

  10. есть

  11. воздержаться от

  12. модель, вариант исполнения

  13. агрессивный, враждебный

  14. страсть, рвение

  15. вредный, неблагоприятный

  16. гибкая, стройная

  17. лицо

  18. утомительно, надоедливо

  19. невезучий

  20. проступок, грубая ошибка

  21. окружение, атмосфера

Мероприятие 2.Соответствовать слова, подчеркнутые в текстах, к их словарным определениям:

1. прозрачность

  1. основатель

  2. осветители

  3. в стороне

  4. устарело

  5. натереть

  6. трос выключен

  7. скидка

  8. ранец

  9. коренной

  10. измученный

  11. счастья

  12. кавиль

  13. разумный

  14. деревенский

  15. полупрозрачность

  16. непримиримость

  17. диатриба

  18. распутать

  19. мор

  20. меццо-тинт

  1. те, кто украшал страницы книг, выпущенных в средние века с золотой краской и светом цвета

  2. изображение, напечатанное с металлическая пластина, местами отполированная для создания участков света и оттенок

  3. остановить кого-то от выполнения что-то, показывая свое неодобрение

  4. ненужные жалобы о ком-то или о чем-то

  5. больше не интересует или взволнован жизнью, особенно потому, что испытал слишком много вещи

  6. намеренно держаться подальше от других людей, которые думают, что вы лучше их

  7. окружить территорию веревки, чтобы отделить его от другого участка

  8. болезнь, которая распространяется быстро и убивает большое количество людей

  9. что-то ясное и легко понять

  10. отсутствие воли к изменениям ваше мнение или поведение таким образом, чтобы другие

  11. упасть после периода время, потому что что-то пошло не так или возникла новая проблема трудности

  12. к тщательно ищите; перевернуть все вверх дном

  13. понять или объяснить что-то очень сложное

  14. быть не прозрачным, но достаточно чистый, чтобы пропускать свет

  15. длинная речь или отрывок писать, в котором что-то или кого-то очень сильно критикуют

  16. выразить неодобрение

  17. хорошо подобранный и успешный особенности

  18. принадлежащий к определенному место, а не приходить откуда-то еще

  19. проявлять раздражение

  20. кто-то из страны, особенно сельскохозяйственный рабочий

  21. в состоянии видеть или чувствовать вещи через органы чувств

Мероприятие 3.Переставить текст, приведенный ниже. Обязательно прочтите заполненный текст чтобы убедиться, что порядок абзацев имеет смысл. Добавить новые слова что может пригодиться, если говорить о живописи как дополнении к вашему словарному списку:

1. Что касается важности естественности, два очень разные художники Рейнольдс и Гейнсборо согласовано. Хотя они часто были рассматривались как настоящие художественные соперники, оба были обеспокоены с освобождением живописи от всякого вкуса стилизация.А академик Рейнольдс пытался добиться этого с помощью классической эстетика, квази-самоучка Гейнсборо склонен полагаться на интуицию.

2. Чтобы обеспечить себя сырьем для своего идеала композиции мы знаем из современных источников, что ". . . с полей он принес в свою малярную пни деревья, сорняки и различные виды животных ». сочинять он делал миниатюрные модели пейзажей на вершине стол. «Он поместит, - писал современник, - пробку или уголь для его переднего плана; сделать средние земли из песка и глины, кусты мхов и лишайников, а далекие леса - брокколи." Когда мы изучаем его пейзаж с мостом , например, мы понимаем, что это совершенно неспецифично, и мы даже не можем быть уверен, что вид на английскую сельскую местность. Гейнсборо, хотя он, видимо, любил родную землю с ее голубыми горизонтами, мечтавшие о реках и благородных деревьях больше интересовали изображая настроение, а не конкретный взгляд.

3. Во многих уважает Англию послужила образцом для мыслителей французского Просвещение. Такое мировоззрение, сформированное Просвещением, также повлиял на художественное чутье.Отвергая живопись барокко и декоративные современные тенденции, которые считались устаревшими и пустые, теперь искали искусство, которое открыло бы незатронутые чувствительности.

4. «Я устал от портретов», - писал Гейнсборо в разгар его успешная карьера портретиста ", и очень хочу моя виола да гамба и иду в какую-нибудь милую деревню, где Я могу рисовать пейзаж и наслаждаться кончиной жизни в тишине и легкость ». Несмотря на это романтическое отношение к природе, Гейнсборо редко рисовал реальные виды.подобно большинство теоретиков восемнадцатого века, он был убежден, что природа в сырье было неотесанным и непригодным в качестве предмета для покраски. Только после того, как элементы пейзажа были дистиллированный в воображении художника и мягко повернутый в идеальное видение поэта-пасторала мог бы художник начать рисовать.

5. В частности, эту цель преследовали два художника: хотя и по-разному: Томас Гейнсборо и сэр Джошуа Рейнольдс. Рейнольдс сориентировался в поисках первобытного, истинная красота классических идеалов.Искусство классической античности был выбранным им образцом, чтобы привезти свои работы назад к возвышенности и величие, которого ему так не хватало в современном декоративном искусстве. Он преследовал эту цель как учитель и как президент первого английского Академия, из которых он был соучредителем.

6. Подход Гейнсборо, который предпочитает понимать реальность с чувствами была широко распространена в Англия в 18 веке. В то время как французский рационализм объявил чисто абстрактную мысль быть основой всех знаний, английские эмпирики работал на том основании, что все знания реальности пришла через чувства.Наблюдения, проб и ошибок и выводы взятые из них были для них только действительные основы знаний.

7. Гейнсборо был очень впечатлен естественным ритм голландского пейзажа живопись, , который привлекла мало внимания в это время. По сравнению к преобладающему академическому идеалу Аркадский классический пейзаж в стиле Клода, или обычный садовый фон в стиле рококо с богато украшенными кустами, на его картине г. и миссис Эндрюс, он нарисовал природу, как она представлена перед глазами художника.С этим реалистичным видение, живописец сумел нарисовать и портрет его клиента, и портрет пейзаж, который, хотя и сформирован человеческой рукой, кажется нетронутый и естественный.

8. Он руководствуется не классическими идеями, а интуитивная живопись, основанная на его собственном видении и чувстве, Томас Гейнсборо пытался выразить чувство. В портретная живопись, которая связала его с желаниями его натурщиков, и что составляло его главную область работы, как и для Рейнольдс, была для него источником постоянных мучений.'Нет ничего хуже, чем Господа, - пожаловался он. Что он действительно любил, так это пейзаж картина: 'Я пишу портреты на жизнь и пейзажи потому что я люблю их ».

9. В этом в чрезвычайной степени соответствовало к идеалу Просвещения: (лепной) «естественность», что также было английские ландшафтные парки и сады, вошел в моду примерно в середине век, в отличие от искусственной геометрии французских садов был замечен английскими мыслителями Просветление как символ естественной красоты и индивидуальной свободы.

Действия 4. Прочтите приведенные ниже тексты и дополните их словами из ящики:

непригодный спрос дешевле существа

признание бордюры безнравственность менталитет

показано образовательный шире хватательный

Дух Просвещения

Растущий Доверие буржуазии к Англии поощряло… 1 … что вызвало больший интерес к материальным и полезным вещам, так как в исследованиях Исаака Ньютона, чем в сказочных… 2 … и мифология.Христианские темы никогда не были особенно популярны в… 3 … в протестантском островном королевстве. Англичане предпочитали моралистический и… 4 … произведения искусства.

Также в дух Просвещения, английский художник Уильям Хогарт, с его социально-критическими, похожими на баллады плакатами, известными как «моральные картинки », бичевал… 5 … общества. В то время еще была актуальна идея, что картины… 6 … бедняги сами были низкими, и такой предмет был… 7 … для благородного искусства.Таким образом, как картины маслом, сатирические картины вроде сатира Брак a la Mode: Брачный договор получил немного… 8 … . Однако более популярными были гравюры Хогарта. сам - ловко… 9 … ситуация - сделана по его картинам. С помощью… 10 … отпечатков он достиг не только… 11 … публичное, но очень отличное от традиционного искусства аудитория, которая получила огромное удовольствие от этих популярных листовок. В принт принес Хогарту известность далеко за пределы… 12 … своей родины.

рука патчи композиции

посвящено цвет учеба

остаток гармонизированный природа идеализация

« Живопись - это чувство»

В его пейзажи Джон Констебл отвернулся от прежнего пейзажа… 1 … в смысле повышенной… 2 … природы.Есть… 3 … между полным отказом от эмоций и глубокой чувствительностью к природа на одном… 4 … , а с другой - научные достижения. В 1820-х это видимый в систематическом небе и облаках… 5 … характеристика творчества Констебля. Точное наблюдение … 6 … заставили художника все больше игнорировать линию, и картина была Постепенно строится из свободных… 7 … цвета, которые были… 8 … для моделирования объекта.Констебль стремился к «чистому, подлинному воспроизведение пейзажа с особым вниманием к… 9 … ».

Джон Работы Констебля пользовались большим успехом, когда были показаны в Париж в 1824 году. Под влиянием Констебля художники «Барбизонская школа», которая… 10 … на пленэрную живопись 1830-х гг.

Действия 5. Прочтите текст ниже и заполните его словами из поля. по правый дюйм правильная форма:

Этот картина, один из двух видов террасы Мортлейк, нарисованный Тернером, это вид из дома, смотрящий прямо на запад в светящуюся зарево заходящего солнца.Тернер установил тихое настроение послеобеденная сцена с двумя увитыми плющом вязами, мягкие, … 1 … листья и изогнутые ветви обрамляют картину. Длинные тени создать элегантные узоры на лужайке, которые почти скрывают человеческий фактор в сцене. Вокруг разбросаны садовая лестница, обруч, куклу на красном стуле и открытое портфолио с фотографиями, просто остались позади фигуры, наблюдающие за лорд-мэром… 2 … баржа.

В картина была написана примерно через восемь лет после первого пребывания Тернера в Венеция, где его… 3 … природы и физического мира были глубоко изменены неповторимый свет и атмосфера города. Свет обездвиживает реку и придает его поверхности сказочное мерцание. Стабильная масса классическая беседка, нежная… 4 … ясность его архитектурных деталей и тщательно прорисованные окна в домах на левом берегу реки сосуществуют в Взгляд Тернера с тяжелым блеском солнца… 5 … лучи, которые проливаются на вершину… 6 … стена и растворяет саму суть камня.

Вот Тернер приносит огромную силу своего романтического гения в общее сцена каторги рабочего класса. Хотя предмет картина уходит корнями в мрачные реалии индустриальной революция, в руках Тернера она выходит за рамки специфики времени и поместите и станет изображением… 7 … визуальная поэзия.

An почти осязаемый поток лунного света прорывается сквозь облака в большой свод, который охватывает берега канала и освещает небо и вода.Тяжелый импасто отражения луны на… 8 … водное пространство соперничает с сиянием неба, где градации света создают мощный,… 9 … вихрь.

Чтобы справа - кильмены и темные плоские кили, которые нес уголь из Нортумберленда и Дарема вниз по реке Тайн вырисовывается на фоне оранжевого и белого пламени факелы, как уголь переносится на парусные корабли. К слева, квадратные такелажники ждут выхода в море на утреннем приливе.Позади эти корабли Тернер предположил далекую группу заводов и поставляется с штрихами серой краски и несколькими тонкими линиями. Сквозь … 10 … такелажные части атмосферных кораблей, кили и кильмены, огненные факелы и отражения от воды сливаются в богато текстурированную поверхность шаблон.

Перо

Церемония

Воспринимать

Линия

Сила

Банк

Старт

Разрыв

Завихрение

Тень

Действия 6 .Используйте эти словосочетания, говоря о ваших любимых британцах. художники и их известные произведения искусства:

Судорожно; религиозная роспись стен; светская портретная живопись; плоские узоры цвет; четкие очертания; жесткие геральдические позы; процветание и уравновешенность; быть оковами гения; молодой художник; быть налитым в форма; вздымающиеся драпировки; прямое наблюдение за природой; записать видения внутренним взором; наблюдать за жизнью пристально и критический взгляд; умение составить яркую группу; восхитительный деликатес цвета; найти плоды; блестящий способ оживить поверхность; к мазок широкими прикосновениями; уникальная способность передавать свежесть атмосфера и падение света; презирать подражание; выразительный искажения; чтобы выполнить свое обещание.

Ликвидация болезней - наш мир в данных

  • Даудл, Вирджиния. (1999) Принципы устранения и искоренения болезней. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 1998; 76 (Приложение 2): 22-25. Онлайн здесь.

  • Даудл, WR. (1999) Принципы устранения и искоренения болезней. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 1998; 76 (Приложение 2): 22-25. Онлайн здесь.

  • https: //www.cartercenter.org / health / itfde / index.html

  • Рекомендации Международной целевой группы по ликвидации заболеваний (2008 г.).

  • The, Lancet. «Ликвидация дракункулеза: движущаяся цель». Lancet (Лондон, Англия) 393.10178 (2019): 1261.

  • http://endmalaria2040.org/

  • Случаи полиомиелита в 2017 году и оценки летальности основаны на данных CDC - можно найти здесь и здесь .

    Фонд Картера сообщает о случаях заболевания дракункулезом с 1989 года - см. Здесь.

    зарегистрированных случаев кори, эпидемического паротита и краснухи за 2017 г. взяты из ВОЗ - см. Здесь.

    Оценка летальности от кори получена от CDC - здесь.

    Расчетная летальность от паротита предоставлена ​​ВОЗ - см. Здесь.

    Оценка случаев цистицеркоза взята из ВОЗ - здесь. И смертельный исход по статьям, опубликованным здесь и здесь.

  • Дубо, Рене Жюль и Жан Дюбо. Белая чума: туберкулез, человек и общество .p228. Rutgers University Press, 1987.

  • Существуют также определенные метаболические заболевания, которые можно вылечить у всех людей при условии достаточного питания. В основном это дефицит витаминов или основных элементов, такой как цинга (недостаток витамина С) или нарушения ионной недостаточности. Тем не менее, хотя теоретически возможно, что ни один человек в мире не заболеет одним из этих метаболических заболеваний в какой-то момент времени, эти болезни никогда не будут искоренены, потому что они вернутся, если состояние питания человека изменится.

  • Примечательно, конечно, что чума крупного рогатого скота - одна из двух искорененных болезней, имела несколько животных-хозяев.

  • Эберхард, М. Л., Руис-Тибен, Э., Хопкинс, Д. Р., Фаррелл, К., Тоу, Ф., Вайс, А.,… и Ханс, З. (2014). Своеобразная эпидемиология дракункулеза в Чаде. Американский журнал тропической медицины и гигиены , 90 (1), 61-70.

  • Всемирная организация здравоохранения. «Глобальный отчет по туберкулезу 2019.» Глобальный доклад о туберкулезе 2019 . 2019.

  • Larson, H., & Ghinai, I. (2011). Уроки искоренения полиомиелита. Nature, 473 (7348), 446-447.

  • Лахария, К. (2007). Глобальная ликвидация полиомиелита: аргументы в пользу «завершения работы». Бюллетень Всемирной организации здравоохранения , 85 , 487-492.

  • Даудл, WR. (1999) Принципы устранения и искоренения болезней. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 1998; 76 (Приложение 2): 22-25.

  • Болезнь больше не является эндемической, когда больше не происходит непрерывного кровообращения. Это означает, что после ликвидации оспы в стране могли быть случаи, но они были завезены из эндемичной страны.

  • Данные, предоставленные Центром Картера

  • Глобальная программа по ликвидации лимфатического филяриатоза: отчет о ходе работы, 2017 г.

  • ВОЗ обновляет данные здесь: http: // www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles

  • Это включает как симптоматические, так и бессимптомные случаи и оценивается на основе имеющихся данных по эпилепсии. 80% людей с эпилепсией живут в районах, пораженных цистицеркозом, и считается, что эти 30% вызваны инфекцией ленточного червя https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/taeniasis-cysticercosis

  • Морис Дж. (2014). О свиньях и людях - ВОЗ готовится к борьбе с цистицеркозом. Ланцет , 384 (9943), 571-572.

  • См. Информацию ВОЗ по трахоме здесь: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/trachoma#

  • James, SL, Abate, D., Abate, KH , Абай, С.М., Аббафати, К., Аббаси, Н.,… и Абдоллахпур, И. (2018). Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 354 заболеваний и травм для 195 стран и территорий, 1990–2017 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г. The Lancet , 392 (10159), 1789–1858.

  • Хилл, Э., Холл, Дж., Летурно, И. Д., Донкерс, К., Шируд, С., Пиготт, Д. М.,… и Кромвель, Э. А. (2019). База данных геолокационных данных о распространенности онхоцеркоза. Научные данные , 6 (1), 67.

  • http://endmalaria2040.org/

  • Feachem, RG, Chen, I., Akbari, O., Bertozzi-Villa, A. , Бхатт, С., Бинка, Ф.,… и Ипен, А. (2019). Искоренение малярии в течение одного поколения: амбициозно, достижимо и необходимо. The Lancet , 394, (10203), 1056-1112.

  • Наши статьи и визуализации данных основаны на работе множества разных людей и организаций. При цитировании этой записи просьба также указать основные источники данных. Эту запись можно процитировать:

    Деяния 17:11 Итак, верийцы были более благородны, чем фессалоникийцы, потому что они принимали весть с большим рвением и каждый день исследовали Священное Писание, чтобы убедиться, что эти учения истинны.

    New International Version
    Итак, верийские евреи имели более благородный характер, чем те, что жили в Фессалониках, потому что они принимали весть с большим рвением и каждый день исследовали Священное Писание, чтобы увидеть, правда ли то, что сказал Павел.New Living Translation
    Жители Верии были более непредубежденными, чем жители Фессалоники, и с нетерпением слушали послание Павла. День за днем ​​они исследовали Священное Писание, чтобы увидеть, проповедуют ли Павел и Сила истине. English Standard Version
    Итак, эти евреи были более благородными, чем те, что в Фессалонике; они приняли слово со всем рвением, ежедневно исследуя Писание, чтобы убедиться, так ли это. чтобы увидеть, истинны ли эти учения.Berean Literal Bible
    Теперь эти, которые были более благородными, чем те, что в Фессалониках, принимали слово со всей готовностью, каждый день исследуя Священное Писание, так ли это на самом деле. New American Standard Bible
    Теперь они были более благородными, чем те в Фессалониках, потому что они приняли слово с большим рвением, ежедневно исследуя Священное Писание, чтобы увидеть, так ли это. New King James Version
    Они были более благоразумны, чем те, что в Фессалониках, в том, что они приняли слово со всей готовностью, и ежедневно исследовал Писания, чтобы узнать , так ли это.Библия короля Иакова
    Они были более благородными, чем жители Фессалоники, в том смысле, что они принимали слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Священные Писания, так ли это на самом деле.Christian Standard Bible
    Люди здесь были более благородного характера, чем жители Фессалоники, поскольку они с нетерпением принимали слово и ежедневно исследовали Священное Писание, чтобы убедиться, что это так. Современная английская версия
    Жители Верии были намного лучше, чем жители Фессалоники, и они с радостью приняли это послание.День за днем ​​они изучали Священное Писание, чтобы убедиться, что это правда. Перевод Good News
    Люди там были более непредубежденными, чем люди в Фессалониках. Они слушали проповедь с огромным рвением и каждый день изучали Священное Писание, чтобы убедиться, что то, что сказал Павел, правда. Христианская стандартная библия Холмана
    Люди здесь были более непредубежденными, чем жители Фессалоники, поскольку они с энтузиазмом восприняли это послание и ежедневно исследовали Священное Писание, чтобы убедиться, так ли это.Версия международного стандарта
    . Эти люди были более восприимчивыми, чем жители Салоников. Они очень хотели принять это послание и каждый день внимательно изучали Священное Писание, чтобы убедиться, так ли это. NET Bible
    Эти евреи были более непредубежденными, чем евреи в Фессалониках, потому что они с радостью принимали весть, каждый день внимательно изучая Священные Писания, чтобы убедиться, что это так. в том, что они приняли слово со всей готовностью ума, ежедневно исследуя Писание, чтобы увидеть, так ли это.A Faithful Version
    Так вот, они были более благородными, чем те, что в Фессалониках, потому что они приняли Слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Писание, чтобы убедиться, что это так. благороднее тех иудеев, которые жили в Фессалонике, и они с радостью слушали слово каждый день, когда разбирались в Писании, так ли это на самом деле. .Они очень желали принять Божье послание и каждый день внимательно изучали Священное Писание, чтобы убедиться, что то, что сказал Павел, правда. рвение, ежедневно исследуя Священные Писания, , чтобы увидеть , так ли это. Царь Джеймс 2000 Библия
    Они были более благородными, чем те, что в Фессалониках, в том, что они принимали слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Священные Писания, независимо от того, те вещи были такими.Американский король Джеймс, версия
    . Они были более благородными, чем жители Фессалоники, в том смысле, что они принимали слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Священные Писания, были ли они таковыми. Фессалоники, в том смысле, что они приняли слово со всей готовностью ума, ежедневно исследуя Священное Писание, было ли это так. исследуя Священные Писания, было ли это так.Перевод Библии Дарби
    И они были благороднее тех, кто в Фессалониках, принимали слово со всей готовностью ума, ежедневно исследуя Священные Писания, было ли это так. принимали слово со всей готовностью ума, ежедневно исследуя Священные Писания, так ли это на самом деле. Перевод Библии Вебстера
    Они были благороднее, чем жители Фессалоники, в том, что они принимали слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Священные Писания. , так ли это было.Веймутский Новый Завет
    Евреи в Верии были более благородными нравами, чем евреи в Фессалониках, потому что они очень охотно принимали Послание и день за днем ​​исследовали Священное Писание, чтобы убедиться, что это было так, как сказал Павел. World English Bible
    Теперь это было нечто большее. благороднее, чем жители Фессалоники, в том смысле, что они приняли слово со всей готовностью ума, ежедневно исследуя Священное Писание, чтобы увидеть, так ли это. вся готовность ума, каждый день исследуя Писания, так ли это;

    Study Bible

    Характер верийцев
    10 С наступлением ночи братья отправили Павла и Силу в Верию.Прибыв туда, они вошли в еврейскую синагогу. 11Теперь верийцы были более благородными, чем фессалоникийцы, потому что они принимали весть с большим рвением и каждый день исследовали Священное Писание, чтобы увидеть, истинны ли эти учения. 12 В результате многие из них уверовали, а также несколько выдающихся греческих женщин и мужчин…

    Cross References

    Deuteronomy 29:29
    Тайны принадлежат Господу Богу нашему, а то, что открыто, принадлежит нам и нашим дети навсегда, чтобы мы могли следовать всем словам этого закона.Луки 1: 2
    точно так же, как они были переданы нам первыми очевидцами и слугами слова. Луки 11: 3
    Давайте каждый день наш хлеб наш насущный. Деяния 17: 1
    Когда они прошли через Амфиполь и Аполлонию, они приехали в Фессалоники, где была еврейская синагога.

    Сокровищница Священного Писания

    Они были более благородными, чем те, что в Фессалониках, в том, что они принимали слово со всей готовностью ума и ежедневно исследовали Священные Писания, так ли это.

    подробнее.

    Притчи 1: 5 Мудрый человек услышит и умножит знания; и разумный человек достигнет мудрых советов:

    Притчи 9: 9 Дай наставление мудрому человеку , и он будет еще мудрее: научи праведного человека , и он возрастет в обучении .

    Jeremiah 2:21 Но я посадил тебе благородную виноградную лозу, вполне правильное семя: как же ты превратился для меня в выродившееся растение чужой лозы?

    они получили.

    Деяния 2:41 Тогда принявшие слово Его крестились: и в тот же день прибавилось к ним душ около трех тысяч.

    Acts 10:33 Я немедленно послал к тебе; и ты хорошо сделал, что пришел. Итак, теперь все мы присутствуем здесь перед Богом, чтобы слышать все, что повелено тебе Богом.

    Acts 11: 1 И слышали Апостолы и братья, бывшие в Иудее, что язычники тоже приняли слово Божие.

    и обыскал.

    Псалом 1: 2, 3 Но радости его есть в законе Господа; и в своем законе он размышляет днем ​​и ночью…

    Псалом 118: 97,100,148 MEM. О, как люблю я твой закон! это - это моя медитация весь день…

    Исаия 8:20 К закону и свидетельству: если они говорят не по этому слову, это , потому что нет в них света.

    Lexicon

    Now
    δὲ (de)
    Соединение
    Греческий язык Стронга 1161: первичная частица; но, и т. д.

    [верийцы]
    οὗτοι (houtoi)
    Демонстративное местоимение - именительный падеж мужского рода во множественном числе
    Греческий 3778 Стронга: Это; он она оно.

    были
    ἦσαν (ēsan)
    Глагол - несовершенное указательное действующее число - 3-е лицо во множественном числе
    Греческий язык Стронга 1510: Я существую, существую. Первое лицо единственного числа присутствует показательно; удлиненная форма основного и дефектного глагола; Я существую.

    более благородный
    εὐγενέστεροι (eugenesteroi)
    Прилагательное - именительный падеж во множественном числе - сравнительный
    Греческий 2104 Стронга: (а) благородного происхождения, высокого происхождения, (б) благородный по природе.Из ес и гиномай; хорошо рожденный, т.е.высокий по положению или щедрый.

    , чем
    τῶν (tōn)
    Артикул - Родительный падеж Мужского рода Множественное число
    Греческий язык Стронга 3588: The, определенный артикль. Включая женский род he и средний род to во всех их перегибах; Определенный артикль; файл.

    Thessalonians,
    Θεσσαλονίκῃ (Thessalonikē)
    Существительное - Дательный женский род Единственного числа
    Греческий язык Стронга 2332: Из Фессала и Найк; Салоники, место в Малой Азии.

    [для]
    οἵτινες (hoitines)
    Личное / относительное местоимение - именительный падеж мужского рода во множественном числе
    Греческий язык Стронга 3748: Кто угодно, что угодно, что угодно.

    они получили
    ἐδέξαντο (edexanto)
    Глагол - Ориентир Аорист - 3-е лицо Множественное число
    Греческий язык Стронга 1209: Принимать, принимать, принимать, приветствовать. Средний голос основного глагола; получать.


    τὸν (ton)
    Артикул - Винительный падеж Единственного числа
    Греческий 3588: The, определенный артикль. Включая женский род he и средний род to во всех их перегибах; Определенный артикль; файл.

    сообщение
    λόγον (вход в систему)
    Существительное - Винительный род Единственного числа
    Греческий язык Стронга 3056: Из лего; что-то сказано; косвенно тема, а также рассуждение или мотив; в более широком смысле - вычисление; особенно Божественное Выражение.

    с
    μετὰ (мета)
    Предлог
    Греческий 3326 Стронга: (a) ген: с, в компании, (b) соотв: (1) позади, вне, после, места, (2) после, времени , с существительными, нейт. прилагательных.

    great
    πάσης (pasēs)
    Прилагательное - Родительный падеж Женского рода Единственное число
    Греческое слово Стронга 3956: Все, целое, все виды. Включая все формы склонения; очевидно первое слово; все, любое, каждое, целое.

    рвение
    προθυμίας (протимии)
    Существительное - родительный падеж женского рода единственного числа
    Греческий язык Стронга 4288: склонность, готовность, рвение, стремление, быстрота.Из протумоса; предрасположенность, т.е. живость.

    [и] исследовал
    ἀνακρίνοντες (anakrinontes)
    Глагол - Действующее причастие настоящего времени - именительный падеж мужского рода Множественное число
    Греческий язык Стронга 350: От ана и крино; должным образом, чтобы исследовать, то есть исследовать, допросить, определить.

    the
    τὰς (tas)
    Артикул - Винительный падеж женского рода Множественное число
    Греческое слово Стронга 3588: The, определенный артикль. Включая женский род he и средний род to во всех их перегибах; Определенный артикль; файл.

    Священные Писания
    γραφὰς (graphas) ​​
    Существительное - Винительный падеж женского рода Множественное число
    Греческий язык Стронга 1124: (a) письмо, (b) отрывок из Священного Писания; plur: Священные Писания. Документ, то есть Священное Писание.

    каждые
    καθ ’(kath’)
    Предлог
    Греческий язык Стронга 2596: первичная частица; вниз, в различных отношениях (родительный, дательный или винительный), с которыми он соединяется).

    день
    ἡμέραν (hēmeran)
    Существительное - Винительный род Единственного числа
    Греческий 2250 Стронга: День, период от восхода до заката.

    [видеть] if
    εἰ (ei)
    Соединение
    Греческий текст Стронга 1487: If. Первичная частица обусловленности; если, ли, то и т. д.

    эти [учения]
    ταῦτα (таута)
    Демонстративное местоимение - именительный падеж среднего числа множественного числа
    Греческий 3778 Стронга: Это; он она оно.

    были
    ἔχοι (echoi)
    Глагол - Настоящее Оптативное Активное - 3-е лицо Единственное число
    Греческий язык Стронга 2192: Иметь, держать, владеть. Включая альтернативную форму scheo схех'-о; первичный глагол; держать.

    правда.
    οὕτως (houtōs)
    Наречие
    Греческое слово Стронга 3779: Таким образом, так, таким образом. Или (относится к тому, что предшествует или следует за ним).

    (11) Они были более благородными, чем те, что в Фессалониках. - Слово, означающее «благородный» (буквально «благородный», как в 1 Коринфянам 1:26) имело. как и большинство слов схожего происхождения (например, латинское ingenuus), широкий диапазон значений. Здесь он символизирует щедрый, лояльный характер, который идеально должен был характеризовать людей благородного происхождения.Это было качество, которым апостол и историк восхищались в Беранах. Они не были рабами предрассудков. Они были готовы верить в Евангелие, проповедуемое апостолом Павлом, как удовлетворение их духовных потребностей; и поэтому они подошли к изучению доказательств, которые проповедник «открыл и предположил», с характером, предрасположенным к вере. С другой стороны, они не принимали свои собственные желания или утверждения апостола как сами по себе достаточные основания веры. Обладая быстрым и ясным умом, они ежедневно исследовали Священное Писание, чтобы увидеть, действительно ли они говорят о Христе, который должен пострадать и воскреснуть.Новообращенные Берана, естественно, рассматривались, особенно среди тех, кто настаивает на долге или заявляет о праве личного суждения, как репрезентативный пример правильных отношений разума и веры, занимая среднее положение между легковерием и скептицизмом. воспроизводиться, mutatis mutandis, в соответствии с различными аспектами, каждый из которых представляет в последовательных возрастах. Стих 11. - Теперь это для них, AV; осматривая и разыскивая, А.В .; эти для тех, А.В. Обратите внимание на огромное преимущество, которое проповедники и слушатели имели в предыдущем знании Священного Писания, полученном верайцами в синагоге.Обратите также внимание на взаимный свет, проливаемый Ветхим и Новым Заветами друг на друга.

    Перейти к предыдущему

    Внимание Вероэя Персонаж Ежедневная проверка характера Изучение Святых евреев Сообщение Ум Благородный благородный Павел Готовность получить Получение найденных Священных Писаний Поиск серьезных фессалоникийцев Фессалоникийцы Фессалоникийца Истина. Ли Word Writings

    Перейти к следующему

    Внимание Beroea Персонаж Ежедневная проверка характера Изучение святых евреев Сообщение Разум Благородный благородный Павел Готовность получить Получение изученных Священных Писаний Поиск серьезных фессалоникийцев Фессалоникийцы Фессалоника Истина.

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *