Хронические гепатиты классификация: Современная классификация хронических гепатитов | Серов В.В.

Содержание

Современная классификация хронических гепатитов | Серов В.В.

  • о современном определении "хронического гепатита";
  • об основных критериях, которые лежат в основе современной классификации хронических гепатитов;
  • о качественном и полуколичественном анализе определения степени активности и стадии хронического гепатита.

Классификации болезней человека приходится периодически пересматривать по мере выявления новых фактов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических и морфологических признаков лечения и прогноза. Это произошло и с группой хронического гепатита. Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшемся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена новая классификация хронических гепатитов (основные ее положения опубликованы в American Journal of Gastroenterology, 1994, Vol. 89, N 8, а подробные комментарии экспертов - в Hepathology, 1994, Vol 19, N 6).
    За последние 20 - 25 лет достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита - его этиологии и патогенеза, что 'определило направление поиска новых диагностических приемов и средств лечения.

   Прогресс в понимании сущности хронического гепатита стал возможен благодаря использованию новых иммунологических методов и возможностей молекулярной биологии, прежде всего молекулярной гибридизации и полимеразной цепной реакции. Стала очевидной несостоятельность существующих морфологических подходов оценки хронических гепатитов, некорректность клиникоморфологических сопоставлений. Появились терминологические разночтения при оценке каждого из типов хронического гепатита (табл. 1). Эти факты явились причиной создания классификации хронических гепатитов, в основу которой положена не морфологическая их характеристика, что предусмотрено Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ), а вызывающий их этиологический фактор и особенности патогенеза.
    Несколько слов о рекомендуемых экспертами дефинициях хронического гепатита. Хронический гепатит рекомендуется рассматривать "не как единую болезнь, а как клинический и морфологический синдром" (Desmet V. и соавт., 1994), с чем нельзя согласиться, так как в таком толковании происходит подмена нозологии синдромом, чем зачастую грешит медицина Запада. Трактовку же сущности процесса при хроническом гепатите можно принять полностью. Эта группа болезней печени, вызываемая разными причинами, характеризуется различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, причем в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги. Некротические изменения могут быть представлены очаговыми некрозами паренхимы, перипортальными и перисептальными ступенчатыми некрозами, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них. Понятие "хронический гепатит" обусловлено длительностью заболевания: условная граница хронизации составляет 6 мес, как в прежней классификации. Однако эксперты справедливо пишут, что во многих случаях, особенно при аутоиммунном гепатите, диагноз "хронический гепатит"может быть поставлен и раньше 6 мес.
    Современная классификация хронического гепатита учитывает следующие четыре основных критерия оценки: этиологию, патогенез, степень активности и стадию хронизации заболевания.
    Этиологический фактор. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, а/тоиммунный, лекарственный и криптогенный. Следует отметить, что среди этиологических видов хронического гепатита отсутствуют, причем без должных обоснований, и другие его виды, в частности алкогольный, наследственный и смешанный. О необходимости сохранения алкогольного гепатита среди хронических его видов писали ранее и продолжают писать в настоящее время многие патологи (Серов В.В., Лапиш К.,1989; Аруин Л.И.,1995; Takase S. и соавт., 1993).
Таблица 1. Существующая номенклатура хронического гепатита.

Клиническая терминология
Морфологическая (гистологическая)   терминология
Хронический активный

гепатит

Хронический активный

гепатит

Хронический аутоиммунный

гепатит

Ступенчатые некрозы
Хронический гепатит В, С, D Мостовидные некрозы
Хронический лекарственный

гепатит

Мультилобулярные некрозы
Криптогенный хронический гепатит Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий

гепатит

Портальный гепатит
Хронический лобулярный

гепатит

Перипортальный гепатит
Лобулярный гепатит
Хронический лобулярный

Гепатит

Неразрешившийся гепатит
Цирроз печени (активный, неактивный)

 

   Так, S. Takase и соавт. (1993) справедливо отмечают, что у алкоголиков следует различать три вида хронического гепатита: вызванный только этанолом, только вирусом гепатита С и сочетанием этанола с этим вирусом. По мнению экспертов новой классификации, "хронический алкоголизм нельзя рассматривать как причину хронического гепатита" лишь потому, что "вызываемая им прогрессирующая печеночная недостаточность имеет иную морфологическую характеристику" (Desmet V.  и соавт., 1994). Абсолютно необоснованное исключение из классификации хронического гепатита наследственного гепатита (при недостаточности 1-антитрипсина и болезни Вильсона - Коновалова) на основании только того, что эти болезни "манифестируют внепеченочными синдромами" (Desmet V. и соавт., 1994). Это неоправданно хотя бы потому, что хронический гепатит вирусной природы (В, С, D) очень часто манифестирует за пределами печени (Апросина 3.Г., Серов В.В., 1995). Смешанный хронический гепатит, который так часто возникает при различных сочетаниях гепатотропных вирусов, не включен в новую классификацию, видимо, по недоразумению.

Таблица 2. Классификация хронического вирусного гепатита на патогенической основе.

Вид вирусного гепатита

HBsAg

HBV DNA

Антитела к
HDV
(HDV  RNA)

Антитела к

HCV
(HCV  RNA)

Ауто- антитела

B

+

+/-

-

-

ANA  SMA

D

+

-

+

-

Анти-LKМ-3

C

-

-

-

+

Анти-LKМ-1

         

ANA  SMA

 

    Хронический вирусный гепатит. Он обычно вызывается вирусами гепатита В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Поэтому в классификации различают три основных вида хронического гепатита -В, С и D. Вирусный гепатит D, как правило, наслаивается на гепатит В. Четвертым видом, выделяемым в классификации, является гепатит, вызы ваемый неспецифическим (негепатотропным) или неизвестным вирусом - хронический вирусный неопределенный (?) гепатит.
Таблица 3. Морфологические неспецифические маркеры хронического гепатита

B и C

Гепатит B Гепатит С
Гидропическая дистрофия
гепатоцитов
Сочетание жировой и гидропической дистрофии
Ацидофильные тельца
(Каунсильмена)
Ацидофильные тельца
(Каунсильмена)
Очаги некроза гепатоцитов Очаги некроза гепатоцитов
Лимфогистиоцитарная инфильтрация Лимфоидные фолликулы в портальных трактах и интралобулярно
Фиброз портальных трактов Активация синусоидальных клеток
"Матовостекловидные" гепатоциты (маркер HBsAg) "Цепочка" лимфоцитов в синусоидах
"Песочные ядра" (маркер HBcAg) Поражение желчных протоков, пролиферация дуктул

 

    Хроническим вирусным гепатитам В, С и D уделяется особое внимание среди хронических гепатитов. Причина одна - огромная социальная значимость этих видов хронического гепатита. Достаточно сказать, что, по данным ВОЗ, в мире насчитывается около 300 млн носителей HBV и более 500 млн - HCV , 80% инфицированных принадлежат к основным группам риска. Около 40% носителей HBV умирают от последствий возникшего хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще возникает цирроз печени, который становится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы. Установлено, что для HBV, HCV и HDV свойственны одинаковые пути распространения (через кровь и ее продукты, "сексуальный", семейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизации гепатита.

    Классификация хронических гепатитов учитывает поэтому и особенности патогенеза инфекций, обусловленных HBV и HCV. Патогенез этих инфекций включает, репликацию вируса в печени и вне ее; гетерогенность генотипов и мутации геномов вируса; прямой цитопатический эффект вируса; иммунологические нарушения; иммунопатологические изменения органов и тканей.
Таблица 4. Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита

ИГА (учитываются первые три компонента)

Диагноз

Диагноз в соответствии с принятой морфологической номенклатурой

1-3

Хронический гепатит с минимальной активностью процесса Хронический лобулярный гепатит, ХПГ

4-8

Слабовыраженный хронический гепатит Тяжелый хронический лобулярный гепатит, ХПГ, слабовыраженный ХАГ

9-12

Умеренный хронический гепатит Умеренный ХАГ

13-18

Тяжелый хронический гепатит Тяжелый ХАГ с мостовидными некрозами

 

 

    Для HBV и HCV характерна как печеночная, так и внепеченочная репликация, что является одним из важнейших открытий последних лет в гепатологии. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных клетках (лимфоциты, макрофаги) крови, костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что ведет к нарушению иммунологической функции инфицированных клеток и "избеганию" вирусами иммунологического надзора. Доказана возможность появления вирусов-мутантов как HBV, так и HCV, которые "избегают" иммунного надзора. Установлено, что один и тот же вирусный геном может обусловить развитие двух разных болезней печени.
    При анализе патогенеза гепатитов В и С важно учитывать, что "мишени" гуморального (специфического и неспецифического), как и клеточного, иммунного ответа при HBV- и HCV-инфекции различны.

Таблица 5. Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита (по V. Desmet и соавт. 1994)

Балл Степень фиброза

Характер фиброза

по R. Knodell и соавт. (1981) по J.Sciot, V. Desmet(1994) по P. Schuener (1981)

0

Фиброз отсутствует

Фиброз отсутствует - -

1

Слабый

Фиброз и расширение портальных трактов Портальный и перипортальный фиброз Фиброз и расширение портальных трактов

2

Умеренный

- Порто-портальные септы(одна или более) Перипортальный, порто-портальные септы

3

Тяжелый

Порто-портальные и/или порто-центральные септы Порто-центральные септы(одна или более) Фиброз с нарушением строения печени(но не цирроз)

4

Цирроз

Цирроз Цирроз Цирроз


    При HBV-инфекции специфический гуморальный иммунный ответ осуществляется на циркулирующие и клеточные антигены вируса (HBsAg, HBcAg, HBeAg), а также на печеночно-специфический липопротеин, тогда как при HCV-инфекции - возникает на эпитопы вируса и GOR-эпитоп. Неспецифический гуморальный иммунный ответ как при HBV-, так и HCV-инфекции проявляется нарастанием уровня сывороточных иммуноглобулинов, появлением антиядерных антител и антител к гладкомышечным клеткам, ревматоидного фактора, но при HCV-инфекции появляются, кроме того, антитела 1-го типа к микрососмам печени и почек.
    Клеточный иммунный ответ специфичен: при HBV-инфекции на антигены вируса и печеночно-специфический липопротеин, а при HCV-инфекции - на структурные и неструктурные антигены вируса (С, Е, NS4, NS5) и GOR-эпитоп. Следует отметить также, что HCV в отличие от HBV оказывает прямое цитопатическое действие на клетки-мишени.
    На основе анализа патогенеза HBV- и HCV-инфекции строятся патогенетическая классификация и поиск иммунологических маркеров различных видов гепатита (табл. 2). Кроме того, при HBV- и HCV-инфекции возможны разнообразные внепеченочные системные проявления иммунокомплексного и иммуноклеточного генеза. Морфологические изменения печени при HBV- и HCV-инфекции должны быть различны, имеются морфологические неспецифические маркеры этих инфекций (табл. 3).
    Хронический аутоиммунный гепатит, включенный в группу этиологических видов гепатита, выделен на основании особенностей патогенеза, а не этиологии - ведь факторы, снижающие иммунологическую толерантность ткани печени и "запускающие" аутоиммунный процесс при этом заболевании, неизвестны. Поэтому при аутоиммунном гепатите должны отсутствовать иммунологические (серологические) признаки гепатитов В, С, D.
    Диагноз опирается в основном на наличие патогенетических признаков - гипергаммаглобулинемии, типичных антигенов гистосовместимости (В8, DR3, DR4), сочетание с другими аутоиммунными болезнями (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и наличием характерных аутоантител. Среди этих аутоантител выделяют: антинуклеарные антитела ( ANA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), антитела к гладкомышечным клеткам (SMA), растворимым печеночным (SLA) и печеночно-панкреатическим (LP) антигенам, асиалогликопротеиновым рецепторам (печеночному лектину) и антигенам плазматической мембраны гепатоцитов (LM) Антимитохондриальные антитела (АМА) при этом виде гепатита отсутствуют.
    Важным критерием этого вида гепатита является быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию, что нехарактерно для хронических вирусных гепатитов. Выделяют три типа аутоиммунного гепатита. Для первого типа характерно наличие ANA или SMA, для второго - анти LKM-1, направленных против цитохрома Р-450 11D6. При третьем типе, который очерчен по сравнению с двумя предыдущими менее четко, обнаруживают антитела к SLA, при этом, как правило, ANA и анти-LKM отсутствуют.
    Одни эксперты считают выделение типов аутоиммунного гепатита спорным, другие - предлагают оставить лишь первый и второй его типы (Czaja A. Y.,1995).
    Хронический лекарственный гепатит. Его рассматривают как длительно протекающее воспалительное- заболевание печени, обусловленное негативным эффектом медикаментов. Оно может быть связано как с прямым токсическим воздействием лекарств или их метаболитов, так и с идиосинкразией к ним. При этом идиосинкразия может проявляться метаболическими либо иммунологическими нарушениями. Поэтому, видимо, лекарственный хронический гепатит может быть подобен вирусному или аутоиммунному с антиядерными и антимикросомальными антителами. При аутоиммунном варианте лекарственного гепатита воспалительный процесс в печени быстро исчезает после отмены препаратов. Морфологические проявления этого вида гепатита крайне разнообразны - фокальный некроз гепатоцитов, гранулематоз, мононуклеарно-эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.
    Хронический криптогенный гепатит, по мнению экспертов/следует считать заболеванием печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии" (Desmet V. и соавт., 1994). Определение, на наш взгляд, весьма шаткое, поскольку, как уже говорилось, не учитывается возможность алкогольного воздействия и наследственных факторов.
    Степень активности процесса. Установлению степени активности (тяжести) процесса в печени способствуют как лабораторные ферментные тесты, так и морфологическое исследование биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности ААТ и ACT, особенно при их мониторинге. Так, степень повышения ААТ может быть показателем как степени активности, так и тяжести процесса. Однако показатели активности ААТ и ACT не отражают степень активности (тяжести) процесса, уступая в этом отношении результатам морфологического исследования биоптата печени. Поэтому биопсия печени важна не только для установления диагноза и оценки эффективности терапии, но и для определения степени активности (тяжести) процесса и стадии болезни, т. е. степени ее хронизации, о чем речь пойдет ниже.
    В прежней классификации хронического гепатита, как известно, активность процесса отражала лишь одна морфологическая форма хронического гепатита - активный (ранее агрессивный) хронический гепатит (ХАГ), для которого характерны выход лимфо-макрофагального инфильтрата за пределы портального тракта, разрушение пограничной пластинки с образованием чаще ступенчатых некрозов. Показателем степени активности служила и величина некрозов паренхимы печени - от ступенчатых до мультилобулярных. Поэтому при массивных некрозах печени говорят о быстро прогрессирующем, злокачественном, или фульминантном, гепатите.
    А.И. Аруин (1995 г.) выделяет три степени активности. При 1-й (минимальной) степени перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. При 2-й (умеренной) степени активности ступенчатые некрозы также ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.
   При 3-й (выраженной) степени активности некрозы проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.
    Антиподом ХАГ считался хронический персистирующий гепатит (ХПГ). Однако, одни авторы допускают при ХПГ наличие "небольших ступенчатых некрозов", другие - рассматривают их как признаки слабовыраженного ХАГ. К тому же ХАГ в стадии ремиссии может иметь черты ХПГ. Руководствуясь этими данными, некоторые авторы (Аруин Л.И., 1995) предлагают отказаться от термина "хронический персистирующий гепатит" и говорить в таких случаях о неактивном гепатите, с чем трудно согласиться.
    Новая классификация хронического гепатита рекомендует клиническому патологу не ограничиваться только качественной характеристикой трех степеней активности (минимальная, умеренная, выраженная), а использовать для этой цели полуколичественный анализ определения индекса гистологической активностии (ИГА), известный также как "индекс Knodell". ИГА учитывает в баллах следующие морфологические компоненты хронического гепатита: 1) -перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные - оцениваются от О до 10 баллов; 2) -внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оцениваются от 0 до 4 баллов; 4) - фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов. ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии "минимального" хронического гепатита; при нарастании активности (ИГА 4 - 8 баллов) можно говорить о "мягком" хроническом гепатите. ИГА в 9-12 баллов характерен для "умеренного", а в 13 - 18 баллов - для "тяжелого" хронического гепатита.
    Оценивая ИГА Knodell, следует заметить, что воспалительная инфильтрация портальных трактов при хроническом гепатите рассматривается как "компонент активности". Из этого следует, что эксперты новой классификации не считают ХПГ неактивным, по их мнению, это хронический гепатит "с минимальной активностью". Как видно, между схемой определения активности хронического гепатита Л.И. Аруина (1995 г.) и R.G. Knodell и соавт. (1981 г.) существует разночтение.
   Это разночтение еще более усугубляется включением в ИГА Knodell четвертого компонента - фиброза, который не отражает активность процесса, а характеризует его хронизацию. В комментарии к новой классификации хронического гепатита V.j. Desmet и соавт. (1994 г.) в связи с этим предлагают исключить из ИГА четвертый его компонент и пользоваться только первыми тремя. Рекомендуя ИГА, включающий лишь первые три компонента, они, вместе с тем, считают полезным поиск клиническим патологом новых путей полуколичественной оценки степени активности хронического гепатита с использованием статистического анализа. Уже намечены корреляции между полуколичественным определением степени активности процесса (с учетом первых трех компонентов ИГА) и морфологическими изменениями печени согласно принятой ранее номенклатуры. Предлагается и новая формулировка диагноза с учетом определения ИГА (табл. 4).
    Новая классификация хронического гепатита, к сожалению, не рассматривает проявления активности процесса за пределами печени, особенно при вирусном и аутоиммунном гепатите. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа, о чем уже говорилось. Они представлены разнообразной клинической патологией, "перекрывающей" порой патологию печени.
    Стадия хронического гепатита. Она, как считают эксперты, отражает временное его течение и характеризуется степенью фиброза печени вплоть до развития ее цирроза.
    Рекомендуют различать портальный, перипортальный и перигепатоцеллюлярный фиброз. При перипортальном фиброзе формируются порто-центральные или порто-портальные септы, при этом первые по сравнению со вторыми являются более важными в развитии цирроза печени - финальной стадии хронизации процесса.
    Для полуколичественной оценки степени фиброза предлагаются различные схемы счета, которые мало отличаются друг от друга (табл. 5). Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита. К сожалению, критерий активности цирроза не учитывается, предлагается выделять активный и неактивный цирроз печени.
    Итак, новая классификация хронического гепатита, рекомендованная Международным конгрессом гастроэнтерологов, прогрессивна, поскольку в основу ее положен этиологический фактор, что означает утверждение нозологии, которая в наше время переживает кризис.

Хронический гепатит: классификация, патогенез - Медицинская энциклопедия

Патогенез хронического гепатита B

Вирус гепатита B не оказывает прямого цитопатогенного действия на клетки паренхимы печени. Патологические изменения клеток при вирусном гепатите B обусловлены влиянием следующих факторов:

  1. Патологическими изменениями в процессе размножения (репликации) вируса гепатита;
  2. Характером иммунного ответа организма;
  3. Выраженностью иммунного ответа;
  4. Интенсивностью развития аутоиммунных процессов;
  5. Образования свободных радикалов и запуск процессов перекисного окисления липидов.

Модификации гепатоцитов в процессе репликации вируса гепатита B

В процессе проникновения и размножения вируса в клетки печени сами вирусы, как и мембраны клеток печени распознаются иммунной системой как антигенные частицы, на появление которых развивается иммунный ответ, в процессе которого запускается механизм альтерации собственных клеток печени.

Реакция иммунной системы

Доказано, что репликация вируса HB происходит не только в клетках печени, но и внепеченочно: в моноцитах крови, клетках селезеночных лимфоузлов, в клетках костного мозга, почек, поджелудочной железы, надпочечников, коже и т. д. Вирусное поражение моно- и лимфоцитов нарушает их функции и снижает эффективность иммунного ответа.

Вирусы, фиксированные на мембране гепатоцитов, в совокупности с ней являются вирусным антигеном или мишенью, против которой направлено как действие антител, так и иммунных клеток – Т-лимфоцитов. В целом иммунный ответ развивается по механизму гиперчувствительности замедленного типа.

В зависимости от силы иммунного ответа, воспалительные процессы в печени протекают с разной степенью интенсивности:

  • При слабом иммунном ответе, создаются условия для персистирования вируса, и тогда гепатит по старой классификации определялся как хронический персистирующий;
  • При активном и напряженном иммунном ответе развивается выраженная иммунная воспалительная реакция, протекающая с массовым цитолизом гепатоцитов и некрозом тканей печени. Такая форма процесса определялась как хронический активный гепатит.

Параллельно, как в печени, так и внепеченочно происходят другие иммуноактивные процессы:

  • Резорбция макрофагами некротизировавшихся гепатоцитов;
  • Развитие васкулитов: артериитов, капилляритов, венулитов, как результат иммунокомплексного повреждения стенок сосудов. Васкулитами поражаются не только сосуды микроциркуляторного русла печени, но и других органов и тканей. Клинически внепеченочные проявления хронического гепатита реализуются как миозиты, миокардиты, альвеолиты.

Запуск реакции перекисного окисления липидов

Реакция перекисного окисления и образования свободных радикалов, имеет высокую интенсивность. особенно в активную фазу хронического гепатита. В результате стимулируются процессы фиброза, что оказывает дополнительное повреждающее действие и гибель гепатоцитов, замыкая порочный круг гибели клеток печени.

Хронический гепатит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии. В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени. Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

Общие сведения

Хронический гепатит – это воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости. По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С. Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Хронический гепатит

Причины

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях. Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов. Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система. Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Факторы риска

Спровоцировать развитие патологии может:

  • нерациональное питание;
  • злоупотребление алкоголем;
  • неправильный образ жизни;
  • инфекционные заболевания;
  • малярия;
  • эндокардит;
  • различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Патогенез

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени.

Классификация

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  • минимальной - АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  • умеренной - концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  • выраженной - АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита:

  • 0 стадия – фиброз отсутствует
  • 1 стадия - незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
  • 2 стадия - умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
  • 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
  • 4 стадия - признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Симптомы хронического гепатита

Общие проявления

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа.

На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Хронические неинфекционные гепатиты

Аутоиммунный гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Диагностика

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Лабораторные исследования

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа - anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму). Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С - Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения. Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Лечение хронического гепатита

Лечение преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной. Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5). Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

Медикаментозная терапия

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены. Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12.

Интерферонотерапия

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств. Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов. В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Дезинтоксикационная терапия

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Терапия аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Профилактика и прогноз

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени. Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями. Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены. Для экстренной профилактики гепатита В в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Хронический гепатит - Классификация | Компетентно о здоровье на iLive

В 1968 г. De Groot и соавт. в журнале Lancet опубликовали классификацию хронического гепатита, которая была одобрена Европейской ассоциацией по изучению печени. В основе классификации лежит выделение морфологических вариантов хронического гепатита. Авторы предложили выделять следующие морфологические варианты хронического гепатита.

  1. Хронический персистирующий гепатит - характеризуется выраженной инфильтрацией лимфоидными клетками портальных полей (портальный гепатит). Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, не вызывают нарушений целостности пограничной пластинки (слоя гепатоцитов, отделяющего портальное поле от печеночной дольки). В гепатоцитах могут наблюдаться дистрофические изменения. Возможна пролиферация купферовских клеток, развитие портального фиброза.
  2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин агрессивный был заменен на активный гепатит из деонтологических соображений).

При этом варианте хронического гепатита воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и далее, разрушая пограничную пластинку, вторгается в печеночную дольку, отмечается воспалительная реакция от умеренной до резко выраженной. В зависимости от этого в последующем стали выделять хронический гепатит с умеренной и выраженной активностью.

При хроническом гепатите с умеренной активностью характерны ступенчатые мелкоочаговые некрозы гепатоцитов в паренхиме, примыкающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатые некрозы проникают не далее середины долек.

При хроническом гепатите с выраженной активностью развиваются мультилобулярные, мостоввдные портоцентральные (соединяющие портальные поля с центральной зоной гепатоцита) и порто-портальные (соединяющие соседние портальные поля) некрозы. Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития в дальнейшем цирроза печени.

В последующем многими авторами была выделена так называемая некротизирующая форма хронического гепатита.

В 1971 г. Popper и всЬаЯпегдоказали существование лобулярной формы хронического гепатита. Она характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфовдно-клеточной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов (выраженное преобладание внутридольковых поражений над портальными и перипортальными).

В 1974 г в г. Акапулько (Мексика) была принята международная классификация хронических заболеваний печени. В этой классификации сохранен тот же морфологический принцип разделения хронического гепатита на персистирующий и активный. Однако утверждалось, что этиология хронического гепатита - это перенесенный острый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.

В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были приняты рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и циррозов печени. Рекомендуется включать этиологическую составляющую в диагноз хронического гепатита и цирроза печени во всех возможных случаях.

Номенклатура и определение хронических гепатитов
(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)

  1. Хронический гепатит В - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.

Выражение быть ассоциированным с циррозом наиболее вероятно означает следующие возможности:

  • хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся циррозу другой этиологии;
  • хронический гепатит В протекает параллельно с циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса.
  1. Хронический гепатит D - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D (HDV) в сочетании с HBV-инфекцией, длящееся 6 месяцев или более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
  2. Хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита С, длящееся 6 месяцев и более и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с циррозом.
  3. Хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицированным или неизвестным вирусом.
  4. Аутоиммунный гепатит - неразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергамма-глобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуно-супрессивной терапии.
  5. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев или более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при этом невозможно ясно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор.
  6. Хронический лекарственный гепатит - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата. В основе побочного действия лекарственного препарата могут лежать:
  • прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
  • реакция идиосинкразии к препарату или его метаболиту.
  1. Болезнь недостаточности a2-антитрипсина печени - хроническое заболевание печени, сопряженное с или вызываемое аутосомно-рецессивным расстройством белкового метаболизма, протекающее в типичных случаях с ненормально низкими значениями сывороточного а-антитрипсина (ингибитора сывороточной а-протеазы). Болезнь печени может приводить к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть ассоциированной с этими осложнениями.
  2. Первичный биллиарный цирроз.
  3. Первичный склврозирующийхолангит.
  4. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

Термины, которые устарели и которые не целесообразно употреблять - это:

  • хронический персистирующий гепатит;
  • хронический активный гепатит;
  • хронический негнойный деструктивный холангит;
  • перихолангит;
  • портальный цирроз печени;
  • постнекротический цирроз печени;
  • постгепатитный цирроз печени;
  • лаэннековский цирроз печени;
  • нугритивный цирроз.

Рекомендации не употреблять термины хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический лобулярный гепатит объясняются тем, что эти категории по существу представляют систему оценки степени активности воспалительного процесса в печени. Морфологические варианты хронического гепатита коррелируют с его степенью активности.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuerв 1995 г. предложили классификацию хронического гепатита, которая, по их мнению, позволяет реализовать всю имеющуюся клиническую, этиологическую и гистологическую информацию. В классификации выделены три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.

Авторы выделяют следующие этиологические формы хронического гепатита: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1-й, 2-й, 3-й), лекарственно-индуцированный хронический гепатит, хронический гепатит неустановленной этиологии (криптогенный гепатит).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некротического и воспалительного процессов.

Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Knodell (HAI-индекс).

📌 Классификация хронического гепатита | Gepatit ABC

Вирусные гепатиты относятся к специфической группе диффузных воспалительно-дистрофическим поражений печени. При данных заболеваниях в первую очередь происходит масштабная гибель гепатоцитов, и самая крупная железа в организме человека со временем перестает функционировать. Если болезнь не лечить, со временем она эволюционирует в фиброз или цирроз печени.

Но какова у хронических гепатитов классификация? По каким критериям классифицируются данные заболевания? Каковы синдромы хронического гепатита ? Что характерно для ВГС и ВГВ? Какова характеристика геморрагического синдрома при гепатите? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Хронические вирусные гепатиты по классификации

Хронические гепатиты в настоящее время являются серьезной социально-экономической и эпидемиологической проблемой. Число заразившихся гепатовирусом неуклонно растет. Возрастает и процент летальных исходов, несмотря на то, что тот же хронический ВГС в настоящее время полностью излечим. Однако проблема кроется в бессимптомном течении ХГС и ХГВ.

В рамках борьбы с хроническим гепатитом классификация МКБ-10 очень важна. Она помогает сгруппировать все имеющиеся данные о рассматриваемых заболеваниях. По данному принципу хронические вирусные гепатиты классифицируются следующим образом:

  • К73.0 — Персистирующий
  • К73.1 — Лобулярный
  • К73.2 — Активный
  • К73.9 — Неуточненный

Также классификации хронических гепатитов бывают этиологическими и морфологическими. По этиологии рассматриваются:

  • Вирусный (В, С, D)
  • Вирусный неопределенны (F, G)
  • АИГ
  • Медикаментозный
  • Алкогольный
  • Токсический
  • Криптогенный

По морфологии различаются следующие типы заболевания:

  • Агрессивный
  • Персистирующий
  • Лобулярный

По течению заболевания различаются обострения и ремиссии.

Синдромы хронического гепатита

Синдром — это совокупность симптомов, объединенных общим заболеванием. Для хронических воспалительных процессов в печени характерны следующие синдромы:

  • Цитолитический
  • Печеночно-клеточной недостаточности
  • Иммуновоспалительный
  • Холестатический
  • Астеновегетативный
  • Диспепсический
  • Геморрагический
  • Гиперспленизма
  • Портальной гипертензии

В случае с хроническим воспалительным процессом в печени вирусного генеза различаются синдромы гепатитов В и С. Рассмотрим подробнее каждую из категорий.

Синдромы гепатита С

Вирусный гепатит С называют «ласковым убийцей» именно по той причине, что для данного заболевания характерно хроническое бессимптомное течение. Стандартные для поражения печени симптомы, такие как боли в правом подреберье, приступы тошноты и рвоты, обесцвечивание кала, потемнение мочи и желтушность на ранних стадиях ВГС могут не проявляться вовсе.

Синдромами гепатита С являются:

  • Астеновегетативный. Симптомами данного состояния являются нарушение сна, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость и повышенная нервозность.
  • Диспепсический. Пациент страдает от вздутия живота, постоянной отрыжки, приступов тошноты, которые на первых этапах заболевания могут показаться незначительными.
  • Гиперспленизм. Возникает анемия, лейкопения или тромбоцитопения.

На более поздних стадиях к перечисленным характерным синдромам гепатита С присоединяется симптоматика острого заболевания.

Синдромы гепатита Б

Вирусный гепатит В является более агрессивным и опасным заболеванием, чем ВГС. Болезнь развивается стремительно, достаточно быстро формируются вторичные заболевания и коинфекции, которые в будущем могут привести к циррозу, фиброзу и даже раку печени. Полностью ВГВ вылечить невозможно, однако верно подобранная терапия позволяет в значительной мере купировать заболевание и добиться устойчивой ремиссии.

Симптомы рассматриваемой болезни более различимы , чем в случае ВГС, даже в хронической форме. Синдромами гепатита Б являются:

  • Иммунновоспалительный. Характеризуется лихорадкой, незначительным повышением температуры тела, лимфоденопатией и общим недомоганием, похожим на гриппозное.
  • Цитолитический. Краснеют ладони, появляется печеночный запах изо рта, снижается масса тела, выпадают волосы. У мужчин увеличиваются молочные железы.
  • Холестатический. Моча приобретает оттенок темного пива, как становится бесцветным. Появляются сосудистые звездочки, кожный покров приобретает желтушный оттенок.

Помимо перечисленных выше синдромов гепатита Б для данного заболевания характерна и более общая симптоматика. В частности, у пациента может возникнуть состояние общего недомогания и утренние приступы тошноты и рвоты.

Геморрагический синдром при гепатите

Из всех синдромов хронического гепатита для большинства заболеваний данной категории наиболее характерен геморрагический. Данное состояние наблюдается у 80% из общего числа пациентов. Геморрагический синдром при гепатите характеризуется следующими признаками:

  • Частые носовые кровотечения
  • Болезненность и кровоточивость десен
  • Появление геморрагий на коже

Причиной геморрагического синдрома при гепатите является нарушение гемостаза. Такие симптомы могут говорить о существенном прогрессии заболевания и риске его перехода в стадию серьезного осложнения. Вследствие массовой гибели гепатоцитов и интенсивного воспалительного процесса в печеночной паренхиме ткани органа постепенно замещаются соединительными. Это приводит сначала к фиброзу, а потом и циррозу печени.

Оцените статью:

| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5

Хронический гепатит: диагностика, классификация, профилактика

 

Хронический гепатит – это воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзными и некротическими изменениями ткани и клеток печени без нарушения структуры долек и признаков портальной гипертензии.

Хронический гепатит

В большинстве случаев пациенты жалуются на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, рвоту, нарушение аппетита и стула, слабость, снижение работоспособности, похудение, желтушность, зуд кожи. Диагностические мероприятия заключаются в проведении биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, биопсии печени.

Терапия направлена на нейтрализацию причины патологии, улучшение состояния пациента и достижение стойкой ремиссии.

В данной статье вы найдете ответы на следующие вопросы: что такое хронический гепатит, каковы его причины и признаки, как лечить хронический гепатит у детей и взрослых.

Как проявляется хронический гепатит

Хронический (активный) гепатит печени – что это такое? Так называется воспалительное поражение паренхимы и стромы печени, развивающееся под действием различных причин и продолжающееся больше 6 месяцев. Патология представляет серьезную социально-экономическую и клиническую проблему в связи с неуклонным ростом заболеваемости.

По данным статистики, в мире зафиксировано 400 млн. больных хроническим гепатитом В и 170 млн. пациентов с хроническим гепатитом С, при этом ежегодно добавляется более 50 млн. впервые выявленных гепатитов В и 100-200 млн. гепатитов С.

Все хронические гепатиты занимают примерно 70% в общей структуре патологических процессов печени. Болезнь встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, заболеваемости в большей степени подвержены мужчины.

За последние 20-25 лет накоплено немало важных сведений о хроническом гепатите, стал понятен механизм его развития, поэтому разработаны более эффективные способы терапии, которые постоянно совершенствуются. Изучением вопроса занимаются врачи инфекционисты, терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты. Исход и эффективность терапии напрямую зависят от формы гепатита, общего состояния и возраста пациента.

Классификация хронического гепатита

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии).

Классификация хронических гепатитов

Хронический гепатит классифицируется по нескольким критериям: этиологии, степени активности патологии, данным биопсии. По причинам возникновения выделяют хронический вирусный гепатит В, С, Д, А, лекарственный, аутоиммунный и криптогенный (неясной этиологии). Степень активности патологических процессов может быть различной:

  1. минимальной – АСТ и АЛТ выше нормы в 3 раза, увеличении тимоловой пробы до 5 Ед, росте гамма-глобулинов до 30%;
  2. умеренной – концентрация АЛТ и АСТ повышаются в 3-10 раз, тимоловая проба 8 Ед, гамма-глобулины 30-35%;
  3. выраженной – АСТ и АЛТ выше нормы более чем в 10 раз, тимоловая проба больше 8 Ед, гамма-глобулины больше 35%.

На основе гистологического исследования и биопсии выделяют 4 стадии хронического гепатита.

  • 0 стадия – фиброз отсутствует
  • 1 стадия – незначительный перипортальный фиброз (разрастание соединительной ткани вокруг клеток печени и желчных протоков)
  • 2 стадия – умеренный фиброз с порто-портальными септами: соединительная ткань, разрастаясь, образует перегородки (септы), которые объединяют соседние портальные тракты, сформированные ветвями воротной вены, печеночной артерии, желчными протоками, лимфатическими сосудами и нервами. Портальные тракты располагаются на углах печеночной дольки, которая имеет форму шестиугольника
  • 3 стадия – сильный фиброз с порто-портальными септами
  • 4 стадия – признаки нарушения архитектоники: значительное разрастание соединительной ткани с изменением структуры печени.

Причины и патогенез хронического гепатита

Патогенез различных форм хронического гепатита связан с повреждением ткани и клеток печени, формированием иммунного ответа, включением агрессивных аутоиммунных механизмов, которые способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают его в течение длительного времени. Но специалисты выделяют некоторые особенности патогенеза в зависимости от этиологических факторов.

Причины возникновения хронического гепатита

Причиной хронического гепатита чаще всего является ранее перенесенный вирусный гепатит В, С, Д, иногда А. Каждый возбудитель по-разному воздействует на печень: вирус гепатита В не вызывает разрушения гепатоцитов, механизм развития патологии связан с иммунной реакцией на микроорганизм, который активно размножается в клетках печени и других тканях.

Вирусы гепатита С и Д оказывают непосредственное токсическое воздействие на гепатоциты, вызывая их гибель.

Второй распространенной причиной патологии считается интоксикация организма, вызванная воздействием алкоголя, лекарственных препаратов (антибиотики, гормональные средства, противотуберкулезные медикаменты и т. п.), тяжелых металлов и химикатов.

Токсины и их метаболиты, накапливаясь в клетках печени, вызывают сбой в их работе, накопление желчи, жиров и обменные нарушения, которые приводят к некрозу гепатоцитов. Помимо этого, метаболиты являются антигенами, на которые активно реагирует иммунная система.

Также хронический гепатит может сформироваться в результате аутоиммунных процессов, которые связаны с неполноценностью Т-супрессоров и образованием токсичных для клеток Т-лимфоцитов.

Спровоцировать развитие патологии может нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, неправильный образ жизни, инфекционные заболевания, малярия, эндокардит, различные болезни печени, которые вызывают метаболические нарушения в гепатоцитах.

Основные симптомы хронического гепатита

Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности.

Диагностика хронического гепатита

Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.

Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме.

У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа.

На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.

Симптомы хронического гепатита

Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных, диагностируются внепеченочные признаки хронического гепатита: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.

Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.

Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой.

Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.

Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.

Хронический лекарственный гепатит

Диагностика хронического гепатита

Диагностика хронического гепатита должна быть своевременной. Все процедуры проводятся в отделении гастроэнтерологии. Окончательный диагноз ставят на основании клинической картины, инструментального и лабораторного обследования: анализа крови на маркеры, УЗИ органов брюшной полости, реогепатографии (исследование кровоснабжения печени), биопсии печени.

Анализ крови позволяет определять форму патологии благодаря обнаружению специфических маркеров – это частицы вируса (антигены) и антитела, которые образуются в результате борьбы с микроорганизмом. Для вирусного гепатита А и Е характерны маркеры только одного типа – anti-HAV IgM или anti-HЕV IgM.

При вирусном гепатите В можно обнаружить несколько групп маркеров, их количество и соотношение указывают на стадию патологии и прогноз: поверхностный антиген В (HBsAg), антитела к ядерному антигену Anti-HBc, Anti-HBclgM, НВеАg, Anti-HBe (он появляется только после завершения процесса), Anti-HBs (формируется при адаптации иммунитета к микроорганизму).

Вирус гепатита Д идентифицируется на основании Anti-HDIgM, суммарных Anti-HD и РНК этого вируса. Главный маркер гепатита С – Anti-HCV, второй – РНК вируса гепатита С.

Функции печени оцениваются на основании биохимического анализа, а точнее, определении концентрации АЛТ и АСТ (аминотрансферазы), билирубина (желчного пигмента), щелочной фосфатазы. На фоне хронического гепатита их количество резко увеличивается. Поражение клеток печени приводит к резкому снижению концентрации альбуминов в крови и значительному увеличению глобулинов.

УЗИ органов брюшной полости – безболезненный и безопасный способ диагностики. Он позволяет определить размеры внутренних органов, а также выявить произошедшие изменения.

Самый точный метод исследования – биопсия печени, она позволяет определить форму и стадию патологии, а также подобрать наиболее эффективный метод терапии. На сновании результатов можно судить о степени распространенности процесса и тяжести, а также о вероятном исходе.

Как выявить хронический гепатит

Лечение хронического гепатита

Лечение хронического гепатита преследует цель устранения причины возникновения патологии, купирования симптомов и улучшения общего состояния. Терапия должна быть комплексной.

Большинству пациентов назначают базисный курс, направленный на снижение нагрузки на печень. Всем больным с хроническим гепатитом необходимо сократить физические нагрузки, им показан малоактивный образ жизни, полупостельный режим, минимальное количество лекарственных препаратов, а также полноценная диета, обогащенная белками, витаминами, минералами (диета № 5).

Нередко применяют витамины в инъекциях: В1, В6, В12.

Необходимо исключить жирные, жареные, копченые, консервированные продукты, пряности, крепкие напитки (чай и кофе), а также алкоголь.

При возникновении запоров показаны мягкие слабительные средства, для улучшения пищеварения – ферментные препараты без содержания желчи. Для защиты клеток печени и ускорения процессов восстановления назначают гепатопротекторы. Их следует принимать до 2-3 месяцев, желательно повторять курс приема таких лекарств несколько раз в год. При выраженном астеновегетативном синдроме используют поливитамины, природные адаптогены.

Вирусные хронические гепатиты плохо поддаются терапии, большую роль играют иммуномодуляторы, которые косвенно воздействуют на микроорганизмы, активизируя иммунитет пациента. Использовать самостоятельно эти медикаменты запрещено, так как они обладают противопоказаниями и особенностями.

Лечение хронического гепатита

Особое место среди таких препаратов занимают интерфероны. Их назначают в виде внутримышечных или подкожных инъекций до 3 раз в неделю; при этом возможно повышение температуры тела, поэтому перед инъекцией необходим прием жаропонижающих средств.

Положительный результат после лечения интерфероном наблюдается в 25 % случаев хронических гепатитов.

В детском возрасте эта группа препаратов используется в виде ректальных свечей. Если позволяет состояние пациента, проводят интенсивную терапию: применяют препараты интерферона и противовирусные средства в больших дозировках, например, комбинируют интерферон вместе с рибавирином и ремантадином (особенно при гепатите С).

Постоянный поиск новых лекарственных препаратов привел к разработке пегилированных интерферонов, в которых молекула интерферона соединена с полиэтиленгликолем. Благодаря этому лекарство может дольше находиться в организме и длительно бороться с вирусами. Такие медикаменты высокоэффективны, они позволяют сократить частоту их приема и продлить период ремиссии хронического гепатита.

Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то следует провести дезинтоксикационную терапию, а также исключить проникновение токсинов в кровь (отменить лекарственный препарат, алкоголь, уйти с химического производства и т. п.).

Аутоиммунный хронический гепатит лечится глюкокортикоидами в комбинации с азатиоприном. Гормональные средства принимают внутрь, после наступления эффекта их дозу понижают до минимально допустимой. При отсутствии результатов назначают пересадку печени.

Операция при хирургическом гепатите

Профилактика и прогноз хронического гепатита

Больные и носители вирусов гепатита не представляют большой опасности для окружающих, так как заражение воздушно-капельным и бытовым путем исключается. Заразиться можно только после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями.

Чтобы снизить риск развития патологии, нужно использовать барьерную контрацепцию во время полового акта, не брать чужие предметы гигиены.

Для экстренной профилактики и лечения хронического гепатита В (с целью полного излечения) в первые сутки после возможного заражения применяют человеческий иммуноглобулин. Также показана вакцинация против гепатита В. Специфическая профилактика других форм этой патологии не разработана.

Прогноз хронического гепатита зависит от вида болезни. Лекарственные формы практически полностью излечиваются, аутоиммунные также хорошо поддаются терапии, вирусные редко разрешаются, чаще всего они трансформируются в цирроз печени.

Совмещение нескольких возбудителей, например, вируса гепатита В и Д, вызывает развитие наиболее тяжелой формы заболевания, которая быстро прогрессирует. Отсутствие адекватной терапии в 70% случаев приводит к циррозу печени.

Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог

© 2019 – 2020. Все права защищены.

классификация, патогенез, диагностика и методы лечения

Хронический гепатит (классификация описана ниже) - это заболевание, которое имеет некротические изменения тканей клеток печени, при этом не нарушаются структура самого органа и признаки гипертензии. Зачастую пациенты жалуются на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, плохой аппетит, расстройство желудка, общую слабость, быструю потерю веса, на желтушность и зуд кожи. Данное заболевание можно диагностировать при помощи УЗИ органов живота, биопсии печени, а также проведения анализа крови. Болезнь полностью не лечится, терапия направлена на то, чтобы устранить причины данной патологии, в целом улучшить состояние человека и достигнуть длительной ремиссии. Но нужно помнить, что убить гепатит с пути заражения намного проще.

Хронический гепатит

Хроническим гепатитом называется воспаление паренхимы и стромы печени. Развивается данное заболевание по разным причинам, длится оно больше 6 месяцев. Патология имеет серьезную клиническую проблему, если учитывать, что болезнь очень быстро прогрессирует.

Если верить статистике, то в мире более 400 млн человек болеет хроническим гепатитом, чуть менее 200 млн пациентов жалуются на то, что они борются с гепатитом C. При этом каждый год добавляется по 50 млн людей с заболеванием первого типа и 100-200 млн – второго.

Нужно заметить, что активный хронический гепатит распространен намного чаще, чем любые другие подобные заболевания печени. Встречается болезнь довольно часто, и, как правило, ей подвержены мужчины. За последние 30 лет ученые смогли выделить множество важных сведений о данном заболевании, стало понятно, как оно развивается, его причины. Поэтому разработаны наиболее эффективные способы лечения. Каждый год они совершенствуются. Нужно заметить, что данным вопросом занимаются не только врачи-специалисты, но также терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи и так далее. Исход жизни человека напрямую зависит от того, какая форма гепатита присутствует, насколько сильно она запущена, а также немалую роль играет возраст пациента.

Классификация хронического гепатита

Данное заболевание классифицируется по нескольким признакам. Речь идет об этиологии, степени быстроты роста патологии. А также по данным биопсии. Выделяют хронический гепатит B, C, D, A, помимо них имеется также лекарственный, криптогенный и аутоиммунный. При этом степень развития болезни может быть разной. Различают минимальную, умеренную, выраженную. О них поговорим немного ниже. Помимо этого, на основе гистологических исследований биопсии делят гепатит на 4 стадии. Называются они соответственно 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация по активности процессов

  • Минимальная степень активности: АЛТ в 3 раза выше нормы. Проба тимоловая увеличивается до 5Е, а гамма-глобулин увеличивается практически до 30 %.
  • Умеренная: концентрация вышеописанных ферментов увеличивается в 10 раз, тимоловая проба составляет 8 единиц. Гамма-глобулин увеличивается до 35 %.
  • Выраженная характеризуется тем, что ферменты увеличиваются больше чем в 10 раз, проба - больше 8. Глобулин увеличивается больше чем на 35 %.

Стадии гепатита

При нулевой стадии фиброз отсутствует. На данной форме активность хронического гепатита практически не выявляется.

Первая стадия характеризуется тем, что возникает незначительное разложение ткани. Соединительная поверхность разрастается возле печени и желчи. Вторая стадия характеризуется тем, что фиброз уже умеренной степени. Появляясь в перегородке, ткань объединяет тракты, формирует ветви вен, артерий, протоков, нервов. Она, соединяясь, образует шестиугольник.

Во время третьей стадии наблюдается сильный фиброз. Четвертая стадия характеризуется тем, что соединительная ткань разрастается, а структура печени максимально изменяется.

Причины гепатита

Хронический гепатит (классификацию можно прочесть выше) чаще всего является результатом перенесенного вируса. Речь идет о бактериях гепатита B, C, D, реже всего встречается А. Каждый возбудитель действует по-разному на печень любого человека. Например, вирус гепатита В не нарушает гепатоциты, а развитие патологии напрямую связано с реакцией иммунной системы на данный вирус. Бактерии гепатита C и D токсические. Они влияют на печень, вызывают ее воспаление.

Второй распространенной причиной является интоксикация организма. Диагностика хронического гепатита при этом происходит намного проще. Как правило, это на это влияет алкоголь, медикаменты, тяжелые металлы и химикаты. Токсины со временем накапливаются в печени, из-за этого начинается сбой в работе органов, накапливается желчь и другие вещества, происходит нарушение обмена веществ. Из-за этого возникает некроз.

Метаболиты считаются антигенами, на которые бурно реагирует иммунная система. Спровоцировать развитие гепатита можно также из-за плохого питания, злоупотребления спиртом, ведя неправильный образ жизни. Возбудителями являются инфекционные заболевания: малярия и другие болезни. Они могут вызывать метаболические нарушения.

Патогенез заболевания

Патогенез заболевания связан с тем, что повреждаются ткани клетки печени. Иммунная система реагирует очень активно, появляется агрессивный аутоиммунный механизм, соответственно, развиваются хронические воспаления. Длятся они довольно долго.

Симптоматика заболевания

Симптомы хронического гепатита (классификация которого достаточно сложная) довольно сильно разнятся у каждого человека, более того, они напрямую зависят от формы данного заболевания. Признаки на неактивной стадии выражены слабо, они могут даже не проявляться. Пациент не чувствует себя плохо, но после того как он выпьет алкоголь или у него возникнет авитаминоз, он сразу почувствует резкое недомогание. В области правого подреберья возможные легкие боли. Во время осмотра врач может обнаружить значительное увеличение печени.

Клинические признаки при уже активной форме данного заболевания довольно ярко выражены, и они проявляются максимально. Пациенты жалуются на метеоризм, тошноту, вздутие, диарею, плохой аппетит. Помимо этого, встречается астеновегетативный синдром, то есть речь идет об утомляемости, плохой концентрации внимании, похудении, головных болях, также может иметь роль синдром печеночной недостаточности. Человек жалуется на желтуху, постоянную лихорадку, ткани постоянно кровоточат, а в брюшной полости образуется жидкость. Боли в животе длительные и сильные.

Из-за хронического гепатита начинаются проблемы с селезенкой и лимфатическими узлами. Они значительно увеличиваются в размерах. Желчь имеет очень слабый отток, именно поэтому развивается желтуха. Может появляться зуд. На коже можно обнаружить особые сосудистые звездочки. Во время заболевания увеличивается печень. При этом пальпация довольно болезненная, орган очень плотный.

Симптоматика гепатита D

Вирусный хронический гепатит диагностировать сложно. Он протекает наиболее тяжело, как правило, характеризуется печеночной недостаточностью, которая выражена в максимальной форме. Больше часть пациентов жалуется на желтуху и очень сильный зуд. Помимо этих признаков, могут диагностироваться поражения мышц, суставов, легких и других органов.

Симптоматика гепатита С

Гепатит C имеет свои особенности. Это болезнь довольно длительная, и более 90 % случаев острых форм данного заболевания завершается тем, что оно переходит в статус хронического. Часто пациенты жалуются на небольшое увеличение печени, а также на общее недомогание. К сожалению, течение патологии волнообразное: человек может не обращать внимания на боли, которые проходят через некоторое время. Но спустя несколько лет после заражения в 40 % случаях данное заболевание заканчивается циррозом.

Симптоматика аутоиммунного гепатита

Болезнь хронический гепатит аутоиммунной формы встречается, как правило, у женщин, которым уже за 30. Они жалуются на то, что чувствуют слабость, довольно быстро устают, кожа приобретает желтый оттенок, а в правом боку постоянно болит. Нужно заметить, что данное заболевание довольно коварно. У 25 % пациентов данная болезнь скрывается под острым гепатитом С с проявлением некоторых синдромов и лихорадки. У каждого второго больного можно обнаружить внепеченочные признаки, может случиться поражение легких, сосудов, сердца, щитовидной железы, а также тканей.

Симптоматика лекарственного хронического гепатита

Данное заболевание имеет очень большое количество признаков, однако специфические симптомы отсутствуют. Иногда болезнь может маскироваться под механическую желтуху.

Диагностирование гепатита

Для того чтобы иметь положительный результат после лечения хронического персистирующего гепатита, необходимо вовремя диагностировать данное заболевание. Все процедуры совершаются под наблюдением гастроэнтеролога. Данный диагноз ставится лишь после обследования. Речь идет о сдаче анализе крови, УЗИ брюшной полости, также исследовании кровоснабжения печени, биопсии. Благодаря анализу крови можно выделить форму данного заболевания, если имеются специфические маркеры - вирусы или антигены, которые борются с микроорганизмами. Так легко выявить стадию хронического гепатита. Патогенез сложный.

Для вирусного гепатита А или Е характерны маркеры определенных видов. Если речь идет о гепатите B, то во время диагностики выделяют несколько групп маркеров. При этом их количество и соотношение явно указывает на состояние патологии развития. Более того, благодаря этому анализу можно уже поставить прогноз.

Вирус гепатита D определяется при помощи определенных маркеров, речь идет об Anti-HD. Функции печени оцениваются при помощи специального биохимического анализа. При этом орган проверяют на состояние трансферазы, билирубина, щелочной фосфатазы. Признаки гепатит при этом имеет сильно выраженные. При хроническом гепатите их количество будет увеличено в несколько раз. Если происходит поражение клеток печени, то концентрация альбуминов в крови будет резко снижаться, а глобулин увеличиваться.

Далее необходимо провести УЗИ брюшной полости- это наиболее безболезненный и безопасный способ. Благодаря нему можно узнать размеры внутренних органов, и соответственно, выяснить изменения, которые произошли. Самым точным методом исследования будет биопсия. Благодаря ей можно узнать форму, также стадию данного заболевания. После ее проведения можно уже точно поставить диагноз и назначить лечение. Благодаря комплексным исследованиям, а также их результатам, можно судить уже о том, насколько распространен процесс и вероятный исход человека.

Лечение болезни

Лечение хронического токсического гепатита проводится для того, чтобы устранить причины патологии, купировать симптомы и улучшить состояние человека. При этом нужно заметить, что терапия должна быть максимально комплексной. Большая часть пациентов проходит базисный курс, который позволяет максимально снизить нагрузку на печень. Если у человека имеются запоры, то ему прописывают мягкие слабительные средства, которые помогают улучшить пищеварение. Как правило, это препараты без содержания желчи. Все больные должны сократить физические нагрузки. Они должны соблюдать малоактивный образ жизни, полупостельный режим.

Лекарственные препараты прописываются в минимальном количестве, потому что они могут оказать сильное влияние на печень. Это опасно при лечении хронического токсического гепатита. Более того, прописывается полноценная диета №5. Она максимально обогащена белками и витаминами, всеми необходимыми минералами.

Часто прописывают инъекции. Речь идет о витаминах B1, B6, B12. Жирные, жареные и другие продукты, которые являются тяжелыми, а также крепкие напитки (алкоголь) запрещены. Для того чтобы защитить клетки печени, необходимо использовать гепапротекторы. Их принимают два - три месяца, курс приема повторяют раз в год.

Вирусный хронический гепатит, к сожалению, лечится довольно трудно, поэтому больным прописывают иммуномодуляторы. Они воздействуют на микроорганизмы, поэтому начинается более активная работа иммунной системы человека. Применять эти препараты самостоятельно запрещено, так как они имеют огромный список противопоказаний и побочных эффектов.

Также нужно поговорить об интерферонах. Их часто назначают для приема до трех раз в неделю. Из-за них может подниматься температура, поэтому перед тем, как сделать укол, нужно принять жаропонижающее средство. Нужно заметить, что в 25 % заболеваний хроническим гепатитом данные лечения приносят положительный результат. Если гепатитом болеет ребенок, то это группа препаратов прописывается как ректальные свечи. В таком случае признаки гепатита уменьшаются.

Для того чтобы улучшить состояние человека, можно провести интенсивную терапию. Разрешается использовать препараты интерферона и противовирусные одновременно, причем в больших дозировках.

Из-за того, что врачи постоянно ищут новые лекарственные препараты, были изобретены специальные пегилированные интерфероны. Благодаря им можно бороться с вирусами намного эффективнее, этот препарат в организме находится намного дольше. Данные медикаменты считаются высокоэффективными, их применять нужно не так часто, как вышеописанные средства. Если хронический гепатит вызван интоксикацией, то проводится специальная терапия, которая выводит все ненужные вещества из организма. Более того, необходимо исключить любой источник проникновения токсинов в кровь. Том числе необходимо исключить какой-либо лекарственный препарат, если он входит в такую группу риска, уйти с работы, если она связана с химическим производством.

Если хронический гепатит (цирроз – конечная стадия заболевания) связан с аутоиммунной системой, то необходимо использовать специальные гормональные средства. Они принимаются внутрь. После того, как наступает эффект, их прием сокращается до минимума. Если же результаты отсутствуют, то врачи назначают пересадку печени.

Профилактика

Больные и носители вируса не представляют для окружающих людей большой опасности. Нужно заметить, что заражение воздушно-капельным путем и бытовыми способами невозможно. Заразиться можно только после контакта с кровью или любыми другими биологическими жидкостями.

Для того чтобы снизить риск развития данного заболевания, необходимо использовать методы контрацепции во время полового акта, а также не пользоваться чужими предметами гигиены. Сложно лечить гепатит. С пути заражения уйти довольно легко, в более поздних стадиях – трудно. Для того чтобы совершить профилактику гепатита B, в первые сутки после заражения необходимо использовать человеческий иммуноглобулин. Помимо того, также можно сделать вакцинацию против данного вида заболевания. К сожалению, другая профилактика для форм данного заболевания не разработана.

Прогноз

Прогноз при хроническом гепатите (этиология болезни сложная) зависит от того, какой формы и вида он присутствует. Если речь идет о лекарственной форме, то она практически полностью излечивается. Хорошо поддается терапии и аутоиммунная форма. Вирусную вылечить можно лишь в 5 % случаев, в остальных она трансформируются в цирроз.

Если совмещается несколько возбудителей, то есть в организме присутствует сразу несколько гепатитов, то возникает довольно тяжелая форма заболевания, которая максимально быстро прогрессирует. Если адекватная терапия будет отсутствовать, то довольно быстро в 70 % случаев данное заболевание перерастет в цирроз. Код МКБ хронического гепатита – В12.

Хронический гепатит - Классификация | Грамотно о здоровье на iLive

В 1968 году De Groot et al. В журнале Lancet опубликована классификация хронических гепатитов, одобренная Европейской ассоциацией по изучению печени. Классификация основана на выделении морфологических вариантов хронического гепатита. Авторы предложили различать следующие морфологические варианты хронического гепатита.

  1. Хронический персистирующий гепатит - , характеризующийся тяжелой инфильтрацией лимфоидных клеток портальных полей (портальный гепатит).Эти инфильтраты не проникают в печеночную дольку, они не вызывают нарушения целостности пограничной пластинки (слоя гепатоцитов, отделяющего портальное поле от печеночной доли). В гепатоцитах могут возникать дистрофические изменения. Возможна пролиферация клеток Купфера, развитие портального фиброза.
  2. Хронический агрессивный гепатит (в дальнейшем термин «агрессивный» был заменен на активный гепатит из деонтологических соображений).

При этом варианте хронического гепатита воспалительный инфильтрат захватывает портальные пути и далее, разрушая пограничную пластинку, проникает в печеночную дольку, отмечается воспалительная реакция от средней до тяжелой.В зависимости от этого в последующем стали выделять хронические гепатиты с умеренной и выраженной активностью.

При хроническом гепатите средней активности характерен ступенчатый мелкоочаговый некроз гепатоцитов в паренхиме, прилегающей к портальным полям. Как правило, воспалительные инфильтраты и ступенчатый некроз проникают не дальше середины долек.

При хроническом гепатите с выраженной активностью развиваются многодольковые, мостовидные портоцентральные (соединяющие портальные поля с центральной зоной гепатоцита) и портально-портальные некрозы (соединяющие соседние портальные поля).Создаются все предпосылки для нарушения архитектоники долек печени и развития цирроза в будущем.

Позже многие авторы выделили так называемую некротическую форму хронического гепатита .

В 1971 году Поппер и Аллахарден показали существование лобулярной формы хронического гепатита. Характеризуется небольшим некрозом во второй или третьей зоне ацинусов и внутрилобулярной лимфо-клеточной инфильтрацией, которая намного более выражена, чем инфильтрация портальных трактов (выраженное преобладание внутридольчатых поражений над портальными и перипортальными поражениями. ).

В 1974 г. в Акапулько (Мексика) была принята международная классификация хронических заболеваний печени. Эта классификация сохраняет тот же морфологический принцип разделения хронических гепатитов на стойкие и активные. Однако утверждалось, что этиология хронического гепатита - перенесенный острый вирусный гепатит В или А, другие этиологические факторы считались недоказанными.

В 1994 году Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе принял рекомендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронического гепатита и цирроза печени.Во всех возможных случаях рекомендуется включать этиологический компонент в диагностику хронического гепатита и цирроза печени.

Номенклатура и определение хронического гепатита
(Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994)

  1. Хронический гепатит B - это воспалительное заболевание печени , вызываемое вирусом гепатита B (HBV), продолжающееся 6 месяцев или более и способное вызывать приводящие к циррозу или связанные с циррозом.

Выражение связано с циррозом печени , скорее всего, означает следующие возможности:

  • хронический гепатит В присоединяется к уже существующему циррозу печени другой этиологии;
  • Хронический гепатит В протекает параллельно с одноименным циррозом печени и определяет степень активности процесса.
  1. Хронический гепатит D - это воспалительное заболевание печени , вызываемое вирусом гепатита D (HDV) в сочетании с инфекцией HBV, продолжительностью 6 месяцев или более и способное приводить к циррозу или быть связанным с циррозом.
  2. Хронический гепатит C - это воспалительное заболевание печени , вызванное вирусом гепатита C, продолжающееся 6 месяцев или более и способное приводить к циррозу или быть связанным с циррозом.
  3. Хронический вирусный гепатит, не охарактеризованный иным образом - воспалительное заболевание печени, продолжающееся 6 месяцев или более и вызванное неидентифицированным или неизвестным вирусом.
  4. Аутоиммунный гепатит - это трудноизлечимый, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергамма-глобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной терапии.
  5. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунное воспалительное заболевание печени, продолжительностью 6 месяцев или более, имеющий признаки вирусного и / или аутоиммунного гепатита, но невозможно четко установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор .
  6. Хронический лекарственный гепатит - это воспалительное заболевание печени , которое длится 6 месяцев и более из-за побочного действия препарата. В побочном действии препарата могут заключаться:
  • прямое токсическое действие препарата или его метаболитов;
  • идиосинкразия реакции на препарат или его метаболит.
  1. Заболевание с недостаточностью α2-антитрипсина в печени - это хроническое заболевание печени, связанное с аутосомно-рецессивным нарушением метаболизма белков или вызванное им, которое возникает в типичных случаях при аномально низких значениях α-антитрипсина в сыворотке ингибитор).Заболевание печени может привести к хроническому гепатиту или циррозу печени или быть связано с этими осложнениями.
  2. Первичный билиарный цирроз.
  3. Первичный склерозирующий холангит.
  4. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

Термины, которые устарели и не подходят для использования:

  • хронический персистирующий гепатит;
  • хронический активный гепатит;
  • хронический непаразитарный деструктивный холангит;
  • перихолангит;
  • портальный цирроз печени;
  • постнекротический цирроз печени;
  • цирроз печени после гепатита;
  • цирроз печени Лаеннека;
  • Нигрикативный цирроз печени.

Рекомендации не употреблять термины хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит и хронический лобулярный гепатит объясняются тем, что эти категории по сути представляют собой систему оценки степени активности воспалительного процесса в печени. Морфологические варианты хронического гепатита коррелируют со степенью его активности.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer в 1995 предложили классификацию хронического гепатита , которая, по их мнению, позволяет реализовать всю доступную клиническую, этиологическую и гистологическую информацию.Классификация разделена на три основных раздела: этиология, степень активности и стадия заболевания.

Авторы выделяют этиологических форм хронических гепатитов: хронический гепатит В, хронический гепатит С, хронический гепатит D, аутоиммунный гепатит (типы 1, 2, 3), лекарственный хронический гепатит, хронический гепатит неясной этиологии (криптогенный гепатит).

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, тяжестью и глубиной некротических и воспалительных процессов.

Для определения степени активности хронического гепатита авторы предлагают использовать гистологический индекс Кноделла (HAI-index).

.

Хронический гепатит

Хронические вирусные гепатиты В и С: аргумент против общепринятого классификация хронических гепатитов.

Шмид М., Флури Р., Бюлер Х, Хавелка Дж., Гроб П.Дж., Хайц ПУ.

Кафедра патологии, Цюрихский университет, Швейцария.

Арка Вирхова 1994; 425 (3): 221-8 Резюме цитаты

Классификация хронических гепатитов, отличающая доброкачественные хронические персистирующий гепатит от тяжелого хронического активного гепатита сконструирован без знания четко определенных этиологических факторов.Лучшее понимание различных вирусов гепатита пролил новый свет на эту тему. Хронические вирусные гепатиты B и C демонстрируют типичные гистологические паттерны.

Достоверность общепринятой классификации оценена путем сравнительного исследования хронических вирусных гепатитов В и С. 130 биопсий от 110 пациентов с хроническим гепатитом C (CH-C), подтвержденным серологически антителами (тестирование второго поколения) сравнивали со 105 биопсиями от 73 больных хроническим гепатитом В (ХГ-В).Они были забиты полуколичественно. При CH-C лимфоидные фолликулы и / или агрегаты были обнаружено у 88,5%, жировая дистрофия у 51%, поражение желчных протоков у 46,2%, и тельцеобразный материал Мэллори в гепатоцитах - 9,2%. Портал лимфоцитарная инфильтрация обычно преобладала над некровоспалительной поражения паренхимы. Хронический персистирующий гепатит (определяется по наличие портального гепатита) присутствовал исключительно при CH-C.Хронический лобулярный гепатит был обнаружен исключительно при ХГВ.

Мы пришли к выводу, что гистологические критерии, описанные для CH-C, очень высоки. наводит на мысль о диагнозе, что искусственное подразделение хронической гепатит в ХП и ХАГ устарел, и гистологическая оценка хронического гепатита должна включать оценку воспалительной активности (минимальная, легкая, средняя, ​​тяжелая) и стадия фиброза (степень искажение архитектуры).Окончательный диагноз должен основываться на демонстрация этиологического агента.

Гистологический спектр криптогенной хронической болезни печени и сравнение с хроническим аутоиммунным и хроническим гепатитом типа С.

Гольдштейн Н.С., Кодали В.П., Гордон СК.

Отделение анатомической патологии, Госпиталь Уильяма Бомонта, Королевский Дуб, MI 48073, США.

Am J Clin Pathol 1995 Nov; 104 (5): 567-73 Резюме цитаты

Проведено большинство гистологических исследований криптогенных хронических заболеваний печени. до открытия гепатита С и, следовательно, включают гистологические спектр этого заболевания.

Авторы сообщают о гистопатологических результатах 18 биопсий печени. пациентов с предполагаемой криптогенной хронической болезнью печени и сравнили их к хроническому аутоиммунному гепатиту и биопсии вируса гепатита С. Тяжелый мостовидный фиброз или цирроз печени присутствовал в 55%. Восемьдесят процентов биопсий имели минимальную некровоспалительную активность, в том числе с цирроз печени; 20% имели умеренную активность. Гистологическое отличие от хронического гепатит С был затруднен при минимально активном криптогенном хроническом биопсии при заболевании печени, потому что в 20% биопсий были обнаружены портальные лимфоидные фолликулы и 33% имели макровезикулярный стеатоз.Хронический аутоиммунный гепатит имел больше паренхимно-некровоспалительной активности и плазматических клеток, чем либо криптогенная хроническая болезнь печени, либо биопсия хронического гепатита С.

Эти данные позволяют предположить, что одна из форм криптогенной хронической печени. заболевание - это стойкий гепатит низкой степени, который может прогрессировать до цирроза несмотря на безобидный гистопатологический вид. Патологи должны имейте в виду, что биопсия криптогенного хронического заболевания печени может иметь минимальные гистологические аномалии.Эти биопсии не следует сообщать как обычные. В таких случаях требуется длительное клиническое наблюдение.

Высокая частота инфекций гепатита В среди хронических гепатитов случаи неизвестной этиологии.

Chemin I, Zoulim F, Merle P, Arkhis A, Chevallier M, Kay A, Cova L, Chevallier P, Mandrand B, Trepo C.

INSERM U271, Лион, Франция.

J Hepatol 2001 Mar; 34 (3): 447-54 Резюме цитаты

ИСТОРИЯ / ЦЕЛИ: примерно в 5% случаев хронических заболеваний печени этиология не может быть установлена.Мы отобрали сыворотки от 50 пациентов с хронический гепатит неизвестной этиологии, участвовавшие в этом наблюдении исследование, цель которого - понять возможную роль вирусов и определить потенциальные клинические результаты.

МЕТОДЫ: Сыворотки пациентов были проверены с помощью высокочувствительной полимеразы. анализы цепной реакции на вирусы гепатита B (HBV), C, D и G и Вирус TT. Сыворотки также были повторно протестированы на антитела против основного антигена. HBV.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Неожиданно ДНК HBV была обнаружена как в сыворотке, так и в печени. у 15/50 (30%) пациентов. Иммуноокрашивание на антигены HBV при биопсии у пациентов, положительных на ДНК HBV, обнаружена экспрессия HBcAg и / или HBsAg на низких уровнях в 9/15 выборках. Одиннадцать из пятнадцати пациентов были анти-HBc. положительный. За одним исключением, все пациенты несли геномы HBV на низком уровне. уровни (10 (4) копий / мл или меньше). Гистологические признаки хронической болезни печени болезнь наблюдалась у всех пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нераспознанные инфекции HBV могут составлять большую долю больных хроническим гепатитом неясной этиологии. Улучшенное обнаружение HBV тесты, которые кажутся обязательными для диагностики и лечения не-А гепатит не E, а также для повышения безопасности переливаний и трансплантаций нужны.

.

Классификация хронического гепатита Вирусный гепатит Клинические особенности и лечение

На главную »Заболевания и диагностика» Классификация хронического гепатита Вирусный гепатит Клинические особенности и лечение

Классификация хронического гепатита Вирусный гепатит Клинические особенности и лечение

Хронический гепатит

  • C h r o nic h e patitis a
    3 9004 9004 9004 Заболевание с воспалением и некрозом p e r s i sti

    0 n r более 6 месяцев.

  • Хронический гепатит может быть легким, непрогрессирующим или тяжелым, либо может привести к циррозу.

Хронический h e Патит может быть th ree типов :

  • · Хронический вирусный гепатит
  • · Хронический лекарственный гепатит
  • · Аутоиммунный хронический гепатит.
O Эти презентации c hr o ni c h epat i tis могут быть
  • · болезнь Вильсона
  • · Алкогольный гепатит.
Chronic Hepatitis

Классификация хронического гепатита Вирусный гепатит Клинические особенности и лечение

Cla s sification o f Хронический гепатит Класс ific при ион по степени li v e r
  • 1. Хронический персистирующий гепатит
  • 2. Хронический лобулярный гепатит
  • 3. Хронический активный гепатит.

Clas sifica ti on of Chronic h ep at i tis b y Причина

  • · Гепатит B
  • · Гепатит B плюс D
  • · Гепатит С
  • · Аутоиммунный гепатит I, II и III типов на основании серологического исследования
  • · Хронический гепатит, ассоциированный с лекарственными препаратами
  • · Криптогенный хронический гепатит.

Класс Ификация хронического ч Эпатит по степени

  • 1.Перипортальный некроз
  • а. Частичный некроз или интерфейсный гепатит
  • г. Мостовидный некроз
  • 2. Внутрилобулярный некроз
  • 3. Воспаление воротных ворот
  • 4. Фиброз.
Хроническая токсичность vi ra л ч epat i обычно соответствует л ow :
  • Вирусный гепатит В
  • Вирусный гепатит С
  • Вирусный гепатит Band C с наложенным гепатитом D.
  • Гепатит A и E излечиваются самостоятельно и не переходят в хронический гепатит.

Хронический гепатит В

  • Инфекция гепатита B при рождении может быть скрытой, но есть
  • - 90% вероятность хронической инфекции. •
  • У молодых людей есть явные симптомы острого гепатита, но прогрессирование в хронический гепатит происходит редко.
  • Хронический гепатит может протекать бессимптомно, в легкой или тяжелой форме.
  • Хронический гепатит B может прогрессировать до тяжелой формы, цирроза и печеночной недостаточности примерно в четверти случаев.
H эпатит B v i rus replicat i на (HBV )
  • Репликационная фаза определяется наличием сывороточных маркеров - HBeAg (е-антиген гепатита В) и ДНК HBV, наличием внутригепатоцитарных антигенов HBcAg (ядерный антиген гепатита В) и повреждением печени.
  • Нерепликативная фаза характеризуется отсутствием HBeAg и ДНК HBV и минимальным повреждением печени.
  • Хроническая инфекция HBV при рождении и в раннем детстве в большинстве случаев приводит к гепатоцеллюлярной карциноме.
Clini ca ​​ l fea tu res o f Chron i c h epat it is
  • · Бессимптомная инфекция
  • · Деблитирующая болезнь
  • · Печеночная недостаточность в терминальной стадии
  • · Начало может быть незаметным (медленным), либо за острым гепатитом B может последовать хроническое заболевание.
  • · Усталость
  • · Стойкая или перемежающаяся желтуха
  • · Недомогание, анорексия, ведущая к медленной печеночной декомпенсации
  • · Цирроз печени - асцит, отек, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, коагулопатия и гиперспленизм.
  • Внепеченочные проявления - артралгии, артриты, пурпурные поражения вследствие васкулита, узелкового полиартериита.

Характеристики лаборатории

  • · Повышение уровня аминотрансферазы может составлять от 100 до 1000 единиц.
  • · ALT (аланин аминотрансфераза) повышен более
  • , чем AST (аспартатаминотрансфераза).
  • · При циррозе печени AST может быть больше A LT.
  • · Щелочная фосфатаза может быть в норме.
  • · Уровень билирубина в сыворотке крови может быть умеренно повышенным - от 3 до 10 мг / дл.
  • · Может присутствовать гипоальбуминемия.
  • · Протромбиновое время увеличено.

Хрон i c h epat it is B Tr eatme nt

  • У пациентов с активной репликацией HBV болезнь прогрессирует.
  • Пациенты с высоким уровнем репликации HBV подвержены риску гепатоцеллюлярной карциномы.
  • Противовирусную терапию необходимо проводить всем больным хроническим гепатитом В.Лекарства от хронического гепатита B - это инъекционный интерферон альфа IFNa, пероральный ламивудин, пероральный адефовир дипивоксил.
  • Противовирусную терапию следует назначать пациентам с обнаруживаемыми маркерами репликации HBV, пациентам с повышенным уровнем АЛТ, вдвое превышающим верхний предел нормы, всем лицам с ослабленным иммунитетом, пациентам с компенсированным или некомпенсированным заболеванием. «,
  • Доза i nter fe r o n - IFN 5 миллионов единиц подкожно ежедневно в течение 16 недель или 10 миллионов единиц 3 раза в неделю.
  • Доза o f L ami v udine - Ежедневная пероральная доза 100 мг в течение 12 месяцев.
  • Доза Ade f o v ir - Суточная доза для перорального применения 10 мг в течение 48 недель (1 год).

Chroni c H e patit i s D

  • Хронический гепатит D может возникнуть после острой инфекции вирусом гепатита B.
  • HDV-инфекция может увеличить тяжесть острого гепатита B, но может не развиться до хронического гепатита.
  • Если инфекция HDV возникает при хроническом гепатите B, это означает ухудшение функции печени, что приводит к тяжелому заболеванию печени.
  • Клинические признаки гепатита D по сравнению с гепатитом B такие же, как и для одного хронического гепатита B.
  • При хроническом гепатите D анти-LKM, т.е. антитела к микросомам печени и почек, являются важным серологическим признаком.Этот анти-LKM называется анти-LKM3 (анти-LKM1 наблюдается у пациентов с хроническим гепатитом С и аутоиммунным гепатитом).

Chroni c H e patit i s D Tr e атм e nt

  • IFN-ex в высоких дозах - 9 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 месяцев.
  • Трансплантация печени.

. Хронический гепатит а титис С

  • Острая инфекция вирусом гепатита С более чем в половине случаев может привести к хроническому гепатиту С.
  • При хроническом гепатите, ассоциированном с переливанием крови, наблюдается прогрессирование цирроза в 1 / S t h случаях.
  • Даже у бессимптомных пациентов, которые идут на сдачу крови, может быть обнаружен гепатит С.
  • Источником инфекции HCV может быть чрескожный контакт в прошлом.
  • ALT может быть нормальным.
  • У пациентов с нормальным уровнем АЛТ заболевание может быть несерьезным и не прогрессировать до недостаточности и цирроза.
  • При хроническом гепатите С прогрессирование до печеночной недостаточности часто наблюдается в пожилом возрасте, при более длительной инфекции, гистологических изменениях, алкогольной болезни печени, хроническом гепатите B, ВИЧ-инфекции, дефиците антитрипсина.
  • Хронический гепатит C может также преобразоваться в гепатоцеллюлярную карциному.

Клиника a l f eature

  • · Усталость
  • · Желтуха - редко
  • · Синдром Шегрена
  • · Красный плоский лишай
  • · Поздняя кожная порфирия.
La b orrat o ry f ea tur es
  • · ALT может быть повышен
  • · Аутоантитела в сыворотке крови
  • · Анти-ЛКМ.

Хронический гепатит a titis C Tr eatmen t

  • IFN ex подкожно - 3 раза в неделю в течение 6 месяцев.
  • IFN ex плюс рибавирин ежедневно.
  • Пегилированные ИФН - ИФН длительного действия, связанный с полиэтиленгликолем (ПЭГ) - имеют более длительный период полужизни при введении дозы один раз в неделю.

Хронический Аутоиммунный гепатит

  • Это хронический гепатит с продолжающимся гепатоцеллюлярным некрозом с фиброзом, переходящим в цирроз и печеночную недостаточность.
  • Смертность высокая.
  • Клинические признаки аналогичны хроническому вирусному гепатиту. Начало может быть коварным или внезапным.
  • Часто встречается у женщин молодого и среднего возраста.
  • Имеется высокий титр циркулирующего АНА
  • Имеется утомляемость, недомогание, анорексия, аменорея, угри, артралгии, желтуха, артрит, колит, перикардит, анемия, синдром сухости, цирроз печени.
  • Курс вариативный. Поздним осложнением может быть гепатоцеллюлярная карцинома.
L a bo rat ory f eat ur es
  • · AST сыворотки от 100 до 1000 единиц
  • · Билирубин в сыворотке до 10 мг / дЛ
  • · Протромбиновое время продлено
  • · Гипергаммаглобулинемия> 2,5 г / л
  • · ANA положительный
  • · Антитела к гладкой мускулатуре
  • · Антитело против LKM 1.

Аутоиммунный гепатит Treatm e nt

  • Глюкокортикоидная терапия Циклоспорин Такролимус.
.

Hepatitis_4Curs_2008 | authorSTREAM

Хронический гепатит:

Хронический гепатит

Хронический гепатит:

Хронический гепатит диффузное воспаление и некроз печени продолжается не менее 6 месяцев. Причины гепатита, специфические вирусы гепатита, токсины алкоголя и лекарственные препараты, другие вирусы (например, инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, цитомегаловирус), метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона), дефицит альфа-1-антитрипсина

Классификация хронического гепатита:

Классификация хронического гепатита Классификация на основе вирусов (B, D, C), утоиммунных препаратов, криптогенных

Классификация по активности заболевания (степени):

Классификация по активности заболевания (степени) Уровень АЛТ MILD: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) менее 3 раз верхний предел нормы СРЕДНИЙ: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) от 3 до 10 раз выше верхнего предела нормы ТЯЖЕЛЫЙ: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в 10 раз превышают верхний предел нормы

Классификация по активности заболевания (степени) :

Классификация по активности заболевания (степени) Гистологическая оценка некровоспалительной активности.Степень 0 - только воспаление воротной вены, отсутствие активности Степень 1 - минимальное воспаление воротной вены и пятнистый лимфоцитарный некроз с минимальным лобулярным воспалением и пятнистым некрозом Степень 2 - легкое воспаление воротной вены и лимфоцитарный некроз с вовлечением некоторых или всех воротных трактов с легким гепатоцеллюлярным повреждением гистологическая оценка некровоспалительной активности .: Гистологическая оценка некровоспалительной активности. Степень 3 - Умеренное воспаление воротной вены и лимфоцитарный некроз, охватывающий все портальные тракты, с заметным лобулярным воспалением и гепатоцеллюлярными изменениями Степень 4 - Тяжелое воспаление воротной вены и тяжелый лимфоцитарный мостиковый некроз, с тяжелым лобулярным воспалением и выраженным диффузным гепатоцеллюлярным повреждением

Классификация хронического гепатита

Классификация хронического гепатита Классификация по фиброзу (стадия) - отражает уровень прогрессирования заболевания 0 = отсутствие фиброза 1 = легкий фиброз 2 = умеренный фиброз 3 = тяжелый фиброз, включая мостовой фиброз 4 = цирроз

Вирусный гепатит:

Вирусный гепатит Диффузное воспаление печени, вызванное определенными гепатотропными вирусами, продолжается не менее 6 месяцев, что может привести к циррозу или быть связано с циррозом.Вирус гепатита B (HBV) - ДНК вируса гепатита C (HCV) - РНК вируса гепатита D (HDV) Вирус гепатита G (HGV) - РНК

Слайд 10:

Области низкой распространенности (уровень 0,1-2%) включают Канада, западная Европа, Австралия и Новая Зеландия. Районы со средней распространенностью (3-5%) включают восточную и северную Европу, Японию, Средиземноморский бассейн, Ближний Восток, Латинскую и Южную Америку и Центральную Азию. Районы с высокой распространенностью (10-20%) включают Китай, Индонезию, страны Африки к югу от Сахары, острова Тихого океана и Юго-Восточную Азию.

Вирус гепатита B (HBV):

Вирус гепатита B (HBV) Инфекционная частица датчанина состоит из вирусного ядра и внешней оболочки. Ядро содержит кольцевую двухцепочечную ДНК и ДНК-полимеразу.

Вирус гепатита B (HBV):

Вирус гепатита B (HBV) Вирусный геном состоит из частично двухцепочечной кольцевой ДНК, которая кодирует 4 перекрывающиеся открытые рамки считывания, а именно: S для поверхностного гена или гена оболочки, кодирующего pre -S1, пре-S2 и S-белок C для основного гена, кодирующий основной белок нуклеокапсида и e-антиген X для X-гена, кодирующий X-белок P для гена полимеразы, кодирующего большой белок, способствующий праймингу, РНК- зависимая и ДНК-зависимая активность ДНК-полимеразы и РНКазы H

Вирус гепатита B (HBV):

HBV представляет собой вирус Hepadna.Это чрезвычайно устойчивый штамм, способный выдерживать экстремальные температуры и влажность. Он может выжить при хранении 15 лет при -20 ° C, 24 месяца при -80 ° C, 6 месяцев при комнатной температуре и 7 дней при 44 ° C. Вирус гепатита B (HBV)

HBV:

Вирус передается следующим образом: переливание крови или продуктов крови от родителей случайная инокуляция (иглоукалывание, татуировка, пирсинг нечистым оборудованием, среди наркоманов, употребляющих запрещенные наркотики внутривенно, и среди медицинских работников ) роды: передача вируса от инфицированной матери ребенку. Межиндивидуальный контакт (заражение выделениями), гетеро- или гомосексуальный контакт, семейный контакт.HBV

Патология:

Патология Четыре стадии: иммунная толерантность: 2-4 недели, представляет собой инкубационный период. Известно, что активная репликация вируса продолжается, несмотря на незначительное повышение уровня аминотрансферазы или его отсутствие и отсутствие симптомов болезни. 2) возникает воспалительная реакция с цитопатическим действием: 3-4 недели (симптоматический период). HBeAg можно идентифицировать в сыворотке крови, и наблюдается снижение уровня ДНК HBV.

Патология:

Патология 3) хозяин может нацеливаться на инфицированные гепатоциты и HBV.Активированные лимфоциты CD4 + и CD8 + распознают различные пептиды, производные от HBV, расположенные на поверхности гепатоцитов, и возникает иммунологическая реакция. Нарушение иммунных реакций (например, высвобождение цитокинов, выработка антител) или относительно толерантный иммунный статус приводят к хроническому гепатиту. Репликация вируса больше не происходит, и HBeAb может быть обнаружен. Уровни ДНК HBV ниже или неопределяемы, а уровни аминотрансфераз находятся в пределах нормы. На этом этапе происходит интеграция вирусного генома в геном гепатоцита хозяина.HBsAg все еще присутствует. 4) вирус не обнаруживается и выработаны антитела к различным вирусным антигенам.

Развитие хронического вирусного гепатита:

Развитие хронического вирусного гепатита 1 - инвазия (контакт с кровью, половой контакт с инфицированным человеком) 2 - инкубация 3 - острый вирусный гепатит (продромальный - желтушный) 3 - фаза хронизации 4 - хроническая вирусный гепатит Период обострения Период ремиссии и т. д. 5 - исход хронического вирусного гепатита Цирроз Гепатоцеллюлярная карцинома 6 - стадия гепатоцеллюлярной недостаточности

Хронические носители:

Хронические носители Три стадии: репликативная фаза (HBe Ag +): HBV умножается в печень.Он длится несколько лет и очень заразен. Трансаминазы нормальные или относительно низкие. Фаза «сероконверсии»: короткая, характеризуется разрушением инфицированных гепатоцитов. Трансаминазы высокие, иногда очень высокие (> 1000 МЕ). нерепликативная фаза (интеграция, HBe Ag -): вирус больше не размножается. Его генетический код интегрирован в код его хозяина. Трансаминазы нормальные или относительно низкие. Реактивация (т.е. дальнейший период репликации вируса) может происходить в течение последних 2 фаз; это спонтанно или вызвано иммуносупрессией.

Хронический гепатит, диагностические критерии:

Хронический гепатит, диагностические критерии AgHbs сохраняется более 6 месяцев. репликативная фаза: AgHbs +, AgHbe +, ДНК HBV + IgG anti Hbc +. Фаза сероконверсии: AgHbs +, пассаж от AgHbe + AgHbe -, появление анти-Hbe, исчезновение ДНК HBV.

Слайд 21:

нерепликативная фаза: AgHbs +, AgHbe -, анти Hbe +, ДНК H Биопсия печени показывает хронический гепатит с умеренным или тяжелым некровоспалением Хронический гепатит B: HBeAg-положительный HBeAg-отрицательный «Здоровые носители» имеют нормальные трансаминазы AgHbs +, AgHbe -, ДНК HBV-.

Осложнения:

Осложнения Гепатоцеллюлярная карцинома Гломерулонефрит Узелковый полиартериит Кожные проявления (макулопапулезная сыпь, папулезный акродерматит). Сердечно-легочные проявления: плевральный выпот, гепатопульмональный, портопульмональный синдром, миокардит, перикардит, аритмия. Суставные и неврологические проявления: энцефалит, асептический менингит, артралгии, артриты. Гематологические и желудочно-кишечные проявления: панкреатит, пластическая анемия, предохранение от внутрисосудистой коагуляции.Цирроз Печеночная недостаточность

Осложнения: Гепатоцеллюлярная карцинома:

Осложнения: Гепатоцеллюлярная карцинома Механизм, с помощью которого хроническая инфекция HBV предрасполагает к развитию ГЦК, не ясен. Цирроз - кардинальный фактор канцерогенеза. Воспаление гепатоцитов, некроз, митоз и признаки хронического гепатита являются основными факторами регенерации узлов, фиброза и карциномы. Дисплазия клеток печени, определяемая как увеличение клеток, ядерный плеоморфизм и многоядерные клетки, поражающие группы или целые узелки, может быть промежуточным этапом.Высокая скорость пролиферации клеток увеличивает риск ГЦК. Тот факт, что факультативные стволовые клетки печени способны к бипотентной дифференцировке в гепатоциты или желчный эпителий, называемые овальными клетками, может играть важную роль в патогенезе.

Осложнения: гломерулонефрит (GN):

Осложнения: гломерулонефрит (GN) Механизм развития GN у пациентов с хронической инфекцией HBV до конца не изучен. Одно из возможных объяснений состоит в том, что антигены HBV (например, HBsAg, HBeAg) действуют как триггерные факторы, вызывающие иммуноглобулины и, таким образом, образуют иммунные комплексы, которые представляют собой плотные нерегулярные отложения в базальных мембранах клубочковых капилляров.

Осложнения: узелковый полиартериит (PAN):

Осложнения: узелковый полиартериит (PAN) Патогенез PAN не ясен. Поражаются артерии и артериолы малых и средних размеров. Клинические проявления заболевания включают сердечно-сосудистые (например, гипертензию, перикардит, сердечная недостаточность), почечные (например, гематурия, протеинурия, почечная недостаточность), желудочно-кишечные (например, боль в животе, мезентериальный васкулит), скелетно-мышечные (например, артралгии, артрит). неврологическое (например, мононеврит) и дерматологическое (например, сыпь) поражение.

Лечение:

Лечение Цель состоит в том, чтобы: Достичь устойчивого подавления репликации HBV и ремиссии заболевания печени Предотвратить распространение вируса среди других людей Улучшить качество жизни пациента По возможности вылечить болезнь Предотвратить цирроз, печеночную недостаточность и ГЦК Лица, инфицированные гепатитом B, будь то HBeAg-положительные или HBe-отрицательные с повышенным уровнем АСТ и / или АЛТ, и ДНК HBV> 100 000 копий / мл, являются кандидатами на терапию. Ламивудин, фамцикловир или интерферон (интерферон альфа) приемлемы в качестве начального лечения.

Вирус гепатита С (ВГС):

Вирус гепатита С (ВГС) ранее назывался гепатитом ни А, ни В (НАНВ). воздействие половым путем неизвестно (или невыразимо) в 40% случаев.

Диагноз:

Диагноз Инкубационный период HCV длится 15–150 дней, при этом симптомы развиваются через 5–12 недель после заражения. Во время острой инфекции HCV симптомы могут быть похожи на симптомы HBV-инфекции.Однако до 80% случаев у пациентов протекает бессимптомно, и желтуха не развивается. Субъекты, страдающие хроническим C, имеют флуктуирующие трансаминазы (менее 250 мкл / мл).

Диагноз:

Диагноз Вирусная РНК может быть обнаружена через 2–3 недели после заражения. Антитела к ВГС появляются через 10-20 недель после заражения, сохраняются и обнаруживаются у субъектов, излечившихся от гепатита С, а также у тех, кто стал хроническим носителем. Последствия хронического гепатита С потенциально серьезны: у некоторых пациентов развивается цирроз, а у пациентов с циррозом повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Лечение:

Лечение Цель состоит в том, чтобы: предотвратить распространение вируса среди других людей улучшить качество жизни пациента искоренить вирусную инфекцию, где это возможно, предотвратить прогрессирование до конечной стадии заболевания печени Текущим стандартным лечением хронического гепатита С является комбинированная терапия с пегилированным интерфероном и рибавирином.

Вирус гепатита D (HDV):

Вирус гепатита D (HDV) - это уникальный вирус с дефектной РНК, который может реплицироваться только в присутствии HBV, а не в одиночку (оболочка HDV состоит из поверхностных белков вируса B).Это происходит как коинфекция с острым гепатитом B или как суперинфекция при хроническом гепатите B. Зараженные гепатоциты содержат дельта-частицы, покрытые HBsAg.

Диагноз:

Диагноз Серологический. Острая коинфекция B-Delta: HBsAg +; IgM анти Hbc +; IgM анти дельта +. Острая суперинфекция: HBsAg +; IgM anti Hbc -; Возраст -; анти е +; IgM анти дельта +. Хроническая коинфекция: HBsAg +; Возраст -: анти е +; IgM анти дельта -; анти дельта +. Лечение Лечение интерфероном альфа показано в случае хронической инфекции и должно продолжаться в течение длительного времени.

Основные синдромы заболеваний печени:

Основные синдромы заболеваний печени Паренхиматозная желтуха Снижение экскреции желчевыводящих путей (холестаз) Гепатоцеллюлярная недостаточность Гепато-клеточная недостаточность

Результаты физикального обследования:

Результаты физикального обследования Лихорадка низкой степени Желтуха Гепатомегалия Пальмарогалия эритема Паучьи невусы Макулярная, папулезная или крапивница

Лабораторные исследования:

Лабораторные исследования Сывороточный билирубин (общий и фракционированный), билирубин в моче, аланинаминотрансфераза (ALT) и аспартатаминотрансфераза (AST), нормализованное время алкалинфосфата (PT), нормализованное алкалинфосфат соотношение (INR) Уровни альбумина 5´-нуклеотидаза (5'NTD)

Лабораторные исследования:

Лабораторные исследования Гамма-глутамилтранспептидаза (GGT) Лактодегидрогеназа (LDH) Аммиак в сыворотке (печеночная энцефалопатия) Холестерин и LDH-глюкоза в сыворотке крови

Лабораторные исследования:

Лабораторные исследования Специфические pro Теины: сывороточный 1-антитрипсин (отсутствует при дефиците 1-антитрипсина), церулоплазмин (снижен при болезни Вильсона), трансферрин и ферритин (повышен при гемохроматозе). Общий анализ крови: анемия, лейкопения (гранулоцитопения), лимфоцитоз, антиспецифические антитела к СОЭ. мышечные антитела, антинуклеарные антитела.Тканеспецифические антитела - антитела против щитовидной железы, антитела против микросом печени и почек

Лабораторные исследования:

Лабораторные исследования Уровень тиротропина. LE клетки, ревматоидный фактор. Гепатит B: HBsAg, Anti-HBs, HBcAg, Anti-HBc (IgM, IgG), HBeAg, Anti-HBe Гепатит C: анти-HCV, качественный анализ ПЦР. Гепатит D: IgM, антитела IgG к HDV

Исследования:

Исследования УЗИ брюшной полости КТ МРТ Биопсия печени, чрескожная или лапароскопическая

КТ, МРТ:

КТ, МРТ

Биопсия печени:

It - это стандартная процедура для оценки степени тяжести заболевания у пациентов с признаками хронического активного заболевания печени (т. е. аномальными уровнями аминотрансфераз и определяемыми уровнями ДНК HBV).Гистологические результаты: результаты преимущественно дольчатые, с дегенеративными и регенеративными гепатоцеллюлярными изменениями и сопутствующим воспалением. Некроз может быть преимущественно центрилобулярным. Клетки матового стекла наблюдаются примерно в 50-75% печени, пораженной хронической инфекцией HBV, и они окрашиваются положительно на HBsAg. Иммуногистохимическое окрашивание образца может помочь определить присутствие HBsAg или HBcAg.

Фармакологическая терапия:

Фармакологическая терапия Целью терапии является уменьшение воспаления и фиброза печени и предотвращение развития цирроза.Интерферон - противовирусное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действие. Интерферон альфа-2b (интрон А) Рекомендуемая доза для взрослых составляет 5 МЕ в день или 10 МЕ трижды в неделю. Рекомендуемая продолжительность лечения для пациентов с HBeAg-положительным хроническим гепатитом B составляет от 16 до 24 недель, пациентов с HBeAg-отрицательным хроническим гепатитом B следует лечить не менее 12 месяцев.

Фармакологическая терапия:

Фармакологическая терапия Пегилированный интерферон альфа (pegIFN-альфа) Рекомендуемая доза составляет 180 мкг еженедельно в течение 48 недель.Ламивудин (Эпивир-HBV, 3TC) Ламивудин является энантиомером 2-3-дидезокси-3-тиацитидина. Включение активного трифосфата (3TC-TP) в растущие цепи ДНК приводит к преждевременному обрыву цепи, тем самым подавляя синтез ДНК HBV. Рекомендуемая доза ламивудина для взрослых составляет 100 мг перорально в день.

Фармакологическая терапия:

Фармакологическая терапия Адефовир Дипивоксил (бис-ПОМ PMEA, Hepsera) Адефовир дипивоксил представляет собой пероральный биодоступный пролекарство адефовира, нуклеотидного аналога аденозинмонофосфата.Он может ингибировать активность как обратной транскриптазы, так и ДНК-полимеразы и включается в ДНК HBV, вызывая обрыв цепи. Рекомендуемая доза адефовира для взрослых составляет 10 мг перорально в день.

Фармакологическая терапия:

Фармакологическая терапия Энтекавир (Бараклюд) Энтекавир, карбоциклический аналог 2-дезоксигуанозина, подавляет репликацию HBV на трех различных этапах: праймирование ДНК-полимеразы HBV, обратная транскрипция отрицательной цепи ДНК HBV из прегеномной РНК и синтез положительной цепи ДНК HBV.Утвержденная доза энтекавира составляет 0,5 мг в день перорально. а для пациентов с резистентностью к ламивудину - 1,0 мг в день перорально.

Фармакологическая терапия:

Фармакологическая терапия L-дезокситимидин (Telbivudine / LdT, Tyzeka) Телбивудин является аналогом L-нуклеозида с сильным противовирусным действием против HBV. Утвержденная доза телбивудина составляет 600 мг в сутки.

Другие методы лечения:

Другие методы лечения Эмтрицитабин (Emtriva, FTC) Эмтрицитабин является мощным ингибитором репликации ВИЧ и HBV.Тенофовир (Виреад) Тенофовир дизопроксил фумарат - это аналог нуклеотидов, который был одобрен для лечения ВИЧ-инфекции как Виреад (только тенофовир) или Трувада (тенофовир плюс эмтрицитабин в виде одной таблетки).


.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *