Пмр у детей: Пузырно мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Содержание

Пузырно мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет,  в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

  ПМР (пузырно мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

 Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого  пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового)  сегмента(УВС).

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.  

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

 

Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря  только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы. 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография.

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению  ПМР являются:

—        Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

—        Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

—        Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

—        Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Шмыров О.С.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный ток (заброс) мочи из мочевого пузыря в мочеточник. ПМР воздействует отрицательно на почку, создавая условия для активизации инфекции мочевых путей и хронического пиелонефрита, а также вызывает патологические изменения ткани почки со снижением её функции — рефлюкс нефропатию.

Моча, образуясь в ткани почки, далее попадает в почечную лоханку, из лоханки — в мочеточник, из мочеточника — в мочевой пузырь. В мочевом пузыря моча накапливается (фаза накопления мочи), и при сокращении мочевого пузыря выводится наружу через мочеиспускательный канал (фаза изгнания мочи).В норме, моча течёт только в направлении «от почки к мочеиспускательному каналу», что обеспечивается волнообразными сокращениями мышечных волокон лоханки и мочеточника, и наличием функционального клапана в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заболевание, при котором ток мочи приобретает обратное направление, вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента, т.е. моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс).

Синонимами термина «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» являются: пузырно-почечный рефлюкс и пузырно-лоханочный рефлюкс.

Основной опасностью существования пузырно-мочетоикового рефлюкса (ПМР) является рецидивирующая инфекция мочевыхпутей и рефлюкс- нефропатия, приводящие к ухудшению функции почки, или даже, в тяжёлых случаях, к потере функции почки.

Под термином «рефлюкс-нефропатия» понимают комплекс склеротических изменений в структуре почки, приводящих к замещению паренхимы почки — патологической соединительной тканью,неспособной выполнять почечную функцию.

Симптомы

Наиболее частым проявлением пузырно-мочеточникового рефлюкса является инфекция мочевых путей, в виде:

  • лейкоцитурии (увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи)
  • пиелонефрита (повышение температуры тела, недомогание, увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи, иногда боли в поясничной области)

Если у ребёнка любого возраста отмечается устойчивое увеличение количества лейкоцитов в анализе мочи — первое состояние, которое нужно диагностировать — ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

Диагностика

На первом этапе диагностики выполняется ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря. При расширении лоханки почки и мочеточника может быть заподозрен пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При наличии признаков истончения паренхимы почек — требуется проведение дополнительного исслеования — ультразвуковой допплерографии почек. УЗДГ почек позволит выявить признаки рефлюкс-нефропатии.

Так же на начальном диагностическом этапе выявляются варианты дисфункции мочевого пузыря, которые могут быть причиной и(или) усугублять течение пузырно-мочеточникового рефлюкса, путём регистрации ритма спонтанных мочеиспуканий, выполнения УЗИ с полным и опорожнённым мочевым пузырём, функциональных исследований мочевого пузыря в случае необходимости.

Основным способом диагностики ПМР является микционная цистография.

Микционная цистография заключается в введении раствора, содержащего контрастное вещество в мочевой пузырь (через катетер) и выполнении рентгеновских снимков до и во время мочеиспускания. Если отмечен заброс контрастного вещества в мочеточник и лоханку почки — диагностируется ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС.

В зависимости от уровня ретроградного заброса контрастноговещества на цистографии и сопутствующих изменений размеров мочеточника и почечной лоханки разделяют 5 степеней ПМР (внутренняя ссылка):

  • 1 степень — на цистографии контрастируется только нерасширенный мочеточник;
  • 2 степень — контрастируется мочеточник и почечная лоханка, не расширены;
  • 3 степень — мочеточник и лоханка незначительно расширены;
  • 4 степень — контраст определяеся в умеренно извитом, расширенном мочеточнике и расширенной почечной лоханке;
  • 5 степень — контрастируется коленообразно извитой, расширенный мочеточник и расширенная коллекторная система почки.

Рис.1 Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням, в зависимости от уровня заброса контрастного вещества на цистографии.

В ряде случаев, с целью исключения сопутствующих пороков верхних мочевых путей необходимо выполнение экскреторной урографии (введения контрастного вещества внутривенно и последующим выполнением серии рентгеновских снимков, с целью визуализации структуры лоханки почки и мочеточника и для выявления нарушения эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей).

С целью оценки функции почек и выраженности рефлюкс-нефропатии выполняется радиоизотопное исследование почек — статическая нефросцинтиграфия.

Цистоскопия — инструментальное исследование, которое выполняется на этапе выбора тактики лечения. Технология выполнения цистоскопии: Через мочеиспускательный канал в полость мочевого пузыря вводится ЦИСТОСКОП — оптический прибор, имеющий вид стержня — трубки, диаметром от 1,2 до 4 мм (подбирается в зависимости от возраста), подключённый к видеокамере и экрану. Через цистоскоп осматривается полость мочевого пузыря, слизистая и устья мочеточников — отверстия, которыми открываются мочеточники в полость мочевого пузыря. Визуальная анатомия устьев мочеточников оказывает влияние на выбор тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Лечение

На выбор тактики лечения оказывает влияние степень рефлюкса, активность инфекции мочевых путей (как часто возникают изменения в анализе мочи и(или)обострение пиелонефрита), выраженность признаков рефлюкс-нефропатии и цистоскопическая анатомия устьев мочеточников.

При первой и второй степени рефлюкса показана консервативная терапия (средства направленные на профилактику инфекции мочевых путей, на улучшение трофики мочевого пузыря, физиотерапия). Только при неэффективности терапии и персистенции инфекции мочевых путей рассматривается вопрос об эндоскопической инъекционной коррекции ПМР.

При третьей степени рефлюкса частота перехода от консервативной терапии к инъекционной коррекции выше. У части пациентов с прогрессирующей нефропатией, рецидивирующей инфекцией мочевых путей и нарушением эндоскопической анатомии устьев мочеточников целесообразно выполнение хирургического вмешательства для ликвидации ретроградного заброса мочи — антирефлюксной операции — реимплантации мочеточников.

При четвёртой и пятой степени рефлюкса эффективность эндоскопической инъекционной коррекции существенно ниже, чем при меньших степенях и используется ограниченно, при невыраженных нарушениях эндоскопической анатомии устьев мочеточников. Наибольшее значение при высоких степенях ПМР приобретают варианты оперативного лечения — антирефлюксные операции Лич-Грегуара, Политано-Леадбеттера, Коэна, Барри.

Описание способов коррекции ПМР

Эндоскопическая инъекционная коррекция пузырно мочеточникового рефлюкса заключается в введении гелевого импланта через специальную иглу в область устья мочеточника во время цистоскопии.

Введённый имплант формирует «бугорок», который при отсутствии выраженных изменений анатомии устья обеспечивает «функциональный клапан» и препятствует забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Существуют различные типы имплантов — биодеградируемые (рассасывающиеся), частично биодеградируемые и небиодеградируемые (нерассасывающиеся). При выборе импланта специалист руководствуется множеством различных факторов — активностью инфекции, возрастом, степенью рефлюкса, анатомией устьев — и осуществляет его (выбор) индивидуально дифференцированно.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса сохраняет свою актуальность для высоких степеней ПМР и в случае неудачных эндоскопических инъекционных коррекций, заключается в реимплантации мочеточников в мочевой пузырь с хирургическим формированием антирефлюксного механизма.

Предложено множество открытых оперативных методик формирования антирефлюксного механизма через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Самые распространённые и часто используемые: уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen), Лич-Грегуару (Lich-Gregoir), Политано-Леадбеттеру (Politano-Leadbetter), Барри (Barry).

Рис.2 Транстригональный способ уретероцистонеоимплантации по Коэну (Cohen)

Рис.3 Экстравезикальное формирование антирефлюксного тоннеля по Лич-Грегуар (Lich-Gregoir)

Рис.4. Интра-экстравезикальный способ Политано-Леадбеттера (Politano-Leadbetter)

Рис.5. Экстравезикальный уретероцистонеоанастомоз по Барри (Barry)

С ними Вы можете подробнее ознакомиться в любом руководстве по урологии. В нашей статье мы опишем своё «ноу-хау» — модификации открытых методик, которые мы выполняем лапароскопически или везикоскопически — через проколы передней брюшной стенки и мочевого пузыря, без больших разрезов, малотравматически.

Везикоскопическая уретроцистонеоимплантация по Коэну (Cohen). Выполняется в нашем отделении при высоких степенях рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника, в том числе после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций.

Через 3 прокола передней брюшной стенки в полость мочевого пузыря вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мочеточник мобилизовывается в полости мочевого пузыря, затем формируется подслизистый тоннель в поперечном направлении. Длина тоннеля, согласно классическим представлениям, подтвердившим свою эффективность должна быть в 4 раза больше диаметра мочеточника. Мобилизованный отдел мочеточника перемещается в подслизистый тоннель. Неоустье (новое устье) фиксируется по окружности мочеточника 5-6 узловыми швами тонкой, саморассасывающейся нитью на атравматичной игле. Затем ушиваются оставшиеся дефекты слизистой мочевого пузыря, троакары удаляются.

Лапароскопическая операция выгодно отличается ототкрытой более лёгким протеканием послеоперационного периода, отличным косметическим эффектом (нет разреза) и более быстрой выпиской из стационара (5-8 дней).

Лапароскопическая операция Лич-Грегуара (Lich-Greoir). Выполняется в нашем отделении при 3 и 4 степени рефлюкса при неэффективности эндоскопических коррекций, типичной локализации устья мочеточника, когда требуется создание дополнительной антирефлюксной защиты.методика применяется преимущественно у мальчиков (у девочек расположение матки и её кровеносных сосудов может препятствовать применению способа).

Через три троакара в брюшную полость вводится лапароскоп и два эндоскопических инструмента. Мобилизуется дистальный отдел мочеточника, рассекается мышечный слой мочевого пузыря. На слизистую мочевого пузыря укладывавется мочеточник и над ним сшивается рассечённый мышечный слой мочевого пузыря — формируется антирефлюксный механизм.

Лапароскопическая модификация операция Политано-Леадбеттера подразумевает под собой сохранение направления хода мочеточника по направлению к шейке мочевого пузыря. Это делает её предпочтительной у пациентов с мочекаменной болезнью в анамнезе, так как предоставляет возможность для эндоскопического удаления или дробления камней в просвете мочеточника. В мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку устанавливаются 3 троакара, мочеточник мобилизовывается внутрипузырно. Слизистая мочевого пузыря рассекается по направлению к шейке мочевого пузыря. На мышечный слой укладывается мочеточник, швами фиксируется устье, рассечённая слизистая мочевого пузыря сшивается над мочеточником — формируется антирефлюксная защита.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация (модификация операции Barry) незаменима при необходимости изолированной реимплантации рефлюксирующего мочеточника нижнего сегмента при удвоении почек. Методика предотвращает травматизацию мочеточника верхнего, неповреждённого сегмента.

В брюшную полость устанавливаются три тоакара, над дистальными отделами удвоенных мочеточников вскрывается брюшина и порочный мочеточник нижнего сегмента отделяется от нормального мочеточника верхнего сегмента. Со стороны брюшной полости мышечный слой мочевого пузыря рассекается в поперечном направлении до слизистой. В сформированное ложе укладывается дистальный отдел мочеточника, перфорируется слизистая, узловыми швами формируется устье, а мышечный слой сшивается над мочеточником — создаётся антирефлюксный механизм.

Все описанные оперативные методики являются ультрасовременными, и освоены далеко не во всех клиниках России и стран развитого капитализма. В нашем отделении выполнено более 30 подобных операций. Какую методику применить в конкретном случае мы каждый раз решаем коллегиально, оценивая данные обследования и все необходимые аспекты описанные Выше. На момент публикации этого текста у наших пациентов, перенёсших лапароскопические или везикоскопические антирефлюксные операции по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса РЕЦИДИВОВ или других осложнений, характерных для открытых методик, НЕТ.

Дети быстрее восстанавливаются, болевой синдром минимален, соответственно выписываются домой раньше.

Отделение плановой хирургии и урологии андрологии
Морозовская детская городская клиническая больница
Москва, 2014

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение, операция

Физиология, эмбриология

Нарушение уродинамики наиболее часто локализуется в «уродинамических узлах», который выступают в качестве сложных функциональных участков, выполняющих специфические задачи по обеспечению слаженной, гармоничной работы всего мочевыводящего тракта. Можно выделить три таких участка в мочевыводящих путях: лоханочно-мочеточниковый, мочеточнико-пузырный и пузырно-уретральный сегменты.

Функциональной назначение лоханочно-мочеточникового сегмента заключается в обеспечении адекватной эвакуации мочи из лоханки в мочеточник, пузырно-уретрального – в удержании мочи в мочевой пузыре и выведении ее из мочевого пузыря в уретру. Функция мочеточнико-пузырного сегмента заключается в эвакуации мочи из мочеточника в мочевой пузырь и предотвращение ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Мочеточнико-пузырный сегмент состоит из предпузырного или юкставезикального отдела с окружающей его муфтой Вальдейера, интрамурального отдела мочеточника с прилегающей частью стенки мочевого пузыря, подслизистого отдела мочеточника и треугольника Льето.

Мочеточник развивается из мочеточникового зачатка, возникающего на дорсальной стороне протока первичной почки (Вольфова протока) у места его впадения в клоаку. Вольфов проток имеет исключительной мезодермальное происхождение. В процессе развития эмбриона мочеточниковый зачаток продвигается в краниальном направлении к первичной почке, а каудальный конце его приобретает самостоятельное отверстие в клоаке дорсолатеральнее отверстия Вольфова протока.

Мышцы предпузырной части мочеточника, как и всех верхних мочевых путей, образуют единую переплетающуюся оболочку из волокон и пучков, расположенных в различных направлениях, состоящую из трех гладкомышечных слоев: внутреннего – продольного, среднего-циркулярного и наружного — продольного.

В 2-3 см. перед впадением мочеточника в мочевой пузырь находится муфта, состоящая из коллагеновых и гладкомышечных волокон (муфта Вальдейера), которая полностью окружает мочеточник. Муфта Вальдейера, происходящая из средних циркулярных слоев мускулатуры мочевого пузыря, плотно прилежит к наружному слою мочеточника и обменивается с ним отдельными мышечными волокнами.

Иннервация обеспечивается симпатической и парасимпатической нервной системами.

Кровоснабжение предпузырного отдела мочеточника осуществляется из различных источников: от веточек внутренней семенной, верхней и нижней пузырных, подвздошной и средней геморроидальной артерии.

Отток венозной крови от мочеточника осуществляется преимущественно через систему почечной вены и венозного сплетения мочевого пузыря.

В связи с признанием ведущей роли пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюкса как одного из основных факторов в восходящем пути инфицирования верхних мочевых путей и почек, особенно у детей, подавляющее большинство исследований посвящено изучению одной стороны функции МПС, а именно замыкательной, предотвращающей ретроградный ток мочи (рефлюкс) из мочевого пузыря в мочеточник. В неразрывной связи с замыкательной функцией МПС находится другая, противоположная функция этого сегмента – эвакуаторная, обеспечивающая беспрепятственное прохождение мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Эвакуаторная функция мочеточнико-пузырного сегмента осуществляется главным образом за счет перистальтической активности предпузырного отдела мочеточника, благодаря которой болюс мочи продвигается в мочевой пузырь через внутрипузырный отдел мочеточника, который на начале открывается пассивно выделяющимся болюсом мочи, а к концу выделения – открывается активно, способствуя тем самым полному переходу болюса мочи из мочеточника в мочевой пузырь.

Клиника и диагностика

Клинические проявления у больных с ПМР обусловлены главным образом нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми клиническими проявлениями в 80-90% случаев являются рецидивы пиелонефрита и энурез. Реже единственными проявлениями ПМР являются боли внизу живота или в пояснице, иногда усиливающиеся при мочеиспускании.

Первыми признаками заболевания может являться изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия), сопровождающаяся повышением температуры тела и болями в животе. У 5% больных с ПМР в клинической картине отмечается только энурез, у 8% больных – дневное недержание мочи, лейкоцитурия, без повышения температуры тела. При тяжелой рефлюкс нефропатии может быть артериальная гипертензия, отставании детей в физическом развитии.

Рентгенологические методы исследования при ПМР

Рентгеновское исследование при ПМР является одним из наиболее важных диагностических методов. Его первостепенное значение заключается в однозначном доказательстве наличия рефлюкса. Оно может отобразить также вредное влияние ПМР на функциональную паренхиму почек, на наличие изменений в мочевых путях. Рентгеновское исследование позволяет вскрыть и другие врожденные аномалии мочевыделительной системы, которые могут иметь причинное отношение к ПМР. Помимо этого, рентгенологическое исследование позволяет оценить результаты как после консервативного лечения, так и при различных способах оперативного лечения.

К рентгеновским методам при ПМР относятся: обзорный снимок живота, урография, цистография или микционная уретроцистография.

Обзорный снимок живота является первым исследованием мочевыделительной системы. Его диагностическая ценность при ПМР заключается в обнаружении наличия патологических изменений в почках.

Одностороннее или двустороннее уменьшение размера тени почки на обзорном снимке живота у детей бывает при хроническом пиелонефрите или рефлюкс-нефропатии. При этих же патологических состояниях бывает нарушен и контур очертаний почек.

Урография – это наиболее часто применяемый и ценный по объему информации метод диагностики заболеваний мочевой системы. Урография сама по себе не позволяет диагностировать ПМР, однако дает возможность оценить выраженность и характер поражения почек при ПМР – как морфологического, так и функционального характера. Однако определенные отклонения от нормальной картины при урографии могут наводить на мысль о наличии ПМР. При выраженном функциональном повреждении паренхимы почки ее пониженная функция проявляется снижением концентрации выделяемого контрастного вещества, его замедленным выделением или полной дисфункцией.

Цистография является решающим при постановке диагноза ПМР исследованием. Кроме определения наличия рефлюкс, цистография дает информацию и о степени повреждения, о дилатации мочеточников и полостной системы почки. Цистографию можно проводить либо путем восходящего наполнения мочевого пузыря с помощью катетера, введенного в пузырь трансуретрально, либо путем надлобковой пункции мочевого пузыря и наполнения его контрастным веществом.

ПМР в течение исследования может носить интермиттирующий характер. Поэтому при исследовании очень важным является наблюдение за периодом наполнения мочевого пузыря, во время мочеиспускания и после его окончания.

По ходу ретроградного наполнения верхних мочевых путей при цистографии ПМР разделяются на активный и пассивный. Пассивный ПМР означает регургитацию мочи в верхние мочевые пути уже при наполнении мочевого пузыря контрастным веществом. Об активном рефлюксе мы говорим в тех случаях, когда контрастное вещество попадет в верхние мочевые пути только при существенно повышенном внутрипузырном давлении. Повышение интравезикального давления наступает к концу мочеиспускания.

Классификация ПМР, разделение на 5 групп.

  • Рефлюксы, идущие только в тазовый мочеточник, без изменения его калибра;
  • Рефлюкс, идущий вплоть до лоханки. Мочеточник и полая система почки не расширена;
  • Рефлюкс, идущий вплоть до полой системы почки. Мочеточник, лоханка и чашечки умеренной дилатированы. Папиллы умеренно сплющены. Мочеточник также умеренно волнистый;
  • Рефлюкс со значительной дилатацией мочеточника, лоханки и чашечек. Чашечки имеют шарообразную форму. Присутствует редукция паренхимы почек. Ход мочеточника извилистый;
  • Массивный рефлюкс в широко дилатированный, извилисто идущий мочеточник. Лоханка и чашечки образуют сплошную полость. Паренхима почки почти полностью редуцирована.

 

 

Цистография может выявить и вялость периуретральной ткани мочевого пузыря, которая отвечает за возникновение парауретерального дивертикула и может быть анатомической основой для появления ПМР.

При выполнении микционной цистоуретрографии удается получить изображение профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делают во время мочеиспускания и непосредственно после него. На снимке во время мочеиспускания изображается как уретра в целом, так и область шейки мочевого пузыря. Если на дне мочевого пузыря выявляется незначительное полушаровидное выпячивание тени контрастного вещества, то можно думать о наличии склероза шейки мочевого пузыря. Однако этот диагноз необходимо уточнить путем цистоскопического исследования. По наличию изменений в ширине просвета мочеиспускательного канала у мальчиков можно заключить, что в мочеиспускательном канал присутствует клапан или имеет место стеноз или стриктура. Мочеиспускательный канал над препятствием расширен. В месте сужения клапана изображается складка в наполнении контрастного вещества.

Аналогичный, только более длинный участок суженного мочеиспускательного канала можно видеть при стриктуре мочеиспускательного канала.

По форме мочеиспускательного канала во время мочеиспускания у девочек можно сделать заключение о наличии стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. Наличие стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала на микционной уретерографии проявляется в форме амфоры. Это подозрение необходимо подтвердить прямой калибровой устья уретры.

Радиоизотопная цистография

Этот метод внедрен в практику в 1959 году. Он дает возможность измерять количество остаточной мочи, объем мочевого пузыря, определять наполнение мочевого пузыря, при котором возникает рефлюкс, выявлять количество мочи, которое при рефлюксе попадет в мочеточник и в лоханку. Метод позволяет также измерять давление в мочевом пузыре во время мочеиспускания. Этот метод можно применять и при первом подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, и при повторном контроле результатов лечения. Существует две формы радиоизотопной цистографии – непрямая и прямая.

Эндоскопическое исследование при ПМР

Проведение эндоскопического исследования у больных ПМР предполагает оценку состояния уретры и мочевого пузыря, обнаружение заболевания, которое может обусловить вторичные рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. При оценке состояния мочеточнико-пузырного соустья принимается во внимание локализация устья мочеточника, его форма, длина подслизистого тоннеля мочеточника, что используется для решения вопроса о том, исчезнет ли ПМР под влиянием консервативной терапии.

Стеноз дистального отдела уретры у девочек и ПМР

Заболевание диагностируется с помощью калибровки уретры с использованием булавчатого зонда. Для лечения стеноза дистальной уретры предложена интенсивная дилатация уретры с помощью уретральных зондов. Одним из причин, приводящей к пузырно-мочеточниковому рефлюксу является инфравезикальная обструкция, представленная стенозом уретры.

Клапаны заднего отдела уретры у мальчиков и ПМР

Выделяют три типа клапанов: первый — представляет полулунный клапан, идущий от нижнего края семенного бугорка до урогенительной диафрагмы, второй — имеет аналогичный клапан, но верхним краем семенного бугорка, третий — означал наличие клапанного препятствия в виде диафрагмы по colliculus seminalis, в области наружного сфинктера мочевого пузыря.

Последствия наличия клапанов для функции почек и мочевых путей бывают различными. Почти у одной трети пациентов эти изменения невелики, и после удаления препятствия они спонтанно нормализуются. У одной трети детей эти изменения бывают выраженными и частично обратимыми, но, кроме устранения препятствия, они нуждаются в пластической операции на пузырно-мочеточниковом сегменте. У последней трети детей возникают очень выраженные изменения, являющиеся необратимыми даже после удаления препятствия, ведущие к быстрому развитию почечной недостаточности. ПМР возникает в результате высокого давления в мочевом пузыре более чем у 30% пациентов.

Как пройти лечение

1.Запись на консультацию

2.Консультация

3.Обследование в стационаре

4.Оперативное лечение

План консервативного лечения ПМР

ПМР клинически проявляется обычно признаками воспаления мочевых путей. У всех детей до двухлетнего возраста после ликвидации острой фазы воспаления делают полное функциональное и морфологическое исследование мочевой системы (урография, цистография) с целью обнаружения существующих нарушений уродинамики, которые могут способствовать возникновению инфекции мочевых путей или поддерживать воспалительный процесс.

Показания к консервативному лечению имеются во всех случаях при ПМР I-II степени, когда отсутствует препятствие к оттоку мочи из мочевого пузыря, требующее удаления хирургическим путем. У пациентов с ПМР III степени без препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря также показано консервативное лечение, если отсутствует существенная деструкция паренхимы почки и снижение функции почек. Конечно же необходимо учитывать еще и данные урографии, цистографии. Если, к примеру, на цистографии имеет рефлюкс низкого давления, а на цистоскопии отмечается латерализация устья мочеточника в которое имеется рефлюкс, то в этом случае целесообразно проводить хирургическое лечение. Поэтому подход к лечению рефлюкса у пациентов должен быть индивидуальным и основываться на совокупных результатах обследования.

Важным требованием является использование антибактериальных средств с бактерицидным действием, причем по мере возможности без нефротоксического действия.

Показания к хирургическому лечению ПМР

Показанием к хирургическому лечению являются в первую очередь ПМР III и IV степени и некоторые рефлюксы V степени. Кроме того, хирургическое лечение обосновано для тех пациентов с ПМР низкой степени, у которых рефлюкс не исчезает под действием консервативного лечения, продолжающегося более одного года – двух лет, и угрожает оказать отрицательное влияние на сосочки почки вследствие ПМР и развитие вторичного обструктивного пиелонефрита.

Все современные методы антирефлюксных операций, нашедшие широкое применение на практике, можно разделить на три вида по характеру оперативного доступа при их выполнении: 1) внутрипузырный доступ; 2) внепузырный доступ и 3) комбинированный, сочетанный внутри- и внепузырный доступ. Независимо от доступа, который применяется при ПМР, основная цель любой антирефлюксной операции – укрепление замыкательного аппарата МПС путей удлинения внутрипузырного отдела мочеточника.

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса (коллаген, urodex, vanris)

При низких степенях рефлюкса мы используем эндоскопическую коррекцию объемообразующими препаратами. У детей до 6 месяцев до третей степени рефлюкса применяем коллаген, от года до 3- лет – уродекс (urodex), пациентам старше 3-х лет – вантрис (vantris). Введение препарата под устье мочеточника производится во время цистоскопии, во время которой оцениваться весь мочевой пузырь и устья мочеточников, их недостаточность и латерализация. Коррекция выполняется по современным методикам введения под устье мочеточника (Hit, Sting). При неэффективности лечением объемообразующими препаратами предпочтение отдается везикоскопическим методикам реимплатации мочеточника.

Везикоскопические операции при ПМР

Современным направлением лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, на данный момент, является везикоскопия. Суть методики заключается в проведении полноценной операции Коэна или Политано через проколы на передней брюшной стенки и мочевом пузыре. Под контролем камеры выполняется выделение и неоимплантация мочеточника в новом подслизистом тоннеле, чем обеспечивается антирефлюксная защита. Преимущества методики:

  • миниинвазивность, используются 2-х или 3-х миллимитровые проколы
  • меньше болевых ощущение в послеоперационном периоде, так как мочевой пузырь не разрезается, а только прокалывается
  • меньше гематурии после операции
  • меньше после операционные период, который составляет 3-4 дня, в отличие от полостной операции, когда пациенты находились в стационаре до 2-3 недель
  • эффективность сравнима с открытыми операциями

Открытые операции при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса

На данный момент полостные операции при лечении данной патологии применяются нами значительно реже. Но несмотря на наличие современных возможностей в проведении миниинвазивных операций, остается определенная категория пациентов, у которых целесообразно использовать полостные операции. Дынные операции предполагают внутрипузырный, внепузырный или смешанный доступ к мочеточникам. Используются классические операции уретероцистнеостомии по Коэну, Политано-Лидбеттеру и другие.

Таким образом, при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкс у ребенка или взрослого необходимо проведение полноценного обследования и после этого определения оптимального способа лечения данной патологии.

Рефлюкс (ПМР) — Урография-Детская урология ДГКБ№13

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного пмр – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

— Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

— Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

— Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

— Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Поделитесь с друзьями

Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса высоких степеней у детей

Выбор оптимального метода устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей по-прежнему остается актуальной проблемой в связи с распространенностью ПМР у детей с инфекцией мочевыводящих путей и риском повреждения паренхимы почек [1]. Приоритетным за последние десятилетия стал метод эндоскопического лечения ПМР, впервые предложенный в 1981 году Е. Matouschek [2,3]. По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода лечения ПМР в клинической практике с использованием различных уроимплантов варьирует от 52,4% до 86,7% [4-7].

В литературе до настоящего времени обсуждаются вопросы оценки эффективности использования различных уроимплантов для достижения результативности в устранении ПМР и результаты лечения в зависимости от степени тяжести последнего [5,6,8]. J.S. Elder и соавт. в 2006 году представили метаанализ результатов эндоскопического лечения ПМР в 8101 мочеточниках у 5527 пациентов после однократной инъекции уроимпланта: положительный результат наблюдался в 78,5% при I и II степени ПМР, 73% — при III степени, 63% — при IV и 51% — при V степени ПМР [9].

Однако наряду с эндоскопическими методами при лечении ПМР высоких степеней не потеряли своей актуальности открытые оперативные вмешательства, в том числе при рецидивах ПМР после ранее выполненной эндоскопической пластики устья мочеточника [10,11].

Цель работы — провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения первичного ПМР высоких (IV-V) степеней у детей, находившихся на лечении в 2004-2016 гг. в Архангельской областной детской клинической больнице (АОДКБ) и перенесших операцию неоимплантации мочеточника по методу Cohen или эндоскопическое вмешательство.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании представлены данные ретроспективного анализа результатов оперативных вмешательств 69 детей с ПМР IV-V степени. Мальчиков было — 28 (40,6%) человек, девочек — 41 (59,4%).

Всего оперировано 95 мочеточников. Изменения паренхимы почек по результатам экскреторной урографии, расцененные как рефлюкс-нефропатия, при проведении первоначального оперативного вмешательства были диагностированы в 31 почке. Из исследования были исключены пациенты с полным удвоением верхних мочевых путей, клапаном задней уретры, а также вторичным ПМР при нейрогенном мочевом пузыре.

Анализ результатов оперативного лечения проводился в зависимости от способа устранения ПМР — открытая операция или эндоскопическое вмешательство (введение уроимпланта в область устья мочеточника). Это обусловило разделение пациентов на две группы. Первую группу составили 35 детей (ПМР диагностировался в 46 мочеточников), которым была выполнена неоимплантация мочеточника по методу Cohen [12].

Вторая группа больных включала 34 пациента (ПМР диагностировался в 49 мочеточников), у которых для устранения рефлюкса первоначально выполнялось эндоскопическое вмешательство с использованием современных уроимплантов URODEX и VANTRIS. При эндоскопической пластике устья мочеточника использовался один технический прием: традиционная STING методика [3].

Возраст оперированных детей варьировал от 6 мес. до 16 лет. Средний возраст детей, оперированных по методу Cohen, составил 47,2 ± 33,3 мес., при проведении эндоскопической пластики устья — 49,1 ± 25,5 мес.

В период 2004-2008 гг. проводились только открытые оперативные вмешательства — неоимплантации мочеточника по методу Cohen; в 2009 — 2016 гг. выполнялись как эндоскопическая пластика устья мочеточника, так и операции неоимплантации мочеточника по методу Cohen.

Для проведения статистического анализа использовались показатели относительных рисков. Расчеты проведены в программном обеспечении Epilnfo 7 версии. Уровень статистической достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты прослежены у всех детей, включенных в исследование. Оценка степени ПМР проводилась на основании микционной цистоуретрографии, согласно классификации Международной группы по изучению ПМР [13]. Результат оценивался спустя 6 месяцев после однократного введения препарата при эндоскопической пластике устья мочеточника или после открытой операции. Объем послеоперационного обследования включал проведение микционной цистоуретрографии, ультразвукового исследования (УЗИ) почек и мочевого пузыря, экскреторной урографии. Также оценивался итоговый результат устранения пузырномочеточникового рефлюкса, в том числе после неоднократных введений уроимплантов. Срок наблюдения за пациентами после первой операции составлял от 6 мес. до 5 лет.

В ходе исследования проводилась сравнительная оценка эффективности лечения ПМР высокой степени при эндоскопическом методе устранения рефлюкса и при неоимплантации мочеточника по методу Cohen. В таблице 1 представлены результаты оперативного лечения ПМР в 46 мочеточников при выполнении неоимплантации мочеточника по методу Cohen.Положительный результат после оперативного лечения по методу Cohen был получен в 91,3% (ПМР не визуализировался на контрольных цистограммах в 42 мочеточниках). Рецидив рефлюкса диагностирован в 4 мочеточниках, при этом в 3 случаях ПМР уменьшился до I-III степени и только в 1 случае рефлюкс сохранялся прежней IV степени. Ни в одном из оперированных мочеточников по методу Cohen не возникло нарушения оттока мочи с формированием уретерогидронефроза.

Таблица 1. Результаты оперативного лечения ПМР по методу Cohen

Неоимплантация
мочеточника по Cohen
(1 группа)
Степень ПМР Кол-во мочеточников Результат
Рецидив УГН Всего положительный результат
IV 36 4 32 (88,9%)
V 10 10 (100%)
Всего 46 4 42 (91,3%)

С целью устранения сохранявшегося после проведения оперативного лечения ПМР, в 2 случаях выполнена эндоскопическая коррекция артифициальных устьев мочеточников. В одном случае получен положительный результат (устранен ПМР IV ст.), в другом случае (после эндоскопического лечения с целью коррекции ПМР II ст.) у пациента развился уретерогидронефроз (УГН), что потребовало повторного оперативного вмешательства по методу Cohen (достигнут положительный результат — нарушения уродинамики и ПМР нет). У одного ребенка ПМР II ст. исчез самостоятельно. Пациент с ПМР I ст. до настоящего времени продолжает динамически наблюдаться по месту жительства. За время наблюдения обострений пиелонефрита не отмечено.

Таким образом, для устранения рецидивов рефлюкса в 4 мочеточника у 4 детей после операции по методу Cohen повторное оперативное вмешательство потребовалось двум пациентам, из которых один ребенок оперирован дважды.

В таблице 2 представлены результаты эндоскопического лечения ПМР в 49 моче точников. Необходимо отметить, что анализ результатов лечения в зависимости от вида уроимпланта авторами не проводился.

Таблица 2. Результаты эндоскопического лечения ПМР

Эндоскопическое
лечение ПМР (2 группа)
Кратность введение импланта Степень ПМР Кол-во мочеточников Результат
Рецидив УГН Всего положительный результат
Первое IV 45 24 3 18 (40,0%)
  V 4 4 0 (0,0%)
Повторное IV 14 8 3 3 (36,4%)
  V 300,00% 100,00% 100% 1 (33,3%)
Всего   49 23 7 19 (38,8%)

После однократного введения уроимпланта при ПМР IV степени положительный результат (отсутствие ПМР на контрольных цистограммах, по данным УЗИ и экскреторной урографии — признаков уре-терогидронефроза не выявлено) получен в 40,0% (18 мочеточников) случаев. Напротив, ПМР V ст. рецидивировал во всех 4 мочеточниках. В 3 случаях результатом однократного введения уроимпланта стало формирование уретерогидронефроза. Повторное введение уроимпланта проведено в 17 мочеточников. При этом еще в 4 случаях возникла обструкция с развитием уретерогидронефроза. Отрицательный результат (рецидив ПМР или уретерогидронефроз) отмечался в 9 мочеточниках из 14 после повторного введения уроимпланта. Всем пациентам с рецидивом ПМР в дальнейшем проведена операция по методу Cohen с положительным результатом.

Из 7 мочеточников с обструкцией уретеровезикального соустья после эндоскопической коррекции в 6 случаях проведена операция по методу Cohen с положительным результатом. В одном случае функция вторично сморщенной почки оказалась утраченной и пациенту произведена нефрэктомия.

Таким образом, отрицательный результат в целом получен в 30 мочеточниках из 49, т. е. в 61,2%.

Сравнительный анализ эффективности лечения ПМР по группам представлен в таблице 3.

Таблица 3. Сравнение результатов лечения ПМР по группам

Группа (количество мочеточников) Рецидив ПМР УГН Всего
1 (n=46) 4 (8,7%) 0 (0,0%) 4 (8,7%)
2 (n=49) 23 (46,9%) 7 (14,3%) 30 (61,2%)
P p<0,01 p<0,05 p<0,01

Нами получено достоверно меньшее число осложнений после проведения операции по методу Cohen в сравнении с эндоскопическим лечением ПМР высокой степени у детей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическое лечение ПМР с помощью введения уроимплантов в настоящее время рассматривается как метод первой линии для устранения рефлюкса [14,15]. К безусловным преимуществам эндоскопического лечения относятся малоинвазивный характер вмешательства, возможность его проведения в условиях дневного стационара, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде и дискомфорта, обусловленного необходимостью временного отведения мочи после открытых операций. По данным S. Lee и соавт. 64,7% родителей по результатам анкетирования предпочли эндоскопическое лечение, учитывая преимущества последнего [16]. Недостатки эндоскопического лечения, с точки зрения родителей, принимавших участие в анкетировании, заключались, в первую очередь, в необходимости проведения повторных цистографий и вероятности повторного проведения эндоскопической коррекции под анестезией при рецидивах ПМР. На это указывали и 35,3% родителей, которые предпочитали открытое оперативное вмешательство эндоскопическому [16]. Следует также отметить, что в работах, анализирующих эффективность эндоскопического лечения ПМР, результаты успешного лечения при рефлюксах высоких степеней не превышали 51-63% [4,5,9,14]. Напротив, эффективность открытых оперативных вмешательств по методу Cohen составляет по данным подавляющего большинства исследователей 95,9 — 99,0% [5,14,15]. В клинических рекомендациях Европейской ассоциации детских урологов указано, что открытое хирургическое вмешательство при ПМР высоких степеней предпочтительнее, чем эндоскопическая коррекция рефлюкса [14].

Ранее были опубликованы результаты эндоскопического лечения ПМР в нашей клинике в период с 1994 по 2002 гг. с использованием тефлона (всего 89 мочеточников) [5,17]. При оценке отдаленных результатов отмечалось, что эндоскопическая пластика устьев мочеточников в целом привела к устранению ПМР в 68,2%. При этом, ее эффективность снижалась по мере увеличения степени ПМР. При ПМР высоких степеней положительный результат отмечался только в 38,5% случаях. Уретерогидронефроз диагностировался у одного пациента.

Настоящее исследование продемонстрировало, что эффективность эндоскопического лечения ПМР с использованием таких уро-имплантов как URODEX и VANTRIS при рефлюксах высоких степеней составляет 38,8% с учетом повторных введений. При этом нарушение оттока мочи отмечено в 7 мочеточниках из 49 (14,3%).

Эффективность открытого оперативного вмешательства по методу Cohen составила 91%, рецидив ПМР был устранен введением уроимплантов. Нарушений оттока мочи после операции по методу Cohen в исследуемой группе больных не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое лечение первичного ПМР IV и V степеней следует признать малоэффективным вне зависимости от используемых уроимплантов. Положительный результат в этой группе оперированных больных не превышает 38,8% (с учетом повторных эндоскопических вмешательств).

2. Наиболее эффективным методом для лечения первичного ПМР IV-V степени остается открытое оперативное вмешательство — неоимплантация мочеточника по методу Cohen. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Sargent MA What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol. 2000;(30): 87-93. DOI: 10.1007/s002470000263

2. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection. Urologe A. 1981 ;20 (3):263-264.

3. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br. Med. J.1984;28 (1):7.

4. Lakgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Current status. Indian J Urol. 2009; 25(1): 34-39. DOI: 10.4103/0970-1591.45534

5. Каганцов И.М. Клинико-инструментальная семиотика и течение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, результаты хирургической коррекции: автореф. дис. … канд.мед.наук. Архангельск. 2004. 12 — 15 с.

6. Сизонов В.В., Макаров А.Г., Добросельский М.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Шалденко О.А., и др. Тридцать лет применения объемообразующих препаратов в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (литературный обзор). Вестник урологии 2013; (1): 61-68.

7. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Elder JS. Summary of the AUA guideline in management of primary vesicoureteral reflux in children. J.Urol. 2010; (184):1134-44. doi: 10.1016/j.juro.2010.05.065. Epub 2010 Jul 21.

8. Барсегян Е.Р., Зоркин С.Н. Сравнительная оценка результативности применения различных полимеров при эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2014; (5): 4-8.

9. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, et al. Endo-
scopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol 2006; (175): 716-22.

10. Heidenreich A, Ozqur E, Becker T Surgical management of vesicoureteral reflux in pediatric patients. World J Urol 2004; 22 (2): 96-106. DOI: 10.1007/s00345-004-0408-x

11. Chung JM, Park CS, Lee SD. Postoperative ureteral obstruction after endoscopic treatment for vesicoureteral reflux. InvestigClin Urol 2015; (56): 533-539.

12. Cohen SJ. Ureterozystoneostomie: eineneue anti-reflux Technik. Artuelle Urol 1975; (6):1-6.

13. International reflux Study Committee. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: prospective International reflux study in children. J Urol 1981; 185 (3):277-283.

14. Tekgul S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R JM, Radmayr C et al. EAU Guidelines of vesicoureteral reflux in children. Euro Urol 2012;62(3): 534-542. doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.059.

15. Baek M, Kim KD. Current surgical management of vesicoureteral reflux. Korean J Urol 2013; (54): 732-737. doi: 10.4111/kju.2013.54.11.732.

16. Lee SD, Jeong JC, Chung JM. Secondary surgery for vesicoureteral reflux after failed endoscopic injection: comparison to primary surgery. Investig Clin Urol 2016; (57): 58-62.

17. Марков Н.В., Каганцов И.М. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.// Региональная научно-практическая конференция молодых ученых к 250-летнему юбилею М.В.Ломоносова. Сб.тез.докл. научн.-практ.конф., Архангельск, 2001. С.73-74

Прикрепленный файл Размер
Скачать статью 184.4 кб

Ключевые слова:
пузырно-мочеточниковый рефлюкс; неоимплантация мочеточника по методу Cohen; эндоскопическое лечение; эффективность лечения

симптомы, причины и методы лечения у детей и взрослых

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – восходящий ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Первичный ПМР диагностируется чаще и обуславливается врожденными дефектами терминальной части мочеточника. Образованию вторичного ПМР, который встречается у взрослых, способствуют все состояния, осложнившиеся  инфравезикальной обструкцией.

 


Оглавление: 
1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
-Эпидемиология
- Диагностические мероприятия
- Радионуклидная уретероцистография
- Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
- Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей
- Осложнения ПМР
2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых
- Вторичный ПМР 
- Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

  • рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
  • у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
  • у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Распространенность ПМР
  • Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
  • Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
  • Возраст: дети младше 2 лет
  • Пол: преимущественно женский (2:1)
  • Расы: чаще у белых детей.

Обратите внимание

Первичный ПМР – наиболее распространенный тип, развивается на фоне укорочения интрамурального отдела мочеточника, вследствие чего клапаны, препятствующие обратному току мочи в почку не закрываются полностью во время сокращения мочевого пузыря.

Диагностические мероприятия

Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:

Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.

Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.

Диагностика ПМР у детей

Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.

Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.

Показания к микционной уретероцистографии у детей:
  • 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
  • бактериурия;
  • аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
  • температурная реакция от 39 градусов С и выше;
  • повышение артериального давления у ребенка.

В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.

На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.

Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.

Радионуклидная уретероцистография

Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

  1. Контраст заполняет только мочеточник.
  2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
  3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
  4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
  5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

  • Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
  • Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению
  • ПМР 4 степени и выше.
  • Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
  • Ухудшение функции почек.
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Трансуретральное введение во время цистоскопии гиалуроновой кислоты под слизистую оболочку клапана исправляет угол интрамурального отдела мочеточника, что корректирует данный порок развития. Такое вмешательство получило название субтригональная инъекция. Эффективность манипуляции около 70%, при повторном введении достигает 90 -95%.

Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.

После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.

Осложнения ПМР

Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:

  • пиелонефрит;
  • рефлюкс – нефропатия;
  • уросепсис;
  • гидронефротическая трансформация;
  • сморщивание почки.

Важно

У 90% детей ПМР 1 степени, 75% 2 степени, 50% 3 степени, 40% 4 степени и 5% 5 степени проходит самостоятельно.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

  • несостоятельность клапана задней уретры,
  • стриктура;
  • нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
  • новообразования;
  • ДГПЖ;
  • деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
  • нарушение эластичности тканей при цистите;
  • врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
  • уретероцеле;
  • ятрогенные повреждения;
  • дивертикул.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель