Острые венозные тромбозы: Острый венозный тромбоз: стадии, симптомы, лечение

Содержание

Восходящий тромбофлебит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Восходящий тромбофлебит – это патологическое состояние, характеризующееся распространением тромботического процесса из поверхностных вен нижних конечностей в проксимальном направлении. Переход на глубокое венозное русло сопровождается интенсивной болью, отеком, цианозом, расширением подкожных сосудов на стороне поражения, создает реальную угрозу легочной эмболии. Патологию подтверждают результатами УЗДС и флебографии венозной системы, теста на уровень D-димера в крови. Лечение предполагает сочетание консервативных (медикаменты, эластическая компрессия) и хирургических методов.

Общие сведения

Восходящий тромбофлебит является наиболее распространенной острой патологией, требующей оказания неотложной хирургической помощи. В течение жизни он развивается у 20–40% людей, наблюдаясь у 56–160 человек на 100 тыс. населения в год. Согласно данным клинического и ультразвукового исследований, переход тромботической окклюзии с поверхностных на глубокие вены отмечается в 6,8–40% случаев. Это создает реальную угрозу для пациента, способствуя развитию легочной тромбоэмболии. Заболевание характерно для всех возрастных групп, но обычно встречается среди людей старше 60 лет. Женщины страдают в 2–4 раза чаще мужчин.

Восходящий тромбофлебит

Причины

Развитие восходящего тромбофлебита подчиняется общим закономерностям тромбообразования в венозной системе. Явления стаза с ретроградным и турбулентным током крови, коагуляционными расстройствами и эндотелиальным повреждением становятся основой его формирования. К пусковым факторам относят следующие:

  • Варикозная болезнь. Являясь наиболее значимой причиной восходящего процесса, наблюдается у 68–95% пациентов. Тромбофлебит возникает как острое осложнение варикоза в системе большой или малой подкожных вен, указывая на неэффективность терапии основного заболевания.

  • Травмы и операции. Патология развивается под влиянием травм (переломов, ушибов, разрывов мягких тканей) и операций. Чаще осложняет хирургические вмешательства на органах брюшной и грудной полостей, тазобедренном суставе. Отмечена роль сосудистой катетеризации, эндовенозной термооблитерации (лазерной, радиочастотной).

  • Хроническая патология. Распространению тромбофлебита в восходящем направлении способствуют заболевания, сопровождающиеся феноменом гиперкоагуляции. У многих пациентов флебологического профиля выявляют аутоиммунную патологию, злокачественные новообразования, тромбофилии (48% случаев).

  • Беременность и послеродовый период. У большинства женщин тромбозы и тромбофлебиты развиваются во II и III триместрах беременности, чему способствуют гормональные сдвиги, снижение фибринолитической активности крови. Значимым фактором прогрессирования являются роды, что связано с внутритазовым напряжением, выбросом в кровь тканевого тромбопластина после отделения плаценты.

Вероятность патологии повышается при длительном обездвиживании – иммобилизации, строгом постельном режиме, параличах. Значимыми факторами риска являются ожирение, прием гормональных препаратов (оральных контрацептивов, проведение заместительной терапии), наличие тромбозов и восходящих тромбофлебитов в анамнезе.

Патогенез

При несостоятельности клапанов извитые и расширенные вены депонируют большое количество крови, локальная гемодинамика замедляется и становится турбулентной. Застойные процессы инициируют гипоксию и эндотелиальное повреждение с выбросом провоспалительных медиаторов, лейкоцитарной инфильтрацией стенки. Обнажение субэндотелиальных структур, в частности, коллагена, активирует тромбоциты, усиливает их адгезию и агрегацию. В зоне микротравмы снижается содержание тканевого активатора плазминогена, что сопровождается угнетением фибринолиза.

Существенную роль в тромбообразовании играет венозный стаз. Застойные явления ослабляют защитные механизмы (разведение кровью активированных факторов свертывания, их вымывание и смешивание с ингибиторами), способствуя накоплению тромботического материала. Прогрессирующая обструкция ведет к дальнейшему ухудшению гемодинамических показателей. Протяженные флебит и перифлебит, как и распространенный венозный рефлюкс, способствуют переходу воспаления и тромбоза на проксимальные участки.

На скорость развития патологии влияют многие факторы: состояние венозной стенки, степень выраженности варикоза, возраст пациента, сопутствующие состояния, но прежде всего – локализация первичного тромботического очага. При клапанных дефектах тромб легче проникает сквозь сафено-феморальное соустье в бедренную вену, где сгусток быстро становится флотирующим. Реже переход в глубокое русло осуществляется через сафено-подколенную зону или несостоятельные перфоранты.

Классификация

Систематизацию восходящего тромбофлебита осуществляют исходя из локализации и распространенности патологии. Классификация, которую чаще всего используют в научной и практической флебологии, содержит несколько типов тромботического поражения:

  • I тип. Тромбофлебит дистальных участков (ствола или притоков). Это пока еще локализованный процесс без восходящего распространения.

  • II тип. Верхняя граница тромба достигает проксимальных участков, но без поражения сафено-бедренного или сафено-подколенного соустий.

  • III тип. Наблюдается переход тромботического воспаления на глубокие венозные сегменты.

  • IV тип. Поражение приустьевых отделов отсутствует, но процесс распространяется через несостоятельные перфорантные вены голени и бедра.

  • V тип. Любой вариант, сочетающийся с изолированным тромбозом глубоких сосудов одноименной или противоположной конечности.

Представленная классификация позволяет прогнозировать течение заболевания и сформировать правильную лечебную тактику. Другие авторы выделяют 4 формы тромбофлебита – локальный (поражение одного или нескольких крупных притоков), распространенный (переход процесса на стволы поверхностных вен голени или бедра), субтотальный (тромбообразование в малой подкожной вене достигает подколенной ямки, а в большой – ее верхней трети), тотальный (тромботический процесс охватывает соустья).

Симптомы восходящего тромбофлебита

Внешние признаки в поверхностном русле включают эритему и напряжение кожи над пораженными участками. Конечность отекает, тромбированный сосуд пальпируется как плотный болезненный тяж, окруженный зоной локальной гипертермии. Для острого тромбоза характерны боли в икроножных мышцах, нарастающие при физических нагрузках. С первых дней болезни, обычно в вечерние часы, возникает лихорадка.

Достоверным признаком острого флеботромбоза голени является болезненность икроножных мышц при их сжатии пальцами либо манжетой сфигмоманометра. При поражении бедренной вены симптомы становятся более выраженными. Окклюзия сафено-феморального анастомоза сопровождается резкой отечностью практически всей конечности. Она увеличивается в объеме, приобретает цианотичную окраску, выраженность которой усиливается по периферии. В дистальной части бедра и голени наблюдают расширенную поверхностную сеть. Венозная гипертензия, возникающая при тромбировании устья большой подкожной вены, передается на анастомозы противоположной стороны.

Проксимальное распространение тромбоза, нарастающая обструкция коллатералей, декомпенсация гемодинамики делают клиническую симптоматику максимально выраженной. Болевой синдром усиливается, переходя на бедренную и паховую зоны. Отекает вся конечность – от стопы до пупартовой складки, охватывая мошонку, ягодицы, переднюю стенку живота на пораженной стороне.

Течение восходящего тромбофлебита сложно прогнозировать. Скорость распространения иногда достигает 35 см в сутки, но даже в этих случаях развитие бывает бессимптомным, что существенно затрудняет клиническую диагностику. При неполной обструкции латентное течение связывают с сохранением адекватного оттока крови. В такой ситуации тромбы становятся флотирующими и фрагментируются, что создает угрозу эмболизации.

Осложнения

Опасность восходящего тромбофлебита обусловлена распространением процесса на глубокую венозную систему, с чем связан значительный риск эмболии легочной артерии. Явные симптомы ТЭЛА выявляют у 5,6–28% лиц, но многие эпизоды остаются нераспознанными из-за субклинического течения. Летальность при таком грозном осложнении может достигать 10%. Даже на фоне адекватной лечебной коррекции существует риск рецидива тромботической обструкции, возрастающий в условиях рефлюкса из глубоких вен и хронической гиперкоагуляции (18–42% случаев). В отдаленный сроки наблюдается развитие посттромботического синдрома с явлениями хронической венозной недостаточности.

Диагностика

Специфика восходящего тромбофлебита такова, что даже при тщательном физикальном обследовании точно определить верхнюю границу тромбирования не представляется возможным. У трети пациентов распространенность окклюзии выше предполагаемой по клиническим данным на 15–20 см, что требует использования более информативных методов диагностики:

  • УЗДС венозной системы. Позволяет определить расположение, наличие флотации, уточнить границу тромба, выявить его распространение на вены глубокой системы. Благодаря этим критериям можно прогнозировать дальнейшее течение патологии и риск возникновения ТЭЛА. При сегментарном УЗ ангиосканировании определяют проходимость магистральных сосудов, состоятельность клапанов, величину и длительность ретроградного кровотока.

  • Рентгеноконтрастная флебография. Показана при переходе тромбофлебита на глубокие сосуды выше уровня паховой складки. По результатам исследования определяют не только наличие либо отсутствие обтурации, но также ее локализацию, характер и выраженность, пути коллатерального кровотока. Венография из диагностической процедуры при необходимости может сразу перейти в лечебную (для имплантации кава-фильтра, катетерной тромбэктомии).

  • Анализ крови на D-димер. Определять продукты деградации фибрина, особенно D-димер, рекомендуют в ранние сроки тромбоза для установления окклюзии глубоких сегментов. Тест обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью – повышение показателя вероятно при многих сопутствующих состояниях (опухолях, воспалительных заболеваниях, беременности и др.).

  • Томографические методики. Распространение тромботических масс на илеофеморальный сегмент и высокий риск ТЭЛА создают необходимость в проведении КТ малого таза и легких с контрастным усилением, что дает возможность точно визуализировать сосуды и определить давность тромбов. МРТ обладает более высокой, по сравнению с УЗДС, информативностью в отношении исследования вен голени и таза.

Дифференцировать восходящий тромбофлебит приходится с целлюлитом, узловой эритемой, артериальными тромбозами. Иногда возникает необходимость исключить лимфангоит, панникулит, периостит. Точный диагноз хирургу-флебологу удается установить на основании данных клинического обследования, подкрепленных результатами инструментально-лабораторных методов.

Лечение восходящего тромбофлебита

Пациентов с острым процессом в экстренном порядке госпитализируют в профильный стационар (сосудистое отделение). Чтобы предупредить поражение глубоких сегментов и легочную эмболию, такие случаи требуют активной терапевтической тактики и комплексного подхода. Лечение основано на использовании нескольких методов:

  • Медикаменты. Системной фармакотерапии отводится одно из главных мест в лечебной коррекции. Назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов, фондапаринукса), нестероидных противовоспалительных средств, венотоников (гидроксиэтилрутозидов, диосмина, гесперидина) патогенетически обосновано и необходимо. Локальное воздействие оказывают гели и мази с гепарином, НПВС.

  • Компрессионная терапия. В острой стадии для улучшения венозного оттока используют эластичные бинты средней растяжимости. При уменьшении отечности и выраженности воспаления (спустя 7–10 дней) рекомендуют носить изделия медицинского трикотажа (колготы, чулки) 2 класса компрессии.

  • Хирургическая коррекция. Операция признается наиболее результативным способом предупреждения осложнений. Если тромбоз не достигает остиального клапана, то выполняют перевязку сафено-феморального соединения. Поражение бедренного сегмента требует экстренной операции – тромбэктомии и кроссэктомии (по методу Троянова-Тренделенбурга) с дальнейшей терапией антикоагулянтами.

В остром и послеоперационном периодах рекомендуют сохранять физическую активность, избегая длительного постельного режима. Среди физиотерапевтических методов применяют локальную гипотермию, после устранения активного воспаления – УВЧ, УФ облучение, солюкс. Некоторые исследования показывают эффективность склеротерапии варикотромбофлебита в комбинации с кроссэктомией и флебэктомией.

Прогноз и профилактика

Локализация патологического процесса и наличие осложнений – это главные факторы, влияющие на прогноз. Поражение глубокой венозной системы и развитие ТЭЛА делают его неблаго приятным. Существующие методы лечебной коррекции позволяют значительно снизить риск фатальных осложнений при восходящем тромбофлебите, но в ряде случаев заболевание рецидивирует, приводя к длительной или стойкой утрате трудоспособности.

Первичная профилактика предполагает нормализацию веса, поддержание физической активности, своевременное лечение ассоциированной патологии. Предотвратить рецидивы помогают медикаменты (антикоагулянты, дезагреганты, венотоники), эластическая компрессия.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбофлебит — это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

Общие сведения

Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит.

Тромбофлебит

Причины

При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).

Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:

Симптомы тромбофлебита

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.

Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).

При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии. Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность.

Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита

Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы, болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.

Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.

Современная флебология успешно применяет новые малотравматичные техники хирургического лечения. Благодаря этому в последнее время большинство клиницистов отдает предпочтение оперативным методикам лечения острого поверхностного тромбофлебита бедра и голени. Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму.

Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. При септическом тромбофлебите проводится операция Троянова-Тренделенбурга.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).

Глава 37 острые венозные тромбозы — Студопедия

Острые венозные тромбозы и их осложнения, в первую очередь ТЭЛА, представляют сегодня одну из наиболее серьёзных медико-социальных проблем. Венозный тромбоз возникает в самых раз­нообразных клинических ситуациях, он осложняет течение многих заболеваний и оперативных вмешательств. Возрастающая частота тромботического поражения вен обусловлена увеличением среднего возраста населения; распространённостью онкологических заболе­ваний, наследственных и приобретённых нарушений системы гемо­стаза; ростом травматизма, неконтролируемым приёмом гормональ­ных средств.

При оценке экономических затрат общества на лечение острых венозных тромбозов необходимо учесть материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, становящейся час­тым исходом заболевания, значительного снижения социальной ак­тивности больных и качества их жизни.

Основные черты патологии

Тромбоз может возникать как в глубоких, так и в поверхностных сосудах систем верхней и нижней полых вен (тромбозы воротной вены, несмотря на сходный патогенез, ввиду существенных отличий клинических проявлений и способов лечения рассмотрены отдельно в главе 12, посвященной мезентериальному тромбозу). В медицинс­кой практике помимо понятия «венозный тромбоз» (или тромбоз вен какой-либо локализации), используют два различных термина для обозначения тромботического поражения венозной системы: «фле-ботромбоз» и «тромбофлебит». Ранее полагали, что при тромбофле­бите первично происходит поражение венозной стенки, поэтому тромб с момента своего возникновения плотно спаян с ней, в связи с чем опасность его отрыва и эмболизации лёгочного артериально­го русла отсутствует. Флеботромбоз, напротив, рассматривали как заболевание в основе которого лежит процесс, протекающий без реакции сосудистой стенки, с малосимптомным течением и высокой угрозой развития лёгочной эмболии. С позиций современной фле­бологии нет сколько-нибудь значимых отличий патогенеза тромбо­флебита и флеботромбоза. Структурное или функциональное повреж­дение какого-либо участка венозной стенки обычно становится пусковым моментом тромбообразования. С другой стороны, даль­нейший рост тромба и его более или менее длительное нахождение в просвете сосуда сопровождается реакцией эндотелия, флебитом и пе-рифлебитом. Эти процессы происходят при поражении как поверх­ностных, так и глубоких вен. Вместе с тем, понимая условность по­добного деления венозного тромбоза, хирурги пользуются термином «тромбофлебит» для обозначения поражения подкожных вен, при котором клинически доминируют местные симптомы асептического воспаления поверхностно расположенных сосудов и паравазальной клетчатки. Термин «флеботромбоз» обычно применяют при тромбо-тическом поражении глубоких вен, проявляющемся признаками ос­трого нарушения венозного оттока из поражённой конечности, хотя при этом отмечают воспаление в сосудистой стенке и окружающих тканях. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни слу­чаи гнойного расплавления тромботических масс, способного воз­никнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Во всех остальных случаях флебит, как правило, носит асептический ха­рактер, и роль инфекционного процесса, если он присутствует, огра­ничивается вторичными изменениями гемокоагуляции.





Развитие тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом тромботический процесс может переходить из поверхност­ной венозной системы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую и наоборот. Возможно одновременное возникновение тром­боза сразу в нескольких участках венозной системы (биполярный, или мультиполярный, тромбоз), на разных уровнях одной конечности либо в разных конечностях — как верхних, так и нижних.

Существуют типичные зоны, в которых в связи с различными ана­томическими и патофизиологическими особенностями первичные тромбы формируются чаще. К ним относят вены голени и таза. Тром­боз, возникший в венах голени, принято называть периферическим. При первичном поражении как глубоких, так и поверхностных вен тромбоз может стать восходящим и распространиться на подколен­ную и бедренную вены. При первичном поражении илиокавально-го сегмента говорят о центральном, или внутритазовом, тромбозе. Тромбоз подвздошных вен развивается преимущественно с левой стороны (в 3 раза чаще). В основе этого лежат гипертензия и за­медление кровотока, обусловленные механическим препятствием, встречающимся в устье левой общей подвздошной вены. Это связа­но со сдавлением подвздошной вены перекрещивающей её правой общей подвздошной артерией. Большое значение имеет характер костно-хрящевой площадки, на которой лежит вена (передняя по­верхность L|v— Lv). При наличии на ней выступов (экзостозах, ос-сифицированном межпозвонковом диске или крае тела позвонка) общая подвздошная вена сдавливается в гораздо большей степени. В этой же зоне в просвете сосуда часто находят фиброзные тяжи или перегородки, которые, как полагают, могут носить врождённый или приобретённый характер. Тромбоз, возникший в тазовом сегменте ве­нозного русла, может распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В последнем случае говорят о нисходя­щем тромбозе.

Тромбоз подкожных вен чаще всего возникает в варикозно рас­ширенных поверхностных венах нижних конечностей. Такую фор­му тромбофлебита обозначают термином «варикотромбофлебит». Варикозные вены представляют особо благодатную почву для разви­тия тромбоза, так как в подкожной венозной сети нижних конечно­стей создаётся целый комплекс условий, приводящих к развитию тромботического процесса. Этому способствуют фиброзное перерож­дение и лёгкая ранимость стенок сосудов, застой крови за счёт дила-тации вен и несостоятельности клапанного аппарата. Иногда тром­бофлебит носит ятрогенный характер: он может возникнуть после внутривенного введения концентрированных растворов (например, глюкозы) или после длительной катетеризации вен. В силу ряда при­чин (о них будет сказано ниже) тромбоз в подавляющем большин­стве случаев развивается в венах нижних конечностей, кроме того, эта его локализация представляет наибольшую опасность развития эмболии лёгочных артерий. Вот почему от лечебной катетеризации как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей луч­ше воздержаться.

Варикотромбофлебит в подавляющем большинстве случаев (око­ло 90%) начинается в стволе большой подкожной вены либо её при­токах в верхней трети голени или нижней трети бедра, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены. Наиболее опасна так на­зываемая восходящая форма тромбофлебита, чреватая распростране­нием тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное соустье. Скорость нарастания такого тромбоза зависит от многих факторов, и прогнозировать её трудно. В некоторых случаях она может дости­гать 20 см в сутки. Следует учитывать, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза подкожных вен на 15—20 см превыша­ет клинически определяемые границы тромбофлебита, что обязатель­но нужно учитывать для правильного решения вопросов хирургичес­кой тактики.

Венозный тромбоз как источник лёгочной эмболии.Наиболь­шую угрозу для жизни больного представляет не сам тромбоз, а его осложнение — ТЭЛА. Вместе стем не каждый флеботромбоз ослож­няется эмболией, поэтому важно знать, в каком случае тромбоз ре­ально угрожает эмболией, а в каком нет. Эмболоопасным считают так называемый флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть располо­жена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены (рис. 37-1). Развитие флотирующих тромбов обычно обусловлено рас­пространением процесса из вен меньшего диаметра в более крупные. Длина таких тромбов достигает 15-20 см и более. Диаметр основа­ния флотирующего тромба часто меньше свободной его части, что придаёт ему подвижность. Интенсивный поток крови, препятствую­щий адгезии такого тромба к сосудистой стенке, обтекает его со всех сторон. Эмболоопасный тромб может быть как сегментарным, так и распространённым, с флотирующей проксимальной частью.

Варианты форм венозного тромбоза, при которых угроза лёгоч­ной эмболии практически отсутствует, — окклюзивный и пристеноч­ный тромбозы.

Рис. 37-1.Типы венозного тромбоза (схема): а — флотирующий (эмболо­опасный) тромб; б — окклюзивный тромбоз; б — пристеночный тромбоз.

• При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы за счёт флебита спаяны со стенкой вены на всём протяжении.

• Пристеночный тромб также на значительном протяжении сращён со стенкой вены, вместе с тем остаётся пространство между тром-ботическими массами и стенкой сосуда. Подобная фиксация пре­пятствует превращению тромба в эмбол. Последствия тромбоза.Тромбоз — весьма динамичный процесс. Его возникновение, прогрессирование и стабилизация зависят от многих факторов (изложены ниже). Исследования с мечеными тром-ботропными препаратами показали, что при определённых условиях протяжённость тромбоза может довольно быстро увеличиваться, иногда до десятков сантиметров в течение нескольких часов. Дли­тельность активного процесса тромбообразования обычно составля­ет около 3 нед, хотя этот период может быть и существенно продол­жительнее. После стабилизации границ распространения тромбоза продолжается эволюция тромбов, происходят процессы гуморального и лейкоцитарного лизиса, организации тромботических масс и река-нализации просвета поражённого венозного сосуда. В результате че­рез некоторое время проходимость тромбированных вен может вос­становиться (частично или полностью). Эти процессы продолжаются в течение нескольких месяцев, во время которых возможен рецидив тромбоза. Реканализация тромбированных вен, хотя и восстанавли­вает проходимость сосуда, сопровождается разрушением клапанного аппарата вен. Указанные изменения венозного русла обычно приво­дят к развитию хронической венозной недостаточности (см. главу 39).

Этиология и патогенез

В 1856 г. немецкий патолог Рудольф Вирхов сформулировал став­шую классической триаду причин внутрисосудистого тромбообра­зования.

1. Изменение состава крови.

2. Повреждение сосудистой стенки.

3. Замедление тока крови.

Все научные открытия в этой сфере за истекшие полтора столетия стали лишь детализацией того или иного звена вирховской триады. Что касается значимости каждого из них, то большинство исследо­вателей, даже считая ведущим тот или иной фактор, признают необ­ходимым для образования тромба наличие других условий.

Стабильное жидкое состояние крови и сохранение её текучих свойств, физиологический гемостаз и развитие его тромбоза непосредственно связаны с сосудистым тонусом, сис­темами коагуляции и фибринолиза, функционирование каждой из которых жизненно необходимо организму. Тромбоз возникает, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями.Эти механизмы имеют глубокую филогенетическую при­роду, сложны и многообразны, в связи с чем существуют многочис­ленные «узловые точки» инициации тромбоза.

Изменение состава крови (тромбофилические состояния)

К тромбообразованию предрасполагают дефицит естественных ингибиторов коагуляции, нарушения в системе эндогенного фибри­нолиза, заболевания, сопровождающиеся полицитемией и увели­чением вязкости крови, повышенная адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов и других форменных элементов крови, аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы. Гене­тически обусловленные изменения включают врождённый дефицит антитромбина III, протеинов С и S; мутации гена протромбина, фак­тора V и многие другие. Они могут быть и приобретёнными — воз­никнуть под влиянием различных внешних и внутренних факторов (например, антифосфолипидный синдром).

Механизмы инициации тромбоза, имеющие приобретённый ха­рактер, в большинстве случаев одновременно влияют на разные зве­нья каскада коагуляции и фибринолиза. В первую очередь к ним от­носят оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, сопровождающиеся повреждением тканей и кровотече­нием. Изменения гемостаза при беременности имеют своей конеч­ной целью подготовку к родам, следовательно, в числе прочего и к кровопотере. В результате происходит мобилизация коагуляцион-ного потенциала. Тромбофилическим эффектом обладают эстроген-содержащие гормональные препараты, применяемые в качестве пе-роральных контрацептивов или с заместительной целью в период менопаузы.

Значительно повышают риск флеботромбоза новообразования, особенно злокачественные. У этой категории больных тромбоз может поражать вены самой различной локализации, как поверхностные, так и глубокие. Организм реагирует на появление опухоли синтезом тромбопластиноподобных соединений и снижением фибринолити-ческой активности. Кроме того, сами опухоли могут синтезировать тромбогенные субстанции. На более поздних стадиях онкологичес­кого процесса имеют значение сдавление и прорастание вен опухо­лью и её метастазами.

Повреждение венозной стенки

Травма сосудистой стенки, нарушение целостности эндотелия и обнажение субэндотелиального слоя — важные механизмы, иниции­рующие тромбоз. Среди этих факторов — прямое повреждение ве­нозных сосудов при переломах, операциях, постановке эндовазаль-ных катетеров и внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен. К повреждению эндотелия ведут гипок­сия, воздействие вирусов и эндотоксинов. Выделяемые опухолевы­ми клетками вещества также могут вызывать изменения и поврежде­ния венозной стенки.

Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфек­ционные заболевания, сепсис включают механизм, получивший название системной воспалительной реакции, заключающийся в син­тезе и выделении в кровоток большого количества биологически активных соединений (медиаторов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Мощные окси-данты, выделяемые активированными лейкоцитами, вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиаль­ного слоя.

В экспериментальных и клинических условиях установлено, что во время любых операций в венах, даже значительно отстоящих от места вмешательства, происходят адгезия лейкоцитов и их инвазия в сосудистую стенку на всём её протяжении. Зафиксировано образо­вание множества мельчайших отверстий и дефектов, проникающих через эндотелий и базальную мембрану и обнажающих субэндоте-лиальный слой коллагена, обладающего выраженными тромбоген-ными свойствами, в числе которых положительный электрический заряд (возможно влияние электростатических сил на адгезию фор­менных элементов крови, имеющих отрицательный электрический заряд). Причина подобных нарушений — значительная дилатация вен, превышающая допустимый предел их растяжимости. Изменения венозной стенки связывают с образованием и выделением в крово­ток большого количества биологически активных соединений — ги-стамина, серотонина, комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов. Все эти вещества участвуют в каска­де процессов, составляющих суть синдрома системной воспалитель­ной реакции.

Нарушения кровотока

Худшие условия оттока крови из системы нижней полой вены по сравнению с верхней полой в силу влияния фактора гравитации оп­ределяют превалирование тромбозов именно этого сосудистого бас­сейна. На его долю приходится более 90% всех тромбозов. Помимо этого, существует множество причин замедления или нарушения тока крови. К ним относят варикозное расширение вен, сдавление сосудов (опухолями и метастазами, кистами, воспалительными инфильтрата­ми, маткой во второй половине беременности, костными экзостозами и фрагментами костей после травмы), разрушение венозного клапан­ного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза. Во время второй половины беременности и в родах скорость кровотока в под­вздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2—3 раза.

Серьёзный фактор риска возникновения венозного тромбоза — иммобилизация. Ограничение или невозможность движений наряду с прочими предпосылками к тромбообразованию определяет причи­ну высокой частоты флеботромбоза после обширных оперативных вмешательств, при переломах нижних конечностей, протезировании бедренных и коленных суставов (до 80% больных), у больных с ин­фарктом миокарда, параличами и парезами нижних конечностей, длительно соблюдающих постельный режим. Недостаточность кро­вообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Застой крови в нижних конечностях препятствует нормальному функционированию защитных механизмов: разведению активирован­ных факторов коагуляции кровью, их вымыванию и смешиванию с ингибиторами. Одновременно стаз крови способствует накоплению тромботического материала на стенке сосуда, ведёт к гипоксии эн-дотелиальных клеток и их повреждению.

Существует тесная связь между вязкостью и током крови. Физи­ческие свойства крови как неоднородной жидкости способствуют повышению её вязкости при замедлении кровотока. Такие состоя­ния, как полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, становятся воз­можной причиной тромбоза.

При множестве заболеваний и клинических ситуаций факторы, способствующие тромбообразованию, можно встретить в самых раз­личных комбинациях. Наряду с перечисленными моментами следует отметить влияние возраста. У детей тромбозы представляют собой казуистику, все они связаны с генетическими аномалиями в системе гемостаза. У пациентов старше 40 лет каждое последующее десятиле­тие вдвое увеличивает риск тромбообразования. Это обусловлено накоплением приобретённых тромбофилических состояний, менее подвижным образом жизни, структурными изменениями венозной стенки, усиливающими её дилатацию, снижением фибринолитиче-кой активности крови. Сходные причины увеличивают риск флебо-тромбоза при ожирении (им страдает значительная часть населения). Женщины в молодом возрасте заболевают венозным тромбозом при­мерно в 2 раза чаще мужчин, что определяется влиянием комплекса различных предрасполагающих факторов.

Определённые особенности имеет патогенез тромбозов в системе верхней полой вены. Как правило, они осложняют течение различных заболеваний или лечебных манипуляций, приводящих к поврежде­нию венозной стенки и нарушениям кровотока. Ятрогенные тромбо­зы после пункции или катетеризации центральных вен связаны как с механической травмой сосудистой стенки, так и с химическим или бактериальным её повреждением. Следует помнить, что проксималь­ная часть инфузионных катетеров, установленных в подключичную или яремную вены, располагается обычно в верхней полой вене или даже в правом предсердии. Поэтому тромб, сформировавшийся на катетере, может стать источником эмболии лёгочных артерий (к сча­стью, обычно немассивной).

Наиболее частая причина нарушения проходимости вен средос­тения — внутригрудные неопластические процессы (как первичные, так и метастатические), обусловливающие развитие синдрома верх­ней полой вены. Примерно в половине случаев это центральный рак правого лёгкого, что объясняется непосредственной близостью по­лой вены и правого главного бронха. Периферический рак лёгкого (рак Пенкоста) в силу своей локализации, возможности прорастания париетальной плевры и сосудистого пучка может осложниться тром­бозом подключичной вены.

Первичное тромботическое поражение подключичной вены изве­стно как болезнь Педжета—Шреттера. Ей присущи молодой возраст пациентов, преобладание мужчин (болеют в 4 раза чаще женщин) с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса, одностороннее (чаще справа) поражение. Окружающие подключичную вену кост­ные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия для постоянной травматизации стенки со­суда и его сдавления во время движений руки. Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может стать мышечная ги­перплазия у спортсменов или лиц, занимающихся тяжёлым физичес­ким трудом. Иногда источником болезни бывает добавочное шейное ребро. Постоянное перерастяжение стенки вены и её компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стен­ки, надрывам интимы, соединительнотканной деформации стенки вены, формированию стеноза с последующим наложением тромбо-тических масс.

Ещё одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может стать позиционное сдавление. Это происходит при длительном нефизиологическом положении руки (когда она за­кинута за голову) во время глубокого сна, вызванного приёмом седа-тивных препаратов или алкоголя, во время наркоза при положении пациента на боку. Аналогичный эффект наблюдают в случаях, когда компрессия вен вызвана положением головы женщины на плече муж­чины (так называемая «рука молодожёна»).

Классификация

Классификация необходима для точной формулировки диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. Выделяют следующие наи­более важные характеристики венозного тромбоза.

Локализация.

• Сосудистый бассейн: верхняя или нижняя полая вена.

• Венозная система: поверхностная, глубокая, перфорантная.

• Вены, поражённые тромботическим процессом (проксимальный и дистальный уровни поражения; моно- или мультиполярный).

Направление распространения.

• Проксимальное (восходящее).

• Дистальное (нисходящее).

Характер тромбоза.

• Окклюзивный.

• Неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный).

Степень гемодинамических расстройств.

• Лёгкая.

*Средней тяжести.

• Тяжёлая.

Осложнения. . ТЭЛА.

• Венозная гангрена.

• Посттромбофлебитическая болезнь (хроническая венозная недоста­точность).

Клиническая картина

Клинические проявления — основа для предварительного заклю­чения о наличии венозного тромбоза. Вместе с тем необходимо учи­тывать, что формирование тромба в венозной магистрали происходит не одномоментно. На начальных этапах тромбоз носит локальный, весьма ограниченный (в подавляющем большинстве случаев неокк-люзивный — флотирующий или пристеночный) характер. В этой ста­дии отсутствуют признаки нарушения венозного оттока, обычно нет симптомов выраженной воспалительной реакции венозной стенки и окружающих сосудистый пучок тканей. Поэтому в течение опреде­лённого времени (обычно несколько дней) тромбоз протекает бес­симптомно. Продромальная стадия венозного тромбоза может харак­теризоваться недомоганием и субфебрильной температурой тела. Иногда первым проявлением такого бессимптомного тромбоза ста­новятся признаки ТЭЛА (см. главу 38). После распространения тром­боза на более значительный сосудистый регион появляются местные симптомы, зависящие от локализации тромбоза.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза

Клинические проявления тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно развившееся на­рушение венозного оттока из поражённой конечности при сохранён­ном притоке артериальной крови. Отёк, цианоз конечности, распи­рающие боли, локальное повышение температуры кожи, усиление рисунка подкожных вен (они начинают функционировать как кол-латерали), боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах ко­нечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрильная температура тела, слабость, адинамия, небольшой лейкоци­тоз, наблюдают у большей части больных.

Выраженность симптоматики зависит от степени расстройств ре­гионарной флебогемодинамики, что зависит от локализации и про­тяжённости тромботического поражения. Наиболее трудна диагнос­тика тромбоза глубоких вен голени, поскольку окклюзия двух-трёх из них при сохранённой проходимости остальных берцовых сосудов не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечно­стей. Заболевание не вызывает у больного, а порой и у врача, ощуще­ния опасности. Часто единственным симптомом бывают умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе или просто в вертикальном положении пациента. Внешний вид голени изменя­ется мало, возможен незначительный отёк стопы в области лодыжек. При физикальном осмотре обнаруживают положительный симптом Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в перед­не-заднем направлении). Диагноз поставить легче, когда процесс рас­пространяется на подколенную вену. При этом существенно наруша­ется венозный отток из голени, она становится отёчной, напряжён­ной, появляется выраженный болевой синдром, возникают чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности и цианоз стопы. На голени проступает сеть расширенных подкожных вен.

Тромбоз общей бедренной и подвздошных вен обычно сопровож­дается наиболее яркой клинической симптоматикой. Такой тромбоз принято называть подвздошно-бедренным (илиофеморальным) флебо-тромбозом. Полная окклюзия этого венозного сегмента характеризу­ется выраженным отёком голени и бедра, цианозом кожных покро­вов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии (рис. 37-2). При пальпации сосудистый пучок болезненный на всём протяжении бедра. Симптоматика тромбоза во многом зависит не только от его локализации и протяжённости, но и от степени суже­ния просвета сосуда тромбом. Окклюзивный тромбоз сопровождает­ся выраженным отёком и цианозом конечности. При неокклюзив-ном тромбозе нарушения венозной гемодинамики и, соответственно, клиническая симптоматика выражены гораздо менее ярко.

Первичный тромбоз в системе внутренней подвздошной вены до перехода процесса на общую подвздошную вену имеет скрытое тече­ние и вообще не сопровождается отёком конечности. Основные его признаки — «необъяснимое» повышение температуры тела и боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области. При от-

Рис. 37-2. Тромбоз глубоких вен левой нижней конечно­сти (фото больного). Отме­чается выраженный отёк сто­пы и голени.

сутствии симптомов нарушения венозного оттока болевой синдром часто не связывают с тромбозом, что приводит к диагностическим ошибкам.

Полная тромботическая окклюзия нижней полой вены сопровож­дается отёком и цианозом обеих ног, нижней половины туловища, половых органов, расширением поверхностных вен передней брюш­ной стенки. Между тем, при неокклюзивном её тромбозе, исходящем из одной из общих подвздошных вен (подобная ситуация возникает у каждого третьего пациента с илиофеморальным тромбозом), кли­ническая картина соответствует признакам одностороннего под-вздошно-бедренного флеботромбоза, даже если тромб распространя­ется до правого предсердия. Флотирующие тромбы, исходящие из почечных или гонадных вен, в условиях проходимого периферичес­кого сосудистого русла не вызывают клинических симптомов нару­шения оттока по нижней полой вене.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей и средостения

Тромбоз подключичной вены проявляется отёком, распространя­ющимся на всю верхнюю конечность от кисти до ключицы. Он со­провождается цианозом руки и усилением венозного рисунка на плече и в области плечевого сустава. Пациентов беспокоят тупые боли, чув­ство тяжести и распирания в руке. При пальпации отмечают бо­лезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Отёк достигает максимальной выраженности в первые дни заболевания. «Катетерный» тромбоз подключичной вены проявляет­ся сходными признаками, но наличие инородного тела в сосудистом русле довольно часто обусловливает присоединение симптомов тром­боза внутренней яремной вены — болей в соответствующей половине шеи по ходу грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, отёка половины лица.

Окклюзия верхней полой вены характеризуется значительным отё­ком и цианозом лица, шеи (в виде тугого воротника), верхней поло­вины туловища и обеих рук. Они максимально выражены утром и немного уменьшаются днём, когда больной пребывает в вертикаль­ном положении. Значительно расширяются подкожные вены, на ту­ловище возникают телеангиэктазии. Нередко пациентов беспокоит постоянная головная боль. Эти симптомы наряду с цианозом усили­ваются при наклоне туловища вперёд. Повышение внутричерепного давления и отёк периорбитальной клетчатки приводят к снижению остроты зрения, диплопии и экзофтальму.

Тромбоз подкожных вен

Обычно превалируют яркие местные симптомы, общее самочув­ствие большинства больных остаётся удовлетворительным. Пациен­тов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных подкожных вен, в части случаев недомогание, озноб, субфебрильная температура тела.

В проекции поражённой вены видна по­лоса гиперемии, пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж. Опреде­ляют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов. В по­давляющем большинстве случаев тром-ботический процесс развивается в ва-рикозно расширенных поверхностных венах нижних конечностей (рис. 37-3).

Контуры и размеры пальпируемого
инфильтрата не изменяются при перево­де больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетром-\бированные венозные узлы имеют мяг­кую консистенцию и, опорожняясь от
крови, спадаются в положении лёжа. Яр­кая гиперемия кожи, характерная для

Рис. 37-3.Восходящийтром- первых дней заболевания, к 6-7-му дню
бофлебит в бассейне боль- обычно проходит, кожа в зоне флебита
шой подкожной вены (фо- приобретает сначала синюшный, а затем
то больного). коричневатый оттенок. При варикотром-

бофлебите отёк конечности бывает только местным (в зоне воспа­ления). Если у больного определяется диффузный отёк конечно­сти, значит, у него тромбоз глубоких вен. О нём же свидетельствуют симптомы ТЭЛА, источником которой становится исключительно тромбоз глубоких венозных магистралей. Варикотромбофлебит в 10% случаев сопровождается тромбозом глубоких вен, возникающим вследствие распространения тромботического процесса через са-фено-феморальное (наиболее часто) или сафено-поплитеальное со­устье либо через перфорантные вены. Иногда он носит симультан­ный характер. Как правило, сопутствующий тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно и может быть выявлен только с помощью специальных методов исследования.

Дифференциальная диагностика

Тромбоз глубоких венчаще всего приходится дифференцировать от иных патологических состояний, сопровождающихся отёком ко­нечности.

Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются постепенно на обеих нижних конечностях у больных, страдающих тяжёлой сердечной па­тологией. Появление отёков сопровождается тахикардией и одыш­кой при незначительных физических нагрузках, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией. Отёк клетчат­ки мягкий, после пальпации ног остаются вдавления от пальцев иссле­дующего врача. Болевой синдром не характерен, цианоза нет, кожная температура конечностей часто понижена. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния, ухудшающие отток лимфы из конечности: рожа, паховый лимфаде­нит, оперативные вмешательства в паховых областях, лучевая тера­пия. Приобретённый лимфостаз чаще поражает одну конечность. В отличие от острого венозного тромбоза лимфостаз обычно разви­вается медленно, в течение нескольких месяцев. Отёк конечности Мягкий, безболезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкожной клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные. Отёк не спадает со временем, а напротив, про­грессирует и может достигать огромных размеров.

Травматический отёк. Постановка диагноза может быть затруд­нена при закрытых травматических повреждениях, у пациентов пожилого и старческого возрастов, на фоне предшествующей невро­логической патологии, при атипичных, патологических переломах. Данные осмотра и объективного исследования (напряжённый отёк конечности, болезненность, лёгкий цианоз) вполне укладываются в клиническую картину тромбоза глубоких вен. Лишь при тщательном выяснении анамнеза можно поставить этот диагноз под сомнение. Помочь заподозрить перелом шейки бедра позволяют такие симпто­мы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезнен­ность при осевой нагрузке, симптом «прилипшей пятки» — когда больной не может поднять ногу. Рентгеновское исследование в таких случаях — решающий метод диагностики.

Отёк конечности может развиться и после незначительной трав­мы, без повреждения опорно-двигательного аппарата. Особенно на­поминает венозный тромбоз спонтанная межмышечная гематома, возникающая у пациентов с изменённой сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц. Кроме подробного сбора анамнеза, заподозрить гематому позволяют напряжённый характер локального отёка голени и резкая болезнен­ность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голе­ни. Через 2-3 сут гематома «спускается» вниз, и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.

Артрозоартриты. Клинические проявления этого патологического состояния характеризуются болями в конечности, гиперемией кожи, отёком тканей, ограничением движений в суставах, гипертермией, что можно принять за симптомы венозного тромбоза. Отёк и болезнен­ность наиболее выражены в области поражённых суставов. В них от­мечают болевое ограничение и утреннюю скованность движений, возможен выпот в суставную полость. Иногда можно обнаружить де­формацию сустава, склерозирование его капсулы, разрастание крае­вых остеофитов. Болезненность по ходу сосудистого пучка, гипере­мия кожи вне проекции изменённого сустава отсутствуют. Отёк распространяется лишь на близлежащие к поражённым суставам тка­ни. На рентгенограмме — сужение суставной щели, уплотнение и де­формация суставных поверхностей.

Водянка беременных. Отёк нижних конечностей при водянке все­гда двусторонний, развивается постепенно. Появление отёков не со­провождается болями. При дальнейшем развитии этого патологичес­кого состояния отекают бёдра, туловище, верхние конечности, лицо. Уже на начальной стадии водянку легко замечают сами женщины с помощью «симптома обручального кольца» (оно становится тесным).

Отсутствуют цианоз конечностей, местная гипертермия и ком­пенсаторное расширение подкожных вен. Выявляют артериальную гипертензию, нарушения функций печени, изменения глазного дна, протеинурию. В целом, гораздо опаснее расценить острый веноз­ный тромбоз как патологическое течение беременности, чем наобо­рот, поскольку ценой такой ошибки может стать фатальная лёгочная эмболия.

Опухоли костей и мягких тканей. Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от венозного тромбоза, анамнез за­болевания (иногда до 5-8 мес). Иной характер носят боли в конеч­ности: по мере развития болезни они усиливаются и становятся по­стоянными. Кожа над новообразованием напряжена, горячая на ощупь. В то же время дистальные отделы конечности могут быть не отёчны, обычной окраски и температуры. Часто появляются нару­шения функций конечности — хромота, ограничение подвижности в расположенном по соседству суставе и сгибательная контрактура. Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгено­логическое исследование. При опухоли мягких тканей диагностику об­легчают УЗИ и цитологическое исследование пунктата из опухоли, а также биопсия.

Синдром длительного раздавливания тканей конечности представ­ляет собой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Появлению отёка предшествует характерный анамнез, имею­щий указание на длительное сдавление конечности. Иногда это сдав-ление может быть обусловлено только массой собственного тела, например, при сильном алкогольном опьянении (позиционный син­дром), а не обязательно являться результатом стихийного бедствия или техногенной катастрофы.

Освобождённая конечность сначала бледная, на ощупь холоднее здоровой, резко понижена чувствительность, чего не бывает при ве­нозных тромбозах, пульс на периферических артериях не прощупы­вается. Общее состояние больного в этот период страдает мало. Од­нако уже в ближайшие сутки в связи с распадом повреждённых тканей и всасыванием продуктов аутолиза общее состояние резко ухудшает­ся: отмечают вялость, сонливость с периодами резкого возбуждения, возникают рвота, жажда, боли в пояснице, желтуха, бред. Выражен­ный отёк конечности появляется одновременно с развитием общих симптомов. Ткани плотные, напряжённые; активные движения от­сутствуют, нарушена глубокая чувствительность. На коже конечности, чаще по задней поверхности — множественные синюшные пятна, иногда серозно-кровянистые пузыри. Характерный симптом — оли-гурия, моча приобретает кровянистый цвет, в ней выявляют миогло-бин. Быстро развиваются азотемия, анурия и уремия.

Клиническая картина острого варикотромбофлебитавесьма харак­терна, диагностические ошибки при этом заболевании допускают редко. Вместе с тем иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими процессами, чаще воспалитель­ной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке.

Лимфангиит характеризуется появлением ярко-красных полос, направленных от первичного очага (язвы, раны стопы, межпальце­вые трещины) к регионарным лимфатическим узлам. Они обуслов­лены распространением инфекционного воспалительного процесса по лимфатическим сосудам, проекция которых на нижних конечно­стях совпадает с проекцией большой подкожной вены. Поставить правильный диагноз позволяет наличие гнойного очага, гипертермии (до 39-40 °С), озноба. Боли по ходу поражённых лимфатических со­судов обычно незначительные или даже отсутствуют. Больных бес­покоят кожный зуд и чувство жжения. Плотный шнуровидный тяж, всегда пальпируемый при варикотромбофлебите, в случаях лимфан-гиита не определяется.

Рожа. Отличить рожу помогает характерное начало, сопровожда­ющееся выраженными общими симптомами: внезапным потрясаю­щим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, бре­дом и даже помрачением сознания. Признаки общей интоксикации предшествуют локальным симптомам. Участок гиперемии имеет не­ровные, зазубренные (или в виде «языков пламени») края, по очерта­ниям напоминает географическую карту. В области покрасневшего участка больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие общие проявления и местная реакция не характерны для варикотромбофлебита, даже если имеется тромботическое пораже­ние конгломерата варикозных вен. Плотные болезненные тяжи по ходу подкожных вен при роже не определяются.

Узловатая эритема чаще возникает у подростков и молодых жен­щин, когда значительного расширения подкожных вен, как правило, не бывает. Проявляется узловатая эритема плотными воспалитель­ными инфильтратами полушаровидной формы, отёчными, напряжён­ными, иногда болезненными при пальпации, размерами от гороши­ны до грецкого ореха. Они имеют характерную ярко-красную окраску,

в процессе формирования узлов меняющую оттенки — от синюшной до зеленовато-жёлтой и бурой. Отличить узловатую эритему от тром­бофлебита помогает прослеживающийся в большинстве случаев ин-фекционно-аллергический генез этого патологического состояния, развивающегося после перенесённых инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь, туберкулёз). Появлению высыпа­ний предшествует продромальный период, сопровождающийся по­вышением температуры тела, ознобом, слабостью, болями в костях, суставах и мышцах. Узлы при эритеме никогда не сливаются, лока­лизуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голеней вне проекции подкожных вен.

Аллергический дерматит возникает при местном применении ме­дикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, растворов, а так­же контакте с химическими соединениями. Он может развиться пос­ле укуса насекомого. Основные жалобы при дерматите — выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или бывают незначительными. Кроме гиперемии, на коже возникают па­пулёзные и микровезикулёзные элементы, иногда мацерация, кор­ки, чешуйки. Шнуровидные болезненные тяжи в зоне гиперемии при дерматите не пальпируются.

Лабораторная и инструментальная диагностика

У многих больных тромботическое поражение вен протекает со скудной клинической симптоматикой или на фоне тяжёлой сопут­ствующей патологии, затушёвывающей видимые проявления флебо-тромбоза. Кроме того, даже при самом внимательном физикальном исследовании невозможно точно определить протяжённость и харак­тер тромбоза, степень опасности развития лёгочной эмболии, при­чину развития заболевания. В связи с этим необходимо использова­ние специальных диагностических методов.

Задачи инструментального исследования.

• Подтвердить или отвергнуть наличие венозного тромбоза.

• Определить локализацию тромбоза и его протяжённость.

• Установить характер проксимальной части тромба, оценить опас­ность лёгочной эмболии.

• Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в дру­гих сосудистых бассейнах.

• Выявить причину венозного тромбоза.

Для обнаружения очага тромбообразования применяют экспресс-тесты, позволяющие определить появление избыточного количества фибрина-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриноге­на в плазме. В качестве первого этапа экстренной диагностики ост­рых венозных тромбозов используют определение содержания D-du-мера в плазме, представляющего собой продукт распада стабили­зированного фибрина. Степень его нарастания в плазме служит маркёром внутрисосудистого свёртывания крови. Увеличение содер­жания D-димера отмечают почти у всех больных с острыми веноз­ными тромбозами. Тест имеет высокую чувствительность (до 99%), но, к сожалению, низкую специфичность. Образование фибрина и, соответственно, высокое содержание D-димера возможны не толь­ко при тромбозе, но и при опухолях, воспалительных процессах, не­крозе, во время беременности и после перенесённых оперативных вмешательств.

Получить информацию о наличии в организме очага тромбообра­зования можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Фибриноген, меченый радиоактивными изотопами, после введения в общий кровоток сам «разыскивает» скрытый источ­ник тромбообразования, накапливаясь в нём. Путём наружной ра­диометрии можно обнаружить очаг радиоактивности в нижних ко­нечностях, по его локализации судят о местонахождении тромбоза. Радионуклидные исследования позволяют выявить бессимптомно протекающие тромбозы в различных бассейнах. К недостаткам ме­тода относят опасность его использования у беременных и кормя­щих, а также вероятность диагностических ошибок при наличии опе­рационных ран, гематом и травматических повреждений, где тоже происходит накопление фибриногена.

Наиболее информативный метод обнаружения венозного тромбо­за — дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использовани­ем цветового допплеровского картирования кровотока. При лока­лизации тромбоза дистальнее уровня паховой связки эта методика позволяет правильно решать все задачи, определяющие тактику ле­чения. Исследование даёт возможность многократного повторно­го осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тром­ба. Основной признак тромбоза — обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба. На фоне тромбоза перестают дифференцироваться створки клапанов, диаметр поражённой ве-

ны увеличивается в 2,0-2,5 раза по сравнению с контралатераль-ным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (рис. 37-4). Возникает уплотнение и утолщение стенок за счёт флебита. При исследовании можно увидеть колебательные движения верхушки флотирующего тромба.

При ультразвуковом ангиосканировании подкожных вен наибо­лее тщательно осматривают приустьевые отделы большой и малой подкожных вен, чтобы исключить или выявить переход тромба на глубокую венозную систему. Обязательно исследуют проходимость типичных перфорантных вен, поскольку через них возможно распро­странение тромботического процесса на глубокие магистрали.

В тех случаях, когда тромбоз распространяется на подвздошные вены, необходимо выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии, поскольку эхолокация сосудов выше проекции па­ховой связки затруднена из-за кишечного газа. Метод позволяет чёт­ко определить проксимальную границу тромба и его характер. Кроме того, во время ангиографии возможен переход от диагностического этапа процедуры к лечебному (имплантации кава-фильтра, катетер-ной тромбэктомии и др.).

Окклюзивный тромбоз характеризуется отсутствием контрасти­рования магистральной вены и её «ампутацией» на том или ином уровне. Обрыв визуализируемого сосуда имеет практически ровную границу. Пристеночный тромб выглядит как дефект наполнения, су­живающий просвет вены в дистальном направлении, в результате чего она перестаёт визуализироваться. При флотирующем тромбе отме­чают отсутствие контрастирования магистральной вены, а из её про­екции исходит верхушка тромба, обтекаемая контрастом с трёх сторон. Дефект контрастирования чаще всего имеет языкообразную фор­му и ровные контуры (рис. 37-5).

Наиболее серьёзный недостаток ангиографического исследова­ния — лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у бе­ременных.

Последняя по порядку, но отнюдь не по значению, задача — выяв­ление причины тромбообразования. Когда отсутствует явная пред­посылка для возникновения тромбоза (травма, беременность, после­операционный период и др.), в первую очередь необходимо исключить онкологическую патологию.Для этого после устранения непосред­ственной угрозы лёгочной эмболии больному необходимо провести обследование, включающее гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ис­следование на наличие опухолевых биохимических маркёров; при необходимости выполнить колоноскопию. При подозрении на врож­дённые или приобретённые нарушения системы гемостаза (тромбо-филии) проводят их лабораторную диагностику.

Рис. 37-5. Флотирующий тромб инфраренального отдела ниж­ней полой вены (ретроградная илиокавограмма).

Лечение

Задачи лечения венозного тромбоза вне зависимости от конкрет­ной его локализации могут быть сформулированы следующим образом.

• Остановить распространение тромбоза.

• Предотвратить ТЭЛА.

• Не допустить прогрессирования отёка.

• Восстановить проходимость вен.

• Предупредить рецидив тромбоза.

В лечении венозного тромбоза используют как хирургические, так и терапевтические методы. Основу составляют консервативные ме­роприятия.

Консервативное лечение

Консервативное лечение предполагает активное ведение больных с применением эластической компрессии поражённой конечности, что способствует улучшению венозного оттока. Если пациент лежит в постели, конечность необходимо приподнять под углом 15—20°. Применение локальной гипотермии на зону проекции сосудистого пучка способствует стиханию флебита и уменьшению болей.

Основой всех лечебных мероприятий при тромбозах глубоких вен служит антикоагулянтная терапия. Это наиболее действенное сред­ство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечеб­ным эффектом. Антикоагулянтная терапия предполагает последова­тельное применение прямых (стандартный, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов. Её необходимо проводить с учётом противопока­заний к препаратам.

Начальную суточную дозу обычного, нефракционированного ге­парина определяют, умножая массу тела больного в кг на 450 ЕД. Предпочтительна постоянная капельная инфузия препарата под кон­тролем лабораторного определения активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени. Значения этих пока­зателей должны быть в 1,5—2 раза выше нормы. При подкожном вве­дении суточную дозу делят на 3 инъекции.

Главные преимущества низкомолекулярных гепаринов по сравне­нию с нефракционированным гепарином — высокая биодоступность (не менее 90%) при подкожном введении, более продолжительное действие (в 4—5 раз), меньшая частота геморрагических осложнений, остеопороза и значительно менее выраженное влияние на функции тромбоцитов. Оптимально подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин, надропарин и др.) в подобран­ной по массе пациента дозе. Суточная лечебная доза эноксапа-рина натрия составляет 2 мг/кг, надропарина кальция — 0,02 мл/кг, далтепарина натрия — 200 МЕ/кг (но не более 18 000 ME).- При ле­чебном применении низкомолекулярные гепарины вводят подкож­но 1-2 раза в сутки.

Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 5-7 сут. За 3 дня до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, аценоку-марол). Эффективную дозу непрямых антикоагулянтов подбирают по величине протромбинового времени. Гепарин можно отменить, ког­да международное нормализованное отношение будет соответство­вать терапевтическому уровню (2,0-3,0) в течение 2 дней подряд. Чувствительность больных к пероральным антикоагулянтам неоди­накова, зависит от нескольких факторов: состояния ЖКТ, особенно­стей метаболизма в печени, диеты и т.д. Поэтому их дозировку необ­ходимо подбирать индивидуально.

Необходимо помнить, что непрямые антикоагулянты противопо­казаны при беременности, поскольку на ранних её сроках возможен тератогенный эффект, а на поздних они вызывают геморрагические осложнения у родильниц и новорождённых. У лиц, злоупотребляю­щих алкоголем, страдающих циррозом печени и пациентов старше 75 лет от назначения непрямых антикоагулянтов также целесообраз­но воздержаться и использовать другие, менее опасные антитромбо-тические средства (например, дезагреганты).

В настоящее время разработан и начинает входить в клиническую практику новый класс антикоагулянтов: пероральные прямые ингиби­торы тромбина. Они созданы на основе мелаготрана, имеют широкое терапевтическое «окно», легко дозируются и способны, вероятно, у части больных заменить как гепарин, так и непрямые антикоагулянты.

Оптимальная продолжительность лечения антикоагулянтами для предотвращения рецидива тромбоза у больных с обратимыми факто­рами риска (тромбоз после операции, травмы, родов) составляет не менее 3—6 мес. Для пациентов с постоянно сохраняющимися факто­рами риска (врождённые тромбофилии, неопластические процессы) продолжительность приёма непрямых антикоагулянтов — не менее года. В некоторых случаях обоснована пожизненная терапия. Про-ведение антикоагулянтной терапии показано всем больным с тром­бозом глубоких вен(если нет противопоказаний). При тромбозе по­верхностных вен её используют ограниченно (см. ниже).

В фармацевтическом арсенале существуют средства, способные растворять фибриновую основу тромба {тромболитики). К ним от­носят препараты стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена, активирующие эндогенный фибринолиз. Тромболи-тическая терапия эффективна лишь в первые несколько суток от на­чала заболевания, когда её применение в части случаев позволяет восстановить проходимость сосуда, сохранить неизменёнными ин­тиму и венозные клапаны. К недостаткам метода относят значитель­ное количество абсолютных противопоказаний (его нельзя применять до 10-х суток послеоперационного и послеродового периодов, во вре­мя беременности, при наличии новообразований, язвенной болезни ит.д.), геморрагических осложнений, значительные экономические затраты. Кроме того, введение тромболитиков в общий кровоток чаще всего бывает неэффективно, поэтому используют их регионарную инфузию по катетеру, установленному непосредственно в зоне тром­боза, что предполагает проведение ангиографического исследования. Регионарную тромболитическую терапию успешно применяют при болезни Педжета—Шреттера. После её окончания велика опасность повторного тромбоза, поэтому помимо назначения антикоагулянтов больным выполняют эндоваскулярные вмешательства, направленные на устранение стеноза проксимального отдела подключичной вены. Наибольшее применение тромболитики нашли в лечении массивной ТЭЛА (см. главу 38).

Наряду с антикоагулянтами при венозном тромбозе использу­ют неспецифические противовоспалительные средства, дезагреган-ты, флебоактивные препараты, улучшающие периферическую мик­роциркуляцию, венозный и лимфатический отток и способствующие уменьшению отёка. Применение антибиотиков при венозном тром­бозе бессмысленно. Исключение необходимо сделать для больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, «входными воротами» для инфекции (открытыми переломами, операционной травмой и др.), а также пациентов с высоким риском септических ос­ложнений.

Не следует применять всевозможные согревающие спиртовые и мазевые компрессы, усиливающие приток крови к поражённой ко­нечности. Они могут способствовать сохранению флебита и прогрес-сированию тромбоза.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на предотвращение массив­ной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плотной фиксацией тромботических масс к сосудистой стенке, распростра­нением процесса на дистальное русло, послужила причиной отказа большинства хирургов от этого вида оперативных вмешательств. Вме­сте с тем в отдельных случаях, при малом сроке заболевания и сег­ментарном тромбозе, радикальная тромбэктомия приводит к отлич­ным ближайшим и отдалённым результатам.

В настоящее время чаще всего выполняют паллиативные опера­ции, направленные исключительно на предотвращение массивной лёгочной эмболии. Показаниями к ним считают эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены. С этой целью применяют следующие виды оперативных вмешательств.

• Эндоваскулярные операции.

• Пликация нижней полой вены.

• Перевязка вен.

• Паллиативная тромбэктомия.

Эндоваскулярные операции

В настоящее время при локализации флотирующего тромба в ин-фраренальном илиокавальном сегменте широко используется чрес-кожная имплантация проволочных кава-фильтров различных моде­лей, изготовленных на основе различных сплавов (рис. 37-6).

Современные фильтрующие устройства обладают высокой эмбо-лоулавливаюшей способностью (до 98%), биологической инертнос­тью, атромбогенностью, способностью к безопасной фиксации и са­моцентрированию в просвете вены. Конструкция фильтров позволяет помещать их в сложенном виде в гильзу диаметром менее 3 мм, что даёт возможность имплантировать их чрескожно. В качестве вены доступа чаще всего используются левая подключичная и правая внут­ренняя яремная вены. Кава-фильтр устанавливают после окончания диагностического этапа ангиографического исследования, его поме­щают тотчас дистальнее устьев почечных вен, чтобы предотвратить их окклюзию и образование «слепого мешка», в котором может сфор-

 

Рис. 37-6. Кава-фильтр «песочные часы».

 

ироваться тромб. Этот уровень имплантации фильтра считается уни­версальным, поскольку позволяет предотвратить лёгочную тромбо­эмболию из вен таза и обеих нижних конечностей. Использова­ние кава-фильтра существенно уменьшает риск эмболии в течение 4—6 нед с момента развития тромбоза. В то же время наличие ино­родного тела в просвете сосуда приводит к более частым рецидивам тромбоза в отдалённом периоде. Поэтому расширять показания для его применения нецелесообразно.

Большинство моделей фильтров устанавливается пожизненно. Дальнейшее совершенствование методик эндовазальных вмеша­тельств позволило создать фильтрующие устройства, которые можно после устранения угрозы лёгочной эмболии достаточно просто и бе­зопасно удалять из нижней полой вены с помощью специального инструмента (временные кава-фильтры). Период возможного пребы­вания такого фильтра в нижней полой вене может составлять до 6 нед. В последующем процесс фиброза и образования неоэндотелия в мес­тах соприкосновения кава-фильтра и стенок полой вены препятствует его удалению.

Наиболее сложные задачи приходится решать при «высоких» тром­бозах нижней полой вены, когда флотирующая проксимальная часть тромба располагается в её ренальном или супраренальном отделе. Имплантация кава-фильтра в такой ситуации возможна лишь в суп-раренальную позицию, что чревато нарушением оттока крови из по­чечных вен. Перспективы эффективного лечения этой категории больных открывают методы катетерной тромбэктомии. Тромбэкто-мическое устройство Amplatz позволяет полностью фрагментировать и аспирировать тромб. Другим устройством для решения данной за­дачи служит эндоваскулярный тромбоэкстрактор, представляющий собой конусообразный синтетический «капюшон», помещённый на конце специального катетера. В сложенном виде этот инструмент проводят через внутреннюю яремную вену в нижнюю полую выше верхушки флотирующего тромба. Затем открытый «капюшон» наде­вают на флотирующую часть тромба, затягивают металлическую пет­лю у его основания и срезанный тромб оказывается внутри тромбо-экстрактора. В таком положении инструмент вместе с тромбом удаляют через флеботомию в яремной вене.

Пликация нижней полой вены

Методика операции заключается в прошивании просвета нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет вены разделяется на ряд каналов. Для этого чаще всего применяют механический шов с наложением ме­таллических скобок в продольном отно­сительно оси сосуда направлении. В ре­зультате пликации образуются каналы диаметром около 5 мм, достаточные для оттока венозной крови, но не пропуска­ющие крупные тромбоэмболы (рис. 37-7). Пликацию выполняют в тех случаях, когда имплантация фильтрующих уст­ройств невозможна по различным при­чинам анатомического и технического характера. В ходе этого оперативного вме­шательства возможно в качестве перво­го этапа удалить флотирующий тромб из супраренального отдела нижней полой вены или кава-фильтр, располагающийся Рис. 37-7. Нижняя полая ве- в неправильной позиции. Пликацию мож-на после пликации (схема). но выполнить и при беременности поздних сроков, когда сложно имплантировать кава-фильтр в сдавлен­ную маткой нижнюю полую вену. В этих случаях первоначально осу­ществляют родоразрешение путём кесарева сечения. Ещё одним по­казанием к данной операции является сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного про­странства с эмболоопасными венозными тромбозами, когда плика-ция нижней полой вены может быть проведена в ходе абдоминаль­ного хирургического вмешательства.

Перевязка вен

Перевязка вен выше тромба также предотвращает эмболизацию лёгочного сосудистого русла. Это наиболее старая из профилактичес­ких операций, впервые её выполнили более 100 лет назад. В настоя­щее время лигируют только те вены, прекращение кровотока по ко­торым не вызывает серьёзных нарушений венозного оттока из конечности. В первую очередь это относится к перевязке большой подкожной вены при восходящем варикотромбофлебите. Эта опера­ция предотвращает распространение тромба на бедренную вену и, тем самым, возможную эмболию. При выявлении флотирующих тром­бов в бедренно-подколенном венозном сегменте производят перевяз­ку поверхностной бедренной вены. В этих случаях есть возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгоч­ная эмболия. Перевязку выполняют тотчас дистальнее места впаде­ния глубокой вены бедра, по которой будет осуществляться веноз­ный отток, поэтому её проходимость является обязательным условием для данного вида оперативного вмешательства. При распростране­нии флотирующей части тромба на общую бедренную вену перед пе­ревязкой вены удаляют проксимальную часть тромба.

Паллиативная тромбэктомия

Попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла, в том числе и с использованием баллонного катетера Фогарти, очень часто заканчиваются ретромбозом (особенно при большой длительности заболевания), который развивается на фоне флебита и попутного разрушения клапанов при проведении катетера. В настоя­щее время часто выполняют тромбэктомию лишь той части флоти­рующего тромба, которая препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба (из общей бедренной, общей подвздошной вены) либо выполнению пликации

ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — Студопедия

Острый тромбофлебит — заболевание, характеризующееся образованием тромба в венозном русле, нарушением оттока крови и сопровождающееся асептической воспалительной реакцией.

Классификация. Различают тромбофлебит а) поверхностных (большой и малой подкожной вен и их притоков) вен, б)глубоких вен нижней конечности и таза. Тромбозы глубоких вен в зависимости от локализации и протяженности тромботического процесса подразделяются на следующие группы: тромбоз глубоких вен голени; тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены; тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен; подвздошно-бедренный (илиофеморальный) венозный тромбоз (сегментарный и распространенный). Процесс принято считать острым в течение месяца, затем он переходит в подострый (до 3 месяцев), и далее начинает формироваться посттромбофлебитическая болезнь (свыше 3 месяцев).

Этиология и патогенез. Для возникновения венозного тромбоза необходимо, по крайней мере, сочетание трех условий: нарушение в механизме гемокоагуляции (в сторону гиперкоагуляции), замедление кровотока и повреждение сосудистой стенки (триада Вирхова). Очень часто острый тромбофлебит развивается на фоне варикозной болезни. Среди причин, способствующих возникновению заболевания, большое значение имеют инфекция, травматические повреждения, злокачественные новообразования, оперативные вмешательства, избыточный вес, беременность, сердечно-сосудистые и аллергические заболевания.



Жалобы.

Основной симптом тромбофлебита поверхностных вен – боли по ходу подкожных вен, усиливающиеся при ходьбе.

Острый тромбоз глубоких вен голени клинически характеризуется наличием болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физическом напряжении (стояние, ходьба), а также выраженного отека стопы, области голеностопного сустава и нижней трети голени.

Острый тромбоз глубоких вен голени и подколенной вены характеризуется нарастанием вышеописанной симптоматики. Болевой синдром более выражен, затрудняет ходьбу. Больного беспокоят чувство тяжести и распирания голени.

При распространении тромботического процесса на бедренную вену болезненность определяется уже и на бедре. Появляется более выраженное расширение подкожных вен голени и бедра, чувство тяжести во всей конечности, пастозность голеней. Развитие тромбоза сопровождается ухудшением общего состояния больного, появляется гипертермия, тахикардия, повышенная потливость.


Острый распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз характеризуется выраженной клинической картиной. Внезапно появляется быстро нарастающий отек всей конечности, нередко распространяющийся на промежность и ягодицу, боли, синюшная окраска конечности или (реже) бледность ее.

Обследование больного

При тромбофлебите поверхностных вен общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела часто бывает субфебрильной. По ходу подкожной вены определяется болезненное уплотнение, напоминающее жгут. Кожа над воспаленной веной гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. При прогрессирующем течении заболевания возможны: 1) гнойное расплавление тромба с развитием септического состояния, 2) распространение тромбоза в проксимальном направлении за пределы сафено-феморального соустья с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее достоверными симптомами острого тромбоза глубоких вен нижней конечности являются появление боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра, наложенной в средней трети голени при давлении ниже 150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга),а также появление боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Сравнительное измерение окружности голеней и бедер на симметричных участках позволяет выявить степень отечности (увеличение объема) нижней конечности и сделать предположение об уровне венозного тромбоза.

При тромбозе подколенной вены голень становится отечной, пальпаторно мягкие ткани ее напряжены, появляется диффузный цианоз ее кожных покровов. Присоединяется резкая болезненность при пальпации в области подколенной ямки и в проекции вены до входа в Гунтеров канал.

При подвздошно-бедренном (илиофеморальном) венозном тромбозе наблюдается сглаженность паховой складки и усиление поверхностного венозного рисунка, особенно в верхней трети бедра и паховой области. Также положительны симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре и подвздошно-паховой области. Мягкие ткани голени напряжены, кожные покровы блестят. Значительно ухудшается общее состояние больных.

Особой формой подвздошно-бедренного распространенного тромбоза является «синяя флегмазия». Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени. Мягкие ткани резко напряжены, кожа приобретает сине-фиолетовую окраску, блестит. Пульсация периферических артерий не определяется, что может привести к развитию венозной гангрены. Прогрессивно ухудшается общее состояние больных. Больные адинамичны, черты лица заостряются. Развивается гиповолемия, гипотензия, анурия.

Диагностика. В настоящее время применяются неинвазивные и малоинвазивные инструментальные методы, лидирующее место среди которых принадлежит ультразвуковым исследованиям, а именно, дуплексному ангиосканированию с цветовым допплеровским картированием кровотока. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени исследовать состояние просвета вены, наличие, локализацию и распространенность тромба, а также скорость и направление кровотока.

Один из безопасных методов обнаружения флеботромбозов – радиоиндикация с помощью фибриногена, меченого йодом-125. Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.

Необходимость в выполнении рентгеноконтрастной флебографии возникает при подозрении на флотирующий тромб в просвете вены. Обычно проводится ретроградная илиокаваграфия, которая предполагает введение контрастного вещества в нижнюю полую и подвздошную вены через катетер, проведенный в подключичную или яремную вену, и серию рентгеновских снимков.

Лечение.

При остром тромбофлебите поверхностных вен преимущественно применяется консервативное лечение (неспецифические противовоспалительные средства – аспирин, вольтарен, диклофенак и др.; антикоагулянты – гепарин, клексан и др.; флеботоники – детралекс, гинкор-форте и др.; местное лечение).

Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены (БПКВ) требует экстренного оперативного вмешательства, так как тромбоз может распространиться на бедренную вену и служить причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В данном случае применяется перевязка и пересечение устья БПКВ (кроссэктомия).

При тромбозе глубокой венозной системы основные принципы лечения включают:

· Иммобилизацию конечности,

· Применение вначале прямых, а затем непрямых антикоагулянтов,

· Противовоспалительные средства,

· Флеботоники,

· Дезагреганты.

Лечение направлено на достижение реканализации тромбированных вен, улучшение окольного кровообращения.

В случае обнаружения «флотирующих» тромбов показано оперативное их удаление или установка в нижнюю полую вену «кава-фильтра» во избежание развития ТЭЛА.

Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Выделяют окклюзивный и неокклюзивный (флотирующий, пристеночный) тромбоз. Флотирующий тромб считают эмболоопасным, так как он имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови, он может превратиться в эмбол и вызвать ТЭЛА.

Клинические проявления зависят от локализации тромбоза, распространенности и характера поражения венозного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

Типичный спектр симптоматики включает:

— отек всей конечности либо ее части;

— цианоз кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;

— распирающую боль в конечности;

— боль по ходу сосудисто-нервного пучка.

Для клинической диагностики может быть использован индекс Wells (табл. 3), отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.

ТГВ в системе верхней полой вены характеризуется:

— отеком верхней конечности;

— отеком лица, шеи;

— цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен;

— распирающей болью в конечности.

Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование.

УЗИ признаки острых венозных тромбозов

Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов

Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены делят на эмбологеноопасные (флотирующие или неокклюзивные) и окклюзивные. Неокклюзивный тромбоз является источником тромбоэмболии легочной артерии. Система верхней полой вены дает только 0,4% тромбоэмболии легочной артерии, правые отделы сердца — 10,4%, тогда как нижняя полая вена является основным источником этого грозного осложнения (84,5%).

Прижизненный диагноз острого венозного тромбоза может быть установлен только у 19,2% больных, погибших от тромбоэмболии легочной артерии. Данные других авторов свидетельствуют, что частота правильной диагностики венозного тромбоза перед развитием смертельной эмболии легочной артерии низкая и составляет от 12,2 до 25%.

Послеоперационные венозные тромбозы представляют собой очень серьезную проблему. По данным B.C. Савельева, послеоперационный венозный тромбоз развивается после общехирургических вмешательств в среднем у 29% больных, в 19% случаев после гинекологических вмешательств и в 38% — чреспузырных аденомэктомий. В травматологии и ортопедии этот процент еще выше и достигает 53-59%. Особая роль отводится ранней послеоперационной диагностике острых венозных тромбозов. Следовательно, всем больным, представляющим определенный риск в плане послеоперационного венозного тромбоза, следует проводить полное обследование системы нижней полой вены как минимум дважды: перед и после оперативного вмешательства.

Принципиально важным считается выявление нарушений проходимости магистральных вен у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей. Особенно это необходимо больному, у которому предполагают оперативное вмешательство с целью восстановления артериального кровообращения в конечности, эффективность такого хирургического вмешательства снижается при наличии различных форм непроходимости магистральных вен. Поэтому всем пациентам с ишемией конечностей следует обследовать как артериальные, так и венозные сосуды.

Несмотря на достигнутые за последние годы значительные успехи в диагностике и лечении острых венозных тромбозов нижней полой вены и периферических вен нижних конечностей, интерес к этой проблеме за последние годы не только не уменьшился, а постоянно возрастает. Особая роль по-прежнему отводится вопросам ранней диагностики острого венозного тромбоза.

Острые венозные тромбозы по своей локализации подразделяют на тромбозы иликавального сегмента, бедренно-подколенного сегмента и тромбозы вен голени. Кроме этого, тромботическому поражению могут быть подвержены большая и малая подкожные вены. 

Проксимальная граница острого венозного тромбоза может находиться в инфраренальном отделе нижней полой вены, супраренальном, достигать правого предсердия и находиться в его полости (показана эхокардиография). Поэтому обследование нижней полой вены рекомендуют начинать с области правого предсердия и затем постепенно спускаться вниз к инфраренальному ее отделу и месту впадения в нижнюю полую вену подвздошных вен. Следует отметить, что самое пристальное внимание необходимо придавать не только осмотру ствола нижней полой вены, но также вен, впадающих в нее. В первую очередь к ним относятся почечные вены. Обычно тромботическое поражение почечных вен обусловлено объемным образованием почки. Не следует забывать, что причиной тромбоза нижней полой вены могут быть яичниковые вены или яичковые вены. Теоретически считается, что эти вены ввиду небольшого их диаметра не могут привести к тромбоэмболии легочной артерии, тем более что распространенность тромба до левой почечной вены и нижней полой вены по левой яичниковой или яичковой вене в силу извитости последней выглядит казуистически. Однако необходимо всегда стремиться к осмотру этих вен, по крайней мере их устьев. При наличии тромботической окклюзии эти вены немного увеличиваются в размерах, просвет становится неоднородным и они неплохо лоцируются в своих анатомических областях.

При ультразвуковом триплексном сканировании венозные тромбозы подразделяют по отношению к просвету сосуда на пристеночные, окклюзирующие и флотирующие тромбы.

Ультразвуковыми признаками пристеночного тромбоза считают визуализацию тромба с наличием свободного кровотока в этой области измененного просвета вены, отсутствие полного спадения стенок при компрессии вены датчиком, наличие дефекта заполнения при ЦДК, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Окклюзирующим считают тромбоз, признаками которого является отсутствие спадения стенок при компрессии вены датчиком, а также визуализация в просвете вены включений различной эхогенности, отсутствие кровотока и прокрашивания вены в режимах спектральной допплерографии и ЦДК. Ультразвуковыми критериями флотирующих тромбов считают: визуализацию тромба, как эхогенной структуры, расположенной в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения верхушки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб, огибающий тип кровотока при цветовом кодировании потока, наличие спонтанного кровотока при спектральной допплерографии.

Постоянный интерес вызывают возможности ультразвуковых технологий в диагностике давности тромботических масс. Выявление признаков флотирующих тромбов во всех стадиях организации тромбоза позволяет повысить эффективность диагностики. Особенно ценным является наиболее ранняя диагностика свежего тромбоза, что позволяет предпринять меры ранней профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

После сопоставления ультразвуковых данных флотирующих тромбов с результатами морфологических исследований мы пришли к следующим выводам.

Ультразвуковыми признаками красного тромба являются — гипоэхогенный нечеткий контур, анэхогенность тромба в области верхушки и гипоэхогенность дистального отдела с отдельными эхогенными включениями. Признаками смешанного тромба является неоднородная структура тромба с гиперэхогенным четким контуром. В структуре тромба в дистальных отделах преобладают гетероэхогенные включения, в проксимальных отделах — преимущественно гипоэхогенные включения. Признаками белого тромба — флотирующий тромб с четкими контурами, смешанной структуры с преобладанием гиперэхогенных включений, и при ЦДК регистрируют фрагментарные потоки через тромботические массы.

Венозный тромбоз

ICDO =
OMIM =
MedlinePlus =
eMedicineSubj =
eMedicineTopic =
MeshID = D020246
A Венозный тромбоз — это сгусток крови, образующийся внутри вены. (Тромбоз — это медицинский термин, обозначающий сгусток крови, который остается в месте его образования.)

Классификация

«Поверхностные венозные тромбозы» могут вызывать дискомфорт, но обычно не вызывают серьезных последствий, в отличие от «тромбозов глубоких вен «(ТГВ), которые образуются в глубоких венах ног или в венах таза.

Поскольку вены возвращают кровь к сердцу, если кусок сгустка крови, образовавшийся в вене, отламывается, он может быть перенесен в правую часть сердца, а оттуда в легкие. Кусочек тромба, который переносится таким образом, является «эмболией»: процесс образования тромба, который становится эмболическим, называется «тромбоэмболией». Эмболия, которая застревает в легких, называется «тромбоэмболией легочной артерии» (ТЭЛА). Легочная эмболия — очень серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу, если его не распознать и вовремя не лечить.

Системные эмболии венозного происхождения могут возникать у пациентов с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, через которые эмбол может попасть в артериальную систему. Это называется парадоксальной эмболией.

Факторы риска

* Общие
** Пожилой возраст
** Женский пол
** Курение
** Ожирение
** Беременность
** Иммобилизация
** Легкие травмы цитировать журнал
объем = 168 № 1 | date = 14 января 2008 г. | title = Незначительные травмы как фактор риска венозного тромбоза
автор = Karlijn J.ван Стрален, магистр; Фриц Р. Розендал, доктор медицинских наук; Карин Дж. М. Догген, доктор философии
url = http: //archinte.ama-assn.org/cgi/content/short/168/1/21
journal = Arch Intern Med | pages = 21–26 | pmid = 18195191 | doi = 10.1001 / archinternmed.2007.5
]

* Медицинский
** Хирургический
** Травма
** Использование комбинированных (содержащих как эстроген, так и прогестин) форм гормональной контрацепции
** Варикозное расширение вен
** Злокачественность
** Почки нарушения
** Волчаночный антикоагулянт
** Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
** Воспалительное заболевание кишечника
** Облитерирующий тромбангиит (Mb Bürger)
** Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

* ** Семейный дефицит C
** дефицит / дефицит протеина S
** APC-резистентность (фактор V Лейден)
** Дисфиброгенемия
** Гипоплазминогенемия
** Семейная гомоцистеинемия

Профилактика

Витамин E может предотвратить венозный тромбоз. cite journal | author = Glynn RJ, Ridker PM, Goldhaber SZ, Zee RY, Buring JE | title = Влияние случайного распределения витамина E на возникновение венозной тромбоэмболии: отчет из исследования женского здоровья | journal = Circulation | volume = 116 | issue = 13 | pages = 1497–503 | год = 2007 | pmid = 17846285 | doi = 10.1161 / CIRCULATIONAHA.107.716407 ]

Ссылки

ee также

* Тромбоз воротной вены
* Глубокая вена тромбоз
* Тромбоэмболия легочной артерии
* Артериальный тромбоз
* Плетизмография, тест для выявления венозного тромбоза

Фонд Викимедиа.2010.

Тромбоз и эмболия — скачать ppt

Презентация на тему: «Тромбозы и эмболии» — стенограмма презентации:

1

Тромбоз и эмболия
Автор Dr S Homathy

2

Тромбоз Тромбоз — это образование твердой массы (сгустка крови) из компонентов крови Тромбоциты Фибрин Захваченные эритроцитами и лейкоцитами в сердце или сосудистой системе живого организма

3

Образование тромба является спасительным средством при разрыве или разрыве большого сосуда.
Однако, когда тромб развивается в сосудистой системе, это может быть опасно для жизни.

4

Тромбоз — следствие неадекватной активации (патологической) процессов нормального гемостаза.

5

Нормальный гемостаз Поддерживайте кровь в жидком состоянии без сгустков в нормальных сосудах. Также способствует быстрому образованию локальной гемостатической пробки в месте повреждения.Оба находятся под влиянием компонентов стенки кровеносных сосудов, тромбоцитов и последовательности свертывания.

6

Целостность стенки кровеносного сосуда имеет решающее значение как для нормального гемостаза, так и при тромбозе.

7

Нормальный гемостаз Повреждение сосуда —
Кратковременный период сужения сосудов артериол (нейрогенный рефлекс, эндотелин) Повреждение эндотелия обнажает ВКМ (высокотромбогенный материал).Тромбоциты прикрепляются к эндотелиальным клеткам и ВКМ и активируются.

8

Они выпускают свои секретарские гранулы.
Происходит агрегация тромбоцитов с образованием гемостатической пробки (первичный гемостаз). Тканевый фактор (продуцируемый эндотелием) активирует коагуляцию — образование тромбина, который действует на финбриноген с образованием фибрина (вторичный гемостаз)

9

Процесс продолжает формировать постоянную пробку, образованную полимеризованным фибрином и агрегатами тромбоцитов.При этом образуется тканевой активатор плазминогена (t-PA), ограничивающий гемостатическую пробку. Также активируется фибринолиз, чтобы ограничить гемостатическую пробку в месте повреждения.

10

Нормальный эндотелий. Эндотелиальные клетки активируются травмой, инфекцией, медиаторами плазмы и цитокинами. Обладают протромботической и антитромботической функциями.

11

Эндотелиальные клетки служат для защиты от образования тромбов с помощью
Эндотелий Эндотелиальные клетки служат для защиты от образования тромбов с помощью Антитромботических свойств: Анти-тромбоцитарный эффект: Неактивированные тромбоциты не прикрепляются к эндотелию.PGI2 и NO (продуцируемый эндотелием) предотвращают адгезию тромбоцитов. Антикоагулянтные свойства: молекула, подобная гепарину, активирует антитромбин III. Тромбомодулин связывает тромбин, который активирует протеин C (антикоагулянт). Фибринолитические свойства: эндотелий синтезирует t-PA (фибринолиз.

Острый тромбоз глубоких вен | Торакальный ключ

Факторы риска

DVT, возникающий в условиях признанного фактора риска, часто определяется как вторичное событие; при отсутствии факторов риска его называют первичным или идиопатическим. 22 Известные факторы риска ТГВ перечислены в Таблице 49-1.

Таблица 49-1

Факторы риска для острого тромбоза глубоких вен и легочной эмболии

Фактор риска Отношение шансов 95168

95168 9% Интервал уверенности

Госпитализация
После недавней операции 21.72 9,44-49,93
Без недавнего хирургического вмешательства 7,98 4,49-14,18
9603

новообразование
С химиотерапией 6,53 2.11-20.23
Без химиотерапии 4.05 1,93-8,52
Предшествующий центральный венозный катетер или кардиостимулятор 5,55 1,57-19,58
901 901 901 901
901 901
901
901
Неврологическое заболевание с парезом конечностей 3,04 1,25-7,38
Варикозное расширение вен

19 1,56-11,30
Возраст 60 лет 1,93 1,03-3,61
Возраст 75 лет 0,87

0,560

0,87 0,87 Застойная сердечная недостаточность
Тромбоэмболия не определена как причина смерти при патологоанатомическом исследовании 9,64 2.44-38,10
Тромбоэмболия, классифицированная как причина смерти при патологоанатомическом исследовании 1,36 0,69-2,68

Факторы риска легочной артерии и др. эмболия: популяционное исследование случай-контроль. Arch Intern Med 160: 809, 2000.

Высокая частота острого ТГВ у госпитализированных пациентов, доступность объективных диагностических тестов и наличие клинических испытаний по оценке профилактических мер помогли выявить группы высокого риска в этой популяции.Напротив, факторы риска острого ТГВ менее четко определены в популяционных исследованиях. Тем не менее были отмечены существенные различия в распределении факторов риска между стационарными и амбулаторными пациентами. 23 Злокачественные заболевания, хирургические вмешательства и травмы в течение предыдущих 3 месяцев остаются значительными факторами риска амбулаторного тромбоза, тогда как частота хирургических вмешательств и злокачественных заболеваний выше среди стационарных пациентов с ТГВ. 24 , 25 Примерно 47% амбулаторных пациентов с документированным ТГВ имеют один или несколько признанных факторов риска, 24 , а частота ВТЭ увеличивается с увеличением количества факторов риска. 26 Хотя некоторые исследователи обнаружили, что риск острого ТГВ значительно выше только для тех, у кого есть три или более факторов риска, 25 другие сообщили, что относительный риск увеличится с 2,4 у пациентов с одним фактором риска до более чем 20 у пациентов с тремя и более факторами риска. 27 Heit et al 28 , 29 определили несколько факторов риска ВТЭ, включая возраст, мужской пол, хирургическое вмешательство, травму, содержание в больнице или доме престарелых, злокачественные заболевания, неврологические заболевания с парезом конечностей, центральную венозную катетер или трансвенозный кардиостимулятор, предшествующий тромбоз поверхностных вен и варикозное расширение вен.Среди женщин дополнительные факторы риска включают беременность, оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию. Независимые предикторы рецидива ТГВ, который возникает у 30% людей в течение 10 лет, включают возраст, ожирение, злокачественное новообразование и парез конечностей.

Возраст

ВТЭ встречается в любом возрасте, хотя более высокая частота неизменно связана с пожилым возрастом. Некоторые исследователи определили пороговые значения, при которых повышается риск ТГВ, в то время как другие сообщили об относительном увеличении с увеличением возраста.В исследовании флебографически задокументированного ТГВ на уровне сообщества было отмечено, что годовая частота ТГВ постепенно увеличивается с почти 0 случаев в детстве до 7,65 случаев на 1000 у мужчин и 8,22 случаев на 1000 у женщин старше 80 лет. 30 Заболеваемость ТГВ увеличилась в 30 раз от лиц в возрасте 30 лет до лиц старше 80 лет. Rosendaal 27 аналогичным образом отметил заболеваемость 0,006 на 1000 детей младше 14 лет, которая выросла до 0,7 на 1000 среди взрослых от 40 до 54 лет.Кроме того, Hansson et al. 31 обнаружили, что распространенность объективно задокументированных тромбоэмболических событий среди мужчин увеличилась с 0,5% в возрасте 50 лет до 3,8% в возрасте 80 лет.

Влияние возраста на частоту ВТЭ, вероятно, будет многофакторным. Число факторов риска тромбоза увеличивается с возрастом, три или более фактора риска присутствуют только у 3% госпитализированных пациентов моложе 40 лет, но у 30% из них 40 лет и старше. 26 Интересно, что количество факторов риска, необходимых для ускорения тромбоза, уменьшается с возрастом. 27 Это может быть связано с приобретенным претромботическим состоянием, связанным со старением, поскольку среди пожилых людей обнаруживаются более высокие уровни маркеров активации тромбина. 32 Пожилой возраст также был связан с анатомическими изменениями в подошвенных венах и более выраженным застоем в карманах венозных клапанов. 33 , 34 Мы также отметили биологические изменения со старением в нашей исследовательской лаборатории, такие как повышение уровня P-селектина, тканевого фактора и микрочастиц прокоагулянта, подтверждающих влияние возраста на венозный тромбообразование.

Венозные заболевания, включая ВТЭ, обычно считаются редкими у детей младшего возраста, 3 с частотой 0,006 на 1000 детей младше 14 лет, 27 , тогда как заболеваемость среди госпитализированных детей младше 18 лет оценивается как 0,05%. 35 Ранняя мобилизация и выписка могут частично объяснить более низкую заболеваемость у детей. 35 Однако этот диагноз часто не рассматривается у педиатрических пациентов, и в нескольких исследованиях систематически оценивали детей на ТГВ.Со временем количество выявленных случаев у детей, госпитализированных, увеличилось с 0,3 до 28,8 на 10000 с 1992 по 2005 год. 36

ВТЭ у детей почти всегда ассоциируется с признанными факторами риска тромботических заболеваний, 27 , 37 39 и множественные факторы риска часто необходимы для ускорения тромбоза. 27 Венозный тромбоз чаще встречается у детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, у детей с травмами спинного мозга и у детей, подвергающихся длительной ортопедической иммобилизации, хотя частота случаев значительно ниже, чем в соответствующих взрослых популяциях.ТГВ может возникать у 3,7% педиатрических пациентов, иммобилизованных в гало-бедренной тракции для предоперационного лечения сколиоза, 40 4% детей, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, 41 и 10% детей с травмами спинного мозга. 42 , 43 Симптоматический послеоперационный ТГВ считается необычным у детей, хотя данных исследований с рутинным эпиднадзором мало, 44 и выявленная при вскрытии ТЭЛА примерно в четыре раза чаще встречается у педиатрических пациентов, перенесших лечение. хирургии, чем в общей педиатрической медицинской популяции. 37 Другими факторами тромботического риска у госпитализированных детей являются местная инфекция и травма, иммобилизация, 39 наследственные состояния гиперкоагуляции, 27 использование оральных контрацептивов, 45 парез нижних конечностей, 40 и использование бедренных венозных катетеров. 46 Кроме того, факторы риска стационарного ТГВ у детей включают катетеры и сопутствующие тяжелые респираторные, онкологические и инфекционные заболевания; амбулаторный ТГВ часто связан с предшествующим ТГВ и тромбофилией. 36

Иммобилизация

Многие клинические проявления тромбоэмболии поддерживают иммобилизацию как фактор риска ВТЭ. Кроме того, застой в подошвенных венах и за створками клапана усугубляется возрастом и неактивностью насоса икроножных мышц, 34 , оба из которых связаны с повышенным риском ТГВ. Распространенность ТГВ нижних конечностей в исследованиях аутопсии также сопоставима с продолжительностью постельного режима, с увеличением в течение первых 3 дней родов и быстрым повышением до высоких уровней через 2 недели.ТГВ был обнаружен у 15% пациентов, умерших через 0–7 дней постельного режима, по сравнению с 79–94% из тех, кто умер через 2–12 недель. 33 Предоперационная иммобилизация также связана с двукратным увеличением риска послеоперационного ТГВ, 47 и ТГВ у пациентов с инсультом значительно чаще встречается в парализованных или паретичных конечностях (53% конечностей), чем в непарализованных конечностях (7%). 48 Пациенты с неврологическими заболеваниями и парезом или параличом конечностей имеют в три раза более высокий риск ТГВ и ТЭЛА, который, по-видимому, не зависит от госпитализации. 28

Путешествие

Иммобилизация как фактор тромботического риска распространяется и на длительные поездки, в частности, на «синдром экономического класса», который возникает у людей, которые сидели в тесноте во время продолжительных перелетов. 49 В нескольких сериях случаев сообщалось о возникновении ПЭ в связи с длительными поездками, 49 54 , хотя ни в одном из них не проводилось тщательного изучения распространенности по сравнению с общей популяцией, и лишь немногие полностью сообщили о наличии другие факторы риска.Иногда отмечается высокая распространенность ранее существовавшего заболевания вен и других факторов риска тромбоза в этой группе пациентов. 32 , 54 Вопрос о длительном путешествии как о факторе риска смягчается наблюдениями, что чрезмерная продолжительность венозного застоя сама по себе может не вызвать тромбоза 55 и что никаких последовательных реологических или протромботических изменений не было продемонстрировано в течение длительного периода времени. путешествовать. 32 , 56 Однако PE является второй ведущей причиной смерти, связанной с путешествиями, на нее приходится 18% из 61 смерти, что позволяет предположить, что нельзя исключать взаимосвязь. 53 После консенсуса Всемирная организация здравоохранения опубликовала следующие выводы: 57 :

Накопилось больше доказательств связи между путешествиями и ТГВ и ПЭ. В исследовании «случай-контроль» Феррари и др. 58 обнаружили, что дальние поездки увеличивают риск ТГВ с отношением шансов (ОШ) 4,0, и Самама 59 сделал аналогичные наблюдения (ОШ 2,3). Scurr et al. 60 обнаружили 10% риск ТГВ теленка у пациентов, которые путешествовали без компрессионных чулок.Lapostolle et al. 61 отметили, что в течение 86 месяцев 56 из 135,3 миллионов авиапассажиров страдали тяжелой ПЭ. Частота среди тех, кто проехал более 5000 км, была в 150 раз выше, чем среди тех, кто проехал менее 5000 км. В другом исследовании «случай-контроль» Paganin et al 62 наблюдали высокую частоту ВТЭ у пациентов с факторами риска ТГВ, которые путешествовали на большие расстояния. В частности, анамнез предыдущей ВТЭ (OR, 63.3), недавняя травма (OR, 13.6), наличие варикозного расширения вен (OR, 10), ожирение (OR, 9.6), неподвижность во время полета (OR, 9.3) и сердечные заболевания (OR, 8.9) увеличивали риск ТГВ. Эти исследователи пришли к выводу, что низкая мобильность во время полета является заметным изменяемым фактором риска развития ПЭ, и что путешественники с факторами риска должны повысить свою мобильность. 63

Hughes et al. 64 отметили, что частота ВТЭ увеличивается даже у путешественников, которые в противном случае относятся к группе низкого или среднего риска. В проспективном исследовании, в котором участвовало 878 авиапассажиров на дальние расстояния, частота ВТЭ составила 1.0% (9 из 878; 95% доверительный интервал 0,5–1,9), включая 4 случая ТЭЛА и 5 случаев ТГВ. Двое из пациентов путешествовали бизнес-классом, пятеро принимали аспирин и четверо носили компрессионные чулки.

Венозная тромбоэмболия в анамнезе

Примерно от 23% до 26% пациентов с острым ТГВ в анамнезе были тромбозы, 23 , 30 и гистологические исследования подтверждают, что острые тромбы часто связаны с фиброзными тканями. остатки предыдущих тромбов в той же или соседних венах. 65 В зависимости от пола и возраста популяционные исследования показали, что рецидив тромбоэмболии встречается у 2–9% людей с предыдущим эпизодом тромбоэмболии. 3

Риск рецидива тромбоэмболии выше среди пациентов с идиопатическим ТГВ. 66 Кроме того, первичная гиперкоагуляция, по-видимому, играет важную роль во многих рецидивах. Simioni et al. 66 сообщили, что кумулятивная частота рецидивов тромбоза среди пациентов, гетерозиготных по лейденской мутации фактора V, составляет 40% через 8 лет наблюдения [2].В 4 раза выше, чем у пациентов без мутации, хотя важность гетерозиготного фактора V Лейдена для рецидива тромбоза подвергается сомнению. 67 den Heijer et al 68 подсчитали, что 17% повторных тромбоэмболических событий могут быть вызваны гипергомоцистеинемией. Подобная взаимосвязь между нарушением фибринолиза и рецидивирующим ТГВ была предложена несколькими исследователями, хотя методологическая обоснованность этих результатов была поставлена ​​под сомнение. 69

Злокачественное заболевание

Примерно 20% всех случаев ВТЭ, впервые возникших в результате ВТЭ, связаны со злокачественным заболеванием. 70 По оценкам, у 1 из 200 человек со злокачественными заболеваниями разовьется ТГВ или ТЭЛА, что в четыре раза выше риска, чем у людей без злокачественных заболеваний. 28 Учитывая общую смертность онкологических больных в стационаре, каждый седьмой умрет от ПЭ. 71 К сожалению, обнаружение скрытого злокачественного новообразования, связанного с впервые возникшей идиопатической ВТЭ, в некоторых сериях достигает 12–17%. 72 , 73 Еще у 5–11% пациентов злокачественное заболевание появляется в течение 1–2 лет после проявления ТГВ. 72 74 В связи с этим несколько серий документально подтвердили значительно более высокий риск злокачественного заболевания у пациентов с идиопатическим ТГВ. 72 , 75 Среди таких пациентов у 7,6% были отмечены злокачественные новообразования во время наблюдения, с отношением шансов 2,3 по сравнению с пациентами со вторичным тромбозом. 73 Частота скрытых злокачественных заболеваний, диагностированных в течение 6–12 месяцев после идиопатического ТГВ, составляет 2.От 2 до 5,3 раз выше, чем ожидалось из общей оценки населения. 76 , 77 Кроме того, у лиц с рецидивирующим идиопатическим ТГВ злокачественное новообразование можно идентифицировать в 17% случаев. 73 Корреляция с локализацией опухоли показывает, что самые высокие показатели ВТЭ связаны со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, за которыми следуют злокачественные новообразования почек, яичников, легких и желудка. 78

Основные механизмы, способствующие гиперкоагуляции при злокачественных заболеваниях, хорошо изучены и являются многофакторными.Венозная компрессия, вторичная по отношению к росту опухоли, тромбоцитозу, связанному с раком, неподвижности, постоянным центральным линиям, химиотерапии или лучевой терапии являются факторами риска, которые увеличивают вероятность ВТЭ. 79 Однако системный протромботический ответ, наблюдаемый при злокачественных новообразованиях, опосредуется цитокинами, ингибиторами фибринолиза и прокоагулянтами. 80 Опухолевые клетки могут напрямую инициировать гемостаз посредством конститутивной экспрессии тканевого фактора. Фактор ткани обычно не экспрессируется на эндотелии сосудов в состоянии покоя, а скорее индуцируется химическими медиаторами во время воспаления или повреждения сосудов для связывания факторов VII и VIIa.Этот комплекс тканевого фактора и фактора VII активирует факторы X и XI посредством протеолиза, что приводит к образованию тромбина. 81 Другим медиатором ВТЭ, ассоциированного со злокачественным заболеванием, является прокоагулянт рака. Роль прокоагулянта рака в коагуляции ограничена его ассоциацией со злокачественным заболеванием, поскольку он не был идентифицирован в нормальной здоровой ткани. Прокоагулянт рака служит прямым активатором фактора X независимо от присутствия фактора VIIa. Хотя прокоагулянт рака изучен не так интенсивно, как тканевой фактор, характеристики прокоагулянта рака и гиперкоагуляции при остром миелогенном лейкозе хорошо опубликованы. 82 , 83 Молекулы адгезии тромбоцитов гликопротеин Ib и гликопротеин IIb / IIIa также были идентифицированы на опухолевых клетках. Такая экспрессия способствует активации и агрегации тромбоцитов. 84

Протромботические цитокины, такие как фактор роста эндотелия сосудов, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-1, опосредуют свое действие посредством индукции тканевого фактора на эндотелий сосудов, моноциты и лейкоциты. 81 , 82 Кроме того, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли α подавляют экспрессию тромбомодулина, рецептора тромбина, на поверхности эндотелия.Это приводит к снижению комплексов тромбин-тромбомодулин, активирующего комплекса протеина С, природного антикоагулянта. 81 , 82 Кроме того, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α стимулируют выработку ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), основного физиологического ингибитора фибринолиза. 85

До 90% больных раком имеют аномальные параметры свертывания, включая повышенный уровень факторов свертывания, повышенный уровень фибриногена или продуктов распада фибрина и тромбоцитоз. 86 Повышенный фибриноген и тромбоцитоз являются наиболее частыми аномалиями, возможно, отражающими сверхкомпенсированную форму внутрисосудистой коагуляции. 86 Уровни антитромбина, протеина С и протеина S, ингибиторов свертывания крови, также могут быть снижены при злокачественных новообразованиях. 87

Маркеры активированной коагуляции повышены у большинства пациентов с солидными опухолями и лейкемией. 86 Уровни фибринопептида A отражают активность опухоли, уменьшающуюся или увеличивающуюся в ответ на лечение или прогрессирование заболевания, предполагая, что рост опухоли и образование тромбина тесно связаны. 86 Кроме того, эти уровни могут не нормализоваться после введения гепарина пациентам с раком и ТГВ, что, возможно, объясняет, почему эти ТГВ могут быть невосприимчивыми к антикоагулянтам. 86

ВТЭ также ассоциируется с лечением некоторых видов рака. ТГВ осложняет 29% общих хирургических вмешательств по поводу злокачественных заболеваний. 87 Предоперационная активация системы свертывания, что отражается повышенными значениями комплекса тромбин-антитромбин, связано с 7.В 5 раз повышен риск послеоперационного ТГВ. 86 Некоторые химиотерапевтические схемы также предрасполагают к ТГВ, и тромботические осложнения могут быть столь же частыми, как и более широко признанные инфекционные осложнения. 88 ВТЭ наблюдалась у 6% пациентов, проходящих лечение неходжкинской лимфомы, и у 17,5% пациентов, получающих терапию по поводу рака груди. 89 , 90 Среди пациентов с раком молочной железы II стадии тромбоз был значительно более распространен у пациентов, случайно назначенных на 36 недель химиотерапии (8.8%), чем у тех, кто получал только 12 недель лечения (4,9%). 88 Потенциальные тромбогенные механизмы, связанные с химиотерапией, включают прямую эндотелиальную токсичность, индукцию состояния гиперкоагуляции, снижение фибринолитической активности, лизис опухолевых клеток и использование центральных венозных катетеров. 89 , 90 Некоторые внутривенные химиотерапевтические агенты связаны с активацией коагуляции и повышением маркеров образования тромбина, ответ, который блокируется предварительной обработкой гепарином. 91

Хирургия

Высокая частота послеоперационного ТГВ, а также доступность легко повторяемых неинвазивных диагностических тестов позволили лучше понять факторы риска, связанные с операцией, чем при других состояниях. Хирургия представляет собой спектр риска, который зависит от возраста пациента, сопутствующих факторов риска тромбообразования, типа процедуры, степени хирургической травмы, продолжительности процедуры и продолжительности послеоперационной иммобилизации. 92 Тип хирургической процедуры особенно важен. 47 Общая частота ТГВ составляет примерно 19% у пациентов, перенесших общие хирургические операции, и 24% у пациентов, перенесших плановые нейрохирургические процедуры; среди тех, кто перенес операции по поводу перелома бедра, артропластики бедра и коленного сустава, это 48%, 51% и 61% соответственно. 92 На основании этих данных пациентов можно классифицировать как имеющих низкий, средний или высокий риск тромбоэмболических осложнений, как показано в таблице 49-2.

Таблица 49-2

Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен

03

03

Категория Характеристики
Другой нет факторы, неосложненная абдоминальная / торакальная хирургия
Возраст> 40 лет, других факторов риска нет, незначительная плановая абдоминальная / торакальная хирургия <30 минут
Умеренная абдоминальная / торакальная хирургия> 30 мин
Высокий История недавней тромбоэмболии
Абдоминальная или тазовая 15 процедура по поводу злокачественной опухоли

From Hull RD, et al: Профилактика Венозная тромбоэмболия.Chest 89 (Suppl): 374S, 1986.

Приблизительно половина послеоперационных тромбов нижних конечностей развивается в операционной; остальные происходят в течение следующих 3-5 дней. 93 Однако риск развития ТГВ не уменьшается равномерно при выписке из больницы. В одном исследовании 51% тромбоэмболических осложнений произошел после выписки после гинекологических хирургических процедур. 94 Точно так же до 25% пациентов, перенесших абдоминальную операцию, имеют ТГВ в течение 6 недель после выписки. 95 Heit et al 94 обнаружили почти в 22 раза более высокий риск ТГВ и ТЭЛА среди пациентов, госпитализированных после предыдущей операции.

У хирургического пациента могут присутствовать все компоненты триады Вирхова — периоперационная иммобилизация, временные изменения коагуляции и фибринолиза, а также возможность обширного венозного повреждения. Иммобилизация связана с уменьшением венозного оттока и емкости в раннем послеоперационном периоде. 96 Хирургия также сопровождается переходным состоянием гиперкоагуляции низкого уровня, предположительно опосредованным высвобождением тканевого фактора, которое отмечается повышением маркеров активации тромбина вскоре после начала процедуры. 96 Тромбогенный потенциал различных хирургических процедур, по-видимому, различается, с большим повышением маркеров активации тромбина во время артропластики тазобедренного сустава, чем после лапаротомии. 97 Повышенные уровни PAI-1 также связаны со снижением фибринолитической активности в первый послеоперационный день, «послеоперационное отключение фибринолиза». 98 Эта взаимосвязь между нарушением фибринолиза и послеоперационным ТГВ может быть особенно важной 69 ; предоперационное и раннее послеоперационное повышение PAI-1 коррелирует с развитием тромбоза у ортопедических пациентов. 98

Травма

Сообщается, что распространенность ТГВ среди вскрытых пострадавших с травмой достигает 65%, что сравнимо с частотой 58% среди травмированных пациентов в современных венографических исследованиях. 13 Существенно более низкие показатели ТГВ, в диапазоне от 4% до 20%, 99 были отмечены в сериях с использованием дуплексного ультразвукового исследования, хотя многие изучаемые пациенты получали профилактику, и ограничения ультразвука при скрининге бессимптомных пациентов хорошо известны.Недавняя травма была связана с почти 13-кратным увеличением риска. 94

Хотя риск ТГВ у некоторых травмированных пациентов может составлять менее 20%, 13 определенные подгруппы подвергаются особенно высокому риску. Возраст (OR, 1,05 на каждый год увеличения), переливание крови (OR, 1,74), операция (OR, 2,30), перелом бедренной или большеберцовой кости (OR, 4,82) и травма спинного мозга (OR, 8,59) имеют были в значительной степени связаны с развитием ТГВ в этой популяции. 13 Другими факторами риска, о которых сообщают, являются пребывание в больнице более 7 дней, 100 повышенная оценка тяжести травмы, 101 , 102 Оценка тяжести травмы 85 или меньше, 100 переломы таза, 103 серьезное повреждение вен, 104 наличие бедренной венозной линии, 105 продолжительность иммобилизации, 106 и удлинение частичного тромбопластинового времени. 107

Как и в случае послеоперационного ТГВ, несколько патофизиологических факторов могут быть ответственны за высокую частоту ТГВ у пациентов с травмами. Иммобилизация путем фиксации скелета, паралич и критическое заболевание связаны с венозным застоем, тогда как механическое повреждение важно после прямой венозной травмы и центральной венозной канюляции. Менее ценится состояние гиперкоагуляции после истощения ингибиторов коагуляции и компонентов фибринолитической системы. Уровни фибринопептида А повышаются после повреждения, 108 , что соответствует активации коагуляции, тогда как было обнаружено, что фибринолитическая активность сначала увеличивается, а затем снижается. 109 , 110

Унаследованная тромбофилия
Мутация гена протромбина.

Мутация гена протромбина G20210A была продемонстрирована, когда в 28 семьях с задокументированным анамнезом ВТЭ наблюдалась 18% -ная частота перехода от гуанина к аденину на 20210 нуклеотиде в гене протромбина. Сравнение со здоровым контролем выявило только 1% случаев той же мутации. 111 В том же исследовании Поорт также сообщил, что у 87% людей с такой мутацией уровень протромбина был выше 115% от нормы.Таким образом, повышенный уровень протромбина, предшественника тромбина, связан с повышенным риском ВТЭ. Большое многоцентровое исследование показало, что частота этой мутации в общей европейской популяции составляет от 0,7% до 4%. 112 Эта мутация редко встречается у лиц азиатского или африканского происхождения. Дополнительные исследования показали, что у пациентов со спонтанным ТГВ частота мутации может составлять от 7% до 16%, в зависимости от исследуемой популяции пациентов. 113 Риск ВТЭ в присутствии мутации протромбина G20210A в три раза выше у гетерозигот, чем у людей дикого типа, а наличие гомозиготности еще больше увеличивает этот риск.Мутация гена протромбина G20210A часто унаследована с лейденской мутацией фактора V примерно у 1-10% носителей с симптомами. 114 , 115

Фактор V Лейденская мутация.

Устойчивость к активированному протеину C, характеризующаяся неспособностью экзогенного активированного протеина C продлевать активированное частичное тромбопластиновое время, была первоначально описана Dahlbäck в 1993 году. 116 Последующие исследования больницы Лейденского университета в Нидерландах выявили этот лабораторный фенотип. быть результатом мутации в гене фактора V каскада свертывания в 95% случаев.Переходная мутация вызывает замену аргинина глутамином в положении 506, так что фактор Va устойчив к расщеплению активированным протеином C и, следовательно, инактивируется с меньшей скоростью. 117 Таким образом, для участия в генерации тромбина доступно больше фактора Va. Кроме того, после расщепления активированным протеином C продукт разложения фактора V в сочетании с протеином S действует как кофактор для активированного протеина C, увеличивая разложение фактора VIIIa, а также дополнительного фактора Va. 118 Лейденская мутация фактора V наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается в 10 раз чаще, чем другие наследственные дефекты. 119 Лейденская мутация фактора V присутствует у 5–8% европейских белых, с распространенностью до 15% в некоторых районах Греции, Швеции и Ливана. 120 , 121 При исследовании 4047 американцев частота носителей мутации составила 5,3% для белых, 2,2% для испаноязычных американцев, 1,25% для коренных американцев, 1.2% для афроамериканцев и 0,45% для американцев азиатского происхождения. Несущие частоты были одинаковыми у белых мужчин и женщин в этом исследовании. 122 Лейденская мутация фактора V наблюдалась в 20–50% случаев впервые возникшей ВТЭ; таким образом, это наиболее частая причина наследственных тромбофилий. 123 Относительный риск ТГВ увеличивается в семь раз у тех, кто гетерозиготен по мутации. Однако у лиц, гомозиготных по мутации, относительный риск увеличивается в 80 раз.Кроме того, у гомозиготных пациентов ТГВ развивается в более молодом возрасте, чем у гетерозиготных. 124

Этиология резистентности к активированному протеину С не ограничивается лейденскими мутациями фактора V. Повышенные уровни фактора VIII в плазме, наличие антифосфолипидных антител, пожилой возраст, беременность и употребление эстрогенов являются хорошо известными причинами повышенной резистентности к активированному протеину С. 125

Белок C.

Белок C представляет собой витамин K-зависимую сериновую протеазу, которая ингибирует систему свертывания крови путем инактивации факторов Va и VIIIa, двух кофакторов, необходимых для активации фактора X и образования тромбина. 126 Как только он активируется комплексом тромбин-тромбомодулин, активированный протеин C может усиливаться протеином S. 127 , 128 Приобретенное или унаследованное снижение активности протеина C увеличивает риск тромбоза. Гетерозиготный дефицит протеина C наследуется по аутосомно-доминантному типу; этот дефицит можно классифицировать как тип I, характеризующийся снижением как антигенного, так и функционального уровней, или как тип II, при котором уровни антигена нормальные, а функциональная активность снижена. 126 При исследовании 10 000 здоровых доноров крови наблюдаемая распространенность наследственного дефицита протеина C составляла 1,45 на 1000. 129 Кроме того, исследование 2132 пациентов с ВТЭ показало, что 3,2% имели дефицит протеина C. 130 Подсчитано, что люди, гетерозиготные по дефициту протеина С, имеют в семь раз более высокий риск развития ВТЭ по сравнению с исходным уровнем. 131 Помимо ВТЭ, дефицит протеина С также связан с молниеносной пурпурой новорожденных и некрозом кожи варфарином.

Неонатальная молниеносная пурпура может быть результатом либо гомозиготного, либо двойного гетерозиготного генотипа. Он характеризуется микроваскулярным тромбозом в дерме, приводящим к тяжелым экхимозам с последующим периваскулярным кровоизлиянием, обширным венозным и артериальным тромбозом, некрозом, лабораторными данными, соответствующими диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, и чрезвычайно низким уровням протеина C. 132 Кожа, вызванная варфарином некроз может возникнуть у людей с дефицитом протеина C в течение первых нескольких дней терапии варфарином.Прием варфарина может снизить антикоагулянтную активность протеина C до 50% в течение 1 дня. 133 За исключением фактора VII, другие прокоагулянтные витамин К-зависимые факторы свертывания крови снижаются медленнее, вызывая переходное состояние гиперкоагуляции. Клинические проявления вызванного варфарином некроза кожи аналогичны таковым при молниеносной пурпуре новорожденных. 134 Приобретенный дефицит протеина С может также наблюдаться при острых тромботических событиях, заболеваниях печени, почек, диссеминированном внутрисосудистом свертывании, гемолитико-уремическом синдроме, химиотерапии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и острых инфекциях. 135

Белок S.

Белок S представляет собой витамин K-зависимый кофактор для инактивации факторов Va и VIIIa, опосредованной белком C. Кроме того, протеин S может напрямую ингибировать путь свертывания крови за счет взаимодействия с факторами Va и Xa. Белок S синтезируется гепатоцитами и мегакариоцитами и циркулирует в связанном с C4b белком или в свободной форме; только свободная форма способна взаимодействовать с белком C. 136 Дефицит протеина S является аутосомно-доминантным и встречается чаще, чем дефицит протеина C.Частота ВТЭ, ассоциированного с белком S, составляет от 5% до 7%; распространенность среди населения в целом составляет 0,13%. 137 138 Подсчитано, что у лиц, гетерозиготных по дефициту протеина S, относительный риск развития ВТЭ в 8,5 раз выше. 139

Существует более 130 типов мутаций протеина S, которые можно разделить на три основные категории. Дефицит типа I является количественным, дефицит типа II — качественным, а дефицит типа III вызван мутациями, которые увеличивают сродство белка S к C4b-связывающему белку. 125 Клиническая картина пациентов с гетерозиготным дефицитом протеина S аналогична таковой у пациентов с дефицитом протеина C: повышенная частота ВТЭ и вызванного варфарином некроза кожи. 140 Гомозиготные особи редки, но у новорожденных будут молниеносной пурпурой. Сообщалось о приобретенном дефиците протеина S при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, сахарном диабете, беременности, применении оральных контрацептивов, нефритическом синдроме, заболеваниях печени и эссенциальной тромбоцитемии. 126

Антитромбин.

Антитромбин, витамин К-независимый гликопротеин, ингибирует тромбин, а также факторы Xa, IXa, XIa и XIIa. Действие антитромбина усиливается гепарином. 141 Дефицит антитромбина наследуется по аутосомно-доминантному типу. Большинство пациентов гетерозиготны; гомозиготы обычно умирают в утробе матери. Дефицит I типа — это количественный дефект, а тип II — качественный. 125 Сообщается о частоте ВТЭ, связанной с недостаточностью антитромбина.От 5% до 3%, с распространенностью среди населения в целом 0,2%. 130 , 141 Однако, по оценкам, у гетерозигот с этим дефицитом риск развития ВТЭ в 20 раз выше, чем у населения в целом. 142 Клинические проявления включают тромбоз подвздошно-бедренных вен, глубоких вен верхних конечностей, брыжеечных вен, полой вены, почечных вен и вен сетчатки, а также тромбоз церебральных вен и синдром Бадда-Киари. 125 , 143

Гипергомоцистеинемия.

Высокий уровень гомоцистеина в плазме был связан с повышенным риском венозного и артериального тромбоза. 144 В метаболическом распаде гомоцистеина участвует N 5 -метилтетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Лица, гомозиготные по замене цитозина на тимин в гене MTHFR в положении 677 (C677T) и получающие недостаточное питание, могут достичь умеренно повышенного уровня гомоцистеина. 145 Несмотря на эту связь, данные, подтверждающие мутацию MTHFR C677T как независимый фактор риска ВТЭ, отсутствуют, но новое исследование помогает предоставить все больше доказательств важности гипергомоцистеинемии при ВТЭ. 146

Другие наследственные тромбофилии.

Другие наследственные тромбофилии, такие как дисфибриногенемия и повышенные факторы свертывания крови, менее изучены. Унаследованные дефекты фибриногена обнаруживаются менее чем у 1% пациентов с впервые возникшей ВТЭ. 147 При таких дефектах фибриноген может быть неспособен связывать тромбин или сам фибрин не может лизироваться плазмином. Клинически у большинства этих пациентов нет симптомов, но у 25% может быть кровотечение и еще у 20% — тромбоз. 148 Было продемонстрировано, что повышенные уровни факторов VIII, IX и XI являются независимым фактором риска ВТЭ. 149 151 Лица с повышением факторов IX и XI выше 90-го процентиля в здоровой контрольной группе имеют отношение шансов 2,3 и 2,2 соответственно для ТГВ по сравнению с лицами с уровнями ниже 90-го процентиля. 149 , 150 Повышенные уровни фактора VIII были зарегистрированы у 25% людей с ВТЭ. 152

Другие отметили остаточный риск тромбоза, не объясняемый известными наследственными тромбофилическими нарушениями. Этот дополнительный риск является косвенным доказательством того, что еще предстоит идентифицировать другие наследственные тромбофилии. 153

Беременность

Заболеваемость ВТЭ среди беременных в 6–10 раз выше, чем в контрольной группе, 154 , что приводит примерно к 10% всех материнских смертей. 155 По клинической оценке, частота ВТЭ составляет 1 балл.От 3% до 7% во время беременности и от 6,1% до 23% в послеродовой период. 156 Однако исследования, в которых использовалась венография, допплерография или вентиляционно-перфузионное сканирование для оценки клинически подозреваемой тромбоэмболии, показали, что частота встречаемости в этой популяции составляет от 0,029% до 0,055%. 157 Риск тромбоза в послеродовом периоде, по-видимому, в два-три раза выше, причем наибольшая частота встречается после кесарева сечения. 158 Интересно, что когда ВТЭ было объективно задокументировано, возникновение тромбоза равномерно распределяется на протяжении всех триместров. 159

ТГВ при беременности объясняется нарушением венозного оттока из-за сжатия матки, и 97% зарегистрированных тромбозов были изолированы в левой ноге. 159 Кроме того, беременность связана с преходящим состоянием гиперкоагуляции из-за увеличения уровней фибриногена, фактора фон Виллебранда и факторов II, VII, VIII и X. Кроме того, наблюдается приобретенная функциональная устойчивость к активированному протеину С. во время беременности. 159 , 160 Точно так же уровни протеина S снижаются на 50–60% на ранних сроках беременности, при этом уровни свободного протеина S сравнимы с уровнями при наследственной гетерозиготной недостаточности протеина S. 161 , 162 Фибринолитическая система также изменяется во время беременности; уровни тканевого активатора плазминогена снижаются, а ингибиторы активатора плазминогена 1 и 2 повышаются.

Венозный тромбоз — Перевод на немецкий — примеры английский


Эти примеры могут содержать грубые слова на основании вашего поиска.


Эти примеры могут содержать разговорные слова, основанные на вашем поиске.

Результаты: Четыре члена семьи в трех поколениях страдали от осложнений венозный тромбоз .

Ergebnisse: Vier Familienmitglieder aus drei Generationen leideten unter Komplikationen der Venenthrombose .

Как и в случае венозного тромбоза , всегда используются разжижители крови.

Wie bei der Venenthrombose werden in jedem Fall Blutverdünner eingesetzt.

Применение по п. 2 для лечения или профилактики венозного тромбоза , связанного с хирургической операцией.

Verwendung nach Anspruch 2 zur Behandlung oder Verhinderung von venöser Thrombose , die mit einer Operation verbunden ist.

В ретроспективном исследовании пациентов с венозным тромбозом в анамнезе Sabbag et al. исследовали, возник ли тромбоз при введении ТХА.

Sabbag et. al. untersuchten in einer retrospektiven Studie bei Patienten mit venöser Thrombose in der Vorgeschichte, ob Thrombosen unter TXA entstanden.

В результате может возникнуть опасное для жизни осложнение, называемое тромбозом глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Es gibt möglicherweise eine lebensbedrohende Komplikation infolgedessen, die tiefe venöse Thrombose (DVT) или Lungenembolie (PE) genannt wird.

Кровоизлияние, глубокое венозный тромбоз , отек голени

Также может быть риск венозного тромбоза при других методах лечения.

Das Risiko einer Venenthrombose kann auch bei anderen Behandlungen bestehen.

Применение по любому из пп. 3-5, в котором указанное лекарственное средство предназначено для предотвращения рецидивов после первого венозного тромбоза .

Verwendung nach einem der Ansprüche 3 bis 5, bei welcher das Arzneimittel zur Verhütung von Rezidiven nach einer ersten Venenthrombose vorgesehen ist.

о лечении Covid-19 — Швейцарское исследование политики

Обновлено : 15 ноября 2020 г .; Опубликован : 2 июля 2020 г.
Языки : DE, EN; Поделиться в : Twitter / Facebook

Иммунологические и серологические исследования показывают, что у большинства людей при заражении новым коронавирусом развиваются только легкие или умеренные симптомы, в то время как у некоторых людей может наблюдаться более выраженное или критическое течение болезни (подробнее).

Основываясь на имеющихся научных данных и текущем клиническом опыте, SPR Collaboration рекомендует врачам и властям рассмотреть следующий протокол лечения covid-19 для раннего лечения людей с высоким риском или высоким воздействием (см. Ссылки ниже).

Примечание. Пациентов просят проконсультироваться с врачом.

Протокол лечения

Профилактика

  1. Цинк (от 25 до 50 мг в день)
  2. Кверцетин (от 250 до 500 мг в день)
  3. Бромгексин (от 25 до 50 мг в день)
  4. Витамины D (2000 ед / день) и C (1000 мг)
  5. Аспирин (от 80 мг до 100 мг в день) *

Раннее лечение

  1. Цинк (от 75 до 150 мг в день)
  2. Кверцетин (от 500 мг до 1000 мг в день)
  3. Бромгексин (от 50 до 100 мг в день)
  4. Витамины D (5000 ед / день) и C (1000 мг)
  5. Аспирин (от 162 мг до 325 мг в день) *

Только по рецепту

  1. Ивермектин (0.2 мг / кг ежедневно в течение двух дней) *
  2. Витамин D в высоких дозах (до 100000 МЕ)
  3. Азитромицин (до 500 мг в сутки)
  4. Преднизон (от 60 до 80 мг в день) *
  5. Гепарин LMW (обычная дозировка)

* Примечания : Необходимо соблюдать противопоказания для аспирин , особенно при профилактическом применении. Ивермектин также можно использовать с профилактической целью еженедельно (см. Ниже). Преднизон следует использовать при развитии респираторных и легочных симптомов.

Успешное лечение

Для получения дополнительных результатов см. Полные научные ссылки внизу этой страницы.

цинк

  • Американские врачи сообщили о снижении количества госпитализаций на 84%, снижении смертности среди уже госпитализированных пациентов на 45% и улучшении состояния пациентов в течение 8–12 часов на основе раннего лечения цинком в дополнение к HCQ.
  • Испанское исследование показало, что низкие уровни цинка в плазме (ниже 50 мкг / дл) повышают риск госпитальной смерти пациентов с коронавирусом на 130%.
  • В исследовании, проведенном в США, сообщается о быстром разрешении (в течение нескольких часов) симптомов коронавируса, таких как одышка, на основе раннего амбулаторного лечения высокими дозами цинка.

Ивермектин

  • Ивермектин продемонстрировал сильные противовирусные и противовоспалительные эффекты в многочисленных контролируемых и наблюдательных исследованиях, снижая смертность от ковидов даже в тяжелых случаях до 90%.
  • На основании этих результатов Американский союз интенсивной терапии Covid-19 (FLCCC) рекомендует ивермектин для профилактики и раннего лечения COVID-19.

Бромгексин

  • Иранские врачи сообщили в исследовании с 78 пациентами об уменьшении количества интенсивных процедур на 82%, уменьшении интубации на 89% и снижении смертности на 100%.
  • Китайские врачи сообщили о сокращении числа интубаций на 50% благодаря лечению бромгексином.
  • В немецком исследовании обсуждается эффективность бромгексина на основе биохимических аспектов.

Витамин D

  • В испанском рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) высокие дозы витамина D (100 000 МЕ) снижали риск потребности в интенсивной терапии на 96%.
  • Исследование, проведенное во французском доме престарелых, показало, что на 89% снизилась смертность среди жителей, которые получали высокие дозы витамина D незадолго до или во время заболевания COVID-19.
  • Крупное израильское исследование показало тесную связь между дефицитом витамина D и тяжестью COVID-19.
  • Мета-исследование 2017 года показало положительное влияние витамина D на инфекции дыхательных путей.

Аспирин

Режимы действия
  • Цинк ингибирует активность РНК-полимеразы коронавирусов и, таким образом, блокирует репликацию вируса, как впервые обнаружил ведущий вирусолог SARS Ральф Барик в 2010 году.
  • Q уерцетин поддерживает клеточное поглощение цинка и обладает дополнительными противовирусными свойствами, что было впервые обнаружено во время эпидемии SARS-1 в 2003 году.
  • Ивермектин (противопаразитарный препарат) обладает широкими противовирусными и противовоспалительными свойствами.
  • Бромгексин (муколитическое лекарство от кашля) подавляет экспрессию клеточной протеазы TMPRSS2 и, таким образом, проникновение вируса в клетку, как впервые было описано в 2017 году.
  • Витамины C и D поддерживают и улучшают реакцию иммунной системы.
  • Азитромицин (антибиотик) предотвращает бактериальные суперинфекции легких.
  • Преднизон (кортикостероид) уменьшает системное воспаление, связанное с ковидом.
  • Аспирин может помочь предотвратить инфекционные тромбозы и эмболии у пациентов из группы риска.

См. Также : Иллюстрация механизмов действия HCQ, кверцетина и бромгексина.

Дополнительные примечания

Раннее лечение пациентов при появлении первых типичных симптомов и даже без ПЦР-теста важно для предотвращения прогрессирования заболевания. Напротив, изоляция инфицированных пациентов из группы высокого риска дома и без раннего лечения до тех пор, пока у них не разовьются серьезные респираторные проблемы, как это часто случается во время карантина, может быть контрпродуктивным.

Люди из группы высокого риска, проживающие в эпидемически активной зоне, должны рассмотреть профилактическое лечение вместе со своим врачом.Причина этого — длительный инкубационный период covid-19 (до 14 дней): когда пациенты впервые замечают, что они заразились болезнью, вирусная нагрузка уже максимальна, и часто остается всего несколько дней, чтобы отреагировать. раннее лечебное вмешательство.

Раннее лечение, основанное на вышеупомянутом протоколе, направлено на избежание госпитализации . Если госпитализация все же становится необходимой, опытные врачи интенсивной терапии рекомендуют по возможности избегать инвазивной вентиляции (интубации) и вместо нее использовать кислородную терапию (HFNC).

Вполне возможно, что вышеупомянутый протокол лечения, который является простым, безопасным и недорогим, может сделать более сложные лекарства, вакцинацию и другие меры в значительной степени устаревшими.

Стадии заболевания ковидом (EVMS)

Список литературы

Общие

Ивермектин

  1. Обзор : Краткое изложение международных исследований ивермектиновой инфекции (c19ivermectin.com)
  2. Обзор : Ивермектин — потенциальное глобальное решение пандемии Covid-19 (FLCCC)
  3. Обзор : Обзор новых данных в поддержку использования ивермектина для профилактики и лечения COVID-19 (FLCCC, ноябрь 2020 г.)

цинк

  1. Исследование : Низкие уровни цинка при поступлении в клинику связаны с плохими исходами при COVID-19 (Vogel et al., medRxiv, октябрь 2020 г.)
  2. Исследование : Гидроксихлорохин и азитромицин плюс цинк против гидроксихлорохина и только азитромицина: исходы у госпитализированных пациентов с COVID-19 (Carlucci et al., MedRxiv, май 2020 г.)
  3. Исследование : Лечение SARS-CoV-2 пероральными солями цинка в высоких дозах: отчет о четырех пациентах (Эрик Финци, Международный журнал инфекционных заболеваний, июнь 2020 г.)
  4. Исследование : Цинк ингибирует активность РНК-полимеразы коронавируса и артеривируса In vitro и ионофоры цинка блокируют репликацию этих вирусов в культуре клеток (Velthuis et al, PLOS Path, 2010)
  5. Исследование : Влияние солей цинка на репликацию респираторно-синцитиального вируса (Suara & Crowe, AAC, 2004)
  6. Исследование : Цинк от простуды (Кокрановский систематический обзор, 2013 г.)
  7. Обзор : Добавки цинка для улучшения результатов лечения детей с диагнозом респираторные инфекции (ВОЗ, Технический отчет, 2011)
  8. Статья : Могут ли цинковые леденцы помочь при коронавирусной инфекции? (Университет Макгилла, март 2020 г.)

Кверцетин

  1. Исследование : Небольшие молекулы, блокирующие проникновение коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома в клетки-хозяева (Ling Yi et al., Journal of Virology, 2004)
  2. Исследование : Цинк-ионофорная активность кверцетина и эпигаллокатехин-галлата: от клеток Hepa 1-6 к модели липосом (Dabbagh et al., JAFC, 2014)
  3. Исследование : Кверцетин как противовирусный агент ингибирует проникновение вируса гриппа A (Wu et al, Viruses, 2016)
  4. Исследование : Кверцетин и витамин C: экспериментальная синергетическая терапия для профилактики и лечения заболевания, связанного с SARS-CoV-2 (Biancatelli et al, Front.in Immun., июнь 2020 г.)
  5. Отчет : Протокол управления Covid-19 EVMS Critical Care (Пол Марик, доктор медицинских наук, июнь 2020 г.)

Бромгексин

  1. Исследование : TMPRSS2: потенциальная мишень для лечения вируса гриппа и коронавирусных инфекций (Вен Шен и др., Biochimie Journal, 2017)
  2. Письмо : Использование муколитического средства для подавления кашля и ингибитора протеазы TMPRSS2 бромгексина для профилактики и лечения инфекции SARS-CoV-2 (Maggio and Corsini, Pharmacological Research, April 2020)
  3. Исследование : Возможные новые стратегии лечения COVID-19: есть ли роль бромгексина в качестве дополнительной терапии? (Депфенхарт и др., Внутренняя и неотложная медицина, май 2020 г.)
  4. Исследование : Бромгексин гидрохлорид: потенциальный подход к профилактике или лечению ранней стадии COVID-19 (Степанов и Лирц, Журнал инфекционных заболеваний и эпидемиологии, июнь 2020 г.)
  5. Исследование : Ингибиторы TMPRSS2, бромгексин, апротинин, камостат и нафамостат в качестве потенциальных средств лечения COVID-19 (Арсалан Азими, Обзор лекарственных средств, июнь 2020 г.)
  6. Испытание : Влияние бромгексина на клинические исходы и смертность пациентов с COVID-19: рандомизированное клиническое испытание (Ansarin et al., BioImpacts, июль 2020 г.)

Аспирин и гепарин

  1. Исследование : Лечение антикоагулянтами связано со снижением смертности у пациентов с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 г. с коагулопатией (Tang et al, JTH, май 2020 г.)
  2. Исследование : Результаты аутопсии и венозная тромбоэмболия у пациентов с COVID-19 (Wichmann et al., Annals of Internal Medicine, май 2020 г.)
  3. Обзор : Руководство по антикоагуляции при тяжелой форме COVID-19 (Medpage Today)
  4. Исследование : Экспрессия и функция гена тромбоцитов у пациентов с COVID-19 (Manne et al., ASH Blood, сентябрь 2020 г.)
  5. Обзор : Следует ли использовать аспирин для профилактики коагулопатии, вызванной COVID-19? (Hussein et al., Medical Hypotheses, ноябрь 2020 г.)
См. Также

Поделиться в : Twitter / Facebook

.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *