Осложнения раневого процесса: Осложнения ран. Основные принципы лечения

Содержание

Осложнения ран. Основные принципы лечения

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока – является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы – скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы – образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей – развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов.

Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция – ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции – клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления — стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки – на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран – встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным — с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным – с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов – образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное – необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа – этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата — серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 — 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции – столбняка, а при укусах животных — и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам – 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др. ), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный – в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов – с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, – с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом – с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное — оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения – борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты — гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения – продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах — аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки – сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения – ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия — УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва – цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах — доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей — хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям – диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Статья добавлена 25 мая 2016 г.

строительство, ремонт, недвижимость, ландшафтный дизайн

16.02.2013

Осложнения в течении заживления рай могут быть прежде всего в виде лимфангитов, лимфаденитов, тромбофлебитов и общей гнойной инфекции. Появление указанных заболеваний во время заживления ран сильно ухудшает течение их, и тем самым удлиняется срок лечения. Эти осложнения чаще всего наблюдаются в первые 10—15 дней после попадания инфекции в рану, но не исключена возможность появления их раньше и позднее.
Лечение указанных осложнений так же, как при всякой гнойной инфекции. Часто встречаются при лечении инфицированных ран осложнения в виде так называемых «затоков», или «карманов». Они получаются вследствие затрудненного выделения гноя из рапы и чаще всего в первые дни после ранения, пока не образовался грануляционный вал, отделяющий здоровые ткани от пораженных. Лечение такого вида осложнений сводится к широким дополнительным разрезам и созданию условий для хорошего удаления гноя из раны.
Кроме указанных осложнений, у животных встречается анаэробная инфекция, развивающаяся в отсутствии воздуха.
Клинически она проявляется разнообразно, а отсюда и разнообразная терминология: газовая анаэробная инфекция, газовая флегмона, газовая гангрена, анаэробная гангрена, злокачественный отек и пр. В течении заболевания иногда можно наблюдать четыре стадии.
Первая стадия длится 5—12 часов и клинически не распознается.
Вторая стадия может длиться 1—3 дня и клинически проявляется в следующем: поверхность раны сухая, темнокоричневого цвета со скудным выделением неприятного запаха, отечность и болезненность. При пальпации можно установить присутствие газа в рыхлой клетчатке. Общая температура тела животного несколько повышена.
Третья стадия длится 1—2 дня с хорошо выраженными признаками для данного заболевания. Воспалительная реакция окружающей ткани слабая. Рана имеет грязный вид, а мышцы становятся серыми и дряблыми. Сильно выражен отек. Из раны обычно выделяются пузырьки газа с противным запахом. При пальпации в области заболевания имеется крепитация. Общее состояние животного тяжелое, пульс учащен в 2—3 раза, температура выше 40°.


Учение о ранах часть II — Общая хирургия — Каталог статей

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

    Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.

    а) Условия заживления вторичным натяжением

    Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

  • значительное микробное загрязнение раны,
  • значительный по размерам дефект кожных покровов,
  • наличие в ране инородных тел, гематомы,
  • наличие некротических тканей,
  • неблагоприятное состояние организма больного.

    При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживле­ния. Тем не менее каждая из них имеет Определенные отличия.

    б) Особенности фазы воспаления

    В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорга­низмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окру­жающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахожде­ние в ней большого количества микробов, а и их инвазия в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здо­ровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демарка­ция, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и вса­сывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для раз­вития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофло­ры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, осо­бенность которой заключается в возникновении и развитии грануля­ционной ткани.

    в) Строение и функции грануляционной ткани

    При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого про­цесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

    ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани.

    Образование грануляционной ткани

    Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступа­ющей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и,        не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Обра­зуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гра­нулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

    Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очи­стившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

    Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоедине­ния инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между кра­ями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

    Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

    Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви­ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

    Строение грануляционной ткани

    В строении грануляционной ткани различают б слоев, каждый из ко­торых несет свою определенную функциональную нагрузку:

  • Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.
  • Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут об­разоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллель­но поверхности раны.
  • Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных эле­ментов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.
  • Созревающий слой — по существу, более глубокая часть преды­дущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают го­ризонтальное положение и отходят от сосудов, между ними раз­виваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса зажив­ления раны.
  • Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продол­жение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных кле­точных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепен­но утолщается.
  • Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

    Значение грануляционной ткани

    Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

  1. замещение раневого дефекта: является основным пластическим ма­териалом, быстро выполняющим раневой дефект;
  2. защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания ино­родных тел: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;
  3. секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способству­ет деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

    При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация» Путем размножения и миграции эпителиальные клетки « наползают» с краев раны по направ­лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба­тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

    В результате полость раны сокращается, а поверхность— эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

     Патологические грануляции

    При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, де­компенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают.

     Грануляции становятся патологическими. Клинически это пред­ставляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иног­да синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

     Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступа­ющие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гиперграну­ляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нит­рата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стиму­лируя эпителизацию.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ

     Заживление раны под струпом происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, по­тертостей, ожогов и пр.

     Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

     Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпи­дермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3~7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические осо­бенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограни­чивая ее от внешней среды.

    Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

    Дискутабильным является вопрос, к какому типу заживления отнес­ти заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно при­держиваются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

4.ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

    Заживление ран может осложняться различными про­цессами, основными из которых являются:

 1.Развитие инфекции

   Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

 2.Кровотечение

    Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение.

 3.Расхождение краев раны (несостоятельность раны )

    Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привес­ти к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, саль­ник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления).

     Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повтор­ного хирургического вмешательства.

5.РУБЦЫ

И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

    Исходом заживления любой раны является образова­ние рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИЙ ПЕРВИЧНЫМ

И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

    После заживления первичным натяжением рубец ровный, находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистен­ции неотличим от окружающих тканей, подвижный.

    При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ И КЕЛОИДЫ

    Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

    Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и об­ладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к по­вреждению приобретаются постепенно.

     Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

    Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: боль­шие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

    Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипер­трофических рубцов, нередко образуется на функционально малоактив­ных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 ме­сяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы воз­никают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

    Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная тканье большим количеством атипичных гиган­тских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза колла­гена, возможно, предопределяется генетическими отклонениями.

    При развитии келоидов применяют электрофорез с ферментами (ли- даза), иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапи­ей, стероидными гормонами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено.

ОСЛОЖНЕНИЯ РУБЦОВ

    Основными осложнениями рубцов являются:

  • Рубцовые контрактуры.
  • Изъязвления рубца.
  • Папилломатоз рубца.
  • Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация).

    Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встреча­ются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

    Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружаю­щих тканей с ограничением и нарушением функций вовлеченных струк­тур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объему руб­цы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснаб­жения дистальных участков.

    Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

    Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

    Несмотря на многие специфические особенности раз­личных ран, основные этапы их заживления принципиально одинако­вы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лече­нии любой раны:

  1. Борьба с ранними осложнениями.
  2. Профилактика и лечение инфекции в ране.
  3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.
  4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

1.ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

    При оказании первой помощи пострадавшему следует:

  • устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны,
  • предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

БОРЬБА С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

    Наиболее тяжелыми ражими осложнениями раны являются крово­течение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важ­ных внутренних органов.

    Интенсивность кровотечения зависит от типа поврежденного сосуда и его калибра. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистраль­ных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с расстройствами общей гемодинамики, несовместимыми с жизнью. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является останов­ка его путем наложения жгута (при ранении артерии), или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки, или другими временными способами ос­тановки кровотечения.

    При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяется введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов (первая помощь при травматическом шоке).

    В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение герметичной повязки с использо­ванием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом герметизируется плевральная полость и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.

    При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки зачастую имеет место пролабирование внутренних органов в рану. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку.

ПРОФИЛАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

    Вне зависимости от характера и локализации все случайные раны являются бактериально загрязненными. Однако кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных пред­метов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, эфиром или другим раствором, облада­ющим антисептическим и очищающим действием, удаляют загрязне­ния с окружающих кожных покровов.

    Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода (или спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложить асептическую по­вязку, а при необходимости — давящую.

    Промывать саму рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не нужно.

    Кроме обработки раны при обширных травмах мягких тканей конеч­ностей, а также при переломах костей, во избежание усугубления повреж­дений применяют транспортную иммобилизацию.

    Дальнейшие мероприятия по лечению раны прежде всего определя­ются видом ее по степени инфицированности. Поэтому принципиально выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицированных и гнойных ран.

3.ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

    Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

    Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нане­сении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране от­сутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

    После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждени­ем мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммо­билизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде.

    Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наибо­лее часто для этого применяют цефалоспорины 2 и 3 поколения.

Схема антибиотикопрофилактики при операциях с разной степенью инфицированности

    1. Чистые оперативные вмешательства ——- Антибиотикопрофилактика не показана

    2. Чистые оперативные вмешательства ——- Введение антибиотика во время операции

       с вероятным инфицированием                    и в течение 8-24 часов после нее (1-2 введения)

    3. Операции с высокой опасностью       ——- Введение антибиотика во время операции

        инфицирования                                          и в течение 24-28 часов после нее

    4. Операции с очень высоким риском    ——- Введение антибиотика во время операции в 

        инфицирования                                          течение 3-5 суток (лечение основного                                                                                                   патологического процесса) 

    Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции.

ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

    После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

  • обезболивание,
  • профилактика вторичной инфекции,
  • ускорение процессов заживления в ране,
  • коррекция общего состояния больного.

    а) Обезболивание

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить раз­личными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома.

   б) Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем по необходимости.

    Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за со­стоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (не­функционирующий дренаж — возможный источник инфекции).

    в) Ускорение процессов заживления

    Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц).

    Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

    г) Коррекция общего состояния

    В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции фак­торов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, наруше­ния водно-электролитного баланса и пр.).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ

    Использование указанных методов профилактики осложнений и ле­чения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспе­чивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого про­цесса является образование послеоперационного рубца.

 Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны Сроки заживления (сутки)

Лицо, голова

Передняя поверхность шеи

Задняя поверхность шеи 

Боковая поверхность груди и живота

Раны живота по средней линии

Спина 

Плечо

Предплечье

Кисть

Бедро

Голень

Стопа

3-4

4-5

6-7

7-8

10-11

10-11

5-6

6-7

5-6

5-7

7-8

10-12

Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки сня­тия швов (соответственно сроки заживления раны) определяются лока­лизацией раны и состоянием больного.

    Разные сроки заживления ран различной локализации прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны зажи­вают быстро На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше.

    Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно вли­яющих на течение раневого процесса (пожилой возраст, анемия, сопут­ствующие заболевания и пр.), увеличивает сроки заживления.

3.ЛЕЧЕНИЕ

СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

    Учитывая, что все случайные раны изначально бакте­риально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализа­ции раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки.

    Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первич­ным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противостолбняч­ная сыворотка и антирабическая вакцина.

    При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и созда­ния условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первич­ная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

    а) Определение, этапы

    ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выпол­няемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в пос­ледовательном выполнении следующих этапов:

  • Рассечение раны.
  • Ревизия раневого канала.
  • Иссечение краев, стенок и дна раны.
  • Гемостаз.
  • Восстановление целостности поврежденных органов и структур
  • Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

    Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

    Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.

Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО

Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, ино­родных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится реза­ной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.

    Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см. При этом необходимо учиты­вать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях ис­сечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаля­ются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стен­ки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).

    После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профи­лактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.

    Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соедине­ние костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позво­ляет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выпол­нить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.

    Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны сле­дующие варианты завершения этой операции.

 1.Послойное ушивание раны наглухо

    Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (ре­заные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с мо­мента повреждения.

 2.Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей )

    Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,

но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

 1.Рану не зашивают

    Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

  • поздняя ПХО,
  • обильное загрязнение раны землей,
  • массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
  • сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
  • локализация на стопе или голени,
  • пожилой возраст пациента.

    Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.

    Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов яв­ляется совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

    б) Основные виды

    Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

    В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.

    Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложени­ем первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчат­ки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лече­ние как при «чистой» послеоперационной ране.

    Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлени­ем раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.

    Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близ­ко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуа­ции необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобре­тет относительную резистентность к развитию инфекции.

    в) Показания

    Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубо­кой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

    ПХО не подлежат следующие виды ран:

  • поверхностные раны, царапины и ссадины,
  • небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
  • множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей (дробовое ранение, например),
  • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и не­рвов,
  • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

    г) Противопоказания

    Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

  1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
  2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок степени).

ВИДЫ ШВОВ

    Длительное существование раны не способствует скорейшему фун­кционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при об­ширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск на­гноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремить­ся как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

    Преимущества наложения швов:

  • ускорение заживления,
  • снижение потерь через раневую поверхность,
  • снижение вероятности повторного нагноения раны,
  • повышение функционального и косметического эффекта,
  • облегчение обработки раны.

    Выделяют первичные и вторичные швы.

    а) Первичные швы

    Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануля­ций, при этом рана заживает первичным натяжением.

    Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после заверше­ния операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

    Снятие швов осуществляется после образования плотной соедини­тельнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

    Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции.

    Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют вос­палительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают пер­вично-отсроченные швы.

    Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при сти­хании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсрочен­ных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны.

    б) Вторичные швы

    Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьше­ние (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефек­та ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его за­полнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциаль­ные входные ворота для инфекции.

    Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев ране­вого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы.

    Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 су­ток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторич­ных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

    Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкоплас­тыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания вос­паления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

как заживают раны и как ускорить срастание тканей


Заживление ран представляет собой сложный и динамический процесс замены омертвевших и отсутствующих клеточных структур, и слоев ткани.

Процесс заживления ран у взрослого человека можно разделить на 3 или 4 этапа. Согласно трехфазной концепции выделяют воспалительную, фибробластическую и фазу созревания и ремоделирования ткани. В четырехфазной концепции есть фазы гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования.

При трехфазном подходе фаза гемостаза содержится в воспалительной фазе. Кроме того, некоторые фазы имеют более одного названия, например, ремоделирование или созревание и пролиферация или грануляция.

Воспалительная фаза наступает сразу после травмы и длится примерно 6 дней. Фибробластическая фаза наступает при прекращении воспалительной фазы и может длиться до 4 недель. Созревание рубцов начинается на четвертой неделе и может длиться годами.


В широких рамках этих фаз заключена сложная и скоординированная серия событий, которые включают хемотаксис, фагоцитоз, неоколлагенез, деградацию коллагена и ремоделирование коллагена. Среди других важнейших для заживления ран процессов можно выделить ангиогенез, эпителизацию и производство новых гликозаминогликанов (GAG) и протеогликанов. Кульминацией данных биологических событий является замена нормальных структур кожи опосредованной фибробластами рубцовой тканью.

Рубцевание

Все раны на коже взрослого человека заживают с образованием шрама, который представляет собой плотное образование, состоящее из соединительной ткани. То, каким будет итоговый рубец, зависит от степени и характера повреждений, индивидуальных особенностей организма и прочих факторов.

Гипертрофическое и келоидное рубцевание

Иногда процесс заживления сопровождается избыточной пролиферацией фибробластов с образованием гипертрофического рубца, ограниченного участком раны. Еще более интенсивное размножение фибробластов может привести к образованию келоида. В отличие от гипертрофических, келоидные рубцы выдаются за границы травмированной области. При Келоидах коллаген гуще, расположен не регулярно и чаще вызывает боль. В гипертрофическом рубце коллаген тоньше и расположен более параллельно ране.


Гипертрофическое рубцевание встречаются во всех расах, хотя в меньшей степени у молодых и пожилых людей. Келоидное рубцевание чаще наблюдается у людей с не белым цветом кожи.

Атрофическое рубцевание

С другой стороны, не достаточное размножение фибробластов может приводить к формированию атрофического рубца, который формируется вследствие нехватки коллагена. В результате рубцовый слой получается очень тонким и область рубца располагается ниже уровня окружающего его кожного покрова. Такой вид рубцевания более характерен для светлокожих людей

Виды заживления ран

Конечным результатом любого процесса заживления является восстановление дефекта ткани.
Выделяют три основных вида заживления ран:
Первичное заживление
Отсроченное первичное заживление
Заживление вторичным натяжением.

Четвертый вид – это заживление, которое имеет место при поверхностных ранениях кожи.

Вид 1

Первичное заживление раны или заживление первичным натяжением происходит, когда края раны располагаются очень близко друг к другу либо соприкасаются. Этот способ заживления приводит к гибели минимального количества клеточных компонентов, характеризуется быстрым восстановлением целостности ткани и образованием малозаметного рубца.

Вид 2

Если края раны не были сведены немедленно, происходит задержка первичного заживления раны. Этот способ заживления может быть желателен в случае загрязненных ран. К четвертому дню фагоцитоз загрязненных тканей идет полным ходом, и происходят процессы эпителизации, отложения коллагена и созревания. Инородные материалы обволакиваются макрофагами, которые могут превращаться в эпителиоидные клетки, окруженные мононуклеарными лейкоцитами, образуя гранулемы. Обычно в этот момент рана закрывается хирургическим путем. Если рана не была должным образом очищена, может развиться хроническое воспаление, в результате чего появляются заметные рубцы.

Вид 3

Третий способ заживления известен как вторичное заживление или заживление вторичным натяжением. Вторичное заживление раны сопровождается значительно более интенсивной воспалительной реакцией, по сравнению с первичным заживлением. Для того, чтобы закрыть рану, организм вырабатывает большее количество гранулематозной ткани. Считается, что превращение фибробластов в миофибробласты, которые напоминают сократительную гладкую мышцу, способствует сокращению поверхности раны. Эти миофибробласты максимально присутствуют в ране с 10-го по 21-й день.

Вид 4

Эпителизация — это процесс, посредством которого эпителиальные клетки мигрируют и реплицируются через митоз и пересекают рану. В ранах, которые имеют не большую глубину, затрагивая только эпидермис и поверхностную дерму, эпителизация является преобладающим методом заживления. Раневая контрактура не является распространенным компонентом этого процесса, если в нее вовлечены только эпидермис или эпидермис и поверхностная дерма.


Последовательность событий при заживлении ран

После повреждения ткани, первичной реакцией обычно является кровотечение. Каскад вазоконстрикции и коагуляции начинается со сгущения крови, немедленно пропитывающей рану, что приводит к гемостазу. Далее, в результате процесса дегидратации образуется струп. Затем следует приток воспалительных клеток с выделением клеточных веществ и медиаторов. Происходит ангиогенез, реэпителизация, образование новых клеточных и внеклеточных компонентов.

Гемостаз

Первоначально травма приводит к оттоку крови и лимфатической жидкости. Также в ходе этого процесса создается начальный репаративный коагулят. При этом задействованы внутренние и внешние механизмы свертывания крови. Внутренний механизм осуществляется с помощью тромбоцитов, а внешний происходит при непосредственном участии тканевых факторов. После сужения сосудов тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и выделяют аденозиндифосфат (АДФ), способствуя слипанию тромбоцитов и закрытию раны. После завершения кратковременной вазоконстрикции сосуды расширяются, что способствует притоку большего количества тромбоцитов и других клеток крови.

На этом этапе можно говорить о начале воспалительной фазы. Иногда воспалительную фазу выделяют в качестве отдельной, хотя она начинается во время фазы гемостаза, что подтверждает пересекающуюся природу процессов заживления.
Тромбоциты и лейкоциты выделяют множество факторов, ускоряющих процесс заживления. Альфа-гранулы высвобождают тромбоцитарный фактор роста (PDGF), тромбоцитарный фактор IV и трансформирующий фактор роста (TGF) -β). Происходят процессы воспаления, деградации коллагена и коллагеногенеза, образования миобластов из трансформированных фибробластов, роста новых кровеносных сосудов и реэпителизации.

 

Эти процессы опосредуются множеством цитокинов и факторов роста. Интерлейкины сильно влияют на воспалительный процесс. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и другие факторы ускоряют образование кровеносных сосудов, и некоторые из них выполняют несколько функций, таких как фактор роста фибробластов (FGF) -2, который влияет не только на процесс ангиогенеза, но и на процесс реэпителизации. Вазоактивные амины, такие как гистамин и серотонин, высвобождаются из плотных тел, обнаруженных в тромбоцитах. Фактор роста тромбоцитов (PDGF), наряду с Трансформирующим фактором роста бета (TGF-β), является мощным модулятором фибробластического митоза. Митоз обуславливает образование плодовитых коллагеновых фибрилл на более поздних стадиях. Фибриноген расщепляется на фибрин, и формирует основу для завершения процесса коагуляции. Фибрин обеспечивает структурную поддержку клеточных составляющих этапа воспаления.

Воспаление

Воспалительная фаза начинается во время фазы гемостаза. На раннем этапе воспалительной фазы преобладают полиморфноядерные лейкоциты (PMN), в то время как на более позднем этапе преобладают моноциты / макрофаги.

В течение первых 6-8 часов начинается следующая фаза процесса заживления, увеличивается количество PMN в ране. TGF-β облегчает миграцию PMN из окружающих кровеносных сосудов. Эти клетки очищают рану. PMN достигают своего максимального количества через 24-48 часов. Примерно к 72 часу их концентрация начинает уменьшаться. В это время высвобождаются другие хемотаксические агенты, включая FGF, TGF-β и TGF-α, PDGF и активированные плазмой комплементы C3a и C5a (анафилактические токсины). Они изолируются макрофагами или погребаются в струпе.

По мере дальнейшего развития процесса воспаления, из сосудов выделяются моноциты. После того, как моноциты покидают сосуды, их называют макрофагами. Макрофаги продолжают процесс очищения и вырабатывают различные факторы роста в течение 3-4 дней. Макрофаги управляют размножением эндотелиальных клеток с прорастанием новых кровеносных сосудов и дупликацией клеток гладких мышц. Многие факторы, влияющие на процесс заживления ран, выделяются макрофагами. К ним относятся TGF, цитокины и интерлейкин (IL) -1, фактор некроза опухоли (TNF) и PDGF.

Гранулирование

Данный этап состоит из нескольких подфаз. Эти субфазы не происходят в дискретных временных рамках, но представляют собой общий и непрерывный процесс. Подфазами являются фиброплазия, отложение матрикса, ангиогенез и реэпителизация.

Фиброплазия

Через 5-7 дней фибробласты мигрируют в рану, откладывая новый коллаген подтипов I и III. В начале нормального заживления ран преобладает коллаген типа III, но позднее его заменяет коллаген типа I.

Тропоколлаген является предшественником всех типов коллагена и трансформируется в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме клетки, где пролин и лизин гидроксилируются. Возникают дисульфидные связи, позволяющие 3 нитям тропоколлагена образовывать тройную спираль, называемую проколлагеном. Поскольку проколлаген секретируется во внеклеточное пространство, пептидазы в клеточной стенке расщепляют концевые пептидные цепи, создавая истинные коллагеновые фибриллы.

Отложение матрикса

Рана насыщается гликозаминогликанами (GAG) и фибронектином, продуцируемым фибробластами. Эти GAG включают гепарансульфат, гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфат и кератансульфат. Протеогликаны — это GAG, которые ковалентно связаны с белковым ядром и способствуют отложению матрикса.

Ангиогинез

Ангиогенез является продуктом отростков материнских сосудов. Формирование новой сосудистой сети требует деградации внеклеточного матрикса и базальной мембраны с последующей миграцией, митозом и созреванием эндотелиальных клеток. Считается, что основной фактор роста фибробластов (FGF) и сосудистый эндотелиальный фактор роста модулируют ангиогенез.

Реэпителизация

Реэпителизация происходит при миграции клеток с периферии раневой и придаточной структур. Этот процесс начинается с увеличения количества клеток в течение 24 часов. Деление периферических клеток происходит в течение 48-72 часов, в результате чего образуется тонкий слой эпителиальных клеток, который заполняет рану. Считается, что эпидермальные факторы роста играют ключевую роль на данном этапе заживления раны.

Эта последовательность субфаз может длиться до 4 недель в чистой и незагрязненной ране.

Ремоделирование / созревание

После третьей недели рана претерпевает множество изменений, известных как ремоделирование. Последние могут длиться годами после первоначальной травмы. Коллаген разлагается и откладывается равномерно, что не приводит к изменению количества коллагена, присутствующего в ране. Отложение коллагена при нормальном заживлении ран достигает пика на третьей неделе после образования раны. Сокращение раны (контракция) — это непрерывный процесс, который частично происходит из-за пролиферации специализированных фибробластов, называемых миофибробластами. По структуре миофибробласты напоминают сократительные гладкомышечные клетки. Сокращение раны происходит в большей степени при вторичном заживлении, нежели чем при первичном. Максимальная прочность на разрыв раны достигается к 12-й неделе.

Лечение ран

Современные исследования в области заживления ран направлены на изучение агентов, которые влияют на процессы, связанные с восстановлением поврежденных тканей. Лазерные методы и иные методы применяются для усиления пролиферации клеток, миграции клеток и ускорения заживления ран. Было показано, что среда, кондиционированная клетками человека, улучшает время заживления кожи после лазера.
Ткань плода может заживать без рубцов благодаря уникальным характеристикам эпителиальных и мезенхимальных клеток плода и особенностям функционированию иммунной системы.

Такие агенты, как богатая тромбоцитами плазма (PRP) и эритропоэтин (EPO), являются модуляторами, которые оказывают положительное влияние на регенерацию тканей и успешно используются для ускорения заживления ран. Пищевые факторы также имеют большое значение для правильного заживления ран. Улучшение нутритивного статуса взрослых коррелирует с улучшением заживления ран.

Было показано, что мед менее полезен для заживления ран несмотря на то, что его применяли с ранних времен. Мед также вызывает задержку заживления при определенных типах ран.
С другой стороны, опубликованы доказательства того, что лечение медом приводит к более быстрому заживлению не глубоких ожогов, по сравнению с обычными методами лечения. Инфицированные послеоперационные раны могут заживать быстрее с использованием меда, нежели с использованием антисептиков и марли. Однако имеющиеся доказательства воздействия меда на другие типы ран — низкого или очень низкого качества.

Согласно некоторым исследованиям лекарства с наибольшим риском негативного влияния на заживление ран и целостность кожи включают антибиотики, противосудорожные препараты, ингибиторы ангиогенеза, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. С другой стороны, лекарства, способствующие заживлению ран, включают сульфат железа, инсулин, гормоны щитовидной железы и витамины.

Исследования на крысах показали что кора турецкой сосны ( Pinus brutia) увеличивает скорость заживления ран. Также было установлено, что алоэ древовидное (Aloe arborescens) обладает лучшими целебными свойствами по сравнению с алоэ вера.

Соответствующая неврологическая стимуляция также имеет значение для заживления ран. В отчете за 2013 год было показано, что вызванное капсаицином повреждение нерва приводило к невропатии мелких волокон и было связано с более медленным заживлением мелких ран.

Стволовые клетки продолжают оставаться новым рубежом исследований в арсенале стратегий заживления ран. Было показано, что стволовые клетки, в частности жировые стволовые клетки, улучшают заживление ран. Дальнейшие исследования в этой области представляются многообещающими. Экзогенные стволовые клетки добываются из мезенхимы, обычно получаемой из костного мозга, но доступной и из других источников, используются при незаживающих воспалительных ранах

Резюме

Исследование процессов связанных с заживлением ран восходит к древним временам и продолжается по сей день. Интерес вырос в 1900-х годах, и к 1960 году стало понятно, что время заживления раны может быть уменьшено до 50%, если будут созданы соответствующие условия. Начиная с этого времени, количество исследований планомерно увеличивается. Ученые стремятся понять не только огромный набор внутренних и внешних факторов заживления ран, но также внутриклеточные, внеклеточные, молекулярные и биохимические процессы и взаимодействия, которые способствуют заживлению.

Процесс заживления ран представляет собой совокупность взаимосвязанных и сопутствующих событий. Понимание этих процессов и факторов, которые оказывают на них влияние, продолжает расширяться.

 

VIII.ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ — КиберПедия

8.1.Классификация ран.

1.По отношению к полостям тела раны делят на:

А) колотые, резаные, огнестрельные

Б) сквозные, касательные, слепые

В) проникающие, непроникающие

Г) разможенные, огнестрельные

Д) хирургические, боевые, случайные

Правильный ответ:В

2.При классификации по анатомической локализации не выделяют ранения:

А) магистральных кровеносных сосудов

Б) головы

В) шеи

Г) груди

Д) живота

Правильный ответ:А

3.Первичная фаза раневого процесса по Кузину называется:

А) фазой сосудистых реакций

Б) фазой клеточных реакций

В) фазой регенерации

Г) фазой реорганизации рубца и эпителизации

Д) фазой воспаления

Правильный ответ:Д

4.Первичной раной называется рана, образовавшаяся:

А) после вскрытия гнойного очага

Б) вследствие нагноения операционной раны

В) вследствие нагноения травматической раны

Г) вследствие тяжелого иммунодефицита

Д) после удаления инородного тела

Правильный ответ:А

5.В фазе воспаления в гнойной ране происходит:

А) усиленный рост грануляций

Б) пролиферация фибробластов

В) накопление недоокисленных продуктов обмена

Г) запустевание капилляров

Д) развитие фиброзной ткани

Правильный ответ:В

6.Третья фаза раневого процесса по Кузину называется:

А) фазой регенерации

Б) фазой клеточной реакциии

В) фазой реорганизации рубца и эпителизации

Г) фазойсосудистой реакциии

Д) фазой воспаления

Правильный ответ:В

7.Одним из достоверных способов контроля за течением раневого процесса в фазе воспаления является:

А) микробное число на грамм ткани раны

Б) измерение площади раны

В) контрактометрия раны

Г) иммунограмма

Д) исследование содержания эозинофилов в периферической крови

Правильный ответ:А

8.Вторичная деструкция тканей в первой фазе раневого процесса обусловлена:

А) размерами раны

Б) возрастом больного

В) вирулентностью микрофлоры

Г) иммунодефицитом

Д) избыточным отеком

Правильный ответ:Д

9.Случайная рана является инфицированной спустя:

А) 2 часа

Б) 4 часа

В) 5 часов

Г) 8 часов

Д) 12 часов

Правильный ответ:Г

10.Критический уровень бактериального загрязнения ран равен:

А) 1010 — 1011

Б) 1012 — 1013

В) 102 — 103

Г) 107 — 108

Д) 105 — 106 на 1см2 раневой поверхности

Правильный ответ:Д

11.Фибробластическая реакция в фазе регенерации раневого процесса обеспечивает:

А) некролиз

Б) бактериолиз, протеолиз

В) иммунологические реакции

Г) коллагенез

Д) выработку гистамина

Правильный ответ:Г

12.Переходу раны из состояния первичного бактериального загрязнения в состояние инфицирования способствует:



А) использование гипсовой повязки

Б) применение окклюзионной повязки

В) способ транспортировки больного в стационар

Г) температура окружающей среды

Д) иммунодефицитное состояние больного

Правильный ответ:Д

13.Вторичной гнойной раной называется рана, образовавшаяся:

А) после некротомии

Б) вследствие авитаминоза

В) после вскрытия гнойного очага

Г) вследствие нагноения травматической раны

Д) после некрэктомии

Правильный ответ:Г

14.Какое значение имеет возникновение вторичного инфицирования раны:

А) сокращается срок до начала гнойного осложнения

Б) агравируется тяжесть инфекционного осложнения

В) удлиняются сроки фазы реорганизации рубца и эпителизации

Г) резко возрастает вероятность гнойного осложнения раневого процесса

Д) удлиняются сроки фазы регенерации

Правильный ответ:Г

15.Первичное бактериальное загрязнение — это:

А) проникновение микробов в рану после ранения

Б) попадание микробов в рану в момент ранения

В) попадание микробов в рану в момент перевязки

Г) попадание микробов в рану в процессе ПХО

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:Б

16.Заживлению раны первичным натяжением способствует:

А) активация фибринолиза

Б) наличие в ране дренажа

В) адаптация краев раны

Г) образование серомы

Д) образование гематомы

Правильный ответ:В

17.Вторичной гнойной раной называется рана, образовавшаяся:

А) после некрэктомии

Б) вследствие нагноения чистой операционной раны

В) после удаления инородного тела

Г) вследствие иммунодефицита

Д) после вскрытия гнойного очага

Правильный ответ:Б

18.Морфологической основой раны в фазе воспаления являются:

А) фибробласты

Б) тучные клетки

В) профибробласты

Г) нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги

Д) тромбоциты

Правильный ответ:Г

19.Заживление ран вторичным натяжением — это заживление:



А) посредством гранулирования

Б) без натяжения

В) с сосудистой реакцией

Г) путем эпителизации

Д) после хирургической обработки

Правильный ответ:А

20.Сквозная рана с наличием небольшого входного и большого выходного отверстия наблюдается при ранении:

А) финкой

Б) штыком

В) осколком

Г) пулей с близкого расстояния

Д) шпагой

Правильный ответ:Г

21.Микробы в ране начинают проявлять свою активность через:

А) 1-4 часа

Б) 6-8 часов

В) 10-12 часов

Г) 14-18 часов

Д) 24 часа

Правильный ответ:Б

22.Для местных признаков воспаления характерно все, кроме:

А) отека

Б) цианоза

В) повышения местной температуры

Г) нарушения функции

Д) болей

Правильный ответ:Б

23.Для первой фазы течения раневого процесса характерно все, кроме:

А) развития ацидоза

Б) увеличения количества ионов водорода

В) увеличения количества ионов калия

Г) повышения проницаемости сосудов

Д) развития алкалоза

Правильный ответ:Д

24.В механизме контракции при заживлении раны решающую роль играют:

А) нейтрофильные лейкоциты

Б) эозинофилы

В) макрофаги

Г) тучные клетки

Д) фибробласты

Правильный ответ:Д

25.Рост этиологической роли грамм-отрицательных бактерий в развитии гнойно-септических осложнений ран является преимущественно следствием:

А) внутригоспитальной инфекции

Б) инфекции, передающейся гематогенным путем

В) инфекции, передающейся лимфогенным путем

Г) иммунодефицита

Д) анемии

Правильный ответ:А

26.Для второй фазы раневого процесса характерно все, кроме:

А) купирования явлений перифокального воспаления

Б) исчезновения регионарного лимфаденита

В) исчезновения явлений лимфангита

Г) наличия гнойного экссудата

Д) развития грануляций

Правильный ответ:Г

27.Одним из достоверных способов контроля за течением раневого процесса в фазе регенерации является:

А) исследование мазков-отпечатков

Б) изучение иммунограмм

В) исследование содержание эозинофилов в периферической крови

Г) исследование системы гемостаза

Д) исследование общего белка сыворотки крови

Правильный ответ:А

28.Одним из достоверных способов контроля за течением раневого процесса в фазе реорганизации рубца и эпителизации является:

А) исследование микробного числа на грамм ткани раны

Б) исследование системы гемостаза

В) измерение площади раны

Г) исследование содержания эозинофилов в периферической крови

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:В

 

8.2 Хирургические методы лечения ран

1.Швы, наложенные на гранулирующую рану без иссечения ее краев, называются:

А) вторичными ранними

Б) первичными

В) провизорными

Г) вторичными поздними

Д) первично-отсроченными

Правильный ответ:А

2.Принцип активного хирургического лечения гнойных ран обеспечивает:

А) сокращение фазы регенерации

Б) перевод гнойной раны в заживление по типу первичного натяжения

В) нормализацию состояния больного

Г) бактериостатический эффект

Д) бактерицидное действие

Правильный ответ:Б

3.Показанием к вторичной хирургической обработке раны является:

А) наличие гнойной раны

Б) проникающее ранение

В) непроникающее ранение с бактериальным загрязнением

Г) возникновение осложнения раневого процесса

Д) все перечисленное

Правильный ответ:А

4.Определяющим элементом лечения гнойных ран является:

А) обработка ран кавитирующим ультразвуком

Б) иммунотерапия

В) антибактериальное лечение

Г) активное хирургическое вмешательство

Д) лечение в управляемой абактериальной среде

Правильный ответ:Г

5.Наиболее надежным методом профилактики раневой инфекции является:

А) антибиотикотерапия

Б) сульфаниламидотерапия

В) местное медикаментозное лечение

Г) хирургическая обработка раны

Д) первичный шов раны

Правильный ответ:Г

6.Шов, наложенный на рану на 2-3 день после первичной хирургической обработки, называется:

А) первичным

Б) первично-отсроченным

В) ранним вторичным

Г) поздним вторичным

Д) направляющим

Правильный ответ:Б

7.Швы, наложенные на рану спустя 2-3 суток после первичной хирургической обработки раны, до развития в ней грануляций, называются:

А) провизорными

Б) первичными

В) вторичными ранними

Г) вторичными поздними

Д) первично-отсроченными

Правильный ответ:Д

8.Швы, наложенные на рану после иссечения грануляций, называются:

А) провизорными

Б) первично-отсроченными

В) вторичными ранними

Г) первичными

Д) вторичными поздними

Правильный ответ:Д

9.Видом хирургической обработки ран не является:

А) первичная хирургическая обработка

Б) хирургическая обработка

В) вторичная хирургическая обработки

Г) ранняя хирургическая обработка

Д) отсроченная хирургическая обработка

Правильный ответ:Б

10.Определяющим моментом активного хирургического лечения гнойных ран является:

А) обработка раны лазером

Б) обработка раны ультразвуком

В) устройство трансмембранного дренажа

Г) иссечение нежизнеспособных и воспалительно измененных тканей в пределах здоровых

Д) лечение в управляемой абактериальной среде

Правильный ответ:Г

11.Видами швов являются все, кроме:

А) первичного шва

Б) отсроченного первичного шва

В) позднего первичного шва

Г) раннего вторичного шва

Д) позднего вторичного шва

Правильный ответ:В

12.Показания к первичной хирургической обработке определяются:

А) состоянием окружающей среды

Б) характером раны

В) временем, прошедшим с момента ранения

Г) локализацией раны

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:В

13.Вторичная хирургическая обработка проводится:

А) на асептической хирургической ране

Б) на гнойной ране по вторичным показаниям

В) на гранулирующей ране

Г) на эпителизирующейся ране

Д) на свежей травматической ране

Правильный ответ:Б

14.Сроком наложения раннего вторичного шва является:

А) 1-2 суток

Б) 3-4 суток

В) до 5-7 дней

Г) 7-21 сутки

Д) 3-4 недели

Правильный ответ:Г

15.Первичная хирургическая обработка раны откладывается:

А) при кровотечении

Б) при шоке

В) в первые часы после ранения

Г) при загрязнении раны

Д) при СПИДе

Правильный ответ:Б

16.Как провести первичную хирургическую обработку раны, если ее дном является кость:

А) иссечь надкостницу

Б) выскоблить острой ложечкой кость

в) снять верхний слой надкостницы

Г) трепанировать кость

Д) иссечь только края и стенки раны

Правильный ответ:Д

17.Имеется рана с ограниченным участком сухого некроза края кожи. Что необходимо сделать?

А) назначить УВЧ на рану

Б) наложить повязку с гипертоническим раствором

В) наложить повязку с мазью «Левомеколь»

Г) дренировать рану

Д) иссечь омертвевший участок кожи

Правильный ответ:Д

18.Укажите основное показание к наложению первично-отсроченного шва:

А) шок

Б) большая кровопотеря

В) невозможность стянуть края раны после ПХО

Г) выполнение частичной первичной хирургической обработки раны

Д) ранение нерва

Правильный ответ:Г

19.При отсутствии возможности сопоставления краев раны в фазе регенерации выполняется:

А) первично-отсроченный шов

Б) первичный шов

В) ранний вторичный шов

Г) аутодермопластика

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:Г

20.С целью ускорения заживления раны в фазе регенерации используются:

А) первичный шов

Б) первично-отсроченный шов

В) вторичные швы

Г) диализирующее мембранное устройство

Д) вакуумирование раны

Правильный ответ:В

21.С целью ускорения заживления раны в фазе регенерации используются:

А) первичный шов

Б) первично-отсроченный шов

В) вакуумирование раны

Г) аутодермопластика

Д) диализирующее мембранное устройство

Правильный ответ:Г

 

8.3 Медикаментозные методы лечения ран

1.Для местного медикаментозного лечения гнойных ран в фазе воспаления используется:

А) 1% спиртовой раствор хлорофиллипта

Б) диоцид 1:5000

В) 3% раствор хлорамина

Г) олазоль

Д) физраствор

Правильный ответ:А

2.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) облепиховое масло

Б) метилурациловая мазь

В) 0,5% раствор нашатырного спирта

Г) химотрипсин

Д) тройной раствор

Правильный ответ:Г

3.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) метилурациловая мазь

Б) 70% этиловый спирт

В) 1-3% раствор борной кислоты

Г) тройной раствор

Д) 10% раствор борной кислоты

Правильный ответ:В

4.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) 0,5% раствор нашатырного спирта

Б) контрикаловая мазь

В) 0,25% раствор аминокапроновой кислоты

Г) гипохлорид Na

Д) тетрациклиновая мазь

Правильный ответ:Г

5.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) пантенол

Б) тройной раствор

В) левомеколь

Г) фурацилиновая мазь

Д) эритромициновая мазь

Правильный ответ:В

6.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) фастин-2

Б) микроцид

В) вульнузан

Г) тетрациклиновая мазь

Д) комбутек

Правильный ответ:Б

7.Современное лекарственное средство для местного медикаментозного лечения гнойных ран в фазе воспаления в идеале должно обладать:

А) обезболивающим действием

Б) антигистаминным действием

В) некролитическим действием

Г) антимикробным действием

Д) антимикробным, некролитическим и дегидратирующим действиями

Правильный ответ:Д

8.При лечении гнойной раны в фазе воспаления показаны:

А) мазь Вишневского

Б) ежедневные перевязки с антисептиками

В) физиотерапевтические процедуры

Г) ежедневные перевязки с винилином

Д) вторичные ранние швы

Правильный ответ:Б

9.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) надуксусная кислота

Б) раствор фурацилина 1:5000

В) раствор моносепта 1:2000

Г) пантенол

Д) 3% раствор хлорамина

Правильный ответ:Б

10.Лекарственное средство для местного медикаментозного лечения гнойных ран в фазе воспаления должно:

А) обладать антимикробным и дегидратирующим действиями

Б) стимулировать развитие грануляций

В) обладать нейтральным действием

Г) обладать иммуномодулирующим действием

Д) обладать детоксицирующим действием

Правильный ответ:А

11.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) эктерицид

Б) винилин

В) фастин-1

Г) эритромициновая мазь

Д) цинковая мазь

Правильный ответ:А

12.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) оксициклозоль

Б) фастин-2

В) масляный раствор натрия уснината

Г) йодопирон

Д) диоцид 1:5000

Правильный ответ:Г

13.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) гентамициновая мазь

Б) 96% этиловый спирт

В) 0,5% раствор хлорамина

Г) раствор диоцида 1:5000

Д) контрикаловая мазь

Правильный ответ:В

14.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) гентамициновая мазь

Б) димексид

В) моносепт 1:2000

Г) 6% раствор перекиси водорода

Д) масляный раствор хлорофиллипта

Правильный ответ:Б

15.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) 3% раствор перекиси водорода

Б) 0,3% раствор фенола

В) 15% раствор двууглекислой соды

Г) 2% раствор формалина

Д) тетрациклиновая мазь

Правильный ответ:А

16.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) каротолин

Б) гентамициновая мазь

В) тетрациклиновая мазь

Г) водный раствор хлоргексидина биглюконата

Д) 3% раствор хлорамина

Правильный ответ:Г

17.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления используется:

А) облепиховое масло

Б) контрикаловая мазь

В) гелевин

Г) каротолин

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:В

18.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления применяются:

А) протеолитические ферменты

Б) сульфаниламиды

В) антибиотики

Г) нитрофураны

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:А

19.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления применяются:

А) антибиотики

Б) сульфаниламиды

В) нитрофураны

Г) мази на водорастворимой основе

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:Г

20.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе воспаления применяются:

А) нитрофураны

Б) дренирующие сорбенты

В) антибиотики

Г) сульфаниламиды

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:Б

21.При лечении раны в фазе реорганизации рубца и эпителизации используется:

А) кожная пластика

Б) дренирующие сорбенты

В) антибиотики

Г) протеолитические ферменты

Д) пульсирующая струя антисептика

Правильный ответ:А

22.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) микроцид

Б) йодопирон

В) электрофорез с антибиотиками

Г) облепиховое масло

Д) гелевин

Правильный ответ:Г

23.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) электрофорез с протеолитическими ферментами

Б) метилурациловая мазь

В) сорбилекс

Г) димексид

Д) левосил

Правильный ответ:Б

24.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) винилин

Б) террилитин

В) моносепт 1:2000

Г) фурацилин 1:5000

Д) спиртовый раствор хлорофиллипта

Правильный ответ:А

25.Для лечения раны в фазе реорганизации рубца и эпителизации используется:

А) спиртовый раствор натрия уснината

Б) 3% раствор борной кислоты

В) тройной раствор

Г) синтомициновая эмульсия

Д) диоцид 1:5000

Правильный ответ:А

26.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) контрикаловая мазь

Б) трипсин

В) левомеколь

Г) 3% раствор борной кислоты

Д) дихлором-1

Правильный ответ:А

27.Местное медикаментозное лечение гнойных ран определяется:

А) общим состоянием больного

Б) степенью выраженности воспалительного процесса

В) степенью реакции регионарных лимфатических узлов

Г) фазой течения раневого процесса

Д) степенью выраженности перифокальной воспалительной реакции окружающих тканей

Правильный ответ:Г

28.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) левовинизоль

Б) гелевин

В) фурацилин 1:5000

Г) йодопирон

Д) йодовидон

Правильный ответ:А

29.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) дибризан

Б) масляный раствор натрия уснината

В) мафенид

Г) 10% спиртовой раствор натрия уснината

Д) левонорсин

Правильный ответ:Б

30.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяется:

А) димексид

Б) 1% раствор диоксидина

В) 3% раствор перекиси водорода

Г) сорбилекс

Д) фастин-2

Правильный ответ:Д

31.При лечении раны в фазе реорганизации рубца и эпителизации используется:

А) йодопирон

Б) левовинизоль

В) электрофорез с антибиотиками

Г) некролитическая мазь

Д) кожная пластика

Правильный ответ:Д

32.При местном лечении ран в фазе реорганизации рубца и эпителизации используются:

А) химотрипсин

Б) электрофорез с протеолитическими ферментами

В) химопсин

Г) вторичные швы

Д) 3% раствор борной кислоты

Правильный ответ:Г

33.При местном лечении ран в фазе реорганизации рубца и эпителизации применяется:

А) 1% раствор хлорофиллипта

Б) 6% раствор перекиси водорода

В) оксициклозоль

Г) аллопластика

Д) микроцид

Правильный ответ:Г

34.При местном лечении ран в фазе реорганизации рубца и эпителизации применяется:

А) 0,5% раствор нашатырного спирта

Б) трипсин

В) контрикаловая мазь

Г) 6% раствор перекиси водорода

Д) гетеропластика

Правильный ответ:Д

35.При местном лечении ран в фазе реорганизации рубца и эпителизации применяется:

А) спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата

Б) 0,1% раствор фурагина растворимого

В) 0,5% раствор хлорамина Б

Г) аутодермопластика

Д) химотрипсин

Правильный ответ:Г

36.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе регенерации применяют:

А) антисептики

Б) антибиотики

В) мазевые лекарственные формы

Г) сульфаниламиды

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:В

37.Для местного медикаментозного лечения ран в фазе реорганизации рубца и эпителизации применяют:

А) протеолитические ферменты

Б) дренирующие сорбенты

В) индифферентные мази

Г) антибиотики

Д) сульфаниламиды

Правильный ответ:В

38.В фазе реорганизации рубца и эпителизации раневого процесса следует стремиться:

А) к максимально быстрому закрытию раневого дефекта

Б) нормализации показателей периферической крови

В) нормализации показателей иммунограммы

Г) нормализации показателей системы гомеостаза

Д) все перечисленное верно

Правильный ответ:Д

39.Для лечения раны в фазе регенерации применяются:

А) ежедневные перевязки с дренированием

Б) пульсирующая струя антисептика

В) протеолитические ферменты

Г) редкие перевязки с мазевыми лекарственными формами

Д) вакуумирование раны

Правильный ответ:Г

 

8.4 Гнойные заболевания мягких тканей.

1.Фурункул — это:

А) острое гнойное воспаление потовой железы

Б) острое гнойное воспаление волосяного фолликула

В) острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей

Г) острое гнойное воспаление подкожножировой клетчатки

Д) острое гнойное воспаление выводного протока слюнной железы

Правильный ответ:В

2.Операцию по поводу фурункула наиболее целесообразно завершить:

А) гипсовой иммобилизацией

Б) введением резинового дренажа

В) наложением проточного (ирригационного) дренажа

Г) трансмембранным дренированием

Д) введением марлевого дренажа

Правильный ответ:Б

3.В стадии абсцедирования при фурункуле назначается:

А) электрофорез с антибиотиками

Б) комбинированная антибиотикотерапия

В) оперативное лечение

Г) пассивная специфическая иммунотерапия

Д) компресс с димексидом

Правильный ответ:В

4.Множественное скопление фурункулов на ограниченном участке кожи называется:

А) апостематозом

Б) пиодермией

В) локальным фурункулезом

Г) карбункулом

Д) буллезной формой рожистого воспаления

Правильный ответ:В

5.Фурункул чаще вызывается:

А) стрептококком

Б) стафилококком

В) гонококком

Г) синегнойной палочкой

Д) вульгарным протеем

Правильный ответ:Б

6.При фурункуле в стадии инфильтрации показано:

А) постановка пиявок

Б) массаж

В) протирание кожи эфиром

Г) протирание кожи 70%этиловым спиртом

Д) выдавливание гнойника

Правильный ответ:Г

7.Фурункул верхней губы опасен:

А) развитием перитонита

Б) развитием воспаления плевры

В) тромбозом сагиттального венозного синуса

Г) развитием подчелюстного лимфаденита

Д) развитием паротита

Правильный ответ:В

8.Карбункулом называется острое гнойно-некротическое воспаление:

А) нескольких волосяных мешочков и окружающих тканей

Б) клетчаточных пространств

В) нескольких волосяных мешочков, сальных желез и окружающих тканей

Г) сальной железы

Д) волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани

Правильный ответ:В

9.Операцию по поводу карбункула наиболее целесообразно завершить:

А) введением резинового дренажа

Б) введением марлевого дренажа

В) введением трубчатого дренажа

Г) наложением проточного ( ирригационного ) дренажа

Д) введением салфетки, пропитанной протеолитическими ферментами

Правильный ответ:Д

10.Больные с карбункулом лица нуждаются:

А) в плановой госпитализации в общехирургическое отделение

Б) в экстренной госпитализации в гнойное хирургическое отделение

В) в экстренной госпитализации в хирургическое стоматологическое отделение

Г) в амбулаторном лечении у хирурга

Д) в амбулаторном лечении у стоматолога

Правильный ответ:В

11.При карбункуле в первую очередь назначается:

А) внутрисосудистое облучение лазером крови

Б) сочетанная антибиотикотерапия

В) оперативное лечение

Г) антистафилакокковый иммуноглобулин

Д) компрессная повязка с димексидом

Правильный ответ:В

12.Карбункул вскрывается:

А) линейным разрезом по ходу кожной складки

Б) овальным разрезом против линии Лангера

В) двумя овальными разрезами

Г) крестообразным разрезом

Д) двумя параллельными разрезами

Правильный ответ:Г

13.В инфильтративной стадии карбункула назначается:

А) оперативное лечение

Б) электрофорез с антибиотиками

В) гибербарическая оксигенация

Г) мочегонные препараты

Д) гипериммунная антистафилококковая плазма

Правильный ответ:Б

14.Укажите осложнение, характерное для карбункула верхней губы:

А) сепсис

Б) некроз кожи

В) гнойный базальный менингит

Г) остеомиелит верхней челюсти

Д) тромбоз сонной артерии

Правильный ответ:В

15.При карбункуле шеи в стадии инфильтрата применяют:

А) крестообразный разрез

Б) компресс с мазью Вишневского

В) пункцию инфильтрата

Г) компресс с протеолитическими ферментами

Д) пузыри со льдом

Правильный ответ:Б

16.Флегмоной называется:

А) острое гнойное разлитое воспаление клетчатки и клетчаточных пространств

Б) острое ограниченное воспаление клетчаточных пространств

В) острое гнойное воспаление клетчатки

Г) хроническое воспаление клетчатки

Д) острое специфическое воспаление клетчатки

Правильный ответ:А

17.Флегмона вскрывается:

А) множественными параллельными разрезами по ходу кожной складки

Б) линейным разрезом по ходу кожной складки

В) крестообразным разрезом

Г) двумя овальными разрезами через зону инфильтрации

Д) несколькими разрезами против кожных складок

Правильный ответ:А

18.Флегмона называется медиастинитом при локализации процесса в:

А) мышце

Б) головном мозге

В) сальнике

Г) передней брюшной стенке

Д) средостении

Правильный ответ:Д

19.Как поступить при флегмоне мягких тканей в стадии абсцедирования:

А) выполнить широкий разрез и дренирование

Б) наложить согревающий компресс

В) наложить мазевую повязку

Г) рекомендовать холодный компресс

Д) выполнить новокаиновое обкалывание с антибиотиками

Правильный ответ:А

20.Укажите на не существующую локализацию флегмоны:

А) флегмона мягких тканей

Б) флегмона фасции

В) межмышечная флегмона

Г) флегмона забрюшинного пространства

Д) флегмона дна полости рта

Правильный ответ:Б

21.Осложнением острого абсцесса легкого не может быть:

А) прорыв абсцесса в плевральную полость

Б) кровотечение

В) аспирация гноя в здоровое легкое

Г) сепсис

Д) образование сухой плости в легком

Правильный ответ:Д

22.Абсцесс мягких тканей вскрывается:

А) множественными разрезами по ходу кожной складки

Б) линейным разрезом по ходу кожной складки

В) крестообразными разрезами

Г) несколькими параллельными разрезами через зону абсцедирования

Д) двумя овальными разрезами

Правильный ответ:Б

23.Абсцессом называется:

А) острое гнойное воспаление сальных желез

Б) острое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов

В) гнойное воспаление апокриновых желез

Г) ограниченное скопление гноя в тканях или органах

Д) разлитое воспаление подкожной жировой клетчатки

Правильный ответ:Г

24.Показанием к вскрытию абсцесса является:

А) ускоренное СОЭ

Б) усиление боли

В) увеличение размеров инфильтрата

Г) появление флюктуации

Д) гипертермия

Правильный ответ:Г

25.Операцию по поводу глубокого абсцесса мягких тканей наиболее целесообразно завершить:

А) проточным дренированием

Б) введением сигарообразного дренажа

В) введением марлевого дренажа

Г) введением резинового дренажа

Д) тампонадой

Правильный ответ:А

26.Степень выраженности симптомов эндотоксикоза при абсцессе определяется:

А) степенью нарушения гомеостаза

Б) сопутствующими заболеваниями

В) расположением и размерами гнойника

Г) видом вегетирующей микрофлоры

Д) всем вышеперечисленным

Правильный ответ:Д

27.Операция по поводу поверхностного абсцесса мягких тканей завершается введением в рану:

А) трубчатого дренажа

Б) марлевого дренажа

В) тампона

Г) сигарообразного дренажа

Д) резинового дренажа

Правильный ответ:Д

28.При развитии пиопневмоторакса при абсцессе легкого в первую очередь показано:

А) эндобронхиальное введение протеолитического фермента

Б) дренирование плевральной полости

В) антибиотики

Г) рентгенотерапия

Д) введение цитостатиков

Правильный ответ:Б

29.»Холодный абсцесс» развивается при:

А) остеомиелите

Б) пандактилите

В) туберкулезном спондилите

Г) фурункуле

Д) актиномикозе

Правильный ответ:В

30.При подозрении на абсцедирование в первую очередь показано:

А) наложение мазевого компресса

Б) оперативное лечение

В) наложение согревающего компресса

Г) выполнение диагностической пункции

Д) лазерное облучение и рентгенотерапия

Правильный ответ:Г

31.Симптом флюктуации не определяется при:

А) подкожной гематоме

Б) абсцессе

В) флегмоне

Г) гемотораксе

Д) гнойном бурсите

Правильный ответ:Г

32.По локализации лимфангит может быть:

А) глубоким

Б) ретикулярным

В) трункулярным

Г) острым

Д) гнойным

Правильный ответ:А

33.Лимфангитом называется острое воспаление:

А) лимфатических узлов

Б) собственно кожи

В) лимфатических сосудов

Г) слизистой оболочки

Д) стенок вен

Правильный ответ:В

34.Лимфангит проявляется:

А) наличием красных полос по ходу лимфатических сосудов

Б) гиперемией кожи с четкими границами

В) отеком кожи

Г) мелкоточечной сыпью

Д) увеличением лимфоузлов

Правильный ответ:А

35.Под лимфаденитом понимают воспаление:

А) лимфатических сосудов

Б) потовых желез

В) лимфоузлов

Г) вен

Д) сосочкового слоя кожи

Правильный ответ:В

36.Различают следующие виды воспаления лимфоузлов:

А) некротическое, серозное

Б) гнилостное, специфическое

В) хроническое, рецидивирующее

Г) острое, хроническое, гнойное

Д) серозное, гнойное, продуктивное

Правильный ответ:Д

37.Клинически течение лимфаденита может быть:

А) молниеносным, хроническим

Б) острым, хроническим

В) острым, подострым и хроническим

Г) латентным и хроническим

Д) острым и молниеносным

Правильный ответ:Б

38.Если в гнойный процесс вовлечена капсула лимфоузла и окружающей ткани, то развивается:

А) абсцесс

Б) аденофлегмона

В) карбункул

Г) фурункул

Д) тромбофлебит

Правильный ответ:Б

39.Гидраденит чаще всего локализуется:

А) на внутренней поверхности бедра

Б) в подмышечной области

В) в межлопаточной области

Г) на ладонной поверхности кисти

Д) на задней поверхности шеи

Правильный ответ:Б

40.Операцию по поводу гидраденита наиболее целесообразно завершить:

А) введением сигарообразного дренажа

Б) наложением проточного (ирригационного) дренажа

В) введением марлевых дренажей

Г) гипсовой иммобилизацией пораженной конечности

Д) введением резинового дренажа

Правильный ответ:Д

41.Гидраденитом называется острое гнойное воспаление:

А) волосяных фолликулов

Б) лимфатических узлов в подмышечной впадине

В) апокриновых потовых желез

Г) клетчатки

Д) все выше перечисленное верно

Правильный ответ:В

42.Эризипелоидом называется:

А) рожеподобное воспаление пальцев кисти

Б) лимфостаз после рожистого воспаления

В) воспаление всех слоев кожи, вызванное стафилококком

Г) острое серозное воспаление кожи, вызванное палочкой свиной рожи

Д) острое серозное воспаление кожи, вызванное стрептококком

Правильный ответ:А

43.Возбудителем эризипелоида является:

А) стафилококк

Б) стрептококк

В) палочка свиной рожи

Г) протей

Д) синегнойная палочка

Правильный ответ:В

44.Патологический процесс при эризипелоиде локализуется на:

А) пальцах кисти

Б) предплечье

В) пальцах стопы

Г) лице

Д) голени

Правильный ответ:А

45.Флегмонозная форма рожистого воспаления вскрывается:

А) по правилам вскрытия абсцесса мягких тканей

Б) по правилам вскрытия флегмоны мягких тканей

В) по правилам вскрытия паранефрита

Г) по правилам вскрытия парапроктита

Д) по правилам вскрытия параколита

Правильный ответ:Б

46.Для некротической формы рожистого воспаления наиболее характерно:

А) тяжелое состояние больного

Б) отсутствие реакции регионарных лимфоузлов

В) наличие булл с гнойным содержимым

Г) нечеткие контуры воспаления

Д) приступообразные болевые ощущения

Правильный ответ:А

47.При буллезной форме рожистого воспаления производится:

А) иссечение отслоившегося эпидермиса

Б) некрэктомия

В) вскрытие флегмоны мягких тканей

Г) некротомия

Д) вскрытие и опорожнение содержимого булл

Правильный ответ:Д

48.Для буллезной формы рожистого воспаления характерны:

А) отсутствие гиперемии

Б) наличие некротически измененных тканей

В) наличие участков отслоившегося эпидермиса

Г) симптом «зыбления»

Д) нечеткие контуры

Правильный ответ:В

49. При лечении некротической формы рожистого воспаления определяющим является:

А) иммунотерапия

Б) экстракорпоральная детоксикация

В) ранняя и радикальная некрэктомия

Г) коррекция гомеостаза

Д) комбинированная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры

Правильный ответ:В

50.Рожей называется:

А) острое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных

Осложнений при заживлении хронических ран

Редакция источников ран

Обзор хронических ран

Хронические незаживающие раны ежегодно поражают миллионы пациентов и вносят значительный вклад в их заболеваемость и смертность. Эти раны оказывают существенное влияние из-за своего экономического бремени и значительного влияния на снижение качества жизни, а также повышенного риска смерти для пострадавших от них пациентов. 1 Исследование данных Medicare за 2014 год показало, что хронические незаживающие раны и связанные с ними осложнения затрагивают почти 15% или 8 человек.2 миллиона получателей Medicare. В исследовании также оценивается стоимость лечения этих ран в размере от 28,1 до 31,7 млрд долларов в год. 2 Самые высокие затраты были связаны с инфицированными или повторно открывшимися хирургическими ранами, а амбулаторное лечение было связано с самыми высокими затратами на места обслуживания. Помимо возраста, большинство этих пациентов страдают ожирением и диабетом. Основные причины часто включают язвы диабетической стопы, венозные язвы ног, артериальную недостаточность и пролежни. Список осложнений, способствующих не только хронизации, но и дальнейшему ухудшению состояния, довольно обширен.

Специфические осложнения заживления ран и вмешательства

Распространенность хронических ран и их осложнений недостаточно документирована в литературе. Какими бы недооцененными они ни были, осложнения, связанные с хроническими ранами, увеличивают расходы — как финансовые, так и личные — для людей с этими ранами. 3 Хотя это и не полный список, некоторые из наиболее распространенных осложнений включают инфекцию, некроз тканей и гангрену, дерматит вокруг раны, отек вокруг раны, остеомиелит, гематомы и расхождение. 4 Наша цель — обсудить презентацию каждого из возможных вмешательств.

Инфекция

Наиболее частой причиной замедленного заживления хронических ран является инфекция. Микробное заражение ран может прогрессировать до колонизации, локальной инфекции, системной инфекции, сепсиса, полиорганной дисфункции и последующей опасной для жизни и конечности инфекции. Фактическое определение инфекции может быть затруднено наличием биопленок не на поверхности, а глубоко в ткани раны. 5 Наличие биопленки также в значительной степени способствует поддержанию состояния раны в состоянии длительного воспаления за счет стимуляции оксида азота, воспалительных цитокинов и свободных радикалов. 3 В результате, один из лучших способов вернуть рану в нормальное русло — это эффективная подготовка раневого ложа, начиная с обработки раны и применения местных противомикробных препаратов. Важно помнить о проблеме повышенной устойчивости микробов к антибиотикам, поэтому более эффективным выбором может быть использование антисептиков, которые с меньшей вероятностью приведут к устойчивости.

Остеомиелит

Инфекция при хронических ранах может распространяться на окружающие ткани и подлежащую кость. У пациентов с язвами стопы, связанными с диабетом, инфекция является одной из наиболее частых причин госпитализации. У 20–60% пациентов с диабетическими язвами стопы разовьется остеомиелит, что повысит риск ампутации нижних конечностей. 6 До появления антибактериальной терапии единственным выходом было хирургическое вмешательство либо санация некротизированной ткани и кости, либо, к сожалению, во многих случаях ампутация.Часто ампутация выбиралась в качестве вмешательства из-за опасений хирурга, что инфекция распространится по конечности. Появление антибактериальной терапии привело к резкому сокращению ампутаций и смертности. Всего лишь два десятилетия назад антибиотикотерапия использовалась в основном как дополнение к хирургической резекции кости. Однако совсем недавно эффективность антибактериальной терапии показала, что в некоторых случаях остеомиелит можно вылечить без хирургической резекции. Существует множество философских школ по этому вопросу, а также потенциальных преимуществ и недостатков преимущественно хирургической или преимущественно медикаментозной и антибиотикотерапии. 6 При хирургическом вмешательстве преимущества включают удаление некротизированной кости, бактерий, биопленки и костных выступов, а также возможность стабилизации анатомии стопы. К недостаткам можно отнести повышенный риск рецидива, операционной заболеваемости, перенесенных язв и дестабилизацию анатомии стопы, а также то, что операция стоит дорого. Преимущества медицинского вмешательства и антибактериальной терапии включают избежание хирургического вмешательства, возможное избежание госпитализации — или, по крайней мере, сокращение срока пребывания в больнице — и снижение частоты ампутации.К недостаткам относятся повышенный риск рецидива инфекции, рецидивов и развития устойчивости к антибиотикам или токсичности антибиотиков, а также повышенный риск Clostridium difficile.

Некроз тканей и гангрена

Заболевание периферических сосудов или PVD — это заболевание, вызванное атеросклерозом, поражающим артерии конечностей, что приводит к снижению кровоснабжения и артериальной окклюзии. Это может начаться с боли в ногах при ходьбе, называемой перемежающейся хромотой, и может продолжаться до окклюзии кровеносных сосудов, ишемии, боли в покое, изъязвления и гангрены. 7 Если некротическая ткань сухая и неповрежденная, она служит биологической повязкой и должна оставаться нетронутой. Если некротическая область влажная и дренирующая, то, в зависимости от притока крови к этой области, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства — от санации раны до ампутации. Кроме того, следует рассмотреть возможность применения антимикробной терапии для снижения риска дальнейшего инфекционного осложнения. 8

Дерматит вокруг раны

Дерматит, связанный с влагой, вокруг раны — это повреждение кожи, которое также является формой повреждения кожи, связанного с влагой, или MASD.Повреждение кожи вокруг раны описывается как бледная или белая кожа, морщинистая или «похожая на чернослив». Это называется мацерацией и вызывается гипергидратацией рогового слоя. Мацерация поражает кожу в области вокруг раны, но не саму рану. Кожа не травмируется, но может быть более подвержена проблемам с давлением, сдвигом и трением, которые также могут препятствовать закрытию раны. Количество и, что более важно, качество экссудата будет играть роль в развитии мацерации вокруг раны.Хронический раневой экссудат — это не просто «жидкость». Он содержит множество веществ, которые могут быть особенно вредными для кожи. Этот экссудат включает бактерии и высвобождаемый из них гистамин, а также протеолитические ферменты, которые обнаруживаются в раневом экссудате, такие как матриксные металлопротеазы или ММП. Эти вещества вместе с влагой экссудата могут оказывать едкое воздействие на кожу вокруг раны. Помимо использования повязок, достаточно абсорбирующих для обработки экссудата из ран, следует рассмотреть возможность использования средств защиты кожи и кожных герметиков, таких как цианоакрилаты, для защиты кожи от разрушения или использования для восстановления поврежденной кожи. 9

Отеки и отеки вокруг раны

Еще одно осложнение, ухудшающее заживление ран, — это отек вокруг раны. Отек может замедлить заживление, остановить его или даже вызвать раны. Это может вызвать скованность и боль, привести к проблемам с подвижностью, увеличить риск заражения, уменьшить кровоток, привести к снижению эластичности кровеносных сосудов, вызвать язвы на пораженной коже и привести к разрушению хрупкой кожи вокруг раны и добавить напряжение на края раны, препятствующие закрытию раны.В ситуации, когда давление является основной проблемой, отек может вызвать сдавление мелких сосудов, тем самым еще больше уменьшая кровоток и способствуя развитию пролежней или травм. Кроме того, повышенная влажность, связанная с отеком, может привести к мацерации, которая вызывает разрушение эпидермальных слоев кожи, что еще больше влияет на заживление. 10,11

Что вы знаете об оценке и лечении хронических ран? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

В большинстве случаев легкий отек проходит сам по себе. Поднятие пораженного участка выше уровня сердца может помочь уменьшить отек. Улучшение передвижения и физическая активность, компрессионная терапия и лечебный массаж также могут помочь уменьшить отек. В ситуациях, когда отек более серьезен, могут потребоваться более высокие уровни сжатия и даже лекарства, чтобы помочь уменьшить скопление жидкости, особенно если основные медицинские условия способствуют развитию отека. 12

Гематомы

Гематомы обычно не наблюдаются в хронических незаживающих ранах, но развитие гематомы или серомы в месте хирургического вмешательства является обычным явлением, которое может привести к инфекции и рассечению разреза. Риск можно снизить с помощью тщательного гемостаза, а если развиваются небольшие серомы или гематомы, их можно удалить осторожными манипуляциями или аспирацией без необходимости повторной операции. Этот процесс может потребоваться повторить один или два раза, но обычно они проходят без труда.В случае более крупных гематом может потребоваться хирургическая эвакуация и дренирование. Некоторые хирурги считают, что риск образования серомы увеличивается при использовании прижигания во время операции, поэтому рекомендуется выполнить хирургическое рассечение и вместо этого использовать прижигание для кровоточащих сосудов. 13

Расхождение

Улучшенный периоперационный уход и хирургические методы, наряду с передовыми технологиями терапии ран, упростили первичное закрытие хирургических разрезов, лоскутов и трансплантатов.Кроме того, эффективное ведение хирургических разрезов, донорских участков, лоскутов и трансплантатов важно для предотвращения потенциальных осложнений, таких как инфекции в области хирургического вмешательства и расхождение раны. Однако часто сопутствующие заболевания в сочетании с хирургическими факторами затрудняют ведение хирургических разрезов и первичное закрытие из-за высокого риска осложнений. 14 В исследовании Abe и соавторов 15 было изучено 52 пациента, перенесших операцию по удалению лоскута и трансплантата.Раны незаживающей группы находились на донорском участке, которые не заживали в течение более 3 недель после операции, а раны группы заживающей группы зажили в течение 3 недель после операции. Из 24 пациентов с задержкой заживления шести потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Факторами риска, связанными с расхождением, были высокий индекс массы тела, курение и пересадка кожи. Что касается 37 пациентов, перенесших пересадку кожи, у 23 наблюдалось замедленное заживление на донорском участке.

При лечении расщепленных ран подготовка раневого ложа имеет большое значение, потому что чистое и здоровое раневое ложе необходимо для стимуляции образования грануляционной ткани и эпителизации для закрытия.Профилактические противомикробные повязки и повязки, которые могут справиться с большим количеством экссудата, необходимы, чтобы помочь снизить количество микробов и уменьшить воздействие чрезмерного экссудата на раневое ложе и кожу вокруг раны. Лечение сопутствующих заболеваний, таких как диабет и злокачественные новообразования, важно для сохранения заживления ран. Также необходимо посмотреть лабораторные показатели, такие как уровни гемоглобина, белка и альбумина. Питание также играет жизненно важную роль в заживлении ран. 15

Заключение

Хронические незаживающие раны ежегодно обходятся миллионам пациентов как материально, так и физически.Раннее выявление факторов риска и потенциальных осложнений может означать, будет ли достигнут положительный результат или нет. Использование имеющихся знаний и ресурсов является отправной точкой для раннего выявления и управления этими рисками. Затем, в случае возникновения осложнений, использование профессиональных знаний и технологий, предоставляемых нашей отраслью здравоохранения, позволит нам снизить риски и достичь оптимальных клинических и финансовых результатов.

Ссылки
1.Джарбринк К., Ни Г., Соннергрен Х. и др. Гуманистическое и экономическое бремя хронических ран: протокол для систематического обзора. Syst Rev.2017; 6 (15): 1–7. DOI: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
2. Nusgart M. Альянс заинтересованных сторон по лечению ран: демонстрация воздействия и стоимости хронических ран. Обработка стомной раны. 2017; 63 (10): 1943–2720. Доступно по адресу: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholder…. По состоянию на 13 марта 2018 г.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Распространенность и частота хронических ран и связанных с ними осложнений: протокол для систематического обзора. Syst Rev.2016; 5 (1): 152. DOI: 10.1186 / s13643-016-0329-у. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Заживление и заживление хронических ран у пожилых людей: текущее состояние и будущие исследования. Регенерация восстановления ран. 2015; 23 (1): 1–13. DOI: 10.1111 / wrr.12245. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Подход к хроническим раневым инфекциям. Br J Dermatol. 2015; 173 (2): 351–8. DOI: 10.1111 / bjd.13677. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Проверено 13 марта 2018 г.
6. Липский Б.А. Лечение остеомиелита диабетической стопы в первую очередь хирургическим путем или антибиотиками: ответили ли мы на вопрос? Уход за диабетом. 2014; 37 (3): 593–5. DOI: 10.2337 / dc13-2510. Доступно по адресу: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Доступ 13 марта 2018 г.
7. Мани Р., Марголис Д. Д., Шукла В. Оптимизация использования технологий для заживления хронических ран нижних конечностей: согласованный документ. Int J Раны нижних конечностей. 2016; 15 (2): 102–19. Доступно по адресу: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. По состоянию на 13 марта 2018 г.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Лечение некротических поражений при хронической ишемии конечностей. J Surg Sci. 2015; 2 (1): 34–7.Доступно по адресу: https://www.researchgate.net/publication/2853_Management_of_Necroti … Доступно 13 марта 2018 г.
9. Кэмпбелл Дж. Л., Койер Г. М., Осборн С. Р.. Модель безопасности кожи: переосмысление уязвимости кожи у пожилых пациентов. J Nurs Scholarsh. 2015; 48 (1): 14–22. DOI: 10.1111 / jnu.12176. Доступно по адресу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Проверено 13 марта 2018 г.
10. Advanced Tissue. Сильный отек: нарушение заживления ран. 2018. Доступно по адресу: https://www.advancedtissue.com / серьезный-отек-ущерб-для-заживления /. Проверено 13 марта 2018 г..
11. Фрикберг Р.Г., Бэнкс Дж. Проблемы лечения хронических ран. Adv Уход за раной. 2015; 4 (9): 560–82. DOI: 10.1089 / wound.2015.0635. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. По состоянию на 13 марта 2018 г.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Внешняя микросреда заживающих кожных ран. Регенерация восстановления ран. 2015; 23 (4): 456–64. Доступно по адресу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111 / wrr.12303 / full. По состоянию на 13 марта 2018 г.
13. Ханна М.К., Нахаи Ф. Вертикальная редукция и мастопексия: проблемы и решения. В: Хамди М., изд. Вертикальная маммопластика рубца. Берлин, Германия: Springer; 2017: 293–300. Доступно по адресу: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. По состоянию на 13 марта 2018 г.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Улучшение заживления ран и предотвращение осложнений на месте хирургического вмешательства из-за закрытых хирургических разрезов: возможная роль послеоперационной терапии ран с отрицательным давлением.Систематический обзор литературы. Int Wound J. 2016; 13 (6): 1260–81. DOI: 10.1111 / iwj.12492. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. По состоянию на 13 марта 2018 г.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. Факторы риска отсроченного заживления на донорском участке свободного переднебокового лоскута бедра. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., его аффилированные или дочерние компании.

Процесс заживления ран | WoundSource

Редакторы WoundSource

Содействие процессу заживления ран является основной обязанностью большинства практикующих врачей. Закрытая рана может затянуться через 1-3 дня. Согласно рекомендациям CDC по предотвращению хирургических инфекций, инфекции обычно возникают через 3-6 дней, но могут не проявляться в течение 30 дней. Процесс заживления ран можно рассматривать как перекрывающийся континуум заживления, который можно разделить на четыре основных этапа:

Фаза гемостаза

Фаза гемостаза в процессе заживления раны начинается в момент первоначальной травмы и занимает примерно 15 минут.Будь то хирургический разрез или случайное повреждение кожи, из раны начинается отток крови и лимфатической жидкости. Это запускает фазу гемостаза процесса заживления раны, цель которой — остановить кровотечение. Во время этого процесса тромбоциты прилипают к поврежденному эндотелию и выделяют АДФ (аденозиндифосфат), создавая скопление в тромбоцитах, которое закупоривает рану. Фермент тромбин инициирует создание фибриновой сетки, которая стабилизирует тромбоциты в стабильный сгусток.После прекращения сужения сосудов кровеносные сосуды расширяются, обеспечивая приток других клеток крови и тромбоцитов.

Воспалительная фаза

Воспалительная реакция — это защитная фаза процесса заживления раны, которая длится 4-6 дней и часто связана с отеком тканей, покраснением кожи вокруг раны, жаром и болью. На этом этапе процесса заживления раны основное внимание уделяется удалению мусора и уничтожению бактерий. В течение 24-48 часов после первоначального повреждения белые кровяные тельца, называемые нейтрофилами, достигают пика своей популяции и выполняют свою работу по уничтожению бактерий и удалению мусора.Когда нейтрофилы уходят примерно через три дня, специализированные макрофаги попадают в место раны и продолжают очистку от мусора. Макрофаги секретируют белки, которые организуют:

  • Размножение эндотелиальных клеток
  • Прорастание новых кровеносных сосудов
  • Дублирование гладкомышечных клеток

Макрофаги также секретируют факторы роста, такие как TGF, цитокины, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и PDGF, которые привлекают клетки иммунной системы и начинают восстановление тканей.

Пролиферативная фаза

Теперь, когда рана чистая, начинается фаза пролиферации (которая длится 4-24 дня): заполнение и покрытие раны новой кожей. Эта фаза процесса заживления раны состоит из 3-х этапов, которые действуют в виде общего непрерывного процесса:
1. Заполнение раны
2. Сжатие края раны
3. Выращивание новой кожи над раной или повторная эпителизация

Во-первых, красные грануляционные ткани заполняют раневое ложе соединительными тканями и новыми кровеносными сосудами.Затем, сокращаясь, края раны начинают подтягиваться к центру раны, чтобы закрыть ее. Наконец, эпителиальные клетки выходят из ложа и краев раны и мигрируют, пока вся рана не покроется новой кожей или эпителием.

Фаза ремоделирования

Фаза ремоделирования (или созревания) процесса заживления раны — это когда раневое ложе медленно укрепляется и приобретает гибкость. Волокна коллагена реорганизуются, модифицируются, созревают и восстанавливают прочность на разрыв до 80% до травмы.Коллагеновые отложения при нормальном заживлении ран достигают пика на 3-й неделе, а максимальная прочность на разрыв обычно достигается к 12-й неделе. В зависимости от степени тяжести и типа раны этап ремоделирования может длиться от 21 дня до 2 лет.

Процесс первичного заживления ран

Первичное заживление ран происходит, когда поверхности тканей закрываются швами, скобами, кожным клеем или стерильными полосками. Хирургический разрез, закрытый швами, является хорошим примером. Такое закрытие раневых поверхностей приводит к очень малой потере тканей и делает процесс заживления раны максимально быстрым и легким.

Процесс заживления вторичной раны

Вторичное натяжение возникает, когда рана имеет много потерянной ткани или является обширной и края не могут быть сведены вместе. Примером может служить пролежня. Процесс заживления ран при вторичном натяжении отличается от первичного по трем параметрам:

  • Более длительное время восстановления и заживления
  • Больше шансов на образование рубцов
  • Повышенная вероятность заражения

Третичное намерение заживления ран

Третичное намерение, также называемое отсроченным или вторичным закрытием, возникает, когда есть необходимость отсрочить закрытие раны, например, при плохом кровообращении в области раны или инфекции.Примером может служить рана живота, которую оставляют открытой для дренажа, а затем закрывают. Этот тип процесса заживления ран создает больше соединительной рубцовой ткани, чем другие намерения.

Практикующие врачи должны помнить о четырех стадиях процесса заживления ран и помнить, что тип намерения раны влияет на время, которое занимает процесс.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., его аффилированные или дочерние компании.

Хирургических ран: классификация, факторы риска осложнений, оценка и планирование лечения

Редакция WoundSource

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в Соединенных Штатах ежегодно выполняется около 30 миллионов хирургических процедур. 1 Достижения в области технологий предоставили пациентам такие возможности, как минимально инвазивная хирургия, широко известная как лапароскопическая или артроскопическая хирургия, которая, как правило, приводит к гораздо меньшим (1–2 см) разрезам.

Однако для некоторых процедур требуются более крупные разрезы разного размера, потенциально от 10 до 20 см или больше, в зависимости от типа процедуры, телосложения и анатомической области. Эти более длинные разрезы создают более крупные хирургические раны с большим потенциалом хронизации и осложнений.

Классификация хирургических ран

Хирургические раны классифицируются по степени присутствия загрязнителей. Классификация позволяет провести соответствующую стратификацию риска развития осложнений и помогает выбрать подходящее лечение.Риск осложнений основан на нескольких факторах, включая механизм травмы, уровень загрязнения, поражение систем органов и состояние пациента до хирургического вмешательства.

Класс I / Чистый
Этот класс описывает неинфицированную операционную рану, в которой не встречается воспаление и не проникают респираторные, пищеварительные, генитальные или неинфицированные мочевыводящие пути. Оперативные послеоперационные раны, возникшие в результате непроникающей (тупой) травмы, должны быть включены в эту категорию, если они соответствуют критериям.Пример: разрез брюшной полости после первичного закрытия диагностической операции по восстановлению разрыва селезенки после тупой травмы. 2

Класс II / Чистое заражение
Этот класс описывает операционную рану, при которой в дыхательные, пищеварительные, генитальные или мочевыводящие пути проникают в контролируемых условиях и без необычного загрязнения. В частности, в эту категорию включаются операции на желчных путях, аппендиксе, влагалище и ротоглотке при отсутствии признаков инфекции или серьезных нарушений стерильности.Пример: тонзиллэктомия. 2

Класс III / Загрязненный
Этот класс включает открытые, свежие, случайные раны, а также операции с серьезными нарушениями стерильной техники (например, открытый массаж сердца) или сильным выбросом из желудочно-кишечного тракта, а также разрезы, в которых острые, не -возникает гнойное воспаление. К этой категории также относятся открытые травматические раны возрастом более 12–24 часов. Пример: геморроидэктомия. 2

Класс IV / Грязная инфекция
Этот класс описывает разрез, созданный во время операции, при которой внутренние органы перфорированы или когда во время операции возникает острое воспаление с гноем (например,g., экстренная операция по поводу перитонита из-за грубого фекального загрязнения), а также отсроченное проявление травматических ран с существующим загрязнением и омертвевшей тканью. Это определение предполагает, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до операции. Пример: обработка хронической раны. 2

Что вы знаете о хирургических ранах? Пройдите нашу викторину из 10 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Факторы риска осложнений хирургической раны

Система классификации CDC используется для документации хирургической раны и учитывает риск инфицирования и осложнений у пациента.Факторы риска напрямую связаны с учащенным развитием осложнений, таких как инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ), увеличение продолжительности пребывания в больнице, повышение стоимости лечения, заболеваемость и смертность, снижение качества жизни и дополнительные осложнения длительной госпитализации, в том числе связанные с неподвижностью, например как разрушение кожи, респираторная недостаточность или ателектаз, сосудистые осложнения, такие как тромбоз глубоких вен, среди прочего. 3 Любое состояние, снижающее эффективность защиты организма, является фактором риска развития осложнений после хирургической раны.Следующий список включает состояния, которые, как известно, влияют на частоту осложнений хирургической раны 1, 3, 4 :

  • Состояние с ослабленным иммунитетом: диабет; аутоиммунное заболевание, такое как ревматоидный артрит или волчанка; рак; длительная кортикостероидная терапия; или любой пациент, получающий химиотерапевтические агенты или лекарства, подавляющие иммунный ответ
  • Измененные состояния перфузии: хронические респираторные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, сосудистые заболевания, включая заболевание периферических сосудов, гипертония или гипотензия, коагулопатия, курение
  • Функциональный статус: зависимый статус, общая слабость или неподвижность, предрасполагающие пациента к разрушению кожи, влияющие на способность к самообслуживанию, включая способность получать адекватные питательные вещества
  • Расширенная классификация хирургических ран
  • Недоедание
  • Лучевая терапия
  • Непреднамеренная потеря веса
  • Женский пол
  • Ожирение
  • Более длительная хирургическая процедура (более двух часов)
  • Порядок действий в экстренных случаях
  • Предоперационный сепсис

Оценка и планирование ухода

Идентификация факторов, способствующих развитию осложнений после хирургической раны, и внедрение научно обоснованных стратегий для усиления этих факторов необходимы для оптимального ведения пациентов.Составление планов предоперационного и послеоперационного ухода может снизить риск осложнений, включая ИОХВ, незаживаемость, расхождение раны и другие. Этот план может включать отказ от курения, анализ функционального статуса и уровней активности, обучение относительно гликемического контроля, если это применимо, скрининг питания, а также оценку индекса массы тела и ожирения. Междисциплинарное участие способствует снижению осложнений посредством обучения пациентов и консультирования. Участие медперсонала, врачей семейной медицины или терапевтов, инструкторов по диабету, врачей-терапевтов, фармацевтов, специалистов по инфекционным заболеваниям, среди прочего, может внести положительный вклад в управление факторами риска. 6

Ссылки
1. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Событие инфекции области хирургического вмешательства (SSI): модуль, связанный с процедурой. 2016 г. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf. По состоянию на 11 сентября 2018 г.
2. Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении. Антибактериальные швы для закрытия ран после операции: обзор клинической и экономической эффективности, а также руководящие принципы использования [Интернет]. 2014. Таблица A4, классификация хирургических ран.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK263230/table/T5/. Проверено 11 сентября 2018 г.
3. Брайант Р.А., Никс Д.П. Острые и хронические раны: современные концепции лечения. 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер; 2016.
4. Вайзман Дж. Т., Фернандес-Тейлор С., Барнс М. и др. Предикторы инфекции области хирургического вмешательства после выписки из больницы у пациентов, перенесших серьезную сосудистую операцию. J Vasc Surg. 2015; 62 (4): 1023–31.
5. Ли X, Ниландер В., Смит Т., Хан С., Гуннар В. Факторы риска и разработка прогнозной модели тридцатидневной послеоперационной инфекции в области хирургического вмешательства в хирургической популяции Управления ветеранов.Хирургическая инфекция (Larchmt). 2018; 19 (3): 278–85.
6. Харрис К.Л., Кунке Дж., Хейли Дж. И др. Рекомендации передовой практики по профилактике и лечению осложнений после хирургических ран. Раны Канада. https: //www.woundscanada.ca/docman/public/health-care-professional/bpr-w …. По состоянию на 11 сентября 2018 г.

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее дочерних компаний или дочерних компаний.

PPT — Презентация PowerPoint по хирургическому уходу за раной, скачать бесплатно

  • Уход за хирургической раной

  • «Рана» • Относится к любой травме тканей тела, включающей разрыв кожи. •  Содействие заживлению ран находится в центре внимания медсестер на этапе послеоперационного восстановления • Факторы, связанные с пациентом, влияют на заживление ран: • возраст, статус питания, физическое состояние, ранее существовавшее состояние здоровья и лекарственные привычки

  • Классификация ран • Жизненно важно понимать причинные факторы раны для определения правильного плана лечения. • При плановой операции разрез (разрез) делается острым инструментом, создавая отверстие в органе или пространстве в теле; или • Колото-резаная рана (прокол) для дренажной системы

  • Хирургическая рана • Выбор места для хирургической раны основан на • пораженной ткани / органе • Характере травмы / болезненного процесса • Процессе воспаления / инфекции • Прочность участка. • Если требуется дренажная система, положение дренажа также может повлиять на размещение разреза.• Может зависеть от хирурга

  • Разрез A = Правая верхняя парамедиана B = Левая нижняя парамедиана C = Правый подреберье D = Правая средняя линия E = Pfannestiel

  • Заживление ран • Процесс заживления начинается сразу после травмы иногда продолжается год или дольше • Выполняется 4 фазы: • Гемостаз • Прекращение кровотечения • сразу после травмы • Тромбоциты прилипают к стенкам поврежденного сосуда  образование сгустка  фибрин в сгустке начинает скреплять рану

  • Заживление раны • Воспалительная фаза • Увеличение элементов крови и потока воды из кровеносного сосуда в сосудистое пространство  Вызывает основные признаки и симптомы воспаления: -эритема -тепло -отек -болевой дисфункции тканей

  • Заживление ран 2.Воспалительная фаза, продолжение • Лейкоциты поглощают бактерии, грибки, вирусы и токсичные белки • Клетки в поврежденной ткани мигрируют, делятся и образуют новые клетки • Сгустки крови растворяются • Заливка раны

  • Заживление ран 3. Фаза восстановления • Происходит образование коллагена ( клейоподобное белковое вещество) — увеличивает прочность на разрыв раны / ткани. • Нерегулярный, приподнятый, багровый, незрелый испуг • Риск расхождения раны • Ангиогенез • — образование новой сосудистой сети

  • Заживление ран • Фаза ремоделирования (созревание) — Отложение коллагена — достигает пика к третьей неделе — Ремоделирование — может длиться до Спустя годы после первоначальной травмы коллаген разлагается и откладывается в равновесном состоянии — без изменения количества коллагена, присутствующего в ране.

  • Процесс заживления ран • Раны поблизости: первичное намерение, вторичное намерение или третичное намерение • Первичное намерение • Рана создается хирургическим путем с небольшой потерей ткани. • Края кожи близко друг к другу. • Минимальные рубцы.

  • Процесс заживления раны • Вторичное намерение • Когда рана должна гранулироваться во время заживления • Возникает, когда края кожи не смыкаются друг с другом или когда образовался гной • Хирург может лечить с помощью дренажной системы или упаковывая рану.• Это дает возможность разложившейся некротизированной ткани ускользнуть. • Полость начинает заполняться грануляционной тканью. • Рубцы больше в ране большего размера.

  • Процесс заживления раны • Третичное намерение = отсроченное первичное натяжение • Загрязненная рана остается открытой — зашивается закрытой после того, как инфекция контролируется • Также происходит, когда первичная рана становится инфицированной — открыта — разрешается гранулят — зашивается

  • Келоиды • -Аномальный рубец, который растет за границей исходного участка кожного повреждения — разрастание коллагеновой рубцовой ткани • -Некоторые этнические группы подвергаются большему риску • -Этнические группы с высокой пигментацией, кроме европеоидов.• Пораженные части тела • — верхняя часть руки, • — верхняя часть спины / грудина. • -арочки / задняя часть шеи • Другие причины • Инфекция в месте раны, повторная травма той же области, натяжение кожи или инородное тело в ране также могут быть факторами.

  • Факторы, влияющие на заживление ран • Потребности в питании • Обеспечьте частые кормления небольшими порциями • Полное парентеральное питание • Назогастральное питание • Гидратация • Предлагайте ежечасно; поощрять 2000 до 2400 мл за 24 часа. Внутриклеточная жидкость составляет 2/3 жидкости в организме.

  • Факторы, влияющие на заживление ран • Кровоснабжение • Плохое кровообращение • Возраст • Низкий уровень метаболизма у пожилых людей • Специализированные ткани • Мышечные и нервные ткани не регенерируются легко • Инфекция • Мешает формированию матрикса • Отдых • Периоды снотворное при заживлении

  • Хирургическая рана • Цель хирурга — войти в пораженную полость — восстановить поврежденную / больную область — минимизировать травму как можно быстрее.• Рана • Нарушение целостности кожи • Ткань была повреждена настолько серьезно, что не может заживать естественным путем без осложнений или обезображивания • Приблизительно до тех пор, пока процесс заживления не обеспечит коже достаточную прочность, чтобы выдерживать стресс без механической поддержки

  • Закрытие ран • Материал для закрытия ран и методы их использования: • Основные факторы восстановления и прочности на разрыв зажившей ткани.- скобы — швы — зажимы — закрывающие кожу полоски — точечные спайки

  • Швы, (FON, стр. 330, рис. 13-4) Швы. A, прерванный или отдельный. B, непрерывный. C, Одеяло. D, удержание.

  • Скобы (FON, стр. 330, рис. 13-5)

  • Steri-Strips (FON, стр. 330, рис. 13-6) Застежки-бабочки

  • Застежки для ран • Прозрачные повязки • Самоклеящаяся прозрачная пленка — синтетическая проницаемая мембрана (дышащая) — временная вторичная кожа.• Преимущества • содержит экссудаты / минимизирует загрязнение раны • барьер для внешних жидкостей и бактерий, но позволяет ране дышать • влажная среда, которая ускоряет рост эпителиальных клеток • визуализация раны

  • Прозрачная повязка

  • Жидкость Бинты Прозрачные повязки

  • Уход за разрезом • Хирургические раны — обычно хорошо и быстро заживают — перевязку можно снять в течение 24 — 72 часов — разрешить циркуляцию воздуха — тенденция — оставлять зашитые чистые раны, не перевязанные после операции или используйте свободную повязку • Покрытие разреза • Марля • Позволяет воздуху достигать раны • Полуокклюзионный • Позволяет проходить кислороду, но не загрязнениям воздуха • Закрывает • Не пропускает ни воздух, ни кислород

  • Уход за разрезом • Закрепление повязки: • Лента • Завязки • Бинты • Бинты для ткани • Выбор крепления зависит от : • Размер раны • Расположение • Наличие дренажа • Уровень активности пациента

  • Уход за разрезом • Удаление повязки • Избегайте случайного удаления / смещения подлежащих дренажей.• Может потребоваться введение обезболивающего не менее чем за 30 минут до смены повязки. • Стерильная техника. • Халат, маска и защитные очки — если ожидается загрязнение или разбрызгивание экссудата из раны.

  • Сухие стерильные повязки (DSD) • Для обработки ран с небольшим количеством экссудата или дренажа — держите рану сухой, чтобы предотвратить раздражение. • защищает от травм, предотвращает проникновение бактерий, уменьшает дискомфорт и ускоряет заживление. • Для ссадин / послеоперационных разрезов без дренажа.

  • Снимите старую повязку и используйте перчатки, чтобы удержать старую повязку и дренаж.Вымойте руки до и после снятия повязки. После мытья рук наденьте новые перчатки. Промыть рану SNS, двигаясь от разреза кнаружи. Используйте новый 2X2 каждый раз, когда возвращаетесь в центр. Нанесите соответствующую повязку. Если вы часто меняете одежду, подумайте о ремнях Montgomery. Смена стерильной сухой повязки.

  • Ремни Монтгомери

  • Бинты и связующие • Бинты • — полоска или рулон ткани / другого материала — обернутые вокруг части тела различными способами — для различных целей.- рулоны различной ширины / материала — марля, эластичный трикотаж, эластичная тесьма, фланель и муслин. • Бинды • — большие куски материала, подходящие к определенной части тела — зажим для брюшной полости или для груди.

  • Бинты и связующие • Перед наложением повязки или связующего • Осмотрите кожу на предмет ссадин, отеков, обесцвечивания или открытых краев раны. • Закройте открытые раны или открытые ссадины стерильной повязкой. • Оцените состояние нижележащих повязок и замените их, если они загрязнены.• Осмотрите кожу, а также нижележащие части тела и части, которые будут дистальнее повязки, на предмет признаков нарушения кровообращения.

  • Бинты и связующие • Правильно наложенные повязки и связующие не вызывают травм нижележащих и близлежащих частей тела и не создают дискомфорта для пациента.

  • Застежка на липучке

  • Связующие ткани (Существуют ли они?)

  • Уход за разрезом • Влажная и сухая повязка • Основная цель — механическая обработка раны.• Смоченный контактный слой повязки собирает экссудат и остатки раны. • По мере высыхания повязки она прилипает к ране и очищает ее при снятии повязки. • Физиологический раствор и раствор Рингера с лактатом, уксусная кислота, раствор гипохлорита натрия, повидон-йод и растворы антибиотиков.

  • Промывание ран • Промывание • Очищение и промывание ран • Стерильная или чистая техника. • Вводится непосредственно в рану • Шприц, шприц и катетер, душ или гидромассажная ванна • Уложите пациента на бок, чтобы стимулировать поток ирригации от раны • Удаляет инородные частицы с поверхности раны, • Уменьшает количество бактерий • Разрыхляет и удаляет струп.

  • Промывание ран • Растворы, используемые для промывания, включают теплую воду, физиологический раствор или мягкие моющие средства. • Принципы основного орошения ран • Очищайте в направлении от наименее загрязненной области к наиболее загрязненной. • При орошении весь раствор перетекает из наименее загрязненного участка в наиболее загрязненный участок.

  • Осложнения заживления ран • Нарушение заживления ран требует точного наблюдения и постоянного вмешательства.• Кровотечение из раны потенциально указывает на: — нарезанный шов — смещенный сгусток — проблему свертывания крови — травму кровеносных сосудов или ткани. • Если происходит внутреннее кровотечение, повязка может быть сухой, пока в брюшной полости собирается кровь.

  • Осложнения при заживлении ран • Инфекция раны • Результат при загрязнении раны. • «инфицированный», если он содержит гнойный (гнойный) дренаж. • повышенное количество лейкоцитов. • Гнойный дренаж — запах — коричневый, желтый или зеленый — в зависимости от возбудителя.

  • Основные признаки инфекции и воспаления • Эритема • Отек • Жар • Боль • Гнойный дренаж • Потеря функции

  • Осложнения при заживлении ран • Расхождение слоев • Слои раны разделяются. • Пациент может сказать, что что-то пошло не так. • Результат после периодов чихания, кашля или рвоты. • Предшествовал серозно-геморрагический дренаж. • Пациент должен оставаться в постели и ничего не принимать внутрь, ему следует попросить не кашлять и успокоить.• Медсестра должна наложить теплую влажную стерильную повязку на пораженную область до тех пор, пока врач не оценит участок.

  • Осложнения заживления ран • Потрошение • Органы брюшной полости выступают через открытый разрез. • Пациенту следует оставаться в постели, а содержимое брюшной полости прикрыть теплой стерильной повязкой на физиологическом растворе. • Хирург получает уведомление немедленно. • Это неотложная медицинская помощь, и рана требует хирургического вмешательства.

  • Снятие скоб и швов • Письменное заключение врача • Время удаления — в зависимости от стадии заживления и объема операции.• Через 7–10 дней после операции или раньше, если заживление удовлетворительное. • Слишком долгое оставление шва — сложнее удалить и увеличивает риск инфицирования. • Поочередно — удаление всех остальных швов или скобок и их замена на Steri-Strip в качестве первой фазы, а остальные — на второй фазе.

  • Удаление скоб и швов • Швы • Швы представляют собой нити из проволоки или других материалов • Швы накладываются внутри слоев ткани при глубоких ранах и поверхностно • Более глубокие швы обычно изготавливаются из рассасывающегося материала • Типы включают прерывистые или отдельные швы, непрерывные швы, поверхностные швы и удерживающие швы, покрытые резиновыми трубками для прочности.

  • Удаление швов

  • Снятие скоб и швов • Скобы • Скобы изготовлены из проволоки из нержавеющей стали. .

  • Загрузить больше …

    определение осложнений в The Free Dictionary

    Эти осложнения Селдона и Марчиали — сложности, связанные сначала с освобождением, а затем с повторным заключением в тюрьму, осложнения, проистекающие из рассматриваемого сильного сходства, — наконец-то нашли очень подходящую развязку.В ее жизни нет осложнений, о которых я не знаю? »Но когда он делал это бесхитростное признание, я сказал себе, что, какие бы последствия и осложнения он ни вообразил, осложнения, от которых он страдает сейчас, никогда, никогда не могли бы возникнуть. представился ему в голове. Практически у всех в округе были «проблемы», откровенно локализованные и уточненные; но только у избранных были «сложности». Иметь их само по себе было отличием, хотя в большинстве случаев это было также и смертным приговором.Мои руки были полны сложностей, которые были наиболее ценными как «опыт». Люди высоко оценивают преимущества опыта. Есть сложности, связанные с относительностью, но для нашей нынешней цели они не жизненно важны, и я проигнорирую их. Поскольку она (очень плохой почерк) писала более чем безразлично, и поскольку Джо был более чем равнодушным читателем, между ними возникали необычайные сложности, которые я всегда был призван решить. Он питал огромную ненависть к тем, кто создавал большие трудности и осложнения.Они превратили его в желанное сокровище мифологии, увешанное опасными задачами и изобретениями. Монти мог быть удовлетворен, если бы у него было много денег, чтобы отказаться от своего партнерства и освободить ситуацию от ее бесконечных осложнений. Трент безмятежно покурил сигару и, сняв кепку, обнажил голову под сильным морским ветром, который казался полным жизни и жизнерадостности. В последнюю субботу апреля газета New York Times опубликовала отчет о последствиях забастовки задерживали мост Александра в Нью-Джерси и заявили, что сам инженер был в городе и в своем офисе на Западной Десятой улице.Когда законодательный орган действовал политически, то есть когда он имел дело с иностранными осложнениями или избирательными реформами, он следовал за своим лидером. Он думал не о своей жене, а о сложностях, которые возникли в его официальной жизни, которые время составляло главный ее интерес.

    Осложнения операции аортокоронарного шунтирования

    Искусственное перекачивание крови без пульсации — это извращенное физиологическое состояние, которое приводит к ряду послеоперационных проблем.В этой главе основное внимание уделяется осложнениям искусственного кровообращения, которые возникают в контексте операции по аортокоронарному шунтированию.

    Глава Рэя Рэпера, посвященная послеоперационному ведению кардиоторакальных хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии, содержит некоторые упоминания послеоперационных осложнений. Обновление 2004 г. к рекомендациям AHA 1999 г., касающееся ведения пациентов, выздоравливающих после операции по аортокоронарному шунтированию, развивает это и является основой настоящего резюме.

    Вкратце, послеоперационные осложнения операции шунтирования коронарной артерии следующие:

    • Смерть (3%)
    • Дыхательная недостаточность
      • Ателектаз (70%)
      • Плевральный выпот (~ 10%)
      • ARDS (редко, как куриные зубы)
    • Легочная гипертензия
    • Дисфункция миокарда
      • Тампонада сердца (1.5%)
      • Ишемия трансплантата АКШ (4-5%)
    • Вазоплегия
    • Неврологические осложнения:
      • Очаговая неврологическая недостаточность (3%)
      • Ухудшение памяти или познания (3%)
    • Почечная недостаточность (7%)
      • Почечная недостаточность, требующая диализа (1,25%)
    • Гипергликемия
    • Коагулопатия
    • Медиастинит (1-4%)

    Вышеупомянутого списка в сером поле, вероятно, достаточно, чтобы пройти через SAQ.Какими бы ни были эти гипотетические SAQ. Этот материал никогда не появлялся в письменной статье, и он включен сюда исключительно потому, что занимает видное место в Руководстве О.

    Как здесь традиционно, следует длинное отступление, ценность которого минимальна для экзаменуемого, не успевающего вовремя.

    Смерть

    AHA включает в свою публикацию красивую систему оценки рисков, которая может использоваться для прогнозирования шансов человека на выживание. Он основан на анализе больших баз данных пациентов с АКШ.

    В целом, если все группы пациентов были гомогенизированы, риск смерти составил около 3%.

    Характеристики пациента, предрасполагающие к смерти после АКШ:

    • Возраст (> 65)
    • Женский пол
    • Срочная хирургия
    • Плохая фракция выброса (<40%)
    • Поражение левой коронарной артерии (стеноз> 70%)
    • Множественные коронарные артерии со стенозом> 70%

    Дыхательная недостаточность

    Очень вероятно (вероятность 70%) ателектаз, особенно левой нижней доли.

    У нас есть не только исследования на свиньях, на которые можно положиться — компьютерная томография пациентов, перенесших шунтирование, демонстрирует увеличение плохо аэрируемого легкого с 3% до 27% объема.

    Это происходит по ряду причин.

    Механический коллапс левого легкого при однократной вентиляции легких

    Обычно у пациента с АКШ вентилируется одно легкое, чтобы хирургу оставалось пространство для движения. И есть вероятность, что ленивый анестезиолог не смог полностью повторно наполнить левое легкое после завершения операции.

    Гемипарез левой диафрагмы при повреждении диафрагмального нерва

    Это не обязательно действительно перерезанный диафрагмальный нерв; более вероятно, что холодная жидкость во время операции или ручное втягивание временно повредили нерв, и его функция со временем вернется.

    Снижение податливости грудной стенки

    Это совсем не удивительно для грудной клетки, которая недавно была подвергнута стернотомии, открыта и затем соединена проволокой. Грудная стенка не особенно податлива теперь, когда есть грудные провода.И он полон острых заостренных стоков. Это будет контрпродуктивным, когда вы попытаетесь сделать глубокий полный вдох (так как это будет больно).

    Также может быть плевральный выпот. Обычно, но не всегда, об этом должны позаботиться стоки.

    И, наконец, эффект обхода каскада комплемента имеет тенденцию приводить к протекающим капиллярам, ​​что может привести к серьезному повреждению легких или ОРДС.

    Легочная гипертензия

    Искусственное кровообращение приводит к легочной гипертензии.Это имеет несколько причин:

    Ателектаз и гипоксическая вазоконстрикция:

    Если 27% легкого разрушено и находится в состоянии гипоксии, 27% легочной сосудистой сети сузится. Оставшиеся 73% легочных сосудов получают почти 100% выброса правого желудочка. Это самостоятельный рецепт от гипертонии.

    Влияние искусственного кровообращения на эндотелий легочных сосудов:

    В этом виновата активация тромбоксана-A2; очевидно (по крайней мере, у кроликов под наркозом) обходной механизм имеет тенденцию вызывать активацию эндотелия повсюду, и это вызывает агрегацию нейтрофилов в микроциркуляции легких.Это, по-видимому, связано с увеличением продукции тромбоксана-A2, что приводит к сужению сосудов легких.

    Кроме того, определенную роль играет снижение образования оксида азота. Опять же, есть экспериментальные доказательства этого — на этот раз на овцах.

    Протамин участвует в патогенезе пост-шунтирующей легочной гипертензии.

    Пациент после АКШ обычно получает около 400 мг протамина в конце процедуры. Это довольно героическая доза.Молекула протамина поликатионна, и ее обильное присутствие в кровотоке приводит к активации комплемента, что снова приводит к секвестрации нейтрофилов в малом круге кровообращения.

    Помимо того, что он вызывает сужение сосудов легких, протамин также является причиной вазоплегического синдрома у пациента после шунтирования. Протамин богат L-аргинином и может вызывать периферическую вазодилатацию за счет увеличения эндотелиального синтеза оксида азота, тем самым вызывая широко распространенное GMP-опосредованное расслабление гладких мышц.

    Но об этом позже.

    Дисфункция миокарда

    Существует множество причин сердечной дисфункции после шунтирования. Можно представить, как сердце плохо реагирует на то, что его вскрывают и теребят его внутренности.

    Тампонада сердца

    Риск выпота в перикард после операции на сердце составляет около 1,5%. Почти половина из этих пациентов имеют некоторые признаки клинически значимой тампонады и требуют либо возвращения в операционную, либо чрескожного дренирования.В качестве показателя гемодинамической стабильности в первые 24 часа этот показатель должен быть первым в списке, поскольку он может быстро стать катастрофическим. Нет ничего более смущающего, чем обнаружение тампонады после того, как кто-то уже начал принимать норадреналин и вазопрессин двойной силы у пациента с «необъяснимым» сердечно-сосудистым коллапсом.

    Нарушение сократительной способности: «оглушение миокарда»

    По определению, это длительная, но преходящая постишемическая сократительная дисфункция жизнеспособного миокарда, которая была восстановлена ​​реперфузией.Есть много ситуаций, в которых это может произойти. Обычно это постишемическое заболевание, при котором недавно реперфузированные миофибриллы плохо сокращаются по разным причинам — плохое использование АТФ, дисфункциональная обработка ионов кальция и реперфузионное повреждение, вызывающее дисфункцию микрососудов. Мы знали, что это происходит после операции на сердце, очень давно. Как правило, сократительная способность нарушается на 50% после шунтирования и достигает своего низшего уровня примерно через 4-6 часов после завершения операции.

    Через 48 часов сократимость возвращается к норме. Пока вы ждете, пока это произойдет, пациента обстреливают инотропами и вазопрессорами; их аортальные полости забиваются пульсирующими воздушными шарами, наполненными гелием.

    Ишемия трансплантата

    В ближайшем послеоперационном периоде это может быть связано с пузырьками воздуха в трансплантатах; в более поздние часы это, как правило, связано с плохой перфузией артерий дистальнее трансплантата. Пик возникновения этого, как правило, приходится на 2 часа после реперфузии; после этого это становится менее вероятным.Наконец, тромбоз трансплантата может возникнуть в течение первых 30 дней. К сожалению, большинство из них протекает бессимптомно и встречается примерно в 4-5% случаев.

    Итак, учитывая, что миокард недавно был разрезан и с ним обычно неправильно обращаются, откуда вы знаете, что изменения ЭКГ и уровни тропонина связаны с новой ишемией, а не с хирургической травмой?

    К счастью, есть руководящее положение по «универсальному определению MI», которое в некоторой степени определяет наши решения.

    Следующие признаки указывают на то, что у вашего пациента после АКШ инфаркт:

    • Уровень тропонина в 5 раз выше нормального максимума,

    И:

    • Новые зубцы Q
    • Новый LBBB
    • Новая региональная аномалия движения стенки

    Уровни отсечения тропонина определяются процентилем 99%; Пациенты с АКШ с 5-кратным введением тропонина, как правило, имеют более низкую выживаемость, поэтому в любом случае за этими пациентами, вероятно, следует наблюдать более внимательно.

    Но почему все-таки в них тропонины? Вы знаете, что они будут подняты. Действительно, обычно мы этого не делаем.

    Целевая группа, ответственная за приведенные выше рекомендации, позорно признает, что пороговое значение «5-кратного максимального» является совершенно произвольным и что уровни тропонина следует интерпретировать как положительные ТОЛЬКО вместе с другими положительными результатами, такими как зубцы Q и внезапно парализованная гипомотия ЛЖ. стены.

    AHA обычно рекомендует исследовать тромбированные трансплантаты с помощью ангиографии и стентировать, как и любое другое поражение коронарной артерии.Повторное открытие сундука не принесет никакой пользы.

    Недостаточный предварительный натяг

    Пациентам после кардиотомии требуется больше предварительной нагрузки, чем вы думаете. Податливость левого желудочка нарушена; даже если до операции у вас не было диастолической дисфункции, теперь она у вас есть. Таким образом, пациентам, перенесшим АКШ, может потребоваться PAWP до 18-22 мм рт.ст. только для того, чтобы добраться до полезной части кривой Старлинга.

    Кроме того, они могут быть истощены по объему.Некоторое количество крови было потеряно в обходной машине.

    Учтите также, что пациенту в течение некоторого времени было необычно холодно. Гипотермический диурез лишил их значительного количества внутрисосудистого объема, и все, что осталось, легко просачивается в интерстиций из-за реакции SIRS, связанной с шунтированием.

    Короче залейте их.

    Чрезмерная остаточная нагрузка

    Помимо пациентов с хронической гипертензией, которые послушно голодали и не принимали лекарства, пациенты с гипотермией после шунтирования будут иметь более высокое системное сосудистое сопротивление из-за переохлаждения.В некоторой степени это может быть побеждено рутинным использованием сосудорасширяющих средств, таких как GTN. К этому можно добавить превосходство IABP, снижающее постнагрузку, и расширение сосудов, связанное с использованием милринона.

    Аритмия

    Фибрилляция предсердий очень распространена, она встречается у 30% пациентов после АКШ и у 40% пациентов с восстановлением клапана. И это может стоить вам 15-30% вашего сердечного выброса, в зависимости от того, как работает остальная часть вашего миокарда. Это особенно беспокоит, если ваш митральный клапан неработоспособен, и если ваша диастолическая функция нарушена.

    В целом, эти люди предпочитают амиодарон. Дигоксин имеет не лучший эффект, чем плацебо, и бета-блокаторы были бы замечательными, если бы они не влияли на действие инотропов катехоламинов. В связи с этим европейцы рекомендуют в качестве первого выбора бета-блокаду, а в качестве второго — амиодарон.

    И, конечно же, самой замечательной особенностью этого является то, что AF, вероятно, исчезнет в течение 24 часов.

    Вазоплегия

    Примерно от 5 до 25% кардиохирургических пациентов разовьется этот синдром, характеризующийся низким системным сосудистым сопротивлением и нормальным или низким сердечным выбросом.Помимо плохого состояния левого желудочка и длительного нахождения в режиме шунтирования, единственным другим фактором риска, по-видимому, является терапия ингибиторами АПФ — пациенты с хроническим ингибированием АПФ, как правило, чаще имеют вазоплегию после шунтирования. Кроме того, у пациента, у которого во время шунтирования развивается гипотензия, вероятно, будет вазоплегия после шунтирования.

    Механизм этой вазодилатации не совсем ясен, но, по-видимому, играет роль несколько этиологических факторов.

    Фактический факт, что кровь циркулирует непульсирующим образом, по-видимому, ведет к активации эндотелия микрососудов, вызывая прилипание лейкоцитов к мелким сосудам; и, конечно, контакт с поверхностями цепи приводит к активации комплемента.Уровни вазопрессина необычно низкие для шокового состояния, предполагая, что (как и при сепсисе) может иметь место некоторая степень относительной недостаточности вазопрессина. И вдобавок к этому огромная доза протамина вносит дополнительный вклад в оксид азота. Короче говоря, результатом является расширение сосудов.

    Норадреналин, кажется, является стандартным средством борьбы с этим. Можно добавить небольшую струйку вазопрессина с достаточно хорошими результатами. Наконец, метиленовый синий кажется разумным способом отключить производство оксида азота.

    Доступен более подробный обзор подхода к гемодинамически нестабильному пациенту после шунтирования.

    Специфические осложнения, связанные с трансплантатом

    Вопрос 29 из первой статьи 2020 года касался конкретных осложнений IMA и трансплантации лучевой артерии. Поскольку каждый вопрос был взвешен по 10%, они не могли ожидать многого.

    Осложнения при трансплантации внутренней молочной артерии (von Segesser et al, 1990)

    • Спазм трансплантата может произойти (в то время как при SVG этого не произойдет)
    • Потенциальная деваскуляризация грудной стенки может увеличить риск расхождения грудной клетки
    • Считается, что раневые осложнения чаще встречаются при двусторонней имплантации IMA
    • Пневмоторакс более вероятен
    • Парез предголовного нерва более вероятен
    • Хилоторакс может развиться вследствие повреждения грудного протока
    • Подключичная кража может развиться

    Осложнения трансплантации лучевой артерии (Budillon et al, 2003; Buxton et al, 1996)

    • Слабость донорской руки ~ 0.7%
    • Кожная парестезия ~ 3,7%
    • Возможна ишемия кисти
    • Спазм трансплантата может произойти (тогда как при SVG этого не произойдет)

    Неврологические осложнения

    По сути, можно ожидать некоторой степени неврологической дисфункции после кардиотомии. Они варьируются от легких до тяжелых. AHA разделило их на Тип I и Тип 2.

    Осложнения 1-го типа:

    • Очаговые неврологические нарушения
    • Кома

    Осложнения 2-го типа:

    • Пониженный интеллект
    • нарушение памяти

    Факторы риска:

    • Пожилой возраст (> 70)
    • Значительная артериальная гипертензия
    • Атеросклероз проксимального отдела аорты
    • Перенесенное неврологическое заболевание
    • Использование IABP
    • Диабет
    • Нестабильная стенокардия

    Факторы риска:

    • Пожилой возраст (> 70)
    • Значительная артериальная гипертензия
    • Алкоголизм
    • Предыдущая АКШ
    • AF
    • Застойная сердечная недостаточность

    Осложнения 1-го типа в основном являются эмболическими и ишемическими.Очевидно, что атерома проксимального отдела аорты является сильным предиктором инсульта — это означает, что хирург, манипулируя аортой, посылает в мозг поток микроэмболов. Точно так же наличие ранее существовавших когнитивных нарушений предполагает, что сосуды головного мозга уже больны, и любое дополнительное нарушение этого кровообращения усугубит деменцию.

    Осложнения 2 типа в большей степени связаны с повреждениями, вызванными микрососудистой недостаточностью и нарушением церебрального метаболизма.Факторы риска этих осложнений связаны с состояниями низкого кровотока, и поэтому их можно уменьшить, ограничив подверженность пациентов периодам гипотонии.

    Профилактика этого вида заболеваний находится в руках хирурга, а не реаниматолога. Большинство профилактических мер, по-видимому, сосредоточено на раннем выявлении проксимальной атеромы аорты. если хирург знает об этом, он, скорее всего, будет ходить вокруг него на цыпочках и не нанесет ударов.

    Документ AHA содержит многочисленные стратегии снижения риска периоперационного инсульта, и я не буду воспроизводить их здесь.

    Острая почечная недостаточность

    Некоторая степень почечной дисфункции встречается примерно у 7%.

    Из них примерно пятой части требуется диализ. Каким бы ни был ваш риск смерти до операции, как только вам понадобится диализ, чтобы выжить после АКШ, ваш риск смертности возрастет примерно до 60%.

    Это плохие новости. Основными факторами риска развития терминальной почечной недостаточности после шунтирования являются пожилой возраст (> 70 лет) и ранее существовавшая почечная недостаточность. Общий прогноз настолько плох, что, если вам больше 70 лет и у вас уже есть креатинин более 260, вам, вероятно, никогда не следует делать АКШ — ваши шансы закончить мертвыми бесполезными почками выше 50%.

    Коагулопатия

    Пациент, выздоравливающий после искусственного кровообращения, одновременно склонен к свертыванию крови и кровотечению.
    Это связано как с тем фактом, что кровь пациента постоянно контактирует с серией неестественных пластиковых трубок, а не с нормальными сосудами. Виновата и массивная доза гепарина. И затем, при введении в достаточных количествах, протамин, используемый для реверсирования гепарина, также сам по себе является достаточно сильным антикоагулянтом.

    Нормальный процесс антикоагуляции во время обходного анастомоза состоит в том, чтобы принять исходную АКТ, а затем отравить пациента примерно 300-400 единиц гепарина на кг, чтобы достичь АКТ около 400-480 секунд. Для сравнения, нормальный АКТ составляет 100–140, и вы можете безопасно проводить гемодиализ на 200 или около того. В любом случае это означает, что стандартный пациент весом 70 кг получит от 21 000 до 28 000 единиц гепарина. После того, как хирург закончил, обратное действие гепарина на протамин рассчитывается в соответствии с индукционной дозой и в итоге составляет около 1 мг протамина на каждые 100 единиц гепарина; таким образом, тот же пациент получит около 210–280 мг протамина.Это довольно много.

    Но даже если предположить, что пациент возвращается из операционной с относительно нормальной АКТ, гепарин, который был скрыт за счет связывания с белками, может вернуться в кровоток, и АКТ снова увеличится. Учтите, что протамин — очень быстро разлагающийся продукт — его период полураспада составляет около 5 минут. У пациента может развиться коагулопатия, чего вы не заметите, примерно через 6 часов после возвращения из театра.

    Конечно, кроме того, пациенты часто полны ингибиторов тромбоцитов.И тромбоцитов меньше, многие из них были пережеваны аппаратом шунтирования. Что сбивает с толку, есть некоторые свидетельства того, что тромбоциты более «активируются» после обходного анастомоза с большим количеством поверхностных рецепторов; и они, как правило, устойчивы к аспирину.

    Короче говоря, существует несколько причин, по которым пациент может одновременно свернуть трансплантаты и кровоточить в перикард.

    Гипергликемия

    Диабетик или нет, но у вас, кажется, развивается гипергликемия во время искусственного кровообращения, и это кажется устойчивым к инсулину.Вероятно, это следствие катехоламинов, выделяемых во время кардиохирургии. Катехоламины, как правило, действуют как антагонисты инсулина и препятствуют его секреции.

    К счастью, для большинства это не влияет на процесс выздоровления и обычно проходит через 6 часов или около того.

    Медиастинит и другие инфекции

    Заражение средостения — это неинтересно. Это происходит у 1-4% пациентов и приводит к летальности около 25%.Факторы риска включают ожирение, повторную стернотомию и диабет. Ожирение, вероятно, является самым сильным независимым предиктором. Обнаружена противоречивая связь между медиастинитом и трансплантацией обеих внутренних артерий молочной железы; похоже, что эта процедура приводит к деваскуляризации грудины, что делает ее более восприимчивой к инфекции.

    Неудивительно, что место взятия подкожного трансплантата заражается чаще. Ноги обычно грязные, волосатые, часто залиты человеческими выделениями.Риск заражения сайта сбора SVG составляет от 1 до 24%.

    .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован.