Онкология гортани: симптомы на ранних стадиях, признаки, диагностика и лечение опухоли в горле в Москве

Содержание

Диагностика рака горла и гортани на начальной стадии развития

Особенности развития рака горла и гортани

Диагностика рака горла на ранних стадиях развития опухоли — главная задача докторов. Для своевременного выявления злокачественного очага, усилия должны прилагаться и самим человеком, и врачами. Необходимо пристально следить за малейшим ухудшением самочувствия в районе горла.

Рак горла — патология, которая очень часто встречается в системе онкологии. Среди всех недоброкачественных образований на долю горла выходит 2,5%. Среди онкологии головы и шеи, горло лидирует по количеству его выявления.

Столь большой риск заболевания имеет важное значение в диагностике рака горла. По статистике, это заболевание чаще наблюдается у мужчин, таким образом на одну больную женщину приходится 10 мужчин. Пик заболевания у мужчин приходится на возраст 70 — 80 лет у женщин 60 — 70 лет.

При недоброкачественном образовании преддверия гортани, либо подскладочного участка, рак чаще протекает бессимптомно. В сравнении с ними патология голосовой щели выявляется на более раннем этапе признаками дисфонии, при которых излечение недуга может быть полным при эффективном и качественном лечении.

Симптомы рака горла и гортани

Докторам разной специализации необходимо понимать, что при долго присутствующей охриплости голоса, более 15-20 дней, у мужчин зрелого возраста, при отсутствии других симптомов, есть возможность определения развития рака гортани.

Оптимальными, требующими внимания, признаками могут служить:

  • не проходящий кашель;
  • ощущение кома в горле;
  • проблемы с глотанием;
  • болезненные ощущения в слуховом аппарате;
  • легко прощупывающиеся лимфатические узлы.

Как определить рак горла?

Диагностика рака горла начинается с опроса, визуального осмотра или пальпации шеи. Особенное внимание следует обратить на жалобы больного, по ним можно предположить нахождение опухли и продолжительность её развития.

Всё это имеет важное значение для прогноза последующего развития опухолевого образования и его восприятия радиации. Например, образование вестибулярного участка гортани может характеризоваться пациентом как ощущение мешающего предмета в горле и постоянной болезненностью при глотании.

Когда к этим неудобствам присоединяются боли в ухе, то можно диагностировать рак на латеральной стенке гортани с одной стороны. Изменение фона голоса сигнализирует о вмешательстве в злокачественный процесс голосового отдела.

Боль в горле совместно с затруднённым дыханием позволяют предположить стеноз гортани, что означает запущенность болезни, а если ещё и повышается охриплость голоса, можно констатировать поражение подголосовой части. При осмотре пациента, врач внимательно оценивает форму и контуры шеи, внешний вид кожи, подвижность гортани.

Как сказано выше, для диагностики рака горла (гортани) весомую часть информации врачу даёт пальпация:

  • оценивается конфигурация и объём опухоли;
  • смещение её относительно соседних тканей;
  • при этом прислушивается к дыханию и голосу пациента, дабы не упустить возможные симптомы стеноза и дисфонии. Требуется доскональная пальпация лимфатических узлов.

При раке возможно распространение метастазов на все лимфатические узлы. Для определения окончательного диагноза важно провести ещё общее клиническое исследование.

С чего начинается и как проходит диагностика рака горла?

  1. Необходимо сделать ларингоскопию, осмотр гортани специальным зеркалом, ларингоскопом. Ларингоскопия поможет обнаружить опухоль. Также осмотреть полость горла и носовые складки. Ларингоскоп — это такая трубка, у которой один конец оснащен видеокамерой. К тому же с помощью ларингоскопии совершается забор тканей для биопсии.
  2. Биопсия позволяет определить рак гортани и более точно поставить диагноз. За счет биопсии можно не только выявить рак, но и его гистологический тип. С помощью этих сведений, возможно, эффективно лечить заболевание.
  3. Существуют еще некоторые методы диагностики рака горла. Это ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
  4. При имеющихся нескольких признаках необходима прямая ларингоскопия, с применением специальных приборов (ларингоскоп), возможно непрямая ларингоскопия. Вместе с рентгенографией она является ведущей в выявлении рака гортани.
  5. Стробоскопия, является дополнительным исследованием.
  6. Очень распространён рентгенографический способ диагностики, поскольку гортань относится к полым органам со своими отличительными свойствами, чётко просматривается на снимках без специального контрастирования.
  7. Рентген горла — самый доступный и эффективный способ выявления рака, при этом, достаточно информативный. С его помощью можно получить полную картину состояния гортани и окружающих её тканей. Рентгенография грудной клетки даёт оценку степени распространённости процесса новообразования, а с помощью компьютерной томографии, возможно, получить детальную информацию о нём.
  8. В обследовании подскладочного участка используют метод прямой фиброларингоскопии.
  9. Клинический анализ крови и кровь на онкомаркеры являются неотъемлемым в диагностике онкозаболевания.

Методы диагностика рака горла и их проведение

С чего начинается диагностика?

  • осмотр пациента;
  • осмотр шеи;
  • пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов.

Перед проведением осмотра, доктор просит пациента наклонить голову вперед, после чего начинает ощупывать шейные лимфатические узлы, а также грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает ему оценить состояние лимфатических узлов и сделать предварительное предположение о наличие метастаз.

Инструментальные способы обследования

В настоящее время широко используется непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, эндоскопия с прицельной биопсией, рентгенография, компьютерная томография поражённой области, УЗИ, аспирационная пункция регионарных лимфатических узлов.

Непрямая ларингоскопия используется при определении нахождения и распространённости опухоли, визуальной оценки слизистой оболочки гортани и голосовой щели, обращается внимание на уровень подвижности голосовых связок.

Способом выбора при тризме для постановки диагноза рака горла считается фиброларингоскопия, с её помощью можно определить состояние фиксированного участка надгортанника и подголосового отдела. Применяя эндоскопию целесообразно провести прицельную биопсию для выявления степени злокачественности образования.

Диагностика рака горла, как и исследование любых других подозрительных на рак органов, очень сомнительна без гистологического исследования. Если вторичная биопсия не показывает онкологию, а по клинике можно диагностировать рак, применяют интраоперационную диагностику с обязательным гистологическим обследованием для подтверждения или опровержения рака.

Обнаружение метастаз в регионарных лимфоузлах даёт неутешительный прогноз, поэтому важно суметь их своевременно обнаружить. При УЗИ под подозрение попадут узлы с имеющимися гипоэхогенными участками. При нахождении таких узлов необходимо провести тонкоигольную аспирационную пункцию, взятый биологический материал подвергается гистологическому исследованию, для убедительности потребуется повторная пункция.

Точность метода при положительном результате равняется 100%.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия, представляет собой осмотр гортани, который проводится непосредственно прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но устаревшая, из-за того что специалист полноценно не может осмотреть гортань. В 30 – 35% случаях опухоль на ранней стадии  не выявляется.

При непрямой ларингоскопии определяют:

  • расположение опухоли;
  • границы опухоли;
  • характер роста;
  • состояние слизистой оболочки гортани;
  • состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.

Перед исследованием в течение некоторого времени нельзя употреблять (пить) жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может проявиться рвотный рефлекс и возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Также необходимо отметить, что перед проведением исследования рекомендовано снять зубные протезы.

Процесс исследования специалистом:

  • врач усаживает пациента напротив себя;
  • при помощи спрея, для предотвращения рвоты проводит местную анестезию;
  • врач просит пациента высунуть язык и при помощи салфетки придерживает его, либо надавливает на него шпателем;
  • другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце;
  • при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента;
  • во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» — при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр.

Весь период диагностики гортани занимает не более 5 – 6 минут. Анестетик теряет свое действие примерно через 30 минут и в течение этого времени нельзя есть и пить.

Прямая ларингоскопия

При проведении прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. В ходе исследования можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. На сегодняшний день большинство клиник придерживается именно этой методики обследования.

При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.

Гибкий ларингоскоп представляет собой вид трубочки.

Перед исследованием, пациенту для подавления образования слизи, назначают медикаментозные препараты. При помощи спрея, специалистом проводится местная анестезия и закапывают в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчает прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань и осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, а также тошнота.

Биопсия

Биопсия — это взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Данное исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид и стадию.

Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается точным на все 100%.  Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии.

Онкологическое образование, удаленное во время операции, также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов. Материал получают при помощи иглы, которая вводится в лимфоузел.

УЗИ шеи

Ультразвуковое исследование шеи помогает специалисту провести оценку лимфатических узлов. При помощи УЗИ, выявляются самые мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Для проведения биопсии, доктор определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы.

Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов предназначенных для УЗИ-диагностики. По изображению на мониторе доктор оценивает размеры и консистенцию лимфатических узлов.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легких и внутригрудные лимфатические узлы.  Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.

КТ и МРТ

КТ и МРТ представляют собой современные методы диагностики, как рака горла, так и опухолей другой локализации, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа.

При помощи КТ и МРТ можно определить:

  • положение опухоли;
  • ее размеры;
  • распространенность;
  • прорастание в соседние органы;
  • метастазы в лимфатические узлы.

Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.

Принципы проведения КТ и МРТ похожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени.

Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).

Электрокардиография (ЭКГ)

Прежде всего, это исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани, что входит в обязательную программу проведения диагностики.

Пациента укладывают на кушетку, специальные электроды помещают на руки, ноги и грудную клетку. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой, которая может выводиться на ленту или при наличии современных приборов на монитор компьютера.

Бронхоскопия

Эндоскопическое исследование бронхов проводится при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Это исследование проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.

Что необходимо сделать перед подготовкой пациента к исследованию?

  1. по назначению врача, за некоторое время до исследования, пациенту вводят лекарственные препараты;
  2. необходимо снять зубные протезы, пирсинг;
  3. пациента усаживают или укладывают на кушетку;
  4. осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика;
  5. бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи;
  6. осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.

Лабораторные анализы

Лабораторная диагностика рака горла включает в себя проведение общеклинических обследований, которые включают в себя общий анализ крови, мочи, исследование сахара крови, РВ, определение группы крови и резуса.

При выявлении метастазов назначается также биохимический анализ крови, позволяющий судить об обменных процессах, происходящих в организме, функционировании пищеварительного тракта, почек, эндокринной системы.

Стоит знать! Увеличение СОЭ и лейкоцитоз без признаков воспаления свидетельствует о возможном злокачественном процессе, протекающем в организме.

Наличие изменение в лабораторных обследованиях в сочетании с жалобами пациента является непременным условием обратиться на прием к врачу для уточнения диагноза. Уточнить рак гортани, диагностика которого нередко основывается на дополнительных обследованиях, может оказаться трудоемким процессом. Однако установить диагноз на ранних сроках – достаточно важно, так как это может привести к полному выздоровлению или же к продлению жизни пациента.

Стадии развития рака горла, течение и прогноз

В зависимости от расположения и распространения злокачественного поражения, различают стадии развития болезни:

  1. 0 стадия — диагностирование рака горла на нулевой стадии случается крайне редко, так как симптомы в этот период почти отсутствуют. И всё же, если диагноз рака ставится именно на этом этапе, то успешное избавление от него достаточно велико, при этом выживаемость пациентов в течение будущих пяти лет соответствует 100%;
  2. 1 стадия — опухоль переходит за границы слизистой оболочки гортани. Но, не распространяется на соседние ткани и органы. При раке гортани первой степени наблюдается вибрирование голосовых складок и генерация звуков. Успешно выбранное лечение, даёт шанс больным прожить ещё 5 лет, количество таких людей соответствует 80%;
  3. 2 стадия — рак переходит на один из участков гортани и полностью поражает его. Пределы своего занятого участка не покидает. Голосовые связки остаются подвижными. Метастазы на этом этапе ещё не образуются, или являются единичными в лимфоузлах. При адекватном выборе лечения рак гортани второй степени даёт возможность больному прожить ещё пять лет в 70% случаев;
  4. 3 стадия — злокачественное образование имеет крупный объём и уже повреждает близлежащие ткани и соседние органы. Опухоль даёт одиночные или множественные метастазы. Голосовые связки утрачивают свою подвижность. У человека голос становится осиплым или вообще отсутствует. При оптимальном лечении, прогноз выживаемости пациентов с раком этой стадии в течение пяти лет составляет 60%;
  5. 4 стадия — опухоль достигает внушительного размера, поражает все соседние ткани. Она приобретает такие объёмы, что может заполнять почти всю гортань. Рак гортани 4 стадии лечению уже не поддаётся. Поражены все соседние ткани, опухоль слишком углубилась. Раком затронуты некоторые органы, например, щитовидная железа и пищевод. На этом промежутке обнаруживается множество регионарных и отдаленных метастазов. Здесь облегчить страдание больного поможет, лишь поддерживающее лечение и обезболивание. Прогноз выживаемости таких пациентов на протяжении следующих пяти лет даёт лишь 25%.

Будьте здоровы!

0, 1, 2, 3, 4 стадия рака горла – симптомы и лечение, прогноз

Понятие стадии, сколько их?

Подразделение онкологических заболеваний на стадии позволяет оценить тяжесть злокачественного процесса, распространенность опухоли и спрогнозировать дальнейшее течение болезни и сроки выживаемости больного.

Чем меньше степень онкологического процесса, тем благоприятнее прогноз и больше шансов добиться полного выздоровления или длительной ремиссии. Поэтому специалисты рекомендуют людям, находящимся в группе риска, регулярно посещать отоларинголога, чтобы она проводил осмотр гортани.

Принято выделять 4 степени рака горла, по распространенности опухоли и наличия метастазов. Некоторые специалисты выделяют начальную или нулевую стадию болезни, когда в слизистой оболочке присутствуют только зачатки опухоли, не имеющие особых отличий от здоровых тканей. Выявить нулевую степень сможет только внимательный отоларинголог во время осмотра.

Международная классификация TNM

Наибольшую информативность имеет международная классификация TNM, более полно описывающая размеры и локализацию опухолей, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Первое значение – T — описывает первичное новообразование, его локализацию и распространенность относительно окружающих тканей:

  • TX – свойства и состояние первичного рака определить невозможно.
  • T0 – отсутствуют признаки присутствия патологического новообразования.
  • Tis – ранний период, когда уплотнение присутствует в одном слое эпителия.
  • T1 – опухоль небольшого размера, поразившая один из отделов гортани.
  • T2 – средний размер новообразования, не покидающего пределы одного участка.
  • T3 – опухоль разрастается, поражает несколько отделов горла.
  • T4 – раковая опухоль проросла за пределы гортани.
  • T4a – новообразование вышло за пределы щитовидного хряща.
  • T4b – опухоль проросла в крупные артерии, предпозвоночный и грудной отдел.

Второе значение –N — показывает состояние лимфатических узлов, расположенных вблизи от раковой опухоли, в области головы и шеи:

  • NX – состояние лимфатических узлов не определяется.
  • N0 – присутствуют признаки поражения лимфоузлов.
  • N1 – рак охватил один узел со стороны опухоли, поражено не более 3 см. тканей.
  • N2a — поражен один узел со стороны новообразования, размер злокачественных тканей от 3 до 6 см.
  • N2b – поражено более одного узла, размер каждого очага не превышает 6 см.
  • N2c – рак охватил лимфоузлы с двух сторон, размеры очага не превышают 6 см.
  • N3 — размеры злокачественных тканей в лимфатических узлах превышают 6 см.

Третье значение – M – показывает распространенность метастазов по другим участкам тела:

  • MX — нет возможности оценить распространенность метастазов.
  • M0 – метастазы не распространились по другим участкам тела.
  • M1 – присутствуют отдаленные метастазы.

Поставить стадию рака горла по международной классификации можно только после полного обследования пациента, инструментальной диагностики и лабораторных исследований.

Группировка стадий

Человеку, далекому от медицины, тяжело разобраться в значениях, указанных в диагнозе, но в этом нет особой сложности.

Стадии рака горла и расшифровка:

  1. Нулевая стадия – небольшое скопление атипичных клеток находится в пределах одного слоя слизистого эпителия. Полностью отсутствуют симптомы заболевания, самочувствие пациента не изменяется. Обнаружение онкологии на нулевом этапе развития позволяет добиться полного выздоровления. Отмечается как TisN0M0.
  2. Рак горла на первой стадии характеризует небольшое уплотнение, отсутствие местных и отдаленных метастазов. Могут появиться первые признаки, но некоторые пациенты не чувствуют ухудшения самочувствия. По международной классификации отмечается как T1N0M0.
  3. Рак горла 2 стадии — новообразование распространилось по соседним отделам горла, но регионарные лимфатические узлы остаются неповрежденными. Также отсутствуют отдаленные метастазы. В диагнозе ставится отметка T2N0M0.
  4. Рак горла 3 стадии – небольшая или крупная опухоль, поразившая соседние органы или лимфатические узлы. Состояние больного ухудшается, как и прогноз выживаемости больного. Отмечается как T2N1M0 или T1N2M0.
  5. Рак горла 4 стадии — последняя и самая неблагоприятная степень, характеризующаяся распространением метастазов по отдаленным частям тела. При этом опухоль может быть совсем небольшой, но агрессивной. Показатели T и N могут иметь разные значения, но показатель метастазов остается неизменным – M1.

Скорость перехода одной стадии рака горла в другую у каждого человека различная, и зависит от состояния иммунной системы пациента, его возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

Стадии развития

Рак горла, проходя все этапы развития, вызывает различные симптомы и проявления. Опасность заболевания в том, что большинство пациентов не обращают внимания на симптомы, списывая плохое самочувствие на затяжное ОРВИ. Поэтому большинство больных обращается за медицинской помощью, когда новообразования начинают распространяться по соседним и отдаленным участкам тела.

Как распознать болезнь на 0 стадии?

Предраковое состояние горла и гортани

Нулевая степень онкологического процесса называется бессимптомной и пациентов интересует, как проявляется рак горла и какие симптомы на ранних этапах развития болезни? Обнаружить рак горла на этом этапе практически невозможно, так как больной не ощущает специфических симптомов. Только на плановом осмотре, лор-врач сможет увидеть небольшой участок измененной ткани и направить больного к онкологу.

Основные методы диагностики – ларингоскопия и биопсия, необходимая для определения вида атипичных клеток. Обязательно берутся стандартные анализы – общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, кровь на уровень электролитов.

Лечение на начальной стадии проводится без хирургического вмешательства. Врач может назначить таргетную терапию, курс цитостатиков и радиоволновое облучение. Выздоровление наступает почти в 100% случаев, рецидивы крайне редки.

Как развивается рак горла на начальной или 1 стадии?

Развитие и локализация первичной опухоли на первой стадии

Большинство больных на начальной стадии рака горла не ощущают специфических симптомов, но могут замечать незначительное повышение температуры тела до 37-37,5°С. Этот признак должен насторожить людей, имеющих генетическую склонность к онкозаболеваниям.

Как выглядит рак горла на начальной стадии? Первая стадия рака горла характеризуется небольшим уплотнением, размером до 4 см. Новообразование настолько маленькое, что редко вызывает острые симптомы.

Ранние признаки рака горла часто напоминают простуду, поэтому длительное время остаются без внимания. Но, если боли, першение и дискомфорт на фоне лечения ОРВИ долго не проходят, следует посетить врача и пройти обследование.

Первичная постановка диагноза требует тщательного обследования: ларингоскопии, УЗИ, рентгенографии, КТ, лабораторных исследований. Обязательно проводится биопсия с гистологическим исследованием взятого материала.

Лечить рак горла на ранних стадиях можно только оперативным путем. После удаления опухоли проводится облучение или химиотерапия, чтобы предотвратить образование вторичных новообразований.

Симптомы и лечение рака горла на 2 стадии

Развитие онкоопухоли горла на 2 стадии

Рак горла на 2 стадии характеризуется более выраженными симптомами. Появляется боль, постоянно ощущение сдавленности, охриплость голоса. Больному трудно принимать пищу, так как глотательные движения усиливают неприятные ощущения.

На 2 стадии самочувствие пациента ухудшается. Появляется чувство разбитости, постоянная слабость, сонливость. Дискомфорт и боли раздражают больного, он становится нервным, может впасть в депрессию.

Диагностика проводится, так же, как и на первом этапе развития болезни — с помощью комплекса инструментальных и лабораторных исследований.

Лечение 2 стадии рака горла начинается с лучевой терапии, которая позволяет уменьшить размеры опухоли. Через несколько дней после облучения проводится хирургическое удаление новообразования, после которого проводят еще один курс лучевой терапии. При необходимости устанавливают специальный протез для восстановления речи.

Диагностика и лечение рака горла на 3 стадии

Развитие и распространение опухоли на 3 стадии онкологического процесса

Рак горла 3 стадии характеризуется вовлечением в злокачественный процесс регионарных лимфатических узлов. Общее состояние больного значительно ухудшается, его периодически лихорадит, пропадает аппетит.

Характерные симптомы рака горла на 3 стадии:

  • сильные боли в горле;
  • осиплость голоса;
  • кровохарканье;
  • дряблость кожи лица;
  • отдышка;
  • головные боли;
  • неприятный привкус во рту;
  • гнилостный запах при дыхании;
  • уплотнение лимфоузлов.

Рак горла 3 степени, кроме стандартных методов диагностики, требует проведения сцинтиграфии, чтобы убедиться в отсутствии отдаленных метастазов.

Лечение на 3 стадии заключается в частичной или полной резекции гортани вместе с регионарными лимфоузлами. После операции проводится облучение или курс химиотерапии, для предотвращения распространения метастазов и развития рецидива.

Особенности развития рака горла 4 стадии

Развитие рака горла на 4 стадии с активным метастазированием

Рак горла 4 степени – это терминальный этап болезни, имеющий самый неблагоприятный исход. Характеризуется усилением уже имеющихся симптомов, распадом опухоли, тяжелой интоксикацией, из-за которой не остается сил для-какой-либо деятельности.

Диагностика пациентов с терминальной степенью проводится регулярно, чтобы отследить скорость прогрессирования заболевания. Сюда обязательно входят КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия и рентгенография.

Так как метастазы при раке горла на 4 стадии распространяются по отдаленным участкам тела, проведение операции практически невозможно. Специалисты назначают хирургическое вмешательство только молодым пациентам, которые смогут выдержать множество операций и курсов облучения.

Лечение рака горла на 4 стадии заключается в облегчении состояния и продлении жизни. Сюда может входить лучевая терапия, химиотерапия и наркотические обезболивающие средства. В некоторых случаях используют внутреннюю лучевую терапию, когда радиоактивные вещества вводятся непосредственно в опухоли, чтобы предотвратить их дальнейший рост.

Прогноз жизни при раке горла на 1, 2, 3 и 4 стадии развития онкопроцесса

Если обнаружить заболевание на ранних этапах, можно добиться полного выздоровления после прохождения курса лечения. Прогноз жизни при раке горла на 1 стадии, почти всегда благоприятный и 5-летняя выживаемость составляет более 90%. Процент выживаемости незначительно снижается, если опухоль сформировалась в верхнем или нижнем отделе гортани.

Внимание! Прогнозы выживаемости приблизительные – ни один специалист не сможет с точностью спрогнозировать, как будет реагировать больной на назначенное лечение и какие в ходе терапии могут возникнуть осложнения.

Прогноз при раке горла на 2 стадии зависит от множества факторов, и в первую очередь от состояния иммунной системы. Если организм в состоянии справиться с болезнью и выдержать агрессивные курсы лечения, выживаемость около 60-70%.

Трудно определить срок жизни при раке горла на 3 стадии, так как прогноз зависит от локализации опухоли и количества пораженных лимфатических уз лов. В среднем 5-летняя продолжительность жизни при онкологии третьей степени – 45-55%.

Тяжелее всего ответить на вопрос, сколько живут пациенты с раком горла на 4 стадии? Даже самые современные методы лечения не дают шансов удалить все злокачественные новообразования и остановить процесс распространения метастазов по организму. В зависимости от агрессивности онкопроцесса, 5-летняя выживаемость составляет 15-25%.

Будьте здоровы!

диагностика и лечение в Минске

Рак гортани лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Рак гортани - это тяжелое заболевание.

Среди общего числа больных злокачественными заболеваниями, рак гортани занимает восьмое место, а среди опухолей верхних дыхательных путей – первое. Число больных раком гортани в Беларуси ежегодно увеличивается на 8-10 %. В основном это заболевание встречается у людей в возрасте 40-60 лет. Мужчины в 15-20 раз чаще страдают от рака гортани.

Рак гортани: причины

Современные данные свидетельствуют о том, что злокачественные опухоли не возникают внезапно в здоровых тканях. Раку гортани всегда предшествуют изменения органа или тканей, которые обычно вызываются следующими неблагоприятными факторами (или их сочетанием):

  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • длительное вдыхание пыльного горячего воздуха, различных газов (в том числе и выхлопных), испарений кислот, щелочей, бензин и масел;
  • предопухолевые изменения тканей, длительные хронические воспаления и доброкачественные опухоли (фибромы, папилломы, кисты).

Большую роль в статистике заболеваемости раком гортани играют профессиональные вредности. Высокую канцерогенную опасность представляют газы и пыль асбесто-цементных и целюлозно-бумажных предприятий, лакокрасочной, анилиновой и алюминиевой промышленности, выхлопные газы автомашин, пары бензина и различных масел, газы при сварочных работах и многие другие.

Это подтверждает тот факт, что среди пациентов значительное количество людей рабочих профессий, которые много курят, употребляют алкоголь и подвержены воздействию профессиональных вредностей. Но все же главным фактором возникновения рака гортани является курение.

Среди больных раком гортани 94–97 % — курящие.

В табачном дыме содержится множество токсических и раздражающих веществ, частички копоти, радиоактивные вещества. Раздражая и обжигая слизистую оболочку, они вызывают и поддерживают хроническое воспаление, которое способствует возникновению новообразований.

Курящие болеют раком гортани в 20–30 раз чаще, чем некурящие. Общий риск смерти от рака, прямо связанный с курением, составляет 30,6 % (45 % — у мужчин и 21,5 % — у женщин).

Курение сигарет с фильтром не спасает от заболевания раком гортани, так как фильтр задерживает только небольшую часть вредных веществ, способствующих воспалению слизистой оболочки гортани. От курильщиков страдают и некурящие лица: "пассивное" курение в 10 раз повышает вероятность раковых заболеваний.

Рак гортани: признаки и симптомы

Признаки заболевания весьма разнообразны и зависят от формы и места роста опухоли, степени ее распространения. Начальный период заболевания характеризуется незначительными и часто скрыто протекающими симптомами.

Должны насторожить следующие симптомы:

  • охриплость или другие изменения голоса;
  • припухлость в области шеи;
  • боль в горле и ощущение дискомфорт при глотании, першение;
  • ощущение инородного тела в гортани при глотании;
  • постоянный кашель;
  • боль в ухе;
  • потеря веса.

Локализации опухолей гортани и их клиническая картина

Стоит отметить, что клинические проявления во многом зависят от локализации опухоли.

Рак вестибулярного отдела гортани

Развитие раковых опухолей вестибулярного отдела протекает агрессивно, они быстро распространяются на окружающие органы, характеризуются повышенной способностью метастазирования (в лимфоузлы шеи).

Это связано с хорошо развитой лимфатической системой вестибулярного отдела и ее многочисленными соединениями с лимфатическими сосудами глотки.

К сожалению, это наиболее частая локализация рака гортани. В начале заболевания обычно пациент ощущает дискомфорт при глотании, который по мере роста опухоли сменяется ощущением инородного тела. С прогрессированием заболевания возникает боль при глотании, ее интенсивность постепенно нарастает.

На поздних стадиях боль отдает в уши, причиняет большие страдания больному, становится причиной ограниченного приема пищи, что приводит к резкому снижению массы тела.

Рак среднего отдела гортани

Рак среднего отдела протекает наиболее благоприятно. Бедность лимфатическими сосудами данной области объясняет редкое метастазирование опухолей данной локализации. Охриплость, возникающая даже при небольшой опухоли, заставляет человека обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома.

Это обусловлено нарушением плотного смыкания голосовых складок вследствие механического препятствия, которым является опухоль. В дальнейшем охриплость бывает проявлением ограничением подвижности складки или ее полной неподвижности вследствие роста опухоли в голосовую мышцу и подлежащие ткани.

Характерно неуклонное нарастание этого симптома — от небольшой охриплости до полной потери голоса. В более поздний период характерно присоединение еще и затрудненного дыхания. Оно связано с ростом опухоли в просвет гортани, сужением ее просвета, а также с неподвижностью одной или обеих половин гортани.

При дальнейшем росте опухоль может распространяться на соседние отделы гортани с соответствующими клиническими проявлениями, а также может прорастать вперед в мягкие ткани шеи.

Рак подскладочного отдела гортани

Рак подскладочного отдела встречается сравнительно редко. Опухоли этой области также имеют ряд особенностей: как правило, у них эндофитная форма роста, они устойчивы к ионизирующему излучению, метастазируют преимущественно в предларингеальные и претрахеальные лимфоузлы.

Такие опухоли составляют около 2% всех опухолей гортани. Распространяясь к голосовой складке или проникая в нее, они приводят к охриплости. Довольно редко опухоль сужает просвет гортани, вызывая затруднения дыхания на вдохе.

Одним из направлений роста опухоли данной локализации является распространение на первые кольца трахеи. Значительная часть больных поступает с поражением двух или трех отделов гортани. В таких случаях наблюдается сочетание клинической симптоматики поражения различных отделов.

Диагностика рака гортани

При диагностике используются следующие процедуры: Непрямая ларингоскопия, внешний осмотр и пальпация. Фиброларингоскопия. Данный метод является одним из основных методов в диагностике рака горла. При проведении этой процедуры есть возможность осмотреть все отделы гортани в большом разрешении и без "слепых зон".

Инструмент вводится в гортань легко и безопасно, есть возможность взять биопсию для цитологического исследования. Ко всему прочему, есть возможность визуализации подскладочного отдела и выполнения высококачественной фотосъемки.

Морфологическое исследование (гистологическое, цитологическое) материала полученного при биопсии, пункции и соскобах. Компьютерная томография (КТ) гортани. Используется для оценки состояний хрящей гортани, которые нельзя увидеть при ларингоскопии. Также этот метод дает дополнительную информацию о вестибулярном отделе гортани и гортаноглотке.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет оценить состояние голосовых складок, подскладочного отдела, просвета гортанных желудочков, черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов. Рентгенография легких. Используется в случае подозрения на отдаленные метастазы.

Ультразвуковое исследование печени и лимфоузлов шеи. Используется в случае подозрения на отдаленные и регионарные метастазы. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов — пункция их для цитологического подтверждения. Все эти методы позволяют однозначно поставить диагноз и назначить подходящее лечение.

Лечение рака горла

Лечение может быть консервативным или хирургическим, что зависит от локализации опухоли в гортани и ее величины. В настоящее время уже недостаточно просто вылечить больного. Врачи стараются сохранить гортань. Поэтому лечение обычно начинают с консервативного (лучевого или химиолучевого) лечения.

На начальных стадиях заболевания излечение консервативным методом достигается в 85–90 % случаев. При этом функции гортани не нарушаются и больные продолжают прежнюю трудовую деятельность.

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным, производится хирургическое вмешательство.

Если опухоль небольшая, то удаляется только часть гортани, при этом сохраняются ее голосовая и дыхательная функции. Но если больной обращается за помощью поздно, приходится производить полное удаление гортани. В таких случаях больной после заживления раны приступает к занятиям по выработке звучного голоса.

Через 2–3 месяца таких упражнений пациент уже общается с окружающими людьми. Все больные после проведенного лечения нуждаются в ежемесячном тщательном наблюдении у специалиста в течение 5 и более лет. Это необходимо для предотвращения и своевременного лечения возможных осложнений, рецидивов или метастазов опухоли.

Во время лечения и после него больной должен получать полноценное, высококалорийное, витаминизированное питание. Не следует употреблять кислую, соленую и острую пищу, приправы, так как это усиливает сухость в глотке и способствует появлению отека. Больным нельзя курить, употреблять любые спиртные напитки, переохлаждаться, загорать, а также проводить любые тепловые процедуры в области шеи.

Категор

Рак гортани и гортани: стадии и степени

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете, как врачи описывают рост или распространение рака, а также как раковые клетки выглядят под микроскопом. Это называется этапом и степенью. Используйте меню для просмотра других страниц.

Стадия - это способ описания того, где находится рак, если или где он распространился, а также влияет ли он на другие части тела.

Врачи используют диагностические тесты, чтобы определить стадию рака, поэтому определение стадии может быть неполным, пока не будут завершены все тесты.Знание стадии помогает врачу решить, какой вид лечения лучше, и может помочь предсказать прогноз пациента, который является шансом на выздоровление. Существуют разные описания стадий для разных типов рака.

Промежуточная система TNM

Одним из инструментов, который врачи используют для описания стадии, является система TNM. Врачи используют результаты диагностических тестов и сканирования, чтобы ответить на следующие вопросы:

  • Опухоль (T): Насколько велика первичная опухоль? Где он расположен?

  • Узел (N): Распространяется ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?

  • Метастазы (M): Распространился ли рак на другие части тела? Если да, то где и сколько?

Результаты объединяются, чтобы определить стадию рака у каждого человека. Есть 5 стадий: стадия 0 (нулевая) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Этап представляет собой общий способ описания рака, поэтому врачи могут вместе спланировать лучшее лечение.

Вот более подробная информация о каждой части системы TNM как для рака гортани, так и для рака гортани.

Опухоль (T)

В системе TNM буква «Т» плюс буква или цифра (от 0 до 4) используется для описания размера и местоположения опухоли. Размер опухоли измеряется в сантиметрах (см).Сантиметр примерно равен ширине стандартной ручки или карандаша.

Стадии также можно разделить на более мелкие группы, которые помогают описать опухоль еще более подробно. Информация о конкретных стадиях опухоли приведена ниже и разделена на краткое описание опухолей гортани и опухолей гортани.

Опухоли гортани

TX: Первичная опухоль не может быть оценена.

Tis: Эта стадия называется карциномой (рак) in situ.Это очень ранний рак, при котором раковые клетки обнаруживаются только в одном слое ткани.

При описании опухолей от T1 до T4 врачи делят гортань на 3 области: голосовую щель, надгортанник и подсвязочное пространство (см. Введение).

Опухоль голосового прохода гортани

T1: Опухоль ограничена голосовыми связками, но не влияет на движение связок.

T2: Опухоль распространилась на надгортанник и / или под голосовой канал.Опухоль также может влиять на движение голосовой связки.

T3: Опухоль ограничена гортани и парализует по крайней мере 1 голосовую связку. Опухоль также может поражать пространство внутри гортани и / или хрящ вокруг щитовидной железы.

T4: Опухоль распространилась за пределы гортани.

  • T4a: Опухоль распространилась на щитовидный хрящ и / или ткань за пределы гортани.

  • T4b: Опухоль распространилась на область перед позвоночником (превертебральное пространство) или в область грудной клетки, либо покрывает артерии.

Опухоль надгортанника гортани

T1: Опухоль расположена в единственной области над голосовыми связками, которая не влияет на движение голосовых связок.

T2: Опухоль началась в надгортаннике, но распространилась на слизистые оболочки, выстилающие другие близлежащие области, такие как основание языка. Голосовые связки не затронуты.

T3: Опухоль ограничена гортани и поражает голосовые связки.Опухоль могла распространиться на окружающие ткани.

T4: Опухоль распространилась за пределы гортани.

  • T4a: Опухоль распространилась через хрящ щитовидной железы и / или ткань за пределы гортани.

  • T4b: Опухоль распространилась на область перед позвоночником (превертебральное пространство) или в область грудной клетки, либо покрывает артерии.

Опухоль под голосового канала гортани

T1: Опухоль находится только в подсвязке.

T2: Опухоль распространилась на голосовые связки. Это может повлиять на движение голосовых связок.

T3: Опухоль ограничена гортани и поражает голосовые складки. Он также может поражать пространство внутри гортани и / или хрящ щитовидной железы.

T4: Опухоль распространилась за пределы гортани.

  • T4a: Опухоль распространилась на перстневидный хрящ, кольцевидный хрящ около дна гортани или щитовидный хрящ и / или ткань за пределами гортани.

  • T4b: Опухоль распространилась на область перед позвоночником или грудной клеткой, либо покрывает артерии.

Опухоли гипофаринкса

TX: Первичная опухоль не может быть оценена.

Tis: Эта стадия называется карциномой (рак) in situ. Это очень ранний рак, при котором раковые клетки обнаруживаются только в одном слое ткани.

T1: Опухоль размером 2 см или меньше, ограничена единственным местом в нижней части горла.

T2: Опухоль охватывает более 1 участка в нижней части глотки, или опухоль имеет размер от 2 до 4 см, но не касается голосового аппарата.

T3: Опухоль больше 4 см или распространилась на гортань или пищевод.

T4a: Опухоль распространилась на близлежащие структуры, такие как щитовидная железа, артерии, по которым кровь поступает в мозг, или пищевод.

T4b: Опухоль распространилась на превертебральную фасцию (пространство перед спинным мозгом), охватывает артерии или поражает область грудной клетки.

Узел (N)

Буква «N» в промежуточной системе TNM означает лимфатические узлы. Эти крошечные органы в форме бобов помогают бороться с инфекцией. Лимфатические узлы возле головы и шеи называются региональными лимфатическими узлами. Лимфатические узлы в других частях тела называются удаленными лимфатическими узлами. Поскольку в области головы и шеи много лимфатических узлов, тщательная оценка лимфатических узлов врачом является важной частью определения стадии.

Когда рак распространился через лимфатический узел в ткани, непосредственно окружающие его, это называется экстранодальным расширением (ENE) .Знание наличия ENE играет важную роль в оценке лимфатических узлов при раке гортани.

Оценка узлов может быть клинической или патологической. Клиническая оценка основана на результатах тестов, проведенных перед операцией, которые могут включать физический осмотр и сканирование изображений. Патологическая оценка основана на том, что было обнаружено во время операции, а также на результатах физического обследования, визуализации и биопсии. В целом, патологическое обследование дает больше всего информации для определения прогноза пациента.

Клинический N

NX: Невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 (N плюс ноль): Нет свидетельств рака регионарных лимфатических узлов.

N1: Рак распространился на один лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и рак, обнаруженный в узле, имеет размер 3 см или меньше. Нет ENE.

N2a: Рак распространился на единственный лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и имеет размер более 3 см, но не более 6 см.Нет ENE.

N2b: Рак распространился на более чем 1 лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и ни один из них не превышает 6 см. Нет ENE.

N2c: Рак распространился на более чем 1 лимфатический узел с обеих сторон тела, и ни один из них не превышает 6 см. Нет ENE.

N3a: Рак обнаруживается в лимфатическом узле и имеет размер более 6 см. Нет ENE.

N3b: В любом лимфатическом узле есть ВНЭ.

Патологический N

NX: Невозможно оценить регионарные лимфатические узлы.

N0 (N плюс ноль): Нет свидетельств рака регионарных лимфатических узлов.

N1: Рак распространился на один лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и рак, обнаруженный в узле, имеет размер 3 см или меньше. Нет ENE.

N2a: Рак распространился на 1 лимфатический узел и имеет размер 3 см или меньше, но есть ENE.Или рак распространился на единственный лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и имеет размер более 3 см, но не более 6 см, и нет ENE.

N2b: Рак распространился на более чем 1 лимфатический узел на той же стороне, что и первичная опухоль, и ни один из них не превышает 6 см. Нет ENE.

N2c: Рак распространился на более чем 1 лимфатический узел с обеих сторон тела, и ни один из них не превышает 6 см. Нет ENE.

N3a: Рак обнаруживается в лимфатическом узле и имеет размер более 6 см. Нет ENE.

N3b: В одном лимфатическом узле на той же стороне, что и первичная опухоль, есть ENE, и он превышает 3 см. Или рак распространился на многие лимфатические узлы, и по крайней мере один из них имеет ENE. Или, , , есть ENE, в - единственный лимфатический узел на противоположной стороне от первичной опухоли размером 3 см или меньше.

Метастазы (M)

Буква «M» в системе TNM описывает, распространился ли рак на другие части тела, что называется отдаленным метастазом.

M0: Рак не распространился на другие части тела.

M1: Рак распространился на другие части тела.

Группа стадий рака

Врачи определяют стадию рака гортани или гортани, комбинируя классификации T, N и M.

Гортань

Стадия 0: Эта стадия описывает карциному in situ без распространения на лимфатические узлы или отдаленных метастазов (Tis, N0, M0).

Стадия I: Эта стадия описывает небольшую опухоль без распространения на лимфатические узлы или отдаленных метастазов (T1, N0, M0).

Стадия II: Эта стадия описывает опухоль, которая распространилась на некоторые близлежащие области, но не распространилась на лимфатические узлы или отдаленные части тела (T2, N0, M0).

Стадия III: Применимо одно из следующих условий:

  • Опухоль большего размера без распространения на регионарные лимфатические узлы или метастазов (T3, N0, M0).

  • Опухоль, распространившаяся на регионарные лимфатические узлы, но не имеющая признаков отдаленных метастазов (T1 – T3, N1, M0).

Stage IVA: Применимо одно из следующих условий:

  • Инвазивная опухоль.Если он распространился на лимфатические узлы, то только на один лимфатический узел на той же стороне от первичной опухоли. Нет отдаленных метастазов (T4a, N0 или N1, M0).

  • Имеется значительное распространение в лимфатические узлы, но нет отдаленных метастазов (T1 – T4a, N2, M0).

Stage IVB: Применяется одно из следующих условий:

  • Имеется обширное распространение в лимфатические узлы, но нет отдаленных метастазов (любые T, N3, M0).

  • Опухоль локально распространена и может поражать лимфатические узлы, но отдаленных метастазов нет (T4b, любой N, M0).

Стадия IVC: Имеются свидетельства отдаленного распространения (любой T, любой N, M1).

Гипофаринкс

Стадия 0: Имеется карцинома in situ без распространения на лимфатические узлы или другие части тела (Tis, N0, M0).

Стадия I: Размер опухоли 2 см или меньше, но рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T1, N0, M0).

Стадия II: Размер опухоли составляет от 2 до 4 см, но рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T2, N0, M0).

Стадия III: Применимо одно из следующих условий:

  • Опухоль больше 4 см или распространилась на надгортанник, но рак не распространился на лимфатические узлы или другие части тела (T3, N0, M0).

  • Опухоль не проникла в близлежащие ткани, кроме надгортанника. Рак находится в 1 лимфатическом узле на той же стороне, что и первичная опухоль, размером 3 см или меньше, без ENE. Рак не распространился на другие части тела (T1 – T3, N1, M0).

Stage IVA: Применимо одно из следующих условий:

  • Опухоль поразила гортань, мышцу языка, мышцы челюсти, нёба или челюстной кости. Рак мог распространиться на 1 лимфатический узел, но не распространился на другие части тела (T4a, N0 или N1, M0).

  • Опухоль может быть небольшой или поражена близлежащими структурами, такими как гортань, мышцы языка или челюсти, нёбо или челюстная кость.Рак распространился на 1 или несколько лимфатических узлов, но ни один из них не превышает 6 см. Нет ENE. Рак не распространился на другие части тела (T1 – T4a, N2, M0).

Stage IVB: Применимо одно из следующих условий:

  • Опухоль любого размера. Рак обнаруживается в лимфатическом узле и имеет размер более 6 см, но нет ENE или есть ENE в любом лимфатическом узле. Рак не распространился на другие части тела (любые T, N3, M0).

  • Опухоль поразила мышцы и кости в области рта; носоглотка, проход воздуха в верхней части глотки за носом; или основание черепа, или опухоль охватывает сонную артерию. Лимфатические узлы могут быть вовлечены или нет. Рак не распространился на другие части тела (T4b, любой N, M0).

Стадия IVC: Рак распространился на другие части тела (любой T, любой N, M1).

Рецидив: Рецидив рака - это рак, который вернулся после лечения.Если рак все же вернется, будет проведен еще один раунд тестов, чтобы узнать о степени рецидива. Эти тесты и сканирование часто аналогичны тем, которые проводились во время первоначального диагноза.

Класс (G)

Врачи также описывают эти типы рака по степени их злокачественности (G). Оценка описывает, насколько раковые клетки выглядят как здоровые при просмотре под микроскопом.

Врач сравнивает злокачественную ткань со здоровой тканью. Здоровая ткань обычно содержит много разных типов клеток, сгруппированных вместе.Если рак похож на здоровую ткань и имеет разные группы клеток, его называют «дифференцированной» или «низкосортной опухолью». Если злокачественная ткань сильно отличается от здоровой ткани, ее называют «плохо дифференцированной» или «высокодифференцированной опухолью». Степень рака может помочь врачу предсказать, как быстро он будет распространяться. В целом, чем ниже степень опухоли, тем лучше прогноз.

GX: Оценка не может быть оценена.

G1: Клетки больше похожи на нормальную ткань (хорошо дифференцированную).

G2: Клетки умеренно дифференцированные.

G3: Клетки не похожи на здоровые ткани (плохо дифференцированные).

G4 (только гипофаринкс): Клетки совсем не похожи на здоровые ткани (недифференцированные).

Используется с разрешения Американского колледжа хирургов, Чикаго, Иллинойс. Первоначальным и основным источником этой информации является Руководство по стадированию рака AJCC, восьмое издание (2017 г.) , опубликованное Springer International Publishing.

Информация о стадии и степени рака поможет врачу порекомендовать конкретный план лечения. Следующий раздел в этом руководстве - Типы лечения . Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Рак гортани - Информация - Онкологическая гематологическая помощь

Рак гортани - это заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях гортани. Гортань - это часть глотки между основанием языка и трахеей.В гортани находятся голосовые связки, которые вибрируют и издают звук, когда на них направлен воздух. Звук разносится эхом через глотку, рот и нос, создавая человеческий голос. Большинство раковых образований гортани формируются в плоских клетках - тонких flaT-клетках, выстилающих внутреннюю часть гортани. Рак гортани - это разновидность рака головы и шеи.

Признаки и симптомы

Эти и другие признаки и симптомы могут быть вызваны раком гортани или другими заболеваниями. Проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть что-либо из следующего:

  • Не проходит боль в горле или кашель
  • Проблемы или боль при глотании
  • Боль в ухе
  • Шишка в шее или горле
  • Изменение или охриплость голоса

Лечение

Ваш врач OHC поможет вам определить лучший план обслуживания для вас.Существует три типа стандартного лечения:

  • Лучевая терапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может лучше работать у пациентов, которые бросили курить до начала лечения. Наружная лучевая терапия щитовидной железы или гипофиза может изменить работу щитовидной железы. Врач может проверить работу щитовидной железы до и после терапии, чтобы убедиться, что она работает правильно.

Гиперфракционированная лучевая терапия и новые виды лучевой терапии изучаются при лечении рака гортани.

  • Хирургическое вмешательство (удаление рака во время операции) - это распространенный метод лечения рака гортани на всех стадиях. Могут быть использованы следующие хирургические процедуры:
    • Кордэктомия: операция по удалению только голосовых связок
    • Надгортанная ларингэктомия: операция по удалению только надгортанника
    • Гемиларингэктомия: операция по удалению половины гортани (голосовой ящик). Гемиларингэктомия спасает голос
    • Частичная ларингэктомия: операция по удалению части гортани (голосового аппарата).Частичная ларингэктомия помогает пациенту сохранить способность говорить
    • Тотальная ларингэктомия: операция по удалению всей гортани. Во время этой операции в передней части шеи делается отверстие, позволяющее пациенту дышать. Это называется трахеостомией
    • .
    • Тиреоидэктомия: удаление всей или части щитовидной железы
    • Лазерная хирургия: хирургическая процедура, при которой лазерный луч (узкий луч интенсивного света) используется в качестве ножа для бескровных разрезов тканей или для удаления поверхностных повреждений, таких как опухоль.

Даже если врач удалит все раковые опухоли, которые можно увидеть во время операции, некоторым пациентам после операции может быть назначена химиотерапия или лучевая терапия, чтобы убить любые оставшиеся раковые клетки.Лечение, проводимое после операции для снижения риска рецидива рака, называется адъювантной терапией.

  • В химиотерапии используются лекарства, чтобы остановить рост раковых клеток, либо убивая клетки, либо останавливая их деление.

В ходе клинических испытаний проходят испытания новые виды лечения, в том числе:

  • Химиопрофилактика - это использование лекарств, витаминов или других веществ для снижения риска развития рака или снижения риска рецидива (возвращения) рака.Препарат изотретиноин изучается для предотвращения развития второго рака у пациентов, перенесших рак головы или шеи.
  • Радиосенсибилизаторы - это препараты, повышающие чувствительность опухолевых клеток к лучевой терапии. Сочетание лучевой терапии с радиосенсибилизаторами может убить больше опухолевых клеток.

Рак гортани: симптомы, причины, лечение

Что такое рак гортани?

Рак гортани - рак гортани, части горла.Рак возникает, когда определенные клетки бесконтрольно растут. По мере того как клетки размножаются, они вторгаются в организм и повреждают его. При раке гортани эти раковые (злокачественные) клетки начинаются в гортани (голосовой ящик).

Насколько распространен рак гортани?

Рак гортани входит в группу злокачественных опухолей головы и шеи. Ежегодно в США около 13000 человек диагностируют рак гортани. Ежегодно от него умирает около 3700 человек.

Что такое гортань?

Гортань в горле.Он также известен как голосовой ящик. Гортань помогает нам говорить, дышать и глотать. Наши голосовые связки являются частью гортани.

Гортань в основном состоит из хряща, гибкой ткани, образующей поддерживающий каркас. Гортань состоит из трех частей:

  • Надгортанник (верхняя часть): Здесь начинается каждый третий рак гортани (35%).
  • Glottis (средняя часть): Более половины случаев рака гортани (60%) начинаются здесь, где находятся голосовые связки.
  • Подголосок (нижняя часть): Около 5% случаев рака гортани - 1 из 20 - начинаются здесь.

Что делает гортань?

Нам помогает гортань:

  • Дышите: Голосовые связки открываются, позволяя воздуху проходить.
  • Говорите: Голосовые связки сомкнуты. Когда воздух проходит через голосовые связки, они вибрируют, помогая создавать звуки речи.
  • Глотка: Надгортанник (часть надгортанника) опускается над гортань.Голосовые связки расположены близко, чтобы пища не попала в легкие.

Каковы факторы риска рака гортани?

Курение или употребление других табачных изделий значительно увеличивает риск развития рака гортани. Употребление алкоголя, особенно в больших количествах, также повышает риск. А одновременное употребление алкоголя и табака увеличивает риск еще больше.

Другие факторы риска рака гортани включают:

  • Возраст: Рак гортани чаще встречается у людей в возрасте 55 лет и старше.
  • Пол: Мужчины более склонны к развитию этого рака, возможно потому, что курение и злоупотребление алкоголем чаще встречаются среди мужчин.
  • История рака головы и шеи: Примерно каждый четвертый (25%) человек, у которого был рак головы и шеи, заболеет им снова.
  • Работа: Люди, подвергающиеся воздействию определенных веществ на работе, подвергаются большему риску. Эти вещества включают туман серной кислоты, древесную пыль, никель, асбест или производственный горчичный газ.Люди, которые работают с машинами, также подвергаются большему риску.

Что вызывает рак гортани?

Исследователи не знают, что вызывает рак гортани. Но если у вас есть такие факторы риска, как употребление табака или алкоголя, у вас гораздо больше шансов заболеть раком гортани.

Некоторые формы ВПЧ (вируса папилломы человека), передаваемого половым путем, могут вызывать рак гортани.

Каковы симптомы рака гортани?

Симптомы рака гортани легко спутать с другими заболеваниями.Если вы испытываете эти симптомы, поговорите со своим врачом для точного диагноза:

  • Не проходящая боль в горле или кашель.
  • Изменение голоса, например осиплость, не исчезает через две недели.
  • Боль или другие затруднения при глотании.
  • Комок в шее или горле.
  • Дисфония, нарушение голосовых звуков.
  • Боль в ухе.

Если у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью:

  • Проблемы с дыханием (одышка).
  • Стридор, дыхание шумное и высокое.
  • Globus ощущение, будто что-то в горле.
  • Кашель с кровью (кровохарканье).
Далее: Диагностика и тесты

Обзор, факторы риска, признаки и симптомы рака гортани

Рак гортани - заболевание, при котором злокачественные (раковые) клетки образуются в тканях гортани - части глотки между основанием языка и трахеей.В гортани находятся голосовые связки, которые вибрируют и издают звук, когда на них направлен воздух. Звук разносится эхом через глотку, рот и нос, создавая человеческий голос.

Гортань состоит из трех основных частей:

  • Supraglottis - верхняя часть гортани над голосовыми связками, включая надгортанник, который представляет собой лоскут, закрывающий трахею при глотании, чтобы пища не попадала в легкие.
  • Glottis - средняя часть гортани, в которой расположены голосовые связки.
  • Subglottis - нижняя часть гортани между голосовыми связками и трахеей (дыхательным горлом).

Рак гортани - это тип рака головы и шеи, который формируется в плоскоклеточных клетках, которые представляют собой тонкие плоские клетки, выстилающие внутреннюю часть гортани.

Факторы риска рака гортани

Все, что увеличивает риск заболевания, называется фактором риска. Факторы риска рака гортани могут включать:

  • Курительный и / или жевательный табак
  • Умеренное или сильное употребление алкоголя (более одного напитка в день)
  • Плохое питание
  • Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ)
  • Генетические синдромы (наследственные генные мутации)
  • Воздействие определенных паров и химикатов на рабочем месте
  • Пол (чаще встречается у мужчин, чем у женщин)
  • Возраст (чаще встречается у пациентов в возрасте 65 лет и старше)
  • Раса (чаще встречается у афроамериканцев и кавказцев)
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Помните, что наличие фактора риска или даже нескольких из них не означает, что вы заболеете раком гортани.Точно так же многие люди, которые заболевают этим заболеванием, могут иметь мало известных факторов риска или вообще не иметь их.

Признаки и симптомы рака гортани

Есть несколько признаков и симптомов, которые могут быть связаны с раком гортани; однако важно помнить, что они также могут быть симптомами других заболеваний. Обратитесь к врачу, если у вас есть:

  • Изменение голоса, например, необъяснимая охриплость
  • Шишка на шее
  • Постоянная боль в горле
  • Боль в ухе, не вызванная ушной инфекцией или другим заболеванием
  • Боль или затруднение при глотании

Опять же, это могло быть симптомом чего-то другого, кроме рака.С учетом сказанного, если какой-либо из этих симптомов длятся более трех недель, рекомендуется обратиться к врачу. Если это рак, раннее выявление может дать лучшие результаты лечения.

Виды и сорта | Рак гортани

Тип рака означает тип клетки, в которой он зародился. Степень показывает, насколько раковые клетки похожи на нормальные.

Раковые опухоли, начинающиеся с кожных покровов (плоскоклеточный рак)

Большинство видов рака гортани относятся к этому типу.Рак развивается в плоских, похожих на кожу, сквамозных клетках, покрывающих поверхность надгортанника, голосовых связок и других частей гортани.

Рак, который начинается в клетках железы (аденокарцинома)

Аденокарцинома - редкость по сравнению с плоскоклеточным раком гортани. Он начинается в аденоматозных клетках, разбросанных по поверхности гортани. Аденоматозные клетки - это клетки железы, вырабатывающие слизь.

Число аденокарцином гортани увеличилось за последние 20 лет, но мы не знаем, почему это так.

Другие виды рака, обнаруженные в гортани

Очень редко в гортани возникают другие виды рака. Их лечение полностью отличается от лечения, описанного в этом разделе.

Саркомы гортани встречаются крайне редко. Саркомы - это виды рака, которые возникают в соединительных тканях организма.

Соединительные ткани - это поддерживающие ткани тела, такие как кости, мышцы и нервы. Хрящ - это поддерживающая ткань гортани.Раки, которые развиваются из хряща, называются хондросаркомами.

Также возможно получить лимфому гортани.

И возможно получить плазмоцитому в гортани. Это разновидность миеломы.

Доброкачественные изменения голосового аппарата

Многие заболевания гортани не являются раком. Вот несколько не злокачественных состояний, которые влияют на гортань.

Хронический ларингит

Хронический ларингит или отек слизистой оболочки голосового аппарата обычно вызывается:

  • курение - гортань раздражается дымом, что приводит к воспалению
  • кислотный рефлюкс - кислота из желудка просачивается в пищевод (пищевод)
  • постназальное выделение - слизь из задней части носа течет по горлу
  • напряжение голоса - это может произойти у людей, которые часто используют свой голос, например у певцов, учителей и спортивных тренеров.

Ваш врач может рассказать вам, как бороться с хроническим ларингитом.Вам может потребоваться биопсия, если ваш врач хочет исключить любой риск того, что ваш ларингит вызван раком.

Доброкачественные опухоли

Нораковые образования называются доброкачественными опухолями. Они могут вызывать симптомы, похожие на симптомы рака гортани. Различают несколько типов редких доброкачественных опухолей гортани, в том числе:

  • гигантоклеточные опухоли
  • гранулярно-клеточные опухоли
  • доброкачественные мышечные опухоли (рабдомиомы и лейомиомы)
  • доброкачественные опухоли нервов (шванномы)

Узлы гортани

Узелки - это разрастания тканей голосовых связок.Они могут быть вызваны курением, кислотным рефлюксом и напряжением голоса. Они являются более частой причиной охриплости голоса, чем доброкачественные опухоли. Обычно им не требуется много лечения, кроме логопеда и лечения кислотного рефлюкса, если это причина.

Папилломы

Вирус папилона человека (ВПЧ) может вызывать образование бородавок на гортани.Это не рак, это папилломы или сосочковые разрастания. Если у вас снова появляются папилломы, у вас может быть повышенный риск рака гортани в более позднем возрасте.

Степень вашего рака

Степень рака показывает, насколько раковые клетки выглядят под микроскопом как нормальные. Врачи также используют термин дифференциация, чтобы описать, насколько развита или созревает клетка.

Существует 3 степени рака гортани:

  • Степень 1 (низкая степень) - раковые клетки очень похожи на нормальные клетки гортани (они хорошо дифференцированы)
  • Степень 2 (промежуточная степень) - раковые клетки немного похожи на нормальные клетки гортани (они умеренно дифференцированы)
  • Степень 3 (высокая степень) - раковые клетки выглядят очень ненормально и не похожи на нормальные клетки гортани (они плохо дифференцированы)

Степень рака дает вашему специалисту представление о том, как рак может вести себя .

Рак низкой степени злокачественности обычно растет медленнее и с меньшей вероятностью распространяется. Это всего лишь руководство, ваш специалист учтет это вместе со всеми результатами ваших анализов при принятии решения о том, какое лечение лучше для вас.

Рак гортани - Рак гортани - Введение, этиология и патология, симптомы

Общая профилактика
  • Непрямая ларингоскопия для пациентов со стойкой охриплостью голоса более 1-2 недель
  • Прекращение курения и / или злоупотребления алкоголем

Эпидемиология

  • Преобладающий возраст :
    1. Средний возраст появления в шестой и седьмой декадах
    2. Менее 1% случаев рака гортани возникает у пациентов моложе 30 лет.
    3. Очень редко у молодых пациентов, в целом
  • Преобладающий пол : Мужской> женский (5: 1), однако, рост заболеваемости среди курящих женщин

Заболеваемость

5 из 100000 (12500 новых случаев в год)

Этиология

Сопутствующие условия

> 10% пациентов могут иметь синхронную плоскоклеточную карциному в нижнем или верхнем пищеварительном тракте, особенно в пищеводе или легких.

Диагностика

Признаки и симптомы
  • Стойкая охриплость у курильщика сигарет пожилого или среднего возраста
  • Одышка и стридор
  • Ипсилатеральная оталгия
  • Дисфагия
  • Одинофагия
  • Хронический кашель
  • Кровохарканье
  • Похудание от неправильного питания
  • Галитоз вследствие некроза опухоли
  • Образование на шее из метастатического лимфатического узла
  • Болезненность гортани вследствие некроза или нагноения опухоли
  • Шишка на шее
  • Расширение гортани при пальпации с потерей крепитации
  • Болезненность гортани
  • Полнота перстневидно-щитовидной железы
Анализы

Лаборатория
Исследования функции печени для исключения метастазов Визуализация

  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография при подозрении на метастазы в грудную клетку, печень или головной мозг
  • Сканирование костей при подозрении на метастазы в кости
  • Скрининговая рентгенограмма грудной клетки для исключения метастазов
Диагностические процедуры / хирургия
  • Ларингоскопия: грибковая рыхлая опухоль с заваленными краями и зернистым внешним видом, с множественными областями центрального некроза и экссудатом, окружающим области гиперемии
  • Непрямая и / или прямая ларингоскопия и биопсия для определения стадии заболевания, а также гистологического подтверждения

Дифференциальный диагноз

  • Острый или хронический ларингит
  • Доброкачественные поражения голосовых связок, такие как полипы, узелки и папилломы
  • Туберкулез или грибковая инфекция гортани

Клинические данные

Первоначальные симптомы рака гортани зависят от пораженного участка.Надгортанный рак, как правило, проявляется поздно с симптомами дисфагии, одинофагии, кровохарканья или оталгии. Стридор и охриплость - поздние выводы. Пальпируемая шейная лимфаденопатия - частый симптом. Рак глотки часто проявляется на ранней стадии охриплостью, а пальпируемая лимфаденопатия встречается редко. Поздние симптомы включают дисфагию, одинофагию, стридор или кашель. Подсвязочный рак проявляется одышкой, стридором или пальпируемой шейной лимфаденопатией.

Стадия T: РАК гортани
Надгортанник T1 Опухоль ограничена одним участком надгортанника с нормальной подвижностью голосовых связок T2 Опухоль поражает более одного участка надгортанника или голосовой связки с нормальной подвижностью голосовых связок 9080 Опухоль, ограниченная гортань с фиксацией голосовых связок и / или вторгающаяся в посткрикоидную область, медиальную стенку грушевидной пазухи или пре-надгортанные ткани T4 Опухоль проникает через щитовидный хрящ и / или распространяется на другие ткани за пределы гортани (например, на ротоглотки или мягких тканей шеи) Glottis T1 Опухоль, ограниченная голосовыми связками (может включать переднюю или заднюю спайку) с нормальной подвижностью T1a : Опухоль ограничена одним голосовым связкой T1b : Опухоль включает оба голосовые связки T2 Опухоль распространяется на надгортанник и / или под голосовые связки и / или с нарушением подвижности голосовых связок T3 Опухоль ограничена гортани с голосовыми связками фиксация пуповины T4 Опухоль проникает через щитовидный хрящ и / или распространяется на другие ткани за пределы гортани (например, на ротоглотку или мягкие ткани шеи) Subglottis T1 Опухоль ограничена подсвязочным пространством T2 Опухоль распространяется на голосовые связки с нормальной или нарушенной подвижностью голосовых связок T3 Опухоль, ограниченная гортани с фиксацией голосовых связок T4 Опухоль проникает через щитовидный хрящ и / или распространяется на другие ткани за пределы гортани (например, в ротоглотку или мягкие ткани шеи)

Лечение

Опухоли T1 и T2 надгортанной и голосовой гортани хорошо поддаются лучевой терапии.Показатели выживаемости аналогичны показателям, достигнутым с помощью хирургического вмешательства, включая лазерное удаление, но без сопутствующих заболеваний. Пациентам с надгортанным раком назначается плановая лучевая терапия шеи. Для лечения рака T3 и T4 надгортанной и голосовой гортани используется комбинация химиотерапии на основе цисплатина и лучевой терапии, чтобы избежать осложнений, связанных с тотальной ларингэктомией. Пациенты проходят повторное обследование после начальной химиотерапии и лучевой терапии.Если рак полностью исчез, а результаты биопсии отрицательны, хирургического вмешательства следует избегать. Таким образом, почти две трети пациентов могут избежать ларингэктомии. Показатели выживаемости для пациентов, получавших начальную химиотерапию и лучевую терапию, такие же, как и для пациентов, перенесших тотальную ларингэктомию.

Хирургические варианты лечения рака надгортанной и голосовой щели включают частичную ларингэктомию или полную ларингэктомию. Частичная ларингэктомия подходит пациентам с раком T1 и T2.Вертикальная частичная ларингэктомия удаляет ипсилатеральную голосовую связку и прилегающий хрящ гортани. Процедура может быть расширена сверху, чтобы включить ипсилатеральный ложный канатик, или сзади, чтобы включить ипсилатеральный черпаловидный хрящ. Это подходящая процедура для пациентов с ограниченной подвижностью пуповины из-за большого объема рака, но не для пациентов с ограниченной подвижностью пуповины из-за вторжения во внутреннюю мускулатуру. Горизонтальная частичная ларингэктомия показана пациентам со злокачественными опухолями выше уровня настоящих канатиков.У всех пациентов будет определенная степень аспирации после этой процедуры, но тщательный отбор пациентов может минимизировать долгосрочные последствия. Тотальная ларингэктомия является подходящей терапией для некоторых пациентов с раком гортани T3 и для большинства пациентов с раком T4. В этой ситуации широкопольная ларингэктомия включает удаление двусторонних шейных лимфатических узлов II, III и IV уровня. Ипсилатеральная лобэктомия щитовидной железы выполняется для облегчения диссекции паратрахеальных лимфатических узлов.

Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах является показанием для радикальной или модифицированной диссекции шеи.Избирательная диссекция шеи или лучевая терапия не показаны при раке голосовой щели T1 и T2, но показаны при всех формах рака надгортанника и при раке голосовой щели T3 и T4. Если первичный рак лечится хирургическим путем, целесообразно плановое рассечение шеи, если только не запланирована адъювантная лучевая терапия на очаге первичного рака. В этом случае может быть назначена плановая лучевая терапия шеи, а рассечение шеи отложено. Если первичный рак лечат лучевой терапией, целесообразна плановая лучевая терапия шеи и можно отложить оперативное рассечение.

Диета
  • Кормление через желудок или гастростомию может потребоваться, если опухоль затрагивает входное отверстие пищевода.
  • Без специальной диеты, иначе
Активность

Пациент может оставаться полностью активным, если он или она не ослаблены из-за более запущенной болезни и / или более серьезной хирургической операции.

Лекарства (лекарства)
  • Наркотики могут потребоваться для снятия боли во время лечения вторичного мукозита после лучевой терапии.
  • Нистатин для полоскания рта при молочнице
Хирургический
  • Трахеотомия может потребоваться, если опухоль достаточно велика, чтобы вызвать обструкцию верхних дыхательных путей
  • Раннее заболевание поддается лечению с помощью лучевой терапии или лазерной кордэктомии в амбулаторных условиях. Девяносто процентов излечения - это правило.
  • Более запущенное заболевание требует стационарного лечения, требующего частичной или полной ларингэктомии и послеоперационной лучевой терапии через 4-5 недель после операции, в зависимости от стадии заболевания.

Гортань - лечение рака гортани
Из-за важной роли, которую гортань играет в общении, глотании, дыхании, защите нижних дыхательных путей и, следовательно, в качестве жизни, лечение рака гортани представляет собой серьезные дилеммы в отношении функциональные последствия лечения в дополнение к внутренней угрозе жизни, исходящей от этих видов рака. В этом конкретном месте рака головы и шеи вопросы качества жизни учитываются при принятии решения о лечении более широко, чем в случае других опухолей.Рак гортани обычно диагностируется на более ранней стадии, чем другие участки головы и шеи, прежде всего из-за раннего проявления симптомов. В результате показатели излечения обычно выше, чем для других сайтов.
Подробнее »»

Осложнения

  • Временная одинофагия или дисфагия, вторичная по отношению к мукозиту и / или молочнице во время лучевой терапии
  • Стойкая охриплость, несмотря на адекватное лечение, требующая дополнительных дополнительных процедур и / или логопеда
  • Стеноз трахеостомы, требующий стентирования ларингэктомической трубкой или дополнительной операции
  • Дисфагия вторичная по отношению к стриктуре верхнего отдела пищевода после тотальной ларингэктомии, требующей дилатации
  • Аспирация после частичной ларингэктомии, требующей полной ларингэктомии или трахеотомии
  • Невозможность деканюляции после частичной ларингэктомии из-за стеноза гортани и / или аспирации
  • Хондронекроз, вызванный облучением, имитирующий рецидив опухоли
  • Лучевой отек, требующий экстренной трахеотомии

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при надгортанном раке при соответствующем лечении: I стадия - 90–95%; II стадия - 75-80%; III стадия - 50%; IV стадия - 20-40%.

Пятилетняя выживаемость при раке голосовой щели при соответствующем лечении такова: I стадия 80-95%; II стадия - 70-80%; III стадия - 50-70%; IV стадия - 20-50%.

Список литературы
  • Forastiere AA et al: Параллельная химиотерапия и лучевая терапия для сохранения органов при распространенном раке гортани. N Engl J Med 2003; 349: 2091. Опубликован: 14645636
  • Hinerman RW и др.: Карцинома надгортанной гортани: результаты лечения с применением только лучевой терапии или планового рассечения шеи.Голова Шея 2002; 24: 456. Опубликован: 12001076
  • Hinerman RW et al: Ранний рак гортани. Варианты лечения Curr Oncol 2002; 3: 3. Опубликован: 12057082
  • Mendenhall WM et al: Управление карциномой голосовой щели T1-T2. Рак 2004; 100: 1786. Опубликован: 15112257
  • Ариян С. Рак головы и шеи. Сент-Луис, Миссури: Мосби; 1987 г.
  • Cummings CW, et al., Eds. Отоларингология Хирургия головы и шеи. Том 3. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Мосби; 1998 г.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *