Общее обезболивание в хирургии: Какой нарокоз выбрать — местный или общий: виды, преимущества, противопоказания,

Содержание

Какой нарокоз выбрать — местный или общий: виды, преимущества, противопоказания,

Анестезия – обезболивание, применяющееся при оперативных вмешательствах, в ходе которых у пациента может возникнуть болевой шок. Различают два вида: местный и общий наркоз. Местная анестезия используется при малоинвазивных вмешательствах. Общий наркоз представляет собой полную потерю чувствительности и погружение в сон.

Процессом обезболивания занимается врач анестезиолог. Пациент во время консультации в клинике, с хирургом и анестезиологом выбирают вид обезболивающего. Анестезия назначается индивидуально для каждого пациента.

Выбор метода и способы введения препарата

При выборе метода учитывается ряд факторов:

  1. Объем оперативного вмешательства. Малоинвазивные операции позволяют применять местное обезболивающее. При серьезных повреждениях тканей предпочтение отдается общему наркозу;
  2. Состояние пациента. Выбор метода зависит от возможных осложнений в ходе операции или реакции на общий наркоз.
    В этом случае применяется местная анестезия;
  3. Квалификация и опыт хирурга. Анестезиолог учитывает хирургический опыт врача хирурга;
  4. Характер оперативного вмешательства. Например, женщина в процессе рождения ребенка может выбрать спинальную анестезию, при которой она будет находится в сознании, или общий наркоз, погрузившись в сон, исключит нервозное состояние.

Местная анестезия отличается от общего наркоза способом введения и эффекту, оказываемому на организм человека. Таким образом, выделяют несколько способов обезболивания:

  • ингаляции;
  • внутривенное;
  • подкожное;
  • поверхностное;
  • внутримышечное;
  • ректальное.

В медицине широко применяется комбинированная анестезия. В зависимости от вида оперативного вмешательства применяется сначала один препарат, для быстрого достижения желаемого эффекта. Затем используется другой, для поддержания состояния анальгезии.

Местное обезболивающее

Местная анестезия обеспечивает блокаду рецепторов боли, осуществляющих проведение импульсов по волокнам. Применяется во всех медицинских отраслях. Используется в стоматологии для лечения, удаления и протезировании зубов. В хирургии для малоинвазивных операций. В урологии для операции на почке, простатектомии, урографии. Используется в гинекологии, травматологии, проктологии, гастроэнтерологии, офтальмологии, операциях лор — органов.

Местное обезболивание может быть поверхностным, для процедуры используются мази, спреи, гели. Инфильтрационным с применением инъекции сначала под кожу, затем послойно глубоко в ткани. Широко применяется в челюстно – лицевой хирургии, стоматологии. Проводниковым (региональным), блокирующим нервные стволы и сплетения. Такой способ исключает болевые ощущения при операции на конечностях, челюстях. Спиномозговым, эпидуральным, каудальным, то есть центаральная блокада спиномозговых корешков.

Плюсы:

  1. обезболивание только необходимого участка тела, которое подвергается манипуляциям;
  2. нахождение пациента в сознании;
  3. отсутствие болевых ощущений;
  4. сохраняется сердечный ритм в стабильном состоянии;
  5. дыхательные пути не подвергаются раздражению от анестезирующих препаратов;
  6. сохраняются двигательные функции.

Минусы:

К недостаткам относится индивидуальная непереносимость пациента анестетика. Препарат может вызвать аллергическую реакцию. Оперативное вмешательство ограничено по времени. Не каждый пациент соглашается на местное обезболивание, не желая видеть и осознавать процесс операции на своем теле.

В некоторых случаях инфильтрационная анестезия применяется хирургами, без участия анестезиологов (стоматология: лечение или удаление зубов) Такие действия могут привести к осложнениям, включающим поражение центральной нервной системы, нарушение кровобращения, алергическим реакциям вплоть до анафилактического шока.

При эпидуральной анестезии (например, при обезболивании во время родов) использование большой дозировки препарата может спровоцировать судороги и падение давления. Результат приводит к гибели пациента или повреждению головного мозга. Также существует опасность не попадания препарата в нужную область. При этом обезболивающий состав проникает под паутинную оболочку спинного мозга. Такие действия могут вызвать полную остановку дыхания, гипотонию, и, как следствие, остановку сердца.

Во избежание негативных последствий применяется сначала пробная доза. Изучается реакция организма на препарат и определяется необходимое количество анестетика. В случае возникновения побочных эффектов необходима срочная медицинская помощь.

Общий наркоз

Общий наркоз искусственно вводит организм человека в состояние глубоко сна. Применяется при серьезных операциях, требующих длительное время. Отличие общего наркоза от местной анестезии – это полное отключение сознания пациента. При этом все мышцы организма находятся в расслабленном состоянии.

Для полного погружения человека в сон применяется внутривенное введение препарата через катетер, ингаляционное с использованием специального газа и комбинированное.

Плюсы:

  1. Полное отсутствие боли в ходе операции;
  2. Амнезия, пациент не помнит процесса операции;
  3. Расслабленное состояние мышечных тканей;
  4. Отсутствие нервозного состояния пациента.

Минусы:

Общий наркоз сильно ослабляет иммунную систему организма. Процесс погружает сознание в сон, но нервные окончания чувствуют боль. Из – за этого начинается выработка гормонов стресса, вследствие чего организм получает удар по иммунитету.

Нередко выход из наркоза проходит достаточно тяжело. Послеоперационных период характеризуется болевыми ощущениями, требующими прием анальгетиков. Возможны проявления тошноты, рвоты, головокружения.

По статистическим данным существует риск не проснуться после введения препарата 0,1% из 100%.

В ходе оперативного вмешательства, независимо от того местный или общий наркоз применяется, необходимо участие анестезиолога. В последнем случае, процесс во время сна контролируется анестезиологом на всем протяжении. При необходимости, осуществляется помощь пациенту.

Обезболивание — Медицинская энциклопедия

I

Обезболивание (синоним аналгезия)

воздействие с помощью различных средств и методов, направленное на купирование или ослабление болевых ощущений.

Несмотря на то, что современная медицина обладает большим арсеналом средств О., включающим лекарственные препараты разных фармакологических групп и механизмов действия, хирургические способы, например нейротомия (см. Нервы), физиотерапевтические методы и др., проблема обезболивания полностью не разрешена. Новые подходы наметились в связи с формированием представлений о существовании специфических антиноцицептивных зон головного мозга (см. Боль), при электрической стимуляции которых проявляется эффект обезболивания.

С проблемами выбора метода О. и установления показаний к его проведению приходится сталкиваться специалистам любой области клинической медицины. При этом имеются существенные различия в лечении острого и хронического болевого синдрома, проведения обезболивания у пациентов, находящихся дома, наблюдающихся в стационаре или поликлинике. По сравнению с хроническим болевым синдромом острая боль, как правило, купируется значительно легче. Однако для решения вопроса о снятии острой боли в каждом случае необходимо выяснить причину ее возникновения и лишь после этого принять необходимые меры для облегчения состояния больного.

Так, при болях в животе до установления их причины противопоказано назначение аналгезирующих средств. Хроническая боль устраняется труднее, поскольку со временем в нейрональных элементах рецепторного аппарата головного мозга развиваются процессы, приводящие к развитию толерантности в отношении действия внешних факторов и формированию устойчивого психопатологического состояния, требующего дополнительной терапии антидепрессантами и нейролептиками.

Наиболее полно проблема О. решена в хирургии. Так, Анестезия общая применяется с целью анестезиологической защиты пациентов при различных оперативных вмешательствах, Анестезия местная и Анестезия эпидуральная

для выполнения болезненных манипуляций и купирования болевого синдрома в предоперационном и послеоперационном периодах, в ряде случаев — для обезболивания при трофических язвах нижних конечностей у больных с атеросклеротическими поражениями дистального сосудистого русла. Однако не все эти методы применимы у инкурабельных онкологических больных с хроническим болевым си

Виды анестезии при хирургических и других видах вмешательств

Анестезия — это обезболивание, которое применяется при оперативных и других видах вмешательств. Какой из методов оптимальный, зависит от вида операции, ее длительности, состояния пациента и других факторов.

Ингаляционная

Ингаляционная анестезия применяется при разных видах вмешательств. Через маску пациент вдыхает наркотические средства, которые действуют расслабляюще на дыхательную и другие системы организма.

Эндотрахеальная

Если предстоит сложная операция, при которой необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей с исключением попадания в них рвотных масс или крови, применяется интубация. Анестезирующие вещества поступают через эндотрахеальную трубку.

Эндотрахеальный наркоз часто сопровождается введением мышечных релаксантов. Эта разновидность комбинированной анестезии позволяет уменьшить количество поступления наркотических веществ в организм пациента и снизить риск послеоперационных осложнений из-за токсического воздействия медикаментов. Пациент погружается в глубокий сон, самостоятельно не дышит и находится на искусственной вентиляции легких.

Эндотрахеальный наркоз проводят в несколько этапов:

  • внутримышечно вводятся седатики или внутривенно — наркотические вещества;
  • вводятся мышечные релаксанты;
  • в трахею вводится эндотрахеальная трубка;
  • подключается аппарат искусственной вентиляции легких.

Во время операции анестезиолог мониторит пульс, давление, поступление кислорода.

Внутривенная

Внутривенная анестезия — это погружение пациента в состояние сна посредством применения наркотических веществ, которые вводятся через капельные системы. Для проведения длительных вмешательствах внутривенный наркоз не применяют, так как его действие кратковременное.

В наркотический сон пациента вводят при помощи различных видов барбитуратов. Пробуждение после операций с использованием внутривенной анестезии быстрое и редко сопровождается осложнениями. Для длительных операций внутривенный наркоз может применяться в сочетании с другим видом анестезии.

Местная

Простой вид анестезии, который применяется в стоматологии, при несложных локальных манипуляциях (вскрытие флегмон, удаления вросшего ногтя и т. д.). Хирург обкалывает анестетиком область, где будет проводиться вмешательство. Инъекционная анестезия может применяться с аппликационной (использование спреев с обезболивающими веществами). Пациентам с возбудимой нервной системой может быть предложено применение седатиков, которые действуют расслабляюще.

Эпидуральная

Эпидуральная анестезия применяется для тех хирургических вмешательств, где нет необходимости погружать пациента в состояние глубокого медицинского сна: медикаменты через катетер поступают в эпидуральное пространство позвоночника. Является одним из распространенных видов анестезии во время операции кесарева сечения, удаления грыжи. Пользуется популярностью у пациенток родильных отделений как метод снижения боли во время естественных родов.

Преимущества эпидуральной анестезии:

  • пациент находится в сознании;
  • работают дыхательная, сердечно-сосудистая системы;
  • нет этапа выхода из-под наркоза;
  • после кесарева сечения дает возможность маме приложить ребенка к груди сразу после операции.

Но также, могут наблюдюдаться и ряд осложнений после данного вида анестезии. Какими бывают осложнения и как их вылечить, рассказано специалистами москвовской неврологической клиники «Эхинацея».

Спинальная

Спинальная анестезия имеет схожесть с эпидуральной. Разница в том, что анестетики вводятся через тонкую иглу в субарахноидальное пространство, что обеспечивает быстрый эффект. К операции можно приступать уже через 5 минут.

Местная и региональная анестезия для офтальмологической хирургии

Stavros Prineas

ВВЕДЕНИЕ

Офтальмологическая хирургия — одна из наиболее распространенных хирургических процедур, требующих анестезии в развитых странах. Офтальмологическая анестезия дает представление о некоторых фундаментальных принципах хорошей анестезиологической практики, особенно при проведении местных и региональных блокад.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХИРУРГИИ ГЛАЗА

Клинические стратегии по минимизации движений пациента во время операции на глазах очень важны. Исторически сложилось так, что хирурги-офтальмологи предпочитали общую анестезию (ГА), которая обычно обеспечивала акинезию (через нервно-мышечную блокаду) и низкое внутриглазное давление. Однако эти условия не всегда достигаются при ГА. Закрытый анализ исков, проведенный Гилдом и соавторами, показал, что 30% исков о травмах глаз, связанных с анестезией, связаны с перемещением пациента во время офтальмологической операции, при этом большинство инцидентов происходит в рамках общей практики. В то время как периоперационная заболеваемость и смертность, связанные с операциями на глазах (например, удалением катаракты), низкие, пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты, как правило, старше и имеют значительные сопутствующие заболевания.По этой причине следует проводить систематическую предоперационную оценку, чтобы определить, подходит ли пациент для проведения ГА и операции.

Надлежащая анестезия способствует успеху или неудаче офтальмологической хирургии. Более быстрая реабилитация пациентов и меньшее количество осложнений у этой группы пациентов являются основными причинами, по которым многие хирурги-офтальмологи в настоящее время предпочитают местную анестезию (ЛА), а не ГА.

Традиционно золотым стандартом блокады глаза была ретробульбарная анестезия (РБА), которую выполнял хирург.
Однако достижения в области технологий и хирургической техники, особенно в хирургии катаракты, привели к замене старых методов широкого разреза (например, экстракапсулярной экстракции катаракты) на малоинвазивные методы факоэмульсификации (PhE). Следовательно, для нового поколения хирургов по поводу катаракты полная акинезия больше не нужна для проведения ФЭ.

NYSORA TIPS

• Инновации и тенденции XXI века произвели революцию в хирургии глаза.
• Методы местной и регионарной анестезии в значительной степени заменили общую анестезию.
• Понимание функциональной анатомии и хирургических техник важно для выбора регионарной техники.
• Субтенонова блокада — один из наиболее распространенных вариантов анестезии, так как обычно достигается акинезия с благоприятным профилем безопасности.
• Местная анестезия становится все более распространенной при хирургии катаракты.
• Осложнения блокады глаз встречаются редко, но могут быть опасными для жизни или зрения, что подчеркивает необходимость соответствующей подготовки.

Innovation также расширила возможности анестезии для глазной хирургии.Поскольку традиционный RBA сопряжен с повышенным риском осложнений, все чаще используются менее инвазивные методы со значительным разнообразием стилей практики во всем мире. Например, в одном австралийском исследовании 2002 года сообщается, что перибульбарная блокада была самой популярной среди международной выборки офтальмохирургов. Однако исследование 2006 года показало, что 64% ​​британских анестезиологов предпочитают субтеноновую технику, а к 2008 году опрос Британского общества офтальмологической анестезии показал, что более 87% членов анестезиологов регулярно выполняли субтеноновую блокаду.

С другой стороны, ежегодное исследование Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии показало, что его члены предпочитают использовать местную анестезию неуклонно с 11% в 1995 году до 76% в 2012 году. Блокада субтенона оказалась стабильно низкой на протяжении многих лет (около 1–3%), несмотря на растущую популярность в других странах, при этом использование ретробульбарных и перибульбарных блоков, казалось, постепенно, но неуклонно снижалось.
Каждый метод анестезии имеет свои сильные и слабые стороны.

Знание соответствующей анатомии для различных анестезиологических техник важно для определения подходящего блока для конкретных клинических ситуаций и наилучшего предотвращения угрожающих жизни и зрению осложнений. В этом разделе мы рассмотрим соответствующую анатомию глаза, классические методы игольной и безыгольной блокады, а также выбор LA и адъювантных агентов. С более широким диапазоном возможностей анестезиологу приходится обсуждать индивидуальные требования к анестезии с хирургом, быть способным к адаптации и иметь отличные навыки общения и командной работы.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Орбита

Орбиты ( рис. 1, и 2, ) представляют собой две симметричные костные оболочки в передней части черепа, каждая из которых содержит глазное яблоко (или глобус) и связанные с ним структуры. Полость каждой глазницы представляет собой усеченную пирамиду с уплощенной вершиной сзади и трапециевидным основанием, обращенным переднебоковой стороной. Медиальные (носовые) стенки каждой глазницы параллельны друг другу, а боковые (височные) стенки перпендикулярны друг другу.Объем каждой орбиты взрослого человека составляет примерно 30 мл.

РИСУНОК 1. (A) Глаз. (B) Анатомия поверхности.

РИСУНОК 2. Орбита: схематический вид сверху.

Глобус

Глобус ( Рисунок 3 ) подвешен в передневерхней части орбиты. Он имеет примерно сферическую форму, его содержимое находится в трех внешних слоях или оболочках:

  • Фиброзная оболочка, состоящая из полупрозрачной роговицы спереди и непрозрачной склеры по периферии и сзади
  • Глубоко в фиброзной оболочке, сосудистой пигментированной оболочке, состоящей из радужной оболочки и цилиарного тела спереди и сосудистой оболочки по периферии и сзади
  • Глубоко и снова, нервная оболочка, покрывающая заднюю часть двух других оболочек изнутри, составляя сетчатку.

Глобус имеет большой задний сегмент (включает стекловидного тела , сетчатку , макулу и корень зрительного нерва ) и небольшой выпуклый передний сегмент , состоящий из двух камеры . Передняя камера сразу за роговицей заполнена водянистой влагой , продуцируемой цилиарным телом . Задняя камера содержит линзу .Две камеры разделены диафрагмой и и сообщаются через зрачок , глаза. Внешне периферическое соединение роговицы и склеры (с прилегающей к нему конъюнктивой ) называется лимбом .
Объем глобуса примерно 7 мл. Осевая (переднезадняя) длина глазного яблока взрослого человека составляет в среднем около 24 мм; однако он может быть значительно больше у людей с миопией (> 26 мм) и короче у пациентов с гиперметропией (до 20 мм).Как показывает практика, расстояние от передней части земного шара до его экватора составляет примерно 12-15 мм, но, по возможности, лучше знать измеренную осевую длину глаза, прежде чем пытаться ввести инъекцию за экватором (например, биометрические данные пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты, обычно вносятся в клинические записи хирурга).
Склера самая тонкая на экваторе и в точках прикрепления экстраокулярных мышц. Однако у более близоруких глаз (с большей осевой длиной) заметно повышенная распространенность задней стафиломы, редкой в ​​других случаях слабости «взрыва» фиброзной оболочки, которая представляет собой серьезный риск перфорации глазного яблока при использовании методов слепой иглы (см. « Осложнения глазных блоков »позже).

Мышцы глаза

Четыре прямые и две косые мышцы глаза вставляются спереди около экватора земного шара (см. Рисунок 3 ). Сзади они берут начало вместе на вершине от сухожильного кольца annulus communis Zinn . Четыре прямые мышцы, идущие кзади от экватора до кольца Цинна, очерчивают ретробульбарный конус . Зрительный нерв проходит через конус от задней части глазного яблока и выходит на орбиту через кольцо Цинна.

РИСУНОК 3. Глобус: сагиттальный разрез.

Три интраорбитальных отсека

Глобус и мышечный ретробульбарный конус определяют три классических анатомических отдела орбитальной полости: внутриглазный, интракональный и экстракональный (см. , рис. 2, ). Однако ретробульбарный конус не закрыт какой-либо межмышечной мембраной, и, по сути, между интракональным и экстракональным пространствами имеется свободное сообщение. Таким образом, перибульбарный (экстракональный) блок большого объема теоретически может обеспечить эффективную анестезию и акинезию в качестве целевого ретробульбарного блока малого объема.

Иннервация орбиты

Сенсорная иннервация глазницы и глазного яблока в основном обеспечивается лобной и носоцилиарной ветвями глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва, V), которые проходят через мышечный конус ( Фиг.4 и 5 ), тогда как часть дна орбиты снабжается подглазничной ветвью верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва).
Блокированный нерв (IV) обеспечивает двигательный контроль над верхними косыми мышцами, отводящий нерв (VI) — с латеральной прямой мышцей, а глазодвигательный нерв (III) — со всеми другими экстраокулярными мышцами, включая поднимающую мышцу.Все, кроме блокадного нерва, проходят через мышечный конус.

РИСУНОК 4. Левая орбита: вид сбоку. Боковая стенка и слезная железа удалены. РИСУНОК 5. Экстраокулярные мышцы и иннервация орбиты на уровне фиброзного кольца Цинна. Черепные нервы обозначены римскими цифрами.

Анатомические квадранты земного шара и орбиты

Сфера земного шара может быть разделена в трех стандартных перпендикулярных анатомических плоскостях на восемь «квадрантов»: передний суперомедиальный, задний суперомедиальный и так далее.Если смотреть спереди, соответствующие передние экстраокулярные квадранты орбиты часто называют надоназальным, надвисочным, инфероназальным и нижневисочным, где носовой имеет то же значение, что и медиальный, а височный — то же значение, что и латеральный ( Рисунок 6 ). Нижне-височное (или нижнебоковое) пространство обычно является самым большим и наименее сосудистым и является предпочтительным квадрантом доступа для современных ретробульбарных и однократных перибульбарных блокад. Инфероназальный (или инферомедиальный) квадрант наиболее популярен для субтеноновых блоков.Надоназальный (или надомедиальный) квадрант достаточно сосудистый, но содержит передний решетчатый нерв, полезный нерв для блокирования при некоторых окулопластических процедурах (см. «Окулопластические блоки» ниже).

РИСУНОК 6. Передние квадранты глазницы.

Капсула тенона и пространство субтенона

Склеральная часть глазного яблока окружена теноновой капсулой (также известной как фасциальная оболочка глазного яблока) — фиброэластичным слоем, простирающимся от лимба роговицы спереди к зрительному нерву сзади.Капсула тенона с возрастом обычно становится тоньше и меньше прилегает к склере. Он ограничивает потенциальное пространство, называемое эписклеральным пространством (субтеноновым пространством), которое расширяется, когда в него вводится жидкость. Конъюнктива покрывает склеру в передней части глаза до тех пор, пока она не отражается от сводов глаза, продолжая действовать как слизистая оболочка нижней стороны век. Обратите внимание, что теноновая капсула сливается со склерой примерно в 2 мм от лимба.
Там, где склера видна, два слоя легче воспринимать как один; ближе к своду конъюнктивум становится более мясистым и более отличным от субтенонового слоя.Это помогает определить идеальную точку разрыва для техники субтенона (q.v.)

Распространение местного анестетика по орбите

Инъекция раствора LA внутрь конуса обеспечивает анестезию и акинезию глазного яблока и (обычно) всех экстраокулярных мышц. Только двигательный нерв, ведущий к круговой мышце век, имеет экстраорбитальный ход, идущий от верхней ветви лицевого нерва (VII). Многие основные структуры расположены внутри мышечного конуса и поэтому подвержены риску травмы иглой и инъекцией.К ним относятся зрительный нерв с его менингеальным покровом, кровеносные сосуды орбиты и нервы, питающие глазное яблоко. По этой причине некоторые авторы рекомендуют избегать введения иглы в мышечный конус и предлагают ограничить введение иглы экстракональным пространством.

ОСНОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Важно узнать своего хирурга. Выбор подходящей методики местной анестезии требует понимания не только хирургических процедур, но и личных предпочтений хирурга.

Акинезия

Требования к акинезии зависят от процедуры (см. Ниже) и хирурга. При блоках за экватором глаза для повышения вероятности акинезии обычно требуется больше объема, больше времени или добавление гиалуронидазы 30 (см. «Выбор местных анестетиков и адъювантных агентов» ниже).

Первичное положение по сравнению с положением «на оси»

Полный парез всех экстраокулярных мышц переводит глаз в «основное» или «нейтральное» положение.Обычно это соответствует тому, что у хирурга зрачок совмещен с осью хирургического микроскопа (т. Е. Хирург имеет идеальный «осевой» вид операционного поля). Однако в случаях неполного моторного блока или у пациентов со значительным искривлением позвоночника или у пациентов, которые не могут лежать ровно, положение «покоя» заблокированного глаза может не соответствовать осевой проекции. По этой причине многие хирурги на самом деле предпочитают иметь полностью подвижный глаз для определенных пациентов или определенных процедур (например, трабекулэктомия, удаление птеригиума), чтобы они могли попросить пациента посмотреть на свет микроскопа, тем самым заставив глаз «включиться». оси », или отвести взгляд, открывая больший доступ к более периферийным частям земного шара.

Объемный эффект от инъекций
За глаз

Любая значительная инъекция (> 3 мл) за экватором глаза (перибульбарная, ретробульбарная или задняя субтеноновая инъекция) может значительно повысить внутриглазное давление и подтолкнуть задний сегмент вперед, что приведет к образованию передней камеры серповидной формы с уменьшенным объем ( Рисунок 7 ). Это может усложнить хирургические условия, и хотя это в основном может быть компенсировано противодавлением (мягким давлением пальцем или приложением груза или баллона), некоторые хирурги предпочитают методы, которые сохраняют «физиологический» передний сегмент, а большинство хирургов предпочитают методы, позволяющие избежать попадания больших объемов инъекционной жидкости (> 10 мл) в орбиту.С другой стороны, у пациентов со значительным энофтальмом выдвижение глазного яблока вперед может улучшить хирургическое воздействие.

РИСУНОК 7. (A) «Физиологический» передний сегмент. (B) Эффект увеличения ретробульбарного объема.

«Единственный глаз»

У пациентов, у которых зрение только одним глазом — глазом, на котором проводится операция — хирурги и анестезиологи склонны не рисковать и держаться подальше от блоков с острыми иглами. Методы, не связанные с потерей зрения (например, актуальные, субконъюнктивальные, «поверхностные» субтеноновы) могут быть предпочтительнее.Методы, которые лучше гарантируют акинезию, обычно вызывают временную потерю зрения из-за анестезии зрительного нерва. В дневных условиях может быть предпочтительнее использовать ЛА короткого действия (например, лидокаин, артикаин) по сравнению с агентами длительного действия.

Хирургия катаракты

Малоинвазивный метод ФЭ был популяризирован в 1990-х годах. Зонд PhE вводится через небольшой верхний трехплоскостной (самоуплотняющийся) разрез. С содержимым задней камеры манипулируют с помощью зонда-держателя ширины иглы, вводимого сбоку.После опорожнения и очистки задней камеры через тот же разрез вводится складная или инъекционная искусственная интраокулярная линза. Все, что требуется — это анестезия переднего сегмента. Некоторым хирургам требуется акинезия; другие (особенно хирурги с высокой текучестью кадров) этого не делают.

Хирургия роговицы

Наиболее распространенные операции на роговице включают травмы, удаление инородных тел, операцию на конъюнктивальном лоскуте и птеригиуме, операцию по пересадке роговицы и, все чаще, кератопротезирование.Для этих процедур обычно достаточно анестезии переднего сегмента. Большинству хирургов акинезия требуется для проникающих операций на роговице (например, травм, трансплантации, протезирования, повторных процедур), в то время как многим не требуется операция на птеригиуме, когда фиброзная оболочка остается практически неповрежденной. Некоторые хирурги считают, что субконъюнктивальная анестезия полезна для отделения конъюнктивы от склеры при хирургии птеригиума.

Рефракционная хирургия

Абляция поверхности роговицы, послеоперационная рефракционная хирургия и установка интракорнеального кольца обычно выполняются под местной анестезией.Рефракционные процедуры с участием передней камеры (например, введение факичных интраокулярных линз) выполняются аналогично хирургии катаракты.

Хирургия глаукомы

И при фильтрационной хирургии глаукомы, и при трабекулэктомии создается свищ между передней камерой и субконъюнктивальным пространством. Опять же, нужна анестезия только переднего сегмента. В зависимости от хирурга необходимость в акинезии может отсутствовать. Некоторым хирургам не нравится нарушение целостности конъюнктивы, которое часто сопровождает хирургическую технику субтенонова (или «надрезания»), особенно в неопытных руках.Кроме того, гематома конъюнктивы может вводить ретикулоэндотелиальные клетки, которые мешают работе лоскутов трабекулэктомии; следовательно, некоторые хирурги-глаукомы предпочитают перибульбарную анестезию для этих процедур. Местная анестезия (с внутрикамерным лидокаином или без него) и субконъюнктивальная анестезия позволяют избежать потенциального воздействия объемных инъекций за орбиту или вокруг нее на пульсирующий глазной кровоток у пациентов с запущенной глаукомой. Парадоксально, но непроникающая хирургия глаукомы (например, глубокая склеротомия), будучи более длительной и сложной процедурой, обычно требует техники, которая гарантирует более длительный блок с акинезией.Процедуры, включающие шунтирование водной трубки, могут проводиться под местной анестезией, но, как правило, они более неудобны для пациента.
Циклофотокоагуляция — это круговая абляция цилиарного тела глубоко до лимба. Акинезия не обязательна для этой процедуры, но может быть предпочтительнее для некоторых хирургов; однако необходима хорошая анальгезия, поскольку процедура может быть очень болезненной. Субконъюнктивальная анестезия работает, но требует времени; субтеноновая или игольная блокада обычно быстрее обеспечивают приемлемую анестезию.

Окулопластическая хирургия

Процедуры на мягких тканях глаза включают коррекцию неправильного положения век, такого как заворот и эктропион, неправильное положение ресниц (дистрихиаз), хирургическое лечение птоза, хирургическое лечение опухолей века, реконструкцию век, блефаропластику, операцию слезных протоков, орбитальную декомпрессию (например, при болезни Грейвса) ), а также энуклеация и потрошение. Хотя многие из этих процедур можно выполнить при местной инфильтрации, конкретные методы анестезии описаны ниже в этой главе.

Экстраокулярная хирургия мышц

Хирургия косоглазия чаще всего проводится у детей под общей анестезией. У взрослых хирургическое вмешательство при косоглазии обычно выполняется лицам в возрасте до 30 лет, группа которых часто может быть меньше стоической, поэтому, опять же, обычно предпочтительнее GA. Однако эту операцию можно проводить под регионарной анестезией. Хотя акинезия полезна, главное требование — глубокая анестезия мышечного конуса, так как растяжение экстраокулярных мышц обычно довольно болезненно и может вызвать окулокардический рефлекс.Простая корректировка швов может выполняться под местной анестезией.

Витреоретинальная хирургия

Витрэктомия и восстановление отслоения сетчатки (включая пломбирование склеры) требует как анестезии заднего сегмента, так и акинезии глаза; топические и субконъюнктивальные методы для этого не подходят. Таким образом, более подходящей является субтеноновая, ретробульбарная или перибульбарная блокада. Предварительная операция по пломбированию является относительным противопоказанием к любой регионарной методике, поскольку пряжка и рубцовая ткань вокруг нее будут препятствовать распространению местного анестетика.Однако, если положение пряжки известно, возможна глубокая субтенонова блокада через один из незатронутых квадрантов. Лечение эндофтальмита методом «вводи и вводи» обычно выполняется с использованием ретробульбарной или перибульбарной блокады.

Травмы открытого тела

Пациенты с известным или предполагаемым повреждением глазного яблока чаще всего проходят лечение под общей анестезией, чтобы избежать риска инфекции, ретробульбарного кровоизлияния и повышения внутриглазного давления, которые могут вызвать дальнейшее повреждение.Есть авторы, которые выступают за восстановление под местной анестезией и седацией, утверждая, что этот метод позволяет избежать дилеммы использования сукцинилхолина, который может заметно повысить внутриглазное давление у пациентов как с проникающим повреждением глаза, так и с полным желудком. Недеполяризующие миорелаксанты быстрого действия (NDMR), такие как рокуроний, и более широкая доступность агента, реверсивного NDMR, сугаммадекса, в значительной степени смягчили эту проблему. Тем не менее, недавняя литература, кажется, предполагает, что риск экструзии стекловидного тела остается очень реальным, и, возможно, в тщательно отобранных ситуациях не следует сбрасывать со счетов местную анестезию как альтернативу в случаях травм глаза.

Офтальмологическая онкология

Большинство процедур по удалению опухолей глаза могут выполняться под местной или общей анестезией, в зависимости от предпочтений хирурга и / или пациента. Однако процедуры, требующие стереотаксической иммобилизации или преднамеренной гипотензии, должны выполняться под общей анестезией.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Общие принципы субтенонового (эписклерального) блока

Субтеноновая анестезия, впервые описанная в 1884 году, помещает местный анестетик в потенциальное пространство между теноновой капсулой и склерой ( Рис. 8, ).Хотя теоретически к этому пространству можно получить доступ из любого квадранта земного шара, наиболее популярным является инфероназальный свод конъюнктивы, примерно в 4:30 (правый глаз) или 7:30 (левый глаз), чтобы избежать контакта со вставками медиальной прямой мышцы живота. и нижние косые мышцы на экваторе.

РИСУНОК 8. Субтеноновый блок.

Используя хирургический или нехирургический доступ (см. Ниже), специальную иглу или канюлю направляют назад по изгибу глазного яблока.Затем можно выполнить поверхностную или глубокую инъекцию раствора LA. «Поверхностные» или несколько передних инъекций (сразу за экватором) позволяют ЛП циркулярно распространяться по склеральной части глазного яблока, обеспечивая высококачественную анальгезию всего глазного яблока с относительно небольшими объемами инъекции (обычно 3-5 мл). Инъекция большего объема (до 8–11 мл) вызывает распространение LA на оболочки экстраокулярных мышц, обеспечивая воспроизводимую акинезию.

Однако большие объемы часто вызывают хемоз (субконъюнктивальное распространение ЛП), который требует компрессии для разрешения, а также значительного повышения внутриглазного давления.

С другой стороны, «глубокие» или задние инъекции направляют больше инъекции в заднее интра- и экстракональное пространство и с большей вероятностью достигают анестезии при меньших объемах и без хемоза, без акинезии (2–3 мл) или с полной акинезией ( 3–5 мл). Хотя «хирургическая» техника глубоких инъекций в настоящее время является наиболее популярной, было описано несколько подходов.

Хирургическая («ножница») техника с тупой канюлей

Эта методика, впервые предложенная в качестве дополнения к ретробульбарной анестезии (или спасающей ее от нее), вероятно, является наиболее популярным вариантом субтеноновского подхода.После местной анестезии бульбарную конъюнктиву захватывают маленькими щипцами в нижне-носовом квадранте около свода. Маленькие ножницы используются для создания небольшого отверстия в конъюнктиве и теноновой капсуле для доступа к эписклеральному пространству. Те же ножницы используются для тупого препарирования прохода в заднее субтеноново пространство. Затем в это пространство вставляется канюля из тупого металла (например, Stevens) или пластика (например, Helica), чтобы сделать возможной инъекцию.
Некоторые врачи делают выбор в пользу поверхностного прохода, а затем проводят «гидродиссекцию» с помощью инъекции местного анестетика; другие (особенно при хирургии заднего сегмента) предпочитают проводить зондирование-препарирование как можно ближе к интракональному пространству с помощью закрытых ножниц.Также возможно, особенно у пожилых людей, осторожно протолкнуть канюлю назад без рассечения. Обычный объем инъекции ЛА составляет 3-5 мл. Увеличение объема инъекции (до 11 мл) увеличивает вероятность акинезии, но это редко необходимо. Основным преимуществом этой техники является ее безопасность, поскольку она позволяет избежать слепого введения острой иглы в орбиту. В 6000 случаях серьезных осложнений не сообщалось, только 7% случаев субконъюнктивальной гематомы и 6% субконъюнктивального отека.Операция была отменена из-за субконъюнктивальной гематомы только у одного пациента из 6000.

Нехирургическая техника с тупой канюлей
Разрез конъюнктивы может привести к долгосрочному рубцеванию и создать портал для проникновения бактерий и иногда других инородных тел. По мере практики можно ввести тупую канюлю с круглым наконечником (например, субтеноновую канюлю Eagle Laboratories «Tri-Port» 21 калибра или даже канюлю Стивенса) через конъюнктиву и теноновые слои без предварительного разреза.
Это вызывает меньше травм, уменьшает кровотечение и является предпочтительным, особенно там, где необходимо минимизировать повреждение конъюнктивы (например, хирургия глаукомы).

Нехирургическая техника с использованием острой иглы
Острая игла 25 размера и 25 мм с коротким скосом вводится в свод между полулунной складкой конъюнктивы и глазным яблоком по касательной к глобусу. Игла слегка смещена кнутри и продвинута назад. После небольшой потери сопротивления (щелчка) на 10–15 мм вводится ЛА.Использование большого объема с этой техникой (6–11 мл) приводит к хорошей акинезии глазного яблока и век, которая более воспроизводима, чем классическая перибульбарная анестезия; Однако обратите внимание, что это большие объемы по сравнению с другими методами, и, как и для всех техник с использованием острой иглы, всегда следует помнить о риске неправильного смещения иглы и его последующих осложнениях. Тем не менее, этот метод связан с низким риском осложнений, его легко изучить и использовать. В серии из 2000 случаев серьезных осложнений не произошло.

Техника импровизированной канюли
Этот исторический метод был недолго популярен до того, как стали широко доступны специальные канюли. Короткие внутривенные (IV) канюли (калибр 18 или 20) обычно использовались для введения малых объемов ЛА (3-5 мл). Он обеспечивает хорошую анальгезию глазного яблока, но только частичную акинезию глазного яблока и век. Инъекция вызывает лишь незначительное повышение внутриглазного давления, и предоперационная компрессия глазного яблока обычно не требуется. Однако, учитывая, что для этого требуется введение канюли путем прокалывания теноновой капсулы, что похоже на технику внутривенной канюляции, риск неправильного смещения иглы снизил популярность этой техники.

Ограничения техники субтенона
Техника субтенона может оказаться невозможной, если конъюнктивальные своды были облитерированы, например, при хронической глазной пузырчатке. Этого также следует избегать, если известно, что склера тонкая или хрупкая (например, «синие склеры» несовершенного остеогенеза или передняя стафилома).
Доступ может быть затруднен у пациентов, чье инфероназальное пространство уже повреждено несколькими предыдущими блоками, или у тех, у кого есть склеральная пряжка, особенно периферическая.В большинстве этих ситуаций доступ возможен через альтернативный квадрант (чаще всего нижневременный). Хроническое воспаление глаз может привести к тому, что конъюнктива станет мясистой, болезненной при прикосновении и легко кровоточит. Доступа через птеригиум следует избегать по тем же причинам.

NYSORA TIPS

Хирургическая техника «ножницы» при субтеноновом блоке в соответствии с Guise
• Используйте йод половинной концентрации. Значительный объем данных свидетельствует о том, что это снижает риск бактериального эндофтальмита.
• Оставайтесь на «линии долготы» от полюса до полюса: соблюдайте поровну между медиальным и нижним прямыми мышцами.
• Держите ножницы Westcott закрытыми: в начале нужен только один нож.
• Держите конец канюли плотно прижатым к склере: легко промахнуться.
• Вводите в разных направлениях: слегка поверните шприц, чтобы облегчить распространение за глаз.
• Избегайте птеригий: они затрудняют доступ к субтеноновому пространству и кровоточат.
• Держите местный анестетик кзади от экватора: сохраняйте канал, созданный ножницами Весткотта, как можно более узким, чтобы минимизировать рефлюкс.
• Уменьшите скорость и силу инъекции: слишком быстрое и сильное введение болезненно для пациента и с большей вероятностью может вызвать хемоз.
• Используйте менее 5 мл, чтобы минимизировать хемоз и повышение внутриглазного давления.
• Избегайте массажа глаз, который может вызвать резкие пики внутриглазного давления и даже вызвать кровотечение из передней камеры. Во всяком случае, лучше нежное, постоянное давление.
• Будьте осторожны со склеральными пряжками: нижневисочный квадрант обычно чистый, но спросите своего хирурга.Если это неясно, и вам неудобно пробовать другой квадрант, или если вы ожидаете или сталкиваетесь со значительными рубцами, попробуйте другой метод.

РЕТРОБУЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Исторически ретробульбарная анестезия (РБА) была золотым стандартом анестезии глаза и орбиты. Этот метод обычно заключается во введении небольшого объема раствора LA (3-5 мл) внутрь мышечного конуса (см. , рис. 3, ). Иногда для предотвращения моргания требуется блокада лицевого нерва (см. «Окулопластические блоки» ниже).Благодаря экстракональному двигательному контролю верхняя косая мышца часто может оставаться функциональной, что исключает полную акинезию глазного яблока. Основная опасность РБА — это риск повреждения глазного яблока или одной из анатомических структур мышечного конуса. Рядом с верхушкой эти структуры упакованы в очень маленькое пространство и фиксируются сухожилием Цинна, что не позволяет им отойти от иглы.

Классическая техника (устарело)

В классическом описании Аткинсона 1936 года пациента просят смотреть «вверх-вниз».Игла вводится через кожу под нижним веком на стыке между латеральной третью и медиальными двумя третями нижнего края глазницы. Игла направляется к вершине орбиты (немного медиально и в головной части) и продвигается на глубину 25–35 мм. Затем вводят 2–4 мл раствора LA. Для предотвращения моргания может потребоваться дополнительная блокада лицевого нерва; наиболее часто используемой техникой является блок Ван Линта (см. «Окулопластические блоки»).

Современные методы

Современные ретробульбарные блоки выполняются с прицелом в нейтральном положении ( Рисунок 9 ).От позиции взгляда Аткинсона «вверх и внутрь» отказались, когда Лю и др. и Unsöld et al. предупредил, что это увеличивает риск повреждения зрительного нерва, так как это положение помещает зрительный нерв рядом с траекторией иглы. Кроме того, зрительный нерв растягивается, и его можно легко повредить иглой, а не отодвинуть в сторону. Были предложены альтернативные места для проколов и специально сконструированные изогнутые или изогнутые иглы, но они не получили популярности.

РИСУНОК 9. Ретробульбарный блок.

RBA: есть ли будущее?

Учитывая универсальность и растущую популярность субтеноновых блокад, а также отсутствие ситуации, в которой ретробульбарная блокада была бы предпочтительнее перибульбарной блокады, маловероятно, что ретробульбарная блокада останется частью репертуара современного анестезиолога.

ПЕРИБУЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

При перибульбарной анестезии (PBA) игла вводится в экстракональное пространство ( Рисунок 10 ). Классическая методика предполагает два укола.Первая инъекция является нижней и височной, игла вводится в то же место, что и для инъекции RBA, но под меньшим углом вверх и внутрь.
Вторая инъекция — верхняя и назальная, между средней третью и латеральными двумя третями края крыши глазницы (см. , рис. 10, ).
Объем инъекции LA (6–12 мл) больше, чем при ретробульбарной инъекции. Этот больший объем позволяет ЛП распространяться на все жировое тело орбиты, включая интракональное пространство, где расположены нервы, которые необходимо заблокировать.Кроме того, такой большой объем позволяет переднему распространению ЛП к векам обеспечить блокировку круговой мышцы и избежать необходимости в дополнительной блокаде века.

РИСУНОК 10. Перибульбарный блок: превосходная техника второй инъекции.

Описано несколько вариантов PBA ( Рисунок 11, ). Наиболее распространенными являются (1) инъекции в медиальный угол глазной щели, (2) инъекции в слезные чешуйки и (3) инъекции в нижнюю и височную области.

РИСУНОК 11. Перибульбарный блок: альтернативные места инъекции.

Принципы перибульбарной анестезии

Сравнение однократной и многократной инъекций : Увеличение вводимого объема LA обеспечивает достаточную анестезию. Дополнительные инъекции не нужны. Кроме того, анатомическое искажение после первой инъекции может увеличить риск осложнений, связанных с последовательными инъекциями. Как показывает практика, вторую инъекцию следует выполнять только в качестве добавки, если первая инъекция не смогла обеспечить эффективную анестезию.
Места для введения иглы : Следует избегать введения иглы через верхний носовой участок. На этом уровне расстояние между орбитальной крышей и земным шаром уменьшается, что теоретически увеличивает риск перфорации земного шара.
Кроме того, игла может повредить верхнюю косую мышцу. Вместо этого следует использовать инфероназальный доступ или доступ через медиальный угол глазной щели. Иглу вводят в медиальное соединение век, носовое по отношению к слезному плечу, строго в заднем направлении на глубину 15 мм или меньше.На этом уровне пространство между стенкой глазницы и глазным яблоком по размеру схоже с размером нижнего и височного доступа и не содержит кровеносных сосудов. Более того, миопическая стафилома, анатомическая аномалия, которая представляет собой фактор риска перфорации, редко встречается на носовой стороне глазного яблока.

Глубина введения иглы : ограничьте глубину введения иглы 25 мм. Кзади от глазного яблока прямые мышцы соприкасаются со стенками глазницы, так что экстракональное пространство полностью исчезает и становится виртуальным.Ожидается, что увеличение глубины введения иглы приведет к превращению перибульбарной инъекции в ретробульбарную. Некоторые задние перибульбарные блоки на самом деле являются непреднамеренными ретробульбарными инъекциями. Это правдоподобное объяснение повреждения зрительного нерва после попытки перибульбарной инъекции. Более того, длинная игла, полностью выведенная на орбиту, может достичь вершины орбиты, другой опасной зоны. Введение иглы на глубину 40 мм привело к выполнению инъекции непосредственно через оптическое отверстие в 11% случаев.

Тонкие иглы (калибр 25) рекомендуются для уменьшения боли при введении иглы. : Использование игл с коротким скосом может быть более безопасным, поскольку они могут усилить тактильное восприятие сопротивления во время введения иглы (внутриневральное или внутримышечное введение). Действительно, на трупах требуется большее давление иглами с коротким скосом для перфорации склеры. Тем не менее, это только теоретические соображения, поскольку частота осложнений при перибульбарной блокаде невысока.
Используйте компрессию для снижения внутриглазного давления, которое увеличивается после инъекции. : Не было показано, что компрессия улучшает качество блока.Обычно достаточно приложения давления 30 мм рт. Ст. В течение 5–10 минут.
Во всех случаях распространение LA в пределах жирового тела орбиты остается в некоторой степени непредсказуемым, что приводит к необходимости большего количества анестетика для предотвращения несовершенной блокады : В зависимости от запроса хирурга на акинезию, дополнительный анестетик требуется в до половины всех случаев. Плохая воспроизводимость эффективности блока — главный недостаток перибульбарной анестезии.

Ретробульбарная или перибульбарная против субтеноновых блоков

RBA традиционно считается более эффективным, чем PBA.Однако при введении достаточного количества ЛА оба блока имеют схожие показатели успеха. Это объясняется отсутствием межмышечной мембраны для разделения экстра- и интракональных отделов, что приводит к благоприятному распространению ЛП (см. «Функциональная анатомия»). Следовательно, если эффективность аналогична, следует предпочесть использование техники с меньшим риском осложнений. Поскольку РБА теоретически несет в себе более высокий риск осложнений (например, повреждение зрительного нерва, анестезия ствола мозга, ретробульбарное кровоизлияние; см. «Осложнения глазной блокады» ниже), РБА считается предпочтительнее РБА.
Однако, при прочих равных условиях, субтеноновая блокада предлагает лучший профиль безопасности из трех блоков и может надежно обеспечивать как хирургическую анестезию, так и акинезию, если выполняется опытным практикующим врачом с соответствующим объемом (с адъювантами или без них). Однако, если хемоз, гематома конъюнктивы или разрушение конъюнктивы нежелательны или если анатомия заднего отдела имеет серьезные отклонения от нормы, этот метод может не подходить.
Разнообразие мнений и данных позволяет предположить, по крайней мере, этому автору, что индивидуальная эффективность любого из этих блоков сильно зависит от оператора.В значительной степени то же самое можно сказать и об их профилях безопасности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛАЗНЫХ БЛОКОВ

Основная причина серьезных осложнений — неправильная установка иглы. Хотя некоторые анатомические особенности могут увеличивать риск осложнений, основным фактором риска является неадекватные знания и ограниченный опыт оператора. Однако следует отметить, что такие осложнения, как ретробульбарное кровотечение и окулокардический рефлекс, могут возникнуть даже у самых опытных практикующих врачей.Признаки, симптомы и механизмы общих осложнений обобщены в таблицах 1 и 2 .

ТАБЛИЦА 1. Признаки, симптомы и механизмы осложнений ретробульбарной анестезии.

Осложнение Признаки и симптомы Механизм осложнения
Окуляр
Перфорация глобуса Глазная боль, внутриглазное кровоизлияние, беспокойство Прямая травма: миопия глаза, задняя стафилома, повторные
инъекции
Ретробульбарный
кровоизлияние
Субконъюнктивальный экхимоз или экхимоз век, усиливающаяся боль при проптозе и / или повышенное внутриглазное давление Прямая травма (артерия или вена)
Повреждение зрительного нерва Потеря зрения, возможное раннее поражение диска зрительного нерва, поздняя бледность диска зрительного нерва Прямое повреждение нерва или кровеносных сосудов, окклюзия сосудов
Системный
Внутриартериальная
инъекция
Сердечно-легочная остановка, судороги Ретроградный поток к внутренней сонной артерии и доступ к структурам среднего мозга
Оболочка зрительного нерва
инъекция
Анестезия ствола мозга: возбуждение, птоз, дисфагия мидриаза, головокружение, спутанность сознания, контралатеральная офтальмоплегия, потеря сознания
, угнетение / остановка дыхания, инъекция 13 остановка сердца
Субдуральная или субдуральная
Окулокардиальный рефлекс Брадикардия, другие аритмии, асистолия Тройничный нерв (афферентная дуга) к дну четвертого желудочка с эфферентной дугой через блуждающий нерв

ТАБЛИЦА 2. Другие осложнения ретробульбарной анестезии.

Осложнение
Комментарий
Хемоз (субконъюнктивальный отек)
Обычно не вызывает опасений; исчезает при надавливании.
Венозное кровотечение
Обычно легкое и некрасивое, но легко поддается контролю.
Артериальное кровоизлияние Может быть серьезным, вызывая проптоз, обширную субконъюнктивальную гематому и гематому век, а также резкое повышение внутриглазного давления.Это опасное для зрения осложнение: немедленно сообщите хирургу, так как орбитальная декомпрессия (например, латеральная кантотомия / кантолиз) может потребоваться для предотвращения слепоты. Обычно вызывает откладывание операции.
Перфорация глобуса Чаще встречается при длинных близоруких глазах. У длинного глаза более тонкая склера и может быть неправильный контур (стафиломы). Игла должна вводиться по касательной к глазному яблоку и свободно перемещаться в глазничной клетчатке без вращения глазного яблока.
Повреждение зрительного нерва Результат прямой травмы, инъекции в оболочку нерва или ишемических последствий давления при инъекции.
Снижение остроты зрения Обычно разрешается с разрешением блока, но будьте осторожны с «стиранием», особенно у пациентов с запущенной глаукомой (см. «Выбор местных анестетиков и адъювантных агентов»).
Миотоксичность Может возникнуть после прямой инъекции в мышцу или использования высоких концентраций LA (вероятно, более распространено, чем считается в настоящее время; обычно проходит во время хирургического выздоровления).
Системные осложнения Субарахноидальная инъекция во время ретробульбарной блокады — возможная причина остановки дыхания.
Большие судороги, потеря сознания, угнетение дыхания или остановка сердца Эти осложнения могут быть результатом системной токсичности LA, инъекции LA в оболочку зрительного нерва (а затем в ствол мозга) или ретроградного артериального кровотока.
Отек легких Редко; механизм изучен плохо.
Реакция на адреналин Часто неправильно именуется «токсичность эпинефрина»; У пациентов с артериальной гипертензией, стенокардией или аритмией количество адреналина, вводимого вместе с LA, следует уменьшить.
Окулокардиальный рефлекс, вазовагальная реакция См. Текст для презентации и ведения.
Аллергические реакции Крайне редко с LA амидного типа; чаще встречается с гиалуронидазой животного происхождения.

Осложнения центральной нервной системы

Осложнения блокады глаза со стороны центральной нервной системы могут возникать после блока иглы двумя различными механизмами:
1. Непреднамеренная внутриартериальная инъекция может обратить кровоток в глазной артерии до передней мозговой или внутренней сонной артерии, 70 так что введенный объем всего 4 мл может вызвать судороги. Симптоматическое лечение путем сохранения проходимости дыхательных путей; обеспечение оксигенации; и устранение судорожной активности небольшими дозами бензодиазепама, пропофола или барбитуратов обычно достаточно и приводит к быстрому выздоровлению без последствий.
2. Непреднамеренная субарахноидальная инъекция через пункцию оболочки твердой мозговой оболочки зрительного нерва или непосредственно через зрительное отверстие приводит к частичной или полной анестезии ствола мозга. Кацев и др. показали, что вершина орбиты может быть достигнута с помощью иглы диаметром 40 мм почти у 11% пациентов. В зависимости от дозы и объема распространения ЛА к стволу мозга, субарахноидальная инъекция может привести к двусторонней блокаде; паралич черепных нервов с активацией симпатической нервной системы, спутанностью сознания и беспокойством; или тотальная спинальная анестезия с тетрапарезом, артериальной гипотензией, брадикардией и, в конечном итоге, остановкой дыхания.Симптоматическое лечение (кислород, вазопрессоры и, при необходимости, интубация трахеи и вентиляция) должно позволить полное выздоровление после того, как спинальная блокада пройдет
(несколько часов).
Непреднамеренная перфорация глазного яблока и разрыв — самое разрушительное осложнение блокады глаза. Прогноз неблагоприятный, особенно при поздней диагностике. Заболеваемость составляет от 1 из 350 до 7 из 50 000 случаев. Основные факторы риска включают неадекватный опыт оператора и сильно миопический глаз (например, длинное глазное яблоко).В исследовании 50 000 случаев Эдж и Навон отметили, что миопическая стафилома является значительным фактором риска. Это говорит о том, что изолированная миопия высокой степени может не быть фактором риска сама по себе, но действует как смешивающий фактор, поскольку стафилома, по-видимому, возникает только в миопических глазах. Вохра и Гуд наблюдали с помощью ультразвука в B-режиме, что вероятность стафиломы выше у сильно миопичных глаз, чем у слегка миопичных. Более того, стафилома чаще обнаруживалась на заднем полюсе глазного яблока (с учетом перфорации после RBA) или в нижней части глазного яблока (с учетом перфорации после нижних и височных проколов, как периальных, так и ретробульбарных).В результате, по крайней мере, у пациентов с миопией, а в лучшем случае у всех пациентов, должно быть доступно ультразвуковое измерение осевой длины глазного яблока (биометрия). В случаях сильно миопического глаза (осевая длина более 26 мм) игольный блок может нести повышенный риск перфорации глазного яблока, и предпочтительнее субтеноновая или местная блокада. Необычные причины перфорации глазного яблока включают неправильную блокаду подглазничного нерва (см. «Окулопластические блоки») и чихание пациентов под седативным действием пропофолом (см. «Седация»).

Экстраокулярная травма мышцы

Травма экстраокулярной мышцы может вызвать диплопию и птоз. Могут быть задействованы несколько механизмов, включая прямое повреждение иглой, приводящее к внутримышечной гематоме, высокое давление в результате инъекции в мышечную оболочку или прямая миотоксичность ЛП.

Прямая экстраокулярная миотоксичность

В течение некоторого времени было известно, что высокие концентрации местных анестетиков амидного типа, особенно бупивакаина, вызывают миотоксические изменения в скелетных мышцах.Экстраокулярные мышцы кажутся особенно чувствительными, и этому приписывают многочисленные сообщения о случаях стойкой диплопии после операции по удалению катаракты. Однако до настоящего времени формальной клинической оценки функции скелетных мышц после блокады глаза не проводилось. У обезьян ретробульбарный блок 0,75% бупивакаина обычно вызывает миопатический ответ, который достигает пика через 14 дней и в значительной степени проходит через 27 дней. У кроликов миотоксичность бупивакаина, по-видимому, зависит от концентрации: 0,75% растворы вызывают обширные и более длительные повреждения, тогда как 0.19% почти не вызывают краткосрочных или долгосрочных повреждений. Растворы лидокаина, содержащие адреналин, вызывают значительно больший ущерб скелетным мышцам, чем простой лидокаин, как у крыс, так и у людей. Действительно, у людей токсичность бупивакаина для глазных мышц преднамеренно вызывается для лечения косоглазия. Травма прогрессирует в три этапа: во-первых, парализуется мышца; во-вторых, мышца как бы восстанавливается; в-третьих, развивается ретрактильная гиперплазия.
Учитывая сообщения о случаях заболевания и впечатляющие и последовательные патологические доказательства у разных видов, а также многие тысячи блокад глаз, выполняемых каждый год, удивительно, что это явление не является более клинически очевидным.Было высказано предположение, что послеоперационная боль может маскировать миопатические изменения и что любой дискомфорт в глазах или дисфункция легко приписываются операции, а не другим причинам. Кроме того, данные на животных показывают, что в большинстве случаев вероятно быстрое выздоровление с полной регенерацией тканей. В другом исследовании на животных повреждение скелетных мышц, вызванное блокадой бедренного нерва, было более серьезным у молодых крыс, чем у старых крыс, поэтому, возможно, пожилые люди также менее восприимчивы.
Основываясь на ограниченных доступных доказательствах, может показаться, что экстраокулярная миотоксичность, вероятно, является более частым сопутствующим общепризнанным блоком объема за экватором глаза, и что она зависит от концентрации и с большей вероятностью возникает при приеме бупивакаина, но что любая Клинически значимые побочные эффекты у соответствующей популяции пациентов обычно (но не всегда) полностью исчезают в течение периода времени до заживления операции.

NYSORA TIPS

Ретробульбарное кровотечение
• Ретробульбарное кровоизлияние обычно возникает в результате непреднамеренной пункции артерии. Это может привести к компрессионной гематоме, которая может угрожать перфузии сетчатки.
• Во время кровотечения обязательно присутствие офтальмолога, который может контролировать внутриглазное давление и принимать необходимые меры для сохранения перфузии центральной артерии сетчатки. Отсутствие перфузии даже на короткие периоды может привести к необратимой разрушительной потере зрения.
• Может потребоваться хирургическая декомпрессия, но в большинстве случаев операцию нужно только отложить.
• Венозная пункция может произойти как после ретробульбарной, так и после перибульбарной инъекции. Это приводит к некомпрессионной гематоме, последствия которой намного менее серьезны, поэтому в большинстве случаев операцию можно продолжить.
• Пациентам, принимающим антикоагулянты (включая даже аспирин и аналогичные препараты), рекомендуется использовать субтеноновую анестезию или местную анестезию, чтобы минимизировать риск кровотечения.

Травма зрительного нерва

Прямая травма зрительного нерва иглой встречается редко, но серьезно, так как вызывает слепоту.Компьютерная томография обычно показывает увеличение зрительного нерва, вызванное внутриневральной гематомой.

Сводка

В целом вероятность осложнений составляет 1–3%, часто требующих отсрочки запланированной операции. Поскольку некоторые осложнения могут быть опасными для жизни, если пациентов немедленно не реанимировать, рекомендуется присутствие анестезиолога для наблюдения за пациентом в периоперационном периоде.

NYSORA TIPS

Окулокардиальный рефлекс
• Брадикардия, вызванная рядом стимулов на орбите или вокруг нее, таких как растяжение экстраокулярных мышц, давление на глазное яблоко, ретробульбарная блокада, травма глаза или давление на остаточные ткани после энуклеации.
• Также вызывает другие аритмии, включая желудочковую тахикардию и (редко) асистолию.
• Соответствующими нервными путями являются ветви тройничного нерва (афферентный) и блуждающий нерв (эфферентный). Хотя в основном это связано со стимуляцией глазного нерва, оно может происходить с любой ветвью тройничного нерва.
• Заболеваемость наиболее высока у детей (до 90% без предварительного лечения атропином).
• Для профилактики у детей перед операцией показан атропин 0,02 мг / кг или гликопирролат 0,01 мг / кг.
• Внутримышечный атропин бесполезен из-за отсроченного начала.
• Профилактика у взрослых не показана.
• Лечение брадикардии включает удаление раздражителя или просьбу к хирургу прекратить стимуляцию, начало внутривенного введения холинолитиков (например, атропина 5-10 мкг / кг или гликопирролата 2,5-5 мкг / кг) и проверку глубины анестезии (где GA — используемый).

ТЕКУЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Закапывание глазных капель LA обеспечивает анестезию роговицы, что позволяет проводить операцию по удалению катаракты с помощью PhE ( Рисунок 12 ).Эта техника проста и проста в исполнении и позволяет избежать потенциальных опасностей, связанных с иглой. Было высказано предположение, что отсутствие акинезии и контроля внутриглазного давления, связанное с коротким сроком действия этой техники, может сделать операцию опасной; 90 однако это наблюдение, похоже, не повлияло на растущую популярность этой техники. Многие американские хирурги более чем в 90% случаев предпочитают местную анестезию при рутинной ФЭ.
Тем не менее, использование местной анестезии должно быть ограничено несложными процедурами, выполняемыми опытными хирургами совместно с пациентами.В тех частях мира, где PhE технически недоступен, и при некоторых конкретных показаниях, где PhE неосуществим, полная акинезия все еще требуется, а использование местной анестезии может быть сомнительным.
Относительно того, что на самом деле предпочитают пациенты, существуют противоречивые сообщения. Boezaart сообщил, что, поскольку анестезия может быть неполной при местных подходах, пациенты, случайно подвергнутые одной из этих техник для одного глаза, а другая методика для другого глаза, предпочли ретробульбарный метод местному методу (71% против 10%).

РИСУНОК 12. Местная анестезия.

Пациенты постоянно сообщают о меньшем дискомфорте во время операции при ретробульбарной или субтеноновской анестезии по сравнению с местной анестезией. С другой стороны, метаанализ Zhao et al. сообщили, что пациенты в подавляющем большинстве предпочитают местную анестезию блокаде игл, ссылаясь на «боязнь игл» в качестве ключевой причины, несмотря на то, что та же группа пациентов сообщала о большем интраоперационном дискомфорте при местной анестезии по сравнению с блокадой игл.Некоторым опытным специалистам в отдельных случаях кажется, что никакая анестезия не так эффективна, как местная анестезия.
Внутрикамерная инъекция LA, по-видимому, существенно усиливает обезболивание при местном подходе. Он заключается во введении небольших количеств (0,1 мл) ЛА в переднюю камеру в начале или во время операции. Внутрикамерные анестетики не должны содержать консервантов. Были высказаны некоторые опасения по поводу токсического воздействия LA на эндотелий роговицы, который не может регенерироваться; однако безопасность внутрикамерных инъекций теперь кажется хорошо известной.Некоторые авторы ставят под сомнение его обезболивающее действие по сравнению с простой местной анестезией, и действительно, степень обезболивания, по-видимому, не коррелирует с внутрикамерной концентрацией ЛА. Тем не менее, сочетание местной и внутрикамерной анестезии в настоящее время является методом, наиболее предпочтительным для офтальмохирургов США.
Предложено введение губок, пропитанных ЛП, в конъюнктивальные своды. Использование желе с лидокаином вместо глазных капель, по-видимому, улучшает качество анальгезии переднего сегмента и становится очень популярным для улучшения комфорта пациентов при местной анестезии.

Токсичность местных анестетиков для прямого эпителия роговицы

Из исследований на животных в течение некоторого времени было известно, что повторное применение практически всех местных анестетиков вызывает некоторую степень транзиторной эпителиальной токсичности роговицы, которая очевидна макроскопически, включая обратимое утолщение и помутнение роговицы. Изменения могут быть очевидны даже при однократном местном применении, и на их восстановление может потребоваться более часа или больше. У людей злоупотребление местными анестетиками является известной причиной тяжелой кератопатии у сварщиков дуговой сварки и слесарей, и даже у пациентов, которые злоупотребляют своими «каплями комфорта» после рефракционной кератэктомии.
Преходящий отек роговицы был отмечен у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты с применением местного ропивакаина или лидокаина. Fernandez et al. изучили состояние эпителия роговицы с помощью осмотра с помощью щелевой лампы на следующий день после операции по удалению катаракты под местным применением левобупивакаина или лидокаина. Они обнаружили легкие эпителиальные изменения у 17–22% пациентов и признаки значительного повреждения эпителия (пунктата) у 2,4–5,8% соответственно; однако данных о том, как, когда и были ли устранены эти изменения, предоставлено не было.
Тем не менее, до настоящего времени не сообщалось о случаях тяжелой кератопатии, связанной с рутинным применением местной анестезии при хирургии глаза. Текущая относительная нехватка достоверных клинических данных может отчасти объяснить разнообразие практики на разных континентах, поскольку практикующие врачи могут интерпретировать имеющиеся данные, чтобы подтвердить свои собственные предпочтения. Учитывая растущую популярность этого метода (особенно в США), можно предположить, что, что касается экстраокулярной миотоксичности, любой клинически значимый эффект носит временный характер и может быть замаскирован или отнесен к последствиям операции во время выздоровления.

СУБКОНОМНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Субконъюнктивальная инъекция ЛП — метод, относительно незнакомый многим анестезиологам, обеспечивает анестезию переднего сегмента без акинезии. Также известная как «перилимбальная» анестезия, это, по сути, форма эписклеральной инъекции, которую также можно рассматривать как «очень переднюю» или «очень поверхностную» блокаду субтенона. Этот блок полезен при хирургии катаракты, птеригиума и поверхностной глаукомы. После предварительной обработки одной каплей местного анестетика тонкой иглой (размер 27–30) используется для подъема надвисочной или нижневисочной конъюнктивы на расстояние не менее 5–8 мм от лимба ( Рисунок 13 ).Хирургический микроскоп или лупы можно использовать, чтобы избежать конъюнктивальных сосудов и гематомы. Как только игла окажется под конъюнктивой, 0,5–0,8 мл раствора местного анестетика вызовет хемоз, который разойдется мягким постоянным давлением пальцами, специальным грузиком или баллоном. Гиалуронидаза может быть добавлена, чтобы способствовать распространению раствора и рассеиванию хемоза. По сравнению с ретробульбарной инъекцией этот метод менее болезнен и снижает потребность в дополнительной анестезии во время операции по удалению катаракты.Инъекция в верхнюю височную конъюнктиву менее болезненна, чем инъекция в нижнюю височную конъюнктиву. Субконъюнктивальная инъекция приводит к надежной и значительной концентрации местного анестетика в водянистой влаге.

РИСУНОК 13. Субконъюнктивальная блокада.

ОКУЛОПЛАСТИЧЕСКИЕ БЛОКИ

Многие окулопластические процедуры (, рис. 14, ) можно проводить под местной анестезией. Однако, учитывая чувствительную иннервацию лица, эти блокады лучше всего выполнять при некоторой форме временной глубокой седации (например, небольшой внутривенной дозой пропофола), за исключением очень стойких пациентов.Также обратите внимание на то, что, хотя целевая блокада отдельных нервов полезна, часто наблюдается значительное перекрытие сенсорного питания. В зависимости от места и размера предполагаемой операционной раны может потребоваться более одного типа блокады, и может потребоваться дополнительная местная инфильтрация. Большинство окулопластических хирургов к этому привыкли.

РИСУНОК 14. Ориентиры для окулопластических блоков.

Блоки верхней и нижней крышки

Такие процедуры, как верхняя и нижняя блефаропластика и восстановление эктропиона, могут выполняться при щадящей подкожной локальной инфильтрации основания операционного века.Некоторые процедуры требуют от хирурга вывернуть веко под действием глубокой седации и проникнуть дистальнее полулунной складки.

Блок лицевого нерва

Иногда требуется блокада периокулярных ветвей лицевого нерва, чтобы предотвратить чрезмерное моргание во время операции на глазах. Классические подходы включают техники Ван Линта и О’Брайена; Аткинсон описал модифицированную технику, варианты которой, вероятно, наиболее популярны сегодня. Пузырь с местным анестетиком поднимается примерно на 2–3 см латеральнее латерального края орбиты на уровне латерального угла глазной щели, который находится где-то между местоположением более дистального доступа Ван Линта и более проксимального доступа О’Брайена.Затем вводятся два радиуса локальной инфильтрации сверху и снизу от этой точки, образуя букву «V», которая захватывает волокна лицевого нерва. Обычно 5 мл более чем достаточно.

Супратрохлеарный / надглазничный нервный блок

Блоки надглазничных и надбровных нервов, ветвей глазного нерва, полезны для процедур, которые затрагивают область верхнего века непосредственно на уровне брови или над ней. Надглазничная вырезка обычно прощупывается на расстоянии 2–3 см от средней линии вдоль медиальной части верхнего края орбиты, обычно на уровне зрачка пациента.Парестезию часто можно вызвать, нажав на эту выемку. Объем 2 мл местного анестетика должен обеспечить некоторую анестезию области непосредственно вокруг брови, верхнего века и нижней части лба; тем не менее, обычно также необходимо заблокировать надброхлеарный нерв, проведя медиальную полосу инфильтрации (дополнительно 2–3 мл) от выемки до средней линии и примерно на 1–2 см латерально, чтобы захватить латеральные надглазничные волокна, которые могут возникнуть через отдельное отверстие.

Блок подглазничного нерва

Подглазничный нерв, основная ветвь верхнечелюстного нерва, обеспечивает чувствительность нижнего века и дна орбиты. Он выходит на лицо через подглазничное отверстие, которое надежно обнаруживается чуть ниже нижнего края глазницы, на уровне зрачка и надглазничной вырезки. Объема 2–3 мл местного анестетика на этом этапе обычно более чем достаточно. При традиционном подходе к этой блокаде игла направляется немного вверх, чтобы соответствовать ориентации подглазничного канала; Тем не менее, обратите внимание, что при использовании этого метода было зарегистрировано как минимум два случая случайного проникновения в глазное яблоко.

Носососудистая / инфратрохлеарная / передняя блокада решетчатого нерва

Нососциллярный нерв является ветвью глазного нерва и через свои интратрохлеарную и переднюю решетчатую ветви обеспечивает ощущение медиальной стенки глазницы, проксимального слезного мешка, проксимального носослезного протока, слизистой оболочки носовой полости и многих других органов. кожи носа. Этот нерв блокируется путем инъекции 2–3 мл местного анестетика путем вертикального введения тонкой иглы параллельно медиальной стенке орбиты примерно на уровне переносицы на глубину примерно 25 мм.Это соответствует отверстию, через которое передний решетчатый нерв выходит из орбиты. Важно, чтобы игла беспрепятственно опускалась к месту укола, так как стенка глазницы на этом уровне тонкая, и вполне возможна перфорация решетчатой ​​и даже клиновидной пазух.

Местная анестезия при хирургии слезных протоков

Местная анестезия при дакриориноцистостомии и других процедурах с участием слезного аппарата возможна с использованием комбинации местной анестезии носовой полости (для носовых ветвей переднего и заднего решетчатого, сфенопалатинового и носо-небного нервов), назоцилиарной блокады, инфраорбитальной блокады , и короткая полоса подкожной инфильтрации вдоль основания носа от уровня медиального угла глазной щели до уровня подглазничного отверстия.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЛОКА ГЛАЗ ДЛЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ

Регионарная анестезия, особенно субтенонова блокада, была предложена в качестве лечения послеоперационной боли122. Однако она не требуется для хирургии переднего сегмента, которая обычно приводит к минимальному или отсутствующему дискомфорту в послеоперационном периоде.

NYSORA TIPS

Послеоперационная боль
• Сильная боль, возникающая после операции по удалению катаракты, является необычной и должна вызывать подозрение на повышение внутриглазного давления, тяжелое воспаление или инфекцию; глаз должен быть осмотрен офтальмологом.
• Послеоперационная боль более вероятна после операции на заднем сегменте. Было предложено использование постоянного ретробульбарного, перибульбарного или субтенонового катетера для улучшения интраоперационной анестезии, продления послеоперационной регионарной анальгезии и лечения трудноизлечимой боли в глазах.

ВЫБОР МЕСТНЫХ АНЕСТЕЗИОННЫХ И СРЕДСТВАХ СРЕДСТВ

Все доступные ЛА использовались для блокады глаза либо по отдельности, либо в виде комбинации двух агентов. Чаще всего используются инъекционные МА — лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, мепивакаин или их комбинация.Выбор МА должен основываться на фармакологических свойствах и доступности препаратов, при этом в первую очередь необходимо учитывать необходимость быстрого начала действия (лидокаин, мепивакаин), пролонгированного действия или послеоперационной остаточной блокады обезболивания (ропивакаин, бупивакаин) или акинезии ( более высокая концентрация). Поскольку количество вводимого LA обычно невелико (3–11 мл), системная токсичность не является серьезной проблемой.
Септокаин (артикаин) — это относительно новый ЛА амидного типа, широко используемый в стоматологии и находящий все более широкое применение при блокаде глаза.Он имеет более быстрое начало, чем препараты бупивакаина / лидокаина при перибульбарной и субтеноновой блокаде, и, поскольку он, по-видимому, легче диффундирует через ткани, чем другие LA, часто приводит к более плотной блокаде. По-видимому, клинического преимущества 4% артикаина над 2% не наблюдается, по крайней мере, при стоматологической анестезии. Несмотря на опасения по поводу его нейротоксического потенциала в исследованиях на животных, не существует убедительных доказательств того, что он более токсичен, чем другие МА с высокой концентрацией.
Гиалуронидаза — это фермент, который широко использовался для облегчения распространения местного анестетика через соединительную ткань, тем самым улучшая как начало, так и эффективность регионарной анестезии для глаза.Другим преимуществом является снижение частоты послеоперационного косоглазия, связанного с его использованием, возможно, за счет ограничения миотоксичности ЛП из-за его более быстрого распространения.
Некоторые авторы менее уверены в реальной пользе гиалуронидазы для улучшения акинезии. Есть также серьезные опасения по поводу его аллергенного потенциала; однако это может быть связано с примесями, присущими традиционной гиалуронидазе животного происхождения; Было показано, что новые человеческие рекомбинантные продукты не только более эффективны, но также имеют более высокую ферментативную чистоту и практически не вызывают реакций гиперчувствительности.Похоже, что по мере ослабления потребности в акинезии адъюванты, такие как гиалуронидаза, становятся менее популярными. Тем не менее, в ситуациях, когда требуется акинезия, гиалуронидаза может играть важную роль.
агонисты α2-адренорецепторов хорошо известны офтальмологам как средства местного действия, снижающие внутриглазное давление при глаукоме.
Было показано, что клонидин усиливает интраоперационную анестезию и послеоперационную анальгезию при добавлении к ЛП в ряде блоков глаза.В дозе 1 мкг / кг клонидин не увеличивает частоту системных нежелательных явлений, таких как гипотензия или чрезмерная седация. Более того, это может помочь предотвратить интраоперационную артериальную гипертензию и понизить внутриглазное давление. Дексмедетомидин , более селективный агонист α2, все чаще используется в качестве эффективного адъюванта при блокаде периферических нервов, включая субтеноновую блокаду. Было высказано предположение, что добавление агонистов α2 может позволить проводить хирургическую анестезию при более низких концентрациях LA, тем самым ограничивая миотоксичность, вызванную
LA.Следует отметить, что все исследования адъювантов α2 на сегодняшний день были относительно маломощными, и, хотя это многообещающая область исследований, требуются существенно более высокие размеры выборки. Эпинефрин иногда используется для увеличения продолжительности блокады глаза. Однако доступность МА пролонгированного действия и боязнь вазоспазма с последующей ишемией сетчатки снизили его использование. «Wipe-out» (внезапная полная потеря зрения, явно не связанная с глазной патологией) — редкий, но серьезный риск, особенно у пациентов с глаукомой.Растворы LA, содержащие адреналин, были вовлечены как способствующий фактор.
Подщелачивание растворов местных анестетиков было предложено для уменьшения боли во время инъекции и ускорения начала блока; однако его эффективность остается недоказанной. Были предложены другие адъювантные агенты, но они не получили популярности. Небольшие дозы миорелаксанта могут усилить акинезию, но высказывались опасения по поводу их потенциального риска системных эффектов.
Опиоиды не кажутся более эффективными при региональном офтальмологическом пути, чем при системном введении.
Нагревание LA может уменьшить боль при инъекции и повысить эффективность блокады, хотя эти преимущества, по-видимому, не имеют клинического значения.

КТО ДОЛЖЕН ВЫПОЛНЯТЬ БЛОКИРОВКИ ДЛЯ ГЛАЗ?

С 80-х годов прошлого века анестезиологи стали все чаще проводить блокады глаз, которые раньше выполнялись хирургами. Однако в некоторых странах анестезиологи недоступны, и хирурги должны управлять блокадой самостоятельно. В других странах анестезиологи следят только за анестезиологической помощью, так как хирург выполняет блок.Во многих развитых странах (например, во Франции и Австралии) анестезиологи часто несут ответственность за проведение блокады глаза. То же было и в Соединенном Королевстве; однако недавние финансовые ограничения вынудили менеджеров пересмотреть роль анестезиолога в выборных офтальмологических процедурах, не требующих общей анестезии. В настоящее время нет достоверных данных, подтверждающих или опровергающих идею о том, что проведение блокады глаза анестезиологом, а не хирургу, или даже присутствие анестезиолога является более безопасным для этой группы пациентов.Однако доступная литература предполагает, что при надлежащей подготовке анестезиологи могут выполнять блокаду глаза с той же степенью безопасности, что и при других методах регионарной анестезии. Наличие одного опытного специалиста, выполняющего блоки, в то время как другой работает, более эффективно по времени, и есть теоретическая выгода от присутствия специалиста в области реанимации в маловероятном случае опасного для жизни осложнения (что, что неудивительно, материализуется в реальную пользу, когда такое возникает осложнение).

ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БЛОКИРОВКОЙ ГЛАЗ

Отбор и оценка пациентов

Пациенты пожилого возраста, перенесшие операцию на глазах, часто страдают сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность. Предоперационная оценка должна проводиться в плановом порядке, чтобы гарантировать, что сопутствующие заболевания достаточно хорошо контролируются. Несмотря на низкую заболеваемость и смертность, связанные с местной офтальмологической анестезией, пациенты должны проходить тщательный скрининг на предмет соответствия критериям для операции.Пациенты с тяжелым кифозом или сколиозом представляют очевидные практические проблемы для микроскопической хирургии. Пациенты, которые не могут лежать ровно в течение необходимого периода из-за сердечной или дыхательной недостаточности, неврологического заболевания или слабоумия, также являются проблемой. После драпировки пациенты с глубокой глухотой могут быть неспособны реагировать на интраоперационные команды, если их не проинструктировать до операции.

Инструктаж пациентов

Учитывая потенциальные проблемы чрезмерной седации (см. Ниже), сопереживающий и интерактивный предоперационный инструктаж является полезным инструментом как для уменьшения беспокойства, так и для оптимизации сотрудничества во время операции на глазах.Пациентам следует дать четкое объяснение того, что с ними будут делать, с чем они могут столкнуться и что их могут попросить сделать во время операции, на языке, соответствующем их уровню понимания.

Мониторинг

Интраоперационный мониторинг должен включать базовый мониторинг (например, электрокардиограмму, пульсоксиметрию и автоматическое неинвазивное измерение артериального давления). Внутрисосудистый доступ необходим для любой инвазивной анестезиологической техники.

Седация

Хирургия глаза (например, операция по удалению катаракты) связана с низким риском периоперационной заболеваемости и смертности.Блокада глаза связана с более низкой периоперационной заболеваемостью, чем общая анестезия, используемая в офтальмологической хирургии, при условии, что избегается сильная седация. Беспокойство и остаточная боль часто возникают при операциях на глазах под ЛП. Требуется полная неподвижность, а наличие драпировки на голове усиливает беспокойство пациента и затрудняет доступ к дыхательным путям. Пациент должен располагаться как можно более удобно, с достаточным пространством для свободного дыхания. Интраоперационная седация с разумными дозами седативных средств может использоваться для уменьшения беспокойства и боли.Однако избыток седативных средств может вызвать беспокойство, сон, храп или угнетение дыхания, что при отсутствии доступа к дыхательным путям создает значительную интраоперационную проблему. Поддержание значимого контакта с пациентом имеет первостепенное значение для предотвращения бедствий, которые могут произойти с дезориентированными или агрессивными пациентами во время операции.
Еще одно интересное и опасное явление, связанное с блокадой офтальмологической иглой, выполняемой под седацией пропофолом, — это непроизвольное чихание, которое может происходить у одной пятой пациентов во время инъекции; эта реакция опасна для зрения, поскольку может привести к случайной перфорации глазного яблока.Это чаще встречается у пациентов мужского пола, у которых в анамнезе было фотическое чихание (чихание при внезапном воздействии яркого света или солнечных лучей), которые находятся под более глубокой седацией или которым одновременно назначают мидазолам. По-видимому, это не происходит у пациентов, подвергающихся блокаде с седацией ремифентанилом или вообще без седации. Осведомленность об этом явлении должна лучше подготовить операторов к немедленному извлечению блокирующей иглы в случае неизбежного чихания и, возможно, пересмотреть свою текущую практику седации.Дексмедетомидин, высокоселективный альфа-агонист, набирает популярность в качестве седативного средства в различных клинических условиях, в том числе в хирургии глаза.

Нужно ли голодать пациентам, перенесшим блокаду глаз?

Практика голодания для пациентов, которым проводится местная, местная или региональная блокада, в последние годы претерпела изменения. В сложной системе медицинской практики государственного сектора традиционная доктрина «НПО с полуночи» с благими намерениями часто приводит к тому, что пациенты голодают дольше 12 часов.В дополнение к повышенной вероятности послеоперационной тошноты и рвоты, ненадлежащее продолжительное голодание может вызвать дискомфорт и страдания, а также обезвоживание и нарушение обмена веществ, которые могут сделать пациентов (особенно детей и пожилых) беспокойными и отказываться от сотрудничества. Более того, хотя существует очевидный теоретический аргумент в пользу голодания перед любой хирургической процедурой, не было зарегистрировано случаев аспирации под местной анестезией во время операций по удалению катаракты. Ученые колледжи Соединенного Королевства считают, что голодание обычно не требуется пациентам, перенесшим операцию на глазах без седативных средств.Более того, по крайней мере один опытный офтальмологический центр провел блокаду «разумных доз» (0,5–2 мг) мидазолама внутривенно более чем 5000 голодным пациентам без нежелательных инцидентов. Тем не менее, если предполагается, что глубокая седация или общая анестезия, какой бы кратковременной она ни была, потребуется либо для выполнения блокады, либо во время операции, стандартное предоперационное голодание остается разумной предпосылкой, и, где необходимо, следует изучить системные меры для минимизации неуместно длительное голодание.Там, где голодание обычно не требуется, небольшая часть проблемных пациентов поступает на операцию в недоедании, но для которых потребность в глубокой седации становится очевидной, как только они окажутся в операционной. Отдельным учреждениям необходимо проверить распространенность этого явления и принять соответствующие решения о затратах и ​​рисках. Всесторонний и сострадательный предоперационный инструктаж пациента может сыграть важную роль в минимизации этой проблемы.

Требуется ли внутривенный доступ у пациентов, перенесших блокаду глаза?

В последние годы многие центры, особенно те, которые проводят офтальмологические офтальмологические процедуры, отказались от традиционного требования обеспечения внутривенного доступа для всех хирургических процедур при условии, что процедуры выполняются под «безыгольной» анестезией (т. Е. Местной анестезией или субтеноновым наркозом). блок).Согласно совместному заявлению Королевского колледжа анестезиологов и Королевского колледжа офтальмологов в Великобритании, «внутривенный доступ … необходим при перибульбарной и ретробульбарной блокаде, а также при использовании интраоперационной седации» и «рекомендуется для длительных / сложных случаев, суб- Блокады Тенона и пациенты с плохим общим состоянием здоровья ». В связи с этим автор согласен с Гизом в следующих наблюдениях: (1) Седация может иногда требоваться в очень короткие сроки от пациентов даже под местной анестезией, а предварительный внутривенный доступ облегчает своевременную седацию и снижает стресс; (2) вазовагальные и другие аритмические реакции, хотя и встречаются редко, также могут возникать, и в этом случае внутривенный доступ уже на месте полезен как для пациента, так и для реаниматолога; и (3) это разумная клиническая мера предосторожности и не проблема, если на приеме присутствует человек, имеющий опыт внутривенной канюляции (например, анестезиолог).

Глазные блоки и пациент с антикоагулянтом

Традиционно анестезиологи часто принимают стандартное решение о проведении офтальмологической регионарной блокады (которая обычно представляла собой ретробульбарную или перибульбарную блокаду) на основе результатов профиля свертывания крови и назначая произвольную точку отсечения (например, международную нормализованное отношение [INR] 1,5–2,0 или количество тромбоцитов 50–100). Однако в настоящее время существует не только множество антикоагулянтных методов лечения (некоторые из которых не поддаются легкой оценке), но и ряд вариантов анестезиологического обеспечения.Более того, риски прекращения антикоагулянтной терапии у некоторых пациентов могут перевешивать риски периоперационного кровотечения при полной антикоагуляции. Следовательно, не существует четкого алгоритма ведения «пациентов, перенесших операцию на глазах и принимающих антикоагулянты». Лучше всего принимать сбалансированное решение о соотношении пользы и риска в каждом случае, основываясь на ряде фундаментальных вопросов:

Какой антикогулянт (ы) принимает пациент? Теперь доступны различные агенты. В то время как существуют установленные стратегии лечения таких препаратов, как варфарин и гепарин, стратегии для других менее однозначны.
Дабигатран, например, представляет собой новый пероральный антикоагулянт длительного действия без прямого антидота. Периоперационное ведение пациентов с возможным кровотечением, принимающих этот препарат, в настоящее время вызывает серьезную озабоченность, в том числе у пациентов, перенесших операцию на глазах. Поскольку в настоящее время нет данных о пациентах, принимающих дабигатран, перенесших блокаду глаза, в том числе субтеноновую блокаду, в настоящее время рекомендуется воздержаться от приема препарата в течение двух-пяти дней до проведения блокады и операции.
Почему пациенту вводят антикоагулянты? Иногда пациенты сами начинают принимать аспирин (например, потому что они прочитали об этом в журнале).Обычно пациенты получают лечение варфарином по поводу острой фибрилляции предсердий, которая спонтанно возвращается. В таких ситуациях легче отказаться от приема препарата, чем отказаться от блокирования.
Находится ли пациент в группе высокого риска (например, с документированной историей тромбоэмболии)? Часто существует не только четкое клиническое показание к антикоагулянтной терапии, но и явный повышенный риск, если периоперационная антикоагулянтная терапия не проводится правильно, и поэтому более важным является использование техники, которая не требует изменения антикоагулянтной терапии пациента.В случае сомнений проконсультируйтесь с медицинской бригадой, которая начала курс антикоагулянтной терапии.
Каков относительный риск кровотечения при предлагаемой процедуре? Здесь команда должна рассмотреть как хирургические, так и анестезиологические процедуры. Операции по поводу окулопластики и глаукомы, как правило, сопряжены с более высоким риском кровотечения, тогда как большинство процедур ФЭ и витреоретинальных процедур можно проводить при полной антикоагуляции (однако, индивидуальные случаи обсуждайте с хирургом, поскольку решение в конечном итоге остается за ним).
Как правило, местная, субконъюнктивальная и субтеноновая блокада считается низким риском, и ограниченные на сегодняшний день данные подтверждают, что использование этих методов без изменения рутинной антикоагулянтной терапии пациента. Исследования с низким уровнем мощности показывают, что, хотя незначительные кровотечения, такие как субконъюнктивальная гематома, чаще возникают при субтеноновых блокадах, выполняемых у пациентов, принимающих аспирин, варфарин или клопидогрел, серьезных осложнений, таких как опасное для зрения кровотечение, не наблюдается. Ретробульбарные и перибульбарные блоки считаются высоким риском.
Каковы хирургические требования к анестезии? Там, где акинезия не требуется для операции на переднем сегменте, более привлекательными являются местные или субконъюнктивальные методы. Если необходима анестезия заднего сегмента и / или акинезия и нет других противопоказаний, субтенонова блокада теперь считается самым безопасным вариантом.
Это выборный случай или действительно чрезвычайная ситуация? Если есть время для более постепенного подхода, избегающего использования антидотов и протромботических агентов, эту возможность следует использовать.

Работа с хирургами большого объема

Безопасное и эффективное ведение часто обновляемого списка катаракты (20 или более пациентов в день) — это одновременно наука и искусство, требующее не только непревзойденных индивидуальных технических навыков, но и хорошей командной работы и коммуникативных навыков, а также внимания к эргономическим деталям. Хороший хирург должен включить всех членов своей театральной бригады в планирование и составление списка. Роль анестезиолога состоит в том, чтобы поддерживать команду как технически, так и тактично, наблюдая за всей командой и сигнализируя, когда команде следует замедлиться или даже остановиться.Стандартизация везде, где это возможно — от распределения ролей и размещения тележки для пациентов до словарного запаса, используемого для описания оборудования и процедур, — помогает упорядочить деятельность и сделать отклонения от рутины более заметными. Использование модифицированного контрольного списка хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в быстро меняющемся глазном театре также может помочь обнаружить аномалии и уменьшить количество ошибок. Регулярная обратная связь и обсуждение индивидуальных и групповых результатов помогает продвигать кайдзен: приближение к совершенству через небольшие, непрерывные, постепенные улучшения с течением времени.

РЕЗЮМЕ

В развитых странах

Справочник стипендий — Американское общество региональной анестезии и медицины боли

Университет Алабамы в Бирмингеме

Категория: Острая боль / регионарная анестезия Продолжительность: 12 месяцев Должности: 1 Заработная плата: заработная плата PGY5 + возможность получения суточных или OT Срок: до заполнения вакансии.

Описание

Программа стипендий по региональной анестезии и острой боли (RAAPM) состоит из двенадцати месяцев последипломного обучения после успешного завершения аккредитованной программы ординатуры по анестезиологии.Стипендия РАППМ связана с работой на неполный рабочий день преподавателем кафедры анестезиологии Университета Алабамы в Бирмингеме (UAB).

Программа RAAPM в UAB специализируется на периоперационном ведении пациентов, получающих блокаду периферических нервов или нейроаксиальную блокаду для анестезии и / или острой послеоперационной анальгезии. Наша основная цель — обеспечить высокое качество ухода за пациентами и эффективное лечение острой боли для пациентов, перенесших операцию. Наша программа обеспечивает лечение острой боли для пациентов, перенесших ортопедические, педиатрические, травматологические, торакальные, сосудистые, пластические и общие операции.В рамках программы ежегодно проводится около 5000 блокад периферических нервов и 1000 нейроаксиальных блокад для лечения острой послеоперационной боли.

Стипендия предназначена для развития знаний в области практики и теории регионарной анестезии и методов лечения острой боли. В программе особое внимание уделяется предоперационной оценке, отбору пациентов, обучению пациентов и глубокому пониманию физиологии и фармакологии при оказании помощи пациентам. Стипендия включает в себя смену анестезии в акушерской и стационарной обезболивающих.

Наша комплексная дидактическая программа включает ведомственные большие раунды, журнальный клуб и еженедельные серии лекций. Мы также проводим ежегодный семинар по региональной анестезии под контролем УЗИ, который является неотъемлемой частью ежегодного обзорного курса по анестезиологии. Настоятельно рекомендуется совместное участие в клинических исследованиях и презентации на национальных / региональных встречах.

Категория: Острая боль / регионарная анестезия
Продолжительность: 12 месяцев
Количество должностей: 1
Заработная плата: Заработная плата PGY5 + возможности для операционных суточных / OT
Срок подачи заявок: До вакансии заполнен.

Как поступать

Эта программа использует обычное приложение. Подайте заполненную заявку непосредственно в индивидуальную программу стипендий.

Подать заявку

Контактное лицо: Координатор стипендий
Электронная почта: [email protected]
Телефон: (205) 996-9571

Адрес:

619 19th Street South
823 Jefferson Tower
Birmingham, AL 35249-6810
Соединенные Штаты Америки

Телефон: (205) 996-9571
Веб-сайт: www.uab.edu/medicine/anesthesiology

Детали

Промил Кукрежа, доктор медицинских наук, директор программы стипендий

Другие дочерние факультеты:
  • Брэндон Брукс, Мэриленд
  • Джоэл Файнштейн, MD
  • Промил Кукрея, MD
  • Уилл Поттер, MD
  • Марк Пауэлл, MD
  • Рональд Роан, MD
  • Алтея Селлерс, Мэриленд
  • Roland Short, MD
Больницы-участники:
  • UAB Highlands
  • Университетская больница, UAB
  • Детская больница, Бирмингем, AL
  • Центр для женщин и младенцев, UAB

Что такое общая анестезия? | 1-800-DENTIST®

Имеет ли ваш стоматолог право пользоваться общей анестезией?

Общая анестезия широко применяется в стоматологии.Стоматологи, которым разрешено использовать этот вид анестезии, должны пройти специальную подготовку. Те курсы, которые необходимы для получения большинства стандартных стоматологических степеней, не включают в себя обучение, необходимое для проведения общей анестезии. Врачи, которым разрешено использовать общую анестезию в своей практике, проходят обучение, выходящее за рамки стандартного уровня даже докторантуры.

Только стоматологи, прошедшие программу повышения квалификации, аккредитованную Комиссией по стоматологической аккредитации (CODA), которая предусматривает обучение глубокой седации и общей анестезии, считаются образовательно квалифицированными для использования общей анестезии на практике.Кроме того, Американская стоматологическая ассоциация решительно поддерживает непрерывное образование этой группы высококвалифицированных стоматологов.

Что следует знать перед выбором общей анестезии

Даже без парализующих агентов общая анестезия (фактически все формы анестезии) несет в себе опасность подавления сердечной и легочной функции. Однако более современные методы благоприятствуют безопасному исходу для подавляющего большинства пациентов. Проще говоря, как и в случае со всеми лекарствами, стоматологическими и медицинскими процедурами, использование общей анестезии также требует определенного риска.Если вы пациент, которому предстоит хирургическая процедура — стоматологическая или медицинская, — вы подробно обсудите с врачом использование этого типа анестезии.

Убедитесь, что вы полностью раскрыли свою историю болезни и предоставили стоматологу полный список любых лекарств (рецептурных и безрецептурных), которые вы принимаете в настоящее время, — также упомяните любые аллергии на лекарства, которые у вас есть, и сообщите обо всех медицинских условия, которые относятся к вам.

В конечном счете, ваш стоматолог несет ответственность за предоставление полной и подробной информации об использовании общей анестезии и раскрытие любых связанных с этим рисков, но активное участие всех медицинских работников, с которыми вы работаете, всегда является хорошей практикой.

Вероятность серьезных побочных эффектов от общей анестезии остается низкой. Прежде всего, соберите факты: тщательно взвесьте свои варианты, так как душевное спокойствие, которое приходит с выполнением «домашней работы», несомненно, положительно повлияет на ваше восприятие процедуры. И, в зависимости от ваших убеждений о связи разума и тела, небольшая работа заранее может даже повысить ваши и без того фантастические шансы на беспроблемную процедуру.

Если вы ищете хорошего стоматолога, мы можем помочь.

Региональная анестезия для офисных процедур: Часть I. Операции на голове и шее

Хотя местная анестезия обычно используется в хирургических процедурах, в некоторых ситуациях полевые или нервные блокады могут обеспечить более эффективную анестезию. В полевом блоке местный анестетик проникает вокруг границы операционного поля, оставляя операционную зону нетронутой. При полевых блоках к анестетику может быть добавлен адреналин для усиления сужения сосудов и увеличения продолжительности анестезии.При блокаде нерва анестетик вводится непосредственно рядом с нервом, питающим операционное поле. Перед введением инъекции необходимо изучить региональную анатомию и расположение нервов и других важных структур. Системная токсичность при регионарной анестезии возникает редко, и ее можно предотвратить, используя наименьшую возможную дозу и аспирацию перед инъекцией. Блокады надглазничных, надглазничных, подглазничных и подбородочных нервов могут обеспечить адекватную анестезию при процедурах на части лица.Блокада поля также может рассматриваться при операциях на ухе или губах.

Эффективная анестезия — необходимое условие любой хирургической процедуры. Большинство семейных врачей используют местную анестезию из-за простоты применения, безопасности и эффективности. Однако для некоторых процедур могут потребоваться большие дозы, а в определенных клинических ситуациях могут быть рассмотрены другие методы анестезии. В части I этой статьи, состоящей из двух частей, рассматриваются варианты регионарной анестезии при операциях на голове и шее.

Сравнение вариантов анестезии

При лечении разрывов местная анестезия может быть столь же эффективной, как и местная инфильтрация, и обычно не вызывает дискомфорта, что делает ее особенно полезной для детей.1,2 Для процедур на неповрежденной коже у детей обычно используется одно местное средство. представляет собой крем EMLA (эвтектическая смесь местных анестетиков), комбинация 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина. Преимущества EMLA доказаны, но его действие ограничено отсроченным началом действия (от одного до двух часов после нанесения).3,4

Полевой блок обезболивает нервы, кровоснабжающие кожу операционного поля. Раствор местного анестетика проникает вокруг границы операционного поля. Анестезия от полевого блока длится дольше, чем от местной инфильтрации, 5 и не вызывает опухоли в операционном поле или неясности местной анатомии.2

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Использование для регионарной анестезии в условиях офиса
11

9011 2

11

9011 Удаление врастания ногтя 9802

3 905 3 909 ting

Разрез и дренирование абсцесса

Закрытая репозиция переломов и вывихов

Удаление инородных тел

Удаление подкожной кисты

Наложение швов

Местно перед процедурами, такими как назоларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия

9329

909 быть под наркозом; в этих случаях местная инфильтрация потребует больших доз анестетика (таблица 1).При блокаде нерва анестетик вводится в экстра-нервное или параневральное пространство, обеспечивая полную анестезию в области, снабжаемой этим нервом, дистальнее места инъекции.6 Иглы с тупым скосом (B-скос), которые имеют увеличенный угол скоса. (45 градусов) и более тупой кончик могут свести к минимуму травму нерва.7 Пациенты обычно получают адекватную анестезию в течение 10–20 минут после инъекции, а блокада нервов требует относительно небольшого количества раствора анестетика. Анестезия начинается с симпатической блокады, которая вызывает периферическую вазодилатацию.Затем пациенты испытывают потерю боли, чувствительности к температуре, проприоцепции, ощущению прикосновения и давления; моторный паралич — заключительная стадия.3

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Причины, по которым следует избегать использования регионарной анестезии

Разрез и дренирование абсцесса

Закрытая репозиция переломов и вывихов

Удаление инородного тела

9037

Удаление подкожной кисты

Наложение швов

Местно перед процедурами, такими как назоларингоскопия, эзофагогастродуоденоскопия

Аллергия на анестетик

Инфекция в месте инъекции

Плохое принятие пациентом или сотрудничество с ним

Незнание врачом блокады нервов

Коагулопатия

ТАБЛИЦА 2
Причины, по которым следует избегать использования регионарной анестезии 977000

Инфекция в месте инъекции

Плохое отношение к пациенту или сотрудничество с ним

Отсутствие у врача знаний о нервной блокаде

Coagulo regi ональная анестезия — это знакомство с местной анатомией нерва и связанными с ним ориентирами.Чтобы избежать введения анестетика в нерв, пациенту предлагается сигнализировать о появлении парестезии в области введения иглы. Некоторые врачи считают, что парестезия помогает локализовать нерв; однако этот метод может увеличить риск остаточной невропатии.5 Острая, сильная боль при инъекции сигнализирует о внутринейральной инъекции; иглу следует вынуть перед введением дополнительного анестетика. Общение с пациентом и минимизация седативного эффекта добавляют еще один элемент безопасности. Регионарная анестезия может использоваться практически в любой ситуации, когда местная анестезия не подходит, но следует избегать определенных ситуаций с повышенным риском (Таблица 2).8

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Потенциальная системная токсичность при регионарной анестезии

Центральная нервная система

Головокружение, шум в ушах, металлический привкус губ, нарушение зрения и онемение языка ( редко прогрессирует до подергивания мышц), потеря сознания, судороги и кома.

Сердечно-сосудистая система

Снижение сократимости желудочков, снижение проводимости и потеря вазомоторного тонуса.

ТАБЛИЦА 3
Возможная системная токсичность при регионарной анестезии

Центральная нервная система

Головокружение, шум в ушах, металлический привкус, нарушения зрения, онемение языка и губ (редко) до прогрессирующего подергивания мышц , потеря сознания, судороги и кома.

Сердечно-сосудистая система

Снижение желудочковых сокращений

Конференция по анестезии | Конференция по хирургии | Конференция по анестезиологии | Конгресс хирургов | Конференция по хирургии | Анестезия | Хирургия | Амстердам | Нидерланды

От имени Организационного комитета «Анестезия 2021» мы сердечно приветствуем вас на «4-й Международной конференции анестезиологов и хирургов», которая будет организована в Амстердаме, Нидерланды, 26-27 марта 2021 г.

С непревзойденной темой «Подчеркивая достижения in Anesthesia Care and the future Surgery », мы выдвигаем« Анестезия 2021 »как междисциплинарную программу, отвечающую требованиям образования и развития в области анестезии и хирургии.

Важные даты:

Крайний срок подачи тезисов: 30 июня 2020 г.

Ранняя регистрация завершается: 30 июня 2020 г.

Зарегистрируйтесь, используя: Ссылка для регистрации

Уведомление о принятии тезисов: в течение 2 рабочих дней с даты подачи

Доступно Единый 20% отказ от групповой регистрации (4-7 участников)

Напишите на [email protected] для получения более подробной информации

Присоединяйтесь к нам в Амстердаме, чтобы общаться, вносить свой вклад и сотрудничать с анестезиологами и хирургами со всего мира!

———————————————— ————————————————— ————————————————— ————————-

О КОНФЕРЕНЦИИ:

Anesthesia 2021 организована с целью акцентировать внимание на исследованиях с помощью международных анестезиологов, хирургов, инженеров и исследователей, объединив всех соответствующих экспертов и профессионалов на едином саммите, чтобы акцентировать внимание на достижениях в области анестезиологической помощи и будущих направлениях хирургии.

Эта двухдневная программа включает обязательные ключевые форумы, пленарные презентации, стендовые презентации, семинары, выставки и многое другое. Участие в форумах, обмен исследованиями и сотрудничество друг с другом принесут большую пользу исследовательскому сообществу.

Anesthesia 2021 взаимодействует с участниками по всему миру, сосредоточившись на развитии их навыков в области анестезии, хирургии и ее специальностей. Обмен знаниями, информацией и демонстрации с исследователями и потенциальными клиентами, ведущие к узнаваемости бренда, на одном мероприятии.
Преимущества участия
  • Всемирное признание профиля исследования
  • рефератов создает всемирную известность исследовательской работы
  • Возможность встретиться с выдающимися экспертами в той же области
  • , чтобы получить спонсорство для исследовательских проектов
  • Семинары для расширения знаний
  • для демонстрации продукты и составы в данной области

Целевая аудитория:

  • Анестезиологи
  • Хирурги
  • Медсестра и

Операции по общей анестезии, выполняемые ежегодно в США

  • НАСЧЕТ НАС
    • Наша история
    • Об основателе
    • Новости и пресса
    • Сертификат HONcode
    • Соответствие и безопасность HIPAA
    • Редакционные правила
    • Спонсорская программа
    • Политика конфиденциальности
    • Положения и условия
  • НАГРАДЫ
  • КОНТАКТ
  • ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К НАМ
  • ВОЙТИ В СИСТЕМУ
Переключить навигацию
  • ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К НАМ
  • ВОЙТИ В СИСТЕМУ
  • СООБЩЕСТВО
    • О сообществе
    • Лента новостей пациента
    • Истории успеха
    • Блог Адама
    • Зарегистрироваться
    • Войти
  • ЦЕНТР ОБУЧЕНИЯ
    • Лента новостей сердечного клапана
    • Видео
    • Книга Адама
    • Блог Адама
    • Бесплатные образовательные электронные книги
    • О AFib
    • ТАВР Образование
    • MitraClip
    • Клапаны без швов
  • ПОИСК ХИРУРГА
    • Искать сейчас
    • Рекомендуемый хирург
    • Рекомендовать хирурга
  • СЕРДЕЧНЫЕ БОЛЬНИЦЫ
  • РОЛИКИ
.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован.